klinik gereç ve yöntem
klinik gereç ve yöntem
klinik gereç ve yöntem
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
T.C.<br />
SAĞLIK BAKANLIĞI<br />
DR. LÜTFİ KIRDAR KARTAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ<br />
2. BEYİN VE SİNİR CERRAHİSİ KLİNİĞİ<br />
Doç. Dr. Mustafa Bozbuğa<br />
İNTRAKRANYAL MENİNGİOMLARDA CERRAHİ KLİVAJIN<br />
PREOPERATİF NÖRORADYOLOJİK BULGULARLA İLİŞKİSİ:<br />
85 OLGUDA RETROSPEKTİF ÇALIŞMA<br />
UZMANLIK TEZİ<br />
Dr. Jülide Hazneci<br />
İstanbul, 2005
İÇİNDEKİLER<br />
- Giriş ……………………………………………….. 1<br />
- Genel Bilgiler …………………………………….. 4<br />
- Klinik Gereç <strong>ve</strong> Yöntem …………………………. 33<br />
- Bulgular …………………………………………… 36<br />
- Tartışma…………………………………………… 45<br />
- Sonuç ……………………………………………... 53<br />
- Resimler ………………………………………….. 56<br />
- Kaynaklar …………………………………………. 63<br />
2
Beyin <strong>ve</strong> Sinir Cerrahisini kazandığımda iyi bir cerrah olarak<br />
yetişmem için emeklerini esirgemeyen Hocam Doç. Dr. Mustafa<br />
Bozbuğa’ya <strong>ve</strong> Şef Yrd. Op.Dr.Erhan Çelikoğlu’na, bir aile<br />
ortamında mesleğimizi birlikte sürdürdüğümüz uzman, asistan<br />
arkadaşlarıma <strong>ve</strong> servis personeline, her zaman destek olan aileme<br />
sonsuz teşekkürlerimle…<br />
Dr.Jülide Hazneci<br />
3
GİRİŞ<br />
Bilgisayarlı Beyin Tomografisi (BBT) <strong>ve</strong> Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG)’de<br />
peritümöral dansite <strong>ve</strong> intansite değişikliklerini yorumlamak zor olmuştur. Bunlardan hangilerinin<br />
tümöre bağlı, hangilerinin tümöral olmayan değişikliklere (örn. reaktif olanlar) bağlı olduğunu<br />
bilmek önemlidir. Peritümöral değişikliklerde görüntüleme çalışmaları ile postmortem incelemeler<br />
arasındaki bağlantıyı açıkça ortaya koyan pek çok çalışma mevcut olup bu değişikliklerin tümöral<br />
beyin basısına, ödeme, kan-beyin bariyeri üzerine etki eden vazoaktif maddelere, hücresel<br />
infiltrasyona <strong>ve</strong>ya metabolik doku değişikliklerine bağlı olduğu ileri sürülmüştür. Belki de doğrusu<br />
peritümöral değişikliklerin yukarıdakilerin hepsinin birleşimine bağlı olduğudur.<br />
Pek çok farklı patolojik durumda benzer peritümöral değişiklikler görülmektedir. Bu<br />
peritümöral değişiklikler farklı patolojilerde farklı nedenlere bağlı olarak oluşmaktadır. Fakat bu<br />
durumda da her farklı olgudaki bu değişikliklerin ne anlama geldiği problemi ortaya çıkar. Bu<br />
zamana kadar peritümöral değişikliklerin her bir olguya özel olarak ne anlama geldiğinin cevabı<br />
kesin olarak <strong>ve</strong>rilmiş değildir.<br />
Belirgin peritümöral ödeme sahip bazı tümörlerin (özellikle meningiomlar, anaplastik<br />
gliomlar, hipernefromlar <strong>ve</strong> melanomlar) çevre beyin dokusuna belirgin yapışıklık <strong>ve</strong>/<strong>ve</strong>ya<br />
infiltrasyon gösterirken diğerleri (karsinom metastazları, lenfomalar <strong>ve</strong> pleksus papillomları)<br />
benzer davranışları göstermezler. Bunun tersine hiç peritümöral ödemi olmayan bazı tümörler<br />
(akustik nörinom, epidermiod tümör, dermoid tümör, kranyofaringiom, adenom, oligodendrogliom,<br />
kordoma) çevre dokulara sıkı yapışıklık, infiltrasyon <strong>ve</strong>ya her ikisini de gösterebilirler (Tablo 1).<br />
170<br />
ödem<br />
yapışıklık<br />
Meningiom, anaplastik gliom, hipernefrom, melanom ++ ++<br />
Metastaz (Ca.), lenfoma, abse ++ -<br />
Kranyofaringiom, adenom, kordoma, dermoid, - ++<br />
oligodenrogliom, pleksus papillomu<br />
Ka<strong>ve</strong>rnom, hemanjioblastom, kondrom, optik gliom,<br />
- -<br />
adenom, kranyofaringiom, meningiom, nörinom<br />
Tablo 1: Patolojilere göre peritümöral ödem ile beyin-korteks arayüzeyindeki<br />
adezif değişiklikler.<br />
4
Hem intrensek hem de ekstrensek kategorideki benign <strong>ve</strong> malign tümörlerin onları<br />
çevreleyen dokular üzerinde etkilerini önceden tahmin etmek zordur. Bunlar tümörlerin etrafında<br />
yalancı bir kapsül oluşturur. Tümör kitlesi ile çevreleyen dokular arasındaki arayüzey<br />
nöroşirürjiyen için çok önemlidir. Bu tümörün çıkarılabilirliğini etkileyen önemli bir faktördür. Belirli<br />
tümörlerin pia, araknoid, kan damarları, dura, sinüsler <strong>ve</strong> glial yüzeylere yapışıklığının varlığı <strong>ve</strong><br />
derecesini preoperatif anjiyogram, BBT <strong>ve</strong>ya MRG ile gü<strong>ve</strong>nli bir şekilde tahmin etmek<br />
konusunda zorluklar vardır.<br />
Bazı ekstrensek tümörlerin çevrelerinde, kolayca çıkarılabilmelerine izin <strong>ve</strong>ren, açık bir<br />
demarkasyon hattı vardır. Bu, preoperatif görüntülemelerde sıkça görülebilir. Bu görünüme sahip<br />
olmamalarına karşın bazıları yine de çevre dokulardan kolayca diseke olabilirler. Fakat<br />
preoperatif görüntülemede belirgin tümör-korteks arayüzeyi gösteren bazılarının da sıkı<br />
yapışıklıkları nedeniyle rezeksiyonları son derece zor olabilir. Bu durum MRG <strong>ve</strong> BBT’nin<br />
nöroşirürjiyene faydalı gerçek bilgiler sağlamadığı cerrahi önemli bir problemdir. Pia, araknoid <strong>ve</strong><br />
dura arasındaki ayrı planların adezif reaksiyonlarla kaybolup kaybolmadığı en gelişmiş<br />
görüntüleme yöntemleriyle bile ortaya konamaz. Pek çok “adherent” tümör normal dokulardan<br />
kolayca soyulabilir. “Adhesif” olanları çıkarmak daha zor olabilir. Bunlar normal beyin dokusuna,<br />
sanki doku yapıştırıcı uygulanmışcasına (bir pulun zarfa yapışması gibi), sıkıca yapışıktır. En<br />
dikkatli diseksiyon çabalarına rağmen bu tümörler normal parenkimin de çıkarılması yada<br />
hasarlanması ile sonuçlanır. 10,169,171<br />
Meningiomlar genellikle benign karakterli kitlelerdir <strong>ve</strong> beyni çoğunlukla invaze etmezler.<br />
Bu sebeple kür sağlanma potansiyelleri yüksektir. Bazen ulaşılması zor yerleşimde olmaları <strong>ve</strong><br />
tam olarak eksize edilemedikleri takdirde tekrarlayabilmeleri, hasta <strong>ve</strong> nöroşirürjiyen için en<br />
önemli zorluklardandır. İntrakranyal meningiomların, cerrahi tedavisi söz konusu olduğunda,<br />
korteks ile arasındaki cerrahi olarak gü<strong>ve</strong>nli bir sınırın varlığının preoperatif görüntülemelerde<br />
dikkatle araştırılması cerrahi planlamada önemli olabilir. Genellikle adezif bir tümörün<br />
görüntüleme özelliklerine geçmiş deneyimlerimizden aşina oluşumuz bu konudaki tahmin<br />
gücümüzü yeteri kadar artırmamaktadır. Bu görüntüleme özellikleri ölçülebilir <strong>ve</strong> sınıflanabilir<br />
olmalıdır.<br />
Bizim çalışmamızın amacı da bazı meningiomlu olguların preoperatif görüntülemelerindeki<br />
peritümöral değişiklikleri <strong>ve</strong> anjiyografik bulguları ölçülebilir <strong>ve</strong> sınflandırılabilir hale getirdikten<br />
sonra bu bulgularla intraoperatif gözlemlenen cerrahi klivaj tipi (ekstrapial mi, subpial mi?) ile<br />
arasındaki bağlantıyı ortaya koymaktır.<br />
5
GENEL BİLGİLER<br />
Meningiom terimi ilk kez 1922’de Cushing tarafından kullanılmıştır. O zamana kadar bu<br />
tümörlerin histopatalojisine göre adlandırılması nedeniyle çelişkiler mevcuttu. Cushing bu ismi<br />
meninkslere yakın yerleşimde olması sebebiyle seçmiştir. 38 O zamandan bu yana<br />
meningiomların araknoid villuslar ile yaygın ilişkili olan araknoid “cap” hücrelerinden köken aldığı<br />
kabul edilmektedir. Araknoid villuslar dural <strong>ve</strong>nöz sinüslerde <strong>ve</strong> onlara katılan <strong>ve</strong>nlerde, kranyal<br />
sinir foramenlerinde, kribriform alanda <strong>ve</strong> orta fossa medialinde yer alır. Koroid pleksus <strong>ve</strong> tela<br />
koroideada bulunan meningotelyal hücreler ile spinal sinir çıkış bölgelerindeki araknoid villuslar<br />
ise intra<strong>ve</strong>ntriküler, pineal <strong>ve</strong> spinal meningiomların kökeni olarak kabul edilmektedir.<br />
Cushing <strong>ve</strong> Eisenhardt, 1938’de meningiomları köken aldıkları bölgeye göre<br />
sınıflandırmışlardır. 38 Bu sınıflandırma şekli yaygın olarak kullanılmaktadır. İntrakranyal<br />
meningiomların %85-90’ı supratentoryal yerleşimlidir <strong>ve</strong> bunların 1/2 ile 1/3’si (toplamda % 30 –<br />
40) anterior <strong>ve</strong> orta fossanın bazalinde yerleşiktir. 38,125 Çocuklarda intra<strong>ve</strong>ntriküler <strong>ve</strong> posterior<br />
fossa meningiomları gibi dural bağlantısı olmayan meningiomların insidensi daha fazladır. 38 Tablo<br />
2’de genel yerleşim yerleri <strong>ve</strong> bunların görece insidensi gösterilmektedir.<br />
Yerleşim Yeri<br />
% İnsidens<br />
Parasagital/Falks 25<br />
Kon<strong>ve</strong>ksite 19<br />
Sfenoid kanat 17<br />
Suprasellar (tüberkulum sella) 9<br />
Posterior fossa 8<br />
Olfaktor oluk 8<br />
Orta fossa/“Meckel’s ca<strong>ve</strong>” 4<br />
Tentorial 3<br />
Peritorküler 3<br />
Lateral <strong>ve</strong>ntrikül 1-2<br />
Foramen magnum 1-2<br />
Orbita/optik sinir kılıfı 1-2<br />
Tablo 2: Meningiomların genel yerleşim yerleri <strong>ve</strong> bunların görece insidensi. 38,125<br />
EPİDEMİYOLOJİ<br />
Meningiomlar kranyal kavitede ortaya çıkan ekstraaksiyal neoplazmların en yaygın<br />
olanıdır. Santral sinir sisteminde en sık görülen glial olmayan primer tümörlerdir. Primer<br />
intrakranyal neoplazmlar içindeki meningiomların sıklığı hem hastane hem de toplum tabanlı<br />
6
çalışmalardan çıkarılabilir. Çok merkezli hastane serileri Tablo 3 <strong>ve</strong> 4’te gösterilmektedir.<br />
Meningiomların ortalama insidensi yaklaşık %20’dir. 38<br />
Tablo 3: Meningiomların Primer primer intrakranyal neoplazmlar % arasındaki İntrakranyal sıklığı -<br />
Otör<br />
Otör<br />
merkezlere dayalı çalışmalar.<br />
<strong>ve</strong> çalışma süresi<br />
tümörler<br />
İntrakranyal<br />
meningiomlar<br />
meningiomların %<br />
Cushing (1932) 2158 13,4<br />
insidensi<br />
Schoenberg Grant (1956) <strong>ve</strong> ark. (1976) (1935-1964) 2099 % 19,4 17<br />
Kurland Zimmermen <strong>ve</strong> ark. (1969) (1982) (1935-1977) 2262 % 27,3 40 (% 21)*<br />
Preston-Martin Walker <strong>ve</strong> ark. (1985) <strong>ve</strong> ark. (1982) (1972-1977) 13720 % 19,5 30<br />
Sutherland <strong>ve</strong> Toplam ark. (1987) (1980-1985) 20239 Ortalama % 19,9 22<br />
*Otopsi <strong>ve</strong>rileri göz ardı edildiğinde<br />
Ortalama % 22,5<br />
Tablo 4: Meningiomların primer intrakranyal neoplazmlar arasındaki sıklığı -<br />
topluma dayalı çalışmalar.<br />
Rapor edilmiş meningiom oranları 100 000 kişide 1’den azdan 6’dan fazlaya kadar<br />
değişmektedir. 38 İntrakranyal neoplazmlar için yapılmış üç büyük çalışmanın birleştirilmiş<br />
sonuçları 2,6/100 000 toplam insidens <strong>ve</strong>rmektedir. Bu çalışmaların tümünde kadınlarda daha<br />
yüksek insidens oranları saptanmıştır. 38,150 Erkek/kadın oranları 1:1,4 ile 1:2,8 arasında değişir.<br />
Bu farklar Afrikalılarda <strong>ve</strong> Afrikalı Amerikalılarda daha az belirgindir. Bu topluluklarda erkek kadın<br />
oranı ya eşit ya da erkekten yana daha fazladır. 46 Benzer biçimde Los Angeles bölgesinde<br />
yapılan bir çalışmada Afrikalı Amerikalılarda (ortalama 3,1/100 000), beyaz Amerikalılara oranla<br />
(2,3/100 000) insidens oranları daha yüksek bulunmuştur. 38<br />
Yaş arttıkça intrakranyal meningiom insidensi de artar. 38,150 Rohimger <strong>ve</strong> arkadaşlarının<br />
yaptıkları bir çalışmada erkeklerde 6,0/100 000 ile yedinci dekatta, kadınlarda ise 9,5/100 000 ile<br />
70-79 yaş grubunda zir<strong>ve</strong> yaptığı bulunmuştur. 125 Bu <strong>ve</strong> başka <strong>klinik</strong> çalışmalarda insidensin<br />
yedinci dekattan sonra azaldığı görülürken, otopsi <strong>ve</strong>rileri bunun tersini göstermektedir. Buradan<br />
yaşlı insanlarda daha az inceleme yapıldığını anlamaktayız. 38 Yapılan yeni bir çalışmada 70<br />
yaşından büyük hastalarda meningiom insidensinin her iki cinsiyette de, 70 yaş altındakilere<br />
oranla 3,5 kat daha fazla olduğu gösterilmiştir. 80 Bu, yaşla birlikte insidensin artmaya devam<br />
ettiğini göstermektedir.<br />
Pediatrik yaşta meningiomlar seyrek görülür. Beyin tümörlerinin<br />
% 1-2’sinde<br />
meningiom görülmüştür. Bunların çoğunluğu (% 71) erkeklerde saptanmıştır. 17 Dağılımı da<br />
yetişkinlerden farklılık gösterir. Yerleşim; % 70 supratentoriyal, % 15 infratentoriyal, % 10<br />
7
intra<strong>ve</strong>ntriküler, % 5 orbitaldir. Ayrıca daha agresiftir <strong>ve</strong> kistik komponent oranı daha yüksektir. %<br />
19-24’ü nörofibromatozis tip 1 (Von Reecklinghausen) ile beraber görülürler.<br />
Multipl meningiomlar tüm meningiomların % 0,9-8,9 oluştururlar. Multipl meningiomlar<br />
değişik morfolojide olup gerçek anlamda multipl olabildikleri gibi aynı histolojik yapıda olup<br />
multifokal <strong>ve</strong>ya multisentrik te olabilirler. Ayrıca tek başlarına görülebildiği gibi nörofibromatozis<br />
tip 2 ile de birlikte olabilirler.<br />
Meningiomlarda metastazlar % 0,1’den az olup, malign tiplerde bu oran % 1-11 olarak<br />
bildirilmiştir.Uzak organ metastazı spinal matastazdan daha sıktır. Sırasıyla % 36 akciğer, % 19<br />
karaciğer, % 12 lenf nodülleri, % 9 kemiğe yayılır. Bu hastaların çoğu genç <strong>ve</strong> 30 yaş altındadır.<br />
Metastaz hematojen yolla olur <strong>ve</strong> dural sinüs invazyonu olan vakalarda metastazlara sık rastlanır.<br />
ETYOLOJİ<br />
Meningiomların etyolojisi tam olarak bilinmemekle beraber bazı predispozan faktörler<br />
olduğu düşünülmektedir.<br />
Travma: 1930’larda Cushing, meningiom oluşumunda travmanın önemli bir etyolojik faktör<br />
olduğunu öne sürmüşse de, bazı raporlar <strong>ve</strong> 1999’daki bir çalışma (Kotzen <strong>ve</strong> ark. 1999) 38<br />
dışında günümüde bunu destekleyecek çok fazla <strong>ve</strong>ri bulunmamaktadır. Preston-Martin, 189<br />
meningiomlu kadın <strong>ve</strong> arkadaşlarından oluşan geniş bir vaka-kontrol çalışmasında<br />
meningiomluların geçmişinde tıbbi dikkat gerektirecek travma sayısının önemli oranda fazla<br />
olduğunu göstermiştir. 38 Bununla birlikte Parker-Kernohan <strong>ve</strong> Choi <strong>ve</strong> ark. çalışmalarında beyin<br />
tümörlü hastalarla kontrol grubu arasında fark bulamamışlardır. 38 Benzer biçimde Annegars <strong>ve</strong><br />
arkadaşlarının 2953 kafa travmalı hastalar üzerine yaptıkları prospektif çalışmalarında kafa<br />
travmalı hastalarda intrakranyal tümör oluşumunda (özellikle de meningiom oluşumunda) artış<br />
saptamamışlardır. 38 Bu da küçük vaka-kontrol gruplarında geriye dönük travma hikayelerinin<br />
oluşturduğu önyargıyı göstermektedir. Daha yeni bir çalışmada Danimarka’da kafa travması<br />
sebebiyle 1977-1992 yılları arasında hastaneye yatırılan 228 055 hasta ortalama 8 yıl takip<br />
edilmiştir. Hasta grubunda meningom insidensinin artmadığı görülmüştür. 65 Ayrıca kadınlarda<br />
8
meningiomların, kafa travmasına doğal olarak daha çok maruz kalan erkeklerden daha fazla<br />
görülmesi de bu teoriyi desteklememektedir. 92<br />
Virüsler: Laboratuvar hayvanlarına inoküle edilen bazı virüslerin santral sinir sistemi (SSS)<br />
tümörlerine yol açabilecekleri bilinmektedir. Polyoma virüslerinin tümü (Polyoma, SV40),<br />
papovavirüslerinin bir subgrubu <strong>ve</strong> ayrıca adenovirüslerin bir çok tipi (human, simian <strong>ve</strong> avian)<br />
hayvanlarda SSS tümörlerine sebep olabilmektedir. 122 İnsan meningiomlarında<br />
immünositokimyasal tekniklerle papovavirüs antijenleri bulunmuştur. 38 Benzer biçimde DNA<br />
hibridizasyon tekniği ile BK viral DNA, SV40 viral DNA (her ikisi de papovavirüstür) <strong>ve</strong> adenovirüs<br />
DNA’ları meningiomlar içinde saptanmış, fakat bu DNA materyallerinin tümör hücrelerinin<br />
DNA’sına girmediği görülmüştür. 9,38,62 Southern blotting yöntemi ile yapılan test sonuçlarına göre<br />
9 meningiomun 2’sinde SV40 DNA homoloğu olan DNA fragmanları tesbit edilmiştir. 38 İnsan<br />
meningiomlarında viral protein, RNA <strong>ve</strong> DNA’larının mevcut olması tümör indüksiyonu,<br />
transformasyonu <strong>ve</strong>ya her ikisinde de virüslerin tek başına yahut diğer mutajenlerle işbirliği<br />
halinde rol oynayabileceklerini göstermektedir. Sadece virüs materyali varlığı -prima facie - ilk<br />
bakışta kabul edilecek bir kanıt değildir. Virüslerin meningiom oluşumundaki gerçek rolü henüz<br />
tam tanımlanamamıştır.<br />
Radyasyon: Bir tümörün radyasyon uyarısıyla oluştuğunu kanıtlamak için bazı özel kriterlerin<br />
sağlanması gerekmektedir; (1) öncelikle tümör radyasyon uygulanmış alanda oluşmalı, (2)<br />
radyasyon uygulamasında belirli bir süre sonra (genelde uzun bir süre) oluşmalı <strong>ve</strong> (3) daha önce<br />
var olan tümörlerden farklı olmalıdır. Pek çok raporda, düşük dozlarda (örneğin geçmişte tinea<br />
capitis için 1000 cGy), yüksek dozlarda (primer baş <strong>ve</strong> boyun tümörleri için 5500 – 7500 cGy) <strong>ve</strong><br />
orta derece dozlarda meningiomların oluştuğu belirtilmiştir. 38 Ayrıca Nagasaki atom bombası<br />
faciasından kurtulanlarda patlama merkezinden uzaklığı ile meningiom insidensi arasında yüksek<br />
bağlantı saptanmıştır. Örneğin merkeze 1 km.ye kadar uzaklıkta olup da radyasyona maruz<br />
kalanlarda, kalmayanlara oranla meningiom insidensi 6 kat artmıştır. 129,139 Düşük doz radyasyon<br />
maruziyeti sonrasında oluşacak meningiomların latansı (36-38 yıl), yüksek doza (24 yıl) oranla<br />
daha uzundur. 122<br />
Genetik <strong>ve</strong> moleküler biyoloji: Meningiomların bazı kişilerde örneğin Nörofibromatozis tip 2<br />
(NF-2)’lilerde <strong>ve</strong> bazı ailelerde daha yüksek sıklıkta görüldüğü uzun yıllardır bilinmektedir.<br />
Meningiom <strong>ve</strong> NF-2 arasında bağlantı pek çok sitogenetik çalışmanın yapılmasına sebep olmuş<br />
<strong>ve</strong> sonuçta meningiomlarda en çok görülen kromozomal anormallik, sporadik vakaların %50-<br />
9
70’inde bulunan kromozom 22 monozomisi olarak saptanmıştır. 38,71 Yeni çalışmalarda,<br />
meningiomlarda, Merlin proteinini kodlayan NF-2 tümör süpresör geninin de bulunduğu<br />
kromozom 22 haritasının 22q12 bölgesinde delesyonlar saptanmıştır. 126,128,134 Merlin’in aşırı<br />
ekspresyonunun insan meningiomlarının patogenezinde önemli bir rolü olduğu ispatlanmıştır. 62<br />
Günümüzde NF-2 <strong>ve</strong>ya diğer tümör süpresör genlerinin eksikliği, proto-onkogen<br />
aktivasyonu kombine biçimde oluştuğunda meningiomların meydana geldiği kabul<br />
edilmektedir. 31,99 NF-2 tümör süpresör geninin rolü önemli olmakla beraber, pek çok<br />
