ביטאון במה גיליון 16 - האגודה למלחמה בסרטן

במה - ביטאון לעובדי בריאות בנושא רפואה פליאטיביתגיליון 16 פברואר 2006פורום מדיה בע"מ:‏רח'‏ הברזל 34, תל-אביבטל':‏ 03-6493666 פקס:‏ 03-6493667כתובת למשלוח דואר:‏ת.ד.‏ 53378 ת"א 61534עורך אחראי:‏ שלמה בואנודוא"ל לתגובות:‏ info@f-media.co.ilמו"ל:‏ האגודה למלחמה בסרטןinfo@cancer.org.ilעורכים מדעיים:‏ פרופ'‏ רפאל קטן,‏ דר'‏ נתן צ'רניעורך:‏ שמעון ביגלמןהשתתפו בעריכה:‏ נאוה עינבר,‏ אורטל חלאגעריכה לשונית:‏ אסתר קטןעיצוב גרפי:‏ סמדר מחטדפוס:‏ רבגוןתודה מיוחדת לשרה בן עמי,‏ יו"ר עמותת הסיעוד האונקולוגי,‏ אחותמומחית קלינית באונקולוגיה במרכז הרפואי ע"ש שיבא,‏ ולעליזהיפה,‏ האחות הראשית של האגודה למלחמה בסרטן על השתתפותןהחשובה בהפקת הביטאון.‏הקדמה6 האונקולוג והרפואה הפליאטיבית / דר'‏ נתן צ'רני,‏ דר'‏ שני פאלוך-שמעון,‏פרופ'‏ רפאל קטןטיפול פיזיקשיי נשימה והטיפול בתופעה / דר'‏ מיכאלה ברקוביץ10 חולי סרטן ומערכת העיכול / דר'‏ אורה רוזנגרטן14 טיפול קרינתי בסרטן מתקדם / דר'‏ רפי פפר20 תשישות בקרב חולי סרטן / דר'‏ ג'ים שלום24 טרפון - delirium בחולים בסוף החיים / דר'‏ אלכסנדר ולר28 טיפול בגרורות בעצמות / פרופ'‏ משה סלעי,‏ דר'‏ סלומון שטמר32 להפחית את הכאב / פרופ'‏ פסח שורצמן,‏ דר'‏ איילון אייזנברג34 טיפול נפשיעקרונות העזרה הפסיכוסוציאלית בתקופת סוף החיים / פרופ'‏ שולמית קרייטלר38 מסע בין חיים,‏ מוות וחיים / דר'‏ גילי פלג40 טיפול תומך בגיל המבוגר / דר'‏ אמיתי אוברמן45 טיפול פליאטיבי בילדים / דר'‏ שרגית גרינברג,‏ ענת נבל,‏ פרופ'‏ פסח שורצמן48 טיפול אחרהטיפול הרפואי,‏ הטיפול המשלים והטיפול האלטרנטיבי / פרופ'‏ דן אדרקה51 פעילות גופנית לחולי סרטן ולמחלימים / דר'‏ עמירה קן-דרור54 טיפול בבית56 אם מוחמד לא בא אל ההר...‏ / דר'‏ יהורם זינגר,‏ בשמת רותם,‏ ענת רומם,‏ סעיד אל סאנעהכשרת מטפליםמחלום למציאות / פרופ'‏ פסח שורצמן,‏ מלי שלייפר,‏ יעקב קבילו58 קווי לימוד לטיפול פליאטיבי / פרופ'‏ יורם כהן,‏ דר'‏ נתן צ'רני61 תצפיתתצפית על שירותי ההוספיס ברחבי הארץ62 שירותי האגודה למלחמה בסרטן לציבור הבריאים והחולים65 3

במהפתח דברמזה שנים רבות מושקעים מאמצים רבים בהבנת הבסיס הביולוגי של מחלות הסרטן,‏ ובפיתוח שיטותחדשניות מתוחכמות לטיפול,‏ אך תשומת לב נמוכה יותר הוקדשה לתחום הטיפול התומך.‏ מדובר בתחוםהמתמקד באיזון הסימפטומים של מחלות הסרטן,‏ ובשמירה וטיפוח איכות החיים של החולה ושל בנימשפחתו.‏לטיפול התומך שותפים כל חברי הצוות הרב מקצועי הבאים במגע עם החולה במהלך הטיפול במחלתו,‏כגון:‏ רופאים,‏ אחיות,‏ עובדים סוציאליים,‏ פסיכולוגים,‏ דיאטנים ומתנדבים.‏בשנים האחרונות,‏ בין השאר הודות ליוזמתה ומעורבותה של האגודה למלחמה בסרטן,‏ מקומו שלתחום הטיפול התומך מתבסס כחלק חשוב ונכבד ממערך הטיפול הכוללני בחולי הסרטן.‏ מדובר בטיפולהרלוונטי לכל שלבי האבחון והטיפול עם דגש מיוחד בשלב המתקדם של המחלה.‏בחוברת זו חברו מיטב אנשי המקצוע בארץ בהתאם למומחיותם בתחום הטיפול התומך,‏ בכדי להעניקאת המידע העדכני,‏ אשר יסייע לכם,‏ כך אנו מקווים,‏ במגע שלכם עם החולים שבטיפולכם.‏תודה לכל מי שנטל חלק בכתיבת המאמרים והערכה מיוחדת לעורכיה המדעיים,‏ פרופ'‏ רפאל קטן,‏מנהל המכון האונקולוגי במרכז הרפואי ע"ש שיבא בתל השומר,‏ מייסד והעומד בראש הקבוצה לטיפולפליאטיבי של האיגוד האירופאי לאונקולוגיה רפואית ודר'‏ נתן צ'רני,‏ מנהל מרפאת הכאב במכוןהאונקולוגי במרכז הרפואי שערי צדק,‏ ממייסדי הקבוצה לטיפול פליאטיבי של האיגוד האירופאילאונקולוגיה רפואית.‏כמו כן,‏ ברצוני להודות לשרה בן עמי,‏ יו"ר עמותת הסיעוד האונקולוגי,‏ אחות מומחית קליניתבאונקולוגיה במרכז רפואי ע"ש שיבא ולעליזה יפה,‏ האחות הראשית של האגודה למלחמה בסרטן עלהשתתפותן החשובה בהפקת החוברת.‏כולי תקווה כי החוברת תסייע לעדכון אנשי מקצוע בתחום ולשיפור איכות חייהם של החולים.‏מירי זיומנכ"ל האגודה למלחמה בסרטן4

במה הקדמההאונקולוג והרפואההפליאטיביתהחלוקה של טיפול בסרטן לשלבים,‏ כאשר בשלב הראשון ניתן טיפול ראשוני,‏ אנטי-גידולי,‏ ולאחר מכןבשלב שני ניתן טיפול פליאטיבי בלבד למטופלים שמחלתם התקדמה,‏ היא אנכרוניסטית.‏ יש צורךבהמשכיות בטיפול בחולה,‏ עם אינטגרציה של הטיפולים האנטי-גידוליים וההתערבויות הפליאטיביות,‏ואין לחלק באופן שרירותי את מהלך מחלתו של חולה הסרטן לשלב ‏"אקטיבי"‏ ולשלב ‏"פליאטיבי".‏יש הכרח שהאונקולוג ישלב וירכז את הטיפול בחולה בכל שלב.‏ לרוב המטופלים,‏ האונקולוג הוא זההממלא את תפקיד הרופא הראשוני,‏ שאחראי לטיפול האונקולוגי.‏ התפקיד הוא מאתגר מאוד ודורשמגוון רחב של מיומניות קוגניטיביות,‏ קליניות ובין-אישיותדר'‏ נתן צ'רני,‏ דר'‏ שני פאלוך-שמעון,‏פרופ'‏ רפאל קטןבאופן מסורתי,‏ המטרה של הטיפולהאונקולוגי היתה ריפוי.‏ בזכות המאמציםהאלה הושגו שיפורים ניכרים בטיפול שלמספר גידולים,‏ כולל גידולי ,germ cellלימפומות,‏ סרטן שד ומעי גס בשלביםמוקדמים ולוקמיות.‏ חשוב לזכור שאחוזיהריפוי בסרטן הם עדיין בסביבות 50 אחוזוהסרטן ממשיך להיות גורם המוות הראשון‏(ב-‏‎25‎ אחוז ממקרי המוות).‏ הרבה חוליסרטן לא נרפאים,‏ ועבורם,‏ נושא איכותהחיים בזמן שנותר להם הוא קריטי,‏ ללאקשר למהלך הקליני של מחלתם או לאורךהישרדותם.‏המלצות ארגון הבריאות העולמי לגביהאינטגרציה של אונקולוגיה ורפואהפליאטיבית הן ברורות.‏ צוות המומחיםשל הארגון קבע שיש צורך לאחד אתהמאמצים לשמירת איכות חיים בכל שלבימחלת הסרטן.‏ דו"ח זה מדגיש שהגורמיםלמצוקה אצל חולים קיימים בעת האבחנה,‏והתערבויות תומכות ופליאטיביות דרושותבו זמנית עם המאמצים להשתלט עלהמחלה היסודית.‏טיפול תומך או פליאטיביהאיגוד האירופאי לאונקולוגיה רפואית(ESMO) ניסה להפחית את הבלבול ביןהמושגים ‏"תומך"‏ ו"פליאטיבי"‏ על ידי אימוץהגדרות פרגמטיות שמבדילות בין טיפולתומך וטיפול פליאטיבי וכן טיפול בחולההסופני.‏טיפול תומך מוגדר כטיפול שמטרתולשפר את התפקוד והנוחות של המטופלומשפחתו בכל שלבי המחלה.‏ טיפולפליאטיבי מוגדר כטיפול שמטרתו לשפר אתהתפקוד והנוחות של המטופל ומשפחתוכשריפוי אינו אפשרי.‏ טיפול ‏"סופני"‏ הואטיפול פליאטיבי כשהמוות קרוב.‏אונקולוגיה,‏ הוספיס ורפואהפליאטיבית - חלוקת עבודהמתן טיפול משולב דורש היכרות עםמגוון טיפולים תרפויטים,‏ הערכת מטופלמתאימה ומדויקת,‏ ומערכת יחסים טובהעם המטופל ושאר הצוות הבינתחומי.‏האונקולוג הוא תמיד המטפל הרפואיהמתאם בשלב האבחנתי,‏ במאמציםלריפוי ובשלב האמבולטורי של הטיפולהפליאטיבי,‏ כשהמטופל עדיין מגיעלמרפאה האונקולוגית.‏ בשלבים יותרמתקדמים,‏ טיפול סיעודי ורפואי בקהילהנכנס לתמונה כדי להגביר את הטיפולהתומך שמחוץ למוסדות הרפואיים.‏כשהמטופל כבר לא אמבולטורי,‏ההחלטה לטפל במטופל בבית,‏ במוסדסיעודי,‏ במסגרת פליאטיבית אשפוזית‏(הוספיס)‏ או במסגרת אשפוזית אקוטית,‏מושפעת מסוג ומחומרת הבעיות הקליניות,‏היקף הטיפול הרפואי והסיעודי הביתי,‏השירותים הקהילתיים הזמינים והעדפתהמטופל (1994 .(Hinton, בחלק מהמקרים,‏האונקולוג ימשיך להיות המטפל הראשוני6

המספק את הטיפול הפליאטיבי עד מותושל המטופל.‏ במקרים אחרים,‏ צריך שיהיהמעבר חלק בין תפקוד יותר ויותר מרכזי שלשירותי תמיכה קהילתיים לבין התפקיד שלהאונקולוג כדמות תומכת בלבד.‏ עם שמירהעל המשכיות הטיפול,‏ האונקולוג מוודאשהבעיות האונקולוגיות מקבלות את היחסוהטיפול הראויים וכך תימנע גם הרגשתנטישה שעלולה להגביר את המצוקה שלהמטופל והמשפחה (1995 .(Quill,רפואה פליאטיביתבאונקולוגיה היומיומיתהמודעות המוגברת של פליאציה כחלקמפעילותו של האונקולוג משתקפתבהתפתחויות האחרונות במדיניות,‏ במחקר,‏בהתמחות ובהדרכה.‏המדיניות הברורה שגובשה על ידי ASCO‏(ארגון האונקולוגים האמריקני)‏ ו-‏ESMO‏(ארגון האונקולוגים האירופאי)‏ מדגישהאת אחריות האונקולוג למטופל עם מחלהשאינה ברת ריפוי.‏ ESMO נקט בצעדנוסף,‏ כאשר הגדיר שש דרישות מינימליותממרכזים לטיפול בסרטן:‏1. חולי סרטן המקבלים טיפול אקטיביבמרכזי סרטן,‏ ובעיקר אלה עם מחלהמתקדמת,‏ צריכים לעבור הערכות שגרתיותלגבי נוכחות וחומרת סימפטומים פיזייםופסיכולוגיים.‏2. כשמתגלים סימפטומים שאינםבשליטה כראוי,‏ צריכה להתבצע הערכתהסימפטומים ולטפל בדחיפות המתאימה‏(בהתאם לסוג וחומרת הסימפטומים).‏3. מרכזי סרטן חייבים לספק טיפולמיומן לסימפטומים פיזיים ופסיכולוגייםשלא בשליטה ויש להתייחס לכך כאל מצבחירום.‏4. מרכזי סרטן חייבים להבטיח תכניתפליאטיבית מתמשכת לחולי סרטן עםמחלה מתקדמת,‏ גם אם הפסיקו לקבלטיפול אנטי סרטני.‏5. מרכזי סרטן צריכים לשלב עבודהסוציאלית וטיפול פסיכולוגי כחלק מטיפולשגרתי.‏6. כשמטופל נזקק לטיפול לקראת סוףהחיים,‏ צוות המרכז לסרטן צריך לספק אתהטיפול האשפוזי הדרוש או לארגן טיפולמספק בהוספיס או במסגרת פליאטיביתאלטרנטיבית מתאימה.‏איכות חיים וטיפולהמחקר האוסטרלי בסרטן שד,‏ שהשווהטיפול כימי מתמשך לעומת טיפול כימילסירוגין והעריך איכות חיים בנוסף13 הדרישות לטיפול תומך ופליאטיבי אופטימלי במרכז סרטןהמרכז יספק שירות אונקולוגי ופליאטיבי משולב.‏1. המרכז יהיה מחויב לפילוסופיה של המשכיות טיפול וחוסר-נטישה.‏2. המרכז יספק רמה גבוהה של טיפולי בית עם גיבוי מקצועי ותאום הטיפול בבית עם המטפלים הראשוניים.‏3. המרכז משלב תמיכה לבני משפחה.‏4. המרכז מספק הערכה שגרתית של הסימפטומים הפיזיים והפסיכולוגים וקיימות בו תשתיות המספקות את5. ההתערבויות המתאימות בעיתוי המתאים.‏המרכז משלב טיפול רפואי וסיעודי מקצועי בהערכה וטיפול בכאב וסימפטומים אחרים.‏6. המרכז משלב טיפול רפואי וסיעודי מקצועי בהערכה וטיפול במצוקה פסיכולוגית וקיומית.‏7. המרכז מאפשר טיפול במצבים דחופים כאשר יש סימפטומים שאינם בשליטה ‏(כעין חדר מיון).‏8. המרכז מספק שירותים וטיפול מקצועי לאיזון סימפטומים במסגרת אשפוז.‏9. המרכז מספק אפשרות לאשפוז של חולים אמבולטוריים אשר אינם מסוגלים להתמודד בבית10. או במקרים של תשישות המשפחה.‏המרכז מספק שירותים וטיפול מקצועי לטיפול לקראת סוף החיים ומחויב לספק הקלה מספקת11. של סבל של החולה הסופני.‏המרכז משתתף במחקר בסיסי או קליני הקשור לאיכות חיים של חולי סרטן.‏12. המרכז מעורב בהכשרת קלינאים כדי לשפר את האינטגרציה בין אונקולוגיה ורפואה פליאטיבית.‏13. להישרדות,‏ הביא בעקבותיו לעבודותנוספות בנושא והערכת איכות חיים הפכהלהיות חלק שגרתי בניסויים קלינייםבאונקולוגיה.‏אונקולוגים מילאו תפקיד עיקריבפיתוח אסטרטגיות משופרות למניעהוטיפול בבחילות והקאות הנגרמות על ידיכימותרפיה וכמו כן היו אלה אונקולוגיםאשר פיתחו שיטות לטיפול בסימפטומיםפיזיים ופסיכולוגים ספציפיים ולשיפורהתקשורת רופא-מטופל.‏בארה"ב,‏ שני המרכזים הגדולים,‏Memorial Sloan Kettering Centerוה-‏Anderson University of Texas MD,Cancer Center מובילים בפיתוח שירותיםקליניים ומחקריים מיוחדים להערכה וטיפולבכאב ובסימפטומים פיזיים ופסיכולוגייםאחרים הנובעים מסרטן.‏ בעשר השניםהאחרונות,‏ 60 אחוז מבתי החולים הכללייםבארה"ב פיתחו ושילבו תכניות פליאטיביות.‏בישראל,‏ התהליך איטי יותר.‏ למעט מאודבתי חולים יש צוות ושירות פליאטיביבינתחומי.‏ רוב בתי החולים הישראליים ‏(אוהשירותים האונקולוגיים שלהם)‏ מציעיםשירות פליאטיבי מוגבל,‏ שלא מספיקלסיפוק הצרכים של רוב המטופלים.‏ ישצורך דחוף ביותר באונקולוגים עם הכשרהבתת תחום זה.‏בסקר של חברי ,ESMO בנוגע למעורבותבטיפול פליאטיבי ‏(שכלל גם קבוצה שלישראלים),‏ נמצא שרוב האונקולוגיםהאירופאים הרגישו שהם לא קיבלו הכשרהמספקת בטיפול פליאטיבי.‏ ISCORT אישרואימץ את המדיניות החינוכית של ESMOבנוגע לדרישות ההכשרה בטיפול פליאטיבי‏(ראו .(Cherny & Cohenסקר על שחיקה בקרב 598 אונקולוגים,‏שנערך על ידי ,Whippen and Cannelos גילהש-‏‎56‎ אחוז מהאונקולוגים שהשתתפו בוחשו מידה מסוימת של שחיקה,‏ ורגשותתסכול וכישלון היו שכיחים Whippen,)1991). הקושי במתן טיפול פליאטיבי צוטטכגורם עיקרי.‏ הנתונים האלה הביאו לידיקול קורא במאמר מערכת ב-‏of Journal,ASCO על ידי נשיא Clinical Oncologyלהכנה טובה יותר של אונקולוגים לאחריותבתחום הפליאטיבי (1991 .(Abeloff,רפואה פליאטיבית כתתתחום באונקולוגיהיש צורך ביותר אונקולוגים עם הכשרהברפואה פליאטיבית.‏ השכיחות של חוליםשזקוקים לשירות כזה מרמזת לכך שכלמכון ו/או מחלקה יפיקו תועלת אם לפחותאונקולוג אחד יהיה עם מיומנות ברפואהפליאטיבית.‏מעבר לכך,‏ אם לכל אונקולוג תהיהבקיאות ברפואה פליאטיבית,‏ הרי שיכולתזו תרחיב את הרפרטואר התרפויטי,‏ תפחיתמהקושי הנובע מטיפול בחולים עם סרטןשאינו בר ריפוי,‏ תשפר את התוצאהלמטופל ותספק אפיקים חדשים למחקרקליני.‏ רפואה פליאטיבית מאתגרת באופןקליני ואינטלקטואלי.‏רפואה פליאטיבית משפרתאת הטיפול האונקולוגיקידום המודעות,‏ הידע,‏ המיומנותוהמחקר ברפואה פליאטיבית יעלה אתסדר העדיפות של הטיפול הפליאטיביכמטרה בטיפול סרטני.‏ הדבר צריךלהתבטא בחלוקת משאבים,‏ פיתוח תכניותומיומנויות קליניות.‏יש להעלות את סדר העדיפות של הטיפולהפליאטיבי.‏ תהליך זה דורש שינוי פרדיגמטיבכל רמות התשתית של אונקולוגיה.‏ לאורהתשתיות הנוכחיות לפיתוח מקצועיוחלוקת משאבים לתכניות קליניות7

