Bevilja och ta emot hjälp - GR

Bevilja ochta emot hjälpOm biståndsbedömare och äldrei kommunal äldreomsorg

SammanfattningKommunal äldreomsorg ger hjälp och stöd till äldre så att de så långt detär möjligt kan klara sig själva i vardagen, vilket också flertalet vill.För att få hjälp och stöd krävs ett myndighetsbeslut. Biståndsbedömarna ärde tjänstemän som möter de äldre ansikte mot ansikte och tillsammans meddem skall komma fram till vilken hjälp de vill ha samt fatta ett biståndsbeslut.Biståndet innefattar både personlig omsorg och praktisk hjälp i hemmetoch ges i olika omfattning beroende på de äldres behov och situation.Studien ”Bistånd – från förfrågan till verkställighet” behandlar äldreomsorgensinre arbete, där biståndsbedömarna och de äldre är viktiga aktörertillsammans med anhöriga och sjukvårdspersonal. Syftet är att undersöka desociala processer genom vilka äldreomsorgens aktörer ”jämkar samman” åena sidan ett växande eller konstant hjälpbehov och å andra sidan hårdareprioriteringar inom offentligt finansierad äldreomsorg. En fråga är hur depraktiska och ofta informella besluten fattas inom den kommunala äldreomsorgen.En annan fråga är hur samspelet mellan olika aktörer inom denkommunala äldreomsorgen och de äldre och deras närstående sker. Studienfokuserar på olika aktörer och flera led i behovsbedömnings- och biståndsbeslutsprocessenoch centrala frågor är:Hur bemöts och behandlas en förfrågan om bistånd av biståndsbedömaren?Hur går ett formellt respektive ett informellt avslag eller beviljande till?Hur verkställs ett bistånd i form av hemtjänst eller särskilt boende?Hur uppfattar de äldre själva, deras anhöriga och biståndsbedömarenbiståndets relevans?Vilka hjälp- och stödinsatser ges av närstående?5

Utgångspunkter är äldreomsorgens fyra grunder; hemmaboendeideologin,individuellt behovsprövat bistånd, samverkan mellan omsorg och sjukvårdoch omsorg i privatlivet. Studien är kvalitativ och ansatsen explorativ - detvill säga vi har lyft fram, analyserat och diskuterat frågor i den kommunalaäldreomsorgen som, så vitt vi känner till, inte tidigare belysts.Fyra kommuner i västra Sverige har deltagit i studien. Observationer avåtta biståndsbedömare har genomförts med uppföljande intervjuer. Tjugotvåäldre, sex anhöriga och fem av äldreomsorgens baspersonal 1 har intervjuats.Tolv av de äldre har intervjuats vid två tillfällen.Resultaten visar att biståndsbedömarna inte är några hårdföra gränsvaktersom genom strikta behovsbedömningar avvisar eller avslår äldres förfråganom äldreomsorg. Behovsbedömningen och beslutfattandet är istället ensubtil process där biståndsbedömarna jämkar samman de äldres uppfattningav sina behov med de närståendes och sjukvårdspersonalens uppfattningarom de äldres behov. Biståndsbedömarna gör få formella avslag, dessa rörfrämst särskilda boenden. Men jämkningsprocessen ger utrymme för informellaavslag bland annat genom att en förfrågan inte uppfattas som en ansökan,vilken leder till att beslutet inte kan överklagas.De äldre är välinformerade om äldreomsorgens tjänster och de skaffarsig information främst genom andra äldre. De vill klara sig själva och värnarom sitt oberoende och de har ett relativt stort nätverk av informella ochformella kontakter. För att upprätthålla sin autonomi använder de sig avflera olika strategier; situationsanpassning, hjälp från flera håll och tjänsteroch gentjänster. De jämkar och anpassar även sina behov bland annat genomatt de sällan efterfrågar och ansöker om hjälp som inte redan finns iverksamhetens tjänsteutbud. Härigenom tar de ett större samhällsansvar änvad man kan förvänta sig av människor i behov av omsorg, stöd och hjälp.De äldre som av olika anledningar behöver hjälp från äldreomsorgenhar olika förhållningssätt i behovsbedömningssituationen. Vi indelar dem ifyra grupper. Aktiva och realistiska är de äldre som har en klar bild överbåde vad de behöver och vilken hjälp de kan få. Aktiva och orealistiska är deäldre som till varje pris vill klara sig själva. De har uppenbara behov avhjälp och de skulle få bistånd om de ansökte om det. Men de vill ingen hjälpha och de lever ofta så att gränsen för vad som kan anses skäligt och acceptabeltpasseras. Passiva och anpassade är de äldre som har givit upp en delav sitt oberoende men ändå har kvar kontrollen över sin situation. De äldre1Med baspersonal menar vi vårdbiträden och undersköterskor i kommunal äldreomsorgsamt undersköterskor i hälso-och sjukvården.6

FörordVi har haft förmånen att i över två års tid, helt eller delvis, få ägna oss åtforskning inom ett område som intresserar oss – äldreomsorgen. Vi har,trots att vi båda hade god kännedom om äldreomsorgen från våra tidigarearbeten, fått mycket ny kunskap och gjort många upptäckter. Erfarenhetersom vi gärna delar med oss av.Denna studie hade inte varit möjlig att genomföra utan det stöd, intresseoch välvilja vi rönt från olika håll. Vi vill rikta ett gemensamt tack till eralla!Fyra kommuner/stadsdelar i Göteborgsregionen öppnade sina dörrar föross och gjorde det möjligt att genomföra denna studie bland yrkesverksammaoch äldre inom kommunal äldreomsorg. Ett stor tack till de biståndsbedömaresom trots en många gånger stressig arbetssituation, tog sig tid ochtålmodig svarade på våra frågor och vårt ”tjat” om nya ärenden. Inte minstviktiga har de äldre varit. De har tagit emot oss i sina hem för intervjuer ochöppenhjärtigt berättat om sin situation och sina erfarenheter. Tack till Er ochtill de anhöriga och de vårdbiträden som delade med sig av sina erfarenheter.Några som varit särskilt betydelsefulla för studiens tillkomst och fortskridandevill vi särskilt tacka; Vårdalstiftelsen för ekonomiskt stöd och FoUi Väst för kreativ och positiv miljö för forskning och utveckling. Vi har ocksåfått gott administrativ stöd och värdefulla synpunkter på vårt slutmanus frånden läsgrupp vid FoU i Väst, med deltagare från både forskning och praktik,där Leena Odebo har varit sammankallande. Tack för allt arbete du har lagtner!Tack också till Vårdalinstitutet, som i slutskedet möjliggjorde för Monicaatt slutföra denna rapport.Sist men inte minst ett stort tack till våra samtalspartners och bollplank,professor Rolf Å Gustafsson och docent Marta Szebehely som stött och uppmuntratoss under hela studiens gång, från ansökan till slutrapportering.Monica NordströmAnna Dunér9

InnehållsförteckningSammanfattning.......................................................... 5Förord ....................................................................... 91. Inledning ............................................................... 132. Äldreomsorgens grunder ....................................... 173. Första kontakten med äldreomsorgen .................... 25Fallkommunerna ............................................................. 26Slutsatser ........................................................................ 314. Biståndsbedömarna ............................................... 33Förfrågan om hjälp och stöd ........................................... 33Behovsbedömningen ........................................................ 35De äldres vilja ................................................................ 39Biståndsbeslutet ............................................................... 40Verkställande och uppföljning ......................................... 42Enkla, komplicerade och pendelärenden ......................... 44Sammanfattande diskussion och slutsatser. ...................... 475. De äldre ................................................................ 53Sex idealtypiska berättelser ............................................. 54Tematisk analys .............................................................. 60Sammanfattande diskussion och slutsatser....................... 6610

6. De äldres nätverk .................................................. 71Nätverksanalys och nätverkskarta .................................. 71De äldres formella nätverk.............................................. 75De äldres informella nätverk ........................................... 78Sammanfattande diskussion och slutsatser....................... 797. Från ax till limpa – sammanfattande diskussion .... 83Fyra typiska biståndsprocesser ........................................ 83Jämkning på olika nivåer ................................................ 868. Litteratur .............................................................. 91Appendix ................................................................... 95Metod ..................................................................... 95Tillträde till fältet ........................................................... 97Studiens uppläggning och urvalsprocess .......................... 98Analysarbetet ................................................................ 104Kommunikativ validering ............................................. 107Spridning av resultat och erfarenheter. .......................... 108Bilagor ................................................................... 109Bilaga 1 Intervjumallar ................................................. 109Bilaga 2 Informerat samtycke........................................ 116Bilaga 3 Tystnadsplikt................................................... 11711

1. InledningDet är nyfikenhet på den kommunala äldreomsorgens inre arbete somvarit drivkraften bakom vårt arbete i studien Bistånd – från förfrågantill verkställighet. Vi har bland annat velat ta reda på hur mötet ser ut mellande som ansöker om hjälp och stöd från den kommunala äldreomsorgenoch de som beslutar om hjälpen. Vi har också önskat få svar på frågan: Hurupplever de äldre och deras närstående den hjälp de äldre får?Biståndsbedömarna i den kommunala äldreomsorgen är politikernas förlängdaarm. De ansvarar för större delen av budgeten för den kommunalaäldreomsorgen och att resurser fördelas rättvist. Det är också biståndsbedömarnasom möter de äldre medborgarna ansikte mot ansikte och som tillsammansmed dem skall komma fram till vilken hjälp de vill ha och fattabeslut om vilken hjälp de kan få.För oss var det därför självklart att i studien intervjua både de äldre ochbiståndsbedömarna. Vi visste också att det praktiska vardagsarbetet utförsav andra än biståndsbedömarna, främst vårdbiträden i den kommunala äldreomsorgenoch anhöriga. Därför ville vi också samtala med dem.Detta har gett oss unika möjligheter att möta och prata med många olikamänniskor. Vi har träffat Karin 26 år och nyexaminerad från sociala omsorgsprogrammet.Hon hade arbetat som biståndsbedömare i knappt ett halvårinnan intervjutillfället. Karin berättade att hon tyckte att arbetet var så intressantoch givande mest för att hon fick träffa, som hon sa, ”färdiga människor”- äldre personer som hade levt större delen av sitt liv och som hade såmycket att förmedla och lära henne. Vi har också träffat Eva-Britt som arbetat25 år i äldreomsorgen. Hon berättade om hur riktlinjer för vilken hjälpäldre kan få ständigt har ändrats. Den hjälp som under en viss period intefick beviljas kunde under en annan period vara en prioriterad verksamhet,13

promenader och sällskap för att utföra olika ärenden var sådana exempel.Eva-Britt menade att som biståndsbedömare måste hon använda sig av sinerfarenhet och se vad de äldre själva behövde. Att lita på sin egen bedömningär viktigt, påpekade hon.De möten som fängslat oss mest är nog ändå mötena med de äldre. Somden gången när vi skulle intervjua Ester och bjöds in till kalas i finrummet.Ester bjöd på tårta och serverade stolt kaffe om än med skakande hand. Honhade nyss fyllt 92 år och det var först nu som hon hade behövt få hjälp frånhemtjänsten. Vi träffade också Kurt som berättade att han var så trött ochhelst av allt bara ville gå och lägga sig. Men det gick ju inte an menade han,för då kunde han bli liggande och inte orka ta sig ur sängen alls. Så därförgick han varje morgon, efter frukosten, ut och högg några vedklampar precissom han alltid brukat.Vi har också pratat med anhöriga som berättat om sin oro för sina gamlaföräldrar, som inte ville ta emot hjälp från någon annan än sina barn ävenom de bor många mil bort. Vi har pratat med grannar, som berättat att deblivit positivt överraskade när den äldre fått hjälp så snabbt efter det att dekontaktat äldreomsorgen. Vårdbiträden och annan äldreomsorgspersonal hardelgivit oss sina uppfattningar om vilken hjälp de äldre behöver och får.Genom att intervjua flera olika aktörer har vi kunnat foga samman ochanalysera deras berättelser, för att få en bredare och djupare förståelse föräldreomsorgens inre arbete.Studien Bistånd – från förfrågan till verkställighet har en explorativ karaktär,det vill säga vi har velat lyfta fram, analysera och diskutera frågor iden kommunala äldreomsorgen som, så vitt vi känner till, inte tidigare belysts.Syftet är att synliggöra hela beslutsprocessen– från ax till limpa. Vi harundersökt de formella och informella interaktioner som äger rum mellan deäldre, deras närstående och myndigheten, när de äldre är i behov av hjälpoch stöd i vardagen. Studien är inriktad mot den öppna hemtjänsten ochsärskilda boenden inom kommunal äldreomsorg samt den informella omsorgensom ges av närstående. Centrala frågor i studien är:Hur bemöts och behandlas en förfrågan om bistånd av biståndsbedömaren?Hur går ett formellt respektive ett informellt avslag eller beviljande till?Hur verkställs ett bistånd i form av hemtjänst eller särskilt boende?Hur uppfattar de äldre själva, deras anhöriga och biståndsbedömaren biståndetsrelevans?Vilka hjälp- och stödinsatser ges av närstående?14

Fyra kommuner i västra Sverige har deltagit i studien som genomförts avFoU i Väst/GR. FoU i Väst verkar för kunskapsutveckling inom det socialaområdet i Göteborgsregionens kommuner och i Västra Götalands hälso- ochsjukvård. Sammanlagt har vi observerat och intervjuat åtta biståndsbedömare,intervjuat tjugotvå äldre, sex anhöriga och nästan lika många av äldreomsorgensbaspersonal (se appendix, Metod för en utförlig beskrivningoch diskussion av vårt arbetssätt).Den kommunala äldreomsorgen, liksom andra verksamheter, består avmänniskor som samverkar på olika vis. Några av dessa har mer framträdanderoller i verksamheten än andra. I vår studie har biståndsbedömarna, deäldre och deras närstående varit de viktigaste aktörerna. Vi har därför låtitdem få var sitt kapitel i denna rapport. I kapitel tre till och med kapitel sex,där vi redovisar och tolkar våra resultat, inleder vi kapitlet med de forskningsfrågorvi ställt i vår studie. Tanken är att läsaren lättare skall kunnafölja våra tankegångar och kunna se hur vi besvarar våra frågor.Vi har också valt att lägga metodavsnittet som ett appendix. Inte för attvi anser det mindre viktigt än de andra kapitlen, utan därför att vi vill attläsaren snabbt skall komma in i äldreomsorgens inre arbete och träffa demänniskor som agerar där. De läsare som är särskilt intresserade av forskningsmetod,eller från början vill ha en överblick över hela studien, rekommenderasatt läsa appendix efter detta inledande kapitel.Rapporten är disponerad på följande vis.Kapitel ett innehåller, som redan framkommit, inledning och rapportensdisposition.I kapitel två redogör vi för några utgångspunkter för äldreomsorgensverksamhet: hemmaboendeideologin, individuellt behovsprövat bistånd, samverkanmellan omsorg och sjukvård samt offentlig omsorg och vård i privatlivet.Samtliga utgångspunkter är centrala för äldreomsorgens utformningoch i sin förlängning för det bistånd som de äldre beviljas.I kapitel tre belyser vi den första kontakten mellan biståndsbedömarnaoch de som ringer för att fråga om hjälp och stöd. Genom ett stickprov frånde fyra fallkommunerna vill vi också visa omfattningen och rörligheten i denkommunala äldreomsorgen.I Kapitel fyra lyfter vi fram biståndsbedömarnas perspektiv. Här redogörvi för hur biståndsbedömarna agerar under beslutsprocessens olika faser, frånförfrågan till verkställighet. Vi diskuterar också biståndsbedömarnas olikaroller och funktioner i denna process.Kapitel fem belyser de äldres perspektiv. Genom sex idealtypiska berättelserlyfter vi fram de äldre som aktörer på den kommunala äldreomsorgens15

arena. Kapitlet avslutas med en tematisk analys där de äldres upplevelser avsin situation diskuteras. Vi redogör för några strategier som äldre använderför att behålla sitt oberoende samt diskuterar fyra förhållningssätt som vi seratt de äldre har i behovsbedömningssituationen.I kapitel sex analyserar och diskuterar vi det sociala nätverkets betydelseför de äldre och deras situation. Med hjälp av nätverkskartor urskiljer vi deaktörer som ingår i de äldres formella och informella nätverk.I Kapitel sju -– Från ax till limpa – sammanfattar och diskuterar viresultaten från studien. Här sammanfogar vi de olika aktörernas perspektivi fyra typiska beskrivningar av biståndsprocessen som vi sedan diskuterar. Vidiskuterar också hur de olika aktörernas agerande jämkas samman på olikanivåer, samhälls-, organisations-, grupp- och individnivå. Kapitlet avslutasmed några forsknings- och utvecklingsfrågor som vi ser som viktiga att arbetavidare med.Rapporten avslutas med ett appendix – Metod. Här redogör vi för vårttillvägagångssätt och diskuterar några av de problem vi stött på och berättarom de erfarenhet vi gjort vad gäller planering, urval, metod- och analysstrategieri studien.16

2. Äldreomsorgens grunderMaj-Britt är över 90 år och har precis fått installerat ett trygghetslarm. Hennes son harlänge försökt övertala henne att ansöka om hjälp från äldreomsorgen. Maj-Britt harstretat emot i det längsta men har nu gått med på att ta emot ett larm. Mer hjälp villhon inte ha just nu. Hon tycker att om andra gör allting för henne så blir hon ju barasämre och sämre. Genom att själv städa och handla har hon sysselsättning heladagarna och det blir aldrig långtråkigt.När äldre personer vänder sig till kommunens äldreomsorg för hjälp ochstöd har vägen dit i regel varit lång och för de flesta både utdragen ochmödosam. Ofta har de först prövat olika sätt att klara sig själva och anpassatsina behov till vad de klarar av. Det är först när detta inte fungerar längresom de, eller vad som är ännu vanligare, någon närstående vänder sig tillkommunens äldreomsorg för att ansöka om bistånd. Många äldre har dåuppnått en hög ålder och de har mer eller mindre omfattande omsorgs- ochvårdbehov.Det finns idag ganska mycket skrivet om den svenska äldreomsorgensutveckling (se bland annat Szebehely 1995; Nordström 1998; Gustafsson 1999).Däremot är beslutsprocesserna i det sociala omsorgsarbetet och de involveradeaktörernas perspektiv på den hjälp och det stöd som erbjuds och utförs,mindre utforskat. Denna rapport är en del i utvecklingen av denna kunskap.När vi här talar om omsorg menar vi omsorg i vid bemärkelse. Omsorgbetyder att tillgodose behov, ligga någon om hjärtat, omtanke (Svenska akademinsInternetordbok 1997). Det innebär att vi inbegriper både den hjälpoch stöd till äldre som tillhandhålls av kommunen och den omsorg som utförsav anhöriga eller andra närstående. Den omsorg vi talar om ges tillpersoner som, under kortare eller längre perioder, enligt allmänt accepterade17

normer inte klarar att ta hand om sig själva. Omsorgen handlar om skötselav kroppen, själen, relationen och hemmet i både känslomässig och praktiskbemärkelse (se Szebehely 1995).Waerness (1983) har diskuterat skillnaden mellan omsorg och service.Omsorg utövas i en asymmetrisk relation, där den som får omsorg är i beroendeställningtill den som utövar omsorgen. Personlig service innebär däremotatt den som får tjänsten kan klara att utföra den själv. Utifrån dennadefinition är det få tjänster inom den kommunala äldreomsorgen som kanbetecknas som service. Den hjälp som erbjuds är i så gott som alla svenskakommuner ett individuellt behovsprövat bistånd. Detta innebär att de äldrefår hjälp från äldreomsorgen först när de inte själva kan tillgodose vissa avsina behov.Att tala om service till äldre menar vi inte är möjligt utifrån ovanståenderesonemang. Vad man däremot kan säga är att omsorg antingen är situationelleller kontinuerlig. Situationell omsorg innebär att aktörerna inte upprätthållerrelationen längre än handlingen pågår. Det behöver inte vara sammapersoner som upprepar handlingen men det kan vara det. Kontinuerligomsorg däremot sträcker sig från gårdagen över nuet till morgondagen. Denandre finns ständigt närvarande i omsorgsgivarens medvetande (Motevasel2000). Bägge dessa former förekommer inom den kommunala äldreomsorgen.I äldreomsorgen arbetar olika yrkesgrupper vars yrkeskunskaper vilarpå skilda kunskapsbaser. Biståndsbedömare och verksamhetsansvariga harett samhällsvetenskapligt synsätt och deras arbete styrs av socialtjänstlagen.Sjuksköterskor, sjukgymnaster och arbetsterapeuter har ett medicinsk/vårdvetenskapligtsynsätt och deras arbete styrs av hälso- och sjukvårdslagen (seBerg 1995). Baspersonalen arbetar med verkställighet av biståndsbedömarensbeslut enligt socialtjänstlagen och/eller med sjukvårduppgifter på ordinationav sjuksköterskan.Johansson (2002) diskuterar den sociala omsorgens två viktigaste gränsområden.För det första gränsen mellan den sociala kunskapen och omhändertagandetoch den medicinska kunskapen och sjukvården. Det pågår enständig diskussion om dessa yrkesgruppers arbetsuppgifter och gränsdragningenmellan dessa verksamhetsområden är flytande. För de äldre däremotflyter arbetsuppgifterna ihop och det är inte tydligt för dem vilka arbetsuppgiftersom respektive yrkesgrupp skall och bör göra.För det andra diskuterar Johansson gränsen mellan familjens ansvar ochsamhällets. Inte heller gränsen mellan det arbete som utförs av de offentligaverksamheterna och det arbete som utförs av familjen och närstående ärtydlig. Socialtjänstlagen uttrycker visserligen klart och tydligt att ett bistånd18

skall beviljas om inte de äldres behov kan tillgodoses på annat sätt. Menlagen är inte till hjälp när det praktiska arbetet skall utföras.Vi menar att äldreomsorgen baseras på nedanstående fyra grunder. Dessahar framstått som väsentliga under studien och vi ser dem som centrala i våranalys. De styr på olika sätt biståndsbedömarnas arbete, när de bedömer deäldres behov av hjälp samt fattar ett biståndsbeslut. De blir också i sin förlängningstyrande för hur hjälpen och stödet till de äldre kommer att utformas.• Hemmaboendeideologin• Individuellt behovsprövat bistånd• Samverkan mellan omsorg och sjukvård• Omsorg i privatlivetHemmaboendeideologinSedan början av 1960-talet har den offentliga äldreomsorgen genomsyratsav hemmaboendeideologin och den så kallade kvarboendeprincipen. Tankenom att äldre skulle bo kvar hemma och inte flytta till ett institutionsboendekom ursprungligen från England under femtiotalet. I Sverige framförde IvarLo-Johansson i sina debattinlägg önskemål om att hemtjänst skulle ersättaålderdomshemmen och Röda korset startade på frivillig bas hemtjänst i Uppsala(Lo-Johansson 1952, Edebalk 1990).Ideologin fick, och har fortfarande, ett starkt fäste och socialpolitiskalagar, liksom verksamhetens utveckling har utgått ifrån att äldre önskar bokvar i det egna hemmet. Att de flesta äldre också vill bo kvar i sina egna hemså länge som möjligt har framkommit i flera studier. De tjänster som kommunenerbjuder är utformade så att de skall underlätta för de äldre att bokvar hemma. Hemmaboendeideologin var också en viktig drivkraft bakomkommunernas övertagande av de landstingskommunala sjukhemmen. Tankenvar att boendet skulle betonas framför vården och att även äldre personermed stort omsorgs- och vårdbehov skulle kunna bo i så hemlik miljö sommöjligt.Genom Ädelreformen, som trädde i kraft 1992 (Proposition 1990/91:14),fick kommunerna det samlade ansvaret för all stadigvarande omsorg ochvård till äldre. De äldres hela situation betonades och deras rätt att bo kvarhemma, de sociala kontakterna och stödet i vardagstillvaron står i centrum.Kommunens resurser inriktas mot praktiskt och personligt stöd i vardagenoch i det egna hemmet. Tjänsteutbudet är standardiserat och flertaletinsatser är inriktade på personlig omvårdnad exempelvis hjälp med person-19

lig hygien och förflyttningar i hemmet, samt på praktisk hjälp i hemmetsåsom städning och handling. Vanligt är att man talar om olika biståndsnivåersåsom låg, medel och hög hemtjänstnivå.Det är först när alla möjligheter till hjälp i det ordinära boendet är uttömdasom hemmaboendeideologin överges. Som alternativ erbjuder kommunendå flera former av särskilt boende med olika inriktningar exempelvisför äldre med demenssjukdom, för svårt fysiskt sjuka äldre och för äldre medstort omsorgsbehov. Även i det särskilda boendet lever hemmaboendeideologingenom den så kallade kvarboendeprincipen. Policyn är att när de äldreen gång flyttat in i ett särskilt boende skall de kunna bo kvar tills de dör ävenom deras behov förändras.Att biståndsbedömarna handlar utifrån hemmaboendeideologin visar sigtydligt i vår studie. I sina behovsbedömningar utgår de från att de äldre skallbo hemma så länge som möjligt och de är obenägna att bevilja särskilt boendeom den äldre kan klara sig hemma med omfattande hemtjänst. Hemmaboendeprincipenvisade sig också genom bristen på lämpliga särskilda boendeni så gott som samtliga fallkommuner. En brist som inte skiljer dessakommuner från flertalet andra kommuner i landet (Socialstyrelsen 2000; 2001).Individuellt behovsprövat biståndI socialtjänstlagens kapitel 11, § 1 fastslås socialnämndens skyldighet attutan dröjsmål inleda en utredning av vad som framkommit genom ansökaneller på annat sätt. Den enskildes rätt till bistånd stadgas i kapitel 4 § 1samma lag. Rätten till bistånd innebär att den som inte själv kan tillgodosesina behov, eller få dem tillgodosedda på annat sätt, har rätt till bistånd ochatt detta bistånd skall tillförsäkra den enskilde en skälig levnadsnivå (Socialtjänstlagen,SFS 2001:453) .Äldreomsorg är alltså ingen generell rättighet för äldre personer utan ettbehovsprövat bistånd. Det offentliga ansvarstagandet styrs dels av lagstiftningoch dels av ett medborgerligt rättvisetänkande. Enligt socialtjänstlagenskall myndigheten möta de äldres behov så förutsättningslöst som möjligtoch göra en individuell behovsbedömning. Grunden är den enskildes självbestämmandeoch rätten till ett aktivt och självständigt liv.De äldres första kontakt med den kommunala äldreomsorgen sker i mötetmed biståndsbedömaren, som är den myndighetsperson som handläggerett ärende och utreder om behov av hjälp och stöd föreligger samt fattar ettbeslut om bistånd. Utredningen benämns inom yrkeskåren behovsbedömningoch sker vanligtvis i den äldres hem genom ett hembesök.En viktig utgångspunkt vid behovsbedömningen är alltså att den skall20