kromozomdaki değişiklikler meningiomların oluşumu <strong>ve</strong> gelişiminde rol oynamaktadır. Tesbit<br />
edilen sitogenetik kromozomal anomaliler 1, 6, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 18 <strong>ve</strong> 19’dur. 71,88,115<br />
Kromozom 22’deki anomalilerin hepsi NF-2 lokusunda değildir. Kromozom 22’deki en az iki farklı<br />
lokustaki anomalilerin de meningiom patogenezi ile ilişkili olduğu düşünülmektedir. 120,187 Ayrıca,<br />
ailesel meningiomlar ile NF-2 gen lokusunun ilişkisi yoktur. Bunun yerine farklı tümör süpresör<br />
genler sorumlu tutulmaktadır. 99<br />
Yapılan yeni çalışmalarda moleküler boyutta genetik özelliklerine bakılarak meningiomların<br />
biyolojik davranışlarının nasıl olacağı tahminine çalışılmaktadır. Klonal evrim modeline göre bir<br />
tümör, mutasyon taşıyan tek bir hücreden oluşur. 113 Bir tümör daha malign bir fenotipe doğru<br />
geliştikçe içerdiği mutasyonlar artar. Bu kavramların ışığında tipik meningiomların genetik<br />
analizindeki değişiklikler, atipik <strong>ve</strong> malign meningiomlardakine oranla daha azdır. 115<br />
Meningiomların progresyonları hakkında öne sürülen bir çok genomik değişiklik modelinde,<br />
kromozom 22’yi içeren mutasyonların erken evrede olduğu görülmüştür. 83,88,115,164 Ozaki <strong>ve</strong> ark.<br />
karşılaştırmalı genomik hibridizasyon analizi kullanarak 1p, 2p, 6p <strong>ve</strong> kromozom 10 <strong>ve</strong> 14q’daki<br />
kayıpların 20q’daki kazanımların meningiomların malign progresyonunda etkili olduğunu<br />
göstermiştir. 115 Başka çalışmalarda da kromozom 1, 10 <strong>ve</strong> 14’teki değişimlerin, biyolojik olarak<br />
daha agresif meningiom gelişiminde önemli rol oynadıkları gösterilmiştir. 88,164 Sonuç olarak, diğer<br />
malign tümörlerin progresyonu için önerilen modeller malign meningiom gelişimine de<br />
uymaktadır.<br />
Gonadal steroid hormonlar <strong>ve</strong> diğer reseptörler: Meningiomlarda cinsiyet hormonları <strong>ve</strong><br />
reseptörlerin önemi yapılan epidemiyolojik çalışmalar sonucu ortaya çıkmıştır. Meningiomlar<br />
kadınlarda iki ile dört kat daha yaygındır. Menstürel siklusun luteal fazında <strong>ve</strong> hamilelikte daha<br />
hızlı büyürler. Ayrıca meme kanseriyle ilişkili oldukları saptanmıştır. 38,127 Donnell <strong>ve</strong> ark. 6<br />
meningiomun 4’ünde “östrojen reseptör proteini” saptamıştır. 38 O zamandan bu yana pek çok<br />
östrojen, androjen <strong>ve</strong> progesteron reseptörleri <strong>ve</strong> başka reseptörler, meningiomlarda<br />
gösterilmiştir. Gonadal steroid reseptörlerinin varlığı <strong>ve</strong> lokalizasyonu Northern blot analizi<br />
yöntemi ile, in situ hibridizasyon <strong>ve</strong> reseptör protein spesifik monoklonal antikor teknikleriyle<br />
10
tespit edilmiştir. Meningiomlarda tespit edilen östrojen reseptörlerinin çoğu tip II reseptörlerdir. Bu<br />
reseptörlerde meme kanserinde bulunan tip I reseptörlerine oranla östrojen afinitesi <strong>ve</strong> spesifitesi<br />
daha düşüktür. 102 Güncel bilgiye göre meningiomların %30’undan azında östrojen reseptörlerin<br />
çoğunluğu tip II subtipindedir. 102,141 Meningiomlarda progesteron reseptörü % 50-100 oranında<br />
mevcuttur. Bu reseptörlerin varlığı daha az agresivite ile ilişkilendirilmiştir. Ancak biyolojik önemi<br />
halen tam olarak anlaşılamamıştır. 20,47,107 Androjen reseptörlerinin meningiomlardaki sıklığı,<br />
progesteron reseptörleriyle yaklaşık olarak aynıdır. 141 Bu reseptörler kadınlarda (% 69), erkeklere<br />
(% 31) oranla daha fazla miktarda bulunur. Bu durumun progesteron reseptör aktivitesini modüle<br />
etmekte yardımcı olabileceği konusunda spekülasyonlar mevcuttur. 25<br />
Reubi, Lamberts <strong>ve</strong> arkadaşları meningiom dokusunda somatostatin reseptörlerinin<br />
insidensinin yüksek olduğunu bulmuştur. 124 İn vitro çalışmalar, test edilen bütün tümörlerde<br />
reseptörlerin varlığını göstermiştir. Otoradyografi ile, reseptör yoğunlukları çok farklı da olsa,<br />
normal insan leptomeninkslerinde de bu reseptörler saptanmıştır. 123,124 Radyoaktif olarak işaretli<br />
somatostatin analogları in vivo ortamda 11 meningiomun 11’inde de gösterilmiştir. 81 Bu<br />
reseptörlerin fonksiyonel önemi tam olarak bilinmemektedir. Ancak somatostatin reseptör<br />
sintigrafisi, meningiomların ayırt edilmesinde <strong>ve</strong> postoperatif değişikliklerle tümör kalıntılarının<br />
ayrımında kullanılabilmektedir. 73<br />
Schrell <strong>ve</strong> ark. bromokriptin uygulanan hücre kültürlerinde meningiom proliferasyonunun<br />
azaldığını görerek, radyoligand analiz kullanmış <strong>ve</strong> 45 serebral meningiomun 33’ünde dopamin<br />
D1 reseptör aktivitesi olduğunu tespit etmişlerdir. Bu D1 reseptörlerinin D2 reseptörlerinden<br />
bağımsız olduğunu bulmuştur. 132,133 Moleküler biyolojik teknikler kullanılarak yapılan çalışmalarda,<br />
meningiomlu erkeklerin tamamında, kadınların çoğunda dopamin D1 reseptör mRNA’sı tespit<br />
edilmiştir. Bu reseptörlerin meningiomlardaki fonksiyonu henüz netlik kazanmamıştır; Ancak,<br />
cerrahi olarak total rezeke edilemeyen tümörlerin spesifik dopamin D1 reseptör antagonistleri<br />
kullanılarak alternatif biçimde tedavi edilebileceği ortaya çıkmıştır. 26<br />
Bazı proto-onkogenlerin anormal ekspresyonu sonucu normal hücrelerde neoplastik<br />
transformasyon olabildiği için çeşitli tümör hücrelerinde bulunan “epidermal growth faktörler”<br />
(EGF)’de önem kazanmıştır. EGF’nin bazı reseptör subünitleri çeşitli onkogenlerin (v-erb-B)<br />
ekspresyon ürünlerindendir. 38,168 Westphal <strong>ve</strong> Hermann (1986), laboratuvarlarında, 12 insan<br />
meningiomu kültüründe fonksiyonel olarak intakt EGF reseptörleri bulmuşlardır. EGF<br />
uygulamasından sonra meningiom hücre kültürlerinde doza bağlı DNA sentez artışı saptayarak<br />
insan meningiomundaki EGF reseptörünü daha iyi karakterize etmişlerdir. 166,167 Önceki<br />
çalışmalarda meningiom kültürüne EGF <strong>ve</strong> “platelet deri<strong>ve</strong>d growth faktor” (PDGF) birlikte<br />
eklendiğinde DNA sentezinin maksimuma yakın değerlere çıktığı gözlenmiştir. 167<br />
11
Meningiomlarda, c-erb/EGF reseptörlerinin gösterilmesi sonucu farklı onkogen-reseptörmitogen<br />
sistemlerinin araştırılmasına girişildi. Maxwell <strong>ve</strong> ark. Nothern blot tekniği kullanarak test<br />
ettikleri bütün meningiomlarda (n=9)<br />
c-sis/PDGF-2 proto-onkogen <strong>ve</strong> PDGF reseptör<br />
geni tespit etmişlerdir. 99 İn situ hibridizasyon ile c-sis/PDGF-2 <strong>ve</strong> PDGF reseptör (PDGFr)<br />
mRNA’ları <strong>ve</strong> bunların ürünleri, meningiomlardaki tümör hücrelerinde lokalize edilmiştir. Kontrol<br />
pakimeninkslerde sadece PDGFr mRNA’sı bulunmuş, c-sis/PDGF-2 mRNA’sı bulunamamıştır.<br />
PDGFr <strong>ve</strong> PDGF-2’nin (potent bir mitojendir) koekspresyonu bu tümörlerin büyümesine <strong>ve</strong><br />
kalıcılığına katkı sağlıyıcı bir etkendir. Adams <strong>ve</strong> ark. meningiom proliferasyonunda otokrin<br />
kontrolün varlığını göstermiştir. 2 Çalışmalarında PDGF’yi nötralize eden antikorların, meningioma<br />
bağlı ortamda, meningiom hücre kültürünün stimulasyonunu yok ettiğini görmüşlerdir.<br />
Meningioma bağlı ortamın jel kromatografisinde 28 kDa’a denk gelen yerde pik saptanmıştır. Bu<br />
seviye PDGFß zincirinin molekül ağırlığına denk gelmektedir. Yine aynı grup PDGF antagonisti<br />
ile meningioma hücre proliferasyonunun farmakolojik olarak inhibe edilebildiğini göstermiştir. 157<br />
Diğer büyüme faktörlerinin, örneğin insulin-benzer growth faktör, 53,160 fibroblast growth<br />
faktörler 152,153 <strong>ve</strong> transforming growth faktör ß’nın 68 meningiom hücre büyümesini otokrin olarak<br />
etkiledikleri düşünülmektedir. Growth hormon reseptör mRNA’sının meningiomlarda yaygın<br />
biçimde olduğu ifade edilmektedir. 49 Pek çok primer meningiom kültüründe growth hormon<br />
reseptörlerinin bloke edilmesi büyüme oranlarını azaltırken, ortama insulin-benzer büyüme<br />
faktörü-1 (IGF-1) eklenmesi ise artırmıştır. 49 Bu bulguların tedaviye terapötik katkıları halen<br />
araştırmaya açıktır.<br />
PATOLOJİ<br />
Meningiomlar yumuşaktan çok serte kadar değişen kıvamlarda, gri-beyazdan, kırmızıkah<strong>ve</strong>rengiye<br />
kadar değişen renklerde olabilir. Renk değişikliği damarlanmaya bağlıdır. Kesit<br />
yüzeyleri histolojik görünüşlere paralel olarak değişiklikler gösterir. Girdap benzeri yapılar, bazen<br />
de kalsifikasyon alanları bulunur.<br />
Meningiomlar histopatolojik yapılarından bağımsız olarak iki farklı morfolojik konfigürasyon<br />
gösterir;<br />
1-Globüler tip: Hemen her zaman sferik yapıdadırlar. Daha geniş sekonder tutulum<br />
gelişebilmesinin yanı sıra tümör primer olarak duranın küçük bir kısmından köken almıştır.<br />
Düzgün yüzlü <strong>ve</strong> iyi gelişmiş bir kapsül formasyonu vardır.<br />
a) Duraya geniş olarak tutunan “sesil meningiomlar”,<br />
12
) Daha sıklıkla parasagital bölgede <strong>ve</strong> spinal kanalda görülen duraya ince bir sapla<br />
tutunan “pediküllü meningiomlar”,<br />
c) Serebral fisür <strong>ve</strong> intra<strong>ve</strong>ntriküler örneklerde olduğu gibi “dura mater bağlantısız<br />
meningiomlar”.<br />
2-En plaque (yassı) tip: Bunlar yassı görünümde olup duranın içyüzü boyunca yayılmaya <strong>ve</strong><br />
durayı geçerek kemik değişikliği yapmaya eğilimli, frajil yapıda tümörlerdir. Genellikle düzensiz,<br />
zayıf bir kapsüle sahiplerdir. Bazen de kapsülleri yoktur. Bu tip tümörlerin beyne kitle etkisi daha<br />
az olup genellikle sfenoid kanat dış yüzünden köken almaktadırlar.<br />
Meningiomların en sık yaptığı kemik değişikliği hiperostozistir. Ancak ekstrakranyal<br />
uzanımı olan <strong>ve</strong> büyük boyutlara ulaşan hiperosteotik meningiomlar oldukça nadir görülürler.<br />
Hiperostoziste iç tabula en fazla olmak üzere kafatasının her üç tabulası da olaya az çok iştirak<br />
eder. Hiperostozis ya Ha<strong>ve</strong>rs kanal sistemi içine tümör invazyonuna sekonder ya da invazyon<br />
olmadan tümör reaksiyonuna bağlı olarak gelişebilir. Heick <strong>ve</strong> ark. tarafından yapılan bir<br />
çalışmada meningiomlar tarafından üretilen bir enzim olan alkalen fosfataz, hiperostozis yapan<br />
meningiomlarda hiperostozis yapmayanlardan üç kat fazla görüldüğü gösterilmiştir. Bu enzimin<br />
indirekt olarak kemikleşmeye yol açtığı bilinmektedir. İç tabulanın tutulmasına enostozis denir.<br />
Artmış vaskülarite <strong>ve</strong> skleroz sonucu diploik mesafe de tutulabilir. Dış tabaka temporal bölge<br />
<strong>ve</strong>ya sfenoid kanat gibi diploenin ince olduğu alanlarda tutulabilir. Daha az sıklıkla görülen<br />
osteoliz ise kemik invazyonunun göstergesidir.<br />
Meningiomlarda peritümöral <strong>ve</strong>ya daha nadir olarak intrensek kist % 4,5-7<br />
oranında gelişebilir. Bunların çoğu supratentoriyal lokalizasyonludur. Kist içeriği ksantokromik<br />
proteinöz sıvıdır <strong>ve</strong> duvarı tümör hücre kümecikleri içerdiğinden ameliyat esnasında mutlaka<br />
çıkarılmalıdır. Kistik meningiomların % 8’i malign olabilir <strong>ve</strong> % 12’si anjioblastiktir.<br />
Histopatolojik Sınıflandırma:<br />
Mikroskobik olarak meningiomların görünümü değişiklik göstermekle beraber karakteristik<br />
bir histopatolojik görünümleri vardır. Bu değişimler meningiomların sınıflandırılmasını sağlar.<br />
Cushing <strong>ve</strong> Eisenhardt klasik çalışmasında dokuz ana tip <strong>ve</strong> yirmi subtip tanımlanmıştır. Basit bir<br />
sınıflandırma meningotelyal, fibroblastik, transisyonel, anjioblastik <strong>ve</strong> psammomatöz olmak üzere<br />
beş meningioma ana tipi ile yapılabilir. Bu ana tiplerin karışımı ile ortaya çıkan çeşitli varyantlar<br />
bulunmaktadır. WHO sınıflandırmasına göre halen benign onbir alt tip <strong>ve</strong> bunlara ek olarak<br />
papiller, atipik <strong>ve</strong> malign (anaplastik) meningimları tanımlanmaktadır.<br />
13
1) Meningiom<br />
a) meningotelyal<br />
b) transizyonel<br />
c) fibröz<br />
d) psammomatöz<br />
e) anjiyomatöz<br />
f) mikrokistik<br />
g) sekretuvar<br />
h) Saydam hücreli (clear cell)<br />
i) kordoid<br />
j) lenfoplazmositten zengin<br />
k) metaplazik varyantlar (ksantomatöz, miksoid, osseöz, kartilaginöz vs…)<br />
2) Atipik meningiom<br />
3) Anaplastik meningiom<br />
a) a dan k ya kadar olan meningiomların varyantları<br />
b) papiller<br />
1-Meningotelyal meningiomlar (Grade 1): En sık görülen tipidir. Solid <strong>ve</strong> lobule kitlelerdir.<br />
Poligonal meningotelyal hücrelerden oluşur. Sitoplazma uzamış, ince granüllü, soluk<br />
görünümdedir. Nükleus oval, sentrik <strong>ve</strong> büyük olup küçük bir nükleolus içerebilir. Kromatin soluk<br />
<strong>ve</strong> kenara kaydığı için nükleus içinde vakuol varmış izlenimi <strong>ve</strong>rir. Girdap yapıları sık değildir. Tek<br />
<strong>ve</strong>ya multinükleer büyük <strong>ve</strong>ya farklı şekilli hücreler bulunabilir. Ancak bunlar biyolojik agresivite<br />
anlamına gelmez. Sıklıkla inklüzyon cisimcikleri görülür. Bunlar sitoplazmanın invaginasyonuyla<br />
oluşan pseudo inklüzyonlardır. Hücre membranı tam olarak tanımlanamaz. Gözlenen sadece<br />
sinsisyumdur. Geniş hücre adaları değişik kalınlıkta fibröz doku ile çevrelenmiştir. Mitoz<br />
bulunabilir. Sıklıkla kon<strong>ve</strong>ksite <strong>ve</strong> sagital sinüs boyunca bulunur.<br />
2-Fibröz (fibroblastik) meningiomlar (Grade 1): Uzun, füziform hücreler fibriler bir yapı<br />
oluşturur. Sinsisyal yapı gösterebilir. Nükleuslar palizad biçiminde dizilim yaparsa, schwannoma<br />
izlenimi <strong>ve</strong>rir. Girdap yapıları değişik orandadır, gevşek bir yapı gösterir. Transizyonel tipe<br />
benzer. Retikulinden zengindir. Hücreler arasında retikülin <strong>ve</strong> kolajen fibrilerinin bulunmasından<br />
dolayı daha serttir. Tipik olarak fokal psammoma cisimcikleri izlenebilir.<br />
14
3-Transizyonel (mikst) meningiomlar (Grade 1): Meningotelyal <strong>ve</strong> fibröz özellikler gösteren<br />
mikst türlerdir. Girdap yapıları izlenir. Füziform biçim almış meningeal hücrelerin birbirlerine<br />
sarılması ile oluşan bu yapıların üzerine kalsiyum apatit kristali çökmesi ile psammoma<br />
cisimcikleri oluşur. Meningotelyal hücreler, bir kapillerin <strong>ve</strong>ya kolagenin çevresinde dizilerek<br />
girdap yapısının oluşumuna yol açarlar.<br />
4-Psammomatöz meningiomlar (Grade 1): Çok sayıda psammoma cisimcikleri vardır. Çok<br />
yoğun kalsifikasyon gösterenlerde güçlükle aradaki meningotelyal elemanlar görülebilir. Bu tipde<br />
CD 68-pozitif makrofajlarda kemik oluşumu ile ilgili proteinlerin mRNA’ları ekspresse olur <strong>ve</strong> bu<br />
psammom cisimciklerinin oluşumunda önemli rol oynar (Hirato <strong>ve</strong> ark. 1995). Stromaları amiloid<br />
içerir <strong>ve</strong> diğer meningiomlara nazaran daha sıktır. Bu tip, spinal <strong>ve</strong> olfaktor olukta daha sık<br />
görülür.<br />
5-Anjiyomatöz meningiomlar (Grade 1): Çok sayıda küçük <strong>ve</strong> büyük damarlardan oluşur. Bu<br />
tümöre süngerimsi görünüş <strong>ve</strong>rir. Meningotelyal elemanlar her zaman kolayca görülmeyebilir.<br />
Kapilerden zengin tipleri hemanjiyoblastoma benzer.<br />
6-Mikrokistik meningiomlar (Grade 1): Seyrek görülür. Makroskobik kistik yapılar içerir. Kesit<br />
yüzü yaş <strong>ve</strong> parlaktır. Mikroskobik olarak, hücreler uzun, yıldızımsı bir yapıda olup, interselüler<br />
alanda soluk eozinofilik musin yoğun materyal içeren mikrokistler görülür. Pleomorfik <strong>ve</strong><br />
hiperkromatik nükleuslar içinde sitoplazmik inklüzyonlar bulunur. Sekretuar meningiomda olduğu<br />
gibi PAS (+) granüller bulunabilir. Mitoz, hemoraji <strong>ve</strong> nekroz izlenmez.<br />
7-Sekretuar meningiomlar (Grade 1): Meningotelyal <strong>ve</strong> transisyonel meningiomların glandüler<br />
yapılar oluşturacak şekilde epitelyal farklılaşma göstermesi ile ortaya çıkarlar. İntrasitoplazmik<br />
olarak bir <strong>ve</strong>ya daha fazla glandüler lümen bulunabilir. Bu yapıların lümeninde kuv<strong>ve</strong>tli PAS(+)<br />
globüler bulunur. Bu materyal CEA ile boyanır. Psödopsammoma olarak da adlandırılan bu<br />
cisimleri çevreleyen <strong>ve</strong> epitelyal diferansiyasyon gösteren hücreler sitokeratin ile boyanırlar.<br />
Elektron mikroskobunda, intrasitoplazmik lümen mikrovillus <strong>ve</strong> amorf salgı gösterir. Klinik<br />
davranışı diğerleri gibidir.<br />
8-Lenfoplazmositik meningiomlar (Grade 1): Mikroskobik olarak meningotelyal <strong>ve</strong>ya<br />
transisyonel tip meningioma içinde yoğun lenfoplazmositer infiltrasyon izlenir. Lenfoid alanlarda<br />
germinal merkez, plazma hücreleri, Russell cisimcikleri <strong>ve</strong> amiloid görülebilir. Tümörün ilk<br />
prezantasyonunda <strong>ve</strong>ya rekürrensinde poliklonal gammopati <strong>ve</strong>/<strong>ve</strong>ya anemi eşlik edebilir.<br />
15
9-Metaplastik meningiomlar (Grade 1): Meningotelyal, fibröz <strong>ve</strong>ya transisyonel meningiom<br />
zemininde ksantomatöz, kondroid, osteoid, lipomatöz metaplazi izlenebilir.<br />
10-Clear cell (berrak hücreli) meningiomlar (Grade 2): Berrak sitoplazmalı <strong>ve</strong> poligonal<br />
hücrelerden oluşur. Sitoplazmasında glikojen vakuolleri vardır. Girdap yapıları nadirdir. Hücre<br />
sitoplazmalarında PAS(+) materyal bulunur. Psammoma cisimcikleri bulunmaz. Serebellopontin<br />
açı <strong>ve</strong> kauda ekuinada görülür. Bu tip meningiomlar rekürrens <strong>ve</strong> yayılım yapabilirler.<br />
11-Kordoid meningiomlar (Grade 2): Vakuollu hücrelerin bulunması, hücrelerin arka arkaya<br />
sıralanarak eozinofilik diziler yapması <strong>ve</strong> lobüler paternin bulunması nedeni ile kordomaya<br />
benzeyen tümörlerdir. İnterlobüler stromada lenfoplasmositik infiltrasyon bulunur. Fokal<br />
meningotelyal <strong>ve</strong> transisyonel özellikler gösterirler. Az miktarda psammoma cisimcikleri bulunur.<br />
Tümörün ilk prezantasyonunda <strong>ve</strong>ya nüksünde poliklonal gammopati <strong>ve</strong>/<strong>ve</strong>ya anemi eşlik<br />
edebilir.<br />
12-Atipik meningiomlar (Grade 2): Sık mitoz, artmış selülarite, yüksek nükleus/sitoplazma oranı<br />
gösteren, nükleolusu belirgin olan <strong>ve</strong>ya olmayan küçük hücreler içeren, belirgin yapılar<br />
