Metabolik Kemik Hastalıkları Tanı ve Tedavi Kılavuzu - Türkiye ...
Metabolik Kemik Hastalıkları Tanı ve Tedavi Kılavuzu - Türkiye ...
Metabolik Kemik Hastalıkları Tanı ve Tedavi Kılavuzu - Türkiye ...
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
ISBN NO: 978-605-4011-14-8<br />
<strong>Türkiye</strong><br />
Endokrinoloji <strong>ve</strong><br />
Metabolizma<br />
Derneği<br />
<strong>Metabolik</strong> <strong>Kemik</strong><br />
<strong>Hastalıkları</strong> Tan› <strong>ve</strong><br />
<strong>Tedavi</strong> K›lavuzu<br />
2012
<strong>Türkiye</strong> Endokrinoloji <strong>ve</strong> Metabolizma Derneği<br />
METABOLİK<br />
KEMİK HASTALIKLARI<br />
TANI VE TEDAVİ<br />
KILAVUZU<br />
2012<br />
1. BASKI<br />
<strong>Türkiye</strong> Endokrinoloji <strong>ve</strong> Metabolizma Derneği<br />
Osteoporoz <strong>ve</strong> Diğer <strong>Metabolik</strong> <strong>Kemik</strong> <strong>Hastalıkları</strong> Çalışma Grubu Tarafından Hazırlanmıştır.<br />
Mart 2012/İSTANBUL
METABOLİK KEMİK HASTALIKLARI TANI VE TEDAVİ KILAVUZU<br />
<strong>Türkiye</strong> Endokrinoloji <strong>ve</strong> Metabolizma Derneği -2012<br />
Bu materyal <strong>Türkiye</strong> Endokrinoloji <strong>ve</strong> Metabolizma Derneği (TEMD) tarafından yayınlanmış <strong>ve</strong> dağıtılmıştır.<br />
<strong>Kılavuzu</strong>n tamamı <strong>ve</strong>ya bir kısmı izinsiz çoğaltılamaz <strong>ve</strong>ya ticari amaçla kullanılamaz.<br />
ISBN: 978-605-4011-14-8<br />
TÜRKİYE ENDOKRİNOLOJİ <strong>ve</strong><br />
METABOLİZMA DERNEĞİ<br />
Meşrutiyet Cad., Ali Bey Apt. 29/12<br />
Kızılay 06420, Ankara, <strong>Türkiye</strong><br />
Tel. : (0312) 425 2072<br />
Faks : (0312) 425 2098<br />
E-posta: http://www.temd.org.tr<br />
Yayınevi / Publishing House<br />
Molla Gürani Mah. Kaçamak Sokak No: 21, 34093 Fındıkzade-İstanbul-<strong>Türkiye</strong><br />
Tel.: +90 212 621 99 25 Faks: +90 212 621 99 27<br />
E-posta: info@galenos.com.tr<br />
Baskı: Özgün Ofset Tic. Ltd. Şti.<br />
Baskı Tarihi: Mart 2012
“BÜYÜK İŞLER, MUHİM TESEBBÜSLER; ANCAK, MÜŞTEREK<br />
MESA-İ İLE KABİL-İ TEMİNDİR.”<br />
MUSTAFA KEMAL ATATURK, 1925
Değerli Meslektaşlarım;<br />
ÖNSÖZ<br />
Kanıta dayalı tanı <strong>ve</strong> tedavi rehberlerinin ana amacı hekimlerin klinik uygulamaları<br />
sırasında, yenilenen <strong>ve</strong> kanıta dayalı bilgiler ışıgĭnda karar <strong>ve</strong>rmelerini sağlayarak<br />
tıbbi hataları en az düzeye indirmek <strong>ve</strong> maliyetlerin gereksiz artışını önlemektir.<br />
Güncellenen <strong>ve</strong>riler bazen çelişkili sonuçlar dogŭrabilir <strong>ve</strong> o konudaki literatürüçok<br />
yakından izleyemeyen hekimlerde bazı tereddütlere yol açabilir. TEMD tarafından<br />
hazırlanan endokrinoloji <strong>ve</strong> metabolizma hastalıkları rehberleri tanı <strong>ve</strong> tedavi için<br />
kanıta dayalı <strong>ve</strong> ülke <strong>ve</strong>rilerini de göz önünde bulunduran yol haritaları oluşturarak<br />
bu tür çelişkilere de bir cevap <strong>ve</strong>rebilme hedefini gütmektedir.<br />
Türkiye Endokrinoloji <strong>ve</strong> Metabolizma Dernegĭ Çalışma grupları üyelerinin öz<strong>ve</strong>rili<br />
çalışmaları ile hazırlanan rehberlerin literatürdeki degĭşiklikleri izleyerek gerektikçe<br />
yenilenmesi planlanmaktadır. Bu rehberler gıda <strong>ve</strong> ilaç endüstrisinden destek<br />
alınmaksızın dernegĭmiz tarafından basılmaktadır <strong>ve</strong> herhangi bir çıkar çatışması<br />
bulunmamaktadır.<br />
’<strong>Metabolik</strong> <strong>Kemik</strong> <strong>Hastalıkları</strong> <strong>Tanı</strong> <strong>ve</strong> <strong>Tedavi</strong> <strong>Kılavuzu</strong>-2012’nin üyelerimize <strong>ve</strong> tüm<br />
meslektaşlarımıza yararlı olması dilegĭ ile, başta Prof. Dr. Tümay SÖZEN olmak<br />
üzere, yazım komitesine <strong>ve</strong> tüm katkıda bulunanlara şükranlarımı sunarım.<br />
Saygılarımla,<br />
Prof. Dr. A. Sadi G�NDO�DU<br />
TÜRKİYE ENDOKRİNOLOJİ VE METABOLİZMA<br />
DERNEĞİ YÖNETİM KURULU BAŞKANI
Değerli Meslekdaşlarımız;<br />
SUNARKEN<br />
Geçen yıl çıkaramadığımız Osteoporoz <strong>ve</strong> diğer <strong>Metabolik</strong> <strong>Kemik</strong> <strong>Hastalıkları</strong> kılavuzunu sizlere<br />
sunmaktan mutluyuz. Bu yılın kılavuzu, geçen yıllardakinden oldukça geniş olarak hazırlanmış<br />
olup, sizlere klinik uygulamalarınızda yardımcı olacağını umuyoruz.<br />
Kılavuzda, Çalışma Grubumuzun adına uygun olarak, en sık görülen <strong>Kemik</strong> <strong>Metabolik</strong> hastalığı olan<br />
Osteoporoz konusuna daha fazla ağırlık <strong>ve</strong>rilmiştir. Metinler son çıkan Uluslararası Uzlaşma<br />
(Consensus) raporları gözden geçirilerek hazırlanmışsada, hastalığın patogenezine vs ait bilgilerimizin<br />
giderek artmış olmasına karşın, tedavisinde hala ne zaman, ne kadar süre ile <strong>ve</strong> hangi ilaçların, tek<br />
başına, birlikte <strong>ve</strong>ya ardışık kullanılmasına ait geniş hasta gruplarında yapılmış prospektif, randomize<br />
mukayeseli çalışmalar yoktur. İlaçların bazılarının erkek, postmenopozal <strong>ve</strong>ya premenopozal<br />
kadınlarda, yaşlılarda, sekonder osteoporoz olgularında kullanımlarına ait yeterli <strong>ve</strong>riler yoktur. Sonuç<br />
olarak, ilaçların bazı grup hastalarında kullanımlarına ait endikasyonlar ulusal <strong>ve</strong>ya uluslararası<br />
düzeylerde tam olarak saptanmadığından, tedavi açısından karar <strong>ve</strong>rme durumunda olan biz<br />
hekimler zorlamakta <strong>ve</strong>ya terreddütte kalmaktayız. Kırık riskinin hesaplanmasında FRAX (Fracture<br />
assessment tool) programı yeni bir yardımcı yöntemdir. <strong>Türkiye</strong>ye ait KMY <strong>ve</strong>rileri sisteme yüklenmiş<br />
olduğundan kırık riski hesaplanmasında FRAX programının klinik kullanımda faydalı olacağı<br />
düşüncesindeyiz. Bu kılavuzda diğer metabolik kemik hastalıklarına <strong>ve</strong> kemik metabolizması ile ilgili<br />
elektrolit bozukluklarına da yer <strong>ve</strong>rilmiştir.<br />
<strong>Metabolik</strong> kemik hastalıkları kılavuzu üzerinde bir yıldan beri, adları belirtilen Çalışma Grubu<br />
arkadaşlarımız büyük bir öz<strong>ve</strong>ri ile çalışmışlardır, kendilerine emekleri için çok teşekkür ediyorum,<br />
özellikle kılavuz içeriğini hazırlayan <strong>ve</strong> yazarlarla iletişimi sağlayan Dr Ayşegül Atmaca Akın <strong>ve</strong><br />
Dr Dilek Gogas Yavuz'a şükranlarımı ayrıca belirtmek isterim. Grup üyelerimiz, Dr Gogas başta<br />
olmak üzere, ayrı şehirlerde olmamız nedeniyle, son bir yıl içinde Endokrinoloji ile ilgili her kongre,<br />
kurs vs sırasında, her müsait zamanda, yurt içi <strong>ve</strong> dışı toplantılara giderken, uçakta exit<br />
bölümünde yerlerde oturarak, yada havaalanları CIP salonlarında kılavuzun tashihlerini yapmak,<br />
yazıları basıma hazırlamak için çalışmıştır. <strong>Kılavuzu</strong> sizlere yetiştirebilmek için, daha önce benim<br />
hiç yaşamadığım bu zamanla yarış yöntemlerimiz, en azından benim belleğimde, kılavuz ile<br />
özdeşleşmiş şekilde hatırlayacağım ilginç, güzel anılar olarak yer alacaktır.<br />
<strong>Kılavuzu</strong>n basılması aşamasında matbaada geçirdiği saatler için de Dr Gogas‘a, Klavuz yazılması<br />
sırasında bize her türlü desteği <strong>ve</strong>ren TEMD Yönetim Kuruluna, üyelerle iletişimimizi sağlayan<br />
Dernek Sekreteri Sevgi Dönmez’e de teşekkür ederim.<br />
<strong>Kılavuzu</strong>n tüm okuyanlara yararlı olması dileğiyle,<br />
Prof. Dr. Tümay Sözen<br />
Yazım Komitesi <strong>ve</strong><br />
Osteoporoz <strong>ve</strong> Diğer <strong>Metabolik</strong> <strong>Kemik</strong> <strong>Hastalıkları</strong><br />
Çalışma Grubu adına
Ahmet Kaya<br />
Ali Rıza Uysal<br />
Ali Saklamaz<br />
Alper Sönmez<br />
Aysen Akalın<br />
Ayşe Kubat Üzüm<br />
Ayşe Sertkaya Çıkım<br />
Ayşegül Atmaca<br />
Ayşen Akkurt<br />
Betül Uğur Altun<br />
Bilgin Özmen<br />
Cavit Çulha<br />
Ceyla Konca<br />
Dilek Gogas Yavuz<br />
Erdal Kan<br />
Erdinç Ertürk<br />
Erman Çakal<br />
Ertuğrul Taşan<br />
Esat Uğur Görpe<br />
Faruk Ergönen<br />
Fettah Acıbucu<br />
Fırat Bayraktar<br />
Fulden Saraç<br />
Füsun Saygılı<br />
Gonca Tamer<br />
Gökçen Ünal Kocabaş<br />
Göknur Yorulmaz<br />
Gülçin Cengiz Ecemiş<br />
Güngör Akçay<br />
Hakkı Kahraman<br />
Harika Boztepe<br />
Hasan Aydın<br />
Hatice Karaköse<br />
Doğan<br />
YAZIM KOMİTESİ<br />
Prof. Dr. Tümay Sözen, Prof. Dr. Dilek Gogas Yavuz, Doç. Dr. Ayşegül Atmaca,<br />
Prof. Dr. Zeliha Hekimsoy, Prof. Dr. Betül Altun, Prof. Dr. Zeynep Cantürk,<br />
Prof. Dr. Refik Tanakol, Prof. Dr. Ahmet Kaya, Prof. Dr. Ayşen Akalın,<br />
Prof. Dr. Bilgin Özmen, Prof. Dr. Alper Gürlek, Prof Dr Ayhan Karakaç,<br />
Prof. Dr. Fırat Bayraktar, Prof. Dr. İbrahim Şahin, Prof. Dr. Erdinç Ertürk,<br />
Doç. Dr. Fulden Saraç, Doç. Dr. Cavit Çulha, Doç. Dr. Mine Adaş,<br />
Uzm. Dr. Neslihan Kurtulmuş, Uzm. Dr. Dilek Yazıcı<br />
TEMD Osteoporoz <strong>ve</strong> Diğer <strong>Metabolik</strong> <strong>Kemik</strong> <strong>Hastalıkları</strong> Çalışma Grubu<br />
Ilgın Yıldırım Şimşir<br />
İbrahim Şahin<br />
İhsan Üstün<br />
İlyas Çapoğlu<br />
Kemal Ağbaht<br />
Leyla Yılmaz Gürbüz<br />
Mediha Ayhan<br />
Mehmet Çalan<br />
Mine Adaş<br />
Mine Öztürk<br />
Miyase Bayraktar<br />
Mustafa Kemal Balcı<br />
Mustafa Kutlu<br />
Mutlu Güneş<br />
Neslihan Kurtulmuş<br />
Nurdan Gül<br />
Nuri Hakse<strong>ve</strong>r<br />
Ömer Alper Gürlek<br />
Özen Özgül<br />
Özlem Turhan İyidir<br />
Pınar Alarslan<br />
Refik Tanakol<br />
Rüştü Serter<br />
Sema Akalın<br />
Sevinç Eraslan<br />
Biberoğlu<br />
Sinan Çağlayan<br />
Soner Cander<br />
Taner Bayraktaroğlu<br />
Tümay Sözen<br />
Ülkü Aybüke Tunç<br />
Zeliha Hekimsoy<br />
Zeynep Cantürk
1.25(OH)2D: 1.25 dihidroksi vitamin D<br />
25(OH)2D: 25 hidroksi vitamin D<br />
AHO: Albright herediter osteodistrofisi<br />
AIDS: Adult immune deficiency syndrome<br />
ALP: Alkalen fosfataz<br />
AS: Ankilozan spondilit<br />
ATP: Adenozin trifosfat<br />
BALP: <strong>Kemik</strong> spesifik alkalen fosfataz<br />
BMD: Bone mineral density<br />
BUN: Kan üre azotu<br />
CASR: Calcium sensing receptor<br />
CH: Crohn hastalığı<br />
CKD-MBD: Kronik Böbrek Hastalığı -Mineral <strong>ve</strong><br />
<strong>Kemik</strong> Bozuklukları<br />
CTx: Tip I kollajenin karboksiterminal<br />
telopeptidi<br />
DHEAS: Dihidroksi epiandrosteron sülfat<br />
DXA: Dual energy x-ray absorptiometry<br />
(Bazı yerlerde DEXA olarak geçiyor,<br />
düzeltilmesi lazım)<br />
E2: Östrojen<br />
EMG: Elektromiyografi<br />
FEPO4: Fosfatın fraksiyonel atılımı<br />
FHH: Familyal hipokalsiürik hiperkalsemi<br />
FSH: Follikül stimülan hormon<br />
FRAX: Fracture Assessment Tool<br />
GIS: Gastrointestinal sistem<br />
GFR: Glomerül filtrasyon hızı<br />
GK: Glukokortikoid<br />
GnRH: Gonadotropin releasing hormone<br />
HIV: Human immune deficiency virus<br />
HPLC: High performance liquid chro<br />
matography<br />
İBH: İnflamatuvar barsak hastalığı<br />
im: intramüsküler<br />
iPTH: İntakt parathormon<br />
IU: İnternasyonal ünite<br />
i.v: İntra<strong>ve</strong>nöz<br />
IRMA: İmmünoradyometrik ölçüm<br />
KBY: Kronik böbrek yetersizliği<br />
KDOQI: Kidney Diseases Outcomes Quality<br />
Initiati<strong>ve</strong><br />
KİT: <strong>Kemik</strong> iliği transplantasyonu<br />
Kısaltmalar<br />
KMY: <strong>Kemik</strong> mineral yoğunluğu<br />
KT: Kemoterapi<br />
KIT <strong>Kemik</strong> iliği transplantasyonu<br />
LDL: Low density lipoprotein<br />
MEN: Multipl endokrin neoplazi<br />
Mg: Magnezyum<br />
MRI: Magnetik resonans görüntüleme<br />
NTx: Tip I kollajenin aminoterminal<br />
telopeptidi<br />
NSAİ: Steroid olmayan antiinflamatuvar<br />
ilaçlar<br />
OP: Osteoporoz<br />
Pe: Parenteral<br />
PBS: Primer biliyer siroz<br />
PHP: Primer hiperparatiroidi<br />
PHPT: Primer hiperparatiroidi<br />
Po: Peroral<br />
PPAR: Peroxisome proliferator-activated<br />
receptor<br />
PPI: Proton pompa inhibitörleri<br />
PRL Prolaktim<br />
PTH: Parathormon<br />
PTH rP: Parathormon related peptid<br />
QCT: Kantitatif kompütarize tomografi<br />
RA: Romatoid artrit<br />
RANKL: Receptor activator of nuclear<br />
factor kappa-B ligand<br />
RT: Radyoterapi<br />
SLE: Sistemik lupus eritematozus<br />
SERM: Selektif östrojen reseptör mod<br />
ülatörleri<br />
SD: Standart sapma<br />
SSRİ: Selektif serotonin reuptake<br />
inhibitörleri<br />
TEMD: <strong>Türkiye</strong> Endokrinoloji <strong>ve</strong><br />
Metabolizma Derneği<br />
TSH: Tiroid stimülan hormon<br />
TZD: Tiyazolidindion<br />
USG: Ultrasonografi<br />
ÜK: Ülseratif kolit<br />
VKI: Vücut kütle indeksi
İçindekiler<br />
KEMİK MİNERAL YOĞUNLUĞU 1<br />
PREMENOPOZAL OSTEOPOROZ 5<br />
POSTMENOPOZAL OSTEOPOROZ 8<br />
ERKEK OSTEOPOROZU 16<br />
VİTAMİN D 19<br />
OSTEOMALAZİ 23<br />
HİPERKALSEMİ 27<br />
PRİMER HİPERPARATİROİDİ 31<br />
HİPOKALSEMİ 37<br />
HİPOPARATİROİDİ 42<br />
GEBELİKTE KALSİYUM METABOLİZMASI BOZUKLUKLARI 46<br />
GEBELİK VE LAKTASYONA BAĞLI OSTEOPOROZ 51<br />
KRONİK BÖBREK HASTALIĞINDA MİNERAL VE KEMİK BOZUKLUKLARI 55<br />
TRANSPLANT HASTALARINDA OSTEOPOROZ 60<br />
İLACA BAĞLI OSTEOPOROZ 63<br />
SİSTEMATİK HASTALIKLARDA OSTEOPOROZ 71<br />
KRONİK KARACİĞER HASTALIKLARINDA METABOLİK KEMİK HASTALIĞI 73<br />
ROMATOLOJİK HASTALIKLARDA METABOLİK KEMİK HASTALIĞI 75<br />
KEMİĞİN PAGET HASTALIĞI (OSTEİTİS DEFORMANS) 77<br />
HİPOFOSFATEMİ 82<br />
HİPERMAGNEZEMİ 86<br />
HİPOMAGNEZEMİ 89
KEMİK MİNERAL YOĞUNLUĞU<br />
Tan›m: <strong>Kemik</strong> mineral yoğunluğu (KMY) ölçümünde halen önerilen yöntem<br />
dual x ray absorbtiomeri (DXA)’dir.<br />
DXA ile KMY ölçümü sadece tanıda değil, kırık riskini belirlemede, farmakolojik<br />
tedavi başlama kararında, tedavi monitorizasyonunda da faydalıdır.<br />
KMY ile kırık arasında ku<strong>ve</strong>tli ters bir ilişki mevcuttur. Düşük KMY, kırığı olmayan<br />
kadınlarda kırık riskinin en önemli belirleyicisi ise de, kırık oluşumunu etkileyen başka<br />
kişisel <strong>ve</strong> çevresel faktörler nedeniyle değişik KMY düzeylerinde kırık gelişebilir.<br />
1.1. KMY Ölçüm Endikasyonları<br />
65 yaş üstü bütün kadınlar <strong>ve</strong> 70 yaş üstü bütün erkekler<br />
Kırık için risk faktörü taşıyan genç postmenzpozal kadınlar <strong>ve</strong> 50-69 yaş arası erkekler;<br />
• Frajilite kırığı<br />
• En az 3 ay ≥5 mg/gün prednison <strong>ve</strong>ya eşdeğeri steroid kullanımı<br />
• Sigara<br />
• Artmış alkol tüketimi<br />
• Düşük beden kütle indeksi (
KEMİK MİNERAL YOĞUNLUĞU<br />
2<br />
1.2. KMY Ölçüm Bölgeleri<br />
DXA ile KMY ölçümü yapılabilecek anatomik bölgeler şunlardır:<br />
Sentral: Femur boynu, L1-L4 <strong>ve</strong>rtebralar (anteroposterior)<br />
Periferik: Ön kol (ciddi obezite, hiperparatirodizm, kalça-<strong>ve</strong>rtebradan ölçüm<br />
yapılamayan durumlar)<br />
Uluslar arası osteoporoz tanımı yukarıdaki alanlara göre yapılmıştır. Diğer alanlardan<br />
(topuk vb) yapılan ölçümlerin osteoporoz tanısında yeri yoktur.<br />
Femur ölçümleri yorumlanırken femur total <strong>ve</strong> femur boynu dikkate alınmalı , Ward<br />
alanı <strong>ve</strong> trochanter ölçümleri tanıda gözönünde bulundurulmamalıdır<br />
Vertebra ölçümleri yorumlanırken total (L1-L4) <strong>ve</strong>ya en az iki <strong>ve</strong>rtebra kullanılmalı, tek<br />
<strong>ve</strong>rtebraya göre tanı konulmamalıdır.<br />
1.3. DXA ile KMY Ölçümünün Yorumlanması<br />
DXA ile taranan kemik alanına düşen mineral yoğunluğu (BMD) ölçülmektedir (g/cm 2).<br />
Fakat DXA sonuçları osteoporoz açısında yorumlanırken BMD değil, T <strong>ve</strong> Z skorları<br />
kullanılır.<br />
T skoru, hastanın KMY ölçümlerinin aynı cinsiyetteki genç erişkinlerin KMY ölçümlerinin<br />
ortalamasının kaç standart sapma altında <strong>ve</strong>ya üstünde olduğunun ifadesidir.<br />
Z skoru ise hastanın KMY ölçümlerinin aynı cinsiyetteki <strong>ve</strong> aynı yaştaki KMY<br />
ölçümlerinin ortalamasının kaç standart sapma altında <strong>ve</strong>ya üstünde olduğunun<br />
ifadesidir.<br />
Postmenapozal kadınlarda T skorlarına göre femur, önkol, <strong>ve</strong>rtebra kemik dansitesi<br />
Dünya sağlık örgütü DXA ile şu şekilde sınıflamıştır:<br />
Dünya Sağlık Örgütü T skoru değerlerine göre KMY sınıflaması<br />
Normal<br />
T-skoru<br />
-1,0 SD <strong>ve</strong> üstü<br />
Osteopeni(düşük kemik kütlesi) -1,0 SD <strong>ve</strong> .2,5 SD arasında<br />
Osteoporoz -2,5 SD altı<br />
Ciddi osteoporoz -2,5 SD <strong>ve</strong> altı + Frajilite kırığı varlığı<br />
T skoru post menapozal kadınlar <strong>ve</strong> 50 yaş üstü erkeklerde osteoporoz tanısı için<br />
kullanılmalıdır.<br />
Premenapozal kadın, 50 yaş altı erkek <strong>ve</strong> çocuklarda osteoporoz tanısı için Z skoru<br />
değerlendirilir.<br />
Buna göre Z skoru -2 SD <strong>ve</strong> altı ise “kronolojik yaşa göre beklenenden düşük kemik<br />
kütlesi“, -2’nin üstünde ise ”kronolojik yaşa göre normal kemik kütlesinden” bahsedilir.
Vertebra defekti (kırık, osteofit, skolyoz, kifoz, ensturumental operasyon geçirmiş<br />
olanlar vb) olanlarda dansite ölçümleri yanlış olarak normal izlenebilir. Bu gibi<br />
vakalarda QCT ile değerlendirme önerilir.<br />
Femurda protezi olanlarda sağlam taraftan, bilateral protezi olanlarda ön koldan<br />
ölçümlerinin yapılması önerilir.<br />
1.4. DXA ile <strong>Tedavi</strong>, Takip<br />
Takipte ölçümler mümkünse aynı firmanın cihazı ile yapılmalıdır. (Lunar, Holojik,<br />
Norland)<br />
Farklı cihazlarla yapilan ölçümlerde değerleri eşleştirme için mevcut değerler cihazları<br />
için önceden saptanmış katsayılar ile çarpılıp elde edilen rakam değerlendirilmelidir.<br />
<strong>Tedavi</strong> alan <strong>ve</strong> almayan hastaların takiplerde çekilen DXA ölçümlerinde kemik mineral<br />
yoğunluk (g/cm 2 ) ölçümleri kıyaslanmalıdır.<br />
DXA ile takip süreleri:<br />
Postmenopozal kadın <strong>ve</strong> 70 y üzeri erkeklerde 1-2 yılda bir<br />
Bisfosfonat tedavisi alanlarda yılda bir<br />
Teriparatide tedavisi alanlarda 6 ayda bir<br />
Sekonder osteoporozu olanlarda, steroid kullanlarda 6 ay-yılda bir.<br />
KMY Ölçüm <strong>ve</strong> Değerlendirme TEMD Önerisi<br />
• <strong>Kemik</strong> mineral yoğunluğu ölçümünde DXA yöntemi kullanılmalıdır.<br />
• DXA ölçümlerinde T skorunun -2,5 SD altında olması osteoporoz tanısını koydurur.<br />
• T skoru yanlızca post menapozal kadınlar <strong>ve</strong> 50 yaş üstü erkeklerde osteoporoz<br />
tanısı için kullanılmalıdır.<br />
• Premenopozal kadın, 50 yaş altı erkek <strong>ve</strong> çocuklarda osteoporoz tanısı için<br />
Z skoru değerlendirilir. Buna göre Z skoru -2 SD <strong>ve</strong> altı ise “kronolojik yaşa göre<br />
beklenenden düşük kemik kütlesi“, -2’nin SD üstünde ise” kronolojik yaşa göre<br />
normal kemik kütlesinden” bahsedilir.<br />
• Takipte ölçümler tercihen aynı firmanın cihazı ile yapılmalıdır.<br />
• Farklı cihazlarla yapilan ölçümlerde değerleri eşleştirme için bulunan<br />
sonuçlar cihazlar için önceden saptanmış katsayılar ile çarpılıp elde edilen<br />
rakam göz önüne alınmalıdır.<br />
• <strong>Tedavi</strong> alan <strong>ve</strong> almayan hastaların takiplerde çekilen DXA ölçümlerinde<br />
T skorları değil. <strong>Kemik</strong> mineral yoğunluk (g/cm 2) ölçümleri kıyaslanmalıdır.<br />
• <strong>Kemik</strong> dansitometresi postemenopozal kadın <strong>ve</strong> 70 y üzeri erkeklerde 1-2 yılda bir,<br />
bisfosfonat tedavisi alanlarda yılda bir, teriparatide tedavisi alanlarda 6 ayda bir,<br />
sekonder osteoporozu olanlarda, steroid kullanlarda 6 ay- yılda bir bakılmalıdır.<br />
• DXA ölçümlerinde izah edilemeyen değişiklikler için endokrinoloji<br />
uzmanlarına danışılmalıdır.<br />
KEMİK MİNERAL YOĞUNLUĞU<br />
3
KEMİK MİNERAL YOĞUNLUĞU<br />
4<br />
Kaynaklar<br />
1. Schousboe JT, Vokes T, Broy SB, Ferrar L, McKiernan F, Roux C, Binkley N. Vertebral fracture<br />
assessment: the 2007 ISCD official positions. J Clin Densitom 2008;11:92-108<br />
2. National Osteoporosis Foundation. Clinician’s Guide to Pre<strong>ve</strong>ntion and Treatment of<br />
Osteoporosis. Washington, DC: National Osteoporosis Foundation; 2010.<br />
3. AACE Clinical Practice Guidelines for the Pre<strong>ve</strong>ntion and Treatment of Postmenopausal<br />
Osteoporosis Endocrine Practice Vol 16 Suppl 3, 2010.
2.1. Klinik <strong>Tanı</strong><br />
PREMENOPOZAL OSTEOPOROZ<br />
Tan›m: Menopoz öncesi kadınlarda görülen osteoporozdur<br />
Premenapozal dönemde azalmış kemik kütlesi ile kırık arasındaki korelasyon,<br />
postmenopozal kadınlarda olduğu kadar doğru orantılı değildir.<br />
Premenopozal kadınlardaki düşük kemik kütlesi düşük doruk kemik kütlesi nedeniyle<br />
<strong>ve</strong>ya doruk kemik kütlesi oluştuktan sonra meydana gelen kayıplarla <strong>ve</strong>ya her ikisinin<br />
kombinasyonuyla oluşmaktadır. Doruk kemik kütlesi önemli ölçüde (%80) genetik<br />
olarak belirlenmekle birlikte, yaşam tarzı, genetik etmenlerin etkisine ek olarak artırıcı<br />
katkıda bulunabilmektedir. Premenopozal kadınların düşük kemik yoğunluk<br />
değerlerine sahip olması yüksek kemik kırık riskini taşıdıklarını göstermez.<br />
2.1.1. Kırık Riskinin Değerlendirilmesi<br />
Çoğu hastada dikkatli bir öykü alımı <strong>ve</strong> fizik muayeneyle, sekonder nedene ilişkin bir<br />
ip ucu yakalanabilir. Öyküde, aile hikayesi, önceki kırıklar, menarşın başlaması,<br />
amenore <strong>ve</strong>ya oligomenore varlığı, gebelik <strong>ve</strong> laktasyon süresi, diyet, egzersiz<br />
durumu, gastrointestinal semptomların varlığı, yaşam tarzı <strong>ve</strong> ilaçlar dikkatle<br />
sorgulanmalıdır. Hasta muayenesiyle hiperkortizolemi, boy kısalması <strong>ve</strong> kifotik<br />
deformiteler saptanarak <strong>ve</strong>rtebra kırıklarının tahmin edilmesi, mavi sklera, deri<br />
hiperelastisitesi <strong>ve</strong>ya bağ dokusu hastalığını düşündüren eklem sorunları<br />
aranmalıdır.<br />
KMY değerlendirmesinde Z skorları dikkalte alınmalıdır.<br />
Z skoru > -2 SD ise, beklenenden düşük kemik yoğunluğu, Z koru < -2 SD ise beklenen<br />
sınırlarda kemik kütlesi olrak yorumlanır. Premenopozal kadınlarda Z skoru > -2 SD ise<br />
metabolik kemik hastalığı açısından değerlendirlmelidir.<br />
Düşük KMY değerine sahip premenopozal kadındaki kırık riski, düşük KMY değerine sahip<br />
daha yaşlı kadınlardakinden daha düşüktür. Çünkü postmenopozal kadınla<br />
kıyaslandığında, premenopozal bir kadının estrogeni yeterli olup, daha büyük kas kütlesine,<br />
daha kalın kortekse, normal trabeküler bağlantılara, daha düşük kemik turno<strong>ve</strong>rine <strong>ve</strong> daha<br />
düşük düşme riskine sahiptir. Bu nedenlerle düşük Z skoruna sahip bir kadında kısa süreli<br />
kemik kırık riski düşüktür. Başka risk faktörleri de eklenirse bu risk artabilir.<br />
Premenopozal Z skoru beklenenden düşük olan kadınlar değerlendirilirken, ilk olarak<br />
sekonder osteoporoz nedenlerinin araştırılması <strong>ve</strong> dışlanması gerekir. Eğer gebe <strong>ve</strong>ya<br />
erken postpartum dönemde ise gebelikle ilişkili osteoporoz akla gelmelidir.<br />
PREMENOPOZAL OSTEOPOROZ<br />
5
PREMENOPOZAL OSTEOPOROZ<br />
6<br />
2.1.2 Premenapozal Kadınlarda Osteoporoz Nedenleri<br />
Endokrin nedenler: Amenore <strong>ve</strong> yeme bozuklukları, Cushing Sendromu,<br />
Hipertiroidi, Hiperparatiroidi, Hipogonadizm, Tip 1 Diabetes Mellitus, yetersiz<br />
Vitamin D <strong>ve</strong> kalsiyum alımı, Hiperkalsiüri, Hipofosfatemi.<br />
Gastrointestinal nedenler: Çöliak hastalığı, İnflamatuvar barsak hastalıkları,<br />
Malabsorbsiyon sendromu, karaciğer hastalıkları<br />
<strong>Kemik</strong> iliği hastalıkları: Amilodoz, Lösemi, Lenfoma, Multiple myeloma,<br />
Hemokromatoz, Sickle cell anemi, Talasemi<br />
Bağ dokusu hastalıkları: Osteogenesis imperfekta, Marfan Sendromu, Ehlers-<br />
Danlos Sendromu<br />
Organ transplantasyonu: Kalp, karaciğer, böbrek, akciğer<br />
Inflamatuvar hastalıklar: Romatoid Artrit, Ankilozan spondilit, SLE<br />
İlaçlar: Glukokortikoidler, Immun supresanlar, Anti-epileptik ilaçlar, Heparin,<br />
GnRH agonistleri, Kemoterapotikler, Tiazolidinalionlar, Lityum.<br />
Yaşam Tarzı: Aşırı egzersiz (sporcular), sigara, alkol.<br />
2.2 Laboratuvar <strong>Tanı</strong><br />
Premenopozal osteoporotik kadınlarda (Minimal travmalı kırık, düşük KMY<br />
Z skoru -2’den SD daha düşük olan hastalar’) laboratuvar değerlendirme şu<br />
parametreleri içermelidir: Kalsiyum, fosfor, iPTH, 25(OH)D, ALT, AST, Kreatinin, tam kan<br />
sayımı, FSH gerekirse etolojiye yönelik olarak sedimantasyon hızı, PRL; kortizol, LDH,<br />
β2 mikroglobülin, antigliadin antikor istenebilir.<br />
2.3. Premenopozal Kadında Osteoporoz <strong>Tedavi</strong>si<br />
Düşük travmalı <strong>ve</strong>ya travmasız kırıkları olan <strong>ve</strong> KMY Z de skoru -2 SD den düşük olan<br />
premenopozal kadınlarda öncelikle sekonder nedenler <strong>ve</strong> yaşam tarzına ilişkin risk<br />
faktörleri araştırılmalıdır. Bu hastalar yük bindirici fiziksel aktivitelere yönlendirilmelidir.<br />
Sigaranın kesilmesi, alkol alımının günde 3 ünite/gün’den daha düşük tutulması,<br />
uygun kalsiyum <strong>ve</strong> D vitamini alımı gibi yaşam tarzı ile ilgili genel tedbirler alınmalıdır.<br />
Geç menarş olan adölesanlar <strong>ve</strong> menstrüel düzensizlikleri olan kadınlar bu yönden<br />
araştırılmalıdır. Böyle hastalarda adetlerin düzenlenebilmesi için tedbirler alınmalı <strong>ve</strong> bu<br />
sağlanamazsa hormon replasman tedavisi planlanmalıdır. Bu uygulamalara ilişkin, fikir<br />
birliği yoktur. Sekonder nedenler dokümente edilmişse (anoreksiya, endometriosis) bu<br />
durumu düzeltmeye yönelik uygun tedaviler uygulanmalıdır.<br />
Premenopozal osteoporotik kadınlarda antirezorptif ilaçlar, mutlak etkinlik<br />
gösterecekse, zorunlu durumlarda kullanmak üzere saklanmalıdır. Sınırda KMY<br />
değerlerine sahip premenopozal kadınlarda bunların kullanımından kaçınılmalıdır.