vara individuell och utgå ifrån den enskilda individens unika förhållanden.Samtidigt som den äldres individuella behov inte sällan ställs mot ett rättvisetänkandedär lika fall skall behandlas lika och resurserna skall fördelasrättvist. Motsättningen mellan individens unika behov och en rättvis fördelningav resurserna ställer biståndsbedömarna inför många svåra övervägandenoch är ibland anledningen till att deras beslut ifrågasätts av både deäldre själva, deras anhöriga, ledningen och arbetskamrater.Att lagstiftning och den praxis som tillämpas i kommunerna har fokus påindividen och inte på familjen och det sociala nätverket kan ibland varaproblematiskt både för de äldre själva och för biståndsbedömarna som skallfatta ett beslut. De insatser som erbjuds av den kommunala äldreomsorgenblir ofta otillräckliga när det sociala nätverket sviktar eller relationsproblemi familjen uppstår. Detta skapar svårigheter i biståndsbedömarnas arbete.Svårigheterna är snarare av moralisk etisk karaktär än de rör rättvisetänkandeoch en rättvis fördelning av resurserna (Dunér och Nordström 2003).Vid handläggning inom äldreomsorgen har emellertid rättvisetänkandetoch rättssäkerheten stått i fokus de senaste åren. Flera rapporter har kritiseraträttssäkerheten inom äldreomsorgen (se bland annat Lindelöf; Rönnbäck,1997, 2000) och en stor del av biståndsbedömarnas kompetensutveckling harsyftat till att förbättra just rättssäkerheten.Rättssäkerheten har också använts som argument för organisationsförändringaroch som argument för att förbättra dokumentationen vid handläggninginom kommunal äldreomsorg. Vad är då rättssäkerhet i juridiskmening och vad är rättssäkerhet i kommunal äldreomsorg?Enligt gängse definitioner av rättssäkerhet bör en rättighet vara förutsägbarför att kunna vara rättssäker. Två former av rättssäkerhet kan urskiljas;formell och materiell rättssäkerhet. Formell rättssäkerhet innebär att utredningoch beslut fattas på ett juridiskt korrekt sätt, beslutet skall vara giltigtgenom lagstiftning och förutsebart. Dokumentationen är här central för attett ärende skall kunna prövas i domstol. Materiell rättssäkerhet innebär attinnehållet i beslutet är rättvist och att omsorgstagaren får den hjälp sombeviljats (Socialstyrelsen. Lindelöf och Rönnbäck i Äldreuppdraget 2000:5;Hollander 1995).Vi vill här uppmärksamma det motsägelsefulla förhållande vi observerati studien och som säkerligen har stor betydelse för äldreomsorgens utformningoch innehåll. Nämligen motsättningen mellan å ena sidan den enligtsocialtjänstlagen, förutsättningslösa och individuella prövningen som skallutgå från den äldres unika behov. Å andra sidan den beviljade hjälpens likartadeoch standardiserade utfall. Även Billquist och Gustafsson (2002) diskuterardenna problematik. De påpekar att nya organisationsformer inom äld-21

eomsorgen med tidsberäknade och standardiserade arbetsuppgifter inte beaktarden enskildes unika behov och miljö och därför leder till brister i denmateriella rättssäkerheten.Samverkan mellan omsorg och sjukvårdÄven andra huvudmän än kommunen ger hjälp till äldre. Landstingens primärvårdoch sjukhusvård, frivilligorganisationer och privata företag är dehuvudsakliga vård- och omsorgsgivarna vid sidan om den kommunala äldreomsorgenoch det informella nätverket.Ädelreformen gav, som vi nämnt tidigare, kommunerna det samlade ansvaretför all stadigvarande omsorg och vård till äldre. Landstingens sjukhusvårdskulle endast svara för de akut sjukvårdande insatserna. Ett betalningsansvarinfördes vilket innebär att kommunerna får över ansvaret föräldre från landstinget fem dagar efter det att personen är medicinskt färdigbehandlad,det vill säga inte längre i behov av sjukhusvård. I praktikeninnebär det för biståndsbedömarnas del att de får ett meddelande från sjukhuset,ofta i form av ett fax, att de måste ta emot de äldre inom de angivnadagarna. En bedömning av de äldres behov och en planering av insatserna ihemmet måste då ske. Oftast sker detta genom en vård- och omsorgsplaneringpå sjukhuset, där biståndsbedömarna också tar ställning till om de äldrekan komma direkt hem och få hjälp där eller om de äldre behöver ett särskiltboende under kortare eller längre tid. I fallkommunerna utgjorde dessa äldreen stor del av biståndsbedömarnas ärenden.Medicinskt färdigbehandlad är ett problematiskt begrepp vilket lett tillsvårigheter i samverkan mellan sjukvården och den kommunala äldreomsorgen.Socialstyrelsen (2000:4) har påpekat brister i denna samverkan och menaratt de äldre ofta behöver längre tid för att återhämta sig och att de ofta ocksåhar kvarstående behov av behandling, rehabilitering och omvårdnad. Begreppetmedicinskt färdigbehandlad har från den 1 juli 2003 ändrats till utskrivningsklar.Därmed kommer förutsättningarna och reglerna också attändras något (Regeringens proposition 2002/03:20).Den offentliga omsorgen består ofta av aktörer från flera olika organisationer.Att samordna de olika verksamheternas arbete i nätverket kring deäldre är viktigt men det är ofta oklart hur denna samordning skall gå till.Behovet av att koordinera insatserna kring vård- och omsorgsbehövande äldrehar lyfts fram i flera projekt. Gurner (2001) visar i en studie att samverkanmellan olika vård- och omsorgsgivare inte är tillfredsställande och att äldremed sammansatta behov inte garanteras en trygg och värdig vård och omsorg.Äldre skrivs ut från sjukhus i ett påtagligt skört tillstånd och de vård-22

och omsorgsplaneringar som sker på sjukhus sker ofta över huvudet på deäldre och deras anhöriga. De äldres sköra tillstånd har också visat sig i vårstudie. Flera av de äldre vi tillfrågande om intervju orkade inte delta ochnågra avled mellan de två intervjutillfällena.Samhällets äldreomsorg utgör endast en del av den samlade omsorgenom äldre. Flera forskare visar att större delen av omsorgen om äldre utförsav närstående (se bland annat Johansson 1991; Szebehely 1998a; b). Ävenvår studie bekräftar den bilden. Så gott som samtliga äldre som ingår i vårundersökning tar emot hjälp och stöd från anhöriga, grannar eller andrabekanta. Detta innebär att det i de äldres nätverk finns både en privat och enoffentlig omsorg.Offentlig omsorg och vård i privatlivetSamhällets äldreomsorg är en offentlig verksamhet som till stor del bedrivs iäldres privata liv. Arbetet har historiskt beskrivits som hemarbete överflyttatfrån ett hem till ett annat. Kvinnor har gått från oavlönat arbete i det egnahemmet till avlönat arbete i andras hem. Arbetet är offentligt avlönat menbedrivs i den privata sfären (Szebehely 1995). En förskjutning i ansvaret föromsorgen om de äldre från familjen till samhället har skett. En bakomliggandeorsak är bland annat kvinnornas inträde på arbetsmarknaden. Lagstiftningenär inriktad på individen som ses separat från familjen. Rätten tillhjälp från äldreomsorgen omfattar alla äldre oavsett om de har familj ellerinte (Mossberg Sand 2000).Att ta emot omsorg innebär för äldre att de måste släppa in personal frånoffentliga verksamheter i det egna hemmet, in i privatlivet. I och med detbörjar lagar och regler att gälla i det enskilda hemmet. Verksamhetens riktlinjerför hur hjälpen skall utformas, socialtjänstlagens regler om vad som ärskälig levnadsnivå och arbetsmiljölagens regler för äldreomsorgspersonalensarbetsmiljö är några exempel på det. Detta innebär att de äldre intelängre själva rår över sin vardag och att vardagsrutiner och livsvanor måsteanpassas till de offentliga tjänsternas utformning. En omställning som förmånga äldre kan vara svår att acceptera och att vänja sig vid.I nästa kapitel redogör vi för den första kontakten med äldreomsorgen.Vi analyserar och diskuterar några resultat från observationerna av biståndsbedömarnasarbete på deras kontor under telefontid samt lyfter fram likheteroch skillnader fallkommunerna emellan.23

3. Första kontaktenmed äldreomsorgenI detta kapitel belyser vi frågan: Hur ser biståndsbedömarnas första kontakt ut med depersoner som framför en förfrågan om äldreomsorg?Genom att befinna oss på platsen för det allra första mötet mellan biståndsbedömarenoch den som kontaktar dem, har vi haft ett unikt tillfälle attstudera biståndsbedömarens agerande i den sociala kontext inom vilket enförfrågan eller ansökan om bistånd sker. Vi har också, genom att göra ettstickprov från fyra av Sveriges 290 kommuner, kunnat beskriva hur äldreomsorgensomfattning och rörlighet kan se ut.Resultaten som presenteras är inte generaliserbara men utgör en bild avsituationen i de fyra kommunerna under tiden för våra observationer. Detfinns få studier som visar på äldreomsorgens inre arbete och vi har funnitresultaten så intressanta att vi vill lyfta fram dem i ett eget kapitel i dennarapport. Det är utifrån biståndsbedömarnas synvinkel som vi redovisar resultaten,vilket också är anledningen till att vi ibland pratar om ärendenistället för om äldre personer.Två kommuner i Göteborgsregionen och två stadsdelar 2 i Göteborg hardeltagit i studien. De senare har storstadskaraktär och de tidigare har glesbygdkaraktär.För att underlätta läsningen här kallar vi dem Storstad 1 ochStorstad 2 samt Glesbygd 1 och Glesbygd 2.2Göteborgs kommun är indelad i 21 stadsdelar med egna politiska nämnder och förvaltningarsom ansvarar för bland annat äldreomsorgen. Fortsättningsvis kommer samtligaatt benämnas för kommuner.25

FallkommunernaI Storstad 1 och i Glesbygd 1 är myndighetsutövningen och verksamhetsansvaretdelat mellan olika tjänstemän. I de två andra är verksamheten sammanhållen,det vill säga att en och samma person ansvarar för både biståndsbedömningenoch verksamheten. De personer som innehar dessa tjänsterhar vanligtvis högskoleutbildning med inriktning mot social omsorg ellersocialt arbete. Det finns dock ingen enhetlig yrkestitel 3 . Vi har här valt attkalla dessa tjänstemän för biståndsbedömare oavsett utbildningsbakgrundoch tjänstefunktion.För att skilja olika typer av ärenden åt benämner vi förfrågningar/ansökningarom hjälp och stöd för nya ärenden.Enkla ärenden är ärenden av situationell omsorgskaraktär. Det handlarom äldre som behöver praktisk hjälp i vardagen och som biståndsbedömarenträffar vid en eller högst ett par gånger även om hjälpen pågår under mångaår.Komplicerade ärenden är ärenden av kontinuerlig omsorgskaraktär. Dessaärenden återkommer biståndsbedömaren till vid upprepade tillfällen och detär i regel fler aktörer än biståndsbedömaren och den äldre involverade. Kompliceradeärenden är ständigt aktuella för biståndsbedömarna under kortareeller längre perioder.Pendelärenden gäller personer som får återkommande hjälp från äldreomsorgen.Det rör sig här om äldre som periodvis kan klara sig själva ochdå avsäger sig hjälpen. Eller personer som övertalats att ta emot hjälp somde faktiskt behöver men som de inte vill ha och därför säger upp hjälpen.Vi är medvetna om att denna uppdelning inte är heltäckande och attvissa ärenden inte självklart passar in i någon av benämningarna. Ett ärendekan till exempel övergå från att vara ett nytt ärende till att vara ett enkelteller komplicerat ärende. Vissa ärenden kan initialt vara komplicerade menövergå till att vara enkla ärenden. Ett och samma ärende kan vara både nyttoch komplicerat. Det finns alltså en stor rörlighet mellan de olika typerna avärenden.Vår beskrivning är, som sagts, gjord utifrån biståndsbedömarnas synvinkeloch vissa ärenden, som fortsätter att vara komplicerade, hanteras kanskeefter ett tag av utförarverksamheten och blir då ur ett biståndsbedömarperspektivenkla.3Kommunens handläggare har olika titlar exempelvis biståndshandläggare, områdeschef,enhetschef, hemtjänstassistent.26

Kommunerna med uppdelad organisationI Storstad 1 hade de två biståndsbedömarna som vi observerade tillsammans340 ärenden. Under observationstiden som var ungefär 30 timmar hade biståndsbedömarnacirka 30 samtal som rörde de äldre.I Glesbygd 1 hade de två biståndsbedömarna sammanlagt 460 ärenden.Observationstiden var här nästan 40 timmar och 30 samtal rörde under dentiden de äldre.Förhållandet mellan antalet ärenden biståndsbedömarna hade och desamtal som rörde de äldre åskådliggörs i tabell 1 nedan. Tabellen visar ävenfördelningen mellan olika ärendetyper och antalet avvisade ärenden, det villsäga de ärenden som avslogs formellt eller informellt.TABELL 1. FÖRDELNING AVSEENDE ANTAL ÄRENDEN, ANTAL ÄLDRE SOM BERÖRS ITELEFONSAMTALEN SAMT ÄRENDETYP OCH AVVISADE ÄRENDEN I KOMMUNER MED UPPDELADORGANISATION.I bägge kommunerna rörde över två tredjedelar av samtalen äldre som redanhade äldreomsorg. Ett fåtal ärenden gällde personer som avsagt sig hjälpenav olika skäl men som nu behövde hjälp igen eller tvärtom.Endast i ett fall gjordes en avvisning i telefonen. Det var i Glesbygd 1 därbiståndsbedömaren hänvisade till en kommunal regel som gällde städning.Den äldre som ansökte om hjälp med städning fick informationen att städninginte kunde beviljas om inte behov fanns av annan hjälp. Här fannsockså ärenden där någon närstående frågat om hjälp för den äldres del mendär den äldre i samtalet med biståndsbedömaren menade att de klarade sigsjälva och inte behövde hjälp.Vad innehöll då samtalen? Övervägande delen rörde äldre som lades inpå sjukhus eller återkom till bostaden efter en sjukhusvistelse, korttidsboendeeller växelvård. Men de rörde också begäran om utökad hjälp, missnöje medhjälpen vid inköp och städning eller brister i omsorgen, exempelvis äldresom inte fått hjälp med att duscha. Vanligt var också att anhöriga ringde föratt prata om sin oro för den äldre.Åtta samtal i respektive kommun gällde förfrågningar om äldreomsorg.Det var ur dessa åtta vi sedan valde våra intervjupersoner.27

Kommunerna med sammanhållen organisationDe två biståndsbedömare vi observerat i Storstad 2 hade cirka 220 ärendenoch arbetsledde ett 50-tal vårdbiträden. Observationstiden var ungefär20 timmar och ett 30-tal samtal rörde de äldre.I Glesbygd 2 hade biståndsbedömarna cirka 120 ärenden och arbetsleddeett 40-tal vårdbiträden. Under observationstiden, nästan 40 timmar, fick biståndsbedömarnacirka 35 samtal som rörde de äldre.TABELL 2. FÖRDELNING AVSEENDE ANTAL ÄRENDEN, ANTAL ÄLDRE SOM BERÖRS ITELEFONSAMTALEN SAMT ÄRENDETYP OCH AVVISADE ÄRENDEN I KOMMUNER MEDSAMMANHÅLLEN ORGANISATION.I bägge dessa kommuner avvisade biståndsbedömaren i telefonen en förfråganom särskilt boende. Förfrågningarna ledde senare till utredningar ochformella avslag. Skälet var att de äldre kunde klara sig hemma med hjälp avhemtjänsten. I var och en av kommunerna fanns också äldre med periodvishjälp.Samtalens innehåll i dessa kommuner var liknande som i kommunernamed uppdelad organisation. Även här förekom missnöje med hjälpen, exempelvismotvilja mot larm beroende på oro från den äldres sida över att behövalämna ifrån sig nyckeln i samband med detta. Någon äldre klarade siginte själv på grund av förvirrig, en annan hade inte ekonomiska möjligheteratt betala äldreomsorgen. Anledningen till att de äldre tackade nej till hjälpenvar densamma som ovan. Någon var osäker på vilken hjälp hon behövdeoch en person fördrog att använda annan kommunal service som riktadesig till äldre.I storstadskommunen var det åtta samtal som gällde förfrågningar omäldreomsorg och i glesbygdskommunen femton samtal. Även här valdes deäldre vi intervjuade ur denna grupp.28

Skillnader och likheter i fallkommunernaVi har under en mycket begränsad tidsperiod undersökt hur många samtalbiståndsbedömarna har som rör de äldre. Tiden vi vistades på deras kontorvar 30-40 timmar fördelat på ett par veckor för var och en av de fyra kommunerna.Att dra några generella slutsatser från detta mycket begränsadenedslag går självklart inte att göra. Men materialet ger ändå en ögonblicksbildav de ärenden som biståndsbedömarna hanterar i sitt arbete och sägernågot om omfattningen och rörligheten inom den kommunala äldreomsorgenutifrån biståndsbedömarnas perspektiv.TABELL 3. SAMMANFATTNING AV SKILLNADER OCH LIKHETER MELLAN KOMMUNERNAAVSEENDE ANTAL ÄRENDE PER BISTÅNDSBEDÖMARE, ÄLDRE SOM BERÖRS RESPEKTIVE INTEBERÖRS I SAMTALEN SAMT ARBETSLEDNING AV PERSONAL.Vi kan först konstatera att oavsett organisationsform så skiljer sig antaletärenden som biståndsbedömarna ansvarar för kraftigt åt (se även Lindelöfoch Rönnbäck 2000; Trydegård 2000). I kommunerna med uppdelad organisationhar biståndsbedömarna mellan 170 och 230 ärenden per person. Ikommunerna med sammanhållen organisation har de mellan 60 och 110ärenden per person.Det framkommer också skillnader mellan kommunerna framför allt ibiståndsbedömarnas kontakt med de äldre. Antalet äldre som berörs i samtalenär relativt lika i samtliga kommuner oavsett organisationsform och antalärenden de ansvarar för. Detta kan delvis förklaras av att observationstidenvar ungefär lika lång för samtliga biståndsbedömare. De biståndsbedömaresom arbetar i sammanhållna organisationer har en tätare kontakt med deäldre än de som arbetar i uppdelade organisationer. Kontakten med de äldreskiljer sig också åt mellan de två kommunerna som har en sammanhållenorganisation. Biståndsbedömarna i Glesbyggd 2 har dubbelt så ofta kontak-29

ter med de äldre än biståndsbedömarna i Storstad 2. Detta kan förmodas haett samband med att antalet ärenden per biståndsbedömare är avsevärt lägrei Glesbygd 2.I övrigt finns många likheter. Samtalens innehåll var i stor lika i samtligakommuner. Större delen av samtalen rörde äldre som redan hade äldreomsorg.Nästan alla förfrågningar ledde till ett hembesök och att de äldrefick den hjälp de eller deras närstående hade frågat efter.Avslutningsvis vill vi säga något om de olika typerna av ärenden.Utifrån hur många ärenden som en biståndsbedömare ansvarar för såkan flertalet ärenden räknas till kategorin enkla ärenden, det vill säga ärendensom biståndsbedömaren träffar vid ett eller ett par tillfällen även omhjälpen pågår under många år. Dessa ärenden utgör större delen av denkommunala äldreomsorgen i de fyra fallkommunerna.Komplicerade ärenden är ärenden som ständigt är aktuella för biståndsbedömarna.I de fyra fallkommunerna utgör dessa knappt 10 procent avsamtliga ärenden biståndsbedömaren har. Ett fåtal av dessa är pendelärenden.Nya ärenden utgör en tredjedel av de samtal rörande äldre som kommerin till biståndsbedömarna. Dessa leder i regel till att de äldre beviljas hjälpoch att ett bistånd tillstyrks.I tre av kommunerna avvisades en förfrågan om bistånd, från de äldre,under tiden för våra observationer. I två av kommunerna gällde det förfrågningarom att flytta till särskilt boende och i en kommun gällde det ansökanom hjälp som gick utanför kommunens regler. I vårt material utgör de äldresom avvisas nästan 8 procent. Detta beror inte på att biståndsbedömarenbedömer att den äldre inte har behov av äldreomsorg på ett särskilt boendeutan att det inte finns någon plats inom rimlig tid. Men det beror även på attbiståndsbedömaren anser att de äldre först bör pröva hemtjänst eller att detfinns kommunala regler som villkorar möjligheten att få hemtjänst. Andelenavvisade ärenden i vår studie ligger något högre än de 1 procents avslag påansökningar om hemtjänst och de 7 procents avslag på ansökningar om särskiltboende som framkommit i en socialstyrelserapport om de äldre ochbesvärsrätten (Åström; Werner 2002). Troligen kan denna skillnad förklarasmed att vi kunnat se både de formella och de informella avslagen. Det kan,i sammanhanget, vara värt att påpeka att det är dubbelt så många äldre somtackar nej till erbjuden hjälp än som får avslag.30

SlutsatserDe slutsatser vi kan dra från detta mycket begränsade material rörande detförsta mötet med äldreomsorgen i de fyra fallkommunerna är att:Organiseringen av biståndsbedömarnas arbete innebär att de bara träffar deäldre vid ett fåtal tillfällen.Biståndsbedömarnas arbete är till största delen administrativt och handlarom situationell omsorg.Ju fler ärenden en biståndsbedömare har ju färre kontakter har de med deäldre och andra involverade i de äldres omsorg.När biståndsbedömaren ansvarar för ett mindre antal ärenden påverkar dettaden kontinuerliga omsorgen i positiv riktning.De informella avslag biståndsbedömarna gör är relaterade till brister i verksamhetensresurser eller kommunala regler.I nästa kapitel kommer vi att belysa, analysera och diskutera behovsbedömningen,biståndsbeslutet och verkställandet inom äldreomsorgen ur biståndsbedömarnasperspektiv.31

4. BiståndsbedömarnaI detta kapitel belyser vi följande frågor; Hur bemöts och behandlas en förfrågan ombistånd av biståndsbedömaren? Hur går ett formellt respektive ett informellt avslageller beviljande till?Presentationen är upplagd i kronologisk ordning, från det att en förfråganom bistånd sker, en behovsbedömning görs och ett beslut fattas till att biståndetverkställs och följs upp. Kapitlet avslutas med en sammanfattande diskussionkring biståndsbedömarnas roller och funktioner.Förfrågan om hjälp och stödAtt initiativet till att ansöka om hjälp från äldreomsorgen kommer från deäldre själva sker inte så ofta. Vanligt är att anhöriga kontaktar biståndsbedömarnamed eller utan de äldres samtycke eller att distriktssjukvården uppmanarden äldre att kontakta äldreomsorgen. Det förekommer också att grannar,vänner eller äldreomsorgspersonal som arbetar i området initierar hjälpen.Lika vanligt är det att sjukvården kontaktar biståndsbedömaren för attde anser att de äldre behöver hjälp efter en sjukhusvistelse. Anmälningarfrån sjukvården kommer i regel in via fax eller datalänk.När någon annan än de äldre själva kontaktar äldreomsorgen och påtalarderas behov av hjälp benämns det anmälan om behov av bistånd. Det ärinitiativtagarna som tycker att de äldre har behov av hjälp och inte alltid deäldre själva. Genom telefonsamtalet får biståndsbedömarna en första uppfattningom de äldres behov som inte alltid är förmedlade av de äldre självautan av sjukvårdens personal, anhöriga eller grannar. Det är biståndsbedömarensuppgift att ta reda på vad de äldre själva tycker för att kunna fatta ett33

formellt beslut. De äldre måste själva ansöka om bistånd oavsett vem somtagit initiativet. I de allra flesta fall ringer biståndsbedömaren de äldre ochberättar vem som kontaktat henne angående den äldre och ber att få kommapå hembesök.När de äldre själva ringer till biståndsbedömaren och vill ha hjälp frånäldreomsorgen kallas det en ansökan om bistånd. Även här frågar biståndsbedömarenom hon får komma hem till den äldre på ett hembesök.Den första kontakten med biståndsbedömarna sker alltså oftast per telefon.Så här säger några av biståndsbedömarna:Hjälpen initierades av sonen. Han tog kontakt med mig och ville attvi skulle komma hem till hans mamma.…det var egentligen kvinnans dotter som ringde hit i förra veckanoch berättade att hennes mamma var i behov av trygghetstelefon.Biståndsbedömarna är måna om att snabbt ta sig an de ärenden som kommerin. Det dröjer sällan mer än ett par dagar innan de har bokat in ettpersonligt möte med den äldre.Vi kan se att biståndsbedömarna agerar något olika inför det första mötetmed de äldre.Några biståndsbedömare arbetar individuellt och förutsättningslöst. Demenar att de äldre ofta har ett behov av hjälp och stöd när en anmälan elleren ansökan inkommit och att de själva måste träffa den äldre för att kunnagöra en bedömning. Därför bokar de nästan alltid in en tid för ett hembesökeller för en vård- och omsorgsplanering på sjukhus.Inte på telefon, kände jag. Hon är ju född -31. Så hon är ganska ung.Men, det kan man ju bara tänka, men man måste ju ändå göra hembesöket.Andra biståndsbedömare arbetar utifrån hela omsorgssituationen. De skaffarsig information om den äldre via dem som förmedlat behoven innan de görett hembesök eller en vård- och omsorgsplanering. Också dessa biståndsbedömareanser i regel att behovet inte går att förmedla per telefon utan detstår klart först vid ett personligt möte. Så här menar en av dem:För det första ville han ha hjälp med städet och det första jag lamärke till det var att han hade så fint hemma. Och då tänkte jag attnågon måste ju ha skött detta hittills. Har han gjort detta själv ellerinte? Men sen så såg jag att han gick med stöd hemma och det betyderatt han kan inte gå obehindrat. Och då tänkte jag mig in i situationenmed att gå med dammsugare och då föll ju den (min förstatanke)på en gång.34

