Gestão Hospitalar N.º 12 2018

JANEIRO | FEVEREIRO | MARÇO 2018
ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DE
ADMINISTRADORES HOSPITALARES [APAH]
DISTRIBUIÇÃO GRATUITA ISSN: 0871-0767
Entrevista
a Xavier
Corbella
SAÚDE E ASSISTÊNCIA
SOCIAL: A NECESSIDADE
DE UMA ABORDAGEM
INTEGRADA
Luís Campos
TELESAÚDE
– EXPERIÊNCIA
DOS AÇORES
Ana Raquel Santos
Luísa Sousa Melo Alves
REMEDI
REQUISIÇÕES MÉDICAS
Bruno Silva
Pedro Rodolfo
PRÉMIO CORIOLANO
FERREIRA − RAZÃO DE SER
Rui Santana, Sílvia Lopes
E AINDA...
– Caminho dos Hospitais
– Academia APAH
– Conferências de Valor
– Homenagem a Augusto Mantas,
João Urbano e Margarida Bentes

APOIO INSTITUCIONAL
PARCEIROS INSTITUCIONAIS
Ordens Profissionais
Outros Parceiros Estratégicos
PARCEIROS FORMAÇÃO
ENTIDADES PATROCINADORAS
Patrocinadores
de Mérito
Patrocinadores
de Valor
GESTÃO OPERACIONAL
www.apah.pt/academia-apah

SUMÁRIO
03
EDITORIAL
04
SAÚDE E ASSISTÊNCIA SOCIAL: A NECESSIDADE DE UMA
ABORDAGEM INTEGRADA
08
Implementação do programa ERAS® − Enhanced
Recovery After Surgery na cirurgia de cólon e
reto no Hospital Beatriz Ângelo
12
Telesaúde − Experiência dos Açores
18
ENTREVISTA A XAVIER CORBELLA
26
REMEDI − REQUISIÇÕES MÉDICAS
28
AS CAUSAS DAS RECLAMAÇÕES
35
CAMINHO DOS HOSPITAIS
38
Portugal recebe o maior congresso europeu de
gestores hospitalares − EAHM 2018
40
CONFERÊNCIAS DE VALOR APAH
DIREÇÃO
Alexandre Lourenço | Bárbara Carvalho
Emanuel Magalhães de Barros | Margarida França
REDAÇÃO
Catherine Alves Pereira
DESIGN GRÁFICO
Fedra Santos
REVISÃO
Ângela Barroqueiro
DISTRIBUIÇÃO
Gratuita
PROPRIEDADE
APAH − Associação Portuguesa
de Administradores Hospitalares
Apartado 13040
Estação CTT Casal Ribeiro
1000-994 Lisboa
secretariado@apah.pt
www.apah.pt
46 Diagnóstico sobre a utilização da Contabilidade
Analítica nos Hospitais Públicos Portugueses
50 ICHOM
54 Homenagem a Augusto Mantas, João Urbano
e Margarida Bentes
56 ESPAÇO ENSP [SAÚDE E INVESTIGAÇÃO]:
PRÉMIO CORIOLANO FERREIRA − RAZÃO DE SER
58 APAH MARCA A AGENDA
60 Academia Apah
PERIODICIDADE
Trimestral
DEPÓSITO LEGAL N.º
16288/97
ISSN N.º
0871–0767
TIRAGEM
2.000 exemplares
IMPRESSÃO
Rainho & Neves, Lda. – Santa Maria da Feira
FOTO CAPA © Fedra Santos
Esta revista foi escrita segundo as
novas regras do Acordo Ortográfico

© MARGARIDA FRANÇA
EDITORIAL
O Administrador Hospitalar João Santos Cardoso foi um insigne devoto da causa
pública e, particularmente, do Serviço Nacional de Saúde.
Juntamente com Eduardo Sá Ferreira, Raúl Moreno, João Urbano, Júlio Reis, José
Carlos Lopes Martins e Jorge Varanda, integrou em 1981 a primeira Direção da
Associação Portuguesa de Administradores Hospitalares (APAH). Entre 1984
e 1987 assume a presidência da APAH. Em 1983 fundou a Revista Gestão Hospitalar
que dirigiu até 1986.
Após 35 anos continuamos a promover este seu legado, marca no tempo, do
trabalho continuado de diferentes gerações de Administradores e Dirigentes
Hospitalares que se empenharam em inovar e demonstrar capacidades e competências,
bem como profunda vontade de adicionar valor às políticas públicas,
ao ensino e formação, à investigação e à gestão das unidades de saúde.
Reconhecendo a sua relevância, recentemente, digitalizámos todos os números
destes anos de revista, sendo agora disponibilizados universal e gratuitamente
no nosso site. Para celebrar os 35 anos estamos a preparar uma edição
comemorativa da Gestão Hospitalar. Desde a primeira hora, o João Santos Cardoso
disponibilizou-se generosamente para escrever o seu editorial.
Para que entendesse este homem, e o seu papel na história da administração
hospitalar, a colega Fernanda Taborda partilhou-me: “Numa conversa de café,
o Santos Cardoso confidenciou ao Cassiano Póvoas que o Prof. Coriolano Ferreira
(Diretor Geral dos Hospitais) não pedia a ficha da PIDE/DGS nos processos
de recrutamento. Foi desta conversa que muitos de nós viemos para a Administração
Hospitalar”.
Um dia antes da sua partida, foi possível atribuir-lhe o título de sócio de mérito.
Ia completar 85 anos no próximo dia 4 de setembro.
Em 1984, Santos Cardoso fez o discurso inaugural do 5.º Congresso da Associação
Europeia de Diretores de Hospitais, o primeiro organizado pela APAH
(no próximo mês de setembro decorrerá o 27.º Congresso no Estoril, o terceiro
organizado pela APAH), termina a sua intervenção bastante crítica da gestão
hospitalar em Portugal com:
“o conhecimento e as ideias são armas poderosas em Democracia.”
Nada mais justo do que dedicar a próxima edição especial da Gestão Hospitalar
à memória deste Homem de Liberdade.
ALEXANDRE LOURENÇO
Presidente da APAH

SAÚDE E ASSISTÊNCIA SOCIAL:
A NECESSIDADE DE UMA
ABORDAGEM INTEGRADA
LUÍS CAMPOS MD MSc FACP (Hon)
Ex-Presidente da Sociedade Portuguesa de Medicina Interna
Presidente da Comissão de Qualidade e Assuntos Profissionais da EFIM
Diretor do Serviço de Medicina do HSFX/CHLO
Professor Auxiliar convidado da Faculdade de Ciências Médicas/UNL
recente inquérito promovido pela Associação Portuguesa
de Administradores Hospitalares, com a
O
colaboração da Sociedade Portuguesa de Medicina Interna,
que mostra que permanecem nos hospitais do SNS,
depois de terem alta clínica, mais de mil doentes internados
por motivos sociais ou a aguardar vaga na Rede
Nacional de Cuidados Continuados, destapa um problema
com que nos defrontamos há muito: os hospitais, e particularmente
os serviços de Medicina, onde estão mais de
50% destes doentes, estão transformados em centros de
resolução dos problemas sociais dos doentes. Esta realidade
vai-se agravar de dia para dia, tornando impossível
cada vez mais separar os problemas de saúde dos problemas
sociais.
O que se esconde por detrás destes números? Vamos
relatar dois casos reais com nomes fictícios, para que se
entenda do que estamos a falar.
Dois casos clínicos
Senhor António, doente de 50 anos, toxicodependente,
HIV positivo e com patologia psiquiátrica. Tem
uma reforma por invalidez de 200 euros. Foi referenciado e
aceite em Unidade da RNCCI de longa duração há três anos,
mas a mãe foi buscá-lo e, passado 1 mês, trouxe-o de novo
para o hospital porque não consegue tomar conta dele em
casa. A mãe acha que ele está bem é no hospital. Foi referenciado
novamente para RNCCI, mas foi chumbado por
falta de critérios. Ao mesmo tempo iniciou-se o processo de
interdição do doente junto do Ministério Público para nomeação
de tutor (porque a mãe se recusava a colaborar), no
entanto o ministério nomeou a mãe como tutora. Recusado
duas vezes na casa de Saúde do Telhal por falta de critérios,
nomeadamente porque não era autónomo. Foi referenciado
à Segurança Social, dois anos depois, para integração
O recente inquérito promovido pela Associação Portuguesa
de Administradores Hospitalares, com a colaboração da Sociedade Portuguesa
de Medicina Interna, que mostra que permanecem nos hospitais
do SNS, depois de terem alta clínica, mais de mil doentes internados
por motivos sociais ou a aguardar vaga na Rede Nacional de Cuidados
Continuados, destapa um problema com que nos defrontamos há muito:
os hospitais, e particularmente os serviços de Medicina,
onde estão mais de 50% destes doentes, estão transformados
em centros de resolução dos problemas sociais dos doentes.
4

Angustiamo-nos diariamente com realidades sociológicas
cada vez mais dramáticas, como idosos que ficam dependentes
e não têm família, idosos maltratados em casa ou em lares, pais abandonados
pelos filhos, pensões miseráveis que sustentam famílias, casas para
onde não temos coragem de reenviar os nossos doentes, famílias
que acham que o Estado tem a obrigação de resolver todos os problemas.
numa residência assistida. Ao mesmo tempo foi feito um
pedido a título excepcional à Misericórdia de Lisboa, que o
recusou por ser doente fora da área. Até ao momento sem
resposta. Foi referenciado a um Centro de Apoio Social mas
foi recusado. Está internado há mais de um ano no serviço
de Medicina de um hospital central.
Dona Lurdes, de 81 anos, autónoma, orientada, com
dois filhos, vivendo com um deles. Os filhos e a doente recusaram
simplesmente sair do hospital depois da alta ou
referenciação a rede. Os filhos continuavam a receber a
reforma dela de 400 euros. Ambos profissionalmente ativos.
Ficou 1 ano no hospital até que acabou por sair para
casa ficando com o apoio de um centro de dia.
Estes são exemplos dos problemas com que nos defrontamos
no nosso quotidiano, nos serviços de Medicina, nós
e as assistentes sociais que integram as nossas equipas.
Uma realidade sociológica
em rápida mudança
Pertenço a uma geração que assistiu e protagonizou
as mais vertiginosas e extraordinárias mudanças
de toda a história da humanidade, das quais fomos,
ao mesmo tempo, agentes e vítimas no plano político e
tecnológico, basta lembrar que o primeiro computador
pessoal foi introduzido pela IBM em 1981, e o telemóvel
em 1992. Ao mesmo tempo temos a triste consciência de
deixar o mundo pior do que o recebemos dos nossos pais:
mais inseguro, mais degradado, mais insustentável.
Também ao nível sociológico as mudanças são impressivas.
Eu vivo nos hospitais há quase 40 anos. Nestes 40
anos assistimos à evolução de uma família trigeracional
para uma família bigeracional e agora, quando as pessoas
divorciadas superam as casadas, para uma família diluída,
múltipla e diversa. Nestes 40 anos assistimos à completa
emancipação da mulher e a uma mudança radical na relação
homem-mulher, assim como a uma mudança na relação
pais-filhos. A esperança de vida passou de 70,5 anos
para 81,2 anos e o envelhecimento inverteu a pirâmide
etária 1 . Há 40 anos tínhamos cerca de um milhão de idosos,
atualmente temos já mais de dois milhões mas as projeções
demográficas apontam para que Portugal tenha,
em 2050, uma percentagem de idosos superior a 35%,
tornando-se o terceiro país da OCDE com mais idosos, depois
do Japão e Espanha 2 . Há 17 anos tínhamos 100 idosos
para 100 jovens, atualmente temos cerca de 150 e dentro
de 30 anos teremos 300 idosos para cada 100 jovens 3 . Em
2011 tínhamos 400 mil idosos a viver sozinhos e 800 mil
a viver na companhia de outros idosos, em 2016 calcula-
-se que esse número terá triplicado. O número de anos de
vida saudável depois dos 65 é de 6,2 anos, inferior à média
da OCDE que é de 9,4 anos e muito inferior à Suécia, onde
os idosos podem contar ainda com 16,3 anos de vida saudável.
A percentagem da população idosa com algum tipo
de incapacidade é de 45,5%, muito superior aos 32,7% de
média nos países da OCDE.
O medo da morte e a mitificação da Medicina, entre outros
fatores, induziu a hospitalização da morte. Há 40 anos
morriam 3 pessoas em cada 10 no hospital, atualmente
esse número duplicou e morrem 6 em cada 10 4 .
A situação atual
Os nossos hospitais foram invadidos por uma população
predominantemente idosa, muitos com
algum grau de incapacidade, e com multimorbilidades. O
impacto desta mudança já foi apelidado de silver tsunami.
A idade média dos doentes internados nos serviços
5

Este é um dos piores exemplos de desperdício no sistema de saúde,
porque nos ocupa o tempo em que devíamos estar a tratar dos nossos
doentes, porque nos obriga a utilizar camas fora dos nossos serviços,
suspendendo a atividade programada desses serviços, porque estamos
a utilizar inadequadamente camas em hospitais de agudos que custam
o preço de uma suite dum hotel de cinco estrelas com doentes que estariam
melhor noutras instalações a custar cinco vezes menos, porque expõe
o défice de planeamento no SNS, a incongruência de alguma legislação
e a incapacidade dos hospitais de tomarem decisões básicas em termos
de gestão, como implementarem soluções fora do hospitais.
de Medicina é de 76 anos. No meu serviço saem com uma
média de doze diagnósticos.
A resolução dos problemas sociais dos doentes consome
muita da nossa energia, já de si exaurida por uma
carga assistencial elevadíssima, nas urgências, nas enfermarias,
nas unidades, nas camas espalhadas por todo o
hospital, nos hospitais de dia, em consultas, em ensino, na
investigação e em múltiplas comissões.
Angustiamo-nos diariamente com realidades sociológicas
cada vez mais dramáticas, como idosos que ficam dependentes
e não têm família, idosos maltratados em casa
ou em lares, pais abandonados pelos filhos, pensões miseráveis
que sustentam famílias, casas para onde não temos
coragem de reenviar os nossos doentes, famílias que
acham que o Estado tem a obrigação de resolver todos os
problemas. Esbarramos diariamente na incapacidade das
famílias, no cansaço dos cuidadores, na falta de resposta
dos Cuidados Continuados, dos Cuidados Paliativos, da
Segurança Social, da Misericórdia, do Ministério Público.
Deparamo-nos diariamente com as incongruências da lei,
como as famílias continuarem a receber as pensões dos
doentes com internamentos inapropriados, os doentes e
as famílias decidirem simplesmente que preferem ficar no
hospital sem que possamos fazer nada em contrário, os
doentes terem que ficar internados até terem vagas em
cuidados continuados ou paliativos.
Este é um dos piores exemplos de desperdício no sistema
de saúde, porque nos ocupa o tempo em que devíamos
estar a tratar dos nossos doentes, porque nos obriga a utilizar
camas fora dos nossos serviços, suspendendo a atividade
programada desses serviços, porque estamos a utilizar
inadequadamente camas em hospitais de agudos que
custam o preço de uma suite dum hotel de cinco estrelas
com doentes que estariam melhor noutras instalações a
custar cinco vezes menos, porque expõe o défice de planeamento
no SNS, a incongruência de alguma legislação e
a incapacidade dos hospitais de tomarem decisões básicas
em termos de gestão, como implementarem soluções fora
do hospitais.
Na realidade a profissão de médico, particularmente de
médico no hospital, situa-nos num privilegiado observatório
da natureza humana e da evolução sociológica, mas
também nos traz a angústia do confronto quotidiano com
a pobreza, o abandono dos idosos, com a dissolução dos
laços familiares, com a emergência de estratégias feias de
sobrevivência e com exasperação de nos vermos de mãos
atadas e de vermos a lentidão com que o sistema reage à
evolução da realidade sociológica.
As mudanças necessárias
Sociedade Portuguesa de Medicina Interna tem
A falado com frequência deste problema, no entanto
estamos conscientes da sua elevada complexidade e como
tal as respostas também são complexas e diversas. Entre
outras destaco três áreas que temos que mudar: investir
mais em cuidados de longa duração, integrar a saúde com
a assistência social e mudar a legislação.
Em Portugal a percentagem da população idosa que recebe
cuidados de longo termo é de 2,1/1000, um sexto da
média dos países da OCDE (OECD 13/1000). Somos o país
da OCDE com menos camas de longo termo. Somos o segundo
país em que é atribuída menos verba aos cuidados
de longa duração (3%), sendo a média da OCDE de 14% 2 .
Estima-se que haja em Portugal 71.500 a 85.000 doentes
com necessidade de cuidados paliativos e que necessi-
6

temos de cerca de 500 camas, no entanto temos apenas
cerca de 360 5 .
Mas para além disso existe falta de equidade entre
regiões, em termos de capacidade instalada, como por
exemplo no número de camas de cuidados continuados.
O número de camas por 100 mil idosos variava em 2015
entre as 262 na região de Lisboa e Vale do Tejo e as 596
no Alentejo. Um dos resultados que me surpreendeu no
inquérito da APAH foi que o Norte é a região onde existe
a maior percentagem de doentes com internamento
inapropriado por incapacidade de resposta de familiar ou
cuidador, quando o norte é a região que preservava mais
os laços de solidariedade familiar, e o Centro e Alentejo são
as regiões com maior percentagem de doentes a aguardar
resposta na RNCCI, quando são das regiões que têm mais
camas por cem mil idosos.
Por outro lado é cada vez mais difícil separar os
problemas de saúde dos problemas sociais, temos que
pensar os dois sectores em conjunto, como já aconteceu
no nosso país e como está acontecer em alguns países,
com a Escócia ou a Irlanda.
É ainda necessário mudar legislação, retirando aos
doentes e familiares a possibilidade de recusarem a
referenciação para outro nível de cuidados. Isto implica
também a gratuitidade deste nível de cuidados, que teria
de ser gerido pelo SNS. Há que acabar com o incentivo
perverso de as famílias continuarem a receber as pensões
dos doentes internados, após a alta hospitalar. Existe
também a necessidade de criar uma via rápida para a
decisão sobre tutores pelo Ministério público.
É preciso devolver aos médicos o poder de decidir
colocar os doentes nos sítios mais adequados para a sua
condição, criar redes locais e regionais que integrem os
vários níveis de cuidados e mobilizem os recursos das
comunidades, permitir que os hospitais tenham unidades
de retaguarda onde possam colocar estes doentes, e
muitas outras medidas possíveis.
Há muito para fazer, mas não há soluções milagrosas.
Perante esta realidade só não temos uma opção que é não
fazermos nada.
A Sociedade Portuguesa de Medicina Interna está profundamente
preocupada com este problema e por isso
promoveu um debate público em maio sobre ele, em parceria
com a APAH. Mas este não é um problema da Medicina
Interna, é um problema de toda a sociedade, um
problema que cresce dia a dia ante os nossos olhos, que
submerge diariamente os serviços de Medicina Interna, e
que ameaça colapsar a rede hospitalar do SNS e depois a
sustentabilidade da própria sociedade, tal como a conhecemos.
Há muito para fazer, mas não há soluções milagrosas.
Perante esta realidade só não temos uma opção
que é não fazermos nada.
Bibliografia
1. Eurostat. Healthy life years statistics.Disponível em: http://ec.europa.eu/eurostat/statisticsexplained/index.php/Healthy_life_years_statistics.
Acedido a 24 de Julho de 2017.
2. OECD. Health at a Glance 2017: OECD Indicators. Paris: OECD Publishing; 2017.. Disponível em: http://www.oecd-ilibrary.org/social-issues-migration-health/health-at-a-glance-2017_health_glance-2017-en
. Acedido em 28 de Dezembro de 2017.
3. INE. Projecções da população residente 2015-2080. 2017. Disponível em https://www.ine.pt/xportal/xmain?xpid=INE&xpgid=ine_
destaques&DESTAQUESdest_boui=277695619&DESTAQUESmodo=2&xlang=pt Acedido em 21 de Abril de 2018.
4. Sarmento VP, Higginson IJ, Ferreira PL, Gomes B. Past trends and projections of hospital deaths to inform the integration of palliative care in one
of the most ageing countries in the world. Palliative Medicine 2015: 1-11.
5. Comissão Nacional de Cuidados Paliativos. Plano Estratégico para o Desenvolvimento dos Cuidados Paliativos. 2017. Disponível em https://www.
sns.gov.pt/wp-content/uploads/2016/11/Plano-Estratégico-para-o-Desenvolvimento-CP-2017-2018-2.pdf. Acedido em 25 de Abril de 2018
7

Implementação do programa
ERAS® − Enhanced Recovery
After Surgery na cirurgia
de cólon e reto no Hospital
Beatriz Ângelo
LUÍS PALMA FÉRIA
MARIA MANSO
SUSANA BARREIRA
HELENA PESTANA
Assistente Hospitalar
graduado de Cirurgia
Geral do Hospital Beatriz
Ângelo
Assistente Hospitalar
de Anestesiologia do
Hospital Beatriz Ângelo
Enfermeira do Hospital
Beatriz Ângelo
Departamento de
Acreditação e Certificação
de Qualidade da Luz Saúde
JOANA OLIVEIRA
Assistente Hospitalar de
Anestesiologia do Hospital
Beatriz Ângelo
FRANCISCO MOTA
Diretor de Operações do
Hospital Beatriz Ângelo
RUI MAIO
Diretor Clínico do Hospital
Beatriz Ângelo
ARTUR VAZ
Presidente da Direção
Executiva do Hospital
Beatriz Ângelo e membro do
Conselho de Administração
CARLOS PEREIRA
Assistente Hospitalar
de Medicina Interna do
Hospital Beatriz Ângelo
E RAS® − Enhanced Recovery After Surgery é um
programa multidisciplinar, baseado na evidência
e centrado no doente, com o objetivo final de diminuir as
complicações e melhorar a recuperação cirúrgica.
Este programa teve início há mais de 10 anos no norte
da Europa, tendo sido já adotado em múltiplos hospitais
por todo o Mundo. Atualmente é considerado como parte
essencial das boas práticas peri-operatórias.
O Hospital Beatriz Ângelo, hospital do Sistema Nacional
de Saúde, localizado no Concelho de Loures, serve
uma população de cerca de 300 mil habitantes. Trata-se
de um Hospital de nível II, com 418 camas. Realiza mais de
14 mil cirurgias por ano, das quais cerca de 150 são cirurgia
eletiva de cólon e reto.
Analisando os resultados deste tipo de cirurgias, foi
possível ter a perceção de que a taxa de complicações e o
tempo médio de internamento poderiam ser melhorados,
surgindo deste modo a necessidade de mudar práticas. O
programa ERAS ® parecia responder de forma global a um
objetivo de melhoria da qualidade e segurança do doente.
Os resultados das suas recomendações, baseadas na
evidência, estavam já comprovados em inúmeras publicações
1,2,3,4,5 , pelo que se decidiu adotar este projeto.
A sua implementação obriga a um trabalho multidisciplinar
no sentido de garantir os melhores resultados e
inclui uma ferramenta de auditoria (EIAS ® – ERAS ® Interactive
Audit System), já validada em múltiplos países,
que por um lado obriga a uma recolha e monitorização de
variados indicadores e por outro garante a fiabilidade dos
resultados alcançados.
Atualmente, o Hospital Beatriz Ângelo é o único centro
em Portugal que completou o Programa de Implementação,
estando acreditado como Centro de Excelência, o que
lhe confere capacidade formativa para os restantes hospitais
portugueses.
8

