Sjukvårdens huvudprocesser - Väntetider i Vården

Sjukvårdens huvudprocesser 

Budskap och verktyg 

Jörgen striem

Sjukvårdens Huvudprocesser 

Budskap och Verktyg 

Jörgen Striem

Sveriges Kommuner och Landsting 

118 82 Stockholm, Besök Hornsgatan 20 

Tfn 08-452 70 00, Fax 08-452 70 50 

info@skl.se, www.skl.se 

© Sveriges Kommuner och Landsting 

Författare Jörgen Striem 

Grafisk form och produktion KLF Grafisk Produktion 

Omslagsbild Matton 

iSBn: 978-91-7164-397-1

Förord 

Intresset för frågor som rör processer, vårdkedjor och logistik i hälso- och 

sjukvården har funnits under mer än ett decennium. Rapporten Sjukvårdens 

huvudprocesser publicerades redan 1997 av dåvarande Landstingsförbundet. 

Eftersom frågan om att organisera hälso- och sjukvårdens arbete i processer 

ständigt är aktuell gör Sveriges Kommuner och Landsting ett nytryck av denna 

rapport. 

Innehållet är grundläggande kunskap om definitioner av processer och hur man 

kan organisera arbetet, vilket gör det motiverat att publicera denna rapport på 

nytt. 

ellen HyttSten

Innehåll 

Sammanfattning .............................................................................................6 

1. Introduktion ................................................................................................8 

2. Vi har problem med processerna ...................................................... 11 

3. Kvalitet och totalkvalitet ......................................................................13 

. USK och QUL...........................................................................................15 

5. Modeller ....................................................................................................16 

6. Grundläggande om processer ...........................................................17 

7. Huvudprocesserna och processkartan ........................................... 23 

8. Processledning – Styra och förbättra processerna ................... 26 

9. Processkartor utanför sjukvården .................................................... 33 

LM Ericsson Data ........................................................................................................33 

Volvo Aero Corporation ............................................................................................34 

IKEA ...............................................................................................................................35 

Avdelningen för kvalitetsteknik vid Linköpings universitet .................................35 

10. Sjukvårdens huvudprocesser i teorin ........................................... 36 

Batalden – Stoltz modell av sjukhusets nyckelprocesser ...................................36 

Värdekompassen och vårdprocessen ......................................................................37 

Mittsjukhusets behandlings- och omvårdnadsprocess .......................................38 

Parners huvudprocesskarta .......................................................................................39 

11. Sjukvårdens huvudprocesser i praktiken ...................................... 0 

Leicester Royal Infirmary NHS Trust .......................................................................40 

Skene lasaretts terapilinjer ........................................................................................42 

Lungmedicinska kliniken i Linköping .......................................................................42 

Thoraxklinikerna i Linköping .....................................................................................44 

Kvinnokliniken i Motala ..............................................................................................46 

SAMREHAB vid Värnamo sjukhus ............................................................................47 

Skellefteå sjukvård ......................................................................................................48 

12. Sammanfattande diskussion med rekommendationer ........... 50 

Referenser ..................................................................................................... 58 

5

SJukvårdenS HuvudproceSSer 

6 

Sammanfattning 

Förändringstrycket är starkt inom hälso- och sjukvården. Många anser att 

”systemet” fungerar dåligt. De söker metoder som hjälper dem hantera 

problemen och förbättra verksamheten. 

Intresset för ledningsinstrumentet QUL (Qvalitet Utveckling Ledarskap) 

växer snabbt. QUL diagnosticerar hur en organisation fungerar som system. 

Ett sätt att förbättra systemet är att förbättra processerna (arbetsflöden, 

vårdkedjor, serier av aktiviteter). De som arbetar med ledningsinstrumentet 

QUL skall redogöra för hur de ”styr och förbättrar verksamhetens 

huvudprocesser”. Det förutsätter att de förstår vad huvudprocesser är och vad 

det innebär att styra och förbättra dem. 

Noviserna saknar ofta grundläggande kunskaper om huvudprocesser. 

QUL-redogörelsen blir lätt en teoretisk konstruktion. Det är brist på lämplig 

litteratur för att introducera noviserna, varför starten på deras arbete med 

huvudprocesser blir onödigt trög. Ambitionen med denna uppsats är att i någon 

mån minska det problemet. 

Om man vill ”styra och förbättra huvudprocesserna”, måste man först 

identifiera vilka de är. Uppsatsen behandlar i första hand hur man identifierar 

dem. Dessutom introduceras läsaren i s k processledning, för att lättare förstå 

nyttan av att identifiera och arbeta med processerna. 

Huvudprocesserna är några få grundläggande aktiviteter som tillsammans 

fullbordar organisationens verksamhetsidé. De kan exempelvis vara 

”Diagnostik”, ”Behandling”, ”Utbildning” och ”Forskning”. 

Huvudprocesserna skall fungera som budskap och som verktyg. Budskap 

innebär att de förklarar hur organisationen arbetar för att tillfredsställa 

kundernas behov. Verktyg innebär att man på ett systematiskt sätt styr och 

förbättrar processerna. 

I uppsatsen redovisas praktiska och teoretiska exempel på huvudprocesser 

inom hälso- och sjukvården och andra branscher. Företrädare för fem svenska 

organisationer som arbetat med huvudprocesser intervjuas. 

Något facit till vilka hälso- och sjukvårdens huvudprocesser är ges ej. 

Exemplen i uppsatsen kan däremot tjäna som utgångspunkt för en diskussion 

om vilka huvudprocesserna är i läsarens egen organisation. 

Förbättringsarbete med fokus på huvudprocesser är en ny företeelse inom 

hälso- och sjukvården. De exempel som redovisas är pionjärinsatser. Det är 

för tidigt att dra några generella slutsatser om vilka effekter arbetet med 

huvudprocesserna ger.

Tack 

Tack alla ni som hjälpt mig med material till uppsatsen och med konstruktiv 

kritik av mina utkast. Ett särskilt varm tack till er som på ett generöst sätt visar 

upp era exempel och erfarenheter, så att vi andra förhoppningsvis kan passera 

krypstadiet lite snabbare. När ni startade fanns nästan inga av de referenser jag 

haft tillgång till. Ni har gjort ett beundransvärt pionjärarbete! 

Uppsatsen ingick i påbyggnadskursen i hälso- och sjukvårdsadministration 

(60 p) vid Stockholms universitets statsvetenskapliga institution. 

Handledare: Claes Linde och Dan Sandlund. 

7


8 

1 Introduktion 

Behovet av kunskaper om huvudprocesser ökar 

Det ökande intresset för processförbättringar 1 och för ledningsinstrumentet 

QUL (Qvalitet Utveckling Ledarskap) leder till att behovet av kunskaper om 

huvudprocesser ökar inom hälso- och sjukvården 

Under 90-talet har intresset för processorientering och processförbättringar 

ökat inom hälso- och sjukvården, liksom inom andra delar av samhället. Syftet 

är att öka effektiviteten, genom att förändra sättet att arbeta. Fokus ligger på 

hur en organisation arbetar praktiskt med processerna för att tillfredsställa 

kundernas behov och förväntningar. 

Intresset för systematiska kvalitetsförbättringar har också ökat. Några av 

de modeller som används är ”Total Quality Management” (TQM), ”Business 

Process Reengineering” (BPR) och ”ISO 9000”. Systematiska förbättringar av 

verksamhetens processer är en av hörnstenarna i alla dessa modeller. 

Allt man gör i en organisation är i sig processer. Om man skall styra och 

förbättra dem alla var för sig, blir situationen lätt oöverskådlig. Det visar sig 

dock att många processer har gemensamma drag. De är varianter på några få 

grundläggande processer som är gemensamma i hela organisationen. Dessa 

grundläggande processer kan kallas huvudprocesser. De är ”mallar” som förhåller 

sig till övriga processer som ett tema med variationer. Genom att utveckla, styra 

och förbättra huvudprocesserna kan man således ”slå många flugor i en smäll”. 

Utmärkelsen Svensk Kvalitet (USK) kan ses som en tillämpning av TQM. 

USK är ett ledningsinstrument som används till att ställa en ”systemdiagnos” 

på organisationen, en diagnos på den ”totala kvaliteten”. Syftet är fr a att 

stimulera till verksamhetsutveckling. Sedan 1996 ger Landstingsförbundet ut 

ledningsinstrumentet Qvalitet Utveckling Ledarskap (QUL). QUL är en lätt 

modifierad version av USK, anpassad för hälso- och sjukvården. 

Ca 100 000 exemplar av USKs frågor har sålts sedan 199 . 1996 använde 

ca 3 500 svenska organisationer USK som stöd i sin verksamhetsutveckling. 

Intresset för QUL växer lavinartat . Landstingsförbundet sålde 11 000 exemplar 

av 1996/97 års QUL-frågor. Vid årsskiftet 1996/97 använde åtminstone 

130 sjukhuskliniker QUL. Hösten 1997 har ca 1 500 personer anmält sig till 

informationsseminarier om QUL. 

USK och QUL är uppbyggda kring frågor. Man skall bl a redogöra för hur 

man ”styr och förbättrar huvudprocesserna”, samt hur man ”styr och förbättrar 

de stödjande processerna”. Dessutom frågar USK/QUL efter resultaten av dessa 

ansträngningar. 

Kunskaper om huvudprocesser och deras tillämpning är således nödvändiga 

för dem som är intresserade av processförbättringar och USK/QUL. 

Utmärkelsen Svensk Kvalitet (USK) och Qvalitet Utveckling Ledarskap (QUL) definierar en process 

som ”en serie aktiviteter som förädlar en vara eller tjänst. Den har en väl definierad början och ett 

väl definierat slut.” Huvudprocesser är ”de processer vars aktiviteter förädlar varor eller tjänster till 

en extern kund”. Se kapitel 6 

2 Personliga meddelanden från medarbetare vid Institutet för Kvalitetsutveckling (SIQ) som ger ut 

USK och medarbetare vid Landstingsförbundet som ger ut QUL.

Novisen har problem med USK/QULs frågor 

om huvudprocesser 

Jag är läkare vid ett universitetssjukhus. Sedan början av 90-talet 

arbetar jag med kvalitets- och verksamhetsutveckling, vilket givit mig 

tillfälle att följa utvecklingen av USK och QUL inom sjukvården. 1995 

deltog jag i Landstingsförbundets test av QUL. Jag har examinerat s k 

verksamhetsbeskrivningar (se sid 15) enligt USK och QUL, samt deltagit i 

projekt där ett antal kliniker beskrivit sina verksamheter enligt QUL. 

Enligt min erfarenhet, vållar USK/QULs frågor om processer stora problem 

för de flesta som använder instrumentet för första gången. De har oftast inte 

identifierat huvudprocesser eller stödjande processer i den egna organisationen. 

De saknar erfarenhet av systematisk processledning och har ofta inte hört talas 

om styrning och förbättring av huvudprocesser. Svaren på frågorna blir ofta 

en teoretisk konstruktion - ”man skriver för examinatorn”. Vare sig den som 

skriver, eller övriga medarbetare i organisationen, ser hur huvudprocesserna kan 

användas praktiskt. 

De problem man konfronteras med när man arbetar med USK/QUL kan 

leda till en positiv diskussion i den egna organisationen. I så fall fungerar 

USK/QUL som avsett. Risken är emellertid att problemen uppfattas som så 

abstrakta och svåröverkomliga, att utvecklingen stannar av. 

Jag tror att de som skriver QUL skulle ha glädje av att kunna läsa 

om huvudprocesser innan de beskriver sin verksamhet. Litteraturen om 

huvudprocesser är emellertid begränsad och enligt min mening svår att överföra 

till sjukvården. Min ambition är att lösa en del av det problemet. 

Uppsatsen 

Uppsatsen vänder sig till dem som är intresserade av huvudprocesser inom 

hälso- och sjukvården, framför allt de som vill använda USK/QUL som verktyg 

för verksamhetsutveckling. Det torde i första hand röra sig om ledare på olika 

nivåer. 

I de första kapitlen sätter jag en arena för att placera huvudprocesserna i 

sitt sammanhang. I kapitel diskuteras problemen med processerna i dagens 

organisationer. I kapitel 3 introduceras den moderna synen på kvalitet och 

totalkvalitet. I kapitel 4 ges en kort beskrivning av USK och QUL – den direkta 

orsaken till att många börjar brottas med huvudprocesserna. Huvudprocesser är 

modeller av verkligheten. I kapitel 5 presenteras begreppet modeller. 

Uppsatsens teoretiska kärna presenteras i kapitel 6 och 7, vilka presenterar 

begreppen process och huvudprocess. Det grundläggande motivet för att arbeta 

med processer är att man vill styra och förbättra dem. En introduktion till 

begreppet processledning ges i kapitel 8. 

I kapitlen 9 - 11 studeras exempel på huvudprocesser. I kapitel 9 ges exempel 

från branscher utanför sjukvården. I kapitel 10 beskrivs teoretiska exempel 

från sjukvården. I kapitel 11 presenteras praktiska exempel från sjukvården och 

intervjuer med företrädare för organisationerna. 

9


10 

Framställningen kommenteras löpande. En avslutande diskussion förs i kapitel 

1 . 

De som börjar arbeta med USK/QUL har ofta grunda kunskaper om 

processledning och -förbättringar. Jag har därför fokuserat basala frågor såsom: 

Vad är huvudprocesser och vad används de till? Är det lämpligt att försöka 

identifiera huvudprocesser som är gemensamma för hela hälso- och sjukvården? 

Vilka är de i så fall? 

Kompletterande frågeställningar som intresserar mig är: Vilka är 

erfarenheterna av arbete med huvudprocesser inom hälso- och sjukvården? Gör 

huvudprocesserna livet lättare och roligare att leva? 3 Sådana frågor är svåra att 

besvara. Området är nytt och erfarenheterna från sjukvården är begränsade. 

De exempel som redovisas här bör ses som pionjärinsatser. Jag anser att det 

är för tidigt att försöka göra en kritisk analys av hur man bör arbeta med 

huvudprocesser, eller vilka resultat det lett till. En ”state of the art-bild” som 

beskriver var vi står idag är nog så långt man kan komma. 

Uppsatsen baseras på en litteraturstudie, på arbetsmaterial från ett 

antal organisationer, framför allt verksamhetsbeskrivningar enligt USK och 

QUL, samt på telefonintervjuer med fem personer som arbetat med dessa 

verksamhetsbeskrivningar. Jag kompletterar framställningen med mina egna 

kunskaper och erfarenheter. Naturligtvis kan jag inte frigöra mig från mitt 

perspektiv som läkare vid ett universitetssjukhus. Jag hoppas att läsaren själv 

kan göra lämpliga anpassningar till sin egen verklighet. 

Det är endast en liten grupp inom svensk sjukvård som hunnit få något 

så när stora erfarenheter av arbete med huvudprocesser. Det var naturligt att 

vända sig till de kliniker som varit framgångsrika i USK (Lungmedicinska 

kliniken i Linköping) och QUL (Kvinnokliniken i Motala och Thoraxklinikerna 

i Linköping). Jag har dessutom intervjuat företrädare för Skellefteå sjukvård 

och SAMREHAB vid Värnamo sjukhus, eftersom jag visste att de har skrivit 

USK/QUL flera gånger. Dessutom har jag studerat Skene lasarett, vars 

terapilinjer kan ses som huvudprocesser. Förutom Skene lasarett så känner jag 

inte till någon svensk sjukvårdsorganisation som arbetat med huvudprocesser 

innan de arbetat med USK eller QUL. 

Hälso- och sjukvårdsorganisationer arbetar inte bara med sjukvård, utan 

även med förebyggande hälsovård, forskning och utveckling, samt undervisning. 

Jag har valt att fokusera sjukvården, framför allt när huvudprocessernas 

komponenter (delprocesser) diskuteras. 

Stödjande processer definieras och beskrivs kortfattat. De finns med på 

många av bilderna. Någon djupare analys av de stödjande processerna görs dock 

inte. 

Andra intressanta frågor man konfronteras med när man studerar 

huvudprocesser är t ex: ”Varför är förändringsarbete så svårt?” eller ”Hur 

påverkar processarbetet maktförhållandena i organisationerna (t ex 

balansen mellan process och avdelning/funktion, eller centralisering och 

decentralisering)?”. Sådana frågor diskuteras något där det faller sig naturligt, 

men djupare analyser ligger utanför uppsatsens ramar. 

3 Frågan är tillspetsad, men om inte arbetet med huvudprocesser i någon bemärkelse gör livet lättare 

och roligare att leva, så kan man ifrågasätta vad man skall ha dem till.

2. Vi har problem med processerna 

Dagens organisationer beskrivs ofta som pyramider. De är hierarkiskt 

uppbyggda. Ett antal avdelningar bemannas av specialister. Cheferna 

koordinerar verksamheten. Organisationsscheman beskriver chefsbefattningar, 

rapportvägar och beslutsrätt. Fokus ligger på den egna avdelningen, den egna 

professionen och de lokala arbetsuppgifterna. 

Organisationerna har blivit alltmer komplexa och svåra att koordinera. 

”Systemet” fungerar inte. Samtidigt ställs allt högre krav på sjukvården5 . Ny 

teknologi och ny kunskap medför att nya utredningar och behandlingar kan 

genomföras, vilka ofta leder till ökade kostnader. Allmänhet, politiker, och 

massmedia fordrar bättre resultat, högre tillgänglighet och ökad delaktighet, 

samtidigt som sjukvården är satt under ekonomisk press. 

Avdelningar/Funktioner 

Processer 

Patientens väg 

Figur 1. Arbetsprocesserna löper tvärs igenom organisationerna. 

Tvärs igenom organisationerna löper arbetsprocesserna 6 (figur 1). Man säger 

att de är tvärfunktionella. Processerna är organisationens kärna, dess mening. 

Patienter, studenter och andra ”kunder” kommer i kontakt med många personer 

och avdelningar. Det är svårt både för ”kunderna” och för personalen att få 

överblick över hela systemet. När processerna haltar så haltar hela systemet. 

