Den höga sjukfrånvaron - Statens folkhälsoinstitut

År 2003 var de sammanlagda statliga kostnaderna för sjukpenning och
sjuk- och aktivitetsersättning omkring 110 miljarder kronor, en ökning
med nästan 50 procent på fyra år. Samma år översteg för första gången
antalet förtidspensionärer en halv miljon. Denna kraftiga ökning har
många orsaker som måste analyseras. Effekterna av de åtgärder som
har satts in eller planeras bör utvärderas vetenskapligt.
I den allmänna debatten har ett flertal rimliga hypoteser om sjukfrånvarons
orsaker förts fram. Kan den förklaras av rationaliseringar och
ökat arbetstempo? Har de förvärvsarbetande i genomsnitt blivit äldre?
Är många arbetslösa sjukskrivna? Fungerar inte försäkringssystemet
som det borde? Har företagshälsovården blivit en marknadsvara eller
har den samhällsansvar?
Sedan våren 2003 har en samverkansgrupp för Arbetslivsinstitutet,
Statens folkhälsoinstitut, Institutet för Psykosocial Medicin och
Riksförsäkringsverket – kallad SAFIR – arbetat med att sammanfatta
den kunskap och forskning som finns tillgänglig när det gäller orsaker
till sjukfrånvaro. Resultatet hittills presenteras i denna antologi tillsammans
med nya forskningsrön och analyser. SAFIR-samarbetet
kommer att fortsätta och följas av ytterligare minst en kunskapsbaserad
antologi kring sjukfrånvaro.
Statens folkhälsoinstitut
Distributionstjänst
120 88 Stockholm
Fax 08-449 88 11
E-post: fhi@strd.se
Internet: www.fhi.se
R 2004:15
issn 1651-8624
isbn 91-7257-273-6
Den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
Den höga
sjukfrånvaron
– sanning och konsekvens
Christer Hogstedt, Mats Bjurvald, Staffan Marklund,
Edward Palmer, Töres Theorell (red)
statens folkhälsoinstitut
www.fhi.se

Den höga sjukfrånvaron
– sanning och konsekvens
Christer Hogstedt, Mats Bjurvald, Staffan Marklund,
Edward Palmer, Töres Theorell (red)

©Statens folkhälsoinstitut R 2004:15
ISSN: 1651-8624
ISBN: 91-7257-273-6
Grafisk form: Sandler Mergel
Foto: Tiofoto: Stig T. Karlsson, Kim Naylor, Lena Paterson, Rolf Adlercreutz, Stig-Göran Nilsson,
Bosse Kinnås, Sten Didrik Bellander, Bengt-Göran Carlsson, Frank Chmura, Chad Ehlers, Peter Jönsson
Tryck: Sandvikens Tryckeri, Sandviken 2004
Innehållsförteckning
Förord _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 7
Författarpresentationer _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 8
Sammanfattning _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 11
Summary _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 15
Kapitel 1. Bakgrund och syfte _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 19
Christer Hogstedt, Mats Bjurvald, Staffan Marklund, Edward Palmer och Töres Theorell
Kapitel 2. Sjukskrivningen i Sverige – inledande översikt _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 27
Edward Palmer
Introduktion och bakgrund _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 29
Sverige i ett internationellt perspektiv _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 33
Regelsystemets roll _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 38
Könsskillnader i sjukskrivning _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 46
Arbetsmiljö _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 49
Sjukskrivningens varaktighet _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 52
Sjukskrivningens konjunkturberoende _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 57
Sjukskrivna arbetslösa _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 59
Rehabilitering _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 62
Sjukskrivning – ett vanligt sätt att lämna arbetslivet _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 65
Regionala skillnader och branschskillnader _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 69
Referenser _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 74
Kapitel 3. Detidssjukskrivning – individ, arbetsplats och hälsa _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 81
Maria Eklund, Heléne von Granitz och Staffan Marklund
Inledning _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 83
Bakgrund _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 86
Datamaterial och hypoteser _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 94
Vilka blir deltidssjukskrivna? _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 97
Fördjupad analys av bestämningsfaktorer för deltidssjukskrivning _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _104
Påfrestningar, hälsa och sjukskrivning _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _109
Slutsatser och tolkningar _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 116
Referenser _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 120

Kapitel 4. Arbetsliv och sjukfrånvaro _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 123
Anders Wikman
Inledning _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 125
Indikatorer _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 126
Mätproblematiken _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 127
Arbetsmiljöstatistikens uppläggning _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 129
Sjukfrånvarons utveckling _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 130
Arbetsmiljöförhållanden _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 133
Handlingsutrymme och sjukfrånvaro _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 137
”Exit” eller ”voice” _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 139
Långtidssjukfrånvaron bara ett av flera alternativ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 143
Rörelser in i och ut ur sysselsättning _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 145
Slutsatser _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 147
Referenser _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 150
Kapitel 5. Samband mellan sjukskrivning och arbetslöshet _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 153
Tomas Hemmingsson
Inledning, bakgrund och frågeställningar _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 155
Hypoteser _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 156
Material _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 158
Utflödeshypotesen – lågkonjunkturen under 1990-talets början _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 159
Inflödeshypotesen – konjunkturuppgången under slutet av 1990-talet _ _ _ _ _ _ _ _ 161
Den åldrande arbetskraften _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 167
Varför ökar sjukskrivningarna? _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 171
Referenser _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 174
Kapitel 6. Varför är kvinnor mer sjukskrivna än män?
– en kunskapsöversikt _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 175
Mona Backhans
Inledning _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 177
Bakgrund _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 178
Sjukskrivning och hälsa _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 183
Litteraturöversikten _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 185
Sammanfattning och diskussion _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 195
Referenser _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 199
Kapitel 7. Ju färre vi är tillsammans...
Sjukskrivningsmönster vid strukturella förändringar _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _207
Töres Theorell, Gabriel Oxenstierna och Hugo Westerlund
Inledning _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _209
Personalstyrka och sjukfrånvaro _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 211
Psykosociala arbetsmiljöfaktorer i relation till långtidssjukfrånvaro _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _222
Referenser _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _230
Kapitel 8. Ju färre vi är tillsammans... Rapport från ett sjukhus _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 233
Anna Hertting, Inga-Lill Petterson och Töres Theorell
Sjukvårdens 1990-tal _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 235
Universitetssjukhuset i Örebro _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 236
I kölvattnet på personalnedskärningar _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 238
Tuffare arbetsförhållanden _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _240
Personalnedskärningar stjäl energi _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 241
Att inte ha makt och energi till nya arbetsformer _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _242
Ökande ohälsa och försämrade skyddsmekanismer _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _244
Kort- och långtidssjukskrivning är skilda företeelser _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _247
Slutsatser _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _249
Referenser _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 252
Kapitel 9. Stressmekanismer och sjukskrivning _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 255
Töres Theorell
Introduktion _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 257
Sammanfattning _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 274
Referenser _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _276
Kapitel 10. Dödlighet bland sjukskrivna och förtidspensionerade _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _279
Christina Lindholm och Peeter Fredlund
Inledning _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 281
Datamaterial och studiedesign _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _282
Dödlighet bland sjukskrivna och förtidspensionärer _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 287
Förklarar skillnader i sjukdom skillnaderna i dödlighet? _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 291
Vilka faktorer påverkar risken att avlida före 65 års ålder? _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _297
Sammanfattning och slutsatser _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _300
Referenser _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _302

Kapitel 11. Kan företagshälsovården lösa sjukskrivningskrisen? _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 303
Peter Westerholm och Göran Bostedt
Inledning _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 305
Bakgrund _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _306
Arbetsförmåga _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _309
FHV:s roll _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 315
Sjukfrånvaro – en ”svår” variabel _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _320
Företagshälsovård och sjukfrånvaro – empiri _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 321
Varför har vi så dålig kunskap? _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 327
Två internationella utblickar _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 328
Framtidens FHV i en aktörsroll – en diskussion _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 333
Sammanfattande slutsatser _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 338
Referenser _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _340
Kapitel 12. Varför är sjukfrånvaron så hög? Slutsatser och kunskapsbehov _ _ _ 345
Christer Hogstedt, Mats Bjurvald, Staffan Marklund, Edward Palmer och Töres Theorell
Inledning _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 347
Hälsoutveckling, trygghetssystem, företagshälsovård _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _349
Konjunkturen, arbetslivet och rationaliseringar _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 354
Könsskillnader i sjukskrivning, deltidssjukskrivning _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _360
Fortsatt samverkan _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 362
Förord
Den dramatiska ökningen i sjukfrånvaron 1997–2004 har många orsaker,
som måste analyseras brett och följas noga för att kunna vägleda effektiva
åtgärder. Flera statliga utredningar har använt våra myndigheters forskare
som experter. Detta samarbete har sedan våren 2003 fortsatt i en samverkansgrupp
för Arbetslivsinstitutet, Statens folkhälsoinstitut, Institutet för
Psykosocial Medicin och Riksförsäkringsverket – kallad SAFIR. Samverkansgruppen
presenterar härmed sin första antologi. Den sammanfattar
erfarenheterna från en stor mängd vetenskapliga rapporter under senare år
om orsaker till sjukfrånvaro samt presenterar också nya forskningsrön och
analyser. Författarna står själva för sina bedömningar. Varje kapitel har
granskats av två sakkunniga.
Mot bakgrund av alla de åtgärder som har satts in eller planeras för att
minska sjukfrånvaron är det särskilt viktigt att följa utvecklingen genom
att fortsättningsvis analysera effekterna. SAFIR-samarbetet kommer att
fortsätta och resultera i åtminstone ytterligare en antologi, som planeras till
våren 2005.
Stockholm i mars 2004
Arbetslivsinstitutet
Inger Ohlsson
Generaldirektör
Riksförsäkringsverket
Anna Hedborg
Generaldirektör
förord 7
Institutet för Psykosocial Medicin
Töres Theorell
Föreståndare
Statens folkhälsoinstitut
Gunnar Ågren
Generaldirektör

8 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
Författarpresentationer
Mona Backhans, filosofie kandidat, är sociolog och forskningshandläggare
vid Avdelningen för folkhälsovetenskap, Statens folkhälsoinstitut, med
huvudsaklig inriktning på folkhälsans samband med arbetsmarknadens
villkor. Mona Backhans är magisterstuderande vid CHESS och Stockholms
universitet.
Mats Bjurvald, civilingenjör och ergonom, är ansvarig för Arbetsgruppen för
arbetsliv och hälsa vid Statens folkhälsoinstitut. Han har ett långt förflutet
inom arbetsmiljöområdet och är särskilt intresserad av belastningsergonomiska
och psykosociala belastningar i arbetet samt samspelet mellan belastande
och hälsofrämjande faktorer i arbetslivet och livet i övrigt.
Göran Bostedt, docent, är statsvetare och verksam som lektor på Mitthögskolan,
Sundsvall. Hans primära forskningsintresse är policyanalys och
han har sedan mitten av 1980-talet återkommande publicerat rapporter
och artiklar om företagshälsovård och lokalt arbetsmiljöarbete. Hans
senaste bok handlar om perspektiv på Governance, det vill säga statlig
förvaltningspolitik.
Maria Eklund, filosofie magister, är nationalekonom och utredare vid Enheten
för forskning och utveckling inom Riksförsäkringsverket. Maria
Eklund har främst studerat sambanden mellan sjukskrivning å ena sidan,
och hälsa, arbetsförhållanden och livssituation å andra sidan.
Peeter Fredlund, filosofie kandidat, MPH, är statistiker och utredare på
Analysenheten vid Statens folkhälsoinstitut. Han har tidigare varit
verksam vid Socialmedicinska enheten, Stockholms läns landsting och på
Statistiska centralbyråns utredningsinstitut.
Heléne von Granitz är filosofie magister med statsvetenskaplig inriktning.
Hon arbetar vid Statens folkhälsoinstitut, Arbetsgruppen för arbetsliv och
hälsa, och är särskilt intresserad av hur hälsa påverkas av samspelet mellan
arbetslivet och övriga livssfärer.
författarpresentationer 9
Tomas Hemmingsson, medicine doktor, är samhällsvetare och forskare vid
Enheten för arbetshälsa vid Arbetslivsinstitutet, samt knuten till Institutionen
för folkhälsovetenskap vid Karolinska Institutet.
Anna Hertting, medicine doktor, är handläggare vid Samhällsmedicinska
enheten, Örebro läns landsting, samt knuten till Institutet för Psykosocial
Medicin, Stockholm. Hon har en bakgrund som psykosomatiskt inriktad
sjukgymnast och psykolog.
Christer Hogstedt, professor, är chef för Avdelningen för folkhälsovetenskap
vid Statens folkhälsoinstitut. Christer Hogstedt var tidigare professor i
yrkesmedicin vid Arbetslivsinstitutet och klinikchef för Yrkesmedicinska
enheten på Karolinska sjukhuset.
Christina Lindholm, medicine doktor, är beteendevetare med magisterexamen
i folkhälsovetenskap och doktorsexamen i socialmedicin. Hon
arbetar främst med sjukfrånvaroforskning vid Samhällsmedicins Avdelning
för socialmedicin och epidemiologi, Stockholms läns landsting, och är
knuten till Institutionen för folkhälsovetenskap på Karolinska Institutet.
Christina Lindholm har tidigare arbetat med forskning och utveckling på
Försäkringskassan i Stockholms län.
Staffan Marklund är professor i arbetshälsovetenskap vid Arbetslivsinstitutet
i Stockholm. Han har framför allt forskat kring sjukfrånvaro, förtidspension
och yrkesrehabilitering och leder för närvarande bland annat forskningsprogrammet
Organisationsförändringar och arbetsrelaterad ohälsa.
Gabriel Oxenstierna, doktor i socialt arbete, har i flera år varit verksam vid
Institutet för Psykosocial Medicin. Han har framför allt forskat kring
hälsokonsekvenserna av de stora förändringarna i arbetslivet under
1990-talet. Hans aktuella forskningsprojekt heter Demokrati och hälsa.
Edward Palmer, professor, är chef för Riksförsäkringsverkets Enhet för
forskning och utveckling samt professor i socialförsäkringsekonomi på
Nationalekonomiska institutionen vid Uppsala universitet.

10 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
Inga-Lill Petterson, legitimerad psykolog, medicine doktor, enhetschef för
Arbetshälsoenheten, Arbets- och Miljömedicin, Samhällsmedicin, Stockholms
läns landsting. Hon är särskilt intresserad av psykosocial arbetsmiljö,
stress och hälsa i vård och omsorg.
Ingemar Svensson, filosofie licentiat, är nationalekonom och arbetar som
forskare på Enheten för forskning och utveckling vid Riksförsäkringsverket.
Töres Theorell är professor vid Karolinska Institutet och chef för Institutet för
Psykosocial Medicin. Han är läkare och har tidigare arbetat år inom internmedicin
och som distriktsläkare. Han har publicerat ett stort antal artiklar
och rapporter, bland annat Healthy work (tillsammans med Robert Karasek
1990) samt Är ökat inflytande på arbetsplatsen bra för folkhälsan? (2003).
Peter Westerholm, professor emeritus MD FFOM, har tidigare innehaft
professur i arbetsmedicinsk epidemiologi vid Arbetslivsinstitutet, Stockholm.
Han var under åren 1992–2000 verksam i ICOH (International
Commission on Occupational Health) som ordförande för den vetenskapliga
kommittén för hälso- och sjukvårdsforskning. Han har haft internationella
expertuppdrag åt ILO och WHO samt är knuten som expert till 2004
års Företagshälsovårdsutredning.
Hugo Westerlund är knuten till Institutet för Psykosocial Medicin, och befinner
sig i slutfasen av sitt avhandlingsarbete kring hälsokonsekvenser av
förändringar på arbetsmarknaden under 1990-talet. Hugo Westerlund är
också VD och vetenskaplig ledare för Forskningsstationen Mösseberg AB.
Anders Wikman, filosofie doktor, är sociolog och arbetar som forskare och
statistikexpert på Arbetslivsinstitutet.
Sammanfattning
sammanfattning 11
Under perioden 2000–2003 motsvarade antalet ersatta dagar med sjukpenning
samt permanent förtidspension från arbetskraften med sjukersättning
omkring 14 procent av alla i åldrarna 20–64 år. De sammanlagda statliga
kostnaderna 2003 var omkring 110 miljarder kronor, en ökning med nästan
50 procent på fyra år.
År 2003 översteg antalet förtidspensionärer för första gången en halv
miljon. Antalet förväntas fortsätta öka kraftigt under kommande år. Övergången
till förtidspension från sjukförsäkringen ökar i allt lägre åldrar än
tidigare – och i större utsträckning för kvinnor än för män.
Denna antologi har sammanställts av en samverkansgrupp för Arbetslivsinstitutet,
Statens folkhälsoinstitut, Institutet för Psykosocial Medicin
och Riksförsäkringsverket – förkortat SAFIR – för att sammanfatta kunskaperna
om orsaker till sjukfrånvaro och för att presentera nya forskningsrön
och analyser. Samarbetet är en fortsättning på forskarinsatser i
tidigare statliga utredningar.
Generellt sett har det inte skett någon försämring av befolkningens hälsa
i Sverige under de senaste decennierna och det har inte heller skett någon
radikal försämring under de senaste åren. I själva verket pekar alla indikatorer
på en trendmässig förbättring i hälsan för befolkningen i arbetsför
ålder utom för lågutbildade kvinnor. Tydligast är utvecklingen mot en allt
högre medellivslängd, som beror på bättre uppväxtvillkor, minskade
rökvanor, förbättrade kostvanor i den vuxna befolkningen och förbättringar
i medicinsk teknologi. Under slutet av 1990-talet ökar emellertid andelen
kvinnor som bedömer sitt hälsotillstånd som dåligt. Man kan också
som förväntat se att dödligheten bland de långtidssjukskrivna och förtidspensionerade
är betydligt högre än bland personer utan längre sjukskrivningar.
Två företeelser är centrala för förståelsen av relationen mellan arbetsliv
och sjukfrånvaro. Den ena rör den sjuklighet som skapas av arbetslivet,
eller som förvärras av det, även om sjukligheten har ett annat ursprung från
början. Den andra rör möjligheten att arbeta trots sjuklighet.
Utvecklingen på 1990-talet skiljer sig från 1980-talet genom att korttidssjukfrånvaron
har minskat betydligt medan långtidssjukskrivningarna i
stället har ökat. Det är således tänkbart att mer korttidssjukfrånvaro kan

12 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
förknippas med färre långa sjukskrivningsfall och en mindre risk för
utslagning genom förtidspensionering. Detta bör studeras. Sjuklöneperioderna
förefaller hittills inte ha stimulerat arbetsgivarna till förbättringar
som minskat sjukfrånvaron.
Sjukskrivningen i Sverige visar en klar tendens att gå ner under perioder
med låg tillväxt och stigande arbetslöshet samt att gå upp under perioder
med högre tillväxt och sjunkande arbetslöshet. De tänkbara sambanden är
flerfaldiga och komplexa att tolka. Personer med nedsatt hälsa och förhöjd
sjukskrivning rationaliseras bort i ökad utsträckning i samband med konjunkturnedgångar.
Dessutom kan den arbetslösas hälsa påverkas av arbetslösheten.
Arbetslösa har i genomsnitt betydligt längre sjukskrivningar än
anställda. Däremot tycks inte det höga antalet långtidssjukskrivna till
någon stor del kunna förklaras av att tidigare arbetslösa återinträtt på
arbetsmarknaden och därefter blivit långtidssjukskrivna.
Det finns stora regionala skillnader i sjukfrånvaron men majoriteten av
Sveriges befolkning bor inom storstadsområdena och därför spelar dessa
skillnader ganska liten roll för landets totala statistik. Sedan mitten av
1990-talet har sjukskrivningen ökat proportionellt i samtliga kommuner i
Sverige, även inom de friskaste kommunerna. Det hindrar inte att det likafullt
kan finnas värdefulla lärdomar att dra från kommuner och branscher
som lyckats begränsa sjukfrånvaroökningen mer än andra.
Den fysiska arbetsmiljön har genomsnittligt förbättrats under det senaste
decenniet, men det har skett främst på mansdominerade arbetsplatser
inom den privata sektorn.
Mycket tyder på att sambandet mellan försämrad psykosocial arbetsmiljö
och sjukskrivning har blivit starkare över tid och att brister i den
psykosociala arbetsmiljön är viktigare för kvinnors sjukskrivning än för
mäns. Utvecklingen under senare år tyder på att det finns betydande
organisationsproblem på många arbetsplatser som ökat sjukfrånvaron,
särskilt inom den offentliga sektorn.
Studier av rationaliseringar och utökningar av personalstyrkan har visat
att upprepade, kraftiga ökningar i personalstyrkans storlek (ofta centralisering
av arbetsplatser) leder till påtaglig ökning av såväl sjukhusinläggningar
som långtidssjukskrivningar.
Det tycks också vara så att människor med begränsat handlingsutrymme
på arbetsplatsen påverkas mer av de ökande kraven än andra. Det
sammanfattning 13
är också i dessa grupper man främst hittar den ökande sjukfrånvaron. Det
är uppenbart att små möjligheter för en arbetstagare att påverka arbetet
leder till svårigheter i rehabiliteringsprocessen. Om arbetet inte kan anpassas
och ändras blir det svårt för arbetstagaren att återvända. Om det
finns goda kontrollmöjligheter behöver en period av sjukdom inte leda till
långvarig sjukskrivning.
Det är inte klarlagt hur den ökande kunskapen om utmattning och
andra tillstånd som är relaterade till långvarig stress hanteras i sjukskrivningsprocessen,
men det vore rimligt att förvänta sig förlängd sjukskrivning.
Tyvärr är kunskapen om och resurserna för en aktiv rehabilitering vid
utmattning otillräcklig, men att sjukskriva under lång tid utan att vidta
andra åtgärder kan motverka syftet och förlänga lidandet.
Det har under de senaste åren skett ett betydande flöde ut ur arbetslivet
genom ökande långtidssjukskrivning och förtidspensioneringar. Samtidigt
har det skett en mer permanent utsortering ur arbetslivet av många människor
med krämpor och besvär. Arbetslivet tycks i allt mindre grad vara
anpassat till deras förutsättningar.
Det vetenskapliga stödet för att företagshälsovården skulle kunna
påverka sjukskrivningssituationen i stort är tills vidare svagt, även om
framgångar rapporterats från några företag. Ett ökat engagemang från
företagshälsovården torde kräva bättre samordning med försäkringssystemet
och offentlig delfinansiering.
Det svenska arbetslivet är starkt könssegregerat. En potentiellt viktig
skillnad i mäns och kvinnors arbetsmiljö, som kan mediera sambandet
mellan ohälsa och sjukskrivning, är graden av anpassningsmöjligheter vid
ohälsa liksom graden av närvarokrav. De studier som undersökt olika
kombinationer av arbete och familjeansvar kan inte påvisa något klart stöd
för att multipla roller skulle vara en bidragande orsak till könsskillnader i
sjukskrivning. Att män och kvinnor i samma yrke och sektor i de flesta fall
har liknande sjukskrivningstal understryker arbetets betydelse.
Deltidsjukskrivna anger ett sämre hälsotillstånd och uppger också i
högre grad att de inte tror sig kunna återgå i arbete i normal omfattning,
jämfört med heltidssjukskrivna. Därutöver anger deltidssjukskrivna i
högre utsträckning en önskan om att gå i förtidspension. Trots att deltidssjukskrivning
också kan tänkas ha den positiva innebörden att individen
inte helt förlorar kontakten med arbetet, är det ett komplext fenomen. Det

14 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
framstår som långtifrån självklart att deltidssjukskrivning skulle vara ett
väsentligt bidrag till lösningen på sjukskrivningsproblematiken.
Försäkringsadministrationens effektivitet har betydelse för de stora
regionala skillnaderna. Detta bekräftas av erfarenheterna i Finland och
Tyskland där försäkringsadministrationen arbetar på ett strukturerat sätt
med arbetsgivare, företagshälsovård respektive hälso- och sjukvård.
Trots det kraftigt ökade intresset för forskning kring sjukfrånvaro och
ett relativt stort antal publikationer inom området finns flera viktiga aspekter
som inte belysts tillräckligt. Det gäller bland annat frågan om hur sambanden
mellan olika aspekter på hälsa, sjuklighet och sjukfrånvaro ser ut.
En viktig fråga är om ökningen av alkoholkonsumtionen har påverkat eller
kommer att påverka sjukfrånvaron. Ytterligare en fråga är hur villkoren
kring de olika delarna av socialförsäkringen påverkar hur många som är
sjukskrivna. Lika viktigt är att följa upp och utvärdera den stora mängden
åtgärder som nyligen satts in för att minska sjukfrånvaron. Det är viktigt
att analysera vilka av dessa åtgärder som varit effektiva. För att belysa
dessa frågor och andra är avsikten att inom ramen för SAFIR-samarbetet
publicera ytterligare minst en kunskapsbaserad antologi kring sjukfrånvaro.
Den planeras utkomma våren 2005.
Summary
summary 15
The number of days when either people received sickness benefit or were
on permanent disability pension from the workforce during the period
2000-2003 was equivalent to 14 per cent of all those in the 20-64 age
group. The total cost to the state in 2003 was about SEK 110 billion (EUR
11.9 billion), an increase of nearly 50 per cent in four years.
In 2003, the number of people on disability pension went beyond half a
million for the first time and is expected to continue to rise dramatically
over the next few years. Those transferring to disability pension from the
sickness insurance system are getting younger and younger – and the rate is
increasing more among women than among men.
This anthology has been compiled by a working group from the
National Institute of Working Life, the National Institute of Public Health,
the Institute of Psychosocial Medicine and the National Social Insurance
Board – known as SAFIR for short – in order to perform a knowledge
inventory as to the causes of sickness absence and to present new research
findings and analyses. The cooperation project is a spin-off from research
efforts in previous government commissions.
In general, the health of the Swedish population has not deteriorated at
all in recent decades and neither has there been any radical decline in the
last few years. On the contrary, all the indicators point to an improvement
in the health of the working population apart from among low-skilled
women. The clearest trend is towards longer life expectancy, which is due
to better conditions during childhood and adolescence, less smoking, better
eating habits in the adult population and improvements in medical technology.
The percentage of women who felt they were in a poor state of health
increased, however, at the end of the 1990s. As expected, we can also see
that mortality among those on long-term sick leave and disability pension
is much higher than among those who have never been on long-term sick
leave.
Two phenomena are central to our understanding of the relationship
between working life and sickness absence. One is the morbidity either
directly caused by or exacerbated by working life (even if something else
caused it originally) and the other is the scope for continuing to work
despite one’s morbid state.

16 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
The trend in the 1990s was different to that of the 1980s in that short-term
sickness absence decreased considerably whereas long-term sickness absence
increased. It is feasible therefore that more short-term sickness absence
might be linked to fewer cases of long-term sick leave and a decreased risk
of exclusion caused by early retirement – a phenomenon that warrants further
study. Making employers pay for the first two or three weeks of sick
pay seems not yet to have provided them with an incentive to take measures
to reduce sickness absence.
Sick leave in Sweden exhibits a clear tendency to decrease in times of
poor economic growth and rising unemployment and increase in times of
good growth and falling unemployment. The possible links are both
manifold and difficult to interpret. People with impaired health who are
often off sick are increasingly being downsized in connection with
downward economic trends. Furthermore, not having a job can have a
negative effect on one’s health. On average, unemployed people are on sick
leave for much longer than those who work. On the other hand, the high
number of people on long-term sick leave seems not to depend on
previously unemployed people re-entering the labour market and subsequently
becoming long-term ill.
There are substantial regional differences in sickness absence but the
majority of the Swedish population live in urban areas and so these differences
have little bearing on the aggregate national statistics. Since the
middle of the 1990s, sick leave has increased proportionately in all Swedish
municipalities, including those that are the healthiest. This does not
prevent us, however, from learning valuable lessons from municipalities
and industries that have managed to curb the increase in sickness absence
more successfully than others.
The physical work environment has on average improved over the last
decade, but this has mostly happened at male-dominated workplaces in the
private sector.
It seems to be the case that the connection between a poor psychosocial
work environment and sick leave has become stronger over time and that
the former has a greater bearing on sick leave among women than among
men. The trend in recent years indicates that there are significant organizational
problems at many workplaces, especially in the public sector, that
have led to increased sickness absence.
summary 17
Studies of staff rationalizations and expansions at various companies have
shown that recurring, major enlargements in the size of a workforce (often
the result of workplace centralization) lead to a marked increase in both
hospital admissions and cases of long-term sick leave.
It also seems to be the case that people with little scope for taking their
own initiative at the workplace (having low decision latitude) are more
affected by increasing demands than others. It is also primarily in these
groups where sickness absence is increasing. It is clear that employees who
exercise little influence over their work encounter difficulties in the rehabilitation
process. If the workplace cannot be adapted and changed, it is often
difficult for the employee to return. If an employee has a higher degree of
influence, however, a period of illness need not lead to long-term sick leave.
It is not clear how our increased knowledge about exhaustion and other
long-term stress-related disorders is being utilised in sick leave procedures,
but it would be reasonable to expect extended periods of sick leave. Unfortunately,
we lack both knowledge and resources when it comes to rehabilitating
exhaustion-sufferers, but granting people long-term sick leave
without taking any remedial measures is probably counter-productive and
prolongs suffering.
In recent years, there has been a substantial outflow of people from
working life as the result of increased long-term sickness absence and early
retirement due to disability. At the same time, many ailing and sick people
are being screened out of working life on a more permanent basis. Working
life seems to cater less and less for the requirements of such people.
Scientific evidence for the potentially positive impact the occupational
health service may have on sickness absence is currently scant, even if some
companies have reported their own success stories. Greater involvement by
the occupational health service would probably require better coordination
with the insurance system and public co-financing.
Swedish working life is strongly segregated by gender. A potentially
important difference between the work environments of men and women,
which may shed more light on the link between ill-health and sickness
absence, is the degree to which the workplace can be adapted for ill-health
sufferers and the kind of attendance requirements placed upon employees.
Studies that have looked into different combinations of work and family
responsibilities cannot provide any clear evidence to substantiate the claim

18 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
that multiple roles might be a contributory factor to gender differences in
sick leave. The fact that the sick leave statistics for men and women in the
same profession and sector are mostly similar underlines the importance of
the work.
Those on part-term sick leave say they are in a poorer state of health and
to a greater extent believe they will not be able to fully return to work,
compared to those on full-time sick leave. Furthermore, a greater proportion
of those on part-time sick leave express the desire to retire early and
receive disability pension. Although there seems to be a positive side to
part-time sick leave in that the individual does not completely lose contact
with working life, it is nevertheless a complex phenomenon. It is by no
means self-explanatory that part-time sick leave should form part of the
solution to the sick leave problem.
The level of efficiency in social insurance administration may explain
some of the major regional differences. This is confirmed by experiences in
Finland and Germany where the social insurance administrations employ a
more structured working method involving the employer, the occupational
health service and the mainstream health service.
Despite substantially more interest being shown in research into sickness
absence and a relatively large number of publications in the field, there
are several important aspects on which insufficient light has yet to be shed.
These include the nature of the link between different aspects of health,
morbidity and sickness absence. One important issue is whether the increase
in alcohol consumption has had or will have an impact on sickness
absence. Another is how the terms associated with various parts of the social
insurance system affect the number of people reporting in sick. It is equally
important to follow up and evaluate the many measures recently implemented
to reduce sickness absence. It is important to analyse which of these
have been the most effective. To highlight these and other issues, the intention
is to publish at least one more knowledge-based anthology on sickness
absence within the framework of the SAFIR cooperation project. This is
planned for the spring of 2005.

1.
BAKGRUND OCH SYFTE

1.
BAKGRUND OCH SYFTE
Christer Hogstedt, Mats Bjurvald, Staffan Marklund, Edward Palmer och Töres Theorell
Sjukfrånvaron ökade mycket kraftigt i Sverige från 1997. Ökningen kännetecknas
bland annat av att sjukfallen blev avsevärt längre och av att kvinnornas
sjukfrånvaro steg snabbare än männens. Som en följd av den accelererade
sjukfrånvaron växte också behovet av kunskap om varför sjukfrånvaron
varierar över tid, mellan regioner och företag och mellan olika sociala
grupper. Även intresset för mer generell kunskap om frånvarons orsaker
blev framträdande. Kunskapsläget inom området var också bristfälligt,
både när det gällde aktuella studier om sjukfrånvarons orsaker och när det
gäller studier som kunde användas för att tolka den kraftiga ökningen.
Det bristfälliga kunskapsläget ledde dock till en stor aktivitet både inom
det statliga utredningsväsendet och bland forskare. Regeringen tillsatte
1999 den så kallade Sjukförsäkringsutredningen med uppdrag att göra en
analys av sjukförsäkringen. Som särskild utredare förordnades den dåvarande
landshövdingen Jan Rydh. Ytterligare en utredning tillsattes i slutet
av år 2000, även denna gång med Jan Rydh som särskild utredare. Uppdraget
var att göra en handlingsplan för ökad hälsa i arbetslivet. Utredningarna
kom i stor utsträckning att innehålla en grundläggande genomgång
av orsakerna till sjukfrånvaron och förslag till åtgärder på olika
nivåer (SOU 2000:72, SOU 2000:121, SOU 2002:5). Till den senare utredningen
knöts också flera forskargrupper som fick specifika uppdrag att
granska olika aspekter på problemet och att sammanfatta forskningsläget
(SOU 2002:5, Del 2, bilagor).
Som en direkt följd av de båda utredningarna tillsatte regeringen i
januari 2002 en särskild utredare med uppgift att komma med förslag till
utformning och inriktning av en analysgrupp inom området hälsa och
ohälsa i arbetslivet. Som utredare förordnades generaldirektören vid
Riksförsäkringsverket Anna Hedborg. Även den hedborgska utredningen
präglades av ett försök att kartlägga kunskapsläget kring sjukfrånvarons

22 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
orsaker (SOU 2002:62). I slutbetänkandet presenteras också förslag till en
samordnad databas för att underlätta och även sänka kostnaderna för
forskningen kring sjukfrånvaron och ett förslag till ett nytt utredningsinstitut
för analys av hälsa och ohälsa i arbetslivet. Arbetet med att skapa
en samordnad databas har inletts av Statistiska centralbyrån (SCB) med
stöd av VINNOVA. Detta arbete kommer sannolikt att relativt snabbt
resultera i en databas som kombinerar uppgifter från SCB och Riksförsäkringsverket.
Förslaget att skapa ett nytt utredningsinstitut kritiserades av
många remissinstanser och har ännu inte lett till något regeringsförslag och
än mindre till något beslut.
Bakgrunden till föreliggande antologi ligger i stor utsträckning i de
nämnda statliga utredningarna. I den rydska utredningen, liksom i den
hedborgska, kom flera myndigheter och forskargrupper att samverka kring
analyser av sjukfrånvaron. Dessa erfarenheter var mycket positiva genom
att flera olika perspektiv kunde inspirera varandra och genom att
kunskapsmängden ökade avsevärt. För att inte förlora alltför mycket tid
och för att utnyttja de samarbetsformer som skapats, bildades våren 2003
den så kallade SAFIR-gruppen. Gruppen består av forskare och utredare
från Arbetslivsinstitutet, Statens folkhälsoinstitut, Institutet för Psykosocial
Medicin och Riksförsäkringsverket. Även forskare från andra forskningsinstitutioner
har engagerats i gruppens arbete.
Idén med samarbetet i SAFIR-gruppen har varit att fördjupa och bredda
kunskaperna om sjukfrånvaron genom att publicera olika aspekter på
problemet i ett antal antologier. Startpunkten utgjordes framför allt av
betänkandet Kunskapsläge sjukförsäkringen (SOU 2002:62). Där prövades
en rad hypoteser som skulle kunna förklara den kraftiga sjukfrånvaroökningen:
• Sämre hälsa i den förvärvsarbetande befolkningen?
• Sämre arbetsmiljö?
• Åldrande arbetskraft?
• Ökad sysselsättning och minskad arbetslöshet?
• Förändrade ekonomiska drivkrafter för individ och arbetsgivare?
• Mer restriktiva förtidspensionsbedömningar?
• Administrativa tillkortakommanden?
I den allmänna debatten har ett flertal ytterligare rimliga hypoteser om
sjukfrånvarons orsaker och effekter framförts. Kan sjukfrånvaroökningen
bakgrund och syfte 23
förklaras av ökade belastningar i privatliv och på fritiden, av förändrade
attityder bland anställda och företag, av ett förändrat synsätt bland läkare
när det gäller bedömning av sjukdom och arbetsoförmåga, av att många
tidigare arbetslösa i stället är sjukskrivna, av att yrkesrehabiliteringen
fungerar allt sämre och så vidare?
Det har också blivit alltmer uppenbart att kunskapen om hur sambandet
mellan sjukdom och sjukfrånvaro ser ut är bristfällig. Mer omfattande
studier av diagnosspecifik sjuklighet och sjukfrånvaro saknas, liksom
studier av vilka långsiktiga positiva eller negativa effekter sjukskrivning
kan ha för individen.
En mängd forsknings- och utredningsrapporter har publicerats de
senaste åren och flera av dessa frågor har också noggrant belysts, men
någon konsensus om en samlad bild av sjukfrånvarons orsaker finns ännu
inte. Det beror både på att sjukfrånvaro representerar ett komplext fenomen
och på att det behövs mycket omfattande forskningsinsatser innan ett
forskningsområde kan uppnå en mättnad i form av samstämmighet och
överblick.
Till detta bör också läggas att den höga sjukfrånvaron i Sverige har
stimulerat forskning om flera andra näraliggande fenomen. Statens beredning
för medicinsk utvärdering (SBU) har genomfört en litteraturöversikt
om sjukskrivningens orsaker och konsekvenser (SBU-rapport 2003:167).
Där fann man att det vetenskapliga underlaget för att bedöma hur sjukskrivning
fungerar som behandlingsmetod är mycket bristfälligt.
Det faktum att det är mycket stora skillnader i sjukskrivningsnivå
mellan landets kommuner och också mellan företag i olika delar av landet
har också blivit föremål för flera studier. När det gäller variation mellan
kommunerna har också frågan om den totala samhälleliga försörjningen
granskats genom att man lagt samman ersättningar från sjukförsäkring,
arbetslöshetsförsäkring, förtidspension och socialbidrag. Detta visar att
flera av välfärdssystemen utgör kommunicerande kärl och att man inte kan
förstå sjukfrånvarons variationer utan att ta hänsyn till hur de olika
delarna av försörjningsstödet fungerar.
Avsikten med föreliggande antologi är att presentera några ytterligare
analyser av sjukfrånvarons orsaker och mekanismer. Flera av kapitlen
anknyter till tidigare forskning, och syftar till att fördjupa analysen men
också till att använda mer aktuella data. Några kapitel berör nya

24 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
frågeställningar som inte tidigare studerats i Sverige och som är av stor
betydelse för förståelsen av sjukfrånvaroproblemet.
Boken inleds med ett översiktskapitel Sjukskrivningen i Sverige. Kapitlet
beskriver de institutionella villkoren för sjukskrivning och sjukfrånvarons
utveckling över tid. I kapitlet finns också fördjupningar kring faktorer som
påverkar sjukfallens varaktighet och de möjliga orsakerna bakom det faktum
att sjukfrånvaron samvarierar med konjunkturförloppet. Det följande
kapitlet Deltidssjukskrivning – individ, arbetsplats och hälsa analyserar
deltidssjukskrivning framför allt med utgångspunkt i regeringens förslag
att deltidssjukskrivning bör bli vanligare. Kapitlet Arbetsliv och sjukfrånvaro
behandlar både frågan om faktorer i arbetslivet kan orsaka sjukfrånvaro
och frågan om personer med hälsobesvär fått ökade svårigheter i
arbetslivet.
Det följande kapitlet Samband mellan sjukskrivning och arbetslöshet
behandlar frågorna kring hur strömmarna in i och ut ur sjukskrivning och
ohälsa ser ut. Kapitlet analyserar hur personer med olika hälsomässiga
begränsningar rör sig mellan olika former av försörjning under olika konjunkturförhållanden.
Vissa snarlika aspekter behandlas även i kapitel 2.
Kapitlet Varför är kvinnor mer sjukskrivna än män? är en kunskapsöversikt
kring de skillnader mellan kvinnor och män i arbetsliv och privatliv
som kan påverka att kvinnor har högre sjukskrivningstal än män.
I kapitlet Ju färre vi är tillsammans … sjukskrivningsmönster vid strukturella
förändringar diskuteras hur olika typer av förändrade organisatoriska
villkor påverkar risken för sjukskrivning. Även kapitlet Ju färre vi
är tillsammans … rapport från ett sjukhus beskriver hur organisatoriska
förändringar kan påverka sjukfrånvaron. I kapitlet Stressmekanismer och
sjukskrivning ges en kunskapsöversikt om sambanden mellan stress, hälsa
och sjukfrånvaro.
Kapitlet Dödlighet bland sjukskrivna och förtidspensionerade beskriver
en sällan studerad aspekt på sjukfrånvaron. I kapitlet Kan företagshälsovården
lösa sjukskrivningskrisen? diskuterar författarna förhoppningar
och svårigheter för en av de samhälleliga strukturer som ofta anses ha en
viktig roll i relationen mellan arbete och hälsa. Antologin avslutas med ett
kapitel Slutsatser och kunskapsbehov.
Trots det kraftigt ökade intresset för forskning kring sjukfrånvaro och
trots att det nu finns ett relativt stort antal publikationer inom området
bakgrund och syfte 25
finns flera viktiga aspekter som ännu inte belysts tillräckligt. Det gäller
bland annat frågan om hur sambanden mellan olika aspekter på hälsa,
sjuklighet och sjukfrånvaro ser ut, frågan om ökningen av alkoholkonsumtionen
och det förändrade konsumtionsmönstret kan förklara något av
sjukfrånvarons variationer samt frågorna kring hur villkoren om de olika
delarna av socialförsäkringen kan påverka hur många som är sjukskrivna.
I och med att en mängd olika åtgärder satts in för att minska sjukfrånvaron
blir det också långsiktigt viktigt att försöka analysera vilka av dessa åtgärder
som varit effektiva. För att belysa bland annat dessa frågor är avsikten
att inom ramen för SAFIR-samarbetet publicera ytterligare minst en
antologi kring sjukfrånvaro.

2.
SJUKSKRIVNINGEN I SVERIGE
– INLEDANDE ÖVERSIKT

2.
SJUKSKRIVNINGEN I SVERIGE
– INLEDANDE ÖVERSIKT 1 Edward Palmer
Introduktion och bakgrund
Utvecklingen av sjukskrivning och förtidspensionering är en av de viktigaste frågorna
på den politiska dagordningen i Sverige. Under perioden 2000–2003
motsvarade antalet ersatta dagar med sjukpenning samt förtidspension
från arbetskraften med sjukersättning, räknat som helårsarbetare, omkring
14 procent av befolkningen i åldrarna 20–64 år. 2 Samtidigt som en så stor
del av befolkningen har hamnat utanför arbetslivet – eller ligger på gränsen
till det – förväntas obalansen mellan utbudet och efterfrågan på arbetskraft
bli större de närmaste åren när stora ålderskohorter lämnar arbetskraften
med ålderspension.
Det är framför allt kostnadsökningen under 1990-talet som väckt politisk
uppmärksamhet. Figur 1 visar kostnadsutvecklingen sedan mitten av
1980-talet. 3 Ökningen under andra hälften av 1990-talet liknar utvecklingen
under andra hälften av 1980-talet. Båda är perioder med högkonjunktur
och båda har föregåtts av perioder med betydligt lägre kostnader – under
en rad år med lågkonjunktur. Ökningen på 1990-talet är högre än vad som
framgår om man tar hänsyn till att ersättningsgraden från sjukförsäkringen
1 Avsnittet Sjukskrivning – ett vanligt sätt att lämna arbetslivet är skrivet av Ingemar Svensson.
2 Sifferunderlaget kommer från Riksförsäkringsverket och i vissa fall från Handlingsplan för ökad
hälsa i arbetslivet (SOU 2002:5, Del 1) om inte någon annan källa anges direkt. Uppgifter om
antalet årsarbetare för förtidspension och sjukskrivning anges i SOU 2002:5, Del 1 s. 312.
3 En del av ökningen i de totala kostnaderna kan hänföras till att pengar avsätts sedan 1999 för
ålderspensionsrätter för ersatta dagar med sjukpenningförsäkring och förtidspension. Detta förklarar
en stor del av ökningen för kostnader för förtidspension mellan åren 1998 och 1999. Ett
nettotillskott av ersatta dagar med sjukpenning eller förtidspensioner innebär, förutom en direkt
kostnad för ersättningen, även en ökning i utgifter för ålderspensionssystemet.

30 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
var 90 procent fram till mars 1991, då ersättningen sänktes till 65 procent
för de första tre dagarna och sedan till 80 procent från dag 4 till dag 90.
Från mars 1992 har det funnits en sjuklöneperiod som under större delen
av tiden har varit två veckor. Figuren innehåller också en uppskattning av
arbetsgivarnas utgifter för denna period. 4
Socialförsäkringens del av den totala kostnaden, det vill säga de totala
kostnaderna minus kostnaden för sjuklöneperioden, uppgick till cirka 110
miljarder kronor 2002. Delat med antalet personer i arbetskraften blir det
cirka 26 000 kronor per person, eller drygt 17 000 per person om man räknar
med att inkomstskatten på utbetalda ersättningar är i genomsnitt 33
procent. I praktiken är den totala kostnaden cirka 10 procent högre, eftersom
de flesta också har ersättning från en avtalsförsäkring.
Oavsett hur man vänder och vrider på det är det en stor del av befolkningen
i arbetsför ålder som delvis eller helt står utanför arbetsmarknaden
och är försörjda med ersättning från sjukförsäkringssystemen. Sjukförsäkringssystemen
finns för att försörja de vars arbetskapacitet är nedsatt på
grund av sjukdom. Det borde vara viktigt för ett rikt samhälle att tillhandahålla
en sjukförsäkring som ger god inkomsttrygghet vid sjukdom eller
skada. Samtidigt är det viktigt för människor att ha ett arbete, en arbetsgemenskap
och en möjlighet att försörja sig själva. För de flesta har arbete
ett egenvärde. Välfärdsförlusten av att vara utanför är sålunda större än det
produktionsbortfall som sammanhänger med sjukfrånvaron.
En del sjukfrånvaro är naturligtvis oundviklig, men de flesta är överens
om att en betydande del skulle kunna förebyggas. Därför är det viktigt att
förstå de mekanismer som ligger bakom utvecklingen.
4 Sjuklöneperioden var 28 dagar från januari 1997 till och med slutet av mars 1998. Från 1 juli
2003 är sjuklöneperioden 21 dagar.
Miljarder kronor i 2002 års priser
140
120
100
80
60
40
20
0
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
sjukskrivningen i sverige – inledande översikt 31
1996
Figur 1. Utvecklingen av kostnaderna för sjukpenning och förtidspensionering, 1985–2002.
Anm. Sjuklöneperioden infördes 1992. De uppgifter för sjuklöneperioden som förts in i tabellen
har räknats fram på Riksförsäkringsverket med hjälp av befintligt underlag från 1994. Sålunda
finns ingen uppskattning för 1992–1993 framräknat i detta sammanhang. Enligt tidigare källor
utgjorde sjukskrivningen upp till två veckor cirka 40 procent av de totala kostnaderna 1991, vilket
tyder på en kraftig minskning i korttidssjukfrånvaron därefter. Uppskattningen av kostnaderna
under sjuklöneperioden borde sålunda betraktas som osäkra.
Generellt sett har det inte skett någon försämring av befolkningens hälsa i
Sverige under de senaste decennierna och det har inte heller skett någon
radikal försämring under de senaste åren. I själva verket pekar alla indikatorer
på en trendmässig förbättring i hälsan för befolkningen i arbetsför
ålder. Tydligast är utvecklingen mot en allt högre medellivslängd, som
beror på förbättringar i medicinsk teknologi, bättre kost och motionsvanor
och låga konsumtionsnivåer på alkohol och tobak. 5 Det är inte heller troligt
att hälsan varierar konjunkturellt som figur 1 skulle kunna antyda.
I stället finns det andra förklaringar till den cykliska utvecklingen av ersatta
dagar som kommer att diskuteras i ett särskilt avsnitt.
1997
1998
1999
2000
2001
2002
Sjuklön
Sjukpenning
Förtidspension
5 Å andra sidan ökade fetma under 1990-talet i den yngre befolkningen och under senare delen av
1990-talet har per capitakonsumtionen av alkohol ökat. Emellertid är det för tidigt att koppla de
förändringar som inträffat under senare delen av 1990-talet och utvecklingen av sjukskrivning
under samma period.

32 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
Statistiska centralbyråns (SCB) mått på hälsovägda levnadsår, som baseras
på Undersökningen om Levnadsförhållanden, den så kallade ULF-undersökningens
frågor till människor om hur de bedömer sitt hälsotillstånd 6
samt utvecklingen av mortalitet, utgör ett försök att ge en mer övergripande
bild av hälsoutvecklingen. Dessa beräkningar visar att minskningen i mortalitet
sedan början på 1980-talet har följts av bättre upplevd hälsa, i synnerhet
bland personer i 45–75 års ålder. 7 Däremot ökar under slutet av 1990talet
andelen kvinnor som bedömer sitt hälsotillstånd som dåligt. Statistiken
visar också att det finns skillnader i medellivslängden mellan socioekonomiska
grupper, men den hälsovägda medellivslängden har ökat sedan början
av 1980-talet för alla socioekonomiska grupper, utom för kvinnor med de
lägsta yrkeskvalifikationerna, där måttet är oförändrat. 8
Sammanfattningsvis finns ett visst stöd för en ökning i kvinnors självrapporterade
ohälsa, men förändringen är för liten för att förklara den
kraftiga uppgången i sjukskrivningen sedan mitten av 1990-talet. Dessutom
är det inte hälsan i sig som i första hand ligger till grund för sjukskrivning.
Många personer arbetar dagligen trots att de har hälsoproblem av
något slag. För att bli sjukskriven måste en individs arbetsförmåga vara
nedsatt på grund av ohälsa, men möjligheten att arbeta trots ohälsa
bestäms även av en rad andra faktorer.
Huvudspåret i Sverige har varit att koppla utvecklingen av sjukfrånvaron
till människors upplevelse av sin arbetsmiljö. Arbetsgivarverkets (AV) och
SCB:s Arbetsmiljöundersökningar visar en gradvis försämring under senare
delen av 1990-talet. Motsvarande mätningar finns inte för 1980-talet
vilket omöjliggör en jämförelse. Frågan är om människors arbetsförmåga
har blivit nedsatt av ohälsa skapade av försämrade arbetsmiljöer i den
omfattningen att det kan ses som en förklaring till utvecklingen under
1990-talet. Detta diskuteras i ett särskilt kapitel.
Om arbetsmiljön är den huvudsakliga motorn bakom uppgången borde
den rimligen ha spelat en motsvarande roll för uppgången under 1980-talet
– och en minskande roll under första hälften av 1990-talet. Man brukar
dock inte i litteraturen hänvisa till en koppling mellan arbetsmiljö och
minskad sjukfrånvaro. I själva verket är arbetsmiljö enbart en av många
6 Svarsalternativen omfattar full hälsa, lätt ohälsa, måttligt svår ohälsa och svår ohälsa.
7 Socialförsäkringsboken, 2000, s. 32.
8 Ibid., s. 33.
sjukskrivningen i sverige – inledande översikt 33
faktorer som kan ligga bakom utvecklingen av sjukskrivningen. Forskningen
inom detta område har belyst arbetsmiljöns betydelse, vilket diskuteras
i ett särskilt avsnitt, men forskningen har också visat att även andra
faktorer spelar en roll. För att sätta frågan om utvecklingen av sjukskrivningen
i Sverige i ett större perspektiv, är det även intressant att fokusera på
sjukfrånvaron bland anställda i Sverige, jämfört med andra länder.
Sverige i ett internationellt perspektiv
Är utvecklingen under 1990-talet i Sverige unik sett i ett internationellt perspektiv
– eller avspeglar Sverige en mer allmän bild för Europa? Denna fråga
har studerats i en rapport som getts ut av ESO, Den svenska sjukan –
sjukfrånvaro i åtta länder. 9 Studien täcker tidsperioden 1983–2001 och
omfattar åtta länder: Danmark, Finland, Frankrike, Nederländerna, Norge,
Storbritannien, Sverige och Tyskland (men enbart före detta Västtyskland).
Det empiriska underlaget i studien baseras på en fråga som ställs till
individer i de olika ländernas arbetskraftsundersökningar. Frågan gäller
om individen har varit frånvarande från arbetet en bestämd mätvecka på
grund av sjukdom eller skada. I Sverige och de flesta länderna görs undersökningen
månatligen och årsvärden baseras på ett genomsnitt av dessa.
I undersökningen studeras andelen anställda i åldern 20–64 år som på
grund av sjukdom varit helt frånvarande från arbete minst fem dagar vid
tillfället när de blir uppringda. ESO-studien analyserar skillnaderna i sjukfrånvaron
mellan länderna med hänsyn till arbetsmarknads- och demografiska
faktorer (kön, ålder, sysselsättningsgrad, arbetslöshetsnivå, andelen
personer med fasta kontrakt och sektorstillhörighet).
Tillsammans med Nederländerna och Norge bildar Sverige en grupp
med en sjukfrånvaro som betydligt överstiger sjukfrånvaron i de övriga
länderna (tabell 1). I de länder som varit medlemmar i EU sedan början av
studiens undersökningsperiod 1983 (EU12) är den genomsnittliga frånvaron
bland de anställda 1,7 procent åren 1983–2001, enligt ESOrapporten.
I Sverige var genomsnittet 4,2 procent.
Den statistiska analysen i ESO-studien visar att konjunkturvariationen i
9 Nyman, Bergendorff och Palmer (2002) samt Bergendorff et al. (2002).

34 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
sjukfrånvaron är negativt kopplad till utvecklingen av arbetslöshet – i
synnerhet bland personer 60–64 år – i Sverige och Nederländerna, men att
det inte finns någon signifikant konjunktureffekt av detta slag i de övriga
EU-länderna. Det kan bland annat bero på att själva sjukskrivningsprocessen
är mer effektiv som försäkringsprocess i de andra länderna (Palmer,
2003). I så fall finns inte samma ”svängrum” i systemet i andra länder som
det finns i Nederländerna, Norge och Sverige. Konjunktureffekten i Sverige
diskuteras i ett särskilt avsnitt.
Tabell 1. Sjukfrånvaro, jämförelse mellan åtta länder, 1983–2001*
Genomsnitt Lägst Högst Skillnad mellan högst och lägst
Sverige 4,2 2,5 5,7 3,2
Nederländerna 4,1 3,1 5,3 2,2
Norge 3,2 2,6 4,2 1,6
Frankrike 2,4 2,1 3,0 0,9
Finland 2,3 2,2 2,6 0,4
Storbritannien 2,0 1,7 2,3 0,6
Danmark 1,7 1,2 2,6 1,4
Tyskland 1,4 1,3 1,7 0,4
* Norge från 1989, Sverige från 1987, Finland från 1984. Tyskland är före detta Västtyskland.
Källa: Nyman, Bergendorff och Palmer (2002) samt Bergendorff och Skogman Thoursie
(2003).
Studien visar också att sjukfrånvaron är högre bland kvinnor än bland män
i alla länder utom i Tyskland. Sjukfrånvaron bland kvinnor är högst i de
länder där den allmänna nivån på sjukfrånvaron är högst, det vill säga
Nederländerna, Norge och Sverige. Detta gäller oavsett om man tittar på
offentligt eller privat anställda (tabell 2). En del av denna effekt kan hänföras
till ”åldersskillnader”. Svenska och norska förvärvsarbetande kvinnor
är i genomsnitt äldre.
Fler kvinnor förvärvsarbetar i Sverige än i de flesta andra länderna.
Emellertid räcker den höga andelen kvinnor i arbetskraften inte till för att
förklara den internationellt sett höga andelen sjukskrivna kvinnor i Sverige.
År 2000 bestod 50,5 procent av arbetskraften av kvinnor i Sverige –
men andelen kvinnor låg också nära 50 procent i Finland, vilket innebär att
andelen kvinnor i arbetskraften inte kan förklara den stora skillnaden i
sjukskrivningen i sverige – inledande översikt 35
sjukfrånvaron mellan Sverige och Finland. Däremot kan den förklara en
del av skillnaden mellan Sverige och Tyskland, med en kvinnlig andel i
arbetskraften på 45 procent, samt mellan Sverige, Frankrike och
Storbritannien där kvinnor utgör cirka 47 procent av arbetskraften.
Tabell 2. Sjukfrånvaro och andel anställda i åldern 20–64 år fördelat på kön och sektor, genomsnitt
1996–2000
Andel Sjukfrånvaro
Land Kvinnor Kvinnor Kvinnor Kvinnor Män Män
offentlig privat offentlig privat offentlig privat
sektor sektor sektor sektor sektor sektor
% % % % % %
Frankrike 65,0 35,7 2,6 2,6 2,1 2,2
Tyskland 60,2 37,3 1,4 1,2 1,3 1,5
Danmark 69,0 34,0 1,9 1,6 1,2 1,5
Finland 73,2 37,6 2,5 2,7 2,1 2,0
Nederländerna 60,1 33,3 5,3 4,3 3,7 3,5
Norge 70,0 34,3 4,4 4,0 2,4 3,0
Sverige 73,8 34,3 4,3 3,5 2,2 2,4
Storbritannien 66,9 37,5 2,5 2,1 1,8 1,5
Källa: Nyman, Bergendorff och Palmer (2002), Bergendorff et al. (2002).
Arbetskraften är äldre i Sverige än i de flesta andra europeiska länderna,
med undantag av Norge, i två bemärkelser. För det första är det vanligare i
Sverige för personer i åldern 55–64 år att arbeta jämfört med alla andra
länder förutom Norge. För det andra var åldern bland de anställda i Sverige
högre under 1990-talet, och inte minst på grund av att antalet personer
29 år och yngre var färre (Bergendorff et al., 2002).
Trots att arbetskraften är äldre i Sverige räcker skillnaden i ålderssammansättningen
av de anställda inte alls till för att förklara den stora
skillnaden mellan den genomsnittliga sjukfrånvaron i Sverige och i de flesta
övriga EU-länderna. Detta illustreras med hjälp av figur 2, som visar att om
de anställda 50 år och äldre tas bort från statistiken för Sverige, återstår
fortfarande en påtaglig skillnad mellan å ena sidan Sverige och å andra
sidan Finland och Tyskland.
En allmän slutsats i ESO-studien är att skillnaden mellan sjukfrånvaron
bland anställda i Sverige och övriga Europa enbart till en mindre del kan
förklaras av demografiska faktorer samt arbetsmarknadsfaktorer. Det
finns inte heller något som tyder på att olikheterna beror på skillnader i

36 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
hälsa eller hälso- och sjukvården mellan länderna. Det finns skillnader i
utfallet av mätningar av arbetsmiljö i olika länder, men det är inte så att
Nederländerna, Norge och Sverige har den i särklass sämsta arbetsmiljön
och Finland, Frankrike, Storbritannien och Tyskland den i särklass bästa.
Det kan bero på avgörande skillnader i industristruktur, ledarskap och
organisationen av arbetet mellan länder, men det saknas mått på dessa. Till
viss del kan skillnaderna bero på variationer i ersättning mellan de olika
ländernas sjukförsäkringssystem: Jämfört med Nederländerna, Norge och
Sverige är ersättningsgraden lägre i Frankrike och Storbritannien 10 , vilket
skulle kunna bidra till att förklara varför sjukfrånvaron är lägre i de sistnämnda
länderna. Å andra sidan är ersättningsgraden hög i Tyskland och
trots det har Tyskland den lägsta sjukfrånvaron.
Procent
6,0
5,5
5,0
4,5
4,0
3,5
3,0
2,5
2,0
1,5
1,0
1983
1984
1985
1986
◆ ◆ ◆ ◆
■ ■ ■ ■ ■
■ ■
■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ●
■
● ● ●
●
● ●
●
●
● ●
●
● ●
◆
◆
◆
◆
◆ ◆
◆ ◆
◆
◆
●
1987
1988
1989
1990
◆
1991
1992
1993
1994
Figur 2. Sjukfrånvaro bland anställda 20–64 år i Finland, Sverige och Tyskland samt endast bland
anställda 20–49 år i Sverige.
Eftersom varken demografiska faktorer, arbetsmarknadsfaktorer, skillnader
i hälsa eller ersättningsregler kan förklara den stora skillnaden i sjukfrånvaron
i Sverige jämfört med Finland och Tyskland kan man resonera
kring en annan hypotes. Kanske är det uppbyggnaden av försäkringsadministrationen
som skiljer Nederländerna, Norge och Sverige från Finland
1995
1996
1997
1998
1999
■ Finland
V. Tyskland
◆
●
2000
Sverige
Sverige (20–49 år)
2001
Källa: Bergendorff
och Skogman
Thoursie (2003).
10 Trots att sjukfrånvaron bland anställda är betydligt lägre i Storbritannien än i Sverige, har ökande
långtidssjukskrivningar blivit ett problem där också.
sjukskrivningen i sverige – inledande översikt 37
och Tyskland? Med denna utgångspunkt har Bergendorff och Larheden
(2003) analyserat sjukförsäkringssystemens funktionssätt i fyra av de
länder som ingick i ESO-studien – Finland, Nederländerna, Sverige och
Tyskland. De drar slutsatsen att vad som markant skiljer Nederländerna
och Sverige, med en hög nivå på sjukfrånvaro bland anställda, från Finland
och Tyskland, med en låg nivå, är en mer effektiv utformning av organisationen
kring sjukförsäkringen i Finland och Tyskland. I Finland måste
exempelvis den anställda anmäla sig som sjuk till arbetsgivarens företagshälsovård
i regel redan första dagen. I Tyskland arbetar försäkringsgivaren
för att förebygga sjukfrånvaro på arbetsplatsen. Detsamma gäller i viss
mån även i Finland.
Sålunda ”arbetar” försäkringsorganisationen redan tidigt i fallen och
inte minst i förebyggande syfte. I Sverige finns ingen nära koppling mellan
den sjukskrivande läkaren och försäkringen och i Nederländerna krävs
inget läkarintyg alls. Vare sig i Nederländerna eller Sverige sker en systematisk
insamling, organisation eller utnyttjande av statistik kring sjukfrånvaro
med hänsyn till arbetsställe, sjukskrivande läkare eller ansvarig handläggare
på försäkringskassan. I Nederländerna är det arbetsgivaren som
själv svarar för försäkringen, vilket i det närmaste omöjliggör en systematisk
insamling och användning av statistik kring sjukfall. Inte heller tycks
sjuklöneperioden på ett år vara till någon större hjälp om man bedömer
resultatet utifrån den höga nivån på Nederländernas sjukfrånvaro. Bergendorff
och Larheden drar slutsatsen att den låga sjukfrånvaron på arbetsplatser
i Finland och Tyskland är en följd av den välfungerande försäkringsorganisationen
i dessa länder. De betonar betydelsen av riktlinjer för
sjukskrivning och av bedömning av arbetsförmåga på basis av en noggrann
granskning av läkarintyg.
Avslutningsvis tyder den internationella jämförelsen och resonemangen
på att hur ett land organiserar sig kring en allmän försäkring, kan ha stor
betydelse för utfallet. Möjligtvis skulle en annan hantering av sjukpenningförsäkringen
i Sverige också leda till en högre öppen arbetslöshet, i den
utsträckning att långa sjukskrivningar bottnar i ett behov av att byta jobb,
arbetsplats eller till och med yrke. Om detta är fallet skulle högre arbetslöshet
ändå vara att föredra, eftersom långvarig sjukskrivning ofta leder till
förtidspensionering snarare än ett nödvändigt byte av arbete.

38 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
Regelsystemets roll
Antalet ersatta dagar inom sjukpenningförsäkringen kan påverkas av ett
antal andra faktorer utöver hälsa och arbetsförmåga. En viktig faktor är
hur individer beter sig givet ett visst regelsystem. Utöver individen själv är
arbetsgivaren, hälso- och sjukvården samt försäkringskassan viktiga aktörer.
Mötet mellan patienten och läkaren är avgörande i sjukskrivningsprocessen.
I detta avsnitt diskuteras olika institutionella faktorer som kan
påverka sjukskrivningen. Sådana faktorer är exempelvis sjukskrivningspraxis
och utformningen av sjukförsäkringsregler – det vill säga förekomsten
av karensdagar, ersättningsnivån, förekomsten av en sjuklöneperiod
och utformningen av regler för äldre arbetskraft.
Det skulle kunna vara så att sjukförsäkringssystemet hade några riktlinjer
för vad en normal sjukskrivningsperiod eller praxis är för vissa
frekvent förekommande diagnoser. Så är det exempelvis i Tyskland
(Bergendorff och Larheden, 2003), men inte i Sverige. Slutsatsen från en
granskning av vetenskaplig litteratur kring sjukskrivning visar dock att det
finns förvånansvärt lite vetenskapligt underlag för att bedöma bästa praxis
för sjukskrivningslängden (SBU 2003). Vad som är välkänt är att en alltför
kort sjukskrivningsperiod i värsta fallet kan bidra till att en normal
läkningsprocess fördröjs eller att hälsan inte förbättras i normal takt. För
långa sjukskrivningar är passiviserande och ökar risken att det blir ännu
svårare att gå tillbaka till ett normalt liv med arbete.
Att låta den enskilda läkaren bedöma behovet och längden på sjukskrivningen
kan möta motstånd från patienten. Det kan vara patientens önskemål
snarare än den medicinska bedömningen som i en del fall avgör. I en
undersökning av sjukskrivningen i Dalarna 1996–2001 fann Englund
(2001) att andelen fall där läkaren inte skulle ha rekommenderat sjukskrivning
om inte patienten hade tagit upp det, men där sjukskrivning ändå
utfärdats, uppgick till 92 procent. Medicinska experter anser att människor
normalt inte bör vara sjukskrivna mer än en kort period med ont i ryggen
eller ont i nacken – om de över huvud taget ska sjukskrivas (SBU 2000).
Samtidigt är ryggont en av de vanligaste diagnoserna vid långa sjukskrivningar
och förtidspensioneringar enligt Riksförsäkringsverkets statistik.
Arbetsplatsen och arbetsgivarens beteende är också viktiga. I litteraturen
diskuteras ”push”- och ”pull”-faktorer (Marklund, 1995). Pull-
sjukskrivningen i sverige – inledande översikt 39
faktorer befrämjar återgång till arbete från sjukskrivning. En pull-faktor
kan vara en bra arbetsplats och ett stimulerande arbete och en arbetssituation
som befrämjar kreativitet i arbetet. Push-faktorer drar individen från
arbete och bidrar till högre utnyttjande av sjukskrivning. Bland dessa måste
räknas en hög ersättningsgrad, monotona jobb, liten kontroll över arbetet i
samband med höga krav och missnöje med en arbetssituation. En bra organisation
har de anställdas intressen och hälsa i fokus. Onödig frånvaro ligger
i ingens intresse. En arbetsplats där man uppnår bra verksamhetsresultat
och tillhandahåller en bra arbetsmiljö ger säkert lägre sjuktal – och tvärtom.
Regelsystemens utformning – karensdagar och ersättning
Regelsystemens utformning påverkar också utfallet av sjukskrivningarna.
De regler som kan påverka sjukskrivningen och sålunda försäkringssystemets
utgifter för ersatta dagar är ersättningsgraden, förekomsten och
längden av en karensperiod i början av ett sjukfall (det vill säga dagar då
ersättning inte betalas ut), förekomsten av en sjuklöneperiod (en period
som enligt lagen ska bekostas av arbetsgivaren) samt om det finns någon
begränsning av den totala tid sjukskrivning kan pågå (det vill säga en
”bortre parentes”). Reglerna har ändrats vid ett antal tillfällen sedan den
allmänna försäkringen infördes 1955. I början var karensperioden tre
dagar och man kunde få ersättning under en sammanhängande period på
maximalt två år. År 1967 reducerades karensperioden till den dag man
anmälde sig. Denna förändring ledde både till att de som ändå hade sjukskrivits
fick ersättning under fler dagar och att flera blev sjukskrivna för
kortare tid (Lantto och Lindblom, 1987).
I december 1987 avskaffades den kvarstående karensdagen, men samtidigt
gjordes reglerna om för vilka dagar som gav rätt till ersättning så att de
överensstämde mer eller mindre exakt med de dagar man faktiskt skulle ha
arbetat under sjukdomsperioden. Tidigare kunde ersättning erhållas för
vissa dagar i en sjukskrivningsperiod, trots att man normalt inte skulle ha
arbetat då. Andrén (2001a) har studerat 1987 års reform och funnit att
effekten av att begränsa ersättningen till schemalagda dagar var starkare än
effekten av att avskaffa den första karensdagen. Detta förklarar den nedgång
i sjuktalet som observerades i slutet av 1980-talet – ett par år före
inträffandet av 1990-talets djupa recession (detta återspeglas också av
utvecklingen av sjukpenningkostnader i figur 1).

40 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
Henrekson, Lantto och Persson (1992) och Henrekson och Persson (2004)
bygger vidare på modellen i Lantto och Lindblom och uppskattar effekterna
av förändringar i karensdagar och ersättningsgraden på utvecklingen av
riksstatistik för sjukskrivningen sedan 1955. Slutsatserna från deras arbete
är att reformerna som gjorde sjukförsäkringen mer generös (1963, 1967,
1974, 1987 och 1998) i stort sett har lett till att antalet dagar ökade, och de
reformer som var mer restriktiva (1991 och 1995) ledde till att antalet sjukdagar
minskade. Emellertid var effekten av 1987 års reform svagt signifikant
och effekten av 1991 års reform är insignifikant. 11
Johansson och Brännäs (1998) och Johansson och Palme (2002) visar
att hur mycket individen förlorar vid sjukskrivning spelar en roll för sjukfrånvaron.
Enligt deras resultat kan en liten ekonomisk förlust för individen
leda till högre sjukfrånvaro – allt annat lika. 12 Andrén (2001b) visar att
de som drabbas av större ekonomiska förluster vid sjukskrivning har
kortare sjukfall.
Sjuklöneperioden
Sjuklöneperioden kan påverka arbetsgivarens – och indirekt individens –
beteende men hittills finns ingen studie av effekten av införandet av sjuklöneperioden
i Sverige. För ett vinstdrivande företag som måste sälja till ett
givet marknadspris och som anställer arbetskraft till en lön som bestäms av
marknaden utgör sjukfrånvaron en ineffektivitet i produktionsprocessen.
Till följd av förlorade arbetsdagar minskar sjukfrånvaron arbetskraftens
effektivitet. Ju högre sjukfrånvaro, desto lägre effektivitet. För ett företag
som själv betalar för sjukfrånvaron – exempelvis genom en sjuklöneperiod
– finns två val. Det ena är att försöka anställa personer som förväntas vara
frånvarande så lite som möjligt, det vill säga yngre personer, personer utan
kända hälsoproblem (eller en historik av ohälsa) och personer utan små
barn. Det andra är att satsa på arbetsmiljön. Investeringar i såväl enstaka
personers som hela arbetsplatsens arbetsmiljö utgör en kostnad som måste
understiga den förväntade fördelen. Annars är det inte kostnadseffektivt
för ett företag att satsa på åtgärder som förbättrar arbetsmiljön.
11 Effekten för 1987 är signifikant enbart på 10-procentsnivån och stämmer inte överens med
Andréns studie som lär vara mer tillförlitlig, eftersom den baseras på ett urval av individer i
stället för Sverige som helhet, som Henreksons och Persons studie använder sig av.
12 Se diskussionen av könsskillnader i sjukskrivningen nedan.
sjukskrivningen i sverige – inledande översikt 41
En sjuklöneperiod på så kort tid som två veckor kan ha effekt på korttidssjukskrivning
– men det finns inget som tyder på att den minskar längden
på de fall som pågår längre än två veckor. För att vara kännbart för arbetsgivaren
måste betalningsansvaret löpa över ett par år – så lång tid att det
blir mindre lönsamt att vältra över ”oönskad” arbetskraft på de offentliga
systemen (Palmer, 1995). Sålunda finns skäl för och emot sjuklöneperioder.
Dessa diskuteras utförligare i (Kruse, 2003), som landar i slutsatsen att skälen
emot en sjuklöneperiod överväger skälen för.
Ett av de starkaste skälen emot en sjuklöneperiod i Sverige är de lagar
och avtal som ger anställningstrygghet. Fördelen med dessa starka lagar
och avtal är att det krävs starka skäl för att friställa arbetskraft. Det medför
dock att arbetsgivaren måste vara ännu försiktigare vid anställning – till
nackdel för personer med en ofördelaktig hälsohistorik och äldre personer,
som statistiskt sett förväntas ha högre sjukfrånvaro, men som vid tillfället
kan ha lika god eller bättre hälsa som andra.
Kopplingar till andra försörjningssystem
Regler kring förtidspensionering spelar en roll. Under lång tid var det möjligt
att bli förtidspensionerad från 58 års ålder om man hade varit arbetslös.
Denna regel slopades 1991. År 1997 skedde ytterligare en skärpning då
möjligheten till att erhålla förtidspension på grund av en kombination av
ohälsa och arbetsmarknadsskäl slopades. Cohen Birman, Nyberg och
Skogman Thoursie (2004) visar att dessa åtstramningar har minskat
förtidspensioneringen bland personer 60–64 år under 1990-talet. Palme
och Svensson (2002) visar att allmänt sett spelar samtliga bidrags- och
skattesystem en roll för drivkraften att stanna kvar i arbetskraften för äldre
yrkesarbetare. Deras studie ingår i en studie av Gruber och Wise (1999)
som omfattar tolv länder och som visar att Sverige internationellt ligger sett
bra till i detta avseende. Denna studie visar att länder där man inte förlorar
mycket ekonomiskt genom att träda ut ur arbetskraften tidigt, med någon
form av förmån, arbetar en allt mindre andel av dem som närmar sig pensionsålder.
Larsson (2002) visar att utformningen av regelsystemen för sjuk- och
arbetslöshetsförsäkringen tillsammans spelar en roll och att individer utnyttjar
systemen till sin personliga fördel. Larssons och andra studier diskuteras
mer ingående i ett särskilt avsnitt om arbetslöshet och sjukskrivning.

42 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
I en statistisk analys av en enkätundersökning finner Rikner (2002a) att
människor väljer att ta en semesterdag i stället för att ”sjukskriva sig”
under karensdagen. När han genomförde samma analys med hjälp av
Arbetskraftsundersökningen (AKU) framträdde inte denna effekt. Rikner
(2002b) finner i en empirisk analys baserad på en enkätundersökning att
om människor tillfrågas om de skulle vilja ha färre karensdagar och lägre
ersättning eller flera karensdagar och högre ersättning svarar de yngre –
som normalt har korta sjukskrivningsperioder – att de föredrar färre
karensdagar. De äldre – som normalt är sjukskrivna längre – föredrar en
längre karensperiod med en högre långsiktig ersättning. Slutsatsen är att
dessa val är rationella utifrån vad som individuellt är mest fördelaktigt.
Kultur och attityder
Kultur och attityder spelar säkert också en roll för sjukfrånvaron. Den
svenska sjukförsäkringen har sitt ursprung i lokala sjukkassor. Syftet var
att bistå med ekonomisk ersättning vid sjukdom genom att bilda ett lokalt
försäkringskollektiv, vilket är en klassisk motivering. I det lilla kollektivet
utövas en vardagstillsyn och en informell kontroll, samtidigt som lokala
nätverk kan utnyttjas för att hjälpa människor som behöver sadla om,
kanske på grund av förändringar i hälsan, men också av andra skäl, exempelvis
övertalighet på arbetsplatsen eller ett minskat intresse i ens sysslor på
arbetsplatsen. En nationell sjukpenningförsäkring har fördelen att kollektivet
är större och att riskspridningen blir bättre. Samtidigt förloras de önskvärda
egenskaperna med kunskaper om människor, nätverk som tar hand
om människor, informell kontroll och en ”moral” kring hur systemet bör
användas.
Attityder till användningen av den statliga försäkringen kan sålunda
vara helt annorlunda jämfört med attityderna i ett litet lokalt kollektiv. Det
nationella systemet blir anonymt och förlorar inverkan från lokal social
kontroll och lokala nätverk. Det finns många tecken på detta i vardagen.
I vardagsspråket sjukskriver man sig – man blir inte sjukskriven – trots att
man formellt sett blir sjukskriven med godkännande av försäkringen (försäkringskassan)
efter inrådan av en läkare. Det förekommer att grupper
går i strejk genom att sjukskriva sig – och att detta sker utan politisk protest
– vilket signalerar att denna attityd om hur sjukskrivning kan användas
återspeglar ”normalt” beteende. När politiskt fördömande uteblir såväl
sjukskrivningen i sverige – inledande översikt 43
nationellt som lokalt är detta en indikation på att det accepteras att sjukpenningersättning
kan betraktas som en form av allmän frånvaroförsäkring.
Under tiden före införandet av sjuklöneperioden 1992 (då officiell
statistik för korttidsfrånvaro fanns) fanns ett signifikant samband mellan
större idrottsevenemang och ökad korttidssjukfrånvaro (Skogman
Thoursie, 2002). Införandet av sjuklöneperioden 1992 har förmodligen
bidragit till att tydliggöra detta beteende för arbetsgivaren och förebygga
denna användning av sjukskrivning efter 1992.
En vanligt förekommande uppfattning är att sjukskrivning är att föredra
framför arbetslöshet. Men sjukskrivning kan också av individen ses
som det bästa försörjningsalternativet – eftersom det ger försörjning under
en obegränsad tidsperiod medan arbetslöshetsersättning i princip utgår
under en begränsad tid, och dessutom – till och med utgången av juni 2003
– med ett lägre belopp inom inkomstintervallet mellan taket för arbetslöshetsersättning
och under taket för sjukpenningförsäkringen. Då kan försäkringen
fungera som en fälla, i värsta fallet med lång inaktivitet och förtidspensionering
som den slutgiltiga utgången. En ”kultur” som uppmuntrar
sjukskrivning i en situation då arbetslöshet och omskolning snarare
är den riktigare vägen framåt, förhindrar mobilitet, vilket är livsviktigt
för en arbetsmarknad, samt leder till sämre långsiktigt välstånd för den
enskilde genom permanent utslagning. I den utsträckning regelsystemen
stödjer detta är de fel konstruerade.
Regionala kulturer tycks också ha betydelse. Kronobergs län skiljer sig
på ett positivt sätt från resten av Sverige under de nästan två decennier som
analyserats vetenskapligt. I Andréns analys (2001b) av sjukskrivningslängder
1986–1991 är Kronoberg tillsammans med Värmland regioner
med signifikant kortare sjukskrivningar. I en studie av data från senare år,
åren 1999–2001, utmärker Kronoberg sig fortfarande och nu som det enda
länet med signifikant kortare sjukskrivningslängder (Andrén och Palmer,
2004a). Kronoberg har också det lägsta ohälsotalet (Holm, Holme, Olsson
och Palmer 2003) – det vill säga det lägsta antalet ersatta förtidspensionsoch
sjukskrivningsdagar per person i länet mellan 16 och 65 år. Det är inte
troligt att folkhälsan i Kronoberg är signifikant bättre än i resten av
Sverige, utan det ligger nära till hands att tro att Kronobergs resultat har att
göra med lokala attityder och/eller den lokala kulturen.

44 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
Hur systemet administreras
Hur systemet administreras kan påverka utfallet av antalet sjukskrivningar,
vilket har tagits upp i den internationella jämförelsen ovan. Viktiga delar
av en försäkringsadministration utgörs av samspelet mellan försäkringsgivaren,
läkaren och arbetsplatsen; förebyggande åtgärder baserade på
uppföljningar av statistik från arbetsplatser och kring sjukskrivande läkare
och försäkringshandläggare och så vidare. I ett försäkringssystem där
ersättningsgraden är relativt låg spelar självrisken en viktig roll för att
begränsa sjukskrivning till de mest nödvändiga situationerna. Samtidigt
uppstår risken att individer inte sjukskriver sig när detta är medicinskt
motiverat. Det alternativ som valts i Sverige är att ge en nästan fullständig
inkomstersättning under sjukfrånvaron. Då blir försäkringen mer beroende
av inbyggda ”grindvaktsfunktioner”.
Ordet grindvaktsfunktion kanske har en negativ klang, men det uttrycker
också en tanke om att systemet bör vara uppbyggt för att förebygga
onödig sjukskrivning (genom att återföra och använda information kring
sjukskrivning till arbetsplatser och arbetsställen), förhindra längre fall
(genom att aktivt ta ställning till nödvändiga åtgärder, inklusive sjukskrivningslängden,
redan i början på fallet och sedan följa det) och föra tillbaka
individer till arbetet så fort det är medicinskt motiverat.
Två schablonmodeller utkristalliseras. Dessa kan kallas för extremer. I
den första finns en privat sjukfrånvaroförsäkring som tar formen av en tidsbegränsad
förmån som arbetsgivaren erbjuder de anställda. En generös förmån
utgör en av de faktorer som gör att individen väljer en viss arbetsgivare.
Å andra sidan innebär denna modell att individer kan vara alltför försiktiga
med att stanna hemma vid sjukdom – för att spara dagar att spara dagar till
mer allvarliga tillfällen. I den andra modellen erbjuder staten en obligatorisk
försäkring – som den svenska allmänna försäkringen. Individen kan sägas få
rollen som grindvakt. Detta är till fördel för ”systemet” i den bemärkelsen
att modellen medverkar till att begränsa ”onödig” sjukfrånvaro. Nackdelen
är att det finns en klar risk för att antalet möjliga ersatta dagar inte räcker till
i svåra sjukdomsfall. I denna modell utgör den enskilda arbetsplatsen försäkringskollektivet
– vilket gör att mindre arbetsgivare har knappt råd att
erbjuda en bra försäkring. I själva verket är denna modell en löneförmånsmodell.
Å andra sidan har de flesta länder ett förtidspensionssystem – och i
dessa länder är det porten in i förtidspension som utgör grindvakten.
sjukskrivningen i sverige – inledande översikt 45
Vid den andra extremen ligger den svenska modellen – med en kombination
av offentlig försäkring och avtalsförsäkring som ersätter inkomstbortfallet
nästan till fullo under en obegränsad period. I denna modell avgör
individen om hon ”friskskriver sig”, tar initiativet för att byta jobb eller
omskola sig till något nytt vid behov. I Sverige är det AMS som erhåller
stödformerna vid omskolning och motsvarande – om inte individen tar
hand om det själv. Individen erhåller inkomstbortfallsförsäkring oavsett
vilken väg som väljs – sjukskrivning eller arbetslöshet.
Det kan sägas finnas ett helt spektrum av modeller mellan den renodlade
arbetsgivarmodellen och en allmän obligatorisk försäkring. Inom Europa
kommer Danmark närmast den första modellen med en tidsbegränsad försäkring.
Sverige befinner sig på den andra sidan, med en i praktiken obegränsad
försäkringsperiod och i det närmaste full ersättning. Ju längre ifrån
den självdisciplinerande modellen med arbetsgivaren som försäkringskollektivet
man kommer, det vill säga ju närmare modellen med en allmänförsäkring,
desto mindre blir graden av självdisciplin för såväl individen
som arbetsgivaren. Ingen av dessa bär ett kostnadsansvar för sitt beteende.
Under dessa omständigheter måste en ”stram” försäkringsadministration
uppfylla tomrummet.
Motsatsen, en ”slapp” administration, ökar risken för att ”moral
hazard” blir ett stort problem. Med moral hazard avses beteendeanpassningar
som innebär att alla aktörer följer spelreglerna (lagen och administrativa
föreskrifter), men att såväl rutinartade (och omedveten överutnyttjande)
som medvetet beteende (och medvetet överutnyttjande) leder till ett
överutnyttjande av systemet. Det finns många möjligheter för moral hazard
att uppstå som den svenska sjukförsäkringen är uppbyggd och administreras.
Exempel ges på ett flertal ställen i den följande diskussionen.
Allmänt sett kan man utgå från att ju högre ersättningsgraden i försäkringssystemet
är – oavsett om administrationen är privat eller offentlig –
desto större är nödvändigheten av att utföra en effektiv administration av
försäkringen. Grindvaktsfunktionerna blir desto viktigare. Utan en effektiv
administration finns en stor risk för att kostnaderna skenar iväg. Som
redan diskuterats talar mycket för att Sveriges internationellt sett höga
sjukfrånvaro för anställda delvis är ett resultat av en slapp kultur kring
försäkringsanvändning och administration. I debatten är det vanligt att
peka fingret åt ett håll i taget – individen, läkaren, arbetsgivaren eller

46 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
försäkringsadministrationen är boven i dramat. Sanningen kan i stället
vara att det har utvecklats en kultur i Sverige med passiv medverkan från
alla aktörer – arbetsgivaren, läkaren, försäkringsgivaren och individen –
och att denna modell har blivit den ”politiskt korrekta” modellen.
Sammanfattningsvis kan det konstateras att samspelet mellan regelsystemen
och beteende är komplicerat. Vad som är tydligt från forskningsresultaten
är att människor anpassar sitt beteende till de institutionella
ramar som ges. Detta gör det ännu viktigare att utforma sjukförsäkringssystemet
så att det uppfyller behovet av att ge individer en bra försäkring –
och sålunda trygghet – samtidigt som det utformas i syfte att minska inslaget
av onödig användning, eller moral hazard.
Könsskillnader i sjukskrivning
Antalet sjukskrivningsdagar per person i befolkningen 16–64 år, det vill
säga sjuktalet, är betydligt högre för kvinnor än för män. En viktig fråga är
sålunda, vad beror denna skillnad på? I detta avsnitt diskuteras en del tänkbara
förklaringar. 13
En studie av statistik för perioden 1986–1991, det vill säga fram till år
1992 då sjuklöneperioden infördes, visar att kvinnors frånvarande under
mycket korta fall (sju dagar eller mindre) var kortare än mäns (Andrén,
2001a). Fall som pågår 30 dagar och längre för kvinnor började bli längre
än mäns från 1983, med en tendens att växa med tiden. Kvinnornas höga
sjukfrånvaro beror sålunda huvudsakligen på de längre fallen.
Varför kvinnornas sjukfrånvaro är högre än männens i Sverige och varför
deras sjukfall är längre finns det inget definitivt svar på, men några tänkbara
förklaringar har framförts i litteraturen. En av de mest förekommande hänvisar
till kvinnans situation som ”dubbelarbetande”, det vill säga en överbelastad
livssituation hemma tillsammans med sämre hälsa, kan ta sig uttryck
i flera sjukskrivningsdagar för kvinnor. I så fall kan man tycka att det skulle
komma till uttryck i flera kortare fall snarare än att leda till längre fall.
En andra förklaring som ofta framförs är att arbetsmiljön på kommunala
13 Kapitel 6 i denna volym handlar också om detta tema och Alexandersson (2000) ger ytterligare
en omfattande bild av vad forskare känner till.
sjukskrivningen i sverige – inledande översikt 47
och landstingsarbetsplatser, där merparten av den kvinnliga arbetskraften
finns, är sämre än inom den privata sektorn där männen dominerar. Hypotesen
grundar sig på det faktum att anställda inom dessa sektorer i större
utsträckning än inom den privata sektorn eller staten rapporterar att deras
psykosociala arbetsmiljö är dålig (se till exempel SOU 2002:5, Lidwall,
2003).
I en undersökning som besvarades av cirka 10 000 personer och som
genomfördes på våren 2002 av Riksförsäkringsverket, anger ungefär
hälften av både männen (52 %) och kvinnorna (51 %) att arbetet helt eller
delvis ligger till grund för deras sjukskrivning (Eklund, Jonasson och Sundén,
2002). Anmärkningsvärt är att 88 procent av individer vars sjukskrivningsorsak
är psykiska besvär anser att förhållanden på arbetet helt eller
delvis orsakade sjukskrivningen. Detta bekräftar att arbetsplatsen är viktig,
men i detta avseende finns ingen markant skillnad mellan män och kvinnor.
När hänsyn tas till ett flertal förklaringsfaktorer samtidigt, visar resultaten
att anställda inom landstinget i lägre utsträckning uppfattar att deras sjukskrivning
är orsakad av arbetsförhållanden samt att kön i sig inte är en signifikant
faktor för att anse att arbetsplatsen har orsakat sjukskrivningen
(Eklund, 2003). Faktorer som beskriver arbetsmiljön på arbetsplatsen framträder
som viktiga i stället för exempelvis sektor. I samma studie är det inte
heller en signifikant skillnad i uppfattningen om arbetet som orsak till sjukskrivningen
mellan privata, statliga och kommunala anställda.
En tredje förklaring till att sjukskrivningsperioder för kvinnor är längre
än för män är att kvinnor står för en stor andel av deltidssjukskrivningen,
det vill säga att de är sjukskrivna och arbetar samtidigt i större utsträckning
än män. Av detta skäl visar nettodagar (det vill säga antalet heldagar) en
mer rättvis bild (Andrén och Palmer, 2004a). Häri ligger en del av förklaringen.
Å andra sidan finns en större risk för att deltidssjukskrivning blir en
sorts betald ledighet som man lätt vänjer sig vid. Detta är också ett bra
exempel på hur moral hazard kan inträffa i ett försäkringssystem. Detta får
stöd av en undersökning som presenteras i kapitel 3 i denna volym, där det
bland annat framgår att de deltidssjukskrivna i större utsträckning tror att
förtidspension skulle vara ”bra” för dem.
När man studerar sjukfrånvaron (på heltid) för anställda har svenska
kvinnor ändå nästan dubbelt så hög frånvaro som män, vilket framgår av
tabell 2 ovan. Dessutom visar den internationella statistiken att kvinnornas

48 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
heltidssjukfrånvaro från arbete inte skiljer sig så markant från männens i
grannländerna Danmark och Finland – länder som i de flesta sammanhang
anses vara jämförbara med Sverige. 14 Å andra sidan liknar Sverige och
Norge varandra vad beträffar kvinnornas sjukskrivning.
Det kan finnas andra förklaringar för kvinnornas höga sjukfrånvaro i
Sverige som hittills inte berörts. Enligt forskningsresultat som publicerats
av Johansson och Palme (1996, 2002) är en förklaring att kvinnor gör en
mindre ekonomisk förlust än män när de är sjukskrivna. I ett hushåll med
två inkomsttagare är den ekonomiska förlusten för familjenheten ännu
mindre kännbar. De direkta ekonomiska skälen för att avbryta en sjukskrivning
är då obetydliga. Samtidigt kan det vara så att kvinnor ofta har
arbeten där frånvaron får mindre allvarliga konsekvenser för resultatet av
den individuella prestationen, det vill säga där prestationen kan utföras
ungefär lika väl av någon annan med samma träning och samma specifika
arbetsplatskunskap. Då kan det räcka för arbetsgivaren att se till att det
finns tillräckligt många anställda för att det arbete som ska utföras också
utförs.
Den ekonomiska effekten som träder fram i Johansson och Palmes
studier kan förstärkas ytterligare av att mer än hälften av dem som är
yrkesarbetande och sjukskrivna anser att arbetet helt eller till viss del ligger
bakom deras sjukskrivning. I så fall finns det stor risk för att utfallet återspeglar
att individerna har anpassat sig negativt till systemet. Det vill säga
att trots att människors arbetsförmåga förbättras under sjukskrivningsförloppet
är drivkraften att återgå till samma arbetssituation låg. På så sätt
kan sjukskrivningar fortgå länge – och längre än vad nedsättningen i
arbetsförmågan som beror på sjukdomen i sig påkallar. Detta argument
gäller för båda män och kvinnor, men Johanssons och Palmers resultat
tyder på att kvinnor har mindre anledning att avbryta en sjukskrivning.
Slutligen kan könsskillnaderna delvis bero på den könsdiskriminerande
arbetsmarknaden i sig. Alexanderson (2000) har funnit att sjukskrivningen
är högre inom yrken som domineras av antingen män eller kvinnor.
14 De anställdes frånvaro i olika länder mäts med hjälp av AKU, där man räknas som arbetande
även om man är deltidssjukskriven.
Arbetsmiljö 15
sjukskrivningen i sverige – inledande översikt 49
Arbetsmiljö och arbetsrelaterade sjukdomar kan sägas vara ett ganska väl
utforskat område i Sverige med början från mitten av 1980-talet. Betänkandet
Tidig och samordnad rehabilitering (SOU 1988:41) uppmärksammade
arbetsmiljöns betydelse och strax därefter kom Arbetsmiljökommissionen
med en omfattande kartläggning av den svenska arbetsmiljön i slutet på
1980-talet. Under 1990–1995 satsades 10 miljarder kronor från arbetslivsfonderna
och 20 miljarder från arbetsgivarna själva på arbetsmiljöförbättringar.
Cirka 75 procent av satsningarna gjordes emellertid av privata
arbetsgivare och sålunda mestadels på arbetsplatser där merparten av de
anställda är män. SCB:s ULF undersökning visar också en upplevd förbättring
i hur männen uppfattar sina arbetsplatser under andra hälften av
1990-talet, medan utfallet är mindre positivt för kvinnor.
Under 1990-talet har fokus i större utsträckning satts på den psykosociala
arbetsmiljön. Ett stort antal studier, baserade på modellen om krav
och kontroll som utvecklades av Karasek och Theorell (1990), har under
senare år funnit att arbetsmiljö är en viktig faktor bakom sjukskrivning,
Enligt ULF-undersökningen ökade andelen kvinnor som upplever att de
har ett psykiskt ansträngande arbete under 1990-talet. Samma bild ges i
betänkandet Sjukfrånvaro och sjukskrivning från Sjukförsäkringsutredningen
(SOU 2000:121, bilaga 7) som redovisar resultat av SCB:s Arbetsmiljöundersökningar
från hela 1990-talet. Undersökningen visar att andelen
personer som upplever att de har höga krav utan möjligheter till
kontroll ökar. Ökningen är störst inom kommuner och landsting och
särskilt bland kvinnor som är anställda inom dessa sektorer. Göransson,
Aronsson och Melin (2001) undersökte personer som varit sjukskrivna
1–1,5 år och visar att 63 procent av de sjukskrivna ansåg att arbetet helt
eller delvis orsakat sjukskrivningen. Detta bekräftas av Eklund et al.
(2002), där drygt 50 procent angav att arbetet helt eller delvis orsakat sjukskrivningen.
Resultat från European Foundation for Improvement of Living and
Working Conditions, Paoli och Merllié (2002) visar att den psykosociala
arbetsmiljön uppfattas vara sämre i Sverige än i många länder, och att den
15 Jfr kapitel 4 om arbetsliv och sjukfrånvaro i denna volym.