Sekonder osteoporozlu hastalarda, antirezorptif tedavilerden önce, sekonder<br />
sorunun gerektirdiği tedaviler uygulanmalıdır. Eğer bu yolla tedavi mümkün<br />
olmuyorsa antirezorptif tedaviler kullanılabilir. SERM’ler bu hastalarda kemikteki<br />
estrogen etkisini bloke etmekte <strong>ve</strong> kemik kaybına yol açmaktadırlar. Bu nedenle<br />
kullanılması önerilmez.<br />
Fertil kadınlarda bisfosfonat kullanımı konusunda son derece dikkatli olunmalıdır.<br />
Bunlar kemikte biriktiklerinden, gebe kadınlarda plasentayı geçebilecekleri<br />
unutulmamalıdır. Bu ajanların insan fetusuna etkileri bilinmemektedir. Hızlı kemik<br />
kaybına yol açması olasılığı yüksek olan durumlarda (örneğin transplantasyon<br />
osteoporozu) bu ajanların kullanımı düşünülebilir. Böyle durumlarda hastaya bilgi<br />
<strong>ve</strong>rilmesi gerekliliği unutulmamalıdır. Teriparatide <strong>ve</strong> Stronsiyum kullanımının bu<br />
gruptaki etkinliği de bilinmemektedir.<br />
Bu hastaların izleminde KMY stabilleşmesi kriter olarak alınmalı <strong>ve</strong> bu sağlanana<br />
kadar tedavi devam ettirilmelidir. DXA takipleri 1-2 yıl aralıklarla yapılabilir. KMY<br />
stabilleştiğinde başka tedavilere gerek kalmaz. Başka risk faktörleri eklenmedikçe<br />
takip DXA çekimlerine de gerek yoktur.<br />
Premenapozal Kadınlarda Osteoporoz <strong>Tedavi</strong>si<br />
TEMD Önerisi<br />
• Sigara alkol kesilmeli, yer çekimine karşı egzersiz teşvik edilmelidir.<br />
• Günde 1000-2000 ünite D vitamini <strong>ve</strong> 1000 mg kalsiyum alımı sağlanmalıdır.<br />
• Sekonder osteoporozlu hastalarda sekonder sorunun gerektirdiği tedaviler<br />
uygulanmalıdır.<br />
• Premenopozal kadınlarda selektif estrogen reseptör modülatörleri (SERM)<br />
kontrendikedir.<br />
• Premenopozal osteoporotik kadonlarda antirezorptif ilaçlar, mutlak etkinlik<br />
gösterecekse, zorunlu durumlarda kullanmak üzere saklanmalıdır.<br />
• <strong>Tedavi</strong> izleminde KMY stabilleşmesi kriter olarak alınmalı <strong>ve</strong> bu sağlanana<br />
kadar tedavi devam ettirilmelidir.<br />
• DXA takipleri 1 yıl aralıkla yapılabilir.<br />
Kaynaklar<br />
1. Matkovic V, Jelic T, Wardlaw GM, et al. Timing of peak bone mass in Caucasian females and its<br />
implication for the pre<strong>ve</strong>ntion of osteoporosis: inference from a cross-sectional model. J Clin<br />
In<strong>ve</strong>st 1994;93:799-808.<br />
3. Gourlay M, Brown SA. Clinical considerations in premenopausal osteoporosis. Arch Intern Med<br />
2004;164:603-14.<br />
4. Khosla S, Lufkin EG, Hodgson SF, et al. Epidemiology and clinical features of osteoporosis in<br />
young individuals. Bone 1994; 15:551-5.<br />
5. Rubin MR, Schussheim DH, Kulak CAM, et al. Idiopathic osteoporosis in premenopausal<br />
women. Osteoporos Int 2005;16: 526-33.<br />
PREMENOPOZAL OSTEOPOROZ<br />
7
POSTMENOPOZAL OSTEOPOROZ<br />
8<br />
3.1. Klinik <strong>Tanı</strong><br />
Postmenapozal dönemde osteoporoz tanısı klinik değerlendirme <strong>ve</strong> kemik<br />
dansitometresi ölçüm değerine dayanır.<br />
En az 6 aydır adet görmeyen <strong>ve</strong>/ <strong>ve</strong>ya FSH >20 ng/ml olan pre <strong>ve</strong> postmenapozal<br />
kadınlar osteoporoz riski açısından değerlendirilmelidir.<br />
Postmenapozal kadında osteoporoz tanısı KMY ölçümlerinde T skoruna göre konulur.<br />
Osteoporoz : T skoru < -2,5 SD<br />
Osteopeni : T skoru >-2,5 SD 20 gr/gün) sigara, yetersiz fizik aktivite)<br />
• Sekonder osteoporoz ile ilgili risk faktorü mevcut olanlar<br />
• VKI < 21 olanlar <strong>ve</strong>ya vücut ağırlığı 57,7 kg’dan az olanlar<br />
• Frajilite kırık öyküsü olanlar (Frajilite fraktürü: Spontan olarak <strong>ve</strong>ya minor bir<br />
travmayı takiben, ayakta durur pozisyonda iken düşmeye eşdeğer, düşmeyi<br />
ifade eder).<br />
• 5 yıl içinde 3 cm’den fazla boy kısalması olanlar<br />
• Üçten fazla doğum <strong>ve</strong> 1 yıldan fazla emzirme süresi.<br />
3.2. Klinik <strong>ve</strong> Laboratuvar Değerlendirme<br />
Hastanın değerlendirilmesi ayrıntılı öykü, fizik inceleme <strong>ve</strong> temel bazı biyokimyasal<br />
ölçümleri içerir. Vücut ağırlığı <strong>ve</strong> boy ölçülmelidir.<br />
Düşük kemik mineral yoğunluğu <strong>ve</strong>ya frajilite fraktürü olan postmenopozal kadınlarda<br />
şu laboratuvar tetkiklerinin öncelikli olarak çalışılması önerilir:<br />
Kalsiyum, Fosfor, PTH, 25(OH)D.<br />
POSTMENOPOZAL OSTEOPOROZ<br />
Tan›m: Postmenapozal dönemde estrojen eksikliği ile ilişkili olan osteoporozdur.<br />
Sekonder osteoporoz nedenleri düşünülüyorsa gerekli ek tetkikler yapılmalıdır<br />
Z skorları < -2 SD den düşük olan hastalarda sekonder nedenlerin özellikle üzerinde<br />
durulup ekarte edilmesi gerektiği akılda tutulmalıdır.
3.2.1. Postmenapozal Kadınlarda Risk Değerlendirmesi<br />
Osteoporoz riski taşıyan kişilerde kırık riskininn hesaplanması için FRAX programı<br />
kullanılabilir. Ancak frax ile elde edilen olasılık değeri size kimi tedavi edeceğiniz<br />
hakkında bilgi <strong>ve</strong>rmeyeceği, farmakolojik tedavi kararının klinik yargı ile birlikte <strong>ve</strong>rilmesi<br />
gerektiği akılda tutulmalıdır.<br />
FRAX ® aracı Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından hastalardaki kırık riskini<br />
değerlendirmek için geliştirilmiştir. Klinik risk faktörleriyle ilişkili kırık riski ile femur boynu<br />
kemik mineral yoğunluğu(KMY) ölçümünün birleştirildiği bireysel hasta modellerini<br />
temel alır. FRAX ® modelleri toplum temelli kohort çalışmalarına dayanarak<br />
geliştirilmiştir.<br />
FRAX ® aracı bilgisayarla çalıştırılan <strong>ve</strong> http://www.shef.ac.uk/FRAX/ web sitesinde yer<br />
alan ücretsiz erişilebilen bir programdır. Bilgisayara indirilip kullanılabilir. Bu sitede<br />
mevcut risk faktörlerinin sayısına göre, daha basit çizelgeler de bulunmaktadır <strong>ve</strong><br />
bunlar klinikte kullanılmak için bilgisayara indirilebilir.<br />
FRAX ® algoritmaları, 10 yıllık kırık olasılığını <strong>ve</strong>rmektedir. Elde edilen sonuç, 10 yıllık kalça<br />
kırığı <strong>ve</strong> majör bir osteoporotik kırık geçirme olasılığını göstermektedir (klinik <strong>ve</strong>rtebra,<br />
önkol, kalça <strong>ve</strong>ya omuz kırığı).<br />
FRAX ® değerlendirmesi size kimi tedavi edeceğiniz hakkında bilgi <strong>ve</strong>rmez, bu klinik<br />
yargı ile birlikte <strong>ve</strong>rilmesi gereken bir karardır<br />
3.2.1.1. Postmenapozal Kadınlarda Düşük KMY <strong>ve</strong>/<strong>ve</strong>ya Artmış Kırık Riski<br />
Yaratan Faktörler<br />
İleri yaş<br />
Düşük VKI (< 19 kg/m2) Geçirilmiş kırık öyküsü<br />
Ebe<strong>ve</strong>yinde kalça kırığı hikayesi<br />
Glukokortikoid tedavisi alıyor olma<br />
Halen sigara içiyor olma<br />
Günde 3 üniteden fazla alkol alımı<br />
Sekonder ostoporoz nedenleri (Romotoid artrid, uzamış sedanter yaşam, organ<br />
tarnsplantasyonu, Tip 1 Diyabet, hipertiroidi, İnflamatuvar barsak hastalıkları, kronik<br />
karaciğer hastalıkları)<br />
POSTMENOPOZAL OSTEOPOROZ<br />
9
POSTMENOPOZAL OSTEOPOROZ<br />
10<br />
3.3. TEDAVİ<br />
3.3.1. Egzersiz<br />
Postmenapozal Osteoporoz <strong>Tanı</strong>sında TEMD Önerisi<br />
• 65 yaş <strong>ve</strong> üzerindeki tüm kadınlar <strong>ve</strong> en az bir risk faktörü taşıyan<br />
65 yaşından genç postmenopozal kadınlar kemik mineral yoğunluğu<br />
ölçümü ile değerlendirilmelidir.<br />
• Ölçüm yöntemi olarak DXA tercih edilmeli, özellikle <strong>ve</strong>rtebra <strong>ve</strong> kalçadan<br />
ölçüm yapılmalıdır. Teknik açıdan sentral ölçüm mümkün değilse radius<br />
ölçümü kullanılabilir.<br />
• <strong>Kemik</strong> yapım <strong>ve</strong> yıkım belirteçlerinin osteoporoz tanısında yeri yoktur.<br />
• Bazal kemik yoğunluğu ölçümleri normal sınırlarda olup risk etkeni<br />
olmayan kadınlarda KMY en erken 2 yıl sonra tekrar değerlendirilebilir.<br />
• Tüm Postmenapozal kadınlar FRAX programı ile kırık olasılığı açısından<br />
değerlendirilmelidirler.<br />
<strong>Kemik</strong> kütlesinin korunmasında etkili olduğundan osteoporozlu kadınların düzenli<br />
olarak haftada 3 kez en az 30 dk. kadar ağırlık taşıyıcı egzersiz yapmaları önerilir.<br />
Ağırlık taşıyıcı egzersizlerin tümü bu açıdan etkin kabul edilir. Yerçekime karşı yapılan<br />
egzersizler ağırlık taşıyıcı egzersiz olarak tanımlanır. Hekimler tarafından<br />
kontrendikasyon belirtilmediği sürece koşu, merdi<strong>ve</strong>n çıkma, dans, tenis, ağırlık<br />
kaldırma vb postmenapozal kadınlara egzersiz olarak önerilebilir. Yerçekimine karşı<br />
yapılmadığından yüzmenin kemikler üzerine olumlu etkisi yoktur.<br />
3.3.2. Sigaranın Kesilmesi<br />
Sigara içimi kemik kaybını hızlandırıcı bir etki gösterir. Aynı zamanda postmenopozal<br />
kadınlarda östrojen tedavisinin yararlı etkilerini ortadan kaldırır. Bu, kısmen östrojen<br />
metabolizmasının hızlanması yoluyla, serum östrojen düzeylerinin azalması nedeniyle<br />
oluşur sigaranın kesilmesi elzemdir.<br />
3.3.3. Alkol Alınımının Sınırlanması<br />
Günlük alkol alımının günde 3 birim <strong>ve</strong>ya daha fazla olması kemik sağlığını olumsuz<br />
etkilemekte düşme riski artırmaktadır. Kadınlarda günlük alkol alımının 20 gr/gün<br />
altında olması ayrıca önerilmektedir.<br />
3.3.4. Düşme Riskinin Azaltılması<br />
Düşme için majör risk faktörleri: Banyoda tutunma aparatlarının olmaması, halılar,<br />
basamaklar, uygunsuz terlik, yaş, cinsiyete, ajitasyon, aritmi, dehidratasyon,<br />
depresyon, kadın olmak, mobilitenin az olması, kötü beslenme, ilaçlar, görme<br />
bozukluğu, önceki düşmeler,mental kapasitenin azalması, inkontinans, vitamin D<br />
eksikliği, kifoz, denge bozukluğu, düşmeden korkma <strong>ve</strong> kas güçsüzlüğüdür.<br />
Yukarıdaki risk faktörlerinin ortadan kaldırılması düşme riskinin azaltılması için önemlidir.<br />
Vitamin D düzeyinin optimal sınırlarda tutulması, görmenin <strong>ve</strong> işitmenin düzeltilmesi<br />
nörolojik problemlerin değerlendirilmesi, yaşam ortamının gü<strong>ve</strong>nli hale getirilmesi,<br />
yürümeye yardımcı aletlerin, kalça koruyucularının kullanılması düşme riskini azaltır.
3.3.5. Yeterli Kalsiyum Alımının Sağlanması<br />
Önerilen günlük elemental kalsiyum alımı 1200 mg’dır. Günde 1200-1500 mg’dan fazla<br />
kalsiyum alımının yararı açık değildir. Böbrek taşı, nefrokalsinosis, kardiyovasküler<br />
hastalık riskini arttırabileceğine dair <strong>ve</strong>riler mevcuttur.<br />
Günlük kalsiyum ihtiyacı beslenme ile sağlanmaya çalışılmalıdır. Batılı tarz beslenmede<br />
ortalama günlük kalsiyum alımı 600-700 mg düzeyindedir. Basitçe günlük kalsiyum<br />
alımı aşağıdaki hesaplama ile öngörülüp günlük alım 1200 mg’ın altında kalıyorsa<br />
replase edilmelidir.<br />
Kalsiyumdan zengin ürünler dikkate alınarak günlük kalsiyum alımının tahmini:<br />
Ürün Kalsiyum içeriği (mg)<br />
Süt (300 cc) 300<br />
Yoğurt (250 cc -1 kase) 300<br />
Peynir (1 kibrit kutusu) 200<br />
Lor (1 kibrit kutusu) 400<br />
Kaşar (1 kibrit kutusu) 350<br />
Günlük diyette kalsiyum alımı = Bir günde alınan süt ürünlerinin porsiyon miktarı üzerinden<br />
hesaplanan kalsiyum alımı + 250 mg ( süt ürünü dışındaki besinlerden kalsiyum alımı)<br />
3.3.6. Yeterli Vitamin D Alımının Sağlanması<br />
Beslenme ile D vitamin alımı yetersizdir. Postmenapozal kadınlarda günde<br />
1500-2000 IU D vitamini alımı gereklidir.<br />
Serum 25(OH)D düzeylerini 30 ng/ml üzerinde olması hedeflenmelidir. Serum 25(OH)D<br />
düzeyi ≤ 20 ng/ml olanlarda D vitamini yüklemesi (50000 IU/hafta, 8 hafta süre ile toplam<br />
400 000 IU olacak şekilde) yapılması ardından 1500-2000 IU/gün D vitamini ile takviye<br />
edilmelidir. D vitamini düzeyi >20 ng/ml üzerindeki tüm postmenapozal kadınlara<br />
1500/2000 IU /gün Vitamin D <strong>ve</strong>rilmelidir<br />
3.3.7. Farmakolojik <strong>Tedavi</strong><br />
50 yaşın üzerindeki postmanopozal kadınlar için aşağıdaki durumların varlığında<br />
farmakolojik tedavi düşünülmelidir:<br />
• Kalça <strong>ve</strong>ya <strong>ve</strong>rtebra kırığı (klinik <strong>ve</strong>ya morfometrik)<br />
• Sekonder nedenler ekarte edildikten sonra Femur boynu <strong>ve</strong>ya <strong>ve</strong>rtebra totol<br />
T-skoru ≤ -2,5 SD olması.<br />
• Düşük kemik kütlesi (femur başı <strong>ve</strong>ya <strong>ve</strong>rtebral T-skoru -1,0 SD <strong>ve</strong> -2,5 SD) <strong>ve</strong> en<br />
az bir risk faktörü olması<br />
• FRAX ile 10- yıllık kalça kırığı riski ≥%3 <strong>ve</strong>ya 10-yıllık majör osteoporoza bağlı<br />
kırık olasılığı ≥%20 üzerinde olan olgular).<br />
POSTMENOPOZAL OSTEOPOROZ<br />
11
POSTMENOPOZAL OSTEOPOROZ<br />
12<br />
3.3.7.1. Bisfosfonatlar<br />
Hem oral <strong>ve</strong> hem de intra<strong>ve</strong>nöz yolla kullanılan bisfosfonatlar osteoporoz tedavisinde<br />
ilk tercihtir. Bu ilaçlar kemik kütlesini artırırak kırık riskini önemli ölçüde azaltırlar.<br />
Osteopooroz tedavisinde kullanılan başlıca bisfosfonatlar:<br />
Alendronat (10 mg/g <strong>ve</strong>ya haftada 70 mg, po)<br />
Risedronat (5 mg/g, haftada 35 mg <strong>ve</strong>ya ayda 150 mg po)<br />
İbandronat (Ayda 150 mg <strong>ve</strong>ya her 3 ayda bir 3 mg i.v)<br />
Zoledronik asit (yılda bir kez 5 mg i.v)<br />
Bisfosfonatlar oral yoldan çok az emilir, bu yüzden emilim oranını artırmak için aç<br />
olarak alınmalıdır. Emilimin artırılması <strong>ve</strong> gastrik yan etkilerin azaltılması için bu ilaçların<br />
kullanılması sırasında bazı kurallara uyulması gereklidir.<br />
- Bisfosfonatlar aktif üst gastrointestinal hastalığı olanlarda kullanılmamalıdır.<br />
- Özofajit semptomu gelişen hastalarda ilaç kesilmelidir.<br />
- Bisfosfonatlar sabah aç karına 200-300 cc. su ile birlikte tek başına alınmalıdır.<br />
İlacın alımından sonra hastalar en az 30 dk. başka bir yiyecek, ilaç, içecek <strong>ve</strong>ya<br />
ek besin maddesi almamalıdır.<br />
- Reflu riskinin azaltılması için ilacın alımından sonraki 30 dk. hastalar yatmamalı,<br />
ayakta <strong>ve</strong>ya oturur pozisyonda kalmalıdır.<br />
Bisfosfonatlar i.v uygulanmalarından sonra grip-benzeri semptomlar <strong>ve</strong> hipokalsemiye<br />
neden olabilirler. Grip benzeri semptomların önlenmesi için asetaminofen <strong>ve</strong>rilebilir.<br />
Hipokalsemi daha çok vitamin D eksikliği olan hastalarda görülür, bu yüzden kalsiyum<br />
<strong>ve</strong> vitamin D replasmanı ile büyük ölçüde azaltılabilir. Vitamin D eksikliği olanlar, infüzyon<br />
öncesinde tedavi edilmelidir. İnfüzyonu takiben 5-7 gün kadar kalsiyum alımının<br />
artırılması (olağan dozun 2 katına çıkarılması ) hipokalsemi gelişme riskini azaltabilir.<br />
Zoledronik asit kreatinin klirensi ≤35 ml/dk olan hastalarda kullanılmamalıdır. Her<br />
zoledronik asit infüzyonundan önce serum kreatinin düzeyi ölçülmeli <strong>ve</strong> hastaların<br />
yeterince hidrate olmalarına dikkat edilmelidir. Diğer nefrotoksik ilaçlar <strong>ve</strong>ya diüretikleri<br />
kullanan hastalarda infüzyon sonrası periyodik kreatinin ölçümü yapılmalıdır.<br />
Uzun süreli bisfosfonat tedavisi alan hastalarda çene kemiğinde ağrı, şişme, çene<br />
kemiğinin lokal enfeksiyonu <strong>ve</strong> çenenin patolojik kırığı ile giden çene kemiği<br />
osteonekrozu görülebilir. Çene kemiği osteonekrozu gelişmesi için risk faktörleri<br />
intra<strong>ve</strong>nöz bisfosfonat kullanımı, kanserli olmak <strong>ve</strong>ya anti-kanser tedavi alıyor olmak,<br />
diş çekimi, diş implantları, glukokortikoid kullanıyor olmak, sigara içimi, bisfosfonatlara<br />
uzun süreli maruziyet <strong>ve</strong> önceden mevcut diş hastalığı varlığıdır.<br />
Uzun süreli bisfosfanat kullanımının atipik kırıklar oluşturduğuna dair literatür <strong>ve</strong>rileri<br />
bulunmaktadır. Bu konuda güçlü kanıtlara gereksinim vardır.<br />
İntra<strong>ve</strong>nöz bisfosfonat kullanımı atriyal fibrilasyon gelişme riskini artırabileceğine ilişkin<br />
bazı <strong>ve</strong>riler olması nedeniyle altta yatan ciddi kalp hastalığı <strong>ve</strong>ya önceden geçirilmiş<br />
atriyal fibrilasyon öyküsü olan hastalarda dikkatli olunmalıdır
Bisfosfonat alan hastalar ek olarak kalsiyum <strong>ve</strong> vitamin D preparatları kullanmalıdır.<br />
Bununla birlikte, kalsiyum içeren ilaçlar bisfosfonatların emilimini önleyebileceğinden<br />
bisfosfonat alımından sonraki 1 saat içerisinde alınmamalıdır.<br />
Bisfosfonatların kreatinin klirensi 30-35 ml/dk.nın altında olan hastalarda kullanılması<br />
önerilmez.<br />
Nadir bazı hastalarda ilaçların başlanmasından günler, aylar, hatta yıllar sonra<br />
başlayabilen <strong>ve</strong> ilacın kesilmesiyle tamamen düzelmeyen kas iskelet sistemine ait ağrı<br />
yakınması görülebilir.<br />
Nadir olarak bisfosfonatlarla gözde ağrı, bulanık görme, konjunktivit <strong>ve</strong> ü<strong>ve</strong>it vs<br />
şeklinde bazı oküler yan etkiler görülebilir.<br />
Vertebral <strong>ve</strong>ya non <strong>ve</strong>rtebral kırıkların akut döneminde iyileşmeyi geciktirebileceğinden<br />
kiriktan 15 gün sonra başlanmalidir.<br />
<strong>Tedavi</strong> süresi: Henüz bisfosfonatların ne kadar sürdürülebileceği konusunda bir<br />
konsensus olmamakla birlikte, düşük riskli hastalarda 5 yıldan sonra tedavinin<br />
kesilmesi uygun bir yaklaşımdır. Kesilmesinden sonraki 5 yıl boyunca ilacın kemik<br />
mineral yoğunluğu <strong>ve</strong> kırık riski üzerindeki etkileri devam eder. Ancak yüksek kırık riski<br />
taşıyan hastalarda tedavi 10 yıla kadar sürdürülebilir<br />
Mevcut bisfosfonat preparatları:<br />
Alendronate: (10 mg/gün <strong>ve</strong> 70 mg/haftalık alendronat tablet) <strong>ve</strong> (70 mg alendronat<br />
+ 2500 IU D vitamin/haftalık)<br />
Ibandronat: 2,5 mg tb/gün, 150 mg aylık tablet, Ibandronate sodium 3 mg/3 aylık<br />
intra<strong>ve</strong>nöz injeksiyon<br />
Risedronate: 5 mg günlük tablet, 35 mg haftalık tablet, 150 mg aylık tablet<br />
Zoledronik asit: 5 mg flakon (i.v yıllık)<br />
3.3.7.2. Stronsyum Ranelate<br />
Yanlızca Avrupada osteoporoz kullanımında onay almıştır. Postmenapozal<br />
asteoporozun tedavisinde ilk basamakta kullanılacak ilaçlar arasındadır. <strong>Kemik</strong><br />
yıkımını azaltıp kemik yapımını artırabilen bir ilaçtır. Nadir bazı olgularda hipersensivite<br />
sendromu gelişebileceğinden, cilt reaksiyonu gelişen hastalarda tedavinin kesilmesi<br />
önerilir. Stronsiyum tedavisi sırasında kemik mineral yoğunluğundaki artışın önemli bir<br />
kısmı stronsiyumun kemik dokusundaki fiziksel etkisine bağlıdır. Bu yüzden kemik<br />
mineral yoğunluğundaki artışın düzeyi kırık riskindeki aynı ölçüde azalmayı göstermez.<br />
3.3.7.3. Parathormon<br />
PTH(1-34), Teriparatide, kırıklarla seyreden ciddi osteoporoz olguları için tercih edilmesi<br />
önerilir. Rekombinant insan parathormonu <strong>ve</strong>ya fragmanlarının aralıklı olarak <strong>ve</strong>rilmesi<br />
kemik yapımını kemik yıkımına göre önemli ölçüde artırarak kemik kütlesini artırır.<br />
Günde 20μg sc. yolla uygulanır. <strong>Tedavi</strong> süresi 18 ay ile sınırlandırılmıştır.<br />
POSTMENOPOZAL OSTEOPOROZ<br />
13
POSTMENOPOZAL OSTEOPOROZ<br />
14<br />
3.3.8. Hormon Replasman <strong>Tedavi</strong>si<br />
Osteoporoz tedavisinde bir seçenek değildir. Çeşitli nedenlerle HRT tedavisi (Kombine<br />
östrojen/progesteron) <strong>ve</strong>ya tek başına östrojen (E2) tedavisinin (ERT) postmenopozal<br />
kadınlarda kemik kaybını önlediği <strong>ve</strong> kalça <strong>ve</strong> <strong>ve</strong>rtebra fraktürü riskini azaltabildiği<br />
gösterilmiştir. Ancak, östrojen/progesteron tedavisinin meme kanseri, <strong>ve</strong>nöz<br />
tromboemboli, inme <strong>ve</strong> muhtemelen koroner arter hastalığı riskini artırdığı<br />
belirlendiğinden hormon replasman tedavisi günümüzde osteoporozun tedavisinde<br />
bir tedavi seçeneği değildir. Osteoporoz dışı endikasyonlar nedeni ile alanlarda<br />
antiosteoporotik olarak ta devam edilebilir. Antirezorptif tedavi endikasyonu olup bu<br />
ilaçların tolere edilememesi de ERT endikasyonudur. <strong>Tedavi</strong>nin en düşük etkin dozda<br />
<strong>ve</strong>rilerek en fazla 5 yılda kesilmesi önerilir.<br />
3.3.9. Selektif Östrojen Reseptör Modülatörleri (SERM)<br />
Raloksifen osteoporozun tedavi <strong>ve</strong> önlenmesinde kullanılan dokuya seçici bir östrojen<br />
reseptör modülatörüdür. <strong>Kemik</strong> mineral yoğunluğunu artırarak, <strong>ve</strong>rtebra kırık riskini<br />
azaltabilir. Verebra dışı kırık riski üzerine anlamlı bir etkisi yoktur. Raloksifen aynı zamanda<br />
meme kanseri riskini azaltabilir <strong>ve</strong> endometriyum hiperpazisi <strong>ve</strong>ya vajinal kanamaya<br />
neden olmaz, ancak <strong>ve</strong>nöz tromboemboli riskini artırır.<br />
Roloksifenin tromboembolik olay riskini <strong>ve</strong> postmenopozal kadınlardaki sıcak basması gibi<br />
vazomotor semptomları artırabileceği hasta seçiminde göz önünde bulundurulmalıdır.<br />
<strong>Tedavi</strong>nin 8 yıla kadar <strong>ve</strong>rilmesi mümkündür.<br />
3.3.10. Kalsitonin<br />
<strong>Kemik</strong> mineral yoğunluğu üzerine etkisi daha düşük olup kırık önleme açısından<br />
bisfosfonatlar <strong>ve</strong> paratiroid hormonu ile karşılaştırıldığında olumlu fakat daha zayıf<br />
etkiye sahiptir. Akut kırıklarda analjezik olarak ağrı tedavisi olarak oldukça etkindir.<br />
3.4. <strong>Tedavi</strong>nin İzlenmesi<br />
<strong>Tedavi</strong>ye yanıt kemik mineral yoğunluğu ölçümleri ile izlenir. KMY ölçümleri yılda bir kez<br />
tekrarlanmalıdır. Stabil <strong>ve</strong>ya tedaviyi tamamlamış vaklarda takip aralıkları uzayabilir.<br />
<strong>Kemik</strong> mineral yoğunluğunun değişmemesi <strong>ve</strong>ya artış göstermesi tedaviye yanıt<br />
alındığını gösterir. <strong>Kemik</strong> mineral yoğunluğundaki bir değişikliğin anlamlı kabul<br />
edilebilmesi için kullanılan dansitometrenin ‘Least significant change’ (en düşük anlamlı<br />
değişim) değerinden daha büyük olması gerekir. <strong>Tedavi</strong> edilen bir hastada takiplerde<br />
kemik mineral yoğunluğunda bu değerden daha fazla bir düşme olması katkıda<br />
bulunabilecek gastrointesitinal emilim kusuru, tedaviye uyumsuzluk, yeterince kalsiyum/<br />
vitamin D alınmaması gibi osteoporoza yol açabilecek diğer etkenlerin <strong>ve</strong> sekonder<br />
nedenlerin gözden geçirilmesini gerektirir. Gerekirse tedavi düzenlemesi yapılabilir.<br />
<strong>Tedavi</strong>ye başlandıktan sonra KMY <strong>ve</strong>rtebra <strong>ve</strong> kalçadan DXA ölçümü ile 1 yıl sonra<br />
tekrarlanmalıdır. Eğer KMY stabil <strong>ve</strong>ya düzelme gösteriyor ise daha uzun aralıklarla<br />
yapılan DXA ölçümleri ile izlenebilir.<br />
<strong>Tedavi</strong>nin izlenmesinde kemik döngüsü belirteçleri de kullanılabilir. Özellikle ilaç<br />
kullanımında düzensizlik olan <strong>ve</strong>ya emilim kusuru olan hastalarda tercih edilebilir.
Postmenapozal Osteoporoz <strong>Tedavi</strong>si<br />
TEMD Önerisi<br />
• Osteoporozlu tüm postmenopozal kadınlar 1500-2000 IU/gün vitamin D <strong>ve</strong><br />
1200 mg/gün kalsiyum almalıdır.<br />
• Egzersiz yapılmalı, sigara <strong>ve</strong> yoğun alkol alımı kesilmelidir.<br />
• Osteoporoz tanısı almış <strong>ve</strong>ya frajilite fraktürüolan tüm kadınlar yaşam tarzı<br />
değişimlerine ek olarak farmakolojik bir ajanla tedavi edilmelidir.<br />
• Farmakolojik tedavi T skorları -1 ile -2.5 SD arasında olan yüksek riskli<br />
hastalarda <strong>ve</strong>ya FRAX ile 10 yıllık kalça kırığı riski >%30 <strong>ve</strong>ya 10 yıllık major<br />
osteoporotik kırık riski >% 20 olan vakalarda planlanmalıdır.<br />
• Postmenopozal osteoporozlu hastalarda bisfosfonatlar ilk basamak tedavi<br />
olarak seçilmelidir.<br />
• Oral bisfosfonatları tolere edemeyen <strong>ve</strong>ya ilaç kullanımı önerilerine uyum<br />
sağlayamayan hastalarda parenteral bisfosfonatlar tercih edilebilir.<br />
• Frajilite fraktürüolmayan <strong>ve</strong> bisfosfonatları kullanamayan postmenopozal<br />
kadınlarda Stronsiyum Ranelat <strong>ve</strong>ya Raloksifen kullanılabilir.<br />
• Ciddi osteoporozu olup (T skoru
ERKEK OSTEOPOROZU<br />
16<br />
4.1. <strong>Tanı</strong><br />
Erkeklerde postmenapozal kadınlarda olduğu kadar iyi standardize olmasa da Dünya Sağlık<br />
Örgütü DXA ile kemik mineral yoğunluğu ölçümlerine göre tanı konmasını önermektedir.<br />
50 yaş üzeri erkeklerde osteoporoz tanısı KMY ölçümlerinde T skoruna göre konulur.<br />
Osteopeni : T skoru> -2.5 SD
4.1.1. Klinik <strong>Tanı</strong><br />
Erkeklerde osteoporoz genel olarak asemptomatiktir. Ancak frajilite (düşük düzeyde<br />
travmaya bağlı) kırığına bağlı ağrı ile kendini gösterebilir. Bunun yanında son 5 yılda<br />
3.0 cm’den daha fazla boy kısalması <strong>ve</strong>rtebral kompresyon fraktürlerinin bulgusu<br />
olabilir. Vertebral kemik kırıklarının değerlendirilmesi için <strong>ve</strong>rtebra grafileri çekilmelidir.<br />
4.1.2. Laboratuar <strong>Tanı</strong><br />
Serum kalsiyum, kreatinin, karaciğer fonksiyon testleri, 25(OH)D düzeyi, TSH, tam kan<br />
sayımı <strong>ve</strong> total testosteron içermelidir.<br />
Klinik şüphe varsa, serum protein elektroforezi <strong>ve</strong>ya idrarda Bence-Jones proteini<br />
(monoklonal gammopati), anti-doku transglutaminaz antikorları endomisiyal antikorlar<br />
(Çölyak hastalığı), 24 saatlik idrarda serbest kortizol <strong>ve</strong>ya kalsiyum (Cushing <strong>ve</strong>ya Primer<br />
Hiperparatiroidi açısından) <strong>ve</strong> anti- HIV bakılması sekondar nedenlerin ayırımı için<br />
gerekir. PHP düşünülüyorsa ön kol KMY ölçümüde yaplımalıdır.<br />
<strong>Kemik</strong> döngü belirteçlerinin ölçümü klinik sonlanımlar açısından anlam teşkil<br />
etmediğinden tanıda önerilmemektedir.<br />
4.2. <strong>Tedavi</strong><br />
4.2.1. Hayat Tarzı Değişiklikleri<br />
Direnç egzersizleri (yürüyüş, koşu, merdi<strong>ve</strong>n çıkma, dans <strong>ve</strong> tenis) <strong>ve</strong> kas güçlendirme<br />
egzersizlerinin kemik mineral yoğunluğunda artışa yol açtığı gösterilmiştir. Ayrıca denge<br />
egzersizleri yaşlı erkeklerde düşme riskini azaltmaktadır.<br />
4.2.2. Sekonder Nedenlerin <strong>Tedavi</strong>si<br />
Testosteron tedavisi-kemik mineral yoğunluğunda artışa yol açsa da kırık azaltma riski<br />
üzerindeki etkisi bilinmemektedir. Düşük doz östrojen <strong>ve</strong>ya SERM’ler, SARM’lar, DHEAS<br />
kullanımı konusunda şu an için çelişkili <strong>ve</strong>riler mevcut.<br />
Sigara <strong>ve</strong> aşırı alkol tüketiminden uzak kalınması
ERKEK OSTEOPOROZU<br />
18<br />
4.2.4. Teriparatid (PTH 1-34)<br />
İleri osteoporozu olan <strong>ve</strong> daha önceden osteoprotik kırığı olanlarda <strong>ve</strong>ya kırık için multipl<br />
risk faktörü olanlarda <strong>ve</strong>ya tedaviye dirençli vakalarda önerilmektedir.<br />
Ülkemizde ilacın geri ödemesinin yapılabilmesi için T skorlarının
5.1. Genel Bilgi<br />
Vitami D ile güçlendirilmemiş besinler hariç besinlerde D vitamini düzeyi düşüktür <strong>ve</strong><br />
günlük ihtiyacı karşılayamamaktadır.<br />
Vitamin D deriden ultraviole radyasyon ile sentezlenir. Ülkemizin bulunduğu enlemde<br />
Vitamin D sentezi mayıs-kasım ayları arasında gerçekleşir. Sentez için cilde direkt güneş<br />
ışını teması gereklidir. Uygun ışın açısı saat 10 00-15:00 arasında mevcut olduğundan bu<br />
saatler arasında güneşlenilirse D Vitamini sentezletebilir. Cam <strong>ve</strong> tül arkasından<br />
güneşlenilmemelidir. Güneş koruyucu krem kullanılmamalıdır. Uygun saatlerde vücudun<br />
%70’inin 1 minimal eritem dozunda (cillte pembeleşme) ~10000-25000 IU D vitamini<br />
sentezlenebilir. Kol <strong>ve</strong> bacakların 0,5 eritem dozunda güneşlenmesi ~3000 IU D vitamini<br />
sentezine yol açar. Cilt rengi açık olan bir insanda minimal eriten dozuna 15 dakikada<br />
ulaşılabilirken, koyu ciltli bir kişide 3-4 katı süre olabilir.<br />
5.1.1. D vitamini eksikliğinin nedenleri<br />
Kutuplara yakın bölgelerde yaşamak (kuzey yarım kürede 33. paralel üstü)<br />
Güneşe maruziyet azlığı<br />
Koyu cilt<br />
Yaşlanma<br />
Güneş koruyucu kremler<br />
Obezite<br />
Vitamin D metabolizmasının artması (hiperparatiroidi, lenfoma)<br />
Malabsorbsiyon<br />
Nefrotik sendrom- kronik böbrek yetmezliği<br />
İlaçlar (antikonvulzan)<br />
5.2. Klinik <strong>Tanı</strong><br />
VİTAMİN D<br />
Tan›m: Vitamin D sekosteoid yapıda bir hormondur.<br />
Serum 25(OH)D düzeylerine göre vitamin D durumu:<br />
>30 ng/ml yeterli<br />
20-30 ng/ml vitamin D yetmezliği<br />
VİTAMİN D<br />
20<br />
5.3. Laboratuar <strong>Tanı</strong><br />
25(OH)D yarı ömrü 2-3 hafta olup vitamin D düzeylerini yansıtan belirteçtir <strong>ve</strong> D vitamini<br />
rezervini göstrerir. <strong>Tanı</strong> <strong>ve</strong> tedavide 25(OH)D düzeyinin kullanılması önerilir. 1,25(OH) 2D yarı<br />
ömrü kısa olması (4 saat), kan konsantrasyonunun çok düşük olması <strong>ve</strong> nedeni ile rezervi<br />
yansıtmaz tanı <strong>ve</strong> tedavi takibinde kullanılması önerilmez.<br />
1,25(OH) 2D düzey ölçümünün tercih edilmesi gereken durumlar: kronik böbrek yetmezliği,<br />
kalıtımsal fosfat kaybettiren hastalıklar, onkojenik osteomalazi, D vitamin dirençli raşitizm,<br />
granülomatöz hastalıklardır.<br />
HPLC, likid kromatografi, mass spektorografik metod ile ölçümler gü<strong>ve</strong>nilirdir.<br />
D vitamini yetersizliği için toplum taraması önerilmemektedir. Yüksek riskli kişilerde<br />
25(OH)D düzeyi ölçülmesi önerilir.<br />
D vitamini eksikliği riski yüksek olanlar:<br />
Osteomalazi-raşitizm<br />
Osteoporoz<br />
Kronik böbrek yetmezliği, kronik karaciğer yetmezliği<br />
Malabsorbsiyon sendromları<br />
Hiperparatiroidi<br />
İlaçlar (antiepileptikler, GK, AIDS ilaçları)<br />
Koyu cilt rengine sahip olanlar<br />
Gebelik <strong>ve</strong> uzun laktasyon dönemi<br />
Düşme dengesizlik öyküsü olanlar<br />
Nontravmatik kırıkları olanlar<br />
Obezler (VKI>30 kg/m2) Granülomatöz hastalıklar ( sarkoidoz, tbc, histoplazmoz..)<br />
Lenfoma v.b.<br />
Yaşlılık <strong>ve</strong> bakım evinde yaşayanlar<br />
D Vitamini Eksikliği <strong>Tanı</strong>sı-TEMD Önerisi<br />
• D vitamini yetersizliği için toplum taraması önerilmemektedir. Yüksek riskli<br />
kişilerde 25(OH)D düzeyi ölçülmesi önerilir.<br />
• D vitamini eksikiği yaygın olmasına karşın taraması önerilmez, yüksek riskli<br />
kişilerde ölçülmelidir.<br />
• <strong>Tanı</strong> <strong>ve</strong> takipte 25(OH) D düzey ölçümleri kullanılmalıdır.<br />
• D vitamini ölçümü için HPLC, likid kromatografi, mass spektorografik metod ile<br />
ölçümler gü<strong>ve</strong>nilirdir.
