Lijn 1

More documents

Recommendations

Info

o n d e r z o e k We observeerden huisartsen tijdens het spreekuur, namen interviews af bij ervaren huisartsen en we ontwikkelden een meetinstrument om deze preventieve vaardigheden te meten. Bij de eerste observaties viel het op dat elke huisarts sterk ‘patroonmatig’ handelde, ongeacht de patiënt die hem consulteerde. Dit leidde tot de veronderstelling dat er mogelijk meerdere werkstijlen te onderscheiden zijn en dat sommige mogelijk meer zijn toegesneden op preventie van somatische fixatie, terwijl andere juist processen van somatische fixatie in de hand werken. De indeling in werkstijlen is ontwikkeld op basis van twee onderling onafhankelijke onderzoeksmethoden: het analyseren van observatiegegevens van 57 huisartsen gedurende twee ochtendspreekuren, en het bestuderen van het voorschrijfen verwijsgegevens van deze huisartsen. Verwijsgegevens Analyses van de verwijsgegevens lieten grote verschillen zien tussen huisartsen in het jaarlijks aantal verwijzingen. Maar wat vooral opviel was het feit dat deze verschillen nauwelijks samenhingen met de leeftijds- en geslachts- 20 LIJN 1 jaargang 11 | nr. 2 | juli 2013 De doeners en de geïntegreerden… Werkstijlen van huisartsen In het kerstnummer 2012 van Lijn 1 schreef Theo Voorn een kort verslag van mijn afscheid in oktober 2012. Hij memoreerde aan de woorden die Anton Smits daarbij sprak over mijn proefschrift en de indeling in werkstijlen van huisartsen die ik daarin beschreef. ‘Deze indeling is nog steeds actueel en mogelijk is het de moeite waard om hieraan nog eens aandacht te besteden in Lijn 1’, zo constateerde Theo. De redactie van Lijn 1 was het hiermee eens. Graag wil ik op deze uitnodiging ingaan. Door: Henk Mokkink Somatische fixatie De werkstijlen komen voort uit het onderzoeksproject Preventie van somatische fixatie, dat eind jaren ‘70 begin ’80 werd uitgevoerd op het toenmalige Nijmeegs Universitair Huisartsen Instituut (NUHI). Somatische fixatie werd gedefinieerd als het proces van voortdurend inadequaat, d.w.z. exclusief somatisch omgaan met en reageren op ziekte, onlustgevoelens, klachten of problemen, niet alleen door patiënten of hun sociale omgeving maar ook door (huis)artsen. Door deze exclusief somatische benadering worden patiënten meer dan nodig afhankelijk gemaakt van (medische) hulpverlening. Huisartsen kunnen in positieve of negatieve zin invloed hebben op processen van somatische fixatie. Grote vraag daarbij was: ‘In welke handelen uit zich deze invloed?’ opbouw van de praktijkpopulaties. Aangezien morbiditeit sterk samenhangt met leeftijd en geslacht duidde dit erop dat de verschillen in verwijsgedrag niet toe te schrijven waren aan verschillen in aard en ernst van de morbiditeit. Deze verklaring werd bevestigd door analyses op basis van gegeven uit het Nijmeegs registratienetwerk CMR. Registrerende huisartsen die in het algemeen relatief veel verwezen, verwezen twee maal zoveel patiënten als huisartsen die relatief weinig verwezen. Echter, als het ernstige levensbedreigende morbiditeit betrof, waren de verwijscijfers vrijwel gelijk, bij matig ernstige morbiditeit was de verhouding 1 : 2 en bij de niet ernstige self limiting aandoeningen was de verhouding 1 : 3,5. Conclusie: huisartsen die veel verwijzen, verwijzen vooral meer niet ernstige aandoeningen. Bij de indeling in werkstijlen is gebruik gemaakt van het verwijscijfer over alle specialismen uit het jaar van observatie. Tweeledige analyse Bij de analyse van de data over het voorschrijfgedrag vonden we twee onafhankelijke dimensies:
• Gericht voorschrijfgedrag: het voorschrijven van middelen die betrekking hebben op duidelijk omschreven diagnoses, passend in een actief screeningsbeleid en veelal anticiperend voorgeschreven ter voorkoming van ernstige organische aandoeningen (bloedsuiker- en bloeddrukverlagende middelen, cardiaca, diuretica, vaatverwijders). • Aspecifiek voorschrijfgedrag: het voorschrijven van middelen die een breed indicatiegebied bestrijken, in de regel betrekking hebben op niet ernstige ziekten; bij onduidelijke, onzekere diagnoses, in de regel niet onmisbaar, en vaak gebruikt als symptomatische aanpak bij psychosociale problematiek (zoal pijnstillers, hoestdempers, tranquillizers, slaapmiddelen, antibiotica). Deze dimensie in het voorschrijfgedrag is gebruikt bij de indeling in werkstijlen Uit de observatiegegevens werden volgende variabelen geconstrueerd: • Patiënt- en doelgericht werken, dwz. een goede arts-patient relatie/communicatie, een duidelijke opbouw in de hulpverlening en aandacht voor psychosociale aspecten waar nodig. • Adequaat medisch handelen, te onderscheiden in twee subscores: de mate waarin de huisarts de handelingen verricht, die in het protocol worden aanbevolen en de mate waarin de huisarts niet-aanbevolen (overbodige) handelingen