Jul-Ago - Sociedade Brasileira de Oftalmologia

192Revista Brasileira de OftalmologiaRua São Salvador, 107 - Laranjeiras - CEP 22231-170 - Rio de Janeiro - RJTels: (0xx21) 3235-9220 - Fax: (0xx21) 2205-2240 - e-mail: sbo@sboportal.org.br - www.sboportal.org.brRevista Brasileira de Oftalmologia, ISSN 0034-7280, é uma publicação bimestral da Sociedade Brasileira de OftalmologiaDiretoria da SBO 2009-2010PresidenteMário MottaVice-presidente RJAderbal de Albuquerque Alves Jr.Vice-presidentes regionaisFernando TrindadeJoão Borges Fortes FilhoMiguel Hage AmaroRoberto MarbackSecretário GeralArmando Crema1º SecretárioAlmir Ghiaroni2º SecretárioLília MuralhaTesoureiroSansão KacDiretor de CursosArlindo PortesDiretor de PublicaçõesRaul ViannaDiretor de BibliotecaRicardo Lima de Almeida NevesConselho ConsultivoAderbal de Albuquerque AlvesCelso Marra PereiraMorizot Leite FilhoLuiz Carlos PortesMiguel Ângelo PadilhaOswaldo Moura BrasilConselho FiscalEfetivosPaiva Gonçalves NetoGilberto dos PassosGiovanni ColombiniSuplentesMário NagaoOctávio Moura BrasilRoberli Bichara PintoSOCIEDADES FILIADAS A SOCIEDADE BRASILEIRA DE OFTALMOLOGIAAssociação Brasileira de Banco de Olhos e Transplante de CórneaPresidente: Dr. Ari de Souza PenaAssociação Matogrossense de OftalmologiaPresidente: Dr. Fabiano Saulo Rocha Jr.Associação Pan-Americana de Banco de OlhosPresidente: Dr. Elcio Hideo SatoAssociação Paranaense de OftalmologiaPresidente: Dr. Ezequiel PortellaAssociação Sul Matogrossense de OftalmologiaPresidente: Dr. Beogival Wagner Lucas SantosAssociação Sul-Mineira de OftalmologiaPresidente: Dr. Elias DonatoSociedade Alagoana de OftalmologiaPresidente: Dr. Jack Arnold Oliveira LimaSociedade Brasileira de Administração em OftalmologiaPresidente: Dr. Renato Ambrósio Jr.Sociedade Brasileira de Catarata e Implantes IntraocularesPresidente: Dr. Marco Rey FariaSociedade Brasileira de Cirurgia Plástica OcularPresidente: Dra. Ana Estela Besteti P. P. Sant’AnnaSociedade Brasileira de Cirurgia RefrativaPresidente: Dr. José Ricardo Lima RehderSociedade Brasileira de Ecografia em OftalmologiaPresidente: Dr. Celso KlejnbergSociedade de Oftalmologia do AmazonasPresidente: Dr. Manuel Neuzimar Pinheiro JuniorSociedade Capixaba de OftalmologiaPresidente: Dr. César Fracalossi BarbieriSociedade Catarinense de OftalmologiaPresidente: Dr. Walbert de Paula e SouzaSociedade Goiana de OftalmologiaPresidente: Dr. Solimar Moisés de SouzaSociedade Maranhense de OftalmologiaPresidente: Dr. Mauro César Viana de OliveiraSociedade de Oftalmologia da BahiaPresidente: Dra. Cláudia Galvão BrochadoSociedade de Oftalmologia do CearáPresidente: Dr. David da Rocha LucenaSociedade Norte Nordeste de OftalmologiaPresidente: Dr. Luiz NogueiraSociedade de Oftalmologia do Nordeste MineiroPresidente: Dr. Mauro César Gobira GuimarãesSociedade de Oftalmologia de PernambucoPresidente: Dr. Paulo Josse Suassuna de MedeirosSociedade de Oftalmologia do Rio Grande do NortePresidente: Dr. Uchoandro Bezerra Costa UchôaSociedade de Oftalmologia do Rio Grande do SulPresidente: Dr. Afonso Reichel PereiraSociedade Paraibana de OftalmologiaPresidente: Dr. Ivandemberg Velloso Meira LimaSociedade Paraense de OftalmologiaPresidente: Dr. Ofir Dias VieiraSociedade Sergipana de OftalmologiaPresidente: Dr. Joel Carvalhal Borges

RevistaBrasileira deOftalmologia193ISSN 0034-7280PUBLICAÇÃO OFICIAL:SOCIEDADE BRASILEIRA DE OFTALMOLOGIASOCIEDADE BRASILEIRA DE CATARATA E IMPLANTES INTRAOCULARESSOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA REFRATIVAFundada em 01 de junho de 1942CODEN: RBOFA9Indexada nas bases de dados:WEB OF SCIENCESciELOScientific ElectronicLibrary OnLineLILACSLiteratura Latino-americanaem Ciências da Saúdewww.sboportal.org.brDisponível eletronicamente:Coordenaçãode Aperfeiçoamentode Pessoalde Nível Superiorhttp://www.capes.gov.brPublicação bimestral Rev Bras Oftalmol, v. 68, n. 4, p. 191-252, Jul./Ago. 2009Editorial195 Novidades na cirurgia de catarata: lentes intraoculares asféricasNewton Kara-José JuniorArtigos originaisSumário - Contents197 Emergências oftalmológicas em um hospital diaOphthalmological’s emergencies of a day hospitalAna Carolina Igreja Leonor, Joyce Treinta Dalfré, Pedro Bertino Moreira, Osmar Antônio Gaiotto Júnior201 Perfil do paciente com ceratopatia bolhosa pós-facectomia atendidos em hospital públicoProfile of patient with aphakic/pseudopfakic bullous keratopaty attended at public hospitalMarcony Rodrigues de Santhiago, Luiz Alberto Molina Monica, Newton Kara-Junior, Beatriz de AbreuFiúza Gomes, Pedro Moreira Bertino, Maysa Godoy Gomes Mazurek, Yoshifume Yamane,Sergio Henrique Sampaio Meirelles206 Prevalência de infecção por Chlamydia tracomatis em amostras oculares depacientes com conjuntivite em laboratório de genética e biologia molecular naregião metropolitana de FlorianópolisPrevalence of infection by chlamydia trachomatis in ocular samples of patients withconjunctivitis in genetic and molecular biology laboratory from metropolitan area ofFlorianópolis, BrazilMarcos de Oliveira Machado, Diego de Souza Fraga, João Fernandes Floriano, Maria Elizabeth Menezes,Jefferson Traebert

194212 Biometria ultrassônica no cálculo do poder dióptrico de lentes intraoculares: estudocomparativo dos métodos de contato e de imersãoUltrasound biometry and intraocular lens power calculation: comparative study ofthe contact and immersion techniquesFelipe Cortizas Ré Martins, Marcos Enrique Miyaji, Vagner Loduca Lima, José Ricardo Carvalho LimaRehder216 Comparison between OPD-scan results and contrast sensitivity of three intraocularlenses: spheric AcrySof SN60AT, aspheric AcrySof SN60WF and multifocalAcrySof Restor lensEstudo comparativo da análise de frente de onda e sensibilidade ao contraste entreas lentes intra-oculares multifocal AcrySof Restor SN60D3, monofocal AcrySofSN60WF asférica e a monofocal SN60AT esféricaCelso Takashi Nakano, Wilson Takashi Hida, Newton Kara-Jose Junior, Antonio Francisco PimentaMotta, Danilo Fante, Victor Ferreira Masson, Alexandre Reis, Mauricio Pamplona, Iris de Souza Yamane,Ricardo Holzchuh, Amaryllis Avakian223 Resultados da associação trabeculotomia-trabeculectomia em pacientes não idososResults of trabeculotomy-trabeculectomy in not elderly patientsAngelo Ferreira Passos, Kélcia Kiefer, Rodrigo Carvalho Amador231 Ensino de oftalmologia na graduação médica. Estudo comparativo de aprendizado naoftalmoscopia direta com oftalmoscópio convencional e de campo amplo (Panoptic)Teaching ophthalmology at university medical undergraduate course. Comparativestudy of direct ophthalmoscopy between conventional ophthalmoscope and widefieldophthalmoscope (panoptic) as evaluation methodEduardo de França Damasceno, Nadyr Antonia Pereira Damasceno, Adroaldo de Alencar Costa Filho237 Melanocitoma associado à membrana neovascular sub-retinianaMelanocytoma associated to subretinal neovascular membraneEduardo F. Marback, Fernanda Fernandes Pereira, Cláudia Galvão, Otacílio de Oliveira Maia Jr,Roberto L. MarbackRelato de Caso241 Importância do exame oftalmológico na doença de von Hippel-LindauThe importance of the ophthalmological examination in von Hippel-Lindau diseaseRicardo Evangelista Marrocos de Aragão, Iêda Maria Alexandre Barreira, Andreya Ferreira RodriguesBezerra, Régia Maria Gondim Ramos, Felipe Bezerra Alves Pereira245 Metástase orbital como primeira manifestação clínica de hepatocarcinomaOrbital metastasis as the first clinical manifestation of hepatocellular carcinomaMariluze Sardinha, Epaminondas de Souza Mendes Junior, Juliana Cabral Duarte Brandão,Paulo Roberto Fontes Athanázio, Roberto Lorens MarbackInstruções aos autores250 Normas para publicação de artigos na RBO

EDITORIAL195Novidades na cirurgia de catarata:lentes intraoculares asféricasCom o desenvolvimento de sensores de frente de onda e a popularização dos aparelhos de “Wave Front” foipossível avaliar, com boa precisão, o desempenho do Sistema Óptico humano. Assim, conseguiram-se caracterizaralgumas das imperfeições deste Sistema, como as aberrações ópticas (de alta e de baixa ordem), quepodem comprometer a qualidade visual. Algumas destas deficiências ópticas podem ser compensadas com lentescorretoras (aberrações de baixa ordem), outras não (1-2) .Sabe-se também que, embora o Sistema Óptico ocular (córnea, cristalino, humor vítreo) seja imperfeito,projetando uma imagem “degradada” na superfície da retina, a imagem que realmente chega ao córtex cerebral é,em geral, quase perfeita. Isto ocorre porque o Sistema Sensorial (neuroadaptação) compensa grande quantidadedas deficiências da porção óptica do globo, fazendo com que o Sistema Visual como um todo seja surpreendente.Porém, em algumas situações, aberrações em excesso podem comprometer a qualidade visual, tal como a aberraçãoesférica que diminui a sensibilidade ao contraste em ambientes com pouca iluminação.Neste contexto, a oftalmologia moderna tem a oportunidade de corrigir algumas das deficiências ópticas do globoocular, principalmente quando é realizada a cirurgia de catarata, com implante de lentes intraoculares (LIO) especiais(“premium”). Mesmo considerando que algumas aberrações ópticas não precisam de correção externa, uma vez que oSistema Sensorial ocular já se encarrega de sua compensação, acreditamos que a redução de determinadas imperfeiçõesópticas podem trazer benefícios visuais em situações específicas. Desta forma, embora o objetivo principal da cirurgia decatarata continue sendo a melhora da qualidade visual por meio da substituição do cristalino opacificado, consideramosque, em casos específicos, possa haver benefícios adicionais com implante de LIOs especiais (2-4) .Uma modalidade de imperfeição óptica ocular que não pode ser resolvida com lentes corretoras (óculos),mas é passível de compensação com LIOs especiais, é a aberração esférica (alta ordem), a qual se trata de umaimprecisão na asfericidade periférica da córnea (a superfície corneal periférica é mais plana do que deveria ser),que prejudica a visão de longe em situações de pouca luminosidade, quando a midríase pupilar permite que os raiosluminosos que incidem na periferia corneal sigam em direção à retina; esses raios serão focalizados anteriormenteà mácula, diminuindo a qualidade visual (1-4) .Já foi demonstrado que, com a idade, a qualidade óptica vai se deteriorando, e uma possível causa destadegradação é a inversão de padrão de aberração esférica do cristalino, de negativo no adulto jovem (que compensariaparcialmente a aberração corneal positiva), para valores negativos menores, ou até positivos quando o cristalinoestá opacificado (2,3) .As lentes esféricas convencionais são refrativamente similares ao cristalino adulto, apresentam aberraçãoesférica positiva, ou seja, além de não compensarem a aberração esférica corneal (em média +0.27mm), mantêm amesma indução adicional de aberração positiva do cristalino maduro. Entretanto, os pacientes em geral não se queixam,pois era a aberração óptica que eles, por muito tempo, já apresentavam devido à catarata. Porém, com implantede LIOs esféricas, são privados da oportunidade, teórica, de se melhorar ainda mais a visão, após a facectomia.A solução proposta para compensar a aberração esférica é o implante da LIO asférica (aberração negativa),que corrigirá, ao menos parcialmente, a direção dos raios incidentes periféricos (aberração positiva) em ambientescom baixa luminosidade (5,6) .As lentes asféricas variam em relação a asfericidade, de forma que, as LIOs mais utilizadas, Tecnis (AMO),Acrysof IQ (Alcon labs) e Akreos AO (Bausch & Lomb), apresentam diferentes potenciais para compensação daaberração esférica da córnea. A aberração esférica corneal na média populacional é de 0.27mm positivos; teoricamenteem condições de diâmetro pupilar de 6 mm, a LIO Akreos AO (Baush & Lomb) apresenta 0.0mm de aberraçãoesférica residual, ou seja, são livres de aberração; a LIO Tecnis (AMO) possui asfericidade de - 0.27mm, tentandocompensar totalmente a aberração corneal considerando a média populacional e a LIO Acrysof IQ (Alcon labs) -de0.20mm, que deixa, se considerada a média populacional, um residual de aberração positiva de 0,07mm (6) .Na indicação de LIOs asféricas alguns fatores individuais (7) devem ser considerados:É notório que alguns pacientes idosos apresentam miose senil, nesses casos em que o diâmetro pupilar éinferior a 4mm, mesmo se houver aberração corneal esférica, os raios luminosos aberrados não passarão pela pupila,assim, nestas condições, o implante de LIOs asféricas seria desnecessário.Em casos que o paciente já foi submetido à cirurgia refrativa à Laser para hipermetropia, a córnea periféricajá está mais curva, ou seja, a aberração corneal periférica passou a ser negativa. Nestas situações, a LIO esféricaconvencional é indicada para se compensar a nova aberração induzida. Por outro lado, nos casos de indivíduosRev Bras Oftalmol. 2009; 68 (4): 195-6

196Novidades na cirurgia de catarata: lentes intraoculares asféricassubmetidos à cirurgia corretiva para miopia por Laser, a córnea periférica fica ainda mais plana, sendo assim, maisvantajoso o implante da LIO asférica durante a cirurgia de catarata.Em determinados casos, a aberração esférica positiva residual pode ser benéfica, pois embora possa diminuira visão de longe no escuro, aumenta a profundidade de foco, facilitando a visão de perto.Atualmente se tem estudado as LIOs asféricas, com objetivo de se personalizar a cirurgia de catarata (7) ,obtendosevalores de aberração esférica residuais finais em torno de 0.10 mm, com possível melhora na qualidade óptica eacuidade visual. Estudos (8,9) têm sugerido que para pacientes com aberração esférica corneana entre -0.15 e +0.15poderia ser implantada uma LIO asférica livre de aberração, como a Akreos AO (Baush & Lomb), em pacientes comvalores entre +0.16 e +0.33 Acrysof IQ (Alcon labs), e para pacientes com valores acima de +0.33, a LIO Tecnis (AMO).Existe a tendência para personalizar a cirurgia de catarata, a fim de se obter resultados visuais ainda melhores(8,9) . No futuro, assim como é feita a biometria para se determinar o valor dióptrico da LIO a ser implantada, a fim dese corrigir os erros refrativos esféricos (aberrações de baixa ordem) e, em certos casos, realizado a topografia para seestimar o astigmatismo corneal (aberração de baixa ordem), objetivando-se compensá-lo com incisões relaxanteslimbares ou LIOs tóricas, talvez também possa ser realizado, rotineiramente, o exame de frente de onda, para seestimar a aberração esférica da córnea, a fim de que esta possa ser compensada com determinada LIO asférica.É importante, contudo, considerar que o Sistema Visual dispõe de um mecanismo compensatório de aberraçõesópticas, que é a neuroadaptação, capaz de, em muitos casos, resolver o problema da aberração esférica, bemcomo de outras deficiências ópticas por si só. Considerando este fato, antes de oferecermos uma solução para umproblema visual, que achamos, que o paciente deva ter, baseado somente em exames complementares, é importantesaber, se realmente, a pessoa está prejudicada pelo problema e se a correção será de fato benéfica, baseando-se nasnecessidades e características individuais.Os avanços tecnológicos na cirurgia de catarata certamente vêm para melhorar a prática oftalmológica e osresultados visuais obtidos, porém, a experiência clínica do médico, assim como a percepção individual do pacientesão importantes fatores, que devem ser considerados antes de se optar por determinada solução corretiva. É fundamentalque o oftalmologista esteja constantemente atualizado a respeito dos avanços tecnológicos, por meio decursos e da literatura, para poder identificar opções adequadas de tratamento, assim como, ainda deve ter a sensibilidadepara avaliar corretamente a eficácia das soluções disponíveis para cada caso. A uniformidade nestas condutasé importante para valorizar ainda mais o trabalho da oftalmologia.Colaborou com este editorial o Dr. Marcony Rodrigues de Santhiago, Fellow cirúrgico e pesquisador do Setorde Catarata do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo – USP – São Paulo -SP, BrasilREFERÊNCIAS:1. Applegate RA. Thibos LN. Hilmantel G. Optics of aberroscopy and super vision.J Cataract Refract Surg. 2001 27(7):1093-107.2. Applegate RA. Limits to vision: can we do better than nature? J Refract Surg 2000; 16:S547–S551.3. Holladay JT, Piers PA, Koranyi G, van der Mooren M, Norrby NES. A new intraocular lens design to reduce spherical aberration ofpseudophakic eyes. J Refract Surg 2002;18:683–6914. Bellucci R, Morselli S, Piers P. Comparison of wavefront aberrations and optical quality of eyes implanted with five differentintraocular lenses. J Refract Surg 2004; 20:297–3065. Ginsburg AP. Contrast sensitivity: determining the visual quality and function of cataract, intraocular lenses and refractive surgery.Curr Opin Ophthalmol. 2006 Feb;17(1):19-26.6. Montés-Micó R, Ferrer-Blasco T, Cerviño A. Analysis of the possible benefits of aspheric intraocular lenses: review of the literature.J Cataract Refract Surg. 2009 Jan;35(1):172-81. Review.7. Wang L, Koch DD. Custom optimization of intraocular lens asphericity. J Cataract Refract Surg 2007; 33:1713–17208. Applegate RA, Marsack JD, Ramos R, Sarver EJ. Interaction between aberrations to improve or reduce visual performance. JCataract Refract Surg 2003; 29:1487–14959. Beiko GHH. Aspheric IOLs: matching corneal and IOL wavefront. In: Chang DF, ed, Mastering Refractive IOLs; the Art andScience. Thorofare, NJ, Slack, 2008; 278–281Newton Kara-José JuniorLivre-docente, Professor Colaborador da Faculdade de Medicinada Universidade de São Paulo – USP – São Paulo (SP), Brasil.Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (4): 195-6

ARTIGO ORIGINAL 197Emergências oftalmológicas em um hospital diaOphthalmological’s emergencies of a day hospitalAna Carolina Igreja Leonor 1 , Joyce Treinta Dalfré 2 , Pedro Bertino Moreira 3 , Osmar Antônio Gaiotto Júnior 4RESUMOObjetivo: Determinar as principais causas de atendimento oftalmológico de urgênciae emergência. Métodos: Foram examinados prospectivamente, no período de fevereiroa julho de 2007, 810 pacientes do Hospital Dia da Santa Casa de Misericórdiade Limeira, correlacionando-os com sexo, faixa etária e procedência dos pacientes.Resultados: Houve predominância do sexo masculino (66,6%), na faixa etária de 19 a40 anos (74%) entre os homens e de 0 a 18 anos (52%) entre as mulheres. As causasmais comuns de atendimento foram corpo estranho ocular (32%), conjuntivite viral(17%) e afecções das pálpebras e anexos (12%). Conclusão: Neste estudo das emergênciasoftalmológicas houve prevalência do sexo masculino, de pacientes na faixaetária economicamente ativa e de casos de corpo estranho ocular.Descritores: Conjuntivite; Corpos estranhos no olho; Pálpebras; Análise estatística;Serviços médicos de emergência1Médica Residente do Departamento de Oftalmologia do Hospital Dia da Santa Casa de Misericórdia de Limeira – Limeira - SP,Brasil;2Médica Residente do Departamento de Oftalmologia do Hospital Dia da Santa Casa de Misericórdia de Limeira – Limeira SP, Brasil;3Médico Preceptor do Departamento de Oftalmologia, Setor de Córnea e Catarata, do Hospital Dia da Santa Casa de Misericórdiade Limeira – Limeira (SP), Brasil;4Médico Coordenador do Departamento de Oftalmologia do Hospital Dia da Santa Casa de Misericórdia de Limeira – Limeira SP,Brasil.Trabalho realizado no Serviço de Oftalmologia do Hospital Dia da Santa Casa de Misericórdia de Limeira – Limeira - SP, BrasilRecebido para publicação em: 29/12/2008 - Aceito para publicação em 29/4/2009Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (4): 197-200

200Leonor ACI, Dalfré JT, Moreira PB, Gaiotto Júnior OACONCLUSÃOREFERÊNCIASNo estudo das emergências oftalmológicas emnosso serviço, houve prevalência do sexo masculino sobreo feminino, de pacientes na faixa etária economicamenteativa e de casos de corpo estranho ocular, demonstrandogrande relação dos acidentes com o setorocupacional.Notamos em nosso trabalho uma predominânciado diagnóstico de conjuntivite viral em relação àbacteriana. Talvez este resultado se deva à antibioticoterapiatópica indiscriminada para os casos deconjuntivite na prestação do primeiro atendimento.Seria de grande importância o estímulo do uso deequipamentos de proteção no ambiente de trabalho einstrução dos trabalhadores sobre os riscos de acidentes.ABSTRACTObjective: The objective was to ascertain the main cause ofthe urgency and emergency in all ophthalmologicaldiagnosis. Methods: Between february and july of 2007,eight hundred and one patients were examined prospectivelyat Hospital Dia da Santa Casa de Misericórdia de Limeira- SP . Patients were correlated with sex, age and origin.Results: Most of these patients were men (66%) betweennineteen and forty years old (74%) and female from zero toeighteen years old (52%). The most frequent causes for allthe diagnosis were eye foreign body (32%),viralconjunctivitis (17%) and eyelids and adnexa diseases(12%). Conclusion: In this study of Ophthalmological´semergencies, there were prevalence of men, patients ineconomically active age and cases of eye foreign body.Keywords: Conjunctivitis; Eye foreign bodies;Eyelids; Statistical analysis; Emergency medical services1. Adam Netto A, Wayhs LF, Santos Jr EC. Diagnósticosemergenciais em oftalmologia em um hospital universitário.Rev Bras Oftalmol.2002; 61(12): 877-83.2. Sugano DM, Ávila, MP, Lima VL, Carvalho F, Rehder JR.Estudo do perfil de demanda e morbidade ocular em umserviço de emergência oftalmológica noperíodo de 1999 a 2002. Rev Bras Oftalmol.2004; 63(4): 231-5.3. Campos Jr JC. Perfil do atendimento oftalmológico deurgência. Rev Bras Oftalmol. 2004; 63(2): 89-91.4. Mantilla Silva M, Servat Univazo J. Emergenciasoftalmologicas en el hospital regional docente de Trujillo.Rev Oftalmol (Lima). 1986; 7(1): 13-9.5. Classificação estatística internacional de doenças e problemasrelacionados à saúde. CID10. Genebra; OPAS/OMS; 2000.6. Lima DM, Stillitano I, Gifoni A, Lobato FT, Cardoso G. Perfildas queimaduras químicas oculares em um serviço deemergência oftalmológica no estado de Pernambuco. RevBras Oftalmol. 2001; 60(11): 800-4.7. Fabris C, Serafim AE, Gomes E W. Trauma ocular no trabalho.Pesqui Méd. 1999; 33(1/2): 21-6.8. Dias JFP, Xavier MM. Traumas oculares por acidentes dotrabalho. Rev Bras Oftalmol. 1989; 48(4): 263-7.9. Niranen M. Perforating eye injuries caused by occupactionalaccidents treated at Helsinki University Eye Hospital in 1970to 1977. Acta Ophthalmol. 1979; 57: 822.10. Gómez RM. Urgências oftalmologicas. Revision de 2209casos. Bol Hosp Viña del Mar. 1985; 41(3): 46-50.11. Schellini SA, Yasuoka ER, Itoda LK, Dutton GA, Jorge EN,Silva M. Morbidade ocular no serviço de emergência etriagem oftalmológica – Unesp – Botucatu. Rev BrasOftalmol. 1991; 50(2): 48-55.Endereço para correspondência:Ana Carolina I. LeonorRua Santa Cruz, nº 1070 - apto 92CEP 13480-042 - Limeira - SPTel: (19) 34415250E-mail: joycedalfre@yahoo.com.brRev Bras Oftalmol. 2009; 68 (4): 197-200

