17.03.2014 Views

örnek dokümanlar & uygulamalar rehberi - Sağlıkta Kalite ve ...

örnek dokümanlar & uygulamalar rehberi - Sağlıkta Kalite ve ...

örnek dokümanlar & uygulamalar rehberi - Sağlıkta Kalite ve ...

SHOW MORE
SHOW LESS

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.

LOGO<br />

HASTA ONAM (RIZA)<br />

FORMU<br />

Doküman No:<br />

Yürürlük Tarihi<br />

Revizyon No:<br />

Revizyon Tarihi:<br />

Sayfa No: 1 / 1<br />

<br />

Hastanın Adı SOYADI:………………………………………………………………………<br />

Görümeyi Yapan Hekim: …………………………………………………………………<br />

Hastaya Konulan Ön Tanı:…………………………………………………………………<br />

Hastaya Uygulanacak Tıbbi lemler:……………………………………………………<br />

…………………………………………………………………………………………………..<br />

Hastaya uygulanacak tıbbi ilemin faydaları, muhtemel sakıncaları, tedavinin<br />

kabul edilmemesi durumunda ortaya çıkabilecek olası sonuçları tarafımdan hastaya<br />

anlatılmıtır.<br />

….../.…./…..….<br />

Hekimin<br />

Adı SOYADI <strong>ve</strong> mzası<br />

Uygulanacak olan tıbbi ilemin faydaları, muhtemel sakıncaları, bu tedavinin<br />

alternatifleri, tedavinin kabul edilmemesi durumunda ortaya çıkabilecek olası<br />

sonuçları, hastalıın seyri <strong>ve</strong> sonuçları tarafıma anlatılmıtır.<br />

Bana önerilen tedaviyi <strong>ve</strong> bu kapsamdaki tıbbi ilemleri kabul ediyor <strong>ve</strong> rıza<br />

gösteriyorum.<br />

….../.…./…..….<br />

Hastanın <strong>ve</strong>ya Yakınının<br />

Adı SOYADI <strong>ve</strong> mzası

Hooray! Your file is uploaded and ready to be published.

Saved successfully!

Ooh no, something went wrong!