oluşturmayan <strong>ve</strong>ya tabakalanma gösteren, spontan <strong>ve</strong>ya adacıklar halinde nekroz alanlarının<br />
varlığı gibi özelliklerden birkaçını gösteren meningiomlardır. Yalnızca nükleer atipi bulunması,<br />
dura <strong>ve</strong>ya kemik invazyonu bulunması bir atipi kriteri değildir.<br />
13-Papiller meningiomlar (Grade 3): Klinik <strong>ve</strong> histolojik malign meningiomlar, geniş bir<br />
spektrumu içine alırsa da, papiller tip bunlar içinde özel bir türü oluşturur. Hiperselüler olup<br />
tümörün bir kısmında da olsa perivasküler psödopapiller yapılar oluşturur. Çocuklarda <strong>ve</strong> genç<br />
erişkinde daha sık görülür. Bu agresif tipte beyin invazyonu, lokal invazyon <strong>ve</strong> rekürrens görülür.<br />
14-Rabdoid meningiomlar (Grade 3): Ekzantrik nükleuslu, belirgin nükleoluslu, içleri<br />
intermediyer filamanlarla dolu inklüzyon benzeri belirgin eozinofilik sitoplazmalı rabdoid<br />
hücrelerin oluşturduğu demetler içeren tümördür. Tümörün rabdoid hücreleri böbrek <strong>ve</strong> vücuttaki<br />
diğer bölgelerin rabdoid tümörleri ile benzerlik gösterir.<br />
15-Anaplastik meningiomlar (Grade 3): Bu tümörler “de novo” malign olarak ortaya<br />
çıkabildikleri gibi önceki benign <strong>ve</strong>ya atipik meningiom’un malign transformasyonuyla da<br />
oluşabilirler. Atipik meningiomlarda bulunan selüler atipi, yüksek mitotik indeks <strong>ve</strong> yaygın/belirgin<br />
nekroz gibi özelliklerin tümü bulunur. Tümör sınırları belirsizdir. Uzak organ metastazlar oldukça<br />
16
sıktır. Metastazların<br />
böbrekler de tutulabilir.<br />
% 60’ı akciğer, % 34’ü karaciğer, % 11’i kemiğe olur. Ayrıca RES <strong>ve</strong><br />
BELİRTİ VE BULGULAR<br />
Bir hastada intrakranyal meningiom olduğunu gösterebilecek spesifik bir semptom ya da<br />
bulgu yoktur. Bulgular tümörün lokalizasyonu, büyüklüğü <strong>ve</strong> büyüme hızına bağlı olarak değişir.<br />
İstatiksel <strong>ve</strong>riler meningiomların önemli bir kısmının yaşam boyu <strong>klinik</strong> olarak sessiz kalıp, tedavi<br />
gerektirmediği şeklindedir. Ancak % 10 kadarı belirti <strong>ve</strong>rir. Meningiomlar yavaş büyüdükleri için<br />
belirtilerinin başlangıcı ile tanı arasında geçen süre çoğu kez birkaç seneyi bulabilir. Buna karşılık<br />
malign meningiomlarda bu süre beş aya kadar kısalabilir. Enplaque meningiomlarda 10-15<br />
seneye kadar uzayabilir. Erişkinlerdeki belirti <strong>ve</strong> bulguların çokluğunun aksine çocuklarda çok<br />
fazla lokalize edici bulgu görülmez <strong>ve</strong> bunlar genelde artmış kafa içi basıncı ile prezante olur.<br />
-Genel belirti <strong>ve</strong> bulgular; Bunlar kafa içi basınç artışına bağlıdır. Başağrısı, bulantı, kusma, papil<br />
stazı, şuur bozukluğu, epilepsi olarak kısaca özetlemek mümkündür.<br />
-Özel belirti <strong>ve</strong> bulgular; Kitlenin lokalizasyonuna göre değişir.<br />
Yerleşim lokalizasyonuna göre tümör;<br />
-Olfaktör Oluk Meningiomları: Kribriform plak <strong>ve</strong> krista galli çevresindeki araknoid “cap”<br />
hücrelerinden gelişirler. Hemisferler yönünde büyüyerek tek <strong>ve</strong>ya iki yanlı olfaktor sinirlerin<br />
basısına <strong>ve</strong> yer değiştirmesine neden olurlar. İleri safhada etmoid <strong>ve</strong> sfenoid sinüsler içine<br />
invazyon gösterirler. Tümörün arteriyel beslenmesi etmoid, meningial <strong>ve</strong> oftalmik arterlerden<br />
olmaktadır. Hastalarda saptanan bulgular; ünilateral anosmi tümörün en erken belirtisidir, Foster-<br />
Kennedy sendromuyla birlikte olabilir. Ayrıca, başağrısı, kişilik değişikliği, hafıza kayıpları, üriner<br />
inkontinans, görme kaybı, grand-mal tipinde epilepsi vb. bulgularda olabilir. Uygulanan cerrahi<br />
yöntem tümörün yerleşimine göre; tek taraflı pterional transsilviyan <strong>ve</strong>ya subfrontal girişimdir.<br />
Tümörün çıkarılması esnasında dikkat edilmesi gereken yapılar posteriorunda bulunan optik sinir<br />
<strong>ve</strong> anterior arter kompleksidir. Postoperatif oluşabilecek BOS fistülü açısından da sinüsler<br />
perikraniyal flep ile örtülmelidir. Gerekirse fibrin yapıştırıcıda kullanılmalıdır.<br />
-Tüberkülüm Sella Meningiomları: Tüberkülüm sella, limbus sfenoidalis, kiazmatik sulkus <strong>ve</strong><br />
planum sfenoidaleden orijin alır. Tümörün büyümesiyle; optik sinir, kiazma, anterior serebral arter<br />
(ACA), anterior komminikan arter (A.com.A), hipotalamus, hipofiz basıya uğrayabilir. Hastalar<br />
genelde asimetrik görme bozukluğuyla başvururlar. Sellanın gerisine doğru büyüyen tümörler<br />
17
pitüiter bozukluklara, 3. kranyal sinir tutulumuna neden olabilir. Uygulanan cerrahi girişimler; sağ<br />
subfrontal <strong>ve</strong>ya pterional transsilviyan yolla kitle rezeksiyonudur.<br />
-Sfenoid Kanat Meningiomaları:<br />
a) Klinoidal (iç <strong>ve</strong>ya medial sfenoid kanat) Meningiomlar: Anterior klinoid çıkıntı <strong>ve</strong><br />
küçük sfenoid kanat çevresinden orijin alırlar. Tümör büyürken optik sinir, internal karotid arter <strong>ve</strong><br />
dallarını basıya uğratır, çevresini sarar. Al Mefty operatif gözleme dayanarak bu yerleşimdeki<br />
meningiomları üç subgruba ayırmıştır: Grup 1; orijinini anterior klinoid çıkıntının alt yüzünden alır<br />
<strong>ve</strong> karotid arterin direkt olarak ad<strong>ve</strong>ntisyasını istila eder. Bu gruptaki meningiomları karotid arter<br />
<strong>ve</strong> orta serebral arter dallarından tam olarak ayırmak mümkün değildir, Grup 2; orijinini anterior<br />
klinoid çıkıntının üstünden <strong>ve</strong>/<strong>ve</strong>ya yan kısmından alırlar. Karotid sisternanın araknoid membranı<br />
tümörü ad<strong>ve</strong>ntisyadan ayırır. Bu nedenle karotid arterden sıyrılarak çıkarılması mümkün olur,<br />
Grup 3; orijinini optik foramenden alır, optik kanal <strong>ve</strong> anterior klinoid çıkıntının ucuna doğru ilerler.<br />
Bunlar küçük tümörlerdir <strong>ve</strong> karotid arterden sıyrılabilirler. Klinik olarak optik atrofi, görme kaybı,<br />
papil ödemi, Foster-Kennedy sendromu, hemiparezi, anosmi, epileptik ataklar, kranyal sinir<br />
tutulumu, tat <strong>ve</strong> koku alma bozukluğu, poliüri, obezite, kontrlateral motor kayıp, ipsilateral<br />
egzoftalmi görülebilir. Cerrahi girişim olarak; pterional transsilviyan <strong>ve</strong>ya kranio-orbital girişim<br />
kullanılabilir. Mikroşirürjikal tekniklerle damar <strong>ve</strong> kranyal sinirler korunarak grup 1 hariç total<br />
rezeksiyon yapılabilmektedir. Bu yerleşimdeki meningiomlarda mortalite, morbidite, rekürrens<br />
oranı diğer yerleşimlere göre daha yüksektir.<br />
b) Sfenoid Orta <strong>ve</strong> Dış Kanat Meningiomları: Brotchi <strong>ve</strong> Bonnal sfenoid kanat<br />
meningiomlarını beş gruba ayırmışlardır. Grup 1 hariç diğerleri orta <strong>ve</strong> dış kanat meningiomlarıdır<br />
(1- derin-klinoidal <strong>ve</strong>ya sfenoka<strong>ve</strong>rnöz, 2- sfenoid kanatın en plaque meningiomu, 3- Sfenoid<br />
kanatın 1. <strong>ve</strong> 2. grup ile birlikte olan mass meningiomu, 4- orta sfenoid kanat meningiomu, 5-<br />
pterional meningiom). Bulunduğu yere göre <strong>klinik</strong> oluştururlar. Grup 2 egzoftalmiye, grup 3<br />
intrakranyal hipertansiyon, hemiparezi, epilepsi, grup 4 frontal loba doğru büyüme ile hafıza,<br />
zeka, karakter değişikliği, temporal loba doğru büyüme ile koku <strong>ve</strong> tad alma bozukluğu,<br />
kontrlateral hemiparezi görülebilir. İntrakranyal hipertansyon, epilepsi, başağrısı, kusma,<br />
egzoftalmi, oftalmopleji, grup 5 ise lokalize <strong>ve</strong> uzun süren ağrılar yapabilir. Kafa içi basınç artışı<br />
bulguları <strong>ve</strong> temporal lob epilepsisi, orbita tavanı <strong>ve</strong> sfenoid kanatta hiperostozis görülebilir.<br />
Büyümeye bağlı kemik invazyonu, orbital fissür <strong>ve</strong> ka<strong>ve</strong>rnöz sinüse uzanıma bağlı kranyal sinir<br />
tutulumu, vasküler yapılara bası <strong>ve</strong> yapışıklıklar olabilir. Kullanılan cerrahi girişim pterional yoldur.<br />
Rekürrensi önlemek amacıyla kemik invazyonu olan kısımlar drillenir.<br />
18
-Ka<strong>ve</strong>rnöz Sinüs Meningiomları: Ka<strong>ve</strong>rnöz sinüs dışından başlayıp sinüsü istila edebileceği gibi<br />
primer olarak sinüs içinden başlayıp dışarı doğru yayılabilir. Ka<strong>ve</strong>rnöz sinüs sıklıkla orbital apeks,<br />
iç sfenoid kanat, orta fossa, tentoryum, üst klival bölgede yer alan meningiomlar tarafından istila<br />
edilirler. Ayrıca ka<strong>ve</strong>rnöz sinüs meningiomları da bu bölgeleri istila edebilir. Sekhar tümörün sinüs<br />
içindeki yeri <strong>ve</strong> internal karotid arterin ka<strong>ve</strong>rnöz parçasının durumuna göre 5 gruba ayırmıştır.<br />
Klinik tablo genelde 3, 4, 6 <strong>ve</strong> 5. kranyal sinirin 1. <strong>ve</strong> 2. dallarına aittir. Ameliyat endikasyonu<br />
nörolojik semptomların progresif olarak artması <strong>ve</strong> tümörün radyolojik olarak büyümesidir.<br />
Cerrahi öncesi kollateral sirkülasyonu saptamak amacıyla balon oklüzyon testi uygulanır.<br />
Frontotemporal kranyotomi <strong>ve</strong> orbitozigomatik osteotomi (OZO) ile yaklaşılır.<br />
-Posterior Fossa Meningiomları:<br />
a) Foramen Magnum Meningiomları: İkiye ayrılır. Kraniyospinal olanlar; klivusun 1/3 alt<br />
kısmında bulunan bazal groo<strong>ve</strong>’den orijin alıp medullanın anterior <strong>ve</strong> anterolateralinde yer alıp<br />
foramen magnuma doğru uzanırlar. Spinokraniyal olanlar; üst servikal bölgeden başlayıp spinal<br />
kordun posterior <strong>ve</strong> posterolateralinde yer alıp yukarıya doğru yönelip serebellomedullar sisterna<br />
içine uzanırlar. Tümör, <strong>ve</strong>rtebral arterin anterior <strong>ve</strong> posterior meningial arterlerinden, oksipital<br />
arterin meningial dallarından beslenmektedir. Klinik olarak alt kranyal sinir tutulum bulguları, bir<br />
koldan başlayıp diğer ekstremitelere ilerleyen motor <strong>ve</strong> duyu defisitleri, Horner’s sendromu,<br />
solunum güçlüğü, nistagmus saptanabilir. Cerrahi yaklaşımlar; posterior (transkondiler <strong>ve</strong> inferior<br />
suboksipital), posterolateral, anterior <strong>ve</strong> transservikal girişimlerdir.<br />
b) Serebellopontin Köşe Meningiomları: Posterior fossa tümörlerini % 30-50’sini<br />
oluşturur. Petroz kemiğin dorsal kısmından köken olan bu tümörler yerleşimlerine göre ikiye<br />
ayrılır. Anteromedial köşe meningiomları; internal akustik meanın anteromedialinden orijin alır.<br />
Posterolateral köşe meningiomları; internal akustik meanın posterolateralinden orijin alır. Bu<br />
tümörler porus akustikus, jugular foramen <strong>ve</strong> hipoglossal foramene doğru yayılım gösterirler.<br />
Klinik olarak işitme kaybı, tinnitus, başağrısı <strong>ve</strong> dönmesi, serebellar bozukluklar, yüzde ağrı <strong>ve</strong><br />
hissislik, trigeminal nevralji, uzun traktus bulguları <strong>ve</strong> kafa içi basınç artışı sendromu (KİBAS)<br />
görülebilir. Cerrahi olarak, petrozal <strong>ve</strong> retrosigmoid suboksipital girişimler kullanılmaktadır.<br />
c) Petroklival Meningiomlar: Petroklival meningiomlar; klivusun 2/3 üst kısmı ile 5.<br />
kranyal sinirin medialindeki petroz kemik bölgesinden orijin alır. Klival meningiomlar; klivusun 2/3<br />
üst kısmından <strong>ve</strong> orta hattan orijin alırlar. Sfenopetroklival meningiomlar; petroklival<br />
meningiomların Meckel’s ca<strong>ve</strong>’i istila etmesi sonucu ortaya çıkan tipidir. Klinik bulgular başağrısı,<br />
ataksi, spastik paraparezi <strong>ve</strong> somatosensoriyel defisitler, kranyal sinir tutulumu olabilir. Bu<br />
tümörler tedavi edilmediği taktirde progresyon göstererek fatal sonuca ulaşır. Gelişen<br />
mikrocerrahi <strong>ve</strong> kafa kaidesi girişimleri sonucu mortalite % 9’un altına düşmüştür. Cerrahisinde<br />
19
petrozal girişim, orta fossa kaide girişimi <strong>ve</strong> bu iki girişimin kombinasyonu olan genişletilmiş<br />
petrozal girişim kullanılmaktadır.<br />
d) Juguler Foramen Meningiomları: Posteror fossa meningiomlarının buraya<br />
uzanımıyla ya da araknoid hücrelerin juguler bulbusu sarmasıyla oluşabilir. Alt kranyal sinir<br />
tutulumu ile <strong>klinik</strong> <strong>ve</strong>rir.<br />
-Falks Meningiomları:<br />
Anterior falks meningiomları; falksın krista galli ile koroner sütür arasından orijin alırlar.<br />
Başağrısı, görme kaybı, kişilik değişikliği, demans, jeneralize konvülziyon, ataksi, tremor, idrar<br />
inkontinansı vb. ile bulgu <strong>ve</strong>rirler.<br />
Orta “middle” falks meningiomları; koroner sütür ile lambdoid arasında yer alır. Tipik<br />
belirtisi kontrlateral alt ekstremitede başlayan Jacsonian konvülziyonlar ile progresif olarak<br />
ilerleyen hemiparezidir. Biraz geride yerleşen tümörler kontrlateral duyu kaybına neden olur.<br />
Posterior falks meningiomları; lambdoid sütürle torküler herofili arasındaki falkstan<br />
orijin alır. Başağrısı <strong>ve</strong> görme halüsinasyonları, vizyon kaybı, homonim hemianopsiye yol açabilir.<br />
Epilepsi nispeten az, kafa içi basınç artışı semptomları daha sıktır. Falks meningiomların % 50’si<br />
süperior sagital sinüsü invaze eder. Cerrahi olarak uygun kranyotomiyle birlikte tümör <strong>ve</strong> tutulan<br />
falksın çıkarılması gerekir.<br />
-Parasagagital Meningiomlar: Sagital sinüsü, çevre kon<strong>ve</strong>ksite durasını <strong>ve</strong> falksı infiltre eden<br />
meningiomlardır. Sinüsün lateral duvarı infiltre olabildiği gibi sinüs tam <strong>ve</strong>ya parsiyel olarak<br />
tıkanabilir. Çevre kemik yapıda tümörle invaze olabilir. Falks tümörlerinde olduğu gibi anterior,<br />
orta <strong>ve</strong> posterior lokalizasyonda olabilir. Semptom <strong>ve</strong> işaretlerde falks tümörlerinde olduğu gibidir.<br />
Cerrahisinde en önemli konu sinüsün durumudur. Sinüsün tutulumuna göre cerrahi rezeksiyon<br />
planlanır.<br />
-Kon<strong>ve</strong>ksite Meningiomları: Kafa kaidesi durası ile ilişkisi olmayan <strong>ve</strong> dural <strong>ve</strong>nöz sinüsleri istila<br />
etmeyen meningiomlardır. Koronal sütüre yakın olan yerlerde daha sık bulunur <strong>ve</strong> % 70 santral<br />
sulkusun ön kısmına lokalizedir. Prekoronal, koronal, postkoronal, parasentral, paryetal, oksipital<br />
<strong>ve</strong> temporal olarak yada anterior, median, posterior <strong>ve</strong> temporal olarak subgruplara ayrılabilir.<br />
-Tentoriyal Meningiomlar: Medial, lateral <strong>ve</strong> falkotentoryal olarak üçe ayrılırlar. Tümörler<br />
tentoriyumun altına <strong>ve</strong>ya üstüne doğru büyüme gösterirler. Genelde infratentoriyal olarak büyür.<br />
Klinik olarak başağrısı <strong>ve</strong> ataksinin ortaya çıkmasına neden olur. Medial <strong>ve</strong> lateral tentoriyal<br />
meningiomlar için subtemporal girişim, interhemisferik <strong>ve</strong>ya supratentoriyal girişim posterior<br />
20
tentoriyal <strong>ve</strong> falkotentoriyal meningiomlar için, kombine supra-subtentoriyal girişim ise lateral<br />
tentoriyal meningiomların infratentoriyal kısmı için önerilir.<br />
-İntra<strong>ve</strong>ntriküler Meningiomlar: Tela koroideadan <strong>ve</strong>ya koroid pleksustan orijin alırlar. % 80’i<br />
lateral (özellikle trigon bölgesinden), % 15’i üçüncü, % 5’i dördüncü <strong>ve</strong>ntrikülde yer alır.<br />
Bulunduğu yere göre <strong>klinik</strong> <strong>ve</strong>rir. Koroidal arterden beslenir, <strong>ve</strong>nöz drenajı ise ependim<br />
<strong>ve</strong>nleriyledir. Klinik olarak lateral <strong>ve</strong>ntrikül yerleşimliler; başağrısı, bulantı, kusma, papilstazı gibi<br />
kafa içi basınç artış bulguları, motor <strong>ve</strong> duyu geğişiklikleri, ataksi, pozisyonel <strong>ve</strong>rtigo, nistagmus,<br />
hemianopsi, üçüncü <strong>ve</strong>ntrikül yerleşimli olanlar ayrıca akinezi, poliüri, polidipsi, narkoleptik <strong>ve</strong><br />
kataleptik ataklar, ayrıca obstrüktif hidrosefali oluşturabilir. Cerrahi olarak; transkortikal <strong>ve</strong><br />
interhemisferik transkallozal, interfornisial, suboksipital yollar tümör lokalizasyonuna göre tercih<br />
edilir.<br />
-Orbital Meningiomlar: Orbita tümörlerinin % 9’unu oluştururlar. Primer olanlar; optik sinir<br />
kılıfından çıkarlar. Orbitanın herhangi bir yerinde bulunabilirler. Sekonder olanlar; orbita<br />
çevresindeki dural yapılardan orijin alıp orbita içine doğru büyüyen tümörlerdir. Çocukluk çağında<br />
sık görülür. Görme kaybı, proptosis, optik disk değişiklikleri, görme alan defekleri, ağrı<br />
saptanabilir. Cerrahi girişim olarak transorbital <strong>ve</strong> transkranyal girişimler kullanılır.<br />
-Kalvaryal Meningiomlar: Kalvaryumdan doğan nadir tümörlerdir. İntradural bölümleri yoktur.<br />
Skalpte, orbitada, paranazal sinüslerde, infratemporal fossada <strong>ve</strong> parotid bezinde bulunan<br />
olgular bildirilmiştir. Çocukluk çağında <strong>ve</strong> yaşlılarda daha sık görülürler.<br />
Literatürde bildirilmiş olan bazı bölgeler; glabella, oral kavite, paranazal sinüsler, parotis<br />
bezi, boyun, saçlı deri, yüz, para<strong>ve</strong>rtebral bölge, mediasten, akciğer, adrenal bez, brakial<br />
pleksus, el parmağıdır. Santral sinir sistemi yakınında gözlenen meningiomları ektopik araknoid<br />
hücrelerin varlığına bağlamak mümkün olmakla birlikte daha periferdeki yerleşimleri izah etmek<br />
mümkün olamamıştır.<br />
RADYOLOJİK DEĞERLENDİRME<br />
sağlamaktadır.<br />
Tanıyı sağlamakla beraber, tedavinin planlanmasında da cerraha büyük ölçüde yarar<br />
21
X-ray; Direk tanı aracı olmayıp bize meningiom tanısında yardımcı bulgular <strong>ve</strong>rir. En sık izlenen<br />
bulgu hiperostozdur. Bu bulgu kemiğin tümör dokusu ile istilası sonucu olabileceği gibi tümör<br />
invazyonu olmaksızın kemiğin bir reaksiyonu olarak da ortaya çıkabilir. Kalvaryumun iç<br />
tabakasında meningial arterlere ait olukların artması <strong>ve</strong> foramen spinozumun genişlemesi<br />
görülen fakat spesifik olmayan bulgulardır. Bu tümör alanındaki kemikte neovaskülarite <strong>ve</strong>ya<br />
lokal hipervaskülarite ile tümör alanının beslenmesini <strong>ve</strong> drenajını sağlayan damarlara ait<br />
kanalların genişlemesiyle olur. Hipervaskülarite daha çok parasagital <strong>ve</strong> kon<strong>ve</strong>ksite<br />
meningiomlarında olur. Bazal yerleşimlerde nadirdir. Tümöre ait spesifik bulgulardan biri de<br />
