örnek dokümanlar & uygulamalar rehberi - Sağlıkta Kalite ve ...

LOGO
AYDINLATILMI ONAM
FORMU
Doküman No:
Yürürlük Tarihi
Revizyon No:
Revizyon Tarihi:
Sayfa No: 1 / 1
Hasta Bilgileri:
Hasta No: Anne Adı: Kurum Sicil No:
Adı Soyadı: Baba Adı: T.C. Kimlik No:
Doum Tarihi: Cinsiyeti: Örenim Durumu:
Kurum Adı:
Adresi:
Anlama Adı:
Telefonları:
Yatı Bilgileri:
Yatak No: Yatak Türü: Yatak Grubu:
Yatı Tarihi: Hasta Bölüm: Hasta Birim:
Hekimin Adı:
Durumumla ilgili tıbbi gerçekler, tanı, sonuç ve tedavinin gidiatı anlatıldı. Önerilen
müdahale, giriimler ve tedavilerle ilgili bilgi verildi.
Önerilen giriim ve tedavi seçenekleri anlatıldı. Her bir tedavi ve giriimin olası risk
ve yararları anlatıldı.
Tedavisiz kalmanın etkisi anlatıldı.
Kanunen zorunlu olan haller dıında ve doabilecek olumsuz sonuçlar bana ait olmak
üzere; uygulanması planlanan veya uygulanan tedaviyi reddetme veya durdurma
hakkım olduu anlatıldı.
Hayatımı ve salıımı korumak amacıyla, gerekli tıbbi ve cerrahi tedaviyi yapacak
hekime ve gerektiinde hekimin bilgisi dahilinde ona yardımcı olacak dier hekim,
hemire ve teknisyenlere ameliyat esnasında ve ameliyat sonrasında gerekecek her
türlü cerrahi ve tıbbi müdahalelerin gerçekletirilmesine ve bunun için gerekli ilaç ve
malzemenin kullanılması için izin veriyorum.
Hekim istek ve kararlarına balı olmak üzere, gerekli anestezinin verilmesine izin
veriyorum.
....../...../........
Hastanın Adı Soyadı
mzası
*Hastanın okuma yazması yoksa bir yakınıyla birlikte anlatılıp, yakını tarafından
imzalanacak, kendiside parmak basacaktır.
*Hasta (hastanın uuru kapalı ise adına 1. derece yakını) tarafından imzalanacaktır.
*Hasta; yukarıdaki konular hakkında bilgilendirildiini ve yapılacak müdahale ve
tedavileri kabul ettiini kendi el yazısı ile yazacaktır.
HAZIRLAYAN KONTROL EDEN ONAYLAYAN