Objetivos
objetivo principal da introdução do Programa
O ERAS ® é a melhoria do outcome dos doentes cirúrgicos,
colocando o doente no centro de todas as decisões.
Pretende-se diminuir a taxa de complicações, em especial
as que têm maior impacto na qualidade de vida dos
doentes, diminuir o tempo de internamento e promover
uma recuperação mais rápida com retorno à vida quotidiana
habitual. Nos doentes com patologia oncológica
que necessitem de terapêutica adjuvante (Quimioterapia
ou Radioterapia) pretende-se o início mais precoce desta
última.
A implementação deste programa implica uma abordagem
transversal do percurso do doente cirúrgico, desde
que é decidida a cirurgia até à alta. Consequentemente,
deve ser garantida a multidisciplinaridade, a comunicação
entre equipas e a uniformização das formas de atuar dos
diferentes intervenientes (cirurgia, anestesiologia, enfermagem,
fisiatria, nutrição, serviço social, entre outros
participantes no modelo de cuidados).
A introdução destas alterações na prática clínica deve
realizar-se de forma rápida e sustentada e deve conduzir
à formação de equipas abertas à mudança.
Em última análise este processo conduz a um aumento
da eficiência dos cuidados de saúde nos doentes submetidos
a cirurgia, representando uma nova forma de gestão
da doença e dos doentes.
Metodologia de Implementação
projeto inicia-se com a definição da área cirúrgica
O e da equipa que vai liderar a implementação do
programa no hospital. Deve incluir pelo menos um cirurgião
e um anestesiologista, assumindo um destes o papel
de Team Leader, um enfermeiro (ERAS ® Coordinator), um
elemento da administração e outros elementos considerados
importantes na prática dos cuidados perioperatórios
de cada hospital (como, por exemplo, nutricionista, fisiatra,
fisioterapeuta ou intensivista).
O Programa de Implementação é uma adaptação da
Breakthrough Series Methodology, desenvolvida e usada
extensamente pelo Institute for Healthcare Improvement,
como método de apoio às organizações na introdução da
mudança e melhoria da qualidade dos serviços. Tem uma
duração de oito a doze meses e está organizado em três
seminários presenciais, um seminário online e três períodos
de ação (que decorrem entre os seminários).
Devem realizar-se reuniões semanais da equipa para
adaptação dos protocolos internacionais à realidade portuguesa
e à instituição. Após a implementação do programa
estas reuniões são essenciais para a monitorização do
programa e dos seus resultados de modo a adotar medidas
corretivas dos desvios detetados, assim como garantir
a manutenção das práticas.
Deve fazer-se avaliações frequentes (mensais, trimestrais,
semestrais e anuais) dos resultados com divulgação
a todos os elementos envolvidos, incluindo os Cuidados de
Saúde Primários.
Resultados
Foi feita uma análise retrospetiva dos doentes sujeitos
a cirurgia colorretal no Hospital Beatriz Ângelo.
Compararam-se 2 grupos de doentes, um antes da
aplicação do protocolo (Pré-ERAS ® ) e outro após a sua implementação
(ERAS ® ). Os dados foram obtidos através da
base de dados do sistema de auditoria do programa ERAS ®
(EIAS – ERAS ® Interactive Audit System) e a análise estatística
elaborada com recurso ao programa SPSS Statistics
23.0. Os principais outcomes estudados foram o tempo de
internamento, o tempo até retorno do trânsito intestinal e
até tolerância de alimentos sólidos, a incidência de complicações
e a mortalidade.
Foram avaliados 67 doentes consecutivos antes da
implementação do programa ERAS ® e 72 após a sua introdução
(num período de 6 meses), num total de 139
doentes. Observou-se uma diminuição estatisticamente
significativa no tempo até emissão de gases (2.11±1.247
vs 1.49±0.653, p-value = 0.007) e no tempo até emissão
de fezes (3.22±1.964 vs 2.25±1.21, p-value = 0.001).
A diminuição no tempo até tolerar alimentação sólida
não foi estatisticamente significativa (5.92±11.847 vs
2.69±2.447, p-value = 0.035). Registou-se um aumento
estatisticamente significativo na incidência de náuseas e
vómitos (4.5% vs 19.4%, p-value = 0.007). Constatou-se
uma redução estatisticamente significativa na incidência
de complicações respiratórias (10.4% vs 0%, p-value
= 0.005), no tempo de internamento (14.03±21.797 vs
6.24±4.016, p-value = 0.003) e uma tendência para redução
na mortalidade (7.5% vs 0%, p-value 0.018). Estes
resultados foram obtidos sem um aumento na incidência
de complicações no geral (52.2% vs 48.6%, p-value =
0.669), complicações cirúrgicas (22.4% vs 13.9%, p-value
= 0.192), readmissões (7.5% vs 6.9%, p-value = 0.906) ou
reoperações (19.4% vs 15.3%, p-value = 0.52).
Discussão
A aplicação do conceito ERAS® assenta na adoção de
condutas cientificamente comprovadas em 23 elementos
clínicos no pré, intra e pós-operatório. Existe uma
relação direta entre a taxa de adesão a estes elementos
9

e a melhoria de outcome e do tempo de internamento 1,2 .
A adoção destas condutas implica uma alteração de
paradigmas, o desafiar de práticas clínicas profundamente
enraizadas na abordagem tradicional do doente cirúrgico,
mas que se encontram associadas a efeitos deletérios
à recuperação pós-operatória. Foca-se na educação do
doente, na otimização da capacidade funcional antes da
cirurgia, na diminuição do tempo de jejum, na escolha de
técnicas cirúrgicas com menor agressão possível, na restrição
de fluidos, no controlo eficaz da dor com efeitos secundários
mínimos e na reintrodução precoce da alimentação
oral e da atividade física após a cirurgia.
Um dos grandes desafios deste projeto consiste em
criar uma equipa multidisciplinar, centrada no doente, capaz
de mudar mentalidades e atitudes numa instituição
de saúde. O verdadeiro trabalho em equipa, multiprofissional,
em oposição à tradicional organização de serviços
estanques, permite alterações eficazes e sustentadas à
prática clínica e cria um ambiente geral de abertura à inovação.
A uniformização das atitudes de toda a equipa que
presta cuidados ao doente cirúrgico cria confiança e facilita
o ensino e o envolvimento dos doentes e das suas
famílias numa recuperação ativa e participada.
Muitos estudos têm sido feitos no sentido de avaliar os
resultados da implementação deste programa, focando-
-se a maioria deles na evolução da taxa de complicações
pós-operatórias e no tempo de duração do internamento.
Observam-se reduções de quase 50% na morbilidade
pós-operatória, especialmente no que se refere às complicações
não cirúrgicas, e uma diminuição de cerca de
2 dias na estadia hospitalar, isto sem alterar as taxas de
readmissão 1,2,3,4 .
No que respeita ao Hospital Beatriz Ângelo, nos primeiros
6 meses de programa, verificou-se uma diminuição
das complicações médicas e cirúrgicas graves de 20.9%
para 12.9%, da mortalidade de 7% para 0% e do número
de re-intervenções de 19% para 14%. As três complicações
mais frequentes na fase pré- ERAS ® foram a infeção
da ferida operatória (16%), a deiscência da anastomose
(15%) e a pneumonia (7%). Após a implementação do programa,
as complicações mais frequentes passaram a ser
náuseas e vómitos (20%) - cujo aumento poderá dever-se
à sua avaliação e registo sistemático –, a infeção da ferida
operatória (14%) - que se mantém estável – e a deiscência
da anastomose (4%). Constata-se também que o tempo
médio de internamento diminuiu de 14.7 para 6.5 dias
(mediana de internamento passou de 7 para 5 dias), sem
aumento da taxa de readmissões (que diminuiu de 0.6%
para 0.3%). Estes resultados são provavelmente decorrentes
do aumento da compliance geral com o programa
que passou de 37% na fase Pré-ERAS ® para 89% com a
sua implementação.
Os fundamentos do conceito ERAS ® aliados aos bons
resultados obtidos levaram a equipa de implementação
do programa a planear a sua introdução em outras áreas
cirúrgicas, eletivas e urgentes e a estudar a sua aplicação
a outras áreas não cirúrgicas.
Conclusões
Os resultados alcançados reproduzem os dados da
literatura internacional 5,6,7 , reforçando o conceito
ERAS ® como uma ferramenta de melhoria de Cuidados de
Saúde, tanto no âmbito da qualidade como da segurança.
De realçar que o investimento efetuado na aquisição
do Programa de Implementação (24.000€ + IVA à taxa
em vigor), na formação das equipas e no tempo dedicado
pelos profissionais demonstrou ter um retorno rápido
e significativo, não só pela diminuição da demora média
de internamento (21.600€, contabilizando apenas a redução
em 2 dias de hotelaria por doente, em 6 meses),
como pela melhoria dos resultados alcançados ao nível
da qualidade do serviço prestado, traduzida pela redução
das complicações major (com impacto financeiro também
considerável).
Bibliografia
1. Greco, M; Capretti, G; Beretta, L; Gemma, M; Pecorelli, N; Braga, M.
Enhanced recovery program in colorectal surgery: a meta-analysis of
randomized controlled trials. World J Surg. 2014 Jun; 38(6):1531-41.
2. ERAS Compliance Group. The impact of enhanced recovery protocol
compliance on elective colorectal cancer resection. Ann Surg.2015;
261:1153-1159.
3. Adamina, M; Kehlet, H; Tomlinson, GA; Senagore, AJ; Delaney, CP.
Enhanced recovery pathways optimize health outcomes and resource
utilization: a meta-analysis of randomized controlled trials in colorectal
surgery. Surgery 2011; 149: 830–40.
4. Visioni, A; Shah, R; Gabriel, E; Attwood, K; Kukar, M; Nurkin, S.
Enhanced Recovery After Surgery for Noncolorectal Surgery?: A Systematic
Review and Meta-analysis of Major Abdominal Surgery. Ann
Surg.2017 Apr 21.
5. Nelson, G; Kiyang, LN; Crumley, ET et al. Implementation of Enhanced
Recovery After Surgery (ERAS) Across a Provincial Healthcare
System: The ERAS Alberta Colorectal Surgery Experience. World J Surg
2016;40(5):1092–103.
6. Nguyen, T; Anderson, C; Tracy, W; Jeannette, L; Faris, P;
Thanh, NX; Chuck, AW; Wasylak, T et al. An economic evaluation of
the Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) multisite implementation
program for colorectal surgery in Alberta. Canadian Journal of
Surgery. 2016;59(6):415-421. doi:10.1503/cjs.006716.
7. Stone, AB, Grant, MC; Pio Roda, C; Hobson, D; Pawlik, T; Wu, CL; Wick,
EC. Implementation costs of an enhanced recovery after surgery program
in the United States: A financial model and sensitivity analysis
based on experiences at a quaternary academic medical center. J Am
Coll Surg 2016; 222 (3): 219-225.
10

11

Telesaúde
– Experiência dos Açores
ANA RAQUEL SANTOS
Coordenadora do Gabinete
de Gestão de Prestações
em Saúde e Contratualização
da Saudaçor, S.A.
LUÍSA SOUSA MELO ALVES
Presidente do Conselho
de Administração
da Saudaçor, S.A.
Agradecimentos
A realização dos projetos apresentados não teria sido possível sem a inestimável
colaboração do Dr. Rui Suzano, Diretor Clínico do Hospital da Horta, da Dra. Lurdes
Dias, Diretora do Serviço de Nefrologia do Hospital de Santo Espírito da ilha Terceira
e do Enfermeiro Pedro Rosa, Especialista em Enfermagem de Reabilitação do
Hospital Divino Espírito Santo e do Dr. Miguel Correia, Médico Dermatologista.
1. Breve Caracterização do Serviço
Regional de Saúde dos Açores
Região Autónoma dos Açores (RAA) é um arquipélago
transcontinental e um território autónomo da
A
República Portuguesa, constituído por nove ilhas dispersas
na zona leste do Atlântico Norte, distando aproximadamente
1 500 km da costa ocidental da Europa e 3 900
km da América do Norte.
Atendendo às caraterísticas deste arquipélago, marcado
pela dispersão e fragmentação territorial, as estruturas
prestadoras de Cuidados de Saúde encontram-se,
necessariamente, distribuídas pelas 9 ilhas de forma a garantir
que a prestação global de cuidados de saúde abranja
a universalidade da população.
A nível da oferta de Cuidados de Saúde Primários,
cumpre assinalar que a RAA possui um total de 9 Unidades
de Saúde de Ilha, uma por cada ilha, com um total de
17 Centros de Saúde (vide imagem n.º 1). Neste contexto,
os Cuidados de Saúde Primários desempenham um papel
fundamental no acesso a cuidados de saúde, especialmente
nas ilhas sem hospital, quer pela sua proximidade
junto das populações locais, quer pela gama de cuidados
que asseguram, designadamente meios complementares
de diagnóstico e tratamento, serviço de internamento,
serviço de atendimento permanente e consultas de especialidade.
Acresce registar que todas as Unidades de Saúde
de Ilha dispõem de nutricionista, psicólogo, dentista, e
fisioterapeuta, reforçando a capacidade de resposta para
as necessidades locais.
1 Centro de Saúde:
Vila do Corvo
1 Centro de Saúde:
Santa Cruz da Graciosa
1 Centro de Saúde:
Santa Cruz das Flores
Corvo
Flores
Graciosa
2 Centros de Saúde:
Calheta
Velas
Terceira
2 Centros de Saúde:
Angra do Heroísmo
Praia da Vitoria
Faial
São Jorge
1 Centro de Saúde:
Horta
Pico
3 Centros de Saúde:
Madalena
Lajes do Pico
São Roque do Pico
São Miguel
5 Centros de Saúde:
Nordeste
Ponta Delgada
Povoação
Ribeira Grande
Vila Franca do Campo
1 Centro de Saúde:
Vila do Porto
Imagem n.º 1 Unidades de Saúde de Ilha do Serviço Regional de Saúde dos Açores.
Santa Maria
12

Em relação aos Cuidados Hospitalares, a RAA é apoiada
por três hospitais que estão localizados em três ilhas,
a saber:
> Hospital do Divino Espírito Santo, E.P.E., na ilha de
São Miguel;
> Hospital do Santo Espírito da Ilha Terceira, E.P.E., na
ilha Terceira;
> Hospital da Horta, E.P.E., na ilha do Faial.
De acordo com os dados mais recentes do Instituto Nacional
de Estatística, respeitantes à população residente
nos Açores, os referidos serviços de saúde abarcam um
total de 246 772 habitantes. Contudo importa notar que
existe uma distribuição muito diferenciada, em termos
geográficos, pelas 9 ilhas, justificada pelas especificidades
territorial, histórica e socioeconómica (vide quadro n.º 1).
Concretamente, a ilha de São Miguel assume o papel preponderante
com 55,86% da população Açoriana, seguida
pela ilha Terceira com 22,87%, ao passo que a ilha do Faial
ronda os 6,08%. Por sua vez as restantes ilhas (6) representam
cerca de 15% da demografia Açoriana, todas elas
com cifras de expressão mais reduzida: Pico – 5,73%; São
Jorge – 3,72%; Santa Maria – 2,25%; Graciosa – 1,78%;Flores
– 1,54% e Corvo – 0,17%.
Local de
População %
residência
residente
Região Autónoma dos Açores 246 772 100%
Santa Maria 5 552 2,25%
São Miguel 137 856 55,86%
Terceira 56 437 22,87%
Graciosa 4 391 1,78%
São Jorge 9 171 3,72%
Pico 14 148 5,73%
Faial 14 994 6,08%
Flores 3 793 1,54%
Corvo 430 0,17%
Fonte: INE, 2018
Quadro n.º 1 População Residente nos Açores
No que concerne aos recursos humanos ao nível da
saúde os Açores apresentam o mais baixo rácio de médicos
por 1000 habitantes (3,1), inferior ao registado na
Região Autónoma da Madeira (3,8) e no Continente (4,9).
Por fim, e certamente não menos relevante, cumpre
assinalar a mudança dos tempos e o seu impacto para a
saúde em geral. Na verdade, o nosso tempo atual carateriza-se
por uma vertiginosa evolução digital que modificou
por completo a orgânica e funcionamento das relações
humanas, onde os sistemas de informação e os meios tecnológicos
são perspetivados como instrumentos auxiliares,
cada vez mais importantes na conceção e prestação
de serviços. Em passos largos e alucinantes adensa-se
o eWorld: o planeta está eletrónica e informaticamente
conectado. A mobilidade pessoal é cada vez mais sintetizada
e simplificada através de uma mobilidade digital
com as vantagens que a reprodução de som e imagem
permitem em tempo real sem perdas de eficiência ou de
tempo. Como deixamos subentendido, o setor da saúde
não pode fugir a esta realidade, mais ainda porque esta
aceitação e crescente expansão do e-world estão evidenciadas
nas expetativas e exigências dos utilizadores (e
financiadores), que partem do pressuposto que sistemas
e tecnologias de informação são encarados pelo Estado, e
pelos serviços públicos em particular, como ferramentas
auxiliares da prestação de cuidados.
2. Porquê a Telesaúde 1 na RAA.
Tendo em consideração as razões e os fatores acabados
de mencionar, podemos pois inferir com
alguma propriedade que a Telesaúde é uma necessidade
e simultaneamente uma evidência que a RAA não pode
precludir. Com efeito, a ultraperiferia geográfica, a disparidade
territorial e demográfica, os elevados custos de
mobilidade para o erário público e os ocasionais constrangimentos
climatéricos constituem fatores que mais do
que justificam a pertinência e oportunidade da Telesaúde
enquanto instrumento promotor da interação entre utentes
e prestadores. Neste enquadramento, a Telesaúde
pode e deve ser assumida como um caminho essencial
na procura de novas soluções organizacionais que promovam
acessibilidade, integração, efetividade e eficiência da
prestação de cuidados de saúde.
2.1. Objetivos
A aposta na disponibilização de ferramentas de Telesaúde
visa as seguintes finalidades:
> Promover a equidade pela melhoria dos tempos de
resposta e redução das listas de espera;
> Contribuir para a eficiência e sustentabilidade do
Serviço Regional de Saúde na afetação de recursos económico-financeiros
(e.g. a redução de deslocações, a eliminação
de atos duplicados, o diagnóstico precoce);
> Exponenciar a acessibilidade a consultas de especialidade
hospitalar;
1 No presente artigo segue-se a noção de Telesaúde defendida pelo Center of
Connected Health Policy (CCHP), que passamos a citar “uma ampla variedade de
tecnologias para fornecer serviços médicos, de saúde e de educação digitais. Telesaúde
não é um serviço específico, mas uma coleção de meios para melhorar a
prestação de cuidados e a educação”. Acrescenta ainda o CCHP que a Telemedicina
“é frequentemente usada quando se pretende referir ao diagnóstico clínico tradicional
e monitorização fornecido pela tecnologia. No entanto, o termo “Telesaúde”
é agora mais comumente usado, pois descreve uma ampla gama de cuidados, de
educação prestados por médicos e outros profissionais.” (http://www.cchpca.org/
what-is-telehealth).
13

Minimizar os problemas de mobilidade da população,
evitando o isolamento;
> Melhorar a integração de cuidados entre USI e Hospitais;
> Aumentar a satisfação do utente através da diminuição
das deslocações e tempos de espera, bem como do
aumento do conforto dos cuidados prestados;
> Reduzir o impacto negativo da distribuição geográfica
dos recursos no plano das finanças públicas em nome
da solidariedade e coesão regional e nacional.
3. Metodologia de Implementação
introdução da Telesaúde na RAA resultou de uma
A decisão estratégica tomada pela Secretaria Regional
da Saúde e a sua operacionalização encontra-se a cargo
da Saudaçor, S.A..
Foram assumidos dois pressupostos metodológicos de
base para a introdução da Telesaúde na RAA. Em primeiro
lugar, a seleção das especialidades que apresentassem
caraterísticas e potencial de aproveitamento. Em segundo
lugar, a definição do âmbito da Telesaúde dependia, necessariamente,
de um substrato de profissionais recetivos
para o efeito, tanto no serviço regional de saúde como no
setor convencionado/privado.
Neste seguimento, após a identificação das especialidades
objeto de Telesaúde foram elaborados projetos especificamente
direcionados a cada especialidade, em conjunto
com os profissionais envolvidos, abrangendo quer os hospitais
quer os cuidados de saúde primários quando aplicável.
Em concreto, cada projeto densifica os processos, as
responsabilidades e os intervenientes, de acordo com a
especialidade em causa, de modo a permitir uma visão
compreensiva, global e holística do projeto e do seu alcance,
sem prejuízo da existência de mecanismos de flexibilização
e de adaptação em função das particularidades de
cada especialidade.
Em consequência deste trabalho de equipa resultou
um documento orientador para cada projeto com a seguinte
estrutura organizacional:
> Âmbito do Projeto;
> Requisitos de Instalações e Equipamentos;
> Fluxograma do Processo;
> Detalhe do Processo.
Para a concretização deste(s) projeto(s) assumiu especial
relevo a disponibilização de uma plataforma informática
que permitiu a realização de consultadoria médica e
de enfermagem em modo síncrono e assíncrono, garantindo
deste modo uma adequada proteção na transferência
de ficheiros e, porventura mais relevante ainda, a confidencialidade
da informação clínica. Foram promovidas
sessões de formação para a utilização da plataforma aos
utilizadores médicos e de enfermagem.
A este respeito, importa ainda assinalar que quando a
operacionalização dos projetos dependia da disponibilização
de instalações e equipamentos específicos, as USI e/
ou a Saudaçor, S.A. desencadearam os procedimentos administrativos
e contratuais, nos termos legais, tendentes
à aquisição dos referidos equipamentos.
4. Resultados
Até ao momento encontram-se em curso vários
projetos de Telesaúde, entre os Hospitais e Unidades
de Saúde de Ilha e entre Hospitais do Serviço Regional
de Saúde e Hospitais do Serviço Nacional de Saúde.
O primeiro projeto desenvolvido abrangeu um médico
dermatologista do setor convencionado e médicos dos
Cuidados de Saúde Primários de ilhas sem hospital. A
primeira experiência decorreu no ano de 2015 com a ilha
das Flores, sendo ao longo do ano expandida para Santa
Maria, São Jorge e Graciosa. No ano 2017, com a disponibilização
da especialidade de dermatologia no Hospital
da Horta, a ilha de São Jorge passou a relacionar-se com
o Hospital da Horta. Já em 2018 será abrangida a ilha do
Pico que enviará os seus pedidos para o Hospital da Horta.
A especialidade de Nefrologia do Hospital de Santo
Espírito da ilha Terceira acompanha doentes crónicos, e
clinicamente estáveis, que tenham a sua residência nas
ilhas Graciosa e São Jorge, desde o final do ano 2017. Os
doentes portadores de doença renal crónica necessitam
de uma avaliação de rotina cuja regularidade varia de
acordo com a gravidade. Assim, após observação de análises
clínicas realizadas na ilha de residência, o nefrologista
indica ao médico de medicina geral e familiar a abordagem
terapêutica mais correta para cada caso, em casos programados
ou urgentes. Trata-se de consultadoria em tempo
real entre o médico de medicina geral e familiar e o médico
nefrologista com a presença do doente.
Ainda a especialidade de nefrologia do Hospital de
Santo Espírito da ilha Terceira acompanha doentes transplantados
seguidos neste serviço e no Hospital de Santa
Cruz, em Lisboa, com início no último trimestre de 2017.
Trata-se de uma consultadoria com a presença do doente,
e de dois médicos nefrologistas, um no Hospital de Santo
Espírito da ilha Terceira outro no Hospital de Santa Cruz.
Relativamente aos meios complementares de diagnóstico
realizados pelos utentes, são enviados previamente pelos
clínicos do Hospital de Santo Espírito da ilha Terceira e
analisados em conjunto.
O projeto de Anestesiologia consiste na avaliação de
casos clínicos pré-cirúrgicos por médico anestesiologista
do Hospital da Horta e por médico de medicina geral
e familiar da USI das Flores, cujo início de execução data
de finais de 2017. Aquando da consulta da especialidade
14

cirúrgica, que efetuou a proposta, o utente preenche um
questionário-tipo, que permite ao médico juntamente com
a consulta do processo clínico do utente, constante no sistema
de informação hospitalar, avaliar se a consulta pré-
-anestésica se realizará com a presença do doente no hospital
ou se pode ser efetuada, com recurso a tecnologias
de informação e comunicação, sem deslocação do doente.
Caso possa ser efetuada com recurso a tecnologias de informação
contará com a presença do utente e do médico
de medicina geral e familiar, ambos na ilha de residência
do utente, e do médico anestesiologista no hospital.
No que respeita à área de enfermagem foi desenvolvido,
em 2015, o projeto para apoio no tratamento da pessoa
com ferida. Trata-se de um projeto pioneiro, quer a nível
Regional, quer a nível Nacional, e que tem como finalidade
uniformizar as práticas de prevenção e tratamento da
pessoa com ferida (v.g. úlcera de perna, úlcera do pé nos
casos de pessoas com diabetes, úlcera por pressão), promovendo
destarte a articulação e a partilha de conhecimentos.
Importa ainda referir que a referenciação da pessoa
ferida é efetuada através do preenchimento de ficha
de admissão pré-definida. A realização da consultadoria,
entre o Hospital Divino Espírito Santo e a USI que a solicitou,
é efetuada sempre com a presença do doente.
No que respeita ao número de teleconsultadorias realizadas,
tiveram uma maior expressão a partir do ano 2016.
Neste contexto, a especialidade médica com maior volume
de produção é a dermatologia que, nos três anos em
análise, atingiu as 722 consultadorias. Em seguida, podemos
encontrar as consultadorias de enfermagem para
tratamento de feridas, tendo apresentado um número
total de 615 até dezembro 2017.
No que concerne à especialidade de nefrologia, relembramos
que o projeto com as USI apenas teve início no último
trimestre de 2017 pelo que é compreensível que ainda
não tenham ocorrido teleconsultadorias. Não obstante,
importa adiantar que já existem agendamentos para o
ano 2018, o que configura um sinal positivo e encorajador.
Quanto ao projeto com o Hospital de Santa Cruz teve um
total de 6 consultadorias em 2017.
2015 2016 2017
Unidade de Saúde de Ilha Santa Maria
Convencionado Dermatologia n.a. 65 49
Hospital Divino Espírito Santo Enfermagem 45 65 16
Unidade de Saúde de Ilha Graciosa
Convencionado Dermatologia n.a. 0 170
Hospital Divino Espírito Santo Enfermagem 0 2 0
Hospital de Santo Espírito da Ilha Terceira Nefrologia n.a. n.a. n.a.
Unidade de Saúde de Ilha Pico
Hospital Divino Espírito Santo Enfermagem 44 11 1
Unidade de Saúde de Ilha Flores
Convencionado Dermatologia n.a. 82 28
Hospital Divino Espírito Santo Enfermagem 0 1 0
Hospital da Horta Anestesiologia n.a. n.a. 6
Unidade de Saúde de Ilha São Jorge
Hospital da Horta Dermatologia 8 253 67
Hospital Divino Espírito Santo Enfermagem 25 7 2
Hospital de Santo Espírito da Ilha Terceira Nefrologia n.a. n.a. n.a.
Unidade de Saúde de Ilha São Miguel
Hospital Divino Espírito Santo Enfermagem 114 116 65
Unidade de Saúde de Ilha Terceira
Hospital Divino Espírito Santo Enfermagem 34 40 27
Unidade de Saúde de Ilha Totais
Convencionado + Hospital da Horta Dermatologia 8 400 314
Hospital Divino Espírito Santo Enfermagem 262 242 111
Hospital da Horta Anestesiologia n.a. n.a. 6
Hospital de Santo Espírito da Ilha Terceira Nefrologia n.a. n.a. n.a.
Quadro n.º2 Resultados entre Hospitais e USI nos anos 2015 a 2017
15