במה הקדמהMajor TextsDoyle D, Hanks GW, MacDonald N, ed. Oxford Textbook of PalliativeMedicine. Oxford: Oxford University Press, 1993Holland JC, Rowland JH, ed. Handbook of Psychooncology. New York: OxfordUniversity Press, 1989Handbooks and MonographsAgency for Health Care Policy and Research: Cancer Pain Management Panel.Management of Cancer Pain. Washington: U.S. Dept. of Health and HumanServices., 1994: Clinical Practice Guideline Number 9Billings JA, ed. Outpatient Management of Advanced Cancer. Philadelphia:Lippincott, 1985Saunders C, Baines M, ed. Living With Dying: the management of terminalillness. 2nd ed. Oxford: Oxford University Press, 1989Twycross RG, Lack SA. Therapeutics in Terminal Cancer. (2nd ed.) Edinburgh:Churchill Livingston, 1990Walsh TD, ed. Symptom Control. London: Blackwell, 1989Woodruff R. Palliative Medicine. Melbourne: Asperula, 1993JournalsJournal of Pain and Symptom ManagementJournal of Palliative CarePalliative MedicineSupportive Care in CancerPsychooncologyומחקריות באונקולוגיה,‏ יוזמות כמו זו שלESMO דרושות כדי להעלות את הרפואההפליאטיבית בסדר העדיפויות.‏מרכזים בודדים מסוגלים לספק שירותיםקליניים ודוגמאות אישיות,‏ ולנהל מחקרקליני ובסיסי בטיפול הפליאטיבי של חוליסרטן.‏ בשלוש השנים האחרונות סיפקESMO מסגרת שבה מרכזי סרטן עםשירותים פליאטיביים משולבים יכולים לזכותבהכרה מיוחדת.‏ המרכזים האלה מחויביםלמלא את 13 הדרישות שמעידות על רמהגבוהה של אינטגרציה בין אונקולוגיהופליאציה ‏(ראו טבלה 1). עד כה,‏ שני מרכזיםבארץ ‏(בית החולים שערי צדק ובית החוליםרמב"ם)‏ זכו במינוי המכובד הזה.‏הרפואה הפליאטיבית פותחת מערך עצוםשל שאלות מחקר פוטנציאליות:‏ אתיקה,‏תקשורת,‏ דרכי התמודדות,‏ טיפול רגשיורוחני,‏ כימותרפיה,‏ קרינה ואימונו-תרפיה.‏יש להשתמש בניסיון של ביצוע ניסוייםקליניים,‏ הקיים אצל האונקולוגים,‏ כדילטפל בענייני שליטה על סימפטומים ‏(כמודיספניה,‏ בחילה ודליריום)‏ או סיבוכיםמסרטן ‏(כמו פלקסופטיות או חסימתמעיים).‏הספרים והעיתונים של הרפואההפליאטיבית ופסיכו-אונקולוגיה צריכיםלהיות חלק מן הטקסטים המומלציםלמתמחים.‏על כל אונקולוג להתמקד בצרכיםהפליאטיביים של המטופלים שלו.‏קווים מנחים,‏ עיתונות רפואית,‏ יועציםומשאבים אחרים הם כלי עזר לאונקולוג.‏רופאים יכולים להזכיר לעצמם,‏ לקולגותשלהם ולסטודנטים,‏ לחשוב על הטיפולבסימפטומים פיזיים ופסיכולוגיים ועלתמיכה בחולה בכל שלבי המחלה ולא רקבשלב הטרמינלי.‏ אונקולוגים יכולים לפתחמערכות יחסים עם ארגוני הוספיס מקומייםולוודא שיש שיתוף פעולה ומעבר חלקעם המשכיות טיפולית לחולים המועבריםלטיפול בהוספיס.‏ אלה המעורבים בחינוךיכולים להדגיש את ההערכה והטיפולבסימפטומים הפיזיים והפסיכולוגיים,‏ דרכיתקשורת והגישות למטופל בכל שלביהמחלה,‏ כולל שלבים טרמינליים.‏סיכוםאינטגרציה של רפואה פליאטיביתבאונקולוגיה יכולה לתרום לשיפור רמתהטיפול,‏ להפחית את הסיכוי לשחיקהבאונקולוגים ולהעלות את הסיכוי לסיפוקשל המטופל,‏ משפחתו והמטפל.‏ איןמקום לפיצול בין האונקולוגיה והרפואההפליאטיבית ורק ביחד הן מייצגותטיפול הוליסטי ומקיף בסרטן.‏ מימוש שלחומר קריאה מומלץהמיזוג הזה ידרוש השתתפות של רופאיםומתמחים,‏ מורים ומנהלים,‏ קובעי מדיניות,‏ארגונים מקצועיים ורשויות בריאות.‏ זהושלב הכרחי באבולוציה של האונקולוגיההמודרנית.‏דר'‏ נתן צ'רני,‏ מנהל היחידה לטיפולפליאטיבי,‏ המכון האונקולוגי בית החוליםשערי צדק,‏ ירושלים.‏דר'‏ שני פאלוך-שמעון,‏ המערך האונקולוגי,‏מרכז רפואי שיבא,‏ תל השומר.‏פרופ'‏ רפאל קטן,‏ מנהל המערך האונקולוגי,‏מרכז רפואי שיבא,‏ תל השומר.‏הזמנת פרסומי האגודה למלחמה בסרטן עבור מוסדות,‏ בתי חולים,‏ מרפאות ובאופן פרטי:‏הזמנת חומר הסברה של האגודה למלחמה בסרטן בנושאימחלות הסרטן ודרכי מניעתן ניתן לבצע באמצעות פנייהלמחלקת ההסברה וההדרכה של האגודה למלחמה בסרטן בפקס.‏.03-7322780מומלץ לוודא הגעת הפקס בטל.‏ 03-5719577. על גבי הפנייה ישלציין באופן ברור מהו החומר המבוקש,‏ הכמות הנדרשת,‏ ופרטיהמזמין.‏ על ההזמנה לכלול את השם מלא של מבצע ההזמנה,‏הכתובת למשלוח,‏ שם המחלקה,‏ או קופת החולים,‏ ומספריטלפון.‏למידע ולהזמנת חוברות הסברה באופן פרטי ניתן לפנות למוקדה'טלמידע'‏ של האגודה למלחמה בסרטןבטל.‏ 1800-599-995.8

במהטיפול פיזי - קוצר נשימהקשיי נשימהוהטיפול בהםקוצר נשימה הוא אחד התסמינים הטראומטיים ביותר לחולים עם מחלה ממארת בשלבמתקדם.‏ לרוב,‏ החולים הללו זקוקים לטיפול במחלקת אשפוז לקראת סוף החיים,‏ ועד היוםהטיפול המרכזי הוא במורפין.‏ הטיפול בקוצר נשימה נעשה על ידי צוות בינתחומי מיומן,‏המעניק טיפול אישי לכל חולה,‏ וכולל חינוך,‏ טיפול נפשי,‏ פיזיותרפיה וטיפול נשימתי.‏ ובכל זאת,‏עדיין אין תשובה טיפולית מושלמתדר'‏ מיכאלה ברקוביץתרשים 1: אטיולוגיה של קוצר נשימהקוצר נשימה (dyspnea) הוא אולי התסמיןהמפחיד ביותר חולים בסוף חייהם והואגם מהמפחידים ביותר לצוות המטפל.‏ זהותסמין מורכב,‏ שיש בו מרכיבים גופניים,‏נפשיים וחברתיים גם יחד . 1 כרופאהבהוספיס מצאתי את עצמי לא פעם מפחדתמול החולה עם קוצר נשימה קשה,‏ שלאמגיב בקלות לטיפול הרגיל.‏ לפני כשששנים בדקתי חולה צעיר יחסית,‏ טייסלשעבר,‏ שזכה לטיפול נפלא ממשפחתו.‏האיש סבל ממחלה ממארת של התימוס עםגרורות בווריד החלול העליון SVCcava) (superior vena ובמצב הקשה הזה,‏הדבר היחידי שהפחיד את המשפחה ואתהחולה היה קוצר הנשימה.‏ בשבועות בהםהיה מטופל בביתו הסכמנו שאתקשראליו כל ערב ואדבר איתו כדי להרגיעאת הפחד מקוצר נשימה ומחנק,‏ שהיהצפוי עקב התפשטות הגרורות ב-‏SVC‏.‏כשמצבו הדרדר עד כדי כך שהיה בלתיאפשרי להתמודד בבית עם קוצר הנשימהועם הפחד מחנק,‏ המלצתי למשפחהלהגיע להוספיס.‏ שם,‏ בימים הראשוניםהצלחנו לאזן את קוצר הנשימה.‏ למרות כלהטיפולים הקונבנציונליים,‏ המלחמה לאווירנעשתה טראומטית מאוד והחנק נראהצפוי.‏ כינסנו את החולה ומשפחתו,‏ ויחדעם הצוות המטפל החלטנו לעבור לסדציהמוחלטת כדי למנוע את סבלו של החולה.‏השיחה היתה קשה לכל הצדדים:‏ לחולהשהיה בהכרה מלאה,‏ למשפחה המאודאוהבת ותומכת ולנו כאנשי מקצוע.‏ לאחרביצוע סדציה,‏ החולה נרדם בשקט,‏ ללאסבל יתר ונפטר ללא תחושת חנק כעבורארבעה ימים.‏ אבל,‏ הפחד שהיה בעיניו שלהחולה בעת השיחה הקשה,‏ והטרגדיה שלבני המשפחה שהיו צריכים להחליט החלטהקשה ולהיות מוכנים לפרידה מהאיש היקרלהם,‏ מלווים אותי מאז.‏קוצר נשימה מוכר היום כתסמין נפוץבקרב חולים בשלבים מתקדמים שלהמחלה.‏ על פי סוג הסרטן,‏ השכיחותשל קוצר נשימה אצל חולים עם מחלהממארת נע בין 21 ל-‏‎29‎ אחוז 3 וזוהי התלונההעיקרית של יותר מ-‏‎80‎ אחוז מהילדיםהחולים בסרטן . 4 מבין החולים הסובליםממחלות כרוניות לא ממאירות,‏ כ-‏‎70-50‎אחוז מתלוננים על קוצר נשימה בששתהחודשים האחרונים לחייהם , 5 ובמאמריםרבים מצוין קוצר הנשימה כסימן אפשרילהתחלה של תקופת סוף החיים 5,6 ואפשרשהתסמין יהווה גורם מנבא של קיצור טווחהחיים בחולים עם מחלות חשוכות מרפאבשלבים מאוד מתקדמים של מחלותיהם.‏בעבודתם של ,Escalante et al משנת ,1996התברר שמשך ההישרדות של חולי סרטןשמגיעים לחדר מיון עקב קוצר נשימה הוא12 שבועות,‏ כאשר לחולים שסבלו מסרטןריאות ההישרדות היתה בממוצע ארבעהשבועות.‏ בקרב חולים שהמחלה הבסיסיתהיתה סרטן השד,‏ היה ממוצע ההישרדות22 שבועות . 7 במחקר נוסף הראה אותוחוקר שחולים המגיעים לחדר מיון עקבקוצר נשימה,‏ שמקורו במחלה ממארתשל הריאות,‏ שוהים בבית החולים פחותמשבועיים . 8◄◄10

במהטיפול פיזי - קוצר נשימה◄◄אפשר לראות בקוצר נשימה תסמיןרב-גורמי symptom) (Multi-factorialכאשר לאטיולוגיה הפתולוגית יש קשרחזק לגורמים אחרים שעלולים להגביראת התחושה הקשה של חוסר אוויר יותרמאשר את תחושת החנק ‏(תרשים 1).כאמור,‏ קוצר נשימה הוא תסמיןרב-גורמי ולכן האטיולוגיה קשורה לגורמיםשונים שיכולים להגביר את התחושה הקשהשל חוסר אוויר ויותר מזה,‏ של חנק.‏ למרותשהאטיולוגיה היא הגורם המכריע שמפעילאת מנגנוני קוצר הנשימה,‏ אין ספק היוםשהחרדה והפאניקה שמופיעות בהמשךעלולות לפגוע באיכות החיים של החולים,‏בפעילות היומית הכללית שלהם ובפעילותהחברתית.‏ כמו כן,‏ תיתכן ירידה בעצמאותומזה בהכרח תחושות תסכול,‏ פחד,‏ כעסודיכאון.‏ בסופו של דבר,‏ ללא טיפול נכון,‏עלול החולה למות בחנק,‏ מוות שהוא מאודטראומתי לחולה,‏ אבל גם לכל הסובביםאותו,‏ המשפחה והמטפלים.‏פיזיולוגיה של הנשימהכדי להבין את המנגנון הפתולוגי שלקוצר נשימה,‏ כדאי לחזור על הפיזיולוגיהשל הנשימה:‏מחולל הדפוס המרכזי pattern) Central(generator רגיש לרמות של פחמן דו חמצניdioxide) (Carbon והוא אחראי על הרמותהנרכשות של החמצן העורקי.‏ ההפעלה שלהמרכז הנמצא בגזע המוח (Brainstem) היאדרך נוירוטרנסמיטורים ונוירומודולטורים.‏כאשר מופיעים שינוי בלחץ,‏ בזרימת האוויר(Airflow) ובפעילות של הריאה ודופן החזה,‏הפקודה המוטורית אינה מתבצעת בצורהתקינה.‏ מופיע הבדל בין הפקודה המוטוריתוהתגובה המכנית,‏ ואז התגובה היאקיצור של הנשימה ושינויים ברמת הגזיםהעורקיים ‏(תרשים 2).הערכהכל חולה עם קוצר נשימה צריך לעבורהערכה מסודרת כדי שהטיפול יהיה מכוון,‏עד כמה שאפשר,‏ לגורם.‏ היום ידוע שקוצרנשימה הוא תחושה סובייקטיבית,‏ ופעמיםרבות הוא יכול להופיע ללא בסיס פיזיקלי.‏על הצוות הרפואי ללמוד לעשות הערכהשל קוצר נשימה אמיתי ולהבדיל בין קוצרהנשימה ‏(דיספניאה)‏ לבין נשימה מואצת‏(טכיפניאה),‏ המוגדרת כעלייה במספרהנשימות.‏ מחקרים רבים הוכיחו שחוליםעם קוצר נשימה בדרך כלל מאטים אתהפעילות הגופנית שלהם,‏ ולכן רצוי לשאולאת החולים ישירות על הפעילות הגופניתשלהם.‏ בשנים האחרונות פיתחו כמהמרכזים כלים שהוכיחו אמינות ותקפותבהערכת קוצר נשימה . 9,10,11,12,13ההרכב הקליני של קוצר נשימה מורכבמהמדדים הבאים:‏ עבר - היסטוריה שלהתסמין,‏ אופי התסמין,‏ תסמינים נוספים/‏תסמינים נלווים;‏ גורם - מה מתחיל אתקוצר הנשימה?‏ מה עוזר להרגיע אתהחרפתו?‏ תגובה לטיפולים,‏ בדיקה גופניתעם התמקדות לשאלות על ההיסטוריההרפואית או פתולוגיות אחרות ‏(תפליטפליאורלי,‏ תפליט פריקרדיאלי,‏ תסניןפליאורלי,‏ .(SVCמובן מאליו שכל הבדיקות האבחנתיותצריכות להיות מותאמות לדרגת החומרהשל המחלה,‏ לשלב המחלה ולפרוגנוזה,‏ולהביא בחשבון את היתרונות והסיכוניםואת רצונם של החולה ומשפחתו.‏טיפולאם יש יותר מגורם אחד לקוצר הנשימהיש לכוון את הטיפול לגורמים וגם לשלבהמחלה עצמה ‏(תרשים 3). שלבי הטיפוליהיו כדלקמן:‏גוש - כימותרפיה.‏ ייתכן אפילו שהטיפולהמתאים הוא טיפול כירורגי,‏ אם החולהנמצא בשלבים מוקדמים של המחלה ומצבומאפשר טיפול זה.‏חסימה של כלי הנשימה - הכנסת סטנטלדרכי הנשימה stent) ,(Ttracheo-bronchialאו כריתה של הגוש החוסם באמצעותלייזר,‏ טיפול בקור ,(Cryotherapy) טיפולתרופתי,‏ צריבה בחשמל,‏ או Photodynamic. 14,15 therapyהתפשטות סרטנית והיצרות שלבלוטות הלימפה Lymphangitic)(carcinomatosis - סטרואידים יכוליםלתת מענה טיפולי.‏חסימה חיצונית obstruction) .(Extrinsicתפליט פליאורלי - יכול להגיב טוב מאודלטיפול כימותרפי בתנאי שהגוש רגישלכימותרפיה.‏שאיפת נוזלים - ניקור פליאורלי.‏ ב-‏‎97‎אחוז מהמקרים,‏ התפליט חוזר בתוך חודש . 16הכנסה של Indwelling small pleural cathetersכדי להביא לניקוז מתמיד של הנוזלים . 17Sclerozing) הכנסת מטרשים – Pleurodesis(agents בחלל הפליאורלי.‏ טיפול זה הואאחד היעילים ביותר,‏ ושיעור ההצלחה שלועומד על 100-72 אחוז . 18 טלק,‏ דוקסיציליובליאומיצין הם החומרים בעלי היעילותהגדולה ביותר.‏ פתרון טוב לחולים עםתפליטים חוזרים,‏ אבל עם פרוגנוזה לטווחארוך,‏ יכול להיות 18,19 Pleuro-peritoneal.shuntתפליט פריקרדיאלי - דיקור/ניקוז שלהנוזלים במקרה שהאבחנה אינה ידועה.‏אצל חולים שאין להם יציבות המודינמית,‏רצוי לבצע Pericaridocentesis יחד עםמתן נוזלים ותוספת של Sympatomietic. 20 agentבמצב של תפליט פליאורלי אפשר גם לנסותהזרקה של מטרשים שיעילותם הוכחה ב-‏‎75‎אחוז מהמקרים . 21 במקרים מסוימים ניסיוןשל טיפול כימותרפי יכול להיות לתועלת . 22הספרות מדווחת על ניסיון בשימושב-‏shunts .Pericardio-peritonealתרשים מס'‏ 2: הפיזיולוגיה של הנשימהתרשים 3: שלבי המחלה12

