iii FEBRE REUMÁTICA

PROKOPOWITSCH AS
e col.
Epidemiologia da febre
reumática no século XXI
Apesar do declínio global
da incidência de febre
reumática experimentado
na segunda metade do século
XX, nas últimas duas
décadas vem sendo notado
aumento progressivo
do número de casos agudos
da doença, associados
a formas agressivas e
invasivas de infecções estreptocócicas,principal-
mente na América do Norte e na Europa (16) , conforme
será abordado a seguir.
EPIDEMIOLOGIA DAS INFECÇÕES
ESTREPTOCÓCICAS DO GRUPO A
E TENDÊNCIAS ATUAIS
Os estreptococos do grupo A são a causa mais comum
de faringite bacteriana, atingindo principalmente
crianças e jovens com idades entre 5 e 15 anos. Estima-se
que a maioria das crianças desenvolva pelo
menos um episódio de faringite por ano, dos quais 15%
a 20% causados por estreptococos do grupo A e 80%
por patógenos virais (17) .
Alguns estudos demonstraram que até 70% das crianças
em idade escolar em países europeus apresentam
títulos significativos (acima de 200 unidades Todd)
de antiestreptolisina O (14) . A prevalência de estreptococos
do grupo A em portadores assintomáticos é muito
heterogênea, tendo sido reportadas taxas que variam
desde 0,8% na Suíça (18) até 47% no Kuwait (19) . Em nosso
meio, já foram reportadas taxas de carreamento
assintomático em escolares de 0,8% no Recife (PE) (20) ,
2,6% na cidade do Rio de Janeiro (RJ) (21) e 23,7% em
Araraquara (SP) (22) . Entretanto, apesar de haver relatos
de altas taxas de carreamento assintomático de
estreptococos do grupo A, é importante ressaltar que
apenas nos casos de doença verdadeira ocorre resposta
significativa de produção de anticorpos, de modo
que se considera que somente pacientes com faringite
estreptocócica de fato apresentam risco de desenvolver
febre reumática (14) .
Nem todas as infecções por estreptococos do grupo
A causam febre reumática aguda, ou seja, nem todas
as cepas dessas bactérias são reumatogênicas.
Geralmente, piodermites e infecções de tecidos moles
não levam ao surgimento da doença, assim como nem
todas as infecções estreptocócicas da faringe produzem
febre reumática (23) . Além disso, algumas cepas causadoras
de piodermites costumam causar glomerulonefrite
aguda, mas não febre reumática aguda (24) . A
ocorrência de febre reumática e glomerulonefrite aguda
simultaneamente num mesmo paciente é muito rara
após um episódio de faringite estreptocócica, ou seja,
a nefritogenicidade parece ser uma propriedade de apenas
algumas cepas de estreptococos do grupo A, que
geralmente guardam tropismo por infecções cutâneas
(25) .
Existem alguns fatores de virulência de tais bactérias
que parecem estar associados a sua reumatogenicidade.
Ao que tudo indica, as cepas de estreptococos
do grupo A capazes de produzir febre reumática são
mais ricas em proteína M, apresentam alto teor de ácido
hialurônico em suas cápsulas (o que produz colônias
de aspecto mucóide nas culturas em ágar), são pobres
em lipoproteinase (usualmente encontrada em
cepas causadoras de infecções cutâneas), são altamente
virulentas em ratos e têm grande tropismo pela
orofaringe (26) . A reumatogenicidade das cepas de estreptococos
do grupo A parece depender, acima de
tudo, das moléculas de proteína M encontradas em sua
superfície, já que algumas delas possuem epítopos que
apresentam reação cruzada com antígenos do hospedeiro
(23) , especialmente com tecidos cardíacos, sinoviais
e do sistema nervoso central.
Alguns sorotipos de estreptococos do grupo A têm
sido claramente associados a epidemias de febre reumática
aguda, dentre os quais o mais comum é o sorotipo
M5. Outros sorotipos associados com freqüência
à ocorrência de febre reumática são M1, M3, M6, M14,
M18, M19 e M24 (16, 23) . Alguns sorotipos prevalentes em
infecções de orofaringe, tais como M2, M4 e M12, não
estão associados à doença (23) .
Apesar de não terem sido conduzidos estudos longitudinais
para avaliar a tendência das taxas de incidência
e prevalência de faringites estreptocócicas ou
de carreadores assintomáticos de estreptococos do
grupo A, os dados atualmente disponíveis sugerem que
as mesmas têm se mantido mais ou menos estáveis
na maioria dos países (14) . Entretanto, têm sido relatadas,
ao longo dos últimos vinte anos, algumas alterações
na freqüência dos sorotipos de estreptococos do
grupo A, bem como na severidade de infecções por
tais bactérias, aparentemente mais virulentas e invasivas.
Tais relatos têm sido acompanhados por descrições
de surtos de febre reumática aguda em países
desenvolvidos, não confinados apenas a populações
social e economicamente desfavorecidas (16) .
O declínio observado na incidência de febre reumática
aguda durante a década de 1970 em quase todo o
mundo provavelmente deveu-se muito mais ao desaparecimento
de cepas estreptocócicas reumatogênicas
que à melhoria das condições socioeconômicas e do
acesso à antibioticoterapia profilática, uma vez que não
houve redução concomitante da incidência de faringites
estreptocócicas (23) . Entretanto, desde meados da
década de 1980, após vários anos de desaparecimento,
têm sido identificadas cepas mucóides de estrepto-
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — N o 1 — Janeiro/Fevereiro de 2005 3