BÖLÜM 23 - Rasim Enar

814Temel KardiyolojifiEK‹L 23-7. Kalbin ileti sistemi flematik olarak görülmektedir.(SD: Sinüs dü¤ümü, AVD: Atriyoventrikülerdü¤üm)or miyokard infarktüsünde s›kl›kla sinüs veAV ileti bozukluklar› görülür. His demetininbeslenmesi hem sa¤ hem de sol koroner sistemdengerçekleflir. Sinüs dü¤ümü ve AV dü-¤üm otonom sinir sisteminden etkilenir; vagaltonus art›fl› otomatisiteyi, ileti h›z›n› azalt›prefrakterli¤i art›r›ken sempatik aktivite art›fl›karfl›t etkiler gösterir.‹leti sisteminin uyar› üreten (“pace-maker”)hücreleri kalbin di¤er hücrelerinden bafll›caotomatisite yani kendi kendine uyar› meydanagetirebilme özellikleri ile ayr›l›rlar. Otomatisiteözelli¤i bu hücrelerin (“pace-maker”hücreleri) aksiyon potansiyellerinin -di¤erhücrelerde yatay seyreden- faz 4 e¤risinin yukar›yado¤ru e¤imli olmas› yani “diyastolikdepolarizasyon” göstermesiyle sa¤lan›r (fiekil23-8). Faz 4 diyastolik depolarizasyon “depolarizasyonefli¤i”ne ulaflt›¤›nda yeni bir aksiyonpotansiyeli oluflur. Otomatisite özelli¤iolan hücreler faz 4 diyastolik depolarizasyonunyan›s›ra, membran istirahat potansiyellerive eflik potansiyellerinin farkl› olufluyla dakalbin di¤er hücelerinden ayr›l›rlar. Atriyum,His-purkinje ve ventrikül miyosit hücrelerindeistirahat membran potansiyel de¤eri -90mV civar›nda iken, sino-atriyal ve AV dü¤ümhücrelerinde -60 mV ila -70 mV civar›ndad›r.Normal flartlarda kalbin hakim “pace-maker”›sinüs dü¤ümüdür ve intrensek h›z› 60-100/dk’d›r. Herhangi bir sebeble sinüs dü¤ümüuyar› ç›karamaz hale geldi¤inde AV dü-¤ümden kaynaklanan AV nodal ritm (idionodalritm) kalbin hakim “pace-maker”i halinegelir. ‹leti sisteminin intrensek otomatisitesineba¤l› h›z hiyerarflik olarak afla¤›ya do¤rugittikçe azal›r; QRS genifller. Normal sinüs h›-z› 60-100/dk iken, AV dü¤ümün intrensek h›-z› 45-60/dk, purkinje liflerinin intrensek h›z›ise 25-40/dk (idioventriküler ritm)’d›r. Hakim“pace-maker”in uyar› ç›karamamas› durumundabir alt odaktan ç›kan uyar› veya ritmekaç›fl (“escape”) vurusu veya ritmi ad› verilir.Kaç›fl ritmi kendi intrensek h›z›nda veya buh›z›n üzerinde (h›zlanm›fl “accelerated” nodalritm: 60-130/dk ve h›zlanm›fl idioventrikülerritm: 40-100/dk h›z›nda) ortaya ç›kabilir.Sinüs dü¤ümünde oluflan uyar› internodalyollar ve atriyal doku yard›m›yla önce sa¤ atriyumasonra sol atriyuma ve AV dü¤üme iletilir.AV dü¤üm ve His demeti normal ileti fizyolojisinesahip kalpte atriyum ve ventrikülleraras›nda elektriksel ileti sa¤layan yeganedokudur. Sinüs dü¤ümünden gelen uyar›laryavafl ileti (0.05 m/sn) özelli¤ine sahip AVdü¤ümde 0.03-0.05 sn kadar bir gecikme ileHis ve dallara iletilir. AV dü¤ümdeki ileti(“decremental conduction”) ve refrakterliközelliklerinden kaynaklanan bu gecikme, atriyumve ventriküllerin senkronize çal›flmas›ve çok yüksek supraventriküler h›zlar›n ventriküllereiletilmemesi bak›m›ndan büyükönem tafl›r. His demeti ve dallardan sonrauyar› ventriküler miyokard› bir a¤ gibi kufla-