Rapport RJ 2011:01 - Statens Haverikommission

More documents

Recommendations

Info

324 UTLÅTANDE4.1 Undersökningsresultata) Spåranläggningen uppfyllde gällande föreskrifter.b) Hector Rail hade inte tillgång till gällande version av infrastrukturförvaltarenstrafiksäkerhetsinstruktion för Östavalls timmerterminal.c) Föraren hade inte genomfört hälsoundersökning för förare.d) Det har inträffat flera händelser där vagnar av littera Lnps har kommit iokontrollerad rullning p.g.a. vind.4.2 Orsaker till händelsenDirekt orsakDen direkta orsaken till att vagnarna kom i rullning var att vagnarna intesäkrades mot rullning när de ställdes upp på Östavalls timmerterminal.Bakomliggande orsakBakomliggande orsaker till att vagnarna inte säkrades mot rullning var att dethade utarbetats en praxis att inte säkra vagnarna mot rullning och attföretagets säkerhetsstyrningssystem inte hade fångat upp detta.Ytterligare bakomliggande orsak var att skyddsväxeln inte låg i ett läge somskyddade huvudspåret mot rörelser från sidospåret.5 VIDTAGNA ÅTGÄRDER5.1 Genomförda åtgärderEnligt Trafikverket åtgärdades Östavalls reläställverk i augusti 2010 genomombyggnad/omprogrammering i syfte att höja säkerhetsbarriären. Åtgärdeninnebär att växeln läggs i s.k. normalläge när tågväg/växlingsväg lösts ut.Samma sak gäller när växeln är lokalfrigiven och när denna återtas6 REKOMMENDATIONERTransportstyrelsen rekommenderas att:• undersöka möjligheten att ta fram normer för hur skydd ska anordnasför parkeringsspår så att skydden hindrar fordon från att rulla ut i, ellernära, anslutande huvudspår även då det inte är reserverat en tågväg ihuvudspåret (se avsnitt 2.3.2 och 3.3 B2) (RJ 2011:01 R1).• i samband med tillsyner undersöka om verksamhetsutövarnas säkerhetsstyrningssystemär tillräckliga för så att fånga upp beteenden somkan medföra fara för trafiksäkerheten (se avsnitt 2.2.3, 3.2.1 A1, 3.2.2H1 och 3.3 B1) (RJ 2011:01 R2).
HändelseanalysSäkerhetsstyrningssystemetStyrning,ledningStyrning avuppföljningStyrning av reglerStyrning av krav på utformningav signalanläggningPåverkande förhållanden/förutsättningarUppföljning har inte upptäcktdålig praxisPraxis att inte säkravagnarna på denna platsOtydliga regler. Det fanns ingetsamlat dokument för förarenmed reglerna för ÖstavallUtformningen avsignalanläggningen attskyddsväxel inte går i skyddefter att tågväg från platsenhade lösts utB1B2HändelseH1Vagnarnaväxlades in påtimmerterminalenH2Vagnarnakopplades lossfrån loketH3VagnarnastryckluftsbromslossadesH4Loket avgickfrånterminalenH5Vagnarnabörjade rullaH6Vagnarnarullade ut ihuvudspårH7Vagnarnarullade ut pålinjen mot AlbyH8Vagnarnastannade vidkm 467AvvikelseA1Vagnarnasäkrades inte motrullningA2Föraren hadearbetat långaarbetspassB1Vagnar säkrademot rullningA3Vind från SV 5 m/smed byar upp till10 m/sB2Tänkbar barriär:Skyddsväxel iskyddBilaga 1
Page 1: ISSN 1400-5743Rapport RJ 2011:01Til
Page 5 and 6: Innehåll1 FAKTAREDOVISNING OM HÄN
Page 7 and 8: 7Rapport RJ 2011:01J-20/09Rapporten
Page 9 and 10: 91 FAKTAREDOVISNING OM HÄNDELSEN1.
Page 11 and 12: 111.5 Händelsemiljön1.5.1 Persona
Page 13 and 14: 13Timmerterminalens spår är orien
Page 15: 15mellanliggande plana sträckor fr
Page 18 and 19: 182.1.3 Vittneden. SCA:s trafiksäk
Page 20 and 21: 20Lokförare ska enligt denna före
Page 22 and 23: 22eller i lokala instruktioner. Den
Page 24 and 25: 24Lokets återgångfrån Ovansjöen
Page 26 and 27: 26Kimstad 2008 (SHK rapport RJ 2009
Page 28 and 29: 28ansluter till tågspår tillämpa
Page 30 and 31: 30Båda de bakomliggande faktorerna

Rapport RJ 2011:01 - Statens Haverikommission

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?