Gestão Hospitalar N.º 12 2018

bioalexandre

Entrevista a Xavier Corbella, Secretário Geral da International Fedaration Internal Medicine

JANEIRO | FEVEREIRO | MARÇO 2018

ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DE

ADMINISTRADORES HOSPITALARES [APAH]

DISTRIBUIÇÃO GRATUITA ISSN: 0871-0767

Entrevista

a Xavier

Corbella

SAÚDE E ASSISTÊNCIA

SOCIAL: A NECESSIDADE

DE UMA ABORDAGEM

INTEGRADA

Luís Campos

TELESAÚDE

– EXPERIÊNCIA

DOS AÇORES

Ana Raquel Santos

Luísa Sousa Melo Alves

REMEDI

REQUISIÇÕES MÉDICAS

Bruno Silva

Pedro Rodolfo

PRÉMIO CORIOLANO

FERREIRA − RAZÃO DE SER

Rui Santana, Sílvia Lopes

E AINDA...

– Caminho dos Hospitais

– Academia APAH

– Conferências de Valor

– Homenagem a Augusto Mantas,

João Urbano e Margarida Bentes


APOIO INSTITUCIONAL

PARCEIROS INSTITUCIONAIS

Ordens Profissionais

Outros Parceiros Estratégicos

PARCEIROS FORMAÇÃO

ENTIDADES PATROCINADORAS

Patrocinadores

de Mérito

Patrocinadores

de Valor

GESTÃO OPERACIONAL

www.apah.pt/academia-apah


SUMÁRIO

03

EDITORIAL

04

SAÚDE E ASSISTÊNCIA SOCIAL: A NECESSIDADE DE UMA

ABORDAGEM INTEGRADA

08

Implementação do programa ERAS® − Enhanced

Recovery After Surgery na cirurgia de cólon e

reto no Hospital Beatriz Ângelo

12

Telesaúde − Experiência dos Açores

18

ENTREVISTA A XAVIER CORBELLA

26

REMEDI − REQUISIÇÕES MÉDICAS

28

AS CAUSAS DAS RECLAMAÇÕES

35

CAMINHO DOS HOSPITAIS

38

Portugal recebe o maior congresso europeu de

gestores hospitalares − EAHM 2018

40

CONFERÊNCIAS DE VALOR APAH

DIREÇÃO

Alexandre Lourenço | Bárbara Carvalho

Emanuel Magalhães de Barros | Margarida França

REDAÇÃO

Catherine Alves Pereira

DESIGN GRÁFICO

Fedra Santos

REVISÃO

Ângela Barroqueiro

DISTRIBUIÇÃO

Gratuita

PROPRIEDADE

APAH − Associação Portuguesa

de Administradores Hospitalares

Apartado 13040

Estação CTT Casal Ribeiro

1000-994 Lisboa

secretariado@apah.pt

www.apah.pt

46 Diagnóstico sobre a utilização da Contabilidade

Analítica nos Hospitais Públicos Portugueses

50 ICHOM

54 Homenagem a Augusto Mantas, João Urbano

e Margarida Bentes

56 ESPAÇO ENSP [SAÚDE E INVESTIGAÇÃO]:

PRÉMIO CORIOLANO FERREIRA − RAZÃO DE SER

58 APAH MARCA A AGENDA

60 Academia Apah

PERIODICIDADE

Trimestral

DEPÓSITO LEGAL N.º

16288/97

ISSN N.º

0871–0767

TIRAGEM

2.000 exemplares

IMPRESSÃO

Rainho & Neves, Lda. – Santa Maria da Feira

FOTO CAPA © Fedra Santos

Esta revista foi escrita segundo as

novas regras do Acordo Ortográfico


© MARGARIDA FRANÇA

EDITORIAL

O Administrador Hospitalar João Santos Cardoso foi um insigne devoto da causa

pública e, particularmente, do Serviço Nacional de Saúde.

Juntamente com Eduardo Sá Ferreira, Raúl Moreno, João Urbano, Júlio Reis, José

Carlos Lopes Martins e Jorge Varanda, integrou em 1981 a primeira Direção da

Associação Portuguesa de Administradores Hospitalares (APAH). Entre 1984

e 1987 assume a presidência da APAH. Em 1983 fundou a Revista Gestão Hospitalar

que dirigiu até 1986.

Após 35 anos continuamos a promover este seu legado, marca no tempo, do

trabalho continuado de diferentes gerações de Administradores e Dirigentes

Hospitalares que se empenharam em inovar e demonstrar capacidades e competências,

bem como profunda vontade de adicionar valor às políticas públicas,

ao ensino e formação, à investigação e à gestão das unidades de saúde.

Reconhecendo a sua relevância, recentemente, digitalizámos todos os números

destes anos de revista, sendo agora disponibilizados universal e gratuitamente

no nosso site. Para celebrar os 35 anos estamos a preparar uma edição

comemorativa da Gestão Hospitalar. Desde a primeira hora, o João Santos Cardoso

disponibilizou-se generosamente para escrever o seu editorial.

Para que entendesse este homem, e o seu papel na história da administração

hospitalar, a colega Fernanda Taborda partilhou-me: “Numa conversa de café,

o Santos Cardoso confidenciou ao Cassiano Póvoas que o Prof. Coriolano Ferreira

(Diretor Geral dos Hospitais) não pedia a ficha da PIDE/DGS nos processos

de recrutamento. Foi desta conversa que muitos de nós viemos para a Administração

Hospitalar”.

Um dia antes da sua partida, foi possível atribuir-lhe o título de sócio de mérito.

Ia completar 85 anos no próximo dia 4 de setembro.

Em 1984, Santos Cardoso fez o discurso inaugural do 5.º Congresso da Associação

Europeia de Diretores de Hospitais, o primeiro organizado pela APAH

(no próximo mês de setembro decorrerá o 27.º Congresso no Estoril, o terceiro

organizado pela APAH), termina a sua intervenção bastante crítica da gestão

hospitalar em Portugal com:

“o conhecimento e as ideias são armas poderosas em Democracia.”

Nada mais justo do que dedicar a próxima edição especial da Gestão Hospitalar

à memória deste Homem de Liberdade.

ALEXANDRE LOURENÇO

Presidente da APAH


SAÚDE E ASSISTÊNCIA SOCIAL:

A NECESSIDADE DE UMA

ABORDAGEM INTEGRADA

LUÍS CAMPOS MD MSc FACP (Hon)

Ex-Presidente da Sociedade Portuguesa de Medicina Interna

Presidente da Comissão de Qualidade e Assuntos Profissionais da EFIM

Diretor do Serviço de Medicina do HSFX/CHLO

Professor Auxiliar convidado da Faculdade de Ciências Médicas/UNL

recente inquérito promovido pela Associação Portuguesa

de Administradores Hospitalares, com a

O

colaboração da Sociedade Portuguesa de Medicina Interna,

que mostra que permanecem nos hospitais do SNS,

depois de terem alta clínica, mais de mil doentes internados

por motivos sociais ou a aguardar vaga na Rede

Nacional de Cuidados Continuados, destapa um problema

com que nos defrontamos há muito: os hospitais, e particularmente

os serviços de Medicina, onde estão mais de

50% destes doentes, estão transformados em centros de

resolução dos problemas sociais dos doentes. Esta realidade

vai-se agravar de dia para dia, tornando impossível

cada vez mais separar os problemas de saúde dos problemas

sociais.

O que se esconde por detrás destes números? Vamos

relatar dois casos reais com nomes fictícios, para que se

entenda do que estamos a falar.

Dois casos clínicos

Senhor António, doente de 50 anos, toxicodependente,

HIV positivo e com patologia psiquiátrica. Tem

uma reforma por invalidez de 200 euros. Foi referenciado e

aceite em Unidade da RNCCI de longa duração há três anos,

mas a mãe foi buscá-lo e, passado 1 mês, trouxe-o de novo

para o hospital porque não consegue tomar conta dele em

casa. A mãe acha que ele está bem é no hospital. Foi referenciado

novamente para RNCCI, mas foi chumbado por

falta de critérios. Ao mesmo tempo iniciou-se o processo de

interdição do doente junto do Ministério Público para nomeação

de tutor (porque a mãe se recusava a colaborar), no

entanto o ministério nomeou a mãe como tutora. Recusado

duas vezes na casa de Saúde do Telhal por falta de critérios,

nomeadamente porque não era autónomo. Foi referenciado

à Segurança Social, dois anos depois, para integração

O recente inquérito promovido pela Associação Portuguesa

de Administradores Hospitalares, com a colaboração da Sociedade Portuguesa

de Medicina Interna, que mostra que permanecem nos hospitais

do SNS, depois de terem alta clínica, mais de mil doentes internados

por motivos sociais ou a aguardar vaga na Rede Nacional de Cuidados

Continuados, destapa um problema com que nos defrontamos há muito:

os hospitais, e particularmente os serviços de Medicina,

onde estão mais de 50% destes doentes, estão transformados

em centros de resolução dos problemas sociais dos doentes.

4


Angustiamo-nos diariamente com realidades sociológicas

cada vez mais dramáticas, como idosos que ficam dependentes

e não têm família, idosos maltratados em casa ou em lares, pais abandonados

pelos filhos, pensões miseráveis que sustentam famílias, casas para

onde não temos coragem de reenviar os nossos doentes, famílias

que acham que o Estado tem a obrigação de resolver todos os problemas.

numa residência assistida. Ao mesmo tempo foi feito um

pedido a título excepcional à Misericórdia de Lisboa, que o

recusou por ser doente fora da área. Até ao momento sem

resposta. Foi referenciado a um Centro de Apoio Social mas

foi recusado. Está internado há mais de um ano no serviço

de Medicina de um hospital central.

Dona Lurdes, de 81 anos, autónoma, orientada, com

dois filhos, vivendo com um deles. Os filhos e a doente recusaram

simplesmente sair do hospital depois da alta ou

referenciação a rede. Os filhos continuavam a receber a

reforma dela de 400 euros. Ambos profissionalmente ativos.

Ficou 1 ano no hospital até que acabou por sair para

casa ficando com o apoio de um centro de dia.

Estes são exemplos dos problemas com que nos defrontamos

no nosso quotidiano, nos serviços de Medicina, nós

e as assistentes sociais que integram as nossas equipas.

Uma realidade sociológica

em rápida mudança

Pertenço a uma geração que assistiu e protagonizou

as mais vertiginosas e extraordinárias mudanças

de toda a história da humanidade, das quais fomos,

ao mesmo tempo, agentes e vítimas no plano político e

tecnológico, basta lembrar que o primeiro computador

pessoal foi introduzido pela IBM em 1981, e o telemóvel

em 1992. Ao mesmo tempo temos a triste consciência de

deixar o mundo pior do que o recebemos dos nossos pais:

mais inseguro, mais degradado, mais insustentável.

Também ao nível sociológico as mudanças são impressivas.

Eu vivo nos hospitais há quase 40 anos. Nestes 40

anos assistimos à evolução de uma família trigeracional

para uma família bigeracional e agora, quando as pessoas

divorciadas superam as casadas, para uma família diluída,

múltipla e diversa. Nestes 40 anos assistimos à completa

emancipação da mulher e a uma mudança radical na relação

homem-mulher, assim como a uma mudança na relação

pais-filhos. A esperança de vida passou de 70,5 anos

para 81,2 anos e o envelhecimento inverteu a pirâmide

etária 1 . Há 40 anos tínhamos cerca de um milhão de idosos,

atualmente temos já mais de dois milhões mas as projeções

demográficas apontam para que Portugal tenha,

em 2050, uma percentagem de idosos superior a 35%,

tornando-se o terceiro país da OCDE com mais idosos, depois

do Japão e Espanha 2 . Há 17 anos tínhamos 100 idosos

para 100 jovens, atualmente temos cerca de 150 e dentro

de 30 anos teremos 300 idosos para cada 100 jovens 3 . Em

2011 tínhamos 400 mil idosos a viver sozinhos e 800 mil

a viver na companhia de outros idosos, em 2016 calcula-

-se que esse número terá triplicado. O número de anos de

vida saudável depois dos 65 é de 6,2 anos, inferior à média

da OCDE que é de 9,4 anos e muito inferior à Suécia, onde

os idosos podem contar ainda com 16,3 anos de vida saudável.

A percentagem da população idosa com algum tipo

de incapacidade é de 45,5%, muito superior aos 32,7% de

média nos países da OCDE.

O medo da morte e a mitificação da Medicina, entre outros

fatores, induziu a hospitalização da morte. Há 40 anos

morriam 3 pessoas em cada 10 no hospital, atualmente

esse número duplicou e morrem 6 em cada 10 4 .

A situação atual

Os nossos hospitais foram invadidos por uma população

predominantemente idosa, muitos com

algum grau de incapacidade, e com multimorbilidades. O

impacto desta mudança já foi apelidado de silver tsunami.

A idade média dos doentes internados nos serviços

5


Este é um dos piores exemplos de desperdício no sistema de saúde,

porque nos ocupa o tempo em que devíamos estar a tratar dos nossos

doentes, porque nos obriga a utilizar camas fora dos nossos serviços,

suspendendo a atividade programada desses serviços, porque estamos

a utilizar inadequadamente camas em hospitais de agudos que custam

o preço de uma suite dum hotel de cinco estrelas com doentes que estariam

melhor noutras instalações a custar cinco vezes menos, porque expõe

o défice de planeamento no SNS, a incongruência de alguma legislação

e a incapacidade dos hospitais de tomarem decisões básicas em termos

de gestão, como implementarem soluções fora do hospitais.

de Medicina é de 76 anos. No meu serviço saem com uma

média de doze diagnósticos.

A resolução dos problemas sociais dos doentes consome

muita da nossa energia, já de si exaurida por uma

carga assistencial elevadíssima, nas urgências, nas enfermarias,

nas unidades, nas camas espalhadas por todo o

hospital, nos hospitais de dia, em consultas, em ensino, na

investigação e em múltiplas comissões.

Angustiamo-nos diariamente com realidades sociológicas

cada vez mais dramáticas, como idosos que ficam dependentes

e não têm família, idosos maltratados em casa

ou em lares, pais abandonados pelos filhos, pensões miseráveis

que sustentam famílias, casas para onde não temos

coragem de reenviar os nossos doentes, famílias que

acham que o Estado tem a obrigação de resolver todos os

problemas. Esbarramos diariamente na incapacidade das

famílias, no cansaço dos cuidadores, na falta de resposta

dos Cuidados Continuados, dos Cuidados Paliativos, da

Segurança Social, da Misericórdia, do Ministério Público.

Deparamo-nos diariamente com as incongruências da lei,

como as famílias continuarem a receber as pensões dos

doentes com internamentos inapropriados, os doentes e

as famílias decidirem simplesmente que preferem ficar no

hospital sem que possamos fazer nada em contrário, os

doentes terem que ficar internados até terem vagas em

cuidados continuados ou paliativos.

Este é um dos piores exemplos de desperdício no sistema

de saúde, porque nos ocupa o tempo em que devíamos

estar a tratar dos nossos doentes, porque nos obriga a utilizar

camas fora dos nossos serviços, suspendendo a atividade

programada desses serviços, porque estamos a utilizar

inadequadamente camas em hospitais de agudos que

custam o preço de uma suite dum hotel de cinco estrelas

com doentes que estariam melhor noutras instalações a

custar cinco vezes menos, porque expõe o défice de planeamento

no SNS, a incongruência de alguma legislação e

a incapacidade dos hospitais de tomarem decisões básicas

em termos de gestão, como implementarem soluções fora

do hospitais.

Na realidade a profissão de médico, particularmente de

médico no hospital, situa-nos num privilegiado observatório

da natureza humana e da evolução sociológica, mas

também nos traz a angústia do confronto quotidiano com

a pobreza, o abandono dos idosos, com a dissolução dos

laços familiares, com a emergência de estratégias feias de

sobrevivência e com exasperação de nos vermos de mãos

atadas e de vermos a lentidão com que o sistema reage à

evolução da realidade sociológica.

As mudanças necessárias

Sociedade Portuguesa de Medicina Interna tem

A falado com frequência deste problema, no entanto

estamos conscientes da sua elevada complexidade e como

tal as respostas também são complexas e diversas. Entre

outras destaco três áreas que temos que mudar: investir

mais em cuidados de longa duração, integrar a saúde com

a assistência social e mudar a legislação.

Em Portugal a percentagem da população idosa que recebe

cuidados de longo termo é de 2,1/1000, um sexto da

média dos países da OCDE (OECD 13/1000). Somos o país

da OCDE com menos camas de longo termo. Somos o segundo

país em que é atribuída menos verba aos cuidados

de longa duração (3%), sendo a média da OCDE de 14% 2 .

Estima-se que haja em Portugal 71.500 a 85.000 doentes

com necessidade de cuidados paliativos e que necessi-

6


temos de cerca de 500 camas, no entanto temos apenas

cerca de 360 5 .

Mas para além disso existe falta de equidade entre

regiões, em termos de capacidade instalada, como por

exemplo no número de camas de cuidados continuados.

O número de camas por 100 mil idosos variava em 2015

entre as 262 na região de Lisboa e Vale do Tejo e as 596

no Alentejo. Um dos resultados que me surpreendeu no

inquérito da APAH foi que o Norte é a região onde existe

a maior percentagem de doentes com internamento

inapropriado por incapacidade de resposta de familiar ou

cuidador, quando o norte é a região que preservava mais

os laços de solidariedade familiar, e o Centro e Alentejo são

as regiões com maior percentagem de doentes a aguardar

resposta na RNCCI, quando são das regiões que têm mais

camas por cem mil idosos.

Por outro lado é cada vez mais difícil separar os

problemas de saúde dos problemas sociais, temos que

pensar os dois sectores em conjunto, como já aconteceu

no nosso país e como está acontecer em alguns países,

com a Escócia ou a Irlanda.

É ainda necessário mudar legislação, retirando aos

doentes e familiares a possibilidade de recusarem a

referenciação para outro nível de cuidados. Isto implica

também a gratuitidade deste nível de cuidados, que teria

de ser gerido pelo SNS. Há que acabar com o incentivo

perverso de as famílias continuarem a receber as pensões

dos doentes internados, após a alta hospitalar. Existe

também a necessidade de criar uma via rápida para a

decisão sobre tutores pelo Ministério público.

É preciso devolver aos médicos o poder de decidir

colocar os doentes nos sítios mais adequados para a sua

condição, criar redes locais e regionais que integrem os

vários níveis de cuidados e mobilizem os recursos das

comunidades, permitir que os hospitais tenham unidades

de retaguarda onde possam colocar estes doentes, e

muitas outras medidas possíveis.

Há muito para fazer, mas não há soluções milagrosas.

Perante esta realidade só não temos uma opção que é não

fazermos nada.

A Sociedade Portuguesa de Medicina Interna está profundamente

preocupada com este problema e por isso

promoveu um debate público em maio sobre ele, em parceria

com a APAH. Mas este não é um problema da Medicina

Interna, é um problema de toda a sociedade, um

problema que cresce dia a dia ante os nossos olhos, que

submerge diariamente os serviços de Medicina Interna, e

que ameaça colapsar a rede hospitalar do SNS e depois a

sustentabilidade da própria sociedade, tal como a conhecemos.

Há muito para fazer, mas não há soluções milagrosas.

Perante esta realidade só não temos uma opção

que é não fazermos nada.

Bibliografia

1. Eurostat. Healthy life years statistics.Disponível em: http://ec.europa.eu/eurostat/statisticsexplained/index.php/Healthy_life_years_statistics.

Acedido a 24 de Julho de 2017.

2. OECD. Health at a Glance 2017: OECD Indicators. Paris: OECD Publishing; 2017.. Disponível em: http://www.oecd-ilibrary.org/social-issues-migration-health/health-at-a-glance-2017_health_glance-2017-en

. Acedido em 28 de Dezembro de 2017.

3. INE. Projecções da população residente 2015-2080. 2017. Disponível em https://www.ine.pt/xportal/xmain?xpid=INE&xpgid=ine_

destaques&DESTAQUESdest_boui=277695619&DESTAQUESmodo=2&xlang=pt Acedido em 21 de Abril de 2018.

4. Sarmento VP, Higginson IJ, Ferreira PL, Gomes B. Past trends and projections of hospital deaths to inform the integration of palliative care in one

of the most ageing countries in the world. Palliative Medicine 2015: 1-11.

5. Comissão Nacional de Cuidados Paliativos. Plano Estratégico para o Desenvolvimento dos Cuidados Paliativos. 2017. Disponível em https://www.

sns.gov.pt/wp-content/uploads/2016/11/Plano-Estratégico-para-o-Desenvolvimento-CP-2017-2018-2.pdf. Acedido em 25 de Abril de 2018

7


Implementação do programa

ERAS® − Enhanced Recovery

After Surgery na cirurgia

de cólon e reto no Hospital

Beatriz Ângelo

LUÍS PALMA FÉRIA

MARIA MANSO

SUSANA BARREIRA

HELENA PESTANA

Assistente Hospitalar

graduado de Cirurgia

Geral do Hospital Beatriz

Ângelo

Assistente Hospitalar

de Anestesiologia do

Hospital Beatriz Ângelo

Enfermeira do Hospital

Beatriz Ângelo

Departamento de

Acreditação e Certificação

de Qualidade da Luz Saúde

JOANA OLIVEIRA

Assistente Hospitalar de

Anestesiologia do Hospital

Beatriz Ângelo

FRANCISCO MOTA

Diretor de Operações do

Hospital Beatriz Ângelo

RUI MAIO

Diretor Clínico do Hospital

Beatriz Ângelo

ARTUR VAZ

Presidente da Direção

Executiva do Hospital

Beatriz Ângelo e membro do

Conselho de Administração

CARLOS PEREIRA

Assistente Hospitalar

de Medicina Interna do

Hospital Beatriz Ângelo

E RAS® − Enhanced Recovery After Surgery é um

programa multidisciplinar, baseado na evidência

e centrado no doente, com o objetivo final de diminuir as

complicações e melhorar a recuperação cirúrgica.

Este programa teve início há mais de 10 anos no norte

da Europa, tendo sido já adotado em múltiplos hospitais

por todo o Mundo. Atualmente é considerado como parte

essencial das boas práticas peri-operatórias.

O Hospital Beatriz Ângelo, hospital do Sistema Nacional

de Saúde, localizado no Concelho de Loures, serve

uma população de cerca de 300 mil habitantes. Trata-se

de um Hospital de nível II, com 418 camas. Realiza mais de

14 mil cirurgias por ano, das quais cerca de 150 são cirurgia

eletiva de cólon e reto.

Analisando os resultados deste tipo de cirurgias, foi

possível ter a perceção de que a taxa de complicações e o

tempo médio de internamento poderiam ser melhorados,

surgindo deste modo a necessidade de mudar práticas. O

programa ERAS ® parecia responder de forma global a um

objetivo de melhoria da qualidade e segurança do doente.

Os resultados das suas recomendações, baseadas na

evidência, estavam já comprovados em inúmeras publicações

1,2,3,4,5 , pelo que se decidiu adotar este projeto.

A sua implementação obriga a um trabalho multidisciplinar

no sentido de garantir os melhores resultados e

inclui uma ferramenta de auditoria (EIAS ® – ERAS ® Interactive

Audit System), já validada em múltiplos países,

que por um lado obriga a uma recolha e monitorização de

variados indicadores e por outro garante a fiabilidade dos

resultados alcançados.

Atualmente, o Hospital Beatriz Ângelo é o único centro

em Portugal que completou o Programa de Implementação,

estando acreditado como Centro de Excelência, o que

lhe confere capacidade formativa para os restantes hospitais

portugueses.

8


Objetivos

objetivo principal da introdução do Programa

O ERAS ® é a melhoria do outcome dos doentes cirúrgicos,

colocando o doente no centro de todas as decisões.

Pretende-se diminuir a taxa de complicações, em especial

as que têm maior impacto na qualidade de vida dos

doentes, diminuir o tempo de internamento e promover

uma recuperação mais rápida com retorno à vida quotidiana

habitual. Nos doentes com patologia oncológica

que necessitem de terapêutica adjuvante (Quimioterapia

ou Radioterapia) pretende-se o início mais precoce desta

última.