ARTIGO ORIGINAL 201Perfil do paciente com ceratopatia bolhosapós-facectomia atendidos em hospital públicoProfile of patient with aphakic/pseudopfakic bullouskeratopaty attended at public hospitalMarcony Rodrigues de Santhiago 1 , Luiz Alberto Molina Monica 2 , Newton Kara-Junior 3 ,Beatriz de Abreu Fiúza Gomes 4 , Pedro Moreira Bertino 5 , Maysa Godoy Gomes Mazurek 6 ,Yoshifume Yamane 7 , Sergio Henrique Sampaio Meirelles 8RESUMOObjetivo: Identificar e analisar criticamente o perfil dos pacientes com ceratopatia bolhosaatendidos em um hospital municipal. Métodos: Foi realizada análise retrospectiva de 35olhos de 35 pacientes em acompanhamento no setor de córnea e doenças externas doHospital da Piedade, que apresentavam ceratopatia bolhosa pós-facectomia. Foram excluídosaqueles onde não se conseguiu determinar características pré e per-operatóriasfundamentais em nossa pesquisa. Esta seleção de pacientes foi realizada durante o períodode janeiro de 2007 a junho de 2007. Resultados: Como principais resultados observouseque a ceratopatia bolhosa ocorreu em 22.86 % (8 olhos) dos casos pós-facectomiaextracapsular (FEC) e 74.28 % (26 olhos) pós- facoemulsificação. Em 25.71 % (9 olhos) foidocumentado rotura de cápsula posterior (RCP) com perda vítrea. Em 94.29 % (33 olhos)a lente intraocular se localizava na câmara posterior, e dois pacientes estavam afácicos. Aacuidade visual de todos os pacientes era pior que 20/200. O tempo médio de evoluçãoentre a facectomia e o diagnostico de ceratopatia bolhosa foi 11,93 meses (1 - 44 meses).Conclusão: A análise adequada do endotélio corneano é condição essencial para o sucessoda cirurgia de catarata com transparência corneal, e que a ceratopatia bolhosa pareceestar mais associada à facoemulsificação. Esta informação deve ser interpretada comcautela, já que esta relação pode vir do maior numero de facoemulsificações realizadas noHospital onde foi realizado o estudo e muitas destas por cirurgiões em treinamento.Descritores: Doenças da córnea/cirurgia; Transplante de córnea/etiologia; Extração decatarata/efeitos adversos; Complicações pós-operatórias¹Estagiário e Pesquisador do Setor de Catarata e do Setor de Cirurgia Refrativa do Hospital da Clínicas da Faculdade de Medicina daUniversidade de São Paulo – USP – São Paulo - SP, Brasil;2Chefe do Setor de Córnea e Doenças Externas do Hospital Municipal da Piedade – Rio de Janeiro - RJ, Brasil;3Livre-docente, Professor da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – USP – São Paulo (SP), Brasil; Chefe do Setor deCatarata do Hospital das Clinicas Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – USP – São Paulo - SP, Brasil;4Pós-graduanda (Mestrado) do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ – Riode Janeiro (RJ), Brasil;5Médico Colaborador do Setor Catarata do Hospital Municipal da Piedade – Rio de Janeiro - RJ, Brasil;6Estagiário do Setor de Catarata do Hospital da Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – USP – São Paulo- SP, Brasil;7Chefe do Setor de Estrabismo do Hospital Municipal da Piedade – Rio de Janeiro - RJ, Brasil;8Chefe do Serviço de Oftalmologia do Hospital Municipal da Piedade – Rio de Janeiro - RJ, Brasil.Trabalho realizado no Hospital Municipal da Piedade – Rio de Janeiro - RJ, BrasilRecebido para publicação em: 24/12/2008 - Aceito para publicação em 31/8/2009Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (4): 201-5

202Santhiago MR, Monica LAM, Kara-Jose Junior N, Gomes BAF, Bertino PM, Mazurek MGG, Yamane Y, Meirelles SHSINTRODUÇÃOProduzida por descompensação de função doendotélio corneal, que leva a formação de bolhasepiteliais, a ceratopatia bolhosa é condiçãoclínica crônica e irreversível, sendo uma das principaisindicações de transplante de córnea em váriospaíses (1-4) . Os estudos vêm mostrando um importanteaumento na incidência desta patologia, provavelmenterelacionado ao maior número de procedimentoscirúrgicos.A cirurgia de catarata, que aumentou cerca de200% nos últimos 10 anos, contribui de maneira importantedentre as causas de ceratopatia bolhosa em todo omundo ( ¹ ) . Estudo japonês demonstrou recentemente afacectomia como principal causa de ceratopatia bolhosano Japão ( ¹ ) , sendo também a principal indicação detransplante penetrante de córnea.No Brasil há estudos que sugerem este tipo dedisfunção corneal como a segunda indicação de transplanteatrás apenas do ceratocone (4,5) . Um artigo apresentoua ceratopatia bolhosa como 1º indicação em pacientesentre 71 e 80 anos (6) , já outro artigo nacionaldemonstra esta patologia como principal indicação paraaqueles pacientes na fila de transplante de córnea emSergipe (7) . Nos EUA a mesma é responsável por 39%das indicações de transplante de córnea ficando oceratocone com 11% (8) .É por ter impacto social tão importante, que opresente estudo tem como objetivo identificar e analisarcriticamente o perfil dos pacientes com ceratopatiabolhosa atendidos no Hospital Municipal da Piedade.MÉTODOSGráfico 1Percentual dos pacientes com ceratopatiabolhosa subetidos a facoemulsificação, facectomiaextracapsular e faco-trecCom aprovação do comitê de ética e pesquisa doHospital Municipal da Piedade, foi realizado estudo decoorte longitudinal com análise retrospectiva em 35olhos de 35 pacientes cujo objetivo fora determinar operfil do paciente com ceratopatia bolhosa pós-cirurgiade catarata, com ênfase nas características per-operatórias.Os pacientes estão em acompanhamento no setorde córnea e doenças externas do Hospital da Piedade.Foram incluídos no estudo todos os pacientes queapresentaram ceratopatia bolhosa pós-facectomia atendidosno setor de córnea e doenças externas do Hospitalda Piedade, entre janeiro de 2007 e julho de 2007.Foram excluídos aqueles onde não se conseguiu determinarcaracterísticas pré e per-operatórias fundamentaisem nossa pesquisa. Todos os casos foram diagnosticadospor examinador experiente (L.A.M.M.) atravésde exame em lâmpada de fenda com reflexo especulare microscopia especular no aparelho TOPCOMSP2000P.Determinou-se perfil do paciente através de análiseinvestigativa de prontuário. Foi identificado quandoe onde foi realizada a cirurgia de catarata, a técnicacirúrgica empregada, se realizada por cirurgião residenteou não, material viscoelástico utilizado, sepseudofácico ou afácico, localização da lente intraocular(LIO) e se havia desvio da LIO. Além do tempo deevolução entre a cirurgia e o diagnóstico de ceratopatiabolhosa.A partir da análise dos dados obtidos, traçamos operfil do paciente com determinada patologia avaliadono setor de córnea e doenças externas do Hospital daPiedade.RESULTADOSOs dados referentes aos 35 olhos dos 35 pacientesavaliados estão agrupados no Quadro 1.Na presente análise observou-se que aceratopatia bolhosa ocorreu em 22.86% (8 olhos) doscasos pós-facectomia extracapsular (FEC) e 74.28% (26olhos) pós-facoemulsificação. Em um dos casos, foi realizadotrabeculectomia associada à facoemulsificação(Gráfico 1).Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (4): 201-5

Perfil do paciente com ceratopatia bolhosa pós-facectomia atendidos em hospital público203Quadro 1Principais características analisadas nos 35 olhos incluídos no estudoPaciente Técnica Posição RCP Sexo Idade Acuidade Data Diagnóstico Tempo DM “Guttata” PEXcirúrgica da LIO visual da cirurgia mesesLogMAR1 fec C.P. S F 57 >1.0 out/01 mai/05 43 N S N2 faco C.P. N F 70 >1.0 jul/00 dez/00 5 N N N3 fec C.P. S F 61 >1.0 fev/02 jan/03 11 S S N4 faco/trec C.P. N F 69 >1.0 out/04 ago/05 10 N N S5 faco C.P. N F 67 >1.0 ago/03 set/03 1 N S N6 faco C.P. N F 72 >1.0 out/05 jul/06 9 N N N7 fec C.P. S F 80 >1.0 mar/05 mar/06 12 N S N8 faco C.P. N F 65 >1.0 ago/04 jan/06 17 N N N9 faco C.P. N F 67 >1.0 out/04 set/05 11 N N N10 faco C.P. N F 71 >1.0 mar/04 abr/05 13 N N N11 fec C.P. S F 69 >1.0 jan/06 ago/06 7 S N N12 faco C.P. N F 72 >1.0 jul/01 dez/01 5 N N N13 faco C.P. N F 73 >1.0 jul/03 mai/04 11 S N N14 fec C.P. N F 81 >1.0 abr/05 mai/06 13 N S N15 faco C.P. N F 69 >1.0 set/03 out/04 13 N N N16 faco C.P. N F 61 >1.0 jan/06 abr/06 3 N N N17 fec C.P. N M 70 >1.0 mar/01 set/02 18 N S N18 faco C.P. N F 73 >1.0 fev/07 abr/07 2 N N N19 faco afácico S F 65 >1.0 mar/05 out/05 7 N N N20 faco C.P. N F 54 >1.0 jan/06 fev/07 13 N N N21 faco C.P. N F 61 >1.0 mar/03 dez/03 9 S N N22 faco C.P. N F 79 >1.0 fev/05 fev/06 12 N N N23 faco C.P. N M 80 >1.0 abr/04 mar/06 23 N N N24 fec C.P. N F 65 >1.0 nov/05 jul/06 8 N S N25 faco C.P. N F 77 >1.0 mai/06 mar/07 10 N N N26 faco afácico S F 72 >1.0 nov/04 jun/05 5 N N N27 faco C.P. N F 81 >1.0 abr/05 ago/05 4 S N N28 faco C.P. N F 79 >1.0 ago/05 set/05 1 N S N29 faco C.P. S F 64 >1.0 set/03 dez/04 15 N N N30 faco C.P. S M 78 >1.0 mar/04 jan/05 10 S N N31 faco C.P. N F 54 >1.0 mar/05 ago/05 5 N N N32 fec C.P. N F 71 >1.0 out/04 out/05 12 N S N33 faco C.P. N F 63 >1.0 jan/03 mai/05 28 N N N34 faco C.P. S F 75 >1.0 jul/02 abr/03 9 N N N35 faco C.P. N F 79 >1.0 mai/05 nov/05 6 N N Nfaco = facoemulsificação; fec = facectomia extracapsular; C.P. = cápsula posterior; C.A. = cápsula anterior; S = sim; N = não; F = feminino;M = masculino; DM = diabetes mellitus; PEX = síndrome de pseudoesfoliaçãoEm 25.71% (9 olhos) foi documentado rotura decápsula posterior (RCP) com perda vítrea. Em 94.29%(33 olhos) a LIO se localizava na câmara posterior, edois pacientes estavam afácicos. Em nenhum de nossoscasos foi implantado LIO de câmara anterior.A média de idade dos pacientes de nosso estudofoi de 69 anos (51 – 81 anos), havendo importante predominânciadesta determinada condição clínica entreas mulheres nos casos documentados no setor de córneae doenças externas do Hospital da Piedade.Em média, encontramos um tempo de 11,93 meses(1 – 44 meses) de evolução desde a cirurgia até odiagnóstico de ceratopatia bolhosa.Todos os pacientes apresentavam acuidade visualna tabela Log MAR > 1.0 (Acuidade visual < 20/200) nosolhos estudados.Em todos os olhos foram implantadas LIOs rígidasde PMMA (3 peças) no saco capsular, a não ser noscasos onde houve rotura de cápsula posterior, quando aLIO foi colocada no sulco ciliar .Como viscoelástico, a Metilcelulose ® , de característicadispersiva, foi utilizada em todas as facectomias.Em 29 olhos as cirurgias foram realizadas porcirurgiões em treinamento (residentes).Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (4): 201-5

204Santhiago MR, Monica LAM, Kara-Jose Junior N, Gomes BAF, Bertino PM, Mazurek MGG, Yamane Y, Meirelles SHSComo características pré-operatórias, identificamosdiabetes mellitus (6 olhos), síndrome depseudoesfoliação (1 olho ) e córnea “gutatta” (9 olhos).DISCUSSÃOAtualmente sabe-se que a perda endotelial póscirurgiade catarata é 2,5 a 8 vezes maior que a perdaanual, devido ao envelhecimento de um olho não operado,independentemente da técnica cirúrgica utilizada.Foi baseado na importância do endotélio corneano (9) ,que ocorreram muitas descobertas e melhoramentostecnológicos em facetomia. Incisões menores, técnicasde facoemulsificação com menor utilização de energiaultrassônica, além de novos materiais viscoelásticos sãoalguns dos exemplos de esforço nesse sentido (10-13) .Revisando detalhadamente os arquivos dos pacientesdo presente estudo, observamos a presença de fatoresde risco pré-operatórios que devem ser, de maneiraconsistente, considerados na hora de se indicar afacectomia, principalmente no que concerne ao fato deser um hospital com cirurgiões em treinamento. A maioriados olhos que desenvolveram ceratopatia bolhosa foisubmetida à cirurgia com cirurgião residente (29 olhos).Diabetes mellitus (6 olhos), síndrome de pseudoesfoliação(1 olho), cirurgia prévia do segmento anterior ecórnea “gutatta” ( 9 olhos) são definitivamente fatores quetornam o endotélio mais susceptível ao dano cirúrgico (9) .Mesmo em uma amostra reduzida desta análise,foi possível notar uma maior prevalência de diabetesmellitus em pacientes com ceratopatia bolhosa, em relaçãoa população brasileira (14) .Além disso, é importante ressaltarmos que ¼ denossos casos ocorreram em pacientes que apresentavamcórnea “gutatta”. Dos 9 olhos com tal condiçãoprévia , 7 foram submetidos a facectomia extracapsulare apenas 2 à facoemulsificação. É por constatações dessetipo, que não devemos nos abster de uma indicaçãode cirurgia tríplice em paciente que apresente catarataassociada à gutatta avançada (15) .As LIOs de PMMA , usadas em todos os pacientespseudofácicos do estudo, podem gerar reações inflamatóriasdevido à ativação do complemento, o que vai determinara biocompatibilidade do material. Pela natureza hidrofóbicado PMMA, pode ocorrer dano tissular significativo em casode toque da LIO no endotélio da córnea (16) .A metilcelulose ® parece não ser tão eficaz emproteger o endotélio quanto os outros viscoelásticosdispersivos (10) .Assim como recente pesquisa com mais de 900pacientes realizado no Japão (1) , observamos que aceratopatia bolhosa ocorreu mais comumente pósfacoemulsificaçãoem 74.28% (26 olhos) (1,9-10) . Afacoemulsificação é atualmente realizada por mais de90% dos cirurgiões de catarata brasileiros (17) .Sabemos que é fator fundamental na formação deedema pós-operatório o número de partículas ricocheteandona câmara anterior (9-10) . Atualmente, se sabe ainda,que incisões menores tendem a provocar menor perdaendotelial (11), assim como incisões esclerais (12) . Outroparâmetro importante é o tempo de ultrassom (US) e energialiberada na câmara anterior que está associado aodesenvolvimento de edema corneano, o que tem feito comque as técnicas de chopping ganhem cada vez mais espaço,na tentativa de se minimizar o trauma cirúrgico aoendotélio (13,18) . O presente estudo, no entanto, não foi capazde detalhar tais condições em todos os pacientes, sendoassim, dados como tempo de US e tipo de incisão, não foramincluídos nesta análise de perfil de nossos pacientes.A ruptura de cápsula posterior é a complicação peroperatóriamais frequente em cirurgia de catarata, ocorrendoem cerca de 2 % dos casos (19) . Em nosso estudo, estacomplicação ocorreu em 25.71% dos casos o que sugereum risco relativamente maior de ocorrer ceratopatiabolhosa quando exposto a este determinado fator.Em média, encontramos um tempo de 11.87 meses(1 – 44 meses) de evolução desde a cirurgia até odiagnóstico de ceratopatia bolhosa. A média de idadedos pacientes de nosso estudo foi de 69 anos (51 – 81anos), havendo importante predominância de mulheresnos casos documentados no setor de córnea e doençasexternas do Hospital da Piedade. Outros estudosjá demonstraram uma maior prevalência em faixaetária acima de 65 anos, mas diferem de nossa análise,mostrando uma prevalência maior em mulheresapenas discreta (1, 10) .Notou-se ainda que, em pacientes com idadeigual ou superior a setenta anos, a evolução paraceratopatia bolhosa foi mais rápido. Média de 9.3 mesescomparada à média de 12.5 meses dos pacientescom menos de 70 anos.Com a proposta de analisar criticamente e determinaro perfil dos pacientes com ceratopatia bolhosaatendidos no Hospital da Piedade, nosso estudo não temo desenho e alcance suficientes para determinar fatoresde risco para patologia tão importante e com significativoimpacto social na vida dos pacientes.Conclui-se, no entanto, que a análise adequadado endotélio corneano é condição “sine qua non” para osucesso da cirurgia de catarata com transparênciaRev Bras Oftalmol. 2009; 68 (4): 201-5

Perfil do paciente com ceratopatia bolhosa pós-facectomia atendidos em hospital público205corneal, e que a ceratopatia bolhosa parece estar maisassociada à facoemulsificação, o que deve ser interpretadocom cautela, já que esta relação pode vir do maiornúmero de facoemulsificações realizadas no Hospitalonde foi realizado o estudo e muitas ainda realizadaspor cirurgiões inexperientes.Com a certeza de que mais estudos nesse sentidodevam ser realizados, estimulamos os hospitais com cirurgiõesem treinamento a pesquisar sobre suas complicações,definindo claramente as principais características destas,bem como de seus pacientes, com a finalidade de diminuir apresença destes nas filas de transplante de córnea.ABSTRACTObjective: Analyze and identify critically the profile ofpatients with aphakic/pseudophakic bullous keratopathyattended at a public hospital. Methods: Retrospectiveanalysis of 35 eyes of 35 patients with diagnosis of bullouskeratopathy, which has been followed in the department ofcornea and external diseases of Hospital da Piedade. Theone whose pre and per operative data we did not find wereexcluded. This selection of patients was done from Januaryto June of 2007. Results: As main results we found thatbullous keratopathy occurred in 22.86 % (8 eyes) of casesafter extracapsular phakectomy and 74.28 % (26 eyes)after phacoemulsification. Rupture of posterior capsule andvitreous loss was documented in 25.71% (9 eyes). In94.29% (33eyes) the intraocular lenses was in posteriorchamber, and two patients were aphakic. The visual acuityof all patients was worse than 20/200. The mean time fromphakectomy to diagnosis of bullous keratopathy was 11.93months (1-44 months). Conclusion: Adequate analysis ofcorneal endothelium is an essential condition to obtainsuccess of cataract surgery with corneal transparency, andbullous keratopathy seems to be more related tophacoemulsification. That should be read with cautionsince this relation may occur because of the higher numberof phacoemulsifications that are practiced in that Hospitalwhere the study was conducted and many of them wasperformed by training surgeons.Keywords: Corneal diseases/surgery; Cornealtransplantation/etiology; Cataract extraction/adverseeffects; Postoperative complications.REFERÊNCIAS1. Shimazaki J, Amano S, Uno T, Maeda N, Yokoi N . Nationalsurvey on bullous keratopathy in Japan. Cornea.2007;26(3):274-8.2. Al-Towerki AE, Gonnah el-S, Al-Rajhi A, Wagoner MD.Changing indications for corneal transplantation at the KingKhaled eye specialist hospital (1983- 2002). Cornea.2004;23(6):584–8.3. Al-Yousuf N, Mavrikakis I, Mavrikakis E, Daya SM. 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206ARTIGO ORIGINALPrevalência de infecção por Chlamydiatracomatis em amostras ocularesde pacientes com conjuntivite em laboratóriode genética e biologia molecular na regiãometropolitana de FlorianópolisPrevalence of infection by chlamydia trachomatis in ocularsamples of patients with conjunctivitis in genetic and molecularbiology laboratory from metropolitan area of Florianópolis, BrazilMarcos de Oliveira Machado 1 , Diego de Souza Fraga 2 , João Fernandes Floriano 2 ,Maria Elizabeth Menezes 3 , Jefferson Traebert 4RESUMOObjetivo: Conhecer a prevalência de infecção ocular em amostras de raspado conjuntivalcausada por C. trachomatis, no período de janeiro de 2004 a junho de 2007 em laboratóriode Genética e Biologia Molecular da região metropolitana de Florianópolis, SC.Métodos: Realizou-se um estudo transversal e descritivo, envolvendo todos os casos deconjuntivite registrados no banco de dados do Laboratório de Genética e BiologiaMolecular (DNAnálise) de janeiro de 2004 a junho de 2007. Foi observada a positividadede C. tracomatis nas amostras coletadas de raspado ocular. Resultados: Dos 660 examesrealizados foram detectados 359 casos positivos (54,4%), sendo a maior parte dosexo feminino (66,3%). A prevalência foi maior na faixa etária de zero a 15 anos empacientes de ambos os sexos, sendo 55,8% para o sexo masculino e 62,5% para o sexofeminino. Verificou-se um grande aumento de casos positivos no primeiro semestre doano de 2006, representando 79,2% de todos os pacientes analisados. Conclusão: Houveum aumento no número de casos de conjuntivite na região metropolitana deFlorianópolis no ano de 2006, causada pela C. trachomatis no laboratório de Genéticae Biologia Molecular. O grande aumento de casos verificados sugere a necessidade daintensificação das ações de vigilância epidemiológica do tracoma nessa região paraconfirmar clinicamente o aumento da prevalência do tracoma.Descritores: Tracoma; Conjuntivite/epidemiologia; Chlamydia trachomatis; Infecçõespor Chlamydia; Conjuntivite de inclusão/epidemiologia1Doutor, Professor do Curso de Farmácia Análises Clínicas da Universidade do Sul de Santa Catarina - Tubarão - SC, Brasil;2Acadêmicos do Curso de Farmácia Análises Clinicas da Universidade do Sul de Santa Catarina. Tubarão - SC, Brasil;3Farmacêutica-Bioquímica do Laboratório de Genética e Biologia Molecular (DNAnálise) - Florianópolis - SC, - Brasil;4Doutor, Professor do Grupo de Pesquisa em Saúde Bucal Coletiva da Universidade do Sul de Santa Catarina - Tubarão - SC, Brasil.Recebido para publicação em: 4/5/2009 - Aceito para publicação em 26/7/2009Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (4): 206-11

Prevalência de infecção por Chlamydia tracomatis em amostras oculares de pacientes com conjuntivite em laboratório...207INTRODUÇÃOOtracoma (do grego Tráchomas) significa rugoso,áspero ou edemaciado, é umaceratoconjuntivite crônica palpebral causadapela bactéria Chlamydia trachomatis, que em sua formaaguda se apresenta como uma afecção inflamatória daconjuntiva e da córnea (1,2) .De acordo com a Organização Mundial da Saúde(OMS), com seis milhões de pessoas atualmente cegascomo resultado da doença, o tracoma é uma das trêsmaiores causas da cegueira. A doença é endêmica emáreas rurais pobres da África, em partes do mediterrâneooriental, América Central e do Sul, e alguns paísesda Ásia. Para controlar a doença, a Global Alliance toEliminate Trachoma by 2020 - GET 2020 - (AliançaGlobal para Eliminação do Tracoma até 2020) foi criadaem 1997 pela OMS, numa colaboração com representantesdos setores de pesquisa e de governos (3) .No Brasil, o tracoma teria chegado no século XVIIIdesenvolvendo-se na região do Cariri no interior doCeará, o mais antigo foco do país (4,5) . No final do séculoXIX, com a chegada dos Europeus outros focos surgiramnos Estados de São Paulo e Rio Grande do Sul, expandindo-separa outras regiões (6) . A infecção ocorre pelocontato direto com secreções dos olhos, do nariz e dagarganta de pessoas infectadas ou com objetos que tiveramcontato com as secreções, como toalhas, fronhas elençóis. Alguns insetos, como a mosca doméstica, tambémpodem servir de veiculadores do agente causador (7) .A C. trachomatis é uma bactéria patogênica causadorade doenças sexualmente transmissíveis e causainfecção principalmente no trato urogenital, mas tambémpode causar linfogranuloma venéreo (LGV),tracoma e conjuntivite de inclusão. No caso de tracoma,a bactéria possui um período de incubação de 5 a 12 dias,depois dos quais o indivíduo apresenta sintomas deconjuntivite ou irritação ocular; os sintomas no infectadoincluem olhos vermelhos, secreção, fobia à luz, dor,lacrimejamento excessivo, e - por último - a obstruçãoda visão (cegueira) (2) .A C. trachomatis possui 15 sorotipos diferentes jáidentificados. Os sorotipos L1, L2 e L3 são os grandesresponsáveis pela síndrome do linfogranuloma venéreo;A, B, Ba e C são mais freqüentemente associados aotracoma; o D a K estão ligados a outras manifestaçõessexualmente transmitidas, sendo que os sorotipos maisfrequentes são os do tipo D, E e F (8) . Assim como emoutras doenças sexualmente transmissíveis (DST), a infecçãogenital é uma porta de entrada e aumenta o riscode contrair o vírus HIV, agente da síndrome daimunodeficiência adquirida (Aids/SIDA). O controle dotracoma depende da identificação de portadoresassintomáticos, os quais representam um reservatóriopara o agente patogênico. Acredita-se que a imunidadeé apenas parcialmente protetora, pois o risco de desenvolverseqüelas como gravidez ectópica ou infertilidade,aumenta com os sucessivos episódios de infecção (9) .A queda acentuada da incidência do tracoma empaíses industrializados pela melhoria das condições devida e, especialmente, as de higiene, tem diminuído suavisibilidade como problema em saúde pública (10) . Poucosestudos têm detalhado o comportamento do tracomaem áreas hipoendêmicas. A maioria das publicações focaliza-seno sudeste do Brasil, principalmente no Estadode São Paulo por ser uma região com muitos imigrantesdo nordeste, principal região endêmica do Brasil. No estadode Santa Catarina existem poucos estudos sobre opadrão epidemiológico do tracoma.Os métodos laboratoriais utilizados para adetecção do patógeno causador de conjuntivite são emgeral exames de bacterioscopia e sorologia. A introduçãode técnicas de biologia molecular no laboratórioclínico, como a técnica da reação da polimerização emcadeia (PCR), permite detectar o agente causador commais precisão, exatidão, sensibilidade e especificidade,permitindo assim uma identificação do agente infecciosocom maior confiabilidade e em menor tempo (9) . Oconhecimento do agente causador e da progressão dadoença, bem como estabelecimento do tratamento coerentee eficaz, pode determinar a sua evolução e prognóstico(11,12) .Devido a esse cenário epidemiológico, o presentetrabalho teve por objetivo conhecer a prevalência deinfecção ocular em amostras de raspado conjuntival causadapor C. trachomatis, no período de janeiro de 2004 ajunho de 2007 em laboratório de Genética e BiologiaMolecular da região metropolitana de Florianópolis, SC.MÉTODOSO DNAnálise - Laboratório de Análise e Pesquisado Gene - presta assistência à região metropolitanade Florianópolis, SC, realizando exames laboratoriaispor técnicas de análises de DNA/RNA para fins de diagnósticode alta especificidade e sensibilidade.Foi realizado um estudo transversal envolvendotodos os casos de conjuntivite ocular registrados no bancode dados do Laboratório de Genética e BiologiaMolecular (DNAnálise) localizado em Florianópolis, SCRev Bras Oftalmol. 2009; 68 (4): 206-11