תסמונת הווריד הנבוב העליון superior)(vena cava syndrome - אם קיימת אבחנההיסטולוגית הרי שכימותרפיה היא הטיפולהראשוני המומלץ of) Small-cell cancer.(lung, lymphomas במצבים של ממאירויותשאינן רגישות לטיפול כימותרפי אפשרלנסות טיפול הקרנתי של המדיאסטינום.‏סטרואידים מומלצים כטיפול מונע תהליךדלקתי שיכול לסבך את המצב.‏ החדרתstent יכולה להיות החלטה טיפולית במקרהשל סתימה קשה של הווריד.‏ לאחר פעולהזו יש לתת כימותרפיה או הקרנות . 24בשנים האחרונות נעשו מספר נסיונותעל ידי טיפול ב-‏plasminogen Tissueactivator או בחומרים טרומבוטיים כגוןStreptokinase ו-‏Urokinase‏.‏ טיפולים אלההראו תוצאות די טובות אם מדובר בקרישידם שסותמים את הווריד . 26,25קוצר נשימה שמקורו בטיפול בסרטן -ייתכן שההקרנות יגרמו לדלקת ריאותpneumonitis) (Radiation או שהכימותרפיהתגרום נזק לריאות Chemotherapy-induced).(pulmonary damage במצבים אלה הטיפולהמומלץ הוא מתן סטרואידים במינונים של.100-60mg/d לאחר איזון התסמין מומלץלהוריד את המינון בהדרגה עד למינוןהמינימלי היעיל . 27טיפול בתסמין עצמו - חמצן,‏ מכייחים(Expectorants) או תרופות להרחבת דרכיהנשימה ,(Bronchodilators) יכול לסייע.‏קוצר נשימה שקשור לסרטן - קוצרנשימה יכול להופיע עקב שיבושיםבאלקטרוליטים,‏ דלקות,‏ אנמיה,‏אספירציה תסמונות נוירולוגיות אופאראניאופלסטיות Paraneoplastic)(syndromes ומצב הכחישות של החולה.‏סטרואידים הם הטיפול הרצוי בנוסףלטיפול בגורם הספציפי אם המצב הכללישל החולה מאפשר זאת . 28טיפול לא תרופתיפיזיותרפיה נשימתית – 29 הרפיה,‏נשימות עמוקות;‏ נשימה איטית,‏ ‏"נשימותסרעפתיות"‏ . 30נשימה בשפתיים מכווצות lip) Pursed(breathing - שאיפת אוויר דרך האףונשיפתו ‏(הוצאת אוויר)‏ דרך הפה,‏ כאשרהשפתיים כמעט סגורות ‏(במצב של‏"שריקה")‏ . 30 דיקור סיני ‏(אקופונקטורה)‏ . 31טיפול תרופתי-סימפטומתילאחר שימוש בטיפולים קונבנציונלייםכנגד הגורם הבסיסי של קוצר נשימה ישצורך בטיפול סימפטומי בנוסף.‏אופיואידים הם אחת האופציותהתרופתיות לטיפול בקוצר נשימה.‏ הםנמצאים בשימוש כבר מסוף המאה ה-‏‎19‎‏,‏אז היו בשימוש לטיפול בקוצר נשימה אצלחולים הסובלים מאסתמה,‏ פניאומותורקסאו אמפיזמה . 27 בשנות ה-‏‎50‎ הוכחשאופיואידים גורמים להפסקות נשימהבחולים עם בעיות נשימתיות קודמות ומאזחוששים הרופאים להשתמש בהם לטיפולבקוצר נשימה,‏ על אף יעילותם המוכחת . 32,3334בשנת 2001 נערכה סקירה של הספרותהנוגעת לטיפול בקוצר נשימה על ידיאופיואידים ולהלן הממצאים:‏הוכחה יעילותו של טיפול ממושךבמתן אופיואידים דרך הפה אופרנארליבאופיואידים.‏ אין הוכחה מחקרית ברורהשהטיפול באופיואידים בשאיפה ‏(אינהלציה)‏הוא יעיל.‏ אין עדיין הוכחה מחקריתלשיפור של Exercise tolerance בשימושבאופיואידים . 34 חשוב לציין שרוב המקריםבמחקר זה לא התייחסו לחולי סרטן.‏ עםזאת,‏ השימוש במורפין כדי לשפר את קשייהנשימה ממשיך להעסיק את החוקרים.‏בחולים שאינם מקבלים מורפין באופןקבוע,‏ מומלץ על התחלת טיפול במורפיןבמינון של ,mg 5-2.5 בהמשך טיטרציה שלהמינון לפי ההקלה.‏ טוויקרוס טוען שאםניתנות יותר משתי מנות ב-‏‎24‎ שעות,‏ ישלהשתמש במינון באופן קבוע . 35אם החולים כבר מקבלים מורפין כטיפולבכאב וסובלים מקוצר נשימה קשה,‏ נראהשמינון של 100 אחוז מהמינון פעם בארבעשעות במינון אנלגטי צריך להיות יעיל . 36אצל החולים עם קוצר נשימה בינוניתמספיק 25 אחוז מהמינון של פעם בארבעשעות באנלגטי . 37מתן מורפין באינהלציה שנוי במחלוקתגדולה.‏ אף שמחקרים רבים פורסמו,‏ איןעדיין הוכחה מבוססת עדויות ליעילותהטיפול בדרך זו,‏ אם כי יש מרכזיםרפואיים המשתמשים בו כדי לשפר אתקוצר הנשימה.‏ עד כה הוכח שאין הבדלמשמעותי בהקלת התסמינים בין מתןמורפין באינהלציה וריסוס מורפין באף . 38בכל זאת הומלץ על מינונים של 40-5mgבתוך 5cc של 0.9 אחוזים סלין כל ארבעשעות או לפי הצורך , 39 ואפשר לעלותמינונים עד . 40,41 100-70mgתופעות הלוואי הן מינימליות,‏ ואף לאאחת מהעבודות דיווחה על הופעה שלברונכוספסם כתוצאה של Morphine-.induced histamine releaseבשנים האחרונות ניתנים גם אופיואידיםאחרים,‏ בנוסף למורפין,‏ באינהלציה,‏לדוגמה:‏ פנטניל,‏ הידרומורפין קודאין,‏ אבלטיפול זה אינו מבוסס על ראיות מממצאיםקליניים . 42,43לסיכום,‏ אמנם מורפין באינהלציה נמצאבפרוטוקולים במקומות רבים בעולם,‏אך עדיין אין הוכחות קליניות ברורותליעילותו.‏ יתרה מזאת,‏ מצב הקולטניםהאופיואידים בריאות ומנגנון הפעילותשלהם עדיין לא הוכח מחקרית . 44תרופות הרגעה ואנטי-חרדתיות(benzodiazepines) מומלצות כטיפול נגדחרדה אצל חולים הסובלים מקוצר נשימה.‏המינונים ההתחלתיים יכולים להיותנמוכים עם אפשרות לעלות עד המינוןהנדרש כדי לאזן את התסמין . 45 ככל הנראה,‏המנגנון הוא דיכוי של היפוקסיה או תגובהנשימתית היפרקפית ושינוי רגשי לקוצרהנשימה.‏מומלץ להשתמש ב-‏Alprazolam,Diazepam, Lorazepam ובמצבי פאניקהאפשר להוסיף גם . 35 SSRIאצל חולים בדליריום הסובלים מקוצרנשימה מומלץ לנסות גם נירולפטייםכמו .Haloperidon בחולים עם תסמיניםנשימתיים דרמטיים,‏ לאחר הערכת מצב,‏ולאחר שהמצב הוסבר למשפחה,‏ מומלץלהתחיל לחשוב על סדציה במטרה להקלעל סבלו של החולה ולמנוע תחושת חנק.‏תרופות המומלצות בדרך כלל לסדציה הן:‏Levomepromazine 12.5 MG-50mg /24h,,Chlopromazine 12.5 mg -25 mg/24h יחדעם מינונים יותר גבוהים של Midozolamו-‏Morphine‏.‏חמצן מומלץ במקרים שהיפוקסמיה היאהגורם לקוצר הנשימה,‏ אבל צריך להביאבחשבון שהשימוש בחמצן הוא יקר ומגביראת הפעילויות היומיומיות של החולים,‏ לכןלא מומלץ להשתמש בחמצן באופן שגרתיאלא רק כשהתועלת ברורה . 45 במצבים ללאהיפוקסמיה,‏ החמצן לא הוכיח את עצמובשיפור קוצר הנשימה,‏ עייפות,‏ או כושרהניידות . 46,47,48רשימת המקורות נמצאת במערכתדר'‏ מיכאלה ברקוביץ,‏ מתאמת מחקר ומידע,‏הוספיס אונקולוגי ‏"בית פרידמן",‏ המרכזהרפואי ע"ש שיבא,‏ בית הספר לרפואה ע"שסאקלר,‏ יו"ר החברה לרפואה הפליאטיביתבישראלalmi@sheba.health.gov.il13

במה טיפול פיזי - מערכת העיכולחולי סרטן ומערכתהעיכולאיך לטפל בתסמינים כמו:‏ אנורקסיה,‏ עצירות,‏ שילשול,‏ חסימת מעיים ועודדר'‏ אורה רוזנגרטןסימפטומים במערכת העיכול בחולי סרטןהם שכיחים ביותר ועלולים לגרום להפרעהניכרת באיכות חיי החולים.‏ הסימפטומיםיכולים לנבוע מהמחלה,‏ מהטיפולים אוממצבים נלווים,‏ והם מחייבים,‏ הערכהמתמדת וטיפול מורכב לעתים,‏ אך חיוני.‏אנורקסיהתסמונת אנורקסיה-קחכסייה היא הבעיההשנייה בשכיחותה בין חולי סרטן עםמחלה מתקדמת ‏(לאחר תשישות),‏ ומופיעהב-‏‎85-65‎ אחוז מהחולים בשלבי המחלההשונים.‏קיימים שמונה גורמים לאנורקסיה:‏הפרעה בטעם כתוצאה מיובש בפה,‏ ירידהבמצב ההיגיינה בפה ודלקות,‏ השפעהתרופתית;‏ כאבים או הפרעה מקומית בפה,‏בשל סטומטיטיס או פטרת;‏ תחושת שובעמוקדמת,‏ בשל הפרעות מכניות בקיבה,‏כגון:‏ ריקון מושהה,‏ נפיחות בטנית,‏ עצירותוסימפטומים אחרים,‏ כגון:‏ כאב,‏ תשישות,‏דיכאון,‏ הפרעות מטבוליות,‏ אורמיה,‏היפרקלצמיה,‏ היפרבילירובינמיה;‏ תרופות,‏כימותרפיה,‏ אנטיביוטיקה,‏ אופיאטים;‏פקטורים ישירים שמופרשים על ידיהגידול:‏ קיימות עדויות לגבי השפעת ,TNFתיתכן גם השפעת .IL-1 ,IL-6 ,1INFהטיפול באנורקסיה כולל בתוכו מספרפרמטרים:‏ שינוי בטעם - יש להימנעממאכלים המעוררים רתיעה;‏ הפרעהבריקון הקיבה - ניתן להשתמש במאיציפעילות המעי כגון מטוכלופרמיד ‏(פרמין)‏ אודומפרידון ‏(מוטיליום).‏תסמינים מקומייםהערכת פטרת - רצוי לתת טיפולבפלוקנזול ‏(טריקאן,‏ דיפלוקאן).‏ הטיפולהמקומי בתכשירים כגון ניסטטין ומיקונזול‏(דקטרין)‏ הוא יעיל לאחזקה בלבד,‏ ואינומשפר מצב של פטרת מפושטת ‏(בעיקר איןהשפעה על הלוע האחורי והוושט)‏ . 2סטומטיטיס - יש לעודד שמירה קפדניתעל היגיינה אורלית.‏ ניתן לטפל במשככיםמקומיים,‏ כגון ,Gelclair, oracort-E אולרקוח תערובת של אלומיניום הידרוכסיד‏(מג"ל,‏ אלומג,‏ מלוקס)‏ עם 2-1 אמפולותלידוקאין בריכוז שני אחוזים לבקבוקתרחיף.‏ תכשירים המספקים הגנה מקומיתלריריות - כגון סוקרלפט ‏(אולסניק)‏ יכוליםלהאיץ החלמה של הריריות.‏קסרוסטומיה - יובש בפה.‏ ניתן להשתמשבאמצעים ביתיים כגון מציצת קוביות קרח,‏סוכריות חמוצות ועוד.‏ רוק מלאכותי עלבסיס צלולוז יכול להביא להקלה זמנית.‏כדורי פילוקרפין ‏(סלז'ן)‏ מתאימים לשימושבמטופלים שקיבלו או מקבלים הקרנהלאזור הראש והצוואר.‏ יש לציין בפניהמטופלים את הסיכוי לסחרחורות כתוצאהמהטיפול וכן את משך הזמן הארוך יחסיתהנדרש להשגת תוצאות משביעות רצון.‏טיפול ספציפי לאנורקסיה - מגסטרולאצטט ‏(מגייס)‏ במינון של 800-160 מ"ג ליום‏(המחקרים מציינים מינונים גבוהים,‏ אךניתן לראות שיפור גם במינונים נמוכים.‏במידה שלא,‏ אין להסס לעלות במינון)‏ . 3טיפול זה מתאים לחולים עם תוחלתחיים מעל חודש,‏ היות שהאפקט הרצוימושג לאחר מספר שבועות בלבד.‏ ישלהימנע מטיפול זה בחולים עם מצב שלהיפרקואגולביליות בשל הסיכון המוגברליצירת קרישים.‏קורטיקוסטרואידים - פרדניזון במינון40-20 מ"ג ליום או דקסמטזון במינון8-4 מ"ג ליום . 4,5 היתרון על פני השימושבמגסטרול אצטט הוא האפקט המהיר (2-1יממות)‏ על התיאבון ועל התחושה הכלליתמבחינת well being של המטופל.‏ בשלתופעות הלוואי המרובות לטווח הארוך,‏ לאמומלץ לשימוש קבוע בחולים בעלי תוחלתחיים ארוכה משלושה חדשים.‏ יש לעקבאחרי לחץ דם ורמת סוכר.‏דרונבינול ‏(מרינול/רונבין)‏ - חומר הפעילבצמח הקנביס,‏ במינונים של 20-2.5 מ"גליום.‏ יעיל במידה בינונית לעורר תיאבון , 6תורם גם להפחתת בחילות וכאבים במידהקלה.‏ תרופה זו יעילה פחות מהתוצרהטבעי של הצמח,‏ בעייתית להשגה בארץויקרה מאוד.‏הזנה שלא דרך הפה - הזנה ישירותלקיבה או הזנה תוך ורידית הן אופציותטיפוליות שמתאימות לחולים במצב שלחסימה במערכת העיכול בלבד,‏ שאצלםקיים צפי לשיפור במצב הכללי כתוצאהמטיפול מתוכנן . 7 בחולים עם סרטן מתקדםותוחלת חיים צפויה שאינה עולה עלשלושה חדשים,‏ אין הוכחה ליעילות הזנהשלא דרך הפה , 8 וקיימות אף עדויות לכךשמתן הזנה תוך ורידית (TPN) עלוללקצר את חיי החולה בשל סיכון מוגברלסיבוכים . 9 מתן עירוי נוזלים בלבד עשוילהקל על חלק מהסימפטומים ללא סיבוכיםמיותרים . 10הרגעת המשפחה והחולה - ברובהמקרים החולה עצמו אינו מחפש פתרוןלאנורקסיה,‏ כיוון שהוא אינו מעונייןבאכילה.‏ האנשים המוטרדים יותר הם לרובהמטפלים.‏ על ידי הבהרה למשפחה,‏ כיתוספת אכילה לא תאריך את חיי החולה,‏כי החולה לא ‏"ימות מרעב",‏ ניתן להפחיתבמידה ניכרת מתחים שבין החולה ומטפליו.‏יובש בפה ‏(קסרוסטומיה)‏ודלקות בפה ‏(סטומטיטיס)‏קסרוסטומיה היא תופעה שכיחה לאחרהקרנה לשדה שכלל בלוטות רוק,‏ ותיתכןגם כתופעת לוואי לטיפול תרופתי מצוי,‏כגון:‏ אופיואיטים,‏ טריציקליים ועוד.‏סטומטיטיס תיתכן לאחר טיפולכימותרפי,‏ בעיקר לאחר דוקסיל ומישלבים14

במה טיפול פיזי - מערכת העיכולתרופות נוספות בשימוש כנוגדי בחילותוהקאות:‏ הלופרידול ‏(הלידול),‏ כלורפרומזין‏(לרגקטיל,‏ טרוקטיל),‏ פרומטזין ‏(פנרגן).‏תרופות אלו היו בשימוש נרחב טרום עידןחוסמי .5HT3 כיום,‏ השימוש פחות נפוץבשל האפקט הסדטיבי.‏ הניסיון מלמד כילעתים לא נדירות תרופות אלו יעילותבמצבים שבהם נכשלו התרופות החדישותיותר על כל שילוביהן.‏קנבינואידים - נגזרות שונות שלקנבינואידים,‏ כגון דרונבינול,‏ נוסו בעברובהווה בהצלחה למניעת הקאות הנגרמותעל ידי כימותרפיה,‏ כמו גם הקאות מסיבותאחרות . 13עצירותעצירות היא בעיה נפוצה בקרב אוכלוסיהמבוגרת בכלל,‏ ובקרב חולי סרטן בגילאיםהשונים בפרט.‏ במטופלים המשתמשיםבתרופות ממשפחת האופיואיטים,‏ עצירותמהווה בעיה אצל כ-‏‎90‎ אחוז מהחולים.‏שלושה גורמים לעצירות.‏ הראשון,‏מצב כללי ירוד של החולה:‏ חולשה,‏ חוסרתנועתיות,‏ תזונה לקויה ומעוטת סיבים,‏שתייה לא מספקת;‏ קושי בהגעה לשירותים,‏הימנעות משימוש בסיר או בחיתול בשלביםשונים;‏ דיכאון.‏ הגורם השני נובע מסיבותהקשורות במחלה:‏ חסימת מעי חלקית,‏מחלה גידולית תוך בטנית,‏ לחץ עצבי עלעצבים הקשורים בפעולת הצאיה,‏ הפרעותאלקטרוליטריות.‏ הגורם השלישי - טיפולתרופתי:‏ אופיאטים,‏ חוסמי ,5HT3 תרופותנוגדות דיכאון,‏ נוגדי חומצה,‏ ,NSAIDSכימותרפיה ‏(תוצרי וינקה ועוד).‏הטיפול בעצירות נעשה בחמישה קוויםעיקריים:‏ יצירת מצבים נוחים לחולה,‏ כוללתנועתיות במידת האפשר.‏ הידרציה טובה,‏תזונה עתירת סיבים.‏ תרופות הגורמותלעצירות שמהן רצוי להימנע או למצואתחליפים מתאימים.‏ במידה שלא ניתןלהחליף,‏ יש ללוות את התרופה העוצרתבמתן משלשלים במקביל ‏(בעיקר במתןאופיואיטים).‏ טיפול תרופתי - רצוי לשלבתרופות מאיצות פעילות מעי עם מרככיצואה.‏ אין להשתמש בתכשירי סיביםכאשר לא ניתן לגבות את הטיפול במתןנוזלים מספיק מחשש ליצירת אבני צואה.‏מניפולציה ידנית - במצבי ,Fecal impactionלעתים אין מנוס מפינוי ידני של אבני צואהכדי לאפשר המשך טיפול תרופתי.‏שלשולשלשול הוא תופעה פחות שכיחה בקרבחולי סרטן,‏ ולרוב הוא תוצאה של טיפול.‏פוטנציאל אמטי שלהתרופהפוטנציאל גבוה וקצרטווחפוטנציאל גבוה וממושךפוטנציאל בינוניפוטנציאל נמוךהטיפול בבחילות והקאות המושרות על ידי כימותרפיה*‏לפני מתן הטיפולדקסמטזון 02 מ"גאונדנסטרון/גרניסטרוןאפרפיטנטדקסמטזון 02 מ"גפלונוסטרוןאפרפיטנטדקסמטזון 02 מ"גאונדנסטרון/גרניסטרוןמטוכלופרמיד או כלוםביום הטיפולאונדסטרון/‏גרניסטרוןאונדנסטרון/‏גרניסטרון12‏*(על פי הנחיות האיגוד האונקולוגי האמריקאי (ASCO-הגורמים לשלשול הם:‏ תרופות -כימותרפיה CPT-11) ,5FU, דוסטקסל),‏סוגי אנטיביוטיקה שונים,‏ תרופות משרותשלשול.‏ הקרנה לאזור הבטן והאגן.‏ הפרעהבספיגה בשל כריתת מעי ‏(תסמונת מעיקצר)‏ או כריתת לבלב ‏(ניתוח ע"ש וויפל),‏חסימה בדרכי מרה,‏ פיסטולות.‏הפרעה דלקתית - מחלות מעידלקתיות,‏Overgrowth Bacterial כתוצאהמניתוח או מטיפול אנטיביוטי מסיבי.‏גידולים אנדוקריניים - כגון:‏ קרצינואיד,‏גלוקגונומה,‏ ויפומה.‏מצב דמוי שלשול - בחסימת מעי חלקיתאו – Fecal impaction במצבים אלה ישלהיזהר ממתן טיפול עוצר לשלשול בשלהסיכון להחמרה.‏יום אחרי הטיפולתרופות לטיפול בעצירותדקסמטזון 4 מ"גאונדסטרון/גרניסטרוןדקסמטזון 4 מ"גמטוכלופרמיד לפי צורךאונדנסטרון/גרניסטרון אומטוכלופרמידמטוכלופרמיד לפי צורךמוצרים קיימיםהתכשיר מנגנון פעולה אגיוקור,‏ אגיולקס,‏ קונסילפסיליום,‏מגדילי נפח תכשירים צמחייםסטימולנטיםאוסמוטייםתכשירי סנהביזקודילפנולפתלאיןלקטולוזלקטיטולמלחי מגנזיוםמרככי צואה פוליאתילן גליקול פגלקסלובריקנטיםחוקנים ‏(פעילותאוסמוטית רקטלית)‏שמן פרפיןשמן קסטורנרות גליצריןיומיים אחרי הטיפולמטוכלופרמיד לפי צורךמטוכלופרמיד באופןסדיראקסלקס,‏ תה סנה,‏ תה מידרו,‏ לקסיקללקסדין,‏ קונטלקס,‏ עצירות-‏Xאיזילקס,‏ לקסטיב קומפאונדאבילק,‏ לבולק,‏ לקטולקסאימפורטל,‏ נובולקסמגנזיום סנט-פלגרינושמן פרפיןלקסופולנרות גליצריןמיקרולטFleet enemaסופחי גזים תכשירי פחם אאוקרבון ‏(בשילוב עם סנה)‏הטיפול בשלשול נעשה בשלושה קוויםעיקריים:‏ הידרציה - יש לדאג לתיקון מאזןהנוזלים והאלקטרוליטים;‏ כלכלה עוצרת- טיפול תרופתי באמצעות:‏ 1. לופרמיד‏(אימודיום,‏ סטופיט)‏ - אופיואיד בעל ספיגהמינימלית ממערכת העיכול ופעילותו בעיקרבפלקסוס העצבי של המעי.‏ טווח המינונים,‏בין 4-2 מ"ג למנה,‏ בין 4-1 מנות ליום.‏במצב של שלשול קשה ועמיד כתוצאהמכימותרפיה,‏ מומלץ לקחת מנה לאחר כליציאה עד כל שעתיים.‏ 2. טינקטורה אופי- תמצית צמח האופיום,‏ טווח מינונים 15-5טיפות,‏ 3-1 פעמים ליום.‏ 3. אוקטראוטייד‏(סנדוסטטין)‏ - יעיל במקרים של שלשולסקרטורי קשה הנובע מכימותרפיה , 14◄◄16