Även om varje enskild person och avdelning utför ett förträffligt arbete, så blir 

helheten ofta inte så bra som den borde. Papper saknas, personer går inte att 

få tag i, undersökningar har inte utförts, väntetider uppstår osv. Man tvingas 

ofta rätta till, eller göra om saker. Problemen uppstår ofta i övergången mellan 

olika funktioner/ avdelningar eller yrkesgrupper. De beror ofta på något som 

den enskilda medarbetaren inte kan påverka. Man tvingas ursäkta sig genom att 

hänvisa till systemet eller till någon annan. 

4 Problemen i dagens organisationer har varit föremål för stort intresse, se t ex Essinger, K., 994; 

Parner, G., 995, Berwick, D. M., Godfrey, A. B. & Roessner, J., 990, kap ; Willoch, B-E., 994, 

kap 2; Harrington, H. J., 99 , kap ; Hammer, M. & Champy, J., 994, kap ; Egnell, P-O., 994, 

kap 3; Rentzhog, O., 996, kap 2. 

5 Palmberg, M., 996 a. 

6 Utmärkelsen Svensk Kvalitet (USK) och Qvalitet Utveckling Ledarskap (QUL) definierar en process 

som ”en serie aktiviteter som förädlar en vara eller tjänst. Den har en väl definierad början och ett 

väl definierat slut.”, se kapitel 6, sid 7. 

11


12 

Medarbetarna ser ofta problemen, men har svårt att ta tag i dem. Alltför 

många är inblandade, ingen har ansvar för helheten. Det blir för tungt och 

för komplicerat i en redan pressad arbetssituation. Det saknas ofta en chef 

som har mandatet eller förmågan att stödja förändringsarbete som berör flera 

avdelningar. 

Karolinska sjukhusets direktör Lars Gatenbeck säger i två intervjuer7 : 

”Problemet är att just nu gör färre människor samma sak på samma sätt som 

tidigare. Vi måste titta på arbetsprocesserna och fundera på hur vi skall arbeta 

så att folk inte går på knäna.” 

Willoch (1994) pekar på några orsaker till att processerna inte 

uppmärksammas och därför inte fungerar så bra som de borde: 

• De är fragmentariska. Ett stort antal yrkesgrupper och specialister från olika 

avdelningar är involverade i processen. 

• De är anarkistiska. Ingen enskild person ansvarar för hela processen, utan 

varje revir tar hand om sin del av helheten. 

• De är namnlösa. Det finns oftast inget naturligt namn på processen, så som 

det gör på t ex personalavdelningen och akutmottagningen. 

• De är osynliga. Processerna finns inte inritade på organisationsschemat. 

Processerna löper som en röd tråd genom verksamheten. Man kan synliggöra 

den röda tråden genom att systematiskt följa kundernas väg genom systemet 

och studera hur deras behov tillfredsställs. Processerna kan användas som 

ett verktyg med vars hjälp man kan analysera hur man arbetar, för att sedan 

förbättra det. 

7 Svenska Dagbladet, 997-03-07 och 997-03- 0.

3. Kvalitet och totalkvalitet 

Synen på vad kvalitet är och hur man förbättrar kvaliteten har förändrats under 

de senaste decennierna 8 . En tydlig tendens är att man ser på organisationer 

som system 9 , även inom sjukvården 10 . Det räcker inte med att kontrollera 

kvaliteten på den vara eller tjänst som produceras, man måste se till att hela 

”produktionssystemet” fungerar så bra som möjligt. 

Fotbollslag, sjukhus, kliniker och vårdlag är exempel på system. Det behövs 

något mer än elva duktiga individualister för att skapa ett bra fotbollslag. 

Det behövs något mer än ett antal välfungerande kliniker för att skapa ett 

bra sjukhus och något mer än ett antal duktiga specialister för att skapa 

ett bra vårdlag. När en patient söker vård, så är det den samlade insatsen 

vid vårdcentralen eller sjukhuset (eller båda tillsammans) som motsvarar 

fotbollslaget. 

När man arbetar med en organisation som system, så utgår man från 

systemets gemensamma syfte (varför finns vi till? – kunden och kundens 

behov). Man vill förbättra den gemensamma process som verkställer syftet 

(sjukvårdens samlade vårdinsats för att hjälpa en patient) och förbättra delarnas 

förmåga att arbeta tillsammans (fotbollslagets spelare, kliniker/avdelningar och 

specialister). Ett bra system har bra komponenter (spelare) som fungerar bra 

tillsammans. 

Kvalitet syftar således samtidigt både på den kvalitet kunden upplever 

sig få, den tekniska kvaliteten på det som produceras och kvaliteten på 

organisationen/systemet som producerar varan/ tjänsten. Man talar ofta om 

”Totalkvalitet” 11 . Totalkvalitet får en allt större betydelse inom sjukvården 8 . Det 

stora intresset för processer och för QUL är uttryck för det. 

Kvalitet definieras i Svensk standard SS-ISO 840 som ”Alla sammantagna 

egenskaper hos ett objekt eller en företeelse som ger dess förmåga att tillfredsställa 

uttalade eller underförstådda behov”. Man måste specificera vem som är kund, 

vilka behov som ska tillfredsställas, vilka krav som skall ställas, samt hur 

kvaliteten skall mätas. 

Vilka är då kunderna? Enligt Svensk standard SS-ISO 840 är en kund 

”Mottagare av en produkt tillhandahållen av en leverantör.” QUL och USK 

definierar kunden som ”Den eller de som organisationen finns till för”. Ett 

sjukhus finns till för flera grupper såsom patienter, anhöriga, inremitterande 

läkare, studenter osv. USK och QUL föreslår att man behåller de vanliga 

benämningarna när man talar om dessa grupper för sig och att man använder 

”kund” som ett samlande begrepp 1 . 

8 Bergman, B. & Klefsjö, B., 995, del I; Sandholm, L., 995, kapitel ; Kriterier och anvisningar för 

Qvalitet Utveckling Ledarskap 997/98; Palmberg, M., 996 b; Thor. J., 997. 

9 Bruzelius, L. H. & Skärvad, P-H., 995 

0 Batalden, P. B. & Stoltz, P. K., 993; Palmberg, M., 996 a. 

”Totalkvalitet” kallas även ”Offensiv kvalitetsutveckling”. På engelska talar man om Total Quality 

Management (TQM). 

2 Kriterier och anvisningar för Qvalitet Utveckling Ledarskap 997/98, sid 6-7. 

13


1 

Diskussionen om kvaliteten och förbättringsarbetet har således kunderna och 

deras behov som utgångspunkt. I praktiken måste man ofta göra avvägningar 

när man definierar kunder, deras behov, och kraven på varor och tjänster. Det 

man bestämmer sig för är en modell (jfr sid 16). 

Processorientering 

Faktabaserade beslut 

Engagerat ledarskap 

Kundorientering 

Ständiga förbättringar 

Allas delaktighet 

Figur 2. Hörnstenarna i offensiv kvalitetsutveckling. Efter Bergman och Klefsjö 

Omvärlden och organisationerna utvecklas och förändras kontinuerligt. Därför 

måste man ständigt arbeta med kvalitetsfrågorna. Bergman & Klefsjö (1995) 

talar om ”Offensiv kvalitetsutveckling” mot totalkvalitet 11 (se sid 13). 

De pekar på några särskilt viktiga ”hörnstenar” (figur ). 

Det engagerade ledarskapet driver utvecklingen. Ledningen visar personligt 

engagemang och föredöme. Den skapar förutsättningar för medarbetarna att 

engagera sig i förbättringsarbetet. 

Sätt kunderna i centrum. Den mest centrala frågan för organisationens 

långsiktiga välmåga och överlevnad är kundernas behov och verksamhetens 

förmåga att tillfredsställa dem. Alltså måste man veta vilka kunderna är och 

vilka behov de har! 

Arbeta med processer. De arbetsflöden som tillfredsställer kundernas behov 

kallas processer (sid 13). Fel beror oftast inte på undermåliga individer, utan 

på att processerna inte fungerar bra. Insikten om processernas betydelse 

har lett till ökat intresse för processyn (sid 18), huvudprocesser (sid 3) och 

processledning (sid 6). 

Basera beslut på fakta. Mycket av det som görs i våra organisationer baseras 

på tyckande eller tradition. Det kan gälla rutiner för diagnostik och behandling, 

eller omorganisationer. Man behöver bättre underlag för sina påståenden. 

Arbetsprocesser och resultat bör mätas oftare. Förändringar bör testas innan de 

genomförs definitivt. 

Arbeta för ständig kvalitetsförbättring. Kraven förändras (ökar) ständigt. 

Därför måste man kontinuerligt söka efter förbättringsmöjligheter, testa dem 

och förbättra verksamheten. 

Låt alla vara delaktiga. Medarbetarna som är närmast verksamheten känner 

den också bäst. De har lättast att hitta problem och föreslå förbättringar. Om 

de ges möjligheter att göra det, så ökar deras förståelse för processen. De får en 

bättre helhetssyn och ett ökat engagemang.

. USK och QUL 

Utmärkelsen Svensk Kvalitet (USK) är en utmärkelse och samtidigt ett 

verktyg för verksamhetsutveckling13 . USK delades ut första gången 199 . 

Landstingsförbundet presenterade 1996 ledningsinstrumentet Qvalitet 

Utveckling Ledarskap (QUL), avsett för hälso- och sjukvårdens organisationer14 . 

QUL är en lätt modifierad version av USK. 

USK och QUL är diagnostiska ledningsinstrument. Man ställer diagnos på 

hur organisationen fungerar som system. 

USK/QUL består av ett stort antal frågor. Svaren lämnas i en 

verksamhetsbeskrivning. Denna beskrivning kan utvärderas och visar då hur 

organisationen fungerar (diagnosen). Beskrivningen är även underlag för 

ansökan om utmärkelsen. 

Frågorna i USK och QUL är grupperade i sju huvudkriterier/avsnitt (figur 

3). Man kan se det som att frågorna beskriver en modell av ett system. Eftersom 

frågorna indirekt beskriver en välfungerande organisation, så kan man använda 

dem som ett hjälpmedel för att utveckla verksamheten. Arbetet med frågorna 

stimulerar till nya tankar om hur verksamheten bör utvecklas. 

USK/QUL frågar genomgående 

Diagnos på organisationen/systemet HUR organisationen arbetar, dvs 

Upprepade mätningar speglar utveckling systemets processer står i fokus. 

I avsnitt 5 beskrivs bl a hur man 

arbetar med huvudprocesserna - dvs 

Struktur för utveckling av verksamheten 

de processer som tillfredsställer 

Någon att ”hålla i handen” vid planering 

kundernas behov och som därför 

är kärnan i organisationens 

Katalysator för hjärnan 

existensberättigande. I avsnitt 6 

”Så här har jag inte tänkt förut” beskrivs resultaten av arbetet med 

huvudprocesserna. 

Figur 3. Vad är USK och QUL? 

Kunskaper om huvudprocesser 

och erfarenheter av att arbeta systematiskt med dem leder naturligtvis till 

bättre resultat i det diagnostiska USK-/QUL-testet. QUL och USK syftar bl 

a till att stimulera dem som använder instrumenten till att lära sig mer om 

huvudprocesser och sedan starta ett systematiskt förbättringsarbete i sina 

organisationer. 

1 Ledarskap 

Organisation 

2 Information 

och analys 

3 Strategisk 

planering 

4 Medarbetarnas 

utveckling 

5 Verksamhetens 

processer 

6 Verksamhetens 

resultat 

3 Verksamhetsutveckling med Utmärkelsen Svensk Kvalitet 997; Helling, J, 997. 

4 Palmberg, M., 996 b. 

7 Kund- 

tillfredsställelse 

Figur 4. De 7 huvudkriterierna 

i USK och QUL 

15


16 

5. Modeller 

Processerna och systemen finns i verkligheten, men våra beskrivningar av dem 

är modeller. 

Modeller 15 är förenklade verklighetsbeskrivningar. De används för att 

förklara verkligheten, så att man förstår den bättre. De används också för att 

underlätta vårt praktiska arbete. Modeller beskrivs ofta med hjälp av bilder. 

Modellerna bör förändras, i takt med att verkligheten utvecklas. 

Kartor är modeller. Andra exempel är de tankemodeller eller bilder som 

beskriver vad som händer vid en viss sjukdom. Vårdprogram och rutiner 

beskrivs ofta i form av modeller, t ex ”Andning-Blödning-Chock” vid skador, 

eller det schema som beskriver handläggningen vid akut hjärtstopp. USK och 

QUL kan ses som modeller som beskriver en välfungerande organisation. 

Eftersom modellen endast tar upp det mest väsentliga, så blir verkligheten 

lättare att förstå. Nackdelen är å andra sidan att man riskerar utelämna 

väsentliga delar av verkligheten. Man kan oftast inte avgöra om en modell är bra 

eller dålig, utan att veta vad den skall användas till. 

”Mentala modeller” är föreställningar och antaganden som påverkar hur vi 

uppfattar och förstår världen och som påverkar vårt beteende 16 . När en grupp 

tillsammans beskriver sina processer, ifrågasätts deras traditionella mentala 

modeller och nya uppstår. En gemensam förståelse av verksamheten skapas. 

Arbetet med att identifiera processerna är en viktig del i organisationens 

lärande. Det är således inte endast den ”färdiga” processkartan som har ett värde, 

utan även arbetet med att ta fram den. ”Resan är (en del av) målet.” 

5 Lundahl, U. & Skärvad P-H., 992, sid 6 - 63; samt Wallén, G., 996, sid 53. 

6 Senge, P. M., 994.

6. Grundläggande om processer 

Vad är en process? 

USK och QUL definierar 17 en process som ”en serie aktiviteter som förädlar en 

vara eller tjänst. Den har en väl definierad början och ett väl definierat slut.” De 

flesta använder liknande definitioner 18 . En process beskriver något man gör, som 

exempelvis att undersöka, vårda, operera, skriva in, experimentera, undervisa 

eller förhandla. USK och QUL syftar till att man skall styra och förbättra 

processerna, s k processledning som diskuteras i kapitel 8, sid 6. 

USK och QUL fortsätter ”Det måste alltid vara klart definierat vad processen 

skall ta emot, vad den skall åstadkomma, hur det ska ske samt vilka de förväntade 

resultaten skall vara. Alla processer har en kund - intern eller extern. Processer är 

repetitiva, d v s de genomförs många gånger.” 

Att definiera vad processen skall ta emot betyder att man specificerar 

vad föregående process (aktivitet) ska leverera, samt krav och mått för den 

”produkten”. Man kräver t ex en diagnos innan en patient opereras, en plan 

innan ett forskningsanslag delas ut, eller förkunskaper innan en student 

accepteras till en utbildning. 

Att definiera vad processen skall åstadkomma betyder att man specificerar 

vad processen ”levererar”, t ex en diagnos, en handlingsplan, en välfungerande 

knäledsprotes, ett remissvar, kunskap, eller en rapport. Man specificerar krav på 

”produkten” och mått som speglar om den tillgodoser kraven. 

Processer är repetitiva. Det innebär att man söker efter likheter, man vill 

förtydliga och förbättra sådant som upprepas ofta. En smidig organisation 

med tydliga rutiner gör att man ”slipper uppfinna hjulet på nytt varje gång”. 

En del processer bör behandlas individuellt, t ex för att de inträffar mycket 

sällan (ovanlig sjukdom), eller för att det inte är lämpligt med rutiner 

(mycket varierande patientbehov). Sådana processer kan inte bli föremål för 

systematiska förbättringar eftersom det saknas något repetitivt att följa upp 

och utveckla 19 . 

7 Verksamhetsutveckling med Utmärkelsen Svensk Kvalitet 997, sid 8, samt Kriterier och anvisningar 

för Qvalitet Utveckling Ledarskap 997/98, sid 7. 

8 Egnell, P-O., 994, sid 29-30; Parner, G., 994, sid 8-9; Rentzhog, O., 996, sid 29 - 30; 

Sandholm, L., 995, sid 74; samt Willoch, B-E., 994, sid 23-24. 

9 Rentzhog O., 996, kap 2. 

17


18 

Kategorisering av processer 

Huvudprocesser är enligt USK och QUL ”de processer vars aktiviteter förädlar 

varor eller tjänster till en extern kund”. Rentzhog (1996) beskriver dem som ett 

antal brett definierade processer som tillsammans fullbordar organisationens 

verksamhetsidé 0 . Egnell (1994) talar i stället om operativa processer, vilket jag 

uppfattar som synonymt med huvudprocesser. Exempel på huvudprocesser kan 

vara ”Produktion”, ”Försäljning”, ”Diagnostik”, ”Behandling” och ”Forskning”. 

Huvudprocesser behandlas närmare i kapitel 7, sid 3. 

Stödjande processer (stödprocesser) är enligt USK och QUL ”processer 

som stödjer huvudprocesserna och främst har en intern kund”. Exempel 

kan vara ”Patientadministration”, ”Personaladministration” och 

”Ekonomiadministration”. De stödjande processerna är viktiga för att 

huvudprocesserna ska fungera, men de skapar inte direkt kundnytta. 

När röntgenavdelningen undersöker, eller anestesiavdelningen söver 

en patient så skapar de direkt nytta/värde för patienten. De deltar i en 

patientvårdande huvudprocess. Att röntgen- och anestesifunktionerna ofta 

placerats i särskilda avdelningar har ingen betydelse ur patientens synpunkt 

sett. Jag anser att t ex en kirurgisk klinik kan betrakta röntgen och anestesi som 

interna leverantörer, men att man inte bör kalla deras verksamhet för stödjande 

processer. 

Process 

Delprocess Delprocess Delprocess Delprocess Delprocess 

Delprocess Delprocess Delprocess 

Figur 5. Processer kan delas in hierarkiskt, i delprocesser och aktiviteter. 

Att utbilda personalen, samt att betala ut deras löner skapar inte direkt 

patientnytta. Det är emellertid nödvändigt för att man skall kunna ta hand om 

patienterna. Fortbildning och löneutbetalning kan ses som stödjande processer, 

som är nödvändiga för att huvudprocessen skall fungera. 

Egnell (1994) talar dessutom om ledningsprocesser. Det är vanligt att man 

beskriver dem separat, för att markera deras betydelse. 