208Machado MO, Fraga DS, Floriano JF, Menezes ME, Traebert JTabela 1Prevalência de infecção ocular por Chlamydia trachomatis em amostrasde pacientes da região metropolitana de FlorianópolisSexo masculinoSexo femininoPeríodo N o testado N o positivo Prevalência (%) N o testado N o positivo Prevalência (%)2004-1 9 2 22,2 13 3 23,72004-2 18 3 16,7 14 1 7,12005-1 24 2 8,3 27 3 11,12005-2 23 6 26,1 19 4 21,02006-1 53 43 81,1 135 106 78,52006-2 85 54 65,5 131 89 67,92007-1 31 11 35,5 78 32 41,0Total 243 121 49,8 417 238 57,0Tabela 2Prevalência de infecção ocular por Chlamydia trachomatis em amostras depacientes por faixa etária (anos) da região metropolitana de FlorianópolisSexo masculinoSexo femininoFaixa etária Teste positivo N o total Prevalência(%) Teste positivo N o total Prevalência (%)0 a 15 24 43 55,8 30 48 62,516 a 30 27 58 46,5 60 105 57,131 a 45 30 65 46,1 63 109 57,846 a 60 26 50 52,0 51 93 54,8> 61 14 27 51,8 34 62 54,8Total 121 243 49,8 238 417 57,1Tabela 3Prevalência de infecção ocular por Chlamydiatrachomatis em amostras de pacientes da regiãometropolitana de Florianópolis-SC, por regiãoanatômica ocularSexo masculinoSexo femininoRegião Anatômica N % N %Superior esquerdo 81 24,9 141 24,7Inferior esquerdo 82 25,3 144 25,3Superior direito 81 24,9 138 24,2Inferior direito 81 24,9 147 25,8Total 325 100,0 570 100,0Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (4): 206-11

Prevalência de infecção por Chlamydia tracomatis em amostras oculares de pacientes com conjuntivite em laboratório...209no período de janeiro de 2004 a junho de 2007. Todas asamostras foram analisadas pela técnica da reação emcadeia pela polimerase (PCR) para a detecção de C.Trachomatis. Foram analisados 660 exames coletadosem pacientes com suspeita de conjuntivite pelos sinais esintomas clínicos de prurido ocular, secreção mucóide,hiperemia conjuntival e ardência ocular, procedentesda região metropolitana de Florianópolis.Os resultados foram inseridos no software SPSS16.0 e analisados de forma descritiva de acordo com aidade, sexo e localização anatômica espacial ocular, identificadopor região superior e inferior do olho direito eesquerdo. Estudos de associação entre os resultados dosexames e faixa etária, sexo e período de ocorrência foramrealizados utilizando-se o teste do qui-quadrado.O presente estudo foi submetido e aprovado peloComitê de Ética e Pesquisa- CEP da Universidade doSul de Santa Catarina.RESULTADOSO laboratório DNAnálises realizou 660 examesde detecção para C. trachomatis por PCR entre o períodode janeiro de 2004 e junho de 2007. Deste total deexames, 243 (36,8%) foram de pacientes do sexo masculinoe 417 (63,2%) de pacientes do sexo feminino.Foram detectados 359 casos positivos (54,4%,IC95%, 50,6-58,2) para C. trachomatis, sendo 121 casosmasculinos (33,7%) e 238 casos femininos (66,3%)(p=0,070) (Tabela 1).A prevalência de casos positivos de C. trachomatisentre as faixas etárias variou de 46,15% a 55,8% para osexo masculino e de 54,84% a 62,5% para o sexo feminino.A distribuição percentual dos casos positivos de C.trachomatis encontra-se na Tabela 2. A faixa etária commaior freqüência de casos positivos foi entre 0 e 15 anospara ambos os sexos, sendo 55,8% para o sexo masculinoe 62,5% para o sexo feminino. Porém, essa diferençanão foi estatisticamente significativa (p=0,978).Analisando os exames realizados semestralmenteobservou-se que a maior prevalência de casos de C.trachomatis foi durante o primeiro semestre do ano de2006 (p

210Machado MO, Fraga DS, Floriano JF, Menezes ME, Traebert Jgraves da doença e a baixa prevalência permitem caracterizaruma área como hipoendêmica e de baixo riscopara formas cicatriciais e de opacificação da córneaassociadas ao tracoma. A região metropolitana deFlorianópolis se enquadra nessa classificação, pois nãohá relato na literatura epidemiologia de tracoma nessaregião. O único estudo realizado no estado de SantaCatarina foi na cidade de Joinville, onde a prevalênciade tracoma folicular foi de 4,9% e tracoma cicatricial de0,65% (19) . Os pesquisadores concluíram que a populaçãoestudada tem baixa prevalência de tracoma, comquadros inflamatórios brandos. Sabe-se que quanto menora edemicidade do tracoma, mais elevada é a idadeonde aparecerá o pico de prevalência de tracomafolicular. Os dados aqui apresentados demonstram quehouve um aumento do número de casos de C. trachomatisem todas as faixas etárias, com maior prevalência nafaixa etária de zero a 15 anos no laboratório avaliado.Os resultados encontrados apontaram para umaumento do número de casos de conjuntivite no períodode janeiro a junho de 2006. Durante esse período o climadessa região é mais quente e úmido, pois envolve atransição da estação do verão para o outono, com fortecalor e chuvas frequentes. Além disso, durante esta épocado ano ocorre um aumento significativo da populaçãoem função da vinda de turistas para a região.Segundo estudo realizado na região metropolitanade São Paulo, a hospedagem de pessoas de regiãoendêmica foi um dos fatores que se mostrou associada àprevalência do tracoma (20) . Os resultados apontaram tambémque em comunidades com baixa circulação da C.trachomatis podem persistir resíduos de casos e fontesde infecção nos segmentos mais pobres da população,que apresentam hábitos de higiene inadequados e tambémentre familiares de migrantes de áreas endêmicasque mantenham vínculo social com as suas comunidadesde origem (20) . Outros estudos descrevem ainda que afalta de água pode comprometer a higiene e aumentar orisco de contaminação da C. trachomatis causando ummaior número de conjuntivite (20,21) .O diagnóstico do tracoma é essencialmente clínico.O diagnóstico laboratorial do tracoma deve ser utilizado,para a constatação da circulação do agenteetiológico na comunidade, e não para a confirmação decada caso, individualmente (22) . Porém, muitos casos deconjuntivite são assintomáticos ou as causas podem seralérgicas. A menos que exista uma infecção bacterianaassociada, o tracoma não apresenta secreção purulentacopiosa e nem todos os casos graves apresentamsintomatologia proporcional às manifestações clínicas(1,23) . A identificação do agente infeccioso é de fundamentalimportância para o uso controlado de medicamentos,evitando o gasto monetário e a ocorrência deefeitos adversos desnecessários ao paciente que poderiamainda agravar o processo inflamatório.CONCLUSÃOEmbora a região metropolitana de Florianópolisseja uma área não endêmica, esse estudo apontou umaelevada prevalência de pacientes infectados com C.trachomatis nas amostras de secreção ocular de pacientescom conjuntivite no laboratório estudado. Os resultadosapontam para a necessidade de ações de vigilânciaepidemiológica com o objetivo de confirmar clinicamentefocos de tracoma e traçar eventuais ações de controlepara impedir o aumento da sua prevalência na regiãometropolitana de Florianópolis.AgradecimentosAo Dr. Geraldo Victor de Oliveira de Andrade,médico oftalmologista que forneceu as informações dosprontuários utilizadas nesse estudo.ABSTRACTObjective: To estimate the prevalence of ocular infectionby Chlamydia trachomatis in conjuctival material, fromjanuary 2004 to june 2007 at Genetic and MolecularBiology Laboratory from Florianópolis Metropolitanarea, SC. Methods: A cross-sectional and descriptive studyinvolving all cases of conjunctivitis using the database ofGenetic and Molecular biology Laboratory(DNAanálises) recorded in the period from january 2004to june 2007 was carried out. The positivity to C.trachomatis in conjunctival material was observed.Results: A total of 660 exams to the detection of C.trachomatis in ocular samples were observed 359 (54,4%)positive cases which the most part of them were fromfemale patients (66,3%). The majority of the cases wereobserved at the female group (66.3%). The highestprevalence was between one to 15 years old in both sexgroups, being 55.8% in the male and 62.5% in the femalegroup. We observed an increased number of cases betweenjanuary and june of 2006 representing 79.2% of the totalpositive cases. Conclusion: There was an increasednumber of conjunctivitis at Florianópolis Metropolitanarea at the year of 2006, caused by Chlamydiatrachomatis detected at Genetic and Molecular BiologyLaboratory. The great number of cases detected in theRev Bras Oftalmol. 2009; 68 (4): 206-11

Prevalência de infecção por Chlamydia tracomatis em amostras oculares de pacientes com conjuntivite em laboratório...211studied area suggests the need for strengtheningepidemiological surveillance activities at the region toconfirm clinically the increased prevalence of trachoma.Keywords: Tracoma; Conjunctivitis/epidemiology;Chlamydia trachomatis; Chlamydia infections;Conjunctivitis, inclusion/epidemiologyREFERÊNCIAS1. Prevalência do tracoma em pré-escolares e escolares noMunicípio de São Paulo. Rev Saúde Pública. 2005; 39 (6):937- 42.2. Adan CBD, Scarpi MJ, Guidugli T. Eficácia da ciprofloxacinae da tetraciclina no tratamento do tracoma: estudos clínicos emicrobiológico. Arq Bras Oftalmol. 1996;59(6):592-600.3. Solomon AW, Zondervan M, Kuper H, Buchan JC, MabeyDCW, Foster A. Trachoma control. A guide for programmemanagers. Geneva, Switzerland: WHO; 2005.4. Luna EJA, Medina NH, Oliveira MB. Vigilânciaepidemiológica do tracoma no estado de São Paulo. Arq BrasOftalmol. 1987; 50(2): 70-9.5. Couto Junior AS, Scarpi MJ, Guidugli T. Prevalência detracoma em escolares e pré-escolares no Município de Duquede Caxias, RJ. Rev Bras Oftalmol. 1997; 56(7): 515-21.6. Pelicioli MCF, Pelicioli AC, Medina NH, Massaini MG. Aeducação em saúde na prevenção, tratamento e controle dotracoma em uma creche do município de São Paulo. RevBras Saúde Esc. 1992; 2(3-4)178-85.7. Reilly LA, Favacho J, Garcez LM, Courtenay O. Preliminaryevidence that synanthropic flies contribute to the transmissionof tracoma causing Chlamydia trachomatis in Latin America.Cad Saúde Pública = Rep Public Helath. 2007; 23(7):1682-8.8. Rettig PJ. Perinatal Infections with Chlamydia trachomatis.Clin Perinatol. 1988; 15(2): 321-50.9. Rosseti ML, Silva CMD da, Rodrigues JJS. Doenças infecciosas:diagnóstico molecular. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan;2006. p. 61-73.10. Cook JA. Trachoma. Bull World Health Organ. 1998;76 Suppl2:139-40.11. Locatcher-Chorazo D, Seegar BC. Microbiology of the eye: thebacterial flora of the healthy eye. St Louis: Mosby; 1972. p. 13-5.12. Smolin G, Thoft RA. The cornea. 2nd ed. Massachusetts:Mosby; 1987. p. 204-113. Dawson CR, Jones BR, Tarizzo ML. Guia prático de luchacontra el tracoma. Genebra: Organização Mundial de Saúde;1981.14. Scarpi MJ, Gentil R. Sinais e sintomas em povoado do Estadoda Bahia - Brasil. Arq Bras Oftalmol. 1990; 53(6): 276-8.15. Vaz FAC, Ceccon MEJ, Diniz EMA. Infecção por Chlamydiatrachomatis no período neonatal: aspectos clínicos elaboratoriais. Experiência de uma década: 1987-1998. RevAssoc Med Bras 1999; 45(4): 303-11.16. Gerbase AC, Rowley JT, Mertens TE. Global epidemiology ofsexually transmitted disease. Lancet. 1998; 351 Suppl. 3:2-4.17. Hillis SD, Nakashima A, Marchbanks PA, Addiss DG, DavisJP. Risk factors for recurrent Chlamydia trachomatis infectionsin women. Am J Obstet Gynecol. 1994;170(3):801-6.18. Katz J, West KP, Khatry SK, LeClerk SC, Pradhan EK, ThapaMD et al. Prevalence and risk factors for trachoma in Sarlahidistrict, Nepal. Br J Ophthalmol. 1996; 80(12): 1037-41.19. Nóbrega MJ, Farah ALHL, Miller D, Kang HM, Haddad LH.Estudo clínico e laboratorial do tracoma em escolares deJoinville, Santa Catarina, Brasil. Arq Bras Oftalmol. 1998;61(5): 551-6.20. D´Amaral RKK, Cardoso MRA, Medina NH, Cunha ICK,Waldman EA. Fatores associados ao tracoma em áreahipoendêmica da Região Sudeste, Brasil. Cad Saúde Publica.2005; 21(6): 1701- 8.21. Lucena AR, Cruz AUV, Cavalcanti R. Estudo epidemiológicodo tracoma em comunidade da Chapada do Araripe -Pernambuco – Brasil. Arq Bras Oftalmol. 2004; 67(2): 197-200.22. Gomes AA, Arruda AHS, Gomes ABF, Júnior AI, SiqueiraAA, Almeida A et al. Fundação Nacional de Saúde. Guia devigilância epidemiológica. 5a ed. Brasília:FUNASA, 2002. v.5. p.813-82323. Marback EF, Cardoso C, Moitinho LMN, Marback RL.Estudo clínico-patológico do pilomatrixoma palpebral:experiência no hospital universitário Prof. Edgard Santos. ArqBras Oftalmol. 2007;70(3):501- 3.Endereço para correspondência:Marcos de Oliveira MachadoAvenida José Acácio Moreira, nº 787Bairro Dehon - Caixa Postal 370CEP 88704-900 - Tubarão - SCe-mail: marcos.machado@unisul.brRev Bras Oftalmol. 2009; 68 (4): 206-11

212ARTIGO ORIGINALBiometria ultrassônica no cálculodo poder dióptrico de lentes intraoculares:estudo comparativo dos métodosde contato e de imersãoUltrasound biometry and intraocular lens power calculation:comparative study of the contact and immersion techniquesFelipe Cortizas Ré Martins 1 , Marcos Enrique Miyaji 2 , Vagner Loduca Lima 3 , José Ricardo Carvalho Lima Rehder 4RESUMOObjetivo: Comparar as medidas ecobiométricas pelos métodos de imersão e de contato.Métodos: A biometria ultrassônica foi realizada em 60 olhos, pelo mesmo examinadore com o mesmo aparelho, usando os métodos de contato e de imersão em cada olho.Resultados: A menor média do comprimento axial (23,16 mm) foi obtida através dométodo de contato, e a maior (23,29 mm) sob imersão, usando a mesma sondaultrassônica. A média do desvio padrão entre as repetidas medidas no mesmo olhofoi menor (0,02) com a técnica de imersão, e a maior (0,07) com o método de contato,diferença estatisticamente significante (p

Biometria ultrassônica no cálculo do poder dióptrico de lentes intraoculares: estudo comparativo dos métodos...213INTRODUÇÃOOuso do ultrassom na oftalmologia teve seu inícioem 1938, com estudos analisando o possívelefeito do ultrassom de alta intensidade emolhos, passando posteriormente a pesquisar seu efeito dehipertermia com função terapêutica (1) . A primeiraultrassonografia foi publicada em 1956, mostrando aomundo seu potencial diagnóstico, e logo em seguida, expandindoseu uso através de ondas ultrassonográficastipo “A” no diagnóstico de patologias intraoculares, coma análise das diferentes características sonográficas dosvariados tecidos do olho humano. Em 1958 foi desenvolvidoo modo “B” (bidimensional), e em 1960 passou-se amedir as distâncias entre as estruturas oculares (2) .Além de realizar medidas biométricas do globoocular, permitindo o cálculo preciso do poder dióptricode lentes intraoculares artificiais (LIO), as técnicas básicasdesenvolvidas são ondas tipo “A” e “B”, Doppler, emodalidades tridimensionais, e atualmente abiomicroscopia ultrassônica (1-4) .O exame de ecobiometria realiza medidas ocularesatravés de ondas lineares do tipo “A”, podendo serrealizado pelo método de contato, que consiste no encontrodireto da sonda do aparelho com a córnea do paciente,ou pela imersão, na qual é utilizada uma interfaceaquosa entre a sonda e o olho (1-5) .Com o crescente avanço técnico e tecnológico dascirurgias de catarata com implante de lentes intra-oculares,e a conseqüente expectativa do paciente, tornousefundamental um exame acurado de biometria e fórmulasadequadas para aperfeiçoar a escolha da lente (6).Considerando as propriedades inerentes a cadatécnica usada, o objetivo deste estudo foi comparar asmedidas biométricas obtidas no método de contato e deimersão, e avaliar sua precisão, e a reprodutibilidadedas mesmas em subsequentes medidas.MÉTODOSVinte e sete pacientes foram submetidos ao examepré-operatório de catarata, sendo que todos realizarambiometria ultrassônica pelos dois métodos, deimersão e de contato. Foram excluídos pacientes comdoenças oculares ou outras patologias que causassemdificuldade na interpretação do gráfico de onda “A”, alémde não ser realizado o exame nos olhos afácicos oupseudofácicos. Dos vinte e sete pacientes, a média deidade foi de 68,4 anos, variando entre 42 e 92 anos.O OcuScan RxP - Alcon® foi o biômetro utilizadono padrão automático seriado de ondas tipo “A”, comganho aproximado de 60 dB. Todas as medidas foramrealizadas em um único aparelho pelo autor desse trabalho,treinado para utilização desse biômetro e com 1ano de experiência em ambas as técnicas utilizadas.Inicialmente os pacientes foram submetidos aoexame com contato direto da sonda, sendo aferidas 10medidas de cada olho e posteriormente ao exame deimersão, também com 10 medidas de cada olho.Foram obtidas a média do comprimento axial doglobo ocular (AL), a média de profundidade da câmaraanterior (ACD), o desvio padrão (DP) entre os 10ecogramas do comprimento axial do globo, e o poderdióptrico de 3 possíveis lentes nas constantes de 118,30,118,70 e 118,90 utilizando a fórmula SRK-T.Para avaliar a diferença no poder da lente, entreos dois métodos, foram incluídas no estudo apenas aslentes de constante 118,30, e o valor mais próximo deuma refração plana.Foi realizada a análise descritiva de todas as variáveisatravés de suas medidas de tendência central ede dispersão. Para as variáveis que apresentaram distribuiçãonormal (teste de Kolmogorov-Smirnov) foi utilizadoo teste t pareado, para as variáveis que não apresentaramesse princípio satisfatório, foi utilizado o testede Wilcoxon. Foi calculado o coeficiente de correlaçãode Pearson. O nível de significância foi de 5%. Pacoteestatístico utilizado SPSS 16.0 for windows. E para seobter um modelo matemático foi utilizado o modelo deregressão linear.RESULTADOSA média do comprimento axial ocular dos 120exames foi de 23,23 mm, e o comprimento médio dacâmara anterior de todos os exames foi de 3,19 mm.No método de imersão a média do comprimentoaxial foi de 23,29 mm, e do comprimento da câmaraanterior foi de 3,26 mm. Enquanto sob a técnica decontato, o comprimento axial médio encontrado foide 23,16 mm e a média da câmara anterior foi de3,12 mm. As medidas de tendência central e de dispersãopara as variáveis de comprimento axial nos doismétodos encontram-se na Tabela 1, e os valores relacionadosà profundidade de câmara anterior encontram-sena Tabela 2.Foi constatada correlação muito forte 0,984 entreos valores de comprimento axial, pelo Coeficiente deCorrelação de Pearson, e também entre os valores decâmara anterior (0,922). A diferença entre o compri-Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (4): 212-5

214Martins FCR, Miyaji ME, Lima VL, Rehder JRCLmento axial ocular médio entre os dois métodos foi de0,18 mm, e entre as médias dos valores de câmara anteriorfoi de 0,13 mm, mostrando significância estatísticapelo teste t de amostras pareadas.A reprodutibilidade do exame, e consequentementesua confiabilidade, pode ser avaliada através do desviopadrão das 10 medidas realizadas em cada olho, e comparandoo mesmo nos dois métodos. Portanto, quanto menor odesvio padrão entre as diversas medições, mais confiável éo método. A média do desvio padrão de todas as medidasecobiométricas foi de 0,05. No método de imersão foi de0,02, enquanto no método de contato a média do desviopadrão foi de 0,07 (Tabela 3), apresentando significânciaestatística pelo teste de Wilcoxon.A média da diferença do poder dióptrico das LIOsentre o método de contato e de imersão foi de 0,58 dioptria(D), variando de 0 a 2,0 D de diferença no valor da LIO.DISCUSSÃOCom o advento das cirurgias de facoemulsificaçãocom finalidades refrativas, e um aumento na expectativapor parte do paciente, a precisão da biometria é fundamentalpara reduzir os erros de cálculo do poderdióptrico da LIO, tornando-se essencial a aplicação deum método preciso e acurado para calcular com exatidãoa LIO, vindo de encontro com as expectativas docirurgião e obviamente do paciente.Além da biometria através de ondas de ultrassom,existe atualmente a biometria de interferometria óptica,em que estudos mostram sua superioridade na precisãodo cálculo da LIO, porém esta não pode substituir totalmentea biometria acústica, principalmente em casos debaixa acuidade visual por catarata densa e outras patologiasassociadas à opacidade de meios (7-14) .Um inconveniente no uso da biometriaultrassônica é o contato com olho, requerendo assim ouso de anestesia tópica e cuidados especiais para evitarabrasão corneana e infecção secundária (7) .O método de contato apresenta a vantagem deser mais prático, mais rápido, e mais confortável para opaciente, em que o mesmo pode estar deitado ou sentado;apresenta menos instrumentos e menor chance decontaminação instrumental. Já a técnica de imersão temas vantagens de ter maior reprodutibilidade, não há compressãoda córnea; e melhor alinhamento em pacientespouco colaborativos (7,8) .O principal motivo da menor confiabilidade doexame sob contato se deve a possibilidade de identaçãocorneana, medindo uma câmara anterior menor, su-AL(contato)AL(imersão)Média 23,16 23,29Mediana 23,01 23,29Desvio padrão 1,11 1,12Mínima 21,66 21,81Máxima 29,18 29,21(p

Biometria ultrassônica no cálculo do poder dióptrico de lentes intraoculares: estudo comparativo dos métodos...215CONCLUSÃOOs dados deste estudo evidenciam precisão ereprodutibilidade dos resultados, e permitem concluir queo método de imersão é mais preciso e apresenta maiorconfiabilidade, podendo evitar erros no cálculo do poderdióptrico da LIO e consequente insatisfação visual dopaciente no pós-operatório da cirurgia de catarata.Como se verificou diferenças significativas nosdois métodos, sugere-se adequação das diversas fórmulasde cálculo de LIO para a técnica de imersão, já queas fórmulas usadas atualmente foram baseadas principalmenteem dados ecobiométricos de contato.ABSTRACTPurpose: To compare the ultrasound biometrymeasurements between immersion and contact techniques.Methods: The biometry was made in 60 eyes by the sameexaminer, using the contact and immersion techniques ineach eye. Results: The lower mean axial length (23,16 mm)was found in the contact technique, and the greater (23,29)was found in the immersion technique, using the same probe.The lower mean standard deviation between recurrentmeasures in the same eye was found in the immersiontechnique, and the greater in the contact procedure, andwas found statistically significant (p