50 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
psykosociala miljön försämrats under 1990-talet i synnerhet inom områdena
vård, skola och omsorg. Den senaste mer omfattande genomgången av
svensk arbetsmiljö styrker också denna bild (Bastin, Fredriksson och
Andersson, 2003). 16
Resultaten från samtliga kartläggningar där sådan information finns
visar att i synnerhet personer med psykiskt besvär upplever arbetsplatsen
som en bidragande faktor till sjukskrivningar. I Göransson et al. (2001)
uppfattade 85 procent av de med psykiska besvär att arbetsplatsen helt
eller delvis låg bakom deras hälsoproblem. I Eklund et al. (2002) uppger 84
procent av de som är sjukskrivna för psykiska besvär att arbetsförhållandena
var helt eller delvis en bidragande orsak. Resultaten i Bastin et al. (SOU
2003:13), stämmer överens med dessa studier, men till skillnad från de två
tidigare undersökningarna finner de att män i större utsträckning än
kvinnor upplever att sjukskrivningen beror på arbetsmiljön.
Det finns många studier av svenska data som visar att arbetsmiljön spelar
en viktig roll för sjukskrivningen. Marklund (1997) innehåller en sammanställning
av tidigare resultat. Exempel på senare studier är Bäckman
och Edling (2000) och Lidwall (2003). Karaseks och Theorells krav-kontrollmodell
ingår som ett standardverktyg i många undersökningar på
senare år. Exempelvis finner Bastin et al. att såväl kvinnor och män med
arbeten som kännetecknas av höga krav men en låg grad av kontroll i större
utsträckning anger att de haft fysiska eller psykiska besvär till följd av
arbetet. I samma undersökning visar Bastin et al. 17 samband mellan att
människor uppger att sjukskrivingen beror på arbetet enligt SCB:s Arbetsmiljöundersökning
och förekomsten av tunga lyft, en dålig arbetsställning,
upprepade arbetsrörelser samt monotont arbete.
Göransson et al. 18 (2002), fann att individens uppfattning om att arbetet
är fysiskt eller psykiskt ansträngande har signifikant betydelse för långvarig
sjukskrivning. Lidwall (2003), finner att ett bra socialt stöd i form av
16 Observera att Ilmarinens (1999) bearbetning av resultat från den andra europeiska undersökningen
visar att arbetsmiljön för de äldre i de flesta avseenden är bättre i Sverige än i resten av
Europa. En motsvarande bearbetning av den tredje undersökningen finns inte ännu. Denna bearbetning
omfattade inte mått på krav och kontroll, men fokuserade snarare på flexibilitet i arbetsvillkor
för äldre, möjligheter till träning och kompetensförbättring och så vidare.
17 Op.cit.
18 Op.cit.
sjukskrivningen i sverige – inledande översikt 51
en bra sammanhållning på arbetsplatsen ger en lägre risk för långvarig
sjukskrivning. I samma studie finner Lidwall också att risken att bli långvarigt
sjukskriven är lägre för män som upplever att arbetsgivaren har en
generös inställning till olika grupper på arbetsplatsen.
En hypotes är sålunda att det är många arbetsplatser i Sverige, i synnerhet
inom den offentliga sektorn där kvinnor arbetar, som inte fungerar väl
för de anställda. Är det så måste detta återspegla sig i ett sämre verksamhetsresultat
och en miljö som ger mindre stimulans till att befinna sig på
arbetsplatsen när möjligheten finns att vara sjukskriven. Samtidigt måste vi
erinra oss om att dessa markanta skillnader inte uppträder i grannlandet
Finland. Detta gör inte att man kan förkasta hypotesen om att vård, omsorg
och skola i för stor utsträckning är dåliga arbetsplatser i Sverige – men
kanske tyder på att det finska socialförsäkringssystemet med dess nära
samarbete med arbetsgivare bidrar till att skapa bättre arbetssituationer.
Effekten av en dålig arbetsmiljö ökar också inslaget av moral hazard, som
redan diskuterats. Motivationen för att vara på arbetet försvagas av en dålig
arbetssituation, där sjukskrivning blir en bekväm lösning för individen.
Slutligen kan det konstateras att Sverige sedan början av 1990-talet har
haft en mycket stram arbetsmiljölagstiftning. Den lägger stort ansvar på
arbetsgivaren att tillhandahålla en god arbetsmiljö. Denna lag verkar dock
sakna kraft vad beträffar effekt på orsaker till sjukfrånvaro – kanske på
grund av att organisations- och ledningsproblem ligger bakom arbetsmiljöproblemen.
Sådana problem kan vara svårt att komma åt med
lagstiftning som instrument. Vad som behövs är uppföljningar av sjukskrivning
på arbetsplatsen som syftar till att göra missförhållanden kända,
och tjänar som ett underlag för förbättringar.
Sammanfattningsvis har samband mellan sämre arbetsmiljö och sjukfrånvaron
kartlagts i ett flertal vetenskapliga studier. Vad beträffar den
fysiska arbetsmiljön har mycket positivt skett under det senaste decenniet,
men det har skett främst på mansdominerade arbetsplatser inom den privata
sektorn. Det har inte gått att helt eliminera alla arbetsmoment som är
fysiskt ansträngande, men det har gått att förbättra arbetssituationen för
dem som utför dessa arbeten. Statistiken kring den psykosociala arbetsmiljön
tyder på att det finns betydande organisationsproblem på många
arbetsplatser i Sverige och att dessa är mer framträdande på arbetsplatser
inom den offentliga sektorn.

52 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
Sjukskrivningens varaktighet
Om man utgår ifrån att en sjukskrivning i stort sett alltid påbörjas med
nedsatt arbetsförmåga på grund av ohälsa, kan man ändå fråga sig om det
finns andra faktorer än hälsa som avgör när sjukfallet avslutas. Exempelvis
framgår det av det föregående avsnittet att ”trivsel” på arbetsplatsen är en
faktor som kan vara viktig. Forskningen har visat att även några andra
faktorer är viktiga. Dessa resultat sammanfattas här.
Andrén (2001b) har analyserat 4 430 sjukfall tillhörande ett urval av
3 000 personer som hade minst ett fall på 60 dagar eller mer under perioden
1986–1991 (från RFV:s LS-databas). Det är intressant att notera att de
flesta, 2 666 personer, enbart hade ett långt fall. Samtidigt stod de som hade
fler än ett fall (cirka 11 %) för en stor andel (40 %) av samtliga långa fall i
urvalet. Motsvarande information finns inte publicerad för senare år.
Resultaten från Andréns så kallade överlevnadsanalys av fall som pågått
under perioden 1986–1991 sammanfattas i tabell 3, tillsammans med
resultat från studier av en senare period. De visar flera intressanta förhållanden.
Kvinnors fall är signifikant längre än männens, fallängden ökar
med ålder, personer som blivit svenska medborgare har något längre fall än
personer som är födda i Sverige eller som föddes i utlandet men som inte
blivit svenska medborgare, och personer med högre utbildning avslutar fall
senare än personer med låg utbildning. Fall som påbörjas under vintern
avslutas tidigare än fall som påbörjas under sommaren och hösten – tydligen
har våren och sommaren en välgörande effekt. Det framkommer också
att fallen hade en större risk att bli längre allteftersom åren gick, från 1986
till och med 1991, att tidigare långa fall inte hade någon effekt på det pågående
sjukfallets längd och att sannolikheten att fallet avslutades minskade
ju mindre individens ekonomiska förlust var av att vara sjukskriven. Högre
regional arbetslöshet minskade sannolikheten för att fall skulle avslutas på
en viss dag. Att vara bosatt i Kronoberg eller Värmland ökade (och att vara
bosatt i Bohuslän minskade) sannolikheten för att fall skulle avslutas på en
viss dag – annars fanns inte signifikanta skillnader mellan regioner. Två
grupper av diagnoser skilde sig från varandra. Å ena sidan fanns respiratoriska
besvär, muskuloskeletala besvär, hjärt-kärlsjukdomar samt mentala
besvär och å andra sidan olycksfall samt övriga diagnoser. Diagnoser inom
den senare gruppen avvecklades snabbare än diagnoser inom den förra.
sjukskrivningen i sverige – inledande översikt 53
Det har nästan varit en forskningstradition i Sverige att inte skilja ut de som
är arbetslösa och sjukskrivna (samt andra som har rätt till sjukpenning
såsom egenföretagare och studenter) från dem som är sjukskrivna från en
anställning. En anledning till det är att denna distinktion inte görs i den
officiella statistiken – som är uppbyggd från administrativa register där det
för det mesta inte spelar någon roll för själva utbetalningen vilken grupp
man tillhör. Därför bygger de flesta analyser av sjukskrivningen i Sverige på
en statistik som inkluderar samtliga grupper, trots att deras försäkringsvillkor
skiljer sig väsentligt – och kanske även deras beteende. Exempelvis,
som diskuteras i ett särskilt avsnitt, har inte de arbetslösa ekonomiska drivkrafter
att avsluta en sjukskrivning, och de har per definition ingen
arbetsplats att återgå till vid friskskrivning. Därmed kan man förvänta sig
att fall för arbetslösa blir längre än fall för anställda, allt annat lika. Dessutom
är försäkringsvillkoren annorlunda för egenföretagare. De tecknar
ofta en särskild försäkring som kan ha en karensperiod på 30 dagar.
Andrén och Palmer (2004a, b), som använder RFV-LS. RFV:s årliga
urvalsundersökningar från 1999, tar bort de arbetslösa från undersökningsgruppen.
Detta påverkar effekten av regional arbetslöshet på sjukskrivning.
Om man betraktar samtliga fall med mer än 15 dagars frånvaro har inte
arbetslöshet inom regionen någon signifikant effekt på fallängden, men för
fall längre än 60 dagar har högre arbetslöshet vad som kan tillskrivas en
”disciplinerande” effekt på sjukfallslängderna – de blir kortare. Detta tyder
på att den regionala arbetslöshetens positiva effekt på sjukfallslängder verkar
genom att sjukskrivna arbetslösa är sjukskrivna längre. Däremot har
effekten av regional arbetslöshet samma effekt på anställda som observeras
i makrostatistiken – och utgör en del av förklaringen till varför sjukskrivningen
sjunker vid hög arbetslöshet. 19
19 Detta utesluter inte möjligheten att en konkurrerande hypotes om orsaken bakom sjukskrivningens
konjunkturberoende inte kan gälla – åtminstone som ytterligare en förklaring – det vill
säga att mönstret beror på att relativt svaga personer rekryteras under högkonjunktur och
rationaliseras bort under lågkonjunktur.

54 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
Tabell 3. Faktorer som påverkar sjukskrivningens längd
Faktor
Kön
Ålder
Nationalitet
(Svensk född; utländskt
född svensk medborgare;
utländskt född utan
svenskt medborgarskap)
Utbildning
Civilstånd
När under året fallet började
År (perioderna
1986–1991 och
1999–2001 är båda
konjunkturuppgångar)
Tidigare långa fall
Ekonomisk förlust vid
sjukskrivning
Region
Andrén (2001) Fall sjukskrivna
60 dagar eller
mer
1986–1991
Kvinnors fall längre än
mäns
Fallängden ökar med
ålder
Född i utlandet och blivit
svensk medborgare ger
längre fall
Personer med hög
utbildning avslutar fall
långsammare
Inga signifikanta
skillnader
Vårfall avslutas snabbare
(Fallen blev längre allteftersom
åren gick från
1986 t.o.m. 1991.)
Ingen signifikant effekt
Fallängden minskar med
stigande inkomster
Fall avslutas snabbare i
Kronoberg och
Värmland, långsammare
i Bohuslän
Andrén och Palmer
(2004 A, B) med deltidssjukskrivning
som
förklarande variabel.
A = fall från 15 dagar,
B = fall från 60 dagar
1999–2001
(A) Ingen signifikant
skillnad; (B) Kvinnors fall
tenderar att bli kortare
Fallängden minskar med
ålder men skillnaden
avtar med stigande ålder
Ingen signifikant
skillnad
Svag tendens för personer
med hög utbildning
att avsluta fall långsammare
(A) Tendens mot fall för
gifta kvinnor att bli
kortare; (B) Gifta män
kortare 1999
Ej med i undersökningen
(Fallen blev längre allteftersom
åren gick från
1999 t.o.m. 2001.)
Ingen signifikant effekt
Fallängden minskar med
stigande inkomster
(A) Fall avslutas
snabbare i Småland
samt Gotland och
Öland 2001
Andrén och Palmer
(2004 A, B) utan deltidssjukskrivning
som
förklarande variabel.
A = fall från 15 dagar,
B = fall från 60 dagar
1999–2001
(A) Kvinnors fall längre
än mäns; (B) Kvinnors
fall längre än mäns
1999, kortare 2001
Fallängden minskar med
ålder men skillnaden
avtar med stigande ålder
Ingen signifikant
skillnad
Svag tendens för personer
med hög utbildning
att avsluta fall långsammare
(A, B) Tendens mot fall
för gifta kvinnor att bli
kortare
Ej med i undersökningen
(Fallen blev längre allteftersom
åren gick från
1999 t.o.m. 2001.)
Ingen signifikant effekt
Fallängden minskar med
stigande inkomster
(A) Fall avslutas
snabbare i Småland och
öarna 2001; (B) Längre
fall 1999 i Syd-Sverige
och Norrland
Sektor
Regional arbetslöshet
Diagnos
Ej med i undersökningen
Högre arbetslöshet ökar
fallängder
Resp., muskuloskeletala,
hjärt- och kärl samt
psykiska diagnoser avslutas
långsammare
sjukskrivningen i sverige – inledande översikt 55
Tendens för fall för
kommunalt anställda att
avslutas snabbare
(A) Ingen signifikant
effekt av arbetslöshet.
(B) Tendens för hög
arbetslöshet att förkorta
längre fall
(A) Muskuloskeletala,
hjärt- och kärl samt
psykiska diagnoser
avslutas långsammare;
(B) Psykiska fall avslutas
snabbare
Tendens för fall för
kommunalt anställda att
avslutas snabbare
(A) Ingen signifikant
effekt av arbetslöshet.
(B) Tendens för hög
arbetslöshet att förkorta
sjukskrivningslängden
(A) Muskuloskeletala,
hjärt- och kärl samt
psykiska diagnoser
avslutas långsammare
Fall över 15 dagar med deltidssjukskrivning för anställda har en längre varaktighet
än fall utan deltidssjukskrivning (Andrén och Palmer, 2004a).
Detta visas i figur 3. Skillnaden i avvecklingstakt är synnerligen stor och
kan vara upp till något över 200 dagar. Studerar man fall för anställda från
60 dagar finner man att fall som börjar med hel- och slutar med deltidssjukskrivning
med större sannolikhet avslutas under det första året samt att
fall som börjar och slutar med deltidssjukskrivning avslutas med ungefär
samma sannolikhet som fall som är heltidssjukskrivna under hela perioden
(Palmer och Andrén, 2004b). Detta tyder på att deltidssjukskrivning uppfyller
sin funktion att göra sjukfallen kortare i längre sjukfall, men att det är
tvärtom i korta fall. Andréns och Palmers undersökning visar också att det
genomsnittliga antalet nettodagar för fall med deltidssjukskrivning som
börjar och slutar med deltidssjukskrivning faktiskt är färre än för fall med
heltidsersättning, trots att de normalt pågår över längre tid.
I Andrén och Palmer (2004a och 2004b), som studerar åren
1999–2001, har deltidssjukskrivning ingått som en bland många förklaringsfaktorer.
Beräkningar har gjorts för vart och ett av åren för sig och
dataunderlaget är cirka 3 000 individer per årsurval (efter borttagande av
de arbetslösa, och så vidare). Resultaten sammanfattas i tabell 3. Resultaten
liknar till stor del de resultat som Andrén fick för perioden 1986–1991,
dock med två viktiga undantag. Det första är att fallängder för kvinnor inte
är signifikant skilda från de för män när man tar hänsyn till deltidssjukskrivning
som en förklarande faktor. Det beror på att det till stor del är
kvinnor som är deltidssjukskrivna. För det andra blir arbetslöshetseffekten

56 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
annorlunda när de arbetslösas sjukfall inte är med, vilket redan diskuterats.
När man tar hänsyn till den anställdes sektorstillhörighet (privat, kommun,
landsting, staten eller annat) visar det sig att fallängderna för kommunanställda
tenderar att vara kortare. Detta kan vara ett tecken på att de är sjukskrivna
med lättare åkommor, men det kan också betyda att det är lättare
att återkomma till dessa arbetsplatser.
Slutligen kan det noteras att såväl under 1999–2001 som under
1986–1991 (se tabell 4 i avsnittet om sjukskrivna arbetslösa nedan) finns
en tendens för fallängderna att öka. Tidsmässigt sammanhänger utvecklingen
mot längre fall med uppåtgående konjunkturer. Det är emellertid
inte klarlagt varför sjukfallslängderna ökar under ekonomiska uppgångar.
Sammanfattningsvis visar dessa resultat att skillnaden i fallängder mellan
män och kvinnor förklaras av att kvinnor i större utsträckning använder
sig av deltidssjukskrivning. När deltidssjukskrivning ingår som en variabel
bland många finns sålunda ingen signifikant skillnad mellan mäns och
kvinnors sjukskrivning. Dessutom förkortar deltidssjukskrivning fall som
pågår över 60 dagar, medan fall med deltidssjukskrivning avvecklas i långsammare
takt i det kortare förloppet. För övrigt förklarar ungefär samma
faktorer sjukskrivningslängder såväl under perioden 1985–1991 som
1999–2001. Emellertid spelar det en stor roll för den uppskattade effekten
av arbetslöshet på sjukskrivningen om de sjukskrivna arbetslösa är med i
dataunderlaget eller inte. När de arbetslösa inkluderas får man resultatet
att arbetslösheten förlänger sjukfallet. När de exkluderas förkortar högre
arbetslöshet längden på fallen. Detta tyder på att arbetslöshet har en
disciplinerande effekt för personer med anställning.
Överlevnadsfunktion
1,0
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0,0
15 45 75 105 135 165 195 225 255 285 315 345 375
Sjukfallsduration (i dagar)
sjukskrivningen i sverige – inledande översikt 57
Sjukskrivningsgrad
B: HEL och S: HEL
B: PARTIELL och S: HEL
B: HEL och S: PARTIELL
B: PARTIELL och S: PARTIELL
Figur 3. Sjukfallens varaktighet för sjukfall som börjar (B) och slutar (S) som hela respektive partiella.
Sjukfall som pågått minst 15 dagar 2001.
Sjukskrivningens konjunkturberoende
Källa: Andrén, Palmer (2004).
Sjukskrivning i Sverige visar en klar tendens att gå ner under perioder med
låg tillväxt och stigande arbetslöshet och att gå upp under perioder med
högre tillväxt och sjunkande arbetslöshet. Svenska forskare har framfört
två möjliga hypoteser om detta fenomen. 20 En hypotes är att det är en
dragspelseffekt, i form av att de svaga går in i arbetskraften under högkonjunktur
och rationaliseras bort under lågkonjunktur. En annan hypotes är
att lågkonjunktur utgör en disciplinerande effekt på de anställda.
Den första hypotesen är sålunda att arbetskraft med en svagare förankring
på arbetsmarknaden och med eventuellt högre sjukdomsrisker får
anställning under en konjunkturuppgång, men är de första att ”skickas ut”
från arbetskraften i en nedåtgående konjunktur (Bäckman, 1998). Enligt
denna hypotes fungerar de ”svaga” som dragspel i sjukskrivningsstatistiken.
Vad som talar emot denna hypotes är att man inte hamnar utanför
arbetskraften när man blir arbetslös och att man har rätt att sjukskriva sig
när man är arbetslös. Om de ”svaga” pendlar mellan arbetslöshet och arbete
har samma personer anledning att även sjukskriva sig under perioder
20 Sambandet mellan utvecklingen av BNP och sjukfrånvaron från arbete förekommer i litteraturen
redan tidigt på 1980-talet.

58 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
med arbetslöshet när de är sjuka – men då kan inte denna hypotes gälla. För
att den ska vara vederhäftig måste de ”svaga” helt lämna arbetskraften
under lågkonjunkturer och träda in igen under högkonjunkturer.
Den andra förklaringen är att dåliga tider med stigande arbetslöshet har
en disciplinerande effekt på de anställda. När efterfrågan på arbetskraften
är hög och det är gott om arbetstillfällen anser människor att de har ”råd”
att vara borta från arbetet, men under kärva tider är människor försiktigare
(Lantto och Lindblom, 1987). I princip kan båda effekter bidra till konjunkturmönstret
i sjukfrånvaron.
Hemmingssons resultat, som presenteras i kapitel 5 denna volym, visar
att den första hypotesen får enbart svagt stöd av statistiken under 1990talet.
Den kan främst gälla för en liten del av arbetskraften, nämligen de
som kan använda sig av etablerade vägar ut ur arbetskraften och gör så i
högre rad under lågkonjunktur. När man tittar på utvecklingen under den
uppåtgående konjunkturen i slutet av 1990-talet, finner man att uppgången
i de anställdas sjukfrånvaro sker inom alla åldersgrupper, men att uppgången
är starkast bland den äldre arbetskraften (Bergendorff et al., 2002).
Konjunkturmönstret för sjukskrivningen bland de äldsta i arbetskraften
kan förklaras av en tendens för äldre arbetare att i högre utsträckning
lämna arbetskraften genom avtals- och förtidspension vid en konjunkturnedgång
(Palmer, 2003). Sedan i den efterföljande konjunkturuppgången
blir en stigande andel äldre anställda kvar – fram till nästa nedgång, då de
tenderar att lämna arbetskraften i större utsträckning, genom förtidspensionering
inom ramen för sjukförsäkringen eller inom ramen för olika
kollektiva avtal. Sålunda bidrar den äldre arbetskraften mer till sjukskrivningen
under högkonjunktur och mindre under lågkonjunkturer. Den äldre
arbetskraften, med högre sjukrisk, kan sålunda sägas utgöra en sorts marginell
arbetskraft. Men marginell arbetskraft i denna bemärkelse utgör
bara en mycket liten del av samtliga anställda och kan inte vara en huvudsaklig
förklaring till Sveriges konjunkturvarierande sjukskrivning.
Avslutningsvis bidrar den äldsta arbetskraften som minskar vid
lågkonjunktur och ökar vid högkonjunktur till konjunkturmönstret i sjukfrånvaron.
Dessutom ger nya forskningsresultat som presenteras i ett annat
kapitel i denna volym svagt stöd till dragspelshypotesen. Samtidigt framgår
i det föregående avsnittet om sjukskrivningslängder att sjukskrivningslängden
för anställda blir kortare vid hög arbetslöshet – i enlighet med hypote-
sen att hög arbetslöshet utövar en disciplinerande effekt. Vad som är troligt
är att samtliga effekter tillsammans bidrar till att skapa Sveriges starkt konjunkturberoende
sjukskrivningsmönster. Det faktum att Nederländerna
och Norge uppvisar samma fenomen kan beror på att dessa tre länder har
generösa ersättningssystem och slappa försäkringsadministrationer gemensamt.
Denna hypotes, som framförts av Palmer (2003), skulle kunna förklara
varför sjukfallen ”tillåter sig” att bli långa under perioder med hög
ekonomisk tillväxt.
Sjukskrivna arbetslösa 21
sjukskrivningen i sverige – inledande översikt 59
Riksförsäkringsverkets RFV-LS-databas, som år 1999 består av ett urval av
5 000 personer som blev sjukskrivna under de första två veckorna i februari
1999, är den enda källa som ger en bild av förhållanden mellan arbetslösa
och andra – främst anställda – personer som ersätts med sjukpenning
från sjukförsäkringen. Urvalet 1999 är det enda RFV-LS-urvalet som
bestod av samtliga sjukskrivna, inklusive arbetslösa, egenföretagare och
studenter som var sjukskrivna mindre än 15 dagar, det vill säga enbart
under sjuklöneperioden. Därför ger den en bra bild av vilken roll de sjukskrivna
arbetslösa spelar i riksstatistiken.
Enligt denna utgjorde de arbetslösa omkring 12 procent av samtliga personer
som blev sjukskrivna under en period på minst två veckor. Den
genomsnittliga längden för fall för arbetslösa som pågick mindre än 15
dagar (motsvarande sjuklöneperioden) var lite mer än sex dagar. Dessa svarade
för bara en liten del – cirka 1 procent – av samtliga sjukdagar för samtliga
personer som ingick i urvalet. Med andra ord är inte arbetslösa som är
kortvarigt sjukskrivna av någon större betydelse för de totala kostnaderna.
Bilden är mycket annorlunda för de arbetslösa som var sjukskrivna
minst 15 dagar. Cirka 9 procent av RFV-LS urvalet 1999 bestod av arbetslösa
vars fall pågick längre än 14 dagar. Samtliga personer i urvalet följdes
under ett år från första sjukskrivningsdagen. Bland samtliga fall som
pågick minst 15 dagar stod dessa 9 procent arbetslösa för drygt 15 procent
av samtliga ersatta dagar under ett år från första sjukskrivningsdagen. Med
21 Data i detta avsnitt har framräknats inom ett pågående forskningsprojekt som bedrivs av Andrén
och Palmer.

60 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
andra ord har arbetslösa vars fall pågår minst 15 dagar i genomsnitt längre
fall än andra, vilka främst är anställda (tabell 4).
Medianvärdet för fall för arbetslösa var 56 dagar 1999 jämfört med 38
dagar för andra. Skillnaden var ännu mer dramatiskt 2001 då medianlängden
för de arbetslösa hade ökat med i stort sett en hel månad samtidigt som
medianlängden för anställda (och egen företagare) hade ökat med ”enbart”
nio dagar.
Tabell 4. Medel- och medianlängder för fall som pågått 15 dagar till ett år från första
sjukskrivningsdagen
Alla exkl. arbetslösa Arbetslösa Alla
År Medeltal Median Medeltal Median Medeltal Median
1999 98 38 136 56 102 40
2000 102 46 143 64 108 48
2001 108 47 159 84 114 49
Källa: Uppgifter från RFV-LS, Riksförsäkringsverket, framräknade inom ett projekt som bedrivs av Andrén och Palmer.
Frågan är varför de arbetslösa är sjukskrivna mycket längre än andra, det
vill säga anställda och egenföretagare? Två hypoteser har förts fram. Den
ena är att den som är arbetslös med större sannolikhet hör till en grupp personer
som lättare är marginaliserade på grund av att de bland annat har
sämre utbildning och/eller hälsa än andra. Den andra hypotesen är att
arbetslösa är sjukskrivna längre som följd av hur reglerna för arbetslöshetsoch
sjukpenningförsäkringen är konstruerade.
Låt oss först försöka förstå varför regelsystemen kan ligga bakom detta
utfall. Ersättningsperioden för arbetslösa är tidsbegränsad till 300 arbetsdagar,
varefter ersättningen upphör. Om den som är arbetslös blir sjukskriven
får personen i stället ersättning från sjukförsäkringen, vilken dessutom
inte är tidsbegränsad. På så sätt förlängs den sammanlagda ersättningsperioden
utan arbete till flera än 300 dagar. Arbetslösa som erhåller sjukpenning
får även mer ”fritid”, i den bemärkelsen att den arbetslöse inte är skyldig
att aktivt söka arbete under tiden som sjukskriven. På så vis kan
sjukskrivning för de arbetslösa vara förknippad med ett visst utnyttjande
av systemet. Larsson (2002) finner att ju närmare en person är i slutet av
perioden för arbetslöshetsersättning, desto större blir sannolikheten att
personen sjukskriver sig.
sjukskrivningen i sverige – inledande översikt 61
Fram till den 1 juli 2003 var systemen konstruerade så att det dessutom
kunde vara ekonomiskt fördelaktigt att vara sjukskriven jämfört med att
vara arbetslös. Arbetslösa kunde utnyttja sjukförsäkringen för att få ut
högre ersättning än den som a-kassan erbjöd. Om en arbetslös sjukskriven
hade en tidigare inkomst som låg över högsta inkomsten för maximal ersättningen
från arbetslöshetsförsäkringen kunde han få nästan 3 500 kronor
mer i månaden efter skatt med sjukpenningförsäkringen. Detta innebar att
inom ett visst område under taket inom sjukpenningförsäkringen och över
taket i arbetslöshetsförsäkringen var det ekonomiskt fördelaktigt att vara
sjukskriven i stället för att vara ”frisk” och uppbära arbetslöshetsersättning.
Larssons resultat (2002) visar att de arbetslösa som vinner ekonomiskt på
sjukskrivning är sjukskrivna i större utsträckning än andra arbetslösa.
Även om det finns stöd för hypotesen att försäkringsreglerna spelar en
roll kvarstår frågan om de arbetslösa har sämre hälsa än andra. Hypoteserna
behöver inte vara ömsesidigt uteslutande. Arbetslöshet under en längre
tid kan innebära ett minskat självförtroende och känslor av mindre värde.
Detta kan leda till sämre hälsa genom att skapa nedstämdhet och depression.
Men det kan också vara så att de som har en sämre hälsa från början
är de som har det svårt på arbetsmarknaden och lättare hamnar i arbetslöshet.
Dessutom kan det vara så att det faktum att arbetslösa saknar arbetsgivare
och i princip själva bestämmer när de är friska, kan leda till att de är
sjukskrivna längre än de hade varit om de hade ett jobb att gå till.
I en studie av sjukskrivna har Lidwall (1997) identifierat förhållanden
som ofta uppträder tillsammans och som minskar sannolikheten för friskskrivning.
Dessa var arbetslöshet, att vara ensamstående och att ha en missbruks-
eller psykisk diagnos. I en senare studie har Lidwall (2002) bekräftat
detta resultat. Janlert och Meidner (1992) har funnit att personer med god
hälsa i utgångsläget påverkas negativt av arbetslöshet. Hallsten (1998) visade
att lågt psykiskt välbefinnande både kan vara en effekt av och en orsak
till arbetslöshet eller svag ställning på arbetsmarknaden. När samband
mellan arbetslöshet och psykisk ohälsa studerades fann Hallsten att för nästan
90 procent av urvalet var hälsan sämre för arbetslösa än arbetande.
Sammanfattningsvis finns en klar tendens för de arbetslösas sjukfall att
pågå längre än de anställdas. Dessutom finns forskningsresultat som visar
att detta delvis beror på ett utnyttjande av regelsystemen. Samtidigt finns
det forskning som tyder på att de arbetslösas hälsa påverkas av arbetslös

62 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
het, men också på att de sjukskrivna arbetslösa i större utsträckning utgörs
av personer med flera svaga egenskaper.
Rehabilitering
Rehabilitering är ett samlingsbegrepp som omfattar de interventioner som
görs för att hjälpa människor återgå i arbete. Två grupper av åtgärder brukar
diskuteras, medicinska och yrkesinriktade. Medicinsk rehabilitering
syftar till att förbättra en människas funktionsförmåga mentalt och fysiskt.
Om man tillämpar en medicinsk definition är det funktionsförmåga, upplevd
smärta, nedstämdhet med mera, man mäter tillståndet i. Yrkesinriktad
rehabilitering syftar till att hjälpa människor komma tillbaka till samma
jobb de hade före sjukfrånvaron, alternativt ett nytt jobb, kanske med ett
nytt yrke eller ny arbetsgivare. Samtidigt kan en del i en framgångsrik
medicinsk rehabilitering – där både kropp och själ behandlas – vara den
bästa yrkesinriktade rehabiliteringen. Patienten får stöd av medicinsk
expertis i sin eftersträvan att återgå i arbete efter en sjukdom eller skada.
Det finns ingen klar gräns mellan medicinsk behandling och medicinsk
rehabilitering. I ett försäkringssammanhang är målet med medicinsk rehabilitering
emellertid att hjälpa människor återfå en egenförsörjningsförmåga
– om det är möjligt – givet det medicinska tillståndet. Medicinsk rehabilitering
omfattar möjligen allt som görs för att förbättra människors
hälsotillstånd och omfattar sålunda större delen av de insatser som hälsooch
sjukvården står för. Det ligger i försäkringssystemets (samhällets)
intresse att dessa utförs på ett kvalificerat och effektivt sätt. Dessutom är
man intresserade av kostnadseffektiva åtgärder. Kan man uppnå samma
effekt billigare med en viss metod borde denna väljas. Det finns en bred
forskning inom medicinen som syftar till detta.
Det spelar naturligtvis en roll för såväl individen som för försäkringen
att bra behandlingsteknik tillämpas. Rätt val av teknik innebär att individen
slipper onödigt besvär. För försäkringen innebär ett bra resultat för
individen att försäkringsutgifter för ersättning hamnar på rätt nivå. Mot
denna bakgrund är det bekymmersamt när känd bra teknik inte tillämpas,
men det är också bekymmersamt när det i vissa sammanhang inte är känt
vilken behandlingsteknik som bör användas i vilken situation.
sjukskrivningen i sverige – inledande översikt 63
I Sverige har ansvaret lagts på arbetsgivaren att utreda behovet av yrkesinriktad
rehabilitering. Jensen et al. (2001) finner att enbart en minoritet –
29 procent – av de långtidssjukskrivna som skulle ha fått en rehabiliteringsutredning
genomförd av sin arbetsgivare har fått det. Dessutom konstateras
att endast 16 procent av de långtidssjukskrivna med rygg- eller nackbesvär
har fått rehabiliteringsinsatser trots att det finns effektiva åtgärder
att tillgå för denna grupp (Jensen et al., 2002). Det finns en SBUgenomgång
av kunskapsläget (SBU 2000), men enligt denna tycks det vara
svårt att föra ut information och organisera behandlingar i samklang med
denna information.
Vad beträffar effekterna av yrkesinriktade åtgärder finns få studier.
Bergendorff och Gordon (2001) studerade de yrkesinriktade åtgärder som
vidtogs inom sex länder (Danmark, Israel, Nederländerna, Sverige,
Tyskland och USA) för personer som var sjukskrivna 90 dagar med
ländryggsbesvär. Åtgärder som studerades var anpassning av arbetsplatsen,
anpassningen av arbetet, anpassningen av arbetstimmar, arbetsträning med
kompensation, allmänna utbildningsinsatser, yrkesinriktade arbetsinsatser,
arbetskapacitetstester, yrkesvägledning, hjälpinsatser med jobbsökande
och en del andra insatser. Som det brukar vara i dessa sammanhang är det
svårt att veta vem som får respektive inte får dessa åtgärder. Dessutom är
vissa av åtgärderna – exempelvis anpassning av arbetsplatsen – självuppfyllande,
det vill säga att man måste återgå till arbetet för att det ska räknas
som en åtgärd. I denna bemärkelse är sådana åtgärder alltid lyckade. Vad
man inte känner till är i vilken utsträckning de som fått åtgärder hade återgått
i arbete i alla fall. Inte heller finns något sätt att veta om de som inte
fått inte heller hade varit hjälpta av en åtgärd. Sålunda finner Bergendorff
och Gordon att det är svårt att dra några slutsatser av den omfattande kartläggning
som skedde inom ramen för denna internationella studie.
Åtgärder som handlar om utbildning och yrkesinriktad träning var
sällan förekommande åtgärder i de länder som ingick i 6-länderstudien.
Åtgärden allmän utbildning förekom i Sverige i 10 procent av sjukfallen
under den tvååriga uppföljningsperioden. Andelen var högst tillsammans
med Danmark (13 %) och USA (19 %). Åtgärden yrkesinriktad utbildning
förekom i 26 procent av fallen i Sverige. Danmark (20 %) och USA (15 %)
var också näst högst här. Medianvärdet för starttiden i Sverige var 7 månader
(10 månader i Danmark och 9 månader i USA). Här är det också viktigt att

64 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
notera att fallen för personer som får rehabilitering pågår betydligt längre
än andra sjukfall. Andrén och Palmer (2004a) finner att sannolikheten att
ett fall ska avslutas på en viss dag under första året är ungefär två gånger
större i fall där ingen rehabilitering förekommer. I den utsträckning att
rehabilitering består av utbildningsåtgärder av olika slag är det emellertid
inte överraskande.
Veerman och Palmer (2001) genomförde en multivariat regressionsanalys
av data i samma 6-länderstudie. De fann att arbetsmotivation och en mindre
intensiv smärtkänsla var viktiga prediktorer för återgång inom ett till två år.
I Nederländerna, Sverige och Tyskland var flexibla åtgärder (anpassning av
arbetsplatsen, arbetet eller arbetstimmarna) statistiskt signifikanta, men –
som sagt – många av dessa är självuppfyllande. Allmän utbildning och
yrkesspecifik träning gav inte ett signifikant resultat. Å andra sidan var antalet
personer som fick dessa åtgärder litet. Denna studie som de flesta andra,
lider av att man inte utför randomiserade försök med interventioner.
I en annan empirisk studie som använder samma sex länders databas
(Palmer och Tasiran, 2001) aggregerades data för samtliga länder i en och
samma regression. De yrkesinriktade åtgärderna delades upp i två grupper,
aktiva och passiva. Resultaten visar att personer för vilka aktiva
arbetsplatsinterventioner förekom med större sannolikhet återgick i arbete
efter 60 dagar än personer för vilka inga aktiva interventioner gjordes.
Detta bekräftar resultaten i Veerman och Palmer. I samma studie analyseras
fyra möjliga utgångar: 1) förändringar i upplevd arbetsförmåga, 2) förändringar
i upplevd hälsa, enligt flera mått, samt 3) återgång i arbete. Den
statistiska analysen visade att förändringar i upplevd arbetsförmåga inte
var signifikant relaterade till viktiga bakgrundsfaktorer såsom kön (med
undantag för i Nederländerna) och ålder. För samtliga länder tillsammans
var resultatet i denna studie att en upplevd förbättring i arbetsförmågan
gav en ökad sannolikhet att återgå i arbete med cirka 50 procent. Sålunda
är upplevd arbetsförmåga en viktig bestämningsfaktor för återgång i arbete,
men inte den enda – eftersom en förbättring i arbetsförmågan inte alltid
leder till återgång i arbete.
Avslutningsvis kan det konstateras att det finns mycket som talar för att
förbättringar i såväl medicinsk som yrkesinriktad rehabilitering behövs. En
mer framgångsrik rehabilitering skulle kunna vara till stor hjälp för många
människor och för försäkringen. Å andra sidan tycks det inte handla så
mycket om att få mer av det som brukar göras, men i stället att göra det
som borde göras. För att följa upp och utvärdera dessa åtgärder är det viktigt
att våga genomföra randomiserade försök, i synnerhet mot bakgrund
av att en stor del av det som görs inte har några bevisade resultat.
Sjukskrivning – ett vanligt sätt
att lämna arbetslivet 22
sjukskrivningen i sverige – inledande översikt 65
I Sverige är det bara en minoritet av befolkningen som arbetar fram till 65
års ålder, den ålder då det stora flertalet väljer att ta ut sin allmänna ålderspension.
De flesta slutar arbeta tidigare och får då i allmänhet sin försörjning
från andra källor än den allmänna ålderspensionen fram till 65 års
ålder. De inkomstkällor som ersätter förvärvsinkomsterna då en individ
lämnar arbetslivet kan användas för att identifiera olika ”vägar” ut ur
arbetslivet. Det visar sig att sjukpenningen i Sverige spelar en stor roll i
detta sammanhang, både genom att ofta vara inkörsporten i en process
som leder till ett definitivt utträde ur arbetslivet och genom att de berörda
individerna ofta försörjer sig på sjukpenning under lång tid.
Palme och Svensson har undersökt hur individer födda under åren
1927–1932 lämnade arbetslivet under åren 1983–1997 med hjälp av
inkomstuppgifter från den longitudinella individdatabasen LINDA (Palme
och Svensson 2003, 2004). Studierna baserades på ett slumpmässigt urval
på 12 431 individer från dessa kohorter som hade en förvärvsinkomst
(löneinkomst eller inkomst av näringsverksamhet) under år 1983 på minst
ett basbelopp. 23 Utträde ur arbetslivet definierades som att personen i fråga
varaktigt hade en årlig förvärvsinkomst som understeg ett basbelopp.
Tabell 5 visar hur individerna fördelar sig efter den huvudsakliga
inkomstkällan under det första året efter utträdet ur arbetslivet. För
kvinnorna är sjukpenning en lika vanlig väg ut ur arbete som ålderspension.
22 Detta avsnitt är skrivet av Ingemar Svensson.
23 Kartläggningen av utträdesmönster har använts för en empirisk studie av hur de ekonomiska
incitamenten i pensions- och inkomsttrygghetssystemen påverkar pensioneringsbeteendet hos
den äldre arbetskraften. En sammanfattning av resultaten från denna finns i Palme och
Svensson (2002).

66 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
För männen är sjukpenning den näst vanligaste (21 %). Den relativa betydelsen
av de olika utträdesvägarna skiljer sig mycket åt inom olika befolkningsgrupper.
Samma tabell visar den huvudsakliga inkomstkällan under
det första året efter utträdet ur arbetslivet för olika utbildningsgrupper.
Tabell 6 visar motsvarande resultat för de fyra stora avtalsområdena (privatanställda
arbetare, privatanställda tjänstemän, statligt anställda,
anställda inom kommun och landsting).
Den relativa betydelsen av sjukpenning som utträdesväg sjunker kraftigt
med utbildningsnivån. Detta gäller för både män och kvinnor. Bland
kvinnorna lämnar 33 procent arbetslivet via sjukpenning i den lägsta
utbildningsgruppen och endast 10 procent i den högsta. Bland männen är
motsvarande siffror 27 respektive 7 procent. Även arbetslöshetsersättning
som inkörsport till pensioneringen är mycket vanligare bland lågutbildade
än bland högutbildade. Bland de senare är det i stället allmän ålderspension
och avtalspension som används som första försörjningskälla efter utträdet.
Användningen av avtalspension är mycket mindre frekvent bland de lågutbildade
jämfört med de båda högsta utbildningsgrupperna.
Tabell 5. Huvudsaklig försörjningskälla första året efter utträdet ur arbetslivet. Procent. Fördelning
efter utbildningsnivå (1 = folkskola eller grundskola, 2 = högst tvåårigt gymnasium, 3 = gymnasium
längre än två år, 4 = eftergymnasial utbildning)
Män Kvinnor
Alla 1 2 3 4 Alla 1 2 3 4
Allmän ålderspension 33,7 30,2 32,1 37,3 47,8 27,0 23,2 27,7 31,7 37,9
Avtalspension 13,7 8,1 14,2 22,4 22,9 14,2 9,4 16,9 20,6 18,3
Förtidspension 6,6 6,5 8,1 5,5 4,9 6,6 6,2 6,6 5,7 10,2
Sjukpenning 20,5 27,0 21,2 10,4 7,0 26,9 33,0 25,5 19,4 10,2
Arbetslöshetsersättning 8,4 10,5 8,2 6,9 1,2 6,4 9,7 4,7 3,2 1,5
Delpension 10,0 11,8 9,1 9,2 5,6 6,8 6,5 6,9 7,0 7,9
Övriga 7,2 5,9 7,1 8,5 10,7 12,1 12,0 11,8 12,4 14,0
Anm. I gruppen övriga ingår de fall där inget enskilt inkomstslag utgjorde minst 50 procent av
inkomsten exklusive förvärvsinkomst. De som ännu inte lämnat arbetslivet vid 65 års ålder antas
komma att göra det via allmän ålderspension som huvudsaklig försörjningskälla.
När det gäller avtalsområden är det framför allt privatanställda arbetare som
lämnar arbetslivet via sjukpenning – för dessa är långvarig sjukskrivning det
första steget i utträdesprocessen för 31 procent av männen och 35 procent av
sjukskrivningen i sverige – inledande översikt 67
kvinnorna. Minst vanlig är sjukpenningvägen för manliga privatanställda
tjänstemän och statsanställda, men även för dessa grupper utgör den 13–14
procent av samtliga fall. För kvinnorna är sjukpenningvägen vanligast eller
näst vanligast inom samtliga avtalsområden. Förtidspension som första försörjningskälla
efter utträdet ur arbetslivet är vanligast bland statsanställda –
med 9 procent för männen och 11 procent för kvinnorna.
Tabell 6. Huvudsaklig försörjningskälla första året efter utträdet ur arbetslivet. Procent. Fördelning
efter avtalsområde (1 = privatanställda arbetare, 2 = privatanställda tjänstemän, 3 = statligt
anställda, 4 = anställda inom kommun och landsting)
Män Kvinnor
Alla 1 2 3 4 Alla 1 2 3 4
Allmän ålderspension 33,7 25,7 36,2 28,3 41,1 27,0 24,3 31,0 25,9 25,4
Avtalspension 13,7 5,1 19,5 32,0 16,9 14,2 4,2 12,6 16,4 20,5
Förtidspension 6,6 7,1 4,4 8,9 5,7 6,6 6,0 5,3 10,8 6,4
Sjukpenning 20,5 31,1 12,6 14,0 17,0 26,9 34,8 18,8 22,4 28,3
Arbetslöshetsersättning 8,4 13,1 7,7 4,8 2,5 6,4 14,1 8,6 5,4 1,8
Delpension 10,0 12,9 8,8 7,3 9,3 6,8 6,2 10,3 9,0 5,7
Övriga 7,2 5,0 10,9 4,8 7,5 12,1 10,6 13,5 10,2 11,9
Anm. I gruppen övriga ingår de fall där inget enskilt inkomstslag utgjorde minst 50 procent av
inkomsten exklusive förvärvsinkomst. De som ännu inte lämnat arbetslivet vid 65 års ålder antas
komma att göra det via allmän ålderspension som huvudsaklig försörjningskälla.
I Palme och Svensson (2004) redovisas även en undersökning av vad som
händer med individerna från och med andra året efter utträdet ur arbetslivet.
De som startar med förtidspension eller avtalspension torde i stort
sett i samtliga fall gå över till allmän ålderspension när de fyller 65 år. Därför
gjordes kartläggningen endast för de individer som huvudsakligen försörjer
sig på sjukpenning eller arbetslöshetsersättning under det första året
efter utträdet. Tabell 7 visar den andra huvudsakliga inkomstkällan för de
personer som börjar med sjukpenning eller arbetslöshetsersättning under
första året. Den andra kolumnen visar den procentuella fördelningen för de
olika utträdesvägarna och kolumnerna tre till åtta visar hur många år individen
försörjde sig på den första inkomstkällan innan övergången till den
andra ägde rum, dels i form av den procentuella fördelningen för olika
antal år, dels i form av det genomsnittliga antalet år.
Av de som börjar med sjukpenning går 61 procent sedan vidare till

68 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
förtidspension, i genomsnitt efter att ha haft sjukpenning som försörjningskälla
under två års tid. Cirka en fjärdedel av dessa försörjer sig på sjukpenning
under tre år eller mera innan övergången till förtidspension äger
rum. Cirka 13 procent har efter en tid med sjukpenning blandade försörjningskällor
(inget enskilt inkomstslag utgör minst 50 procent av icke
förvärvsinkomst) och 12 procent går direkt från sjukpenning till allmän
ålderspension. Av underlaget framgår också att merparten av dem som går
från sjukpenning till blandade inkomstkällor, liksom av de som går från sjukpenning
till arbetslöshetsersättning, erhåller förtidspension efter ytterligare i
genomsnitt 1–2 år.
I samma studie visar det sig att de flesta av de individer som huvudsakligen
försörjer sig på arbetslöshetsersättning under första året efter utträdet
sedan går vidare till allmän ålderspension (48 %), 20 procent går till
förtidspension och 14 procent till sjukpenning. Av de senare fortsätter
sedan merparten till förtidspension.
Tabell 7. Huvudsaklig inkomstkälla efter en period med sjukpenning eller arbetslöshetsersättning
som första försörjningskälla efter utträde ur arbetslivet. Antalet år med sjukpenning respektive
arbetslöshetsersättning före övergången. Procent och genomsnittligt antal år
Antalet år med första huvudsakliga inkomstkällan
Utträdesväg 1 2 3 4 5+ Medelvärde
Sjukpenning
allmän ålderspension 12,0 62,2 22,4 10,9 3,9 0,6 1,59
avtalspension 7,1 97,3 2,7 0,0 0,0 0,0 1,02
förtidspension 61,0 30,5 44,7 18,9 4,1 1,8 2,03
arbetslöshetsersättning 5,1 94,0 3,0 2,3 0,0 0,8 1,50
ingen dominerande 12,8 42,2 39,8 11,5 5,1 1,5 1,84
övriga 2,0 – – – – – –
N = 2 601
Arbetslöshetsersättning
allmän ålderspension 47,6 27,9 39,7 18,5 7,1 6,8 2,26
avtalspension 3,5 10,7 85,7 3,6 0,0 0,0 1,93
förtidsspension 20,3 8,0 57,1 31,3 3,1 0,6 2,31
sjukpenning 14,2 45,6 44,7 7,9 1,8 0,0 1,66
ingen dominerande 12,6 30,7 54,5 8,9 4,0 2,0 1,92
övriga 1,9 – – – – – –
N = 804
sjukskrivningen i sverige – inledande översikt 69
Sammanfattningsvis är det en dominerande utträdesväg för dem som
börjar med sjukpenning eller arbetslöshetsersättning att sedan gå vidare till
förtidspension före 65 års ålder, antingen direkt eller via perioder med
omväxlande sjukpenning och arbetslöshetsersättning (och eventuellt andra
inkomstkällor). För individer som följer denna utträdesväg var det genomsnittliga
antalet år mellan utträdet och övergången till förtidspension 2,8 år
för dem som lämnade arbetslivet i åldrarna 50–55 år, 2,4 år i åldrarna
55–60 år och 1,6 år för dem som lämnade i åldern 60–64 år (Palme och
Svensson, 2004).
Regionala skillnader och branschskillnader
Stora regionala skillnader och stora skillnader mellan olika branscher i
sjukskrivning och sjukersättning för förtidspensionering har funnits länge i
Sverige. Det är lätt att konstatera att de finns men svårare att veta varför de
finns. Forskningen inom detta område med svenska data har inte kommit
igång förrän på senare år. Den statliga utredningen Handlingsplan för ökad
hälsa i arbetslivet (SOU 2002:5) tog fram ett dataunderlag och från och
med år 2003 har Riksförsäkringverket börjat producera kommunbaserade
uppgifter. Statistik per sektor (privat, kommun, landsting, staten, andra)
har funnits ett tag och sektor förekommer numera som förklaringsfaktor i
många undersökningar av sjukskrivning och ohälsa. Trots att det har
börjat komma mycket information som kartlägger skillnaderna vet vi lite
om vad som ligger bakom. Följande avsnitt sammanfattar kunskapsläget.
För det första har län med låga nivåer på sjukskrivning i allmänhet
också låga bestånd av förtidspensionärer (Holm, Holme, Mäkilä, Olsson
och Palmer, 2003). Data från 1980-talet (SOU 2002:5) och framåt visar att
Kronobergs län ligger bäst till sedan åtminstone ett par decennier. Men
andra näraliggande län – framför allt Jönköping, men också Halland och
Gotland – har också låga sjuktal och låga bestånd av förtidspensionärer.
Detta träder fram på ett annat sätt i undersökningar av de faktorer som
bestämmer fallängden. I Andrén (2001) och Palmer och Andrén (2004a)
framkommer det att där region spelar en signifikant roll (för det mesta är
region insignifikant som förklaringsfaktor) är det Kronobergs och Jönköpings
län respektive Småland och Gotland som sjukfallen är signifikant

70 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
kortare än i resten av riket. Kortare fall leder inte bara till färre sjukdagar
per person inom dessa regioner, utan tydligen också till färre fall med pensionering
i förtid med sjukersättning.
Även Stockholm har historiskt ett bra utfall vad beträffar sjukskrivning
och förtidspensionering och därefter ligger Malmö. Västra Götaland ligger
normalt i mitten av skalan. I synnerhet Stockholm har varit en tillväxtregion
där många jobb skapats och som attraherar unga människor från landsbygden.
Ålderssammansättning är en av de faktorer som är betydelsefulla,
liksom faktorn ”glesbygd”, det vill säga bättre eller sämre alternativa
sysselsättningsmöjligheter inom närområdet (Dutrieux och Sjöholm,
2003a, b). Dessa förhållanden förklarar dock bara en del av de regionala
skillnaderna. Denna studie visar också att det utgör en förhöjd risk för
sjukskrivning att vara bosatt i glesbygden. Förklaringen ligger i bristen på
alternativa jobb på den lokala arbetsmarknaden. I en senare studie finner
Olsson (2004) att Dutrieux och Sjöholms resultat, som baseras på en
tvärsnittsstudie av ett år, också håller under hela 1990-talet. Olssons resultat
sammanfattas i tabell 8.
Tabell 8. Faktorer som förklarar skillnader i kommunernas utgifter för förtidspension plus
sjukskrivning
Analyserad faktor Effekt
Andel personer 55–59 år gamla +
Andel personer 60–64 år gamla +
Andel personer födda inom Norden exklusive Sverige +
Andel personer med högst 2-årig högskoleutbildning –
Andel personer med lägst 3-årig högskoleutbildning –
Arbetslöshetsersättning, utbetalt belopp per person –
Föräldrapenning, utbetalt belopp per person –
Andel kommunanställda +
Andel privat anställda –
Andel personer som arbetar med handel –
Andel personer som arbetar inom hotell och restaurang +
Andel personer som arbetar inom transport +
Den totala regionala statistiken återspeglar dessutom såväl utvecklingen
för sjukskrivna anställda som sjukskrivna arbetslösa. Diskussionen i det
sjukskrivningen i sverige – inledande översikt 71
särskilda avsnittet kring sjukskrivna arbetslösa tyder på att statistiken för
sjukskrivning höjs inom regioner med hög arbetslöshet, på grund av att
dessa fall löper betydligt längre än andra fall.
Hur man använder sjukpenningförsäkring och sjukersättning för
förtidspensionering kan betraktas som en särskild ”kultur”-fråga, där
kanske regionerna är passiva mottagare av utfallet av denna kultur. Diskussioner
har länge förts i Nederländerna kring hur arbetsgivare och fack
öppet har använt detta lands sjukförsäkring som ett led i rationalisering av
arbetskraften (se till exempel Aarts, Burkhauser och De Jong, 1996). Detta
är ett exempel på hur moral hazard kan komma in i försäkringssystem.
I det här fallet utnyttjar lokala företrädare för försäkringen, som också
finns inblandade i lokala beslut (i det här fallet arbetsmarknadsparterna),
det individuella utfallet. Ett enskilt fall är försumbart, men det samlade
resultatet är dyrt för försäkringskollektivet. En hypotes är att motsvarande
process delvis kan förklara det höga sjukförsäkringsutfallet i Sverige.
Det är rimligt att fråga sig om fördelningen av invandringen kan ha
påverkat det regionala sjukförsäkringsutfallet. Till stor del har invandrare
kommit till storstadsområdena och statistiska analyser visar att anställda
invandrare inte skiljer sig från infödda svenskar vad beträffar sjukskrivningslängd,
åtminstone under senare år (Andrén och Palmer, 2004a). Däremot
har de senaste årens placeringar av flyktingar i tillgängliga bostäder i
glesbygden, bland annat i Norrland, lett till en klar försämring av nya
invandrares möjligheter att skaffa arbete och försörja sig själva (Åslund,
2001). Denna politik har därmed bidragit till ett överutnyttjande av socialbidrag
inom glesbygden, och har kanske påverkat sjukskrivningsstatistiken
genom att arbetslösa kan byta ersättningsform till sjukpenning vid sjukdom.
Sannolikheten av att vara en arbetslös invandrare är sålunda större
inom glesbygden, men detta i sig kan knappast ha lett till någon nämnvärd
effekt för sjukförsäkringen. 24
Norrlandskommunerna har länge legat högst i all statistik kring sjukskrivning
och pensionering i förtid med sjukersättning, det vill säga de har
varit Smålands motsats. Ändå är det varken Norrland eller Småland som är
avgörande för landets resultat. Eftersom tyngden i Sveriges befolkning ligger
inom storstadsområdena spelar de stora regionala skillnader som finns liten
24 Här finns ingen särskild statistik eller studie att hänvisa till.

Summa sjukpenning mkr
72 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
roll för utfallet för landets totala statistik (Holm et al., 2003). Denna studie
slår bland annat fast att den kraftiga ökningen i sjukpenningutbetalningar
som skett sedan 1996 enbart marginellt kan förklaras av de skillnader som
finns mellan Sveriges kommuner. Utan att hänsyn tas till kommunernas
ålders- och könssammansättning kan 6,6 procent av ökningen 1996–1999
förklaras av regionala skillnader och efter korrigering för ålder och kön är
det 6,3 procent. Sjukskrivningen har i själva verket ökat i samtliga kommuner
i Sverige och med i stort sett lika mycket under uppgången sedan mitten
av 1990-talet. Med andra ord har utvecklingen av sjukförsäkringsersättningar
per capita ökat nästan proportionellt med landets genomsnitt även
inom de friskaste kommunerna.
I samma studie undersöks också branschskillnaderna. En kartläggning
visar att det finns betydande branschskillnader (se figur 4). Dessa beror
också till viss del på ålders- och könssammansättning – exempelvis arbetar
företrädesvis yngre personer inom branschen Hotell och restaurang, som
står för relativt låga sjukskrivningsutgifter per capita. Arbetskraften inom
sjukvården är äldre. Detta innebär att om arbetsgivarna får ett större
4000
3500
3000
2500
2000
1500
1000
500
0
◆
◆
Summa sjukpenning 1999 i miljoner kronor
Sjukpenning i procent av årsinkomsten
◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆
◆
◆ ◆ ◆ ◆
◆ ◆
◆ ◆
Informationsteknik
FoU
Försvar
Bank och försäkring
Kemisk industri
Offentliga tjänster
Fordonsindustri
Tidning och förlag
Handel
Verkstadsindustri
Myndigheter
Offentlig service
Kultur
Uthyrning
Rättsväsen
Utbildning
Gruvor och utvinning
Lantbruk
Sjukvård
Transporter
Livsmedelsindustri
Fastigheter
Sport
Intresseorganisationer
Personlig service
Textilindustri
Hotell och restaurang
Omsorg
Renhållning
Okänd
Figur 4. Utbetald sjukpenning 1999 per näringsgren.
◆
◆
◆
8
7
6
5
4
3
2
1
Sjukpenning som procent av
årsinkomsten
0
Näringsgren
välfärd, jämlikhet och folkhälsa 73
finansiellt ansvar för sjukförsäkringskostnader så borde de ha ett ännu
större intresse av att vilja undvika äldre arbetskraft. Detta motverkar syftet
att behålla äldre arbetskraft och ökar båda de direkta och indirekta kostnaderna
för ohälsan för de som är kvar i arbetskraften.
Ytterligare en slutsats som dras av analysen i Holm et al. är att enbart
knappt 11 procent av uppgången i sjukpenningkostnader 1996–1999 kan
förklaras av branschernas olika per capitakostnader. Det vill säga branschskillnader
ligger inte heller bakom den senaste tidens uppgång i sjukskrivningskostnader.
Holm et al. studerar också kombinationen bransch och kommun. Vad
som framträder här är att på individbasis är kostnaden per capita för dem
som erhåller sjukpenningersättning betydligt mindre i län där de totala
utgifterna är som lägst. Exempelvis visar en jämförelse mellan branscher
inom Kronobergs län att per capitaersättningen per ersatt person är ibland
dubbelt eller tredubbelt så hög i Västernorrland. Detta gäller för så skilda
branscher som Bank och försäkring och Omsorg.
Slutsatsen är att det finns betydande regionala och branschskillnader i
sjukskrivning och till följd därav förtidspensionering i Sverige. Dessa
svarar enbart för en liten del av ökningen i Sveriges sjukförsäkringskostnader
från bottenläget 1996. Med andra ord är ökningen ett nationellt problem.
Dutrieux och Sjöholm (2003) och Olsson (2004) visar att lokala
arbetsmarknader spelar en roll. Sjukskrivningskostnaderna är högre i delar
av landet med sämre lokala arbetsmarknader, men även efter att hänsyn
tagits till detta (och andra faktor) i deras studier återstår en stor del att förklara.
De regionala skillnader som ändå finns kvar att förklara kan bero på
skillnader i kulturer och attityder till användningen av sjukförsäkringen.
Detta är emellertid ett område där det saknas forskning.

74 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
Referenser
1. Aarts L, Burkhauser R, de Jong P. Curing the Dutch disease, Avebury,
UK: Aldershot; 1996.
2. Alexandersson K. Varför har kvinnor högre sjukfrånvaro? SOU
2000:121, Slutbetänkande av Sjukförsäkringsutredningen. Bilaga 5.
Stockholm: Fritzes; 2000.
3. Andrén D. Short-term absenteeism due to sickness: The Swedish experience
1986–1991. Ekonomiska studier utgivna av Nationalekonomiska
institutionen. No 107. Göteborg: Handelshögskolan vid Göteborgs
universitet; 2001a.
4. Andrén D. Long-term absenteeism due to sickness: The Swedish
experience 1986–1991. Ekonomiska studier utgivna av
Nationalekonomiska institutionen. No 107. Göteborg:
Handelshögskolan vid Göteborgs universitet; 2001b.
5. Andrén D, Palmer E. Deltidssjukskrivning. Kommande publikation i
RFV Analyserar, Stockholm: Riksförsäkringsverket; 2004a.
6. Andrén D, Palmer E. Deltidssjukskrivning i kortare och längre fall.
Kommande publikation i RFV Analyserar. Stockholm:
Riksförsäkringsverket; 2004b.
7. Bastin M, Fredriksson K, Andersson A. Arbetsmiljö och arbetsrelaterad
sjukfrånvaro. SOU 2003:13, Slutbetänkande av utredningen om
analys av hälsa och arbete. Bilaga 4. Stockholm; Statistiska centralbyrån;
2003.
8. Bergendorff S, Gordon D. Vocational and Other Non-medical Interventions
In: Bloch FS, Prins R, editors. Who returns to work and why?
New Brunswick, USA: Transaction Publishers; 2000.
9. Bergendorff S, Larheden H. Att förhindra och förkorta sjukfrånvaro –
erfarenheter från fyra länder. RFV Analyserar 2003:16. Stockholm:
Riksförsäkringsverket; 2003.
välfärd, jämlikhet och folkhälsa 75
10. Bergendorff S, Skogman Thoursie P. Sjukskrivning – försäkring eller
försörjning? Rapport från forskarseminariet i Umeå 2003. Fakta &
Debatt Nr 1 2003. Stockholm: Försäkringskasseförbundet; 2003.
11. Bergendorff S, Berggren S, Cohen Birman M, Nyberg K, Palmer E,
Skogman Thoursie P, Söderberg J. Svensk sjukfrånvaro i ett europeiskt
perspektiv. I: Den svenska sjukan – sjukfrånvaron i åtta länder.
Bilaga 1. Rapport till ESO, Expertgruppen för studier i offentlig ekonomi,
DS 2002:49. Stockholm: Finansdepartementet; 2002.
12. Bäckman O. Longitudinal studies on sickness absence in Sweden.
Stockholm: Stockholms universitet; 1998.
13. Bäckman O, Edling C. Arbetsmiljö och arbetsrelaterade besvär under
1990-talet. I: Marklund S, red. Arbetsliv och hälsa 2000. Stockholm:
Arbetarskyddsstyrelsen och Arbetslivsinstitutet; 2000.
14. Cohen Birman M, Nyberg K, Skogman Thoursie P. Nybeviljade
förtidspensioner – utvecklingen av riskfaktorer under 1990-talet. RFV
Analyserar 2004:1. Stockholm: Riksförsäkringsverket; 2004.
15. Dutrieux J, Sjöholm K-R. Regionala skillnader i sjukskrivningar – hur
ser de ut och vad beror de på? RFV Analyserar 2003:12. Stockholm:
Riksförsäkringsverket; 2003a.
16. Dutrieux J, Sjöholm K-R. Sjuka kommuner? Omfattning av och förklaringar
till skillnader i sjukfrånvaro mellan Sveriges kommuner år
2000. RFV Analyserar 2003:17. Stockholm: Riksförsäkringsverket;
2003b.
17. Eklund M. Arbetsförhållanden – orsak till sjukskrivning? RFV
Analyserar 2003:10. Stockholm: Riksförsäkringsverket; 2003.
18. Eklund M, Jonasson B, Sundén A. Sjukskrivnas syn på hälsa och arbete.
RFV Analyserar 2002:16. Stockholm: Riksförsäkringsverket;
2002.
19. Englund L. Förändringar i distriktsläkarnas sjukskrivningspraxis
mellan åren 1996 och 2001 i ett svenskt landsting. Falun: Centrum för
Klinisk Forskning Dalarna; 2001.

76 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
20. Gruber J, Wise D. Social security and retirement around the world.
National Bureau of Economic Research. Chicago: University of
Chicago Press; 1999.
21. Göransson S, Aronsson G, Melin B. Vilja och villkor för återgång i
arbete – en studie av långtidssjukskrivnas situation. I: Handlingsplan
för ökad hälsa i arbetslivet. SOU:2002:5 Del 2. Stockholm; 2002.
22. Hallsten L. Psykiskt välbefinnande och arbetslöshet: Om hälsorelaterad
selektion till arbete. Arbete och hälsa 1998:07. Stockholm:
Arbetslivsinstitutet; 1998.
23. Henrekson, M, Persson M. The effect on sick leave of changes in the
sickness insurance system. Journal of Labour Economics 2004. (In
press.)
24. Henreksson M, Lantto K, Persson M. Bruk och missbruk av sjukförsäkring.
Stockholm: SNS Förlag; 1992.
25. Holm E, Holme K, Mäkilä K, Olsson S, Palmer E. Regionala skillnader
i sjukskrivning – kommun och bransch. RFV Analyserar 2003:4.
Stockholm: Riksförsäkringsverket; 2003.
26. Ilmarinen J. Ageing workers in the European Union – status and promotion
of work ability, employability and employment. Helsinki:
Finish Institute of Occupational Health, Ministry of Labour; 1999.
27. Jensen I, Bergström G, Fried I. Arbete och hälsa – AHA. I: Handlingsplan
för ökad hälsa i arbetslivet, SOU 2002:5, Del 2. Stockholm:
Socialdepartementet; 2002.
28. Jensen I, Bergström G, Nygren Å. Hälsoekonomisk utvärdering av
rehabilitering – nacke/rygg smärta. Rapport 2. Sektionen för personskadeprevention.
Stockholm: Karolinska Institutet; 1999.
29. Johansson P, Brännäs K. A household model for work absence.
Applied Economics 1998;30:1493-1503.
30. Johansson P, Palme M. Do economic incentives affect worker absence?
Empirical evidence using Swedish data. Journal of Public Economics
1996;59:195-218.
välfärd, jämlikhet och folkhälsa 77
31. Johansson P, Palme M. Assessing the effect of a compulsory sickness
insurance on worker absenteeism. Journal of Human Resources
2002;37:381-409.
32. Janlert U, Meidner R. Vad säger forskningen om arbetslöshetens
effekter på individen? Ekonomisk Debatt 2002;6:33-42.
33. Karasek R, Theorell T. Healthy work: Stress, productivity and the
reconstruction of working life. New York: Basic Books; 1990.
34. Kruse A. En optimal sjukpenningförsäkring och ett utvidgat arbetsgivaransvar.
I: Swedenborg B, red. Varför är svenskarna så sjuka?
Stockholm: SNS Förlag; 2003.
35. Lantto K, Lindblom E. Är arbetslöshet ohälsosam? Ekonomisk Debatt
1987;4:333-6.
36. Larsson L. Sick of being unemployed? Interactions between
unemployment and sickness insurance in Sweden. Working Paper
2002:6, Institute for Labour Market Policy Evaluation. Uppsala: Uppsala
University; 2002.
37. Lidwall U. Friskskrivning, förtidspensionering och sammansatta
faktorer. I: Marklund S, red. Risk- och friskfaktorer – sjukskrivning
och rehabilitering i Sverige. RFV Redovisar 1997:6. Stockholm:
Riksförsäkringsverket; 1997.
38. Lidwall U. Långtidssjukskrivningar för psykisk sjukdom och utbrändhet:
Vilka egenskaper och förhållanden är utmärkande för de drabbade
individerna? RFV Analyserar 2002:4. Stockholm: Riksförsäkringsverket;
2002.
39. Lidwall U. Psykosocial arbetsmiljö och långtidssjukskrivning. RFV
Analyserar 2003:3. Stockholm: Riksförsäkringsverket; 2003.
40. Lidwall U, Skogman Thoursie P. Sjukfrånvaro och förtidspension: En
beskrivning och analys av utvecklingen under de senaste decennierna.
RFV Analyserar 2000:2. Stockholm: Riksförsäkringsverket; 2002.
41. Marklund S. Vilka långtidssjuka blir rehabiliterade? I: Marklund S, red.
Rehabilitering i ett samhällsperspektiv. Lund: Studentlitteratur; 1995.

78 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
42. Marklund S. Risk- och friskfaktorer – sjukskrivning och rehabilitering
i Sverige. RFV Redovisar 1997:6. Stockholm: Riksförsäkringsverket;
1997.
43. Nyman K, Bergendorff S, Palmer E. Den svenska sjukan – sjukfrånvaron
i åtta länder. Rapport till ESO, Expertgruppen för studier i offentlig
ekonomi, DS 2002:49. Stockholm: Finansdepartementet; 2002
44. Olsson S. Skillnader mellan kommunernas utgifter för förtidspension
plus sjukpenning 1993-2000. Kommande publikation i RFV
Analyserar. Stockholm: Riksförsäkringsverket; 2004.
45. Palme M, Svensson I. Pensionering och incitament. I: Andersen TM,
Molander P, red. Alternativ i välfärdspolitiken. Hur möter vi en åldrande
befolkning och internationalisering? Kapitel 9. Stockholm: SNS
Förlag; 2002.
46. Palme M, Svensson I. Pathways to retirement and retirement incentives.
In: Andersen TM, Molander P, editor. Alternatives for welfare
policy. Coping with internationalisation and demographic change.
Chapter 9. Cambridge, UK: Cambridge University Press; 2003.
47. Palme M, Svensson I. Income security programs and retirement in
Sweden. In: Gruber J, Wise D, editors. Social security and retirement
around the world: Micro-estimation. Chicago: University of Chicago
Press; 2004.
48. Palmer E. Administrationsformer för sjuk-, arbetsskade- och förtidspensionsförsäkringar.
I: Ohälsoförsäkring och samhällsekonomi.
Rapport från Sjuk- och arbetsskadeberedningen. SOU 1995:59.
Stockholm: Socialdepartementet; 1995.
49. Palmer E. Svensk sjukskrivning i ett internationellt perspektiv. I:
Swedenborg B, red. Varför är svenskarna så sjuka? Stockholm: SNS
Förlag; 2003.
50. Palmer E, Tasiran A. What determines work resumption from long
sickness spells? An analysis of six countries. In: Schokkaert E, editor.
Ethics and social security reform. FISS International studies in social
security. Volume 7. Aldershot, UK: Ashgate; 2001.
välfärd, jämlikhet och folkhälsa 79
51. Paoli P, Merllié D. Third European survey on working conditions.
Dublin: European Foundation for Improvement of Living and Working
Conditions; 2002.
52. Rikner K. Sickness absence in Sweden: Holiday instead of sickness
absence – myth or reality? In: Sickness insurance: Design and
behaviour. Lund Economic Studies, 103. Lund: University of Lund;
2002a.
53. Rikner K. Sickness insurance in Sweden: Preferences and behaviour.
In: Sickness insurance: Design and behaviour. Lund Economic Studies,
103. Lund: University of Lund; 2002b.
54. SBU. Ont i ryggen, ont i nacken – en evidensbaserad
kunskapssammanställning. Volym 1. Stockholm: Statens beredning
för utvärdering av medicinsk teknologi; 2000.
55. SBU. Sjukskrivning – orsaker, konsekvenser och praxis – en systematisk
litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk
utvärdering; 2003.
56. Skogman Thoursie P. Reporting sick: Are sporting events contageous?.
Working Papers in Economics 2002:4. Stockholm: Stockholm
University, Department of Economics; 2002.
57. Socialförsäkringsboken. Efter 55 – välfärd, arbete och fritid.
Stockholm: Riksförsäkringsverket; 2000.
58. SOU 1988:41. Tidig och Samordnad rehabilitering. Betänkande av
Rehabiliteringsberedningen. Stockholm: Socialdepartementet, 1988.
59. SOU 2000:121. Sjukfrånvaro och sjukskrivning – fakta och förslag.
Bilaga 7. Slutbetänkande av Sjukförsäkringsutredningen. Stockholm:
Fritzes; 2000.
60. SOU 2002:5. Del 1. Handlingsplan för ökad hälsa i arbetslivet.
Slutbetänkande. Stockholm: Socialdepartementet; 2002.
61. SOU 2002:5. Del 2. Handlingsplan för ökad hälsa i arbetslivet.
Bilagor. Stockholm: Socialdepartementet; 2002.

80 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
62. Veerman T, Palmer E. Work Resumption and the Role of Interventions
In: Bloch FS, Prins R, editors. Who returns to work and why? New
Brunswick, USA: Transaction Publishers; 2000.
63. Åslund O. Now and forever – initial and subsequent location choices
of immigrants. IFAU Working Paper 2001:11. Institutet för
arbetsmarknadspolitisk utvärdering. Uppsala: Uppsala University;
2001.

3.
DELTIDSSJUKSKRIVNING
– INDIVID, ARBETSPLATS
OCH HÄLSA

3.
DELTIDSSJUKSKRIVNING
– INDIVID, ARBETSPLATS
OCH HÄLSA
Maria Eklund, Heléne von Granitz och Staffan Marklund
Inledning
Alltsedan 1997 har antalet personer med ersättning från sjukförsäkringen ökat
kraftigt i Sverige. I början av 1997 var cirka 182 000 personer sjukskrivna,
medan siffran ökat till 350 000 personer vid halvårsskiftet 2003. 1 Detta
motsvarar nära en fördubbling på drygt sex år. För att komma till rätta med
de höga sjukskrivningstalen och för att öka hälsan i arbetslivet har regeringen
presenterat ett brett åtgärdsprogram. 2 En av dessa åtgärder är en ökad
användning av deltidssjukskrivning, även kallad partiell sjukskrivning.
Detta anges som ett av instrumenten för att minska sjukskrivningstalen,
hindra de ökande sjukskrivningskostnaderna och förmå människor att
snabbt återgå i arbete.
Det vanligaste mönstret i sjukskrivningsprocessen är att individen går från
full arbetsförmåga till heltidssjukskrivning, det vill säga avsaknad av arbetsförmåga.
Detta innebär dock inte nödvändigtvis att individer är helt arbetsoförmögna,
utan flertalet torde ha en resterande arbetsförmåga. En studie
från Riksförsäkringsverket visar att en stor del (58 %) av de heltidssjukskrivna
anser att de skulle kunna arbeta en viss del av sin normala arbetstid, under
förutsättning att arbetssituationen anpassas efter nedsatt arbetsförmåga. 3
1 RFV:s datalager STORE (2003).
2 Regeringens 11-punktsprogram för ökad hälsa i arbetslivet (2001).
3 Eklund M. m.fl. (2002).

84 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
Drygt 40 procent anger att de skulle kunna arbeta ungefär hälften av sin
ursprungliga arbetstid, medan 16 procent bedömer att de skulle kunna
arbeta sin normala arbetstid eller mer, givet att en anpassning av arbetssituationen
kom till stånd. Resultatet ifrågasätter dagens användning av heltidssjukskrivning
och tyder på att deltidssjukskrivning vore möjligt att använda
oftare, men att det även finns faktorer som begränsar den möjligheten.
I samhällsdebatten har främst fördelarna med deltidssjukskrivning
framförts, vilket återspeglas i regeringens förslag. Ändå saknas det i dag
tillräcklig kunskap om effekterna av deltidssjukskrivning på både kort och
lång sikt. Deltidssjukskrivning har inte tidigare studerats i någon större
omfattning. Denna studie kartlägger som ett första steg egenskaperna hos
dem som sjukskrivs på deltid och utifrån materialet problematiseras de
förutsättningar som ligger till grund för att öka andelen deltidsjukskrivningar.
Materialet utgörs av Riksförsäkringsverkets urvalsundersökningar
RFV-HALS och RFV-LS 4 och en sammanfattning av olika remissinstansers
yttranden om ökad användning av deltidssjukskrivning.
Syfte och frågeställningar
Huvudsyftet med studien är att undersöka hur deltidssjukskrivna skiljer sig
från heltidssjukskrivna. Följande frågeställningar ligger till grund för studien:
• Vilken roll spelar individfaktorer, arbetsplatsfaktorer, diagnos och tidigare
sjukskrivning för om en individ blir deltidssjukskriven i början av
ett sjukfall?
• Hur skiljer sig deltidssjukskrivna från heltidssjukskrivna när det gäller
upplevelsen av hälsan, tron på återgång i arbete, önskan om förtidspension
(nuvarande sjuk-/ aktivitetsersättning), påfrestningar i arbetsliv och
privatliv samt sjukskrivningslängd?
Genom dessa frågeställningar är det möjligt att identifiera vissa möjligheter
och svårigheter med deltidssjukskrivning.
Definition och avgränsningar
Som deltidssjukskriven räknas den person som fått sjukpenning eller rehabiliteringspenning
utbetald till 25, 50 eller 75 procent av dennes sjukpenninggrundande
inkomst. I denna rapport särskiljs inte om den partiella
4 Se avsnitt Datamaterial och hypoteser för vidare beskrivning.
deltidssjukskrivning – individ, arbetsplats och hälsa 85
ersättningen uppgår till 25, 50 eller 75 procent, utan alla dessa betecknas
som deltidssjukskrivna. Studien utgår från sjukskrivningsgraden i början av
ett av socialförsäkringen ersatt sjukfall, det vill säga normalt efter sjuklöneperioden.
Detta innebär att individer som blir heltidssjukskrivna i början av
sjukfallet, men som under sjukskrivningen övergår till deltidssjukskrivning,
räknas som heltidssjukskrivna. En deltidsarbetande person som sjukskrivs
100 procent av sin arbetstid räknas också som heltidssjukskriven.
Då ett av studiens syften är att undersöka huruvida olika arbetsplatsspecifika
faktorer har betydelse för vem som blir deltidssjukskriven studeras
endast personer som var anställda vid sjukskrivningstillfället. Således utesluts
personer som innan sjukskrivningen var arbetslösa, studerande eller
egenföretagare. Vidare exkluderas även de som har partiell förtidspension/sjukbidrag
vid sjukskrivningens början.
Därutöver avgränsas studien till att endast bestå av sjukfall som är längre
än 15 dagar. Detta på grund av att det i datamaterialet som används saknas
statistik för sjuklöneperioden, det vill säga för de 14 första dagarna i
respektive sjukfall. 5
Disposition
Till att börja med redogörs det för det förslag regeringen lagt om en ökad
användning av deltidssjukskrivning och olika remissinstansers synpunkter
på förslaget. Det redogörs även för det fåtal studier som finns rörande deltidssjukskrivning,
i huvudsak Riksförsäkringsverkets rapporter. Det första
avsnittet avslutas med en beskrivning av hur det totala antalet hel- och
deltidssjukskrivna har utvecklats över tid.
Vidare beskrivs det datamaterial som används samt de hypoteser som
ligger till grund för studien. I nästkommande avsnitt görs en bivariat analys
över olika faktorer som antas påverka om en individ blir hel- eller deltidssjukskriven
i början av ett sjukfall. Därpå följer en multivariat analys, där
det undersöks vilka faktorer som är av betydelse för vem som sjukskrivs på
deltid då hänsyn tas till samtliga faktorer samtidigt.
En fördjupning görs därefter av skillnader mellan hel- och deltidssjukskrivnas
uppfattningar i ett antal avseenden när det har gått en tid i sjukfallet.
Det handlar bland annat om bedömning av hälsan, tron på återgång
5 Från och med den 1 juli 2003 är sjuklöneperioden 21 dagar.

86 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
i arbete och sjukskrivningslängd. Slutligen diskuteras slutsatser och
tolkningar av resultaten.
Bakgrund
I detta avsnitt redovisas regeringens förslag om en ökad användning av
deltidssjukskrivning. Då reaktioner, synpunkter och farhågor på det lagda
förslaget har varit omfattande från olika myndigheter och andra aktörer
inom arbetslivsområdet följer därefter en sammanställning av remissinstansernas
yttranden. Därefter görs en genomgång av tidigare studier
som handlar om deltidssjukskrivning. Avsnittet avslutas med en översikt
av hur antalet och andelen hel- och deltidssjukskrivna på riksnivå förändrats
över tid.
Regeringens förslag om ökad användning av deltidssjukskrivning
En del av regeringens åtgärder för ökad hälsa i arbetslivet har varit att föra
trepartssamtal mellan regeringen och arbetsmarknadens parter. Resultatet
presenterades i ett handlingsprogram i februari 2003, Ett arbetsliv för alla. 6
I detta program lades ett förslag om att deltidssjukskrivning ska vara
utgångspunkt vid sjukskrivning. Syftet med att öka andelen deltidssjukskrivna
är att arbetstagaren håller kontakt med arbetslivet under sjukskrivningsperioden,
vilket i sin tur antas främja en återgång i arbete.
Trepartssamtalens grundidé är att sjukskrivning från arbetet inte alltid
minskar en patients ohälsa. Nedsättning av arbetsförmågan ska ställas i
relation till den försäkrades arbete och till möjligheterna att med olika former
av stöd ändå kunna utföra arbetet, antingen det ordinarie eller något
annat på arbetsplatsen. Tanken är att om arbetsplatsen erbjuder sådana
förändringar och lättnader att den anställde delvis kan utföra arbete på sin
arbetsplats skulle många långvariga och isolerande sjukskrivningar kunna
förkortas eller till och med elimineras. Som incitament för deltidssjukskrivning
föreslås i handlingsprogrammet att arbetsgivaren, utöver gängse
sjuklöneperiod, ska svara för 25 procent av ersättningen vid sjukdom
6 Regeringskansliet (2003a).
7 Regeringens proposition (2002/03:89).
deltidssjukskrivning – individ, arbetsplats och hälsa 87
endast vid heltidssjukskrivning. Vid deltidssjukskrivning föreslås den
allmänna sjukförsäkringen svara för hela sjukpenningen.
Regeringens proposition, Förändringar inom sjukförsäkringen för ökad
hälsa i arbetslivet 7 , bygger vidare på de förslag som lades i trepartssamtalens
handlingsprogram. Regeringen menar att heltidssjukskrivning inte längre
ska vara ett förstahandsalternativ vid sjukskrivning. Sjukskrivningsprocessen
bör innehålla aktiva moment för den sjukskrivne och på olika sätt
främja kontakten med arbetsplatsen. Arbete i viss omfattning bör ses som
en del av tillfrisknandet. Regeringen menar vidare att deltidssjukskrivning
ska vara en rehabiliteringsåtgärd och således del av arbetstagarens rehabiliteringsplan.
Förhoppningen är att arbetsgivarna ska stimuleras att vidta
åtgärder som verkar förebyggande och som underlättar för sjukskrivna att
arbeta deltid. I budgetpropositionen 2003/2004 betonas fortsatt förslaget
om att deltidssjukskrivning ska vara utgångspunkt vid sjukskrivning. Förslaget
saknar däremot en diskussion om förutsättningar för att utöka
användningen av deltidssjukskrivning.
Synpunkter på regeringens förslag 8
Många remissinstanser påpekar att arbetsförmåga alltid måste betraktas
relativt de arbetsuppgifter som ska utföras. Detta är både en organisationsoch
utbildningsfråga som bland annat handlar om att i samverkan och
dialog med arbetsplatsens aktörer kunna förbättra arbetsplatsernas förmåga
att utveckla och anpassa befintliga arbeten. En diagnos som för en
person innebär en nedsättning av arbetsförmågan i förhållande till dennes
arbetsuppgifter behöver inte innebära nedsättning av arbetsförmågan för
en annan person med samma diagnos med andra arbetsuppgifter. Diagnos
är alltså inte liktydigt med nedsättning av arbetsförmåga.
I regeringens proposition framhålls att ett av målen med deltidssjukskrivning
är att bättre kunna hantera det ökade antalet fall med så kallade
diffusa symtomdiagnoser. Många remissinstanser menar dock att det är
tveksamt om deltidssjukskrivning är det rätta medlet att komma till rätta
med dessa diagnoser. I de fall diffusa symtomdiagnoser handlar om en olust
och ovilja att återgå till ordinarie arbetsgivare riskerar deltidssjukskrivning
8 För en sammanfattning av respektive aktörs yttrande av förslaget, se Statens folkhälsoinstitut,
ärendenummer 39-03-0740, SAFIR, Remissammanställning över socialdepartementets PM
Åtgärder för ökad precision vid sjukskrivning, S2003/541/SF, avseende deltidssjukskrivningar.

88 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
att minska förutsättningarna för återgång. Vid en ökad press på läkare att
vara mer restriktiv i att sjukskriva på heltid, anses det föreligga en ökad risk
att personer med diffusa sjukdomsbilder ifrågasätts.
Vidare menar flertalet remissinstanser att grundproblemet med det
lagda förslaget om en ökad användning av deltidssjukskrivning är att det
inte löser problem med arbetsplatsanpassning och svårigheterna för företagen
att ha anställda i produktion på deltid. Både arbetsgivarsidan och
arbetstagarsidan menar att förslaget medför praktiska svårigheter, då vissa
branscher har svårt att erbjuda arbete på deltid. Denna svårighet kan bero
på verksamhetens och/eller arbetsplatsens karaktär, antalet anställda samt
svårigheter att finna ersättare vid en deltidssjukskrivning.
Ett flertal remissinstanser menar att det finns behov av att göra en analys
av hur deltidssjukskrivningar avslutas. Det finns en risk att deltidssjukskrivningar
kan skapa inlåsningseffekter, med vilket i detta fall menas att sjukfallet
avslutas med en partiell sjukersättning (tidigare kallat partiell förtidspension/sjukbidrag)
och att den partiella arbetsoförmågan därmed
permanentas. Det befaras också att deltidssjukskrivning kommer att ske
lika slentrianmässigt som heltidssjukskrivning görs i dag i alltför många fall.
Deltidssjukskrivning får inte heller bli ett sätt att kompensera anställda
som egentligen inte har för avsikt att återgå till heltidsarbete och därmed subventionera
en arbetstidsförkortning. Farhågor finns, framför allt från arbetsgivarsidan
men även från myndigheter, att en ökad användning av deltidssjukskrivning
möjliggör en av sjukförsäkringssystemet finansierad deltidstjänst.
Främst arbetstagarsidan har påpekat att det kan finns negativa attityder
till deltidssjukskrivna som behöver ändras inte bara hos patienter och
behandlande läkare, utan även hos arbetsgivare. De måste vara beredda att
anpassa arbetsplatserna så att deltidssjukskrivna kan utföra meningsfulla
arbetsuppgifter. För att verkligen ge möjligheter till deltagande i arbetslivet
anses det också viktigt att det skapas möjligheter för de deltidssjukskrivna
att arbeta med reducerat tempo, inte bara reducerad tid.
Flera menar att nuvarande regelsystem, där sjukskrivning är möjlig
endast till 25, 50, 75 eller 100 procent, innebär en låsning i förhållande till
hur arbetet är organiserat på den enskilda arbetsplatsen. En glidande skala
vore möjligen mer relevant så att det är möjligt att utgå från den enskilda
individens behov och de arbetsmässiga förutsättningarna.
Framför allt från myndighetshåll påpekas att de senaste årens statliga
deltidssjukskrivning – individ, arbetsplats och hälsa 89
utredningar som behandlar ohälsan i arbetslivet inte tillräckligt beaktar
den kompetenssatsning som behövs för alla sjukskrivningsaktörer i syfte
att stärka de rehabiliterande insatserna. Detta anses nödvändigt för att
åstadkomma en ökad fokusering på hur individernas resterande arbetsförmåga
ska tillvaratas. Arbetsgivarens möjlighet att delta i diskussionen om
den anställdes arbetsförmåga, och i förlängningen arbetsplatsanpassning,
behöver förstärkas. För detta krävs särskild kunskap som rimligtvis bör
ligga inom företagshälsovården. Denna anses kunna utvecklas till en av
huvudaktörerna i fråga om att få fram förbättrade medicinska underlag för
bedömning av rätt till sjukpenning, arbetsförmåga och rehabiliteringsbehov.
Ett antal instanser pekar här på de otydligheter som finns om arbetsgivarens
rehabiliterings- och kostnadsansvar, vilket torde få konsekvenser för
företagshälsovårdens roll.
Behovet av att tydliggöra och utveckla rollfördelningen mellan sjukskrivande
läkare, företagshälsovården/företagsläkaren och Försäkringskassan
är stort. En kritik som framförts är att regeringens förslag inte är
tillräckligt konkreta och realistiska för att läkarnas ansvar ska begränsas
till att endast omfatta medicinska bedömningar. Instanserna framhåller att
en ökad användning av deltidssjukskrivning kommer att innebära en ökad
tidsmässig belastning på den sjukskrivande läkaren, då det krävs att denne
sätter sig in i den enskildes arbetssituation betydligt mer för att kunna
motivera och stödja vederbörande till en sjukskrivning på deltid.
De sjukskrivande läkarna har i de allra flesta fall inte själva de kunskaper
om den sjukskrivnes arbetsuppgifter för att kunna avgöra i vilken mån
dennes resterande arbetsförmåga kan tillvaratas genom deltidssjukskrivning.
Information om alternativa arbetsuppgifter finns främst hos arbetsgivaren.
Ett samspel mellan dessa aktörer torde därför vara avgörande för
om läkaren ska kunna sjukskriva en patient på deltid. Ett viktigt verktyg
för detta samspel är att rehabiliteringsplaner tas fram av arbetsgivaren,
men dessa görs i dag i alltför begränsad utsträckning. Ökade incitament för
upprättande av rehabiliteringsplaner anses behövligt för att förslaget ska
uppnå önskad effekt på sjuktalen.
Tidigare studier
Trots de fördelar regeringen tycks se i deltidssjukskrivning och de
synpunkter remissinstanserna påpekar har få studier eller utvärderingar

90 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
som rör deltidssjukskrivning genomförts. Ett par studier har dock gjorts.
Centrum för utbildning och forskning inom samhällsvetenskap har
belyst deltidssjukskrivning ur den försäkrades perspektiv och analyserat
läns- och könsskillnader. 9 Resultatet visar att 80 procent av de deltidssjukskrivna
är kvinnor. Många visar sig vara deltidssjukskrivna under relativt
långa perioder, ett faktum som pekar på vikten av att betrakta varje fall av
deltidssjukskrivning som potentiellt långvarigt och som sätter behovet av
rehabilitering i fokus. Även om flertalet av de intervjuade framstår som
nöjda framkommer problem som handlar om arbetsplatsanpassning.
Studien begränsas av att inga heltidssjukskrivna personer ingår, vilket medför
att jämförelser mellan hel- och deltidssjukskrivna inte varit möjliga.
RFV publicerade år 2001 en rapport som handlar om förekomsten av
partiell sjukskrivning bland personer med rygg- och nackbesvär. 10 Resultatet
visar att för individer som var heltidssjukskrivna under hela sjukskrivningsperioden
pågick denna i genomsnitt 5,5 månader. För de som övergått
till deltidssjukskrivning var sjukskrivningsperioden längre, närmare 7
månader. Även denna studie pekar på att deltidssjukskrivna är sjukskrivna
under en lång tid. Deltidssjukskrivning och successiv återgång i arbete följdes
däremot av färre återfall året efter friskskrivningen. Denna studie
avgränsas till personer med en viss typ av besvär samt personer i fem län.
För att ingå i urvalet skulle personerna ha varit heltidssjukskrivna i 28
dagar i början av sjukfallet.
Därutöver har RFV under våren 2003 gjort en undersökning kring attityder
till deltidssjukskrivning. 11 Undersökningen belyser vilka hinder som
finns för att utnyttja deltidssjukskrivning och om det finns skillnader i attityder
hos olika aktörer. Resultatet visar att en övervägande del av de tillfrågade
uppfattar att deltidssjukskrivning leder till en snabbare återgång i
arbete. I stort sett samtliga av respektive aktörer menar att det är viktigt att
individen håller kontakt med arbetsplatsen under sjukskrivningen. När det
gäller förslaget om deltidssjukskrivning som huvudalternativ vid sjukskrivning
ställer sig i synnerhet Försäkringskassan bakom förslaget.
Av de hinder som nämns menar en stor andel av aktörerna att möjligheten
till individuell anpassning av arbetstiden är begränsad och att det är svårt att
9 Annerblom M-L & Sjöström S (2000).
10 Bergendorff S (2001).
11 En preliminär rapport från RFV (2004).
deltidssjukskrivning – individ, arbetsplats och hälsa 91
organisera deltidsarbete på arbetsplatsen. Därutöver anger nästan 40
procent av arbetsmarknadens parter att det finns fackliga avtal som skapar
svårigheter för de anställda att byta arbetsuppgifter. Vidare menar ungefär
var tredje arbetsgivare och två av tre handläggare på Försäkringskassan att
de sjukskrivna föredrar heltidssjukskrivning framför sjukskrivning på deltid.
I en studie från RFV 12 , baserad på RFV-HALS, har undersökts när sjukskrivna
i allmänhet tror att de kan återgå i arbete. Resultaten visar att 58 procent
av de sjukskrivna anser sig kunna arbeta till viss del under förutsättning
att de får bestämma över sin arbetssituation. Sjukskrivna kvinnor anger i
högre grad än sjukskrivna män att de skulle kunna arbeta åtminstone en del
av sin normala arbetstid. Vidare anser personer som är sjukskrivna för psykiska
besvär i högre grad än andra att de skulle kunna arbeta partiellt om de
själva skulle kunna påverka arbetssituationen. I åldersgruppen 55–64 år är
det en betydligt högre andel som inte tror att de kommer att återgå i arbete,
jämfört med yngre. I studien särskiljs dock inte deltidssjukskrivna.
Sammanfattningsvis tyder studierna på att arbetsförhållandena är
betydelsefulla för om en individ kan bli deltidssjukskriven och huruvida
sjukskrivna successivt återgår i arbete eller förblir sjukskrivna. Många
individer hänvisar till att deras resterande arbetsförmåga är beroende av
inflytande över sin arbetssituation. Givet att den enskilde i större utsträckning
kan påverka sin situation skulle deltidssjukskrivning kunna användas
i större omfattning än det görs i dag. Samtidigt tenderar deltidssjukskrivnas
sjukskrivningsperioder att vara långvariga och verkar sålunda inte för en
snabb återgång i arbete.
Sjukskrivningsutveckling
Från och med 1997 har antalet sjukfall med såväl hel- som partiell ersättning
ökat kraftigt. I början av år 1997 var cirka 139 000 personer heltidssjukskrivna,
medan 43 000 var sjukskrivna på deltid. Vid halvårsskiftet
2003 hade det totala antalet sjukskrivna ökat till cirka 350 000. De flesta
av dem, cirka 239 000, var sjukskrivna på heltid, medan cirka 111 000 var
sjukskrivna på deltid. I figur 1 redovisas det totala antalet sjukfall med helrespektive
partiell ersättning från sjukförsäkringen för perioden januari
1995 till och med juni 2003.
12 Eklund M m.fl. (2002).