במהטיפול פיזי - מערכת העיכולקרינה 15 או גידולים אנדוקרינים.‏ טווחמינונים:‏ 500-300 מיקרוגרם עד 3 פעמיםליום,‏ עם הפחתה הדרגתית בהמשך.‏4. אנזימי לבלב ‏(פנקראז,‏ קראון)‏ - במצביתת ספיגה,‏ מינונים בהתאם לתגובה.‏5. טיפול אנטיביוטי ממוקד במקרי.Bacterial overgrowthחסימת מעיחסימת מעי יכולה להופיע בגידוליםהתופסים מקום בחלל הבטן או האגן,‏ושכיחה בעיקר אצל חולות הסובלותמסרטן שחלה מתקדם.‏הגורמים לחסימות מעי הם:‏ פיזורבטני של גידול - גושים מוגדרים היטב אופיזור מיליארי בין לולאות המעי הגורםלהידבקויות,‏ גושים חוסמים במעי הגס;‏הפרעות תנועתיות - obstruction ;Pseudoהפרעות אלקטרוליטריות - היפרקלצמיה,‏היפוקלמיה;‏ הפרעות פר-נאופלסטיות.‏הטיפול בחסימת מעי נעשה בשלושהאופנים:‏הטיפול השמרני,‏ המתאים לחולים עםמחלה מתקדמת,‏ עם תוחלת חיים מתחתלשלושה חודשים,‏ לחולים עם חסימותבמספר מקומות במעי או לחולים שעברומספר ניתוחי בטן או הקרנה לבטן בעבר.‏הטיפול כולל:‏ א.‏ הפסקת הזנה פומית -הפסקת מאיצי פעילות המעי.‏ב.‏ מתן הידרציה תואמת - לפחות 2 ליטרנוזלים ליום.‏ג.‏ תרופות נוגדות הקאה - מטוכלופרמידיעיל אך עלול להחמיר עוויתות המעי,‏בעיקר בחסימות במערכת העיכול העליונה.‏במצבים אלה יש עדיפות להלופרידול.‏ד.‏ סטרואידים – דקסמטזון במינון40 עד 8 מ"ג ליום,‏ שיכול להקל במקריחסימה חלקית או מלאה . 16 מנגנון הפעולהאינו ברור.‏ה.‏ חומרים היפראוסמוטיים הסופחיםנוזלים מדפנות המעי כגון:‏ סופודקסאו גסטרוגרפין שיכולים לשחרר בעיקרחסימות של המעי הדק.‏ו.‏ אוקטראוטיד ‏(סנדוסטטין)‏ במינון1,200-600 מיקרוגרם ליום,‏ בשלוש זריקותאו בהזלפה ממושכת.‏ חומר זה גורםלהפחתת הפרשת הנוזלים למעי בחסימותבמערכת העיכול העליונה,‏ וגורם לשיפורניכר בהקאות,‏ בחסימות במערכת עיכולהתחתונה וכן גורם להקלה ניכרת בתפיחותהבטן.‏ לאוקטראוטיד יכולת מסוימת להאיץפעילות המעי . 17ז.‏ אופיואיטים - על אף האפקט העוצרשל תרופות אלו,‏ אין להימנע לחלוטיןמשימוש במצבים של כאבים קשיםכתוצאה מחסימה,‏ אפילו אם החולה מועמדלניתוח.‏ח.‏ זונדה - מאפשרת הורדת לחץ עלמערכת העיכול העליונה.‏ כאשר הדברלא מתאפשר על ידי השימוש בתרופותהנ"ל,‏ יש מקום לשימוש בזונדה לניקוז.‏ ישלהתחשב בחולים סופניים שאצלם אין צפילפתיחת החסימה.‏ במקרה זה רצוי להימנעמשימוש ממושך בזונדה ‏(בשל ההפרעהלאיכות החיים והסיכוי לפתח פצעי לחץכתוצאה מהצינורית).‏ במידה שלא ניתןלהסתדר ללא זונדה,‏ אפשר להחליפהבגסטרוסטומיה קבועה לניקוז.‏הטיפול הניתוחי - מתאים לחוליםשאצלם ניתן לאתר חסימה באזוריםמוגדרים היטב וניתן ליצור מעקפיםלחסימה זו.‏ טיפול זה מומלץ לחולים עםצפי לשיפור במצבם הכללי לאחר טיפולסיסטמי למחלה,‏ לחולים עם תוחלת חייםמעל לשלושה חודשים ולחולים שלא עברומספר ניתוחי בטן או הקרנה לאזור הבטןוהאגן.‏ השאיפה במצב זה היא ליצור מעקףלחסימה ולאפשר לחולה המשך חייםרגילים . 18תחליפים לטיפול הניתוחי - טיפול זהניתן לשקול בחולים שאינם מועמדיםלניתוח בשל אחת מהסיבות הנ"ל,‏ אךסובלים מחסימה שמקומה מוגדר היטב ולאניתן לפתרון שמרני.‏ פרוצדורות חלקיותכגון סטומה לניקוז ‏(במערכת עיכול עליונהאו תחתונה)‏ וסטנטים באזורים מוגדרים,‏נושאות סיכון ניתוח נמוך ופוטנציאל טובלהקלה.‏דר'‏ אורה רוזנגרטן,‏ מומחית באונקולוגיהובטיפול תומך,‏ היחידה לטיפול תומך במכוןהאונקולוגי,‏ המרכז הרפואי שערי צדק,‏ירושלים.‏ יועצת לאונקולוגיה וטיפול תומךביחידה לאשפוז בית,‏ שירותי בריאות כללית,‏ירושלים rosengarten@szmc.org.il◄◄References1. Gelin J., Moldawer LL., Lonnroth C., et al .Role of endogenous Tumor Necrosis Factor andInterleukin-1 for Experimental Tumor Growthand Development of cancer Cachexia. Cancer Res1991;51:415-421.2. Flynn PM, Cunningham CK, Kerkering T.,Oropharyngeal candidiasis in immunocompromisedchildren: a randomized, multicenter study of orallyadministered Fluconazole suspension versus Nystatin.The Multicenter Flucanazole Study group. J Pediatr1995;127(2):322-8.3. Berenstein EG, Ortiz Z., Megesterol Acetatefor the treatment of anorexia-cachexia syndrome.Cochrane Database Syst Rev 2005 18;(2):CD004310.4. Bruera E., Roca E., Cedaro L., Action of oralmethylprednisolone in terminal cancer patients, aprospective randomized double-blind study. CancerTreat Rep 1985;69:751.5. Strasser F., Bruera E., Update on anorexia andcachexia. Hematol Oncol North Am 2002;16(3):589-617.6. Nelson K., Walsh D., Deeter P., A phase II study ofdelta-9-tetrahydrocannabinol for appetite stimulationin cancer associated anorexia. J Palliative Care1994,10(1):14-19.7. Bozzetti F., Cozzaglio L., Biganzoli E., Qualityof life and length of survival in advanced cancerpatients on home parenteral nutrition. Clin Nutr2002;21(4):281-8.8. MaCann RM, Hall WJ, Groth-Juncker A.,Coomfort care for terminally ill patients. Theappropriate use of nutrition and hydration. JAMA1994 26: 272(16): 1263-6.9. Joque L., Jatoi A., Total parenteral Nutrition incancer patients: why and when? Nutr Clin Care2005;8(2):89-92.10. Bruera E., Sala R., Rico MA, Effects of parenteralhydration in terminally ill cancer patients: apreliminary study. J Clin Oncol 2005 1;23(10):2366-71.11. Walker P., Watanabe S., Bruera E., Baclofen,a treatment for chronic hiccups. J Pain SymptomManage 1998;16(2):125-32.12. Recommendations for the Use of Antiemetics:Evidence-based. Clinical Practice Guidelines. J ClinOncol 1999;17(9):2971.13. Lane M., Vogel CL, Ferguson J., Dronabinol andprochlorperazine in combination for treatment ofcancer chemotherapy induced nausea and vomiting. JPain Symptom Manange 1991;6(6):352-9.14. Barbounis V., Koumakis G., VassilomanolakisM., Control of Irinotecan induced diarrhea byoctreotide after loperamide failure. Supprt CareCancer 2001;9(4):258-60.15. Yavuz MN, Yavuz AA, Aydin F., The efficacy ofoctreotide in the therapy of acute radiation induceddiarrhea: a randomized controlled study. Int J RadiatOncol Biol Phys 2002 1;54(1):195-202.16. Feuer DJ, Broasley KE. Corticosteroids forthe resolution of Malignant Bowel obstruction inadvanced Gynaecological and Gastrointestinal cancer.Cochrane Database Syst Rev 2000(2):CD00121917. Ripamonti C., Panzeri C., Groff L., The role ofSomatostatin and Octreotide in bowel obstruction:pre-clinical and clinical results. Tumori 2001;87(1):1-9.18. Pothuri B., Vaidya A., Aghajanian C., Palliativesurgery for bowel obstruction in recurrentovarian cancer: an updated series. Gynecol Oncol2003;89(2):306-13.18

במה טיפול פיזי - טיפול בקרינהטיפול קרינתיבסרטן מתקדםטיפול קרינתי הוא אמצעי חשוב ויעיל בהקלה אצל חולים אונקולוגיים עם מחלה מתקדמת.‏ בחירתסוג ומשטר הטיפול הקרינתי תלויה במיקום המחלה ובמצבו הכללי של החולה.‏ בשנים אחרונותיש מגמה לקצר את משך הטיפולים הפליאטיביים אך לתכנן את הטיפול ביתר הקפדה כדי למנועתופעות לוואי וסבל מיותר לחולהדר'‏ רפי פפרטיפול קרינתי או רדיותרפיה יעיליםבהקלה ‏(פליאציה)‏ במספר מצבים אצלחולים עם סרטן מתקדם.‏ מצבים אלהכוללים טיפול בכאב וטיפול במצבי חירוםכגון לחץ על חוט השדרה או דימום חריף.‏רדיותרפיה היא השימוש בקרינה מייננתבכדי להרוג תאי סרטן.‏ טיפול קרינתיפליאטיבי ניתן בדרך כלל על ידי קרינהחיצונית באמצעות מאיץ קווי או מכשירקובלט.‏ השימוש בשדות קרינה מותאמות‏(קרינה קונפורמלית)‏ ותכנון טיפול קפדני,‏כולל בחירת זוויות ואנרגיית קרינהמתאימות,‏ יכולים להקטין את תופעותהלוואי של הטיפול הקרינתי בצורהמשמעותית.‏ כאשר מטפלים בהקרנותלמטרת ריפוי,‏ המנה הכוללת של הקרינהמחולקת בדרך כלל למספר מנות קטנותהניתנות כל יום במשך חמישה עד שמונהשבועות,‏ וזאת כדי לתת את המנה הכוללתהמקסימלית של הקרינה כדי להשיג ריפויולהקטין את הסכנה של תופעות לוואימאוחרות.‏ כאשר מדובר בטיפול קרינתיפליאטיבי,‏ מטרת הטיפול היא להקטין אתסבל החולה בזמן הקצר ביותר ועם כמהשפחות טרחה לחולה.‏ ברוב המקרים ניתןלהשיג הקלה מהירה ויעילה על ידי מנתקרינה אחת או מספר מנות קרינה בודדות.‏טיפול קרינתי יכול לתת מענה מהירלבעיות מקומיות.‏ כאשר הטיפול הקרינתיניתן בזהירות,‏ תופעות הלוואי מעטות.‏כאשר חולה עם סרטן מתקדם סובל מבעיהחריפה נקודתית,‏ הרופא המטפל חייבלשקול את אפשרות הטיפול הקרינתי.‏עקרונות הטיפולהקרינתי פליאטיביההחלטה האם לתת טיפול קרינתיפליאטיבי חייבת להיות מבוססת עלהסימפטומים של החולה ולא על הדמיהבלבד.‏ כיוון שמטרת הטיפול היא להקל עלסבלו של החולה,‏ חשוב לתכנן את הקרינהכדי להפחית את תופעות הלוואי.‏טיפול קרינתי פליאטיבי חייב להיותמתוכנן בהקשר למצבו הכללי והתפקודישל החולה.‏ המטרה העיקרית של הטיפולהיא הקלה של הסימפטומים ולא השמדתהגרורה.‏לפעמים דרושים מספר ימים לאחרהטיפול הקרינתי עד להשפעתו המלאה עלכאבים.‏ בתקופה זה יש צורך להמשיך טיפולתרופתי סימפטומטי.‏ברוב המקרים של טיפול קרינתיפליאטיבי,‏ טיפול קצר במנת קרינה אחת,‏או בסדרת טיפולים,‏ ישיג אותה דרגה שלהקלה כמו סדרת טיפול ארוכה יותר,‏ אולםעם פחות טרחה לחולה.‏גם במקרים של קרינה פליאטיבית נחוץתכנון טיפול קרינתי קפדני ‏(לפעמים גםהדמיה תלת מימדית בעזרת טומוגרפיהממוחשבת - (CT כדי להגדיר היטב את נפחהמטרה ולמנוע קרינה מיותרת לאיבריםסמוכים.‏תיעוד של האזור המטופל חשוב במיוחדכאשר יש אפשרות שהחולה יזדקק לסדרהנוספת של טיפול קרינתי בעתיד.‏כמו בכל טיפול רפואי,‏ יש צורך בהסכמהמודעת של החולה לפני הטיפול.‏ יש לכבדאת הזכות של החולה הסופני לסרב לקבלטיפול פליאטיבי גם כאשר בני משפחתו אואחרים חושבים שעליו לקבלו.‏כאשר חולה מופנה לטיפול קרינתי,‏יש לצייד אותו בכל המידע הדרוש,‏ כוללפתולוגיה,‏ הדמיה ‏(הצילומים עצמם ולארק תשובת רנטגנולוג)‏ ופירוט של טיפולקרינתי קודם.‏גרורות בעצמותרוב החולים המופנים לקבל טיפולקרינתי פליאטיבי סובלים מגרורותבעצמות.‏ אצל 75 אחוז מהחולים התלונההעיקרית היא כאב,‏ עם או בלי הגבלהבתנועה.‏ גרורות בעצמות עלולות לגרוםלשברים פתולוגיים,‏ ללחץ על חוט השדרהאו להיפרקלצמיה.‏המנגנון של כאב עצמות בנוכחותגרורות מורכב מכמה גורמים.‏ הגרורהגורמת לשחרור של חומרים כימיים ‏(כגוןפרוסטגלנדינים,‏ (TNF המגרים קולטניםלכאב באנדותל של הגידול,‏ ושבריעצם יכולים ללחוץ על קולטני עצביםבפריאוסט.‏ לחץ ישיר על עצב עלול לגרוםלכאב נוירוגני.‏ ההשפעה המיידית שלהטיפול הקרינתי על כאב מגרורה בעצמותהיא כנראה בעיכוב ייצור חומרים כימיים.‏בדרך כלל,‏ נדרשים מספר ימים או שבועותלהקטנה משמעותית של הגרורה וסילוקהגורם המכני של הכאב.‏ מחקרים קלינייםהראו כי אצל שני שלישים מהחוליםהמקבלים טיפול קרינתי לגרורות בעצמות,‏יש הקלה משמעותית בכאב בתוך מספרימים,‏ וכן הקטנה בצריכת תרופות לכאב‏(כולל נרקוטיקה).‏ שליש מהחולים משיגיםהיעלמות מוחלטת של הכאב.‏מספר מחקרים מבוקרים הראו שאיןהבדל משמעותי בדרגת ההקלה על הכאבאו משך ההקלה בין טיפול קרינתי במנהאחת ‏(של 10-8 גריי)‏ או של סדרת טיפולקרינתי המחולק למספר מנות ‏(ברובהמחקרים 30 גריי בעשר מנות במשךשבועיים).‏ ניתוח המחקרים על ידי קבוצתקוקרן (Cochrane) סיכם שיעילות טיפולקרינתי במנה אחת שווה ליעילות סדרתטיפול ארוכה יותר.‏ בקבוצה שקיבלה קרינהבמנה אחת,‏ יותר חולים (21.5 אחוז לעומת7.4 אחוזים)‏ קיבלו בהמשך טיפול קרינתינוסף לאותו גרורה.‏ ניתוח של תוצאותהמחקרים אלה מצביע שהסיבה לטיפולהחוזר אצל החולים שקיבלו קרינה במנהאחת,‏ אינה בגלל שהטיפול היה פחות יעילאלא משום שהרופאים היו מוכנים לתת◄◄20