kalsifikasyondur. % 9-20 oranında görülebilir. Globüler artmış dansite olarak görülür, bazen lokal<br />
bazen de tümör sınırları boyunca uzanabilir. Kalsifikasyonun tamamına yakını psammoma<br />
cisimciklerinin varlığı sonucunda ortaya çıkar. Paranazal sinüslere yayılırsa hava sinüslerinde<br />
genişleme görülür. Anterior bazal tümörlerde sıktır. Artmış intrakranyal basınç sonucu sella<br />
tursikanın demineralizasyonu <strong>ve</strong> kalsifiye pineal glandın yer değiştirmesi saptanabilir.<br />
BBT; Bu yöntemle tümörün lokalizasyonu, büyüklüğü, orta hat yapılarının şifti, kalsifikasyon,<br />
ödem <strong>ve</strong> kemikteki değişiklikleri saptamak mümkündür. Tanı<br />
% 80-96 doğru olarak<br />
konulabilir. Bu tümör intra<strong>ve</strong>ntriküler hariç, dural kaidesi olan, ekstraaksiyel, sınırları belirgin,<br />
düzgün sınırlı, yuvarlak <strong>ve</strong>ya sferiktir. Kontrast madde <strong>ve</strong>rilmeden yapılan görüntülemede % 25<br />
izodens, % 75 hiperdens olarak görülür. Hiperdens görünüm tümör içi su yoğunluğunun<br />
azalmasına, hipervaskülariteye <strong>ve</strong> mikroskobik kalsifikasyonlara bağlıdır. Hipodens görünüm ise<br />
kistik dejenerasyon, lipid birikimi, kanama <strong>ve</strong>ya nekroza bağlı olarak ortaya çıkabilir. Kitle içinde<br />
noktasal <strong>ve</strong>ya globüler kalsifikasyonlarda % 20 görülebilir. Meningiomlar % 90 homojen kontrast<br />
tutar. % 8-23’ünde kistik <strong>ve</strong>ya kontrast tutmayan nekrotik alanlar görülebilir. Olguların büyük<br />
çoğunluğunda dural bağlantı görülür. Tümör çevresinde düşük dansite şeklinde ödem<br />
saptanabilir. Sfenoid kanat, kon<strong>ve</strong>ksite, parasagital, falks, frontobazal bölge meningiomlarında<br />
ödeme daha sık rastlanırken; suprasellar, posterior fossa, intra<strong>ve</strong>ntriküler lokalizasyonundaki<br />
tümörlerde daha az görülür. Tümörün büyüklüğü <strong>ve</strong> histolojik tipiyle ödem boyutlarında ilişki<br />
zayıftır. Kemik değişikliklerde tomografi sayesinde iyi bir şekilde belirlenir.<br />
MRG; Elektron dansitesine göre dokuların görüntüleri sağlanmaktadır. Serebral lezyonların<br />
gösterilmesinde duyarlı olup BBT’de kemik artefaktlarının görüntü kalitesine etkileri kalkmakta <strong>ve</strong><br />
özellikle infratentoriyal, frontobazal <strong>ve</strong> yüksek kon<strong>ve</strong>ksite yerleşimli meningiomların<br />
görüntülenmesinde üstün olmaktadır. MRG ile anatomik sınırlar, peritümöral vazojenik ödem,<br />
tümör çevresindeki psödo kapsül iyi görülebilmektedir. T1 ağırlıklı kontrastsız MRG<br />
22
görüntülerinde meningiomların % 60-90 izointens iken % 10-30 hipointenstir. T2 ağırlıklı<br />
görüntülerde % 30-40 artmış sinyal intensitesi izlenirken % 50 izointenstir. Ayrıca T2 ağırlıklı<br />
görüntülerde % 80-90 hetorojen bir görüntü vardır. Bu tümör vaskülaritesine, kistik <strong>ve</strong> kalsifiye<br />
yapılara vb. bağlıdır. Bu sekansta vasküler değişmeler, peritümöral ödem, dural sinüs oklüzyonu<br />
görülebilir. Kontrast madde <strong>ve</strong>rildikten sonra büyük kısmı kontrast tutar. Homojen olarak<br />
boyanmış görülür. Meningiomların % 60’ı duraya yapışıktır. Tümörün yapıştığı bölgede dura<br />
kalınlaşmıştır. Bu dural kuyruk (dural tail) meningiom kenarlarından daha ileri uzanan kalınlaşmış<br />
<strong>ve</strong> kontrast tutan durada MRG ile saptanabilir. Bu tümör invazyonundan ziyade dural<br />
damarlardaki vasküler permeabilitenin artışına bağlı olduğu saptanmıştır. Meningiomları akla<br />
getiren bu bulgu schwannoma, glioblastoma multiforme (GBM), ekstrakranyal primer tümörlerin<br />
metastazlarında da saptanabilir. Peritümöral ödem; tümörün lokalizasyonu, histolojik tipi,<br />
tümörün vaskülaritesi, tümör hücrelerinin sekretuvar aktivitesi, <strong>ve</strong>nöz kompresyon gibi faktörlerin<br />
rol oynadığı bilinmektedir. MRG’de ekstraaksiyel kitle özellikleri; dural tabanlı kitle, korteksin <strong>ve</strong><br />
kortikal damarların mediale deplasmanı, kitle komşuluğunda subaraknoid mesafenin genişlemesi<br />
<strong>ve</strong> hiperostoz-erozyon şeklinde kemik değişikliklerdir. T1 görüntülerde hipointens kenar olarak<br />
gözlenen tümör arayüzeyi BOS, dural kıvrım, yüzeyel damarlara aittir. Tipik bulgular özetlenecek<br />
olursa; geniş tabanlı dural tutulum, kitleyi korteksten ayıran ince sinyal boşluk hattı, iyi<br />
görüntülenmiş çevresel ödem, orta derecede intens homojen kontrast tutulumu, T1 ağırlıklı<br />
imajlarda izointens, gri maddeye göre hafifce hipointens görünüm, T2 ağırlıklı imajlarda izointens,<br />
gri maddeye göre hafifce hiperintens görünüm saptanır.<br />
Anjiyografi; Damarların tümörle olan ilişkisini ortaya koyduğu için cerrahi planlamada önemi<br />
büyüktür. İleri derecede vasküler tümörlerdir. Büyük tümörlerde çift yönde beslenme vardır.<br />
Tümörün orta kısmı meningial dallardan, çevresi ise anterior, orta <strong>ve</strong>ya posterior serebral<br />
arterlerden beslenir. Anjiyografide tümörü besleyen dallarda belirgin bir genişleme görülür.<br />
Tümöre giriş yerinden lezyonun içine doğru ışınsal biçimde (sunburst) tümör damarları dağılmış<br />
olarak görülür. Meningiomlar yoğun vasküler iç yapılarından dolayı anjiyografik olarak arteriyel<br />
fazda başlayıp, beyin dolaşım süresinin bitimine kadar homojen görünümde <strong>ve</strong> keskin sınırlı bir<br />
boyanma gösterirler. Bazen hızlı kan akımı nedeniyle erken <strong>ve</strong>nöz drenaj olur <strong>ve</strong> drenaj <strong>ve</strong>nleri<br />
görülmeyebilir. Tipik anjiyografik görüntü özetlenecek olursa; kortikal damarların içe doğru yer<br />
değiştirmesi, tümör damarlarının ışınsal dağılımı, kalıcı yoğun homojen boyanma, erken <strong>ve</strong>nöz<br />
doluşun yokluğu başlıca bulgulardır. Anjiyografi ile tanı olasılığı % 45, kitle <strong>ve</strong>ya lokalizasyonu<br />
saptama olasılığı % 80-90 olduğu bilinmektedir. Ameliyat öncesi embolizasyon kararının<br />
<strong>ve</strong>rilmesinde <strong>ve</strong> sinüslerin durumlarının açığa kavuşturulmasında da yardımcı olmaktadır.<br />
23
MR spectroskopi; N-asetil aspartat (NAA) yokluğu <strong>ve</strong> artan kolin piki saptanır. Yükselen NAA<br />
<strong>ve</strong> keratinin piki, ayrıca alanin pikide meningiomları işaret edebilir. Bu yöntem intraaksiyel<br />
kitlelerden ayırmada faydalı olabilir. Fakat diğer ekstraaksiyel lezyonlarda benzer özellikler<br />
gösterir.<br />
Sintigrafi; Diğer tümörlerden farklı olarak Tc 99 ile % 85-90 oranında saptanabilir. % 16 yanlış<br />
(-) sonuç <strong>ve</strong>rir. BBT <strong>ve</strong> MRG’den sonra artık kullanılmamaktadır.<br />
TEDAVİ<br />
Meningiomlarda en iyi tedavi yöntemi cerrahi rezeksiyondur. Meningiomlarda şu ana kadar<br />
sadece radyoterapinin adjuvan tedavi olarak değeri ispatlanmıştır. Etkili bir kemoterapi için<br />
araştırmalar devam etmektedir.<br />
Cerrahi<br />
Preoperatif Hazırlık; BT <strong>ve</strong>ya MRG ile yapılan meningiom tanısının ardından daha invazif<br />
bir incelemenin yapılıp yapılmıyacağına karar <strong>ve</strong>rmek gerekir. Çoğu olguda hem <strong>ve</strong>nöz hem de<br />
arteriyel tüm vasküler yapılar MRA ile görüntülenebilir. Konvasiyonel anjiyografinin gerekli olduğu<br />
durumlar embolizasyon öncesinde <strong>ve</strong>ya rekonstrüksiyon ihtimali olan olgulardır. Bu durumlarda<br />
Willis poligonunun yeterliliği değerlendirilip vasküler oklüzyon toleransını ölçmek için balon<br />
oklüzyonu yapılabilir. Balon oklüzyon testinin sensitivitesini artırmak için transkranyal Doppler<br />
(TCD), Xenon BT <strong>ve</strong>ya single photon emission computed tomography (SPECT) kullanılabilir. 40,45<br />
Cerrahi rezeksiyon öncesi meningiomun endovasküler embolizasyonu, tümör vaskülaritesini<br />
azaltarak cerrahi sırasında oluşabilecek kanamayı azaltır. 96 Embolize damarlarda rekanalizasyon<br />
<strong>ve</strong> neovaskülarizasyon olmasını engellemek için, cerrahi rezeksiyon gecikmeden yapılmalıdır.<br />
Kyhata <strong>ve</strong> ark. embolize edilmiş <strong>ve</strong> edilmemiş tümörleri karşılaştırdıklarında operasyon süreleri<br />
<strong>ve</strong>ya hastanede yatış sürelerinde fark tespit etmedikleri halde, embolize tümörlerde kan<br />
transfüzyon miktarının daha az olduğunu saptamışlardır. 72 Embolizasyonun en önemli katkısı,<br />
rezeksiyon sırasında en geç ulaşılan yapılar olan tümör damarlarının preoperatif dönemde oklüze<br />
edilmesidir.<br />
Supratentoriyal meningiomlu tüm hastalarda antikonvülzan tedavi <strong>ve</strong> anti-ödem etkisi nedeniyle<br />
deksametazon, 1-7 gün öncesinden başlanmalı, bunlarla birlikte H 2 reseptör antagonistleri de<br />
<strong>ve</strong>rilmedir. Tüm hastalarda profilaktik olarak stafilokoklara karşı bir antibiyotik perioperatif olarak<br />
24
<strong>ve</strong>rilir. Ağız, paranazal sinüs, kulak <strong>ve</strong> mastoidde operasyon düşünülüyorsa antipseudomonal<br />
etkisi olan bir üçüncü jenerasyon sefalosporin <strong>ve</strong> metronidazol de antibiyoterapiye eklenebilir.<br />
Genel Cerrahi Prosedürler; Hastaya pozisyon <strong>ve</strong>rirken hastanın gü<strong>ve</strong>nliğini, tümörün<br />
ulaşılabilirliğini, <strong>ve</strong>nöz drenajın engellenmemesini, yer çekiminden faydalanmayı <strong>ve</strong> cerrahın<br />
rahatlığını en çok artıracak şekilde hareket edilmelidir. Hava embolisi için monitörizasyon,<br />
özellikle kafanın kalp seviyesinin üstünde yer aldığı bütün operasyonlarda olduğu gibi çok<br />
önemlidir. Çünkü çoğu meningiom <strong>ve</strong>nöz sinüsler <strong>ve</strong> bunların dallarıyla çok yakın komşuluktadır.<br />
Beyin retraksiyonunu azaltmak için yerçekimi avantajını kullanmak yanında birçok metot vardır.<br />
Bunlardan biri de spinal drenajdır. Ancak büyük tümörlerde <strong>ve</strong>ya obsrüktif hidrosefali gibi<br />
durumlarda bunlar kontraendikedir. PCO 2 ’yi 25-30 arasında tutacak hiper<strong>ve</strong>ntilasyon <strong>ve</strong> 0,25<br />
gr/kg dozunda % 20 mannitol yeterli beyin gevşemesine katkıda bulunur. Skalp flepleri,<br />
kanlanmayı artırmak <strong>ve</strong> gerekirse tekrar ameliyatı kolaylaştırmak için geniş tabanlı, lineer, hafifçe<br />
eğimli <strong>ve</strong>ya bikoronal ensizyonla yapılmalıdır. Beyin retraksiyonunu azaltmanın en önemli<br />
yollarından biri de bu ihtiyacı ortadan kaldıracak bazal yaklaşımlardan birini kullanmaktır. Çünkü<br />
bu yaklaşımlarda orbitozigomatik osteotomi <strong>ve</strong> geniş kemik rezeksiyonu ile tümöre yaklaşım<br />
daha kolay olmaktadır. 4,6,37,38,136 Kranyotominin geniş tutulması <strong>ve</strong> fazla sayıda burr-hole<br />
kullanılması genellikle çok vasküler olan duranın kemikten daha kolay ayrılmasına olanak <strong>ve</strong>rir.<br />
Dura açılmadan önce dural tümör damarları koagüle edilmelidir. Dural ensizyon sinüsten uzakta<br />
başlanmalı <strong>ve</strong> flep sinüs üzerine devrilmelidir. Önce tümörün dural besleyicilerinden ayrılarak<br />
devaskülarizasyonu sonra internal dekompresyonu yapılır. Böylece aşırı traksiyona neden<br />
olmadan tümör sınırlarının kavite içine doğru toparlanması sağlanır. Tümör damarları koagüle<br />
edilip tümör yakınından kesilir. Diseke edilen kitle çıkarıldıktan sonra geride kalan invaze dura <strong>ve</strong><br />
kemiğin de çıkarılması gerekmektedir. Kemiğin hiperostotik olan tüm kesimleri neoplastik<br />
hücrelerle kontamine olmuş kabul edilmelidir. Mastoid hücrelere <strong>ve</strong> paranazal sinüslere<br />
girmekten çekinmek, hastalıklı kemik dokuyu çıkarmamak için mazeret olmamalıdır.<br />
Radyoterapi<br />
1960-1970’li yıllarda radyoterapinin etkinliğinden şüphe edilirken, iyi yapılmış retrospektif<br />
çalışmalar sayesinde bu şüpheler yok olmuştur. Modern çalışmaların pozitif sonuçlarının sebebi<br />
muhtemelen önceleri kullanılan dozlar olan 3000-4000 cGy’nin yerine 4500-6000 cGy’nin tercih<br />
edilmesidir. Eksternal radyasyon ışını hem subtotal rezeksiyonda hem de rekürrenste<br />
faydalıdır. 10,38,103,154 Daha yeni bir çalışmada subtotal cerrahi rezeksiyon yapıldığında, postoperatif<br />
radyoterapi uygulanan hastaların sürvilerinin rekürrens olduğu anda radyoterapi alanlardan daha<br />
25
uzun olduğu ortaya çıkmıştır. 32 Cerrahiyi reddeden, sağlığı ameliyata el<strong>ve</strong>rmeyen inoperabl olan<br />
hastalarda da daha az efektif olmakla beraber radyoterapinin yeri vardır. 38<br />
Eksternal radyasyon ışını agresif meningiomlar (atipik <strong>ve</strong>ya malign) için de etkin olabilir.<br />
Ancak günümüzde bu tezi destekleyecek <strong>ve</strong>ri henüz yoktur. Salazar bir çok çalışmayı<br />
birleştirerek gross total rezeksiyon sonrası % 58 <strong>ve</strong> subtotal rezeksiyon sonrası % 90 olan<br />
rekürrans oranlarının postoperatif radyoterapi alanlarda % 36’ya <strong>ve</strong> % 41’e düştüğünü<br />
görmüştür. 130 Malign meningiomlarda önerilen hedef volümü <strong>ve</strong> radyasyon dozu daha fazladır, 3-<br />
4 cm. sınır ile 6000 cGy’dir. 24 Özellikle benign vakalarda yüksek doz radyasyonun yararlılığı<br />
muhtemel komplikasyonlarla karşılaştırılmalıdır. 7 Tercih reoperasyon yönünde kullanılmalıdır.<br />
Stereotaktik Radyocerrahi: İntrakranyal meningomların stereotaktik radyocerrahi ile<br />
tedavisi 1960’larda Harvard proton ışınıyla başlamıştır. 145 O zamandan beri meningiomların<br />
tedavisinde giderek daha fazla kullanılmaktadır. Meningiomlu bir hastada “gamma knife” ilk kez<br />
1970’te kullanılmıştır. 147 Ancak stereotaktik radyocerrahide lineer accelarator (LINAC)’un<br />
kullanılması için gerekli teknoloji ancak 1980’lerde oluşmuştur. Teknik olarak enerji kaynağı için<br />
pek çok şey kullanılmıştır. Bunların bazıları 60 Co gamma ışını (gamma knife) <strong>ve</strong>ya LINAC <strong>ve</strong> ağır<br />
siklotron parçacıklarıdır (protonlar <strong>ve</strong> helyum iyonları). Radyasyon ışınları özellikle 2,5 cm. den<br />
küçük lezyonlar için düşük komplikasyonla çalışmaktadırlar. 94<br />
Steiner, gamma knife ile tedavi ettiği hastalarda % 88 kontrol sağlamıştır. 147 Bu serilerde<br />
ortalama takip süresi 5 yıldan azdır. Kondziolka <strong>ve</strong> ark. % 96 oranında 2 yıllık tümör kontrolü<br />
sağlamıştır. 76 Daha yeni çalışmalarda meningiom için gamma knife’ın adjuvan <strong>ve</strong> hatta primer<br />
tedavi olarak kullanılmasını destekleyen kanıtlar ileri sürülmüştür. Bir çalışmada gamma knife ile<br />
tedavi edilen 99 hastada % 93 tümör kontrolü sağlanmış <strong>ve</strong> % 63’ünde tümör kitlesinde azalma<br />
saptanmıştır. Aynı çalışmada bu hastaların ancak % 5’inde yeni nörolojik defisit oluştuğunu <strong>ve</strong><br />
hepsinin de tedavinin 31 ayı içerisinde meydana geldiğini göstermiştir. 75 Bu grupta ortaya çıkan<br />
bulgulara dayanarak kütlesi 3 cm.yi geçmeyen, kafa tabanında yer alan <strong>ve</strong>ya açık <strong>ve</strong>nöz<br />
sinüslere yapışık olan meningiomlarda gamma knife’ı önermektedir. 74,75<br />
LINAC ile deneyim daha azdır. Bir kısmı atipik <strong>ve</strong> malign meningiomlu olan 127 hasta<br />
LINAC ile tedavi edilmiş, bu benign meningiomlu hastalarda Hakim <strong>ve</strong> arkadaşları % 89,3<br />
oranında 5 yıllık sürviyi başarmışlardır. Aynı grupta, toplamda % 4,7 kalıcı komplikasyon <strong>ve</strong> %<br />
10,2 mortalite bildirilmiştir. 58 Shafron <strong>ve</strong> ark. LINAC ile benign meningiomu olan 70 hastada %<br />
100 tümör kontrolü <strong>ve</strong> % 3 geçici hasar bildirmiştir; ancak takip süresi ortalama 23 aydır. 137<br />
Chang <strong>ve</strong> ark. ka<strong>ve</strong>rnöz sinüs meningiomu olan <strong>ve</strong> LINAC’la tedavi edilen 24 hastayı ortalama<br />
45,6 ay takip etmiş <strong>ve</strong> hiç bir tümörün büyüklüğünün artmadığını görmüş <strong>ve</strong> % 37’sinde de<br />
tümör küçülmesi bildirmişlerdir. 28 Bu grup bir beyin nekrozu olgusu <strong>ve</strong> % 21 geçici kranyal<br />
26
nöropati oranı rapor etmişlerdir. 28 Meningiomların tedavisinde gamma knife ile LINAC’ı<br />
karşılaştıran bir çalışma yapılmamıştır. Gamma knife’ın bir avantajı birden fazla eş-merkezi<br />
(isocenter) aynı anda kullanabilmesidir. Böylece kafa tabanı yerleşimliler gibi daha düzensiz<br />
şekilli tümörlerin tedavisine olanak sağlar. 77<br />
Özetle; inoperabl tümörler, malignite gösterenler, rekürren <strong>ve</strong> rezidü tümörlerle çok vasküler<br />
tümörlerde radyoterapi endikasyonu konulabilir. Sterotaktik radyoterapide gama knife <strong>ve</strong>ya linear<br />
akseleratör kullanılabilir. Operasyon sonrası rezidü <strong>ve</strong>ya nüks gösteren olgular ile genel sağlık<br />
durumları operasyona el<strong>ve</strong>rişli olmayanlar, tümörün kafa kaidesine yerleşip sinüslerle komşuluğu<br />
olan tümörler gama knife tedavisi için aday olabilirler.<br />
Brakiterapi: Stereotaktik <strong>ve</strong>ya mikrocerrehi ile radyoaktif çekirdeklerin meningiomlar içine<br />
implantasyonu bir çok grup tarafından yapılmaktadır. Ancak bu tedaviyi alan hasta sayısı az <strong>ve</strong><br />
takip süresi kısadır. 38,57 Burada radyasyon yıkılan radyoizotop tarafından (genelde 125 I) yavaşça<br />
salındığından tümör boyutuna ait sınırlamalar stereotaktik radyocerrahide olduğu gibi çok büyük<br />
değildir. Dozimetrenin tam doğru biçimde planlanması çok önemlidir. Tümör büyüklüğündeki ani<br />
azalmalar çekirdeğin yer değiştirmesine yol açarak yaklaştığı nörovasküler yapıların istenmeyen<br />
ölçülerde radyasyona maruz kalmasına sebep olacağından dikkatle takip edilmelidir. 4 Eğer bu iş<br />
başarılırsa, brakitrerapi meningiom tedavisinde çok değerli bir seçenek haline gelebilir.<br />
Kemoterapi<br />
Geleneksel antineoplastik ilaçların benign <strong>ve</strong>ya malign meningiomlar üzerindeki etkisi<br />
hakkında bilinenler yeterli değildir. Yapılan bir çalışmaya göre meningiomların bazı tiplerinde 5-<br />
florourasil, folinic asit <strong>ve</strong> levamisol’ün etkili olabilceği bildirilmiş ancak bu <strong>ve</strong>riler daha sonraki<br />
çalışmalarla desteklenememiştir. 12 Daha yeni bir çalışmada malign meningiomların adjuvan<br />
kombine modalite olarak tedavisinde syslophosphamide, adriamycin <strong>ve</strong> vincristine kullanılmış <strong>ve</strong><br />
sur<strong>ve</strong>yde ortalama iyileşme sağlanarak, ortalama yaşam 5.3 yıl olmuştur. 27<br />
Bir takım mitojenik hormon <strong>ve</strong> faktörlerin antagonistleri de denenmiştir. İlk insan deneyleri<br />
tamoxifen (antiöstrojen) <strong>ve</strong> mifepriston (antiprogesteron) ile yapılmış; Southwest onkoloji<br />
