Doporučené léčebné postupy v hematologii
Doporučené léčebné postupy v hematologii
Doporučené léčebné postupy v hematologii
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Úvod<br />
MNOHOČETNÝ MYELOM<br />
Roman Hájek 1 za Českou myelomovou skupinu<br />
1Interní hematoonkologická klinika FN Brno Bohunice<br />
Mnohočetný myelom (MM) je i v roce 2009 považován<br />
za nevyléčitelnou nemoc. Přesto stávající <strong>léčebné</strong> <strong>postupy</strong><br />
umožňují dlouhodobé přežití delší 10 let více než<br />
20 % nemocným. Pokud je nemoc citlivá na léčbu, obvykle<br />
se dosáhne remise nemoci, jejíž délka je individuálně<br />
variabilní (měsíce až roky). Při rozhodování o léčbě<br />
je nutno plánovat léčbu komplexní, tedy jak protinádorovou,<br />
tak i podpůrnou a při zahajování iniciální léčby<br />
již přemýšlet nad tím, jak budeme postupovat při relapsu<br />
nemoci, jaké léky zvolíme a zda si volbou dané iniciální<br />
léčby nezablokujeme další kroky v budoucnosti. Léčebná<br />
strategie dnes zahrnuje správnou a optimální volbu léčebných<br />
postupů, které by měly pomoci nemocnému<br />
zvládnout celkem 3–5 aktivit onemocnění v období 10 let<br />
od zahájení léčby. V textu je uvedena jen úroveň doporučení<br />
zpravidla bez citací z důvodu zkrácení textu. Kompletní<br />
„guidelines“ včetně dokladujících textů již byla vydána<br />
jako samostatné supplementum časopisu Transfuze<br />
a Hematologie dnes. Použité definice úrovně důkazu<br />
a stupně doporučení používané ve směrnicích (guidelines)<br />
a principech medicíny založené na důkazech (evidence<br />
based medicine) jsou uvedeny v tabulce 1.<br />
Je nutné zdůraznit, že volba úvodní léčby závisí na více<br />
faktorech (věk, celková fyzická zdatnost, splnění podmínek<br />
pro podstoupení vysokodávkové chemoterapie).<br />
Pokud existuje možnost zařadit pacienta do smysluplné<br />
a pro nemocného vhodné studie, může to být pro něho<br />
spojeno přínosem vzhledem k obvykle intenzivnějšímu<br />
léčení a současně podrobnějšímu sledování jeho nemoci<br />
více než je běžné při standardní léčbě. Nové léky již zásadně<br />
změnily prognózu nemocných nad 65 let, kde po-<br />
zici tzv. zlatého standardu pro léčbu nově diagnostikovaných<br />
onemocnění zaujal režim MPT (melfalan-prednizonthalidomid)<br />
a režim VMP (bortezomib-melfalan-prednizon).<br />
Výsledky s přidáním lenalidomidu k režimu MP<br />
v primoléčbě vypadají velmi nadějně především díky<br />
dlouhodobé léčbě lenalidomidem. V další fázi optimalizace<br />
použití režimů s „novými léky“ se může v průběhu<br />
následujících let prognóza nemocných s MM dále zlepšit.<br />
Do té doby je nejlepším postupem používání současného<br />
„zlatého standardu“ a maximálně možný počet nemocných<br />
zařazovat do běžících klinických studií.<br />
1. Indikace k zahájení léčby a diagnostická kritéria<br />
• Jen nemocný se symptomatickým mnohočetným myelomem<br />
může být léčen!<br />
• U pacientů s asymptomatickým mnohočetným myelomem<br />
má být léčba odložena až do doby, kdy se objeví<br />
známky progrese nemoci (stupeň doporučení A, úroveň<br />
důkazu Ib). Tito nemocní by však měli být pečlivě monitorováni<br />
ve 2–4měsíčních intervalech (fyzikální vyšetření,<br />
měření koncentrace monoklonálního imunoglobulinu,<br />
u Bence Jonesova a nesekrečního myelomu<br />
včetně sledování koncentrace volných lehkých řetězců).<br />
Morfologické vyšetření kostní dřeně a radiografické<br />
zobrazení skeletu je třeba opakovat v případě podezření<br />
na možnou progresi onemocnění do symptomatické<br />
formy, a to jak na základě případných nových příznaků,<br />
tak event. vývoje laboratorních nálezů (stupeň<br />
doporučení C, úroveň důkazu IV). U oligosekrečních<br />
a nesekrečních typů mnohočetného myelomu nelze spoléhat<br />
na vzestup koncentrace monoklonálního imunoglobulinu,<br />
nově je zde doporučeno pravidelné sledování<br />
koncentrace volných lehkých řetězců v séru.<br />
• U pacientů se symptomatickým mnohočetným myelomem<br />
(přítomnost CRAB, tj. známky dysfunkce 1 nebo<br />
více orgánů související s onemocněním MM) by měla<br />
být léčba zahájena okamžitě (stupeň doporučení B, úroveň<br />
důkazu IIb).<br />
• U vybraných pacientů, například při nesouladu klinického<br />
nálezu a subjektivních potíží s výsledkem radiografického<br />
vyšetření skeletu může být přínosné CT vyšetření<br />
bolestivé lokalizace, MR nebo PET.<br />
• V případně nepřítomnosti typického rtg nálezu a zároveň<br />
při jednoznačně patologickém obrazu při MR vyšetření<br />
(kostních infiltráty) je nutno zhodnotit další nálezy<br />
a zvážit zahájení protimyelomové léčby (stupeň<br />
doporučení C, úroveň důkazu IV).<br />
• Stejně tak i denzitometricky potvrzená závažná osteoporóza<br />
(-2,0 SD a nižší) s následným průkazem infiltrace<br />
skeletu při vyšetření MR je vysoce rizikovou situací, kdy<br />
Transfuze Hematol. dnes, 16, 2010 31
Change language