Biståndsbedömarna inser betydelsen av mötet med de äldre även om det inteblir någon hjälp för den äldres del och en av dem säger:…nu har vi fått en kontakt och vet vilka vi är…Andra åter arbetar mer rationellt utifrån verksamhetens innehåll. De informerarredan vid det första telefonsamtalet om de kommunala riktlinjerna föratt bevilja hjälp och om de avgifter som tas ut för hjälpen. När den äldre fårveta dessa villkor kan det hända att de inte vill ha någon hjälp och biståndsbedömarnagör inget hembesök eller någon vård- och omsorgsplanering. Dåde äldres behov aldrig bedöms i praktiken och något formellt beslut intefattas kan detta ses som ett informellt avslag.BehovsbedömningenSom framkommit sker behovsbedömningen genom ett personligt möte mellanbiståndsbedömaren och den äldre i den äldres hem eller på sjukhuset därden äldre tillfälligt vistas. I sällsynta fall kan det också ske på biståndsbedömarenskontor.När den äldre väl möter biståndsbedömaren har detta föregåtts av enlång process där andra personer i den äldres närhet är involverade. För biståndsbedömarensdel innebär det att när hon möter den äldre kan hon redanha bildat sig en uppfattning om den äldres behov, behov som är definieradeav andra än den äldre själv. För den äldres del kan det handla om att detillskrivs behov som de kanske inte själva upplever att de har.Biståndsbedömaren skall i denna situation både beakta den äldres ansträngningatt klara sig själv och de anhörigas önskan att den äldre skall taemot hjälp. Detta gör att behovsbedömningssituationen kännetecknas av enförsiktighet från biståndsbedömarens sida om vilken hjälp de kan och vågarerbjuda den äldre och en oklarhet från den äldres sida om vilken hjälp defaktiskt anser sig behöva.Biståndsbedömaren genomför alltså sina behovsbedömningar i kompliceradesituationer där det kan vara svårt att fatta enkla och snabba beslut.Ofta krävs flera kontakter och ganska många turer fram och åter innan behovenblir tydliga och en lämplig nivå på hjälpen, som kan accepteras avalla parter, hittats.HembesöketEn anledning till att behovsbedömningen utförs i hemmet är att det är svårtatt bedöma äldres behov om man inte utgår från det sociala sammanhangoch den fysiska miljö som de befinner sig i. I sin vardagliga miljö utvecklar35

de flesta människor en säkerhet och en trygghet, vilket gör att biståndsbedömarenlättare kan avgöra hur behoven kan tillgodoses (för en utförlig beskrivningom hembesöket, se Nordström och Dunér 2001).Vid hembesök hos äldre som ansöker om bistånd använder sig biståndsbedömarnaav sina synintryck vid behovsbedömningen. Det kan dels handlaom att man iakttar hur den äldres bostad ser ut och dels om hur den äldrepersonen själv ser ut.Samtalet under hembesöket följer vissa mönster och börjar med mer allmäntprat för att få igång samtalet. Efterhand snävar biståndsbedömaren insamtalet mer och mer på själva behovssituationen.Ja, det första jag gör är att se mig om i lägenheten, hur ser det ut därhemma? Den här mannen hade det ju väldigt prydligt och fint. Sedantittar jag lite på personen och tittar hur han ser ut och han var juvälvårdad och så. Sen börjar jag prata lite lätt om lite allt möjligt,väder och vind. Efter hand så fokuserar jag mer och mer på varförden här personen behöver hjälp. Han får berätta lite om sig själv ochså.Som vi tidigare påtalat kan det vid hembesöket framträda en annan bild änden som ges per telefon. Ibland kan biståndsbedömaren möta äldre som leveri ovårdade hem och mer eller mindre i misär. Ibland uppfattar anhöriga ellerde äldre själva situationen som värre än vad biståndsbedömaren gör.Så kom jag dit. Och de öppnar dörren och då står ju mannen där.Han har brutit armbågen och är gipsad upp till överarmen och helavägen ner. Och då tänker jag på en gång att en korttidsplats här ärju inte befogat. På grund av att han står själv, han går själv och hanär helt klar, han pratar och det enda han har är ett gips på armen.Han borde kunna sköta det mesta själv och frun såg relativt pigg utockså... Och då tänkte jag om de skulle behöva hjälp så kan man setill detta i hemmet.Ibland kan situationen vara den motsatta:När jag kom hem till honom framkom det ju mycket, mycket mer änvad han hade sagt på telefonen. Han var ju väldigt orolig… han fickångest och kände att när han gick och lade sig började hjärtat attklappa och han var orolig för att något skulle hända, att han inteskulle kunna ta sig ur sängen och bli liggandes där. Det hade hanångest för.36

Vård- och omsorgsplaneringEtt alternativ till hembesök är vård- och omsorgsplanering på sjukhus. Nären äldre person vårdats på sjukhus och bedöms vara i behov av omsorg efterutskrivningen från avdelningen, tar sjukvården kontakt med kommunens äldreomsorg.Ofta innebär det ett möte på sjukhusavdelningen mellan sjukhuspersonalen,den äldre och biståndsbedömaren.I dessa situationer är det inte självklart vem som fattar besluten. Samtalenhar ofta karaktären av ett samtal mellan experter, det vill säga mellansjukhuspersonalen och kommunens biståndsbedömare. Ofta är det läkareneller andra företrädare för sjukvården som har tolkningföreträde och biståndsbedömarenintar en mer tillbakadragen roll.På vårdplaneringen var allt redan förutbestämt, jag försökte klargöraför Svea vad det innebar som sades men hon kunde inte stå emot.För den äldre kan situationen vara både förvirrande och omtumlande. Mötetäger rum i en offentlig miljö som är bekant för sjukhuspersonalen och tillviss del även för biståndsbedömaren men främmande för den äldre. Att idenna situation berätta om sig själv och sina behov kan vara svårt för denäldre speciellt om de ofta befinner sig i en ny och krisartad situation.Vård- och omsorgsplaneringar handlar främst om överlämnande av patientereller omsorgstagare mellan olika vård- och omsorgsenheter, där olikaexperter ger uttryck för vad den äldre kan vara i behov av. Det är mångapersoner med och det kan då också vara svårt för biståndsbedömaren att fåen uppfattning om den äldres vilja och behov. Även om biståndsbedömarrollenhar blivit mer välkänd och tydligare för sjukvårdens personal så finnsfortfarande kunskapsbrister. Exempelvis finns det lite förståelse för att biståndsbedömarenbehöver underlag för att fatta sitt beslut i likhet med läkarensom behöver underlag för att ställa en diagnos (Dunér 2001).Utgångspunkter vid behovsbedömningenGrundinställningen hos de biståndsbedömare som deltog i undersökningenär att om de äldre ansöker om hjälp så har de behov av det. De litar på vadde äldre säger om det verkar rimligt och stämmer med vad de ser. En avbiståndsbedömarna uttryckte det så här:Hon kunde ju ramla plötsligt, samtidigt så var det ju det att hon villeha en rullator för att hon skulle kunna gå ut och gå. Och risken attfalla finns ju även ute… Och kan hon då bo kvar i sitt hus så längesom det går och det hjälper med trygghetstelefon så tyckte jag att detvar befogad med ett larm.37

Biståndsbedömaren försäkrar sig om att den bilden som framtonar eller deninformation hon får stämmer.Jag frågar ju. Det var ju både hon och sonen som pratade om att honramlat. Det hade inte hänt så många gånger men ... Jag litar ju påvad folk säger. Det fanns ingen anledning och misstro att det varnågonting annat.En annan grundinställning hos biståndsbedömarna vid behovsbedömningenär att den hjälp som beviljas skall vara med sådant som den äldre inte klararsjälv. I socialtjänstlagens biståndsparagraf står att den som inte själv kantillgodose sina behov har rätt till bistånd. Biståndsbedömarna anser dockinte att detta kan dras till sin spets, vilket nedanstående citat belyser.Jag tycker att man skall göra så mycket som möjligt själv. Fast detfår ha sin gräns, det får inte vara så att när man grejar hemma ärman så slut att man inte orkar någonting annat. Då tycker jag inteatt det har något värde på något sätt.. Man är ju begränsad av renålderströtthet. Ibland så kanske man får ha lite energi över till attgöra något mer än att bara överleva dagen och dess praktiska innehåll.Biståndsbedömaren menar alltså att det kan vara befogat att en person fårhjälp även om hon eller han skulle kunna klara sig själv.Ja, lite grann så. Det skall inte ta hela dagen att bara liksom…klarasig.Biståndsbedömarna skall även bedöma om de äldre kan få sina behov tillgodoseddapå annat sätt än genom bistånd. Bostaden kan anpassas och de äldrekan få hjälpmedel så att de själva kan klara av att tillgodose sina behov.Biståndsbedömarna ställer sällan direkta krav på anhöriga att hjälpa sinagamla. En av biståndsbedömarna säger så här om makens eller makans insatser:De flesta hjälper ju till helt frivilligt. Jag tycker inte alltid att det ärså bra nämligen, så att jag försöker snarare påverka (den äldre) tillatt ta emot lite hjälp som avlastning. Jag tycker att det är lite förmycket de (anhöriga) tar på sig ibland.38

De äldres viljaBiståndsbedömarna i vår studie är noga med att påpeka att det är de äldresvilja som gäller. Men många gånger är det svårt att veta vad de äldre vill.Den äldre kan ha svårt att uttrycka sig eller på annat sätt ha svårt att görasig förstådd. Biståndsbedömarna måste emellertid ha en uttalad ansökan ellerviljeyttring som de kan tolka som en ansökan för att kunna bevilja bistånd.De menar att det är lättare att förhålla sig till de äldre som har en tydligtuttalad vilja. Det går då att föra en dialog där var och en för fram sin egenåsikt. Det blir tydligare än i de fall där de äldre låter sig styras av sinaanhörigas vilja och sedan ångrar sig. En biståndsbedömare säger:Det är svårt att komma åt hans egen vilja.En annan menar att:Det var svårt att veta vad hon vill. Det gick inte direkt att fråga”vad är det du behöver hjälp med?”. Detta var nytt för henne att fåhjälp, och lite omtumlande fortfarande att hon inte greppar tillvaronså bra som tidigare. Men det blev så att jag sa att då gör vi så häroch så här.Det är också svårt för biståndsbedömarna att hantera de situationer då de seratt de äldre behöver hjälp men de äldre själva är tveksamma till att ta emothjälpen.Det är ett lirkande, inte helt enkelt. Han bestämmer själv men vetinte riktigt sitt eget bästa, man kan ju inte bara strunta i det.En annan menar:Ofta är det ju så, det är ju nästan till och med så att jag sitter ochförsöker påverka dom att ta lite mer. Det är faktiskt så, det är ettstörre problem att de vill ha för lite än att de vill ha för mycket.Några äldre vill inte ta emot hjälp från äldreomsorgen utan de vill ochförväntar sig att barnen skall hjälpa dem.Stina är ju väldigt emot hemtjänst. Hon vill inte att det skall varaokända människor hos henne. Dottern hjälpte henne mycket. Mendet är precis som om Stina inte såg detta. Det som dottern gjorde varinte lika mycket värt (som det sonen gjorde) på något sätt och detkan ju också vara det här mamma-dotter. Stina hade ju tagit handom sina föräldrar när dom var gamla, det pratade dom om. Då sadottern ”Jag jobbar nu mamma och jag har barn, vi lever inte på39

samma sätt som du gjorde när du var i min ålder, du hade tid att tahand om dina föräldrar. Men jag känner att jag orkar inte.”Det förekommer också att de äldre inte alls vill ta emot hjälp trots uppenbarabehov.När man är så bestämd är det ingen idé. Hon har ju så stark viljaoch vill klara sig själv.Detta ställer biståndsbedömarna inför svåra överväganden. Konflikten mellande äldres rätt till självbestämmande och vårt gemensamma ansvar förvarandra kommer då i dagen (Dunér och Nordström 2003). En av biståndsbedömarnager uttryck för detta dilemma så här:Ja, det kan ju vara den här problematiken med glömska eller att honsaknar insikt i sin egen situation. Att man som utomstående kan seatt hon har behov av mer insatser men att hon själv inte tycker det.Att det är en person som vill vara självständig och vill klara sigsjälv. Sådana ärenden är ju svåra, just med integriteten och självbestämmandet.Ibland uppfattar biståndsbedömarna det som att de äldre inte står fast vid sinåsikt när anhöriga vill något annat.Efter två veckor hälsade jag på honom på korttidsboendet. Kurt uttaladeatt han ville hem efter korttidsboendet. … Jag började (vårdochomsorgsplaneringen) med att berätta hur Kurt och jag pratat.Systern motsatte sig och sa att han behövde ett särskilt boende. Jagpoängterade att det är Kurt det gäller och att han måste få bestämmasjälv…. Kurt sa inget. Han blev helt överkörd. Kurt har tidigare sagttill mig att han har en mycket styrande syster och nu sa han ”det fårväl bli så här, det finns väl inget annat”.BiståndsbeslutetBiståndsbedömarna gör förhållandevis få avslag eller avvisningar vad gälleransökningar om bistånd från äldre. Som framkommit försöker de iställettvärtom förmå de äldre att ta emot mer hjälp än de själva vill ha. Då ansökningaravslås handlar det nästan uteslutande om särskilt boende. Ibland kanockså avslag ges på ansökningar om insatser vilka inte ingår i kommunensutbud eller att den enskilda vill ha hjälp med något som ligger utanför riktlinjerna.Biståndsbedömaren försöker här jämka mellan å ena sidan den äldresbehov och önskemål och å andra sidan de tjänster som biståndsbedöma-40

en enligt kommunens riktlinjer har att erbjuda. Vår bild är att dessa ansökningaroftast uppfattas som förfrågningar och därför inte utreds och avslåsformellt.Men då gör du ett avslag? Eller blir det inget ärende?Nej, eftersom en ansökan egentligen aldrig har trätt i kraft. Det endasom har skett det är att de har fått information.Detta innebär i realiteten att biståndsbedömaren här gör ett informellt avslaggenom att inte göra en utredning och fatta ett formellt beslut.Men de flesta förfrågningar leder till ett formellt beslut Det är då vanligtatt biståndsbedömarna meddelar de äldre sitt beslut redan vid hembesöketeller vård- och omsorgsplaneringen. De berättar vilken hjälp de tänker beviljaden äldre. Vid mer komplicerade bedömningar ges inget besked utan biståndsbedömarenåterkommer, oftast per telefon, till de äldre och skickar ettskriftligt beslut.Om jag tycker att det är självklart då säger jag på en gång att det äringa problem. Om jag har vissa funderingar och så säger jag ingenting.I det här fallet är det så att jag kunde se att det ska inte varanågra problem och att hon skulle få hjälp i hemmet. Det var såsjälvklart att behovet verkligen fanns.Ibland avvaktar biståndsbedömarna med att fatta det formella beslutet. Delåter de äldre pröva på att få hjälp under en period för att skapa sig en bättrebild av hur behoven ser ut eller för att de äldre skall kunna fundera övervilken hjälp de vill ha. Men det kan också bero på hur deras delegation serut. Vissa beslut kan de inte fatta utan dessa beslutas av deras chef i samrådmed dem.Jag tycker att Karl kan få prova saker och ting innan jag fattar ettformellt beslut. Jag vill prata med honom i lugn och ro först. Påvårdplaneringen var allt redan förutbestämt, jag försökte klargöraför Karl vad det innebar men han förstod inte allt då. Jag skall träffahonom i nästa vecka. Jag kommer att dra på det här så att Karlkänner att han har fått fundera på alternativen. Han har den hjälphan behöver så jag behöver inte påskynda detta.Kommunernas riktlinjer påverkar biståndsbedömarnas beslutsfattande ävenom de har en mer omfattande delegation på vad de får besluta om enligtsocialtjänstlagen. Biståndsbedömarna framhåller att riktlinjerna är ”konjunkturkänsliga”och varierar från tid till annan. De följer de riktlinjer som ålagts41

dem men kan direkt eller indirekt påverka de äldre att överklaga de beslut deinte tycker är rättmätiga.För två år sedan var det väldigt snålt med promenader och så där.Sedan släpptes det mer och mer på de här snåla bistånden..... Senlöpte det mer fritt kan ju jag tycka. Jag har gått väldigt mycket efteregen bedömningsförmåga eftersom vi inte har några tydliga riktlinjer.Men när det är tydliga riktlinjer som går ut på att spara pengar,då följer jag dem. Sen får jag uppmuntra folk till att överklaga.Verkställande och uppföljningI äldreomsorgen indelas hjälpen ofta i nivåer, låg, medel och hög hemtjänstnivå.Det är hjälpens omfattning och innehåll som bestämmer nivåerna.Hjälpen innefattar både personlig omvårdnad såsom hjälp med att kommaupp och ur sängen, personlig hygien och dusch och praktisk hjälp i hemmetexempelvis med måltider, att handla, tvätta och städa samt få maten hemskickad,så kallad matdistribution. Hjälpen kan ges från en gång var annaneller var tredje vecka upp till fem eller sex gånger per dag.Att verkställa ett biståndsbeslut tar olika lång tid. Det kan antingen beropå hjälpen som beviljats, hur akut det är och om den äldre är tveksam till attta emot hjälp. Så här resonerar en av biståndsbedömarna kring trygghetslarm.Det är lite olika men vi har sagt att, det kan gå väldigt snabbt, detkan gå på samma dag om det är väldigt akut. Men vi har ingariktlinjer i kommunen men det kan ta som mest, allra mest en vecka.Vid mer omfattande hjälp tar det längre tid innan verkställigheten kan ske.För vissa äldre med omfattande behov av hjälp och som inte tidigare hafthemtjänst, är det vanligt att de mest akuta delarna av hjälpen börjar genastför att så småningom utvidgas till den hjälp som biståndsbedömaren beslutatom. Vanligt är också att de äldre befinner sig på sjukhus eller korttidsboendeoch inte kommer hem förrän det finns möjlighet att ge hjälp i den omfattningsom behövs.Om det blir hemtjänst gör jag en utredning och fattar ett beslut ochså tar det nog några veckor att planera inför verkställigheten om detbehövs mycket hemtjänst.Ibland avslås en begäran även om det finns behov. Det sker när det saknasmöjlighet att verkställa beslutet inom rimlig tid. En väntelista eller motsvarandemed de äldre som har behov av särskilt boende (som det oftast handlar42

om) upprättas och prioritering bland dem sker sedan när det finns en plats atttillgå 4 .Om det blir särskilt boende, då gör jag en utredning, fattar ett beslutom avslag i avvaktan på särskilt boende. Sedan kommer det upp ivår boendegrupp där mina kollegor, våran chef, boendecheferna ochMAS diskuterar ärendena.Biståndsbedömarna har krav på sig från sina överordnade att följa upp ochompröva besluten inom ett år men även om ingen säger det rätt ut så antyderde att de oftast inte hinner med det.Ja, vi omprövar ju eller skall ju ompröva inom ett år…. Det skall viju göra.Om det finns särskilda skäl att tro att de äldres behov kommer att ändra sigsnabbt omprövas dock biståndet inom kortare tid än ett år.… jag tror att jag har satt omprövning på henne om två månader.Jag är lite rädd att det fastnar i att hon har den här hjälpen, fast honkanske egentligen kan klara sig efter en tid.Verkställda beslut om särskilt boende följs inte upp på samma sätt som hemtjänstbesluten.När detta sker kommer initiativet till omprövning från boendetsbaspersonal eller den äldre och dennas anhöriga. Det är också vanligtatt ett beslut om hemtjänst inte omprövas när den äldre beviljas särskiltboende. Även om omsorgssituationen ju förändras när boendesituationen gördet.…jag överlåter det helt och hållet (till personalen på boendet) Ompersonen blir försämrad så har vi kommit fram till att jag ingår somsamtalspartner eller som en del i en grupp runt den här personen föratt diskutera omsorgen. Men vi behöver inte göra någon ny utredningeller något sådant.De vårdbiträden vi talade med hade olika uppfattning om de äldre fick denhjälp de behövde. Det förekom att vårdbiträdena tyckte att någon äldre behövdemer hjälp än vad hon hade. Men de var inte där så ofta och visste4Att avslå en ansökan på grund av resursbrist är ett lagbrott. Om den äldre har behov avhjälp skall bistånd beviljas. Här pågår en diskussion i verksamheten vad som är bäst ochrimligast, då det innebär en rättsförlust för de äldre om de beviljade besluten inte verkställsinom rimlig tid på grund av platsbrist. Justitieombudsmannen (JO) och Socialstyrelsen(socialstyrelsen 2001) rekommenderar kommunerna att avslå de ansökningar där deser att de inte kan verkställa beslutet inom rimlig tid.43

därför inte den äldre syn på saken. Det blev då inte av att de tog upp dettamed biståndsbedömaren. Om någon omsorgstagare behöver mer hjälp är detvanligt att vårdbiträdena hjälper till med kontakten med biståndsbedömaren.Jag ringer oftast till biståndsbedömaren direkt. Det är ju hon sommåste göra ett nytt beslut.Enkla, komplicerade och pendelärendenVi har tidigare gjort en distinktion mellan nya, enkla, komplicerade ochpendelärenden. Vi är väl medvetna om att denna gränsdragning i praktikenkan vara svår att göra. Det rör sig också om i vad mån de äldre själv anpassarsina behov till vilken hjälp de kan få eller hur biståndsbedömaren lyckasjämka samman den äldres behov med de tjänster som erbjuds. Vi har ändåvelat göra denna åtskillnad. Syftet är att visa på att många ärenden i äldreomsorgenur biståndsbedömarens perspektiv hanteras som enkla ärenden ochatt det kan finnas ett samband mellan antalet ärenden en biståndsbedömareansvarar för, organisationens tjänsteutbud och upplevelsen av vad som ärenkla, komplicerade och pendelärenden.Enkla ärendenDe ärenden där de äldres behov motsvaras av de tjänster biståndsbedömarnaförfogar över, det vill säga de som ingår i kommunernas utbud av äldreomsorg,hanteras i allmänhet snabbt av biståndsbedömarna. När efterfråganoch utbud stämmer överens går det även snabbt att verkställa hjälpen. Detförekommer sällan några väntetider gällande dessa insatser och om det ärakut kan hjälp ofta erbjudas redan samma dag.Det var enkelt. Det passade ihop med vad han behövde. Ja, alltingsom han sa stämde och så det var inga konstigheter.Dottern till en av de äldre vi intervjuat utryckte det så här:Jag hade dragit mig för att ringa, trodde inte mamma kunde få någonhjälp. Så när jag ringde sa hon att vi kunde träffas nästa daghemma hos mamma..... Och när jag frågade om när mamma kundefå hjälp sa hon i morgon om hon vill.Vid mer omfattande omsorgsbehov, som hjälp flera gånger per dag, krävsmer tid för att planera hjälpen och hjälpen sätts in successivt.Vid beslut om särskilt boende förekommer att beslutet inte kan verkställasdirekt på grund av platsbrist. Man tvingas prioritera mellan flera äldremed konstaterat behov när en lägenhet eller en plats blir ledig.44

Komplicerade ärendenHär kan det handla om äldre vars omsorgssituation ständigt ändras, iblandfrån en dag till en annan. Men också om äldre vars behov inte går att jämkasamman med de tjänster som erbjuds.Framförallt vid stora omsorgsbehov, kan det vara svårt för biståndsbedömarenatt bedöma de äldres behov. De äldres situation kan förändras drastiskttill följd av exempelvis en stroke eller ett komplicerat benbrott. Iblandhar de äldre klarat sig helt själv innan eller med enstaka hemtjänstinsatser.Beslutsprocessen kräver då mer tid och de äldre kanske behöver prova på attta emot hjälp.Men det är ofta så att man får göra ett preliminärt bistånd, och senföljer jag framför allt upp med vårdbiträdet.Ibland när de äldres behov är större än den hjälp de accepterat kan biståndsbedömarnakänna sig osäkra på om och hur de äldre klarar sig. Biståndsbedömarnapåtalar att de då vill kunna följa ärendet tätare för att se hur detgår. Detta kan dock vara svårt att hinna med inom ramen för de rådandearbetsvillkoren.Sådana ärenden är ju svåra, just med integriteten och självbestämmandet…..så att…… jag kan väl också tänka att jag kanske bordelägga ner mer arbete på att besöka henne och ha mer regelbundenkontakt med henne och följa upp ärendet. Men det är dåligt med tidför det, tyvärr.De äldres vilja och möjligheter att ta emot hjälp från äldreomsorgen påverkasav hur deras relationer och roll i det sociala nätverket ser ut. Socialtjänstlagensinriktning på den enskilda individens behov påverkar biståndsbedömarnasinställning och möjlighet att hjälpa i de fall de äldres relationeroch nätverk är komplicerade. Ofta har de äldre fyllt viktiga funktioner i sittnätverk som de inte längre kan upprätthålla när de får hjälp från äldreomsorgen.Det är väldigt spänt mellan mor och dotter alltså. Sen vet ju inte jagvad som är sanning heller, eftersom brodern och systern inte harnågon kontakt, det förstod jag ju.Det är sådana saker som familjen själva får komma överens om, detfår inte jag lägga mig i. Man kan ju inte tvinga någon till hjälp baraför att anhöriga vill det.Ibland handlar det om barn som inte förstår eller inte vill inse att derasföräldrar är skröpliga och behöver hjälp. Att komma in i situationer med45

upprörda känslor och oenighet i familjer är svårt att förena med rollen sommyndighetsföreträdare och tjänsteman.…det var ganska upprörd stämning och jag tyckte att det var liteobehagligt, man vet inte riktigt hur man skall förhålla sig som tjänstemannär man kommer in så ….Något vi uppmärksammat och som troligen blir allt vanligare är ”moderna”familjebildningar med dina, mina och våra gemensamma barn, barnbarnoch barnbarnsbarn.De har ju anhöriga, de har ju gift sig på äldre dar och båda två harju barn från tidigare äktenskap. Men nu vet jag inte hur relationernaär mellan föräldrarna och barnen, men mannen har en dotter som dehar mycket kontakt med. Men det är mannen som är intresserad avkontakt med sin dotter inte hans hustru. Det är lite spänt tror jagmellan hustrun och mannens ena dotter. Annars är de rätt ensamma.PendelärendenVanligare än vi väntat oss var pendelärenden. Det rör sig här om äldre sompå grund av sjukdom skrivs in och ut i äldreomsorgen. När de mår bättreavsäger de sig hjälpen och kontaktar biståndsbedömaren igen när de blivitsämre och behöver hjälp. Pendelärenden kan också vara äldre som inte villta emot någon hjälp även om de har ett stort behov av detta. De har blivitövertalade av anhöriga och biståndsbedömaren att ta emot hjälpen men närväl hjälpen ges vill de inte ha någon utan säger upp den. Detta kan ske vidupprepade tillfällen.Hon avsade ju sig den hjälpen som vi kom fram till att hon ville hadå, den avsade hon sig. Och förklarade ”det är min anhörig som villatt jag skall ha den här hjälpen”, men hon vill inte själv. Och sendess har jag inte hört så mycket om ärendet, så jag har inte varitinkopplad på det.46

