Rapport RJ 2011:01 - Statens Haverikommission

More documents

Recommendations

Info

26Kimstad 2008 (SHK rapport <strong>RJ</strong> 2009:09)En vagnuttagning kunde inte stanna vid infartssignalen till Kimstad, utanpasserade signalen och gick ut på ett skyddsspår. Skyddsspåret låg så attfordonen leddes ut mot det spår som det skulle skydda.Andra liknande händelser:SHK har tagit del av information från Green Cargo gällande fyra händelser därvagnar av litt. Lnps har kommit i okontrollerad rullning. Händelserna ärföljande:• Kollision mellan vagnar och ett resandetåg på Jönköpings godsbangård2005-05-24.• Kollision med andra vagnar vid rangering på Sävenäs rangerbangård2007-<strong>01</strong>-07.• Tillbud på Gävle godsbangård 2007-04-20 där vinden satte vagnarna irullning. De stannade innan en kollision inträffade.• Tillbud på Jönköpings godsbangård 2008-06-11 där vagnar koppladesav från ett tåg och därefter kom i rullning.2.9 Andra undersökningar av händelsenHändelsen har undersökts av Hector Rail AB (järnvägsföretaget).
273 ANALYSMetoden som används i denna analys utgår från händelseanalys (även kalladMTO-analys). Denna består först av en kartläggning av händelseförloppet ochidentifiering av eventuella avvikelser. Sedan följer en orsaksanalys som delsbeskriver avvikelserna, dels beskriver de påverkande förhållanden som kan habidragit till de olika delhändelserna. Analysen avslutas med en barriäranalysoch en konsekvensanalys.3.1 Kartläggning av händelseförloppet (händelseanalys)Händelseförloppet redovisas i tabell 2 med ett urval av delhändelser somenligt SHK:s bedömning har haft betydelse för händelseförloppet. Händelseförloppetbörjar med att vagnarna växlas in på timmerterminalen och avslutasmed att de rullande vagnarna stannar på linjen vid kilometer 467. Datum ochtidpunkter redovisas då det finns uppgifter som bekräftar detta. Händelseanalysenillustreras grafiskt i bilaga 1.Tabell 2 Kartläggning av händelseförloppet.Tid H-nr Delhändelseca 14.20ca 14.25ca 14.30ca 14.35H1H2H3A1A2H4Vagnarna växlades in på timmerterminalen i ÖstavallFöraren radiostyr loket som sköt in vagnarna på terminalen med koppladhuvudledning.Föraren kopplade loss vagnarnaFöraren kopplade loss vagnarna från loket inne på timmerterminalen.Föraren lossade vagnarnas tryckluftsbromsBromsarna måste vara loss under lastningen.Vagnarna säkrades inte mot rullningFöraren hade arbetat långa arbetspass.Loket avgick från terminalenEn tågväg lades ifrån signal Öv20. Tågvägen låg kvar efter det att loket hadeavgått till Ånge.ca 15.00 H5 Vagnarna började rullaA3 Vind från SV 5 m/s med byar upp till 10 m/s.ca 15.15 H6 Vagnarna rullade ut på huvudspårca 15.30 H7 Vagnarna rullade ut på linjenca 15.45 H8 Vagnarna stannade vid km 4673.2 Orsaksanalys3.2.1 AvvikelseanalysEn avvikelse innebär att förhållandena vid tillfället var annorlunda jämförtmed hur situationen vanligtvis ska vara, brukar vara eller hur den harplanerats. I tabell 2 redovisas avvikelserna i samband med tillhörandedelhändelse med bokstaven A och en siffra.A1 Vagnarna säkrades inte mot rullningVagnarna säkrades inte alls mot rullning i Östavall. Vad som krävdes enligtreglerna, beror på hur man väljer att se situationen. Enligt den trafiksäkerhetsinstruktionsom gällde för spåret angavs att spåret lutade max 5 ‰, vilketinnebar att en broms per påbörjad vagnslängd av 100 meter skulle tillsättas.Eftersom vagnsättet var 400 meter långt, skulle alltså fyra vagnar bromsatsmed antingen bromssko, bromssläde eller handbroms.Eftersom skyddsväxeln inte gick till skydd efter det att loket hade lämnatplatsen, borde regeln för hur fordon ska säkras på spår som utan skydd
Page 1: ISSN 1400-5743Rapport RJ 2011:01Til
Page 5 and 6: Innehåll1 FAKTAREDOVISNING OM HÄN
Page 7 and 8: 7Rapport RJ 2011:01J-20/09Rapporten
Page 9 and 10: 91 FAKTAREDOVISNING OM HÄNDELSEN1.
Page 11 and 12: 111.5 Händelsemiljön1.5.1 Persona
Page 13 and 14: 13Timmerterminalens spår är orien
Page 15: 15mellanliggande plana sträckor fr
Page 18 and 19: 182.1.3 Vittneden. SCA:s trafiksäk
Page 20 and 21: 20Lokförare ska enligt denna före
Page 22 and 23: 22eller i lokala instruktioner. Den
Page 24 and 25: 24Lokets återgångfrån Ovansjöen
Page 28 and 29: 28ansluter till tågspår tillämpa
Page 30 and 31: 30Båda de bakomliggande faktorerna
Page 32 and 33: 324 UTLÅTANDE4.1 Undersökningsres

Rapport RJ 2011:01 - Statens Haverikommission

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?