5. Discussão
Em primeiro lugar, e desde logo, apraz assinalar que
os projetos desenvolvidos até ao momento permitiram
observar que o acesso a consultas de especialidade
se encontra facilitado, através da minimização do tempo
do processo de referenciação e da eliminação da distância
na prestação de cuidados. Esta inferência é especialmente
visível na capacidade de resposta efetuada pelo especialista
hospitalar de dermatologia cuja orientação clínica é
efetuada no máximo em 3 dias.
Em segundo lugar, cumpre registar que a qualidade
no processo de comunicação entre profissionais contribuiu
decisivamente para a melhoria da articulação entre
prestadores de saúde. Com efeito, a introdução do questionário
orientador do pedido de referenciação ou ficha de
admissão, mediante o envio de imagem, melhorou substancialmente
o processo de referenciação, conferindo robustez
à informação clínica enviada.
Em terceiro lugar, importa assinalar que a Telesaúde se
revelou adequada às necessidades de acompanhamento
de doentes crónicos clinicamente estáveis, aumentando
a comodidade dos cuidados oferecidos aos doentes, pela
possibilidade de usufruírem de uma resposta especializada
na sua ilha de residência.
Por sua vez, a reorganização de trabalho permitida pelas
novas tecnologias contribuiu positivamente quer para a
integração de cuidados, quer para a formação contínua dos
profissionais, permitindo em ambos os casos uma redução
dos custos inerentes à prestação de cuidados. Concretamente,
a possibilidade de realização de consultadoria entre
níveis de cuidados diferentes proporcionou a criação de
pontes de proximidade para a transmissão de conhecimento,
essenciais a uma abordagem holística do doente. A isto
acresce a diminuição dos recursos financeiros despendidos
na prestação de cuidados, em especial as despesas com
transporte de doentes e/ou profissionais e na mitigação das
situações de duplicação de meios complementares de diagnóstico.
Em suma, foi possível tirar partido das novas tecnologias
de informação e alcançar maiores níveis de eficiência
garantindo um melhor acesso e integração na prestação de
cuidados de saúde a menores custos, sem perder de vista
que o eixo gravitacional continua centrado no utente.
Não obstante, importa alertar que a ausência de contato
visual pode impossibilitar o estabelecimento de
diagnóstico final, pelo que a consultadoria realizada não
elimina totalmente a necessidade de eventual contacto
presencial, em especial nos projetos em que a consultadoria
é realizada em modo assíncrono.
Desafios
Muito embora a facilidade no acesso a novas tecnologias
e as dificuldades de transporte e de mobilidade pudessem
sugerir que a utilização da Telesaúde nos Açores
fosse uma realidade necessária e adquirida, de facto apenas
no ano de 2015 foi possível concretizar de forma consolidada
projetos neste âmbito. Com efeito, o processo de
introdução e desenvolvimento da Telesaúde na RAA foi
afetado por dificuldades e limitações que acabaram por
atrasar a realização dos projetos-piloto previstos para a
sua implementação.
A primeira grande dificuldade encontrada foi de ordem
tecnológica, consistiu no elevado custo de aquisição das
soluções informáticas de suporte disponíveis no mercado
para a implementação da Telesaúde. Infelizmente, os sistemas
informáticos em utilização nos Cuidados de Saúde
Primários e nos Hospitais não dispõem de módulos para
a realização de Telesaúde, o que força as instituições a
optarem por sistemas não integrados, obrigando os profissionais
a duplicarem registos administrativos e clínicos,
pois que não existe interoperabilidade entre sistemas.
Em segundo lugar, foi possível constatar que os profissionais
de saúde, em especial os médicos com idade
avançada, denotaram dificuldades e alguma resistência
na adaptação à utilização de novos sistemas de informação.
De facto, nalguns casos, a plataforma de Telesaúde
foi percecionada, numa primeira fase, como mais uma
obrigação de registo, que retira tempo para realização de
consultas, o que exigiu um esforço adicional de formação
e de sensibilização junto desses profissionais.
Em terceiro lugar, cumpre notar que não existe uma base
legal, nem tão-pouco regulamentar, que enquadre devidamente
a teleconsulta enquanto ato médico 2 especificando
as suas características (i.e. natureza, objeto, finalidades e
termos de prestação) e que simultaneamente defina um regime
jurídico que desenvolva em maior detalhe os artigos
46.º a 49.º do Código Deontológico dos Médicos, com especial
ênfase para a responsabilidade civil médica. A título
ilustrativo, recordamos que foi apresentado um projeto no
Hospital do Santo Espírito da Ilha Terceira, nomeadamente
no apoio a consultas a menores realizadas no âmbito do serviço
de atendimento permanente das USI sem hospital, que
não chegou a avançar justamente por recusa dos profissionais
hospitalares com fundamento no facto de não existir
um regime jurídico suficientemente esclarecedor quanto ao
âmbito, requisitos e alcance da responsabilidade médica.
Importa ainda esclarecer que o referido quadro de indefinição
jurídico-legal a nível da Telesaúde tem contribuído
negativamente para uma falta de consenso entre especia-
2 Sobre o conceito de ato médico cf. com interesse, Raposo, V.L. (2016: 13) «até ao
momento o conceito do que seja o ato médico tem sido controvertido, tanto mais
que o diploma que entre nós pretendia dar uma definição do mesmo, a Lei do Ato
Médico, acabou por ser vetado em 1999 (…). O art.1º da referida lei determinava
que “constitui acto médico a actividade de avaliação diagnóstica, prognóstica e
de prescrição e execução de medidas terapêuticas relativas à saúde das pessoas,
grupos, ou comunidades”».
16

listas e profissionais de saúde sobre os conceitos básicos 3
necessários à afirmação da Telesaúde no nosso ordenamento
jurídico 4 , servindo de barreira à sua implementação.
Próximos Desenvolvimentos
No que respeita a projetos futuros pretende-se no âmbito
da consultadoria médica introduzir mais especialidades
do Hospital da Horta, a saber:
> Psiquiatria (acompanhamento de doentes clinicamente
estáveis de patologias minor),
> Obstetrícia (acompanhamento de grávidas entre as
32 e as 36 semanas, com transmissão de informação de
Cardiotocografia) e,
> Neurologia (acompanhamento de doentes com Parkinson
e Epilepsia).
Quanto à gestão da doença crónicas pretende-se avançar
com a Telemonitorização de doentes com Doença Pulmonar
Obstrutiva Crónica (DPOC) acompanhados no Hospital da
Horta e no Hospital de Santo Espírito da Ilha Terceira. Igualmente,
pretende-se avançar com a Telediálise, nos três Hospitais
dos Açores, que irá permitir que os insuficientes renais
possam realizar o processo de filtragem do sangue, no conforto
do seu domicílio na melhor altura do seu dia ou noite,
sendo os resultados transmitidos para o hospital, onde são
acompanhados por uma equipa de médicos e enfermeiros.
6. Conclusão
RAA possui condições geográficas que justificam
A a escolha da Telesaúde enquanto instrumento
promotor da interação entre utentes e prestadores, isolados
pela geografia e muitas vezes condicionados pelas
condições climáticas.
A introdução e desenvolvimento da Telesaúde na RAA
resultou de uma decisão estratégica tomada pela Secretaria
Regional da Saúde e operacionalizada pela Saudaçor,
S.A. (metodologia top down). Neste contexto, o envolvimento
dos responsáveis máximos do setor e das instituições
de saúde é crucial para o desenvolvimento e consolidação
do processo.
Os projetos desenvolvidos até ao momento permitiram
observar que:
i) o acesso a consultas de especialidade se encontra facilitado,
através da minimização do tempo do processo de
referenciação e da eliminação da distância na prestação
de cuidados;
3 A este respeito regista-se que não existe coerência no conceito de Teleconsulta
definido pelas principais instituições nacionais a saber: Direção Geral da Saúde
(vide norma técnica n.º 010/2015), Administração Central do Sistema de Saúde
(vide Portaria n.º 207/2017, de 11 de julho) e Instituto Nacional de Estatística
(http://smi.ine.pt/Conceito/Detalhes?id=4226&lang=PT).
4 Igual limitação conceptual foi apontada por Matos, R. et al. (2014: 14 -17; 98-99),
em Telemedicina em Portugal: onde estamos?
ii) a qualidade no processo de comunicação entre profissionais
contribuiu decisivamente para a melhoria da
integração entre prestadores de saúde;
iii) a Telesaúde revelou-se adequada às necessidades
de acompanhamento de doentes crónicos clinicamente
estáveis, aumentando a comodidade dos cuidados oferecidos
aos doentes, pela possibilidade de usufruírem de
uma resposta especializada na sua ilha de residência;
iv) a reorganização de trabalho permitida pelas novas
tecnologias contribuiu positivamente quer para a integração
de cuidados, quer para a formação contínua dos profissionais,
permitindo em ambos os casos uma redução
dos custos inerentes à prestação de cuidados; e
v) a diminuição dos recursos financeiros despendidos
na prestação de cuidados, em especial as despesas com
transporte de doentes e/ou profissionais e na mitigação
das situações de duplicação de meios complementares de
diagnóstico.
Neste seguimento, e como principais dificuldades,
cumpre assinalar o elevado custo de aquisição das soluções
informáticas de suporte disponíveis no mercado
para a implementação da Telesaúde bem como a falta de
interoperabilidade com os sistemas de informação em
utilização nas instituições de saúde. Por fim, e não menos
relevante, cumpre notar que não existe uma base legal
que enquadre devidamente a teleconsulta enquanto ato
médico especificando as suas características (i.e. natureza,
objeto, finalidades e termos de prestação) e que simultaneamente
defina um regime jurídico.
Em termos globais, o saldo não deixa de ser positivo.
Com efeito, a utilização de ferramentas de Telesaúde
constitui um instrumento capaz de revolucionar a organização
da prestação de cuidados de saúde, com ganhos
explícitos de acessibilidade, de integração de cuidados e
de redução de recursos financeiros. No fundo, trata-se de
fazer o mesmo mas de forma diferente tirando partido
das novas tecnologias e centrando os cuidados prestados
no utente. Desta forma, será possível lograr mais economia
nos custos, maior eficiência na prestação de cuidados
e melhor produção e efetividade nos resultados.
Bibliografia
CENTER OF CONNECTED HEALTH POLICY. What is telehealth? Disponível através da consulta
de: http://www.cchpca.org/what-is-telehealth consultado em abril 2018
DECRETO LEGISLATIVO REGIONAL 28/99/A. D.R. Iª Série. 177 (1999-07-31) 4942 – 4952
− Estabelece a organização e o funcionamento dos serviços de saúde da Região Autónoma
dos Açores
DECRETO LEGISLATIVO REGIONAL 2/2007/A. D.R. Iª Série 17. (2007-01-24) 642 – 665 –
Altera o Estatuto do Serviço Regional de Saúde (SRS) que permite a transformação dos
hospitais regionais em entidades públicas empresariais, aprovando o respetivo regime
jurídico e estatutos
DIREÇÃO GERAL DA SAÚDE − Norma Técnica n.º 010/2015
INSTITUTO NACIONAL DE ESTATISTICA − Conceitos. Disponível através da consulta de:
http://smi.ine.pt/Conceito/Detalhes?id=4226&lang=PT consultado em Abril 2018
MATOS, R.; SATANA, R.; MENDES, R.M.; MARQUES, A.P.; MESTRE, R. − Telemedicina em
Portugal: onde estamos? Fundação Calouste Gulbenkian. Fevereiro 2014
PORTARIA 207/2017. D.R. Iª Série. 132 (2017-07-11) 3550-3708 − Aprova as tabelas de
preços a praticar pelo Serviço Nacional de Saúde, bem como o respetivo Regulamento
RAPOSO, V.L − Do ato médico ao problema jurídico. Almedina. Outubro 2016
REGULAMENTO 707/2016. D.R. IIª Série. 139 (2016-07-21) 22575-22588 − Regulamento
de Deontologia Médica
17

Xavier Corbella exerce atualmente o cargo de Secretário-Geral
da EFIM, tendo outas atividades em paralelo, nomeadamente
a Direção do Departamento de Medicina Interna do Hospital
da Universidade Bellvitge e o cargo de Professor Adjunto de
Medicina, sendo também Vice-Diretor da Faculdade de Medicina
da Universitat Internacional de Catalunya e Diretor da Cadeira
de Saúde Integrada e Assistência Social da Hestia.
© FEDRA SANTOS
18

NICK XAVIER GOODWIN CORBELLA, Nasceu nascido em em ... 1964, em Barcelona, é o atual
Secretário-Geral da Federação Europeia de Medicina Interna
(EFIM).
Especialista em Medicina Interna, formou-se na Universidade
de Barcelona e, desde sempre, apostou no seu desenvolvimento
profissional, tornando-se também Doutorado em
Medicina (Honras) e Mestre em Administração de Empresas
(MBA) pela ESADE Business School.
Da sua experiência profissional, ficam vários cargos exercidos
na área da saúde: CEO do Bellvitge University Hospital e do
Hospital de Sant Pau, Diretor do Southern Metropolitan Health
Area of Barcelona e Diretor Médico da Althaia-Hospitals de
Manresa.
Atualmente exerce o cargo de Secretário-Geral da EFIM, tendo
outras atividades em paralelo, nomeadamente a Direção
do Departamento de Medicina Interna do Hospital da Universidade
Bellvitge e o cargo de Professor Adjunto de Medicina,
sendo também Vice-Diretor da Faculdade de Medicina da
Universitat Internacional de Catalunya e Diretor da Cadeira de
Saúde Integrada e Assistência Social da Hestia.
Orientador de teses de doutoramento, Xavier Corbella é,
igualmente, autor de dezenas de publicações e apresentações
orais.
O Secretário-Geral da EFIM esteve em Portugal e deixou-nos a
sua visão da importância atual da medicina interna enquanto
especialidade generalista.
© FEDRA SANTOS
ENTREVISTA
A XAVIER
CORBELLA
19

GH: Como sabemos, é o atual Secretário-Geral da
Federação Europeia de Medicina Interna (EFIM).
Qual é o objetivo principal desta Federação?
XC: A EFIM reúne 33 países e 35 sociedades científicas
de medicina interna na Europa, países membros e países
não-membros e temos, também, países associados (que
não da Europa), e tem como objetivo agregar as diferentes
sociedades nacionais debaixo do mesmo “guarda-chuva”,
porque a realidade da medicina interna é muito distinta na
Europa.
Na verdade, estamos preocupados em encontrar fontes
comuns de problemas e soluções... Portanto, o objetivo é
ter uma Instituição que agrupe os 35 países e as Sociedades
Nacionais para procurar práticas comuns. É importante
dizer que a EFIM é uma Federação e não uma Sociedade
Científica, como por exemplo, a Sociedade Europeia
de Cardiologia que é uma Associação Científica, mas nós
não. Nós procuramos, igualmente, promover programas
educativos, mas não fazemos propriamente estudos científicos,
isso fazem as Sociedades Nacionais das diversas
especialidades.
GH: Atualmente, quais são os principais desafios
da medicina interna?
XC: O desafio mais importante é a diversidade da prática
da medicina interna na Europa. Nós sentimo-nos muito
próximos do Sul: de países como Portugal, Espanha, Itália,
Grécia, Turquia… temos uma forma comum de trabalhar,
porque as nossas especialidades de medicina interna são
parecidas. No resto da Europa, norte e centro, é um tronco
comum, mas com subespecialidades, não havendo propriamente
a figura do especialista da medicina interna.
Assim, a nossa preocupação, enquanto Federação Europeia,
é identificar as especificidades que caracterizam a
medicina interna e como fazer coexistir o modelo do Sul
com o modelo do Norte ou Centro da Europa.
GH: Neste contexto, o que é que pensa sobre os
internistas serem os “gestores clínicos” de toda
a intervenção no doente?
XC: Nós acreditamos nesta capacidade do médico internista.
A vocação de ser um generalista hospitalar está ligada
à aptidão de enfrentar muitos problemas de uma só vez,
muitas incógnitas, isto é, a medicina interna aborda doentes
sem diagnóstico, que não se sabe o que têm, doentes
que têm muitas doenças ao mesmo tempo, vendo sempre
o doente como um todo.
Portanto, é um profissional mentalmente preparado e
com capacidade de ser o líder desta abordagem mais integrada
e multidisciplinar. Para mim, o internista é um líder
perfeito.
GH: Neste sentido, a Federação Europeia tem que
dar mais competências, formação aos internistas
ou acha que não necessitam disso?
XC: Este foi um dos desafios que tivemos de definir nos
currículos para se ser internista na Europa, o que outras
Sociedades têm de forma muito clara, porque os seus objetivos
estão muito bem definidos. Ser-se, por exemplo,
cardiologista é muito claro… ser internista não.
Então, fizemos um consenso que será publicado no final
deste mês para definir aquilo que entendemos ser um
internista na Europa, para os profissionais dos países em
que falta parte deste currículo poderem formar-se.
Um dos grandes objetivos desta Federação é formar. Por
exemplo, nos países do Norte alguns hospitais eliminaram
os médicos internistas e tudo são especialidades. Agora,
quando têm problemas como comorbilidades não sabem
o que fazer e reconhecem que necessitam de uma figura
coordenadora. Temos a sensação que não somos valorizados
dentro dos hospitais. Os hospitais têm valorizado pouco
esta capacidade do internista ser um líder.
Parece que só importa para os gestores quem opera, os
resultados, o volume, a produção…
Nós acreditamos nesta capacidade do médico internista.
A vocação de ser um generalista hospitalar está ligada à aptidão
de enfrentar muitos problemas de uma só vez, muitas incógnitas,
isto é, a medicina interna aborda doentes sem diagnóstico,
que não se sabe o que têm, doentes que têm muitas doenças
ao mesmo tempo, vendo sempre o doente como um todo.
20

© FEDRA SANTOS
GH: Na sua opinião, hoje em dia, é necessária a
gestão e integração de doentes crónicos e complexos?
XC: O papel do internista, no meu ponto de vista, tem muitas
facetas. Uma: “inpatient care”. Ele é o generalista hospitalar.
Nos Estados Unidos, por exemplo, existe a figura
do “hospitalist”, que é uma espécie de médico que apoia os
restantes especialistas, mas de alguma forma esta figura
é um pouco pobre… Eles são conhecidos, e com todo o
respeito que tenho por eles, como “médicos-enfermeiros”,
trabalham por turnos e têm um papel, na prática, de resolverem
apenas problemas básicos.
O generalista hospitalar é aquele que tem de ser responsável
pelas doenças crónicas e complexas. No meu Hospital,
por exemplo, temos assumido os doentes com fratura
do colo do fémur, isto é, os doentes entram pela medicina
interna, não vão à traumatologia.
A ortopedia só opera e depois é connosco, nós somos os
responsáveis por estes doentes.
A minha tarefa foi convencer os meus médicos que este
era o futuro, porque eles não querem ser os ajudantes do
Temos a sensação que
não somos valorizados
dentro dos hospitais.
Os hospitais têm valorizado
pouco esta capacidade
do internista ser um líder.
Parece que só importa
para os gestores quem opera,
os resultados, o volume,
a produção…
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© FEDRA SANTOS
ortopedista. E a verdade é que a fratura do colo do fémur
tem uma componente muito mais médica do que cirúrgica.
Portanto, aos doentes complexos, com doenças raras, aos
doentes que saem dos cuidados intensivos com múltiplos
problemas nós “oferecemos” o serviço de medicina interna
como destino.
Claro que ficamos com doentes com maior gravidade,
complexidade, maior duração, mas somos muito mais
úteis assim.
No entanto, o administrador critica-nos, porque o doente
ainda não saiu da unidade médica. É natural, pois nós
acabamos por ficar com os doentes que tiveram alta das
suas especialidades, ou seja, nós ficamos com um maior
número de doentes.
Eu também já fui administrador de um hospital (mas os
meus subordinados é que mandavam) e eu dizia aos colegas
que trabalhavam comigo: “Mudem-me os indicadores.
Não me digam que a demora média é de 7 dias porque eu
não vou querer os vossos doentes. Mas diz-me que a demora
é de 14|15 dias e vou querer todos os teus doentes.”
Isto é “inpatient care”, agudização de crónicos.
O primeiro papel do internista é participar nas consultas
primárias e no “long term care”, reforçar os cuidados prolongados.
O segundo, e que também é muito importante, é
o de criar alternativas à hospitalização, “ambulatory care”.
GH: Também referiu a má gestão em equipa, o que
é muito importante. Gostaríamos de saber, de
facto, o que é isto, mas também, como se processa
esta mudança.
XC: Isto foi uma grande mudança. Nós, enquanto equipa diretiva,
éramos clínicos e vimos que o poder que cada cama
do hospital tinha limitava a gestão das camas e, portanto,
discordávamos em completo da ideia de termos doentes
pendentes de entrar num serviço com camas livres.
Para contornar a má gestão, definimos que as camas do
hospital são do hospital e não de um serviço.
Decidir isto foi uma revolução, mas nós é que decidimos
para onde vai o doente.
A unidade de admissões, a prioridade, a proporção de programados,
é tudo decidido centralmente. “Centralized bed
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Nós, enquanto equipa diretiva, éramos clínicos e vimos
que o poder que cada cama do hospital tinha limitava a gestão
das camas e, portanto, discordávamos em completo da ideia de
termos doentes pendentes de entrar num serviço com camas livres.
Para contornar à má gestão, definimos que as camas do hospital
são do hospital e não de um serviço.
Decidir isto foi uma revolução, mas nós é que decidimos
para onde vai o doente.
A unidade de admissões, a prioridade, a proporção de programados,
é tudo decidido centralmente. “Centralized bed management”
para mim é a chave de todo este problema.
management” para mim é a chave de todo este problema.
Outra coisa é que quando se gerem mal as camas e se
enviam doentes para fora dos seus serviços é um caos.
Então, nós em cada serviço assumimos um número de
camas em função do ideal, isto é, se o serviço funcionar
bem com a sua duração média correta, com as suas complicações
e readmissões esperadas, quantificamos pela
proporção de doentes que opera quantas camas necessita.
Quantas têm agora?
Imaginando, por exemplo, que funcionando muito bem o
Serviço de Urologia ultrapassa as 30 camas e deveria ter
20. Bem, não lhe vou colocar 20 camas mas sim 25, porque
eu sei que tenho margem de melhorar. E vou penalizar
os serviços por este mau uso das camas, penalizar no
sentido de ir fazendo acordos.
A responsabilidade da gestão das camas ser nossa é para
mim fundamental. Significa que é o “core” do hospital, o
“core” dos processos operativos do hospital.
GH: Toda a equipa médica tem de circular no hospital
para ver os doentes?
XC: Passámos uma primeira fase muito má, em que se
tínhamos doentes pendentes para entrar na urgência,
tratava-se de doentes que eram internados nas primeiras
camas livres que tínhamos no hospital. E somente
nas camas livres porque as restantes destinávamos para
doentes programados. Bem, e é o contrário que se faz, se
existem camas livres colocam-se os doentes com cirurgias
programadas e deixam, para último, os urgentes.
Fazermos esta mudança levou ao protesto dos chefes de
serviço, mas também os levou a reagir dando altas. Portanto,
os “ectópicos fora do serviço”, era assim que os chamávamos,
foram-se reduzindo progressivamente, mas
tivemos de mudar muitas dotações de camas.
Por exemplo, o Serviço de Cirurgia Geral tinha 120 camas
e com uma melhor gestão perdeu camas.
Os Serviços têm associado o número de camas por poder,
justificam o seu staff com as camas. Portanto, nós mudámos
isto.
O “poder” tem de estar ligado à atividade, ao número de
doentes que visitam a consulta, em internamentos. Passamos
a valorizar os serviços pela atividade e pelo que
produzem e não pela estrutura que têm.
GH: E houve alguma mudança, algum rácio entre
médicos e enfermeiros?
XC: Bem, o problema é que os doentes que não necessitem
de entrar sejam atendidos fora. Concentra-se toda a complexidade
que tem o hospital.
Por exemplo, numa unidade onde havia entradas de doentes
graves e doentes leves ao mesmo tempo, os enfermeiros
compensavam, distribuíam-se os doentes e estes
profissionais não tinham sensação de muito peso, muito
trabalho. Mas claro, quando todos são graves então mu-
23