A implementação deste programa implica uma abordagem

transversal do percurso do doente cirúrgico, desde

que é decidida a cirurgia até à alta. Consequentemente,

deve ser garantida a multidisciplinaridade, a comunicação

entre equipas e a uniformização das formas de atuar dos

diferentes intervenientes (cirurgia, anestesiologia, enfermagem,

fisiatria, nutrição, serviço social, entre outros

participantes no modelo de cuidados).

A introdução destas alterações na prática clínica deve

realizar-se de forma rápida e sustentada e deve conduzir

à formação de equipas abertas à mudança.

Em última análise este processo conduz a um aumento

da eficiência dos cuidados de saúde nos doentes submetidos

a cirurgia, representando uma nova forma de gestão

da doença e dos doentes.

Metodologia de Implementação

projeto inicia-se com a definição da área cirúrgica

O e da equipa que vai liderar a implementação do

programa no hospital. Deve incluir pelo menos um cirurgião

e um anestesiologista, assumindo um destes o papel

de Team Leader, um enfermeiro (ERAS ® Coordinator), um

elemento da administração e outros elementos considerados

importantes na prática dos cuidados perioperatórios

de cada hospital (como, por exemplo, nutricionista, fisiatra,

fisioterapeuta ou intensivista).

O Programa de Implementação é uma adaptação da

Breakthrough Series Methodology, desenvolvida e usada

extensamente pelo Institute for Healthcare Improvement,

como método de apoio às organizações na introdução da

mudança e melhoria da qualidade dos serviços. Tem uma

duração de oito a doze meses e está organizado em três

seminários presenciais, um seminário online e três períodos

de ação (que decorrem entre os seminários).

Devem realizar-se reuniões semanais da equipa para

adaptação dos protocolos internacionais à realidade portuguesa

e à instituição. Após a implementação do programa

estas reuniões são essenciais para a monitorização do

programa e dos seus resultados de modo a adotar medidas

corretivas dos desvios detetados, assim como garantir

a manutenção das práticas.

Deve fazer-se avaliações frequentes (mensais, trimestrais,

semestrais e anuais) dos resultados com divulgação

a todos os elementos envolvidos, incluindo os Cuidados de

Saúde Primários.

Resultados

Foi feita uma análise retrospetiva dos doentes sujeitos

a cirurgia colorretal no Hospital Beatriz Ângelo.

Compararam-se 2 grupos de doentes, um antes da

aplicação do protocolo (Pré-ERAS ® ) e outro após a sua implementação

(ERAS ® ). Os dados foram obtidos através da

base de dados do sistema de auditoria do programa ERAS ®

(EIAS – ERAS ® Interactive Audit System) e a análise estatística

elaborada com recurso ao programa SPSS Statistics

23.0. Os principais outcomes estudados foram o tempo de

internamento, o tempo até retorno do trânsito intestinal e

até tolerância de alimentos sólidos, a incidência de complicações

e a mortalidade.

Foram avaliados 67 doentes consecutivos antes da

implementação do programa ERAS ® e 72 após a sua introdução

(num período de 6 meses), num total de 139

doentes. Observou-se uma diminuição estatisticamente

significativa no tempo até emissão de gases (2.11±1.247

vs 1.49±0.653, p-value = 0.007) e no tempo até emissão

de fezes (3.22±1.964 vs 2.25±1.21, p-value = 0.001).

A diminuição no tempo até tolerar alimentação sólida

não foi estatisticamente significativa (5.92±11.847 vs

2.69±2.447, p-value = 0.035). Registou-se um aumento

estatisticamente significativo na incidência de náuseas e

vómitos (4.5% vs 19.4%, p-value = 0.007). Constatou-se

uma redução estatisticamente significativa na incidência

de complicações respiratórias (10.4% vs 0%, p-value

= 0.005), no tempo de internamento (14.03±21.797 vs

6.24±4.016, p-value = 0.003) e uma tendência para redução

na mortalidade (7.5% vs 0%, p-value 0.018). Estes

resultados foram obtidos sem um aumento na incidência

de complicações no geral (52.2% vs 48.6%, p-value =

0.669), complicações cirúrgicas (22.4% vs 13.9%, p-value

= 0.192), readmissões (7.5% vs 6.9%, p-value = 0.906) ou

reoperações (19.4% vs 15.3%, p-value = 0.52).

Discussão

A aplicação do conceito ERAS® assenta na adoção de

condutas cientificamente comprovadas em 23 elementos

clínicos no pré, intra e pós-operatório. Existe uma

relação direta entre a taxa de adesão a estes elementos

9


e a melhoria de outcome e do tempo de internamento 1,2 .

A adoção destas condutas implica uma alteração de

paradigmas, o desafiar de práticas clínicas profundamente

enraizadas na abordagem tradicional do doente cirúrgico,

mas que se encontram associadas a efeitos deletérios

à recuperação pós-operatória. Foca-se na educação do

doente, na otimização da capacidade funcional antes da

cirurgia, na diminuição do tempo de jejum, na escolha de

técnicas cirúrgicas com menor agressão possível, na restrição

de fluidos, no controlo eficaz da dor com efeitos secundários

mínimos e na reintrodução precoce da alimentação

oral e da atividade física após a cirurgia.

Um dos grandes desafios deste projeto consiste em

criar uma equipa multidisciplinar, centrada no doente, capaz

de mudar mentalidades e atitudes numa instituição

de saúde. O verdadeiro trabalho em equipa, multiprofissional,

em oposição à tradicional organização de serviços

estanques, permite alterações eficazes e sustentadas à

prática clínica e cria um ambiente geral de abertura à inovação.

A uniformização das atitudes de toda a equipa que

presta cuidados ao doente cirúrgico cria confiança e facilita

o ensino e o envolvimento dos doentes e das suas

famílias numa recuperação ativa e participada.

Muitos estudos têm sido feitos no sentido de avaliar os

resultados da implementação deste programa, focando-

-se a maioria deles na evolução da taxa de complicações

pós-operatórias e no tempo de duração do internamento.

Observam-se reduções de quase 50% na morbilidade

pós-operatória, especialmente no que se refere às complicações

não cirúrgicas, e uma diminuição de cerca de

2 dias na estadia hospitalar, isto sem alterar as taxas de

readmissão 1,2,3,4 .

No que respeita ao Hospital Beatriz Ângelo, nos primeiros

6 meses de programa, verificou-se uma diminuição

das complicações médicas e cirúrgicas graves de 20.9%

para 12.9%, da mortalidade de 7% para 0% e do número

de re-intervenções de 19% para 14%. As três complicações

mais frequentes na fase pré- ERAS ® foram a infeção

da ferida operatória (16%), a deiscência da anastomose

(15%) e a pneumonia (7%). Após a implementação do programa,

as complicações mais frequentes passaram a ser

náuseas e vómitos (20%) - cujo aumento poderá dever-se

à sua avaliação e registo sistemático –, a infeção da ferida

operatória (14%) - que se mantém estável – e a deiscência

da anastomose (4%). Constata-se também que o tempo

médio de internamento diminuiu de 14.7 para 6.5 dias

(mediana de internamento passou de 7 para 5 dias), sem

aumento da taxa de readmissões (que diminuiu de 0.6%

para 0.3%). Estes resultados são provavelmente decorrentes

do aumento da compliance geral com o programa

que passou de 37% na fase Pré-ERAS ® para 89% com a

sua implementação.

Os fundamentos do conceito ERAS ® aliados aos bons

resultados obtidos levaram a equipa de implementação

do programa a planear a sua introdução em outras áreas

cirúrgicas, eletivas e urgentes e a estudar a sua aplicação

a outras áreas não cirúrgicas.

Conclusões

Os resultados alcançados reproduzem os dados da

literatura internacional 5,6,7 , reforçando o conceito

ERAS ® como uma ferramenta de melhoria de Cuidados de

Saúde, tanto no âmbito da qualidade como da segurança.

De realçar que o investimento efetuado na aquisição

do Programa de Implementação (24.000€ + IVA à taxa

em vigor), na formação das equipas e no tempo dedicado

pelos profissionais demonstrou ter um retorno rápido

e significativo, não só pela diminuição da demora média

de internamento (21.600€, contabilizando apenas a redução

em 2 dias de hotelaria por doente, em 6 meses),

como pela melhoria dos resultados alcançados ao nível

da qualidade do serviço prestado, traduzida pela redução

das complicações major (com impacto financeiro também

considerável).

Bibliografia

1. Greco, M; Capretti, G; Beretta, L; Gemma, M; Pecorelli, N; Braga, M.

Enhanced recovery program in colorectal surgery: a meta-analysis of

randomized controlled trials. World J Surg. 2014 Jun; 38(6):1531-41.

2. ERAS Compliance Group. The impact of enhanced recovery protocol

compliance on elective colorectal cancer resection. Ann Surg.2015;

261:1153-1159.

3. Adamina, M; Kehlet, H; Tomlinson, GA; Senagore, AJ; Delaney, CP.

Enhanced recovery pathways optimize health outcomes and resource

utilization: a meta-analysis of randomized controlled trials in colorectal

surgery. Surgery 2011; 149: 830–40.

4. Visioni, A; Shah, R; Gabriel, E; Attwood, K; Kukar, M; Nurkin, S.

Enhanced Recovery After Surgery for Noncolorectal Surgery?: A Systematic

Review and Meta-analysis of Major Abdominal Surgery. Ann

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5. Nelson, G; Kiyang, LN; Crumley, ET et al. Implementation of Enhanced

Recovery After Surgery (ERAS) Across a Provincial Healthcare

System: The ERAS Alberta Colorectal Surgery Experience. World J Surg

2016;40(5):1092–103.

6. Nguyen, T; Anderson, C; Tracy, W; Jeannette, L; Faris, P;

Thanh, NX; Chuck, AW; Wasylak, T et al. An economic evaluation of

the Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) multisite implementation

program for colorectal surgery in Alberta. Canadian Journal of

Surgery. 2016;59(6):415-421. doi:10.1503/cjs.006716.

7. Stone, AB, Grant, MC; Pio Roda, C; Hobson, D; Pawlik, T; Wu, CL; Wick,

EC. Implementation costs of an enhanced recovery after surgery program

in the United States: A financial model and sensitivity analysis

based on experiences at a quaternary academic medical center. J Am

Coll Surg 2016; 222 (3): 219-225.

10


11


Telesaúde

– Experiência dos Açores

ANA RAQUEL SANTOS

Coordenadora do Gabinete

de Gestão de Prestações

em Saúde e Contratualização

da Saudaçor, S.A.

LUÍSA SOUSA MELO ALVES

Presidente do Conselho

de Administração

da Saudaçor, S.A.

Agradecimentos

A realização dos projetos apresentados não teria sido possível sem a inestimável

colaboração do Dr. Rui Suzano, Diretor Clínico do Hospital da Horta, da Dra. Lurdes

Dias, Diretora do Serviço de Nefrologia do Hospital de Santo Espírito da ilha Terceira

e do Enfermeiro Pedro Rosa, Especialista em Enfermagem de Reabilitação do

Hospital Divino Espírito Santo e do Dr. Miguel Correia, Médico Dermatologista.

1. Breve Caracterização do Serviço

Regional de Saúde dos Açores

Região Autónoma dos Açores (RAA) é um arquipélago

transcontinental e um território autónomo da

A

República Portuguesa, constituído por nove ilhas dispersas

na zona leste do Atlântico Norte, distando aproximadamente

1 500 km da costa ocidental da Europa e 3 900

km da América do Norte.

Atendendo às caraterísticas deste arquipélago, marcado

pela dispersão e fragmentação territorial, as estruturas

prestadoras de Cuidados de Saúde encontram-se,

necessariamente, distribuídas pelas 9 ilhas de forma a garantir

que a prestação global de cuidados de saúde abranja

a universalidade da população.

A nível da oferta de Cuidados de Saúde Primários,

cumpre assinalar que a RAA possui um total de 9 Unidades

de Saúde de Ilha, uma por cada ilha, com um total de

17 Centros de Saúde (vide imagem n.º 1). Neste contexto,

os Cuidados de Saúde Primários desempenham um papel

fundamental no acesso a cuidados de saúde, especialmente

nas ilhas sem hospital, quer pela sua proximidade

junto das populações locais, quer pela gama de cuidados

que asseguram, designadamente meios complementares

de diagnóstico e tratamento, serviço de internamento,

serviço de atendimento permanente e consultas de especialidade.

Acresce registar que todas as Unidades de Saúde

de Ilha dispõem de nutricionista, psicólogo, dentista, e

fisioterapeuta, reforçando a capacidade de resposta para

as necessidades locais.

1 Centro de Saúde:

Vila do Corvo

1 Centro de Saúde:

Santa Cruz da Graciosa

1 Centro de Saúde:

Santa Cruz das Flores

Corvo

Flores

Graciosa

2 Centros de Saúde:

Calheta

Velas

Terceira

2 Centros de Saúde:

Angra do Heroísmo

Praia da Vitoria

Faial

São Jorge

1 Centro de Saúde:

Horta

Pico

3 Centros de Saúde:

Madalena

Lajes do Pico

São Roque do Pico

São Miguel

5 Centros de Saúde:

Nordeste

Ponta Delgada

Povoação

Ribeira Grande

Vila Franca do Campo

1 Centro de Saúde:

Vila do Porto

Imagem n.º 1 Unidades de Saúde de Ilha do Serviço Regional de Saúde dos Açores.

Santa Maria

12


Em relação aos Cuidados Hospitalares, a RAA é apoiada

por três hospitais que estão localizados em três ilhas,

a saber:

> Hospital do Divino Espírito Santo, E.P.E., na ilha de

São Miguel;

> Hospital do Santo Espírito da Ilha Terceira, E.P.E., na

ilha Terceira;

> Hospital da Horta, E.P.E., na ilha do Faial.

De acordo com os dados mais recentes do Instituto Nacional

de Estatística, respeitantes à população residente

nos Açores, os referidos serviços de saúde abarcam um

total de 246 772 habitantes. Contudo importa notar que

existe uma distribuição muito diferenciada, em termos

geográficos, pelas 9 ilhas, justificada pelas especificidades

territorial, histórica e socioeconómica (vide quadro n.º 1).

Concretamente, a ilha de São Miguel assume o papel preponderante

com 55,86% da população Açoriana, seguida

pela ilha Terceira com 22,87%, ao passo que a ilha do Faial

ronda os 6,08%. Por sua vez as restantes ilhas (6) representam

cerca de 15% da demografia Açoriana, todas elas

com cifras de expressão mais reduzida: Pico – 5,73%; São

Jorge – 3,72%; Santa Maria – 2,25%; Graciosa – 1,78%;Flores

– 1,54% e Corvo – 0,17%.

Local de

População %

residência

residente

Região Autónoma dos Açores 246 772 100%

Santa Maria 5 552 2,25%

São Miguel 137 856 55,86%

Terceira 56 437 22,87%

Graciosa 4 391 1,78%

São Jorge 9 171 3,72%

Pico 14 148 5,73%

Faial 14 994 6,08%

Flores 3 793 1,54%

Corvo 430 0,17%

Fonte: INE, 2018

Quadro n.º 1 População Residente nos Açores

No que concerne aos recursos humanos ao nível da

saúde os Açores apresentam o mais baixo rácio de médicos

por 1000 habitantes (3,1), inferior ao registado na

Região Autónoma da Madeira (3,8) e no Continente (4,9).

Por fim, e certamente não menos relevante, cumpre

assinalar a mudança dos tempos e o seu impacto para a

saúde em geral. Na verdade, o nosso tempo atual carateriza-se

por uma vertiginosa evolução digital que modificou

por completo a orgânica e funcionamento das relações

humanas, onde os sistemas de informação e os meios tecnológicos

são perspetivados como instrumentos auxiliares,

cada vez mais importantes na conceção e prestação

de serviços. Em passos largos e alucinantes adensa-se

o eWorld: o planeta está eletrónica e informaticamente

conectado. A mobilidade pessoal é cada vez mais sintetizada

e simplificada através de uma mobilidade digital

com as vantagens que a reprodução de som e imagem

permitem em tempo real sem perdas de eficiência ou de

tempo. Como deixamos subentendido, o setor da saúde

não pode fugir a esta realidade, mais ainda porque esta

aceitação e crescente expansão do e-world estão evidenciadas

nas expetativas e exigências dos utilizadores (e

financiadores), que partem do pressuposto que sistemas

e tecnologias de informação são encarados pelo Estado, e

pelos serviços públicos em particular, como ferramentas

auxiliares da prestação de cuidados.

2. Porquê a Telesaúde 1 na RAA.

Tendo em consideração as razões e os fatores acabados

de mencionar, podemos pois inferir com

alguma propriedade que a Telesaúde é uma necessidade

e simultaneamente uma evidência que a RAA não pode

precludir. Com efeito, a ultraperiferia geográfica, a disparidade

territorial e demográfica, os elevados custos de

mobilidade para o erário público e os ocasionais constrangimentos

climatéricos constituem fatores que mais do

que justificam a pertinência e oportunidade da Telesaúde

enquanto instrumento promotor da interação entre utentes

e prestadores. Neste enquadramento, a Telesaúde

pode e deve ser assumida como um caminho essencial

na procura de novas soluções organizacionais que promovam

acessibilidade, integração, efetividade e eficiência da

prestação de cuidados de saúde.

2.1. Objetivos

A aposta na disponibilização de ferramentas de Telesaúde

visa as seguintes finalidades:

> Promover a equidade pela melhoria dos tempos de

resposta e redução das listas de espera;

> Contribuir para a eficiência e sustentabilidade do

Serviço Regional de Saúde na afetação de recursos económico-financeiros

(e.g. a redução de deslocações, a eliminação

de atos duplicados, o diagnóstico precoce);

> Exponenciar a acessibilidade a consultas de especialidade

hospitalar;

1 No presente artigo segue-se a noção de Telesaúde defendida pelo Center of

Connected Health Policy (CCHP), que passamos a citar “uma ampla variedade de

tecnologias para fornecer serviços médicos, de saúde e de educação digitais. Telesaúde

não é um serviço específico, mas uma coleção de meios para melhorar a

prestação de cuidados e a educação”. Acrescenta ainda o CCHP que a Telemedicina

“é frequentemente usada quando se pretende referir ao diagnóstico clínico tradicional

e monitorização fornecido pela tecnologia. No entanto, o termo “Telesaúde”

é agora mais comumente usado, pois descreve uma ampla gama de cuidados, de

educação prestados por médicos e outros profissionais.” (http://www.cchpca.org/

what-is-telehealth).

13


Minimizar os problemas de mobilidade da população,

evitando o isolamento;

> Melhorar a integração de cuidados entre USI e Hospitais;

> Aumentar a satisfação do utente através da diminuição

das deslocações e tempos de espera, bem como do

aumento do conforto dos cuidados prestados;

> Reduzir o impacto negativo da distribuição geográfica

dos recursos no plano das finanças públicas em nome

da solidariedade e coesão regional e nacional.

3. Metodologia de Implementação

introdução da Telesaúde na RAA resultou de uma

A decisão estratégica tomada pela Secretaria Regional

da Saúde e a sua operacionalização encontra-se a cargo

da Saudaçor, S.A..

Foram assumidos dois pressupostos metodológicos de

base para a introdução da Telesaúde na RAA. Em primeiro

lugar, a seleção das especialidades que apresentassem

caraterísticas e potencial de aproveitamento. Em segundo

lugar, a definição do âmbito da Telesaúde dependia, necessariamente,

de um substrato de profissionais recetivos

para o efeito, tanto no serviço regional de saúde como no

setor convencionado/privado.

Neste seguimento, após a identificação das especialidades

objeto de Telesaúde foram elaborados projetos especificamente

direcionados a cada especialidade, em conjunto

com os profissionais envolvidos, abrangendo quer os hospitais

quer os cuidados de saúde primários quando aplicável.

Em concreto, cada projeto densifica os processos, as

responsabilidades e os intervenientes, de acordo com a

especialidade em causa, de modo a permitir uma visão

compreensiva, global e holística do projeto e do seu alcance,

sem prejuízo da existência de mecanismos de flexibilização

e de adaptação em função das particularidades de

cada especialidade.

Em consequência deste trabalho de equipa resultou

um documento orientador para cada projeto com a seguinte

estrutura organizacional:

> Âmbito do Projeto;

> Requisitos de Instalações e Equipamentos;

> Fluxograma do Processo;

> Detalhe do Processo.

Para a concretização deste(s) projeto(s) assumiu especial

relevo a disponibilização de uma plataforma informática

que permitiu a realização de consultadoria médica e

de enfermagem em modo síncrono e assíncrono, garantindo

deste modo uma adequada proteção na transferência

de ficheiros e, porventura mais relevante ainda, a confidencialidade

da informação clínica. Foram promovidas

sessões de formação para a utilização da plataforma aos

utilizadores médicos e de enfermagem.

A este respeito, importa ainda assinalar que quando a

operacionalização dos projetos dependia da disponibilização

de instalações e equipamentos específicos, as USI e/

ou a Saudaçor, S.A. desencadearam os procedimentos administrativos

e contratuais, nos termos legais, tendentes

à aquisição dos referidos equipamentos.

4. Resultados

Até ao momento encontram-se em curso vários

projetos de Telesaúde, entre os Hospitais e Unidades

de Saúde de Ilha e entre Hospitais do Serviço Regional

de Saúde e Hospitais do Serviço Nacional de Saúde.

O primeiro projeto desenvolvido abrangeu um médico

dermatologista do setor convencionado e médicos dos

Cuidados de Saúde Primários de ilhas sem hospital. A

primeira experiência decorreu no ano de 2015 com a ilha

das Flores, sendo ao longo do ano expandida para Santa

Maria, São Jorge e Graciosa. No ano 2017, com a disponibilização

da especialidade de dermatologia no Hospital

da Horta, a ilha de São Jorge passou a relacionar-se com

o Hospital da Horta. Já em 2018 será abrangida a ilha do

Pico que enviará os seus pedidos para o Hospital da Horta.

A especialidade de Nefrologia do Hospital de Santo

Espírito da ilha Terceira acompanha doentes crónicos, e

clinicamente estáveis, que tenham a sua residência nas

ilhas Graciosa e São Jorge, desde o final do ano 2017. Os

doentes portadores de doença renal crónica necessitam

de uma avaliação de rotina cuja regularidade varia de

acordo com a gravidade. Assim, após observação de análises

clínicas realizadas na ilha de residência, o nefrologista

indica ao médico de medicina geral e familiar a abordagem

terapêutica mais correta para cada caso, em casos programados

ou urgentes. Trata-se de consultadoria em tempo

real entre o médico de medicina geral e familiar e o médico

nefrologista com a presença do doente.

Ainda a especialidade de nefrologia do Hospital de

Santo Espírito da ilha Terceira acompanha doentes transplantados

seguidos neste serviço e no Hospital de Santa

Cruz, em Lisboa, com início no último trimestre de 2017.

Trata-se de uma consultadoria com a presença do doente,

e de dois médicos nefrologistas, um no Hospital de Santo

Espírito da ilha Terceira outro no Hospital de Santa Cruz.

Relativamente aos meios complementares de diagnóstico

realizados pelos utentes, são enviados previamente pelos

clínicos do Hospital de Santo Espírito da ilha Terceira e

analisados em conjunto.

O projeto de Anestesiologia consiste na avaliação de

casos clínicos pré-cirúrgicos por médico anestesiologista

do Hospital da Horta e por médico de medicina geral

e familiar da USI das Flores, cujo início de execução data

de finais de 2017. Aquando da consulta da especialidade

14


cirúrgica, que efetuou a proposta, o utente preenche um

questionário-tipo, que permite ao médico juntamente com

a consulta do processo clínico do utente, constante no sistema

de informação hospitalar, avaliar se a consulta pré-

-anestésica se realizará com a presença do doente no hospital

ou se pode ser efetuada, com recurso a tecnologias

de informação e comunicação, sem deslocação do doente.

Caso possa ser efetuada com recurso a tecnologias de informação

contará com a presença do utente e do médico

de medicina geral e familiar, ambos na ilha de residência

do utente, e do médico anestesiologista no hospital.

No que respeita à área de enfermagem foi desenvolvido,

em 2015, o projeto para apoio no tratamento da pessoa

com ferida. Trata-se de um projeto pioneiro, quer a nível

Regional, quer a nível Nacional, e que tem como finalidade

uniformizar as práticas de prevenção e tratamento da

pessoa com ferida (v.g. úlcera de perna, úlcera do pé nos

casos de pessoas com diabetes, úlcera por pressão), promovendo

destarte a articulação e a partilha de conhecimentos.