Sammanfattande diskussion och slutsatserI studien har en annan bild vuxit fram av hur biståndsbedömarna genomfören behovsbedömning och hur de fattar ett biståndsbeslut än den som framställsi den allmänna debatten. Det finns inget i våra resultat som pekar påatt biståndsbedömarna är de stränga resursfördelare som man kunde förväntasig i ekonomiskt kärva tider. Det finns heller inget som tyder på att biståndsbedömarnaprioriterar bort äldre med mindre hjälpbehov och endastbeviljar bistånd till dem med störst hjälpbehov. De prioriteringar som ärstyrande för vilka äldre som beviljas respektive inte beviljas bistånd i de fyrafallkommunerna står snarare att finna på samhälls- och organisationsnivågenom socialpolitiskt intentioner, verksamhetens regler och resurser.När en förfrågan eller en anmälan från någon närstående eller en ansökanfrån de äldre ställs till biståndsbedömarna kan vi se att de bemöter ochbehandlar ärendet på olika sätt. Om den äldre klart och tydligt kan uttryckavad hon eller han behöver hjälp med och om biståndsbedömarnas behovsbedömningöverensstämmer med den äldres syn på sitt behov kan ett formellthandläggande ske snabbt, ofta inom några dagar.Biståndsbedömarna agerar i mötet med de äldre på olika sätt. De arbetarantingen förutsättningslöst och individuellt eller utifrån hela omsorgssituationeneller utifrån verksamhetens regler och riktlinjer. De senare informerarredan i telefonen om kommunens riktlinjer och avgifter. De förstnämndaväljer att inte ta reda på anhörigas eller sjukvårdens synpunkter innan deträffar den äldre. De informerar inte heller om verksamhetens regler utanväntar med detta tills de träffar den äldre under hembesöket eller vård- ochomsorgsplaneringen. De biståndsbedömare som arbetar utifrån hela omsorgssituationenskaffar sig information från närstående och sjukvården innanhembesöket eller vård- och omsorgsplaneringen med den äldre. De kan ocksåta reda på den äldres ekonomiska situation för att kunna ge ett klartbesked om vad avgifterna kommer att bli om de äldre vill veta det.Hembesök och vård- och omsorgsplanering är de två vanligaste arbetssättensom biståndsbedömarna använder för att bedöma de äldres behov.Även om biståndsbedömaren strävar efter att ta reda på de äldres behov ochvilja kan detta i många fall vara svårt. Biståndsbedömaren har ofta klart försig vad de äldre kan behöva redan innan behovsbedömningen sker. Sin uppfattningom de äldres hjälpbehov har de fått genom tidigare erfarenhet avliknande ärenden och genom samtal med närstående och sjukvårdpersonal.Ärenden kan dra ut på tiden av olika anledningar. De äldre kan varavaga i vad de behöver eller så kan de och deras närstående ha olika uppfattningarom hjälpbehoven. Biståndsbedömaren måste ju enligt socialtjäntsla-47

gen få en ansökan från den äldre själv för att kunna bevilja ett bistånd.Behovsbedömning är en subtil process där olika intressen jämkas sammanoch där de äldres behov och vilja kan ställas mot andra aktörers bedömningsåsom närstående och sjukvårdens personal. Om den äldre har uppenbarabehov av hjälp och stöd men inte vill ta emot hjälp försöker biståndsbedömarenockså med hjälp av anhöriga förmå de äldre att ansökaom hjälp. Biståndsbedömarna försöker ofta påverka de äldre att ta emot denomsorg som erbjuds. De jämkar mellan den äldres och de närståendes uppfattningoch organisationens tjänsteutbud för att nå fram till en överenskommelsesom kan accepteras av alla. I denna jämkningsprocess anpassar sigvanligtvis de äldre och deras närstående till den hjälp som är tänkbar att få.I jämkningsprocessen finns gott om utrymme för informella beslut elleravslag. Det är tänkbart att de biståndsbedömare som informerar om organisationensregler och riktlinjer innan det personliga mötet med den äldre motarbort vissa äldre. Genom att biståndsbedömarna informerar om äldreomsorgensutformning vid den första telefonkontakten eller vid hembesöket, går deäldre som inte är nöjda med det de hör förmodligen inte vidare med sinansökan. De äldre som efter en viss tvekan trots allt provar på att ta emothjälp, kan också vara de som avsäger sig hjälpen efter ett tag. Det rör sigfrämst om äldre personer med begränsade behov och som inte står på sig iförhållande till biståndsbedömaren och kräver formella beslut. Här finns engråzon vad gäller informella avslag som inte manifesteras i den skriftligadokumentationen och därmed inte går att överklaga. En studie av myndigheternashandläggning av omsorgsärenden visar att tjänstemännen inte gjordenågon åtskillnad mellan en förfrågan och en ansökan, på så sätt kunde deunderlåta att fatta beslut (Hollander 1995).Det förekommer få formella avslag i vår studie. Det rör sig vanligtvis dåom att de äldre ansöker om särskilt boende och får avslag för att iställeterbjudas hemtjänst, något som de många gånger avböjer.Biståndsbedömarnas beslut skall utgå från de äldres behov och inte ifråntillgängliga resurser. Det är därför viktigt att det framgår att de äldres behovär av den omfattningen som de faktiskt är, även om verksamheten inte harresurser för att utföra tjänsterna. Om inte resurserna räcker, är det viktigt attsynliggöra detta. Detta kan göras, och görs, på olika sätt bland annat genomatt avslå ansökningar om bistånd med hänvisning till resursbrist. Detta varockså anledningen till nästan alla avslag i fallkommunerna.Ett annat sätt att göra resursbrister tydliga är genom konsekvensbeskrivningar.Om biståndsbedömarna inte tydliggör de äldres omsorgsbehov tenderar48

de omsorgshandlingar som biståndsbedömarna utför, och vill kunna utföra,att döljas av de administrativa och organisatoriska förhållandena.Det standardiserade utbudet styr nästan helt hjälpen i enkla ärenden. Idessa fall är både biståndsbedömarna och de äldre nöjda med hjälpen. Ikomplicerade ärenden, exempelvis där äldre har stora omsorgs- och omvårdnadsbehov,har biståndsbedömaren svårare att fatta tillfredsställandebiståndsbeslut utifrån ett standardiserat tjänsteutbud. De vill men arbetarinte alltid i dessa fall utifrån den äldres omsorgsbehov. Att skapa förutsättningarför att ta emot hjälp är inte självklart för alla biståndsbedömare ävenom det är det för flertalet.Biståndsbedömarna är visserligen mer generöst inställda till att beviljahjälp till de äldre än vad man kunnat förvänta sig. Men samtidigt håller desig inom ramen för det standardiserade utbudet av tjänster som kommunentillhandahåller. De följer rådande riktlinjer i sina beslut men kan, i de fall deupplever dem som felaktiga, också signalera till de äldre och deras anhörigaatt beslutet går att överklaga.Biståndsbedömarna befinner sig i en svår och komplicerad situation. Deskall fatta biståndsbeslutet enligt gällande regler och samtidigt göra klart förden äldre att de egentligen tycker att beslutet skulle ha varit annorlunda.Detta motsägelsefulla förhållande upplevs av flera biståndsbedömare sommycket frustrerande.En annan problematik i biståndsbedömarnas omsorgsarbete som vi villlyfta fram är å ena sidan balansen mellan respekten för den äldre självbestämmandeoch oberoende och å andra sidan vårt gemensamma ansvar förandra. Eliasson (1992; 1996; 1998) menar att en helhetssyn på människaninnebär att vi dels är beroende av varandra och våra omvärldsbetingelseroch dels är aktivt självbestämmande subjekt. Vi har ett ansvar för varandrasamtidigt som vi skall respektera den andra människans vilja. Omsorgenbefinner sig i en levande konflikt mellan dessa värden. Vi måste ta ansvar förhelheten och inte fly undan konflikten genom antingen-/eller ideologier och”halverade människosyner”. Då riskerar vi att begå både övergrepp ochunderlåtenhetssynder. Denna konflikt berör i högsta grad också biståndsbedömarnai deras yrkesutövning.I sitt arbete tvingas de åtminstone hantera dilemman av två slag.Äkta dilemma, rör den äldre själv, det vill säga dilemma på individnivå.Här handlar det om de äldres självbestämmande och oberoende och vårtansvar för andra. Äkta dilemma har att göra med att det råder en motsättningmellan biståndsbedömarnas ansvar som representanter för välfärdsstatensmedborgarna och för de äldres rätt att själva bestämma över sin situa-49

tion. Biståndsbedömarnas handlande riskerar att resultera i antingen en underlåtenhetssyndeller ett övergrepp. Denna typ av dilemma är inte möjligtatt lösa upp och biståndsbedömarna måste hålla dilemmat levande och fortlöpandehantera situationen.Skendilemma däremot, handlar om relationer mellan den äldre och dennesnärstående eller den äldre och verksamhetens tjänster och resurser, detvill säga dilemma på grupp- och organisationsnivå. Här finns en konfliktmellan de äldres egen vilja och behov och synen på de äldres behov hos denärstående och äldreomsorgens möjlighet att tillgodose den äldres behov.Skendilemma innefattar dels intressemotsättningar som härrör från motsättningarmellan anhöriga och andra närstående och de äldre själva, avseendevilken hjälp de äldre bör ta emot. Dels resursbrist som har sitt ursprung imotsättningen mellan de organisatoriska förhållandena och de äldres behovoch önskemål (se vidare Dunér och Nordström 2003).Vi vill här göra en distinktion mellan att bistå och bistånd. Bistånd betyderundsättning och understöd. Att bistå innebär att stödja, hjälpa, uppehållaoch inte svika. (Svenska akademins Internetordbok 2001). Bistånd har enjuridisk dimension och att bistå en omsorgsdimension. Vi menar att biståndsbedömarnaarbete innefattar bägge dessa dimensioner.Bistånd är statiskt. Det handlar om punktinsatser och sker vid enstakatillfällen. I den meningen liknar begreppet situationell omsorg som vi diskuteradeinledningsvis. I äldreomsorgen har den juridiska dimensionen fått enframträdande roll och den administrativa delen av biståndsbedömarnas arbeteblivit tydlig. Det är dokumentationen och ansvaret för insatsen som blirdet centrala.Att bistå är dynamiskt. Det är ett relationsarbete och inget man gör vidett tillfälle utan detta sker kontinuerligt över tid. Biståndsbedömarna tar härinte bara ansvar för insatsen utan även relationen. Att bistå är en processsom kan likställas med kontinuerlig omsorg och det har en tydlig omsorgsdimension.Ingvad (2003) visar i sin studie på betydelsen av ömsesidig påverkanoch socialt samspel för omsorgens resultat.Vår studie visar att biståndsbedömarna har olika roller, omsorgsansvarigoch biståndsadministratör. Deras arbete innehåller två dimensioner; enomsorgs- och en juridisk dimension. Som arbetet i dag är utformat tenderarrollen som biståndsadministratör att få en överordnad roll i förhållande tillrollen som omsorgsansvarig i och med att den juridiska dimensionen lyftsfram.Som omsorgsansvarig arbetar biståndsbedömarna med hjälp till hjälp,det vill säga att på olika sätt, ofta med hjälp av närstående och sjukvårdsper-50

sonal, försöka förmå de äldre att ta emot hjälp. De vet att de äldre ofta drarsig för att ansöka om hjälp och stöd, därför ifrågasätter biståndsbedömarnasällan den hjälp de äldre säger sig behöva. De känner också ett ansvar för deäldre som är i behov av hjälp och stöd men som inte vill ta emot äldreomsorgenstjänster.Biståndsbedömarna uttrycker en vilja att tätare kunna följa upp de falldär de tror att de äldre har större behov än de själva uttrycker. Biståndsbedömarnamenar också att de har svårt att arbeta på det sätt de skulle önskamed komplicerade ärenden främst på grund av tidsbrist. Att samordna ochjämka samman olika intressen kräver ett handlingsutrymme som biståndsbedömarnasarbetsvillkor inte ger utrymme för. Biståndsbedömarna vill, menhar inte alltid förutsättningar att, regelbundet följa upp den kontinuerligaomsorgen som vissa äldre behöver.Även i en engelsk studie (Ware, Matosevic, Hardy, Knapp, Kendall ochForder 2003) framkommer att biståndsbedömarna (eng. care managers) talarom en fragmentisering av biståndsbedömningsprocessen. De menar att bedömning,beställning, hjälp och uppföljning blir skiljda från varandra vilketleder till att omsorgstagarna kan uppfatta omsorgen som osammanhängandeeller episodisk då de hela tiden bli hänvisade vidare när ingen ansvararför hela processen.Biståndsbedömarnas arbete är motsägelsefullt. De menar att de möter deäldres behov så öppet och förutsättningslöst som möjligt, samtidigt som resultatenvisar att den beviljade hjälpen väl stämmer överens med det standardiseradetjänsteutbudet. Detta innebär förmodligen att de äldres behovoch önskemål samt äldreomsorgens möjligheter att tillgodose dem med tillgängligttjänsteutbud, och enligt rådande riktlinjer, bearbetas i en jämkningsprocessfrån ansökan till beslut så att de till slut överensstämmer med varandra.Våra resultat visar också att biståndsbedömarna tenderar att låta rollensom administratör dominera över rollen som omsorgsansvarig. Det är ytterstsällan som biståndsbedömarna går utöver de riktlinjer och regler som organisationensatt upp. Beslut och verkställighet är oftast av uppgiftskaraktärmed specifika insatser som hanteras som enkla ärenden. Det rör sig om punktinsatserdär den äldres hjälpbehov jämkas samman med organisationens tjänsteutbud.I de fall där den äldres behov överensstämmer med organisationenstjänster verkställer biståndsbedömaren snabbt beslutet och den äldre får denhjälp de behöver och vill ha.51

Några slutsatser vi kan dra utifrån biståndsbedömarnas perspektiv är att:Biståndsbedömarna har olika roller, omsorgsansvarig och biståndsadministratör,som innehåller två dimensioner; en omsorgs- och en juridisk dimension.Biståndsbedömarna är inte några hårdföra gränsvakter som genom striktabehovsbedömningar avvisar eller avslår äldres förfrågningar om äldreomsorg.I behovsbedömningen, som är en subtil process, jämkar biståndsbedömarnasamman de äldres behov med de närståendes och sjukvårdspersonalens uppfattningarav de äldres behov. De strävar också efter att förmå de äldre tillatt anpassa sina behov till de tjänster verksamheten tillhandahåller.Jämkningsprocessen ger utrymme för många informella avslag.De få formella avslag som ges av biståndsbedömarna beror på att organisationeninte har resurser att verkställa beslutet. Detta gäller främst särskiltboende.52

5. De äldreI det här kapitlet söker vi, ur de äldres perspektiv, svar på frågorna:Hur verkställs ett bistånd i form av hemtjänst eller särskilt boende?Hur uppfattar de äldre själva, deras anhöriga, biståndsbedömaren och andra involveradebiståndets relevans?Inledningsvis presenterar vi sex berättelser som en illustration till den påföljandeanalysen. Analysen är indelad i olika teman som vi genererat ur intervjuermed de äldre och deras närstående. Berättelserna är idealtypiska 5 . Ingenav personerna i berättelserna existerar i verkligheten utan de är en sammansmältningoch renodling av flera typiska drag hos en rad olika äldre ochderas anhöriga, som vi träffat i studien. Kapitlet avslutas med en sammanfattandediskussion kring de äldres strategier och förhållningssätt i hjälpsituationen.5För en beskrivning av vad en idealtypisk berättelse innebär och hur vi gått tillväga när viskapat dem, hänvisas till metodkapitlet, se appendix.53

Sex idealtypiska berättelserToraTora är en 93-årig kvinna som varit änka i många år. Hon har en son sombor i en annan del av landet. De har telefonkontakt dagligen men träffasbara några gånger om året. Flera av hennes vänner och även grannar somhon haft god kontakt med har avlidit de senaste åren. Den sista av hennesväninnor som fortfarande är i livet flyttade för några månader sedan till ettsjukhem.Tora har bott i sin lägenhet sedan sonen var liten och vill bo kvar där sålänge hon kan. Lägenheten är på två små rum och ett kök, vilket Tora tyckerär alldeles lagom för henne. Lägenheten ligger en halvtrappa upp och honkan än så länge ta sig ut själv. Hon har en rullator ståendes innanför portenoch den använder hon när hon går ut och handlar.Sonen har länge försökt att få Tora att ansöka om hemtjänst och trygghetslarm.Tora själv har varit tveksam och även lite rädd för att hon skallförsämras om hon får hjälp. Det är viktigt att hålla igång och göra så mycketman kan tycker hon. Nu har hon i alla fall gått med på att ansöka om etttrygghetslarm. Hon ringde först till vårdcentralen men de hänvisade hennetill kommunens biståndsbedömare. Biståndsbedömaren gjorde ett hembesökoch beviljade ett larm som installerades kort därefter.Tora vill fortsätta att klara sig själv så länge hon kan och vill inte hahemtjänst. ”Man får vara enveten”, säger hon och anpassa sig efter situationen.Hon är inte lika noga med städningen som hon var förut och har börjatgöra lite varje dag istället för att städa hela lägenheten på en gång som hongjorde förr. Hon klarar att få hem de varor hon behöver genom att handla ien närbutik varje dag. Då tar hon lite i taget, så mycket som ryms i rullatornskorg. Tvättar gör hon själv men får hjälp av en granne med att bäratvätten till tvättstugan och tillbaka till lägenheten.Om hon blir sämre så vill Tora gärna få hjälp med maten från hemtjänsten.När biståndsbedömaren gjorde hembesök hos henne så frågade hon omdet inte var något annat Tora ville ha hjälp med, därför tror hon att honkommer att få den hjälp hon behöver i framtiden.EllaElla är 85 år, hon bor i ett hus på sonens lantgård. Huset byggde Ella ochhennes man för snart 60 år sedan. Gården var sedan deras fram till makensdöd för tjugo år sedan då sonen Bosse och hans familj övertog den och byggdesig ett nytt hus där de bor nu.54

Ella har i alla år hjälpt sonen och hans familj med gården, barnbarnenoch diverse hushållsgöromål. Hon har också varit den som ordnat så atthennes övriga två barn med familjer och Bosse med familj har umgåtts ochhållit kontakt. På senare år har förhållandet syskonen emellan förändrats pågrund av att Ella inte orkar hålla samman familjen som tidigare.Det var Ellas dotter, Annika, som tog kontakt med äldreomsorgen. Detvar i samband med att hon hälsade på sin mamma och fann både henne ochbostaden i mycket rörigt skick. Annika hade märkt att mamman klarade sigsämre på senare tid och att hon orkade allt mindre. Nu förstod hon att Ellamåste ha mer hjälp och kontaktade därför biståndsbedömaren som erbjödsig att göra ett hembesök inom ett par dagar.Dottern och en av sönerna tyckte att Ella behövde hjälp från äldreomsorgenför att klara sig. Det bästa vore om Ella fick en servicelägenhet ellerplats på ett äldreboende menade de. I annat fall fick det bli hemtjänst. En sakär dock säker menar Ella, hon vill absolut inte ”sättas på hemmet”. Ellasjälv ville inte ha någon hjälp utan tycker att hon klarar det mesta själv,annars finns ju sonen med familj på gården. Sonen Bosse håller med Ella ochtycker att det fungerar bra som det är.Ella gick med på att prova hemtjänst ett tag och hennes situation förbättrades,även om hon rör till det ibland. Hon har nu hjälp från hemtjänstenvarje förmiddag och har fått ett trygghetslarm. Hemtjänsten städar och hjälperElla med dusch en gång i veckan. Sonen Bosse handlar åt henne och hanshustru kommer med mat på eftermiddagarna.I och med att Ella blivit sämre och inte orkar hålla samman familjen,jämka och se till att alla har det bra, så har det uppstått osämja mellansyskonen. Dottern menar att Ella ”alltid satt oss före sig själv” och att det nuär barnens ansvar att se till att mamman har det bra. Hon har av hemtjänstenhört att Ellas middagsmat ofta står orörd kvar på morgonen och att Ellainte verkar ha sovit i sin säng på natten. Ella vägrar dock att gå med på merhemtjänst. Dottern och den ena sonen menar att situationen är ohållbar. Deanser att Bosse är egoistisk när han vill att Ella bor kvar där hon gör. Hanhar fördelar, både ekonomiskt och på andra sätt, av att hon gör det, menarde, samtidigt som han inte vill ta ansvaret för Ellas välbefinnande.HildingHilding är 92 år och änkling sedan många år. Han har en son och sonhustrusom närmast anhöriga. Innan hustrun avled bodde han i ett hus som hanbyggt själv men efter hennes död sålde han huset och flyttade till en lägenheti närheten. Innan pensioneringen arbetade han som hantverkare. Han har55

haft hemtjänst i ungefär ett år och ansökte då själv om hjälpen. I börjanstädade hemtjänsten mest, men sedan utökades hjälpen när Hilding blev sämre.Sonen och sonhustrun hjälpte Hilding med inköpen.När Hilding ramlade och slog upp ett sår på ena benet ändrades hanssituation ganska snabbt. Trots hjälp från hemsjukvården ville såret inte läkasig och han blev inlagd på sjukhus i flera omgångar. Detta tog mycket påHildings krafter och vid den sista inläggningen på sjukhuset, som varade iflera månader, var han mycket orkeslös. Han minns inte så mycket om vadsom egentligen hände då och hur det bestämdes, men han beviljades ett särskiltboende på sjukhem och fick en plats kort därefter. Det var sonen ochdennes hustru som skötte kontakterna med biståndsbedömaren och som bestämdeatt ett sjukhem var det bästa. Hilding säger att han ju inte klarade attsköta alla kontakterna själv och att det nu är sonen som får styra och ställa.Han känner stort förtroende för att sonen ordnar allt till det bästa.Svea och JohanSvea och Johan är ett par makar som båda är i 80-årsåldern. De miste sindotter, som var enda barnet, när hon var ung. Denna svåra händelse svetsadesamman makarna och de har alltid hållit ihop och stöttat varandra. De harockså haft en ganska stor bekantskapskrets med flera goda vänner och grannar.En avlägsen släkting, Birgitta, har de också haft mycket kontakt medgenom åren.Johan har de senaste åren haft många olika sjukdomar. Mest har dethandlat om prostata-, urinvägs- och njurbesvär. Han har haft flera olikaläkarkontakter i och med detta, både distriktsläkare och specialistläkare påsjukhuset. Med Sveas hjälp har han kunnat klara alla dessa kontakter och attta sig till och från läkarbesöken. Han har färdtjänst och Svea åker med.I och med att Johan försämrats kraftigt i sin sjukdom och även börjat blilite glömsk, har han behövt mycket mer hjälp senaste tiden. Svea som harfått problem med ryggen och har blivit mer och mer sliten av att ta hand omJohan helt och hållet själv. Deras släkting, Birgitta, uppmärksammade dettaoch försökte förmå makarna att ansöka om hemtjänst. De var länge tveksammatill det men accepterade till sist att Birgitta kontaktade biståndsbedömaren.Biståndsbedömaren gjorde ett hembesök där även Birgitta var med. Deresonerar då om vilken hjälp de behöver. Makarna accepterar att någon frånhemtjänsten kommer på morgonen och hjälper Johan upp ur sängen, medhygien och påklädning. Och hjälp på kvällen med sänggåendet. Resten villSvea sköta. De blir beviljade hemtjänst morgon och kväll samt ett trygghets-56

larm. Biståndsbedömaren förmedlade också kontakt med distriktssköterskan,arbetsterapeuten och sjukgymnasten vid hemsjukvården. Dessa kunde hjälpatill med medicinering, kateterspolning, hjälpmedel i bostaden och gånghjälpmedel.Svea hör lite dåligt och behöver en förstärkning av telefon- och dörrsignalenoch Johan behöver dessutom vissa synhjälpmedel. För att få den hjälpenbehöver makarna ha kontakt med ytterligare två instanser som Birgittahjälper till med. Om de behöver tala med någon ansvarig kring hemtjänstenså har de fått telefonnumret till baspersonalens chef.Svea och Johan är i efterhand mycket tacksamma över all hjälp de kunnatfå och är mycket nöjda med själva hjälpen och alla kontakter. De tyckerdock att det är svårt att hålla reda på alla olika personer de mött och vilkeninstans som har hand om vad. På köksbordet ligger fullt med lappar mednamn och telefonnummer och annan skriftlig information. Så småningomkanske det klarnar, tror de. De är tacksamma för att Birgitta ställt upp såmycket sista tiden. Förutom att hon hjälpt till med alla kontakter har honkommit när de behövt snabb hjälp. Hon kör dem i bilen när det behövs ochhon åker med Svea och handlar.EsterEster är 83 år. Hennes närmast anhöriga är dottern och hennes man. Hon ärmycket intresserad av vad som händer i samhället och hon följer noga med itidningen och radio och TV. Genom en bekant som har hemtjänst så vet honockså ganska väl hur äldreomsorgen fungerar.Ester har flera sjukdomar; en gammal ryggskada, förslitna knän ochhjärtbesvär. Hon går regelbundet till distriktsköterskan och under vissa perioderhar hon varit inlagd på sjukhuset, mest på grund av sina hjärtbesväroch sitt höga blodtryck.Dottern hjälper henne minst en gång i veckan, hon lagar mat och handlar.Ester har även några gamla vänner och några grannar som hjälper henneibland. Hon tycker att det är bra att ha några olika att fråga så att honinte behöver belasta var och en dem så mycket.Ester har svårt att gå och att röra sig. Hon går med rullator utomhus ochtycker att den är bra för att hon kan stanna och hänga på den. Hon berättaratt hon ramlade för ett år sedan. Hon skulle bara luta sig fram och ta uppnågot från golvet och så låg hon där. Hon hasade sig till sängen och ringdeefter en granne som kom och hjälpt henne upp. Grannen körde henne tillsjukhuset där hon blev inlagd.Sjuksköterskan på sjukhuset kontaktade biståndsbedömaren och anmäl-57

de att Ester skulle behöva hjälp efter det att hon blev utskriven från sjukhuset.Då det inte var nödvändigt med en vårdplanering på sjukhuset, bestämdesatt biståndsbedömaren skulle kontakta Ester när hon kom hem.Biståndsbedömaren kom hem till Ester några dagar efter det att hon kommitfrån sjukhuset. De pratade om Esters önskemål om annat boende. Biståndsbedömarensa att Ester kunde ansöka men hon trodde inte att honskulle kunna bevilja det. Hon erbjöd henne hemtjänst istället, eftersom hontyckte att Ester verkade klara sig ganska bra hemma och det var ont omplatser på äldreboendet.”Men det enda jag nappade på var larmet”, berättar Ester. När de välskulle installera larmet flyttade de på telefonen men så vill inte Ester ha det.Telefonen ville hon ha som vanligt vid sängen så hon kunde nå den på natten.Så det blev inget larm den gången. Hon ville inte heller ha matportionereller städning. Vad hon önskade var ett annat boende.Ester tycker att om hon inte kan klara sig helt själv och hålla ordninghemma så vill hon hellre bo på ett äldreboende. Det är så mycket småsakeri ett hem som behöver göras och hon tycker inte det är roligt när allt inte kanvara som vanligt och att andra skall röra i hennes grejor.Ester har anpassat sig till vad hon kan klara. Förr hade hon till exempelmycket krukväxter inne och potatis och tomater på balkongen. Nu hållerhon på att göra sig av med krukväxterna efter hand som de dör. Hon dammarlite varje dag och dammsuger en liten bit i taget. Hon gör det mestasittandes på en pall, då hon inte orkar stå.Ester behöver gå upp flera gånger på natten för att gå på toaletten. Detär jobbigt, tycker hon, men sedan hon bäddat åt sig i kökssoffan är det inteså långt att gå i alla fall.Det är viktigt för Ester att inte lämna något efter sig som andra måste tahand om. Hon har givit bort så mycket saker som möjligt. Småmattorna pågolvet har hon tagit bort och de flesta av tavlorna.”Man får ta livet som det kommer och en dag i sänder, det går inte påannat sätt”, säger hon. Ibland undrar hon varför hon går här och stökar utanatt vara till glädje för någon. Men även om Ester uttrycker en förtvivlanöver att bli gammal så strävar hon på. I julas skrev hon julkort, även om dettog tid och texten blev knagglig.Ester är besviken på att hon fått avslag på sin ansökan om särskilt boende.De säger att hon måste ha hemtjänst ett tag för att sedan kunna få ettäldreboende. Hon har funderat på att säga upp sin lägenhet för då måstekommunen ordna ett annat boende för henne. ”Men jag har inte gjort detän”, säger hon.58