Creio que o conceito de “clinical management” tem
que aproximar os gestores e os clínicos. Creio que o internista
tem de entender que é um grande aliado dos administradores,
porque também é um grande “sofredor”.
© FEDRA SANTOS
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damos o rácio de profissionais. Fazemos mudanças, movemos
os enfermeiros por forma a estarem nos serviços
quando efetivamente são precisos. Este foi outro conflito...
Mas fazíamos, também, estudos de carga horária e víamos
os locais onde havia profissionais em excesso. Os
rácios só são fixos para uma unidade de cuidados intensivos,
semicritícos, para unidades de alta complexidade...
GH: É um defensor do conceito da medicina ambulatória.
Acha que este conceito traz maior desenvolvimento
para o sistema e para o doente?
XC: Esta é uma boa pergunta porque, aparentemente,
sim... Evita muitas complicações do doente, infeções, quedas,
mas forçar a aplicação deste conceito a todo o mundo,
por igual, não é correto...
O doente idoso, o doente que vive longe, o doente que não
tem cuidador não pode... Portanto, há que selecionar os
doentes que podem tirar proveito da medicina ambulatória.
Por exemplo, um hospital que opera a cirurgia major de
ambulatório à tarde está errado, deve operar de manhã.
Mas, mudar esta forma de gerir foi complicado. Explicar
isto aos cidadãos é simples, mas aos profissionais é complicado
porque eles têm os seus interesses, a medicina
privada, etc.
Bem, é um processo de se romper com as tradições, mas
com muita lógica.
Apesar das grandes mudanças internas que este conceito
traz, sou um grande defensor deste modelo, mas sei que
tem as suas limitações.
GH: Quais são as mudanças que gostaria de ver
nas práticas de gestão, na saúde, para o desenvolvimento
da medicina interna?
XC: Creio que o conceito de “clinical management” tem que
aproximar os gestores e os clínicos. Creio que o internista
tem de entender que é um grande aliado dos administradores,
porque também é um grande “sofredor”.
Se as pessoas soubessem o que os administradores sofrem
para gerir um hospital com tantos egos, certamente
que os compreendiam melhor...
Eu acho que aos gestores falta apoio de conhecimentos de
“base clínica” para gerir bem os seus recursos.
Se se tem um budget global e fixo, o gestor tem de entender
que evitar internamentos desnecessários, evitar complicações,
vai melhorar este budget porque vai conseguir fazer
mais coisas. Se não houver complicações com o doente, não
vai gastar em antibióticos, não ocupa camas... etc.
Bem, acho que se o internista e o gestor se aproximarem
podem ter um trabalho profícuo, o internista pode garantir
a qualidade dos resultados que a administração reconhece
e possibilita.
Na minha opinião, o internista deveria ser um grande
aliado da Direção, porque assume grandes problemas do
hospital, pelo que penso que é uma ótima aliança. O internista
é o melhor especialista que pode compreender
integralmente todos os problemas do doente, do hospital
e do sistema.
É importante que continuemos a trabalhar para que os
especialistas generalistas passem a ter um papel mais
importante.
No Sul já têm, mas na Europa ainda não existe esta figura
nos hospitais e é da nossa responsabilidade (ex: Portugal,
Espanha, Itália) demonstrar que este modelo é muito eficaz
e eficiente e, portanto, este é o momento, com esta
problemática tão complexa, para trabalharmos em colaboração.
Se as pessoas soubessem o que os administradores
sofrem para gerir um hospital com tantos egos,
certamente que os compreendiam melhor...
Eu acho que aos gestores falta apoio de conhecimentos
de “base clínica” para gerir bem os seus recursos.
25

REMEDI
REQUISIÇÕES MÉDICAS
BRUNO SILVA
Diretor do serviço de sistemas
e tecnologias de informação
PEDRO RODOLFO
Diretor do serviço
de gestão da produção
REMEDI é um sistema de informação desenvolvido
pela ULSNA, EPE que visa apoiar o trabalho
O
elaborado pela central de marcações e pelas Unidades de
Cuidados de Saúde Primários no que diz respeito a todo
o workflow relacionado com o agendamento de meios
complementares de diagnóstico, implementando simultaneamente
o processo de desmaterialização da requisição
desses meios complementares de diagnóstico e eliminando
o trabalho administrativo, nesta área, dos cuidados
de saúde primários. Além de uma melhor organização de
todo o processo administrativo, este sistema permite uma
circulação mais rápida e segura da informação, garantindo
celeridade e igualdade no tratamento de cada pedido.
O cenário anterior apresentava inúmeras debilidades,
tais como:
> Dependente de intervenção humana em todos os
passos;
> Demasiada carga administrativa (dependente de listagens
em ficheiros estruturados enviados por correio
eletrónico);
> Possibilidade do utente ir a uma entidade convencionada
sem prévia avaliação da capacidade de resposta
interna;
> Possibilidade de enviar para o exterior MCD quando
temos capacidade interna para os realizar dentro de
TMRG;
> Erros de transcrição;
> Impossibilidade de avaliar procura/oferta em tempo
real;
> Agendas de MCD mal definidas e desadequadas à
procura;
> Dificuldade em dar resposta a alguns indicadores
(tempo entre requisição e realização do MCD);
> Requisição não disponível na data do exame;
Com a implementação deste sistema de informação
propusemo-nos a alcançar os seguintes objetivos:
Reduzir
Maximizar
Tempos de resposta
Capacidade instalada
(≤ TMRG)
dos hospitais:
> Rentabilização do RH
> Rentabilização dos
equipamentos
Custos com MCD
Automatização de tarefas
realizados no exterior
Erros em processos
Satisfação do utente
administrativos
Erros de intervenção
Fiabilidade dos indicadores
humana (p. e. transcrição) de gestão
Contactos administrativos Capacidade de resposta ao
desnecessários
utente ou outras entidades
competentes
Número de reclamações
Existindo já as centrais de marcações, o modelo de
implementação utilizado baseou-se na realização de três
pilotos em unidades dos cuidados de saúde primários de
forma a permitir corrigir todas as situações identificadas
como disfuncionais e introduzir melhorias identificadas
pelos profissionais envolvidos. Deste o arranque do primeiro
piloto até à implementação total do projeto decorreram
7 meses entre maio e dezembro de 2016.
Na conceção deste sistema de informação a equipa de
projeto teve sempre como principal foco a melhoria do
atendimento ao utente na sua vertente administrativa.
26

Desta forma foram desenvolvidas uma série de funcionalidades
que auxiliam e melhoram significativamente todo
o processo, tais como:
> Encaminhamento automático das requisições dos
cuidados de saúde primários para as unidades hospitalares
todos os dias durante a noite;
> Saber o estado da requisição a cada momento (devolvidas
ao requisitante, para triagem, para marcação,
para termo de responsabilidade);
> Diversas possibilidades de notificação (carta ou sms);
> Acesso a timeline do utente;
> Notificações de futuros contactos do utente nos hospitais;
> Sistemas de apoio para que o utente com diversos
exames se tenha que deslocar o menor número de vezes
possível ao hospital;
> Disponibilização de informação sobre isenções de
programas de saúde (diabetes, planeamento familiar);
> Informação clínica a tempo e horas nos serviços executantes;
Tendo a consciência de que um sistema de informação
para ter sucesso tem que corresponder às expectativas
dos profissionais que o vão utilizar, o REMEDI foi desenvolvido
com a participação de uma equipa onde se incluíram
médicos, enfermeiros, TDT e assistentes técnicos.
Desta participação resultaram uma série de funcionalidades
de que salientamos:
Para o apoio ao triador
(médico, enfermeiro ou TDT):
> Apresentação de diversos dados clínicos (SOAP + informação
clínica da requisição do exame);
> Configuração de respostas pré-definidas;
> Chamada de outras aplicações de MCD;
> Apoio ao cálculo das datas das ecografias obstétricas;
> Possibilidade de consultar agendas sem sair da aplicação;
Para a organização do trabalho
da central de marcações:
> Exames ordenados por prioridades e antiguidades;
> Possibilidade de organizar por exame ou por utente;
> Diversos filtros à escolha do utilizador com a possibilidade
de gravação para futura utilização;
> Apoio na pesquisa de vagas;
> Anexação automática de preparações dos exames;
> Controlo de notificações ao utente;
> Separar exames de “espera prolongada”;
> Agendamentos para fim-de-semana (lacuna do SO-
NHO);
Para o apoio no cumprimento de prazos:
> Definição de prazos máximos de resposta por área;
> Prazos máximos para triagem com encaminhamento
automático;
> Sinalética relacionada com prazos;
Para auxiliar na rentabilização
dos recursos disponíveis da instituição:
> Possibilidade de encaminhamento entre centrais;
> Notificação de exames iguais já agendados;
> Encaminhamento para circuito de termos de responsabilidade
(lei dos compromissos);
Para apoio à gestão:
> Dashboards com informação de gestão e produção
em tempo real;
> Registos totalmente auditáveis;
Salientamos como principais
indicadores disponibilizados:
> Tempos médios;
> Taxa de ocupação da capacidade instalada;
> Pedidos devolvidos por falta de informação clínica;
> Pedidos que transitaram para marcação sem triagem
realizada;
> Volume diário de requisições;
> Taxa de utilização do meio de notificação;
> Volume de remarcações;
Indicadores relevantes do 1.º ano de atividade:
2016 2017
N.º exames agendados 8.245 30.404
Requisição – realização (dias) 22,49 19,34
Marcação - realização (dias) 13,15 15,91
Requisição – marcação (dias) 9,27 3,56
Requisição – triagem (dias) 3,55 2,47
Embora os resultados alcançados sejam bastante satisfatórios,
o novo paradigma que o REMEDI trouxe à ULSNA
veio acrescentar novas necessidades, principalmente
no que confere ao apoio da racionalização da capacidade
instalada e na melhoria da satisfação do utente pelos serviços
prestados. Assim, em 2018, além de alargarmos a
utilização desta plataforma para a área hospitalar, serão
desenvolvidas uma série de novas funcionalidades, principalmente
na área do apoio à decisão no momento do
agendamento.
27

AS CAUSAS DAS RECLAMAÇÕES
DAVID COSTA
CARLA OLIVEIRA
PALMIRA VALE
FILIPE ALMEIDA
Responsável do Gabinete
do Cidadão, Centro
Hospitalar de São João, EPE
Responsável Adjunta
do Gabinete do Cidadão,
Centro Hospitalar
de São João, EPE
Assistente Técnica
Gabinete do Cidadão
Centro Hospitalar
de São João, EPE
Diretor do Serviço de
Humanização, Centro
Hospitalar de S. João, EPE
Introdução
As reclamações dos utentes do Serviço Nacional de
Saúde (SNS) resultam de uma tomada de decisão
associada a uma manifestação de discordância ou insatisfação
em relação aos serviços em contexto das relações
interpessoais e institucionais. A resolução deste quadro
de discordância ou insatisfação poderá estar na estrutura
organizacional e funcional do estabelecimento prestador
ou afastada no labirinto das normas e orientações políticas
de saúde.
A satisfação é a face oposta da discordância quando se
analisa a relação entre cidadãos e prestadores de cuidados.
Para os autores que analisam a satisfação numa lógica
de mercado, equiparando os doentes a clientes, a satisfação
é um fator crucial para influenciar a lealdade à marca
e a repetição de compras e, por isso, a satisfação do consumidor
é uma entidade dinâmica que exige constante
atualização. Para estes, a satisfação é uma função associada
às expetativas e a insatisfação está relacionada com
a desconfirmação dessas expetativas que resultam da relação
entre estas duas variáveis com raízes na Psicologia
Social. Nesta perspetiva, os consumidores formulam uma
expetativa sobre as características dos produtos antes da
compra (Farias, Santos, 2000). No caso da saúde, os doentes
constroem uma perceção sobre a competência técnica
dos profissionais, sobre a prioridade dada ao seu problema
de saúde, sobre o acesso às consultas, aos exames complementares
de diagnóstico e aos tratamentos.
As teorias sobre a satisfação do consumidor apresentam
outras explicações, umas sustentadas na dissonância
cognitiva, outras na equidade, outras ainda na atribuição
e no desempenho (Farias, Santos, 2000). Cada uma
delas oferece um modelo explicativo sobre os potenciais
fatores envolvidos no comportamento das pessoas quando
reclamam. Mas, o comportamento das pessoas quando
reclamam não acontece fora de um contexto organizacional
ou social e não está dissociado das falhas dos sistemas
de controlo de qualidade do serviço ou produto.
Por isso, para além das explicações sobre a satisfação
dos utentes, há a perspetiva centrada na organização, ou
seja, na disposição das relações entre indivíduos que produzem
esta unidade complexa ou sistema. Neste domínio,
os fatores que conduzem às manifestações de insatisfação
sobre as expetativas do desempenho das organizações
de saúde devem ser encontrados nos comportamentos
entre atores em torno de uma prestação de um serviço
de saúde.
As reclamações contêm um manancial de perceções e
perspetivas sobre diferentes circunstâncias do dia-a-dia
dos utentes e organização. A sua classificação é um contributo
importante para se identificar não-conformidades
nos processos de trabalho e, dessa forma, introduzir melhorias
na gestão e funcionamento dos estabelecimentos
de prestação de cuidados do SNS.
Os trabalhos publicados sobre as reclamações dos
utentes do SNS são escassos − Direção-Geral de Saúde,
2012; Cabete, Lencastre, 2012 e Entidade Reguladora da
Saúde, 2015 −, considerando-se que a possibilidade formal
de apresentação de reclamações remonta ao ano de
1986 (Governo de Portugal, 1986).
O relatório do 1.º semestre de 2016 da Entidade Reguladora
da Saúde sobre o sistema de gestão de reclamações
indica que, das 29.014 reclamações recebidas, o tema
mais frequentemente mencionado pelos utentes é o dos
procedimentos administrativos (19,8%) seguido dos tempos
de espera (19,6%), do acesso aos cuidados de saúde
(15,9%), da focalização no utente (15,5%), dos cuidados
de saúde e segurança do doente (14,8%), das questões financeiras
(5,9%), das instalações e serviços complemen-
28

tares (4,2%) e de outros temas (4,4%) (Entidade Reguladora
da Saúde, 2015).
Este relatório permite estabelecer um traço característico
sobre as reclamações. São feitas predominantemente
por utentes do género feminino e as causas estão relacionadas
com a prestação de cuidados onde se inclui o tempo
de espera nos serviços de urgência, o tempo de espera
para atendimento e o comportamento atribuído à falta de
cortesia.
Um trabalho de revisão revela que o domínio da gestão,
onde se inclui o tempo de espera para aceder aos
cuidados, foi alvo de 35,1% das reclamações, o domínio
clínico a que pertence a qualidade dos cuidados recebeu
33,7% das reclamações e o domínio do relacionamento
interpessoal recebeu 29,1% (Diaz-Guzman, Bermejo-Pareja,
2006).
Outros estudos mostram que os assuntos sobre comunicação
são 49% das reclamações e os assuntos sobre tratamento
são 47% (Anderson, Allan, 2000).
Outro trabalho, realizado no Serviço de Neurologia de
um hospital de Madrid-Espanha revela que as razões assistenciais
originaram 91,8% das reclamações.
É difícil comparar os resultados destes trabalhos porque
o funcionamento dos sistemas de saúde e a metodologia
de classificação das reclamações têm particularidades
derivadas da estrutura das relações sociais que estão
na origem dos dispositivos organizativos dos Serviços de
Saúde.
Todavia, este facto não é um obstáculo à tentativa de
se descortinar elementos comuns nos resultados dessas
classificações que ajudem à descrição das suas características
e à comparação com as de outros estudos.
Material e métodos
Em junho de 2017 foram analisadas as exposições
recebidas no período de 1 de janeiro de 2015 a 31
de dezembro de 2016.
Foram classificadas de acordo com o modelo previsto
no Sistema Sim-Cidadão.
A curva de Kaplan-Meier foi usada para descrever o
tempo mediano de resposta.
As reclamações contêm um manancial de perceções e perspetivas
sobre diferentes circunstâncias do dia-a-dia dos utentes e organização.
A sua classificação é um contributo importante para se identificar
não-conformidades nos processos de trabalho e, dessa forma,
introduzir melhorias na gestão e funcionamento
dos estabelecimentos de prestação de cuidados do SNS.
RESULTADOS
São as pessoas do género feminino que apresentam mais exposições (Tabela 1).
Ano
2015 2016
Total
n % n % n %
Exponente:
Doente 805 44,4 1014 43,2 1819 43,7
Representante 1009 55,6 1334 56,8 2343 56,3
Género do exponente:
Feminino 1167 64,3 1467 62,5 2634 63,3
Masculino 647 35,7 881 37,5 1528 36,7
Tabela 1 Características dos exponentes.
29

As reclamações são 92,4% das exposições em 2015 e 93,4% em 2016. São maioritariamente apresentadas no Livro de
Reclamações. A modalidade de assistência mais visada é a de urgência (Tabela 2).
Ano
Total
2015 2016
n % n % n %
Tipo de exposição:
Reclamação 1676 92,4 2213 94,3 3889 93,4
Sugestão 11 0,6 15 0,6 26 0,6
Elogio 127 7,0 120 5,1 247 5,9
Total 1814 100,0 2348 100,0 4162 100,0
Forma apresentação:
Caixa sugestões-reclamações 26 1,4 20 0,9 46 1,1
Carta 163 9,0 143 6,1 306 7,4
Correio eletrónico 287 15,8 381 16,2 668 16,0
Imprensa 1 0,1 1 0,0 2 0,0
Livro reclamações 1297 71,5 1767 75,3 3064 73,6
Website 5 0,3 19 0,8 24 0,6
Presencial-Carta 35 1,9 17 0,7 52 1,2
Modalidade de assistência visada:
Consulta 469 25,9 727 31,0 1196 28,7
Hospital Dia 2 0,1 12 0,5 14 0,3
Internamento 197 10,9 201 8,6 398 9,6
Indeterminada 263 14,5 247 10,5 510 12,3
Unidade Cirurgia Ambulatório 7 0,4 1 0,0 8 0,2
Urgência 876 48,3 1160 49,4 2036 48,9
Tabela 2 Tipos e características das exposições.
O tempo de espera para cuidados representa 43,0% de todos os problemas identificados em 2015 e 48,4% em 2016
(Tabela 3).
Ano
Total
2015 2016
n % n % n %
Atos administrativos e de gestão − Leis/Regras/Normas 379 22,5 398 17,9 777 19,8
Atos administrativos e de gestão − Procedimentos 46 2,7 95 4,3 141 3,6
Atos administrativos e de gestão − Sistemas informação 63 3,7 99 4,4 162 4,1
Subtotal 488 28,9 592 26,6 1080 27,6
Infraestruturas e amenidades − Cuidados hoteleiros 12 0,7 11 0,5 23 0,6
Infraestrutura e amenidade − Instalações equipamentos 45 2,7 76 3,4 121 3,1
Subtotal 57 3,4 87 3,9 144 3,7
Prestação de cuidados saúde − Cuidados desadequados 105 6,2 102 4,6 207 5,3
Prestação de cuidados saúde − Doente sem cuidados 127 7,5 142 6,4 269 6,9
Prestação de cuidados saúde − Tempo espera para cuidados 725 43,0 1078 48,4 1803 46,1
Subtotal 957 56,7 1322 59,3 2279 58,2
Relacionais comportamentais − Atendimento 185 11,0 227 10,2 412 10,5
Total 1687 100,0 2228 100,0 3915 100,0
Tabela 3 Reclamações − Tipo de problemas.
30

Os médicos são os profissionais mais visados (Tabela 4).
2015 2016
Tipo de exposição
Tipo de exposição
Total
Elogio Reclamação Sugestão Elogio Reclamação Sugestão
n % n % n % n % n % n % n %
Assistente
Operacional
Assistente
Técnico
25 19,7 13 0,8 0 0,0 13 10,8 17 0,8 1 6,7 69 1,7
7 5,5 49 2,9 0 0,0 5 4,2 78 3,5 1 6,7 140 3,4
Dirigente 4 3,1 280 16,7 9 81,8 1 0,8 330 14,9 9 60,0 633 15,2
Enfermeiro 37 29,1 98 5,8 1 9,1 53 44,2 129 5,8 0 0,0 318 7,6
Médico 52 40,9 1144 68,3 1 9,1 45 37,5 1526 69,0 3 20,0 2771 66,6
Técnico
Diagnóstico e
Terapêutica
Técnico
Superior
Técnico
Superior de
Saúde
Pessoal
Concessionado
0 0,0 9 0,5 0 0,0 0 0,0 17 0,8 0 0,0 26 0,6
0 0,0 2 0,1 0 0,0 0 0,0 8 0,4 0 0,0 10 0,2
0 0,0 2 0,1 0 0,0 0 0,0 3 0,1 0 0,0 5 0,1
2 1,6 78 4,7 0 0,0 3 2,5 104 4,7 1 6,7 188 4,5
Voluntário 0 0,0 1 0,1 0 0,0 0 0,0 1 0,0 0 0,0 2 0,0
Total 127 100,0 1676 100,0 11 100,0 120 100,0 2213 100,0 15 100,0 4162 100,0
Tabela 4 Profissional visado.
O setor funcional mais reclamado é a urgência polivalente (Tabela 5).
Ano
2015 2016
Total
n % n % n %
Aprovisionamento e outros suportes 30 1,8 50 2,2 80 2,0
Cirurgia 270 16,0 355 15,9 625 16,0
Clínica da mulher 38 2,3 36 1,6 74 1,9
Imagiologia e Medicina laboratorial 67 4,0 71 3,2 138 3,5
Medicina 203 12,0 274 12,3 477 12,2
Operações hoteleiras 98 5,8 109 4,9 207 5,3
Pediatria 28 1,7 21 0,9 49 1,3
Psiquiatria 34 2,0 45 2,0 79 2,0
Receção e atendimento geral 78 4,6 123 5,5 201 5,1
Serviços Financeiros 80 4,7 123 5,5 203 5,2
Urgência de Obstetrícia e Ginecologia 15 0,9 14 0,6 29 0,7
Urgência Pediátrica 123 7,3 130 5,8 253 6,5
Urgência Polivalente 623 36,9 877 39,4 1500 38,3
Total 1687 100,0 2228 100,0 3915 100,0
Tabela 5 Setores funcionais visados (reclamações e sugestões).
31

