Doporučené léčebné postupy v hematologii
Doporučené léčebné postupy v hematologii
Doporučené léčebné postupy v hematologii
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
nadále používány se snížením dávky glukokortikoidu,<br />
s přidáním nového léku a bez vinkristinu (kumulace<br />
neuropatie). A to jak v primoléčbě, tak v léčbě relapsů<br />
MM.<br />
• Důležité je zvážení toxického profilu kombinace s ohledem<br />
na jednotlivé složky režimu, zvláště v indikaci primoléčby<br />
s ohledem na trombogenní potenciál, indukci<br />
polyneuropatie a steroidního diabetu.<br />
• Režimy s dominantním postavením glukokortikoidů<br />
jsou doporučovány pro indukční chemoterapii před sběrem<br />
kmenových krvetvorných buněk za účelem následné<br />
vysokodávkové chemoterapii s autologní transplantací<br />
(stupeň doporučení B, úroveň důkazu IIa).<br />
• Režimy s dominantním postavením glukokortikoidů<br />
a bez alkylačního cytostatika jsou vhodné pro pacienty<br />
s renálním selháním a dále i pacienty, u nichž je žádoucí<br />
rychle snížit aktivitu nemoci v případě závažné<br />
komplikace, např. při hyperkalcemii, kompresivním<br />
míšním syndromu aj. (stupeň doporučení B, úroveň důkazu<br />
IIb).<br />
• Doporučované režimy CD, CTD, CAD, CED, VD,<br />
VCD jsou v detailech uvedeny ve sborníku doporučených<br />
režimů České myelomové skupiny pro rok 2008<br />
(www.myeloma.cz)<br />
4.4 Doporučení pro podávání melfalanu<br />
• Melfalan v monoterapii nebo v kombinaci s prednizonem<br />
je možné použít pro iniciální léčbu pacientů, u nichž<br />
není plánován sběr kmenových hemopoetických<br />
buněk (stupeň doporučení A, úroveň důkazu 1a) v případě,<br />
že není možné použít režim s thalidomidem resp.<br />
bortezomibem.<br />
• Počet neutrofilů před zahájením léčby by měl být<br />
> 1 x 10 9/l a počet trombocytů > 75 x 10 9/l. Dávku je<br />
nutné upravit, pokud se po léčbě objeví závažná myelotoxicita<br />
(stupeň doporučení B, úroveň důkazu IIb).<br />
• Léčba by se měla podávat do dosažení fáze plató (paraprotein<br />
stabilní po dobu 3 měsíců), pak by měla být<br />
ukončena (stupeň doporučení A, úroveň důkazu 1b).<br />
• Opatrnost je nutná u pacientů s renální insuficiencí, kde<br />
je nutno očekávat výraznější myelosupresivní účinek.<br />
Proto je vhodné zhodnotit míru myelosuprese při první<br />
aplikaci a podle ní upravit dávku v dalším cyklu.<br />
• V případě, že by prednizon vedl k závažným komplikacím<br />
(např. dekompenzace diabetu), je vhodné podat pouze<br />
melfalan (stupeň doporučení A, úroveň důkazu Ib).<br />
• Monoterapie melfalanem ve standardním dávkování není<br />
vhodná u pacientů s agresivním a komplikacemi provázeným<br />
mnohočetným myelomem, u nichž je pravděpodobné,<br />
že budou přiměřeně tolerovat polychemoterapii.<br />
4.5 Doporučení pro podávání cyklofosfamidu<br />
• Cyklofosfamid samotný nebo v kombinaci s prednizonem<br />
je pro menší myelotoxicitu vhodný pro pacienty,<br />
kteří by jinak byli směřováni k léčbě melfalanem, ale<br />
jejichž počet neutrofilů nebo trombocytů je nízký (stupeň<br />
doporučení A, úroveň důkazu 1b).<br />
• Cyklofosfamid je možné podávat jedenkrát týdně v dávkách<br />
používaných v MRC léčebných protokolech<br />
(600–800 mg i.v. 1x týdně), lze ho však také podávat<br />
dlouhodobě perorálně (stupeň doporučení B, úroveň důkazu<br />
IIa).<br />
• Léčba by měla pokračovat až do dosažení fáze plató<br />
a pak by měla být ukončena.<br />
• Opatrnost při podávání cyklofosfamidu je nutná u pacientů<br />
s renální insuficiencí.<br />
• Monoterapie cyklofosfamidem ve výše uvedených dávkách<br />
není vhodná u pacientů s agresivním a komplikacemi<br />
provázeným mnohočetným myelomem, u nichž je<br />
pravděpodobné, že budou přiměřeně tolerovat polychemoterapii.<br />
4.6 Doporučení pro podání polychemoterapeutických<br />
režimů<br />
• Rozhodnutí o použití polychemoterapeutického režimu<br />
v primoléčbě místo kombinace melfalanu s prednizonem<br />
nebo nového standardu s přidáním thalidomidu<br />
k melfalanu s prednizonem musí být řádně odůvodněno,<br />
neboť v dnešní době jde spíše o výjimečnou situaci.<br />
• Kombinovaná chemoterapie nepřináší jednoznačný prospěch<br />
z hlediska délky přežití oproti kombinaci melfalanu<br />
s prednizonem (stupeň doporučení A, úroveň důkazu<br />
1a), léčba polychemoterapií má jen rychlejší nástup<br />
účinku, což je spojeno s rychlejším zlepšením kvality<br />
života. Kombinovanou polychemoterapii s alkylačními<br />
cytostatiky je možné použít pro pacienty, u nichž<br />
se neplánuje vysokodávková chemoterapie s autologní<br />
transplantací (stupeň doporučení C, úroveň důkazu IV).<br />
• Pokud je v plánu použití polychemoterapeutického režimu,<br />
doporučuje se režim VBMCP, ABCM, MOCCA,<br />
VMCP či jiný standardní režim, jehož účinnost byla ověřena<br />
v citovaných studiích (stupeň doporučení A, úroveň<br />
důkazu Ib).<br />
• Možný přínos polychemoterapie musí vždy převážit její<br />
nežádoucí účinky<br />
• Léčba se má ukončit až 3 měsíce po dosažení fáze plató<br />
(stupeň doporučení A, úroveň důkazu Ib).<br />
• Opatrnosti je třeba při podávání těchto režimů pacientům<br />
s renálním poškozením.<br />
4.7 Doporučení pro podání thalidomidu<br />
• Použití thalidomidu v primoléčbě a v léčbě relapsu nemocných<br />
s MM má zásadní přínos na jejich celkové<br />
přežití oproti léčbě bez thalidomidu (stupeň doporučení<br />
A, úroveň důkazu Ia).<br />
• Thalidomid je teratogenní látka, u které musí být použit<br />
bezpečností program dle doporučení firmy a regulačních<br />
orgánů dané země. Při všech bezpečnostních<br />
opatření pak může být lék použit i u žen ve fertilním<br />
věku. U těchto žen (tvoří méně než 1 % nemocných<br />
s MM) je však z důvodu bezpečnosti vhodnější použití<br />
jiného léku s podobným účinkem (např. režim s bortezomibem),<br />
který teratogenní není (stupeň doporučení<br />
C, úroveň důkazu IV).<br />
• Maximální doporučená denní dávka není známa, ale ne-<br />
34 Transfuze Hematol. dnes, 16, 2010
Change language