Doporučené léčebné postupy v hematologii

vitu a snižují syntézu autoprotilátek. Standardním iniciálním
dávkováním kortikoidů je prednizon v dávce 0,5–2
mg/kg/den po dobu 2–4 týdnů s postupným snižováním
dávky. Příznivou léčebnou odpověď lze očekávat u 70–80
% dospělých pacientů s akutní ITP. Pacientů, kteří po terapii
kortikoidy dosáhnou dlouhodobé remise, je 25–29
%. Vysokodávkované kortikoidy (pulzní metylprednizolon
nebo dexametazon) bývají u pacientů s akutní ITP indikovány
pro rychlejší nástup účinku ve srovnání s výše
uvedenou dávkou prednizonu (18). Jejich použití přichází
v úvahu zejména v urgentní situaci s nutností co nejrychlejší
normalizace počtu destiček a zástavy akutního
krvácení (například krvácení do centrálního nervového
systému). Metylprednizolon lze podat parenterálně až
v dávce 30 mg/kg po dobu 7 dní s následným přechodem
na standardní perorální dávku prednizonu. Dexametazon
je možno podávat v pulzech 40 mg/den po 4 dny (opakuje
se každých 14–28 dnů, délka léčby může být 4–6 měsíců).
Toto podání vede v 90 % k bezprostřední léčebné
odpovědi a v 50–80 % k dlouhodobé léčebné odpovědi trvající
2 roky. V současné době se jeví jako optimální dávka
dexametazonu 40 mg/D D1-4 po 14 dnech, celkem 3
cykly. Pokud je mezi cykly počet trombocytů pod 20 x
10 9/l, je vhodné v mezidobí podávat např. prednizon 20
mg/D.
I když je limitována příslušnými nežádoucími účinky,
představuje léčba kortikoidy v současnosti základní kámen
terapie akutní ITP a měla by být testována i u pacientů
s chronickou formou ITP.
2. Intravenózní imunoglobuliny (IVIG). Mechanismem
působení IVIG je blokáda retikuloendotelového
systému, blokáda působení antiidiotypových protilátek,
ovlivnění hladiny cytokinů a modulace Fc receptorů.
V dávkování IVIG nepanuje všeobecná jednota. Nejčastěji
je doporučována celková dávka 2 g/kg, podaná dvou
dnech (1 g/kg D1 a D2), či 1 g/kg v jeden den nebo 0,4
g/kg po dobu 5 dnů. Randomizovaná studie neprokázala
rozdíl v efektu IVIG podávaných v dávce 0,4 g/kg po
dobu 5 dnů a v dávce 1 g/kg podané v jednom dni. Podání
IVIG je vhodné při nutnosti urgentní terapie, dále pak
u dětí a v těhotenství (19, 20).
3. Specifický imunoglobulin anti-D. Mechanismus působení
anti-D je pravděpodobně shodný s IVIG: blokáda
retikuloendotelového systému. Doporučovaná dávka anti-
D je 50–75 μg/kg v jednom cyklu. Léčebná odpověď bývá
zaznamenána u 79–90 % dospělých nemocných s ITP
(21). Vzácným nežádoucím účinkem anti-D protilátky je
těžká hemolytická reakce s akutním renálním selháním
a aktivace procesu diseminované intravaskulární koagulace.
Vzhledem k těmto, byť vzácným, vedlejším účinkům
byla protilátka stažena z evropského trhu a není v současnosti
v České republice k běžnému použití dostupná.
Léčba ITP ve druhé linii
V léčbě druhé linie ITP již dochází k určitému snížení
stupně konsensu mezi pracovišti a mezi experty, proto je
vhodné orientovat se podle tzv. úrovně důkazů, resp. stupně
doporučení:
Stupeň A: konzistentní a kvalitní literární dokumentace,
která obsahuje alespoň jednu randomizovanou klinickou
studii s cílem dokázat příslušné doporučení;
Stupeň B: vyžaduje dobře provedené, ale nerandomizované
klinické studie;
Stupeň C: důkazy jsou založeny na konsensu sdružení
expertů nebo na názoru uznávané autority v dané problematice.
Chirurgická léčba ITP – doporučení stupeň B
Splenektomie
Slezina představuje důležité místo produkce protilátek
a je také hlavním místem destrukce destiček s navázanými
autoprotilátkami. V současnosti představuje splenektomie
druhou linii léčby pacientů s ITP. Provedení splenektomie
vykazuje vysoký počet léčebných odpovědí: 66 % nemocných
je bez potřeby další terapie po 5 let a déle (22). S provedením
splenektomie se doporučuje u dospělých pacientů
vyčkat s přihlédnutím ke stavu pacienta alespoň 6 měsíců
vzhledem k existující možnosti opožděného dosažení remise
ITP. Při rozhodování o splenektomii je výhodné provést
test přežívání autologních destiček značených radioaktivním
indiem. Splenektomii je možno provést klasickou
či laparoskopickou technikou. Mortalita zákroku je nízká,
do 1 % pacientů, častější jsou pooperační komplikace například
infekce v ráně či hematom. Pacienti jsou po provedené
splenektomii dlouhodobě ohroženi infekcí opouzdřenými
mikroby, tzv. overwhelming post-splenectomy infection
(OPSI) s incidencí 3,8–4,3 % a mortalitou 1,7–2,5 %.
Proto by všichni pacienti plánovaní ke splenektomii měli
nejpozději 2 týdny před výkonem podstoupit očkování proti
pneumokokům, meningokokům typu C a hemofilům typu
B. Revakcinace proti pneumokokům se doporučuje každých
5 let po zákroku. Pokud je v době indikace splenektomie
pacient léčen imunosupresivní terapií, lze jej očkovat
až po provedení splenektomie po předchozím snížení imunosupresivní
terapie. V podání antibiotik jako profylaxe infekce
po splenektomii nepanuje všeobecný konsensus. Některá
pracoviště aplikují antibiotickou profylaxi 6 měsíců,
jiná 3 roky, ve Velké Británii je zatím podávána doživotně.
V každém případě je nutné, aby pacienti, byli včas léčeni
příslušným antibiotikem při každé febrilní epizodě.
Další možnosti medikamentózní léčby (seřazeno abecedně)
Azathioprin. Prekurzor 6-merkaptopurinu, antimetabolitu,
jenž blokuje lymfocytární proliferaci. Obvyklé
dávkování je 1–2 mg/kg/den. Z nežádoucích účinků je
třeba především sledovat jaterní toxicitu. Léčebný efekt
azathioprinu je dosahován postupně a selhání léčby by nemělo
být konstatováno před uplynutím šestiměsíčního období
terapie. Stupeň doporučení: B.
Cyklofosfamid je alkylující látka užívaná v indikaci
imunosupresivní nebo cytostatické. Dávkování používané
u pacientů s ITP je 1–2 mg/kg/den perorálně či v pulzech
parenterálně (24). Vzhledem k mutagennímu potenciálu
je lék u mladších pacientů nevhodný. Stupeň doporučení:
B.
Cyklosporin A je kalcineurinový inhibitor, potlačující
proliferaci T-lymfocytů. Obvyklé dávkování je 2,5–3
56 Transfuze Hematol. dnes, 16, 2010