Nummer 3 2008 - DialÃ¤sen

More documents

Recommendations

Info

Tema Patientsäkerhet på åretsNordiatranskongress i GöteborgIndividen drabbas– organisationen går friTransplantationskoordinatorAnnikaWolfbrandtÅrets Nordiatransutställning samladeföretagen,posterutställareoch deltagare.Vad kan sjukvårdenlära av flygets misstag?Flygkapten och narkosläkareMichael Sjöö.Posterutställare sjuksköterskaDorte Inekci frånRikshospitalet i Köpenhamn.Dorte fick prisetför »bästa idé 2008«.50DIALÄSEN 3.2008
Att människor oavsett yrkeskategori begår misstag är oundvikligt,men den kunskapen har vi haft svårt att ta till oss inom vården menarSynnöve Ödegård, fil. doktor och leg sjuksköterska och en av Sverigesfrämsta experter på frågor om patientsäkerhet. Hon inledde årets mötemed ämnet När säkerheten brister – om skuld, ansvar och lärande.Synnöve Ödegård är författare till den första nordiska avhandlingenom patientsäkerhet, »Säker vård, patientskador,rapportering och prevention« från 2006. Hon har dessutomvarit byrådirektör vid socialstyrelsens enhet i Örebro ochforskare på KTH (Kungliga Tekniska högskolan) i Stockholm.I Sverige är man skyldig att anmäla »allvarlig skada ellersjukdom som en patient drabbats av eller utsatts för risk attdrabbas av« enligt den så kalla de Lex Maria. Se faktaruta LexMaria.Varje år anmäls cirka 1 000 händelser enligt Lex Maria i Sverigeoch det finns kanske 13 000 sparade ärenden i socialstyrelsensriskdatabas. En enorm kunskapskälla att ösa ur kanman tycka, men ett stort problem enligt Synnöve Ödegård,är att någon grundlig analys sällan görs av dessa händelseroch framför allt återförs inte utredningens slutsatser till demsom berörs i den praktiska vården.En av Synnöve Ödegårds skarpaste invändningar mot LexMaria i dess nuvarande form är att lagen riktar in sig på individen,letar syndabockar men är inte intresserad av helheten.Hon tycker att vi ofta utformar system som utgår frånatt människan alltid gör rätt. Istället borde vi göra tvärtom,utgå från att fel begås av alla och försöka bygga in barriärersom förhindrar att felet leder till att en patienten kommertill skada. Ofta har personalen själva många goda idéer hursäkerhetsproblemen ska kunna lösas, och ledningen borde tafasta på det intresset och uppmuntra till att anmäla avvikelser.Men då måste det ske utan risk för repressalier. Det viktigaär istället att göra en återkoppling till personalen och haen öppen diskussion omkring problemen.Synnöve Ödegård anser att många fel som begås inom vårdenofta har sin grund i »latenta brister på övergripande nivåsom de som begått misstagen inte kunnat påverka«. Det gällerinte minst de två händelser i svensk sjukvård som kanskehar blivit mest omskrivna, dialysolyckan i Linköping 1983,och händelsen i Kalmar 2003 då en tremånaders baby dog efteren förväxling av läkemedel.Synnöve Ödegård visade hur hon systematiskt, nästan minutför minut följde händelse-utvecklingen i de två fallen.Hon frågade sig, »Vad är det som brister? När? Hur?« Trots atttill och med Högsta domstolen konstaterade att organisationoch rutiner på Länssjukhuset i Kalmar var bristfälliga, dömdessjuksköterskan ensamt skyldig. Synnöve Ödegård tyckerinte att individen ska fråntas sitt ansvar, men man måste sedet som har hänt i ett helhetsperspektiv.– Personalen som arbetar i frontlinjen har inte alltid optimalaförutsättningar för att bedriva en säker vård och det ärsystemets ansvar att de har det.I slutet av 1990-talet drev Synnöve Ödegård ett projekt omsäkerhet vid Nordiska Hälsovårdshögskolan i Göteborg. Därgjorde hon bland annat en jämförelse som blev mycket uppmärksammadmellan sjukvårdens riskhantering och densom finns inom flyget. Flygkaptenen och flygläkaren MichaelSjöö exemplifierade den diskussionen i sitt föredrag: »Vadkan sjukvården lära av flygets misstag?« Inom flyget rapporterasincidenter hela tiden, ingen blir skuldbelagd, utan det anseshelt normalt att man ibland gör fel. En av barriärerna motatt göra ett ödesdigert misstag är att bland annat alltid hållasina kunskaper uppdaterade. Ett kunskapstest med förhör ingårsom en naturlig del i personalens arbetsrutiner. Antaletarbetstimmar för en pilot är också strikt reglerade och uppnårman den tillåtna gränsen på en annan plats en den egnadestinationen får man stanna där och sova till nästa dag.Så här kan man kanske summera de båda föreläsarnas synpunkter:För att öka säkerhetstänkande i vården borde vi• gå från ett reaktivt till ett proaktivt perspektiv• inte enbart göra händelseanalyser över vad som har inträffat,utan riskanalyser i förebyggande syfte• inte skuldbelägga den som har gjort ett misstag utanvara stödjande i vår attityd• gå från ett individinriktat perspektiv till ett systemperspektiv.Från den Njurmedicinska avdelningen C på Århus Universitetshospital,Skejby fick vi ett exempel på hur man i Danmarkgenomför en audit efter ett allvarligt tillbud. Det var Else Le- ➝DIALÄSEN 3.2008 51
Page 1 and 2: NR. 3.2008 35 KRONORTIDNINGEN FÖR
Page 3 and 4: LEDAREPIA LUNDSTRÖM | ANSVARIG UTG
Page 5 and 6: NYHETEREU- samarbete mot organbrist
Page 7 and 8: NYHETERBrist på specialisteri Norr
Page 9 and 10: Europastysta epidemiMinst 8-10 proc
Page 12 and 13: NYHETERFörorenat heparin funnet i
Page 14 and 15: Märkning avsaltinnehåll kanrädda
Page 16 and 17: SNSFMARIE NYKVIST | ORDFÖRANDE I S
Page 18 and 19: - Ofta beskrivs en svullnad i kropp
Page 20 and 21: Nordic photosAnemibehandling ger re
Page 22 and 23: 4 5 00 04 0 00 03 5 00 03 0 00 02 5
Page 24 and 25: KRÖNIKAPer Åke Zillén | PATIENTA
Page 26 and 27: (standardvårdplan). En viktig del
Page 28 and 29: » Flera kliniker har sedan hört a
Page 30 and 31: ud-NYHETERkavlenDialysen i Hillerø
Page 32 and 33: ud-NYHETERkavlenBent och sjuksköte
Page 34 and 35: Skiss över peritonealdialys. Behan
Page 36 and 37: » Därmed skulle patienten bespara
Page 40 and 41: Pim Bennscopförespråkar merhemhem
Page 42: Lone Kulöy är kongresskommitténs

Nummer 3 2008 - DialÃ¤sen

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?