5.4. D vitamini Eksikliğinin Önlenmesi <strong>ve</strong> <strong>Tedavi</strong>si<br />
19-70 yaş arasında kemik <strong>ve</strong> kas sağlığı için gerekli minimum günlük D vitamini ihtiyacı<br />
600 IU serum 25(OH)D düzeyini 30 ng/ml düzeyinde tutacak ihtiyaç ise 1500-2000 IU dir.<br />
70 yaş üzerinde 800 i.v, 65 yaş üzerindekilerde düşmeleri önlemek için 800 i.v/gün<br />
gereklidir. Günlük ihtiyacın karşılanması gıda <strong>ve</strong> güneş yanında D vitamin takviyesi<br />
gerektirir. D vitamin eksiklik riski taşıyanlarda önerilen dozlarda takviye yapılmalıdır.<br />
25(OH)D düzeyi >88 ng/ml çıktığında hiperkalsiüri izlenir. Günlük gü<strong>ve</strong>nli D vitamini limiti<br />
4000 IU’dir.<br />
Verilen her 100 IU (2.5mg) D vitamini serum 25(OH)D düzeyini 1 ng/ml artırır.<br />
Kronik karaciğer hastalarında D vitamini yetmezliğini tedavi etmek için alfakalsidiul<br />
kronik böbrek yetmezliğinde kalsitriol (0,25-0,50 ug/gün) kullanılmalıdır. Kalsitriolün yarı<br />
ömrü 6 saat olup hiperkalsemi riski yüksektir. Serum kasliyum düzeyleri takip edilmelidir.<br />
D vitamini ile birlikte yeterli kalsiyum alımı sağlanmalıdır ( 19-70 y 1000 mg /gün, >70 y<br />
1200 mg/gün)<br />
<strong>Tedavi</strong>de hedef, serum 25(OH)D vitamin düzeyini 30-50 ng/ml seviyesinde tutmaktır.<br />
<strong>Tedavi</strong>de D2 <strong>ve</strong> D3 tipleri kullanabilir ancak daha etkin olması <strong>ve</strong> tedaviyi standardize<br />
etmek açısından D3 kullanımı tercih edilmelidir. D vitamini emilimi besinlerden etkilenmez.<br />
25(OH)D düzeyi 20 ng/ml altında olan yetişkinlere D vitamini yüklemesi yapılmalıdır.<br />
5.4.1. D vitamini Eksikliğinin Önlenmesi <strong>ve</strong> <strong>Tedavi</strong>si<br />
Yükleme olarak 8 hafta boyunca haftada bir kez 50000 IU vitamin D <strong>ve</strong>rildikten sonra<br />
günde 1500-2000 IU idame ile devam edilmelidir.<br />
<strong>Tedavi</strong> başlandıktan 3-6 hafta sonra serum 25(OH)D düzeyi ölçülmelidir. Eğer hedef<br />
düzeye ulaşılamamışsa ek doz <strong>ve</strong>rilebilir.<br />
Serum seviyesi 30 ng/ml altında kalanlarda gastrointestinal emilim problemleri <strong>ve</strong>ya<br />
tedavi uyumsuzluğu düşünülmelidir. Obezlerde, vitamin D metabolizmasını hızlandıran<br />
ilaç (glukokortikoid, antiepileptik) ilaç kullanlarda yükleme <strong>ve</strong> idame dozu 2-3 kat fazla<br />
olmalıdır ( 8 hafta 100.000 IU/hafta ardından 3000-6000 IU idame ).<br />
5.3.2 D vitamini İdamesi<br />
25(OH)D düzeyi 30 ng/ml altında olan yetişkinlere D vitamini yüklemesine gerek yoktur.<br />
İdame doz ile (1500-2000 IU vitamin D) tedaviye başlanılır.<br />
5.4. Hipervitaminosis D<br />
D vitamini serum düzeyi 150 ng/dl üzerinde olması D vitamini intoksikasyonu<br />
olarak tanımlanır.<br />
En sık nedeni yüksek doz D3, D2 kalsitriol <strong>ve</strong>ya D vitamini analogları (kalsipotriol)<br />
alınmasıdır. Klinik belirtileri hiperkalsemiye aittir. Kalsitrilal bağlı hiperkalsemi ilacın yarı<br />
ömrünün kısa olması nedeni ile ilaç kesildikten 1-2 gün içinde geriler. Bu süre içinde<br />
serum fizyolojik <strong>ve</strong> diüretik ile serum kalsiyum düzeyleri kontrol altına alınabilir.<br />
D3-D2 kullanımına bağlı hiperkalsemi GK, Bisfosfonat kullanımını gerektirebilir.<br />
VİTAMİN D<br />
21
VİTAMİN D<br />
22<br />
5.5. Mevcut Vitamin D Preparatları (2012 itibarı ile)<br />
Jenerik adı Kısaltma Preparat adı Etki süresi<br />
Kolekalsiferol D 3 Devit-3 damla 50 000 IU/15 ml 1-3 ay<br />
Devit-3 ampul 300 000 IU<br />
Kalsitriol 1,25(OH) 2 D 3 Rocaltrol kapsül 0.25 µg-0.5 µg<br />
Osteo D kapsül 0.25 µg-0.5 µg 2-5 gün<br />
Calcijex ampul 1 µg - 2 µg<br />
Alfakalsidiol 1α 25(OH) 2 D 3 Alpha D3 kapsül 0.25 µg -1 µg 2-5 gün<br />
One Alpha kapsül 0.25 µg – 1 µg<br />
D Vitamini Eksikliği Önlenme <strong>ve</strong> <strong>Tedavi</strong>si TEMD Önerisi<br />
• D vitamini düzeyinin
6.1. <strong>Tanı</strong><br />
OSTEOMALAZİ<br />
Tan›m: Erişkinde yeni oluşan osteoidin mineralizasyonunda bozulma <strong>ve</strong><br />
mineralize olmamış osteoidin kemikte birikimi ile karakterize metabolik bir<br />
kemik hastalığıdır.<br />
Osteomalazi tanısı hastanın klinik, laboratuvar <strong>ve</strong> radyolojik bulgularına dayanır. Bu<br />
nedenle ayrıntılı öykü <strong>ve</strong> dikkatli fizik muayene önemlidir.<br />
6.1.1. Klinik <strong>Tanı</strong><br />
Osteomalazi genelde asemptomatiktir. Yaygın vücut ağrıları bulunabilir. Başlıca<br />
semptomları yaygın kemik ağrısı, kemik hassasiyeti(geceleri <strong>ve</strong> baskı ile artan), proksimal<br />
kas güçsüzlüğü <strong>ve</strong> kas dokusu kaybıdır.<br />
<strong>Kemik</strong> ağrısı <strong>ve</strong> kas güçsüzlüğü yürümeyi tamamen engelleyebilir. Erişkinde iskelet<br />
deformiteleri sık değildir. Ağır <strong>ve</strong> uzun süreli osteomalazide kifoz, skolyoz, bacaklarda<br />
eğilme <strong>ve</strong> asetabulum protrüzyonu gibi deformiteler oluşabilir. Parestezi, tetani,<br />
konvülzyonlar, mental bozukluklar gibi hipokalsemi bulguları nadiren görülür.<br />
6.1.2. Laboratuvar <strong>Tanı</strong><br />
Hipokalsemi, hipofosfatemi artmış ALP <strong>ve</strong> iPTH düzeyi osteomalazinin klasik laboratuvar<br />
bulgularıdır.<br />
Alta yatan nedene <strong>ve</strong> osteomalazinin derecesine göre laboratuvar bulguları değişebilir.<br />
Osteomalazi şüphesi olan hastalarda serum kalsiyum, fosfor, iPTH, alkalen fosfataz,<br />
kreatinin, <strong>ve</strong> 25(OH) vitamin D düzeyi ölçümü yapılmalıdır.<br />
6.1.3. Radyolojik Bulgular<br />
• Vertebrada yükseklik azalması, çerçe<strong>ve</strong> işareti (Radyografide, 2 ile 5 mm<br />
genişliğinde sklerotik kenarlı, radyolusen çizgiler <strong>ve</strong>ya bantlar olarak görülür)<br />
• Sekonder hiperparatiroidiye bağlı (falankslarda subperiostal rezorbsiyon, kemik<br />
kistleri, klavikula <strong>ve</strong> humerus gibi uzun kemiklerin distal ucunda) rezopsiyon<br />
bulguları<br />
• Pelvis <strong>ve</strong> femurda lineer ayrılmamış kırık hatları Looser zonu (Milkman fraktürü,<br />
pseudofraktürler)<br />
• <strong>Kemik</strong> mineral yoğunluğunun osteomalazi tanısında yeri olmamakla birlikte,<br />
tedaviye başlamadan önce ölçülmesi önerilir DXA ölçümlerinde <strong>Kemik</strong> mineral<br />
yoğunluğunda azalma bulguları izlenir. DXA ile KMY osteoporoz <strong>ve</strong> osteomalaziyi<br />
ayıramaz.<br />
Osteomalazi tanısı konduktan sonra altta yatan neden araştırılmalıdır<br />
OSTEOMALAZİ<br />
23
OSTEOMALAZİ<br />
24<br />
6.2. Osteomalazi Nedenleri<br />
Vitamin D metabolizması bozuklukları Mineralizasyon bozuklukları<br />
1. Yetersiz alım <strong>ve</strong> emilim<br />
• Beslenmeyle ilgili<br />
• Güneş ışığına yetersiz maruziyet<br />
• Malabsorbsiyon<br />
• Gastrektomi<br />
• İnce barsak hastalığı<br />
• Pankreas yetmezliği<br />
2. Defektli 25-hidroksilasyon<br />
• Biliyer siroz<br />
• Alkolik siroz<br />
• Antikonvülzanlar<br />
3. Vitamin D bağlayıcı protein kaybı<br />
• Nefrotik sendrom<br />
4. Defektli 1 alfa hidroksilasyon<br />
• Hipoparatiroidi<br />
• Böbrek yetmezliği<br />
• Tip 1 vitamin D bağımlı raşitizm<br />
5. Kalsitriol’e bozuk hedef organ cevabı<br />
• Tip II vitamin D bağımlı raşitizm<br />
(herediter vitamin D dirençli<br />
raşitizm)<br />
1. Anormal matriks<br />
• Kronik böbrek yetmezliği<br />
• Osteogenezis imperfekta<br />
• Fibrogenezis imperfekta<br />
• Aksiyel osteomalazi<br />
2. Enzim eksikliği<br />
• Hipofosfatazia<br />
3. Mineralizasyon inhibitörlerinin varlığı<br />
• Flör<br />
• Aluminiyum<br />
• Bisfosfonatlar<br />
Fosfat eksikliği<br />
1. Azalmış alım<br />
• Antiasitler<br />
2. Bozulmuş renal geri emilim<br />
Primer defektler<br />
• X-bağlı hipofosfatemik raşitizm<br />
(vitamin D dirençli raşitizm)<br />
• Hiperkalsiürüli herediter<br />
hipofosfatemik raşitizm<br />
• Sporadik edinilmiş<br />
hipofosfatemik raşitizm<br />
• Fankoni sendromu-Wilson<br />
hastalığı, sistinozis, multipl myelom<br />
Sekonder defektler<br />
• Primer hiperparatiroidi<br />
• Sekonder hiperparatiroidi (renal<br />
tubuler asidoz, tip 1 <strong>ve</strong> vitamin<br />
D metabolizması bozuklukları<br />
• Onkojenik osteomalazi<br />
En sık neden Vitamin D eksikliğidir. D vitamini eksikliği tanısı 25(OH)D düzeylerine göre<br />
konulur. 25(OH)D düzeyi:<br />
20-30 ng/ml vitamin D yetmezliği<br />
6.3. Osteomalazi <strong>Tedavi</strong>si<br />
Osteomalazi <strong>Tanı</strong> TEMD Önerisi<br />
• Düşük normal kalsiyum, düşük <strong>ve</strong>ya normal fosfor, yüksek iPTH, düşük<br />
25(OH)D düzeyi (30 ng/ml seviyesinde tutmaktır.<br />
Osteomalaziyi önlemek için 25(OH)D düzeyini >20 ng/ml düzeyinde tutulması önerilir.<br />
<strong>Kemik</strong> <strong>ve</strong> kas sağlığı için optimal düzey > 30 ng/ml olmalıdır.<br />
<strong>Tedavi</strong>de D2 <strong>ve</strong> D3 tipleri kullanabilir ancak daha etkin olması <strong>ve</strong> tedaviyi standardize<br />
etmek açısından kolekalsiferol (D3) kullanımı tercih edilmelidir. D vitamini emilimi<br />
besinlerden etkilenmez.<br />
Vitamin D eksiklği olan tüm yetişkinler için yükleme olarak 8 hafta boyunca haftada bir kez<br />
50000IU vit D <strong>ve</strong>rildikten sonra günde 1500-2000 IU idame ile devam edilmelidir.<br />
Serum seviyesi 30 ng/ml altında kalanlarda gastrointestinal emilim problemleri <strong>ve</strong>ya<br />
tedavi uyumsuzluğu düşünülmelidir. Obezlerde, vitamin D metabolizmasını hızlandıran<br />
ilaç (glukokortikoid, antiepileptik) ilaç kullanlarda doz malabsorgsiyon durumlarında 2-3<br />
kat olmalıdır (8 hafta 100000 IU/hafta ardından 3000-6000 IU idame)<br />
<strong>Tedavi</strong> başlandıktan 3-6 hafta sonra serum 25(OH)D düzeyi ölçülmelidir. Eğer hedef<br />
düzeye ulaşılamamışsa ek doz <strong>ve</strong>rilebilir.<br />
İntestinal malabsorbsiyonu olanlarda 300.000 IU vitamin D i.m olarak yapılmalı, üç ayda<br />
bir doz tekrarlanmalıdır.<br />
Karaciğer, böbrek hastalığı olanlarda kalsidiol 0,05-0,125 mg 6mg/dl) hastalarda fosfat alımı
OSTEOMALAZİ<br />
26<br />
Vitamin D dirençli hipofosfatemik raşitizme bağlı osteomalazide 1-4g/gün fosfat iki<br />
bölünmüş dozda <strong>ve</strong> tolere edilebilen dozlarda kalsitriol 1-3 mgr/gün <strong>ve</strong>rilir. Ektopik<br />
kalsifikasyon yönünden dikkat edilmelidir.<br />
6.3.1. <strong>Tedavi</strong> takibi<br />
D vitamini fazlalığı hiperkalsemi, hiperfosfatemi, hiperkalsiüri, nefrolitiazis, ektopik<br />
kalsifikasyonlara <strong>ve</strong> nefrokalsinoza neden olabilir. Bu nedenle tedavi sırasında yakın klinik<br />
<strong>ve</strong> laboratuvar takip gereklidir. Başlangıçta (ilk üç ay) 2-4 haftada bir, sonra 3-6 ayda bir<br />
serum kalsiyum, fosfor takip edilmelidir. ALP <strong>ve</strong> PTH düzeyi 3-6 ayda bir takip edilmelidir.<br />
İdrar kalsiyum atılımı tedavi başlangıcında 1-3 ayda, takipler sırasında 6-12 ayda bir<br />
bakılmalıdır.<br />
D vitamini dozunun ayarlanması için 3 ile 6 ayda bir 25(OH)D düzeyi kontrol edilmelidir.<br />
<strong>Tedavi</strong> alırken idrar Ca düzeyi 100-250 mg/gün tutulmalıdır. İdrar Ca >250 mg/gün<br />
üzerine çıkarsa D vitamini <strong>ve</strong> kalsiyum dozu düşürülmelidir<br />
D Vitamini Eksikliğine Bağlı Osteomalazi<br />
<strong>Tedavi</strong>si TEMD Önerisi<br />
• 50000 IU kolekalsiferol haftada bir (oral) 8 hafta boyunca <strong>ve</strong>rilir. Ardından 1500-<br />
2000 IU/gün idame doz ile devam edilmelidir.<br />
• Malabsorbisyonu olanlar, antiepileptik glukokoritikoid kullananlarda vitamin<br />
D ihtiyacı 2-3 kat fazladır. Bu kişilerde 8 hafta 100.000 IU/hafta, ardından<br />
3000-6000 IU/gün idame önerilir.<br />
• D vitamini dozunun ayarlanması için 3 ile 6 ayda bir 25(OH)D düzeyi kontrol<br />
edilmelidir. <strong>Tedavi</strong>ye başlandığında 2-4 haftada bir, sonra 3-6 ayda bir serum<br />
kalsiyum, fosfor bakılmalıdır. Alkalen fosfataz <strong>ve</strong> iPTH düzeyi 3-6 ayda bir<br />
değerlendirilmelidir.<br />
• <strong>Tedavi</strong> alırken idrar Ca düzeyi 100-250 mg/gün tutulmalıdır. İdrar Ca >250<br />
mg/gün üzerine çıkarsa D vitamini <strong>ve</strong> kalsiyum dozu düşürülmelidir.<br />
• Kronik renal yetmezlikte aktif D vitamini (kalsitirol) <strong>ve</strong>rilmelidir.<br />
• <strong>Kemik</strong> mineral yoğunluğu ölçümü, osteoporozun tedavi takibinde kullanılabilir.<br />
Kaynaklar<br />
1. Bhan A, Rao AD, Rao DS. Osteomalacia as a result of vitamin D deficiency. Endocrinol Metab Clin<br />
North Am 2010;39:321-31.<br />
2. Menkes CJ. Diagnosis and treatment of osteomalacia. http://www.uptodate.com/2010<br />
3. Lorenzo JA, Canalis E, Raisz LG . Metabolic Bone Disease. Rickets and osteomalacia. In:<br />
Kronenberg HM, Melmed S, Polonsky KS, Larsen PR, eds. Williams Textbook of Endocrinology,<br />
11th ed., Philadelphia: Saunders Elsevier; 2008. p.1290-3.<br />
4. Bingham CT, Fitzpatrick LA. Noninvasi<strong>ve</strong> testing in the diagnosis of osteomalacia. Am J Med<br />
1993;95:519-23.
Hipoalbüminemik vakalarda düzletilmiş kalsiyum düzeyinin değrlendirmede<br />
kullanılması gerekir. Albümin düzeyindeki her 1 g/dL’lik azalma için serum total kalsiyum<br />
düzeyine 0.8 mg/dl eklenir.<br />
7.1. TANI<br />
7.1.1. Klinik <strong>Tanı</strong><br />
HİPERKALSEMİ<br />
Tan›m: Plazma kalsiyum konsantrasyonunun ölçümün, yapılacağı laboratuarın<br />
normal aralığının üst sınırından 0,1 mg /dl fazla olmasıdır.<br />
Serum kalsiyum düzeylerine göre hiperkalsemi sınıflaması<br />
Normal serum kalsiyum 8.5 - 10.5 mg/dl’dir<br />
Hafif hiperkalsemi 10.5 - 12 mg/dl – (genellikle asemptomatik)<br />
Orta hiperkalsemi 12 - 15 mg/dl<br />
Ağır hiperkalsemi ≥ 15 mg/dl – Hiperkalsemik kriz<br />
Total kalsiyum düzeyi 12 mg/dl’nin altında olan kişiler genellikle semptomsuzdur.<br />
Kalsiyum bu seviyelerin üzerine çıktığında Tablo 1’de özetlenen semptom <strong>ve</strong> bulgular<br />
görülür.<br />
Hiperkalseminin semptom <strong>ve</strong> bulguları<br />
Nörolojik Renal<br />
Kas güçsüzlüğü Aşırı susuzluk<br />
Halsizlik Çok idrara gitme, çok su içme<br />
Baş ağrısı Nefrolitiazis<br />
Letarji Nefrokalsinozis<br />
Konfüzyon Böbrek yetmezliği<br />
Stupor Kardiyovasküler<br />
Koma Aritmi<br />
Gastrointestinal Bradikardi<br />
Kabızlık Hipertansiyon<br />
İştahsızlık QT intervalinde kısalma<br />
Bulantı Kardiak arrest<br />
Kusma Venöz tromboz<br />
Karın ağrısı İskelet sistemi<br />
Pankreatit <strong>Kemik</strong> ağrıları<br />
Peptik ülser Artralji<br />
HİPERKALSEMİ<br />
27
HİPERKALSEMİ<br />
28<br />
7.1.2. Hiperkalsemi Ayırıcı <strong>Tanı</strong>sı<br />
Primer hiperparatiroidi (PHP) <strong>ve</strong> malign hastalıklara bağlı hiperkalsemi, tüm olguların<br />
%90’dan fazlasını teşkil etmektedir. Hastanede yatmayı gerektirecek klinik ağırlıkta<br />
hastalığı olanlarda en sık hiperkalsemi nedeni kanserlerden, poliklinik hastalarında ise<br />
en sık neden PHP’dir. Hiperkalsemi nedenleri özetlenmiştir.<br />
7.1.2.1 Hiperkalsemi Nedenleri<br />
Malign hastalıklarla ilişkili hiperkalsemi İlaçlar<br />
Lokal osteolitik hiperkalsemi Tiazid<br />
Humoral hiperkalsemi Lityum<br />
Ektopik 1.25(OH)D üretimi D vitamini<br />
Diğer humoral faktörler A vitamini<br />
Alüminyum intoksikasyonu<br />
Parathormonla ilişkili hiperkalsemi<br />
Primer hiperparatiroidi<br />
Tersiyer hiperparatiroidi<br />
Familyal hipokalsürik hiperkalsemi Diğer<br />
Endokrinopatiler (hipertiroidi,<br />
adrenal yetmezlik)<br />
Granülomatöz hastalıklar Feokromositoma<br />
Sarkoidoz Süt-alkali sendromu<br />
Tüberküloz Renal yetmezlik<br />
Kandidiyazis İmmobilizasyon<br />
Histoplazmozis Parenteral nütrisyon<br />
Wegener granülomatozis<br />
7.2. Laboratuvar <strong>Tanı</strong><br />
Laboratuvar incelemesinde öncelikli amaç hiperkalseminin, parathormon (PTH) tarafından<br />
oluşturulup oluşturulmadığının belirlenmesidir. intakt PTH ölçümü tercih edilmelidir.<br />
Serum kalsiyum düzeyi yüksek iken artmış ya da normal/normalin üst sınırında bir PTH<br />
saptanırsa, PHP öncelikli olarak düşünülmelidir. PTH düzeyleri düşük ölçülürse paratiroid<br />
hormon aracılığıyla oluşturulmayan antiteler düşünülmelidir.<br />
PTH dışı nedenler düşünülüyorsa etyolojiye yönelik tetkikler yapılmalıdır.<br />
7.2.1. Familyal Hipokalsiürik Hiperkalsemi (FHH)<br />
PHP ile karıştırılma riski çok yüksektir. FHH vaklarının çoğu asemptomatiktir. Kalsiyum<br />
düzeyleri yükselmesine rağmen PTH uygunsuz olarak normal <strong>ve</strong>ya hafif yükselmiştir.<br />
İdrar kalsiyum atılımı PHP <strong>ve</strong> malignite ilişkili hiperkalsemide yüksek <strong>ve</strong>ya normalin üst<br />
sınırına yakın olmasına rağmen FHH’de genellikle günde 100 mg’ın altındadır. PHP ile<br />
ayırımı bu şekilde yapılır. 24 saatlik idrarda kalsiyum/ kreatinin klirensi oranı
7.2.2. Malignite ile İlişkili Hiperkalsemi<br />
Malign hastalık kapsamında ortaya çıkan hiperkalsemiler hayatı tehdit eden ciddi<br />
komplikasyonlara (ör. kardiak arrest vb) yol açabileceğinden, hızla tanınıp tedavi edilmelidir.<br />
7.2.3. D Vitamini İntoksikasyonu<br />
D vitamini intoksikasyonu günde 50.000 Ü’den fazla D vitamini alımında ortaya çıkabilir.<br />
Bakılan serum 25-OH-D3 düzeyi bu durumda 150 ng/ml’nin üzerinde çıkar. Bu durum<br />
vitamin D’nin kesilmesiyle düzelebilmekle birlikte bazen intra<strong>ve</strong>nöz serum fizyolojik <strong>ve</strong><br />
steroid <strong>ve</strong>rilmesini gerektirebilir.<br />
7.2.4. İlaçlar:<br />
Tiazidler altta yatan kemik rezorbsiyonu ya da hiperparatiroidi varlığında hiperkalsemiye<br />
yol açarlar. Genellikle ilacın kesilmesiyle hiperkalsemi düzelir.<br />
Yüksek doz A vitamini ya da analoglarının kullanımı da, kemik rezorbsiyonunu artırarak<br />
hiperkalsemiye neden olabilmektedir.<br />
Lityum kullanımında orta düzeyde bir hiperkalsemi görülebilir. Lityum PTH sekresyonu için<br />
eşiği yükseltir, yani PTH sekresyonunu baskılamak için daha yüksek kalsiyum seviyelerine<br />
ihtiyaç duyulur.<br />
7.3. Hiperkalsemi <strong>Tedavi</strong>si<br />
7.3.1. Sıvı Replasmanı <strong>ve</strong> Yoğun Diürez<br />
Hastalara öncelikle sıvı replasmanı %0,9 NaCl ile yapılmalıdır. Aksi halde hacim<br />
kontraksiyonu ile ciddi dehidratasyon <strong>ve</strong> böbrek yetmezliğine dek giden bir süreç ortaya<br />
çıkabilir . İnfüzyon hızı başlangıçta saatlik 250-500 cc. Olarak planlanabilir. Ancak volüm<br />
replasmanı serum kalsiyumunu normale getirmek için tek başına yeterli değildir. İdame<br />
sıvı tedavisinde replasmanın yeterliğine referans olarak saatte yaklaşık 150-200 cc idrar<br />
çıkışının elde edilmesi alınabilir. Eşlik eden kardiyak ya da renal hastalığı olan yaşlılarda<br />
sıvı replasmanı dikkatli <strong>ve</strong> daha yavaş olarak yapılmalıdır. Yeterli sıvı <strong>ve</strong>rildikten sonra,<br />
idrarla kalsiyum atılımını hızlandırmak amacıyla loop diüretikleri (furosemid 2 saatte bir<br />
20-40 mg i.v) kullanılabilir.<br />
7.3.2. Bisfosfonatlar<br />
Pamidronat <strong>ve</strong> zoledronik asit maligniteye bağlı hiperkalsemi tedavisinde yararı gösterilmiş<br />
ilaçlardır. Pamidronat 90 mg, zoledronat 4 mg i.v uygulandıktan sonra olguların yaklaşık<br />
olarak %70’inde kalsiyum düzeyi kontrol altına alınabilir. Hastaların uygulama öncesi<br />
vitamin D yetmezliği içinde olmamalarına dikkat edilmelidir, aksi takdirde uygulama sonrası<br />
derin hipokalsemiler meydana gelebilmektedir. Bisfosfonatların kalsiyum düşürücü etkileri<br />
uygulamadan birkaç günden sonra meydana gelir.<br />
7.3.3. Kalsitonin<br />
Ciddi hiperkalsemilerde <strong>ve</strong>ya ameliyat öncesi dönemde 1-3 gün 6-8 saatte bir 6-8 Ü/kg<br />
kalsitonin <strong>ve</strong>rilmesi kalsiyum düzeylerinde hızlı <strong>ve</strong> geçici azalamaya yol açar. Ancak<br />
antika semik etkisine 3 günden sonra direnç geliştiği akılda tutulmalıdır.<br />
HİPERKALSEMİ<br />
29
HİPERKALSEMİ<br />
30<br />
7.3.4. Glukokortikoidler<br />
Malign hastalıklara eşlik eden hiperkalsemilerin tedavisinde yararlı olabilmektedir.<br />
Özellikle hematolojik <strong>ve</strong> lenfoproliferatif neoplazilerde (ör myelom, Hodgkin hastalığı vs.)<br />
<strong>ve</strong> bazı meme kanserlerine eşlik eden hiperkalsemilerin tedavisinde faydalı<br />
olabilmektedir. Ayrıca D vitamini intoksikasyonunda faydalıdır. Metilpednisolon 20-40<br />
mg/gün dozlarında hiperkalsemi bulguları kaybolona kadar devam edilmelidir.<br />
Acil hiperkalsemilerde (hiperkalsemik kriz) <strong>ve</strong> özellikle eşlik eden böbrek yetmezliği<br />
durumlarında hemodiyaliz uygulanabilmektedir. Burada dikkat edilmesi gereken husus,<br />
diyalizat sıvısının kalsiyumdan fakir olma zorunluluğudur.<br />
Kaynaklar<br />
Hiperkasemi <strong>Tanı</strong> <strong>ve</strong> <strong>Tedavi</strong>si TEMD Önerisi<br />
• Hiperkalsemik bir hastanın değerlendirilmesinde, iPTH, P, 25(OH)D düzeyi<br />
istenmelidir.<br />
• Hiperkalseminin nedeni <strong>ve</strong> derecesine göre tedavi şekline karar <strong>ve</strong>rilir.<br />
• Serum kalsiyum düzeyleri >14 mg/dl olanlar acil tedavi edilmelidir.<br />
• Familiyal hipokalsiürik hiperkalsemi de tedaviye gerek yoktur.<br />
• Ana tedavi şekli güçlü diürez <strong>ve</strong> Sıvı Replasmanıdır. Gerekli hallerde i.v<br />
bisfosfanat kullanılabilir.<br />
• D vitamini entoksikasyonu <strong>ve</strong> granulömatöz hastalıklarda steroid <strong>ve</strong>rilebilir.<br />
1. Bilezikian JP, Khan AA, Potts JT Jr. Third International Workshop on the Management of<br />
Asymptomatic Primary Hyperthyroidism, Guidelines for the management of asymptomatic<br />
primary hyperparathyroidism: summary statement from the third international workshop. J Clin<br />
Endocrinol Metab 2009;94:335-9.<br />
2. Shane E, Irani D. Hypercalcaemia: Pathogenesis, Clinical Manifestations, Differential Diagnosis<br />
and Management. In: Favus MJ (Ed). Primer on the Metabolic Bone Diseases andDisorders of<br />
Mineral Metabolism, American Society for Bone and Mineral Research, USA, 2006, pp 176-180.<br />
3. Hamdy NA, Papapoulos SE. Management of malignancy-associated hypercalcaemia. Clinical<br />
Reviews in Bone and Mineral Metabolism 2002;1:65-76.<br />
4. Papapoulos SE. Bisphosphonates: how do they work? BestPract Res Clin Endocrinol Metab<br />
2008;22:831-47.<br />
5. Lips P, van Schoor NM, Bra<strong>ve</strong>nboer N. Vitamin D-related Disorders. In: Rosen CJ (Ed). Primer on<br />
the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism, American Society for Bone<br />
and Mineral Research, USA, 2008, p. 329-35.