grubunca tamoxifen (40mg/m 2 BID 4 gün <strong>ve</strong> ardından 10 mg. BID) total rezeke edilemeyen <strong>ve</strong>ya<br />
rest tümrörü olan 19 hastada kullanılmıştır. 55 On hastada tümörde progresyon, 6 hastada<br />
hastalık prosesinin stabilizasyonu <strong>ve</strong> 3 hastada parsiyel ya da minör yanıt alınmıştır. İki farklı<br />
çalışmada günlük 200 mg mifepriston 2-31 ay boyunca <strong>ve</strong>rilmiş; birinci çalışmada 14 hastanın<br />
5’inde objektif iyileşme olmuş yani 4 hastanın tümöründe minör küçülme, 5. hastada da görme<br />
27
alanında düzelme olmuştur. Bu hastaların birinde kısa bir süre sonra yeniden büyüme<br />
görülmüştür. 56 Daha sonra Hollanda’dan çıkan bir çalışmada 10 hastanın 4’ünde tümör<br />
progresyonu olmuş, 3’ü stabil kalmış <strong>ve</strong> 3’ünde kitle az oranda küçülmüştür. 82 Bu ajanlar halen<br />
daha geniş çalışmalarda araştırılmaktadır.<br />
Meningiom Rekürrensi<br />
Simpson, 1957 tarihli araştırmasında Oxford <strong>ve</strong> Londra serilerinde retrospektif olarak<br />
incelediği 265 meningiomlu hastaya rezeksiyon derecelerine göre bir sınıflama sistemi<br />
uygulamıştır. 38 Onun sistemine göre cerrahi eksizyonun miktarı rekürrens riski ile direkt olarak<br />
ilişkilidir. 265 hastadan 55’inde rekürrens görülmüştür (% 21). Grade I eksizyonlu hastalarda<br />
rekürrens % 9; Grade II’de % 19, Grade III’te %29 <strong>ve</strong> Grade IV’te ise % 44 olmuştur. O<br />
zamandan bu yana agresif rezeksiyon mutlaka önerilmektedir. Melamed <strong>ve</strong> ark. özellikle % 34<br />
gibi yüksek bir rekürrens bildirerek tümör eksizyonu oranı <strong>ve</strong> tümör çıkış yerinin benzer biçimde<br />
prognostik öneme sahip olduğunu bildirmiştir. 38 Aynı şekilde Adegbite <strong>ve</strong> ark. ulaşımı daha zor<br />
olan tümörlerde rekürrens oranının arttığını bildirmiştir. 38 Chan <strong>ve</strong> Thompson simpson grade I <strong>ve</strong><br />
II’de aynı sırayla % 11 <strong>ve</strong> % 22 rekürrens bildirmiştir. 38<br />
Grade<br />
Rezeksiyon Derecesi<br />
l Tümörün, dural bağlantının <strong>ve</strong> anormal kemiğin total rezeksiyonu<br />
ll Tümörün total rezeksiyonu, dural bağlantının koagulasyonu<br />
lll Sadece tümörün total rezeksiyonu<br />
lV Tümörün parsiyel rezeksiyonu<br />
V Basit dekompresyon ( biyopsi )<br />
Tablo 5: Meningiomlarda Simpson rezeksiyon derecesi sınıflaması.<br />
Mirimanoff <strong>ve</strong> ark. tüm rezeksiyon derecelerinde toplam olarak 5 yılda % 83, 10 yılda<br />
% 77 <strong>ve</strong> 15 yılda % 69 yaşam süresi bildirmiştir. 38 Total rezeksiyonda rekürrenssiz yaşam süresi<br />
sırasıyla % 93, % 80 <strong>ve</strong> % 68 olmuştur. Fakat parsiyel eksizyonda rekürrenssiz yaşam oranları<br />
yine aynı sırayla % 63, % 45 <strong>ve</strong> % 9 olmuştur. Beklendiği gibi total rezeksiyon insidensi<br />
tümörün ulaşılabilirliği ile pozitif bağlantı gösterirken (kon<strong>ve</strong>ksite tümörlerinde % 98, sfenoid<br />
kanatta % 28), 5 yıllık rekürrens ile negatif bağlantı göstermiştir. Nakasu <strong>ve</strong> ark. 101 olgudan<br />
oluşan çalışmalarında Simpson grade I eksizyondan sonra rekürrensin en sık dural rezeksiyon<br />
28
sınırında olduğunu, Simpson Grade II <strong>ve</strong>ya III’ten sonra ise rekürrensin lokal olarak ortaya<br />
çıktığını bildirmişlerdir. Verilerinin analizi sonrasında, tümörün şeklinin önemli bir belirleyici<br />
olduğunu <strong>ve</strong> mantar şeklinde lobüle meningiomların yuvarlak olanlara göre daha fazla rekürrens<br />
gösterdiklerini saptamışlardır. 110 Stafford <strong>ve</strong> ark. rezeke edilmiş 581 meningiomlu olguyu<br />
incelemiş <strong>ve</strong> 10 yılda gross rezeksiyon yapılanlarda % 25, parsiyel rezeksiyon yapılanlarda ise %<br />
61 rekürrens saptamışlardır. Bu çalışmada rekürrensi etkileyen faktörler olarak anterior görme<br />
yolların etkilenmesi, 40’dan düşük yaş <strong>ve</strong> artmış mitotik endeks saptanmıştır. 146 Günümüzde en<br />
ayrıntılı çalışmalar Finlandiya’dan gelmektedir. Jaaskelainen benign intrakranyal meningiomlu<br />
hastalardan oluşan grubunda 20 yılda toplam rekürrensi % 19 olarak bulmuştur. 67 Verilerin<br />
analizinde rekürrens için yüksek risk oluşturan faktörler, dural bağlantının koagülasyonu, kemik<br />
invazyonu <strong>ve</strong> tümör dokusunun yumuşak yapısı olarak belirlenmiştir. Bu risk faktörlerinin hiç<br />
birinin olmadığı hastalarda 20 yıllık rekürrens oranı % 11 olarak bildirilmiştir. Bir ya da iki risk<br />
faktörü olanlarda ise oran % 15-24 ile % 34-56’ya yükselmiştir. Aynı gruptan ikinci bir çalışmada<br />
atipik <strong>ve</strong> malign meningiom tanısı alanlarda rekürrens riski artarak 5 yılda sırasıyla % 38 <strong>ve</strong> % 78<br />
olmuştur. Sonuç olarak son dönemde yapılan bir araştırmada tespit edilen toplam görece yaşam<br />
süreleri (beklenen yaşam sürelerine göre) 1, 5, 10 <strong>ve</strong> 15 yılda sırasıyla % 83, % 79, % 74 <strong>ve</strong> %<br />
71 olmuştur ki bu da halen direnmekte olan artmış bir mortalite oranını göstermektedir. 38<br />
Yapılan bazı çalışmalarda histopatolojik mitoz bulgusu <strong>ve</strong> nekroz ile rekürrens arasında<br />
pozitif ilişki saptanmıştır. 38,98 Diğer pozitif ilişki yapan faktörler beyin invazyonu, sinsisyal tümörler,<br />
hipervaskülarite, hemosiderin toplantısı, tümör hücrelerinin tabakalı olması, nükleolusların<br />
belirgin olması <strong>ve</strong> nükleer pleomorfizmdir. 38,98<br />
Agresivitenin histopatolojik prediktörlerinin hala kuşkulu olması sebebiyle bu konuda çok<br />
yoğun araştırmalar devam etmektedir. 1979’da Zankl <strong>ve</strong> Zang kromozom band tekniği kullanarak<br />
10 rekürren meningiomun 8’inde atipik kromozom kaybı <strong>ve</strong> hipodiploidi saptamıştır. 38 May <strong>ve</strong> ark.<br />
akım sitometri kullanarak rekürren meningomlarda önemli derecede artmış proliferatif indeks<br />
(% S fazı + % G 2 /M fazı) saptamış <strong>ve</strong> % 20’lik proliferatif endeks görüldüğünde histopatolojiye<br />
bakılmaksızın rekürrens beklenmesi gerektiğine karar <strong>ve</strong>rmişlerdir. 100 Bromodeoksiuridin<br />
işaretleme endeksinin (BUdR LI) belirlenmesiyle <strong>ve</strong>ya argirofilik nükleolar organizer bölgelerin<br />
(AgNOR) görülmesiyle meningiomların rekürrens eğilimi tahmin edilebilir. Hoshino <strong>ve</strong> ark %12’lik<br />
BUdR LI endeksinin hızlı büyümeyi, % 5’lik bir BUdR LI endeksinin ise % 100 rekürrens<br />
oranının habercisi olduğunu tespit etmişlerdir. Rekürrens oranı BUdR LI % 3-5 arasında ise %<br />
55,6, BUdR LI % 1-3 arasında ise % 30,6 olmuştur. 61,138 Chin <strong>ve</strong> Hinton benign, atipik <strong>ve</strong> malign<br />
meningiomlardaki AgNOR oranlarının istatistiksel olarak farklı olduğunu göstermiştir. 30 Ayrıca<br />
rekürren <strong>ve</strong> rekürren yapmayan meningiomlar için farkı bir AgNOR oranı bulmuşlardır.<br />
29
Ki-67 antijeni MIB-1’de meningiomların rekürrens ihtimalini belirlemekte kullanılan<br />
immünhistokimyasal markırlardır.<br />
Sonuç olarak; Meningiom rekürrensinde en önemli faktör postoperatif tümör kalıntısıdır.<br />
Diğerleri, lokalizasyon, lokal meningial tutulum, malignite <strong>ve</strong> ilk operasyondan beri geçen süredir.<br />
Yaş, cinsiyet, benign meningiomun histolojik tipi ise rekürrenste önemi azdır.<br />
30
KLİNİK GEREÇ VE YÖNTEM<br />
Olguların Özellikleri<br />
Bu çalışma, Ocak 2001 ile Ocak 2005 tarihleri arasında kliniğimizde aynı mikrocerrahi<br />
teknikle tedavi edilmiş 85 intrakranyal meningiomlu olgunun dosya <strong>ve</strong> intraoperatif gözlem<br />
kayıtlarına göre yapıldı. Olguların postoperatif izlem süresinin ortalaması 22 aydı (en uzun 48, en<br />
kısa 6 ay). Hastaların hepsi cerrahi girişimi izleyen 6. ayın sonunda “genel nörolojik fonksiyonel<br />
durum” yönünden değerlendirildi <strong>ve</strong> bunlara uyan Karnofsky Performans Skalası (KPS) değerleri<br />
kaydedildi. Beyin-tümör arayüzeyinin, değerlendirme için yeteri kadar geniş olmadığı tüm arka<br />
çukur <strong>ve</strong> bazı kafa tabanı meningiomları çalışma dışında tutuldu. Tümörler boyutlarına göre “ 3<br />
cm.den küçük, 3–6 cm. arasında <strong>ve</strong> 6 cm.den büyük” olarak üç gruba ayrıldı (Tablo 6). Buna<br />
göre 19 olguda tümör boyutu 3 cm.den küçük, 46 olguda 3–6 cm.ı <strong>ve</strong> 20 olgu 6 cm.den büyüktü.<br />
Çapları 15 ile 90 mm arasında değişen tüm serideki tümör ortalama çapı 47,1 + 15,2 mm. idi.<br />
(ortalama + standart sapma).<br />
Tümör Büyüklüğü Sayı %<br />
Küçük ( 6cm.) 20 % 24<br />
Toplam 85 % 100<br />
Tablo 6: Çalışma grubunu oluşturan 85 olgunun büyüklüklerine göre gruplara<br />
dağılımı.<br />
Olgular histopatolojik inceleme sonrasında Dünya Sağlık Örgütünün (DSÖ / WHO)<br />
sınıflamasına uygun alttiplerine ayrıldı. Buna göre tüm seride 38 transizyonel, 15<br />
meningotelyomatöz, 13 fibroblastik, 7 anaplastik, 5 atipik, 3 psammomatöz, 2 anjiyomatöz <strong>ve</strong> 2<br />
mikrokistik meningiom vardı (Tablo 7).<br />
31
Histolojik Alttip<br />
WHO<br />
Cerrahi klivaj<br />
Ekstrapia Mikst Subpia<br />
Sayı<br />
grade l<br />
l<br />
Transisyonel I 13 10 15 38<br />
Meningotelyomatöz I 5 5 5 15<br />
Fibroblastik I 8 1 4 13<br />
Anaplastik III 3 4 1 8<br />
Atipik II - 3 1 4<br />
Psammomatöz I 2 1 - 3<br />
Anjiyomatöz I - - 2 2<br />
Mikrokistik I - 1 1 2<br />
Tablo 7:<br />
Olguların histolojik alt tiplerine göre dağılımı <strong>ve</strong> bunların peroperatuvar<br />
saptanan cerrahi klivajları.<br />
Hasta Grubu<br />
Hastaların 36 (% 42,4)’sı erkek 49 (% 57,6)’u bayandı. Yaşları 23 ile 79 arasında değişen<br />
grubun yaş ortalaması 52,4 + 13,7 yıl olarak saptandı (ortalama + standart sapma). Hastaların<br />
tümünün dosya, ameliyat notları <strong>ve</strong> video kayıtlarından preoperatif nörolojik muayeneleri,<br />
nöroradyolojik incelemeleri (BBT, MRG <strong>ve</strong> serebral DSA), nörolojik fonksiyonel durum<br />
değerlendirmeleri (Karnofsky Performans Skalası, KPS), cerrahi klivaj planı <strong>ve</strong> rezeksiyonun<br />
derecesi (Simpson Skoru) ile ilgili kayıtlara ulaşılmıştır.<br />
Yöntem<br />
Bir ekstrapial cerrahi klivaj planının olup olmadığının tahmini için preoperatif görüntüleme<br />
incelemelerinde bazı özellikler araştırılmıştır. Bunlar: 1) tümörün büyüklüğü, 2) BBT <strong>ve</strong> MR<br />
görüntülemelerinde peritümöral ödemin genişliği, 3) MRG görüntülemede tümör kapsülü ile<br />
altındaki korteks arasındaki mesafe, 4) anjiyografilerde tümör kanlanmasının ne oranda duraya<br />
bitişik yüzündeki dural arterlerden ya da beyin korteksi yüzeyindeki kortikopial arterlerden olduğu<br />
gibi özelliklerdir.<br />
Tümör boyutu için T 1 ağırlıklı MR görüntülerindeki ölçülebilen en geniş çap alınmış <strong>ve</strong><br />
basılı görüntülerin yanındaki santimetre skalalarına göre gerçek ölçüleri hesaplanmıştır. Tümörler<br />
ölçülen en geniş çapa göre 3 cm.den az olanlar “küçük”, 3–6 cm. arasındakiler “orta” <strong>ve</strong> 6 cm.<br />
den fazla olanlar “büyük” olmak üzere 3 gruba ayrılmıştır.<br />
Peritümöral ödemin miktar tayini MR görüntülemelerinin T 2 ağırlıklı sekanslarında<br />
yapılmıştır. Tümörü çevreleyen hiperintensitenin enine kesit kalınlığının en fazla olduğu aksiyel<br />
32
kesitte, ödemin en uzak noktasından tümör kapsülüne olan mesafesi ölçülmüş, yapılan<br />
ölçümlerden filmlerin üzerindeki santimetre ölçeklerine göre ödemin gerçek boyutları<br />
hesaplanmıştır. Buna göre: 1) ödem yok - T 2 ağırlıklı MR görüntülerde peritümöral hiperintensite<br />
yok, 2) fokal ödem -T 2 ağırlıklı MR görüntülerde 3 cm. <strong>ve</strong> daha az peritümöral hiperintensite, 3)<br />
lober <strong>ve</strong>ya hemisferik ödem - T 2 ağırlıklı sekanslarda 3 cm.yi aşan peritümöral hiperintensite<br />
olmak üzere üç grup belirlenmiştir.<br />
Tümör-korteks arayüzeyi 1,5-tesla MRG cihazları ile yapılmış incelemelerin T 2 ağırlıklı (TR<br />
2200–3000 msec, TE 80–100 msec) görüntülerinde araştırılmış <strong>ve</strong> şu şekilde sınıflandırılmıştır:<br />
1) belirgin aralık – tümör <strong>ve</strong> onu çevreleyen korteks arasındaki yüzeyin % 50’sinden fazlasında<br />
açıkça seçilebilen (>1 mm.) aralık, 2) iyi sınırlı – tümör ile korteks arasında belirgin bir aralık yok;<br />
fakat, toplam yüzeyin % 50’sinden fazlasında iyi tanımlanabilen bir sınır var, 3) kötü sınırlı –<br />
tümör ile korteks yüzeyinin % 50’sinden fazlasında iyi tanımlanabilen bir sınır yok.<br />
Arteriyel kanlanma transfemoral yolla selektif olarak yapılan eksternal karotid arter (ECA),<br />
internal karotid arter (İCA) <strong>ve</strong> <strong>ve</strong>rtebral arter (VA) enjeksiyonlarından oluşan anjiyografilerde<br />
araştırılmıştır. Burada arteriyel kanlanmaya pial-kortikal <strong>ve</strong> dural-meningial arterlerin katkısı<br />
gözleme dayalı olarak oranlandırılmıştır. Buna göre: 1) pial baskın kanlanmada tümör % 75 <strong>ve</strong><br />
daha fazla oranda pial-kortikal damarlardan kanlanmakta, 2) mikst tipte pial-kortikal arterler<br />
tümörün toplam arteriyel kanlanmasına % 25 ile 75 arasında değişen oranlarda katılmakta, 3)<br />
dural baskın kanlanmada ise % 75’inden fazlası dural-meningial arterlerden sağlanmaktadır.<br />
Ekstrapial cerrahi klivajın tanımlanması. Tüm olgular standart mikrocerrahi diseksiyon<br />
yöntemleri kullanılarak ameliyat edilmişlerdir. Bunun için bir cerrahi mikroskop (Zeiss, OPMI ®<br />
Neuro/NC 4), bipolar koagülasyon <strong>ve</strong> diğer mikrocerrahi enstrümanlar kullanılmıştır. Genel olarak<br />
cerrahi girişim sırasında tümör önce transtümöral olarak dural vasküler bağlantılarından bipolar<br />
koagülasyonla serbestleştirilmiş, daha sonra tümör yine bipolar koagülasyon, mikromakas, tümör<br />
forsepsleri <strong>ve</strong> mikroaspiratörlerle içerisinden “parça parça” küçültülerek internal dekompresyon<br />
yapılmıştır. En son olarak tümör altındaki korteksten diseke edilmiştir. Tümör çıkarıldıktan sonra<br />
alttaki korteksin görünümü özellikle not edilmiştir. Diseksiyon planını tanımlarken tümör kapsülü<br />
ile beyin korteksi arasındaki yüzeyin en az üçte ikisinin ekstrapial olduğu durumlar ekstrapial (Tip<br />
I); ekstrapial klivajın üçte birden çok, üçte iki az olduğu beyin-tümör arayüzeyli olgular mikst (Tip<br />
II); tümör kapsülünün toplam tümör-korteks arayüzeyinin üçte ikisinden fazlasında alttaki pia<br />
materi geçtiği gözlemlenen olgular da subpial (Tip III) olarak sınıflandırılmıştır.<br />
İstatistiksel hesaplamalarda “çok gözlü ki-kare ilişki testi” için “VassarStats: Web Site for<br />
Statistical Computation” internet adresi, t-testleri için ise “SPSS 10,0 for Windows” yazılımı<br />
kullanılmıştır.<br />
33
Bulgular<br />
Cerrahi Bulgular<br />
Tüm seride, büyüklükleri 15 ile 90 mm. arasında değişen tümörlerin ortalama çapı 47,1 +<br />
15,2 cm. (ortalama + standart sapma) olarak saptandı. Gross total tümör rezeksiyonu (Simpson<br />
Grade I-II) yapılan olguların oranı % 96’dır. İki olguda subtotal (Simpson Grade III) <strong>ve</strong> 1 olguda<br />
da parsiyel rezeksiyon (Simpson Grade IV) yapılmıştır (Tablo 8).<br />
Simpson Sınıflaması Sayı %<br />
I 61 hasta 71,7<br />
II 21 hasta 24,7<br />
III 2 hasta 2,3<br />
IV 1 hasta 1,1<br />
V - 0<br />
Tablo 8: Olguların cerrahi rezeksiyon derecelerine göre gruplandırılması.<br />
Tüm serideki cerrahi girişim öncesi KPS ortalaması 88,2 + 10,8 iken postoperatif 6. ayda<br />
93,17 + 9,78 seviyesine (ortalama + standart sapma) kadar düzelmiştir (Tablo 9).<br />
Tablo 9:<br />
Çalışma grubunun preoperatif Minimu Maksimum <strong>ve</strong> postoperatif Ortalama nörolojik fonksiyonel Standart Sapma<br />
değerlendirmelerinin yapıldığı *Karnofsky Performans Skalası (KPS)<br />
değerleri.<br />
m<br />
Preoperatif 40 100 88,2353 10,8207<br />
KPS Postoperatif 60 100 93,1765 9,7848<br />
*<br />
Hastaların ameliyat öncesi <strong>ve</strong> sonrası KPS değerleri arasındaki 4,97 puanlık düzelmenin<br />
anlamlılığı “eşleştirilmiş örnekler üzerinde t-testi” ile araştırılmış <strong>ve</strong> değişim anlamlı bulunmuştur<br />
(p
Preop. KPS<br />
– Postop.<br />
KPS<br />
Ortalama<br />
Standart<br />
Sapma<br />
Eşleştirilmiş Farklar T df<br />
Standart Hata<br />
Ortalaması<br />
Farkın %95 gü<strong>ve</strong>n<br />
aralığı<br />
alt üst<br />
Sig.<br />
(2-<br />
tailed)<br />
-4,9412 9,7130 1,0535 -7,0362 -2,8461 -4,690 84 ,000<br />
Tablo 10: Cerrahi girişim sonrası KPS değerindeki düzelme istatistiksel olarak<br />
ileri derecede anlamlıdır ( p
Tablo 12:<br />
Cerrahi girişim sonrası 6. aydaki nörolojik fonksiyonel durum<br />
değerlendirmesinde (KPS) olguların cerrahi klivaj gruplarına dağılımı.<br />
Ortalamalar arasındaki anlamlılık “bağımsız gruplarda t–testi” ile araştırıldı. Yapılan testte<br />
ekstrapial klivajlı grup ile ekstrapial klivajlı olmayan grubun postoperatif fonksiyonel düzelmeleri<br />
arasındaki fark anlamlı bulundu (Tablo 13).<br />
Varyansların<br />
eşitliği için<br />
Le<strong>ve</strong>ne Testi<br />
Ortalamaların eşitliği için t-testi<br />
F Sig. t df Sig.(2-tailed)<br />
Ortalama<br />
fark<br />
Standart hata<br />
farkı<br />
Farkın %95 gü<strong>ve</strong>n<br />
aralığı<br />
alt üst<br />
Postoperatif<br />
KPS<br />
Varyanslar eşit<br />
kabul edildiğinde<br />
Varyansların eşit<br />
olmadığı kabul<br />
edildiğinde<br />
1,654 ,202 -2,060 83 ,043 -4,4281 2,1494 -8,7032 -,1530<br />
-2,237 80,669 ,028 -4,4281 1,9798 -8,3674 -,4887<br />
Tablo 13:<br />
Postoperatif ortalamalar arasındaki “bağımsız gruplarda t –testi”<br />
sonuçları. Le<strong>ve</strong>ne testinin P değeri olan 0,202>α anlamlılık seviyesi<br />
(0,1 <strong>ve</strong>ya 0,05 <strong>ve</strong>ya 0,01) olduğu için varyanslar eşit kabul edilir.<br />
Testin P değeri ise 0,043 dür ( 6 cm.) tümörlü 20 olgunun 18’inde (% 90) klivaj planı subpial, 2 olguda (% 10) mikst<br />
tipteyken tüm seride ekstrapial klivajlı büyük tümör hiç yoktu. Bu haliyle tümör büyüklüğü ile<br />
cerrahi klivaj arasında anlamlı bir ilişki mevcut olduğu saptandı (p < 0,0001) (Tablo 14).<br />
36
Tablo 14: Olguların büyüklük <strong>ve</strong> cerrahi Tümör klivajlarına Büyüklüğü göre kontenjans gruplarına<br />
dağılımı (ki-kare: 50.95 Küçük df:4 <strong>ve</strong> p < 0,0001). Orta Büyük Toplam<br />
Ekstrapial 16 16 0 32<br />
Cerrahi Klivaj<br />
Mikst 3 19 2 24<br />
Subpial 0 11 18 28<br />
Toplam 19 46 20 85<br />
Peritümöral<br />
ödem ile cerrahi klivaj ilişkisi<br />
Toplam 85 olgunun 30’unda (% 35) peritümöral ödem yoktu. Otuz yedi olguda (% 44)<br />