achterwege laat. Het medisch handelen werd beoordeeld op basis van de zogeheten Nijmeegse protocollen, de voorloper van de nationale NHG-standaarden. Indeling in werkstijlen De gecombineerde analyse leidde tot een indeling van werkstijlen, zoal schematisch weergegeven in figuur 1. De basisvraag is of er sprake is van patiënt- en doelgericht werken. Huisartsen die hierop bovenmodaal scoorden, bleken namelijk Persoonskenmerken zijn leidend voor de manier waarop we in het leven staan. Dat werkstijlen van huisartsen persoongebonden zijn, liet Henk ons duidelijk zien. Je kan leren en trainen wat je wilt maar de manier waarop je leeft en je werk doet vinden hun grondslag in hoe je in deze wereld staat en die kan je zelfs door onderwijs niet helemaal veranderen. Je kan je er wel van bewust worden (gemaakt) en juist dat moet je in het onderwijs doen. Zelfreflectie en kritische analyse van de manier waarop de huisarts zijn/haar werk doet en een verband zoeken met persoonskenmerken dat doen we nog steeds. Denk maar aan de Nijmeegse training Persoon en Beroep. Maar het zou weer een mooi proefschrift opleveren als we anno 2013, met een frisse kijk en nieuwe methodieken, het onderzoek van Henk konden herhalen. Het zou een vermogen aan besparingen opleveren in deze crisistijd. Subsidie krijgen hoeft dan toch geen probleem te zijn? Theo Voorn Figuur 1 - Is huisarts patiënt- en doelgericht? geneigd veel te doen nee ja ja nee geïntegreerde werkstijl werkstijl ‘doener’ minimumwerkstijl in hoge mate de aanbevolen handelingen en weinig overbodige handelingen te verrichten. Daarnaast hadden deze artsen een terughoudend verwijs- en aspecifiek voorschrijfgedrag. Deze combinatie hebben we de geïntegreerde werkstijl genoemd. Als er geen sprake was van patiënt- en doelgericht werken, dan betrof de tweede dimensie het antwoord op de vraag of ‘een huisarts de neiging heeft om veel te doen’. Zo ja, dan ging dat samen met veel aanbevolen, maar ook veel overbodig medisch handelen en een hoog verwijs- en/of aspecifie voorschrijfgedrag, naast weinig patiënt- en doelgericht werken. Deze combinatie hebben we de werkstijl van de doener genoemd. Betrof het een huisarts die de neiging had om weinig zelf te doen en niet patiënt- en doelgericht te handelen, dan ging dat samen met weinig aanbevolen en weinig overbodig medisch handelen maar wel met een hoog verwijs- en/of aspecifiek voorschrijfgedrag. Deze combinatie noemden we de minimumwerkstijl. Resultaten De meeste huisartsen waren goed in te delen bij één van de drie onderscheiden werkstijlen. De werkstijlen correspondeerden duidelijk met relevante attitudes: met name doeners hadden moeite met omgaan met onzekerheid, en met openheid over hun handelen naar patiënten, collega-huisartsen of specialisten. Ook bleek het gemiddeld consult van de doeners drie minuten langer en bij de minimumwerkstijl drie minuten korter te duren dan het consult van de huisartsen met een geïntegreerde werkstijl. Doeners registreerden het meest uitgebreid, maar maakten in vervolgconsulten het minst gebruik van de geregistreerde informatie… En verder… De geïntegreerde werkstijl is, in tegenstelling tot de andere twee werkstijlen, gericht op de preventie van somatische fixatie. Critici stelden: allemaal leuk en aardig, patiënten mogen dan wel minder afhankelijk worden van het medisch circuit, maar gaat een terughoudend verwijsgedrag en minder aspecifiek voorschrijfgedrag niet ten koste van de gezondheid van patiënten? Het antwoord op die vraag komt in een volgende Lijn1-bijdrage aan de orde! LIJN 1 jaargang 11 | nr. 2 | juli 2013 21
Page 1 and 2: Lijn 1 wordt uitgegeven door de afd
Page 3 and 4: Over de grenzen kijken t e n g e l
Page 5 and 6: Pim Assendelft Daarnaast moet, als
Page 7 and 8: toe hopen te gaan. Om samen met Sur
Page 9 and 10: Hierna sprak Marc Willemsen, hoogle
Page 11 and 12: c o l u m n Geijkte woorden Dominee
Page 13 and 14: De kans op een ernstige aandoening
Page 15 and 16: Sinds begin 2013 is het verplicht o
Page 17 and 18: Het instrument Marieke Groot is sen
Page 19: Helga van der Pluijm-Schouten schap
Page 23 and 24: De eekhoorn in het boek Misschien w
Page 25 and 26: nationale Zorgatlas waarin van. Het
Page 27 and 28: And the winner is ... Op dinsdag 14
Page 29 and 30: Ooggetuigen maar moet de huisarts a
Page 31 and 32: p r o m o t i e Op 6 juni jl. verde
Page 33 and 34: p r o m o t i e Op 19 juni jl. prom
Page 35 and 36: n i e u w s Toine Lagro-Janssen nee
Page 37 and 38: Vijfde ZIN-bijeenkomst over MKBA in
Page 39 and 40: o n d e r z o e k Pagode-studie Her
Page 41 and 42: Memosa-project (MEntorMOeders voor
Page 43 and 44: en, mits er aandacht is voor de ind
Page 45 and 46: Hypermoderne voorzieningen Belo Hor
Page 47 and 48: a g e n d a Maandag 23 september 20

Lijn 1

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?