Tan›m:<br />
8.1. Klinik <strong>Tanı</strong><br />
PRİMER HİPERPARATİROİDİ<br />
Primer hiperparatiroidi: Yüksek PTH <strong>ve</strong> hiperkalsemiye özgü klinik semptom <strong>ve</strong><br />
bulgular ile karakterize klinik tablodur.<br />
Asemptomatik hiperparatiroidi: Yüksek PTH <strong>ve</strong> hiperkalsemiye özgü klinik<br />
semptom <strong>ve</strong> bulguların olmadığı durumdur.<br />
Normokalsemik hiperparatiroidi: Başka bir nedene bağlanmayan PTH<br />
yüksekliği ile birlikte normal kalsiyum düzeyi, düşük <strong>ve</strong>ya normal fosfor düzeyi<br />
ile karakterizedir.<br />
Hiperkalseminin en sık nedenlerinden birisidir. Kan kalsiyum ölçümlerinin rutin tarama testleri<br />
içinde değerlendirilmesinden sonra sıklığı artmıştır. Bir <strong>ve</strong>ya birden daha fazla sayıda<br />
adenom, hiperplazi <strong>ve</strong> karsinom neden olmaktadır<br />
Ailesel vakalar multiple endokrin neoplazi (MEN)-1 (%2-4), MEN 2A (daha nadir) <strong>ve</strong><br />
hiperparatiroidi çene tümör sendromu içinde tanımlanmaktadır.<br />
Hastaların çoğu asemptomatiktir. Hastalığın erken evrelerinde kemik tutulumları hafif<br />
olabilir <strong>ve</strong>ya kemik hastalığına ait bulgu saptanmayabilir. <strong>Kemik</strong> yoğunluğu ölçümlerinde<br />
1/3 distal radius değerlerindeki düşüklük dikkat çekicidir. Erken dönemde kalça <strong>ve</strong><br />
<strong>ve</strong>rtebra kemik mineral yoğunluklarında belirgin düşmeler gözlenmez. İleri evre<br />
olgularda çok sayıda kemik kistleri olabilir <strong>ve</strong> kah<strong>ve</strong>rengi seröz <strong>ve</strong>ya mukoid sıvı içerebilir.<br />
Metakarpların, kostaların <strong>ve</strong> pelvisin santral medüller bölgesinde oluşmaya eğilimlidir <strong>ve</strong><br />
kortekse ilerleyip kemik korteks bütünlüğünü bozabilir. Osteoklastom (brown tümörü),<br />
stromal hücreler <strong>ve</strong> matrikle çok nukleuslu osteoklastların (dev osteoklastlar) oluşturduğu<br />
görünümdür. Çenenin trabeküler parçasında, uzun kemiklerde <strong>ve</strong> kostalarda görülür.<br />
Patojik fraktürler, kafatasında buzlu cam görünümü, tuz-biber görünümü, subperiostal<br />
rezorpsiyon radyolojik olarak görüntülenebilir.<br />
Böbrekte, nefrolitiyazis <strong>ve</strong> nefrokalsinozis gelişebilir. Bozulmuş konsantrasyon yeteneği ile<br />
son dönem böbrek yetersizliği, poliüri, polidipsi <strong>ve</strong> ağrı sık görülen renal semptomlardır.<br />
Böbrek kalsiyum taşlarının %5’inden daha azının nedeni hiperparatiroididir. Hiperkalsiüri<br />
%40 olgu gözlenmektedir.<br />
Nöropsikiyatrik bulgular olarak, güçsüzlük, yorgunluk, apati, konsantrasyon zorluğu,<br />
depresyon, demans, psikoz, koma, irritabilite, hafıza kayıpları, emosyonel labilite<br />
görülebilir.<br />
PRİMER HİPERPARATİROİDİ<br />
31
PRİMER HİPERPARATİROİDİ<br />
32<br />
Nöromüsküler bulgular olarak, simetrik proksimal güçsüzlük, yürüyüş bozuklukları, kas<br />
atrofisi, karakteristik EMG bulguları, jeneralize hiperrefleksi, dil fasikülasyonları gözlenebilir.<br />
Kardiyovasküler bulgular hipertansiyon, sol <strong>ve</strong>ntrikül hipertrofisi <strong>ve</strong> aritmilerdir.<br />
Asemptomatik PHP’de endotelyal fonksiyon değişiklikleri, intravasküler gerginlikte artma,<br />
diyastolik disfonksiyon ile kardiyovasküler hastalık gelişme riskinin arttığı bilinmektedir.<br />
Diğer komplikasyonlar, konjuktival kalsifikasyonlar, band keratopati, peptik ulkus, akut<br />
<strong>ve</strong>ya kronik pankreatitdir.<br />
8.2. Laboratuvar <strong>Tanı</strong><br />
Primer hipeparatirodide laboratuvar bulguları:<br />
• Hiperkalsemi (total <strong>ve</strong> iyonize kalsiyum değerleri yüksek)<br />
• iPTH yüksek, <strong>ve</strong>ya normalin üst sınırında<br />
• Fosfor düşük <strong>ve</strong>ya normal alt sınırında<br />
• Hafif hiperkloremik asidoz<br />
• Yüksek, kemik alkalen fosfataz düzeyi<br />
• Üriner kalsiyum atılımı tanı kriterleri arasında bulunmamakla birlikte atılımının<br />
bilinmesi önemlidir. Familyal hipokalsiürik hiperkalsemi ayırıcı tanısı için üriner<br />
kalsiyum atılımı değerlendirilmelidir.<br />
İmmunoradyometrik ölçüm (IRMA) ile intakt PTH’nın biyolojik aktif, tam uzun formu (1-84)<br />
ölçümü gü<strong>ve</strong>nilir yöntem olarak bulunmaktadır [normal değer 10-65 pg/ml (ng/L)] PTH’nın<br />
optimum değerlendirilebilmesi için renal fonksiyonlar kadar, 25(OH)D düzeyi de bilinmelidir.<br />
PHP’de D vitamini yetersizliği sıktır. Bu nedenle 25(OH)D düzey ölçümü rutin olarak istenmesi<br />
önerilir. Özellikle normokalsemik hiperparatiroidide 25(OH)D düzeyleri bilinmelidir.<br />
Böbrek taşının olmadığı durumlarda hiperkalsiüri (>400mg/gün) cerrahi indikasyonlar<br />
içinde bulunmamaktadır.<br />
Glomerül filtrasyon hızı renal osteodistrofi ayırıcı tanısında <strong>ve</strong> tedavi kararlarında<br />
önemlidir. GFR 60 ml/dak. altı, kronik böbrek hastalığı sınırıdır. Glomerül filtrasyon hızı<br />
ölçümü için The National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality<br />
Initiati<strong>ve</strong> (KDOQI) 24 saatlik idrar toplamak yerine antropometrik ölçümlerin (yaş,<br />
cinsiyet, ırk, kilo) kullanıldığı MDRD <strong>ve</strong>ya Cockcroft-Gault yönteminin kullanılmasını<br />
önermektedir.<br />
Familyal hipokalsiürik hiperkalsemi (familyal benign hiperkalsemi) kalsiyuma duyarlı gen<br />
mutasyonu nedeniyle hem böbrekte hem de paratiroid bezde kalsiyum reseptör<br />
algılamasının bozulduğu herediter bir hastalıktır. Serum kalsiyumu hafif yüksek,<br />
hipofosfatemi, hipermagnezemi, normal <strong>ve</strong>ya hafif yüksek PTH <strong>ve</strong> hipokalsiüri (atılım 50<br />
mg/günden az) görülür. Ca/Creat-Klirensi 0,01’den düşüktür.<br />
Lityum tedavisi de edinsel bir kalsiyum reseptör duyarsızlığına yol açar. Ayırıcı tanıda<br />
mutlaka göz önünde bulundurulmalıdır.
8.3. Radyolojik <strong>Tanı</strong><br />
Biyokimyasal tanıdan emin olunduktan sonra lokalizasyon yapılmalıdır. USG, boyun<br />
paratiroid genişlemeleri için oldukça etkili, ama mediasten için yetersizdir. Lokalizasyon<br />
için mediasten düşünülüyorsa magnetik rezonans görüntüleme <strong>ve</strong>ya bilgisayarlı<br />
tomografi kullanılmalıdır.<br />
Tc99m-sestamibi görüntüleme Minimal invaziv paratiroidektomi öncesinde sestamibi <strong>ve</strong><br />
yüksek çözünürlüklü ultrasonografi ile preoperatif lokalizasyon <strong>ve</strong> intraoperatif PTH<br />
ölçümü yapılmalıdır.<br />
8.4. TEDAVİ<br />
8.4.1. Cerrahi<br />
Primer Hiperparatiroidi <strong>Tanı</strong> TEMD Önerisi<br />
• Primer hiperparatirodi tanısı için aşağıdaki iki parametrenin varlığı<br />
gereklidir: Serum Kalsiyum normal değerinin 0,1 mg/dl üzerinde olması Serum<br />
iPTH Düzeyinin Laboratuvar Normalinden Yüksek <strong>ve</strong>ya Yüksek Normal olması<br />
• Kan kalsiyumu sabah aç karnına (gece 8 saatlik açlığı takiben) alınan kan<br />
örneklerinde çalışılmalıdır. Turnike uygulanmadan (staz olmadığından emin<br />
olunarak) kan alınması önerilir<br />
• PHP’de D vitamini yetersizliği sıktır. Bu nedenle 25(OH)D düzey ölçümü<br />
yapılmalıdır.<br />
• Böbreğin kalsiyum yükünü belirlemek <strong>ve</strong> familial hipokalsiürik hiperkalsemi<br />
ayırıcı tanısı için 24 saatlik idrarda kalsiyum düzeyi ölçülmelidir.<br />
• <strong>Tanı</strong> sırasında antero-posterior lomber, femur, önkol kemik mineral yoğunluk<br />
ölçümleri (DXA) yapılmalıdır.<br />
• Hiperparatirodi tanısı laboratuvar olarak konduktan sonra lokalizasyon<br />
çalışmaları yapılmalıdır. Lokalizasyon için ultrasonografi <strong>ve</strong> Tc99m-sestamibi<br />
yöntemi kullanılmalıdır<br />
• Genetik inceleme Rutin olarak değil genetik sendromlar düşünüldüğünde<br />
istenmelidir.<br />
Laboratuvar olarak hiperparatiroidisi gösterilmiş <strong>ve</strong> hastalığa ait spesifik semptom <strong>ve</strong><br />
bulgular taşıyan tüm hastalara cerrahi tedavi önerilir. Asemptomatik hastalarda ise<br />
cerrahi tedavi indikasyonlar varlığında değerlendirilir.<br />
Paratiroidektomiyle biyokimyasal bulgular <strong>ve</strong> KMY’de düşüş düzelmekle birlikte PHP’li her<br />
hastaya cerrahi tedavi uygulanmamaktadır. Asemptomatik vakalarda cerrahi tedavi<br />
indikasyonları aranmalıdır. Medikal takibe alınan hastaların belli periyodlarda<br />
gözlenmeleri gerekmektedir. Cerrahi uygulanmayan vakaların üçte birinde PHP 15 yıl<br />
içinde ilerlemektedir.<br />
PRİMER HİPERPARATİROİDİ<br />
33
PRİMER HİPERPARATİROİDİ<br />
34<br />
Primer hiperparatiroidinin belirgin bulguları olan hastalar (aşağıdaki bulgulardan en az<br />
birininin varlığında operasyon düşünülmelidir):<br />
• Nefrolitiazis<br />
• Başka nedenlerle açıklanamayan kreatinin klirensi (GFR) düşüklüğü<br />
• Hiperparatiroidik kemik hastalığının radyolojik bulguları<br />
• Hiperparatiroid nöromüsküler hastalık bulguları<br />
• Hiperkalsemiye bağlanan semptomlar<br />
• Hayatı tehtid eden hiperkalsemi atakları<br />
Asemptomatik Primer Hiperparatiroidili hastalarda (aşağıdaki kriterlerin en az birinin<br />
varlığında operasyon düşünülmelidir):<br />
• Serum kalsiyum konsantrasyonunun üst limitin 1 mg/dl üzerinde olması,<br />
• Hesaplanan kreatinin klirensinin 60 ml/dak altında olması,<br />
• <strong>Kemik</strong> mineral yoğunluğunun Lumbar <strong>ve</strong>rtebra, total kalça, femoral boyun <strong>ve</strong> 1/3<br />
radius alanında T skorunun -2.5 SD daha düşük olması <strong>ve</strong>ya öncesinde frajilite kırığı<br />
varlığı,<br />
• 50 yaş altı hasta.<br />
8.4.1.1. Postoperatif Takip<br />
Operasyondan sonra serum kalsiyum düzeyi 24-36 saatlerde en düşük düzeye iner. Bu<br />
nedenle kalsiyum yönünden monitörizasyon yapılmalıdır. Postoperatif dönemde<br />
izlenebilecek akut tablo aç kemik sendromudur.<br />
Aç kemik sendromu: Artmış osteoklastik <strong>ve</strong> osteoblastik aktivite nedeni ile gelişen<br />
hipokalsemi, hipofosfatemi, hipomagnezemi ile karakterize klinik bir tablodur, genellikle<br />
birkaç haftada düzelir. Hipokalsemi genellikle geçicidir. Aç kemik sendromun<br />
gelişmesindeki riskler: Büyük adenom, operasyon öncesi yüksek kalsiyum, yüksek iPTH,<br />
yüksek alkalen fosfataz, yüksek BUN düzeyleri, osteitis fibroza sistika varlığı, ileri yaş<br />
olarak belirlenmiştir. Post operatif dönemde olguların %12-20 sinde görülür.<br />
Postoperatif hipokalsemi izlemi<br />
iPTH tam rezeksiyon yapıldığında hızla düşer <strong>ve</strong> ölçülemeyecek düzeylere iner. Normale<br />
30 saat kadar sonra döner. Fakat hipokalsemiye paratiroid hormon cevabı haftalar sonra<br />
başlar. Postoperatif hipoparatiroidiyi araştırma amaçlı PTH düzey tayini en erken 48 saat<br />
sonra ölçülmelidir.<br />
Serum kalsiyumu 7mg/dl altında <strong>ve</strong>ya 7.5 mg/dl altında + hipokalsemi bulguları varsa<br />
(%10 kalsiyum glukonat) <strong>ve</strong>rilir.<br />
Serum kalsiyumu 7-7.5 mg/dl arasındaysa kalsiyum infüzyonu + kalsitriol (1-4 µg /gün)<br />
<strong>ve</strong> oral kalsiyum (kalsiyum karbonat 1-4gr /gün) ila<strong>ve</strong> edilir.<br />
Serum kalsiyumu 8.5-9.5 mg/dl arasında tutulacak şekilde oral replasman düzenlenir.
Fosfat replasmanı düzey 1 mg/dl altına inmedikçe planlanmaz. Dirençli hipokalsemilerde<br />
magnezyum oral tedavi 1500 mg/gün idame tedavide eklemelidir. Kalsitriol PTH gen<br />
transkripsiyonunu baskılar. Kalan paratiroid dokusu için sorun oluşturabilir. Özellikle<br />
ototransplante edilen paratiroid dokusunun gelişimini engelleyebilir.<br />
Hedef düşük-normal serum kalsiyum düzeyidir (8.4 mg/dl’ye kadar çıkmak).<br />
8.4.2. Medikal <strong>Tedavi</strong><br />
Hiperkalsemik bir hastada genel önlemler olan yeterli hidrasyon (izotonik sodyum klorür<br />
ile), diüretik kullanımı <strong>ve</strong> immobilizasyondan kaçınma, gıda ile alınan kalsiyum 800 mg/<br />
günü geçmemesi uygulaması başlatılır.<br />
Bisfosfanatlar kemik mineral yoğunluğu osteoporoz sınılarında olan ancak <strong>ve</strong> cerahiye<br />
gidemeyecek hastalarda kullanılmalidır<br />
Kalsimimetik bir ajan olan cinacalcet kalsiyum hafif hiperparatiroidili hastaların çoğunda<br />
kalsiyum düzeylerini normalleştirir. Hiperparatirodili hiperkalsemik <strong>ve</strong> cerrahiye<br />
gidemeyecek hastalarda alternatif olabilir<br />
8.4.2.1. Cerrahi <strong>Tedavi</strong> Uygulanmayan Asemptomatik Primer Hipertiroidili<br />
Hastanin Takibi<br />
Dehidratasyondan kaçınılması, günde 2000 ml sıvı alımının sağlanması önerilir. Cerrahi<br />
tedavi planlanmayan hasta takibe alınır. Serum kalsiyum <strong>ve</strong> serum kreatinin düzeyinin<br />
her yıl bakılması önerilir. Üriner kalsiyum atılımı <strong>ve</strong> kreatinin klirensi takibi düzenli<br />
abdominal USG <strong>ve</strong>ya radyolojik görüntüleme önerilmez. <strong>Kemik</strong> yoğunluğu<br />
değerlendirmesi hastanın gereksinimine göre değişmekle birlikte 1-2 yıllık aralarla üç<br />
alandan (önkol, femur, lomber) yapılması önerilmektedir.<br />
Osteoporoz varlığında antirezorptif tedavi önerilir. Cerrahi yapılamayan hiperkalsemik<br />
hastalarda cinacalcet kullanılabilir.<br />
Başka nedenlerle tiazid, furasemid kullanan hastalarda dikkatli olunmalıdır.<br />
PRİMER HİPERPARATİROİDİ<br />
35
PRİMER HİPERPARATİROİDİ<br />
36<br />
Primer Hiperparatiroidi <strong>Tedavi</strong>: TEMD Önerisi<br />
• Laboratuvar olarak hiperparatiroidisi gösterilmiş <strong>ve</strong> hastalığa ait spesifik<br />
semptom <strong>ve</strong> bulgular taşıyan tüm hastalara cerrahi tedavi önerilir.<br />
• Asemptomatik hastalarda ise cerrahi tedavi, uygun endikasyon varsa<br />
düşünülür.<br />
• Asemptomatik Primer Hiperparatiroidili hastalarda şu kriterlerden birinin<br />
varlığında operasyon düşünülmelidir.<br />
Serum kalsiyum konsantrasyonunun üst limitin 1 mg/dl üzerinde olması<br />
Kreatinin klirensinin 60 ml/dak altında olması<br />
KMY ölçümlerinde osteoporoz <strong>ve</strong>ya frajilite kırığı varlığı<br />
50 yaş yaşından genç olması<br />
• Operasyondan hemen sonra serum kalsiyum <strong>ve</strong> PTH değeri ölçülmelidir.<br />
• Postoperati<strong>ve</strong> dönemde PTH düzeyinin düşük normal bulunması operasyonun<br />
başarılı olduğunu gösterir. PTH yüksek bulunması halinde gözden kaçan <strong>ve</strong>ya<br />
ektopik paratiroid adenoma/hiperplazisi düşünülmelidir.<br />
• Cerrahi endikasyonu olmayan kişilerde yılda bir kez serum kalsiyum <strong>ve</strong> serum<br />
kreatinin düzeyleri <strong>ve</strong> 2 yılda bir KMY ölçümü önerilir.<br />
Kaynaklar<br />
1. Sil<strong>ve</strong>rberg SJ, Lewiecki EM, Mosekilde L, Peacock M, Rubin MR. Presentation of asymptomatic<br />
primary hyperparathyroidism: proceedings of the third international workshop. J Clin Endocrinol<br />
Metab 2009; 94:351-65.<br />
2. Eastell R, Arnold A, Brandi ML, Brown EM, D'Amour P, Hanley DA, Rao DS, Rubin MR, Goltzman D,<br />
Sil<strong>ve</strong>rberg SJ, Marx SJ, Peacock M, Mosekilde L, Bouillon R, Lewiecki EM. Diagnosis of asymptomatic<br />
primary hyperparathyroidism: proceedings of the third international workshop. J Clin Endocrinol<br />
Metab 2009;94: 340-50.<br />
3. Blezikian JP, Khan AA, Potts JT. Guidelines fort he management of asymptomatic primary<br />
hyperparathyroidism: Summary statement from third international workshop. J Clin Endocrinol<br />
Metab 2009; 94: 335-9.<br />
4. Udelsman R, Pasieka JL, Sturgeon C, Young JE, Clark OH. Surgery for asymptomatic primary<br />
hyperparathyroidism: proceedings of the third international workshop. J Clin Endocrinol Metab<br />
2009; 94: 366-72.<br />
5. Khan A, Grey A, Shoback D. Medical management of asymptomatic primary<br />
hyperparathyroidism: proceedings of the third international workshop. J Clin Endocrinol Metab<br />
2009;94:373-81.
HİPOKALSEMİ<br />
Tan›m: Hipokalsemi serum kalsiyum düzeylerinin normalin altında<br />
olmasıdır. Total kalsiyum düzeyleri
HİPOKALSEMİ<br />
38<br />
Magnezyum yetersizliği: Magnezyum eksikliğinde PTH fonksiyonları <strong>ve</strong> PTH salınımı geri<br />
dönüşümlü değişikliğe uğrar. Ilımlı düşme PTH salınımını artırır. Ciddi magnezyum<br />
eksikliğinde (
9.3. Laboratuvar Bulguları<br />
Hipokalsemi varlığında, fosfor, PTH, 25(OH) D vitamini, kreatinin, albümin düzeyleri<br />
birlikte değerlendirilmelidir.<br />
9.4. Hipokalseminin Ayırıcı <strong>Tanı</strong>sı<br />
Hipokalsemi diğer nedenler araştırılırken bulundu ise serum proteinleri bakılmalı <strong>ve</strong><br />
ionize kalsiyum değerlendirilmelidir. Hipoalbüminemide total serum kalsiyum düşük,<br />
iyonize kalsiyum düzeyleri normaldir. İyonize kalsiyum doğrudan hesaplanabilir ya da<br />
hipoalbümineminin etkisi aşağıdaki şekilde kabaca düzeltilebilir.<br />
Düzeltilmiş serum kalsiyum= ölçülen serum kalsiyum+ (0.8)(4-ölçülen serum albumin).<br />
Akut kalsiyum değişikliklerinde hiper<strong>ve</strong>ntilasyon sendromu (respiratuvar alkaloz),<br />
massif kan transfüzyonu (sitrat), rabdomiyolize neden olan travma, kemoterapi sonu<br />
tümör lizis sendromu, İV infüzyon ya da lavmanla fosfat <strong>ve</strong>rilmesi akla gelmelidir.<br />
Re<strong>ve</strong>rsibl hipoparatiroidizm hipomagnezemi ile sıklıkla birliktedir. Steatore, karaciğer<br />
hastalıkları, ya da böbrek yetersizliği vitamin D metabolizma bozukluğunu gösterir.<br />
Pratikte hipokalsemi, hiperfosfatemi, PTH yükselmesi <strong>ve</strong> AHO ile birlikte ya da tek<br />
başına D vitamini metabolitlerinin normal olması PTH’ya direnci gösterir.<br />
9.5. Hipokalseminin <strong>Tedavi</strong>si<br />
Amaç hiperkalsemi, hiperfosfatemi, hiperkalsiüri, nefrolitiyazis ya da ektopik<br />
kalsifikasyona neden olmadan klinik, biyokimyasal <strong>ve</strong> radyolojik anormallikleri ortadan<br />
kaldırmaktır. Oral kalsiyum tuzları <strong>ve</strong> vitamin D analogları hipokalsemik hastaların<br />
tedavisinde temeldir.<br />
Ciddi hipokalsemide serum kalsiyumu ilk tedavi ayında günlük, orta şiddetli hipokalsemide<br />
haftalık kontrol edilmelidir, <strong>Tedavi</strong> başlangıcından sonra serum PTH <strong>ve</strong> 24 saatlik idrar<br />
kalsiyum atılımı 2-4 hafta içerisinde incelenmelidir. Düşük idrar kalsiyum tedaviye kötü<br />
uyumu, kalsiyumun yetersiz absorbsiyonunu <strong>ve</strong> artmış kemik uptake’i gösterir. İdrar<br />
kalsiyum ölçümü nefrolitiazisten sakınmak için de yararlıdır. <strong>Tedavi</strong>den sonra 1-3 ay<br />
arasında bu parametreler kontrol edilmelidir.<br />
9.5.1. Akut Hipokalsemi <strong>Tedavi</strong>si<br />
Tetani, laringospazm ya da konvulziyon varsa acil tedavi edilmelidir. Kalsiyum glukonat<br />
ya da kalsiyum klorür şeklinde irritan olduğu için dilue ederek <strong>ve</strong>rilmelidir. İnfüzyon hızı<br />
dakikada 10 ml’yi aşmamalıdır. Hızlı <strong>ve</strong>rilirse kardiyak arrest gelişir. %10’luk kalsiyum<br />
glukonatın 10 ml’si yaklaşık 93 mg, kalsiyum klorürün ise 272 mg .elemental kalsiyum<br />
sağlar. İnfüzyona belirtiler kayboluncaya kadar ya da serum kalsiyum düzeyi 7 mg/dL<br />
üzerine çıkıncaya kadar yavaş olarak devam edilir. Ciddi hipokalsemide 10 dakika<br />
içerisinde 200 mg elemental kalsiyum <strong>ve</strong>rilebilir. Oral tedavi etkili oluncaya kadar 400-<br />
1000 mg/24 saat dozunda olacak şekilde kalsiyum infüzyonu yapılabilir. Elemental<br />
kalsiyum (10-15 mg/kg) 6-8 saat üzerinde infüze edilmeli, serum kalsiyum düzeyleri<br />
ölçülmelidir. Digital kullananlarda dikkatli <strong>ve</strong>rilir. Akut hipokalsemide aynı zamanda oral<br />
kalsiyum <strong>ve</strong> kısa etkili D vitamini başlanmalıdır.<br />
HİPOKALSEMİ<br />
39
HİPOKALSEMİ<br />
40<br />
9.5.2. Kronik Hipokalsemi <strong>Tedavi</strong>si<br />
Hedef kalsiyum düzeylerini 8,5-9,5 mg/dL civarında tutmak, idrar kalsiyum atılımının 400<br />
mg/günün altında olmasını sağlamaktır. Daha düşük düzeylerde hiperfosfatermiye bağlı<br />
katarakt eğilimi ortaya çıkar. Kronik hipokalsemide oral kalsiyum tuzları <strong>ve</strong>rilir. Kalsiyum<br />
karbonat tercih edilmelidir, %40 elementer kalsiyum içerir. en ucuzudur. Kalsiyum<br />
glukonat %9, kalsiyum laktat %13, kalsiyum sitrat %21, trikalsiyum fosfat ise %39<br />
elemental kalsiyum içerir. Ama yeterli emilim için asidifikasyon gerekir. Aklorhidride <strong>ve</strong><br />
gastrik asid sekresyonunu inhibe eden ilaç kullanımında önemlidir. Kalsiyum karbonat 1<br />
g ya da daha az bölünmüş dozlarda gıda ile, narenciye içeren içeceklerle <strong>ve</strong>rilirse<br />
maksimal absorbsiyon sağlar. Görece yüksek doz kalsiyum tuzları (1500-3000 mg günlük<br />
elemental kalsiyum tedavisi) önerilir.<br />
9.5.3. Vitamin D <strong>ve</strong> Metabolitleri ile <strong>Tedavi</strong><br />
Oral kalsiyum tedavisi hipokalsemi semptomlarını hafifletir. Buna karşın birçok hastada D<br />
vitamini ya da metabolitleri ile tedavi gerekir.<br />
25(OH)D düzeyi 20 ng/ml altında olan yetişkinlere D vitamini yüklemesi yapılmalıdır.<br />
Yükleme olarak 8 hafta boyunca haftada bir kez 50000 IU vitamin D <strong>ve</strong>rildikten sonra<br />
günde 1500-2000 IU idame ile devam edilmelidir.<br />
<strong>Tedavi</strong> başlandıktan 3-6 hafta sonra serum 25(OH)D düzeyi ölçülmelidir. Eğer hedef<br />
düzeye ulaşılamamışsa ek doz <strong>ve</strong>rilebilir.<br />
Serum seviyesi 30 ng/ml altında kalanlarda gastrointestinal emilim problemleri <strong>ve</strong>ya<br />
tedavi uyumsuzluğu düşünülmelidir. Obezlerde, vitamin D metabolizmasını hızlandıran<br />
ilaç (glukokortikoid, antiepileptik) ilaç kullanlarda yükleme <strong>ve</strong> idame dozu 2-3 kat olmalıdır<br />
(8 hafta 100000 IU/hafta ardından 3000-6000 IU idame).<br />
25(OH)D düzeyi 30 ng/ml altında olan yetişkinlere D vitamini yüklemesine gerek yoktur.<br />
İdame doz ile (1500-2000 IU vitamin D) tedaviye başlanılır.<br />
Böbrek hasarı gibi 1α- hidroksilaz eksikliğinde, hipoparatiroidizm (PTH direnci), ya da<br />
vitamin D-dependan raşitizm kalsitriol 0.25-1 µg/gün ya da dihidrotaşisterol (AT 10) 0.2-1<br />
mg/gün <strong>ve</strong>rilebilir.<br />
Kalsitriol <strong>ve</strong> 1α-(OH)D hızlı etkilidir <strong>ve</strong> ilaç kesilince etkisi daha çabuk azalır. Dihidrotaşisterol<br />
PTH etkisi olmayan hastalarda da aktifdir, maliyeti düşüktür. Dezavantajı plazma<br />
düzeylerinin ölçülememesidir. Kalsitriol <strong>ve</strong> alfakalsidiolun etkisinin başlaması 1-2 gün, bitişi<br />
2-3 gün; ergokalsiferolün 4-7 gün, dihidrotaşisterolün 4-7 gün, etki bitişi ise<br />
ergokalsiferolde haftalar-aylar, dihidrotaşisterolde ise 7-21 gün sürer.<br />
D vitamini toksisitesinden sakınmak için kalsiyum düzeyi monitorize edilmeli <strong>ve</strong> <strong>ve</strong> tedavi<br />
bireyselleştirilmelidir. Serum kalsiyum, idrar kalsiyum <strong>ve</strong> serum kreatinin düzeyleri sıklıkla<br />
ölçülmelidir. Asemptomatik hiperkalsiüri ile erken toksisite tanımlanabilir. Daha ciddi<br />
vitamin D intoksikasyonu semptomatik <strong>ve</strong> asemptomatik hiperkalsemi ile birliktedir.<br />
Toksisite sırasında renal fonksiyonlar bozulabilir <strong>ve</strong> tekrarlayan vitamin D toksisitesi<br />
progressif renal yetersizliğe neden olur. Hiperkalsemi olursa, vitamin D <strong>ve</strong> kalsiyum<br />
kesilmelidir.
Hipokalsemi ile hipomagnezemi varsa magnezyum <strong>ve</strong>rilmelidir. İV, 100 mEq 24 saatin<br />
üzerinde <strong>ve</strong>rilmelidir. Paranteral magnezyumun büyük kısmı idrarla atıldığı için vücut<br />
depolarını yenilemek için oral magnezyum preparatları kullanılır. Böbrek hasarında<br />
magnezyum dozları azaltılmalıdır..<br />
9.5.4. Komplikasyon<br />
En sık komplikasyon yetersiz tedavi ya da aşırı tedavidir. Hiperkalsemide böbrek taşları<br />
gelişebilir. 6 ayda bir idrarda kalsiyum kontrolu yapılmalıdır. İdrarı dilüe etmek için özellikle<br />
yatarken de aşırı sıvı alınmalıdır.<br />
9.5.5. Diğer İlaçların Etkisi<br />
Tiazid diüretikler renal kalsiyum reabsorbsiyonunun artırır <strong>ve</strong> vitamin D <strong>ve</strong> kalsiyum<br />
alanlarda hiperkalsemiyi presipite edebilir. Hafif hipoparatiroidili hastalarda sodyum<br />
kısıtlaması ile uzun etkili tiazid diüretik total <strong>ve</strong> ionize serum kalsiyum düzeylerini artırır.<br />
Fosfat bağlayan antiasidler serum fosfat düzeyini azaltırlar hipoparatiroidizmli<br />
hastalarda kullanılır; çünkü renal fosfat klirensi arttıkça serum kalsiyum düzeyleri de artar.<br />
Kaynaklar<br />
TEMD Önerisi:<br />
• Hipokalsemi varlığında fosfor, PTH, 25(OH)D, kreatinin, albümin düzeyleri<br />
birlikte değerlendirilmeli <strong>ve</strong> nedene göre tedavi planlanmalıdır.<br />
1. Jan de Beur SM, Streeten EA, Levine MA.Hypoparathyroidism and other causes of<br />
hypocalcemia. In: Becker KL, ed, Principles and Practice of Endocrinology and Metabolism.<br />
Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia:2001;586-603<br />
2. Bringhurst FR, Demay MB, Kronenberg HM. Hormones and disorders of Mineral Metabolism.<br />
In:Kronenberg HM, Melmed S, Polonsky KS, Larsen PR, eds. Williams Textbook of<br />
Endocrinology.Saunders, Philadelphia:2008; 1241-9<br />
3. Shoback D, Marcus R, Bikle D. Metabolic bone disease. In: Greenspan FS, Gardner DG,eds.<br />
Lange Medical Books/McGraw-Hill, New York:2004;324-30<br />
HİPOKALSEMİ<br />
41
HİPOPARATİROİDİ<br />
42<br />
10.1. Hipoparatiroidi Nedenleri<br />
HİPOPARATİROİDİ<br />
Tan›m: Hipoparatiroidi, Paratiroid hormonu (PTH) yetersizliği ile oluşan klinik tablodur.<br />
Psödohipoparatiroidi, dokulardaki PTH direnci nedeniyle klinik belirtiler hipoparatiroidi<br />
ile benzer fakat serum PTH seviyesi normaldir.<br />
Hipoparatiroidi ya paratiroid bezlerinin yeterli hormon sentez edememesi ya da çok<br />
daha nadir olarak PTH reseptör direnci nedeni ile gelişir. Kazanılmış hipoparatiroidi<br />
cerrahi, otoimmünite, radyasyon, metaztaz, ağır metallerin depolanmasına bağlı<br />
paratiroid hücrelerinin hasarlanması sonucu gelişebilir. Ayrıca paratiroid hormonun<br />
sentezlenmesinde kofaktör olarak rol alan magnezyumun şiddetli eksikliği durumlarında<br />
hipoparatiroidi görülebilir.<br />
Edinsel hipoparatiroidi en sık olarak boyun bölgesine uygulanan cerrahi sonrası görülür.<br />
Operasyon sırasında paratiroid bezlerin tamamının istenmeden çıkarılması, <strong>ve</strong>ya<br />
hasarlanması nedeni ile oluşabileceği gibi daha sıklıkla kan akımının kesilmesi<br />
sonucunda ortaya çıkar. Boyun bölgesine uygulanan her çeşit cerrahi girişim sonrasında<br />
gelişebilir. Paratiroidektomiler sonrası ortaya çıkabileceği gibi, daha sıklıkla özellikle total<br />
tiroidektomiler sonrasında <strong>ve</strong>ya boyun disseksiyonları sonrasında gelişebilir. Total<br />
tiroidektomi operasyonlarından sonra %10 oranında geçici hipoparatiroidi görülebilir.<br />
Kalıcı hipoparatiroidi operasyondan 6 ay sonra hipoparatiroidinin sebat etmesi olarak<br />
tanımlanır.<br />
10.2. Klinik <strong>Tanı</strong><br />
Hipoparatiroidide karşılaşacağımız klinik tablo hipokalsemidir. El <strong>ve</strong> ayaklarda uyuşma<br />
hissi, kabızlık, karıncalanma, karpopedal spazm gibi yakınmalar olabileceği gibi hayati<br />
tehdit edecek düzeyde tetaniler, laringeal spazm, bronko spazm, konfüzyon, deliryum<br />
<strong>ve</strong>ya konvülsiyonlar ile karşılaşılabilir. Hipokalsemi konjestif kalp yetmeliğine yol açabilir<br />
<strong>ve</strong>ya uzamış QT mesafesi ile birlikte çeşitli tipte aritmilere neden olabilir. <strong>Tedavi</strong>lere dirençli<br />
<strong>ve</strong> etyolojisi belirlenemeyen konjestif kalp yetemezliklerinde hipokalsemi akla gelmelidir.<br />
Hipokalsemi aşikar olmadığı durumda Trousseau belirtisi denilen muayene yöntemi ile<br />
aşikar hale getirilebilir. Tansiyon aletinin manşonu sistolik basıncın 20 mmHG kadar<br />
üzerinde şişirilerek beklenir. Üç dakika içinde parmaklarda ebe eli görüntüsü olarak<br />
adlandırılan karpal spazmın gelişmesi pozitif, yani hipokalsemi varlığı olarak kabul edilir.<br />
Hipokalseminin diğer bir göstergesi Chvostek belirtisidir. Kulak önünde zigomatik<br />
kemiğin hemen altında olan fasiyal sinir trasesi üzerine yapılan perküsyon ile ağız, burun<br />
<strong>ve</strong> göz kenarında olan çekilme halinde Chvostek belirtisi pozitif kabul edilir.
