balgam yayma negatif, klinik ve radyolojik olarak akciÄer ...

T.C 

SAĞLIK BAKANLIĞI 

YEDİKULE GÖĞÜS HASTALIKLARI 

VE GÖĞÜS CERRAHİSİ 

EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ 

1.GÖĞÜS HASTALIKLARI KLİNİĞİ 

Şef. Dr. Saadettin ÇIKRIKÇIOĞLU 

BALGAM YAYMA NEGATİF, KLİNİK VE RADYOLOJİK OLARAK 

AKCİĞER TÜBERKÜLOZU DÜŞÜNÜLEN OLGULARDA 

BRONKOALVEOLER LAVAJ (BAL) ARB, TOTAL ADA, 

İNTERFERON GAMMA (İFN- γ) İLE SERUM TOTAL ADA, İFN- γ’NIN 

TANI DEĞERİ 

(UZMANLIK TEZİ) 

Dr. YAVUZ SELİM İNTEPE 

İSTANBUL – 2009

TEŞEKKÜR 

Uzmanlık eğitimim süresince, bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım, disiplinli çalışmalarını 

her zaman kendime örnek aldığım, iyi hekimlik yolunun hoşgörü ve empati yapabilmekten de 

geçtiğini öğreten, hekimlik mesleğinin inceliklerini kendisinden öğrendiğim, yanında 

çalışmaktan gurur duyduğum değerli hocam, servis şefim Sn.Dr.Saadettin Çıkrıkçıoğlu’na ; 

Dört yıllık uzmanlık eğitimim boyunca servis çalışmalarımda yol gösterici olan, bilgi ve 

deneyimlerini bize aktaran, iyi niyetini esirgemeyen, düzenli çalışmayı bize aşılayan, her 

konuda desteklerini hissettiğim şef muavini Dr.Hayati Özyurt ve şef muavini Dr.Murat 

Kıyık’a; 

Birlikte çalıştığım dönem boyunca titiz, yenilikçi ve disiplinli çalışmalarını örnek aldığım, 

bilgi ve tecrübelerinden faydalandığım Sn. Şef Doç.Dr.Filiz Koşar ve Başhekimimiz Sn. Şef 

Doç.Dr.Sedat Altın’a; 

Hastanemizde yapılan bilimsel toplantılarda bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım diğer 

servis şeflerimiz Doç.Dr.Güngör Çamsarı’ya, Dr. Arman Poluman’a, Doç.Dr.Veysel 

Yılmaz’a, Dr.Emel Çağlar’a, Doç. Dr.Esin Tuncay’a ve cerrahi servis şeflerimiz 

Doç.Dr.Atilla Gürses’e, Doç Dr. İbrahim Dinçer’e, Doç. Dr.Mehmet Ali Bedirhan’a; 

Rotasyonlarım süresince eğitimime katkılarından dolayı Şef Dr.Ömer Şenkal’a, Şef 

Doç.Dr.Özcan Nazlıcan’a ve Şef .Dr.Ahmet Tan Cimilli’ye; 

Birlikte çalışmaktan mutluluk duyduğum, yardımlarını ve dostça yaklaşımlarını bizden 

esirgemeyen Uz. Dr.Tunç Karadeli, Uz.Dr.Cem Tigin, Uz. Dr.Lütfiye Erkan, Uz. 

Dr. Ebru Demir Artan, Uz. Dr. Didem Erkan, Uz.Dr. Gülçin Pala, Uz.Dr. Kürşat Epöztürk ve 

Uz.Dr. Begüm Koçar’a; 

Asistanlığım süresince zevkle çalıştığım , pek çok şeyi paylaştığım asistan arkadaşlarım Dr. 

Ayşin Durmaz, Dr.Çiğdem Akyüz, Dr. Adem Çelik ve Dr. Tülay Sönmez’e 

Her zaman yardım ve desteklerini gördüğüm 1.servis hemşirelerine ve çalışanlarına; 

Çalıştığım tüm servislerin hemşire ve çalışanlarına; 

Tezimin hazırlanmasındaki büyük katkılarından dolayı Kim.Müh. Doğan Halis, Doç. Dr. 

Hrisi Bahar, Uz.Dr.Muhittin Pişirir ve tüm Bilim laboratuarı çalışanlarına; 

Son olarak evlatları olmaktan onur duyduğum, hayatımın her aşamasında yanımda olan 

fedakar annem ve babam; Filiz İntepe ve Op.Dr. Alattin İntepe’ye; 

Maddi ve manevi her zaman ve koşulda yanımda olan kardeşlerim Dr.İbrahim Halil İntepe ve 

Mehmet Fatih İntepe’ye; 

2

İçlerinde ki torun sevgisiyle beni hiçbir zaman yalnız bırakmayan anneannem, babaannem ve 

rahmetli dedem; Niyadiye Demirtuğ, Hatice İntepe ve Ekrem Demirtuğ’a; 

Tecrübelerinden ve öğütlerinden her zaman faydalandığım sevgili teyzem; Şef Dr. Gülşen 

Bican’a 

Teşekkür eder saygı ve sevgilerimi sunarım. 

Dr.Yavuz Selim İNTEPE 

3

İÇİNDEKİLER 

SAYFA No 

Kısaltmalar………………………………………………………………………5 

Giriş ve Amaç.......................................................................................................6 

Genel bilgiler ........................................................................................................8 

Tüberkülozun tanımı ................................................................................8 

Tüberkülozun tarihçesi .............................................................................8. 

Tüberküloz epidemiyolojisi........................................................................9 

Tüberkülozda mikrobiyoloji ......................................................................9 

Tüberkülozun immunopatogenezi..............................................................13 

Tüberkülozun evreleri ve kliniği..............................................................16 

Tüberkülozun hücresel elemanları……………………………………….27 

Tüberkülozda bulaşma……………………………………………………33. 

Tüberkülozda tanı yöntemleri……………………………………………..35 

Tüberkülin Deri Testi ….............................................................................46 

Tüberküloz tanısında Bronkoskopinin yeri….............................................47 

Tüberkülozda olgu tanımları………………………………………………53 

İnterferon gamma………………………………………………………….55 

Adenozin Deaminase..................................................................................58 

Materyal ve Metod...................................................................................................61 

Bulgular ...................................................................................... ………………...64 

Tartışma ........................................................................ ………………………….71 

Sonuç........................................................................ ……………………………..80 

Kaynaklar ........................................................................ ………………………..82 

4

Kısaltmalar: 

Tüberküloz:TB 

Mycobacterium tüberculosis:Myc Tbc 

Dünya Sağlık Örgütü:DSÖ 

Aside Rezistan Basil :ARB 

Transbronşiyal Biyopsi:TBB 

Bronkoalveoler Lavaj:BAL 

Adenozin Deaminaz :ADA 

İnterferon-Gamma:IFN- γ 

Fiberoptik Bronkoskopi :FOB 

Bacille Calmette-Guerin :BCG 

Polimorf Nüveli Lökosit:PMNL 

Granulosit-Makrofaj Koloni sitimulan Faktor:GM-CSF 

Monocyte Chemotactant Protein-1: MCP-1 

İnterlökin: IL 

Hücre-Aracılı İmmunite :HAİ 

Geç-Tip Aşırı Duyarlılık: GAD 

Tümör Nekrozis Faktör alfa: TNF-α 

Cluster of Differentiation: CD 

Transforme edici büyüme faktörü beta: TGF-β 

Tüberkulin Cilt Testi: TCT 

Ehrlich-Ziehl-Neelsen : EZN 

Major Histocompatibility Complex: MHC 

Sitokin Transkript Aktivatör Taşıyıcı: STAT 

5

GİRİŞ VE AMAÇ 

İnsanlık tarihinin bilinen en eski hastalıklarından biri olan Tüberküloz(TB) basili’nin 

keşfinden 127 yıl geçmesine rağmen insanoğlu ile basil arasındaki savaş 21. Yüzyılda da 

devam etmekte ve dünya nüfusunun büyük bir kısmını etkilemektedir (1). Mycobacterium 

tüberculosis (Myc Tbc) ,insanlardaki en yaygın,en çok hastalık yapan ve en çok öldüren 

mikrobiyal patojendir (2). Geliştirilen tanı yöntemleri, antitüberküloz ilaçlar ve tedavi 

rejimlerine karşın dünya nüfusunun yaklaşık üçte biri tüberküloz basili ile enfekte iken 

tüberküloz nedeni ile yılda yaklaşık 2 milyon kişi ölmektedir(3). Dünya Sağlık Örgütü 

(DSÖ) 2006 yılı raporunda; 2004 yılında, 8,9 milyon yeni olgu olduğu, bunlardan 3,9 

milyonunun çevredeki insanları enfekte etme riski yüksek olan yayma pozitif hastalar olduğu 

ve 1,7 milyon insanın hastalık nedeniyle öldüğü belirtilmektedir. Ülkemizde nüfusun dörtte 

birinin TB’la enfekte olduğu tahmin edilirken, 2004 yılında 8.974’ ü yayma pozitif olmak 

üzere 19.944 yeni olgunun tespit edildiği ve enfeksiyona bağlı 3.815 kişinin bu nedenle 

hayatını kaybettiği saptanmıştır (4). TB dünyada önlenebilir ölüm nedenleri içinde % 25 ile 

ilk sırada yer almaktadır (5). 

TB hastalığı yüksek mortalitesi nedeniyle ‘‘Captain of all mean of death’’(tüm katillerin 

elebaşısı), yakalanan insanlarda ileri derecede zayıflık hali meydana getirmesi nedeniyle 

“consumption”(yitip bitirme, eriyip tükenme) ve “ince hastalık” gibi deyimlerle anılmıştır. Bu 

gibi yakıştırmalara, TB hastalığının tanı güçlüğü, klinik ve radyolojik olarak başka 

hastalıkları taklit edebilmesi nedeniyle “the great imitator”(büyük taklit edici) sıfatı da 

eklenmiştir(6). 

TB tanısı için basilin gösterilmesi, kültürde üretilmesi veya histopatolojik olarak tüberküloza 

özgü yapının gösterilmesi gerekmektedir. Konvansiyonel TB tanısı balgam yayma 

mikroskopisi, kültürde mycobacterium saptanması ve akciğer radyolojisine dayanmaktadır. 

Ancak her zaman ve her hasta için bu mümkün olmamaktadır. Etkenin izole edilememesi, 

pulmoner semptomların yokluğu, atipik radyolojik bulgular, yaşlılar ve çocuklarda balgam 

çıkarmada problem olması, inceleyen kişiye bağlı olarak preparatların iyi 

değerlendirilememesi, kültürde üremenin uzun süre alması, bazı vakalarda tanısal materyal 

elde etmek için invaziv girişimlere gerek duyulması ve yeni kullanıma giren tekniklerin 

6

duyarlılık ve özgüllüğünün istenen düzeyde olmaması, çelişkili labaratuar bilgileri gibi 

sebebler tüberkülozun yanlış ve gecikmiş tanısından sorumlu olmaktadır(7,8). 

Hastanın balgam çıkaramaması veya balgam yaymada aside rezistan basilin (ARB) negatif 

olması çözülmesi zor bir klinik problem yaratmaktadır. Bir çok çalışma bu tip hastalarda tanı 

saptamak için başlıca transbronşiyal biyopsi(TBB), bronşiyal lavaj, bronkoalveoler 

lavaj(BAL) ve diğer tüm fiberoptik bronkoskopik (FOB) işlemlerin değerli araçlar 

olduklarını göstermektedir(9). 

Mikroskopik incelemede balgamda ARB gösterilmesi tanıya ulaşmada en basit, kolay ve 

ucuz yöntemdir. Ancak yaygın hastalığı olmayan ve hastalığın erken evresinde ki hastalar 

balgam çıkaramamakta ve tanı gecikmektedir. Standardize edilmiş metodla bir çok kez 

balgam indüksiyonun yapılması akciğer tüberküloz tanısına ulaşmada çok değerli bir 

yöntemdir.(10) 

Özellikle akciğer dışı TB olgularında ve ARB negatif olgularda tüberkülozu diğer akciğer 

hastalıklarından ayırmada BAL da ve serumda Adenozin Deaminaz (ADA) enzim 

düzeyinin yükseldiği birçok çalışmada gösterilmiştir(9,11,12). 

Aktive makrofajlardan veya T hücreli lenfositlerden salınan inflamatuar sitokinler 

mikobakteriyal enfeksiyonlara karşı önemli bir savunma mekanizması oluşturmaktadırlar 

(11). Aktif tüberkülozlu hastalarda BAL da ve serumda İnterferon-gamma (IFN- γ) 

düzeyinin arttığı son yıllarda yapılan çalışmalarda gösterilmiştir(13,14). 

Biz bu çalışmamızda klinik ve radyolojik olarak aktif akciğer tüberkülozu düşünülen ancak 3 

tane balgam materyalinde ARB yayma negatif bulunan hastalarda (balgam çıkaramayan 

hastalara balgam indüksiyonu yapılarak) BAL da ve serumda ADA, İFN-γ düzeylerinin,BAL 

ve bronş lavaj materyallerinde ARB yayma ve kültür müspetliğinin,TBB ve tanı için gerekli 

olan diğer tüm invaziv FOB işlemlerin TB teşhisine olan katkılarını araştırdık. 

7

GENEL BİLGİLER 

TÜBERKÜLOZUN TANIMI: 

TB, çoğunlukla Mycobacterium Tuberculosis (%98) olmak üzere, Mycobacterium Africanum 

ve Mycobacterium Bovis tarafından oluşturulan, değişik klinik görünümlere sahip kronik, 

nekrotizan, granülomatöz bir enfeksiyon hastalığıdır. Tüm organlarda görülebilen TB 

hastalığında, en sık tutulan organ %85 oranı ile akciğerlerdir (15, 16). 

Bulaşma şekilleri ve halk sağlığı uygulamaları bakımından farklı olduğu için sadece 

mycobacterium tuberculosis tarafından oluşturulan hastalık için “TÜBERKÜLOZ” tanımını 

kullanmak önerilmekte olup; diğer mycobacterium hastalıklarını “mycobacterium x’e bağlı 

mikobakteriozis” diye adlandırmak daha doğrudur ( 2). 

TÜBERKÜLOZUN TARİHÇESİ: 

TB insanlık tarihi kadar eski bir hastalıktır. Almanya’da bulunan M.Ö 8000 yılına dek uzanan 

tarih öncesi insana ait iskelet kalıntılarının hastalık izleri taşıdığı bulunmuş, eski Mısır 

uygarlığına ait iskeletlerde ve yine İnka dönemindeki mumyalarda Pott hastalığına bağlı kesin 

bulgular saptanmıştır (17,18). Hippocrates (M.Ö. 460-370) tarafından bu hastalık, erime 

tükenme anlamına gelen “Phthisis” (verem) olarak isimlendirilmiştir(19). 

Hastalığın bulaşıcı olduğuna dair ilk kuşkular, XVI. yüzyılın başlangıcında Fracastero 

tarafından ileri sürülmüştür (20). Vesalius (M.S.1478), fitisizli hastaların otopsilerinde kaviter 

lezyonların bulunduğunu bildirmiş(21), Sylivus ise 17. yüzyılda tüberkülozdan ölen hastaların 

akciğerlerinde küçük sert nodüllerin bulunduğunu göstererek bunları tüberkül olarak 

isimlendirmiştir(22). 

Robert Koch 1882 yılında tüberkülozun sebebi olan basili yani mycobacterium tüberculosis’i 

hastaların balgamında göstererek basilin bazı özelliklerini saptamıştır(23). Koch TB 

tedavisinin de aşı ile yapılabileceğini düşünmüş; basilin ısıtılarak öldürülen atıklarının 

hastaların bağışıklık sistemini güçlendireceğine inanmış ve Old tuberkulinin (tüberküloz 

basilinin bir gliserin ekstresi) tedavi amacı ile kullanılmasını Clemence von Pirquet ile birlikte 

yapmıştır(24,25) TB aşısı için gerekli olan zararsız basil, M. bovis suşunun seri halde 231 

pasajından sonra oluşturulmuş ve 1920’ lerin sonunda bulan iki araştırıcının adına atfen 

8

Bacille Calmette-Guerin (BCG) adı verilmiştir (26). Ülkemizde TB ile etkin mücadele 

1950’li yıllarda başlatılmıştır. Çıkartılan bir yasa ile 1960 yılında Verem Savaş Dispanserleri 

(VSD) kurulmuştur(27). Doksanlı yıllarla birlikte ‘Göğüs Hastalıkları ve Tüberküloz’ 

alanında bilimsel dernek örgütlenmeleri gerçekleşmiştir(28). DSÖ 1993 yılında yaptığı 

açıklamada dünyanın birçok bölgesinde TB’un kontrol dışında olduğunu ve önemli derecede 

ihmal edildiğini ortaya koyarak, tüberküloz kontrolü konusunda acil durum ilan etmiştir (29). 

TÜBERKÜLOZ EPİDEMİYOLOJİSİ: 

TB için sadece basille karşılaşmış, fakat hiçbir hastalık belirtisi göstermeyen kişilere 

ENFEKTE, aktif hastalık belirtisi gösteren lezyonu olan kişilere ise HASTA denir 

(30,31).Bugün dünya nüfusunun 1/3 ‘ünün Myc Tbc ile enfekte olduğu düşünülmektedir(32). 

Dünyada 1999’da 8,4 milyon yeni TB olgusu olduğu ; halen 16,2 milyon insanın hasta olduğu 

ve yılda 1,87 milyon kişinin hayatını kaybettiği bildirilmiştir ( 33,34 ).En sık;Hindistan, Çin, 

Bangladeş, Filipinler ve Güney Afrika’da rastlanır ( 35 ). Son verilere göre ülkemizde 

tüberküloz yıllık insidansı 29/100.000 olarak kabul edilmektedir. Ancak çok sayıda 

çalışmada bu rakamın gerçekçi olmadığı ve insidansın 50/100.000 düzeyinde olduğu 

vurgulanmaktadır (36,37).Tüberküloza bağlı mortalite oranı ise 1995 verilerine göre yüzbinde 

1,4 olarak bildirilmiştir (38). 

TÜBERKÜLOZDA MİKROBİYOLOJİ: 

Mycobacterium Yunanca ‘fungus’ (myces) ve ‘küçük çubuk’ (bakterion) kelimelerinden 

türemiştir. İsmin fungus kısmı bu mikroorganizmanın sıvı besiyerlerinde büyüme paterninin 

küflere kaynaklanmaktadır ( 2 ). Actinomycetales soyundan, mycobacteriacea ailesinden, 

mycobacterium cinsi içinde yer alan Mycobacterium tuberculosis complex beş bakteri türü 

içerir. Bunlar; M. Tuberculosis, M. Bovis, M. Microti, M. africanum, M. Canetti’ dir (Şekil 1). 

Tüberküloza üç mikobakteriyel patojen olan M. tuberculosis, M. bovis ve M.Africanum 

neden olur. İnsan M. tuberculosis icin tek kaynaktır ve bu mikroorganizma insanlar arasında 

hastalık yapar. M. bovis ve M. Africanum nadir olarak hastalığa neden olur. (19). 

9

Şekil 1. Seçilmiş mikobakteriler ve ilişkili türler için taksonomik ağaç (2) 

Actinomycetales 

Mycobacteriaceae Actinomycetaceae Streptomycetaceae 

Mycobacterium 

Nocardia Actinomyces Streptomyces 

Tüberküloz dışı 

mycobakteriler 

M. leprae 

M. tuberculosis complex 

• M. tuberculosis 

• M. bovis 

• M. microti 

• M. africanum 

S. griseus 

S. mediterranei 

M. tuberculosis, 1-4 µ uzunluğunda, 0,3-0.6µ eninde, aerobik, sporsuz, hareketsiz, kapsülsüz 

hafif kıvrık veya düzgün çomak şeklinde, in vivo büyüme farklılıkları olan bir basildir (39). 

İnvitro kültürlerde üretildiğinde bir çok bakteriyel patojenden daha küçüktür. Basilin insan 

doku kültüründe üretildiğinde daha uzun olduğu, daha eğri şekilde olduğu ve daha belirgin 

tomurcuklanma ile birlikte düzensiz bir şekilde boyaları alma eğiliminde olduğu 

gözlenmiştir(1).Dört önemli özelliğe sahip olan basilin zorunlu aerob oluşu oksijen parsiyel 

basıncının yüksek olduğu dokularda yerleşmesine neden olur. Bu yüzden akciğerlerin apikal 

bölgelerinde tutulum sık görülür. Basilin ikinci önemli özelliği hücre duvarındaki lipid 

düzeyinin yüksekliğidir. 

Mikobakteriler gram (+) ya da (-) olarak sınıflandırılamaz. Lipid iceriği gram (+) bakterilerde 

% 0,5, gram (-) bakterilerde %3 iken, mikobakterilerde %25’ tir (40). %95 etil alkol ve %3 

hidroklorik asit (asitalkol) mikobakteri hariç tüm bakterileri dekolarize eder. Bu özellik 

aside dirençli bakteri tanımının ortaya çıkmasına sebep olmuştur. Basiller Ziehl-Nielsen 

boyası ile boyanır ve mavi zemin üzerinde kırmızı renkte tek tek ya da gruplar halinde çizgiler 

oluşturmuş olarak izlenir (41).Basilin üçüncü bir özelliği yavaş üremesidir (12-24 saat). 

Uygun besiyerinde ancak 3-8 hafta içinde üreme saptanabilir.Üreme için optimal ısı 35-37º C, 

10

ph 7’dir. Dördüncü özelliği ise hücre duvarı ve sitoplazmada değişik yapıda antijenlerin 

bulunmasıdır. Bu antijenlere karşı konakçı immün sisteminin gösterdiği cevap tüberküloz 

patogenezinde önemli rol oynamaktadır (18). 

Bilinen bakteriler arasında en kompleks yapılı hücre duvarına sahip olan Myc Tbc’in hücre 

duvar yapısının anlaşılması patogenez, immunite, aşı geliştirme ve rasyonel ilaç tasarımı 

açısından önemlidir (ŞEKİL 2). Bir plazma membranı ile sınırlanan sitoplazma ve bunları 

çevreleyen lipidden zengin bir hücre duvarından oluşmuşlardır. Sitoplazma içerisinde 

ribozom, polifosfat granülleri, vakuoller, lipid damlacıkları ve fibriler DNA bulunmaktadır. 

Hücre membranı iki tabaka polar fosfolipid içerir. İç tabaka hidrofobik, dış tabaka hidrofilik 

özellik gösterir (18). 

Hücre duvarının en önemli özelliği çok yüksek oranda (% 60) lipid içermesidir. Diğer 

bakterilerle karşılaştırıldığında sadece daha kalın değil, aynı zamanda lipofilik özellik 

gösteren tek örnektir. Bu yapısı sayesinde; aside dayanıklılık, hücrelerin bir araya toplanımı, 

konakçı hücreleri tarafından yapılan litik enzimlere ve bakterisidal ilaçlara direnç ve 

muhtemelen bazı besinler hatta antibiyotiklerin hücre içine girişinin engellenmesi sağlanır 

(42). İskeleti peptidoglikan, arabinogalaktan (arabinoz + galaktaz) ve mikolik asit olmak 

üzere üç ana makromolekülden oluşmaktadır (43). 

Plazma membranı üzerinde, hücre duvarının iç tabakası olan peptidoglikan diğer bakterilerin 

yapısında da vardır. Farklı olarak yapılarında mikobakteriyel mürein N- glucolyl muramik asit 

içeren bu tabaka lizozimlere dirençlidir. Peptidoglikan tabakası bakteriye şekil ve dayanıklılık 

verir. Ayrıca bu tabakada yer alan bir polisakkarit olan arabinomannan önemli bir antijendir. 

Lipoarabinomannan (LAM) ve lipomannanın potansiyel patojenik rollleri vardır (44). 

11

Şekil 2. Hücre duvar yapısının şematik görünümü; (A) plazma membranı, (B) peptidoglikan, 

(C) arabinogalaktan, (D) LAM, (E) plazma membranı ve hücre duvarında yer alan proteinler, 

(F) mikolik asitler, (G) mikolik asitler ile ilişkili glikolipid yüzey molekülleri (45). 

Peptidoglikana bitişik olan tabaka arabinogalaktandır. Burası hücre duvarının en az karakteri 

bilinen tabakasıdır. Arabinoz ve galaktazdan oluşan dallı bir polisakkarit olan 

arabinogalaktanın uçlarında mukolik asit diye adlandırılan uzun zincirli yağ asiti bulunur. 

Total lipid miktarının %11’i mikolik asit olup hücre duvar kalınlığı ve asit rezistansından 

sorumludur Mikolik asitler, trehalose gibi şekerlere bağlanarak kord faktörü oluştururlar. 

Virulans ile ilgili olduğu düşünülen bu faktör hücrelerin birbirine dolanmış demetler 

oluşturarak paralel zincirler halinde üremelerine neden olur. Kord faktör polimorf nüveli 

lökosit(PMNL) migrasyonunu durdurma ve tümör nekroz faktör üretim stimülasyonundan 

sorumludur, ayrıca granülom oluşumuna ve akutinflamasyona yol açar. 

Hücre duvarının en dış tabakasında ise peptidoglikolipid veya fenolik glikolipidlerden oluşan 

mikozidler bulunur. Bu tabaka basil çevresinde kapsül şeklinde elektron saydam bir bölgenin 

görülmesine neden olur. Koruyucu zırh geliştirir ve aglütinasyondan sorumludur. Hücre 

duvarıdaki protein bölümü ise tüberkülin reaksiyonundan ve antikor oluşumundan 

sorumludur. Hücre duvarından daha pek çok karmaşık moleküller elde edilmiştir (2). 

Myc Tbc’ in üremesi yavaştır, replikasyon suresi 15-20 saattir. Görünür koloni büyümesi en 

az 3 hafta; genellikle standart kültür ortamlarında 4–6 haftadır(46,47). Bu süreyi kısaltmak 

12

amacıyla sıvı kültür ortamları ve radiometrik sistemler (örn:BACTEC) geliştirilmiştir. En sık 

kullanılan besiyerleri, Löwenstein-Jensen ve Middlebrook-Chan 7H10 besiyerleridir 

.Yumurtalı besi yerinde (Lowenstein –Jensen besi yeri) optimal 33–39º C, ısıda, pH 6,5- 

6,8’de, % 5–10 CO2’li ortamda çoğalırlar. 

M.yc Tbc olumsuz koşullara oldukca dayanıklı olup bu koşullarda uzun süre canlı kalabilir. 

+4º C’ de haftalarca, -70º C,’de yıllarca canlılığını korur. +60º C,’de 20 dakikada ölür (47). 

Son olarak Runyon diğer mikobakterileri büyüme hızları ve ışığın varlığında veya 

yokluğunda pigment üretebilme yeteneklerine göre 4 gruba ayırmıştır. 

Fotokromojenler(Runyon grup 1): Üreme doneminde ışığa maruz kaldıklarında sarı pigment 

meydana getirirler (M.kansasii, M.marinum, M.smiae, M.asiaticum).Genel olarak 

patojendirler. 

Skotokromojenler(Runyon grup 2): Hem ışıkta hem de karanlıkta sarı ve turuncu pigment 

meydana getirirler (M.scrofulaceum, M.xenopi, M.Flavescens, M.szulgai, M.gordonae). 

M.gordonae ve M.Flavescens dışındakiler potansiyel patojenlerdir. 

NonFotokromojenler(Runyon grup3): Yavaş büyürler ve ne ışıkta ne de karanlıkta 

pigmentoluşturmazlar.(M.avium, M.intracelulare, M.malmoense, M.ulcerans, M.Genevanse, 

M.Haemophilum, M.Shimoidei, M.Chelonae, M.Fortitum) 

Hızlı Büyüyenler(Runyon Grup 4): Nonpigmentedirler ve hızlı büyürler.(M.Abscessus, 

M.Fortitum, M.Chelonae, M.Phlei, M.smegmatis, M.Vaccae) (48). 

TÜBERKÜLOZDA İMMÜNPATOGENEZ: 

TB’da immün yanıt başlıca iki hücre olan makrofaj ve lenfositlere bağlı zincirleme seyreden 

bir seri etkileşim sonucu gelişir. Alveollere ulaşan mikobakteri basili alveoler makrofajlar 

tarafından fagosite edilir. Fagositoz sonrasında hücresel immünite (HAİ) ve gecikmiş tipte 

aşırı duyarlılık (GAD) başlar: Alveoler makrofaj TNF-α’yı serbestleştirir. Bu sitokin alveol 

makrofajının kendisini uyarır. Alveol makrofajı, CD4 ve CD8 α/β T lenfositleri ve γ/δ T 

lenfositleri olay yerine çeken ve uyaran IL-1 ve IL-12 sitokinlerini serbestleştirir. Alveol 

makrofajı aynı zamanda, kanda bulunan çeşitli hücrelerin yerel endotele tutunmasına neden 

olan çeşitli kemokinleri serbestleştirir, sonra bu hücreler enfeksiyon yerine göç ederler. 

