iii FEBRE REUMÁTICA

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PAZIN-FILHO A e cols. Papel da Doppler ecocardiografia no diagnóstico e no prognóstico da febre reumática aguda complicador no diagnóstico diferencial com regurgitações fisiológicas. O uso de estudos Doppler ecocardiográficos seriados tem sido proposto como alternativa para facilitar a diferenciação entre alterações fisiológicas e alterações patológicas incipientes. Embora a detecção de anormalidades persistentes, envolvimento de múltiplas valvas e progressão da doença possa ampliar a especificidade dos achados ecocardiográficos, os estudos seriados podem retardar o diagnóstico. IMPACTO DA DETECÇÃO DE CARDITE SUBCLÍNICA A presença de manifestações clínicas de cardite reumática tem impacto sobre a conduta terapêutica, implicando a indicação de corticosteróides, bem como so- Tabela 2. Prevalência de cardite clínica e subclínica, tempo de seguimento e persistência das lesões documentadas pela Doppler ecocardiografia em estudos clínicos que avaliaram a evolução de pacientes com cardite reumática subclínica no primeiro episódio. Cardite Cardite Persistência Estudo n clínica (%) subclínica (%) Seguimento das lesões Figueroa 35 15 (43%) 10 (29%) 1 (32) e 5 (17) anos 3 em 6 avaliados e cols. (16) com 5 anos de evolução (50%) Hilário 22 8 (36,4%) 2 (14,3%) 3, 6 e 24 meses 3 (60%) e cols. (17) Fase inicial 5 (35%) 3 meses Ozkutlu 26 — 14 (53,8%) 1 a 10 meses 10 (71,4%) e cols. (9) (média 4,52 meses); seguimento ecocardiográfico a cada 2 semanas nos pacientes com cardite Lanna 40 70% 2 (16,7%) 8,1 anos ± 0,6 ano 2 (100%) e cols. (18) Fase inicial (7,7-9,7 anos); seguimento com 1, 3 e 6 meses inicialmente e anualmente após Ozkutlu 40 — 40 (100%) 18,1 + 13,9 meses 17 (42,5%) e cols.(19) n = número de pacientes bre o prognóstico a longo prazo, uma vez que uma proporção desses pacientes irá desenvolver lesões valvares residuais. Já a presença de cardite subclínica tem implicações terapêuticas e prognósticas menos estabelecidas e ainda debatidas na literatura. A análise do impacto prognóstico fica bastante prejudicada, por um lado, porque múltiplos estudos realizados na literatura, quando não se dispunha do estudo Doppler ecocardiográfico, não foram capazes de estabelecer o diagnóstico de cardite reumática subclínica. Isso fez com que esses pacientes fossem incluídos no grupo sem evidências de cardite, mostrando bom prognóstico durante a evolução. Esse bom prognóstico poderia, assim, ser, em parte, atribuído à possível resolução espontânea dessas alterações ecocardiográficas durante a evolução do quadro, o que tem determinado o questionamento desses dados (Tab. 2). Figueroa e colaboradores (16) estudaram 35 pacientes com diagnóstico de surto agudo de febre reumática utilizando os critérios modificados de Jones, submetendo-os a avaliação clínica e Doppler ecocardiográfica. Esses pacientes foram acompanhados, repetindo a avaliação com um ano (32 pacientes) e cinco Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — N o 1 — Janeiro/Fevereiro de 2005 43
PAZIN-FILHO A e cols. Papel da Doppler ecocardiografia no diagnóstico e no prognóstico da febre reumática aguda anos (17 pacientes) de evolução. Dos pacientes avaliados inicialmente, 29% apresentavam cardite subclínica, diagnosticada pela presença de regurgitação valvar ou aórtica utilizando os critérios da Tabela 1, e essas alterações ainda estavam presentes em aproximadamente 50% dos casos ao final de um ano e cinco anos de evolução. Essa proporção foi semelhante à encontrada nos casos que se apresentaram com cardite manifesta clinicamente durante o surto inicial. Como esse estudo não utilizou os dados ecocardiográficos para intervenção sobre a conduta do surto agudo, nem para profilaxia de novos surtos, não se podem extrair conclusões sobre a importância da detecção precoce dessas alterações. Em estudo similar em nosso meio, Hilario e colaboradores (17) acompanharam 22 pacientes com surto agudo de febre reumática, diagnosticados pelos critérios modificados de Jones, que foram submetidos a avaliação clínico-laboratorial e Doppler ecocardiográfica