Rapport RJ 2011:01 - Statens Haverikommission

More documents

Recommendations

Info

3 ANALYS 273.1 Kartläggning av händelseförloppet (händelseanalys) 273.2 Orsaksanalys 273.2.1 Avvikelseanalys3.2.2 Påverkande förhållanden27293.3 Barriäranalys 303.4 Konsekvensanalys 313.5 Analys av räddningsinsatsen 314 UTLÅTANDE 324.1 Undersökningsresultat 324.2 Orsaker till händelsen 325 VIDTAGNA ÅTGÄRDER 325.1 Genomförda åtgärder 326 REKOMMENDATIONER 32Bilaga 1. Händelseanalys
7Rapport RJ 2011:01J-20/09Rapporten färdigställd 2011-02-02Järnvägsfordon: Typ, beteckning29 st vagnar av typen Lnps.(littera), nrJärnvägsföretag:Hector Rail.Fordonsägare:Green Cargo AB.Infrastrukturförvaltare: SCA AB samt Banverket.Trafikledning:Banverket.Tidpunkt för händelsen 2009-05-02, ca kl. 15.20.Plats, sträcka:Driftplatsen Östavall, Västernorrlandslän, 464 km-punkt i längdmätningen.Typ av verksamhet:Växling.Väder:Halvklart till mulet, vinden sydväst5 m/s och temperaturen +17 °C.Personskador:Intet.Skador på järnvägsfordon: Intet.Skador på järnvägsinfrastrukturIntet.Andra skadorIntet.Berörd personals kön, ålder,behörighet och erfarenhetFöraren 46819, man 29 år, ej läkarundersöktsom förare, med ca 1,5 årssammanlagd erfarenhet.Tågklareraren, man 28 år, behörig medca 2 års erfarenhet.Statens haverikommission (SHK) underrättades den 2 maj 2009 kl. 16.45 omatt ett tillbud med vagnar som okontrollerat hade kommit i rullning pådriftplatsen Östavall, Y län, samma dag kl. 15.27.Tillbudet har undersökts av SHK som företrätts av Göran Rosvall, ordförande,Johan Gustafsson, utredningschef och Sanny Shamoun utredare MTO(samspelet människa – teknik – organisation).SHK har biträtts av Bengt Hultin som operativ expert och Anders Ljungkvistsom meteorologisk expert.Undersökningen har följts av Transportstyrelsen genom Heléne Jarefors.
Page 1: ISSN 1400-5743Rapport RJ 2011:01Til
Page 5: Innehåll1 FAKTAREDOVISNING OM HÄN
Page 9 and 10: 91 FAKTAREDOVISNING OM HÄNDELSEN1.
Page 11 and 12: 111.5 Händelsemiljön1.5.1 Persona
Page 13 and 14: 13Timmerterminalens spår är orien
Page 15: 15mellanliggande plana sträckor fr
Page 18 and 19: 182.1.3 Vittneden. SCA:s trafiksäk
Page 20 and 21: 20Lokförare ska enligt denna före
Page 22 and 23: 22eller i lokala instruktioner. Den
Page 24 and 25: 24Lokets återgångfrån Ovansjöen
Page 26 and 27: 26Kimstad 2008 (SHK rapport RJ 2009
Page 28 and 29: 28ansluter till tågspår tillämpa
Page 30 and 31: 30Båda de bakomliggande faktorerna
Page 32 and 33: 324 UTLÅTANDE4.1 Undersökningsres

Rapport RJ 2011:01 - Statens Haverikommission

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?