Se olharmos para a relação entre a produção e o número de reclamações verifica-se que em 2015 há 1,3 reclamações
por cada mil atos assistenciais e no ano de 2016 há 1,7 reclamações (Tabela 6).
Produção/Reclamações 2015 2016
N.º total doentes saídos 45.347 45.170
N.º total doentes observados Serviço Urgência 249.925 262.421
N.º total de consultas externas 781.927 792.384
N.º total de intervenções cirúrgicas em ambulatório 21.191 21.019
N.º total sessões hospital/dia 127.615 125.236
Total produção 1.226.005 1.246.230
N.º de reclamações 1676 2213
Reclamações/Atividade assistencial (‰) 1,3 1,7
Tabela 6 Relação entre produção e reclamações.
No fim do mês de junho de 2017 estavam respondidas 1811 exposições do ano de 2015 e 1730 do ano 2016 de um total
de 1814 e 2348 exposições, respetivamente. Não tinham sido respondidas 3 exposições do ano de 2015 e 618 do ano de
2016 (Tabela 7).
Eventos
Tempos de resposta (mediana)
Ano
n
Eventos
(Reclamações
respondidas)
censurados
(Reclamações
não
respondidas)
Estimate
Std.
Error
95% Confidence
Interval
Lower Upper
Bound Bound
Log Rank (Mantel-Cox)*
Chi-Square df p
2015 1814 1811 3 29,000 1,033 26,975 31,025
2016 2348 1730 618 49,000 2,067 44,949 53,051
Total 4162 3541 621 38,000 1,344 35,366 40,634 160,274 1 0,000
*Test of equality of survival distributions for the different levels of Ano.
Tabela 7 Tempos de resposta às exposições (Reclamações, sugestões, elogios).
Nessa data verificamos que o tempo mediano de resposta às exposições foi de 29 e 49 dias em 2015 e 2016 respetivamente
(Gráfico 1).
1,0
0,8
Ano
2015
2016
2015-censored
2016-censored
Cum Survival
0,6
0,4
0,2
0,0
0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 550 600 650 700 750 800
GRÁFICO 1 Survival Functions.
Tempo resposta
32

Nos dois anos em análise, 80,0% das dez causas mais frequentes são formadas pelo conjunto constituído pelo tempo
de espera no serviço de urgência, pelas taxas moderadoras, pela falta de cortesia e pelo tempo de espera para tratamento
médico (Gráfico 2).
Tempo de espera no serviço de urgência
1100 1042
1000
900
800
700
600
500
480
383
400
300
264
220
200
140
100
0
Taxas moderadoras
Falta de cortesia
Tempo de espera para tratamento médico
Livre escolha (Direito de opção)
Tempo de espera para consultas de especialidade
Dec. Lei 33/2009 (Direito acompanhante SU)
n % Ac.
103 100 90 82
Tempo de espera para cirurgia
Tempo espera para atendimento
Tempo de espera para MCDT
100
90
80
70
30
50
40
30
20
10
0
Gráfico 2 Causas das reclamações 2015-2016.
33

Discussão
Os problemas apresentados são maioritariamente
sobre o tempo de espera para cuidados. O relatório
do 1.º semestre de 2016 da Entidade Reguladora da Saúde
indica que o tema mais frequente é o dos procedimentos
administrativos (19,8%), seguido dos tempos de espera
(19,6%) e do acesso aos cuidados de saúde (15,9%) (Entidade
Reguladora da Saúde, 2015). Estes dados, devido à
sua classificação, apresentam dificuldades de comparação
com os deste trabalho. Contudo, os tempos de espera são
o segundo tema mais relevante, o primeiro neste trabalho.
O tema das instalações (4,2%) é semelhante ao revelado
por este estudo (3,7%). Os restantes temas não são passiveis
de comparação.
Um trabalho de revisão (Reader, Gillesppie, 2014) revela
que o tempo de espera para aceder aos cuidados foi alvo
de 35,1% das reclamações. Esta percentagem aproxima-
-se do resultado encontrado neste trabalho (tempo de espera
para cuidados-46,1%).
À semelhança do revelado por outros estudos, os médicos
e os dirigentes são os mais visados nas reclamações
(Cabete, Lencastre, 2012; Direção-Geral de Saúde, 2012;
Reader, Gillesppie, 2014).
A literatura não mostra qualquer tipo de análise sobre
a relação entre a produção assistencial e o número de reclamações,
assim como sobre o tempo de resposta às exposições.
A análise revelou que o tempo mediano de resposta às
exposições (2015: 29 dias; 2016: 49 dias) excedeu o tempo
prescrito (5 dias úteis). O tempo necessário para analisar
os problemas e realizar as audições numa organização
complexa como é um hospital, não se compadece com as
prescrições legislativas que abrangem toda a estrutura
dos serviços públicos como se fossem todos, estruturalmente,
iguais.
O relatório do sistema Sim-Cidadão (Direção-Geral de
Saúde, 2012) mostra que o tempo de espera nos Serviços
de Urgência do SNS é a primeira causa (12,73%) das reclamações,
seguida do tempo de espera para atendimento
(7,76%) e da falta de cortesia (5,9%). Os resultados
apresentados neste relatório são semelhantes aos encontrados
por este trabalho. O gráfico de Pareto mostra que
80,0% das dez causas mais frequentes das reclamações
são o tempo de espera no Serviço de Urgência, as taxas
moderadoras, a falta de cortesia e o tempo de espera para
tratamento médico.
Conclusão
falta de cortesia atribuída aos profissionais é a
A causa que pode ser resolvida com a melhoria dos
processos de atendimento, reforçando-se os mecanismos
de apoio ao controlo da tensão relacional entre os atores.
Ocupa lugar de relevo (o 3.º) na análise das causas e deverá,
pela sua natureza e dimensão, despertar ação pedagógica
intrainstitucional na linha da humanização do agir
que há de marcar o quotidiano hospitalar.
A importância das reclamações enquanto mecanismo
de participação dos utentes é ainda uma prática residual
porque não se evidenciam mudanças significativas nos
processos de produção hospitalar que devolvam ao utente,
de forma evidente, a reparação da sua insatisfação,
mesmo quando reconhecida. Mas cada uma das reclamações
deverá merecer uma oportunidade, inadiável, de repensar
procedimentos e diretrizes institucionais.
Bibliografia
Farias SA, Santos RC. “Modelagem de equações estruturais e satisfação do consumidor: uma investigação teórica e prática”. Revista de Administração
Contemporânea. 2000;4(3).
Direção-Geral de Saúde. Relatório Sistema Sim-Cidadão 2011. Lisboa: Ministério da Saúde; 2012.
Cabete J, Lencastre A, Apetato M, Paiva Lopes MJ. “[Why are our patients claiming? Statistics from a dermatology clinic]”. Acta medica portuguesa.
2012;25(5):265-70.
Entidade Reguladora da Saúde. Sistema de Gestão de Reclamações - Síntese descritia do 1.º semestre de 2016. Lisboa: Entidade Reguladora da Saúde
− Ministéro da Saúde; 2015.
Despacho n.º 26/86, Diário da República, 2.ª série, 24 de Julho (1986).
Diaz-Guzman J, Bermejo-Pareja F, Ruiz-Lopez PM. “[An analysis of complaints received in a Neurology Service]”. Revista de neurologia.
2006;42(12):707-12.
Anderson K, Allan D, Finucane P. “Complaints concerning the hospital care of elderly patients: a 12-month study of one hospital’s experience”. Age
and ageing. 2000;29(5):409-12.
Reader T, Gillesppie A, Roberts J. “Patient complaints in healthcare systems: a systematic review and coding taxonomy”. BMJ quality & safety.
2014(0):1-12.
34

CAMINHO DOS HOSPITAIS
11.º Caminho dos Hospitais chega ao Norte
alentejano
«10 Anos a Integrar Cuidados − Boas
Práticas”
Conhecer e discutir exemplos de boas práticas na
área da integração de cuidados desenvolvidos no
Norte Alentejano foi o objetivo de mais uma edição de Caminho
dos Hospitais, uma iniciativa da Associação Portuguesa
de Administradores Hospitalares (APAH). O evento
decorreu dia 19 de janeiro p.p., no Auditório do Hospital Dr.
José Maria Grande (Portalegre), que integra a Unidade Local
de Saúde do Norte Alentejano (ULSNA).
“10 Anos a integrar cuidados − Boas práticas”
foi o tema desta 11.ª edição de Caminho dos Hospitais e tal
deve-se ao facto da ULSNA, atualmente presidida por João
Moura dos Reis, ter sido criada em março de 2007.
A conferência sobre integração de cuidados, na qual foram
apresentados projetos que potenciam as boas práticas
entre os cuidados de saúde primários (CSP) e os cuidados
hospitalares, contou com o seguinte painel de oradores: (i)
Dr. João Moura Reis, Presidente da ULSNA, o qual enquadrou
o tema geral e expôs a evolução da ULSNA na última
década; (ii) Dr.ª Fátima Figueiredo, responsável pelo Programa
de Telemedicina da ULSNA, abordou a experiência
da telemedicina na ULSNA; (iii) Dr. Pedro Rodolfo, Diretor
do Serviço de Produção da ULSNA, explanou o projeto
REMEDI – Rentabilização da capacidade instalada da UL-
SNA; (iv) Eng.º Bruno Silva, Diretor do Serviço de Sistemas
e Tecnologias de Informação da ULSNA, versou sobre o
projeto VIA VERDE MCDT, que contribuirá para melhorar
a celeridade na resposta a meios complementares de
diagnóstico e terapêutica (MCDT) no âmbito da consulta
de recurso dos CSP, e sobre o projeto Follow-up + Saúde;
(v) Dr.ª Vera Escoto, Diretora Clínica da ULSNA e (vi) Dr.
Carlos Penalva Santos, Diretor do Serviço de Cirurgia do
Hospital Santa Luzia de Elvas (HSLE) da ULSNA, os quais
abordaram a hospitalização domiciliária, uma realidade
que será implementada em breve na ULSNA.
Como principais conclusões retiveram-se ” as seguintes
mensagens:
i) A telemedicina, nas suas variantes de teleconsulta,
telemonitorização, telerrastreio e teleformação, é de facto
um importante recurso que, ao nível da prática clínica,
apresenta vantagens sobejamente reconhecidas. Note-se
que no tocante à consulta de telemedicina, é indubitável
o apoio direto dado pelo médico especialista hospitalar ao
médico de Medicina Geral e Familiar, contribuindo para
melhorar a comunicação entre os centros de saúde e os
hospitais. Desta forma, a telemedicina consubstancia-se
num exemplo de sucesso da promoção da integração de
cuidados, a qual: (i) promove o acesso rápido a consultas
de especialidade; (ii) reduz as desigualdades no acesso aos
cuidados de saúde; (iii) permite um maior conforto e bem-
-estar dos doentes, evitando que estes tenham de circular
pelo País, repercutindo-se no aumento da sua satisfação;
e (iv) permite a utilização mais eficiente dos recursos.
ii) A par da telemedicina, outros projetos podem contribuir
para promover uma melhor articulação e rentabilização
dos recursos dos CSP e dos cuidados hospitalares.
No caso da ULSNA, o REMEDI, projeto implementado em
maio de 2016, é uma clara aposta para a melhoria da eficiência
na gestão dos recursos disponíveis, pretendendo
maximizar a capacidade instalada das instituições hospitalares
(ao nível de recursos humanos e de equipamentos),
automatizar tarefas e aumentar a qualidade da estrutura
e dos processos (e.g. diminuir erros em processos
administrativos). Trata-se, assim, de um projeto centrado
no doente, que apoia o triador da instituição, organiza as
tarefas na central de marcações, contribui para o cumprimento
dos prazos, auxilia a rentabilização dos recursos da
instituição, sendo um elemento facilitador para o clínico
requisitante, bem como uma importante ferramenta de
apoio à gestão.
© JUST NEWS
© JUST NEWS
35

iii) Em termos de recursos humanos, a figura do enfermeiro
de família potencia a implementação de projetos
como o Follow-up + Saúde na ULSNA, o qual promove a
proximidade com o doente através de um acompanhamento
constante e personalizado, após a alta hospitalar,
garantindo uma maior e mais adequada acessibilidade
aos cuidados de saúde, evitando afluências de recurso
desnecessárias. Assim, com projetos desta natureza, pretende-se
reduzir a taxa de reinternamentos em 30 dias
(na mesma categoria de diagnóstico), reduzir a taxa de
readmissões nos serviços de urgência no prazo de 72 horas,
reduzir o número de episódios de urgência com cor de
triagem de Manchester branco, azul ou verde e reduzir a
percentagem de utilizadores considerados híper-frequentadores
dos serviços de urgência.
© JUST NEWS
iv) A acrescer aos projetos mencionados, refira-se a
VIA VERDE MCDT (brevemente com experiências piloto
na ULSNA), que pretende garantir uma maior equidade
no acesso, “real time”, à informação clínica complementar
no âmbito das consultas de recurso dos CSP, vertendo-se
na maior aproximação aos CSP e na redução do número de
episódios de urgência “não urgentes”.
v) Por último, a hospitalização domiciliária é um dos
exemplos de maior sucesso no âmbito da integração de
cuidados, uma vez que possibilita prestar cuidados de
saúde, de âmbito eminentemente hospitalar, a doentes de
baixa complexidade que poderão receber o tratamento no
domicílio. Com efeito, a hospitalização domiciliária conduz
a benefícios inequívocos para os doentes, bem como para
as instituições de saúde, resultando na melhoria da eficiência
e reduzindo os efeitos adversos do internamento
hospitalar, em concreto as infeções nosocomiais e alterações
do estado de consciência. A ULSNA prevê iniciar o
projeto em breve, aplicando-o aos doentes internados no
Serviço de Medicina e à Unidade Funcional de Cirurgia do
Ambulatório do HSLE.
REPORTAGEM FOTOGRÁFICA:
https://www.justnews.pt/galeria/album/11-caminho-dos-hospitais-10-anos-a-integrar-cuidados-boas-prticas
Caminho dos Hospitais chegou a Vila
Nova de Gaia
As alternativas para lidar com o subfinanciamento
foi um dos temas centrais da 12.ª edição do Caminho
dos Hospitais, que teve lugar no 2 de março no Centro
Hospitalar Vila Nova de Gaia – Espinho, E.P.E. (CHVNGE),
tendo-se abordado a questão da “Inovação e Sustentabilidade
Clínica e Económica”. A conferência apresentou
a estratégia do CHVNGE no Serviço Nacional de
Saúde (SNS), bem como a sua gestão dos recursos humanos
e aflorou as alternativas ao subfinanciamento do
centro hospitalar, terminando com a apresentação de dois
projetos inovadores para a sustentabilidade clínica e económica
(experiência inovadora no serviço de urgência e
hospitalização domiciliária).
Foram vários os profissionais do centro hospitalar que
quiseram participar nesta iniciativa, onde todos os elementos
do Conselho de Administração, presidido por António
Dias Alves, marcaram presença e se dispuseram a esclarecer
dúvidas, trocar impressões e a ouvir as diferentes perspetivas
sobre os temas em debate.
© JUST NEWS © JUST NEWS
36

