Doporučené léčebné postupy v hematologii

AKUTNÍ LYMFOBLASTICKÁ LEUKEMIE
Michal Doubek 1, Cyril Šálek 2, Jiří Mayer 1
1Interní hematoonkologická klinika FN Brno Bohunice
2Ústav hematologie a krevní transfuze, Praha
Optimální léčba akutní lymfoblastické leukemie
(ALL) dospělých se neustále hledá. Navíc jde o diagnózu
poměrně vzácnou. Proto je vhodné, aby byli naši
nemocní s ALL léčení podle protokolů velkých pracovních
skupin pro léčbu ALL dospělých a v co největší
míře zařazování do studií těchto mezinárodních pracovních
skupin. Příkladem může být spolupráce České
leukemické skupiny pro život (CELL, www.leukemiacell.org)
s Německou skupinou pro léčbu ALL dospělých
(GMALL) a Evropskou skupinou pro léčbu ALL
dospělých (EWALL) a stejně tak i mezinárodní spolupráce
pracovní skupiny pro léčbu dětských akutních
leukemií.
1. DIAGNOSTIKA
1.1. Diagnostické minimum
• anamnéza (předchozí MDS, chemo/radioterapie jiného
nádoru atp.)
• fyzikální vyšetření (lymfadenopatie, infiltrace kůže,
jiné extramedulární postižení)
• krevní obraz + mikroskopický diferenciální rozpočet +
FACS
• kompletní koagulační vyšetření, včetně screeningu
trombofilních stavů
• aspirace kostní dřeně: cytologie/cytochemie, FACS,
cytogenetika
• lumbální punkce: cytologie, FACS
• RTG skiagram hrudníku, sonografie břicha (event. CT
mediastina, břicha a malé pánve)
• CT mediastina vždy u T-ALL
• sérologie virových onemocnění, vč. HIV
1.2 Doplňující a cílená vyšetření
• kostní dřeň (obvodová krev)
– molekulární genetika: BCR/ABL, MLL/AF4, event.
další
– identifikace cílů pro sledování minimální zbytkové
nemoci (spočívá v hledání klonálních odchylek, které
jsou specifické pro každého pacienta, a jejich identifikace
si vyžádá i několik desítek polymerázových
řetězových reakcí)
• HLA typizaci (respektive izolaci DNA ze 2 nezávislých
vzorků) provést ihned u všech pacientů, z důvodu potencionální
indikace alogenní transplantace krvetvorných
buněk
• EKG a echokardiografické vyšetření před podáním antracyklinů
• kryokonzervace spermatu (individuálně)
2. PROGNOSTICKÉ FAKTORY
viz tabulka 1.
3. LÉČBA
3.1 Léčba nemocných ve věku 18–60 (65) let
Léčba by měla být vždy intenzivní s kurativním záměrem.
Intenzitu léčby je možné individuálně upravit podle
míry rizika relapsu nemoci. Jsou definovány tyto rizikové
skupiny ALL: standardní riziko (SR), vysoké riziko
(HR) a velmi vysoké riziko (VHR).
Dále se míra rizika relapsu nemoci odvíjí od přítomnosti
minimální reziduální nemoci (detekována molekulárně
geneticky) v jednotlivých fázích léčby.
Léčbu zpravidla zahajuje prefáze složená z kortikoidů
a cyklofosfamidu. Vlastní indukční léčba (většinou 2 fáze)
je standardně složena z kortikoidů, asparaginázy, antracyklinového
antibiotika, vinkristinu, metotrexátu, cyklofosfamidu,
merkaptopurinu, cytarabinu. Po této léčbě
následují konsolidační terapie, které jsou složeny opět
z několika chemoterapeutik a kortikoidů.
Součástí léčby ALL je vždy ozáření CNS a intratekální
aplikace léků, neboť u ALL je vysoké riziko relapsů nemoci
v CNS (viz dále).
Pacienti v SR nemusí podstoupit alogenní transplantaci
kostní dřeně. Pokud u nich není v průběhu léčby detekovatelná
minimální zbytková nemoc, mohou být léčeni
jen cykly chemoterapií. Léčba trvá dlouho, nejméně
2 roky. Nové protokoly zahrnující pravidelnou monitoraci
minimální zbytkové nemoci (MRD) umožňují zkrácení
doby léčby, podmínkou je dostatečně senzitivní metodika
stanovení MRD. Alternativou léčby je provedení
6 Transfuze Hematol. dnes, 16, 2010