Rapport RJ 2011:01 - Statens Haverikommission

Innehåll1 FAKTAREDOVISNING OM HÄNDELSEN 91.1 Händelseförloppet 91.2 Händelseplatsen 91.3 Räddningsinsatsen 101.3.1 Räddningsinsatsen1.3.2 Sjukvårdens omhändertagande10101.4 Dödsfall, personskador och materiella skador 101.4.1 Personskador 101.4.2 Skador på last, resgods och annan egendom 101.4.3 Skador på järnvägsfordon 101.4.4 Skador på järnvägsinfrastrukturen 101.4.5 Skador på omgivning och miljö 101.5 Händelsemiljön 111.5.1 Personal 111.5.2 Vittne 111.5.3 Tåget och dess sammansättning 111.5.4 Järnvägsinfrastrukturen 121.5.5 Kommunikationsmedel 151.5.6 Pågående arbeten vid eller i närheten av platsen 151.5.7 Väder- och siktförhållanden 151.6 Utredningen 152 GENOMFÖRDA UNDERSÖKNINGAR 162.1 Vittnesupplysningar 162.1.1 Direkt berörd personal 162.1.2 Övrig berörd personal 172.1.3 Vittne 182.2 Hector Rails säkerhetsstyrningssystem 192.2.1 Företaget, arbetsorganisation och ordervägar 192.2.2 Kompetenskrav på personal 192.2.3 Rutiner för internkontroll, internrevision och uppföljning av personal 202.2.4 Samspel med andra verksamhetsutövare 202.2.5 Larmplan och organisation vid olyckor och tillbud 202.3 Bestämmelser och föreskrifter 212.3.1 Författningar på EU-nivå och nationell nivå2.3.2 Säkerhetsbestämmelser21212.4 Tillstånd och funktion hos tekniska system 232.4.1 Signal- och trafikledningsanläggningar 232.4.2 Spårtekniska anläggningar 232.4.3 Kommunikationsutrustning 232.4.4 Rullande materiel 232.4.5 Detektorer 232.4.6 Andra registreringar 232.5 Undersökning och dokumentation av operativa åtgärder 232.5.1 Trafikledningsåtgärder 232.5.2 Säkerhetssamtal 242.5.3 Tillsyningsmäns och förares anteckningar 242.5.4 Skydd för olycksplatsen 242.6 Samspel människa-teknik-organisation 242.6.1 Arbetstider för berörd personal 242.6.2 Medicinska och personliga förhållanden 252.6.3 Utformning av arbetsplats och utrustning 252.7 Förutsättningar för räddningsinsatsen 252.8 Tidigare/andra händelser av liknande art 252.9 Andra undersökningar av händelsen 26