Doporučené léčebné postupy v hematologii

Tab. 1. Úrovně důkazu a stupně doporučení používané ve směrnicích (guidelines) a principech medicíny založené na důkazech (evidence based
medicine).
Úroveň důkazu a její definice
Ia Důkaz je získán z metaanalýzy randomizovaných studií.
Ib Důkaz je získán z výsledku alespoň jedné randomizované studie.
IIa Důkaz je získán alespoň z jedné dobře formulované, ale nerandomizované klinické studie, včetně studií fáze II a takzvaných
case control study.
IIb Důkaz je získán alespoň z jedné, dobře formulované experimentální studie, ale i studií založených na pouhém pozorování.
III Důkaz je získán z dobře formulované, neexperimentální popisné studie. Do této kategorie jsou zahrnuty také důkazy získané z metaanalýz
a z jednotlivých randomizovaných studií, které však byly zveřejněny pouze formou abstraktu a nikoliv jako publikace „in extenso“.
IV Důkazy založené na mínění skupiny expertů a / nebo na klinické zkušenosti respektovaných autorit.
Stupně doporučení a jejich definice
A Doporučení založeno alespoň na jedné randomizované klinické studii, tedy založené na důkazu typu Ia nebo Ib.
B Doporučení je založeno na dobře vedené studii, která však nemá charakter randomizované studie zkoumající předmět doporučení.
Doporučení je tedy založeno na důkazu typu IIa, IIb, III
C Doporučení založené na mínění kolektivu expertů, tedy na základně důkazu typu IV.
Tab. 2.
Pro diagnózu asymptomatického MM je nutno splnit první 2, pro diagnózu symptomatického pak všechna 3 kritéria
1. Počet monoklonálních plazmatických buněk v kostní dřeni je > 10 % a (nebo) biopsie kostní dřeně prokázala plazmocytom.
2. Je přítomen monoklonální imunoglobulin v krvi a (nebo) v moči.
3. Je přítomná nejméně jedna dysfunkce či poškození orgánu způsobené mnohočetným myelomem:
• (C – calcium) zvýšená hladina kalcemie nad 2,8 mmol/l či nad horní limit,
• (R – renal) renální insuficience s kreatininem nad 176,8 μmol/l (2 mg/dl),
• (A – anemia) anémie, hemoglobin pod 100 g/l nebo 20 g/l pod dolní limit normy,
• (B – bone) osteolytické kostní destrukce nebo osteoporóza.
Poznámka:
Výjimečně se mohou objevit i jiné typy orgánového poškození a představovat tak indikaci k zahájení léčby. V případě, že je jasně prokázána
souvislost s mnohočetným myelomem (gamapatií), vedou také ke stanovení diagnózy mnohočetného myelomu.
Pozn. Počet mg kreatininu/dl x 88,4 = počet mmol/l
je nutno zahájit léčbu i bez detekce ložiskové osteolýzy
na rentgenovém snímku (stupeň doporučení C, úroveň důkazu
IV).
Diagnostická kritéria mnohočetného myelomu dle
IMWG, 2003
Přehled diagnostických kritérií je obsahem tabulky 2.
Pro diagnózu asymptomatického MM je nutno splnit
první 2, pro diagnózu symptomatického pak všechna
3 kritéria
1. Počet monoklonálních plazmatických buněk v kostní
dřeni je > 10 % a (nebo) biopsie kostní dřeně prokázala
plazmocytom.
2. Je přítomen monoklonální imunoglobulin v krvi a (nebo)
v moči.
3. Je přítomná nejméně jedna dysfunkce či poškození orgánu
způsobené mnohočetným myelomem:
• (C – calcium) zvýšená hladina kalcemie nad 2,8 mmol/l
či nad horní limit,
• (R – renal) renální insuficience s kreatininem nad 176,8
μmol/l (2 mg/dl),
• (A – anemia) anémie, hemoglobin pod 100 g/l nebo 20
g/l pod dolní limit normy,
• (B – bone) osteolytické kostní destrukce nebo osteoporóza.
2. Vstupní léčba u nově diagnostikovaného mnohočetného
myelomu
V současnosti má lékař a pacient možnost volit mezi následujícími
možnostmi:
• Léčba thalidomidem v kombinaci s melfalanem a prednizonem
je standardem u všech nemocných, kteří nemohou
podstoupit vysokodávkovou chemoterapii s následnou
autologní transplantací krvetvorných buněk,
a to na základě výsledků tří randomizovaných klinických
studií (úroveň důkazu Ia).
• Léčba bortezomibem v kombinaci s melfalanem
a prednizonem. Tento režim lze považovat za dosud
nejúčinnější režim (hodnoceno počtem dosažených
kompletních remisí) u nemocných, kteří nemohou
podstoupit vysokodávkovou chemoterapii s následnou
autologní transplantací krvetvorných buněk. Jeho
použití v primoléčbě je plně indikované na základě
výsledků jedné randomizované klinické studie
(úroveň důkazu Ib).
• Chemoterapeutické postupy s thalidomidem nebo bortezomibem,
střední dávkou glukokortikoidu a případně
i některým z cytostatik, které nepoškozují kmenové hemopoetické
buňky (např. antracyklin, etoposid, vinkristin,
cyklofosfamid). Po tomto režimu lze provést sběr
kmenových hemopoetických buněk z periferní krve a následně
podat vysokodávkovou chemoterapii s autologní
transplantací těchto buněk (úroveň důkazu Ib).
32 Transfuze Hematol. dnes, 16, 2010