במה טיפול פיזי - טיפול בקרינהטיפול קרינתי חוזר אצל חולה שטופלבמנה אחת של 10-8 גריי מאשר אצל חולהשטופל בסדרה של טיפול קרינתי במנה של30 גריי.‏ בקבוצת החולים שטופלה במנתקרינה אחת,‏ שיעור השברים הפתולוגייםהיה מעט גבוה יותר ‏(שלושה אחוזיםלעומת 1.7 אחוזים).‏אנו ממליצים על טיפול קרינתי במנהאחת אצל כל החולים עם גרורות כואבותבעצמות,‏ פרט לחולה עם גרורה בעצםהנושאת משקל והנמצאת בסכנת שבר,‏ אואצל חולה עם גרורה בחוליה ולחץ על חוטהשדרה,‏ או אצל החולה הנדיר עם גרורהאחת בעצמות,‏ ללא עדות לגרורות נוספות.‏במקרה זה,‏ חיסול הגרורה יכול לגרוםלהארכת חיים.‏ גם אצל חולה עם גרורהבחוליה ולחץ על חוט השדרה ניתן לטפלבמנה אחת של 10-8 גריי כאשר תוחלתהחיים הצפויה היא פחות מחצי שנה.‏קיימים שלושה גורמים היעילים בהערכתהסכנה של שבר פתלוגי בעצם:‏גודל הגרורה - מעל 50 אחוז מקוטרהעצם או מעל ל-‏‎2.5‎ ס"מ.‏מיקום הגרורה בעצם - במיוחד גרורהבירך באזור הטרוכנטר,‏ כאשר אפילומעורבות קטנה של הקורטקס מסוכנת.‏סוג הגרורה - סכנת שבר גדול יותרבגרורה ליטית מאשר בגרורה בלאסטית.‏שבר שאינו מקובע או גרורה בעצםבסכנת שבר עוברים ריפוי על ידי יצירתקלוס.‏ שבר מקובע עובר ריפוי על ידי יצירתעצם בצורה ישירה.‏ טיפול קרינתי מונעיצירת קלוס ולכן עדיף לעשות קיבוע פנימישל עצם ארוכה הנמצאת בסכנת שבר לפנימתן טיפול קרינתי.‏ הרס של פרק הירך אוצוואר הירך עלול לדרוש קיבוע של הפרק.‏ההחלטה על ניתוח לקיבוע העצם תלויהבמצב הכללי של החולה ובמיוחד תוחלתהחיים הצפויה ‏(בדרך כלל לפחות שישהשבועות)‏ ומצב הריאות והלב.‏תופעות הלוואי העיקרית של טיפולקרינתי לעצמות היא דיכוי מח העצםהתלוי בנפח העצמות המוקרנות ובמנתהקרינה.‏ דיכוי מח העצם הוא שיקול חשובבהחלטה על טיפול קרינתי פליאטיבי אצלחולה המועמד לקבל כימותרפיה סיסטמיתאו אצל חולה המועמד לאיסוף מח עצם.‏חולים צעירים ‏(מתחת לגיל 20) רגישיםיותר לקרינה לעצמות.‏ מח העצם מתאוששמהקרינה במשך כשנה לאחר הטיפול.‏ כאשרמטפלים בגרורה בגפה,‏ חשוב להימנעמקרינה של כל היקף הגפה כדי למנועהצטלקות ובצקת בחלק הגפה המרוחקלאזור המוקרן.‏עצות לתכנון טיפול קרינתילגרורות בעצמותאחוז ניכר של חולים אסימפטומטייםעוברים הדמיה לדירוג שלב המחלהMRI) CT, ו-‏PET‏).‏ לעתים קרובות מגליםגרורות נרחבות בעצמות,‏ במיוחד בחוליות,‏שאינן מפריעות לחולה.‏יש להימנע מלהתפתות ולהקרין גרורותאסימפטומטיות אלו אלא אם כן קיימתסכנה בתווך הקרוב של שבר פתולוגי אולחץ על חוט השדרה.‏יש לכלול שוליים נדיבים מסביב לגרורההכואבת,‏ לדוגמה 2-1 חוליות בכל צד שלהחוליה הנגועה,‏ ולכלול 5 ס“מ פרוקסימליודיסטלי לגרורה בגפה.‏יש לכלול גרורות קרובות שאינןסימפטומטיות רק כאשר הפעולה אינהמגבירה את תופעות הלוואי של הטיפול.‏יש להימנע מלהקרין את כל היקף הגפה.‏כאשר מקרינים גרורות באגן או בסקרום,‏יש להשתדל להקטין את חלק המעי וכיסהשתן בשדה הקרינה.‏טכניקות אחרות של קרינהלגרורות בעצמותבחולים עם גרורות סימפטומטיותנרחבות בעצמות,‏ ניתן לטפל על ידי קרינהבמנה נמוכה לנפחים גדולים ‏(קרינתחצי גוף)‏ או קרינה באמצעות חומריםרדיואקטיביים המתבייתים לעצמות.‏הוראות נגד לטיפולים אלה כוללותגרורות המערבות רקמה מחוץ לעצמותאו נוכחות סכנה של שבר פתולוגי.‏ בעבר,‏כאשר לא היו טיפולים אונקולוגיים יעיליםאחרים ‏(כימותרפיה,‏ טיפול הורמונלי,‏ביפוספונטים)‏ עבור חולים עם גרורותנרחבות בעצמות,‏ נעשה שימוש בטכניקהשל קרינה לחצי גוף ‏(עליון או תחתון).‏ אצלרוב החולים,‏ מנה של כ-‏‎6‎ גריי נותנת הקלהמשמעותית בכאבים ונמשכת לתקופות שלמספר חודשים.‏ניתן לתת חומרים רדיואקטיבייםהמתבייתים לעצמות ‏(כגון סטרונטיום)‏על ידי זריקה תוך ורידית.‏ ההקלה בכאבמופיעה בתוך עשרה ימים עד 20 יוםונמשכת עד כשנה.‏ השיטה יעילה במיוחדאצל חולים עם סרטן הערמונית וסרטןהשד.‏ תופעת הלוואי העיקרית של טיפולזה היא דיכוי מח העצם,‏ שעלול להאריךתקופה ממושכת ולכן יש להיזהר במתןחומרים אלה בקרב חולים שקיבלו טיפולכימי בעבר או המיועדים לקבל טיפול כימיבהמשך.‏לחץ על חוט השדרהגידול מחוץ לדורה,‏ במיוחד גרורהבעצם החוליה,‏ עלול לגרום ללחץ על חוטהשדרה או על זנב הסוס equina) .(Caudaלעתים קרובות הסימפטומים מתפתחיםלאט,‏ בהתחלה עם הרגשת לחץ או כאבבצורת חגורה,‏ אבל בהמשך יש מעבר מהירלחסר נוירולוגי,‏ לרבות חולשה ושיתוקהגפיים והפרעה בסוגרים.‏ יש להעלות אתהאפשרות של לחץ על חוט השדרה אצל כלחולה סרטן המתלונן על כאב הקורן מהגב,‏במיוחד אם ידוע שהחולה סובל מגרורותבעצמות.‏ אבחנה מוקדמת של לחץ עלחוט השדרה היא גורלית,‏ שכן אצל רובהחולים,‏ כאשר כבר קיים חסר נוירולוגי,‏הדבר אינו ניתן לתיקון.‏ הבדיקה הטובהביותר לאבחון לחץ על חוט השדרה היא.MRI יש צורך לצלם את כל עמוד השדרה,‏כיוון שאצל 30 אחוז מהחולים קיים יותרממקום אחד של לחץ על חוט השדרה.‏הטיפול המיידי הוא מתן קורטיקוסטרוידיםבמנה גבוהה ‏(לפחות 16 מ“ג ליום).‏ אצלחולים במצב תפקודי טוב ועם אזור אחדשל לחץ על חוט השדרה,‏ עדיף לבצע ניתוחדחוף להסרת הגידול,‏ כדי להוריד מיד אתהלחץ על חוט השדרה ולתת בהמשך טיפולקרינתי.‏ טיפול ניתוחי נותן את הסיכויהטוב ביותר שהחולה לא יישאר עם חסרנוירולוגי קבוע.‏ אצל רוב החולים הטיפולהעיקרי הוא טיפול קרינתי,‏ בדרך כלל סדרהשל 30 גריי הניתנת במנות יומיות של 3גריי במשך שבועיים.‏ בזמן האחרון פורסמומחקרים קליניים המוכיחים שבמקריםמסוימים ניתן לטפל במנה חד פעמית של10-8 גריי ביעילות דומה לסדרה של עשרהטיפולים של 3 גריי כל אחד.‏לאחר טיפול קרינתי יש שיפור נוירולוגירק אצל 20 אחוז מהחולים,‏ 30 אחוזנוספים מראים התייצבות ואצל 50 אחוזמהמטופלים המצב הנוירולוגי ממשיךלהידרדר,‏ למרות הטיפול הקרינתי.‏ עובדהזה מדגישה שוב את הצורך באבחנהמוקדמת,‏ אפילו לפני הופעת סימניםנוירולוגיים וטיפול ניתוחי,‏ במידת האפשר.‏גרורות מוחיותהסימפטומים של גרורות מוחיות כולליםכאבי ראש,‏ שינויים בתפקוד המנטלי,‏חולשה ממוקדת והתכווצויות.‏ בדרך כללהסימפטומים מתגברים בהדרגה,‏ אולםדימום לתוך גרורה עלול לגרום להרעהנוירולוגית פתאומית.‏ היום,‏ כאשר קייםשימוש נרחב בהדמיה של המוח,‏ לפעמיםככלי ניפוי (screening) בזמן האבחנה שלחולים הנמצאים בסכנה גבוהה של גרורותמוחיות,‏ יש אבחון רחב,‏ ומאובחנים יותרמקרים של גרורות שקטות במוח.‏ לעתיםנדירות קיימת גרורה בודדת במוח ללא◄◄22

עדות לסרטן פעיל במקום אחר,‏ וקייםסיכוי לריפוי על ידי טיפול אגרסיבי,‏ כוללכריתת הגרורה או טיפול רדיוכירורגי.‏אצל רובם הגדול של החולים עם גרורותבמוח יש מחלה פעילה מחוץ למוח ומטרתהטיפול היא הקלה בסימפטומים ושיפורתפקודי,‏ כאשר להארכת חיים יש חשיבותמשנית.‏בדיקת ההדמיה המועדפת היא MRI עםחומר ניגוד.‏ לפעמים קיימת אבחנה מבדלתשל גידול ראשוני במוח ‏(כגון מנינגיומה אוגליומה)‏ או תהליך זיהומי.‏תוחלת החיים הצפויה של חולה עםגרורות סימפטומטיות במוח היא חודש-‏חודשיים ללא שום טיפול ו-‏‎32-23‎ חודשיםעם טיפול בסטרואידים בלבד.‏קבוצת Radiation Therapy) RTOG(Oncology Group דירגה שלוש קבוצותחולים עם גרורות במוח שקיבלו טיפולקרינתי לכל המוח.‏ בקבוצה עם הפרוגנוזההטובה ביותר,‏ שכללה חולים מתחת לגיל65 ומצב תפקודי ‏(לפי קרנופסקי)‏ של 70ומעלה,‏ ללא מחלה פעילה מחוץ למוח,‏ההישרדות הממוצעת היתה 7.1 חודשים.‏בקבוצת החולים עם מצב תפקודי מתחתל-‏‎70‎‏,‏ החיות הממוצעת היתה 2.3 חודשיםואצל קבוצת הביניים ‏(שאר החולים),‏החיות הממוצע היתה 4.2 חודשים.‏ תוחלתהחיים של חולים עם גרורות במוח תלויהגם בסוג הגידול הראשוני.‏ מוצדק לא לתתטיפול קרינתי לחולה עם גרורות במוחומצב תפקודי ירוד,‏ במיוחד כאשר הגידולהראשוני הוא מסוג שאינו מגיב היטבלטיפול קרינתי.‏ אצל חולים אלה,‏ הטיפולהקרינתי אינו צפוי להאריך חיים ואף ייתכןשיגרום ליותר נזק מאשר תועלת.‏ מצד שני,‏אצל חולה עם מעט גרורות במוח וללאעדות למחלה פעילה מחוץ למוח,‏ מוצדקלתת טיפול אגרסיבי,‏ לרבות טיפול קרינתיסטריוטקטי ממוקד ‏(או כריתה כירורגית)‏בנוסף לקרינה לכל המוח.‏הטיפול בגרורות במוחקורטיקוסטרוידים - הטיפול הראשונילכל החולים עם גרורות במוח במטרהלהקטין הבצקת מסביב לגרורות.‏ מנההתחלתית:‏ דקסמטזון 16 מ“ג ליום עםהקטנה הדרגתית של המנה,‏ מחולק ל-‏‎32‎-23 מנות ביום.‏ במידה שהטיפול אינו גורםלחוסר שינה,‏ ניתן לתת את הדקסמטזוןבבוקר ובצהריים.‏ מומלץ להוסיף תרופהכדי למנוע חומציות הקיבה.‏ תגובה קליניתטובה לסטרואידים מנבאת תגובה טובהלהקרנות.‏הקרנות לכל המוח - בדרך כלל מנה של30 גריי מחולקת לעשר מנות יומיות במשךשבועיים.‏ תופעות הלוואי כוללות אובדןשיער ואודם בעור,‏ עייפות וישנוניות.‏תיתכן הפרעה נוירולוגית קלה.‏ למרותשרוב החולים אינם משיגים הפוגהממושכת של הגרורות,‏ בדרך כלל הם נהניםמתפקוד נוירולוגי יציב או משופר לאחרהטיפול הקרינתי.‏רדיוכירורוגיה - טיפול קרינתי ממוקדחד פעמי למנה גבוה (20-16 גריי),‏ משפרהישרדות ללא חזרה אצל חולים עם מעטגרורות ומאריך חיים אצל חולים עם גרורהבודדת במוח.‏ זהו טיפול יעיל אצל חוליםעם שארית או חזרה של גרורות לאחרטיפול קרינתי לכל המוח.‏ רדיוכירורגיהיעילה גם אצל חולים עם סוג גידול עמידיחסית להקרנות ‏(כגון מלנומה או סרקומה).‏כריתה כירורגית - הטיפול המומלץ אצלחולה במצב תפקודי טוב וגרורה בודדתעם סימנים ממוקדים של הגרורה ‏(כגוןחולשה בגפה).‏ לאחר הכריתה הכירורגיתמקובל להוסיף קרינה לכל המוח כדי למנועהישנות.‏סרטן הריאה וגידוליםנוספים בחזהסרטן הריאה הוא בדרך כלל מחלהאגרסיבית.‏ סרטן זה הוא בלתי נתיח עםאפשרויות טיפול מוגבלות.‏ רק אחוז קטןשל חולים עם סרטן ריאה מתקדם,‏ ללאגרורות מרוחקות,‏ מועמדים לקבל טיפולקרינתי למטרת ריפוי.‏ אצל רוב החולים,‏הגידול מפושט מדי או שהוא נמצא סמוךמדי לאברים חיוניים,‏ והסיכוי לריפוי נמוך.‏לכן,‏ אצל חולים רבים עם סרטן הריאה,‏הטיפול הוא פליאטיבי בלבד.‏ הגידולהראשוני,‏ או גידול בבלוטות בחלל הביניים,‏עלול לגרום לחסימת דרכי הנשימה,‏הימופטיזה ולחץ על כלי הדם הגדולים‏(תסמונת וריד הנבוב העליון).‏ אצל חולהעם סרטן ריאה שאינו מועמד לטיפוללמטרת ריפוי,‏ מטרת הטיפול הקרינתיתהיה הקלה על סימפטומים.‏מחקרים קליניים הראו שאין תועלתלקרינה מונעת אצל חולה אסימפטומטי.‏כאשר קיימת חסימה של דרכי הנשימההגורמת לקוצר נשימה או לדלקותריאות חוזרות,‏ ניתן לטפל במנה אחתשל קרינה באמצעות קרינה חיצונית‏(לאחר סימולציה הממקמת את הגידול),‏או באמצעות ברכיתרפיה על ידי מקוררדיואקטיבי המוחדר לתוך הברונכוסבעזרת ברונכוסקופ.‏ ברוב המקרים,‏ פשוטוקל יותר לחולה לקבל קרינה חיצונית.‏מחקר מבוקר הראה שקרינה חיצונית היתהיעילה יותר בהקלה על סימפטומים מאשרברכיתרפיה.‏ בדרך כלל,‏ כ-‏‎75‎ אחוז מהחוליםהמקבלים קרינה פליאטיבית לסרטן הריאהמרגישים הקלה בכאב לאחר הטיפולוכמחצית מהם ירגישו שיפור משמעותיבנשימה.‏ שיתוק של מיתרי הקול כתוצאהשל גידול בחזה,‏ לרוב אינו משתפר לאחרטיפול קרינתי.‏סרטן הוושטגידולים בוושט יכולים לגרום לחסימהשל דרכי הבליעה.‏ ניתן להקל על החסימהעל ידי הכנסת סטנט או על ידי טיפולקרינתי.‏ בדרך כלל,‏ סדרה של עשר מנותשל 3 גריי במשך שבועיים.‏חמישה כללים לתכנון טיפול קרינתיפליאטיבי לגידולים בחזה:‏1. הכללת כל הגידול בשדה הקרינה.‏2. הקטנת הנפח בריאה הנוספת בשדההקרינה.‏3. הכללת בלוטות נגועות בחלל הביניים,‏רק אם הן קרובות לגידול בריאה.‏4. סיוע בטומוגרפיה ממוחשבת (CT)בתכנון הקרינה,‏ כדי להקטין תופעות לוואי‏(ושט,‏ ריאה לב),‏ אבל לא על חשבון דחייתהטיפול הפליאטיבי.‏5. החלטה על נפח,‏ מנה ופרקציונציה,‏תלוי במצב הכללי וגילו של המטופל והאםהוא מקבל טיפול כימותרפי.‏גידולים באגןגידולים מתקדמים באגן ‏(כגון קרצינומהשל הרקטום,‏ כיס שתן,‏ וגידוליםגינקולוגיים)‏ עלולים לגרום לכאב בשלחדירה לאיברים,‏ לעצמות האגן או לרשתעצבי הסקרום.‏ הגידול עלול לגרום לחסימהשל דרכי העיכול ודרכי השתן.‏ לפעמיםלחולים עם גידול ראשוני באגן אין אתריםנוספים של מחלה והם יכולים לשרוד מספרשנים עם הגידול הפעיל באגן.‏ כאשר מדוברבאזור אחד של גידול חוזר באגן,‏ יש מקוםלנסות לתת מנת קרינה גבוהה לאזור הגושבמטרה להשיג שליטה מקומית ממושכת.‏כאשר יש מספר אתרים של מחלה באגן,‏ניתן לתת סדרת קרינה לכל האגן.‏ הדמיהבאמצעות CT נחוצה כדי להעריך אתנפח המחלה ולתכנן את הטיפול הקרינתי,‏במיוחד כאשר התכנית היא לתת מנהגבוהה של קרינה כדי להשיג הפוגהממושכת.‏ לחולה שכבר קיבל סדרת טיפולקרינתי קודם באזור האגן,‏ ניתן לפעמיםלתת סדרה נוספת של קרינה פליאטיבית‏(כגון חולה עם חזרה של סרטן החלחולתשקיבל טיפול קרינתי לאגן לפני או אחריכריתת הגידול הראשוני).‏דר'‏ רפי פפר,‏ מנהל יחידת הקרינה בביתהחולים שיבא,‏ תל השומר.‏Wai MS, Mike S, Ines H, Malcolm M. CochraneDatabase Syst Rev. 2004;(2):CD004721.Palliationof metastatic bone pain: single fraction versusmultifraction radiotherapy - a systematic review of.the randomised trials23