20 Enligt Rentzhog ( 996) är core process (kärnprocess) synonymt med main process (huvud- 

process). Rentzhog föredrar core process, eftersom det pekar mot de aktiviteter som utgör verksamhetens 

kärna. Jag betraktar begreppen som synonyma och har valt att använda huvudprocess, 

bl a för att det används i USK och QUL.

Huvudprocesser, stödjande processer och ledningsprocesser är ett sätt att dela 

in processerna efter funktion. Processer kan även delas in hierarkiskt (figur 5), i 

delprocesser och aktiviteter (figur 5) 1 . 

Processer kan ses som ett flöde av delprocesser. Varje delprocess kan hanteras 

som en egen process. Delprocesserna kan i sin tur ses som ett flöde av aktiviteter. 

Kvinnokliniken i Motala har definierat vårdkedjor som är uppbyggda av 

delprocesser, figur 7, sid 46. Man kan alltså bryta ned en stor process i ett antal 

mindre delar. 

Inom hälso- och sjukvården används begrepp som vårdkedja, vårdprocess, 

vårdepisod och vårdprogram. Det råder ingen tvekan om att det handlar om 

processer, men det saknas allmänt accepterade definitioner av begreppen. 

En vårdkedja är enligt Parner (1995) alla de insatser som riktas mot 

en patient under ett sjukdomsförlopp. Eriksson o a (1995) anger att en 

vårdkedja gäller en enskild patient och att större grupper av patienter bör 

kallas patientflöden. Essinger (1994) tycks mena att vårdkedjor är synonymt 

med behandlings- och vårdprogram. Han syftar på flöden av patientgrupper 

och ser en koppling till s k diagnosrelaterade grupper (DRG). Arnlind o a 

(1996) definierar en vårdkedja som samarbetet mellan olika vårdgivare för 

att samordna vården. Jag använder vårdkedja i betydelsen ”flöde av en grupp 

patienter”, eftersom jag uppfattar det som den vanligaste definitionen i praktisk 

sjukvård. 

En vårdprocess är enligt Parner (1995) den del av en vårdkedja som pågår 

inom en organisatorisk enhet. 

En vårdepisod avser enligt Eriksson o a (1995) den vård en patient får i sluten 

vård vid ett vårdtillfälle. Arnlind o a (1996) beskriver vårdepisoden som alla 

vårdkontakter med en eller flera vårdgivare som en patient haft för ett visst 

hälsoproblem, mellan en start och en slutpunkt. 

Ett vårdprogram avser enligt Eriksson o a (1995) rekommendationer för 

omhändertagandet av enskilda patienter med vissa sjukdomar. Enligt Parner 

(1995) anger det riktlinjer för hur en patientgrupp skall behandlas under 

vårdprocessen (till skillnad från vårdkedjeprogram). Arnlind o a (1996) skriver 

att det är riktlinjer för hälso- och sjukvården för en viss grupp patienter. 

2 Egnell, P-O., 994, kap 3. 

19


20 

Processyn 

”Processyn” innebär att man tillägnat sig ett synsätt som utgår från 

organisationens arbetsflöden . Det handlar om attityder och mentala bilder. 

Medarbetarna ser ett gemensamt mål och förstår hur deras arbete passar in i 

det totala arbetsflödet. De anstränger sig för att ge nästa länk i kedjan så bra 

förutsättningar som möjligt för sitt arbete. Fokus förskjuts från att hitta fel och 

syndabockar, till att förbättra processen så att den oftare (alltid) levererar rätt 

kvalitet. 

Infl öde Process Resultat 

Leverantör Aktivitet som förädlar 

Kund 

Jag har rollen som 

Kund 

Samarbete 

Input 

resurser så att värdet ökar 

Kund-leverantörsmodellen (figur 6) är central för processynen 3 . Den vill visa att 

vi måste ta ansvar för våra tre roller (producent, leverantör och producent), samt 

att vi måste samarbeta med kunder och leverantörer för att säkerställa ett bra 

resultat. 

Vårdkedjemodeller och vårdprogram (se ovan) kan ses som tillämpningar av 

kund-leverantörsmodellen. De beskriver hur vården stegvis förs framåt, vad som 

skall göras i de olika momenten, hur det skall göras, samt hur de olika aktörerna 

(delproducenterna) skall samarbeta. 

Alla ser inte samma process … 

Samarbete 

Output 

Återkoppling Återkoppling 


Producent 

Figur 6. Kund-leverantörsmodellen. Efter Rentzhog (1996) och Sandholm (1995). 


Leverantör 

Oavsett om vi uppmärksammar det eller inte, så pågår en mängd aktiviteter 

i verkligheten. Processerna finns där som sekvenser av händelser. Det är 

emellertid inte givet att vi alla tycker oss se samma processer när vi betraktar 

verkligheten. 

När ett sjukhus tar hand om en skadad patient, kanske sjukhuspersonalen ser 

en process som börjar på akuten, medan ambulanspersonalen ser en som börjar 

vid olyckstillfället och försäkringstjänstemannen ser en som börjar redan före 

olyckan. 

22 Egnell, P-O., 994, kap 3. 

23 Rentzhog, O., 996, kap 3; Egnell, P-O., 994, kap 3, samt Sandholm, L., 995, kap 8.

När läkaren ser patienter med diagnoser, kanske sjuksköterskan ser patienter 

med vårdtyngd och omvårdnadsbehov. Klinikchefen kanske ser specialistfall 

kontra rutinfall, medan administratören kanske ser patienter som kan skötas i 

öppen kontra sluten vård. 

Om man betraktar verksamheten vid en akutmottagning, så kan man följa 

aktiviteterna utifrån patienternas perspektiv. Man får en annan bild om man 

kartlägger personalens aktiviteter, flödet av information (remisser, journaler) 

eller flödet av laboratorieprover. 

Exemplen visar att när man väljer att definiera processerna på ett visst sätt, 

så påverkas man av perspektiv (utbildning, befattning) och mentala modeller. 

Beroende på hur man definierar processerna, skapar man olika förutsättningar 

att förklara, styra och utveckla verkligheten. Det handlar inte om att hitta rätt 

definitioner i objektiv mening, utan om att skapa en relevant och praktiskt 

användbar modell (jfr sid 16). 

Processer har olika dimensioner 

Det som förenar processerna är den repetitiva sekvensen händelser/aktiviteter. 

Ambitionen är att styra händelserna, så att man förbättrar resultatet. Det 

förutsätter att man kan förutse händelserna, samt att man kan överblicka dem 

och kontrollera dem. 

Processernas styrbarhet beror delvis på deras utbredning i olika dimensioner. 

Processerna kan ha olika utbredning i tiden. Det är lättare att styra en 

process som tar en timme, än att styra en som tar flera år. Det är lättare att 

styra en operation eller ett experiment, än att styra behandlingen av diabetes 

eller en doktorsavhandling. Tidsfaktorn är givetvis inte den enda orsaken till de 

varierande möjligheterna till styrning i dessa exempel – kanske inte heller den 

viktigaste. 

Processerna kan ha olika utbredning i rummet. Det är lättare att styra en 

process som håller sig inom t ex en mottagning, än att styra en process som 

sträcker sig över flera avdelningar eller sjukhus. 

Processerna kan ha olika utbredning i organisationen. Det är lättare att styra 

en process som håller sig helt inom en klinik eller avdelning än det är att styra 

en som sträcker sig över organisatoriska gränser. Det kan gälla patientvårdande 

processer som involverar flera kliniker (horisontell dimension), men även 

stödjande processer såsom anställning, inköp eller byggnation där besluten 

fattas i ”högre instans” (vertikal dimension). 

Problem är ofta större och tydligare i processer som breder ut sig i tid, 

rum och/eller organisation (jfr problemdiskussionen i kapitel , sid 11). Det är 

frestande att inleda förbättringsarbetet med sådana processer. Särskilt frestande 

är det för dem som sitter i ledningsfunktion och har ett helikopterperspektiv. 

Samtidigt är sådana processer svårare att kontrollera och därmed att förbättra. 

Det kan vara lämpligt att skaffa erfarenheter från processer med mindre 

utbredning innan man går vidare med de mer komplexa. 

21


22 

Tekniska, psykosociala och biologiska processer 

Processer beskrivs ovan som något tekniskt och strukturerat, en serie händelser 

som låter sig hanteras på ett ingenjörsmässigt sätt. Processer kan även 

beskriva en förändring över tiden i social eller psykologisk betydelse 4 , såsom 

”Fredsprocessen i Bosnien”, eller ”Tonåringars mognadsprocess”. 

Inom sjukvården finns stor vana vid biologiska processer. De syftar 

vanligen på en serie aktiviteter som fyller ett visst syfte. Sådana processer 

överensstämmer väl med definitionen och beskrivningen i USK/QUL. Det finns 

emellertid även en mer diffus betydelse som beskriver ett händelseförlopp över 

tiden, t ex ”Sjukdomsprocessen bröt ned patienten”. 

Processbegreppets olika betydelser kan skapa förvirring. När man talar om 

systematiska förbättringar av processer (och huvudprocesser), så syftar man på 

processer i den tekniska bemärkelse som beskrivits tidigare. Samtidigt är även 

den psykosociala betydelsen relevant och viktig i förbättringsarbetet. T ex kan 

arbetet med att identifiera huvudprocesserna ses som en mognadsprocess. 

24 Rentzhog, O., 996, kap 3.

7. Huvudprocesser och processkartan 

QUL och USK definierar huvudprocesser som ”de processer vars aktiviteter 

förädlar varor eller tjänster till en extern kund.” Definitionen är mycket vid. Den 

lämnar föga vägledning om vad som är ”tillåtet” eller meningsfullt när man 

identifierar och namnger processer. 

Enligt Rentzhog (1996) är huvudprocesserna vanligen fyra till åtta 

brett definierade processer som tillsammans verkställer organisationens 

verksamhetsidé. Willoch (1994) menar att de flesta företag på överordnad nivå 

kan beskrivas som fem – tio huvudprocesser, var och en med cirka fem – tio 

delprocesser. Huvudprocesserna är alltså några få grundläggande processer 

som är gemensamma i hela organisationen. Huvudprocesserna är ”mallar” som 

förhåller sig till övriga processer som ett tema med variationer. Genom att 

utveckla, styra och förbättra huvudprocesserna kan man således ”slå många 

flugor i en smäll”. 

Analysera 

organisationen 

och omgivningen 

Verksamhetsidé 

Vision 

Strategier 

Huvudprocesser 

Figur 7. Viktiga verksamhetsfaktorer som bör påverka valet av huvudprocesser. Efter Rentzhog 

(1996). 

Processkartor ritas för att visa hur verksamhetens viktigaste processer hänger 

ihop (höger ruta i figur 7). Kartorna beskriver processernas namn och deras 

koppling till varandra. Ofta visas vilka produkter processerna levererar. Förutom 

huvudprocesserna (de operativa processerna), så visas ofta ledningsprocesserna 

och stödjande processer. 

Willoch anser att en processkarta ska vara lätt att förstå. Den bör spegla 

helheten i verksamheten utan att vara alltför komplex. Kunderna skall alltid 

finnas med på kartan. Rentzhog sätter upp två regler man bör följa när man 

väljer huvudprocesser. För det första: Använd ett kundperspektiv. För det andra: 

Leta efter flöden, inte arbetsuppgifter. 

Processkartan är en modell. Den förmedlar ett budskap och den fungerar 

som ett verktyg för processledning. Den är ett uttryck för värderingar och 

prioriteringar, eftersom det inte är självklart vilka processer man ser och lyfter 

fram ur verkligheten (jfr sid 0). 

23


2 

Huvudprocesserna och processkartan som budskap förklarar hur organisationen 

arbetar för att tillfredsställa kundernas behov. De förmedlar en helhetssyn och 

synkroniserar medarbetarnas mentala bilder. Processkartan bör stämma med 

andra budskap. Den skall kännas naturlig och verklighetstrogen. Hur kartan ser 

ut är betydelsefullt, eftersom den definierar det system man arbetar med. 

Huvudprocesserna och processkartan som verktyg skall underlätta den 

praktiska styrningen av verksamheten, s k processledning (kap 8, sid 6). 

Rentzhog (1996) anser att man bör välja huvudprocesser så att de samverkar 

med verksamhetsidé, vision och strategier, samt med kraven från omvärlden, 

se figur 7. Eftersom dessa faktorer ändras, så bör huvudprocesskartan omprövas 

regelbundet. 

Man bör alltså förtydliga vad man gör (verksamhetsidé, kunder, produkter), 

innan man frågar sig hur man gör det (processerna). Organisationens 

huvudprocesser skall täcka in verksamhetsidén och de viktigaste 

kundgrupperna, annars har man missat något viktigt flöde. 

Såsom framgår av höger ruta i figur 7, sid 3, så kan huvudprocesserna 

vara kopplade till varandra på olika sätt. En huvudprocess kan ensam ta hand 

om kunden och dennes behov från början till slut. Flera huvudprocesser kan 

ligga i serie efter varandra, eller parallellt. De kan förgrena sig på olika sätt. Vi 

kommer senare se konkreta exempel på dessa situationer. 

Måste man ha huvudprocesser? 

Många organisationer som börjar intressera sig för processer inleder 

arbetet med att förbättra en eller flera mycket tydliga processer. Det kan 

vara omhändertagandet av en patientgrupp såsom hjärtinfarkt, fraktur på 

lårbenshalsen, eller preoperativa förberedelser. Om man arbetar på det sättet, så 

finns det knappast något behov av att identifiera huvudprocesserna. 

Om man önskar ”processorientera” hela verksamheten, så handlar det i 

praktiken om en stor mängd processer som skall styras och förbättras. Det 

blir i praktiken mycket svårt att leda många processer på ett systematiskt 

sätt om man inte hittar en ”minsta gemensam nämnare” (t ex likheterna i 

omhändertagandet av patienter med olika diagnoser). Därför söker man ett fåtal 

grundläggande flöden/aktiviteter som beskriver hela verksamhetsidén. Det blir 

således aktuellt att diskutera huvudprocesser i sådana organisationer oavsett om 

de använder USK/ QUL eller ej. Volvo Aero Corporation och LM Ericsson Data 

har identifierat huvudprocesser p g a sina ambitioner inom processledning, inte 

p g a USK.

Bör hela organisationen använda 

samma processkarta? 25 

Sjukvårdens organisationer har mycket skiftande storlek. En liten vårdcentral 

kan ha några få medarbetare, ett universitetssjukhus har tusentals. Vilken 

nivå bör definiera hälso- och sjukvårdens huvudprocesser? En central nivå 

såsom Socialstyrelse, landsting, eller sjukhusledning? En lokal nivå såsom 

varje enskild klinik, vårdcentral eller motsvarande? Bör alla nivåer ha samma 

processkarta? Det finns inga givna regler, USK/QUL fordrar inte att alla nivåer i 

organisationen har identifierat sina processer på samma sätt. 

Argument för lokalt identifierade processkartor kan vara: Arbetet med att 

identifiera processerna och att rita kartan har ett värde i sig. Det är viktigt att 

medarbetarna känner igen sig i kartan, så att den kan fungera som gemensam 

mental bild. Processkartan måste kännas konkret och verklighetstrogen om den 

skall användas till processledning. 

Nackdelar med lokalt identifierade processkartor kan vara att samverkan 

över organisatoriska gränser blir svår om man definierat sina processer olika. 

Argument för centralt identifierade processkartor kan vara: Den centrala 

ledningen kan vilja sätta ett starkt fokus på ett budskap i hela organisationen. 

Den kan vilja använda avdelningarnas/klinikernas mätningar för att leda sina 

egna huvudprocesser på central nivå. 

Nackdelar med centralt identifierade processkartor kan vara att modellen 

inte stämmer med den lokala verkligheten. Den upplevs som krånglig och 

teoretisk och fungerar därför inte som budskap eller processledningsverktyg på 

det lokala planet. 

Ett läge mellan ytterligheterna kan vara att den centrala ledningen talar om 

vilka huvudprocesserna är, men sedan låter de lokala enheterna tillämpa dem på 

ett sätt som passar dem. Ledningen styr då förändringsarbetet i en viss riktning, 

men detaljstyr inte verksamheten (jfr Leicester, sid 40 och Skellefteå sid 48). 

25 Rentzhog, O., 996, kap 5. 

25


26 

8. Processledning 

– styra och förbättra processerna 26 

Identifikationen av huvudprocesser blir tämligen meningslös om man inte 

går vidare och börjar styra dem medvetet. Avsikten med detta kapitel är 

att orientera läsaren om vad processledning innebär, men inte att diskutera 

processledning djupare. Den intresserade läsaren rekommenderas läsa Egnell 

(1994) och Rentzhog (1996). 

Poängen med att diskutera 

processer är förstås att man vill 

förbättra dem. USK och QUL frågar 

efter hur man ”styr och förbättrar” 

processerna (figur 8). Processledning 

är enligt Egnell (1994) en systematisk 

metod för att organisera, leda och 

ständigt förbättra verksamhetens 

processer. 

Kännetecken på en välskött 

process är enligt Egnell (1994): 

Kapitel 5.2 Huvudprocesser 

”Beskriv hur ni styr och hur ni förbättrar 

huvudprocesserna.” 

Kapitel 6.2 Resultat - Huvudprocesser 

”Beskriv resultatet av arbetet med att styra 

och att förbättra era huvudprocesser. Jämför 

dessa värden med egna mål och med ledande 

organisationers och konkurrenters värden.” 

Figur 8. Rubriker och underrubriker till kapitlen om 

huvudprocesser i USK och QUL. 

• Någon är ansvarig för hur processen fungerar – en processägare. 

• Gränssnitten till andra processer är klart definierade. Det är med andra ord 

definierat var processen börjar och vad den ska ta emot, samt var den slutar 

och vad den ska lämna ifrån sig. 

• Arbetsflödet och arbetsuppgifterna är dokumenterade. Processerna har ofta 

beskrivits i form av flödesscheman/processkartor. Rutiner för hur arbetet 

skall utföras finns dokumenterade i lämplig omfattning. 

• Regelbundna mätningar utförs för att styra processen och produkten. 