216ARTIGO ORIGINALComparison between OPD-scan results andcontrast sensitivity of three intraocular lenses:spheric AcrySof SN60AT, aspheric AcrySofSN60WF and multifocal AcrySof Restor lensEstudo comparativo da análise de frente de ondae sensibilidade ao contraste entre as lentes intra-ocularesmultifocal AcrySof Restor SN60D3, monofocal AcrySofSN60WF asférica e a monofocal SN60AT esféricaCelso Takashi Nakano 1 , Wilson Takashi Hida 1 , Newton Kara-Jose Junior 3 , Antonio Francisco Pimenta Motta 1 ,Danilo Fante 2 , Victor Ferreira Masson 2 , Alexandre Reis 2 , Mauricio Pamplona 2 , Iris de Souza Yamane 1 ,Ricardo Holzchuh 3 , Amaryllis Avakian 3ABSTRACTPurpose: Compare the OPD-scan results and the contrast sensitivity in patients who hadimplantation of the AcrySof SN60D3 multifocal IOL, the AcrySof SA60AT spheric monofocalIOL and the AcrySof SN60AT aspheric monofocal IOL. Methods: Thirty-two eyes receivedthe multifocal IOL, 32 eyes received the spheric monofocal IOL and 32 eyes received theaspheric monofocal IOL. They were closely paired in age, sex, pre-operative wavefront analysisand contrast sensitivity. All patients was tested with the OPD-scan aberrometer, ETDRS chartat 100% and 9% contrasts and contrast sensitivity. Results: Statistically significant differenceswere detected more total aberration in SN60AT group (KW = 9.42; p=0.009) when comparedto SN60D3 group (p=0.016) and SN60WF group (p=0.0047). The SN60AT group (KW = 16.20;p=0.0003) showed with high spherical aberration values compared to the SN60WF (p=0.00046)and SN60D3 (p=0.0014) group. No significant differences were found between groups in fardistanceVA measured using ETDRS at 100% and 9% contrast. The SN60D3 group comparedto SN60AT group (p=0.016) had low contrast sensitivity (log units) with statistical differencein 6.0 cpd (KW = 7.84; p=0.0199), but no statistical difference between SN60WF and SN60ATgroup (p=0.91) and SN60WF and SN60D3 group (p=0.051). The SN60D3 group had lowcontrast sensitivity performed under mesopic conditions (KW = 10.79; p=0,0045) in 6cpdspatial frequency compared to the SN60AT group (p=0.011) and to the SN60WF group(p=0.007) with statistical significant differences. Conclusion: In all analyzed parameters ofOPD-scan aberrometry the aspheric and the multifocal IOLs provided less total and sphericalaberrations than spheric IOLs. All IOLs provided an excellent high and low contrasts vision,the multifocal IOL was as good as the spheric and aspheric monofocal IOLs.Keywords: Lenses; Lenses, intraocular; Contrast sensitivity; Phacoemulsification; Vision1Estagiário do Setor de Catarata do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo – USP – São Paulo (SP), Brasil;2Residente do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo – USP - São Paulo (SP), Brasil;3Chefe do Setor de Catarata do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – USP – São Paulo(SP), Brasil.Trabalho realizado na Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – USP – São Paulo (SP), Brasil.Recebido para publicação em: 28/12/2008 - Aceito para publicação em 28/7/2009Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (4): 216-22

Comparison between OPD-scan results and contrast sensitivity of three intraocular lenses: spheric AcrySof SN60AT ...217INTRODUCTIONWavefront science has helped explain that thisdecline occurs because of increasingspherical aberration of the human lens (1-3) ,New possibilities appeared when new technologies weredeveloped, like the wavefront analysis using theHartmann-Shack aberrometer and the optical pathdifference scan (OPD-scan), which measures the distancelight travels in different paths going through the eye,measuring the optical system aberration (2,3) . Theintegration of wavefront technology and lens-basedsurgery represents a step toward improving functionalvision and the quality of life for cataract patients (2-6). Aswe have learned that the optical wavefront of the cornearemains stable throughout life, the lens has started tocome into its own as a primary locus for refractivesurgery (7) .The evolution in cataract surgery has evolved withnew surgical techniques, instrumentals, viscoelasticdevices and IOL designs that provide high-qualityoptical imagery at all focal distance, since the first use ofthem by Ridley (1) . What remains is a challenge for opticalscientists and material engineers to design a IOLs thatcompensate for any aberrations inherent in the cornea.The multifocal IOL try to minimize loss of incident lightto higher orders of diffraction, reducing opticalaberrations, and balancing the brightness of the focusedand unfocused images (8) .In the AcrySof ® SN60D3 Restor ® IOL, the logicof placing the diffractive element centrally depends onthe near synkinesis of convergence, accommodation, andmiosis. As the pupil constricts, the focal dominance of thelens shifts from almost purely distance to equal-parts’distance and near. This approach conserves efficiencyfor mesopic activities when the pupil is larger, such asnight driving, but reduces near vision under mesopicconditions (6) .Contrast sensitivity testing has confirmed a declinein visual performance with age (6-10) . Improvements inocular biometry and cataract surgery have minimizedrefractive error, promoting quick visual recovery, withlow intraoperative complications, good postoperativequality of functional vision, more accurately describedon the basis of the ability to precisely discern detailsof images regardless of lighting and brightnessconditions (7,11) .The purpose of this study is to compare theaberrometry results with OPD-scan and contrastsensitivity in patients who had implantation of theAcrySof SN60D3 multifocal IOL, the AcrySof SA60ATspheric monofocal IOL and the AcrySof SA60ATaspheric monofocal IOL in cataract surgery.METHODSThis prospective, randomized study comprised 96eyes of 48 patients selected between march 2005 andjuly 2006. This study was conducted according toestablished ethical standards for clinical research andthe internal review board of our hospital approved thestudy protocol.Inclusion criteria was age between 45 and 75 yearsold, presence of cataracts, classified by the Lens OpacitySystem II (LOCS II), and corneal astigmatism less than1.00 diopter in both groups, with no other ocularpathologies, no previous ocular surgery or use of topichipotensive medication and pupil diameter of at least 3.5mm or more under mesopic and photopic light conditionsas measured by the Colvard pupillometer (Oasis,Glendora). In addition, all patients with systemic diseasepotentially affecting vision or specifically affectingcontrast sensitivity, such as diabetes retinopathy, wereexcluded. Patient with intraoperative or postoperativecomplications, including lens fixation that could not beclassified as ‘‘secure and in-the-bag’’ or lens descentrationgreater than 0.5 mm were not included in the study.A standard ophthalmic evaluation, performed inall visits, which included distance (6m), intermediate(70cm) and near (33cm) best corrected and uncorrectedvisual acuity, biomicroscopy, intraocular pressuremeasurement and fundoscopy. The patients wererandomized, using the Randomizer ® program, into oneof three groups for IOL implantation as follows: sphericmonofocal group, AcrySof ® Natural ® (SN60AT, AlconLabs), aspheric monofocal group, AcrySof ® Natural ® WF(SN60WF, Alcon Labs) and multifocal group, AcrySof ®Restor ® (SA60D3, Alcon Labs).All patients IOL calculation were done byimmersion ultrasonic technique by single experiencedexaminator (A.F.P.M.) using the Ocuscan RXP biometer(Alcon Labs), and the IOL power selected with Hoffer-Q or SRK/T formulas according to measured eye axiallength (12) . Target refraction was plano (0D), or the firstpositive value for the multifocal group and targetrefraction was plano (0D), or the first negative value for thespheric and aspheric monofocal group.Pupil diameters were Ginsburg box phtometer(85 cd/m 2 and 6 cd/m 2 ) by means of a Colvardpupillometer (Oasis, Glendora). All subjects underwentRev Bras Oftalmol. 2009; 68 (4): 216-22

218Nakano CT, Hida WT, Kara-Jose Junior N, Motta AFP, Fante D, Masson VF, Reis A, Pamplona M, Yamane IS, Holzchuh R, Avakian ATable 1Coma, spherical, high-order, and total aberrations in the SN60AT spheric,SN60WF aspheric and SN60D3 multifocal groupsVariable N Median SD Min Max Kruskal-Wallis testTOTALKW = 9.42; p=0.009SN60AT 32 1.901 0.557 0.972 2.957 SN60WF x SN60D3: p=0.68SN60WF 32 1.521 1.186 0.789 5.742 S60WF x SN60AT: p=0.0047SN60D3 32 1.284 0.535 0.730 2.495 SN60D3 x SN60AT: p=0.016TILTSSN60AT 32 0.761 0.498 0.103 1.983 KW = 0.64SN60WF 32 0.793 0.808 0.218 3.734 p=0.73SN60D3 32 0.734 0.427 0.280 1.717HIGHSN60AT 32 0.878 0.206 0.519 1.161 KW = 4.64SN60WF 32 0.829 0.698 0.302 3.153 p=0.098SN60D3 32 0.752 0.322 0.292 1.523COMASN60AT 32 0.375 0.185 0.033 0.804 KW = 1.04SN60WF 32 0.426 0.474 0.170 2.137 p=0.59SN60D3 32 0.319 0.160 0.119 0.601TREFOILSN60AT 32 0.499 0.261 0.191 0.953 KW = 0.61SN60WF 32 0.499 0.364 0.128 1.419 p=0.74SN60D3 32 0.519 0.334 0.118 1.3114FOILSN60AT 32 0.214 0.114 0.053 0.562 KW = 0.94SN60WF 32 0.217 0.195 0.043 0.730 p=0.62SN60D3 32 0.199 0.083 0.030 0.317SPHERICALKW = 16.20; p=0.0003SN60AT 32 0.422 0.202 0.007 0.618 SN60WF x SN60D3 p=0.17SN60WF 32 0.124 0.087 0.019 0.353 SN60WF x SN60AT p=0.00046SN60D3 32 0.174 0.132 0.019 0.515 SN60D3 x SN60AT p=0.0014HiASTIGSN60AT 32 0.134 0.068 0.030 0.294 KW = 1.08SN60WF 32 0.214 0.346 0.040 1.478 p=0.58SN60D3 32 0.187 0.156 0.046 0.610RMS3SN60AT 32 0.398 0.160 0.180 0.740 KW = 0.97SN60WF 32 0.371 0.200 0.190 0.960 p=0.62SN60D3 32 0.378 0.186 0.170 0.850RMS5SN60AT 32 0.690 0.263 0.240 1.250 KW = 3.14SN60WF 32 0.564 0.283 0.320 1.410 p=0.21SN60D3 32 0.647 0.414 0.310 1.750wavefront analysis using the OPD-scan wavefrontaberrometer (Nidek, Japan) under at least 6mm dilatedpupils with tropicamide 1% (13-19) . Analysis of WavefrontAberrations: One measurement by the OPD scanwavefront aberrometer from each eye was evaluated at3 months postoperative day using software that followsthe standards for calculating and reporting the opticalaberrations of eyes. The parameters analyzed included1) Root-mean-square (RMS) of HOA from the third toeighth orders; 2) RMS of the total spherical aberration;3) RMS of total coma; and 4) RMS of total trefoil.All performed monocularly with undilated pupils,uncorrected and with best correction in place. Visualacuity for far distance was tested with the EarlyTreatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) chartnº 2106, Precision Vision, Aurora, Colorado, USA). at100% and 9% contrasts, at a viewing distance of 4 metersunder controlled photopic conditions (14) . In the multifocalgroup the spherical add power addition was zero dioptersspheric and aspheric groups was 3,00 diopters. TheRev Bras Oftalmol. 2009; 68 (4): 216-22

Comparison between OPD-scan results and contrast sensitivity of three intraocular lenses: spheric AcrySof SN60AT ...219Table 2Mean best corrected far visual acuity ETDRSchart with 100% and 9 % contrast (logMar)between SN60AT spheric, SN60WF asphericand SN60D3 multifocal groupsSN60AT SN60WF SN60D3Kruskal-Wallis testETDRS 100%· N 32 32 32· Average -0.146 -0.165 -0.175· SD 0.125 0.128 0.123 KW = 1.61· Median -0.170 -0.210 -0.200 p=0.45· Minimum -0.240 -0.300 -0.300· Maximum 0.280 0.100 0.080ETDRS 9%· N 32 32 32· Average 0.024 -0.003 0.040· SD 0.056 0.176 0.169 KW = 0.14· Median 0.020 0.040 0.020 p=0.93· Minimum -0.100 -0.300 -0.240· Maximum 0.140 0.220 0.420luminance of the photopic translucent chart 4-meter test,and Jaegger chart intermediate distance test wasestablished at 85 cd/m 2 (photopic) and for the near visiontest a variation of 200 cd/m 2 was allowed.Contrast sensitivity was measured by VCTS® 6000(Vistech consultants) under photopic and mesopicconditions. The chart used displays sine-wave gratings at5 standard spatial frequencies, from 1.5 to 18 cycles/degree (cpd). The log (base 10) of the obtained valueswas then taken to obtain the contrast sensitivity valuesthat were entered in the database for statistical analysis.All surgeries were performed by the same seniorsurgeon (C.T.N.), with the same technique, described asfollow: under topical anesthesia, a 2.75 mm self-sealingclear-cornea incision on the steepest meridian axis wascreated. After injection of cohesive and dispersiveviscoelastic material (Celoftal and Provisc, Fortworth) withsoft-shell technique, a continuous curvilinear capsulorhexiswas created and hydrodisection were achieved with asolution of 1% non-preserved lidocaine in balanced saltsolution (20) . Cataracts were extracted with Akahoshi prechoptechnique and by conventional phacoemulsificationwith Infiniti Vision System (Alcon Labs). After corticalaspiration, the IOL was placed in the bag with carefulcentration using Royale ® (Asico) delivery system. Inpostoperative day 0, patients were given topic fourthgeneration quinolones (gatifloxacin 0.1%) four times aday for 7 days and steroids (dexametasone 0.1%) fourtimes a day decreased over 30 days. The patients werescheduled for postoperative clinical evaluation at day 1,day 3, day 7, day 30 and day 90.StatisticsData were analyzed using the Statistical Programfor Social Sciences (SPSS) version 10.0. and Statisticaversion 5.1/97. Statistical analysis of the results wasperformed by Kruskal-Wallis, Q-square and t student testsfor analysis. Results were expressed as means ± SD. A Pvalue was adjusted less than 0.017 consideredstatistically significant.RESULTSOf the 96 eyes included in the study, 32 wereimplanted with SN60WF, 32 with SN60AT and 32 withSN60D3 IOLs. No intra-operative complication wasrecorded in this study. There were no statistical differencebetween age, gender (p=0.92) and the operated eyes(p=0.37). The age was between 65.13±7.34 in SN60ATgroup, 66.43±8.45 in SN60WF and 62.65±8.11 years oldin SN60D3 group (p=0.45). The postoperative clinicalcourse was uneventful in all groups.The wavefront analysis (microns unit) is shown inTable 1. There were no significant differences in the meanroot-mean-square (RMS) values of astigmatismaberration (HiAstig), tetrafoil (T4), trefoil (TT), totalcoma (TC), tilts (Ti) and higher-order aberration (HOA).The mean and standard deviation of total aberration(microns unit) values of SN60AT was 1.901 + 0.56,SN60WF was 1.52+ 1.19, and for SN60D3 group was 1.41+ 0.54. Statistically significant differences were detectedwith more total aberration in SN60AT group (KW = 9.42;p=0.009) when compared to SN60D3 group (p=0.016)and SN60WF group (p=0.0047). No significantdifferences were found between SN60WF and SN60D3groups (p=0.68). The SN60AT group (KW = 16.20;p=0.0003) showed with high spherical aberration valuescompared to the SN60WF (p=0.00046) and SN60D3(p=0.0014) group. No statistical difference betweenSN60WF and SN60D3 group (p=0.17).The far-distance VA measured using ETDRS at100% and 9% contrast are shown in table 2. The SN60WFgroup was superior to other IOLs groups, and thedifferences were not statistically significant. (p=0.45 in100% and p=0.93 in 9%).The results of contrast sensitivity under photopicconditions testing are given in figure 1. The SN60D3group compared to SN60AT group (p=0.016) had lowcontrast sensitivity (log units) with statistical differenceRev Bras Oftalmol. 2009; 68 (4): 216-22

220Nakano CT, Hida WT, Kara-Jose Junior N, Motta AFP, Fante D, Masson VF, Reis A, Pamplona M, Yamane IS, Holzchuh R, Avakian Ain 6.0 cpd (KW = 7.84; p=0.0199), but no statisticaldifference between SN60WF and SN60AT group(p=0.91) and SN60WF and SN60D3 group (p=0.051).No statistical difference was detected in 1.5cpd (KW =7.298; p=0.026), 3.0cpd (KW = 3.699; P=0.16), 12cpd(KW = 2.99; p=0.22) and 18cpd (KW = 4.85; p=0.089).The results of contrast sensitivity under mesopicconditions testing are given in Figure 2. The SN60D3group had low contrast sensitivity (log units) performedunder mesopic conditions (KW = 10.79; p=0.0045) in 6cpdspatial frequency compared to the SN60AT group(p=0.011) and to the SN60WF group (p=0.007) withstatistical significant differences (Figure 2). Nosignificant differences were detected comparisonbetween SN60AT and SN60WF (p=0.46). No statisticaldifference was detected in 1.5cpd (KW = 0.66; p=0.72),3.0cpd (KW = 2.61; p=0.27), 12cpd (KW = 3.35; p=0.19)and 18cpd (KW = 1.54; p=0.46).DISCUSSIONIn this study, we investigated the OPD-scananalysis from the third to the eighth orders in a selectedsample of 48 eyes, with a narrow range of refractive errors(range, - 1.25 to 0.50 diopters) and a relatively wide agerange (49 - 78 years). Studies investigated the correlationbetween ocular aberrations measured by wavefronttechnology and visual performance (15,18) . They found ahigh inverse correlation between aberrations and visualperformance. This inverse correlation between ocularaberrations and visual performance was found only indata sets with a high range of aberrations and acuities 16,18 .Recently, studies found that higher-order aberrations,spherical aberration, and coma were weakly correlatedwith age, and increasing age accounted for only 10% orless of the variation in these values (19,20) .In regard to aberrations our study, we found moreeyes with total and spherical aberrations in the SN60ATgroup as compared to SN60WF (total p=0.0047; sphericalp=0.00046) and SN60D3 (total p=0.016; sphericalp=0.001). There are no studies in the current literaturethat used the OPD-scan to compare visual performancein pseudophakic patients using multifocal or other IOLs.An experimental study showed significantly positivespherical aberration in eyes with spherical IOLs,compared to aspheric IOL (7) . Rocha and associates havethe same results comparing multifocal with an asphericIOLs (21) . There is no current published study comparingthe OPD-scan aberrometry in aspheric IOLs with others,but Marcos and associates, showed in a experimentalstudy significantly positive spherical aberration in eyeswith spherical IOLs, compared with aspheric IOLs (7) .Recent advances in aspheric monofocal lensdesign may lend themselves to improvements inmultifocal IOLs as well. We now realize that the sphericalaberration of a manufactured spherical IOL tends toincrease total optical aberrations. Perhaps not allaberrations should be eliminated during cataract surgerybecause their deleterious effect is not clearly obviousand may probably vary according to their IOL type.In our study the SN60AT, SN60WF and SN60D3groups were implanted with blue-light filtering yellow tintedIOLs. This fact could interfere in the exams, but some authorshave shown that there is no interference in the wavefrontanalysis, visual acuity, or in photopic or higher luminancemesopic contrast visual acuity with and without glare orchromatic discrimination using these IOLs (22) .Associated with these IOL improvements, veryRev Bras Oftalmol. 2009; 68 (4): 216-22

Comparison between OPD-scan results and contrast sensitivity of three intraocular lenses: spheric AcrySof SN60AT ...221precise axial length measurements provided to allpatients an excellent uncorrected and best corrected finalvisual acuity at high contrast in ETDRS 100% chart.The visual acuity in low contrast settings tested withETDRS 9% chart, all groups have an equal efficiency,but with a tendency to best performance in the WF group.There are no studies in the review of current literaturepublished using this test to compare visual performancein pseudophakic patients using multifocal and other IOLs.The monocular contrast sensitivity, at photopicconditions the SN60AT and SN60WF IOLs had gonebetter than SA60D3 without statistical significance,according with previous studies published, while othersstudies showed a statistically difference between theSA60AT and SA60D3 groups (10,23) . In mesopic conditionsthere were no statistical difference between the 3 groups.Other study showed lower contrast sensitivity undermesopic conditions in multifocal IOLs that usedrefractive technology (24) . Aberrations cause incominglight that would otherwise be focused to a point to beblurred, which in turn causes a reduction in visual quality.This reduction in quality is more severe under lowluminance conditions because spherical aberrationincreases when the pupil size increases. More attentionshould be devoted to the relation between wavefrontanalysis and visual performance, and reassessment oftheir clinical significance is needed.In conclusion, in all analyzed parameters of OPDscanaberrometry the aspheric and the multifocal IOLsprovided less total and spherical aberrations than sphericIOLs. All IOLs provided an excellent high and lowcontrasts vision, the multifocal IOL was as good as thespheric and aspheric monofocal IOLs.AcknowledgementsThis study was presented previously in Universityof São Paulo Ophthalmology Congress in november2006. There were no financial support or interest in theequipment or method mentioned, no research ortraveling grant support, no consulting services provided,or commercial and proprietary interest.RESUMOObjetivo: Comparar a sensibilidade ao contraste e análisede “wavefront” com OPD-scan em pacientes submetidos acirurgia de facoemulsificação com implantes de lentesintraoculares AcrySof SN60D3 multifocal, AcrySofSN60WF monofocal asférica e AcrySof SA60ATmonofocal esférica. Métodos: Trinta e dois olhos com alente intraocular multifocal, 32 olhos com a lenteintraocular monofocal asférica e 32 olhos com a lenteintraocular monofocal esférica. A avaliação oftalmológicafoi realizada no primeiro, terceiro, sétimo, e nonagésimodia pós-operatório. Todos os exames foram padronizados,realizada por um único examinador sob condições controladasde luminosidade fotópicas estabelecidas em 85 cd/m 2 , medida por meio de tabelas de ETDRS, sensibilidadeao contraste e análise de aberrometria com OPD-Scan.Resultados: As médias de aberração total foi superior nogrupo SN60AT (KW = 9.42; p=0.009) quando comparadacom o grupo SN60D3 (p=0.016) e o grupo SN60WF(p=0.0047). O grupo SN60AT (KW = 16.20; p=0.0003)apresentou superioridade nas medias de aberração esféricacomparada com o grupo SN60WF (p=0.00046) e o grupoSN60D3 (p=0.0014). Nenhuma diferença significantefoi encontrada na acuidade visual para longe com e semcorreção óptica com a tabela de ETDRS a 100% e 9% decontraste. O grupo SN60D3 comparada a SN60AT(p=0.016) apresentou baixa sensibilidade ao contraste emcondições fotópicas com diferença estatística a 6.0 cpg (KW= 7.84; p=0.0199), mas sem diferença estatística entre osgrupos SN60WF e SN60AT (p=0.91) e entre os gruposSN60WF e SN60D3 (p=0.051). O grupo SN60D3 apresentoubaixa sensibilidade ao contraste em condiçõesmesópicas (KW = 10.79; p=0,0045) a 6cpg quando comparadacom o grupos SN60AT (p=0.011) e SN60WF(p=0.007). Conclusão: As lentes intraoculares multifocaise asféricas apresentaram menos aberração esférica quandocomparadas à lente intraocular esférica, além da previstamultifocalidade sem correção para longe e perto.Entretanto, o grupo multifocal apresentou baixa sensibilidadeao contraste.Descritores: Lentes; Lentes intraoculares; Sensibilidadede contraste; Facoemulsificação; VisãoREFERENCES1. Obuchowska I, Mariak Z. [Sir Harold Ridley—the creator ofmodern cataract surgery]. Klin Oczna. 2005;107(4-6):382-4.Polish.2. Dietze HH, Cox MJ. 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222Nakano CT, Hida WT, Kara-Jose Junior N, Motta AFP, Fante D, Masson VF, Reis A, Pamplona M, Yamane IS, Holzchuh R, Avakian A6. Nio YK, Jansonius NM, Geraghty E, Norrby S, Kooijman AC.Effect of intraocular lens implantation on visual acuity, contrastsensitivity, and depth of focus. J Cataract Refract Surg.2003;29(11):2073-81.7. Marcos S, Barbero S, Jiménez-Alfaro I. Optical quality anddepth-of-field of eyes implanted with spherical and asphericintraocular lenses. J Refract Surg. 2005;21(3):223-35.8. Friström B, Lundh BL. Colour contrast sensitivity with differentintraocular lens materials in the right and left eyes in sameday surgery. Acta Ophthalmol Scand. 2005;83(4):443-7.9. Rodríguez-Galietero A, Montés-Micó R, Muñoz G, Albarrán-Diego C. Comparison of contrast sensitivity and color discriminationafter clear and yellow intraocular lens implantation.J Cataract Refract Surg. 2005;31(9):1736-40.10. Oliveira F, Muccioli C, Silva LMP, Soriano ES, Souza CEB,Belfort Júnior R. Avaliação da sensibilidade ao contraste eda estereopsia em pacientes com lente intra-ocular multifocal.Arq Bras Oftalmol. 2005;68(4):439-43.11. Bellucci R, Scialdone A, Buratto L, Morselli S, Chierego C,Criscuoli A, et al. Visual acuity and contrast sensitivity comparisonbetween Tecnis and AcrySof SA60AT intraocularlenses: A multicenter randomized study. J Cataract RefractSurg. 2005;31(4):712-7. Erratum in: J Cataract Refract Surg.2005;31(10):1857.12. Olsen T, Nielsen PJ. Immersion versus contact technique inthe measurement of axial length by ultrasound. ActaOphthalmol (Copenh). 1989;67(1):101-2.13. Auffarth GU, Holzer MP, Visessook N, Apple DJ, Völcker HE.Removal times for a dispersive and a cohesive ophthalmicviscosurgical device correlated with intraocular lens material.J Cataract Refract Surg. 2004;30(11):2410-4.14. Vanden Bosch ME, Wall M. Visual acuity scored by the letterby-letteror probit methods has lower retest variability thanthe line assignment method. Eye. 1997;11(Pt 3):411-7.15. Altmann GE. Wavefront-customized intraocular lenses. CurrOpin Ophthalmol. 2004;15(4):358-64.16. Applegate RA, Hilmantel G, Howland HC, Tu EY, Starck T,Zayac EJ. Corneal first surface optical aberrations and visualperformance. J Refract Surg. 2000;16(5):507-14.17. Bellucci R, Morselli S, Pucci V. Spherical aberration and comawith an aspherical and a spherical intraocular lens in normalage-matched eyes. J Cataract Refract Surg. 2007;33(2):203-9. Comment in: J Cataract Refract Surg. 2007;33(2):173-4.18. Packer M, Fine IH, Hoffman RS, Piers P. Aberrations afterintraocular lens implantation. J Cataract Refract Surg.2006;32(2):184-5; author reply 185-6.19. Bellucci R, Morselli S. Optimizing higher-order aberrationswith intraocular lens technology. Curr Opin Ophthalmol.2007;18(1):67-73.20. Marcos S, Rosales P, Llorente L, Jiménez-Alfaro I. Change incorneal aberrations after cataract surgery with 2 types ofaspherical intraocular lenses. J Cataract Refract Surg.2007;33(2):217-26.21. Rocha KM, Chalita MR, Souza CE, Soriano ES, Freitas LL,Muccioli C, Belfort R Jr. Postoperative wavefront analysisand contrast sensitivity of a multifocal apodized diffractiveIOL (ReSTOR) and three monofocal IOLs. J Refract Surg.2005;21(6):S808-12.22. Mayer S, Wirbelauer C, Pham DT. [Functional results afterintraocular lens implantation with or without blue light filter:an intraindividual comparison]. Klin Monatsbl Augenheilkd.2006;223(2):142-6. German.23. Souza CE, Muccioli C, Soriano ES, Chalita MR, Oliveira F,Freitas LL, et al. Visual performance of AcrySof ReSTORapodized diffractive IOL: a prospective comparative trial.Am J Ophthalmol. 2006;141(5):827-32.24. Alfonso JF, Fernández-Vega L, Baamonde MB, Montés-MicóR. Correlation of pupil size with visual acuity and contrastsensitivity after implantation of an apodized diffractive intraocularlens. J Cataract Refract Surg. 2007;33(3):430-8.Correspondig author:Wilson Takashi HidaPostal adress: Afonso de Freitas street, 488 - ParaísoCEP 04006-052 - São Paulo city – São Paulo state -BrazilRev Bras Oftalmol. 2009; 68 (4): 216-22