LennartLennart är 70 år och nybliven änkling. Han och hustrun bodde tills heltnyligen i ett hus på landet, eller i skogen, som Lennart säger. När hustrunblev sjuk så var det Lennart som fick ta ansvaret för hushållet och ävenhjälpa henne. Hon blev hastigt mycket sämre och behövde mycket hjälp densista tiden. Hon vistades en hel del på sjukhuset och genomgick många utredningarför att ta reda på vad som var fel.Det var en mycket svår och omtumlande situation för både Lennart ochhustrun. Lennart har kvar mycket bitterhet mot det bemötande de blev utsattaför. Han känner också skuldkänslor för att han inte orkade med situationenså bra som han ville och kan i efterhand tycka att han borde ha gjortmer. Varken han eller hustrun förstod att det var så kort tid som hon hadekvar att leva.När hustrun avled kände Lennart en stor tomhet och fick svårt att ta itumed det vardagliga. Han fick ångestattacker och kunde bli helt lamslagen.Ibland kände han att han inte kunde få luft och blev rädd. Han ville inte takontakt med sjukvården, då han fått ett motstånd och en rädsla för sjukhusetefter allt han och hustrun gått igenom där.Lennarts dotter märkte att pappan mådde dåligt och tog kontakt meddistriktssköterskan. Med hennes hjälp fick Lennart kontakt med ett öppenvårdsteaminom psykiatrin och han fick en kontaktperson där, Stefan. Stefanvar den som tog kontakt med biståndsbedömaren som gjorde ett hembesökhos Lennart.All oro och ångest gjorde att Lennart inte klarade av att ta hand omhuset och de vardagliga hushållsgöromålen. Han ville göra sig av med husetoch flytta till en lägenhet i centralorten men visste inte hur han skulle orkadet. Lennart ville ha ett larm så att han på ett enkelt sätt kunde få kontaktmed någon om han fick en ångestattack och inte kunde andas.Biståndsbedömaren beviljade en servicelägenhet och ett trygghetslarm.Stefan ansökte om en god man som kunde hjälpa till att sälja huset. Genomen kurator på sjukhuset har Lennart kunna börja en studiecirkel för nyblivnaänklingar och har kunnat finna stöd hos personer som genomlevt liknandesituationer som han själv.Efter att ha bott i sin nya lägenhet i några månader börjar Lennart fåtillbaka något av sitt forna jag och mår mycket bättre psykiskt. Han hardock fått besvär med prostatan och man misstänker cancer. Lennarts dotterbor i en stad några mil bort men försöker hälsa på pappan någon gång ivecka. Hon handlar och städar då åt honom. Dottern tycker att Lennart skallansöka om hjälp från hemtjänsten, vilket han har börjat fundera på.59

Tematisk analysInitiativtagareTvå tredjedelar av de äldre vi intervjuat kontaktade inte själva äldreomsorgen,utan det var anhöriga eller sjukvården som tog kontakt. Många av deäldre visste inte vart de skulle vända sig och var tacksamma för att någonhjälpte dem.Ibland var det inte de äldre själva som ville ha hjälp utan att det var deanhöriga eller sjukvården som ansåg att de behövde hjälp.Vi behövde ju strängt taget inte ordna någonting. Hon (systerdottern)var fenomenal.…jag har en dotter som har hjälpt mig med kontakten med hemhjälpenoch sådär.Flera av dem som själva ansökte om hjälp hade först ringt till vårdcentraleneller till distriktssköterskan. Ibland hade de haft kontakt med sjukvårdeninnan, men det kunde också handla om att de kände till vårdcentralernabättre än kommunens äldreomsorg.Jo jag ringde väl ner till distriktssköterskan för jag ramlade ju medmin rullator. Jag tippade alltså, och då slog jag upp ett väldigt sår,här på benet. Och jag gick hos distriktssköterskan i två månaderinnan det läkte. Och sedan tänkte jag att jag skulle kunna få det därandra (trygghetslarm) så jag ringde dem och fick telefonnummer avdistriktssköterskan vart jag skulle ringa.Behov och upplevelser av behovDe äldre är mycket måna om att klara sig själva så länge de kan och attanlita hjälp så lite som möjligt när de väl behöver det. Att behålla sitt oberoendeoch att rå sig själv är viktigt för dem. De uttrycker att de inte vill haandra människor som rotar i deras hem och får insyn i deras privatliv.Att slå sig till ro, eller lägga sig ner, är något som många äldre är räddaför. De menar att de då skulle bli ännu sämre. Man måste vara enveten ochkämpa på, anser de.Men att lägga sig till är inte värt, för då kan man bli liggande.Att anhöriga eller sjukvården trycker på och vill att de skall ta emot hjälphandlar om deras egen oro, anser några av de äldre. Andra ser i efterhand attde nog inte själva förstod hur dåliga de var och att de nu är tacksamma föratt de gått med på att ta emot hjälp.60

Jag visste nog inte hur dålig jag var.Ibland upplever de äldre att de har behov som de inte får gehör för hosbiståndsbedömarna och som de därför inte kan få tillgodosedda. Det handlardå ofta om att de önskar flytta till ett äldreboende. Biståndsbedömarna försökeri första hand erbjuda äldre hjälp i hemmet, om de tror att detta kanfungera. Eftersom det inte är hemtjänst dessa äldre önskar vill de inte hellerha denna hjälp, vilket medför att de befinner sig i en sårbar situation.Skälen till att vilja bo på ett äldreboende när man inte längre klarar sigsjälv kan ha flera olika grunder. Att inte vilja ha någon i sitt hem som rörbland ens saker eller att få sätta en tydlig punkt för den del av livet när manklarade sig själv och känna att man inte lämnat en massa saker efter sig förde anhöriga att ordna upp är exempel på det. Dessa skäl godtas dock inte omden äldre kan klara sig hemma med hjälp av hemtjänst. Så här resonerar enkvinna kring varför hon är i behov av ett särskilt boende, vilket hon fåttavslag på:Jag tycker så här, att om man inte kan klara sig själv och jag kaninte hålla ordning hos mig själv, då vill jag inte bo här. Jag vill inteha någon som går och rör i mina grejer, det ser inte ut som vanligt,då är det inte roligt, så därför ville jag ha det så.Jo jag brukar skoja med min son, nu är det ju bara han kvar ”jaghåller på med bouppteckning” säger jag. Jag sorterar papper, attsortera sånt som inte behöver sparas för att det underlättar ju fördom. Det är ju bara han då och så mina barnbarn och det är ju intesäkert att de har tillfälle att komma och hjälpa honom och det ärhemskt när det finns drivor med allting.Strategier för att behålla sitt oberoendeAtt kämpa för att behålla sitt oberoende verkar vara en stark drivkraft förmånga äldre. Vi kan, i vårt material, urskilja att de äldre använder sig avolika strategier för att behålla sitt oberoende, eller kanske snarare känslanav kontroll över sin situation.Att anpassa sig till situationen är något många äldre beskriver att de gör.För många handlar tillvaron om att klara det vardagliga. De kan fylla heladagarna med att stiga upp, klä sig, ordna mat, städa, tvätta, stryka ochhandla. Då funktionsförmågan är försämrad och orken är liten tar dessasysslor mycket längre tid än förr. De städar en bit i sänder, de handlar varjeeller varannan dag för att slippa bära så mycket. Det blir också i närbutiken61

som man gör inköpen numer och inte som förr i snabbköpet längre bort.Många äldre påpekar att de på så sätt hela tiden har något att göra och intefår långtråkigt.Jag tar en liten bit i taget, jag tar sovrummet den ena dagen och såhar jag gåstolen med mig och så ställer jag grejerna där och såhåller jag i mig och så……jag har en sådan där vippa. Och sennästa dag så tar jag köket.Jag kan ju inte tänka mig att sitta på ett hem på en stol. … Utan härhemma har man att pyssla med. … Så dagarna går så fort.De anpassar sig också utifrån vad de orkar och kan göra. Det händer att deäldre inrättar sig i en liten del av bostaden där de har allt de behöver tillhands och på så sätt enklare klarar av att till exempel gå på toaletten, svarai telefonen eller ta sig mat.Ja, jag ligger här inne i köket, ja. Jag började med det när min sonvar hemma och hälsade på, så blev det så att jag fortsatte att liggahär. … Det är så långt att gå ut där inifrån (sovrummet) till toaletten,och jag får ju gå upp många gånger på natt.En annan strategi handlar om att få hjälp från flera olika håll. De flestaäldre i vår studie får hjälp både från offentliga omsorgsgivare och från anhörigaoch andra närstående. Detta medför att de behåller kontrollen över sinhjälpsituation. De behöver inte heller känna sig beroende eller utlämnade åtenskilda omsorgsgivare och upplevelsen av att ligga någon till last kan minskas.I kapitlet om de äldres nätverk beskriver vi detta närmare.Tjänster och gentjänster är ytterligare en strategi som några av de äldrebeskriver. Det blir mer naturligt att ta emot hjälp om man själv kan göra engentjänst. Trots att de är äldre och funktionsnedsatta kan de erbjuda vissatjänster till anhöriga och grannar. Att bjuda barnbarnet på farmors bullarnär han hjälper till med inköpen gör att relationen upplevs mer jämlik. Iblandfår de äldre hjälp av någon de själva hjälpt för länge sedan.Så har jag en bekant som jag hjälpte en gång i tiden, som handlar förmig.62

Förhållningssätt i behovsbedömningssituationenI vårt material har vi kunnat urskilja fyra olika förhållningssätt som de äldrehar i behovsbedömningssituationen;• aktiv och realistisk• aktiv och orealistisk• passiv och anpassad• passiv och uppgiven.De äldre som var aktiva och realistiska har accepterat att de behöver hjälp.Tora, i berättelsen ovan, får representera denna grupp av äldre. De har enganska klar uppfattning kring vad de vill ha för hjälp. Vissa av dessa äldrehar påverkats av sina anhöriga, eller av andra som tycker att de behöverhjälp, men det är de som har kontroll och vet vad de vill ha och behöver.När jag ansökte om städning för ett och ett halvt år sedan ungefär, såvar det inte så lätt att få. De tyckte att jag kunde klara det själv. Menjag förklarade att jag inte orkade och då fick jag hjälp.De äldre som är aktiva och orealistiska är bland annat de äldre som kämparför att klara sig själva, och ser sitt oberoende som avhängigt av att klara sigutan hjälp från äldreomsorgen. Ella får representera denna grupp äldre. Dehar i regel ett stort behov av hjälp som är uppenbart för alla i den äldresnärhet men inte för den äldre själv. Deras bedömning av sin egen förmåga ärorealistisk och de har en förvrängd syn på sin egen situation. Detta gör att deriskerar att fara illa och att de lever på ett sätt som många gånger är pågränsen till vad som kan anses skäligt.Här finns också den grupp äldre som inte kan acceptera den hjälp somäldreomsorgen kan erbjuda utan önskar sig något annat. Dessa önskemålkan anses mer eller mindre realistiska och därför finns dessa äldre med igruppen aktiva och orealistiska.Ja, egentligen så är det ju mycket som jag kan göra själv ännu. Mendet är mycket som man måste ha hjälp med. En dag så brände jagmig……men man är ju sån att man helst vill vara själv så länge man kan.…hjälp när det behövs, mer flexibel. Till exempel att man kan ringaeller om det finns en bil att tillgå om man vill komma ut en stund pådagen.De äldre som gått med på att ta emot den hjälp andra tycker att de behöver63

kallar vi passiva och anpassade. För denna grupp äldre utgör Svea och Johanett exempel. Många av dem tar emot hjälpen för att slippa tjatet eller föratt de vill att de anhöriga skall slippa oroa sig. Många tycker dock att hjälpenär onödig. Andra tycker i efterhand att det var bra att de tog emot hjälpoch att de kanske inte insåg sitt behov tidigare. De har anpassat sig ochaccepterat sin situation.Ja. Det har de tjatat på mig bara för att jag lever ensam. Jag kan juvisserligen…min dotter ringer varje kväll, men även om hon inteskulle få svar så kan hon ju inte komma ner genast. Det är ju 40 milbort.Vissa äldre är passiva och uppgivna i behovsbedömningssituationen. Hildingär ett exempel på äldre i denna grupp. De har av olika anledningargivit upp kontrollen över sin egen tillvaro. I denna grupp finns bland annatde äldre vars situation hastigt förändrats på grund av allvarlig sjukdom menockså de äldre som länge och ihärdigt kämpat för att klara sig själva men tillsist måst resignera. En kvinna resonerar så här när vi frågar hur hon skullevilja ha det:Funderar mycket på det med, men vet inte. Det är svåra beslut, detär som om det inte rör mig. Det är omöjligt att fatta sådana beslut.Upplevelser av hjälp och stöd från kommunal äldreomsorgMånga äldre är välinformerade om hur äldreomsorgen fungerar och vilkenhjälp de kan få. Detta känner de till innan de ansöker om hjälp. De har hörttalas om hur ofta de kunde få städat och att hemtjänsten inte lagar mat utanatt det är färdiglagade matportioner som levereras.Dessa äldre har ofta haft någon släkting eller bekant som haft hjälp frånäldreomsorgen tidigare. Även pensionärsföreningar och andra mötesplatserspelar en viktig roll i spridningen av information kring äldreomsorgen. Deäldre är på så sätt ganska väl förberedda på hur det kan vara att få och taemot hjälp.När de äldre väl accepterat att ta emot hjälp från äldreomsorgen är deflesta nöjda med hjälpen. Både de äldre och deras närstående uttrycker attdet gick fortare att få hjälp än de hade förväntat sig.Jag (dottern till en äldre kvinna) trodde att man skulle få vänta iflera månader men biståndsbedömaren erbjöd sig att komma hemtill mamma inom några dagar.Det är klart att hon städar ju inte riktigt som jag är van vid men det64

får man ju förstå. Jag hade hört så mycket negativt innan om hurhemtjänsten fungerade men jag får säga att den hjälp jag har fått harvarit bra. Det beror kanske lite på hur man är själv också. Sen får viväl se men än så länge så är jag nöjd.Jag har allt vad jag behöver; en säng att ligga i, ett rum, det är ingetmer jag behöver. … Jag har inga stora pretentioner. Så har vi ju liteterapi och sånt där som… gymnastik och sådana grejer. … Jag tyckerdom är fina. Det är ju alltid beroende på hur personkemin fungerar.De flesta kommer man ju överens med. … Maten är ju inte sådär hundraprocentig här, det är lite tråkig mat men det blir det juofta på sjukhus och sådär.Att baspersonalen ofta är stressad är något som många nämner och uppleversom negativt. De är dock måna om att inte kritisera personalen utan tyckersynd om dem.Ja, dom städar ju en timma, en timma bara, och då kommer de tvåoch två. Då går det i en jädra fart så man hinner inte prata meddom, utan det går undan…De äldre har ibland accepterat att ta emot mer hjälp än vad de själva tyckeratt de behöver. Ofta är det anhöriga eller andra närstående som påverkatdem till det.Ibland tycker jag att det blir för mycket. De har inget att göra. Menjag får en pratstund i alla fall. Det är många olika som kommer. Jaghar inte ont av det.Att det kommer många olika vårdbiträden från hemtjänsten upplevs på olikasätt av de äldre. Några resonerar som damen ovan men ofta tycker de äldreatt det vore bättre om de kunde få samma vårdbiträde.Nu är det så att man får inte samma hjälp, utan man får olika hjälp.Om man fick en och samma, det vore roligare. Men det blir det juinte, utan det blir ju den som blir ledig som får komma.De äldre litar oftast på att de kan få den hjälp de behöver från äldreomsorgen.De har ett gott förtroende för biståndsbedömaren och tänker att de kanfå mer hjälp om de behöver det.Ja, biståndsbedömaren försöker ordna allt på bästa sätt för oss. … Vihar dessutom beslut på mer hjälp än vad vi får just nu. Vi behöverinte utnyttja allt nu men det känns skönt att veta att vi kan få det omvi behöver.65

Ofta finns det flera formella vård- och omsorgsgivare kring de äldre. Vissavi kommit i kontakt med hade upp emot femton olika formella hjälpare. Dethandlar om olika arbets- eller yrkesgrupper, såsom exempelvis hemtjänst,hemsjukvård, rehabiliteringspersonal, dietist och specialistläkare. Sedan ärdet ju vanligt att de äldre möter olika personer inom en och samma arbetselleryrkesgrupp på grund av arbetsscheman, sjukskrivningar och så vidare.Att hålla ordning på alla dessa personer är svårt för de äldre och de vet oftainte vem som ansvarar för vad.Jo, det är ju en stor sak det här med sjukvården och alla de olikasakerna och vem som har hand om vad och det där… men jag harpassat på att ta upplysningar från alla som har varit här, hur jagskall nå dom. Och det är ju väldigt många olika delar.Sammanfattande diskussion och slutsatserAv ovanstående resultat kring de äldre och deras situation framkommer attdet oftast inte är de äldre själva som tar initiativet till kontakt med äldreomsorgen,utan detta görs vanligtvis av anhöriga eller sjukvården. I de fall därde äldre själva ansökt om hjälp, har många vänt sig till sjukvården först ochdärifrån blivit hänvisade till äldreomsorgen. Detta är ett av flera tecken viser på att sjukvården, och dess yrkesgrupper; sjuksköterskor, läkare, sjukgymnastermed flera, är mer kända och tydliga för de äldre än biståndsbedömarnaoch baspersonalen.De äldre som inte har hjälp från äldreomsorgen har många gånger ingenkännedom om biståndsbedömarna som yrkesgrupp. I en projektredovisningfrån Socialstyrelsen om kommunernas stöd till anhörigvårdare, framkommerliknande resultat. Bland de intervjuade anhörigvårdarna framstod sjukvårdspersonalensom viktigare informationskällor än kommunernas egna tjänstemän,vad gäller upplysningar om kommunernas äldreomsorg (Wennberg2002). Trots att de äldre är välinformerade om äldreomsorgen, vilket vi redogjortför tidigare, saknar de många gånger kunskap kring hur de skallbära sig åt och vilka de skall kontakta för att få hjälp.Att bevara sitt oberoende framstår som mycket viktigt för de äldre. Deäldre vill klara sig så länge som möjligt utan att behöva ta emot hjälp. Vikan urskilja flera strategier som de äldre använder sig av för att klara av attvara oberoende, att anpassa sig till situationen, få hjälp från flera olika hållsamt tjänster och gentjänster.Några av de äldre som deltar i vår studie har dragit sig tillbaka, bådeavseende det praktiska vardagsarbetet och det sociala umgänget, och anpas-66

sat sig till sin situation. De har ordnat bostaden så att allt de behöver finnsinom räckhåll, ofta på en begränsad yta, och de umgås med de personer somfinns geografiskt nära eller kan komma till dem.Andra äldre tar emot hjälp från kommunen eller närstående men på ettsådant sätt att de fortsätter att ha kontrollen över sin situation och därmedkänslan av oberoende. Att exempelvis ta emot hjälp från flera olika håll ären strategi som vi ser att de äldre använder sig av för att fortsätta behållakontrollen. Liknande resultat har framkommit i en dansk studie om hjälp tilläldre med funktionsnedsättning (Hansen, Milkær, Swane, Iversen og Rimdal,2002).Genom att ta emot hjälp från olika håll blir upplevelsen av att ligga tilllast inte heller så stor och jämvikten mellan de som ger och de som tar emotomsorg kan upprätthållas. Även tjänster och gentjänster upprätthåller jämviktenmellan omsorgsgivare och de äldre. Det blir lättare för de äldre att taemot hjälp om de själva hjälper eller har hjälpt andra tidigare.De äldres strävan efter att bibehålla sitt oberoende tenderar att omvandlastill en strävan efter kontroll över sin situation, självständighet och autonomiäven om de blir beroende av hjälp. Paralleller kan dras till en studie avrörelsehindrade barn och ungdomar (Barron 1997) där det görs en distinktionmellan oberoende och autonomi. Att på grund av funktionshinder varaberoende av hjälp och stöd för att klara sin vardag behöver inte uteslutaautonomi, vilket innebär att själv kunna fatta beslut om sin situation och denhjälp som ges.Vi har delat in de äldres förhållningssätt i behovsbedömningssituationeni fyra grupper, två av dem kallar vi aktiva äldre och två av dem kallar vipassiva äldre.De aktiva och realistiska är de äldre som har en ganska klar bild överbåde vad de behöver och vill ha hjälp med samt vad de har möjlighet att fåhjälp med. De är äldreomsorgens ”idealkunder”. Deras behov är av situationellomsorgskaraktär och ur biståndbedömarnas perspektiv är det lätt attgöra en behovsbedömning och fatta ett biståndsbeslut. Bland den grupp vikallar aktiva och orealistiska återfinns de äldre som ser sitt oberoende avhängigtav att klara sig utan hjälp från äldreomsorgen. Att vi kallar demorealistiska handlar om att de inte anpassar sig till sin situation och att delever så att gränsen för det som kan anses skäligt och acceptabelt passeras, idenna mening har de en bristande ålderdomsinsikt. Biståndsbedömarna ställsofta inför svåra dilemman när de skall fatta beslut som rör denna gruppäldre.I båda grupperna av aktiva äldre finns det några som riskerar att fallaemellan och inte passa in i det tjänsteutbud och de riktlinjer äldreomsorgen67

har. De äldre som själva vill avgöra i vilken form hjälpen skall ges och hurden skall utarbetas får inte alltid gehör för detta. Om de då inte kan tänkasig att ta emot hjälpen i den form kommunen erbjuder befinner de sig heltutan hjälp och i en sårbar situation.Den grupp vi kallar passiv och anpassad har givit upp en del av sittoberoende. Detta har de ofta gjort medvetet och har då kvar en del av kontrollenöver sin situation. Ur biståndsbedömarnas perspektiv är det sällannågra bekymmer med denna grupp äldre. De har accepterat de anhörigas,eller andras, syn på sina behov och denna syn delas också av biståndsbedömaren.En viss risk för att de äldre låtit sig övertalas att ta emot hjälpen ochsedan inte vill ha hjälpen finns dock, eller att de inte har verkliga behov utanendast tar emot hjälpen för att vara anhöriga till lags.De passiva och uppgivna är de som överlämnat kontrollen över sin tillvarotill andra. De är oftast i behov av omfattande omsorg och vård och viser tecken på att de passerat en osynlig gräns, en sorts vändpunkt, där de gerupp sitt oberoende och kontrollen över sin situation. De överlämnar åt andra,oftast anhöriga, att bestämma över sig och sin situation. Ofta befinnersig dessa äldre i en krissituation efter en akut sjukdom eller skada. De harvarken ork eller förmåga att fatta beslut kring sin framtid. Några av de äldrevi intervjuat har också gett uttryck för den smärta det kan innebära att gåmot slutet av ett långt liv. Även här är det svårt för biståndsbedömarna attfatta ett riktigt beslut. De vet av erfarenhet att äldre i omtumlande situationer,och i stort behov av vård- och omsorg, har svårt att artikulera sinabehov och oftast är tacksamma om deras anhöriga eller andra tar över.Självklart blir en gruppering av de äldre utifrån ovanstående rätt så fyrkantigoch stereotyp. Det är viktigt att påpeka att de äldre vi mött i högstagrad är unika personer, om än med en hel del krämpor och sjukdomar. Menvi ser samtidigt att flertalet av dem kan placeras i någon av ovanståendegrupper. Det är också viktigt att påpeka att de äldres roller växlar utifrånsituation och över tid. De äldre som i en period är passiva och uppgivna kanvid ett senare tillfälle vara aktiva och realistiska eller tvärtom.Resultatet från en kanadensisk studie (Aronson 2002) om äldres erfarenhetav hjälp i hemmet stödjer de resultat vi funnit i denna studie. Äldresupplevelse av och sätt att hantera sin hjälpsituation indelas i tre kategorier;ta kommandot, trängd över gränsen samt återhållna förväntningar 6 . I denförsta gruppen uttrycker de äldre att de har kontrollen över sin situation och6Vår egna översättning av engelskans taking charge, pushed over the edge, restrainingexpectations.68

de villkor under vilka hjälpen ges. Den andra gruppen äldre befinner sig i enutsatt och sårbar situation där de upplever att de tappat kontrollen och saknarmöjlighet att påverka och förbättra sin situation. De äldre i den tredjegruppen uttryckte inga förväntningar på att hjälpen skulle anpassas efterdem, utan anpassade sig själva till hjälpen genom att tona ner sig själva sompersoner och sina förväntningar på hjälpen.Flera av de äldre i vår studie har hjälp ifrån ett flertal olika vård- ochomsorgsgivare, både från den offentliga sektorn och från familj, närståendeoch privata omsorgs- och vårdgivare. När de behöver mycket hjälp är detofta flera formella vård- och omsorgsgivare involverade från såväl den kommunalaäldreomsorgen som sjukvården. Det finns ingen eller liten samordningmellan dessa hjälpinstanser. Att veta vem som ansvarar för vad ochvart man skall vända sig om något blir fel eller när man behöver akut hjälpär nödvändigt för att känna trygghet.Bland de äldre vi intervjuat är det vanligt att de anhöriga hjälper till attsamordna de olika instanserna, vilket de äldre är tacksamma för. Om inte deanhöriga hade funnits hade förmodligen omsorgen och vården fungerat sämreoch vissa äldre hade inte kunnat bo kvar i sitt ordinära boende. Bristandesamordning är något som uppmärksammats i ett flertal tidigare studier ( sebl a Gurner 2001).De äldres upplevelse av hjälpen och stödet de får är i stort sett positiv. Attdet var så lätt att få hjälp och att det kunde ordnas så snabbt är för många enpositiv överraskning. Många äldre hade också en god kännedom om huräldreomsorgen fungerade; vilken hjälp som erbjuds och vilka riktlinjer somgäller. De äldres upplevelse av äldreomsorgen påverkas naturligtvis av vilkaförväntningar de har och vilken information de fått. Vi menar att det ärviktigt att ta de äldres positiva upplevelser på allvar och att inte enbart se detsom ett uttryck för deras beroendeställning och en anpassning till rådandeförhållanden.Även hjälpens genomförande och bemötandet hos personalen upplevs, avbåde de äldre och deras anhöriga, som bättre än de förväntat sig. Detta tyderpå att en del äldre anser att äldreomsorgen fungerar väl och att tjänsterna,även om de är standardiserade, är anpassade till deras vardagliga behov.Samtidigt anser vi att de äldres agerande kan tolkas som att det är desom jämkar och anpassar sina behov till äldreomsorgens utbud. De efterfrågarsällan hjälp som inte finns i verksamhetens utbud. De vet att personaleni äldreomsorgen arbetar under stor press, både gällande ekonomi och tid,och vill därför inte kritisera eller på annat sätt vara påstridiga. Genom sittagerande tar de äldre ett större samhällsansvar än vad man kan förvänta sigav människor i behov av omsorg, stöd och hjälp. De befriar också bistånds-69

edömarna från rollen som stränga gränsvakter som strikt prövar de äldresansökningar, genom att själva anpassa och jämka sina behov till äldreomsorgensutformning.Några slutsatser vi kan dra utifrån de äldres perspektiv är att:Äldre vill klara sig själva och värnar om sitt oberoende.För att upprätthålla sin autonomi använder äldre flera olika strategier, sitationsanpassning,hjälp från flera håll och tjänster och gentjänster.Äldre är välinformerade om äldreomsorgens tjänster och de skaffar sig informationfrämst genom andra äldre.Äldre har olika förhållningssätt i behovsbedömningssituationen: aktiva ochrealistiska, aktiva och orealistiska, passiva och anpassade samt passiva ochuppgivna.70