במהטיפול פיזי - תשישותתשישות בקרבחולי סרטןתשישות היא תופעה שכיחה הן בקרב חולי סרטן שמקבלים טיפול פעיל והן בקרב חוליםשמחלתם נמצאת בשלבים מתקדמים.‏ יש גורמים רבים לתשישות,‏ חלקם הפיכים.‏ אין ספק כיבאמצעות טיפול נכון ומותאם ניתן להביא לשיפור ניכר באיכות חייו של המטופל ושל בני משפחתודר'‏ ג'ים שלום‏"תשישות ספונטנית מצביעה על חולי".‏היפוקרטסSpontaneous weariness indicates"disease". Hippocrates, Aphorism ii, 5מחקרים רבים מציינים כי על אףשתופעת התשישות היא תופעה שכיחהבקרב חולי הסרטן,‏ לעתים החוליםאינם מתלוננים על כך.‏ תופעה זו עלולהלהביא למצוקה רבה ואף לפגוע בתפקודוהגופני,‏ הפסיכולוגי והחברתי של החולההסובל ממנה.‏ לעתים,‏ הרופאים המטפליםבחולה אינם שואלים אותו על קיומה,‏למרות שקיימת דרך לטיפול בתופעה ולובאופן חלקי.‏ כתוצאה מכך,‏ נוצר מצבבעייתי:‏ המטפלים בחולים ‏"מעלימים עין"‏מהתופעה,‏ או מודעים לקיומה,‏ אך לאמטפלים בה באופן הראוי.‏ למותר לציין כיטיפול הולם עשוי להקל ולעתים אף לפתורתופעות וסיבוכים אחרים.‏ מטרת מאמרזה,‏ היא להגביר את המודעות לעובדה כיתשישות היא בעיה משמעותית בקרב חוליסרטן עם מחלה מתקדמת.‏מהי תשישותתשישות היא סימפטום כללי ולא ספציפיsymptom) .(Constitutional קיימות מיליםנרדפות למילה זו,‏ כגון:‏ חולשה או עייפות.‏המונח המקצועי הוא אסתניה .(Asthenia)מדובר בתחושה סובייקטיבית של מצוקהבחולה הנובעת מחולשת שרירים,‏ עייפותטורדנית,‏ העדר כוח,‏ קושי בריכוז המלווהלעתים בליקוי קוגניטיבי,‏ שינויים במצבירוח,‏ קשיי שינה וקשיים בתפקוד היומיומי.‏הקשיים הללו מביאים להפרעות נוספות,‏כגון:‏ אובדן תיאבון,‏ תזונה לא נכונה ולאמתאימה לחולה,‏ מחסור בשעות שינה,‏כאבים,‏ בחילה או הקאות וירידה בפעילותגופנית.‏תחושה זו של חולי סרטן שונה מעייפות‏"רגילה"‏ שאנו כאנשים בריאים חשים,‏בעוצמתה,‏ תדירותה ובנוכחות רובהסימפטומים הללו לפחות כל יום,‏ אוכמעט כל יום.‏אובדן תיאבון,‏ תזונה לא נכונה ולאמתאימה לחולה,‏ מחסור בשעות שינה,‏כאבים,‏ בחילה או הקאות,‏ וירידה בפעילותגופנית עלולים אף הם להשפיע על הופעתתשישות.‏תופעת התשישות מתרחשת בתדירותגבוהה בקרב החולים ועל פי מחקריםנמצא כי למעלה מ-‏‎76‎ אחוז מכלל החוליםחשים בה.‏ שיעור זה אף עולה ומתקרבל-‏‎100‎ אחוז בקרב חולים העוברים טיפוליסרטן מסוימים וגם בקרב חולים העומדיםלקראת מוות.‏להתייחס או לא להתייחסתשישות היא תופעה נפוצה מאודבקרב חולי הסרטן ויש להיות מודעים לה.‏מדובר בבעיה הפוגעת באיכות חייו שלהחולה בצורה ניכרת ונרחבת,‏ המקשה עלהתמודדות החולה עם מחלתו.‏ לא תמידהחולים מעלים את הקושי שהם חווים,‏ וישמה לעשות כדי להקל.‏מהם הגורמים לתופעה?‏ עדיין איןהבנה מלאה באשר לקשר בין תחושתהתשישות לבין הגורמים הפתופיזיולוגייםלתופעה.‏ באשר למנגנון הפיזיולוגי,‏ קיימתסבירות כי תוצרי בנייה של חלבוניםמקבוצת הציטוקינים,‏ כגון אינטרלוקיןאינטרפרון ו-‏TNF ,(Interlukeukin-1)factor) ,(Tumor Necrosis מעורבים בתהליך.‏מקורה של התשישות הוא,‏ ככל הנראה,‏רב סיבתי,‏ והפגיעה היא בכמה רבדים,‏בו זמנית.‏ בין השאר,‏ פגיעה במערכתההֶמָ‏ טוֹפוֹאֶ‏ טית ופגיעה באספקת חמצן.‏בנוסף לגורמים הפתופיזיולוגיים,‏ קייםסבל הקשור להתמודדות עם הימצאות שלמחלה קשה.‏ מדובר במחלה אשר עלולהלחרוץ את גורלו של המטופל ומהווה משברקשה למטופל ולבני משפחתו.‏ סדר יומושל החולה מתהפך ממצב של שגרה רגילהלהתמודדות עם חולי.‏ קיימת התמודדותבסימפטומים מטרידים,‏ במגע לא פשוטעם רופאים,‏ מרפאות ובתי חולים ולפעמיםנסיעות יומיומיות לקבלת טיפולים.‏ ישפגיעה באיכות החיים והחרדות עלולותלהעלות שאלות קיומיות.‏ מתעוררותשאלות פילוסופיות כמו ‏"מהי משמעותהחיים"‏ ו"האם הספקתי לעשות כל מהשהיה חשוב".‏ כל הסוגיות הללו גורמותלסבל ולמעמסה נפשית קשה לחולה,‏ועלולים להתישו.‏סיווג הגורמים1. אטיולוגיהסיבות הקשורות למחלות הסרטן,‏לטיפולים כנגד מחלות אלו,‏ וסיבותהקשורות למחלות נלוות אחרות.(Co-morbidity) השפעת מחלת הסרטןעל הגוף מתבטאת בשינוי מטבולי,‏24

,Cancer Cachexia תסמונת פרה-ניופלסטיותכגון תסמונת ע"ש Eaton-Lambert ודחיסתעמוד השדרה.‏הסיבות לתשישות הקשורות לטיפוליםכנגד סרטן הן:‏ תופעות לוואי מכימותרפיה,‏תופעות לוואי של טיפול קרינתי,‏ התערבותכירורגית ותקופת התאוששות לאחרהניתוח,‏ תופעות לוואי משימוש בתרופותמודולטוריות response) biological,(modifiers כגון:‏ .interferon יש לצייןשמטופלים רבים מתארים סוג של עייפותהנמשכת חודשים רבים ואף יותר אחרי גמרטיפולים נגד סרטן.‏קיימות סיבות הקשורות למחלות נלוות,(Co-morbidity) כגון:‏ אנמיה,‏ זיהומיםועוד,‏ חוסר איזון סימפטומים כגון כאבאו בחילות ומחלות אחרות כגון סוכרתומחלות לב.‏2. חלוקה פיזיולוגית-נפשיתמחלות עם בסיס פיזיולוגי ידוע,‏ כגוןשינויים מטבוליים והורמונליים,‏ מחלותנפשיות כגון דיכאון ותופעות הקשורותלשילוב פיזיולוגי-נפשי כגון קשיי שינה.‏מהבחינה היישומית,‏ החלוקה השימושיתביותר היא חלוקה על פי תגובה אפשריתלטיפול.‏בעיות וטיפולקיימות מספר בעיות הכרוכות בתשישותשניתנות לטיפול,‏ ביניהן אפשר להזכיראנמיה,‏ אפילו קלה;‏ תופעות לוואימתרופות;‏ שינויים מטבוליים,‏ במיוחדהיפרקלצמיה והיפוקלמיה;‏ חוסר איזוןהורמונלי,‏ במיוחד תת פעילות של בלוטתהתריס והיפואדרנליזם ‏(הנובעת מירידהמהירה מדי של קורטיזון);‏ קשיי שינה -נדודי שינה או היפרסומניה;‏ חוסר באיזוןסימפטומים במיוחד כאבים;‏ זיהומים וירידהבמשקל.‏בירור ‏(אנמנזה)‏ - יש להבין מהחולה למההוא מתכוון כאשר הוא מתלונן על תשישותאו עייפות.‏ יש לשים לב באופן מיוחדלסימפטומים של דיכאון ‏(תחושות חוסרערך ורגשי אשמה).‏ יש לבדוק אצל החולהמהי לדעתו הסיבה לתשישותו.‏ האם,‏ למשל,‏התשישות מסמנת עבורו את התקדמותמחלתו?‏ הבירור יעשה באמצעות בדיקותגופניות ובדיקות מעבדה על פי הצורךוהאפשרות.‏אפיון התופעה - בדומה לסימפטומיםרפואיים מוכרים אחרים,‏ יש לאפיין אתהתופעה על פי השלבים הבאים:‏ זמניהופעה - באופן הדרגתי או פתאומי;‏ אפיוןבמהלך היום.‏ גורמים אחרים שמשפיעיםאזורראשעינייםפהבטןגפייםגבממצאיםנוירולוגייםממצאשיער מחוספסLid lagדלות של השליש הלטרלי של הגבותמיוזיסחיוורון בלחמית;Cheilosis לשון אדומה מבריקהשלפוחית שטן נמושהיש לשלולתת פעילות של בלוטת התריסמנת יתר של אופיואיטיםאנמיהחוסר בויטמיניםSpinal cord compressionAsterixisרגישות בחוליות לניקושמיופותיה פרוקסימאליתחוסר בהחזרים (RTD) אשר חוזרים 10 שניותאחרי כיווץ מקסימאליזמן מוארך של DTRDTR היפראקטיבייםספסטיות,‏ אובדן סנסורי,‏ הופעה של פלנטרארקסטסורלאליעל עוצמתה;‏ מידת חומרה:‏ ניתן להשתמשבסולמות תפקוד status) (Performance כגון.ECOG כאשר קיימת הגבלה בזמן ניתןלהסתפק בשלוש שאלות:‏ האם אתה סובלמתשישות?‏ מהי מידת החומרה בשבועייםהאחרונים - דרג על סולם מ-‏‎1‎ עד 10? כיצדהתשישות פגעה ביכולת התפקוד?‏חשוב לשים לב כי לפעמים חלקמהתופעה נובע גם מדאגות הקשורותלמצבו כחולה ולשינוי באיכות חייםכוללנית.‏בדיקות מעבדה - בדיקות מעבדהמתאימות יותר למטופלים אשר עדייןמקבלים טיפול פעיל נגד מחלת הסרטןוניידים,‏ ופחות עבור חולי הוספיסהמרותקים לביתם.‏ כאשר מדובר בחוליהוספיס,‏ יש לבצען רק במידה שהתועלתהטיפולית האפשרית הסבירה מצדיקה אתהמאמץ,‏ הקושי הפיזי והסרבול לחולהבביצוע בדיקות אלו.‏ בדיקות הדם שנעשותבמטרה לסייע באבחון התופעה הן:‏ ס.דמלאה.‏ ביוכימיה - אלקטרוליטים,‏ Mg, Ca,Glu, Urea, Creat תפקודי כבד.‏ בדיקותאנדוקריניות:‏ .TSH, Serum B12 רמותתרופות לפי הצורך - phenytoin .digoxin,מהלך הטיפול בתופעההתייחסות רפואית רצינית לסבלובדיקה גופניתאי ספיקה של הכבד או כליותהיפוקלמיהמעורבות של ע"שתסמונת ע"שEaton-Lambert או תסמונתמיופאתית אחרתתסמונת ע"שEaton-Lambertתת פעילות של בלוטת התריסAcute cord compressionAcute cord compressionולטענותיו של החולה היא השלב הראשוןשל הטיפול בתופעה.‏ ראשית מהלך הטיפולהוא בהקשבה לתלונת החולה באנמנזה.‏בנוסף לצורך של הרופא להבין במה מדובר,‏קיימת תועלת טיפולית לחולה כאשר ניתנתלו אפשרות לתאר לעומק את מה שעוברעליו.‏הגורמים המעסיקים באופן יומיומיאת החולה הם הידרדרות גופנית,‏ קשייםפסיכולוגיים,‏ תחושת בדידות חברתית,‏דאגות כספיות,‏ מצוקה רוחנית ועוד.‏ לאניתן וגם אין צורך להיות מצויד בפתרונותמלאים לנושאים הללו.‏ לפעמים,‏ עצםההקשבה הפעילה לחולה,‏ כאשר הוא שוטחבפני הרופא את בעיותיו,‏ מאפשרת לחולהלמצוא או לחפש פתרונות אפשריים בעצמו,‏מתוך סבך מצבו.‏ גם אם הוא אינו מצליחלגבש לעצמו פתרונות,‏ לפחות הוא עשוילהרגיש הקלה מהבדידות הנובעת מנשיאתקשייו לבדו.‏ יש לעודד את מעורבותו שלהחולה בתהליך קבלת ההחלטות הקשורותאליו:‏תיאום ציפיות מציאותיות,‏ קביעת סדריעדיפות והגדרת מטרות טיפול.‏ניתן לנהל יומן על מנת לאתר את השעותבהן מרגישים החולים טוב יחסית למצבם,‏כדי לבצע בהן את המשימות החשובותביותר.‏ יש להבהיר לחולה כי אל לו לקחתמעמסה רבה מדי על עצמו,‏ ועליו לחפש25

במהטיפול פיזי - תשישותדרכים להעביר מטלות לאנשים אחרים.‏יש לטפח את מעורבות החולה בתהליךקבלת החלטות.‏ יש לקבוע מנוחות קצרות,‏כחצי שעה במהלך היום,‏ אך יש להימנעמיתר שינה ביום.‏מרכיבי טיפול הפיכיםאנמיה - ניתן להשתמש ב-‏alfa Epoetinעבור Chemotherapy induced anemia כאשרSerum במיוחד כאשר (Hbg < 10g/cL)ferritin < 400 ng/ml בהתאם לפרוטוקוליםמקובלים.‏ יש לשקול עירויי דם עם < 9 .Hbgטיפול בקשיי שינה - קביעת שעהלקימה ושכיבה לשם יצירת ריתמוס קבוע.‏הימנעות מפעילות גופנית במהלך ששהשעות לפני הליכה למיטה.‏ הימנעותמחומרים מעוררים כגון קפאין,‏ ניקוטין,‏סטרואידים,‏ רטלין,‏ לקראת השינה.‏ ניתןלהשתמש בתרופות שינה (Sedatives) אוהיפנוטיות אשר פועלות לטווח קצר.‏ ישלבדוק האם חל שיפור בתשישות במהלךהיום אחרי שימוש בכדורי שינה בלילה.‏טיפול נגד מתח - הורדת העומס,‏ העברתמטלות לאחרים,‏ שימוש בטכניקות הרפיה,‏שימוש בקבוצות תמיכה,‏ טכניקות להסחתדעת:‏ הקשבה למוזיקה,‏ עבודה בגינה,‏הליכה ועוד.‏הערכה תזונתית - חולשה יכולה לנבועממצב של תת תזונה וירידה במשקל.‏ לאכל ירידה במשקל בהכרח נגרמת על ידיהסרטן.‏ עקב השינויים הפיזיולוגיים הרביםשמתרחשים,‏ גם יכולת העיכול משתנה.‏אם קיימת ירידה לא ברורה במשקל,‏ ישלהתייעץ עם תזונאים המנוסים בטיפולבחולי סרטן על מנת להכין לחולה תפריטמתאים.‏ויסות פעילות גופנית - למרות שלכאורהמדובר בסתירה,‏ לעתים פעילות גופנית קלהעשויה להקל על עייפות,‏ בייחוד פעילויותכגון הליכה ושחייה.‏ לפעילויות אלו אףיתרונות רבים:‏ הקלה במצוקה פסיכולוגית,‏שמירה מפני עלייה במשקל ושיפור בדימויהעצמי.‏ יש לשאוף למאמץ גופני שהולםאת מצבו של החולה.‏מחקרים מבוקרים מוכיחים כי פעילותגופנית יעילה בהפגת העייפות ובהעלאתרמת התפקוד היומיומי תוך שיפור מהותיבאיכות החיים.‏ פעילות גופנית סדירהמשחררת מתחים ומפחיתה דיכאון,‏ תורמתלהערכה עצמית גבוהה,‏ משפרת את מצבהרוח ומשכללת את היכולת התפקודית.‏פעילות גופנית מחזקת את השריריםשייתכן שנפגעו כתוצאה מהטיפוליםבמחלת הסרטן ומסייעת בשיקום החולשהוהקשיים בשיווי המשקל הנגרמים כתוצאהמשכיבה ממושכת.‏תרופות - יש להפסיק תרופות לאנחוצות.‏ תרופות רבות עלולות לתרוםלסדציה.‏ תרופות כגון:‏ תרופות אנטידכאוניות,‏ במיוחד ממשפחת הטריציקלים,‏בנזודיאזפינים בפרט והפינוטיים בכלל;‏תרופות אנטי היסטמיניות,‏ במיוחד הדורהראשון אך גם דור שני H2, במיוחדCetirizine ‏(היסטזין).‏ השימוש באופיואידיםשכיח ולעתים נחוץ לטיפול בכאב,‏ אךלעתים מלווה בישנוניות.‏ בדרך כללמתפתחת סבילות לתרופה והישנוניותנעלמת,‏ אך עם עלייה במינון התרופה,‏תופעת הישנוניות עלולה לחזור.‏ השימושב-‏Gabapentin נגד כאב נוירופתי עלוללהביא לישנוניות שלרוב חולפת אך לאאצל כל מטופל.‏תרופות נגד הקאות ובחילות ממשפחתהפנוטיאזינים.‏ תרופות קרדיו-וסקולריותבמיוחד חוסמי בטא אך גם ממשפחת CCBוממשפחת .ACE ייתכן שמעבר מקבוצהאחת לשנייה ו/או צמצום המינון למינימוםההכרחי יצמצמו את מידת הסדציה.‏חוסר איזון סימפטומים - כאב עצמומהווה גורם לתשישות.‏ יש לטפל בכאבבאופן אגרסיבי.‏בעיות מטבוליות - טיפול בחוסראיזון מטבולי,‏ דהידרציה,‏ חוסר איזוןבאלקטרוליטיים.‏בעיות אנדוקריניות - טיפול בבעיותהורמונליות של בלוטת התריס,‏היפואדרנליזם.‏חוסר בויטמינים - טיפול בחוסר ויטמין.B12טיפול על ידי תרופותמעוררות (Stimulants)קיימת הסתייגות לא מוצדקת מצדהרופאים לנסות טיפול זה.‏ Wharton מתאראת השיפור בהרגשתו ובתפקודו אחרישהתחיל טיפול בתרופה מעוררת.‏ התרופותשנחקרו הן:‏ סטרואידיםו-‏Methylphenidate ‏(רטלין)‏ - המינוןההתחלתי Ritalin 2.5 5 mg ב-‏‎8:00‎ בבוקר.‏ניתן לחזור על מינון דומה בשעה 12:00בצהריים.‏ אין לתת תרופה זו בלילה.‏קורטיזון - המינון ההתחלתי הואDexacort 6 p.o מ"ג ליום,‏ לשלושה-ארבעהימים;‏ 4 מ"ג ליום לעוד שלושה-ארבעהימים ו-‏‎2‎ מ"ג ליום בהמשך כמינון אחזקתי.‏טיפול בדיכאוןגם אם קיימות סיבות מוצדקות,‏ וגםאם חלק מתלונות החולה נובעים מקשייםפיזיולוגיים,‏ חולים רבים סובלים מדיכאוןבנוסף לירידה התפקודית הפיזיולוגית.‏חשוב לציין כי דיכאון זה עשוי להגיבלטיפול תרופתי.‏דר'‏ ג'ים שלום,‏ מומחה ברפואת משפחהבארץ ובקנדה,‏ מנהל רפואי של הוספיס גלילעליון jshalom@actcom.co.ilFatigue: Cancer-related causes and how to copePortenoy, Russel K, Itri Loretta M Cancer-Related Fatigue: Guidelines for Evaluation andManagement The Oncologist 1999;4:1-10סקירה יסודיתWharton Robert H Sleeping with the Enemy:Treatment of Fatiuge In Individuals with Cancer.The Oncologist 2002 2002:7:96-99מקורותCaroline & Waller, handbook of Palliative Care inCancer Butterworth- Heinemann 2nd edition2000pg 77-84הפרק ערוך טוב.‏ הגישה הכללית היא ברורה.‏ ההמלצות הןברות יישום.‏ רוב ההמלצות התרופתיות עדיין מעודכנות.‏www.TheOncologist.comתיאור של עייפות על ידי רופא שחלה בסרטןhttp://www.mayoclinic.com/invoke.cfm?id=CA00032דף למטופל שהוצא לאור על ידי ה-‏clinic MayoFatigue Health Professional Version NationalCancer Institute. Last modified 20/4/05http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/supportivecare/fatigue/HealthProfessionalמאמר ארוך ומקיף ע"ש ננסי קרוליין ז"ל,‏ Nancy CarolineSkirvin J. Andre PharmD, Castanhiera Damary,PharmD Cancer-Related Fatigue Vol. No:28:07Posted 15/7/03מאמר כללי מעולה במיוחד בתחום הפרמקולוגי.‏26

