Glasilo Vizita - št. 52 - Splošna bolnišnica Novo mesto

stroka - izobraževanje
filmov in nekroze. Poveča se količina
eksudata in drenaža rane, kar pripomore
k odstranjevanju mrtvega tkiva
in izpiranju bakterij[1, 15].
(ii) Encimsko delovanje: ličinke encimsko
razgrajujejo in utekočinjajo mrtvino v
rani s svojimi izločki[16-19], da jo lahko
porabijo kot hrano.
(iii) Proliferativno delovanje: na ranah,
zdravljenih z ličinkami, se pojavi zdravo
granulacijsko tkivo. Ko so preizkušali
proliferativni učinek izločkov mušjih
ličink na celični tkivni kulturi fibroblastov,
so ugotovili pozitivno sinergistično
delovanje ekskreta ličink in človeških
citokinov[20].
(iv) Antibakterijsko delovanje: ličinke v
ranah, pa tudi sam izloček in vitro,
delujejo zaviralno na rast bakterijskih
vrst. Antibakterijsko delovanje je najverjetneje
rezultat večih, različnih, a
sinergistično delujočih snovi.
(v) Protivnetno delovanje: izločki zavirajo
stimulacijo nevtrofilnih levkocitov,
ki pospešujejo vzdrževanje vnetja v
kroničnih ranah[21].
Ličinke muh L. sericata ne napadajo zdravega
tkiva, saj se hranijo izključno z nekrotičnim
tkivom in bakterijami v rani[3]. Ob pravilni
namestitvi ličink zmanjšamo možnost, da
bi ličinke ostale v rani in se po zabubljenju
razvile po normalni razvojni poti do odrasle
muhe. Ličinke pustimo delovati v ranah le
do tri dni, ob enakih pogojih pa potrebujejo
vsaj 5-7 dni, da se zabubijo. Ličinke, ki so v
času rane zrasle do velikosti 7-9 mm, iz ran
odstranimo s spiranjem s fiziološko raztopino
in pobiranjem posameznih ličink s pinceto.
Pri »klasični«namestitvi ličinke z vsrkavanjem
encimsko raztopljene mrtvine odstranijo
mrtvino iz ran, poleg tega pa še mehansko
odplavljajo tam prisotne bakterije ter trdovratne
biofilme, ki jih nekatere bakterije (npr.
P. aeruginosa in S. aureus)[22, 23] tvorijo v
ranah. Zdravljenje z larvami se lahko uporablja
predvsem za kronične in okužene
rane, razjede na nogi, razjede zaradi pritiska,
statične venske razjede, nevrovaskularne
razjede, rane na diabetičnem stopalu, travmatske
in postoperacijske rane, abscese,
opekline, gangrenozne rane[3], temporalne
mastoiditise[24], nekrotizantne fascitise[25].
Na ta način so zdravili tudi piogeni in tuberkulozni
osteomielitis[4, 5, 10, 15], mastoiditis[24],
pyodermo gangrenosum[26] in celo maligne
rane ter kožnega raka[1, 27, 28].
Uspešnost terapije z ličinkami
V okviru zgoraj omenjenega raziskovalnega
projekta smo v Sloveniji uspešno tretirali 32
ran. 24 (75%) od teh smo uspeli zaceliti in
očistiti[29] (slika 4A-4B). Uspešnost zdravljenja
z ličinkami smo ocenjevali glede na
narejeno nekrektomijo kroničnih ran oz.
njihovo očiščenje od mrtvin do čistih granulacij.