92 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
Antal Sjukfall
300 000
250 000
200 000
150 000
100 000
50 000
1995-01
1995-06
1995-11
1996-04
1996-09
1997-02
1997-07
1997-12
1998-05
1998-10
1999-03
1999-08
Figur 1. Antal sjukfall med hel respektive partiell ersättning. Redovisas den sista dagen varje
månad, 1995-01–2003-06.
Den vanligaste formen av deltidssjukskrivning är sjukskrivning till 50 procent.
Den sista juni 2003 uppgick antalet personer med halv ersättning från
sjukförsäkringen till 68 000, medan antalet sjukskrivna personer med en
fjärdedels eller tre fjärdedelars ersättning uppgick till 31 000 respektive
13 000 personer.
I figur 2 redovisas antalet personer som är sjukskrivna på deltid fördelat
på kvinnor och män. Här har alla former av partiell ersättning slagits samman
och benämns fortsättningsvis deltidssjukskrivna.
Antal
90 000
80 000
70 000
60 000
50 000
40 000
30 000
20 000
10 000
0
0
1995-01
1995-06
1995-11
1996-04
1996-09
1997-02
1997-07
1997-12
1998-05
1998-10
1999-03
1999-08
Figur 2. Antal sjukfall med partiell ersättning. Kvinnor respektive män. Redovisas den sista dagen
varje månad, 1995-01–2003-06.
2000-01
2000-01
2000-06
2000-06
2000-11
2000-11
2001-04
2001-04
2001-09
2001-09
2002-02
2002-02
2002-07
2002-07
2002-12
2002-12
2003-05
2003-05
1/1 ersättning
1/2 ersättning
1/4 ersättning
3/4 ersättning
Källa: RFV:s
datalager
STORE (2003).
Kvinnor
Män
Källa: RFV:s
datalager
STORE (2003).
deltidssjukskrivning – individ, arbetsplats och hälsa 93
Kvinnors överrepresentation vid sjukskrivningar är genomgående, både
vid hel- och deltidssjukskrivning. I november 2003 var 63 procent av alla
sjukskrivna personer kvinnor. 13 Antalet deltidssjukskrivna kvinnor har
under hela den studerade perioden varit avsevärt högre jämfört med män.
Mellan juni 1995 och juni 2003 har antalet deltidssjukskrivna kvinnor
ökat från 31 000 till 76 000, medan antalet deltidssjukskrivna män har
ökat från 19 000 till 36 000.
Procent
40
35
30
25
20
15
10
5
0
1995-01
1995-06
1995-11
1996-04
Figur 3. Andel sjukfall med partiell ersättning. Kvinnor respektive män. Redovisas den sista dagen
varje månad, 1995-01–2003-06.
I figur 3 visas andelen kvinnor och män som är deltidssjukskrivna i slutet
av respektive månad och kurvorna är i det närmaste identiska för båda
könen. Av alla sjukskrivna kvinnor var 25 procent deltidssjukskrivna i
januari 1995, medan motsvarande andel bland männen var 20 procent. Till
halvårsskiftet 2003 hade andelen deltidssjukskrivna kvinnor och män ökat
till 34 respektive 28 procent av det totala antalet sjukskrivna. Det har således
skett en stadig ökning av andelen deltidssjukskrivna sedan början
2002. En separat analys visar att säsongsvariationerna för deltidssjukskrivna
följer samma mönster som för heltidssjukskrivna.
13 Se www.rfv.se.
1996-09
1997-02
1997-07
1997-12
1998-05
1998-10
1999-03
1999-08
2000-01
2000-06
2000-11
2001-04
2001-09
2002-02
2002-07
2002-12
2003-05
Kvinnor
Män
Källa: RFV:s
datalager
STORE (2003).

94 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
Datamaterial och hypoteser
Nedanstående avsnitt inleds med en beskrivning över det datamaterial som
används och analyseras i föreliggande rapport. Datamaterialet är en samkörning
av RFV:s två urvalsundersökningar, RFV-HALS och RFV-LS, vilka
båda beskrivs nedan. Materialet omfattar ett brett spektrum av variabler
som belyser olika egenskaper hos hel- och deltidssjukskrivna. Därpå följer
en beskrivning av den metod och de förklaringsfaktorer som används i
studien och avslutas med en redogörelse för de hypoteser som ligger till
grund för analysen.
Datamaterial
RFV-HALS är en återkommande enkätundersökning som påbörjades i maj
2002 och som riktar sig till sjukskrivna personer. Undersökningen handlar
om sjukskrivnas syn på sin Hälsa, Arbetsförhållanden, Livssituation och
Sjukskrivning (RFV-HALS). I fokus står den försäkrades egen uppfattning.
Mer specifikt syftar undersökningen till att öka kunskapen om de sjukskrivnas
uppfattning om sin hälsa, om orsaker till sjukskrivning, om möjligheten
att återgå i arbete, om vilka åtgärder och utredningar som vidtagits
av arbetsgivaren, företagshälsovården, sjukvården och Försäkringskassan.
Således studeras vad som hänt under själva sjukskrivningsprocessen samt
vilka faktorer som bidrar till att vissa individer återgår i arbete medan
andra förblir sjukskrivna. Urvalet består av cirka 10 800 slumpmässigt
valda individer i åldern 20–64 år som påbörjat sin sjukskrivning den 14–27
januari 2002 och som varit sjukskrivna minst 15 dagar. Enkäten besvarades
av 6 171 individer, vilket motsvarar en svarsfrekvens på 57,2 procent. 14
Sedan 1999 genomför RFV årligen en urvalsundersökning som handlar
om långtidssjukskrivning och rehabilitering. Undersökningen går under
beteckningen RFV-LS och består av cirka 10 000 individer som varit sjukskrivna
minst 15 dagar. Cirka hälften av dessa är så kallade långvariga
sjukfall, det vill säga sjukfall som varat minst 60 dagar. Alla sjukfall följs
tills de avslutas, alternativt om de fortfarande pågår, som längst i ungefär
ett år. Uppgifter om exempelvis individens yrke, arbetsgivare, diagnos och
avslutningsanledning samlas in för samtliga sjukfall. Uppgifterna hämtas
14 För ytterligare beskrivning av RFV-HALS, se Eklund M. m.fl. (2002).
deltidssjukskrivning – individ, arbetsplats och hälsa 95
dels från de centrala sjukfallsregistren, dels från sjukfallsakterna, som
handläggare på Försäkringskassorna matar in manuellt.
Fram till och med år 2003 har urvalet bestått av dem som påbörjat en
sjukskrivning under de två första veckorna i februari ett år tidigare. År
2003 ändrades urvalsperioden till att i stället gälla de två sista veckorna i
januari 2002, det vill säga den urvalsperiod som användes för RFV-HALS.
Detta innebär att urvalet i RFV-LS 2003 är detsamma som urvalet i RFV-
HALS 2002, det vill säga 10 800 individer. Anledningen till att denna förändring
kom till stånd var att RFV ville möjliggöra en samkörning mellan
RFV-HALS och RFV-LS. Denna samkörning genomfördes och medför därmed
en rikare information om de sjukskrivna individerna, samt ger både
information från de sjukskrivna själva och registerinformation från Försäkringskassan.
Information från RFV-LS finns således för samtliga, cirka
10 800 personer, varav det även finns information från RFV-HALS för
6 171 personer.
Då personer som inte var anställda samt personer som hade partiell förtidspension/sjukbidrag
innan sjukskrivningen påbörjades exkluderats ur
materialet för denna studie återstår 4 844 individer. Det är dessa individer
som analysen baseras på.
Utöver information från de två urvalsundersökningarna har statistik
över hel- och deltidssjukskrivna på riksnivå hämtats från RFV:s datalager
STORE. Även vissa registeruppgifter från RFV:s sjukfallsregister har lagts
till materialet. Exempel på uppgifter som hämtats från sjukfallsregistret är
ålder, sjukpenninggrundande inkomst, sjukhistorik och sjukfallslängd.
Sjukskrivningsgraden anges i RFV-LS i början av sjukfallet, till skillnad
från riksstatistiken där sjukskrivningsgraden anges i slutet av respektive
månad, oavsett om det är i början, mitten eller slutet av sjukfallet. Andelen
deltidssjukskrivna i RFV-LS kan därför skilja sig från andelen deltidssjukskrivna
i riksstatistiken.
Då det är ett stort antal frågor som ingår i undersökningen har en förenkling
gjorts genom att sammanföra närliggande frågor till olika index,
vilka i den så kallade Stockholmsundersökningen har validitetstestats med
gott resultat. 15 De index som skapats bygger på Karaseks och Theorells
krav/kontroll-modell samt Johnsons modell för socialt stöd. 16 Dessa har
15 Hagberg M & Hogstedt C (red.) (1991).
16 Karasek R (1979); Karasek R & Theorell T (1990); Johnson JV (1986).

96 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
sedan delats in i dikotoma kategorier (höga/låga krav, hög/låg kontroll
samt bra/dåligt socialt stöd). Utöver dessa har ett index över den fysiska
arbetsmiljön skapats på liknande sätt. Frågor där det förekommer många
svarsalternativ har begränsats genom sammanslagningar till ett fåtal grupper.
Exempelvis har antalet diagnoser reducerats till sju diagnosgrupper i
den deskriptiva analysen och till fyra grupper i den multivariata analysen.
Hypoteser om deltidssjukskrivning
Utifrån de föreställningar som ligger bakom regeringens förslag om en
ökad användning av deltidssjukskrivning och med hjälp av genomgången
av remissinstansernas sypunkter på detta kan en rad hypoteser formuleras.
• Individer med psykiska besvär eller besvär i rörelseorganen utnyttjar
deltidssjukskrivning mer än individer med andra diagnoser eftersom de
kan ha en partiell arbetsförmåga eller sådana besvär som inte förvärras
av deltidsarbete. Kvinnor med graviditetskomplikationer är ytterligare
en grupp som ofta är deltidssjukskrivna, men av skäl som inte är direkt
kopplade till arbetsförhållandena.
• Anställda med hög inkomst har starkare incitament att utnyttja deltidssjukskrivning
på grund av att de genom den så kallade takeffekten i
sjukförsäkringen får större relativt inkomstbortfall vid heltidssjukskrivning.
Alternativt att anställda med låg inkomst inte har råd att vara heltidssjukskrivna
och därför föredrar deltidssjukskrivning vid nedsatt
arbetsförmåga.
• Deltidssjukskrivning är ett sätt att förkorta arbetstiden. Detta kan
särskilt gälla för kvinnor som upplever sig ha för betungande omsorgsuppgifter
i hemmet och för äldre anställda som ett medel för en gradvis
nedtrappning i slutet av arbetslivet.
• Individer med ett större handlingsutrymme på arbetsplatsen har större
möjligheter att utnyttja deltidssjukskrivning.
• Ett dåligt stöd på arbetsplatsen försvårar möjligheten till deltidssjukskrivning.
• Omorganisationer på arbetsplatsen ökar utnyttjandet av deltidssjukskrivning,
eftersom individerna inte vågar vara helt frånvarande.
• Den balans mellan arbetsförmåga och krav i arbetet som upprätthålls av
deltidssjukskrivning riskerar att permanentas.
• Anställda med påfrestningar i privatlivet har större behov av deltidssjukskrivning,
eftersom arbetet kan vara ett socialt stöd.
• Deltidssjukskrivning minskar sjukfallens längd.
Vilka blir deltidssjukskrivna?
deltidssjukskrivning – individ, arbetsplats och hälsa 97
I det följande avsnittet beskrivs olika egenskaper hos personer som blir deltidssjukskrivna
i början av ett sjukfall. De demografiska faktorerna som
ingår i analysen är: kön, ålder, civilstånd, hemmaboende barn i åldern 0–6
år, utbildningsnivå, inkomst och födelseland. De faktorer som rör arbetsplatsen
i analysen är: yrke, sektor, antal anställda, hel-/deltidsarbete,
arbetstidens förläggning på dygnet, flexibel arbetstid, fysisk arbetsmiljö,
krav- och kontrollmöjligheter samt socialt stöd på arbetsplatsen. Därutöver
studeras även betydelsen av individens diagnos och sjukskrivningslängden
för det senaste sjukfallet.
För tabell 1 gäller att de siffror som redovisas i den första kolumnen
anger hur de deltidssjukskrivna fördelar sig procentuellt på olika demografiska
egenskaper. Exempelvis visar tabellen att 28 procent av dem som
blev deltidssjukskrivna i slutet av januari 2002 är i åldern 20–34 år, 47 procent
i åldern 35–54 år och 25 procent i åldern 55–64 år. I de två nästföljande
kolumnerna redovisas andelen deltidssjukskrivna i respektive kategori.
Till exempel visar resultaten att 18 procent av alla sjukskrivna kvinnor i
åldern 20–34 år sjukskrivs på deltid och därmed 82 procent på heltid. I de
fall det bakomliggande antalet observationer i en cell understiger 30 redovisas
andelen deltidssjukskrivna inom parentes, vilket innebär att de ska
tolkas med viss försiktighet. I de två sista kolumnerna redovisas ojusterade
oddskvoter för kvinnor respektive män. Dessa anger sambandet mellan den
beroende variabeln och respektive förklaringsvariabel, utan att hänsyn tas
till andra faktorer. För varje förklaringsvariabel finns en referensgrupp,
vilka får värdet ett.

98 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
Tabell 1. Deltidssjukskrivna i början av sjukfallet fördelade efter olika individegenskaper.
Andelar och ojusterade oddskvoter
Kvinnor + män
n=989
Andel (procent)Ojusterade oddskvoter
Fördelning Kvinnor Män Kvinnor Män
(procent)n = 793 n = 196 n = 793 n = 196
Kön ***
Kvinna 80
Man 20
Ålder *** *** **
20–34 år 28 18 (5) 1,45*** 0,66*
35–54 år (ref) 47 13 7 1 1
55–64 år 25 15 8 1,21** 1,27
Civilstånd ** ** –
Gift/sambo 79 16 8 1,32** 1,21
Ensamstående 1 (ref) 21 13 7 1 1
Hemmaboende barn, 0–6 år *** *** –
Ja 22 21 (6) 1,59*** 0,74
Nej (ref) 78 14 8 1 1
Födelseland * – –
Sverige (ref) 91 16 8 1 1
Annat land 9 13 (6) 0,78 0,70
Utbildningsnivå *** *** ***
Grundskola 19 11 7 0,86 1,27
Gymnasium (ref) 32 12 6 1 1
Universitet 49 23 13 2,19*** 2,42***
Inkomst *** *** **
< 200 000 kr/år (ref) 34 11 8 1 1
200 000–250 000 kr/år 34 16 5 1,51*** 0,63**
250 100–300 000 kr/år 20 23 6 2,42*** 0,85
> 300 000 kr/år 13 24 11 2,50*** 1,56**
Källa: Samkörning av RFV-HALS 2002 och RFV-LS 2003.
Anm. Parentes anger om antalet observationer är 30 eller lägre.
*** Signifikant på 1-procentnivån ** Signifikant på 5-procentnivån * Signifikant på 10-procentnivån
1 Med ensamstående avses ogift/separerad/änka/änkling.
Att kvinnor är klart överrepresenterade bland de sjukskrivna är ett välkänt
faktum. I juni 2003 var 63 procent av alla sjukskrivna individer kvinnor,
medan 37 procent var män. 17 Denna undersökning visar att kvinnor verkar
vara än mer överrepresenterade bland de deltidssjukskrivna. Av dem som
blev deltidssjukskrivna i januari 2002 var 80 procent kvinnor och 20
17 Se www.rfv.se.
deltidssjukskrivning – individ, arbetsplats och hälsa 99
procent män. Detta stämmer väl överens med resultaten från studien om
partiell sjukskrivning i Norrbotten och Västerbotten. 18
Studeras istället hur stor andel kvinnor och män som blir deltidssjukskrivna
i början av ett sjukfall visar det sig att 15 procent av kvinnorna och
7 procent av männen sjukskrivs på deltid. 19 Således sjukskrivs 85 procent
av kvinnorna och 93 procent av männen på heltid. Enligt riksstatistiken var
dock 30 procent av alla kvinnor och 23 procent av samtliga män, som var
sjukskrivna i januari 2002, sjukskrivna på deltid (se figur 3). En delförklaring
till att riksstatistiken visar en högre andel deltidssjukskrivna än
RFV-LS är, som tidigare nämnts, att riksstatistiken visar antalet som är deltidssjukskrivna
en viss tidpunkt (stockmått), medan RFV-LS anger antalet
personer som blir deltidssjukskrivna en viss tidsperiod (inflödesmått).
Det är främst yngre personer (20–34 år), och då främst de yngre
kvinnorna, som blir sjukskrivna på deltid vid sjukfallets början. Risken 20
att deltidssjukskrivas är högre för såväl yngre som äldre kvinnor, jämfört
med kvinnor i åldern 35–54 år när det inte kontrollerats för andra faktorer.
Det är en signifikant högre risk att gifta/sammanboende blir deltidssjukskrivna
i början av sjukfallen i jämförelse med ensamstående personer.
Risken att deltidssjukskrivas är även högre för dem som har hemmaboende
barn i åldern 0–6 år jämfört med dem som inte har några småbarn hemma.
Dessa resultat gäller främst kvinnor. Av de kvinnor som har barn i åldern
0–6 år är risken 59 procent högre att bli deltidssjukskriven vid sjukfallets
början, jämfört med kvinnor som inte har några småbarn. Det verkar inte
finnas någon signifikant skillnad i deltidssjukskrivning för gifta eller ogifta
män, eller för män med eller utan hemmaboende småbarn.
När kvinnor och män studeras separat verkar det inte vara någon skillnad
i sjukskrivningsgrad vid sjukfallets början mellan personer födda i och
utanför Sverige. Studeras kvinnor och män gemensamt tycks det däremot
vara en signifikant högre andel svenskfödda än utlandsfödda personer som
blir sjukskrivna på deltid i början av ett sjukfall. 21
Individens utbildningsnivå och inkomst verkar ha stor betydelse för om
18 Annerblom M-L & Sjöström S (2000).
19 Enligt egna beräkningar av samkörningen av RFV-LS 2003 och RFV-HALS 2002.
20För att vara statistiskt korrekt används fortsättningsvis begreppet risken att deltidssjukskrivas i
stället för det kanske mer näraliggande sannolikheten att deltidssjukskrivas
21 Enligt egna beräkningar av samkörningen av RFV-LS 2003 och RFV-HALS 2002.

100 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
en individ blir deltidssjukskriven. Personer med hög utbildning och höga
inkomster sjukskrivs i större utsträckning på deltid jämfört med lågutbildade
och låginkomsttagare. Bland såväl kvinnor och män som studerat vid
högskola eller universitet är det mer än dubbelt så hög risk att deltidssjukskrivas,
jämfört med dem som endast studerat vid grundskola eller gymnasium.
Ju högre kvinnors inkomst är desto högre tycks risken vara för deltidssjukskrivning.
Bland män är mönstret inte lika tydligt, även om det
främst är de med höga inkomster som blir deltidssjukskrivna.
I figur 4 redovisas andelen deltidssjukskrivna kvinnor respektive män
fördelade efter olika yrken (efter SCB:s yrkesklassificering 1996, SSYK96).
Arbete utan krav på
särskild yrkesutbildning
Process- och maskinoperatörsarbete,
transportarbete m m
Hantverksarbete inom
byggverksamhet och tillverkning
Service-, omsorgs- och
försäljningsarbete
Kontors- och
kundservicearbete
Arbete som kräver kortare
högskoleutbildning
Arbete som kräver längre
högskoleutbildning och
akademisk examen
Arbete i ledande funktion
0 5 10 15
Procent
20 25 30
Kvinnor
Män
Källa: RFV-LS 2003.
Figur 4. Andel deltidssjukskrivna i början av sjukfallet fördelade efter olika yrkesområden.
Kvinnor respektive män. Procent.
Det tycks finnas tydliga skillnader i sjukskrivningsgraden i början av ett
sjukfall (det vill säga om en individ blir hel- eller deltidssjukskriven) mellan
personer i olika yrkesområden, och det gäller för både kvinnor och män.
Bland personer som har ledande funktioner eller arbeten som kräver en längre
högskoleutbildning, exempelvis civilingenjörer, dataspecialister, ekonomer
och lärare, blir cirka 25 procent av kvinnorna samt cirka 15 procent av
männen sjukskrivna på deltid. Bland dem som har arbeten med lägre kvalifikationskrav,
såsom process- och maskinoperatörer, transportarbetare, hantverkare
samt de som arbetar inom service-, omsorgs- och försäljningsområdet
är andelen deltidssjukskrivna betydligt lägre. Ungefär 10 procent
deltidssjukskrivning – individ, arbetsplats och hälsa 101
av kvinnorna och 5 procent av männen i dessa yrken sjukskrivs på deltid.
I tabell 2 redovisas hur förhållanden på arbetsplatsen och i arbetsmiljön
påverkar risken att deltidssjukskrivas utan att kontroll görs för andra
faktorer samtidigt.
Tabell 2. Deltidssjukskrivna i början av sjukfallet fördelade efter olika arbetsplatsegenskaper.
Andelar och ojusterade oddskvoter
Andel (procent) Ojusterade oddskvoter
Kvinnor Män Kvinnor Män
Arbetsgivare vid sjukfallets början *** ***
Privat (ref) 13 6 1 1
Stat 22 (9) 1,88*** 1,59*
Kommun 14 9 1,10 1,57**
Landsting 18 (18) 1,43*** 3,80***
Annan arbetsgivare 15 (8) 1,20 1,53
Antal anställda – –
1–19 (ref) 14 8 1 1
20–99 16 7 1,14 0,82
100 eller fler 18 10 1,27* 1,22
Antal arbetstimmar/vecka *** –
< 35 timmar/vecka 10 (9) 0,54*** 1,18
35–40 timmar/vecka (ref) 18 8 1 1
> 40 timmar/vecka 22 (10) 1,33 1,32
Arbetstidens förläggning *** **
Dagtid (ref) 18 9 1 1
Kvällstid/nattid/skift 12 (5) 0,63*** 0,57**
Flexibla arbetstider *** *
Ja 18 9 1,31*** 1,39*
Nej (ref) 14 7 1 1
Krav/kontroll *** –
Aktivt arbete (höga krav/hög kontroll) 18 9 1,32** 1,17
Avspänt arbete (låga krav/hög kontroll)(ref) 14 (7) 1 1
Passivt arbete (låga krav/låg kontroll) (9) (..) 0,56** 0,15*
Anspänt arbete (höga krav/låg kontroll) 13 (9) 0,90 1,16
Socialt stöd – –
Bra 16 8 1,08 1,08
Dåligt (ref) 15 (7) 1 1
Fysisk arbetsmiljö ** ***
Bra (ref) 17 10 1 1
Dålig 13 5 0,74** 0,50***
Källa: Samkörning av RFV-HALS 2002 och RFV-LS 2003. Anm. Parentes anger om antalet
observationer är 30 eller lägre, medan (..) anger om antalet är 5 eller lägre. *** Signifikant
på 1-procentnivån ** Signifikant på 5-procentnivån * Signifikant på 10-procentnivån

102 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
Huruvida individen arbetar i privat eller offentlig sektor verkar ha betydelse
för om denne blir sjukskriven på hel- eller deltid i början av ett sjukfall.
När hänsyn inte tagits till andra faktorer är risken att sjukskrivas på deltid
högre för män som arbetar både inom den statliga, kommunala och landstingskommunala
sektorn jämfört med män som arbetar inom privat sektor.
För kvinnor gäller samma resultat med undantag för kvinnor anställda
inom den kommunala sektorn.
Antalet anställda på en arbetsplats tycks däremot inte vara av någon
större betydelse. Deltidsarbetande kvinnor, det vill säga de som normalt
arbetar mindre än 35 timmar per vecka, tycks i betydligt lägre utsträckning
bli deltidssjukskrivna. Noteras bör att deltidssjukskrivning avser sjukskrivning
på en del av individens normala arbetstid. Risken att sjukskrivas på
deltid är 46 procent lägre för kvinnor som arbetar deltid jämfört med de
kvinnor som arbetar heltid. För män tycks det däremot inte finnas något
samband mellan hel-/deltidsarbete och hel-/deltidssjukskrivning.
Vidare verkar det ha betydelse när på dygnet individen främst arbetar
och om individen har möjlighet till flexibla arbetstider. För dem som främst
arbetar på kvällen, natten och/eller arbetar skift är risken att deltidssjukskrivas
i början på ett sjukfall lägre i jämförelse med dem som i huvudsak
arbetar heltid. Det är en högre risk att deltidssjukskrivas för dem som har
möjlighet till flexibla arbetstider, jämfört med dem som inte har denna möjlighet.
Sambandet gäller för såväl kvinnor som män, men är något starkare
för kvinnor.
En individs möjlighet till inflytande på arbetsplatsen och graden av krav
som ställs tycks ha en inverkan framför allt för kvinnor. Kvinnor med så
kallade aktiva arbeten, det vill säga höga krav och stort inflytande i arbetet,
har en större risk att sjukskrivas på deltid, medan kvinnor med passiva
arbeten (låga krav och små påverkansmöjligheter) löper en lägre risk.
Det sociala stödet på arbetsplatsen tycks inte inverka på om en individ
blir sjukskriven på hel- eller deltid vid sjukskrivningens början. Däremot
verkar den fysiska arbetsmiljön på arbetsplatsen ha betydelse. Personer,
och då särskilt män, som arbetar i en fysiskt ansträngande arbetsmiljö verkar
i större utsträckning bli heltidssjukskrivna, medan de som arbetar på
arbetsplatser med en bra fysisk arbetsmiljö i högre grad tycks bli sjukskrivna
på deltid.
Sjukdomar i
muskuloskeletala systemet
Psykiska sjukdomar
Sjukdomar i
cirkulationssystemet
Skador och förgiftningar
Graviditetskomplikationer
Övriga sjukdomar
deltidssjukskrivning – individ, arbetsplats och hälsa 103
0 5 10 15 20
Procent
25 30 35 40
Figur 5. Andel deltidssjukskrivna i början av sjukfallet fördelade efter olika diagnoser. Procent.
Kvinnor
Män
Vad gäller diagnos tycks kvinnor med sjukdomar i rörelseorganen och
cirkulationsorganen i relativt stor utsträckning bli deltidssjukskrivna, se
figur 5. En särskilt utmärkande grupp är kvinnor med graviditetskomplikationer,
34 procent av dessa blir sjukskrivna på deltid. Bland männen är
det främst de med psykiska sjukdomar och sjukdomar i cirkulationsorganen
som verkar sjukskrivas på deltid i början av sjukfallet. För både kvinnor
och män som sjukskrivs för skador och/eller förgiftningar är andelen
som sjukskrivs på deltid låg.
Procent
50
40
30
20
10
0
Inget 15–59 dagar 60–179 dagar 180 dagar
eller längre
Källa:
RFV-LS 2003.
Heltidssjukskrivna
Deltidssjukskrivna
Källa: Samkörning av RFV-
HALS 2003 och RFV:s sjukfallsregister
2003.
Figur 6. Sjukskrivningslängd för hel- respektive deltidssjukskrivnas senaste sjukfall (1996–2001).
Procent.
Det kan tänkas att det finns en selektion till vem som blir deltidssjukskriven
i början av ett sjukfall. Deltidssjukskrivna kan vara ”sjukare” än heltidssjukskrivna,
det vill säga både ha längre och fler tidigare sjukfall. Figur 6
bekräftar att så är fallet. När sjukfall studeras från och med 1996 visar det

104 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
sig att av de heltidssjukskrivna är det en högre andel som inte haft något
tidigare sjukfall i jämförelse med deltidssjukskrivna. Det är en högre andel
av de deltidssjukskrivna som haft minst ett långt sjukfall sedan 1996, det
vill säga som varit sjukskriven i minst 60 dagar. Dessa resultat tyder således
på att deltidssjukskrivna har en mer komplex sjukskrivningshistorik än
heltidssjukskrivna.
Fördjupad analys av bestämningsfaktorer
för deltidssjukskrivning
För att undersöka vilka faktorer som styr om en individ blir sjukskriven på
hel- eller deltid vid sjukskrivningens början är det utöver den bivariata
analysen nödvändigt att undersöka vilka faktorer som förblir viktiga när
hänsyn tas till samtliga faktorer samtidigt. Sådan multivariat analys görs i
detta avsnitt med hjälp av logistisk regression. Detta passar väl då den
beroende variabeln är binär och endast kan anta två värden, 1 eller 0. Här
antar den beroende variabeln värdet 1 om individen sjukskrivs på deltid vid
sjukskrivningens början och värdet 0 om individen sjukskrivs på heltid.
Det primära syftet med regressionsanalys är att förklara respektive förklaringsfaktors
effekt på den beroende variabeln då samtliga av de övriga
faktorerna hålls konstanta. Resultaten av den logistiska regressionen presenteras
i form av justerade oddskvoter, vilka för små sannolikheter sammanfaller
med den relativa risken. Oddskvoter används vanligen för att
redovisa hur mycket större risken är för individer som har en viss exponering
(egenskap, riskfaktor etc.) än för dem som inte har denna exponering. 22
Analyserna, som redovisas i tabell 3, har genomförts både gemensamt och
separat för kvinnor och män.
Trots att den bivariata analysen visat att såväl sjukpenninggrundad
inkomst, utbildningsnivå och yrke verkar vara av stor betydelse för om
individer sjukskrivs på heltid eller deltid, har i denna multivariata analys
valts att endast inkludera en av dessa faktorer. Detta till följd av att de tre
faktorerna är högt korrelerade med varandra. Den variabel som valts att
22 Se exempelvis Greene W (2000) eller Rothman KJ & Greenland S (1998).
deltidssjukskrivning – individ, arbetsplats och hälsa 105
studeras är den sjukpenninggrundande inkomsten. Inkomsten bedöms
särskilt intressant med tanke på att den relativa inkomstkompensationen ser
olika ut för olika grupper av försäkrade genom den så kallade takeffekten i
sjukförsäkringen. Det innebär att personer som har inkomster över 7,5 basbelopp
23 inte ersätts i proportion till inkomstbortfallet och att det därför kan
ses som ”dyrare” för dessa personer att vara sjukskrivna på heltid.
Vidare har antalet undersökta diagnoser reducerats till fyra diagnosgrupper:
sjukdomar i rörelseorganen, psykiska sjukdomar, graviditetskomplikationer
samt gruppen ”övriga” sjukdomar.
Tabell 3. Justerade oddskvoter för att bli deltidssjukskriven i början av ett sjukfall
Samtliga Kvinnor Män
Kön
Kvinna 2,09***
Man (ref)
Ålder
1
20–34 år 1,23 1,25 1,01
35–54 år (ref) 1 1 1
55–64 år
Civilstånd
1,16 1,16 1,16
Gift/sammanboende 1,20 1,24 1,09
Ensamstående 1 (ref)
Hemmaboende barn, 0–6 år
1 1 1
Ja 1,08 1,11 1,06
Nej (ref)
Födelseland
1 1 1
Sverige (ref) 1 1 1
Annat land
Inkomst
0,93 0,97 0,75
< 200 000 kr/år (ref) 1 1 1
200 000–250 000 kr/år 1,14 1,14 1,03
250 000–300 000 kr/år 1,53*** 1,87*** 0,77
> 300 000 kr/år
Arbetsgivare vid sjukfallets början
1,77*** 1,81*** 1,37
Privat (ref) 1 1 1
Stat 1,85*** 1,91*** 1,77
Kommun 1,60*** 1,59*** 1,60
Landsting 1,81*** 1,71*** 2,80*
Annan arbetsgivare 1,81** 1,81** 2,01
23 Prisbasbeloppet enligt lagen om allmän försäkring (1962:381) räknas fram på grundval av
ändringarna i det allmänna prisläget. Ett basbelopp var år 2002 37 900 kronor.

106 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
Samtliga Kvinnor Män
Antal anställda
1–19 (ref) 1 1 1
20–99 0,97 0,98 0,92
100 eller fler
Antal arbetade timmar/vecka
1,14 1,04 1,48
< 35 timmar/vecka 0,67*** 0,65** 1,22
35–40 timmar/vecka (ref) 1 1 1
> 40 timmar/vecka
Arbetstidens förläggning på dygnet
1,35 1,25 1,62
Dagtid (ref) 1 1 1
Kvällstid/nattid/skift
Flexibel arbetstid
0,66*** 0,68*** 0,60
Ja 1,11 1,11 1,08
Nej (ref)
Krav/kontroll
1 1 1
Aktivt arbete (höga krav/hög kontroll) 1,17 1,20 1,06
Avspänt arbete (låga krav/hög kontroll) (ref) 1 1 1
Passivt arbete (låga krav/låg kontroll) 0,79 0,93 0,22
Anspänt arbete (höga krav/låg kontroll)
Socialt stöd
1,32 1,19 1,90
Bra 1,23 1,20 1,40
Dåligt (ref)
Fysisk arbetsmiljö
1 1 1
Bra (ref) 1 1 1
Dålig
Diagnos
0,75** 0,80 0,65
Sjukdomar i rörelseorganen 1,63*** 1,88*** 1,05
Psykiska sjukdomar 1,27* 1,27 1,45
Graviditetskomplikationer 4,83*** 4,88*** (..)
Övriga sjukdomar (ref)
Sjukskrivningslängd senaste sjukfallet
1 1 1
Inget tidigare sjukfall (ref) 1 1 1
15–59 dagar 1,14 1,02 1,66*
60–179 dagar 1,65*** 1,52** 2,18**
180 dagar eller längre 2,04*** 1,91*** 2,47*
Antal observationer 3 667 2 514 1 153
Anm. (..) anger att observationer saknas. *** Signifikant på 1-procentnivån ** Signifikant på 5procentnivån
* Signifikant på 10-procentnivån
1 Med ensamstående avses ogift/separerad/änka/änkling.
Resultaten visar att kvinnor har ungefär dubbelt så hög risk som män att
sjukskrivas på deltid (oddskvot = 2,09). Detta gäller således då hänsyn
deltidssjukskrivning – individ, arbetsplats och hälsa 107
tagits till andra förklaringsfaktorer, exempelvis ålder, inkomst, arbetsgivare
och olika arbetsplatsförhållanden. Om detta är ett tecken på att
sjukförsäkringen tillämpas olika för kvinnor och män är svårt att avgöra.
I motsats till de ojusterade oddskvoterna i föregående avsnitt visar de
justerade oddskvoterna från den multivariata analysen att det inte är någon
signifikant skillnad i sjukskrivningsgrad mellan personer i olika åldrar.
Individens civilstånd och förekomsten av hemmaboende barn i åldern 0–6
år visar sig inte heller ha någon betydelse för om en individ blir hel- eller
deltidsjukskriven i början av ett sjukfall. Detta beror sannolikt på att
yngre, gifta/sammanboende samt personer med hemmaboende småbarn
sammanfaller med gruppen kvinnor med graviditetskomplikationer, vilka i
hög utsträckning blir sjukskrivna på deltid.
En individs inkomst inverkar på om han eller hon sjukskrivs på deltid.
Risken att deltidssjukskrivas är nästan 80 procent högre för dem som har
en årsinkomst som överstiger 300 000 kronor jämfört med dem som har en
inkomst på högst 200 000 kronor. Skillnaderna kan bero på att dessa personer
har olika typer av yrken, men i viss mån har materialet kontrollerats
för detta. Höginkomsttagare har ofta yrken där arbetsförhållanden är bra
och där det finns goda möjligheter att anpassa arbetssituationen efter den
enskildes förmåga och därmed arbeta på deltid.
När kvinnor och män studeras separat visar sig inkomsten endast vara
av betydelse för kvinnors risk att deltidssjukskrivas. Detta kan möjligen
tolkas som att kvinnor med relativt höga inkomster i större utsträckning än
män tar hänsyn till inkomstbortfallet då hel- eller deltidssjukskrivning
diskuteras.
För offentligt anställda är risken att bli deltidssjukskriven väsentligt
högre, jämfört med dem som är anställda inom privat sektor. Risken är i
det närmaste dubbelt så hög att sjukskrivas på deltid för kvinnor som
arbetar inom staten och landstinget, jämfört med privatanställda kvinnor.
Även kommunanställda kvinnor har en förhöjd risk att sjukskrivas på deltid,
vilket inte framgick av den bivariata analysen. När man kontrollerar
för andra faktorer är det endast landstingsanställda män som har en överrisk
att deltidssjukskrivas, jämfört med män i den privata sektorn. Om
den låga andelen deltidssjukskrivna inom privat sektor beror på en ovillighet
hos dessa arbetsgivare att anpassa arbetssituationen efter den anställdes
förmåga eller om det är ett tecken på att yrken inom den privata

108 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
sektorn är särskilt svåranpassade är svårt att uttala sig om utifrån denna
studie.
Arbetsplatsens storlek har inte någon betydelse för om en individ blir
hel- eller deltidssjukskriven. 24 Däremot har det betydelse om individen
arbetar heltid eller deltid. Risken att bli sjukskriven på deltid är lägre för
dem som arbetar deltid (mindre än 35 timmar per vecka).
Att främst arbeta på kvällen, natten och/eller skift minskar risken att
deltidssjukskrivas för kvinnor, jämfört med att arbeta dagtid. En möjlig
förklaring kan vara svårigheten att organisera deltidsarbete. Risken att
sjukskrivas på deltid är 32 procent lägre för kvinnor som i huvudsak
arbetar obekväma arbetstider, i jämförelse med kvinnor som främst arbetar
dagtid. I motsats till vad den bivariata analysen visat spelar det ingen roll
om den sjukskrivne har möjlighet till flexibel arbetstid när kontroll görs för
samtliga faktorer i modellen. 25
Resultaten visar att krav och kontrollmöjligheter i arbetet inte har
någon betydelse för om en individ blir deltidssjukskriven. Det sociala stödet
på arbetsplatsen har inte heller någon betydelse sedan man kontrollerat
för andra faktorer . Detta gäller både när kvinnor och män studeras gemensamt
och separat.
Vidare är risken att sjukskrivas på deltid lägre för personer som har
fysiskt tunga arbeten jämfört med personer som har bra fysiska arbetsförhållanden.
Detta innebär att personer som är utsatta för exempelvis buller,
vibrationer och olycksfallsrisker i arbetet främst blir sjukskrivna på heltid.
Vid separat analys av könen visar sig däremot den fysiska arbetsmiljön inte
ha någon statistiskt säkerställd betydelse.
När man tar hänsyn till andra faktorer är risken att deltidssjukskrivas
högre för kvinnor som sjukskrivits för besvär i rörelseorganen och för graviditetskomplikationer,
i jämförelse med kvinnor som är sjukskriva för
”övriga” besvär (exempelvis tumörer, hjärt-kärlsjukdomar samt sjukdomar
i andningsorganen). Det är ingen signifikant skillnad i sjukskrivningsgraden
vid sjukfallets början (det vill säga hel- eller deltidssjukskrivning)
24Det finns en viss förhöjd risk att vara sjukskriven på deltid den senaste ersatta dagen för personer
som arbetar på stora arbetsplatser (fler än 100 anställda), jämfört med dem som arbetar på
mindre arbetsplatser (1–19 anställda).
25 Det finns en förhöjd risk att vara sjukskriven på deltid den senaste ersatta dagen för personer
med flexibel arbetstid, jämfört med anställda utan denna möjlighet.
deltidssjukskrivning – individ, arbetsplats och hälsa 109
mellan kvinnor som blir sjukskrivna för någon psykisk sjukdom och
kvinnor som sjukskrivs för ”övriga” besvär. För män med olika diagnoser
tycks det inte finnas någon signifikant skillnad i sjukskrivningsgrad. 26
Avslutningsvis har sjukskrivningslängden i tidigare sjukfall (räknat från
1996) betydelse för om en individ blir sjukskriven på hel- eller deltid.
Risken att deltidssjukskrivas är högre om individen har haft långa tidigare
sjukfall (60 dagar eller längre) jämfört med om individen inte varit sjukskriven
tidigare.
Sammanfattningsvis har såväl individfaktorer, arbetsplatsspecifika
faktorer, diagnos som tidigare sjukskrivningslängd betydelse för risken att
sjukskrivas på deltid i början av ett sjukfall. För män är det endast två av de
studerade faktorerna som har betydelse för sjukskrivningsgraden i början
av sjukfallet, medan det för kvinnor är betydligt fler.
Påfrestningar, hälsa och sjukskrivning
Idealt utgör deltidssjukskrivning ett exempel på ett mer precist utnyttjande
av individens arbetsförmåga vid sjukdom. Det förutsätter därför en noggrann
bedömning av arbetsförmågan, där både hälsosituation och arbetssituation
ingår. Denna bedömning kräver en tydlig rollfördelning mellan
framför allt den sjukskrivande läkaren och Försäkringskassan för att undvika
de inlåsningseffekter av långa eller permanenta sjukskrivningsfall som
i dag är utmärkande för ett stort antal sjukskrivna personer. En tydligare
rollfördelning torde även förutsätta en aktiv arbetsgivarroll för att fungerande
rehabiliteringsplaner ska kunna upprättas i önskad omfattning. En
begränsning för ett ökat samarbete mellan sjukskrivningsaktörerna kan
dock vara konflikten mellan arbetsgivarens behov av insyn i sjukfallet
visavi den sjukskrivnes rätt till integritet.
De två föregående avsnitten har behandlat faktorer som har betydelse
för om en individ sjukskrivs på hel- eller deltid i början av ett sjukfall.
I detta avsnitt kompletteras bilden genom faktorer som belyser deltidsjukskrivningens
roll i sjukskrivningsprocessen. Här behandlas skillnader
26Det finns en förhöjd risk att vara sjukskriven på deltid den senaste ersatta dagen för personer
med psykiska besvär, jämfört med personer med ”övriga” besvär.

110 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
mellan hel- och deltidssjukskrivnas uppfattningar i ett antal avseenden när
det har gått en tid i sjukfallet.
De faktorer som studeras är: i vilken utsträckning hel- och deltidssjukskrivna
varit med om olika påfrestningar i arbetsliv och privatliv, hur de
båda grupperna bedömer sitt allmänna hälsotillstånd, när de tror att de
kommer att återgå i arbete samt i vilken utsträckning de önskar gå i förtidspension.
Därutöver studeras även sjukskrivningsgraden vid den senaste
ersatta dagen, det vill säga i vilken utsträckning hel- respektive deltidssjukskrivna
avslutar sin sjukskrivning på hel- respektive deltid. Slutligen undersöks
huruvida det är någon skillnad i sjukskrivningslängd mellan de som
blir sjukskrivna på heltid och de som blir sjukskrivna på deltid i början av
sjukfallet.
I figur 7a och 7b nedan redovisas andelen hel- och deltidssjukskrivna
personer som det senaste året varit med om olika påfrestningar i arbetsliv
och privatliv, som är kända att orsaka stress.
För många timmar
Omorganisation på
arbetsplatsen
Nedskärningar på
arbetsplatsen
Skilsmässa/separation
Allvarlig konflikt med
familjen eller vän
0 10 20 30
Procent
40 50 60
Heltidssjukskrivna
Deltidssjukskrivna
Figur 7a. Andel hel- respektive deltidssjukskrivna kvinnor i början av sjukfallet som har varit med
om olika påfrestningar i arbetsliv och privatliv. Procent.
För många timmar
Omorganisation på
arbetsplatsen
Nedskärningar på
arbetsplatsen
Skilsmässa/separation
Allvarlig konflikt med
familjen eller vän
deltidssjukskrivning – individ, arbetsplats och hälsa 111
0 10 20 30
Procent
40 50 60
Heltidssjukskrivna
Deltidssjukskrivna
Källa: Samkörning av
RFV-HALS 2002, RFV-LS
2003 och RFV:s sjukfallsregister
2003.
Figur 7b. Andel hel- respektive deltidssjukskrivna män i början av sjukfallet som har varit med om
olika påfrestningar i arbetsliv och privatliv. Procent.
Det är en signifikant högre andel deltidssjukskrivna än heltidssjukskrivna
kvinnor som varit med om omorganisation eller nedskärningar på arbetsplatsen
under det senaste året. Det är även en högre andel bland deltidssjukskrivna
män, jämfört med heltidssjukskrivna män, som varit med om
dessa arbetsplatsförändringar det senaste året, även om skillnaden inte är
statistiskt säkerställd. En av flera tolkningar kan vara att de anställda vid
sjukdom inte vågar vara borta på heltid när arbetsplatsen genomgår en
större förändring.
Vidare är det en signifikant lägre andel av de kvinnor som blir deltidssjukskrivna
som varit med om en allvarlig konflikt med någon i familjen
eller med en nära vän. Detta kan bero på att individer sjukskrivs på heltid
som en så kallad coping-strategi vid denna typ av händelse i privatlivet. Det
är däremot ingen signifikant skillnad i andelen hel- och deltidssjukskrivna
av de kvinnor som genomgått skilsmässa eller separation det senaste året.
För hel- och deltidssjukskrivna män är det inte någon signifikant skillnad
när det gäller händelser i arbetsliv och privatliv.
I RFV-HALS 2002 fick de sjukskrivna även göra en bedömning av sitt
hälsotillstånd såväl vid enkättillfället i maj 2002, ett år tidigare som ett år
framåt från undersökningstillfället.

112 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
Procent
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Hälsan bra
för 1 år sen
Kvinnor
Hälsan bra
i dag
Hälsan bra
om 1 år
Procent
80
70
Heltidssjukskrivna
60
Deltidssjukskrivna 50
40
30
20
10
0
Hälsan bra
för 1 år sen
Figur 8. Andel hel- respektive deltidssjukskrivna kvinnor respektive män som bedömer sitt
allmänna hälsotillstånd som bra. Procent.
Figur 8 visar att heltidssjukskrivna överlag uppskattar sin hälsa bättre än
deltidssjukskrivna, vilket gäller för alla tre tidpunkterna. Resultatet gäller
såväl bland kvinnor som bland män, även om skillnaden mellan hel- och
deltidssjukskrivnas hälsobedömning är tydligare bland män. Överlag
rapporterar kvinnor ett bättre hälsotillstånd än män.
Beträffande bedömningen av hälsotillståndet för ett år sedan uppger
cirka 60 procent av de heltidssjukskrivna kvinnorna och männen ett bra
hälsotillstånd. Motsvarande andel bland deltidssjukskrivna kvinnor och
män är 50 respektive drygt 40 procent. Vid skattningen av hälsotillståndet i
dag (det vill säga vid enkättillfället) uppger endast 32 procent av de män
som sjukskrivits på deltid vid sjukfallets början att de uppfattar sitt hälsotillstånd
som bra, medan 46 procent av de män som sjukskrivits på heltid anger
en bra hälsa. Ungefär hälften av de hel- och deltidssjukskrivna kvinnorna
uppger en bra hälsa, men det finns ingen signifikant skillnad mellan
grupperna. Vad gäller hälsotillståndet om ett år är det åter de deltidssjukskrivna
som har minst tillförsikt om en bra hälsa, även om skillnaden mellan
de två grupperna inte är lika stor. Detta gäller för både män och kvinnor.
Män
Hälsan bra
i dag
Hälsan bra
om 1 år
Tabell 4. Andel hel- respektive deltidssjukskrivnas tro på återgång i arbete, samt
sjukskrivningsgraden den senaste ersatta dagen. Procent
Samtliga Kvinnor Män
Heltids- Deltids- Heltids- Deltids- Heltids- Deltidssjukskrivna
sjukskrivna sjukskrivna sjukskrivna sjukskrivna sjukskrivna
När kan individen
börja arbeta igen? *** ** ***
Inom 1 mån 13 12 14 13 11 9
Om 1–6 mån 46 36 45 38 49 28
Om 7–12 mån 11 10 12 10 8 11
Om 1 år eller längre 11 11 12 13 9 8
”Aldrig”
Vill bli
19 30 17 26 23 45
förtidspensionerad ** ** ***
Ja, på heltid 7 4 5 3 12 9
Ja, på deltid 9 17 8 14 11 28
Nej
Sjukskrivningsgrad
84 80 87 83 77 63
senast ersatta dagen *** *** ***
Sjukskriven på deltid 21 78 23 77 17 84
Sjukskriven på heltid 79 22 77 23 83 16
Källa: Samkörning av RFV-HALS 2002 och RFV-LS 2003.
deltidssjukskrivning – individ, arbetsplats och hälsa 113
Det mest påtagliga resultatet när det gäller de sjukskrivnas tro på återgång i
arbete är att hela 45 procent av de deltidssjukskrivna männen uppger att de
inte tror sig kunna återgå till arbete i normal omfattning, se tabell 4.
Andelen bland heltidssjukskrivna män som tror så är 23 procent. Bland
hel- och deltidssjukskrivna kvinnor är andelen som inte tror på en återgång
i arbete i normal omfattning betydligt lägre, 26 respektive 17 procent.
Nästintill sex av tio heltidssjukskrivna (59 %) och närmare varannan deltidssjukskriven
(48 %) bedömer att de kan återgå i arbete inom sex
månader. Av de deltidssjukskrivna männen tror sig endast en dryg tredjedel
(37 %) kunna arbeta inom sagda tid, medan motsvarande andel för de
heltidssjukskrivna männen är 60 procent.
Vidare anger personer som blir sjukskrivna på deltid i större utsträckning
än de heltidssjukskrivna att de vill bli förtidspensionerade. Överlag
önskar en större andel förtidspension på deltid än på heltid, och det gäller
främst deltidssjukskrivna. Män önskar generellt förtidspension i större
utsträckning än kvinnor. Av de deltidssjukskrivna männen vill 37 procent

114 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
bli förtidspensionerade. Motsvarande andel bland de deltidssjukskrivna
kvinnorna är 17 procent. Ett möjligt skäl till skillnaden kan vara att
diagnosbilden för män och kvinnor skiljer sig.
I tabell 4 redovisas även sjukskrivningsgraden den senast ersatta dagen
för dem som blir hel- respektive deltidssjukskrivna i början av sjukfallet.
Resultaten visar att en stor andel (78 %) av dem som blir deltidssjukskrivna
i början av sjukfallet också är sjukskrivna på deltid den senast
ersatta dagen. I de övriga fallen (22 %) är individen heltidssjukskriven den
senast ersatta dagen, vilket kan indikera att hälsotillståndet förvärrats
under sjukskrivningens gång. På motsvarande sätt gäller att av dem som
blir heltidssjukskrivna i början av sjukfallet är också en övervägande majoritet
(79 %) sjukskrivna på heltid den senast ersatta dagen. Detta innebär
att cirka 20 procent av dem som börjar sin sjukskrivning på heltid övergår
till deltidsjukskrivning i slutet av sjukfallet.
Det verkar vara en något högre andel kvinnor än män som avslutar sin
sjukskrivning med en annan sjukskrivningsgrad än den de börjar med. Av
de kvinnor som sjukskrivs på heltid slutar 23 procent sin sjukskrivning på
deltid, samtidigt som 23 procent av de som i början av sjukfallet sjukskrivs
på deltid avslutar sjukskrivningen på heltid. Bland män är motsvarande
andelar 16 respektive 17 procent. Att sjukskrivningsgraden förändras för
en högre andel kvinnor kan tyda på att kvinnors situation ifrågasätts i
högre grad än mäns.
Även om det utifrån de urvalsundersökningar som används i denna
studie inte är möjligt att följa de sjukskrivna längre än cirka ett och ett halvt
år är det intressant att undersöka antalet dagar individerna är sjukskrivna.
Är det någon skillnad i sjukskrivningslängd mellan hel- och deltidssjukskrivna
personer? Återgår deltidssjukskrivna snabbare i arbete och således
har en kortare sjukskrivningsperiod än heltidssjukskrivna?
Procent
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Procent
40
35
30
25
20
15
10
5
0
15–29
dagar
30–59
dagar
60–89
dagar
90–179
dagar
Figur 9a. Sjukskrivningslängd för hel- och deltidssjukskrivna kvinnor.
15–29
dagar
30–59
dagar
60–89
dagar
90–179
dagar
Figur 9b. Sjukskrivningslängd för hel- och deltidssjukskrivna män.
deltidssjukskrivning – individ, arbetsplats och hälsa 115
180–365
dagar
Heltidssjukskrivna
Deltidssjukskrivna
Heltidssjukskrivna
Deltidssjukskrivna
180–365
dagar
1 år eller
längre
1 år eller
längre
Källa: Samkörning av RFV-LS 2003
och RFV:s sjukfallsregister 2003.
I allmänhet verkar personer som sjukskrivits på deltid i början av sjukfallet
vara sjukskrivna längre tid jämfört med de som sjukskrivits på heltid.
Resultaten visar ett tydligt mönster för de sjukskrivna männen. Av de män
som sjukskrivits på deltid har 16 procent avslutat sjukfallet inom 4 veckor,
medan det är en dubbelt så hög andel (30 %) bland de heltidssjukskrivna
männen som avslutat sjukfallet inom samma tid. Vidare är 35 procent av
män som sjukskrivs på deltid i början av fallet fortfarande sjukskrivna efter
ett år, medan motsvarande andel bland de män som sjukskrivs på heltid är
endast 18 procent. För kvinnor är sambandet inte lika tydligt, även om
sjukskrivningslängden tenderar att vara längre för dem som deltidssjukskrivits.
Det material som ligger till grund för denna studie räcker tyvärr inte till
för att göra en komplett analys av om deltidssjukskrivna har fler sjukskrivningsdagar
än heltidssjukskrivna totalt sett. För detta ändamål är det

116 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
nödvändigt att kunna följa individerna genom hela sjukskrivningsprocessen,
det vill säga tills sjukskrivningarna helt avslutats.
Slutsatser och tolkningar
Debatten om deltidssjukskrivning som ett instrument för att minska sjukskrivningstalen
och de höga kostnaderna har varit omfattande.
Regeringens förslag om en ökad användning av deltidssjukskrivning
bygger på en rad antaganden och förhoppningar. Deltidssjukskrivning har
dock inte studerats i någon större omfattning tidigare och det finns inte tillräcklig
kunskap om ämnet för att med säkerhet kunna uttala sig om dess
positiva effekter.
Denna studie har som ett första steg kartlagt egenskaperna hos dem som
sjukskrivs på deltid i början av ett sjukfall och undersökt i vilka avseenden
denna grupp skiljer sig åt från heltidssjukskrivna. Utifrån denna studie är
det inte möjligt att besvara frågan om deltidssjukskrivning är bättre eller
sämre än heltidssjukskrivning, vare sig för den enskilde individen eller ur
kostnadssynpunkt. Det datamaterial som använts är tillförlitligt men innehåller
ett visst bortfall, vilket gör att resultaten bör tolkas med viss försiktighet.
Resultaten indikerar dock att deltidssjukskrivning är ett komplext
fenomen och till synes ett instrument som inte på ett enkelt sätt bidrar till
lösningen på sjukskrivningsproblematiken.
Analysen visar att både individ- och arbetsplatsspecifika faktorer,
liksom diagnos och tidigare sjukskrivning, har betydelse för om en individ
blir deltidssjukskriven i början av ett sjukfall. Den visar också markanta
skillnader mellan kvinnor och män. När män analyseras separat visar det
sig att enbart den sektor individen arbetar inom och sjukskrivningslängden
för det senaste sjukfallet är av betydelse, medan väsentligt fler individuella
faktorer är av betydelse när kvinnor studeras separat.
Vidare är det ungefär dubbelt så vanligt att kvinnor sjukskrivs på deltid
i början av ett sjukfall jämfört med män. Detta gäller även när faktorer
såsom exempelvis ålder, diagnos, yrke och arbetsplatsförhållanden tagits
hänsyn till. En möjlig förklaring kan vara att det i samhället finns
förväntningar på att kvinnor både yrkesarbetar och har ett huvudansvar
för hem- och hushållsarbete. Ett sätt att hantera en hög stressnivå som
deltidssjukskrivning – individ, arbetsplats och hälsa 117
denna belastning medför för en del kvinnor kan vara att sjukskriva sig.
Deltidssjukskrivning kan i dessa fall fungera som en strategi för att balansera
belastningar i arbetsliv och privatliv. Denna hypotes styrks också av det
faktum att kvinnor med påfrestningar i privatlivet i form av skilsmässa,
separation eller allvarlig konflikt med närstående i hög utsträckning
sjukskrivs på deltid.
Svårigheter att uppnå en balans mellan arbetsliv och privatliv kan också
ses i resultatet att ungefär hälften av de deltidssjukskrivna anser att de arbetat
för mycket innan sjukskrivningen. Det var en signifikant lägre andel
av de heltidssjukskrivna som uppgav samma problem.
Ett av de mer intressanta resultaten är det starka sambandet mellan
inkomstnivå och sjukskrivningsgrad i början av sjukfallet; ju högre
inkomst en individ har, desto vanligare är det att deltidssjukskrivas. En
tolkning är att höginkomsttagare i större utsträckning har en ekonomi som
möjliggör en deltidssjukskrivning även för lättare besvär. Sjukskrivna
låginkomsttagare, oavsett lättare eller svårare besvär, har ofta inte denna
ekonomiska möjlighet.
Remissinstansernas reaktioner på regeringens förslag om en ökad
användning av deltidssjukskrivning har framför allt rört svårigheter för
arbetsgivaren att anpassa arbetsuppgifter efter den deltidssjukskrivnes
behov. Flexibilitet på arbetsplatsen och individens grad av inflytande och
kontroll över sin arbetssituation torde därför vara viktig för att tillvarata
den resterande arbetsförmågan. Resultaten visar dock att inflytande och
stimulans i kombination med krav på arbetsplatsen inte har en entydig
betydelse för om en individ blir sjukskriven på deltid i början av ett sjukfall.
Inte heller socialt stöd har en signifikant betydelse om en individ blir deltidssjukskriven.
Däremot stödjer studiens resultat remissinstansernas synpunkt
om att arbetsplatsegenskaper, såsom arbetstidens förläggning och
den fysiska arbetsmiljön, måste beaktas vid beslut om deltidssjukskrivning.
Vidare visar resultaten att det är vanligare att deltidssjukskrivas för
anställda inom offentlig sektor jämfört med anställda inom privat sektor.
Om detta beror på en ovillighet hos de privata arbetsgivarna att anpassa
arbetssituationen efter den anställdes förmåga eller om det beror på att
yrken inom den privata sektorn är särskilt svåranpassade, är svårt att uttala
sig om utifrån denna studie.
Hypotesen att personer med psykiska besvär eller besvär i rörelseorga

118 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
nen i högre utsträckning skulle bli deltidssjukskriven stämmer delvis. Deltidssjukskrivning
är betydligt vanligare för kvinnor med besvär i rörelseorganen,
medan det inte är någon signifikant skillnad mellan kvinnor med
psykiska besvär och kvinnor med ”övriga” sjukdomar.
Under den tid individerna har kunnat följas i den här studien (cirka 1,5
år) har fallen av deltidssjukskrivning inte varit kortare än fallen av heltidssjukskrivning.
Snarare är de som blir deltidssjukskrivna i början av ett
sjukfall sjukskrivna under en längre tid, vilket indikerar att deltidssjukskrivning
inte självklart verkar i riktning mot en snabb och successiv återgång
i arbete. Resultatet reflekterar några av remissinstansernas farhågor.
Det faktum att inkomstbortfallet vid sjukskrivning är relativt litet gör att
det finns svaga ekonomiska incitament att återgå i arbete. Som en konsekvens
därav riskerar deltidssjukskrivning att i praktiken fungera som en
finansierad deltidstjänst. Detta kan i sin tur medföra en högre risk att den
partiella arbetsoförmågan permanentas.
Därutöver visar analysen att deltidssjukskrivna genomgående rapporterar
ett sämre hälsotillstånd än heltidssjukskrivna och uppger även i högre
grad att de inte tror att de kommer att återgå i arbete i normal omfattning.
Att deltidssjukskrivna bedömer sin hälsa som sämre än heltidssjukskrivna
kan tolkas som en paradox. En rimlig utgångspunkt vore att deltidssjukskrivna,
vars arbetsförmåga endast är nedsatt till del, har en bättre hälsa än
heltidssjukskrivna vars hela arbetsförmåga bedömts som nedsatt. Resultaten
indikerar med denna utgångspunkt att fler heltidssjukskrivna borde
kunna vara sjukskrivna på deltid.
Bilden av att deltidssjukskrivna skulle ha en sämre hälsa förstärks av det
faktum att de också i större utsträckning än heltidssjukskrivna uppger en
önskan om att gå i förtidspension. Det som alltså ser ut att vara en hälsoparadox
behöver inte nödvändigtvis vara det, utan det kan finnas en selektion
till vilka individer som blir hel- respektive deltidssjukskrivna i början
av sjukfallet. Det kan tänkas att personer som sjukskrivs på deltid har ett
sämre allmänt hälsotillstånd, men också en mer komplex sjukdomsbild. En
stark indikation på att en sådan selektion föreligger är att deltidssjukskrivna
i större utsträckning har längre tidigare sjukfall än heltidssjukskrivna.
Resultaten av ovan nämnda hälsofaktorer indikerar en hypotes om att
deltidssjukskrivning används för besvär som uppfattas som kroniska, men
som inte nedsätter arbetsförmågan helt. I detta perspektiv skulle det
deltidssjukskrivning – individ, arbetsplats och hälsa 119
faktum att deltidssjukfallen är längre, att deltidssjukskrivna individer uppfattar
sin hälsa som sämre och att de i högre grad än heltidssjukskrivna vill
bli förtidspensionerade finna sin förklaring.
Sammanfattningsvis stödjer inte resultaten regeringens förhoppning att
deltidssjukskrivning, som den fungerar i dag, skulle leda till en snabbare
återgång i arbete. De som blir deltidssjukskrivna i början av ett sjukfall
verkar snarare vara sjukskrivna längre tid än de som sjukskrivs på heltid.
Detta kan indikera att det skapas inlåsningseffekter i sjukförsäkringen och
således att deltidssjukskrivning riskerar att permanentas.
Även om det på basis av denna studie inte går att hävda att deltidssjukskrivning
är bättre eller sämre än heltidssjukskrivning är deltidssjukskrivning
sannolikt gynnsam under vissa omständigheter och mindre gynnsam
under andra. Det är utifrån denna studie inte heller möjligt att uttala sig
något om andra grupper, såsom exempelvis personer som blir sjukskrivna
på heltid i början av sjukfallet och som avslutar sin sjukskrivning på deltid.
Dessutom kan det, som en följd av regeringens förslag, ha tillkommit nya
grupper som blir deltidssjukskrivna i stället för heltidssjukskrivna i början
av sjukfallet. Dessa grupper kan delvis ha andra egenskaper, vilket eventuellt
skulle ge andra resultat. Det är således viktigt att poängtera att den
grupp som studeras i föreliggande studie inte nödvändigtvis kan användas
för att prognostisera effekterna av en ny politik för andra grupper.
Avslutningsvis pekar studien på behov av fördjupad kunskap när det
gäller deltidssjukskrivning som instrument. Det vore önskvärt att utvärdera
effekterna av deltidssjukskrivning i jämförelse med heltidssjukskrivning,
det vill säga om, när och hur deltidssjukskrivningsfallen avslutas. Det
finns dock betydande svårigheter med detta. För att göra en sådan utvärdering
behövs en jämförbar kontrollgrupp. För detta ändamål är ett experiment
ett bra alternativ, det vill säga med hjälp av slumpen sjukskriva vissa
individer på deltid och andra på heltid.
En ytterligare förutsättning för att utvärdera effekterna av deltidssjukskrivning
är longitudinella data. Detta är en nödvändighet för att kunna
följa såväl heltidssjukskrivna som deltidssjukskrivna över tid. På så sätt
kan skillnader i exempelvis det totala antalet brutto- och nettodagar som
ersatts från sjukförsäkringen, antal tidigare och återupprepade sjukfall
samt upplevd hälsa mellan de två grupperna studeras.

120 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
Referenser
1. Annerblom M-L, Sjöström S. Partiell sjukskrivning, arbete och livssituation
– en utvärdering med genusperspektiv. Centrum för utbildning
och forskning i samhällsvetenskap, CUFS 2001:025. Luleå
tekniska universitet; 2000.
2. Bergendorff S. Partiell sjukskrivning – förekomst och utfall, RFV
Redovisar 2001:4. Stockholm: Riksförsäkringsverket; 2001.
3. Eklund M. Arbetsförhållanden – orsak till sjukskrivning? RFV
Analyserar 2003:10. Stockholm: Riksförsäkringsverket; 2003.
4. Eklund M, Jonasson B, Sundén A. Sjukskrivnas syn på hälsa och arbete,
RFV Analyserar 2002:16. Stockholm: Riksförsäkringsverket; 2002.
5. Greene W. Econometric analysis. Fourth edition. New Jersey: Prentice
Hall International; 2000.
6. Hagberg M, Hogstedt C (red.). Stockholmsundersökningen 1.
Stockholm: Music Books; 1991.
7. Johnson JV. The impact of the workplace social support, job demands,
and work control under cardiovascular disease in Sweden. Report no.
1-86. Ph.D. diss. Johns Hopkins University. Distributed by
Department of Psychology, University of Stockholm; 1986.
8. Karasek R. Job demands, job decision latitude and mental strain:
Implications for job redesign. Adminstrative Science Quarterly
1979;24:285-308.
9. Karasek R, Theorell T. Healthy work: Stress, productivity and the
reconstruction of working life. New York: Basic Books; 1990.
10. Long SJ. Regression models for categorical and limited dependent
variables. California: SAGE Publication; 1997.
11. Regeringskansliet. Regeringens 11-punktsprogram för ökad hälsa i
arbetslivet. Stockholm; 2001.
12. Regeringskansliet. Ett arbetsliv för alla – rapport från trepartssamtalen.
Stockholm; 2003a.
deltidssjukskrivning – individ, arbetsplats och hälsa 121
13. Regeringskansliet. Regeringens proposition 2002/03:89. Förändringar
inom sjukförsäkringen för ökad hälsa i arbetslivet. Stockholm; 2003b.
14. Regeringskansliet. Budgetpropositionen 2003/04:1. Utgiftsområde 10.
Stockholm; 2003c.
15. Riksförsäkringsverket. Attityder till partiell sjukskrivning. Kommande
rapport. Stockholm; 2004.
16. Rothman KJ, Greenland S. Modern epidemiology, Second edition.
Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers; 1998.

4.
ARBETSLIV OCH SJUKFRÅNVARO

4.
ARBETSLIV OCH
SJUKFRÅNVARO Anders Wikman
Inledning
Två företeelser är centrala för förståelsen av relationen mellan arbetsliv och
sjukfrånvaro. Den ena rör den sjuklighet som skapas av arbetslivet inklusive
den sjuklighet, med annat ursprung, som förvärras av arbetslivet. Den
andra rör möjligheten att arbeta trots sjuklighet, som bland annat innefattar
företeelser som sjuknärvaro och arbetsmarknadens bristande anpassbarhet
till arbetskraftens förutsättningar.
Ofta ligger fokus på hälsoproblemen som följer av arbetet. Man söker
uppskatta den exponering, som finns för olika typer av risker, och identifiera
konsekvenserna av denna för hälsan. Med ett sådant perspektiv blir
sjukfrånvaron kort och gott ett av flera möjliga hälsoutfall. Men sjukfrånvaron
återspeglar också de svårigheter människor med besvär har att arbeta,
och återspeglar sålunda också människors arbete och deras arbetsuppgifter.
Går sjukfrånvaron upp kan det vara en följd av att sjukligheten
förändras, men också att arbetslivet förändras eller att ytterligare något
annat inträffar.
Arbetslivets relation till sjukligheten är i praktiken svår att fastställa
exakt till följd av de komplexa sammanhangen bakom och problem i de
statistiska material som analyseras. De olika statistiska indikatorerna har
var och en sina egna tolkningsramar och förutsättningar som riskerar att ge
begränsade perspektiv på förhållandena. Ofta finns dock fler statistikkällor
att utnyttja både om arbetsförhållanden och om ohälsan, som sammantaget
ger en uppfattning om hur förhållandena förändras och relationerna
ser ut.

126 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
I den följande texten behandlas kopplingen mellan sjukfrånvaron och
arbetsmiljön. Olika tolkningsalternativ diskuteras, med visst fokus på de
”sjukas” problem i arbetslivet och deras möjligheter att arbeta. Bland
annat diskuteras i vilken utsträckning de förändringar, som vi ser i sjukfrånvaron,
kan vara en följd av att människors handlingsutrymme minskat,
och därmed skapar mindre möjligheter att anpassa arbetet efter den enskildes
förutsättningar. Först dock något om de statistikindikatorer som finns
tillgängliga, deras möjligheter och begränsningar.
Indikatorer
Att utnyttja statistik som underlag för politiska beslut är en mycket gammal
företeelse. Det var vanligt också för hundra år sedan. Under 1960- och
1970-talen rörde statistikdiskussionen oftast möjligheterna att förbättra de
”sociala indikatorerna”, som skulle tjäna som motvikter mot de, som man
ansåg, alltför dominerande ekonomiska indikatorerna (1, 2). De sociala
indikatorerna borde kunna göras lika hanterbara som de ekonomiska och
vara lika naturliga att utnyttja i politiken. Utifrån denna ambition växte
den så kallade sociala indikatorrörelsen fram, med målet att skapa en social
rapportering utgående ifrån kvantitativa mätdata. Rörelsen hade sina rötter
i nordamerikansk debatt, men diskussionen kom att föras i många länder.
Under 1960- och 1970-talen arbetade forskare och statistiska centralbyråer
i de flesta industriländer, och även i många utvecklingsländer, med att
utveckla metoder för social rapportering utifrån olika typer av statistik.
Stora internationella organisationer, exempelvis FN, OECD och EU, organiserade
ett internationellt samarbete inom området. Optimismen var
inledningsvis stor till vad man skulle kunna åstadkomma.
Trots allt arbete som lades ned på att sammanställa och utveckla indikatorer
lyckades man dock inte i något land etablera en social rapportering
som tillnärmelsevis motsvarade de ursprungliga förväntningarna. Man
hade svårt att enas om vad som skulle mätas och hur man skulle göra det.
Dessutom visade det sig svårt att konstruera tillräckligt reliabla och valida
mått eller tillräckligt stringenta teorier som kunde generera meningsfulla
mått. Statistiken kom emellertid att utvecklas en hel del och bli bättre, men
man befann sig ändå långt ifrån utsatta mål. Intresset falnade också med
tiden och den så kallade sociala indikatorrörelsen hamnade i bakvatten.
Perspektiven har dock haft en förmåga att komma tillbaka om och om
igen och har också kommit att tas upp i delvis andra sammanhang. I början
av 1990-talet kom man inom företagsvärlden och företagsekonomin att
tala mycket om behovet av styrning via nyckeltal, som inte enbart baserades
på den ekonomiska bokföringen, utan också på olika statistiska material
som kunde spegla kvaliteten i det utförda arbetet, personalens kreativitet,
kompetens och arbetssituation. Diskussionen hade många likheter med
den om sociala indikatorer. Ett exempel var argumenteringen för användningen
av ”styrkort” eller ”balanced scorecard” (2). Att styra via det ekonomiska
utfallet som det framträder i bokföringen blir, menade man, som
att styra via backspegeln. Man får en ålderstigen information om det faktiska
tillståndet i organisationen.
Det är lätt att instämma i kritiken att styrning via normal bokföring ger
en bristfällig bild av organisationers verkliga tillgångar och prestationer.
Däremot är det inte lika lätt att se hur bra alternativa system ska se ut. Det
innehåll som ofta givits nyckeltal eller styrkort har också ofta varit magert.
Återigen har man haft lätt att hamna i en övertro på de möjligheter de statistiska
indikatorerna ger. Också nya sifferunderlag kan visa sig ge en
begränsad bild, med metodproblem som kan vara extra problematiska om
mätningarna ger sig ut för att vara mer fullständiga än de faktiskt är. Man
ställs inför samma svårigheter som tidigare med att hitta lämpliga sociala
indikatorer, som med acceptabel kvalitet och med rimlig relevans mäter det
man vill mäta.
Diskussioner kring indikatorer tycks ha en tendens att komma och gå
med perioder av övertro och perioder av överdrivet tvivel kring vad man
kan åstadkomma. I regeringens budgetarbete utgör numera mätbara mål
och statistisk uppföljning av dessa mål ett centralt inslag. Uppföljning med
hjälp av nyckeltal har blivit en omfattande verksamhet men innehåller
många frågetecken.
Mätproblematiken
arbetsliv och sjukfrånvaro 127
Att utnyttja en indikator innebär att man låter något mer begränsat visa på
något som är mycket större och vidare. Indikatorn kan utgöra en av många

128 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
aspekter som ingår i det vidare sammanhanget. Det viktiga är att indikatorn
har förmåga att visa på förändringar i tiden för det vidare sammanhanget
och att den på ett rimligt sätt kan peka på skillnader i rummet för
detta sammanhang. Indikatorn är inte det vidare sammanhanget, den samvarierar
endast med detta och indikerar väsentliga skillnader och förändringar.
Det måste alltså vara fel att exempelvis kritisera en indikator för att
den bara utgör en del av den verklighet man intresserar sig för. Den kan
däremot kritiseras om den innehåller komponenter, som gör att den på
något felaktigt sätt speglar förekommande skillnader i tiden eller rummet.
Administrativa data är alltid problematiska därför att de så tydligt
påverkas av administrativa förutsättningar. De har uppenbara validitetsbrister
om de tas som indikatorer på något underliggande, till exempel
sjuklighet. Surveydata kan utifrån detta perspektiv sägas vara bättre, eftersom
de kan skräddarsys efter aktuella informationsbehov. I surveydata kan
det i stället finnas problem som hänger samman med svårigheter som de svarande
har när de tar ställning till de frågor som ställs och med tolkningssvårigheter
som kommer sig av oklara eller subjektiva frågeformuleringar.
Dessa svårigheter bidrog till att det på SCB under 1980-talet genomfördes
ett omfattande metodarbete, som syftade till att närmare studera
metodproblemen i arbetsmiljösammanhang. Målsättningen var att utveckla
nya mer robusta och lättolkbara statistikindikatorer. Utvecklingsarbetet
var inspirerat av den tidigare nämnda sociala indikatorrörelsen och ledde
fram till den nya Arbetsmiljöstatistiken (1).
Statistikarbetet utgick ifrån föreställningen att arbetstagaren borde
kunna ge bra beskrivningar av sina egna arbetsförhållanden, det vill säga
av sådant han själv var förtrogen med. Det som framför allt skulle utredas
närmare var möjligheterna att göra beskrivningar så tydliga, att de inte
kunde misstolkas beroende på oklart språkbruk, inslag av tolkningar eller
värderingar. En mängd olika frågor testades emot faktisk arbetsmiljöinformation
(innefattande bland annat tekniska mätningar). Ett antal mer
robusta indikatorer valdes så småningom ut (1). Information har samlats in
till Arbetsmiljöstatistiken (4) vartannat år allt sedan 1989 (med ett antal
svarande vid varje tillfälle om cirka 10 000 personer). För vissa aspekter
finns ett liknande undersökningsmaterial från år 1984.
En annan surveystatistik som utvecklats inom området är den om de
arbetsorsakade besvären (5), som insamlats årligen sedan 1991. Respon-
denterna får här göra en bedömning av om han eller hon ”beroende på
arbetet fått besvär som skapat svårigheter att utföra hushållssysslorna
hemma eller arbetssysslorna på jobbet”. Statistiken har inte främst tillkommit
för att skapa absolut sanna indikationer på arbetssjukligheten, men de
antas kunna ge vissa förankringar mot vilka de rapporterade arbetsskadorna
(6) kan ställas. Rapporteringen av arbetsskador påverkas av rådande
regelsystem och administrativ utformning. Surveydata kring arbetsorsakade
besvär hjälper till att tänka bort olika administrativa förändringar
som påverkar skaderapporteringen.
Sammantaget täcker dessa statistikkällor åtskilliga centrala aspekter av
arbetslivet och hur det förändras.
Arbetsmiljöstatistikens uppläggning
arbetsliv och sjukfrånvaro 129
Arbetsmiljöstatistiken insamlas som tillägg till den vanliga Arbetsmarknadsstatistiken
(7) som baseras på den så kallade Arbetskraftsundersökningen
(AKU). Det innebär att normala bakgrundsfakta om hur och var
man arbetar är kända. Tillägget kompletterar bland annat med uppgifter
om fysisk arbetsmiljö och psykosociala förhållanden. Det senare innefattar
begrepp som arbetskrav/överkrav, möjligheter att styra över sina förhållanden,
stöd, mobbning, hot och våld samt mycket annat. Tillägget innefattar
också uppgifter om olika typer av besvär och möjligheter till återhämtning.
Resultat från statistiken ger knappast något stöd för tanken att den
fysiska miljön försämrats under senare år. Däremot verkar många indikatorer
inom det psykosociala området peka på ökad press på den enskilde.
Arbetslivet verkar kräva alltmer av individen. Vi kommer i det följande att
med några exempel beskriva vad statistiken pekar på när det gäller detta.
De ökade kraven säger troligen något om bakgrunden till varför sjukfrånvaron
ökat. Än viktigare är kanske ändå den tendens som också kan
skönjas, och som innebär att arbetslivet verkar ställa allt större krav på 100
procent kapabla och effektiva arbetstagare. Krav som många tycks ha svårt
att leva upp till. Allt fler tenderar att stötas ut. För att antyda något
meningsfullt om detta senare behöver Arbetsmiljöstatistikens uppgifter
också följas upp med uppgifter som kan hämtas från annat håll, till exempel
registerdata eller data ifrån statistiken över arbetsorsakade besvär.

130 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
Också detta kommer att beröras i det följande. Först dock något om karaktären
på sjukfrånvaroutvecklingen under senare år.
Sjukfrånvarons utveckling
Sjukfrånvaron tenderar att följa konjunkturen. Den är låg under en lågkonjunktur
och hög under en högkonjunktur. I figur 1 beskrivs två kurvor, en
för arbetslösheten i procent av arbetskraften och en för sjukfrånvaro i procent
av de sysselsatta. Uppgifterna är hämtade från SCB:s Arbetskraftsundersökning,
som bygger på svar på surveyfrågor och behandlar förhållanden
under olika mätveckor, vilket innebär en speciell vecka för varje
enskild person. Statistiken speglar den sjuklighet som kommer av arbetet.
Den speglar också all annan sjuklighet som genererar sjukfrånvaro, liksom
samspelet mellan arbete och sjuklighet, det vill säga det faktum att vissa
med hälsoproblem arbetar. Det sista är inte minst viktigt att hålla i minnet
när just sysselsatta utgör basen för redovisningen. Huruvida man är sjuk
endast under mätveckan eller är långtidssjukskriven sedan länge framgår
däremot inte. Bilden ger en summering av all frånvarotid. Observera att
diagrammet visar att den totala sjukfrånvaron för de sysselsatta var lägre
2002 än vid slutet av 1980-talet.
Procent
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
1976 1978 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002
Arbetslösa
Sjuka
Figur 1. Andelen sjuka under mätveckan bland de som hade arbete samt andelen arbetslösa
enligt AKU. Medeltal respektive år 1976–2002.
arbetsliv och sjukfrånvaro 131
Kurvan för arbetslöshet och kurvan för sjukskrivning speglar i hög grad
varandra. Där den ena går upp går den andra ned och omvänt. Sambandet
är ganska starkt men inte hundraprocentigt. Också annat spelar in.
Sjukskrivningens konjunkturella mönster har observerats sedan länge
(8, 9, 10, 11) och man har också försökt pröva hållbarheten i olika hypoteser
om orsaksmekanismerna bakom. En förklaring kan vara att människor
under lågkonjunkturer, med dess mer osäkra anställningsförhållanden, är
mer försiktiga med att utnyttja sina möjligheter till sjukledighet. De kan då
vara mer rädda om den anställning de har. Lågkonjunkturen sägs i så fall
ha en disciplinerande inverkan. Vad som ger stöd för en sådan tolkning är
att förändringen slår igenom inom vitt skilda grupper, till exempel såväl
bland de med stabil sysselsättning, som bland de med mer sporadisk sysselsättning
(9). Ett kompletterande stöd kan kanske också hämtas från det
faktum att sjukskrivningar generellt tycks vara mindre frekventa bland
människor med otrygga anställningar (det vill säga bland tillfälligt anställda),
så som den borde vara om otryggheten hade en disciplinerande verkan.
(Det kan dock finnas flera förklaringar till detta senare fynd.)
En annan möjlig tolkning av sambandet mellan konjunktur och sjukfrånvaro
är att arbetstakten samvarierar med konjunkturen. Vid en högkonjunktur,
när hjulen snurrar snabbare, kan det ställas större krav på
stora arbetsinsatser, som kan skapa problem för människor med svagheter
av olika slag. Denna tendens är kanske störst under själva konjunkturuppgången,
då man ännu inte hunnit eller vågat besätta alla nödvändiga tjänster.
Kanske är det så att denna typ av orsakslogik varit lättare att urskilja
under den senaste konjunkturuppgången, som tycks ha föregåtts av mer
genomgripande organisatoriska förändringar, med större neddragningar
och större inslag av slimmade organisationer än tidigare. Detta kan ha skapat
större svårigheter att hänga med i den förändrade och utvidgade arbetsbörda,
som naturligt följt med en uppgång. Det konjunkturella mönstret
borde vara mest markerat för den privata sektorn. För offentligheten kan
dock de stora neddragningarna under 1990-talet, med ofta bibehållna
målsättningar, ha genererat liknande problem.
En ytterligare möjlig tolkning är att människor med handikapp och
medicinska besvär löper större risk att förlora jobbet när tiderna är dåliga
och hamnar utanför arbetskraften, medan de i andra situationer har arbetet
kvar (men med vissa sjukskrivningsperioder). Det kan finnas risk att de

132 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
sorteras bort när man inte tycker att de räcker till på samma sätt som
andra, och inte alltid kan bevaka sina intressen när permitteringar diskuteras.
Det är ju just detta människor kan tänkas vara rädda för när lågkonjunkturen
sägs ha en disciplinerande verkan. En del människor med problem,
och kanske då framför allt en del äldre, kan vid dåliga tider också
frivilligt dra sig tillbaka till förmån för yngre friskare kolleger.
Det förefaller av olika skäl finnas flöden ut ur arbetskraften under konjunkturella
nedgångar, då människor med problem lättare hamnar utanför.
När tiderna blir bättre kan samma människor med problem och begränsningar
av olika slag återkomma till arbetslivet. Det är i så fall människor
med större tendens till sjukfrånvaro. Sjukfrånvaron betingas dock inte
enbart av ett cykliskt mönster som följer konjunkturen. Det konjukturella
mönstret finns främst för den totala sjukfrånvaron bland de sysselsatta i
AKU och i det totala antalet ersatta sjukfrånvarodagar som redovisas av
RFV. För de långa sjukskrivningarna ter sig förhållandena delvis annorlunda.
Figur 2 ger en bild av denna delmängd av sjukfrånvaron.
140 000
120 000
100 000
80 000
60 000
40 000
20 000
0
1974 1977 1980 1983 1986 1989 1992 1995 1998 2001
Kvinnor
Män
Figur 2. Antal långtidssjukskrivna 0,5 år eller mer 1974–2002. Pågående fall enligt RFV.
Kurvan för de långtidssjukskrivna avviker uppenbarligen från det normala
svängandet efter konjunkturen. I stället stiger kurvan långsiktigt, och mer
för kvinnor än för män. Vi måste, när det gäller långtidssjukskrivningar,
tänka oss åtminstone två typer av mönster, dels ett konjunkturellt, dels ett
påtagligt långsiktigt stigande. Från 1997 har sjukskrivningen (med 1/2 års
sjukfrånvaro eller mer) mer än fördubblats från 71 000 personer till
185 000 personer år 2002. Det tycks av diagrammet som det finns en
tendens till alltmer permanent utsortering av vissa människor. Allt fler
människor är borta mycket långa tider.
Arbetsmiljöförhållanden
arbetsliv och sjukfrånvaro 133
I Arbetsmiljöstatistiken efterfrågas i allmänhet beskrivningar av relativt
välavgränsade företeelser. Det frågas exempelvis om man lyfter 20 kilo, är
utsatt för buller som gör det svårt att tala i normal samtalston och så vidare.
Många indikatorer i denna statistik, framför allt sådana som rör fysiska
miljöproblem, pekar inte på några försämringar över åren, snarare
tvärtom.
Indikatorer inom det psykosociala arbetsmiljöområdet antyder dock
tydliga försämringar under senare år. I figur 3 redovisas två typer av uppgifter
som illustrerar detta. Den ena bygger frågan om ”man har svårt att
koppla tankarna från arbetet när man är ledig”. Med tiden tycks det bli allt
svårare att göra det. Arbetet tränger sig alltmer på. Huruvida tankarna är
positiva eller negativa framgår kanske inte av svaren på just denna fråga,
men bilden blir tydligare av att svaren på den andra frågan också finns
med. Denna handlar om ”man har svårt att sova därför att tankar på
jobbet håller en vaken”. Också sömnsvårigheter beroende på arbetet ökar.
Uppenbarligen handlar svaren här om något som har en hel del med stress
att göra.