במהטיפול פיזי - טרפוןטרפון (Delirium)בחולים בסוף החייםדר'‏ אלכסנדר ולרהשם Delirium נגזר מלטינית:‏ ,de liraשפירושו מחוץ למסלול.‏ טרפון,‏ ובמיוחדצורתו ההיפראקטיבית - delirium agitated- מהווה את אחד האתגרים הקשים עבורהצוות הבינתחומי.‏ הטרפון הוא אחתהסיבות השכיחות והדרמטיות לאשפוזו שלחולה בסוף חיים.‏ גם במסגרת האשפוזית,‏הטרפון מהווה את אחד המבחנים הקשיםביותר עבור הצוות הבינתחומי ואופןעבודתו . 1 נדרשת מיומנות באיזון תסמינים,‏תקשורת עם החולה,‏ עם משפחתו,‏ ואנשיהצוות . 2 כבר 15 שנה ידוע כי הטרפון מהווהאת הסיבה השכיחה ביותר ‏(עשרה עד 20אחוז)‏ לצורך בסדציה.‏ לצורך השוואה,‏בקרב חולי ההוספיס שלנו,‏ הצורך בסדציהעבור כאבים עמידים לטיפול היה אפסאחוזים,‏ כאשר עקב טרפון עמיד לטיפול(refractory) היה הצורך בהרגעה פליאטיביתמודעת והפיכה ב-‏‎15‎ אחוז מהחולים . 3טרפון מוגדר כהפרעה מוחית כוללנית,‏לא סגולית מבחינה אטיולוגית ומאופיינתעל ידי שיבושים בו זמניים של:‏ רמת הכרה,‏תשומת לב,‏ מחשבה,‏ תפיסה-פרספציה,‏זיכרון,‏ התנהגות פסיכומוטורית,‏ רגשותומחזור שינה-ערנות.‏ניתן לאבחן שלוש צורות של טרפון:‏היפראקטיבי,‏ היפו-אקטיבי ומתנדנד.‏התחושה היא שההימצאות של הטרפון היאמועטת בערכה,‏ לא רק עקב חוסר איכותיוחוסר אחידות של כלי אבחון,‏ אלא גם עקבתת אבחון של טרפון היפו-אקטיבי.‏ בספרותהפליאטיבית מגדירים גם טרפון סופני,‏המופיע ב-‏‎72-24‎ השעות האחרונות לחיים . 4הימצאות טרפון בקרב חולים בהוספיסאשפוזי או הוספיס בית נעה בין 30 ל-‏‎42‎אחוז . 5,6סיבות וגורמי סיכון לטרפוןהגורמים לטרפון הם מחלה מתקדמת,‏אשפוז וגיל מתקדם.‏ בנוסף,‏ ידוע כידיספנאה,‏ חוסר תיאבון,‏ גרורות במוח,‏מצב תפקודי והערכת הרופא לגבי טווחההישרדות הם גורמים שעלולים לגרוםלתופעה . 5יש רשימת סיבות לטרפון אצל חולהסרטן:‏ השפעה ישירה של הממאירות;‏תופעות לוואי של טיפול אונקולוגי;‏תרופות והפסקת תרופות;‏ כאב ואי נוחות;‏הפרעות מטבוליות;‏ אי ספיקת איבריםחיוניים;‏ זיהומים וחוסר תזונתי.‏טיפולים אונקולוגיים ובמיוחד מינוניםגבוהים של כימותרפיה יכולים לגרוםלטרפון.‏ קרינה למוח יכולה לגרום דווקאלשיטיון.‏ לתרופות הגורמות לטרפון שייכותהתרופות החשובות והשכיחות בטיפולתומך:‏ אופיואידים,‏ סטרואידים,‏ סימטידין,‏אנטיכולינרגים למיניהם ‏(לדוגמה,‏ אנטי-‏דכאוניים טריציקליים),‏ נוגדי בחילותוהקאות,‏ ואציקלוויר.‏ הפסקת מתן תרופותפתאומית ומהירה מדי או גמילה מאלכוהול,‏עלולות אף הן לגרום לטרפון.‏בין התרופות העלולות לגרום לטרפוןראוי להקדיש מספר מילים לסטרואידים.‏השימוש בהם שכיח מאוד בהוספיס שלנובפרט ובטיפול פליאטיבי בכלל . 7 בהוספיסבית שלנו,‏ השימוש בסטרואידים (64 אחוז)‏בא במקום השני אחרי משלשלים(68 אחוז).‏ שינוי פתאומי במינוןהסטרואידים יכול לגרום לטרפון.‏הסטרואידים יכולים להסוות סימנים שלזיהום באחת ממערכות הגוף ‏(עצבים,‏נשימה,‏ שתן)‏ או ספסיס כללי,‏ שהוא אחתהסיבות לטרפון.‏ סיבה נוספת לטרפוןהיא חוסר תזונתי.‏ חוסר בטיאמין גורםלתסמונת ע"ש קורסקוף - וורניקה,‏ חוסרבחומצה פולית וויטמין B12 גורם לעומתזה לשיטיון . 8 ניתן להתרשם מתצפיות אלוכי הסיבות לטרפון אצל חולים בסוף החייםהן מרובות ומשולבות.‏ לכן,‏ הקביעה שלהסיבה לטרפון מתקבלת רק ב-‏‎50‎ אחוזמהמקרים . 4כלים לסריקת טרפוןהמצבים הקליניים השכיחים שמופיעיםעם כשל קוגניטיבי הם:‏ טרפון,‏ שיטיוןוהפרעות שיכחה disorders) .(amnesicמבין המצבים האלה,‏ הטרפון הוא מצבבעל הימצאות גבוהה בטיפול הפליאטיביאך עם סיכוי להיות הפיך.‏ לכן,‏ השיפורביכולת אבחון הטרפון,‏ אירוע דרמטי ופוגעבמיוחד,‏ הוא בעל חשיבות מיוחדת בטיפולתומך.‏ כלים רבים תוארו על ידי חוקריםרבים בהרחבה . 9 במאמר זה נזכיר בקיצוראת הכלים העיקריים.‏הדירוג של טשפץ'‏הסולם הוא בעל עשרה פריטים,‏ כאשרהדירוג נעשה על ידי רופא.‏ הסולם מאופייןבכך שהוא מהווה כלי סגולי לטרפוןומתבסס על .DSM III-revised בעזרתוניתן לאבחן טרפון ולהבדילו משיטיון ומביןמחלות נוירופסיכיאטריות אחרות.‏ הסולםמאבחן טרפון על ידי 12 נקודות 9 ‏(ראוטבלה מס'‏ 1).בדיקה תמציתית של המצבהקוגניטיביבדיקה זאת מאפשרת מדידה כמותית שלביצועים קוגניטיביים ומאפשרת את מדידתחומרתן של ההפרעות הקוגניטיביות.‏ הכלייותר רגיש לשיטיון קורטיקלי . 11הבדיקה שימושית באומדן שישה היבטיםשל קוגניציה:‏ הימצאות,‏ קליטה,‏ תשומתלב ,(Attention) ספירה,‏ זכירה (Recall)ושפה.‏תוצאה של 23 או פחות נחשבת כירידהקוגניטיבית.‏ לאחרונה משתמשים ב"חישובמשולש":‏א.‏ 24-30: קוגניציה תקינה.‏ב.‏ 23-18: ירידה קוגניטיבית מתונה.‏ג.‏ ירידה קוגניטיבית קשה.‏בירור טרפון בטיפול תומךגיליון של חולה – דו"ח סיעודי לגביהתנהגות ושינה.‏רשימת תרופות והקשר בין עיתויי מתןהתרופה ותופעות חדשות עקב מתן תרופהחדשה,‏ או עקב שינויים במינון,‏ ולבסוףהקשר בין מתן התרופה והתחלת הופעתהטרפון.‏28

בירור קליני - מצב מנטלי.‏את הסימנים המוקדמים קשה לאבחן.‏את הבדיקה מבצעים בקבלת חולה לטיפולתומך ובהמשך באופן תקופתי . 8סימנים מוקדמים ומאוחרים:‏קיימת רשימה של סימנים מוקדמיםומאוחרים המצביעים על טרפון.‏ סימניםמוקדמים הם:‏ נדודי שינה,‏ סירוב לתקשרעם משפחה וצוות,‏ עצבנות יתר,‏ התחלתשיכחה ואיבוד שליטה על הסוגרים.‏סימנים מאוחרים הם:‏ התפרצויות כעסועוינות,‏ סירוב לשתף פעולה,‏ אי שקטפסיכומוטורי,‏ אילוזיות ודלוזיות והזיות עםתכנים חשדניים.‏בדיקה גופנית ובדיקת מעבדההנקודות המרכזיות בבדיקה גופניתבמגמה לאבחן סיבות טרפון 8 מוצגותבטבלה מס'‏ 3.ידוע שבמחצית מהחולים לא נמצאהסיבת לטרפון . 1 ברוב המקרים הסיבותהן מרובות ומשולבות.‏ בשלבים מאודמתקדמים של המחלה ניתן לאבחןבבטחה ולפי הגדרות ברורות את איהשקט הפסיכומוטורי הסופני - terminal- restlessness של החולים.‏ לכן,‏ בבירורמעבדתי מתמקדים בסיבות הפיכות לטרפוןשתיקונן נוח לחולה.‏ צריך להקפיד על היחסהנכון בין מטרד,‏ אי נוחות ותועלת הבדיקה.‏ניתן לבדוק בנסיוב רמות של:‏ סוכר,‏אלקטרוליטים,‏ חנקן שינן,‏ בילירובין,‏ ,LDHטרנסאמינזות SGPT) בפרט)‏ וסטורציה.‏כדאי לבצע בדיקת תרבית שתן.‏טיפול בטרפוןמטרת הטיפול בטרפון ברפואהפליאטיבית היא לשפר את איכות החייםואת הרגשתו הגופנית,‏ המנטלית והרוחניתשל החולה וכל המעורבים בטיפולו.(well-being) החולים בימים אחרונים שלחייהם יכולים להיות מועמדים לטיפול יותראינטנסיבי.‏ אם התסמינים לא גורמים לסבלואי נוחות לחולה ולמשפחתו,‏ ניתן לטפלבטרפון בצורה יותר שמרנית . 4רצוי ככל האפשר לברר את הסיבותלטרפון ולשאוף לתיקונן.‏ אם לא ניתןלאבחן את הסיבה לטרפון,‏ עדיין יש לאזןאת תסמיניו.‏פעולות שאפשר לנקוט כדי להקל עלהמצב הן:‏ לתקן שיבושים מטבולייםואלקטרוליטיים הפיכים,‏ לטפל באצירתשתן ואבני צואה,‏ להפסיק כמה שיותר מהרמתן תרופות ‏(במיוחד אלו הגורמות לטרפון)‏או להפחית את מינונן.‏ להפחית מינון שלדירוג12345678910אבחנההתחלת הסימנים מבחינה כרונולוגית.‏הפרעות תפיסה .(perception)סוג ההזיות.‏דלוזיות.‏התנהגות פסיכו מוטורית.‏מצב קוגניטיבי בזמן בדיקה פורמאלית.‏הפרעה גופנית.‏הפרעה במחזור שינה – ערנות.‏חוסר יציבות במצב רוח.(unstable temper)הנטייה לשינוים בסימנים .(variability)סימנים חיונייםעורפניםתנועתיות עינייםלחמיותאישוניםפהטבלה מס'‏ 1:סולם הדירוג של טשפץ'‏ של טרפוןצווארחזהגפייםעצביםטכיקרדיה ‏+ירידה ב-ל.ד ספסיס,‏ היפוקלצמיה,‏ היפוגליקמיה,‏דמם פנימי.‏ בראדיקרדיה+עליה ב-ל.ד.:‏ לחץ תוך גולגולתי.‏טכיפנאה:‏ היפוקסיה,‏ חמצת.‏קר,‏ לח:‏ דמם פנימי,‏ היפוגליקמיה,‏ היפוקלמיה,‏ אי ספיקת לב,‏ספסיס.‏חם,‏ אדום:‏ רעילות אנטי-כולינרגית.‏סימן ע"ש כבוסטק:‏ היפוקלצמיה.‏שיתוק עיניים:‏ עצב קראניאלי שישי.‏צהבת:‏ אנצפלופטיה כבדית.‏היצרות:‏ רעילות אופיואידים.‏הרחבה:‏ רעילות אנטי-כולינרגית.‏טבלה מס'‏ 2:בדיקה תמציתית של המצב הקוגניטיביבדיקהמה היא:‏ תאריך,‏ שנה,‏ עונה,‏ חודש?‏איפה אתה:‏ מדינה,עיר,‏ מקום,‏ קומה?‏למנות שלושה חפצים.‏להפחית 7 ‏(שלוש פעמים).‏לשאול שמות של 3 חפצים.‏לקרוא בשם-‏ לעפרון ולשעון.‏לחזור ולדקלם:‏ ‏"לא",‏ ‏"אם",‏ " ו'","אבל".‏להעתיק שני פנטגונים מצטלבים.‏לכתוב משפט פשוט.‏עצימת עיניים.‏לבצע פקודה המורכבת משלושה שלבים‏(כל שלב נקודה 1)טבלה מס'‏ 3: בדיקה גופנית לאבחון סיבת טרפוןלשון חלקה,‏ מבריקה,‏ כואבת:‏ חוסר בחומצה פולית.‏ריח רע:‏ אי ספיקה כבדית.‏סה"כקשיון עורף:‏ מנינגיטיס.‏ קרצינומטוזה מנינגיאלית.‏קרפיטציות:‏ אי ספיקת לב.‏אגופוניה:‏ דלקת ראות.דלקת קרום הצדר עם תפליט צידרי.‏סימן ע"ש טרוסו:‏ היפוקלצמיה.‏כאבים בשובכים:‏ חסר ויטמין B1.אטרופיה שרירים פרוקסימלים:‏ טיפול בסטרואידים.‏אסטריקסיס:‏ אי ספיקה כבדית.‏חולשה פלג גוף:‏ אירוע מוחי.‏נפילת כף רגל ‏(סימטרית):‏ חסר ויטמין B1איבוד תחושה תנוחתי/‏ וויברטורית ואטאקסיה‏(קשיים בהליכה-יותר בלילה):‏ חוסר ויטמין ,B12 B1תוצאה553532111133029

במה טיפול פיזי - טרפוןאופיואידים ותרופות סדטיביות.‏ יש לצייןכי כאשר הסדציה היא תסמין מציג -- presenting symptom של טרפון אצל חוליםהמטופלים באופיואידים,‏ יש לתת טיפולבטרפון עם מעכב כולינאסטרזה-דונפזיל- DONEFEZIL או הזרקות פיזוסטיגמין . 12בטרפון היפו-אקטיבי ניתן לטפל עם. 13 METYLPHENIDAT צריך לדאוג למינוןמתאים לחולה בסוף החיים ‏(לא נפחיםקטנים מדי).‏ יש לשקול לבצע המרה שלאופיואידים,‏ וייתכן שההמרה צריכה להיותשלמה ולא חלקית . 14 יש לנסות להפחיתאת מינון הסטרואידים.‏ אם המינון שונהכבר,‏ יש לחזור למינון הקודם.‏ יש לנקוטבאמצעיים פשוטים כדי להרגיע ולכוון אתהחולה;‏ לדאוג לחדר שקט עם אור נעיםהמכיל יומן ושעון על הקיר;‏ ליזום מפגשיםמרגיעים ונעימים של החולה עם אנשיםהמוכרים לו ‏(משפחה,‏ חברים,‏ אנשי צוות)‏ולעודד פעילות פשוטה ‏(אם החולה מסוגל).‏לשוחח עם החולה ומשפחתו כדי להרגיעםולעודדם,‏ להסביר את הסיבה לטרפון אצלהחולה ולהדגיש שהסיבה היא אורגנית‏(החולה לא ‏"השתגע").‏ יש לנסות לתקן אתהאילוזיות ‏(לדוגמה,‏ ‏"זה לא נחש אלה כבלשל טלוויזיה").‏ אם מניחים שסיבת הטרפוןהיא תסמונת גמילה,‏ יש לספק במהירות אתהתרופה.‏טיפול תרופתי ועלותהטיפול התרופתי בטרפון מוצג בטבלהמס'‏ 4. האיגוד האמריקאי לטיפול קריטיקבע שתרופת ה-‏Haloperidol (Critical care)היא התרופה העדיפה לטיפול בטרפוןאצל חולים מבוגרים . 15 בטרפון הנגרם עלידי גושים במוח ‏(העדר סיבות לטרפוןבבדיקות מעבדה),‏ הטיפול מבוסס עלשילוב של סטרואידים ונוירולפטים:‏טרפון קל - HALOPERIDOL במינוןשל 1 מ"ג,‏ שלוש פעמים ביממה.‏ טרפוןקשה ,HALOPERIDOL- במינון של 2מ"ג ובהמשך ניתן לחזור על המינון כלחצי שעה לפי הצורך.‏ יש לזכור שהמינוןהפאראנטרלי של HALOPERIDOL שווהכפליים מן המינון הפומי . 4 בטיפול באי שקטפסיכומוטורי משתמשים בנאורולפטים.‏ אםנדרשת הרגעה יותר עמוקה,‏ משלבים גםMIDAZOLAM במינון של 30 מ"ג עד 60מ"ג ליממה או METOTRIMEPRAZINE12.5 מ"ג עד 25 מ"ג,‏ ארבע פעמים ביממה.‏כדי למנוע או להפחית תופעות אקסטרהפירמידליות של תרופת ה-‏HALOPERIDOLאו ,METOTRIMEPRAZINE ניתן לשקולטיפול עם הנוירולפטים החדשים . 15 לתרופותסוג תרופותשם התרופהHaloperidolמינון ל-‏‎24‎ שעות5 mg x 4דרך מתןi.m., i.vהמחיר ל-‏‎24‎ שעות ($)11.8521.770.1619.07107.92i.vp.os.c./i.vi.v1225 mg x 350 mg x310 mg70 mg/hChlorpromazineTioridazineMidazolamProfololשם התרופהמינון במ"גהפרעה בהכרה עם יכולת מופחתתלהתמקד או לשמור על תשומת לב.‏שינויים בקוגניציה:‏ כמו חוסר בזיכרוןוהתמצאות,‏ הפרעות בשפה ובתפיסה,‏אשר אינם מוסברים יותר טוב על ידישיטיון ‏(ראה אבחנה מבדלת טבלהמס'‏ 7).34זמן השפעה‏(שעות)‏12-58-412-48-45-0.575-0150-12.550-12.5HaloperidolThioridazineChlorpromazineMethotrimeprazineNeurolepticsדרך המתןp.o., s.c,i.v.,i.mp.op.o.,i.v.,i.mp.o.,s.c.,i.vp.o., i.v*., i.m*p.o**.,s.c., i.vp.op.op.o1- 4241212122-0.5100-301-0.5LorazepamMidazolamRisperdonOlanzapineClozapinBenzodiazepinesThe new anti-psychotics* לא בישראל.‏** במאמרים מסוימים.‏הללו יש מעט פעילות אנטידופאמינרגיתובהתאם לכך פחות תופעות לוואי אקסטרה-‏פירמידליות.‏ לקבוצה זו שייכות התרופות:‏.RISPERDON ,OLANZAPIN ,CLOZAPINהחיסרון של תרופות אלו טמון בהיעדרהאפשרות של מתן פאראנטרלי.‏ בעיותזמינות ועלות.‏חשוב לציין כי תוארו מספר מקריםבהם נגרם טרפון על ידי טיפולב-‏ . 16,17 OLANZAPINהמחירים הממוצעים למכירה מוצגיםבטבלה מס'‏ 5. הטבלה מראה כי הטיפולהזול בטרפון הוא על ידי מתן של. 15 HALOPERIDOLהערות חשובות עבורהצוות המטפלהבדלים במונחים לגבי טרפון ביןפסיכיאטרים ונוירולוגים:‏ אצל פסיכיאטרים,‏טבלה מס'‏ 4: טיפול תרופתי בטרפוןטבלה מס'‏ 5: מחירים ממוצעים לתרופהטבלה מס'‏ 6: רשימת הקריטריוניםשל VI-MSD לאבחון טרפוןעקב מצב רפואי כלליהפרעה מתפתחת תוך זמן קצר ונוטהלתנודות במשך היממה.‏קיימת הוכחה מן האנמנזה,‏ בדיקהגופנית או בדיקות מעבדה שההפרעהנגרמה על ידי תוצאה פיזיולוגית ישירהשל המצב הרפואי הכללי.‏30

