Dichter bij diabetes - Bvvde

duizend patiënten per jaar gevonden onder type-2-diabeten die met een sulfonylureumderivaat werden
behandeld. Het betrof in dit onderzoek een ernstige hypoglykemie waarvoor opname in het ziekenhuis
noodzakelijk was. Een vergelijkbaar onderzoek in Duitsland vond voor ernstige hypoglykemie een
incidentie van 6,8 per i000 patiënten per jaar. De werkingsduur (in uren) van de verschillende SUderivaten
verschilt onderling. Vooral bij gebruik van de langwerkende SU-preparaten zoals
glibenclamide (werkingsduur 15 uur) of tabletten met gereguleerde afgifte zoals gliclazide tabletten met
gereguleerde afgifte en preparaten die worden omgezet in actieve metabolieten (glimepiride), bestaat
een reëel risico op het ontstaan van hypo’s, zeker wanneer maaltijden worden overgeslagen of alcohol
wordt gebruikt. Vooral orale middelen die ook weer een omzetting in actieve metabolieten kennen, zijn
berucht voor een verlengde werking en de daarmee samenhangende kans op diepe, langdurige en ook
na adequate behandeling recidiverende hypoglykemie. Oudere patiënten en mensen met een
verminderde nierfunctie lopen bij gebruik van SU-derivaten een verhoogd risico op hypoglykemie.
De andere categorieën van orale bloedglucoseverlagende middelen (biguaniden, thiazolidinedionen, op
incretine gebaseerde behandeling) geven minder risico op het ontstaan van hypoglykemie, doordat een
direct effect op de pancreas ontbreekt. Metformine kan eigenlijk alleen bijdragen aan een verhoogd
risico op hypoglykemie wanneer het in combinatie met een sulfonylureumderivaat of insuline wordt
gebruikt. Ook de recent geïntroduceerde middelen zoals de DPP-4-remmers geven in monotherapie
geen kans op hypoglykemie, omdat de werking ervan afhankelijk is van de hoogte van de bloedglucose.
4.8 Hypoglykemie en insulinetherapie
Het risico op hypoglykemie neemt toe zodra door toevoeging van insuline de behandeling wordt
geïntensiveerd. Bij patiënten met type-2-diabetes uit de UKPDS die op insuline waren ingesteld,
was het risico op ernstige hypoglykemie vier- tot vijfmaal verhoogd (UKPDS 33). Het zijn vooral de
patiënten met een lang bestaande type-2-diabetes - die op behandeling met insuline zijn
aangewezen omdat de bètacelfunctie van de pancreas sterk is teruggelopen - die een risico lopen
op het optreden van hypoglykemie. Insulinebehandeling betekent voor diabetespatiënten
intensivering van de behandeling. Hoe meer therapeutische inspanning nodig is om een gestelde
streefwaarde voor glykemische instelling te bereiken, des te groter is het risico op hypoglykemie. In
zekere zin is het verhoogde risico op hypoglykemie de keerzijde van een scherpe glucoseregulatie.
Daarnaast zijn er specifieke factoren denkbaar die het risico op hypoglykemie kunnen versterken:
vertraagd vrijkomen van insuline uit spuitinfiltraten (defecten);
vertraagd vrijkomen van genuttigd voedsel uit de maag bij diabetische gastroparese;
‘mismatch’ tussen insulinetoediening en het nuttigen van een maaltijd en/of inspanning.
De risico’s van hypoglykemie bij verschillende insulines
NPH-insuline is insuline waarbij op grond van een binding aan het eiwit protamine een verlengde
werking wordt gegeven. Vanuit de subcutis vindt na vrijkomen van de insuline een ver-traagde
afgifte plaats. Dit kan door een niet onbelangrijke in-tra- en interindividueel variabele resorptie
soms voor onvoor-spelbare profielen zorgen met hypoglykemie als gevolg. De moderne
langwerkende insulineanaloga hebben dit risico veel minder, vanwege een beter voorspelbare
resorptie en een vlak profiel. De pre-mix analoge insulines geven, door hun met de
maaltijdgerelateerde glucosepiek synchroon lopende piek van snelwerkende insuline, minder kans
op late hypoglykemie dan de humane mix-insulines.
Samengevat kan hypoglykemie bij insulinetherapie ontstaan op grond van het insulineprofiel, het
moment of de hoeveelheid van voedselinname, lichamelijke activiteit, het moment van toediening
van insuline of fouten in de toedieningswijze ervan. Niet zelden betreft het een combinatie van
factoren.