Doporučené léčebné postupy v hematologii

AKUTNÍ PROMYELOCYTÁRNÍ LEUKEMIE
Ladislav Kořistek
Interní hematoonkologická klinika Fakultní nemocnice Brno-Bohunice
1. DIAGNOSTIKA
Diagnostické minimum
• krevní obraz
• koagulogram (protrombinový čas, APTT, fibrinogen,
D-Dimery)
• biochemie (ionty, urea, kreatinin, krevní plyny a ABR,
laktát, jaterní testy a LDH)
• diferenciální rozpočet leukocytů
• myelogram
• cytogenetické vyšetření s průkazem t(15;17) nebo alternativních
translokací
• PML/RARα na základě RT-PCR a FISH
2. LÉČBA
Základní léčebné schéma
Indukce, nejméně dvě konsolidační terapie, udržovací léčba
na 24 měsíců
2.1 Zásady indukční léčby
– léčba ATRA se iniciuje ihned při podezření na APL
(i v případě že není ještě výsledek cytogenetického vyšetření),
– standardním protokolem je režim AIDA (ATRA + idarubicin),
při jehož použití dosáhne kompletní remise téměř
100 % pacientů a rezistentní PML/RARα pozitivní
APL je zcela raritní,
– jiná indukční léčba by měla být volena jen ve zcela
zvláštních případech: tedy při zařazení pacienta do klinické
studie nebo u pacientů, u kterých je použití idarubicinu
a/nebo ATRA kontraindikované,
– u pacientů, u kterých je použití idarubicinu a/nebo
ATRA v indukci kontraindikované, je nejlepší alternativou
indukční režim založený na podávání oxidu arsenitého,
– součástí indukce je intenzivní transfuzní léčba, jejímž
cílem je zejména udržet počet trombocytů u nekrvácejícího
pacienta nad 30 x 10 9/l, u krvácejícího nad 50 x
10 9/l a hladinu fibrinogenu nad 1 g/l,
– léčba diferenciačního syndromu (RAS): dexametazon
i.v. při prvním podezření, další podpůrná léčba se významněji
neliší od podpůrné léčby během indukční léčby
jiných akutní leukemií.
2.2 Zásady konsolidační léčby
– nejméně dva a standardně tři cykly terapie založené na
kombinaci ATRA a některého cytostatika ze skupiny
idarubicin, daunorubicin a mitoxantron,
– kombinovaná chemoterapie (například uvedená cytostatika
v kombinaci s cytosinarabinosidem) jen v rámci
klinických studií,
– použití oxidu arsenitého či gentuzumab ozogamycinu jen
ve zdůvodněných případech a v rámci klinických studií.
2.3 Zásady udržovací léčby
– u APL je standardem udržovací léčba trvající 2 roky,
– standardní udržovací léčba spočívá ve střídání chemoterapie
(metotrexát a 6-merkaptopurin vždy 3 měsíce)
a ATRA (2 týdny),
– význam udržovací léčby byl potvrzen v řadě klinických
studií.
2.4 Relaps – diagnostika a léčba
– hematologický relaps je vždy nutno ověřit molekulárně
genetickými metodami (pozitivita PML/RARα pomocí
RT-PCR resp. FISH). Molekulární relaps je nezbytné
ověřit opakováním vyšetření z nového odběru,
– standardní léčbou časného relapsu APL (období do
ukončení základní léčby, resp. do 3 let od diagnózy) je
oxid arsenitý, protože onemocnění je pravidelně rezistentní
k ATRA,
– léčbou pozdního relapsu APL (více než 3 roky od diagnózy)
může být standardní reindukce (režim AIDA)
nebo oxid arsenitý,
– pacient léčbou relapsu dosáhl molekulární remise:
a. udržovací léčba oxidem arsenitým
b. konsolidace remise vysokodávkovanou chemoterapií
s autologní transplantací krvetvornými buňkami
– pacient léčbou relapsu dosáhl hematologické, nikoli
však molekulární remise:
a. alogenní transplantací (mladší věk, vhodný dárce)
b. udržovací léčba oxidem arsenitým.
Transfuze Hematol. dnes, 16, 2010 15