ödem fokal, 18 olguda (% 21) ise lober-hemisferikti.<br />
Ekstrapial klivajlı tümörlerin büyük çoğunluğunda (22 olgu, % 73) peritümöral ödem yok<br />
iken lober-hemisferik ödemli olguların tamamına yakını (14 olgu, % 78) subpial klivajlıydı (Tablo<br />
10).<br />
Burada da peritümöral ödemin genişliği ile tümörün cerrahi klivaj planı arasında anlamlı bir<br />
bağıntı vardır (p < 0,0001) (Tablo 15).<br />
Cerrahi<br />
Klivaj<br />
Ödem<br />
Yo Foka Lober -<br />
k l hemisferik<br />
Toplam<br />
Ekstrapia<br />
l<br />
22 9 1 32<br />
Mikst 7 14 3 24<br />
Subpial 1 14 14 29<br />
Toplam 30 37 18 85<br />
Tablo 15: Ödem ile cerrahi klivaj ilişkisinde kontenjans tablosu ki-kare: 37,67 df:4 <strong>ve</strong> p <<br />
0,0001<br />
(Tablo 16).<br />
Ödem ile tümör büyüklüğü arasında da anlamlı istatistiksel ilişki yoktu (p: 0,0055)<br />
37
Tümör<br />
Büyüklüğü<br />
Ödem<br />
Yo Foka Lober<br />
k l -hemisferik<br />
Toplam<br />
Büyük 3 7 10 20<br />
Orta 18 21 7 46<br />
Küçük 9 9 1 19<br />
Topla<br />
m<br />
30 37 18 85<br />
Tablo16:<br />
Ödem ile tümör büyüklüğü ilişkisinde kontenjans tablosu.<br />
ki-kare: 14,65 df: 4 <strong>ve</strong> p: 0,0055.<br />
Arteriyel kanlanma ile cerrahi klivaj ilişkisi<br />
Baskın arteriyel kanlanma toplam 46 olguda (% 54) dural özellikliydi. Otuz üç olguda (%<br />
39) mikst, 6 olguda (% 7) kortikopial ağırlıklıydı (Tablo 17).<br />
Arteriyel Kanlanma Sayı %<br />
Dural 46 % 54<br />
Mikst 33 % 39<br />
Kortikopial 6 % 7<br />
Toplam 85 % 100<br />
Tablo 17: Anjiyografik olarak arteriyel kanlanma tiplerinin gruplara dağılımı.<br />
Cerrahi klivaj planı ilişkisine bakıldığında dural tipte baskın arteriyel kanlanmaya sahip 46<br />
olgunun 27’sinde (% 59) klivaj planı ekstrapialdi. Arteriyel kanlanmanın bu tipte olduğu olguların<br />
sadece 3’ünde (% 7) klivaj subpialdi. Kortikopial arteriyel kanlanmanın baskın olduğu az sayıda<br />
olgu vardı. Bu 6 olgunun da 5’i subpial klivajlıydı. Diğer bir ifade şekli ile ekstrapial klivajlı<br />
38
tümörlerin % 84’ünde dural baskın arteriyel kanlanma mevcutken, arteriyel kanlanmanın dural<br />
olmadığı durumlarda tümüyle ekstrapial bir cerrahi klivaj ile karşılaşma ihtimalinin oldukça düşük<br />
olduğu (% 3) gösterildi. Genel olarak tüm tümör grubunun arteriyel kanlanma tipi ile cerrahi klivaj<br />
planı arasında istatistiksel anlamlı ilişki vardı ( p < 0,0001) (Tablo 18).<br />
Cerrahi Klivaj<br />
Arteriyel kanlanma<br />
dural mikst kortikopial<br />
Ekstrapial 27 4 1 32<br />
Mikst 16 8 0 24<br />
Subpial 3 21 5 29<br />
Toplam 46 33 6 85<br />
Tablo 18: Arteriyel kanlanma tipi ile cerrahi klivaj planı arasındaki ilişkiye ait<br />
kontenjans tablosu, ki-kare 37,36 df: 4 p < 0,0001 dir.<br />
Tümör büyüklüğü ile arteriyel kanlanma arasındaki ilişki araştırıldığında küçük tümörlerin<br />
hepsinin dural arteriyel kanlanmaya sahip olduğu (19 olgunun hepsi), tümör büyüklüğünün<br />
artması ile kortikopial vaskülarizasyonun ağırlık kazandığı görülmüştür (Tablo 19).<br />
Tablo 19: Tümör büyüklüğü ile arteriyel kanlanma arasındaki ilişkiyi gösteren<br />
kontenjans tablosu, ki-kare: 31,79 df: 2 p
Tablo 20:<br />
Arteriyel kanlanma ile ödem arasındaki ilişki Ödem araştırıldığında dural<br />
arterlerden kanlanan meningiomlarda Yok Fokal peritümöral Lober-hemisferik ödemin daha<br />
sınırlı olduğu görülmüştür. Buna karşılık anjiyografide pial <strong>ve</strong> mikst<br />
tipte arteriyel Dural boyanma gösteren 25 olguların 18 çevre ödemi 3 daha 46<br />
Arteriyel<br />
geniştir. ki-kare: Dural olmayan 20,93 df: * 2 p0,1).<br />
Cerrahi Klivaj<br />
Radyolojik tümör-korteks arayüzeyi<br />
Belirgin aralık<br />
Kötü<br />
İyi sınırlı<br />
(> 1mm.)<br />
sınırlı<br />
Ekstrapial 16 6 10 32<br />
Mikst 10 8 6 24<br />
Subpial 2 9 18 29<br />
Toplam 28 23 34 85<br />
Tablo 21:<br />
T 2 ağırlıklı MR görüntülerinde belirgin tümör-korteks arayüzeyi<br />
bulgularının cerrahi klivaj gruplarına dağılımı.<br />
Küçük çaplı tümörlerin tamamına yakınının ekstrapial <strong>ve</strong> büyük çaplıların da subpial oluşu<br />
sebebiyle radyolojik bulgularla tümör klivajı arasındaki ilişkiyi tümör boyundan bağımsız kılmak<br />
için “orta boy tümör” grubunu oluşturan 46 olguda radyolojik tümör-korteks arayüzeyi ile cerrahi<br />
klivaj planı ilişkisi ayrıca araştırılmıştır. Burada istatistiksel olarak anlamlı bir bağıntı bu grup için<br />
de saptanmamıştır. (Tablo 22), (ki-kare testi p>0,1).<br />
40
Cerrahi Klivaj<br />
Radyolojik tümör-korteks arayüzeyi<br />
Belirgin aralık İyi Kötü<br />
(> 1mm.) sınırlı sınırlı<br />
Ekstrapial 5 8 3 16<br />
Mikst 5 7 7 19<br />
Subpial 1 4 6 11<br />
Toplam 11 19 16<br />
Tablo 22:<br />
Orta büyüklükteki tümör grubunda radyolojik tümör-korteks<br />
arayüzeyi ile cerrahi klivaj ilişkisine ait kontenjans tablosu, p>0,1.<br />
41
TARTIŞMA<br />
Cerrahi Klivaj<br />
Yaşargil 170 meningiomları diseksiyon güçlüklerine göre üç gruba ayırmıştır. Bunlar: 1-<br />
nonadherent (% 5) - etraf dokulardan kolayca ayrılabilen tümörler, 2- adherent (% 85) -<br />
diseksiyonu zor fakat mümkün olan tümörler, 3- adhesi<strong>ve</strong> (% 10) - vital yapılardan hasarsız<br />
diseksiyonu imkansız olan tümörlerdir. Yazar, problemin bu üç grubu preoperatif olarak iyi<br />
tanımak olduğunu vurgulamıştır. Meningiomlar iyi sınırlı kapsüllü intrakranyal tümörlerdir. Fakat,<br />
bitişik kritik vasküler <strong>ve</strong> nöral yapıların tutulumundan ayrı olarak meningiomun invazif klivaja<br />
sahip olması da amaçlanan mikroskopik total çıkarımı sınırlayabilir <strong>ve</strong> rekürrense yol açabilir.<br />
Diğer taraftan invazif klivaj benign meningiomların total çıkarılmasından sonra, özellikle de<br />
duyarlı beyin bölgelerinde, önemli morbidite nedeni olabilmektedir. Al<strong>ve</strong>rnia <strong>ve</strong> Sindou 8 duyarlı<br />
korteks alanları üzerindeki meningiomlu olgularda klivaj ile fonksiyonel düzelme arasındaki ilişkiyi<br />
araştırmış, bir yıllık postoperatif izlem süresi sonunda fonksiyonel nörolojik performans (KPS),<br />
subpial klivajlı meningiomlu olgular ile ekstrapial klivajlı olanlar arasında anlamlı ölçüde fark<br />
bulunmuştur. Al<strong>ve</strong>rnia <strong>ve</strong> Sindou 2 aynı çalışmada tümör boyu ile cerrahi klivaj planı arasında bir<br />
bağıntı olduğunu da göstermişlerdir. Bizim çalışmamızda da 6. ay sonundaki nörolojik<br />
fonksiyonel performans ekstrapial klivajlı grupta belirgin olarak daha iyi bulunmuştur (p
izin <strong>ve</strong>ren subaraknoidal bir plan vardır. İkinci evrede araknoid membranın tümör tarafından<br />
basısına ya da invazyonuna bağlı olarak bu subaraknoidal plan kaybolur. Üçüncü evrede ise<br />
beynin pia materi invaze olur. Bu da ödem,<br />
demiyelinizasyon <strong>ve</strong>ya gliozise neden olur. Tümör invazyonuna bağlı benzer<br />
değişiklikler supratentoryal meningiomlarda da tanımlanmıştır 109 <strong>ve</strong> bu parenkimal değişikliklerin<br />
hepsi ödem olarak kabul edilmiştir. 19 Benzer bir evrelendirmeyi Yaşargil 165 de yapmıştır.<br />
Meningiomaların ilk evrelerinde intra-, subdural lezyonlar olup <strong>ve</strong> bu evrelerinde alttaki araknoide<br />
yapışık olmadıklarını, tümör büyüdükçe sırasıyla araknoid, pia <strong>ve</strong> diğer sınırlayan tabakaların<br />
tümör tarafından invaze edildiğini belirtmiştir (bkz şekil 1, 2). Meningiomun boyu büyüdükçe<br />
ekstrapial bir cerrahi klivaj ile karşılaşma olasılığı azalmaktadır. Bu durum benzer çalışmalarda<br />
da vurgulanmıştır. 8,64,135,140 Bizim çalışmamızda da tümör büyüklüğü ile cerrahi klivaj arasında<br />
anlamlı bir istatistiksel ilişki mevcuttur (Tablo 14) (ki-kare: 50,95 <strong>ve</strong> p < 0,0001).<br />
a b c d<br />
Şekil 1: İntradural lezyon (örn. meningiom)<br />
a) Yapışıklık yok, dura ile kaplı<br />
b) Duraya yapışık<br />
c) Durayı penetre edip araknoid tabakaya yapışıklık<br />
d) Dura, araknoid, pia <strong>ve</strong> sınırlayıcı tabakaların infiltrasyon<br />
a b c d<br />
Şekil 2: Subdural lezyon (örn. meningiom, adenom)<br />
a) Alttaki araknoide yapışıklık yok<br />
b) Duraya yapışıklık<br />
c) Araknoidi geçip pial tabakaya yapışıklık<br />
d) Dura, araknoid, pia <strong>ve</strong> sınırlayıcı tabakaların infiltrasyonu<br />
Arteriyel Kanlanma<br />
Anjiyografi meningiomların ağırlıklı olarak meningial arterlerden kanlandığını gösterir.<br />
Daha büyük tümörlerin ise genellikle çift arteriyel kanlanması vardır; tümörün merkezi<br />
meninkslerin arterlerinden kanlanırken çevresi serebral arterlerin pial dallarından kanlanır.<br />
43
Meningiom büyüdükçe kanlanmasında pial katılımın ağırlığının arttığı bildirilmiştir. 8,135,140 Bu<br />
durumda tümör büyüdükçe subpial bir cerrahi klivaj planı ile karşılaşma olasılığı hem basıya hem<br />
de pial damarlanmanın artmasına bağlı olarak azalmaktadır. Bizim çalışmamızda da tümör<br />
büyüklüğü ile arteriyel kanlanmanın tipi arasındaki ilişki anlamlı bulunmuştur ( Tablo 19) (ki-kare:<br />
31,79 df: 2 p
Peritümöral ödem açısından meningiomlar benzersiz lezyonlardır. Benign yapılarına,<br />
yavaş büyüme hızlarına, ekstraserebral yerleşimlerine, onları beyin parenkiminden ayıran <strong>ve</strong><br />
geçirgen olmayan bir leptomeningial bariyere sahip olmalarına rağmen tüm meningiomların yine<br />
de, en az yarısı peritümöral ödem geliştirirler. 51,142 Bunun nasıl ortaya çıktığı hala bir bilinmezdir.<br />
Ödem sıvısı tümörün kendisinden mi yoksa etrafındaki kan-beyin bariyeri bozulmuş beyin<br />
dokusundan mı sızmaktadır? Go <strong>ve</strong> ark. 54 geniş peritümöral ödemli 38 meningiom olgusundan<br />
oluşan serilerinde tümörün etrafındaki beyin dokusundaki kontrast tutulumuna bakarak kan-beyin<br />
bariyerinin intakt olup olmadığını araştırmışlardır. Yazarlar, sadece 1 olguda peritümöral kontrast<br />
tutulumu gösterebilmişler <strong>ve</strong> geri kalan büyük çoğunluğun intakt bir kan-beyin bariyerine sahip<br />
olduğunu ileri sürmüşlerdir. Buna göre meningiomların etrafındaki kan-beyin bariyeri genellikle<br />
sağlamdır <strong>ve</strong> bu da peritümöral beyin dokusunun ödemin nedeni olamayacağı görüşünü<br />
destekler.<br />
Ödem sıvısının orijininin tümörün kendisi olduğu da düşünülmektedir. 121 Bu defa ödem<br />
sıvısının oluşumunun “suyun difüzyonuna mı yoksa tümörden beyne aktif sekresyonuna mı bağlı”<br />
olduğunun açıklanması gereklidir. Çeşitli hipotezler ortaya atılmıştır. Bir ihtimal, meningiomlar<br />
intrinsik beyin tümörlerindekine benzer şekilde ödeme neden olurlar. Burada mekanizma artmış<br />
kapiller geçirgenlik, damardan ekstraselüler kompartımana doğru oluşan bir basınç gradyanı <strong>ve</strong><br />
sıvının ekstraselüler alanda retansiyonu olarak özetlenebilir. Meningiomlar kapiler yapılarında<br />
glial tümörlerdekine benzer değişikliklere yol açmasına rağmen tümör fiziksel olarak beyin<br />
maddesine penetre olmadıkça bu durum tek başına ödem gelişimine neden olmaz. 155 Bu durum<br />
yaygın olarak görülmez, fakat varlığında peritümöral ödemin miktarı ile arasında doğrusal bir ilişki<br />
de vardır. 34 Serebral ödem daha çok beyaz maddede yerleşir. Beyaz maddeyi meningiomdan<br />
ayıran araknoid membran, subaraknoidal aralık, pia mater <strong>ve</strong> serebral kortekstir. Araknoid<br />
membran, BOS - kan bariyerinin bir parçası olarak, sıvı geçirimsizdir. Pia mater ise su <strong>ve</strong><br />
elektrolitleri kolayca geçirir, fakat vazojenik ödem sıvısının proteinlerinin de dahil olduğu<br />
makromoleküler maddelere karşı aynı ölçüde geçirgen değildir. Aynı şekilde sık hücresel dokulu<br />
yapısı nedeniyle serebral korteks de vazojenik ödem sıvısının yayılımına oldukça direnç<br />
gösterir. 54,50 Ödem sıvısı tümör tarafından aktif olarak sekrete edilse de yukarıda sözü geçen<br />
anatomik yapılardan oluşan bariyerin ödem sıvısının beyaz maddeye yayılımına engel olduğu<br />
düşünülmektedir. 19 Sıvı anormal geçirgen kapillerlerden ekstravaze olurken leptomeninksler<br />
geçirgen değildir. Bu durumda ödem sıvısının ekstraserebral olarak birikimi beklenirken böyle<br />
olmaz. Eğer “sızdıran” tümör damarları meningioma eşlik eden ödemin gerçek kaynağı ise<br />
leptomeningeal bariyerde de fonksiyonel bir bozukluk olduğu kabul edilmelidir. Bunu bu haliyle<br />
kabullenmekteki eksiklik bu kuramı bozmakla kalmaz aşağıda tartışılacak akla yakın diğer farklı<br />
kuramları da zayıf düşürür. Zira bir meningiomu çevreleyen normal beyin dokusunun peritümöral<br />
45
kapilerleri ileri seviyede pinositik <strong>ve</strong>ziküller <strong>ve</strong> dediferensiyasyon belirtileri gösterirler. 163 O halde,<br />
tümörün kitle etkisi ile aradaki kortikal <strong>ve</strong> leptomeningial tabakalarını ayrıştırması mevcut basınç<br />
gradyanı doğrultusunda beyin dokusuna doğru sıvı geçişini kolaylaştırmaktadır. 54,155 Gerçekten de<br />
meningiomlarda tümörün boyutu arttıkça bu bariyerlerin bozulması ödem oluşumuna kısmen de<br />
olsa katkıda bulunur. İkinci hipotezde, ödem oluşumunun tümörün kitle etkisine bir yanıt olarak<br />
ortaya çıktığı ileri sürülür. Bazı çalışmalar tümörün boyu <strong>ve</strong> yüzey alanı büyüdükçe ödemin<br />
arttığını, 51 diğerleri de artmadığını 142 göstermişlerdir. Klinik pratikteki yaygın kanı tümör boyu ile<br />
ödem arasında önceden tahmin edilemeyen bir ilişkinin olduğudur. Bazen büyük meningiomlara<br />
ödem eşlik etmezken bazı küçük meningiomlara tüm hemisferi tutan ödem eşlik edebilir. Yapılan<br />
bazı çalışmalarda tümörün boyutunun ödem miktarı ile olan bağıntısı araştırılmıştır. Abe <strong>ve</strong> ark. 1<br />
68 meningiomlu olgunun belirgin ödemli olan % 40’ının peritümöral düşük absorpsiyon alanına<br />
sahip oldukları sonucunu çıkarmışlardır. Bu araştırmacılar bu olgularda iki ayrı ödem tipinden söz<br />
etmişlerdir. Bunlardan ilki, suyun akmadde içerisine aktif transüdasyonunu yansıtan bir difüz<br />
akmadde sürecidir <strong>ve</strong> serideki ödemli tümörlerin % 43’ünde görülmüştür. Geriye kalan % 57’de<br />
görülen ise lokalize tiptir. Bu iki peritümöral süreç arasındaki ayrımın <strong>klinik</strong> <strong>ve</strong> histopatolojik olarak<br />
önemini vurgulayan yazarlara göre difüz patern tümör büyüklüğünü yansıtmaz. Yazarlara göre bu<br />
tipte ödem özellikle bazı atipik meningiomlarda ortaya çıkar <strong>ve</strong> tümörün bazı içyapısal özellikleri<br />
ile ilgilidir. Bizim çalışmamızda da tümör büyüklüğü ile ödem oluşumu arasındaki ilişki anlamlı<br />
bulunmamıştır (Tablo 16) (ki-kare: 14,65 df: 4 <strong>ve</strong> p=0,0055). Başka çalışmalarda ise ödem<br />
derecesi ile tümör büyüklüğü arasında pozitif bir bağıntı saptanmış, geniş tümörlerin kortikal <strong>ve</strong><br />
leptomeningial tabakaları ayrıştırarak ödeme yol açabilecekleri belirtilmiştir. 54 Yakın tarihli bir<br />
çalışmada incelenen 175 meningiomlu olguda da tümör boyu ile peritümöral ödem arasında<br />
anlamlı bağıntı bulunmuş, fakat tümörün boyu arttıkça ödem indeksinin (ödem hacminin<br />
tümörünkine oranı) azaldığı saptanmıştır. 16 Yazarlar bunun büyük lezyonlardaki anatomik<br />
sınırlamaların bir sonucu olabileceğini belirtmişlerdir.<br />
Tümör boyu peritümöral ödem oluşumundaki tek etken olamaz. Pek çok olası mekanizma<br />
ileri sürülmüştür. Bunlar hastanın yaşı, tümörün lokalizasyonu, damarlanması, histolojik alt tipi,<br />
hücreselliği, mitotik etkinliği, steroid reseptörlerin varlığı, boşaltıcı <strong>ve</strong>nlerinin basısı <strong>ve</strong> tümör<br />
hücrelerinin sekretuvar etkinliğidir. 1,11,14,33,35,51,54,59,63,70,91,114,162,142<br />
Aslında, ödemin genişliğinin tümörün boyutundan çok büyüme hızının daha gü<strong>ve</strong>nilir bir<br />
habercisi olabileceği genel olarak kabul edilir. 155 Aynı sav metastatik tümörlere eşlik eden <strong>ve</strong> tipik<br />
olarak tümöre göre orantısız bir şekilde geniş olarak görülen ödemi açıklamakta da kullanılır.<br />
Mitotik aktivite, artmış selülarite <strong>ve</strong> nekroz proliferatif kapasitenin geleneksel ölçüleridir.<br />
Bunlardan hareketle tümör büyüme hızı bir yere kadar hesaplanabilir. Peritümöral ödem bu<br />
histolojik özellikleri gösteren meningiomların % 90’ından fazlasında görülmekte olup, bunların da<br />
46
yaklaşık % 70’i belirgin ödemdir. Bu morfolojik saldırganlık özelliklerine sahip olmayan tüm<br />
meningiomların ise sadece yarısı belirgin ödeme sahiptirler. 132 Meningiomların “akım sitometrik”<br />
analizlerinde, siklustaki hücrelerden G 2 <strong>ve</strong> S fazlarında olanları belirleyerek tümörün proliferatif<br />
kapasitesi ile peritümöral ödem arasında pozitif bir bağıntı gösterilmiştir. 34<br />
Meningiomların etrafındaki ödemi açıklamakta yaygın olarak başvurulan bir diğer<br />
mekanizma da <strong>ve</strong>nöz oklüzyondur. Zira tümörün boyu arttıkça <strong>ve</strong>nöz konjesyon da artacak,<br />
sonuç olarak bu da ödemin boyutuna yansıyacaktır. Kuramsal olarak <strong>ve</strong>nöz sinüslerin <strong>ve</strong><br />
boşaltıcı kortikal <strong>ve</strong>nlerin bası <strong>ve</strong>ya invazyonu peritümöral ödemin nedeni olabilir. Çünkü artmış<br />
serebral <strong>ve</strong>nöz basınç sıvı transüdasyonu ile sonuçlanır. Fakat bu bilinen proteinden zengin<br />
eksüda tipindeki vazojenik ödem sıvısı olamaz. 155 Bu görüş mekanik anlamda cezp edici olmakla<br />
beraber, ilerleyici <strong>ve</strong>nöz oklüzyon yerleşirken bir taraftan da kollateral dolaşımın geliştiğini<br />
bildiğimizden biraz da ters düşer. Ayrıca, bu konuyu irdeleyen bazı <strong>klinik</strong> çalışmalarda<br />
anjiyografik olarak <strong>ve</strong>nöz sinüsler <strong>ve</strong> drenaj <strong>ve</strong>nlerinin açık olduğu durumlarda da belirgin<br />
peritümöral ödemin olabileceği, diğer taraftan total sinüs oklüzyonun varlığında ise ödem<br />
olmayabileceği gösterilmiştir. 89 Son çalışmalar olguların çoğunda peritümöral ödemin <strong>ve</strong>nöz<br />
oklüzyona bağlı olmadığını ileri sürmektedir. 14<br />
Venöz oklüzyon, çoğu meningiomdaki ödemin gelişiminde bir rolü olmamasına karşın,<br />
meningiomların arteriyel kanlanması peritümöral ödem gelişiminde oldukça önemli<br />
görünmektedir. Bir çalışmada hiç pial kanlanması olmayan meningiomlarda peritümöral ödem<br />
görülmezken pial boyanması olan tümörlerde daha yaygın peritümöral ödem olduğu<br />
gösterilmiştir. 15 Bizim çalışmamızda da kanlanması büyük ölçüde dural arterlerden sağlanan<br />
meningiomların çevre ödemi baskın kanlanması pial damarlardan olanlara göre daha azdı (Tablo<br />
18) (p
SONUÇ<br />
İntrakranyal meningiomların, cerrahi tedavisi söz konusu olduğunda, altındaki korteks ile<br />