134 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
Procent
35
30
25
20
15
10
5
0
1984 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001
Svårt koppla tankarna
från arbetet, kvinnor
Svårt koppla tankarna
från arbetet, män
Svårt sova, kvinnor
Svårt sova, män
Figur 3. Andelen som anger svårigheter att koppla tankarna från arbetet (var eller varannan dag)
och svårigheter att sova beroende på arbetet (någon gång i veckan) 1984–2001.
Vi anar också ett visst konjunkturellt förlopp med en tendens till avmattning
av den stigande trenden, dels i början av 1990-talet, dels runt år 2000.
Kvinnornas utvecklingslinje verkar något förskjuten i förhållande till
männens, vilket mycket väl kan avspegla det faktum att sysselsättningen
för kvinnornas del mest finns inom den offentliga sektorn, där neddragningarna
varit något förskjutna i tiden i förhållande till den konjunkturella
nedgången.
Det mest dominerande intrycket är dock den långsiktiga ökningen.
Arbetet tycks ha blivit alltmer mentalt belastande. Det bör understrykas att
Arbetsmiljöstatistiken innehåller fler uppgifter som antyder liknande
mönster, det vill säga att stressen på de svenska arbetsplatserna ökat under
senare år, såväl vad gäller belastningar i sig som reaktioner på dem av olika
slag. Långt innan Arbetsmiljöstatistiken kom igång tycks också människor
som svar på frågor i surveyundersökningar ha talat om en ökad stress i
arbetet. En del av vårt ökade välstånd kan ha skapats på bekostnad av en
ökad arbetsbelastning under den alltmer begränsade tid vi arbetar.
Under hela århundradet har vi kunnat bokföra fortlöpande försök till
ökning av produktiviteten genom förändringar i arbetets organisering.
Med tiden har också allt fler olika strategier kommit till användning i detta
syfte. Taylorismen under det tidiga 1900-talet såg uppstyckningen av arbetet
i olika delmoment, kombinerat med tidsstudier, som viktiga redskap för
att effektivisera. Senare kom fokus att riktas mot maskinanvändning. Man
arbetsliv och sjukfrånvaro 135
försökte då på olika sätt optimera utnyttjandet av dyrbar utrustning.
Maskiner skulle inte stå stilla utan utnyttjas maximalt. Under 1980-talet
blev flödestänkandet centralt, det vill säga att skapa organisationsformer
där väntetider och kötider minimerades så långt det var möjligt. Inget skulle
stoppa ett kontinuerligt och snabbt arbetsflöde. Allteftersom organisationer
nu delas upp i separata organisationer och verksamhet avstyckas och
läggs ut (genom ”outsourcing”, ”avknoppning” och dylikt) blir möjligheten
att ta fram och leverera önskad vara eller tjänst vid rätt tidpunkt en
nödvändig förutsättning för att företag ska kunna fortleva (12, 13). Utmärkande
tycks nu också vara att kontrollen över arbetstakten minskat. I figur
4 redovisas svaren på en fråga om möjlighet att själv bestämma takten i
arbetet. Andelen som säger att de hela tiden själva kan bestämma denna,
minskar inom alla sektorer. Mest påtagligt minskar den dock för den kommunala
sektorn. Det innebär också att den minskar mer för typiska kvinnliga
arbetsplatser än för typiska manliga.
Procent
60
50
40
30
20
10
0
1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001
Privat
Statlig
Kommunal
Landsting
Figur 4. Andelen som säger att de hela tiden själva kan bestämma arbetstakten 1989–2001.
Denna fråga om möjlighet att påverka arbetstakten är en av flera från
Arbetsmiljöstatistiken, som kan användas för att beskriva kontrollen över
arbetet eller den enskildes handlingsutrymme. Tre frågor används i det följande
för att identifiera handlingsutrymmet. De rör möjlighet att påverka
arbetstakten, möjlighet att påverka när arbetsuppgifterna ska göras och
möjlighet att delta i planeringen av arbetet. Handlingsutrymmet kan med
hjälp av dessa frågor grupperas i fyra nivåer. Det visar sig att det främst är de
med lägst handlingsutrymme som får allt svårare att koppla av tankarna

136 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
från arbetet när de är lediga. Utvecklingen för deras del startar visserligen
från en lägre nivå med mindre svårigheter, men kurvan är monotont stigande
hela tiden och visar inte någon avflackning de senaste åren. Tendensen är
svagare för övriga grupper. Endast för de med högsta handlingsutrymmet
saknas en tydlig tidstrend. (Dessa tendenser illustreras inte med något diagram.)
Det visar sig också vara de som har lägst handlingsutrymme som alltmer
misströstar över svårigheter i arbetet (vilket framgår av figur 5). Ökade
svårigheter i arbetet och bristande handlingsutrymme tycks hänga samman.
Ytterligare analyser visar att det är grupper med lågt handlingsutrymme,
som med tiden blir allt mer missnöjda med sina arbeten och som också
i allt större utsträckning misströstar över svårigheter i arbetet. Deras problemsituation
tycks förvärras. Kanske återstår för dem att som enda alternativ
söka sig från arbetet, och i vissa fall att sjukskriva sig.
Procent
25
20
15
10
5
0
1989 1991 1993 1995 1997 1999
Mycket litet
handlingsutrymme
Litet handlingsutrymme
Högt handlingsutrymme
Mycket högt
handlingsutrymme
Figur 5. Andelen som misströstar som följd av svårigheter i arbetet 1989–1999.
Efter handlingsutrymme.
Särredovisningar av det här slaget är intressanta därför att de ger en fördjupad
förståelse för hur förhållandena i arbetslivet utvecklas.
Inom konventionell arbetsvetenskaplig teori tänks kombinationen av
hög belastning och låg kontroll vara en väsentlig riskfaktor för ohälsa.
Karasek, Theorell och många andra har fokuserat på denna kombination
när de studerat orsaker bakom hjärtsjuklighet (14). I figur 6 har vi kombinerat
de båda dimensionerna med varandra, det vill säga handlingsutrymme
(mätt som den minst gynnsamma positionen i vårt index) och påfrestande
arbetssituation (mätt som svårigheter att åtminstone någon gång i
veckan inte kunna koppla tankarna från arbetet när man är ledig).
Vi finner att andelen med sådana ogynnsamma kombinationer ökar högst
påtagligt över åren. Ökningen finns såväl för män som för kvinnor, även
om den förefaller att vara starkast för kvinnornas del.
Handlingsutrymme och sjukfrånvaro
Inom arbetslivsforskningen användes länge en relativt enkel grundmodell
som i princip kopplade samman två dimensioner. Den ena rörde exponeringen
och den andra ohälsan. Man tänkte sig att risken för ohälsa på ett
relativt entydigt sätt ökade eller minskade med exponeringen. På en viss
nivå kunde risken bli orimligt stor. Det gällde att hitta denna nivå och lokalisera
i vilka sammanhang den främst uppträdde. Risker karaktäriserades
främst som verksamhetsrisker eller betecknades som yrkesrisker.
Bland annat som följd av att arbetsskadebegreppet kommit att problematiseras
alltmer och diskussionen kommit att röra ett ökat antal förhållanden,
har perspektiven blivit mer komplexa. Risker tänks nu på ett
mer avgörande sätt vara beroende av hur verksamheten är upplagd, inte
bara av verksamhetens innehåll. Konstanthåller man för verksamhetsinriktning,
kvarstår en hel del variation i de risker som finns att förklara.
Procent
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001
Figur 6. Andel med kombinationen: kan inte koppla tankarna från arbetet
när man är ledig och lågt handlingsutrymme. 1989–2001.
arbetsliv och sjukfrånvaro 137
Kvinnor
Män

138 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
En typisk exponent för detta senare synsätt är Karaseks modell inom området
psykosocial miljö. Modellen säger att ohälsan inte bara är beroende av
alltför höga krav i arbetet utan också av det kontrollutrymme som individen
har över sin egen situation. En belastning kan, tänker man sig, uppfattas
som positiv och snarast ses som en utmaning, om individen känner att
han har kontroll över förhållandena. Samma belastning kan å andra sidan
skapa negativ stress om individen saknar denna kontroll.
Liknande perspektiv finns också inom den sociologiska och psykologiska
diskussionen kring handlingsutrymme, där människor inte enbart
ses som objekt som påverkas av yttre krafter, utan också som subjekt som
själva strävar efter att (och ibland också kan) hantera olika problem (15,
16). Belastningen tänks inte vara det enda avgörande. Viktigt är också vilka
möjligheter individen har att hantera påfrestningar och svårigheter av olika
slag när de börjar bli alltför belastande för honom eller henne.
Människor kan, enligt detta senare perspektiv, ha möjlighet att skapa
stabilitet i sin miljö genom att balansera olika företeelser emot varandra
och påverka deras förlopp. Perioder av anspänning kan efterföljas av perioder
av avspänning/återhämtning. Arbetstoppar under vissa delar av dagen
kan växla med perioder av rejäla pauser. Arbetstoppar under vissa dagar
(då kanske mycket får läggas åt sidan) kan ersättas av perioder med lugnare
förhållanden (då vad som blivit eftersatt kan hämtas igen). Människor kan,
när trycket är för högt, bidra till en omfördelning av arbetsuppgifter med
andra, så att en avstämning sker efter vad han eller hon klarar. Samtidigt är
det möjligt att vissa skador som individen drar på sig inte behöver vara
särskilt invalidiserande, om arbetsuppgifterna fortlöpande kan anpassas
efter vad han eller hon faktiskt förmår. Bortfaller möjligheter till balansering
eller påverkan av detta slag kan situationen däremot bli problematisk
och problemen kan tänkas tillväxa och bli allt större.
Förändras sjukfrånvaron kan det vara en konsekvens av att sjukligheten
och besvären ökar i befolkningen. Det kan också vara en konsekvens av att
arbetslivet förändras, så att personer med problem och besvär får större
svårigheter att finna sig till rätta i arbetslivet och kunna påverka och anpassa
arbetet efter egna förutsättningar. Även en sämre anpassning kan leda till
högre sjukfrånvaro. Figur 7 kan användas för att illustrera denna senare
möjlighet. Bakom diagrammet ligger en analys som utgår från Arbetsmiljöstatistiken
och från statistiken över Arbetsorsakade besvär. Vartannat år
från 1991 till 2001 har beräknats hur stor andel av personer med besvär
som också är sjukskrivna 14 dagar eller längre. Andelen ökar uppenbarligen
allteftersom. Men ökningen är inte lika för alla. Det finns ett tydligt
samband mellan möjlighet till påverkan, det vill säga handlingsutrymme,
och ökad sjukfrånvaro.
Procent
35
30
25
20
15
10
5
0
1991 1993 1995 1997 1999 2001
Figur 7. Andel sjukfrånvarande (minst 14 dagar) bland personer med arbetsorsakade besvär efter
olika grad av handlingsutrymme 1991–2001.
Handlinsutrymmet redovisas i figuren återigen i fyra nivåer. För individer
som, med dessa mått mätt, har störst påverkansmöjligheter, finns endast en
svag ökning i sjukskrivningarna. Ökningen intensifieras uppenbarligen högst
påtagligt med brister i handlingsutrymme. Av bilden får man intrycket att det
händer något med arbetslivet som framför allt personer med begränsat handlingsutrymme
inte kan hantera. Med vissa problem och med bristande
manövreringsmöjligheter tycks det bli allt svårare att delta i arbetslivet.
”Exit” eller ”voice”
arbetsliv och sjukfrånvaro 139
Mycket litet
handlingsutrymme
Litet handlingsutrmme
Högt handlingsutrymme
Mycket högt
handlingsutrymme
I vissa situationer kan anställda påverka sin situation genom att ge uttryck
för kritik eller komma med förslag till förbättringar. I andra situationer kan
anställda som upplever arbetsmiljön som problematisk snarast ge upp och
välja att lämna arbetet eller kanske sjukskriva sig.
En ofta utnyttjad och i grunden mycket väsentlig distinktion är den

140 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
mellan ”exit” och ”voice”, det vill säga valalternativet att dra sig ur ett
negativt förhållande eller alternativt att söka påverka förhållandet genom
att ”upphöja sin röst”. Distinktionen har kommit till användning i många
sammanhang. Hirschman (17), som var den första att föra en kvalificerad
teoretisk diskussion kring dessa alternativ, tillämpade dem på brister i den
ekonomiska teorin, på organisationers sätt att fungera, på skolsystemet i
USA och på det politiska systemet i samma land. Tillämpningarna har
kommit att utsträckas långt därutöver, allt ifrån olika individualpsykologiska
sammanhang till global nationalekonomi. Distinktionen mellan
exit och voice är i många sammanhang väsentlig och värd att reflektera
närmare kring.
Det har visat sig fruktbart att skilja mellan möjligheter att direkt personligen
göra sin röst hörd och att göra det indirekt via ombud (18). Arbetsrätten
i många industriländer syftar till att skapa indirekta, det vill säga
kollektiva arenor, för arbetslivsdiskussionen. Skyddskommittéer, medbestämmandelag,
fackliga förhandlingsregler är sådana exempel i Sverige,
vilka kan underlätta för människor att via ombud påverka förhållandena i
arbetslivet. Möjligheterna att mer direkt ”göra sin röst hörd” kan finnas
samtidigt, men vara beroende av om det sociala klimatet ger utrymme för
kritiska diskussioner. Det senare kan kanske också hänga samman med den
enskildes ställning, liksom hans eller hennes intresse för den organisation
han tillhör, om han finner det mödan värt ”att bry sig”. Är ställningen svag,
klimatet dåligt och intresset för organisationen lågt, ligger det närmare till
hands att snarast söka sig någon annanstans än ”att bråka”.
1960- och 1970-talen var en tid i Sverige som utmärktes av mycket mer
protester än därefter. Sannolikt hanterade människor då problem delvis
annorlunda än de senare kommit att göra. Vi har på annat håll illustrerat
denna tendens genom att beräkna antalet, som varit inblandade i olovliga
strejker från år 1965 till 2002. Detta antal var särskilt stort under 1960och
1970-talen. Det minskade sen en del under 1980-talet för att hamna på
en mycket låg nivå under 1990-talet. Jämför vi strejkerna med vad som
samtidigt hände med arbetslösheten får vi en tydligt omvänd tendens.
Det ligger nära till hands att tänka sig att den djupa krisen i början av
90-talet i grunden ändrade viktiga relationer mellan arbetsmarknadens
parter och aktörer och att den förändrade arbetstagarnas känsla av makt
och inflytande.
arbetsliv och sjukfrånvaro 141
Internationaliseringen blev plötsligt också mycket mer påtaglig och tycktes
stundtals omöjlig att hantera. Såväl för enskilda företag som för landet i
dess helhet fanns stora och lätt observerbara svårigheter. Typiskt var de
desperata försök som gjordes för att försvara den svenska valutan mot
valutaspekulanternas attacker. Räntan höjdes under en period till osannolika
500 procent. Detta hjälpte inte. Kronan tvingades ändå till slut att släppas
fri. I stället ökade den höga räntenivån de svårigheter som företagen
redan hade. Neddragningar och nedläggningar skedde i snabb takt. Även
de offentliga ekonomierna i stat, kommuner och landsting drabbades av
stora ekonomiska svårigheter och bantades. Antalet personer sysselsatta på
den svenska arbetsmarknaden sjönk från 83 procent 1990 till 71 procent
1994.
Utrymmet för protester måste framstå som mycket mer begränsat nu än
det varit tidigare på 1960- och 1970-talen. Den högre arbetslösheten, de
större samhällsekonomiska problemen, de globala drivkrafterna och den
större rörligheten hos företagen skapade intryck av mycket mindre möjlighet
till påverkan, av att det fanns mindre utrymme för förhandlingar.
Arbetskraften blev som konsekvens sannolikt tystare.
I vissa situationer, för vissa grupper av anställda och vid vissa tidpunkter
ligger voice-alternativet närmare till hands för individen än vid andra.
I praktiken innebär det att individen då aktiverar sig mera och söker argument.
Samtidigt kanske han höjer sitt medvetande om olika möjliga förbättringsalternativ.
Synbarligen för sin omgivning och sannolikt också för
sig själv förlägger han då problemen mer utanför sig själv. Det blir mer de
yttre arbetsförhållandena som pekas ut som problem än de egna individuella
tillkortakommandena. Om individen däremot inte tror att det är någon
idé att bråka eller säga ifrån, eller om han är rädd för att upphäva sin röst,
kan han snarare välja att dra sig undan. Tystnaden kan breda ut sig och
exit-alternativet bli det som föredras. Situationen kan nu bli precis det motsatta,
speciellt om undandragandet innebär att individen söker sjukskriva
eller förtidspensionera sig. Nu kan individen snarare uppfatta att det är
han/hon själv som är speciell, som inte kan anpassa sig till arbetsförhållandena.
Synbarligen för sin omgivning och sannolikt också för sig själv, förläggs
en större del av problemen till den egna personen. Valet mellan exit
och voice blir inte bara ett val mellan två möjliga handlingsstrategier utan
rimligtvis också ett val mellan två förhållningssätt att beskriva verkligheten.

142 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
Tanken med teorin om exit and voice är alltså att samma tillstånd kan lösas
på två diametralt olika sätt beroende på möjlighet/vilja att komma med kritik,
ställa krav och söka påverka. I Arbetsmiljöstatistiken finns en fråga,
som kan användas för att något fördjupa informationen på denna punkt.
1999 och 2001 frågades om man ”drog sig för att framföra kritiska synpunkter
om sina arbetsförhållanden”. Cirka en femtedel svarade att de alltid
eller för det mesta drog sig för att framföra sådana kritiska synpunkter.
Detta motsvarar cirka 850 000 personer. Svaren kan sägas urskilja en
grupp med låg benägenhet att försöka påverka sin omgivning.
Figur 8 visar en uppdelning efter denna benägenhet för kritiska synpunkter.
På y-axeln avspeglas andelen sjukskrivna som följd av arbetsorsakade
besvär. På x-axeln summeras sex typer av besvär i ett indexvärde.
Indexet innefattar besvär i övre delen av ryggen, i nedre delen av ryggen, i
höfter och ben liksom svar på frågor om man känner sig trött och håglös,
om man har svårt att koppla tankarna från arbetet när man är ledig, och
om man har svårt att sova därför att tankar på jobbet håller en vaken.
Ju fler och mer frekventa besvär, desto fler sjukskrivningsfall, naturligt
nog. Stegringen är närmast linjär för dem som inte drar sig för att komma
med kritiska synpunkter. För de som har viss ovilja mot kritik, tillkommer
en nivå som svarar emot ytterligare ökad sjukskrivningsrisk. För de som
drar sig mycket för kritik tillkommer ytterligare en nivå, som svarar emot
ytterligare sjukskrivningsrisk.
Procent
40
35
30
25
20
15
10
5
0
0 1–2 3–5 6–
Figur 8. Andel sjukskrivna bland personer med olika grader av besvär,
uppdelat efter benägenhet för kritik.
Drar sig för kritik
Drar sig för det mesta inte
Drar sig ej för kritik
arbetsliv och sjukfrånvaro 143
Som synes är skillnaderna stora mellan ”tysta” och övriga om besvären är
många. Samma tendens uppträder också om man går igenom de enskilda
besvären var för sig. Obenägenheten för kritik tycks återspegla en arbetssituation
med bristande utrymme för dialog och anpassning.
Långtidssjukfrånvaron bara ett av flera alternativ
För människor som fått svårigheter med arbetet, kan fler olika alternativ
vara möjliga. De kan under lyckliga omständigheter stanna kvar på sina
arbetsplatser men med förändrade arbetsuppgifter. De kan i andra fall bli
sjukskrivna och borta från arbetet kortare eller längre perioder. De kan i
ytterligare andra fall övergå till annat arbete eller bli utan arbete helt och
hållet. I det senare fallet kan de tillhöra gruppen arbetslösa eller hamna i
gruppen ”inaktiva”, det vill säga ingå bland dem utanför arbetskraften
som inte söker arbete. I detta sista fall kan de finnas såväl som personer
med sjukbidrag och förtidspension, som personer med socialbidrag eller
någon annan typ av försörjning.
Vid vissa tider och i vissa länder tenderar en del alternativ att vara vanligare
än andra. Skillnaderna beror i hög grad på hur försäkringssystemen
ser ut, reglerna i arbetsrätten och på arbetsmarknaden, vilka typer av alternativa
arbetsmöjligheter som står till buds och också på andra förhållanden.
Det innebär att vi måste tänka oss ansamlingar av företeelser som delvis
hänger samman.
Att samma problem kan ta sig olika uttryck är viktigt därför att det gör
det svårt att göra rättvisande jämförelser mellan olika länder. Sverige,
Norge och Nederländerna har i dag betydligt högre sjukfrånvaro än jämförbara
länder i Europa (8). Det behöver dock inte innebära att arbetskraften
i någon mer rimlig mening är sjukare i till exempel Sverige än på
andra håll. Det kan helt enkelt vara så att personer som i Sverige blir sjukskrivna,
i andra länder lättare förlorar arbetet och finns till exempel som
arbetslösa med arbetslöshetsersättning, som ”inaktiva” med någon form
av sjukbidrag eller utanför arbetslivet på annat sätt.
Det kanske också bör påpekas att Sverige verkar vara det enda av jämförbara
länder i Europa som saknar någon formell bortre parentes för sjukfrånvaron.
I många länder är ett år en maximal period under vilken man

144 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
kan uppbära sjukersättning. Härefter sker ett utbyte mot andra alternativ.
Långsiktigt förefaller det som det i europeisk arbetskraft under de senaste
decennierna skapats en allt större grupp av människor med hälsoproblem,
som inte tycks finna någon plats i arbetslivet. Personer som finns som långtidssjukskrivna,
som arbetslösa eller som helt ”inaktiva”, det vill säga helt
utanför arbetskraften. Tendensen tycks finnas i många länder. Figur 9 redovisar
den grupp som i den svenska AKU-statistiken benämns ”inaktiva
arbetsoförmögna”. 1 Gruppen har ökat mycket kraftigt såväl bland kvinnor
som bland män. Ökningen är framför allt stor bland de äldsta, det vill säga
de mellan 55 och 64 år, men går också att iaktta längre ned i åldrarna. Det
är knappast troligt att sjukligheten i befolkningen ökat på detta dramatiska
sätt. Det verkar mer troligt att arbetslivet blivit allt sämre på att ge plats åt
människor som inte klarar av att arbeta hundraprocentigt effektivt.
Procent
250 000
200 000
150 000
100 000
50 000
0
1976 1978 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002
Kvinnor
Figur 9. Antal arbetsoförmögna personer utanför arbetskraften (25–64 år) 1976–2002. 1 000-tal.
Att vi finner allt fler personer med hälsoproblem utanför arbetskraften
(liksom allt fler långtidssjuka), kan alltså tolkas som en konsekvens av en
1 Inaktiva (det vill säga människor utanför arbetskraften) får frågan om de betraktar sig som studerande,
hemarbetande, arbetssökande, värnpliktiga, lediga, ålders-/tjänstepensionärer, förtidspensionärer
av arbetsmarknadsskäl, om de arbetar eller vistas utomlands, samt om de är sjuka
eller långvarigt sjuka (1 år framåt eller mer), intagna för vård kort tid resp. lång tid (mer än 1 år
framåt). Med arbetsoförmögna menas personer som är långvarigt sjuka eller långvarigt intagna
för vård och utan arbete.
Män
allt mindre förmåga hos arbetsmarknaden att generera arbetsuppgifter åt
människor med vissa krämpor och besvär. Ändå är det så att den svenska
arbetskraften fortfarande har en förhållandevis stor andel människor (inte
minst äldre) i arbetskraften jämfört med många andra länder. I många
länder är arbetslösheten större än i Sverige, liksom antalet ”inaktiva” utanför
arbetskraften.
Problemen är alltså sannolikt större på annat håll, till exempel i
Storbritannien, där andelen som försörjs med någon form av sjukbidrag ökat
mycket kraftigt under 1980- och 1990-talen. Typiskt nog verkar den här
gruppen vara störst i regioner med stora arbetsmarknadsproblem. Möjligheten
att i sådana områden hitta alternativa arbeten är självklart mindre (19).
Rörelser in i och ut ur sysselsättning
arbetsliv och sjukfrånvaro 145
För att skapa möjlighet att utförligare beskriva hur människor rör sig ut ur
sysselsättning och anställning, har vi sammanställt ett datamaterial utgående
ifrån samtliga drygt 270 000 personer som tillhört SCB:s undersökning
om Arbetsorsakade besvär 1991–2000 och kompletterat med registeruppgifter
från SCB:s LOUISE-register åren 1990–2000. LOUISE omfattar
bland annat information från kontrolluppgifterna. Det innebär att individens
totala försörjningssituation kan beskrivas. Där finns uppgifter om
förvärvsinkomster, eventuell arbetslöshetsersättning, sjukersättningar,
sjukbidrag, förtidspensioner med mera. Till systemet är också kopplat uppgifter
om arbetssökande enligt Arbetsmarknadsstyrelsens sökanderegister
HÄNDEL. Materialet ger möjlighet att över åren ganska detaljerat följa
vad som händer med människor med vissa typer av besvär. I figur 10 redovisas
utvecklingen över tid för:
• dels de som i SCB:s Undersökning om Arbetsorsakade besvär sagt sig ha
besvär av arbetet och samtidigt varit sjukskrivna någon gång för sådana
besvär år 1991 eller 1992
• dels de som i samma undersökning 1991 eller 1992 inte varit sjukskrivna
för besvär av arbetet.
Figuren redovisar procentandelen med inslag av arbetslöshet inom respektive
grupp framåt i tiden. Observera att vi endast låtit personer i åldern
35–57 år ingå i redovisningen, för att minimera inflytandet från mer

146 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
normala flöden in i och ut ur arbetskraften. (De som var 57 år 1992 blev 65
år 2000.) Det framgår klart av figuren att människor med besvär och sjukskrivning
löper större risk att hamna i arbetslöshet under lågkonjunkturen
fram till 1997 jämfört med övriga. Arbetslösheten ökar visserligen också
för dessa övriga, men inte lika mycket. Så småningom minskar dock arbetslösheten
igen i båda grupperna, samtidigt som kurvorna närmar sig
varandra. Vid slutet av sifferserien ligger besvärsgruppen ungefär lika
mycket över övriga som vid början av serien. Slutsatsen måste bli att människor
med besvär (och tendenser till sjukskrivning) löper större risk att
hamna utanför, när tiderna är dåliga än annars. Under lågkonjunkturen
”rensas” arbetslivet mer från människor med krämpor och besvär.
Procent
14
12
10
8
6
4
2
0
1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
Hade viss sjukskrivning
1991/1992 för problem
från arbetet
Hade ingen sjukskrivning
för sådana problem
Figur 10. Inslag av arbetslöshet 1992–2000 för personer med respektive utan sjukskrivning
(för problem från arbetet 1991/1992). Ursprungsålder 35–57 år. Åldersstandardiserade värden.
I figur 11 ges en liknande bild. Här fokuserar vi på flöden, inte ut i arbetslöshet,
utan ut ur arbetskraften helt och hållet, till studier, värnplikt,
deltids- och förtidspension. Analysen bygger på samma material, men i
detta fall redovisas oberoende tvärsnitt år för år. Uppgifter är hämtade från
Arbetsorsakade besvär insamlade under en tidig period respektive år och
uppgifter från LOUISE för hela året. Vi ser att utflödet är förhållandevis
högt mellan 1992 och 1997 för de som angivit besvär och varit sjukskrivna
(även om vi också kan iaktta markerade toppar 1992 och 1997). Härefter
sjunker andelen högst påtagligt. Observera framför allt den tydliga vändpunkten
i kurvorna år 1997, just det år då sjukfrånvaron var särskilt låg,
strax innan den började öka så starkt. Övriga ligger på en lägre nivå och
uppvisar inte heller lika tvära kast.
Återigen illustrerar resultaten hur lågkonjunkturen rensar arbetslivet
från människor med besvär eller, annorlunda uttryckt, personer med
problem tenderar under tidens gång att dyka upp i olika registrerade positioner
genom att de hanterats olika av marknaden och regelsystemen. De
ratas mer permanent under ekonomiskt svåra tider. Under konjunkturella
uppgångar har de lättare att hålla sig kvar i arbetslivet, även om arbetsinsatsen
ibland varvas med perioder av sjukskrivning.
Procent
25
20
15
10
5
0
1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
Figur 11. Utflöde ur arbetskraften (till studier, värnplikt, deltids- och förtidspension).
Andelar av fortlöpande tvärsnitt 1992–2000. 35–64 år.
Slutsatser
arbetsliv och sjukfrånvaro 147
Viss sjukskrivning för
problem av arbetet
Ingen sjukskrivning av
sådana problem
Även under goda tider finns numera en stark tendens för människor med
hälsoproblem att befinna sig utanför arbetslivet, vilket bland annat framgår
av statistiken över ”inaktiva arbetsoförmögna”. Denna grupp växte
kraftigt i antal under de svåra åren i början och mitten av 1990-talet, men
fortsatte också att växa härefter även om ökningstakten inte var lika markerad.
Under senare år har också allt fler människor med anställningar
hamnat i sjukskrivning, kortare eller längre perioder. Människor med problem
tenderar vidare att vara sjukskrivna allt längre tid för samma problem.
Vid vissa tider dominerar långtidssjukskrivningen, vid andra tider

148 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
andra typer av utanförskap. Det går också att finna liknande antydningar i
olika officiella statistiska redovisningar. Den genomsnittliga sjukskrivningstiden
för arbetsolyckor har ökat under senare år liksom sjukskrivningstiden
för rapporterade arbetssjukdomar (6). Detsamma observeras i
de statistiska redovisningarna av de arbetsorsakade besvären (5). För olika
besvär finns en allt längre frånvarotid att notera.
Det pågår ett anmärkningsvärt utflöde av människor från ordinär
sysselsättning, såväl genom sjukskrivningen som genom utträde ur arbetslivet
helt och hållet.
Den sammanlagda bilden är att arbetslivet kommit att skapa allt mindre
möjlighet för människor med problem att hitta en roll i arbetslivet. Det
ligger nära till hands att koppla denna förändring till de organisatoriska
förändringar och omstruktureringar som ägt rum i Sverige under 1990talet.
Förändringarna har kommit till stånd bland annat som följd av den
djupa ekonomiska krisen under decenniet, men också som följd av ökad
internationalisering och förändrade värderingar i företagsstrategiska
frågor (20). I det senare fallet spelar sannolikt de stora internationella företagskonsulterna
en viktig roll, men kanske även breda svenska satsningar
som den som Arbetslivsfonden gjorde. Från att många inhemska idéer
länge satt sin prägel på arbetslivets utformning kom under senare år stora
internationella konsultfirmor (ofta amerikanska) att dominera med sina
idéer om hur verksamhet ska bedrivas (21). Dessa konsulter introducerade
många nya begrepp och förhållningssätt och delvis också en annan kultur.
Vi har kommit att konfronteras med företeelser som ”downsizing”,
”reengeneering”, ”lean production”, ”outsourcing”, ”TQM” med mera.
De nya företagsstrategierna tycks ha kommit att ställa allt större krav på
hundraprocentigt effektiva och kapabla arbetsinsatser. Samtidigt har sannolikt,
som följd av samma omvandling, många reträttpositioner försvunnit
som tidigare kunde utnyttjas av personer med svårigheter eller problem
av olika slag (ofta kanske äldre).
Svenskt arbetsliv har blivit mycket effektivare under 1990-talet mätt
med konventionella ekonomiska produktivitetsmått. Produktiviteten har
ökat i högre grad än i de flesta andra jämförbara länder (22). Priset tycks ha
blivit att många arbetstagare nu inte längre hittat en plats för sig i arbetslivet.
Deras försörjning får ordnas på annat sätt. Det innebär att en kostnad
som tidigare fanns på företagen har kommit att läggas över på det allmänna.
arbetsliv och sjukfrånvaro 149
Studeras sambandet mellan arbete och sjukdom är det vanligt att man
fokuserar på arbetets betydelse för sjukligheten. Lika viktigt är dock att
fokusera på sjuklighetens betydelse för arbetet, det vill säga att studera
vilka möjligheter människor med olika typer av krämpor och besvär har att
få ett arbete med vettiga arbetsuppgifter. Båda perspektiven är centrala.
Mest optimalt vore att studera hela kedjor av relationer, där arbetet tänks
påverka hälsan, som i sin tur påverkar arbetet, som påverkar hälsan, som
påverkar arbetet och så vidare. Dessa kedjor skulle kunna användas för att
beskriva människors vägar ut ur arbetslivet respektive deras vägar in i
detsamma och för att analysera dialogen och förändringar i de långsiktiga
relationerna mellan arbetstagare och arbetsgivare. Liksom för att beskriva
hur de ”osynliga kontrakten” ser ut och hur de förändras, det vill säga de
ömsesidiga positiva förväntningar som arbetsgivare och arbetstagare kan
ha på varandra. Vårt intryck är att dessa ömsesidiga förväntningar håller
på att uppluckras och ges ett annat innehåll än tidigare.

150 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
Referenser
1. Wikman A. Att utveckla sociala indikatorer: En surveyansats belyst
med exemplet arbetsmiljö. Urval nr 21. Stockholm: Statistiska centralbyrån;
1991.
2. Eriksson R. Svensk välfärdsforskning. Socialvetenskaplig tidskrift
2003;2-3.
3. Kaplan DP. Norton RS. The balanced scorecard: Translating strategy
into action. Boston, Mass: Harvard Business School Press, cop; 1996
4. SOS. Arbetsmiljön 2001. Statistiska meddelanden. AM 68 SM0201.
Stockholm: Arbetsmiljöverket, Statistiska centralbyrån; 2001b.
5. SOS. Arbetsorsakade besvär 2003. Statistiska meddelanden. AM 43
SM0101. Stockholm: Arbetsmiljöverket, Statistiska centralbyrån;
2003.
6. SOS. Arbetsskador 2001. Statistiska meddelanden. AM 69 SM0201.
Stockholm: Arbetsmiljöverket, Statistiska centralbyrån; 2001a.
7. SOS. Arbetskraftsundersökningarna 2002. Statistiska meddelanden.
AM 12 SM 0301. Stockholm: Statistiska centralbyrån; 2002.
8. ESO. Den svenska sjukan – sjukfrånvaron i åtta länder. Rapport till
Expertgruppen för studier i offentlig ekonomi. DS 2002:49.
Stockholm: Finansdepartementet; 2002.
9. Askildsen JE, Bratberg E, Nilsen OA. Unemployment, labour force
composition and sickness absence: A panel study. IZA disscresion
Paper No 466. Bonn: The Institute for Study of Labour; 2002.
10. Dyrstad JM, Ose SO. Non linear unemployment effects in sickness
absence: Discipline or composition effects, mimeo. Department of
Economics. Trondheim: Norwegian University of Science and
Technology; 2001.
11. Arai M, Skogman Thoursie P. Incentives and selection in cyclical absenteeism.
FIEF working paper series 0282-9371 167. Stockholm; 2001.
arbetsliv och sjukfrånvaro 151
12. Docherty P, Forslin J, Shani AB, Kira M. Emerging work systems. In:
Docherty P, Forslin J, Shani AB. Kira M: Creating sustainable work
systems. Routledge. London, New York: Routledge; 2002.
13. Wikman A. Indikatorer på företagens omstruktureringar – ett förslag
till utbyggd omvärldsbevakning. Arbetsliv i omvandling 2003:3.
Stockholm: Arbetslivsinstitutet; 2003.
14. Karasek R, Theorell T. Healthy work: Stress, productivity and the
reconstruction of working life. New York: Basic Books/Harper; 1990.
15. Aronsson G, Berglind H. Handling och handlingsutrymme. Lund:
Studentlitteratur; 1990.
16. Gustavsen B, Hunnius G. New patterns of work reform: The case of
Norway. Oslo: Universitetsforlaget; 1981.
17. Hirschman AO. Exit, voice, and loyalty: Responses to decline in firms,
organizations, and states. Cambridge, Mass: Harvard University
Press; 1970.
18. Luchak AA. What kind of voice do loyal employees use? British
Journal of Industrial Relations 2003 March 01 Volume 41:1.
19. Alcock P. Work to welfare: How men become detached from the
labour market. New York: Cambridge University Press; 2002.
20. Wikman A. Internationalisering, flexibilitet och förändrade företagsformer
– en statistisk analys av arbetsställenas utveckling under 90talet.
Arbetsliv i omvandling 2001:8. Stockholm: Arbetslivsinstitutet;
2001.
21. Stockholm: SNS Förlag; 2003. Björkman T. Management – en
modeindustri. I: Sandberg Å. Ledning för alla.
22. Spånt R. Ny amerikansk produktionsstatistik: Svensk industri i
världsklass på 1990-talet. Stockholm: TCO; 2002.

5.
SAMBAND MELLAN
SJUKSKRIVNING OCH
ARBETSLÖSHET

5.
SAMBAND MELLAN
SJUKSKRIVNING OCH
ARBETSLÖSHET Tomas Hemmingsson
Inledning, bakgrund och frågeställningar
Efterfrågan på arbetskraft varierar med konjunkturen. Samtidigt varierar tillgången
på lämplig arbetskraft med förändringar i de demografiska förhållandena
och också med förändringar i befolkningens utbildningsnivå, hälsoförhållanden
och annat som kan påverka arbetskraftens kompetens och
attraktivitet. Under goda ekonomiska år kan efterfrågan på arbetskraft vara
så stor att människor, som annars inte skulle få en anställning, ändå blir
anställda. Under dåliga tider kan arbetsgivaren få helt andra möjligheter att
ställa krav på arbetskraften, eftersom fler konkurrerar om samma anställning.
Olika brister i arbetsförmågan får då rimligtvis större betydelse. Det
ligger därför nära till hands att tänka sig att sysselsättningsmöjligheten för
den som inte har optimal arbetsförmåga varierar en hel del över tid.
Samtidigt syftar arbetslagstiftningen till att skapa en större likformighet
i anställningsmöjligheten och en större trygghet för olika arbetstagare i
olika skeenden i livet. Lagen om anställningsskydd (LAS) ger till exempel
regler för hur avskedanden får gå till. Vid uppsägning på grund av arbetsbrist
ska arbetsgivaren upprätta turordningskretsar och strikt följa turordningsregler.
Arbetstagare som sagts upp på grund av arbetsbrist ska också
ha företrädesrätt till återanställning i den verksamhet där de tidigare har
varit sysselsatta.
Vilka effekter som regelverket i praktiken får på sysselsättningsmöjligheterna
är dock inte självklara. Sannolikt finns flera olika möjligheter att
tolka regelverkets skrivningar och också att kringgå desamma. Regelverket

156 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
kan dämpa fluktuationer i sysselsättningsmöjligheterna, men sannolikt inte
sudda ut skillnaderna helt.
Hypoteser
I detta kapitel fokuseras på flöden in i och ut ur arbetskraften och hur dessa
flöden varierar över tid, som följd av förändringar i den ekonomiska konjunkturen,
men också som följd av förändringar i arbetskraftens sammansättning
i termer av ålder och sjuklighet.
• Vi formulerar en utflödeshypotes, som säger att personer med olika
begränsningar (exempelvis i form av viss sjuklighet) ställs utanför arbetskraften
under dåliga tider. Ett första steg i en sådan process kan vara att
man blir arbetslös, vilket påverkar arbetskraftens sammansättning.
• Vi formulerar en inflödeshypotes som säger att personer med olika
begränsningar i stor utsträckning tenderar att återfå sysselsättning
under goda tider.
• Vi formulerar en åldershypotes, som säger att andelen personer med viss
sjuklighet ökat under senare år som följd av ålderspuckeln i befolkningspyramiden.
De stora barnkullarna under 1940-talet har nu närmat
sig slutet av sin yrkesverksamma tid, och kommit att utgöra ett betydande
inslag i den sysselsatta befolkningen.
Sjukskrivningarna har ökat kraftigt under senare delen av 1990-talet och
framåt. Ökningen har skett samtidigt som den ekonomiska konjunkturen
förbättrats med påföljande ökning av efterfrågan på arbetskraft. En vanlig
förklaring är att vid en hög sysselsättningsnivå får även personer med sämre
hälsa tillträde till arbetsmarknaden (Vogel et al., 1992). Dessa individer
antas då bidra med en betydligt högre sjukfrånvaro än de som har tillgång till
arbetsmarknaden oavsett konjunktur. Det har föreslagits att de ökade sjukskrivningarna
under senare delen av 1990-talet och framåt till en del kan förklaras
av att individer med ökad risk för sjukskrivning, och särskilt långtidssjukskrivning,
som tidigare stod utanför arbetslivet under högkonjunkturen
rekryterats in på arbetsmarknaden (Vogel & Theorell, DN 23/4 2003).
Hypotesen är att när sysselsättningen ökar, så ökar också inslaget av
sjukliga och frånvarobenägna individer i arbetskraften. Det är detta vi
kallar inflödeshypotesen. Under lågkonjunkturen 1991–1996 sjönk
samband mellan sjukskrivning och arbetslöshet 157
sjuktalet kraftigt. Enligt hypotesen skulle den låga sjukfrånvaron under
denna period delvis kunna förklaras av att personer med nedsatt hälsa då
ställdes utanför arbetsmarknaden. Det är detta vi kallar utflödeshypotesen.
En alternativ, och förmodligen oftare framförd, förklaring till de statistiska
sambanden mellan sjukfrånvaro och arbetslöshet är att de som är i
arbete under en lågkonjunktur drar sig för att sjukskriva sig då det skulle
öka deras risk att senare bli utan arbete, den så kallade disciplineringseffekten.
Båda effekterna skulle kunna gälla samtidigt, men om det skulle
visa sig att den effekt som sammanhänger med in- och utflödeshypotesen är
svag skulle detta indirekt innebära att disciplineringseffekten är den som är
starkare, och vice versa.
Det är känt att det bland de arbetslösa finns fler med nedsatt hälsa än
bland dem som är i arbete. Arbetslösa har sämre självrapporterad hälsa,
mer psykisk ohälsa, oftare långvarig sjukdom som påverkar arbetsförmågan
och i större utsträckning självmordstankar än de som befinner sig i
arbete. Samband mellan arbetslöshet och ohälsa har i de flesta fall studerats
i tvärsnittsmaterial vilket försvårar tolkningar av sambandets riktning.
Frågan är om arbetslöshet leder till ohälsa eller ohälsa till arbetslöshet.
Utflödeshypotesen innebär att personer med hälsoproblem i större
utsträckning drabbades av arbetslöshet under 1990-talets första år än de
utan sådana problem. Detta bidrog med största sannolikhet av flera skäl
också till den kraftiga nedgången i sjuktalen. Arbetslöshet kan komma att
påskynda en process mot förtidspension. Det kan dessutom för stora
grupper betyda en minskning av arbetsrelaterade belastningar som kan
leda till perioder av sjukskrivning. En del av individerna med längre sjukskrivningar
kan fortsätta att vara sjukskrivna även som arbetslösa. Just
dessa tenderar dock så småningom att fortsätta vidare till förtidspension.
Det är däremot inte klarlagt om det kraftigt ökade antalet långtidssjukskrivna
sedan slutet av 1990-talet i större utsträckning består av personer
som nyligen rekryterats till arbetsmarknaden.
De demografiska förutsättningarna har bidragit till ett ökat antal personer
i åldersgruppen mellan 55 och 64 år under de senaste åren. Förvärvsfrekvensen
(andel av befolkningen i arbetsför ålder som faktiskt är i arbete)
har ökat något i gruppen under de senaste åren, men antalet personer mellan
55 och 64 år som inte är förvärvsarbetande har också ökat kraftigt. Ålder
sammanhänger med risk för ohälsa, långtidssjukskrivning och utslagning

158 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
från arbetsmarknaden. De ökade sjuktalen skulle alltså delvis kunna förklaras
av att en ökad andel i arbetsför ålder befinner sig i den äldsta kategorin.
Material
För att kunna belysa de formulerade hypoteserna har vi sammanställt två
datamaterial, som båda baseras på uttag ur Statistiska centralbyråns (SCB)
LOUISE-databas. LOUISE-databasen har byggts upp av SCB genom att
sammanföra uppgifter om inkomster från Riksskatteverket med bidragsregister
för att få en heltäckande inkomstbild. Till LOUISE har också
kopplats uppgifter från befolknings- och utbildningsregister samt uppgifter
kring sektor tillhörighet, anställningsbransch med mera, för samtliga
skrivna i Sverige från och med 1990. Databasen uppdateras varje år med ny
information. Uppgifter om inkomst av tjänst, inkomst från socialförsäkringssystemet
samt ersättning i form av arbetslöshetsunderstöd och
KAS för varje individ finns redovisat på årsbasis från 1990 och framåt. I
materialet finns också uppgifter från folk- och bostadsräkningen 1990
gällande socioekonomisk grupp och yrke.
Det första urval vi har bearbetat (LOUISE-Sthlm) består av cirka 700
000 personer som under 1990 och 1991 var bosatta i Stockholm (skrivna i
Stockholm län 1989-12-31, 1990-12-31 och 1991-12-31) samt var i
åldrarna 24–58 år 1990. Med hjälp av dessa uppgifter har vi för varje individ
beräknat antal sjukskrivningsdagar för åren 1990 och 1991 samt antalet
dagar med arbetslöshetsunderstöd och KAS för åren 1992 och 1993.
Materialet används för att belysa utflödeshypotesen.
För att skapa möjlighet att utförligare beskriva hur männi-skor rör sig
mellan sysselsättning, arbetslöshet och sjukskrivning under hela 1990-talet
har vi sammanställt ett datamaterial utgående ifrån samtliga individer som
tillhört SCB:s undersökning om Arbetsorsakade besvär under åren
1991–2000. I undersökningen ingår drygt 270 000 personer. Surveyinformationen
har vi kompletterat med registeruppgifter från SCB:s
LOUISE-register åren 1990–2000 (LOUISE-ArbOrBes). Materialet ger
möjlighet att över 1990-talet följa arbetsmarknadssituationen för individer
som under åren 1999 och/eller 2000 återfanns som långtidssjukskrivna och
används för att belysa utflödeshypotesen.
Utflödeshypotesen – lågkonjunkturen
under 1990-talets början
I LOUISE-Sthlm ingick de som var sysselsatta under 1990 och 1991 i
Stockholms län och som under dessa år inte erhöll någon ersättning i form
av arbetslöshetsunderstöd. De följdes under de två påföljande två åren,
1992 och 1993, med avseende på risk för arbetslöshet. Avsikten var att
undersöka om individer med högre grad av sjukskrivning under åren 1990
och 1991, då sysselsättningen var hög, var under förhöjd risk att drabbas
av arbetslöshet under de kommande åren då arbetslösheten steg kraftigt.
Tabell 1 visar andelen individer med någon arbetslöshet (minst en dags
ersättning från arbetslöshetskassa eller KAS) under 1992–1993 i sju åldersgrupper
baserat på ålder 1990. Bland män var 9,2 procent och bland kvinnor
8,3 procent arbetslösa minst en dag under perioden. Den högsta andelen
ses i den yngsta åldersgruppen som var mellan 25 och 29 år 1990 och
andelen sjunker sedan successivt för de äldre åldersgrupperna. Ungefär var
sjunde man och kvinna i åldern 26–30 år, och drygt var tionde i åldersgruppen
31–35, var arbetslös någon gång under de två åren.
Tabell 1. Andelen (%) bland män och kvinnor som var sysselsatta under 1990–1991 som hade
någon arbetslöshet under 1992 eller 1993, i sju åldersgrupper (LOUISE-Sthlm)
Åldersgrupp 1990 Män (%) Kvinnor (%)
25–29 14,8 13,9
30–34 11,1 11,0
35–39 9,3 8,7
40–44 7,9 6,9
45–49 6,7 5,7
50–54 6,5 4,8
55–59 6,2 4,3
Totalt 9,2 8,3
samband mellan sjukskrivning och arbetslöshet 159
I tabell 2 framgår andelen arbetslösa 1992–1993 bland de sysselsatta
1990–1991 inom olika socioekonomiska grupper. Information om socioekonomisk
tillhörighet inhämtades från folk- och bostadsräkningen (FoB)
1990. Arbetare hade i större utsträckning än tjänstemän varit arbetslösa
någon gång under 1992–1993. Arbetslöshet var cirka 3 gånger vanligare

160 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
bland manliga arbetare än bland manliga högre tjänstemän. Den högsta
andelen med arbetslöshetserfarenhet bland dem som rapporterat ett yrke
återfinns hos manliga facklärda arbetare (15,9 %). Arbetslöshet var också
vanligt bland de som ej kunde kodas i någon socioekonomisk grupp och
det var för kvinnor den grupp där arbetslöshet (14,5 %) var vanligast förekommande.
Tabell 2. Andelen (%) bland män och kvinnor som var sysselsatta under 1990–1991 med någon
arbetslöshet under 1992 eller 1993 i socioekonomiska grupper (SEI) (LOUISE-Sthlm)
SEI-grupp 1990 Män (%) Kvinnor (%)
Tjänstemän – hög 4,4 5,3
Tjänstemän – mellan 6,5 5,5
Tjänstemän – låg 8,0 8,9
Facklärda arbetare 15,9 10,6
Ej facklärda arbetare 12,7 9,9
Företagare 4,9 5,8
Bönder 1,9 1,7
Ej kodad 13,6 14,5
För att belysa utflödeshypotesen registrerade vi, med hjälp av uppgifter i
LOUISE-Sthlm, sjukskrivningsmönstret 1990 och 1991 bland dem som
drabbades av arbetslöshet under åren 1992 eller 1993. Sjukskrivningsdagar
beräknades med hjälp av information om utbetalningar från sjukförsäkringen
enligt de inkomstuppgifter som registrerades i LOUISE. Sjukskrivningar
var vanligare bland kvinnor än bland män och den följande
redovisningen görs könsspecifikt. Studiepopulationen delades i fyra
grupper baserat på det totala antal uppskattade sjukskrivningsdagar per
individ under åren 1990 och 1991. De 10 procent med flest antal sjukdagar
betraktades som en högexponerad grupp (> 63 dagar), de därefter kommande
10 procent som en mellanexponerad grupp (35–62 dagar) och de
därefter kommande 20 procenten betraktades som en lågexponerad grupp
(15–34 dagar). Övriga 60 procent, med inga eller högst 14 sjukdagar under
tvåårsperioden 1990–1991, utgjorde en sista grupp.
Tabell 3 visar att den relativa risken (sannolikheten) att bli arbetslös
1992–1993 ökade för grupper med hög sjukskrivning under 1990–1991.
Jämfört med de med ingen eller endast någon sjukskrivning (0–14 dagar
under två år) hade låggruppen (15–34 dagar under två år) bland män en
samband mellan sjukskrivning och arbetslöshet 161
1,9 gånger högre risk att drabbas av arbetslöshet, de med mer sjukskrivning
(35–62 dagar under två år) en 2,6 gånger högre risk, och de med flest
sjukskrivningsdagar (63 dagar eller mer under två år) en 3,2 gånger högre
risk att bli arbetslös. Bland kvinnor var riskökningarna 1,4, 1,6 respektive
2,1 gånger högre.
Uppenbarligen ökar risken för arbetslöshet mycket kraftigt beroende på
tidigare sjukskrivningsperioder. Även kortare perioder av sjukskrivning är
relaterade till en ökad risk för arbetslöshet. Utflödeshypotesen som avser
det selektiva utflödet från sysselsättning till arbetslöshet av personer med
nedsatt hälsa i samband med konjunkturnedgång är alltså i viss mån
bekräftad. Däremot vet vi inte av denna analys om dessa personer så
småningom helt hamnar utanför arbetskraften.
Tabell 3. Risken att bli arbetslös under 1992 eller 1993 bland sysselsatta män och kvinnor med
olika nivåer av sjukskrivning under 1990–1991. Relativ risk (RR) samt 95 procent konfidensintervall
(KI). Åldersjusterade värden (LOUISE-Sthlm)
Sjukskrivning Män Kvinnor
RR KI RR KI
0–14 dagar 1,0 ----- 1,0 -----
15–34 dagar 1,9 (1,8–1,9) 1,4 (1,3–1,4)
35–62 dagar 2,6 (2,5–2,7) 1,6 (1,6–1,7)
63 dagar eller mer 3,2 (3,1–3,3) 2,1 (2,0–2,1)
Inflödeshypotesen – konjunkturuppgången
under slutet av 1990-talet
I det föregående avsnittet kunde vi visa att personer med nedsatt hälsa,
mätt med sjukskrivning, hade en ökad risk att bli arbetslösa då efterfrågan
på arbetskraft sjönk kraftigt i samband med lågkonjunkturen i början av
1990-talet. Vi ska nu försöka belysa betydelsen av den andra hypotesen,
som vi kallar inflödeshypotesen. Inflödeshypotesen postulerar att det
skedde ett inflöde av personer med ökad risk för långtidssjukskrivning på
arbetsmarknaden i samband med att efterfrågan på arbetskraft steg under
de sista åren av 1990-talet och framåt. Denna ”högriskgrupp” kan sedan,

162 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
enligt hypotesen, antas stå för en försvarlig del av det ökande antalet fall av
långtidssjukskrivningar under de därpå följande åren. Bakgrunden till att
vissa personer har en ökad risk för långtidssjukskrivning kan vara att de
under längre tid haft nedsatt hälsa och att detta varit ett skäl till att de,
under sämre tider, ställts utanför arbetsmarknaden. Ett annat skäl kan vara
att personer som varit utan arbete under en längre tid har påverkats negativt
av detta och därmed också har svårt att klara steget in på arbetsmarknaden
igen.
Avsikten här är att för åren under lågkonjunkturen, då en del ”sjuka”
antas stå utan arbete, försöka definiera en högriskgrupp med svag anknytning
till arbetsmarknaden för att sedan följa dessa in i högkonjunkturen
under de sista åren av 1990-talet och framåt. Under denna senare period
identifierar vi samtliga långtidssjukskrivna personer och andelen av dessa
med en historia av svag anknytning till arbetsmarknaden under åren av lågkonjunktur.
I första hand är avsikten att undersöka i vilken mån den ökade
sjukskrivningen under de sista åren av 1990-talet och framåt kan kopplas
till att personer med ökad risk för sjukskrivning rekryterats in på arbetsmarknaden.
Vi utgick då ifrån samtliga individer som tillhört SCB:s undersökning
om Arbetsorsakade besvär under åren 1991–2000, det vill säga drygt
270 000 personer, där surveyinformationen har kompletterats med
registeruppgifter från SCB:s LOUISE-register åren 1990–2000 (LOUISE-
ArbOrBes). De individer som rekryterades till SCB:s undersökning om
Arbetsorsakade besvär åren 1991, 1992, 1993 och 1994 och som år 2000
var mellan 35 och 65 år används för redovisningen. Totalt uppgick då
undersökningsgruppen till drygt 86 000 personer. De som under år 1999
eller tidigare erhöll förtidspension och de som under åren 1999 och 2000
hade en total årsinkomst understigande 60 000 kr exkluderades.
LOUISE-ArbOrBes innehåller information om antalet dagar med
arbetslöshetsunderstöd för samtliga personer för åren 1990–2000. Vi identifierade
en grupp med minst en dag av arbetslöshet under åren
1995–1998. Av de övriga, det vill säga de utan någon dag av arbetslöshetsunderstöd
under åren 1995–1998, skapades två grupper som svarade
mot hög respektive låg arbetskraftstillhörighet. Den ena gruppen, som
erhöll minst 30 000 kr i förvärvsinkomst under samtliga åren 1995–1998,
antogs ha en starkare anknytning till arbetsmarknaden. Den andra
samband mellan sjukskrivning och arbetslöshet 163
gruppen, som något av åren 1995–1998 erhöll mindre än 30 000 kr i förvärvsinkomst,
antogs ha en svagare anknytning till arbetsmarknaden
under dessa år. Indelningen motiverades av att vissa individer vid svårigheter
att få arbete kan sysselsätta sig med studier, hemarbete eller annat i
stället för att ställa sig till arbetsmarknadens förfogande och få arbetslöshetsunderstöd.
Vid en ökad efterfrågan på arbetskraft kan de åter söka sig
in på arbetsmarknaden.
LOUISE-ArbOrBes innehåller inte information om antalet dagar per år
som individerna i undersökningsgruppen var sjukskrivna. Med hjälp av
inkomstuppgifterna (det vill säga uppgifter om ersättning från sjukförsäkring
med mera) i LOUISE har vi på ett grovt sätt försökt identifiera en
grupp långtidssjukskrivna 1999–2000, detta på ett av två sätt:
• De som enligt inkomstuppgifterna erhöll minst 50 procent av sin totala
årsinkomst i form av sjukersättning klassificerades som långtidssjukskrivna
innevarande år.
• Dessutom klassificerades som långtidssjukskrivna de som under ett
givet år erhöll minst 100 000 kr i form av sjukersättning även om denna
summa var mindre än 50 procent av den totala årsinkomsten. Detta
motiveras av att personer med höga inkomster och samtidigt lång sjukfrånvaro
annars skulle ha svårare att kvalificera sig som sjuka i undersökningen.
Då det finns ett tak i sjukersättningen motsvarar 100 000 kr
i ersättning samma sjuktid för alla vars lön överstiger ersättningstaket.
Tabell 4 visar hur andelen långtidssjukskrivna, enligt den ovan beskrivna
definitionen, i undersökningsgruppen utvecklats under åren 1990–2000.
Den kraftiga ökningen av andelen långtidssjukskrivna under åren efter
1997, jämfört med åren innan, överstiger vad som skulle förväntas utifrån
sjukskrivningsutvecklingen i riket. Det förklaras i stor utsträckning av att
samtliga som erhållit förtidspension under undersökningsperioden har
exkluderats. De som var långtidssjukskrivna under ett givet år och sedan
erhöll förtidspension finns inte med i redovisningen. Under de sista åren är
däremot de långtidssjukskrivna med som senare kan förväntas bli förtidspensionerade.
I tabell 5 redovisas de tre grupperna som definierades ovan (de sysselsatta,
de med låg inkomst, de med arbetslöshetserfarenhet) med avseende på
andel och antal långtidssjukskrivna under något av åren 1999 och 2000.
Bland de sammantaget 35 619 männen var 1 343 (3,77 %), och bland de

164 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
sammantaget 35 995 kvinnorna var 1 964 (4,25 %), långtidssjukskrivna
under år 1999 och/eller år 2000. För både män och kvinnor var andelen
långtidssjukskrivna kraftigt förhöjd inom grupperna med låg inkomst
(19,16 % respektive 16,17 %) och med arbetslöshetserfarenhet (4,79–6,60
%, respektive 6,77–8,15 %) under åren 1995–1998.
Tabell 4. Andelen (%) bland män och kvinnor med inkomst under 1999–2000 (total inkomst på
minst 60 000 både 1999 och 2000) med långtidssjukskrivning åren 1990–2000 (LOUISE-
ArbOrBes)*
År 1990 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
Män (%) 0,99 1,05 0,81 0,72 0,66 0,60 0,64 1,13 2,01 2,97
Kvinnor (%) 0,84 0,79 0,53 0,47 0,59 0,68 0,85 1,56 2,83 4,44
* Långtidssjukskrivning definieras som att antingen under året erhålla minst halva sin totala
inkomst i form av sjukpenning eller att erhålla 100 000 kr eller mer i sjukpenning.
I den sysselsatta gruppen var andel långtidssjukskrivning bland män 2,86
procent och bland kvinnor 4,25 procent. Om vi antar att sjukskrivningsmönstret
i låginkomstgruppen och i gruppen med arbetslöshetserfarenhet
hade varit detsamma som i den sysselsatta gruppen, kan vi beräkna ett förväntat
totalt antal fall givet ingen förhöjd risk. Utifrån detta förväntade
antal fall kan vi se hur mycket det faktiska antalet överstiger detta och
varifrån de extra personerna kommer. Vi finner då att cirka 23 procent av
de långtidssjuka under 1999–2000 kommer från de tre grupperna med
svagare anknytning till arbetsmarknaden utöver vad som skulle ha varit
förväntat. Det extra bidrag som kommer från dessa grupper är alltså
relativt litet.
Bland de med låg inkomst och bland de med arbetslöshetserfarenhet
fanns de som under två år innan sjukskrivningen, det vill säga under 1997
och 1998, hade en bristande förankring på arbetsmarknaden. En
betydande andel av dessa uppbar under åren före långtidssjukskrivningen
mindre än 30 procent (oftast mindre än 10 %) av sin årsinkomst i form av
förvärvsinkomst. Den dominerande delen av årsinkomsten erhölls bland
dessa i form av sjukpenning, arbetslöshetsunderstöd eller liknande. Dessa
tillhör inte en grupp som kan sägas ha återetablerat sig på arbetsmarknaden
utan hör sannolikt till en grupp med en mer permanent position ”utanför
arbetsmarknaden” – i den bemärkelsen att sannolikheten för att bli
samband mellan sjukskrivning och arbetslöshet 165
sysselsatt är liten. Då gruppen med en permanent position utanför arbetsmarknaden
exkluderas, finner vi att 10,6 procent av de långtidssjukskrivna
männen och 7,5 procent av de långtidssjukskrivna kvinnorna under
1999–2000 kommer från grupperna som kan ha gått från en position
”utanför arbetsmarknaden” i ovan betydelse till en ”starkare” position på
arbetsmarknaden och sedan blivit långtidssjuka. Vi bedömer att andelar är
förhållandevis låga men att det fanns en tendens till visst, men svagt, stöd
för inflödeshypotesen. Dessa grupper skilde sig i viss mån från den sysselsatta
gruppen med avseende på andra faktorer som har betydelse för risken
att bli långtidssjukskriven, såsom ålder och socioekonomisk tillhörighet. Vi
utförde också en multivariat analys där vi kunde ta hänsyn till olikheter i
gruppernas sammansättning vilket bidrog till att minska skillnaderna ytterligare
något.

166 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
Tabell 5. Andelen långtidssjukskrivna under 1999–2000 bland män och kvinnor med olika
arbetsmarknadssituationer under åren 1995–1998. (LOUISE- ArbOrBes)
Arbetsmarknadssituation Män Antal Procent Antal Förväntat Antal Antal
långtids- långtids- antal fall över fall över
sjuka sjuka sjuka**** förväntat förväntat
1 2*****
Sysselsatt* 28 759 2,86 822
Låg inkomst** 694 19,16 133 20 113 70
Arbetslöshet kort*** 1 044 4,79 50 30 20 11
Arbetslöshet lång*** 5 122 6,60 338 146 192 62
Totalt 35 619 3,77 1 343 325 143
24,2 % 10,6 %
Arbetsmarknadssituation Kvinnor
Antal Procent Antal Förväntat Antal Antal
långtids- långtids- antal fall över fall över
sjuka sjuka sjuka**** förväntat förväntat
1 2*****
Sysselsatt* 27 733 4,25 1 180
Låg inkomst** 1 596 16,17 258 69 189 87
Arbetslöshet kort*** 1 270 6,77 86 54 32 25
Arbetslöshet lång*** 5 396 8,15 440 229 211 35
Totalt 35 995 5,46 1 964 432 147
22,0 % 7,5 %
* Inkomst på 60 000 eller mer under båda åren 1999 och 2000, inkomst överstigande 30 000
under samtliga åren 1995–1998, ingen ersättning i samband med arbetslöshet.
** Inkomst på 60 000 eller mer under båda åren 1999 och 2000, inkomst understigande 30 000
under något av åren 1995–1998, ingen ersättning i samband med arbetslöshet.
*** Inkomst på 60 000 eller mer under båda åren 1999 och 2000, och högst 60 dagar (kort)
eller fler än 60 dagar (lång) med ersatt arbetslöshet något av åren 1995–1998.
**** Givet från andelen långtidssjukskrivna bland sysselsatta, det vill säga 2,86 procent respektive
4,25 procent.
***** De med mindre än 30 procent (oftast mindre än 10 %) av totalinkomsten från lön under
båda åren 1997 och 1998 har exkluderats.
Baserat på de resultat som redovisats här bör vi alltså kunna konstatera att
flödeshypoteserna med avseende på konjunkturläge och sjukskrivningsnivå
endast delvis kunde bekräftas. Vi fann en systematisk och omfattande
övergång av personer med nedsatt hälsa (i form av förhöjd sjukskrivning)
till arbetslöshet i samband med konjunkturnedgången under de första åren
av 1990-talet.
Vi fann däremot inte belägg för att det höga antalet långtidssjukskrivna
under 1999–2000 till någon märkbar del kunde förklaras av personer med
en svag förankring på arbetsmarknaden blivit sysselsatta och därefter blivit
långtidssjukskrivna. Detta utesluter däremot inte att det skett ett flöde mellan
sjukskrivna arbetslösa och sjukskrivna anställda. Det är möjligt att ett
mindre antal av de långtidssjukskrivna till en stor del hade haft ersättning i
form av andra bidrag än sjukpenning eller arbetslöshetsersättning under
flera år. Andelen långtidssjukskrivna bland de med kortare arbetslöshet var
dock endast något högre än andelen bland de sysselsatta. Andelen långtidssjukskrivna
bland de med längre arbetslöshet var något ytterligare förhöjd.
Den åldrande arbetskraften
samband mellan sjukskrivning och arbetslöshet 167
Situationen på arbetsmarknaden har förändrats på ett radikalt sätt under
det senaste decenniet. Sedan länge etablerade relationer på arbetsmarknaden
har förändrats i samband med lågkonjunkturen i början på 1990-talet.
Såväl anställningsvillkor som arbetets organisering förefaller ha påverkats.
Men förändringarna är av allt att döma inte bara konjunkturella utan sammanfaller
med djupgående strukturella förändringar på arbetsmarknaden.
Dessa förändringar har sannolikt pågått under en längre tid och påskyndades
under lågkonjunkturen. Viktiga sådana förändringar är att den traditionella
industrisektorn fallit tillbaka kraftigt, samtidigt som det har kommit
nya sätt att organisera verksamheter i samband med införandet av ny
teknik och nya företagsidéer. Det gäller i viss mån även förändrade anställningsformer,
en kvardröjande hög arbetslöshet samt kraftigt förändrade
relationer mellan arbetsmarknadens parter (Magnusson, 2000). De resultat
vi här presenterat visar att det skedde en kraftig utsortering av personer
med någon form av ohälsa. Till det kan läggas att bland de äldre yrkesarbetande
skedde också ett ökat utträde från arbetsmarknaden i samband
med lågkonjunkturen i början av 1990-talet. Många av dessa blev förtidspensionerade.
Det är uppenbart att en sådan utsortering inte är i linje med de regler för
anställningstrygghet som finns. Det är möjligt att ett frångående av dessa
regler ofta accepterades av parterna som ett resultat av den omfattande,
plötsliga och oväntade konjunkturnedgången. Det var sannolikt också så
att många äldre mer eller mindre frivilligt trädde tillbaka till förmån för
yngre kollegor i samband med personalneddragningar.

168 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
I det riksrepresentativa materialet som presenterats här, som baserades på
LOUISE, ökade sannolikheten att bli långtidssjukskriven enligt den använda
definitionen med två till tre gånger för de i åldersgruppen 55–65 år jämfört
med dem som var 35–45 år. Sannolikheten var förhöjd även för åldersgruppen
45–55 år.
Som framgår av figur 1 innehöll befolkningen år 1993 betydligt färre
individer i åldrarna över 50 år jämfört med år 2002. År 1993 fanns i
befolkningen knappt 83 000 personer i åldern 58 år och år 2002 fanns
drygt 128 000 personer i åldern 58 år. Dessa siffror antyder att den demografiska
utvecklingen, med fler i de åldrar där långtidssjukskrivning är
vanligare, kan ha haft betydelse för ökningen av antalet långtidssjukskrivningar
under de senaste åren. I en rapport från år 2000 visades att en övervägande
del av den ökade sjukskrivningen under 1997–1998 kunde tillskrivas
åldersfaktorn (Lidwall & Skogman Toursie 2000). Beräkningar
gällande de allra senaste åren har dock redovisat betydligt blygsammare
roll för åldersfaktorn (SOU 2002:62, Regeringskansliet 2002). Som framgår
av figur 2 har antalet personer i åldergruppen 55–64 år ökat både i
befolkningen och bland de förvärvsarbetande. Andelen förvärvsarbetande
i befolkningen i sin helhet har också ökat något under den senaste 10årsperioden.
160 000
140 000
120 000
100 000
80 000
60 000
40 000
20 000
0
46 47 48 49 50 5152 53 54 55 56 57 58 59 60 6162 63 64
1993
1996
1999
2002
Figur 1. Antal i åldrarna 46–64 år i befolkningen åren 1993, 1996, 1999 och 2002.
140 000
120 000
100 000
80 000
60 000
40 000
20 000
0
samband mellan sjukskrivning och arbetslöshet 169
1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
Befolkningen
Förvärvsarbetande
Figur 2. Antal i befolkningen samt antal förvärvsarbetande åren 1993–2001 i åldersgruppen 55–64 år.
Antalet personer i åldersgruppen 55–59 år som inte är förvärvsarbetande
har under samma tid ökat, från 109 000 år 1993 till 146 000 år 2001. Om
antalet sjukskrivna över 30 dagar redovisas tillsammans med antalet förtidspensionärer
för olika år framgår att gruppen mellan 1993–2001 ökat
med 25 procent (SOU 2002:5). Detta har skett samtidigt som långtidssjukskrivningarna
ökat. Under samma period har antalet personer i åldersgruppen
55–64 år ökat med 28,5 procent, vilket alltså är ungefär samma
andel (från 839 241 personer 1993 till 1 078 474 personer år 2001). Antalet
personer i den äldsta gruppen på arbetsmarknaden kommer enligt
prognos att öka ytterligare fram till år 2007 och kommer under perioden
fram till 2020 inget år att understiga 1 120 000 personer.
Kvinnor har under de senaste tjugo åren haft ett högre sjuktal än män.
Den relativa skillnaden mellan könen har ökat under de sista åren på 1990talet
och den kraftiga ökningen av sjukskrivningar under de senaste åren
har varit betydligt mer uttalad bland kvinnor än bland män. År 1992 stod
kvinnorna för 55,9 procent av antalet ersatta dagar och år 2002 för 62,9
procent. I det material som redovisades här för åren 1999–2000 var knappt
60 procent av de långtidssjukskrivna kvinnor. Den kraftigaste ökningen av
sjuktalet under den senare delen av 1990-talet och framåt har redovisats
bland kvinnor inom offentlig sektor. Enligt uppgifter om sjukfrånvaro från
SCB:s arbetskraftsundersökningar (AKU) var sjukfrånvaron högre inom
den privata sektorn i början av 1990-talet.
Under den första halvan av 1990-talet sjönk sjukfrånvaron snabbare

170 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
inom den privata sektor än inom offentliga sektorn och då sjukfrånvaron
ökade igen i slutet av decenniet var ökningen kraftigare inom offentlig
sektor. Risken för att bli långtidssjukskriven ökar med ålder. Enligt beräkningar
som redovisas i Sjukförsäkringsutredningen (SOU 2000:121)
förklarades skillnaden i sjukfrånvaro mellan privat och offentlig sektor i
stor utsträckning av att åldersstrukturen förändrats inom sektorerna under
1990-talet med fler äldre inom offentlig sektor. År 1993 var i riket 42,7
procent av de landstingsanställda 45 år eller äldre och år 2001 var 55,4
procent av de landstingsanställda 45 år eller äldre. En sådan utveckling har
till exempel varit extra påtaglig inom Stockholms läns landsting. År 1989
var 44 procent av de anställda över 40 år, medan motsvarande siffra 1999
var 64 procent.
Vi finner i vår studie baserad på LOUISE-Sthlm att risken att bli arbetslös
under lågkonjunkturen under 1990-talets första år inom olika åldersgrupper
skiljer sig kraftigt åt mellan arbetsmarknadssektorer (tabell 6). För
kvinnor inom den kommunala sektorn var risken att bli arbetslös ungefär
sju gånger högre för dem som tillhörde den yngsta åldersgruppen jämfört
med dem som tillhörde den äldsta åldersgruppen. Om spelreglerna på
arbetsmarknaden (sist in – först ut) följs, bör yngre ha en betydligt högre
risk att bli arbetslösa än äldre. Inom privat sektor ser vi en betydligt svagare
effekt av ålder, vilket måste tolkas som att man där i stor utsträckning frångått
reglerna om anställningsskydd för de med längre anställningar.
Hög ålder, vilket på gruppnivå antas vara relaterat till en längre anställningstid,
var endast i ringa omfattning en skyddande faktor mot arbetslöshet.
Mycket talar alltså för att utvecklingen för den äldre arbetskraften
var olika inom privat och offentlig sektor. Inom offentlig verksamhet
behölls i stor utsträckning den äldre arbetskraften. Inom privat sektor har
arbetsstyrkan under samma tid blivit i genomsnitt yngre. Inom det privata
näringslivet var risken att ställas utanför arbetsmarknaden i samband med
hög ålder alltså större. Risken för att bli långtidssjukskriven ökar med
ålder. De omfattande åldersförskjutningarna i befolkningen, och inte minst
inom vissa sektorer, har med största säkerhet haft betydelse för det ökande
antalet långtidssjukskrivningar.
Tabell 6. Den relativa risken (RR) att bli arbetslös under 1992–1993 inom olika sektorer bland
kvinnor i LOUISE-Sthlm i sju åldersgrupper
Kvinnor
Statlig sektor Kommunal sektor Privat sektor
Antal 37 509 121 809 141 569
Andel 12,5 % 40,4 % 47,1 %
Andel arbetslösa 4,3 % 5,9 % 11,0 %
Åldersgrupp 1990 RR RR RR
25–29 2,2 7,12,0
30–34 1,7 5,4 1,8
35–39 1,4 3,9 1,6
40–44 0,9* 3,0 1,4
45–49 0,7 2,11,2
50–54 0,7 1,5 1,1
55–59 (referens) 1,0 1,0 1,0
* Ej signifikant skilt från 1,0. Konfidensintervallet omfattar 1,0.
Varför ökar sjukskrivningarna?
samband mellan sjukskrivning och arbetslöshet 171
Sjuktalen ökade kontinuerligt från 1983 till början på 1990-talet. I samband
med den kraftiga lågkonjunkturen efter 1991 sjönk sjuktalen drastiskt
under en rad år. Kostnaderna för sjukförsäkringen omfördelades delvis
från och med 1992 då arbetsgivarna tog över kostnaden under de två
första veckorna för varje sjukskrivningsperiod. I det här kapitlet har fokus
varit inriktat mot en kombinerad effekt av konjunkturella och demografiska
förändringar som förklaring till de kraftigt ökade sjukskrivningarna
under de senaste åren. De minskade sjuktalen fram till 1996–1997
kan delvis förklaras av att ”sjuka” och äldre ställdes utanför arbetslivet.
Den äldre arbetskraften försvann i större utsträckning från den privata
sektorn än från den offentliga sektorn. En del av dem som ställdes utanför
arbetsmarknaden, i första hand de äldre, blev förtidspensionerade. Antalet
förtidspensionärer ökade kraftigt under lågkonjunkturens första år. Efter
1997 ökade åter efterfrågan på arbetskraft. Det förefaller vara så att endast
få av dem med erfarenhet av långa perioder av arbetslöshet kom tillbaka i
arbete. Det har föreslagits att en del av de ökade sjuktalen från och med
1997 skulle kunna förklaras av att personer med sämre hälsa åter gavs

172 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
tillträde till arbetsmarknaden. I analyser som redovisades här framkom att
bidraget från denna grupp (från sjuka-arbetslösa till åter i arbete) till de
ökade sjuktalen är begränsat.
Flera bedömare beskriver olika generella ersättningssystem som
kommunicerande kärl. Om möjligheterna till förtidspension försvåras kan
det leda till längre sjukskrivningsperioder. Endast små förskjutningar i en
sådan riktning kan bidra till att driva upp sjukskrivningarna. På så sätt kan
några års återhållsamhet med förtidspensioneringar förklara en stor del av
sjukskrivningsökningen. Andra har påpekat att förtidspensioneringarna
också har ökat de senaste åren och dragit slutsatsen att förklaringen måste
sökas på annat håll. I den samlade bedömningen blir den demografiska
faktorn åter betydelsefull. Om vi följer utvecklingen av ett hälsomått där
både förtidspension och sjukskrivning minst 30 dagar ingår, ser vi en
betydligt mindre dramatisk ökning under 1990-talet än om bara sjuktalet
observeras. Andelen personer i befolkningen med förtidspension eller
minst 30 dagars sjukskrivning under året har ökat från 10,4 procent år
1993 till 12,9 procent år 2001 (SOU 2002:5). Ökningen på ungefär 25 procent
motsvarar ökningen av andelen i befolkningen i åldrarna 55–64 år.
Samtidigt är det viktigt att påpeka att personer yngre än 55 år står för en
relativt större del av ökningen i förtidspensioneringen enligt RFV:s statistik,
vilket ändå ger anledning till oro.
Det är dock långt ifrån endast de i åldrarna 55–64 år som bidragit till de
senaste årens ökade sjuktal. Ökningen finns även i lägre åldersgrupper.
I debatten kring de ökade sjukskrivningstalen framförs ibland en uppfattning
att ökningen kan förklaras av förändrade attityder till sjukskrivning.
Det är framför allt attityder hos sjukskrivande läkare och hos enskilda individer
som åsyftas. Men det är också rimligt att diskutera möjligheten till en
förändrad attityd från arbetsgivarsidan. Den ekonomiska nedgången
under 1990-talets mitt, med en minskad efterfrågan på arbetskraft, påverkade
med största säkerhet styrkeförhållandena på arbetsmarknaden till
arbetstagarsidans nackdel.
Det är möjligt att erfarenheten från lågkonjunkturen innebär att det har
blivit enklare, och även mer accepterat, att göra sig av med personer som
inte fungerar optimalt. De ökade långtidssjukskrivningarna kan då ses som
ett uttryck för en accelererande utsortering av personer med någon form av
problem. Det skulle kunna vara så att de ökade sjukskrivningarna vi sett
samband mellan sjukskrivning och arbetslöshet 173
under de senaste åren är ett uttryck för en ökad tendens till utstötning av
personer som inte fungerar optimalt i sin yrkesutövning. En ökande andel
av individer med långa sjukskrivningar har även under året innan haft en
lång sjukskrivning. Detta skulle kunna tyda på att arbetsplatserna har svårare
att ta tillbaka individer med hälsoproblem.

174 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
Referenser
1. Lidwall U, Skogman Thoursie P. Sjukskrivning och förtidspensionering
under de senaste decennierna. I: Marklund S (red.). Arbetsliv och
hälsa 2000. Stockholm: Arbetslivsinstitutet; 2000.
2. Magnusson L. Den tredje industriella revolutionen. Stockholm: Prisma,
Arbetslivsinstitutet; 2000.
3. Regeringskansliet. Den svenska sjukan – sjukfrånvaron i åtta länder.
Ds 2002:49. Stockholm; 2002.
4. SOU 2000:121. Sjukfrånvaro och sjukskrivning – fakta och förslag.
Stockholm: Socialdepartementet; 2000.
5. Vogel J, Theorell T. Hög sjukfrånvaro priset för goda tider. Dagens
Nyheter 2003-04-23.
6. Vogel J, Kindlund H, Diderichsen F. Arbetsförhållanden, ohälsa och
sjukfrånvaro 1975–1989. Rapport 78. Stockholm: Statistiska centralbyrån;
1992.
7. SOU 2002:5. Handlingsplan för ökad hälsa i arbetslivet. Stockholm:
Socialdepartementet; 2002.
8. SOU 2002:62. Kunskapsläge sjukförsäkringen. Stockholm:
Socialdepartementet; 2002.

6.
VARFÖR ÄR KVINNOR MER
SJUKSKRIVNA ÄN MÄN?
– EN KUNSKAPSÖVERSIKT

6.
VARFÖR ÄR KVINNOR MER
SJUKSKRIVNA ÄN MÄN?
– EN KUNSKAPSÖVERSIKT Mona Backhans
Inledning
Det är ett välkänt och ofta konstaterat faktum att kvinnor har högre sjukfrånvaro
än män – ett mönster som kan ses för ett flertal länder, med vitt skilda
socialförsäkringssystem (1). I Sverige har dessa skillnader också ökat under
en lång rad år. Syftet med detta kapitel är att sammanfatta kunskapsläget
vad gäller orsakerna till dagens könsskillnader samt söka identifiera
kunskapsluckor. I fokus står sociala och arbetslivsrelaterade förhållanden
som kan leda till sjukskrivning, medan förhållanden inom sjukvården eller
socialförsäkringssystemet inte särskilt berörs. 1 Ett motiv för denna avgränsning
är att det inte finns en likartad stor skillnad i utfall (andel friskskrivna i
förhållande till fortsatt sjukskrivna/förtidspensionerade) efter sjukskrivning
som det finns i incidens mellan könen, trots att vissa studier pekar på skillnader
i handläggning av mäns och kvinnors sjukfall (3–5).
Materialet för översikten är de statliga offentliga utredningar om sjukförsäkringsproblematiken
som publicerats under senare år, samt myndighetsrapporter
och vetenskapligt publicerade artiklar. Vetenskapliga artiklar har
identifierats via sökning i Social Scisearch, Current Contents Search och
Medline för perioden 1995-01–2003-11. Genom att läsa abstracts från dessa
har relevanta studier valts. Dessa referenser har sedan genererat nya referenser.
I första hand har här inkluderats svenska studier. I vissa fall har även
1 Se referenslistan (2) vad gäller möjliga hypoteser för de aspekter som inte tas upp i det här
kapitlet.

178 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
studier från andra nordiska länder tagits med i översikten – begränsningen
till de nordiska länderna beror på att sammansättningen av arbetskraften
skiljer sig mellan dessa och övriga europeiska länder, vilket har stor betydelse
för just könsskillnader. Kvinnors arbetskraftsdeltagande är betydligt lägre i
många andra länder, framför allt bland äldre kvinnor som har höga sjukskrivningstal.
Kvinnor som arbetar i länder med lågt kvinnligt arbetskraftsdeltagande
är också en positivt selekterad grupp, som kan tänkas ha lägre
sjukskrivning. Det är också vanligt att kvinnor i övriga europeiska länder
arbetar korta deltider, vilket kan innebära att de inte har rätt till sjukpenning.
Även mellan de nordiska länderna skiljer sig systemen för sjukförsäkring åt. 2
Närmast det svenska ligger det norska systemet, mest generöst är det norska
och minst generöst är det danska systemet. I Danmark och Finland ligger
sjukskrivningsnivåerna betydligt under de norska och svenska, vilket kan
vara en anledning till att antalet studier från dessa länder är lägre.
Kapitlet inleds med en beskrivning av utvecklingen av könsskillnader
i sjukskrivning samt en bakgrund där kvinnors sjukskrivning sätts i samband
med utvecklingen av den totala arbetsbördan. Sedan följer en sammanställning
av empiriska studier. Översikter gör ofta en uppdelning baserad
på analysnivå. Aggregerade data används för att på samhällsnivå
studera samband mellan faktorer som förändringar i försäkringssystemet,
ekonomisk konjunktur, förvärvsfrekvens och utvecklingen av sjukfrånvaron.
Individmaterial, antingen registerdata eller enkätdata eller en kombination
av dessa, används för att länka faktorer på arbetsplats- och individnivå
med sjukskrivning (6–8). Av de inkluderade studierna fanns enbart
en som använt sig av aggregerade data. Övriga studier har delats upp efter
vilka förklaringsfaktorer de i huvudsak behandlar: biologiska skillnader,
arbetsmiljö, yrke, samt kombinationer av arbete/familj. Kapitlet avslutas
med ett avsnitt där resultaten sammanfattas och kunskapsluckor belyses.
Bakgrund
Utveckling och diagnosmönster
1974 hade kvinnor som grupp 20 procent färre sjukfall än män per år
2 Se http://www.europa.eu.int/comm/employment_social/missoc/index_en.htm
varför är kvinnor mer sjukskrivna än män? – en kunskapsöversikt 179
(figur 1). (I denna statistik inkluderas all sjukskrivning där ersättning utbetalats
i form av sjukpenning, arbetsskadesjukpenning eller rehabiliteringspenning.)
Skillnaderna utjämnades fram till 1980 och sedan dess har
kvinnor haft högre antal fall än män. Klyftan mellan män och kvinnor
(mätt som kvoten mellan mäns och kvinnors totala antal sjukfall) ökade
kontinuerligt fram till 1989. I slutet av 1980-talet var kvinnors totala antal
fall cirka 25 procent högre. I början av 1990-talet skedde en viss utjämning,
men efter 1993 började gapet mellan män och kvinnor att öka igen.
I mitten av 1990-talet hade kvinnor cirka 40 procent högre antal fall, en
siffra som ökade till 70 procent år 2000. Könsskillnaden har under de
senaste tre åren stabiliserats på denna nivå. Vid en undersökning av kvoten
av längre sjukfall (över 60 dagar) är mönstret i stort sett detsamma. Denna
utveckling av stadigt ökande skillnader kan kontrasteras mot den stora
fluktuationen i det totala antalet sjukfall. 3 Det som främst fluktuerar är
korttidsfrånvaron. De längre sjukfallen utvecklas jämnare och för dem kan
vi tydligt se en längre tids ökning.
Antal
350 000
1,8
300 000
1,6
1,4
250 000
1,2
200 000
1
150 000
0,8
100 000
0,6
0,4
50 000
0,2
0
0
1974 1976 1978 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002
Totalt antal fall Alla fall 60+ Kvot kvinna/man
Figur 1. Totalt antal sjukfall, sjukfall 60 dagar eller över, samt kvoten mellan mäns och kvinnors
totala antal sjukfall 1974–2002.
3 Det totala antalet fall är ej helt jämförbart över tid på grund av införandet av sjuklöneperioden
1992, som skiftat mellan 14 och 28 dagar under perioden.
Kvot
Källa: RFV årsstatistik.
Beräknat
antal pågående
sjukfall i december.

180 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
En jämförelse av sjukskrivningsmönstret mellan slutet av 1980-talet, 1999
och 2002 visar att andelen långtidssjukskrivna för psykiska sjukdomar har
ökat. För kvinnor har ökningen skett under hela perioden, men för män
enbart mellan 1999 och 2002 (3, 9). Ökningen är betydligt större för
kvinnor; från 13 till 28 procent, medan motsvarande siffror för män är 16
och 22 procent. Den andra stora diagnosgruppen, rörelseorganens sjukdomar,
har i stället minskat sin andel med ungefär lika stor andel för både
män och kvinnor, men är fortfarande den största diagnosgruppen för båda
könen. För män har också skador och förgiftningar minskat, medan övriga
skillnader mellan åren är små. Ingen skillnad över tid i andelen av en viss
diagnos betyder dock i detta sammanhang en absolut ökning, eftersom de
långa sjukskrivningarna ökat generellt. Graviditetsrelaterade diagnoser
kan vara ett skäl till att en relativt högre andel av de långtidssjukskrivna
kvinnorna finns i åldersgruppen 25–34 år; 21 procent mot 16 procent för
männen. Andelen av alla långtidssjukskrivna kvinnor med graviditetskomplikationer
har nästan halverats sedan slutet av 1980-talet, då födelsetalen
var betydligt högre, men är ändå en relativt vanlig diagnos (7 % år 2002).
Ofta redovisas andel med olika diagnoser inom gruppen långtidssjukskrivna
män respektive kvinnor separat. Därmed kan man jämföra diagnospanoramat
men inte absoluta könsskillnader inom diagnosgrupperna.
Bland långtidssjukskrivna (minst 60 dagar) har män avsevärt högre andel
sjukskrivna för cirkulationsorganens sjukdomar liksom skador och förgiftningar
(tabell 1). Kvoten mellan män och kvinnor inom varje diagnosgrupp
visar dock att kvinnor antalsmässigt dominerar för alla diagnoser utom cirkulationsorganen
samt endokrina systemet och ämnesomsättning, vilket är
en mycket liten diagnosgrupp. Bland de stora diagnosgrupperna har
kvinnor en särskilt stor andel av psykiska sjukdomar.
Tabell 1. Diagnosfördelning bland långtidssjukskrivna män och kvinnor (avrundat i hela procent)
samt kvoten mellan kvinnors och mäns totala antal fall inom diagnosgruppen 2002
Diagnos Samtliga Män Kvinnor Kvot kvinnor/män
Infektioner 1 1 1 1,78
Tumörer 3 3 3 1,78
Endokrina systemet och
ämnesomsättning 1 2 1 0,89
Psykiska sjukdomar 26 22 28 2,26
varför är kvinnor mer sjukskrivna än män? – en kunskapsöversikt 181
Diagnos Samtliga Män Kvinnor Kvot kvinnor/män
Nervsystem och sinnesorgan 4 4 4 1,78
Cirkulationsorganen 5 8 3 0,67
Andningsorganen 2 2 2 1,78
Matsmältningsorganen 2 3 2 1,19
Hudsjukdomar 1 1 1 1,78
Rörelseorganen 35 38 33 1,54
Urin och könsorgan 1 1 1 1,78
Graviditetskomplikationer 4 – 7 –
Symtom 4 3 4 2,37
Skador och förgiftningar 8 11 7 1,13
Faktorer av betydelse för
hälsotillståndet 3 3 4 2,37
– varav utbrändhet 1 1 1 1,78
Totalt 100 102 101 1,78
Källa: RFV Redovisar 2003:4 samt egna beräkningar av RFV-LS 2002.
Arbetskraftsdeltagande, arbetsmiljö och fördelning av det obetalda arbetet
Vid analys av könsskillnader i sjukfrånvaro är det viktigt att beakta några
skillnader mellan mäns och kvinnors arbetskraftsdeltagande (10).
Arbetskraftsdeltagandet kan antas ha ett positivt samband med de långa
sjukskrivningarna, då högre arbetskraftsdeltagande ökar sannolikheten att
individer med svag hälsa deltar i arbetslivet (11). Huvuddelen av kvinnors
ökande sjukfrånvaro mellan 1970- och 1980-talen kan förklaras av deras
kraftigt ökande förvärvsfrekvens (12). Både män och kvinnor hade den
högsta sysselsättningen 1990 och sedan 1993 har gapet mellan män och
kvinnor varit konstant cirka 5 procent. Kvinnornas ökande andel av sjukskrivningarna
under 1990-talet kan alltså inte förklaras av ett högre
arbetskraftsdeltagande. Deltidsarbete bör å andra sidan minska behovet av
sjukskrivning, både på grund av minskad exponering för belastning i
arbetsmiljön och en minskad total arbetsbörda. Studier visar att detta
stämmer åtminstone för korttidsfrånvaro (12, 13) samt att deltid kan verka
skyddande särskilt för dem med fysiskt tunga jobb (14). Deltidsarbete
bland kvinnor var tidigare högre i de äldre åldersgrupperna, men har
minskat mest bland äldre (50–64 år) sedan 1990 och är i dag ungefär lika
vanligt i alla åldersgrupper 20–64 år (källa: AKU). Andelen med deltid har
gradvis minskat – i dag arbetar 34 procent deltid mot 40 procent 1990 och
46 procent 1980. Detta är dock en stor skillnad mot män av vilka enbart

182 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
cirka 7 procent är deltidsarbetande. Vidare finns hos i synnerhet yngre
kvinnor en högre andel med tidsbegränsat arbete – en grupp med generellt
sett lägre sjukfrånvaro, vilket både kan bero på en disciplinerande effekt av
ett osäkert anställningsförhållande samt att tid i yrket och därmed exponeringen
för olika arbetsmiljöförhållanden är mindre (15).
Dessa faktorer talar snarare för att kvinnor borde ha lägre sjukfrånvaro
än män. Samtidigt har undersökningar av arbetsmiljön länge pekat på en
utveckling mot allt sämre psykosocial arbetsmiljö i kvinnodominerade
yrken parat med ständiga omorganiseringar på kvinnodominerade
arbetsplatser inom kommun- och landsting. Analyser av Arbetsmiljöundersökningen
visar att det skett en polarisering mellan män och kvinnor och
mellan den privata och offentliga sektorn vad gäller arbetsmiljö under
1990-talet (16). Nedskärningarna i offentlig sektor har också inneburit en
omfördelning av åldersstrukturen, det vill säga de som fick gå var de yngre
och de som utsatts för de ökande kraven är äldre kvinnor med ett långt
arbetsliv bakom sig. Män har fortfarande större fysisk belastning, men
skillnaderna mellan könen präglas sedan länge av viss utjämning snarare
än polarisering (17, 18).
Förhållanden på arbetsplatsen är naturligtvis inte den enda faktorn
bakom sjukskrivning. Kvinnors ökande arbetskraftsdeltagande och
minskande deltid bör ses i ljuset av att den traditionella arbetsdelningen
inom familjen i stort består. En hypotes är att nedskärningarna i den offentliga
sektorn även kan påverka kvinnors totala arbetsbörda genom att
obetalt omvårdnadsarbete ökar (2). Utvecklingen av det obetalda arbetet är
sämre dokumenterat men SCB:s tidsanvändningsstudie visar inte på en
ökning av det totala omsorgsarbetet. Enligt studien har en viss omfördelning
av det obetalda arbetet skett sedan 1990/1991 eftersom den tid kvinnor lägger
ned på hushållsarbete har minskat (19). Kvinnor förvärvsarbetar i
genomsnitt lika många timmar nu som för tio år sedan, medan männens förvärvsarbete
har minskat något, i synnerhet för småbarnspapporna. 4 Fortfarande
är skillnaderna mellan män och kvinnor stora, i synnerhet vad gäller
sammanboende med småbarn, där kvinnor står för över 40 tim obetalt arbete
per vecka i jämförelse med mäns under 30 tim (20). Ensamstående
4 Detta tycks stämma dåligt med kvinnors ökande heltidsarbete, men genomsnittet här refererar
till alla kvinnor, dvs. inkluderar även de utanför arbetskraften. Arbetskraftsdeltagandet var som
högst 1990 så antalet arbetstimmar 2000/2001 härrör från en mindre grupp kvinnor.
kvinnor i samma situation lägger ner mindre tid på obetalt arbete men har
längre arbetstid totalt. Samtidigt som allt fler i det svenska samhället säger
sig vara för jämställdhet så har män generellt sett inte förändrat sitt beteende
– kvinnornas minskade hemarbete motsvaras inte av någon ökning av männens
insatser och resultatet kan vara en ökande diskrepans mellan förväntningar
och realitet. Upplevelsen av en ojämn arbetsbörda som orättvis kan
innebära att sambandet mellan obetalt arbete och ohälsa förstärks (21, 22).
Alla ovanstående faktorer kan sammanfattas i termen könssegregering
av arbete. Denna arbetsdelning mellan könen speglar på samhällelig nivå
den symboliska uppdelningen mellan maskulint/feminint och är en del av
ett genussystem som karaktäriseras av dikotomi (isärhållande) och
asymmetri (det maskulina dominerar) (23). Könssegregeringen av arbete
gäller dels uppdelning av betalt och obetalt arbete, dels könssegregering på
arbetsmarknaden både horisontellt (olika yrken och sektorer är kvinnooch
mansdominerade) och vertikalt (med få kvinnor på ledande positioner).
Arbetsdelningen efter kön tenderar att producera ojämlikhet till
kvinnors nackdel – exempelvis innebär kvinnors lägre inkomster att många
är ekonomiskt beroende av sina partners, samt att de förlorar ekonomiskt
även på lång sikt (lägre bidrag, lägre pension) (24). Kvinnor som arbetar
heltid riskerar att drabbas av en ”dubbel arbetsbörda”, medan deltidsarbetande
har sämre möjligheter till utveckling i yrket. Kvinnor är koncentrerade
till ett fåtal traditionella kvinnoyrken (detta är delvis en statistisk
artefakt då traditionellt mansdominerade yrken kodas betydligt mer
detaljerat på yrkesnivå), vilket kan innebära svårigheter att hitta ersättningsarbete
för den som på grund av nedsatt arbetsförmåga inte kan fortsätta
i sitt ordinarie yrke (2) liksom att finna en alternativ arbetsgivare när
löner och arbetsförhållanden försämras (25).
Sjukskrivning och hälsa
varför är kvinnor mer sjukskrivna än män? – en kunskapsöversikt 183
Behov av sjukfrånvaro uppstår när det av ett eller annat skäl finns en
minskad arbetsförmåga (26). Sjukskrivning kan inte enkelt tolkas som ett
mått på ohälsa – exempelvis finns tillstånd där arbetsförmågan är nedsatt
utan att det är fråga om sjukdom liksom kroniska sjukdomar i andra fall
inte har någon inverkan på arbetsförmågan. I engelsk terminologi finns en

184 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
uppdelning av sjukdomsbegreppet i tre olika dimensioner: ”illness”, som
är de subjektivt upplevda symtomen, ”disease”, vilket innebär den
medicinska diagnosen, samt ”sickness”, den sociala roll en person som har
någon form av ohälsa tar eller ges i ett samhälle (2). Till skillnad från korttidsfrånvaron,
där den enskilde arbetstagaren själv avgör sin frånvaro utan
krav på läkarintyg, bör långtidssjukskrivning i större utsträckning betraktas
som ”ofrivillig” (27) och kan därför också anses ha ett starkare samband
med sjukdom, både i termer av illness och disease (28).
Att kvinnor på många punkter har en sämre hälsa och upplever en relativt
män negativ utveckling visar exempelvis Utredningen om Analys av
Hälsa och Arbetes (AHA) analyser av Undersökning om Levnadsförhållanden
(ULF) 1980–2000 (29). Denna sämre upplevda hälsa kan tyckas vara
en självklar förklaring till kvinnors högre och ökande sjukfrånvaro över
tid. Det är dock inte tillräckligt att enbart konstatera att kvinnor har sämre
hälsa. I stället bör man undersöka skillnader i ohälsa mellan män och kvinnor
liksom sambandet mellan ohälsa och sjukfrånvaro. Ohälsa är som
nämnts varken ett nödvändigt eller tillräckligt skäl för sjukfrånvaro. Vid en
given hälsonivå kan det dessutom fortfarande finnas könsskillnader i sjukskrivning
– samma diagnos kan beroende på yrke och arbetsplatsens sjukflexibilitet
(närvarokrav och anpassningsmöjligheter i arbetet) ge mycket
olika konsekvenser (26). Som Alexanderson påpekar (2) behöver en persons
nedsatta prestationsförmåga inte nödvändigtvis manifestera sig som
sjukfrånvaro, utan kan innebära att man drar ner på hemarbetet – möjligheten
att göra detta kan med tanke på den ojämlika uppdelningen av det
obetalda arbetet tänkas skilja sig mellan könen. Även det egna beteendet
vid sjukdom (illness behaviour) samt försäkringskassans och sjukvårdens
bemötande är av betydelse. En rad faktorer är alltså länkar i sambandet
mellan ohälsa och sjukfrånvaro.
Att kvinnor har högre sjuklighet (detta stämmer inte för alla länder eller
i alla studier (30, 31)), och män en högre dödlighet brukar ofta ses som en
paradox, och att inkludera sjukfrånvaro i ekvationen medför ytterligare en
komplikation, då ju sjukfrånvaro inte är ett rent hälsomått. Om vi undersöker
vilka dödsorsaker som står för den manliga överdödligheten samt
vilka diagnosgrupper som dominerar bland sjukskrivningsfallen kan vi få
en större förståelse. I åldrarna 15–44 år, där män har en cirka 2 gånger
högre risk att dö, dominerar självmord, olyckor (i synnerhet trafikolyckor)
samt alkoholrelaterade dödsorsaker (32). Efter 45 års ålder kommer hjärtkärlsjukdomar
in som den viktigaste dödsorsaken bland män och bidrar
mest till mäns lägre medellivslängd. De sjukdomar som leder till långa sjukskrivningar
behöver dock inte vara de med den högsta dödligheten. För
både män och kvinnor kan vi se att de dominerande diagnoserna är rörelseorganens
sjukdomar samt psykiska sjukdomar. En skillnad mellan könen
är att det är något vanligare bland männen med psykoser eller psykosliknande
sjukdomar (mer allvarliga tillstånd med förmodligen starkare
samband med självmord) och bland kvinnorna något vanligare med neuroser
och stressrelaterade sjukdomar (33). Samtidigt står skador och cirkulationsorganens
sjukdomar för en liten del av de totala sjukfallen. Dessa
diagnoser är dock vanligare bland män liksom de är vad gäller dödlighet.
Litteraturöversikten
varför är kvinnor mer sjukskrivna än män? – en kunskapsöversikt 185
Sociologisk och organisationspsykologisk forskning har främst behandlat
korttidsfrånvaro, som på ett annat sätt än långtidsfrånvaro kan analyseras
som en intentionell handling. En forskningsinriktning talar till exempel om
en arbetsplats ”frånvarokultur”, och aspekter som arbetstillfredsställelse
ses som centrala för valet att frånvara (27). Bland sociologer och ekonomer
har man uppmärksammat olika ”push”- och ”pull”-faktorer beroende på
försäkringssystemet och arbetsmarknaden. Medan ekonomer fokuserat på
försäkringssystemets utformning och ekonomiska incitament för sjukskrivning/förtidspension
(pull-faktorer) har sociologer främst undersökt
utstötningsmekanismer (push-faktorer) i arbetssituationen som leder till
sjukfrånvaro, liksom arbetsmarknadsfaktorer som innebär att personer
med hälsoproblem inte längre får plats i det moderna arbetslivet (34). Korttidsfrånvaron
är ett större problem för arbetsgivaren då den innebär svårigheter
att planera det dagliga arbetet. Långtidssjukskrivning är dock av
större vikt för individen samt i ett folkhälsoperspektiv (7). I denna översikt
ingår i första hand studier med långtidssjukskrivning som utfall.
De flesta studier har inte könsskillnader som fokus. De analyserar män
och kvinnor separat vilket innebär att vi kan jämföra förklaringsfaktorer
mellan könen. Att rutinmässigt separera män och kvinnor kan dock lätt
innebära att eventuella skillnader enbart konstateras utan att analyseras

186 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
närmare (35). För att kunna svara på frågan vad som har störst betydelse
för könsskillnaderna måste könen även analyseras gemensamt. Få studier
täcker en längre tidsperiod och kan därför inte heller svara på vad de ökade
könsskillnaderna beror på. Inga studier som undersökt sjukdomsbeteende i
samband med sjukskrivning har kunnat identifieras, men en norsk studie
visade att könsskillnaden i några specificerade problem (ryggvärk och
psykiska problem) i ett befolkningsurval var större än könsskillnaderna i
sjukskrivning för dessa diagnoser (36). Detta stöder inte hypotesen att
kvinnor skulle vara mer benägna att sjukskriva sig vid samma symtom.
Lidwall och Skogman Thoursie har analyserat antalet pågående långvariga
sjukskrivningar (≥ 60 dagar) vid varje månadsskifte under perioden
december 1992 till oktober 1999 (11). De har prövat betydelsen av förändringar
i arbetslöshet och arbetskraftsdeltagande samt åldersfördelningen i
befolkningen 16–64 år. Hänsyn tas också till den stora mängd regelförändringar
som genomförts under 1990-talet. Män och kvinnor har analyserats
var för sig. Modellen kan förklara hela förändringen för männen och så
gott som hela förändringen för kvinnorna. En könsskillnad var att för männen
men ej för kvinnorna samvarierar arbetslöshet positivt med de långvariga
sjukskrivningarna. Det vill säga att under lågkonjunktur kan långtidssjukskrivning
fungera som en arbetsmarknadspolitisk ventil. Under denna
period gällde detta enbart män. Till helt dominerande del är det ökningen
av andelen äldre i arbetskraften som skulle kunna förklara uppgången.
Effekten av ålder var särskilt stark för kvinnor. Författarna menar att de
stora effekterna av den åldrande befolkningen också kan hänföras till
andra faktorer, som inträffade samtidigt och som särskilt kraftigt kan ha
påverkat den äldre arbetskraften (och kanske än mer äldre kvinnor) –
exempelvis förändrade arbetsmiljövillkor. Detta är dock bara en hypotes
då dessa faktorer inte är inkluderade i analysen. Det kan också vara så att
sjukskrivning oftare används som en permanent väg ut från arbetskraften
för äldre kvinnor som inte kan omplaceras.
Biologiska skillnader
De biologiska skillnader som finns mellan könen borde inte i sig innebära
att kvinnor skulle vara mer drabbade av sjukdom. Ett undantag är att kvinnors
reproduktiva organ är mer komplicerade, vilket innebär att risken för
sjukdom i dem är större (2). Om däremot arbetslivet är format för att passa
varför är kvinnor mer sjukskrivna än män? – en kunskapsöversikt 187
mäns fysionomi, kan detta innebära större risk för skador och sjukdom hos
kvinnor (37). Detta kan vara en bidragande orsak till kvinnors höga sjukskrivningstal
i mansdominerade yrken. I sådana fall är det snarare sociala
än biologiska faktorer som påverkar sjukdomsförekomsten. Ett flertal studier
har dock visat på betydelsen av graviditetsrelaterad sjukskrivning, en
aspekt som kan ha relativt stor betydelse för de totala skillnaderna mellan
män och kvinnor.
En studie från mitten av 1980-talet visade att 5 procent gravida kvinnor
stod för 20 procent av all sjukskrivning över 7 dagar i åldersgruppen 16–44
år (38). De var också sjukskrivna betydligt längre än andra kvinnor – 45
dagar i jämförelse med 10 dagar i genomsnitt. En stor del av gravidas sjukskrivning
berodde på ryggbesvär (40 %) och enbart 7 procent av sjukskrivningarna
var orelaterade till graviditeten. När gravida kvinnor
uteslöts minskade könsgapet i sjukskrivning med hela 50 procent, men
kvinnors sjukskrivning var fortfarande 25 procent högre än männens i
denna åldersgrupp (39). En registerstudie av gravidas sjukskrivning under
perioden 1978–1997 (40, 41), visar att deras sjukskrivningsmönster har
följt den generella trenden, med en kraftig ökning mellan 1978 och 1986,
och en minskning fram till 1997, då den var tillbaka på nivån för 1978. 5
I en uppföljande enkätstudie ville författarna undersöka hur nyförlösta
kvinnor använt olika bidragssystem liksom deras attityder till sjukskrivning
under graviditet (68). Resultaten visar att gravida kvinnor inte vill
utnyttja föräldrapenningdagar vid graviditetsrelaterade besvär, samt att
användande av sjukskrivning under graviditet av många sågs som en allmän
rättighet vilken legitimt kan utnyttjas av en rad skäl som inte direkt
var relaterat till sjukdom, exempelvis trötthet samt behov av vila.
En senare RFV-studie visar att av de kvinnor som fött barn under första
halvåret 2002 hade 74 procent antingen föräldrapenning, havandeskapspenning
eller sjukpenning någon period under de sista tre månaderna före
barnets födelse (42). Studien bekräftar att många kvinnor undviker att ta ut
föräldrapenning före födseln och anser att föräldrapenningdagarna i första
hand är till för att tillbringa tid med barnet. 39 procent hade sjukpenning
över 14 dagar under perioden och 44 procent hade tagit ut föräldrapenning.
Sjukpenning blir något vanligare med stigande ålder. I denna
5 Observera att det inte framkommer om hänsyn tagits till införandet av sjuklöneperioden 1992.