Mikobakteri proteinleri makrofaj içinde peptid antijenlerine parçalanarak makrofajın hücre 

13

zarına taşınır ve T lenfositlerine sunulurlar. Eğer antijenler fagozomların içinde kalırlarsa, bir 

makrofaj zar antijeni olan Ia ile birleşirler. Mikobakteri antijeni ve bu sınıf II molekül, 

makrofaj hücre zarına taşınır ve böylece MHC sınıf II yolu ile CD4 yardımcı T hücrelerine 

sunulur. Eğer antijenler fagozom içinden hücre içine kaçarlarsa, MHC sınıf I yolu ile CD8 

sitotoksik T hücrelerine tanıtılır. Antijen sunumundan sonra T hücreleri, IL-2 serbestleştirmek 

üzere uyarılırlar. IL-2 hem kendisinin otokrin uyaranı, hem de diğer T lenfositlerinin olay 

yerine çekilmeleri, çoğalmaları ve aktivasyonu için bir uyarandır. Aktifleşen T lenfositler 

IFN-γ’yı serbestleştirerek makrofajların lezyon bölgesinde toplanmasını ve aktivasyonunu 

sağlarlar. Aktif makrofajlar hem hacim olarak daha büyüktürler, hem de fagositoz yetenekleri 

artmıştır. Artmış oksijen ve nitrojen radikalleri üretimi ile bakterisid olma özelliği kazanırlar. 

Böylece hem tüberkülostatik hem de tüberkülosidal aktivitesi artmış makrofajlar primer 

enfeksiyonun sonlandırılmasında önemli rol oynar. 

Esas olarak tüberküloz konakla tb basili arasında bir savaş serisi olarak kabul edilebilinir. Her 

iki tarafında birbirlerine karşı kullanabilecekleri kuvvetli silahları ve zayıflıkları vardır. 

Konağın silahları : 

1. Fagositoz yeteneği; aktive olmuş makrofaj, yuttuğu tb basillerini öldürebilecek (ya da 

inhibe edebilecek) kadar kuvvetli bir fagosittir. 

2.Makrofajı öldürerek aktive olmamış bir makrofajda basillerin hücre içi çoğalmasını 

durdurabilme, böylece basiller için uygun olan hücre içi ortamı,inhibitor özellikte ki sert 

kazeoz dokuya dönüştürülebilir. 

Tüberküloz Basilinin Silahları : 

1.Kandan enfeksiyon alanına göç etmiş monositler ve aktive olmamış makrofajlarda 

logaritmik olarak çoğalma yeteneği 

2.Özellikle kavitelerde likefiye olmuş kazeöz materyalde Ekstraseluler olarak çoğalma 

yeteneğiyle çok fazla sayıya ulaşma. 

Konağın Zayıf Noktaları : 

1. Basil gelişimi için iyi bir hücre içi ortam sağlayan aktive olmamış makrofaj. 

2. Basilin hücre dışında büyümesini sağlayan likefiye kazeoz ortamın varlığı. 

14

Tüberküloz Basilin Zayıf Noktaları : 

1. Tamamen aktive olmuş makrofaj içinde yaşayamaması. 

2. Sert kazeoz doku içinde çoğalma yeteneğinin olmaması (49,50) 

Hücre-aracılı İmmunite ve Geç-tip Aşırı Duyarlılık 

Daha önce kısaca bahsedildiği gibi TB basiline karşı vücut hücre-aracılı immunite (HAİ) 

ve geç-tip aşırı duyarlılık (GAD) savunmalarıyla yanıt verir. Tüberküloz basilleri, bu 

immün yanıtlar gelişene dek konak dokularına hasar veremezler. Hücresel immünite 

,mikrobik antijen varlığında lokal olarak sitokin oluşturabilen geniş bir spesifik T lenfosit 

populasyonuyla karakterize ve hücre içi bakteriye başlıca koruyucu yanıttır. Bu sitokinler, kan 

akımından lezyona monosit/makrofajları çekerler ve onları aktive ederler(47,51). 

1960’larda Mackaness, kazanılmış hücresel direncin, başlangıçta non-spesifik olduğunu 

gösterdi(52). Aktive makrofajlar, yalnız aktivasyonlarına neden olan tipi değil, birçok 

fakültatif intraselluler bakteriyi inhibe ya da harab edebilir. Bununla beraber, primer 

enfeksiyonun iyileşmesiyle, aktive makrofajların kaybolmasından sonra yalnızca spesifik 

bakteriler aktive makrofajların yeniden ve hızla oluşmasını sağlayabilir. Bu hızlı hatırlatma 

cevabı spesifik antijen için reseptor taşıyan Th1 lenfositlerin (hafıza hücreleri) varlığına 

bağlıdır. Non-aktive makrofajlarda gelişmekte olan TB basilinden sağlanan antijenler, bu 

uzun ömürlü spesifik Th1 lenfosit populasyonunun stimulasyonuna neden olur(53,54) IFN- γ 

ve TNF-α en önemli makrofaj aktive edici sitokinlerdir. Aktive makrofajlar reaktif oksijen 

türleri,lizozomal enzimler ve diğer faktörleri üreten fagosite edici hücreler oldukları için 

tüberküldeki basilleri yok edebilirler. IFN- γ’nın makrofajlardaki IL-2 reseptörlerini 

uyarmasından sonra T lenfositlerden salınan IL-2, bu hücrelerin mikrobisidaletkilerini 

artırır(52,54). 

HAİ, lenfositler tarafından salınan sitokinlerin aktif hale getirdiği makrofajların lokal 

birikimiyle karakterizedir.(55) 

Makrofajlar TB lezyonuna henüz immunitenin gelişmediği ve aktive olmadıkları bir evrede 

girerler.Bununla birlikte makrofajlar aktive olmamış olsalar bile basili kolayca fagosite 

ederler ve çoğalması icin en uygun hücre içi ortamı oluştururlar. İmmun yanıtın gelişmesiyle 

birlikte makrofajlar aktive olurlar ve mikrop öldürücü yeteneklerini kazanırlar. Yüksek 

15

derecede aktive makrofajların lokal birikimi ne kadar fazla olursa, konağın tuberkuloz 

basillerini yok etme yeteneği o kadar fazla olur (şekil 3)(resim) 

GAD, immunolojik olarak T lenfositler ve bunların sitokinlerinin yer aldığı, kazeoz nekroza, 

yani lokal olarak makrofajların ve çevre dokuların ölümüne yol açan immunolojik 

reaksiyondur.Basil büyüme eğrileri ve eşlik eden histopatoloji değerlendirildiğinde, hem HAİ 

hem de GAD TB basillerinin çoğalmasını eşit oranda inhibe ettiği açıkça görülür(51). Ancak 

hücresel immunite, bu işlemi makrofajların fagosite ettikleri basilleri öldurmek üzere aktive 

ederek gerçekleştirirken, gec tip aşırı duyarlılık basil iceren aktive olmamış makrofajları ve 

çevre dokuları öldürüp basil büyümesi icin çok uygun olan hücreyi ortadan kaldırarak etki 

gösterir. 

Sonuç olarak, hücresel immunitesi iyi olan tuberkulin pozitif konaklar gibi hücresel 

immunitesi kötü olan tuberkulin pozitif konaklar da basil büyümesini durdurabilirler. Ancak 

hucresel immunitesi kötü olan konak, basil büyümesini kendi dokularının çok daha fazlasını 

harap ederek durdurabilir. Son aşamada hücresel immunitesi iyi olan konak iyileşebilir; ancak 

kötü hücresel immuniteli konak aşırı doku hasarı sonucunda ölebilir. 

GAD tarafından oluşturulan lokal nekroz, konağa, lokal makrofaj aktivasyonu geliştirecek 

zaman verir. Bu tip hiçbir zaman hücresel immunitenin yerini tutamaz; çünkü basil nekrotik 

alanların kenarından kaçar ve perifokal makrofajlar tarafından yutulur. Bu makrofajlar aktive 

olmuşsa, yuttukları basilleri harap edebilirler. Aksi takdirde basiller yine ,makrofajlar GAD 

tarafından öldürülene dek hücre içi büyümelerini sürdürürler ve kazeoz nekrotik alanı 

büyütürler.Çok sayıda basil iceren aktive olmamış makrofajlar, GAD reaksiyonu tarafından 

belirgin bir şekilde öldürülürler. Ancak, yalnızca az sayıda bakteri içeren aktive olmamış 

makrofajların içlerindeki basillerin büyümesini kontrol etmeye yetecek kadar aktive edilip 

edilemedikleri bilinememektedir. Hücresel immunitenin en önemli fonksiyonu,çevredeki 

ilgisiz makrofajların aktive edilmesi gibi görünmektedir. Daha sonra aktive olan bu 

makrofajlar, kazeoz merkezin olu makrofajlarından salınan basilleri yutar ve harap ederler. 

Akciğer Tüberkülozunun Evreleri: 

1991 yılında A.M Dannenberg tarafından TB patogenezinde beş evre tanımlanmıştır ,alveoler 

makrofajların ilk enfeksiyonundan kavite oluşumuyla sonuçlanan süreci içermektedir 

(49,50,51). 

16

Evre 1: Başlangıç Evresi 

Enfeksiyonun ilk haftasını kapsar.Alveole inhalasyondan sonra basillerin yerleştiği alanda 

hemen visseral plevranın altında, kapiller dilatasyon ve kandan gelen polimorf nüveli 

lökositlerin eksudasyonu olur.Lezyon bölgesinde alveoler makrofajlar toplanır ve nonspesifik 

bir enflamatuar yanıt oluşur. Zayıf makrofaj içindeki virulan basil çoğalabilir ve hastalığı 

başlatabilir fakat genellikle güçlü bir alveoler makrofaj basilin çoğalması engeller,inhibe eder 

veya yok eder. Bu yok etme yeteneği alveoler makrofajların doğal mikrobisidal gücüne ve 

alınan basilin fenotipik ve genetik virulansına bağlıdır.Virulans, fagositik hücreler içinde 

basilin canlılığını sürdürebilme ve çoğalabilme yeteneğidir. Alveoler makrofajlar, TB 

basilinin akciğerde yerleşip yerleşmemesinde belirleyici rol oynar. Alveolar alana kadar 

ulaşan, en çok 3 basil içeren partiküller, bu az sayıdaki basil nedeni ile ne primer ne de 

sekonder immun cevabı oluşturabilecek antijenik kapasiteye sahip değildir. İnfeksiyon 

oluşması icin gerekli partikul sayısı tam olarak bilinmemekle birlikte 10'dan fazla olduğu 

tahmin edilmektedir. TB enfeksiyonu oluşmasına karşı direncin kısmen genetik kontrol 

altında olduğu bilinmektedir. 

Evre 2: Ortak yaşam(Symbiosis) ve basillerin logaritmik çoğalma evresi (2-3. hafta) 

Enfeksiyondan sonraki 2-3. Haftalarda,yok edilemeyen basil taşıyan makrofajlar parçalanır ve 

basiller, alveolar boşluğa salınır. Birçok kan kaynaklı makrofaj (monosit), serbestleşen 

basillerden açığa çıkan kemotaktik faktörlerin etkisiyle (C5a, MCP-1) olay yerine gelirler. 

Bu aktive olmamış makrofajlar, serbest kalan basilleri içlerine alırlar. Simbiyotik bir yaşam 

başlar. Makrofaj ve basil birbirlerine zarar vermezler. İnaktif makrofajların sitoplazmalarında 

bulunan fagositik vakuoller, basillerin logaritmik çoğalması için ideal bir hücre içi ortam 

sağlar. Akciğerlerde basilin inhale edildiği yerde oluşan bu ilk odak, hemen daima subplevral 

yerleşim gösterir, genellikle tek ve orta-alt akciğer zonlarında bulunur. Kan kaynaklı 

makrofajlar henüz aktive değildir, bu yüzden basilleri ne yok edebilir ne de çoğalmalarını 

durdurabilirler(74). 

Konakçı GAD geliştirinceye kadar basiller makrofaj için toksik değildir. HAİ’nin gelişmediği 

bu evrede, non-spesifik savunma,basillerin çoğalmasını önleyememektedir. 

17

Şekil 4’de Tüberküloz patogenezinde evre 1 ve 2 beraber gösterilmektedir. 

Evre I: 

Alveol 

1.yol 

Konak 

2.yol 

Non‐immün alveol makrofajı 

Makrofaj içinde 

basiller çoğalır. 

Makrofaj basili öldürür 

ve infeksiyon oluşmaz 

savunmasında 

dönüm noktası 

(~10 3 ‐10 4 ) 

(4‐8 hf) 

Evre II: 

Primer odak 

Monosit 

Makrofaj ölür ve 

basiller serbest kalır 

Primer hemotojen yayılım: 

•Akciğer apeksleri 

•Böbrekler 

Olay yerine yeni makrofajlar, 

•Epifizler 

•Vertebra 

•Meninks 

Lenfo‐hematojen 

yayım 

kan monositleri göç eder ve 

basilleri yok eder 

ŞEKİL 4:Tüberküloz patagonezinde Evre 1 ve Evre 2 

Evre 3: hücre aracılıklı immunite(HAİ) ve geç tip aşırı duyarlılık(GAD) 

gelişimi ve enfeksiyonun kontrolu 

Basilin inhalasyonundan 2-3 hafta sonra konakçı hem HAİ hem de GAD geliştirir. Lezyon 

bölgesindeki basil yükü HAİ ile yok edilemeyecek kadar fazladır. GAD basil yüklü 

makrofajları yok ederek inaktif makrofajlar içindeki basillerin çoğalmasını durdurur. Bu 

sırada çevre dokularda da harabiyet oluşarak, granulomların merkezinde kazeoz nekroz 

odakları oluşur. Basillerden kaynaklanan tüberkulin benzeri proteinler, doku hasarlayıcı 

yanıtın oluşmasında önemli bir uyaran işlevi görür. Bu dönemde konakçının tüberkülin deri 

testi de pozitifleşir (primer enfeksiyon). 

Oluşan kazeoz nekroz ortamında, anoksik koşullar, düşük pH, toksik yağ asitlerinin varlığı ve 

henüz bilinmeyen nedenlerle, basiller çoğalamazlar fakat canlılıklarını sürdürebilirler. Kazeoz 

18

dokularda basillerin bir kısmı ölür, diğerleri yıllarca hatta yaşam boyu dormant halde (canlı ve 

çoğalamayan) kalırlar. İmmun sistem basil çoğalmasını durdurmuş fakat normal dokularda da 

harabiyet yapmak zorunda kalmıştır. 

Primer enfeksiyonun oluştuğu ve tüberkulin deri testinin pozitifleştiği bu evreden sonra, 

akciğerler ve diğer organlardaki primer kompleks lezyonları, GAD ve HAİ karşılıklı 

etkileşime bağlı olarak ilerleyebilir veya gerileyebilir. 

Evre 4: GAD ve HAİ yanıtları arasındaki karşılıklı etkileşim evresi: 

İmmun sistemi güçlü kişilerde, granulomların ortasında oluşan kazeoz alanlardan kurtulan 

basiller, HAİ sayesinde,bu odağı çevreleyen aktive olmuş makrofajlarca fagosite ve yok 

edilir. Öldürelemeyen basil varlığında GAD devreye girer. Kazeoz nekroz immun sistemi 

zayıf kişilerde daha geniş ve şiddetlidir. Akciğerlerde ve diğer organlardaki 0.1-1.3mm 

çapındaki kazeoz odaklar makrofajlar tarafından hiçbir iz bırakmadan temizlenirler, 2-8 mm 

çaptakiler, hücre içi ve dışı hidrolitik enzimlerle eritilir ve fibröz doku oluşur. 5-20 mm 

çapındakiler ise fibröz kapsülle çevrilerek konakçıdan izole edilir (tüberkuloma). 

Evre 5: Erime ve kavite oluşumu 

İmmunitesi zayıf kişilerde nekroz ilerlemeye devam eder. GAD solid kazeoz merkezin 

likefaksiyonu ve sonrasında kavitasyonuyla birliktedir. Likefiye materyalde basil ilk kez 

ekstrasellüler ortamda bulunur ve fazlasıyla çoğalır. Ortamda toplanan çok sayıda 

makrofajdan salınan hidrolitik enzimlerin protein, lipid, nükleik asitleri hidrolize etmesi ve 

GAD erimeden sorumlu olabileceği düşünülmektedir. Meydana gelen fazla antijenik yük, 

GAD vasıtasıyla yaygın doku nekrozuna neden olur ve yakındaki bronş duvarlarında erozyon 

ile kavite oluşumu gözlenir. Bronşiyal yol ile basiller ve erimiş materyal akciğerin diğer 

bölgelerine yayılır ve öksürükle dışarıya atılır. Kavite oluşumu hem hastalığın akciğere 

yayılmasına hem de hastanın bulaşıcı nitelik kazanmasına neden olur ayrıca çok sayıda basil 

içermesi nedeniyle ilaca dirençli mutantların ortaya cıkmasına ve uygun olmayan tedavi 

koşullarında dirençli tüberküloz gelişmesine neden olur. 

19

Granülom 

Likefaksiyon, 

Kazeöz nekroz, 

Hücre dışı proliferasyon 

Endobronşiyal yayılım, Hİ ve GTA 

nedeniyle yeni lokalizasyonda yoğun 

inflamatuar pnömoni 

Şekil 5: Tüberküloz patagonezinde Evre 4 ve Evre 5 

Tb HAİ yanıtla kontrol altına alınan hücre içi enfeksiyonların tipik bir örneğidir. Myc Tbc 

enfeksiyonuna karşı gelişen hücresel immun yanıtın esas sorumlu T hücre alt grubu CD4 

lenfositlerdir. Basil antijenleri ile karşılaşan CD4+ T lenfositler, IL-2 üreterek klonal 

genişleyerek , sitokinler üreterek(IFN- γ , TNF-β , MIF, GM-CSF) inaktif durumdaki 

makrofajları aktive ederek hücre içi basil çoğalmasını etkin olarak kontrol etmektedir. CD4+ 

T lenfositler, B lenfositleri ve CD8+ sitotoksik/supressor T lenfositleri de aktive eder, hafıza 

CD4+ T hücrelerinin de oluşmasını sağlar. Hafıza T lenfositler, tb basili ile daha sonraki 

karşılaşmalarda (re-enfeksiyon) immun yanıtı sağlar. CD4+ T lenfositler, basil ile infekte 

makrofajların lizisini sağlar ve bu sitotoksik aktiviteleri enfeksiyonun başlangıcından 

ortalama 6 hafta sonra en üst düzeye cıkmaktadır.Basil yüklü makrofajlarla CD4+ T 

lenfositler arasındaki etkileşim, değişik sonuçlara yol açabilir. 

Basil sayısı, basil antijenlerinin tipi ve miktarı ile aktive makrofajlardan salınan sitokinlerin 

(IL-10, TNF-β), CD4+ T lenfositlerin ağırlıklı olarak hangi yönde aktivite göstereceğini 

(makrofaj aktivasyonu veya makrofaj harabiyeti) belirledikleri düşünülmektedir .(52,53,54) 

20

TÜBERKÜLOZUN KLİNİĞİ 

Tüberküloz 2 evreli bir hastalıktır; 

1)Primer Enfeksiyon veya İnisyal Enfeksiyon 

2)Reenfeksiyon veya Post primer Tübreküloz 

Primer Tüberküloz 

Daha önce tüberküloz basili ile karşılaşmamış ya da BCG ile aşılanmamış bir kişinin ilk kez 

basil ile karşılaşması sonucu gelişen immunolojik süreç ‘ Primer Enfeksiyon’ olarak 

tanımlanır. Primer enfeksiyon sırasında ortaya çıkan hastalık ise ‘Primer Tüberküloz’ 

olarak tanımlanır. Primer enfeksiyon TB’nin sık görüldüğü ülkelerde genellikle çocuk 

yaşlarda ortaya çıkar. Tb’nin az görüldüğü ülkelerde ise erişkin ve hatta ileri yaşta çıkabilir. 

Enfeksiyon genellikle inhale edilen bir-üç basil taşıyan damlacık çekirdeğinin alveollere 

yerleşmesiyle başlar. Basiller öncelikle akciğerlerin orta ve alt alanlarında ve hemen plevranın 

altında yerleşirler. Genç erişkinlerde ise primer enfeksiyon sıklıkla üst zonlarda 

görülmektedir.Basiller önce ortamda bulunan aktive olmamış alveolar makrofajlar tarafından 

fagosite edilir. 

Makrofajlar çoğunlukla basili öldürse de bir kısım basil makrofaj içinde çoğalır.Basil 

çoğalarak makrofajların parçalanması ile komşu alveollere yayılır, tekrar fagosite edilir.Bu 

şekilde basil yüklü makrofajlar alveollerde birikmeye başlar. 

İlk 2-4 haftalık süreçte başlangıçta toplanan makrofajlar karakter değiştirerek epiteloid hücre 

şeklini alırlar.Epiteloid hücrelerin kaynaşması ile Langhans tipi dev hücreleri oluşur ve 

çevresinin lenfositlerle çevrilmesi sonucu özgül bir pnömoni odağı gelişir. Böylece epiteloid 

hücre,dev hücre ve lenfositlerden oluşan ‘granülom’ veya ‘tüberkül’ olarak adlandırılan 

tüberkuloz dokusu gelişir. Odak bu dönemde toplu iğne başı büyüklüğündedir ve ancak 

mikroskopla görülebilir. Bu oluşumdan yaklaşık iki hafta sonra tüberkülün ortasında 

kazeifikasyon nekrozu oluşur. Basiller ya doğrudan ya da makrofajlar içinde lenf akımı ile 

bölgesel lenf bezlerine taşınır ve bezlerde granulomatöz doku geliştirirler: ‘bölgesel 

lenfadenit’. Primer odak ve bolgesel lenfadenit ikilisi birlikte ‘primer kompleks’ olarak 

tanımlanır. 

21

Lenf bezlerinde granulomatöz doku gelişimi parankim odağına oranla daha yaygın olur. 

Bölgesel lenf bezlerinden basiller lenfatik akım ile sistemik dolaşıma karışarak vücudun 

bütün organ ve dokularına yayılırlar: ‘LENFO-HEMATOJEN YAYILIM’. Vücuda yayılan 

basiller,özellikle akciğerlerin üst zonları, böbrek parankiması, uzun kemiklerin epifizleri, 

beyin korteksi ve periferik lenf bezlerinde yerleşerek üremelerini sürdürürler ve granülomalar 

oluştururlar(75). 

Akciğer apekslerinde gelişen küçük granülom odakları ‘Simon odağı’ olarak da tanımlanır. 

Diğer organ ve dokular, normalde basillerin böyle çoğalmalarına imkan vermezler; çünkü bu 

bölgelerde oksijen parsiyel basıncı basillerin üremesi açısından yeterli değildir. Enfeksiyonun 

bu süresi içinde kişide genellikle hiç bir semptom yoktur ve tüberkulin cilt testi (TCT) de 

negatiftir. Primer enfeksiyonun ilk döneminde hastalık ilerleyicidir fakat doku yıkımı yoktur, 

basiller engelsiz çoğalır,yayılır ve vücutta dormant halde kalabilmelerini sağlarlar. 

Enfeksiyonun 4-8. haftasında immun yanıt gelişmesi –tüberkülin testinin pozitifleşmesiyle 

konakçının enfeksiyona karşı yanıtı değişir. Primer odağı oluşturan pnömoni ve bölgesel lenf 

bezleri ile diğer yayılım odaklarındaki lezyonlar rezorbe olmaya başlarlar. Basilin çoğalması 

büyük oranda kontrol altına alınır ve basillerin hematojen yayımı durur. Vakaların 

çoğunluğunda immün cevap gelişmesinden sonraki dönemde enfeksiyon tümden kontrol 

altına alınır ve hastalık gelişmez. Granulomatöz enfeksiyon odakları rezolüsyonveya 

nedbeleşmeyle iyileşirler. Kazeifikasyon nekrozu gelişen bölgeler de gene nedbeleşme veya 

kireçlenme olur. Her şeye rağmen primer kompleks odaklarında, kireçlenmiş 

odaklarda,akciğer dışı yayılım odaklarında az sayıda basil makrofajlar icinde yaşamlarını 

sürdürür. 

Enfeksiyonun immun yanıt tarafından kontrol altına alınamadığı vakalarda ise ilerleyen yıkıcı 

‘Progresif destrüktif primer tüberküloz’ gelişir. Primer TB gelişmesi yaş,genetik, alınan basil 

sayısı, enfeksiyoz hasta ile temas sıklığı ve enfekte kişinin duyarlılığı... gibi çeşitli faktorlere 

bağlı olarak değişmekle beraber bebeklerde ve genç erişkinlerde oldukça sıktır(76). 

Semptomatik primer tüberkülozun komplikasyonları zamanla ilgilidir ve en erken 3-6 ay 

içinde oluşur.Bunlar ; 

1)Endobronşiyal tb,pnömonitis(kollaps):Epitüberküloz,tb’lu bir çocukta akciğere homojen 

gölge koyuluğunu tanımlar. Hilusta büyümüş lenf beziyle lober veya segmenter 

konsolidasyon/kollapsa bağlıdır ve en fazal orta lob etkilenir. 

22

2)Miliyer tb:lenfohematojen yayılım sonucu gelişir,Pa akciğer grafisinde 2 mm çapında darı 

tanesi görünümünde nodüller vardır.Hepatosplenomegali, ense sertliği, lenfadenopati olabilir. 

3)Kriptik Miliyer veya dissemine tb:daha çok yaşlılarda olur 

4)TB menenjit:dissemine ya da miliyer hastalığın komplikasyonudur 

5)Plevral effüzyon ve ampiyem:M.Tb antijenlerine karşı allejik reaksiyonun major rol 

oynadığı düşünülmektedir. 

6)Bronşektazi:İnsidansı etkin kemoterapiyle azaltılmıştır. 

7)Obstrüktif amfizem:daha çok 2 yaş altı çocuklarda görülür 

8)Bronş taşı:primer odağın ya da lenf nodunun kalsifikasyonu ve bu materyalin bronş içine 

atılması ile olur 

9)Eritema Nodozum:Bir hipersensitivite reaksiyonudur,Tüberkülin testi kuvvetli pozitifdir 

10)Flüktiniler Konjunktivit:gözde ağrı,irritasyon,fotofobi vardır 

11)Progresif Primer Pulmoner TB: nadir fakat fatal bir komplikasyondur 

Primer enfeksiyonla hastalar genellikle iyileşmelerine ve etkin bir immun yanıt kazanmış 

olmalarına rağmen önemli bir kısmında basiller tamamen yok edilemez; bir kısmı konakçıda 

makrofajlar içinde canlı, fakat metabolik aktivite göstermeyen(veya çok düşük düzeyde 

metabolik aktivite gösteren) basiller olarak kalırlar(dormant basil). Bu kişilerde enfeksiyonun 

reaktivasyon riski devam eder. Primer enfeksiyondan basillerin reaktivasyonuna kadar geçen 

süreye, basillerin ‘Latent’ dönemi olarak adlandırılır (2,6,55). 

Postprimer Enfeksiyon 

Primer enfeksiyonun iyileşmesinden veya enfeksiyonun latent döneme girmesinden sonra 

kişinin yeniden enfekte olması “postprimer enfeksiyon” veya “reenfeksiyon tüberküloz” 

olarak tanımlanır. Postprimer enfeksiyon endojen ve eksojen reenfeksiyon olarak iki yoldan 

kaynaklanır. 

23

1. Endojen Reenfeksiyon:Primer enfeksiyon sonrası nedbeleşerek iyileşen Ghon odağı, 

simon odağında bulunan inaktif basillerin aktivasyon kazanmasıyla oluşur. Akciğer dışı 

organlara(böbrek,kemik,periferik lenf bezleri) yayılan basillerin reaktivasyonu da 

gerçekleşebilir. 

2. Eksojen Reenfeksiyon: Enfekte bir kişinin yayma pozitif bir hastadan yeniden enfekte 

olması ile tekrar basil alması sonucu gelişen postprimer TB şeklidir. Postprimer tüberkülozun, 

primer tüberkülozdan farkı vücut reaksiyonunun değişik olmasıdır; yani primer enfeksiyon 

immunitenin bulunmadığı dönemde gelişirken; reenfeksiyon immun yanıt ortamında gelişir. 

Bu yüzden vücut hem endojen hem de ekzojen reenfeksiyonda basil aktivasyonuna karşı 

hücresel hipersensitivite ve hücresel immunite reaksiyonları ile karşı koyar. Hücresel 

hipersensitiviteye bağlı enflamatuar reaksiyonun yıkımı ile nekrotik lezyon gelişir. HAİ, 

lezyon çevresinde ve lenfatik sistemde basillerin çoğalmalarını ve dolayısıyla yayılmalarını 

önleyerek lezyonların sınırlı ve lokalize kalmalarını sağlar. 