© JUST NEWS
© JUST NEWS
Dinamizado pela Associação Portuguesa de Administradores
Hospitalares (APAH), o Caminho dos Hospitais é
uma “iniciativa mensal de proximidade”. Tem vindo a ser
implementada em vários pontos do país, procurando contribuir
para “a partilha de casos práticos e soluções que promovam
a integração de cuidados a nível hospitalar e com os
centros de saúde e comunidade”.
E porque no Caminho dos Hospitais se pretendem divulgar
projetos que possam, porventura, ser replicados noutras
instituições hospitalares, merece particular destaque
o projeto renovador para o serviço de urgência polivalente/
centro de trauma do CHVNGE. A aposta da instituição num
projeto renovador da urgência consubstancia-se na perceção
geral de que os profissionais exercem a sua atividade
em condições que não potenciam as suas capacidades, o
que implica, naturalmente, melhorar processos, para obter
mais eficiência, melhor qualidade assistencial e tempo de
resposta mais adequado.
Poder-se-ia aludir a um clássico da Qualidade, Donabedian,
dado que o projeto irá atuar na estrutura (e.g. mudança
para novas instalações, envolvimento dos profissionais)
e nos processos (e.g. melhorar a definição dos circuitos de
fluxos de doentes, acompanhantes e profissionais), resultando
na gestão mais eficiente dos recursos e na melhoria
da qualidade dos cuidados.
A implementação do projeto implica envolver e articular
com os stakeholders, sobretudo a Administração Regional
de Saúde do Norte, I.P. e o Agrupamento de Centros de Saúde
(ACES) Gaia e Gaia/Espinho, sendo que do resultado da
articulação com os CSP e das ações e sensibilização interna
se pretendem reduzir os episódios indevidos. O projeto
cruza-se, também, com a hospitalização domiciliária, com
a orientação do doente crónico complexo, com a contribuição
para a oferta de camas na rede nacional de cuidados
continuados integrados, com a ambulatorização dos cuidados
(e.g. “clínica do antibiótico”, unidade de tratamento de
ambulatório médico, cuidados paliativos domiciliários) e
com a maior oferta nas ações do hospital de dia. No entanto,
é imprescindível que se capacitem os profissionais e a
estrutura, fomentando uma cultura de melhoria contínua
e qualidade (recorrendo à metodologia LEAN), para que se
melhorem os circuitos e fluxos no serviço de urgência.
Em resumo, a renovação do serviço de urgência irá contribuir
para a literacia em saúde da população-alvo, melhorar
a eficiência na utilização dos recursos, melhorar a qualidade
nos indicadores de atividade assistencial, melhorar
as condições de trabalho e satisfação dos profissionais e
utentes.
REPORTAGEM FOTOGRÁFICA: Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia/Espinho
https://www.justnews.pt/galeria/album/caminho-dos-hospitais-em-vilanova-de-gaia
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Portugal recebe o maior
congresso europeu de
gestores hospitalares
EAHM 2018
Associação Portuguesa de Administradores
Hospitalares (APAH) e a European
A
Association of Hospital Managers (EAHM) estão
há 2 anos a organizar a 27ª edição do Congresso da
EAHM (EAHM2018) que decorrerá no Centro de Congressos
do Estoril, nos próximos dias 26 a 28 de setembro.
Esta iniciativa vai trazer a Portugal um dos fóruns
internacionais que mais especialistas em gestão de
serviços de saúde reúne, sendo esperados cerca de 500
profissionais da gestão em saúde, dos quais decisores políticos,
investigadores, líderes e gestores de instituições
de saúde, oriundos de mais de 30 países, com particular
relevo para a presença europeia, mas também do continente
americano, Ásia e África.
Durante a última década estivemos mais concentrados
em responder às expetativas das pessoas, adotando
novas tecnologias, obtendo eficiências organizacionais
internas e assegurando a sustentabilidade financeira.
Em algum momento a melhoria da saúde da população
que servimos foi colocada em segundo plano. Além disso,
apesar do alto nível de sofisticação que alcançamos,
os nossos processos estão organizados como eram há 50
anos e o modelo de negócios é cada vez mais visto como
não confiável, inseguro e propenso a erros.
Devemos ter em mente que os desafios que enfrentamos
como indústria (por exemplo, a mudança demográfica,
o ritmo da inovação tecnológica, as mudanças nas expetativas
dos cidadãos e a crescente pressão financeira)
não podem ser respondidos somente por nós e que, para
superá-los, precisamos envolver outros parceiros da rede
de assistência social e de saúde. Mais do que nunca, os
Sistemas de Saúde precisam de hospitais adaptados às
exigências do futuro, sendo a liderança dos seus gestores
mais crucial que nunca.
Sob o lema “Redefining the Role of Hospitals - Innovating
in Population Health”, o congresso será um momento
privilegiado de debate e partilhas de experiências sobre o
papel das instituições hospitalares enquanto agentes ativos
na construção de soluções conjuntas com o ecossistema
social, educação e dinâmica económica, por forma a
assegurar a efetiva gestão das necessidades em saúde da
população.
No decurso do EAHM2018 será dado especial destaque:
> Ao desenvolvimento de um sistema centrado nas
necessidades e satisfação do cidadão;
> À identificação e implementação de modelos, soluções,
metodologias e processos de integração vertical e
horizontal de cuidados de saúde;
> À implementação de modelos e soluções inovadoras
de prestação de cuidados de saúde com recursos às novas
tecnologias nas áreas do diagnóstico, terapêutica, digital,
comunicação, big data, inteligência artificial, etc.;
> À procura de soluções que assegurem a sustentabilidade
do(s) Sistema(s) de Saúde;
> À necessidade de liderança e gestão da mudança que
permitam a obtenção de resultados de saúde adaptados
às necessidades e dinâmicas populacionais e de gestão da
doença.
O programa do EAHM2018 inclui uma oferta diversificada
de atividades que contemplam:
> 5 sessões plenárias com os keynote speakers: i) Jan-
-Philipp Beck (EIT Health), ii) Mark Pearson (OCDE), iii) Nirav
Shah (Stanford University), iv) Rafael Bengoa 1 (Institute for
Health & Strategy) e v) Carl Savage (Karolinska Institutet);
> 18 mesas redondas, coorganizadas com 16 entidades
de referência internacional (vide tabela);
> 3 Workshops desenvolvidos com o apoio da Comissão
Europeia sobre: i) fundo europeu para investimentos estratégicos,
ii) contratos pré-comerciais (PCP) e contratação
pública de soluções inovadoras (PPI) e iii) horizonte 2020;
> 5 Cursos pré (n=3) e pós-congresso (n=2) em parceria
com a IESE Business School e EIT Health dedicados aos temas:
i) desenvolver líderes transformacionais, ii) projetar
estruturas organizacionais centradas no cidadão, iii) inovação
centrada no cidadão, iv) pensamento integrativo do
ecossistema da saúde e v) liderança empática e positiva;
>Apresentação de comunicações orais e posters submetidos
ao EAHM2018, com atribuição de prémio de me-
1 Aguarda confirmação.
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lhor apresentação oral e melhor poster, incluíndo a publicação
dos abstracts em suplemento especial da Portuguese
Journal of Public Health (PJPH).
Durante o EAHM2018, diversas visitas técnicas serão
realizadas no dia 26 de setembro, designadamente: i) Hospital
Dr. José de Almeida em Cascais, ii) Centro de Atendimento
do SNS, iii) visita fábrica Tecnimede, entre outras a
divulgar oportunamente.
Em paralelo com a organização do EAHM2018, a APAH
irá promover a 26 de setembro o 1.º workshop de gestão
em saúde na Comunidade de Países de Língua Portuguesa
(CPLP), iniciativa que conta com o apoio do Instituto de
Higiene e Medicina Tropical (IHMT) e AICEP (Agência para
o Investimento e Comércio Externo de Portugal).
A organização do EAHM2018 convidou, também, a
indústria e empresas do setor a compartilharem os seus
conhecimentos, experiências e soluções, possibilitando
a realização de simpósios. Em simultâneo, a Agência Nacional
de Inovação (ANI), membro da Enterprise Europe
Network (EEP) da Comissão Europeia, juntou esforços
com a APAH na organização de um evento de corretagem
(Brokerage Event) no âmbito do EAHM2018. Esta
será uma oportunidade para reunir as principais partes
interessadas do setor de saúde, empreendedores, investidores,
instituições e gestores através da dinamização
de reuniões bilaterais com especial foco em: i) soluções
digitais em saúde, ii) medicina personalizada, iii) sistemas
integrados de gestão de cuidados, iv) soluções de autonomia
e cuidados domiciliários, v) monitorização remota de
doentes, vi) robótica e inteligência artificial, vii) dispositivos
médicos e viii) big data e modelos de decisão preditiva.
Ainda na componente de dinamização económica, o
EAHM2018 promove, com a Steinbeis Europa e o apoio
da Comissão Europeia, um eHealth Hub Roadshow. Esta
iniciativa contempla a submissão de candidaturas de PME
europeias à apresentação de soluções, recolha de contributos
e investimentos perante um Comité de Peritos que
integram um painel diversificado de CEO de entidades de
saúde europeias.
Para os gestores de serviços de saúde, o EAHM2018
apresenta-se como um momento único para debater
questões com impacto relevante no setor hospitalar e da
saúde, para partilhar boas práticas e, sobretudo, receber
informação e conhecimento que contribuam para elevar o
desempenho das suas organizações.
Mesa-Redonda
Melhoria contínua da qualidade
Papel dos hospitais na integração de cuidados para pessoas idosas
Uma melhor combinação de “skills mix” para um atendimento mais centrado
no cidadão
Implementação de promoção de saúde centrada no cidadão
A adoção de tecnologias para integrar cuidados
Transformações nos hospitais para assegurar serviços de saúde integrados e
centrados nas pessoas
Novos hospitais através de cuidados de saúde baseados em valor
Liderança em saúde mental: 4 prioridades para inovação centrada no cidadão
Como transformar o Big data em melhor saúde
Medicina de precisão para melhores resultados para os doentes
Medicina ambulatória major
Eficiência Hospitalar: abordando questões de qualidade e adequação
Envelhecimento e mudança de saúde bem-sucedida
Adaptar os métodos de pagamento à evolução das necessidades de saúde e
à arquitetura do(s) sistema(s): desafios e oportunidades
Parcerias de partilha de risco
A gestão em saúde baseada em competências profissionais: como assegurar
esta abordagem?
Que estratégias para a redução do desperdício?
As competências de gestão e liderança são importantes para uma mudança
na gestão e inovação nos cuidados de saúde
Entidade Co-organizadora
Institute for Healthcare Improvement (IHI)
International Foundation for Integrated Care (IFIC)
European Association of Senior Hospital Physicians (AEMH)
The International Network of Health Promoting Hospitals and Health
Services (HPN)
Healthcare Information and Management Society (HIMSS)
World Health Organization (WHO)
International Consortium for Health Outcomes Measurement (ICHOM)
EAHM Sub-Committee for Mental Health
European Institute of Innovation & Technology (EIT Health)
European Hospital and Healthcare Federation (HOPE)
European Federation of Internal Medicine (IFIM)
European Health Economics Association (EuHEA)
European Health Management Association (EHMA)
World Health Organization (WHO)
European Federation of Pharmaceutical Industries and Associations (EFPIA)
International Hospital Federation (IHF)
Organisation for Economic Co-operation and Development (OECD)
IESE Business School
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CONFERÊNCIAS DE VALOR APAH
CONFERÊNCIAS VALOR APAH 2018
4.ª CONFERÊNCIA discutiu o acesso
à urgência e continuidade hospitalar
E o setor social
Ciclo de Conferências de Valor APAH nasce da
O aposta na organização de iniciativas que promovam
a criação de valor através da análise de tópicos atuais
e determinantes para o futuro dos hospitais e dos sistemas
de saúde. Direcionada a todos os profissionais ligados
à gestão em saúde, a iniciativa fomenta a partilha de boas
práticas e a procura de novas abordagens e respostas para
os desafios do setor.
À semelhança das edições de 2017, o Ciclo de Conferências
2018 dará continuidade ao círculo virtuoso de conhecimento
e partilha,sendo composto por duas conferências:
> Modelos de Gestão de Acesso à Urgência e Continuidade
Hospitalar - Viseu, 16 e 17 de março;
> Modelos de Liderança e Gestão da Mudança em Saúde
− Tomar, 8 e 9 de junho.
Os desafios e oportunidades associados aos “Modelos
de gestão do acesso à urgência e continuidade de
cuidados” foram o tema central da 4ª Conferência de
VALOR APAH, que decorreu em Viseu a 16 e 17 de março
de 2018. O evento promovido pela APAH reuniu os responsáveis
de inúmeras entidades e instituições nacionais,
assim como um vasto painel de oradores nacionais e internacionais
e parceiros do setor.
A 4.ª Conferência de VALOR APAH foi presidida por
Pedro Lopes, administrador hospitalar do Centro Hospitalar
e Universitário de Coimbra, E.P.E., anterior Presidente
da APAH e atual Presidente da Mesa da Assembleia-Geral.
Na sua intervenção de abertura da Conferência, Pedro Lopes
referiu que “o Serviço de Urgência é hoje o reflexo da
sociedade de contradições em que vivemos, um serviço de
acesso universal por excelência onde, sem agendamento,
todos procuram respostas para as nossas vulnerabilidades
físicas e mentais. Não importa a espera pois sabemos que
ali nos aguarda a sofisticação médica e tecnológica que
nos irá diminuir a angústia da qual padecemos.”. Contextualizando
o problema, o Presidente da Conferência salientou
que “Hoje mais de 40% dos episódios de urgência
correspondem a prioridades verde/azul/branca, as quais
poderiam ser atendidas ao nível dos cuidados primários.
Contudo não existe, ainda, uma cobertura de médicos de
família em algumas regiões do país e os horários de atendimento
dos Centros de Saúde estão desarticulados das
necessidades de uma sociedade ativa além de não terem
ainda estabelecido uma relação de confiança e resolutividade
com a população.” Em paralelo, “em 2016, 8,2% de
todos os atendimentos nas urgências resultaram em internamento.
Este fenómeno de maior necessidade de internamento
cria maior pressão sobre os internamentos médicos,
resultando em tempos de permanência no Serviço de
Urgência em muitas situações exagerados e em condições
inadequadas a par com um envelhecimento populacional e
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uma crescente prevalência de doenças crónicas.”. Lançando
o desafio aos participantes da Conferência, Pedro Lopes
reforçou a necessidade de serem encontradas respostas
inovadoras em articulação com o setor social no desenvolvimento
de soluções conjuntas integradas.
O programa da 4.ª Conferência de VALOR APAH teve
início com a APAH TALKS dedicada aos “Modelos de
gestão de Serviços de Urgência”. As palestras estiveram
a cargo de Modoaldo Garrido Martin, Vice-Presidente
da Sociedad Española de Directivos de la Salud (SEDISA)
e Diretor Gerente do Hospital Universitário da Fundación
Alcorcón (Espanha) e de William McKee, Fundador e
antigo Presidente do Belfast Health and Social Care Trust
(Irlanda do Norte).
Na sua intervenção, Modoaldo efetuou uma extensa
descrição dos principais recursos em saúde disponíveis na
PEDRO LOPES
Administrador Hospitalar
GH: Qual é a sua opinião sobre estas conferências?
O objetivo central é falarmos de urgência.
Acha que é um tema atual e pertinente?
PL: Em primeiro lugar, quero dizer que estas conferências
são excecionais. Foi uma novidade que o
meu Presidente introduziu, com a minha experiência
e com as experiências dos Presidentes anteriores,
achamos que realmente estas conferências são
muito boas. As conferências também têm abordado
matérias extremamente importantes, fraturantes e
difíceis como é o caso da urgência na conferência de
hoje.
GH: Acha que deveria haver uma comunicação
maior entre os administradores de diferentes
hospitais, contribuindo para um trabalho
conjunto? Ou acha que já acontece?
PL: O papel da nossa Associação é esse mesmo, é
trazer aqui todos os administradores, penso que
os administradores se encantonam muito nos seus
hospitais discutem as matérias nos seus hospitais,
e às vezes nem sempre as discutem. Era bom que
o fizessem nos seus hospitais, nos vários hospitais,
mas não podendo ser assim, então, que o façam
neste fórum onde são colocadas e onde se procura
dar soluções para os problemas. É aqui que os administradores
devem ouvir,
dar ideias, dar
sugestões para
levarmos daqui
algumas soluções.
Comunidade de Madrid, bem como do seu funcionamento,
salientando o enfoque necessário na coordenação desta
grande estrutura de serviços ao nível da resposta de
emergência em articulação com os cuidados primários e
hospitalares. Para o gestor é inegável que o principal motor
de mudança é, sobretudo, a aposta na resolução dos
problemas a montante dos serviços de urgência.
Já William McKee partilhou com os presentes uma
comparação entre o Reino Unido e Portugal ao nível de
diferentes indicadores demográficos e organizacionais e
salientou o desempenho menos positivo que o NHS britânico
tem apresentado, face ao desinvestimento levado a
cabo nos últimos anos. Na sua palestra, William apresentou
alguns exemplos sobre o modo como o NHS da Irlanda
do Norte tem feito reformas para alcançar melhorias na
integração de cuidados de saúde e respostas sociais, nomeadamente
ao nível das suas estruturas de prestação
de cuidados e na utilização de unidades de avaliação clínica
para trauma e na implementação de salas de controlo
central para avaliar a ocupação de camas em tempo real,
permitindo, deste modo, a gestão integrada entre as três
principais regiões da Cidade de Belfast. Finalmente, William
ressalvou que para assegurar a reforma do sistema é necessário
que se estabeleça uma “Liderança integrativa”
envolvendo os líderes da comunidade.
No decurso do jantar de trabalho da Conferência, a
APAH homenageou três administradores hospitalares:
Júlio Reis (Sócio fundador n.º 11), Maria Helena Reis
Marques (Sócio n.º 74), e, a título póstumo, Antonio
Domingues Ferreira Guine (Sócio n.º 128), pelos distintos
serviços prestados à profissão e ao Serviço Nacional
de Saúde (SNS). Na ocasião, também a Secretária de
Estado da Saúde, Rosa Matos, defendeu que cabe a todos,
tendo como exemplo os homenageados, trabalhar na procura
contínua de soluções que respondam aos desafios
atuais e futuros do património que é o SNS.
No sábado, Alexandre Lourenço abriu o segundo dia da
Conferência com a apresentação dos resultados finais
do 2.º Barómetro de Internamentos Sociais (BIS).
Esta iniciativa da APAH, desenvolvida com o suporte técnico
da EY e tecnológico da Microsoft, conta desde a sua
1.ª edição com o apoio institucional do Ministério da Saúde
e tem por objetivo monitorizar periodicamente o fenómeno
dos internamentos inapropriados, permitindo a sua
quantificação e o desenvolvimento de ações conjuntas
para minimização do seu impacto.
À data da recolha dos dados do 2.º BIS, a 19 de fevereiro
de 2018, 960 camas, o equivalente a 6% do total
das camas disponíveis, em 74% dos hospitais SNS, eram
ocupadas com internamentos inapropriados, predominantemente
justificados pela falta de resposta na rede de
cuidados continuados. Para a generalidade dos hospitais
auscultados, a média de internamento inapropriado está
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LUÍS CAMPOS
Ex-Presidente da Sociedade Portuguesa
de Medicina Interna
GH: Qual a sua opinião relativamente à realização
destas jornadas, qual é a importância que
vê nesta comunicação entre os diferentes administradores,
médicos, enfermeiros? Considera
importante haver este diálogo conjunto?
LC: Sem dúvida, eu acho que a Associação Portuguesa
de Administradores Hospitalares está de
parabéns porque tem conseguido, ao longo destas
jornadas, trazer a debate temas que são importantíssimos
para o futuro dos cuidados de saúde em
Portugal e que têm estado escondidos, como sejam
os casos sociais e as alternativas à urgência.
Os casos sociais, como se tem visto, são altamente
prevalentes como consequência de uma população
idosa e da falta de uma capacidade de soluções fora
dos serviços de saúde, e têm-se acumulado e vão
crescendo dentro dos hospitais. Isso implica a cada
vez maior prestação de cuidados de longa duração,
e nós somos dos países europeus que tem menos
camas de cuidados de longa duração, mas acima de
tudo cada vez é mais difícil separar os problemas
de saúde dos problemas sociais e temos que ter um
pensamento conjunto e uma integração entre o setor
social e o setor dos problemas de saúde.
Em relação às urgências e alternativas à urgência a
sociedade portuguesa de medicina interna está perfeitamente
alinhada com este esforço. Nós temos as
urgências como o espelho das disfunções do sistema,
a montante, a jusante no serviço de urgência no próprio
sistema, é um problema complexo, não tem uma
solução simples e, portanto, temos que ter um conjunto
de ações que pretendem melhorar esta situação.
A nível do afluxo de doentes à urgência somos o
país europeu onde se recorre mais às urgências, sete
em cada dez cidadãos recorrem às urgências por ano,
é o valor mais elevado na Europa, temos que diminuir
este número... Não sabemos porque motivo isto
acontece, poderá ser por razões de conveniência, por
estar perto, por ter especialistas, porque tem exames,
porque está aberto 24 horas por dia.
nos 67 dias, o que corresponde a uma despesa estimada
de 26,3 milhões de euros. A extrapolação deste valor para
um ano dos internamentos inapropriados estima um impacto
de 100 milhões de euros para o Estado.
O 2.º BIS revelou ainda que os episódios de internamentos
sociais são, maioritariamente, de origem médica
(72%) e que o género feminino está em maioria com uma
percentagem de 56%. Quando às idades, 22% correspondem
a pessoas entre os 18 e os 65 anos, 36% referem-se
ao intervalo entre os 65 e os 80 anos e 41% dizem respeito
a internamentos de utentes com mais de 80 anos, sendo
que apenas 1% respeita a pessoas com idade inferior a 18
anos. Os resultados finais do 2.º BIS estão disponíveis para
consulta no website da APAH em https://apah.pt/iniciativas-projetos/barometro-de-internamentos-sociais/
No comentário aos resultados finais do 2.º BIS, Luís
Campos, Presidente da Sociedade Portuguesa de Medicina
Interna (SPMI), destacou a preocupação crescente que
se vive hoje nos hospitais com este tipo de doentes e de
como a evolução da população portuguesa poderá levar a
uma crescente agudização deste problema. Já Armandina
Carmo Antunes, Enfermeira Diretora do Centro Hospitalar
de Lisboa Central, E.P.E. (CHLC), deu especial enfoque aos
riscos associados aos internamentos prolongados, quer
do ponto de vista clínico quer social, e à capacidade/incapacidade
para reabilitar os doentes.
De seguida, iniciou-se a Sessão I, com o tema “Dinâmicas
de eficiência na gestão da urgência”, que
contou com uma palestra a cargo de Xavier Corbella,
Secretário-Geral da European Federation of Internal Medicine
(EFIM). Na sua intervenção, Xavier Corbella trouxe-
-nos uma visão de como evoluiu o seu Serviço de Urgência
no Hospital de Bellvitge em Barcelona, e do esforço desenvolvido
para repensar a sua forma de funcionar, com especial
foco nos fatores internos. Na sua opinião, dos fatores
essenciais para o sucesso na resolução dos problemas que
tradicionalmente assolam os serviços de urgência, destaca
os seguintes: i) necessidade permamente de colaboração
entre profissionais de saúde, gestores e políticos; ii) centralização
da gestão de camas; iii) integração entre cuidados
de saúde e cuidados sociais; iv) importância da aposta na
hospitalização domiciliária, e v) necessidade de redesenhar
os processos e cuidados apostando no desenvolvimento de
um modelo de ambulatorização dos cuidados de medicina.
A moderação desta Sessão esteve a cargo de Delfim
Rodrigues, Presidente do Conselho de Administração do
Hospital Senhora da Oliveira Guimarães, E.P.E. e contou,
também, com a participação de um painel de distintos
comentadores entre os quais se incluiram António Dias
Alves (Presidente do Centro Hospitalar de Vila Nova de
Gaia/Espinho, E.P.E.), Armandina do Carmo Antunes (Enfermeira
Diretora do CHLC), Célia Cravo (Vogal Executiva
do Centro Hospitalar do Baixo Vouga, E.P.E.), Luís Amaro
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(Diretor Executivo do Agrupamento Centros de Saúde
Almada-Seixal) e Luís Campos (Presidente da SPMI), de
onde se destacam as seguintes ideias: i) deve existir um
trabalho dedicado aos utilizadores frequentes dos Serviços
de Urgência, que incluam o desenvolvimento de programas
locais que trabalhem de forma pró-ativa por forma
a evitar as vindas sucessivas à urgência; ii) deve ser
dada particular atenção aos doentes crónicos e à forma
como devem ser abordados, nomeadamente ao nível de
projetos de hospitalização domiciliária e iii) deve ser reforçada
a importância da liderança na definição de estratégias
para as áreas de urgência.
A Sessão II foi dedicada às “Equipas dedicadas no
serviço de urgência” e teve como moderador Cílio Correia,
Presidente do Conselho de Administração do Centro
Hospitalar Tondela-Viseu, E.P.E.. Esta Sessão contou com
a palestra de José Artur Paiva, Diretor Clínico do Centro
Hospitalar de São João, E.P.E. (CHSJ) que, na ocasião, partilhou
com os presentes que o seu hospital tem um Serviço
de Urgência com um modelo dedicado desde 2005 que
permitiu reduzir custos, aumentar produtividade, melhorar
indicadores assistenciais, implementar intervenções
de melhoria de qualidade e libertar recursos humanos
para outras atividades hospitalares relevantes. Artur
Paiva demostrou que o modelo dedicado de recursos humanos
tem o suporte dos peritos, tem sustentabilidade
legislativa e as suas vantagens estão documentadas e
suportadas em evidência. Embora o modelo dedicado devesse
ser disseminado progressiva e gradativamente, ele
está implementado em relativamente poucos Serviços de
Urgência. O grande bloqueio a esta disseminação decorre
da ausência de uma sólida metodologia de recrutamento,
regulada centralmente e executada localmente.
Do painel de comentadores desta sessão participaram:
Fernando Regateiro, Coordenador Nacional para a Reforma
dos Cuidados de Saúde Hospitalares; Ana Paula Gonçalves,
Presidente do Conselho de Administração do Centro Hospitalar
e Universitário do Algarve, E.P.E.; Margarida Ornelas,
Vogal Executiva do Centro Hospitalar Entre-Douro e Vouga,
E.P.E. e Maria José Costeira, Diretora Clínica do Hospital
Senhora da Oliveira Guimarães, E.P.E.. Refira-se que todos
foram unânimes em ressalvar a atual falta de autonomia
de gestão por parte dos hospitais e a necessidade de regulação
de estatuto, formação e carreira pela Ordem dos Médicos,
bem como a necessidade de criação de metodologias
de remuneração acrescida de médico “emergencista”.
Por fim, a última Sessão moderada por Rita Perez,
Presidente do Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, E.P.E.
teve como foco a gestão de um serviço de urgência
de elevado desempenho e contou com, como convida-
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da principal e proveniente de Inglaterra, Marion Collict, Diretora
de Operações, Risco e Governace do Luton & Dunstable
Hospital NHS Foundation Trust, instituição que
atinge desde 2012 o objetivo de atendimento e alta em 4
horas de todos os doentes no Serviço de Urgência. Para a
gestora, os principais desafios para a reforma do serviço
de urgência são a necessidade de assegurar modelos de
liderança assentes numa cultura de segurança global ao
nível de todo o hospital e uma atitude de autoeficácia por
parte de todos os colaboradores. Em paralelo, deve ser assegurado
um forte investimento em infraestrutura, pessoas
e sistemas de informação adequados, de preferência
aqueles que permitam monitorização em tempo-real. A
sessão contou também com o comentário de António
Marques, Diretor de Departamento do Centro Hospitalar
do Porto, E.P.E.; Daniel Ferro, Presidente do Hospital Garcia
de Orta, E.P.E.; Francisco Velez Roxo, Presidente do Hospital
Prof. Doutor Fernando Fonseca, E.P.E.; João Ferreira,
Presidente do Hospital de Braga, P.P.P..
Nesta edição das Conferências VALOR demos início a
uma sessão dedicada à Inovação na Prestação de Cuidados
de Saúde (APAH Sharks), cujo objetivo visa a
divulgação de soluções tecnológicas que possam suportar
a melhoria na prestação de cuidados de saúde. Tivemos
oportunidade de assistir a 4 apresentações de soluções
inovadoras em campos como a analítica de dados (Meliora
Urgências – Prologica), a geo-referenciação (Sistema
de localização e navegação de interiores para Hospitais e
grandes estruturas – Buzzstreets), a prevenção de quedas
(Prevenção de quedas em contexto de ligação às Urgências
– Fraunhofer Portugal AICOS) e a monitorização de
sinais vitais (HELP- Health Emergency Localisation – Sensing
Future). A 1.ª APAH Sharks foi moderada por Cílio Cor-
DELFIM RODRIGUES
PCA Hospital da Senhora da Oliveira, Guimarães E.P.E.
GH: Como vê estas conferências e a pertinência
do tema que foi abordado?
DR: Estas conferências têm um sentido e uma missão
que são muitos pertinentes nos dias que correm em
ambiente de saúde. Estamos habituados a ver sessões
de saúde muito centradas numa só profissão:
nos médicos, nos enfermeiros, etc... E, esse salto qualitativo
que a Direção da APAH, com a liderança do Alexandre,
providenciou é que pela primeira vez temos
de facto conferências em que discutimos temas que
são do interesse global que não dizem respeito só aos
médicos, dizem respeito a todos os profissionais e,
acima de tudo, dizem respeito aos cidadãos e estamos
a fazê-lo em conjunto. É como dizia William McKee:
"isto é que é o verdadeiro
serviço de
liderança, que é
trabalhar em conjunto,
numa direção,
e encontrar
resultados."
reia, Presidente do Centro Hospitalar Tondela-Viseu, E.P.E.
e teve como comentadores um painel de distintos jovens
administradores hospitalares (Catarina Arizmendi, Joana
Cunha, Júlio Pedro, Sandra Gil e Xavier Barreto).
Como conclusões da 4.ª Conferência de VALOR foi con-
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ROSA VALENTE MATOS
Secretária de Estado da Saúde
Nós todos somos profissionais do Serviço Nacional de Saúde... As nossas Instituições
são Instituições de uma grande empresa que é o Serviço Nacional de Saúde
e temos de ter essa capacidade de ver o todo. Trabalhamos todos em prol daquilo
que é, e deve ser e nos deve honrar, que é o Serviço Nacional de Saúde...
Portanto, também temos que fazer o nosso trabalho de casa e deixar de pensar em
pequenino e começar a pensar em grande...
O tema desta conferência é muito atual e é um facto: nós temos um problema de
acesso. É o nosso grande problema atualmente. Temos, muitas vezes, o que é programado
junto com aquilo que não é programado, ou seja, nós temos as nossas
consultas, as nossas cirurgias e depois ao lado temos o nosso Serviço de Urgência...
Temos que o trabalhar.
sensual que temos de evoluir no sentido de garantir uma
efetiva integração de cuidados, a montante e a jusante
dos serviços de urgência, e em paralelo devem ser estabelecidas
pontes com o setor social por forma a assegurar
as respostas adequadas. Ao nível organizacional ficaram
demonstradas as vantagens dos modelos de equipas
dedicadas ao serviço de urgência a par com o desenvolvimento
de um modelo de ambulatorização dos cuidados
de medicina. Para que esta mudança ocorra deverá haver
uma aposta da tutela para que sejam dados os passos necessários
à sua implementação generalizada. Finalmente,
para que toda esta mudança possa acontecer, exige-se
liderança a todos os níveis, garantindo a necessária autonomia
da gestão.
À semelhança das edições passadas, fruto das conclu-
sões destas conferências, a APAH tem vindo a apresentar
diagnósticos de situação e medidas concretas para a melhoria
da organização e gestão dos cuidados de saúde em
Portugal e que integram a agenda do Ministério da Saúde
e de outros parceiros do sistema, motivo pelo qual a APAH
mantém a aposta nas Conferências de VALOR, na certeza
de que são um valioso contributo para ajudar a que a
mudança possa avançar e definir os seus moldes. O ciclo
de Conferências VALOR APAH 2018 tem como parceiros a
Roche, Janssen e Novartis.
REPORTAGEM FOTOS PARA A Reportagem da 4.ª conferência de
VALOR APAH em: https://www.justnews.pt/galeria/album/4-
-conferencia-de-valor-da-apah
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Diagnóstico sobre a
utilização da Contabilidade
Analítica nos Hospitais
Públicos Portugueses
HELENA RODRIGUES
Auditora para o investimento
do CHTMAD, E.P.E.
RUI SANTANA
Sub-Diretor da Escola
Nacional de Saúde
Pública (ENSP-NOVA)
contabilidade analítica tem como objetivo fornecer
A informação de natureza económica para permitir
um processo de tomada de decisões com o menor grau
de risco associado. De entre as diferentes utilidades que
apresenta a informação sobre os custos ocorridos numa
perspetiva interna hospitalar, destacam-se o planeamento,
o controlo de gestão, a fixação de preços, avaliação de
desempenho bem como a criação de valor em saúde1-5.
Trata-se de uma ferramenta muito relevante para a gestão
de organizações de saúde, seja no plano operacional
ou estratégico6-9.
Em Portugal, a primeira tentativa de normalização da
contabilidade analítica nos hospitais pertencentes ao Serviço
Nacional de Saúde (SNS) ocorreu com a instituição do
Plano de Contabilidade Analítica dos Hospitais (PCAH), o
qual se baseia essencialmente, tal como a atual Norma
Internacional de Contabilidade (NCP) 27 – Contabilidade
de Gestão do Sistema de Normalização Contabilística na
Administração Pública (SNC – AP), na aplicação de métodos
de custeio mais tradicionais. Ao longo dos anos, outras
metodologias foram introduzidas nalguns hospitais
do SNS, tais como o custeio variável ou o Activity Based
Costing (ABC)10,11. Contudo, não existe informação sobre
o grau de desenvolvimento, cobertura e utilização das
metodologias de custeio nos hospitais do SNS.
Por outro lado, as atividades de recolha, análise e divulgação
de informação, a nível nacional e público, sobre
a contabilidade analítica hospitalar foram descontinuadas
por parte da Administração Central do Sistema de Saúde
(ACSS), sendo o último ano disponível, o exercício de 2009.
Assim sendo, justifica-se a realização de um diagnóstico
sobre a utilização da contabilidade analítica nos hospitais
portugueses do SNS. Será que os hospitais utilizam a
contabilidade analítica? Quais os métodos de custeio a que
recorrem? A informação de custos é útil e de qualidade?
Qual a frequência e por quem é utilizada essa informação?
Na tentativa de responder a estas questões, com o
objetivo de descrever o estado atual da utilização da contabilidade
analítica nos hospitais públicos portugueses
pertencentes ao SNS, foi realizado um trabalho de campo
enquadrado no XLV Curso de Especialização em Administração
Hospitalar ministrado pela Escola Nacional de Saúde
Pública (ENSP).
A metodologia utilizada baseou-se no desenvolvimento
e aplicação de um inquérito, através de um questionário
estruturado, aplicado on-line a 50 hospitais do SNS português.
Este trabalho permitiu aferir aspetos específicos relacionados
com os métodos de custeio em uso, principais
recursos utilizados no processo de apuramento de custos,
características e utilidade da informação de custos.
Os resultados evidenciaram que em 39 dos 41 hospitais
respondentes, a contabilidade analítica encontra-se parcialmente
ou totalmente implementada (59% e 37%, respetivamente)
e, destes, 59% utilizam o método das secções
(ou por absorção) na totalidade do hospital. Para além deste
método de custeio, também foram identificados outros mé-
46

todos em uso, tais como métodos de custeio variável (18%
dos casos), ABC (26%) e custeio por doente (38%).
Apesar da sua implementação ter sido efetuada por
uma equipa técnica interna, em 74% dos casos, verifica-
-se que em apenas 28% dos hospitais existe atualmente
uma equipa fixa dedicada à gestão de custos.
No que respeita aos objetos de custeio mais utilizados
pelos hospitais, e conforme se pode observar no Gráfico 1,
verifica-se que o foco se situa na unidade orgânica (85%
dos casos), nas linhas de produção (72%), seguindo-se a
diária de internamento (49%).
35
30
25
20
15
10
5
0
Unidade orgânica
Linha de produção
Produto
Procedimento clínico
Atividade
Diária de internamento
Programa de saúde
Utente, doente
Pagador específico
Nenhum
Gráfico 1 N.º de respostas por objeto de custeio utilizado.
Para além da realização e do reporte da contabilidade analítica ocorrerem em momentos diferentes, verifica-se que os
custos diretos são os que apresentam a maior regularidade de apuramento (mensalmente, em 90% dos casos).
Por outro lado, apesar da perceção dos respondentes ser de que a informação de custos satisfaz as características de
qualidade, sobretudo ao nível da sua compreensão (64%) e comparabilidade (59%), de acordo com o Gráfico 2, verifica-
-se que esta informação, maioritariamente nunca, raramente, ou às vezes é utilizada em situações de previsão, controlo
(62%) e tomada de decisão (65%).
Reporting de informação ao exterior
Financiamento e negociação de preços
Contratualização interna
Comparação de custos reais com custo previsionais,
ao longo do tempo e entre diferentes entidades
Consciencialização de serviços clínicos acerca
dos custos que decorrem das suas atividades
Fundamentação económica de decisões
de externalização de serviços
Mensuração e avaliação de desempenho
(economia, eficiência, eficácia e qualidade)
Planeamento, controlo e justificação
de um plano de redução de custos
Elaboração de orçamentos
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
nunca raramente às vezes frequentemente sempre
Gráfico 2 Grau de frequência de utilização da informação de custos.
47