Man kan använda processledning för att styra och förbättra enstaka processer, 

eller samtliga processer i hela verksamheten. Man kan börja med en tydlig 

patientgrupp, t ex vårdkedjan kring kvinnan med gynekologisk sjukdom (figur 

7, sid 46), eller ett helt sjukhus huvudprocesser (figur , sid 41). 

Processledning kan införas utan att man använder begreppet 

huvudprocesser, t ex om man framför allt arbetar med ”vårdkedjor”. Förr eller 

senare kommer man emellertid till en punkt där man kan få problem med 

överblicken, eftersom man arbetar med många processer. Det blir då aktuellt att 

gruppera processerna till några få huvudprocesser (jfr föregående kapitel, sid 3). 

26 Utgångspunkten för framställningen är fr a Egnells ( 994) avhandling om processledning.

Varför processledning 

Rentzhog (1996) betonar att processledning handlar om kultur och synsätt i lika 

hög grad som den rent tekniska styrningen. Ledningen måste klargöra varför 

man vill införa processledning. Man måste synliggöra de problem man ser i 

dagens organisation och förklara varför processledning kan hjälpa till att lösa 

dem. 

Egnell (1994) menar att syftet med processledning är att förbättra processernas 

• kvalitet, dvs förmågan att tillfredsställa kundernas behov och förväntningar. 

• effektivitet, dvs förmågan att producera kvaliteten på ett resurssnålt sätt. 

• anpassningsförmåga/flexibilitet, dvs förmågan att anpassa processerna till 

förändrade förutsättningar. 

Dessa egenskaper måste mätas, annars vet man ju inte vad processen presterar. 

Det innebär i sin tur att man måste konkretisera kraven och definiera mått för 

att följa upp dem. 

Identifiera processerna 

En förutsättning för att man skall kunna organisera och leda processerna är 

att man bestämt vilka de är. Processledningen inleds med att man identifierar 

processerna och ger dem namn, samt att man bestämmer i vilken eller vilka 

processer man skall börja införa processledning. Man kan t ex börja med en 

enstaka ”vårdkedja”. Man kan börja med hela kedjan eller t ex den del som finns 

inom ett sjukhus. 

Observera att identifikationen av processerna är en modell (sid 16), samt att 

det inte är självklart vilka perspektiv eller dimensioner (sid 18) man bör välja. 

Arbetet med att identifiera processerna har ett värde i sig. 

Processorganisationen 27 

”Vårdkedjeprojekt” och liknande förbättringsprojekt är ofta av engångskaraktär. 

Projektet avslutas när ett antal förbättringar genomförts. 

Processledning är inte ett projekt, utan ett sätt att organisera verksamheten. 

En processägare ges ett långsiktigt ansvar för att följa upp och utveckla 

processen, samt någon form av resurser och befogenheter. Processägare utses 

ofta bland linjechefer eller andra ledare med auktoritet. 

Processägarens ansvar sträcker sig över organisatoriska gränser, t ex klinik- 

och avdelningsgränser eller gränser mellan vårdcentraler, sjukhus och sjukhem. 

De inblandade organisationernas chefer måste vara överens om vilket mandat 

processägaren skall ha, samt var processen (och ansvaret) börjar och slutar. 

Processägaren har ofta en processledningsgrupp till sin hjälp. I 

processledningsgruppen sitter representanter för de funktioner/avdelningar 

som processen passerar, t ex cheferna för berörda avdelningar. 

27 Rentzhog, O., 996, kap 6. 

27


28 

Man kan behålla den gamla linjeorganisationen även om man inför 

processledning, resultatet blir då en s k matrisorganisation. Hur man skall 

organisera verksamheten är kontroversiellt. Vem skall ha ansvaret för och 

makten över patienterna, personalen och resurserna? Hur skall ansvar och 

makt fördelas mellan chefen för processen och cheferna för klinikerna? 

Skall man avskaffa klinikerna? Hur skall man i så fall förvalta och utveckla 

specialistkunskaperna? Frågorna ligger utanför uppsatsens ramar. Jag vill 

emellertid peka på att de finns och att de inte är lätta att besvara. Det finns 

knappast en idealisk organisation som hanterar en komplex verklighet på ett 

problemfritt sätt. Dessutom finns det starka krafter som vill behålla gamla revir 

och maktstrukturer. 

Kartlägg processen 

Processen kartläggs av representanter för dem som arbetar med processen, 

s k tvärprofessionella team. Processen beskrivs ofta i form av ett flödesschema, 

se figur 9 (sid 9) som beskriver händelseförloppet dagen före hysterectomi 

(borttagande av livmodern) vid Karolinska sjukhuset. Kartläggningen är ett led 

i ett förbättringsarbete enligt ”Kompassmodellen” 8 . 

Den förändrade processen brukar åskådliggöras i ett nytt flödesschema. 

Vårdprogram och andra rutiner illustreras ofta med ett flödesschema över 

processen för att skapa tydlighet. 

Det är viktigt att de yrkesgrupper som arbetar med processen också är 

representerade vid kartläggningen. Det leder till fördjupad förståelse för 

hur processen fungerar och för varandras arbete. De olika perspektiven på 

problemen leder till fler uppslag till förbättringar. 

Processkartläggningar är numer ganska vanliga inom sjukvården. Några 

svenska exempel behandlar hjärtsjukvården vid Danderyds sjukhus 9 och 

höftfraktur vid Mölndals sjukhus 30 . 

Krav och mått på processerna 

Grunden för att man skall kunna styra och förbättra processen är att man vet 

vad den presterar. Man måste mäta! Om man inte mäter kan man inte säga 

om processen fungerar bra. Men, det hjälper inte om man mäter, ifall de som 

kan förändra processen inte får veta resultaten. Man måste återkoppla data till 

medarbetarna. 

Konsulten Per Bragée 31 påpekade vid ett seminarium på Ulvsunda slott 

hösten 1996 att det finns en risk att man fastnar i sökandet efter mått. Man 

letar efter den perfekta modellen och kommer i praktiken inte igång med 

mätningarna. Per Bragées råd var: Börja mäta! Välj något eller några mått som 

”känns” konkreta och relevanta. Bygg på och förbättra mätningarna successivt. 

28 Nelson, E. C. o a, 996 b. 

29 Forslund, L. o a, 996. 

30 Kvalitetsutveckling och effektivisering av vårdkedja med hjälp av processanalys. Broschyr utgiven i 

samband med nordiska finalen av Golden Helix Award, 996-05- 3. Hans Andersson, Mölndals sjukhus. 

3 Per Bragée arbetar med processledning och processförbättringar vid Ernst & Young Management 

Consulting.

Nej 

7 

Patienten 

kallas 

Kvar? 

Gynekolog 

bedömer 

journal 

Propbedömning 

anestestimott 

Samtal operatör 

Inskrivning 

sköterska 

Pre-op 

förberedelser 

Journal lämnas 

till anestesimott 

Op-konferens 

Till avdelning 

med journal 

Besked från op 

Kompletterande 

provtagning 

Provtagning 

ID-koll, Info avd 

ssk/usk 

Fler prover? Nej Vänta i dagrum Nej 

Klart? 

Kontroll journal 

kompletteringar 

Journalutskrift 

sekreterare 

Information 

sjukgymnast 

Får sängplats 

Måtten bör spegla kraven på den vara eller tjänst som processen levererar 

(t ex kraven på diagnosen eller behandlingen), men även kraven på själva 

processen (t ex tid till diagnos eller val av behandlingsmetod). 

Willoch (1994) anser att man bör välja minst ett mått från vart och ett av 

följande områden: Kostnad/kapital, kvalitet och tid. Egnell (1994) föreslår: 

Kvalitet, effektivitet, och anpassningsförmåga/flexibilitet. 

USK och QUL föreslår att mått på varor och tjänster kan spegla: 

Noggrannhet, tillförlitlighet, lämplighet, prestanda, utförande, utseende, 

bemötande, leverans, service, dokumentation, klagomål, rättssäkerhet, 

offentlighet och sekretess, medicinsk vård, omvårdnad, och forskningsresultat. 

Kundtillfredsställelse kan enligt QUL spegla medicinsk vård eller omvårdnad, 

trygghet, tillgänglighet, delaktighet eller integritet. 

USK och QUL föreslår att mått på huvudprocesser kan spegla: 

Processduglighet, bemanning, materialförbrukning, energianvändning, 

kassationer, omarbetningar, tidsåtgång, kapitalutnyttjande och nyttjande av 

andra tillgångar, tillbud och komplikationer. Tidsåtgång kan vara väntetid 

(ställtid) och genomloppstid (ledtid). 

Processdugligheten (förmågan att leverera felfria varor eller tjänster) är 

särskilt viktig enligt USK och QUL. 

I Tabell 1 på sidan 44 visas hur Lungmedicinska kliniken i Linköping 

definierat krav och mått för diagnostik och behandling. 

Arbetet med att identifiera behov och redovisa resultat underlättas om 

man har en praktiskt användbar modell som går att tillämpa inom flera 

specialiteter och sjukvårdsorganisationer. Nugent och medarbetare (1994) har 

Ja 

Information 

Frågor 

Ja 

Klart? 

Sova 

Inskrivning 

gynekolog 

Op-dag 

Ja 

Lunch 

Info om avd 

Figur 9. Hysterectomi Flödesschemat beskriver processen dagen före operation, innan processen 

förändrats. 

29


30 

visat hur man kan använda en ”instrumentpanel” för att redovisa resultat från 

kranskärlskirurgi. Nelson och medarbetare (1996 a) har utvecklat modellen 

till ”den kliniska värdekompassen”, figur 10. Värdekompassen har kompletterats 

med en metod för att förbättra vårdprocesser (1996 b). Värdekompassen och 

arbetsmetoden testas för närvarande i Sverige. 

Kompassmodellen föreslår att man mäter kvaliteten med mått som 

speglar kliniskt status, funktionellt status, samt patienttillfredsställelse. 

Kvalitetsmåtten ger tillsammans med mått på kostnaderna en bild av 

effektiviteten. 

”Kliniskt status” syftar på medicinska resultat av klassiskt slag. ”Funktionellt 

hälsostatus” syftar på hur väl patienten fungerar, t ex s k ADL-mått. 

En erfarenhet från testförsöket i Sverige är att en komplicerad 

kompassmodell kan leda till att man inte klarar att samla data (jfr Bragées 

råd ovan). Det tycks vara bättre att börja med en enkel modell och låta den 

utvecklas. 

Hälso- och sjukvårdslagen innehåller övergripande kvalitetskrav. Svenska 

Läkaresällskapets och Sveriges Läkarförbunds Medicinska Kvalitetsråd 

har utarbetat ett förslag till medicinska kvalitetsindikatorer. 3 Svensk 

sjuksköterskeförening och har utarbetat kvalitetsindikatorer för omvårdnad. 33 

Kliniskt status 

• Mortalitet 

• Morbiditet 

• Komplikationer 

• Fysiskt 

• Mentalt 

• Socialt 

• Annat, t ex hälsorisk 

Funktionellt hälsostatus 

Kostnader 

• Direkta 

• Indirekta 

Patienttillfredsställelse 

i relation till behov 

• Upplevd hälsovinst 

• Sättet att ge vården 

Figur 10. Den kliniska värdekompassen. De fyra perspektiven ger tillsammans en bild 

av effektiviteten. 

32 Förslag till medicinska kvalitetsindikatorer från Svenska Läkaresällskapets och 

Sveriges Läkarförbunds Medicinska Kvalitetsråd, 993. 

33 Kvalitetsindikatorer inom omvårdnad, 996.

Mäta processen – vare sig nytt eller enkelt 

Att mäta är naturligtvis inte något nytt. Den medicinska utvecklingen baserar 

sig på mätningar och utvärderingar. Det är vanligt att man följer upp resultat 

från den egna verksamheten. 

Enligt mina erfarenheter redovisas sådana uppföljningar ofta (-st) i en 

begränsad krets. Många medarbetare får inte regelbunden återkoppling som 

speglar deras vardagsarbete. Vid systematisk processledning bör resultat 

återföras regelbundet till samtliga berörda, t ex i form av tabeller och diagram. 

Det betyder inte att man måste redovisa individuella prestationer. 

Om man följer upp resultat kontinuerligt, så är det enligt mina erfarenheter 

vanligen medicinska data som följs upp, helhetsbilden saknas. Den kliniska 

värdekompassens styrka ligger i att dess fyra perspektiv tillsammans skapar en 

helhetsbild. 

Den kliniska värdekompassen ser förföriskt enkel ut. Jag börjar få 

erfarenhet av att arbeta med den. Det visar sig oftast vara förhållandevis svårt 

att identifiera praktiskt relevanta och hanterbara mått. En orsak kan vara att 

det faktiskt är svårt att hitta resultatmått inom sjukvården. En annan, enligt 

min tolkning lika viktig, orsak kan vara att man är relativt ovan att arbeta med 

resultatmätningar och uppföljningar inom vardagssjukvården. 

Ständigt förbättra processen 

Ständiga förbättringar är nödvändiga eftersom kraven på processerna ständigt 

förändras. 

De som arbetar med den aktuella processen utbildas i förbättringsmetoder. 

De tar fram förbättringsidéer och testar dem på ett systematiskt sätt. De idéer 

som visar sig vara förbättringar standardiseras och införs i processen. En metod 

för att testa idéer är det s k Deming-hjulet med fyra faser: Plan-Do-Study 

(Check)-Act, se Volvo Aero Corporations processledningsprocess i figur 11 

på sid 3 . Testerna ger möjlighet till faktabaserade beslut, dvs välgrundade 

förändringar. 

Introduktion till förbättringsmetoder med ytterligare referenser ges i 

Nelson o a (1996 a och 1996 b), Berwick (1990), Egnell (1994) och Rentzhog 

(1996). 

Införa processledning 

Egnell (1994) undersökte hur svenska organisationer arbetat med 

processledning. Hans resultat talar för att det tar minst ett år att införa 

processledning i en process, minst tre år i en hel organisation. Egnell 

betonar betydelsen av en stark förankring i organisationens högsta 

ledning. Processledning fordrar tid och andra resurser. Det påverkar kultur, 

arbetsorganisation och ledarskapsstilen. 

31


32 

Processledning införs enligt Egnell i ett antal metodsteg: 

• Identifiera organisationens operativa processer, samt lednings- och 

stödprocesser. 

• Utse ansvariga processägare. 

• Besluta vilken process som först skall förbättras. Sätt mål för 

förbättringsarbetet. 

• Kartlägg och beskriv processen, samt synliggör dess kunder och leverantörer. 

• Bestäm mätpunkter och påbörja mätningarna. 

• Analysera processen och välj angreppssätt för att förbättra processen. 

• Implementera förändringarna i processen. 

• Genomför kontinuerliga mätningar och förbättringar i processen. 

Volvo Aero Corporation (VAC) har lång erfarenhet av processledning. 

Företaget har identifierat och kartlagt en processledningsprocess, se figur 11. 

VACs processledningsprocess är väl förenlig med de metodsteg Egnell föreslår. 

Notera att input och output beskrivs för varje delprocess. Man kan leda 

processledningsprocessen på samma sätt som vilken process som helst. 

Leverantörer 

Ledningen 

Linjen 

Affärsansvarig 

Projektansvarig 

Inobjekt 

Förslag till 

process 

som 

behöver 

förbättras 

Förslag till process 

som behöver förbättras 

1. Analysera 

och prioritera i 

ledningen 

Fastställd 

processkarta 

processbeskrivning 

3. Processkartläggning. 

Dokumentation 

Implementerad 

förbättring inom 

begränsat område 

7. Processprov 

i liten skala 

(DO) 

Analyserad process 

och mätetal 

för densamma 

4. Processanalys 

och 

mätning 

8. Mätning 

(CHECK) 

Input till ny PDCA-cykel 

Beslut att driva 

processledning 

2. Utse process 

ägare/-team. 

Skriv direktiv 

Mätvärden 

Vald 

förbättringsmetod 

5. Val av 

förbättringsområde 

och 

metod 

9. Processutvärdering 

(CHECK) 

Beslut att ej driva 

processledning 

Utsedda processägare/team. 

Processdirektiv 

6.1 Planering 

och målformulering 

(PLAN) 

6.2 Benchmarking 

6.3 Reengineering 

11. Rapportera 

och 

sammanställ 

10. Implementering 

av ny 

process (ACT) 

Beslut om förbättring 

av processen 

Fastställd 

handlingsplan 

och 

mål 

Produkter 

Processlägesrapport 

Förbättrad 

process 

dokumenterad, 

implementerad 

och mätt 

Figur 11. Volvo Aero Corporations Processledningsprocess. Kartan läses genomgående från 

vänster till höger. Återgiven med tillstånd från VAC. 

Kunder 

Ledning 

Processägare 

Processteam 

Projektansvarig 

Affärsansvarig

9. Processkartor utanför sjukvården 

I kapitel 9 – 11 studerar vi exempel på hur man kan arbeta med huvudprocesser 

och processkartor. 

LM Ericsson Data 3 

LM Ericsson Data fick Utmärkelsen Svensk Kvalitet 1994. I figur 1 återges 

processkartan från 1994 års verksamhetsbeskrivning. 

K 

U 

N 

D 

B 

E 

H 

O 

V 

Marknadsinformation 

Marknad 

Kundbehov 

Produktdefi 

nition 

Aff ärsmöjlighet 

Specifi kation 

Försäljning Avtal Produktion Leverans Kundservice Nöjd kund 

Produktutveckling 

Ledningsprocesser 

Ny produkt 

Stödprocesser 

Figur 12. LM Ericsson Datas processkarta 1994. Efter företagets verksamhetsbeskrivning. 

Notera att huvudprocesserna delvis löper parallellt, delvis sekventiellt samt 

att input och output är specificerat för alla operativa processer (jfr kundleverantörsmodellen, 

sid 0). Kundens betydelse har markerats genom att 

huvudprocesserna startar med ”Kundbehov” och slutar med ”Nöjd kund”. 

Notera även processernas namn och inbördes placering. Kartan för mina 

tankar till företagets interna organisation, man kan se hur produktionen löper 

”från ax till limpa” genom företagets olika avdelningar. 

