Olgu Sunumu Medial Calcific Sclerosis (Mönckeberg) Case Report

Alanbay ve Arkadaşları
30
Maltepe Tıp Dergisi/ Maltepe Medical Journal
küler yapılarla bağlı olduğu ve omentumdan beslendiği
saptandı. Omentum ile miyom arasındaki tüm vasküler
yapı, parsiyel omentektomi ile beraber kesildi. Daha
sonra miyomun anteriorda mesane posteriorundan lateral
kısıma kadar olan yerde, mesaneyi batın ön duvarına
kadar çekecek şekilde bağlantılı olduğu ve özellikle
lateral bölgede geniş lümenli vasküler bağları olduğu
saptandı. Bu yapının üst kısmının batın ön duvarı peritonu
ile devam ettiği görüldü. Üreter disseksiyonu sonrası,
mesane ile miyom arasında cerrahi sınır oluşturularak
miyom ile mesane arasındaki tüm vasküler yapılar
kesildi. En son periton ile olan bağlantısı kesilerek kitle
çıkarıldı. En son üst abdomenden başlayarak tüm batın
sistematik olarak gözden geçirildi. Aynı şekilde retroperitoneal
alanlar dikkatlice kontrol edildi ve başka bir patoloji
tespit edilmedi. Patolojik inceleme miyom olarak
rapor edildi. Postoperatif herhangi bir komplikasyonu
olmayan olgu, sorunsuz olarak taburcu edildi.
tARtIşMA
Uterin miyomlar genellikle reprodüktif çağdaki kadınlarda
görülür ve cerrahi olarak çıkartılan uterusların,
patolojik incelemelerinin %80’ninde gösterilmiştir (5,6).
Parazitik miyomlar ise nadir olup, literatürde bildirilen
çok az vaka vardır (7). İlk olarak ‘Kelly ve Cullen’ tarafından
(8) 1909’da parsiyel ve komplet olarak uterustan
ayrılan ve ana kan desteğini başka bir yapıdan alan miyom
olarak tanımlanmış olmasına rağmen, doğal gidişi
ve patolojik temelleri hala net olarak anlaşılamamıştır
(7). Konvansiyonel düşünce olarak parazitik miyom pedinküle
subserözal miyomun nadir bir varyantı olarak
düşünülmektedir. Bu düşüncede pedinküle subserözal
miyomdan uzun bir sap gelişir ve bunlarında bir kısmı
giderek omentum veya broad ligement gibi etraf dokulara
yapışırlar. Bu yolla oluşan migrate miyom daha
sonra uterin kan desteğini kaybeder ve non-uterine
yapılara bağlanan ve beslenen ‘parazitik miyom’ oluşur
(7, 9). Literatürde vaka sunumları ve küçük seriler
halinde 1900’lü yıllardan beri var iken, son zamanlarda
laparoskopik morselasyon prosedürlerinden (iatrojenik
parazitik miyom) sonra artan oranda vaka serileri bildirilmeye
başlanmıştır (10-14). Nezhat ve arkadaşlarının
yaptıkları ve 12 olguluk parazitik miyomları inceledikleri
çalışmada miyomların lokalizasyonları sol paravesikal,
pararektal aralık, sigmoid mezenter, appendiks, rektovaginal
aralık, mesane posterir duvarı, mezokolon yanı,
bağırsak mezenteri, inguinal kanal ve presakral alan
olarak saptanmıştır. Bu olgulardan 3 tanesinde birden
fazla alan saptanmıştır (sol paravezikal ile sağ pararektal
alan, sigmoid mezenter ile sağ ingüinal kanal, appendiks
ve bağırsak mezenteri). Toplam 15 miyomun
%92’ü pelviste iken, %6’sı gastrointestinal trakt, %1
üst abdomen, %1 mesaneyle ilişkili olarak saptanmıştır
(7). Yine literatürde belirtildiği gibi parazitik miyomların
en sık lokalize olduğu alan, miyomatoz uteri lokalizasyonudur
(7). Bizim olgumuz uterustan kaynaklanan bir
miyom olgusudur.
Bu seride çok ilginç bir vaka sunumu pedinküle miyomdan
parazitik miyoma olan doğal gelişimi çok iyi
açıklamaktadır. Burada sunulan daha önce abdominal
cerrahi hikayesi olmayan bir olguda, 791 gramlık pedinküle
miyomun, anterior abdominal parazitik miyoma
dönüşü net olarak saptanmıştır. Hastanın operasyon
öncesi yapılan magnetik rezonans görüntülemesinde
geniş tabana bağlı subserozal miyom tespit edilmiştir.
Operasyon öncesi uterus çok büyük olduğundan leuprolide
ile tedavi edilmiştir. İntraoperatif abdominal
kavite değerlendirildiğinde 13 cm lik miyomun uterus
ile bağlantsını kaybettiği ve abdominal duvara parazitik
miyom olarak yapıştığı saptanmıştır. Görüntüleme,
klinik prezentasyon ve intraoperatif bulgular ‘Brody’in
(9) ileri sürdüğü parazitik miyom gelişmesindeki doğal
evreleri göstermektedir. Burada miyomun kan akımını
kısıtlayan; GnRH agonisti veya uterin arter embolizasyon
gibi durumlar nedeni ile subseröz veya pedinküle
miyom uterustan olan kan akımını kaybeder ve bitişik
organlara yapışarak ‘parazitik miyom‘ gelişir (7). Bizim
olgumuzda uterustan köken alan bir pedinküle miyom
olgusudur. Parazitik miyomun gelişim evrelerini göstermektedir.
Uterustan köken almakla beraber, omentum
ve mesane ile vasküler bağlantısı mevcuttur ve daha
çok bu alanlardan, özellikle omentumdan beslenmektedir.
Eğer bu aşamada tespit edilmemiş olsaydı, daha
sonraları sadece omentum ve mesane ‘den beslenen
parazitik miyom olma ihtimali yüksek olacaktı. Bir başka
literatür örneğinde uterustan köken aldığı varsayılan
miyom mesanede saptanmıştır (15).
Miyomların tanısı radyolojik olarak klasik olmasına
karşın, değişik büyüme paterninde ve atipik lokalizasyonlarda
olan olgularda klinik tanılarını ve radyolojik
tanılarını komplike hale getirmektedir (16). Pedinküle
- parazitik miyomlar klinik olarak ekstrauterine pelvik
kitle olarak ortaya çıkarlar ve üretra, mesane boynu,
üreter ve gastrointestinal yapılara baskı oluşturarak değişik
derecede ve çeşitlilikte semptom veya üriner akım
obstrüksiyonuna neden olurlar (hidroüreteronefroz)
(17). Bizim olgumuzda miyomun pozisyonu nedeniyle
sadece, kitle bulguları gelişmiştir.
Bu olgularda dikkatli görüntüleme, ciddi hazırlık ve
tüm peritoneal kavitenin sistematik gözden geçirilmesi,
özellikle mesane, retroperitoneal alanın ve özellikle üst
abdominal bölge dikkatlice incelenmelidir. Bu tür olgularda
yeterli eksplorasyona imkan verecek kesi kullanılması
önemlidir ( üst abdominal alan ve retroperitoneal
alan bir çok organ tarafından örtüldüğünden). Yine
miyomu olan ve miyomun lokalizasyonuna göre atipik
semptomları olan örneğin üriner semptomlar veya alt
kadran ağrısı olan olgularda bu tür parazitik veya pe-