Importa ainda referir que a referenciação da pessoa

ferida é efetuada através do preenchimento de ficha

de admissão pré-definida. A realização da consultadoria,

entre o Hospital Divino Espírito Santo e a USI que a solicitou,

é efetuada sempre com a presença do doente.

No que respeita ao número de teleconsultadorias realizadas,

tiveram uma maior expressão a partir do ano 2016.

Neste contexto, a especialidade médica com maior volume

de produção é a dermatologia que, nos três anos em

análise, atingiu as 722 consultadorias. Em seguida, podemos

encontrar as consultadorias de enfermagem para

tratamento de feridas, tendo apresentado um número

total de 615 até dezembro 2017.

No que concerne à especialidade de nefrologia, relembramos

que o projeto com as USI apenas teve início no último

trimestre de 2017 pelo que é compreensível que ainda

não tenham ocorrido teleconsultadorias. Não obstante,

importa adiantar que já existem agendamentos para o

ano 2018, o que configura um sinal positivo e encorajador.

Quanto ao projeto com o Hospital de Santa Cruz teve um

total de 6 consultadorias em 2017.

2015 2016 2017

Unidade de Saúde de Ilha Santa Maria

Convencionado Dermatologia n.a. 65 49

Hospital Divino Espírito Santo Enfermagem 45 65 16

Unidade de Saúde de Ilha Graciosa

Convencionado Dermatologia n.a. 0 170

Hospital Divino Espírito Santo Enfermagem 0 2 0

Hospital de Santo Espírito da Ilha Terceira Nefrologia n.a. n.a. n.a.

Unidade de Saúde de Ilha Pico

Hospital Divino Espírito Santo Enfermagem 44 11 1

Unidade de Saúde de Ilha Flores

Convencionado Dermatologia n.a. 82 28

Hospital Divino Espírito Santo Enfermagem 0 1 0

Hospital da Horta Anestesiologia n.a. n.a. 6

Unidade de Saúde de Ilha São Jorge

Hospital da Horta Dermatologia 8 253 67

Hospital Divino Espírito Santo Enfermagem 25 7 2

Hospital de Santo Espírito da Ilha Terceira Nefrologia n.a. n.a. n.a.

Unidade de Saúde de Ilha São Miguel

Hospital Divino Espírito Santo Enfermagem 114 116 65

Unidade de Saúde de Ilha Terceira

Hospital Divino Espírito Santo Enfermagem 34 40 27

Unidade de Saúde de Ilha Totais

Convencionado + Hospital da Horta Dermatologia 8 400 314

Hospital Divino Espírito Santo Enfermagem 262 242 111

Hospital da Horta Anestesiologia n.a. n.a. 6

Hospital de Santo Espírito da Ilha Terceira Nefrologia n.a. n.a. n.a.

Quadro n.º2 Resultados entre Hospitais e USI nos anos 2015 a 2017

15


5. Discussão

Em primeiro lugar, e desde logo, apraz assinalar que

os projetos desenvolvidos até ao momento permitiram

observar que o acesso a consultas de especialidade

se encontra facilitado, através da minimização do tempo

do processo de referenciação e da eliminação da distância

na prestação de cuidados. Esta inferência é especialmente

visível na capacidade de resposta efetuada pelo especialista

hospitalar de dermatologia cuja orientação clínica é

efetuada no máximo em 3 dias.

Em segundo lugar, cumpre registar que a qualidade

no processo de comunicação entre profissionais contribuiu

decisivamente para a melhoria da articulação entre

prestadores de saúde. Com efeito, a introdução do questionário

orientador do pedido de referenciação ou ficha de

admissão, mediante o envio de imagem, melhorou substancialmente

o processo de referenciação, conferindo robustez

à informação clínica enviada.

Em terceiro lugar, importa assinalar que a Telesaúde se

revelou adequada às necessidades de acompanhamento

de doentes crónicos clinicamente estáveis, aumentando

a comodidade dos cuidados oferecidos aos doentes, pela

possibilidade de usufruírem de uma resposta especializada

na sua ilha de residência.

Por sua vez, a reorganização de trabalho permitida pelas

novas tecnologias contribuiu positivamente quer para a

integração de cuidados, quer para a formação contínua dos

profissionais, permitindo em ambos os casos uma redução

dos custos inerentes à prestação de cuidados. Concretamente,

a possibilidade de realização de consultadoria entre

níveis de cuidados diferentes proporcionou a criação de

pontes de proximidade para a transmissão de conhecimento,

essenciais a uma abordagem holística do doente. A isto

acresce a diminuição dos recursos financeiros despendidos

na prestação de cuidados, em especial as despesas com

transporte de doentes e/ou profissionais e na mitigação das

situações de duplicação de meios complementares de diagnóstico.

Em suma, foi possível tirar partido das novas tecnologias

de informação e alcançar maiores níveis de eficiência

garantindo um melhor acesso e integração na prestação de

cuidados de saúde a menores custos, sem perder de vista

que o eixo gravitacional continua centrado no utente.

Não obstante, importa alertar que a ausência de contato

visual pode impossibilitar o estabelecimento de

diagnóstico final, pelo que a consultadoria realizada não

elimina totalmente a necessidade de eventual contacto

presencial, em especial nos projetos em que a consultadoria

é realizada em modo assíncrono.

Desafios

Muito embora a facilidade no acesso a novas tecnologias

e as dificuldades de transporte e de mobilidade pudessem

sugerir que a utilização da Telesaúde nos Açores

fosse uma realidade necessária e adquirida, de facto apenas

no ano de 2015 foi possível concretizar de forma consolidada

projetos neste âmbito. Com efeito, o processo de

introdução e desenvolvimento da Telesaúde na RAA foi

afetado por dificuldades e limitações que acabaram por

atrasar a realização dos projetos-piloto previstos para a

sua implementação.

A primeira grande dificuldade encontrada foi de ordem

tecnológica, consistiu no elevado custo de aquisição das

soluções informáticas de suporte disponíveis no mercado

para a implementação da Telesaúde. Infelizmente, os sistemas

informáticos em utilização nos Cuidados de Saúde

Primários e nos Hospitais não dispõem de módulos para

a realização de Telesaúde, o que força as instituições a

optarem por sistemas não integrados, obrigando os profissionais

a duplicarem registos administrativos e clínicos,

pois que não existe interoperabilidade entre sistemas.

Em segundo lugar, foi possível constatar que os profissionais

de saúde, em especial os médicos com idade

avançada, denotaram dificuldades e alguma resistência

na adaptação à utilização de novos sistemas de informação.

De facto, nalguns casos, a plataforma de Telesaúde

foi percecionada, numa primeira fase, como mais uma

obrigação de registo, que retira tempo para realização de

consultas, o que exigiu um esforço adicional de formação

e de sensibilização junto desses profissionais.

Em terceiro lugar, cumpre notar que não existe uma base

legal, nem tão-pouco regulamentar, que enquadre devidamente

a teleconsulta enquanto ato médico 2 especificando

as suas características (i.e. natureza, objeto, finalidades e

termos de prestação) e que simultaneamente defina um regime

jurídico que desenvolva em maior detalhe os artigos

46.º a 49.º do Código Deontológico dos Médicos, com especial

ênfase para a responsabilidade civil médica. A título

ilustrativo, recordamos que foi apresentado um projeto no

Hospital do Santo Espírito da Ilha Terceira, nomeadamente

no apoio a consultas a menores realizadas no âmbito do serviço

de atendimento permanente das USI sem hospital, que

não chegou a avançar justamente por recusa dos profissionais

hospitalares com fundamento no facto de não existir

um regime jurídico suficientemente esclarecedor quanto ao

âmbito, requisitos e alcance da responsabilidade médica.

Importa ainda esclarecer que o referido quadro de indefinição

jurídico-legal a nível da Telesaúde tem contribuído

negativamente para uma falta de consenso entre especia-

2 Sobre o conceito de ato médico cf. com interesse, Raposo, V.L. (2016: 13) «até ao

momento o conceito do que seja o ato médico tem sido controvertido, tanto mais

que o diploma que entre nós pretendia dar uma definição do mesmo, a Lei do Ato

Médico, acabou por ser vetado em 1999 (…). O art.1º da referida lei determinava

que “constitui acto médico a actividade de avaliação diagnóstica, prognóstica e

de prescrição e execução de medidas terapêuticas relativas à saúde das pessoas,

grupos, ou comunidades”».

16


listas e profissionais de saúde sobre os conceitos básicos 3

necessários à afirmação da Telesaúde no nosso ordenamento

jurídico 4 , servindo de barreira à sua implementação.

Próximos Desenvolvimentos

No que respeita a projetos futuros pretende-se no âmbito

da consultadoria médica introduzir mais especialidades

do Hospital da Horta, a saber:

> Psiquiatria (acompanhamento de doentes clinicamente

estáveis de patologias minor),

> Obstetrícia (acompanhamento de grávidas entre as

32 e as 36 semanas, com transmissão de informação de

Cardiotocografia) e,

> Neurologia (acompanhamento de doentes com Parkinson

e Epilepsia).

Quanto à gestão da doença crónicas pretende-se avançar

com a Telemonitorização de doentes com Doença Pulmonar

Obstrutiva Crónica (DPOC) acompanhados no Hospital da

Horta e no Hospital de Santo Espírito da Ilha Terceira. Igualmente,

pretende-se avançar com a Telediálise, nos três Hospitais

dos Açores, que irá permitir que os insuficientes renais

possam realizar o processo de filtragem do sangue, no conforto

do seu domicílio na melhor altura do seu dia ou noite,

sendo os resultados transmitidos para o hospital, onde são

acompanhados por uma equipa de médicos e enfermeiros.

6. Conclusão

RAA possui condições geográficas que justificam

A a escolha da Telesaúde enquanto instrumento

promotor da interação entre utentes e prestadores, isolados

pela geografia e muitas vezes condicionados pelas

condições climáticas.

A introdução e desenvolvimento da Telesaúde na RAA

resultou de uma decisão estratégica tomada pela Secretaria

Regional da Saúde e operacionalizada pela Saudaçor,

S.A. (metodologia top down). Neste contexto, o envolvimento

dos responsáveis máximos do setor e das instituições

de saúde é crucial para o desenvolvimento e consolidação

do processo.

Os projetos desenvolvidos até ao momento permitiram

observar que:

i) o acesso a consultas de especialidade se encontra facilitado,

através da minimização do tempo do processo de

referenciação e da eliminação da distância na prestação

de cuidados;

3 A este respeito regista-se que não existe coerência no conceito de Teleconsulta

definido pelas principais instituições nacionais a saber: Direção Geral da Saúde

(vide norma técnica n.º 010/2015), Administração Central do Sistema de Saúde

(vide Portaria n.º 207/2017, de 11 de julho) e Instituto Nacional de Estatística

(http://smi.ine.pt/Conceito/Detalhes?id=4226&lang=PT).

4 Igual limitação conceptual foi apontada por Matos, R. et al. (2014: 14 -17; 98-99),

em Telemedicina em Portugal: onde estamos?

ii) a qualidade no processo de comunicação entre profissionais

contribuiu decisivamente para a melhoria da

integração entre prestadores de saúde;

iii) a Telesaúde revelou-se adequada às necessidades

de acompanhamento de doentes crónicos clinicamente

estáveis, aumentando a comodidade dos cuidados oferecidos

aos doentes, pela possibilidade de usufruírem de

uma resposta especializada na sua ilha de residência;

iv) a reorganização de trabalho permitida pelas novas

tecnologias contribuiu positivamente quer para a integração

de cuidados, quer para a formação contínua dos profissionais,

permitindo em ambos os casos uma redução

dos custos inerentes à prestação de cuidados; e

v) a diminuição dos recursos financeiros despendidos

na prestação de cuidados, em especial as despesas com

transporte de doentes e/ou profissionais e na mitigação

das situações de duplicação de meios complementares de

diagnóstico.

Neste seguimento, e como principais dificuldades,

cumpre assinalar o elevado custo de aquisição das soluções

informáticas de suporte disponíveis no mercado

para a implementação da Telesaúde bem como a falta de

interoperabilidade com os sistemas de informação em

utilização nas instituições de saúde. Por fim, e não menos

relevante, cumpre notar que não existe uma base legal

que enquadre devidamente a teleconsulta enquanto ato

médico especificando as suas características (i.e. natureza,

objeto, finalidades e termos de prestação) e que simultaneamente

defina um regime jurídico.

Em termos globais, o saldo não deixa de ser positivo.

Com efeito, a utilização de ferramentas de Telesaúde

constitui um instrumento capaz de revolucionar a organização

da prestação de cuidados de saúde, com ganhos

explícitos de acessibilidade, de integração de cuidados e

de redução de recursos financeiros. No fundo, trata-se de

fazer o mesmo mas de forma diferente tirando partido

das novas tecnologias e centrando os cuidados prestados

no utente. Desta forma, será possível lograr mais economia

nos custos, maior eficiência na prestação de cuidados

e melhor produção e efetividade nos resultados.

Bibliografia

CENTER OF CONNECTED HEALTH POLICY. What is telehealth? Disponível através da consulta

de: http://www.cchpca.org/what-is-telehealth consultado em abril 2018

DECRETO LEGISLATIVO REGIONAL 28/99/A. D.R. Iª Série. 177 (1999-07-31) 4942 – 4952

− Estabelece a organização e o funcionamento dos serviços de saúde da Região Autónoma

dos Açores

DECRETO LEGISLATIVO REGIONAL 2/2007/A. D.R. Iª Série 17. (2007-01-24) 642 – 665 –

Altera o Estatuto do Serviço Regional de Saúde (SRS) que permite a transformação dos

hospitais regionais em entidades públicas empresariais, aprovando o respetivo regime

jurídico e estatutos

DIREÇÃO GERAL DA SAÚDE − Norma Técnica n.º 010/2015

INSTITUTO NACIONAL DE ESTATISTICA − Conceitos. Disponível através da consulta de:

http://smi.ine.pt/Conceito/Detalhes?id=4226&lang=PT consultado em Abril 2018

MATOS, R.; SATANA, R.; MENDES, R.M.; MARQUES, A.P.; MESTRE, R. − Telemedicina em

Portugal: onde estamos? Fundação Calouste Gulbenkian. Fevereiro 2014

PORTARIA 207/2017. D.R. Iª Série. 132 (2017-07-11) 3550-3708 − Aprova as tabelas de

preços a praticar pelo Serviço Nacional de Saúde, bem como o respetivo Regulamento

RAPOSO, V.L − Do ato médico ao problema jurídico. Almedina. Outubro 2016

REGULAMENTO 707/2016. D.R. IIª Série. 139 (2016-07-21) 22575-22588 − Regulamento

de Deontologia Médica

17


Xavier Corbella exerce atualmente o cargo de Secretário-Geral

da EFIM, tendo outas atividades em paralelo, nomeadamente

a Direção do Departamento de Medicina Interna do Hospital

da Universidade Bellvitge e o cargo de Professor Adjunto de

Medicina, sendo também Vice-Diretor da Faculdade de Medicina

da Universitat Internacional de Catalunya e Diretor da Cadeira

de Saúde Integrada e Assistência Social da Hestia.

© FEDRA SANTOS

18


NICK XAVIER GOODWIN CORBELLA, Nasceu nascido em em ... 1964, em Barcelona, é o atual

Secretário-Geral da Federação Europeia de Medicina Interna

(EFIM).

Especialista em Medicina Interna, formou-se na Universidade

de Barcelona e, desde sempre, apostou no seu desenvolvimento

profissional, tornando-se também Doutorado em

Medicina (Honras) e Mestre em Administração de Empresas

(MBA) pela ESADE Business School.

Da sua experiência profissional, ficam vários cargos exercidos

na área da saúde: CEO do Bellvitge University Hospital e do

Hospital de Sant Pau, Diretor do Southern Metropolitan Health

Area of Barcelona e Diretor Médico da Althaia-Hospitals de

Manresa.

Atualmente exerce o cargo de Secretário-Geral da EFIM, tendo

outras atividades em paralelo, nomeadamente a Direção

do Departamento de Medicina Interna do Hospital da Universidade

Bellvitge e o cargo de Professor Adjunto de Medicina,

sendo também Vice-Diretor da Faculdade de Medicina da

Universitat Internacional de Catalunya e Diretor da Cadeira de

Saúde Integrada e Assistência Social da Hestia.

Orientador de teses de doutoramento, Xavier Corbella é,

igualmente, autor de dezenas de publicações e apresentações

orais.

O Secretário-Geral da EFIM esteve em Portugal e deixou-nos a

sua visão da importância atual da medicina interna enquanto

especialidade generalista.

© FEDRA SANTOS

ENTREVISTA

A XAVIER

CORBELLA

19


GH: Como sabemos, é o atual Secretário-Geral da

Federação Europeia de Medicina Interna (EFIM).

Qual é o objetivo principal desta Federação?

XC: A EFIM reúne 33 países e 35 sociedades científicas

de medicina interna na Europa, países membros e países

não-membros e temos, também, países associados (que

não da Europa), e tem como objetivo agregar as diferentes

sociedades nacionais debaixo do mesmo “guarda-chuva”,

porque a realidade da medicina interna é muito distinta na

Europa.

Na verdade, estamos preocupados em encontrar fontes

comuns de problemas e soluções... Portanto, o objetivo é

ter uma Instituição que agrupe os 35 países e as Sociedades

Nacionais para procurar práticas comuns. É importante

dizer que a EFIM é uma Federação e não uma Sociedade

Científica, como por exemplo, a Sociedade Europeia

de Cardiologia que é uma Associação Científica, mas nós

não. Nós procuramos, igualmente, promover programas

educativos, mas não fazemos propriamente estudos científicos,

isso fazem as Sociedades Nacionais das diversas

especialidades.

GH: Atualmente, quais são os principais desafios

da medicina interna?

XC: O desafio mais importante é a diversidade da prática

da medicina interna na Europa. Nós sentimo-nos muito

próximos do Sul: de países como Portugal, Espanha, Itália,

Grécia, Turquia… temos uma forma comum de trabalhar,

porque as nossas especialidades de medicina interna são

parecidas. No resto da Europa, norte e centro, é um tronco

comum, mas com subespecialidades, não havendo propriamente

a figura do especialista da medicina interna.

Assim, a nossa preocupação, enquanto Federação Europeia,

é identificar as especificidades que caracterizam a

medicina interna e como fazer coexistir o modelo do Sul

com o modelo do Norte ou Centro da Europa.

GH: Neste contexto, o que é que pensa sobre os

internistas serem os “gestores clínicos” de toda

a intervenção no doente?

XC: Nós acreditamos nesta capacidade do médico internista.

A vocação de ser um generalista hospitalar está ligada

à aptidão de enfrentar muitos problemas de uma só vez,

muitas incógnitas, isto é, a medicina interna aborda doentes

sem diagnóstico, que não se sabe o que têm, doentes

que têm muitas doenças ao mesmo tempo, vendo sempre

o doente como um todo.

Portanto, é um profissional mentalmente preparado e

com capacidade de ser o líder desta abordagem mais integrada

e multidisciplinar. Para mim, o internista é um líder

perfeito.

GH: Neste sentido, a Federação Europeia tem que

dar mais competências, formação aos internistas

ou acha que não necessitam disso?

XC: Este foi um dos desafios que tivemos de definir nos

currículos para se ser internista na Europa, o que outras

Sociedades têm de forma muito clara, porque os seus objetivos

estão muito bem definidos. Ser-se, por exemplo,

cardiologista é muito claro… ser internista não.

Então, fizemos um consenso que será publicado no final

deste mês para definir aquilo que entendemos ser um

internista na Europa, para os profissionais dos países em

que falta parte deste currículo poderem formar-se.

Um dos grandes objetivos desta Federação é formar. Por

exemplo, nos países do Norte alguns hospitais eliminaram

os médicos internistas e tudo são especialidades. Agora,

quando têm problemas como comorbilidades não sabem

o que fazer e reconhecem que necessitam de uma figura

coordenadora. Temos a sensação que não somos valorizados

dentro dos hospitais. Os hospitais têm valorizado pouco

esta capacidade do internista ser um líder.

Parece que só importa para os gestores quem opera, os

resultados, o volume, a produção…

Nós acreditamos nesta capacidade do médico internista.

A vocação de ser um generalista hospitalar está ligada à aptidão

de enfrentar muitos problemas de uma só vez, muitas incógnitas,

isto é, a medicina interna aborda doentes sem diagnóstico,

que não se sabe o que têm, doentes que têm muitas doenças

ao mesmo tempo, vendo sempre o doente como um todo.

20


© FEDRA SANTOS

GH: Na sua opinião, hoje em dia, é necessária a

gestão e integração de doentes crónicos e complexos?

XC: O papel do internista, no meu ponto de vista, tem muitas

facetas. Uma: “inpatient care”. Ele é o generalista hospitalar.

Nos Estados Unidos, por exemplo, existe a figura

do “hospitalist”, que é uma espécie de médico que apoia os

restantes especialistas, mas de alguma forma esta figura

é um pouco pobre… Eles são conhecidos, e com todo o

respeito que tenho por eles, como “médicos-enfermeiros”,

trabalham por turnos e têm um papel, na prática, de resolverem

apenas problemas básicos.

O generalista hospitalar é aquele que tem de ser responsável

pelas doenças crónicas e complexas. No meu Hospital,

por exemplo, temos assumido os doentes com fratura

do colo do fémur, isto é, os doentes entram pela medicina

interna, não vão à traumatologia.

A ortopedia só opera e depois é connosco, nós somos os

responsáveis por estes doentes.

A minha tarefa foi convencer os meus médicos que este

era o futuro, porque eles não querem ser os ajudantes do

Temos a sensação que

não somos valorizados

dentro dos hospitais.

Os hospitais têm valorizado

pouco esta capacidade

do internista ser um líder.

Parece que só importa

para os gestores quem opera,

os resultados, o volume,

a produção…

21


© FEDRA SANTOS

ortopedista. E a verdade é que a fratura do colo do fémur

tem uma componente muito mais médica do que cirúrgica.

Portanto, aos doentes complexos, com doenças raras, aos

doentes que saem dos cuidados intensivos com múltiplos

problemas nós “oferecemos” o serviço de medicina interna

como destino.

Claro que ficamos com doentes com maior gravidade,

complexidade, maior duração, mas somos muito mais

úteis assim.

No entanto, o administrador critica-nos, porque o doente

ainda não saiu da unidade médica. É natural, pois nós

acabamos por ficar com os doentes que tiveram alta das

suas especialidades, ou seja, nós ficamos com um maior

número de doentes.

Eu também já fui administrador de um hospital (mas os

meus subordinados é que mandavam) e eu dizia aos colegas

que trabalhavam comigo: “Mudem-me os indicadores.

Não me digam que a demora média é de 7 dias porque eu

não vou querer os vossos doentes. Mas diz-me que a demora

é de 14|15 dias e vou querer todos os teus doentes.”

Isto é “inpatient care”, agudização de crónicos.

O primeiro papel do internista é participar nas consultas

primárias e no “long term care”, reforçar os cuidados prolongados.

O segundo, e que também é muito importante, é

o de criar alternativas à hospitalização, “ambulatory care”.

GH: Também referiu a má gestão em equipa, o que

é muito importante. Gostaríamos de saber, de

facto, o que é isto, mas também, como se processa

esta mudança.

XC: Isto foi uma grande mudança. Nós, enquanto equipa diretiva,

éramos clínicos e vimos que o poder que cada cama

do hospital tinha limitava a gestão das camas e, portanto,

discordávamos em completo da ideia de termos doentes

pendentes de entrar num serviço com camas livres.

Para contornar a má gestão, definimos que as camas do

hospital são do hospital e não de um serviço.

Decidir isto foi uma revolução, mas nós é que decidimos

para onde vai o doente.

A unidade de admissões, a prioridade, a proporção de programados,

é tudo decidido centralmente. “Centralized bed

22


Nós, enquanto equipa diretiva, éramos clínicos e vimos

que o poder que cada cama do hospital tinha limitava a gestão

das camas e, portanto, discordávamos em completo da ideia de

termos doentes pendentes de entrar num serviço com camas livres.