LM Ericsson Data har fortsatt med processledning även efter att man fick 

USK 35 . Man kan redovisa ett stort antal förbättringsprojekt som resulterat i 

kvalitetsvinster och sänkta kostnader. 

34 Verksamhetsbeskrivning enligt kriterierna för Utmärkelsen Svensk Kvalitet 994. 

35 Personliga kontakter med företrädare för företaget. 

N 

Ö 

J 

D 

K 

U 

N 

D 

33


3 

Kundbehov Ledningsprocesser 

Produkter Kunder 

Ledning 

Fakturerbara 

...................... 

...................... 

...................... 

...................... 

...................... 

...................... 

...................... 

...................... 

...................... 

...................... 

...................... 

...................... 

......... 

Övriga 

................... 

................... 

................... 

................... 

................... 

.......... 

Operativa processer 

Marknadsinfo 

Strategier 

Affärsutveckling 

Affärserbjuanden 

Förfrågningar 

Stödprocessområden 

Kommunikation 

IS / IT-stöd 

Leveransplaner, hårdvara 

Produkterbjudande 

mjuk- och hårdvara 

Marknadsför./ 

Försäljning 

Personalutveckling 

Order, avtal 

Ekonomistöd 

Kvalitetssäkring 

Verifierad teknisk 

dokumentation 

Produktutveckling 

Tekniskt 

produktstöd 

Tekniska 

instruktioner 

Hårdvara 

Utrustning och 

Anläggning 

Figur 13. Volvo Aero Corporations huvudprocesskarta, augusti 1997. Kartan skall genomgående 

läsas från vänster till höger. På VACs originalkarta är kundbehov, produkter och kunder specificerade. 

Återgiven med tillstånd från VAC. 

Volvo Aero Corporation 36 

Tillverkning 

Nymontering 

o. Underhåll 

Komponenter, 

dokumentation 

Volvo Aero Corporation (VAC) i Trollhättan erhöll Utmärkelsen Svensk Kvalitet 

1996. VAC tillverkar delar till flygmotorer och rymdmotorer, samt underhåller 

civila och militära flygmotorer. VAC har många års erfarenhet av systematisk 

processledning och processförbättringar. De har blivit föremål för flera studier 37 . 

Huvudprocesskartan revideras kontinuerligt, (figur 13) visar hur den 

ser ut sommaren 1997. Kartan är gemensam för hela VAC med dess olika 

verksamheter. 

Notera att huvudprocesserna delvis löper parallellt, delvis sekventiellt, samt 

att input och output är specificerat för alla operativa processer (jfr kundleverantörsmodellen, 

sid 0). Kundbehov, produkter och kunder är specificerade 

på originalkartan (men återges inte här). 

VAC har specificerat krav på alla processerna och deras produkter. Mätningar 

genomförs regelbundet och följs upp av processägare. Förbättringslag kartlägger 

och förbättrar processerna lokalt. VACs huvudprocesser anpassas således efter 

den lokala verksamheten på samma sätt som t ex huvudprocessen ”Diagnostik” 

kan tänkas se olika ut inom neurokirurgi och barnmedicin. VAC kan redovisa 

ett stort antal förbättringsprojekt som resulterat i kvalitetsvinster och sänkta 

kostnader. 

Notera även processernas namn och inbördes placering. Enligt min mening 

har kartan stora likheter med LM Ericsson data, dvs den för tankarna till 

företagets interna organisation och man kan se hur produktionen löper ”från ax 

till limpa” genom företagets olika avdelningar. 

36 Personliga meddelanden, Henry Johansson och Anders Lyth, Volvo Aero Corporation, Trollhättan, 

sommaren 997. 

37 Egnell ( 994), kap 4.6; Loinder ( 996), kap 4.2. . 

Leverans 

Ny eller underhållen 

hårdvara, dokumentation 

Fakturerbara 

...................... 

...................... 

...................... 

...................... 

...................... 

...................... 

...................... 

...................... 

...................... 

...................... 

...................... 

...................... 

......... 

Övriga 

................... 

................... 

................... 

................... 

................... 

.......... 

Fakturerbara 

...................... 

...................... 

...................... 

...................... 

...................... 

...................... 

...................... 

...................... 

...................... 

...................... 

...................... 

...................... 

......... 

Övriga 

................... 

................... 

................... 

................... 

................... 

..........

IKEA 

På möbelföretaget IKEAs 

Leverantören 

IKEA Kunden 

processkarta (figur 14) finns både 

Fånga upp 

kunder och leverantörer med. 

behov 

Ingen av processerna är helt 

Utveckla 

intern. 

Notera att IKEAs karta skiljer 

sig från LM Ericsson Datas 

sortiment 

och VACs. I stället för att välja 

processer av typen ”Tillverka” och 

Göra varor 

tillgängliga 

Vårda 

”Marknadsföra”, så har man valt 

helt andra processer. Det påverkar 

köplusten 

det budskap man förmedlar och 

troligen även specifikationerna av 

Figur 14. IKEAS processkarta. Efter Willoch (1994). 

processernas input, output, krav, mätetal osv. Input och output redovisas dock 

inte på kartan. 

Mitt intryck är IKEA ser på sin verksamhet med okonventionella ögon. 

Kund- och flödesperspektiven är tydliga (jfr Rentzhogs regler, sid 0). Kartan 

visar inte den interna organisationen lika tydligt som de tidigare exemplen. 

Jag tycker IKEAs karta sänder ett spännande budskap, men att det är svårt att 

förstå hur processerna används till konkret processledning. 

Avdelningen för kvalitetsteknik vid 

Linköpings universitet 

Avdelningen för kvalitetsteknik vid Linköpings universitet 

är ett exempel från den akademiska världen. De har 

identifierat fyra huvudprocesser (figur 15): 

• Processen för magisterutbildning. 

• Processen för doktorandutbildning. 

• Processen för forskning. 

• Processen för kunskaps- och 

kompetensförmedling. 

Competence Mediation 

Enligt Rentzhog (1996) är valet av processer 

resultatet av ett systematiskt arbete med att ta fram institutionens 

verksamhetsidé och vision. Enligt Rentzhog visar exemplet att även en liten 

organisation kan ha nytta av att arbeta med huvudprocesser. 

Namnen på de fyra processerna tycks vara nära besläktade med de tjänster 

som produceras. Processkartans form är ovanlig. Av källan framgår inte vilket 

budskap man vill förmedla. Kunderna och deras behov har inte illustrerats på 

processkartan. 

Basic Education 

PhD Education 

Research 

Figur 15. Kvalitetstekniks huvud- 

processer. Efter Rentzhog (1996). 

35


36 

10. Sjukvårdens huvudprocesser 

i teorin 

Här presenteras fyra teoretiska förslag till 

huvudprocesser inom sjukvården. 

De tre första modellerna avser endast sjukvård. I de modellerna kan man tänka 

sig att t ex hälsovård, forskning och/eller undervisning är huvudprocesser vid 

sidan om sjukvårdsprocessen. Huvudprocessen är i dessa exempel en principiell 

modell som man kan använda som en mall när man arbetar med konkreta 

”vårdkedjor”/”vårdprocesser”. 

Notera att de tre första modellerna är ganska lika varandra. Sjukvården 

anses ha en enda huvudprocess, med ett antal sekventiellt länkade delprocesser. 

Man kanske skulle kunnat säga att den består av ett antal huvudprocesser som 

länkats efter varandra, såsom på LM Ericsson Datas (figur 1 ) och VACs (figur 

13) processkartor. 

Den fjärde modellen (Parner) skiljer sig radikalt från de övriga. Jag tycker 

den för tankarna till IKEAs processkarta och ett försök att ”se världen med nya 

ögon”. 

Batalden – Stoltz modell av sjukhusets 

nyckelprocesser 

The hospital 

as a system 

Providing 

patient care 

Services and 

Products 

• Information 

• Diagnostic/ 

Therapeutic service 

• The care enviroment 

The Key 

Processes 

Required to 

produce the 

services and 

products 

Figur 16. Batalden - Stoltz modell av sjukhuset som system 

The Core Process 

Sequentially linked key processes 

that together form the mainstay 

or core of the organization´s 

business. The core of patient care. 

The Supportive Processes 

Contribute to the core process at 

various points. For exemple those 

related to transportion, dietary 

and medical records. 

Paul Batalden och Patricia Stoltz (1993) har presenterat ett ramverk för 

förståelse av hur sjukvården kan utvecklas och förbättras. De menar att den 

professionella kunskapen behöver kompletteras med ”Förbättringskunskap”. 

Förbättringskunskap innebär bl a att man har kunskaper om system och 

förmåga att se och förbättra sjukvårdens organisationer som system. 

Batalden & Stoltz ser sjukhuset som ett system som tillhandahåller 

patientvård. Systemet producerar/tillhandahåller information, diagnostik och 

behandling, samt vårdmiljö (vårdmiljö syftar t ex på att ta emot patienten, 

transportera henne osv). ”Nyckelprocesserna” för att utföra arbetet är dels 

”Kärnprocessen”, dels ”Stödprocesser”.

Batalden & Stoltz anser således att patientvården består av en enda 

huvudprocess, som i sin tur består av ett antal sekventiellt länkade 

nyckelprocesser. Denna huvudprocess kan användas som en mall när man 

analyserar och förbättrar processer vid ett sjukhus. 

Värdekompassen och vårdprocessen 

Batalden & Stoltz tankar har vidareutvecklats av Nelson och medarbetare (1996 

a, 1996 b). Gruppen har stor erfarenhet av förbättringarbete inom amerikansk 

hälso- och sjukvård. Huvudprocessen är något förenklad till fem sekventiellt 

kopplade delprocesser, figur 18. Notera att modellen lyfter fram patienten 

(kunden) och dennes behov, samt resultaten av vården. 

Gruppen har kompletterat huvudprocessen med ”den kliniska 

värdekompassen”. Kompassen är en struktur som används för att beskriva 

behoven före och mäta resultaten efter vården. Jfr figur 10, sid 30. 

Mitt intryck är att ”Kompassen” är besläktad med LM Ericsson Datas och 

VACs processkartor. Det är lätt att se ett naturligt flöde, även om delprocesserna 

enligt mina erfarenheter ofta löper parallellt i verkligheten. Det bör gå att 

definiera input och output för delprocesserna, samt att specificera krav och 

mått för processerna och för ”produkterna”. 

Clinical 

Admitting Assessing Planning 

Functional 

Costs 

Patients 

with need 

Expectation 

Implementing 

plans for care 

Evaluating 

progress 

Figur 17. Batalden & Stoltz modell av sjukhusets huvudprocess. 

Access Assess Diagnosis Treatment Follow-up 

Planning 

follow-up care 

Patient Mix Process Outcomes 

Clinical 

Functional 

Costs 

Patients with 

need met 

Discharging 

Satisfaction 

Figur 18. Den kliniska värdekompassen och vårdepisoden. Vårdprocessen består av fem del- 

processer. Modellen lyfter fram patientens behov och resultatet av vården. Efter Nelson (1996). 

37


38 

Mittsjukhusets behandlings- och 

omvårdnadsprocess 38 

Mittsjukhuset är ett övningsexempel. Det konstruerades för utbildningen 

av examinatorer till 1995 års USK. Personer med erfarenhet av arbete med 

processer och USK inom sjukvården deltog i arbetet med att ta fram exemplet. 

Notera att Mittsjukhuset har en enda huvudprocess (figur 19): Behandlings- och 

omvårdnadsprocessen. Den har fem namngivna delprocesser. Delprocesserna är 

sekventiellt arrangerade. Delprocesserna innehåller i sin tur ett antal processteg, 

vilket inte framgår av kartan. Kunden och kundens behov illustreras inte, inte 

heller input och output från delprocesserna, jfr LM Ericsson Datas (figur 1 ) och 

VACs (figur 13) processkartor. 

Huvudprocessen skall ses som en mall 38 . Det finns ett stort antal vård- och 

behandlingsprocesser vid sjukhuset. De kan betraktas som varianter av 

huvudprocessen. Ett 50-tal av dessa varianter har tilldelats processägare. 

Processerna styrs med hjälp av medicinska indikatorer, omvårdnadsindikatorer 

och processindikatorer. 

Mittsjukhusets huvudprocess var delvis avsett som ett debattinlägg. 

Man ville visa hur sjukvårdens huvudprocess sannolikt ser ut, samt hur man 

med utgångspunkt från denna enda huvudprocess kan styra och utveckla 

verklighetens mångfald av processer. 

Mitt intryck är att Mittsjukhusets huvudprocess har mycket gemensamt 

med Kompassmodellens vårdprocess och att den skulle kunna utvecklas till en 

mall för processledning i likhet med LM Ericsson Datas och VACs processkartor. 

Stödjande processer 

Patientadministration, Personaldaministration, Löneadministration, Ekonomiadministration, Underhåll, Databashantering 

Ankomst 

Inskrivning 

Diagnos 

Överenskommelse 

om 

behandlingsform 

Patientjournalen 

Behandling 

Omvårdnad 

Uppföljning 

Utskrivning 

Figur 19. Mittsjukhusets behandlings- och omvårdnadsprocess. Efter Praktikfallet Mittsjukhuset 

(1995). 

38 Praktikfallet Mittsjukhuset 995; samt personliga meddelanden från och diskussioner med 

Björn Jernberg, Institutet för kvalitetsutveckling (SIQ), 996.

Parners huvudprocesskarta 

Konsulten Göran Parner skrev 1994 en rapport om ”Processorientering i 

vårdkedjor”. Han diskuterar hälso- och sjukvårdens huvudprocesser och 

menar att ”med god vilja kan kanske verksamheten rymmas inom fem 

huvudprocesser”, se figur 0. 

Utveckla metoder 

& vårdprogram 

FoUU 

HSN Kunder 

Förebygga 

ohälsa 

Fånga upp 

behov 

Bota 

ohälsa 

Befolkning 

Patienter 

(personer med ohälsa) 

Figur 20. Hälso- och sjukvårdens huvudprocesser. Efter Parner (1994). 

Parner redogör inte närmare för bakgrunden till sin modell. Den skiljer sig på 

flera sätt från de övriga teoretiska förslag vi studerat ovan. 

Modellen har flera likheter med IKEAs processkarta, figur 14. Kunder och 

ägare (HSN) redovisas. Flera processer är gränsöverskridande. Processerna och 

deras namn provocerar fram en okonventionell bild av sjukvårdens uppgifter 

och arbetssätt. 

Parners bild är såvitt jag vet inte prövad i praktiken. Om den skall användas 

till praktisk processledning, måste man definiera krav och mätetal för 

respektive huvudprocess. 

39


0 

11 Sjukvårdens huvudprocesser 

i praktiken 

Leicester Royal Infirmary NHS Trust 

Leicester Royal Infirmary NHS Trust (LRI) är ett universitetssjukhus i 

centrala England. Sedan 199 driver man ett omfattande förändringsarbete. 

LRI är intressant av flera skäl. De är välkända som ett framgångsrikt exempel. 

Processkartan avviker från våra övriga exempel, samtidigt som den förmedlar 

tydliga budskap. LRI anser sig inte arbeta med huvudprocesser. 

LRI arbetar med ”reengineering”, dvs man vill uppnå radikalt förbättrade 

resultat genom att radikalt förändra sjukvårdsprocesserna. 1994 vann ett team 

från sjukhuset ”The Golden Helix Award” för utvecklingen av the ”Single Visit 

Neurology Clinic” 39 . Neurologiska utredningar som tidigare tagit upp till tolv 

veckor och fordrat tre till fem sjukhusbesök kunde efter processförändringen 

genomföras vid ett enda öppenvårdsbesök. 

Healthcare processes 

Functional departments 

Outpatient process 

Inpatient process 

Accident and emergency process 

Figur 21. Leicesters sjukvårdsprocesser. Ritad efter kursmaterial. 

LRI beskriver tre grundläggande typer av sjukvårdsprocesser (figur 1): 

Patienter i öppenvård, Patienter i slutenvård, samt Akut- och olycksfall. Notera 

att processerna dels beskriver sättet att ge vård (öppen eller sluten), dels 

tidsperspektivet (akut eller planerad vård). 

Processkartan (”The Leicester Royal Infirmary process map”) beskriver hur 

sjukvårdsprocesserna hänger ihop (figur ). Patienterna kan remitteras från 

primärvården (planned entry), eller söka akut via primärvården eller på eget 

initiativ (emergency entry). Oavsett om de kommer akut eller planerat, så kan 

de behandlas i öppen eller sluten vård. Efter någon form av uppföljning överförs 

patienten till primärvården. 

39 Golden Helix News. Nr 2, oktober 994, sid -2. Hewlett-Packard SA, Geneve; Dagens Medicin nr 

8, 997, sid 0; samt kursmaterial från Leicester Royal Infirmary, tillhandahållet av organisationschef 

Tord Hedström, Akademiska sjukhuset, Uppsala, 997.

Primary care 

Patients 

Planned 

Entry 

Emergency 

Entry 

Visit 

Stay 

Clinical support processes 

diagnos, medication, theatres 

Management processes 

information, purchasing, distribution 

Re-assess & 

aftercare 

Figur 22. Leicester Royal Infirmarys processkarta. Ritad efter kursmaterial. 

Primary care 

Patients 

Till skillnad från våra tidigare teoretiska exempel, så beskriver LRIs 

processkarta alternativa sätt att komma till och bli behandlad vid sjukhuset. 

Notera att sjukvårdsprocesserna delvis är parallella processer. Notera även att 

kunderna syns tydligt, samt att lednings- och stödprocesserna börjar och slutar i 

primärvården. 

Kartan beskriver inte huvudprocesser. LRI anser att ”core processes” inte 

fungerar i sjukvården, eftersom olika patientgrupper har olika specifika behov 

och egenskaper, olika kliniker har olika preferenser, det är svårt att göra 

generiska analyser, visioner bör vara jordnära och beslut måste fattas nära 

patienterna. 

Beskriver LRIs processkarta huvudprocesser, eller inte? Frågan är i och för 

sig överflödig, eftersom LRI äger sina egna definitioner. För vår diskussion är det 

ändå av intresse att bedöma om det kan anses vara korrekt att kalla processerna 

på LRIs karta för huvudprocesser. 