ARTIGO ORIGINAL 223Resultados da associação trabeculotomiatrabeculectomiaem pacientes não idososResults of trabeculotomy-trabeculectomy in not elderly patientsAngelo Ferreira Passos 1 , Kélcia Kiefer 2 , Rodrigo Carvalho Amador 3RESUMOObjetivo: Avaliar os resultados da associação trabeculotomia-trabeculectomia (Tro-Trec)em pacientes de 12 a 50 anos, com glaucoma moderado ou avançado. Métodos: estudoprospectivo de 19 olhos de 13 pacientes, de 12 a 50 anos (média de 33,77 ± 11,43), submetidosà Tro-Trec e seguidos por 21,6 ± 7,2 (5,1 a 29,7) meses. Resultados: A pressãointraocular, (PIO) média inicial de 32,03 ± 10,01 mmHg (variando de 12 a 50), foi reduzidapara 9,42 mmHg ± 3,50 (2 e 16), com redução da medicação tópica de 1,47 ± 1,54 (0a 4) para 0,16 ± 0,37 (0 a 1) medicamentos. A PIO alvo foi atingida em 15 (78,94%) olhos.Houve acentuada redução da PIO mesmo em olhos sem bolhas significativas. O procedimentoresultou em hipotonia persistente em três olhos. Conclusão: A cirurgia proposta foieficaz. A acentuada redução da PIO em olhos sem bolhas significativas sugere que, nafaixa etária analisada, a trabeculotomia isolada pode ser suficiente para controle da PIOem alguns pacientes. A incidência de hipotonia foi significativa, porém não superior àrelacionada à trabeculectomia isolada, para a mesma faixa etária.Descritores: Trabeculectomia/métodos; Trabeculotomia; Resultado de tratamento;Glaucoma/cirurgia; Pressão intraocular; Adulto; Adolescente1Professor Associado da Universidade Federal do Espírito Santo (UFES) e Chefe do Serviço de Oftalmologia do Hospital UniversitárioCassiano Antônio Moraes (HUCAM) - Vitória - ES, Brasil;2Médica Residente do terceiro ano do Serviço de Oftalmologia do HUCAM - Vitória - ES, Brasil.;3Professor Substituto da UFES e Médico do Serviço de Oftalmologia do HUCAM - Vitória - ES, Brasil.Trabalho realizado no Serviço de Oftalmologia do HUCAM da Universidade Federal do Espírito Santo - UFES - Vitória - ES, BrasilRecebido para publicação em: 10/2/2009 - Aceito para publicação em 28/7/2009Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (4): 223-30

224Passos AF, Kiefer K, Amador RCINTRODUÇÃOAtrabeculectomia tem sido útil para o tratamentode glaucomas avançados, em que são necessáriosníveis mais baixos de pressão intraocular(PIO), mesmo em pacientes mais jovens. No entanto, temos inconvenientes e riscos relacionados com a bolha defiltração (1-3) , riscos esses que aumentam com tempo devida do paciente.Por sua vez, a trabeculotomia é uma técnica emque a integridade do globo ocular é mais preservada,não implicando em maiores riscos de complicações pósoperatórias.Essa cirurgia, bem estabelecida como relativamenteeficaz e segura, com resultados duradourosno tratamento do glaucoma primário infantil (4-14) , nãotem tido considerável importância no tratamento doglaucoma do adulto, em nosso meio.Por outro lado, revendo a literatura mundial, observa-seque a trabeculotomia, tanto isolada quanto associadaà facoemulsificação, não é tão pouco utilizadacomo possa parecer, no tratamento do glaucoma do adulto(6-7,15-30) . No entanto, nesses casos, parece resultar emmenor redução da PIO, em relação ao que ocorre com atrabeculectomia (6-7,15-17,19-20,23-24) .Com relação à associação trabeculotomiatrabeculectomia(tro-trec), vários são os relatos de suaexitosa utilização em casos de glaucoma congênito einfantil (4-5,7,9,31) . No entanto, foram encontradas apenasduas publicações da utilização dessa cirurgia combinadano adulto. Uma delas consistiu na associação datrabeculotomia com a técnica convencional datrabeculectomia (20) , tendo sido a outra associada com umatécnica não penetrante (32) .No presente trabalho se propôs avaliar os resultadosobtidos com a técnica combinada tro-trec, para tratamentodo glaucoma em pacientes de 12 a 50 anos. Aanálise foi restrita a essa faixa etária, considerando ofato de os resultados dessa técnica combinada já estarembem definidos nos glaucomas infantis primários etambém de já existirem trabalhos mostrando que os resultadosda trabeculotomia não são tão bons nos pacientesmais idosos (6,8,33) . A indicação da técnica combinadafoi reforçada pelo fato de vários pacientes residirem emoutros municípios, e a necessidade de que sua PIO fossecontrolada com o menor número de procedimentos possível,o que foi considerado mais viável com a associaçãode dois procedimentos. Esse entendimento baseouseno fato de que, na faixa etária em questão, existiriamboas chances de se obter o controle da PIO em algunscasos, exclusivamente pela ação da trabeculotomia, emcaso de falência da trabeculectomia (6,25,33-34) . Por outrolado, caso a PIO não estivesse controlada, poderia sertentada a recuperação da fístula da trabeculectomia, pelosimples procedimento do agulhamento, com boaschances de sucesso (35) .MÉTODOSForam analisados prospectivamente 19 olhos de13 pacientes, tratados com tro-trec, no período de 01/05/2006 a 15/09/2008. Foram incluídos pacientes na faixaetária de 12 a 50 anos, com glaucoma bilateral, primário.O critério de sucesso utilizado foi a obtenção daPIO alvo, sem ou com uso de medicação hipotensoratópica. Para os olhos com glaucoma muito avançado foiconsiderada PIO alvo de 6,5 mmHg a 12 mmHg, já paraaqueles com glaucoma de dano moderado foi consideradaPIO alvo de até 16mmHg (36) .Foi utilizado o teste “t de Student”, para a avaliaçãoda significância estatística da redução da PIO e donúmero de colírios utilizados.Técnica operatória e pós-operatório (po)Todas as cirurgias foram realizadas pelo mesmocirurgião, com anestesia peribulbar com Ropivacaína,exceto nos dois olhos de um paciente de 12 anos, em quefoi utilizada anestesia geral com Sevorane.Inicialmente foi confeccionado um retalhoconjuntival base fórnix, súpero-nasal, seguido de retalhoescleral de meia espessura, de 2,5 x 3,5mm; paracenteseda câmara anterior; localização e sondagem do canal deSchlemm, rompendo-se o trabeculado para ambos os ladosdo óstio de entrada, na medida do possível com todaextensão da sonda do trabeculótomo; realização datrabeculectomia propriamente dita, pela retirada defragmento córneo-escleral, a partir do orifício de penetraçãono Schlemm, abrangendo a área do trabeculado;iridectomia; sutura do retalho escleral com mononylon 10.0;sutura do retalho conjuntival com o mesmo fio; injeção dedois miligramas de dexametasona, subconjuntival.Em 15 dos 19 olhos analisados, foi utilizadamitomicina a 0,5%, por dois minutos, seguida de lavagemcom 20 mililitros de solução salina balanceada.Após a cirurgia, os pacientes foram avaliados noprimeiro, quinto, 12º 30°, 60º e 90°dia PO e, depois, a cadatrês meses. De início, foi prescrito colírio de antibiótico ecorticóide, por uma semana, passando-se, em seguida,para o uso do corticóide isolado. O esteróide foi prescritoinicialmente, seis vezes ao dia, com redução gradativae suspensão em cerca de oito semanas.Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (4): 223-30

Resultados da associação trabeculotomia-trabeculectomia em pacientes não idosos225Tabela 1Resultado geral, em relação à redução da PIO e da medicação tópica e oralInicialFinalPIO * 32,03 mmHg ± 10,01 (12-50) 9,42 mmHg ± 3,50 (2 -16)Medicação tópica* 1,47 ± 1,54 (0 a 4); 0,16 ± 0,37 (0 a 1)Acetazolamida oral 5 olhos nenhum(*) média ± desvio padrão (mínima-máxima);PIO: pressão intraocular; mmHg: milímetros de mercúrioTabela 2Relação da condição da bolha com a PIO, levando-se emconsideração a quantidade de medicação hipotensoraBolhaAusente Mínima Média ExtensaNº de olhos 3 2 4 10PIO média PO 11,33 14,50 9,50 7,56DP(min-máx) ±2,31 (10-14) ± 2,12 (13-16) ±1,73 (8-12) ± 3,57 (2-12)PIO média PO, DP (min-max) 12,59 ± 2,60 (10-16) 8,28 ± 3,09 (2 -12)Medicação tópica PO 0,2 ± 0,45 (0-1) 0,14 ± 0,36 (0-1)PIO média pré-op, DP(min-max) 31,70 ± 4,27 ( 25 – 35,5) 32,14 ± 11,53 ( 12 – 50)Medicação tópica pré-op 1,60 ± 1,67 (0-4) 1,35 ± 1,49(0-4)Acetazolamida oral pré-op 2 olhos 3 olhosPIO: pressão intraocular em milímetros de mercúrio; Nº: número; PO: pós-operatório(a)-última avaliação; DP:desvio padrão; min: valor mínino; max: valor máximo; pré-op: pré-operatórioTabela 3Complicações relacionadas à cirurgia de trabeculotomia + trabeculectomia,realizada em 19 olhos de 13 pacientesComplicações Precoces e transitórias Tardias ou duradouras(*) Número de olhos (%) (**) Número de olhos (%)Seidel 3 (15,78)(***) 1 (5,2)Hipotonia 9 (47,36) 3 (15,7)Câmara anterior rasa 2 (10,52) 1 (5,2)Hifema 13 (68,42)Catarata 1 (5,26)Dobras na coróide 2 (10,52)Diminuição da AV não avaliada 1 (5,26)(*) Início e resolução antes do 3º mês; (**) início ou persistência após o 3º mês;(***) Dentre esses três casos de Seidel precoce, um não foi transitório, com resolução espontânea, necessitando,como no único caso de ocorrência tardia, de correção por cirurgia; AV: acuidade visualRev Bras Oftalmol. 2009; 68 (4): 223-30

226Passos AF, Kiefer K, Amador RCAFigura 1A:- Catarata cortical posterior central, com opacidade periférica mais intensa, em olho com hipotonia; B: Bolha muito extensa,com palidez acentuada, no mesmo olho de A, após realização de dois agulhamentos com injeção de mitomicinaBRESULTADOSDos 13 pacientes tratados, dez eram do sexo masculino(73,92%). Nove (69,23%) eram pardos, três(23,07%) negros e um (7,69%) branco. A idade varioude 12 a 50 anos (média 33,77 ± 11,43 anos). Havia apenasum paciente com 12 anos, tendo os outros mais de 23anos. Todos os dezenove olhos eram fácicos e não haviamsido submetidos a nenhum procedimento cirúrgico.Nenhum dos olhos apresentava dimensões forados padrões normais, alta ametropia ou alterações significativasdo segmento anterior. Também não havia qualquerhistória ou sinais oculares que pudessem sugeriruma origem secundária para o glaucoma, como traumaou inflamação. Quanto aos achados gonioscópicos préoperatórios,todos os olhos apresentavam seio camerularamplo, sem disgenesias significativas. Alguns olhos apresentavamapenas certa exuberância dos processos irianos,mas sem alteração aparente, que viesse a sugerir obstruçãoda drenagem do aquoso.Quinze olhos apresentavam glaucoma terminalou muito avançado, com escavação total ou praticamentetotal, e três olhos, glaucoma moderadamente avançado,com escavação 0,8 x 0,8.A PIO média inicial de 32,03 ± 10,01 mmHg (12a 50) foi reduzida para 9,42 mmHg ± 3,50 (2 a 16) (p0,1).Apenas três pacientes necessitaram do uso de somenteum medicamento hipotensor ocular de uso tópico. Aacetazolamida sistêmica pode ser suspensa nos quatropacientes (cinco olhos) que dela faziam uso antes dacirurgia (Tabela 1).O tempo de seguimento foi de 21,6 ± 7,2 meses(5,1 – 29,7 meses), ao final do qual, três olhos (15,78%)apresentavam PIO menor que 6,5 mmHg, treze olhos(68,42%), PIO entre 6,5 e 12mmHg, e três olhos(15,78%), PIO acima de 12 (de 13 a 16). Dentre os 19olhos tratados, para os 15 que apresentavam glaucomamuito avançado ou terminal, cuja PIO alvo foi consideradade 6,5 mmHg a 12 mmHg, o objetivo foi atingidoem onze; um olho encontrava-se com PIO de 13 mmHg;três olhos (15,78% do total) ficaram com hipotonia, umcom PIO de 2 mmHg e dois com PIO de 4 mmHg. Paraos quatro olhos com glaucoma com grau moderado deevolução, cuja PIO alvo considerada foi de até 16 mmHg,o objetivo foi alcançado em todos.Na última avaliação, 14 dos 19 olhos tratados apresentavambolhas de filtração bem estabelecidas, sendoque em 10 olhos eram de grande tamanho, e em quatro,de médio tamanho. Dois olhos apresentavam bolhasmuito pequenas e três olhos não apresentavam bolha.Nessa ocasião, a PIO média era de 7,56 mmHg ± 3,57(2-12) no grupo com bolhas grandes, 9,50mmHg ± 1,73(8-12) nos olhos com bolhas médias, 14,50mmHg ± 2,12(13-16) no grupo com mínimas bolhas e de 11,33mmHg± 2,31 (10-14) nos olhos sem bolhas (Tabela 2).Corte de sutura do retalho escleral foi realizadoem apenas um caso, com laser de argônio, não tendo surtidoefeito. Cinco olhos (26,31%) foram submetidos aoagulhamento, sendo que, em dois deles, o procedimentofoi realizado por duas vezes. Dois desses olhos apresentaramhipotonia duradoura e os outros três foram consideradoscomo sucesso cirúrgico.As complicações ocorridas nas cirurgias são resumidasna Tabela 3.Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (4): 223-30

Resultados da associação trabeculotomia-trabeculectomia em pacientes não idosos227Dos três casos de hipotonia duradoura ou persistente,um apresentava dobras de coróide e catarataincipiente (Figuras 1 A e B), com discreta redução daacuidade visual; outro caso apresentava dobras decoróide, estando também com câmara anterior rasa, naúltima avaliação. Dos 13 casos de hifema, apenas um foiimportante, acometendo 2/3 da câmara anterior e tendopersistido por quatro semanas. Dentre os outros 12 casos,em que foram discretos, em seis, resolveram-se em atécinco dias, e, nos outros seis, de seis a doze dias.No pós-operatório, todos os pacientes apresentavamo óstio interno da trabeculectomia livre. Quanto àtrabeculotomia, o achado mais freqüente foi o de umalâmina mais longa ou mais curta, correspondente à paredeposterior ou interna do Sclemm, que foi rompida,quase aposta ao leito do canal, aberto. Menos frequentemente,havia simplesmente uma depressão na região docanal de Schlemm, sugerindo a eliminação de sua paredeposterior. Áreas de gônio-sinéquias foram observadasem vários olhos, ao nível da trabeculotomia.DISCUSSÃONo presente trabalho, a técnica combinada Tro-Trec provocou expressiva redução da PIO no grupo de19 olhos de 13 pacientes tratados, também com granderedução da medicação hipotensora. A PIO média inicialde 32,03 ± 10,01 mmHg (12 - 50) foi reduzida para9,42 mmHg ± 3,50 (2 e 16), com redução da medicaçãotópica de 1,47 ± 1,54 (0 a 4) para 0,16 ± 0,37 (0 a 1)medicamentos. Apenas três pacientes necessitaram douso de somente um medicamento hipotensor ocular deuso tópico. Os quatro pacientes (cinco olhos) que faziamuso da acetazolamida oral antes da cirurgia puderamsuspendê-la após o procedimento.Com o tempo de seguimento médio de 21,6 ± 7,2meses (5,1 – 29,7 meses), a PIO alvo havia sido obtidaem 11 dos 15 olhos que apresentavam glaucoma avançadoou terminal, que ficaram com PIO de 6,5 a 12mmHg.Um olho estava com PIO de 13, na ocasião, apenas comum medicamento hipotensor, e três olhos (15,78%) estavamcom hipotonia (dois com 4mmHg e um com2mmHg). Os quatro olhos com glaucoma com moderadaevolução estavam com PIO 9, 10, 14 e 16 mmHg,sendo, portanto, a PIO alvo alcançada em todos.Em relação aos três casos de hipotonia, eram todosolhos com glaucoma terminal, com AV de conta dedosa meio metro, motivo pelo qual houve pouca repercussãoclínica. Na última avaliação, um apresentava câmaraanterior rasa, outro, dobras de coróide, e o último,dobras de coróide e catarata incipiente. Apenas nesseúltimo, foi constatada discreta redução adicional da AV,que ocorreu somente após o início da catarata.Na última avaliação, 14 olhos apresentavam bolhasde filtração bem estabelecidas, sendo que, em 10olhos, as bolhas eram de grande tamanho e, em quatro,de médio tamanho. Em dois outros olhos, as bolhas erammuito pequenas, mínimas, e, em três olhos, não havia bolhade filtração.Comparando a PIO antes do procedimento cirúrgicoe na última avaliação nos três olhos sem bolha defiltração e nos dois olhos com bolhas de filtração insignificantes,verifica-se que houve acentuada redução da PIOnesses dois grupos. A média da PIO destes cinco olhos, nopré-operatório, era de 31,70 ± 4,27 (25-35,5) mmHg, tendosido reduzida para 12,59 ± 2,60 (10-16) mmHg, comredução dos número de colírios de 1,60 ±1,67 (0-4) para0,2 ± 0,45 (0-1), sendo que dois pacientes (dois olhos)usavam acetazolamida oral e deixaram de usar. Isso sugereum acentuado efeito hipotensor da trabeculotomiaisolada, nesses casos, levando a supor que a essa cirurgiaisoladamente pode ser suficiente para o controle da PIOde grande número desses pacientes, mormente se, peloestadiamento do glaucoma, não forem requeridos níveismuito baixos de PIO (19,25,26) . E pelo fato de alguns autoresque avaliaram o efeito da trabeculotomia, em diferentesidades, terem sugerido um efeito menos relevante dessacirurgia em pacientes com idade mais avançada (8,23,25,30,33)no presente trabalho, foram analisados somente pacientesna faixa etária dos 12 aos 50 anos.Os quatro pacientes (cinco olhos) com aparente controleda PIO apenas pelo efeito da trabeculotomia tinhamidade de 12, 23 (dois olhos), 26 e 50 anos. Quatro deles jáapresentavam significativo tempo de seguimento, de 22,6a 29,7 meses, e um, de apenas 8,6 meses. Chama atenção adurabilidade do efeito da trabeculotomia. No glaucomacongênito e infantil, uma vez controlada a PIO com essacirurgia, os autores desse trabalho têm observado a persistênciado seu efeito ao longo de muitos anos. Essa durabilidadetem sido relatada por outros autores (33) , inclusive tratandopacientes com idade entre 22 e 80 anos (20,23,29,33) .Ainda, no presente relato, outro fato que fala afavor de importante efeito redutor da PIO, datrabeculotomia isolada, é o que foi observado no comportamentodos olhos que foram submetidos aoagulhamento, devido à falência da fistula datrabeculectomia. Nenhum dos cinco olhos submetidosao agulhamento apresentava bolha de filtração, antesdo primeiro procedimento (dois olhos foram submetidosa dois agulhamentos) e esse foi realizado, em um dosolhos, aos 12 dias de pós-operatório, enquanto que, nosRev Bras Oftalmol. 2009; 68 (4): 223-30

228Passos AF, Kiefer K, Amador RCdemais, foi realizado de três a onze meses após a cirurgia.A PIO média logo antes do agulhamento era de20,80 ± 9,23 (14-38) mmHg, com 0,6 ± 0,48 (0-1) medicamentostópicos. Nenhum paciente fazia uso deacetazolamida oral. Antes da cirurgia de Tro-Trec, estesmesmos olhos apresentavam PIO média de 34,0 ± 13,44mmHg (12 a 50), com o uso de 0,4 ± 0.8 (0-2) medicamentoshipotensores oculares tópicos, estando, ainda, umdestes olhos, sob efeito de acetazolamida oral. Supõe-se,assim, na ausência de bolha, que a trabeculotomia isoladahavia reduzido a PIO nesse grupo de cinco olhos, emmédia 13,2 mmHg, com redução percentual de 38,82%.Por outro lado, os três olhos com hipotonia apresentavamgrandes bolhas de filtração, o que pode fazersupor que a causa da hipotonia tenha sido a hiperfiltraçãopela trabeculectomia, provavelmente, não sendo devidoà associação da trabeculotomia. A hipotonia, se consideradacomo PIO igual ou inferior a 6 mmHg, não érelatada em nenhum dos trabalhos em que atrabeculotomia foi utilizada isoladamente, para tratamentodo glaucoma juvenil ou do adulto (4,5,16,19-25,33) .A ocorrência de hipotonia é sabidamente maisfreqUente em pacientes jovens e sua incidência em três(15,78%) dos 19 olhos, em pacientes com média de idadede 34,33 anos (27, 30 e 46 anos), não é superior à relatadapor alguns autores em trabeculectomias isoladas (37,38) .É importante ressaltar que, para a realização datrabeculotomia associada à trabeculectomia, para facilitara identificação do canal de Schlemm, confeccionou-seo retalho escleral com as incisões radiais tendo seus limitesanteriores muito à frente, ao nível de limbo, o que deveexpor os olhos a um maior risco de hipotonia, principalmenteem pacientes jovens (39) . No serviço em que se realizouesse trabalho, não se vem mais realizando esse tipode retalho, procurando fazê-lo mais largo, ou seja, maiorno sentido lateral, e bem mais curto sentido ântero-posterior,o que viabiliza o acesso à região do Schlemm, mesmocom o limite anterior das incisões radiais ficando maispara trás. Além disso, tem se procurado confeccionar umretalho de espessura maior, o que possibilita tambémmaior controle sobre o seu fechamento (39,40) .Deve-se salientar ainda que, em dois dos três olhoscom hipotonia, esta ocorreu após a realização deagulhamento com injeção subconjuntival de mitomicina,ficando um com PIO de 2 mmHg e outro de 4 mmHg.Cada um desses olhos foi agulhado duas vezes.Quanto às outras complicações importantes ocorridas,é importante ressaltar a ocorrência de apenas umcaso de hifema intenso e que persistiu por cerca de quatrosemanas. Enquanto a ocorrência de pequenos hifemasque se resolvem nos primeiros dias do pós-operatório émuito freqüente, os hifemas duradouros são de ocorrênciabem rara nas trabeculotomias (4,5,15,16,19-25,33,41) . Pareceque os adultos são mais susceptíveis a esses últimos queas crianças (4,5,22,25,31,33) .Quanto à ocorrência de picos hipertensivos noPO, eles não foram observados, ao contrário de sua ocorrênciamais freqüente nos casos de trabeculotomia isolada(15,16,18-25,29,32) .Enfim, a utilização do procedimento combinado trotrecse fundamentou na necessidade especial da obtençãode um resultado favorável, com o menor número de procedimentospossível, e objetivando-se níveis mais baixos dePIO. Além disso, desse procedimento pode-se esperar o controleda PIO, mesmo em caso de falha da trabeculectomia,apenas pela ação da trabeculotomia (6,25,33,34) , mantendo-se oolho praticamente íntegro, sem os riscos da bolha de filtração,o que se reveste de especial importância na faixa etáriaanalisada, com perspectiva de vida de muitos anos. Por outrolado, no caso de falha da trabeculectomia, sem controleadequado da PIO, pode ser tentada a recuperação da fístula,pelo simples procedimento do agulhamento, com boaschances de sucesso (35) .CONCLUSÃOA cirurgia proposta foi eficaz na redução da PIOe da medicação hipotensora, com obtenção da PIO alvoem 78,94% dos olhos. A acentuada redução da PIO emcinco olhos sem bolhas de filtração significativa sugereque, dependendo da PIO alvo, a trabeculotomia isoladapode ser suficiente, em boa percentagem de pacientesda faixa etária analisada. Houve uma incidência significativade hipotonia, porém não superior à relacionadaà trabeculectomia isolada, para a mesma faixa etária.Com isso, novas formas de realizar a trabeculectomiadevem ser consideradas, visando reduzir a incidênciadessa complicação.As conclusões do estudo são limitadas pelacasuística pequena, assim como pela utilização dos doisolhos de alguns pacientes. Assim, também não foi possívelavaliar diferença de resultados, levando-se em consideraçãoa idade. Trabalho com maior número de casospoderia trazer conclusões mais definitivas.ABSTRACTPurpose: To evaluate the results of the trabeculotomytrabeculectomycombined procedure in 12 to 50 years oldpatients with moderate and advanced glaucoma. Methods:Nineteen eyes of thirteen patients underwent atrabeculotomy-trabeculectomy procedure and wereRev Bras Oftalmol. 2009; 68 (4): 223-30

