STI-pärmen - Landstinget Dalarna
STI-pärmen - Landstinget Dalarna
STI-pärmen - Landstinget Dalarna
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
ARBETSBLAD VID SMITTSPÅRNING<br />
Ansvarig smittspårare, namn: …………………<br />
Enhet/mottagning: …………………<br />
Internt kodnamn: …………………..<br />
Datum för avslutad smittspårning: ……………… Noterat i journal <br />
INDEXPERSON<br />
Indexnummer: ……………………….<br />
Namn: ……………………………………………… Personnummer: ………………………<br />
PARTNER nr 1 (= senaste partner)<br />
Senaste sexuell kontakt, datum: …….<br />
Namn: ……………………………………………… Personnr: …………………………….<br />
Adress: …………………………………………………………..<br />
Partnerkod:………………<br />
Mobilnr: ……………………………………………. Övrigt: ………………………………...<br />
Kontaktad via: brev(med post) brev(via indexpatient) telefon sms e-post annat: ….<br />
Datum för kontakt: ………………….. Kommentar: ……………………………<br />
Påminnelse via: …………………………………………………… Datum: ………………….<br />
Klamydiaprov taget, datum: Resultat: positivt negativt<br />
Partneruppföljning kan inte slutföras. Anmäld till smittskyddsläkaren, datum: ……………..<br />
Partneruppföljning avslutad, datum: ………………………………………………………<br />
PARTNER nr 2 (= näst senaste partner)<br />
Senaste sexuell kontakt, datum: ……..<br />
Namn: ……………………………………………… Personnr: ……………………………<br />
Adress: …………………………………………………………… Partnerkod:…………….<br />
Mobilnr: ……………………………………………. Övrigt: ………………………………...<br />
Kontaktad via: brev(med post) brev(via indexpatient) telefon sms e-post annat: ….<br />
Datum för kontakt: ………………….. Kommentar: ……………………………<br />
Påminnelse via: …………………………………………………… Datum: ………………….<br />
Klamydiaprov taget, datum: Resultat: positivt negativt<br />
Partneruppföljning kan inte slutföras. Anmäld till smittskyddsläkaren, datum: ……………..<br />
Partneruppföljning avslutad, datum: ………………………………………………………<br />
46
Change language