na admissão, e no terceiro, no sexto e no vigésimo quarto meses de evolução. Esses autores observaram cardite subclínica em 14,3% dos casos na admissão, com aumento posterior para 35,7% no terceiro mês de evolução e persistência das alterações encontradas em 60% dos pacientes no vigésimo quarto mês de acompanhamento. Ozkutlu e colaboradores (9) realizaram estudo envolvedo 26 pacientes com diagnóstico de surto agudo de febre reumática pelos critérios modificados de Jones, sem documentar evidências clínicas de cardite, mas reportando sinais ecocardiográficos de regurgitação valvar em 53,8% dos pacientes na fase inicial. Durante o seguimento médio de 4,52 meses, notou-se persistência das lesões em 71,4% dos casos. Outro estudo do mesmo autor (18) , envolvendo o seguimento de 40 pacientes com cardite subclínica por um período de 18,1 + 13,9 meses, documentou persistência das lesões ecocardiográficas em 42,5% dos casos. O estudo de Lanna e colaboradores (18) , realizado em Minas Gerais, é o que dispõe do maior tempo de seguimento. Foram acompanhados 40 pacientes com diagnóstico de primeiro surto agudo de febre reumática de acordo com os critérios de Jones modificados e realizado o acompanhamento clínico-laboratorial e ecocardiográfico por um tempo médio de 8,1 + 0,6 anos. É importante registrar, nesse estudo, a documentação de espessamento valvar como um achado freqüente entre os pacientes com acometimento cardíaco, clínico ou subclínico, sugerindo sua inclusão como um fator a ser observado no diagnóstico diferencial de regurgitações fisiológicas. Apesar de a cardite subclínica ter sido documentada em cerca de 16,7%, essa proporção refere-se a apenas dois pacientes, o que, sem dúvida, caracteriza uma limitação desse estudo, de tal modo que a persistência das lesões em 100% dos casos, ao final do seguimento, pode representar um efeito dessa limitação. Considerados em conjunto, esses estudos questionam a percepção, então prevalente, de que as regurgitações valvares documentadas nos pacientes com surto agudo de febre reumática, sem manifestações clínicas cardíacas, desapareceriam na maioria dos casos durante a evolução, uma vez que isso não ocorreu em uma proporção de 40% a 70% dos casos. Estudos englobando maior número de pacientes e com seguimento mais prolongado ainda são necessários para se documentar o real valor diagnóstico e prognóstico desse método na febre reumática, especialmente nesse subgrupo de pacientes. Não obstante os autores dos diversos trabalhos citados argumentem a favor da inclusão dos achados ecocardiográficos entre os critérios diagnósticos de febre reumática, a última revisão dos critérios de Jones (1) , anterior a alguns dos trabalhos mencionados, frente à luz dos dados disponíveis, manteve a disposição anterior de não utilizar os dados ecocardiográficos entre os critérios diagnósticos. Um impacto clínico potencial da detecção de alterações ecocardiográficas subclínicas, em pacientes com suspeita de febre reumática, poderia envolver a estratégia de profilaxia, uma vez que pacientes com manifestações cardíacas da doença poderiam receber indicação de profilaxia por tempo mais prolongado. Embora a base racional dessa hipótese seja razoável, não existem evidências suficientes para suportá-la. CONCLUSÃO A Doppler ecocardiografia é uma técnica não-invasiva que vem ampliando seu espectro de indicações na avaliação diagnóstica e prognóstica dos surtos agudos de febre reumática. Embora apresente potencial para suprir as limitações da avaliação clínico-laboratorial, descrita nos critérios modificados de Jones, existem ainda lacunas na caracterização ecocardiográfica do envolvimento cardíaco da febre reumática, especialmente quando se considera o seguimento a longo prazo. A utilização rotineira da técnica em casos suspeitos de surto agudo de febre reumática tem sido recomendada por vários autores na literatura, muito embora não tenha sido incluída na última revisão dos critérios de Jones. 44 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — N o 1 — Janeiro/Fevereiro de 2005
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