Očiščena rana pomeni, da je rana brez
nekrotičnih mas, fibrinskih oblog, vnetnega
detritusa in je pokrita s čistim granulacijskim
tkivom. Ko v rani ni bilo več mrtvine, je bilo
zdravljenje z ličinkami uspešno. Samo v takih
(čistih) ranah lahko pride do razrasta granulacijskega
tkiva in epitelizacije, ki se konča
z zacelitvijo. Pri arterijsko-venskih razjedah
smo uspeli popolnoma zaceliti eno in očistiti
8 ran (2 moška in 6 žensk). Pri eni venski razjedi
na nogi in šestih diabetičnih razjedah so
se rane očistile, sedma diabetična rana pa
se je zacelila. Pri ostalih osmih ranah, kot
so razjede zaradi pritiska in pooperativne
kronične rane, smo z biokirurgijo vse rane
v celoti očistili.
Med zdravljenjem z ličinkami smo ugotovili,
da je pri vseh ranah nastalo obilo izločka.
Pri vseh bolnikih je zdravljenje ran, pokritih
z mrtvinami, uspešno potekalo. V vseh
tridesetih primerih je bila rana popolnoma
izčiščena že v treh dnevih, robovi niso kazali
znakov vnetja, dno rane pa je bilo pokrito s
čvrstimi granulacijami. Rane so bile po zdravljenju
z ličinkami pripravljene za nadaljne
postopke, bodisi za zdravljenje z oblogami
ali kožnimi presadki delne debeline kože.
Pozornost smo namenili tudi psihološkim
dejavnikom, ki kljub privolitvi v izbrani način
zdravljenja lahko spremljajo biokirurške
postopke. Zanimalo nas je predvsem
mogoče pojavljanje strahu ali depresije ter
občutek bolečine. Ugotovili smo, da je 17
pacientov (56,67 %) čutilo strah in depresijo
ter nelagoden občutek.
Za opisovanje bolečine smo uporabljali lestvico
VAS (vizualno-analogna lestvica, Visual
Analogue Scale). Bolečino smo ugotavljali pri
prevezovanju, med nošenjem obloge z larvami
in pri zamenjavi larv. Največ bolečin so bolniki
občutili med nošenjem biokirurške obloge
(povprečno 3,1 po VAS), manj bolečin pa pri
prevezovanju (povprečno 2,6) in zamenjavi
larv (povprečno 2,4). Pacienti hujših bolečin
niso navajali, občasne bolečine pa smo blažili s
tabletami nesteroidnih antirevmatikov. Manjšo
težavo je predstavljal psihološki občutek nelagodja
med nošenjem biokirurške obloge, ki
smo ga zaznali pri 16 bolnikih.
Literatura
1. Weil, G.C., R.J. Simon, and W.R. Sweadner, A biological, bacteriological
and clinical study of larval or maggot therapy in
the treatment of acute and chronic pyogenic infections. Am J
Surg, 1933. 19: p. 36-48.
2. Lee, D.J., Human myiasis in Australia. Med J Aust, 1968. 1(5):
p. 170-3.
3. Sherman, R.A., M.J.R. Hall, and S. Thomas, MEDICINAL MAG-
GOTS: An Ancient Remedy for Some Contemporary Afflictions.
Annu. Rev. Entomol., 2000. 45: p. 55-81.
4. Goldstein, H.I., MAGGOTS IN THE TREATMENT OF WOUND
AND BONE INFECTIONS. J Bone Joint Surg Am, 1931. 13(3):
p. 476-478.
5. Baer, W.S., The treatment of chronic osteomyelitis with the
maggot (larva of the blowfly). Journal of Bone and Joint
Surgery, 1931. 13(3): p. 438-475.
6. Pechter, E.A. and R.A. Sherman, Maggot therapy: the surgical
metamorphosis. Plast Reconstr Surg, 1983. 72(4): p. 567-
70.
7. Schaberg, D.R., D.H. Culver, and R.P. Gaynes, Major trends
in the microbial etiology of nosocomial infection. Am J Med,
1991. 91(3B): p. 72S-75S.
8. Jevons, M.P., A.W. Coe, and M.T. Parker, Methicillin resistance
in staphylococci. Lancet, 1963. 1: p. 904-7.
