Nr. 1, 2007 - Romanian Journal of Cardiology

More documents

Recommendations

Info

Revista Română de Cardiologie | Vol. XXII, Nr. 1, 2007PREZENTĂRI DE CAZURIEvoluţie particulară în infarctul miocardic acutIleana Crăciunescu, Marinela Şerban, Corina Mirea, Andrei Carp, Adrian Bucşa, Dan Deleanu,E. Apetrei, Carmen GinghinăClinica de Cardiologie, Institutul de Boli Cardiovasculare „Prof. Dr. C. C. Iliescu“ BucureştiInfarctul miocardic acut se poate însoţi de numeroasecomplicaţii, unele determinate de boala de bază,altele induse de tratament, care cresc în continuaremorbiditatea asociată, pun probleme de diagnosticdiferenţial şi de atitudine terapeutică. Prezentăm cazulunui pacient cu infarct miocardic infero-posterolateral,trombolizat cu streptokinază, în a cărui evoluţieclinică s-au evidenţiat numeroase particularităţi.PREZENTAREA CAZULUIPacientul L.C., în vârstă de 52 ani, a fost internat înclinica noastră la 36 ore de la debutul unui infarct miocardictrans mural infero-postero-lateral – prim episodanginos.La momentul prezentării iniţiale la spital, pacientulavea durere anginoasă şi ECG cu supradenivelare desegment ST şi undă T pozitivă în derivaţiile inferopostero-laterale.(FIGURA 1) Pacientul a fost trombolizatla 2 ore de la debutul durerii, cu criterii ECG dereperfuzie şi remisia durerii anginoase.La 16 ore de la debutul infarctului, pacientul a prezentat alterarea stării generale, cu fenomene de debitcardiac scăzut (hipotensiune, anurie), necesitând tratamentinotrop pozitiv cu dopamină şi dobutamină, fărăînsă a repeta durerile anginoase. Examenul ECG înacel moment a evidenţiat apariţia unei supradenivelăriide segment ST, cu concavitate superioară, în teritoriulneinfarctat (derivaţiile V1-V4), asociată cu scădereasupradenivelării ST în teritoriul infarc tat, apariţia undelorT negative şi dezvoltarea undelor Q de necro ză inferolateral(FIGURA 2) Evaluarea ecografică la acel momenta evidenţiat disfuncţie sistolică VS severă, insuficienţămitrală uşoară, lichid pericardic în cantitate medie, fărăsemne de tamponadă. S-a întrerupt tratamentul anticoagulantcu heparină.La 36 ore de la debutul infarctu lui pacientul se interneazăîn clini ca noastră, dată fiind problema de diagnosticdiferen ţial între infarctizare în nou teri toriu şisupradenivelare în contextul pericarditei acute. La exa-Figura 1. ECG la debutul infarctului. Ritm sinusal, 80/min, unda Q DII, DII,aVF, DI, V6, supradenivelare de segment ST V2-V6, DI, DII, DIII, aVF, undeT pozitive V1-V6, difazice DII, DII, aVF, r cu amplitudine crescută V1-V2Adresă de contact:Dr. Ileana Crăciunescu, Clinica de Cardiologie, Institutul de BoliCardiovasculare „Prof. Dr. C. C. Iliescu“, Şos. Fundeni nr. 258, 022328Bucureşti, România; tel.: 021/318.07.00Figura 2. ECG la 16 ore după tromboliză. Ritm sinusal, 100/min, necrozăinferioară şi laterală, supradenivelare de segment ST concavă superior V1-V5 (maxim 11 mm – V2), minimă supradenivelare de segment ST 0,5-1 mmderivaţiile infero-laterale, unde T negative în derivaţiile inferioare
