ulusal_kan_rehberi

ULUSAL KAN ve KAN ÜRÜNLER‹ REHBER‹
28 Hepatit (Sar›l›k hastal›¤›) olan biri ile ayn› evde yafl›yor musunuz
veya cinsel iliflkiniz oldu mu
29 Bugüne dek hiç erkek erke¤e cinsel iliflkide bulundunuz mu
30 Toksoplazma geçirdiniz mi
31 Kamerun, Orta Afrika, Çad, Kongo, Ekvatoryal Gine, Gabon,
Nijer ya da Nijerya’da hiç bulundunuz mu
32 1990-1996 y›llar› aras›nda ‹ngiltere, Kuzey ‹rlanda,
Galler ya da ‹skoçya' da bulundunuz mu
33 Son 3 y›l içinde yukar›daki ülkeler d›fl›nda baflka ülkelerde
bulundunuz mu
34 Ailenizde Deli Dana Hastal›¤› (Creutzfeldt - Jacob)
olan birisi oldu mu
35 Size Dura mater (beyin zar›) veya kornea nakli yap›ld› m›
36 Bayanlar için; son 12 ay içinde hamilelik geçirdiniz mi
veya düflük yapt›n›z m› fiu an hamile misiniz
Ben erke¤im. (Erkekler, ben erke¤im kutucu¤unu iflaretlemelidir.)
37 Son 12 ay içinde size kan, doku veya organ nakli yap›ld› m›
38 Son 12 ay içinde bir baflkas›n›n kan› ile temas›n›z oldu mu
39 Son 12 ay içinde dövme, akupunktur, botoks, tak› için cilt deldirme,
saç ekimi veya estetik müdaheleler yapt›rd›n›z m›
40 Son 12 ay içinde hayvan ›s›r›¤› nedeni ile kuduz afl›s› oldunuz mu
41 Son 12 ay içinde üç günden fazla tutuklu kald›n›z m› veya
üç günden fazla tutuklu kalan birisiyle cinsel iliflkiniz oldu mu
BA⁄IfiÇI ONAYI
Ba¤›flç› sorgulama formundaki sorular› dikkatle okudum ve do¤ru olarak yan›tlad›m. Ba-
¤›flç› bilgilendirme formunda verilen bilgiler do¤rultusunda kan›m› gönüllü ve karfl›l›ks›z
olarak ba¤›fllamay› ve tarama testleri yap›ld›ktan sonra gereksinimi olan herhangi bir hasta
için ve/veya di¤er t›bbi amaçlarla kullan›lmas›n›, tarama testlerinin herhangi birinin pozitif
ç›kmas› halinde taraf›ma bildirilmesini kabul ediyorum.
Ad›-soyad›:
Tarih:
‹mza:
- 194 -