LRI använder sina sjukvårdsprocesser och sin processkarta för att förmedla 

ett budskap om hur verksamheten bedrivs och vilka de viktigaste processerna 

anses vara. Kartan är också ett budskap om hur förbättringsarbetet skall 

bedrivas. Oavsett vilken medicinsk specialitet man tillhör, så har man planerade 

och akuta processer inom öppen vård och sluten vård. Dessa processer skall 

förbättras på ett radikalt sätt. Ledningen stöttar förbättringsarbetet, men det 

utförs lokalt och anpassas efter lokala behov. 

Enligt min mening är LRIs sätt att använda processerna och 

processkartan väl förenliga med begreppet huvudprocesser. Att LRI vill driva 

förändringsarbetet lokalt och att man inte vill tvinga på de lokala processerna 

centralt beslutade detaljer innebär som jag ser det att man processleder på ett 

moget sätt. 

1


2 

Skene lasaretts terapilinjer 0 

Skene lasarett är ett länsdelssjukhus i södra Älvsborgs län. Lasarettet fick 1993 

- 1994 i uppdrag att pröva nya sätt att leda verksamheten. 

En terapilinje är ”ett samordnat behandlingsförlopp för en viss sjukdom, 

där mottagning, diagnostik, medicinsk behandling, omvårdnad, rehabilitering 

och uppföljning är sammanknutet till en helhet för patienten”. Exempel på 

terapilinjer är ”Stroke” och ”Tumörkirurgi”. 

”Terapilinjer” kan sägas vara en modell för tvärfunktionell processledning. 

Man har infört en organisation med terapilinjeledare och terapilinjegrupp. 

Ledaren har en samordnande funktion och gruppen har det samlade ansvaret 

för kvalitetssäkring och -utveckling. Det medicinska ansvaret är knutet till 

medicin- och kirurg-klinikernas chefer. 

Mitt intryck är att ”terapilinje” kan betraktas som synonymt med 

”huvudprocess”. Ordet ger ett tydligt budskap. Det passar kulturen, men är 

ändå nytt och provocerar därmed våra etablerade mentala bilder. Terapilinjen 

är en modell för vårdprocessen, ungefär som Kompassens och Mittsjukhusets 

huvudprocesser. Den används framför allt som mall för att stimulera det lokala 

förbättringsarbetet. Angreppssättet förefaller besläktat med Leicesters sätt att 

använda sin processkarta. 

Lungmedicinska kliniken i Linköping 1 

Lungmedicinska kliniken vid Universitetssjukhuset 

i Linköping fick Utmärkelsen Svensk 

Kvalitet 1996. Det var klinikens andra verksamhetsbeskrivning 

enligt USK. 

Kliniken har arbetat med systematisk 

kvalitetsutveckling i flera år. Personalen har 

fått utbildning i förbättringsmetodik, men inte 

specifikt i processledning. 

Lungmedicinska kliniken har definierat 

fyra huvudprocesser, se figur 3. Notera att 

Diagnostik och Behandling anses vara separata 

huvudprocesser. 

Kliniken har inte ritat någon processkarta. 

Jag har placerat Diagnostik och Behandling 

sekventiellt efter diskussion med 

verksamhetschef Tommy Ekström. Han menar 

att processerna oftast ligger sekventiellt. Det 

Diagnostik Behandling 

Utbildning 

Forskning 

Stödjande processser 

Personaladministration, Ekonomiadministration, 

Materialadministration, Dokumentation, 

Dataregistrering 

Figur 23. Lungmedicinska klinikens 

huvudprocesser. Bygger på klinikens 

verksamhetsbeskrivning 1996. 

förekommer dock att den diagnostiska processen följs av ett beslut att avstå 

från behandling. I andra fallen är diagnosen känd och man kan gå direkt till 

behandlingsprocessen. 

40 Skene lasaretts årsredovisning 994; Handbok terapilinjer, Skene Lasarett, augusti 996; samt 

personlig kommunikation med Hans Claesson, tidigare sjukhusdirektör vid Skene lasarett. 

4 Verksamhetsbeskrivning enligt Utmärkelsen Svensk Kvalitet 996; samt telefonintervju med 

verksamhetschef Tommy Ekström 997-08-30.

Tidigare hade man en samlad process som hette ”Sjukvård”. Den var för 

omfattande. Efter en diskussion om vad sjukvård egentligen är bröt man för ca 

två år sedan ned processen och började arbeta med Diagnostik och Behandling 

som separata huvudprocesser. 

Tommy Ekström ser diagnostiken framför allt som en intellektuell process. 

Man samlar in och hanterar fakta som ligger till grund för beslut. Hur många 

pusselbitar skall finnas? Vilka är nödvändiga? Kan man ha för många pusselbitar 

(för långsam eller för dyr process)? 

Det finns en stor individuell spridning mellan läkarnas sätt att agera i 

diagnostik- och behandlingsprocesserna. Vilka är orsakerna till att vi samlar 

in pusselbitarna på så olika sätt och att vi drar så olika slutsatser av samma 

pusselbitar? Vilken variation är önskvärd? Hur stor variation får finnas? Hur 

mycket får slumpen avgöra patientens utredning och behandling? Finns det 

någon mall som vi kan agera efter. 

Dessa frågor har diskuterats vid kliniken och lett fram till 

consensusdiskussioner om gemensamma vårdprogram. Man mäter även följsamheten 

mot programmen. 

Tommy Ekström betonar att frågorna är svåra. Det är inte självklart att man 

kan eller bör styra en intellektuell process, eller hur mycket det i så fall bör 

ske. Krav på rutiner och gemensamma handlingsprogram är ett hot mot den 

professionella integriteten. Sådana frågor är sannolikt viktiga och känsliga i alla 

kunskapsföretag. 

Kliniken använder samma namn för sina huvudprocesser och sina tjänster 

(Diagnostik, Behandling, Utbildning och Forskning). Tommy Ekström ser t ex 

”Diagnostik” dels som en diagnostisk händelsekedja (ett verb), dels som den 

tjänst (ett substantiv) som är processens slutprodukt 4 . 

Vi kan använda Lungmedicinska klinikens krav och mätetal (jfr sid 8) i 

tabell 1 som en illustration av skillnaden mellan ”produkten” (tjänsten) och 

”produktionsprocessen”. Notera t ex att kravet på tjänsten Diagnostik är rätt 

diagnos, samt att man mäter andel patienter som fått rätt diagnos. Kraven 

på processen Diagnostik speglar i stället sättet att arbeta och man mäter t ex 

följsamhet mot vårdprogram och rutiner. 

42 Det finns ett teoretiskt underlag för att hantera frågan såsom Lungmedicinska kliniken gjort. 

Tjänster är processer enligt den s k ”Service managementskolan”, se t ex Grönroos, C. & 

Monthelie, C. ( 988). 

3


Diagnostik 

Tjänst Rätt diagnos med minsta möjliga 

obehag (komplikationer) 

inom rimlig tid. 

Process • Kostnadseffektivitet 

• Hög tillförlitlighet 

• Få avvikelser/liten variation 

Behandling 

Krav Mätetal 

Krav Mätetal 

Tjänst Enligt vetenskap och beprövad 

erfarenhet med enligt lokala 

förutsättningar bästa möjliga 

resultat och minsta möjliga 

obehag (komplikationer) 

Process • Kostnadseffektivitet 

• Hög tillförlitlighet 

• Få avvikelser 

Tabell 1. Exempel på krav och mätetal vid Lungmediciniska kliniken Krav och mätetal definieras 

dels för Diagnostik och Behandling betraktade som tjänster, dels för Diagnostik och Behandling 

betraktade som processer. Efter klinikens verksamhetsbeskrivning 1996. 

Thoraxklinikerna i 

Linköping 3 

Thoraxklinikerna är ett samlingsnamn 

för Thoraxkirurgiska kliniken och 

Thoraxanestesi- och intensivvårdskliniken vid 

Universitetssjukhuset i Linköping. Klinikerna har 

ett nära samarbete, varför man valt att skriva sina 

verksamhetsbeskrivningar enligt USK 1993 och 

QUL 1996 tillsammans. De var finalister i tävlingen 

om Utmärkelsen Svensk Hälso- och sjukvård 1997. 

Thoraxklinikerna skiljer sig från de tidigare 

exemplen genom att det är två kliniker som 

samverkar i arbetet med USK/QUL och 

huvudprocesserna. Thoraxklinikerna har 

arbetat med systematisk kvalitetsutveckling 

i flera år. Personalen har fått utbildning i 

förbättringsmetodik, men inte specifikt i 

processledning. 

• Procentandel som fått rätt diagnos 

• Procentandel komplikationer 

• Väntetid/utredningstid (mått på tillgänglighet 

och genomloppstider) 

• Kostnad per diagnos 

• Antal diagnosgrupper där vårdprogram 

finns 

• Andel patienter som utretts enligt befintliga 

vårdprogram, PM, metod- böcker och 

dylikt 

• Procentandel patienter som fått adekvat 

behandling i 

relation till befintliga resurser 

• Procentandel komplikationer/biverkningar 

i anslutning till given behandling 

• Behandlingseffekter remissfall (nybesök) 

• Väntetid till behandl. 

• Behandl.kostnad per diagnos 

• Antal diagnosgrupper där vårdprogram 

finns 

• Andel patienter som behandl. enligt 

befintliga vårdprogram, PM, metod- böcker 

och dylikt 

Behandling 

Utbildning 

Forskning 

Avtalsprocess 


Personaladministration, Ekonomiadministration, 

Materialadministration, 

Dokumentation - sekretariat, Dataregistrering 

Figur 24. Thoraxklinikernas 

huvudprocesser. Bygger på 

klinikens verksamhetsbeskrivning 

1996. 

43 Verksamhetsbeskrivning enligt QUL 996 (Modifierad för externt bruk); samt telefonintervju med 

centrumchef Hans Rutberg 997-08-20.

Att man använder begreppet huvudprocess beror framför allt på att det krävs i 

USK/QUL. Centrumchefen anser dock att det är ett bra begrepp, eftersom det 

pekar på kopplingen till kunden och på en rörelse över flera kliniker. 

Thoraxklinikerna har fyra huvudprocesser, se figur 4 (sid 44). Behandling, 

Utbildning och Forskning var ”uppenbara” och man ”har arbetat med dem på 

ett naturligt sätt i flera år”. Avtalsprocessen är nytillkommen som definierad 

huvudprocess. Den är ett uttryck för att klinikerna är beroende av intäkter och 

att de är konkurrensutsatta. Avtalen tar mycket tid för ledningen och de är 

viktiga för klinikernas framtid. 

I verksamhetsbeskrivningen finns en tydlig processkarta. Alla fyra huvud- 

processerna beskrivs enligt samma principer. I figur 5 återges Thoraxklinikernas 

behandlingsprocess såsom den ritats på kartan. Kartan har tidigare 

inte kommunicerats till medarbetarna, utan det pågår nu. 

Processerna har inte definierats för att förmedla något särskilt budskap. 

De kallades inte huvudprocesser förrän man skrev verksamhetsbeskrivningen. 

Man har inte utsett processägare. Processresultat mäts kontinuerligt, men den 

regelbundna återkopplingen av data till medarbetarna är inte ännu så utvecklad 

som man önskar. 

Thoraxklinikerna går nu vidare med att införa processledning och systematiskt 

förbättringsarbete inom tre behandlingsprocesser. Processägare utses, 

utbildning ges och processerna kommer kartläggas. Man samarbetar med 

kvalitetsavdelningen vid Linköpings universitet, samt med andra berörda 

kliniker vid sjukhuset. 

Thoraxklinikerna ger, enligt min mening, ett fint exempel på att 

huvudprocesserna kan användas både som ”budskap” och ”verktyg”. 

Avtalsprocessen ger en tydlig signal om att kliniken är beroende av beställarna 

för att få patienter. Indirekt signalerar det att man måste ”sköta sig” för att få 

förnya avtalen. 

Thoraxklinikerna och Lungkliniken är också exempel på att det kan 

vara av värde att klinikerna får definiera sina huvudprocesser själva. Inte ens 

vid ett universitetssjukhus har alla kliniker anledning att lyfta fram avtalen 

som en särskild process. Hurvida sjukvården lämpligen beskrivs som en enda 

behandlingsprocess (Thoraxklinikerna), eller som en diagnostisk och en 

behandlingsprocess (Lungmedicin), torde vara en öppen fråga. Genom att 

klinikerna varit fria att pröva sig fram testas olika alternativ på ett naturligt 

sätt. 

Utredning vid 

Kardiologiska klin 

Lungmed. klin 

Preoperativ 

förberedelse 

Operation Intensivvård Avdelningsvård 

Utskr. & 

sammanfattning av 

vårdförlopp 

Förbättrat 

hälsotillstånd 

Kund: 

Patient 

Remittent 

Figur 25. Thoraxklinikernas behandlingsprocess, såsom den tecknats i verksamhetsbeskrivningen 

1996. 

5


6 

Kvinnokliniken i Motala 

Lasarettet i Motala är ett länsdelssjukhus i 

Östergötlands län. Kvinnokliniken fick i maj 

1997 den första Utmärkelsen Svensk Hälso- och 

sjukvård, Landstingsförbundets motsvarighet 

till USK. Underlaget för utmärkelsen är en 

verksamhetsbeskrivning enligt QUL. Kliniken 

har tidigare skrivit en verksamhetsbeskrivning 

enligt USK. 

Kliniken har arbetat med systematisk 

kvalitetsutveckling i flera år. Personalen har fått 

utbildning i förbättringsmetodik, men inte i 


Kvinnokliniken började arbeta med 

vårdkedjor i början av 90-talet. Man har 

inte använt orden processledning eller 

processförbättringar. Problemet var bristande 

samverkan mellan klinikens avdelningar/ enheter och, som en konsekvens 

av det, även brister i kompetensen. Man hade en vision av att integrera hela 

vårdkedjan med patienten i centrum. När man skrev USK 1994, vållade 

processfrågorna stora problem. När man skrev QUL 1996, upptäckte man att 

de tre vårdkedjor man sedan länge arbetat med kunde betraktas som klinikens 

huvudprocesser, se figur 6. 

Kliniken har inte gjort någon gemensam processkarta, men det finns 

beskrivningar av alla tre vårdkedjorna, se exempel i figur 7. Helhetssynen med 

vårdkedjorna och patienten i centrum är väl kända vid kliniken. 

Avdelningsföreståndarna för vårdkedjorna är processägare. Man har 

formulerat krav på vårdkedjorna och tar regelbundet fram statistik för att följa 

upp och förbättra dem. 

Kvinnoklinikens val av huvudprocesser är enligt min mening konkret och 

tydligt. De fungerar både som budskap och som förbättringsverktyg. Kliniken 

kan arbeta med så tydliga huvudprocesser tack vare att de har förhållandevis 

få vårdkedjor, samt att verksamhetsidén täcks in av vårdkedjorna (jfr 

Linköpingsklinikerna som inkluderar forskning och utveckling). 

Kliniken är även ett gott exempel på att man kan arbeta systematiskt och 

framgångsrikt med processledning utan att det behöver vara teoretiskt eller 

krångligt. Identifikationen av kunder, behov, krav, mått och förbättringar bör 

vara konkret och jordnära. 

Telefonrådgivning 

Mottagningsbesök 

Operationsplanering 

Vårdkedjan kring kvinnan med 

gynekologisk sjukdom 

Vårdkedjan kring den 

gravida kvinnan 

Förebyggande hälsovård 


Psykoterapeutverksamhet, Ekonomifunktion, 

Medicinteknisk kompetens, Sekretariat 

Figur 26. Kvinnoklinikens tre vårdkedjor. 

Bygger på klinikens verksamhetsbeskrivning 

1996. 

Dagkirurgi 

Sluten vård 

Telefonkontakt 

Figur 27. Vårdkedjan kring kvinnan med gynekologisk sjukdom, såsom den tecknas i kvinnoklinikens 

verksamhetsbeskrivning 1996. 

44 Verksamhetsbeskrivning enligt QUL 996/97; samt telefonintervju med verksamhetschef Birgit 

Nilsson 997-08-20.

SAMREHAB vid Värnamo sjukhus 5 

SAMREHAB är Värnamo sjukhus basenhet (avdelning) för arbetsterapi och 

sjukgymnastik. Verksamheterna har varit samlade till en gemensam basenhet 

sedan 1990. 

SAMREHAB skrev en verksamhetsbeskrivning enligt QUL 1996. Såväl 

SAMREHAB som Värnamo sjukhus har tidigare arbetat med USK och QUL. 

SAMREHAB har arbetat länge med kvalitetsfrågor. Personalen har fått 

utbildning i förbättringsmetodik, men inte i processledning. 

Det speciella med SAMREHABs huvudprocesser är dels att det finns 

ett samband med Värnamo sjukhus huvudprocess, dels att vårdprocessen 

är gemensam för två yrkeskategorier. Värnamo sjukhus och SAMREHABs 

huvudprocesser såsom de beskrivs i SAMREHABs verksamhetsbeskrivning 1996 

framgår av figur 8. 

Sjukhusets 

huvudprocess 

SAMREHABs 

huvudprocess 

Undersökning Diagnosticering 

Första kontakt 

Undersökning 

Bedömning 

Behandling 

Omvårdnad 

Plan 

Mål 

Rehabilitering 

Process för studerande, elever och andra som fortbildas 

Figur 28. Värnamo sjukhus och SAMREHABs huvudprocesser. 

Bygger på verksamhetsbeskrivningen 1996. 

Behandling Utvärdering 

SAMREHAB har en arbetsterapiprocess och en fysioterapiprocess. 

De är varianter på samma huvudprocess, den process som löper mitt i 

figuren. SAMREHABs vårdprocess är i sin tur en del av Värnamo sjukhus 

rehabiliteringsprocess. 

SAMREHAB har även definierat en huvudprocess för utbildning. Den är 

kvantitativt liten och man har inte arbetat lika mycket med den som med 

vårdprocessen. 