Lezyonun akibeti hücresel hipersensitivite ve immunite sistemlerinin karşılıklı güç dengesine 

bağlıdır. Genel ve lokal immunite faktörünün baskın olduğu durumda hastalık ya rezolusyonla 

ya da nedbeleşmeyle iyileşir. Buna karşılık, başlangıcta lokal olarak nekrotik odakta veya 

çevresinde hücresel immunitenin zayıflığı ya da tümden yokluğu durumunda tam bir savunma 

yapılamaz ve basiller sınırsız çoğalırlar. Hücresel hipersensitivite ile tahrip eden basillerden 

serbest kalan tuberkulo-proteinin yaptığı enflamatuar reaksiyon komşu dokulara yayılarak 

ilerlerken nekroz gelişimi ve nekrotik materyalin içinde bulunduğu akciğer dokusunun 

makrofajlardan serbest kalan proteolitik lizozomal enzimlerin etkisi ile erime ‘likefaksiyon’ 

ve dolayısıyla yıkımlı ‘destrüktif’ hastalık gelişir. 

Bu durumda bir bronş duvarının harap olarak enfekte materyalin hava yoluyla diğer akciğer 

alanlarına taşınması sonucu buralarda da yeni odaklar gelişir; “bronkojen yayım”, hastalık 

odağında doku harabiyeti ile “kavite” oluşur. Enfekte materyalin harap olan bir kan damarına 

geçmesiyle de kan yoluyla yayım gelişir: “Hematojen Yayılım” 

Tüberküloz basillerinin üremesi kazeoz materyalde engellenirken likefaksiyon ortamında 

hızla artar. Erimiş materyalde milyarlarca basil bulunur. Likefiye materyal basillerin 

çoğalabilmeleri için uygun bir ortamdır. Kavite oluşumundan sonra basiller kavite duvarının 

iç yüzünü kaplayan tabakada, hücre içinde ve dışında üremeye devam ederler. Kavite içine 

giren oksijen basillerin daha hızlı çoğalmalarına sebeb olur. 

24

Bu dönemde bronşla bağlantılı hastalık odağından damlacık çekirdeklerinin çevreye aerosol 

halinde yayılması sonucu yakın temaslı immünitesi zayıf kişilere enfeksiyon bulaşır. 

Yukarıda bahsedildiği gibi daha önce enfekte olmuş kişiler, sonraki yıllarda immün 

sistemlerinin bazı faktörler nedeniyle zayıflamasıyla ,yeniden tüberküloza duyarlı gelebirler; 

1) Yayma pozitif hasta ile temas 

2) Yakın zamanda kazanılmış enfeksiyon 

3) Yayma pozitif hasta ile temas ve PPD pozitifleşmesi 

4) Tedavi edilmemiş tüberküloz sekelleri 

5) Düşük Vücut ağırlığı(

Postprimer tüberkülozun komplikasyonları genel olarak dolaşım,solunum ve böbrek 

yetmezliğidir; 

1)Plevral effüzyon:Seyrek değildirBronkoplevral fistülle komplike olabilir 

2)Spontan Pnömotoraks:kavitenin rüptüryle gerçekleşir 

3)Tüberküloz larenjit:ses kısıklığı ve yutma güçlüğü vardır 

4)Kronik Obstruktif Akciğer Hastalığı:Tb’u takiben ağır fibrozisi olanlarda gelişebilir 

5)Kor Pulmonale:Akciğerde yaygın tb tutulumunda görülür 

6)Aspergilloma:tedavi olmuş ve iyileşmiş tb kaviteleri açık kalır ve A.Fumigatus gibi 

mantarlarla enfekte olabilir. 

7)Sekonder Amiloidoz:Bugün için sıklığı azalmıştır. 

8)Bronş Kanseri:Özellikle fibrotik lezyonlar üzerinde skar kanserleri oluşabilir. 

TB hastalığı basil ve konağın immün sistemi arasındaki ilişkiye iyi bir örnektir. 

M.tuberculosis ile karşılaşan kişilerin yaklaşık %30-50 ‘sinde enfeksiyon gelişir ve PPD 

pozitifleşir.Enfekte olan kişilerin ise %95 ‘inde enfeksiyon kontrol altına alınırken %5’inde 

primer enfeksiyonun progresyonu ve hastalık çıkar. Bu durum özellikle çocuklarda ve immun 

sistemi zayıflamış kişilerde görülür.Enfekte olan insanların diğer %10’unda yaşamın 

herhangi bir döneminde bazı faktörlerin gelişmesi durumunda endojen reaktivasyon sonucu 

TB gelişebilir.Ancak TB hastalığı hiçbir risk faktörü olmayan sağlıklı kişilerde de 

gelişebilir(2,6,55). 

26

Şekil 6 da Tüberkülozun olası klinik gelişimi özetlenmiştir. 

ŞEKİL 6:Tüberkülozun şematik evrimi 

TÜBERKULOZU HÜCRESEL KOMPONENTLERİ: 

Mononükleer hücreler: 

Makrofaj ve lenfositler mononükleer hücrelerdir, TB lezyonlarının major komponentleridirler. 

TB lezyonunda ki makrofaj ve lenfositlerin %90 ‘ından fazlası 10 gün içinde yenilenir 

(ölürler veya lenfatikler yoluyla ortamı terk ederler). Bu yenilenme oranı, hücresel immunite 

ve geçikmiş tip hipersensitivite aktivasyonuyla artar.Makrofajların,aktivasyonlarında ve 

sayılarında ki artış sayesinde basiller inhibe ya da harab edilerek hastalığın ilerlemesi kontrol 

edilir (56). 

27

MAKROFAJLAR: 

Periferik kan monositleri ile doku makrofajları mononükleer fagosit hücreleridir.Uzun ömürlu 

hücrelerdir. Aylarca hatta yıllarca yaşarlar.Kemik iliğinde üretilirler(57). 

Kemik iliğinde oluşan monoblast kök hücreleri, öncü monositlere ve daha sonra monositlere 

dönüşürler. İnterlökin-3(IL-3) ve granulosit-makrofaj koloni sitimulan faktor(GM-CSF) 

tarafından, doku makrofajları olarak farklılaşmaktadır. Monositler periferik kanda,makrofajlar 

bağ dokusu, karaciğer, akciğer, sinir sistemi, seroz boşluklar, lenfoid organlar,kemik ve 

eklemlerde bulunurlar. İmmun cevapta önemli görevleri olan makrofajlar çok sayıda 

intrasitoplazmik bakterisid etkili lizozim içerirler(49). 

Basilin hücre içi gelişimi icin aktive olmayan makrofajlar uygun bir ortamdır. Aktive 

makrofajlarsa zengin lizozom, mitokondri ve organellerindeki enzimlerleriyle fagositiktirler 

ve reaktif oksijen ve nitrojen metabolitleri nedeniyle mikrobisidaldirler. Makrofajlar 

tüberküloz basiliyle karşılaşmadan önce aktive edilmiş olmalıdırlar(52).Aktive olduktan sonra 

elastaz,kollajenaz,plazminojen aktivator, lizozim gibi maddeler, pıhtılaşma faktörleri, 

interferonlar, GM-CSF (Kemik iliğin’nde monosit ve granulosit yapımını artıran faktor), 

çeşitli sitokinler (IL’ler,kemokinler ve fibroblast stimule edici faktörler) salgılarlar (58). 

Bazı sitokinler lenfosit ve makrofajları alana çeker, aktive ve prolifere ederler ve TB 

granulomunun oluşumu ve rezolusyonunda major rol oynarlar. Kemokinler, kemotaktik ve 

aktive edici sitokinler olup inflamasyon alanındaki birçok hücre tarafından uretilirler. 

Örneğin, MCP-1’nin (monocyte chemotactant protein-1),tüberkülozda, makrofaj 

akumulasyon ve aktivasyonunda rol oynadığı düşünülmektedir (59).Epiteloid hücreler, aktive 

makrofajlar olup bazen epitele benzer şekilde organize olurlar. Büyük veziküller 

içerdiklerinden, DNA transkripsiyon ve sentez fonksiyonlarının aktif olduğu 

düşünülmektedir. TB lezyonlarında saptanan matür epiteloid hucreler, yüksek oranda aktif 

hücrelerdir. Bu hücrelerde enzimler ve mikrobisidinler çok fazla miktardadır ve immatur 

epiteloid hücrelerden daha aktifdirler. Bazı epiteloid hücreler sekretuar makrofajlardır. 

Langhans dev hücreleri multinükleer epitel hücreler olup genellikle kazeoz materyal etrafında 

birbirleriyle birleşirler. Çekirdek, yabancı cisim dev hücrelerindekinin aksine hücrenin 

periferinde yerleşir. Bu hücrelerin varlığı, kronikleşme belirtisidir. Tüberkuloz patogenezinde 

rolleri küçüktür (60). 

28

LENFOSİTLER: 

Lenfositler benzer görünüşlerine rağmen fonksiyonları ve içerdikleri proteinleri esas 

alındığında çok çeşitli tiplere ayrılırlar. Bu hücreler arasındaki en temel ayrım T (timus 

orijinli) ve B (kemik iliği orijinli) olarak iki ana grupta incelenerek yapılandır. B hücreleri 

immunglobulin sentezinden sorumludur. T hücreleri ise immunglobulin üretmezler, buna 

karşılık ortamdaki antijen varlığını T hücre reseptörleri denen yüzey proteinleri ile tespit 

ederler. Bu hücreler fonksiyonlarını hedef ile doğrudan temas ederek veya diğer immun 

hücrelerin aktivitelerini etkileyerek gösterirler. Makrofajlarla beraber T hücreleri; HAİ primer 

hücreleridir. Dolaşımdaki lenfositlerin % 60- 80 kadarını T lenfositler oluşturur. 

HAİ sistemin temel komponenti olan T hücreleri çeşitli alt gruplara ayrılmaktadır. Bunlar 

sitotoksik T hücreleri, supresor T hücreleri ve yardımcı T hücreleridir. T lenfositler timusta 

farklılaşma sürecinde glikoprotein tabiatında bir takım yüzey antijenleri kazanırlar veya 

kaybederler. Bu antijenler kendilerine karşı elde edilen monoklonal antikorlar yardımıyla 

tespit edilmek suretiyle, hücre tipinin belirlenmesinde marker olarak kullanılırlar. Yüzey 

antijenleri “cluster of differentiation” sözcüklerinin baş harflerinden oluşan CD ile ifade 

edilirler. 

Bugün yaklaşık 160 CD lökosit yüzey antijeni saptanmıştır. Dolaşımdaki T lenfositlerin üçte 

ikisi CD4, üçte biri CD8 yüzey markerı taşır(61). CD4+ T hücreleri GAD reaksiyonundan 

sorumlu efektör hücrelerle, sitotoksik ve supresör T hücrelerinin olgunlaşmasına yardımcı T 

hücrelerini içerir. Ayrıca bu hücreler B hücrelerinin plazma hücrelerine dönüşmelerini ve 

dolayısıyla antikor yapımını da indüklerler. Bu nedenle bunlara T helper/indüktör hücreler 

denilmektedir. CD4+ T hücrelerinin fonksiyonları MHC Klas II uyumu ile sınırlandırılmıştır. 

Kandaki lenfositlerin % 35-60 kadarını T helper hücreleri oluştururlar. Mosman ve 

arkadaşları 1986 da farelerde sitokin yapımlarına göre fark gösteren iki T helper alt grubu 

(Th1, Th2) tanımladılar (62) .Bu alt grupların insanlarda da bulunduğu anlaşıldı. Th1 veya 

Th2 hücreleri büyük olasılıkla in vivo olarak CD8+ T hücreleri ve diğer hücre tipleri ile 

(makrofajlar, B hücreleri ve bazı stoma hücreleri) ile birlikte hareket ederler. Bu kollektif 

etkileşimler sonucu, tip1 ve tip2 olarak bilinen iki farklı sitokin salınım paterni ortaya 

çıkar(63). Hangi tip Th alt grubunun baskın olacağını belirleyen en önemli faktör antijendir. 

29

Tablo 1: T helper subsetleri ve sitokin profilleri 

Hücre alt grupları 

Sitokin paternleri 

Th1 

IFN-γ, TNF-α ve β, IL-2, IL-3, GM-CSF 

Th2 

Th0 

IL-3, IL-4, IL-5, IL-10, IL-13 

Th1 ve Th2 tip sitokinler 

T helper tip 1 alt grubu hücrelerin görevi makrofajların fagositoz ve mikrop öldürme 

yeteneklerini güçlendirerek enfeksiyonlara karşı savunmayı sağlamaktır. Buna ek olarak B 

hücrelerini, komplemanı sabitleyen ve opsonizasyon yapan IgG1 ve IgG3 antikorlarını 

sentezlemeye yönelttikleri de ileri sürülmektedir. 

Ayrıca GAD cevabının şiddetini artırırlar. T helper 2 alt grubu hücreleri ise B hücrelerini, 

IgM ve komplemanı fiske etmeyen IgG ve IgE yapmaya yöneltirler(64). Bu hücreler böylece 

akut ve kronik inflamasyonu ve GAD reaksiyonunu inhibe ederler. Hümoral immun cevabın 

şiddetinin artmasında rol oynarlar. Makrofajlar Th1 hücreleri için optimal antijen sunan 

hücre olma özelliği taşırken, B hücreleri Th2 hücreleri için optimal özellik taşırlar. 

Bir T helper klonunun sentezlediği sitokinler diğer T helper alt grubu klonunun sentezlediği 

sitokinlerin yapımını baskılayabilir. Örneğin IFN- γ Th2 hücrelerini baskılar fakat Th1 

hücrelerini stimule eder. IL-10 ise Th2 hücrelerinde üretilir ve Th1 hücrelerinin sitokin 

sentezini inhibe eder(65). 

Yardımcı T lenfositler, antikor yapıcı B hücreleri ile sitotoksik ve supresor T hücrelerinin 

aktivitelerini şiddetlendirirler. İmmun cevabın optimal düzeyde sürdürülmesini sağlamak için 

CD4+/CD8+ hücre oranının normal düzeyde tutulması gerekmektedir. Bu değer 1.7 ile 2 

30

arasındadır (66) . Th hücrelerindeki azalmaya bağlı olarak bu orandaki düşme efektör T ve B 

hücrelerinin antijene cevabının zayıflaması ile sonuçlanır. 

SİTOKİNLER: 

20. yüzyılın başlarında yapılan araştırmalar sonucunda monosit ve nonimmun hücrelerin de 

hücre-hücre etkileşiminde rol oynayan proteinleri oluşturduğu bulunmuştur ve bu faktörler 

sitokinler olarak adlandırılmıştır(67). 

1979 yılında 2. Uluslararası Çalışma Grubu birçok sitokinin sadece tek bir hücreden değil, 

birden fazla hücreden salgılandığını ve immun sistemin değişik hücreleri arasında kompleks 

etkileşim içinde bulunduklarını vurguladı. Bu nedenle lökositlerden salınan birçok sitokin 

interlökin olarak adlandırılmaya başlandı(67). Son 20 yılda yapılan çalışmalarda sitokinlerin 

immun sistem hücreleri dışında fibroblastlar, dendritik hücreler, pariyetal hücreler, osteoblast, 

düz kas hücreleri, hepatositler, çizgili kas ve sinir hücresi fonksiyonlarında da önemli 

düzenleyici görevler üstlendiğini ortaya koymuştur. Sitokinler, genelde otokrin ve parakrin 

özelliklere sahip olan küçük proteinler (8-80 kDa) olarak tanımlanabilir. Oldukça güçlü 

etkileri olup pikomolar düzeyde hatta fentomolar düzeyde fonksiyon gösterebilirler. 

Günümüzde 200’ün üzerinde insan sitokini tanımlanmıştır. Sitokinleri çalışmada karşılaşılan 

bir problem moleküllerin nadiren tek başlarına salınmaları ve nadiren tek başlarına etki 

göstermeleridir. Bir sitokinin bir başkasının yapımı ve yanıtı üzerinde etkisi vardır. 

Sitokinler genel olarak birbiri ile ilişkili şu etkinlikleri gösterir (68); 

1. Lenfoid hücrelerin ve diğer bazı hücrelerin çoğalma ve farklılaşmalarını sağlamak 

2. İmmun cevabı şiddetlendirmek veya baskılamak suretiyle regüle etmek 

3.İnflamasyon olaylarına katılan hücreleri aktive etmek; reaksiyon yerine toplayarak orada 

tutmak, çeşitli biyolojik etkinlik göstermek 

4. Kemik iliğine etkisi ile hemapoetik regulasyona katılmak 

5. Bazı hipofiz hormonlarının ve biyolojik maddelerin sentez ve salınmalarına neden olmak 

6. Ateş ve akut faz cevabı oluşturmak,antiviral etkinlik sağlamak 

Çok geniş bir grup olmalarına rağmen sitokinlerin bazı ortak fonksiyonları vardır (69) 

31

1. Sitokinler doğal ve spesifik immunitenin efektör fazında yapılırlar. 

2. Bir sitokin değişik tip hücreler tarafından yapılabilir. 

3. Bir sitokin değişik hücreler üzerine etki gösterebilir. Buna pleiotropism denir. 

4. Bir sitokin başka sitokinlerin sentezlenmesini uyarabilir ya da engelleyebilir. 

5. Bir sitokinin aynı hedef hücre üzerinde farklı etkileri olabilir. Bu etkilerin bazıları aynı 

anda, bazıları ise dakikalar saatler hatta günler sonra oluşabilir. 

6. Birden fazla sitokin aynı etkiyi gösterebilir. 

7. İki sitokin birbirlerinin etkisini ortadan kaldırabilir (antagonizm), arttırabilir (sinerji) hatta 

değişik bir etkiye yol açabilir. 

8. Sitokin sentez ve sekresyonu kısa süreli olaylardır. Sentezleri genellikle yeni gen 

transkripsiyonu ile başlar, hücrede önceden yapılmış halde bekletilmezler. 

9. Sitokinler otokrin yada endokrin etki gösterebilirse de çoğu invivo parakrin etkilidir. 

10. Sitokinler hedef hücre yüzeyindeki spesifik reseptörlere bağlanarak etkilerini başlatırlar. 

11. Belli bir biyolojik etkiyi sağlamak için gereken sitokin miktarı genellikle çok düşüktür. 

Sitokinler hücre yüzeyinde yer alan spesifik reseptörlere bağlanarak etki gösterirler. Supresor 

etkiler reseptör yapımını aşağı çekebilir. Reseptör moleküller membrana bağlı oldukları gibi 

serbest (soluble) halde bulunabilirler. Sitokin reseptörlerinin en önemli fonksiyonlarından biri 

ekstrasellüler bir sinyali spesifik bir sitokin varlığında intrasellüler bir sinyale dönüştürmektir. 

Reseptör moleküllerin ekspresyonu da sitokinlerin kontrolü altında bulunur. 

Tüberküloz patogenezinde rol alanlar ve özellikleri kısaca özetlenirse (2); 

IL-1: Alveol makrofajları ve antijen sunan hücreler tarafından salınır. IL-1’in kendisini üreten 

hücreler üzerine otokrin etkisi vardır. Aynı zamanda CD4 lenfositleri çeker ve uyarır. 

IL-2: antijen sunumundan sonra CD4 lenfositler tarafından salınır. IL-2’nin de otokrin etkisi 

vardır, aynı zamanda lenfositleri de çeker ve aktive eder. 

IL-4: Makrofajlar tarafından yapılır, T hücre fonksiyonlarını azaltır, eozinofil ve B hücre 

fonksiyonlarını artırır. 

32

IL-6: Makrofajlarca yapılır. CD4 hücreleri aktive eder. 

IL-10: Makrofajlarca yapılır. IL-4 ve CD4 fonksiyonlarını azaltır ve B hücre fonksiyonlarını 

uyarmak icin TGF- β ile calışır. 

IL-12: Makrofajlarca yapılır. Th1 yolunda lenfosit farklılaşmasını destekleyerek immunitede 

temel bir rol oynar. 

TNF-α : Enfekte makrofajlar tarafından yapılır. Bu hücreleri otokrin olarak uyarır; aynı 

zamanda T-lenfositleri ceker ve aktive eder. 

TGF-β: CD4 lenfosit fonksiyonunu baskılamak için makrofajlarca yapılır. IL-2, IL-12 ve 

IFN-γ ile etkileşir. 

TÜBERKÜLOZDA BULAŞMA: 

Tüberküloz hava yolu ile bulaşan hastalıkların klasik bir örneğidir ve insandan insana 

genellikle solunum yoluyla bulaşır. Hasta kişilerin öksürmesi, hapşırması, konuşması,şarkı 

söylemesi vb eylemleri sırasında çok sayıda basil içeren partiküller dış ortama saçılır. 

Bu partiküller havada buharlaşıp parçalanarak “damlacık çekirdeği” olarak tanımlanan daha 

küçük partikülleri oluşturur. Damlacık çekirdekleri 1-5 μm çapında ve her biri 1-3 basil 

içeren,saatlerce havada asılı kalabilen ve bulaştırıcılıktan sorumlu partiküllerdir.Boyutları 10 

μm den büyük olan partiküllerin çoğu üst nazal geçişler sırasında tutulur ya da alt solunum 

yollarının mukosilier mekanizması tarafından farenkse atılarak yutulur ve sindirilirler. Çapları 

yaklaşık 1-10 μm olan partiküller alveollere ulaşır fakat 1-3 μm olanlar daha yüksek oranda 

ulaşır.En bulaştırıcı hastalar balgam mikroskopisinde ARB pozitif olan akciğer, larenks 

tüberkülozu, kaviteli, çok öksüren olgulardır(70,71). 

Standart ısı ve nem koşulları sağlanan ortamlarda aerosol halindeki basillerin %60-70’i 3, 

%48-56’sı 6, %28-32’si 9 saat canlı kalabilmektedirler. Ortamın havalandırma veya 

filtrasyonla temizlenmesi ya da ultraviyole ışığa maruz bırakılma bulaştırıcılığı önlemede 

etkilidir. Temasın oluştuğu koşulların,inhale edilen partiküllerin sayısı üzerine büyük etkisi 

vardır. Eğer temas uzun sürmüş ve temas edilen havada ki damlacık çekirdeği konsantrasyonu 

yüksek ise bulaşma riski çok fazladır.Genellikle TB oranı yakın temasta 15/1000 iken yakın 

olmayan temasta 3/1000 dir. 

33

TB enfeksiyonu bulaşmasında risk aktörleri genellikle ekzojendir. Bir kişinin mikobakteri 

tüberkülozis ile enfekte olması; kaynak vakanın davranışları,kaynak vakayla paylaşılan ortam 

ve temasla ilgilidir.Öte yandan tb basili ile enfekte olmuş bir kişide TB gelişmesinde etkili 

faktöler endojendir ve enfekte kişinin immün yanıtsızlığının önmeli rol oynadığı 

düşünülmektedir. Konakçıda mevcut diabet,silikozis,alkolizm, malnütrisyon gibi durumlar 

enfeksiyon riskini artırmaktadır(72). Bulaşmayı etkileyen faktörler tablo 2 ‘de özetlenmiştir. 

Tüberküloz basilinin bulaşmasını etkileyen bu faktörlere karşı alınacak bazı önlemlerle 

bulaşma riski azaltılabilinir. 

1)Tb’lu hastaların öksürürken ağızlarını kapatmalarının öğretilmesi, maskeyle dolaşmaları 

2)İlgili personelin maske kullanması,yakın ve uzun süreli temastan uzak durması 

3)Tb basiline maruz kalma olasılığı bulunan tuberkülin reaksiyonu negatif kişilere BCG aşısı 

yapılması 

4)Tb ‘lu hastaların bulunduğu odalarda negatif basınlı aspirasyonun sağlanarak hava 

değişiminin arttırılması ve/veya HEPA filtresi kullanarak ya da (personelin gözlerini koruma 

şartıyla) ultraviole ışını kullanarak havanın arıtılması.(2) 

Tablo 2.Tüberküloz Basilinin Bulaşmasını etkileyen Faktörler (73) 

Kaynak Hasta 

Balgamında basil sayısı(yayma pozitifliği) 

Balgamında Aerosol oluşturması(öksürük,hapşırık vb.) 

Basilin canlılığı(antimikrobiyal ilaçlar) 

Basilin virulansı 

Ortam 

Havalandırma(havanın hacmi artınca basiller seyreltilir) 

Havalandırma sisteminin aynı havayı tekrar vermesi 

Ultraviyole,güneş ışığı 

Kaynağa yakın olma(aile bireylerinde enfeksiyon ve hastalık daha fazladır) 

34

Hedef kişi 

Hastalığa/basile dirençlilik(önceki hastalık,koruyucu tedavi,BCG,TB dışı mikobakteri 

enfeksiyonları) 

Hastalanmayı artıran durumlar ve diğer hastalıklar 

Basil kaynağı ile birlikte geçen süre 

TÜBERKÜLOZDA TANI YÖNTEMLERİ: 

Klinik 

Tüberkülozda klinik bulgular tutulan organlara, konakçının savunmasının etkinliğine ve ek 

hastalığının eşlik edip etmemesine göre değişebilir. Tüberkülozun sistemik semptomları ateş, 

halsizlik, kilo kaybı, gece terlemesidir. Ateş genellikle öğleden sonra başlar ve gece terleyerek 

düşer. Ayrıca hematolojik anormallikler ve metabolik bozukluklara bağlı semptomlar da 

gelişebilir. Akciğer tüberkülozunun en sık semptomu öksürüktür. Başlangıçta nonprodüktif 

iken hastalık ilerledikçe prodüktif hale gelir. 

Her öksürük ile etrafa çok sayıda basil içeren damlacık yayıldığından üç haftadan uzun süren 

öksürük yakınması olan hastalarda mutlaka tüberküloz araştırılmalıdır. Plevral alana yakın 

inflamasyon nedeniyle belirgin bir plevral hastalık olmasa bile plevral tipte ağrı görülebilir. 

Spontan pnömotoraks gelişebilir ve göğüs ağrısı ile dispneye neden olabilir. Yaygın tutulum 

olmadıkça dispne alışılmış bir bulgu değildir. Hastalar nadiren hemoptizi ile başvurur ancak 

hemoptizi aktivasyon kriteri değildir. Kavite içine rüptür olan genişlemiş bir damardan 

(Rasmussen’s anevrizması), kalsifiye bir lezyonun lümen içine erozyonu ya da rezidüel 

bronşektazik odaklardan, rezidüel kavitelerdeki bakteriyel ya da mantar infeksiyonlarından 

(aspergilloma ya da miçetoma) kaynaklanabilir (38). Hırıltılı solunum ve dispne ilerlemiş 

akciğer tüberkülozunda ve KOAH varlığında görülebilir. Akciğer dışı tüberkülozda tutulan 

organa göre değişik semptomlar bulanabilir. Larinks tutulumunda ses kısıklığı, milier 

tüberkülozda baş ağrısı ve baş dönmesi, tüberküloz lenfadenitte akıntılı veya akıntısız şişlikler 

olabilir (73). 

35

Fizik bakıda tüberküloza özgü bir bulgu yoktur. Akciğer oskültasyonunda tutulan akciğer 

alanında ral, konsolidasyon varsa bronşiyal solunum, kavite varlığında amforik sufl 

duyulabilir (72). Plevral sıvı ya da plevra kalınlaşması bulguları olabilir. Hepatomegali, 

splenomegali erişkin tip tüberkülozda nadirdir. Uzun süren hastalıklarda çomak parmak 

olabilir. İlerlemiş hastalıkta genel durum bozukluğu, kaşeksi, dispne olabilirken nadiren 

eritema nodozum, flüktenüler konjonktivit, lenfadenomegali saptanabilir (73). 

Hastalığın ağırlığını belirlemede kullanılan kriterler; bakteri popülasyonunun büyüklüğü, 

anatomik yerleşim ve yaygınlığıdır. Ağır tüberküloz formları; menenjit, milier tüberküloz, 

perikardit, bilateral ya da masif plevral effüzyon, vertebra tüberkülozu, gastrointestinal 

tüberküloz ve genitoüriner tüberkülozdur. 

Hafif tüberküloz formları ise lenfadenit tüberküloz, tek taraflı plevral effüzyon, kemik 

(vertebra dışı) tüberkülozu, periferik eklem tüberkülozu ve cilt tüberkülozudur (47). 

Yayma (+)AC 

Yayma (-) AC 

50% 

15% 

11% 

Lenf bezi 

Plevra 

Kemik Eklem 

GÜS 

4% 1% 2% 3% 3% 4% 7% 

Miliyer 

Menengit 

Periton 

Diğer 

Şekil 7. Tüberküloz yerleşimi 

36

Radyoloji 

Akciğer tüberkülozunda radyolojik olarak değerlendirme yapılırken posteroanterior akciğer 

grafisi, yan grafi, apikolordotik grafi, bilgisayarlı tomografi kullanılır. 

Primer tüberkülozda radyolojik olarak parankimal konsolidasyon, atelektazi, lenfadenopati, 

plevral effüzyon ve milier hastalık görülür. Parankimal konsolidasyon nadiren multilober 

tutulum gösterirken genellikle orta ve alt akciğer alanlarında infiltrat şeklinde görülür. 

