BÖLÜM 23 - Rasim Enar

836Temel Kardiyolojitasyonun derecesini bafll›ca aksesuar yolunantegrat refrakter peryodu, ileti h›z› ve lokalizasyonubelirler. Preeksitasyonun müphemoldu¤u vakalarda EKG’de delta dalgas› ve di-¤er preeksitasyon bulgular› silik olabilir. Bazende preeksitasyon bulgusu bütün derivasyonlardabelirgin olmayabilir; sadece birkaçderivasyonda bile preeksitasyon bulgusununolmas› tan› koydurucudur. AV aksesuar yolvas›tas›yla oluflan preeksitasyon ile birliktereentran paroksismal taflikardilerin birlikteolmas› Wolff-Parkinson-White (WPW) Sendromunuifade eder. WPW Sendromu toplumda%0.1-0.2 s›kl›¤›nda görülür. Aksesuar yollarher iki yöne (antegrat ve retrograt), antegratyöne veya sadece retrograt yöne (gizli aksesuaryol) iletebilen özellikte olabilir. Gizliaksesuar yol varl›¤›nda preeksitasyon bulgusuyoktur. Aksesuar yolun antegrat iletisi aral›kl›oldu¤unda preeksitasyonun da aral›klarlakaybolup ortaya ç›kt›¤› görülür (intermitanpreeksitasyon).Aksesuar yol varl›¤›nda görülen taflikardiler:Aksesuar yol varl›¤›nda en s›k görülentaflikardi atriyoventriküler reentran taflikardi(AVRT)’dir. Ortodromik AVRT’de reentrihalkas›n›n inen baca¤›n› normal ileti sistemi(AV dü¤üm, His-Purkinje) ç›kan baca¤›n›ise aksesuar yol meydana getirir. Dal bloku(fonksiyonel veya eski) olmad›kça ortodromikAVRT dar QRS’lidir. ‹letinin antegrat olarakaksesuar yoldan ventriküle inip retrogratolarak normal ileti sisteminden yukar› ç›kt›¤›genifl QRS kompleksli antidromik AVRT çokdaha nadir (%5) görülür (fiekil 23-22).Wolff-Parkinson-White sendromlu hastalardaatriyal flatter ve atriyal fibrilasyon da–aksesuar yolu bulunmayanlara göre- dahas›k görülür. Atriyal aritmiler normal ileti sisteminikullanarak ventriküle iletilebilece¤i gibi,aksesuar yolu da kullanabilirler. Aksesuar yolantegrat refrakter peryodunun k›sa oldu¤uvakalarda atriyal fibrilasyonun oluflmas› halinde,iletinin aksesuar yol üzerinden gerçekleflti¤içok yüksek ventrikül cevab› söz konusuolabilir. WPW Sendromunda yaklafl›k %0.5s›kl›¤›nda görülen ani ölümün bafll›ca mekanizmas›,aksesuar yol üzerinden gerçekleflenatriyal fibrilasyonun (preeksite atriyal fibrilasyon)ventrikülü yüksek h›za maruz b›rakmas›ve atriyal fibrilasyonun ventrikül fibrilasyonunadejenerasyonudur (fiekil 23-23). WPWsendromunda AVNRT de görülebilir; preeksitasyonluhastalar›n %12’sinde ikili yol fizyolojisininbulundu¤u gösterilmifltir. Nadiren görülebilendi¤er bir taflikardi de multipl aksesuaryol varl›¤›nda aksesuar yollar aras›ndagerçekleflen reentriden kaynaklanan taflikardilerdir.Aksesuar yol varl›¤›nda ventrikülertaflikardinin de görülebilece¤i bildirilmifltir.EKG bulgular›: Preeksitasyonun aflikar oldu¤uvakalarda (manifest preeksitasyon)EKG’de farkl› dercelerde preeksitasyon bulgusugörülür. Delta dalgas›n›n sadece birkaçderivasyonda görülmesi bile tan› koydurucudur.Preeksitasyon EKG’si delta dalgalar› sebebiylegeçirilmifl miyokard infarktüsünü veyadal blokunu taklid edebilir. Repolarizasyonanormalli¤i egzersiz testinde yanl›fl pozitifli¤eyol açt›¤›ndan preeksitasyon sendromluhastalarda miyokard iskemisi, görüntülemeyöntemleri ile de¤erlendirilmelidir. OrtodromikAVRT dar QRS komplekslidir; taflikardis›ras›nda QRS alternans› ve iskemi ile ilgisi olmayanST segment çökmesi AVNRT’ye göredaha s›k görülür. E¤er görülebiliyorsa retrograt“p” dalgas›n›n QRS’den sonra (en az 60-70msan sonra) ST segmenti veya T dalgas›n›nbafllang›c›na tesadüf eden yerde gelmesiAVNRT’den ay›rdedilmesinde (AVNRT’de retrograt“p” QRS’e bitiflik) önemlidir. AVRT’deki“p” dalgas› AVNRT’de görülen gerçek ret-