Av figur 8 kan man ana att de övre huvudprocesserna baserar sig på 

samma tankemodell. Det framgår ännu tydligare i en tidigare processkarta där 

Värnamo sjukhus beskrivit sin huvudprocess på ett sätt som är mycket snarlikt 

SAMREHABs. 

Arbetsterapi- och fysioterapiprocesserna har använts som 

problemlösningsprocesser inom sjukvården i ett tiotal år. De har använts som 

underlag för den enskilda patientens behandling. Processerna har dock inte 

använts för processledning på organisatorisk nivå. 

Medarbetarna har deltagit i arbetet med att skriva QUL-beskrivningen. 

Huvudprocessen är väl känd och man har nått en gemensam processyn. Man 

prioriterar nu att gå vidare i processarbetet med att definiera mätpunkter och 

mått och att följa upp resultaten tydligare. Eventuellt kommer processägare 

utses. 

45 Verksamhetsbeskrivning för SAMREHAB enligt QUL 996; samt telefonintervju med 

basenhetschef Agneta Jansmyr 997-08-25 

7


8 

SAMREHAB har kartlagt sina vårdkedjor. De skulle kanske kunnat definiera 

sina huvudprocesser enligt samma principer som Motala. Dvs en arbetsterapi-, 

en fysioterapi-, samt en undervisningsprocess. De ger, enligt min mening, i 

stället ett intressant exempel på ett försök att använda samma huvudprocess 

vid ett helt sjukhus. Huvudprocessen är en mall, som sedan tillämpas på 

enskilda vårdkedjor. Principen liknar den som Mittsjukhuset illustrerar (sid 8). 

Värnamo kommer troligen så småningom kunna bidra med erfarenheter av 

hur man från sjukhusledningshåll kan/bör styra huvudprocesserna vid ett helt 

sjukhus. 

Skellefteå sjukvård 6 

Skellefteå sjukvård ansvarar för hälso- och 

sjukvården i norra Västerbotten. Till 

förvaltningen hör lasarettet i Skellefteå och 

primärvården i hela distriktet. 

Skellefteå sjukvård har arbetat med USK 

och QUL i flera år. Några kliniker har skrivit 

flera verksamhetsbeskrivningar. 1996 skrev 

förvaltningen sin första gemensamma 

beskrivning enligt QUL, den speglar alltså 

Skellefteå sjukvård som samlad organisation. 

Skellefteå sjukvård har arbetat 

med systematisk kvalitetsutveckling i 

flera år. Personalen har fått utbildning 

i förbättringsmetodik, men inte i 


Huvudprocesserna i Skellefteå sjukvårds 

verksamhetsbeskrivning framgår av figur 

9. I beskrivningen finns en förteckning 

över processerna, samt ett flödesschema för 

var och en av dem. Det finns inte en samlad 

huvudprocesskarta. 

Skellefteås huvudprocesser är 

gemensamma för all sjukvård i hela 

distriktet, oavsett om den sker innanför eller 

utanför sjukhusets väggar och oavsett specialitet. 

Sjukvårdsprocessen 

Hälsovårdsprocessen 

Processen för anhörigstöd 

Forsknings- och 

utvecklingsprocessen 

Intygsprocessen 


Kvalitetsutv., Personaladmin. och -planering, 

Medicintekniskt stöd, Informationstekniskt stöd, 

Ekonomiadministration, Säkerhetsarbete, 

Patientadministration 

Figur 29. Skellefteå sjukvårds 

huvudprocesser. Bygger på verksamhetsbeskrivningen 

1996. 

Alla klinikchefer ingick i den grupp som identifierade huvudprocesserna. De 

är således väl genomdiskuterade och förankrade. 

Man arbetar nu med att göra en huvudprocesskarta. Den ändrar sig 

successivt, eftersom man ständigt upptäcker nya saker under arbetets gång. 

Av Skellefteås processer är ”Anhörigstöd” och ”Intyg” sannolikt ovanliga. 

Förvaltningen har definierat anhöriga och myndigheter som externa kunder. De 

har behov, som tillfredsställs av någon process. De övriga processerna riktade sig 

46 Verksamhetsbeskrivning enligt QUL 996; samt telefonintervju med kvalitetssamordnare 

Ulf Andersson 997-08-25.

till andra kunder, varför man kompletterade med ”Anhörigstöd” och ”Intyg”. De 

står dock för en mycket liten del av verksamheten. 

Skellefteå sjukvård har från början fokuserat USK och kvalitetssystem 

mer än frågan om processledning. Processerna har setts som en möjlighet att 

härleda kundernas behov, definiera mätetal för dem och följa upp resultaten. 

QUL-beskrivningen resulterade i att man hittade en bra struktur att arbeta 

vidare med. Arbetet går nu vidare med att tillämpa strukturen och intensifiera 

mätningarna. Man har börjat arbeta med den kliniska värdekompassen som stöd 

för att definiera och sortera resultatmått. 

På kliniknivå är det lättare att styra processerna än det är på 

förvaltningsnivå. Det beror sannolikt på att kopplingen till diagnoser och 

behandlingsrutiner är tydlig på kliniknivån. På förvaltningsnivå strävar man 

efter att följa upp att kliniker och vårdcentraler utvecklar processerna. Man 

försöker däremot inte styra eller följa upp detaljerna i processerna. Några 

”index” för att sammanfatta klinikernas resultat har man ännu inte hittat. 

Skellefteås arbete med huvudprocesser är enligt min mening intressant av flera 

skäl: 

• Skellefteå visar att det går att arbeta med gemensamma huvudprocesser i ett 

helt sjukvårdsdistrikt. Skellefteå kommer, liksom Värnamo, kunna bidra 

med erfarenheter av hur man kan/bör leda processer från ett centralt håll. 

• Samtliga högre chefer deltar i arbetet med att identifiera huvudprocesserna. 

Det illustrerar att arbetet med att ta fram kartan/modellen har ett värde i 

sig (jfr diskussionen om mentala modeller, sid 16). Det är ett skolexempel på 

hur arbetet med processkartan bör gå till. 

• Slutligen är Skellefteås huvudprocesser för anhörigstöd och intyg ett 

intressant exempel på att ”kunder”, ”verksamhetsidé” och ”huvudprocesser” 

måste hänga ihop. Frågan är dock om det innebär att modellen måste vara 

”vattentät”. På avstånd känner jag en tvekan inför dessa processers betydelse 

som budskap och styrinstrument. Det kommer bli intressant att ta del av 

Skellefteås framtida erfarenheter. 

9


50 

12. Sammanfattande diskussion med 

rekommendationer 

Låt oss återvända till de frågor som väckt mitt intresse för hälso- och 

sjukvårdens huvudprocesser (sid 9). 

Vad är huvudprocesser och vad används de till? 

Huvudprocesserna är kärnan i det organisationen gör för sina externa kunder. 

Det är ett litet antal (fyra till tio) brett definierade flöden av aktiviteter som 

beskriver organisationen på överordnad nivå. Tillsammans beskriver de hur 

organisationen verkställer sitt syfte (verksamhetsidén). 

Huvudprocesserna är alltså några få grundläggande processer som är 

gemensamma i hela organisationen. Huvudprocesserna är ”mallar” som förhåller 

sig till övriga processer som ett tema med variationer. Genom att utveckla, styra 

och förbättra huvudprocesserna kan man således ”slå många flugor i en smäll”. 

Huvudprocesserna brukar beskrivas på en processkarta. Processkartan är 

en modell som dels förklarar hur organisationen arbetar (ett budskap), dels 

används för att styra och förbättra processerna (processledning - ett verktyg). 

Huvudsyftet med att identifiera huvudprocesserna är att man vill styra och 

förbättra dem. Någon ges ansvar för detta (processägaren). Arbetslaget som 

deltar i processen analyserar och förbättrar den. Utgångspunkten är processens 

kunder och deras behov, samt krav och mått på det som skall levereras och på 

själva processen. 

Vad är det egentligen för skillnad mellan huvudprocesser och andra 

processer? Såvitt jag kan se, är det ingen radikal skillnad mellan dem. Enligt 

SIQs definition är alla processer som förädlar något till externa kunder också 

huvudprocesser. Att man nöjer sig med att identifiera ett mindre antal (fyra 

till tio) beror på att det är lättare att leda (styra och förbättra) ett mindre antal 

processer. 

Man ägnar sig med andra ord åt att gruppera processerna. Principen 

liknar det traditionella sättet att med utgångspunkt från diagnoser och 

behandlingsmetoder dela in sjukvården i kliniker och sektioner, specialiteter 

och subspecia-liteter. Enligt min mening kan dessa mycket väl vara 

utgångspunkten för processledning. Problemet är att man inte hanterat dem 

som processer, såsom framgår av Willochs problembeskrivning på sid 1 . 

I små organisationer kan vårdkedjor (motsvarande) vara huvudprocesser, 

jfr Kvinnokliniken i Motala, sid 46. I större och mer komplexa organisationer 

blir huvudprocesserna för många om man tillämpar den principen. Man brukar 

i stället definiera bredare aktiviteter som sammanfattar verksamheten, t ex 

”Behandling” eller ”Forskning”. Sådana övergripande huvudprocesser kan då ses 

som mallar för mindre processer, t ex vårdkedjor. Ett exempel på en sådan mall 

är Thoraxklinikernas behandlingsprocess. Även Leicesters processer är mycket 

övergripande, t ex ”öppen vård” och ”sluten vård”, sid 40.

Är det lämpligt att försöka identifiera 

huvudprocesser som är gemensamma för 

hela hälso- och sjukvården? 

De teoretiska exempel vi studerat talar för att det är möjligt att identifiera 

huvudprocesser som är gemensamma för hela hälso- och sjukvården, se t ex 

Parner sid 36 eller Kompassen sid 37. Det betyder dock inte att det är lämpligt. 

Efter att ha gått igenom detta material är jag skeptisk till det lämpliga 

i att identifiera gemensamma huvudprocesser. Trots att både Leicester och 

Linköping är universitetssjukhus, så har Leicester, Thoraxklinikerna och 

Lungmedicinska kliniken identifierat radikalt olika huvudprocesser. Det visar 

att man kan se och tolka tämligen likartade verksamheter på helt olika sätt. Det 

har sannolikt ett värde. De lokala problemen varierar och det är rimligt att tro 

att möjligheterna till framgångsrik processledning ökar om man får möjlighet 

att definiera sina processer utifrån de perspektiv som passar lokalt. 

Även om en centralt beslutad processkarta för hela Sveriges hälso- och 

sjukvård vore tekniskt väl lämpad som budskap och verktyg för processledning, 

så skulle man förlora den lärprocess det innebär att själv arbeta 

med identifieringen. Om man hanterar utvecklingen av processkartan på det 

sättet, uppnår man i praktiken sannolikt vare sig den processyn, eller den 

processtyrning man önskat. 

Blir konsekvensen av resonemanget att inte heller ett sjukhus bör ha en 

gemensam processkarta? Troligen, om processkartan tas fram centralt i ett 

slutet rum. Exemplen från Linköping visar att det kan vara av värde att man 

lämnar frihet åt klinikerna att själva identifiera sina processer. Exemplen 

från Leicester, Skene och Skellefteå talar å andra sidan för att man kan ha 

nytta av en gemensam processkarta. Leicester och Skene förmedlar mycket 

tydliga budskap. I båda fallen har sjukhusledningen varit starkt engagerad i 

förändringsarbetet och kommunicerat budskapen mycket aktivt. Skellefteå 

sjukvård visar att man skapar delaktighet bland verksamhetscheferna när de tar 

fram en gemensam processkarta. I alla tre fallen så är processerna framför allt 

ett budskap och en mall för förändringsarbetet. Detaljerna anpassas efter lokala 

behov. 

Min slutsats blir att större organisationer såsom sjukhus kan använda 

gemensamma processer. Ledningen bör dock tänka igenom hur man 

skapar delaktighet bland medarbetarna, så att processerna kan fungera som 

gemensamma mentala bilder och processledningsverktyg. Om man skall 

använda en gemensam karta, bör ledningen även veta hur den vill organisera 

processledningen. Hur pass detaljerad bör den gemensamma styrningen vara? 

Vad beslutas centralt respektive decentralt? Vad skall rapporteras till den 

centrala ledningen? 

51


52 

Vilka är hälso- och sjukvårdens huvudprocesser? 

Av resonemanget i föregående avsnitt framgår att jag inte anser att det är 

lämpligt att försöka slå fast vilka hälso- och sjukvårdens huvudprocesser är. 

Man kan däremot ha nytta av att studera andras exempel. Uppsatsen bör kunna 

användas som utgångspunkt för en kreativ och kritisk diskussion om den egna 

organisationens huvudprocesser. 

Man kan ifrågasätta hur traditionella respektive nydanande hälso- och 

sjukvårdens processkartor bör vara. IKEAs, Parners och Leicesters exempel visar 

hur man kan identifiera huvudprocesser på ett okonventionellt sätt. Sådana 

processkartor kan sända kraftfulla budskap till medarbetarna. Volvo Aero och 

LM Ericsson Data har valt tämligen traditionella, men mycket genomarbetade 

processkartor. Dessa företag är erkänt duktiga på processledning. Det är 

sannolikt lättare att förstå och acceptera traditionella processkartor, samtidigt 

som det finns en risk att sådana konserverar gamla tankemönster. Jag tror det 

är nyttigt att provocera medarbetarna att tänka till, t ex med en avtals- eller en 

intygsprocess. 

Vilka huvudprocesser organisationen än väljer, så anser jag att man bör 

illustrera dem på en processkarta. Volvo Aero, Kompassen och Leicester tycker 

jag ger bra exempel. Man bör definiera vad processerna tar emot och vad de 

levererar såsom Volvo Aero gjort. 

Kompletterande förslag till huvudprocesser 

Processkartan sänder budskap. Verksamhet man vill lyfta fram och 

prioritera i dagens verksamhet kan då förtjäna en egen huvudprocess, såsom 

Thoraxklinikernas avtalsprocess och Skellefteås intygsprocess. 

Ett annat skäl att lyfta fram en huvudprocess kan vara att sjukhusens roll 

förändras. Det kan finnas skäl att så tidigt som möjligt lyfta fram och förbättra 

aktiviteter som man tror blir viktiga i framtiden (jämför figur 7 på sid 3 där 

Rentzhog pekar på faktorer som bör påverka valet av huvudprocesser). 

Jag föreslår att följande processer tas upp till diskussion: 

• Patientavtal Patienternas möjligheter till delaktighet i beslut lyfts fram allt 

mer i debatten. 

• Patientutbildning Betydelsen av välutbildade patienter ökar av flera skäl. 

• Utbildning av inremitterande Man talar ofta om att patienter skall behandlas 

på ”rätt vårdnivå”. En förutsättning för att undvika ”onödiga” remisser och 

frågor är att inremitterande personal har rätta kunskaper. 

• Intern konsultation Svårigheterna att genomföra akuta eller planerade 

interna konsultationer kan vara ett betydande problem, framför allt vid 

stora sjukhus. 

• Extern konsultation Många tror att sjukhusen, framför allt 

universitetssjukhusen, i framtiden kommer att ha en mer konsultativ 

roll. I stället för att ta hand om patienten, löser man problem via

fjärrkommunikation. 

Ett alternativt perspektiv när man definierar ett sjukhus aktiviteter kan vara 

”bassjukvård, specialistsjukvård och spetssjukvård” (jfr Leicester). Tanken är att 

man i första hand skall processleda flöden som är frekventa och repetitiva. 

Vilka är erfarenheterna av arbete med 

huvudprocesser inom hälso- och sjukvården? 

Samtliga exempel från svensk sjukvård som redovisas i uppsatsen är hämtade 

från organisationer som arbetat hårt med kvalitets- och verksamhetsutveckling 

i flera år. De har engagerade ledare, har satsat på utbildning i förbättringsmetodik 

och framstår i hög grad som föregångare. 

Mitt intryck är att de som kommit in på ”processarenan” via USK/QUL 

inledningsvis haft problem att identifiera och leda huvudprocesserna. Det är 

svårt att renodla influenserna, men arbetet med USK/QUL tycks i relativt hög 

grad ha bidragit till att stimulera ett mer systematiskt processarbete. 

Arbetet med huvudprocesserna är en dynamisk process. Organisationernas 

huvudprocesser har ändrats och utvecklats sedan man skrev USK/QUL 

första gången. Mitt intryck är att det är först nu, efter att man skrivit för 

andra gången, som man är redo att ta itu med processledning på ett mer 

genomgripande sätt. Flera av organisationerna är på väg att börja använda 

huvudprocesserna som budskap på ett tydligare sätt. De har gjort processkartor, 

eller arbetar med sådana, för att gå ut och kommunicera dem till medarbetarna. 

Man kan inleda en satsning på systematisk verksamhetsutveckling med att 

skriva USK/QUL, såsom i de flesta av de exempel jag redovisat. Ett alternativ är 

att starta med processledning av enstaka processer, vanligen vårdkedjor, såsom 

Leicester, Skene och Motala gjort. Jag kan inte bedöma vilket angreppssätt som 

är ”bäst”. Uppsatsen ger inte svar på frågan och det var inte heller avsikten. 

Jag vill ändå kommentera den: Man kan se fördelar med båda angreppssätten. 

Hur man än gör, så fordrar det engagemang, tid och pengar. Hur man än gör så 

måste man förbättra både processerna och systemet. I vilken ände man börjar 

tycks handla om vad som är möjligt och attraktivt i den egna organisationen. I långa 

loppet så tror jag inte att det handlar om antingen-eller, utan om både-och. 

Gör huvudprocesserna livet lättare 

och roligare att leva? 

Såväl USK/QUL som processledning fordrar stora investeringar i tid och 

engagemang. Avsikten bör rimligen vara att det skall göra vården bättre för 

patienter och personal. Har huvudprocesserna bidragit till det? 

Jag tror man kan påstå att processledning gör livet lättare och roligare att 

leva inom sjukvården. De flesta exempel på lyckad processledning har dock 

53


5 

varit av karaktären ”vårdkedjeledning”, t ex så har Kvinnokliniken i Motala 

genomfört ett omfattande förändringsarbete till gagn för patienter och 

personal, men det har inte drivits som medveten processledning och man har 

inte heller talat om huvudprocesser. 