188 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
studie var diagnosen ”vanlig sjukdom” den vanligaste diagnosen (30 %),
övriga var sjukskrivna för olika graviditetsrelaterade problem. Den ökade
andelen med ”vanlig sjukdom” speglar troligen den generella ökningen av
antalet långa sjukfall.
Arbetsmiljö
Många studier utgår från förhållanden i individens arbetsmiljö som kan
orsaka sjukskrivning.
I stort sett samma faktorer är viktiga för både män och kvinnor i detta
sammanhang (13, 43–45). Arbetsmiljöfaktorer som återkommer i många
studier är olika mått på fysiska arbetsmiljöproblem, samt kombinationer
av höga krav och låg kontroll. Exempelvis fann en studie att fysiska arbetsmiljöproblem
var lika viktiga för män som för kvinnor. De som dessutom
rapporterade att de hade ont i kroppen efter arbetets slut hade avsevärt
högre risk för sjukskrivning (45). Andra faktorer som visat sig viktiga för
både män och kvinnor är kommunal anställning, utsatthet för mobbning
och ekonomiska problem (43) samt dåligt arbetsklimat i gruppen (44). I en
studie som täcker en tidigare period (1986–1989) hade intressant nog
anställda inom den offentliga sektorn högre korttidsfrånvaro, men varken
sämre hälsa eller högre risk för långvarig sjukskrivning (13).
Hur stark inverkan fysiska respektive psykosociala arbetsmiljöproblem
har på sjukskrivning skiftar mellan olika studier. Vissa finner att de fysiska
arbetsmiljöproblemen fortfarande överväger som riskfaktor för sjukskrivning,
och att dessa samband är liknande för män och kvinnor (44, 45). I en
äldre studie som täckte perioden 1975–1989 var fysisk belastning den viktigaste
arbetsmiljöfaktorn och den ökade i betydelse under perioden (46).
Andra visar att den fysiska arbetsmiljön fortfarande dominerar som förklaringsfaktor
till sjukskrivning för män, medan det för kvinnor är den
psykosociala arbetsmiljön (47). Denna studie visar också att det främst är
psykosociala förhållanden, exempelvis höga arbetskrav, som förklarar
ökningen av arbetsrelaterad sjukfrånvaro (med arbetsrelaterad sjukfrånvaro
menas att intervjupersonen sagt sig vara sjukfrånvarande till följd av
arbetet under det senaste året). Studien fann att kvinnor som arbetar under
hög anspänning oftare känner olust att gå till arbetet, upplever sömnsvårigheter
samt har mer ont i kroppen efter arbetet än övriga arbetstagare. För
kvinnor hade också sambandet mellan dessa besvär och sjukfrånvaro ökat
varför är kvinnor mer sjukskrivna än män? – en kunskapsöversikt 189
kontinuerligt under den studerade tidsperioden (1995–2002). I en annan
undersökning gav spänt arbete en risk för långtidssjukskrivning enbart för
kvinnor (44).
Vissa könsskillnader framkommer vad gäller betydelsen av specifika
kombinationer av psykosociala arbetsmiljöförhållanden. Ett flertal studier
pekar på att betydelsen av aktiva jobb (höga krav/hög kontroll) skiljer sig
mellan män och kvinnor. Medan män kan skyddas av att ha ett aktivt jobb
(45) visar vissa studier att ett aktivt jobb är förbundet med högre sjukskrivning
för kvinnor (13, 43). Detta kan tolkas som att krav utanför
arbetet gör att kvinnor är särskilt känsliga för krav i arbetet, men det kan
också bero på att kvinnors och mäns aktiva jobb ser olika ut. Exempelvis
arbetar kvinnor i högre utsträckning inom offentlig sektor. Skillnader i
bland annat lön och andra belöningssystem kan ha betydelse för hur individer
upplever att deras arbetsinsatser och engagemang i arbetet värderas. En
finsk studie i den privata sektorn visade att för män var socialt stöd från
arbetskamrater särskilt viktigt, medan det för kvinnor var viktigare med
överordnades stöd (48). I det studerade företaget var män oftare inblandade
i den faktiska produktionen där arbetslag var vanliga, medan kvinnor
oftare arbetade inom tjänstemannayrken. Författaren menar därför att
denna könsskillnad kan bero på mäns och kvinnors olika yrken.
Två av de här inkluderade studierna inkluderar mått på självrapporterad
hälsa som oberoende variabel (13, 46). Båda visar på starka samband
mellan långtidsfrånvaro och ohälsa, ett samband som är starkare för
kvinnor än för män (46). Den finska studie som inkluderat mått på fysiska
och psykiska symtom visade att dessa predicerade långvarig sjukskrivning,
somatiska symtom signifikant enbart för män, medan psykiska symtom
(som depression, sömnsvårigheter och överansträngning) var viktigare för
kvinnor (48). I den enda studie som analyserat män och kvinnor gemensamt
kvarstod könsskillnaderna efter kontroll för arbetsmiljö, hälsa och
familjeförhållanden (13). Författarna nämner dock att hänsyn inte tagits
till yrke eller social klass – arbetsrelaterade faktorer som inte täcks upp av
frågorna om arbetsmiljö kan därmed bidra till kvarstående skillnader.
Denna studie härrör från senare delen av 1980-talet.
Ovanstående studier fokuserar på förhållanden i arbetet men dessa är
naturligtvis inte alltid ensamt ansvariga för sjukfrånvaron. Två studier har
undersökt anställdas egna åsikter och attityder till arbetsmiljön (49, 50).

190 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
En undersökning av långtidssjukskrivna visade att av de sjukskrivna själva
anser cirka hälften att sjukskrivningen i någon mån är arbetsrelaterad (49).
Fler män än kvinnor säger att sjukskrivningen enbart är arbetsrelaterad (27
% mot 21 %). Både män och kvinnor sjukskrivna för psykiska besvär uppfattade
i betydligt större utsträckning att förhållanden på arbetet bidragit
till deras sjukskrivning. Den psykosociala liksom den fysiska arbetsmiljön
var viktig för de sjukskrivnas åsikt att sjukskrivningen var arbetsrelaterad.
Vissa könsskillnader framgick. För kvinnor visade sig natt- och kvällsarbete
och att man arbetade fler timmar än önskat vara viktigt och för män att
man önskade sig flextid samt att man arbetade övertid. Tidsaspekter, som
kan spegla en arbetsplats sjukflexibilitet (se nedan) liksom konflikter mellan
hem och arbete, var alltså viktiga för både män och kvinnor men på något
olika sätt. Arbetsmiljöfaktorer som var viktiga för kvinnor men inte för män
var i denna studie omorganisationer, nedskärningar och mobbning.
Den andra studien visade att 37 procent av kvinnorna och 30 procent av
männen ansåg sig ha ett alltför ansträngande arbete för att orka arbeta
fram till 65 års ålder (50). Det var inom stora verksamhetsgrenar som vård
och omsorg, tillverkning och skolväsende som problemen var störst. De
flesta av dessa är kvinnodominerade arbetsplatser. De mest betydelsefulla
faktorerna för att inte tro sig orka arbeta kvar i sitt yrke var för båda
könen, förutom upplevd arbetsförmåga, alltför höga krav i arbetet, brist på
möjlighet att få använda sin yrkeskompetens och bristande förutsättningar
för att utföra ett bra arbete. Några könsskillnader var att betydligt fler
kvinnor rapporterar låg stimulans i arbetet. Att arbeta på oregelbundna
tider hade för kvinnor en ogynnsam effekt men ej för män. Män som
arbetar på arbetsplatser med mycket ojämn könsfördelning hade i större
utsträckning upplevt arbetet som alltför ansträngande.
En intressant studie undersökte hur sjukflexibilitet i arbetet påverkar
människors sjukskrivningsmönster (51). Sjukflexibilitet definieras som
närvarokrav och anpassningsmöjligheter, där närvarokrav innebär
arbetsplatsspecifika negativa konsekvenser vid frånvaro, och anpassningsmöjligheter
betyder att man kan förändra arbetet efter sitt hälsotillstånd.
I en annan studie undersöktes betydelsen av anpassningsmöjligheter för
sannolikheten att återgå i arbete efter en långvarig sjukskrivning (52). Den
första studien visar att män och kvinnor i lika stor utsträckning har
närvarokrav i arbetet. I båda undersökningarna saknade kvinnor oftare
varför är kvinnor mer sjukskrivna än män? – en kunskapsöversikt 191
anpassningsmöjligheter vid nedsättning av arbetsförmågan. Kvinnor, men
inte män, utan anpassningsmöjligheter i arbetet var oftare sjukskrivna.
Antalet anpassningsmöjligheter visade sig också vara mycket viktiga för
sannolikheten att återgå i arbete för både män och kvinnor, kontrollerat för
hälsostatus. För båda könen gäller att de som ofta har närvarokrav i
arbetet har mindre sannolikhet att sjukskriva sig. Närvarokrav är också avgörande
för om man är sjuknärvarande, det vill säga går till jobbet trots
sjukdom, eller ej. Att flexibel arbetstid kan ses som ett exempel på en
anpassningsmöjlighet där skillnader finns mellan män och kvinnor visas i
en finsk studie som fann att kontroll över arbetstiden hade samband med
total sjukskrivning för kvinnor men ej för män (53). Flera av ovanstående
studier visar också på skillnader mellan män och kvinnor vad gäller
betydelsen av olika arbetstidsuppläggning (49, 50). Dessa studier pekar
sammantaget på brist på anpassningsmöjligheter i arbetet som en delförklaring
till könsskillnader i sjukskrivning.
Yrke
Vissa studier har haft tillgång enbart till yrkeskod utan koppling till arbetsmiljöfaktorer.
En studie visar på betydelsen av könssegregering för sjukskrivning
(54). Kvinnor hade generellt högre sjukfrånvaro. Både män och
kvinnor hade högre frånvaro i mansdominerade yrken, och lägst frånvaro i
könsintegrerade yrken (inte mindre än 40 % av något kön). Eftersom de
mest könssegregerade yrkena tenderar att vara arbetaryrken (vilka också
hade den högsta sjukfrånvaron) kan dock denna skillnad till stor del bero
på arbetsmiljön likväl som det är en effekt av en snedfördelad könsfördelning
(författarens anmärkning). Den största könsskillnaden fanns i sådana
mansdominerade yrken som militärer, metallarbetare, säljare och
ingenjörer. De mycket höga sjukskrivningstalen i dessa könssegregerade
yrken kan bero på diskriminering och så kallad tokenism, som innebär att
personer i den numerärt mindre gruppen ses som representanter för den
gruppen snarare än individer (27). Deras utsatta position består i att de är
mer synliga och därmed har större press på sig att prestera. Tokenism
tenderar att inte vara könsneutral, så att den mer synliga positionen ofta
(men inte nödvändigtvis) är mer positiv för män och mer negativ för
kvinnor (55). Detta speglar att det inte bara är minoritetspositionen i sig
som har betydelse, utan också vilken grupp som är den dominerande – den

192 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
asymmetriska könsordningen kan exempelvis gynna manliga sjuksköterskor
(56).
En norsk registerstudie (57) försökte utröna om kvinnors högre sjukfrånvaro
kunde förklaras av deras yrke, detta genom att jämföra kvinnor
och män inom 1) samma detaljerade yrkeskod 2) samma yrke och arbetsplats.
Efter kontroll för ålder, utbildning och familjeförhållanden (inklusive
eventuell graviditet) minskade den initiala könsskillnaden med ungefär
hälften. Efter ytterligare kontroll för årsinkomst, arbetstid samt yrkeskod
ökade könsskillnaderna igen. Kontroll även för arbetsställe ledde till ytterligare
ökning av könsskillnaderna. Resultaten tycks säga att kvinnor skulle
ha haft ännu högre sjukskrivning om arbetsmarknaden varit mer könsintegrerad.
En uppdelning på större diagnosgrupper visade att för psykiska
diagnoser minskade könsskillnaderna efter kontroll för utbildning/arbetsplats,
medan ovanstående resultat kvarstod för muskuloskeletala och
respiratoriska sjukdomar. Kvinnodominerade yrken var alltså förknippade
med högre sjukskrivning i psykiska diagnoser, och mansdominerade yrken
med fysiska diagnoser. Här bör nämnas att enbart en mindre del av materialet
kunde matchas med avseende på både arbetsplats och yrke. I denna
lilla grupp finns sannolikt många kvinnor på mansdominerade arbetsplatser,
miljöer som tenderar att ha höga sjukskrivningstal (författarens
anmärkning). Uppenbarligen vore det av intresse att kombinera ovanstående
information med ett mått på könssegregering inom yrket, samt idealiskt,
faktisk arbetsmiljö, då studier visat att kvinnor och män kan ges olika
arbetsuppgifter även inom samma jobb (37).
Två registerstudier visar båda på betydelsen av yrke, och då specifikt
anställning inom kommunal sektor, som en viktig förklaringsfaktor för
könsskillnader i sjukskrivning. RFV har i en rapport (33) redovisat
situationen för långtidssjukskrivna (60 dagar eller mer) med psykisk sjukdom
eller utbrändhet. Studien visar att det skett en allmän uppgång i långtidssjukskrivningar
för psykiska besvär på hela arbetsmarknaden, men
dessa är betydligt vanligare inom offentlig än privat sektor, framför allt
gäller det den kommunala sektorn. Sjukskrivningar för psykiska besvär är
vanligare inom främst så kallade kvinnodominerade kontaktyrken som
olika lärar-, vård-, omsorgs- och serviceyrken, men även i karriäryrken
(ofta mansdominerade) som exempelvis ingenjörer, företagsekonomer,
dataspecialister etc. De flesta som är långvarigt sjukskrivna för psykiska
varför är kvinnor mer sjukskrivna än män? – en kunskapsöversikt 193
sjukdomar eller utbrändhet arbetar dock inom vård och omsorg. Överrisken
för kvinnor att vara sjukskrivna för psykiska besvär försvann helt
efter kontroll för yrke, ålder och civilstånd. En annan studie visade att den
kommunala sektorn, övriga organisationer (exempelvis ideell sektor) samt
vård och omsorg hade signifikant fler helårssjukskrivna än förväntat (58).
I alla sektorer (privat, landsting etc.) hade personal i vård och omsorg en
överrisk för långa sjukskrivningar, och män i dessa verksamheter hade
minst lika stora problem med sjukfrånvaro, förtidspension och arbetslöshet
som kvinnor, oavsett ålder, utbildningsnivå och sektor.
Arbete och familjeförhållanden
I detta avsnitt ingår studier där man både undersökt arbete och familjeförhållanden
som orsak till sjukskrivning. Vissa studier utgår från teorier om
effekten av multipla roller, där kombinationen av rollen som förälder
(oftast moder) och rollen som arbetstagare står i fokus (59–61). Andra har
en mer epidemiologisk utgångspunkt med fokus på olika exponeringars
betydelse (en del av dessa studier återfinns även i avsnittet om arbetsmiljö).
Den förstnämnda typen saknar ofta kunskap om arbetsmiljö eller yrke, då
arbete bara betraktas som ännu en roll. Interaktioner mellan föräldraskap/samboende
och arbete tas däremot sällan med i den sistnämnda typen
av studie. De flesta studier har inga uppgifter om det obetalda arbetet och
normalt sett inkluderas enbart förekomst av småbarn, utan kunskap om
faktisk arbets- eller ansvarsbörda.
En norsk studie undersökte interaktionen mellan antal barn, civilstånd
och arbetstid i termer av ”role overload” (för stor arbetsbörda) och ”role
conflict” (motstridiga förväntningar/krav) som skulle kunna leda till högre
sjukskrivning (62). Enligt en alternativ hypotes (role enhancement) bör
kombinationen av ett flertal roller i stället verka skyddande. Författaren
menar att även om fadersrollen blivit mer krävande är det troligt att effekten
(positiv eller negativ) av multipla roller är starkare för kvinnor, men att den
är beroende av både faktisk arbetsbörda och förändrade normer kring mödrars
förvärvsarbete. Resultaten visar ett visst samband mellan föräldraskap
och sjukfrånvaro för båda könen, efter kontroll för utbildning, graviditet,
inkomst och arbetstid. Den enda diagnosgrupp där (gifta) föräldrar har
högre sjukfrånvaro än barnlösa är dock luftvägsinfektioner. Ensamstående
kvinnor med barn hade inte högre sjukfrånvaro än andra kvinnor med

194 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
barn. Den enda grupp som utmärker sig är kvinnor utan barn som dessutom
är ensamstående då dessa har särskilt låg sjukfrånvaro. Detta menar
författaren kan bero på att dessa kvinnor är särskilt engagerade i arbetet.
Hänsyn har dock inte tagits till yrke eller arbetsmiljö, och det kan tänkas
att den här gruppen utmärker sig positivt med avseende på detta. Resultaten
stödjer ingen av ovanstående hypoteser. Det är dock möjligt att negativa
och positiva effekter existerar samtidigt och därmed tar ut varandra.
Författaren diskuterar också betydelsen av selektion – de med hälsoproblem
kan helt avstå från barn eller väljer att föda färre barn. Kanske
skulle dessa föräldrar haft ännu lägre sjukskrivning utan ansvar för barn.
Barns betydelse för könsskillnader i sjukskrivning undersöktes i en
svensk studie med data från åren 1985–1987 (63). Resultaten visar att
yngre (< 35 år) kvinnor med barn var kraftigt överrepresenterade bland
dem med längre sjukskrivningsperioder efter kontroll för graviditetsrelaterade
diagnoser, medan män med barn hade lägre sjukskrivning än män
utan barn i alla åldrar. Könsskillnaderna var störst för yngre män och kvinnor
(särskilt under 25 år) med barn, medan det bland barnlösa först från 35
års ålder fanns en högre risk för kvinnor. Till skillnad från ovanstående
studie hade man inte uppgift om vare sig deltidsarbete eller civilstånd,
vilket innebär att det inte fanns möjlighet att separera ensamma mödrar
från övriga. Som författarna påpekar kan både män och kvinnor som får
barn före 25 års ålder tänkas ha lägre utbildning och oftare vara socialt
utsatta. Sociala och/eller hälsomässiga problem som leder till separation
innebär dock som regel (åtminstone vid denna tid) att mamman får vårdnaden,
med följd att dessa fäder kommer att definieras som tillhörande
gruppen män utan barn. Män med barn kommer alltså i nästan alla fall att
leva med mamman till barnet och är inte helt jämförbara med gruppen
kvinnor med barn. En dansk studie visade att bland män hade ogifta utan
barn det högsta genomsnittliga antalet sjukdagar. Bland kvinnor var det
ogifta med barn, vilket kan stödja ovanstående resonemang (64). Det är
dock tveksamt om hela riskökningen skulle kunna hänföras till ensamstående
mödrar, inte minst därför att det även finns samboende bland de
ogifta mödrarna. I den norska studien ovan spelade civilstånd inte någon
roll för kvinnors sjukfrånvaro, men här hade man också kontrollerat för en
mängd möjliga förväxlingsfaktorer.
Två studier med uppgifter om både arbetsmiljö och familjeförhållanden
varför är kvinnor mer sjukskrivna än män? – en kunskapsöversikt 195
visar på ett visst samband med att ha småbarn och långtidssjukskrivning,
men enbart för kvinnor (13), i synnerhet ensamstående mödrar (65). Ingen
kontroll har dock gjorts för graviditetsrelaterade problem vilket kan ha
påverkat resultatet. En senare studie visade att risken att bli sjukskriven
över 15 dagar hängde samman med arbetsmiljöfaktorer, medan familjeförhållanden
var oviktiga. Detta gällde både män och kvinnor (43). Varken
civilståndet i sig, förekomsten av barn i olika åldrar i hushållet eller kombinationer
av civilstånd och barn, som att vara ensamstående förälder, hade
någon signifikant betydelse för långtidssjukskrivning.
En studie visar på en möjlig kausal kedja mellan en kombination av
arbetsmiljö- och hushållsarbete till rapportering av upplevda symtom och
senare långtidssjukskrivning (66, 67). Denna enkätstudie undersökte en
mindre grupp förvärvsarbetande medelålders kvinnor. Resultaten visade
att både ensamt ansvar för hushållsarbete samt en påfrestande psykisk
arbetsmiljö i form av kombinationen höga krav och låg kontroll ledde till
högre rapportering av 15 vanliga fysiska och psykiska symtom, exempelvis
trötthet, spända muskler, värk i leder och rygg samt irritation och oro.
Resultatet kvarstod efter kontroll för social klass (arbetare/tjänsteman) och
civilstånd. De som upplevde en dubbel arbetsbörda hade en mycket hög
risk. Andra analyser på samma material visar att de som rapporterade
många symtom löpte högre risk att efterföljande år ha en sjukskrivningsperiod
överstigande 14 dagar, och den totala sjukfrånvaron var också högre i
denna grupp. Oberoende av detta visade det sig att kvinnor med höga krav
i arbetet, särskilt de med aktiva jobb, hade en högre risk för sjukskrivning.
Kombinationen aktivt jobb med många symtom visade ett särskilt högt
samband.
Sammanfattning och diskussion
Med tanke på utvecklingen av nativiteten är det inte troligt att graviditetsrelaterad
sjukskrivning har någon betydelse för den stora ökningen sedan
1997. Det är dock tydligt att denna sjukskrivningsorsak har stor betydelse
för könsgapet i fertila åldersgrupper. Den är onekligen en potentiellt viktig
faktor till existerande könsskillnader, inte minst med tanke på att
diagnosen graviditetsrelaterade besvär enligt vissa studier enbart tycks stå

196 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
för cirka hälften av all graviditetsrelaterad sjukskrivning, samtidigt som en
närmare granskning av sjukskrivningsintygen visar att en överväldigande
majoritet av sjukfallen har ett samband med graviditeten (39, 68).
Yrke och arbetsmiljön i det betalda arbetet framstår i de inkluderade
studierna som den troligaste orsaken till de ökade skillnaderna mellan män
och kvinnor. Mycket tyder på att den psykosociala arbetsmiljön är viktigare
för kvinnors sjukskrivning samt att sambandet mellan psykosocial
arbetsmiljö och sjukskrivning har ökat över tid. Att män och kvinnor i
samma yrke och sektor har liknande sjuktal understryker arbetets
betydelse. Den refererade norska studien (62) skiljer sig från de svenska då
den visar att män och kvinnor med samma yrke och arbetsplats ändå har
olika sjuktal. Studien visar dock också att kvinnodominerade yrken var
förknippade med högre sjukskrivning i psykiska diagnoser, den diagnosgrupp
som har de största könsskillnaderna. En potentiellt viktig skillnad i
mäns och kvinnors arbetsmiljö som medierar sambandet mellan ohälsa och
sjukskrivning är graden av anpassningsmöjligheter vid ohälsa liksom
graden av närvarokrav. Även positiva incitament att närvara liksom frånvaroincitament
är viktiga i sammanhanget (6). Kristensen (6) fokuserar på
frånvaro relaterat till individens totala arbets- och familjesituation, samt
betydelsen av inflytande på arbetssituationen betraktat inte som en bestämningsfaktor
för ohälsa utan som brist på coping-möjligheter på arbetet.
Detta visar på ett nytt sätt att se på samspelet mellan individ, arbetsplats
och ohälsa som kompletterar den normalt förekommande exponeringsmodellen
och som kan ge insikter i skillnader mellan mäns och kvinnors sjukfrånvaro
vid samma typ av symtom.
De studier som undersökt olika kombinationer av arbete och familjeansvar
ger inte något starkt stöd för att multipla roller skulle vara en bidragande
orsak till könsskillnader i sjukskrivning. Den ökade andelen kvinnor
i heltidsarbetande bör teoretiskt ha lett till en större betydelse för dubbelarbete
för könsskillnader, men de här inkluderade studierna kan inte stödja
denna tolkning. Vissa studier har onekligen visat på en ökad sjukskrivning
hos småbarnsmammor, men dessa brister tyvärr då de inte har kontrollerat
för graviditetsrelaterade sjukskrivningar, alternativt har tillgång till
kunskap om arbetsmiljö eller civilstånd. Ett ytterligare problem med dessa
studier är att obetalt arbete inte kvantifierats på något sätt. När kunskap
om både obetalt arbete och arbetsmiljö finns tycks bägge aspekterna
varför är kvinnor mer sjukskrivna än män? – en kunskapsöversikt 197
onekligen viktiga för hälsotillståndet (66). Det är möjligt att ett flertal
roller i normalfallet är positivt, och enbart i sådana fall där arbetsbördan
blir övermäktig blir det en negativ effekt på hälsan. Det vore alltså en fördel
om man kunde skilja på roll och arbetsbörda. En längre uppföljningsperiod
kan också tänkas visa på samband som inte upptäcks i tvärsnittsstudier,
vilket ger möjlighet att komma till rätta med selektionseffekter. Även i studier
som enbart undersökt förhållanden i det betalda arbetet hänvisas ofta
till kvinnors familjeansvar som en förklaring när kvinnor och män tycks
reagera olika på liknande situationer (som en kombination av höga
krav/hög kontroll), men detta görs utan kunskap om den faktiska ansvars-
/arbetsbördan. Det vore av fördel om obetalt hushålls- och omvårdnadsarbete
inkorporerades i studier om arbetsförhållanden så att dessa
hypoteser kan prövas.
Om vi återknyter till den diskussion om könssegregering av arbete som
inledningsvis fördes är det tydligt att de inkluderade studierna i huvudsak
visar att segregering inom det betalda arbetet är viktigare för könsskillnader
i sjukskrivning än fördelningen av det betalda och obetalda arbetet.
Detta kan som nämnts delvis bero på brister i studiedesign och inkluderade
mått på obetalt arbete. Att kvinnor i åldersgruppen 30–39 år har lika hög
sjukskrivning som 50–59-åringar kan knappast ensamt förklaras av
effekten av graviditetsrelaterad sjukskrivning (RFV:s offentliga statistik).
Det finns totalt sett få studier med fokus på könsskillnader i sjukskrivning,
trots sedan länge ökande skillnader till kvinnors nackdel. I synnerhet
saknas studier som undersöker sambandet mellan ohälsa och sjukskrivning,
samt studier som täcker en längre tidsperiod. Tidigare studier visar
att kvinnors ökande sjukfrånvaro mellan 1970- och 1980-talen kan förklaras
av deras kraftigt ökande förvärvsfrekvens (12), men kvinnors ökande
andel av sjukskrivningarna under 1990-talet kan inte förklaras av ett högre
arbetskraftsdeltagande. Att ålderseffekten var särskilt stark för förändringar
i kvinnors sjukskrivningar under 1990-talet kan delvis peka på en
kohorteffekt, då de kvinnor som nu närmar sig pensionsåldern är den
första generationen med en lång obruten yrkeskarriär bakom sig (11).
Samtidigt finner vi i dag de största könsskillnaderna i de yngre åldersgrupperna
där psykiska diagnoser är vanligast (RFV:s offentliga statistik).
Studier som specifikt undersökt könsskillnader i olika åldersgrupper och
för olika diagnosgrupper, vid sidan av graviditetsrelaterad sjukskrivning,

198 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
har inte kunnat identifieras. Vidare finns en stor brist på longitudinella
studier, inte minst sådana som undersöker betalt och obetalt arbete i ett
livsloppsperspektiv. En sådan studie planeras att genomföras inom ramen
för SAFIR, och kommer att ha fokus på de som i dag är 45 år och äldre. Till
sist bör nämnas att det skulle vara en fördel om studier av klasskillnader
och könsskillnader kunde integreras och inte som nu hållas isär. Detta
skulle ge en större förståelse av de sociala processer som leder till ohälsa
och sjukskrivning hos både män och kvinnor.
Referenser
varför är kvinnor mer sjukskrivna än män? – en kunskapsöversikt 199
1. Nyman K, Bergendorff S, Palmer E. Den svenska sjukan – sjukfrånvaron
i åtta länder. Ds 2002:49. Stockholm: Finansdepartementet.
2. Alexanderson K. Varför har kvinnor högre sjukfrånvaro? I: SOU
2000:121 Sjukfrånvaro och sjukskrivning – fakta och förslag. Stockholm:
Socialdepartementet; 2000.
3. RFV redovisar 2003:4 Långtidssjukskrivna – egenskaper vid 2003 års
RFV-LS-undersökning. Stockholm: Riksförsäkringsverket; 2003.
4. Gjesdal S, Bratberg E. The role of gender in long-term sickness absence
and transition to permanent disability benefits – results from a multiregister
based, prospective study in Norway 1990–1995. Eur J Public
Health 2002;12(3):180-6.
5. RFV redovisar 2001:5. Kvinnor, män och sjukfrånvaro. Om
könsskillnader i sjukskrivning, förtidspensionering och rehabilitering.
Stockholm: Riksförsäkringsverket; 2001.
6. Kristensen TS. Sygefraever som coping. Socialmedicinsk tidskrift
1995;72(1):12-7.
7. Alexanderson K. Sickness absence: A review of performed studies with
focus on levels of exposures and theories utilized. Scandinavian
Journal of Social Medicine 1998;26(4):241-9.
8. RFV redovisar 1998:1. En socialförsäkring för kvinnor och män
– en kartläggning ur ett genderperspektiv. Stockholm:
Riksförsäkringsverket; 1998.
9. RFV redovisar 2000:11. Långtidssjukskrivna – bakgrund, diagnos och
återgång i arbete. Stockholm: Riksförsäkringsverket; 2000.
10. RFV redovisar 2003:5. Kvinnor, män och sjukfrånvaro – om könsskillnader
i sjukskrivning, förtidspensionering och rehabilitering.
Stockholm: Riksförsäkringsverket; 2001.

200 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
11. Lidwall U, Skogman Thoursie P. RFV analyserar 2000:2. Sjukfrånvaro
och förtidspension. En beskrivning och analys av utvecklingen under
de senaste decennierna. Stockholm: Riksförsäkringsverket; 2000.
12. Kindlund H. Kvinnoroll och sjukfrånvaro. I: Vogel J, Kindlund H,
Diderichsen F, editors. Arbetsförhållanden, ohälsa och sjukfrånvaro
1975–1989. Stockholm: Statistiska centralbyrån; 1992.
13. Blank N, Diderichsen F. Short-term and long-term sick-leave in Sweden:
Relationships with social circumstances, working conditions and
gender. Scandinavian Journal of Social Medicine 1995;23(4):265-72.
14. Båvner P. Half full or half empty? Part-time work and well-being
among Swedish women. Stockholm: Stockholms universitet; 2001.
15. Benavides FG, Benach J, Diez-Roux AV, Roman C. How do types of
employment relate to health indicators? Finding from the Second
European Survey on Working Conditions. J Epid Comm Health
2000;54:494-501.
16. Negativ stress och ohälsa. Inverkan av höga krav, låg egenkontroll och
bristande socialt stöd i arbetet. Stockholm: Arbetsmiljöverket,
Statistiska centralbyrån; 2001.
17. Fritzell J, Lundberg O. Ett förlorat eller förlovat årtionde? Välfärdsutvecklingen
mellan 1981 och 1991. Report No. 3.Stockholm: Institutet
för social forskning (SOFI), Stockholms universitet; 1993.
18. Fritzell J, Lundberg O. Välfärdsförändringar 1968–91. I: Lundberg O,
editor. Vardagens villkor. Levnadsförhållanden i Sverige under tre
decennier. Stockholm: Brombergs; 1994.
19. Tid för vardagsliv. Kvinnors och mäns tidsanvändning 1990/91 och
2000/01. Levnadsförhållanden. Rapport nr 99. Stockholm: Statistiska
centralbyrån; 2003.
20. På tal om kvinnor och män. Lathund om jämställdhet 2002.
Stockholm: Statistiska centralbyrån; 2002.
21. Strandh M, Nordenmark M. The interference of paid work with
family life in different social policy contexts: Role conflicts in Sweden,
varför är kvinnor mer sjukskrivna än män? – en kunskapsöversikt 201
United Kingdom, the Netherlands, Hungary and Czech Republic.
International Sociological Associations XV World Congress Of
Sociology. Brisbane, Australia; 2002.
22. Nordenmark M, Nyman C. Fair or unfair? Perceived fairness of household
division of labour and gender equality among women and men –
the Swedish case. European Journal of Womens Studies
2003;10(2):181-209.
23. Hirdman Y. Genussystemet: Reflexioner kring kvinnans sociala underordning.
Kvinnovetenskaplig tidskrift 1988;9(3):49-63.
24. Nermo M. Structured by gender: Patterns of sex segregation in the
Swedish labour market: Historical and cross-national comparisons.
Stockholm: Stockholm University; 1999.
25. le Grand C, Szulkin R, Tåhlin M. Lönestrukturens förändring i
Sverige. I: Fritzell J, Gähler M, Lundberg O, editors. SOU 2001:53
Välfärd och arbete i arbetslöshetens årtionde. Stockholm: Kommittén
Välfärdsbokslut, Socialdepartementet; 2001.
26. Johansson G. Sjukflexibilitet i arbetet. I: Hemmingsson T, editor.
Hälsa och hållbart arbetsliv i Stockholms län. Stockholm: Samhällsmedicin,
Stockholms läns landsting; 2001.
27. Bäckman O. Longitudinal studies on sickness absence in Sweden.
Stockholm: Stockholm universitet; 1998.
28. Marmot M, Feeney A, Shipley M, North F, Syme SL. Sickness absence
as a measure of health status and functioning. J Epid Comm Health
1995;49:124-30.
29. Persson G, Boström G, Hogstedt C, Marklund S, Wikman A, Öhrling
S. Folkhälsans utveckling. Bilaga 4. I: SOU 2002:62 Kunskapsläge
sjukförsäkringen: Delbetänkande. Stockholm: Socialdepartementet;
2002.
30. Walters V, McDonough P, Strohschein L. The influence of work,
household structure, and social, personal and material resources on
gender differences in health: An analysis of the 1994 Canadian
National Population Health Survey. Soc Sci Med 2002;54:677-92.

202 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
31. Lahelma E, Arber A, Martikainen P, Rahkonen O, Silventoinen K. The
myth of gender differences in health: Social structural determinants
across adult ages in Britain and Finland. Current Sociology
2001;49(3):31-54.
32. Danielsson M. Jämställdhet och mäns medellivslängd. Kvinnovetenskaplig
tidskrift 2002(2-3):19-44.
33. RFV analyserar 2002:4. Långtidssjukskrivningar för psykisk sjukdom
och utbrändhet – Vilka egenskaper och förhållanden är utmärkande
för de drabbade? Stockholm: Riksförsäkringsverket; 2002.
34. Söderberg E, Alexanderson K. Försäkringsmedicinsk forskning – en
litteraturgenomgång. Rapport 2000:1. Linköping: Försäkringsmedicinskt
centrum, Linköpings universitet; 2000.
35. MacIntyre S, Hunt K, Sweeting H. Gender differences in health: Are
things really as simple as they seem? Soc Sci Med 1996;42(4):617-24.
36. Sandanger I, Nygard JF, Brage S, et al. Relation between health
problems and sickness absence: Gender and age differences – a
comparison of low-back pain, psychiatric disorders, and injuries.
Scand J Public Health 2000;28(4):244-52.
37. Messing K, Punnett L, Bond M, Alexanderson K, Pyle J, Zahm S, et al.
Be the fairest of them all: Challenges and recommendations for the
treatment of gender in occupational health research. American Journal
of Industrial Medicine 2003;43(6):618-29.
38. Sydsjö A, Sydsjö G, Alexanderson K. Influence of pregnancy-related
diagnoses on sick-leave data in women aged 16–44. Journal of
Womens Health & Gender-Based Medicine 2001;10(7):707-14.
39. Alexanderson K, Sydsjö A, Hensing G, Sydsjö G, Carstensen J. Impact
of pregnancy on gender differences in sickness absence. Scand J Soc
Med 1996;24(3):169-76.
40. Sydsjö A, Sydsjö G, Wijma B, Kjessler B. Changes in sick leave rates
and the use of pregnancy-associated social benefits among pregnant
Swedish women: An outcomes study. Journal of Womens Health
1998;7(2):249-60.
varför är kvinnor mer sjukskrivna än män? – en kunskapsöversikt 203
41. Sydsjö G, Sydsjö A, Wijma B. Variations in sickness absence and use of
social benefits among pregnant women in a Swedish community
1978–1997. Acta Obstetrica Et Gynecologica Scandinavica
1999;78(5):383-7.
42. RFV Analyserar 2003:7. Gravida kvinnors situation. Stockholm:
Riksförsäkringsverket; 2003.
43. RFV analyserar 2003:3. Psykosocial arbetsmiljö och långvarig sjukskrivning.
Stockholm: Riksförsäkringsverket 2003.
44. Vingård E, Lindberg P. Hälsa, arbetsförhållanden, sjukfrånvaro och
sjuknärvaro bland män och kvinnor födda 1945, 1955 och 1965. I:
SOU 2000:121 Sjukfrånvaro och sjukskrivning – fakta och förslag.
Stockholm: Socialdepartementet; 2000.
45. Vikenmark S, Andersson A. Arbetsmiljöbelastning som orsak till
förtidspensionering och sjukersättning – en pseudoprospektiv studie.
Bilaga 2:7. I: SOU 2002:5. Stockholm: Socialdepartementet; 2002.
46. Vogel J. Multivariat analys. I: Vogel J, Kindlund H, Diderichsen F,
editors. Arbetsförhållanden, ohälsa och sjukfrånvaro 1975–1989.
Stockholm: Statistiska centralbyrån; 1992.
47. Bastin M, Fredriksson K, Andersson A. Arbetsmiljö och arbetsrelaterad
sjukfrånvaro. Bilaga 4. I: SOU 2003:13 AHA – utredningsinstitut och
mötesplats: Slutbetänkande. Stockholm: Socialdepartementet; 2003.
48. Väänänen A, Toppinen-Tanner S, Kalimo R, et al. Job characteristics,
physical and psychological symptoms, and social support as antecedents
of sickness absence among men and women in the private
industrial sector. Soc Sci Med 2003;57(5):807-24.
49. Eklund M. Arbetsförhållanden – orsak till sjukskrivning? RFV
analyserar 2003:10. Stockholm: Riksförsäkringsverket; 2003.
50. Ahlberg G, Marklund S, Stenlund C, Torgén M. Anställdas arbetssituation,
hälsa och attityder till pensionering. Bilaga 2:2. I: SOU
2002:5 Handlingsplan för ökad hälsa i arbetslivet: Mål, ansvar och
åtgärder med utgångspunkt från ett övergripande mål för människor
i arbete. Stockholm: Socialdepartementet; 2002.

204 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
51. Johansson G, Lundberg I. Adjustment latitude and attendance requirements
as determinants of sickness absence or attendance. Emprirical
tests of the illness flexibility model. Soc Sci Med (in press).
52. Johansson G, Lundberg I. Anpassningsmöjligheter och återgång i
arbete bland långtidssjukskrivna tjänstemän.
www.alecta.se/web/internet/lankdatabas.nsf/ByKey/Rapport_sjukflex.
pdf/$file/Rapport_sjukflex.pdf
53. Ala-Mursula L, Vahtera J, Kivimäki M, Kevin MV, Pentti J. Employee
control over working times: Associations with subjective health and
sickness absence. J Epid Comm Health 2002;56:272-8.
54. Alexanderson K, Leijon M, Åkerlind I, Rydh H, Bjurulf P. Epidemiology
of sickness absence in a Swedish county in 1985, 1986 and 1987 – a
3 year longitudinal study with focus on gender, age and occupation.
Scandinavian Journal of Social Medicine 1994;22(1):27-34.
55. Benschop Y, Doorewaard H. Covered by equality: The gender subtext
of organizations. Organization Studies 1998;19(5):787-805.
56. Robertsson H. Maskulinitetskonstruktion, yrkesidentitet, könssegregering
och jämställdhet. Arbetsliv i omvandling 2003:13. Stockholm:
Arbetslivsinstitutet; 2003.
57. Mastekaasa A, Dale-Olsen H. Do women or men have the less healthy
jobs? An analysis of gender differences in sickness absence. European
Sociological Review 2000;16(3):267-86.
58. Hemström Ö. Långtidssjukskrivna, förtidspensionärer, långtidsarbetslösa
och långtidsfriska. Bilaga 2:4. I: SOU 2002:5 Handlingsplan för
ökad hälsa i arbetslivet: Mål, ansvar och åtgärder med utgångspunkt
från ett övergripande mål för människor i arbete. Stockholm: Socialdepartementet;
2002.
59. Marks SR. Multiple roles and role strain: Some notes on human
energy, time and commitment. American Sociological Review
1977;42:921-36.
60. Arber S. Class, paid employment and family roles. Soc Sci Med
1991;32:425-36.
varför är kvinnor mer sjukskrivna än män? – en kunskapsöversikt 205
61. Baruch G, Biener L, Barnett RC. Women and gender in research on
work and family stress. American Psychologist 1987;42(2):130-6.
62. Mastekaasa A. Parenthood, gender and sickness absence. Social
Science & Medicine 2000;50:1827-42.
63. Åkerlind I, Alexanderson K, Hensing G, Leijon M, Bjurulf P. Sex
differences in sickness absence in relation to parental status. Scandinavian
Journal of Social Medicine 1996;24(1):27-35.
64. Frost P. Sygefravaer i relation til arbejdsmiljø og familieforhold.
Ugeskrift Laeger 1995;157:2856-6
65. Vogel J. Konflikter mellan privatlivet och arbetet. I: Vogel J, Kindlund
H, Diderichsen F, editors. Arbetsförhållanden, ohälsa och sjukfrånvaro
1975–1989. Stockholm: Statistiska centralbyrån; 1992.
66. Krantz G, Östergren PO. Double exposure – the combined impact of
domestic responsibilities and job strain on common symptoms in
employed Swedish women. European Journal of Public Health
2001;11(4):413-9.
67. Krantz G, Östergren PO. Do common symptoms in women predict
long spells of sickness absence? A prospective community-based study
on Swedish women 40 to 50 years of age. Scandinavian Journal of
Public Health 2002;30(3):176-83.
68. Sydsjö G, Sydsjö A. Newly delivered women’s evaluation of personal
health status and attitudes towards sickness absence and social benefits.
Acta Obstetrica Et Gynecologica Scandinavia 2002;81(2):104-11.

7.
JU FÄRRE VI ÄR TILLSAMMANS...
SJUKSKRIVNINGSMÖNSTER VID
STRUKTURELLA FÖRÄNDRINGAR

7.
JU FÄRRE VI ÄR TILLSAMMANS...
SJUKSKRIVNINGSMÖNSTER VID
STRUKTURELLA FÖRÄNDRINGAR
Töres Theorell, Gabriel Oxenstierna och Hugo Westerlund
Inledning
Analyserna av arbetsmarknad och arbetsliv under 1990-talet pekar entydigt på
att detta decennium innebar stora strukturella förändringar för den
svenska arbetskraften. Den stora arbetslösheten i början av decenniet
följdes av en viss återhämtning, men antalet årsarbetskrafter i arbetslivet är
fortfarande mindre än i slutet av 1980-talet. Utvecklingen har i flera avseenden
varit olikartad i den offentliga och den privata sektorn och det har
också varit olikheter mellan män och kvinnor i den här utvecklingen.
Många har frågat sig vad dessa dramatiska förändringar egentligen betyder
för hälsoutveckling och sjukskrivningsmönster.
För att belysa effekterna av de strukturella förändringarna på individnivå
har vi genomfört undersökningar som bygger på sammanlänkningar av
olika register. Detta gör det möjligt för oss att belysa hur psykosociala
arbetsmiljöfaktorer och strukturella förändringar påverkar sjukskrivningsmönstret
och även vilka effekter dessa två typer av faktorer kan ha tillsammans.
I blickpunkten står de strukturella förändringarna. En del av den här
framställningen handlar om hur personalstyrkans storlek har påverkats på
de olika arbetsplatserna och hur detta i sin tur påverkat sjukskrivningsmönstret.
SCB har räknat ut personalförändringarna i procent med hänsyn
tagen till sammanslagningar och avknoppningar (1). Följande gränser valdes
därför att vi ville ha möjligheten att jämföra med finska undersökningar som

210 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
har studerat måttlig respektive kraftig nedskärning. Motsvarande gränser
valdes i denna studie för undersökning av effekten av expansion (2).
• Kraftig nedskärning = minst 18 procents minskning av antalet anställda
under ett visst år.
• Måttlig nedskärning = mellan 8 och 18 procents minskning av antalet
anställda under ett visst år.
• Stabil personalstyrka = mindre än 8 procents förändring (uppåt eller
nedåt).
• Måttlig expansion = mellan 8 och 18 procents ökning av antalet anställda
under ett visst år.
• Kraftig expansion = minst 18 procents ökning av antalet anställda under
ett visst år.
Vi är medvetna om att förändringar i antalet anställda återspeglar komplicerade
anpassningsprocesser. Den registerinformation som vi använt från
Företagens och Arbetsställenas Demografi (FAD) visar endast procentuella
förändringar i antalet anställda vid en viss tidpunkt under året från ett år
till ett annat. Nedskärning respektive expansion av antalet kan bero på att
ett mer begränsat antal eller fler personer gör samma arbete, men det kan
också bero på att verksamheter innehållsmässigt snävas in eller utökas, det
vill säga att arbetsvolymen eller arbetets svårighetsgrad ändras. Detta
problem är sannolikt särskilt stort i samband med kraftiga neddragningar
och kraftiga utökningar, då det finns skäl att tro att mer av substantiella
förändringar äger rum. Nedskärningar kan dessutom i vissa fall få effekter
på verksamheten först på sikt, och effekterna kan även stanna kvar under
mycket lång tid, vilket gör att man måste para ihop uppgifter från relativt
avskilda tidpunkter för att kunna belysa sambanden. Trots att personalen
utökas kan arbetsbördan öka. Det kan vara fallet om efterfrågan ökat så
snabbt att man inte hunnit nyanställa personal i önskad takt. Slutar många
på en arbetsplats kan det innebära att många sjukliga personer försvunnit
(så kallad healthy-worker-effect). Även under ett år med oförändrat antal
anställda kan belastningen ha ökat mycket. Man måste därför tolka sambandsanalyser
med försiktighet. Man kan säga att kraftiga förändringar i
personalstyrkan återspeglar strukturella förändringar och det är kanske
inte alltid så lätt att avgöra i vilken riktning eventuella samband med sjuk-
lighet och sjukskrivning skulle kunna gå. Om man kan följa utvecklingen
under flera år borde emellertid en samlad effekt på hälsan kunna observeras
och det är en utgångspunkt som vi haft i den första av delstudierna som
beskrivs nedan.
Personalstyrka och sjukfrånvaro
sjukskrivningsmönster vid strukturella förändringar 211
Ändringar i personalstyrkans storlek i relation till långtidssjukfrånvaro
Frågeställning:
Går det att påvisa effekter av förändringar i personalstyrkans storlek på
långtidssjukfrånvaron under en uppföljningstid? Är det samma eller olika
effekter på långtidssjukskrivning och sjukhusinläggning under uppföljningsperioden?
För att belysa dessa frågor har vi kopplat ihop data om sjukskrivning och
sjukhusinläggningar åren 1997–1999 med information om personalförändringar
på de arbetsplatser som de studerade personerna arbetade under
perioden 1991–1996, se figur 1. Populationen omfattar de personer som
deltagit i de vartannat år återkommande Arbetsmiljöundersökningarna
(AMU) under perioden 1989–1999. Data om personalförändringar kommer
från Registret för företagsstatistik (RAMS) och specialdatabasen FAD
som utarbetats av SCB. Där framgår för varje år förändringar i antalet
anställda på deltagarens aktuella arbetsplats i november jämfört med
samma månad föregående år. Data om ohälsa kommer från Riksförsäkringsverkets
sjukförsäkringsregister och landstingsregistret vid
Epidemiologiskt Centrum (för sjukhusinläggningar och dödsfall). För
detaljer i urvalsbeskrivningen hänvisas till Westerlund et al. (3). 24 036 deltagare
i AMU har studerats 1 . De utgör en vid start frisk yrkesarbetande
1 Individer som deltagit i AMU och som var under 65 år 1999 var 71 506 till antalet. Efter att ha
uteslutit huvudsakligen yngre individer som inte kunde kategoriseras med avseende på socialklass
återstod 56 889 individer. Ytterligare ett urvalskriterium var att deltagarna skulle ha varit
anställda i november månad alla åren 1991–1996 (vilket motsvarar ”exponeringsperioden”). Efter
denna exklusion återstod 29 271 deltagare. Individer som uppburit arbetslöshetsunderstöd under
Not 1 forsätter på nästa sida.

212 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
grupp män och kvinnor utan arbetslöshet under den aktuella perioden.
Varje individ har alltså följts dels under ”exponeringsåren” 1991–1996
med avseende på personalsituationen vid det företag som de arbetade i
under vart och ett av åren, dels under ”uppföljningsåren” 1997–1999.
Antal år av exponering för: Relaterat till:
▲
▲
▲
▲
▲
▲
▲
Figur 1. Studiens upplägg.
▲
▲
▲
▲
▲
1991 1992 1993 1994 19951996 1997 1998 1999
● Expansion
● Downsizing
● Avknoppning
● Fusioner
1991–1996
● Långtidssjukskrivning
● Sjukhusinläggning
1997–1999
Exponeringen beräknades som det antal år under vilka en person arbetat
på en arbetsplats som personalmässigt expanderat kraftigt, expanderat
måttligt, skurit ner måttligt respektive skurit ner kraftigt. Även antal år då
arbetsplatsen fusionerats eller knoppat av togs med som förklarande variabler.
Materialet har således inte delats in i olika exponeringsgrupper, utan
varje person har en kombination av exponeringar, vilka för varje typ kan
anta värden från 0 till 6 år. En detaljerad beskrivning av detta förfarande
finns i Westerlund et al. (3). 2
Utfallet bestod av tecken på ohälsa i form av långtidssjukfrånvaro
respektive sjukhusinläggning. Långtidssjukfrånvaro under 1997–1999
definierades som sammanlagd sjukfrånvaro under minst 90 dagar under
perioden. Längden på sjukfrånvaron beräknades genom att man lade antalet
dagar av arbetsgivarinträde till antalet av försäkringssystemet ersatta
1 Fortsättning på not 1 från föregående sida.
perioden 1997–1999 uteslöts också eftersom arbetslösheten kan ha effekter på sjukskrivningsmönstret.
Likaså uteslöts individer som varit bosatta utomlands under perioden. För att undvika
svårtolkade effekter av ”blandad exponering” uteslöts sådana som haft mer än två år i olika
exponeringskategorier. En individ kan efter denna ”rensning” endast förekomma i en grupp.
24 036 individer återstod nu i studien.
2 Alla arbetsplatser indelades i offentlig (statliga, landstingskommunala och kommunala verksamheter)
och privat (privata företag, offentligt ägda företag och icke klassificerbara organisationer)
sektor. Socialgruppsindelning gjordes med hjälp av 1990 års folkbokföring vilket innebär att social
rörlighet uppåt inte har kunnat beaktas och även att de yngsta i arbetskraften är underrepresenterade
i undersökningen. Fem socialklasser definierades.
dagar. Sjukbidrag och förtidspensionering räknades också in. Sjukhusinläggning
definierades som åtminstone en sjukhusperiod under åren
1997–1999 för sjukdom 3 med etablerade samband med psykosociala
arbetsförhållanden.
Analyserna gjordes med multipel logistisk regression under kontroll för
arbetsmarknadssektor samt socialklass. Även tidigare sjukskrivning
användes i analyserna, men då detta inte påverkade sambanden mellan
personalförändring och ohälsa (trots ett starkt oberoende förklarande
bidrag) togs detta inte med i de redovisade resultaten.
I figur 2 redovisas effekterna av ackumulerad exponering för personalförändringar
i hela gruppen. Siffrorna på y-axeln är oddskvoter mellan den
största möjliga exponering för respektive förändringstyp, nämligen 6 år,
och ingen exponering alls, det vill säga med stabil personalstyrka under
perioden (0 år).
Oddskvot
2,4
2,2
2
1,8
1,6
1,4
1,2
1
0,8
0,6
0,4
0,2
*
*
Stora
expansioner
*
Medelstora
expansioner
Figur 2. Resultat, alla grupper.
sjukskrivningsmönster vid strukturella förändringar 213
Långtidssjukskrivningar
Sjukhusinläggning
**
Stabilitet Medelstora
nedskärningar
*p < .05
**p < .01
***p < .001
Stora
nedskärningar
Huvudfyndet var att upprepad kraftig personalökning hade starkt samband
med ökad risk för både långtidssjukskrivning och sjukhusinläggning
under uppföljningsperioden. Måttliga nedskärningar hade också, som
väntat, samband med ökad risk för långtidssjukskrivning men inte med
risk för sjukhusinläggning. Måttliga expansioner hade däremot samband
3 Någon av huvuddiagnoserna (ICD-10) cirkulationsorganens sjukdomar (I00-I99), musculoskeletala
sjukdomar (M00-M99), gastrointestinala sjukdomar (K00-K93) och psykiatriska
sjukdomar (F00-F99).

214 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
med minskad risk för sjukhusinläggning, men inget samband med risken
för långtidssjukskrivning. Inga resultat kunde visas för upprepade kraftiga
nedskärningar, sannolikt bland annat beroende på att det helt enkelt var
för få personer som varit med om detta.
Rent allmänt föreföll det att finnas en kumulativ effekt av förändringar i
personalstyrkans storlek, ju fler år med förändring, desto starkare effekt.
En tendens till tröskeleffekt fanns och det var framför allt från och med tre
års exponering och mera som den kumulativa effekten blev tydlig. Detta
kan möjligen illustrera den diskussion som förts här ovan – ändringar i personalstyrkans
storlek återspeglar framför allt strukturella förändringar i
arbetslivet. Det är därför rimligt att man efter flera år av upprepade
ändringar kan iaktta tydliga samband. Om en förändring enbart inträffat
under ett visst år kan såväl gynnsamma som ogynnsamma processer dölja
sig under ett förändringstal. Har samma typ av förändring däremot inträffat
under flera år är det sannolikt att personalen måste klara kraftiga
omställningskrav.
Oddskvot
2,8
2,6
2,4
2,2
2
1,8
1,6
1,4
1,2
1
0,8
0,6
0,4
0,2
***
Stora
expansioner
Medelstora
expansioner
Figur 3. Långtidssjukskrivning, uppdelat på grupper.
Kvinnor, offentlig sektor
Män, offentli sektor
Kvinnor, privar sektor*
Män, privar sektor*
*
Stabilitet Medelstora
nedskärningar
*p < .05
**p < .01
***p < .001
Stora
nedskärningar
I figur 3 redovisas resultaten med avseende på långtidssjukskrivning för
män och kvinnor i offentlig respektive privat sektor. Det visade sig vidare
att större delen av sambandet mellan kraftiga expansioner och ökad risk
för långtidssjukskrivning i totalgruppen kunde hänföras till att kvinnor i
offentlig sektor hade en kraftigt ökad risk för långtidssjukskrivning i samband
med kraftiga personalökningar. Sambandet mellan måttliga ned-
**
sjukskrivningsmönster vid strukturella förändringar 215
skärningar och ökad risk för långtidssjukskrivning fanns både bland män
i privat sektor och bland kvinnor i offentlig sektor.
Sambandet mellan måttliga expansioner och minskad risk för sjukhusinläggning
kunde inte upprepas i någon av de fyra subgrupperna. Däremot
fanns en tendens till samband (p = 0,09) mellan måttliga expansioner och
minskad risk för långtidssjukskrivning bland kvinnor i offentlig sektor.
Vid tolkningen av dessa fynd ska man komma ihåg att vi har att göra
med en förhållandevis frisk kohort och att det vi studerar är så kallade
överlevare (alltså ej arbetslösa) i samband med strukturella förändringar.
Det ska återigen påpekas att förändringar i personalantal kan vara uttryck
för en anpassning till konjunkturer – vid högkonjunktur ökar orderingången
i många sektorer och då måste man ofta anställa mera personal. Ibland
släpar dock nyanställningarna efter och det kan därför bli överbelastning
trots ökningen i personal. Omvänt kan nedgång i konjunkturen betyda att
arbetsbelastningen är liten innan avskedandena startar.
Av särskilt intresse är observationen att kvinnor i offentlig sektor har
haft ökad långtidssjukskrivning i samband med kraftiga expansioner. Vad
det i många fall har rört sig om är sannolikt omorganisationer som kan ha
lett till centralisering. Någon ”genuin” kraftig expansion kan knappast ha
förekommit under de aktuella åren på särskilt många ställen, utan vi kan i
stället tänkas ha att göra med centralisering av såväl personal som funktioner.
Arbetsbördan skulle då kunna öka mer än personalen. Vid kraftiga
expansioner med ett stort antal nyanställningar skulle man dessutom
kunna tänka sig att arbetsgivaren tvingas anställa många med högre sjukbenägenhet
än normalt. Förmodligen är detta inte någon viktig förklaring i
detta fall, utan det mest sannolika är att sambanden har att göra med omstrukturering
och omorganisation. En ökning av personalstyrkan med
åtminstone 18 procent på ett år, särskilt om denna upprepas i flera år, innebär
mycket kraftiga omställningar för personalen. De som kommer in på
arbetsplatsen måste ha mycket information av den äldre personalen,
etablerade rutiner ifrågasätts och görs om etc. Det är inte svårt att tänka sig
att många konflikter skulle kunna uppstå. Att man i totalgruppen även
finner ett parallellt samband med ökad risk för sjukhusinläggningar talar
för att vi kan ha att göra med processer som ökar risken för ”verkliga”
sjukdomar.
Att kraftiga nedskärningar inte har samband med ändringar i

216 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
sjukskrivningsmönster – och till och med hade statistiskt samband med
underrisk för sjukhusinläggning – är förstås förvånande, men kan kanske
förklaras av att kraftiga nedskärningar kan ha samband med kraftig avknoppning
av verksamhet som är farlig eller fysiskt krävande. Detta skulle
kunna göra att vi får en ”healthy worker”-effekt på de arbetsplatser som
har haft sådana förändringar. Det var också relativt små grupper som
ingick i denna kategori, varför det statistiska underlaget kan ha varit för
litet. Måttliga nedskärningar hade däremot samband med ökad risk för
långtidssjukskrivning, och intressant nog var sambandet, precis som när
det gällde kraftiga expansioner, tydligt för kvinnor i den offentliga sektorn.
Även bland män i privat sektor fanns sambandet mellan måttliga nedskärningar
och ökad risk för långtidssjukskrivning. Något parallellt samband
med risk för sjukhusinläggning fanns däremot inte vare sig i totalgruppen
eller i någon av subgrupperna.
Den enklaste tolkningen av de här resultaten är att omstruktureringarna
i det svenska arbetslivet under 1990-talet har haft samband med långtidssjukskrivning
och att de mest konsistenta sambanden finns i gruppen
kvinnor i offentlig sektor – just den grupp som haft den största ökningen i
arbetsrelaterad psykisk ohälsa och långtidssjukskrivning. Måttliga expansioner
kan kanske ses som ett tecken på ”att det går bra” för en arbetsplats
och i varje fall stöddes hypotesen att detta borde åtföljas av förbättrad
hälsa bland de anställda och att risken för sjukhusinläggning minskade.
Men man ska nog se såväl minskning som ökning av personalstyrkans storlek
som tecken på strukturella förändringar som kan innebära påfrestningar
för personalen och tyda på anpassning till ekonomiska förändringar.
Hjärt-kärlrisk, ändringar i personalstyrkans storlek och sjukfrånvaro
Frågeställning:
Kan strukturella förändringar också öka risken för sjuknärvaro?
Aronsson et al. (4) har påpekat att sjuknärvaro (det vill säga att vara på
arbetsplatsen när man känner sig sjuk och egentligen skulle behöva vara
sjukskriven) skulle kunna vara ett problem i tider av nedskärning i vissa
branscher. Denna forskargrupp har funnit att prevalensen av självrapporterad
sjuknärvaro definierad på detta sätt är förhöjd i delvis samma yrken
sjukskrivningsmönster vid strukturella förändringar 217
som också uppvisar hög långtidssjukfrånvaro, till exempel vårdyrken. En
tänkbar mekanism skulle kunna vara att personer i sådana yrken kan
känna att de utsätter både kolleger och vårdtagare för risker och obehag
om de är borta och därför känner trycket att gå till arbetet även när de är
sjuka. En sådan tendens borde accentueras under nedskärningstider. Detta
skulle sedan i sin tur kunna öka risken för långtidssjukdom, eftersom man
pressar organismen genom att inte varva ned exempelvis i samband med
svårare förkylningar eller andra mera kortvariga sjukdomstillstånd.
Många forskare har varit inne på liknande tankegångar, exempelvis Ander
och Edgren (5), som visade att tandsköterskor och industriarbetare under
perioder med hög belastning utnyttjade korttidssjukfrånvaro som en
buffert, och Blank och Diderichsen, som i populationsstudier (Undersökningen
om Levnadsförhållanden, ULF) visade att sambanden mellan
psykosocial arbetsmiljö och långtidssjukfrånvaro förändrades när man tog
hänsyn till korttidsfrånvaro (6). För att komplicera detta fann Theorell och
Olsson (7) i en studie av medelålders byggnadsarbetare att sjukfrånvaromönstren
var olika före insjuknandet i olika långvariga sjukdomar. Exempelvis
fann man hos personer som insjuknade i hjärtinfarkt en lägre sjukskrivningsförekomst
före insjuknandet än under samma period hos
personer som insjuknat i andra sjukdomar såsom muskuloskeletala och
gastrointestinala.
Diskussionen kring sjuknärvaro har också varit särskilt aktuell under
den senaste tiden, eftersom man har uppmärksammat att småföretagare
har låg sjukfrånvaro. Det kan emellertid tänkas att den låga sjukfrånvaron
i denna grupp kan öka risken för långtidssjukdom. I en nyligen genomförd
undersökning på deltagarna i WOLF (Work, Lipids and Fibrinogen, en
epidemiologisk studie av biologiska, psykosociala och fysiska riskfaktorer
hos arbetstagare i Stockholm) fann Westerlund et al. (8) att småföretagare
hade större hjärtinfarktrisk än andra yrkesarbetande i studien. Detta baserades
på mätningar av blodfetter, blodtryck, koagulationsfaktorer samt
förekomst av rökning.
Vår fråga kan därför formuleras så här: Kan det vara så att arbetstagare
på arbetsplatser med nedskärningar undviker att vara sjukskrivna och kan
det i så fall vara så att just personer med hög hjärt-kärlsjukdomsrisk skulle
vara speciellt känsliga för detta? För att belysa frågan gjorde vi en studie (9)
baserad på WOLF som omfattar 5 720 yrkesarbetande män och kvinnor i

218 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
åldrarna 15–64 i Stockholm som har besvarat ett formulär och undersökts
med avseende på riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom under perioden
1992–1995. Fältarbetet genomfördes av ett antal företagshälsovårdsenheter
och individerna i studien arbetar på ett begränsat antal arbetsplatser (40 till
antalet). I föreliggande studie inkluderades individer som inte var arbetslösa
under vare sig kartläggningen av riskfaktorerna eller uppföljningstiden
och som inte var långtidssjukskrivna varken vid undersökningens
start eller under året därefter – vilket var det år under vilket ändringar i
personalstyrkans storlek registrerades. Efter uteslutning av småföretagare,
arbetslösa och personer med ofullständiga data återstod 4 903 deltagare
(2 742 män och 2 161 kvinnor) i undersökningen.
WOLF-studien är inte helt representativ för Stockholms yrkesarbetande
befolkning i stort och arbetsmarknadsläget i Stockholm har inte heller varit
detsamma som i riket i sin helhet. Såväl i WOLF som i Stockholm föreligger
en underrepresentation av arbetare. Arbetsmarknadssituationen har varit
bättre i Stockholm än på många andra håll, vilket givetvis måste ha haft
betydelse.
I denna studie var undersökningsgruppen för liten för att man skulle
kunna dela upp ändringarna i personalstyrkans storlek i ”kraftiga” och
”måttliga” (se ovan). Det finns därför tre kategorier nämligen “kraftig eller
måttlig nedskärning” (minst 8 % minskning – 18 % av männen och 16 %
av kvinnorna), ”kraftig eller måttlig expansion” (minst 8 % ökning – 24 %
av männen och 31 % av kvinnorna) och ”stabil” (det vill säga mindre än
8 % ändring i någon riktning). De här ändringarna i arbetsplatsens personalstyrka
fastställdes med hjälp av samma typ av registerlänkning som i
den tidigare studien. Ändringarna gällde en 12-månadersperiod (1 november
till 31 oktober nästa år) efter året för WOLF-undersökningen. Att det
var en högre andel av de anställda som var med om expansion än som var
med om nedskärning talar för att expansion ofta har haft samband med
centralisering, eftersom större delen av materialet har insamlats under en
lågkonjunktur.
Sjukfrånvarodata kopplades till varje individ med hjälp av Riksförsäkringsverkets
register över sjukfrånvaro för kalenderåret efter 12-månadersperioden
för registrering av förändringar i personalstyrkans storlek. Ingen
sjukfrånvaro (här definierat som mindre än 14 dagars sjukskrivning) jämfördes
med sjukfrånvaro överstigande 14 dagar, och ”riskkvoter” (relativa
sjukskrivningsmönster vid strukturella förändringar 219
risker) beräknades för sannolikheten att inte ha någon sådan sjukfrånvaro.
Från WOLF-undersökningen hämtades psykosociala arbetsmiljöindicier
för psykiska krav (fyra frågor), påverkansmöjligheter (två frågor) och stimulans
(fyra frågor). En socialgruppsindelning gjordes från deltagarformulären.
Hjärt-kärlrisken bestämdes med hjälp av sex olika biologiska stressmarkörer
(lipider), systoliskt blodtryck, body mass index (mått på övervikt)
samt aktuell cigarettrökning (ja/nej). En individ fick en riskpoäng för
varje variabel när mätvärdet låg i den översta femtedelen av fördelningen
(separata indelningar gjordes för män och kvinnor). För rökningsvariabeln
gällde ett poäng när individen svarat ja på frågan om han/hon var cigarettrökare
vid tiden för WOLF-undersökningen. Riskpoäng summerades (0 till
9) och när denna var minst 5 ansågs hög hjärtinfarktrisk föreligga. Genom
denna värdering kom 15 procent av männen och 13 procent av kvinnorna
att höra till högriskkategorin.
När man analyserade den totala gruppen kvinnor och den totala
gruppen män i en multipel logistisk regression fann man som väntat större
sannolikhet både bland männen och bland kvinnorna att inte ha någon
sjukfrånvaro överstigande 14 dagar för de personer som hade låg hjärtkärlrisk.
Eftersom det kan vara förvirrande för läsaren att vi här analyserar
sannolikheten att inte vara sjukfrånvarande mer än 14 dagar ska det
kanske påpekas att detta är ett annat sätt att säga att personer med hög
hjärt-kärlriskpoäng hade ökad risk för sjukfrånvaro under uppföljningsåret
(cirka fördubblad risk för kvinnorna och cirka 30-procentig riskökning
för männen. Dessutom konstaterade man i denna analys en ökad
sannolikhet att inte ha någon sjukfrånvaro överstigande 14 dagar både i
samband med nedskärning (OR = 2,18, 95 % CI 1,45, 3,28) och expansion
(OR = 1,51, 95 % CI 1,13, 2,02) bland kvinnorna, Däremot fanns inga
sådana samband för männen. Ändringar i personalstyrkans storlek minskade
alltså sjukfrånvaron bland kvinnorna men inte bland männen i den
här studien.
De psykosociala arbetsmiljövariablerna hade också samband med sjukfrånvaron.
Beslutsutrymme (handlingsutrymme) hade sålunda betydelse.
I litteraturen kring krav-kontrollmodellen brukar man slå ihop två aspekter
av beslutsutrymme, nämligen ”kunskapskontroll” och ”uppgiftskontroll”.
Det är denna ihopslagna faktor som närmast svarar mot den

220 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
handlingsutrymmesfaktor som diskuteras på andra ställen i detta kapitel
och i andra kapitel (exempelvis kapitel 4). Båda komponenterna har emellertid
betydelse för individens möjlighet att utöva kontroll i sitt arbete,
eftersom den första aspekten har samband med kompetensutveckling och
den andra med direkt inflytande och demokrati i arbetet (13). I den här
analysen hade liten ”kunskapskontroll” samband med hög sjukfrånvaro
för kvinnorna. Både liten kunskapskontroll och liten uppgiftskontroll hade
var för sig samband med hög sjukfrånvaro för männen. Trots att det rörde
sig om starka samband ändrade dessa inte mönstren i sambanden mellan
ändringar i personalstyrkans storlek och sjukfrånvaro. Indexet på psykiska
krav hade inget samband med sjukfrånvaron i den här undersökningen.
Nästa steg i analysen var emellertid att dela upp undersökningsgruppen
och göra separata analyser för dem som hade respektive inte hade höga
hjärt-kärlriskpoäng. Återigen gjordes analyserna separat för kvinnor och
män. Denna typ av analys gjordes för att vi skulle få en uppfattning om
sjukfrånvaroeffekterna slog hårdare för personer med höga hjärt-kärlriskpoäng.
I analyserna som baseras på multipla logistiska regressioner har ålder
konstanthållits. Kvinnor med hög hjärt-kärlsjukdomsriskpoäng jämfördes
med andra högriskpoängkvinnor som kom från arbetsplatser med
stabilt antal anställda. Den relativa sannolikheten att inte ha sjukfrånvaro
överstigande 14 dagar var i den analysen vid nedskärning 4,0 (95-procentigt
konfidensintervall 1,5–10,7). I samma analys minskade risken något
(till 3,2 med 95-procentigt konfidensintervall 1,2–8,9) när man tog hänsyn
till socialgrupp. Motsvarande analys (jämförelse mellan nedskärningsarbetsplatser
och stabila) för kvinnorna utan förhöjd hjärt-kärlriskpoäng
var 1,9 (1,2–2,9) utan hänsynstagande till socialgrupp och 1,8
(1,2–2,5) med hänsynstagande till socialgrupp. För männen fanns inga
sådana samband.
Intressant nog fanns det också en ökning av den relativa sannolikheten
att inte ha någon sjukfrånvaro överstigande 14 dagar bland kvinnor som
arbetade på arbetsplatser med personalökning jämfört med kvinnor vars
arbetsplatser hade stabilt antal anställda. I detta fall var det enbart bland
kvinnor utan hög hjärt-kärlriskpoäng som man hittade ”överrisken”. Den
var 1,5 (1,1–2,0) utan hänsynstagande till socialgrupp och 1,6 (1,1–2,2)
efter hänsynstagande till socialgrupp. Bland kvinnorna med höga hjärt-
sjukskrivningsmönster vid strukturella förändringar 221
kärlriskpoäng fanns inget sådant samband mellan personalökning och
sjukskrivning. Återigen observerades inga samband för männen.
Sammanfattningsvis visade denna delstudie att kvinnorna var avsevärt
känsligare i sitt sjukfrånvaromönster än männen för förändringar i personalstyrkans
storlek. Nedskärningar hade samband med minskad sjukfrånvaro
och det gällde alldeles särskilt kvinnor med hög hjärt-kärlriskpoäng,
det vill säga just en grupp av kvinnor som kan uppleva att de
löper risk att hamna utanför arbetslivet om de är sjukskrivna i nedskärningstider.
När det gällde ökning i personalantalet var det i stället
enbart den större gruppen kvinnor utan förhöjd hjärt-kärlriskpoäng som
hade påvisbar minskning i sjukfrånvaro. En tolkning av detta kan vara att
det är olika mekanismer som minskar sjukfrånvaron vid expansion respektive
vid nedskärning, men att ändringar i personalstyrkan under den här
perioden tenderade att ha samband med minskad sjukfrånvaro bland
kvinnor. Vad vi har studerat här är medellång sjukfrånvaro. Det ska också
betonas att vi inte haft möjlighet att särskilja den mindre gruppen av
arbetsplatser med kraftiga förändringar i personalstyrkan från sådana med
måttliga förändringar. Detta kan tänkas försvaga sambanden eftersom
effekterna till och med kan gå åt olika håll i dessa grupper.
Vi har inga säkra förklaringar till dessa samband. Det kan finnas andra
förklaringar än de vi presenterat, men resultaten pekar ändå på att sjukskrivningsmönstren
kan ha samband med strukturella förändringar på
arbetsmarknaden. Det som ska beaktas i diskussionen är inte bara ökad
sjukfrånvaro utan också minskad sådan.

222 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
Psykosociala arbetsmiljöfaktorer i relation till
långtidssjukfrånvaro
Vi har i våra undersökningar också försökt utnyttja registren för att finna
prediktorer för långtidssjukfrånvaro i arbetsmiljön. Att finna sådana
indikatorer som har relevans för arbetet på att förbättra arbetsmiljöerna är
potentiellt av stor relevans för ansträngningarna att minska långtidssjukfrånvaron.
Två delstudier har ägnats denna typ av frågeställningar.
Balansen mellan ansträngning och belöning i förhållande till
långtidssjukfrånvaro
Frågeställning:
Vilken betydelse har balansen mellan ansträngning och belöning i arbetet
för långtidssjukfrånvaro under 1990-talet?
Tidigare forskning har visat att den psykosociala arbetsmiljön har betydelse
för långtidssjukskrivning. Ofta används krav-kontroll-stödmodellen som
teoretisk modell när man ska studera sambanden. Denna modell har som
namnet antyder tre dimensioner. När man har såväl höga krav som bristande
kontrollmöjligheter uppstår enligt denna modell den största sjukdomsrisken.
Bristande socialt stöd från arbetskamrater och chefer kan också bidra till
sjukdomsrisken. Det är känt att mer energi mobiliseras och att kroppens förmåga
att reparera utslitna celler (jfr kapitel 9) nedprioriteras när kraven växer
samtidigt som kontrollmöjligheterna försämras eller är oförändrade (10).
Ett av de mest konsistenta och tydliga sambanden (11, 12) är att bristande
kontrollmöjligheter eller handlingsutrymme i arbetet har samband med
ökad risk för långtidssjukskrivning (se även nedan). Det finns två möjliga
förklaringar till dessa samband. Den första har att göra med att bristande
kontrollmöjligheter i sig tycks ha samband med ökad risk för vissa sjukdomar
(13). Det gäller exempelvis hjärt-kärlsjukdom, särskilt när kontrollmöjligheterna
försämras (14) eller när dåliga kontrollmöjligheter förekommer
samtidigt som höga psykiska krav. Bristande kontrollmöjligheter
(särskilt om de kombineras med höga psykiska krav) har också betydelse
för risken för psykosomatiska magbesvär. På senare tid har det även börjat
sjukskrivningsmönster vid strukturella förändringar 223
komma undersökningar som stöder att det kan ha betydelse för mental
sjukdom, såsom symtom på depression och utmattningssyndrom. Detta
finns visat i såväl svensk (15) som utländsk forskning, exempelvis i
England (16), Finland (12) och Japan (17). Den andra förklaringen är att
människor med dåliga kontrollmöjligheter har svårare än andra att återgå i
arbete när de är partiellt arbetsföra. Se även kapitel 4 i denna bok.
En annan teoretisk modell som används alltmer är den så kallade
ansträngnings- belöningsmodellen (18). Enligt denna ökar risken för sjukdom
när individen upplever otillräcklig belöning för den ansträngning
han/hon gör i arbetet. Denna modell har inte använts lika mycket i forskningen
kring sjukskrivning, även om det finns en del publicerade undersökningar
(19). Långtidssjukskrivning har nästan inte alls belysts. I våra egna
studier har vi försökt utnyttja Arbetsmiljöundersökningarna (AMU) för att
belysa sambandet mellan relationen mellan ansträngning och belöning å
ena sidan och långtidssjukskrivning å den andra (20).
I den här delrapporten har vi inkluderat deltagarna i Arbetsmiljöundersökningarna
1995 och 1997. I studien deltog 12 329 personer. Långtidssjukskrivning
(minst 60 dagar under uppföljningsåret) registrerades och
definierades på samma sätt som i delstudie 1 i det förra avsnittet.
Ansträngnings-belöningsmodellens två huvuddimensioner ansträngning
och belöning har olika subdimensioner. När det gäller ansträngning
talar man om inre (intrinsic) och yttre (extrinsic) faktorer. De inre faktorerna,
det vill säga individens egna drivkrafter att anstränga sig, har vi inte
studerat. Däremot har ett proxyindex konstruerats för den yttre ansträngningsvariabeln
med de variabler som fanns i formuläret, nämligen frågor
som dikotomiserats i 0 och 1 och vars 1-alternativ svarar mot:
• alldeles för mycket att göra
• alldeles för stort ansvar
• för svåra arbetsuppgifter
• ansträngande tungt arbete
• tvungen hoppa över lunch, arbeta övertid eller ta med arbete hem
• ofta arbetstid utöver din normala.
En summavariabel skapades med poäng från 0 till 6.
Belöning har tre subdimensioner, nämligen materiell belöning (lön),
självkänsla och statuskontroll. Dessa svarar mot en materiell, en psykologisk
och en social dimension.

224 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
Några frågor om hur deltagarna uppfattade sin lön fanns inte, men en relativ
lönenivåvariabel (efter länkning med inkomstregistret) konstruerades
genom att medianlönen för var och en av åtta grupper (baserade på kön,
offentlig/privat sektor och arbetare/tjänstemän) beräknades. Personer som
hade lön över medianen för sin grupp fick en ”materiell belöningspoäng”
(= 1) för detta medan övriga fick 0 poäng.
Självkänsla bedömdes med hjälp av svaren på fyra frågor om:
• uppskattning för jobbet från chefen
• uppskattning från andra (medarbetare, patienter, kunder, passagerare,
elever)
• uppskattning från cheferna när arbetet blir besvärligt
• och uppskattning från andra när arbetet blir besvärligt.
Svaren dikotomiserades och summerades därefter, vilket resulterade i en
skala från 0 till 4.
Statuskontroll bedömdes med hjälp av svaren på tre frågor om:
• risk att mot din vilja bli förflyttad i jobbet
• risk att bli avskedad
• planer att lägga ned, skära ned eller utvidga arbetsplatsen.
Alternativet ”inga sådana planer” motsvarade en poäng och andra svar 0.
Dessa summerades, vilket resulterade i en skala från 0 till 3.
En ansträngnings-belöningskvot (Effort Reward Imbalance, ERI)
beräknades enligt formeln ansträngning/belöning. Eftersom antalet items i
ansträngning och belöning var olika justerades kvoten för antalet ingående
items så att täljaren (ansträngning) dividerades med 6 och nämnaren
med 8. Denna kvot benämns i fortsättningen ERI.
Måtten validerades mot symtomskattningar från formulären. Dessa
valideringsanalyser visade att det var stora skillnader i förväntad riktning i
symtomförekomst mellan den grupp som hade ERI-kvot över 1 (bra
balans) och den grupp som hade ERI-kvot under 1 (obalans).
Multipla logistiska regressioner med kontroll för ålder och socialgrupp
användes för beräkning av sambandet mellan ERI och sjukskrivningsrisk.
Resultaten visas i figur 4.
% sjukskrivningar
14
12
10
8
6
4
2
o
**
ER > 1
ER < 1
Män,
offentlig sektor
Män,
privat sektor
Figur 4. ERI och långtidssjukskrivning.
sjukskrivningsmönster vid strukturella förändringar 225
Kvinnor,
offentlig sektor
** *
Kvinnor,
privat sektor
*p < .05
**p < .01
***p < .001
Bland såväl kvinnor som män i den offentliga sektorn och bland kvinnor i
den privata sektorn (men inte bland män i den privata sektorn!) var risken
för långtidssjukskrivning större bland anställda med ERI ≤ 1 än bland övriga.
Skillnaden var mellan 3 och 4 procent, vilket är mycket i dessa sammanhang.
Däremot är det anmärkningsvärt att ingen skillnad förelåg för män i
den privata sektorn.
Trots att vi inte hade idealiska mått fungerade modellen som en stark
prediktor för långtidssjukfrånvaro för alla utom de privatanställda männen.
Varför just de privatanställda männen inte uppvisade det förväntade
sambandet har vi ingen förklaring till.
De anställdas kontrollmöjligheter och stöd från chefer och arbetskamrater
i relation till långtidssjukfrånvaro
Det finns som nämnts ovan 4 stöd både i svensk och internationell forskning
för uppfattningen att små kontrollmöjligheter i arbetet försvårar rehabilitering.
Litteraturen talar också för att bristande stöd i arbetet av samma
skäl kan öka risken för långtidssjukskrivning (12). Däremot har man i
mycket ringa utsträckning testat effekten av olika kombinationer av stöd
från arbetskamrater respektive överordnade och kontrollmöjligheter på
risken för långtidssjukskrivning. Det skulle kunna vara så att man skulle
kunna identifiera tydliga extrema riskgrupper genom att kombinera de här
klassifikationerna.
Stöd i arbetet kan de anställda få antingen från arbetskamrater eller från
4 Se kapitel 4 och 5 i denna antologi.

226 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
överordnade. I forskningen kring socialt stöd har man ofta slagit samman
dessa för att få en uppfattning om det ”totala” stödet. En rimlig hypotes är
att anställda som varken får stöd från arbetskamrater eller överordnade
löper störst hälsorisk. De som får stöd både från arbetskamrater och överordnade
bör å andra sidan ha bäst hälsa. Men hur är det med kombinationen
av att ha stöd från överordnade men inte få det från arbetskamraterna,
eller tvärtom av att ha stöd från arbetskamrater men ej överordnade? Dessa
båda situationer har inte studerats var och en för sig tidigare. Hur är det
med risk för långtidssjukskrivning i de fyra grupperna? Slutligen, vad kan
det betyda i de fyra olika situationerna att kunna respektive ej kunna utöva
kontroll över den egna arbetssituationen?
För denna delstudie (21) använde vi liksom i den första delstudien Arbetsmiljöundersökningarna
från 1989, 1991, 1993, 1995, 1997 och 1999. Eftersom
svaren på frågor om stöd från överordnade blir svårtolkade om överordnade
inkluderas uteslöts dessa. Antalet deltagare i delstudien blev med denna
begränsning 53 371, varav 24 951 var män och 28 420 kvinnor.
Socialt stöd i arbetet belystes med två frågor, nämligen:
• Har du möjlighet att få stöd och uppmuntran från arbetskamrater när
arbetet känns besvärligt?
• Har du möjlighet att få stöd och uppmuntran från överordnade när
arbetet känns besvärligt?
Svaren på dessa frågor dikotomiserades (svagt stöd ansågs föreligga om
deltagaren svarat ”För det mesta inte” eller ”Aldrig”). På basis av svaren
delades deltagarna in i de fyra grupperna ”Dubbelt stöd”, ”Stöd från överordnade
men ej från arbetskamrater”, ”Stöd från arbetskamrater men ej
från överordnade” och ”Svagt stöd”. Tabell 1 visar hur dessa grupper procentuellt
fördelade sig för manliga och kvinnliga deltagare. Intressant nog
var det en högre andel av männen som hamnade i kategorin ”Svagt stöd”
och högre andel av kvinnorna som hamnade i kategorin ”Dubbelt stöd”.
En annan oväntad iakttagelse var att det var en högre andel deltagare i
gruppen ”Svagt stöd” än i gruppen ”Stöd från överordnade men ej från
arbetskamrater”.
Kontrollmöjligheter bedömdes med hjälp av tre frågor om möjlighet att:
• själv bestämma arbetstempo
• bestämma när olika saker ska göras
• delta i planering av arbetet.
sjukskrivningsmönster vid strukturella förändringar 227
Detta mått ligger nära ”påverkansmöjligheter” (authority over decisions) i
den tidigare delstudien och är också detsamma (handlingsutrymme) som
Wikman redovisar i kapitel 4 i denna bok. Kontrollindexet (0–10) var
approximativt normalfördelat, och gruppen dikotomiserades (små kontrollmöjligheter
lika med eller mindre än 6 och bra kontrollmöjligheter
högre än 6). Var och en av de fyra stödgrupperna (separat för män och
kvinnor) delades så in i hög respektive låg kontrollmöjlighet.
Tabell 1. Antal och andel i respektive grupp (separat för kvinnor och män)
Män Kvinnor
N % N %
Dubbelt stöd
Högt beslutsutrymme 5 833 32,5 6 730 31,2
Lågt beslutsutrymme
Endast chefsstöd
4 201 23,4 7 532 35,0
Högt beslutsutrymme 4352,4 399 1,9
Lågt beslutsutrymme
Endast kamratstöd
390 1,6 344 1,6
Högt beslutsutrymme 1 846 10,3 1 590 7,4
Lågt beslutsutrymme
Svagt stöd
2 37513,2 3 213 14,9
Högt beslutsutrymme 1 634 9,1 697 3,2
Lågt beslutsutrymme 1 361 7,6 1 038 4,8
Totalt 17 975100 21 543 100
För att testa om de här grupperna skilde sig med avseende på självrapporterade
symtom vid undersökningstillfället undersökte man förekomsten av
”smärtor efter arbetet” respektive ”kroppsliga symtom”. Dessa variabler
baserades på summerade index från flera frågor med femgradiga svarsalternativ
(från aldrig till varje dag) om symtom (maxpoäng 300 för smärtor
efter arbetet och 180 för kroppsliga symtom). Fördelningarna dikotomiserades
och procentandelen med poängsummor i den översta tredjedelen
(39 och däröver för smärtor och 26 och däröver för kroppsliga symtom)
beräknades för var och en av de 16 undergrupperna. Sedan beräknades den
relativa sannolikheten att ha hög symtomnivå i jämförelse med idealgruppen
(bra kontroll och optimalt stöd). Dessa analyser gjordes med hjälp
av multipel regression med konstanthållande av ålder. Män och kvinnor
analyserades separat. Analyserna visade kraftiga skillnader mellan

228 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
grupperna. Som väntat hade idealgruppen (som var referensgrupp) minst
symtom och gruppen med ”Svagt stöd” mest smärtor efter arbetet (relativ
sannolikhet 2,9 (2,4–3,3) för kvinnor och 2,8 (2,5–3,2) för män med låg
kontroll och svagt stöd). Samma observation gjordes för kroppsliga symtom
(3,7 (3,2–4,2) för kvinnor och 3,1 (2,7–3,5) för män). De två andra
grupperna (de som hade stöd antingen från arbetskamrater eller från överordnade)
hade symtomnivåer som låg mellan de båda extremgrupperna.
I samtliga fall hade deltagare med små kontrollmöjligheter mera symtom
än de med bra kontrollmöjligheter. Dessa resultat kan ses som en bekräftelse
av att modellen är relevant.
Analyserna av symtomvariablerna kan dock vara svårtolkade, eftersom
i detta fall självskattningsformulär använts både för att karaktärisera
arbetssituationen och symtomen. Då kan det finnas risk att man får en viss
överskattning av sambandens styrka – de individer som överskattar
problem kan göra det både när det gäller symtom och när det gäller stöd.
Därför är det viktigt att analysera långtidssjukfrånvaron som utgör ett
annat slags mått.
Långtidssjukfrånvaro definierades i denna delstudie som frånvaro lika
med eller överstigande 60 dagar under kalenderåret efter det år då deltagaren
fyllde i formuläret. Att vi valde två månader i stället för tre berodde
på att vissa av undersökningsgrupperna var små och vi ville försäkra oss
om att vi skulle få meningsfulla statistiska analyser. Som i tidigare delstudier
länkades AMU med Riksförsäkringsverkets register över sjukskrivning.
Liksom för symtomvariablerna gjordes så beräkningar med hjälp av
multipel logistisk regression av den relativa risken att bli långtidssjukskriven
under uppföljningsåret när man jämförde grupperna med idealgruppen
(optimalt stöd och bra kontrollmöjligheter). Ålder konstanthölls.
Beräkningarna gjordes separat för män och kvinnor.
Figur 5 visar resultaten som inte var riktigt de förväntade och visar
bland annat hur viktigt samspelet mellan stöd och kontroll tycks vara för
risken för långtidssjukskrivning. När man jämförde med idealgruppen –
och det gäller både män och kvinnor – hade ingen av grupperna med bristande
stöd någon säkerställd ökning i långtidssjukskrivningsrisk så länge
kontrollmöjligheterna var goda. För män som hade bra stöd av överordnade
men dåligt från arbetskamrater fanns dock en tendens till överrisk för
långtidssjukskrivning, 1,51 (0,9–2,1). I grupperna med små kontrollmöj-
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
Kvinnor med hög kontroll
Män med hög kontroll
Kvinnor med låg kontroll
Män med låg kontroll
1 1
1,24
1,06
*
1,17
1,51
1,9
1,75
* * *
sjukskrivningsmönster vid strukturella förändringar 229
Dubbelt stöd Endast chefsstöd Endast kamratstöd Svagt stöd
Långtidsjukskrivning
Figur 5. Långstidssjukskrivning och stöd.
1,02 1,07
1,31
1,28
*
1,141,18
1,8
1,58
ligheter såg man däremot en överrisk för långtidssjukskrivning i alla grupper
med mindre än optimalt stöd. De två tydligaste risksituationerna hade
de med svagt stöd från arbetskamrater men bra från överordnade och de
med svagt stöd från både överordnade och arbetskamrater. Däremot var
överrisken mindre uttalad för de med stöd från arbetskamrater men ej från
överordnade. För dem med svagt stöd från arbetskamrater men bra från
överordnade och dem med generellt svagt stöd var det fråga om kraftiga
överrisker – mellan 60 och 90 procent.
Vår hypotes stämde alltså när det gäller symtomrapportering, men för
långtidssjukskrivning under uppföljningsåret var det arbetskamraternas
stöd som var viktigast!
Sammanfattningsvis finner vi i den här analysen att det finns ett samspel
mellan bristande stöd och bristande kontrollmöjligheter. Stora överrisker
för långtidssjukskrivning finns hos både män och kvinnor som anger små
kontrollmöjligheter, särskilt om stödet från arbetskamraterna är dåligt.
*
*

230 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
Referenser
1. Eklund I, Hedin G, Tegsjö B. Kartläggning av magra organisationer.
Stockholm: Statistiska centralbyrån; 2000.
2. Vahtera J, Kivimäki M, Pentti J. Effect of organisational downsizing
on health employees. Lancet 1997;350:1124-28.
3. Westerlund H, Ferrie J, Hagberg J, Oxenstierna G, Theorell T.
Workplace expansion – an overlooked risk factor from long-term
sickness absence and hospital admission. Lancet 2004 (In press).
4. Aronsson G, Gustafsson K, Dallner M. Sick but yet at work. An empirical
study of sickness presenteeism. J Epidemiol Community Health
2000;54:502.
5. Ander S, Edgren B. Coping-sjukfrånvaro vid hög- och lågkonjunktur
inom en industri – AMFO 1252. Institutionen för arbetsvetenskap,
Stockholm: Kungliga Tekniska Högskolan; 1988.
6. Blank N, Diderichsen F. Short-term and long-term sick-leave in
Sweden: Relationships with social circumstances, working conditions
and gender. Scand J Soc Med 1995 Dec;23(4):265-72.
7. Theorell T, Olsson A. Mångårigt betongarbete och hjärninfarktrisk –
några synpunkter på ett samband. Soc Med Tidskr 1978;55:99-104.
8. Westerlund H, Theorell T, Alfredsson L. Organisational instability and
cardiovascular risk factors in white-collar employees. Eur J Publ
Health 2002 (In press).
9. Theorell T, Oxenstierna G, Westerlund H, Ferrie J, Hagberg J,
Alfredsson L. Downsizing of staff is associated with lowered medically
certified sick leave in female employees. OEM 60: e9, 2003.
10. Theorell T. Psykosociala faktorer – vad är det? I: Theorell T, red.
Psykosocial miljö och stress. s 11-75. Lund: Studentlitteratur. 2003.
ISBN 91-44-04193-4.
sjukskrivningsmönster vid strukturella förändringar 231
11. North FM, Syme SL, Feeney A, et al. Psychosocial environment and
sickness absence among British civil servants; The Whitehall study.
Am J Public Health 1996;86:332-40.
12. Kivimaki M, Elovainio M, Vahtera J, Ferrie JE. Organisational justice
and health of employees: Prospective cohort study. Occup Environ
Med 2003 Jan;60(1):27-33.
13. Theorell T. Är ökat inflytande på arbetsplatsen bra för folkhälsan.
Kunskapssammanställning. Stockholm: Statens folkhälsoinstitut;
2003.
14. Theorell T, Tsutsumi A, Hallquist J, Reuterwall C, Hogstedt C,
Fredlund P, Emlund N, Johnson J, and the Stockholm Heart
Epidemiology Program (SHEEP) 1998. Decision latitude, job strain,
and myocardial infarction: A study of working men in Stockholm.
American J of Public Health 1998:382-8.
15. Krantz G, Ostergren PO. Double exposure. The combined impact of
domestic responsibilities and job strain on common symptoms in
employed Swedish women. Eur J Public Health 2001 Dec;11(4):413-9.
16. Stansfeld SA, et al. Work characteristics predicts psychiatric disorder:
Prospective results from the Whitehall II Study. Occup Envion Med
1999;56(5):302-7.
17. Tsutsumi A, Kayaba K, Theorell T, Siegrist J. Association between job
stress and depression among Japanese employees threatened by job
loss in comparison between two complementary job-stress models.
Scand J Work Environ Health 2001;27(2):147-53.
18. Siegrist J. Adverse health effects of high-effort/low reward conditions.
J Occup Health Psychology 1996;1:27-41.
19. Kuper H, Singh-Manoux A, Siegrist J, Marmot M. When reciprocity
fails: effort-reward imbalance in relation to coronary heart disease and
health functioning within the Whitehall II study. Occup Environ Med.
2002 Nov;59(11):777-84.

