BÖLÜM 23 - Rasim Enar

822Temel KardiyolojiTABLO 23-3. Eriflkinlerdeki AV ileti bozukluklar›nda kal›c› kalp pili endikasyonlar›*EndikasyonS›n›f I**S›n›f IIa**S›n›f IIb**Klinik Tablo1. Semptomatik bradikardiye yol açan ikinci derecede, üçüncü derecede veya yüksekderecede AV blok2. Asemptomatik üçüncü derece veya yüksek dereceli AV blok ile birlikte;a) semptomatik bradikardiye yol açabilecek ilaç kullanma zorunlulu¤ub) uyan›k iken >3 sn asistoli veya kaç›fl ritmi h›z›40/dk olan asemptomatik AV tam blok2. Dar QRS’li kaç›fl ritmi olan asemptomatik tip II ikinci derece AV blok3. Asemptomatik tip I ikinci derece AV bloklu hastada baflka sebeble elektrofizyolojikincelemede intra- veya infra-His düzeyinde blok varl›¤›4. AV senkronizasyonu bozarak "pace-maker" sendromuna benzer semptom oluflturanbirinci veya ikinci derecede AV blok1. Belirgin birinci derecede AV blok (PR>0.30 msan) ile birlikte sol ventrikül disfonksiyonuve PR k›salmas› ile hemodinamik fayda sa¤lanmas›2. Nöromüsküler hastal›k (baz› müsküler distrofiler)a ba¤l› herhangi bir blok*ACC/AHA/NASPE 2002 kalp pili ve antiaritmik cihaz implantasyon k›lavuzundan de¤ifltirilerek al›nm›flt›r.**Endikasyon derecelerinin anlam› için Tablo 23-2’ye bak›n›zAtriyal kronotropinin yeterli oldu¤u hastalardaVDD (atriumu alg›lay›p ventrikülden uyar›veren) kalp pili tak›labilir. AV senkronizasyonunönemli oldu¤u sol ventrikül disfonksiyonuve kalp yetersizli¤i bulunan hastalardaiki odac›kl› DDD kalp pili tercih edilebilir.H›z cevab›n›n önemli oldu¤u durumlardah›z-cevapl› (“rate-responsive”) kalp pillerikullan›lmal›d›r. ‹lgili çal›flmalarda kalp yetersizli¤ibulunan AV bloklu hastalarda AVsenkronizasyonu sa¤layan fizyolojik “pacing”sistemlerinin tek odac›kl› sistemlere göre dahaüstün oldu¤u ifade edilmektedir. Bununlabirlikte, 70 yafl›n›n üzerindeki hastalarda yap›langenifl bir çal›flmada hem hayatta kalmaoran› hem de atriyal fibrilasyon, inme ve kalpyetersizli¤i bak›m›ndan iki odac›kl› ve tekodac›kl› kalp pilleri aras›nda herhangi birfarkl›l›k bulunmam›flt›r.IV. TAfi‹AR‹TM‹LERTafliaritmilerin mekanizmas›1. Uyar› oluflumundakianormalliklerUyar› oluflumu ile ilgili aritmiler otomatisiteanormallikleri veya tetiklenen aktivite(“triggered activity”) ile ilgilidir.a. Normal ve anormal otomatisite: Otomatisiteyani kendi kendine uyar› oluflturabilmeözelli¤i bulunan hücreler faz 4 diyastolikdepolarizasyona sahiptir (fiekil 23-8). Faz 4diyastolik depolarizasyon hücre içine pozitifiyonlar›n girifline yol açan I f (“pacemaker”ak›m›) ile sa¤lan›r. Fizyolojik durum ileuyumlu olarak sinüs dü¤ümündeki h›z de¤iflikliklerinormal otomatisiteyi yans›t›r. Fizyolojikduruma uygun h›z› belirlerken sadece