10.3. Laboratuvar <strong>Tanı</strong><br />
Hipokalsemi belirtilerinin varlığı ile serum kalsiyum seviyesi her zaman paralel değildir.<br />
Akut gelişen hipokalsemide durumlarında serum kalsiyum seviyeleri normalin çok az<br />
altındaki olsa bile semptomlar görülebilir. Buna karşın kronik hipokalsemi durumlarında<br />
çok daha düşük serum kalsiyum seviyelerinde bile, hastalarda hiçbir semptom<br />
görülmeyebilir. Klinik belirtilerin ortaya çıkmasında diğer önemli bir faktör de arterial pH<br />
seviyesidir. Asidoz durumlarında iyonize fraksiyon arttığı için hastalar asemptomatik<br />
olabilirken, alkoloz durumlarında normal serum kalsiyum seviyelerinde bile hipokalsemi<br />
semptomları görülebilir.<br />
Hipokalsemi saptanmış bir kişinin fizik muayenesinde dikkat edilecek ilk bulgu boyun<br />
bölgesinde skar izi olup olmadığıdır. Poliglandüler sendromlar açısından kandidiyazis<br />
<strong>ve</strong>ya vitiligo varlığı ipucu olabilir. Metal depolanması açısından generalize bronz<br />
görünüm, karaciğer yetmezliği belirtileri saptanabilir.<br />
Hipokalsemi saptanan hastada albümin ölçümü ile düzeltilmiş kalsiyum hesabı<br />
yapılmalıdır. Hipokalsemi varlığı da düşük-normal PTH, hipoparatiroidi için klasiktir.<br />
Psödo-hipoparatiroidide hipokalsemi <strong>ve</strong> hiperfosfatemiyle birlikte yüksek PTH seviyesi<br />
izlenir. Hipomagnezemiye bağlı hipoparatiroidide PTH düşüklüğü ile birlikte genellikle<br />
hafif bir hipokalsemi görülür. Serum magnezyum seviyesi çok düşük bulunmayabilir.<br />
Hipokalsemili bir hastada fosfor, PTH, albümin ile birlikte serum vitamin D seviyesi de<br />
ölçülmelidir. D vitamini yetersizliğine bağlı hipokalsemide serum fosfor seviyesi düşük <strong>ve</strong><br />
PTH seviyesi yüksektir.<br />
10.4. <strong>Tedavi</strong><br />
Hipoparatiroidi tedavisi semptomların varlığına, derecesine göre düzenlenir.<br />
Asemptomatik olan hipokalsemi durumlarında tedavi genellikle oral ilaçlar ile yapılırken,<br />
yaşamı tehdit eder semptomların varlığında hipokalsemi acil olarak düzeltilmelidir.<br />
Karpopedal spazm, tetani, konvülsiyon gibi belirtilerin varlığında hemen müdahale<br />
edilmeli <strong>ve</strong> intra<strong>ve</strong>nöz kalsiyum infüzyonu yapılmalıdır. Bu amaçla 1-2 ampul kalsiyum<br />
glukonat yavaş infüzyon ile (yaklaşık 10 dakika) intra<strong>ve</strong>nöz olarak uygulanabilir. Bu<br />
uygulama 2-3 saat süre ile serum kalsiyum seviyesinin normal seviyelerde kalmasını<br />
sağlar. Bu nedenle uzun süreli tedavi için intra<strong>ve</strong>nöz infüzyon devam ettirilmelidir.<br />
10 ampul %10’luk kalsiyum glukonat (10 cc de 90 mg elemental kalsiyum) %5 dextroz ile<br />
1000 cc ye tamamlanarak mililitresinde 1 mg elemental kalsiyum içeren solusyon<br />
hazırlanmış olur. Saatte yaklaşık 50 ml ile infüzyona başlanır. saatlik aralıklarla serum<br />
kalsiyum seviyesi kontrol edilerek infüzyon hızı ayarlanır. Hastaların gereksinimleri genel<br />
olarak 0.5-3 mg/kg/saat arasındadır. Oral tedavi başlandıktan sonra serum kalsiyum<br />
seviyeleri kontrol edilerek infüzyon yavaş yavaş kesilir.<br />
Semptomları belirgin olmayan <strong>ve</strong> serum kalsiyum seviyesi hafif düşük olan hastalarda<br />
intra<strong>ve</strong>nöz tedavi uygulanmadan oral olarak tedavi başlanabilir. Uzun süreli<br />
hipokalsemisi olan hastalarda derin sayılabilecek seviyelerde (
HİPOPARATİROİDİ<br />
44<br />
Uzun süreli tedavi için oral kalsiyum preperatları kullanılır. Bu amaçla kullanılan kalsiyum<br />
preperatlarının elemental kalsiyum içerikleri farklıdır. Genel olarak günlük gereksinim 500-<br />
2000 mg elemental kalsiyum kadardır. Kalsiyum preparatları kalsiyum tuzları olduğundan<br />
elemental kalsiyum içeriği dikkate alınmalıdır. Kalsiyum preperatlarının emiliminin iyi<br />
olabilmesi için yemekler ile birlikte <strong>ve</strong>rilmesi önerilir. Konstipasyon en sık yan etkisidir.<br />
Serum kalsiyum seviyesini yükseltmek için oral kalsiyum preperatları yanında<br />
gastrointestinal emilimi artıracak D vitamini tedavisi de <strong>ve</strong>rmek gerekir. Kolekalsiferol<br />
(vitamin D3) kullanılabilir. Günlük doz 20000-100000 arasında olmalıdır. Aktif D vitamini<br />
1-25 dihidroksi kolekalsiferol (calcitriol) <strong>ve</strong>ya 1 alfa hidroksi kolekalsiferol (alfacalcidiol)<br />
etkinliği daha hızlı olarak ortaya çıkan preparatlardır. Ancak stabil doz aralığını tutturmak<br />
daha güç olabilir. Aktif D vitamini tercih edildiğinde günde 1 <strong>ve</strong>ya 2 kez olmak üzere 0,25-<br />
1,0 ug dozunda kullanılmalıdır. D vitamini tedavisinde en önemli sorun D vitamini<br />
toksisitesi ile karşılaşılmasıdır.<br />
Kalsiyum <strong>ve</strong> D vitamini tedavisine karşın serum kalsiyum seviyesi yeterli yükseltilemeyen<br />
<strong>ve</strong> özellikle hiperkalsiüri nedeni ile risk altında olan hastalarda renal kalsiyum atılımını<br />
azaltmak için tedaviye thiazide gurubu diüretikler eklenebilir. Hiperfosfatemisi belirgin<br />
olan hastalarda fosfattan zengin gıdaların tüketimi azaltılır. Ayrıca fosfat bağlayıcı ilaç<br />
tedavisi önerilebilir.<br />
Hipoparatioridi olgularında serum kalsiyum seviyesi 8-8,5 mg/dl civarında tutulmalıdır.<br />
Stabil olgularda takiplerin 6 aylık periodlar ile yapılması önerilir. Kontrollerinde serum<br />
kalsiyum, fosfor <strong>ve</strong> kreatinin yanında 24 saatlik idrarlarında da kalsiyum <strong>ve</strong> kreatinin<br />
kontrol etmek gerekir. İdrar kalsiyum atılımı 300 mg/dl altında olmalıdır. Hiperkalsiüri<br />
durumlarında tedaviye tiazide gurubu diüretik eklenebilir.<br />
Yumuşak doku kalsifikasyonlarının gelişmemesi için serum kalsiyum <strong>ve</strong> fosfor düzeyleri<br />
çarpanları 55 den az olması istenir.<br />
Hipoparatiroidi <strong>Tanı</strong> <strong>ve</strong> <strong>Tedavi</strong> TEMD Önerisi<br />
• Hipoparatiroidi tanısı hipokalsemi, düşük PTH düzeyleri ile konur<br />
• Hipoparatiroidi tedavisi, semptomların varlığına <strong>ve</strong> derecesine göre<br />
düzenlenir.<br />
• Asemptomatik olan hipokalsemi durumlarında tedavi oral kalsiyum<br />
preparatları <strong>ve</strong> D vitamini ile yapılır.<br />
• Yaşamı tehdit eden semptomların varlığında hipokalsemi acil olarak<br />
intra<strong>ve</strong>nöz yoldan düzeltilmelidir.<br />
• Hipoparatiroidi olgularında serum kalsiyum seviyesi 8-8,5 mg/dl civarında<br />
tutulmalıdır.<br />
• Stabil olgularda takipler 6 aylık periodlar ile yapılmalıdır. Kontrollerinde<br />
serum kalsiyum, fosfor <strong>ve</strong> kreatinin yanında 24 saatlik idrar da kalsiyum <strong>ve</strong><br />
kreatinin atılımı ölçülmelidir.
Kaynaklar<br />
1. Weisenger JR, Bellorin-Font E. Magnesium and phosphorus. Lancet 1998;352:391-6.<br />
2. Halevy J, Bulvik S. Se<strong>ve</strong>re hypophosphatemia in hospitalized patients. Arch Intern Med.<br />
1988;148:153-5.<br />
3. Amanzadeh J, Reilly RF Jr. Hypophosphatemia: an evidence-based approach to its clinical<br />
consequenses and management. Nat Clin Pract Nephrol. 2006; 2(3):136-1484-Gaasbeek A,<br />
Meinders E. Hypophosphatemia:An update on its etiology and treatment. The Am J Med<br />
2005;118:1094-101.<br />
HİPOPARATİROİDİ<br />
45
GEBELİKTE KALSİYUM METABOLİZMASI BOZUKLUKLARI<br />
46<br />
GEBELİKTE KALSİYUM METABOLİZMASI BOZUKLUKLARI<br />
Tan›m: Gebelikte serum kalsiyumunun üst sınırı 9.5 mg/dl alt sınırı 8.1 mg/dl<br />
olarak kabul edilmektedir.<br />
11.1. Genel Bilgiler<br />
Gebelik boyunca anneden fetüse 25-30 gr kalsiyum transferi olur. Bunun %80’i üçüncü<br />
trimesterde gerçekleşir. Total kalsiyum düzeyi fizyolojik hipoalbüminemi nedeniyle<br />
azalmakla birlikte iyonize kalsiyum düzeyi değişmez. Bu nedenle, gebelikte kalsiyumun<br />
üst sınırı 9.5 mg/dl kabul edilmektedir.<br />
Plasenta <strong>ve</strong> renal 1,25(OH)2D yapımında <strong>ve</strong> PTHrP artış olur, buna bağlı olarak da<br />
gastrointestinal sistemden kalsiyum emilimi artar. Parathormon düzeyi gebelik boyunca<br />
düşer, PTHrP artar.<br />
İdrarda kalsiyum atılımı da artar. Artmış kalsiyum emilimi <strong>ve</strong> artmış kalsiyum atılımı<br />
“absorptif hiperkalsiüri” olarak adlandırılır. Tüm bu değişiklikler fetusa kalsiyum transferi<br />
için gereklidir.<br />
11.2. Gebelikte Hİperkalsemi<br />
Serum kalsiyumunun normalin üst sınırını aşması durumudur. Gebelikte fizyolojik<br />
hipoalbüminemi nedeniyle total kalsiyum düşeceğinden kalsiyum üst sınırı 9.5 mg/dl<br />
kabul edilmektedir.<br />
Gebe bir kadında serum kalsiyumunun 9.5 mg/dl’nin üstüne çıkması <strong>ve</strong>ya iyonize<br />
kalsiyumun yüksek çıkması hiperkalsemi olarak tanımlanır. Gebelerde Primer<br />
hiperparatiroidizm <strong>ve</strong> İmmobilizasyon (yatak istirahati vs…) en sık nedendir.<br />
11.2.2. Primer Hiperparatiroidizm<br />
Total kalsiyumun 9.5 mg/dl’den fazla olması <strong>ve</strong>ya iyonize kalsiyumun normalin üst sınırı<br />
geçmesi <strong>ve</strong> parathormon düzeyinin yüksek <strong>ve</strong>ya yüksek-normal bulunması tanı<br />
koydurur. Gebelikte çoğunlukla semptomatik olmasına karşın düşünülmediği için tanı<br />
atlanabilir. Semptomlar gebelik semptomları ile karışabilir. Bulantı, kusma <strong>ve</strong> anoreksi<br />
hiperemezis gravidarumla karışabilir. Yorgunluk, kas güçsüzlüğü, başağrısı, konfüzyon,<br />
duygu durum değişiklikleri sıklıkla görülür. Nefrolitiazis <strong>ve</strong> pankreatit sıklığı gebelerde<br />
artmıştır. Uzayan bulantı, kusma, karın ağrısı olan gebelerde mutlaka hiperkalsemi <strong>ve</strong><br />
pankreatit düşünülmelidir.
Asemptomatik hiperparatiroidizmli gebelerde de hiperkalsemik kriz görülebilir. Neonatal<br />
komplikasyonlar; polihidramnios, prematür doğum, ölü doğum, neonatal hipokalsemi<br />
<strong>ve</strong> neonatal ölümdür. Kalsiyumun 10.5 mg/dl üstündeki düzeyleri fetal kayıp oranını<br />
doğrusal olarak artırmaktadır. Familyal hipokalsiürik hiperkalsemiden idrar kalsiyum<br />
atılımının normal <strong>ve</strong>ya yüksek olması <strong>ve</strong> aile öyküsünün bulunmaması ile ayırt edilir.<br />
11.2.3. Hiperkalsemi <strong>Tedavi</strong>si<br />
Gebeliğin hangi dönemi olursa olsun kalsiyum düzeylerinin çok yükseldiği (≥12 mg/dl)<br />
hiperkalsemik kriz pankreatit, mental durum değişiklikleri <strong>ve</strong> aritmi gibi hayatı tehdit eden<br />
komplikasyonlarda acil tedavi gerekir. Bu hastaları hospitalize edip, acil fetal<br />
değerlendirme yapmak gerekir.<br />
Acil tedavide ilk basamak izotonik sodyum klorür ile sıvı kaybını yerine koyduktan sonra<br />
renal tübüler kalsiyum reabsobsiyonunu engellemek için, aralıklı intra<strong>ve</strong>nöz furosemid<br />
<strong>ve</strong>rmektir.<br />
İntra<strong>ve</strong>nöz bisfosfonatlar plasentayı geçerler <strong>ve</strong> fetüsün kemik gelişimini olumsuz<br />
etkilerler. Gebelikte kontrendikedirler. Ancak hayatı tehdit eden hiperkalsemilerde<br />
kar/zarar oranı hesaplanarak <strong>ve</strong>rilebilirler.<br />
Subkutan kalsitonin <strong>ve</strong> oral fosfat gebelikte kategori C olarak bildirilmiştir, zorunlu<br />
olmadıkça kullanılmamalıdırlar. Kalsitonin plasentayı geçmez, acil durumlarda<br />
kalsiyumu akut düşürmek için <strong>ve</strong>rilebilir ancak taşiflaksi riski kullanımını kısıtlamaktadır.<br />
Taşiflaksi 2-3 gün içinde gelişebilir.<br />
Primer hiperparatiroidizm varlığında, serum kalsiyumu hayatı tehdit eden düzeylerde ise<br />
yukarıdaki öneriler doğrultusunda acil tedavi uygulandıktan sonra trimestere<br />
bakılmaksızın paratiroid cerrahisi yapılmalıdır.<br />
Acil tedavi gerektiren durumlar dışında gebelikte primer hiperparatiroidizmin tedavisi 2.<br />
trimesterde cerrahidir. Üçüncü trimesterde cerrahi konusunda çelişkili yayınlar vardır.<br />
Üçüncü trimesterde perinatal komplikasyonların arttığını bildiren çalışmalar olmasına<br />
karşın, başarılı sonuç bildiren çalışmalar da vardır.<br />
Paratiroid galndların değerlendirmesinde Ultrasonografi tercih edilmesi gereken<br />
yöntemdir. Sestamibi ile paratiroid sintigrafisi radyasyon riski nedeniyle gebelikte<br />
kontrendikedir. Magnetik rezonans görüntüleme yapılabilir.<br />
Gebelikte bezi görüntüleme yöntemlerinin yardımıyla minimal invaziv cerrahi de<br />
yapılabilir. Bu esnada yapılan intraoperatif parathormon ölçümleri yol göstericidir.<br />
Gebelikte asemptomatik primer hiperparatiroidizmin tedavisi konusunda görüş birliği yoktur.<br />
Asemptomatik olgularda bile komplikasyonların arttığı bilindiğinden cerrahi önerilmektedir.<br />
Cerrahi yapılmayan olguların ise yakın takibi gerekmektedir. Bu vakalara bol hidrasyon <strong>ve</strong> sık<br />
kalsiyum ölçümleri gereklidir. Operasyon yapılmayanlarda yakın fetal takip gerekir.<br />
GEBELİKTE KALSİYUM METABOLİZMASI BOZUKLUKLARI<br />
47
GEBELİKTE KALSİYUM METABOLİZMASI BOZUKLUKLARI<br />
48<br />
Gebelikte Hiperkalsemi <strong>Tedavi</strong>si TEMD Önerisi<br />
• Acil hiperkalsemi tedavisinde ilk seçenek izotonik sodyum klorür ile hidrasyon<br />
<strong>ve</strong> furosemiddir. Kalsitonin <strong>ve</strong> oral fosfat kategori C düzeyinde önerilir.<br />
• Bisfosfonatlar gebelikte kontrendikedir, ancak hayatı tehdit eden<br />
hiperkalsemilerde başka tedavilerle kalsiyum düşmüyorsa kullanılabilirler.<br />
• Primer hiperparatiroidizmde ilk tedavi seçeneği 2. trimesterde cerrahidir.<br />
Ancak hayatı tehdit eden hiperkalsemide, trimestere bakılmaksızın kalsiyum<br />
düzeyleri acil tedavi ile stabilize edildikten sonra operasyon önerilir.<br />
• Asemptomatik olgularda bile komplikasyonların arttığı bilindiğinden cerrahi<br />
önerilmektedir.<br />
11.3. Gebelikte Hipokalsemi<br />
11.3.1. <strong>Tanı</strong>m<br />
Serum kalsiyum düzeylerinin normalin alt sınırından düşük olmasıdır. Gebelikte serum<br />
kalsiyumunun alt sınırı 8.1 mg/dl kabul edilmektedir. Bu değerlerin altı hipokalsemi tanısı<br />
koydurur.<br />
Total kalsiyum sonuçları albümin düzeylerine göre düzeltilmelidir:<br />
Düzeltilmiş kalsiyum = Ölçülen kalsiyum + 0,8 x (4 - serum albümin)<br />
Gebelikte hipokalseminin en sık nedeni hipooalbüminemi, hipoparatiroidizm,<br />
psödohipoparatiroidizm, magnezyum sülfat tedavisi, magnezyum metabolizması<br />
bozuklukları, vitamin D eksikliğidir.<br />
Hipoparatiroidizm: Semptomlar gebe olmayan kadınlarla aynıdır. <strong>Tanı</strong> düşük serum<br />
kalsiyumu, yüksek serum fosfatı <strong>ve</strong> düşük parathormon düzeyi ile konur. Alkalen fosfataz<br />
genellikle normaldir.<br />
Önceden hipoparatiroidizm varlığı bilinen gebelerde, gebelik sırasında serum kalsiyumu<br />
gebelik öncesine göre yüksek çıkabilir, semptomlar azalır <strong>ve</strong> kalsiyum ihtiyacı azalır . Bu<br />
durum artmış 1,25(OH)D düzeylerinin intestinal kalsiyum absorbsiyonunu artırmasına<br />
bağlı olabilir. Ayrıca gebeliğin geç dönemlerinde artan PTHrP nedeniyle hiperkalsemiye<br />
eğilim olabilir.<br />
Gebelikte hipoparatiroidizm tedavi edilmezse intrauterin fetal hiperparatiroidizme <strong>ve</strong> fetal<br />
ölüme neden olabilir. Ayrıca vitamin, D eksikliği nedeniyle fetal gelişme geriliği <strong>ve</strong><br />
neonatal raşitizm görülebilir .<strong>Tedavi</strong>si gebe olmayan hastalarla aynıdır. Kalsiyumdan<br />
zengin diyet, 50000-150000 IU/gün vitamin D <strong>ve</strong>ya 1-3 µg/gün kalsitriol önerilir. Önerilen<br />
kalsiyum miktarı 1200 mg/gündür. D vitamini olarak mümkünse kalsitriol <strong>ve</strong>rilmelidir.<br />
Teratojenik değildir, terapötik aralığı geniş <strong>ve</strong> yarı ömrü kısa olması nedeni ile<br />
intoksikasyon halinde ilaç kesildiği zaman hiperkalsemi kısa sürede (2-7 gün) düzelir.
Serum kalsiyum düzeylerini düşük-normal aralıkta tutacak şekilde yakın kalsiyum takibi<br />
yapılmalıdır. Postpartum dönemde PTHrP artacağından hiperkalsemi gelişebilir. Bu<br />
nedenle doz ayarlaması yapılmalıdır. Ayrıca vitamin yüksek oranda anne sütüne<br />
geçeceğinden yenidoğanda vitamin D intoksikasyonu yapabileceği akılda tutulmalıdır.<br />
Vitamin D Eksikliği: Vitamin D eksikliği gestasyonel diabetes mellitus <strong>ve</strong> preeklampsi ile<br />
ilişkili bulunmuştur. Vitamin D eksikliği olan kadınların bebeklerinde neonatal<br />
hipokalsemi <strong>ve</strong> sekonder hiperparatiroidizm görülebilir. Bu anne bebeklerinde Tip 1 DM<br />
gelişmesi sıktır. Vitamin D eksikliği olan gebelerde <strong>ve</strong>rilmesi gereken doz günlük<br />
2000 IU/gün vitamin D’dir.<br />
Gebelikte Hipokalsemi <strong>Tanı</strong> <strong>ve</strong> tedavi önerisi<br />
TEMD Önerisi<br />
• Gebelikte acil hipokalsemi tedavisi gebe olmayanlarla aynıdır. 10-20 ml %10<br />
kalsiyum glukonat intar<strong>ve</strong>nöz 5-10 dakika içinde <strong>ve</strong>rilmelidir.<br />
• Serum kalsiyum düzeyine göre aralıklı infüzyonlar tekrarlanabilir <strong>ve</strong>ya<br />
1 mg/kg/saat olacak şekilde %5 dekstroz <strong>ve</strong>ya izotonik serum fizyolojik içinde<br />
sürekli infüzyon şeklinde <strong>ve</strong>rilebilir.<br />
• Acil müdaheleden sonra kalıcı tedavi spesifik etyolojiye göre planlanmalıdır.<br />
• Gebelikte hipokalsemi tedavisi gebe olmayanlarla aynıdır. Acil tedaviden sonra<br />
oral kalsiyum <strong>ve</strong> D vitamini başlanmalı, gebelikte doz ihtiyacı her trimesterde<br />
değişkenlik göstereceğinden kalsiyum takibi sık aralıklarla yapılmalıdır.<br />
• Kalsiyum düzeyleri düşük-normal aralıkta tutulmalıdır.<br />
• Gebelikte serum kalsiyumunun 8,1 mg/dl altında <strong>ve</strong>ya ionize kalsiyum<br />
duzeyinin duşuk olması hipokalsemi olarak kabul edilir.<br />
• Gebelikte hipokalseminin tanı <strong>ve</strong> ayırıcı tanı algoritması gebe olmayanlarla<br />
aynıdır. hipokalsemi varlığında ilk duşunmesi gereken tanı hipoparatiroidi <strong>ve</strong><br />
vitamin D eksikliğidir.<br />
GEBELİKTE KALSİYUM METABOLİZMASI BOZUKLUKLARI<br />
49
GEBELİKTE KALSİYUM METABOLİZMASI BOZUKLUKLARI<br />
50<br />
Kaynaklar<br />
1. Mestman JH. Parathyroid disorders of pregnancy. Semin Perinatol 1998; 22: 485-96.<br />
2. Pothiawala P, Levine SN. Parathyroid surgery in pregnancy: review of the literature and<br />
localization by aspiration for parathyroid hormone le<strong>ve</strong>ls. J Perinatol 2009; 29: 779-84.<br />
3. Schnatz PF, Curry SL. Primary hyperparathyroidism in pregnancy: evidence-based management.<br />
Obstet Gynecol Surv 2002; 57: 365-76.<br />
4. Kovacs CS, Kronenberg HM. Maternal-fetal calcium and bone metabolism during pregnancy,<br />
puerperium and lactation. Endocr Rev 1997; 18: 832-72.<br />
5. Evaluation, Treatment, and Pre<strong>ve</strong>ntion of Vitamin D Deficiency: An Endocrine Society Clinical<br />
Practice guideline. J Clin Endocrinol Metab, 2011, 96:1911-30.
GEBELİK VE LAKTASYONA BAĞLI OSTEOPOROZ<br />
Tan›m: Çoğu gebelikte KMY’de bir miktar düşme olsa da gebeliğe bağlı<br />
osteoporoz nadir rastlanan bir durumdur. Gebelik <strong>ve</strong>ya hemen sonrasında<br />
genellikle <strong>ve</strong>rtebral kırıkla belirti <strong>ve</strong>rir.<br />
12.1. Gebelikte <strong>Kemik</strong> Metabolizması<br />
Gebelik <strong>ve</strong> laktasyonda kemik mineral dansitesindeki (KMY) değişimleri değerlendirmenin<br />
metodolojik, teknik <strong>ve</strong> etik sorunları vardır. Osteoporoz tanısında günümüzde altın standart<br />
kabul edilen dual enerji x-ray absorpsiyometre (DXA) radyasyon maruziyeti nedeniyle<br />
gebelikte önerilmemektedir.<br />
Gebelikte kemik döngüsü <strong>ve</strong> trabeküler kemik kaybı artmaktadır. <strong>Kemik</strong> döngü<br />
belirleyicilerinden kemik yıkım belirteçlerinin gebelik boyunca arttığı; yapım belirteçlerinin<br />
gebeliğin erken döneminde azalıp, daha sonra arttığı gösterilmiştir.<br />
Laktasyon Döneminde kemik metabolizması: Laktasyon sırasında trabeküler kemik<br />
kaybının fazla olduğu gösterilmiştir. Laktasyonu uzun süren kadınlarda kemik kaybı daha<br />
fazla bulunmuştur. Postpartum emziren kadınlarda ilk 3-6 ayda lomber <strong>ve</strong>rtebra <strong>ve</strong><br />
kalçada %3-10 kemik kaybı saptanmıştır. Bu kayıp, gebelikteki kayıptan daha fazladır.<br />
Laktasyonun kesilmesi <strong>ve</strong>ya azalması <strong>ve</strong> menstrüasyonun tekrar başlamasıyla KMY 6-18<br />
ay içinde erken postpartum KMY değerlerine tekrar ulaşır.<br />
Gebelik <strong>ve</strong> laktasyon döneminde ortaya çıkan kemik kaybının uzun dönemde kemik<br />
frajilitesine yol açıp açmadığı bilinmemektedir. Ancak bazı gruplar risk altındadır:<br />
• İkiz/çoğul bebek emziren anneler<br />
• Adölesan anneler<br />
• Menapoza yakın anneler<br />
• O<strong>ve</strong>r fonksiyonları gebelik öncesi bozuk olan anneler<br />
• Gebelik öncesi KMY’si düşük olan anneler<br />
12.1.2. TANI<br />
12.1.2.2. Klinik <strong>Tanı</strong><br />
Gebeliğin son dönemlerinde <strong>ve</strong>ya erken postpartum dönemde şiddetli sırt <strong>ve</strong> bel ağrısı,<br />
boyda kısalma osteoporotik kırığı düşündürmelidir. Semptomlar genellikle gebelik<br />
döneminde başlasa da, tanı gebelikten sonra konmaktadır. Bu hastalar direk grafiler <strong>ve</strong><br />
DXA ölçümleriyle değerlendirilmelidirler. Bu hastalarda lomber <strong>ve</strong>rtebra KMY’sinin yaşa<br />
göre %50-75 daha düşük olduğu gösterilmiştir. Proksimal femur KMY’si de bir miktar<br />
düşebilir ancak apendiküler KMY genellikle normaldir.<br />
GEBELİK VE LAKTASYONA BAĞLI OSTEOPOROZ<br />
51
GEBELİK VE LAKTASYONA BAĞLI OSTEOPOROZ<br />
52<br />
12.1.2.3. <strong>Tedavi</strong><br />
Gebelik <strong>ve</strong> laktasyona bağlı osteoporoz genellikle kendi kendini sınırlayan bir durumdur.<br />
Laktasyonun bitmesiyle KMY artmaya başlar. Şiddetli vakalarda kalsiyum, vitamin D <strong>ve</strong><br />
kalsitonin <strong>ve</strong>rilebilir. Bisfosfonatlar gebelik <strong>ve</strong> laktasyonda kontrendikedir.<br />
Gestasyonel <strong>ve</strong> Laktasyon Döneminde Osteoporoz <strong>Tanı</strong> <strong>ve</strong><br />
<strong>Tedavi</strong>si TEMD Önerisi<br />
• Gebelik <strong>ve</strong> laktasyon doneminde rutin kemik taraması onerilmemektedir.<br />
• Gebeliğin son donemlerinde <strong>ve</strong> postpartum donemde şiddetli sırt <strong>ve</strong> bel<br />
ağrısı olan kadınlar postpartum donemde direk grafiler <strong>ve</strong> DXA ile<br />
değerlendirilebilir<br />
• Genellikle kendi kendini sınırladığı için tedavi gerekmez.<br />
• Önerilen günlük kalsiyum alımı: 19-50 yaş için minimum 1000 mg,<br />
maksimum 2500 mg.<br />
• Günlük vitamin D miktarı: minimum 2000 IU maksimum 4000 IU.<br />
• Şiddetli vakalarda kalsitonin de <strong>ve</strong>rilebilir.<br />
• Bisfosfonatlar kontrendikedir. Ancak şiddetli vakalarda laktasyon kesilerek<br />
antiresorptif tedavi <strong>ve</strong>rilebilir.<br />
12.2. KALÇANIN GEÇİCİ OSTEOPOROZU<br />
Gebeliğin idyopatik osteoporozu olarak da adlandırılır. Gebeliğin özellikle 3. trimesterinde<br />
ortaya çıkan unilateral <strong>ve</strong>ya bilateral kalça osteoporozudur. Femur başında ağrı <strong>ve</strong><br />
demineralizasyon ile seyreder.<br />
12.2.1. <strong>Tanı</strong><br />
Gebeliğin 3. trimesterinde unilateral <strong>ve</strong>ya bilateral kalça ağrısı <strong>ve</strong>ya kırığı olanlarda <strong>ve</strong><br />
kalça hareketleri kısıtlı olanlarda şüphelenilmelidir. Daha önceden bir travma öyküsü <strong>ve</strong>ya<br />
eşlik eden bir hastalık öyküsü yoktur. Ayırıcı tanıda; osteonekroz, enfeksiyon, inflamatuvar<br />
hastalık, primer <strong>ve</strong>ya metastatik karsinom, villonodöler sinovit düşünülmelidir. <strong>Tanı</strong><br />
genellikle klinik bulgular <strong>ve</strong> öyküye dayansa da görüntüleme yöntemleri ayırıcı tanıda<br />
gerekli olabilir.
• Direk grafiler: Gebelikten hemen sonra çekilebilir.<br />
• Gebeliğin gecici kalca osteoporozu 6-12 ay icinde kendiliğinden duzelir. Yatak<br />
istirahati, progresif ambulasyon <strong>ve</strong> analjeziklerle semptomatik tedavi<br />
uygulanmalıdır. Kalca kırığı olan vakalarda ise ortopedi konsultasyonu istenerek<br />
gerekirse reduksiyon uygulanmalıdır.<br />
• DXA: Gebelikten hemen sonra çekilebilir.<br />
• Magnetik rezonans görüntüleme: Gebelik sırasında <strong>ve</strong> laktasyonda çekilebilir.<br />
<strong>Kemik</strong> dansitesinde düşüklük <strong>ve</strong> eklem aralığında efüzyon görülebilir.<br />
• Ultrasonografi: Eklem aralığında efüzyonu gösterebilir.<br />
• Nadiren teknisyum difosfonatlı radyonüklid incelemesi osteonekroz, enfeksiyon <strong>ve</strong><br />
inflamatuvar hastalıklardan ayırt etmek için gerekebilir.<br />
• Bazı hastalarda idrar hidroksiprolin, serum alkalen fosfataz <strong>ve</strong> eritrosit<br />
sedimentasyon hızında hafif artış <strong>ve</strong> kalsitriol düzeylerinde hafif düşüklük saptansa<br />
da laboratuvar bulguları genellikle normaldir.<br />
12.2.2. <strong>Tedavi</strong><br />
Genellikle kendi kendini sınırlayan bir durumdur. Postpartum 6-12 ay içinde kendiliğinden<br />
düzelir. Doğumdan hemen sonra semptomların düzeldiği vakalar da bildirilmiştir.<br />
Semptomatik düzelmeyle birlikte radyolojik bulgular da düzelir. Çok ciddi ağrısı olan <strong>ve</strong><br />
bilateral tutulumu olan vakalara elektif sezaryen önerilebilir. <strong>Tedavi</strong>de yatak istirahati <strong>ve</strong><br />
progresif ambülasyon önerilir. Ağrı için nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar <strong>ve</strong> kuv<strong>ve</strong>tli<br />
analjezikler <strong>ve</strong>rilebilir. Kalça kırığı olan vakalarda internal fiksasyon ile kapalı <strong>ve</strong>ya açık<br />
redüksiyon bildirilmiştir .<br />
Kalçanın Geçici Osteoporozu <strong>Tanı</strong> <strong>ve</strong> <strong>Tedavi</strong> TEMD Önerisi<br />
• Üçüncü trimester sonlarında <strong>ve</strong> erken postpartum dönemde unilateral<br />
<strong>ve</strong>ya bilateral kalça ağrısı <strong>ve</strong> kalça hareketlerinde kısıtlılık olan kadınlarda<br />
postpartum erken dönemde çekilen direkt grafi, DXA <strong>ve</strong>ya magnetik<br />
rezonans görüntüleme ile tanı konabilir.<br />
12.3. Gebelikte Rastlanan Diğer Durumlar<br />
12.3.1. Heparine Bağlı Osteoporoz<br />
Gebelikte tromboembolik olay riski artmaktadır <strong>ve</strong> endikasyonu olan kadınlar uzun süre<br />
heparin kullanmak zorunda kalmaktadır. Bu da heparine bağlı osteoporoz <strong>ve</strong> <strong>ve</strong>rtebral<br />
kırık sıklığında artış ile ilişkilidir.<br />
Bu hastalarda heparinin mümkün olan en düşük dozda kullanılması önerilmektedir. Bazı<br />
çalışmalarda düşük molekül ağırlıklı heparinin daha koruyucu olduğu gösterilmişse de bu<br />
konudaki kanıtlar yetersiz kalmaktadır. Heparine bağlı osteoporozda suplemental<br />
kalsiyum, D vitamini <strong>ve</strong>ya kalsitriolün etkinliği kanıtlanamamıştır.<br />
GEBELİK VE LAKTASYONA BAĞLI OSTEOPOROZ<br />
53
GEBELİK VE LAKTASYONA BAĞLI OSTEOPOROZ<br />
54<br />
12.3.2. Magnezyum Sulfata Bağlı Osteoporoz:<br />
Preterm eylemi geciktirmek için kullanılan magnezyum sulfatın uzun süreli <strong>ve</strong>rilmesinin<br />
hipokalsemi, hiperkalsiüri, infantil osteopeni <strong>ve</strong> konjenital raşitizme yol açtığını bildiren<br />
yayınlar mevcuttur. Magnezyum sulfatın KMY üzerine uzun dönem etkileri<br />
bilinmemektedir. Ayrıca bu hastalarda uzun süreli immobilizasyon, gebelikte meydana<br />
gelen KMY değişiklikleri <strong>ve</strong> heparin <strong>ve</strong> kortikosteroid gibi tedavilerin <strong>ve</strong>rilmesi magnezyum<br />
sulfatla osteoporoz arasındaki ilişkiyi değerlendirmeyi zorlaştırmaktadır.<br />
Kaynaklar<br />
1. Gambacciani B, Spinetti A, Gallo R, Cappagli B, Teti GC, Facchini V. Ultrasonographic bone<br />
characteristics during normal pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1995; 173: 890-893.<br />
2. Karlsson MK, Ahlborg HG, Karlsson C. Maternity and bone mineral density. Acta<br />
Orthopaedica 2005; 76:2-13.<br />
3. Kovacs CS. Calcium and bone metabolism during pregnancy and lactation. J Mammary Gland<br />
Biol Neoplasia 2005; 10: 105-118.<br />
4. Laskey MA, Prentice A, Hanratty LA, Jarjou LM, Dibba B, Beavan SR, Cole TJ. Bone changes after<br />
3 mo of lactation: influence of calcium intake, breast-milk output, and vitamin D-receptor<br />
genotype. Am J Clin Nutr 1998; 67: 685-92.<br />
5. Karlsson MK, Ahlborg HG, Karlsson C. Female reproducti<strong>ve</strong> history and the skeleton- a review.<br />
BJOG 2005; 112: 851-6.<br />
6. Kalkwarf HJ, Specker BL, Bianchi DC, Ranz J, Ho M. The effect of calciım supplementation on<br />
bone density during lactation and after weaning. N Engl J Med 1997; 337: 523-528.<br />
7. Wagman RB, Marcus R. Osteoporosis associated with pregnancy. In: Marcus R, Feldman D,<br />
Nelson DA, Rosen CJ (eds). Osteoporosis Volum 2, 3rd edn. Elsevier Academic Press, San Diego,<br />
CA, 2008; 1375-85.<br />
8. Liel Y, Atar D, Ohana N. Pregnancy-associated osteoporosis: preliminary densitometric evidence<br />
of extremely rapid reco<strong>ve</strong>ry of bone mineral density. South Med J 1998; 91: 33-5.<br />
9. Dunne F, Walters b, Marshall T, Heath DA. Pregnancy associated osteoporosis. Clin Endocrinol<br />
1993; 39:487-90.