I. Crăciunescu şi col.Evoluţie particulară în infarctul miocardic acutRevista Română de CardiologieVol. XXII, Nr. 1, 2007Figura 4. Examen radiologic cardio-pulmonar. Cord cu aria de proiecţienormală, indice cardiotoracic normal. Aspect de stază pulmonară în 2/3bazale pulmonare. Lichid pleural în cantitate medie în ambele sinusuri costodiafragmatice.Fără elemente sugestive pentru proces infecţios.menul obiectiv, pacientul era orientat temporo-spaţial,fără angor, febril, hipotensiv, fără raluri pulmonare,fără sufluri cardiovasculare, cu galop protodiastolic VS,PVC – 22 cm H 2O, TA – 75 mm Hg sub dopamină 4 μg/kgc/min. Electrocardiograma avea aspect staţionar faţăde traseul descris anterior. Examenul ecocardiograficevidenţiază lichid pericardic în cantitate mică, darcu colaps de AD, fără alte semne ecocardiografice detamponadă cardiacă, FE – 40%, tulburări de kineticăsegmentară în teritoriul inferior, lateral şi posteriorcu kine tică normală în teritoriul anterior, insuficienţămitrală mode rată.Tabloul clinic descris (hipotensiune arterială, PVCcrescu tă) pune problema coexistenţei unui infarct deventricul drept şi nu numai a existenţei unei tamponadecardiace. Se montează cateter central, se hidrateazăpacientul, obţi nân du-se reluarea diurezei şi stabilizareaTA în absenţa tratamentului cu dopamină.S-a efectuat coronarografie de urgenţă, care a evi denţiatleziuni bicoronariene: stenoză 90% artera circumflexă(CX) segmentul I-II şi stenoză 70% artera descendentăanterioară (LAD) segmentul II (FIGURA 3). Dupăcoroborarea cu datele ECG şi ecocardiografice s-a efectuatangioplastie (PTCA) cu stent pe artera consi de ratăresponsabilă de infarct: artera circumflexă. După PTCAse observă flux mai lent în distalitate şi embolizare distalăcu afectarea unui ram marginal. Electrocardiograma nua înregistrat modificări semnificative după PTCA.Evoluţia ulterioară este cu stabilitate hemodinamică,dar cu menţinerea sindromului febril. Se notează, deasemenea, apariţia de lichid pleural în cantitate medie,bilateral. Probele biologice evidenţiază leucocitoză cunetrofilie, anemie mode rată cu indici eritrocitari crescuţişi sindrom inflamator. Enzi mele de citoliză miocardicăînregistrează o creştere după PTCA, mai micădecât de 2 ori valoarea normală, iar transa minazele s-aumenţinut constant crescute până la externare. Culturadin cateterul central a fost negativă.S-a iniţiat tratament antibiotic, alături de terapia cudublă antiagregare (clopidogrel, aspirină), beta-blocant,statină, inhibitor de enzimă de conversie.În a 5-a zi de la debutul infarctului pacientul prezintădispnee paroxistică nocturnă, cu ortopnee. Examenulradio logic evidenţiază stază pulmonară şi lichidpleural bilateral în cantitate medie, fără elemente infecţioase (FIGURA 4). Electro cardiograma nu prezen tamodificări noi. Reevaluarea ecocardiografică a evidenţiatinsuficienţă mitrală ischemică importantă prinrestricţia mişcării valvei mitrale posterioare, FE – 40%,Figura 3. Coronarografie. A: stenoză 90% artera circumflexă în segmentul I. B: stenoză 70% artera descendentă anterioară în segmentul II.
Page 8 and 9: Revista Română de CardiologieVol.
Page 14 and 15: Revista Română de Cardiologie | V
Page 22 and 23: Andreea Catarina PopescuRemodelarea
Page 28 and 29: Eugenia Nechita, Profira Ifrim, Lui
Page 30 and 31: Eugenia Nechita, Profira Ifrim, Lui
Page 42 and 43: Actualităţi în cardiologieRevist
Page 44 and 45: Actualităţi în cardiologiede urm
Page 46 and 47: Actualităţi în cardiologieRevist
Page 50: Revista Română de Cardiologie | V

Nr. 1, 2007 - Romanian Journal of Cardiology

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?