De acordo com as respostas obtidas, os utilizadores internos mais comuns da informação produzida pela contabilidade
analítica são o Conselho de Administração (mencionado por 87% dos casos), seguindo-se os Departamentos e serviços
(79%) e a Gestão Intermédia (74%).
De facto, é notória a assimetria da aplicação e utilização da contabilidade analítica entre os hospitais integrados na rede
SNS, o que impossibilita a uniformização dos próprios sistemas de informação12, tal como é referido por Tompkins, Altman
e Eliat (2006) e confirmado pelo presente estudo, que constata a inexistência de um sistema de informação centralizado
e comum entre os hospitais.
No entanto, perante a possibilidade de otimização do atual sistema de contabilidade analítica dos hospitais, 77% dos
respondentes indicam que adotariam o método direto (apuramento de custos por doente), ou melhorariam a sua utilização,
sendo a maior percentagem de adoção declarada por hospitais onde o sistema está parcialmente implementado.
Método Direto (apuramento de custos por doente)
Job Order Costing
Time-Driven Activity-Based Costing (TDABC)
Activity-Based Costing (ABC)
Método de Custeio Variável
Método por Absorção ou por Secções
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%
90% 100%
discordo totalmente discordo nem concordo nem discordo concordo concordo totalmente
Gráfico 3 Grau de concordância quanto à melhoria ou adoção de um novo método de custeio.
O método direto, embora mais complexo, é o mais preciso
em organizações hospitalares, daí a sua importância
ser frequentemente salientada por muitos autores: Kaplan
e Porter (2011) defendem que a medição precisa de custos
e resultados é a alavanca mais poderosa que existe para
transformar a economia dos cuidados de saúde. Também
Popesko (2013) afirma que um dos fatores-chave na gestão
de uma organização é a sua capacidade em obter uma
estimativa precisa do custo dos produtos13.
Neste sentido, o apuramento preciso dos custos ao
doente é fundamental para melhorar a eficiência e a
transparência das organizações hospitalares14, sobretudo
quando as pressões que mais se fazem sentir são de redução
de custos e de eliminação de desperdícios15.
A falta de precisão e fiabilidade resultante da utilização
generalizada de métodos de custeio tradicionais, aliada à
dificuldade de utilização regular e em exclusivo da informação
gerada no apoio à tomada de decisão, contribui
ainda mais para a secundarização da contabilidade analítica
no seio das organizações hospitalares, pois esta ainda
apresenta poucas condições de fornecer informação de
custos útil à gestão hospitalar16.
Por outro lado, e tendo em consideração os resultados
do presente inquérito, as atividades de benchmarking que
se pretendam efetuar deverão ser prudentes, uma vez que
a recolha de informação de custos terá como base critérios,
unidades de medida, objetos de custeio e periodicidades de
cálculo díspares entre organizações hospitalares.
A evidência recolhida permite concluir que, em Portugal,
apesar da tentativa de uniformização preconizada
com a implementação pelo PCAH, os hospitais públicos
divergem quanto à utilização da contabilidade analítica e
sobretudo não apresentam uma produção de informação
de custos analíticos que suporte as decisões tomadas.
As implicações dos resultados obtidos podem sentir-
-se a um nível local e a um nível central. Recomenda-se
a sensibilização da gestão de topo, o reforço, ou criação
de um núcleo exclusivamente afeto à gestão de custos e
a formação técnica dos utilizadores internos.
A um nível central, a recomendação de métodos e de
critérios validados de imputação de custos é fundamental.
Isto porque a contabilidade analítica apenas será plenamente
utilizada se houver uma estratégia concertada
quanto ao respetivo processo de execução, que implique
48

a definição de conceitos, critérios e objetivos de mensuração
comuns entre hospitais, focada no conceito de valor
para o doente, preconizada pela tendência mais moderna,
ou atual da contabilidade analítica.
Porter e Lee (2013) defendem uma mudança de estratégia
a este respeito. O objetivo da utilização de métodos
de custeio analíticos não pode ter como objetivo uma abordagem
exclusiva dirigida a reduzir custos, mas sobretudo
servir como instrumento para uma condição de maximização
do valor criado para o utente: ou seja, alcançar os
melhores resultados ao menor custo. O foco não é a oferta,
o volume e a rentabilidade dos serviços prestados (internamentos,
consultas, procedimentos, exames), o sistema
de saúde deve estar organizado e centrado em torno do
doente, nos resultados alcançados pelo utente17.
No âmbito da investigação descritiva em saúde, o trabalho
realizado pretendeu contribuir com informações
que auxiliem na reflexão, organização e sistematização
de futuros trabalhos, os quais fomentem uma utilização
efetiva da contabilidade analítica na gestão e tomada de
decisão dos hospitais públicos portugueses. Tal como Kaplan
e Porter (2011) concluem, uma das causas para a “crise
dos sistemas de saúde” pode mesmo residir na forma
como os custos hospitalares estão a ser medidos18.
Recomenda-se a sensibilização da gestão de topo, o reforço, ou criação
de um núcleo exclusivamente afeto à gestão de custos e a formação técnica
dos utilizadores internos. A um nível central, a recomendação de métodos
e de critérios validados de imputação de custos é fundamental. Isto porque
a contabilidade analítica apenas será plenamente utilizada se houver uma
estratégia concertada quanto ao respetivo processo de execução, que
implique a definição de conceitos, critérios e objetivos de mensuração comuns
entre hospitais, focada no conceito de valor para o doente, preconizado pela
tendência mais moderna, ou atual da contabilidade analítica.
Referências Bibliográficas
1. Carvalho J, Costa TC, Macedo N. A contabilidade analítica ou de custos no sector público administrativo. Revista TOC. 2008 Mar;(96):30–41.
2. Chapman C, Kern A, Laguecir A, Angelé-Halgand N, Angert A, Campenale C, et al. International approaches to clinical costing. Clarifier Design: WEF
Manual of Practice No. FD-8. Bristol: Healthcare Financial Management Association; 2013.
3. Carvalho JB da C, Simões V. Contabilidade de Gestão NCP 27. In: Sistema de normalização contabilística na Administração Pública (SNC-AP). Lisboa:
Ordem dos Contabilistas Certificados; 2016. p. 171–90.
4. Kludacz M. The Role of Cost Accounting in Setting Prices in Polish and English Hospitals. In Prague: The 10th International Days of Statistics and
Economics, Prague, September 8-10; 2016. p. 841–51.
5. Jordan H, Neves JC, Rodrigues JA. O Controlo de Gestão ao Serviço da Estratégia e dos Gestores. 6.a. Lisboa: Áreas Editora; 2005. 452 p.
6. Costa C, Santana R, Lopes S. Passado, Presente e futuro - Custos e preços na saúde. Lisboa: Fundação Francisco Manuel dos Santos; 2013.
7. Costa C, Santana R, Lopes S, Barriga N. A importância do apuramento de custos por doente: metodologias de estimaçao aplicadas ao internamento
hospitalar português. Revista Portuguesa de Saúde Pública. 2008;(7):131–46.
8. Draži Lutilsky I, Žmuk B, Dragija M. Cost Accounting as a Possible Solution for Financial Sustainability of Croatian Public Hospitals. Croat Econ Surv
[Internet]. 2016;18(2):5–38. Available from: http://hrcak.srce.hr/index.php?show=clanak&id_clanak_jezik=252680
9. Pereira CC, Franco VS. Contabilidade Analítica. 6.a. Lisboa: Editora Rei dos Livros; 1994.
10. Lauschner MA, Beuren IM. Gestão estratégica de custos. Contabilidade Vista & Rev Belo horizonte. 2004 Aug;15(2):53–84.
11. Borges C, Ramalho R, Bajanca M, Oliveira T, Major MJ, Diz P, et al. Implementação de um sistema de custeio por actividades nos hospitais do SNS.
Revista Portuguesa de Saúde Pública. 2010;(9):141–60.
12. Tompkins CP, Altman SH, Eilat E. The precarious pricing system for hospital services. Health Affairs. 2006;25(1):45–56.
13. Popesko B. Specifics of the Activity-Based Costing applications in Hospital Management. Int J Collab Res Intern Med Public Heal. 2013;5(3):179–86.
14. Mercier G, Naro G. Costing hospital surgery services: The method matters. PLoS ONE. 2014;9(5).
15. Tribunal de Contas. Auditoria ao sistema de pagamentos e de formação dos preços pagos às unidades hospitalares do Serviço Nacional de Saúde
[Internet]. Vol. I. Lisboa: Tribunal de Contas; 2011. Available from: http://www.tcontas.pt/pt/actos/rel_auditoria/2011/2s/audit-dgtc-rel030-2011-
-2s.pdf
16. Miranda GJ, Carvalho CE De, Martins VF, Faria AF De. Custeio ABC no ambiente hospitalar: um estudo nos hospitais universitários e de ensino
brasileiros. Rev Contab Finanças. 2007;18(44):33–43.
17. Porter ME, Lee TL. The Strategy That Will Fix Health Care - Harvard Business Review. Harv Bus Rev [Internet]. 2013;(0):1–37. Available from:
http://hbr.org/2013/10/the-strategy-that-will-fix-health-care/ar/1
18. Kaplan RS, Porter ME. How to Solve the Cost Crisis in Health Care. Harv Bus Rev. 2011;(November):47–64.
49

ICHOM
PaULA GODINHO
Administradora Hospitalar
HUGO MOREIRAS
Administrador Hospitalar
Caros Colegas,
É com enorme satisfação que nos dirigimos aos leitores
da revista Gestão Hospitalar.
Hoje, trocamos o nosso papel de ávidos leitores destes
assuntos e vimos dar conta da nossa participação na
ICHOM 1 Conference 2017, que se realizou em Washington,
D.C., nos passados 25 e 26 de outubro, ao abrigo da
bolsa concedida pela Associação Portuguesa de Administradores
Hospitalares.
Presentemente, nos países mais desenvolvidos, assistimos
a uma verdadeira renovação do que são os cuidados
de saúde, pela forma como pensamos, desenvolvemos e
medimos os resultados obtidos. Michael Porter 2 chamou-
-lhe, nesta sessão, visão holística da medição de resultados
alcançados (outcomes measure).
A conferência reuniu cerca de 600 líderes de saúde de
33 países, tornando-a, até à data, no maior evento sobre o
tema realizado nos Estados Unidos da América. Presentemente,
assiste-se a um aumento de interesse nos assuntos
relacionados com a prestação de cuidados de saúde
baseados em valor (VBHC − Value Based Health Care).
De um modo geral, cerca de 90 palestrantes de todo o
mundo protagonizaram discussões, em sessões plenárias
e em reuniões específicas, sobre as implicações práticas
da implementação do VBHC. Neste âmbito, os participantes
partilharam conhecimentos sobre a promoção da mudança
cultural, implementação de medidas de prestação
de cuidados e expetativas decorrentes da reforma dos
modelos de pagamento e financiamento.
A importância desta conferência destacou-se porque
o tema, Global Progress on the Value Agenda, visou protagonizar
uma mudança do foco na teoria do Value Based
Health Care para a sua prática e aplicação, inclusive
com apresentação de novos modelos concetuais. Por tal,
as sessões específicas dividiram-se em cinco áreas: impacto
na comunidade; prestação de cuidados; política de
pagamentos; investigação e indústria; questões técnicas
e operacionais. Nestas sessões, os painéis eram compostos
por 3 a 5 oradores especializados nas áreas referidas
e oriundos de todo o mundo. Assim, foram amplamente
debatidos os temas fulcrais da saúde no tocante à Política,
Investigação e Regulação, todos sob a égide da prestação
de cuidados de saúde baseados em valor.
Uma nova tendência emergiu na última década – da
atenção nos custos em saúde transita-se para a atenção
sobre os resultados, o que obriga os sistemas de saúde a
um novo trilho ideológico-concetual. Segundo M. Porter 3 ,
tentar fazer melhor num ato infinito tem-se traduzido
numa incapacidade de mudar. É imperativo parar e pensar
num modelo objetivo de resultados, numa nova forma
de encarar o sistema de saúde, deixando de parte lugares
comuns como “equidade” e “eficiência”, e focar todo o sistema
de saúde no doente, nos resultados, numa prestação
integrada, na noção de valor gerado.
A abordagem da ICHOM à prestação de cuidados de saúde,
VBHC, foi solidamente desenvolvida na Harvard Business
School por Michael E. Porter e Elizabeth O. Teisberg.
Desde então, a ICHOM desenvolveu 23 standard sets
(conjuntos de indicadores padronizados) que cobrem a
avaliação dos resultados em 54% do total de doenças.
A medição dos standard sets significa monitorizar os resultados
do tratamento prestado ao doente, orientando
a equipa médica para o resultado dos cuidados que prestam,
em detrimento de indicadores como mortalidade e
taxas de infeção, nos rankings de avaliação dos hospitais.
Porém, o VBHC não se restringe apenas à medição dos
resultados, embora seja um dos pontos centrais do processo.
Olhar a agenda do VBHC na sua globalidade implica
1 International Consortium for Health Outcomes Measurement
2 Recordamos que Michael Porter abriu a sessão plenária.
3 Vide nota anterior.
50

Neste trilho a prestação de cuidados de saúde baseados
em valor exige uma mudança na organização e funcionamento
dos prestadores e na abordagem dos doentes. Este modelo enfatiza
a orientação para o doente e uma partilha de informação para
cuidados coordenados e resultados mensuráveis.
a organização de cuidados de uma forma integrada, o paralelismo
existente entre a medição de custos e resultados
em saúde, a adequação do modelo de financiamento
e a transição da investigação e do desenvolvimento para
novos patamares.
Desta forma, caminhamos para uma integração dos
cuidados centrados no doente, as chamadas patient-centered
medical homes (PCMH). Tal, não deve ser visto como
um espaço físico, mas como uma abordagem coordenada,
sendo crucial a existência de registos clínicos eletrónicos
que garantam acessibilidade, com salvaguarda das questões
da confidencialidade, e contribuam para a redução
dos cuidados redundantes, no diagnóstico, e com particular
interesse nos casos de múltiplas terapêuticas.
Neste domínio, é chamado à colação o prestador de cuidados
de saúde responsável. E por estes tempos, a responsabilidade
traduz-se na prestação de cuidados de saúde de
qualidade com o menor custo possível. Assim, a prestação
de cuidados de saúde baseados em valor concorre para a
redução dos respetivos custos, para a melhoria da qualidade
dos cuidados, para a definição de políticas de incentivos
de melhoria do acesso e dos resultados em saúde.
Os cuidados de saúde baseados em valor constituem um
modelo no qual os prestadores são remunerados com base
nos resultados em saúde. O pagamento considera a evolução
do estado de saúde/doença, a redução dos efeitos da
doença e a diminuição da incidência de doenças crónicas,
com modelos de intervenção baseados em evidências. Assim,
os cuidados de saúde baseados em valor distinguem-se
dos modelos de pagamento por atividade ou por capitação.
Neste particular, definimos o valor através de uma
equação simples em que o numerador são os resultados
em saúde relevantes para o doente (com uma tendência
ascendente) e o denominador são os custos para obter
esse resultado (com uma tendência decrescente).
As principais vantagens apontadas ao modelo são a redução
dos montantes despendidos para obtenção de melhores
cuidados de saúde, aumento da eficiência na prestação
de cuidados de saúde e melhoria do nível de satisfação
dos doentes, um melhor controlo dos custos e redução dos
riscos, alinhamento dos custos com os resultados em saúde
e um maior contributo para o estado de saúde da população.
Neste trilho a prestação de cuidados de saúde baseados
em valor exige uma mudança na organização e fun-
51

O doente é uma Pessoa e o resultado
em saúde o princípio orientador.
cionamento dos prestadores e na abordagem dos doentes.
Este modelo enfatiza a orientação para o doente e uma
partilha de informação para cuidados coordenados e resultados
mensuráveis.
Deste modo, o modelo assume uma importância
crucial no nosso sistema de saúde. Senão vejamos.
A gestão é uma área que é condicionante e faz a diferença
num país. Um dos problemas que o nosso Serviço
Nacional de Saúde (SNS) tem é um problema de gestão 4 .
Por vezes, parece-nos que a seleção para os lugares de
topo na gestão das instituições de saúde não releva as aptidões,
a experiência, o percurso profissional e os estudos
académicos dos escolhidos. Por tal, o desempenho dessas
funções também não é objeto de avaliação consequente.
Para anos recentes, o observatório português dos sistemas
de saúde indicou que as “barreiras no acesso aos
cuidados de saúde permanecem relevantes em Portugal” 5 ,
sendo muito marcadas por fatores socioeconómicos .
O nosso SNS vive uma “situação de subfinanciamento
crónico que foi agravada pelo impacto das medidas impostas
pela troika, que levaram a que no ranking da OCDE Portugal
baixasse pontos no valor das despesas públicas em
Saúde e aumentasse a parte paga pelos utentes, que é das
mais altas da Europa” 6 . Assim, o direito constitucional consagrado
de defesa da saúde das pessoas tem perdido força.
Segundo auditoria do tribunal de contas, orientada à
consolidação de contas e análise à situação económico-financeira
do SNS em 2011, “as contas consolidadas do Serviço
Nacional de Saúde apresentadas pela Administração
Central do Sistema de Saúde, IP, continuam a não expressar
uma imagem fiável do património, da situação financeira,
bem como dos resultados das entidades que integram o
Serviço Nacional de Saúde”.
Temos, ainda, que o “Estado, enquanto comprador de
serviços em sede de contratualização com as EPE, reconhece
a insuficiência de proveitos, ou por outras palavras,
o excesso de custos dado o financiamento disponível em
cada ano, para o nível de cuidados de saúde que entende
4 Segundo Luís Filipe Pereira em https://www.dinheirovivo.pt/economia/um-dos-problemas-do-servico-nacional-de-saude-e-de-gestao/
5 http://observador.pt/2017/06/28/sns-esta-sem-capacidade-de-
-resposta-para-a-populacao-portuguesa/
6 https://www.publico.pt/2017/11/23/sociedade/opiniao/revitalizar-
-o-servico-nacional-de-saude-1792640
necessário adquirir, e admite à partida a existência de um
défice anual no setor” 7 .
Nestes últimos anos, as políticas de saúde distanciaram-se
consideravelmente dos princípios fundamentais
de organização e funcionamento de qualquer sistema de
saúde de matriz Beveridgiana.
Presentemente, tal como na década de 70, necessitamos
de um SNS organizado, que abarque as diversas
áreas da prestação de cuidados de saúde para responder
cabalmente ao seu propósito constitucional 8 . Deste modo,
necessitamos de uma rede de cuidados de saúde primários
racional, eficiente e articulada. Devemos privilegiar
organismos de prestação de cuidados de saúde autónomos.
Assim, urge concluir o leque de unidades locais de
saúde e racionalizar a rede de hospitais.
A questão crucial para os agrupamentos de centros de
saúde e hospitais é a prestação de cuidados de saúde.
Todos os serviços de apoio deverão competir às Administrações
Regionais de Saúde. Estas instituições podem ser
descentralizadas e funcionar a nível local 9 .
Segundo Ramos e outros, é necessário dotar o SNS de
personalidade institucional, jurídica e organizacional singular,
com uma governação unificada e integradora, reforçar
o papel e o poder do cidadão, com um financiamento e
uma gestão de recursos que atenda às necessidades das
pessoas e, por fim, desenvolver uma cultura de literacia
e de capacitação para proteção e promoção da saúde, com
respostas adequadas às necessidades de cada pessoa em
cada situação e momento.
Atualmente, todos conhecemos, e debatemos até à
exaustão, os argumentos muito bem fundamentados que
expõem as fragilidades do nosso sistema de saúde, inclusive
com cardápios para alvitrar a necessidade de mudança,
até pelos leigos sobre o tema. É nossa firme convicção
que atenta a natureza do SNS, a mudança apenas se
operará caso seja realizada a partir do seu interior.
Para tal, o VBHC constitui um princípio teórico fun-
7 Ver relatório sobre a Sustentabilidade económico-financeira do Serviço
Nacional de Saúde: evolução recente e perspetivas; Ferreira, Ana
Sofia, março de 2013, pp.13.
8 Todos têm direito à proteção da saúde e o direito à proteção da saúde é
realizado: a) através de um serviço nacional de saúde universal e geral e,
tendo em conta as condições económicas e sociais dos cidadãos, tendencialmente
gratuito, na Constituição da República Portuguesa.
9 Para determinadas atividades, e para melhor monitorizar, as ARS deveriam
destacar funcionários para trabalharem nos hospitais e ACES.
52

damental, com consagração prática, para um novo paradigma
do sistema de saúde português. Desde logo, abrange
todos os intervenientes quer sejam prestadores públicos,
privados ou sociais. Com o Value Based Health Care o doente
não é confundido com a patologia/serviço, a região do
país não se confunde com o hospital ou a unidade local de
saúde que presta cuidados de saúde, nem se vulgariza o
meio complementar de diagnóstico e terapêutica.
O doente é uma Pessoa e o resultado em saúde o
princípio orientador.
De muitas experiências internacionais relatadas nesta
conferência, também entre nós, na conferência ICHOM
realizada em Lisboa em fevereiro de 2017 foram já apresentadas
experiências portuguesas de organização de
cuidados em consonância com a corrente VBHC. Foi apresentada
pelo Dr. Laranja Pontes, Presidente do Conselho
de Administração do IPO Porto, EPE, a organização de
prestação de cuidados na doença oncológica por patologia,
com equipas multidisciplinares evidenciando o doente,
maximizando o tratamento prestado e minimizando
o seu desconforto. Esta organização contrastante com a
conservadora organização das instituições hospitalares
por serviços | especialidades.
Também neste palco foi apresentada pela CEO da Luz
Saúde, Dra. Isabel Vaz, a estratégia do Centro de Oncologia
do Hospital da Luz, centralizada nos doentes, numa
avaliação muito atenta à experiência do cliente, com abordagem
multidisciplinar que faz com que o Hospital da Luz
tenha uma estratégia da saúde baseada em resultados,
em implementação no terreno, já com o alinhamento dos
stakeholders nesse sentido.
Temos dois exemplos demonstrativos de que a solução
para o financiamento sustentável não passa pela
discussão entre prestadores públicos ou privados. É nosso
entendimento que a natureza do prestador é irrelevante.
Pelo contrário, a condição sine qua non é a prestação!
Assim, uma estratégia centralizada nos doentes e uma
avaliação centrada na sua experiência fazem com que se
possa ter uma estratégia da saúde baseada em resultados.
Se o paradigma da prestação de cuidados já começa a
sentir os efeitos desta corrente, a avaliação dos resultados
sofrerá o devido arrastamento. Caminhando neste trilho,
o modelo de financiamento não poderá ficar desfasado.
Um agradecimento especial ao Alexandre Lourenço e
ao Miguel Lopes pelo apoio e incentivo nesta cruzada.
Bem hajam.
53