6. De äldres nätverkI detta kapitel skall vi fortsätta att belysa frågorna:Hur verkställs ett bistånd i form av hemtjänst eller särskilt boende?Vilka hjälp- och stödinsatser ges av närstående?Hur agerar de äldre för att med hjälp av sitt sociala nätverk klara sin vardag?Nätverksanalys och nätverkskartaEn vanlig föreställning kring äldre personer är att de är ensamma och har fåkontakter med andra. Resultaten från denna studie motsäger den bilden. Redani de inledande intervjuerna med de äldre framstod tydligt det sociala nätverketsbetydelse för hur de äldre hanterar sin situation. De allra flesta har,utöver hemtjänsten och hemsjukvården, också kontakt med släkt, vänneroch grannar. För även om tendensen är att de äldres nätverk tunnas ut medökande ålder och funktionsnedsättning, så har de äldre i vår undersökningmånga kontakter.Ett sätt att fördjupa förståelsen om det sociala nätverkets betydelse för deäldre och deras situation kan vara med hjälp av nätverksanalys. Detta är enerkänd arbetsmetod inom socialtjänsten, främst i arbetet med ungdomar ochderas familjer (se Bergstrand 1996). I behandlingsarbete används nätverksanalysför att starta och stödja samverkansprocesser i klientens sociala nätverk.Metoden tillämpas nästan inte alls inom äldreomsorgen. Vi har tidigarepåpekat att biståndsbedömarna under hembesöket visserligen kartlägger deäldres nätverk men de använder sällan resultaten i ett förebyggande ellerstödjande arbete (Nordström och Dunér 2001). Syftet är istället att ta reda påom de äldres behov kan tillgodoses på annat sätt, detta för att begränsa71

hemtjänstens insatser. Om man vill spetsa till det så skulle man kunna sägaatt de äldres nätverk ur biståndsbedömarnas perspektiv betraktas som enresurs för att hålla kostnaderna nere i den kommunala äldreomsorgen. I ennyligen publicerad rapport från Socialstyrelsen (2003) framkommer att runt90 procent av landets kommuner ställer som villkor, för hjälp med städningeller inköp, att insatsen inte kan utföras av make/maka eller sammanboendetill den omsorgsbehövande äldre. Samma krav ställer cirka 25 procent avkommunerna på annan anhörig eller närstående utanför hushållet.I en nätverksanalys kartläggs mönster av relationer och relationernaskaraktär. Mönstret och innehållet i relationerna är viktigare än de personersom ingår i nätverket. En typ av nätverk benämns subjektivt eller personligtnätverk, det vill säga det sociala sammanhanget kring en viss person ochdennas situation. Det är personens/subjektets relationer till exempelvis familj,vänner och grannar som kartläggs liksom gruppers inbördes relationer(Forsberg och Wallmark 1998; Skårner 2001). Det är i denna mening vi härkommer att beskriva och analysera de äldres nätverk, så som de framkommiti vår studie.En nätverkskarta består av flera fält med grupper av personer som subjektet,i det här fallet den äldre, har relationer till. Subjektet finns i kartansmittpunkt. Vi har valt att använda oss av två stora fält; formellt och informelltnätverk. Det formella fältet indelas i sin tur i sjukvårdspersonal ochsocialomsorgspersonal. Det informella fältet indelas i make/maka, barn,barnbarn och andra släktingar, vänner och grannar samt personer från frivilligorganisationereller personer som de äldre köper tjänster av, se figur 1.FIGUR 1. AKTÖRERNA I DE ÄLDRES FORMELLA OCH INFORMELLA NÄTVERK.72

Personal i hemtjänsten och i särskilda boenden är en del av de äldres formellanätverk. De flesta äldre får hjälp av hemtjänsten på grund av åldersrelateradfunktionsnedsättning och sjuklighet. Många av dem har kommit i kontaktmed den kommunala äldreomsorgen genom sjukvården. Nästan allahar också regelbundet kontakt med distriktsjukvården och många har fåtthemtjänst efter en sjukhusvistelse eller en skada uppkommen i hemmet. Sjukvårdspersonalenutgör således en annan viktig relation i de äldres formellanätverk.De flesta äldre vi mött har även flera informella omsorgsgivare. Så gottsom alla äldre får hjälp av andra personer än de som ingår i det formellanätverket. Vanligast är att barn och barnbarn hjälper de äldre men nästanlika vanligt är det att vänner och grannar hjälper till. Flera projekt visar attanhörigas insatser inom äldreomsorgen är omfattande (se bland annat Johansson1991; Mossberg Sand 2000).När en anmälan om bistånd inkommer till äldreomsorgen bedömer biståndsbedömareni många fall att de äldres behov inte kan tillgodoses avanhöriga då dessa ofta ansvarat för omsorgen fram tills de begär hjälp frånäldreomsorgen. Den vanligaste skälen är att anhöriga inte längre orkar meddet fysiskt tunga arbete och den psykiska press det innebar.Nedan skall vi visa två exempel på hur de äldres nätverk kan se ut för attåskådliggöra vad en nätverkskarta kan ge för information. Det första exempletgäller Kurt.FIGUR 2. NÄTVERKSKARTAN VISAR HUR KURT SOM SUBJEKT I CENTRUM HAR KONTAKT MEDETT STORT ANTAL PERSONER MEDAN DESSA INTE HAR SÅ MYCKET KONTAKT SINSEMELLAN.73

Att samordna alla olika delar i sitt nätverk ställer stora krav på Kurt. Våraresultat visar också på att flera av de äldre är handlingskraftiga aktörer somstyr och ställer för att få sin situation att gå ihop. Många får också hjälp avbarnen eller andra personer i det informella nätverket för att samordna deolika aktörerna i det formella nätverket. Mer sällan är det någon i det formellanätverket som hjälper till att samordna det informella nätverket. Omnågon fick till ansvar att ”dirigera” alla kontakter, eller i det formella nätverketrunt den äldre, skulle det vara till stor nytta för Kurt och andra liknandefall.Nästa exempel visar en äldre som inte längre kan hålla ihop sin vardag.Ella får exemplifiera detta. Hon har haft en sammanhållande roll i familjenoch särskilt värnat om den hemmaboende sonen. Hon vill därför inte ta emothjälp, till de andra barnens förtvivlan. Konflikter uppstår mellan barnen pågrund av deras olika syn på moderns behov. Biståndsbedömaren har svårt attfå Ella att ta emot den hjälp de anser hon behöver. Då Ella själv inte längreorkar dirigera sitt nätverk finns det ingen, varken i det informella eller formellanätverket, som kan ta över, då delar av nätverket inte är överens.FIGUR 3 . NÄTVERKSKARTAN VISAR HUR ELLA SER UT NÄR HON INTE LÄNGRE KAN HÅLLAIHOP SITT NÄTVERK.Genom att kartlägga Ellas nätverk samt starta och stödja samverkansprocesseri det informella nätverket kanske biståndsbedömaren skulle kunna medverkatill att Ella skulle få lättare att ta emot hjälp. Att arbeta på detta sättskulle föra med sig betydande värden för de äldre i behov av omsorg ochsamtidigt innebära en utveckling av biståndsbedömarnas yrkesroll.74

Vi skall nu utifrån våra resultat titta närmare på de äldres formella ochinformella nätverk.De äldres formella nätverkHemtjänstAtt samtliga äldre i vår undersökning har kontakt med äldreomsorgen är juen självklarhet genom vårt urvalsförfarande. De flesta har, eller har haft,kontakt med hemtjänsten. De personer de äldre nämner att de har mest kontaktmed är biståndsbedömare och vårdbiträden. Även i kommuner med deladorganisation är det i första hand biståndsbedömaren, och inte enhetschefensom de äldre vänder sig till då de vill tala med någon som ansvarar förhjälpen.Kontakten med biståndsbedömaren sker oftast en eller ett par gånger ianslutning till att de äldre ansökt om hjälp. Om situationen förändras ochhjälpen behöver ändras i något avseende, kan det bli aktuellt med ny kontakt.Det är mer sällsynt att de äldre har kontakt med biståndsbedömarensom varar över tid.De äldre som själva har kontaktat biståndsbedömaren för att ansöka omhjälp är väl medvetna om att de kan ta kontakt igen om de anser sig behövamer hjälp. Biståndsbedömaren uppfattas som en person de kan beställa tjänsterifrån.…jag tänker tänk om det blir något så att de (grannarna) inte kundegöra det, ja då får jag ringa och be att de skickar över en som kan gåmed mig över till ICA och handla.De äldre som inte själva ansökt om hjälp har en mer diffus uppfattning omvilka biståndsbedömarna är. För dessa äldre är det heller inte självklart attbegära mer hjälp. Detta gör att de är mer utlämnade till att personer i derasomgivning agerar om de skulle behöva mer hjälp. Det är framförallt anhörigaeller vårdbiträden som kontaktar biståndsbedömaren om de anser att deäldres behov ökat.Ja, det var en hel del och då bestämde dom det att jag skulle ha merhjälp.De äldres relation till vårdbiträdena är av delvis annan natur än deras relationtill biståndsbedömaren. Dels träffar de äldre vårdbiträdena betydligtoftare och över längre tid, dels är hjälpen av annan karaktär. Relationenmellan de äldre och vårdbiträdena är därför ofta mer personlig än den mellanbiståndsbedömarna och de äldre.75

Jag får hjälp med städning och så där. Det får jag säga att den tösensom var här hon var jättekäck.Sen är det en annan hon brukar titta in när hon och rast och äta sinsmörgås här.Vårdbiträdena utför praktiska sysslor i de äldres vardag. I intervjuerna meddem framkom att de oftast ansåg att de äldre fick den hjälp de behövde. Detframkom också att vårdbiträdet behövde stötta de äldre i att klara sig självai vardagen.”Vi pushar på henne lite grann när hon skall tvätta sig. Och såhåller ett öga på henne så hon är ordentligt klädd”.Särskilt boende och korttidsboendeMånga av de äldre i vår studie har också kontakt med personal på särskildaboenden eller korttidsboenden. En äldre vars korttidsboende omvandlats tillpermanentboende säger:Jag får inte bo ensam mer. På sätt och vis är det skönt, för jag vet juatt jag är väldigt hjälplös på något sätt hemma, vilket jag inte ärannars.Jag tycker de är fina. Det är ju så alltid, det beror ju på hur personkeminfungerar. De flesta kommer man ju överens med.Distrikts- och hemsjukvårdSå gott som samtliga äldre har hjälp antingen från distriktssjukvården ellerfrån hemsjukvården. Det är främst distriktsköterskan som de äldre träffarregelbundet. I vissa fall har distriktsköterskan kontaktat äldreomsorgen förden äldres del eller hjälpt till med telefonnummer.Jag kan ju inte gå i trappor och inte bära någonting... Så jag ringdesköterskan och fick telefonnumret...Ja, dom har varit underbara där. Hon syster Eva där, hon sköter omdet och grejar allt vad hon kan och försöker få det så bra som möjligt.Hemsjukvården hjälper till med medicinska insatser.Distriktsköterskan ansåg att jag var så pass dålig att jag inte kundeklara medicinerna själv. Du förstår en dag rörde jag ihop det... nukommer de på morgon och kväll. Dom kollar ju alltid att jag tagitmina mediciner riktigt.76

Från hemsjukvården kommer också rehabiliteringspersonal, det vill sägaarbetsterapeuter och sjukgymnaster, som bland annat ordnar med hjälpmedel.Vi kan säga så här, att vad gäller alla hjälpmedel så har de varitfantastiska. Det är inte annat att säga.Sen var det en arbetsterapeut här igår. Hon var hos mig en långstund igår med rullstolen och gick igenom hur man skall klara attsköta den.SjukhusMed sjukhusets personal har ungefär hälften av de äldre i vår studie mereller mindre regelbunden kontakt. Det rör sig om längre eller kortare sjukhusvistelseri samband med sjukdom. En äldre berättar vid andra intervjutillfälletcirka ett halvår efter den första intervjun:Sedan dess har jag varit på sjukhuset, två eller tre gånger. Nu är detfjorton dagar sedan jag kom hem och då var jag där nio dagar.Men det kan också handla om besök hos sjukhusens specialistläkare ellerolika typer av behandlingar som kan klaras av utan inläggning.…och då har jag ju blivit strålbehandlad i ögat här…så då bodde jaghos en dotter jag har i Göteborg.En annan dam berättar hur sjukhusets personal hjälpte till med kontaktenmed hemtjänsten:Ja, det fick jag genom sjukhuset. Det var dom som sa till mig ochsen ringde dom mig ett par gånger och det blev ju förskjutet, för jagåkte ju in och ut fem gånger. Så jag fick ju aldrig börja med den härhemvården, jag var hemma en eller två dagar, så blev jag dåligigen.Sammanfattningsvis kan vi konstatera att de äldres formella nätverk oftainnehåller flera olika vård- och omsorgsgivare. Vissa av de äldre vi träffatkan ha kontakt med uppemot femton olika hjälpinstanser. För varje hjälpinstansfinns det sedan flera olika personer som de äldre kommer i kontaktmed.Jo, det är ju en stor sak det här med sjukvården och alla de olikasakerna och vem som har hand om vad och det där… men jag harpassat på att ta upplysningar från alla som har varit här.77

De äldres informella nätverkMake eller makeEtt fåtal äldre i vår studie har hjälp av maka eller make. Anledningen till attde ansökt om hjälp är att maken eller makan inte längre orkar ge den hjälpsom behövs. Så här säger två män, som hjälpt sina hustrur:…det var en av sköterskorna som kommer och lägger om Sveas ben.Hon tyckte väl att jag såg avtacklad ut och behövde få vila. Självvar jag tveksam. Men nu i efterhand tycker jag att det var bra.Hon ville flytta hem igen då. Det klarar inte jag, det gör inte honheller…Vi klarade inte det. Asta är ju väldigt handikappad, hon kanju knappt gå. Hon går ju med rullator och så är hon yr också. Honfår yrsel och så håller hon på att ramla omkull och så…Att vilja ge hjälp till sin make/maka men inte orka längre kan kännas svårt.Det kan också vara tungt att inte orka leva upp till den behövande makensförväntningar på att man skall ge den hjälp som behövs. I våra intervjuermed äldre makar har vi sett exempel på det. Vi har även tagit del av hurmakar upplever stöd och trygghet i att ha varandra.SläktSå gott som alla äldre vi intervjuade har någon släkting, framför allt barnoch barnbarn, som hjälper dem, men även sonhustru eller måg förekommer.Flera äldre har syskon som hjälper till eller någon annan släkting. Några avde äldre uttrycker sig så här:Min sonson lagar mat ibland. Han brukar fråga: ”Farmor ska vi intelaga lite mat som vi kan äta ihop?” Han är duktig på att laga mat.Han brukar föreslå vad vi ska äta.Min dotter, som bor i en annan stad, städar och så lagar hon matibland.Så kommer han (dottersonen) och hämtar mig och så åker vi dit uttill landet.En dotter, till en av de äldre männen vi intervjuat, berättar:Ja, han får hjälp av oss barn. Han har sex barn men några är ungaoch en är utomlands, så vi är tre syskon som hjälper till. Och såfrun. Vi ordnar med recept, går till apoteket och gör andra ärenden,som han inte tycker hemtjänsten behöver göra.78

Vänner och grannarUngefär hälften av de äldre har grannar eller vänner som hjälper dem. Vissaäldre har många personer till hjälp. Ibland gör de insatser som äldreomsorgeninte utför, exempelvis matlagning, men ofta ger de hjälp som de äldrekan få från hemtjänsten. Så här berättar några:Jag har en fru här i huset, en vän till mig, vi tvättar ihop hon ochjag.Jag brukar alltid ringa kompisen, han brukar följa med mig .. dåbrukar det bli att man köper samtidigt, då brukar jag köpa så läggerjag det i frysen. Det är en annan också brukar handla för mig... Dåringer jag innan åtta för då går han.Frivillig verksamhet och privata tjänsterEtt fåtal av de äldre uppger att de har kontakt med och får hjälp av denlokala pensionärsföreningen, kommunens väntjänst eller kyrkan.Andra berättar att de köper tjänster såsom städning, fönsterputs och trädgårdsarbete:Man hörde ju att de (hemtjänsten) inte tog allt .. så hörde jag omprivat, de tar ju allt.Trädgårdsmästaren jag haft, han hjälper mig med lite extra, flyttamöbler och så.De äldres informella nätverk utgör således en betydande del i den hjälp ochomsorg de får. I detta nätverk är många av de äldre själva den sammanhållandelänken som aktivt agerar för att få sin vardag att fungera.Sammanfattande diskussion och slutsatserDe äldre som ingår i vår undersökning har kontakt med ett stort antal personer.De agerar aktivt för att få sin vardagssituation att fungera och ber omhjälp från flera håll. På så sätt behöver de inte känna att de blir en för storbelastning för någon, då de sprider på bördan mellan olika personer. Defortsätter att ha kontroll över sin vardag och kan på så sätt behålla sittoberoende. Liknande resultat visar en dansk studie där äldre med fysisk funktionsnedsättningsträvar efter att klara sin vardag utan att vara beroende avandra, speciellt inte för personlig hygien och omsorg. En strategi för attbehålla sitt oberoende är att få hjälp från flera olika håll (Hansen, Milkær,Swane, Iversen og Rimdal, 2002).79

De äldre som själva har kontroll över sitt vardagsliv har oftast ingabekymmer med att ta emot hjälp, varken från det formella eller från detinformella nätverket. De är aktiva aktörer i sin egen hjälpsituation och görrealistiska bedömningar av sina behov och vilka som kan hjälpa dem.Att veta att man själv har hjälpt någon tidigare, när man kunde det, görockså att det känns lättare att ta emot hjälpen när så behövs. Många äldrehar hjälpt till att passa barnbarnen eller hjälpt en grannes gamla mammatidigare vilket gör det mer naturligt att ta emot den hjälp de själva nu behöver.Hjälpen mellan föräldrar och barn är, sett över lång tid, ömsesidig. Desmå barnen är i behov av föräldrarnas omsorg för sin överlevnad. I barnensetableringsfas, när de är i behov av avlastning och hjälp med barnbarnen ärdet ofta föräldrarna som hjälper till. Efterhand så ändras situationen och såsmåningom är det föräldrarna som är i behov av omsorg och hjälp.Så gott som samtliga äldre i vår studie hade hjälp från någon del i detinformella nätverket. Innehållet i hjälpen från det informella nätverket handlarmest om praktiskt och socialt stöd och inte så ofta om hjälp med personlighygien och omsorg. Släkt, vänner och grannar fungerar vanligtvis somett komplement till hemtjänsten genom att hjälpa till med saker som hemtjänstenutför i begränsad omfattning eller inte alls. En norsk studie (Romøren2003) visar att endast en procent av de undersökta äldre inte hade någoninformell hjälpgivare.Genom nätverkskartor framträder de äldres många kontakter tydligt.För, även om äldres informella nätverk tenderar att tunnas ut med ökadålder, så utökas det formella nätverket ju mer vård- och omsorgsinsatser deäldre får. Äldre som inte har ett informellt nätverk använder sig också i ökadomfattning av den offentliga hjälpapparaten. De vantrivs mer och deras livskvalitetär sämre. De behöver också i större utsträckning institutionsplatsernär hälsan sviktar (Fyrand 1994). Det är också bland dessa äldre vi ser desom inte orkar hålla ihop sin vardag själva. De blir passiva och uppgivnaoch överlämnar åt andra att bestämma vad de behöver.Nätverksanalys är en arbetsmetod som skulle kunna utveckla arbetetinom äldreomsorgen och vara av värde både för de äldre och för biståndsbedömarna.Att genom nätverksanalys kartlägga de äldres relationer och desskaraktär; frekvens, innehåll och betydelse, skulle kunna bidra med värdefullkunskap av vikt för behovsbedömningen och det fortsatta omsorgsarbetet.Genom att identifiera de äldre med svagt informellt nätverk skulle biståndsbedömarnakunna arbeta mer stödjande och ansvarstagande i förhållandetill dem. Att bevilja mer generöst tilltagen hjälp till de med svagastnätverk är en möjlighet. Att ha en kontinuerlig och tätare kontakt med vissa80

äldre kan vara av värde både för biståndsbedömarna, vårdbiträdena och deäldre själva.Skårner (2001) diskuterar nätverkets betydelse och påpekar att nätverketkan ha en stödjande funktion som har en positiv inverkan på individen. Men,lägger hon till, relationerna mellan vissa personer i den enskildes nätverkkan präglas av beroende och ambivalens. Dessa relationer kan bidra tillnegativa effekter i stödarbetet.Äldre med omfattande omsorgs- och vårdinsatser har ofta svårt att självaha kontroll över sin situation. Gurner (2001) menar att det saknas någon somsamordnar alla inblandade aktörer, en dirigent, för dessa personer. Oftastfinns en kontaktperson, exempelvis en patientansvarig sjuksköterska på sjukhuseteller en kontaktman i hemtjänsten, som kan hjälpa den äldre att kontaktaolika personer. Kontaktpersonerna arbetar dock på individnivå ochsamordningen av insatserna på organisationsnivå brister.Avslutningsvis är det viktigt att påpeka att äldre genom sjuklighet ochfunktionsnedsättning på grund av ålder tvingas in i relationer som de annarsinte skulle ha etablerat. De har också många kontakter som byts ut när baspersonalenbyter arbetsplats eller slutar. Detta är inget som de äldre vi intervjuatpåtalar som något negativt. Vad de däremot framhåller är förlusten avgamla vänner i det informella nätverket, vilket ger en övergivenhetskänslasom inte kan ersättas av andra relationer. Detta tyder på att det informellanätverket har en överordnad betydelse.Några slutsatser vi kan dra utifrån nätverkets betydelse för de äldre är att:Äldre har ett relativt stort nätverk av informella och formella kontakter.Det informella nätverket är överordnat det formella.Genom sjuklighet och funktionsnedsättning på grund hög ålder tenderar detformella nätverket att utökas med många och ofta ytliga kontakter.Nätverksanalys som arbetsmetod inom äldreomsorgen tillämpas sällan. Attutveckla metoden skulle vara av värde för de äldre.81

7. Från ax till limpa –sammanfattande diskussionI detta avslutande kapitel sammanfattar vi våra resultat, tolkar och diskuterar dessa.Vi inleder med ett schema över fyra biståndsprocesser. Vi diskuterar också hur olikaaktörers agerande jämkas samman på olika nivåer, samhälls-, organisations-, grupp-,och individnivå. Kapitlet avslutas med några utvecklingsfrågor vi ser som viktiga attarbeta vidare med.Fyra typiska biståndsprocesserGenom att konstruera fyra typiska biståndsprocesser från förfrågan om biståndtill att detta verkställs, från ax till limpa, vill vi visa biståndsprocessensvariation och att förloppet kan se olika ut beroende på de äldres behovoch på hur deras situation ser ut. Vi vill också föra in en tidsaspekt och visahur övergångarna mellan olika omsorgs- och vårdbehov för de äldre kan tasig ut. Från att kunna klara sig helt själv hemma till att flytta till ett särskiltboende där de äldre får omfattande hjälp.Vi avser också att återknyta till de frågor vi ställde oss inledningsvis i studien:Hur bemöts och behandlas en förfrågan om bistånd av biståndsbedömaren?Hur går ett formellt respektive ett informellt avslag eller beviljande till?Hur verkställs ett bistånd i form av hemtjänst eller särskilt boende?Hur uppfattar de äldre själva, deras anhöriga och biståndsbedömaren biståndetsrelevans?83

Nedanstående figur kan läsas både vertikalt och horisontellt. Den vertikalaaxeln beskriver biståndsprocessen utifrån en enskild äldres perspektiv. Denhorisontella axeln beskriver samma händelse/led i biståndsprocessen för olikaäldre.FIGUR 4. SCHEMA ÖVER FYRA TYPISKA BISTÅNDSPROCESSER.84

