Olgu Sunumu Medial Calcific Sclerosis (Mönckeberg) Case Report

Alanbay ve Arkadaşları
34
Maltepe Tıp Dergisi/ Maltepe Medical Journal
tıldı. Histopatolojik incelemede endometrial epitelyum
ve stromanın eşlik ettiği endometriozis gözlenmiştir. Şu
anda hasta post‐op 2. yılında olup herhangi bir ilaç tedavisi
almamaktadır ve asemptomatiktir.
tARtIşMA
Endometriozis, doğurganlık çağındaki kadınlarda
görülen bir klinik durum olup, tedavisi en zor olan jinekolojik
hastalıklardan biridir (7). Lezyonun etyopatogenezi
halen kesin değildir ve etkenlerin ise multifaktöriyel
olduğu düşünülmekle birlikte, etyopatogenezi
açıklamayı hedefleyen teoriler halen tartışmalıdır. Regürjitasyon
teorisi ile birlikte bu konuda en çok kabul
görmüş diğer iki teori vardır bunlar, metaplastik teori ve
endometrial dokunun vasküler‐lenfatik disseminasyondur
(7). Abdominal duvarda gelişen endometrioma’nın
etyolojisinde ise endometrial dokunun operasyon sırasında
cerrahi yaralara iyatrojenik transportu olarak
düşünülmektedir (8). Fakat abdominal duvar endometriozisinin
küçük bir kısmında ise (%20) abdominal
duvar insizyonunu içeren cerrahi bir girişim bulunmamaktadır
(9). Bu durumda bazı endometrial hücrelerin
lenfovasküler yollar aracığıyla uterustan kopup periferal
sirkülasyona katılıp bu sayede ektopik bölgelere ulaşabildikleri
fikri akla gelmektedir (9). Ektopik endometrial
dokular, hormonlara yanıt verir ve genellikle sekretuar
değişiklikler gösterirler. Östrojen hormonu, glandüler
büyümeyi stimüle ederken progesteron ise inhibe etmektedir
(10). Cerrahi girişim ile primer semptomların
ortaya çıkışı arasındaki süre ortalama 4.8 yıl olmak üzere
6 aydan 20 yıla kadar dağılım göstermektedir(11).
Hastaların çoğu ise operasyondan 1‐2 yıl sonra semptom
vermektedir (12). Bizim olgumuzda ise hasta ikinci
sezaryen operasyondan 1 yıl sonra başvurmuştur.
Endometriozisin tanısı, her zaman preoperatif olarak
konulmayabilir. Cerrahi sonrası ile semptomların
oluşması arasında geçen sürenin uzun olması yanlış
tanı konulmasındaki en önemli etkendir (13). Batın ön
duvar endometriozisi olan hastalar, genellikle şikayetleri
nedeniyle genel cerrahi kliniğine başvururlar çünkü
hastalığın prezentasyonu daha çok cerrahi nedenleri
düşündürür. Bu durum diğer cerrahi olaylarla kolayca
karışabilir. Klinik semptomlar spesifik olmadığı için
çoğunlukla da yanlış tanı konulabilir (13). Bizim olgumuzda
da görüldüğü gibi; en sık karşılaşılan semptom
abdominal hassasiyet ve menstrual siklusla birlikte
meydana gelen ağrılı nodül varlığıdır. Bu ağrılı nodüller;
postoperatif ventral herni, hematom, sütür granüloma,
keloid, lipoma, sebase kist, abse ve tümörlerle benzerlik
gösterebilir.
USG, ultrasonografi eşliğinde yapılan fine‐iğne aspirasyonu
(FNA), bilgisayarlı tomografi (BT) ve MR gibi
tanısal görüntüleme yöntemleri, endometriozisin dağılımının
belirlenmesi ve bu sayede yapılacak cerrahi eksiz-
yona yol göstermesi açısından önem teşkil etmektedir.
İlk aşamada en basit, yararlı ve en az maliyet getirecek
olan yaklaşım herhangi bir görüntüleme yapılmadan
eksizyonel biyopsi ile lezyonun histolojik incelemesinin
yapılmasıdır. Zhao ve ark (14) yapmış oldukları çalışmada
FNA’yı olguların %75’inde yetersiz bulmuştur.
Bizim vakamızda, USG’de heterojen hipoekoik nodüller
saptanmıştır. Bu nodül, hemoraji tarafından tetiklenen
periferal inflamatuar reaksiyonun bir göstergesi
olabilir. En önemli bulgulardan birisi de çevre dokulara
infiltrasyon gösteren sınır düzensizliğidir (15). Bu da
genellikle kas yüzeylerini de içeren derin bir eksizyon
ve mesh gereksiniminin ortaya çıktığını göstermektedir.
BT, radyasyon maruziyeti ve çözünürlük eksikliği
nedeniyle batın ön duvar endometriozisin saptanmasında
kullanılmamalıdır (16). MR ise, lezyonun anatomik
lokalizasyonunun değerlendirmesinde, apse,
lipoma, desmoid tümör, nöroma, sütur granüloma, lenfoma,
sarkoma ve metastatik tümörlerden ayrılmasında
en iyi seçenektir. Endometriozisin neden olduğu solid
kitlelerin MR’daki görüntüsü T1 ağırlıklı görüntülemede,
düşük‐orta intensite vermekteyken, punctuate foci
ile birlikte yüksek intensite veren görüntüler ise geçirilmiş
hemorajiye işaret etmektedir. T‐2 ağırlıklı görüntülemelerde
ise düşük intensite hemosiderin varlığına,
kontrast madde uygulamasından sonra bu intensitede
bir artış meydana geliyor ise bu da bol miktarda fibröz
doku olduğuna işaret etmektedir (17).
Abdominal duvar endometriomada, gözlem, hormon
tedavisi ve cerrahiyi içeren pek çok tedavi yöntemi
mevcuttur. Hormonal ajanlar, danazol ve leuprolide gibi
medikal ajanların kullanımı geçici semptomatik bir rahatlama
sağlar. Preoperatif hormonal tedavi semptomların
yatıştırılması adına bazen uygulansa da lezyonun
boyutunu küçültmemektedir (18).
Cerrahi skar için yapılacak en iyi tedavi seçeneği
geniş lokal eksizyondur. Ayrıca lokal rekürrensin de
önlenmesi için temiz‐sınır (clear‐margin) eksizyon yapılması
şarttır (16‐19). Cerrahi eksizyonda, cerrahi sınır
olarak 5‐10 mm kalınlığında sağlıklı tabakayı içeren bir
eksizyon yapılmalı ve re‐implantasyonun önlenmesi için
kitlenin rüptüre edilmeden çıkartılmasına dikkat edilmelidir
(20).
Tedavi hedefleri arasında, rekürrensin önlenmesi
için uygun eksizyonun yapılması ve hastaların rekürrens
açısından izlenmesi yer almaktadır. Bu hastalarda
re‐eksizyon gerektirebilecek bir rekürrens riski olduğundan
dolayı izlenmelidir. Rekürrensin devam etmesi durumunda
ise malignite olasılığı akla getirilmelidir. Skar
endometriozisinin önüne geçilmesi için özelikle uterus
ve tubaları ilgilendiren cerrahi girişimlerin sonunda abdominal
duvardaki insizyoların high‐jet solüsyonula yıkanması
gerekmektedir (21).
Sonuç olarak; abdominal duvar endometriozisi çok