Homenagem a Augusto
Mantas, João Urbano
e Margarida Bentes
Numa cerimónia integrada nas comemorações dos
50 anos da Carreira de Administração Hospitalar,
criada por proposta de Coriolano Ferreira, através do Decreto-lei
n.º 48 357/68, de 27 de abril, a Escola Nacional
de Saúde Pública (ENSP), a Sociedade Portuguesa da História
dos Hospitais (SPHH) e a Associação Portuguesa de
Administradores Hospitalares (APAH) realizaram, no dia
17 de janeiro de 2018, em Lisboa, uma sessão de homenagem
a Augusto Mantas, João Urbano e Margarida Bentes.
Esta sessão pretendeu evocar a obra do Professor Augusto
Mantas e dos projetos de inovação da gestão hospitalar,
desenvolvidos nos anos 80, com apoio dos Estados Unidos
da América (EUA), sob a liderança dos Dr. João Urbano
e Dr.ª Margarida Bentes.
Na sessão de abertura, o Diretor da ENSP, João Pereira,
recordou “com grande carinho” estas três figuras que “foram
marcantes no desenvolvimento da gestão em saúde
em Portugal”. Também na ocasião, Jorge Varanda, Presidente
da SPHH, sublinhou “do ponto de vista da história
dos hospitais” a pertinência desta cerimónia, referindo-se
ao respeito “quase filial” por Augusto Mantas, à “inovação”,
“energia”, “determinação”, “conhecimento” e “insatisfação”
de João Urbano, e ao “travo imenso de saudade”
deixado por Margarida Bentes. De acordo com Alexandre
Lourenço, Presidente da APAH, tratam-se de “três personalidades
diferentes com características e percursos
distintos. Três personalidades unidas pela capacidade de
liderança e inovação e que nos ajudaram a construir o Serviço
Nacional de Saúde (SNS).”
Dezenas de participantes associaram-se a um evento
que se prolongou por todo o dia e que contou com a presença
de um convidado especial – o Professor Don Holloway,
consultor norte-americano que, nos anos 80, ajudou
a melhorar a gestão dos hospitais portugueses.
Reportagem Fotográfica
https://www.justnews.pt/galeria/album/administrao-em-sade-homenagem-a-augusto-mantas-joo-urbano-emargarida-bentes
54

AUGUSTO MANTAS (1926-1997)
Professor Augusto Mantas, licenciado em Ciências
O Económicas e Financeiras pelo então Instituto Superior
de Ciências Económicas e Financeiras (ISCEF), da
Universidade Técnica de Lisboa, em 1951, iniciou a sua
atividade profissional pública no Instituto de Assistência
Nacional aos Tuberculosos (IANT), tendo chefiado e modernizado
os seus serviços financeiros. Em 1961, iniciou
funções como Inspetor Superior de Gestão na Direção-
-Geral dos Hospitais a convite de Coriolano Ferreira. Entre
1973 e 1975 foi adjunto do diretor-geral, e diretor-geral
entre 1975 e 1979. Presidiu à Comissão Coordenadora do
Financiamento da Saúde entre 1977 e 1980, reunindo e
coordenando a gestão financeira das direções-gerais dos
Hospitais e da Saúde e os Serviços Médico-Sociais da Previdência
Social. Entre 1980 e 1983 foi diretor-geral do Departamento
de Gestão Financeira dos Serviços de Saúde,
sendo responsável pelo orçamento e contas do SNS no
período entre 1980 e 1986. Entre 1983 e 1987 presidiu à
Comissão Instaladora dos Serviços Informáticos da Saúde.
Colaborou desde o início no Curso de Especialização em
Administração Hospitalar da ENSP, onde regeu as disciplinas
de contabilidade hospitalar e gestão financeira dos
hospitais, como professor convidado. Nos últimos anos da
sua vida foi docente a tempo inteiro da ENSP e membro da
sua direção. Em 2016 recebeu, a título póstumo, a medalha
de ouro de serviços distintos do Ministério da Saúde.
tema de recolha e distribuição de roupa e do sistema de
distribuição de material de consumo. Assim, dignificou
e promoveu a administração hospitalar e a carreira que
abraçou e ajudou a construir. Sem a sua dedicação, consciência
profissional e energia, esta obra não se teria concretizado.
O seu horizonte era a modernidade e a excelência.
Apesar de retirado há já alguns anos, na gestão diária
do nosso SNS facilmente nos apercebemos que muita da
nossa excelência é parte do legado de João Urbano.
.
MARGARIDA BENTES (1956-2009)
Margarida Bentes, licenciada em Economia e pós-
-graduada em Administração Hospitalar, esteve
ligada ao Sistema de Informação para a Gestão dos Serviços
de Saúde, bem como ao Instituto de Gestão Informática
e Financeira do Ministério da Saúde, tendo sido Presidente
do Conselho de Administração deste organismo.
Foi, também, Presidente da Administração Regional de
Saúde de Lisboa e Vale do Tejo e Diretora-geral da IASIST
Portugal. Grande conhecedora do Sistema de Pagamento
Prospetivo (SPP), através dos GDH, foi, juntamente com a
equipa coordenada por João Urbano, dinamizadora da implementação
do projeto dos GDH em Portugal.
SÓCIOS DE MÉRITO DA APAH
JOÃO URBANO (1940-2016)
João Urbano liderou, durante a década de 80 e uma
parte da década de 90, o programa mais inovador e
completo de gestão hospitalar que existiu em Portugal.
O seu entusiasmo, profissionalismo e eficácia contaminaram
uma vasta geração de Administradores Hospitalares
na modernização do recém-criado SNS. Pela sua
mão, Portugal foi o primeiro país europeu a aplicar um
conjunto de conhecimentos e processos de gestão hospitalar
inovadores através da cooperação norte-americana.
O mais conhecido dos projetos inovadores foi o Grupo de
Diagnósticos Homogéneos (GDH) que começou a ser implantado
entre nós pouco depois de ter tido o seu arranque
nos EUA como processo de pagamento prospetivo dos
episódios de internamento. Todavia, muitos outros foram
postos em prática: relatórios de produtividade por centros
de custo, tabelas de ponderação de atos médicos, teste e
aplicação do Protocolo de Revisão de Utilização (medição
da apropriação de internamentos e dias de internamento),
planeamento de altas, classificação de doentes por graus
de dependência de enfermagem, racionalização do sis-
Não tendo sido administrador hospitalar, Augusto
Mantas viu-lhe ser atribuído o título de sócio honorário
da APAH logo na década de 80, “pelo seu contributo
para o desenvolvimento da Administração Hospitalar”.
Quanto a João Urbano e Margarida Bentes, o presidente
da APAH anunciou que vai ser apresentada em Assembleia-Geral
a proposta para que sejam considerados sócios
de mérito, um galardão atribuído a administradores hospitalares.
A APAH aproveitou igualmente a ocasião para homenagear
o Professor Don Holloway pelo relevante contributo
dado ao desenvolvimento e melhoria da gestão dos hospitais
portugueses, tendo o presidente da APAH comunicado
que será apresentada pela direção proposta para que lhe
seja atribuído o título de sócio honorário da APAH.
A sessão evocativa foi emitida em livestreaming e o
vídeo integral encontra-se disponível para visualização
no página do Facebook da APAH e todas as informações
sobre esta iniciativa podem ser consultadas
no website da APAH em https://apah.pt/pec-events/
homenagem-augusto-mantas-joao-urbano-margarida-
-bentes/1516181400
55

ESPAÇO ENSP [ENSINO E INVESTIGAÇÃO]
PRÉMIO CORIOLANO FERREIRA
− RAZÃO DE SER
RUI SANTANA
Sub-Diretor da Escola
Nacional de Saúde
Pública (ENSP-NOVA)
SÍLVIA LOPES
Professora e Coordenadora
do Curso de Especialização
em Administração Hospitalar
(CEAH) da Escola Nacional
de Saúde Pública (ENSP-NOVA)
No passado dia 27 de abril, em que se assinalaram
os 50 anos da criação da carreira de administração
hospitalar, decorreu na ENSP-NOVA a sessão pública de
apresentação do Prémio Coriolano Ferreira, pelo que partilhamos
aqui as razões de ser que orientaram o regresso
deste Prémio e do seu formato.
A primeira razão de ser prende-se com o facto de a
frequência do Curso de Especialização em Administração
Hospitalar (CEAH) ser uma etapa determinante para o desenvolvimento
da atividade profissional de administrador
hospitalar, uma vez que a formação específica na área é
indispensável a um conhecimento aprofundado e específico
dos hospitais, organizações de saúde e do sistema de
saúde em que se inserem.
Em segundo lugar, ao longo do CEAH, os alunos têm
diversos formatos de acompanhamento da sua evolução,
seja nas aulas, apresentações, avaliações ou outros momentos.
No entanto, este Prémio vai mais além e reconhece
a consistência do percurso académico a nível global,
enquanto resumo dos vários momentos de avaliação ao
longo do curso.
Terceiro, o exercício de uma administração hospitalar
sólida e baseada em evidência atual necessita de uma atividade
científica que o suporte. A capacidade de realizar uma
investigação científica é incentivada durante o CEAH e existem
diversos exemplos de trabalhos realizados no âmbito
do CEAH publicados em revistas científicas e apresentados
em congressos. Contudo, queremos consolidar e expandir o
trabalho que tem sido realizado e criar condições para que
haja ainda mais e melhor investigação na área.
Além disso, na ENSP-NOVA procuramos que os alunos
tenham uma perspetiva internacional e não fechada sobre
a nossa realidade, seja através dos conteúdos das aulas,
no estudo dos temas que investigam, ou nas ligações
internacionais que temos vindo a desenvolver. Recordamos
que a visita dos alunos do CEAH à École des Hautes
Études en Santé Publique (EHESP − Rennes) foi o objeto
do nosso texto na edição anterior.
© JUST NEWS
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A quinta e última razão
de ser que orientou
o regresso deste Prémio
e do seu formato prende-
-se com o imperativo de
as instituições de ensino
estarem abertas à sociedade,
desenvolvendo
iniciativas conjuntas
com outras organizações
como forma de enriquecer
a formação dos seus
alunos e de os preparar
melhor para o futuro.
Pretendemos também
que o que é feito na
ENSP-NOVA seja conhecido
e reconhecido, mas
queremos ainda aprender
com o que é feito em outras
instituições.
Sendo assim, e tendo
presentes aquelas razões,
nas suas próximas
edições, o Prémio Coriolano
Ferreira premiará o
melhor aluno do CEAH, destinando-se a ser usado para
a apresentação de um trabalho realizado no âmbito do
CEAH numa conferência internacional, sendo atribuído
em parceria entre a ENSP-NOVA e a APAH. O Regulamento
pode ser consultado em https://www.ensp.unl.pt/cursos/especializacoes/administracao-hospitalar/
O Prémio tem como objetivos dinamizar a investigação
em administração hospitalar e homenagear o Prof. Coriolano
Ferreira. E esta homenagem a alguém que é uma
referência da administração hospitalar, lançada num dia
especial e para o qual o Prof. Coriolano Ferreira muito contribuiu,
tem uma ligação natural ao formato do Prémio.
Basta recordar apenas alguns
aspetos do seu percurso
extremamente rico.
Desde logo, a sua aposta
nas novas gerações e a
sua capacidade de dar espaço
a que os talentos se
desenvolvessem. O seu
trabalho ímpar para o reconhecimento
da necessidade
de formação específica
para o exercício da
administração hospitalar.
A sua vontade de promover
o que hoje se designa
da "disseminação do
conhecimento", através
da criação da revista Hospitais
Portugueses (cujo
lançamento ocorreu há
70 anos) e da Revista Portuguesa
de Saúde Pública,
que fundou em 1983. E,
por último, a sua visão de
um mundo globalizado,
pleno de oportunidades
de aprendizagem, que já tinha sido reconhecida nas edições
anteriores do Prémio, os quais se traduziram numa
viagem de estudo ao estrangeiro.
Assim, esperamos que este Prémio contribua para inspirar
todos os atuais e futuros alunos do CEAH a superarem-se
e, aos que virem o seu mérito reconhecido, serem
capazes de inspirarem os que os rodeiam com as "sementes"
que esta aprendizagem lhes irá proporcionar. Não podemos
terminar sem referir e saudar todos os colegas que
ao longo dos anos tiveram a honra de receber este Prémio
em edições anteriores.
© JUST NEWS
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APAH MARCA A AGENDA
A APAH MARCOU PRESENÇA EM EVENTOS NACIONAIS E INTERNACIONAIS:
3F: Financiamento, Fórmula para o Futuro –
“Saúde, uma prioridade”
[10 janeiro e 7 fevereiro, Lisboa]
O Projeto “3F – Financiamento, Fórmula para o Futuro” é uma iniciativa
da APAH, com o apoio da Roche e da IQVIA e conta com a
participação de especialistas de diferentes áreas, que se vão juntar
em quatro momentos distintos, para analisar o modelo atual
de financiamento dos hospitais portugueses, promover a discussão
de potenciais soluções de financiamento com vista à criação
de valor para os doentes, assim como desenvolver projetos-piloto
com hospitais, de forma a testar a exequibilidade das soluções encontradas.
As conclusões do trabalho desenvolvido, assim como a
definição dos projetos-piloto, serão apresentadas antes do verão.
Mais informações em:
https://www.saudeumaprioridade.pt/equipa3f/
Centros de Responsabilidade Integrados (CRIs) |
Sessões de Esclarecimento
[16 janeiro, Porto | 22 janeiro, Coimbra | 29 janeiro, Lisboa]
A APAH, em parceria com a ACSS, promoveu três sessões de esclarecimento
sobre a Portaria n.º 330/2017 que define o modelo
de Regulamento interno dos Centros de Responsabilidade Integrados
(CRI) a aplicar nas Entidades Públicas Empresariais do
SNS, com o objetivo de melhorar o conhecimento e sensibilizar
os profissionais de saúde para o desenvolvimento deste modelo
organizacional.
Homenagem a Augusto Mantas, João Urbano e
Margarida Bentes
[17 janeiro, Lisboa]
A APAH, Escola Nacional de Saúde Pública (ENSP) e a Sociedade
Portuguesa da História dos Hospitais realizaram na ENSP uma
sessão de homenagem com objetivo de evocar a obra do Professor
Augusto Mantas e dos projetos de inovação da gestão hospitalar
desenvolvidos nos anos 80, com apoio dos Estados Unidos
da América, sob a liderança dos Drs. João Urbano e Margarida Bentes.
Ver reportagem na presente edição.
11.º Caminho dos Hospitais
[19 janeiro, Portalegre]
A APAH coorganizou com a Unidade Local do Norte Alentejano
mais uma Conferência/debate inserida na iniciativa “Caminho dos
Hospitais”, desta feita dedicada ao tema “10 Anos a Integrar Cuidados
– Boas Práticas”. Ver reportagem na presente edição.
Código dos Contratos Públicos Revisto | Seminários
APAH/SPMS
30 janeiro, Lisboa | 28 fevereiro, Porto]
A APAH e SPMS realizaram dois seminários dedicados ao novo
Código de Contratos Públicos, que entrou em vigor a 1 de janeiro
deste ano, destinados a todos os profissionais do sector tendo a
iniciativa contado com uma elevada adesão e participação.
À Terça-feira com… | Webinars APAH | Pedro Pita
Barros
[6 fevereiro, Webconferência]
“À Terça-feira com…” é uma iniciativa da APAH com o intuito de
possibilitar a discussão e difusão de conhecimento sobre temas
da atualidade na área de gestão em saúde. Todas as primeiras
terças-feiras de cada mês, pelas 10h da manhã, a APAH convida
um conhecedor da matéria para apresentar um tema da atualidade.
Para esta iniciativa, a APAH aproveita as novas tecnologias
permitindo que os participantes possam usufruir da conferência
sem sair do seu local de trabalho e utilizando o seu computador
pessoal, o seu telefone ou o seu tablet. O 1.º Webinar “À Terça-
-feira com…” contou com Pedro Pita Barros, um dos maiores especialistas
mundiais de economia da saúde, que analisou a flutuação
da dívida dos hospitais do SNS com base nos dados de execução
orçamental dos últimos anos.
Barómetro dos Internamentos Sociais | 2.ª Interação
[19 de fevereiro]
O Barómetro de Internamentos Sociais (BIS) é uma iniciativa da
APAH com o apoio institucional do Ministério da Saúde, suporte
técnico da EY e tecnológico da Microsoft. O objetivo do BIS é estudar
e dar relevo à problemática dos internamentos inapropriados
e fomentar ações conjuntas que minimizem este impacto constituindo-se
como um instrumento para a medição periódica deste
fenómeno. Esta foi a 2.ª edição desta iniciativa que contou mais
uma vez com a elevada colaboração e participação dos Hospitais
do SNS. Ver reportagem na presente edição.
Jornadas Hospitalares do SNS 2018
[27-28 fevereiro, Lisboa]
A APAH associou-se à ACSS na organização das Jornadas Hospitalares
do SNS 2018 tendo como objetivo disseminar boas práticas
e promover o desenvolvimento hospitalar. A edição deste ano
esteve dedicada à Qualidade, Eficiência e redução do desperdício,
Gestão do acesso, Inovação e Sustentabilidade.
12.º Caminho dos Hospitais
[2 março, Vila Nova de Gaia]
A APAH coorganizou com o Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia a
12.ª Conferência/debate da iniciativa “Caminho dos Hospitais”, dedicada
à “Inovação e Sustentabilidade Clínica e Económica “.
Ver reportagem na presente edição.
À Terça-feira com… | Webinars APAH | Marta Temido
[6 março, Webconferência]
O 2.º Webinar “À Terça-feira com…” contou com Marta Temido,
uma das maiores especialistas nacionais em gestão de recursos
humanos que analisou a “Combinação eficiente de recursos humanos
da saúde” e qual o ponto de situação atual em Portugal.
The Economist | Lisbon Summit 2018
13 e 14 de março, Cascais, Portugal
A APAH participou no Lisbon Summit 2018 do The Economist tendo
sido representada pelo seu Presidente na sessão dedicada à
saúde “Health: moving towards value-based financing and performance
assessment”.
4ª. Conferência de VALOR APAH
[16 a 17 março]
A APAH realizou a sua 4.ª Conferência de VALOR APAH em Viseu,
dedicada ao tema “Modelos de Gestão de Acesso à Urgência e
Continuidade Hospitalar”. Ver reportagem na presente edição.
Rumo ao Norte Hospitalar | Ciclo Conferências 2018
[19 março, Auditório João Lobo Antunes, Edifício Egas Moniz
em Lisboa]
A APAH coorganizou com o Centro Hospitalar Lisboa Norte a 1.ª
Conferência inserida no Ciclo de Conferências “Rumo ao Norte
Hospitalar” dedicada ao tema “Desafios da Inovação e Segurança
da Informação”.
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EVENTOS +
…DEIXAMOS AQUI ALGUMAS SUGESTÕES DE EVENTOS FUTUROS:
ORGANIZAÇÃO APAH
5.ª Conferência de VALOR APAH
Modelos de Liderança e Gestão da Mudança em Saúde
Data: 8 a 9 de junho 2018
Local: Tomar, Hotel Templários
Mais informações em:
https://apah.pt/iniciativas-projetos/conferencias-de-valor-apah/
À Terça-feira com… | Webinars APAH
Data: 1.ª Terça-feira de cada mês
Local: Webconferência
Mais informações em:
https://apah.pt/iniciativas-projetos/a-terca-feira-com/
27 th Congress of the European Association of Hospital Managers
(EAHM)
Redefining the Role of Hospitals - Innovating in Population
Health
Data: 26 e 28 setembro de 2018
Local: Cascais – Centro Congressos do Estoril, Portugal
Mais informações em: http://www.eahm-cascais2018.com
5.º Prémio Healthcare Excellence
Cerimónia de eleição e entrega do Prémio
Data: 19 de outubro, Porto
Local: Porto - Sessão Regional Norte da Ordem dos Médicos
Mais informações em:
https://apah.pt/iniciativas-projetos/premio-healthcare-excellence/
X Fórum do Medicamento 2018
Da investigação à optimização do tratamento
Data: 16 de novembro, Lisboa
Local: Lisboa - Centro Cultural de Belém, Sala Fernando Pessoa
Mais informações em:
https://apah.pt/iniciativas-projetos/forum-do-medicamento/
CO-ORGANIZAÇÃO APAH
Caminho dos Hospitais − Conferências debate
Parceria APAH e Hospitais do Serviços Nacional de Saúde
Periodicidade: mensal
Mais informações em:
https://apah.pt/iniciativas-projetos/caminho-dos-hospitais/
Medicina e Administração de Sistemas de Saúde – Ciclo Conferências
2018
Parceria APAH e Secção Regional Norte da Ordem dos Médicos
(SRNOM)
1.ª Conferência: Organização interna nos hospitais
Data: 26 de abril 2018, 19h00
Local: SRNOM, Porto
2.ª Conferência: Cooperação inter-hospitalar
Data: 28 de junho 2018, 19h00
Local: SRNOM, Porto
3.ª Conferência: Como integrar inovação em saúde
Data: 21 de setembro 2018, 19h00
Local: SRNOM, Porto
4.ª Conferência: O Hospital e as pessoas
Data: 29 de novembro 2018, 19h00
Local: SRNOM, Porto
5.ª Conferência: Informática e o hospital
Data: 14 de dezembro 2018, 19h00
Local: SRNOM, Porto
Mais informações em:
https://apah.pt/iniciativas-projetos/medicina-e-administracaode-servicos-de-saude/
Rumo ao Norte Hospitalar – Ciclo de Conferências
Parceria APAH e Centro Hospitalar Lisboa Norte (CHLN)
1.ª Conferência: Desafios da Inovação e Segurança da Informação
Data: 19 de março 2018, 14h30
Local: Auditório João Lobo Antunes, Edifício Egas Moniz, Lisboa
2.ª Conferência: Green Hospital − O futuro é hoje
Data: 18 de junho 2018, 14h30
Local: Auditório João Lobo Antunes, Edifício Egas Moniz, Lisboa
3.ª Conferência: Segurança em Meio Hospitalar
Data: 22 de outubro 2018, 14h30
Local: Auditório João Lobo Antunes, Edifício Egas Moniz, Lisboa
Mais informações em: https://apah.pt/iniciativas-projetos/cicloconferencias-rumo-ao-norte-hospitalar
APAH RECOMENDA
ICIC18 − 18 th International Conference on Integrated Care
Organização: International Fundation Integrated Care (IFIC)
Data: 23 a 25 de maio de 2018
Local: NBC Congrescentrum, 3438 LC Nieuwegein, Utrecht
Mais informações em:
https://integratedcarefoundation.org/events/icic18-18th-international-conference-on-integrated-care-utrecht
EHMA 2018 Annual Conference − Making It Happen
Organização: European Healthcare Management Association
(EHMA)
Data: 20 a 22 de junho de 2018
Local: Budapeste, Hungria
Mais informações em:
http://ehma.org/event/ehma-2018-annual-conference-makinghappen/
42 nd World Hospital Congress − Patient-friendly & Smarter
Healthcare
Organização: International Hospital Federation (IHF)
Data: 10 a 12 de outubro de 2018
Local: Brisbane, Australia
Mais informações em: www.hospitalcongress2018.com
7.º Congresso Internacional dos Hospitais − Envolvimento e
Responsabilidade do cidadão no SNS
Organização: Associação Portuguesa para o Desenvolvimento
Hospitalar (APDH)
Data: 21 a 23 de novembro de 2018
Local: Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Lisboa, Portugal
Mais informações em: http://apdh.pt
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PARCEIROS PLATINA
PARCEIROS OURO
PARCEIROS PRATA
PARCEIROS BRONZE
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