Progressif primer hastalık durumunda kavitasyon görülebilir. Hastaların üçte birinde 

parankimal odak radyolojik olarak sekel ile iyileşir. 

Primer odaktaki izole küçük fibrokalsifik sekel lezyona Ghon Odağı denir. Akciğerdeki 

kalsifiye sekonder odaklar da Simon Odağı olarak bilinir. Ghon lezyonu ile birlikte hiler veya 

mediastinal lenf bezi de Ranke Kompleksini oluşturur. Lenfadenopati tek başına ya da 

parankimal konsolidasyon veya atelektazi ile beraberdir. En sık sağ paratrakeal ve hiler lenf 

nodları tutulur. Tüberküloz lenfadenitler parankimal hastalıktan daha yavaş iyileşirler. 

Endobronşial tüberküloz ya da büyümüş lenf nodunun basısına bağlı atelektazi gelişebilir. En 

sık üst lob anterior ve orta lob medialde izlenen atelektazi orta lobda ise orta lob sendromu 

denilen duruma neden olur. Primer enfeksiyonun geç bulgularından olan tüberküloz plörit 

genellikle tek taraflıdır ve nadiren komplike olarak ampiyeme yol açar. 

Yaşlı ve çocuklarda daha sık görülen hematojen yayılım ile oluşan milier tüberkülozda klasik 

radyolojik bulgu 2-3 mm çaplı tüm zonlara homojen dağılmış nodüler görünümdür. Yüksek 

çözünürlüklü bilgisayarlı tomografi (YRBT) milier nodüllerin gösterilmesinde daha duyarlıdır 

(77). 

Postprimer tüberkülozda görülen başlıca 4 radyolojik bulgu vardır. Bunlar; parankimal 

hastalık, havayolu hastalığı, plevral hastalık ve komplikasyonlara bağlı görülen radyolojik 

patolojilerdir. Parankimal lezyonlar tek veya iki taraflı olarak genellikle üst lobların apikal ve 

posterior segmentlerinde ve alt lobların superior segmentlerinde izlenir. Kavitasyon, 

postprimer tüberkülozun en önemli bulgusudur ve büyüyen tüberkülün havayolu içine 

boşalması ile oluşur. Plevral boşluğa açılırsa ampiyem oluşur. Kaviteler sıklıkla birden 

37

çoktur, büyüklükleri birkaç mm ile cm arasında değişebilir, kalın cidarlı, başlangıçta duvarları 

kalın ve irregülerdir ve nadir olarak hava sıvı seviyesi içerir. Kavitenin en sık komplikasyonu 

endobronşial yayılımdır ve aynı akciğer ya da karşı akciğerde özellikle alt zonlarda asiner 

gölgeler şeklinde lezyonlara neden olabilir. Lezyonlar eskidikçe fibrozis ve kalsifikasyon 

gelişir. Parankimal bir odağın kan ya da lenf damarları içine erozyonu ile organizma yayılır ve 

akciğer grafisinde küçük nodüller şeklinde görünüm veren milier paterne neden olabilir. 

Tüberkülomlar 3cm’den küçük yuvarlak nodüler görünümlerdir ve büyüklük arttıkça aktif 

olma ihtimali artar. Çoğunun içinde kalsifikasyon ve yakınında satellit lezyon vardır. Kitle 

lezyonları, akciğer alt alanlarının tutulumu, soliter pulmoner nodül, hiler, paratrakeal, 

mediastinal lenf adenopati, pnömotoraks, normal akciğer grafisi atipik bulgulardır (77,78,79). 

Radyolojik bulguların tek başına hastalık aktivitesini göstermede yeterli olmadığı 

unutulmamalıdır. Kavite eski bir infeksiyona bağlı rezidüel bir lezyon olabilir. Öte yandan 

fibrotik ya da fibrokalsifik bir lezyon aktif hastalık bulgusu olabilir. YRBT’de kazeifiye 

materyalle dolu genişlemiş terminal ve respiratuvar bronşioller ile alveol kanallarının dallanan 

sentrilobüler opasiteler şeklinde görülmesine tomurcuklanan ağaç manzarası denir ve 

tüberküloz için patognomonik olmasa da aktif hastalığı gösterir (80). Akciğer grafisi 

tüberküloz tanısında değerli bir yöntemdir ancak yeterli değildir. Radyolojik bulguların diğer 

hastalıklarla benzerlik göstermesi, hastalık aktivitesini kesin olarak göstermemesi nedeniyle 

mikrobiyolojik inceleme her zaman gereklidir (29). 

Laboratuvar 

Rutin laboratuvar tetkikleri tanı konması ya da kesinleştirilmesinde seyrek olarak yardımcı 

olur. Kronik tüberkülozda hafif bir normokrom, normositer anemi bulunabilir. Bazen kemik 

iliği tutulumuna bağlı olarak pansitopeni gelişebilir. Lökosit sayısı sıklıkla normaldir ve 

20.000/ml’den fazla olması başka bir enfeksiyöz olayı düşündürür. Ancak akciğere sınırlı 

tüberkülozda olmasa da milier tüberkülozda seyrek olarak lökomoid reaksiyon oluşabilir. 

İlerlemiş hastalıkda yapılan periferik yaymalarda sola kayma gelişebilmesine rağmen bu 

değişiklik spesifik değildir. 

Aktif tüberkülozda albümin azalırken, α-2 globülin ve γ globülin artar. Eritrosit 

sedimentasyon hızı artar. Karaciğer enzimleri (transaminazlar ve alkalen fosfataz) tedaviden 

önce seyrek olarak yüksek bulunabilir. Ancak bu bulgu genellikle tüberküloz tutulumundan 

38

çok alkolizm gibi diğer sorunlara bağlı eşzamanlı karaciğer hastalığı sonucu oluşur. Nadiren 

uygunsuz antidiüretik hormon (ADH) salınımına bağlı olarak hiponatremi olabilir (81, 29). 

BAKTERİYOLOJİK TANI YÖNTEMLERİ: 

Aktif hastalığın tanısı için altın standart alınan örnekte aside dirençli basilin (ARB) 

gösterilmesidir(82). Bakteriyolojik muayene, örneklerin direk muayenesi ve kültürü olmak 

üzere iki şekilde uygulanmaktadır. Direk muayene ucuz, çabuk sonuç veren bir yöntem 

olması açısından TB tanısında önemli yer tutar (74). 

A-Direk mikroskopik inceleme: M. tuberculosis aranması için alınan materyaller balgam, 

açlık mide suyu, solunum sistemine ait diğer örnekler (bronş lavajı, bronkoalveolar lavaj, 

transbronşial biyopsi gibi), idrar, beyin omurilik sıvısı, gayta, doku ve diğer vücut sıvılarıdır. 

Akciğer TB’u tanısı için en sık balgam örneğine başvurulur. Balgam ard arda 3 gün, sabah 

erken saatlerde, steril, geniş ağızlı, kapağı sıkı kapatılabilen plastik kutulara alınmalıdır ve 

alınan tüm örnekler hızla laboratuara ulaştırılmalıdır (83). Yaymalar direk materyalden 

hazırlanabileceği gibi, dekontaminasyon işlemi sonrası örnek santrifuj edildikten sonra 

(homojenizasyon) teksif hazırlanabilir. Steril bölgelerden alınan materyallere 

dekontaminasyon işlemi uygulamaya gerek yoktur. Mikobakteriler kimyasal ajanlara daha 

dayanıklı olduklarından, bu özellikleri kullanılarak dekontaminasyon işlemi gercekleştirilir. 

En sık kullanılan yöntem, N asetil- L-sistein %2 NaOH (NALC-NaOH) yöntemidir. NALC 

disulfid bağlarını kopararak mukolitik etki, NaOH ise dekontaminasyon yapar (83,11). 

Hazırlanan yaymalar boyanır. Boyama metodları karbolfuksin ve florokrom metodları olarak 

ikiye ayrılır. Karbolfuksin metodları; Ehrlich-Ziehl-Neelsen (EZN) ve Kinyoun metodudur. 

Florokrom metodunda ise preparat Auramin-0 ile boyanır ve floresan mikroskopta incelenir. 

EZN metodunda; üzerine materyal alınan lam alevdetespit edilir, üstüne tam örtecek şekilde 

karbolfuksin boyası konur. Kaynatmadan 3–4 dakika ısıtılır, sonra boya dokulur, %5 asitalkol 

ile dekolorize edilir. Distile su ile yıkanır. Metilen mavisi ile 20–30 sn boyanır, distile su 

ile tekrar yıkanır ve kurutulur. Preparatlar 100X imersiyon objektifinde incelenir. Bu işlemler 

sonunda mikobakterile mavi zemin üzerinde kırmızı çomaklar halinde görülür (83,38) (Resim 

1). 

39

Resim 1:EZN boyama ile M. tuberculosis (84) 

Direk balgam mikroskopisinde en önemli sorunlar yanlış pozitif ve yanlış negatif sonuçlar ile 

farklı okuyucuların aynı örnekte farklı sonuçlar bildirmesidir (85). 

Yanlış pozitif sonuçlar: Balgamdaki yemek artıkları, boya parçacıkları, saprofit aside 

dirençli bakteriler, atipik mikobakteriler, nokardia, çam poleni, iplikçik, lamdaki çizikler, 

başka balgamdan bulaşma, imersiyon yağı ile bulaşma, aynı lamın tekrarkullanımı. 

Yanlış negatif sonuçlar: Balgam toplanmasındaki yetersizlikler, balgam örneklerinin ve 

boyanmış preparatların uygunsuz korunmaları, homojenize edilmeyen balgamda uygun 

yerden örnek alınmaması, tekniğe uygunsuz boyama, okuma hataları. Yaymada ARB 

pozitifliği saptanması için mililitrede 5.000-10.000 basil olmalıdır. Sensitivitesi %45-83’tür. 

Kültür ile mikobakteri izolasyonu içinse mililitrede 10-100 basil yeterlidir. Sensitivite %80- 

93, spesifite %98’dir 

40

Tablo 3. Boyalı preparatta aside dirençli basillerin raporlanması (73) 

Görülen basil sayısı 

Rapor 

300 alanda hiç basil yok Negatif 

300 alanda 1-2 basil Şüphelidir, tekrarlayın 

100 alanda 1-9 basil + 

10 alanda 1-9 basil ++ 

1 alanda 1-9 basil +++ 

1 alanda 10 ya da daha fazla basil ++++ 

Yılmaz ve arkadaşları Pulmoner TB tanısında çok sayıda balgam materyalini incelemenin 

değerini araştırmışlar ve ilk 2 balgam direkt mikroskopisinin ve kültürünün tanıya anlamlı 

derecede katkı sağladığını 2 den fazla örnek incelemenin tanıya çok az katkı sağladığını 

göstermişlerdir (121). Bonnet ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada 2 ve daha az balgam 

örneğinin direkt incelenmesini ve materyali pozitif kabul etmek için mikroskopide tespit 

edilen ARB sayısını daha düşük tutmanın miksokopinin duyarlılığını artırdığını ve iş yükünü 

azatlığını göstermişlerdir (122). 

B- Kültür: Direk incelemede ARB görülmesi tanıyı kesinleştirmez. Kesin tanı M. 

tuberculosis’in kültür ortamında üretilmesi ile konur. Tanımlama parametrelerini 

uygulamak, ilaç duyarlılık testlerini yapabilmek ve epidemiyolojik çalışmalarda kullanılan 

genotipleme icin kültür gereklidir (83). 

Kültür için kullanılan besi yerleri sıvı besi yerleri, yumurtalı besi yerleri ve agar içeren besi 

yerleri olmak üzere üçe ayrılır. Bu besi yerlerinin tümüne bakteriyel ve fungal 

kontaminasyonu engellemek icin antibiyotik eklendiğinde, selektif besi yeri haline gelirler 

(Tablo 4). 

41

Tablo 4: Mikobakterilerin uremeleri icin kullanılan farklı kultur ortamları ve inhibitor 

ajanları(86) 

Lowenstein-Jensen (L-J) besiyeri:Yumurtalı besiyerlerinden en çok kullanılanıdır. 

Petragnani inhibitor madde olarak malaşit yeşilini daha yüksek konsantrasyonlarda içerir ve 

bu nedenle kontaminasyonun yüksek olduğu örneklerde tercih edilir. ATS besi yeri ise 

malaşit yeşilini en düşük konsantrasyonda içerir ve vücut sıvıları gibi steril örneklerde 

önerilmektedir. Yumurtalı besi yerinin bir avantajı üremenin birçok mikobakteri türlerinde 

daha iyi gözlenmesidir. Ancak kontaminasyon halinde besi yerinin tüm yüzeyi etkilenebilir ve 

hatta tüm besi yeri likefaksiyona uğrayabilir. L-J besi yeri opak olup koloniler 18–24 gunde 

saptanmaya başlar (86). 

Agar içeren Middlebrook besi yerleri; hazır satılan şeffaf besi yerleri olup, koloniler 10–12 

günde saptanmaya başlar. Besiyerin şeffaf olması mikroskopik kolonileri inceleme şansı verir. 

Ticari sıvı besi yerlerinin kullanımı mikobakteri tanısında kolaylık sağlamıştır. Bu sistemler 

arasında BACTEC 460 , Mycobacteria Growth İndicator Tube (MGIT) sistemi, MB REDOX 

(Heipna diagnostica), Extrensensing Power (ESP), Myco-ESP culture system II ve 

BACT/ALERT MB susceptibility kit (Organon Teknika, Durham, NC) sayılabilir. Bu 

42

sistemler sıvı middlebrook 7H12 içermekte olup mikobakterileri saptamak icin radyometrik 

ya da kolorimetrik materyal eklenerek elde edilmişlerdir. Sıvı besi yerlerinde üreme 1–3 

haftada saptanabilir. Ticari sistemler arasında en sık kullanılanlardan biri BACTEC 460’dır 

(83). 

BACTEC: İlk olarak 1977 yılında Middlebrook tarafından, 14C işaretli palmitik asit içeren 

7H12 sıvı besi yerinde mikobakteri üremesi saptanmıştır (87). Mikobakteri varlığında 

kullanılan palmitik asitten açığa cıkan 14C işaretli CO2 (radyoaktif CO2) otomatize cihaz 

tarafından saptanmaktadır. Saptanan CO2 miktarındaki artış basilin üremesi olarak 

değerlendirilmektedir. Bu sistemle M. tuberculosis saptama süresi 4–25 gündür. M. 

tuberculosis basilini tuberkulozdışı mikobakterilerden (TDM) ayırmak için besi yerine p- 

nitro-0-asetil-amino–3-hidroksipropifenon (NAP) eklenir. NAP varlığında üreme olmaması 

M. tuberculosis lehinedir (86,88,89). 

MGIT: Bu sistemde altında floresan bileşiği bulunan tüpler kullanılmaktadır.Besiyeri olarak 

modifiye 7H11 bulunmaktadır.Oksijene duyarlı olan floresan bileşik basilin oksijeni 

kullanması ile floresan ışık yaymakta ve wood lambası ile saptanabilmektedir. Üremenin 

pozitif olduğu tüpler tercihen Ziehl-Neelsen ile boyanarak incelenmelidir.Atış ve 

arkadaşlarının Mycobacterium TB izolasyonunda MGİT ve Lowenstein Jensen yöntemlerini 

karşılaştırdığı çalışmada MGİT’in hızlı, sonuç veren güvenilir bir yöntem olduğu ve rutin 

kullanıma girmesinin yararlı olduğu gösterilmiştir.(113) 

MB REDOX: Nonradiometric liquid-medium method sisteminde zenginleştirilmiş Kirshner 

besiyeri kullanılmıştır. Zenginleştirme için antibiyotikler ve üremeyi kırmızı mor renk 

değişikliği ile gösteren bir indikatör bulunmaktadır.Çıplak gözle sonuçlar 

değerlendirilebilinir. 

II.SEROLOJİK TANI YÖNTEMLERİ 

İmmunolojik tanı için hem klinik örneklerde mikobakteriyel antijenlerin gösterilmesi, hem de 

bu antijenlere karşı oluşan antikorların saptanmasına çalışılmaktadır. Geliştirilen yöntemler 

arasında immunodiffuzyon, pasif hemaglutinasyon, ELİSA fluoresan antikor, solid faz 

radyoimmunoassay bulunmaktadır (11,87,90). 

TB’un serolojik tanısında hangi antijenin kullanılması gerektiği, sadece antijen tanınması ile 

sınırlı değildir. Antijen tanınması ile aynı öneme sahip 3 konu daha vardır: 

43

1-Antijen kokteyleri: TB sırasında serumda ortaya çıkan antikorlar tarafından tanınan tek bir 

antijen veya sık rastlanan bir antijen kombinasyonu olmaması nedeniyle, serolojik tanı 

testlerinde antijen kokteyleri kullanılmalıdır. 

2- Katı faz: Kokteyl esasına dayanan testlerde solid faz kullanılarak, kokteylde bulunan her 

antijenin serolojik aktivitesinin tespiti sağlanır. Bu amaca ulaşabilmek için, nitroselluloz 

temelli metodlar geliştirilmiştir. 

3- Özgül antijen: Çapraz reaksiyon veren epitoplara bağlı yanlış pozitif test sonuçlarından 

kaçabilmek icin, antijenler M. tuberculosis’e (veya M. Tuberculosis complex) özgül olmalıdır. 

Ayrıca, tüberkulozun karakteristik özelliği olan heterojen antikor repertuvarını karşılayacak 

şekilde birden fazla antijen seçilmelidir. 

İmmunolojik tanıda kullanılan testler; 

a-Antijen tespitine dayanan testler: Lipoarabinomannan, mikobakterinin hücre duvarında 

bulunan bir lipopolisakkarittir ve doğal mikobakteri infeksiyonu sırasında antikor yanıtını 

indüklediği bilinmektedir. Antijen olarak kord faktorü kullanan ELİSA testinin, akciğer 

tüberkulozu tanısında duyarlılığı %66,6–74,1 ve özgüllüğü %95,2–99,0 olarak bulunmuştur 

(87). 

b-Antikor tespitine dayanan testler: TB’lu hastaların serumunda mikobakteri antijenlerine 

karşı oluşan antikorlar monoklonal veya poliklonal antikorlar kullanılarak tespit edilebilir 

(Tablo 5). Çevredeki mikobakterilere çapraz reaksiyonlar nedeniyle yanlış pozitif test 

sonuçları alınabilmektedir. Ayrıca mikobakteri hastalıklarında ortaya cıkan bağışık yanıtlar; 

HLA klas II allotipleri ile ilişkili olup farklı hastalarda aynı antijenler tanınmayabilir. TB’lu 

hastalarda özgül antikorları tespit etmek icin birçok serolojik test incelenmiştir. Bu tür 

serolojik testlerde, antijenik proteinler (A65, A60, A38, A14, A19, A90, A34, A55 kd’luk 

antijenler) ve polisakkaritler dışında ısı şok proteinleri, diacil trehaloz gibi ELİSA tekniğine 

uygun birçok antijen denenmiştir. 

Koşar’ın yaptığı çalışmada 36 aktif TB, 12 inaktif TB, 15 TB dışı akciğer hastası ve 29 

kontrol grubunda serumda Ig G ve Ig M değerlerinde aktif TB lehine anlamlı fark 

saptamıştır.Ig G antikorlarını, aktif TB hasta grubunda inaktif ve kontrol grubundan anlamlı 

ölçüde yüksek bulmuştur.(111) 

44

Gevaudan ve arkadaşlarının aktif ve inaktif 1644 TB hastalarında A60 antijenine karşı 

gelişen Ig G ve Ig M yanıtlarını değerlendirdikleri çalışmada aktif TB kabul edieln hasatalrın 

tamamında A60 Ig G yüksek titredeyken Ig M %15’inde pozitif saptanmış.İnaktif TB 422 

hasta da ise %57’si Ig G için zayıf pozitif iken Ig M hiçbirinde pozitif 

saptanmamış.Çalışmalarında A60 serolojik testinin TB tanısı için anlamlı olduğunu 

göstermişlerdir (112). 

Tablo 5: Akciğer tuberkulozu tanısında kullanılan antikor tespit temeline dayanan ticari 

testler(91) 

III. MOLEKULER BİYOLOJİK YÖNTEMLER 

a-Nukleik asit çoğaltma yöntemleri: Nukleik asit çoğaltma yöntemleri iki prensip üzerine 

oturtulmuştur. Bunlar; nukleik asit prob hibridizasyon ve nükleik asit amplifikasyon (NAA) 

yöntemleridir. Nükleik asit prob hibridizasyon yöntemleri: Örnekteki hedef nukleik asit 

dizisi,komplemanteri olan işaretli bir prob ile hibritlenmekte ve tanı konmaktadır. 

Nükleik asit amplifikasyon yontemleri: Nukleik asit teknolojisinin en kompleks ve duyarlı 

olanıdır. Hedef DNA’yı çoğaltmak icin enzim kullanılır. Ortaya çıkarılan amplikonu tespit 

icin nukleik asit probları kullanılması ve agaroz jelde amplikonların boyanarak gösterilmesi 

yoluna gidilir. Üc modifikasyonu bulunur (45): 

45

· Hedef amplifikasyon yöntemleri: Polimeraz zincir reaksiyonu 

· Prob hibridizasyon bazlı NAA: Ligaz zincir reaksiyonu 

· Sinyal amplifikasyona dayalı yöntemler 

Polimeraz Zincir Reaksiyonu: Nükleik asitlerin in vitro şartlarda replikasyonu için 

geliştirilmiş bir test tüp sistemidir. Hedef DNA/RNA’nın selektif olarakamplifikasyonuna 

imkan verir. TB laboratuvarlarında klinik örneklerde bulunabilecek etkenin kısa sürede 

gösterilmesi, erken identifikasyonu, molekuler tiplendirilmesi ve ilaç direncinin 

saptanmasında kullanılmaktadır (92). 

b- Restriction fragment length polimorfism (RFLP): Restriksiyon enzimleri; 

DNA’yı çok özgül olarak belli bölgelerden keserek genellikle 1000–20000 baz çiftlik parçalar 

oluşturan enzimlerdir. DNA’nın bu enzimlerin bir ya da birkaçı ile kesime uğratıldıktan sonra, 

agaroz jel elektoforezine tabii tutulması ve sonra etidyum bromür ile boyanan jelde oluşan 

DNA bantlarının yeri ve sayısı kıyaslanarak elde edilen çeşitliliğe RFLP adı verilir. 

Epidemiyolojik çalışmalarda kullanılır. 

TÜBERKÜLİN CİLT TESTİ 

Test, enfeksiyon veya BCG aşısı yoluyla basil ile karşılaşan kişilerde gelişen aşırı duyarlılık 

reaksiyonunun ortaya çıkarılmasına dayanır. Pozitif cilt testi immuniteyi göstermediği gibi, 

hastalığın varlığını veya yokluğunuda göstermez, sadece kişinin tüberkuloz basili antijeni ile 

daha önce karşılaştığını gösterir. TCT’de en sık kullanılan tüberkülin maddesi PPD 

(5TUPPD) dir. 

46

Tablo 6: PPD testinin değerlendirilmesi (36) : 

BCG’lilerde 

0-4 mm Negatif kabul edilir 

5-9 mm BCG’ye atfedilir. Zayıflatılmış bağışıklık olarak değerlendirilir 

10-14 mm BCG’ye atfedilir 

15 mm ve üzeri Pozitif kabul edilir. Enfeksiyon olarak kabul edilir. 

BCG’sizlerde 

0-4 mm Negatif kabul edilir 

5-9 mm Şüpheli kabul edilir, sonra 1-4 hafta içinde test tekrarlanır. 

Yine 5-9 bulunursa negatif kabul edilir. 10 mm ve üzeri ise 

Pozitif kabul edilir. 

10 mm ve üzeri Pozitif kabul edilir . 

Bağışıklığı baskılanmış, malnutrisyonlu ve HİV pozitiflerde, PPD, 5 mm ve üzerinde ise 

pozitif kabul edilir. BCG ile aşılananlarda ve tüberküloz dışı mikobakteri enfeksiyonlarında 

da tüberkulin pozitifliği saptanabilir. 

PPD deri testi negatifliği şu durumlarda görülebilir: Anerjik bazı enfeksiyonlar, canlı virus 

aşıları, kronik böbrek yetersizliği, lenfoid dokuları tutan hastalıklar, kortikosteroid ve immun 

supressif ilaç kullanımı, yenidoğan ve çok ileri yaş, mycobacterium tuberculosis ile yeni 

geçirilmiş veya ağır bir enfeksiyon, HİV enfeksiyonu, stres, cerrahi girişim ve 

yanıklar(32,36,38) 

Tüberküloz Tanısında Bronkoskopi: 

Trakeobronşiyal lümenin doğrudan görsel olarak değerlendirilmesi yanı sıra,tanı ve tedavi 

amaçlı işlemler için kullanılan endoskopi sistemi bronkoskopi olarak adlandırılır (93). İlk defa 

1897 de Dr.Gustav Killian tarafından rijit bronkoskop kullanılmış ve 1967 de Dr.İkeda 

fiberoptik bronkoskopu geliştirmiştir(94). Bronkoskopi, göğüs hastalıklarının hem tanısı, hem 

tedavisinde güvenli, cerrahi girişimleri azaltarak maliyeti düşüren, etkin ve en sık uygulanan 

minimal invaziv tanı yöntemidir (94,95). 

Bronkoskopi endikasyonları tanı amaçlı(diagnostik) ve tedavi amaçlı(terapötik) olanlar olarak 

ikiye ayrılabilir (tablo 7 ). İki ana bronkoskopi tipinden fiberoptik bronkoskop (FOB) klinik 

pratikte sık kullanılandır. Bununla birlikte rijid bronkoskop günümüzde FOB’un endikasyonu 

olduğu durumlarla beraber daha ağırlıklı olarak terapötik uygulamalarda önemini 

korumaktadır (tablo 8). 

47

Tablo 7 Fiberoptik Bronkoskopi endikasyonları (93,94): 

TANI AMACIYLA: 

Akciğer grafisinde opasitede artma, infiltrasyon, lokal saydamlık artması veya atelektazi 

gibi anormal bulgular varlığında 

Hava yolu açıklığını incelemede,Pnömoni ve absede fırça ile selektif kültür almada 

Açıklanamayan hemoptizi ve öksürük ya da öksürüğün niteliği değiştiğinde,lokal 

wheezing ve stridor varlığında 

Şüpheli veya kesin malign hücreler içeren balgam sitolojisi bulguları veya bronkojenik 

karsinom takibinde,metastatik karsinom varlığında 

Endotrakeal tüpün ve tübe bağlı trakea zedelenmelerinin değerlendirilmesinde 

Pulmoner enfeksiyonlar ve diffüz akciğer hastalıklarında Tanısal BAL amaçlı 

İntratorasik lenfadenopati veya kitle varlığında 

Trakeobronşiyal sistemde kimyasal ve termal yanık,stenoz ve striktür,yabancı cisim 

varlığında 

Vokal kord, diyafragma paralizisi, plevral effüzyon, toraks travması ve fistül 

(trakeobronşiyal, bronkoözefageal, bronkoplevral) varlığında 

TEDAVİ AMAÇLI: 

Hava yolunun sekresyon, mukus tıkacı ,pıhtı, nekrotik debris, hemoptiziden temizlenmesi 

Yabancı cisim çıkarılması,toraks travmasında hava yolunu değerlendirmede 

Tıkayıcı Trakeobronşial neoplaziler varlığında lazer, elektrokoter, kriyoterapi, brakiterapi, 

stent ve lezyon içerisine enjeksiyon uygulanması işlemleri amacıyla 

Bronkojenik ve mediastinal kistler, akciğer abseleri, pnömotoraks ve fistül tedavisinde 

Terapötik BAL amacıyla 

Trakeobronşial stiktür ve stenozda bronkoskopik dilatasyon, lazer, balon dilatasyon, stent 

işlemleri amacıyla 

Servikal spondoilit, diş problemi, myastenia gravis, akromegali, dolu mide, akalasia ya da 

baş boyun, larinks veya trakea travmalarında zorlu entübasyonu yapmada 

48

Tablo 8 :Rijid Bronkoskopi endikasyonları (96): 

Masif Hemoptizi 

Yabancı Cisim Çıkarılması 

Mekanik Rezeksiyon 

Mekanik Dilatasyon 

Trakeobronşiyal stenoz tedavisi 

FOB ve esnasında uygulanan işlemler endobronşiyal TB tanısında kilit rol üstlenmişlerdir. 

Erken bronkoskopik bulgular eritem, submukozal tüberküller ve yüzeyel mukozal ülserlerdir. 

