Olgu Sunumu Medial Calcific Sclerosis (Mönckeberg) Case Report

Karaşahin ve Arkadaşları
16
Maltepe Tıp Dergisi/ Maltepe Medical Journal
GİRİş
Servikal yetmezlik; serviksin yapısal veya fonksiyonel
zayıflığına bağlı olarak, fetüsü terme kadar taşıyamaması
olarak tanımlanmaktadır (1). Servikal yetmezlik,
2. trimesterde tekrarlayan ve ağrısız servikal
dilatasyonu takiben oluşmuş, geç 2.trimester yada
erken 3. trimester gebelik kayıplarına neden olan bir
klinik durumdur (2,3,4). İlk defa 1658 yılında Riverius
ve arkadaşları servikal yetmezlikten bahsetmişlerdir
(5). Spontan abortusların %0.2’sinden, tekrarlayan
abortusların %8-15’inden sorumludur (6). Preterm
doğumların yaklaşık %10’unundan servikal yetmezlik
sorumludur (7). Gerçek servikal yetmezlik insidansı tam
bilinmemesine rağmen doğum başına 1/200 ile 1/2000
arasında olduğu düşünülmektedir (8).
Servikal yetmezik tanısında en önemli tanı yöntemi
anamnez ve klinik muayenedir. Tanıda gebelik öncesinde
histerografi, servikal dilatatörler veya kateter
balonları kullanılabilir. Gebelikte ise tanıda transvajinal
ultrasonografi sıkça kullanılmaktadır. Transvajinal ultrasonografide,
servikal kısalma ya da internal os’un huni
şeklini almasını tespit etmek servikal yetersizliğin erken
teşhisinde oldukça faydalıdır.
Servikal yetersizliğin tedavisi cerrahidir ve zayıf serviksin
sütürasyon ile güçlendirilmesi amaçlanmaktadır.
Öyküye bağlı servikal yetmezlik olası tanısıyla, 1. trimester
sonrası yapılan serklaja ‘proflaktik ya da primer servikal
serklaj’; ultrasonografik tanıda servikal kısalık saptanması
ve buna göre serklaj uygulanmasına ‘terapötik
ya da sekonder servikal serklaj ’; ve fetal membranların
vajene ilerlemesi olsun veya olmasın, klinik olarak serviksin
dilate olması sonrasında uygulanan serklaja ‘acil serklaj
ya da ‘tersiyer servikal serklaj’ adı verilmektedir (9).
MAtERYAL vE MEtOD
Ocak 2005 ve Kasım 2010 tarihleri arasında GATA
Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D.’de servikal yetmezlik
nedeniyle Mc Donald üsulü serklaj uygulanan 38 olgunun
retrospektif olarak doğum haftaları ile işlem sonrası
servikal uzunluk ölçümleri değerlendirildi. Servikal yetmezlik
tanısı 28 olguda transvajinal ultrasonografi veya
klinik muayene ile mevcut gebelikleri esnasında konuldu.
10 hastanın ise önceki gebeliğinde servikal yetmezlik
tanısı ile serklaj uygulanması öyküsü mevcuttu.
Servikal serklaj işlemi, operasyon salonunda hastalara
dorsal litotomi pozisyonu verildikten sonra uygulandı.
Vulva-vajen povidon iyot ile temizlendikten sonra
genel anestezisi altında 0 numara Mersilen tape ile Mc
Donald usulu serklaj işlemi uygulandı. Tüm hastalara
serklaj işlemi esnasında intravenöz yolla tek doz 1 gram
sefazolin ile profilaksi yapıldı. Tüm vakalara serklaj sonrası
bir haftalık süreç içerisinde akşamları kullanılmak
üzere klindamisin vajinal krem verildi. Yine taburcu edilen
hastalara yatak istirahati önerildi. Servikal serklajda
kullanılan mersilen, tüm vakalardan spontan doğum
eyleminin başlaması, planlı sezaryen seansında veya
membran rüptürü sonrasında,özel bir gebelik haftası
beklenmeden alındı.
BULGULAR
Çalışmada toplam 38 servikal yetmezlikli olgu değerlendirildi.
Hastaların demografik özellikler tablo 1’de
verilmiştir. Çalışma vakalarında yaş ortalaması 31.6 ±
4.02 idi. Gravida ve parite ortalama değerleri sırasıyla
2.7 ± 0.9 ve 0.9 ± 0.5’dir. Kabul anında yapılan değerlendirmede
vakaların gebelik haftası ortalaması 18.1 ±
3.5 idi. Hastaların alınan anamnezlerinden daha önceki
gebeliklerde serklaj ve 2’nin üzerinde abortus öyküsü
sırası ile %10 , ve %12 idi. İşlem esnasında transvajinal
yolla yapılan servikal değerlendirmede 26 (%68)
hastada serviks 20 mm’nin altında tespit edilirken, 7
(%18) hastada funneling izlenmiştir. Bu hastaların 9
(%23)’unda işlem sonrası 48. saatte servikal uzunluk
20 mm’nin altında tespit edilirken, geriye kalan 29
(%77) hastada serviks 20 mm’nin üzerinde saptandı.
Doğum haftaları incelendiğinde; 3 (%8) hastada yaşamla
bağdaşmayan 24 hafta öncesi doğum eylemi
gerçekleşirken, neonatal mortalite ve morbidite riskinin
yüksek olduğu 24-34 hafta aralığında 9 (%24) hastada,
34-37 hafta aralığında 16 (%42) hastada, 37 hafta
üzerinde 10 (%26) hasta olduğu izlenmiştir. Tüm vakaların
doğum sonrası ortalama ağırlıkları 2565 ± 688
gr olarak tespit edilmiştir. 1 olguda işlem sonrası erken
membran rüptürü izlendi.
tARtIşMA
Servikal yetmezlik ve serklaj 60 yıllık bir klinik pratiğe
sahiptir. Teşhis için net kriterlerin olmaması sebebiyle
servikal yetmezliğin insidansı tam olarak bilinmemektedir.
Bu insidans oranı 1/182’den 1/1842’e kadar
oldukça geniş bir yelpaze içinde gösterilmiştir (2,10).
Bugün halen en önemli tanı yöntemi geçmiş obstetrik
hikayedir.
Servikal yetmezliğin nedenleri; konizasyon, loop
elektrocerrahi eksizyon işlemleri, gebelik sonlandırması
sırasında serviksin aşırı dilate edilmesi veya obstetrik laserasyonlara
maruz kalması gibi serviksin travmalarıdır.
Ayrıca konjenital müllerian anomaliler, servikal kollajen
ve elastinde yetmezlikler ve in utero dietilstilbestrole
(DES) maruz kalmada rol oynamaktadır (11,12).
Tanıda, klasik servikal yetmezlik; rekürren 2. veya
erken 3. trimester fetal kayıp öyküsü, ağrısız servikal
dilatasyon, membranların prolapsusu veya rüptürü sonucu
immatür bir fetüsün ekspulsiyonu ile konur (10).
Gebelik boyunca ultrasonografik teknikleri kullanarak
prematür servikal dilatasyonu önceden tespit etmek
için, orta düzeyde başarılı çeşitli girişimler olmuştur
(13). Iams ve ark. daha önce preterm doğumu veya