232 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
20. Jeding K, Ferrie J, Hagberg J, Oxenstierna G, Theorell T, Westerlund
H. Differences in the effort reward balance in downsizing, stable and
expanding organisations. Manuscript; 2003.
21. Oxenstierna G, Hyde M, Westerlund H, Jeding K, Theorell T, Ferrie J,
H and J. Hagberg. The dual source and control model and its
relationship to poor health. Submitted; 2003.

8.
JU FÄRRE VI ÄR TILLSAMMANS...
RAPPORT FRÅN ETT SJUKHUS

8.
JU FÄRRE VI ÄR TILLSAMMANS...
RAPPORT FRÅN ETT SJUKHUS
Anna Hertting, Inga-Lill Petterson och Töres Theorell
Sjukvårdens 1990-tal
Sjukvården i Sverige har aldrig förändrats så mycket på kort tid som under
det senaste årtiondet. Genom tilltagande krav på kostnadseffektivitet
under 1990-talet började sjukvården alltmer konkurrensutsättas (1). Det
har inneburit att nya ekonomiska styrsystem och managementfilosofier
införts som incitament till ökad effektivitet i vårdproduktionen. Parallellt
medförde konjunkturnedgången under 1990-talets första hälft ytterligare
krav på besparingar och åtföljande personalnedskärningar. Tanken bakom
både kostnadseffektiva och ”magra” arbetsorganisationer är att färre
anställda med bredare kompetens ska kunna vara anpassningsbara och
användas mer flexibelt i arbetsorganisationen (2). Det innebär i sin tur att
kvalifikationskraven på personalen ökat. Ett tydligt uttryck för detta är att
antalet undersköterskor i landstingen minskade med 37 procent och
sjukvårdsbiträden med 36 procent under 1990-talets nedskärningar i
Sverige. Samtidigt ökade antalet läkare och sjuksköterskor med 5 respektive
9 procent mellan 1993 och 2001 (3).
Även om antalet vårdplatser har minskat under denna tidsperiod var
patientvolymen densamma 1999 som 1990 (3). Det hänger samman med
en medicinsk-teknisk utveckling som möjliggjort kortare vårdtider och
ökad patientgenomströmning. Det är viktigt att hålla i minnet att vårdintensiteten
är störst under de första dagarna av ett sjukfall, och att de patienter
som stannar kvar på sjukhuset blivit mer vårdkrävande. Därtill har
andelen patienter över 85 år med större inslag av multisjuklighet ökat. Det

236 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
är därför följdriktigt att kraven på vårdpersonalen ökat beroende på både
omstruktureringar och en mer intensiv och kvalificerad patientvård.
I en internationell översiktsartikel påpekas att det saknas longitudinella
studier som visar hur arbetsmiljö- och hälsotrender utvecklas för den personal
som stannar kvar i en arbetsorganisation efter nedskärningar varvade
med omorganisationer (4). I SCB:s Arbetsmiljöundersökningar under
1990-talet kan man dock utläsa trender som visar att hälso- och sjukvårdspersonal
i Sverige har rapporterat större kontrollförlust än den förvärvsarbetande
befolkningen i stort. Dessutom var den rapporterade ökningen av
psykiska krav särskilt tydlig för landstingsanställda kvinnor (5).
I en finsk longitudinell studie från tidigt 1990-tal fann man att genomförda
personalnedskärningar på grund av sparbeting inom en offentlig
verksamhet åtföljdes av både ökad långtidssjukskrivning och försämrade
hälsobeteenden. Dessutom var graden av sjukskrivningar relaterad till graden
av organisationsförändringar och till andelen anställda över 50 år (6).
Det visade sig även att sjukskrivningarna till stor del kunde förklaras
utifrån en kombination av ökade krav, förlust av kontroll och ”job
insecurity”. I en studie i Stockholmsregionen framkom att anställda vid
arbetsplatser med stabil ekonomi och arbetsorganisation rapporterade
färre riskfaktorer för hjärt-kärlsjuklighet jämfört med motsvarande yrkesgrupper
på mer instabila arbetsplatser (7). Organisationsförändringar i
form av expansion av antalet anställda visade sig även ha samband med
ökad sjuklighet och långtidssjukskrivning (8).
Universitetssjukhuset i Örebro
På dåvarande Regionsjukhuset i Örebro (sedan år 2000 universitetssjukhus)
lades 1995 ett ekonomiskt sparbeting som medförde att personalstyrkan
två år senare hade minskat med en femtedel (se tabell 1). Därtill omplacerades
10 procent av personalen till andra kliniker enligt förekommande
turordningsregler (LAS-principer). Nedskärningarna inom Örebro läns
landsting har varit en av de mer omfattande i landet under 1990-talet. Det
är viktigt att poängtera att Örebro läns landsting vid den tidpunkten hade
bland de högsta sjukvårdskostnaderna per invånare beroende på en tradition
av såväl höga vårdambitioner som skatteintäkter. På det aktuella
rapport från ett sjukhus 237
sjukhuset skedde personalminskningen dessutom över en förhållandevis
kort tid. Dock bedöms karaktären på förloppet representativt för sjukvården
i stort genom att nedskärningarna i huvudsak berörde omvårdnadspersonal
och yngre anställda utifrån samma LAS-principer som i övriga landet.
Det innebar att antalet undersköterskor på sjukhuset minskade med 43
procent mellan 1995 och 1997. I tabellen nedan framgår att sjuksköterskorna
inledningsvis minskade med 12 procent och läkargruppen med 6
procent för att därefter åter öka. Undersköterskorna har däremot fortsatt
minska, vilket antas bero på pensionsavgångar utan motsvarande nyrekryteringar.
Tabell 1. Samtliga anställda på sjukhuset samt antalet läkare, sjuksköterskor, undersköterskor och
läkarsekreterare 1995–2003
Sep-95 Sep-97 Förändring Sep-03 Förändring
från 1995 från 1995
Alla personalkategorier 4 542 3 524 – 22 %3 540 – 22 %
Läkare 450 421 – 6 %452 0,4 %
Sjuksköterskor 1 415 1 251 – 12 %1 445 2 %
Undersköterskor 1 174 671 – 43 %661 – 44 %
Läkarsekreterare 221 181 – 18 %197 – 11 %
Nedskärningen av yngre anställda och undersköterskor drabbade klinikerna
ganska lika mellan 1995–1997, trots att sjukhusledningen givit respektive
klinikchef i uppdrag att minska budgeten med 20 procent på det sätt
som bäst passade respektive klinik. Sammantaget innebar förändringarna
att den kvarvarande sjukhuspersonalen hade både högre genomsnittsålder,
högre formell kompetens och mindre tillgång till omvårdnadspersonal.
Undersköterskorna på sjukhuset var 2003 i snitt 50 år, medan läkarna var
47 och sjuksköterskorna 43 år, vilket antas bero på att särskilt sjuksköterskor
nyrekryterats sedan 1997.
Tillgången till en flerårig databas gjorde det möjligt att genomföra en
longitudinell studie av utvecklingen av personalens arbetsmiljö och hälsa i
samband med ovan beskrivna strukturförändringar (9). Vi har därför med
olika ansatser och metoder belyst sjukhuset som ett illustrativt exempel för
det som hände i svensk sjukvård under 1990-talets downsizing-våg (10).
Den omstruktureringsprocess som följer nedskärningar kan ses som en

238 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
organisationskris med tydligt förlopp. Den första förebådande fasen har i
tidigare arbetslivsforskning visat sig vara den mest stressande: budgeten
håller inte, rykten ilar och tilltron till information är liten, genom att hot om
kommande varsel och arbetslöshet vilar över personalen. Den andra fasen är
omställningsfasen: när människor varslas och sedan avskedas eller omplaceras.
Den tredje fasen innebär att den kvarvarande personalen ska starta på
nytt, eller helt enkelt fortsätta arbeta med reducerad bemanning (11).
I kölvattnet på personalnedskärningar
I detta avsnitt presenteras tre studier som tillsammans speglar arbetsvillkor
och hälsoutfall på det ovan presenterade sjukhuset (12–16). En grupp på
31 slumpmässigt utvalda undersköterskor, sjuksköterskor och läkarsekreterare
(samtliga kvinnor och representerade en tredjedel av respektive
yrkesgrupp) på två kliniker, undersöktes de närmaste åren efter neddragningarna
genom dels öppna intervjuer, dels blodprover. I intervjuundersökningen
ville vi belysa kvinnornas upplevda psykosociala stressorer och i vilken
mån de, genom att balansera dessa mot positiva motivatorer, kunde
hantera arbetet i en föränderlig arbetskontext.
Kvinnornas fysiologiska reaktioner i samband med omstruktureringarna
undersöktes genom att vi mätte olika biologiska stressmarkörer i blod.
Blodproverna analyserades med avseende på det energimobiliserande
hormonet kortisol, det kvinnliga könshormonet östradiol, det för immunförsvaret
viktiga immunoglobulinet G (IgG) samt det ”skyddande”
kolesterolet, som representeras av halten Apo-lipoprotein A.
Både intervjuer och blodprovstagningar påbörjades efter det att all varslad
tillsvidareanställd personal blivit uppsagd (1997), för att upprepas ett
år senare (1998). Intervjuerna följdes därefter upp 2000 och 2001. Den
kvalitativa undersökningsdesignen valdes för att vi skulle kunna bidra med
nya aspekter på stress i ett arbetsliv som befinner sig i förvandling.
I den så kallade trendstudien ville vi belysa hur de förändrade arbetsvillkoren
på sjukhuset kunde relateras till personalens hälsoutveckling (16).
Ett ytterligare kunskapsintresse var att finna kliniker med positiv hälsotrend
för de studerade åren 1994–2001. Till denna studie valdes kliniker
som bedömdes utgöra sjukvårdens kärna, det vill säga vårdande kliniker
rapport från ett sjukhus 239
där personalens arbete till stor del innebär möten med patienter (två tredjedelar
av förekommande arbetsenheter). Sjukhusets återkommande forskningsbaserade
arbetsmiljökartläggningar från 1994, 1995, 1997, 1999 och
2001 utgjorde studiens grundmaterial. De arbetsmiljö- och hälsofrågor
som var lika formulerade över de åtta studerade åren och som bedömdes
vara relevanta för att belysa arbetsrelaterad hälsa i samband med pågående
omstruktureringar plockades ut. Genom att frågeformulären var avidentifierade
var det inte möjligt att följa individer över åren. Det innebar att ett
genomsnittsvärde fick beräknas för var och en av de utvalda 24 klinikerna.
Studien genomfördes därmed på ekologisk (aggregerad) nivå med kliniken
som studieobjekt.
Personalens arbetsvillkor bedömdes med frågor kring krav (arbetstakt,
motstridiga krav och tid för planering) och kontroll (frihet att bestämma
hur och vad som ska utföras, befogenheter i relation till arbetsuppgifter och
möjligheter till utveckling). Socialt stöd bedömdes med frågor om sammanhållning,
trivsel och förståelse mellan arbetskamrater. Andra frågor berörde
arbetstillfredsställelse i stort och om man var stolt över att arbeta på
sjukhuset.
Psykisk hälsa bedömdes utifrån fem stressindikatorer: koncentrationssvårigheter,
rastlöshet, irritation, håglöshet och oro. Personalens
hälsotillstånd bedömdes även med registrerad sjukfrånvaro. Som korttidssjukfrånvaro
räknades frånvaro på 30 dagar eller mindre per år, som långtidssjukfrånvaro
mer än 30 dagar.
Vi antog att omorganisationer som leder till reducerad bemanning och
åtföljande ändrad personalsammansättning och splittrade arbetsgrupper
kunde leda till såväl tidspress som konflikter inom/mellan olika personalgrupper.
Vi konstruerade därför grova mått på organisatorisk instabilitet
genom att beräkna personalrörlighet i form av andel personal som fanns
kvar på kliniken vid varje mättillfälle jämfört med personalstyrkan före neddragningarna
(1994). Dessutom beräknades andelen undersköterskor och
medarbetare yngre än 40 år i personalstyrkan. Både den beräknade
personalomställningen och sjukfrånvaron baserades på sjukhusets
personaladministrativa data tillgängliga för åren 1994, 1996, 1998, 2000
och 2001. Även dessa mått användes som genomsnittsvärden på kliniknivå.
Det är viktigt att notera att i upplägget av trendstudien låg en viss fördröjd
effekt mellan självrapportering och långtidssjukfrånvaron. Det berodde helt

240 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
enkelt på att tillgänglighet till registerdata låg med ett års fördröjning.
Som mått på förändring beräknades – för varje klinik och utifrån fem
mättillfällen – tidstrender för respektive arbetsvillkor och hälsoutfall enligt
ovan. I ett nästa steg beräknades relationerna mellan trender i arbete och
trender i hälsa för samma kliniker. 1
Tuffare arbetsförhållanden
I studien framkom att vårdpersonalen skattade både ökade och mer motstridiga
krav samt allt större brist på tid för planering under de åtta åren
1994–2001. Känslan av socialt stöd avtog också över tid genom att personalstyrkan
uppgav allt mindre tillfredsställelse med sina arbetskamrater (se
tabell 2). Det tyder på att stödet inte ökade i takt med de ökande kraven,
något som även bekräftades i den kvalitativa studien. I intervjuerna framställdes
minskat stöd som svårigheter att hålla tillbaks irritationer eller
brist på generositet bland arbetskamrater.
Tabell 2. Tidstrender i arbetsvillkor respektive hälsa 1994–2001. Betakoefficienter
Variabel
Arbetsvillkor
Tidstrend (betakoefficient) p-värde
Arbetar hårt .73 ***
Motstridiga krav .56 ***
Tid att planera –.53 ***
God sammanhållning –.05 –
Arbetskamrater ställer upp –.01 –
Trivsel arbetskamrater –.41 ***
Arbetskamrater har förståelse
Hälsa
.19 *
Psykisk ohälsa .67 ***
Långtidssjukfrånvaro .44 ***
Korttidssjukfrånvaro .17 –
p < 0.001 ***; p < 0.01 **; p < 0.05 *; ej signifikant –
1 Den sammantagna förändringsbilden uttrycktes med hjälp av standardiserade betakoefficienter i
linjära regressioner som hade tid som förklarande variabel och de studerade förhållandena som
beroende variabel. Betakoefficienterna för förändringar i arbetsmiljö på kliniknivå relaterades
sedan i sin tur med hjälp av nya linjära regressioner till motsvarande förändringar i hälsoläge.
Tendensen att arbeta hårdare visade sig också höra ihop med det minskade
antalet undersköterskor på sjukhuset. Det kan tolkas som att en stor del av
undersköterskornas arbetsuppgifter måste tas över av andra yrkesgrupper.
Upplevelsen av att ha fått betydligt mer att göra genom bland annat utvidgade
arbetsuppgifter bekräftades även i intervjuerna. Resultaten från sjukhuset
överensstämmer med de ökande krav som rapporterats från
sjukvårdspersonal i hela landet under 1990-talet (5, 17). Detsamma gäller
för resultat som visat att sjukvårdspersonal, som arbetar med människor,
tenderar att rapportera mer motstridiga krav än yrkesgrupper som arbetar
med ting (18).
Studien visade även att kontrollen ökade över tid genom att fler medarbetare
ansåg att de hade tillräckliga befogenheter i relation till sina arbetsuppgifter
och att de hade en ökande frihet att bestämma vilket arbete som
skulle utföras. Detta resultat antas bero på att nästan hälften av undersköterskorna
hade lämnat organisationen – en yrkesgrupp som traditionellt
har lägre beslutsutrymme än annan personal (19). När läkare och
sjuksköterskor sedan 1997 utgjorde en allt större andel av personalstyrkan
på klinikerna, kunde den samlade rapporteringen av ökande befogenheter
få en naturlig förklaring. Med tanke på att andelen högutbildad personal
generellt sett har ökat i svensk sjukvård, är det än mer anmärkningsvärt att
landstingsanställda från mitten av 1990-talet rapporterat betydligt
minskad kontroll (5).
Personalnedskärningar stjäl energi
rapport från ett sjukhus 241
Det blev tydligt att nedskärningsprocessen från de tidiga förebådande tecknen
(1994) och därtill hörande varsel (1995) till avskedanden (1995–1997)
och omplaceringar (1996–1997) var en ansträngande anpassningsperiod.
Den kvarvarande personalen gav uttryck för att omplaceringarna (1997)
var mödosamma genom påtvingade separationer och förlust av kunniga
och erfarna arbetskamrater. Samtidigt måste ny, mindre kompetent eller
oerfaren personal läras upp i sitt arbete. Att bilda nya välfungerande
arbetslag, menade de, tog längre tid än väntat.
Neddragningarna under 1990-talets början i offentlig sektor kan tolkas
som att arbetsgivaren bröt ett ”psykologiskt kontrakt”. Den offentliga sek

242 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
torn hade expanderat sedan 1960-talet och arbetet ansågs tryggt och säkert.
Så plötsligt sägs tusen anställda på sjukhuset upp. Någon psykologisk
beredskap för detta fanns inte. I stället gav personalen uttryck för en
kvardröjande ilska och misstro mot arbetsgivaren utifrån känslan av slöseri
med kompetens och mänskliga resurser. Man gav också uttryck för skuldkänslor
gentemot de medarbetare som tvingats gå. Tilltron till arbetsgivaren
fick således en ordentlig knäck, vilket i sin tur avspeglades i minskande
arbetstillfredsställelse och minskande stolthet över att arbeta på sjukhuset.
De intervjuade kvinnorna ansåg att arbetsgivaren med särskilda
omställningsprogram bättre tog hand om dem som fick sluta än de som
blev kvar i organisationen. Informanterna betonade betydelsen av att det
finns någon i ledande ställning som kan ta emot personalens känslor, någon
som följer upp omplaceringarna och tar reda på: Hur gick det? Hur mår ni?
Framför allt undersköterskegruppen, som nästan förlorade halva sin yrkeskår,
beklagade sig över brister i uppföljning och stöd. I litteraturen beskrivs
betydelsen av att chefer kan agera professionellt i rollen som
förändringsbärare. Stöd från ledningen i samband med slitsamma processer
har visat sig kunna ge mer tillitsfulla attityder hos den personal som blir
kvar i organisationen – de så kallade lay-off survivors (20).
Att inte ha makt och energi till nya arbetsformer
En tydlig stressor i det fortsatta arbetet för alla tre yrkesgrupper (sjuksköterskor,
undersköterskor och läkarsekreterare) var känslan av att vara
steget efter och inte hinna avsluta sina arbetsuppgifter i en samtidigt nedbantad,
hierarkisk och tillfällig (ad hoc) arbetsorganisation. I detta ligger
även tröga samarbetsformer som de intervjuade kvinnorna ansåg sig sakna
mandat/position och energi att förändra. Det innebar att de stressades av
att inte nå sina chefer och medarbetare (främst läkargruppen) med önskemål
om samarbete och arbetsbesparande förändringar. Tröga samarbetsformer
och traditionernas ok upplevdes utgöra ett än större hinder när man
inte längre hade samma tillgång till stödjande omvårdnadspersonal. Det
finns med andra ord ett behov att skapa arbetsformer som skulle kunna
spara deras tid och kraft, och därmed gagna den egna hälsan. Detta är
särskilt viktigt med tanke på att det förekom en utbredd oro över att inte
rapport från ett sjukhus 243
orka arbeta till pensionen. Samtidigt som merparten sjuksköterskor tycktes
förvissade om att på sikt kunna stärka sin ställning i sjukvården, kämpade
de med sin mellanställning och därtill hörande rollosäkerhet och töjbarhet
gentemot läkarna. Läkarsekreterare och undersköterskor hade en mer
entydig känsla av att fortsättningsvis vara underordnade, i betydelsen låsta
och undergivna. Kvinnorna stressades med andra ord av att inte ha vunnit
tillräcklig egenmakt. Det blev också tydligt att de fluktuerade mellan att å
ena sidan våga och vilja påverka och orka agera, och å andra sidan ge upp.
Denna tveksamhet gav upphov till uttryck som försiktig eller avvaktande
coping. I detta begrepp ligger att man väntar på initiativ och beslut ovanifrån.
En sådan socialt inlärd ”hjälplöshet” kan vara ett resultat av att inte
ha blivit tagen på allvar när man tagit olika initiativ, varför man hellre
avstår. Den av tradition internaliserade hierarkiska organisationen i vården
framstår helt klart som ett hinder för fruktbar teamutveckling. En ytterligare
utbredd irritation riktad mot arbetsgivaren handlade om kontrasten
mellan ständigt ökande arbetskrav i relation till eftersläpningen i
belöningssystemen.
Motivatorer i arbetet uttrycktes utifrån en önskan om att i större
utsträckning få arbeta mot samma mål i ett samverkande och lärande team.
Sjuksköterskorna uttalade ett särskilt behov av att få dela kunskaper med
läkarna för att öka helhetsförståelsen och därmed förbättra den gemensamma
behandlingen och vården av patienter. En medveten och gemensamt
formulerad vårdfilosofi bedöms kunna fungera som hälsofrämjande resurs
för både sjuksköterskor och undersköterskor. Det innebär att det även ur
arbetsmiljösynpunkt borde finnas fördelar med att utvidga det dominerande
medicinska kunskapsparadigmet med andra vetenskapsperspektiv (21).
Det finns lärdomar att dra av den stora neddragningen på sjukhuset
genom att behovet av modernare arbetssätt och möjligheter till befordran
blir tydligt. För den reducerade gruppen läkarsekreterare ökade arbetsbelastningen
avsevärt de första åren efter nedskärningarna. Samtidigt såg framför
allt yngre läkarsekreterare att deras utvidgade arbetsuppgifter och ICTkunskaper
på längre sikt skulle kunna innebära att de i större utsträckning
kunde få fungera som ett administrativt nav på avdelningen (upskilling).
Genom att undersköterskorna blev färre har de också blivit mer synliga och
de såg därmed en större chans att få visa vad de kan och på sikt premieras.
Samtidigt uttryckte undersköterskorna oro över att förlora sin omvårdande

244 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
funktion i den alltmer högspecialiserade sjukvården (downskilling). Sjuksköterskorna
tycks däremot ha stärkt sin professionella ställning, även om de
fortsättningsvis kämpar med sin svåravgränsade mellanposition.
Ökande ohälsa och försämrade
skyddsmekanismer
I trendstudien framkom att vårdpersonalens hälsa i stort utvecklades negativt
på sjukhuset mellan 1994 och 2001. Försämringen rörde självskattad
psykisk hälsa med tydliga trender i ökande oro, håglöshet/trötthet, rastlöshet
och koncentrationssvårigheter. Det fanns även en signifikant ökande
trend i långtidssjukfrånvaro. Däremot hade så gott som alla kliniker oförändrad
korttidssjukfrånvaro sett över tidsperioden (se tabell 2).
I fysiologistudien fann vi minskad skillnad mellan morgon- och eftermiddagskoncentration
av kortisol i blodet det närmaste året efter det att
nedskärningarna genomförts. Detta uttryck för utplanad kortisolkurva
kan tolkas som att regleringen av kortisolnivåer blivit något stelare. En
stelare reglering kan i sin tur vara ett tecken på begynnande fysiologisk
utmattning. Andra tecken på fysiologisk obalans var försämrade skyddsmekanismer
i form av sänkt halt av skyddande kolesterol, IgG och östradiol
i blodet.
Vår tolkning är att kombinationen av en rad anpassningskrävande
omställningar med påföljande ökande krav på att arbeta hårt och bristande
tid att planera arbetet (tabell 2) minskar möjligheterna till återhämtning.
Den successiva försämringen av de tre hälsomåtten – fysiologisk obalans,
skattad psykisk ohälsa och långtidssjukskrivning – uttrycker ett klassiskt
stressmönster, där en fortgående energimobiliserande process alltmer tycks
ha tärt på den kvarvarande ”bantade” personalgruppens energireserver.
Från stressforskning vet vi att längre perioder utan tillräckligt utrymme för
mental återhämtning och fysiologisk reparation kan leda till rubbningar i
de inre psykofysiologiska systemen, som på sikt kan leda till sjukdom och
långtidssjukfrånvaro. (Se vidare kapitel 9 om stressmekanismer.)
År 1996 var 3 procent av sjukhusets anställda långtidssjukskrivna och
fem år senare var siffran den dubbla: 6 procent. Det är ett mönster som
överensstämmer med landstingsarbetsplatser i övriga landet, arbetsplatser
som tillsammans med kommunerna visat sig vara överrepresenterade vad
gäller sjukskrivning. En annan intressant jämförelse är att över 60 procent
av långtidssjukskrivna kvinnor år 2001 fanns inom offentlig sektor. För
män var denna siffra endast 23 procent (22).
Enligt denna studie fanns det inte något direkt samband mellan vare sig
förlusten av undersköterskor och yngre personal, den växande sjukfrånvaron
eller den försämrade självskattade hälsan bland personalen. Däremot
framkom att den minskande andelen undersköterskor och ökande arbetsbelastning
samvarierade, vilket visar att förlusten av undersköterskor har
ett indirekt samband med (o)hälsa.
Av de 24 undersökte klinikerna på sjukhuset fanns inte någon som gått
igenom 1990-talet med positiv hälsoutveckling. Däremot uppvisade fyra
klinker över de studerade åren en oföränderlig (stabil) hälsosituation för
samtliga ingående hälsomått. För att förstå hur personalen på dessa kliniker
lyckats bibehålla sin hälsa under det turbulenta 1990-talet utforskar vi
därför möjliga hälsofrämjande nyckelfaktorer i fortsatta studier.
Arbetsmiljö- och hälsotrender hänger ihop
Det visade sig att personalens upplevelse av att arbeta hårdare hade starkast
samband med deras skattning av sämre psykisk hälsa, medan minskande
tid att planera arbetet var den enskilda faktor som hade mest betydelse
för sjukhusets successivt ökande långtidssjukskrivningar (se tabell 3).
Tabell 3. Samband mellan tidstrender i arbetsvillkor och tidstrender i hälsa 1994–2001.
Betakoefficienter
Psykisk Långtids- Korttidsohälsa
sjukfrånvaro sjukfrånvaro
Arbetar hårt .58*** – –
Motstridiga krav .49 * – –
Tid att planera – .47 * – .56** –
God sammanhållning – – –
Arbetskamrater ställer upp – – – .42*
Trivsel arbetskamrater – – – .44*
Arbetskamrater har förståelse – – – .45*
p < 0.001 ***; p < 0.01 **; p < 0.05 *; ej signifikant –
rapport från ett sjukhus 245

246 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
I figur 1 har vi satt in värden för varje mättillfälle för alla kliniker tillsammans
(det vill säga de värden trenderna beräknas på). Det innebär att de
kliniker som har starkast trend i brist på planering är samma kliniker som
har starkast trend i långtidssjukfrånvaro.
180
170
160
150
140
130
120
110
100
90
80
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
Figur 1. Arbetsmiljö- och ohälsotrender 1994–2001.
År
Bristande planeringstid
Arbetar hårt
Motstridiga krav
Psykisk ohälsa
Långtidssjukfrånvaro
Av figuren framgår att bristen på tid att planera arbetet ökar kraftigt fram
till 1997. De högsta noteringarna för att arbeta hårt, för motstridiga krav,
liksom störst självskattad psykisk ohälsa kunde noteras 1999, två år senare.
Långtidssjukfrånvaron började öka 1996 med en kurva som är brantast
mellan 2000 och 2001: en period då skattningen av den psykiska ohälsan
hos dem som är kvar på arbetet planats ut. Även om det inte är möjligt att
dra säkra slutsatser om orsakssamband mellan ökade arbetskrav och försämrad
hälsoutveckling mellan 1994 och 2001 kan det stegvisa förloppet
tolkas som att de förändrade arbetsvillkoren haft stor betydelse för ökad
ohälsa. Våra resultat tyder med andra ord på att långvariga stressreaktioner
och lägre välbefinnande är signaler som föregår långtidssjukfrånvaro.
Sådana tidiga signaler är därför viktiga att beakta på både individ- och
organisationsnivå. Det är också viktigt att än en gång notera att redan i
upplägget av denna trendstudie låg en fördröjd effekt mellan rapporterad
arbetsmiljö och registrerad långtidssjukfrånvaro.
Bristande tid för planering och avsaknad av förberedelser ger signaler
om att arbetet måste ske under tidspress. Tidspress får därmed en central
betydelse för stress och (o)hälsa, då den har att göra med brist på kontroll
över såväl kvantitativa som kvalitativa krav. I intervjuerna av sjuksköterskor,
undersköterskor och läkarsekreterare på sjukhuset bekräftades
att arbetsuppgifterna var desamma eller snarast utvidgade trots att den
personal som skulle utföra arbetet minskat. Vidare visade intervjuerna att
speciellt hantering av patientflödet utgjorde en källa till stress på kliniker
som inte hade planlagd mottagningstid.
Avsaknaden av tid för planering – som låg kvar på en förhöjd nivå till
2001 – pekar på att organisationen inte lyckades anpassa vårduppdraget
till en krympande bemanning. Konsekvenserna av detta kan illustreras med
två kliniker som inte följde sjukhusets generella mönster med minskande
tid för personalen att planera arbetet. Vid närmare granskning visade det
sig att just dessa kliniker kunde identifieras som arbetsplatser med långtgående
specialiserad verksamhet. En sådan specialisering innebär krav på
noggrann förberedelse inför varje patient. I verksamheten torde minskningen
av bemanning medföra att arbetsomfånget blir detsamma, men att
färre patienter får tillgång till vården. Nödvändigheten av att planera arbetet
i förväg kan i detta fall ha skyddat personalen från stressreaktioner och
långtidssjukfrånvaro. Således tycks tillgång till tid att planera sitt arbete
vara A och O. Det är därför viktigt att chefer och medarbetare som verkar
på arbetsplatser med inslag av akut verksamhet diskuterar möjliga åtgärder
för att öka människors behov av planering, förutsägbarhet och kontroll.
Kort- och långtidssjukskrivning är skilda
företeelser
rapport från ett sjukhus 247
Ökande arbetsbelastning och därmed sammanhängande ohälsa förefaller
inte ligga bakom korttidssjukfrånvaro. I stället visade sig brist på socialt
stöd ha samband med ökad korttidssjukfrånvaro. Detta kan ha flera förklaringar.
Upplevelsen av minskande stöd från både arbetskamrater och
chefer torde höra samman med att personal både avskedats och omplacerats
plus att olika enheter ömsom knoppats av och slagits samman. Det
har i sin tur inneburit att fungerande arbetsgrupper har splittrats i samband

248 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
med förekommande omstruktureringar och att det inte givits tillräcklig tid
för att skapa nya team och arbetsformer.
Vi har beskrivit att kraven ökade betydligt och att stödet snarast försämrades
över tid. Vi såg vidare att denna trend i relationen mellan krav och stöd
hade påtagligt samband med stigande håglöshet, rastlöshet och koncentrationssvårigheter.
Resultatet kan därför tolkas som att de ökande kraven
inte åtföljdes av det stöd som personalen skulle ha behövt i en föränderlig
arbetssituation. För att undvika onda cirklar av organisatorisk otrygghet
krävs med all tydlighet medvetna satsningar på ett gott socialt klimat.
Vi fann inte heller några samband mellan långtids- och korttidssjukfrånvaro.
Det kan tolkas som tecken på att korttidssjuka och långtidssjuka
består av skilda grupper människor. Det kan även vara ett tecken på att
korttidssjukfrånvaro respektive långtidssjukfrånvaro kan ha samband med
olika slags problem på arbetet. Arbetsmiljöforskning visar att graden av
korttidssjukfrånvaro har större koppling till ersättningsregler och rädsla
för att förlora jobbet än att vara en direkt konsekvens av arbetsbelastning
(23, 24). Korttidssjukfrånvaron (liksom långtidssjukfrånvaron) på sjukhuset
var som lägst 1996, vilket sammanföll med den mest intensiva
nedskärningsperioden. Många anställda uppgav då att de oroade sig för
arbetet. När varsel om nedskärning kom i slutet av 1995 ansåg 40 procent
av de anställda att risken för arbetslöshet var stor, 85 procent rapporterade
oro inför kommande förändringar och 66 procent oroade sig för minskad
anställningstrygghet. Samtliga siffror hade ökat från 1994 till 1995 (25).
Det har även visat sig att korttidssjukfrånvaro kan vara en möjlig utväg till
återhämtning och därmed fungera som förebyggande copingstrategi för att
undvika framtida ohälsa och långtidssjukfrånvaro (26).
En närliggande slutsats är att utvecklingen av korttidssjukfrånvaro,
självskattad psykisk ohälsa och långtidssjukfrånvaro ger skilda utslag hos
olika grupper av människor och i olika skeden av en stressprocess.
Personen som själv bedömer sin hälsa gör så utifrån sin befintliga dagliga
situation. Allt lägre skattningar definieras då som successivt minskande
välbefinnande, som inte nödvändigtvis behöver leda till registrerad sjukfrånvaro.
Långtidssjukfrånvaro å andra sidan är ett registrerat ohälsotillstånd,
som kan ses som slutstadiet av en långvarig stressprocess utan tillräcklig
återhämtning och som gör den försämrade självskattade hälsan
synlig för omgivningen. Gränsen mellan självskattad psykisk ohälsa och
sjukfrånvaro varierar för enskilda individer och kan ha olika orsaker.
I sjukvårdsarbete kan yttre krav från omgivningen eller individens krav på
sig själv att fortsätta arbeta ofta ha att göra med känslor av ansvar för
patienten eller för arbetsteamet. Andra studier har pekat på att sjukfrånvaron
initialt reduceras i yrkesgrupper där arbetet i sig ställer krav på närvaro,
men också att dessa krav försvårar återgång i arbete efter långtidssjukfrånvaro
(23). Från intervjustudien finns även en del utsagor som pekar på
att kvinnorna av lojalitet med sina arbetskamrater och med patienterna
uppgav att de ogärna var hemma tiden närmast efter nedskärningarna.
Ännu ett skäl uppgavs vara rädslan att mista det egna jobbet.
Slutsatser
rapport från ett sjukhus 249
Det är tydligt att omfattande och utdragna omstruktureringar för med sig
stress och ohälsa hos en personal som på grund av nedskärningar och minskad
nyrekrytering med åren blivit allt äldre. Det är emellertid viktigt att
inte bara se den ökande ohälsan under 1990-talet i relation till ökande
arbetskrav i bantade arbetsorganisationer. Ohälsoutvecklingen torde även
höra samman med begrepp som anpassningskrävande omställning och
anpassningssjukdom (adjustment disorder) med tanke på mängden
parallella förändringar på kort tid. Samtidigt tycks förvånansvärt lite ha
hänt när det gäller att förändra hierarkierna på en kvinnodominerad
arbetsplats som sjukvården. Ojämlikheten kvarstår och lönefrågan framstår
som en källa till frustration i de intervjuade kvinnogrupperna.
Avståndet är stort mellan beslutsfattare och verkställare av effektiviseringar
i sjukvården och den personal som ska utföra det direkta vårdarbetet.
På sjukhuset lyckades man bäst nå klinikcheferna. Det blev tydligt
att man inte på samma sätt lyckades göra nödvändigheten av förändringarna
begriplig för resten av personalen. Utmaningen för sjukvården i framtiden
är att överbrygga dessa avstånd, att bana nya vägar för ett fruktbart
samarbete över yrkesgränser och att avsätta mer tid för planering av arbetet.
När personalen talar om effektivitet menar de arbetssätt som värnar
om deras tid och sparar deras kraft (energi). När arbetsgivaren talar effektivitet
menar man arbetssätt som sparar pengar. Dessa perspektiv måste
mötas!

250 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
När sparkrav ska verkställas sprids det lätt rykten och görs till och med
övertolkningar på grund av ”anticipatorisk” ångest (ångest utifrån
antaganden om vad som kan inträffa) och därtill hörande otrygghet. Det är
därför viktigt att landstingsledningen liksom klinikchefer och avdelningschefer
inom svensk sjukvård förstår och respekterar de starka känslor som
är i omlopp i förändringstider. Chefer behöver därför i sin tur stöd och
utrymme för att reflektera över vilken information som ska spridas i
beslutsprocessens olika faser, och vad man som chef kan göra för att minska
oron och skapa tillit hos den kvarvarande personalen. I detta ligger även
vikten av att våga vara tydlig med vilka grupper som framför allt kommer
att beröras av uppsägningar. På 1990-talet var det i huvudsak undersköterskegruppen
som avskedades. Genom att budskapet på denna punkt
var otydligt på sjukhuset spreds en allmän osäkerhet som ringar på vattnet
bland alla personalgrupper. Det visade sig exempelvis att nyanställda läkare
sökte sig till andra arbetsplatser av rädsla för att bli arbetslösa, trots att
läkargruppen egentligen aldrig var hotad av nedskärningarna.
Ännu en pusselbit är kunskapen om hur förödande det kan vara att
splittra väl fungerande arbetsgrupper. För det aktuella sjukhuset medförde
all personalomsättning en förlust av såväl förtroendekapital och stolthet
som kompetens och erfarenhet hos personalen. Vid organisationsförändringar
kan man med andra ord oavsiktligt rasera sociala stödstrukturer och
på så sätt skapa onödiga problem, som kunde ha undvikits med en annan
strategi.
Medveten kommunikation är med andra ord en nyckelfråga. Nystarten
är härvidlag också en viktig period att uppmärksamma, den blir lätt bortglömd
eftersom man tycks tacksam över att ha lyckats ta sig igenom
omställningsperioden. Det som händer behöver kläs i ord; nu har vi gått
igenom det här; nu har vi den här organisationen, som vi tillsammans ska
förbättra på ett för alla parter effektivt sätt.
I påfrestande förändringstider behöver man ta reda på vad personalen
uppfattar som ”motivatorer” i sitt arbete. Inflytande, återkoppling, och
nya arbetsmodeller, att få specialuppgifter och egna ansvarsområden,
bättre samarbete och lönemässig kompensation för ökade arbetsinsatser
var motiverande faktorer som kom fram i de öppna intervjuerna med sjuksköterskor,
undersköterskor och läkarsekreterare på det aktuella sjukhuset.
En ökande ohälsa skulle kunna ses som en indikator på bristande
rapport från ett sjukhus 251
balans mellan stressorer och motivatorer. Denna tanke stärks av de preliminära
resultaten från en ny intervjustudie med nyckelpersoner (chefer och
medarbetare med särskilda ansvarsområden) på två ”hälsosamma” kliniker.
På dessa kliniker tycks man ha klarat förekommande omstruktureringar
tack vare en organisationskultur som gynnar arbetsstolthet utifrån en
laganda som skapats genom yrkesöverskridande kommunikation och
lärande samarbete. Informanterna uttryckte stolthet över den vård personalen
bedriver tillsammans och det gemensamma kunnande de besitter.
Resultaten från detta forskningsprojekt pekar på behovet av studier
över längre tidsperioder för att följa trender i arbetsmiljö och hälsa. Det är
dessutom tydligt att studier av ohälsa och sjukfrånvaro måste skilja mellan
dels självskattad och registrerad ohälsa, dels mellan kort- och långtidssjukfrånvaro,
vilka alla innebär olika aspekter på hälsa. Våra studier visar även
vikten av att mäta hälsa med olika indikatorer, exempelvis biologiska markörer,
självskattning och registrerad sjukfrånvaro samt att såväl fånga riskfaktorer
som att utforska hälsofrämjande nyckelfaktorer som är vårt fokus
för nästkommande studie.
Under de studerade åren har sjukhuset haft ambitiösa satsningar med
återkommande arbetsmiljökartläggningar och återkopplingar som grund
till förbättringsarbete på respektive klinik. I dessa kartläggningar har det
för sjukhuset i stort framkommit att man för den aktuella tidsperioden
1994–2001 fått bättre värden på personalens skattningar av ledarskap,
delaktighet, lärande och målkvalitet. Att man trots dessa förbättringar i
organisationen haft svårt att bryta ohälsotrenderna kan ses som ett uttryck
för att den kraftiga strukturomvandlingen i sjukvården – liksom i samhället
i stort – har haft avgörande betydelse för arbetsmiljön och människors
svårigheter att hinna/orka ställa om sig. Med tanke på att landstingen och
regionerna ska spara drygt 5 miljarder kronor från 2004 finns det mycket
att lära av personalens reaktioner från 1990-talets nedskärningar på detta
specifika sjukhus – och kanske även på andra håll i landet!

252 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
Referenser
1. SOU 1999:66 God vård på lika villkor? – om statens styrning av
hälso- och sjukvården. Slutbetänkande av HSU 2000. Stockholm:
Fritzes, Socialdepartementet; 1999.
2. Lindberg K, Trägårdh B. Lean-koncept i magra vårdorganisationer. I:
Barklöf, K, red. Vägval? En antologi om förändringsprocesser i magra
organisationer. Stockholm: Rådet för arbetslivsforskning; 2000.
3. Landstingsförbundet. Statistisk årsbok för landsting 2002. Stockholm;
2002.
4. Quinland M, Mayhew C, Bohle P. The global expansion of precarious
employment, work disorganization, and consequences for public
health: A review of recent research. Int Journal of Health Services
2001:3(2);335-414.
5. Theorell T. Är ökat inflytande på arbetsplatsen bra för folkhälsan?
Stockholm: Statens folkhälsoinstitut; 2003.
6. Kivimäki M, Vahtera J, Pentti J, Ferrie J. Factors underlying the effects
of organizational downsizing on health of employees. Longitudinal
cohort study. British Medical Journal 2000;320:971-5.
7. Theorell T, Oxenstierna G, Westerlund H, Ferrie J, Hagberg J,
Alfredsson L. Downsizing of staff is associated with lowered medically
certified sick leave in female employees. Occupational Environment
Medicine 2003;60(9):E9.
8. Westerlund H, Ferrie J, Hagberg J, Jeding K, Oxenstierna G, Theorell
T. Work place expansion – an overload risk factor for long-term
sickness absence and hospital admission. Lancet 2003 (in press).
9. Arnetz B. KAK-uppföljning 2001. Rapport från USÖ. Örebro
Universitetssjukhus; 2000 och 2002.
10. Hertting A. The health care sector: A challenging or draining work
environment. Psychosocial work experiences and health among
hospital employees during the Swedish 1990’s. Akad. avh. Stockholm:
IPM, Karolinska Institutet; 2003.
rapport från ett sjukhus 253
11. Joelsson L, Thomsgård-Joelsson B. Individ och organisation i förändring.
I: Barklöf K, red. Vägval? En antologi om förändringsprocesser i
magra organisationer. Stockholm: Rådet för arbetslivsforskning;
2000.
12. Hertting A, Theorell T. Physiological changes associated with
downsizing of personnel and reorganizations in the health care sector.
Psychotherapy & Psychosomatics 2000;71:117-22.
13. Hertting A, Nilsson K, Theorell T, Sätterlund Larsson U. Personnel
reductions and structural changes in health care - work life experiences
of medical secretaries. Journal of Psychosomatic Research
2003;2:161–70.
14. Hertting A, Nilsson K, Theorell T, Sätterlund Larsson U. Downsizing
and reorganization: Demands, challenges and ambiguity for registered
nurses. Journal of Advanced Nursing 2004;45(2):145-54.
15. Hertting A, Nilsson K, Theorell T, Sätterlund Larsson U. Assistant
nurses in the Swedish health care sector during the 1990’s – a hard-hit
occupational group with a tough job. (Submitted); 2004.
16. Petterson I-L, Hertting A, Hagberg L, Theorell T. Are trends in work
and health conditions interrelated? A study of hospital employees in
the Swedish 1990’s. (Submitted); 2004.
17. Bäckman O. Med välfärdsstaten som arbetsgivare – arbetsmiljön och
dess konsekvenser inom välfärdstjänsterna under 1990-talet. I: Välfärdsstaten
i förändring. Den Svenska Välfärdskommittén. SOU
2001:52.
18. Ahlberg-Hultén G. Psychological demands and decision latitude
within health care work. Relation to health and significance. Akad.
avh. Stockholm: Psykologiska institutionen, Stockholms universitet;
1999.
19. Karasek R, Theorell T. Healthy work. Stress, productivity and the
reconstruction of working life. New York: Basic Books Inc; 1990.
20. Burke R. Nursing staff survivors’ responses to hospital restructuring
and downsizing. Stress and Health 2001;17:195-205.

254 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
21. Malterud K. The art and science of clinical knowledge. Lancet
2001;358(9280);438-8.
22. RFV redovisar 2003:4. Långtidssjukskrivna – egenskaper vid 2003 års
RFV-LS-undersökning. www.rfv.se.
23. Aronsson G, Gustavsson K, Dallner M. Sick but yet at work. An
empirical study of sickness presenteeism. Journal of Epidemiology
and Community Health 2000;54(7):502-9.
24. Johansson G, Lundberg I. Adjustment latitude and attendance
requirements as determinants of sickness absence or attendance.
Empirical tests of the illness flexibility model. Social Science and
Medicine (in press); 2004.
25. Petterson I-L. Health care in transition – threat or opportunity?
Psychosocial work quality and health for staff and organisation.
Avhandling. Stockholm: Karolinska Institutet; 1997.
26. Kristensen T. Sickness absence as coping. Soc.med. Tidskrift
1995;(1):12-7.

9.
STRESSMEKANISMER
OCH SJUKSKRIVNING

9.
STRESSMEKANISMER
OCH SJUKSKRIVNING Töres Theorell
Introduktion
I diskussionen om sjukskrivningstalen betonas ofta kostnaderna och de förhållanden
som gör att det ekonomiska incitamentet att vara sjukskriven
ökar eller minskar. I den här boken diskuteras också effekterna av ersättningsnivåer,
möjligheterna att få förtidspension, förhållandet mellan
arbetslöshetsersättning och sjukpenning, karensdagar och arbetsgivarinträde
etc. Man måste emellertid ständigt också återkomma till de mekanismer
som kan göra att människor blir så sjuka att de inte kan fungera i
sitt arbete, vilket ändå är kärnpunkten. I diskussionen om försämrad
arbetsmoral i Sverige glömmer man ofta bort att när arbetsvolymerna ökar
och möjligheten att påverka minskar, finns det de som går till jobbet även
när de känner sig dåliga. Vi brukar säga att dessa har en hög ”sjuknärvaro”
(1). Om man försämrar sjukersättningen eller på annat sätt försvårar för
denna grupp att utnyttja sin rätt till sjukfrånvaro kan resultatet på sikt bli
ökad långtidssjukfrånvaro hos dem. Att belysa denna fråga vetenskapligt
är svårt. Forskning pågår på området.
I det här kapitlet vill vi ge en allmän bild av hur långvariga påfrestningar
kan påverka fysiologin så att långvarig mental och kroppslig sjukdom kan
uppstå. Först och främst diskuteras några centrala stressbegrepp. Därefter
relateras stress till kroppsliga processer och några centrala stressrelaterade
sjukdomsbegrepp. Till sist diskuteras de två för närvarande mest använda
teoretiska modellerna för studium av stress i arbetet – krav-kontrollstödmodellen
och ansträngnings-belöningsmodellen – i relation till hälsa och
ohälsa. Till sist diskuteras stressmekanismerna i relation till sjukskrivning.

258 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
Centrala stressbegrepp
Enligt Hans Selyes definition (2) är stress en allmän reaktion på ett stimulus
som kan utgöra både en utmaning och ett hot – alltså både positiva och
negativa situationer. Selye insåg naturligtvis att olika individer reagerar
olika på ett och samma stimulus och även att en och samma individ reagerar
olika på olika – exempelvis negativa och positiva – stimuli. Men han
menade att det ändå finns något gemensamt i alla dessa olika reaktioner
och det är just detta – den gemensamma nämnaren – som han gav namnet
stress (även General Adaptation Syndrome eller Allmänna anpassningssyndromet,
i fortsättningen här GAS). Selye blev snart vetenskapligt kritiserad.
Mason (3) menade helt enkelt att det inte finns någon för alla gemensam
stressreaktion. I stället har varje individ och varje yttre situation sin
unika kombination av endokrinologiska svar. Det skulle enligt Mason vara
mycket mer meningsfullt att i stressande situationer registrera ett antal
endokrinologiska dimensioner och försöka kartlägga hur dessa samverkar
med varandra än att leta efter någonting gemensamt.
Ett ständigt samspel mellan gener och omgivning bestämmer stressreaktionens
karaktär och intensitet. I omgivningen finns ett antal stressorer, det
vill säga faktorer som kan framkalla stress. Dessa stressorer hanteras av det
biologiska programmet som är i någon mån ständigt föränderligt. Det
bestäms av genetiska faktorer och av den samlade mängden av erfarenheter
under hela livet. Av detta resonemang framgår att det biologiska programmet
visserligen till en del är genetiskt bestämt, men att det också är föränderligt.
Det påverkas av den situation vi lever i. Orsakskedjornas riktning
är inte alltid lätta att kartlägga, eftersom en stressor kan komma att hanteras
av programmet på ett sådant sätt att en reaktion uppstår som försämrar
förmågan att hantera samma stressor nästa gång individen utsätts för den.
Omvänt kan också sättet att hantera stressorn förbättras. Generna deltar i
samspelet eftersom vissa gener kan aktiveras av omgivningsfaktorer. När
en sådan aktivering har skett blir sättet att reagera i fortsättningen annorlunda
på en och samma stressor. Detta är av stor betydelse för stressens
endokrinologi eftersom gener som styr omsättningen av en rad stresshormoner
kan aktiveras av stressorer.
Den psykologiska förmågan att hantera stress brukar kallas coping
(= bemästrande av påfrestningar). En viktig delaspekt av coping är det som
brukar kallas locus of control (= plats för kontroll). Man talar om intern
stressmekanismer och sjukskrivning 259
och extern locus of control. Med intern locus menas att individen uppfattar
att han/hon själv utgör ”platsen” för utövandet av kontroll över en situation
medan extern locus of control betyder att individen inte uppfattar att
det är möjligt för honom/henne att utöva någon kontroll utan att i stället
andra bör göra det. Den mest extrema formen av extern locus of control är
”inlärd hjälplöshet”. De flesta människor varierar förstås på den internaexterna
skalan – i vissa situationer är det adekvat att vara mera intern och i
andra att vara mera extern. Ändå kan man hos individer se skillnader i allmän
uppfattning om var de befinner sig på den externa-interna skalan.
Man har i tvillingforskning visat att genetiken förmodligen betyder relativt
litet för locus of control medan erfarenheter, framför allt under vuxenlivet,
betyder mycket (4). Känslan av att kunna utöva kontroll över situationen
har visat sig vara mycket betydelsefull i hanteringen av stress (5). Ett annat
motsatspar är öppen-dold. Den som hanterar en påfrestande situation
direkt och visar omgivningen hur han/hon tänker sägs tillämpa öppen
coping, medan omvänt den som döljer vad han/hon tänker tillämpar dold
coping. Ett dolt sätt att hantera coping har statistiskt samband med högt
blodtryck i epidemiologiska studier (6). Copingmönster har visat sig kunna
förändras beroende på den yttre situationen.
Man kan avgränsa Selyes stressbegrepp något genom att i stället
definiera stress som energimobilisering i hotfulla och utmanande situationer.
När vi använder Selyes stressbegrepp ska vi vara medvetna om att
stress, enligt hans sätt att se det, är en fysiologisk reaktion och inte de förhållanden
som framkallar reaktionen. Sådana yttre förhållanden kallas i
Selyes terminologi stressorer.
Kroppsliga processer och centrala stressrelaterade sjukdomsbegrepp
Stressreaktionen handlar ju om att mobilisera energi. Energimobilisering
är något friskt och helt normalt i situationer som kräver energi. Problem
uppstår först när man mobiliserar energi hela tiden utan adekvata återhämtningsperioder
och gör detta under lång tid, det vill säga månader och
år. Vi vet inte säkert hur långvariga perioder av mycket kraftig energimobilisering
påverkar människor. Det finns en hel del indirekt stöd för att
sådana perioder kan leda till rubbningar i regleringen av energinivå. Ett
ofta använt begrepp i psykoendokrinologin är allostasis (7), som betyder
att den normala homeostasen har ersatts av en störd energimobilisering.

260 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
Teoretiskt kan man tänka sig både att energinivån är hög redan i vila och
att det då blir svårt att mobilisera ännu mera energi när det erfordras. Man
kan också tänka sig att energinivån kan bli extremt låg i vila och att förmågan
att mobilisera när det krävs även då har försvunnit. Störningar i energireglering
kan vara ett bra samlingsnamn för dessa olika processer.
GAS syftar bland annat till att kroppen ska förberedas för fysisk
ansträngning. Energimobilisering innebär först och främst att bränsle
måste mobiliseras för den kroppsliga ansträngning som kroppen är programmerad
att klara av i samband med en påfrestande situation. Därför
stiger koncentrationen av glykos och fettsyror, vilka utgör det bränsle som
behövs i en hotande situation. Dessutom förekommer en rad parallella
akuteffekter som har en biologisk mening. Mönstret har utkristalliserats
under tusentals år av darwinistisk utveckling och är anpassat till kroppslig
ansträngning som var av vikt för stenåldersmänniskan att kunna klara av.
Under en fysisk ansträngning blir man okänslig för smärta, kanske för att
man inte ska störas av smärta om man skulle bli skadad. Man får också
påskyndad koagulation, och skälet till detta kan ju vara att man inte ska
förblöda i strid. Inflammatoriska processer dämpas, återigen kanske för att
man inte ska störas av svullnad och därav följande funktionsstörningar i
inflammerad muskulatur. Behållandet av vätska och koksalt (genom
minskad urinproduktion) är andra konsekvenser av GAS (8). Skälet till
detta kan ju vara att man inte ska falla ihop av vätske- eller saltbrist när
man anstränger sig i samband med ymnig svettning under ansträngningen.
Ett annat nyckelbegrepp som Mason introducerade i diskussionen kring
stressbegreppet är anabolism. Det är ett samlande namn för en mängd biologiska
processer som syftar till reparation och återställande av skadade
eller dåligt fungerande celler i kroppens vävnader. En kontinuerlig nedbrytning
sker även i cellerna hos den friska individen – i hud, muskler, slemhinnor
och magtarmkanal, i hjärnans undehållssystem och i immunsystemets
celler.
Det finns en motsättning mellan energimobilisering och anabolism. Vid
intensiv energimobilisering nedprioriteras anabolismen. Det är helt
naturligt i en akut situation som kräver kraftig energimobilisering och
medför inte heller några komplikationer. Men kroppen kan inte försumma
anabolismen under någon längre tid eftersom detta kan medföra risk för
sjukdom – organsystemen blir sköra. Intressant nog har anabolismen även
stressmekanismer och sjukskrivning 261
en koppling till fortplantningen som också nedprioriteras i krissituationer.
Det som är relevant för sjukdomstillstånd är sammanfattningsvis de
hormonella långtidseffekterna av intensiva och ständigt återkommande
perioder av energimobilisering på energireglering och på anabolism.
Effekterna av långvarig stress bestäms inte bara av energimobilisering
utan också av en mängd andra faktorer, exempelvis rökning, alkohol,
kaffekonsumtion och övervikt. Men det kan ju också hävdas att tobak, små
mängder alkohol och överkonsumtion av socker för många människor
utgör ”konstgjorda energikällor” som man tar till för att mobilisera extra
energi. Med andra ord ingår de på sätt och vis i också den totala stressbilden.
Begreppet utbrändhet används allt oftare. Begreppet introducerades i
USA, och det ska betonas att engelskans burnout är ett svagare uttryck än
svenskans utbrändhet som ju leder tankarna till något förbrukat och förstört.
Detta är olyckligt eftersom utbrändhetstillståndet är botbart. Den
oftast använda metoden för att karaktärisera utbrändhetstillstånd är att
låta personen/patienten fylla i ett formulär (vanligaste internationellt är
Kristina Maslachs Burnout Inventory, MBI) som innehåller frågor om
känslomässig utmattning – att man slutat reagera normalt med känslolivet
när det händer saker i vardagen, frågor om huruvida man tycker att man
inte presterar som vanligt och slutligen frågor om huruvida man känner sig
förändrad som person – i riktning mot att vara en lågpresterande oengagerad
person. Flera liknande formulär finns både i Sverige och i andra länder.
Det äldsta närbesläktade begrepp som använts i endokrinologisk
forskning är vital exhaustion (= livsutmattning). Utbrändhet handlar framför
allt om den känslomässiga utmattningen, de båda senare komponenterna
har under senare år varit omdiskuterade. Ett grunddrag i alla de formulär
som använts är att personen får ta ställning till om han/hon känt det
som att ”batterierna inte längre går att ladda upp” på normalt sätt. När
man vaknar på morgonen är man inte utsövd även om man haft en helt
normal nattvila. Det begrepp som rekommenderas av Socialstyrelsen att
man ska använda i stället för burnout är utmattningssyndrom (9).
En extremform av utmattning är det kroniska trötthetssyndromet
(Chronic Fatigue Syndrome, CFS) vid vilket man ska ha haft en viss mängd
av dessa symtom under minst 6 månader. I CFS ingår även en rad symtom
som man framför allt förknippar med infektioner och rubbningar i

262 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
immunsystemet. De flesta forskare tror i dag att CFS uppkommer som följd
av långvarig psykosocial påfrestning och upprepade infektioner (10).
Den psykiatriska depressionen karaktäriseras av långvarig extrem
känsla av värdelöshet och melankoli. Vid den klassiska depressionen är
personen ”inte avledbar”, vilket innebär att det inte går att trösta
henne/honom i ett vanligt samtal. Sömnrubbningar är vanliga, och det är
också vanligt med en viss dygnsrytm som innebär att de värsta symtomen
förekommer på efternatten och morgonen. Det kan gå att somna på kvällen
men personen vaknar mitt i natten och kan sedan inte somna om och har
svår ångest under morgonen och förmiddagen. På kvällen kan melankolin
och ångesten vara mindre. Trötthet och apati är vanliga symtom.
Kroniskt trötthetssyndrom och depression är olika i sina extrema renodlade
former. CFS karaktäriseras av ständig trötthet utan påtaglig dygnsvariation.
Dessutom kan CFS-patienten ofta sova ganska bra. Problemet är
snarare att CFS-patienten aldrig känner sig utvilad även om han/hon sovit
mycket. Vid CFS har man ofta en annan rubbning av kortisolomsättningen
än vid depression – i stället för höga nivåer har man vid typisk CFS låga
kortisolnivåer som uppvisar mycket liten variation. Vid båda tillstånden är
trötthet vanlig. Man vet inte hur de är relaterade till varandra, men det
skulle kunna vara så att långvarig stress leder till ständig förhöjning av
kortisolinsöndring. Efter en tid har detta lett till någon rubbning (ännu
okänt vilken) som i sin tur leder till en fysiologisk utmattning som innebär
sänkta nivåer med utsläckt kortisoldygnsrytm.
Posttraumatiskt stressyndrom (på svenska PTSS, på engelska post traumatic
stress disorder, PTSD) uppstår efter mycket långvarig exponering för
extraordinärt traumatiska upplevelser såsom krig, upprepad tortyr, naturkatastrofer
och våldtäkter. Personer som råkar ut för sådana upplevelser
får långvariga och upprepade perioder av mycket kraftig energimobilisering,
vilka i sin tur påverkar förmågan till energimobiliseringen och troligen
även hjärnan. Vid PTSD har man vissa typiska symtom, bland annat ständiga
mardrömmar och så kallade flashbacks, det vill säga ideligen återkommande
upplevelser av att man åter är i katastrofsituationen. Dessa
upplevelser kan utlösas av obetydliga händelser som påminner om de
ohyggliga upplevelserna. Flashbacks gör att individen har mycket svårt
med koncentrationsförmågan och tankarna avbryts ständigt av de återkommande
upplevelserna. Nedstämdhet är vanligt förekommande. Vid
stressmekanismer och sjukskrivning 263
PTSD förekommer en mängd neuroendokrina rubbningar (11), och det
finns neurobiologisk forskning som har visat att hjärnans funktion och
utseende förändras vid denna sjukdom. Dessa förändringar är förmodligen
till största delen inte permanenta utan ”botbara”.
Metaboliskt syndrom karaktäriseras av bukfetma, okänslighet för
insulin och tendens till diabetes, högt blodtryck och rubbningar i blodlipider
och koagulation. Det anses vara delvis betingat av långvarig stress,
men många andra faktorer har betydelse, exempelvis mycket stor alkoholkonsumtion,
rökning och bristande fysisk aktivitet. Man kan vid det metaboliska
syndromet finna rubbningar i blodkoncentrationen av kortisol
(som är ett viktigt hormon i stressmobiliseringen) och könshormoner med
bland annat sänkt halt av testosteron hos män och minskad halt av tillväxthormon
i blod hos både män och kvinnor. Alla dessa rubbningar kan ses
som uttryck för störningar i balansen mellan energimobilisering och
anabolism. Eftersom kortisol har varit föremål för omfattande undersökningar
i relation till stress ska detta hormon diskuteras litet mera här.
Kortisol i saliv och urin – spegling av energimobilisering
Kortisolkoncentrationen i blod är starkt dygnsvarierande. De relativt höga
nivåerna på morgonen sjunker avsevärt till tiden för sänggåendet på
kvällen. Det finns många studier som visar att friska människor reagerar
med förhöjda kortisolkoncentrationer i serum på svåra psykosociala
belastningssituationer, exempelvis arbetslöshet, terminalfasen i anhörigs
cancersjukdom, kärnkraftverksolycka, misstanke om prostatacancer och
trafiktoppar för busschaufförer. Därför kan man säga att sambandet mellan
yttre händelser som kräver energimobilisering å ena sidan och stegring
av serumkortisol å den andra är väl etablerat.
Men hur är det då vid långvarig stress? Alltmer forskning visar att
”serumkortisolsvaret” vid akut stress kan vara försvagat hos grupper som
har visat tecken på långvarig utmattning eller länge befunnit sig i en psykosocial
belastningssituation. Efter långvarig extrem belastning, till exempel
flera dygns långdistanskörning för lastbilschaufförer med otillräcklig
nattvila, kan man iaktta svåra störningar i kortisoldygnsrytmen med låga
morgonkoncentrationer. Å andra sidan har också förstärkt kortisolsvar
iakttagits i vissa grupper som visat tecken på långvarig psykosocial belastning.
Det gemensamma i dessa till synes helt motstridiga observationer är

264 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
att regleringen av serumkortisolsvaret kan vara störd vid långvarig stress.
Under senare år har man också börjat mäta kortisolhalten i saliv (12),
och det har visat sig att denna korrelerar mycket väl med serumkoncentrationen
av fritt kortisol i serum – kortisolet i blodet ”rinner alltså över i
saliv” mycket snabbt. Detta ger möjlighet att på ett smärtfritt och för
försökspersoner/patienter enkelt sätt göra upprepade mätningar av kortisolaktiviteten.
Bland annat kan man få en uppfattning om dygnsrytmen.
Man kan också mäta utsöndringen av kortisol i urin. Fördelen med
detta är att man kan få integrerade mått på kortisolinsöndringen under
flera timmar. Det innebär att man kan få en bild till exempel av arbetstimmarna
hos personer som misstänks ha en arbetssituation som kräver
kraftig energimobilisering. Ofta brukar man samla urin från en individ
både på fritiden och arbetstiden för att få en bild av hur mycket kortisolutsöndringen
i urin ökar under arbete jämfört med fritid.
Medan kortisol kan sägas representera hormoner som under normala
förhållanden reagerar ”halvakut” på energimobilisering finns det också
endokrina faktorer som reagerar både snabbare och långsammare på
energimobilisering än kortisol. Den grupp av hormoner som länge har
använts i kartläggning av stressreaktioner och som reagerar snabbt är katekolaminerna
adrenalin och noradrenalin. Och den grupp som bäst representerar
de långsamma hormonerna i relation till energimobilisering är
sköldkörtelhormonerna som fungerar som ett slags långtidsgasreglage.
Indikatorer på anabolism
Om man vill undersöka om en person har skadats av en långvarig energimobiliseringsperiod
bör man inte nöja sig med att registrera indikatorer på
energimobilisering utan också följa utvecklingen av anabolismen. Det kan
man bland annat göra genom att följa förändringarna i koncentrationen av
könshormoner, hos mannen bland annat testosteron och hos kvinnan
bland annat östradiol.
Man har i studier av variationer i morgonkoncentrationen funnit att
långtidsvariationer i arbetsstress (spänt arbete, det vill säga höga psykiska
krav och litet handlingsutrymme/beslutsutrymme, se nedan) har samband
med den totala serumtestosteronkoncentrationen hos män. När graden av
spänt arbete ökar minskar blodkoncentrationen av testosteron hos män
utan fysiskt ansträngande arbete. I en annan studie av polischefer, som vid
stressmekanismer och sjukskrivning 265
en omorganisation blev arbetslösa, såg man att blodkoncentrationen av
testosteron ökade efter tre år när de flesta hade fått ett arbete. De som hade
fått de mest trivsamma jobben hade fått den största ökningen (13). Vårdarbetande
kvinnor som varit utsatta för upprepade omorganisationer och
nedskärningar i personalstyrkan hade sänkt halt av det kvinnliga könshormonet
östradiol efter ett år. Parallellt med denna förändring uppvisade
dessa kvinnor andra förändringar som kan tyda på försämrad anabolism.
Resultaten tydde på en biologisk utmattning (14).
Teoretiska modeller för förståelsen av samband mellan stress i arbetsmiljön
och sjukdom
När det gäller samband mellan psykosociala arbetsförhållanden och
kroppslig sjukdom har man under senare år framför allt använt två teoretiska
modeller, nämligen krav-kontroll-stödmodellen och ansträngningsbelöningsmodellen.
Båda har relevans för uppkomsten av långvariga aktiveringstillstånd
av den typ vi diskuterat här ovan. Dessutom handlar en
mycket viktig del av diskussionen kring arbetsbetingad stress om arbetstider
och möjligheter till återhämtning.
Den amerikanske sociologen Karasek presenterade i slutet av 1970-talet
sin krav-kontrollmodell som utgör ett system för beskrivning av den omgivande
situationen. Den har två dimensioner. Den första av dessa är de
psykiska krav som omgivningen ställer på de arbetande. Det innebär till
exempel vilka mängdkrav man har (kvantitet arbetsuppgifter per tidsenhet),
emotionella krav, krav att inte visa emotioner och kognitiva krav.
Ibland kan de olika typerna av krav ha olika – till och med diametralt olika
– effekter på hälsan. Men i andra situationer är det den sammanlagda
mängden av krav som är viktig. Många forskare har dock, framför allt
under senare år, pekat på svårigheterna att mäta psykiska krav bland annat
därför att kraven är principiellt så olika i olika branscher.
Den andra dimensionen är beslutsutrymme (i kapitel 4 i denna bok
kallat handlingsutrymme). På engelska säger man decision latitude, det vill
säga det utrymme/den möjlighet som de arbetande får att utöva kontroll
över sin egen arbetssituation. Beslutsutrymmet har i sin tur två komponenter
nämligen påverkansmöjligheter eller den anställdes uppgiftskontroll,
(på engelska decision authority), som handlar om hur mycket möjlighet
organisationen ger den enskilde anställda att bestämma hur arbetet ska

266 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
utföras, och kontroll över kunskaperna (kompetensutveckling, den anställdes
egen färdighetskontroll eller på engelska skill discretion). Båda bestäms
till stor del av arbetsorganisationen. Den första komponenten påverkas av
hur information sprids och hur beslut fattas, och den andra har betydelse
genom att anställde som utvecklar kunskap om arbetsprocessen allt lättare
kan ta beslut när oväntade situationer uppkommer. Oftast används dessa
komponenter tillsammans men under senare år har man ofta intresserat sig
speciellt för den första, påverkansmöjligheterna. Det är också den som
utgör utgångspunkten för flera av de undersökningar som presenteras i
denna bok.
Huvudtanken i Karaseks krav-kontrollmodell (15) är att höga psykiska
krav är sjukdomsalstrande endast om det samtidigt föreligger få möjligheter
att påverka situationen. Kombinationen av höga psykiska krav och
lågt beslutsutrymme kallas för spänt arbete, medan hög mental belastning
vid högt beslutsutrymme kallas aktivt, låg mental belastning vid litet
beslutsutrymme passivt och låg mental belastning vid högt beslutsutrymme
avspänt (figur 1).
Högt
Högt
BESLUTS-
UTRYMME
Lågt
STÖD
Låga
Lågt
”IDEAL IDEAL”
Avspänd
Passiv
KRAV
Aktiv
Spänd
Höga
Figur 1. Krav-kontroll-stödmodellen.
ISO-SP ISO-SPÄND ND
Långtidseffekterna av att arbeta i dessa situationer kan beskrivas så här
(figur 2): I det spända arbetet får man enligt teorin en ackumulerad
spänning som försvårar lärande och utveckling och samtidigt leder till
psykofysiologiska spänningar som kan öka risken för sjukdom. Samtidigt
inhiberas anabola processer, vilket försvagar kroppens motståndskraft mot
ohälsa. I det aktiva arbetet får man visserligen ett ”högt varv” i kroppen
men samtidigt stimuleras anabolismen och en psykisk tillväxt sker med en
vidgning av möjligheterna för individen att klara av påfrestningar, förbättrad
coping. I den passiva situationen har man visserligen ingen hög mental
belastning men kombinationen av den låga belastningen och bristen på
beslutsutrymme gör att vissa av de kunskaper och färdigheter man haft när
man startat arbetet går förlorade. Den avspända situationen motsvarar det
ideala arbetet.
Beslutsutrymme
Psykologiska
krav
Aktiv
inlärning
Ackumulerad
spänning
Figur 2. Ackumulerad effekt av krav-kontroll.
Tid
Ackumulerad spänning
hämmar inlärning
Känsla av att bemästra minskar
upplevelse av spänt arbete
Tid
stressmekanismer och sjukskrivning 267
Känsla av att
bemästra
Ackumulerad
spänning
Under senare år har man pekat på att krav-kontrollmodellen har begränsningar
när allt fler arbetsplatser får mycket hög belastning. Om denna är
extremt hög kan de anställda inte använda ett högt beslutsutrymme. Som vi
vet från analyser av arbetsmiljöförändringar under 1990-talet har den psykiska
kravnivån stigit påtagligt i arbetslivet, vilket kan göra att just den här
mekanismen kan förekomma för en del anställda. Det skulle kunna innebära
att även den aktiva arbetssituationen kan medföra sjukdomsrisker –
något som också kommit fram i vissa studier. Ett förhållande som också

268 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
har betydelse för tillämpningen av krav-kontrollmodellen är att understimulans
var ett vanligare fenomen i arbetslivet i Sverige på 1960-talet än i
dag. Under 1970- och 1980-talen steg utbildningsnivån och parallellt med
detta även de anställdas färdighetskontroll eller kompetensutveckling.
Understimulans är ett mindre vanligt problem i dag och det kan utgöra ett
bra skäl att koncentrera analyserna på uppgiftskontrollen eller påverkansmöjligheterna.
En ytterligare situation som kan göra att krav-kontrollmodellen blir
mindre användbar är när det uppstår myter om beslutsutrymme. I ITbranschen
har det exempelvis varit en vanlig föreställning att de anställda
har mycket utrymme att fatta egna beslut. Detta har dock visat sig vara
ganska felaktigt när IT-bubblan brast!
Det är viktigt att göra en distinktion mellan de möjligheter som anställda
har att påverka sin vardagssituation i arbetet och de demokratiska möjligheter
de har att påverka mera långsiktiga processer. Enligt Aronsson (1) motsvarar
det förra ”kontroll i arbetet” och det andra ”kontroll över arbetet”.
Ytterligare en dimension i denna beskrivning av arbetssituationen är
socialt stöd eller socialt klimat. Om man förutom att man har ett ”spänt”
arbete även är isolerad och inte får stöd av arbetskamraterna kan man tala
om en ”isospänd” situation. Stöd kan man få både från arbetskamrater och
från överordnade. I en analys som presenteras i kapitel 7 denna bok har vi
analyserat dessa båda källor separat.
Både beslutsutrymme och stöd har att göra med arbetsorganisationen.
Om de anställda får mycket information om vad som händer och känner
sig delaktiga i beslutsprocesserna samt dessutom ges tillfälle att utveckla
kunskaper så att de kan ”ta kontroll”, exempelvis i oväntade arbetssituationer,
har den arbetsplatsen skapat ett bra beslutsutrymme. Om det dessutom
finns en gemensam målsättning för arbetet samt till exempel bra principer
(som man är någorlunda överens om) för lönesättning, kan också det
sociala stödet på arbetsplatsen bli bra. När det gäller krav är det ofta svårt
att göra så mycket åt höga krav i dagens uppskruvade arbetsliv. Men det är
ändå viktigt att arbetsgivarna och facket håller ett vakande öga på kravnivån.
Ibland är det uppenbart att man har för få anställda för att klara av
arbetsuppgifterna och då måste flera människor anställas!
Under senare år har man påpekat att det har mycket stor betydelse hur
man mäter förekomsten av krav, kontrollmöjligheter och stöd. Det
stressmekanismer och sjukskrivning 269
vanligaste är att med hjälp av standardiserade frågeformulär fråga individerna
själva. Men ibland kan detta vara mindre bra och alternativa metoder
kan till exempel vara utförliga intervjuer med nyckelpersoner och systematiska
observationer. Det finns också standardskattningar för olika
yrkesgrupper baserade på våra nationella undersökningar av arbetsförhållanden
(16). Slutligen kan man låta experter göra bedömningar av arbetsplatserna
med en kombination av intervjuer och observationer (17). Det
har visat sig att beslutsutrymme går ganska bra att få en uppfattning om
med mera objektiva mått, medan kraven och stödet är svårare att bedöma
med ”externa” metoder.
En parallell till Karaseks krav-kontrollmodell är den ansträngningsbelöningsmodell
som Johannes Siegrist och hans medarbetare presenterat
(18) för att beskriva ett par andra grunddrag i arbetets stressorer. Enligt
denna modell kan individen klara en hög grad av ansträngning, effort, om
man samtidigt får en hög grad av belöning. Belöningen kan vara såväl pengar
som ökad social status (exemeplevis befordringsmöjlighet) och förbättrad
självkänsla. Om balansen mellan ansträngning och belöning blir dålig
kan risken för sjukdom öka. I denna modell skiljer man också mellan inre
drivkraft i ansträngningen, intrinsic effort, som betingas av individens
egenskaper och tidigare erfarenheter och de yttre krafterna, extrinsic effort,
som begreppsmässigt ligger mycket nära de psykiska kraven i krav-kontrollstödmodellen.
Man har visat att personer med dålig balans mellan ansträngning
och belöning ofta har förhöjning av blodfetter och blodtryck (19).
Både krav-kontroll-stödmodellen och ansträngnings-belöningsmodellen
har visat sig ha samband med sådana stressmekanismer som vi
diskuterat här ovan.
När graden av spänt arbete ökar finner man ökande blodtrycksnivåer
under arbetstimmarna och det finns även undersökningar både på män och
kvinnor som visar att långvarigt spänt arbete har samband med förhöjt
blodtryck även under sömn (då blodtrycket ska gå ned i låga nivåer). Som
redan nämnts har spänt arbete också samband med ökad koagulationsbenägenhet
(hög koncentration i blodet av fibrinogen som koaglerna bildas
av). Det finns vidare undersökningar som visar att blodfetter och blodtryck
påverkas av dålig balans mellan ansträngning och belöning. Ett viktigt
resultat från vår egen forskning är också att ökande grad av spänt arbete
har samband med ökande sömnrubbningar. Dålig sömn har i sin tur

270 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
samband med utmattningssyndrom, och sömnen har avgörande betydelse
för att anabolismen ska fungera bra. De här undersökningarna är inte entydiga
men den sammanlagda bilden tyder ändå på att långvarigt spänt och
dåligt belönat arbete på ett negativt sätt påverkar regleringen av energi och
anabolism.
Kroppsliga sjukdomar och arbetsstress
Som man kan förstå av ovanstående beskrivning av stressreaktionerna
engagerar stress inte bara psyket utan hela kroppen. Man har visat i epidemiologiska
undersökningar i Sverige och i andra länder (20, 21) att risken
för hjärtinfarkt ökar i arbetssituationer som präglas av höga krav och
samtidigt litet handlingsutrymme/beslutsutrymme (spänt arbete). Sambandet
mellan denna typ av arbetssituation och hög risk för hjärt-kärlsjukdom
har konstaterats i finska, svenska, amerikanska och brittiska studier
i vilka man följt personer som till att börja med inte haft någon
hjärtsjukdom men sedan utvecklat sådan under uppföljningen. Sambanden
har visat sig hålla även när man tagit hänsyn till ålder, socialgrupp och
en rad kända riskfaktorer såsom högt blodtryck, rökning och blodfetter.
I en dansk och i ett par svenska studier har man visat att kanske 10 procent
av hjärtinfarkterna hos arbetande män i åldrarna upp till 55 år och
hos yrkesarbetande kvinnor skulle kunna förhindras. Detta vore möjligt
om man kunde förbättra arbetsförhållandena hos de personer som tillhör
den sämsta fjärdedelen när det gäller spänt arbete så att de i detta avseende
blir åtminstone lika bra som de övriga. För män över 55 år hade spänt
arbete mindre betydelse.
Även ansträngnings-belöningsmodellen har i svenska och brittiska
undersökningar visat sig kunna förutsäga risk för hjärtinfarkt. Intressant
nog verkar det som om användningen av båda modellerna tillsammans ger
ett bättre bidrag till riskuppskattningen för hjärt-kärlsjukdom än var och
en separat. I en svensk undersökning av hjärtinfarkt hos stockholmare
kunde man visa att risken för hjärtinfarkt i åldrarna upp till 65 år var mer
än fördubblad hos personer (både män och kvinnor) som hade både bristande
balans mellan ansträngning och belöning och höga krav i förening
med litet beslutsutrymme, jämfört med sådana som hade varken det ena
eller det andra. Hos män var det de yttre kraven i förening med bristande
belöning i förening med spänt arbete som ökade hjärtinfarktfallen, medan
stressmekanismer och sjukskrivning 271
hos kvinnor höga inre krav i förening med spänt arbete utgjorde den farliga
riskkonstellationen (22).
Skiftarbete med inslag av nattarbete har också visat sig vara en oberoende
riskfaktor för hjärtinfarkt.
Man har också visat att risken att utveckla funktionella magbesvär
(gastrit och colon irritabile) ökar vid spänt arbete och när arbetet ger dåligt
stöd (23).
Risken för muskuloskeletala besvär har också studerats i relation till
arbetsmiljöfaktorer. I en stor svensk undersökning (24) har man bland
annat visat att nattarbete ökar risken för sådan sjukdom. När det gäller
spänt arbete och dåligt stöd varierar resultaten i olika undersökningar. I
den nämnda svenska undersökningen ökade ett ostimulerande arbete risken
(att söka hjälp) både för ländryggsbesvär och nack-skulderbesvär hos
män – även när man tagit hänsyn till fysisk belastning. Hos kvinnor hade
spänt arbete samband med risken (att söka hjälp) för nack-skulderbesvär,
men en noggrann analys visade att dessa samband är sammanflätade med
en rad andra resultat. Det viktigaste resultatet i denna stora svenska undersökning
var dock att kombinationer av fysiska och psykosociala belastningsfaktorer
ökade risken kraftigt. Exempelvis var sannolikheten för
kvinnor som hade både spänt arbete och hög fysisk belastning 3,6 gånger
högre att söka för nyinsjuknanden i ländryggsbesvär än för andra kvinnor.
Relevans för långtidssjukskrivning
Hur kan dessa resonemang ha betydelse för den ökade långtidssjukskrivningen
i Sverige i slutet av 1990-talet och i början av 2000-talet? Exemplet
hjärtinfarkt har fått mycket plats i framställningen eftersom det finns en
omfattande forskning både nationellt och internationellt som visar att
långvarig stress i arbetet (som det definierats enligt krav-kontrollmodellen
och ansträngnings-belöningsmodellen) kan öka risken för hjärt-kärlsjukdom
och i synnerhet hjärtinfarkt. Dessutom är hjärtinfarktinsjuknandet
tydligt på det sättet att sjukdomen inte kommer smygande utan har en tidsmässigt
avgränsad debut. Det är därför möjligt att avgränsa en sjukdomsfri
period som föregår insjuknandet, vilket gör det det möjligt att analysera
orsakssamband. Detta är ofta svårare när det gäller muskuloskeletala sjukdomar
eftersom till exempel ett akut insjuknande i ryggsmärtor ofta har
föregåtts av flera smärre insjuknanden. Likaså kan ett insjuknande i en

272 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
psykisk sjukdom ha föregåtts av en lång period av tilltagande psykiska
symtom, och då kan det vara svårt att veta vad som kommer först, stressen
på arbetet eller sjukdomen.
Det finns en nyligen genomförd stor dansk undersökning som visar att
personer (såväl män som kvinnor) som har symtom på utmattningssyndrom
(vital exhaustion) har förhöjd risk att insjukna i hjärtinfarkt oavsett
andra riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom (25). Varför har då inte hjärtinfarktrisken
ökat i Sverige under den aktuella perioden när stressen har
ökat? Det kan bero på att tobaksrökningen minskat i Sverige och eftersom
tobaksrökning är den viktigaste riskfaktorn för hjärtinfarkt kan en sådan
påtaglig förändring göra att en effekt av ökad stress i arbetet kan ha maskerats.
De ökande långtidssjukskrivningarna kan inte förklaras av effekter av
arbetsstress på hjärtinfarktrisken.
När det gäller muskuloskeletala sjukdomar är sambanden mindre
tydliga, men forskarna verkar vara överens om att en stressande arbetsmiljö
(i den mening som vi har diskuterat här) försvårar rehabiliteringen
när man väl har insjuknat i en muskuloskeletal sjukdom.
Det går kanske inte att förklara den ökande långtidssjukfrånvaron med
sambandet mellan de här stressmekanismerna och de gamla kända kroppsliga
sjukdomarna. Vi vet också att långvarig utmattning med sömnrubbningar
har samband dels med arbetsstress som kännetecknas av höga krav,
bristande kontrollmöjligheter och dålig balans mellan ansträngning och
belöning, dels med riskfaktorer för hjärtkärlsjukdom såsom högt blodtryck
och rubbningar i blodfetterna. I andra kapitel i denna bok ser vi att de
psykiska arbetskraven ökade under 1990-talet. I slutet av 1990-talet
(då den arbetsrelaterade psykiska ohälsan ökade och långtidssjukskrivningarna
började öka) minskade de upplevda kontrollmöjligheterna
särskilt bland kvinnor som var anställda i landsting och kommuner, det vill
säga just de branscher i vilka långtidssjukskrivningen ökade mest. Om vi
använder krav-kontrollmodellen kan vi förutsäga att den stressrelaterade
sjukligheten ska öka just som en konsekvens av dessa förändringar. Att
kombinationen av höga krav och små kontrollmöjligheter har samband
både med sjukskrivning i stort och med långtidssjukskrivning finns nyligen
visat i ett par studier som Riksförsäkringsverket genomfört (26, 27).
Intressant nog hade både aktivt och spänt arbete samband med stor risk för
sjukskrivning i största allmänhet (oddskvot för aktivt arbete 2,2 för
stressmekanismer och sjukskrivning 273
kvinnor och 2,9 för män och oddskvot för spänt arbete 1,8 för kvinnor och
3,3 för män) medan det var det spända arbetet som hade störst betydelse
för långtidssjukskrivningen (oddskvoterna för långtidssjukskrivning när
det gäller aktivt arbete var 1,4 för kvinnorna och 1,0 för männen medan
motsvarande tal för spänt arbete var 1,9 för kvinnorna och 2,0 för
männen). Jämförelsegrupp har i alla dessa jämförelser varit de arbetstagare
som rapporterar låga (rimliga) krav och bra beslutsutrymme (den så kallade
avspända kvadranten). Detta kan illustrera att vi i den situation som
beskrivits ovan (med ökande psykiska krav som gör att vissa grupper med
mycket höga krav men bra beslutsutrymme inte kan utnyttja detta) har hög
sjukfrånvaro. I den situationen kan personerna klara sig från långtidssjukfrånvaron
kanske just därför att de i rehabiliteringsprocessen har möjlighet
att påverka sin egen arbetssituation.
Det finns också undersökningar som indirekt pekar på samband mellan
krav-kontrollmodellen och psykisk hälsa, till exempel att det finns samband
mellan spänt arbete och läkemedelskonsumtion (bland annat 15)
Kunskaperna om konsekvenserna av långvarig arbetsstress har också
ökat på andra sätt. Bland annat har vi börjat få en ny forskning kring hur
hjärnan påverkas. Det kan vara så att vi under senare år har börjat ta
konsekvenserna av stress på större allvar. I många sådana fall kan en långvarig
sjukskrivning vara en helt adekvat åtgärd – under förutsättning att ett
aktivt rehabiliteringsprogram startar under sjukskrivningstiden.
I ett annat kapitel i denna bok redovisar vi en undersökning som tyder
på att yrkesarbetande kvinnor med förhöjd risk att utveckla hjärtkärlsjukdom
tycks minska sin sjukskrivning under perioder av nedskärning.
Man kan fråga sig om ett sådant underutnyttjande kan medföra ökad
risk för långtidssjukdom.

274 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
Sammanfattning
Den viktigaste slutsatsen i detta kapitel är att stressmekanismerna är högst
verkliga och att de har biologiska konsekvenser. Just den typ av samhällsförändringar
vi haft på 1990-talet och som har medfört ökande psykiska
krav och minskande upplevelse av kontrollmöjligheter aktiverar de skadliga
stressmekanismerna. I detta perspektiv kan de ökande långtidssjukskrivningarna
ses som helt rimliga konsekvenser av samhällsförändringarna.
Man vet i dag att långvarig energimobilisering kan leda till rubbning i
energimobiliseringsförmågan och i försämrad anabolism. Den stora betydelse
som anabolismen har i skyddet mot stress ligger ju i det att vi spontant
(även när vi inte har problem med stress) hela tiden bryter ned och sliter ut
celler i vävnaderna i kroppen. Det gäller exempelvis muskulatur (vi får
”dåligt kött” om vi inte kontinuerligt ersätter utslitna muskelceller med
nya), vita blodkroppar (infektionsförsvaret kan försämras om detta tillstånd
blir långvarigt), hjärnans underhållssystem (de så kallade gliacellerna
som har stor betydelse för hjärnans funktion), hudceller och slemhinneceller.
För att bygga upp skydd mot skadliga effekter av stress krävs att
energiregleringsförmågan bevaras och att anabolismen stimuleras.
En viktig slutsats är att man inte kan bagatellisera de allt vanligare trötthetstillstånden.
De svarar mot en rad biologiska förändringar. Danska
epidemiologiska prospektiva studier har dessutom visat att tillstånd som
svarar mot utmattningssyndrom ökar risken för hjärtinfarkt oberoende av
andra riskfaktorer (25).
Vi vet inte hur utmattning och andra tillstånd som är relaterade till långvarig
stress hanteras i sjukskrivningsprocessen. Den ökande kunskapen hos
läkare och allmänhet om utmattningens farlighet har förmodligen lett till
förändrade mönster. Att denna ökade kunskap skulle kunna leda till ökande
sjukskrivning vid stressrelaterade utmattningstillstånd är då adekvat –
både allmänhet och läkare vet att utmattningen kan vara biologiskt farlig.
Effekten på samhällsnivå av detta förstärks av att spänt arbete ökat framför
allt under slutet av 1990-talet. Tyvärr är kunskapen om och resurserna
för en aktiv rehabilitering vid utmattning otillräckliga i systemet, även om
kontrollerade utvärderingar av rehabilitering vid utmattningssyndrom
börjar publiceras (28). Att sjukskriva utan att vidta andra åtgärder kan förlänga
lidandet. Möjligen kan en ”stresskräck” ha uppstått hos en del läka-
stressmekanismer och sjukskrivning 275
re och patienter (”hjärnan skrumpnar av stress”) och denna kan i vissa fall
bidra till onödigt långa sjukskrivningstider. Vi behöver mer forskning om
dessa processer.

