Out - Dez - Spcctv.pt

REVISTA PORTUGUESA DE CIRURGIA CARDIO-TOR áCICA E VASCULARFigura 5aórtico colocado acima das artérias renais (nove minutos deisquemia renal) e foram também duplamente laqueadas asartérias ilíacas comuns (laqueação simples com seda e encerramentodos ostia com polipropileno).Na terceira e última etapa foi realizada por umaequipa de Cirurgia Geral a ressecção segmentar da terceira equarta porções do duodeno, seguida de duodeno-jejunostomialatero-lateral manual e em dois planos.O doente teve um pós-operatório sem intercorrênciassignificativas, foi objecto de extubação oro-traqueal aosegundo dia, ficou sob alimentação parentérica até ao sextodia e teve alta hospitalar ao 12º dia. Três meses após a intervençãocirúrgica, encontrava-se assintomático, tendo recuperadoo peso corporal e os níveis de hemoglobina.DiscussãoRepresentação esquemática dos aspectos visualizados nasfiguras anteriores.A fístula aorto-entérica secundária é uma entidadenosológica rara que cursa com taxas elevadas de morbilidadee mortalidade e cuja abordagem terapêutica continuaa encerrar acesa controvérsia. 5O seu diagnóstico é o resultado dum quadro clínicosugestivo, a que se junta a informação dos exames complementares(análises laboratoriais, TC e endoscopia digestivaalta). Uma história pregressa de cirurgia reconstrutivada aorta abdominal, frequentemente realizada alguns anosantes, associada a um episódio recente de hemorragiadigestiva, acompanhada ou não de desconforto abdominal,obriga a que, pela sua gravidade e implicações terapêuticas,se investigue a possibilidade de FAES. 6As cirurgias reconstrutivas da aorta abdominalque mais frequentemente estão na origem das FAESsão a cirurgia para o tratamento da doença arterial oclusivaaorto-ilio-femoral e a cirurgia para o tratamento dadoença aneurismática aórtica ou aorto-ilíaca. 7 A primeiraenvolve a colocação de prótese bifurcada em topografiaaorto-bifemoral, habitualmente com anastomose término--lateral à aorta infra-renal; a segunda envolve a interposiçãode próteses em posições que variam entre aorto-aórtica eaorto-ilio-femoral, com anastomoses, invariavelmente término-terminaisà aorta infra-renal. Nos últimos anos, têmtambém sido descritos casos de FAES na sequência do tratamentoendovascular (EVAR) de aneurismas da aorta. 5É provável que a prevenção da FAES possa estar relacionadacom aspectos de ordem técnica durante a cirurgiaaórtica inicial e que incluem a assépsia rigorosa e o isolamentoda terceira e quarta porções do duodeno em relaçãoà prótese colocada. 8 Este isolamento envolve o encerramentocorrecto do retroperitoneu e a colocação em posiçãointra-peritoneal dos segmentos do duodeno acima referidos.9 No caso da doença aneurismática, o encerramento daparede do aneurisma sobre a prótese aórtica contribui paracriar mais uma barreira entre esta e o tubo digestivo.Uma vez diagnosticada uma FAES, a atitude terapêuticaa seguir é muito variável e dependente de múltiplos factores,como, por exemplo:- A estabilidade hemodinâmica do doente;- A topografia e características da cirurgia aórticaprévia;- A permeabilidade do substituto protésico;- A existência de circulação colateral suficientepara manter a viabilidade dos membros, após aremoção da prótese (no caso de cirurgia inicialpor doença oclusiva);- A existência de infecção grosseira peri-protésica.Finalmente, tratando-se de uma área em que asbases científicas não são tão sólidas, a experiência individualdo cirurgião, muitas vezes baseada em casos anteriores bemsucedidos, pode ter um papel importante na escolha do procedimentocirúrgico.De uma forma geral, face ao binómio de uma patologiacomplexa versus um doente frágil e debilitado, asopções terapêuticas tendem a oscilar entre as alternativasmenos invasivas, mas mais frequentemente paliativas, e asalternativas mais invasivas, mas potencialmente mais curativas.No primeiro caso incluí-se, por exemplo, a opçãoendovascular em que, através da colocação de uma endoprótese,se procura tratar uma hemorragia digestiva graveassociada à rotura da anastomose aórtica proximal. 5,10 Estamodalidade terapêutica não trata nem a lesão duodenalnem o processo infeccioso protésico. Mais ainda, o mecanismode fixação destas endopróteses, através de estruturasmetálicas ancoradas muitas vezes acima das artérias renais,torna difícil, ou pode mesmo comprometer de forma irreversível,a possibilidade de um tratamento cirúrgico curativo. 11No segundo caso, numa perspectiva mais curativa, inclui-sea remoção simples da prótese aórtica, acompanhada do tratamentoda lesão duodenal, quando a circulação colateral ésuficiente para manter a viabilidade dos membros inferioresou a revascularização prévia dos membros, habitualmenteatravés de bypass axilo-bifemoral, seguida da remoção daprótese aórtica e do tratamento da lesão duodenal, quandonão há circulação colateral suficiente para assegurar a irrigaçãodas extremidades inferiores. 3,4 Esta última situação240 Volume XVIII - N.º 4