Revista Apólice #235

Os planos de coparticipação
e franquia são aplicados no
mercado de saúde suplementar
há pelos menos duas
décadas. Nos últimos anos, tiveram um
exponencial crescimento. Atualmente,
mais de 52% dos consumidores já estão
em planos dessa modalidade, ao passo
que, em 2007, este percentual era de 22%.
Com o salto no número de beneficiários, a
Agência Nacional de Saúde Suplementar
(ANS) entendeu que era preciso editar
um normativo específico para instituir
regras mais claras a esses produtos, o
que resultou na publicação da Resolução
Normativa (RN) 433, em junho deste ano.
“Tais mecanismos estavam previstos
na Resolução do Conselho de Saúde
Suplementar (Consu) 8, de 1998, a qual,
no entanto, continha previsões genéricas
e abertas, sem a definição clara das condições,
dos critérios e dos limites para
aplicação destes mecanismos financeiros
de regulação”, justifica Rodrigo Aguiar,
diretor de Desenvolvimento Setorial
da ANS. Segundo ele, as mudanças suprem
as lacunas existentes na legislação
e garantem maior clareza, segurança
jurídica, previsibilidade e proteção aos
consumidores. Isso porque as regras
em vigor há 20 anos não estabelecem
qualquer previsão de limites de aplicação
em percentual ou valores, não prevêem
elenco de isenções para cobrança e não
estipulam um teto máximo até o qual o
consumidor pode ser cobrado de coparticipação
e franquia.
A RN 433 entraria em vigor no fim
❙❙Rodrigo Aguiar, da ANS
deste ano e seria aplicada aos produtos
registrados após sua vigência. Mas, em
julho, foi suspensa por decisão liminar
proferida pela presidente do Supremo
Tribunal Federal (STF), ministra Cármen
Lúcia, que acatou o pedido do Conselho
Federal da Ordem dos Advogados do
Brasil (CFOAB). Em petição apresentada
no STF, a OAB afirma que “a referida
Resolução institui severa restrição a um
direito constitucionalmente assegurado (o
direito à saúde) por ato reservado à lei em
sentido estrito, não a simples regulamento
expedido por agência reguladora” e chama
de abusivo o porcentual de 40% que
os beneficiários dos planos de assistência
à saúde poderão pagar.
De acordo com a ANS, a decisão do
STF foi tomada sem que a Agência tenha
sido previamente ouvida. A entidade
informa que editou a norma observando
o rito para edição de ato administrativo
normativo, especialmente quanto à oportunidade
de participação da sociedade,
e que a Resolução foi analisada pela
Advocacia Geral da União (AGU) sem
que tenha sido identificada qualquer ilegalidade
ou inconstitucionalidade. Ainda
assim, no dia 30 de julho, a Agência revogou
a resolução normativa “em respeito e
atenção às preocupações demonstradas
pela sociedade desde a publicação da
norma”. As discussões acerca da proposta
serão reabertas e deverão contar com a
participação das instituições públicas que
se manifestaram sobre a matéria.
Pontos em discussão
As mudanças sugeridas determinam
um percentual máximo de 40% a ser
cobrado pelos procedimentos realizados
– que será definido entre as operadoras
e os contratantes do serviço (empresas,
associações ou pessoas físicas). Também
impõem limites para o valor total pago
no mês e no ano pelo consumidor (no
limite mensal, o valor máximo não pode
ultrapassar o valor correspondente à própria
mensalidade; e no anual ao valor de
12 mensalidades) e isenção de cobrança
para quatro consultas anuais, realizadas
em consultório ou em domicílio por um
médico generalista, assim como para
mais de 250 procedimentos e eventos
em saúde, como exames preventivos
(mamografia, colonoscopia, teste da HVI
e glicemia etc), e para tratamentos de
doenças crônicas (hemodiálise, radioterapia,
quimioterapia, entre outros).
Nos atendimentos em pronto-socorro,
somente poderá ser cobrado valor fixo
e único, não importando a quantidade e o
tipo de procedimento realizado. O valor
deverá ser previamente conhecido pelo
beneficiário e não poderá ser superior
a 50% do valor da mensalidade, nem
maior que o valor pago pela operadora ao
prestador. As mesmas condições valem
para as internações – com a diferença de
que o valor não poderá ser superior ao
valor da própria mensalidade (veja mais
detalhes na tabela).
Benefícios
As entidades ligadas aos planos de
saúde defendem que a modernização é
imprescindível para o beneficiário, pois
amplia e diversifica a oferta de produtos
no mercado, e ressaltam que os planos
como conhecemos hoje não mudam e
continuarão disponíveis. “Na verdade,
surgirão novas opções para que o consumidor
tenha maior poder de decisão. Tudo
isso para que o cliente possa escolher o
melhor plano, levando em consideração
o seu perfil e as suas necessidades”,
explica Reinaldo Scheibe, presidente da
Associação Brasileira de Planos de Saúde
(Abramge).
Os mecanismos financeiros de regulação
são reconhecidos por estimular
a participação e a fiscalização do beneficiário
de plano de saúde, que passa a
❙❙Reinaldo Scheibe, da Abramge
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