Karaşahin ve Arkadaşları 16 Maltepe Tıp Dergisi/ Maltepe Medical Journal GİRİş Servikal yetmezlik; serviksin yapısal veya fonksiyonel zayıflığına bağlı olarak, fetüsü terme kadar taşıyamaması olarak tanımlanmaktadır (1). Servikal yetmezlik, 2. trimesterde tekrarlayan ve ağrısız servikal dilatasyonu takiben oluşmuş, geç 2.trimester yada erken 3. trimester gebelik kayıplarına neden olan bir klinik durumdur (2,3,4). İlk defa 1658 yılında Riverius ve arkadaşları servikal yetmezlikten bahsetmişlerdir (5). Spontan abortusların %0.2’sinden, tekrarlayan abortusların %8-15’inden sorumludur (6). Preterm doğumların yaklaşık %10’unundan servikal yetmezlik sorumludur (7). Gerçek servikal yetmezlik insidansı tam bilinmemesine rağmen doğum başına 1/200 ile 1/2000 arasında olduğu düşünülmektedir (8). Servikal yetmezik tanısında en önemli tanı yöntemi anamnez ve klinik muayenedir. Tanıda gebelik öncesinde histerografi, servikal dilatatörler veya kateter balonları kullanılabilir. Gebelikte ise tanıda transvajinal ultrasonografi sıkça kullanılmaktadır. Transvajinal ultrasonografide, servikal kısalma ya da internal os’un huni şeklini almasını tespit etmek servikal yetersizliğin erken teşhisinde oldukça faydalıdır. Servikal yetersizliğin tedavisi cerrahidir ve zayıf serviksin sütürasyon ile güçlendirilmesi amaçlanmaktadır. Öyküye bağlı servikal yetmezlik olası tanısıyla, 1. trimester sonrası yapılan serklaja ‘proflaktik ya da primer servikal serklaj’; ultrasonografik tanıda servikal kısalık saptanması ve buna göre serklaj uygulanmasına ‘terapötik ya da sekonder servikal serklaj ’; ve fetal membranların vajene ilerlemesi olsun veya olmasın, klinik olarak serviksin dilate olması sonrasında uygulanan serklaja ‘acil serklaj ya da ‘tersiyer servikal serklaj’ adı verilmektedir (9). MAtERYAL vE MEtOD Ocak 2005 ve Kasım 2010 tarihleri arasında GATA Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D.’de servikal yetmezlik nedeniyle Mc Donald üsulü serklaj uygulanan 38 olgunun retrospektif olarak doğum haftaları ile işlem sonrası servikal uzunluk ölçümleri değerlendirildi. Servikal yetmezlik tanısı 28 olguda transvajinal ultrasonografi veya klinik muayene ile mevcut gebelikleri esnasında konuldu. 10 hastanın ise önceki gebeliğinde servikal yetmezlik tanısı ile serklaj uygulanması öyküsü mevcuttu. Servikal serklaj işlemi, operasyon salonunda hastalara dorsal litotomi pozisyonu verildikten sonra uygulandı. Vulva-vajen povidon iyot ile temizlendikten sonra genel anestezisi altında 0 numara Mersilen tape ile Mc Donald usulu serklaj işlemi uygulandı. Tüm hastalara serklaj işlemi esnasında intravenöz yolla tek doz 1 gram sefazolin ile profilaksi yapıldı. Tüm vakalara serklaj sonrası bir haftalık süreç içerisinde akşamları kullanılmak üzere klindamisin vajinal krem verildi. Yine taburcu edilen hastalara yatak istirahati önerildi. Servikal serklajda kullanılan mersilen, tüm vakalardan spontan doğum eyleminin başlaması, planlı sezaryen seansında veya membran rüptürü sonrasında,özel bir gebelik haftası beklenmeden alındı. BULGULAR Çalışmada toplam 38 servikal yetmezlikli olgu değerlendirildi. Hastaların demografik özellikler tablo 1’de verilmiştir. Çalışma vakalarında yaş ortalaması 31.6 ± 4.02 idi. Gravida ve parite ortalama değerleri sırasıyla 2.7 ± 0.9 ve 0.9 ± 0.5’dir. Kabul anında yapılan değerlendirmede vakaların gebelik haftası ortalaması 18.1 ± 3.5 idi. Hastaların alınan anamnezlerinden daha önceki gebeliklerde serklaj ve 2’nin üzerinde abortus öyküsü sırası ile %10 , ve %12 idi. İşlem esnasında transvajinal yolla yapılan servikal değerlendirmede 26 (%68) hastada serviks 20 mm’nin altında tespit edilirken, 7 (%18) hastada funneling izlenmiştir. Bu hastaların 9 (%23)’unda işlem sonrası 48. saatte servikal uzunluk 20 mm’nin altında tespit edilirken, geriye kalan 29 (%77) hastada serviks 20 mm’nin üzerinde saptandı. Doğum haftaları incelendiğinde; 3 (%8) hastada yaşamla bağdaşmayan 24 hafta öncesi doğum eylemi gerçekleşirken, neonatal mortalite ve morbidite riskinin yüksek olduğu 24-34 hafta aralığında 9 (%24) hastada, 34-37 hafta aralığında 16 (%42) hastada, 37 hafta üzerinde 10 (%26) hasta olduğu izlenmiştir. Tüm vakaların doğum sonrası ortalama ağırlıkları 2565 ± 688 gr olarak tespit edilmiştir. 1 olguda işlem sonrası erken membran rüptürü izlendi. tARtIşMA Servikal yetmezlik ve serklaj 60 yıllık bir klinik pratiğe sahiptir. Teşhis için net kriterlerin olmaması sebebiyle servikal yetmezliğin insidansı tam olarak bilinmemektedir. Bu insidans oranı 1/182’den 1/1842’e kadar oldukça geniş bir yelpaze içinde gösterilmiştir (2,10). Bugün halen en önemli tanı yöntemi geçmiş obstetrik hikayedir. Servikal yetmezliğin nedenleri; konizasyon, loop elektrocerrahi eksizyon işlemleri, gebelik sonlandırması sırasında serviksin aşırı dilate edilmesi veya obstetrik laserasyonlara maruz kalması gibi serviksin travmalarıdır. Ayrıca konjenital müllerian anomaliler, servikal kollajen ve elastinde yetmezlikler ve in utero dietilstilbestrole (DES) maruz kalmada rol oynamaktadır (11,12). Tanıda, klasik servikal yetmezlik; rekürren 2. veya erken 3. trimester fetal kayıp öyküsü, ağrısız servikal dilatasyon, membranların prolapsusu veya rüptürü sonucu immatür bir fetüsün ekspulsiyonu ile konur (10). Gebelik boyunca ultrasonografik teknikleri kullanarak prematür servikal dilatasyonu önceden tespit etmek için, orta düzeyde başarılı çeşitli girişimler olmuştur (13). Iams ve ark. daha önce preterm doğumu veya
Hastanın özellikleri Bulgular Hasta yaşı (yıl) 31.6±4.02 Gravida (n) 2.7±0.9 Parite (n) 0.9±0.5 Gebelik haftası (hafta) 18.1±3.5 Doğum ağırlığı (gr) 2565±688 Servikal Serklaj Hikâyesi 10(%26) 2 ve Üzeri Abortus Öyküsü 12(%32) İşlem Öncesi
Change language