BÖLÜM 23 - Rasim Enar

808Temel Kardiyolojigereklidir. Uygulanacak enerji düzeyi atriyalfibrilasyon d›fl›ndaki aritmilerde 25-50 joule’denbafllar ve flokun etkisiz olmas› halindedoz art›r›l›r. Atriyal fibrilasyonda ise ilkuygulanacak enerji en az 200 joule olmal›d›r.Söz konusu enerji düzeyleri monofazik flokuygulayan cihazlar içindir. Gittikçe daha yayg›nolarak kullan›lan bifazik cihazlar ile uygulananenerji seviyesi monofazik cihazlar›nyaklafl›k yar›s› kadard›r. Bifazik flok uygulamalar›monofazik uygulamalara göre dahayüksek baflar› oran›na sahiptir; yan›s›ra dahadüflük enerji kullan›m›n›n üstünlükleri (dahaaz miyokard hasar›, geçici ileti sistemi bozukluklar›n›ndaha az olmas› vb) söz konusudur.Kardiyoversiyon genel olarak refrakterli¤i art›rarakreentran aritmileri sonland›rmaktad›r.Acil elektriksel kardiyoversiyonun bafll›caendikasyonu hemodinamiyi bozan taflikardilerinvarl›¤›d›r. Bu durumda gerek baflar› ihtimalininönceden kestirilememesi, gereksehemodinamik bozulman›n daha da a¤›rlaflmas›endiflesi ile antiaritmik tedavi uygun de-¤ildir. Hemodinaminin bozulmas› halindehangi tip taflikardi olursa olsun aritminin biran önce sonland›r›lmas› için acil kardiyoversiyonuygulanmal›d›r. Kardiyoversiyonun di-¤er bir endikasyonu antiaritmik tedaviye cevapvermeyen taflikardilerdir. Kardiyoversiyonantiaritmik tedaviye göre çok daha yüksekbaflar› oran› ile aritmilerin sonlanmas›n›sa¤lar. Sözgelimi, persistan atriyal fibrilasyondafarmakolojik kardiyoversiyon oran› çokdaha düflük iken, elektriksel kardiyoversiyonile %70 ila %90 oran›nda sinüs ritmi sa¤lanabilmektedir.Kardiyoversiyon sonras› geçici ST-T de¤ifliklikleri,atriyal ve ventriküler ektopide art›flve ileti sistemi bozukluklar› görülebilir. Butür de¤iflikliklikler genellikle geçicidir ve tedavigerektirmez. Kardiyoversiyon ile miyokardhasar›n›n oluflmas› mutad dozlarda oldukçanadirdir. Ancak tekrarlayan çok say›-daki ICD flokundan sonra (özellikle öncedensol ventrikül disfonksiyonu bulunan hastalarda)ciddi kalp yetersizli¤i tablosu geliflebilmektedir.Kardiyoversiyonun komplikasyonlar›ndanbir k›sm› senkronizasyonun unutulmas›veya tam gerçeklefltirilememesindenkaynaklan›r. Senkronize flekilde uygulanmayanfloklar ventrikül fibrilasyonu gibi fatalaritmilere yol açabilir. Kardiyoversiyonun di-¤er bir komplikasyonu atriyal fibrilasyon veatriyal “flutter”li hastalarda kardiyoversiyonsonras› %1-5 oran›nda ortaya ç›kan tromboembolidir.Uygun antikoagülan tedavi ile burisk alt s›n›ra indirilebilmektedir.Senkronizasyon olmaks›z›n (asenkron) DCflok uygulanmas›na defibrilasyon denilmektedir.Defibrilasyon ventriküler “flutter” veventriküler fibrilasyonda uygulan›r. Resüsitasyonile ilgili tedavi k›lavuzlar›nda ilk defibrilasyondozunun –arka arkaya 3 defa- 200joule daha sonra 300 joule ve maksimal (360joule) düzeylerde olmas› önerilmektedir.Cerrahi tedaviCerrahi aritmi tedavisi önceden medikal tedaviyecevaps›z aritmilerin tedavisinde kullan›labilenbir tedavi yöntemi iken, kateter ablasyonunungeliflmesi ile endikasyon alan› oldukçadaralm›flt›r. Medikal tedaviye cevaps›zve kateter ablasyonunun baflar›s›z oldu¤u nadirsupraventriküler taflikardilerde (aksesuaryol ile olan taflikardiler; atriyal taflikardiler)baflka bir nedenle cerrahi müdahale yap›ld›-¤›nda aritmi cerrahisi de uygulanabilir. Sözkonusu durumda aritmi hayati önem tafl›d›-¤›nda (k›sa refrakter peryodu olan aksesuaryol ile atriyal fibrilasyonun birlikte olmas› gibi)aritmi cerrahisi primer olarak da uygulanabilir.Atriyal fibrilasyonun tedavisinde uygulanan“maze” ifllemi atriyumu cerrahi yollakompart›manlara ay›rarak reentri siklusunun