iii FEBRE REUMÁTICA

TERRERI MTRA e col.
Diagnóstico clínico da
febre reumática: os
critérios de Jones
continuam adequados?
as características da artrite.
A artrite é a manifestação
maior mais freqüente,
porém é a mais inespecífica,
sendo seu diagnóstico
diferencial muito variado.
A exclusão de outras
artrites reativas ou outras
causas de artrite aguda é,
por vezes, muito difícil. Há
diversas publicações indi-
cando que as manifestações articulares são muitas
vezes diferentes das descrições clássicas (10, 11) . A artrite
aditiva ou de duração prolongada, o acometimento
de pequenas articulações, a monoartrite e a não resposta
ao ácido acetilsalicílico são observados em muitos
pacientes. Em nosso estudo com 93 pacientes com
febre reumática, a artrite foi aditiva em 27% dos casos;
pequenas articulações, como as metacarpofalangeanas
e as interfalangeanas proximais e distais, foram
acometidas com freqüência de 2% a 8%; artrite com
duração maior que seis semanas, caracterizando artrite
crônica, foi observada em 10%; não resposta ao ácido
acetilsalicílico ocorreu em 15% das artrites; e monoartrite
foi encontrada em 6% dos pacientes. Achados
semelhantes foram descritos por outros autores (11, 12) .
Em muitos desses casos, o diagnóstico só é possível
quando o acometimento cardíaco está associado. Mudar
o conceito da artrite da febre reumática poderia
ajudar a incluir os inúmeros casos em que ela se apresenta
de forma atípica. Nos países com alta incidência
de febre reumática, a artrite deve ser considerada de
forma mais cuidadosa durante o diagnóstico.
A cardite tem sido objeto de grande polêmica, especialmente
na última década. A cardite clínica é bem
específica e quadros com presença de sopro cardíaco
sugestivo de regurgitação mitral e/ou aórtica com confirmação
ecocardiográfica não costumam deixar dúvidas
sobre sua etiologia reumática. Cada vez mais autores,
porém, têm descrito a presença de achados ecocardiográficos
de lesões valvares orgânicas, na ausência
de manifestações clínicas de cardite (13-17) . A ecocardiografia
Doppler colorida é claramente aceita hoje
como uma técnica mais sensível que a ausculta cardíaca
na detecção da regurgitação valvar. No entanto,
coloca-se em questão a acurácia desse exame quanto
à distinção entre a regurgitação patológica e a fisiológica.
De acordo com alguns autores, a inflamação valvar
subclínica demonstrada pelo ecocardiograma deveria
ser aceita como evidência de cardite e ser considerada
como critério para o diagnóstico de febre reumática
(18) . Entretanto, a ecocardiografia ainda não é
aceita como critério diagnóstico de febre reumática, por
ser um exame que carece de critérios mais específicos
para diferenciar o refluxo valvar orgânico leve do fisiológico,
podendo, desse modo, ser mais um motivo de
erro diagnóstico. Minich e colaboradores estudaram um
grupo de 68 pacientes com sopro cardíaco, dos quais
37 com febre reumática e 31 controles com sopro cardíaco
inocente, que apresentavam regurgitação valvar
à ecocardiografia Doppler (19) . Esses autores propuseram
critérios ecocardiográficos para diferenciação da
regurgitação mitral orgânica da febre reumática da regurgitação
mitral fisiológica, os quais apresentaram
especificidade de 94% e valor preditivo positivo de
93% (19) . Em um estudo cego prospectivo realizado por
nós com 56 pacientes com febre reumática aguda, 11
de 29 (37,9%) pacientes sem evidência clínica de cardite
apresentaram alterações ecocardiográficas, caracterizando
a cardite subclínica. Em 31 dos 56 pacientes
foram realizadas análises quantitativa e qualitativa mais
detalhadas e comparadas aos achados de 20 indivíduos
controles. Observamos que variáveis quantitativas
como a espessura da valva mitral apresentaram valores
estatisticamente mais elevados nos pacientes com
cardite clínica e subclínica que em crianças controles.
“Vena contracta” e altura do jato aórtico tiveram valores
estatisticamente mais elevados na cardite clínica
que na cardite subclínica, demonstrando que, embora
pertençam ao mesmo espectro de lesão, a cardite clínica
apresenta maior magnitude da lesão valvar. Quanto
às variáveis qualitativas, como variância e convergência
mitrais e regurgitação holodiastólica, foram estatisticamente
mais freqüentes nos dois grupos de pacientes
que nos controles. Esses resultados podem ser
mais uma evidência de que a ecocardiografia, quando
utilizada criteriosamente, pode ter boa acurácia
em distinguir a lesão patológica da fisiológica. Tais
achados vêm sendo alvo de debate em relação ao
diagnóstico de cardite reumática e também a suas
implicações terapêuticas, como utilização do corticóide
e modificações quanto à duração da profilaxia
secundária (20, 21) .
A coréia de Sydenham é uma manifestação que
pode ser considerada como critério suficiente para o
diagnóstico de febre reumática mesmo quando isolada.
É importante, entretanto, que outras causas de coréia
sejam afastadas, como lúpus eritematoso sistêmico,
tumores, doença de Wilson e drogas, entre outras.
Em nossa casuística, observamos associação importante
de cardite com coréia, alertando assim para a
necessidade de investigação do comprometimento cardíaco
nos pacientes com essa manifestação.
As outras manifestações maiores, como eritema
marginado e nódulos subcutâneos, embora sejam consideradas
critérios maiores, são muito pouco freqüentes.
Essa é outra crítica aos critérios de Jones e existem
sugestões para que essas manifestações deixem
de ser consideradas maiores ou pelo menos não te-
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — N o 1 — Janeiro/Fevereiro de 2005 31