Beyaz jelatinöz garnulasyon dokusu görülebilinir. Daha ilerlemiş vakalarda; derin ülserler, 

tümor benzeri granulasyon dokusu birikimi, hiperplastik enflamatuar polipler ve nihayetinde 

bronşiyal stenoz görülebilinir. Bu lezyonlar ilk bakışta akciğer kanserini taklit edebilir. Kim 

ve ark endobronşiyal TB’ 4 tipe ayırmıştır; eksudatif (%43,3), ülseratif (%97), sikatrisyal 

(%26,5), ve bronkoglandular (%20,5). Shim ve ark ise endobronşiyal TB 7 subgruba 

ayırmıştır; fibrozisli stenotik tip, fibrozsuz stenotik tip, aktif kazeoz tip, tumor benzeri tip, 

ülseratif tip, granular tip ve non spesifik bronşit tipi. 

TB hastalarında bronşa rüptüre olan büyümüş lenf bezlerinin bronkoskopik görünümleri de 

tanımlanmıştır. Erken dönemde kitle bronşiyal duvara çıkıntı yapabilir ve lümeni tıkayabilir. 

Lenf bezi mukozada yeşilimsi-sarı kitle görünümünde görülebilir. Bronşiyal duvarda kanama 

ve granulasyon dokusu görülebilir. Kazeöz materyalin açığa çıkabileceği fistül gelişebilir. 

Muköz membran daha az enflamasyona maruz kalıp, yumru şeklinde görünüm ortaya çıkar. 

Sonunda bronşiyal duvarda skarlaşmayla fibroz meydana gelir ve bronşiyal stenoz oluşur. 

Bronkoskopi, majör ve minör komplikasyonları çok düşük olan güvenli bir tetkik yöntemidir. 

Mutlak kontraendikasyonlar çok azdır ve daha çok medikolegal nedenlerdir. Zira bronkoskopi 

mekanik ventilasyon gerektiren solunum yetersizliği olan ve immünsüprese hastalarda dahi 

gerektiğinde yapılabilinir.(tablo 9 ) 

49

Tablo 9 Bronkoskopinin mutlak Kontraendikasyonları (93): 

Mutlak kontraendikasyon 

Hasta ve yakınlarının işlem için izin vermemesi 

Deneyimli bir bronkoskopistin gözetimi dışında deneyimsiz bronkoskopist tarafından 

brokoskopinin yapılması 

Pnömotoraks, kanama ve kardiak arrest gelişmesi halinde müdahele için yeterli 

donanım bulunmaması 

İşlem sırasında hastanın oksijenizasyonunun yeterli düzeyde yapılmasını sağlıyacak 

olanak olmaması 

Stabil olmayan hasta(wheeze/ronküs varlığı, şok vs.) 

Klinik ve radyolojik olarak TB şüphesi olan ve spontan balgam çıkaramayan veya balgam 

ARB’si negatif olan hastalarda FOB sıklıkla kullanılan bir yöntemdir.Ancak FOB’un bu 

olgulardaki tanısal değeri konusunda çok farklı görüşler bildirilmektedir.Willcox ve 

arkadaşlarının balgam ARB’si negatif ancak radyolojik olarak TB düşünülen 275 hastayla 

yaptıkları çalışmada 89 (%32.4) hastada aktif TB saptayıp,bu hastalarında 60 (%67.4)’ında 

tanı FOB ile elde edilen materyallerle (56’sı bronşial fırçalama,4’ünde TBB) sağlanmıştır. 29 

hastada tanıya ileri balgam ve biopsi örnekleriyle ulaşılmıştır (97). Charoenratanakul ve 

arkadaşları ise balgam ARB’si negatif ve Pa akciğer grafisnde minimal infiltrasyon bulanan 

TB şüpheli 40 hastayla yaptıkları çalışmada tüm bronkoskopik işlemler ile TB tanısına 

13(%32.5) hastada ulaşmış ve sonuç olarak TB’un sık görüldüğü bölgelerde Bronş Kanserini 

ekarte etmek için FOB uygulanması gerektiğine kanaat getirilmiştir(98). Araz ve 

arkadaşlarının çalışmasında da balgam ARB’si negatif olup pulmoner TB şüphesi olan 60 

hastaya bronkoskopi yapılmış ve FOB ile sonradan TB tanısı doğrulanan 38 olgunun 

29(%76)’una tanı koyulmuştur. Olguların 7 (%18)’sinde endobronşial tutulum tespit 

50

edilmiştir (99). Altın,Çıkrıkçıoğlu ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada ise 50 olguda bronş 

biopsisi,TBİA ve lavaj gibi bronkoskopik işlemler uygulanarak endobronşial TB tanısı 

konulmuştur (100). 

TB tanısında kullanılan bronkoskopik işlemlerden aşağıda bahsedilmektedir; 

1)Postbronkoskopik balgam(PBB) ve Bronş lavaj: Bronş lavajı tanı yöntemleri arasında en 

basit ve en az travmatik olanıdır.Genellikle malignitelerde sitolojik materyal, TB, ve diğer 

bazı enfeksiyonlarda mikroskopik muayene ve kültür için lezyonun bulunduğu bölgeye 10-20 

ml kadar serum fizyolojik verilip geri alınması işlemidir.PBB ise bronkoskopi işlemi hemen 

sonrasında hastanın balgamının toplanmasıdır.Balbay ve arkadaşlarının çalışmasında klinik 

ve radyolojik TB düşünülen ancak balgam ve mide suyunda ARB negatif olan 34 hastaya 

FOB uygulanmış ve 25’ine (%74) bronş biyopsi(BB),bronş lavaj(BL), PBB işlemleriyle TB 

tanısı konmuştur. Bu 25 hastanın 19’una (%55,8) BB ve /veya BL’de teksifle ARB pozitif 

bulunmasıyla erken dönemde tanı konulurken kalan 6 hastaya (%17,6) BL kültüründe ARB 

üremesi ile geç tanı konmuştur.PBB yayma ve/veya kültürü ise sadece 3 hastada 

pozitifti(101). De Gracia ve arkadaşlarının pulmoner Tb şüpheli 222 hastayla yaptıkları 

çalışmada Bronkoskopinin BAL,Bronş Lavaj ve PBB ile seçilmiş hasta grubuyla gerekli bir 

işlem olduğunu belirlemişlerdir(102). 

2) Bronkoalveolar lavaj (BAL): Bu işlem,FOB hedef bronş ağzına yerleştirildikten sonra,her 

seferinde 20 ml serum fizyolojik verilip,bunun en az %40’ı geri alınmak suretiyle,toplam 100 

ml serum fizyolojik kullanılarak gerçekleşir.Hedef bronş infiltrasyon durumuna göre 

belirlenir.İnfiltrasyon yaygınsa orta lob veya lingula segment bronşu BAL için kullanılır.BAL 

işleminde öneklenen bronşiyol ve alveollerdir.Bu şekilde yaklaşık 1 milyon alveol (tüm 

akciğer yüzeyinin %1) örneklenir. Chan ve arkadaşlarının 34 balgam ARB’si negatif klinik ve 

radyolojik TB şüphesi olan 34 hastayla yaptıkları çalışma sonucunda PBB, lavaj ve BAL gibi 

işlemlerin tanıya ulaşmada tamamlayıcı ve yüksek verimlilik sağladıkları sonucuna 

varmışlardır (103). Brown ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada ise BAL’ın balgam ARB’si 

negatif olan hastalarda tanısal duyarlılığı arttırmadığı görülmüştür (104). 

51

Transbronşiyal Biyopsi (TBB):Bronkoskopik işlemler içinde en invazif ve en yüksek 

morbiditeye sahip, diffüz akciğer hastalıkları tanısında açık akciğer biyopsisinden önce 

denenebilecek invaziv bir yöntemdir.Diffüz lezyonlarda alt lobdan, lokalize infiltrasyonlarda 

ise ilgili bölgeden 4-6 biyopsi örneği alınmalıdır.Kohno ve arkadaşları TBB ve diğer 

bronkoskopik işlemlerin balgam ARB negatif hastalarda tanıya katkısını yaptıkları 

çalışmayla göstermişlerdir(105). Willcox ve arkadaşlarının balgam negatif milyer TB öntanılı 

41 hastada yaptıkları çalışmada TBB’in histolojik ve kültür materyalleriyle tanıya anlamlı 

katkı sağladığı görülmüştür(106). 

Transbronşiyal İğne Aspirasyonu(TBİA): TBİA, bronkoskopi aracılığıyla trakeabronşiyal 

ağaca komşu mediastinal, trakea ya da bronş duvarındaki ve akciğer parankimindeki 

patolojilerden sitolojik, histolojik ya da mikrobiyolojik örnek alma tekniğidir. Çetinkaya ve 

arkadaşlarının TBİA’nın intratorasik lenfadenopatilerde WANG 22 iğnesiyle tanısal değerini 

belirlemek için yaptıkları çalışmada TB(%65), sarkoidoz(%76), karsinomda(%100) tanı 

değerine ulaşmışlardır (107). Baran ve arkadaşlarının parankim lezyonu olmayan BT’sinde 

intratorasik lenfadenopatisi olan 17 erişkin hastayla yaptıkları çalışmada TBİA 11 hastanın 

5’ine (%45) TB tanısı koymuşlardır (108). 

Uyarılmış Balgam (İndüklenmiş Akciğer salgısı): Tüm yapılanlara rağmen balgam 

çıkartamayan hastalardan indüksiyon ile materyal alınır.Hastaya 10 ml %3-10’luk tuzlu su 

nebülizör ile verilir.Hastanın 10-30 dakika nebülizörü inhale etmesi akciğerlerini hem 

öksürme hem de sulu veya incelmiş salgı üretmeye teşvik edecek kadar irrite eder.Materyalin 

bu yapısal özelliği tükürüğe benzediği,dolasıyla yanılmaya sebeb olabileceği için materyalin 

indüklenmiş balgam örneği olduğunun belirtilmesi önem taşır. 

Williams ve arkadaşları balgam çıkaramayan ancak klinik ve radyolojik olarak Akciğer TB 

düşünülen 129 hastada balgam indüksiyonu ve FOB ‘un tanısal değerini karşılaştırmışlar ve 

maliyet, tolere edilebilme ve aynı tanısal değerlere sahip olamsından dolayı balgam 

indüksiyonun FOB’dan önce ve tek başına uygulanmasını önemişlerdir.(114) Li ve 

arkadaşlarının yaptığı çalışma sonucunda da balgam indüksiyonu etkili, düşük maliyetli ve 

TB teşhisinde yayma pozitif vaka saptama oranını arttıran basit bir teknik olarak 

belirtmişlerdir.(115) 

52

Olgu Tanımları 

Olgu tanımları yapılırken üç konuda elde edilen bilgiler birleştirilir. Bunlar (73); 

• Önceden tüberküloz tedavisi görüp görmediği, 

• Hastalığın tuttuğu organ/organlar, 

• Bakteriyolojik durumdur. 

1.Tutulan organlara göre; 

Akciğer tüberkülozu 

Akciğer parankimini tutan tüberküloz için kullanılır. Akciğer parankiminde tutulma yoksa, 

plevral effüzyon ya da toraks içinde (hilusta, mediastende) lenfadenomegali ile olan 

tüberküloz, akciğer dışı tüberküloz olarak kabul edilir. 

Akciğer dışı tüberküloz 

Akciğer parankimi dışındaki organlardan alınan örneklerde ARB gösterilebilen ya da 

tüberkülozla uyumlu histolojik ve klinik bulgusu olan hastalardır. 

Akciğer ve akciğer dışı tüberküloz 

Akciğer tüberkülozu ve akciğer dışı tüberküloz birlikte ise bu grup hastalarda her iki 

tutulumun da olduğu belirtilir; akciğer dışı tutulan organ ya da organlar da belirtilir. 

2. Bakteriyolojik durum 

Yayma pozitif akciğer tüberkülozu 

• En az iki balgam (açlık mide suyu, indüklenmiş balgam, bronkoskopik lavaj) 

örneğinde yayma ile aside rezistan basil (ARB) gösterilen hastalar, 

• Balgam yaymasında bir kez ARB pozitif bulunan ve radyolojik bulguları akciğer 

tüberkülozu ile uyumlu olan ve bir hekim tarafından, tüberküloz tedavisi kararı verilen 

hastalar, 

• Balgam yaymasında bir kez ARB pozitif bulunan ve kültürü de pozitif gelen hastalar. 

53

Yayma negatif akciğer tüberkülozu 

• İki hafta ara ile balgam örnekleri alınan ve her seferinde yayma negatif olan, fakat 

radyolojik olarak tüberküloz ile uyumlu lezyonları olan ve en az bir hafta geniş 

spektrumlu antibiyotik kullanılmasına rağmen klinik yanıt alınamayan ve ayırıcı tanı 

olanakları olan bir hastanede tüberküloz tedavisine karar verilen hastalar. 

• Balgam yaymaları negatif olan fakat kültürde üreme olan hastalar. 

3.Önceki tedavi öyküsü 

Yeni olgu: Daha önce tüberküloz tedavisi görmemiş ya da bir aydan daha az süre tedavi almış 

hastalardır. 

Eski olgu: Daha önce en az bir ay tedavi görmüş tüberküloz hastasıdır. Bu tanım, nüks, tedavi 

başarısızlığından dönen, tedaviyi terkten dönen ve kronik olguları içermektedir. 

Nüks olgu: Daha önce tüberküloz tanısı konup tedavisini başarıyla tamamlamış olan hastada 

yeniden tüberküloz tanısı konulursa, yani balgamda basil pozitifliği saptanırsa nüks kabul 

edilir. Yaymasında ARB negatif ise ve klinik ve radyolojik bulguları ile tüberküloz 

düşünülüyorsa ayırıcı tanı olanakları olan bir üst merkeze gönderilir; burada bakteriyolojik 

olarak negatif olduğu halde tüberküloz tanısı klinik ve radyolojik olarak konulabilir. 

Tedavi başarısızlığından dönen: Yeni tanı konulmuş ve tedavinin başlangıcından beş ay ya 

da daha sonra alınan balgam örneklerinde yayma ya da kültür ile basil gösterilen hastadır. 

Tedaviyi terkten dönen olgu: Tedaviye iki ay ya da daha uzun süre ara verdikten sonra 

yeniden yayma pozitif olarak başvuran hastalardır 

Nakil gelen: Başka bir dispanserde kayda alınıp tedavisi başlandıktan sonra, kayıtları ile 

birlikte devralınan hastadır. 

Kronik olgu: Nüks, ara verme ya da tedavi başarısızlığı nedeniyle uygulanan yeniden tedavi 

rejiminin sonunda hala basil pozitif olan hastalardır (73). 

54

İnterferonlar: 

1957 yılında inaktif virusler ile temas eden hücrelerin en az bir tane olmak üzere eriyebilme 

özelliğine sahip bir faktör ürettikleri ve bunun yeni enfekte olmuş hücrelere uygulandığı 

zaman viral replikasyonu önlediği keşfedildi. Bu faktöre ‘İnterfer: mani olmak, engel olmak’ 

kelimesinden esinlenerek interferon adı verildi. O tarihten beri interferonların antiviral 

aktiviteye sahip, geniş bir protein ailesi olduğu gösterilmiştir. Güçlü antiproliferatif ve immun 

düzenleyici aktivitelere de sahiptirler. Sınıflandırılması aminoasit sıralamasına, hücrelerin 

orijinlerine, antijen için gerekli stimulus gibi kriterlere göre yapılır. İnterferonların bir tanesi 

hemen hemen bütün özellikleriyle diğerlerinden ayrılır. IFN- γ ,olarak isimlendirilen bu 

interferon diğerleri gibi antiviral etki göstermekle beraber en önemli özelliği immunoregulatör 

bir molekül olmasıdır. 

İnterferon Tipleri: 

İnterferonlar antijenik açıdan farklı tiplere ayrılırlar(tablo 10 ) 

Tablo 10 : İnterferon tipleri ve özellikleri 

Tip1 

İnterferon Ana Hücre Salgılanmasını sağlayan Molkeül ağırlığı (Dalton) 

a) IFN- α 

b) IFN-β 

Lokosit 

Fibroblast 

Virus veya cift sarmal 

RNA 

18.000-20.000 

23.000 

Tip 2 

a) IFN-γ 

Uyarılmış T 

Lenfositi 

Antijen 20.000-25.000 

A) Tip 1 interferonlar [alfa interferon (IFN- α) ve beta interferon (IFN-β)] 

Tip 1 interferonlar ağırlıklı olarak antiviral etkinliğe sahiptirler. IFN α, β olarak iki gruba 

ayrılırlar.Bunlar viral infeksiyonlarda veya yapay olarak çift sarmal RNA tarafından 

55

indüklenirler.Hücre kültürlerinde hücrelerin büyümelerini durdurmak, hücre farklılaşmasını 

inhibe veya stimule etmek özelliğine sahiptirler. α-IFN,temel olarak lökositler tarafından 

üretilir ve antijenik açıdan birbirleriyle ilişkili birçok alt grup içerir.Tip 1 interferonların çoğu 

pH=2’de stabilize olmasıyla karakterizedirler.β-IFN, antijenik açıdan daha farklıdır. 

Lökositler tarafından da üretilebilmesine rağmen, fibroblastlar dahil olmak üzere lökosit dışı 

hücreler tarafından da sentezlenen major interferondur. 

B) Tip 2 İnterferon (IFN-γ veya immun interferon) 

166 aminoasitten oluşan bir polipeptittir. IFN-γ tek bir gene bağlı olarak sentezlenir, 

kodlayan gen insanlarda 12. kromozom üzerinde bulunur, diğer İFN’ler ile hiçbir benzerlik 

göstermez. pH10'da ve 70°C'de bir saat bekletildiğinde labil olmasıyla, tip 

1interferonlardan ayrılır. Bağlandıkları reseptörler, tipI interferonun reseptörlerinden farklıdır. 

Anti-viral aktivitesi olmakla beraber, bu etkisi Tip I interferonlara göre çok düşüktür. IFN- γ 

hemen hemen tüm CD8+ T, bazı CD4+ T (özellikle Th1 grubu) hücreleri ile küçük 

miktarlarda da NK hücreleri tarafından sentez edilir. NK hücrelerinin doğal immunitede IFNγ 

üretimi mikropların bilinmeyen komponentlerine ya da IL-12’ye yanıt olarak gerçekleşir. 

Kazanılmış immunitede ise T hücreleri IFN-γ’yı antijenin tanınmasına yanıt olarak salgılar ve 

bu da yine IL-12 tarafından artırılır. IL-12 ve IFN--γ’nın beraberliği intraselüler mikroplara 

karşı HAİ’de anahtar rol oynar. Neredeyse bütün hücre tipleri IFN--γ için reseptör taşırlar ve 

bu sitokinin etkisine hücre yüzeyindeki Klas I MHC proteinlerini artırarak cevap verirler. 

Sitokinin reseptöre bağlanması STAT’i aktive eder. Böylelikle IFN--γ üretiminden sorumlu 

genlerin transkripsiyonunu dolayısıyla da MHC molekülünü, NO (Nitrik Oksit) gibi 

mikrobisidal maddeleri ve IL-12 p40 subüniti gibi sitokinleri kodlayan genlerin 

transkripsiyonunu stimule eder. STAT1 IFN--γ’nın master regülatörüdür. 

Bunun sonucunda IFN-γ salgılayan lenfositlerin yakınında bulunan hücreler endojen antijen 

sunumunda daha yetenekli konuma gelerek intrasellüler antijen taşımaları halinde sitotoksik 

etkiye karşı daha iyi bir hedef olma özelliği kazanırlar. Tip I interferonun aksine IFN- γ Klas 

II MHC proteinleri taşıyan hücrelerde bu proteinlerin miktarını artırarak CD4+ T lenfositlere 

karşı antijen sunumunu yükseltir. IFN-γ bilinen en güçlü makrofaj aktivatörüdür. IFN-γ’ya 

maruz kalma sonucunda; makrofajların mikrobisidal aktiviteleri, daha düşük seviyede de 

sitotoksik kapasiteleri artar. 

56

IFN-γ makrofajları etkileyerek; IL-1, IL-6, IL-8, TNF- α gibi sitokinlerin salınmasına yol 

açar.Bunun yanısıra proteolitik enzimler, transkripsiyon faktörleri de sentezleyerek özellikle 

intrasellüler bakterilerin yol açtığı hastalıkların kontrolünde önemli rol oynar. IFN-γ Th 1 

hücrelerin aktivitelerini artırarak hücresel immuniteyi artırır. Th- 1 tip sitokinlerin en 

belirleyici olanıdır. Buna karşılık Th-2 hücrelerinin proliferasyonunu inhibe ederek hümoral 

immunitenin baskılanmasına sebep olurlar. IFN-γ normalde kanda dolaşmaz ve fizyolojik 

olarak otokrin veya parakrin mekanizmalarla etki eder. 

Tüm bu etkilerinden başka IFN-γ, vaskuler endotel hücrelerinin bir aktivatörüdür. T4 

hücrelerinin adhezyonunu ve lenfositlerin damar dışına çıkmasını kolaylaştıran değişiklikleri 

artırır. Ayrıca tümor nekroze edici faktörün endotel hücreleri üzerindeki birçok etkisini de 

güçlendirir. 

IFN-γ’nın immunoregulator mekanizmadaki görevleri şöyle sayılabilir: 

1. Antijen sunumunun arttırılması. 

2. Fagositlerdeki reaktif oksidan (superoksit, hidrojen peroksit ve nitrit oksit) üretiminde 

kullanılan enzimlerin sentezini artırarak intrasellüler patojenlerin öldürülmesi. 

3. İnfektif ajanların yok edilme kapasitesin artırılması 

4.Makrofaj aktivitesinin artırılması ve intraselüler antimikrobiyal konsantrasyonun artırılması. 

5. Antijen sunan hücrelerin üzerindeki Klas-1 ve 2 MHC molekülerinin sunumunu 

arttırılması. 

6. T hücrelerinin Th1 tipine dönüşümünü artırıp Tip 2 hücre proliferasyonunu inhibe edilmesi. 

7. Nötrofillerin aktive edilmesi ve NK hücrelerinin sitolitik aktivitesininin arttırılması, 

tüberkülozda IFN-γ antijen spesifik T hücre immunitesinde primer olarak yer alır. 

Tüberkülozda makrofaj aktivasyonunda en önemli sitokin olan IFN- γ bu etkisini 1,25 (OH) 2 

vit D3 yapımını sağlayarak gerçekleştirmektedir . 

IFN-γ hem serumda hemde BAL da ki değeri aktif ve inaktif TB’un ayırıcı tanısında ve 

TB ‘un diğer hastalıklardan ayırımında kullanılmaktadır. Köksal ve ark 47 aktif TB’lu, 21 

inaktif TB’lu ve 20 sağlıklı kontrol grubuyla yaptığı çalışmada üç grup serum IFN-γ 

değerleri arasında istatiksel olarak anlamlı fark saptanmamış(116). Taha Rame ve ark yaptığı 

57

çalışmada ise BAL da IFN-γ ve IL 12 değerlerini inaktif TB’li hastalara kıyasla aktif TB’li 

hastalarda anlamlı yüksek bulmuşlardır (117). Douglas ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada ise 

IFN-γ ‘nın mRNA pozitif BAL hücre sayısı aktif TB’lu hastalarda kontrol grubuna göre 

anlamlı düzeyde yüksek saptanmış (118). 

ADENOZİN DEAMİNAZ (ADA)=(Adenosine 

Aminohydrolase=E.C.3.5.4.4.) 

Adenozin deaminaz pürin nükleotid katabolizmasında inozin ve deoksiinozini geri 

dönüşümsüz olarak adenozine ve deoksiadenozine deaminize eden bir enzimdir. İnsan 

dokularının hemen hepsinde bulunur.Enzim aktivitesi normal memeli ve insan kanında 

gösterilmiştir. ADA’nın esas fizyolojik rolü lenfositlerin farklılaşması ve çoğalmasıyla 

ilgilidir. ADA düzeyi lenfositlerde eritrositlere göre 10 kat daha yüksektir. 

T lenfositlerde B lenfositlere göre daha yüksek bulunurken,daha az farklılaşmış T 

hücrelerinde daha fazla bulunmaktadır. İnsanda ADA, farklı optimal pH, substrat spesivite 

paterni ve molekül ağırlıklarına sahip 3 izoenzimden oluşmuştur. 

1)ADA-1: 35 kilodaltonluk, monomerik bir proteindir ve 20 numaralı kromozom tarafından 

kontrol edilmektedir. 

2)ADA-1+CP :280 kilodaltonluk protein,200 kilodaltonluk enzimatik olmayan bir bağlayıcı 

protein(CP) ile birleşip iki ADA-1 molekülünün oluşturduğu, 2 ve 6 numaralı kromozomlarca 

kontrol edilmektedir. 

3)ADA-2 :100 kilodaltonluk bir proteindir.Kromozomu bilinmemektedir. 

ADA aktivite duzeyi, elektroforetik ya da spektrofotometrik yöntemlerle saptanabilir. 

İzoenzim aktivitelerinin tayini için ise, ortama, sadece ADA-1’i inhibe eden, ADA-2’yi inhibe 

etmeyen E.H.N.A. [erythro-9-(2-hydroxy-3-nonyl) adenine] ayıracı eklenir. Yeniden ölçüm 

yapılarak yalnızca ADA-2 aktivitesi, bu aktivitenin total ADA aktivitesinden cıkarılmasıyla 

da ADA-1 aktivitesi elde edilir. Vücüt dokularında total ADA aktivitesi miktarı ve 

izoenzimlerinin aktivite oranları birbirinden farklıdır. 

58

Tablo 11’de İnsan Doku ve Hucrelerinde total ADA duzeyi ve izoenzim 

aktivite oranları 

Doku/Hücre 

ADA 

ADA 1 

ADA 1+CP 

ADA 2 

U/g Protein 

% 

% 

% 

Monositler 50 82 0 18 

Lenfositler 55 84 16 0 

Nötrofiller 7 70 30 0 

Eritrositler 8 100 0 0 

Akciğer 5 17 83 0 

Karaciğer 7 20 80 0 

Dalak 84 54 46 0 

Böbrek 3 0 100 0 

Kas 4 28 72 0 

Pankreas 9 34 66 0 

En yüksek total ADA aktivitesi lenfositlerde, özellikle aktive T lenfositler ve monositlerdedir. 

ADA aktivitesi, T4 lenfositlerde, T8 lenfositlere oranla daha yüksek düzeydedir. Makrofajlar 

içlerinde canlı mikroorganizma bulunduğunda ADA2 salgılar. ADA HAİ’nin bir 

belirleyicisidir. Hücresel immunitenin uyarıldığı birçok hastalıkta serumda, sinovyal sıvıda, 

BOS’ta yüksek ADA düzeyi saptanmıştır. 

Normal serumda ADA-1 aktivitesine rastlanmaz, yalnızca ADA-1+CP ve ADA-2 aktivitesi 

saptanır. Serumda, ADA aktivitesini oluşturan dominant izoenzim, ADA-2’dir. Karaciğer, 

pankreas ve kas dokusunda olduğu gibi, akciğer dokusunda da dominant ADA izoenzimini, 

ADA-1+CP’nin oluşturduğu görülmektedir. Vücütta en yüksek oranda ADA aktivitesine 

sahip olan lenfosit, monosit ve nötrofillerde, dominant izoenzim ADA-1 iken ADA-2 

aktivitesine yalnızca monositlerde ve %18 oranında rastlanmıştır. Bu nedenle, ADA-2’nin 

tek başına monosit-makrofaj sisteminden kaynaklandığı düşünülmektedir. Tifo, enfeksiyöz 

mononükleoz, sarkoidoz, karaciğer hastalıkları, akut lösemi, bruselloz, pnömoni, romatoid 

59

artrit ve çeşitli maligniteler gibi HAİ aktiflendiği hastalıklarda serum ADA ve izoenzimleri 

belirli düzeylerde artmaktadır.(tablo 12) 

Tablo 12: Sağlıklı insanda ve çeşitli hastalık durumlarında bildirilen serum ADA ve 

izoenzim düzeyleri 

HASTALIK ADA(U/L) ADA+CP% ADA2% 

SAĞLIKLI 16 30 72 

ALL 64 73 27 

TÜBERKÜLOZ 52 28 72 

PNÖMONİ 36 29 71 

ROMATOİD ARTRİT 34 22 78 

ENFEKSİYÖZ MONONÜKLEOZ 120 37 63 

HEPATİT 56 37 63 

Sonuç olarak artmış total ADA ve ADA2 düzeylerinin tespiti hücresel immunitenin baskın 

olduğu hastalıklarda tanıya katkı sağlamaktadır. 

ADA aktivitesi TB hastalarının birçok vücut sıvısında artmaktadır. Reechaipichitkul ve 

arkadaşları BAL da ADA aktivitesini TB, akciğer kanseri ve diğer hastalıklar olarak 3 grupta 

değerlendirmişler ve anlamlı bir fark bulamamışlar.(119). Kubota ve arkadaşların ise miliyer 

Tb’lu hastalarda ADA’nın BAL da aktivitesini araştırmışlar ve TB dışı ve kontrol grubunda ki 

hastalara göre BAL ADA düzyinde anlamlı fark saptamışlardır (120) 

60

HASTALAR VE YÖNTEM 

Çalışma, Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 1. 