Para contornar à má gestão, definimos que as camas do hospital

são do hospital e não de um serviço.

Decidir isto foi uma revolução, mas nós é que decidimos

para onde vai o doente.

A unidade de admissões, a prioridade, a proporção de programados,

é tudo decidido centralmente. “Centralized bed management”

para mim é a chave de todo este problema.

management” para mim é a chave de todo este problema.

Outra coisa é que quando se gerem mal as camas e se

enviam doentes para fora dos seus serviços é um caos.

Então, nós em cada serviço assumimos um número de

camas em função do ideal, isto é, se o serviço funcionar

bem com a sua duração média correta, com as suas complicações

e readmissões esperadas, quantificamos pela

proporção de doentes que opera quantas camas necessita.

Quantas têm agora?

Imaginando, por exemplo, que funcionando muito bem o

Serviço de Urologia ultrapassa as 30 camas e deveria ter

20. Bem, não lhe vou colocar 20 camas mas sim 25, porque

eu sei que tenho margem de melhorar. E vou penalizar

os serviços por este mau uso das camas, penalizar no

sentido de ir fazendo acordos.

A responsabilidade da gestão das camas ser nossa é para

mim fundamental. Significa que é o “core” do hospital, o

“core” dos processos operativos do hospital.

GH: Toda a equipa médica tem de circular no hospital

para ver os doentes?

XC: Passámos uma primeira fase muito má, em que se

tínhamos doentes pendentes para entrar na urgência,

tratava-se de doentes que eram internados nas primeiras

camas livres que tínhamos no hospital. E somente

nas camas livres porque as restantes destinávamos para

doentes programados. Bem, e é o contrário que se faz, se

existem camas livres colocam-se os doentes com cirurgias

programadas e deixam, para último, os urgentes.

Fazermos esta mudança levou ao protesto dos chefes de

serviço, mas também os levou a reagir dando altas. Portanto,

os “ectópicos fora do serviço”, era assim que os chamávamos,

foram-se reduzindo progressivamente, mas

tivemos de mudar muitas dotações de camas.

Por exemplo, o Serviço de Cirurgia Geral tinha 120 camas

e com uma melhor gestão perdeu camas.

Os Serviços têm associado o número de camas por poder,

justificam o seu staff com as camas. Portanto, nós mudámos

isto.

O “poder” tem de estar ligado à atividade, ao número de

doentes que visitam a consulta, em internamentos. Passamos

a valorizar os serviços pela atividade e pelo que

produzem e não pela estrutura que têm.

GH: E houve alguma mudança, algum rácio entre

médicos e enfermeiros?

XC: Bem, o problema é que os doentes que não necessitem

de entrar sejam atendidos fora. Concentra-se toda a complexidade

que tem o hospital.

Por exemplo, numa unidade onde havia entradas de doentes

graves e doentes leves ao mesmo tempo, os enfermeiros

compensavam, distribuíam-se os doentes e estes

profissionais não tinham sensação de muito peso, muito

trabalho. Mas claro, quando todos são graves então mu-

23


Creio que o conceito de “clinical management” tem

que aproximar os gestores e os clínicos. Creio que o internista

tem de entender que é um grande aliado dos administradores,

porque também é um grande “sofredor”.

© FEDRA SANTOS

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damos o rácio de profissionais. Fazemos mudanças, movemos

os enfermeiros por forma a estarem nos serviços

quando efetivamente são precisos. Este foi outro conflito...

Mas fazíamos, também, estudos de carga horária e víamos

os locais onde havia profissionais em excesso. Os

rácios só são fixos para uma unidade de cuidados intensivos,

semicritícos, para unidades de alta complexidade...

GH: É um defensor do conceito da medicina ambulatória.

Acha que este conceito traz maior desenvolvimento

para o sistema e para o doente?

XC: Esta é uma boa pergunta porque, aparentemente,

sim... Evita muitas complicações do doente, infeções, quedas,

mas forçar a aplicação deste conceito a todo o mundo,

por igual, não é correto...

O doente idoso, o doente que vive longe, o doente que não

tem cuidador não pode... Portanto, há que selecionar os

doentes que podem tirar proveito da medicina ambulatória.

Por exemplo, um hospital que opera a cirurgia major de

ambulatório à tarde está errado, deve operar de manhã.

Mas, mudar esta forma de gerir foi complicado. Explicar

isto aos cidadãos é simples, mas aos profissionais é complicado

porque eles têm os seus interesses, a medicina

privada, etc.

Bem, é um processo de se romper com as tradições, mas

com muita lógica.

Apesar das grandes mudanças internas que este conceito

traz, sou um grande defensor deste modelo, mas sei que

tem as suas limitações.

GH: Quais são as mudanças que gostaria de ver

nas práticas de gestão, na saúde, para o desenvolvimento

da medicina interna?

XC: Creio que o conceito de “clinical management” tem que

aproximar os gestores e os clínicos. Creio que o internista

tem de entender que é um grande aliado dos administradores,

porque também é um grande “sofredor”.

Se as pessoas soubessem o que os administradores sofrem

para gerir um hospital com tantos egos, certamente

que os compreendiam melhor...

Eu acho que aos gestores falta apoio de conhecimentos de

“base clínica” para gerir bem os seus recursos.

Se se tem um budget global e fixo, o gestor tem de entender

que evitar internamentos desnecessários, evitar complicações,

vai melhorar este budget porque vai conseguir fazer

mais coisas. Se não houver complicações com o doente, não

vai gastar em antibióticos, não ocupa camas... etc.

Bem, acho que se o internista e o gestor se aproximarem

podem ter um trabalho profícuo, o internista pode garantir

a qualidade dos resultados que a administração reconhece

e possibilita.

Na minha opinião, o internista deveria ser um grande

aliado da Direção, porque assume grandes problemas do

hospital, pelo que penso que é uma ótima aliança. O internista

é o melhor especialista que pode compreender

integralmente todos os problemas do doente, do hospital

e do sistema.

É importante que continuemos a trabalhar para que os

especialistas generalistas passem a ter um papel mais

importante.

No Sul já têm, mas na Europa ainda não existe esta figura

nos hospitais e é da nossa responsabilidade (ex: Portugal,

Espanha, Itália) demonstrar que este modelo é muito eficaz

e eficiente e, portanto, este é o momento, com esta

problemática tão complexa, para trabalharmos em colaboração.

Se as pessoas soubessem o que os administradores

sofrem para gerir um hospital com tantos egos,

certamente que os compreendiam melhor...

Eu acho que aos gestores falta apoio de conhecimentos

de “base clínica” para gerir bem os seus recursos.

25


REMEDI

REQUISIÇÕES MÉDICAS

BRUNO SILVA

Diretor do serviço de sistemas

e tecnologias de informação

PEDRO RODOLFO

Diretor do serviço

de gestão da produção

REMEDI é um sistema de informação desenvolvido

pela ULSNA, EPE que visa apoiar o trabalho

O

elaborado pela central de marcações e pelas Unidades de

Cuidados de Saúde Primários no que diz respeito a todo

o workflow relacionado com o agendamento de meios

complementares de diagnóstico, implementando simultaneamente

o processo de desmaterialização da requisição

desses meios complementares de diagnóstico e eliminando

o trabalho administrativo, nesta área, dos cuidados

de saúde primários. Além de uma melhor organização de

todo o processo administrativo, este sistema permite uma

circulação mais rápida e segura da informação, garantindo

celeridade e igualdade no tratamento de cada pedido.

O cenário anterior apresentava inúmeras debilidades,

tais como:

> Dependente de intervenção humana em todos os

passos;

> Demasiada carga administrativa (dependente de listagens

em ficheiros estruturados enviados por correio

eletrónico);

> Possibilidade do utente ir a uma entidade convencionada

sem prévia avaliação da capacidade de resposta

interna;

> Possibilidade de enviar para o exterior MCD quando

temos capacidade interna para os realizar dentro de

TMRG;

> Erros de transcrição;

> Impossibilidade de avaliar procura/oferta em tempo

real;

> Agendas de MCD mal definidas e desadequadas à

procura;

> Dificuldade em dar resposta a alguns indicadores

(tempo entre requisição e realização do MCD);

> Requisição não disponível na data do exame;

Com a implementação deste sistema de informação

propusemo-nos a alcançar os seguintes objetivos:

Reduzir

Maximizar

Tempos de resposta

Capacidade instalada

(≤ TMRG)

dos hospitais:

> Rentabilização do RH

> Rentabilização dos

equipamentos

Custos com MCD

Automatização de tarefas

realizados no exterior

Erros em processos

Satisfação do utente

administrativos

Erros de intervenção

Fiabilidade dos indicadores

humana (p. e. transcrição) de gestão

Contactos administrativos Capacidade de resposta ao

desnecessários

utente ou outras entidades

competentes

Número de reclamações

Existindo já as centrais de marcações, o modelo de

implementação utilizado baseou-se na realização de três

pilotos em unidades dos cuidados de saúde primários de

forma a permitir corrigir todas as situações identificadas

como disfuncionais e introduzir melhorias identificadas

pelos profissionais envolvidos. Deste o arranque do primeiro

piloto até à implementação total do projeto decorreram

7 meses entre maio e dezembro de 2016.

Na conceção deste sistema de informação a equipa de

projeto teve sempre como principal foco a melhoria do

atendimento ao utente na sua vertente administrativa.

26


Desta forma foram desenvolvidas uma série de funcionalidades

que auxiliam e melhoram significativamente todo

o processo, tais como:

> Encaminhamento automático das requisições dos

cuidados de saúde primários para as unidades hospitalares

todos os dias durante a noite;

> Saber o estado da requisição a cada momento (devolvidas

ao requisitante, para triagem, para marcação,

para termo de responsabilidade);

> Diversas possibilidades de notificação (carta ou sms);

> Acesso a timeline do utente;

> Notificações de futuros contactos do utente nos hospitais;

> Sistemas de apoio para que o utente com diversos

exames se tenha que deslocar o menor número de vezes

possível ao hospital;

> Disponibilização de informação sobre isenções de

programas de saúde (diabetes, planeamento familiar);

> Informação clínica a tempo e horas nos serviços executantes;

Tendo a consciência de que um sistema de informação

para ter sucesso tem que corresponder às expectativas

dos profissionais que o vão utilizar, o REMEDI foi desenvolvido

com a participação de uma equipa onde se incluíram

médicos, enfermeiros, TDT e assistentes técnicos.

Desta participação resultaram uma série de funcionalidades

de que salientamos:

Para o apoio ao triador

(médico, enfermeiro ou TDT):

> Apresentação de diversos dados clínicos (SOAP + informação

clínica da requisição do exame);

> Configuração de respostas pré-definidas;

> Chamada de outras aplicações de MCD;

> Apoio ao cálculo das datas das ecografias obstétricas;

> Possibilidade de consultar agendas sem sair da aplicação;

Para a organização do trabalho

da central de marcações:

> Exames ordenados por prioridades e antiguidades;

> Possibilidade de organizar por exame ou por utente;

> Diversos filtros à escolha do utilizador com a possibilidade

de gravação para futura utilização;

> Apoio na pesquisa de vagas;

> Anexação automática de preparações dos exames;

> Controlo de notificações ao utente;

> Separar exames de “espera prolongada”;

> Agendamentos para fim-de-semana (lacuna do SO-

NHO);

Para o apoio no cumprimento de prazos:

> Definição de prazos máximos de resposta por área;

> Prazos máximos para triagem com encaminhamento

automático;

> Sinalética relacionada com prazos;

Para auxiliar na rentabilização

dos recursos disponíveis da instituição:

> Possibilidade de encaminhamento entre centrais;

> Notificação de exames iguais já agendados;

> Encaminhamento para circuito de termos de responsabilidade

(lei dos compromissos);

Para apoio à gestão:

> Dashboards com informação de gestão e produção

em tempo real;

> Registos totalmente auditáveis;

Salientamos como principais

indicadores disponibilizados:

> Tempos médios;

> Taxa de ocupação da capacidade instalada;

> Pedidos devolvidos por falta de informação clínica;

> Pedidos que transitaram para marcação sem triagem

realizada;

> Volume diário de requisições;

> Taxa de utilização do meio de notificação;

> Volume de remarcações;

Indicadores relevantes do 1.º ano de atividade:

2016 2017

N.º exames agendados 8.245 30.404

Requisição – realização (dias) 22,49 19,34

Marcação - realização (dias) 13,15 15,91

Requisição – marcação (dias) 9,27 3,56

Requisição – triagem (dias) 3,55 2,47

Embora os resultados alcançados sejam bastante satisfatórios,

o novo paradigma que o REMEDI trouxe à ULSNA

veio acrescentar novas necessidades, principalmente

no que confere ao apoio da racionalização da capacidade

instalada e na melhoria da satisfação do utente pelos serviços

prestados. Assim, em 2018, além de alargarmos a

utilização desta plataforma para a área hospitalar, serão

desenvolvidas uma série de novas funcionalidades, principalmente

na área do apoio à decisão no momento do

agendamento.

27


AS CAUSAS DAS RECLAMAÇÕES

DAVID COSTA

CARLA OLIVEIRA

PALMIRA VALE

FILIPE ALMEIDA

Responsável do Gabinete

do Cidadão, Centro

Hospitalar de São João, EPE

Responsável Adjunta

do Gabinete do Cidadão,

Centro Hospitalar

de São João, EPE

Assistente Técnica

Gabinete do Cidadão

Centro Hospitalar

de São João, EPE

Diretor do Serviço de

Humanização, Centro

Hospitalar de S. João, EPE

Introdução

As reclamações dos utentes do Serviço Nacional de

Saúde (SNS) resultam de uma tomada de decisão

associada a uma manifestação de discordância ou insatisfação

em relação aos serviços em contexto das relações

interpessoais e institucionais. A resolução deste quadro

de discordância ou insatisfação poderá estar na estrutura

organizacional e funcional do estabelecimento prestador

ou afastada no labirinto das normas e orientações políticas

de saúde.

A satisfação é a face oposta da discordância quando se

analisa a relação entre cidadãos e prestadores de cuidados.

Para os autores que analisam a satisfação numa lógica

de mercado, equiparando os doentes a clientes, a satisfação

é um fator crucial para influenciar a lealdade à marca

e a repetição de compras e, por isso, a satisfação do consumidor

é uma entidade dinâmica que exige constante

atualização. Para estes, a satisfação é uma função associada

às expetativas e a insatisfação está relacionada com

a desconfirmação dessas expetativas que resultam da relação

entre estas duas variáveis com raízes na Psicologia

Social. Nesta perspetiva, os consumidores formulam uma

expetativa sobre as características dos produtos antes da

compra (Farias, Santos, 2000). No caso da saúde, os doentes

constroem uma perceção sobre a competência técnica

dos profissionais, sobre a prioridade dada ao seu problema

de saúde, sobre o acesso às consultas, aos exames complementares

de diagnóstico e aos tratamentos.

As teorias sobre a satisfação do consumidor apresentam

outras explicações, umas sustentadas na dissonância

cognitiva, outras na equidade, outras ainda na atribuição

e no desempenho (Farias, Santos, 2000). Cada uma

delas oferece um modelo explicativo sobre os potenciais

fatores envolvidos no comportamento das pessoas quando

reclamam. Mas, o comportamento das pessoas quando

reclamam não acontece fora de um contexto organizacional

ou social e não está dissociado das falhas dos sistemas

de controlo de qualidade do serviço ou produto.

Por isso, para além das explicações sobre a satisfação

dos utentes, há a perspetiva centrada na organização, ou

seja, na disposição das relações entre indivíduos que produzem

esta unidade complexa ou sistema. Neste domínio,

os fatores que conduzem às manifestações de insatisfação

sobre as expetativas do desempenho das organizações

de saúde devem ser encontrados nos comportamentos

entre atores em torno de uma prestação de um serviço

de saúde.

As reclamações contêm um manancial de perceções e

perspetivas sobre diferentes circunstâncias do dia-a-dia

dos utentes e organização. A sua classificação é um contributo

importante para se identificar não-conformidades

nos processos de trabalho e, dessa forma, introduzir melhorias

na gestão e funcionamento dos estabelecimentos

de prestação de cuidados do SNS.

Os trabalhos publicados sobre as reclamações dos

utentes do SNS são escassos − Direção-Geral de Saúde,

2012; Cabete, Lencastre, 2012 e Entidade Reguladora da

Saúde, 2015 −, considerando-se que a possibilidade formal

de apresentação de reclamações remonta ao ano de

1986 (Governo de Portugal, 1986).

O relatório do 1.º semestre de 2016 da Entidade Reguladora

da Saúde sobre o sistema de gestão de reclamações

indica que, das 29.014 reclamações recebidas, o tema

mais frequentemente mencionado pelos utentes é o dos

procedimentos administrativos (19,8%) seguido dos tempos

de espera (19,6%), do acesso aos cuidados de saúde

(15,9%), da focalização no utente (15,5%), dos cuidados

de saúde e segurança do doente (14,8%), das questões financeiras

(5,9%), das instalações e serviços complemen-

28


tares (4,2%) e de outros temas (4,4%) (Entidade Reguladora

da Saúde, 2015).

Este relatório permite estabelecer um traço característico

sobre as reclamações. São feitas predominantemente

por utentes do género feminino e as causas estão relacionadas

com a prestação de cuidados onde se inclui o tempo

de espera nos serviços de urgência, o tempo de espera

para atendimento e o comportamento atribuído à falta de

cortesia.

Um trabalho de revisão revela que o domínio da gestão,

onde se inclui o tempo de espera para aceder aos

cuidados, foi alvo de 35,1% das reclamações, o domínio

clínico a que pertence a qualidade dos cuidados recebeu

33,7% das reclamações e o domínio do relacionamento

interpessoal recebeu 29,1% (Diaz-Guzman, Bermejo-Pareja,

2006).

Outros estudos mostram que os assuntos sobre comunicação

são 49% das reclamações e os assuntos sobre tratamento

são 47% (Anderson, Allan, 2000).

Outro trabalho, realizado no Serviço de Neurologia de

um hospital de Madrid-Espanha revela que as razões assistenciais

originaram 91,8% das reclamações.

É difícil comparar os resultados destes trabalhos porque

o funcionamento dos sistemas de saúde e a metodologia

de classificação das reclamações têm particularidades

derivadas da estrutura das relações sociais que estão

na origem dos dispositivos organizativos dos Serviços de

Saúde.

Todavia, este facto não é um obstáculo à tentativa de

se descortinar elementos comuns nos resultados dessas

classificações que ajudem à descrição das suas características

e à comparação com as de outros estudos.

Material e métodos

Em junho de 2017 foram analisadas as exposições

recebidas no período de 1 de janeiro de 2015 a 31

de dezembro de 2016.

Foram classificadas de acordo com o modelo previsto

no Sistema Sim-Cidadão.

A curva de Kaplan-Meier foi usada para descrever o

tempo mediano de resposta.

As reclamações contêm um manancial de perceções e perspetivas

sobre diferentes circunstâncias do dia-a-dia dos utentes e organização.

A sua classificação é um contributo importante para se identificar

não-conformidades nos processos de trabalho e, dessa forma,

introduzir melhorias na gestão e funcionamento

dos estabelecimentos de prestação de cuidados do SNS.

RESULTADOS

São as pessoas do género feminino que apresentam mais exposições (Tabela 1).

Ano

2015 2016

Total

n % n % n %

Exponente:

Doente 805 44,4 1014 43,2 1819 43,7

Representante 1009 55,6 1334 56,8 2343 56,3

Género do exponente:

Feminino 1167 64,3 1467 62,5 2634 63,3

Masculino 647 35,7 881 37,5 1528 36,7

Tabela 1 Características dos exponentes.

29


As reclamações são 92,4% das exposições em 2015 e 93,4% em 2016. São maioritariamente apresentadas no Livro de

Reclamações. A modalidade de assistência mais visada é a de urgência (Tabela 2).

Ano

Total

2015 2016

n % n % n %

Tipo de exposição:

Reclamação 1676 92,4 2213 94,3 3889 93,4

Sugestão 11 0,6 15 0,6 26 0,6

Elogio 127 7,0 120 5,1 247 5,9

Total 1814 100,0 2348 100,0 4162 100,0

Forma apresentação:

Caixa sugestões-reclamações 26 1,4 20 0,9 46 1,1

Carta 163 9,0 143 6,1 306 7,4

Correio eletrónico 287 15,8 381 16,2 668 16,0

Imprensa 1 0,1 1 0,0 2 0,0

Livro reclamações 1297 71,5 1767 75,3 3064 73,6

Website 5 0,3 19 0,8 24 0,6

Presencial-Carta 35 1,9 17 0,7 52 1,2

Modalidade de assistência visada:

Consulta 469 25,9 727 31,0 1196 28,7

Hospital Dia 2 0,1 12 0,5 14 0,3

Internamento 197 10,9 201 8,6 398 9,6

Indeterminada 263 14,5 247 10,5 510 12,3

Unidade Cirurgia Ambulatório 7 0,4 1 0,0 8 0,2

Urgência 876 48,3 1160 49,4 2036 48,9

Tabela 2 Tipos e características das exposições.

O tempo de espera para cuidados representa 43,0% de todos os problemas identificados em 2015 e 48,4% em 2016

(Tabela 3).

Ano

Total

2015 2016

n % n % n %

Atos administrativos e de gestão − Leis/Regras/Normas 379 22,5 398 17,9 777 19,8

Atos administrativos e de gestão − Procedimentos 46 2,7 95 4,3 141 3,6

Atos administrativos e de gestão − Sistemas informação 63 3,7 99 4,4 162 4,1

Subtotal 488 28,9 592 26,6 1080 27,6

Infraestruturas e amenidades − Cuidados hoteleiros 12 0,7 11 0,5 23 0,6

Infraestrutura e amenidade − Instalações equipamentos 45 2,7 76 3,4 121 3,1

Subtotal 57 3,4 87 3,9 144 3,7

Prestação de cuidados saúde − Cuidados desadequados 105 6,2 102 4,6 207 5,3

Prestação de cuidados saúde − Doente sem cuidados 127 7,5 142 6,4 269 6,9

Prestação de cuidados saúde − Tempo espera para cuidados 725 43,0 1078 48,4 1803 46,1

Subtotal 957 56,7 1322 59,3 2279 58,2

Relacionais comportamentais − Atendimento 185 11,0 227 10,2 412 10,5

Total 1687 100,0 2228 100,0 3915 100,0

Tabela 3 Reclamações − Tipo de problemas.

30


Os médicos são os profissionais mais visados (Tabela 4).

2015 2016

Tipo de exposição

Tipo de exposição

Total

Elogio Reclamação Sugestão Elogio Reclamação Sugestão

n % n % n % n % n % n % n %

Assistente

Operacional

Assistente

Técnico

25 19,7 13 0,8 0 0,0 13 10,8 17 0,8 1 6,7 69 1,7

7 5,5 49 2,9 0 0,0 5 4,2 78 3,5 1 6,7 140 3,4

Dirigente 4 3,1 280 16,7 9 81,8 1 0,8 330 14,9 9 60,0 633 15,2

Enfermeiro 37 29,1 98 5,8 1 9,1 53 44,2 129 5,8 0 0,0 318 7,6

Médico 52 40,9 1144 68,3 1 9,1 45 37,5 1526 69,0 3 20,0 2771 66,6

Técnico

Diagnóstico e

Terapêutica

Técnico

Superior

Técnico

Superior de

Saúde

Pessoal

Concessionado

0 0,0 9 0,5 0 0,0 0 0,0 17 0,8 0 0,0 26 0,6

0 0,0 2 0,1 0 0,0 0 0,0 8 0,4 0 0,0 10 0,2

0 0,0 2 0,1 0 0,0 0 0,0 3 0,1 0 0,0 5 0,1

2 1,6 78 4,7 0 0,0 3 2,5 104 4,7 1 6,7 188 4,5

Voluntário 0 0,0 1 0,1 0 0,0 0 0,0 1 0,0 0 0,0 2 0,0

Total 127 100,0 1676 100,0 11 100,0 120 100,0 2213 100,0 15 100,0 4162 100,0

Tabela 4 Profissional visado.

O setor funcional mais reclamado é a urgência polivalente (Tabela 5).