arasında cerrahi olarak gü<strong>ve</strong>nli bir sınırın varlığının preoperatif görüntülemelerde dikkatle<br />
araştırılması gereklidir. T 2 ağırlıklı MR görüntülemede peritümöral hiperintensite, BBT’de ise<br />
peritümöral hipodansite pianın tümör tarafından invazyonunu maskeleyebilir.<br />
BBT <strong>ve</strong> MRG’den edinilen tümör boyu <strong>ve</strong> ödemin genişliği ile ilgili <strong>ve</strong>riler pial sınırın<br />
invazyonu ile ilgili yeterli tahmin gücü sağlayabilmekle beraber selektif serebral anjiyografi de<br />
tümör klivajının <strong>ve</strong> postoperatif nörolojik fonksiyonel durumun tahmininde önemli bilgiler<br />
<strong>ve</strong>rmektedir.<br />
Küçük tümörlerin çoğunda diseksiyon planı ekstrapial iken büyük tümörlerin çok yüksek<br />
oranda ancak subpial planda diseksiyonunun mümkün olduğu görülmüştür. Orta çaplı olanlarda<br />
ise BBT <strong>ve</strong> MR’de peritümöral ödemin genişliği diseksiyon planının tahmininde önemli bir<br />
göstergedir <strong>ve</strong> bu özellik cerrahi planlamada dikkate alınmalıdır. Bu bulgulardan yola çıkarak,<br />
özellikle de duyarlı beyin bölgeleri üzerindeki küçük meningiomların henüz ekstrapial bir klivaja<br />
sahip oldukları erken evrelerde ameliyat edilmelerinin daha doğru olacağı sonucu çıkarılabilir.<br />
Meningiomların cerrahi zorluklarını, operabilite <strong>ve</strong> inoperabilite kriterlerini<br />
oluşturma çalışmamızın bir basamağı olarak bu tezde 85 olguda retrospektif<br />
çalışmada intrakranyal meningiomlarda cerrahi klivajın preoperatif nöroradyolojik<br />
bulgularla ilişkisi üzerinde durulmuştur.<br />
48
Şekil 1: 46 Yaşında erkek hasta. Sağ frontal lobda 50x45x55 mm<br />
boyutlarında, tümör korteks aralığı iyi olan, hemisferik-lober çevresel ödeme<br />
sahip kon<strong>ve</strong>ksite meningiomu.<br />
DSA: Kortikopial arteriyel kanlanma gösterdi.<br />
Simpson grade 1 eksize edildi.<br />
Patoloji: Transizyonel meningiom olarak saptandı.<br />
49
Şekil 2: 53 Yaşında erkek hasta. Sağ frontal lobda 40x30x50 mm boyutunda, tümör<br />
korteks aralığı belirgin olan, çevresel ödem oluşturmayan kon<strong>ve</strong>ksite meningiomu.<br />
DSA: Mikst arteriyel kanlanma gösterdi.<br />
Simpson grade 1 eksize edildi.<br />
Patoloji: Fibroblastik meningiom olarak saptandı.<br />
Şekil 3: 70 Yaşında erkek hasta. Sol temporal lobta 35x35x25 mm boyutlarında,<br />
tümör korteks aralığı belirgin olan, hemisferik-lober çevresel ödeme sahip kon<strong>ve</strong>ksite<br />
meningiomu.<br />
Simpson grade 1 eksize edildi.<br />
Patoloji: Fibroblastik meningiom olarak saptandı.<br />
50
Şekil 4: 80 Yaşında kadın hasta. Sol paryetal lobta 65x60x50 mm boyutlarında, tümör<br />
korteks aralığı belirgin olan, fokal çevresel ödeme sahip, orta hat şiftine neden olan<br />
kon<strong>ve</strong>ksite meningiomu.<br />
DSA: Mikst arteriyal kanlanma gösterdi.<br />
Simpson grade 1 eksize edildi.<br />
Patoloji: Mikst tip meningiom olarak saptandı.<br />
51
Şekil 5: 65 Yaşında kadın hasta. Sol frontal lobta falks serebriden köken<br />
alan 70x62x64 mm boyutlarında, tümör korteks aralığı belirgin olan,<br />
çevresel ödem oluşturmayan falks meningiomu.<br />
DSA: Dural arteriyal kanlanma gösterdi.<br />
Simpson grade 1 eksize edildi.<br />
Patoloji: Atipik meningiom olarak saptandı.<br />
52
Şekil 6: 24 Yaşında kadın hasta. Sol frontal lobta, falk serebri<br />
komşuluğunda 90x78x65 mm boyutlarında, tümör korteks aralığı iyi olan,<br />
çevresel ödem oluşturmayan, orta hat şiftine neden olan falks meningiomu.<br />
DSA: Mikst arteriyal kanlanma gösterdi.<br />
Simpson grade 1 eksize edildi.<br />
Patoloji: Fibroblastik meningiom olarak saptandı.<br />
53
Resim 7: 23 Yaşında erkek hasta. Bifrontal yerleşimli 62x69x78 mm boyutlarında,<br />
tümör korteks aralığı kötü olan, hemisferik-lober çevresel ödem oluşturan, orta hat<br />
şifti <strong>ve</strong> sağ subfalsiyan herniasyon neden olan parasagittal meningiom.<br />
DSA: Kortikopial arteriyal kanlanma gösterdi.<br />
Simpson grade 2 eksize edildi.<br />
Patoloji: Transizyonel meningiom olarak saptandı.<br />
.<br />
54
Şekil 8: 53 Yaşında kadın hasta. Sol frontal lobta 60x70x50 mm boyutlarında, tümör korteks<br />
aralığı iyi olan, çevresel ödeme oluşturmayan, büyük bir kistik komponenti <strong>ve</strong> komşu kemikte<br />
hipertrofiye neden olan kon<strong>ve</strong>ksite meningiomu.<br />
Simpson grade 1 eksize edildi.<br />
Patoloji: Meningotelyomatöz meningiom olarak saptandı.<br />
Şekil 9: 66 Yaşında erkek hasta. Sağ paryetal 35x40, 33x25, 25x20mm boyutlarında, tümör<br />
korteks aralığı iyi olan, fokal çevresel ödeme oluşturan multipl kon<strong>ve</strong>ksite meningiomu.<br />
Simpson grade 1 eksize edildi.<br />
Patoloji: Transizyonel <strong>ve</strong> fibroblastik meningiom olarak saptandı.<br />
55
KAYNAKLAR<br />
1. Abe T, Black PM, Ojemann RG, Hedley-White ET: Cerebral edema in intracranial<br />
meningiomas: evidence for local and diffuse patterns and factors associated with its occurrence<br />
Surg Neurol 42(6): 471-475, 1994<br />
2. Abramovich CM, Prayson RA: MIB-1 labeling indices in benign, aggressi<strong>ve</strong>, and malignant<br />
meningiomas: A study of 90 tumors. Hum Pathol 29: 1420-1427, 1998<br />
3. Adams EF, Todo T, Schrell UMH et al: Autocrine control of human meningioma proliferation:<br />
secretion of platelet-deri<strong>ve</strong>d growth factor-like molecules. Int J Cancer 49: 398-402, 1991<br />
4. AI-Mefty 0, Kersh JE, Routh A et al: The long-term side effects of radiation therapy for benign<br />
tumors in adults. J Neurosurg 73: 502-512, 1990<br />
5. AI-Mefty 0, Schenk MP, Smith RR: Petroclival meningiomas. In: Rengachary SS, Wilkins RH<br />
(eds) Neurosurgical Operati<strong>ve</strong> Atlas, vol. 3. Baltimore: Williams and Wilkins,1991: 339-350<br />
6. AI-Mefty 0, Smith RR: Tuberculum sellae meningiomas. In: AI-Mefty 0 (ed), Meningiomas. New<br />
York: Ra<strong>ve</strong>n Press, 1991: 397-398<br />
7. AI-Mefty 0: Clinoidal meningiomas. J Neurosurg 73: 502-512, 1990<br />
8. Al<strong>ve</strong>rnia JE, Sindou MP: Preoperati<strong>ve</strong> neuroimaging findings as a predictor of the surgical plane<br />
of cleavage: prospecti<strong>ve</strong> study of 100 consecuti<strong>ve</strong> cases of intracranial meningioma. J<br />
Neurosurg 100(3): 422–430, 2004<br />
9. Barbanti-Brodano G, Silini E, Mottes M, et al: DNA probes to evaluate the possible association<br />
of papovaviruses with human tumors. In: Gallo RC et al. (eds) Monoclonals and DNA Probes in<br />
Diagnostic and Pre<strong>ve</strong>nti<strong>ve</strong> Medicine. New York: Ra<strong>ve</strong>n Press, 1987: 147-155<br />
10. Barbaro NM, Gutin PH, Wilson CB et al: Radiation therapy in the treatment of partially resected<br />
meningiomas. Neurosurgery 20: 525-528, 1987<br />
11. Benzel EC, Gelder FB. Correlation between sex hormone binding and peritumoral edema in<br />
intracranial meningiomas. Neurosurgery 23(2): 169–174, 1988<br />
12. Bernstein M, Villamil A, Davidson G et al: Necrosis in a meningioma following systemic<br />
chemotherapy. J Neurosurg 81: 284-287, 1994<br />
13. Bitzer M, Opitz H, Popp J, Morgalla M, Gruber A, Heiss E, Voigt K: Angiogenesis and brain<br />
oedema in intracranial meningiomas: influence of vascular endothelial growth factor. Acta<br />
Neurochir (Wien) 140(4): 333-340, 1998<br />
14. Bitzer M, Topka H, Morgalla M, Friese S, Wockel L, Voigt K: Tumor-related <strong>ve</strong>nous obstruction<br />
and de<strong>ve</strong>lopment of peritumoral brain edema in meningiomas. Neurosurgery 42(4): 730-737,<br />
1998<br />
15. Bitzer M, Wockel L, Luft AR, Wakhloo AK, Petersen D, Opitz H, Sie<strong>ve</strong>rt T, Ernemann U, Voigt<br />
K: The importance of pial blood supply to the de<strong>ve</strong>lopment of peritumoral brain edema in<br />
meningiomas.J Neurosurg. 87(3): 368-373, 1997<br />
16. Bitzer M, Wockel L, Morgalla M, Keller C, Friese S, Heiss E, Meyermann R, Grote E, Voigt K:<br />
Peritumoural brain oedema in intracranial meningiomas: influence of tumour size,location and<br />
histology. Acta Neurochir (Wien) 139(12): 1136–1142, 1997<br />
17. Bondy M, Ugon Bl: Epidemiology and etiology of intracranial meningiomas: A review. J<br />
Neurooncol 29: 197-205, 1996<br />
18. Borovich B, Guilburd JN, Doron Y, et al: Cystic meningiomas. Acta Neurochir (Wien) 42<br />
(suppl.): 147-151, 1988<br />
19. Bradac GB, Ferszt R, Bender A, Schorner W: Peritumoral edema in meningiomas. A<br />
radiological and histological study. Neuroradiology 28(4): 304–312, 1986<br />
57
20. Brandis A. Mirzai S, Tatagiba M, et al: Immunohistochemical detection of femal sex hormone<br />
receptors in meningiomas: correlation with clinical and histological features. Neurosurgery 33:<br />
212-218, 1993<br />
21. Bruner JM, Tien RD, Enterline DS: Tumors of the meninges and related tissues. In: Bigner DD,<br />
McLendan RE, Bruner JM (eds) Pathology of Tumors of the Nervous System, 6th edn. New<br />
York: Oxford Uni<strong>ve</strong>rsity Press, 1998: 107-108<br />
22. Burger PC, Scheithauer BW, Vogel FS: Benign tumefactions. In: Burger PC, Scheithauer BW,<br />
Vogel FS (eds) Surgical Pathology of the Nervous System and its Co<strong>ve</strong>rings, 3rd edn. New<br />
York: Churchill Livingstone, 1991: 83<br />
23. Burger PC, Scheithauer BW: Tumors of the Centrol Nervous System. Washington, DC: Armed<br />
Forces Institute of Pathology, 1994: 272-275<br />
24. Busse PM: Radiation therapy for meningiomas. In: Schmidek HH (ed.) Meningiomas and Their<br />
Surgical Management. Philadeiphia: W.B. Saunders, 1991: 506<br />
25. Carroll RS, Schrell UMH, Zhang J, et al: Dopamine D1, dopamine D2, and prolactin receptor<br />
messenger ribonudeic acid expression by the poIymerase chain reaction in human<br />
meningiomas. Neurosurgery 38: 367-375, 1996<br />
26. Carroll RS, Zhang J, Dashner K, et al: Androgen receptor expression in meningiomas. J<br />
Neurosurg 82: 453-460, 1995<br />
27. Chamberlin MC: Adjuvant combined modality therapy for malignant meningiomas. J Neurosurg<br />
84: 733-736, 1996<br />
28. Chang SD, Adler JR, Martin DP: LINAC radiosurgery for ca<strong>ve</strong>rnous sinus meningiomas.<br />
Stereotact Funct Neurosurg 71: 43-50, 1998<br />
29. Chen TC, Zee CS, Miller CA et al: Magnetic resonance imaging and pathological correlates of<br />
meningiomas. Neurosurgry 31: 1015-1022, 1992<br />
30. Chin LS, Hinton DR: The standardized assessment of argyrophilic nucleolar organizer regions<br />
in meningeal tumors. J Neurosurg 74: 590-596, 1991<br />
31. Collins VP, Nordenskjöld M, Dumanski JP: The molecular genetics of meningiomas. Brain<br />
Pathol 1: 19-24, 1990<br />
32. Condra KS, Buatti JM, Mendenhall WM, et al: Benign meningiomas: primary treatment selection<br />
affects survival. Int J Radiat Oncol Bial Phys 39: 427-436, 1997<br />
33. Constantini S, Tamir J, Gomori MJ, Shohami E: Tumor prostaglandin le<strong>ve</strong>ls correlate with<br />
edema around supratentorial meningiomas. Neurosurgery 33(2): 204–210; discussion 211,<br />
1993<br />
34. Crone KR, Challa VR, Kute TE, Moody DM, Kelly DL Jr: Relationship between flow cytometric<br />
features and clinical behavior of meningiomas. Neurosurgery 23(6): 720-724, 1988<br />
35. de Vries J, Wakhloo AK: Cerebral oedema associated with WHO-I, WHO-II, and WHO-IIImeningiomas:<br />
correlation of clinical, computed tomographic, operati<strong>ve</strong> and histological findings.<br />
Acta Neurochir (Wien) 125(1-4): 34-40, 1993<br />
36. Demaerel P, Johannik K, Van Hecke P, et al: Localized 'H NMR spectroscopy in fifty cases of<br />
newly diagnosed intracranial tumors. J Comput Assist Tomogr 15: 67-76, 1991b<br />
37. DeMonte F, AI-Mefty 0: Anterior clinoidal meningiomas. In: Rengachary SS, Wilkins RH (eds)<br />
Neurosurgical Operati<strong>ve</strong> Atlas, vol. 3. Baltimore: Williams, Wilkins, 1993a: 49-61<br />
38. DeMonte F, Marmor E, AI-Mefty 0: Meningiomas. In: Kaye AH, Laws ER (eds) Brain Tumors,<br />
London: Harcourt Publishers Limited, 2001: 719-750<br />
39. DeMonte F, Sawaya RE, Comments on Sindou MP, Alaywan M: Most intracranial meningiomas<br />
are not cleavable tumors: Anatomic-surgical evidence and angiographic predictibility.<br />
Neurosurgery 42: 480, 1998<br />
40. DeMonte F, Smith HK, AI-Mefty 0: Outcome of aggressi<strong>ve</strong> removal of ca<strong>ve</strong>rnous sinus<br />
meningiomas. J Neurasurg 81: 245-251, 1994<br />
58
41. Derome PJ, Visot A: Bony reaction and invasion in meningiomas. In: AI-Mefty 0 (ed.)<br />
Meningiomos. New York: Ra<strong>ve</strong>n Press, 1991: 169<br />
42. DiChiro G, Hatazawa J, Katz DA et al: Glucose utilization by intracranial meningiomas as an<br />
index of tumor aggressi<strong>ve</strong>ness and probability of recurrence. Radiology 164: 521-526, 1987<br />
43. Elster AD, Challa VR, Gilbert TH, et al: Meningiomas: MR and histopathologic features.<br />
Radiology 170: 857-862, 1989<br />
44. Engenhart R, Kimmig BN, Ho<strong>ve</strong>r KH, et al: Stereotactic single dose radiation therapy of benign<br />
intracranial meningiomas. Int J Radiat Oncal BioI Phys 19: 1021-1026, 1990<br />
45. Erba SM, Horton JA, Latchaw RE et al: Balloon test occlusion of the internal carotid artery with<br />
stable Xenon/CT cerebral blood flow imaging. Am J Neuroradiol 9: 533-538, 1988<br />
46. Fan KJ, Pezeshkpour GH: Ethnic distribution of primary central nervous system tumors in<br />
Washington, DC, 1971-1985. J Natl Med Assoc 84: 858-863, 1992<br />
47. Fewings PE, Battersby RDE, Timperley WR et al: Long-term follow up of progesterone receptor<br />
status in benign meningioma: a prognostic indicator of recurrence. J Neurosurg 92: 401-405,<br />
2000<br />
48. Fortuna A, Ferrante L, Acqui M, et al : Cystic meningiomas Acta Neurochir (Wien) 90: 23-30,<br />
1988<br />
49. Friend KE, Radinsky R, McCutcheon IE: Growth hormone receptor expression and function in<br />
meningiomas: effect of a specific receptor antagonist. J Neurosurg 91: 93-99, 1999<br />
50. Gazendam J, Go KG, van Zanten AK: Composition of isolated edema fluid in cold-induced brain<br />
edema. J Neurosurg 51(1): 70–77, 1979<br />
51. Gilbert JJ, Paulseth JE, Coates RK, Malott D: Cerebral edema associated with meningiomas.<br />
Neurosurgery 12(6): 599-605, 1983<br />
52. Ginsberg LE: Radiology of meningiomas. J Neurooncol 29: 229-238, 1996<br />
53. Glick RP, Unterman TG, Woude MV et al: Insulin and insulin-like growth factors in central<br />
nervous system tumors. Part V: Production of insulin-like growth factors I and II in vitro. J<br />
Neurosurg 77: 445-450, 1992<br />
54. Go KG, Wilmink JT, Molenaar WM: Peritumoral brain edema associated with meningiomas.<br />
Neurosurgery 23(2): 175–179, 1988<br />
55. Goodwin JW, Crowley J, Stafford B et al: A phase ll evaluation of tamoxifen in unresectable or<br />
refractory meningiomas: a southwest oncology group study. J Neurooncol 15: 75-77, 1993<br />
56. Grunberg SM, Weiss MH, Spitz IM et al: Treatment of unresectable meningiomas with the<br />
antiprogesterone agent mifepristone. J Neurosurg 74: 861-866, 1991<br />
57. Gutin P, Leibel SA, Hosobuchi Y et al: Brachytherapy of recurrent tumors of the skull base and<br />
spine with iodine-125 sources. Neurosurgery 20: 938-945, 1987<br />
58. Hakim R, AIexander E, Loeffler JS et al: Results of linear accelerator-based radiasurgery for<br />
intracranial meningiamas. Neurosurgery 42: 446-454, 1998<br />
59. Hino A, Imahori Y, Tenjin H, Mizukawa N, Ueda S, Hirakawa K, Nakahashi H: Metabolic and<br />
hemodynamic aspects of peritumoral low-density areas in human brain tumor. Neurosurgery 26<br />
(4): 615-621, 1990<br />
60. Horsfall DJ, Goldsmith KG, Ricciardelli C et al: Steroid hormone and epidermal growth factor<br />
receptors in meningiomas. Aust NZ J Surg 59: 881-888, 1989<br />
61. Hoshino T, Nagashima T, Murovic JA et al: Proliferati<strong>ve</strong> potential of human meningiomas of the<br />
brain: a cell kinetics study with bromodeoxyuridine. Cancer 58: 1466-1472, 1986<br />
62. Ikeda K, Saeki Y, Gonzalez-Agosti C et al: Inhibition of NF2-negati<strong>ve</strong> and NF2-positi<strong>ve</strong> primary<br />
human meningioma cell proliforation by o<strong>ve</strong>rexpression of merlin due to <strong>ve</strong>ctor-mediated gene<br />
transfer. J Neurosurg 91: 85-92, 1999<br />
59
63. 63 İldan F, Tuna M, Gocer AP, Boyar B, Bagdatoglu H, Sen O, Haciyakupoglu S, Burgut HR:<br />
Correlation of the relationships of brain-tumor interfaces, magnetic resonance imaging, and<br />
angiographic findings to predict cleavage of meningiomas. J Neurosurg 91(3): 384-390, 1999<br />
64. Inamura T, Nishio S, Takeshita I, Fujiwara S, Fukui M. Peritumoral brain edema in<br />
meningiomas--influence of vascular supply on its de<strong>ve</strong>lopment. Neurosurgery 31(2): 179–185,<br />
1992<br />
65. Inskip PD, Mellemkjaer L, Gridley G et al: Incidence of intracranial tumors following<br />
hospitalization for head injury (Denmark). Cancer Causes Control 9: 106-116, 1998<br />
66. Iwai Y. Yamanaka K, Yasui T et al : Gamma knife surgery for skull base meningiomas. Surg<br />
Neurol 52: 40-45, 1999<br />
67. Jaaskelainen J, Haltia M, Servo A: Atypical and anaplastic meningiomas: Radiology, surgery,<br />
radiotherapy and outcome. Surg Neurol 25: 233-242, 1986<br />
68. Johnson MD, Federspiel CF, Gold LI et al: Transforming growth factor-b and transforming<br />
growth factor-b receptor expression in human meningioma cells. Am J Pathol 141: 633-642,<br />
1992<br />
69. Kaplan RD, Coons S, Drayer BP et al: MR characteristics of meningioma subtypes at 1.5 Tesla.<br />
J Comput Assist Tomogr 16: 366-371, 1992<br />
70. Kawase T, Ohira T, Murakami H, et al: Influence of peritumoral edema on rCBF and on cerebral<br />
function: analysis by xenon-enhanced CT and EEG topography, in Inaba Y, Klatzo I, Spatz M<br />
(eds): Brain Edema Berlin; Springer-Verlag, 1985: 484–489<br />
71. Khan J, Parsa NZ, Harada T et al: Detection of gains and losses in 18 meningiomas by<br />
comparati<strong>ve</strong> genomic hybridization. Cancer Genet Cytogenet 103: 95-100, 1998<br />
72. Khayata MH, Dean B, Flom R et al: Comparison between the amount of blood loss, Iength of<br />
stay in embolized <strong>ve</strong>rsus non-embolized meningioma patients. Skull Base Surg 3 (suppl.): 12<br />
(abstract 3:40), 1993<br />