Resultados da associação trabeculotomia-trabeculectomia em pacientes não idosos229prospectively analyzed and followed up for 21,6 ± 7,2 (5,1a 29,7) months. Results: IOP was reduced from 32,03 ±10,01 (12 to 50) mmHg to 9,42 ± 3,50 (2 e 16) mmHg withthe number of topical medications being reduced from 1,47± 1,54 (0 a 4) to 0,16 ± 0,37 (0 a 1). The target IOP wasobtained in 15 of the eyes (78,94%). A great IOP reductionwas obtained in eyes without significant blebs. Three eyesdeveloped persistent hipotony. Conclusion: The procedureproved to be effective. The IOP reduction in eyes withoutsignificant blebs make us to infer that isolatedtrabeculotomy should be sufficient to control IOP for someof these eyes. The occurency of hipotony was similar to thatfrom isolated trabeculectomy for pacients of the same age.Keywords: Trabeculectomy/methods; Trabeculotomy;Treatment outcome; Glaucoma/surgery;Intraocular pressure; Adult; AdolescentREFERÊNCIAS1. Borisuth NS, Phillips B, Krupin T. 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ARTIGO ORIGINAL 231Ensino de oftalmologia na graduação médica.Estudo comparativo de aprendizado naoftalmoscopia direta com oftalmoscópioconvencional e de campo amplo (Panoptic)Teaching ophthalmology at university medical undergraduatecourse. Comparative study of direct ophthalmoscopy betweenconventional ophthalmoscope and wide field ophthalmoscope(panoptic) as evaluation methodEduardo de França Damasceno 1 , Nadyr Antonia Pereira Damasceno 2 , Adroaldo de Alencar Costa Filho 3RESUMOObjetivo: Comparação da facilidade de aprendizado na realização da oftalmoscopiadireta pelos alunos da graduação médica com o uso do oftalmoscópio convencional edo Panoptic. Métodos: Realizou- se um estudo comparativo da facilidade de aprendizadoentre o uso do oftalmoscópio convencional e do panoptic para a realização do examede fundo de olho de pacientes normais e com determinadas alterações específicasde fundo de olho. Foi usado para tal aferição um questionário formulado pelos autorese respondido pelos alunos da graduação na primeira e na oitava semana do curso.Resultados: Na primeira semana do curso, dos 60 alunos avaliados somente 1.60%tiveram maior facilidade de manipulação do aparelho com o panoptic, contrastandocom 10.35% com o uso do convencional. Na oitava semana, 43.33% dos alunos demonstroumaior facilidade de manipulação com o uso do panoptic, contrastando com 17%com o uso do convencional. O teste estatístico de Kruskal Wallis se revelou designificância expressiva ( p < 0,05). Conclusão:: O oftalmoscópio de campo amplo(panoptic) necessita de um tempo de aprendizagem de uso um pouco maior em relaçãoao convencional, porém após este período facilita o aprendizado da oftalmoscopiadireta por melhorar a observação das estruturas fundoscópicas.Descritores: Oftalmoscopia/métodos; Técnicas de diagnóstico oftalmológico; Educaçãomédica; Questionário1Staff médico do Setor de Retina e Vítreo do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro- UFRJ – Rio de Janeiro (RJ), Brasil;2Staff médico do Setor de Retina e Vítreo do Hospital Naval Marcílio Dias – Rio de Janeiro (RJ), Brasil;3Professor Adjunto do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ – Rio deJaneiro (RJ), Brasil.Instituição: Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ – Rio de Janeiro (RJ), BrasilRecebido para publicação em: 14/10/2008 - Aceito para publicação em 23/7/2009Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (4): 231-6

232Damasceno EF, Damasceno NAP, Costa Filho AAINTRODUÇÃOOestudo de propedêutica de fundo de olho seconstitui numa das ferramentas fundamentaispara a formação acadêmica, durante o cursode graduação médica. Embora variável na sua gradecurricular em relação à carga horária, este tópicopedagógico é de grande utilidade, até mesmo comocabedal semiológico de outras especialidades (1,2) . Nestamesma idéia, quanto ao melhor aproveitamento destacarga horária, as atividades práticas nesta área devemser incentivadas aos alunos, para serem criadascondições, onde os mesmos busquem ativamente o conhecimento(3) .Esta proposta tem como objetivo avaliarcriativamente uma forma de aprendizado maisprático de oftalmologia na graduação médica, talcomo o exame de fundoscopia . Ainda mais oportunamente,objetiva-se avaliar a propedêutica deum novo tipo de oftalmoscópio de campo amplo. Ooftalmoscópio de campo amplo (panoptic) oferece umcampo de observação de 30º, enquanto o convencionalapresenta-se com campo de 10º, mesmo comdilatação pupilar.A literatura médica é pouco rica neste assunto,devido em parte a ser um tema didático da formaçãouniversitária médica, bem como sob o aspecto específicomais de técnica semiológica em oftalmologia. Abordandode maneira mais direta, somente há o trabalhode Mc Comiskie et al. em 2004 e outro trabalho de Gillet al. também de 2004 como técnica de “screening”para detecção de retinopatia diabética (4,5) . Desde então,é pouco conhecida a diferença técnica entre osdois tipos de oftalmoscópios .Destarte, é inédita na literatura, a idéia deaproveitar a praticidade do uso do oftalmoscópio decampo amplo (panoptic) no ensino fundamental deoftalmologia.Assim, torna-se o objetivo deste trabalho avaliarcomparativamente a facilidade de aprendizado deoftalmoscopia pelos alunos da graduação médica daUniversidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ),utilizando dois aparelhos oftalmoscópios distintos:convencional x panoptic.METODOSAmostragem: 60 alunos da turma do 8º. períododo curso de Medicina da Universidade Federal do rio dejaneiro (UFRJ), realizado de fevereiro a junho de 2002.Avaliação por meio de questionário de aprendizado,preenchido por cada estudante após a 1ª e a8ª semana de instrução de aulas práticas no ambulatóriode oftalmologia.Oftalmoscópio:Oftalmoscópio direto convencional (WelchAllen)Oftalmoscópio direto de campo amplo (panoptic– Welch Allen)Observações técnicas: Todos os alunos foraminstruídos e treinados continuamente com ambas astécnicas de oftalmoscopia, simultaneamente, sem quehouvesse privilégio do treinamento de uma técnica sobrea outra.Questionário de avaliação de aprendizado: Baseadoem variáveis com graduação qualitativa enominativa crescente denominada de níveis fácil, moderadoe difícil ( segundo a facilidade de observaçãode sinais de fundo de olho e manipulação dos doisoftalmoscópios) . O auxílio dos professores oumonitores no manejo da fundoscopia seria peça fundamentalpara acerto final do questionário .Três subgrupos postulados nos questionários sãoanalisados a seguir :Manipulação dos oftalmoscópios : Fácil, comfocalização imediata sem qualquer ajuda do professorou mestrando na aula prática. Moderado comajuda do instrutor no máximo uma ou duas vezespara observação do fundo de olho. Difícil quando nãoconsegue visualizar nem focalizar o fundus ocularsem a ajuda do professor ou monitor .Visualização de estruturas oculares em pacientesnormais: Fácil, conseguindo de imediatovisualizar todas as estruturas do fundus ocular. Moderado,ao conseguir visualizar as estruturas somenteapós ajuda do instrutor. Difícil, quando não consegueobservar todas as estruturas mesmo com a ajudado instrutor .Em pacientes normais observar as estruturasde mácula como o brilho foveal, vasos retinianoscom sua relação normal de calibre artéria/veia e cruzamentoarteriovenoso normal, além de bordos, tamanhose contornos da papila óptica.Observação de lesões específicas : Fácil, conseguindode imediato observar todas as lesões do fundusocular. Moderado, conseguindo visualizar as lesõessomente após ajuda do instrutor. Difícil, quando nãoconsegue observar todas as lesões mesmo com aajuda do instrutor.A seguir exemplificação do questionário utili-Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (4): 231-6

Ensino de oftalmologia na graduação médica. Estudo comparativo de aprendizado na oftalmoscopia direta...233Quadro 1Diagrama de exemplificação do questionário de avaliação de aprendizadoSubgrupos Variáveis Oftalmoscópio Pacientes Retinopatia DMRI Retinose Altanormais diabética pigmentosa miopiaManipulação Fácil PanopticinstrumentoModeradoDifícilConvencionalPanopticConvencionalPanopticConvencionalVisualização Fácil Panopticde estruturasModeradoDifícilConvencionalPanopticConvencionalPanopticConvencionalLesões Fácil PanopticespecíficasModeradoDifícilConvencionalPanopticConvencionalPanopticConvencionalNT: O mesmo questionário é repetido no início (1ª semana) e ao final do curso prático na oitava semanazado pelos alunos (Quadro 1).Estas variáveis foram dispostas em subgruposnos questionários, de forma sempre a favorecer aanálise comparativa entre os dois tipos deoftalmoscópios .As morbidades escolhidas para representar asaulas práticas de fundoscopia foram selecionadas segundoa importância para a formação acadêmica dograduando, (retinopatia diabética e DMRI, formas secasou úmidas), bem como também para servir dequesitos técnicos para avaliação crítica entre os doisoftalmoscópios (retinose pigmentar avançada e altamiopia) .Teste estatístico não paramétrico avaliado:Kruskal Wallis, com nível de significância de 5% paraaprovação .RESULTADOSOs dados são aplicados em tabelas comparativas(1ª e 8ª semana) que refletem o decorrer do tempo deaplicação das aulas práticas de fundo de olho (Tabelas1 e 2).Observando-se as percentagens, nota-se uma típicatendência dos alunos após a primeira semana deaprendizado da necessidade do auxílio e orientação deprofessores e monitores para uso do oftalmoscópio(índices das variáveis fácil, moderado e difícil nos trêssubgrupos pesquisados), havendo também uma discretatendência favorável ao oftalmoscópio convencional.Ao final da primeira semana, os alunos apresentaramuma maior facilidade de aprendizado com o usoRev Bras Oftalmol. 2009; 68 (4): 231-6

234Damasceno EF, Damasceno NAP, Costa Filho AATabela 1Avaliação comparativa entre oftalmoscopia direta com oftalmoscópioconvencional e panoptic – 1ª semana de curso prático de graduaçãoSubgrupos Variáveis Oftalmoscópio Pacientes Retinopatia DMRI Retinose Alta Total %normais diabética pigmentosa miopiaManipulação fácil panoptic 1 1 1 0 2 5 1,60%instrumento convencional 12 2 6 3 8 31 10,35moderado panoptic 20 11 16 2 25 74 24,60%convencional 7 14 13 9 13 56 18,60%difícil panoptic 17 15 21 26 5 84 28%convencional 3 17 3 20 7 50 16,66%Visualização fácil panoptic 1 * * * * 1 1,60%estruturas convencional 12 * * * * 12 20,00%normais moderado panoptic 20 * * * * 20 33,33%convencional 7 * * * * 7 11,66%difícil panoptic 17 * * * * 17 28,33%convencional 3 * * * * 3 5%Lesões fácil panoptic * 1 1 0 1 3 1,25%específicas convencional * 2 6 3 5 16 6,66%moderado panoptic * 17 11 7 22 57 23,75%convencional * 10 16 8 14 48 20%difícil panoptic * 22 18 24 7 71 29,58%convencional * 8 8 18 11 45 18,75%NT: Respostas dos acadêmicos de Medicina após a 1 a semana do curso prático de oftalmologia;* indicando dados não referentes a alocação específica nesta parte da tabela; Dados sublinhados e em negrito revelando os valoresmais expressivos em percentuaisTabela 2Avaliação comparativa entre oftalmoscopia direta com oftalmoscópioconvencional e panoptic – 8ª semana de curso prático de graduaçãoSubgrupos Variáveis Oftalmoscópio Pacientes Retinopatia DMRI Retinose Alta Total %normais diabética pigmentosa miopiaManipulação fácil panoptic 35 28 37 14 16 130 43,33%instrumento convencional 13 14 14 3 7 51 17,00%moderado panoptic 10 8 3 15 14 50 16,66%convencional 2 8 2 11 9 32 10,66%difícil panoptic 0 0 1 5 4 10 3,33%convencional 0 2 3 12 10 27 9,00%Visualização fácil panoptic 31 * * * * 31 51,66%estruturas convencional 11 * * * * 11 18,33%normais moderado panoptic 12 * * * * 12 20%convencional 5 * * * * 5 8,33%difícil panoptic 0 * * * * 0 0convencional 1 * * * * 1 1,66%Lesões fácil panoptic * 29 (94,5%) 31 (61,30 %) 11 (45.4 %) 14 (50 %) 85 35,41%específicas convencional * 2 (%) 12 (%) 5 (%) 7 (%) 26 10,83%moderado panoptic * 17 [47,2 %] 7 [28,6 %] 13 [31,8 %] 11 [10,2 %] 48 20%convencional * 8 [%] 5 [%] 9 [%] 10 [%] 32 13,33%difícil panoptic * 2 0 5 5 12 5%convencional * 2 5 17 13 37 15,41%NT: Respostas dos acadêmicos de Medicina após a 8 a semana do curso prático de oftalmologia;(*) indicando dados não referentes a alocação específica nesta parte da tabela. Dados sublinhados e em negrito revelando os valoresmais expressivos em percentuaisRev Bras Oftalmol. 2009; 68 (4): 231-6

Ensino de oftalmologia na graduação médica. Estudo comparativo de aprendizado na oftalmoscopia direta...235do oftalmoscópio convencional. Após o auxílio com osprofessores e monitores, houve uma maior facilidade deaprendizado com o panoptic. Demonstrando que no iníciodo treinamento, os alunos tiveram uma dificuldademaior com o panoptic.Para os alunos com aprendizado mais difícil, opanoptic ofereceu maior dificuldade nesse período.Após oito semanas de aprendizado, é visível omaior treinamento dos alunos quase não necessitandomais de auxílio de monitores . Notório, também, é apreferência dos acadêmicos pelo oftalmoscópio de campoamplo (panoptic), havendo muitos dos alunosmanifestado interesse em adquiri-lo.Após a 8ª semana, com maior treinamento, os alunostiveram maior facilidade na realização daoftalmoscopia direta com o panoptic, mesmo aquelesque tenham necessitado de um maior auxílio dosmonitores e professores. Para aqueles com maior dificuldadede aprendizado houve uma inversão em relaçãoa 1ª semana, com maior dificuldade no uso dooftalmoscópio convencional.Estatística com teste Kruskal Walis (p = 0,032),considerando-se significativo ao se comparar as duastabelas, com expressivo favorecimento aos argumentosacima expostos .Na observação exclusiva de lesões específicas,os índices das morbidades escolhidas para uma maioranálise crítica entre os dois oftalmoscópios pesquisados,na alta miopia e retinose pigmentosa; não houve asexpressividades esperadas, sendo os percentuais distribuídosmais regularmente dentre as variáveis: fácil,moderada e difícil.DISCUSSÃOConforme relatado no trabalho de Mc Comiskieet al. (4) , a vantagem da observação com um campo amploao oftalmoscópio é uma prerrogativa valiosa, sugerindoaté mesmo a possibilidade de observação decaracterísticas de topografia da papila óptica nasemiologia glaucomatosa sem dilatação pupilar. Corroborou-seesta hipótese, ao se manifestar a maior preferênciados acadêmicos na observação do fundo deolho com o oftalmoscópio panoptic, confirmado com asignificância do teste estatístico .A curva de aprendizado também foi decisiva, aose revelarem os dados tabulares entre a 1ª semana ea 8ª semana (Tabelas 1 e 2), somente sendo aindapouco caracterizada nas morbidades escolhidas parauma análise crítica da dificuldade entre os doisoftalmoscópios: alta miopia e retinose pigmentosa. Amaior dificuldade de adaptação a uma manipulaçãomais intricada do panoptic pode explicar estadissonância, como no relato de maior exigência deexperiência prática com este tipo de oftalmoscópioem Gill et al (5) , na descrição de sua técnica de“screening” para detecção de retinopatia diabética.As lesões mais periféricas precisaram de maiorauxílio dos monitores e professores que as mais centraise foram mais bem examinadas com o panoptic,após a 8ª semana.A divulgação de artigos envolvendo pesquisaclínica com os alunos de medicina ainda teve omérito de incentivo à pesquisa científica na graduaçãomédica, prática muito profícua dentre a formaçãodos acadêmicos (6,7) .A lembrança deste tipo de instrumento comoferramenta de trabalho e ensino se torna uma importantepeça de arsenal propedêutico ressaltando asvantagens da oftalmoscopia direta de campo amplo.Novas modalidades de ensino de propedêutica são vogade uma tendência de condições didáticas mais estimulantespara ensino de oftalmologia (2,8-9) .CONCLUSÃOO oftalmoscópio de campo amplo (panoptic) necessitade um tempo de aprendizagem de uso um poucomaior em relação ao convencional (efeito aprendizado),porém após este período facilita o entendimento daoftalmoscopia direta por melhorar a observação das estruturasfundoscópicas.ABSTRACTPurpose: Comparison of the skill to teach the directophthalmoscopy class supported by fellows of medicalgraduation course using two examination methods:conventional ophthalmoscope and wide fieldophthalmoscope (panoptic). Methods: Assessment of thecompetence to learn using a survey after eye fundusexamination with conventional ophthalmoscope andwide field ophthalmoscope (panoptic). The groupsearched was composed of 60 students of universitymedical graduation course. The survey was appliedduring the first and eighth week of ophthalmogical classof medical graduation. The evaluation of competence tolearning was token in as needing to help teachers toexamination the eye fundus during the class, and thecompetence to manipulate the ophthalmoscopes. Tablesand statical test (Kruskal Wallis) was performed todemonstrate the results analysis. Results: In the firstRev Bras Oftalmol. 2009; 68 (4): 231-6

236Damasceno EF, Damasceno NAP, Costa Filho AAweek of ophthalmological class, only 1.60% of thestudents chose the panoptic ophthalmoscope, while thesame score of 10.35% chosen with the conventionalophthalmoscope. In the eighth week of ophthalmologicalclass the competence score with the panopticophthalmoscope raised to 43.33%, while conventionalophthalmoscope score stayed at 17% . The statisticalanalysis of Kruskal Wallis test revealed a positivesignificance (p< 0,05). Conclusion: The panoptic widefield ophthalmoscope needed a longer time to learn howto manipulate and observe the eye fundus, although afterthis time, the panoptic showed more competence andimproved the eye fundus examination.Keywords: Ophthalmoscopy/methods; Diagnostictechniques, ophtalmological; Education, medical;QuestionnairesREFERÊNCIAS1. Marcondes AM, Nastari ER, Macchiaverini Filho N.Avaliação discente de um curso de oftalmologia. Rev BrasEduc Med. 2002, 26(3):171-4 .2. Costa JG. Curso de graduação, perspectivas do ensino daoftalmologia. Med HUPE-UERJ. 1983; 2(1):27-31.3. Ginguerra MA, Ungaro AB, Villela FF, Kara-José AC,Kara-José N. Aspectos do ensino de graduação emoftalmologia . Arq Bras Oftalmol. 1998, 61(5):546-50 .4. McComiskie JE, Greer RM, Gole GA. Panoptic versus conventionalophthalmoscope. Clin Experiment Ophthalmol;2004, 32(3): 238-42.5. Gill JM, Cole DM, Lebowitz HM, Diamond JJ. Accuracy ofscreening for diabetic retinopathy by family physicians. AnnFam Med; 2004, 2(3): 218-20.6. Kara José AC, Passos LB, Kara José FC, Kara José N.Ensino extracurricular em Oftalmologia: grupos de estudos/ ligas de alunos de graduação . Rev Bras Educ Méd. 2007,31(2):166-72 .7. Martins LD, Pandolfo A, Araujo TE, Silveira VM, Darli WS,Taglietti ZR, et al. Informatizaçäo das aulas práticas deoftalmologia: um novo capítulo em didática. Rev BrasOftalmol. 1999, 58(10):749-52.8. Lippa LM. Medical student education. Ophthalmology.2006, 113(5): 890-1.9. Quillen DA, Harper RA; Haik BG . Medical student educationin ophthalmology: crisis and opportunity. Ophthalmology.2005, 112(11): 1867-8.Endereço para correspondência:Eduardo F. DamascenoRua Jangadeiros nº 40, apto 601 – IpanemaCEP 22420-010 - Rio de Janeiro - RJe-mail: e_damasceno@yahoo.comRev Bras Oftalmol. 2009; 68 (4): 231-6

ARTIGO ORIGINAL 237Melanocitoma associado à membrananeovascular sub-retinianaMelanocytoma associated to subretinal neovascular membraneEduardo F. Marback 1 , Fernanda Fernandes Pereira 2 , Cláudia Galvão 3 , Otacílio de Oliveira Maia Jr 4 ,Roberto L. Marback 5RESUMORelatamos caso de melanocitoma de disco óptico associado à membrana neovascularsub-retiniana. O paciente apresentava diminuição da visão, presença de descolamentoseroso de retina, com hemorragia e exsudação e foi encaminhado com o diagnóstico demelanoma de coróide e sugestão de enucleação. São discutidas as principais característicasdos dois tumores e os detalhes do diagnóstico diferencial.Descritores: Neoplasias do nervo óptico; Neoplasias do nervo óptico/complicações;Melanoma/diagnóstico; Neovascularização coroidal1Doutor, Médico Oftalmologista do Hospital Universitário Professor Edgard Santos da Universidade Federal da Bahia; Médico Oftalmologistado Hospital São Rafael, Fundação Monte Tabor - Salvador BA, Brasil;2Aluna do Curso de Especialização em Oftalmologia da Universidade Federal da Bahia – UFBA - Salvador - BA, Brasil;3Médica do Hospital Universitário Professor Edgard Santos da Universidade Federal da Bahia – UFBA - Salvador- BA, Brasil;4Doutor, Professor Substituto de Oftalmologia da Universidade Federal da Bahia – UFBA - Salvador - BA, Brasil; Médico Oftalmologistado Hospital São Rafael, Fundação Monte Tabor - Salvador (BA), Brasil;5Professor Titular de Oftalmologia da Universidade Federal da Bahia – UFBA - Salvador - BA, Brasil; Chefe do Serviço de Oftalmologiado Hospital São Rafael, Fundação Monte Tabor - Salvador (BA), Brasil.Trabalho realizado no Hospital Universitário Prof. Edgard Santos da Universidade Federal da Bahia – UFBA - Salvador - BA, BrasilRecebido para publicação em: 8/6/2009 - Aceito para publicação em 10/9/2009Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (4): 237-40