KRONİK BÖBREK HASTALIĞINDA MİNERAL VE KEMİK<br />
BOZUKLUKLARI<br />
Tan›m: Kronik böbrek yetersizliği (KBY) evre 3-5 düzeyinde olan hastalarda<br />
görülen kemik yapı <strong>ve</strong> fonksiyon bozukluğudur. Fosfat retansiyonu, hipokalsemi,<br />
vitamin D eksikliği, sekonder hiperparatiroidinin oluşturduğu mineral<br />
metabolizması bozukluğu, kemik yapısında bozulma ile beraber vaskuler<br />
<strong>ve</strong>/<strong>ve</strong>ya yumuşak doku kalsifikasyonları bileşenlerinden oluşan klinik tablodur.<br />
‘Renal Osteodistrofi’ yerine ‘Kronik Böbrek Hastalığı-Mineral <strong>ve</strong> <strong>Kemik</strong><br />
Bozuklukları’ [Chronic kidney disease-mineral and bone disorders (CKD-MBD)<br />
terimi de kullanılmaktadır.<br />
13.1. Klinik <strong>Tanı</strong><br />
Böbreklerdeki hasar düzeyini <strong>ve</strong> glomeruler filtrasyon hızını esas alan 5 kademeli böbrek<br />
yetersizliği sınıflamasının 3. evresinde (orta düzeyde parankim kaybı, GFR:30-59 ml/dk)<br />
mineral <strong>ve</strong> kemik hastalığına ait laboratuvar değişiklikleri başlar. Bu değişiklikler;<br />
hiperfosfatemi, hipokalsemi, 1,25(OH)D3 yapımının azalmasıdır. Bunların sonucu da<br />
PTH’nun artışıdır (sekonder hiperparatiroidi). KBY’de parathormonun yükselmesine yol<br />
açan başka birçok faktör daha vardır <strong>ve</strong> mineral-kemik hastalığının temelinde yatan en<br />
önemli patofizyolojik faktör de sekonder hiperparatiroididir. Devam eden yüksek PTH<br />
düzeyi kemik hastalığına <strong>ve</strong> paratiroid glandda büyümeye yol açar.<br />
Renal Osteodistrofi kemik döngüsü, mineralizasyonu <strong>ve</strong> hacmindeki değişikliklerle<br />
karakterizedir. Renal osteodistrofideki bu değişikliklerin oluşturduğu klinik tablolar:<br />
• Osteitis fibrosis cystica (osteoblast <strong>ve</strong> osteoklast sayısının <strong>ve</strong> döngüsünün artışı <strong>ve</strong><br />
kemik iliği fibrozisi),<br />
• Adinamik kemik hastalığı (düşük kemik döngüsü, normal mineralizasyon),<br />
• Osteomalasi (düşük kemik döngüsü, anormal mineralizasyon),<br />
• ‘Mixed’ üremik osteodistrofidir (yüksek kemik döngüsü, anormal mineralizasyon).<br />
13.1.1. Klinik Bulgular<br />
<strong>Kemik</strong> <strong>ve</strong> eklem ağrıları: Hareketle, ağırlık kaldırmakla artar. Kalça <strong>ve</strong> bacaklarda sıktır.<br />
Kas ağrıları, kas güçsüzlüğü: Kas enzimleri normal, EMG nonspesifiktir.<br />
Kaşıntı, gözlerde kanlanma, cilt <strong>ve</strong> yumuşak doku kalsifikasyonları: Özellikle uzun dönem<br />
hemodiyaliz uygulanan hastalarda daha sıktır. Periartiküler, viseral <strong>ve</strong> vaskuler<br />
olabilmektedir. Kalsifik periartrit akut artirit tablosuna yol açabilmektedir. Viseral<br />
kalsifikasyonlar genellikle akciğerler, kalp, böbrekler, iskelet kası <strong>ve</strong> böbreklerde<br />
görülmektedir. Vaskuler kalsifikasyonlar koroner arterlerde <strong>ve</strong> kalp kapaklarında<br />
gözlenebilmektedir <strong>ve</strong> bu durum kardiyovaskuler mortaliteyi artırmaktadır.<br />
KRONİK BÖBREK HASTALIĞINDA MİNERAL VE KEMİK BOZUKLUKLARI<br />
55
KRONİK BÖBREK HASTALIĞINDA MİNERAL VE KEMİK BOZUKLUKLARI<br />
56<br />
Kalsiflaksi: Deri, subkutan yağ dokusu <strong>ve</strong> kaslarda iskemik nekroz görülmesidir.Bu<br />
hastalarda hiperfosfatemi, trombotik diyatez <strong>ve</strong> koagulasyon bozukluklarına sık rastlanır.<br />
13.2. Laboratuvar <strong>Tanı</strong><br />
<strong>Tanı</strong>da temel olarak laboratuvar testleri kullanılmakla beraber hastalığın bileşenlerini<br />
değerlendirmede görüntüleme yöntemlerinden de yararlanılmaktadır.<br />
Hastalığın tanısı <strong>ve</strong> tedaviye cevabın izlenmesinde serum kalsiyum, fosfor, kemik spesifik<br />
alkalen fosfataz <strong>ve</strong> parathormon düzeyi ölçülmelidir.<br />
<strong>Tanı</strong> <strong>ve</strong> tedavide biyokimyasal göstergelerin ölçülme sıklıkları<br />
Parametre KBY Evre 3 KBY Evre 4 KBY Evre 5<br />
(Diyaliz hastaları)<br />
Kalsiyum <strong>ve</strong> fosfor: 6-12 ay 3-6 ay 1-3 ay<br />
PTH: Başlangıçta <strong>ve</strong> evre<br />
ilerlemesinde<br />
6-12 ay 3-6 ay<br />
Alkalen fosfataz: - Her 12 ay Her 12 ay <strong>ve</strong>ya<br />
<strong>ve</strong>ya PTH PTH arttıkça<br />
arttıkça<br />
daha sık<br />
daha sık<br />
13.2.1. Direkt <strong>Kemik</strong> Grafileri<br />
Kırıkları, deformiteleri değerlendirmek amacıyla yapılır. Klinik bulgular mevcutsa,<br />
vaskuler kalsifikasyonları değerlendirmek amacıyla lateral abdominal grafi çekilebilir.<br />
13.2.2. <strong>Kemik</strong> Mineral Yoğunluk Ölçümü<br />
<strong>Kemik</strong> kırık riskini göstermede normal populasyondaki kadar yeterli olamaması <strong>ve</strong> renal<br />
osteodistrofi tipini gösterememesi nedeniyle rutin yapılması önerilmez. Laboratuvar<br />
bulgularının (fosfor yüksekliği, PTH yüksekliği gibi) olduğu hastalarda yapılması<br />
önerilmektedir.<br />
13.2.3. <strong>Kemik</strong> Biyopsisi<br />
Renal osteodistrofi tipini, özellikle de ‘Adinamik <strong>Kemik</strong> Hastalığını’ tanımada altın<br />
standarttır. Histomorfometrik olarak kemik döngüsü, mineralizasyonu <strong>ve</strong> volümü<br />
değerlendirilebilir. İnvaziv olması nedeniyle rutin yapılmamalı, seçilmiş hastalarda<br />
yapılması önerilmektedir. <strong>Tedavi</strong>ye yanıtın değerlendirilmesinde yol gösterici<br />
olabilmektedir. KBY olan hastalarda osteoporoz gelişimi durumunda, bisfosfonat tedavisi<br />
endikasyonunun konması <strong>ve</strong>ya kullanımlarının planlanması ya da tedavinin<br />
izlenmesinde, özellikle ‘Adinamik kemik hastalığı’ varlığını göstermek açısından kemik<br />
biyopsisi kullanılmalıdır. Adinamik kemik hastalığı varlığında bisfosfonatların kontrendike<br />
olacağı unutulmamalıdır.
13.3. TEDAVİ<br />
13.3.1. <strong>Tedavi</strong>de Amaçlar<br />
Hiperfosfateminin düzeltilmesi, sekonder hiperparatiroidizm yönetimi, ekstrasellüler iyon<br />
dengesinin sağlanması, normal kemik döngüsünün sağlanmasıdır.<br />
KBY’de hedef laboratuvar değerleri:<br />
Serum fosfor 3.5-5.5 mg/dl (Evre 5)<br />
2.7-4.6 mg/dl (Evre 4)<br />
Serum kalsiyum 8.4-9.5 mg/dl<br />
CaxP < 55 mg2 /dl2 PTH düzeyi 150-300 pg/ml<br />
Hiperfosfateminin <strong>Tedavi</strong>si<br />
13.3.2. Diyetle Alınan Fosforun Kısıtlanması<br />
Hafif <strong>ve</strong> orta dereceli böbrek yetersizliklerinde fosfor alımının 1000mg/gün’ dan az<br />
olması gerekmektedir.<br />
Fosfat bağlayıcı ajanlar<br />
İlaç<br />
Kalsiyum karbonat<br />
(%40 elementer Ca)<br />
Kalsiyum asetat }<br />
Avantajları<br />
Ucuz, etkin, hipokalsemi<br />
için de etkili<br />
İstenmeyen etkileri<br />
Hiperkalsemi/kalsifikasyon<br />
<strong>ve</strong> PTH’nun fazla baskılanma<br />
riski, GIS yakınmaları<br />
(%25 elementer Ca)<br />
}<br />
Sevalemer- HCl Etkin, kalsiyum/metal Pahalı, kalsiyum desteği<br />
(Renagel) içermez, vaskuler kalsifikasyonu gerektirir, serum bikarbonatını<br />
azaltır, LDL-kolesterolü azaltır azaltabilir, GIS yakınmaları.<br />
Günümüzde kalsiyum karbonat <strong>ve</strong> kalsiyum asetat tercih edilmektedir. 4-7g/gün dozuyla<br />
başlayıp fosfor düzeyine göre artırılıp azaltılabilir.<br />
• Sevalemer: Polialliamindir. Kalsiyum düzeyini değiştirmeden fosfat bağlar.<br />
• Aluminyumlu bağlayıcılar: Aluminyum toksisitesi <strong>ve</strong> adinamik kemik hastalığına yol<br />
açmaları nedeniyle artık tercih edilmemekle beraber hastaların %10-20’sinde<br />
gerektiğinde kullanılır. Bu ajanlar kullanılırken, aluminyum emilimini artıran sitratlı<br />
ilaçlar özellikle de kalsiyum sitrat kullanılmamalı.<br />
• Diyaliz sayısının <strong>ve</strong> süresinin artırılması.<br />
• Karşılaştımalı çalışmalar, kalsiyumlu fosfat bağlayıcılarının fosforu düşürmede<br />
Sevalemer’e benzer etkinliğe sahip olduklarını, ancak serum kalsiyumunu daha fazla<br />
yükseltip PTH’u daha fazla baskıladıklarını göstermişdir.<br />
• Sevalemer’in koroner arter kalsifikasyonunu <strong>ve</strong>ya kardiyovaskuler mortaliteyi<br />
azalttığına dair bulgular yoktur.<br />
KRONİK BÖBREK HASTALIĞINDA MİNERAL VE KEMİK BOZUKLUKLARI<br />
57
KRONİK BÖBREK HASTALIĞINDA MİNERAL VE KEMİK BOZUKLUKLARI<br />
58<br />
13.3.3. Sekonder Hiperparatiroidinin Kontrolü<br />
PTH yüksekliğinin tedavisi için hiperfosfatemi <strong>ve</strong> hipokalseminin düzeltilmesi yanında<br />
spesifik olarak parathormona etkili olan kalsitriol, D vitamini analogları <strong>ve</strong> kalsimimetikler<br />
kullanılabilmektedir.<br />
KBY’de hedeflenen PTH düzeyi<br />
KBY evresi GFR (ml/dk/1.73m2) PTH (pg/ml)<br />
3 30-59 35-70<br />
4 15-29 70-110<br />
5 (diyaliz) < 15 110-300<br />
Aktif vitamin D (Kalsitriol): <strong>Tedavi</strong>ye düşük dozlarda başlanmalı <strong>ve</strong> serum kalsiyum seviyesi<br />
10-10.5 mg/dl düzeyinde tutulmalı. Hemodiyaliz hastalarında her seferinde 3-4 mcg<br />
olarak haftada 3 gün <strong>ve</strong>rilen kalsitriol PTH düzeyini azaltabilmektedir. Aktif D vitamini<br />
tedavisinin en önemli yan etkisi hiperkalsemidir.<br />
Alfakalsidiol (One-alpha): Etkindir. Ancak karaciğerde hidroksillenmesi gerekir.<br />
Hiperkalsemi yaratma riski vardır.<br />
Kalsimimetikler (Cinacalcet): Sadece diyalize giren hastalarda kullanılır. Paratiroid<br />
glanddaki kalsiyuma duyarlı reseptörleri akti<strong>ve</strong> ederek PTH salınımını engeller.<br />
Uygulamadan sonra 1-2 saat içinde PTH düzeyi düşer. Bulantı, kusma, ishal, kas ağrısı,<br />
iştahsızlık, hipokalsemi yapabilir.<br />
• Cinacalcet’in aktif D vitaminin tedavisi ile kalsiyum, fosfor, PTH’nun kontrol altına<br />
alınamadığı durumlarda kullanılması önerilmektedir.<br />
• Cinacalcet’in paratiroidektomi, fraktür <strong>ve</strong> hospitalizasyon olasılıklarını azaltabildiği<br />
bilinirken mortalite <strong>ve</strong> kardiyovaskuler olaylar üzerine olumlu etkilerini göstren<br />
çalışmalar yoktur.<br />
Paratiroidektomi: Endikasyonlar;<br />
- <strong>Tedavi</strong>ye karşın devam eden hiperkalsemi (Serum kalsiyumunun > 11.5-12 mg/dl oluşu),<br />
- Fosfat kısıtlamasına karşın CaxP sonucunun 75-80 olması nedeniyle iskelet dışı<br />
kalsifikasyon, şiddetli kemik ağrıları, fraktürler, kalsiflaksis durumlarından bir <strong>ve</strong>ya<br />
birkaçının olması,<br />
- Diyaliz <strong>ve</strong> diğer tedavilere cevap <strong>ve</strong>rmeyen pruritis.<br />
Aluminyum ile ilgili kemik hastalıklarında düşük doz kalsitriolle bile ciddi hiperkalsemi<br />
olabildiğinden operasyon kararı <strong>ve</strong>rmeden önce serum aluminyum düzeyi kontrol<br />
edilmelidir.<br />
Hiperkalsemiye neden olabilecek diğer nedenler dışlanmalıdır.
Kaynaklar<br />
Renal Osteodistrofi TEMD <strong>Tanı</strong> <strong>ve</strong> <strong>Tedavi</strong> Önerisi<br />
• Hastalığın klinik bileşenleri saptanmalıdır<br />
• <strong>Kemik</strong> danistometresi rutin olarak önerilmez. Laboratuvar<br />
bulgularının (fosfor yüksekliği, PTH yüksekliği gibi) olduğu hastalarda<br />
bakılması önerilmektedir.<br />
• Hastalığın tanısı <strong>ve</strong> tedaviye cevabın izlenmesinde serum kalsiyum,<br />
fosfor, kemik spesifik alkalen fosfataz <strong>ve</strong> parathormon düzeyi<br />
ölçülmelidir.<br />
• Adinamik kemik hastalığı varlığında bisfosfonat kullanılmamalıdır.<br />
• Bisfosfonat tedavisi: Keratinin kilrensi
TRANSPLANT HASTALARINDA OSTEOPOROZ<br />
60<br />
14.1. TANI<br />
TRANSPLANT HASTALARINDA OSTEOPOROZ<br />
Tan›m: Pre <strong>ve</strong> post transplant döneminde ortaya çıkan metabolik kemik<br />
hastalığıdır.<br />
Organ transplantasyonları son dönem böbrek yetmezliği, akut <strong>ve</strong> kronik karaciğer<br />
yetmezliği, tip 1 diyabet, çeşitli kalp <strong>ve</strong> akciğer hastalıkları, hematolojik hastalıklar <strong>ve</strong><br />
daha pek çok organ yetmezliğinin tedavisinde yaygın olarak kullanılmaktadır. Pre <strong>ve</strong><br />
post transplant dönemindeki hastalarda osteoporoz riski yüksektir<br />
<strong>Kemik</strong> kaybı transplantasyon öncesinde altta yatan kronik hastalığa bağlı olarak<br />
gelişebilir. Altta yatan kronik hastalığın tedavisinde kullanılan ilaçlar loop diuretikleri,<br />
warfarin <strong>ve</strong> heparin gibi ilaçların da kemik üzerine olumsuz etkileri mevcuttur.<br />
Transplantasyon sonrası uygulanan immünsüpresifler: Glukokortikoidler (GK) <strong>ve</strong><br />
kalsinörin inhibitörleri kemik kaybına yol açarlar. GK’lere bağlı kemik kaybı en çok<br />
transpantasyon sonrası 3-12. aylar arasında olur. Trabeküler kemikler en fazla etkilenir.<br />
Radyoterapi <strong>ve</strong> kemoterapiler: Radyoterapiler (RT) <strong>ve</strong> kemoterapiler (KT) özellikle<br />
erkeklere göre daha duyarlı olan kadınlarda hipogonadizme neden olabilir. RT <strong>ve</strong> KT<br />
uygulanan kadınların çoğunda o<strong>ve</strong>r yetmezliği gelişir. Erkeklerde de testosteron<br />
düzeyi transplantasyon sonrası dönemde azalabilir.<br />
Organ transplantasyonu yapılması planlanan hastalar transplantasyon yapılmadan önce<br />
öykü <strong>ve</strong> fizik muayene ile ayrıntılı olarak değerlendirilmelidir. Olası kırıkları tespit etmek için<br />
direk grafiler (spinal), kemik kaybının belirlenmesi <strong>ve</strong> osteoporozun tanısı için ise kalça <strong>ve</strong><br />
<strong>ve</strong>rtebral kemik mineral yoğunluğu ölçümleri (DXA) kullanılmalıdır. Pre <strong>ve</strong> post transplant<br />
dönemde DXA, kalsiyum,fosfor, PTH, 25(OH)D düzeyleri ile değerlendirilmelidir.<br />
14.2. TEDAVİ<br />
Transplantasyon sonrası erken dönemde kemik kaybı <strong>ve</strong> kırık riski en fazla olduğu için<br />
tedaviye erken başlanması, kalsiyum <strong>ve</strong> D vitamini ile kombine edilmesi, gerektiğinde<br />
altta yatan hastalığa göre tedavinin düzenlenmesi <strong>ve</strong> kemik kaybına yol açabilecek<br />
ilaçların mümkün olduğu kadar az kullanılması tedavinin temelini oluşturmaktadır<br />
14.2.1. Böbrek Transplantasyonu<br />
Böbrek transplantasyonu sonrası 6-18. aylarda kemik kaybı en fazladır <strong>ve</strong> kırıklar ise<br />
daha çok ilk 3 yıl içinde oluşur. Kalça, uzun kemikler <strong>ve</strong> ayak bileği kırıkları <strong>ve</strong>rtebra<br />
kırıklarından daha fazla görülür kemik kaybını önlemeye yönelik herhangi bir tedavi<br />
alan hastalarda kırık riskinde %49’luk bir azalma gösterilmiştir. Bisfosfonadlar kemik<br />
kaybını önlemede daha etkili bulunmuşlardır. Greft rejeksiyonları beklenmedik bir<br />
şekilde bisfosfonat alanlarda daha az görülmüştür. IV bisfosfonatların kullanımında<br />
böbrek fonksiyonlarına göre doz ayarlamaları yapılmalıdır. Kreatinin 2 mg/dl’nin<br />
üzerine çıkarsa ya da GFR %30’un altına düşerse doz yarıya düşürülmelidir.
<strong>Kemik</strong> resorbsiyonu <strong>ve</strong> kemik döngüsü artmış hastalarda antiresorptif tedaviler<br />
önerilmekte iken, düşük kemik döngülü hastalarda antiresorptif tedavi kullanılması<br />
önerilmez.<br />
14.2.2. Karaciğer Transplantasyonu<br />
Karaciğer transplantasyonu (KT) sonrasında kemik kaybı en fazla ilk altı ay-bir yıl<br />
içerisinde görülür. Kırıklar daha çok kosta <strong>ve</strong> <strong>ve</strong>rtebrada olmak üzere görülmektedir.<br />
Transplantasyon öncesi primer biliyer sirozu olan kadınlar <strong>ve</strong> kemik hastalığı<br />
olanlarda kırık riski daha da artmaktadır. Transplantasyon öncesi düşük kemik<br />
döngüsü, sonrasında ise yüksek kemik döngüsü tabloya egemen olmaktadır<br />
Oral <strong>ve</strong> i.v bisfosfonatların karaciğer transplantasyonu sonrası kemik kaybını azalttığı<br />
gösterilmiştir. Bisfosfonatlara bağlı gelişebilecek hipokalsemiyi önlemek için<br />
transplantasyon öncesinde D vitamini eksikliği varsa mutlaka düzeltilmelidir.<br />
14.2.3. <strong>Kemik</strong> İliği Transplantasyonu<br />
<strong>Kemik</strong> iliği transplantasyonu (KİT) sonrası görülen kemik kaybının önemli<br />
nedenlerinden biri uygulanan kümülatif GK <strong>ve</strong> siklosporin A dozlarıdır. Greft <strong>ve</strong>rsus<br />
host reaksiyonunun da, kemik üzerine direk etkisi bulunmaktadır. Miyeloablatif tedavi<br />
<strong>ve</strong> KİT sitokin salınımını uyarırlar <strong>ve</strong> osteoprogenitör hücreleri olumsuz etkilerler.<br />
Osteosit canlılığı azalır. Bu konu ile ilgili Zoledronik asid (i.v) <strong>ve</strong> risedronatla yapılmış<br />
kontrollü çalışmalarda her iki ilacın da omurga <strong>ve</strong> proksimal femurda kemik kaybını<br />
azalttıkları gösterilmiştir.<br />
14.2.4. Kalp Transplantasyonu<br />
Kalp transplantasyonu yapılan hastalarda en fazla kemik kaybı ilk bir yılda görülür. İlk<br />
altı ayda <strong>ve</strong>rtebral KMY’de kayıp oluşur. D vitamini eksikliği <strong>ve</strong> erkek hastalarda<br />
testosteron eksikliği varsa kayıplar çok daha fazla gözlenmektedir. Kullanılan GK<br />
miktarı da kemik kayıpları ile ilişkilidir. Kalp transplantasyonu sonrasındaki 3 yıllık<br />
dönemde <strong>ve</strong>rtebral kırıklar %33-36 oranında görülmektedir .<br />
Kalp transplantasyonu yapılan hastalarda kalsitiriol ile yapılan bir çalışmada bu ilacın<br />
özellikle femur boynundaki kemik kaybını önlemede etkili olduğu gösterilmiştir. Bir<br />
başka çalışmada ise alendronat (10mg) <strong>ve</strong> kalsitriol 0,25 mcg sadece kalsiyum <strong>ve</strong> D<br />
vitamini alan gruba göre kemik kaybını önlemede daha etkili bulunmuştur. Kalp<br />
transplantasyonundan bir yıl sonra hızlı kemik kaybı olmayan hastalarda antiresorptif<br />
tedavi kesilebilir ancak bu hastalar yakın takip edilmelidir.<br />
14.2.5. Akciğer Transplantasyonu<br />
Akciğer tranplantasyonundan sonraki bir yıllık süreçte lumbar <strong>ve</strong>rtebra <strong>ve</strong> femur<br />
boynundan kemik kaybı oluşmaktadır. Bu dönemde kemik kırığı görülme sıklığı da<br />
artmış görülmektedir<br />
Pamidronat <strong>ve</strong> alendronat ile yapılan çalışmalarda bu ilaçların akciğer transplantasyonu<br />
sonrasında <strong>ve</strong>rtebra <strong>ve</strong> femur boynundaki kemik kaybını azaltıkları gösterilmiştir<br />
TRANSPLANT HASTALARINDA OSTEOPOROZ<br />
61
TRANSPLANT HASTALARINDA OSTEOPOROZ<br />
62<br />
Kaynaklar<br />
Transplantasyon Osteoporozu <strong>Tanı</strong> <strong>ve</strong> <strong>Tedavi</strong> TEMD Önerisi<br />
• Transplantasyon planlanan tüm hastalar mutlaka altta yatan kronik<br />
hastalıklar, kemik kaybına yol açabilecek potansiyel ilaçlar açısından<br />
değerlendirilmelidir. Sekonder osteoporoz tespit edildiğinde; mümkün ise<br />
transplantasyon öncesi tedavi edilmelidir.<br />
• Transplantasyon önce <strong>ve</strong> sonrasında Ca, P, iPTH, 25(OH)D düzeyleri <strong>ve</strong><br />
KMY ölçümü yapılmalıdır.<br />
• Ayrıca transplantasyon öncesi KMY’si normal olanlar da transplantasyondan<br />
olumsuz etkilenebilecekleri için tüm hastalar başlangıç KMY’lerinden<br />
bağımsız olarak tedavi yönünden değerlendirilmelidir.<br />
• <strong>Kemik</strong> kaybı <strong>ve</strong> kırıklar en çok transplantasyon sonrasındaki ilk aylarda<br />
oluştuğu için trasplantasyon sonrası erken dönemde tedaviye başlanmalıdır.<br />
• Tüm pre <strong>ve</strong> post transplant hastları 2000 IU/gün D vitamini almalıdır.<br />
D vitamin düzeyi düşük olan hastalara transplantasyon öncesi D vitamini<br />
düzeyi 30 ng/ml olacak şekilde yükleme yapılmalıdır.<br />
• Özel bir kısıtlama yoksa çoğu beslenmeden karşılacak şekilde 1200-1500<br />
mg/gün kalsiyum alımı sağlanmalıdır (günlük beslenmede kalsiyum alımı<br />
hesaplanıp günlük ihtiyacı tamamlayacak çekilde kalsiyum preparatı <strong>ve</strong>rilebilir.<br />
KMY ile osteoporoz tanısı alan vakalara bisfosfonat tedavisi başlanabilir.<br />
• Bisfosfonatların kullanımında böbrek fonksiyonlarına göre doz<br />
ayarlamaları yapılmalıdır. Kreatinin 2 mg/dl’nin üzerine ya da GFR
İLACA BAĞLI OSTEOPOROZ<br />
15.1. İlaca Bağlı Osteoporozun Değerlendirilmesi<br />
Bir bireyin riskini belirlemede ilk basamak geçmişte <strong>ve</strong> halihazırda kullandığı ilaçlarla<br />
ilgili eksiksiz bir anamnez almaktır. Eskiye ait ilaç öyküsünü bilmek KMY kaybının önceki<br />
tedavilerden kaynaklandığını göstermede büyük önem taşımaktadır.<br />
Osteoporoz riski taşıyan ilaç kullanalarda diğer risk faktörlerininde değerlendirmesi<br />
yapılmalıdır. FRAX programı kullanılarak kırık riski hesaplanabilir.<br />
Osteoporoz riskini arttıran ilaç kullananlarda yaş sınırı aranmaksızın DXA ile kemik<br />
dansitometre ölçümü yapılmalıdır.<br />
FRAX ® aracı Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından hastalardaki kırık riskini değerlendirmek<br />
için geliştirilmiştir. Klinik risk faktörleriyle ilişkili kırık riski ile femur boynu kemik mineral<br />
yoğunluğu(KMY) ölçümünün birleştirildiği bireysel hasta modellerini temel alır. FRAX ®<br />
modelleri toplum temelli kohort çalışmalarına dayanarak geliştirilmiştir.<br />
FRAX ® aracı bilgisayarla çalıştırılan <strong>ve</strong> http://www.shef.ac.uk/FRAX/ web sitesinde yer alan<br />
ücretsiz erişilebilen bir programdır. Bilgisayara indirilip kullanılabilir. Bu sitede mevcut risk<br />
faktörlerinin sayısına göre, daha basit çizelgeler de bulunmaktadır <strong>ve</strong> bunlar klinikte<br />
kullanılmak için bilgisayara indirilebilir.<br />
FRAX ® algoritmaları, 10 yıllık kırık olasılığını <strong>ve</strong>rmektedir. Elde edilen sonuç, 10 yıllık kalça<br />
kırığı <strong>ve</strong> majör bir osteoporotik kırık geçirme olasılığını göstermektedir (klinik <strong>ve</strong>rtebra, önkol,<br />
kalça <strong>ve</strong>ya omuz kırığı).<br />
FRAX ® değerlendirmesi size kimi tedavi edeceğiniz hakkında bilgi <strong>ve</strong>rmez, bu klinik yargı ile<br />
birlikte <strong>ve</strong>rilmesi gereken bir karardır.<br />
15.1.1. Osteoporoz Yapan İlaçlar<br />
Antiepileptikler (fenitoin, karbamazepin, fenobarbital, valproik asid)<br />
Antineoplastik ajanlar (anastrozol)<br />
Aromataz inhibitörleri (letrozol, anastrozol, exemestan)<br />
Siklosporin<br />
Furosemid<br />
GnRH agonistleri (leuprolid, goserelin)<br />
Metotreksat (yüksek dozlarda)<br />
Levotiroksin (aşırı dozlarda)<br />
Lityum<br />
Proton pompa inhibitörleri<br />
SSRI lar<br />
Sistemik glukokortikoidler (prednison, prednisolon, metilprednisolon, deksametason)<br />
Tiazolidindionlar (pioglitazon, rosiglitazon)<br />
Heparin <strong>ve</strong> warfarin<br />
Antiretroviral tedavi<br />
Vitamin A (> 1.5 mg/gün retinol )<br />
İLACA BAĞLI OSTEOPOROZ<br />
63
İLACA BAĞLI OSTEOPOROZ<br />
64<br />
15.2. GLUKOKORTİKOİDLER<br />
Osteoporoz Glukokortikodilerin dozu <strong>ve</strong> kullanım süresi ile ilişkilidir Glukokortikoid dozu<br />
<strong>ve</strong> süresi arttıkça kırıklar artmaktadır. 2,5 mg/gün kadar düşük dozlarda bile kırık riski<br />
artmakta, bundan hem kadınlar hem de erkekler etkilenmektedir.<br />
GK’ e bağlı OP için bireyi daha yüksek risk kategorisine taşıyabilen klinik faktörler<br />
• Vücut kütle indeksinin düşük oluşu<br />
• Ailede kalça kırığı öyküsü<br />
• Sigara içiyor olmak<br />
• ≥3birim/gün alkollü içecek<br />
• Günlük GK dozunun yüksek olması<br />
• Kümülatif GK dozunun yüksek olması<br />
• İV. Pulse GK kullanımı<br />
• Santral KMY ölçümünde azalma (en az anlamlı değişikliği aşan)<br />
15.2.1. GK Kullanımında Farmokolojik <strong>Tedavi</strong> Endikasyonu<br />
Postmenapozal kadınlar <strong>ve</strong> >50 yaş erkeklerde:<br />
GK tedavisi başlanan <strong>ve</strong> tedavi altındaki tüm post menapozal kadınlar <strong>ve</strong> >50 y erkeklerde<br />
osteoporoz/kırık risk faktörleri değerlendirilir. FRAX programı ile kırık olasılığnın<br />
değerlendirilmesi önerilir.<br />
Düşük riskli kişilerde: GK dozu < 7,5mg/gün ise farmakolojik tedaviye gerek yoktur.<br />
GK dozu≥ 7,5 mg/gün ise bisfosfonat başlanmalıdır.<br />
Orta riskli kişilerde: Bisfosfonat başlanmalıdır.<br />
Yüksek riskli kişilerde: GK dozu < 5mg/gün <strong>ve</strong> süre ≤1 ay ise bsfosfonat başlanmalıdır<br />
GK dozu ≥ 5mg/gün, süre ≤ 1 ay <strong>ve</strong>ya herhangi bir GK dozu > 1ay kullanımında,<br />
bisfosfonatlar <strong>ve</strong>ya teriparatid kulllanılabilir.<br />
Genel olarak frajilite kırığı öyküsü olanlar farmakolojik tedavi almalıdır<br />
GK’e bağlı OP’un önlenmesinde <strong>ve</strong> tedavisinde başlıca Bisfosfonatlar kullanılır. Erkeklerde<br />
<strong>ve</strong> postmenopozal kadınlarda ilk seçenek, bisfosfonatlardır. Oral <strong>ve</strong>ya intra<strong>ve</strong>nöz formları<br />
kullanılabilir. Bisfosfonatlar hiçbir şekilde tolere edilemiyorsa teriparatide kullanılabilir.<br />
Premenopozal (doğurganlık çağındaki) kadınlar GK alıyor <strong>ve</strong>ya alacaksa, hipogonadizmi<br />
varsa <strong>ve</strong> kontrendikasyon yoksa estrojen/ progesteron replasmanı önerilir.<br />
Premenopozal (doğurganlık çağındaki) kadınlar normal gonadal fonksiyonlara sahipse,<br />
7,5 mg prednizolon eşdeğeri ile ≥ 3 ay GK alıyor <strong>ve</strong>ya alacaksa ; frajilite fraktürü varsa<br />
<strong>ve</strong>ya hızlı kemik kaybı varsa (≥%4/yıl) bisfosfonat önerilir. Bu kadınlara epifizler tamamen<br />
kapalı ise alternatif olarak teriparatid <strong>ve</strong>rilebilir.Her iki tedavi sırasında da fetusa<br />
potansiyel zarar nedeniyle dikkatli olunmalıdır.<br />
Semptomatik hipogonad erkeklerde testosteron için kontrendikasyon yoksa replasman<br />
önerilebilir.Asemptomatik hipogonad erkekler yüksek doz GK alıyorsa, potansiyel<br />
yararları nedeniyle testosteron önerilebilir.<br />
Doğurganlık çağındaki kadınlarda GK ‘e bağlı OP tedavisinde kullanılırken yarar zarar<br />
oranı göz önünde bulundurularak karar <strong>ve</strong>rilmelidir.