Kontakten med äldreomsorgen föregås ofta av en lång process av sviktandehälsa, sjukvårdskontakter och så småningom behov av hjälp från äldreomsorgen.Många gånger är det anhöriga och andra närstående som uppmärksammarde äldres behov och övertalar dem att ansöka om hjälp. Iblanduppstår behoven plötsligt som en följd av akut sjukdom eller skada. Ur etttidsperspektiv kan biståndsprocessen beskrivas på följande vis.Behovsbedömning görs relativt kort tid efter den första kontakten, oftastinom en vecka från det att biståndsbedömaren fått information om att denäldre behöver hjälp. Den första behovsbedömningen sker vanligtvis genompersonlig kontakt, ansikte mot ansikte med den äldre, antingen vid en vårdplaneringeller vid ett hembesök. Biståndsbedömarna avslår mycket sällande äldres ansökningar om bistånd från äldreomsorgen. De försöker dock fåde äldres ansökningar att passa ihop med det tjänsteutbud verksamheten erbjuderoch de riktlinjer för hjälpen som finns i kommunerna.Hjälpen startar i regel inom en vecka. Den första hjälpen från äldreomsorgenär så gott som alltid hemtjänst. Vid mer omfattande hjälp behövslängre planeringstid. Den äldre finns då ofta kvar på sjukhus eller i ett korttidsboendei avvaktan på att hjälpen kan komma igång. Ofta är både deäldre och biståndsbedömarna osäkra på hur mycket hjälp som behövs ochdärför har ofta den första tiden karaktären av en prövotid.Att verkställa beslut om särskilt boende tar i regel längre tid och väntelistorär vanliga. I några av kommunerna fanns en så kallad boendegruppsom diskuterade alla ansökningar om särskilt boende. Det var även dennagrupp som prioriterade bland de beviljade ansökningarna när det blev ledigaplatser.Behov av förändrad hjälp kan ibland uppmärksammas relativt snart efterhjälpens start men vid vissa tillfällen uppkommer nya behov först långtsenare. Även i det andra bedömningsskedet kan behoven uppkomma akuteller till följd av en successiv förändring. Oftast handlar det om utökadebehov men ibland även om minskade behov.Nu sköts kontakten med biståndsbedömaren, förutom av de äldre själva,deras anhöriga och sjukvården, även av hemtjänstens personal. Även i dettaskede görs den nya behovsbedömningen inom en till två veckor och förändradhjälp verkställs snabbt. Undantaget utgörs, liksom tidigare, av verkställighetenav beslut om särskilt boende. Då används ofta tillfälliga lösningar,vanligtvis korttidsboende, i avvaktan på att ledig plats på äldreboende finns.Genom ovanstående beskrivning av några typiska biståndsprocesser utifrånen konkret praktisk nivå vill vi belysa de interaktioner som sker mellanolika aktörer i den kommunala äldreomsorgen samt hur dessa aktörers perspektivjämkas samman kring den äldres behov.85

Jämkningsprocessen tycks alltså vara subtilare än vad vi antagit. För attförstå denna fick vi söka svaret på annat håll än enbart hos biståndsbedömarna.Vi menar att jämkningen sker på olika nivåer.Jämkning på olika nivåerEn forskningsuppgift i denna studie var att studera de sociala processer ikommunernas förvaltningar och hos de direkta utförarna som ”jämkar samman”å ena sidan ett växande eller konstant hjälpbehov och å andra sidanhårdare prioriteringar inom offentligt finansierad äldreomsorg. Vi antog attbiståndsbedömarna fungerade som organisationens gränsvakter genom attgöra strikta biståndbedömningar och på så sätt försköt hjälpinsatserna frånäldre med ett mindre hjälpbehov till äldre med större hjälpbehov. Men vifann inga effektiva gränsvakter och inte heller särskilt många äldre som fickavslag. Det var snarare tvärtom. Biståndsbedömarna försökte få de äldre attta emot mer hjälp än vad de själva önskade.SamhällsnivånEn del av jämkningsprocessen sker på samhällsnivå. De äldre är väl informeradeom situationen i äldreomsorgen genom media och den aktuella samhällsdebatten.Äldreomsorgen framstår här som en av samhällets största utmaningarpå 2000-talet. Det växande antalet äldre i kombination med enkrass ekonomisk verklighet förväntas bidra till begränsningar i vilken hjälpsom kan ges och omfattningen av denna. Vi menar också att de missförhållandenoch den vanvård inom äldreomsorgen som presenterats i media troligenbidrar till att de äldre försöker klara sig själva så gott de kan. Bilden aven äldreomsorg med bristande kvalitet och kraftigt begränsade ekonomiskaresurser är troligen en anledning till att äldre avstår från att begära hjälp.Det finns idag få studier om varför äldre väljer att avstå från att ansöka omhjälp från äldreomsorgen. Att studera detta närmare ser vi som ett viktigtframtida område.OrganisationsnivåBiståndsbedömarna agerar utifrån äldreomsorgens grunder och anpassar sinabeslut till dessa. Hemmaboendeprincipen och individuellt behovsbeprövatbistånd är kraftigt styrande för biståndsbeslutens utformning. I vår studiefinns äldre med dagligt behov av hjälp vars ansökan om att flytta till ettsärskilt boende avslås på grund av att deras hjälpbehov inte är tillräckligt86

omfattande. I dessa fall utgör hemmaboendeprincipen en begränsning i deäldres valfrihet. Att biståndet är individuellt och behovsprövat bidrar till atthjälpen beviljas utifrån den äldres egen ansökan och egna behov, oberoendeav om anhöriga finns.Verksamhetens organisering förutsätter ett snabbt och rationellt handladefrån biståndsbedömarna under en begränsad tidsperiod. Det stora antaletärenden som de ansvarar för och verksamhetens standardiserade tjänsteutbudbidrar förmodligen till att insatserna blir av situationell omsorgskaraktäroch biståndsbedömarna blir tidsbegränsade handläggare av ärenden.Trots att andelen äldre som får hjälp från äldreomsorgen kraftigt minskatfinner vi i vår kvalitativa studie inga tecken på att biståndsbedömarnaagerar som stränga gränsvakter. En trolig tolkning är begränsningarna skerpå organisationsnivå genom kommunala regler och villkor. För även ombiståndsbedömarna har delegation på beslut enligt socialtjänstlagen, vilketger dem ett större handlingsutrymme, väljer de att följa dessa regler ochvillkor. Regler och villkor som är skapade för att begränsa kommunernasutgifter genom att anpassa verksamheten efter kommunernas ekonomiskaförutsättningar. Biståndsbedömarna informerar om äldreomsorgens villkoroch regler till enskilda äldre och deras anhöriga samt till olika föreningardär äldre är medlemmar. De är med andra ord lojala mot organisationenoch försöker få de äldre att anpassa sina behov till det standardiserade tjänsteutbudsom erbjuds.GruppnivånPå gruppnivå sker jämkningen främst mellan det formella och informellanätverket. Det informella nätverket backar upp det formella nätverket ochhjälper de äldre med vardagssysslor, även sådana som äldreomsorgen utför.Antingen för att de äldre vill ha deras hjälp istället för hemtjänstens, eller föratt hemtjänstens standardiserade tjänsteutbud inte kan tillgodose behovenoch därför behöver kompletteras av närståendes hjälp. Detta leder förmodligentill att de äldre efterfrågar mindre hjälp från den kommunala äldreomsorgen.Samtidigt är det personer i det informella nätverket som uppmärksammatde äldres behov och som påverkat de äldre till att ansöka om och taemot hjälp. Detta för med sig att de äldre efterfrågar mer hjälp än de kanskeskulle ha gjort på eget initiativ. Jämkningen mellan det formella och detinformella nätverket kan alltså ske i båda riktningarna.Även mellan sjukvården och omsorgens arbetsuppgifter sker förskjutningaroch jämkningar. Främst genom att arbetsuppgifterna samordnas på87

gruppnivå och att en och samma baspersonal verkställer beslut och utförmedicinska arbetsuppgifter på delegation. Detta är särskilt viktigt för deäldre med omfattande vård- och omsorgsbehov som inte själva orkar ellerkan kontrollera sin situation. Att utveckla arbetssätt som tillvaratar kunskaperom de olika yrkesgruppernas kunskapsbas och som ger någon befogenheteratt samordna insatserna är nödvändigt. Framförallt för den grupp äldresom har de största behoven.IndividnivånDe äldre själva är viktiga aktörer i hjälpens utformning och omfattning. Föratt kunna behålla sitt oberoende och kontrollen över sin vardag så långt detär möjligt är de är ofta aktiva i att få sin egen vård och omsorg att fungera.De anpassar sin situation till vad de själva kan klara av och ansöker baraom den hjälp som de tror sig kunna få.Vår studie visar att äldre skaffar sig information om äldreomsorgen frånandra äldre. Detta leder förmodligen till en begränsad bild av vad äldreomsorgenhar att erbjuda. Många av de äldre vi intervjuat är mycket vaga iformulerandet av sina egna behov och sin ansökan om äldreomsorg. Dettabekräftas också i våra intervjuer med biståndsbedömarna. De äldre frågarofta biståndsbedömarna vad de kan få för hjälp istället för att ansöka om detde själva tycker att de behöver.De äldre jämkar också mellan sina egna behov och baspersonalens arbetssituation.De accepterar att ta emot mindre eller sämre hjälp än vad dehar rätt till då de inte vill belasta baspersonalen. Många äldre är väl medvetnaom kommunernas dåliga ekonomi och att personalen i äldreomsorgenhar det tufft. De tar på så sätt ett större samhällsansvar än man kan förväntasig av personer med omfattande vård- och omsorgsbehov.De äldre är i allra högsta grad aktiva aktörer i utformningen av sin egenlivssituation även i mycket hög ålder. De använder sig både av sitt informellaoch sitt formella nätverk för att få den hjälp och det stöd anser sig behöva.Samspelet mellan det informella och det formella nätverket samt dess betydelseför hur biståndet till äldre utformas är ett ganska outforskat områdesåväl ur ett stödjandeperspektiv som ut ett behandlingsperspektiv. Att utveckladetta ser vi som en angelägen uppgift både för forskning och verksamhetsutveckling.Vår studie visar att biståndsbedömarna arbetar stödjande och med hjälptill hjälp. De är angelägna att snabbt handlägga ett ärende och de äldre fårvanligtvis vad de ansöker om, under förutsättning att hjälpen kan beviljasinom ramen för kommunens tjänster. Biståndsbedömarna tar ett ekonomiskt88

samhällsansvar genom att vara lojala mot organisationens villkor och regler.Vi är dock tveksamma till den följsamhet de uppvisar när de inte användersitt handlingsutrymme. Biståndsbedömarna kunde, och borde tycker vi, ihögre grad bevilja bistånd utifrån de äldres specifika behov istället för utifrånverksamhetens standardiserade tjänsteutbud.Vårt syfte med denna studie har varit att undersöka de sociala processergenom vilka äldreomsorgens aktörer ”jämkar samman” å ena sidan ett växandeeller konstant hjälpbehov och å andra sidan hårdare prioriteringar inomoffentligt finansierad äldreomsorg. Vi har gjort många erfarenheter och vihar fått utökade kunskaper om äldreomsorgens komplexitet och mångsidighetsom vi velat dela med oss genom denna rapport. Gränserna mellan privatlivoch offentlig omsorg och mellan vård och omsorg suddas ut i äldreomsorgenoch aktörernas agerande integreras med varandra i subtila processer.Det är angeläget att skapa socialpolitiska förutsättningar för att stödja deäldre att behålla sin autonomi och att utveckla arbetsmetoder i den offentligaäldreomsorgen som på olika sätt kan stödja denna process.89

8. LitteraturAronsson, Jane (2002) Elderly people´s accounts of home care rationing: missingvoicecs in long-term policy debates. Ageing & Society, 22, 399-418.Barron, Karin (1997) Disability and Gender. Autonomy as an Indication of Adulthood.(avh) Uppsala universitet: Sociologiska institutionen.Berg Elisabet (1995) Hemvården. Utveckling, förändring och samverkan. (avh) Stockholm:Liber Utbildning.Bergstrand, Hans (1996) Missbruk, människor och relationer - behandlinggenom professionella och privata nätverk. Lund: Studentlitteratur.Billquist, Leila; Gustafsson, Gerd (2002) En oreflekterad omorganisation. Socionomennr 8 del 2. Socionomens Forskningssupplement nr 14.Dunér, Anna (2001) Att möjliggöra omsorg. En studie om arenans betydelse vidbehovsbedömningen i äldreomsorgen.(D-uppsats) Göteborg: Institutionen försocialt arbete, Göteborgs universitet.Dunér, Anna; Nordström, Monica (2002) Kollektiv reflektion – en väg mot gemensamkunskapsgrund.. FoU i Väst. Göteborg: Göteborgsregionens kommunalförbund.Dunér, Anna; Nordström Monica (2003) Dilemman i biståndsbedömarnas yrkesutövning.FoU i Väst. Rapport 1:2003. Göteborg: Göteborgsregionens kommunalförbund.Edebalk, Per Gunnar (1990) Hemmaboendeideologins genombrott – åldringsvårdoch socialpolitik 1945 – 1965. Meddelande från socialhögskolan 1990:4. Lund:socialhögskolan.Eliasson Rosmari (red) (1992) Egenheter och allmänheter. En antologi om omsorgoch omsorgens villkor. Lund: Studentlitteratur.Eliasson Rosmari ( (red) (1996) Omsorgens skiftningar. Begreppet, vardagen, politiken,forskningen. Lund: Studentlitteratur.Eliasson-Lappalainen, RM. (1998) ’Etik och moral i äldreomsorgens vardag’ i Äldreomsorgensvardag. Konferens i Göteborg 21-22 april 1998. Stockholm: Socialvetenskapligaforskningsrådet91

Forsberg, Gunnar; Wallmark, Johan (1998) Nätverksboken: om mötets möjligheter.Stockholm: LiberFyrand, Live ( 1994 ) Sosialt nettverk, teori og praksis. Oslo:TanoGurner Ulla (2001) Dirigent saknas. Rapport 2001:6 Stockholm: Stiftelsen Stockholmsläns ÄldrecentrumGustafsson, Gerd (1999) En omsorgstriad Om relationer mellan omsorgstagare,vårdbiträden och hemtjänstassistenter. (avh) Göteborgsuniversitet: Institutionenför social arbete.Hansen, Egil Boll; Milkær, Lone; Swane, Christine E; Iversen, Christine Lindrum ogRimdal, Brian (2002) Mange bække små... – om hjælp till svækkede ældre.København: Fokus.Hollander Anna (1995) Rättighetslag i teori och praktik. En studie av lagstiftninginom social- och handikappområdet. Uppsala: Justus förlag.Ingvad Bengt (2003) Omsorg och relationer. Om det känslomässiga samspelet Ihemtjänsten. (avh) Lund: Lunds universitet Socialhögskolan.Johansson, Lennarth (1991) Caring for the Next of Kin. On informal Care of theElderly in Sweden. (avh) Uppsala universitet. Stockholm: Almqvist & WiksellInternational.Johansson Stina (2002) Den sociala omsorgens akademisering. Stockholm: LiberKvale, Steinar (1997) Den kvalitativa forskningsintervjun. Lund: Studentlitteratur.Lindelöf, Margareta & Rönnbäck, Eva (1997) Behov, bedömning, beslut i äldreomsorgen.SoS-rapport 1997:8 Stockholm: Socialstyrelsen.Lindelöf, Margareta & Rönnbäck, Eva (2000) Från beslut till praktik i hemtjänsten.Äldreuppdraget 2000:5. Stockholm: Socialstyrelsen.Lo-Johansson (1952) Ålderdoms – Sverige. Stockholm: Bonniers folkbibliotek.Miles, Matthew B and Huberman, A Michael (1994) Qualitative Data Analysis.Thousand Oaks, California: Sage Publications.Mossberg Sand, Ann-Britt (2000) Ansvar, kärlek och försörjning. Om anställdaanhörigvårdare i Sverige.(avh) Göteborg: Sociologiska institutionen, Göteborgsuniversitet.Motevasel, Ingrid (2000) Män, kvinnor & omsorg. En studie av omsorg som begreppoch handling i mans- och kvinnodominerade yrken. (avh) Lund: Lundsuniversitet SocialhögskolanNordström, Monica (1998) Yttre villkor och inre möten. Hemtjänsten som organisation.(avh) Göteborg: Sociologiska institutionen, Göteborgs universitet.Nordström, Monica; Dunér, Anna (2001) Hembesök Ett arbetssätt i socialt omsorgsarbete.FoU i Väst Rapport 3:2001. Göteborg: Göteborgsregionens kommunalförbund.Regeringens proposition 1990/91:14 Om ansvaret för service och vård till äldre ochhandikappade mm.Regeringens proposition 2002/03:20 Samverkan mellan kommuner och landstinginom vård- och omsorgsområdet.92

Romøren, Tor Inge (2003) The carer careers of sons and daughters primary carersof their very old parents in Norway. Ageing & Society 23, 471-485.Sekretesslagen, SFS 1980:100.Skårner, Anette (2001) Skilda världar? En studie av narkotikamissbrukares socialarelationer och sociala nätverk. (avh) Göteborg: Göteborgsuniversitet, institutionenför socialt arbete.Socialtjänstlagen, SFS 2001:453Socialstyrelsen (2000) Äldreuppdraget. Slutrapport socialstyrelsen följer upp ochutvärderar. Rapport 2000:4. Stockholm: socialstyrelsen.Socialstyrelsen (2001) Rättssäkerhet inom äldreomsorgen. Generell tillsynsåterföring2001-109-4. Stockholm: Socialstyrelsen.Socialstyrelsen (2003) Ekonomisk prövning av rätten till äldre- och handikappomsorg.Tillsynsåterföring 2003-109-18. Stockholm: socialstyrelsen.Svensson, Per-Gunnar och Starrin, Bengt (red) (1996) Kvalitativa studier i teori ochpraktik. Lund: Studentlitteratur.Szebehely, Marta (1995) Vardagens organisering. Om vårdbiträden och gamla ihemtjänsten. (avh) Lund:Arkiv förlag.Szebehely, Marta (1998a) ´Hjälp i hemmet i nedskärningstider hemtjänstens ochanhörigas insatser för gamla kvinnor och män´ i Sandquist Anna-Maria (red)Åt var och en efter behov. Stockholm: Svenska kommunförbundet.Szebehely, Marta (1998b) ´Hustruns hjälp eller hemtjänstens?´ i Äldreomsorgensvardag. En konferens i Göteborg 21-22 april 1998. Stockholm: Socialvetenskapligaforskningsrådet.Svenska akademins internet ordbok (1997, 2001) http://g3.spraakdata.gu.se/osa/index.htmlTrydegård, Gun-Britt (2000) Tradition, change and variation. Past and present trendsin public old-age care. (avh) Stockholms universitet: Institutionen för socialtarbete.Waerness, Kari (1983) Kvinnor och omsorgsarbete. Ett kvinnoperspektiv på människovårdoch professionalisering. Stockholm: Prisma.Ware, Tricia; Matosevic, Tihana; Hardy, Brian; Knapp, Martin; Kendal, Jeremy andForder, Julien (2003) Commissioning care services for older people in England: the view from care managers, users and carers. Ageing & Society 23, 411-428.Wennberg, Kerstin (2002) Kommunens stöd till anhörigvårdare – anhörigas erfarenheteroch synpunkter. Anhörig 300. Socialstyrelsen, Stockholm.Widerberg, Karin (2002) Kvalitativ forskning i praktiken. Lund:Studentlitteratur.Åström, Karsten och Werner, Cecilia (2002) De äldre och besvärsrätten. Överklagadebeslut om hemtjänst och särskilt boende. Artikelnr 2002-123-60. Stockholm:Socialstyrelsen.93

MetodAPPENDIXI detta kapitel kommer vi att redogöra för hur vi gått tillväga när vi arbetat fram våradata, diskutera några av de problem vi stött på och berätta om de erfarenheter vi gjort.Vi har valt att fokusera på vissa frågor och för att läsaren skall kunna följa processenpresenterar vi materialet i kronologisk ordning. Följande frågor kommer att belysas;studien, forskningsfältet, studiens uppläggning och urvalsprocess, observationerna avoch intervjuerna med biståndsbedömarna, intervjuerna med de äldre, analysarbetet,kommunikativ validering och spridningen av resultat och erfarenheter.Studien Bistånd – från förfrågan till verkställighet startade januari 2001 ochgenomfördes vid FoU i Väst/GR med ekonomiskt stöd av Vårdalstiftelsen.Syftet med studien är att undersöka de informella, för de inblandade oftaoreflekterade, interaktioner som äger rum i möten mellan de äldre hjälpsökande,deras anhöriga och närstående, myndighetsutövarna och andra involveradepersoner inom den kommunala äldreomsorgen, vilka leder till attett bistånd avslås eller beviljas och verkställs. Uttryckt på annat ett sätt: Hurgår myndighetsutövningen inom den kommunala äldreomsorgen i praktikentill? Vad formar biståndets verkställande? Hur upplever de äldre och derasnärstående biståndets utformning?Studien har genomförts som ett FoU-projekt inom ramen för FoU i Väst/GR. Lokala FoU-enheter är verksamheter som arbetar i spänningsfältet mellanverksamhet och forskning. Att skriva en rapport som balansera bäggedessa intressen innebär vissa svårigheter. Det är lätt att en rapport får slagsidaåt någondera hållet. Vår förebild har varit en vetenskaplig berättelse. Vihar strävat efter att arbeta både med F´et som står för forskning och U´et somstår för utveckling, utifrån verksamhetens intresse. Genom att arbeta utifrån95

APPENDIXett vetenskapligt förhållningssätt har vi strävat efter att systematiskt framställakunskap inom verksamhetsområdet. Men vi har också varit angelägnaom att våra resultat och de erfarenheter vi gjort skall bidra till både kunskapsutvecklingoch verksamhetsutveckling inom äldreomsorgen. Därför harvi utvecklat studien i dialog såväl med personer som arbetar i äldreomsorgensom med forskare inom fältet (se avsnittet Kommunikativ validering).I studien har fyra kommuner i Göteborgsregionen deltagit. Kommunernavaldes för att få en viss spridning mellan olika organisationsformer och mellanstad och landsbygd samt utifrån ett intresse fanns från kommunerna sidaatt delta i en forskningsstudie kring dessa frågor. De biståndsbedömare somdeltagit har kommunerna själva valt ut genom att personerna fick anmälasitt intresse att ta emot oss. För oss innebar det en fördel att både kommunernaoch de enskilda biståndsbedömarna som deltog i studien var positivt inställdatill deltagande. En risk med att kommunerna själva gjort urvalet kanvara att resultaten snedvrids. Detta har vi försökt balansera bland annatgenom att under studiens gång presenterat våra resultat och våra tolkningar,för såväl andra biståndsbedömare och praktiskt verksamma inom äldreomsorgensom för forskare inom området.Vi som har arbetat i studien är forskningsledare Monica Nordström,filosofie doktor, sociolog och lektor vid institutionen för socialt arbete i Göteborgoch, från och med hösten 2002, medarbetare vid Vårdalinstitutet samtprojektassistent Anna Dunér, socionom och doktorand vid institutionen försocialt arbete i Göteborg.Anna har erfarenhet av att arbeta inom äldreomsorgen med arbetsledning,biståndsbedömning och verksamhetsutveckling och Monica har erfarenhetav forskning och utbildning och har arbetat med kunskapsutvecklingoch kunskapsförmedling inom vård och omsorg.Våra olika yrkeserfarenheter gjorde att samtalen oss emellan i planeringsstadietav studien liknade informella intervjuer. För att själv få merkunskap om hur äldreomsorgen fungerade i praktiken frågade Monica Annaom hur hon tänkte och gjorde i sitt arbete. Genom olika antaganden framfördeMonica sina tankegångar kring behovsbedömning och biståndsbeslut somAnna reflekterade över. Efterhand blev samtalen mer jämbördiga och Annaspraktiska erfarenhet och Monicas teoretiska kunskap kunde integreras på ettför oss kreativt och utvecklande sätt. Utifrån dessa erfarenheter bestämde vioss för att fördela arbetsuppgifterna i studien lika mellan oss och att göra ettungefär lika stort antal observationer och intervjuer samt att gemensamtutföra analys- och skrivarbetet.I ett första steg har vi var för sig påbörjat analysen och rapportskrivan-96

APPENDIXdet. Anna började med att kvalitativt analysera observationerna av och intervjuernamed biståndsbedömarna. Monica arbetade med kvantitativa datai samma material, exempelvis telefonsamtal och ärenden. Vi gjorde ocksåvar för sig en ”grovanalys” av intervjuerna med de äldre. Den fördjupadeanalysen av biståndsbedömarnas arbete och beslutsprocessen vid verkställandetav ett bistånd, liksom de äldres och deras närståendes uppfattningarom biståndet har vi gjort tillsammans. Även den slutliga texten är en gemensamprodukt. Vi har haft kontinuerliga arbetsseminarier, skickat materialetmellan oss och ställt frågor till varandra för att komplettera där vi sett bristeri innehåll och framställning (för en mer detaljerad beskrivning av analysarbetetse nedan).Genom att arbeta på detta sätt har vi velat försäkra oss intersubjektivitet(Kvale 1997) det vill säga att vi själva regelbundet granskat vårt tillväggångssättoch våra preliminära resultat för att jämföra vårt tillvägagångssättoch våra tolkningar. Genom dessa diskussioner har den egna förståelsenoch de egna ståndpunkterna värderats, omvärderats och utvecklats vilketfördjupat analysen av våra resultat. Vi har också varit angelägna om att bligranskade av och få stöd av forskare med kunskaper inom vårt forskningsfält.Vi har haft regelbunden kontakt med professor Rolf Å. Gustafsson ochdocent Marta Szebehely. Dessa möten har varit mycket värdefulla och bidragittill att skärpa vår analys och gett oss redskap för att utveckla och fördjupakunskaperna om biståndsbeslutsprocessen inom äldreomsorgen.Tillträde till fältetAtt få tillträde till ett forskningsfält kan ibland vara problematiskt. Vi vissteav erfarenhet att äldreomsorgen är en mångfasetterad verksamhet med högarbetsbelastning för personalen och att många av de äldre som har äldreomsorgär skröpliga och har stora vård- och omsorgsbehov. Vi lade därför nermycket tid på att noga förbereda studien.Frågor av allmän karaktär som vi diskuterade inledningsvis i studienvar: Hur skall vi förankra studien så att vi kan komma tillbaka till kommunernavid flera tillfällen under studiens gång? Hur mycket kan vi förväntaoss av biståndsbedömarna att delta i studien? Hur skall vi göra för att tillsammansmed biståndsbedömarna bidra till kunskapsutvecklingen inom verksamheten?Andra frågor var av mer vetenskaplig karaktär. Hur skall vi göra för attfå veta hur biståndsbedömarna gör sina vägval och prioriteringar? Hur kommervi i kontakt med de äldre? Vilka äldre är vi intresserade av att inter-97

