Revista Apólice #235

egulação
Por fim, a Agência diz que monitorará
a aplicação da norma para confirmar se
serão ofertados aos consumidores tanto
planos com coparticipação e franquia
como planos sem essas condições, na
forma como determina a regulação.
Nada de novo
A participação do beneficiário em
determinados procedimentos e a instituição
de um limite para que a operadora
de planos de saúde seja integralmente
responsabilizada são mecanismos financeiros
de regulação largamente utilizados
pelo mercado de saúde suplementar, diz
Márcio Dainesi, advogado especialista
em saúde suplementar e sócio na Dainesi
& Parré Advogados.
“Mesmo antes de 1998 algumas
operadoras já utilizavam esses fatores
de moderação, pois tais princípios e
conceitos são oriundos do mercado segurador
em geral, que é muito anterior ao
mercado de saúde suplementar”, afirma,
acrescentando que apesar de intensificar
a comercialização e a efetiva operação
de produtos com mecanismos financeiros
de regulação, a RN 433 não altera a
dinâmica do setor.
Sendo assim, a edição da norma
ajudou a difundir o assunto que, embora
já fosse praticado, não era tão conhecido
pela população. Agora, é preciso buscar
a conscientização de todos os agentes do
mercado (operadoras beneficiários/empresas
contratantes, médicos/prestadores de
serviços) de que a utilização de fatores de
moderação resultará na democratização
COPARTICIPAÇÃO E FRANQUIA
PRINCIPAIS REGRAS
❱❱
O valor máximo pago pelo beneficiário não pode ultrapassar
o valor correspondente à mensalidade (limite mensal) ou a 12
mensalidades (limite anual)
»»
Por exemplo, se o beneficiário paga R$ 100 de mensalidade,
o limite mensal não pode ultrapassar R$ 100. Com isso o
beneficiário irá pagar, neste mês, no máximo R$ 200.
❱❱
Isenção de cobrança para mais de 250 procedimentos, como
exames preventivos, tratamento de doenças crônicas e exames
de pré-natal e neonatal.
❱❱
Proibido uso de coparticipação e franquia diferenciado por
doença ou patologia.
❱❱
Para atendimento em pronto socorro ou durante internação,
deve ser aplicado valor monetário fixo e único contemplando
todos os serviços e procedimentos.
❱❱
Informações devem ser detalhadas no contrato.
❱❱
Operadoras deverão divulgar extrato de utilização dos procedimentos
com os valores aplicados em seus sites, na área do Portal
de Informações do Beneficiário da Saúde Suplementar (PIN-SS).
❱❱
Percentual máximo de coparticipação não pode ultrapassar
40% do valor do procedimento.
❙❙Márcio Dainesi, da Dainesi & Parré
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do plano, uma vez que as pessoas que hoje
não possuem condições de contratá-lo
poderão fazê-lo – desde que coparticipem
financeiramente com uma contribuição
mínima em restritos procedimentos, ficando,
no caso de adversidades, assegurada
sua assistência médico-hospitalar independente
do valor total que o procedimento
ou internação gerará.
“Trata-se de franquear acesso a um
público que hoje se encontra relegado ao
SUS, que, embora se esforce a cumprir
seu munus constitucional, não possui
capilaridade e capacidade assistencial
e financeira para garantir assistência à
saúde a todo o país”, finaliza.