9. De Hoog, G.S., et al., Atlas of clinical fungi. (2nd ed.). 2000,
Utrecht, The Netherlands: Centraalbureau voor Schimmelcultures.
10. Sherman, R.A. and E.A. Pechter, Maggot therapy: a review of
the therapeutic applications of fly larvae in human medicine,
especially for treating osteomyelitis. Med Vet Entomol, 1988.
2(3): p. 225-30.
11. Chernin, E., Surgical maggots. South Med J, 1986. 79(9): p.
1143-5.
12. Grassberger, M. and W. Fleischmann, The Biobag -- A New
Device for the Application of Medicinal Maggots. Dermatology,
2002. 204(4): p. 306-306.
13. Mumcuoglu, K.Y., et al., Maggot therapy for the treatment of
intractable wounds. Int J Dermatol, 1999. 38(8): p. 623-7.
14. Jaklic, D., et al., Selective antimicrobial activity of maggots
against pathogenic bacteria. J Med Microbiol, 2008. 57(Pt
5): p. 617-25.
15. Livingston, S.K. and L.H. Price, The treatment of chronic osteomyelitis
with special reference to the use of the maggot active
principle. Journal of the American Medical Association, 1932.
98(14): p. 1143-1241.
16. Simmons, S.W., A Bactericidal Principle in Excretions of Surgical
Maggots which Destroys Important Etiological Agents of
Pyogenic Infections. Journal of Bacteriology, 1935. 30(3): p.
253-267.
17. Ziffren, S.E., et al., The secretion of collagenase by maggots and
its implication. Ann Surg, 1953. 138(6): p. 932-4.
18. Pavillard, E.R. and E.A. Wright, An antibiotic from maggots.
Nature, 1957. 180(4592): p. 916-7.
19. Vistnes, L.M., R. Lee, and G.A. Ksander, Proteolytic activity
of blowfly larvae secretions in experimental burns. Surgery,
1981. 90(5): p. 835-41.
20. Prete, P.E., Growth effects of Phaenicia sericata larval extracts
on fibroblasts: mechanism for wound healing by maggot
therapy. Life Sci, 1997. 60(8): p. 505-10.
21. van der Plas, M.J.A., et al., Maggot excretions/secretions inhibit
multiple neutrophil pro-inflammatory responses. Microbes
Infect, 2007. 9(4): p. 507-514.
22. Hsueh, P.R., et al., Persistence of a multidrug-resistant
Pseudomonas aeruginosa clone in an intensive care burn
unit. J Clin Microbiol, 1998. 36(5): p. 1347-51.
23. Sekiguchi, J.-i., et al., Multidrug-Resistant Pseudomonas
aeruginosa Strain That Caused an Outbreak in a Neurosurgery
Ward and Its aac(6’)-Iae Gene Cassette Encoding a
Novel Aminoglycoside Acetyltransferase. Antimicrob. Agents
Chemother., 2005. 49(9): p. 3734-3742.
24. Horn, K.L., A.H. Cobb, Jr., and G.A. Gates, Maggot therapy
for subacute mastoiditis. Arch Otolaryngol, 1976. 102(6): p.
377-379.
25. Teich, S. and R.A. Myers, Maggot therapy for severe skin infections.
South Med J, 1986. 79(9): p. 1153-5.
26. Boon, H., L. Freeman, and J. Unsworth, Wound care. Larvae
help debridement. Nurs Times, 1996. 92(46): p. 76-80.
27. Reames, M.K., C. Christensen, and E.A. Luce, The use of maggots
in wound debridement. Ann Plast Surg, 1988. 21(4): p.
388-91.
28. Bunkis, J., S. Gherini, and R.L. Walton, Maggot therapy revisited.
West J Med, 1985. 142(4): p. 554-6.
29. Jaklič, D., et al., Introduction of chronical wounds healing with
Lucilia sericata larvae in Slovenia. Zdravniški vestnik, 2008.
77(3): p. 199-206.
35