238Marback EF, Pereira FF, Galvão C, Maia Jr OO, Marback RLINTRODUÇÃOMelanocitoma do disco óptico é um tumor benignoraro, usualmente assintomático e estacionário.Habitualmente seu diagnóstico éfeito durante exame de rotina ou por queixas não relacionadasao tumor, sendo mais comum em indivíduos deraças pigmentadas (1-4) .Quando ocorre diminuição de visão é usualmentecausada por necrose espontânea do tumor, levando aexsudação e neuroretinite, compressão do nervo ópticoe oclusão venosa (1,3,4) . A transformação maligna de ummelanocitoma, embora possível, é extremamente raraocorrendo entre 1 a 2 % dos casos (2-4) .Relatamos um caso de melanocitoma do discoóptico em paciente com membrana neovascular subretinianaencaminhado como melanoma uveal.Relato do casoPaciente do sexo masculino, pardo, 40 anos, comqueixa de diminuição da visão progressiva em olho direito(OD) há nove meses. Foi encaminhado ao nossoserviço com suspeita de melanoma de coróide e sugestãode enucleação do olho afetado.Ao exame apresentava melhor acuidade visualcorrigida de 0,1 em OD e 1,0 em olho esquerdo (OE). Àoftalmoscopia observava-se tumor densamentepigmentado em metade superior do nervo óptico combordas de aspecto aveludado. Exibia descolamento planode retina em polo posterior com exsudação e hemorragiasub-retinianas, área espessada e de coloração amareladaem região macular, além de intenso pregueamentoda membrana limitante interna (Figura 1A).A ecografia do OD evidenciou lesão sobrelevadaem área papilar, com extensão temporal, além deaparente elevação focal da retinia perilesional. O tumormedia 2,4 mm de altura e 11,3 X 6,6mm de base.A angiofluoresceinografia (AFG) revelouhipofluorescência por bloqueio na topografia da lesãode nervo óptico e presença de área de hiperfluorescênciaprecoce com limites bem definidos na região adjacenteao tumor no feixe papilo-macular. Na fase tardia do examefoi observado borramento dos limites da lesão, aspectocompatível com membrana neovascular do tipoclássica, adjacente ao tumor (Figura 1B-E).O diagnóstico clínico foi de membrananeovascular sub-retiniana associada à melanocitoma.Devido ao estado avançado da membrana neovascular,já com aspecto cicatricial, optou-se pelo acompanhamentoda mesma. Após um mês, paciente retornou exibindoFigura 1A: Retinografia inicial exibindo tumor pigmentado nametade superior do disco óptico, elevação retiniana, lesão amareladasubmacular e hemorragia sub-retiniana inferior; B-E:Angiofluoresceinografia; Lesão macular hiperfluorescente em faseprecoce, com borramento tardio e tumor hipofluorescente sobre odisco óptico; F: Retinografia após um mês mostrando absorção dofluido sub-retiniano e lesão macular de aspecto cicatricialabsorção do fluído sub-retiniano com lesão pigmentadasobre o disco óptico estável (Figura 1F), sendo programadoacompanhamento fotográfico semestral.DISCUSSÃOApesar da natureza benigna do melanocitoma dedisco óptico, pacientes com este tumor frequentementesão encaminhados para afastar a possibilidade demelanoma. No passado, muitos destes pacientes foramsubmetidos a enucleação com diagnóstico de melanomade disco óptico (1) . A elucidação da natureza benigna dotumor se deve aos estudos histopatológicos destes olhose ao acompanhamento de pacientes que se recusaram afazer enucleação, comprovando que muitos destes tumorespermaneciam estáveis ao longo dos anos (1) .O melanocitoma do nervo óptico pode causar diminuiçãoda visão em até 25% dos pacientes (1-4) . Tipicamentea baixa de visão é causada por exsudação subretinianae necrose tumoral, levando a neuroretinite ouoclusões vasculares (2-4) . Crescimento tumoral documentadopode ser visto em aproximadamente 15% dos ca-Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (4): 237-40

Melanocitoma associado à membrana neovascular sub-retiniana239sos (1-4) . A transformação maligna é bastante rara, comocorrência estimada entre 1 a 2% dos casos (1-4) .No caso descrito, a diminuição da acuidade visual,o descolamento seroso de retina e hemorragia, eexsudação sub-retinianas em um olho que exibia tumorpigmentado sobre o disco óptico motivou o encaminhamentocom o suposto diagnóstico de melanoma.A AFG, embora não seja exame fundamental para odiagnóstico de melanoma uveal, em casos difíceis comoeste, pode se mostrar de grande valia ao evidenciarlesão pigmentada sobre o disco, com total bloqueio dafluorescência associada à membrana neovascular subretiniana.Assim, foi possível especular que a exsudaçãoe a baixa de visão estavam sendo causadas pela membranae não pelo crescimento do tumor pigmentado dedisco óptico. O aparecimento de membrananeovascular sub-retiniana é uma complicação possívelem qualquer do polo posterior sendo relacionada a rupturana membrana de Bruch e possível produção defatores angiogênicos pelo tumor. Na série de 115melanocitomas descrita por Shields e colaboradores,neovascularização sub-retiniana foi encontrada emapenas um paciente (3) . Em dois outros relatos, o quadroclínico foi muito similar ao do nosso paciente, com iníciode sintomatologia na 5ª década de vida, presençade exsudatos e hemorragia sub-retiniana (5,6) . Em um dosrelatos o paciente foi submetido à remoção cirúrgicada membrana neovascular com bom resultado funcionalfinal (6) . Chalam e colaboradores descrevem um casotratado de maneira bem-sucedida com terapiafotodinâmica (7) . Não encontramos referência ao uso deinjeção intravítrea de antiangiogênicos para tratamentoda membrana associada ao melanocitoma. Em nossopaciente, devido ao estado avançado da membrana comaparente gliose retiniana, optamos apenas pelo acompanhamento.Chama a atenção o encaminhamento com suspeitade melanoma uveal e sugestão de enucleação. A diferenciaçãoentre um melanocitoma causando baixa de visão eum pequeno melanoma peripapilar com invasão de nervoóptico pode ser difícil. A invasão do nervo óptico pormelanoma uveal é evento raro, com ocorrência estimadaem apenas 0,8 a 3,7% dos casos, podendo acontecer tantoem tumores negligenciados, que preenchem toda a cavidadevítrea, como em pequenos melanomas peripapilares (8-11). Para dificultar ainda mais, sempre devemos lembrarque a transformação maligna em um melanocitoma emborarara, pode ocorrer existindo até mesmo a descrição detumores com uma porção benigna e outra maligna, o quepode inclusive resultar em interpretação errônea embiópsia de aspiração por agulha fina (2,3,12) .Apesar das dificuldades no diagnóstico diferencialentre melanocitoma com baixa de visão e pequenomelanoma com invasão de nervo óptico, alguns dadospodem ser úteis. O aspecto oftalmoscópico domelanocitoma é de tumor densamente pigmentado, comaspecto negro ou castanho, superfície aveludada, comfrequente componente retiniano (1-4) . Já o melanoma usualmenteexibe pigmentação menos densa e menos homogênea,com predominância do componentecoroidal (10) . A AFG no melanocitoma mostra intensahipofluorescência por bloqueio devido à densa pigmentaçãodo tumor, enquanto o melanoma costuma exibirvascularização intrínseca (3,4,10) . A ecografia, de grandevalia no diagnóstico diferencial dos tumores oculares,tem papel limitado nesta situação devido às pequenasdimensões das lesões. Um pequeno melanoma com invasãode nervo óptico poderia apresentar aspectooftalmoscópico (exsudação e descolamento de retina) esintomatologia (baixa visual), muito similares aos do casoem questão (10) . Os achados que mais contribuíram para aelucidação diagnóstica em nosso caso foram ausênciade dupla circulação à AFG e presença de membrananeovascular justificando a baixa de visão. Frente a taldúvida diagnóstica, uma alternativa é observar a evoluçãodo tumor em um período relativamente curto, comofizemos. Caso se tratasse de melanoma, poderíamos esperaruma evolução do quadro com aumento do tumor epiora da acuidade visual, orientando de forma correta otratamento.ABSTRACTWe report a case of optic disc melonocytoma associatedto subretinal neovascular membrane. The patientpresented with low visual acuity, serous retinal detachmentwith haemorrhage and exudates and was referred withthe diagnosis of melanoma and an orientation to enucleatethe eye. We discuss the major aspects of both tumors andthe details of differential diagnostic.Keywords: Optic nerve neoplasms; Optic nerveneoplasms/complications; Melanoma/diagnosis;Choroidal neovascularizationREFERÊNCIAS1. Zimmerman LE, Garron LK. Melanocytoma of the optic disk.Int Ophthalmol Clin. 1962; 2:431—4 .2. Joffe L, Shields JA, Osher RH, Gass JD. Clinical and followupstudies of melanocytomas of the optic disc. Ophthalmology.1979;86(6):1067—83.Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (4): 237-40

240Marback EF, Pereira FF, Galvão C, Maia Jr OO, Marback RL3. Shields JA, Demirci H, Mashayekhi A, ShieldsCL.Melanocytoma of optic disc in 115 cases: the 2004 SamuelJohnson Memorial Lecture, part 1. Ophthalmology. 2004;111(9):1739—46.4. Shields JA, Demirci H, Mashayekhi A, Eagle RC Jr, ShieldsCL. Melanocytoma of optic disc: A review. Surv Ophthalmol.2006;51(2):93-104. Review.5. Chalam KV, Shah GY, Shah VA, Rappaport KD. Choroidalneovascular membrane associated with melanocytoma of theoptic nerve. Retina. 2006;26(6):703-4.6. Tran VH, Bovey EH, Uffer S, Zografos L. Peripapillary choroidalneovascularization associated with melanocytoma ofthe optic disc: a clinicopathologic case report. Graefe’s ArchClin Exp Ophthalmol. 2006; 244(10): 1367–9.7. Chalam KV, Gupta SK, Shah GY, Agarwal S. Successful managementof melanocytoma-associated choroidalneovascularization with photodynamic therapy. Eur JOphthalmol. 2006;16(5):776-8.8. Coupland SE, Campbell I, Damato B. Routes of extraocularextension of uveal melanoma: risk factors and influence onsurvival probability. Ophthalmology. 2008;115(10):1778-85.9. Christmas NJ, Mead MD, Richardson EP, Albert DM. Secondaryoptic nerve tumors. Surv Ophthalmol. 1991; 36(3):196-206.10. Marback EF, Arias VEA, Gonzaga RL, Pinto CA, ErwenneCM. Invasão do nervo óptico por pequeno melanoma malignoda coróide. Arq Bras Oftalmol. 2003; 66(3):369-72.11. Marback EF, Fernades PM, Castelo Branco B, Marback RL,Sento Sé DC. Invasão do nervo óptico por melanoma malígnoda úvea. Arq Bras Oftalmol. 1996;59(6):611-13.12. Shetlar DJ, Folberg R, Gass JDM. Choroidal malignant melanomaassociated with a melanocytoma. Retina.1999;19(4):346-9.Endereço para Correspondência:Eduardo F MarbackRua Eduardo José dos Santos, 147, sala 808, OndinaSalvador (BA), Brasil.CEP 41940-455Tel 71 3235-9368Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (4): 237-40

RELATO DE CASO241Importância do exame oftalmológico nadoença de von Hippel-LindauThe importance of the ophthalmological examinationin von Hippel-Lindau diseaseRicardo Evangelista Marrocos de Aragão 1 , Iêda Maria Alexandre Barreira 2 , Andreya Ferreira Rodrigues Bezerra 3Régia Maria Gondim Ramos 4 , Felipe Bezerra Alves Pereira 5RESUMOVon Hippel-Lindau (VHL) é uma síndrome tumoral autossômica dominante. Essestumores incluem hemangioblastoma da retina e sistema nervoso central (CSN), carcinomade células renais, feocromocitoma, tumores de pâncreas, cistoadenoma de rins,pâncreas e epidídimo. Os sintomas mais comuns são perda da visão, aumento da pressãointracraniana, déficits neurológicos, aumento da pressão arterial sistêmica paradoxal edor local. Relatamos o caso de um paciente com perda de visão e história dehemangiomas cerebelares cujo diagnóstico de VHL foi feito após exame oftalmológico.Descritores: Doença de von Hippel-Lindau; Hemangioblastoma; Hamartoma;Feocromocitoma; Hipertensão intracraniana; Relatos de casos1Doutor em Medicina pela Universidade de Regensburg – Alemanha; Especialista em Retina e Vítreo pela Universidade de Regensburg– Alemanha; Preceptor da Residência Médica de Retina e Vítreo do Departamento de Oftalmologia do Hospital Universitário WalterCantídio da Universidade Federal do Ceará – UFC – Fortaleza (CE), Brasil;2Especialista em Retina e Vítreo pela Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil;3Residente do terceiro ano do Serviço de Oftalmologia do Hospital Universitário Walter Cantídio da Universidade Federal do Ceará –UFC – Fortaleza (CE), Brasil;4Residente do terceiro ano do Serviço de Oftalmologia do Hospital Universitário Walter Cantídio da Universidade Federal do Ceará –UFC – Fortaleza (CE), Brasil;5Ex-residente do Serviço de Oftalmologia do Hospital Universitário Walter Cantídio da Universidade Federal do Ceará – UFC –Fortaleza (CE), Brasil.Instituição: Serviço de Oftalmologia do Hospital Universitário Walter Cantídio da Universidade Federal do Ceará – UFC – Fortaleza(CE), BrasilRecebido para publicação em: 9/4/2009 - Aceito para publicação em 22/9/2009Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (4): 241-4

242Aragão REM, Barreira IMA, Bezerra AFR, Ramos RMG, Pereira FBAINTRODUÇÃOAdoença de von Hippel-Lindau (VHL), ouangiomatose cerebelorretiniana familiar, éuma facomatose autossômica dominante, compenetrância incompleta e expressividade retardada (1)caracterizada por aparecimento de hemangioblastomada retina, do cerebelo e/ou medula espinhal, carcinomade células renais, tumor de pâncreas, tumores do sacoendolinfático, bem como cistos e cistoadenoma dos rins,pâncreas e epidídimo (2) . Diferindo de outras facomatoses,as manifestações cutâneas são raras em VHL. Outrasmanifestações de VHL que podem chamar atenção dooftalmologista incluem retinopatia hipertensiva devidoa feocromocitoma, hamartoma vascular da retina,síndrome quiasmática, defeito pupilar aferente devido ahemangioblastoma do nervo óptico (NO) e papiledemapor lesões do SNC ou do nervo óptico (3) .O hemangioma capilar da retina (HCR) é a manifestaçãomais precoce da doença de VHL e usualmentenão está presente ao nascimento. Existe uma correlaçãopositiva entre o aumento da idade e o risco de desenvolvimentode HCR na VHL. O HCR pode ser umtumor único e algumas vezes é a única manifestação dapatologia, mas os tumores são mais frequentementemúltiplos, ocorrendo em 45% a 60% dos pacientes comVHL. A localização preferencial do tumor é a periferiatemporal da retina, sendo facilmente reconhecido porsua aparência avermelhada, globulosa, com uma artérianutridora e uma veia tortuosa que drena o tumor (4) . Apesarda sua natureza benigna e clássico crescimento lento,o HCR pode causar complicações como descolamentototal da retina, catarata e phthisis bulbi nos estágios finais(5) . O HCR permanece como a maior causa demorbidade visual e algumas vezes cegueira nos pacientescom VHL. A detecção precoce e tratamento podemalterar o prognóstico visual (4) .No presente artigo, relatamos o caso de um pacienteportador de VHL com história prévia de cirurgiasneurológicas para remoção de hemongioblastomacerebelar, perda da visão com phthisis bulbi no olhodireito (OD) e presença de HCR no olho esquerdo(OE),no qual foi realizado tratamento com laser.Relato de CasoPaciente masculino, 29 anos, branco, procurou oambulatório com queixa de baixa acuidade visual acompanhadade discreta dor em região orbitária direita. Pacientetinha história pregressa de três cirurgias neurológicaspara ressecção de hemangioblastoma cerebelar(diagnóstico proposto antes das cirugias por exames deimagem, tomografia computadorizada de SNC, e confirmadocom os exames anátomo-patológicos) e cistos deepidídimo. História familiar negativa.Ao exame oftalmológico, o paciente apresentavaacuidade visual (AV) de ausência de percepção luminosano olho direito (OD) e 20/20 no olho esquerdo (OE).A biomicroscopia mostrou desorganização das estruturasdo segmento anterior do OD e OE sem alterações. Àoftalmoscopia binocular indireta revelou descolamentototal de retina no OD e no OE um HCR de localizaçãotemporal inferior. A ecografia ocular mostroudescolamento de retina associado a espessamento deesclera e desorganização das estruturas (Phitisis bulbi)no OD. A angiografia fluoresceínica (AF) no OE mostroulesão hiperfluorescente temporal inferior, comvasos aferente e eferente característicos do HCR (Figura1).O paciente foi submetido, no OE, à fotocoagulaçãocom laser de diodo verde na lesão e vasos nutridores.Após 20 dias, realizou-se nova AF, que mostrou regressãoda lesão (Figura 2).DISCUSSÃOOs hemangiomas da retina que ocorrem esporadicamenteou em associação com VHL são clinicamenteindistinguíveis. O diagnóstico de VHL se baseia emtrês elementos, que incluem: hemangioma (retina/SNC),lesões viscerais e história familiar de lesões similares.Se história familiar de VHL está presente, apenas umalesão é requerida. Com história familiar negativa, presençade pelo menos dois hemangiomas ou umhemangioma e uma lesão visceral são critérios para odiagnóstico de VHL (6) . Tumores assintomáticos podemser detectados tão precocemente quanto na primeiradécada de vida ou tão tardiamente quanto na nona décadaem uma retina previamente normal. Embora o HCRseja um hamartoma, usualmente não está presente congenitamente.Comumente, hemangiomas da retina sãodetectados em pacientes entre 25 e 30 anos, quando elestêm crescido suficientemente para serem diagnosticadosclinicamente no exame de rotina (7) . A história naturaldo HCR consiste de progressão com o tempo. Entretanto,alguns hemangiomas permanecem estáveis e algunspodem até regredir espontaneamente.O HCR podeexsudar, podendo levar a perda visual pormaculopatia (7) e descolamento de retina seroso outracional (8) . Embora rara, neovascularização de retinae íris pode ocorrer, potencialmente evoluindo paraRev Bras Oftalmol. 2009; 68 (4): 241-4

Importância do exame oftalmológico na doença de von Hippel-Lindau243Figura 1: Hemangioblastoma em retina temporal e angiofluoresceinografia com hiperfluorescênciaFigura 2: Retinografia simples e angiofluoresceinografia após fotocoagulação a laser do tumorglaucoma secundário e phtisis bulbi (7) .A decisão de tratar ou monitorar o tumor dependedo tamanho e localização da lesão. Tratamento maisagressivo deve ser instituído para lesões periféricas. Tumoresperiféricos menores que 4,5mm de diâmetro e1mm de espessura são tratados com fotocoagulação alaser. Em tumores maiores, usa-se crioterapia como métodoadjuvante.Como o hemangioma capilar de retina pode ser aúnica manifestação da doença de von Hippel-Lindau,pacientes com esse achado devem ser investigados paratal patologia através de ressonância nuclear magnéticaou tomografia computadorizada de SNC, coluna cervicale abdome (7) .No caso relatado, o oftalmologista teve um papelessencial no diagnóstico de VHL, a despeito do pacienteter história pregressa de cirurgia neurológica paraexérese de hemangioblastoma cerebelar e perda visualno OD. Foi instituído o tratamento com fotocoagulaçãoa laser no OE com regressão da lesão.ABSTRACTVon Hippel-Lindau (VHL) disease is an autossomical,dominant inherited tumour syndrom. These tumours mayinclude haemangioblastoma in the retina and centralnervous system (CNS), renal cell carcinoma,phaeochromocytoma, islet cell tumours of the pancreas,cystadenoma in the kidney, pancreas, and epididymis. Themost common symptoms include: loss of vision, raisedintracranial pressure, neurological deficits, paroxysmalraised blood pressure and local pain. We report herein a29-year-old man with visual loss and cerebellarhaemangioblastoma that despite neurologicalmanifestations the diagnosis of VHL was established afterthe ophthalmological examanination.Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (4): 241-4

244Aragão REM, Barreira IMA, Bezerra AFR, Ramos RMG, Pereira FBAKeywords: von Hippel-Lindau disease;Hemangioblastoma; Hamartoma; Pheochromocytoma;Intracranial hypertension; Case reportsREFERÊNCIAS1. Tumours of the uvea and retina. In: Kanski, Jack J. Clinicalophthalmology. A systemic approach. Oxford;1993.2. Hes FJ, van der Luijt RB, Lips CJ. Clinical management ofVon Hippel-Lindau (VHL) disease. Neth J Med.2001;59(5):225-34. Review.3. Hinz BJ, Schachat AP. Capillary hemangioma of the retinaand von Hippel-Lindau disease. In: Ryan SJ, editor. Retina.New York: Mosby; 2006.4. Dollfus H, Massin P, Taupin P, Nemeth C, Amara S, Giraud S,et al. Retinal hemangioblastoma in von Hippel-Lindau disease:A clinical and molecular study. Invest Ophthalmol VisSci. 2002; 43(9):3067-74.5. Shields JA, Shields CL. Tumors of the retina and optic disc. In:Regillo CD, Brown GC, Flynn HW, editor. Vitreoretinal disease.The essentials. New York: Thieme; 1999.6. Singh AD, Nouri M, Shields CL, Shields JA, Smith AF. Retinalcapillary hemangioma. A comparison of sporadic cases andcases associated with von Hippel-Lindal disease. Ophthalmology.2001; 108(10):1907-11.7. Aumiller MS. Juxtapapillary hemangioma: a case report andreview of clinical features and management of von Hippel-Lindau disease. Optometry. 2005;76(8):442-9.8. Barreira IMA, Bordon AF, Tavano V, Uno F, Guia T. Hemangiomacapilar da retina associado a descolamento de retina.Relato de caso. Arq Bras Oftalmol. 1999;62(3):320-4.Endereço para correspondência:Ricardo E Marrocos de AragãoRua Osvaldo Cruz, nº 2335CEP 60125-151 - Fortaleza - CETel: (85)9137-9313E-mail: ricardomarrocos@yahoo.comRev Bras Oftalmol. 2009; 68 (4): 241-4

RELATO DE CASO245Metástase orbital como primeiramanifestação clínica de hepatocarcinomaOrbital metastasis as the first clinical manifestationof hepatocellular carcinomaMariluze Sardinha 1 , Epaminondas de Souza Mendes Junior 2 , Juliana Cabral Duarte Brandão 3 ,Paulo Roberto Fontes Athanázio 4 , Roberto Lorens Marback 5RESUMOMulher de 59 anos apresentava proptose e dor em olho esquerdo com trinta dias deduração. A tomografia computadorizada (TC) de órbitas mostrava massa em órbitaesquerda com destruição óssea e invasão intracraniana. A biópsia da lesão revelouhepatocarcinoma. Na investigação sistêmica, a TC de abdômen evidenciou presençade tumor hepático. Iniciou tratamento quimioterápico, evoluindo com redução significativada massa orbital, porém cerca de quatro meses após o fim da quimioterapiavoltou a apresentar aumento da lesão orbital vindo a óbito dezenove meses após odiagnóstico.Descritores: Metástase neoplásica/diagnóstico; Metástase neoplásica/patologia; Órbita/patologia;Neoplasias orbitárias/secundário; Carcinoma hepatocelular/diagnóstico;Carcinoma hepatocelular/patologia; Relatos de casos1Doutora, Médica Colaboradora do Setor de Oculoplástica do Serviço de Oftalmologia do Hospital Universitário Professor Edgar Santosda Universidade Federal da Bahia – UFBA – Salvador (BA), Brasil;2Estagiário em Oculoplástica no Serviço de Oftalmologia do Hospital Universitário Professor Edgar Santos da Universidade Federal daBahia – UFBA – Salvador (BA), Brasil;3Residente do 3º ano do Serviço de Anatomia Patológica do Hospital Universitário Professor Edgar Santos da Universidade Federal daBahia – UFBA – Salvador (BA), Brasil;4Professor Adjunto de Anatomia Patológica da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia – UFBA – Salvador(BA), Brasil;5Professor Titular de Oftalmologia da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia – UFBA – Salvador (BA), Brasil.* Trabalho realizado no Serviço de Oftalmologia do Hospital Universitário Professor Edgar Santos da Universidade Federal da Bahia –UFBA – Salvador (BA), Brasil* Apresentado como Pôster na XX Jornada de Oftalmologia Centro de Estudos Professor Heitor Marback – Salvador (BA) em 22 e 23de fevereiro de 2008* Prêmio de Melhor Pôster no Simpósio Nacional de Plástica Ocular, Vias Lacrimais e Órbita da SBCPO (Sociedade Brasileira deCirurgia Plástica Ocular) – São Paulo (SP) em 11 e 12 de Abril de 2008Recebido para publicação em: 11/6/2009 - Aceito para publicação em 7/8/2009Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (4): 245-9

246Sardinha M, Mendes Junior ES, Brandão JCD, Athanázio PRF, Marback RLINTRODUÇÃOAórbita é local pouco frequente de metástasetumoral (1) . A ocorrência de doença metastáticana órbita varia de um a treze por cento entretodos os tumores orbitários (2) .Os sítios primários mais comuns de metástasesorbitais são: mama (em mulheres), pulmão e próstata(em homens) (3-4) . O carcinoma hepático tem como locaismais comuns de metástase os pulmões, nódulos linfáticos,glândulas adrenais e ossos (5) . Metástase orbital decarcinoma hepático primário é rara, sendo poucos oscasos descritos na literatura (4-23) .Relatamos caso clínico no qual a metástase orbitalfoi a primeira manifestação clínica de carcinoma primáriode fígado.Relato de casoMulher de 59 anos foi encaminhada para o serviçode plástica ocular do serviço de Oftalmologia doHospital Universitário Professor Edgar Santos com históriade dor em olho esquerdo (OE) há 1 mês. Uma semanaantes de procurar atendimento neste serviço observoudeslocamento do OE para fora e para baixo (Figura1A).Como antecedentes médicos apresentava hipertensãoarterial sistêmica e diabetes mellitus, sob controlemedicamentoso. Foi submetida a esplenectomia hátrinta e sete anos devido à hipertensão portalesquistossomótica. Realizou biópsia hepática cinco anosapós a esplenectomia que revelou fibrose septal e hepatitereacional inespecífica. Apresentava sorologias negativaspara hepatites B e C.Ao exame, a acuidade visual corrigida era de 20/25 em olho direito (OD) e 20/100 em OE. Observou-seà esquerda, proptose com distopia para baixo e limitaçãoda elevação (Figura 1-A). Pressão intraocular (PIO)em OD = 10 mmHg e OE = 22 mmHg, em uso de colíriocombinado de tartarato de brimonidina 0,1% e maleatode timolol 0,5%. Ao exame de fundo de olho apresentavaexsudatos duros em ambos os olhos e no OE tambémfoi observado edema de papila com hemorragiaperipapilar.Tomografia computadorizada (TC) de órbitasmostrava lesão expansiva retrobulbar em órbita esquerdacom erosão óssea e extensão intracraniana (Figura1-B e 1-C). A biópsia da lesão evidenciou neoplasiamaligna constituída por células grandes, atípicas, comnúcleos volumosos, nucléolos evidentes e arranjotrabecular organóide (Figura 2-A). A imuno-Quadro 1Sumário de 21 casos relatados de hepatocarcinoma metastático para órbitaAutor Idade (anos) Sexo Sinais e sintomasLubin et al. (1980) (6) 69 M Proptose, dorZubler et al. (1981) (7) 64 M Proptose, BAV, oftalmoplegiaWakisaka et al. (1990) (8) 58 M Proptose, diplopia, ptosePhanthumchinda et al. (1992) (9) 29 F Dor, oftalmoplegiaHosokawa et al. (1994) (14) 70 M BAV, cefaléiaKami et al. (1994) (13) 60 M Proptose, cefaléiaLoo et al. (1994) (12) 71 M Dor, BAVSchwab et al. (1994) (11) 19 M Proptose, ceratite de exposiçãoTranfa et al. (1994) (10) 85 M Proptose, dor, BAVFont et al. (1998) (4) 79 F Proptose, dor e BAVScolyer et al. (1999) (15) 78 Massa periorbitalKim et al. (2000) (17) 56 F Estrabismo, dorBarbat et al. (2000) (16) 57 M Diplopia, BAVLabetoulle et al. (2001) (18) 84 M ProptoseGupta et al. (2005) (19) 45 M Proptose, RMO, massa periorbitalMachado-Neto et al. (2006) (20) 57 M Proptose, massa periorbitalSrinivasan et al. (2007) (21) 76 F Proptose, BAV, dorHirunwiwtkul et al. (2008) (5) 74 F Dor, proptose, cefaléia, BAV, ptosePitts et al. (2008) (22) 6147 FM Proptose, BAV e dorFonseca Junior et al. (2008) (23) 57 M Proptose, BAV, dorBAV – baixa de acuidade visual; PIO – pressão intraocular; RMO – restrição de movimentação ocular; M – masculino; F – femininoRev Bras Oftalmol. 2009; 68 (4): 245-9