Ano

2015 2016

Total

n % n % n %

Aprovisionamento e outros suportes 30 1,8 50 2,2 80 2,0

Cirurgia 270 16,0 355 15,9 625 16,0

Clínica da mulher 38 2,3 36 1,6 74 1,9

Imagiologia e Medicina laboratorial 67 4,0 71 3,2 138 3,5

Medicina 203 12,0 274 12,3 477 12,2

Operações hoteleiras 98 5,8 109 4,9 207 5,3

Pediatria 28 1,7 21 0,9 49 1,3

Psiquiatria 34 2,0 45 2,0 79 2,0

Receção e atendimento geral 78 4,6 123 5,5 201 5,1

Serviços Financeiros 80 4,7 123 5,5 203 5,2

Urgência de Obstetrícia e Ginecologia 15 0,9 14 0,6 29 0,7

Urgência Pediátrica 123 7,3 130 5,8 253 6,5

Urgência Polivalente 623 36,9 877 39,4 1500 38,3

Total 1687 100,0 2228 100,0 3915 100,0

Tabela 5 Setores funcionais visados (reclamações e sugestões).

31


Se olharmos para a relação entre a produção e o número de reclamações verifica-se que em 2015 há 1,3 reclamações

por cada mil atos assistenciais e no ano de 2016 há 1,7 reclamações (Tabela 6).

Produção/Reclamações 2015 2016

N.º total doentes saídos 45.347 45.170

N.º total doentes observados Serviço Urgência 249.925 262.421

N.º total de consultas externas 781.927 792.384

N.º total de intervenções cirúrgicas em ambulatório 21.191 21.019

N.º total sessões hospital/dia 127.615 125.236

Total produção 1.226.005 1.246.230

N.º de reclamações 1676 2213

Reclamações/Atividade assistencial (‰) 1,3 1,7

Tabela 6 Relação entre produção e reclamações.

No fim do mês de junho de 2017 estavam respondidas 1811 exposições do ano de 2015 e 1730 do ano 2016 de um total

de 1814 e 2348 exposições, respetivamente. Não tinham sido respondidas 3 exposições do ano de 2015 e 618 do ano de

2016 (Tabela 7).

Eventos

Tempos de resposta (mediana)

Ano

n

Eventos

(Reclamações

respondidas)

censurados

(Reclamações

não

respondidas)

Estimate

Std.

Error

95% Confidence

Interval

Lower Upper

Bound Bound

Log Rank (Mantel-Cox)*

Chi-Square df p

2015 1814 1811 3 29,000 1,033 26,975 31,025

2016 2348 1730 618 49,000 2,067 44,949 53,051

Total 4162 3541 621 38,000 1,344 35,366 40,634 160,274 1 0,000

*Test of equality of survival distributions for the different levels of Ano.

Tabela 7 Tempos de resposta às exposições (Reclamações, sugestões, elogios).

Nessa data verificamos que o tempo mediano de resposta às exposições foi de 29 e 49 dias em 2015 e 2016 respetivamente

(Gráfico 1).

1,0

0,8

Ano

2015

2016

2015-censored

2016-censored

Cum Survival

0,6

0,4

0,2

0,0

0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 550 600 650 700 750 800

GRÁFICO 1 Survival Functions.

Tempo resposta

32


Nos dois anos em análise, 80,0% das dez causas mais frequentes são formadas pelo conjunto constituído pelo tempo

de espera no serviço de urgência, pelas taxas moderadoras, pela falta de cortesia e pelo tempo de espera para tratamento

médico (Gráfico 2).

Tempo de espera no serviço de urgência

1100 1042

1000

900

800

700

600

500

480

383

400

300

264

220

200

140

100

0

Taxas moderadoras

Falta de cortesia

Tempo de espera para tratamento médico

Livre escolha (Direito de opção)

Tempo de espera para consultas de especialidade

Dec. Lei 33/2009 (Direito acompanhante SU)

n % Ac.

103 100 90 82

Tempo de espera para cirurgia

Tempo espera para atendimento

Tempo de espera para MCDT

100

90

80

70

30

50

40

30

20

10

0

Gráfico 2 Causas das reclamações 2015-2016.

33


Discussão

Os problemas apresentados são maioritariamente

sobre o tempo de espera para cuidados. O relatório

do 1.º semestre de 2016 da Entidade Reguladora da Saúde

indica que o tema mais frequente é o dos procedimentos

administrativos (19,8%), seguido dos tempos de espera

(19,6%) e do acesso aos cuidados de saúde (15,9%) (Entidade

Reguladora da Saúde, 2015). Estes dados, devido à

sua classificação, apresentam dificuldades de comparação

com os deste trabalho. Contudo, os tempos de espera são

o segundo tema mais relevante, o primeiro neste trabalho.

O tema das instalações (4,2%) é semelhante ao revelado

por este estudo (3,7%). Os restantes temas não são passiveis

de comparação.

Um trabalho de revisão (Reader, Gillesppie, 2014) revela

que o tempo de espera para aceder aos cuidados foi alvo

de 35,1% das reclamações. Esta percentagem aproxima-

-se do resultado encontrado neste trabalho (tempo de espera

para cuidados-46,1%).

À semelhança do revelado por outros estudos, os médicos

e os dirigentes são os mais visados nas reclamações

(Cabete, Lencastre, 2012; Direção-Geral de Saúde, 2012;

Reader, Gillesppie, 2014).

A literatura não mostra qualquer tipo de análise sobre

a relação entre a produção assistencial e o número de reclamações,

assim como sobre o tempo de resposta às exposições.

A análise revelou que o tempo mediano de resposta às

exposições (2015: 29 dias; 2016: 49 dias) excedeu o tempo

prescrito (5 dias úteis). O tempo necessário para analisar

os problemas e realizar as audições numa organização

complexa como é um hospital, não se compadece com as

prescrições legislativas que abrangem toda a estrutura

dos serviços públicos como se fossem todos, estruturalmente,

iguais.

O relatório do sistema Sim-Cidadão (Direção-Geral de

Saúde, 2012) mostra que o tempo de espera nos Serviços

de Urgência do SNS é a primeira causa (12,73%) das reclamações,

seguida do tempo de espera para atendimento

(7,76%) e da falta de cortesia (5,9%). Os resultados

apresentados neste relatório são semelhantes aos encontrados

por este trabalho. O gráfico de Pareto mostra que

80,0% das dez causas mais frequentes das reclamações

são o tempo de espera no Serviço de Urgência, as taxas

moderadoras, a falta de cortesia e o tempo de espera para

tratamento médico.

Conclusão

falta de cortesia atribuída aos profissionais é a

A causa que pode ser resolvida com a melhoria dos

processos de atendimento, reforçando-se os mecanismos

de apoio ao controlo da tensão relacional entre os atores.

Ocupa lugar de relevo (o 3.º) na análise das causas e deverá,

pela sua natureza e dimensão, despertar ação pedagógica

intrainstitucional na linha da humanização do agir

que há de marcar o quotidiano hospitalar.

A importância das reclamações enquanto mecanismo

de participação dos utentes é ainda uma prática residual

porque não se evidenciam mudanças significativas nos

processos de produção hospitalar que devolvam ao utente,

de forma evidente, a reparação da sua insatisfação,

mesmo quando reconhecida. Mas cada uma das reclamações

deverá merecer uma oportunidade, inadiável, de repensar

procedimentos e diretrizes institucionais.

Bibliografia

Farias SA, Santos RC. “Modelagem de equações estruturais e satisfação do consumidor: uma investigação teórica e prática”. Revista de Administração

Contemporânea. 2000;4(3).

Direção-Geral de Saúde. Relatório Sistema Sim-Cidadão 2011. Lisboa: Ministério da Saúde; 2012.

Cabete J, Lencastre A, Apetato M, Paiva Lopes MJ. “[Why are our patients claiming? Statistics from a dermatology clinic]”. Acta medica portuguesa.

2012;25(5):265-70.

Entidade Reguladora da Saúde. Sistema de Gestão de Reclamações - Síntese descritia do 1.º semestre de 2016. Lisboa: Entidade Reguladora da Saúde

− Ministéro da Saúde; 2015.

Despacho n.º 26/86, Diário da República, 2.ª série, 24 de Julho (1986).

Diaz-Guzman J, Bermejo-Pareja F, Ruiz-Lopez PM. “[An analysis of complaints received in a Neurology Service]”. Revista de neurologia.

2006;42(12):707-12.

Anderson K, Allan D, Finucane P. “Complaints concerning the hospital care of elderly patients: a 12-month study of one hospital’s experience”. Age

and ageing. 2000;29(5):409-12.

Reader T, Gillesppie A, Roberts J. “Patient complaints in healthcare systems: a systematic review and coding taxonomy”. BMJ quality & safety.

2014(0):1-12.

34


CAMINHO DOS HOSPITAIS

11.º Caminho dos Hospitais chega ao Norte

alentejano

«10 Anos a Integrar Cuidados − Boas

Práticas”

Conhecer e discutir exemplos de boas práticas na

área da integração de cuidados desenvolvidos no

Norte Alentejano foi o objetivo de mais uma edição de Caminho

dos Hospitais, uma iniciativa da Associação Portuguesa

de Administradores Hospitalares (APAH). O evento

decorreu dia 19 de janeiro p.p., no Auditório do Hospital Dr.

José Maria Grande (Portalegre), que integra a Unidade Local

de Saúde do Norte Alentejano (ULSNA).

“10 Anos a integrar cuidados − Boas práticas”

foi o tema desta 11.ª edição de Caminho dos Hospitais e tal

deve-se ao facto da ULSNA, atualmente presidida por João

Moura dos Reis, ter sido criada em março de 2007.

A conferência sobre integração de cuidados, na qual foram

apresentados projetos que potenciam as boas práticas

entre os cuidados de saúde primários (CSP) e os cuidados

hospitalares, contou com o seguinte painel de oradores: (i)

Dr. João Moura Reis, Presidente da ULSNA, o qual enquadrou

o tema geral e expôs a evolução da ULSNA na última

década; (ii) Dr.ª Fátima Figueiredo, responsável pelo Programa

de Telemedicina da ULSNA, abordou a experiência

da telemedicina na ULSNA; (iii) Dr. Pedro Rodolfo, Diretor

do Serviço de Produção da ULSNA, explanou o projeto

REMEDI – Rentabilização da capacidade instalada da UL-

SNA; (iv) Eng.º Bruno Silva, Diretor do Serviço de Sistemas

e Tecnologias de Informação da ULSNA, versou sobre o

projeto VIA VERDE MCDT, que contribuirá para melhorar

a celeridade na resposta a meios complementares de

diagnóstico e terapêutica (MCDT) no âmbito da consulta

de recurso dos CSP, e sobre o projeto Follow-up + Saúde;

(v) Dr.ª Vera Escoto, Diretora Clínica da ULSNA e (vi) Dr.

Carlos Penalva Santos, Diretor do Serviço de Cirurgia do

Hospital Santa Luzia de Elvas (HSLE) da ULSNA, os quais

abordaram a hospitalização domiciliária, uma realidade

que será implementada em breve na ULSNA.

Como principais conclusões retiveram-se ” as seguintes

mensagens:

i) A telemedicina, nas suas variantes de teleconsulta,

telemonitorização, telerrastreio e teleformação, é de facto

um importante recurso que, ao nível da prática clínica,

apresenta vantagens sobejamente reconhecidas. Note-se

que no tocante à consulta de telemedicina, é indubitável

o apoio direto dado pelo médico especialista hospitalar ao

médico de Medicina Geral e Familiar, contribuindo para

melhorar a comunicação entre os centros de saúde e os

hospitais. Desta forma, a telemedicina consubstancia-se

num exemplo de sucesso da promoção da integração de

cuidados, a qual: (i) promove o acesso rápido a consultas

de especialidade; (ii) reduz as desigualdades no acesso aos

cuidados de saúde; (iii) permite um maior conforto e bem-

-estar dos doentes, evitando que estes tenham de circular

pelo País, repercutindo-se no aumento da sua satisfação;

e (iv) permite a utilização mais eficiente dos recursos.

ii) A par da telemedicina, outros projetos podem contribuir

para promover uma melhor articulação e rentabilização

dos recursos dos CSP e dos cuidados hospitalares.

No caso da ULSNA, o REMEDI, projeto implementado em

maio de 2016, é uma clara aposta para a melhoria da eficiência

na gestão dos recursos disponíveis, pretendendo

maximizar a capacidade instalada das instituições hospitalares

(ao nível de recursos humanos e de equipamentos),

automatizar tarefas e aumentar a qualidade da estrutura

e dos processos (e.g. diminuir erros em processos

administrativos). Trata-se, assim, de um projeto centrado

no doente, que apoia o triador da instituição, organiza as

tarefas na central de marcações, contribui para o cumprimento

dos prazos, auxilia a rentabilização dos recursos da

instituição, sendo um elemento facilitador para o clínico

requisitante, bem como uma importante ferramenta de

apoio à gestão.

© JUST NEWS

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35


iii) Em termos de recursos humanos, a figura do enfermeiro

de família potencia a implementação de projetos

como o Follow-up + Saúde na ULSNA, o qual promove a

proximidade com o doente através de um acompanhamento

constante e personalizado, após a alta hospitalar,

garantindo uma maior e mais adequada acessibilidade

aos cuidados de saúde, evitando afluências de recurso

desnecessárias. Assim, com projetos desta natureza, pretende-se

reduzir a taxa de reinternamentos em 30 dias

(na mesma categoria de diagnóstico), reduzir a taxa de

readmissões nos serviços de urgência no prazo de 72 horas,

reduzir o número de episódios de urgência com cor de

triagem de Manchester branco, azul ou verde e reduzir a

percentagem de utilizadores considerados híper-frequentadores

dos serviços de urgência.

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iv) A acrescer aos projetos mencionados, refira-se a

VIA VERDE MCDT (brevemente com experiências piloto

na ULSNA), que pretende garantir uma maior equidade

no acesso, “real time”, à informação clínica complementar

no âmbito das consultas de recurso dos CSP, vertendo-se

na maior aproximação aos CSP e na redução do número de

episódios de urgência “não urgentes”.

v) Por último, a hospitalização domiciliária é um dos

exemplos de maior sucesso no âmbito da integração de

cuidados, uma vez que possibilita prestar cuidados de

saúde, de âmbito eminentemente hospitalar, a doentes de

baixa complexidade que poderão receber o tratamento no

domicílio. Com efeito, a hospitalização domiciliária conduz

a benefícios inequívocos para os doentes, bem como para

as instituições de saúde, resultando na melhoria da eficiência

e reduzindo os efeitos adversos do internamento

hospitalar, em concreto as infeções nosocomiais e alterações

do estado de consciência. A ULSNA prevê iniciar o

projeto em breve, aplicando-o aos doentes internados no

Serviço de Medicina e à Unidade Funcional de Cirurgia do

Ambulatório do HSLE.

REPORTAGEM FOTOGRÁFICA:

https://www.justnews.pt/galeria/album/11-caminho-dos-hospitais-10-anos-a-integrar-cuidados-boas-prticas

Caminho dos Hospitais chegou a Vila

Nova de Gaia

As alternativas para lidar com o subfinanciamento

foi um dos temas centrais da 12.ª edição do Caminho

dos Hospitais, que teve lugar no 2 de março no Centro

Hospitalar Vila Nova de Gaia – Espinho, E.P.E. (CHVNGE),

tendo-se abordado a questão da “Inovação e Sustentabilidade

Clínica e Económica”. A conferência apresentou

a estratégia do CHVNGE no Serviço Nacional de

Saúde (SNS), bem como a sua gestão dos recursos humanos

e aflorou as alternativas ao subfinanciamento do

centro hospitalar, terminando com a apresentação de dois

projetos inovadores para a sustentabilidade clínica e económica

(experiência inovadora no serviço de urgência e

hospitalização domiciliária).

Foram vários os profissionais do centro hospitalar que

quiseram participar nesta iniciativa, onde todos os elementos

do Conselho de Administração, presidido por António

Dias Alves, marcaram presença e se dispuseram a esclarecer

dúvidas, trocar impressões e a ouvir as diferentes perspetivas

sobre os temas em debate.

© JUST NEWS © JUST NEWS

36


© JUST NEWS

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Dinamizado pela Associação Portuguesa de Administradores

Hospitalares (APAH), o Caminho dos Hospitais é

uma “iniciativa mensal de proximidade”. Tem vindo a ser

implementada em vários pontos do país, procurando contribuir

para “a partilha de casos práticos e soluções que promovam

a integração de cuidados a nível hospitalar e com os

centros de saúde e comunidade”.

E porque no Caminho dos Hospitais se pretendem divulgar

projetos que possam, porventura, ser replicados noutras

instituições hospitalares, merece particular destaque

o projeto renovador para o serviço de urgência polivalente/

centro de trauma do CHVNGE. A aposta da instituição num

projeto renovador da urgência consubstancia-se na perceção

geral de que os profissionais exercem a sua atividade

em condições que não potenciam as suas capacidades, o

que implica, naturalmente, melhorar processos, para obter

mais eficiência, melhor qualidade assistencial e tempo de

resposta mais adequado.

Poder-se-ia aludir a um clássico da Qualidade, Donabedian,

dado que o projeto irá atuar na estrutura (e.g. mudança

para novas instalações, envolvimento dos profissionais)

e nos processos (e.g. melhorar a definição dos circuitos de

fluxos de doentes, acompanhantes e profissionais), resultando

na gestão mais eficiente dos recursos e na melhoria

da qualidade dos cuidados.

A implementação do projeto implica envolver e articular

com os stakeholders, sobretudo a Administração Regional

de Saúde do Norte, I.P. e o Agrupamento de Centros de Saúde

(ACES) Gaia e Gaia/Espinho, sendo que do resultado da

articulação com os CSP e das ações e sensibilização interna

se pretendem reduzir os episódios indevidos. O projeto

cruza-se, também, com a hospitalização domiciliária, com

a orientação do doente crónico complexo, com a contribuição

para a oferta de camas na rede nacional de cuidados

continuados integrados, com a ambulatorização dos cuidados

(e.g. “clínica do antibiótico”, unidade de tratamento de

ambulatório médico, cuidados paliativos domiciliários) e

com a maior oferta nas ações do hospital de dia. No entanto,

é imprescindível que se capacitem os profissionais e a

estrutura, fomentando uma cultura de melhoria contínua

e qualidade (recorrendo à metodologia LEAN), para que se

melhorem os circuitos e fluxos no serviço de urgência.

Em resumo, a renovação do serviço de urgência irá contribuir

para a literacia em saúde da população-alvo, melhorar

a eficiência na utilização dos recursos, melhorar a qualidade

nos indicadores de atividade assistencial, melhorar

as condições de trabalho e satisfação dos profissionais e

utentes.

REPORTAGEM FOTOGRÁFICA: Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia/Espinho

https://www.justnews.pt/galeria/album/caminho-dos-hospitais-em-vilanova-de-gaia

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Portugal recebe o maior

congresso europeu de

gestores hospitalares

EAHM 2018

Associação Portuguesa de Administradores

Hospitalares (APAH) e a European

A

Association of Hospital Managers (EAHM) estão

há 2 anos a organizar a 27ª edição do Congresso da

EAHM (EAHM2018) que decorrerá no Centro de Congressos

do Estoril, nos próximos dias 26 a 28 de setembro.

Esta iniciativa vai trazer a Portugal um dos fóruns

internacionais que mais especialistas em gestão de

serviços de saúde reúne, sendo esperados cerca de 500

profissionais da gestão em saúde, dos quais decisores políticos,

investigadores, líderes e gestores de instituições

de saúde, oriundos de mais de 30 países, com particular

relevo para a presença europeia, mas também do continente

americano, Ásia e África.

Durante a última década estivemos mais concentrados

em responder às expetativas das pessoas, adotando

novas tecnologias, obtendo eficiências organizacionais

internas e assegurando a sustentabilidade financeira.

Em algum momento a melhoria da saúde da população

que servimos foi colocada em segundo plano. Além disso,

apesar do alto nível de sofisticação que alcançamos,

os nossos processos estão organizados como eram há 50

anos e o modelo de negócios é cada vez mais visto como

não confiável, inseguro e propenso a erros.

Devemos ter em mente que os desafios que enfrentamos

como indústria (por exemplo, a mudança demográfica,

o ritmo da inovação tecnológica, as mudanças nas expetativas

dos cidadãos e a crescente pressão financeira)

não podem ser respondidos somente por nós e que, para

superá-los, precisamos envolver outros parceiros da rede

de assistência social e de saúde. Mais do que nunca, os

Sistemas de Saúde precisam de hospitais adaptados às

exigências do futuro, sendo a liderança dos seus gestores

mais crucial que nunca.

Sob o lema “Redefining the Role of Hospitals - Innovating

in Population Health”, o congresso será um momento

privilegiado de debate e partilhas de experiências sobre o

papel das instituições hospitalares enquanto agentes ativos

na construção de soluções conjuntas com o ecossistema

social, educação e dinâmica económica, por forma a

assegurar a efetiva gestão das necessidades em saúde da

população.

No decurso do EAHM2018 será dado especial destaque:

> Ao desenvolvimento de um sistema centrado nas

necessidades e satisfação do cidadão;

> À identificação e implementação de modelos, soluções,

metodologias e processos de integração vertical e

horizontal de cuidados de saúde;

> À implementação de modelos e soluções inovadoras

de prestação de cuidados de saúde com recursos às novas

tecnologias nas áreas do diagnóstico, terapêutica, digital,

comunicação, big data, inteligência artificial, etc.;

> À procura de soluções que assegurem a sustentabilidade

do(s) Sistema(s) de Saúde;

> À necessidade de liderança e gestão da mudança que

permitam a obtenção de resultados de saúde adaptados

às necessidades e dinâmicas populacionais e de gestão da

doença.

O programa do EAHM2018 inclui uma oferta diversificada

de atividades que contemplam:

> 5 sessões plenárias com os keynote speakers: i) Jan-

-Philipp Beck (EIT Health), ii) Mark Pearson (OCDE), iii) Nirav

Shah (Stanford University), iv) Rafael Bengoa 1 (Institute for

Health & Strategy) e v) Carl Savage (Karolinska Institutet);

> 18 mesas redondas, coorganizadas com 16 entidades

de referência internacional (vide tabela);

> 3 Workshops desenvolvidos com o apoio da Comissão

Europeia sobre: i) fundo europeu para investimentos estratégicos,

ii) contratos pré-comerciais (PCP) e contratação

pública de soluções inovadoras (PPI) e iii) horizonte 2020;

> 5 Cursos pré (n=3) e pós-congresso (n=2) em parceria

com a IESE Business School e EIT Health dedicados aos temas:

i) desenvolver líderes transformacionais, ii) projetar

estruturas organizacionais centradas no cidadão, iii) inovação

centrada no cidadão, iv) pensamento integrativo do

ecossistema da saúde e v) liderança empática e positiva;

>Apresentação de comunicações orais e posters submetidos

ao EAHM2018, com atribuição de prémio de me-

1 Aguarda confirmação.

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lhor apresentação oral e melhor poster, incluíndo a publicação

dos abstracts em suplemento especial da Portuguese

Journal of Public Health (PJPH).

Durante o EAHM2018, diversas visitas técnicas serão

realizadas no dia 26 de setembro, designadamente: i) Hospital

Dr. José de Almeida em Cascais, ii) Centro de Atendimento

do SNS, iii) visita fábrica Tecnimede, entre outras a

divulgar oportunamente.

Em paralelo com a organização do EAHM2018, a APAH

irá promover a 26 de setembro o 1.º workshop de gestão

em saúde na Comunidade de Países de Língua Portuguesa

(CPLP), iniciativa que conta com o apoio do Instituto de

Higiene e Medicina Tropical (IHMT) e AICEP (Agência para

o Investimento e Comércio Externo de Portugal).

A organização do EAHM2018 convidou, também, a

indústria e empresas do setor a compartilharem os seus

conhecimentos, experiências e soluções, possibilitando

a realização de simpósios. Em simultâneo, a Agência Nacional

de Inovação (ANI), membro da Enterprise Europe

Network (EEP) da Comissão Europeia, juntou esforços

com a APAH na organização de um evento de corretagem

(Brokerage Event) no âmbito do EAHM2018. Esta

será uma oportunidade para reunir as principais partes

interessadas do setor de saúde, empreendedores, investidores,

instituições e gestores através da dinamização

de reuniões bilaterais com especial foco em: i) soluções

digitais em saúde, ii) medicina personalizada, iii) sistemas

integrados de gestão de cuidados, iv) soluções de autonomia

e cuidados domiciliários, v) monitorização remota de

doentes, vi) robótica e inteligência artificial, vii) dispositivos

médicos e viii) big data e modelos de decisão preditiva.