Hurvida just huvudprocesser gör livet lättare och roligare att leva är svårare 

att svara på. Frågan är kanske inte heller så intressant. Huvudprocesserna 

är ju ett aggregat av mindre processer. Den centrala frågan blir därför om 

processledning har avsedda effekter. Huvudprocessledning blir snarast en 

bredare variant av processledning i allmänhet. Erfarenheterna från Volvo Aero, 

LM Ericsson Data, Leicester och Skene talar för att deras brett definierade 

huvudprocesser är av värde i förbättringsarbetet. 

Tillämpningen av huvudprocesser är fortfarande omogen i svensk sjukvård. 

Huvudprocesskartor används knappast alls. Om några år kommer vi sannolikt 

ha mer erfarenheter och därmed bättre underlag för en bedömning. 

Processledning erbjuder inte ”Lösningen” 

– men en väg framåt 

Kloka människor har alltid ifrågasatt sina arbetsmetoder och genomfört 

processförbättringar, oavsett vilka ord de satt på det. Det har även funnits 

systematiska ansatser, t ex ”det löpande bandet”. Det nya med modern 

processledning är att man arbetar på ett mer medvetet och systematiskt 

sätt, samt att man tillämpar metoderna inom fler sorters verksamhet. Att 

utvecklingen bygger på gamla kända element ser jag som en fördel. 

Ibland tycks förespråkarna för en metod tro att den är lösningen på alla 

problem. Belackarna kan låta som om de klandrar metoden för att den inte är 

det. Enligt min mening finns det inga metoder som löser alla problem i dagens 

komplexa organisationer. Metoder och lösningar kan bara vara mer eller mindre 

bra och mer eller mindre bestående. Det gäller naturligtvis även de metoder 

som diskuteras i uppsatsen. 

Man kan då ifrågasätta om dessa metoder 

passar inom hälso- och sjukvården. 

Det är vanligt att medarbetare inom sjukvården frustreras av de förändringar 

som präglat sjukvården på senare år. De pekar på att sjukvårdens effektivitet 

inte bara kan mätas genom vårdtider eller antal ingrepp. Effektiv sjukvård 

handlar också om god kvalitet på vården. Många efterlyser en utvärdering av 

effekterna av de senaste årens besparingar och omorganisationer. Det finns 

förhållandevis få undersökningar som visar på konkreta effekter för patienter 

eller personal. Diskussioner och beslut präglas av ideologi och tyckande, i brist 

på fakta. 

För att utvärdera, så behöver man kunskap om resultat (figur 30). Bristfälliga 

fakta om resultat är en av huvudorsakerna till att fältet lämnats tämligen fritt 

för tyckande och spekulationer. Det är svårt att definiera mänskliga behov och 

att mäta resultat, men det är nödvändigt att utveckla området. Processledning 

är en lämplig metod eftersom kundbehov och resultatmätningar fokuseras så 

tydligt.

Ett annat tema som ofta diskuteras är vårdprogram och rutiner, ”evidence 

based medicine” osv. Ambitionen är att garantera patienterna en vård av jämn 

och hög standard, baserad på vetenskap och erfarenhet. Sådana rutiner och 

riktlinjer är grundelement i processledning. 

Enligt min mening är frågan om 

processledning passar hälso- och 

sjukvården närmast felställd. Eftersom det 

finns repetitiva processer går de att styra 

och förbättra. Det går att konkretisera 

behov och rutiner och att genomföra 

resultatmätningar. Det är processledning. 

Processledningen måste däremot 

anpassas efter sjukvårdens förutsättningar. 

Det är troligen svårare att processleda ett 

sjukhus än en fabrik. Det är inte självklart 

vilka processer man kan eller bör styra 

och förbättra systematiskt, eller hur långt 

man kan driva processledningen. Krav, 

mått och rutiner måste anpassas, så att 

de blir praktiskt användbara och ”lagom” 

omfattande. 

Man måste hitta en balanspunkt mellan å ena sidan sådana aktiviteter 

som bör upprepas på ett likartat sätt varje gång (och därför lämpar sig för 

systematisk styrning) och å andra sidan sådana som speglar individuella behov 

och därför bör mötas på ett individualiserat sätt. 

Processledning utgår från kundens behov. En överdriven standardisering 

är därför inte i linje med metodens inneboende syften. De som arbetar med 

den praktiska vården är bäst lämpade att dra gränserna och att utforma 

processledningen. Det är angeläget att de antar utmaningen! 

Några rekommendationer 

Huvudprocesskartan beskriver några få processer som tillsammans verkställer 

organisationens verksamhetsidé. Jag vill framhålla några punkter som jag tycker 

kan utvecklas ytterligare i förhållande till de exempel vi sett. 

• Förtydliga processledningen. Syftet 

är att förbättra processen. Förtydliga 

processansvaret, huvud- och 

delprocessernas input och output, 

samt krav och mått på dem (figur 

31, sid 4 ). Volvo Aero kan tjäna som 

föredöme. 

• Förstärk budskapen. Det finns 

budskap i alla exempel vi sett. 

Jag anser att man bör använda 

huvudprocesserna mer medvetet för 

Resultat? 

Hur gör vi 

processen? 

Kunder? 

• Någon är ansvarig 

• Gränssnitten till andra 

processer är klart definierade 

• Arbetsprocesserna är 

dokumenterade 

• Regelbundna mätningar 

utförs för att styra processen 

och resultatet 

Figur 31. Den välskötta processen. 

Efter Egnell (1994). 

Behov? 

Mål? 

Figur 30. Några viktiga punkter som man 

bör kunna redovisa i en faktabaserad 

sjukvård. 

55


56 

att sända budskap. Det kan påverka valet av huvudprocesser, samt namnen 

på dem. Man bör rita en karta som förmedlar budskapet. Leicester Royal 

Infirmary kan tjäna som föredöme. 

• Sök alternativa processer. Överväg om det finns alternativa viktiga flöden 

som bör synliggöras och ledas på ett systematiskt sätt. Thoraxklinikernas 

avtals-, Skellefteå sjukvårds intygs- och Leicester Royal Infirmarys 

öppenvårdsprocesser är exempel på okonventionella processer. 

Budskap 

Kunderna 

Tjänsterna 

Processkarta 

Behov 

Krav & Mått 

Krav & Mått 

Processledning 

Figur 32. Några punkter värda att beakta när man gör en processkarta. 

Jag tror att möjligheterna att hitta en fungerande modell ökar om man beaktar 

följande punkter (figur 3 ), som jag uppfattar som kärnan i litteraturen och 

USK/QUL. 

1. Identifiera de viktigaste kunderna och deras behov. 

. Identifiera de tjänster ni levererar till respektive kundgrupp (produkterna = 

substantiv). Utgå från kundperspektivet. Formulera krav på tjänsterna och 

bestäm mått. 

3. Identifiera de huvudprocesser som producerar tjänsterna (våra viktigaste 

aktiviteter = verb). Utgå från kundperspektivet. Formulera krav på 

processerna och bestäm mått. 

4. Vilka budskap vill ni sända? Ger processkartan en gemensam mental bild av 

organisationen? Stämmer modellen? Ger den en aha-upplevelse, eller känns 

den konstlad? Diskutera och revidera. 

5. Börja mäta!Är processkartans ett bra underlag för processledning? Stämmer 

modellen? Är den konkret och praktisk? Är det de här måtten ni behöver? 

Diskutera resultaten. Diskutera ändrade rutiner och andra tänkbara 

processförbättringar. 

6. Börja med en enkel modell och låt den utvecklas i takt med att ni vinner 

erfarenheter.

Viktig 

patientgrupp 

Viktig 

patientgrupp 

Viktig 

patientgrupp 

Viktig 

patientgrupp 

Viktig 

patientgrupp 

Viktigaste 

behoven 

Beskriv 

Figur 33. Processledning av en vårdkedja. 

Rutiner 

Följ upp 

Oavsett hur man valt att definiera huvudprocesserna, skall mallen appliceras på 

konkreta processer såsom t ex ”vårdkedjor”. Figur 33 visar en principskiss för 

processledningen av en vårdkedja. Behov och resultatmått kan t ex utformas 

enligt den kliniska värdekompassen. 

Till dem som önskar botanisera vidare rekommenderar jag särskilt Egnells 

(1994) och Rentzhogs (1996) licentiatavhandlingar om processledning, samt 

Willochs (1996) bok om Business Process Reengineering. 

Mål 

Resultat 

Följ upp 

57


58 

Referenser 

Litteratur 

Arnlind, M. o a, 996, Vårdepisoden: Förstudierapport 996. Spri tryck 289, Spris 

förlag, Stockholm. 

Batalden, P. B. & Stoltz, P. K., 993, A framework for the continual improvement 

of health care: Building and applying professional and improvement knowledge 

to test changes in daily work. The Joint Commission Journal on Quality Improvement, 

vol 9, s 424-447. 

Bergman, B. & Klefsjö, B., 995, Kvalitet från behov till användning. 2 upplagan, 

Studentlitteratur, Lund. 

Berwick, D. M., Godfrey, A. B. & Roessner, J., 990, Curing health care: New strategies 

for quality improvement. Jossey-Bass Publischers, San Francisco. 

Bruzelius, L. H. & Skärvad, P-H., 995, Integrerad organisationslära. 7 upplagan, 

Studentlitteratur, Lund. 

Egnell, P-O., 994, Processledning: En arbetsmodell samt erfarenheter från 

svenska organisationer. Licenciatavhandling, L 994:42. Avdelningen för kvalitetsteknik 

& statistik. Tekniska högskolan i Luleå. 

Eriksson, Ulf m fl., 995, Patientflöden. Strukturrapport nr 7, HSN staben, Stockholms 

läns landsting. 

Essinger, K., 994, Kvalitet i vårdkedjan: Helhetssyn på vårdepisoder, HSN staben, 

Stockholms läns landsting. 

Forslund, L. o a, 996, Modell för studie av kvalitet på hjärtinfarksjukvården. Tydliga 

mål förbättrar omhändertagandet. Läkartidningen, vol 93, s 3697-3700. 

Förslag till medicinska kvalitetsindikatorer från Svenska Läkaresällskapets och 

Sveriges Läkarförbunds Medicinska Kvalitetsråd. Svensk medicin, nr 38, 993, 

Svenska Läkaresällskapet och Spri, Stockholm. 

Grönroos, C. & Monthelie, C., 988, Service management i den offentliga sektorn. 

Liber-Hermods, Malmö. 

Hammer, M. & Champy, J., 994, Reengineering the corporation: A manifesto for 

business revolution. Paperback edition, HarperBusiness, New York. 

Harrington, H. J., 99 , Bussiness process improvement. Mc Graw Hill, Inc, New 

York. 

Helling, J, 997, Kundorienterad verksamhetsutveckling: Utgåva 997. Studentlitteratur, 

Lund. 

Hälso- och sjukvårdslag, Svensk Författningssamling 992:783. 

Kriterier och anvisningar för Qvalitet Utveckling Ledarskap 997/98 - Ett verktyg 

för verksamhetsutveckling. Landstingsförbundet, Stockholm 997.

Kvalitetsindikatorer inom omvårdnad. Omvårdnad, nr , 996, Svensk sjuksköterskeförening 

och Spri, Stockholm. 

Loinder, A., 996, Processledning för ökad samverkan mellan företag. Licenciatavhandling, 

LiU-Tek-Lic- 996:06. Linköpings Universitet. 

Lundahl, U. & Skärvad P-H., 992, Utredningsmetodik för samhällsvetare och 

ekonomer. Andra upplagan, Studentlitteratur, Lund. 

Nelson, E. C. o a, 996 a, Improving health care, part : The clinical value compass. 

The Joint Commission Journal on Quality Improvement, vol 22, s 243- 258. 

Nelson, E. C. o a, 996 b, Improving health care, part 2: A clinical improvement 

worksheet and user’s manual. The Joint Commission Journal on Quality Improvement, 

vol 22, s 53 - 548. 

Nugent W. C. o a, 994, Designing an instrument panel to monitor and improve 

coronary artery bypass grafting. Journal of Clinical Outcomes Management, vol 

(2), s 57-64. 

Palmberg, M., 996 a, Nödvändig utveckling engagerar och irriterar. Överläkaren, 

nr 2, s 6 - 0. 

Palmberg, M., 996 b, QUL Ett verktyg för verksamhetsutveckling i hälso- och 

sjukvården. Överläkaren, nr 3, s 6 - 2. 

Parner, G., 995, En modell för vårdkedjeutveckling. Strukturrapport nr 8, HSN 

staben, Stockholms läns landsting. 

Parner, G., 994, Processorientering i vårdkedjor. Strukturrapport nr 6, HSN staben, 

Stockholms läns landsting. 

Patel, R. & Davidson, B., 99 , Forskningsmetodikens grunder: Att planera, genomföra 

och rapportera en undersökning. Studentlitteratur, Lund. 

Rentzhog, O., 996, Core Process Management. Licenciatavhandling, LiU-Tek-Lic- 

996:07. Linköpings Universitet. 

Sandholm, L., 995, Kvalitetsstyrning med totalkvalitet. Tredje upplagan, Studentlitteratur, 

Lund. 

Senge, P. M., 994, The fifth discipline: The art & practice of the learning organization. 

Paperback edition, Doubleday, New York. 

Thor. J., 997, TQM- Framgångsrikt kvalitetssystem. Läkartidningen, vol 94, s 53 

- 58. 

Verksamhetsutveckling med Utmärkelsen Svensk Kvalitet 997: Kriterier och anvisningar. 

Institutet för Kvalitetsutveckling - SIQ, Göteborg. 

Wallén, G., 996, Vetenskapsteori och forskningsmetodik. Andra upplagan, Studentlitteratur, 

Lund. 

Wiedersheim-Paul, F. & Eriksson, L. T., 99 Att utreda, forska och rapportera. 

Almqvist & Wiksell Ekonomiförlagen, Malmö 

Willoch, B-E., 994, Business process reengineering: En praktisk introduktion och 

vägledning. Docendo Läromedel, Stockholm. 

59


60 

Övriga källor 

Bragée, P., konsult vid Ernst & Young Management Consulting, seminarium på 

Ulvsunda slott, hösten 996. 

Gatenbeck, L., direktör vid Karolinska sjukhuset, Svenska Dagbladet, 997-03-07 

och 997-03- 0 (intervjuer). 

Homa, P., direktör vid Leicester Royal Infirmary, Dagens Medicin nr 8, 997, sid 

0 (intervju). 

Andersson, U., kvalitetssamordnare vid Skellefteå sjukvård, 997-08-25 (telefonintervju). 

Claesson, H., f d sjukhusdirektör vid Skene lasarett, personliga kontakter 995 

- 996. 

Ekström, T., verksamhetschef vid Lungkli-niken, Universitetssjukhuset i Linköping, 

997-08-30 (telefonintervju). 

Handbok terapilinjer (utdrag), Skene lasarett, augusti 996. 

Jansmyr, A., basenhetschef vid SAMREHAB, Värnamo sjukhus, 997-08-25 (telefonintervju). 

Jernberg, B., projektledare vid Institutet för kvalitetsutveckling (SIQ), Göteborg, 

personliga kontakter 996. 

Johansson, H., Volvo Aero Corporation, Trollhättan, telefonsamtal sommaren 997. 

Kursmaterial från Leicester Royal Infirmary, 997, tillhandahållet av organisationschef 

Tord Hedström, Akademiska sjukhuset, Uppsala. 

Kvalitetsutveckling och effektivisering av vårdkedja med hjälp av processanalys. 

Broschyr utgiven i samband med nordiska finalen av Golden Helix Award, 996- 

05- 3. Hans Andersson, Mölndals sjukhus 

Leicester’s single visit neurology clinic takes first price. Golden Helix News. Nr 2, 

oktober 994, sid -2. Hewlett-Packard SA, Geneve. 

Lyth, A., Volvo Aero Corporation, Trollhättan, telefonsamtal sommaren 997. 

Nilsson, B., verksamhetschef vid Kvinnokliniken, Motala lasarett, 997-08-20 

(telefonintervju). 

Praktikfallet Mittsjukhuset: Framtaget för att användas vid utbildningen av examinatorer 

för Utmärkelsen Svensk Kvalitet 995. Institutet för Kvalitetsutveckling 

- SIQ, Göteborg 995. 

Rutberg, H., centrumchef vid Thoraxcen-trum, Universitetssjukhuset i Linköping, 

997-08-20 (telefonintervju). 

Verksamhetsbeskrivning enligt kriterierna för Utmärkelsen Svensk Kvalitet 994. 

LM Ericsson Data AB, Stockholm 994. 

Verksamhetsbeskrivning enligt QUL 996/97. Kvinnokliniken, Lasarettet i Motala 

996. 

Verksamhetsbeskrivning enligt QUL 996. Skellefteå sjukvård 996. 

Verksamhetsbeskrivning enligt QUL 996 (Modifierad för externt bruk). Thoraxklinikerna, 

Universitetssjukhuset i Linköping 996. 

Verksamhetsbeskrivning enligt Utmärkelsen Svensk Kvalitet 996. Lungmedicinska 

kliniken, Universitetssjukhuset i Linköping 996. 

Årsredovisning 994, Skene lasarett.

Sjukvårdens huvudprocesser 

Det är ständigt aktuellt och viktigt med frågor kring 

processer, vårdkedjor och logistik i hälso- och sjukvården. 

Denna rapport vänder sig till dem som är intresserade av 

huvudprocesser inom hälso- och sjukvården. Innehållet ger 

grundläggande kunskap om definitioner av processer och 

hur man kan organisera arbetet i hälso- och sjukvården. Här 

finns praktiska och teoretiska exempel på huvudprocesser 

som kan vara utgångspunkt för egna diskussioner. 

Rapporten publicerades första gången 1997 av dåvarande 

Landstingsförbundet och detta är ett nytryck av Sveriges 

Kommuner och Landsting. 

isbn 978-91-7164-397-1 

118 82 Stockholm, Besök Hornsgatan 20 

Tfn 08-452 70 00, Fax 08-452 70 50 

info@skl.se, www.skl.se

Sjukvårdens huvudprocesser - Väntetider i Vården

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?