Göğüs Hastalıkları Kliniği’nde, prospektif olarak, Ocak 2007 – Haziran 2008 tarihleri 

arasında yürütüldü. 

Klinik ve radyolojik olarak aktif ve/veya sekel akciğer TB’u düşünülen,3 tane balgam 

yayması negatif hastalar calışmaya dahil edildi. Çalışmaya balgam ARB’si müspet hastalar 

alınmadı. Kontrol grubu olarak TB düşünülmeyen fakat tanısal amaçlı bronkoskopi planlanan 

parankimde konsalidasyon ve/veya interstisyel tutulumu olan hastalar alındı. 

Tüm hastalar, semptomatoloji yönünden sorgulandı, ayrıntılı fizik muayene yapıldı. İki yönlü 

direkt akciğer grafileri ve gereğinde Bilgisayarlı Toraks Tomografileri çekildi. Klinik ve 

radyolojik bulgular sınıflandırılarak kaydedildi. Hastaların tümünün tam kan sayımı 

biyokimyasal analizleri yapıldı, EKG’ leri çekildi. Rutin olarak, sol önkol iç yüzüne, 5TU 

(Tuberkulin Unitesi) standart PPD ile tuberkulin cilt testi uygulandı. Balgam çıkarabilen 

hastaların balgamlarında 3 kez direkt ve yayma yöntemleriyle Asido-rezistan basil arandı ve 

aynı anda balgamdan Lowenstein - Jensen besiyerine ekim yapılarak Mycobacterium 

tuberculosis kültürü çalışmasına başlandı. Balgam çıkaramayan hastalara European 

Respiratory Society (ERS) ve American Thoracic Society (ATS) tarafından belirlenen 

standard balgam indüksiyonu protokolu ile indüklenmiş balgam elde edilerek balgamda direkt 

ve yayma yontemleriyle Asido-rezistan basil arandı. İşlem yapılmadan önce her hastaya 

salbutamol inhaler 2 puff uyguladık. 10 cc %3 ‘lük Hipertonik NaCl Ultrasonik Nebulizatör 

ile 20 dakika boyunca uygulandı.Hastanın işlem öncesi, başladıktan 10 dakika sonra ve işlem 

bitiminde FEV1, pulse Oksimetre ile Oksijen düzeyi ve Kliniği (wheezing) kontrol 

edildi.Çalışmamızda toplam 6 hastaya balgam indüksiyonu uygulandı ve hiçbirisinde 

komplikasyon gelişmedi. 

Balgam ARB’si negatif olan öntanısı TB, sekel TB ve TB dışı grup(TBDG) hastalara 

fiberoptik bronkoskopi (FOB) uygulandı. İşlem öncesi, hastalara, yapılacak işlem hakkında 

ayrıntılı bilgi verildi ve yazılı izin alındı. FOB öncesi hastaların damar yolu açıldı. İşlemden 

30 dakika önce premedikasyon amacıyla 0,5mg atropin sulfat, intramuskuler yoldan 

uygulandı. Lokal anestezi amacıyla, nazofarinks, glottis ve larinkse, vokal kordların üzerine, 

%2’lik lidokain solüsyonu minimum miktarda püskürtülerek topikal anestezi oluşturuldu. 

İşlemden hemen önce, 0,03-0,04 mg/kg midazolam intravenoz yolla verilerek sedasyon 

61

sağlandı. Erişkin tip fiber bronkoskop, oral yolla ilerletildi. Bronkoskopi sırasında, hücre 

viabilitesini azaltmamak amacıyla, yalnızca minimum miktarda lokal anestezik uygulandı. 

Hastanın oksijen saturasyonu, pulse oksimetre ile monitorize edildi ve saturasyonu %90’ın 

üzerinde tutmak amacıyla oksijen inhale ettirildi. 

Radyolojik olarak infiltrasyonun yoğun olduğu, aktivite alanı düşünülen segmetten Bronkoalveoler 

Lavaj (BAL) alındı. Bu amaçla, bronkoskopun ucu, ilgili segment ya da subsegment 

bronşunu tama yakın tıkayacak şekilde ‘’wedge’’ pozisyonuna getirildi. Oda ısısındaki steril 

serum fizyolojik, 20 ml’lik porsiyonlar halinde 5 kez verilmek ve yavaşca aspire edilmek 

suretiyle toplam 100ml miktarla lavaj yapıldı. İşlem sırasında yalnız polibikarbonat materyal 

kullanıldı. Verilebilen ve alınabilen serum fizyolojik miktarları kaydedildi. 40 cc BAL 

materyali alındı. 

30 cc Bal ADA ve IFN – γ için ayrıldı,10 cc de BAL’da ARB mikroskopisi ve kültürü için 

ayrıldı. FOB yapılan tüm hastalardan serum örneği için 1 kuru tüpe 5cc venöz kan alındı. 

Laboratuvara gidecek materyaller buz içinde saklanarak 1 saatte ulaştırıldı. Sıvı, mukustan 

arındırılmak üzere, gazlı bezden süzüldü. Her iki test için materyal 15 cc olacak şekilde ikiye 

ayrıldı. BAL örneğinin hızlı ultrafiltrasyonu ve yüksek konsantrasyon sağlamak için 

Millipore Amicon Ultra -15 ml ,5 K NMWL filtreli tüpler kullanıldı. BAL örneğini santrifüj 

etmeden önce filtre içeren kısma 0,1 N NAOH ‘tan 10 ml koyup 5 dakika 4000 devirde 

santrifüj edildi, sonrasında beklemeden 10 ml distile su konulup 5 dakika 4000 devirde 

santrifüj edildi. Bu ön yıkama işleminden sonra BAL ‘dan 14 ml mavi uçlu pipetle, filtre 

içeren hazneye konarak 45 dakika 4000 devirde santifüj edildi. Santrifüjün dengelenmesi için 

cihazın diğer tarafına eşit hacimde sıvı bulunan tüp kullanıldı. İşlem sonunda tüpün üstündeki 

filtreli aparat çıkartılıp, elede edilen konsantre materyal 2-3 gün – 20 derecede tutulur daha 

sonra testler yapılıncaya kadar – 70 derecede saklandı. 

BAL ve serumda IFN-γ aktivitesi ELİZA yöntemiyle ölçüldü ve çalışma kiti BioSource’dan 

(BioSource Europa S.A, Nivelles, Belçika) temin edildi. Serum için referans değer 0-0,89 

I.U/ml olarak belitilirken, BAL da belirli bir referans aralığı yoktu. 

BAL ve serum ADA aktivitesi için Giusti tarafından tarif edilen kolorimetrik yöntem 

kullanıldı. Ortama substrat olarak adenosine’in eklenmesi sonrası oluşan amonyak miktarı, 

Berteholt reaksiyonu ile ölçülerek ADA aktivitesi belirlendi. ADA testi için kit DİAZYME 

(California-USA) dan alındı. 

62

FOB sonunda tüm hastalardan postbronkoskopik balgamları alınarak, direkt ve yayma 

yöntemleri ile ARB arandı ve Mycobacterium tuberculosis üretmek amacıyla kültüre ekildi. 

Balgam indüksiyonuyla yaymada ARB pozitif olan hastalara 4’lü anti-TB tedavi başlandı ve 

hepsinde kültür pozitifliği ile tanı doğrulandı. Balgam yayması negatif olan TB ön tanılı 

hastalar FOB sonrası takibinde BAL ve PBB ARB yayma ,TBB ve yapılan diğer girişimsel 

işlemlerin sonuçlarıyla değerlendirildi.Sekel TB hastalar yayma ve kültür negatiflikelriyle 

inaktiflikleri gösterildi ve klinik takibe alındı.TBDG hastalar ise hastalıklarıyla ilgili uygun 

tedavi verilerek klnik takibe alındı. 

Tüm istatiksel analizler ' SPSS for Windows '(SP-SPSS versiyon 11.5 ) kullanılarak analiz 

edildi. Eğer verilerin farkları normal dağılıma uygunluk göstermez ise bağımsız gruplarda t 

testi yerine parametrik olmayan mann-whitney H testi çoklu guruplarda kruskal-wallis H testi 

kullanıldı. Tüm testlerde p

BULGULAR 

Çalışmamıza toplam 89 hasta alındı.Bunların 58’ini erkekler (%65.2) ve 31’ini kadınlar 

(%34.8) oluşturmaktadır.Çalışmamızda minumum yaş 19 iken maksimum yaş 71 idi,yaş 

ortalaması ise 35,82 idi. 

Çalışmamızda vakaları son tanı olarak 3 gruba ayırdık;51(%57,3) hasta TB, 8 (%9) hasta 

sekel TB ve 30 (%33,7) hasta TB dışı grup(TBDG) olarak kabul edildi. (tablo1) 

TB dışı grubunu 12 (%13,5) sarkoidoz, 4 (%4,5) akciğer Ca, 8 (%9) pnömoni, 5(% 5,6) 

interstisyel akciğer hastalığı ve 1 plörit(%1,1) hastaları oluşturmaktadır. (tablo2) 

89 hastadan 6’sına balgam indüksiyonu yapıldı. Bu 6 hastanın tümünde balgam yaymada 

ARB pozitif saptandı ve ileri işleme alınmadı. 6 hastanın (%100) balgam yayma pozitifliği 

Kültür pozitifliği ile desteklendi. 

TABLO 1:Son Tanıya Göre hastaların Dağılımı 

Son Tanı N % 

TB 51 37,3 

TB Sekeli 8 9 

TBDG 30 33,7 

Tablo 2:TB dışı Grupta Hastaların dağılımı 

Hastalık N % 

Sarkoidoz 12 13,5 

Akciğer CA 4 4,5 

Pnömoni 8 9 

İnterstisyel akc hastalığı 5 5,6 

Plörit 1 1,1 

64

Son tanısı TB olan olan hastaların minimum yaş 19 maksimum yaş 56 iken ortalama30,59 idi. 

Sekel TB ‘da ise yaş aralığı 31-44 idi ve ortalama 39,75 idi .Non TB grubunda ise 20-71 yaş 

aralığı idi ve ortalaması 43,67 idi. 

Tüm hastalara PPD uygulandı,35’inde (%39,3) negatif iken 54 ‘ünde (%60,7) pozitifti (tablo 

3). Toplam 51 tb hastasının 48’unda, Sekel TB 8 hastanın 6’sında PPD poztifken, TBDG 

olan 30 hastanınsa tamamında PPD negatifti (tablo 4). 

Tablo 3: PPD Sonuçları 

PPD N % 

Pozitif 54 60,7 

Negatif 35 39,3 

Tablo 4 Gruplara göre PPD sonuçları 

Gruplar PPD (+) - (%) PPD (-) – (%) 

Tüberküloz 48- (%94,1) 3- (%5,9) 

Sekel Tüberküloz 6- (%75) 2 – (%25) 

Tüberküloz dışı grup 0- (%0) 30- (%100) 

Çalışmamızda TB tanısı alan 6 hastaya balgam indüksiyonu işlemi yapılarak, yaymada ARB 

pozitifliği sağlanarak antitüberküloz tedavi başlandı, bu hastaların hepsinde kültür pozitifliği 

görüldü. Geri kalan 45 TB tanısı alan hastada tanı yöntemleri; Klinik ve radyolojik, TTİA, 

TBB, TBİA, BAL ve Balgam kültür ile sağlandı (Tablo 5). 

65

Tablo 5 TB tanısı alan hastaların tanı yöntemleri 

Tanı Yöntemi N % 

Klinik ve radyolojik 11 24,4 

TTİA 1 2,2 

TBB 4 8,8 

TBİA 3 6,7 

BAL KÜLTÜR 10 22,3 

BALGAM KÜLTÜR 16 35.6 

Çalışmamızda 83 hastaya BAL yapıldı ve D/T ve Kültürde ARB bakıldı. Hiçbir hastanın BAL 

D/T yaymasında ARB saptanmadı. Son tanısı TB olan 45 hastanın 27’sinde BAL kültürü 

pozitif tespit edildi. BAL kültürün sensitivitesi %60 iken spesifitesi %100 idi. 

Çalışmamızda 75 olguya TBB (%90,3) yapıldı. Son tanısı TB olan ve TBB yapılan 44 

hastanın 4’ünde histopatolojik olarak TB tanı elde edildi.(%9.09). Mediastinal LAM’ı olan17 

olguya Wang İA yapıldı Wang İA yapılan hastalardan son tanısı TB olan 4 hastanın 3’ünde 

WANG İA pozitif tespit edildi. TBDG dan 13 hastaya WANG İA yapıldı ve bu hastaların 

hepsinin son tanısı Sarkoidozdu,bunlardan 6 tanesinde WANG İA ile histopatolojik tanı elde 

edildi. 

Tablo 6 : TB ‘’lu hastalarda BAL kültür sonuçları 

BAL KÜLTÜR N % 

POZİTİF 27 60 

NEGATİF 18 40 

Tablo 7 TB’lu hastalarda TBB sonuçları 

TBB N % 

Pozitif 4 9.09 

Negatif 40 90.91 

66

Tablo 8:TB’lu hastalarda TBİA sonuçları 

TBİA N % 

Pozitif 3 75 

Negatif 1 25 

Çalışmamıza alınan hastaların balgam indüksiyonuyla Balgam ARB’i pozitif gelen 6 hastanın 

dışında 83 hastadan balgam ARB gönderildi.TB kabul edilen 45 hastanın 18’i pozitif iken,27 

hastanın negatifti.Balgam Kültürün sensitivitesi %40 iken spesifitesi %100 idi. 

Tablo 9 TB’lu hastalarda Balgam Kültür sonuçları 

Balgam Kültür N % 

Pozitif 18 40 

Negatif 27 60 

Toplam 12 hastaya TTİA yapıldı;bu hastaların 4’ü akc ca,4’ü aktif TB, 2’si Pnömoni, 3’si 

sekel TB olarak kabul edildi. 

Tablo 10 TB’lu hastalarda TTİA sonuçları 

TTİA N % 

Pozitif 1 25 

Negatif 3 75 

Çalışmamıza alınan 89 hastanın 83’üne FOB yapıldı, hepsinden işlem sonunda PBB 

gönderildi ve 83 hasta da bakılan PBB D/T ARB negatifti.PBB da bakılan son tanısı TB olan 

45 hasta’nın 14 ‘ünde PPB ARB kültürü pozitifti. PBB kültürün sensitivitesi %31,2,spesifitesi 

% 100 idi. 

67

Tablo 11 TB’lu hastalarda PBB Kültür sonuçları 

PBB Kültür N % 

Pozitif 14 31,1 

Negatif 31 68,8 

Çalışmamızda balgam, BAL ve PBB örnekleri hem LJ besiyerine hem de MGIT besiyerine 

ekildi. Her üç örnek içinde MGIT veya LJ besiyerinde kültür pozitifliği birbirleriyle 

kıyaslandığında istatiksel olarak anlamlılık göstermezken, ikisinin bir arada kullanılması tek 

başına MGIT veya LJ kullanılmasına göre istatiksel olarak anlamlı bulunmuştur.(tablo 12) 

Tablo 12 Materyallere göre LJ ve MGIT kültürlerinde TB basilinin gösterilmesi 

Materyal LJ- (p) MGIT-(p) İKİSİ DE (+) İKİSİDE (-) 

BAL 6 – (0,43) 12 - (0,22) 9- (0,000) 18 

BALGAM 5 – (0,6) 9 - (0,4) 4 – (0,000) 27 

PBB 2- (0,54) 7 – (0,32) 5 - (0,000) 31 

Her üç örnek için aynı zamanda LJ ve MGIT’de Myc. Tbc ‘in kültürde üreme günleri 

karşılaştırıldı.Her üç örnek için de MGIT de LJ’ne göre Myc. Tbc. istatiksel olarak daha kısa 

sürede ürediği gösterilmiştir.(tablo 13) 

Tablo 13 Örneklerde MGİT ve LJ besiyerlerinde ortalama üreme günleri 

Materyal LJ MGIT P 

BAL 29,53±5,06 19,14±4,79 0,0000 

PBB 30,33±7,63 18,75±3,36 0,0000 

BALGAM 29,11±7,83 19,07 ±3,75 0,0000 

68

Tablo 14, 15 ve 16 da balgam, BAL, PBB materyalleriiçin tek başına MGIT, LJ, her ikisinin 

pozitifliği ve negatifliği gösterilmektedir. 

Tablo 14 BAL materyalinde MGIT ve LJ kültür üreme sonuçları 

BAL LJ+ LJ- TOTAL 

MGIT + 9 12 21 

MGIT - 6 18 24 

TOTAL 15 30 45 

Tablo 15 Balgamda MGIT ve LJ besiyerlerinde üreme sonuçları 

BALGAM LJ+ LJ- TOTAL 

MGIT+ 4 9 13 

MGIT - 5 27 32 

TOTAL 9 36 45 

Tablo 16 PBB da MGIT ve LJ de kültür üreme sonuçları 

PBB LJ+ LJ - TOTAL 

MGIT+ 5 7 12 

MGIT - 2 31 33 

TOTAL 7 38 45 

69

Bronkoskopi yapılan 83 hastanın tamamından BAL ve Serumda total ADA ve İnterferon- γ 

çalışıldı. Gruplar arasında dağılım eşit olmadığından yapılan nonparametrik teste göre serum 

ve BAL İnterferon- γ ve total ADA için bir cut-off değeri belirlenemedi. Tablo 17’de her üç 

hasta grubunda serum/BAL ADA ve IFN- γ mean değerleri verilmiş;sadece BAL ADA ‘da 

istatiksel olarak anlamlı sonuç bulunmuştur. 

Tablo 17 Hasta gruplarına göre Serum/BAL ADA ve IFN- γ mean değerleri 

Markerlar TB Sekel TB TBDG P 

BAL ADA 47,89 58,63 36,45 ,046 

SERUM ADA 44,51 41,44 46,78 ,855 

BAL İFN- γ 48,16 48,19 38,78 ,270 

SERUM İFN- γ 49,35 48,06 36,78 ,100 

Her üç hasta grubu içinde her iki markerın hem serumda hem de BAL’da değerleri çok geniş 

bir aralığa yayıldığı için her iki marker içinde bir cut-off değeri belirlenemedi.Tablo 18’de 

gruplara göre markerların ortalama değerleri verilmiştir. 

Tablo 18 Hasta gruplarına göre Serum/BAL ADA ve IFN-γ Ortalama Değerleri 

Markerlar TB Sekel TB TBDG 

BAL ADA 6,85±8,27 8,37±7,69 3,47±2,43 

SERUM ADA 17,00±8,04 16,83±2,83 17,78±5,15 

BAL İFN- γ 1,57±0,93 1,65±1,02 1,21±0,63 

SERUM İFN- γ 0,45±0,94 0,10±0,56 0,10±0,19 

70

TARTIŞMA 

Akciğer Tb’u hastalığı kontrol altına almak için yapılan tüm çalışmalara rağmen dünya 

genelinde önemli bir sağlık problemi olmaya devam etmektedir. Tüberküloz basili tek başına 

herhangi bir başka patojenden daha fazla mortalite ve/veya morbideten ve önlenebilinir 

yetişkin ölümlerinin ¼ ’inden sorumludur.(4) 

Günümüzde TB tanısında balgam yayma mikroskopisi en sık kullanılan yöntemdir. Ancak 

Tüberkülozun bügün için bilinen tek kesin tanı yöntemi, gastrik lavaj, bronşiyal yıkama , 

BAL veya akciğer dokusu gibi örneklerde, Mycobacterium tuberculosis’in kültürde 

üretilmesidir. FOB , balgam çıkaramayan hastalarda bronş lavajı, BAL, PBB ve akciğer 

dokusu elde etmek için yapılabilinir. Yayma negatif hastalarda anti-TB tedavisi kültür 

sonuçları belli oluncaya kadar gecikmektedir. Bu da hastaya yaklaşık 2 ay gibi başlangıç 

tedavisi süresine malolmaktadır. Sonuç olarak balgam çıkaramayan veya yayması negatif olan 

hasta grubunun tanısı koymak klinisyenler için zorlu ve uzun bir süreçtir. 

Bu olumsuzluklardan kurtulmak için direkt ya da indirekt başka tanı yöntemleri geliştirilmeye 

çalışılmıştır. Bu amaçla, çeşitli materyal alma teknikleri, yeni kültür yöntemleri 

geliştirilmekte, çeşitli molekuler biyolojik ve serolojik yöntemler çalışılmaktadır.Yine de 

bugün için hiçbir test, TB tanısında Mycobacterium tuberculosis kültürü ile karşılaştırılacak 

güvenilirliğe sahip değildir. 

FOB yapılan tüm hastalarda BAL ‘da ve serumda bir immunite göstergesi olan ADA ve IFNγ 

düzeylerini ölçerek, bu düzeylerin, aktif TB hastalığı varlığını destekleme, dolayısıyla, 

antitüberküloz tedaviye güvenle başlama kararını aldırmadaki etkinliklerini göstermek istedik. 

Konakçının bağışıklık sisteminin Myc Tbc enfeksiyonunu kontrol altına almada başarısız 

olması aktif TB hastalığıyla sonuçlanır. HAİ sisteminde yer alan aktive makrofajlar ve 

lenfositlerin birbirleriyle olan etkileşimleri ve bu hücrelerden salınan enflamatuar sitokinler 

enfeksiyona karşı önemli savunma mekanizmasıdır. Mikobakteriyel antijenlere yanıt olarak 

Th 1 hücrelerinden salınan IFN-γ’nın yapılan çalışmalarda TB’a karşı koruyucu immunitede 

merkezi bir rol üstlendiği gösterilmiştir. Farelerde IFN-γ’nın geninin silinmesiyle, TB 

enfeksiyonuna karşı artmış duyarlılık yapılan çalışmalarla gösterilmiştir (123,124). IFNγ’nın 

reseptöründe genetik hasar bulunan insanlarda ciddi mikobakteriyel enfeksiyon geliştiği 

görülmüştür (125,126) 

71

Jaffe ve ark aerosol olarak IFN-γ’nın sağlıklı insanlara verilmesi sonucunda, alveolar 

makrofajların aktivasyonunu sağladığı gösterilmiştir (127). Holland ve ark mycobacterium 

avium kompleks ve diğer TDM neden olduğu sistemik enfeksiyonlu hastalarda sistemik 

olarak IFN-γ tedavisi verildiğinde yararlı etkilerinin görüldüğünü bildirmişlerdir (128). 

Condos ve ark tarafından MDR-TB olgularda aerosol IFN-γ’nın verilmesi; balgam 

yaymasının negatifleşmesi, kilonun stabilizasyonu ve tomografide kavitenin küçülmesi ile 

ilişkili olarak gösterilmiştir (129). 

Yapılan birçok çalışmada pulmoner tüberkülozlu hastaların etkilenen akciğerlerinde ve 

kanında IFN-γ düzeylerinin arttığı ve etkin anti-TB tedavi sonrası düştüğü bildirilmiştir. Taha 

Rame ve ark çalışmalarında aktif TB’lu 10 olgu ve inaktif 25 olguda BAL yapılmış ve aktif 

TB’li olgularda inaktiflere göre IFN-γ m-RNA ifade eden BAL hücrelerinde anlamlı artş 

belirtilmiş, bununda hastalığın aktivitesinin belirlenmesinde kullanılabileceği belirtilmiştir 

(117). 

Tsao ve ark’nın çalışmasında 45 aktif tb’lu ve 14 kontrol grubu hastadan BAL ve serumda 

IFN-γ düzeyi çalışılmış ve TB’lu hastalarda BAL IFN-γ düzeyinde anlamlı artış görüldü. 

Serum düzeyinde ise fark saptanmadı. Bu sonuç mikobakteriyel enfeksiyona karşı IFN-γ 

kaynağı olarak periferik havayollarında bulunan Th1 lenfositler veya alveolar makrofajlar 

gibi lokal immun hücreler olduğunu belirten hipotezi desteklemektedir. Aynı zamanda 17 

hastada da 3 ay anti-TB tedavi sonrası bakılan BAL da IFN-γ düzeyinde anlamlı azalma 

gösterilmiştir (13). 

Morosini ve ark da 21 aktif TB’lu ve 39 kontrol grubu hastayla yaptıkları çalışmada BAL ve 

serum IFN- γ düzeylerini karşılaştırmışlar ve hem BAL da hem de serumda aktif tb’lu 

hastalarda IFN- γ düzeyinde anlamlı artış bildirmişlerdir. Çalışmaları IFN- γ’nın insanlarda 

antimikobakteriyel koruma sisteminin çok önemli bir parçası olduğu, yeterli koruma için 

gerekli düzeyin yapılan çalışmalarla henüz net olmadığı ama TB’un belli evrelerinde mutlaka 

olması gerektiğini belirten düşünceyi kuvvetle desteklemiştir (14). 

Acat ve ark 2000 yılında yaptığı çalışmada aktif TB olan 24 olguda TBDG ile 

karşılaştırıldığında BAL’da IFN- γ düzeyinde anlamlı artış olduğu görülmüştür. Çalışmanın 

sonucunda IFN- γ’nın TB’un immunopatogenezinde ve enfeksiyon sürecinin belirlenmesinde 

oldukça duyarlı bir gösterge olduğu düşünülmüştür (130). 

72

Berktaş ve ark ise 18 aktif TB hastasında tedavi öncesi ve sonrası IFN- γ ve IL-2’nin serum 

düzeylerinde değişikliği araştırmışlardır. 2 ay tedavi sonrasında her ikisininde serum 

düzeyinde anlamlı azalma göstermişlerdir.Bu azalmanın sebebi ise; tedavi sonrası canlı hücre 

içi basil sayısı azaldığı için T lenfositlerden salınan IL-2 düzeyi azalır ve onun indüklediği 

IFN- γ düzeyide azalır. Sitokinlerin varlığıyla makrofajların fagositik yeteneği artar ve 

sitotoksik T lenfositlerin aktivasyonu sağlanır böylece HAİ oluşturulur. Araştırmanın 

sonucunda; IFN- γ’nın HAİ ‘ye katkısı dikkate alınırsa TB tedavisinde IFN- γ’ya ilaveten IL- 

2 ‘nin de kullanılmasının uygun olacağı ve hastalığın tedavisin geliştirilmesi için ileri 

araştırmalara ihtiyaç olduğunu belirtmişlerdir (131). 

Verbon ve ark da aktif TB hastalarında ve tedavi sonrası serum sitokin düzeylerin de ki 

değişiklikleri değerlendirmişlerdir Kontrol grubuna kıyasla aktif hastalık sürcinde TB 

hastalarında IFN- γ düzeyi anlamlı derecede yüksek saptanmış ve tedavi sonrası kontrolde de 

anlamlı derecede azalma görülmüştür (132). Çalışmalarını sonucunda sitokinlerin TB 

patogenezinde çok önemli yerinin olduğunu ve serumda IL-6, IL-10 ve IFN- γ’nın arttığını 

bildirmişlerdir. 

Literatürde ki bazı çalışmalarda ise BAL’da veya serumda IFN- γ düzeyi değişmemiş veya 

azalmış olarak bulunmuştur. Zhang ve ark aktif TB hastalarında Myc Tbc. tarafından stimule 

edilen periferik kandaki mononuklear hücrelerinde Th1 sitokinlerinin “IFN- γ ve IL-2” 

üretiminin ve m-RNA ekspresyonunun azaldığını ancak Th2 sitokinlerinin düzeyinde bir 

değişiklik saptamamışlardır(133). Benzer şekilde Hirsch ve ark da 42 Tb hastası ve 18 kontrol 

grubu hastasıyla yaptıkları çalışmada TB grubunda periferik mononuklear hücrelerden salınan 

IFN- γ düzeyini kontrol grubuna kıyasla anlamlı düzeyde düşük bulmuşlardır (134). 

Surcel ve ark ise aktif TB ve sağlıklı kontrol grubu insanlarla yaptıkları çalışmada in vitro 

olarak mikobakteriyal antijenlere karşı periferik kanda mononuklear hücrelerin 

proliferasyonunu ve sitokin üretimini değerlendirmişler. IFN- γ düzeyinde gruplar arasında 

fark saptamamışlardır (135). Köksal ve ark da 47 aktif TB, 21 inaktif TB, ve 20 sağlıklı 

kontrol hastasıyla yaptıkları çalışmada serum IFN- γ düzeyini araştırmışlar ve gruplar 

arasında anlamlı fark bulamamışlardır(116). 

Aktif TB ve TDG grupları arasında IFN- γ’nın serum ve BAL düzeylerinde literatürde farklı 

sonuçlar olmasının açıklaması net değildir, ama izolasyonda, kültür tekniklerinde farklılık 

veya uyaranın farklı olması sorumlu tutulabilinir. 

73

Bizim çalışmamızda her üç grup arasında da serum ve BAL IFN- γ düzeyleri arasında 

istatiksel olarak anlamlı bir fark bulunamadı. Hastaların değerlerinin belli bir oranda 

kümelenmemesi, değer aralığının çok geniş olması neden olabilir. Daha geniş ve uzun süreli 

çalışmalara ihtiyaç olduğu kanaatindeyiz. 