Ainda na componente de dinamização económica, o

EAHM2018 promove, com a Steinbeis Europa e o apoio

da Comissão Europeia, um eHealth Hub Roadshow. Esta

iniciativa contempla a submissão de candidaturas de PME

europeias à apresentação de soluções, recolha de contributos

e investimentos perante um Comité de Peritos que

integram um painel diversificado de CEO de entidades de

saúde europeias.

Para os gestores de serviços de saúde, o EAHM2018

apresenta-se como um momento único para debater

questões com impacto relevante no setor hospitalar e da

saúde, para partilhar boas práticas e, sobretudo, receber

informação e conhecimento que contribuam para elevar o

desempenho das suas organizações.

Mesa-Redonda

Melhoria contínua da qualidade

Papel dos hospitais na integração de cuidados para pessoas idosas

Uma melhor combinação de “skills mix” para um atendimento mais centrado

no cidadão

Implementação de promoção de saúde centrada no cidadão

A adoção de tecnologias para integrar cuidados

Transformações nos hospitais para assegurar serviços de saúde integrados e

centrados nas pessoas

Novos hospitais através de cuidados de saúde baseados em valor

Liderança em saúde mental: 4 prioridades para inovação centrada no cidadão

Como transformar o Big data em melhor saúde

Medicina de precisão para melhores resultados para os doentes

Medicina ambulatória major

Eficiência Hospitalar: abordando questões de qualidade e adequação

Envelhecimento e mudança de saúde bem-sucedida

Adaptar os métodos de pagamento à evolução das necessidades de saúde e

à arquitetura do(s) sistema(s): desafios e oportunidades

Parcerias de partilha de risco

A gestão em saúde baseada em competências profissionais: como assegurar

esta abordagem?

Que estratégias para a redução do desperdício?

As competências de gestão e liderança são importantes para uma mudança

na gestão e inovação nos cuidados de saúde

Entidade Co-organizadora

Institute for Healthcare Improvement (IHI)

International Foundation for Integrated Care (IFIC)

European Association of Senior Hospital Physicians (AEMH)

The International Network of Health Promoting Hospitals and Health

Services (HPN)

Healthcare Information and Management Society (HIMSS)

World Health Organization (WHO)

International Consortium for Health Outcomes Measurement (ICHOM)

EAHM Sub-Committee for Mental Health

European Institute of Innovation & Technology (EIT Health)

European Hospital and Healthcare Federation (HOPE)

European Federation of Internal Medicine (IFIM)

European Health Economics Association (EuHEA)

European Health Management Association (EHMA)

World Health Organization (WHO)

European Federation of Pharmaceutical Industries and Associations (EFPIA)

International Hospital Federation (IHF)

Organisation for Economic Co-operation and Development (OECD)

IESE Business School

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CONFERÊNCIAS DE VALOR APAH

CONFERÊNCIAS VALOR APAH 2018

4.ª CONFERÊNCIA discutiu o acesso

à urgência e continuidade hospitalar

E o setor social

Ciclo de Conferências de Valor APAH nasce da

O aposta na organização de iniciativas que promovam

a criação de valor através da análise de tópicos atuais

e determinantes para o futuro dos hospitais e dos sistemas

de saúde. Direcionada a todos os profissionais ligados

à gestão em saúde, a iniciativa fomenta a partilha de boas

práticas e a procura de novas abordagens e respostas para

os desafios do setor.

À semelhança das edições de 2017, o Ciclo de Conferências

2018 dará continuidade ao círculo virtuoso de conhecimento

e partilha,sendo composto por duas conferências:

> Modelos de Gestão de Acesso à Urgência e Continuidade

Hospitalar - Viseu, 16 e 17 de março;

> Modelos de Liderança e Gestão da Mudança em Saúde

− Tomar, 8 e 9 de junho.

Os desafios e oportunidades associados aos “Modelos

de gestão do acesso à urgência e continuidade de

cuidados” foram o tema central da 4ª Conferência de

VALOR APAH, que decorreu em Viseu a 16 e 17 de março

de 2018. O evento promovido pela APAH reuniu os responsáveis

de inúmeras entidades e instituições nacionais,

assim como um vasto painel de oradores nacionais e internacionais

e parceiros do setor.

A 4.ª Conferência de VALOR APAH foi presidida por

Pedro Lopes, administrador hospitalar do Centro Hospitalar

e Universitário de Coimbra, E.P.E., anterior Presidente

da APAH e atual Presidente da Mesa da Assembleia-Geral.

Na sua intervenção de abertura da Conferência, Pedro Lopes

referiu que “o Serviço de Urgência é hoje o reflexo da

sociedade de contradições em que vivemos, um serviço de

acesso universal por excelência onde, sem agendamento,

todos procuram respostas para as nossas vulnerabilidades

físicas e mentais. Não importa a espera pois sabemos que

ali nos aguarda a sofisticação médica e tecnológica que

nos irá diminuir a angústia da qual padecemos.”. Contextualizando

o problema, o Presidente da Conferência salientou

que “Hoje mais de 40% dos episódios de urgência

correspondem a prioridades verde/azul/branca, as quais

poderiam ser atendidas ao nível dos cuidados primários.

Contudo não existe, ainda, uma cobertura de médicos de

família em algumas regiões do país e os horários de atendimento

dos Centros de Saúde estão desarticulados das

necessidades de uma sociedade ativa além de não terem

ainda estabelecido uma relação de confiança e resolutividade

com a população.” Em paralelo, “em 2016, 8,2% de

todos os atendimentos nas urgências resultaram em internamento.

Este fenómeno de maior necessidade de internamento

cria maior pressão sobre os internamentos médicos,

resultando em tempos de permanência no Serviço de

Urgência em muitas situações exagerados e em condições

inadequadas a par com um envelhecimento populacional e

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uma crescente prevalência de doenças crónicas.”. Lançando

o desafio aos participantes da Conferência, Pedro Lopes

reforçou a necessidade de serem encontradas respostas

inovadoras em articulação com o setor social no desenvolvimento

de soluções conjuntas integradas.

O programa da 4.ª Conferência de VALOR APAH teve

início com a APAH TALKS dedicada aos “Modelos de

gestão de Serviços de Urgência”. As palestras estiveram

a cargo de Modoaldo Garrido Martin, Vice-Presidente

da Sociedad Española de Directivos de la Salud (SEDISA)

e Diretor Gerente do Hospital Universitário da Fundación

Alcorcón (Espanha) e de William McKee, Fundador e

antigo Presidente do Belfast Health and Social Care Trust

(Irlanda do Norte).

Na sua intervenção, Modoaldo efetuou uma extensa

descrição dos principais recursos em saúde disponíveis na

PEDRO LOPES

Administrador Hospitalar

GH: Qual é a sua opinião sobre estas conferências?

O objetivo central é falarmos de urgência.

Acha que é um tema atual e pertinente?

PL: Em primeiro lugar, quero dizer que estas conferências

são excecionais. Foi uma novidade que o

meu Presidente introduziu, com a minha experiência

e com as experiências dos Presidentes anteriores,

achamos que realmente estas conferências são

muito boas. As conferências também têm abordado

matérias extremamente importantes, fraturantes e

difíceis como é o caso da urgência na conferência de

hoje.

GH: Acha que deveria haver uma comunicação

maior entre os administradores de diferentes

hospitais, contribuindo para um trabalho

conjunto? Ou acha que já acontece?

PL: O papel da nossa Associação é esse mesmo, é

trazer aqui todos os administradores, penso que

os administradores se encantonam muito nos seus

hospitais discutem as matérias nos seus hospitais,

e às vezes nem sempre as discutem. Era bom que

o fizessem nos seus hospitais, nos vários hospitais,

mas não podendo ser assim, então, que o façam

neste fórum onde são colocadas e onde se procura

dar soluções para os problemas. É aqui que os administradores

devem ouvir,

dar ideias, dar

sugestões para

levarmos daqui

algumas soluções.

Comunidade de Madrid, bem como do seu funcionamento,

salientando o enfoque necessário na coordenação desta

grande estrutura de serviços ao nível da resposta de

emergência em articulação com os cuidados primários e

hospitalares. Para o gestor é inegável que o principal motor

de mudança é, sobretudo, a aposta na resolução dos

problemas a montante dos serviços de urgência.

Já William McKee partilhou com os presentes uma

comparação entre o Reino Unido e Portugal ao nível de

diferentes indicadores demográficos e organizacionais e

salientou o desempenho menos positivo que o NHS britânico

tem apresentado, face ao desinvestimento levado a

cabo nos últimos anos. Na sua palestra, William apresentou

alguns exemplos sobre o modo como o NHS da Irlanda

do Norte tem feito reformas para alcançar melhorias na

integração de cuidados de saúde e respostas sociais, nomeadamente

ao nível das suas estruturas de prestação

de cuidados e na utilização de unidades de avaliação clínica

para trauma e na implementação de salas de controlo

central para avaliar a ocupação de camas em tempo real,

permitindo, deste modo, a gestão integrada entre as três

principais regiões da Cidade de Belfast. Finalmente, William

ressalvou que para assegurar a reforma do sistema é necessário

que se estabeleça uma “Liderança integrativa”

envolvendo os líderes da comunidade.

No decurso do jantar de trabalho da Conferência, a

APAH homenageou três administradores hospitalares:

Júlio Reis (Sócio fundador n.º 11), Maria Helena Reis

Marques (Sócio n.º 74), e, a título póstumo, Antonio

Domingues Ferreira Guine (Sócio n.º 128), pelos distintos

serviços prestados à profissão e ao Serviço Nacional

de Saúde (SNS). Na ocasião, também a Secretária de

Estado da Saúde, Rosa Matos, defendeu que cabe a todos,

tendo como exemplo os homenageados, trabalhar na procura

contínua de soluções que respondam aos desafios

atuais e futuros do património que é o SNS.

No sábado, Alexandre Lourenço abriu o segundo dia da

Conferência com a apresentação dos resultados finais

do 2.º Barómetro de Internamentos Sociais (BIS).

Esta iniciativa da APAH, desenvolvida com o suporte técnico

da EY e tecnológico da Microsoft, conta desde a sua

1.ª edição com o apoio institucional do Ministério da Saúde

e tem por objetivo monitorizar periodicamente o fenómeno

dos internamentos inapropriados, permitindo a sua

quantificação e o desenvolvimento de ações conjuntas

para minimização do seu impacto.

À data da recolha dos dados do 2.º BIS, a 19 de fevereiro

de 2018, 960 camas, o equivalente a 6% do total

das camas disponíveis, em 74% dos hospitais SNS, eram

ocupadas com internamentos inapropriados, predominantemente

justificados pela falta de resposta na rede de

cuidados continuados. Para a generalidade dos hospitais

auscultados, a média de internamento inapropriado está

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LUÍS CAMPOS

Ex-Presidente da Sociedade Portuguesa

de Medicina Interna

GH: Qual a sua opinião relativamente à realização

destas jornadas, qual é a importância que

vê nesta comunicação entre os diferentes administradores,

médicos, enfermeiros? Considera

importante haver este diálogo conjunto?

LC: Sem dúvida, eu acho que a Associação Portuguesa

de Administradores Hospitalares está de

parabéns porque tem conseguido, ao longo destas

jornadas, trazer a debate temas que são importantíssimos

para o futuro dos cuidados de saúde em

Portugal e que têm estado escondidos, como sejam

os casos sociais e as alternativas à urgência.

Os casos sociais, como se tem visto, são altamente

prevalentes como consequência de uma população

idosa e da falta de uma capacidade de soluções fora

dos serviços de saúde, e têm-se acumulado e vão

crescendo dentro dos hospitais. Isso implica a cada

vez maior prestação de cuidados de longa duração,

e nós somos dos países europeus que tem menos

camas de cuidados de longa duração, mas acima de

tudo cada vez é mais difícil separar os problemas

de saúde dos problemas sociais e temos que ter um

pensamento conjunto e uma integração entre o setor

social e o setor dos problemas de saúde.

Em relação às urgências e alternativas à urgência a

sociedade portuguesa de medicina interna está perfeitamente

alinhada com este esforço. Nós temos as

urgências como o espelho das disfunções do sistema,

a montante, a jusante no serviço de urgência no próprio

sistema, é um problema complexo, não tem uma

solução simples e, portanto, temos que ter um conjunto

de ações que pretendem melhorar esta situação.

A nível do afluxo de doentes à urgência somos o

país europeu onde se recorre mais às urgências, sete

em cada dez cidadãos recorrem às urgências por ano,

é o valor mais elevado na Europa, temos que diminuir

este número... Não sabemos porque motivo isto

acontece, poderá ser por razões de conveniência, por

estar perto, por ter especialistas, porque tem exames,

porque está aberto 24 horas por dia.

nos 67 dias, o que corresponde a uma despesa estimada

de 26,3 milhões de euros. A extrapolação deste valor para

um ano dos internamentos inapropriados estima um impacto

de 100 milhões de euros para o Estado.

O 2.º BIS revelou ainda que os episódios de internamentos

sociais são, maioritariamente, de origem médica

(72%) e que o género feminino está em maioria com uma

percentagem de 56%. Quando às idades, 22% correspondem

a pessoas entre os 18 e os 65 anos, 36% referem-se

ao intervalo entre os 65 e os 80 anos e 41% dizem respeito

a internamentos de utentes com mais de 80 anos, sendo

que apenas 1% respeita a pessoas com idade inferior a 18

anos. Os resultados finais do 2.º BIS estão disponíveis para

consulta no website da APAH em https://apah.pt/iniciativas-projetos/barometro-de-internamentos-sociais/

No comentário aos resultados finais do 2.º BIS, Luís

Campos, Presidente da Sociedade Portuguesa de Medicina

Interna (SPMI), destacou a preocupação crescente que

se vive hoje nos hospitais com este tipo de doentes e de

como a evolução da população portuguesa poderá levar a

uma crescente agudização deste problema. Já Armandina

Carmo Antunes, Enfermeira Diretora do Centro Hospitalar

de Lisboa Central, E.P.E. (CHLC), deu especial enfoque aos

riscos associados aos internamentos prolongados, quer

do ponto de vista clínico quer social, e à capacidade/incapacidade

para reabilitar os doentes.

De seguida, iniciou-se a Sessão I, com o tema “Dinâmicas

de eficiência na gestão da urgência”, que

contou com uma palestra a cargo de Xavier Corbella,

Secretário-Geral da European Federation of Internal Medicine

(EFIM). Na sua intervenção, Xavier Corbella trouxe-

-nos uma visão de como evoluiu o seu Serviço de Urgência

no Hospital de Bellvitge em Barcelona, e do esforço desenvolvido

para repensar a sua forma de funcionar, com especial

foco nos fatores internos. Na sua opinião, dos fatores

essenciais para o sucesso na resolução dos problemas que

tradicionalmente assolam os serviços de urgência, destaca

os seguintes: i) necessidade permamente de colaboração

entre profissionais de saúde, gestores e políticos; ii) centralização

da gestão de camas; iii) integração entre cuidados

de saúde e cuidados sociais; iv) importância da aposta na

hospitalização domiciliária, e v) necessidade de redesenhar

os processos e cuidados apostando no desenvolvimento de

um modelo de ambulatorização dos cuidados de medicina.

A moderação desta Sessão esteve a cargo de Delfim

Rodrigues, Presidente do Conselho de Administração do

Hospital Senhora da Oliveira Guimarães, E.P.E. e contou,

também, com a participação de um painel de distintos

comentadores entre os quais se incluiram António Dias

Alves (Presidente do Centro Hospitalar de Vila Nova de

Gaia/Espinho, E.P.E.), Armandina do Carmo Antunes (Enfermeira

Diretora do CHLC), Célia Cravo (Vogal Executiva

do Centro Hospitalar do Baixo Vouga, E.P.E.), Luís Amaro

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(Diretor Executivo do Agrupamento Centros de Saúde

Almada-Seixal) e Luís Campos (Presidente da SPMI), de

onde se destacam as seguintes ideias: i) deve existir um

trabalho dedicado aos utilizadores frequentes dos Serviços

de Urgência, que incluam o desenvolvimento de programas

locais que trabalhem de forma pró-ativa por forma

a evitar as vindas sucessivas à urgência; ii) deve ser

dada particular atenção aos doentes crónicos e à forma

como devem ser abordados, nomeadamente ao nível de

projetos de hospitalização domiciliária e iii) deve ser reforçada

a importância da liderança na definição de estratégias

para as áreas de urgência.

A Sessão II foi dedicada às “Equipas dedicadas no

serviço de urgência” e teve como moderador Cílio Correia,

Presidente do Conselho de Administração do Centro

Hospitalar Tondela-Viseu, E.P.E.. Esta Sessão contou com

a palestra de José Artur Paiva, Diretor Clínico do Centro

Hospitalar de São João, E.P.E. (CHSJ) que, na ocasião, partilhou

com os presentes que o seu hospital tem um Serviço

de Urgência com um modelo dedicado desde 2005 que

permitiu reduzir custos, aumentar produtividade, melhorar

indicadores assistenciais, implementar intervenções

de melhoria de qualidade e libertar recursos humanos

para outras atividades hospitalares relevantes. Artur

Paiva demostrou que o modelo dedicado de recursos humanos

tem o suporte dos peritos, tem sustentabilidade

legislativa e as suas vantagens estão documentadas e

suportadas em evidência. Embora o modelo dedicado devesse

ser disseminado progressiva e gradativamente, ele

está implementado em relativamente poucos Serviços de

Urgência. O grande bloqueio a esta disseminação decorre

da ausência de uma sólida metodologia de recrutamento,

regulada centralmente e executada localmente.

Do painel de comentadores desta sessão participaram:

Fernando Regateiro, Coordenador Nacional para a Reforma

dos Cuidados de Saúde Hospitalares; Ana Paula Gonçalves,

Presidente do Conselho de Administração do Centro Hospitalar

e Universitário do Algarve, E.P.E.; Margarida Ornelas,

Vogal Executiva do Centro Hospitalar Entre-Douro e Vouga,

E.P.E. e Maria José Costeira, Diretora Clínica do Hospital

Senhora da Oliveira Guimarães, E.P.E.. Refira-se que todos

foram unânimes em ressalvar a atual falta de autonomia

de gestão por parte dos hospitais e a necessidade de regulação

de estatuto, formação e carreira pela Ordem dos Médicos,

bem como a necessidade de criação de metodologias

de remuneração acrescida de médico “emergencista”.

Por fim, a última Sessão moderada por Rita Perez,

Presidente do Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, E.P.E.

teve como foco a gestão de um serviço de urgência

de elevado desempenho e contou com, como convida-

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da principal e proveniente de Inglaterra, Marion Collict, Diretora

de Operações, Risco e Governace do Luton & Dunstable

Hospital NHS Foundation Trust, instituição que

atinge desde 2012 o objetivo de atendimento e alta em 4

horas de todos os doentes no Serviço de Urgência. Para a

gestora, os principais desafios para a reforma do serviço

de urgência são a necessidade de assegurar modelos de

liderança assentes numa cultura de segurança global ao

nível de todo o hospital e uma atitude de autoeficácia por

parte de todos os colaboradores. Em paralelo, deve ser assegurado

um forte investimento em infraestrutura, pessoas

e sistemas de informação adequados, de preferência

aqueles que permitam monitorização em tempo-real. A

sessão contou também com o comentário de António

Marques, Diretor de Departamento do Centro Hospitalar

do Porto, E.P.E.; Daniel Ferro, Presidente do Hospital Garcia

de Orta, E.P.E.; Francisco Velez Roxo, Presidente do Hospital

Prof. Doutor Fernando Fonseca, E.P.E.; João Ferreira,

Presidente do Hospital de Braga, P.P.P..

Nesta edição das Conferências VALOR demos início a

uma sessão dedicada à Inovação na Prestação de Cuidados

de Saúde (APAH Sharks), cujo objetivo visa a

divulgação de soluções tecnológicas que possam suportar

a melhoria na prestação de cuidados de saúde. Tivemos

oportunidade de assistir a 4 apresentações de soluções

inovadoras em campos como a analítica de dados (Meliora

Urgências – Prologica), a geo-referenciação (Sistema

de localização e navegação de interiores para Hospitais e

grandes estruturas – Buzzstreets), a prevenção de quedas

(Prevenção de quedas em contexto de ligação às Urgências

– Fraunhofer Portugal AICOS) e a monitorização de

sinais vitais (HELP- Health Emergency Localisation – Sensing

Future). A 1.ª APAH Sharks foi moderada por Cílio Cor-

DELFIM RODRIGUES

PCA Hospital da Senhora da Oliveira, Guimarães E.P.E.

GH: Como vê estas conferências e a pertinência

do tema que foi abordado?

DR: Estas conferências têm um sentido e uma missão

que são muitos pertinentes nos dias que correm em

ambiente de saúde. Estamos habituados a ver sessões

de saúde muito centradas numa só profissão:

nos médicos, nos enfermeiros, etc... E, esse salto qualitativo

que a Direção da APAH, com a liderança do Alexandre,

providenciou é que pela primeira vez temos

de facto conferências em que discutimos temas que

são do interesse global que não dizem respeito só aos

médicos, dizem respeito a todos os profissionais e,

acima de tudo, dizem respeito aos cidadãos e estamos

a fazê-lo em conjunto. É como dizia William McKee:

"isto é que é o verdadeiro

serviço de

liderança, que é

trabalhar em conjunto,

numa direção,

e encontrar

resultados."

reia, Presidente do Centro Hospitalar Tondela-Viseu, E.P.E.

e teve como comentadores um painel de distintos jovens

administradores hospitalares (Catarina Arizmendi, Joana

Cunha, Júlio Pedro, Sandra Gil e Xavier Barreto).

Como conclusões da 4.ª Conferência de VALOR foi con-

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ROSA VALENTE MATOS

Secretária de Estado da Saúde

Nós todos somos profissionais do Serviço Nacional de Saúde... As nossas Instituições

são Instituições de uma grande empresa que é o Serviço Nacional de Saúde

e temos de ter essa capacidade de ver o todo. Trabalhamos todos em prol daquilo

que é, e deve ser e nos deve honrar, que é o Serviço Nacional de Saúde...

Portanto, também temos que fazer o nosso trabalho de casa e deixar de pensar em

pequenino e começar a pensar em grande...

O tema desta conferência é muito atual e é um facto: nós temos um problema de

acesso. É o nosso grande problema atualmente. Temos, muitas vezes, o que é programado

junto com aquilo que não é programado, ou seja, nós temos as nossas

consultas, as nossas cirurgias e depois ao lado temos o nosso Serviço de Urgência...

Temos que o trabalhar.

sensual que temos de evoluir no sentido de garantir uma

efetiva integração de cuidados, a montante e a jusante

dos serviços de urgência, e em paralelo devem ser estabelecidas

pontes com o setor social por forma a assegurar

as respostas adequadas. Ao nível organizacional ficaram

demonstradas as vantagens dos modelos de equipas

dedicadas ao serviço de urgência a par com o desenvolvimento

de um modelo de ambulatorização dos cuidados

de medicina. Para que esta mudança ocorra deverá haver

uma aposta da tutela para que sejam dados os passos necessários

à sua implementação generalizada. Finalmente,

para que toda esta mudança possa acontecer, exige-se

liderança a todos os níveis, garantindo a necessária autonomia

da gestão.

À semelhança das edições passadas, fruto das conclu-

sões destas conferências, a APAH tem vindo a apresentar

diagnósticos de situação e medidas concretas para a melhoria

da organização e gestão dos cuidados de saúde em

Portugal e que integram a agenda do Ministério da Saúde

e de outros parceiros do sistema, motivo pelo qual a APAH

mantém a aposta nas Conferências de VALOR, na certeza

de que são um valioso contributo para ajudar a que a

mudança possa avançar e definir os seus moldes. O ciclo

de Conferências VALOR APAH 2018 tem como parceiros a

Roche, Janssen e Novartis.