276 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
Referenser
1. Aronsson G, Gustafsson K, Dallner M. Sick but yet at work. An
empirical study of sickness presenteeism. J Epidemiol Community
Health 2000;54:502-9.
2. Selye H. Stress. Stockholm: Natur och Kultur; 1958.
3. Mason JW. A review of psychoendocrine research on the pituitaryadrenal-cortical
system. Psychosom Med 1968;30;576.
4. Lichtensten P. Genetic and environmental mediation of the association
between psychosocial factors and health. Academic thesis. Stockholm:
Karolinska Institutet; 1993.
5. Theorell T. Är ökat inflytande på arbetsplatsen bra för folkhälsan?
Kunskapssammanfattning. Stockholm: Statens folkhälsoinstitut; 2003.
6. Theorell T, Lind E. Systolic blood pressure, serum cholesterol and
smoking in relation to sociological factors and myocardial infarction.
J Psychosom Res 1973;17:327-32.
7. Mc Even B. Protective and damaging effects of stress mediators. New
England J Medicine 1998;338;171-9.
8. Theorell T. Stressens endokrinologi. I: Werner S, editor. Endokrinologi.
s. 315-20. Stockholm: Liber; 2004.
9. Åsberg M, red. Utmattningssyndrom. Stressrelaterad psykisk hälsa.
Stockholm: Socialstyrelsen; 2003. ISBN 91-7201-786-4.
10. Evengård B, Komaroff AL. Chronic fatigue syndrome does exist.
Changes of biological parameters are measurable. Kroniskt trötthetssyndrom
existerar. Förändringar i biologiska parametrar kan uppmätas.
Läkartidningen 1999 Jun 30;96(26-27):3166-9.
11. Yehuda R, et al. Hypothalamic-pituitary-adrenal dysfunction in
posttraumatic stress disorder. Biol Psychiatry 1991;30:1031-48.
12. Kirschbaum C, Helhammer D. Salivary cortisol in
psychoneuroendocrine research: Resent developments and
applications. Psychoneuroendocrinology 1994;19:313-33.
stressmekanismer och sjukskrivning 277
13. Grossi G, Theorell T, Jürisoo M, Setterlind S. Psychophysiological
correlates of organizational change and threat of unemployment
among police inspectors. Integrative Physiological and Behavioral
Science 1999;1:30-42.
14. Hertting A, Theorell T. Physiological changes associated with
downsizing of personnel and reorganization in the health care sector.
Psychotherapy and Psychosomatics 2002;71:117-22.
15. Karasek RA, Theorell T. Healthy work: Stress, productivity, and the
reconstruction of working life. New York: Basic Books; 1990.
16. Fredlund P, Hallqvist J, Diderichsen F. Psykosocial yrkesexponeringsmatris.
En uppdatering av ett klassifikationssystem för yrkesrelaterade
psykosociala exponeringar. Arbete och hälsa, vetenskaplig skriftserie
2000:11. Solna: Arbetslivsinstititutet; 2000.
17. Hasselhorn H-M, Theorell T, Hammar N, Alfredsson L, Westerholm
P, WOLF-studiegruppen. Olika sätt att mäta psykologiska krav och
kontroll på arbetsplatsen. I: Westerholm P, red. Psykosocial belastning
och riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom. Minisymposium i WOLF-projektet
8 februari 2001. Arbete och hälsa, vetenskaplig skriftserie
2000:7. Solna: Arbetslivsinstitutet; 2000.
18. Siegrist J. Adverse health effects of high-effort/low-reward conditions.
J Occup Health Psychology 1996;1:27-41.
19. Peter R, Alfredsson L, Hammar N, Siegrist J, Theorell T, Westerholm
P. Obalans mellan ansträngning och belöning i arbetet och riskindikatorer
för hjärt- och kärlsjukdom – observationer baserade på data från
WOLF-studien. I: Westerholm P, red. Psykosocial belastning och riskfaktorer
för hjärt-kärlsjukdom. Minisymposium i WOLF-projektet 8
februari 2001. ALI, Arbete och hälsa, vetenskaplig skriftserie 2002:7.
s. 31-8.
20. Schnall PL, Belkic K, Landsbergis P, Baker D (red.): The workplace
and cardiovascular disease, Occupational Medicine, Hanley & Belfus,
Inc; 2000.

278 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
21. Kuper H, Marmot M. Job strain, job demands, decision latitude, and
risk of coronary heart disease within the Whitehall II study. J
Epidemiol Community Health 2003 Feb;57(2):147-53.
22. Peter R, Siegrist J, Hallqvist J, Reuterwall C, Theorell T; SHEEP Study
Group. Psychosocial work environment and myocardial infarction:
Improving risk estimation by combining two complementary job stress
models in the SHEEP Study. J Epidemiol Community Health 2002
Apr;56(4):294-300.
23. Westerberg L, Theorell T. Working conditions and family situation in
relation to functional gastrointestinal disorders. The Swedish Dyspepsia
Project. Scand J Prim Health Care 1997;15(2):76-81.
24. Rygg, nacke, skuldror. Att ha ont i rörelseorganen. MUSIC Norrtälje –
en befolkningsstudie. Stockholm: Arbetslivsinstitutet; 1999.
25. Prescott E, Holst C, Gronbaek M, Schnohr P, Jensen G, Barefoot J.
Vital exhaustion as a risk factor for ischaemic heart disease and allcause
mortality in a community sample. A prospective study of 4 084
men and 5 479 women in the Copenhagen City Heart Study. Int J
Epidemiol 2003 Dec;32(6):990-7.
26. Arbetsförhållanden – orsak till sjukskrivning? RFV analyserar
2003:10. Stockholm: Riksförsäkringsverket; 2003.
27. Psykosocial arbetsmiljö och långvarig sjukskrivning. RFV analyserar
2003:3. Stockholm: Riksförsäkringsverket; 2003.
28. Perski A, Grossi G. Resultat av ett behandlingsprogram mot
utmattningssyndrom. Läkartidningen 2004 (In press).

10.
DÖDLIGHET BLAND
SJUKSKRIVNA OCH
FÖRTIDSPENSIONERADE

10.
DÖDLIGHET BLAND
SJUKSKRIVNA OCH
FÖRTIDSPENSIONERADE
Christina Lindholm och Peeter Fredlund
Inledning
Sjukfrånvaron inrymmer alla variationer av sjuklighet och ohälsa med lätta
och svåra funktionsnedsättningar. Dessa ger i sin tur ett otal variationer
beroende på arbetets art och individens möjlighet att klara av sjuklighet.
I arbeten med högre krav på full arbetsförmåga kan även lägre funktionsnedsättning
av sjukdom leda till sjukfrånvaro. Likaså kan möjligheten att
anpassa arbetet leda till att sjukfrånvaro inte är nödvändig vid måttliga
sjukdomstillstånd. Det medför att det är svårt att säga vilka sjukdomar som
leder till sjukskrivning. De allra allvarligaste tillstånden är naturligtvis de
som kan leda till förtidig död.
Kivimäki med flera har studerat förhållandet mellan sjukfrånvaro och
dödlighet och jämfört med förhållandet mellan andra etablerade hälsomått,
exempelvis självskattad hälsa och dödlighet (1). De fann att längre sjukfrånvaro
var en lika god prediktor för död som andra hälsomått. Deras studie
visade även att anställda med korta sjukskrivningar hade något lägre risk att
avlida före 65 års ålder än anställda utan sjukskrivning. En tysk studie (2)
använde sjukskrivningsdata till en studie av socioekonomiska skillnader i
dödlighet. De fann en liten skillnad i dödlighet inom tjänstemannagruppen
men den huvudsakliga skillnaden fann de gå mellan arbetare (yrkesutbildade
och icke yrkesutbildade) och tjänstemän; arbetare hade högst dödlighet
bland sjukskrivna. Detta gällde både för män och kvinnor.

282 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
Sjukdomar som tidigare i hög grad var dödliga kan i dag behandlas på ett
effektivare sätt med minskad dödlighet som följd. Även insjuknandet i dödliga
sjukdomar, bland annat hjärt-kärlsjukdomar, har minskat (3). I dödsorsaksregistret
kan dödlighetsutvecklingen följas i olika sjukdomar. De
sjukdomar som är så allvarliga att de kan leda till förtidig död är en del av
sjukskrivningsorsakerna men kan inte följas i de register som finns för sjukskrivningsdata.
Riksförsäkringsverkets särskilda undersökningar av sjukskrivningsorsaker
visar att de sjukdomar som ökat i omfattning under
1980-talet, och fortsatt varit största orsaken till långtidssjukskrivning, är
sjukdomar i rörelseorganen. Under slutet av 1990-talet ökade främst den
psykiska ohälsan som sjukskrivningsorsak. Ingen av dessa stora grupper av
sjukskrivningsorsaker förväntas leda till förtidig död (4, 5). Det är dessa
besvär som i dag står för huvuddelen av de längre sjukskrivningarna samtidigt
som sjukskrivning för hjärt-kärlsjukdomar minskat. Detta bör ha lett
till att dödligheten bland sjukskrivna minskat.
Syftet med denna studie är att försöka besvara följande frågeställningar:
1) Har sjukskrivna högre dödlighet än icke sjukskrivna?
2) Ökar risken för död med ökad längd på sjukskrivning?
3) Är det skillnad i dödlighet mellan män och kvinnor, yngre och äldre,
arbetare och tjänstemän och mellan olika tidsperioder?
4) Finns det en skillnad i dödsorsaker mellan sjukskrivna och icke sjukskrivna?
5) Vilka övriga faktorer skulle kunna förklara en överdödlighet bland de
sjukskrivna?
Datamaterial och studiedesign
Studien bygger på Statistiska centralbyråns (SCB) undersökningar av levnadsförhållanden
(ULF). ULF-undersökningarna bedrivs sedan 1975 som
årliga intervjuundersökningar på uppdrag av Sveriges riksdag. Syftet är att
fortlöpande belysa fördelningen och utvecklingen av centrala välfärdskomponenter
som ett underlag för forskning, samhällsdebatt och reformarbete
(6). Databasen samkörs årligen med bland annat dödsorsaksregistret och
inkomst- och förmögenhetsregistret som också innehåller data om
sjukpenningdagar från Riksförsäkringsverket. (Tyvärr saknas information
dödlighet bland sjukskrivna och förtidspensionerade 283
om antalet sjukskrivningstillfällen.) Bortfallet varierar mellan 13,4 procent
(år 1982) och 23,9 procent (år 2000).
Vi har använt ULF-årgångarna 1981–2000. Dels började data om sjukpenningdagar
föras på databasen 1981, dels är det av intresse att studera
utvecklingen över tid. (På grund av ett datatekniskt missöde saknas information
om sjukpenningdagar för 1984.) Materialet delas in i två perioder,
1981–1991 och 1992–2000. Under 1980-talet var rörelseorganens sjukdomar
de som ökade mest bland främst långtidssjukskrivna. Åren 1992–2000
präglades av stora strukturella förändringar i arbetslivet och samhället.
Under mitten av 1990-talet var sjukskrivningsnivån som lägst sedan 1970talet
för att därefter drastiskt öka. Den största ökningen var av sjukskrivning
för psykisk ohälsa. Då studien behandlar dödlighet bland sysselsatta,
sjukskrivna och förtidspensionärer begränsas datamaterialet till åldrarna
20–64 år.
För att kunna göra jämförelser mellan olika grad av ”exponering” för
sjukskrivning har materialet delats in i fem kategorier:
1. Sysselsatta utan någon sjukpenningdag det år intervjun ägde rum.
Denna grupp omfattar de ”oexponerade” och är referenskategori i
analyserna.
2. Individer med 1–89 sjukpenningdagar det år intervjun ägde rum.
3. Individer med 90–180 sjukpenningdagar det år intervjun ägde rum.
4. Individer med 181–366 sjukpenningdagar det år intervjun ägde rum.
5. Förtidspensionärer.
Förändringar i sjukförsäkringen, som arbetsgivarperioden på 14 dagar,
försvårar jämförelser mellan perioderna. För att i viss mån kompensera för
att sjukpenning utgick från första och inte femtonde dagen under perioden
1981–1991, har de första 14 sjukpenningdagarna räknats bort. (Som
exempel kommer en individ med totalt 13 sjukpenningdagar att räknas
som sysselsatt utan sjukpenningdagar, medan en annan individ med totalt
95 sjukpenningdagar räknas som om han/hon hade 81 sjukpenningdagar
och så vidare.) Det innebär en viss felklassificering av personer med många
korta sjukskrivningar. Individer med flera sjukskrivningstillfällen under
15 dagar i period 2 hamnar i kategorin ”0 sjukpenningdagar”, medan vissa
av motsvarande individer i period 1 hamnar i kategorin ”1–89 sjukpenningdagar”.
Detta innebär att jämförelser mellan tidsperioderna i dessa
kategorier måste tolkas med försiktighet. Då denna studie fokuserar på

284 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
sambandet mellan sjukskrivning och dödlighet har individer som inte är
berättigade till sjukpenning exkluderats.
Sjukskrivning bland män och kvinnor 20–64 år
Materialet omfattar 19 114 män och 17 801 kvinnor åren 1981–1991.
I tabell 1a presenteras materialet i åldersgrupper och i de olika sjukskrivningskategorierna,
inklusive förtidspension. Den antalsmässigt största
kategorin är individer 35–49 år utan sjukskrivning, vilket gäller både män
och kvinnor.
Tabell 1a. Antal individer uppdelade på sjukskrivningstid, kön och åldersgrupp 1981–1991
(andel i % för respektive kön inom parentes)
1981–1991 Män Kvinnor
Sjukskrivningstid 20–34 år 35–49 år 50–64 år 20–34 år 35–49 år 50–64 år
0 dagar 4 948 (25,9) 5 772 (30,2) 3 417 (17,9) 3 961 (22,3) 4 972(27,9) 2 598 (14,6)
1–89 dagar 1 405 (7,4) 1 161 (6,1) 835 (4,4) 1 825 (10,3) 1 501 (8,4) 1 014 (5,7)
90–180 dagar 89 (0,5) 141 (0,7) 155 (0,8) 199 (1,1) 167 (0,9) 175 (1,0)
181–366 dagar 65 (0,3) 152 (0,8) 265 (1,4) 108 (0,6) 220 (1,2) 283 (1,6)
Förtidspension 19 (0,1) 90 (0,5) 600 (3,1) 11 (0,1) 120 (0,7) 647 (3,6)
Källa: ULF 1981–1991.
Detta förhållande gäller även för perioden 1992–2000 (tabell 1b). I denna
period ingår 16 563 män och 16 939 kvinnor, en minskning från tidigare
period vilket huvudsakligen beror på att denna period omfattar en ULFårgång
mindre. Antalet och andelen med förtidspension bland kvinnor har
ökat i alla tre åldersgrupperna.
Tabell 1b. Antal individer uppdelade på sjukskrivningstid, kön och åldersgrupp 1992–2000
(andel i % för respektive kön inom parentes)
1992–2000 Män Kvinnor
Sjukskrivningstid 20–34 år 35–49 år 50–64 år 20–34 år 35–49 år 50–64 år
0 dagar 4 550 (27,5) 5 395 (32,6) 3 704 (22,4) 3 486 (21,7) 5 037 (31,3) 3 264 (20,3)
1–89 dagar 482 (2,9) 601 (3,6) 466 (2,8) 877 (5,5) 820 (5,1) 653 (4,1)
90–180 dagar 54 (0,3) 93 (0,6) 122 (0,7) 118 (0,7) 148 (0,9) 145 (0,9)
181–366 dagar 48 (0,3) 110 (0,7) 228 (1,4) 87 (0,5) 227 (1,4) 296 (1,8)
Förtidspension 16 (0,1) 103 (0,6) 591 (3,6) 29 (0,2) 154 (1,0) 744 (4,6)
Källa: ULF 1992–2000.
En mycket stor majoritet tillhör gruppen sysselsatta utan någon sjukpenningdag,
oavsett kön, åldersgrupp och period. Förtidspensionärerna är av
naturliga skäl få i de yngre åldrarna.
Sjukskrivning i socioekonomiska grupper
Materialet är indelat i två socioekonomiska grupper med SCB:s indelning
som grund (7). ”Arbetare” består av kategorierna ej facklärda och facklärda
arbetare och företagare/lantbrukare med högst 2-årig utbildning på
gymnasienivå. ”Tjänstemän” består av kategorierna lägre tjänstemän, mellantjänstemän,
högre tjänstemän samt företagare/lantbrukare med 3-årig
utbildning på gymnasienivå eller högre. Det hade varit önskvärt med en
finare indelning, inte minst med tanke på att kvinnliga lägre tjänstemän är
en grupp som i många avseenden liknar arbetare. Materialet är dock för
litet för att kunna ge stabila resultat med en finare indelning.
Individer som inte kunnat klassificeras under någon av dessa kategorier
har exkluderats.
I tabell 2 visas antal individer i socioekonomiska grupper uppdelat på
män och kvinnor. Andel män respektive kvinnor med olika sjukskrivningslängd
och förtidspension anges för de två tidsperioderna 1981–1991 i
tabell 2a, respektive 1992–2000 i tabell 2b.
Tabell 2a. Antal arbetare respektive tjänstemän 1981–1991 bland män och kvinnor stratifierat på
sjukskrivningstid (andel i % för respektive kön inom parentes)
1981–1991 Arbetare Tjänstemän
Sjukskrivningstid Män Kvinnor Män Kvinnor
0 dagar 6 637 (34,7) 5 109 (28,7) 7 500 (39,2) 6 422 (36,1)
1–89 dagar 2 384 (12,5) 2 524 (14,2) 1 017 (5,3) 1 816 (10,2)
90–180 dagar 277 (1,4) 348 (2,0) 108 (0,6) 193 (1,1)
181–366 dagar 344 (1,8) 419 (2,4) 138 (0,7) 192 (1,1)
Förtidspension 578 (3,0) 604 (3,4) 131 (0,7) 174 (1,0)
Antal 10 220 9 004 8 894 8 797
Källa: ULF 1981–1991.
dödlighet bland sjukskrivna och förtidspensionerade 285
Vid en jämförelse av tidsperioderna visar resultatet att det är betydligt färre
arbetare, oavsett kön, under den senare perioden. Det totala antalet
tjänstemän är likartat mellan perioderna men under 1992–2000 är det fler

286 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
Tabell 2b. Antal arbetare respektive tjänstemän bland män och kvinnor stratifierat på
sjukskrivningstid 1992–2000 (andel i % för respektive kön inom parentes)
1992–2000 Arbetare Tjänstemän
Sjukskrivningstid Män Kvinnor Män Kvinnor
0 dagar 6 201 (37,4) 4 756 (29,6) 7 448 (45,0) 7 031 (43,7)
1–89 dagar 962 (5,8) 1 288 (8,0) 587 (3,5) 1 062 (6,6)
90–180 dagar 172 (1,0) 222 (1,4) 97 (0,6) 189 (1,2)
181–366 dagar 244 (1,5) 347 (2,2) 142 (0,9) 263 (1,6)
Förtidspension 537 (3,2) 649 (4,0) 173 (1,0) 278 (1,7)
Antal 8 116 7 262 8 447 8 823
Källa: ULF 1992–2000.
tjänstemän med längre sjukskrivningstid jämfört med 1981–1991.
Andelen manliga och kvinnliga tjänstemän utan sjukskrivning har ökat.
Statistisk analys av dödlighet före 65 års ålder
All dödlighet från dödsorsaksregistret har använts som utfall. Designen är
en så kallad öppen kohortstudie. Detta innebär att individerna går in i
studien det år de blivit intervjuade. Därefter följs de upp fram tills de dör,
fyller 65 år eller fram till och med år 1991 (period 1) respektive till och med
år 2000 (period 2), vilket som kommer först.
Med denna design kan man beräkna skillnader i dödlighet mellan grupper
med så kallade incidenstal. Incidenstalet är antalet dödsfall dividerat
med den totala tid som individerna i studien bidrar med (8). Incidenstalet
har åldersstandardiserats och kan därmed användas för beräkningar av
relativa risker där effekten av åldersskillnader vägts bort. Genom att dividera
två incidenstal kan man beräkna en överrisk alternativt underrisk för
utfallet, det vill säga i detta fall död före 65 år.
Det totala antalet individer som ingår i studien är 36 915 för perioden
1981–1991 och 32 648 för perioden 1992–2000. Antal dödsfall före 65 års
ålder är 509 för perioden 1981–1991 och 308 för perioden 1992–2000.
Totala antalet personår (antal individer multiplicerat med den tid de ingår i
studien) är 149 721 för 1981–1991 och 127 251 för 1992–2000. Det totala
incidenstalet för perioden 1981–1991 blir med andra ord 509/149 721 =
0,0034 och för perioden 1992–2000 blir det 308/127 251 = 0,0024. Ett
vanligt sätt att visa incidenstal är att beräkna antal dödsfall per 1 000 per-
sonår. Det blir i detta fall 3,4 dödsfall i period 1 och 2,4 dödsfall i period 2.
För att studera risken att avlida före 65 års ålder vid sjukskrivning eller
förtidspension har vi tillämpat en metod för överlevnadsanalys som heter
Cox regression. I korthet innebär den i detta fall att grupper med olika
sjukskrivningslängder och förtidspension jämförs med en referensgrupp
som består av sysselsatta utan någon sjukpenningdag. Med denna metod
kan man skatta betydelsen av olika faktorer förutom exponeringen som
kan påverka risken att avlida. Faktorer som i tidigare studier visat sig
påverka risken att avlida och som varit möjliga att analysera i denna studie
är ålder, socioekonomisk grupp, ekonomiska svårigheter, rökning, social
isolering och civilstånd.
Det mått som tillämpas är en så kallad hazard ratio (HR). Det innebär att
alla gruppers risker jämförs med risken för referensgruppen som alltid är
1,0. Exempelvis betyder en riskkvot på 1,5 att risken att dö är 50 procent
högre jämfört med referensgruppen. En riskkvot på 0,5 innebär att risken
att dö är hälften jämfört med referensgruppen och så vidare. I denna studie
är gruppen utan någon sjukpenningdag referensgrupp (de ”oexponerade”).
Dödlighet bland sjukskrivna och
förtidspensionärer
dödlighet bland sjukskrivna och förtidspensionerade 287
Eftersom sjukligheten ökar med åldern kan även dödligheten förväntas
vara högst i åldersgruppen 55–64 år och bland förtidspensionärer där
denna åldersgrupp är överrepresenterad. Resultatet i tabell 3 visar att så är
fallet. Det sker en kraftig minskning i dödlighet mellan 1981–1991 och
1992–2000 i denna åldersgrupp. Främst sker detta bland förtidspensionärerna
där dödligheten nära nog halverades mellan tidsperioderna. Från att i
den första tidsperioden varit 38 dödsfall per 1 000 personår minskar antalet
dödsfall till 17 per 1 000 personår 1992–2000.
Den kraftiga förändringen kan ha olika förklaringar: att behandlingsmetoderna
för tidigare dödliga sjukdomar avsevärt förbättrats och att en
högre andel sjukdomar som inte är dödliga har ökat som förtidspensionsorsak
över åren.

288 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
Tabell 3. Dödligheten per 1 000 personår i tre åldersgrupper stratifierat på sjukskrivningstid,
perioderna 1981–1991 och 1992–2000
1981–1991 1992–2000
Sjukskrivningstid 20–34 år 35–49 år 50–64 år 20–34 år 35–49 år 50–64 år
0 dagar 0,581,59 5,27 0,52 0,95 3,65
1–89 dagar 0,58 2,61 8,95 0,29 2,26 5,30
90–180 dagar 3,27 10,12 16,77 0,00 10,51 17,64
181–366 dagar 7,63 11,03 18,48 1,92 6,65 11,68
Förtidspension
Källa: ULF 1981–2000.
6,92 18,25 38,09 6,67 15,72 17,56
I den yngsta åldersgruppen uppvisar sjukskrivna 1–89 dagar lägre dödlighet
under 1992–2000 än anställda utan sjukskrivning. Bland dessa kan
finnas korttidssjukskrivna utan läkarintyg vilka Kivimäki med flera (1)
fann ha en minskad risk för dödlighet jämfört med icke sjukskrivna. Detta
skulle kunna stödja deras tolkning att kortare sjukskrivning kan ha en
skyddande effekt. I detta material är det främst bland de yngsta som det
finns en indikation på detta.
Skillnad i dödlighet mellan män och kvinnor
I studier av sjukskrivning och ohälsa har kvinnor högst andel med sjukdom
och ohälsa men det är män som har högst dödlighet. I tabell 4 framkommer
att oavsett sjukskrivningskategori och tidsperiod har män dubbelt eller tre
gånger så hög dödlighet som kvinnorna. En viss utjämning kan ses mellan
män och kvinnor sjukskrivna 181–366 dagar, där dödligheten minskat
bland män men inte bland kvinnor.
Tabell 4. Dödlighet per 1 000 personår bland män och kvinnor 1981–1991 och 1992–2000
stratifierat på sjukskrivningstid. Åldersstandardiserade värden
1981–1991 1992–2000
Sjukskrivningstid Män Kvinnor Män Kvinnor
0 dagar 1,95 0,75 1,41 0,51
1–89 dagar 3,41 1,63 2,27 0,80
90–180 dagar 5,68 3,43 6,34 3,47
181–366 dagar 7,35 2,83 3,53 2,87
Förtidspension
Källa: ULF 1981–2000.
15,67 5,69 7,13 2,90
dödlighet bland sjukskrivna och förtidspensionerade 289
Skillnaden i dödlighet mellan män och kvinnor kan ses i samtliga kategorier
och i de båda tidsperioderna. Det är inte på grund av skillnad i åldersstruktur
mellan män och kvinnor som dödligheten skiljer sig åt då hänsyn
tagits till åldern. Det kan vara skillnader i sjukdom mellan perioderna
vilket vi återkommer till. Då resultatet redovisas med incidenser (se Datamaterial
och studiedesign) kan relativa risker beräknas mellan cellerna.
Exempelvis är risken att dö före 65 års ålder 3,77 (7,35/1,95) gånger större
för sjukskrivna män 181–366 dagar jämfört med män sjukskrivna 0 dagar
perioden 1981–1991.
Dödlighet bland arbetare och tjänstemän
Vid en jämförelse mellan arbetare och tjänstemän 1981–1991 visar sig
tjänstemän med förtidspension ha högre dödlighet än arbetare med förtidspension.
Under denna period visade sig tjänstemän även ha högre dödlighet
än arbetare bland personer utan sjukskrivning. Det kan vara ett uttryck för
en ”healthy-worker-effekt”. Arbetare med sjukdom, vilkas arbetsförmåga
var nedsatt, kunde exempelvis under 1980-talet omplaceras till ett mindre
tungt tjänstemannajobb. En selektion av sjuka arbetare tillkom därmed i
tjänstemannagruppen (9). Under 1990-talets nedskärningar och rationaliseringar
minskade möjligheterna till omplaceringar och övergångar mellan
arbetar- och tjänstemannagrupper. Detta är en trolig förklaring till att
resultatet visar den kraftigaste minskningen av dödligheten bland förtidspensionerade
tjänstemän mellan de studerade tidsperioderna. En annan
viktig förklaring kan vara skillnaden i sjukdomspanorama för sjukskrivna
och förtidspensionerade.
Tabell 5. Dödlighet per 1 000 personår före 65 års ålder bland arbetare och tjänstemän 1981–1991
och 1992–2000. Åldersstandardiserade värden
1981–1991 1992–2000
Sjukskrivningstid Arbetare Tjänstemän Arbetare Tjänstemän
0 dagar 1,30 1,53 1,35 0,75
1–89 dagar 2,67 2,05 1,79 1,00
90–180 dagar 4,72 4,19 5,10 4,33
181–366 dagar 5,56 3,87 3,06 3,30
Förtidspension
Källa: ULF 1981–2000.
9,86 12,08 4,79 4,58

290 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
I den andra perioden ses med ett par undantag en minskning av dödligheten.
Arbetare har högre dödlighet än tjänstemän med och utan sjukskrivning.
Mönstret i dödlighet i de två tidsperioderna
Den största skillnaden i dödlighet mellan tidsperioderna är för gruppen förtidspensionärer.
Dödligheten i denna grupp har halverats mellan tidsperioderna
både bland män och kvinnor. Det är en betydande minskning och kan
ha flera förklaringar. En förklaring kan vara att arbetsmarknaden kräver
hundraprocentig arbetsförmåga, vilket skulle leda till att en högre andel
individer med lindrigare sjukdomar under 1990-talet blev förtidspensionärer.
En annan förklaring kan vara att hälso- och sjukvårdens utveckling
har lett till att många med dödliga sjukdomar i dag överlever, men kan ha en
långvarig nedsättning av arbetsförmågan. En minskning har huvudsakligen
skett även bland övriga kategorier. I de fall det finns en ökning av dödligheten
från perioden 1981–1991 är detta markerat med fet stil.
En minskad dödlighet mellan perioderna kan ses för manliga tjänstemän
i alla sjukskrivningskategorier. Detsamma gäller manliga arbetare med
sjukskrivning över 180 dagar och förtidspension. ”Arbetare utan sjukskrivning
och arbetare med en sjukperiod på 90–180 dagar visar däremot
ökad dödlighet mellan perioderna. Resultatet indikerar förändring i sjukdomsorsak
vid sjukskrivning och förtidspension mot en högre andel ickedödliga
sjukdomar bland manliga tjänstemän 1992–2000.
Tabell 6a. Dödlighet per 1 000 personår perioderna 1981–1991 och 1992–2000 bland manliga arbetare
och tjänstemän stratifierat på sjukskrivningstid. Åldersstandardiserade värden
Män 1981–1991 Män 1992–2000
Sjukskrivningstid Arbetare Tjänstemän Arbetare Tjänstemän
0 dagar 1,85 2,02 2,02 1,05
1–89 dagar 3,62 3,10 2,56 1,86
90–180 dagar 5,68 5,70 8,24 3,51
181–366 dagar 8,20 5,71 3,95 2,92
Förtidspension 14,12 24,06 7,36 6,30
Källa: ULF 1981–2000.
Mönstret över tidsperioderna för kvinnor är inte detsamma. Minskningen
mellan åren sker för kvinnliga arbetare med och utan sjukskrivning och
förtidspension. För tjänstemän ökar dödligheten mellan tidsperioderna vid
sjukskrivning 90–180 och 181–366 dagar.
Tabell 6b. Dödlighet per 1 000 personår perioderna 1981–1991 och 1992–2000 bland kvinnliga
arbetare och tjänstemän stratifierat på sjukskrivningstid. Åldersstandardiserade värden
Kvinnor 1981–1991 Kvinnor 1992–2000
Sjukskrivningstid Arbetare Tjänstemän Arbetare Tjänstemän
0 dagar 0,69 0,81 0,66 0,41
1–89 dagar 1,91 1,22 1,12 0,47
90–180 dagar 3,82 2,73 2,19 4,91
181–366 dagar 3,17 2,14 2,41 3,57
Förtidspension 5,93 4,84 2,70 3,47
Källa: ULF 1981–2000.
dödlighet bland sjukskrivna och förtidspensionerade 291
Förklarar skillnader i sjukdom skillnaderna
i dödlighet?
En första fråga är om dödsorsakerna kan vara en förklaring till skillnaderna
i dödlighet mellan män och kvinnor och mellan socioekonomiska grupper.
Storleken på materialet är inte tillräcklig för att man ska kunna redovisa
socioekonomiska grupper uppdelade på män och kvinnor. Den
kraftigaste minskningen i dödlighet finner vi bland män med hjärtkärlsjukdom.
För samtliga syns en minskning av dödligheten orsakad av
skador, psykiska sjukdomar, våld och förgiftning samt en ökning på grund
av övriga sjukdomar mellan de två tidsperioderna. De sjukdomar som
ingår i ”Övriga” är var för sig alltför små för att kunna analyseras med
någon säkerhet. Tumörsjukdomar har ökat som dödsorsak bland män
medan dödlighet i hjärt-kärlsjukdomar ökat något bland kvinnor.

292 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
Tabell 7. Dödsorsak bland män och kvinnor 20–64 år samt i de två socioekonomiska grupperna
under perioden 1981–1991 samt 1992–2000. Procent (antal)
Hjärt- Skador, förgiftning, Tumör- Övriga
kärlsjukdom våld och psykisk sjukdom sjukdomar
% (n) sjukdom % (n) % (n) % (n)
1981– 1992– 1981– 1992– 1981– 1992– 1981– 1992–
1991 2000 1991 2000 1991 2000 1991 2000
Män 41,6 (156) 29,2 (66) 11,5 (43) 7,5 (17) 26,9 (101) 34,5 (78) 20,0 (75) 28,8 (65)
Kvinnor 16,6 (31) 18,3 (22) 9,6 (18) 1,7 (2) 52,9 (99) 53,3 (64) 20,9 (39) 26,7 (32)
Arbetare 33,1 (110) 23,9 (44) 11,1 (37) 5,5 (10) 33,4 (111) 40,2 (74) 22,3 (74) 30,4 (56)
Tjänstemän 34,4 (72) 27,8 (40) 9,6 (20) 5,6 (8) 39,2 (82) 44,4 (64) 16,7 (35) 22,2 (32)
Källa: ULF 1981–2000 samt dödsorsaksregistret.
Drygt 40 procent av dödsorsakerna bland män i arbetsför ålder utgjordes
av hjärt-kärlsjukdomar 1981–1991. Bland kvinnorna utgjorde dessa sjukdomar
17 procent av dödsorsakerna. Tumörsjukdomar orsakar hälften av
dödligheten bland kvinnor i båda tidsperioderna. Ökningen i dessa sjukdomar
återfinns bland män. Tumörsjukdomar utgjorde 27 procent av dödsorsakerna
1981–1991 och 35 procent 1992–2000. Skillnaden i dödsorsaker
är större mellan män och kvinnor än mellan socioekonomiska
grupper med undantag av ”Övriga sjukdomar”.
En andra fråga är om variationerna i dödlighet mellan olika längd på
sjukskrivning förklaras av skillnader i dödsorsakerna. I tabell 8 visas de två
största sjukdomsgrupperna, hjärt-kärlsjukdomar och tumörer, som dödsorsak
bland individer med olika långa sjukskrivningsperioder. Resultatet
måste tolkas med försiktighet då antalet är litet och säkerheten därför låg.
Med fet stil har de två sjukskrivningstider markerats vilka har högst andel
avlidna i sjukdomen.
Tabell 8. Hjärt-kärlsjukdom respektive tumörer som dödsorsak bland män och kvinnor med olika
sjukskrivningstider perioderna1981–1991 respektive 1992–2000. Procent
Hjärt- Hjärt- Tumörer Tumörer
kärlsjukdom kärlsjukdom män kvinnor
män kvinnor
1981– 1992– 1981– 1992– 1981– 1992– 1981– 1992–
1991 2000 1991 2000 1991 2000 1991 2000
n = 156 n = 66 n = 31 n = 22 n = 101 n = 78 n = 99 n = 64
Totalt
Sjukskrivningstid
42 % 29 % 17 % 18 % 27 % 35 % 53 % 53 %
0 sjukdagar 48 32 13 24 2835 61 60
1–89 dagar 34 22 18 12 23 33 53 47
90–180 dagar 22 27 13 0 33 47 63 82
181–366 dagar 21 11 7 0 58 50 73 75
Förtidspension 50 35 29 28 19 27 26 32
Källa: ULF 1981–2000 samt dödsorsaksregistret.
dödlighet bland sjukskrivna och förtidspensionerade 293
Högst andel individer med hjärt-kärlsjukdomar som dödsorsak finns bland
individer utan sjukskrivning och bland förtidspensionärer med undantag
för kvinnor 1981–1991. Av dessa fanns den högsta andelen hjärtkärlsjukdom
som dödsorsak bland individer som varit sjukskrivna 1–89
dagar. Det finns även en kraftig minskning bland män i antal och andel förtidspensionärer
avlidna i hjärt-kärlsjukdom. Resultatet indikerar en
ökning av dödlighet i hjärt-kärlsjukdomar bland kvinnor utan sjukskrivning
men minskning för kvinnor i övriga grupper. Antalet är dock så litet
att det får bedömas som mycket osäkert. Individer sjukskrivna 90–180 och
181–365 dagar har högst andel tumörsjukdomar som dödsorsak. I kategorin
90–180 sjukskrivningsdagar har tumörer som dödsorsak ökat både
bland män och bland kvinnor. För kvinnor är dödsorsakerna relativt lika
över åren, medan hjärt-kärlsjukdom som dödsorsak bland män kraftigt
minskat samtidigt som tumörer ökat som dödsorsak 1992–2000.
Hur skiljer sig sjukskrivna från sysselsatta utan sjukpenningdagar?
Givetvis är det så att sjukskrivna och förtidspensionärer i högre grad lider
av sjukdom som kan leda till förtidig död än personer utan någon
sjukskrivning. Detta borde också vara den viktigaste orsaken till högre
dödlighet i dessa grupper. Det kan också finnas andra skillnader som gör
att dödligheten är högre. Om andelen rökare är högre bland sjukskrivna
och förtidspensionärer kan det vara en bidragande orsak. I tabellerna

294 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
nedan redovisar vi skillnader i förekomst av olika riskfaktorer mellan de
olika sjukskrivningskategorierna i studien. De faktorer som redovisas är
andelen arbetare, andelen dagligrökare, andelen med ekonomiska svårigheter,
andelen socialt isolerade och andelen ensamstående. Dessutom
redovisas skillnader i sjukdomsförekomst uppdelad i följande kategorier:
psykiska sjukdomar, sjukdomar i muskler och skelett, yttre våld/olycksfall/förgiftningar,
cirkulationsorganens sjukdomar, tumörer och övriga
sjukdomar.
Samtliga dessa faktorer är självrapporterade vid intervjutillfället. Således
behöver inte den självrapporterade sjukligheten vara densamma som
sjukskrivningsdiagnosen, vilken vi inte känner till.
Tabell 9a. Förekomst av olika riskfaktorer uppdelat på sjukskrivningstider. Män perioden
1981–1991. Andelar i procent
1981–1991 Sjuk- Sjuk- Sjuk- Sjuk- Förtids
Män penning- penning- penning- penning- pension
dagar dagar dagar dagar
0 1–89 90–180 181–366
Andel i % Andel i % Andel i % Andel i % Andel i %
Arbetare 46,9 70,1 71,9 71,3 81,5
Daglig rökare 28,1 39,6 49,9 39,9 41,9
Ekonomisk kris 10,5 22,2 20,2 16,9 12,9
Socialt isolerad1,1 1,6 2,7 3,5 5,6
Ensamstående 25,9 32,5 35,3 28,2 37,5
Psykiska sjukdomar
Muskuloskeletala
0,7 1,9 6,5 9,1 13,4
sjukdomar
Olycksfall, våld,
7,4 17,1 33,5 43,6 43,4
förgiftning mm
Cirkulationsorganens
0,4 1,1 1,3 4,2 1,7
sjukdomar 6,6 9,5 18,4 29,9 37,9
Tumörsjukdomar 0,2 0,1 1,3 4,4 2,1
Övriga sjukdomar 11,5 16,8 23,4 18,9 18,3
Källa: ULF 1981–1991.
Tabell 9b. Förekomst av olika riskfaktorer uppdelade på sjukskrivningstider. Kvinnor perioden
1981–1991. Andelar i procent
1981–1991 Sjuk- Sjuk- Sjuk- Sjuk- Förtids
Kvinnor penning- penning- penning- penning- pension
dagar dagar dagar dagar
0 1–89 90–180 181–366
Andel i % Andel i % Andel i % Andel i % Andel i %
Arbetare 44,3 58,2 64,3 68,6 77,6
Daglig rökare 29,1 38,1 40,3 41,5 31,3
Ekonomisk kris 10,7 20,2 23,4 22,2 10,5
Socialt isolerad0,7 0,6 0,8 1,4 3,7
Ensamstående 22,9 26,9 25,1 30,1 33,4
Psykiska sjukdomar 0,8 2,3 4,8 9,0 13,1
Muskuloskeletala
sjukdomar 7,1 16,0 35,5 54,2 56,4
Olycksfall, våld,
förgiftning m.m. 0,2 0,6 1,7 2,3 1,0
Cirkulationsorganens
sjukdomar 5,1 7,6 13,9 16,4 30,5
Tumörsjukdomar 0,5 1,1 3,1 4,1 4,4
Övriga sjukdomar 11,8 17,5 18,7 19,3 16,7
Källa: ULF 1981–1991.
dödlighet bland sjukskrivna och förtidspensionerade 295
Det kan noteras att andelen arbetare är betydligt högre bland sjukskrivna
och ökar med längden på sjukskrivningen. Daglig rökning och ekonomisk
kris uppvisar ett liknande mönster. Detta gäller även social isolering även
om andelen är mycket låg i alla kategorier. Som väntat ökar andelen som
rapporterar olika sjukdomar med längden på sjukskrivningen.
Förtidspensionärerna är allra sjukast. Resultaten gäller både män och
kvinnor.

296 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
Tabell 10a. Förekomst av olika riskfaktorer uppdelat på sjukskrivningstider. Män perioden
1992–2000. Andelar i procent
1992–2000 Sjuk- Sjuk- Sjuk- Sjuk- Förtids
Män penning- penning- penning- penning- pension
dagar dagar dagar dagar
0 1–89 90–180 181–366
Andel i % Andel i % Andel i % Andel i % Andel i %
Arbetare 45,4 62,1 63,9 63,2 75,6
Daglig rökare 19,5 26,9 33,8 32,6 35,7
Ekonomisk kris 13,5 23,1 21,6 22,1 18,9
Socialt isolerad 1,3 1,2 2,3 1,8 5,1
Ensamstående 27,5 30,4 31,9 27,7 36,1
Psykiska sjukdomar 1,0 2,8 10,8 8,6 13,9
Muskuloskeletala sjukdomar
Olycksfall, våld,
10,8 24,5 36,4 43,0 50,1
förgiftning m.m.
Cirkulationsorganens
0,8 2,3 5,6 4,7 3,1
sjukdomar 6,0 11,0 20,1 26,7 34,4
Tumörsjukdomar 0,1 0,5 3,4 4,2 1,8
Övriga sjukdomar
Källa: ULF 1992–2000.
13,8 18,0 15,2 18,9 13,8
Tabell 10b. Förekomst av olika riskfaktorer uppdelat på sjukskrivningstider. Kvinnor perioden
1992–2000. Andelar i procent
1992–2000 Sjuk- Sjuk- Sjuk- Sjuk- Förtids
Kvinnor penning- penning- penning- penning- pension
dagar dagar dagar dagar
0 1–89 90–180 181–366
Andel i % Andel i % Andel i % Andel i % Andel i %
Arbetare 40,4 54,8 54,0 56,9 70,0
Daglig rökare 24,6 29,7 30,2 35,2 34,4
Ekonomisk kris 14,8 23,2 26,1 26,3 21,8
Socialt isolerad 0,8 0,6 1,0 1,0 2,7
Ensamstående 24,4 24,0 24,6 29,0 35,9
Psykiska sjukdomar 1,2 3,9 6,1 14,9 13,7
Muskuloskeletala sjukdomar
Olycksfall, våld,
11,5 23,9 40,1 56,7 62,0
förgiftning m.m.
Cirkulationsorganens
0,6 1,1 2,4 3,6 1,2
sjukdomar 5,1 7,2 11,9 15,9 26,0
Tumörsjukdomar 0,5 1,2 4,4 4,8 3,5
Övriga sjukdomar
Källa: ULF 1992–2000.
14,9 16,8 20,7 14,7 13,3
dödlighet bland sjukskrivna och förtidspensionerade 297
Som framgår av tabell 10a och 10b jämfört med 9a och 9b finns det vissa
skillnader mellan tidsperioderna. Andelen dagligrökare har gått ned både
för män och för kvinnor i de redovisade kategorierna. Andelen arbetare
minskar också över perioderna. Det är generellt en högre andel som
rapporterar muskuloskeletala sjukdomar och psykiska sjukdomar under
den senare perioden. Det indikerar, som vi tidigare nämnt, att andelen sjukskrivna
i icke dödliga sjukdomar har ökat under senare tid.
De faktorer som redovisas i ovanstående tabeller visar att de sjukskrivna
är mer utsatta och att utsattheten ökar med längden på sjukskrivningen.
Kan då detta förklara den överdödlighet som de sjukskrivna uppvisar
gentemot dem utan någon sjukskrivning? För att försöka belysa detta har
vi genomfört analyser av dödligheten som redovisas i följande avsnitt.
Vilka faktorer påverkar risken att avlida
före 65 års ålder?
Risken att avlida före 65 års ålder för sjukskrivna och förtidspensionärer
illustreras i figur 1. För att beräkna vilka faktorer som ökar eller minskar
denna risk skapades ett antal regressionsmodeller med en faktor i varje samt
modeller där flera faktorer inkluderats (se Datamaterial och studiedesign).
Här visas sex modeller som skattar risken för förtidig död. I modell 1 beräknas
risken att avlida i de olika sjukskrivningskategorierna utan hänsyn till
andra faktorers påverkan. I övriga modeller har hänsyn tagits till ålder
(modell 2), ålder och socioekonomisk grupp (modell 3), ålder och självrapporterade
sjukdomar i kategorier (modell 4), samt ålder, socioekonomisk
grupp, daglig rökning, ekonomiska svårigheter, social isolering
och civilstånd i modell 5. I modell 6 tas hänsyn till alla variabler i modell 5
samt självrapporterade sjukdomar i kategorier (psykiska, cirkulation,
muskuloskeletala, yttre våld/förgiftningar, tumörer, övriga sjukdomar).
En högre risk för förtidig död bland sjukskrivna jämfört med ej sjukskrivna
finns i alla kategorier av sjukskrivningstider, lägst överrisk bland
dem med sjukskrivning 1–90 dagar och högst bland förtidspensionärer,
modell 1. Risken är högre bland sjukskrivna 91–180 dagar än bland sjukskrivna
181–366 dagar bland kvinnor i båda tidsperioderna. För män finns

298 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
en skillnad mellan tidsperioderna. I den första tidsperioden, 1981–1991,
ökar risken för tidig död med sjukskrivningens längd och risken är högst
bland förtidspensionärer. Detta mönster följs även när hänsyn tagits till
andra påverkansfaktorer. I den senare perioden, 1992–2000, har mönstret
för män förändrats till samma mönster som för kvinnor; lägst risk bland
sjukskrivna 1–89 dagar, därefter 181–366 dagar, 90–180 dagar och högst
risk bland förtidspensionärer.
HR
24
22
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
HR
24
22
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Män 1981–1991
Modell 1 Modell 2 Modell 3 Modell 4 Modell 5 Modell 6
Kvinnor 1981–1991
1–90 dgr
91–180 dgr
181–366 dgr
Förtidspension
1–90 dgr
91–180 dgr
181–366 dgr
Förtidspension
Modell 1 Modell 2 Modell 3 Modell 4 Modell 5 Modell 6
Figur 1. Risken för död före 65 års ålder med hänsyn tagen till olika påverkansfaktorer bland män
och kvinnor med olika längd på sjukskrivning, 1981–1991 och 1992–2000.
Modell 1 – risken (HR) att dö före 65 års ålder bland sjukskrivna och förtidspensionärer jämfört
med gruppen utan sjukpenningdagar, modell 2 + ålder, modell 3 + ålder och socioekonomisk
grupp, modell 4 + ålder och självrapporterade sjukdomar, modell 5 + ålder, socioekonomisk grupp,
daglig rökning, ekonomiska svårigheter, social isolering, civilstånd, modell 6 + modell 5 samt självrapporterade
sjukdomar.
HR
24
22
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
HR
24
22
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Män 1992–2000
1–90 dgr
91–180 dgr
181–366 dgr
Förtidspension
Modell 1 Modell 2 Modell 3 Modell 4 Modell 5 Modell 6
Kvinnor 1992–2002
1–90 dgr
91–180 dgr
181–366 dgr
Förtidspension
Modell 1 Modell 2 Modell 3 Modell 4 Modell 5 Modell 6
dödlighet bland sjukskrivna och förtidspensionerade 299
Det är bland förtidspensionärer som den största minskningen av risken
sker efter att hänsyn tagits till ålder, modell 2. Ålder visar sig vara den faktor
som har störst betydelse för död före 65 års ålder bland sjukskrivna.
För män 1981–1991 ökar risken för förtidig död efter kontroll av socioekonomisk
grupp, modell 3. Den ökningen finns inte bland kvinnor och
inte heller bland män perioden 1992–2000. I den första tidsperioden – men
inte under den senare – har tjänstemän högre risk än arbetare att avlida före
65 års ålder.
I modell 4 togs hänsyn till självrapporterade sjukdomar. De självrapporterade
sjukdomarna skiljer sig delvis från dödsorsakerna. Sjukdom förklarade
en del av den ökade risken för förtidig död bland sjukskrivna 180–366
dagar samt bland förtidspensionärer men mindre bland övriga sjukskrivna.
Det finns en betydande överrisk kvar att förklara efter kontroll av de självrapporterade
sjukdomarna, minst vid kortare sjukskrivning.
Sociala faktorer, som kan påverka risken för förtidig död, lades in i
modell 5; daglig rökning, ekonomiska svårigheter, social isolering och civilstånd.
Risken att avlida bland sjukskrivna och förtidspensionerade män
påverkades betydligt mer än bland kvinnor. Risken påverkades mer av de
sociala faktorerna än av åldern. Dessa sociala faktorer förklarade mindre
av risken bland kvinnor. De påverkade mest risken för död bland förtidspensionärer
både bland män och bland kvinnor i båda tidsperioderna.
Efter tillägget med självrapporterad sjukdom till modell 5 skedde inte
några större förändringar, modell 6. I den andra tidsperioden minskade
risken att avlida bland män sjukskrivna 91–180 dagar. De självrapporterade
sjukdomarna påverkade överrisken bland kvinnorna men inte bland
männen.
Vad finns då kvar av den risk för död, förutom ålder, som modell 2 visar
där inga andra faktorer togs hänsyn till?

300 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
Tabell 11. Risk för dödlighet (HR) bland sjukskrivna och förtidspensionärer, jämfört med gruppen
utan sjukskrivning. Modell 2 är justerad för ålder. Modell 6 är justerad för ålder, socioekonomisk
grupp, daglig rökning, ekonomiska svårigheter, social isolering, civilstånd samt självrapporterade
sjukdomar i kategorier (psykiska, cirkulation, muskuloskeletala, yttre våld/förgiftningar, tumörer
och övriga sjukdomar). XF (explained fraction) anger riskreduktion i procent mellan modellerna
för varje kategori
Män 1981–1991 Kvinnor 19981–1991
Sjukskrivningstid Modell 2 Modell 6 XF Modell 2 Modell 6 XF
0 dagar 1 1 1 1
1–90 1,78*** 1,27 65 % 1,68* 1,61 10 %
91–180 3,55*** 2,65** 35 % 5,99*** 5,98*** 0 %
181–366 5,31*** 4,12*** 28 % 3,85*** 4,08***
Förtidspension 8,52*** 4,56*** 53 % 6,14*** 5,57*** 11 %
Män 1992–2000 Kvinnor 1992–2000
Sjukskrivningstid Modell 2 Modell 6 XF Modell 2 Modell 6 XF
0 dagar 1 1 1 1
1–90 1,67* 1,21 69 % 1,81* 1,47 42 %
91–180 6,05*** 3,41*** 52 % 6,24*** 4,48*** 34 %
181–366 4,21*** 1,97* 70 % 4,64*** 3,44*** 33 %
Förtidspension 5,94*** 2,96*** 60 % 5,83*** 3,91*** 40 %
*= p < 0,05 **= p < 0,01 ***= p < 0,001
Trots en i de flesta fall betydande riskreduktion kvarstår betydande överrisker
för de långvarigt sjukskrivna och förtidspensionärerna. Lägsta riskreduktionen
uppvisar kvinnor under perioden 1981–1991.
Sammanfattning och slutsatser
Resultatet visade som förväntat att dödligheten är högre bland sjukskrivna
än bland sysselsatta utan sjukskrivning. Den högre risken för död före 65 års
ålder bland de sjukskrivna kvarstår efter att hänsyn tagits till ålder, självrapporterad
sjukdom och sociala faktorer som kan påverka risken för förtidig
död. Ålder är den faktor som påverkar risken mest både bland män och kvinnor.
Det gäller båda tidsperioderna främst för personer med längre sjukskrivningstider
och förtidspension. När hänsyn tas till den självrapporterade
dödlighet bland sjukskrivna och förtidspensionerade 301
sjukdomen finns fortfarande en hög överrisk för dödlighet, vilket tyder på att
självrapporterad sjukdom och dödsorsak inte överensstämmer och/eller att
det finns andra faktorer som påverkar risken för förtidig död och som vi i
denna studie inte fångat.
Män med och utan sjukskrivning har högre dödlighet före 65 års ålder än
jämnåriga kvinnor i båda tidsperioderna. Detta trots att hjärt-kärlsjukdom,
som har varit den största dödsorsaken särskilt bland män, kraftigt minskat.
Dödlighet i tumörsjukdomar har dock ökat. Dödlighet bland individer med
olika sjukskrivningstider har förändrats över åren och då främst bland män.
Resultatet indikerar att förändringar i dödsorsak är en av orsakerna. Sociala
faktorer som rökning, civilstånd, socioekonomisk grupp, ekonomiska
svårigheter och social isolering har större betydelse bland sjukskrivna män
än bland sjukskrivna kvinnor för att minska risken för död före 65 år.
I jämförelser mellan socioekonomiska grupper brukar arbetare ha
sämre hälsa och högre risk för sjukdom och död. I denna studie visar sig
tjänstemän utan sjukdagar och tjänstemän med förtidspension ha högre
dödlighet än arbetare 1981–1991. Det kan, som nämndes tidigare, vara ett
uttryck för en ”healthy-worker-effekt”. Denna effekt tycks inte finnas kvar
1992–2000, då arbetare har den högsta dödligheten utom bland personer
sjukskrivna 181–366 dagar.
Något man måste beakta i sammanhanget är att de data vi haft tillgängliga
i viss mån begränsar tolkningen av resultaten. Sjukpenningdagarna
registreras bara för det år individen blivit intervjuad. Vi vet inte om en sjukperiod
började före detta år eller fortsatte året efter, vilket kan underskatta
antalet sjukpenningdagar. Då detta är en öppen kohortstudie har individerna
olika längd på uppföljningstiden. Dödsfallen kan inträffa allt mellan
samma år som individen blev intervjuad och den maximala tiden för uppföljning
(10 år). Vi känner heller inte till sjukskrivningssituationen vid
dödstillfället. Dessa begränsningar kan göra att sambandet mellan sjukskrivning
och dödlighet överskattas bland dem med kortare sjukskrivningsperiod
och underskattas bland dem med längre sjukskrivningsperiod.
Dödligheten bland sjukskrivna och förtidspensionärer har minskat över
tid, vilket indikerar att det under 1990-talet är en mindre andel dödliga
sjukdomar som orsakat sjukskrivning. Utvecklingen från 1980- till 1990talet
tycks ha gett en selektion av allvarligare sjukdomstillstånd bland sjukskrivna
arbetare än bland sjukskrivna tjänstemän.

302 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
Referenser
1. Kivimäki M, Head J, Ferrie JE, Shipley MJ, Vahtera J, Marmot MG.
Sickness absence as a global measure of health: Evidence from mortality
in the Whitehall II prospective cohort study. BMJ 2003;327:papers.
2. Geyer S, Peter R. Occupational status and all-cause mortality. A study
with health insurance data from Nordrhein-Westfalen, Germany.
European Journal of Public Health 1999;9:114-8.
3. Folkhälsorapport 2001. Stockholm: Socialstyrelsen; 2001.
4. Sjukfrånvarons diagnoser och avslutningsanledningar 1990. RFV
redovisar 1996:3. Stockholm: Riksförsäkringsverket; 1996.
5. Långtidssjukskrivna – diagnos, yrke, arbetsgivare och återgång i
arbete. En jämförelse mellan 1999 och 2000. RFV redovisar 2001:11.
Stockholm: Riksförsäkringsverket; 2001.
6. Levnadsförhållanden. Rapport nr 1. Sveriges officiella statistik.
Stockholm: Statistiska centralbyrån; 1976.
7. Socioekonomisk indelning (SEI). MIS 1982:4. Stockholm: Statistiska
centralbyrån; 1982.
8. Rothman K, Greenland S. Modern Epidemiology. Philadelphia:
Lipincott-Raven; 1998.
9. Östlin P. Occupational career and health. Methodological considerations
on the healthy worker effect. Doktorsavhandling. Institutionen
för socialmedicin. Uppsala universitet; 1989.

11.
KAN FÖRETAGSHÄLSOVÅRDEN
LÖSA SJUKSKRIVNINGSKRISEN?

11.
KAN FÖRETAGSHÄLSOVÅRDEN
LÖSA SJUKSKRIVNINGSKRISEN?
Peter Westerholm och Göran Bostedt
Detta kapitel syftar till att förklara företagshälsovårdens – fortsättningsvis
benämnd FHV – roll och förutsättningar att bidra till minskning av samhällets
kostnader för sjukfrånvaro och förtidspensioner. Texten i kapitlet
disponeras så att efter en inledande beskrivning av FHV:s nutidshistoria
följer en granskning av begreppet arbetsförmåga. Begreppet ges ett särskilt
utrymme på grund av det nära sambandet mellan bedömd arbetsförmåga
orsakad av sjukdom och intygandet av medicinsk legitimitet i frånvaro från
arbetet. Därefter ges en påminnelse om FHV:s multipla lojaliteter i utförandet
av sina uppgifter, åtföljd av kommentarer till dokumenterad empiri
med avseende på FHV:s effekt eller påverkan på arbetsfrånvaro på grund
av sjukskrivning. Internationella utblickar görs till två länder, Finland och
Nederländerna. Kapitlet avslutas med en diskussion av frågan om FHV i
första hand bör betraktas som en marknadsföreteelse på en i huvudsak fri
marknad för hälsotjänster, eller snarare ska uppfattas som en strategi och
ett samtidigt verktyg i folkhälsans tjänst. I anslutning härtill kommenteras
statsmakternas förhållningssätt till FHV under de senaste decennierna.
Inledning
FHV har under de senaste 20–30 åren haft att anpassa sig till ett i många
avseenden förändrat arbetsliv. Ny teknik har gjort sitt intåg, strukturomvandlingen
har fortgått och ett nytt riskpanorama har uppstått. Detta
innebär nya arbetsförutsättningar för både FHV och för dess kunder. Det
finns en ökande insikt om FHV:s nya arbetsförutsättningar och de
kompetenskrav som åläggs den både inom FHV och bland dess kunder. En
av de viktigaste frågorna i dag gäller om dagens organisation av FHV, i stor

306 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
utsträckning uppbyggd på ett 1960-talskoncept, utgör den bästa förutsättningen
för en hållbar utveckling av en arbetsmarknads förebyggande,
hälsofrämjande och rehabiliterande funktioner. En annan och lika central
fråga gäller hur FHV på bästa sätt ska kunna tjäna flera uppdragsgivare –
företagen, de anställda och det omgivande samhället – och samtidigt överleva
som verksamhet bedriven på kommersiell basis. I en diskussion om
FHV som aktör i frågor som gäller sjukfrånvaro i arbetet är det viktigt att
vara medveten om FHV:s existentiella villkor.
Bakgrund
Svensk företagshälsovård är i ett internationellt perspektiv en stor organisation.
Det finns drygt 660 FHV-enheter av olika storlek. Personalens sammantagna
numerär är 5 100–5 500, utgörande 50 procent medicinsk personal,
20–25 procent beteendevetare, arbetsmiljöingenjörer och friskvårdskonsulenter
med mera och 20–25 procent administrativ personal. Täckningsgraden
varierar från 90 procent (kommuner), 85 procent (stora privata företag),
80 procent (landsting och statliga organ), 70–75 procent (medelstora företag)
till 25–30 procent (små företag). Sammanlagd ekonomisk årsomsättning
var år 1999 cirka 3 miljarder kronor. Årsavgiften per anställd vid anslutna
företag varierar avsevärt. Privata företag betalar i genomsnitt 1 800 kronor
och medelstora företag i genomsnitt 1 850 kronor per anställd och år.
Kommunerna har ett genomsnitt på cirka 800 kronor med en lägsta notering
på 130 kronor (Danderyds kommun) och en högsta notering på 1 400
kronor (Gällivare). Inom privat företagsamhet finns företag som betalar
3 000 kronor eller däröver. Arbetsförutsättningarna för FHV kan alltså
variera avsevärt, se vidare Statskontorets kartläggning 2001 (1).
FHV har sedan slutet av 1980-talet genomgått omfattande förändringar.
Schematiskt kan detta beskrivas som att FHV gått från ett fokus på
implementering av regelverk till ett kundorienterat arbetssätt utgående
från en marknadssituation. Vidare har man eftersträvat att gå från ett
individorienterat arbetssätt till att mer fokusera på organisationen. På en
del håll tycks detta tills vidare vara mer retorik än praktik, men den generella
tendensen är omisskännlig. FHV har också bytt samarbetspartner,
från ett nära samarbete med de fackliga organisationerna och den lokala
kan företagshälsovården lösa sjukskrivningskrisen? 307
skyddsorganisationen över till fokus på kontakterna med företagens ledningsnivåer/arbetsgivarens
företrädare. Sedan år 1992 har FHV därutöver
genomgått en omfattande strukturomvandling. FHV-enheter har tenderat,
genom sammanslagningar och uppköp, att bli större, samtidigt som gränserna
mellan olika typer av FHV lösts upp. En bidragande orsak till detta
har varit att de centrala avtal som tidigare styrde kundföretagen mot vissa
branschorgan för FHV har upphört att gälla, till exempel det avtal som
tidigare kollektivt anslöt byggbranschens arbetstagare till den dåvarande
Bygghälsan. Samtidigt har FHV blivit praktiskt taget helt marknadsberoende
efter indragningen av det tidigare statliga finansiella stödet, motsvarande
cirka 25 procent av årsomsättningen. Det kollektiva arbetsmiljöavtalet
LO-SAF-PTK sades upp 1992 och FHV förlorade därmed det stöd
och existensvillkor som detta avtal utgjorde. En viktig ny faktor är konkurrens
på hälsomarknaden, vilket innebär att FHV-organisationer ställs mot
varandra i tävlan om goda (= betalningsvilliga) kundföretag.
Omvärlden har också ändrats under denna tid. Sedan 1997 har sjuktalen
dramatiskt ökat i Sverige, se figur 1 (2). Detta har lett till nya förväntningar
på att FHV nu träder fram som en problemlösare. I utredningsrapporten
Handlingsplan för ökad hälsa i arbetslivet, SOU 2002:5 (3)
återfinns en rad förslag syftande till en stärkning av FHV:s arbetsförutsättningar.
I korthet föreslås skärpning av arbetsgivarens skyldighet att svara
för att FHV finns att tillgå, obligatorisk certifiering av FHV, registrering av
FHV-organisationer hos Arbetsmiljöverket, utökning av vårdavtalen
syftande till samarbete mellan landsting och FHV och en hel del därtill.
Förslagen vilar fortfarande i avvaktan på ställningstaganden på politisk
nivå. Under hösten 2003 har en ny offentlig utredning tillsatts med uppdrag
att överväga frågor om lagstiftat obligatorium för arbetsgivare att
anlita FHV, hithörande frågor om FHV:s kvalitet, utbildning och personalförsörjning.
Utredningsarbetet förutses ta hela år 2004 i anspråk.

308 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
Procent
8
7
6
5
4
3
2
1
0
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
Båda können
Män
Kvinnor
Källa: SCB – AKU (2).
Figur 1. Sjukfrånvarande 1987–2002. Hel vecka i procent av sysselsatta. Statistik hämtad från
SCB:s Arbetskraftsundersökningar (AKU).
Den legala förutsättningen för landets FHV är 3 kap. § 2b arbetsmiljölagen
(AML), som säger att FHV är: …”en oberoende expertresurs inom områdena
arbetsmiljö och rehabilitering. FHV ska särskilt arbeta för att förebygga
och undanröja hälsorisker på arbetsplatser samt ha kompetens att
identifiera och beskriva sambanden mellan arbetsmiljö, organisation, produktivitet
och hälsa”.
Det är värt att en stund betrakta denna preciserade vägvisning från
Sveriges riksdag. Det är ingen liten eller oväsentlig samhällsuppgift som
ansvarsmässigt lagts på en huvudsakligen privat bransch, som just haft att
anpassa sig till nya existentiella förutsättningar. Lagtexten uttrycker en
uppgift för FHV i folkhälsans tjänst. Skrivningen är befriande tydlig, det
vill säga den anger en riktning för utvecklingen och även förståeliga mål.
Vad gäller arbetsgivarens skyldighet beträffande FHV fastslår samma lag
att ”Arbetsgivaren ska svara för att den FHV som arbetsförhållandena kräver
finns att tillgå”. Det är alltså i första hand en fråga om arbetsgivarens
bedömning om arbetsförhållandena som motiverar organiserad tillgång till
FHV. I dagens läge träffas fortfarande avtal mellan arbetsgivare och fackliga
organisationer om FHV:s innehåll.
Vi har gett denna breda beskrivning av bakgrunden för att påminna om
den distinktion som är nödvändig att göra mellan ett samhällssystem respektive
en marknadsaktör. Detta är viktigt att hålla i minnet vid diskussion om
FHV som aktör i frågor som gäller den höga sjukfrånvaron i arbetslivet.
Arbetsförmåga
kan företagshälsovården lösa sjukskrivningskrisen? 309
Ett centralt spörsmål i praktiskt taget alla frågor som gäller legitimering av
arbetsfrånvaro av hälsoskäl är om individens arbetsförmåga ska uppfattas
som normal eller i någon mening nedsatt. Bedömningen av arbetsförmåga
är därvid av stor vikt. Det är därför motiverat att närmare förklara innebörden
i detta begrepp. Vi begränsar oss till ett antal principiella utgångspunkter
för en diskussion om FHV:s roll och förutsättningar. För en mera
uttömmande litteraturgenomgång om begreppet arbetsförmåga se Ludvigsson
2003 (4). Som grundläggande faktorer som bestämmer arbetsförmåga
ses vanligen:
• Arbetsorganisation – arbetsmiljö
• Kompetens
• Motivation.
Arbetsförmågan hos enskilda individer och även grupper av individer kan
definieras som: …”förmåga att fullgöra en definierad arbetsuppgift under
givna förhållanden och under definierad tid.” Se till exempel Keravel
1997 (5).
I sin kvantifierbara dimension kan arbetsförmågan beskrivas som en
bedömning av en individs förutsättningar att prestera ett preciserat produktionsmål
eller resultat, eller att på ett tillfredsställande sätt utföra en
preciserad uppgift. Det är viktigt att observera den fasta koppling som
finns i denna definition av arbetsförmågan till en definierad uppgift under
preciserade förhållanden och även den tidsbestämning som ofta – men inte
alltid – anses höra till definitionen. Arbetsförmåga är ingen ovillkorligt
binär egenskap som finns eller inte finns. Om man ser arbetsuppgiften som
en given och stabil förutsättning bestäms arbetsförmågan – eller snarast
dess grad – av uppgiftens natur, de omständigheter som råder vid dess utförande
respektive de krav – innefattande funktions-, kompetens- och färdighetskrav
– som ställs på individen för att fullgöra uppgiften.
Arbetsförmågan är på individnivå beroende av – utöver de grundläggande
bestämningsfaktorerna för prestation enligt ovan – individfaktorer
såsom hälsotillstånd, funktionsdefekter eller eventuellt förekommande
handikapp. Därtill kan finnas förhållanden av typ trötthetstillstånd och
kondition, belastning av stressorer under kortare eller längre tid och andra
faktorer såsom livsstil, eventuella missbruk med mera. Ålder kan ha

310 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
betydelse i vissa sammanhang eller för vissa slag av arbeten. Arbetskraven
kan innebära varierande krav på fysisk eller mental prestation eller kognitiva
funktioner (syn, hörsel, förståelse med mera) under olika förhållanden
vad gäller miljö och organisation och under olika tider på dygnet. Arbetsförmåga
är således ett begrepp som kan ges konkret innebörd endast under
beaktande av alla dessa bestämningsfaktorer och det sammanhang där
bedömningen görs. Se Cox, Edwards och Palmer, 2000 (6).
Det är dock viktigt att inte stanna vid detta. En persons arbetsförmåga
beror inte bara på arbetsuppgiften och dess karaktäristika. Den är även
avhängig av uppgiftens organisatoriska och sociala inramning. Detta perspektiv
är mycket tydligt i den definition av arbetsförmågebegreppet som
under senare år lanserats inom ramen för Finlands program för äldre
arbetskraft, FinnAge. Se till exempel Ilmarinen 2001 (7). I detta begrepp
beskrivs den individuella arbetsförmågan som en process av individens resurser
i relation till arbete. Resurserna kan sammanföras under nyckelorden:
• Hälsa och funktionell kapacitet – fysisk, psykisk, social
• Utbildning och kompetens
• Värderingar och attityder
• Motivation.
Dessa individresurser ses som relaterade till:
• Arbetskrav – fysiska och psykiska
• Arbetsorganisation och arbetsledning
• Arbetsmiljö.
Utfallet av en interaktion mellan dessa individ- och omgivningsfaktorer
utgör den enskilda individens arbetsförmåga. Det är viktigt att observera
att begreppet är dynamiskt så till vida att det är både påverkbart och föränderligt
över tid och under olika omgivningsbetingelser. Arbetsförmåga är
med andra ord ett både relationistiskt och mångdimensionellt begrepp.
Medicinska bedömningar av arbetsförmåga inriktas vanligen på den
givna arbetsuppgiften och de individfaktorer som i form av hälsotillstånd
och eventuella handikapp eller funktionsdefekter kan ha betydelse för
bedömningen. I läroböcker i försäkringsmedicin finns ofta rekommendationer
och vägledande tips om hur olika slag av medicinska hälsostörningar
kan påverka arbetsförmågan och hur bedömningar kan göras av dessa. Allmänna
rekommendationer, inriktade mot förhållanden i Sverige, om
tillämpningen av regelsystem, innefattande intygsskrivande med mera ges
kan företagshälsovården lösa sjukskrivningskrisen? 311
till exempel i läroboken Försäkringsmedicin (8). Vid Västra Götalands allmänna
försäkringskassa respektive Västra Götalands företagshälsovård
har S-O Krafft och medarbetare nyligen utarbetat ett handledningsdokument
SASSAM (Strukturerad Arbetsmetodik för Sjukfallsutredning och
SAMordnad Rehabilitering), inriktat mot bland annat bedömningar av
arbetsförmåga inom hälso- och sjukvård, socialtjänst, företagshälsovård,
försäkringsmedicin och rehabilitering (9). Se även preciseringar givna av
Lindenger respektive Blennow, 2001, utgående från kraven i socialförsäkringen
(10, 11) .
På engelska finns i tidigare nämnda textbok redigerad av Cox, Edwards
och Palmer (6) både principiella överväganden och detaljerad diskussion
av många slag av ohälsotillstånd, funktionsstörningar och handikapp.
I Finland har en lärobok getts ut av Aro och medarbetare 1999 (12) innehållande
detaljerat utarbetade anvisningar med läkarkåren som främsta
målgrupp.
Det är viktigt att notera att en bedömning av arbetsförmågan – enligt
definitionen ovan – med anspråk på precision, måste med nödvändighet
grundas på information om både individens hälsotillstånd och bedömning
av dennas utveckling och arbetsplatsens eller arbetsuppgifternas karaktäristika.
Arbetsuppgifter och hithörande arbetskrav är viktig information.
Häri ingår uppgifter om ergonomiska förhållanden, förhållanden vad
gäller belysning och buller med mera samt arbetets organisation. Listan
kan göras lång.
En aspekt som ofta glöms bort är förutsättningarna att ändra
arbetsuppgifter eller förhållanden på en arbetsplats, så att även personer
med funktionsinskränkningar eller hälsodefekter kan komma i fråga för att
utföra arbetet. I den retorik som är ett återkommande inslag i den
offentliga arbetsmiljödebatten sägs ofta att målsättningen ska vara att inte
acceptera arbetsförhållandena som givna. En strävan ska i stället vara att
anpassa arbetet till människornas förutsättningar. Trots detta vägs arbetsförmåga,
i den vardagliga praktikens verklighet, vanligen mot arbetsuppgifter
och arbetsförhållanden som de är. Avståndet mellan retorik och verklighet
är betydande. Det är under alla omständigheter viktigt att vara
medveten om att begreppet arbetsförmåga och dess yttre avgränsning är
oklar. Vare sig ”arbete” eller en persons hälsa i vid mening är några oföränderliga
naturkonstanter. Ju mer perspektivet inskränks till att gälla en given

312 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
arbetsuppgift under givna betingelser och en individ med givna hälsomässiga
svagheter, desto mer ojämlik görs relationen mellan arbete och
individ. Det blir individen som har att anpassa sig till förhållandena som de
är, helt lösgjort från den vision som säger att arbetet ska anpassas till den
enskildes förutsättningar.
Möjligheten till anpassning eller utrymmet för flexibilitet i arbetet som
bestämningsfaktorer för sjukfrånvaro respektive närvaro har studerats av
bland andra Johansson och Lundberg, 2004 (13) och observerades ha visst
begränsat förklaringsvärde i den kvinnliga delen av ett studerat populationsurval
i Stockholms läns landsting. Motsvarande utfall erhölls inte hos
den manliga delen i den studerade populationen. Men ansatsen är principiellt
intressant då den söker kvantitativa mått på arbetsorganisatoriska
faktorer, i detta fall flexibilitet och närvarokrav.
När det gäller prövning av arbetsförmågan i på arbetsmarknaden förekommande
”normala” arbeten, något som enligt gällande försäkringsregler
ska göras vid sjukbidrag och förtida pensionsuttag, är detta medicinskt
sett och av lättförstådda skäl mycket svårt. Man nödgas i sådana situationer
helt lösgöra sig från definitionen av arbetsförmåga enligt ovan och
göra en bedömning utan att veta vilket arbete som avses. Det kan på allvar
ifrågasättas om en seriös medicinsk bedömning som svarar mot ett professionellt
kvalitetskrav – eller ens krav svarande mot yrkesmässig eller
mänsklig värdighet – kan åstadkommas under sådana betingelser. Begreppet
arbetsförmåga har då tappat sitt idéinnehåll.
Till FHV söker sig människor för att rådgöra om hälsofrågor och för att
få sjukintyg där detta upplevs som befogat. En konsultation hos en företagsläkare
om sjukskrivning har stor betydelse för den enskilde. Sjukersättningen
från arbetsgivaren eller försäkringskassan kompenserar i stor
utsträckning individen för det inkomstbortfall som orsakas av arbetsfrånvaron.
De överväganden och de utbyten av information som sker mellan
läkaren och den som söker råd och hjälp är i stor utsträckning okända för
oss, eftersom de inte varit föremål för forskning eller tillsyn av försäkringskassan
eller annat offentligt organ.
kan företagshälsovården lösa sjukskrivningskrisen? 313
FHV:s bedömning av arbetsförmåga – syftet
Syftena med en FHV-bedömning kan gälla frågor om:
• Personens hälsotillstånd innebär en begränsning av arbetsförmågan
eller utgör rent av hinder för effektivt utförande av arbetsuppgifter.
• Hälsotillståndet kan försämras av det aktuella arbetet.
• Hälsotillståndet innebär hälsorisk för arbetskolleger.
• Hälsotillståndet innebär hälsorisk för allmänheten eller ”tredje man”.
Det bör alltså observeras att två av ovanstående syften gäller den berörda
personen direkt. Det tredje syftet avser risker som kan uppstå även för
andra på arbetsplatsen och syfte fyra avser allmänheten eller ”tredje man”.
Bedömning av arbetsförmåga – på vems begäran?
I följande typsituationer kan frågor om bedömning av arbetsförmåga
aktualiseras:
• Läkarkonsultation om hälsofråga som föranleder diskussion om
arbetsförmåga
• Läkarkonsultation om sjukdom som föranleder sjukintyg
• Medicinsk undersökning i samband med nyanställning
• Medicinsk undersökning i samband med återgång i arbetet efter kortare
eller längre tids sjukfrånvaro
• Upprättande av rehabiliteringsplan respektive plan för rehabiliteringsutredning.
En viktig frågeställning gäller vem som begär bedömningen. Den vanligaste
typsituationen är att en enskild anställd i samband med en medicinsk konsultation
tar upp frågan om sin arbetsförmåga. Den medicinska bedömningen
och därtill hörande rådgivning utgör då en transaktion mellan den
anställde och den som konsulteras – som oftast är en läkare, men också kan
vara sjuksköterska, sjukgymnast eller beteendevetare/psykolog. Syftet
bestäms av den som söker konsultationen och situationen är från etisk synpunkt
oproblematisk.
I det fall där det inte är den enskilde anställde eller arbetssökande som
begär en bedömning av arbetsförmågan utan den initieras av någon
annan, exempelvis arbetsgivaren, försäkringskassan eller annan intressent,
uppkommer frågor om vem som behöver veta vad samt för vilka syften
och på vilka villkor bedömningen görs. Upplysningar om enskilda personers
hälsotillstånd och andra hälsorelevanta uppgifter är i princip

314 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
sekretessbelagda och strikta regler gäller för att hindra spridning till obehöriga.
Som första förutsättning för att andra än behörig hälsovårdspersonal
ska få ta del av sådan information är krav på ett samtycke från den
berörda personen. Frågor om sekretess och konfidentialitet är utomordentligt
viktiga och inrymmer också en del etiskt sett grannlaga valsituationer.
Vem behöver eller har rätt att få reda på vad, och för vilka ändamål?
Vi går inte in närmare på dessa frågor här utan hänvisar till gällande
sekretessregler (14).
Sammanfattande kommentar om bedömningar av arbetsförmåga
Erfarenheten från arbetslivets utveckling under de senaste 15–20 åren har
visat en ökad förekomst av obalans mellan arbetets krav och enskildas
kompetens och förmåga att svara mot dessa. Till detta kan läggas upplevelsen
av förlust av möjligheter till utveckling och lärande, avsaknad av stöd
eller kompetens hos arbetsledning, försvagad motivation och lojalitet,
vilket sammantaget kan leda till oförmåga att hantera krav och problem i
arbetets vardag på ett tillfredsställande sätt, trots att någon allvarlig sjukdom
inte har kunnat identifieras. Under sådana omständigheter kan även
en till synes relativt trivial hälsostörning utgöra en försäkringsmedicinskt
sett legitim anledning till arbetsoförmåga eller till och med till att lämna
arbetsmarknaden. De tas upp på sjukintyget och legitimerar därmed sjukfrånvaron.
Detta är den process som brukar refereras som sjukfrånvarons
”medikalisering”.
FHV:s förutsättningar att göra en ingående bedömning av arbete och individ
betingas av FHV:s närhet till arbetsplatsen, till de människor som finns
där och till den förtrogenhet med arbetsvillkoren som detta ger. I intygandet
av arbetsoförmåga orsakad av sjukdom har en FHV-läkare fördelen att
kunna utnyttja egen kunskap om individen och om det berörda företaget och
även de erfarenheter som finns hos FHV-enheten i övrigt. Dessa förutsättningar
har som regel inte läkare i primärvård respektive sjukhusbaserad vård.
Det är samtidigt viktigt att vara medveten om den roll och relation FHVläkaren
har till de anställda vid ett företag anslutet till FHV. Relationen kan
vara kollegial – i meningen att man är anställd i samma företag. Den kan
även vara baserad på personlig bekantskap eller vänskap. Det finns även
skäl att erinra att den inte alltid är baserad på ett fritt läkarval. Principen
om fritt läkarval innebär att den enskilde anställde har möjlighet att vända
sig till läkare utanför FHV vid behov av medicinskt intygande av en
arbetsoförmåga. Sådana valmöjligheter är givetvis större i tätorter och
storstäder än i glesbygd.
Det finns inga publicerade undersökningar av FHV-läkares sjukskrivningspraxis
och det saknas också tillförlitliga statistiska källor om detta.
Man kan i dagens tillgängliga statistikkällor observera stora skillnader när
det gäller tolkningen av gällande försäkringsregler inom hälso- och
sjukvården. Detta gäller även läkare verksamma inom FHV.
Som exempel på aktuell publicerad empiri om sjukskrivning intygad av
läkare – däribland företagsläkare – ska nämnas en doktorsavhandling
framlagd av Britt Arrelöw, 2003 (15). Undersökningen baserades på analys
av läkarnas intyg till försäkringskassor i Västmanlands län. I undersökningen
demonstrerades betydande variationer i sjukskrivningspraxis beroende
framför allt på faktorer hänförbara till patienters respektive läkares
karaktäristika. Läkarens specialistinriktning spelade uppenbar roll. Allmänpraktiserande
läkare kännetecknades av att ge de kortaste sjukskrivningstiderna
tätt följda av företagsläkare. Det är inte möjligt att dra långtgående
slutsatser från ett material bestående av enbart sjukintyg.
Urvalsfenomen och många andra faktorer kan påverka den bild som redovisas
och diskuteras av Arrelöw. Den observerade likheten mellan företagsläkares
och allmänpraktiserande läkares intygsmönster är dock intressant.
Frågan om bedömningar av arbetsförmåga utförda i FHV måste här
stanna vid ett konstaterande att helt visst finns i FHV vanligen en kunskap
om arbetsförhållanden och individer som ger förutsättningar för att dessa
bedömningar kan ges god precision. I överväganden om FHV:s möjligheter
bör beaktas de olika syften som är aktuella i sådana bedömningar. Det
saknas dock både studier och statistik om dessa förhållanden.
FHV:s roll
kan företagshälsovården lösa sjukskrivningskrisen? 315
Det är väsentligt att vara klar över innebörden i den relation som en FHVorganisation
respektive en FHV-läkare har med ett företag och dess anställda.
Denna relation är mångdimensionell så till vida att förväntningar kan
av flera intressenter ställas på både FHV och på enskilda befattningshavare
inom FHV. I arbetsmiljölagen har – se ovan – företagshälsovården definierats

316 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
som en ”oberoende expertresurs inom arbetsmiljö och rehabilitering”. För
tolkning av innebörden i begreppet ”oberoende” har inte getts någon vägledande
anvisning i någon av de tidigare utredningarna om FHV och inte
heller i form av något auktoritativt uttalande från statsmakternas sida.
Detta har till konsekvens att alla som är yrkesmässigt verksamma i FHV
har att själva tolka, definiera och ange riktlinjerna för att nå den oberoende
ställning – underförstått opartiskhet i förhållande till klienter och intressenter
– som lagen föreskriver. Så har också skett i exempelvis i Föreningen
Svensk Företagshälsovårds broschyr utgiven 1996, Framtiden – svensk
företagshälsovård anpassad till morgondagens arbetsliv (16). FHV:s oberoende
refereras i skriften helt enkelt som att ”FHV… verkar på ett professionellt
sätt gentemot sina uppdragsgivare och brukare”. Det är likafullt på
sin plats att beröra frågan om vilka som är att se som uppdragsgivare och
brukare, icke minst med tanke på den inom FHV ständigt pågående diskussionen
av frågan ”Vem är vår kund?”
Det finns flera intressenter i FHV:s aktiviteter när det gäller dess insatser
för att minska sjukfrånvaron. Det gäller både den förebyggande och rehabiliterande
verksamhet för FHV som föreskrivs i arbetsmiljölagen och den
sjukvårdsfunktion som inte föreskrivs men som likafullt är en realitet i
FHV:s vardag. Följande viktiga intressenter kan urskiljas:
• Rådgivande uppgifter åt företagsledning och arbetsgivare i frågor om
hälsa och arbetsmiljö i vid mening och experthjälp i utredningar och
överväganden om förebyggande åtgärder.
• Rådgivande uppgifter åt de anställda som kollektiv i samma frågor och på
samma sätt som nämnts ovan beträffande företagsledning/arbetsgivare.
• Rådgivande uppgifter och biträde i frågor om rehabilitering åt arbetsgivare/företagsledning,
fackliga organisationer och enskilda anställda.
• Rådgivning och hjälp i hälsofrågor – innefattande medicinska konsultationer
– åt enskilda anställda eller befattningshavare i de företag/organisationer
som betjänas av FHV-organisationen och som söker sådan
hjälp. I uppgiften ingår också att vid behov påta sig rollen som garant
för att medborgarna kommer i åtnjutande av i lag reglerade rättigheter
till sjukförmåner eller rehabilitering.
• Rådgivande uppgifter och beredning av medicinskt beslutsunderlag åt
försäkringskassa i enskilda individärenden där detta begärs.
• Den egna FHV-organisationen som intressent när det gäller att kunna
kan företagshälsovården lösa sjukskrivningskrisen? 317
överleva ekonomiskt på en fri marknad i konkurrens med andra företag
och organisationer som erbjuder motsvarande tjänster.
• FHV-befattningshavaren/-läkaren själv i fråga om att rätta handlandet
efter rådande yrkesetiska normer och riktlinjer.
• Samhället och statsmakterna, som genom sina organ har att tillse att
arbetsförhållandena inte tillåts utvecklas så att det leder till ökad ohälsa
och utslagning från arbetslivet.
Det är alltså värt att observera att FHV inte har något eget ansvar för
arbetsmiljö, personaladministration och rehabilitering hos ett kundföretag.
Den har rådgivande uppgifter gentemot kunder och klienter, vilka i sin
tur är bärare av ansvar. Dessa kan vara arbetsgivare och organisationer
(företaget och de anställda som kollektiv) och enskilda anställda. De kan
också vara samhällsorgan, för närvarande oftast försäkringskassan. En
viktig intressent är därtill den egna FHV-organisationen. Detta gäller
särskilt då en konkurrensutsatt situation föreligger. Mellan FHV:s befattningshavare
och enskilda anställda i kundföretag/organisationer kan uppstå
en förtroenderelation av särskilt slag i samband med bedömningar av
hälsotillstånd och vårdbehov. Det gäller främst FHV:s medicinska befattningshavare
och särskilt företagsläkare, som genom sjukintyg svarar för
legitimering av arbetsfrånvaro gentemot försäkringskassan.
Vi kommenterar här företagsläkarens roll som medicinsk expert något
ytterligare. Skälet till detta är läkarens speciella ställning, som innebär både
rättigheter och skyldigheter. Skyldigheten är att ge bästa möjliga vård och
hjälp till personer som i beaktande av principen om ett fritt läkarval sökt en
medicinsk konsultation. I skyldigheterna ingår även att som samhällets
representant medverka till att sjukförsäkring och sjukförmåner inte utnyttjas
så att misstanke om missbruk uppstår. Det är alltså fråga om en fiskal
kontrollfunktion. Uppsättningen av multipla roller inrymmer i sig möjlighet
till rollkonflikter. När det gäller hälsofrågor inom ett företag kan här
nämnas det motsatsförhållande som kan finnas mellan arbetsgivare och
fackliga organisationer eller arbetsgivare och enskilda anställda.
När det gäller kontaktytan samhälle-individ kan rollkonflikt uppstå
mellan uppgiften som behandlande läkare och den enskildes ombud i
hälsofrågor och den fiskala rollen som övervakare av samhällsintressen.
Gränsdragningen kan här vara grannlaga. Under vilka omständigheter är
arbetsfrånvaro på grund av exempelvis sviterna efter en hjärtinfarkt medi

318 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
cinskt försvarbar och under vilka förhållanden är den att se som ett ”överutnyttjande”
eller rent av missbruk och så kallat fusk? Om den behandlande
företagsläkaren ställer sig oförstående till förlängning av sjukintyget –
vilka är då konsekvenserna för den berörda individen och för det anseende
FHV åtnjuter i företaget eller i det omgivande samhället? Kan en – som
saken kan uppfattas – överdrivet nitisk vakthundsroll leda till att FHVorganisationens
kontrakt inte förnyas och att tjänsterna i stället upphandlas
på annat håll eller på annat sätt?
Exemplen kan göras många. Vi har valt att här åskådliggöra ett principiellt
resonemang och utvecklar inte frågan om rollkonflikter vidare.
Det är dock viktigt att konstatera att det inte finns några vetenskapligt
grundade regler om hur saklig neutralitet och oberoende av kund- och
brukarintressen ska kunna säkras. Det finns inte heller något domstolsutslag
från prövning av fall enligt gällande arbetsrätt som skulle kunna ge
vägledning om hur en ”oberoende expert” ska fördela sina lojaliteter i en
situation där ett val måste träffas. Det kan vara av intresse att nämna att i
den pågående offentliga diskussionen om arbetsmedicinens ställning i
Frankrike, har hög juridisk expertis ifrågasatt om en ”oberoende” expertposition
verkligen är arbetsrättsligt försvarbar för en i ett företag anställd
läkare vid exempelvis en konflikt mellan företaget och anställda. Synpunkten
har framförts att för all anställd personal gäller à priori företagets
intressen och utsikterna för dess fortsatta existens som första rangens
värden. Detta skulle sålunda gälla också en företagsläkare. I avsaknad av
ledande rättsfall i vårt land i sådana spörsmål avgörs lojalitetskonflikter av
individen själv på grundval av egna yrkesetiska värderingar. Yrkesetiska
koder eller vägledande etiska principer antagna av yrkesföreningar eller
motsvarande kan härvid ge visst stöd. För beskrivning av lojalitetskonflikt
av detta slag se till exempel Grytten 2004 (17).
Som en intressent och aktör i situationer innehållande potentiella eller
manifesta rollkonflikter finns FHV:s befattningshavare som yrkesföreträdare.
Det är erfarenhetsmässigt en moraliskt kännbar belastning att inte
följa den egna yrkesmässigt grundade övertygelsen om vad som är riktigt
och rimligt i beslut som kan gälla exempelvis intygande av giltiga medicinska
skäl för arbetsfrånvaro. För FHV:s befattningshavare – innefattande
läkare – verksamma i en marknadssituation kan besluten under sådana förhållanden
upplevas som tunga. Avgörande kan då vara, utöver företagslä-
kan företagshälsovården lösa sjukskrivningskrisen? 319
karens kännedom om arbetsförhållandena för den individ saken gäller,
även det psykologiska kontrakt som uppstått mellan FHV-läkaren och
företaget, med kollektivet av anställda respektive med enskilda anställda.
Transaktionerna och informationsutbytet mellan läkare-individ och
läkare-organisation/företag i detta slag av situationer är ett i det närmaste
helt obeforskat område.
Hur FHV eller en företagsläkare förhåller sig i konkreta beslutssituationer
som gäller förebyggandet av eller hanteringen av en ogynnsam
utveckling av sjukfrånvaron bland ett företags anställda bestäms, utöver av
egna yrkesetiska värderingar, av det på företaget rådande etiska värdeklimatet.
Man kan exempelvis välja att acceptera att det bland de anställda
finns individer med ibland långa frånvaroperioder på grund av hälsoskäl,
men som med lämpliga anpassnings- eller stödåtgärder ändå kan bidra till
organisationens samlade produktivitet. Om man väljer ett sådant förhållningssätt
leder detta sannolikt till att det samlade antalet dagar av sjukfrånvaro
ökar. Om man däremot intar hållningen att sjukfrånvaron behöver
sänkas är den strategi som snabbast leder mot ett sådant mål att så snart det
är arbetsrättsligt möjligt se till att långtidssjukskrivna lämnar sin anställning
alternativt förs över till annat ekonomiskt stödsystem. Vanligen aktualiseras
då sjukersättning under längre tid, alltså det som tidigare benämndes
förtidspension. Detta har till effekt att registrerad sjukfrånvaro vid
företaget minskar.
Det är ett högst rimligt antagande att en kompetent och målmedveten
FHV kan bidra till en sänkning av sjukfrånvaron genom ändamålsenligt
utformade förebyggande och hälsofrämjande program. Det är samtidigt ett
lika rimligt antagande att en mot rehabilitering inriktad FHV kan bidra till
att sjukfrånvaron stiger vid ett företag. En hög eller låg sjukfrånvaro har
inga moraliska egenvärden. Däremot kan åtgärder som vidtas för att
påverka den ha det.