APPENDIXvjua? Kommer de att vara intresserade av att delta? Hur når vi anhöriga ochandra berörda?Vi funderade också mycket över frågor av etisk karaktär. Är det etiskträtt att lyssna på biståndsbedömarnas samtal när de som ringer inte vet omatt vi finns där? Kommer de äldre som tillfrågas för intervju att känna att demåste delta i undersökningen för att få hjälp av äldreomsorgen? Kommer deatt våga säga vad de tycker eller kommer de att hålla inne med sina åsikterav samma anledning?I de följande avsnitten kommer vi dels att redogöra för hur vi planeradeatt genomföra studien och dels beskriva hur vi faktiskt har gjorde. Därefterdiskuterar vi detta utifrån undersökningens giltighet och tillförlitlighet ochden kunskap vi förväntas kunna bidra med.Studiens uppläggning och urvalsprocessStudien är upplagd i tre steg.• I steg ett har vi studerat det första mötet mellan den sökande och biståndsbedömarengenom observationer av biståndsbedömarna när de tog emotförfrågningar om äldreomsorg, oftast genom telefonsamtal. Dessutom intervjuadevi biståndsbedömarna rörande vissa utvalda äldre. Vi har gjortsammanlagt 38 observationer i fyra kommuner och intervjuat biståndbedömarnarörande de utvalda äldre (urvalskriterier se nedan).• I steg två har vi intervjuat 22 utvalda äldre kring upplevelsen av att ansökaom och att få hjälp från äldreomsorgen.• I steg tre har vi följt upp intervjuerna med 12 av de 22 äldre vi ursprungligenintervjuat. Vi har dessutom intervjuat 6 närstående och 5 baspersonalfrån äldreomsorgen.I det första steget valde vi alltså observationer som fokuserade biståndsbedömarnasförsta telefonkontakt med ansökande äldre på deras kontor. Av etiskaskäl spelades samtalen inte in på band utan vi gjorde fortlöpande anteckningarunder observationens gång. Genom att välja att lyssna på biståndsbedömarnastelefonsamtal fick vi endast höra vad de sa eller svarade i telefonsamtalet.Vi visste inte vem som ringde och kunde inte höra vad de sa tillbiståndsbedömaren. Men vi kunde ana oss till vad ärendet gällde och kundeutifrån detta ställa kompletterande frågor i anslutning till telefonsamtalet.På så sätt kunde de personer som ringde vara anonyma.Sekretesslagen (SFS 1980:100) tillåter inte att utomstående får tillgångtill information om de personer som har äldreomsorg utan deras tillåtelse.98

APPENDIXDärför hade vi bestämt att vi, ur de samtal som inkom under observationerna,tillsammans med biståndsbedömarna skulle välja ut de äldre vi villeintervjua. Biståndsbedömarna frågade de äldre om vi fick kontakta dem föratt göra intervjuer. Genom att göra urvalet tillsammans med biståndsbedömarnai direkt anslutning till telefonsamtalet var tanken att minska riskenför snedvridning i urvalet. Vi befarade att om biståndsbedömarna självaskulle göra urvalet fanns risken för att vi bara skulle nå äldre som var positivatill äldreomsorgen.De äldre vi önskade kontakt med valdes utifrån följande kriterier:• Äldre som framför en förfrågan om hjälp och stöd vilken avvisas elleravslås alternativt äldre som tackar nej till erbjuden hjälp.• Äldre som framför en förfrågan om hemtjänst och vars förfrågan leder tillen behovsbedömning och beviljad hjälp.• Äldre som framför en förfrågan om särskilt boende och som efter en behovsbedömningbeviljas detta.Det skulle röra sig om personer som inte tidigare hade någon hjälp frånäldreomsorgen utan var nya ansökningar eller förfrågningar, utom för demsom ansökte om särskilt boende.Genom att intervjua dessa äldre förväntade vi oss att kunna fånga övergångarmellan olika hjälpbehov. I det första skedet från att de äldre harklarat sig själva till att behöva hjälp från den kommunala äldreomsorgenoch i det andra skedet från att ha fått hjälp i hemmet till att få hjälp med attflytta till ett särskilt boende och få hjälp där.I ansökan hade vi uppgivit att vi ville intervjua 4 äldre per typfall i varjekommun, det vill säga 12 äldre multiplicerat med fyra kommuner, sammanlagt48 äldre. Av dessa skulle vi sedan välja 3 äldre per typfall det vill sägasammanlagt 9 äldre och göra uppföljande intervjuer med dem. Dessa intervjuerskulle dessutom kompletteras med intervjuer med närstående och baspersonalinom äldreomsorgen.Syftet med observationerna var att studera hur biståndsbedömarna bemötteoch behandlade en förfrågan om bistånd och att ta reda på vilka prioriteringaroch vägval de gjorde när de fattade ett biståndsbeslut. Vi hadeföreställt oss att det var många äldre som ringde och ansökte om hjälp ochstöd och att biståndsbedömarna fungerade som organisationens gränsvaktervilka genom organisatoriska regler och strikta behovsbedömningar avvisadede äldre som inte ansågs vara berättigade till bistånd. Observationerna gaven annan bild.99

APPENDIXDe som hörde av sig till biståndsbedömarna var inte i första hand deäldre själva utan deras anhöriga eller personal från sjukvården (se tabell 4)och flertalet samtal rörde äldre som redan hade äldreomsorg. Att välja utäldre utifrån telefonsamtalen när vi var närvarande visade sig därför svårtoch vi fick delvis göra avkall på vårt urvalsförfarande av tidsbesparandeskäl.TABELL 4. VEM SOM KONTAKTAR BISTÅNDSBEDÖMARNA MED EN FÖRFRÅGAN OM, ELLER ENANSÖKAN OM, BISTÅND FRÅN ÄLDREOMSORGEN GÄLLANDE DE 22 ÄLDRE SOM ÄR AKTUELLAI STUDIENObservationerna gav oss rikligt med information kring biståndsbedömarnassätt att agera när de tog emot en förfrågan om bistånd och påbörjade enutredning. Efter cirka 5 till 6 observationer med två biståndsbedömare i denförsta kommunen var materialet mättat 7 vad gällde deras arbete. Däremothade vi inte lyckats få kontakt med mer än 3 äldre oavsett typfall. Vi bad dåbiståndsbedömarna att istället ringa oss när ytterligare ärenden kom in. Ävendetta tillvägagångssätt innebar vissa problem. Biståndsbedömarna glömdehelt enkelt bort oss i det dagliga ganska så hektiska arbetet. Vi bestämde ossdärför för att själva ringa upp biståndsbedömarna regelbundet (minst en gångper vecka) för att förhöra oss om det inkommit fler ärenden. Vi lyckades pådetta sätt få vi tag i ytterligare 3 äldre i den första kommunen, sammanlagt6 äldre.Med denna erfarenhet gick vi vidare till de andra kommunerna. Observationernagenomfördes på liknande sätt liksom urvalsprocessen vad gällerde äldre (se tabell 5).TABELL 5. SAMMANFATTNING AV URVALSPROCESSEN OCH DE ÄLDRE SOM VAR AKTUELLA FÖRINTERVJU.I steg två intervjuade vi 22 av dessa äldre, av dem var 12 hemtjänstärenden,8 särskilda boenden och 2 hade tackat nej eller fått avslag på sin förfrågan7Ett begrepp som inom forskning betecknar när det vid datainsamling inte framkommernågon ny information som forskaren inte redan sett tidigare (Svensson och Starrin 1996).100

APPENDIXom äldreomsorg. Av dessa har vi, i steg tre, efter cirka ett år följt upp 12ärenden varav 7 hemtjänstärenden, 4 av de särskilda boende och 1 som tackatnej till erbjuden hjälp som vid uppföljningstillfället hade hemtjänst. I stegtre har vi också genomför ett begränsat antal intervjuer med närstående ochmed äldreomsorgens personal (Se tabell 6).TABELL 6. ANTALET OBSERVATIONER OCH INTERVJUER I RESPEKTIVE KOMMUN SAMTSAMMANLAGT.Observationerna av och intervjuerna med biståndsbedömarnaObservationerna rör 8 biståndsbedömare under deras telefontid, 4 till 6 dagarper person. Tre kommuner hade telefontid mellan en till en och en halvtimme på förmiddagen. Den fjärde kommunen hade ingen telefontid utanbiståndsbedömarna svarade i telefonen när de var på kontoret, vilket i regelvar på förmiddagarna. Trots detta fördelade sig den sammanlagda observationstidenganska jämnt mellan biståndsbedömarna.Vissa dagar ringde telefonen oavbrutet och andra dagar ringde det intealls. Mellan telefonsamtalen skötte biståndsbedömaren administrativa uppgifter,såsom dokumentation av ärenden och administration.Observationerna gav oss bra data kring biståndsbedömarnas administrativaarbete men inte tillräckligt med data för att kunna säga något om biståndsbedömarnasvägval och prioriteringar i enskilda ärenden. Vi planeradeatt intervjua biståndsbedömarna om det enskilda ärendet i anslutning tilltelefonsamtalet men intervjuerna blev ofta avbrutna och sönderhackade avatt folk tittade in eller av att telefonen ringde. Vi valde därför att istället göraintervjuerna med biståndsbedömarna vid särskilt avsatta tillfällen.Vi använde oss av en tematisk intervjumall (se bilaga 2) och intervjuernahade karaktären av ett öppet samtal där biståndsbedömarna gavs möjlighet101

APPENDIXatt reflektera över sina ställningstaganden och beslut.Trots att vi hade lagt ner ganska mycket arbete på att planera studien iavsikt att på bästa sätt få fram relevanta data för att kunna besvara våraforskningsfrågor stötte vi på en hel del svårigheter såsom bristande kontinuitetoch tidsbrist hos biståndsbedömarna.En förklaring till detta kan vara att i ett par av kommunerna var en ellerflera biståndsbedömare långtidssjukskriva och de personer vi observeradehade fått överta deras uppgifter. Till detta kom att en av biståndsbedömarnavi observerade blev långtidssjuk och att några bytte arbetsplats under tiden.Att denna turbulens är en del av vardagen för många biståndsbedömare ochandra inom äldreomsorgen, har vi förstått genom de kontakter vi haft medframförallt biståndsbedömare även utanför denna studie.En annan förklaring kan vara att biståndsbedömarnas arbete är påtagligtadministrativt med rutinmässiga och uppgiftsorienterade arbetsuppgiftersom snabbt måste utföras. Att inom ramen för deras ordinarie arbete reflekteraöver, och skapa utrymme för, undersökningar av forsknings- och utvecklingskaraktärkan därför vara svårt. Samtidigt visste vi av erfarenhet frånexempelvis FoU-cirklar med biståndsbedömare (Dunér och Nordström 2002,2003) att det fanns ett stort behov hos biståndsbedömarna att reflektera överoch utveckla kunskaper kring arbetsinnehållet.Inte heller rollen som forskare har varit oproblematisk, även här handladedet om brist på tid men också om respekt för verksamhetens arbete. Vidflera tillfällen upplevde vi forskare att vi blev en belastning för biståndsbedömarna,även om flertalet upplevde det som positivt att medverka i studien.Behovet av att forska och av att fördjupa kunskaperna om äldreomsorgensinnehåll bör vägas mot personalens arbetsbelastning i samband med detta.Denna fråga är viktig och angelägen att lyfta fram och diskuteras vidare.Inom andra verksamheter, exempelvis inom sjukvården, finns en traditiondär forskning och utveckling sker parallellt i den praktiska verksamhetengenom att forskningen ingår som en del i vissa anställningar.Intervjuerna med de äldreDe äldre vi intervjuat är mellan 67 och 98 år. Av dessa är 5 över 90 år, 13 ärmellan 70 och 90 år och 4 är under 70 år. Vi har intervjuat 14 kvinnor, 5 mänoch 3 par.Att få kontakt med äldre utifrån de uppsatta kriterierna innebar även detvissa svårigheter. Detta berodde inte bara på problemet med urvalsprocessenutan även på de äldres hälsotillstånd. Nästan hälften av de äldre som varaktuella för intervju kunde av olika anledningar inte intervjuas. Några äldre102

APPENDIXvar så krassliga eller förvirrade att biståndsbedömarna trodde att det skullevara svårt att intervjua dem. Andra äldre tackade nej för att de inte orkade.Några ville inte ha med hemtjänsten att göra och ville därför inte prata medoss heller. Några tackade ja till intervju men blev kraftigt försämrade elleravled innan intervjutillfället.Innan vi gjorde de första intervjuerna trodde vi att det skulle finnas enviss tvekan från de äldres sida att ta emot oss. I massmedia framställs äldreibland som rädda att gå ut eller rädda för att öppna dörren för främlingar. Vivar därför noga med att genom biståndsbedömarna informera om studienoch vad vi ville veta.Men någon tveksamhet till oss från de äldres sida fanns inte, snararetvärtom, de äldre släppte gärna in oss 8 . De var positiva till att berätta om sigoch sin situation. Ibland så ivriga att vi inledningsvis i intervjun hade svårtatt på ett tillförlitligt sätt informera om studien. Vi valde då att kort berättaom varför vi var där och att istället avsluta intervjun med att utförligt informeraom studien och vad ett deltagande från de äldres sida innebar.Ett annat problem som vi ställdes inför var att vi ville spela in intervjunpå band. Vi hade visserligen informerat om detta när vi ringde och bokadeintervjun, men eftersom de äldre snabbt försatte oss i en intervjusituationkändes det fel att avbryta för att ta fram bandspelaren. Ett par av de förstaintervjuerna kom därför inte att spelas in på band. Problemet löste vi sedangenom att hålla bandspelaren i handen när vi kom, vilket gjorde det naturligtatt också sätta på den.Även intervjuerna med de äldre gjordes utifrån en tematisk intervjumall(se bilaga 2). Samtalet var öppet till sin karaktär med möjligheter från vårsida att följa upp trådar kring de äldres egna upplevelser av sitt behov avhjälp.Trots intervjuns utformning hade vi vissa svårigheter med att få de äldreatt berätta om vad de själva ansåg att de behövde. De berättade gärna hur dekommit i kontakt med äldreomsorgen och om vilken hjälp de fick men dehade betydligt svårare att uttrycka vad de själva ansåg att de behövde. Föratt få veta mer om detta krävdes långa intervjuer och att vi vid upprepadetillfällen under intervjuns gång återkom till dessa frågor.Att de äldre så oreflekterat släppte in oss upplevde vi ibland som etisktproblematiskt. Vi förstod att vissa äldre inte riktigt hade klart för sig att detackat ja till att medverka i vår studie. Detta berodde kanske inte så mycketpå att de var glömska utan snarare på förvirring orsakad av för många8De flesta intervjuerna genomfördes i de äldres hem.103

APPENDIXhändelser och för mycket information samtidigt. De hade svårt att hålla isäross från äldreomsorgens personal som de nyss kommit i kontakt med.Eftersom vi var angelägna om att intervjua de äldre i nära anslutning tillderas förfrågan om bistånd kom vi alltså vid ett tillfälle då de äldre befannsig i en ny och ibland utsatt situation. Av denna anledning var det särskiltviktigt att vi muntligt och skriftligt informerade om studien och om att detvar frivilligt från de äldres sida att delta (se bilaga 3 om informerat samtyckeoch information om studien). Vi var också noga med att skriva på dentystnadsplikt som gäller för kommunalt anställda, vilket innebar att vi respekteradeoch lydde dessa föreskrifter (bilaga 4).Vi valde också att vara lyhörda för de äldre som var tveksamma till attlåta oss intervjua deras närstående eller personal från äldreomsorgen kringderas situation och den hjälp de fick. Detta medförde att vi endast genomfördesådana intervjuer i begränsad omfattning.Att de äldre som ansökte om bistånd var sjuka och skröpliga visar ävendet stora bortfall vi fick mellan första och andra intervjutillfället. De svårighetervi hade att få tag i tillräckligt många äldre att intervjua i inledningsskedet,gjorde att vi valde att ”hålla fast vid” samtliga äldre och intervjuadem en andra gång. Trots det har vi endast intervjuat 12 av de ursprungliga22. Detta då flera av dem avlidit eller blivit kraftigt försämrade och intekunde genomföra en intervju.AnalysarbetetDet insamlade material som vi analyserat är anteckningar från observationernaav biståndsbedömarna. Vidare ljudbandsinspelningar av intervjuer medbiståndsbedömare, äldre och i vissa fall närstående och baspersonal samtanteckningar från intervjuer med biståndsbedömare, äldre, närstående ochpersonal som inte spelats in på band.När vi analyserat vårt insamlade material har vi använt oss av skildatillvägagångssätt. Materialet med biståndsbedömarna har vi analyserat genomvad Kvale (1997) benämner ad hoc strukturering och materialet med deäldre har vi analyserat genom narrativ strukturering kompletterad med entematisk analys. Vi skall nu närmare beskriva hur vi gått tillväga.Datamaterial från biståndsbedömarnaVid analysen av observationerna av och intervjuerna med biståndsbedömarnavalde vi en blandning av olika tillvägagångssätt, vilket Kvale (1997)benämner att skapa mening ad hoc.104

APPENDIXVi läste först igenom vårt material vid ett flertal tillfällen för att skapaoss en bild av vad det innehöll. Genom att göra olika kvantifieringar, det villsäga räkna och gruppera, av exempelvis inkommande samtal vid observationerna,fick vi en uppfattning om vilka likheter och skillnader mellan biståndsbedömare,kommuner, organisationsformer och stad och landsort vikunde se (resultatet av det presenteras närmare i kapitel 3 om första kontaktenmed äldreomsorgen). Detta gav oss också olika uppslag för den kvalitativaanalysen av observationerna och intervjuerna.Vid genomläsningen framtonade några teman i materialet. Vi förde sammande delar av materialet som hörde ihop med varandra för att på så sättkunna se ett mönster. Dessa mönster kunde vara både kontrasterande ochenhetliga. Exempelvis kunde vi se att biståndsbedömarna agerade på olikasätt vid den första kontakten med de äldre eller de som ringde å de äldresvägnar. Men vi kunde också se att biståndsbedömarnas utgångspunkter vidbehovsbedömningen var tämligen enhetliga. Slutligen försökte vi skapa ensammanhängande bild/berättelse som skulle vara möjlig att delge en läsekrets.Vår presentation av biståndsbedömarnas arbete är upplagd i kronologiskordning, från ansökan till verkställighet, och i varje fas finns de tematiseringarvi gjort (för en närmare beskrivning av möjliga sätt att skapa meningvid kvalitativ analys se Miles och Huberman 1994).Datamaterialet från de äldre och deras närståendeNär vi analyserade intervjuerna med de äldre och deras närstående användevi oss av narrativ strukturering (Kvale 1997). Vi påbörjade analysarbetetgenom att skapa en berättelse kring varje äldre person vi intervjuat. Dessaberättelser baserades på den sammanlagda bilden av de intervjuer vi gjortmed den äldre själv, dennes anhöriga, den aktuella biståndsbedömaren ochbaspersonal i hemtjänsten eller äldreboendet.I nästa steg diskuterade vi möjligheten att antingen välja ut några avberättelserna och skapa porträtt utifrån dem eller att konstruera några idealtypersammansatta av typiska grunddrag från flera av de personer vi intervjuat.Skillnaden mellan ett porträtt och en idealtyp är den att porträttetbaseras på en persons situation medan idealtypen är en sammanställning avtypiska drag ur flera personers situationer (se Widerberg 2002 för en utförligarebeskrivning av skillnaderna mellan dessa tillvägagångssätt).Vi vägde för- och nackdelar med de olika förfaringssätten. Då vi hadeintervjuat ett så stort antal äldre att vi inte hade möjlighet att porträtterasamtliga i denna rapport, valde vi mellan att välja ut några äldre och por-105

APPENDIXträttera dem som exempel på olika typer eller att sätta samman typiska dragfrån samtliga äldre till ett antal idealtyper. Vi valde skapandet av idealtyper.Handlingssättet innebar att analysmomentet blev tydligare och att vikunde lyfta fram det vi uppfattade som essensen ur samtliga intervjuer medde äldre. Att skapa idealtyper istället för porträtt innebar också att det varlättare att handskas med de etiska hänsyn vi var tvungna att ta. Genomidealtyperna kom vi ett steg längre bort från de personer vi intervjuat. Dekonstruerade idealtyperna är alltså sammansmältningar av flera personerssituationer vilket innebär att alla och ingen av de verkliga personerna kankänna igen sig.Vi tyckte att narrativa, berättande, inslaget var viktigt och valde därföratt kalla de idealtyper vi konstruerat för idealtypiska berättelser. Vi konstrueradede idealtypiska berättelserna utifrån följande delar; kort beskrivningav personen, initiativtagare till hjälpen, de äldres behov och upplevelse avbehov samt vilken hjälp de får och från vilka.Analys och tolkningDen analys vi gjort, samt vår tolkning och diskussion, grundar sig på detempiriska material vi samlat in. Vi illustrerar vår analys med citat ur våraintervjuer för att göra den trovärdig och för att göra presentationen merlevande. I avvägningen mellan egen analys och tolkning och citat ur vårempiri har vi strävat efter en balans mellan tolkning och illustrationer. Genomillustrationerna vill vi göra våra tolkningar trovärdiga samtidigt somtolkningarna skall fördjupa förståelsen för illustrationerna. Vi har strävatefter att ha så mycket tolkning att illustrationerna blir begripliga och såmycket illustrationer att tolkningen blir övertygande.De citat vi presenterar har genomgått en lättare språklig redigering, egentligenen översättning från talspråk till skriftspråk (se Kvale 1997). Detta föratt öka begripligheten och av respekt för de intervjuade vars muntliga uttalandenannars kunnat framstå som osammanhängande, upprepande och ofullständigautan den hjälp som kroppsspråk, mimik och intonation ger i ettlevande samtal.106

APPENDIXKommunikativ valideringObservationsteckningarna och de utskrivna intervjuerna har sänts tillbakatill biståndsbedömarna och vissa av de äldre vi intervjuat. Vi har sedan följtupp dem genom samtal kring innehållet. Analysen har delvis utvecklats idialog med deltagarna i undersökningen och med olika grupper beståendeav andra biståndsbedömare och forskare inom området. Vi har på detta sättfått synpunkter och värdefull hjälp i arbetsprocessen och kunnat valideravåra beskrivningar, tolkningar, resultat och tolkning. Med validitet menas(Kvale 1997) att en metod undersöker vad den är avsedd att undersöka ochatt materialet som kommer fram speglar de fenomen som intresserar oss.Vårt sätt att arbeta med validiteten benämner Kvale (1997) kommunikativvaliditet. Han menar att det inte bara är en fråga forskare emellan utanatt tolkande grupper i lokala sammanhang är betydelsefulla för utvecklingenav kunskapen inom ett verksamhetsområde. Den kommunikativa valideringensäger han liknar en bildningssträvan där kunskapen utvecklas genom kommunikationoch där både forskare och deltagare lär sig och förändras genomdialogen. Ett arbetssätt som stämmer väl överens med FoU-verksamheternasmålsättning.Kvale (1997) menar att validering kan ske i olika sammanhang och lyfterfram tre valideringskontexter: intervjupersonen, allmänheten och forskarsamhället.Genom vårt tillvägagångssätt har vi haft möjlighet att valideravåra resultat och tolkningar i samtliga dessa sammanhang.Vi anser att vårt arbetssätt med att bedriva både forskning och utvecklingi en och samma studie har haft många fördelar men är också medvetnaom dess brister. Som forskare befinner vi oss i en maktposition och idealet,en dominansfri dialog, kan vi inte uppnå. Det kan hända att våra beskrivningaroch tolkningar ibland fått stå oemotsagda, både av biståndsbedömarnaoch av andra deltagare i studien, av olika anledningar. Men vi har ocksåav och till blivit ifrågasatta av deltagarna eller av andra forskare och har dåomtolkat och utvecklat vårt material med stöd av de synpunkter vi fått.Vi har säkert också låtit oss påverkas av rådande föreställningar inomäldreomsorgen. Kanske har vi mer eller mindre medvetet valt att inte varaalltför kritiska mot biståndsbedömarna när vi förstått vad deras arbete innebäroch sett den tuffa arbetssituation de befinner sig i. Men vi har ocksåförsökt att göra bilden av biståndsprocessen inom äldreomsorgen så nyanseradsom möjligt. Tillsammans med personal från äldreomsorgen kan vi habidragit till att reproducera och befästa den rådande ordningen men ocksåifrågasätta gammal kunskap och att utveckla ny kunskap om förhållanden iden kommunala äldreomsorgen.107

APPENDIXTrots riskerna för feltolkningar genom snedvridning i materialet är detvår övertygelse att ny kunskap måste produceras i dialog mellan forskareoch företrädare för det fält där forskningen och utveckling skall ske.Spridning av resultat och erfarenheterSom framkommit har vi på ett medvetet sätt arbetat med att i dialog medbiståndsbedömare utveckla och sprida de resultat och den kunskap som produceratsi studien. De lokala FoU-enheterna är bra forum för detta. Hur harvi då gjort för att sprida och diskutera våra resultat?Vi har vid FoU i Väst/GR under studiens gång anordnat åtta seminarierinom ramen för temat ”Att bistå äldre”. Vi har också under denna periodanordnat ett par FoU-cirklar för biståndsbedömare. De nationella FoU-konferensernahar gett oss möjlighet att sprida våra resultat i hela landet. Attstudiens tidslängd sammanfallit med den nationella satsningen för kompetensutvecklingav arbetsledare inom äldreomsorgen har gett oss som lärarevid Göteborgs universitet möjlighet att på flera olika kurser sprida och diskuteraresultat från studien.Två delrapporter och en sammanställning från FoU-cirklarna har publicerats:Hembesök – ett arbetssätt i socialt omsorgsarbete, FoU i Väst Rapport 3:2001.Dilemman i biståndsbedömarnas yrkesutövning, FoU i Väst Rapport 1: 2003.Kollektiv reflektion – en väg mot en gemensam kunskapsgrund. Sammanfattningav FoU-cirklar för biståndsbedömare, FoU i Väst 2002.108

Bilaga 1BILAGA 1Intervjumallar för biståndsbedömare,äldre, anhöriga och baspersonal109

BILAGA 1110

BILAGA 1111

BILAGA 1112

BILAGA 1113

BILAGA 1114

BILAGA 1115

Bilaga 2BILAGA 2116

Bilaga 3BILAGA 3117

118