ADA düzeyi lenfositlerin mitojenik stimulasyonu ve cevabı sırasında artar. Özellikle, T hücre 

aktivitesi sırasında arttığı için, ADA düzeyi, T hücre aktivitesi göstergesi olarak kabul 

edilmektedir. Özellikle CD4 lenfositler tarafından oluşturulan HİD göstergesi olduğu kabul 

edilmektedir. HAİ geliştiği çeşitli hastalıklarda, serumda yüksek ADA seviyesi bildiren 

birçok çalışma yayınlanmıştır. Örneğin, tifo, enfeksiyoz mononukleoz, bruselloz ve 

riketsiyoz’da, serumda yuksek ADA seviyeleri bildirilmiştir. Ancak, elde edilen düşük 

spesivitesinden dolayı, serumda ADA ölçümü, yeterince anlamlı bulunmamıştır(136,137) 

ADA düzeyi tayini, TB tanısında indirekt bir yöntem olarak, çeşitli vücut sıvılarında 

çalışılmış ve olumlu sonuçlar alınmıştır. İlk kez bu kouyla ilgili Piras ve ark yaptığı çalışmada 

TB meninjitli hastalarda, BOS’ta ADA düzeyinin yüksek olduğu gösterilmiştir. Bu 

çalışmadan sonra TB ile ADA ilişkisinin araştırılması populer hale gelmiştir (138). 

Tüberküloz plörezi tanısında ADA aktivitesinin düzeyinin tanısal yöntem olarak kullanılması 

bir çok çalışmayla kanıtlanmıştır.(139,140) 

BAL da ADA aktivitesinin pulmoner TB ayırıcı tanısında kullanılabilirliği henüz net 

değildir. TB immunopatogenetik olarak mononükleer hücrelerin(lenfosit ve makrofajlar) 

etkin olduğu, antijenin bulunduğu alanda bu hücrelerin aktive olduğu bir enfeksiyon 

hastalığıdır. ADA aktivitesi, mononukleer hücrelerin aktivasyon, proliferasyon ve 

differansiasyonu sırasındaki nukleik asit sentezinin indirekt göstergesi olduğundan, BAL’da 

ADA düzeyi tayini, potansiyel olarak, alveoler mononukleer hücrelerin düzeyini, dolayısıyla 

TB’un aktivite düzeyini göstermede kullanılabilir. 

Albera ve ark BAL ADA aktivitesini 50 sarkoidoz ve 24 TB hastasında araştırmışlar. Her iki 

grupta da mononukleer hücrelerin aktivasyonu, proliferasyonu ve farklılaşması sonucunda 

artmış BAL ADA düzeyi tespit etmişlerdir (141). Kubota da benzer sonucu yaptığı çalışmayla 

bildirmişdir.(142). Kubota ve ark ayrıca miliyer TB ‘lu hastalarda BAL’da ADA düzeyini 

araştırmışlar ve miliyer TB’un erken tanısında BAL da ADA düzeyinin ölçülmesinin çok 

değrli olabileceğini bildirmişledir (143). 

74

Reechaipichitkul ve ark balgam ARB negatif 148 hastayla yaptıkları çalışmada BAL ve 

serumda ADA düzeyinin tanısal değerini araştırmışlardır. Hastaları 43 TB, 70 malignensi ve 

35 diğer hastalıklar olarak ayırmışlardır. Pulmoner TB ve diğer gruplar arasında BAL ADA 

düzeylerinde anlamlı bir fark tespit etmemişlerdir. Her üç grupta da BAL ADA aktivitesinde 

geniş bir değişim bulunmuştur. Bunu hastalığa, ağırlığına ve BAL elde etme işlemine 

bağlamışlardır. Mononukleer hücrelerde yüksek düzeyde ADA olduğu için, BAL’ında bu 

hücre profili yoğun olan hastalıklarda da ADA aktivitesi yüksek olacaktır. Bronkojenik 

karsinoma, pulmoner hemosideroz, kronik miyeloid lösemi gibi hastalıklarda da ADA 

aktivitesini yüksek saptamışlardır. Serum ADA düzeyleri arasında da anlamlı bir fark 

bulamamışlardır. Çalışmalarının sonucunda yayma negatif TB düşünülen hastaların tanısında 

BAL’da ADA düzeyinin değerlendirilmesinin tanısal bir katkı sağlamadığına ancak FOB ‘un 

düzenli bir şekilde kullanılması gerektiğine ve yararlı olduğuna; TBB örneklerinin 

histopatolojisinin erken tanıda majör öneme sahip olup, netice almanın haftalar gerektirse de 

BAL da Myc Tbc. kültür pozitifliğini göstermenin hala tanıda altın standart olduğu sonucuna 

varmışlardır.(119) 

Orphanidou ve ark da benzer şekilde balgam yayması negatif hastalarda BAL ‘da ADA 

aktivitesini 28 TB, 14 akciğer kanseri, 21 interstitisyel akciğer hastalığı ve 13 enfeksiyöz 

hastalığı olan hastalarda çalışmışlar ve pulmoner TB olan hastaların BAL’ında ADA düzeyini 

almalı düzeyde yüksek bulmuşlardır. Serum da ADA düzeyinde anlamlı bir fark tespit 

etmemişlerdir. Çalışmalarının sonucunda özellikle yaygın pulmoner TB olan balgam yayması 

negatif hastaların BAL ADA düzeyinin TB tanısında kullanılmasının yararlı olabileceği ancak 

sınırlı hastalığı olan ve bakteriyolojik negatifliği olan hastalarda kullanımının şüpheli olduğu 

sonucuna varmışlardır (9). 

Kayacan ve ark yaptığı çalışmada hastaları 3 grubu ayırmışlar; 19 TB öntanılı balgam yayma 

negatif hastalar, 29 TB dışı hastalar (10 interstisyel, 9 akc. Ca.,5 pnömoni, 5 KOAH) ve 12 

sağlıklı kontrol grubu. BAL ADA düzeyini TB grubu hastalarda diğer gruplara göre anlamlı 

düzeyde yüksek bulmuşlardır. Benzer sonucu serum ADA düzeyi için de tespit etmişlerdir. 

Çalışmalarının sonucunda ; kısıtlı sayıda hasta da çalışsalarda BAL ve serum da ADA 

düzeyinin değerlendirilmesinin yayma negatif hastalarda balgam veya BAL kültür 

sonuçlarını beklemeden antitüberküloz tedaviye gecikmeden başlayacak şekilde hızlı, 

güvenilir ve ucuz bir tanısal yöntem olarak kullanılabileceğidir (12). 

75

Günlüoğlunun yaptığı çalışmada ise 26 aktif TB ve 10 sekel TB hastalarında BAL da ADA 

ve izoenzimlerinin düzeyini çalışmıştır.Çalışmasında aktif akciğer tüberkülozu hastalarında, 

BAL’da total ADA enzim ve ADA-2 izoenzim düzeyleri, sekel tüberküloz olgularına göre 

anlamlı şekilde yüksek bulunup, yayma negatif olan ve aktif TB hastalığı varlığından 

şüphelenilen hastalarda, BAL’da ADA enzimi ve ADA- 2 izoenzimi düzeylerinin saptanması, 

bu hastaların sekel TB bulguları taşıyan hastalardan ayırdedilmesinde, dolayısıyla 

antituberkuloz tedaviye erkenden başlanmasında etkin ve hızlı bir yöntem olarak 

kullanılabiliceği sonucuna varmıştır (144). 

Bizim çalışmamızda da aktif TB hastalarının BAL da bakılan ADA düzeyi sekel TB ve 

TBDG ‘a göre anlamlı düzeyde yüksek bulunmuştur. Serum ADA düzeyinde ise üç grup 

arasında istatiksel olarak bir fark bulunmamıştır. BAL ADA değerinin TB’lu hastalarda sekel 

TB ve TBDG ‘a göre anlamlı olarak(sınır değerde) bulmakla birlikte cut-off değeri elde 

edilemediğinden klinikte kullanımının değerlendirilmesi için daha çok olgulu çalışmalara 

ihtiyaç olduğu görüldü. 

Yayma negatif TB hastalarında bronkoskopinin ve TBB,TBİA gibi girişimsel işlemlerin 

kültür sonuçlarını beklemeden yapılması gerektiğini bildiren birçok yayın mevcuttur. 

Çalışmamızda toraks BT’sinde mediastinal LAM olan ve/veya endobronşiyal TB ile uyumlu 

görünümü olan 4 hastaya TBİA yapılmış ve 3’ünde histopatolojik olarak sonuca ulaşılmıştır. 

Çetinkaya ve ark yaptığı çalışmada toraks BT’sinde intratorasik LAM’ı olan 29 hastaya TBİA 

yapılmıştır. TBİA ile 23 hastada yeterli lenf dokusu materyali elde edilmiş ve bunların 

20’sinde tanıya ulaşılmıştır. 10 TB hastasının tamamında ve 8 sarkoidoz hastasının 7’sinde 

tanıya ulaşılmıştır. Sonuç olarak özellikle TB ve sarkoidoz ön tanılı hastalarda, toraks 

BT’sinde intratorasik LAM olan hastalarda diğer invaziv işlemlerden önce TBİA 

uygulanması gerektiğini belirtmişlerdir. Baran ve ark da benzer şekilde toraks BT’de 

intratorasik LAM olan 11 TB hastasının 5 ‘inde TBİA ile tanıya ulaşmışlardır (108). 

Lee ve ark retrospektif olarak değerlendirdikleri 121 hastada endobronşiyal TB hastalarında 

TBİA ‘nın anlamlı düzeyde tanıya katkı sağladığı gösterilmiştir(146). Chang ve ark da 25 TB 

hastasında FOB tanıya katkısını araştırmışlar ve TBİA yaptıkları 16 hastanın 12 ‘sinde 

histopatolojik olarak tanıya ulaşmışlardır (147). Biz de toraks BT’sinde mediastinal LAM’ı 

olan ve/veya FOB’da endobronşiyal TB görünümü olan hastalarda TBİA’nıntanıya anlamlı 

katkı sağlayacağını düşünüyoruz. 

76

Çalışmamızda TB tanısı konan 45 hastanın 44’üne TBB yapılmış ve 4’ünde TB tanısına 

ulaşılmıştır. Willcox ve ark miliyer TB ‘lu hastalarda TBB ‘nin tanıya katkısını araştırmışlar 

ve 41 hastanın 31’inde TBB ile tanıya ulaşmışlardır. Çalışmalarının neticesinde miliyer TB 

tanısında TBB tanıya anlamlı katkı sağladığını ve FOB’un tanı için mutlak gerekli bir işlem 

olduğunu belirtmişlerdir.(106) Wallace ve ark da aktif TB ön tanılı 21 hastayla yaptıkları 

çalışmada balgam yayma negatif hastalara FOB uygulamışlar ve işlem sırasında TBB 

yapmışlardır. TBDG gruba göre aktif TB düşünülen hastalarda TBB ‘nin tanıya anlamlı katksı 

gösterilmiştir. Burk ve ark da 8 miliyer TB tanılı hastada TBB’nin tanısal değerini 

araştırmışlar ve 6 hastada TB tanısına ulaşılmıştır. Çalışmaları neticesinde yayma negatif 

miliyer TB’lu hastalarda TBB ‘nin değerli bir tanısal araç olduğunu belirtmişlerdir.(149) 

Wong ve ark ise 190 TB öntanılı, radyolik olarak TB düşünülen ve yayma negatif hastalara 

FOB yapıp;TBB ve bronş yıkama suyunda PCR ile ARB araştırmışlardır. 177 hastaya TBB 

yapılmış ve 64’ünde tanıya ulaşılmıştır. 43 vaka TB, 17 vaka akc Ca ve 4 vaka da diğer 

enfeksiyöz sebebler olarak belirlenmiş. Çalışmanın sonucunda TBB’nin PCR ile 

birleştirildiğinde TB tanısına anlamlı katkı sağladığı gösterilmiştir.(150) Kohno ve ark da 

gene 190 hastayla yaptıkları çalışmada TBB ve diğer bronş yıkama,PBB gibi diğer 

bronkoskopik işlemlerin balgam yaymasında ARB negatif hastalarda erken tanıya ulaşmak 

için ısrarlı ve düzenli bir şekilde kullanılması gerektiğini bildirmişlerdir.(105) Son olarak levy 

ve ark 3 tane balgam yayma negatif olan 35 hastada TBB ‘inin tanısal değerini araştırmışlar 

ve 24 hastada TBB ile tanıya ulaşmışlardır. Çalışmaları sonucunda TBB ‘nin yayma negatif 

hastalarda tanıya ulaşmak için değerli bir araç olduğunu belirtmişlerdir.(151) 

45 TB tanısı alan hastanın 8 ‘ine TBB, TTİA, TBİA gibi girişimsel işlemlerle, 11 ‘ine ise 

sadece klinik ve radyolojik olarak TB tanısı konup;bu hastaların tedavisi tamamlandığında 

klinik ve radyolojik düzelmelerine göre TB kabul edildiler. Bu hastaların hepsinin kültür 

sonuçları takip edildi;negatiflikleri görüldü ve tedavi sonunda klinik ve radyolojik iyileşme 

kabul edildi. 26 (%57) hastaya ise BAL ve/veya balgam kültür pozitifliği ile tanı konuldu. 

Çalışmamızda balgam, BAL ve PBB materyallerinin hepsi hem LJ hem de MGIT kültür 

besiyerlerine ekilmiştir. TB’un kesin tanısı Myc Tbc’in kültür de izolasyonunu 

gerektirmektedir. Ancak mikobakteriler genel olarak yavaş üreyen mikroorganizmalar 

olduğundan bu basilin teşhisi oldukça uzun zaman almaktadır. LJ gibi katı besiyerlerinde 

gözle görülebilinir koloniler oluşturabilmeleri için haftalar geçmesi gerekmektedir. Bu yüzden 

eteknin izolasyonunu artıracak ve kültürde gösterilme süresini kısaltacak tüm yeni 

77

esiyerlerin kullanıma girmesi çok önemlidir. Son yıllarda MGIT, BACTEC gibi sıvı 

besiyerlerinin kullanımı artmıştır. 

Atış ve ark TB düşünülen 42 olgudan alınan 126 balgam örneğini MGIT ve LJ kültür 

ortamlarına ayrı ayrı ekerek karşılaştırmışlardır. MGİT yöntemiyle hem izolasyon oranında 

hem de ortalama üreme süresi bakımından anlamlı fark saptanmıştır. Çalışmalarının 

sonucunda MGİT yöntemini Myc Tbc gösterilmesinde hızlı sonuç veren güvenilir bir yöntem 

olduğu ve rutin kullanıma girmesinin yaralı olacağını belirtmişlerdir.(152) Benzer şekilde 

Rivera ve ark da 172 balgam materyalini hem MGİT hem de LJ’e ekmişler ve MGİT ile 

%99,2 ‘ye varan bir izolasyon oranı ve ortalama 14,2 gün daha erken üreme tespit 

etmişlerdir. MGİT’i hızlı ve ucuz bir izolasyon sistemi olarak tanımlamışlardır.(153) 

Casal ve ark ise LJ’de MGİT’e göre daha yüksek oranda izolasyon sağlamışlardır.(154). 

Pfyffer ve ark ile Leviditou ve ark nın çalışmalarında ise Myc Tbc izolasyon oranları 

açısından MGİT ve LJ yöntemleri arasında anlamlı fark bulmamışlardır(155,156) 

Bazı laboratuarlar solid besiyeri ile daha geç üreme ve daha düşük izolasyon oranlarından 

dolayı kullanmama eğilimindedir. Ancak ARB içeren örneklerin kültürlerinde hiçbir zaman 

%100 lük bir izolasyon sağlanmamaktadır. Bu nedenle yeni sıvı besiyerleri ile birlikte ilave 

konvansiyonel solid besiyeri kullanıldığında izolasyon oranı artmaktadır.Rivera ve ark ile atş 

ve ark da çalışmalarında MGİT yöntemini LJ ile kombine ettiklerinde Myc Tbc izolasyon 

oranlarının arttığını göstermişlerdir.(152,153) 

Çalışmamız da balgam, BAL, PBB örneklerinde tek başına MGIT veya LJ besiyerlerinin 

kullanılması istatiksel olarak anlamlı bulunmazken; her üç materyal içinde her iki kültür 

besiyerinin birlikte kullanılması tek başına MGIT veya LJ kullanılmasına göre ileri derecede 

anlamlı bulunmuştur (p

diğer girişimsel işlemler uygulanmadan antitüberküloz tedavi başlandı. Literatür de ki bir çok 

çalışma balgam çıkaramayan hastalara bronkoskopi yapılmadan önce balgam indüksiyonu 

yapılması gerektiğini bildirmektedir. Çalışmalar sonucunda balgam indüksiyonunun poztif 

yayma saptama oranını etkili bir şekilde arttırdığı; ucuz , güvenli ve kolay tolere edilebilinir 

bir yöntem olduğunu göstermektedir (114,115). 

Parry ve ark nın Malawi de yaptığı çalışmada 82 hastanın 73 ‘ünde indüksiyonla balgam elde 

edilmiş. Bu hastaların 18’inde(%19) balgam yaymada ARB poztifliği saptanmış. Diğer 

çalışmalarla benzer olarak balgam indüksiyonunun yayma pozitifliğini saptama oranın arttıran 

basit, etkili ve ucuz bir yöntem olduğu sonucuna varmışlardır(157) 

Toubes ve ark da hem balgam indüksiyonunun TB tanısına katkısını hem de indüksiyonda 2 

farklı tekniğin kıyaslamasını yapmışlar. Balgam indüksiyonu ile 94 hastanın en az 89 ‘undan 

(%95,6) balgam örneği alınırken, Ultrasonik nebulizatör 86 hastada(%93,4) yeterli materyal 

sağlarken Venturi tip yüz maskesi nebulizasyonuyla 66 hastada(%71) balgam elde edilmiş. İki 

yöntem arasında istatiksel olarak anlamlı fark bulunmuş(p

SONUÇ 

Ülkemizde olduğu gibi tüm dünyada hala önemli bir morbidite ve mortalite nedeni olan 

akciğer tüberkülozu hastalığının kesin tanısı, etken olan Mycobacterium tuberculosis’in kültür 

ortamlarında üretilmesi ile konabilmektedir. Ancak hastaların bir bölümünde, ne direkt 

mikroskopi yöntemiyle basil görülebilmekte, ne de kültürde üreme elde edilebilmektedir. 

Ayrıca, üreme elde edilinceye dek önemli bir sürenin geçmesi gerekmektedir. 

Bizim çalışmamızda az sayıda hastaya (6 hasta) uygulansa da , balgam çıkaramayan veya 

balgam yayması negatif olan hastalara öncelikle ve mutlaka standardize edilmiş balgam 

indüksiyonunun yapılması gerektiğini düşünüyoruz. Literatür de ki bir çok çalışmada da bu 

işlemin kolaylığı, ucuzluğu, basitliği ve güvenilirliği konusunda fikir birliği mevcuttur. 

Çalışmamızın 2. önemli sonucu da; klinik ve radyolojik olarak TB düşünülen ancak 

indüksiyon sonrası da olsa yayması negatif olan hastalara bronkoskopi yaparak kültür için 

selektif BAL toplamanın tanıya istatiksel olarak anlamlı katkı sağladığıdır. Çalışmamızda 

BAL kültür sensitivitesi %60, spesifitesi ise %100 dür. 

Çalışmamız da balgam, BAL ve PBB materyalleri hem MGIT hem de LJ besiyerlerine 

ekilmiş ve kültür sonuçlarına göre tek başına MGIT veya LJ de birbirlerine kıyasla istatiksel 

olarak anlamlı fark yokken; her üç grup materyal için de iki besiyerininde birlikte 

kullanılması tek başına MGIT veya LJ kullanmaya göre ileri derecede istatistiki anlam 

göstermiştir. Aynı zamanda hem MGIT hem de LJ besiyerlerinin kültürde üreme süreleri 

karşılaştırımış ve MGIT ile LJ ‘ne kıyasla istatistiki olarak anlamlı düzeyde daha erken sürede 

Myc. Tbc. üremesi gösterilmiştir. Sonuç olarak literatürde ki diğer yayınlar gibi biz de alınan 

materyallerin hem MGIT hem de LJ gibi iki farklı kültür besiyerine ekilmesinin tanıya 

anlamlı katkı sağlayacağını düşünüyoruz. 

Aktif akciğer tüberkülozu hastalarında, BAL’da ADA düzeyi, sekel tüberküloz olgularına 

göre anlamlı şekilde yüksektir. Yayma negatif olan ve aktif TB hastalığı varlığından 

şüphelenilen hastalarda, BAL’da ADA enzimi düzeyinin saptanması, bu hastaların sekel TB 

bulguları taşıyan hastalardan ayırdedilmesinde, dolayısıyla antitüberkuloz tedaviye erkenden 

başlanmasında etkin ve hızlı bir yöntem olarak katkıda kullanılabilinir. 

80

Serum ADA düzeyinde ise TB grubuyla diğer gruplar arasında anlamlı bir fark tespit 

edilmedi. Çalışmamızda üç grup arasında da BAL ve serumda IFN- γ düzeyleri arasında 

istatiksel olarak anlamlı fark tespit edilmemiştir. Günümüzde BAL ve serumda ADA ve IFNγ 

düzeylerinin çalışılması ile yayma negatif TB ön tanılı hastalarda basilin kültürde 

üretilmesinden daha hızlı ve güvenilir tanı araçları değildir. 

Literatürde ki birçok çalışmada yayma negatif TB hastalarında FOB ve esnasında yapılan 

TBB, TBİA gibi işlemler TB tanısına ulaşmada anlamlı katkı sağlamaktadır. Bizde yayma 

negatif olan TB ön tanılı hastalara indüksiyonla balgamda ARB negatifliği gösterildikten 

sonra FOB yapılması gerektiği kanaatindeyiz. Hastanın kliniğine göre TBB, TBİA gibi 

işlemler yapılmalı, kültür de Myc. Tbc üretmek için BAL mutlaka yapılmalı, yapılamıyorsa 

PBB alınmalı. 

Çalışmamızdan çıkan sonuçları özetleyecek olursak, akciğer tüberkülozu tanısında balgam 

çıkaramayan hastalarda indüksiyonla balgam kültürü bakmanın tanıya katkı sağladığını, 

yayma negatif olan olgularda ise bronkoskopi ile BAL kültürünün yüksek tanı değeri 

gösterdiği, uygun olgularda TBB ve TBİA’nın tanıya katksı olduğu, ayrıca alınan 

materyallerin her iki kültür ortamına ekilmesinin de istatistiki olarak tanı değerini arttırdığı 

sonuçlarına varılmıştır. 

81

KAYNAKLAR 

1. Editör; Prof.Dr.Necla Özdemir,Tüberküloz ,Anadolu solunum derneği,Eskişehir No:1, 

2. İseman MD.(Şeref Özkara,Çeviri).Klinisyenler için Tüberküloz Kılavuzu.İstanbul,Nobel 

Tıp Kitabevleri yayını.2002,2-52 

3. Dye C,Scheele S,DolınP.Global Burden of Tuberculosis.Estimated İncidence,prevelance, 

and mortality by country.JAMA 1999;282:677-678 

4. http://www.who.int/tb/publications/global_report/en/index.html 

5. Malin AS, Mc Adam KP. Escalating threat from tuberculosis: The Third Epidemic. Thorax. 

1995; 50(1):537-542. 

6. Klinik Gelişim,Tüberküloz Özel Sayısı,İstanbul Tabip Odası süreli Bilimsel Yayın,Ayhan 

Matb.Cilt:20,Sayı:1,2007 

7. İnfeksiyon Hastalıkları serisi,Tüberküloz,Bilimsel Tıp Yayınları,cilt:4sayı:1,2001 

8. Vander Kuyp F.the microbiology of the mycobacteria.In:Fıshman P ed.Pulmonary Diseases 

and disorders.international ed. United states:McGraww Hill Company:1998.P.2441-5 

9.D.Orphanidou,G.Stratakos,A.Rasidakis,M.Toumbis,J 

Samara,P.Bakakos,J.Jordanoglou.Adenosine deaminase activity and lysozyme levels in 

bronchoalveolar lavage fluid in patients with pulmonary tubeculosis.INT J TUBERC LUNG 

DİS 2(1):147-148 

10. Djukanovic R.,Sterk P.J,Fahy J.V,Hargreave F.E edit ,Standardised methodology of 

sputum induction and processing European Respiratory Journal supplement 37 volume 20 

september 2002 

11. David Schlossberg,Tüberculosis and nontuberculous Mycobacterial infections,fifth 

edition,Mc Graw Hıll,p 264-287 

12. Kayacan O,Karnak D,,Delibalta M.,Beder S,Karaca L,Tutkak H,Adenosine deaminase 

activity in bronchoalveolar lavage in Turkish patients with smear negative pulmonary 

tuberculosis,Respiratory medicine Vol 96(2002) 536-541 

13. Tsao T.C.Y,Huang C-C,Chiou W-K,Yang P-Y,Hsieh M-J,Tsao K-C,Levels of interferonγ 

and interleukin-2 receptor for bronchoalveolar lavage fluid and serum were correlated with 

clinical grade and treatment of pulmonary tuberculosis.Int J tuberc lung dıs 6(8):720-727 

14. Morosini M.,Meloni F.,Marone Bianco A.,Pashetto E.,Uccelli M.,Pozzi E.,Fietta A.,the 

assessment of interferon- γ and its regulatory cytokines in the plasma and bronchoalveolar 

lavage fluid of patients with active pulmonary tuberculosis,Int j tuberc lung dis 7(10):994- 

1000 

82

15. Kocabaş A. Akciğer Tüberkülozu. Topçu AW, Söyletir G, Doğanay M, Kocabaş A 

(Editörler). İnfeksiyon Hastalıkları. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevi; 1996; 396-443. 

16. The American Thoracic Society (ATS) and Centers For Disease Control and Prevention 

(CDC). Diagnostic Standarts and Classification of Tuberculosis in Adults and Children. Am J 

Respir Crit Care Med. 2000; 161(4 Pt 1): 1376-95. 

17. B. Alan. Screening for Tuberculosis and Tuberculosis Infection in High Risk Populations. 

In: Fishman A.P, Elias JA, Fishman JA. (Eds). Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders. 

3rd ed. Newyork: Mc Graw Hill Companies 1998: 2473-83. 

18. Kocabaş A. Günümüzde Tüberküloz Sorunu. Kocabaş A.(Editör) Tüberküloz Kliniği ve 

Kontrolünde. Adana: Çukurova Üniversitesi Basımevi, 1991; 3-32. 

19. Herzog H. History of tuberculosis. Respiration. 1998; 65(1): 5-15. 

20. Bilgehan H. Klinik Mikrobiyoloji. 8. baskı. İzmir: Barış Yayınları Fakülteler Kitapevi, 

1993:344. 

21. Daniel TM BJ, Downes KA. History of Tuberculosis. Bloom BR.(eds). Tuberculosis, 

Pathogenesis, Protection and Control, American Society for Microbiology pres, Washington, 

1994:17 

22. Gubrin C. The history of BCG. In: Rosenthal S, ed. BCG Vaccination against 

tuberculosis. Boston: Little, Brown. 1957: 48–53. 

23. Barış Y İ. Dünyada tüberkülozun tarihçesi. Toraks Dergisi. 2002; 3(3):338-340 

24. Oktun M. Tüberküloz Tedavisinde Temel İlkeler ve Direnç Sorunu, Klimik 2001; 

14(2):71-82 

25. Kılıçaslan Z. Dünyada ve Türkiye’de Tüberküloz Epidemiyolojisi ve Kontrolü. İnfeksiyon 

Hastalıkları Serisi. 2001; 4(1):5-13. 

26- Kocoğlu F. Verem Savaşı. Ankara: Hacettepe Universitesi Tıp Fakultesi Halk Sağlığı 

Anabilim Dalı Yayını. 1986; 36–86. 

27- Özcan C. Turkiye’de Tuberkulozun Bugunku Durumu. Ankara. Turkiye’de Sağlık ve 

Tedavi Vakfı, Semih Ofset Matbaacılık Ltd. Şti. 1988; 5–10. 

28- Özkara Ş, Aktaş Z, Ozkan S, Ecevit H. Turkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı Verem 

Savaş Daire Başkanlığı, Turkiye’de Tuberkuloz Kontrolu İcin Başvuru Kitabı. Ankara. 

Rekmay Ltd. Şti. 2003. 

29. Hopewell PC. Tuberculosis and other mycobacterial diseases. In: Masson RJ, Broaddus 

VC, Murray JE, Nadel JA (eds). Textbook of Respiratory Medicine. 4th ed. Philadelphia: 

W.B. Saunders, 2005:979-1043. 