Metástase orbital como primeira manifestação clínica de hepatocarcinoma247histoquímica mostrou células positivas para hepatócitocom anticorpo Hep Par 1 (hepatocyte parafffin 1) (Figura2B) e negativas para citoqueratinas 7 e 20. Os aspectosmorfológicos e imuno-histoquímicos permitiram odiagnóstico de hepatocarcinoma. TC de abdômen reveloulesão expansiva medindo aproximadamente 6,0 x3,5 x 2,5cm localizada em segmento IV do fígado (Figura2C).Foi encaminhada para serviço de Oncologia eretornou após realização de seis sessões dequimioterapia. Evoluiu com melhora da acuidade visualem OE para 20/40, acentuada melhora da proptose,controle da PIO e resolução do edema de papila em OE.A TC de órbitas evidenciava diminuição da massaorbitária, porém, cerca de três meses após o término daquimioterapia, voltou a apresentar aumento da massaorbital. Manteve acompanhamento oncológico eoftalmológico com sobrevida, após o diagnóstico, de umano e sete meses.Figura 1A: Proptose, distopia e restrição de elevação em olhoesquerdo; B e C : Lesão expansiva retrobulbar em órbita esquerdacom erosão óssea e extensão intracranianaDISCUSSÃOMetástases orbitais são menos frequentes quemetástases oculares, embora sua frequência venha aumentando.Esse aumento reflete sobrevida mais prolongadade pacientes com câncer (24) .Na maioria das grandes séries ocidentaispublicadas sobre metástase orbital nenhum caso de carcinomahepático foi relatado (2,3,25) . Até o momento, encontramosvinte e um casos de metástase orbital secundáriaa carcinoma hepático com comprovaçãohistopatológica (Quadro 1) (4-23) . Entretanto, em revisãosobre metástases orbitárias, relatada no Japão de 1903 a1998, foi observado que dos cento e vinte e oito casos ossítios primários mais frequentes foram pulmão, mama efígado (26) .Em algumas regiões da África e da Ásia existemuma elevada incidência de carcinoma hepático, estandoeste entre os principais tipos de câncer e causa de morteno Japão (20,26) . Dentre os fatores relacionados ao grandenúmero de casos deste tipo de tumor nessas áreas está apré-disposição genética associada à prevalência, relativamentealta de cirrose alcoólica, hepatites crônicas B eC e exposição à aflatoxinas (5) .Nossa paciente apresentava sorologia negativapara hepatites B e C. No que diz respeito à doença hepática,a paciente tinha diagnóstico de hipertensão portalesquistossomótica. Apesar de já ter sido citada a associaçãoentre esquistossomose mansônica ehepatocarcinoma (27) , não existe adequada evidência doFigura 2A: Aspecto histológico; B: Imunohistoquímica positivocom Hep Par1. C: Lesão expansiva localizada em fígado (setabranca)potencial carcinogênico desta doença em humanos (28,29) .Os pacientes com metástase orbital secundária ahepatocarcinoma apresentam como manifestações típicasdor, proptose e perda visual (4,26) . A maioria dos casosrelatados é de pessoas idosas, com idade entre a sétima eoitava década de vida (Quadro 1). A localização maiscomum da lesão na órbita é o quadrante superior externoe a destruição óssea é comum (5) . Nos relatos de caso eséries descritas não houve predomínio quanto alateralidade, mas a lesão foi unilateral em todos os casos.Com semelhança ao caso por nós em relato, algunscasos publicados apresentaram a metástase orbital comoRev Bras Oftalmol. 2009; 68 (4): 245-9

248Sardinha M, Mendes Junior ES, Brandão JCD, Athanázio PRF, Marback RLprimeira manifestação do carcinoma hepático (7,16,20,23,26) .O diagnóstico de metástase orbital por carcinomahepático é baseado no exame histopatológicoda lesão, o qual se caracteriza por um padrãotrabecular, associado com grandes células poligonaisque têm um citoplasma acidófilo, grandes núcleosovais ou redondos e nucléolos proeminentes (19,20) . Estudoimuno-histoquímico pode ajudar no diagnóstico,sendo os principais marcadores CAM 5.2, AE1/AE3,AFP, CEA (5,20) e Hep Par 1. Este é considerado ummarcador muito sensível e específico para hepatócitosnormais e neoplásicos tendo sido usado no diagnósticode carcinoma hepatocelular (30,31) .O tratamento para hepatocarcinomametastático tem eficácia limitada. No caso demetástase orbital, o tratamento mais freqüente é radioterapiafocal. Alguns pacientes também têm sido tratadoscom quimioterapia sistêmica, como em nossocaso. A cirurgia está indicada basicamente para finsdiagnósticos. Devido à realização da quimioterapiaem outro Serviço, não tivemos acesso ao tipo de tratamentoutilizado. O prognóstico dos pacientes commetástase orbital por hepatocarcinoma é bastante reservado,com sobrevida média de 10.4 meses (26) . Nossapaciente apresentou redução da massa orbital apósa quimioterapia. Porém, três meses após o tratamento,voltou a apresentar crescimento da lesão orbital evoluindopara o óbito um ano e sete meses após o diagnóstico.Embora raro, o hepatocarcinoma deve ser consideradono diagnóstico diferencial de metástase orbitalcom sítio primário desconhecido, sobretudo em pacientescom fatores de risco para este tipo de tumor.ABSTRACTA fifty nine years old female presented a painful proptoticleft eye for thirty days. Computed thomography of theorbits disclosed an orbital mass associated with osteolysisand intracranial invasion. Biopsy of the orbital tumorrevealed the diagnosis of hepatocellular carcinoma.Computed tomography showed the liver as the primarysite of the tumor. Chemoterapy induced a significativreduction of the orbital tumor. After four months, the orbitaltumor increased its size and the pacient died ninetheenmonths after the diagnosis.Keywords: Neoplasm metastasis/diagnosis;Neoplasm metastasis/pathology; Orbit/pathology;Orbitalneoplasms/secondary; Carcinoma, hepatocellular/diagnosis; Carcinoma, hepatocellular/pathologyREFERÊNCIAS1. Shields JA, Shields CL, Scartozzi R. Survey of 1264 patientswith orbital tumors and simulating lesions: The 2002 MontgomeryLecture, part 1. Ophthalmology. 2004;111(5):997-1008.2. Shields JA, Shields CL, Brotman HK, Carvalho C, Perez N,Eagle RC Jr. Cancer metastatic to the orbit. The 2000 RobertM. Curts Lecture. Ophthal Plast Reconstr Surg.2001;17(5):346-54.3. Char DH, Miller T, Kroll S. Orbital metastasis: diagnosis andcourse. Br J Ophthalmol. 1997;81(5):386-90;4. 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Metástase orbital como primeira manifestação clínica de hepatocarcinoma24921. Srinivasan R, Krishnanand G. Cytologic diagnosis of metastatichepatocellular carcinoma presenting as an orbital mass.A case report. Acta Cytol. 2007;51(1):83-5.22. Pitts J, Chang CH, Mavrikakis I, Shaikh A, Rootman J. Hepatocellularcarcinoma presenting as orbital bone metastasis.Ophthal Plast Reconstr Surg. 2008;24(6):477-9.23. Fonseca Júnior NL, Frizon L, Paves L, Wolosker AMB, MansoPG. Metástase orbitária como único achado em paciente comhepatocarcinoma: relato de caso. Arq Bras Oftalmol.2008;71(6):865-7.24. Rootman J. Orbital metastases. In: Pine J, Field C, editors.Diseases of the orbit: a multidisciplinary approach. Philadelphia:Lippincott Williams and Wilkins, 2003 . p. 330-9.25. Ferry AP, Font RL. Carcinoma metastatic to the orbit I. Aclinicopathological study of 227 cases. Arch Ophthalmol.1974;92(4):276-86.26. Amemiya T, Hayashida H, Dake Y. Metastatic orbital tumorsin Japan: a review of the literature. Ophthalmic Epidemiol.2002;9(1):35-47.27. Mott KE. Possible relationship of Schistosoma infection andliver carcinoma. Trans R Soc Trop Med Hyg. 1978;725(5):552-3.28. Pereira FE, Gonçalves CS. The association of Schistosomamansoni infection with hepatocellular carcinoma. Rev SocBras Med Trop. 1984; 17(1):73-64.29. Yosry A. Schistosomiasis and neoplasia. Contrib Microbiol.2006;13:81-100.30. Kanitakis J, Chouvet B, Claudy A, Scoazec JY. Immunoreactivityof hepatocyte paraffin 1 monoclonal antibody in cutaneousmetastático tumors. Am J Clin Pathol. 2004;122(1):85-9.31. Amarapurkar AD, Rege JD, Joshi AS, Vaiphei K, AmarapurkarDN. Utilization of antihepatocyte clone OCH1E5 (Hep Par1) in histological evaluation of liver tumors. Indian J PatholMicrobiol. 2006;49(3):341-4.Endereço para correspondência:Epaminondas de Souza Mendes JuniorRua Silveira Martins, Cond. Pomar do Cabula, EdfVivenda das Orquídeas, nº 267, Apto 408, Cabula,CEP 41150-000 - Salvador - BAEmail: epamjr@superig.com.brRev Bras Oftalmol. 2009; 68 (4): 245-9

250Instruções aos autoresA Revista Brasileira de Oftalmologia (Rev Bras Oftalmol.) -ISSN 0034-7280, publicação científica da Sociedade Brasileirade Oftalmologia, se propõe a divulgar artigos que contribuampara o aperfeiçoamento e o desenvolvimento da prática,da pesquisa e do ensino da Oftalmologia e de especialidadesafins. Todos os manuscritos, após aprovação pelosEditores, serão avaliados por dois ou três revisores qualificados(peer review), sendo o anonimato garantido em todo oprocesso de julgamento. Os comentários dos revisores serãodevolvidos aos autores para modificações no texto ou justificativade sua conservação. Somente após aprovações finaisdos revisores e editores, os manuscritos serão encaminhadospara publicação. O manuscrito aceito para publicação passaráa ser propriedade da Revista e não poderá ser editado, totalou parcialmente, por qualquer outro meio de divulgação, sema prévia autorização por escrito emitida pelo Editor Chefe. Osartigos que não apresentarem mérito, que contenham errossignificativos de metodologia, ou não se enquadrem na políticaeditorial da revista, serão rejeitados não cabendo recurso.Os artigos publicados na Revista Brasileira de Oftalmologiaseguem os requisitos uniformes proposto pelo ComitêInternacional de Editores de Revistas Médicas, atualizado emfevereiro de 2006 e disponível no endereço eletrônico http://www.icmje.orgAPRESENTAÇÃO E SUBMISSÃO DOS MANUSCRITOSO artigo enviado deverá ser acompanhado de carta assinadapor todos os autores, autorizando sua publicação, declarandoque o mesmo é inédito e que não foi, ou está sendosubmetido à publicação em outro periódico.A esta carta devem ser anexados:• Declaração de Conflitos de Interesse, quando pertinente.A Declaração de Conflitos de Interesses, segundo Resoluçãodo Conselho Federal de Medicina nº 1595/2000, vedaque em artigo científico seja feita promoção ou propagandade quaisquer produtos ou equipamentos comerciais;• Certificado de Aprovação do Trabalho pela Comissãode Ética em Pesquisa da Instituição em que o mesmo foi realizado;• Informações sobre eventuais fontes de financiamentoda pesquisa;• Artigo que trata de pesquisa clínica com seres humanosdeve incluir a declaração de que os participantes assinaramTermo de Consentimento Livre Informado.Todas as pesquisas, tanto as clínicas como as experimentais,devem ter sido executadas de acordo com a Declaraçãode Helsinki.A Revista Brasileira de Oftalmologia não endossa a opiniãodos autores, eximindo-se de qualquer responsabilidadeem relação a matérias assinadas.Os artigos podem ser escritos em português, espanhol,inglês ou francês.A Revista Brasileira de Oftalmologia recebe para publicação:Artigos Originais de pesquisa básica, experimentaçãoclínica ou cirúrgica; Divulgação e condutas em casos clínicosde relevante importância; Revisões de temas específicos, Atualizações;Cartas ao editor. Os Editoriais serão escritos a convite,apresentando comentários de trabalhos relevantes daprópria revista, pesquisas importantes publicadas ou comunicaçõesdos editores de interesse para a especialidade. Artigoscom objetivos comerciais ou propagandísticos serão recusados.Os manuscritos deverão obedecer as seguintes estruturas:Artigo Original: Descreve pesquisa experimental ou investigaçãoclínica - prospectiva ou retrospectiva, randomizadaou duplo cego. Deve ter: Título em português e inglês, Resumoestruturado, Descritores; Abstract, Keywords, Introdução,Métodos, Resultados, Discussão, Conclusão e Referências.Artigo de Revisão: Tem como finalidade examinar a bibliografiapublicada sobre um determinado assunto, fazendouma avaliação crítica e sistematizada da literatura sobre umdeterminado tema e apresentar as conclusões importantes,baseadas nessa literatura. Somente serão aceitos para publicaçãoquando solicitado pelos Editores. Deve ter: Texto, Resumo,Descritores, Título em Inglês, Abstract, Keywords eReferências.Artigo de Atualização: Revisões do estado-da-arte sobredeterminado tema, escrito por especialista a convite dos Editores.Deve ter: Texto, Resumo, Descritores, Título em Inglês,Abstract, Keywords e Referências.Relato de Caso: Deve ser informativo e não deve conterdetalhes irrelevantes. Só serão aceitos os relatos de casos clínicosde relevada importância, quer pela raridade como entidadenosológica, quer pela não usual forma de apresentação.Deve ter: Introdução, Descrição objetiva do caso, Discussão,Resumo, Descritores, Título em Inglês, Abstract eKeywords e Referências.Cartas ao Editor: Têm por objetivo comentar ou discutirtrabalhos publicados na revista ou relatar pesquisas originaisem andamento. Serão publicadas a critério dos Editores, coma respectiva réplica quando pertinente.Preparo do Manuscrito:A) Folha de Rosto deverá conter:• Título do artigo, em português e inglês, contendo entredez e doze palavras, sem considerar artigos e preposições. OTítulo deve ser motivador e deve dar idéia dos objetivos e doconteúdo do trabalho;• Nome completo de cada autor, sem abreviaturas, porém,se o autor já possui um formato utilizado em suas publicações,deve informar à secretaria da revista;• Indicação do grau acadêmico e/ou função acadêmicae a afiliação institucional de cada autor, separadamente. Sehouver mais de uma afiliação institucional, indicar apenas amais relevante. Cargos e/ou funções administrativas não devemser indicadas.• Indicação da Instituição onde o trabalho foi realizado;• Nome, endereço, fax e e-mail do autor correspondente;• Fontes de auxílio à pesquisa, se houver;• Declaração de inexistência de conflitos de interesse.B) Segunda folhaResumo e Descritores: Resumo, em português e inglês,com no máximo 250 palavras. Para os artigos originais, deveráser estruturado (Objetivo, Métodos, Resultados, Conclusão),ressaltando os dados mais significativos do trabalho.Para Relatos de Caso, Revisões ou Atualizações, o resumonão deverá ser estruturado. Abaixo do resumo, especificar nomínimo cinco e no máximo dez descritores (Keywords) quedefinam o assunto do trabalho. Os descritores deverão serbaseados no DeCS - Descritores em Ciências da Saúde - disponívelno endereço eletrônico http://decs.bvs.br/Abaixo do Resumo, indicar, para os Ensaios Clínicos, onúmero de registro na base de Ensaios Clínicos (http://clinicaltrials.gov)*C) TextoDeverá obedecer rigorosamente a estrutura para cada categoriade manuscrito.Em todas as categorias de manuscrito, a citação dos autoresno texto deverá ser numérica e seqüencial, utilizando al-Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (4): 250-2

251garismos arábicos entre parênteses e sobrescritos. As citaçõesno texto deverão ser numeradas seqüencialmente em númerosarábicos sobrepostos, devendo evitar a citação nominaldos autores.Introdução: Deve ser breve, conter e explicar os objetivose o motivo do trabalho.Métodos: Deve conter informação suficiente para saberseo que foi feito e como foi feito. A descrição deve ser clara esuficiente para que outro pesquisador possa reproduzir oudar continuidade ao estudo. Descrever a metodologia estatísticaempregada com detalhes suficientes para permitir quequalquer leitor com razoável conhecimento sobre o tema e oacesso aos dados originais possa verificar os resultados apresentados.Evitar o uso de termos imprecisos tais como: aleatório,normal, significativo, importante, aceitável, sem definilos.Os resultados da pesquisa devem ser relatados neste capítuloem seqüência lógica e de maneira concisa.Informação sobre o manejo da dor pós-operatório, tantoem humanos como em animais, deve ser relatada no texto(Resolução nº 196/96, do Ministério da Saúde e Normas Internacionaisde Proteção aos Animais).Resultados: Sempre que possível devem ser apresentadosem Tabelas, Gráficos ou Figuras.Discussão: Todos os resultados do trabalho devem serdiscutidos e comparados com a literatura pertinente.Conclusão: Devem ser baseadas nos resultados obtidos.Agradecimentos: Devem ser incluídos colaborações depessoas, instituições ou agradecimento por apoio financeiro,auxílios técnicos, que mereçam reconhecimento, mas nãojustificam a inclusão como autor.Referências: Devem ser atualizadas contendo, preferencialmente,os trabalhos mais relevantes publicados, nosúltimos cinco anos, sobre o tema. Não deve conter trabalhosnão referidos no texto. Quando pertinente, é recomendávelincluir trabalhos publicados na RBO. As referênciasdeverão ser numeradas consecutivamente, na ordem em quesão mencionadas no texto e identificadas com algarismosarábicos. A apresentação deverá seguir o formato denominado“Vancouver Style” , conforme modelos abaixo. Os títulosdos periódicos deverão ser abreviados de acordo com oestilo apresentado pela National Library of Medicine, disponívelna “List of Journal Indexed in Index medicus” noendereço eletrônico: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=journalsPara todas as referências, citar todos os autores até seis.Quando em número maior, citar os seis primeiros autoresseguidos da expressão et al.Artigos de Periódicos:Dahle N, Werner L, Fry L, Mamalis N. Localized, centraloptic snowflake degeneration of a polymethyl methacrylateintraocular lens: clinical report with pathological correlation.Arch Ophthalmol. 2006;124(9):1350-3.Arnarsson A, Sverrisson T, Stefansson E, Sigurdsson H,Sasaki H, Sasaki K, et al. Risk factors for five-year incident agerelatedmacular degeneration: the Reykjavik Eye Study. Am JOphthalmol. 2006;142(3):419-28.Livros:Yamane R. Semiologia ocular. 2a ed. Rio de Janeiro: CulturaMédica; 2003.Capítulos de Livro:Oréfice F, Boratto LM. Biomicroscopia. In: Yamane R.Semiologia ocular. 2ª ed. Rio de Janeiro:Cultura Médica; 2003.Dissertações e Teses:Cronemberger S. Contribuição para o estudo de algunsaspectos da aniridia [tese]. São Paulo: Universidade Federalde São Paulo; 1990.Publicações eletrônicas:Herzog Neto G, Curi RLN. Características anatômicas dasvias lacrimais excretoras nos bloqueios funcionais ou síndromede Milder. Rev Bras Oftalmol [periódico na Internet]. 2003[citado 2006 Jul 22];62(1):[cerca de 5p.]. Disponível em:www.sboportal.org.brTabelas e Figuras: A apresentação desse material deve serem preto e branco, em folhas separadas, com legendas e respectivasnumerações impressas ao pé de cada ilustração. Noverso de cada figura e tabela deve estar anotado o nome domanuscrito e dos autores. Todas as tabelas e figuras tambémdevem ser enviadas em arquivo digital, as primeiras preferencialmenteem arquivos Microsoft Word(r)e as demais em arquivosMicrosoft Excel(r), Tiff ou JPG. As grandezas, unidadese símbolos utilizados nas tabelas devem obedecer a nomenclaturanacional. Fotografias de cirurgia e de biópsias ondeforam utilizadas colorações e técnicas especiais, serão consideradaspara impressão colorida, sendo o custo adicional deresponsabilidade dos autores.Legendas: Imprimir as legendas usando espaço duplo,acompanhando as respectivas figuras (gráficos, fotografias eilustrações) e tabelas. Cada legenda deve ser numerada emalgarismos arábicos, correspondendo as suas citações no texto.Abreviaturas e Siglas: Devem ser precedidas do nomecompleto quando citadas pela primeira vez no texto ou naslegendas das tabelas e figuras.Se as ilustrações já tiverem sido publicadas, deverão viracompanhadas de autorização por escrito do autor ou editor,constando a fonte de referência onde foi publicada.O texto deve ser impresso em computador, em espaçoduplo, papel branco, no formato 210mm x 297mm ou A4,em páginas separadas e numeradas, com margens de 3cm ecom letras de tamanho que facilite a leitura (recomendamosas de nº 14). O original deve ser encaminhado em uma via,acompanhado de CD ou disquete 3,5", com versão do manuscrito,com respectivas ilustrações, digitado no programa“Word for Windows 6.0.A Revista Brasileira de Oftalmologia reserva o direito denão aceitar para avaliação os artigos que não preencham oscritérios acima formulados.* Nota importante: A “Revista Brasileira de Oftalmologia”em apoio às políticas para registro de ensaios clínicos daOrganização Mundial de Saúde (OMS) e do IntemationalCommittee of Medical Joumal Editors (ICMJE), reconhecendoa importância dessas iniciativas para o registro e divulgaçãointernacional de informação sobre estudos clínicos, em acessosomente aceitará para publicação, a partir de 2008, osartigos de pesquisas clínicas que tenham recebido um númerode identificação em um dos Registros de Ensaios Clínicosvalidados pelos critérios estabelecidos pela OMS e ICMJE,disponível no endereço: http://clinicaltrials.gov ou no site doPubmed, no item .O número de identificação deverá ser registrado abaixodo resumo.Os trabalhos deverão ser enviados àRevista Brasileira de OftalmologiaRua São Salvador, 107 - LaranjeirasCEP 22231-170 - Rio de Janeiro - RJRev Bras Oftalmol. 2009; 68 (4): 250-2

252RevistaBrasileira deOftalmologiaDeclaração dos Autores (É necessária a assinatura de todos os autores)Em consideração ao fato de que a Sociedade Brasileira de Oftalmologia está interessada em editar o manuscritoa ela encaminhado pelo(s) o(s) autor(es) abaixo subscrito(s), transfere(m) a partir da presente data todos osdireitos autorais para a Sociedade Brasileira de Oftalmologia em caso de publicação pela Revista Brasileira deOftalmologia do manuscrito............................................................. . Os direitos autorais compreendem qualquer e todasas formas de publicação, tais como na mídia eletrônica, por exemplo. O(s) autor (es) declara (m) que o manuscritonão contém, até onde é de conhecimento do(s) mesmo(s), nenhum material difamatório ou ilegal, que infrinja alegislação brasileira de direitos autorais.Certificam que, dentro da área de especialidade, participaram cientemente deste estudo para assumir aresponsabilidade por ele e aceitar suas conclusões.Certificam que, com a presente carta, descartam qualquer possível conflito financeiro ou de interesse quepossa ter com o assunto tratado nesse manuscrito.Título do Manuscrito___________________________________________________________________________Nome dos Autores____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Minha assinatura abaixo indica minha total concordância com as três declarações acima.Data____________Assinatura do Autor____________________________________________________________Data____________Assinatura do Autor____________________________________________________________Data____________Assinatura do Autor_____________________________________________________________Data____________Assinatura do Autor_____________________________________________________________Data____________Assinatura do Autor____________________________________________________________Data____________Assinatura do Autor_____________________________________________________________Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (4): 250-2