15.3. AROMATAZ İNHİBİTÖRLERİ<br />
GK Osteoporozu <strong>Tedavi</strong>si - TEMD Önerisi<br />
• Glukokortikodid almakta olan <strong>ve</strong>ya en az 3 ay >7,5 mg prednisolon<br />
eşdeğeri steroid alacak ise sigara kesilmesi <strong>ve</strong> egzersiz önerilmelidir.<br />
• 1200 mg/gün kalsiyum <strong>ve</strong> 1500-2000 IU vitamin D başlanmalıdır.<br />
• ≥50 yaş erkekler <strong>ve</strong> postmenopozal kadınlarda osteoporoz varsa<br />
(t skoru≤-2,5 SD) <strong>ve</strong>ya frajilite kırığı varsa; GK alıyor <strong>ve</strong>ya alacaksa (süre <strong>ve</strong><br />
doz önemsiz) farmakolojik tedavi önerilir.<br />
• ≥50 yaş erkekler <strong>ve</strong> postmenopozal kadınlarda t skoru -1 SD ile -2,5 SD<br />
arasında <strong>ve</strong> birlikte yüksek risk varsa ; GK alıyor <strong>ve</strong>ya alacaksa (süre <strong>ve</strong> doz<br />
önemsiz) ise farmakolojik tedavi önerilir.<br />
• Premenopozal kadınlarda ovaryan fonksiyonlar normalse, GK alırken<br />
(7,5 mg/gün prednizolon <strong>ve</strong> eş değeri, ≥ 3 ay) frajilite kırığı varsa <strong>ve</strong>ya<br />
hızlanmış kemik kaybı varsa (≥%4/yıl), bisfosfonat <strong>ve</strong>ya teriparatid<br />
kontrendikasyonu yoksa antirozorptif /anabolik tedavi önerilir.<br />
•
İLACA BAĞLI OSTEOPOROZ<br />
66<br />
Aromataz İnhibitörlerine Bağlı Osteoporoz <strong>Tedavi</strong><br />
TEMD Önerisi<br />
• Aromataz inhibitörü başlanmadan önce risk faktörleri, bazal KMY, vitamin D<br />
durumu <strong>ve</strong> kalsiyum alımı değerlendirilmelidir.<br />
• KMY’si normal olan <strong>ve</strong> diğer risk faktörleri bulunmayan kadınlarda ,ilaç<br />
kullanımı sırasında risk <strong>ve</strong> KMY değerlendirmesi her yıl tekrarlanmalıdır,<br />
• İki ya da daha fazla risk faktörü olan <strong>ve</strong> önceden osteopenisi olan <strong>ve</strong>ya<br />
osteoporozu tespit edilmiş olan kadınlarda bisfosfonat tedavisi<br />
başlanmalıdır.<br />
15.4. GnRH AGOSİTLERİ<br />
Prostat kanserinde antiandrojenik etkilerinden yararlanmak üzere kullanılırlar. İki-4<br />
haftada hipofiz bezine etkiyle testosteron salınımını tamamen bloke ederler <strong>ve</strong><br />
sonuçta ortaya çıkan hipogonadizm erkek osteoporozu için majör risk faktörü olarak<br />
rol oynamaktadır.<br />
GnRH agonistleri kadınlarda endometriozis <strong>ve</strong> premenopozal meme kanserinde<br />
kullanılmaktadır. Östrojen salınımını baskılar <strong>ve</strong> kemik kaybına neden olurlar. <strong>Tedavi</strong><br />
sırasında %6 oranında KMY azalması görülmekte, ilacın bırakılması ile de iyileşme<br />
olmaktadır. KMY’ si normal olan kadınlarda bu ajanlarla tedavi frajilite kırık riskini<br />
artırmayabilir.<br />
Alendronat <strong>ve</strong> iv. Zoledronik asit ile yapılmış çalışmalarda bir miktar KMY artışı görülmüş<br />
olmakla birlikte kırık önleyici etkileri ile ilgili kanıt bulunmamaktadır.<br />
GNRH Agonistleri Osteoporoz Önleme <strong>ve</strong> <strong>Tedavi</strong><br />
TEMD Önerisi<br />
• <strong>Tedavi</strong> başlamadan önce ostoeporoz riski değerlendirilmelidir<br />
• Normal KMY’si olan erkekler için yeterli kalsiyum <strong>ve</strong> D vitamini alımı<br />
sağlanmalı, yılda bir KMY ölçümü yapılmalıdır.<br />
• KMY’de osteopeni saptanırsa kalsiyum <strong>ve</strong> D vitamini ila<strong>ve</strong> olarak başlanmalı,<br />
6-12. aylarda KMY tekrar değerlendirilmelidir.<br />
• Osteoporozu olan <strong>ve</strong>ya frajilite kırığı gelişen erkeklerde kalsiyum <strong>ve</strong> D vitamini<br />
takviyesi yapılmalı <strong>ve</strong> bisfosfonat tedavisi başlanmalıdır.
15.5. TİROTOKSİKOZ<br />
Hipertiroidizm <strong>ve</strong> aşırı tiroid hormonu <strong>ve</strong>rilmesi, kemik rezorbsiyonunda artırır kemik<br />
kaybında artışa <strong>ve</strong> kırıklara neden olmaktadır. Yaşlı kadınlarda TSH’ nın 0,1 IU/I den daha<br />
az olması durumunda, <strong>ve</strong>rtebral kırık oranı 4,5 kat, kalça kırığı oranı ise 3,6 kat artmıştır.<br />
Aşırı TSH supresyonu KMY’ de azalmaya neden olduğu için yıllık TSH ölçümleri yapılmalı,<br />
tiroid hormon replasmanı TSH 1,5-1,8 IU/I nin üzerinde olacak şekilde ayarlanmalıdır.<br />
Kalsiyum <strong>ve</strong> D vitamini ila<strong>ve</strong>si yapılmalıdır, kırık riski yüksek olgular antirezorbtif ilaçlar ile<br />
tedavi edilmelidir. Bununla birlikte, uzun süreli TSH supresif tedavi bisfosfonatların KMY<br />
üzerine olumlu etkilerini azaltabilirler.<br />
Tiroid Hormon Replasman <strong>Tedavi</strong>si Sırasında <strong>Kemik</strong> Koruması<br />
TEMD Önerisi<br />
• Yıllık TSH ölçümleri yapılmalı, tiroid hormon replasmanı TSH 0,5-2,5 IU/I<br />
olacak şekilde ayarlanmalıdır.<br />
• 1000 mg Kalsiyum <strong>ve</strong> 1000-2000 IU D vitamini <strong>ve</strong>rilmelidir.<br />
• Kırık riski yüksek olan <strong>ve</strong> osteoporozu olan olgular antirezorbtif ilaçlar ile<br />
tedavi edilmelidir.<br />
15.6. ANTİEPİLEPTİKLER<br />
Osteoporoza neden olan antiepileptik eski ajanlar (Fenitoin, Fenobarbital, Primidon,<br />
Karbamazepin gibi) <strong>ve</strong> yeni ajanlardan Okskarbazepin karaciğer enzim indüksiyonu<br />
yaparlar. Valproik asit karaciğer enzimlerini inhibe eder. KMY <strong>ve</strong> kırık üzerine etkileri<br />
değişkendir Antiepileptik ilaçların KMY azaltıcı <strong>ve</strong> kırık riskini artırıcı etkileri D vitamini<br />
metabolizması üzerine etkileri yoluyla olmaktadır. antiepileptik ilaçlar osteoporotik kırık<br />
relatif riskini 2,2 kat artırmışlardır.<br />
TEMD Önerisi<br />
• Osteoporoz riski yüksek olan bireylerde eski antiepileptik ajanların yerine<br />
kemik üzerine daha gü<strong>ve</strong>nilir olan yeni antiepileptiklerin başlanması<br />
düşünülmelidir.<br />
• Belirli antiepileptikler D vitamini eksikliğine neden oldukları için 25(OH)D<br />
vitamin düzeylerini takip etmek <strong>ve</strong> günde 2000-4000 ünite civarında<br />
D vitamini alımını sağlamak gereklidir.<br />
İLACA BAĞLI OSTEOPOROZ<br />
67
İLACA BAĞLI OSTEOPOROZ<br />
68<br />
15.7. ANTİDEPRESANLAR<br />
Düşme riskini arttırarak kırık riskini artırırlar. Serotoninin kemik remodelingi üzerine<br />
negatif etkisi de bu grup ilaçların kemik kırılganlığını artırıcı etkisine katkıda bulunur.<br />
Epidemiyolojik çalışmaların değerlendirildiği bir metaanalizde herhangi bir<br />
antidepresan ile kırık relatif riskinin %60 olduğu, riskin SSRİ kullanımıyla diğer<br />
antidepresanlardan %35 daha fazla olduğu rapor edilmiştir.<br />
15.8. TİAZOLİDİNDİONLAR<br />
Tiazolidindionlar (TZD), PPAR-gama nükleer transkripsiyon faktörünün agonistleridir.<br />
Tip 2 diyabetin tedavisinde kullanılmaktadır. Osteoblast diferansiasyonunu <strong>ve</strong><br />
foksiyonunu bozarak kemik formasyonunu etkilerler. 10 randomize kontrolü çalışmanın<br />
metaanalizinde TZD kullananlarda kontrol grubuna göre kırık için relatif risk artışı %45<br />
olarak bulunmuştur. Erkeklerde risk artışı görülmezken, kadınlarda kırık riski iki kat<br />
artmış olarak bulunmuştur. Uzun süreli TZD tedavisiyle postmenopozal kadınlarda <strong>ve</strong><br />
erkeklerde kırık riskinin 4 kata kadar arttığı çeşitli çalışmalarda gösterilmiştir.Risk artışı<br />
tedavi süresiyle ilişkili olup, 12-18 ay kullanım sonrasında anlamlıdır.<br />
15.9. HEPARİN VE WARFARİN<br />
Önleme <strong>ve</strong> <strong>Tedavi</strong> TEMD Önerisi<br />
• Osteoporozu <strong>ve</strong> osteopenisi olan <strong>ve</strong> kırık riski yüksek olan hastalarda<br />
TZD’lardan kaçınılmalıdır, kullanıyorsa kesilmelidir.<br />
Venöz tromboembolizmi önleme <strong>ve</strong> tedavide kullanılmaktadır.İn vivo heparin kemik<br />
yapımını azaltır, kemik rezorbsiyonunu artırır. Günde 15 000 ünitenin üzerinde <strong>ve</strong> 3<br />
aydan fazla kullanımda kemik üzerinde olumsuz etkileri ortaya çıkmaktadır. %2-3<br />
oranında kırık, %30 civarında KMY azalması rapor edilmektedir. Düşük molekül ağırlıklı<br />
heparinin iskelet üzerine etkileri heparine benzer olmakla birlikte kemik kaybı daha az<br />
oranda görülmektedir. Warfarin’in KMY’ ni azalttığına <strong>ve</strong> kırk oranını artırdığına dair <strong>ve</strong>ri<br />
bulunmamaktadır.<br />
Önleme <strong>ve</strong> <strong>Tedavi</strong> TEMD Önerisi<br />
• Osteoporozu olan <strong>ve</strong>ya yüksek riskli kişilerde uzun dönem antitrombotik <strong>ve</strong>ya<br />
antikoagülan tedavi gereksinimi olduğunda, kemik kaybını azaltmak için<br />
düşük molekül ağırlıklı heparin <strong>ve</strong>ya warfarin tercih edilmelidir.<br />
• Fondaparin kemik kaybına neden olmadığından osteoporotik hastalarda<br />
heparine alternatif olarak kullanılabilir.
15.10. LOOP DİÜRETİKLERİ<br />
<strong>Kemik</strong> üzerine olumlu <strong>ve</strong> olumsuz olmak üzere kompleks bir etki söz konusudur. Kırık<br />
artışı <strong>ve</strong> KMY azalması ile ilgili çalışma sayısı yeterli değildir. Mevcut çalışmaların<br />
sonuçları da birbiriyle çelişkilidir. Bazı çalışmalarda uzun süre bu ilaçların kullanımıyla<br />
postmenopozal kadınlarda <strong>ve</strong> erkeklerde KMY’ nin azaldığı, kırık riskinin arttığı<br />
gösterilmiştir.<br />
15.11. PROTON POMPA İNHİBİTÖRLERİ<br />
Proton pompa inhibitörleri (PPİ) üst gastrointestinal sistem hastalıklarında mide asidini<br />
azaltmak amacıyla kullanılırlar. Kalsiyum emilimi üzerine olumsuz etkiyle sekonder<br />
hiperparatiroidizme <strong>ve</strong> kemik rezorbsiyonunda artışa neden olmaktadırlar. İlacın<br />
dozuna <strong>ve</strong> tedavi süresine bağlı olmak üzere KMY’ de azalmaya <strong>ve</strong> kırık riskinde artışa<br />
neden olurlar. Kırık riski tedavinin bırakılmasından 1 yıl sonra azalmaktadır.<br />
15.12. KALSİNÖRİN İNHİBİTÖRLERİ<br />
Önleme <strong>ve</strong> <strong>Tedavi</strong> TEMD Önerisi<br />
• Kullanılırken yarar zarar oranı göz önünde bulundurulmalıdır.<br />
Önleme <strong>ve</strong> <strong>Tedavi</strong> TEMD Önerisi<br />
• Osteoporozu olanlarda ihtiyaç halinde H2 reseptör blokörleri tercih edilebilir<br />
• PPI kullananlarda kalsiyum <strong>ve</strong> D vitamini ila<strong>ve</strong>si yapılmalıdır. Emilimi asitten<br />
bağımsız olan kalsiyum sitrat preparatları da tercih edilebilir.<br />
Organ transplantasyonu uygulanan hastalarda glukokortikoidlerle birlikte kullanılan<br />
immünsupresan ajanlardır. Siklosporin <strong>ve</strong> takrolimus in vivo kemik rezorbsiyonunu<br />
artırarak kemik kaybına neden olmaktadırlar. Kırık riski hastanın yaşı <strong>ve</strong> altta yatan<br />
hastalığıyla ilişkilidir. <strong>Kemik</strong> kaybı tedavinin ilk aylarında ortaya çıktığı için tedavi<br />
erkenden başlanmalıdır. <strong>Kemik</strong> kaybına karşı kalsiyum <strong>ve</strong> D vitamini ila<strong>ve</strong>si ile<br />
antirezorbtif tedavi düşünülmelidir.<br />
Önleme <strong>ve</strong> <strong>Tedavi</strong> TEMD Önerisi<br />
• Kullanacak /kullanmakta olan kişilerde Ca, P D vitamini PTH düzeylerinin<br />
kalsinörin inhibitörleri ölçümü <strong>ve</strong> KMY değerlendirmesi önerilir.<br />
• Osteoporosu olanlar osteopenisi olup yüksek risk taşıyanlar için bisfosfonat<br />
<strong>ve</strong>rilmelidir.<br />
• 1200 mg /gün kalsiyum <strong>ve</strong> 1500-2000 IU/gün D vitamini alımı sağlanmalıdır.<br />
İLACA BAĞLI OSTEOPOROZ<br />
69
İLACA BAĞLI OSTEOPOROZ<br />
70<br />
15.13. ANTİRETROVİRAL TEDAVİ<br />
Human İmmün Deficiency virusu (HİV)’ ndan etkilenen bireylerde morbidite <strong>ve</strong> mortalite<br />
üzerine olumlu etkileri olan ilaçlardır. <strong>Kemik</strong> rezorbsiyonunu artırıp, yapımını azaltarak<br />
KMY’ ni azaltırlar. kalsiyum <strong>ve</strong> D vitamini ila<strong>ve</strong>si ile alendronat <strong>ve</strong>ya zoledronik asit ile<br />
antirezorbtif tedavi başlanır.<br />
Kaynaklar<br />
Önleme <strong>ve</strong> <strong>Tedavi</strong> TEMD Önerisi<br />
• Bisfosfonatlar ilaçla birlikte başlanabilir.<br />
• 1200 mg /gün kalsiyum <strong>ve</strong> 1500-2000 IU/gün D vitamini alımı sağlanmalıdır.<br />
1. O'Connell MB, Borgelt LM, Bowles SK, Vondracek SF. Drug-induced Osteoporosis in the Older<br />
Adult. Aging health. 2010;6:501-18<br />
2. RMR Pereira, JF de Carvalho,E Canalis. Glucocorticoid-induced osteoporosis in rheumatic<br />
Diseases.Clinics. 2010;65:1197-205<br />
3. Mazziotti G, Canalis E, Giustina A. Drug-induced Osteoporosis: Mechanisms and<br />
Clinical Implications.The American Journal of Medicine .2010; 123, 877-84<br />
4. Grossman JM, Gordon R, Ranganath VK, Deal C, Caplan L, Chen W, Curtis JR,et al. American<br />
College of Rheumatology 2010 Recommendations for the Pre<strong>ve</strong>ntion and Treatment of<br />
Glucocorticoid-Induced Osteoporosis. Arthritis Care & Research. No<strong>ve</strong>mber 2010:62:11,1515-26<br />
Shahinian VB, Kuo YF, Freeman JL, Goodwin JS: Risk of fracture after androgen deprivation for<br />
prostate cancer. N. Engl. J. Med. 2005;352:154–64 .<br />
5. Smith MR, Egerdie B, Hernandez Toriz N et al. Denosumab in men receiving androgendeprivation<br />
therapy for prostate cancer. N. Engl. J. Med. 2009;361:745–55.<br />
6. Bauer DC, Ettinger B, Nevitt MC, Stone KL. Risk for fracture in women with low serum le<strong>ve</strong>ls of<br />
thyroid-stimulating hormone. Ann. Intern. Med. 2001;134:561–8.<br />
7. Takkouche B, Montes-Martinez A, Gill SS, Etminan M . Psychotropic medications and the risk of<br />
fracture: a meta-analysis. Drug Saf. 2007;30:171–84.<br />
8. van den Brand MW, Samson MM, Pouwels S et al.Use of anti-depressants and the risk of<br />
fracture of the hip or femur. Osteoporos. Int. 2009; 20:1705–13.<br />
9. Loke YK, Singh S, Furberg CD. Long-term use of thiazolidinediones and fractures in Type 2<br />
diabetes: a meta-analysis. CMAJ 2009;180:32–9.
SİSTEMATİK HASTALIKLARDA OSTEOPOROZ<br />
İNFLAMATUVAR BAĞIRSAK HASTALIKLARDA OSTEOPOROZ<br />
Tan›m: İnflamatuvar barsak hastalığı (İBH) Crohn hastalığı (CH) <strong>ve</strong> ülseratif<br />
kolit (ÜK)) olanların %18-42'sinde osteoporoz <strong>ve</strong>ya %22-77’sinde osteopeni<br />
tanımlanmıştır.<br />
16.1 Genel Bilgiler<br />
İntestinal tutulumun genişliği, cerrahi rezeksiyon, vitamin D/kalsiyum malabsorbsiyonu,<br />
malnütrisyon, tedavide kullanılan ilaçlar (kolestiramin, steroid tedavileri vb.) inflamatuar<br />
bağırsak hastalığında osteoporoz gelişiminde önemli rol oynar.<br />
Yetişkinlerde inflamatuar bağırsak hastalığı tanısı konulur konulmaz osteoporoz <strong>ve</strong> kırık<br />
riskli açısından değerlendirmeli <strong>ve</strong> DXA ölçümleri yapılmalıdır<br />
İzlem:Yüksek riskli hastalarda (aktif hastalığı olan, >%10 kilo kaybı varlığı, VKI
SİSTEMATİK HASTALIKLARDA OSTEOPOROZ<br />
72<br />
Kaynaklar<br />
İBH Osteoporoz <strong>Tanı</strong> <strong>ve</strong> <strong>Tedavi</strong> TEMD Önerisi<br />
• Yetişkinlerde inflamatuar bağırsak hastalığı tanısı konulur konulmaz<br />
osteoporoz <strong>ve</strong> kırık riskli açısından değerlendirmeli <strong>ve</strong> DXA ölçümleri<br />
yapılmalıdır<br />
• Yüksek riskli hastalar yılda bir DXA ölçümü ile izlenmelidir.<br />
Aktif hastalığı olmayan premenapozal kadın <strong>ve</strong> 50 yaş <strong>ve</strong> postmenapozal kadın İBH'lı hastalar,<br />
KMY, T skoru < -2.5 SD <strong>ve</strong>ya frajilite kırık öyküsü olanlar, KMY'de;<br />
T-skoru -1.0 SD <strong>ve</strong> -2.5 SD arasında olup osteoporoz <strong>ve</strong> kırık için risk faktörlerinin<br />
olması <strong>ve</strong>ya 3 aydan uzun >5 mg predinoson kortikosteroid kullanımı.<br />
1. Bernstein, CN, Leslie, WD, Leboff, MS. AGA technical review on osteoporosis in gastrointestinal<br />
diseases. Gastroenterology 2003; 124: 795.<br />
2. Lewis, NR, Scott, BB. Guidelines for Osteoporosis in Inflammatory Bowel Disease and Coeliac<br />
Disease. London: British Society of Gastroenterology 2007.<br />
3. Abitbol V, Roux C, Chaussade S, Guillemant S, Kolta S, Dougados M, Couturier D, Amor B.<br />
Metabolic bone assessment in patients with inflammatory bowel disease. Gastroenterology<br />
1995; 108: 417-22.
KRONİK KARACİĞER HASTALIKLARINDA METABOLİK<br />
KEMİK HASTALIĞI<br />
Tan›m: Kronik karaciğer hastalıklarında hepatik osteodistrofi, osteoporoz <strong>ve</strong><br />
osteomalazi görülebilir.<br />
17.1. Kırık Riskinin Değerlendirilmesi<br />
Kırık için risk faktörleri; ileri derecedeki karaciğer hastalığı, düşük VKI (5 mg/gün prednizolon 3 aydan fazla),<br />
fiziksel inaktivite, önceden frajlite kırığı varlığı, annede kalça kırığı, prematür menapoz<br />
(yaş
KRONİK KARACİĞER HASTALIKLARINDA METABOLİK KEMİK HASTALIĞI<br />
74<br />
Kronik Karaciğer Hastalığında <strong>Tanı</strong> <strong>ve</strong> <strong>Tedavi</strong><br />
TEMD Önerisi<br />
• Frajilite kırığı öyküsü olanlara, uzun süreli glukokortikoid kullananlara,<br />
tranplantasyon öncesi <strong>ve</strong> sirozlu, bililubini 3 kat yüksek olan hastalara<br />
uygulanır. Primer biliyer sirozu (PBS) olan hastalara tanı sırasında DXA'nın<br />
yapılması önerilir.<br />
• KMY değeri normal <strong>ve</strong>ya osteopenik olanlarda hastaya ait risk fakltörlerinin<br />
valığına göre 1- 2 yılda bir. Transplant hastalarında 6 ayda bir KMY ölçümü<br />
onerilir. Bisfosfanat tedavisi alanlarda yılda bir.<br />
• Serum 25(OH)D, kalsiyum, <strong>ve</strong> fosfor düzeyleri ölçülmelidir.<br />
• 25(OH)D düzeyleri düşük olanlarda, bilirübini yüksek olanlada emilim<br />
bozukluğu olanlarda paranteral <strong>ve</strong>rilmesi uygundur. D vitamini düzeyi<br />
normal olanlarda 1500-2000IU/gün po önerilir.<br />
• Günlük kalsiyum 1000-1200 mg /gün önerilir. (Beslenme ile alınan kalsiyum<br />
alımı da dikkate alınarak).<br />
• Endikasyon durumunda oral bisfosfanatların kullanımı sirozlu hastalarda<br />
gastrik irritasyon yapabileceğinden i:v bisfosfonat tercih edilmelidir.<br />
• Transplantasyon önce /sonrasında İV bisfosfanat tercih edilmelidir.<br />
Kaynaklar<br />
1. AGA technical review on osteoporosis in hepatic disorders. Gastroenterogy 2003; 125: 941- 966.<br />
2. Collier JD, Ninkovic M, Compston JE. Guidelines on the management of osteoporosis<br />
associated with chronic li<strong>ve</strong>r disease. Gut 2002; 50(suppl 1):1-9.<br />
3. Hay, JE. Bone disease in cholestatic li<strong>ve</strong>r disease. Gastroenterology 1995; 108: 276- 83.<br />
4. Arase Y, Suzuki F, Suzuki Y, Akuta N, Kobayashi M, Kawamura Y, Yatsuji H, Sezaki H, Hosaka T,<br />
Ikeda K, Kumada H. Prolonged-efficacy of bisphosphonate in postmenopausal women with<br />
osteoporosis and chronic li<strong>ve</strong>r disease. J Med Virol 2008; 80: 1302-7.
ROMATOLOJİK HASTALIKLARDA METABOLİK<br />
KEMİK HASTALIĞI<br />
Tan›m: İnflamatuvar romatolojik hastalıklardan. Romatoid artritde (RA)<br />
ankilozan spondilitde (AS) osteoporoz görülür.<br />
18.1. Kırık Riskinin Değerlendirilmesi<br />
Kalça kırığı riski; hastalığın uzun süresi, düşük BKİ <strong>ve</strong> oral glukokortikoidlerin kullanımıyla sıkı<br />
ilişkilidir. Vertebra kırığı riski; yaş, fonksiyonel yetersizlik, düşük BKİ, önceki <strong>ve</strong>rtebra dışı kırık,<br />
uzun süreli hastalık seyri <strong>ve</strong> uzun dönem glukokortikoid kullanımıyla artış gösterir.<br />
AS de erkek cinsiyet, düşük BKİ, hastalık aktivitesi, yüksek oranda sindesmofit formasyonu<br />
<strong>ve</strong> hiperkifoz ile risk artar .<br />
18.2. Osteoporoz <strong>Tanı</strong>sı<br />
Aktif hastalığı olanlar 3 aydan fazla glukokortikoid tedavisi planlanan hastalarda KMY<br />
ölçümü yapılabilir. Diğer KMY ölçüm endikasyonlar bu grup için de geçerlidir.<br />
AS <strong>ve</strong>rtebra defektleri (sindesmofit, hiperkitoz) nedeni ile KMY ile <strong>ve</strong>rtebra incelemeleri<br />
yanlış olarak normal <strong>ve</strong>ya anormal çıkabilir. Bu vakalarda QCT ile ölçüm önerilebilir.<br />
18.2.1. <strong>Tedavi</strong><br />
18.2.1.1. Non-medikal Yöntemler<br />
Düzenli egzersiz (her gün en az 30 dakika ağırlık taşıyıcı tarzda), sigaranın kesilmesi, alkol<br />
alımının kısıtlanması <strong>ve</strong> düşmelerin önlenmesi sağlanmalıdır.<br />
18.2.1.2. Medikal Yöntemler<br />
Uzun süreli (3 aydan fazla) 5 mg/gün <strong>ve</strong>ya 3 aydan fazla süreli 7.5 mg/gün prednizon<br />
kullanımında; 1000- 1200 mg/gün kalsiyum <strong>ve</strong> 1000-2000 IU/gün D vitamini <strong>ve</strong>rilmelidir.<br />
Kortikosteroid kullanıyorken, menstrasyon düzensizliği (oligomenore <strong>ve</strong>ya amenore) olan<br />
premenapozal kadınlarda kontrendikasyon yoksa oral kontraseptif önerilir.<br />
Hipogonadizmi (kortikosteroid kullanımına bağlı) olan erkekler testosteron tedavisinden<br />
fayda görür.<br />
Üç ay <strong>ve</strong> daha fazla >5 mg/gün prednison tedavisi altında olan <strong>ve</strong> KMY değeri (lomber<br />
<strong>ve</strong>ya kalça) T skoru -1.0 SD altında olan hastalarda kemik kaybının önlenmesi için tedavi<br />
önerilir.<br />
Romatolojik hastalıkların seyrinde, glukokortikoid kullanırken alendronatın (35 mg/hafta<br />
önlem amacıyla <strong>ve</strong> 70 mg/hafta tedavi amacıyla) <strong>ve</strong> rizedronatın (35 mg/hafta önlem<br />
<strong>ve</strong>ya tedavi amacıyla), <strong>ve</strong>rtebra kırık riskini azalttığı gösterilmiştir.<br />
Gerektiğinde i.v bisfosfonat <strong>ve</strong>ya endikasyonu varsa teriparatide kullanılabilir.<br />
ROMATOLOJİK HASTALIKLARDA METABOLİK KEMİK HASTALIĞI<br />
75
ROMATOLOJİK HASTALIKLARDA METABOLİK KEMİK HASTALIĞI<br />
76<br />
TEMD Önerisi<br />
• Üç aydan uzun süre glukokortikoid kullanacak hastalara DXA ile KMY<br />
ölçümü yapılmalıdır. Ankilozan spondilitli olgularda sindezmofitler lomber<br />
<strong>ve</strong>rtebra KMY’sini yüksek göstereceğinden kalça <strong>ve</strong>ya femur boyun<br />
KMY’sini ölçmek daha uygun olacaktır.<br />
• KMY’si düşük olan hastalarda kırık için diğer risk faktörleri de<br />
değerlendirilmeli <strong>ve</strong> bazal laboratuar testleri de istenmelidir.<br />
Kaynaklar<br />
1. Roux C. Osteoporosis in inflammatory joint diseases. Osteoporosis Int 2011; 22: 421-33.<br />
2. van Staa TP, Geusens P, Bijlsma WI, Leyfkens HGM, Cooper C. Clinical assessment of the longterm<br />
rhisk of fracture in patients with rhematoid arthritis. Arthritis Rheum 2006; 54: 3104-12.<br />
3. Solomon DH, Katz JN, Jacobs JP, La Tourette AM, Coblyn J. Management of glucocorticoidinduced<br />
osteoporosis in patients with rheumatoid arthritis: rates and predictors of care in an<br />
academic rheumatology practice. Arthritis Rheum 2002; 46: 3136-42.<br />
4. Grossman JM, Gordon R, Ranganath VK, Deal C, Caplan L, Chen W, Curtis JR, Furst DE,<br />
McMahon M, Patkar NM, Volkmann E, Saag KG. American College of Rheumatology 2010<br />
recommendations for the pre<strong>ve</strong>ntion and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis.<br />
Arthritis Care Res (Hoboken) 2010; 62: 1515-26.
KEMİĞİN PAGET HASTALIĞI (OSTEİTİS DEFORMANS)<br />
Tan›m: Paget hastalığı bazı kemiklerde lokal olarak artmış kemik döngüsü <strong>ve</strong><br />
organize olamamış kemik dokusu ile karakterize kronik metabolik bir kemik<br />
hastalığıdır.<br />
19.1. Klinik <strong>Tanı</strong><br />
Paget hastalığının sebebi tam olarak bilinmemektedir. Ailesinde Paget hastalığı<br />
bulunanlarda riskin 7-10 kat arttığı gözlemlenmiştir. Hastaların %15’inde aile hikayesi<br />
vardır.<br />
Genel semptomlar olarak baş dönmesi, halsizlik, çabuk yorulma, tutukluk, eklem<br />
hareketlerinde kısıtlanma görülebilir. Vakaların %50’si asemptomatiktir. Paget hastalığı<br />
her kemiği tutabilirse de, en çok sakrum <strong>ve</strong> pelvis, <strong>ve</strong>rtebra, femur <strong>ve</strong> kafatası, tibia,<br />
humerus kostalar <strong>ve</strong> klavikulada görülür. Eller, ulna, ayaklar, skapula, mandibula,<br />
sternum <strong>ve</strong> yüz kemikleri çok nadiren tutulur. Paget lezyonlarının bulunduğu kemik<br />
bölgesindeki lokal ağrılar, mikrofraktürlerden kaynaklanabilir. Tutulan kemiklerin<br />
üzerinde lokal sıcaklık artışı olur. Yaygın kranyum tutulumu olan hastaların 2/3’ünde<br />
işitme kaybı olmaktadır.. Vakaların üçte birinde tutulan kemiklerde derin <strong>ve</strong> zonklayıcı bir<br />
ağrı olur. Ağrı devamlıdır <strong>ve</strong> gün içinde devam etmektedir, dinlenmekle geçmez.<br />
Ağrının en sık sebeplerinden biri de sekonder artrozdur. Gerçek Paget ağrısının<br />
osteoartrozdakinden ayırıcı bir özelliği, ağrının geceleri artmasıdır. Lezyonun üzerine<br />
basmakla <strong>ve</strong>ya lezyonun üzerine yük binmesiyle tipik Paget ağrısı ortaya çıkar. Kasların<br />
gerilimi <strong>ve</strong> hızlanmış osteoartrit sebebiyle postür bozulur; tibia <strong>ve</strong> femurdaki eğrilmeler<br />
de postür bozukluğunu artırır. Periartiküler kemiğin hastalığı sebebiyle özellikle kalçada<br />
eklem deformiteleri meydana gelebilir. Femur başları, yumuşamış pelvis içine doğru<br />
kayarak (protrusio acetabuli), kalçada fleksiyon kontraktürlerine yol açabilir. Kollardaki<br />
deformiteler günlük aktiviteleri engelleyebilir. Paget Hastalığı ile birlikte osteoporoz <strong>ve</strong><br />
kırıklar görülebilir. Vertebra büyümesi sonucu sinir köklerinde bası semptomları ortaya<br />
çıkar. Medulla spinalis giderek sıkışabilir. Vertebra tutulumlarında vasküler çalma<br />
sendromları, ağrı, dizestezi, felç, radikülopati meydana gelebilir. Kranyumdaki<br />
ostiumların daralması ile kranyal sinirler bası altında kalır (özellikle 2. <strong>ve</strong> 8. sinirler).<br />
Fizik muayene sırasında kafatasında büyüme dikkati çekebilir. Çene kemiklerinin<br />
tutulması ile diş etleri şişer <strong>ve</strong> infekte olabilir. Protezler zarar görür. İmmobilizasyon<br />
durumlarında hiperkalsemi <strong>ve</strong> hiperkalsiüri görülür. Kafa tabanı tutulumunda platibazi<br />
meydana gelerek uzun traktuslarda hasara sebep olabilir. Obstrüktif hidrosefali,<br />
<strong>ve</strong>rtebrobaziler yetersizlik, beyin sapı sıkışması ortaya çıkabilir. Karpal tünel, tarsal tünel<br />
sendromlarına rastlanabildiği bildirilmiştir. Restriktif akciğer hastalığı ortaya çıkabilir.<br />
Oküler fundusta anjioid çizgiler oluşması Paget için tipiktir. Paget Hastalığında yüksek<br />
kemik döngüsüne bağlı olarak ürik asit artışı <strong>ve</strong> gut hastalığı görülebilir. Çok uzun süre<br />
devam eden yaygın Paget lezyonlarında, osteojenik sarkoma dönüşüm olabilir.<br />
KEMİĞİN PAGET HASTALIĞI (OSTEİTİS DEFORMANS)<br />
77
KEMİĞİN PAGET HASTALIĞI (OSTEİTİS DEFORMANS)<br />
78<br />
Sarkoma dönüşüm %0,2 vakada görülmektedir. Fibrosarkom, kondrosarkom <strong>ve</strong><br />
retikülosarkom <strong>ve</strong> dev hücreli malign tümörler de bildirilmiştir. Uzun süre devam eden<br />
Paget hastalığında ağrının giderek şiddetini artırması, yeni kemiklerin tutulması,<br />
yumuşak dokuyu infiltre eden kütlelerin çıkması <strong>ve</strong> birden ortaya çıkan kırıklar habis<br />
dönüşümün ip uçlarıdır.<br />
Paget hastalığının kardiyovasküler komplikasyonları: Tutulan kemiklerde kanlanmanın<br />
aşırı artışı ile yüksek debili kalp yetmezliği meydana gelebilir. Damarlarda media<br />
kalsifikasyonları <strong>ve</strong>ya aterosklerotik kalsifikasyonlar, aort kapağı <strong>ve</strong> inter<strong>ve</strong>ntriküler<br />
septumun kalsifikasyonu, endokard kalsifikasyonu gibi durumlar Paget Hastalığına eşlik<br />
edebilir. Sternum tutulumu olduğunda by-pass zorlukları <strong>ve</strong> mammaria internayı<br />
kullanma güçlükleri bildirilmiştir.<br />
19.2. Labaratuvar <strong>Tanı</strong><br />
Paget Hastalığı artmış kemik döngüsü ile karakterizedir. Serumda alkalen fosfataz artışı,<br />
hastalığın aktivitesini gösterir <strong>ve</strong> daha sonra tedaviye cevabı takip etmek için kullanılır.<br />
Monostotik olan <strong>ve</strong>ya küçük kemiklerin tutulduğu vakalarda total alkalen fosfataz<br />
artmayabilir, fakat sadece kemik kökenli alkalen fosfataz artmış olabilir. Ayrıca karaciğer<br />
hastalıkları gibi total alkalen fosfatazı artırabilecek başka hastalıklar varsa, kemik alkalen<br />
fosfatazı bakılmalıdır. Ağır deformiteleri olan hastalarda immobilizasyon hiperkalsemisi <strong>ve</strong><br />
hiperkalsiüri görülebilir. Bazan birlikte primer hiperparatiroidi bulunduğu için de<br />
hiperkalsemi meydana gelebilir. Osteoklastik kemik rezorpsiyonunu yansıtan<br />
hidroksiprolin, piridinolin <strong>ve</strong> deoksipiridinolin çapraz bağları, tip I kollajenin karboksi<br />
terminal (CTx) <strong>ve</strong> aminoterminal (NTx) telopeptidleri artar. Ürik asit de her vakada<br />
ölçülmelidir.<br />
19.3. Radyolojik <strong>Tanı</strong><br />
Paget hastalığının tanısı direkt radyografik tetkik ile konulabilir. Hastalığın yaygınlığını<br />
anlamak için bir dizi direkt grafi çekmektense, kemik sintigrafisi ile tutulan tüm kemikleri<br />
saptamak uygundur. Düz grafilerde skleroz, lizis, kalınlaşmış trabeküller <strong>ve</strong> kortikal<br />
kalınlaşma, kemiklerin irileşmesi ile Paget Hastalığı tanısı kolayca konulabilmektedir.<br />
Hastalığın başlangıcında kranyum tutulduğunda, osteoklastik aktivitenin artışını gösteren<br />
lokal bir radyolusent alan görülür (osteoporosis circumscripta). Genelikle oksipital <strong>ve</strong><br />
frontal bölgelerde yer alır. Tübüler kemiklerde osteoliz, subkondral bölgelerde başlar. Alt<br />
ekstremitelerde metafizde başlayan rezorpsiyon alanı V şeklinde aşağıya doğru iner.<br />
<strong>Kemik</strong>ler zamanla irileşir <strong>ve</strong> eğilme meydana çıkar. Vertebra cisimleri büyür <strong>ve</strong>ya homojen<br />
yoğunluk artışı gösterirler. Birlikte osteoartroz da görülür. Paget lezyonları üzerinde<br />
osteojenik sarkom gelişirse tipik ‘güneş patlaması’ görünümü ortaya çıkar.