REPORTAGEM FOTOS PARA A Reportagem da 4.ª conferência de

VALOR APAH em: https://www.justnews.pt/galeria/album/4-

-conferencia-de-valor-da-apah

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Diagnóstico sobre a

utilização da Contabilidade

Analítica nos Hospitais

Públicos Portugueses

HELENA RODRIGUES

Auditora para o investimento

do CHTMAD, E.P.E.

RUI SANTANA

Sub-Diretor da Escola

Nacional de Saúde

Pública (ENSP-NOVA)

contabilidade analítica tem como objetivo fornecer

A informação de natureza económica para permitir

um processo de tomada de decisões com o menor grau

de risco associado. De entre as diferentes utilidades que

apresenta a informação sobre os custos ocorridos numa

perspetiva interna hospitalar, destacam-se o planeamento,

o controlo de gestão, a fixação de preços, avaliação de

desempenho bem como a criação de valor em saúde1-5.

Trata-se de uma ferramenta muito relevante para a gestão

de organizações de saúde, seja no plano operacional

ou estratégico6-9.

Em Portugal, a primeira tentativa de normalização da

contabilidade analítica nos hospitais pertencentes ao Serviço

Nacional de Saúde (SNS) ocorreu com a instituição do

Plano de Contabilidade Analítica dos Hospitais (PCAH), o

qual se baseia essencialmente, tal como a atual Norma

Internacional de Contabilidade (NCP) 27 – Contabilidade

de Gestão do Sistema de Normalização Contabilística na

Administração Pública (SNC – AP), na aplicação de métodos

de custeio mais tradicionais. Ao longo dos anos, outras

metodologias foram introduzidas nalguns hospitais

do SNS, tais como o custeio variável ou o Activity Based

Costing (ABC)10,11. Contudo, não existe informação sobre

o grau de desenvolvimento, cobertura e utilização das

metodologias de custeio nos hospitais do SNS.

Por outro lado, as atividades de recolha, análise e divulgação

de informação, a nível nacional e público, sobre

a contabilidade analítica hospitalar foram descontinuadas

por parte da Administração Central do Sistema de Saúde

(ACSS), sendo o último ano disponível, o exercício de 2009.

Assim sendo, justifica-se a realização de um diagnóstico

sobre a utilização da contabilidade analítica nos hospitais

portugueses do SNS. Será que os hospitais utilizam a

contabilidade analítica? Quais os métodos de custeio a que

recorrem? A informação de custos é útil e de qualidade?

Qual a frequência e por quem é utilizada essa informação?

Na tentativa de responder a estas questões, com o

objetivo de descrever o estado atual da utilização da contabilidade

analítica nos hospitais públicos portugueses

pertencentes ao SNS, foi realizado um trabalho de campo

enquadrado no XLV Curso de Especialização em Administração

Hospitalar ministrado pela Escola Nacional de Saúde

Pública (ENSP).

A metodologia utilizada baseou-se no desenvolvimento

e aplicação de um inquérito, através de um questionário

estruturado, aplicado on-line a 50 hospitais do SNS português.

Este trabalho permitiu aferir aspetos específicos relacionados

com os métodos de custeio em uso, principais

recursos utilizados no processo de apuramento de custos,

características e utilidade da informação de custos.

Os resultados evidenciaram que em 39 dos 41 hospitais

respondentes, a contabilidade analítica encontra-se parcialmente

ou totalmente implementada (59% e 37%, respetivamente)

e, destes, 59% utilizam o método das secções

(ou por absorção) na totalidade do hospital. Para além deste

método de custeio, também foram identificados outros mé-

46


todos em uso, tais como métodos de custeio variável (18%

dos casos), ABC (26%) e custeio por doente (38%).

Apesar da sua implementação ter sido efetuada por

uma equipa técnica interna, em 74% dos casos, verifica-

-se que em apenas 28% dos hospitais existe atualmente

uma equipa fixa dedicada à gestão de custos.

No que respeita aos objetos de custeio mais utilizados

pelos hospitais, e conforme se pode observar no Gráfico 1,

verifica-se que o foco se situa na unidade orgânica (85%

dos casos), nas linhas de produção (72%), seguindo-se a

diária de internamento (49%).

35

30

25

20

15

10

5

0

Unidade orgânica

Linha de produção

Produto

Procedimento clínico

Atividade

Diária de internamento

Programa de saúde

Utente, doente

Pagador específico

Nenhum

Gráfico 1 N.º de respostas por objeto de custeio utilizado.

Para além da realização e do reporte da contabilidade analítica ocorrerem em momentos diferentes, verifica-se que os

custos diretos são os que apresentam a maior regularidade de apuramento (mensalmente, em 90% dos casos).

Por outro lado, apesar da perceção dos respondentes ser de que a informação de custos satisfaz as características de

qualidade, sobretudo ao nível da sua compreensão (64%) e comparabilidade (59%), de acordo com o Gráfico 2, verifica-

-se que esta informação, maioritariamente nunca, raramente, ou às vezes é utilizada em situações de previsão, controlo

(62%) e tomada de decisão (65%).

Reporting de informação ao exterior

Financiamento e negociação de preços

Contratualização interna

Comparação de custos reais com custo previsionais,

ao longo do tempo e entre diferentes entidades

Consciencialização de serviços clínicos acerca

dos custos que decorrem das suas atividades

Fundamentação económica de decisões

de externalização de serviços

Mensuração e avaliação de desempenho

(economia, eficiência, eficácia e qualidade)

Planeamento, controlo e justificação

de um plano de redução de custos

Elaboração de orçamentos

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

nunca raramente às vezes frequentemente sempre

Gráfico 2 Grau de frequência de utilização da informação de custos.

47


De acordo com as respostas obtidas, os utilizadores internos mais comuns da informação produzida pela contabilidade

analítica são o Conselho de Administração (mencionado por 87% dos casos), seguindo-se os Departamentos e serviços

(79%) e a Gestão Intermédia (74%).

De facto, é notória a assimetria da aplicação e utilização da contabilidade analítica entre os hospitais integrados na rede

SNS, o que impossibilita a uniformização dos próprios sistemas de informação12, tal como é referido por Tompkins, Altman

e Eliat (2006) e confirmado pelo presente estudo, que constata a inexistência de um sistema de informação centralizado

e comum entre os hospitais.

No entanto, perante a possibilidade de otimização do atual sistema de contabilidade analítica dos hospitais, 77% dos

respondentes indicam que adotariam o método direto (apuramento de custos por doente), ou melhorariam a sua utilização,

sendo a maior percentagem de adoção declarada por hospitais onde o sistema está parcialmente implementado.

Método Direto (apuramento de custos por doente)

Job Order Costing

Time-Driven Activity-Based Costing (TDABC)

Activity-Based Costing (ABC)

Método de Custeio Variável

Método por Absorção ou por Secções

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%

90% 100%

discordo totalmente discordo nem concordo nem discordo concordo concordo totalmente

Gráfico 3 Grau de concordância quanto à melhoria ou adoção de um novo método de custeio.

O método direto, embora mais complexo, é o mais preciso

em organizações hospitalares, daí a sua importância

ser frequentemente salientada por muitos autores: Kaplan

e Porter (2011) defendem que a medição precisa de custos

e resultados é a alavanca mais poderosa que existe para

transformar a economia dos cuidados de saúde. Também

Popesko (2013) afirma que um dos fatores-chave na gestão

de uma organização é a sua capacidade em obter uma

estimativa precisa do custo dos produtos13.

Neste sentido, o apuramento preciso dos custos ao

doente é fundamental para melhorar a eficiência e a

transparência das organizações hospitalares14, sobretudo

quando as pressões que mais se fazem sentir são de redução

de custos e de eliminação de desperdícios15.

A falta de precisão e fiabilidade resultante da utilização

generalizada de métodos de custeio tradicionais, aliada à

dificuldade de utilização regular e em exclusivo da informação

gerada no apoio à tomada de decisão, contribui

ainda mais para a secundarização da contabilidade analítica

no seio das organizações hospitalares, pois esta ainda

apresenta poucas condições de fornecer informação de

custos útil à gestão hospitalar16.

Por outro lado, e tendo em consideração os resultados

do presente inquérito, as atividades de benchmarking que

se pretendam efetuar deverão ser prudentes, uma vez que

a recolha de informação de custos terá como base critérios,

unidades de medida, objetos de custeio e periodicidades de

cálculo díspares entre organizações hospitalares.

A evidência recolhida permite concluir que, em Portugal,

apesar da tentativa de uniformização preconizada

com a implementação pelo PCAH, os hospitais públicos

divergem quanto à utilização da contabilidade analítica e

sobretudo não apresentam uma produção de informação

de custos analíticos que suporte as decisões tomadas.

As implicações dos resultados obtidos podem sentir-

-se a um nível local e a um nível central. Recomenda-se

a sensibilização da gestão de topo, o reforço, ou criação

de um núcleo exclusivamente afeto à gestão de custos e

a formação técnica dos utilizadores internos.

A um nível central, a recomendação de métodos e de

critérios validados de imputação de custos é fundamental.

Isto porque a contabilidade analítica apenas será plenamente

utilizada se houver uma estratégia concertada

quanto ao respetivo processo de execução, que implique

48


a definição de conceitos, critérios e objetivos de mensuração

comuns entre hospitais, focada no conceito de valor

para o doente, preconizada pela tendência mais moderna,

ou atual da contabilidade analítica.

Porter e Lee (2013) defendem uma mudança de estratégia

a este respeito. O objetivo da utilização de métodos

de custeio analíticos não pode ter como objetivo uma abordagem

exclusiva dirigida a reduzir custos, mas sobretudo

servir como instrumento para uma condição de maximização

do valor criado para o utente: ou seja, alcançar os

melhores resultados ao menor custo. O foco não é a oferta,

o volume e a rentabilidade dos serviços prestados (internamentos,

consultas, procedimentos, exames), o sistema

de saúde deve estar organizado e centrado em torno do

doente, nos resultados alcançados pelo utente17.

No âmbito da investigação descritiva em saúde, o trabalho

realizado pretendeu contribuir com informações

que auxiliem na reflexão, organização e sistematização

de futuros trabalhos, os quais fomentem uma utilização

efetiva da contabilidade analítica na gestão e tomada de

decisão dos hospitais públicos portugueses. Tal como Kaplan

e Porter (2011) concluem, uma das causas para a “crise

dos sistemas de saúde” pode mesmo residir na forma

como os custos hospitalares estão a ser medidos18.

Recomenda-se a sensibilização da gestão de topo, o reforço, ou criação

de um núcleo exclusivamente afeto à gestão de custos e a formação técnica

dos utilizadores internos. A um nível central, a recomendação de métodos

e de critérios validados de imputação de custos é fundamental. Isto porque

a contabilidade analítica apenas será plenamente utilizada se houver uma

estratégia concertada quanto ao respetivo processo de execução, que

implique a definição de conceitos, critérios e objetivos de mensuração comuns

entre hospitais, focada no conceito de valor para o doente, preconizado pela

tendência mais moderna, ou atual da contabilidade analítica.

Referências Bibliográficas

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18. Kaplan RS, Porter ME. How to Solve the Cost Crisis in Health Care. Harv Bus Rev. 2011;(November):47–64.

49


ICHOM

PaULA GODINHO

Administradora Hospitalar

HUGO MOREIRAS

Administrador Hospitalar

Caros Colegas,

É com enorme satisfação que nos dirigimos aos leitores

da revista Gestão Hospitalar.

Hoje, trocamos o nosso papel de ávidos leitores destes

assuntos e vimos dar conta da nossa participação na

ICHOM 1 Conference 2017, que se realizou em Washington,

D.C., nos passados 25 e 26 de outubro, ao abrigo da

bolsa concedida pela Associação Portuguesa de Administradores

Hospitalares.

Presentemente, nos países mais desenvolvidos, assistimos

a uma verdadeira renovação do que são os cuidados

de saúde, pela forma como pensamos, desenvolvemos e

medimos os resultados obtidos. Michael Porter 2 chamou-

-lhe, nesta sessão, visão holística da medição de resultados

alcançados (outcomes measure).

A conferência reuniu cerca de 600 líderes de saúde de

33 países, tornando-a, até à data, no maior evento sobre o

tema realizado nos Estados Unidos da América. Presentemente,

assiste-se a um aumento de interesse nos assuntos

relacionados com a prestação de cuidados de saúde

baseados em valor (VBHC − Value Based Health Care).

De um modo geral, cerca de 90 palestrantes de todo o

mundo protagonizaram discussões, em sessões plenárias

e em reuniões específicas, sobre as implicações práticas

da implementação do VBHC. Neste âmbito, os participantes

partilharam conhecimentos sobre a promoção da mudança

cultural, implementação de medidas de prestação

de cuidados e expetativas decorrentes da reforma dos

modelos de pagamento e financiamento.

A importância desta conferência destacou-se porque

o tema, Global Progress on the Value Agenda, visou protagonizar

uma mudança do foco na teoria do Value Based

Health Care para a sua prática e aplicação, inclusive

com apresentação de novos modelos concetuais. Por tal,

as sessões específicas dividiram-se em cinco áreas: impacto

na comunidade; prestação de cuidados; política de

pagamentos; investigação e indústria; questões técnicas

e operacionais. Nestas sessões, os painéis eram compostos

por 3 a 5 oradores especializados nas áreas referidas

e oriundos de todo o mundo. Assim, foram amplamente

debatidos os temas fulcrais da saúde no tocante à Política,

Investigação e Regulação, todos sob a égide da prestação

de cuidados de saúde baseados em valor.

Uma nova tendência emergiu na última década – da

atenção nos custos em saúde transita-se para a atenção

sobre os resultados, o que obriga os sistemas de saúde a

um novo trilho ideológico-concetual. Segundo M. Porter 3 ,

tentar fazer melhor num ato infinito tem-se traduzido

numa incapacidade de mudar. É imperativo parar e pensar

num modelo objetivo de resultados, numa nova forma

de encarar o sistema de saúde, deixando de parte lugares

comuns como “equidade” e “eficiência”, e focar todo o sistema

de saúde no doente, nos resultados, numa prestação

integrada, na noção de valor gerado.

A abordagem da ICHOM à prestação de cuidados de saúde,

VBHC, foi solidamente desenvolvida na Harvard Business

School por Michael E. Porter e Elizabeth O. Teisberg.

Desde então, a ICHOM desenvolveu 23 standard sets

(conjuntos de indicadores padronizados) que cobrem a

avaliação dos resultados em 54% do total de doenças.

A medição dos standard sets significa monitorizar os resultados

do tratamento prestado ao doente, orientando

a equipa médica para o resultado dos cuidados que prestam,

em detrimento de indicadores como mortalidade e

taxas de infeção, nos rankings de avaliação dos hospitais.

Porém, o VBHC não se restringe apenas à medição dos

resultados, embora seja um dos pontos centrais do processo.

Olhar a agenda do VBHC na sua globalidade implica

1 International Consortium for Health Outcomes Measurement

2 Recordamos que Michael Porter abriu a sessão plenária.

3 Vide nota anterior.

50


Neste trilho a prestação de cuidados de saúde baseados

em valor exige uma mudança na organização e funcionamento

dos prestadores e na abordagem dos doentes. Este modelo enfatiza

a orientação para o doente e uma partilha de informação para

cuidados coordenados e resultados mensuráveis.

a organização de cuidados de uma forma integrada, o paralelismo

existente entre a medição de custos e resultados

em saúde, a adequação do modelo de financiamento

e a transição da investigação e do desenvolvimento para

novos patamares.

Desta forma, caminhamos para uma integração dos

cuidados centrados no doente, as chamadas patient-centered

medical homes (PCMH). Tal, não deve ser visto como

um espaço físico, mas como uma abordagem coordenada,

sendo crucial a existência de registos clínicos eletrónicos

que garantam acessibilidade, com salvaguarda das questões

da confidencialidade, e contribuam para a redução

dos cuidados redundantes, no diagnóstico, e com particular

interesse nos casos de múltiplas terapêuticas.

Neste domínio, é chamado à colação o prestador de cuidados

de saúde responsável. E por estes tempos, a responsabilidade

traduz-se na prestação de cuidados de saúde de

qualidade com o menor custo possível. Assim, a prestação

de cuidados de saúde baseados em valor concorre para a

redução dos respetivos custos, para a melhoria da qualidade

dos cuidados, para a definição de políticas de incentivos

de melhoria do acesso e dos resultados em saúde.

Os cuidados de saúde baseados em valor constituem um

modelo no qual os prestadores são remunerados com base

nos resultados em saúde. O pagamento considera a evolução

do estado de saúde/doença, a redução dos efeitos da

doença e a diminuição da incidência de doenças crónicas,

com modelos de intervenção baseados em evidências. Assim,

os cuidados de saúde baseados em valor distinguem-se

dos modelos de pagamento por atividade ou por capitação.

Neste particular, definimos o valor através de uma

equação simples em que o numerador são os resultados

em saúde relevantes para o doente (com uma tendência

ascendente) e o denominador são os custos para obter

esse resultado (com uma tendência decrescente).

As principais vantagens apontadas ao modelo são a redução

dos montantes despendidos para obtenção de melhores

cuidados de saúde, aumento da eficiência na prestação

de cuidados de saúde e melhoria do nível de satisfação

dos doentes, um melhor controlo dos custos e redução dos

riscos, alinhamento dos custos com os resultados em saúde

e um maior contributo para o estado de saúde da população.

Neste trilho a prestação de cuidados de saúde baseados

em valor exige uma mudança na organização e fun-

51


O doente é uma Pessoa e o resultado

em saúde o princípio orientador.

cionamento dos prestadores e na abordagem dos doentes.

Este modelo enfatiza a orientação para o doente e uma

partilha de informação para cuidados coordenados e resultados

mensuráveis.

Deste modo, o modelo assume uma importância

crucial no nosso sistema de saúde. Senão vejamos.

A gestão é uma área que é condicionante e faz a diferença

num país. Um dos problemas que o nosso Serviço

Nacional de Saúde (SNS) tem é um problema de gestão 4 .

Por vezes, parece-nos que a seleção para os lugares de

topo na gestão das instituições de saúde não releva as aptidões,

a experiência, o percurso profissional e os estudos

académicos dos escolhidos. Por tal, o desempenho dessas

funções também não é objeto de avaliação consequente.

Para anos recentes, o observatório português dos sistemas

de saúde indicou que as “barreiras no acesso aos

cuidados de saúde permanecem relevantes em Portugal” 5 ,

sendo muito marcadas por fatores socioeconómicos .

O nosso SNS vive uma “situação de subfinanciamento

crónico que foi agravada pelo impacto das medidas impostas

pela troika, que levaram a que no ranking da OCDE Portugal

baixasse pontos no valor das despesas públicas em

Saúde e aumentasse a parte paga pelos utentes, que é das

mais altas da Europa” 6 . Assim, o direito constitucional consagrado

de defesa da saúde das pessoas tem perdido força.

Segundo auditoria do tribunal de contas, orientada à

consolidação de contas e análise à situação económico-financeira

do SNS em 2011, “as contas consolidadas do Serviço

Nacional de Saúde apresentadas pela Administração

Central do Sistema de Saúde, IP, continuam a não expressar

uma imagem fiável do património, da situação financeira,

bem como dos resultados das entidades que integram o

Serviço Nacional de Saúde”.

Temos, ainda, que o “Estado, enquanto comprador de

serviços em sede de contratualização com as EPE, reconhece

a insuficiência de proveitos, ou por outras palavras,

o excesso de custos dado o financiamento disponível em

cada ano, para o nível de cuidados de saúde que entende

4 Segundo Luís Filipe Pereira em https://www.dinheirovivo.pt/economia/um-dos-problemas-do-servico-nacional-de-saude-e-de-gestao/

5 http://observador.pt/2017/06/28/sns-esta-sem-capacidade-de-

-resposta-para-a-populacao-portuguesa/

6 https://www.publico.pt/2017/11/23/sociedade/opiniao/revitalizar-

-o-servico-nacional-de-saude-1792640

necessário adquirir, e admite à partida a existência de um

défice anual no setor” 7 .

Nestes últimos anos, as políticas de saúde distanciaram-se

consideravelmente dos princípios fundamentais

de organização e funcionamento de qualquer sistema de

saúde de matriz Beveridgiana.

Presentemente, tal como na década de 70, necessitamos

de um SNS organizado, que abarque as diversas

áreas da prestação de cuidados de saúde para responder

cabalmente ao seu propósito constitucional 8 . Deste modo,

necessitamos de uma rede de cuidados de saúde primários

racional, eficiente e articulada. Devemos privilegiar

organismos de prestação de cuidados de saúde autónomos.

Assim, urge concluir o leque de unidades locais de

saúde e racionalizar a rede de hospitais.

A questão crucial para os agrupamentos de centros de

saúde e hospitais é a prestação de cuidados de saúde.

Todos os serviços de apoio deverão competir às Administrações

Regionais de Saúde. Estas instituições podem ser

descentralizadas e funcionar a nível local 9 .

Segundo Ramos e outros, é necessário dotar o SNS de

personalidade institucional, jurídica e organizacional singular,

com uma governação unificada e integradora, reforçar

o papel e o poder do cidadão, com um financiamento e

uma gestão de recursos que atenda às necessidades das

pessoas e, por fim, desenvolver uma cultura de literacia

e de capacitação para proteção e promoção da saúde, com

respostas adequadas às necessidades de cada pessoa em

cada situação e momento.

Atualmente, todos conhecemos, e debatemos até à

exaustão, os argumentos muito bem fundamentados que

expõem as fragilidades do nosso sistema de saúde, inclusive

com cardápios para alvitrar a necessidade de mudança,

até pelos leigos sobre o tema. É nossa firme convicção

que atenta a natureza do SNS, a mudança apenas se

operará caso seja realizada a partir do seu interior.

Para tal, o VBHC constitui um princípio teórico fun-

7 Ver relatório sobre a Sustentabilidade económico-financeira do Serviço

Nacional de Saúde: evolução recente e perspetivas; Ferreira, Ana

Sofia, março de 2013, pp.13.

8 Todos têm direito à proteção da saúde e o direito à proteção da saúde é

realizado: a) através de um serviço nacional de saúde universal e geral e,

tendo em conta as condições económicas e sociais dos cidadãos, tendencialmente

gratuito, na Constituição da República Portuguesa.

9 Para determinadas atividades, e para melhor monitorizar, as ARS deveriam

destacar funcionários para trabalharem nos hospitais e ACES.

52


damental, com consagração prática, para um novo paradigma

do sistema de saúde português. Desde logo, abrange

todos os intervenientes quer sejam prestadores públicos,

privados ou sociais. Com o Value Based Health Care o doente

não é confundido com a patologia/serviço, a região do

país não se confunde com o hospital ou a unidade local de

saúde que presta cuidados de saúde, nem se vulgariza o

meio complementar de diagnóstico e terapêutica.

O doente é uma Pessoa e o resultado em saúde o

princípio orientador.

De muitas experiências internacionais relatadas nesta

conferência, também entre nós, na conferência ICHOM

realizada em Lisboa em fevereiro de 2017 foram já apresentadas

experiências portuguesas de organização de

cuidados em consonância com a corrente VBHC. Foi apresentada

pelo Dr. Laranja Pontes, Presidente do Conselho

de Administração do IPO Porto, EPE, a organização de

prestação de cuidados na doença oncológica por patologia,

com equipas multidisciplinares evidenciando o doente,

maximizando o tratamento prestado e minimizando

o seu desconforto. Esta organização contrastante com a

conservadora organização das instituições hospitalares

por serviços | especialidades.

Também neste palco foi apresentada pela CEO da Luz

Saúde, Dra. Isabel Vaz, a estratégia do Centro de Oncologia

do Hospital da Luz, centralizada nos doentes, numa

avaliação muito atenta à experiência do cliente, com abordagem

multidisciplinar que faz com que o Hospital da Luz

tenha uma estratégia da saúde baseada em resultados,

em implementação no terreno, já com o alinhamento dos

stakeholders nesse sentido.

Temos dois exemplos demonstrativos de que a solução

para o financiamento sustentável não passa pela

discussão entre prestadores públicos ou privados. É nosso

entendimento que a natureza do prestador é irrelevante.

Pelo contrário, a condição sine qua non é a prestação!