83

30. İlvan A. Akciğer tüberkulozu. Aktüel Tıp Dergisi 2002; 3 (7); 27-35 

31. Kılıçaslan Z. Akciğer tüberkülozu ve atipik mikobakteri enfeksiyonları. Arseven O(Ed). 

Akciğer hastalıkları, Nobel Tıp kitapevleri 2002: bölüm 14; 283-301 

32. - Çalışır C. Haluk. Tüberküloz tanı ve tedavisi ders notları. Toraks Derneği Ulusal 

Akciğer Sağlığı Kongresi. 2000; 61-76 

33. Nunn P . The Global Control of Tuberculosis: What Are The Prospects? Scand J . Infect. 

Dis. 2001; 33: 329-332 

34. World Health Organisation: What Is DOTS, A Guide To Understanding The WHO 

Recommended TB Control Strategy Known As DOTS: WHO/ CDS/ CPS/ TB/ 99.270 

Geneva; Switzerland : WHO; 1999 

35. WHO: Global DOTS Expansion Plan . Progress in TB Control in High-Burden Countries; 

2001.WHO : WHO/ CDS/ STB/ 2001; 11 

36. Özkara Ş . Toraks Derneği 2. Yıllık Kongresi Tüberküloz Kurs Notları. Antalya . 

Türkiye’de Tüberkülozun Durumu . 1998; 50-57 

37. Ucan E. Sabri, 24 Mart Dunya Tuberkuloz gunu. Medical Life Mart-Nisan 2005; sayı 

(2;8) 

38. Sağlık Bakanlığı Verem Savaş Daire başkanlığı, Tüberkuloz hastalıklarının tanı, tedavi ve 

izlenmesi,1998,5-25 

39. Parker T, Deverden B (ed):Topley Wilson’s principles of Bacteriology, Virology and 

İmmunity. Vol II. 1990: 74–97. 

40. Ernest Jawetz, Joseph L. Melnick, Edward A. Adelberg (ed): Mycobacteria, Medical 

Microbiology, Lange 1991: 272–80. 

41. Barış İ. Son bilgiler Işığında Tuberkuloz. İnfeksiyon Bulteni, 1996; 23–9. 

42. Bilgehan H. Klinik Mikrobiyoloji Özet Bakteriyolojisi ve Bakteri. Enfeksiyonları 1986: 

407-37. 

43. McNeil MR, Brennan PJ. Structure, function and biogenesis of the cell envelope of 

mycobacteria in relation to bacterial physiology, pathogenesis and drug resistance; some 

thoughts and possibilities arising from recent structural information. Res Microbial. 1991; 

142(4): 451-63. 

44. Sibley LD, Adams LB, Krahenbuhl JL. Inhibition of interferon-gamma-mediated 

activation in mouse macrophages treated with lipoarabinomannan. Clin Exp Immunol 1990; 

80(1): 141-8. 

84

45. Karakousis PC, Bishai WR, Dorman SE. Mycobacterium tuberculosis cell envelope lipids 

and the host immun response.Cell Microbiol. 2004; 6(2):105-16. 

46. Zahra Tossi, Jerrold J, Elner R; Mycobacterium Tuberculosis and Other Mycobacteria. In 

Gerold L. Mandell (ed): Principles and Practice of İnfectious Disease. Churchill- Livingstone; 

1995 p: 2229. 

47. Kocabaş A. Akciğer Tuberkulozu. İlicin G, Unal S, Biberoğlu K, Akalın S (ed): Temel İç 

Hastalıkları, Guneş Kitabevi, 1996: 456–76. 

48. Patrick R. Murray,George S Kobayashi,Michael A.Pfaller,Ken S.Rosenthal,Medical 

Microbiology,2nd Edition,Mosby,p320-326 

49. Dannenberg AM Jr. Immunopathogenesis of pulmonary tuberculosis. Hosp Pract (Off 

Ed). 1993 Jan 15;28(1):51-8. Review. 

50. Lurie MB: Resistance to Tuberculosis:Experimental Studies in Native and Acquired 

Defense Mechanisms. Cambridge,MA,Harvard University Press,1964. 

51. Dannenberg AM Jr. Delayed-type hypersensitivity and cell-mediated immunity in the 

pathogenesis of tuberculosis. Immunol Today. 1991 Jul;12(7):228-33. Review. 

52. Dannenberg AM Jr, Rook GAW. Pathogenesis of pulmonary tuberculosis: An interplay 

of tissue-damaging and macrophage-activating immune responses- Dual mechanisms that 

control bacillary multiplication, in Bloon BR(ed), Tuberculosis:Pathogenesis, Protection and 

Control . Washington, DC, American Society for Microbiology, 1994; 459-483. 

53. Orme IM, Andersen P, Boom WH. T celi response to Mycobacterium tuberculosis.J. 

Infect. Dis. 1993;167:1481-1497. 

54. Dannenberg AM Jr, Tomashefski JP. Pathogenesis of pulmonary tuberculosis. in: 

Fishman AP, Elias JA, Grippi MA, Kaiser LR, Senior RM, eds Fishman's Pulmonary 

Diseases and Disorders. USA. McGraw-Hill Co. Third ed. 1998:2447-2471. 

55. Selahattin Akkaynak.Tüberküloz Ankara:Ayyıldız Matbaası A.Ş.1986:13-95 

56. Tsuda T, Dannenberg AM, Ando M, Abbey H, Corrin AR. Mononuclear cell turnover in 

chronic inflammation: studies on tritiated thymidine-labeled cells in blood, tuberculin traps, 

and dermal BCG lesions of rabbits. Am J Pathol. 1976 May;83(2):255-68. 

57. Dannenberg AM Jr. Cellular hypersensitivity and cellular immunity in the pathogensis of 

tuberculosis: specificity, systemic and local nature, and associated macrophage enzymes. 

Bacteriol Rev. 1968 Jun;32(2):85-102. Review. 

58. Ando M, Dannenberg AM Jr, Sugimoto M, Tepper BS. Histochemical studies relating the 

activation of macrophages to the intracellular destruction of tubercle bacilli. Am J Pathol. 

1977 Mar;86(3):623-33. 

85

59 . Luger TA, Schwarz T. The role of cytokines and neuroendocrine hormones in cutaneous 

immunity and inflammation. Allergy. 1995 Apr;50(4):292-302. Review. 

60. Özbal Y. Temel İmmunoloji. Kayseri. Nobel Tıp Kitabevleri, 2000,40-50 

61. Balkwill F. Cytokines and cytokine reseptors. In: Immunology. Roitt I, 

Brostoff J, Male D eds. 6th ed. Spain, Mosby 2001: 119-129. 

62. Ritter MA, Crispe IN. The Thymus. Oxford University Press, New York, 

USA 1992: 1-8. 

63. Mosmann TR, Coffman RL. Th1 and Th2 cells: Different patterns of 

lymphokine secretion lead to different fuctional properties. Ann Rev Immunol 1989; 7: 145- 

173. 

64. Salgame P, Abrams JS, Clayberger C, Goldstein H, Convit J, et al. Differing 

lymphokine profiles of fuctional subsets of human CD4 and CD8 T cell clones. Science 1991; 

254: 279-282. 

65. Abbas AK, Murphy KM, Sher A. Functional diversity of hepler T 

lymphocytes. Nature 1996; 383: 787-793. 

66. Fiorentino DF, Bond MW, Mosmann TR. Two types of Mouse T hepler cell, IV. Th2 

clones secrete a factor that inhibits cytokine production by Th 1 clones. J Exp Med 1989; 170: 

2081-2095. 

67. Kılıçaslan Z. Dünyada ve Türkiye’de tüberküloz epidemiyolojisi ve kontrolü. Ed. Uzun Ö, 

Ünal S. Güncel Bilgiler Işığında Enfeksiyon Hastalıkları. Bilimsel Tıp, Ankara 2002: 821- 

834. 

68. Sharma S, Stolina M, Lin Y, Gardner B, Miller PW, Kronenberg M, Dubinett SM. T 

cellderived IL-10 promotes lung cancer growth by suppressing both T cell and APC function. 

J Immunol 1999; 163: 5020-5028. 

69. Aydıntuğ O. Sitokinler. In: Klinik Immunoloji. Tokgöz O Ed. Antıp A.Ş. 

Yayınları, Ankara 1997: 85-100. 

70. Saygun N.Mikobakteriler .İÇ:KocabaşA(yyl)Tüberküloz Kliniği ve Kontrolü.Adana 

Emel.Matb 1991:41-50 

71. Edit. SK Sharma,Co Edit. A.Mohan,Tuberculosis,Jaypee Brothers publishers,2004 p:30- 

35 

86

72. Hopewell PC,Bloom BR.Tuberculosis and other mycobacterial diseases.İn:Murray 

JF,Nadel JA.eds Textbook of respiratory medicine.Philadelphia:W.B 

SaundersCompany,1994:1094-1160 

73. Şeref Özkara,Zafer Aktaş,Suha Özkan,Hamdi Ecevit,Türkiye’de Tüberkülozun kontrolü 

için başvuru kitabı, Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Gögüs Cerrahisi Merkezi ,Rekmay 

Ltd.Şti.Ankara ,2003s:7-13 

74. Kemal Tahaoğlu ,Tüberküloz,Türk Toraks Derneği kış okulu 2007,s:48-57 

75. Moderatör Haluk Celallettin Çalışır,Panelistler Arzu Ertürk,Ahmet Bircan,Hüseyin 

Biraderoğlu,Panel -Tüberküloz Tanı ve Tedavisi,Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Gögüs 

Cerrahisi Merkezi,1998,Lilly,s:12-20 

76. Edit. Numan Numanoğlu,Klinik Solunum Sistemi ve Hastalıkları,2.Baskı,Ankara 

Üniversitesi Tıp fakültesi yayınları,2001,s:306-332 

77. Arıyürek M. Akciğer Tüberkülozunun Radyolojik Bulguları. Hacettepe Tıp Dergisi 2002; 

33(1):40-8 

78. Rossman M D, Mayock R L. Pulmonary Tuberculosis. In: Schlossberg D (ed). 

Tuberculosis. 4th ed. Philadelphia: W.B. Saunders, 1999: 143-53. 

79. Graham S, Das GK, Hidvegi RJ, et al. Chest radiograph abnormalities associated with 

tuberculosis: reproducibility and yield of active cases. Int J Tuberc Lung Dis. 2002; 6(2):137- 

80. Osma E. Solunum Sistemi Radyolojisi. 2.baskı, İzmir, 2004;199-206 

81. Rossman M D, Mayock R L. Pulmonary Tuberculosis. In: Schlossberg D (ed). 

Tuberculosis. 4th ed. Philadelphia: W.B. Saunders, 1999: 143-53. 

82. Kılıçarslan Z. Tüberkülozda bulaşma, patogenez ve tanı. Toraks Derneği 1. Kış Okulu. 

2002;83-87. 

83. Coplu N. Tuberkulozda Mikrobiyolojik Tanı. Enfeksiyon Hastalıkları serisi 4 (1): 30–40. 

84. Luis M de La Maza, Marie T. Pezzlo, Ellen Jo Baron. Color atlas of diagnostic 

microbiyology. Mossby-Yearbook. 1997; 11:95. 

85. ATS: Diagnostic Standarts and classification of Tuberculosis and other Mycobacterial 

diseases. Am Rev Resp Dis, 1981; 123: 343- 58. 

86. Koneman EW, Allen SD, Janda WM, Schreckenberger CP, Winn CW (ed): Color Atlas 

and Textbook of Diagnostic Microbiyology 5th ed, New York: Lippincott Philadelphia, 1997: 

893–952. 

87

87. Khomenko AG, Bayensky AV, Chernousova LN, Kulikovskaya NV, Demianenko NV, 

Litvinov VI. Serodiagnosis of tuberculosis: detection of mycobacterial antibodies and 

antigens. Tuber Lung Dis. 1996 Dec;77(6):510–5. 

88. Heifets LB, Good RC, Current laboratory methods for diagnosis of tuberculosis. In Bloom 

RB(ed): Tuberculosis: Pathogensesi, protection, control. Washington DC, ASM press, 

1994:85–110. 

89. Ellner PD, Kiehn TE, Cammarata R, Hosmer M. Rapid detection and identification of 

pathogenic mycobacteria by combiningradiometric and nucleic acid probe methods.J Clin 

Microbiol. 1988 Jul;26(7):1349–52. 

90. Ozdemir O. Tuberkuloz tanı yontemleri. Turkiye Klinikleri Tıp bilimleri dergisi, 

Tuberkuloz ozel sayısı, 1994: 420–4. 

91. 21. yuzyılda Tuberkuloz Sempozyumu Kitabı. Samsun. 2003: 411-427. 

92. Durmaz R. Uygulamalı Molekuler Mikrobiyoloji. Nobel Tıp Kitapevleri 2001, 15–35. 

93. Edit: Metintaş.M,Zamani A,Altın S,Selçuk T,Kaya A,Bronkoskopi,s:25-27,Poyraz 

yayıncılık 2008 

94. Çeviren:Tetikkurt C,Tetikkurt S,Göğüs hastalıklarında Tanı yöntemleri 

Atlası,Gold,Murray ve Nadel’in Textbook of respiratory medicine’nin Rehberi,Nobel tıp 

Kitabevleri,2004,s:215-265 

95. Edit:Mirici N.A,Yıldız F.,Göğüs hastalıklarında Tanı yöntemleri cilt:1,Turgut 

Yayıncılık,2003,s:14 

96.Edit: Özlü T,Metintaş M,Ardıç S,Kaya A,Akciğer hastalıkları temel bilgiler,Türk toraks 

Derneği Okulu Kitabı,poyraz yayıncılık,2008,s:99-111 

97.Willcox PA,Benatar sr,Potgieter PD,Use of flexible fiberoptic bronchoscope in diagnosis 

of sputum negative pulmonary tuberculosis,Thorax 1982:37:598-601 

98.Charoenratankul S,Dejsomritrutai W,Chaipraset A.Diagnostic role of fiberoptic 

bronchoscopy in suspected smear negative pulmonary tuberculosis.Respiratory 

med.1995;89:621-3 

99.Araz Ö,AkgünM,Sağlam L,Özden K,Mirici A.The diagnostic value of bronchoscopy in 

smear negative cases with pulmonary tuberculosis,Tuberculosis and thoracic diseases 

2008;56(2) 150-157 

100. Altın S,Cıkrıkcıoglu S,Morgul M,Koşar F,Ozyurt H,50 endobronchial tuberculosis cases 

based on bronchoscopic diagnosis,respiration 1997;64(2)162-4 

88

101.Balbay Ö.A,Çalışır H.C,Ertürk A,Öretensoy M,Balgam yayma negatif akciğer 

tüberkülozu olgularında bronş lavajı,bronş biyopsisi ve postbronkoskopik balgamın tanısal 

değeri,Tüberküloz ve toraks dergisi 2001;49(1):124-128 

102.De GraciaJ,Curull V,Vidal R,Riba A,Orriols R,Martin N,Morell F,Diagnostic value of 

Bronchoalveolar kavage in suspected pulmonary tuberculosis,Chest 1988 Feb;93(2):329-32 

103.Chan HS,Sun AJ,Hoheisel GB,Bronchoscopic aspiration and bronchoalveolar lavage in 

the diagnosis of sputum smear negative pulmonary tuberculosis,lung,1990;168(4):215-20 

104.Brown M,Varia H,Bassett P,Davidson RN,Wall R,Pasvol G.,Prospective study of sputum 

induction,gastric washing and bronchoalveolar lavage fort he diagnosis of pulmonary 

tuberculosis in patients who are unable to expectorate,Clin İnfect Dis. 2007 Jun 

1;44(11):1415-1420 

105.Kohno.S, Diagnostic value of bronchoscopy in diagnosis of pulmonary tuberculosis: 

bronchial aspirate, bronchial washing and transbronchial lung biopsy,KEKKAKU 1990 

Jan;65(1):33-6 

106. Willcox PA, Potgieter PD, Bateman ED, Benatar SR.,Rapid diagnosis of sputum 

negative miliary tuberculosis using the flexible fibreoptic bronchoscope.Thorax 1986 

Sep;41(9):681-4 

107. Çetinkaya E,Yıldız P,Altın S, Yılmaz V, Diagnostic value of transbronchial needle 

aspiration by Wang 22-gauge cytology needle in intrathoracic lymphadenopathy. CHEST 

2004 125(2):527-531 

108. Baran R, Tor M, Tahaoğlu K, Ozvaran K, Kir A, Kizkin O, Türker H. Intrathoracic 

tuberculous lymphadenopathy: clinical and bronchoscopic features in 17 adults without 

parenchymal lesions. Thorax 1996 Jan;51(1):87-9. 

109. Mirici AP.Akciğer tüberkülozunun tanısında transtorasikiğne aspirasyonun 

yeri,uzmanlık tezi İstanbul 1992 

110. Ferreirós J, Bustos A, Merino S, Castro E, Dorao M, Crespo C, Transthoracic needle 

aspiration biopsy: value in the diagnosis of mycobacterial lung opacities., 1999 Jul;14(3):194- 

200 

111.Koşar F,Tüberkülozun serolojik tanısında Mikobakteriyel A60’ın yeri,İstanbul 1992 

112. Gevaudan MJ, Bollet C, Charpin D, Mallet MN, De Micco P. Serological response of 

tuberculosis patients to antigen 60 of BCG., Eur J Epidemiol. 1992 Sep;8(5):666-76. 

113.Atış S,Öztürk C,Tümkaya M,Mycobacterium Tuberculosis izolasyonunda MGİT ve 

Löwenstein Jensen yöntemlerinin karşılaştırılması.Solunum 3:286-290,2001 

89

114.Williams Mc T, Wells A U, Harrison A C, Lindstrom S, Cameron R J, Foskin E,İnduced 

sputum and bronchoscopy in the diagnosis of pulmonary tuberculosis Thorax ;2002;57:1010- 

1014 

115. Lİ L M,BAİ LQ, YANG H L, XİAO C F, TANG R Y, CHEN S M,LİU S S,ZHANG S 

N, OU Y H, NİU T I M, Sputum induction to improve the diagnostic yield in patients with 

suspected pulmonary tuberculosis.İnt J Tuberc Lung DIS 3(12):1137-1139 

116. Köksal d, Ünsal E, Poyraz B, Kaya A, Savaş H, Şipit T, Gönüllü U, The value of serum 

interferon gamma level in the differential diagnosis of active and inaktive pulmonary 

tuberculosis.TUBERC and Thorax 2006:54(1):17-21 

117.Rame A Taha, Thomas C, Kotsimbos,Yung Ling Song, Dick Menzies , IFN-γ and IL 12 

are increased in active compared with inavtive tuberculosis.Am J RESPİR CRİT CARE MED 

1997;155:1135-1139 

118. Douglas S, Robinson, Sun Ying, İan K Taylor,Arun Wangoo,David M.Mitchell,A barry 

kay, Qutayba Hamid Rory j Shaw,Evidence for a Th1 like bronchoalveolar t cell subset and 

predominance of IFN-γ gene activation in pulmonary tuberculosis. Am J RESPİR CRİT 

CARE MED vol 149.pp 989-993,1994 

119. Reechaipichitkul Wipa,Viraphong Lulitanond ,Boonsong Patjannasoontorn,Watchara 

Boonsawat and Anakapong Phunmanee,Diagnostic yield of adenosine deaminase in 

broncholaveolar lavage.Southeast asian j trop med public health vol35 no:3 september 2004 

120 Kubota M, Katagiri M, Yanase N, Soma K, Tomita T, Measurement of adenosine 

deaminase activity in bronchoalveolar lavage fluids as a tool for diagnosing miliary 

tuberculosis.Nihon Kyobu Shikkan Gakkai Zasshi 1996 Feb;34(2):139-44 

121. Yilmaz A, Bayram Selvi U, Damadoğlu E, Güngör S, Partal M, Akkaya E, Karagöz T. 

Diagnostic value of repeated sputum examinations in pulmonary tuberculosis: how many 

sputum specimens are adequate, Tuberk Toraks. 2008;56(2):158-62 

122. Bonnet M, Ramsay A, Gagnidze L, Githui W, Guerin PJ, Varaine F., Reducing the 

number of sputum samples examined and thresholds for positivity: an opportunity to optimise 

smear microscopy, Int J Tuberc Lung Dis. 2007 Sep;11(9):953-8 

123. Flynn JL, Chan J, Triebold KJ et al. An essential role for interferon gamma in resistance 

to mycobacterium tuberculosis infection.J Exp Med 1993 ;178:2249-54 

124.Cooper AM, Dalton DK, Stewart TA, et al.Disseminated tuberculosis in interferon 

gamma gene distrupted mice.J Exp Med 1993;178:2243-7 

125. Newport Mj,Huxley CM, Huston , et al.A mutation in the interferon gamma receptor 

gene and susceptibility to mycobacterial infection.N Engl J med 1996:335:1941-9 

90

126.Ottenhof THM,Kumarartne D,Casanova JL, Novel human immunodeficiencies reveal the 

essential role of type 1 cytokines in the immnunity to intracellular bacteria.İmmunol Today 

1998;19;491-4 

127. Jaffe Ha,Buhl R,Mastrangeli A, et al,Organ specific ctokine therapy:local activation of 

mononuclear phagocytes by delivery of an aerosol of recombinant interferon gamma to the 

human lung.J.Cli İnvest 1991;88:297-302 

128. Holland SM, Eisenstain EM,Kuhns DB, et al Treatment of refractory disseminated 

nontuberculous mycobacterial infection with interferon gamma:a preliminary report.N Engl J 

Med 1994;330:1348-1355 

129.Condos R,Rom WN,Schugler NW.Treatment of multidrug resistant tuberculosis with 

IFN-γ via aerosol.Lancet 1997 ;349:1513-1515 

130.Acat Murat ,Akciğer tüberkülozlu hastaların bronkoalveoler lavajında IL-12, IFN- γ, sIL- 

2 Düzeyleri,İstanbul 2000 

131. Berktas M, Guducuoglu H, Bozkurt H, Onbasi KT, Kurtoglu MG, Andic S., Change in 

serum concentrations of interleukin-2 and interferon-gamma during treatment of tuberculosis., 

J İNT MED RES, 2004 May-Jun;32(3):324-30 

132. Verbon A,Juffermans N, Van Deventer S.J.H,et al, Serum concentrations of cytokines in 

patients with active tuberculosis and after treatment,Clin Exp Immunology 1999;115:110-113 

133. Zhang M, LIN Y, Iyer V.D et al,T-Cell Cytokine response in human infection with 

mycobacterium Tuberculosis,İnfection and İmmunity Aug 1995,p.3231-3234 

134.Hirsch CS, Toossi Z, Othieno C et al.Depressed T cell interferon- γ responses in 

pulmonary tuberculosis.Analysis of underlying mechanisms and modulation with 

therapy.J.Infect Dis 1999;180-2069-2073 

135.Surcel HM, Troye Blomberg M,Pauli S et al,Th1/Th2 profiles in tuberculosis based on 

the proliferation and cytokine responses of blood lymphocytes to mcobacterial 

antigens.Immunology 1994:81:171-6 

136. Piras MA, Gakis C, Budroni M, Andreoni G. Immunological studies in Mediterranean 

spotted fever.Lancet. 1982 May 29;1(8283):1249. 

137. Galanti B, Nardiello S, Russo M, Fiorentino F. Increased lymphocyte adenosine 

deaminase in typhoid fever.Scand J Infect Dis. 1981;13(1):47-50. 

138. Piras MA, Gakis C. Cerebrospinal fluid Adenosine Deaminase activity in tuberculosis 

meningitis. Enzyme. 1973;14:311-7 

139. Piras MA, Gakis C, Budroni M, Andreoni G. Adenosine deaminase activity in pleural 

effusions: an aid to differential diagnosis.Br Med J. 1978 Dec 23-30;2(6154):1751-2. 

91

140. Banales JL, Pineda PR, Fitzgerald JM, Rubio H, Selman M, Salazar-Lezama M. 

Adenosine deaminase in the diagnosis of tuberculous pleural effusions. A report of 218 

patients and review of the literature.Chest. 1991 Feb;99(2):355-7. 

141. Albera C, Mabritto I, Ghio P, Solidoro P, Marchetti L, Pozzi E. Adenosine deaminase 

activity and fibronectin levels in bronchoalveolar lavage fluid in sarcoidosis and 

tuberculosis.Sarcoidosis. 1993 Mar;10(1):18-25. 

142. Kubota M, Katagiri M, Yanase N, Soma K, Tomita T. Adenosine deaminase activity in 

bronchoalveolar lavage fluid of sarcoidosis patients. Nippon Kyobu shikkan gakkai 

zasshi.1999;37:374-379 

143. Kubota M, Katagiri M, Yanase N, Soma K, Tomita T. [Measurement of adenosine 

deaminase activity in bronchoalveolar lavage fluids as a tool for diagnosing miliary 

tuberculosis]Nihon Kyobu Shikkan Gakkai Zasshi. 1996 Feb;34(2):139-44. 

144. Akciğer tüberkülozunun aktivite tayininde, bronkoalveoler lavaj sıvısında ‘ADENOZİN 

DEAMİNAZ’ izoenzim düzeylerinin rolü, Gülşah Şafak Günlüoğlu,İstanbul 2004 

145. Çetinkaya E, Yıldız P, Kadakal F, Tekin A, Soysal F, Elibol S,Yılmaz V. Tranbronchial 

needle aspiration in the diagnosis of intrathoracic 

lymphadenopathy,Respiration,2002;69(4):335-338 

146.Lee Hee Jung,Sung Song Park,Endobronchial Tuberculosis,clinical and bronchoscopic 

findings in 121 patients.Chest:1992;102-990-994 

147. Chang SC, Lee PY, Perng RP. Clinical role of bronchoscopy in adults with intrathoracic 

tuberculous lymphadenopathy. Chest. 1988 Feb;93(2):314-7. 

148. Wallace JM, Deutsch AL, Harrell JH, Moser KM. Bronchoscopy and transbronchial 

biopsy in evaluation of patients with suspected active tuberculosis. Am J Med. 1981 

Jun;70(6):1189-94. 

149. Burk JR, Viroslav J, Bynum LJ., Miliary tuberculosis diagnosed by fibreoptic 

bronchoscopy and transbronchial biopsy. Tubercle. 1978 Jun;59(2):107-9 

150 . Wong CF, Yew WW, Chan CY, Au LY, Cheung SW, Cheng AF. Rapid diagnosis of 

smear-negative pulmonary tuberculosis via fibreoptic bronchoscopy: utility of polymerase 

chain reaction in bronchial aspirates as an adjunct to transbronchial biopsies. Respir Med. 

1998 Jun;92(6):815-9. 

151. Levy H, Feldman C, Kallenbach JM. The diagnostic yield of prebronchoscopy sputa and 

bronchial washings in patients with biopsy-proven pulmonary tuberculosis. S Afr Med J. 1989 

Jun 3;75(11):527-8. 

92

152 Atış Sibel,Öztürk canan,Tümkaya Minür ,mycobacterium tuberculosis izolasyonunda 

MGIT ve Lowenstein Jensen yöntemlerinin karşılaştırılması.Solunum 3 :286-290,2001 

153 Rivera AB, Tupasi TE, Grimaldo ER, et al,Rapid and improved recovery rate of 

mycobacterium tuberculosis in mycobacteria growth indicator tube combined with solid 

lowenstein jensen medium İnt. J.tuberc Lung Dis.1997;1:454-459 

154.Casal M,Gutierrez J, Vaguero M, Comparative evaluation of the mycobacteria growth 

indicator tube with the bactec 460 TB system and lowenstein jensen medium for isolation of 

mycobacteria from clinical specimens.İnt. J.tuberc lung dis 1997;1;81-84 

155.Pfyffer Ge,Welscher HM, Kissiling P, et al.Comparison of mycobacteria growth indicator 

tube (MGIT) with radiometric and solid culture for recovery of acid fast bacilli.J.Clin 

Microbiol 1997;35:364-368 

156.Levididotou S, Papamichael D, Gessouli E et al.Detection of mycobacteria in clinical 

specimen using the mycobacteria growth indicator tube(MGIT) and lowenstein jensen 

medium.Microbiol Res. 1999;154:151-155 

157. Parry CM, Kamoto O, Harries AD, Wirima JJ, Nyirenda CM, Nyangulu DS, Hart CA., 

The use of sputum induction for establishing a diagnosis in patients with suspected pulmonary 

tuberculosis in Malawi. Tuber Lung Dis. 1995 Feb;76(1):72-6. 

158. Toubes ME, Blanco M, Barbeyto L, Gayoso P, Iglesias P, Castro-Paz A, Lamela J. 

Comparison of two techniques of sputum induction in the diagnosis of pulmonary 

tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis. 2005 Jan;9(1):56-60. 

159. McWilliams T, Wells AU, Harrison AC, Lindstrom S, Cameron RJ, Foskin E. Induced 

sputum and bronchoscopy in the diagnosis of pulmonary tuberculosis. Thorax. 2002 

Dec;57(12):1010-4. 

93

balgam yayma negatif, klinik ve radyolojik olarak akciÄer ...

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?

balgam yayma negatif, klinik ve radyolojik olarak akciÄer ...