19.4. TEDAVİ<br />
PAGET Hastalığının <strong>Tanı</strong>sı TEMD Önerisi<br />
• Açlık Alkalen fosfataz yüksekliği <strong>ve</strong> direkt grafilerdeki tipik görünüm<br />
Paget hastalığı tanısı koymak için yeterlidir.<br />
• Paget Hastalığı tanısının konulmasında kemik biopsisine çok nadiren ihtiyaç<br />
duyulur. <strong>Tanı</strong> esas olarak klinik, radyolojik, biyokimyasal <strong>ve</strong> sintigrafik özellikler<br />
esas alınarak konulabilir. Osteoblastik metastaz <strong>ve</strong>ya osteosarkom ayırıcı<br />
tanısında kemik biyopsisinin yeri vardır.<br />
• Paget Hastalığında total alkalen fosfataz tanı <strong>ve</strong> tedavi takibinde yeterlidir.<br />
Paget hastalığının var olduğunun bilinmesine rağmen, total alkalen fosfatazın<br />
artmadığı vakalarda kemiğe özgü alkali fosfataz ölçülmelidir. Total alkali<br />
fosfatazı yükselten başka hastalıkların varlığında, kemiğe özgü alkalen<br />
fosfataz bakılmalıdır<br />
• Direkt grafiler hastalığın tanısının konulmasını sağlar. Hastalığın yaygınlığının<br />
araştırılmasında direkt grafilerden çok, tüm vücut kemik sintigrafisinin<br />
kullanılması daha uygundur. Tüm Paget hastalarında kemik sintigrafisi<br />
çekilmelidir.<br />
<strong>Tedavi</strong>nin amaçları: Ağrının kesilmesi, kemik döngüsü <strong>ve</strong> histolojinin normalleşmesi, litik<br />
Paget lezyonlarının iyileşmesi (çünkü bu lezyonlar sağlam kemik bölgelerine ilerler),<br />
hayat kalitesinin düzeltilmesi, komplikasyonların önlenmesi (nörolojik yetersizlik, kırık,<br />
osteoartrit, osteojenik sarkom), ameliyat öncesi kanlanmanın azaltılmasıdır.<br />
<strong>Tedavi</strong>ye yanıtın değerlendirilmesi kemik sintigrafisi ile yapılmamalıdır.<br />
Paget Hastalığının başlıca semptom <strong>ve</strong> bulguları kemik ağrıları, deformiteler, patolojik<br />
fraktürler <strong>ve</strong> sekonder osteoartrittir. Önemli morbidite <strong>ve</strong> mortaliteye yol açan<br />
kardiyovasküler sistem kafa tabanı tutulumu, dikkatle izlenmelidir.<br />
19.4.1. Genel Önlemler<br />
Uygun hidrasyon <strong>ve</strong> hastanın mobilizasyonu önemlidir. Ağrıların Paget hastalığı ile mi<br />
yoksa osteoartritik lezyonlarla mı ilgili olduğunu anlamak kolay değildir. Ağrı, artmış<br />
kemik döngüsü ile ilgili ise antirezorptiflerle geçer. Sinir basısı <strong>ve</strong>ya osteoartrozdan<br />
dolayı oluşan ağrılar bisfosfonat tedavisi ile geçmez. Bu durumda steroid olmayan<br />
anti-inflamatuvar (NSAİ) ilaçlar <strong>ve</strong> analjezikler, hatta opioidler <strong>ve</strong>rilebilir. Fonksiyonel<br />
bozuklukları önlemek için atel uygulaması, rehabilitasyon tedavisi, ayakkabı<br />
yükseltmeleri <strong>ve</strong> eklem protezleri gibi ortopedik girişimler düşünülebilir. Bunun yanı sıra<br />
akupunktur, transkutanöz elektriksel sinir uyarısı, fizyoterapi uygulanabilir. Paget<br />
hastalığı genellikle yaşlılarda teşhis edilmektedir. Bu yaş grubunda D vitamini eksikliği<br />
de çok sıktır. Bu hastalara bisfosfonat başlanınca hipokalsemi <strong>ve</strong> sekonder<br />
hiperparatiroidi gelişebileceğinden, her hastaya 500-1000 mg kalsiyum<br />
suplementasyonu <strong>ve</strong> 1000-2000 IU D vitamini <strong>ve</strong>rilmesi gerekir. Bilhassa intra<strong>ve</strong>nöz<br />
bisfosfonatların uygulanmasını takiben kemik rezorpsiyonu baskılanmakta, kemik<br />
formasyonu arttığından kalsiyum ihtiyacı belirginleşmektedir.<br />
KEMİĞİN PAGET HASTALIĞI (OSTEİTİS DEFORMANS)<br />
79
KEMİĞİN PAGET HASTALIĞI (OSTEİTİS DEFORMANS)<br />
80<br />
19.4.2. Bisfosfonatlar<br />
İlk tercihtir. yüksek kemik döngüsü olan bölgelerde yoğunlaştıkları için Paget tedavisinde<br />
özel bir yere sahiptirler. <strong>Kemik</strong> döngüsünün baskılanması ile ağrı azalır, nörolojik<br />
komplikasyonlar düzelebilir, osteolitik lezyonlar geriler.<br />
19.4.3. Zoledronat<br />
Paget hastalığı tedavisinde ilk seçenek olmalıdır. Zoledronat tedavisinin etkileri uzun<br />
dönemde oral bisfosfonatlardan daha etkin bulunmuştur. Aminobisfosfonatlarla, özellikle<br />
de zoledronat ile çene osteonekrozu görülebileceğini akılda tutmak gerekir.<br />
Oral bisfosfonatlardan alendronat, risedronat, Paget Hastalığı tedavisinde kullanılabilir. Doz<br />
osteoproroz tedavisinden daha yüksektir. Risedronat 2 ay süreyle günde 30 mg olarak<br />
<strong>ve</strong>rilebilir. Alkalen fosfatazda yeterli supresyon olmazsa tedavi 1-2 ay daha uzatılabilir.<br />
Alendronat günlük 40 mg dozunda 6 ay süreyle kullanılabilir. Vakaların %70-80’inde alkalen<br />
fosfataz baskılanmaktadır. İlaç kesildikten 1 sene sonrasına kadar remisyon devam<br />
etmektedir. Hafif vakalarda tiludronat 400 mg dozunda 3 ay <strong>ve</strong>rilebilir. Bisfosfonatlar ağrıyı da<br />
geçirmektedir. Bunun yanı sıra intra<strong>ve</strong>nöz pamidronat 60 mg olarak serum içinde en az 4<br />
saatte infüze edilebilir. Bu doz iki haftada bir 3 kez olarak <strong>ve</strong>ya iki haftada bir 30 mg dozunda<br />
6 kez tekrarlanır. Vakaların %20’sinde ateş, myalji ile gribe benzer bir tablo ortaya çıkmaktadır.<br />
Pamidronat ile vakaların %50-80’inde alkalen fosfataz normalleşmektedir. Bisfosfonatların<br />
kesildikten sonra da etkileri aylar, hatta bazen yıllarca devam edebilir.<br />
19.4.5. Kalsitonin<br />
Kalsitonin, sadece bisfosfonat kullanımının kontrendike olduğu <strong>ve</strong>ya bisfosfosfonatlara<br />
cevapsızlık görüldüğü durumlarda kullanılmalıdır. Kalsitonin parenteral olarak hergün<br />
50-100 İÜ dozunda semptomlar düzelene kadar kullanılabilir. Daha sonra haftada 3 gün<br />
50-100 İÜ kalsitonin ile idame tedavisine geçilmekte <strong>ve</strong> tedaviye 3-6 ay devam edilmektedir.<br />
PAGET Hastalığı <strong>Tedavi</strong>si TEMD Önerisi<br />
• Günümüzde Paget Hastalığının tedavisinde ilk seçenek, eğer bilinen bir<br />
kontrendikasyonu yoksa 5 mg zoledronat infüzyonu olmalıdır.<br />
• Oral bisfosfonatlardan Alendronat günlük 40 mg dozunda 6 ay süreyle ,<br />
Risedronat 2 ay süreyle günde 30 mg olarak kullanılabilir<br />
• Yeterli kalsiyum (1000 mg) <strong>ve</strong> D vitamini (1000-2000 IU) <strong>ve</strong>rilmelidir.<br />
• Ağırlık taşıyan kemiklerde, ekleme yakın bölgelerdeki lezyonlarda <strong>ve</strong> kranyum<br />
tutulumunda semptomlar beklenmeden tedavi başlanmalıdır..<br />
• Daha önce tedavi görmüş Paget Hastasında alkalen fosfatazın, normal referans<br />
değerleri içinde kalsa bile %25 oranında artışı, hastalığın nüksü olarak kabul<br />
edilmelidir.<br />
• Paget hastaları tedavi edildikten 3-6 ay sonra kontrol edilmeli, alkalen<br />
fosfatazın tamamen normal sınırlara indiği gösterilmelidir. Takipte kemik<br />
yapım belirteçleri kullanılmalı, 6 ay sonra tedaviye yanıtsız vakalar tekrar tedavi<br />
bakımından değerlendirilmelidir.
Kaynaklar<br />
1. Ralston SH, Langston AL, Reid IR. Pathogenesis and management of Paget’s disease of bone<br />
(seminar). Lancet 2008; 372: 155-63.<br />
2. Selby PL, Davie MWJ, Ralston H, Stone MD. Guideline on the management of Paget’s disease of<br />
bone. Bone 2002; 31;10-9.<br />
3. Colina M, Corte RL, Leonardis FD, Trotta F. Paget’s disease of bone (review). Rheumatol Int 2008;<br />
28: 1069-75.<br />
4. Seton M, Moses AM, Bode RK, Schwartz C. Paget’s disease of bone : the skeletal distribution,<br />
complications, and quality of life as percei<strong>ve</strong>d by patients. Bone. 2011;48:281-5.<br />
5. Devogelaer JP, Bergmann P, Boutsen BY, Goemaere S, Kaufman JM, Reginster JY, Rozenberg S,<br />
Boonen S. Management of patients with Paget’s disease: a consensus document of the Belgian<br />
Bone Club. Osteoporosis International 2008; 19: 1109-117.<br />
6. Reid IR, Hosking DJ. Bisphosphonates in Paget’s disease (review). Bone. 2011;49:89-94.<br />
KEMİĞİN PAGET HASTALIĞI (OSTEİTİS DEFORMANS)<br />
81
HİPOFOSFATEMİ<br />
82<br />
20.1. Hipofosfatemi Nedenleri:<br />
Hipofosfatemi düşük, normal <strong>ve</strong>ya yüksek total vücut fosfat düzeylerinde görülebilir. Son<br />
iki durumda ekstrasellüler alandan, intrasellüler alana kaçış vardır. Diğer taraftan fosfor<br />
eksikliği normal, düşük <strong>ve</strong>ya yüksek serum fosfor düzeyleri varlığında gözlenebilir. Fosfat<br />
eksikliği total vücut fosfatının azalması ile olur.<br />
Barsaktan azalmış fosfat emilimi<br />
- Diyetle ciddi fosfat kısıtlaması<br />
- Fosfat bağlayıcı antiasitler<br />
- D vitamini eksikliği <strong>ve</strong>ya direnci<br />
- Sekretuvar diyare, steatore<br />
- Kusma<br />
Ekstrasellüler alandan intrasellüler alana kaçış<br />
- Malnütrisyonun iyileşme dönemi<br />
- Diyabetik ketoasidoz tedavisi sırasında<br />
- Solunumsal alkaloz (sepsis, anksiyete, mekanik <strong>ve</strong>ntilasyon, salisilat zehirlenmesi,<br />
hepatik koma, gut, alkoliklerde alkol yoksunluğu)<br />
- Hormonlar <strong>ve</strong> diğer ilaçlar (insülin, glukagon, epinefrin, dopamin, beta-2 agonistler,<br />
steroidler, ksantin türevleri)<br />
- Hızlı hücre yapımı (aç kemik sendromu, akut lösemi, Burkitt lenfoması)<br />
İdrarla kayıp<br />
HİPOFOSFATEMİ<br />
Tan›m: Serum fosfor seviyesinin 2.5 mg/dl den az olması hipofosfatemidir.<br />
Hipofosfatemi Derecelendirmesi:<br />
orta: serum fosfor 1-1.2 mg/dl (0.32-0.8 mmol/L)<br />
ciddi: serum fosfor < 1mg/dl (
20.2. Klinik <strong>Tanı</strong><br />
Hipofosfatemi hastaları genelde asemptomatiktir. Genellikle plasma fosfor seviyesinin 1<br />
mg/dl’nin altında olması durumunda semptomlar gözlenir.<br />
Kronik fosfat eksikliği proksimal myopati, güçsüzlük <strong>ve</strong> kemik ağrısına neden olabilir.<br />
Ancak hipofosfatemili hastalarda fosfat eksikliği akut rabdomyolize neden olmaz. Kronik<br />
fosfat eksikliği üzerine eklenen akut hipofosfatemide rabdomyoliz görülebilir.<br />
Hipofosfatemik hastalarda aşikar rabdomyoliz genellikle kronik alkolizmi olan hastalarda<br />
ortaya çıkar. Bu kişilerde alkol kas hücrelerinde harabiyete neden olmaktadır.<br />
Hipofosfatemiye bağlı olarak myokardi <strong>ve</strong> diyafragmanın fonksiyon bozukları <strong>ve</strong> sonuçta<br />
solunum yetmezliği oluşabilir.<br />
Semptomlar uzun süre ağız yoluyla beslenemeyen hastaların yeniden beslenme<br />
dönemlerinde daha sıkdır. Periferik <strong>ve</strong> santral nöropati, paresteziler, tremor,<br />
nöropsikiyatrik bozukluklar, ATP azalmasına bağlı olarak hemoliz konvülziyon, koma,<br />
görülebilir.<br />
Ciddi hipofosfatemi, normal plazma serum fosfor konsantrasyonunun sağlanabilmesi<br />
için kemik mineral mobilizasyonuna neden olur<br />
20.3. Laboratuvar <strong>Tanı</strong><br />
idrar fosfat atılımının ölçülmesi yardımcı olabilir. Fosfat atılımı 24 saatlik idrardan<br />
ölçülebildiği gibi spot idrardan süzülen fosfatın fraksiyonel atılımının (FEPO4)<br />
hesaplanması ile de bulunabilir.<br />
FE PO4 =(idrar fosfatı x serum kreatinini x 100) / (serum fosfatı x idrar kreatinini)<br />
Fizyolojik şartlarda FE PO4 %5 ile %20 arasındadır. Düşük plasma fosfat<br />
konsantrasyonlarında FE PO4 %5’den az olmalıdır. Düşük fosfat seviyesine karşın FE PO4<br />
%5 den fazla ise hipofosfateminin nedeni böbrekten fosfat kaybıdır. Serum kalsiyum<br />
seviyesine göre böbrekten 3 tip fosfat kaybı vardır: Primer hiperparatiroidi (serum<br />
kalsiyumu yüksek), sekonder hiperparatiroidi (serum kalsiyumu düşük), <strong>ve</strong> primer renal<br />
fosfat kaybı (serum kalsiyumu normal). Böbrek fosfat emilinin uygun olduğu ( FE PO4
HİPOFOSFATEMİ<br />
84<br />
20.4. TEDAVİ<br />
Hipofosfatemi varlığı, acilen fosfat tedavisi yapmayı gerektirmez. <strong>Tedavi</strong> gerekliliğine<br />
karar <strong>ve</strong>rmede hipofosfateminin nedenini ortaya koymak gerekir. Hipofosfatemi, neden<br />
olan hastalığın tanı <strong>ve</strong> tedavisi ile genellikle düzelir. <strong>Tedavi</strong>de en gü<strong>ve</strong>nli yol oral yoldur,<br />
sodyum <strong>ve</strong> potasyum fosfat kullanılabilir. Ortalama bir hastada vücut depolarını tekrar<br />
doldurmak için 1000-2000 mg (32-64 mmol) fosfat, 7-10 gün boyunca <strong>ve</strong>rilmelidir. Oral<br />
fosfat ile birlikte <strong>ve</strong>rilen kalsitriol (15-30 ng/kg/gün) böbrekle fosfat kaybı olan genetik<br />
hastalıklarda fosfor seviyelerini normale getirirken kemik ağrısını da hafifletir. Oral fosfat<br />
tedavisinin önemli bir yan etkisi ishaldir.<br />
Klinik olarak aşikar hipofosfatemi semptomları (hemoliz gibi), ciddi hipofosfatemisi<br />
[
Kaynaklar<br />
1. Weisenger JR, Bellorin-Font E. Magnesium and phosphorus. Lancet 1998;352:391-6.<br />
2. Halevy J, Bulvik S. Se<strong>ve</strong>re hypophosphatemia in hospitalized patients. Arch Intern Med.<br />
1988;148:153-5.<br />
3. Amanzadeh J, Reilly RF Jr. Hypophosphatemia: an evidence-based approach to its clinical<br />
consequenses and management. Nat Clin Pract Nephrol. 2006; 2(3):136-1484-Gaasbeek A,<br />
Meinders E. Hypophosphatemia:An update on its etiology and treatment. The Am J Med<br />
2005;118: 1094-101.<br />
HİPOFOSFATEMİ<br />
85
HİPERMAGNEZEMİ<br />
86<br />
21.1. Hipermagnezemi Nedenleri<br />
HİPERMAGNEZEMİ<br />
<strong>Tanı</strong>m: Serum magnezyum düzeyinin >2,4 mg/dl üzerinde olmasıdır.<br />
Hipermagnezemi derecelendirmesi<br />
Hafif hipermagnezemi: serum Mg düzeyi 2,4-3,6 mg/dl<br />
Orta hipermegnezemi: serum Mg düzeyi 3,6-6,0 mg/dl<br />
Ağır hipermegnezemi: serum Mg düzeyi >6,0 mg/dl<br />
Hafif hipermagnezemi kronik renal yetmezlikte izlenebilir. Renal fonksiyonların normal<br />
olduğu durumda hafif hipermagnezemi familial hipokalsiurik hiperkalsemi, adrenal<br />
yetersizlik, hipotiroidi <strong>ve</strong> hipotermi ayrıcı tanıda düşünülmelidir.<br />
Hipermagnezemi; Primer olarak iki durumda sıklıkla, renal yetersizlik fonksiyon yetersiz<br />
olduğunda <strong>ve</strong> /<strong>ve</strong>ya büyük bir magnezyum yükü i.v, oral <strong>ve</strong>ya enema olarak <strong>ve</strong>rildiğinde<br />
görülür. Magnezyum artışı, laksatif-purgatif <strong>ve</strong>ya antiasitler olarak <strong>ve</strong>rilen oral<br />
magnezyum tuzlarının büyük miktarlarının alımından <strong>ve</strong>ya travma, sepsis,<br />
kardiyopulmoner arrest, yanıklar <strong>ve</strong>ya şok lu hastalarda aşırı yumuşak doku iskemisi<br />
<strong>ve</strong>ya nekrozundan oluşabilir. Magnezyum tuzlarının parenteral <strong>ve</strong>rilmesinden de<br />
hipermagnezemi, oluşabilir.<br />
Magnezyum preparatları renal yetmezlikte kontrendikedir. Hipermagnezemi, genellikle<br />
renal yetersizlik ortamında hospitalize hastaların %10-15 inde görülebilir.<br />
21.2. Klinik <strong>Tanı</strong><br />
Magnezyum düzeyleri ile görülebilecek hipermagnezemi belirtileri arasında uygun bir<br />
korelasyon vardır. Hipermagnezeminin en yaygın klinik belirtileri, vazodilatasyon <strong>ve</strong><br />
nöromuskuler geçişin hem pre <strong>ve</strong> postsinaptik inhibisyonuyla ilgili olabilen<br />
nöromusküler blokajla ilgilidir.
21.2.1 Hipermagnezeminin klinik belirtileri<br />
Mg seviyesi Klinik belirtiler<br />
4.8-7.2 mg/dl Bulantı, kusma, ciltte kızarıklık, başağrısı,<br />
Letarji, reflekslerde azalma<br />
7.2-12 mg/dl Somnolans, hipokalsemi, hipotansiyon,<br />
Bradikardi, derin tendon reflekslerinin kaybı<br />
(EKG değişiklikleri: QT intervalinde uzama,<br />
İntra<strong>ve</strong>ntriküler ileti gecikmesi)<br />
12 mg/dl Kas paralizisi, koma, solunum depresyonu,<br />
AV blok, kardiyak arrest<br />
21.3. <strong>Tedavi</strong><br />
Hipermagnezeminin tedavisi magnezyum kaynaklarının belirlenmesini <strong>ve</strong> kesilmesini, <strong>ve</strong><br />
ekstrasellüler sıvıdan magnezyum klirensini artıracak önlemlerin alınmasını kapsar. Mg<br />
tedavisine bağlı hipermagnezemide renal fonksiyonu normal olanlarda, magnezyum<br />
tedavisinin kesilmesi, normal magnezyum seviyelerinin derhal düzelmesine izin<br />
<strong>ve</strong>recektir. Renal yetersizlikli hastalar magnezyum ihtiva eden medikasyonlar<br />
alınmamalıdır <strong>ve</strong> herhangi bir sebep için parenteral magnezyum alan hastalar dikkatli <strong>ve</strong><br />
sık olarak kontrol edilmelidirler. Magnezyumsuz laksatif-purgatif <strong>ve</strong>ya lavmanlarının<br />
kullanılması, gastrointestinal traktusdan alınan magnezyumun temizlenmesinde<br />
yardımcı olabilir. Eğer uygunsa güçlü i.v hidrasyon yapılmalıdır. Loop diüretikleri<br />
eklenebilir. Renal fonksiyon bozukluğunda, peritoneal <strong>ve</strong>ya hemodiyaliz plazma<br />
magnezyum konsantrasyonunu etkili biçimde düşürecektir .<br />
Ciddi semptomları olan bir hastada magnezyumun toksik etkilerini daha hızlı ortadan<br />
kaldırmak için i.v kalsiyum bir magnezyum antagonisti olarak kullanılabilir. 1-2 saatte,<br />
100-200 mg dozlarda i.v infüzyonla <strong>ve</strong>rilen kalsiyumun, hipermagnezeminin bulgu <strong>ve</strong><br />
semptomlarında geçici bir düzelme sağladığı bildirilmiştir.<br />
Hipermagnezemi <strong>Tanı</strong> <strong>ve</strong> <strong>Tedavi</strong>, TEMD Önerisi<br />
• Hipermagnezemi renal fonksiyon yetersizliğinde <strong>ve</strong>/<strong>ve</strong>ya büyük miktarlarda<br />
magnezyum alımında görülür.<br />
• Magnezyum düzeylerine göre hipermagnezemi belirtileri değişir.<br />
• Magnezyum preparatları renal yetmezlikte kontrendikedir.<br />
• Hipermagnezemi tedavisinde öncelikle magnezyum alımı durdurulur,<br />
gereğinde IV hidrasyon uygulanır. Renal fonksiyon bozukluğunda peritoneal<br />
<strong>ve</strong>ya hemodiyaliz, ciddi semptomların varlığında i.v kalsiyum kullanılabilir.<br />
HİPERMAGNEZEMİ<br />
87
HİPERMAGNEZEMİ<br />
88<br />
Kaynaklar<br />
1. Bringhurst FR, Demay MB, Kronenberg M. Hormones and disorders of mineral metabolism. In<br />
Williams Textbook of Endocrinology. Eds: Kronenberg HM, Melmed S, Polonsky KS, Larsen PR.<br />
Chapter 27, 11th ed. Saunders, Philadelphia 2008;1203-68.<br />
2. Agus ZS. Causes and treatment of hypermagnesemia. Section ed: Goldfarb S. UpToDate 2011.<br />
3. Agus ZS. Regulation of magnesium balance. Section ed: Goldfarb S. UpToDate<br />
4. Schelling JR. Fatal hypermagnesemia. Clin Nephrol 2000;53: 61.<br />
5. Agus ZS. Symptoms of hypermagnesemia. Section ed: Goldfarb S. UpToDate 2011.<br />
6. Moe SM. Disorders involving calcium, phosphorus, and magnesium. NIH Public Access, Prim<br />
Care 2008;35: 215-34.
22.1. Hipomagnezemi Nedenleri<br />
Gastrointestinal: Malabsorbsiyon sendromları, bağırsak rezeksiyonu, kısa barsak<br />
sendromu, kronik diyare <strong>ve</strong>ya uzun süreli laksatif kullanımı, malnutrisyon, akut pankreatit,<br />
uzun süreli proton pompa inhibitörlerinin kullanılması,<br />
Renal: Magnezyum kaybının arttığı durumlar, Kronik alkolizm, renal obstrüksiyon sonrası<br />
diürezin artması, akut tubuler nekrozun poliürik fazı, renal tubuler asidoz, hiperkalemi,<br />
İlaçlar: (Tiazid, loop diüretikleri, aminoglikozidler, amfoterisin B, siklosporin, alkol, sisplatin,<br />
uzun süreli proton pompa inhibitörü )<br />
Endokrin <strong>ve</strong> metabolik hastalıklar: Primer <strong>ve</strong>ya sekonder hiperaldosteronizm, hipertiroidi,<br />
diabetes mellitus, hiperkalsemi, metabolik asidoz<br />
Konjenital sendromlar: Bartter sendromu ,Gitelman sendromu<br />
22.2. Klinik <strong>Tanı</strong><br />
HİPOMAGNEZEMİ<br />
Tan›m: Serum normal magnezyum 1.7 -2.4 mg/dl arasındadır.<br />
Hipomagnezemi derecelendirmesi:<br />
Hafif hipomagnezemi: serum Mg düzeyi 1,2-1,7 mg/dl<br />
Ağır hipomagnezemi: serum Mg düzeyi
HİPOMAGNEZEMİ<br />
90<br />
22.4. TEDAVİ<br />
Hafif magnezyum düşüklüklerinde <strong>ve</strong>ya asemptomatik olgular da diyet <strong>ve</strong> peroral<br />
magnezyum ile tedavi edilebilir.<br />
Ağır hipomagnezemili <strong>ve</strong>ya semptomatik olgularda tedavi parenteral olarak yapılır.<br />
Magnezyum tedavisine başlanılmadan önce hastada böbrek fonksiyonları kontrol<br />
edilmelidir.<br />
Hipomagnezemi, potasyum <strong>ve</strong>ya kalsiyum eksikliği ile birlikte olduğu durumlarda yeterli<br />
magnezyum replasmanı yapılmadan potasyum <strong>ve</strong>ya kalsiyum eksikliğine ilişkin belirtiler<br />
düzeltilemez.<br />
22.4.1. Peroral Magnezyum <strong>Tedavi</strong>si<br />
Oral magnezyum tuzları (MgCl 2, MgO <strong>ve</strong>ya Mg(OH) 2) iki doz halinde 40-60 mEq/gün<br />
(480-720 mg/gün) <strong>ve</strong>rilmesi yeterlidir.<br />
Malabsorbsiyonlu <strong>ve</strong>ya üriner magnezyum kaybının devamlı <strong>ve</strong> fazla olduğu<br />
durumlarda magnezyum replasman tedavisine sürekli olarak devam edilmesi önerilir<br />
Kronik böbrek yetmezlikli olgularda Mg’un absorbsiyonunda da bozukluk olacağı için<br />
oral magnezyum ile birlikte aktif D-vitaminini kullanırken çok dikkatli olunmalıdır.<br />
Parenteral magnezyum tedavisi: Renal fonksiyonları normal olan ciddi hipomagnezemili<br />
erişkin olgularda kullanılmalıdır. %50’lik MgSO4, serum fizyolojik <strong>ve</strong>ya dextrose içinde,<br />
intra<strong>ve</strong>nöz (IV) olarak 50-100 mEq/gün (2-4 mEq/saat dozunda) infüzyon şeklinde serum<br />
Mg düzeyi 2-3 mEq/L oluncaya kadar <strong>ve</strong>rilir. Genellikle iki gün süreyle 100 mEq/gün<br />
dozunda uygulanan tedavi yeterli olmaktadır. %50’lik 2mL MgSO 4 8 mEq; 1gram MgCl<br />
ise 10 mEq magnezyum içermektedir.<br />
Konvulsiyon ile seyreden acil durumlarda 10-20 mEq MgSO4 bolus tarzında birkaç<br />
dakika içinde i.v olarak <strong>ve</strong>rildikten sonra infüzyon ile, 10-15 mEq/saat’te gidecek şekilde,<br />
tedaviye 1-2 saat devam edilir. Böbrek fonksiyonları normal olan bir bireyde uygulanan<br />
bu tedavi ile, ortalama 400 mEq/gün magnezyum renal yoldan ekskrete edilerek<br />
hipermagnezminin oluşması da önlenmiş olur.<br />
Ancak renal yetmezlikli olgularda, idrar ile atılan magnezyum miktarının yeterli<br />
olmaması nedeniyle, hipermagneziminin gelişmemesi için serum Mg düzeylerinin sık<br />
aralıklarla izlenmesi gerekir. Mg düzeyleri normale gelene kadar günlük düzey kontrolü<br />
yapılmalıdır.<br />
Ağrı <strong>ve</strong> izlemde zorluk nedeni ile MgSO4’ın intramuskuler olarak kullanılması önerilmez.
22.4.2. <strong>Tedavi</strong> Etkinliğini Değerlendirilmesi<br />
<strong>Tedavi</strong>nin etkinliğini değerlendirmek için, tedavi sırasında günlük idrarla atılan<br />
magnezyum düzeylerinin yakından izlenmesi önerilmektedir.<br />
Serbest SO 4 iyonları, kalsiyumun idrar ile atılımını arttırdığı için, özellikle hipokalsemik<br />
olgularda Mg SO 4 yerine magnezyum klorid <strong>ve</strong>ya magnezyum glukonat formlarının<br />
intra<strong>ve</strong>nöz olarak kullanılması daha uygun olabilir.<br />
Hipomagnezemili olgularda Mg tedavisine ila<strong>ve</strong>ten kalsiyum, fosfat <strong>ve</strong> potasyumunda<br />
eklenmesi gerekebilir. Hipomagnezemi, vitamin-D eksikliği ile birliktelik gösterebilir.<br />
D-vitamininin eksikliği için genellikle Po <strong>ve</strong>ya Pe, 25(OH)D <strong>ve</strong>rilmesi yeterlidir.<br />
Hipomagnezemiyi kötüleştirebileceği için 1,25(OH) 2D’nin kullanılması önerilmez.<br />
22.4.3. Magnezyum Sülfat <strong>Tedavi</strong>sinin Yan Etkileri<br />
Yüksek dozlarda magnezyum replasmanına bağlı olarak diyare gelişebilir, çoğu kez<br />
önemsizdir. Magnezyum glukonatın (1 gram magnezyum glukonat =58 mg Mg içerir)<br />
diyare yapıcı etkisi daha azdır.<br />
Aşırı <strong>ve</strong> yüksek doz kullanımında gelişen hipermagnezemiye bağlı olarak; bradikardi,<br />
diplopi, kızarma (flushing) periferik vazodilotasyona bağlı olarak hipotansiyon, bulantı,<br />
nefes darlığı, konuşma zorluğu, kusma <strong>ve</strong> nöromuskuler blokaj sonucunda derin tendon<br />
refleks kaybı, solunum depresyonu, kardiyak aritmi <strong>ve</strong>/<strong>ve</strong>ya arest görülebilir.<br />
22.4.4. Magnezyum Sülfat <strong>Tedavi</strong>sinin Kontrendike Olduğu Durumlar<br />
Kalp bloğu, böbrek yetmezliği (kreatinin klirensi
HİPOMAGNEZEMİ<br />
92<br />
Kaynaklar<br />
1. Maria Laura De Feo. Magnesium disorders:clinical experience and review of the literature.<br />
Clinical cases in mineral and bone metabolism. 2009;6: 220-2.<br />
2. Moe SM. Disorders of calcium, phosphorus and magnesium metabolism. Am J Kidney Dis.<br />
2005;45: 213-8.<br />
3. David R. Mouw, Robyn A. Latessa, What are the causes of hypomagnesemia? The Journal of<br />
Family Practice. 2005;54:172-6.<br />
4. Shoback D., Sellmeyer D and Bikle D.D Metabolic Bone Disease. in Gardner DG & Shoback D,<br />
editors, Greenspan’s Basic&Clinical Endocrinology. 8th Edition The McGraw-Hill<br />
Companies.2007; 281-345.<br />
5. Augus ZS. Hypomagnesemia. J Am Soc Nephrol. 1999;10:1616-22.<br />
6. Rude RK, Singer FR, Magnesium deficiency and excess. Annu Rev Med 1981;32:245-59.
Change language