Assim, uma estratégia centralizada nos doentes e uma

avaliação centrada na sua experiência fazem com que se

possa ter uma estratégia da saúde baseada em resultados.

Se o paradigma da prestação de cuidados já começa a

sentir os efeitos desta corrente, a avaliação dos resultados

sofrerá o devido arrastamento. Caminhando neste trilho,

o modelo de financiamento não poderá ficar desfasado.

Um agradecimento especial ao Alexandre Lourenço e

ao Miguel Lopes pelo apoio e incentivo nesta cruzada.

Bem hajam.

53


Homenagem a Augusto

Mantas, João Urbano

e Margarida Bentes

Numa cerimónia integrada nas comemorações dos

50 anos da Carreira de Administração Hospitalar,

criada por proposta de Coriolano Ferreira, através do Decreto-lei

n.º 48 357/68, de 27 de abril, a Escola Nacional

de Saúde Pública (ENSP), a Sociedade Portuguesa da História

dos Hospitais (SPHH) e a Associação Portuguesa de

Administradores Hospitalares (APAH) realizaram, no dia

17 de janeiro de 2018, em Lisboa, uma sessão de homenagem

a Augusto Mantas, João Urbano e Margarida Bentes.

Esta sessão pretendeu evocar a obra do Professor Augusto

Mantas e dos projetos de inovação da gestão hospitalar,

desenvolvidos nos anos 80, com apoio dos Estados Unidos

da América (EUA), sob a liderança dos Dr. João Urbano

e Dr.ª Margarida Bentes.

Na sessão de abertura, o Diretor da ENSP, João Pereira,

recordou “com grande carinho” estas três figuras que “foram

marcantes no desenvolvimento da gestão em saúde

em Portugal”. Também na ocasião, Jorge Varanda, Presidente

da SPHH, sublinhou “do ponto de vista da história

dos hospitais” a pertinência desta cerimónia, referindo-se

ao respeito “quase filial” por Augusto Mantas, à “inovação”,

“energia”, “determinação”, “conhecimento” e “insatisfação”

de João Urbano, e ao “travo imenso de saudade”

deixado por Margarida Bentes. De acordo com Alexandre

Lourenço, Presidente da APAH, tratam-se de “três personalidades

diferentes com características e percursos

distintos. Três personalidades unidas pela capacidade de

liderança e inovação e que nos ajudaram a construir o Serviço

Nacional de Saúde (SNS).”

Dezenas de participantes associaram-se a um evento

que se prolongou por todo o dia e que contou com a presença

de um convidado especial – o Professor Don Holloway,

consultor norte-americano que, nos anos 80, ajudou

a melhorar a gestão dos hospitais portugueses.

Reportagem Fotográfica

https://www.justnews.pt/galeria/album/administrao-em-sade-homenagem-a-augusto-mantas-joo-urbano-emargarida-bentes

54


AUGUSTO MANTAS (1926-1997)

Professor Augusto Mantas, licenciado em Ciências

O Económicas e Financeiras pelo então Instituto Superior

de Ciências Económicas e Financeiras (ISCEF), da

Universidade Técnica de Lisboa, em 1951, iniciou a sua

atividade profissional pública no Instituto de Assistência

Nacional aos Tuberculosos (IANT), tendo chefiado e modernizado

os seus serviços financeiros. Em 1961, iniciou

funções como Inspetor Superior de Gestão na Direção-

-Geral dos Hospitais a convite de Coriolano Ferreira. Entre

1973 e 1975 foi adjunto do diretor-geral, e diretor-geral

entre 1975 e 1979. Presidiu à Comissão Coordenadora do

Financiamento da Saúde entre 1977 e 1980, reunindo e

coordenando a gestão financeira das direções-gerais dos

Hospitais e da Saúde e os Serviços Médico-Sociais da Previdência

Social. Entre 1980 e 1983 foi diretor-geral do Departamento

de Gestão Financeira dos Serviços de Saúde,

sendo responsável pelo orçamento e contas do SNS no

período entre 1980 e 1986. Entre 1983 e 1987 presidiu à

Comissão Instaladora dos Serviços Informáticos da Saúde.

Colaborou desde o início no Curso de Especialização em

Administração Hospitalar da ENSP, onde regeu as disciplinas

de contabilidade hospitalar e gestão financeira dos

hospitais, como professor convidado. Nos últimos anos da

sua vida foi docente a tempo inteiro da ENSP e membro da

sua direção. Em 2016 recebeu, a título póstumo, a medalha

de ouro de serviços distintos do Ministério da Saúde.

tema de recolha e distribuição de roupa e do sistema de

distribuição de material de consumo. Assim, dignificou

e promoveu a administração hospitalar e a carreira que

abraçou e ajudou a construir. Sem a sua dedicação, consciência

profissional e energia, esta obra não se teria concretizado.

O seu horizonte era a modernidade e a excelência.

Apesar de retirado há já alguns anos, na gestão diária

do nosso SNS facilmente nos apercebemos que muita da

nossa excelência é parte do legado de João Urbano.

.

MARGARIDA BENTES (1956-2009)

Margarida Bentes, licenciada em Economia e pós-

-graduada em Administração Hospitalar, esteve

ligada ao Sistema de Informação para a Gestão dos Serviços

de Saúde, bem como ao Instituto de Gestão Informática

e Financeira do Ministério da Saúde, tendo sido Presidente

do Conselho de Administração deste organismo.

Foi, também, Presidente da Administração Regional de

Saúde de Lisboa e Vale do Tejo e Diretora-geral da IASIST

Portugal. Grande conhecedora do Sistema de Pagamento

Prospetivo (SPP), através dos GDH, foi, juntamente com a

equipa coordenada por João Urbano, dinamizadora da implementação

do projeto dos GDH em Portugal.

SÓCIOS DE MÉRITO DA APAH

JOÃO URBANO (1940-2016)

João Urbano liderou, durante a década de 80 e uma

parte da década de 90, o programa mais inovador e

completo de gestão hospitalar que existiu em Portugal.

O seu entusiasmo, profissionalismo e eficácia contaminaram

uma vasta geração de Administradores Hospitalares

na modernização do recém-criado SNS. Pela sua

mão, Portugal foi o primeiro país europeu a aplicar um

conjunto de conhecimentos e processos de gestão hospitalar

inovadores através da cooperação norte-americana.

O mais conhecido dos projetos inovadores foi o Grupo de

Diagnósticos Homogéneos (GDH) que começou a ser implantado

entre nós pouco depois de ter tido o seu arranque

nos EUA como processo de pagamento prospetivo dos

episódios de internamento. Todavia, muitos outros foram

postos em prática: relatórios de produtividade por centros

de custo, tabelas de ponderação de atos médicos, teste e

aplicação do Protocolo de Revisão de Utilização (medição

da apropriação de internamentos e dias de internamento),

planeamento de altas, classificação de doentes por graus

de dependência de enfermagem, racionalização do sis-

Não tendo sido administrador hospitalar, Augusto

Mantas viu-lhe ser atribuído o título de sócio honorário

da APAH logo na década de 80, “pelo seu contributo

para o desenvolvimento da Administração Hospitalar”.

Quanto a João Urbano e Margarida Bentes, o presidente

da APAH anunciou que vai ser apresentada em Assembleia-Geral

a proposta para que sejam considerados sócios

de mérito, um galardão atribuído a administradores hospitalares.

A APAH aproveitou igualmente a ocasião para homenagear

o Professor Don Holloway pelo relevante contributo

dado ao desenvolvimento e melhoria da gestão dos hospitais

portugueses, tendo o presidente da APAH comunicado

que será apresentada pela direção proposta para que lhe

seja atribuído o título de sócio honorário da APAH.

A sessão evocativa foi emitida em livestreaming e o

vídeo integral encontra-se disponível para visualização

no página do Facebook da APAH e todas as informações

sobre esta iniciativa podem ser consultadas

no website da APAH em https://apah.pt/pec-events/

homenagem-augusto-mantas-joao-urbano-margarida-

-bentes/1516181400

55


ESPAÇO ENSP [ENSINO E INVESTIGAÇÃO]

PRÉMIO CORIOLANO FERREIRA

− RAZÃO DE SER

RUI SANTANA

Sub-Diretor da Escola

Nacional de Saúde

Pública (ENSP-NOVA)

SÍLVIA LOPES

Professora e Coordenadora

do Curso de Especialização

em Administração Hospitalar

(CEAH) da Escola Nacional

de Saúde Pública (ENSP-NOVA)

No passado dia 27 de abril, em que se assinalaram

os 50 anos da criação da carreira de administração

hospitalar, decorreu na ENSP-NOVA a sessão pública de

apresentação do Prémio Coriolano Ferreira, pelo que partilhamos

aqui as razões de ser que orientaram o regresso

deste Prémio e do seu formato.

A primeira razão de ser prende-se com o facto de a

frequência do Curso de Especialização em Administração

Hospitalar (CEAH) ser uma etapa determinante para o desenvolvimento

da atividade profissional de administrador

hospitalar, uma vez que a formação específica na área é

indispensável a um conhecimento aprofundado e específico

dos hospitais, organizações de saúde e do sistema de

saúde em que se inserem.

Em segundo lugar, ao longo do CEAH, os alunos têm

diversos formatos de acompanhamento da sua evolução,

seja nas aulas, apresentações, avaliações ou outros momentos.

No entanto, este Prémio vai mais além e reconhece

a consistência do percurso académico a nível global,

enquanto resumo dos vários momentos de avaliação ao

longo do curso.

Terceiro, o exercício de uma administração hospitalar

sólida e baseada em evidência atual necessita de uma atividade

científica que o suporte. A capacidade de realizar uma

investigação científica é incentivada durante o CEAH e existem

diversos exemplos de trabalhos realizados no âmbito

do CEAH publicados em revistas científicas e apresentados

em congressos. Contudo, queremos consolidar e expandir o

trabalho que tem sido realizado e criar condições para que

haja ainda mais e melhor investigação na área.

Além disso, na ENSP-NOVA procuramos que os alunos

tenham uma perspetiva internacional e não fechada sobre

a nossa realidade, seja através dos conteúdos das aulas,

no estudo dos temas que investigam, ou nas ligações

internacionais que temos vindo a desenvolver. Recordamos

que a visita dos alunos do CEAH à École des Hautes

Études en Santé Publique (EHESP − Rennes) foi o objeto

do nosso texto na edição anterior.

© JUST NEWS

© JUST NEWS

56


A quinta e última razão

de ser que orientou

o regresso deste Prémio

e do seu formato prende-

-se com o imperativo de

as instituições de ensino

estarem abertas à sociedade,

desenvolvendo

iniciativas conjuntas

com outras organizações

como forma de enriquecer

a formação dos seus

alunos e de os preparar

melhor para o futuro.

Pretendemos também

que o que é feito na

ENSP-NOVA seja conhecido

e reconhecido, mas

queremos ainda aprender

com o que é feito em outras

instituições.

Sendo assim, e tendo

presentes aquelas razões,

nas suas próximas

edições, o Prémio Coriolano

Ferreira premiará o

melhor aluno do CEAH, destinando-se a ser usado para

a apresentação de um trabalho realizado no âmbito do

CEAH numa conferência internacional, sendo atribuído

em parceria entre a ENSP-NOVA e a APAH. O Regulamento

pode ser consultado em https://www.ensp.unl.pt/cursos/especializacoes/administracao-hospitalar/

O Prémio tem como objetivos dinamizar a investigação

em administração hospitalar e homenagear o Prof. Coriolano

Ferreira. E esta homenagem a alguém que é uma

referência da administração hospitalar, lançada num dia

especial e para o qual o Prof. Coriolano Ferreira muito contribuiu,

tem uma ligação natural ao formato do Prémio.

Basta recordar apenas alguns

aspetos do seu percurso

extremamente rico.

Desde logo, a sua aposta

nas novas gerações e a

sua capacidade de dar espaço

a que os talentos se

desenvolvessem. O seu

trabalho ímpar para o reconhecimento

da necessidade

de formação específica

para o exercício da

administração hospitalar.

A sua vontade de promover

o que hoje se designa

da "disseminação do

conhecimento", através

da criação da revista Hospitais

Portugueses (cujo

lançamento ocorreu há

70 anos) e da Revista Portuguesa

de Saúde Pública,

que fundou em 1983. E,

por último, a sua visão de

um mundo globalizado,

pleno de oportunidades

de aprendizagem, que já tinha sido reconhecida nas edições

anteriores do Prémio, os quais se traduziram numa

viagem de estudo ao estrangeiro.

Assim, esperamos que este Prémio contribua para inspirar

todos os atuais e futuros alunos do CEAH a superarem-se

e, aos que virem o seu mérito reconhecido, serem

capazes de inspirarem os que os rodeiam com as "sementes"

que esta aprendizagem lhes irá proporcionar. Não podemos

terminar sem referir e saudar todos os colegas que

ao longo dos anos tiveram a honra de receber este Prémio

em edições anteriores.

© JUST NEWS

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57


APAH MARCA A AGENDA

A APAH MARCOU PRESENÇA EM EVENTOS NACIONAIS E INTERNACIONAIS:

3F: Financiamento, Fórmula para o Futuro –

“Saúde, uma prioridade”

[10 janeiro e 7 fevereiro, Lisboa]

O Projeto “3F – Financiamento, Fórmula para o Futuro” é uma iniciativa

da APAH, com o apoio da Roche e da IQVIA e conta com a

participação de especialistas de diferentes áreas, que se vão juntar

em quatro momentos distintos, para analisar o modelo atual

de financiamento dos hospitais portugueses, promover a discussão

de potenciais soluções de financiamento com vista à criação

de valor para os doentes, assim como desenvolver projetos-piloto

com hospitais, de forma a testar a exequibilidade das soluções encontradas.

As conclusões do trabalho desenvolvido, assim como a

definição dos projetos-piloto, serão apresentadas antes do verão.

Mais informações em:

https://www.saudeumaprioridade.pt/equipa3f/

Centros de Responsabilidade Integrados (CRIs) |

Sessões de Esclarecimento

[16 janeiro, Porto | 22 janeiro, Coimbra | 29 janeiro, Lisboa]

A APAH, em parceria com a ACSS, promoveu três sessões de esclarecimento

sobre a Portaria n.º 330/2017 que define o modelo

de Regulamento interno dos Centros de Responsabilidade Integrados

(CRI) a aplicar nas Entidades Públicas Empresariais do

SNS, com o objetivo de melhorar o conhecimento e sensibilizar

os profissionais de saúde para o desenvolvimento deste modelo

organizacional.

Homenagem a Augusto Mantas, João Urbano e

Margarida Bentes

[17 janeiro, Lisboa]

A APAH, Escola Nacional de Saúde Pública (ENSP) e a Sociedade

Portuguesa da História dos Hospitais realizaram na ENSP uma

sessão de homenagem com objetivo de evocar a obra do Professor

Augusto Mantas e dos projetos de inovação da gestão hospitalar

desenvolvidos nos anos 80, com apoio dos Estados Unidos

da América, sob a liderança dos Drs. João Urbano e Margarida Bentes.

Ver reportagem na presente edição.

11.º Caminho dos Hospitais

[19 janeiro, Portalegre]

A APAH coorganizou com a Unidade Local do Norte Alentejano

mais uma Conferência/debate inserida na iniciativa “Caminho dos

Hospitais”, desta feita dedicada ao tema “10 Anos a Integrar Cuidados

– Boas Práticas”. Ver reportagem na presente edição.

Código dos Contratos Públicos Revisto | Seminários

APAH/SPMS

30 janeiro, Lisboa | 28 fevereiro, Porto]

A APAH e SPMS realizaram dois seminários dedicados ao novo

Código de Contratos Públicos, que entrou em vigor a 1 de janeiro

deste ano, destinados a todos os profissionais do sector tendo a

iniciativa contado com uma elevada adesão e participação.

À Terça-feira com… | Webinars APAH | Pedro Pita

Barros

[6 fevereiro, Webconferência]

“À Terça-feira com…” é uma iniciativa da APAH com o intuito de

possibilitar a discussão e difusão de conhecimento sobre temas

da atualidade na área de gestão em saúde. Todas as primeiras

terças-feiras de cada mês, pelas 10h da manhã, a APAH convida

um conhecedor da matéria para apresentar um tema da atualidade.

Para esta iniciativa, a APAH aproveita as novas tecnologias

permitindo que os participantes possam usufruir da conferência

sem sair do seu local de trabalho e utilizando o seu computador

pessoal, o seu telefone ou o seu tablet. O 1.º Webinar “À Terça-

-feira com…” contou com Pedro Pita Barros, um dos maiores especialistas

mundiais de economia da saúde, que analisou a flutuação

da dívida dos hospitais do SNS com base nos dados de execução

orçamental dos últimos anos.

Barómetro dos Internamentos Sociais | 2.ª Interação

[19 de fevereiro]

O Barómetro de Internamentos Sociais (BIS) é uma iniciativa da

APAH com o apoio institucional do Ministério da Saúde, suporte

técnico da EY e tecnológico da Microsoft. O objetivo do BIS é estudar

e dar relevo à problemática dos internamentos inapropriados

e fomentar ações conjuntas que minimizem este impacto constituindo-se

como um instrumento para a medição periódica deste

fenómeno. Esta foi a 2.ª edição desta iniciativa que contou mais

uma vez com a elevada colaboração e participação dos Hospitais

do SNS. Ver reportagem na presente edição.

Jornadas Hospitalares do SNS 2018

[27-28 fevereiro, Lisboa]

A APAH associou-se à ACSS na organização das Jornadas Hospitalares

do SNS 2018 tendo como objetivo disseminar boas práticas

e promover o desenvolvimento hospitalar. A edição deste ano

esteve dedicada à Qualidade, Eficiência e redução do desperdício,

Gestão do acesso, Inovação e Sustentabilidade.

12.º Caminho dos Hospitais

[2 março, Vila Nova de Gaia]

A APAH coorganizou com o Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia a

12.ª Conferência/debate da iniciativa “Caminho dos Hospitais”, dedicada

à “Inovação e Sustentabilidade Clínica e Económica “.

Ver reportagem na presente edição.

À Terça-feira com… | Webinars APAH | Marta Temido

[6 março, Webconferência]

O 2.º Webinar “À Terça-feira com…” contou com Marta Temido,

uma das maiores especialistas nacionais em gestão de recursos

humanos que analisou a “Combinação eficiente de recursos humanos

da saúde” e qual o ponto de situação atual em Portugal.

The Economist | Lisbon Summit 2018

13 e 14 de março, Cascais, Portugal

A APAH participou no Lisbon Summit 2018 do The Economist tendo

sido representada pelo seu Presidente na sessão dedicada à

saúde “Health: moving towards value-based financing and performance

assessment”.

4ª. Conferência de VALOR APAH

[16 a 17 março]

A APAH realizou a sua 4.ª Conferência de VALOR APAH em Viseu,

dedicada ao tema “Modelos de Gestão de Acesso à Urgência e

Continuidade Hospitalar”. Ver reportagem na presente edição.

Rumo ao Norte Hospitalar | Ciclo Conferências 2018

[19 março, Auditório João Lobo Antunes, Edifício Egas Moniz

em Lisboa]

A APAH coorganizou com o Centro Hospitalar Lisboa Norte a 1.ª

Conferência inserida no Ciclo de Conferências “Rumo ao Norte

Hospitalar” dedicada ao tema “Desafios da Inovação e Segurança

da Informação”.

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EVENTOS +

…DEIXAMOS AQUI ALGUMAS SUGESTÕES DE EVENTOS FUTUROS:

ORGANIZAÇÃO APAH

5.ª Conferência de VALOR APAH

Modelos de Liderança e Gestão da Mudança em Saúde

Data: 8 a 9 de junho 2018

Local: Tomar, Hotel Templários

Mais informações em:

https://apah.pt/iniciativas-projetos/conferencias-de-valor-apah/

À Terça-feira com… | Webinars APAH

Data: 1.ª Terça-feira de cada mês

Local: Webconferência

Mais informações em:

https://apah.pt/iniciativas-projetos/a-terca-feira-com/

27 th Congress of the European Association of Hospital Managers

(EAHM)

Redefining the Role of Hospitals - Innovating in Population

Health

Data: 26 e 28 setembro de 2018

Local: Cascais – Centro Congressos do Estoril, Portugal

Mais informações em: http://www.eahm-cascais2018.com

5.º Prémio Healthcare Excellence

Cerimónia de eleição e entrega do Prémio

Data: 19 de outubro, Porto

Local: Porto - Sessão Regional Norte da Ordem dos Médicos

Mais informações em:

https://apah.pt/iniciativas-projetos/premio-healthcare-excellence/

X Fórum do Medicamento 2018

Da investigação à optimização do tratamento

Data: 16 de novembro, Lisboa

Local: Lisboa - Centro Cultural de Belém, Sala Fernando Pessoa

Mais informações em:

https://apah.pt/iniciativas-projetos/forum-do-medicamento/

CO-ORGANIZAÇÃO APAH

Caminho dos Hospitais − Conferências debate

Parceria APAH e Hospitais do Serviços Nacional de Saúde

Periodicidade: mensal

Mais informações em:

https://apah.pt/iniciativas-projetos/caminho-dos-hospitais/

Medicina e Administração de Sistemas de Saúde – Ciclo Conferências

2018

Parceria APAH e Secção Regional Norte da Ordem dos Médicos

(SRNOM)

1.ª Conferência: Organização interna nos hospitais

Data: 26 de abril 2018, 19h00

Local: SRNOM, Porto

2.ª Conferência: Cooperação inter-hospitalar

Data: 28 de junho 2018, 19h00

Local: SRNOM, Porto

3.ª Conferência: Como integrar inovação em saúde

Data: 21 de setembro 2018, 19h00

Local: SRNOM, Porto

4.ª Conferência: O Hospital e as pessoas

Data: 29 de novembro 2018, 19h00

Local: SRNOM, Porto

5.ª Conferência: Informática e o hospital

Data: 14 de dezembro 2018, 19h00

Local: SRNOM, Porto

Mais informações em:

https://apah.pt/iniciativas-projetos/medicina-e-administracaode-servicos-de-saude/

Rumo ao Norte Hospitalar – Ciclo de Conferências

Parceria APAH e Centro Hospitalar Lisboa Norte (CHLN)

1.ª Conferência: Desafios da Inovação e Segurança da Informação

Data: 19 de março 2018, 14h30

Local: Auditório João Lobo Antunes, Edifício Egas Moniz, Lisboa

2.ª Conferência: Green Hospital − O futuro é hoje

Data: 18 de junho 2018, 14h30

Local: Auditório João Lobo Antunes, Edifício Egas Moniz, Lisboa

3.ª Conferência: Segurança em Meio Hospitalar

Data: 22 de outubro 2018, 14h30

Local: Auditório João Lobo Antunes, Edifício Egas Moniz, Lisboa

Mais informações em: https://apah.pt/iniciativas-projetos/cicloconferencias-rumo-ao-norte-hospitalar

APAH RECOMENDA

ICIC18 − 18 th International Conference on Integrated Care

Organização: International Fundation Integrated Care (IFIC)

Data: 23 a 25 de maio de 2018

Local: NBC Congrescentrum, 3438 LC Nieuwegein, Utrecht

Mais informações em:

https://integratedcarefoundation.org/events/icic18-18th-international-conference-on-integrated-care-utrecht

EHMA 2018 Annual Conference − Making It Happen

Organização: European Healthcare Management Association

(EHMA)

Data: 20 a 22 de junho de 2018

Local: Budapeste, Hungria

Mais informações em:

http://ehma.org/event/ehma-2018-annual-conference-makinghappen/

42 nd World Hospital Congress − Patient-friendly & Smarter

Healthcare

Organização: International Hospital Federation (IHF)

Data: 10 a 12 de outubro de 2018

Local: Brisbane, Australia

Mais informações em: www.hospitalcongress2018.com

7.º Congresso Internacional dos Hospitais − Envolvimento e

Responsabilidade do cidadão no SNS

Organização: Associação Portuguesa para o Desenvolvimento

Hospitalar (APDH)

Data: 21 a 23 de novembro de 2018

Local: Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Lisboa, Portugal

Mais informações em: http://apdh.pt

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PARCEIROS PLATINA

PARCEIROS OURO

PARCEIROS PRATA

PARCEIROS BRONZE

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