73. Klutmann S, Bohuslavizki KH, Brenner W et al: Somatostatin receptor scintigraphy in<br />
postsurgical follow-up examinatians of meningioma. J Nucl Med 39: 1913-1917, 1998<br />
74. Kondziolka D, Flickinger JC, Perez B: Judicious resection and/or radiosurgery for parasagittal<br />
meningiomas: outcomes from a multicenter review. Neurosurgery 43: 405-414, 1998<br />
75. Kondziolka D, Levy EI, Niranjan A et al: Long-term outcomes after meningioma radiosurgery:<br />
physician and patient perspecti<strong>ve</strong>s. J Neurosurg 91: 44-50, 1999a<br />
76. Kondziolka D, Lunsford LD, Coffey RJ et al: Stereotactic radiosurgery of meningiomas. J<br />
Neurosurg 74: 552-559, 1991<br />
77. Kondziolka D. Niranjan A, Lunsford LD et al: Stereotactic radiosurgery for meningiomas.<br />
Neurosurg Clin N Am 10: 317-325, 1999b<br />
78. Konovalov AN, Filatov YM, Belousova 0B: Intra<strong>ve</strong>ntricular meningiomas. In; Schmidek HH (ed.)<br />
Meningiamas and Their Surgical Management. Philadelphia: W.B. Saunders, 1991: 364<br />
79. Kugel H, Heindel W, Ernestus RI et al: Human brain tumors: spectral patterns detected with<br />
localized H, MR spectroscopy. Radialogy 183: 701-709, 1992<br />
80. Kuratsu J, Ushio Y: Epidemiological study of primary intracranial tumours in elderly people. J<br />
Neurol Neurosurg Psychiatry 63: 116-118, 1997<br />
81. Lamberts SWJ, Reubi JC, Krenning EP: Somatostatin receptor imaging in the diagnosis and<br />
treatment of neuroendocrine tumors. J Steroid Biochem Mol BioI 43: 185-188, 1992a<br />
82. Lamberts SWJ, Tanghe HLJ, A<strong>ve</strong>zaat CJJ et al: Mifepristone (RU 486) treatment of<br />
meningiomas. J Neurol Neurosurg Psychiatry 55: 486-490, 1992b<br />
83. Langford LA, Piatyszek MA, Xu R et al : Telomerase activity in ordinary meningiomas predicts<br />
poor outcome. Hum Pathol 28: 416-420, 1997<br />
84. Langford LA. Cooksley CS, DeMonte F: Comparison of MlB-1 (Ki-67) antigen and<br />
bromodeoxyuridine proliferation indices in meningiomas. Hum Pathol 27: 350-354, 1996<br />
60
85. Latchaw RE, Hirsch WL: Computerized tomography of intracranial meningiomas. In: AI-Mefty 0<br />
(ed.) Meningiomas. New York: Ra<strong>ve</strong>n Press: 1991: 195-207<br />
86. Leber KA, Berglaff J, Pendl G: Dose response tolerance of the visual pathways and cranial<br />
ner<strong>ve</strong>s of the ca<strong>ve</strong>rnous sinus to stereotactic radiosurgery. J Neurosurg 88: 43-50, 1998<br />
87. Lekanne-Deprez RH, Riegman PH, Groen NA et al: Cloning and characterization of MN 1, a<br />
gene from chromosome 22q11, which is disrupted by a balanced translocation in a<br />
meningioma. Oncogene 10: 1521-1528, 1995<br />
88. Leone PE, Bello MJ, de Campos JM et al : NF2 mutations and allelic status of 1p, 14q and 22q<br />
in sporadic meningiomas. Oncogene 18: 2231-2239, 1999<br />
89. Lindley JG, Challa VR, Kelly DL: Meningiomas and brain edema. In: Al-Mefty O (ed.)<br />
Meningiomas. New York: Ra<strong>ve</strong>n Pres, 1991: 59-73<br />
90. Liscak R, Simonova G, Vymazal J et al: Gamma knife radiosurgery of meningiomas in the<br />
ca<strong>ve</strong>rnous sinus region. Acta Neurochir 141: 473-480, 1999<br />
91. Lobato RD, Alday R, Gomez PA, Rivas JJ, Dominguez J, Cabrera A, Madero S, Ayerbe J: Brain<br />
oedema in patients with intracranial meningioma. Correlation between clinical, radiological, and<br />
histological factors and the presence and intensity of oedema. Acta Neurochir (Wien) 138(5):<br />
485–493, discussion 493-494, 1996<br />
92. Longstreth WT, Dennis LK, McGuire VM et al: Epidemiology of intracranial meningioma. Cancer<br />
72: 639-648, 1993<br />
93. Ludwin SK, Rubinstein LJ, Russell DS: Papillary meningiomas: a malignant variant of<br />
meningioma. Cancer 36: 1363-1373, 1975<br />
94. Luxton G, Petrovich Z, Jazsef G et al: Stereotactic radiosurgery: principles and comparison of<br />
treatment methods. Neurosurgery 32: 241-259, 1993<br />
95. Maiuri F, Gangemi M, Cirillo S, Delehaye L, Gallicchio B, Carandente M,Giamundo A: Cerebral<br />
edema associated with meningiomas.Surg Neurol 27(1): 64–68, 1987<br />
96. Manelfe C, Lasjaunias P, Ruscalleda J: Preoperati<strong>ve</strong> embolization of intracranial meningiomas.<br />
Am J Neurorodiol 7: 963-972, 1986<br />
97. Mantle RE, Lach B, Delgado MR, Baeesa S, Belanger G: Predicting the probability of<br />
meningioma recurrence based on the quantity of peritumoral brain edema on computerized<br />
tomography scanning. J Neurosurg 91(3): 375-383, 1999<br />
98. Marks S, Whitwell HL, Lye RH: Recurrence of meningiomas after operation. Surg Neurol 25:<br />
436-440, 1986<br />
99. Maxwell M, Galanopoulos T, Hedley-Whyte ET et al: Human meningiomas co-express plateletderi<strong>ve</strong>d<br />
growth factor (PDGF) and PDGF-receptor genes and their protein products. Int J<br />
Cancer 46: 16-21, 1990<br />
100. May PL, Broome JC, Lawry J et al: The prediction of recurrence in meningiomas. A flow<br />
cytometric study of paraffin-embedded archival material. J Neurosurg 71: 347-351, 1989<br />
101. McComb JG, Apuzzo MLJ: Posterior interhemispheric retrocallosal and transcallosal<br />
approaches. In: Apuzzo MLJ (ed.) Surgery of the Third Ventricle. Baltimore: Williams, Wilkins:<br />
1987: 623-626<br />
102. McCutcheon IE: The biology of meningiomas. J Neurooncol 29: 207-216, 1996<br />
103. Miralbell R, Linggood RM, de la Monte S et al: The role of radiotherapy in the treatment af<br />
subtotally resected benign meningiomas. J Neurooncal 13: 157-164, 1992<br />
104. Morita A, Coffey RJ, Foote RL et al: Risk of injury to cranial ner<strong>ve</strong>s after gamma knife<br />
radiosurgery for skull base meningiomas: experience in 88 patients. J Neurosurg 90: 42-49,<br />
1999<br />
105. Muthukumar N, Kondziolka D, Lunsford LD et al : Stereotactic radiosurgery for anterior foramen<br />
magnum meningiomas. Surg Neural 51: 268-273, 1999<br />
61
106. Muthukumar N, Kondziolka D, Lunsford LD et al: Stereotactic radiosurgery for tentorial<br />
meningiomas. Acta Neurachir(Wien)140: 315-321, 1998<br />
107. Nagashima G, Aoyagi M, Wakimoto H et al: Immunohistochemical detection of progesterone<br />
receptors and the correlation with Ki-67 labeling indices in paraffin-embedded sections of<br />
meningiomas. Neurosurgery 37: 478-483, 1995<br />
108. Nakano T, Asano K, Miura H, Itoh S, Suzuki S: Meningiomas with brain edema: radiological<br />
characteristics on MRI and review of the literature. Clin Imaging 26(4): 243-249, Review, 2002<br />
109. Nakasu S, Hirano A, Llena JF, Shimura T, Handa J: Interface between the meningioma and the<br />
brain. Surg Neurol 32(3): 206–212, 1989<br />
110. Nakasu S, Nakasu Y, Nakajima M et al: Preoperati<strong>ve</strong> identification of meningiamas that are<br />
highly likely to recur. J Neurosurg 90: 455-462, 1999<br />
111. Nauta HJ, Dolan E, Yasargil MG Microsurgical anatomy of spinal subarachnoid space. Surg<br />
Neurol 19(5): 431–437, 1983<br />
112. Nicholas DS, Path MRC, Weller RO, Path FRC: The fine anatomy of the human spinal<br />
meninges. A light and scanning electron microscopy study. J Neurosurg 69(2): 276–282, 1988<br />
113. Nowell P: Mechanisms of tumor progression. Cancer Res 46: 2203-2207, 1986<br />
114. Ohno K, Matsushima Y, Aoyagi M, Ikeda J, Suzuki R, Ichimura K, Tamaki M, Hirakawa K:<br />
Peritumoral cerebral edema in meningiomas: the role of the tumor-brain interface.Clin Neurol<br />
Neurosurg 94(4): 291-295, 1992<br />
115. Ozaki S, Nishizaki T, lto H et al: Comparati<strong>ve</strong> genomic hybridizatian analysis of genetic<br />
alteratians associated with malignant progression of meningioma. J Neuroancol 41: 167-174,<br />
1999<br />
116. Pasquier B, Gasnier F, Pasquier D et al : Papillary meningioma: clinicopathologic study of<br />
se<strong>ve</strong>n cases and review of the literature. Cancer 58: 299-305, 1986<br />
117. Pendl G, Schrottner 0, Eustacchio S et al: Ca<strong>ve</strong>rnous sinus meningiomas - what is the strategy:<br />
upfront or adjuvant gamma knife surgery? Stereotact Funct Neurosurg 70(suppl.1): 30-40, 1998<br />
118. Perry A, Scheithauer BW, Stafford SL et al: 'Malignancy' in meningiomas. Cancer 85: 2046-<br />
2056, 1999<br />
119. Perry A, Stafford SL, Scheithauer BW et al: The prognostic significance of MIB-1, p53, and<br />
DNA flow cytometry in completely resected primary meningiomas. Cancer 82: 2262-2269, 1998<br />
120. Peyrard M, Fransson I, Xie YG et al: Characterization of a new member of the human betaadaptin<br />
gene family from chromosome 22q12, a candidate meningioma gene. Hum Mol Genet<br />
3: 1393-1399, 1994<br />
121. Philippon J, Foncin JF, Grob R, Srour A, Poisson M, Pertuiset BF: Cerebral edema associated<br />
with meningiomas: possible role of a secretory-excretory phenomenon. Neurosurgery 14(3):<br />
295-301, 1984<br />
122. Rachlin JR, Rosenblum ML: Etiology and biology of meningiomas. In: AI-Mefty 0 (ed.)<br />
meningiamas. New York: Ra<strong>ve</strong>n Press: 1991: 27-35<br />
123. Reubi JC, Harisberger U, Lang W et al: Coincidence of EGF receptors and somatostatin<br />
receptors in meningiomas but in<strong>ve</strong>rse, differentiation-dependent relationship in glial tumors. Am<br />
J Pathol 134: 337-344, 1989<br />
124. Reubi JC, Maurer R, Klijn JGM et al: High incidence of somatostatin receptors in human<br />
meningiomas: biochemical characterization. J Clin Endocrinal Metab 63: 433-438, 1986<br />
125. Rohinger M, Sutherland GR, Louw DF et al: Incidence and clinicopathological features of<br />
meningioma. J Neurasurg 71: 665-672, 1989<br />
126. Rouleau GA, Merel P, Lutchman M et al: Alterations in a new gene encoding a putati<strong>ve</strong><br />
membrane- organizing protein causes neuro-fibramatosis type 2. Nature 363: 515-521, 1993<br />
127. Rubinstein AB, Schein M, Reichenthal E: The association of carcinoma of the breast with<br />
meningioma. Surg Gynecol Obstet 169: 334-336, 1989<br />
62
128. Ruttledge MH, Sarrazin J, Rangaratnam S et al: Evidence for the complete inactivation of the<br />
NF2 gene in the majority of sporadic meningiomas. Nat Genet 6: 180-184, 1994<br />
129. Sadamari N, Shibata S, Mine M et al: Incidence of intracranial meningiomas in Nagasaki<br />
atomic-bomb survivors.lnt J Cancer 61: 318-322, 1996<br />
130. Salazar 0M: Ensuring local control in meningiomas. Int J Rodiat Oncol Biol Phys 15: 501-504,<br />
1988<br />
131. Salpietro FM, Alafaci C, Lucerna S, Iacopino DG, Tomasello F: Do spinal meningiomas<br />
penetrate the pial layer? Correlation between magnetic resonance imaging and microsurgical<br />
findings and intracranial tumor interfaces. Neurosurgery 41(1): 254–7, discussion: 257–258,<br />
1997<br />
132. Schrell UMH, Fahlbusch R, Adams EF et al: Growth of cultured human cerebral meningiomas is<br />
inhibited by dopaminergic agents. Presence of high affinity Dopamine-D1 receptors. J Clin<br />
Endacrinol Metab 71: 1669-1671, 1990b<br />
133. Schrell UMH, Nomikos P, Fahlbusch R: Presence of dopamine D1 receptors and absence of<br />
dopamine D2 receptors in human cerebral meningioma tissue. J Neurosurg 77: 288-294, 1992<br />
134. Seizinger BR, De la Monte S, Atkins L et al: Molecular genetic approach to human meningioma:<br />
Loss of genes on chromosome 22. Proc Natl Acad Sci USA 84: 5419-5423, 1987<br />
135. Sekhar LN, Swamy NK, Jaiswal V, Rubinstein E, Hirsch WE Jr, Wright DC: Surgical excision of<br />
meningiomas involving the clivus: preoperati<strong>ve</strong> and intraoperati<strong>ve</strong> features as predictors of<br />
postoperati<strong>ve</strong> functional deterioration. J Neurosurg 81(6): 860–868,1994<br />
136. Sen CN, Sekhar LN: An extreme lateral approach to intradural lesions of the cervical spine and<br />
foramen magnum. Neurosurgery 27: 197-204, 1990<br />
137. Shafron DH, Friedman WA, Buatti JM et al: LINAC radiosurgery for benign meningiomas. Int J<br />
Radiat Oncol Biol Phys 43: 321-327, 1999<br />
138. Shibuya M, Hoshino T, Ito S et al: Meningiomas: clinical implications of a high proliferati<strong>ve</strong><br />
potential determined by bromodeoxyuridine labeling. Neurosurgery 30: 494-498, 1992<br />
139. Shintani T, Hayakawa N, Kamada N: High incidence of meningioma in survivors of Hiroshima.<br />
Lancet 349: 1369, 1997<br />
140. Sindou MP, Alaywan M: Most intracranial meningiomas are not cleavable tumors: Anatomicsurgical<br />
evidence and angiographic predictability. Neurosurgery 42: 476-480, 1998<br />
141. Smith DA, Cahill DW: The biology of meningiomas. Neurosurg Clin N Am 5: 201-215, 1994<br />
142. Smith HP, Challa VR, Moody DM, Kelly DL Jr: Biological features of meningiomas that<br />
determine the production of cerebral edema.Neurosurgery 8(4): 428–433, 1981<br />
143. Souhami L, Olivier A, Podgorsak EB et al: Fractionated stereotactic radiation therapy for<br />
intracranial tumors. Cancer 68: 2101-2108, 1991<br />
144. Spagnoli MV, Goldberg HI, Grossman RI et al: Intracranial meningiomas: high-field MR<br />
imaging. Radiolagy 161: 369-375, 1986<br />
145. Spiegelmann R, Friedman W: Radiosurgical treatment of meningiomas. In: Schmidek HH (ed.)<br />
Meningiomas and their Surgical Management. Philadelphia: W.B. Saunders, 1991: 508-514<br />
146. Stafford SL, Perry A, Suman VJ et al: Primarily resected meningiomas: Outcome and<br />
prognostic factors in 581 Mayo Clinic patients, 1978 through 1988. Mayo Clin Proc 73: 936-942,<br />
1998<br />
147. Steiner L, Lindquist C, Steiner M: Meningiomas and gamma knife radiosurgery. In: Al-Mefty 0<br />
(ed.) Meningiamas. New York: Ra<strong>ve</strong>n Press: 1991: 263-272<br />
148. Ste<strong>ve</strong>ns JM, Ruiz JS, Kendall BE: Observations on peritumoral oedema in meningioma. Part II:<br />
Mechanisms of oedema production. Neuroradiology 25(3): 125–131, 1983<br />
149. Stoller JK, Kavuru J, Mehta AC et al: Intracranial meningioma metastatic to the lung. Cle<strong>ve</strong> Clin<br />
J Med 54: 521-527, 1987<br />
63
150. Sutherland GR, Florell R, Louw D et al : Epidemiology of primary intracranial neoplasms in<br />
Manitoba, Canada. Can J Neurol Sci 14: 586-592, 1987<br />
151. Takagi H, Shapiro K, Marmarou A, Wisoff H: Microgravimetric analysis of human brain tissue:<br />
correlation with computerized tomography scanning.J Neurosurg 54(6): 797–801, 1981<br />
152. Takahashi JA, Mori H, Fukumoto M et al: Gene expression of fibroblast growth factors in<br />
human gliomas and meningiomas: demonstration of cellular source of basic fibroblast growth<br />
factor mRNA and peptide in tumor tissue. Proc Natl Acad Sci USA 87: 5710-5714, 1990<br />
153. Takahashi JA. Suzui H, Yasuda Y et al: Gene expression of fibroblast growth factor receptors in<br />
the tissues of human gliomas and meningiomas. Biochem Biophys Res Commun 177: 1-7,<br />
1991<br />
154. Taylor BW, Marcus RB, Friedman WA et al: The meningioma contro<strong>ve</strong>rsy: postoperati<strong>ve</strong><br />
radiation therapy. Int J Radiat Oncal Bial Phys 15: 299-304, 1988<br />
155. Thapar K, Taylor MD, Laws ER, Rutka JT: Brain edema, increased intracranial pressure, and<br />
vascular effects of human brain tumors. In: Kaye AH, Laws RE (eds.): Brain Tumors. London:<br />
Harcourt Publishers Limited 2001: 189–215<br />
156. Tishler RB, Loeffler JS, Lunsford LD et al: Tolerance of cranial ner<strong>ve</strong>s of the ca<strong>ve</strong>rnous sinus to<br />
radiosurgery. Int Radiat Oncal Biol Phys 27: 215-221, 1993<br />
157. Todo T, Adams EF, Fahlbusch R: Inhibitory effect of trapidil on human meningioma cell<br />
proliferation via interruption of autocrine growth stimulation. J Neurosurg 78: 463-469, 1993<br />
158. Toth S, Vajda J, Pasztor E, Toth Z: Separation of the tumor and brain surface by "water jet" in<br />
cases of meningiomas.J Neurooncol 5(2): 117–124, 1987<br />
159. Trittmacher S, Traupe H, Schmid A: Pre- and postoperati<strong>ve</strong> changes in brain tissue surrounding<br />
a meningioma. Neurosurgery 22(5): 882-885, 1988<br />
160. Tsutsumi K, Kitagawa N, Niwa M et al: Effect of suramin on 125 I-insulin-like growth factor-I<br />
binding to human meningiomas and on proliferation of meningioma cells. J Neurosurg 80: 502-<br />
509, 1994<br />
161. Umansky F, Pappa I, Pizoy G et al: Cystic changes in intracranial meningiamas. A review. Acta<br />
Neurochir (Wien) 95: 13-18, 1988<br />
162. Vassilouthis J, Ambrose J: Computerized tomography scanning appearances of intracranial<br />
meningiomas. An attempt to predict the histological features. J Neurosurg 50(3): 320–327, 1979<br />
163. Vaz R, Borges N, Cruz C, Aze<strong>ve</strong>do I: Cerebral edema associated with meningiomas: the role of<br />
peritumoral brain tissue. J Neurooncol 36(3): 285-291, 1998<br />
164. Weber RG, Bostrom J, Wolter M et al: Analysis of genomic alterations in benign, atypical, and<br />
anaplastic meningiomas: toward a genetic model of meningioma progression. Proc Natl Acad<br />
Sci USA 94: 14719-14724, 1997<br />
165. Weingarten K, Ernst RJ, Jahre C et al: Detection of residual or recurrent meningioma after<br />
surgery: value of enhanced vs unenhanced MR imaging. Am J Radiol 158: 645-650, 1992<br />
166. Weisman AS, Raguet SS, KelIy PA: Characterization of epidermal growth factor receptor in<br />
human meningioma. Cancer Res 47: 2172-2176, 1987<br />
167. Weisman AS, Villemure JG, KelIy PA: Regulation of DNA synthesis and growth of celIs deri<strong>ve</strong>d<br />
from primary human meningiomas. Cancer Res 46: 2545-2550, 1986<br />
168. Westphal M, Herrmann HD: Epidermal growth factor-receptors on cultured meningioma celIs.<br />
Acta Neurochir (Wien) 83: 62-66, 1986<br />
169. Yaşargil MG: Meningiomas. In: Microneurosurgery IVB, Thieme, New York, 1996: 134–165<br />
170. Yaşargil MG: Neuropathology. In: Microneurosurgery IVA, Thieme, New York, 1996: 115–191<br />
171. Yaşargil MG: Neuroradiology. In: Microneurosurgery IVA, Thieme, New York, 1996: 194–245<br />
172. Yoshioka H, Hama S, Taniguchi E, Sugiyama K, Arita K, Kurisu K. Peritumoral brain edema<br />
associated with meningioma: influence of vascular endothelial growth factor expression and<br />
vascular blood supply. Cancer. 1999 Feb 15;85(4):936-44.<br />
64
173. Younis G, Sawaya R: Intracranial osteolytic malignant meningiomas appearing as extracranial<br />
soft tissue masses. Neurosurgery 30: 932-935, 1992<br />
174. Zimmerman RD: MRI of intracranial meningiomas. In: AI-Mefty 0 (ed.) Meningiomas. New York:<br />
Ra<strong>ve</strong>n Press: 1991: 209-223<br />
65
Change language