320 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
Sjukfrånvaro – en ”svår” variabel
Några ord är på sin plats om vad vi vet om sjukfrånvaron som generellt
fenomen. Man kan snabbt konstatera att detta forskningsområde kännetecknas
av stora vetenskapliga kunskapsluckor. Statens beredning för
medicinsk utvärdering (SBU) har i en nyligen publicerad rapport redovisat
en omfattande litteraturgenomgång om sjukfrånvaro sedd som hälsobeteende.
Rapporten ger en uttömmande bild av aktuell kunskap om den
mångfald av individrelaterade och i vid mening miljörelaterade och kulturellt
betingade förklaringsfaktorer som enskilt och i samverkan kan påverka
sjukfrånvaro (18). Detta viktiga referensdokument med omfattande
hänvisningar till litteraturkällor kommenteras inte vidare här. Det är emellertid
viktigt att känna till de kunskapsmässiga förutsättningarna i överväganden
om vad som är att göra åt problemet. Det finns således faktorer av
generellt slag vilka FHV rimligen inte kan förväntas påverka.
Betydelsen av förklaringsfaktorer till sjukfrånvaro och förtidspensioner
som är hänförbara till socialförsäkringssystemets utformning har exempelvis
framhållits i en nyligen, december 2003, av Socialdepartementet utgiven
ESO-rapport (19). I den ges en genomgång av frågeställningarna och görs
vissa jämförelser mellan Sverige och andra europeiska länder. Rapporten
påtalar betydande skillnader i sjuktal och förtidspensioner som inte låter
sig förklaras med skillnader i hälsa mellan befolkningarna i de jämförda
länderna. Henrekson och Persson, 2004 (20) har, med utnyttjande av data
från RFV och Svenskt Näringsliv, påvisat ett samband mellan sjukfrånvaro
och ekonomisk ersättningsnivå i socialförsäkringen över åren 1955 till och
med 1999. Studien utgick från synen på de talrika förändringarna av
ersättningsnivåer som gjorts under denna tid som ett naturligt förekommande
experiment. De gjorda iakttagelserna stöder författarnas hypotes
att antalet årligen ersatta dagar samvarierar med ersättningsnivån. Även
den danske hälso- och sjukvårdsforskaren Tage Kristensen har 1995 (21)
erinrat om medborgarnas förhållningssätt som rationellt handlande individer
till de socialförsäkringssystem som står för ekonomiskt stöd i livssituationer
där sådant behov uppkommer. Casten von Otter har 2003 (22) erinrat
om att de allra flesta sjukskrivna personer – med undantag för en
mycket liten kategori försäkrade som medvetet går in för att ”lura” systemet
– uppfattar sitt eget handlande som helt korrekt och lagenligt. Sådana
kan företagshälsovården lösa sjukskrivningskrisen? 321
faktorer ligger uppenbart utanför FHV:s räckvidd och man måste fråga sig
om det finns anledning att förvänta sig, eller rent av ens önska, någon
insats från FHV när det gäller dessa förhållanden.
Företagshälsovård och sjukfrånvaro – empiri
I en diskussion av frågan om FHV och dess möjlighet att påverka sjukfrånvaron
i svenskt arbetsliv konfronteras man med problemet att det endast
finns ett fåtal publicerade vetenskapliga studier om detta ämne. Det är samtidigt
viktigt att påminna om knappheten på publicerad empiri när det
gäller sambanden mellan arbetsledning/arbetsorganisation och sjukfrånvaro,
eller dess motpol arbetsnärvaro. Det finns en hel del litteratur som
beskriver och analyserar interventioner inriktade mot antagna bestämningsfaktorer
till sjukfrånvaro såsom stressbehandlingsprogram, rehabilitering
av smärttillstånd i rörelseorgan, livsstilsfaktorer som kostmotion,
rökning, alkoholanvändning med mera. Detta går vi inte in på
närmare här, även om det ofta förekommer att FHV deltar i sådana aktiviteter.
En samlad genomgång av hithörande dokumentation har utförts av
bland annat Johns, 2001 (23). Beträffande arbetsplatsbaserade hälsofrämjande
interventioner eller så kallat Workplace Health Promotion (fri översättning
till svenska: Hälsofrämjande på arbetsplatsen) se Menckel och
Österblom (24). I detta kapitel behandlar vi endast dokumentation om
generella, av arbetsledning med eller utan samarbete med FHV, insatta
åtgärder vilka gett effekten minskad sjukfrånvaro bland anställda.
Spurgeon (25) utförde 2002 en granskning av publicerad empiri utgående
från ett antal grundläggande frågor och följande definierade sökobjekt
i litteraturbaser:
• Program med definierade syften
• Program med tveklös genomförbarhet
• Effekterna av program i förhållande till i förväg uppställda syften.
Följande litteraturdatabaser genomsöktes: CINAHC, CISDOC, EBSCO,
HSELINE, MEDLINE, NIOSHIC, RICOSH, SSCI. Resultatet av sökningen
blev 214 arbeten publicerade under åren 1970 till och med 2001, vilket
vid granskning destillerades ned till 14 arbeten som bedömdes som godtagbara
för att ingå i en kunskapsbas för bevisbaserad närvarokontroll eller

322 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
övervakning av sjukfrånvaro. På basis av detta begränsade material drog
Spurgeon de preliminära slutsatserna att:
• Studier av sjukfrånvaro utförda av företagsledningar eller hälsovårdsorganisationer
inriktas till största del mot specifika problemområden av
typ stresshantering, friskvård eller hälsofrämjande program, hantering
av smärttillstånd med mera, där sjukfrånvaron kan ses som en av flera
utfallsvariabler.
• En solid grund för bevisning saknas till största del. Begränsad bevisning
talar för att etablering av tidig och konsekvent underhållen kontakt med
sjukskrivna anställda kan leda till ett förkortande av sjukfrånvaro.
• I utformningen av program för att minska sjukfrånvaro är det av avgörande
betydelse att klart definiera syften för vidtagna åtgärder och de
målgrupper som åtgärderna riktas mot. Det kan gälla generellt tillämpliga
strategier eller fokusering på anställda med hälsomässiga svagheter
såsom smärtsymtom, definierade slag av arbeten med vissa slag av
arbetsexponering, personal med hälsobelastande faktorer i sin personliga
livsstil med mera.
• En oavvisligt viktig förutsättning för undersökningar av sjukfrånvaro är
tillgången till en personaldatabas och en för ändamålet utformad sjukfrånvaro-,
hälso- eller närvarostatistik för företaget eller organisationen.
Det är av intresse att notera att i det urval av 12 arbeten enligt ovan som
befanns vara av godtagbar kvalitet återfanns två där uttryckligen FHV:s
åtgärder beskrevs ha lett till minskning av sjukfrånvaron. I en av dessa
bestod interventionen av en remittering till FHV av anställda med sjukskrivningstid
överstigande 60 arbetsdagar, Malcolm et al., 1993 (26). I det
andra fallet beskrevs effekterna av tidig kontakt med sjukfrånvarande personal
inledd av FHV från och med den tionde sjukdagen av Denton et al.,
2001 (27).
Vi gjorde inför skrivandet av detta kapitel en litteratursökning baserad
på sökbegreppen Occupational Health Service(s)/Occupational Health
Care kombinerad med begreppen sickness absence/sickness absenteeism/
return to work/work attendance genom Arbetslivsinstitutets ARBLINE
samt via PubMed och MESH. Sökperioden sattes till åren från och med
1991 till och med 2002. Resultatet av detta blev – efter att uppenbart irrelevant
material rensats bort – ett arbete av Hamers et al., 1992 (28). De
gjorde en jämförelse i Nederländerna mellan två grupper av skolpersonal
kan företagshälsovården lösa sjukskrivningskrisen? 323
med likvärdiga arbetsförhållanden som skilde sig endast med avseende på
förekomsten av en anlitad FHV-organisation. Man observerade en ökad
sjukfrånvaro i experimentgruppen (med tillgång till FHV) i slutet av observationsperioden
jämfört med kontrollgruppen (utan tillgång till FHV).
Betydande tolkningssvårigheter infann sig och den preliminära slutsats
som kunde dras var att, om någon ekonomisk vinst över huvud taget fanns
för någon intressent, så var det för den pensionsinrättning som stod för
skolpersonalens pensionsavtal (National Civil Pension Fund). Kontraktet
med FHV innebar av allt att döma att sjukskrivna anställda blev kvar
under längre tid i anställning utan att avgå med pension.
Det har under senare år publicerats flera intressanta rapporter i de nordiska
länderna. En nyligen utgiven bok av Johnsson, Lugn och Birke, 2003
– Långtidsfrisk – så skapas hälsa, effektivitet och lönsamhet (29) förtjänar
en särskild kommentar, då den bidrar med viktiga erfarenheter och iakttagelser
om hantering av hälso- och sjukfrånvarofrågor vid ett stort företag.
Den beskriver en programmatisk ansats syftande till att förmedla förståelse
för de starka inre sambanden mellan begreppen hälsa, effektivitet
och lönsamhet, samt ett målmedvetet arbete grundat på denna förståelse
som en förutsättning för utveckling av ett i bästa mening friskt företag. Det
företag där historien och utvecklingen av detta utvecklingsarbete redovisas
är Stora Enso, ett finsk-svenskt globalt inriktat exportföretag i pappersbranschen.
Den idémässiga grunden i det arbete som beskrivs i boken är att
de tre grundbegreppen enligt ovan är varandras förutsättningar. Ingen av
dem kan lösgöras ur treenigheten. Stor vikt läggs på begrepp som motivation
och ledarskap. De ekonomiska fördelar som står att vinna åskådliggörs
med en lättläst pedagogik och läsaren ges konkreta rekommendationer
om hur man kan gå till väga.
Boken syftar inte till en vetenskaplig redovisning och ska därför inte
läsas som sådan. Däremot är den viktig att nämna i detta kapitel som en
öppet redovisad och idémässigt klar ansats, uppbyggd på utveckling av ett
kvalitetstänkande i personalledning utgående från en grundsyn på hälsa
som en strategisk resurs. På Stora Enso har andelen långtidsfriska – anställda
som inte har en enda dags sjukskrivning under två år – stadigt ökat
sedan interventionsprogrammet påbörjats. Man bör dock hela tiden hålla i
minnet att det som beskrivs i boken utspelas i ett resursstarkt och
hälsomedvetet exportföretag, där företaget disponerat en egen, inbyggd

324 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
FHV med möjlighet, motivation och kompetens att uppträda som aktör i
samverkan med andra lika väl utrustade och starka aktörer inom företaget.
Det som beskrivs är alltså en ansats med fokus satt på ledningsstrategier
och där FHV haft en uppenbar aktörsroll.
Den externa validiteten och allmängiltigheten för all landets FHV i
övrigt av de erfarenheter som gjorts vid Stora Enso förhåller vi oss tills
vidare avvaktande till. Där motsvarande materiella, kompetensmässiga
och kontextuella förutsättningar i övrigt kan skapas för en FHV-enhet kan
dock de beskrivna strategierna mycket väl vara tillämpbara och effektiva.
Vi räknar oss som anhängare av idén att FHV under sådana förhållanden
kan bidra till både ett förbättrat hälsoläge och en minskning av sjukfrånvaron
vid ett företag.
Ett annat exempel utgör det norska Statoil, ett stort företag som i stor
skala utvinner och förädlar olja och gas. Vid Statoil har en aktiv och kompetent
Human Resource Management-avdelning kunnat knyta till sig och
rekrytera en kompetent FHV-enhet (Bedriftshelsetjenst) och med dess aktiva
medverkan initierat förebyggande aktiviteter, parade med aktivt arbete
inriktat mot inträffade sjukfall. Man har kunnat registrera en gynnsam
utveckling av sjukfrånvaro parallellt med detta program. Se rapport av Mia
Bauer och Joseph Odijk, 2003 (30). Medan programmet vid Stora Enso
lagt fokus på ledning, ledarskap och härtill hörande strategier har Statoil
närmat sig frågan om sjukfrånvaro utgående från golvplanet, med organisering
av ”nærværsarbeid” (närvaroarbete) med inriktning mot att skapa
en ”inkluderende arbeidsplass”, där dialog och process i hanteringen av
miljö- och ledningsfrågor satts i fokus med stödjande inslag av utbildning.
Även i denna rapport ges konkreta rekommendationer om praktiska förfaringssätt.
Ansatsen skiljer sig väsentligen i sitt fokus från programmet på
Stora Enso. De yttersta målen att förbättra personalekonomi och hälsa har
de dock gemensamt. Vi ser dessa rapporter från Stora Enso och Statoil som
exempel på vad FHV kan göra och medverka i för att utveckla och förbättra
hälsa och livskvalitet i ett företag. Det är fråga om ett grundläggande
folkhälsoarbete vid dessa företag för deras anställda.
En viktig observation vid läsning av programmen vid Stora Enso respektive
Statoil är den aktiva uppföljningen av inträffade sjukfall och upprätthållandet
över tid av en strukturerad personlig kontakt. Den utgör en central programkomponent
och det är FHV (för Statoil BHT) som står för detta.
kan företagshälsovården lösa sjukskrivningskrisen? 325
Vi har i en egen enkätstudie frågat företagsledare och fackliga förtroendemän
i cirka 1 000 företag om vilka arbetsmiljöproblem de såg som viktigast
och deras syn på sitt utnyttjande av FHV-kompetens inom olika
sakområden. Materialet bestod av ett statistiskt urval av företag med minst
50 anställda från hela landet. Det empiriska materialet insamlades åren
1999–2000 och redovisas i en av Luleå tekniska universitet redigerad antologi
som är under utgivning 2004 (31).
I en av enkätfrågorna efterhörde vi uppfattningarna hos företagens VD
och skyddsombud (SO) eller huvudskyddsombud (HSO) respektive FHVbefattningshavare
om utnyttjandet av FHV:s tjänster. I tabell 1 presenteras
en sammanställning av data från just denna enkätfråga. För att tydliggöra
skillnaderna i uppfattning mellan representanter för företagen respektive
FHV har svaren från företagens representanter (VD, SO och HSO) här
lagts samman.
Tabell 1. Hur ofta nyttjas företagshälsovårdens tjänster för att få hjälp med följande arbetsmiljöfrågor.
Procent. Första siffran i sifferkombinationen anger svaren från företagens representanter
(n =1 486), andra siffran FHV-befattningshavarnas svar (n = 1 659)
Någon Ofta/ Vet ej/
Aldrig gång Mycket ofta Ej svar
a) Ergonomiska problem och
belastningsskador 7/260/9 28/85 5/2
b) Belysning, buller och vibrationer 19/1 59/36 14/54 8/6
c) Inomhusluftens kvalitet,
ventilation och liknande 30/251/40 12/48 7/8
d) Kemiska hälsorisker, överkänslighet
och allergi 33/1 48/44 10/45 9/8
e) Livsstilsfrågor som kost, motion,
rökavvänjning m.m. 24/1 53/27 15/65 8/4
f) Frågor om rehabilitering 11/1 57/16 25/79 7/2
g) Psykisk arbetsmiljö som t.ex. trivsel,
stress, samarbetsfrågor, hot om våld m.m. 28/1 51/18 11/77 9/2
h) Frågor som rör arbetets organisation 61/8 24/54 4/29 11/7
i) Missbruksfrågor (alkohol eller droger) 23/2 36/57 4/32 36/6
j) Frågor om förebyggande och
omhändertagande av olycksfall 29/8 52/58 10/24 9/7
k) Allmänna sjukvårdsinsatser som
exempelvis allmän mottagning och
hälsoundersökningar 10/6 45/18 40/50 5/4

326 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
Någon Ofta/ Vet ej/
Aldrig gång Mycket ofta Ej svar
l) Allmänt konsultstöd som t.ex. utbildning,
information m.m. 22/1 54/26 15/70 9/2
m) Undersökningar och analys av sjukfrånvarons
storlek och orsaker 39/17 38/55 10/19 14/6
n) Andra arbetsmiljöproblem 14/26/6 3/6 78/11
I tabellen har delfråga (m) om sjukfrånvaro markerats med fet stil och
kommenteras kort nedan. Svaren på andra delfrågor är medtagna för att
ge ett perspektiv. Som framgår av tabellen engageras FHV i något som
betecknas som undersökningar och analys av sjukfrånvarons storlek och
orsaker. Materialet medger inte tolkningar eller bedömningar om vari aktiviteten
består och på vilken ambitionsnivå den bedrivs. Observationen är
dock intressant och förtjänar att följas upp i fortsatta undersökningar.
Hur sjukfrånvaro hanteras i företag och i FHV är en viktig och kan
också vara en ömtålig fråga. Det utspelas i företaget som social arena och
förtroendefrågan är av central betydelse. Den generella legitimiteten för
svensk företagshälsovård kan sägas ha ökat över tid hos dess nyttjare och
brukare sedan 1990-talet början. Vi åskådliggör denna tendens med resultat
från den tidigare refererade enkätstudien till företagsledare och fackliga
förtroendemän i cirka 1 000 företag. Vi bad kundföretagen om deras reaktioner
på fyra påståenden om företagshälsovård. Jämförelsebasen består av
resultat från en liknande enkät genomförd av Bostedt 1993 med samma
teknik (32).
Tabell 2. Fyra påståenden om hur företagens kontakter med företagshälsovården fungerar.
Procent, 1993 n = 674, 1999 n = 1 486 (avrundade siffror)
1993 1999
a) Företagshälsovården utgör en viktig och ofta
använd resurs för företaget 27 47
b) Företagshälsovården utgör en viktig men
outnyttjad resurs för företaget 36 32
c) Företagshälsovården har lite att erbjuda som
utgör ett bidrag till arbetet i företaget 22 12
d) Företagshälsovården utgör en ekonomisk
och verksamhetsmässig belastning för företaget 6 1
Ej svar 9 7
Tabellen visar en tydlig ökning (20 procentenheter) av uppfattningen att
företagshälsovården utgör en viktig och ofta använd resurs för företaget.
Man kan anta att en viss del av de företag som år 1993 var kritiska mot
företagshälsovården lämnat verksamheten. Detta medför ett mer positivt
utfall år 1999. Ökningen av tillfredsställda företag är dock så kraftig att
motiven till detta sannolikt uttrycker en ändrad värdering av företagshälsovårdens
service. Återstår då frågorna om organisatorisk styrka, instrument
och nödvändigt beslutsutrymme.
Varför har vi så dålig kunskap?
kan företagshälsovården lösa sjukskrivningskrisen? 327
I en diskussion om FHV som aktör och kunskapsproducent på detta område
ser vi det som viktigt att nämna ett antal förklaringsfaktorer till att litteraturen
är så knapphändig om detta ämne.
1. Endast ett fåtal studier har utförts av sambanden mellan arbetsorganisation,
FHV och sjukfrånvaro. Detta gäller såväl Sverige som övriga
nordiska länder och även internationell litteratur.
2. Det saknas incitament för företag och organisationer som gör egna
undersökningar om sjukfrånvaro att publicera de observationer och
erfarenheter som gjorts.
3. På många håll saknas både kapacitet och kompetens att utföra studier
av sjukfrånvaro och det kan även finnas obenägenhet att söka extern
hjälp för att få studier utförda.
4. Utförda undersökningar kan förete metodologiska brister som gör att
de ger endast begränsat bidrag till uppbyggnaden av kunskap.
5. FHV har normalt en rådgivande roll till företag och dess ledningar och de
åtgärder FHV sätter in kombineras ofta med åtgärder vidtagna av arbetsgivare
och andra på företaget. Härigenom uppstår svårighet att urskilja
och utvärdera åtgärder av FHV som egna, självständiga interventioner.
6. FHV kan se högst olika ut och förete stora olikheter vad avser verksamhetens
innehåll, inriktning och organisation. Detta både inom Sverige
som inom och mellan länder i Europa respektive i världen i övrigt. Det
finns ingen standardisering av FHV.

328 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
7. FHV har som en väsentligen marknadsbaserad aktör ingen sammanhållen
struktur för forsknings- och utvecklingsarbete (FoU) som är knuten
till universitet eller organisation av högskolekaraktär.
Sammanfattningsvis innebär detta att den vetenskapliga grunden för åtgärder
från FHV syftande till att minska sjukfrånvaron i arbetslivet är svag.
Två internationella utblickar
Inledning
I detta avsnitt kommer att kort kommenteras erfarenheter och aktuella
spörsmål i två länder med stora strukturella och kulturella likheter med
Sverige. Av såväl utrymmes- som tidsskäl inskränks diskussionen här till att
gälla Finland och Nederländerna, med fokus satt på just företagshälsovårdens
roll när det gäller sjukfrånvaro. Avsnittet syftar alltså inte till att i
detalj diskutera företagshälsovårdens regelsystem, uppbyggnad och funktioner
samt hithörande kompetens- och kvalitetsfrågor. För mera ingående
upplysningar i ämnet hänvisas läsaren till andra källor, exempelvis för
Finland till Räsänen, 2002 (33) och för Nederländerna, Veerman och
Besseling, 2001 (34). För en mera fyllig diskussion av fyra länders, däribland
Finland och Nederländerna, socialförsäkringssystem, och med
särskilt avseende på frågorna förebyggande och förkortning av sjukfrånvaro,
se Bergendorff och Larheden, 2003 (35). Hämäläinen et al. har i en
rapport gett fylliga beskrivningar av FHV i EU-länderna (före utvidgningen
inledd 2003) med tillägg för Norge och Schweiz (36).
Finland – företagshälsovården en viktig aktör
Finland har sedan 25 år en obligatorisk lagstadgad företagshälsovård.
Enligt lagen är dess mål att skapa en sund och säker arbetsmiljö och en väl
fungerande arbetsorganisation, att förebygga arbetsrelaterade sjukdomar
samt upprätthålla och främja arbets- och funktionsförmåga. Folkpensionsanstalten
(FPA), hälsovårdsmyndigheterna och arbetsmarknadens partsorganisationer
har från början gemensamt utvecklat företagshälsovårdens
organisation och ett till detta knutet ekonomiskt ersättningssystem. FPA
betalar således 50 procent av kostnaderna för utarbetande av FHV:s
verksamhetsplaner och därefter lika stor andel, det vill säga hälften av
kan företagshälsovården lösa sjukskrivningskrisen? 329
kostnaderna för FHV:s tjänster upp till takbeloppet (= 100 %), 280 euro
per anställd och år. I uppgifterna ingår även kurativ sjukvård bekostad av
arbetsgivaren.
Finlands regering har i principbeslut, Hälsa i Arbetet 2015, dragit upp
riktlinjerna för nationella åtgärder som genomförs av olika aktörer och för
deras ansvarsområden i fråga om upprätthållandet av arbetstagarnas hälsa
och arbetsförmåga som en del av förbättrandet av livskvaliteten. Riktlinjerna
avser i stor utsträckning tryggandet av heltäckande och högklassiga
FHV-tjänster i arbetsmarknaden. Beslut om dessa riktlinjer togs den
29 januari 2004 (37). Riktlinjerna för utveckling av FHV avser följande
områden:
1. Lagstiftning
2. FHV:s innehåll
3. FHV:s servicesystem
4. Finansierings- och ersättningssystemet för FHV
5. FHV:s personalresurser
6. FHV:s etik
7. FHV:s samarbete
8. FHV:s informationsförvaltningssystem
9. FHV:s forsknings- och utvecklingsarbete
10. Uppföljning och övervakning.
Dessa rubriker utvecklas inte här. Läsaren hänvisas till originaltexter där de
strategiska utvecklingslinjerna förklaras mera i detalj.
FHV:s verksamhetsplaner utgör i Finland dokument av central betydelse
i systemet. Dessa innehåller uppgifter om mål och uppföljning av målen
och även om hur utvärdering av insatser är tänkt att ske. Folkpensionsanstalten
följer upp verksamheten och tillser att FHV:s verksamhet och kostnader
följer intentionerna. FHV lämnar uppgifter om sin verksamhet till
social- och hälsovårdsministeriet, som gör en sammanställning och samlad
utvärdering av verksamheten. Offentlig statistik redovisas på såväl lokal
som nationell nivå. En tydlig strävan är att göra systemet utvärderingsbart i
viktiga avseenden.
I Finland har en omfattande kraftsamling gjorts vid många företag och
organisationer att genomföra systematiska hälsofrämjande program.
Dessa program har på många håll initierats av respektive engagerat FHV.
Programmet benämns TYKY och innefattar olika åtgärder för att

330 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
kartlägga, upprätthålla och främja arbets- respektive funktionsförmåga
och kompetensutveckling. Åtgärdsprogrammen engagerar i regel arbetsgivare,
arbetstagare och skyddskommittéer. I den offentligt tillgängliga
avrapporteringen framkommer exempel på hur personalekonomiska redovisningar
visar gynnsamma resultat i kostnads- och nyttoanalyser. Se Räsänen,
2002 (33), Ahonen, 2003 (38), Laitinen och Saari, 2000 (39) samt
Näsman och Ahonen, 1999 (40).
Finlands FinnAge-program
Det är befogat att i detta sammanhang också nämna det FinnAge-program,
som sedan 20 år på frivillig basis bedrivs i ökande omfattning i företag och
organisationer. Det syftar till att främja hälsan hos den äldre arbetskraften
och att skapa en kunskapsbas för hur man kan sätta in preventiva och
hälsofrämjande åtgärder. Grunden utgörs av ett mätinstrument benämnt
Work Ability Index (WAI), som sammanställs av uppgifter från en rigoröst
strukturerad enkät/intervjusituation avseende:
• Subjektivt uppfattad aktuell arbetsförmåga jämförd med då den var
som bäst
• Subjektivt uppfattad arbetsförmåga i relation till arbetets krav
• Antal sjukdomar diagnostiserade av läkare
• Skattad nedsättning av arbetsförmågan orsakad av sjukdom
• Sjukfrånvaro under senaste året
• Bedömd arbetsförmåga vid tidpunkt om två år
• Psykiska resurser.
Sammanställningar och uppföljningar av WAI över tid har visat att WAI
kan användas dels som prognosinstrument för grupper och enskilda personer,
dels som utgångspunkt för fördjupade undersökningar och interventionsstudier.
Hittills offentligt redovisad dokumentation beskriver programmen
så som de genomförts och anvisar möjligheter att utnyttja
resultaten i uppföljningar och interventionsprojekt. FinnAge-programmet
har utgjort en viktig inspirationskälla i de ovan nämnda TYKY-programmen.
Det föreligger tills vidare sparsam redovisning av effekter av interventioner
utförda inom ramen för FinnAge-programmet. Sannolikt kommer vi
dock redan under 2004 att se mer av dokumenterad erfarenhet av FinnAge
och TYKY-interventioner. Se Ilmarinen, 1997, 1999 (41, 42, 43) och
Tuomi et al., 1997 (44).
kan företagshälsovården lösa sjukskrivningskrisen? 331
Nederländerna
I Nederländerna har utgifterna för socialförsäkringarna för sjukpenning
och förtidspensioner under de senaste 20 åren utgjort ett stort ekonomiskt
och politiskt problem. I en jämförande studie av Beljaars och Prins, 2001
(45) kunde observeras att antalet nya förtidspensioneringar år 1998 fortfarande
låg på en dubbelt så hög nivå som motsvarande svenska tal. Denna
skillnad föreligger inte längre vid granskning av uppgifter för år 2001. Från
statsmakternas sida vidtogs åtgärder för att komma till rätta med förhållandet
genom främst fyra strategier:
• Sänkning av ekonomisk ersättningsnivå vid sjukdom och permanent
arbetsoförmåga
• Motverka utträden från arbetsmarknaden genom stimulans av aktiv
rehabilitering och deltidsanställningar
• Obligatorisk FHV
• Effektivisering av socialförsäkringarnas administration.
Den lagstadgade, för alla arbetsgivare obligatoriska, företagshälsovården
har till uppgift att stödja arbetsgivaren i alla frågor om sjukfrånvaro. Efter
sex veckors sjukskrivning görs en undersökning av personens hälsa och
FHV föreslår åtgärder för att återskapa arbetsförmåga respektive underlätta
återgången till arbetet eller – vid behov – remittera till kompetent
institution eller organisation för rehabilitering. Efter åtta veckors sjukfrånvaro
upprättar arbetsgivaren en rehabiliteringsplan på basis av underlag
framtaget av FHV. Rehabiliteringsprocessen styrs av ett särskilt institut –
Institute of Employee Benefit Schemes (UWV) – som granskar alla rehabiliteringsplaner
och följer utvecklingen via lägesrapporter. Vid utdraget förlopp
ska ansökan om förtidspension inges till UWV av den försäkrade, varvid
berörd företagsläkare gör bedömning av restarbetsförmågan. Beslut
om förtidspension fattas efter en undersökning av UWV:s egna läkare.
I den politiska debatt som föregick bildandet av institutet UWV betonades
från flera håll vikten av att framtagandet av underlag för beslut om
betalning (förtidspensionering) med allmänna medel är en samhällsfunktion
som lämpligen inte överlåts åt marknadsberoende organ.
Inom Nederländernas FHV har frågan om företagsläkarnas medverkan
i övervakningen av sjukfrånvarande anställda blivit en kontroversiell
debattfråga. Många inom FHV är missnöjda med rollen som kontrollant
och granskare av de anställdas frånvaro från arbetet där övervaknings

332 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
rutiner reglerats i kontrakt mellan kundföretagen och berörd FHV-organisation.
Samtidigt har arbetsgivaren anledning att söka medicinsk sakkunnig
assistans. Under det första året stod arbetsgivaren för alla sjukfrånvarokostnader.
Varje förtidspensionering efter ett år av sjukskrivning där UWV
bedömer att otillräckliga åtgärder vidtagits för rehabilitering innebär att
arbetsgivaren blir skyldig att betala ytterligare 70 procent av en årslön till
den försäkrade. Numera finns även ett incitamentssystem för att stimulera
företagen att anställa personer med handikapp och partiell arbetsförmåga.
Man kan förutse att övervakning av sjukfrånvaro i någon form kommer att
finnas med framöver i utbudet av tjänster vid nederländska FHV-organisationer.
Samtidigt söker FHV bredda sitt utbud även kompetensmässigt,
genom att i ökande utsträckning knyta till sig personer med annan utbildning
än den medicinska. Se översiktsartikel av van Dijk, 1995 (46).
Det finns för närvarande ingen publicerad dokumentation som möjliggör
en bedömning av FHV:s inverkan på sjukfrånvaro i Nederländerna.
Finland och Nederländerna – sammanfattande kommentar
Vår sammanfattande kommentar om dessa två exempel, Finland respektive
Nederländerna, är att erfarenheterna från länderna förtjänar att även
fortsättningsvis följas uppmärksamt i alla frågor som gäller sambanden
mellan organiserad FHV och sjukfrånvaro i arbetslivet. De skiljer sig dock i
olika avseenden från Sverige och man bör därför vara försiktig med att dra
slutsatser om Sverige på basis av de observationer som där görs. I Finland
har man sedan 25 år inriktat sig mot att bygga upp en FHV som kan utnyttjas
för uppgifter i samhällets tjänst. Den har konstruerats i en bred
samverkan av närmast unikt slag mellan samhälle och näringsliv innefattande
arbetsmarknadens organisationer, FHV:s yrkesföreningar, landets
arbetsvetenskapliga institution(er) och försäkringsväsende – allt under ledning
av social- och hälsovårdsministeriet i Helsingfors. Arbetet har hittills
inte inriktats mot just sjukfrånvaro – i Finland upplevs inte detta som något
prioriterat problem – men systemet ger statens aktörer stora möjligheter till
utveckling och styrning av FHV i ett läge där detta kan bedömas påkallat.
I Nederländerna gäller sedan 1994 ordningen med en lagstadgat obligatorisk
skyldighet för arbetsgivare att anordna FHV och införandet av ett obligatoriskt
system för kvalitetscertifiering av FHV-enheter. En intressant
aspekt ligger i att motiven att inrätta FHV som ett obligatorium vid alla
kan företagshälsovården lösa sjukskrivningskrisen? 333
företag var en sjukfrånvaro som på politisk nivå betraktades som bekymmersam
i början av 1990-talet. Erfarenheten har visat att sjukfrånvaron
inte minskat efter införandet av denna organisation. Snarare har den ökat
och Nederländerna hade 2002 en sjukfrånvaro och en nivå av förtidspensionering
från arbetslivet som låg i samma klass som Sverige. Sambanden
mellan FHV och sjukfrånvaro är alltså inte enkla och raka, utan snarare
mångfasetterade och komplexa.
Framtidens FHV i en aktörsroll – en diskussion
Vi har nu redovisat vår syn på FHV:s förutsättningar att ta på sig en aktörsroll
och driva program som påverkar både hälsobeteende och hälsa i vid
mening bland anställd personal. Dokumentationen av sådana projekt är
synnerligen mager. Vi har i det föregående diskuterat orsaker till detta förhållande.
Man skönjer konturerna av bilden att FHV helt visst kan initiera
och bedriva sådana program. Förutsättningarna för att nå resultat i hälsofrämjande
och förebyggande arbete tycks grundas på ett gediget engagemang
av alla parter, från FHV och högsta ledningsnivå till all personal på
de avdelningar och andra i organisationsenheter där arbetet bedrivs. FHV
ingår då som en medverkande aktör som getts ett mandat för detta och
besitter kompetens, motivation och har ett målmedvetet förhållningssätt
till det man medverkar i. När det gäller påverkan av sjukfrånvaro som isolerad
företeelse finns dokumenterad erfarenhet som talar för att en tidig
och varaktigt upprätthållen kontakt – av FHV alternativt av företagets
arbets- eller personalledning – med anställda som är sjuka möjliggör att en
minskning av såväl kort som längre tids sjukdom.
Men det är ändå inte detta som vi ser som problemets kärna. Den centrala
frågan är om vi ska betrakta FHV som en marknadsbaserad och kommersiellt
verksam företeelse, som förser den som vill betala med de tjänster
som efterfrågas, eller som ett samhällssystem i folkhälsans tjänst. Om det
första alternativet gäller finns det, som vi ser saken, ingen anledning för
staten att allokera resurser för forskning eller utveckling av företagshälsovård.
FHV har visat att den kan, som bransch av företag som levererar hälsotjänster,
skapa sina egna förutsättningar för att överleva. Den är helt visst
förmögen att producera nyttigheter. Men att under dessa betingelser

334 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
förvänta prestationer som har någon väsentlig betydelse i ett folkhälsoperspektiv,
eller för ett fullföljande av lagens intentioner för egen maskin, vore
att gå för långt. Marknaden efterfrågar sådana insatser endast i liten
utsträckning och i den mån de förekommer dokumenteras de inte på ett
sådant sätt att de låter sig utvärderas.
Om man däremot anser det vara angeläget att utforma arbeten så att
skador undviks och hälsa och livskvalitet främjas, är det viktigt att ha väl
utbildade yrkesföreträdare som kan bistå företag och organisationer att
arbeta för sådana syften. Nästa steg är då att diskutera strategier för att
anvisa vägar för att nå sådana mål.
Den första elementära strategin är att utbilda personer som väljer att ägna
sig åt arbetshälsa som ett yrke. Att verka i FHV-branschen i dag förutsätter
solid, aktuell och professionell kompetens kring svåra och ofta sammansatta
problembilder. Vi stannar vid konstaterandet att här finns mycket att göra.
En lika viktig strategi är att inrätta utvecklingsenheter med offentligt/statligt
avlönade tjänster för forskning och utveckling (FoU) inom FHV.
Man kan exempelvis i ett första steg och på försök inrätta 3–4 sådana enheter
i landet med lämplig regional spridning. Det är enligt vår uppfattning av
absolut grundläggande betydelse att komma till rätta med den kunskapsbrist
som för närvarande råder om FHV:s funktioner som system i samhällets
tjänst. Den bristen kommer att kvarstå om inte åtgärder vidtas för att
etablera utvecklingscenter som kan utveckla branschen. Det finländska
exemplet utgör här ett föredöme.
Om statsmakterna inte medverkar i den nödvändiga investeringen i
etablering av FoU-center för utveckling, är alternativet att lämna ansvaret
åt stora och motiverade företag som Stora Enso och Statoil. Detta innebär
dock också att dessa företag kan välja att tala om vad de gör då de finner
detta lämpligt för egna syften. Det finns inget att invända mot en sådan
rationalitet från företagens sida. En uppenbar nackdel är dock att mindre
välbeställda företag och FHV-organisationer inte får samma möjligheter
att utvecklas till rimlig ekonomisk insats som när branschen har egna
utvecklingsenheter.
En annan strategi är att, genom en kännbar minskning av arbetsgivaravgiften,
premiera företags anlitande av FHV som levererar tjänster av en erkänt
hög kvalitet. Tillvägagångssättet grundas i sådant fall på ett auktoriseringsförfarande,
där FHV-enheter prövas med avseende på tjänsternas innehåll,
kan företagshälsovården lösa sjukskrivningskrisen? 335
organisationens samlade kompetens och dokumentation av levererad service.
Det bör här poängteras att med detta avses inte det certifieringssystem
för kvalitet som FHV för närvarande tillämpar på basis av en kvalitetsmanual
godkänd av Sveriges officiella ackrediteringsmyndighet SWEDAC.
Detta kvalitetssystem, innefattande den procedur som leder fram till en
kvalitetscertifiering, är för närvarande utformad för FHV som en marknadsaktör.
Med denna utgångspunkt är systemet väl fungerande. Det innehåller
dock ingen precisering av exempelvis innebörden i den oberoende
expertfunktionen, kvalitetskriterier för rehabiliteringsarbetet och principerna
för FHV:s bedömningar av sambanden miljö-hälsa-produktivitet.
Vi menar att det är svårt att förstå statens strategi i frågan om företagshälsovårdens
roll i arbetsmiljöarbetet. Hur ska till exempel de motstridiga
signalerna om ansvar för folkhälsan, indragna statsbidrag och marknadisering
av verksamheten sättas i förhållande till ambitioner om professionell
kunskaps betydelse för att hantera svåra och sammansatta risker på
dagens arbetsplatser? Samtidigt finns det uppenbart skäl att ifrågasätta
fromma förhoppningar om att blotta förekomsten av företagshälsovård
utgör en lösning på ohälsotalen utan att det samtidigt finns instrument för
dokumentation, kontroll av tillämpning, systematisk kunskapsåterföring i
form av uppföljning/utvärdering och utvecklingsarbete. FHV kan inte förväntas
uppträda som ett samhällssystem, eftersom det helt enkelt inte är
uppbyggt för att vara ett sådant.
Vår uppfattning är att det i diskussionen om FHV:s framtid finns skäl att
problematisera utgångspunkten att organisationers eller lagars tillblivelse
per definition hanterar avsedda problem. Ingen, allra minst vi, ifrågasätter
lagars och offentliga programs betydelse. Vi menar dock att statsmaktens
möjligheter inte kan bygga enbart på reglerande utfästelser och banderollsfraser
i en lagstiftning. De måste följas upp i strategier som tar hänsyn till
viktiga framgångs- och misslyckandefaktorer som avgör om ett samhällsprogram
blir framgångsrikt eller ej. Detta kan uttryckas som att möjligheterna
att uppnå målsättningar i dagens samhälle mindre är en fråga om
offentlig maktutövning och mer en fråga om att skapa förutsättningar för
ett nytt sätt att styra samhället, där alla goda krafter förenas runt ett
gemensamt mål – en ”good governance”. Governance, eller på svenska
närmast förvaltningspolitik, kan begreppsmässigt förstås som en ”konsekvent
styrning av beslut på samhällelig hög nivå”. Den handlar om strate

336 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
gier och skapandet av nya förutsättningar för organisering och styrning av
samhället. För begreppsanalys se Stoker, 1998 (47) och den nyligen i
Sverige utkomna forskningsöversikten om ”Governance” av Björk,
Bostedt och Johansson (48). Dess giltighet för Sverige kan enkelt exemplifieras
av de ökande problem med koordinering inom staten och mellan
offentliga och privata intressen som vi i dag upplever och som beskrivits av
Pierre och Peters, 2000 (49). En koordinering som syftar till att försöka få
offentliga och privata aktörer att sträva åt samma håll. Svensk företagshälsovård
utgör ett nästan övertydligt exempel på just detta. Så även
arbetsmiljöområdet i allmänhet, mycket väl exemplifierat av den kraftiga
ökning vi i dag upplever i sjukfrånvaron och dess samhälleliga kostnader
(för staten, företagen och individerna). Statens policymässiga hållning till
svensk företagshälsovård över tiden kan närmast beskrivas som motsatsen
till idén om ”good governance”. Skälet till detta är, menar vi, frånvaron av
en grundsyn på företagshälsovården som endera en renodlad marknadsaktör
eller som en strategi eller del av samhällets programmatiska insatser
för en god folkhälsa.
Behovet att problematisera möjligheterna att nå resultat genom regler,
program och auktoritativa uttalanden, samt att påstå att programs utformning
måste bygga på erfarenheter om organisationers effektivitet för att
uppnå mål, kan enkelt exemplifieras med Arbetsmiljölagstiftningen. Om
Arbetsmiljölagen ensam var tillräcklig för att nå en god arbetsmiljö, hade vi
haft den bästa av arbetsmiljöer i Sverige i dag, särskilt med tanke på vår
arbetsmiljölagstiftnings långa historik, med start i slutet av 1800-talet. Som
alla vet kräver dock program och lagar anpassning till med- och motsträviga
verkligheter för att lyckas (policyimplementering). Som tidigare
påvisats finns få manifesta belägg för att en i grunden fri, men av staten
fastskriven, marknadsaktör som företagshälsovården är en funktionell lösning
för de ohälsotal och de sjukskrivningsvolymer vi idag upplever. För att
samhället skall kunna sätta sin tillit till att företagshälsovården kan hantera
dagens sjukskrivningar och ohälsotal krävs samtidigt belägg (inte minst för
företagshälsovården själv) att det finns kausala samband mellan förekomst
av företagshälsovård och dess sätt att arbeta och minskade ohälsotal. Vidare,
om ett sådant kausalt förhållande existerar, har då svensk FHV organisatorisk
styrka, instrumenten, legitimiteten och nödvändigt beslutsutrymme
för att svara upp mot utmaningen?
kan företagshälsovården lösa sjukskrivningskrisen? 337
Vad svensk företagshälsovård i dag behöver, givet de förväntningar som
läggs på denna organisation och där verksamma professionella, är vad som
ovan har kallats en situation av ”good governance”. Minogue et al. (50)
menar att även om staten i samarbete med marknaden ofta hanterar kraven
på effektiva lösningar, är det inte tillräckligt. Det krävs också en form av
ansvarighet mellan staten och dess medborgare. Är det möjligt att identifiera
en nationell modell för effektivitet och ansvarighet för FHV med relevans
för frågan om sjukfrånvaro? Om så är fallet, hur skulle en sådan
modell kunna se ut? I denna artikel har vi pekat på tre alternativa
handlingsvägar vad avser användandet av instrumentet företagshälsovård.
För att nå effektivitet i problemlösning och ansvarighet mot de anställda
krävs, menar vi, att man reflekterar över möjligheterna att a) utbilda personer
som väljer att ägna sig åt arbetshälsa som ett yrke, och/eller b) inrätta
utvecklingsenheter med offentligt/statligt avlönade tjänster för forskning
och utveckling (FoU) inom FHV, och/eller c) premiera företags anlitande av
FHV genom en kännbar minskning av arbetsgivaravgiften. Detta i syfte att
nå en situation av rationell professionell åtgärdshantering av de arbetsmiljöproblem
som i dag utgör utmaningarna för framtiden. Arbetsmiljöproblem
är ofta karaktäriserade av att vara av sammansatt natur (det vill
säga de kräver samordning av specialiserad kompetens), visar sig efter en
längre tids påverkan (till skillnad från olycksfallen), kräver lång rehabiliteringstid
och förutsätter minst lika stora förändringar i arbetsorganisation
och arbetsprocesser som i individens beteende för att åtgärdas effektivt och
långsiktigt.
Staten bör nu inta en tydlig hållning i frågan om FHV är en privat marknadsaktör
verksam på en oreglerad marknad eller är ett instrument för ett
arbetsplatsbaserat proaktivt folkhälsoarbete. Om det förra fallet är giltigt
bör staten överlämna ansvaret för branschens vidare utveckling till den
pris- och kvalitetskonkurrens som möjliggörs genom marknaden. Den
frågan är då inte en uppgift för samhället och dess organ. Branschens egna
pålagda begränsningar, till exempel vad avser sjukvård, måste dock i
sådant fall ifrågasättas. Om det senare gäller bör ambitionerna fastställas,
reglering innefattande tillsyn och insyn tydliggöras, kvalitetskriterier
utvecklas och kunskapsproduktionen inom området garanteras. Vi menar
att historien visat att en statlig ambition om proaktivt folkhälsoarbete i
detta fall inte kan åstadkommas genom överlämnande av hela FHV-frågan

338 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
till överenskommelser att träffas mellan arbetsmarknadens parter. Det är
att dumpa frågan på andra utan att själv bidra till sakens lösning och utan
att ta ansvar för vare sig resultat eller konsekvenser.
Oavsett vilket eller vilka av alternativen ovan som kan anses lämpliga
menar vi att om FHV ska ses som ett samhällssystem i folkhälsans tjänst,
och inte en ren marknadsaktör, krävs det såväl ett nytt system för relevant
dokumentation av FHV:s verksamhet, som en ambitiös utvärdering av dess
organisation och funktion utgående från en ”good governance”. Härmed
avses konsekvent och uthållig styrning mot strategiska och tydliga mål
under en målmedveten och fast statlig ledning. Om man inte väljer denna
väg anser vi att formuleringen som definierar FHV i arbetsmiljölagen måste
ändras till att beskriva verkligheten. Att ha den kvar i nuvarande lydelse
utgör i dagsläget en pinsam påminnelse om statsmakternas svaga och
inkonsekventa uppträdande.
Sammanfattande slutsatser
1. FHV är en marknadsbaserad uppsättning av organisationer som på
kommersiell basis och i konkurrens erbjuder företag och organisationer
inom såväl privat som offentlig sektor tjänster på områdena förebyggande
arbetsmiljöarbete och rehabilitering.
2. FHV saknar, sedd som samhällssystem, organiserad struktur för forsknings-
och utvecklingsarbete (FoU).
3. FHV:s roll som aktör i sjukskrivningsprocessen är okänd och närmast
helt obeforskad.
4. Om FHV:s roll som aktör i prevention och rehabilitering föreligger
endast sparsam vetenskaplig dokumentation.
5. FHV:s generella effektivitet som organisation eller system som minskar
sjukfrånvaron saknar vetenskapligt stöd.
6. Det föreligger närmast en avsaknad av ansatser att vetenskapligt
undersöka FHV bidrag till förebyggande och hälsofrämjande arbete
och dess effektivitet i att fullgöra de uppgifter som fastställts för FHV i
arbetsmiljölagen.
7. Exempel finns på företag där FHV som en aktivt uppträdande aktör i
samverkan med andra aktörer kunnat åstadkomma eller medverka till
kan företagshälsovården lösa sjukskrivningskrisen? 339
sänkta sjukfrånvarokostnader och ett förbättrat hälsotillstånd hos
personalen.
8. FHV har som sammantagen hälsoresurs bättre förutsättningar –
betingade av dess speciella kompetens och närhet till arbetsplatser – att
göra bedömningar av arbetsförmåga och anpassningsmöjligheter än
primärvårdens och sjukhusvårdens läkare.
9. Statsmakternas sätt att förhålla sig till FHV under de gångna åren är ett
exempel på dålig governance, det vill säga avsaknad av strategisk,
målinriktad och konsekvent styrning.
10. Staten har nu en möjlighet att sätta ned foten och bestämma sig för sin
hållning till FHV som endera en marknadsföreteelse eller en samarbetspartner
i folkhälsans intressen.
11. Sverige har mycket att lära av andra länder, främst våra nordiska
grannländer och Nederländerna.

340 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
Referenser
1. Utnyttja företagshälsovården bättre. Rapport 2001-29. DocuSys AB.
Stockholm: Statskontoret; 2001.
2. Sjukfrånvaro SCB-statistik från AKU-undersökningar 1990-2002.
Internet: SCB.se/templates/tableOrChart_23348.asp.
3. SOU 2002:5 Handlingsplan för ökad hälsa i arbetslivet – mål, ansvar
och åtgärder med utgångspunkt från ett övergripande mål för
människor i arbete I–II. Stockholm: Socialdepartementet; 2002.
4. Ludvigsson M. Begreppet arbetsförmåga vid sjukdom – en litteraturgenomgång.
Uppsats 10 p. Institutionen för beteendevetenskap/avdelningen
för sociologi. Linköpings universitet; 2003.
5. Keravel F. Fiabilité humaine et situation de travail – comprendre pour
optimiser. Collection de Monographies de Médecine du Travail. No
13. Paris: Masson; 1997.
6. Cox RAF, Edwards FC, Palmer K. Fitness for work – the medical
aspects. Third edition. Oxford, UK: Oxford University Press; 2000.
7. Ilmarinen J. Aging workers. Occupational & Environmental Medicine
2001;58:546-52.
8. Järvholm B, Olofsson C, red. Försäkringsmedicin. Lund: Studentlitteratur;
2002.
9. Krafft S-O, Candefjord J, Edlund C, red. SASSAM – arbetsmetod och
övningar med SASSAM-kartan. SASSAM 2003. www.sassam.net
10. Blennow G. Socialförsäkringsmedicin. Kapitel 18. I: Juel N, red.
Ortopedisk medicin. Lund: Studentlitteratur; 2001.
11. Gert Lindenger. Socialförsäkringsmedicin – förmånsslag. Kapitel 19.
I: Juel N, red. Ortopedisk medicin. Lund: Studentlitteratur; 2001.
12. Aro T, Huunan-Seppälä A, Kivekäs J, Tola S, Torstila I.
Vakuutuslääketiede. Helsingfors; Duodecim; 2002.
kan företagshälsovården lösa sjukskrivningskrisen? 341
13. Johansson G, Lundberg I. Adjustment latitude and attendance
requirements as determinants of sickness absence or attendance.
Empirical tests of the illness flexibility model. Social Science and
Medicine 2004. (In press.)
14. Sekretesslag 1980:100. Lag (1998:531) om yrkesverksamhet på
hälso- och sjukvårdens område.
15. Arrelöw B. Towards understanding of determinants of physicians
sick-listing practice and their interrelations – a population-based
study. Uppsala Dissertations. Faculty of Medicine 1283. Acta
Universitatis Upsaliensis; 2003.
16. Framtiden – svensk företagshälsovård anpassad till morgondagens
arbetsliv. Broschyr. Stockholm: Föreningen Svensk Företagshälsovård;
1996.
17. Grytten S. Reducing sick leave: swimming upstream – positioning and
multiple loyalties Kapitel ingående I “Practical Ethics in Occupational
Health” (Red: Westerholm P, Nilstun T, and Øvretveit J.) pp 133-150.
Radcliffe Medical Press Ltd 2004. Abingdon, UK.
18. Sjukskrivning – orsaker, konsekvenser och praxis. SBU-rapport nr
167. Stockholm: Statens Beredning för Medicinsk Utvärdering (SBU);
2003.
19. Ds 2003:063. Den svenska sjukan II – regelverk och försäkringsmedicinska
bedömningar i åtta länder. Stockholm: Socialdepartementet;
2003.
20. Henrekson M, Persson M. The effects on sick leave of changes in the
sickness insurance system. Journal of Labor Economics 2004;22(1).
(In press.)
21. Kristensen TS. Sygefravaer som coping. Socialmedicinsk tidskrift
1995;1:12-7.
22. von Otter C. Låsningar och lösningar i svenskt arbetsliv – slutsatser
från en trendanalys. Stockholm: Arbetslivsinstitutet; 2003.

342 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
23. Johns G. The psychology of lateness, absenteeism and turnover.
I: Anderson N et al., editors. Handbook of industrial work and
organizational psychology. Vol 2, Organizational psychology.
Sevenoaks. New Delhi. London: SAGE Publications; 2001.
24. Menckel E, Österblom L. Hälsofrämjande processer på arbetsplatsen
– om ledarskap, resurser och egen kraft. Rapport. Stockholm:
Arbetslivsinstitutet; 2000. ISBN 91-7045-562-7.
25. Spurgeon A. Managing attendance at work: An evidence-based review.
Paper. British Occupational Health Research Foundation. Institute of
Occupational Health, University of Birmingham, UK; September
2002.
26. Malcolm RM, Harrison J, Forster H. Effects of changing the pattern
of sickness absence referrals in a local authority. Occupational
Medicine 1993;43:211-5.
27. Denton VY, Leinart NJ. Absence monitoring – a case-management
perspective. American Association of Occupational Health Nurses
Journal 2001;49(10):465-70.
28. Hamers P, Kamphuis P, van Poppel J. Relationship between occupational
health care and absenteeism. Occup Med 1992;42:188:92.
29. Johnsson J, Lugn A, Rexed B. Långtidsfrisk – så skapas hälsa,
effektivitet och lönsamhet. Stockholm: Ekerlids förlag; 2003.
30. Bauer M, Odijk J. Nærværsarbeid i Statoil. DST Forpleining. Statoil
Rapport; Bergen; 2003.
31. Westerholm P, Bostedt G. Företagshälsovård i förändring. I: Johansson
B, Frick K, red. Framtidens arbetsmiljöarbete. Lund: Studentlitteratur;
2004 (under tryckning).
32. Bostedt G. Exemplet Företagshälsovårdens legitimitetsproblem.
I: Policy analys som framtidsstudie. Mitthögskolans vetenskapliga
skriftserie 1996:6. Sundsvall; 1996.
33. Räsänen K, red. Työterveyshuolto Suomessa vuonna 2000–1990luvun
kehitystrendit (Företagshälsovård i Finland år 2000 –
kan företagshälsovården lösa sjukskrivningskrisen? 343
utvecklingstrender på 1990-talet). Helsingfors: Social- och hälsovårdsministeriet;
2002.
34. Veerman TJ, Besseling JJM. Integrated report on the evaluation of
legislation relating to sickleave, disability and reintegration. Leiden:
Bureau AsTri; 2001.
35. Bergendorff S, Larheden H. Att förhindra och förkorta sjukfrånvaro –
erfarenheter från fyra länder. RFV analyserar 2003:16. Stockholm:
Riksförsäkringsverket; 2003.
36. Hämäläinen R-M, Husman K, Räsänen K, Westerholm P, Rantanen J.
Survey of the quality and effectiveness of occupational health services
in the European Union and Norway and Switzerland. SALTSA-report
no 45. Helsinki: Finnish Institute of Occupational Health; 2001.
37. Hälsa i arbetet 2015 – utvecklingslinjer för företagshälsovården.
Statsrådets beslut 29 januari 2004. Finlands regering.
38. Ahonen G. Työkyvyn taloudellinen merkitys (finskspråkig text). In:
Antti-Poika M, Martimo K-P, Husman K, editors. Työterveyshuolto
(Sv. Företagshälsovård). Helsingfors: Duodecim; 2003.
39. Laitinen H, Saari J. Improving the work environment and enhancing
performance and well-being of the workers. People and Work series.
Research report 34. Helsinki: National Institute of Occupational
Health; 2000.
40. Näsman O, Ahonen G. The DalBo project: The Economics of maintenance
of work ability. In: Goedhard W, editor. Aging and work 4, healthy
and productive ageing of older employees. Haag, 22-24 April 1999
41. Ilmarinen J, Tuomi K, Klockars M. Changes in the work ability of
active employees over an 11-year period. Scand J Work Environ
Health 1997;23(suppl 1):49-57.
42. Ilmarinen J, Rantanen J. Promotion of working ability during ageing.
Am J of Industrial Med 1999;(Suppl 1):21-3.
43. Ilmarinen J. Ageing workers in the European Union – status and
promotion of work ability, employability and employment. Finnish
Institute of Occupational Health; 1999.

344 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
44. Tuomi K, Ilmarinen J, Martikainen R, Aalto L. Ageing, work, life-style
and work ability among Finnish municipal workers in 1981–1992.
Scand J Work Environ Health 1997;23:58-65.
45. Beljaars P, Prins R. Disability programme reforms and labour market
participation in the Netherlands 1990–2000 – principles, measures
and outcomes in a decade of combating high disability rates. Paper
presented at 2000th International Research Conference on Social
Security (Social Security in the Global Village). Helsingfors; September
2000.
46. van Dijk F, Prins R. Occupational health care and work incapacity:
Recent developments in the Netherlands. Occup Med 1995;45:159-65.
47. Stoker G, editor. The new politics of British local governance.
Basingstoke: Macmillan Press Ltd; 1998.
48. Björk P, Bostedt G, Johansson H. Governance. Lund:
Studentlitteratur; 2003.
49. Pierre J, Peters BG. Governance, politics and the State. St. Martin’s
Press; 2000.
50. Minogue M, Polidano C, Hulme D, editors. Beyond the new public
management: Changing ideas and practises in governance.
Cheletenham: Edward Elgar Publishing Ltd; 1998.

12.
VARFÖR ÄR SJUKFRÅNVARON
SÅ HÖG? SLUTSATSER OCH
KUNSKAPSBEHOV

12.
VARFÖR ÄR SJUKFRÅNVARON
SÅ HÖG? SLUTSATSER OCH
KUNSKAPSBEHOV
Christer Hogstedt, Mats Bjurvald, Staffan Marklund, Edward Palmer och Töres Theorell
Inledning
Utvecklingen av sjukskrivning och förtidspensionering är en av de viktigaste
frågorna på den politiska dagordningen i Sverige. Under perioden
2000–2003 motsvarade antalet ersatta dagar med sjukpenning samt permanent
förtidspension från arbetskraften med sjukersättning omkring 14
procent av alla i åldrarna 20–64 år. De sammanlagda kostnaderna för staten
år 2003 var omkring 110 miljarder kronor, en ökning med nästan 50
procent på fyra år.
Sjukförsäkringssystemen avser att försörja de vars arbetsförmåga är
nedsatt på grund av sjukdom. De flesta är överens om att det är viktigt för
ett rikt samhälle att tillhandahålla en sjukförsäkring som ger god inkomsttrygghet
vid sjukdom eller skada. Samtidigt är det viktigt för människor att
ha ett arbete, arbetsgemenskap och en möjlighet att försörja sig själva.
Den allt bredare användningen av sjukförsäkringssystemen är i sig ett hot
mot själva försäkringen. Fortsätter trenden kommer det så småningom att
finnas en smärtpunkt bortom vilken man måste sänka ersättningen för att
hålla tillbaka kostnadsutvecklingen. Dessutom utgör sjukförsäkringens höga
kostnader en spärr för alternativa användningar av offentliga medel. Därför
är det viktigt att analysera de mekanismer som kan ligga bakom sjukfrånvaroutvecklingen
och därmed vägledas i förslag till effektiva åtgärder
Denna antologi har sammanställts av en samverkansgrupp för Arbetslivsinstitutet,
Statens folkhälsoinstitut, Institutet för Psykosocial Medicin

348 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
och Riksförsäkringsverket, kallad SAFIR, för att dels sammanfatta kunskaper
om orsaker till sjukfrånvaro, dels presenteras nya forskningsrön.
Som påpekats inledningsvis är SAFIR-samarbetet en fortsättning på det
samarbete som utvecklats i samband med HpH- och AHA-utredningarna. I
samband med AHA-utredningens delbetänkande Kunskapsläge sjukförsäkringen
(SOU 2002:62) presenterades en rad hypoteser som skulle kunna
förklara den kraftiga sjukfrånvaroökningen. AHA-utredaren sammanfattade
resultaten:
”Utredningen vill lyfta fram de två faktorer som kan anses väga tyngst i
förklaringen av de ökade sjuktalen. Den ena faktorn är den förändring av
ålderssammansättningen av befolkningen som även vid oförändrade
ohälsotal i olika åldersgrupper skulle gett upphov till en kraftig ökning av
antalet ohälsodagar. Administrativa tillkortakommanden och förändringarna
i förtidspensionssystemet har lett till att denna ökning nästan uteslutande
hamnat i sjukförsäkringssystemet. Den andra faktorn är mer komplex.
Under 1990-talet har arbetslivet blivit mer pressat och det psykiska
välbefinnandet har minskat. Det senare beror sannolikt både på situationen
i arbetslivet och på andra faktorer i samhället. Utan att göra anspråk
på att kunna komma med bevis vill utredningen ändå framföra hypotesen
att något hänt i samspelet mellan individ, arbetsplats och läkare. Samspelen
är intrikata och dubbelriktade och tycks leda till en förändrad syn på
vilka påfrestningar på kroppen eller själen som ska tas hänsyn till – och
uthärdas – på arbetsplatsen. Sjukskrivning har blivit ett allt mer accepterat
sätt att hantera press och påfrestningar som drabbar människor i deras
liv.”
Slutsatsen om att en stor del av ökningarna i de långa sjukskrivningsfallen
beror på att arbetskraften innehåller fler äldre har ytterligare förstärkts.
Spekulationen om en förändrad syn på sjukskrivning som en rättighet
vid ohälsa och mindre krav på faktiskt nedsatt arbetsförmåga har
varken fått stöd eller förkastats i brist på studier. Frågeställningen är svårstuderad
men försök kommer att göras till nästa SAFIR-antologi.
I debatten har fler frågor framförts:
• Är sjukfrånvaron kopplad till konjunkturläget och risken att bli arbetslös?
• Vilken roll spelar olika långa sjuklöneperioder för att motivera arbetsgivarna?
• Medför rationaliseringar och expansion ökad risk för sjukfrånvaro?
varför är sjukfrånvaron så hög? slutsatser och kunskapsbehov 349
• Kan sjukfrånvaroökningen förklaras av ökade belastningar i privatliv
och på fritiden?
• Är fler sjukskrivna i stället för arbetslösa trots viss arbetsförmåga?
• Fungerar företagshälsovården och yrkesrehabiliteringen allt sämre?
• Prioriterar sjukvården bort de arbetsföra när allt fler äldre belastar
sjukvården?
• Leder deltidssjukskrivning till snabbare återgång till arbetet än heltidssjukskrivning?
• Har arbetsgivarnas tolerans minskat när det gäller att behålla de som
periodvis är mindre högproduktiva?
• Är den allmänna sjukförsäkringens villkor så generösa att de inbjuder
till sjukskrivning i onödan?
Vi kommer i detta kapitel att sammanfatta den kunskap som redovisats i de
tidigare avsnitten och hoppas kunna belysa andra i nästa antologi från
SAFIR, 2005. Alla originalreferenser finns i de föregående kapitlen.
Vi har grupperat de sammanfattande kunskaperna kring följande områden:
• Hälsoutvecklingen, sjukförsäkringssystemet, andra trygghetssystem
och företagshälsovården
• Konjunkturen, arbetslivet och rationaliseringar
• Könsskillnader och deltidsarbete.
Den övergripande frågeställningen är vad som vore effektivt för att minska
den ohälsobetingade nedsättningen i arbetsförmågan och därmed behovet
av sjukfrånvaro. Eftersom orsakerna är komplexa så är det osannolikt att
det finns enstaka åtgärder som skulle kunna ha avgörande betydelse.
Snarare bör inriktningen vara att låta många åtgärder samverka. Vi
kommer att presentera kunskapsbaserade åtgärdsförslag i samband med
den avslutande antologin för SAFIR-samarbetet.
Hälsoutveckling, trygghetssystem,
företagshälsovård
Generellt sett har det inte skett någon försämring av befolkningens hälsa i
Sverige under de senaste decennierna och det har inte heller skett någon

350 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
radikal försämring under de senaste åren. I själva verket pekar alla indikatorer
på en trendmässig förbättring i hälsan för befolkningen i arbetsför
ålder. Tydligast är utvecklingen mot en allt högre medellivslängd, som
beror på bättre uppväxtvillkor, minskad rökning, förbättrade kostvanor i
den vuxna befolkningen och förbättringar i medicinsk teknologi.
SCB:s mått på hälsovägda levnadsår visar att minskningen i dödlighet
sedan början på 1980-talet har följts åt av bättre upplevd hälsa, i synnerhet
bland personer i 45–75 års ålder. Dock ökar under slutet av 1990-talet
andelen kvinnor som bedömer sitt hälsotillstånd som dåligt. Statistiken
visar också att det finns skillnader i medellivslängd mellan socioekonomiska
grupper. Den hälsovägda – könsspecifika – medellivslängden har
ökat sedan början av 1980-talet för alla socioekonomiska grupper, utom
för kvinnor med de lägsta yrkeskvalifikationerna – där är måttet oförändrat.
Betydelsen av de senaste årens kraftigt ökade alkoholkonsumtion
kommer att analyseras under 2004 och presenteras i nästa SAFIR-antologi
liksom fler analyser av folkhälsoutvecklingen i förhållande till sjukfrånvaroutvecklingen.
Ökning i kvinnors självrapporterade ohälsa är för liten för att förklara
den kraftiga uppgången i sjukskrivningen sedan mitten av 1990-talet. Det
är inte heller hälsan i sig som i första hand ligger till grund för sjukskrivning.
Många personer arbetar dagligen trots att de har hälsoproblem av
något slag. För att bli sjukskriven måste en individs arbetsförmåga vara
nedsatt på grund av ohälsa, men möjligheten att arbeta trots ohälsa
bestäms av en rad andra faktorer.
Sjukfrånvaron inrymmer alla variationer av sjuklighet och ohälsa med
lätta och svåra funktionsnedsättningar. De allvarligaste tillstånden är de
som kan leda till förtidig död. Det har ifrågasatts om de sjukskrivna som
grupp verkligen är betydligt sjukare än övriga. För att belysa detta har dödlighet
och dödsorsaker bland långtidssjukskrivna och förtidspensionärer
jämförts med de som inte varit sjukskrivna. De visar sig ha väsentligt högre
dödlighet före 65 års ålder än icke sjukskrivna. Den högre risken för död
kvarstår även efter att hänsyn tagits till olika faktorer, exempelvis ålder,
självrapporterad sjukdom, rökning, socioekonomisk grupp och social isolering.
Dödligheten bland sjukskrivna och förtidspensionärer har dock
minskat över åren, vilket indikerar att det under 1990-talet är en mindre
andel dödliga sjukdomar som är sjukskrivningsorsak.
varför är sjukfrånvaron så hög? slutsatser och kunskapsbehov 351
Åren 1981–1991 hade tjänstemän med förtidspension högre dödlighet än
arbetare. Dödligheten 1992–2000 har sedan ökat bland arbetare i alla
sjukskrivningslängder och minskat bland tjänstemän. Utvecklingen från
1980- till 1990-talet tycks ha medfört allvarligare sjukdomstillstånd bland
sjukskrivna arbetare och lättare bland tjänstemän.
Vad betyder sjukförsäkringens principer och rutiner?
De regler som kan påverka sjukskrivningen och sålunda försäkringssystemets
utgifter är ersättningsgraden, förekomsten och längden av en karensperiod
i början av ett sjukfall och hur länge sjukskrivningen får fortgå
(”bortre parentesen”) samt tillämpningen av en sjuklöneperiod, som enligt
lagen ska bekostas av arbetsgivaren. Minskningen av karensperioden 1967
från tre till en dag resulterade i den förväntade effekten att fler personer
sjukskrev sig, samtidigt som de som ändå hade sjukskrivit sig fick ersättning
för fler dagar.
Trots att arbetskraften är äldre i Sverige räcker skillnaden i ålderssammansättningen
av de anställda inte till för att förklara den stora skillnaden
mellan den genomsnittliga sjukfrånvaron i Sverige och i de flesta övriga
EU-länderna. En internationell jämförelse visar att Finland och Tyskland,
med en låg nivå på sjukfrånvaron trots höga ersättningsnivåer, har en mer
effektiv utformning av organisationen kring sjukförsäkringen jämfört med
Nederländerna och Sverige, med en hög nivå på sjukfrånvaron. I Finland
måste exempelvis den anställda anmäla sig som sjuk till arbetsgivarens
företagshälsovård redan första dagen. I Tyskland och Finland arbetar försäkringsgivaren
för att förebygga sjukfrånvaro på arbetsplatsen.
Allmänt sett kan man utgå från att ju högre ersättningsgraden i försäkringssystemet
är – oavsett om administrationen är privat eller offentlig –
desto större är nödvändigheten av att utföra en effektiv administration av
försäkringen. ”Grindvaktsfunktionerna” blir desto viktigare. Sveriges
internationellt sett höga sjukfrånvaro förefaller delvis vara ett resultat av
brister i delar av försäkringsadministrationen. I debatten är det vanligt att
peka fingret åt ett håll i taget – individen, läkaren, arbetsgivaren eller försäkringsadministrationen
är boven i dramat. Sanningen kan i stället vara
att det har utvecklats en kultur i Sverige med passiv medverkan från alla
aktörerna.

352 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
Vilken roll spelar olika sjuklöneperioder?
Antalet ersatta dagar inom sjukpenningförsäkringen påverkas av ett antal
faktorer förutom hälsa och arbetsförmåga. Utöver individen själv är
arbetsgivaren, hälso- och sjukvården och försäkringskassan viktiga aktörer.
En slutsats från en granskning av vetenskaplig litteratur visar att det
finns förvånansvärt lite belägg för att bedöma bästa praxis (SBU 2003) vid
läkarintyg för sjukskrivning. Alltför korta sjukskrivningar kan i värsta fall
bidra till att en normal läkningsprocess fördröjs eller att hälsan inte blir
bättre i normal takt. För långa sjukskrivningar är passiviserande och kan
försvåra återgång till ett normalt liv med arbete.
Sjuklöneperioden infördes 1992 för att få arbetsgivare att fokusera på
sina egna kostnader och därmed förbättra arbetsmiljön och minska sjukfrånvaron
– förutom att staten hoppades minska utgifterna. Trots att
sjuklöneperioden nu har funnits länge finns ingen utvärdering av dess
inverkan på sjukskrivningsutvecklingen. Anledningen till att ingen har
kunnat studera effekten av sjuklöneperioden i Sverige är att statistiken är
mycket bristfällig. Många arbetsgivare har valt att inte inrapportera sjukfrånvaron
eftersom det är frivilligt.
Korttidssjukskrivningarna har minskat jämfört med 1980-talet medan
långtidssjukskrivningarna har ökat dramatiskt. Likafullt anser många att
ännu större kostnadsansvar för arbetsgivarna är påkallat, eftersom sjuklöneperioden
på två eller tre veckor inte tycks har gett avsedd effekt.
Under de senaste decennierna har mycket redan hänt med den fysiska
arbetsmiljön i syfte att förbättra produktiviteten genom att ersätta mänsklig
arbetskraft med teknik – snarare än att en förbättrad arbetsmiljö i sig
varit målet. Men många farliga jobb har försvunnit genom denna process.
Samtidigt har många enklare jobb som skulle kunna utföras av personer
med nedsatt arbetsförmåga försvunnit utan att alternativ har uppstått.
Problem som sammanhänger med dålig organisation är svårare att
identifiera och göra något åt. Omorganisationer genomförs i syfte att förbättra
arbetsresultat och minska kostnader. Om en kort sjuklöneperiod på
några veckor kan bidra till att ledningen tänker mer på arbetsmiljökonsekvenser
är oklart eftersom omorganisationer i sig normalt skapar tillfällig
kaos och otrygghet. Resultatet kan vara annorlunda om kostnaderna för
sjukfrånvaron sprids ut under en lång period, exempelvis ett par år.
Principen med den allmänna försäkringen talar emot en sjuklöneperiod,
varför är sjukfrånvaron så hög? slutsatser och kunskapsbehov 353
eftersom den kan minska arbetsgivarens villighet att anställa en person
med nedsatt hälsa eller omfattande tidigare sjukskrivningar. I synnerhet
gäller detta på en arbetsmarknad som annars präglas av starkt anställningsskydd.
Den allmänna försäkringens syfte är just att täcka kostnaden
för sjukdomar för individer som försäkringsmässigt är ”riskpersoner”.
Detta talar emot den privatisering som alla längder av sjuklöneperioder
innebär.
Sammanfattningsvis kan det konstateras att utvecklingen på 1990-talet
skiljer sig från 1980-talet genom att korttidssjukfrånvaron har minskat
betydligt medan långtidssjukskrivningarna i stället har ökat. Det är således
tänkbart att mer korttidssjukfrånvaro kan förknippas med färre långa
sjukskrivningsfall och en mindre risk för utslagning genom förtidspensionering,
vilket bör studeras. Sjuklöneperioden förefaller inte ha haft någon
nämnvärd effekt på arbetsmiljön.
Vad kan förväntas från företagshälsovården?
I många utredningar och regeringsprogram ställs förhoppningar på att
företagshälsovården ska kunna spela en allt större roll för att såväl förebygga
behovet av sjukskrivning som att underlätta snabb rehabilitering på
arbetsplatsen. Det finns också exempel på företag där företagshälsovården
i samverkan med andra aktörer kunnat medverka till sänkta sjukfrånvarokostnader
och ett förbättrat hälsotillstånd hos personalen.
Företagshälsovården är emellertid en marknadsbaserad uppsättning av
organisationer som i konkurrens erbjuder tjänster på områdena förebyggande
arbetsmiljöarbete och rehabilitering på kommersiell basis och som
saknar forsknings- och utvecklingsinstitutioner. Företagshälsovårdens
samlade betydelse för sjukskrivningsprocessen är okänd och närmast helt
obeforskad. Den vetenskapliga grunden för effektiva åtgärder från företagshälsovården
för att minska sjukfrånvaron i arbetslivet är svag. Att få
företagshälsovården på bred front engagerad i att förebygga sjukskrivningsbehov,
omsorgsfullt utreda arbetsförmågan och att förbättra förutsättningarna
för lämpligaste tid för återgång i arbetet torde kräva offentlig
delfinansiering och närmare koppling till försäkringssystemet. Detta har
med framgång prövats i andra länder, exempelvis Finland.

354 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
Konjunkturen, arbetslivet och rationaliseringar
Sjukskrivning i Sverige visar en klar tendens att gå ner under perioder med
låg tillväxt och stigande arbetslöshet och att gå upp under perioder med
högre tillväxt och sjunkande arbetslöshet. Det har föreslagits att de ökade
sjukskrivningarna under senare delen av 1990-talet och framåt till en del
kan förklaras av att individer med ökad risk för långtidssjukskrivning, som
tidigare stod utanför arbetslivet, rekryterats in på arbetsmarknaden under
högkonjunkturen. Tanken bakom denna ”inflödeshypotes” är att inslaget
av sjukliga och frånvarobenägna individer i arbetskraften ökar då sysselsättningen
ökar.
På motsvarande sätt skulle den låga sjukfrånvaron under lågkonjunkturen
delvis kunna förklaras av att personer med nedsatt hälsa då ställdes
utanför arbetsmarknaden, vilket kallats ”utflödeshypotesen”. Baserat på
de resultat som redovisats i kapitel 5 kan flödeshypoteserna med avseende
på konjunkturläge och sjukskrivningsnivå endast delvis bekräftas.
Personer med nedsatt hälsa (i form av förhöjd sjukskrivning) blev i större
utsträckning arbetslösa i samband med konjunkturnedgången under de
första åren av 1990-talet. Det höga antalet långtidssjukskrivna under
1999–2000 tycks däremot inte till någon märkbar del kunde förklaras av
att tidigare arbetslösa återinträtt på arbetsmarknaden och därefter blivit
långtidssjukskrivna.
En annan förklaring skulle kunna vara att dåliga tider med stigande
arbetslöshet har en ”disciplinerande” effekt på de anställda. När efterfrågan
på arbetskraften är hög och det är gott om arbetstillfällen, skulle det
vara ”riskfritt” att tidvis vara borta från arbetet. Under kärvare tider är
människor försiktigare med att vara borta från arbetsplatsen, eftersom risken
att bli utsorterad är större, vilket således bidrar till ”sjuknärvaro”.
I princip kan båda effekter bidra till konjunkturmönstret i sjukfrånvaron.
Ett flertal studier av rationaliseringar och utökningar av personalstyrkan
visade sammanfattningsvis att upprepade kraftiga ökningar i
personalstyrkans storlek (ofta centralisering av arbetsplatser) ledde till
påtaglig ökning av såväl sjukhusinläggningar som långtidssjukskrivningar
hos den personal som funnits på plats hela tiden. Måttliga upprepade
personalökningar var däremot förenade med minskad sjuklighet och
måttliga nedskärningar var också som väntat förenat med ökad sjuklighet.
varför är sjukfrånvaron så hög? slutsatser och kunskapsbehov 355
Det krävande arbetslivet
Två företeelser är centrala för förståelsen av relationen mellan arbetsliv och
sjukfrånvaro. Den ena rör den sjuklighet som skapas av arbetslivet inklusive
den sjuklighet, med annat ursprung, som förvärras av arbetslivet. Den
andra rör möjligheten att arbeta trots sjuklighet. Möjligheten att arbeta
handlar till exempel om företeelser som ”sjuknärvaro” (det vill säga att
man går till jobbet trots att man känner sig så sjuk att man helst borde stannat
hemma) och arbetsmarknadens bristande anpassbarhet till arbetskraftens
förutsättningar.
Arbetsmiljöförändringarna tycks vara betydande under 1990-talet,
tyvärr inte bara i positiv bemärkelse. Detta visas bland annat av Arbetsmiljöundersökningarna
som görs av Arbetsmiljöverket och SCB. Andelen
som har svårt att koppla av tankarna från arbetet när de är lediga ökar, liksom
andelen som har svårt att sova, därför att tankar på jobbet håller dem
vakna. Svaren på dessa frågor ger exempel på hur arbetet tycks bli alltmer
mentalt belastande och tränger sig på. En ökad stress syns också i svaren på
många andra frågor, till exempel i svaren på frågor om arbetstakten.
Under 1990-talet har den svenska arbetskraften mött ökande psykiska
krav. Andelen personer som upplever att de har höga krav utan möjligheter
till kontroll ökar. Ökningen är störst inom kommuner och landsting och
särskilt bland kvinnor som är anställda inom dessa sektorer. Parallellt därmed
har förekomsten av arbetsrelaterade psykiska besvär ökat under slutet
av 1990-talet. De långvariga sjukskrivningarna har ökat under samma
period, särskilt bland kvinnor anställda i landsting och kommuner.
Två teoretiska modeller har använts för att beskriva relevanta stressfaktorer
i arbetet, dels krav-kontroll-stödmodellen, dels ansträngningsbelöningsmodellen.
Båda har visat sig värdefulla för prediktion av vissa
sjukdomar. En arbetssituation som präglas av höga krav och bristande
kontrollmöjligheter och av litet belöning för stor ansträngning ökar risken
för hjärtinfarkt. Samband mellan spänt arbete (höga krav och små kontrollmöjligheter)
och psykiska besvär och funktionella magbesvär har
också visats. Slutligen har en kombination av dålig psykosocial arbetsmiljö
och fysisk belastning också visat sig har kraftiga samband med risken att
utveckla muskuloskeletala sjukdomar.
The Third European Survey (2002) från European Foundation for
Improvement of Living and Working Conditions visar att den psykosociala

356 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
arbetsmiljön uppfattas vara sämre i Sverige än genomsnittet för EU-länderna
och att den har försämrats under 1990-talet, i synnerhet inom områdena
vård, skola och omsorg. Allt fler säger också att de inte själva kan styra
över sin arbetstakt. Att inte kunna styra över arbetstakten är ett av flera
exempel på bristande handlingsutrymme som redovisas i statistiken.
Det tycks också vara så att människor med begränsat handlingsutrymme
påverkas mer av de ökande kraven än andra. De misströstar i högre
grad och får allt större svårigheter allteftersom. Det är också i dessa
grupper man främst hittar den ökande sjukfrånvaron. Det förefaller som
det framför allt är människor med bristande handlingsutrymme, som har
svårt att hantera det som nu händer med arbetslivet. Studier från RFV har
visat att det i vår nuvarande svenska arbetssituation finns ett tydligt samband
mellan höga krav å ena sidan och höga sjuktal å den andra. Däremot
är det enbart när kontrollmöjligheterna är små som höga psykiska krav
leder till ökad risk för långtidssjukskrivning. Det är uppenbart att små
möjligheter för en arbetstagare att påverka arbetet leder till svårigheter i
rehabiliteringsprocessen. Om arbetet inte kan anpassas och ändras blir det
svårt för arbetstagaren att återvända. Om det finns goda kontrollmöjligheter
behöver en period av sjukdom inte leda till långvarig sjukskrivning.
Vi vet inte hur utmattning och andra tillstånd som är relaterade till långvarig
stress hanteras i sjukskrivningsprocessen. Den ökande kunskapen hos
läkare och allmänhet om utmattningens farlighet har förmodligen lett till
förändrade mönster. Att denna ökade kunskap skulle kunna leda till ökande
sjukskrivning vid stressrelaterade utmattningstillstånd är då adekvat –
både allmänhet och läkare vet att utmattningen kan vara biologiskt farlig.
Effekten på samhällsnivå av detta förstärks av att spänt arbete ökat framför
allt under slutet av 1990-talet. Tyvärr är kunskapen om och resurserna
för en aktiv rehabilitering vid utmattning otillräckliga i systemet, även om
kontrollerade utvärderingar av rehabilitering vid utmattningssyndrom
börjar publiceras. Att sjukskriva under lång tid utan att vidta andra åtgärder
kan motverka sitt syfte och förlänga lidandet.
Det har under de senaste åren skett ett betydande flöde ut ur arbetslivet
genom ökande långtidssjukskrivning och förtidspensioneringar. Samtidigt
har det skett en mer permanent utsortering ur arbetslivet av många
människor med krämpor och besvär. Allt detta kan få oss att misstänka att
det mest centrala som nu händer inte är att människor blir allt sjukare av
varför är sjukfrånvaron så hög? slutsatser och kunskapsbehov 357
arbetet, utan att människor med krämpor och besvär (kanske ibland ganska
begränsade) får allt svårare att hålla sig kvar i arbetslivet. Arbetslivet
tycks anpassas allt mindre till deras förutsättningar. De tycks också ha
mindre möjligheter att göra sina röster hörda och tycks lättare bli utkonkurrerade
av andra.
Sammanfattningsvis kan konstateras att samband mellan sämre arbetsmiljö
och sjukfrånvaron har kartlagts i ett flertal vetenskapliga studier. Den
fysiska arbetsmiljön har förändrats positivt under det senaste decenniet,
men det har skett främst på mansdominerade arbetsplatser inom den privata
sektorn. Statistiken kring den psykosociala arbetsmiljön tyder på att det
finns betydande organisationsproblem på många arbetsplatser i Sverige
och att dessa är mer framträdande inom den offentliga sektorn. Svenskt
arbetsliv har blivit mycket effektivare under 1990-talet mätt med konventionella
ekonomiska produktivitetsmått. Produktiviteten har ökat i högre
grad än i de flesta andra jämförbara länder. Priset tycks ha blivit att många
arbetstagare nu inte längre hittat en plats i arbetslivet. Deras försörjning får
ordnas på annat sätt.
Arbetslöshet och sjukskrivning som väg ut ur arbetslivet
Arbetslösa har i genomsnitt längre sjukfall än anställda. Medianvärdet av
de arbetslösas sjukfall var 56 dagar 1999 jämfört med 38 dagar för andra.
Skillnaden var ännu mer dramatiskt 2001 då medianlängden för de arbetslösa
hade ökat med i stort sett en hel månad, samtidigt som medianlängden
för anställda (och egenföretagare) hade ökat med ”enbart” nio dagar. Varför
är de arbetslösa sjukskrivna mycket längre än andra, det vill säga
anställda och egenföretagare? Två hypoteser har framförts. Den ena är att
fler har nedsatt arbetsförmåga på grund av ohälsa bland dem som är
arbetslösa. Den andra hypotesen är att arbetslösa är sjukskrivna längre
som följd av hur reglerna för arbetslöshets- och sjukpenningförsäkringen
är konstruerade. En studie har visat att de arbetslösa som vinner ekonomiskt
på sjukskrivning är sjukskrivna i större utsträckning än andra arbetslösa
(ändrade regler 2003 har eliminerat skillnaderna i dagersättning från
de bägge systemen). En annan studie har visat att arbetslöshet, att vara
ensamstående och ha en missbruksdiagnos eller psykisk diagnos ofta
uppträder tillsammans och minskar sannolikheten för friskskrivning. Båda
hypoteserna har således stöd och effekterna samverkar. De sjukskrivna

358 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
arbetslösa utgörs i större utsträckning av personer med flera svaga egenskaper
och de arbetslösas hälsa påverkas av arbetslöshet.
I Sverige är det en minoritet av befolkningen som arbetar fram till 65 års
ålder. De flesta slutar arbeta tidigare och får då i allmänhet sin försörjning
från andra källor än den allmänna ålderspensionen fram till 65 års ålder.
De inkomstkällor som ersätter förvärvsinkomsterna då en individ lämnar
arbetslivet kan användas för att identifiera olika ”vägar” ut ur arbetslivet.
Det visar sig att sjukpenningen i Sverige spelar en stor roll i detta sammanhang,
både genom att ofta vara inkörsporten i en process som leder till ett
definitivt utträde ur arbetslivet och genom att de berörda individerna ofta
får sin försörjning genom sjukpenning under lång tid.
Den dominerande utträdesvägen för dem som börjar med sjukpenning
eller arbetslöshetsersättning är att gå vidare till förtidspension före 65 års
ålder, antingen direkt eller via perioder med omväxlande sjukpenning och
arbetslöshetsersättning (och eventuellt andra inkomstkällor). För individer
som följer denna utträdesväg var det genomsnittliga antalet år mellan
utträdet och övergången till förtidspension 2,8 år för dem som lämnade
arbetslivet i åldrarna 50–55 år, 2,4 år i åldrarna 55–60 år och 1,6 år för
dem som lämnade i åldern 60–64 år.
År 2003 översteg för första gången antalet förtidspensionärer en halv
miljon. Antalet förväntas fortsätta öka kraftigt under kommande år. Övergången
till förtidspension från sjukförsäkringen sker med högre frekvens i
lägre åldrar än tidigare – och i större utsträckning för kvinnor än för män.
Sålunda kommer sjukskrivningsstatistiken att se bättre ut under kommande
år bland annat till följd av att kostnaderna för ohälsan flyttas från ett
konto till ett annat – sjukpenningkontot förbättras genom att överföra
ännu flera till förtidspensionering (som döptes om till ”sjukersättning”
från och med 2003). Men de negativa effekterna för individen av att vara
utanför yrkeslivet och för samhället av att ha potentiellt mindre produktion
förblir i stort sett oförändrade.
Är sjukskrivning och förtidspensionering att föredra framför arbetslöshet?
Om man inte klarar av ett visst arbete av hälsoskäl men för övrigt har
en god förmåga att klara av många andra jobb, kanske först med en period
av utbildning och/eller träning av något slag, bör en sådan utveckling
förverkligas. Så gör dessbättre de flesta, eftersom långtidssjukskrivning
kan innebära passivisering och social isolering. Men sjukskrivning kan i
varför är sjukfrånvaron så hög? slutsatser och kunskapsbehov 359
vissa fall av individen ses som det bästa försörjningsalternativet, eftersom
det ger försörjning under en obegränsad tidsperiod medan arbetslöshetsersättning
i princip utgår under en begränsad tid och kräver jobbsökaraktiviteter
eller till och med byte av bostadsort. Då kan försäkringen fungera
som en fälla. En ”kultur” som uppmuntrar sjukskrivning i en situation
då arbetslöshet och omskolning snarare är den riktiga vägen skapar inlåsningseffekter
på arbetsmarknaden och kan leda till permanent utslagning
för den enskilde i onödan.
Kan de regionala skillnaderna i arbetsmarknadssituationen och invandrartäthet
förklara den stora ökningen i sjukfrånvaro, som ju också varierar
regionalt? Till stor del har invandrare kommit till storstadsområdena och
statistiska analyser visar att anställda invandrare inte skiljer sig från infödda
svenskar vad beträffar sjukskrivningslängd, åtminstone inte under
senare år. Däremot har de senaste årens placeringar av flyktingar i tillgängliga
bostäder i glesbygden, bland annat i Norrland, lett till en klar försämring
av nya invandrares möjligheter att skaffa arbete och försörja sig själva.
Denna politik har sannolikt bidragit till att arbetslösa bytt ersättningsform
till sjukpenning vid sjukdom i stället för socialbidrag. Detta i sig kan dock
inte ha lett till någon nämnvärd effekt för sjukförsäkringen.
Norrlandskommunerna har länge legat högst i all statistik kring sjukskrivning
och pensionering i förtid med sjukersättning och varit Smålands
motsats. Ändå är det varken Norrland eller Småland som är avgörande för
landets resultat. Eftersom tyngden i Sveriges befolkning ligger inom
storstadsområdena spelar de stora regionala skillnader som finns liten roll
för utfallet för landets totala statistik. Sjukskrivningen har i själva verket
ökat proportionellt i samtliga kommuner i Sverige, även inom de friskaste
kommunerna. Det hindrar inte att det likafullt kan finnas värdefulla lärdomar
att dra från kommuner som lyckats begränsa sjukfrånvaroökningen
mer än andra.

360 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
Könsskillnader i sjukskrivning,
deltidssjukskrivning
Antalet sjukskrivningsdagar per person, det vill säga sjuktalet, är betydligt
högre för kvinnor än för män. Sjuktalet ökar med ålder för både män och
kvinnor, men enligt RFV:s statistik är det också högre för kvinnor än för
män i alla åldrar med ganska bibehållna proportioner. En studie av statistik
för perioden 1986–1991, det vill säga fram till 1992 då sjuklöneperioden
infördes, visar att kvinnors korta frånvaro (sju dagar eller mindre) var
kortare än mäns. Men längre sjukfall för kvinnor (30 dagar och längre)
började bli längre än mäns vid början på konjunkturuppgången 1983.
Skillnaden har kvarstått de senaste 20 åren, med en tendens att växa.
Kvinnornas höga sjukfrånvaro beror sålunda huvudsakligen på de
längre fallen. Varför det är så finns det inget definitivt svar på, men några
tänkbara förklaringar har framförts i litteraturen. En av de mest förekommande
hänvisar till kvinnans situation som ”dubbelarbetande”, det vill
säga en överbelastad livssituation tillsammans med sämre hälsa kan ta sig
uttryck i ett ökat antal sjukskrivningsdagar. I så fall kan man tycka att
detta skulle komma till uttryck i fler kortare fall snarare än att leda till
längre fall.
En andra förklaring som ofta framförs är att arbetsmiljön på kommunala
och landstingsarbetsplatser, där merparten av den kvinnliga arbetskraften
arbetar, är sämre än inom den privata sektorn där männens arbetsplatser
dominerar. Hypotesen grundar sig på det faktum att anställda inom
dessa sektorer är överrepresenterade bland de sjukskrivna.
Hälften av ett urval av personer som blev sjukskrivna i början på 2002
anger i Riksförsäkringsverkets RFV-HALS undersökning att arbetet ligger
helt eller delvis till grund för deras sjukskrivning. Detta bekräftar att
arbetsplatsen är viktig. När hänsyn tas till ett flertal förklaringsfaktorer
samtidigt, visar dock resultaten att anställda inom landstinget uppfattar i
lägre utsträckning att deras sjukskrivning är orsakad av arbetsförhållanden
samt att kön inte är en signifikant faktor för att anse att arbetsplatsen har
orsakat sjukskrivningen. I samma studie är det inte heller en signifikant
skillnad i uppfattningen om arbetet som orsak till sjukskrivningen mellan
privat, statligt och kommunalt anställda.
varför är sjukfrånvaron så hög? slutsatser och kunskapsbehov 361
En tredje förklaring till att kvinnor står för fler dagar i långa sjukskrivningar
än män kan vara det faktum att kvinnor står för en stor andel av deltidssjukskrivningen,
det vill säga att de är sjukskrivna och arbetar samtidigt
i större utsträckning än män. Eftersom kvinnor är deltidssjukskrivna i
mycket större utsträckning än män visar nettodagar (det vill säga antalet
heldagar) en mer rättvis bild. Häri ligger en del av förklaringen, men långt
ifrån hela.
Det kan finnas andra förklaringar för Sveriges del än de som hittills
berörts. Enligt statistiska resultat som publicerats av Johansson och Palme
är en förklaring till kvinnors högre frånvaro att de gör en mindre ekonomisk
förlust än män när de är sjukskrivna. Förmodligen förstärks en sådan
effekt i hushåll med två inkomsttagare. De direkta ekonomiska skälen att
avbryta en sjukskrivning är då obetydliga.
Mycket tyder på att den psykosociala arbetsmiljön är viktigare för kvinnors
sjukskrivning än för män samt att sambandet mellan psykosocial
arbetsmiljö och sjukskrivning har ökat över tid. Att män och kvinnor i
samma yrke och sektor har liknande sjukskrivningstal understryker arbetets
betydelse. En potentiellt viktig skillnad i mäns och kvinnors arbetsmiljö
som medierar sambandet mellan ohälsa och sjukskrivning är graden
av anpassningsmöjligheter vid ohälsa liksom graden av närvarokrav.
I denna modell ingår även positiva incitament att närvara liksom frånvaroincitament.
Den fokuserar på frånvaro som relateras till individens totala
arbets- och familjesituation, samt betydelsen av inflytande på arbetssituationen.
Inflytandet betraktas inte bara som en bestämningsfaktor för
ohälsa utan även som brist på copingmöjligheter på arbetet. De studier som
undersökt olika kombinationer av arbete och familjeansvar kan inte påtagligt
visa att multipla roller skulle vara en bidragande orsak till könsskillnader
i sjukskrivning.
Vad vet vi om effekterna av deltidssjukskrivning?
Deltidsjukskrivna anger ett sämre hälsotillstånd och uppger också i högre
grad att de inte tror sig kunna återgå i arbete i normal omfattning, jämfört
med heltidssjukskrivna. Därutöver anger deltidssjukskrivna i högre
utsträckning en önskan om att gå i förtidspension. Resultaten förstärks av
det faktum att personer som deltidssjukskrivs i början av sjukfallet är sjukskrivna
under en längre tid än de som sjukskrivs på heltid. Den sämre

362 den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens
uppgivna hälsan hos deltidssjukskrivna kan tyckas paradoxal mot bakgrund
av att endast en del av arbetsförmågan har bedömts som nedsatt. Att
heltidssjukskrivna har och uppger ett bättre hälsotillstånd tyder mot denna
bakgrund på att fler individer i gruppen heltidssjukskrivna borde kunna
vara sjukskrivna på deltid. Deltidssjukskrivning är ett komplext fenomen
och det är långtifrån självklart att instrumentet kan förväntas bidra till
lösningen på sjukskrivningsproblematiken.
Fortsatt samverkan
Trots det kraftigt ökade intresset för forskning kring sjukfrånvaro och trots
ett relativt stort antal publikationer inom området finns det flera viktiga
aspekter som ännu inte belysts tillräckligt. Det gäller bland annat frågan
om hur sambanden mellan olika aspekter på hälsa, sjuklighet och sjukfrånvaro
ser ut, om ökningen av alkoholkonsumtionen kan förklara något av
sjukfrånvarons variationer, och det gäller frågorna kring hur villkoren för
de olika delarna av socialförsäkringen kan påverka hur många som är sjukskrivna.
I och med att en mängd olika åtgärder satts in för att minska sjukfrånvaron
blir det också långsiktigt viktigt att försöka analysera vilka av dessa
åtgärder som varit effektiva. För att belysa dessa frågor och andra är
avsikten att inom ramen för SAFIR-samarbetet publicera ytterligare minst
en kunskapsbaserad antologi kring sjukfrånvaro. Den planeras utkomma
våren 2005.