טרפון היא יחידה טקסונומית ו-‏DSM-IVמציע קריטריונים אבחנתיים סגולייםלאבחונו ‏(טבלה מס'‏ 6). נוירולוגים מכניםאת הטרפון תסמונת מוחית אורגנית חדה,‏מצב בלבולי חד ואנצפלופתיה.‏ כל זה כדילתאר שינויים חדים במצבו המנטלי שלהחולה.‏ ההבדלים האלה בין הכינוייםהפסיכיאטריים והנוירולוגיים של טרפוןהם רק סמנטיים . 18.19 טרפון שכיח אצלחולי סרטן ובעיקר בשלב הגסיסה.‏ בשלבהזה יש לטפל בטרפון אך ורק אם החולהסובל מאי שקט פסיכומוטורי.‏ הסיבותלטרפון הן רבות ומולטיפאקטוריאליות.‏מצליחים לאבחן את הסיבה לטרפון רקבמחצית מן החולים.‏ אי לכך,‏ יש למקד אתהבירור לאבחון הסיבות ההפיכות 1 לבדיקהגופנית ונוירולוגית בבירור הסיבות לטרפוןיש חשיבות מיוחדת בגישה פליאטיבית,‏המתאפיינת במיעוט בדיקות מעבדה ודימותלפני טיפול בטרפון רצוי לשלול את הסיבותהאטרוגניות.‏בחירה בתרופה נוירולפטית לפי מטרתהטיפול:‏ חולה רגוע ערני יטופלב-‏Haloperidol‏.‏ חולה רגוע ישנוני יקבלטיפול ב-‏Levomeprazine . 8בעתיד הקרוב,‏ אנו שואפים להבהירסוגיות חשובות לגבי טרפון אצל חוליםבסוף החיים.‏ שיעור נכון ואמיתי שלטרפון אצל חולים בטיפול תומך יתאפשר,‏בין היתר,‏ אם וכאשר נלמד לאבחן ביתרדיוק את הטרפון ההיפואקטיבי,‏ שילובשל Haloperidol עם ,Midazolam עיתוימתן התרופה ולאחר איזו אינדיקציה ישלהוסיף Midazolam ל-‏Haloperidol‏?‏ האםMidazolam הוא יעיל כתוספתל-‏Haloperidol בטיפול בטרפון?‏ מהותפקידו של profolol בטיפול בטרפוןסופני?‏ התרופות הנוירולפטיות החדשות:‏מהו תפקידן?‏ איך ומתי יש לשלבן בטיפולבטרפון בסוף החיים?‏מאפייןהתפרצותמחזור יום-לילהמחזור שינה-ערנותמצב הכרה במשך 24 שעותהזיותהתמצאותרמת תפקודטבלה מס'‏ 7: אבחנה מבדלת בין טרפון לשיטיוןטרפוןפתאומי ‏(שעות,‏ ימים)‏התבטאות מחמירה בשעות הלילהמשובשמשובש ומתנדנדלסיכום,‏ טרפון בסוף החיים משפיעבאופן דרמטי על החולה,‏ משפחתו,‏ חבריווהצוות הבינתחומי.‏ הצוות צריך להיותבעל מיומנות מעשית וידע עיוני ברמהנאותה בתחום:‏ בירור ואבחון טרפון,‏הסיבות לטרפון וטיפול בו.‏ חשוב להיותבקיא בנושאים רבים כאשר עלות התרופותבזמן קביעת הגישה הטיפולית מהווה אחדהגורמים המרכזיים.‏ כיוון שטרפון בלתימאוזן מהווה סיבה מובילה בצורך להרגעהפליאטיבית sedation) ,(palliative חשובמאוד להמשיך לחקור שאלות אלו ונוספות,‏נפוצות,‏ מוחשיות ומפחידותלא מתמצא בזמן ובמרחבתפקוד ירוד או מוגבר.‏ אי שקטפסיכו-מוטורי נפוץשיטיוןהדרגתי‏(חודשים,‏ שנים)‏יציב 24 שעותיכול להיות תקיןתקיןנדירותיכול להיות משובשבדרך כלל תקיןכדי שנוכל להפחית את סבל החולים ועלמנת לשפר את איכות חייהם ומשפחותיהםבסוף החיים.‏רשימת המקורות נמצאת במערכתדר'‏ אלכסנדר ולר,‏ מרצה בכיר אורח,‏הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר;‏ מנהלההוספיס האונקולוגי,‏ המרכז הרפואי המשולבע"ש שיבא.‏הזמנת פרסומי האגודה למלחמה בסרטן עבור מוסדות,‏ בתי חולים,‏ מרפאות ובאופן פרטי:‏הזמנת חומר הסברה של האגודה למלחמה בסרטן בנושאימחלות הסרטן ודרכי מניעתן ניתן לבצע באמצעות פנייהלמחלקת ההסברה וההדרכה של האגודה למלחמה בסרטן בפקס.‏.03-7322780מומלץ לוודא הגעת הפקס בטל.‏ 03-5719577. על גבי הפנייה ישלציין באופן ברור מהו החומר המבוקש,‏ הכמות הנדרשת,‏ ופרטיהמזמין.‏ על ההזמנה לכלול את השם מלא של מבצע ההזמנה,‏הכתובת למשלוח,‏ שם המחלקה,‏ או קופת החולים,‏ ומספריטלפון.‏למידע ולהזמנת חוברות הסברה באופן פרטי ניתן לפנות למוקדה'טלמידע'‏ של האגודה למלחמה בסרטןבטל.‏ 1800-599-995.31

במהטיפול פיזי - גרורותטיפול בגרורותבעצמותעם ההתקדמות בטיפול האנטי סרטני והפיכתו לטיפול רב מקצועי עםדגש על שיפור באיכות החיים,‏ חל שיפור ניכר בטיפול בגרורות גרמיות.‏כיום,‏ השאיפה המיידית היא להחזיר את המטופל בהקדם האפשרילתפקוד מלא.‏ ההצלחה טמונה בגישה רב מערכתית מקצועית,‏שיכולה לתת את הפתרון האופטימלי למטופלפרופ'‏ משה סלעידר'‏ סלומון שטמרגרורות בעצמות הן אחד הסיבוכיםהשכיחים יותר אצל חולי סרטן מתקדם.‏בכ-‏‎70‎ אחוז מהנשים עם סרטן שד מתקדםובכ-‏‎70‎ אחוז מחולי סרטן ערמונית מתקדם,‏יופיעו גרורות בעצמות.‏ סיבוך זה יופיע גםבכ-‏‎30-15‎ אחוז מחולי סרטן הריאות,‏ מעיגס,‏ קיבה,‏ שלפוחית השתן,‏ רחם,‏ בלוטתהתריס וגדולי כליות.‏שבר פתולוגי ו/או כאב עז יכולים להיותהסימן הראשון לקיומה של מחלה ממארת.‏מובן שבמצב זה,‏ הסבל הרגשי והגרמיעלול להיות קשה מנשוא.‏ לאחר הופעתגרורות בעצמות,‏ החולה אינו בר ריפוי עוד,‏ומרבית החולים והחולות ימותו בתוך פחותמשנה ‏(גידולי ריאה,‏ שלפוחית ועוד).‏ פחותמ-‏‎20‎ אחוז מחולות סרטן השד עם גרורותבעצמות תשרודנה מעבר לחמש שנים.‏הסיבוכים הנוצרים כתוצאה מגרורותבעצמות עלולים להיות כואבים מאוד.‏בחלקם יש פגיעה משמעותית באיכותחיי החולה.‏ גרורות בעצמות הן תהליךמורכב הנוצר משיתוף פעולה לא תקיןבין הורמונים ופקטורי גדילה של החולה,‏וציטוקינים מקומיים בעצם,‏ ובתאיםהממאירים על כל תכונותיהם.‏ התאהממאיר הגרורתי צריך לפלוש לעצם.‏ לאחרמיגרציה והידבקות,‏ נגרמת הפעלת הרסובניית תאי עצם בלתי מבוקרת.‏ תהליךזה מתווך על ידי הורמון הפראתירואיד,‏ציטוקינים,‏ ופקטורים המופרשים מתאיגידול.‏ לרוב,‏ הגרורות גורמות להרס שלהעצם בה הן קיימות,‏ ובעקבות זאתלתופעות קליניות של כאבים,‏ שבר פתולוגי,‏או לסימני לחץ באזור בו הן קיימות.‏גרורות אוסטאוליטיות עלולות לגרוםכאב עז,‏ שברים בעצמות,‏ לחץ על חוטהשדרה מלווה בשיתוק,‏ לחץ על עצביםאחרים וכן היפרקלצמיה ‏(רמת סידן גבוההבדם).‏ כאשר קיימות גרורות כאלו יופיעוכאבים בעצמות ושברים פתולוגיים בשלחוסר יכולת בנייה תקינה של העצם.‏במרבית המחלות יש מצב של שילוב שניסוגי הגרורות עם שכיחות יתר לאחת מהן.‏סיבוכים אלה מלווים באובדן משמעותיבאיכות החיים ובעלויות גבוהות.‏ הכאביםהם כאבים במנוחה,‏ כולל כאלה המעיריםמהשינה ומצריכים טיפול חזק,‏ במינוןעולה,‏ לשיכוך הכאב.‏שבר פתולוגי נגרם כתוצאת מהיחלשותהעצם,‏ כזה הנגרם ללא טראומה,‏ או שכזו,‏בחוסר פרופורציה למידת השבר.‏ סימנילחץ מקומי אופייניים בעיקר לגרורותבעמוד השדרה,‏ המלוות בסימני לחץ עלחוט השדרה.‏המיקום השכיח ביותר להופעתגרורות הוא בעמוד השדרה,‏ ‏(לכ-‏‎90‎ אחוזמהנפטרים ממחלה ממארת יש גרורותבעמוד השדרה בזמן מותם),‏ אחריו בעצמותארוכות בגפיים תחתונות,‏ כאשר צווארהירך הוא המקום השכיח,‏ ולבסוף באגן,‏בצלעות וכו'.‏כאשר יש חשד קליני או הדמיתי לקיוםגרורה/ות בעצמות,‏ יש לבצע סדרתבדיקות כדי לדעת:‏ מהו מקור הגרורה,‏ובאם התהליך הראשוני אינו ידוע - האםהגרורה בודדת או יש גרורות מרובות;‏ האםהגרורה גורמת להחלשת העצם הנגועה עדכדי סכנת שבר פתולוגי;‏ האם סוג הגידולרגיש לקרינה או טיפול אחר,‏ כימותרפי אוהורמונלי,‏ ומהו מצבו הכללי והתפקודי שלהחולה.‏איסוף המידע נעשה על ידי אנמזהובדיקה גופנית של המטופל,‏ הדמיהובדיקות דם שונות.‏ עיבוד הנתוניםוההחלטה הטיפולית יתבצעו לאחר ייעוץבין אונקולוג,‏ אורטופד ורדיולוג,‏ תוך שימושבמיטב שיטות האבחון על מנת להגיעלטיפול המיטבי לחולה הספציפי.‏משהושלמו הבדיקות,‏ יש לגבש אתהמסקנות שיביאו בחשבון גורמים כגון:‏הנחיצות ‏(רווח והפסד בטיפול המוצע),‏הטיפול הנכון - האם טיפול ניתוחי יהיהלמטרת הקלה מיידית או למטרת ריפוי‏(במיעוט המקרים),‏ או טיפול קרינתי ממוקםאו טיפול כלל גופי.‏הטיפול היעיל ביותר למחלה גרורתיתבעצמות הוא טיפול במחלה היסודית שלהחולה.‏ כלומר,‏ מתן כימותרפיה או טיפולהורמונלי מתאים.‏ לאחר מספר שבועותשל טיפול כזה,‏ תחול בדרך כלל הטבהמשמעותית בכאב ובתסמינים הנוספיםהקשורים לפיזור הגרורתי הגרמי.‏למרבה הצער,‏ לעתים נדרש טיפול ייעודילמחלה הגרמית,‏ או בשל חוסר תגובהלטיפול הכימותרפי/‏ הורמונלי הכללי,‏ אוכתוספת לטיפולים אלה.‏ לעתים,‏ עקב בעיהמיידית העלולה לסבך את החולה בסיבוכיםבריאותיים בלתי הפיכים,‏ כגון לחץ על חוטהשדרה או עצבים,‏ או שברים פתולוגיים,‏נדרשת התערבות נקודתית מניעתית אוטיפולית.‏כאב ממקור גרמיהטיפול בכאבים ממקור גרמי מבוסס עלשלושה שלבים:‏ הראשון,‏ NSAIInflammatory) .(Non steroidal Anti במידהשטיפול זה נכשל,‏ עוברים לקו שני,‏ המבוססעל אופיואידים קלים.‏ בהמשך,‏ במידה שזהלא עוזר,‏ מוסיפים אופיואידים.‏כאשר המחלה הגרורתית הפעילהוהכואבת היא נקודתית,‏ ניתן לטפל באופןנקודתי על ידי עזרה כירורגית-אורתופדית,‏קרינה חיצונית ממוקמת,‏ או שימושבטכנולוגיות של .Radiofrequency ablationלעומת זאת,‏ מחלה מפושטתסימפטומטית דורשת טיפול סיסטמי ייעודי,‏המבוסס על Bisphosfonates ‏(הניתנים גםכחלק מטיפול כללי למחלה)‏ ו/או Radio.pharmaceuticalsבסקירה זו נדון בטיפול הייעודיהלא-כימותרפי והורמונלי למצב של גרורותגרמיות.‏עקרונות הטיפול האורתופדיבעבר,‏ התבסס הטיפול האורתופדיבגרורות על תפישה האומרת כי לפנינו32

חולה שימיו קצרים ולכן יש לתת מענהפשוט,‏ תוך שימוש באמצעים פשוטיםוזולים שאינם אמורים לתפקד לאורך זמן.‏הקיבועים שנעשו לשברים היו פשוטיםובוצעו על ידי מנתחים שלא תמיד היובקיאים ברזי הטיפול הייחודי בחולים אלה.‏לעתים,‏ הקיבועים שנעשו לא היו יציביםמספיק להפעלה ותפקוד,‏ ‏"התפרקו"‏ עודלפני פטירת החולה ולוו בשיעורי סיבוכיםגבוהים ביותר.‏בעקבות העלייה בתוחלת החיים והשיפורבאיכות החיים של חולים אונקולוגיים,‏עלה מצד אחד מספר החולים עם גרורותבעצמות הנצרכים לטיפול ניתוחי,‏ ומאידך,‏השתנו עקרונות הטיפול הכירורגי - לאעוד ‏"קיבועים זמניים"‏ ופשוטים,‏ אלא מתןמענה כירורגי הולם,‏ שיחזיק לאורך תקופהארוכה.‏בניתוחי עמוד שדרה עקב גרורות,‏ היהמקובל בעבר לבצע שחרור לחץ על חוטהשדרה על ידי ניתוח פשוט יחסית שללמינקטומיה אחורית בלבד ‏(הוצאת החלקהאחורי של קשת תעלת השדרה),‏ ניתוחשפגם ביציבות עמוד השדרה.‏ כיום,‏ שכיחלבצע ניתוחים נרחבים בהם מוצאת כלהחוליה הנגועה בגידול ובמקומה מוכנסשתל עצם או מעין חוליה מלאכותית,‏ דברהמחקה את המצב התקין של עמוד השדרה.‏מובן שאלה ניתוחים מסובכים יותר,‏הדורשים מיומנות ייעודית.‏ניתוחים עקב גרורות הרסניות בקרבתמפרקים – בעבר,‏ היה שכיח ‏"לגרד"‏ אתאזור הנגע ולמלא אותו עם ‏"צמנט-דבקעצמות".‏ כיום אנו מרבים להשתמשבמצבים אלה במשתלים ‏(מפרקיםמלאכותיים)‏ ייעודיים ויקרים מאוד,‏המאפשרים לחולה ניוד והפעלה מוקדמיםלאחר הניתוח ולאורך שנים רבות.‏ כך גםבשברים בעצמות ארוכות,‏ ירך או זרוע.‏בעבר היה נהוג לגבס שברים אלה או לשיםסד שאינו מאפשר לגפה לתפקד.‏ כיום,‏ ברובשברי העצמות הארוכות נהוג לבצע מסמורתוך לשדי על ידי מסמרי מתכת עבים,‏העשויים לרוב מטיטניום,‏ הנותנים ייצובלכל אורך העצם הנגועה ומאפשרים הפעלהותפקוד מיידי לאחר הניתוח.‏אין ספק כי גישה כירורגית-אורתופדיתעדכנית זו תורמת לשיפור משמעותיבאיכות חיי החולים עם גרורות בעצמות,‏גם אם כי לעתים על חשבון ניתוחיםמורכבים עם אחוז סיבוכים לא מבוטל.‏אין הוכחות כי גישה זו תורמת להארכתחיי החולה.‏ אולם,‏ שיפור איכות החייםלכשעצמו הוא בהחלט מטרה חשובה.‏קרינה חיצוניתטיפול קרינתי לאתר גרמי שבו יש מחלהגרורתית יעיל מאוד,‏ עם שיפור מהירבאיכות החיים של החולה,‏ עקב הקלתהכאב.‏ קיימות מספר שיטות למתן קרינהחיצונית לעצם:‏ כאשר משך הטיפול נעבין טיפול חד פעמי לבין טיפול ארוך שלכארבעה-חמישה שבועות.‏בעבודות שבוצעו לאחרונה,‏ מתן קרינהחד פעמית במנה של cGy 800 הראה יעילותזהה למתן טיפול ארוך יותר של שבועיים10) מנות של .(cGy 300לעתים רחוקות ניתן לחזור על מנתקרינה לאותו אזור,‏ לאחר שחלפו מספרחודשים או שנים,‏ במידה שאין מעורבותשל איברים פנימיים רגישים למנות יתר שלקרינה.‏במקרים נדירים,‏ כאשר המחלה הכואבתמפושטת,‏ ניתן להשתמש בטכניקה של‏"קרינה חצי גופית".‏ יש להיזהר מטיפולזה עקב תופעות לוואי מרובות העלולותלהיווצר כתוצאה מפגיעה בריאות,‏ מח עצםואתרים אחרים הנמצאים בשדות הקרינה.‏ביספוספונטיםמנגנון הפעילות של ביספוספונטיםמשולב.‏ הם מעכבים פעילותאוסטאוקלסטית של ספיגת עצם על ידיהתחברותם למלחים של העצם.‏ בנוסף,‏ הםגורמים לאקטיבציה של אוסטאובלסטים,‏וכך מושגת בנייה בתהליך ההרס של העצם.‏יש חשיבות רבה למוצרים אלה.‏ קיימותעבודות המלמדות שטיפול זה עשוי למנועאו לעכב הופעת גרורות גרמיות.‏ בנוסף,‏תוך כדי הופעת הגרורות לשם שיפורבסימפטומים,‏ וכן להקטנת סיכונים שלשברים פתולוגיים.‏חומרים אלה פעילים גם לטיפול ומניעהשל היפרקלצמיה ‏(עלייה ברמת הסידן בדם),‏סיבוך העלול לסכן את חייו של החולההסובל מסרטן.‏פמידרונט,‏ קלודרונט,‏ וזולדרונט הםשלושת המוצרים השימושיים ביותרלהתוויות אלו ולכל אחד מהם יתרונותוחסרונות ייחודיים.‏ תרופות אלו ניתנותבמרבית המקרים לתוך הווריד,‏ כל שלושה-‏ארבעה שבועות.‏ יש צורך להקפיד עלתפקוד כלייתי תקין על מנת להקטין סיכוןלפגיעה כלייתית.‏ לאחרונה התגלתה תופעתלוואי ייחודית לחומרים אלה - נמק שלעצמות הלסת.‏ תופעה זו עלולה לגרוםלכאבים עזים וכן לעוות צורת הפנים.‏קרוב לוודאי שהיגיינה לקויה של חללהפה והשיניים וכן טיפול שיניים לאמקצועי גורמים לשכיחות יתר בתופעה זו.‏על כן,‏ יש חשיבות לבדיקת רופא שיניים/‏פה ולסת תוך כדי קבלת ביספוספונטים.‏איזוטופים רפואייםכיוון שלעתים כאבים הנגרמים עקבגרורות גרמיות הם כאבים מפושטים,‏טיפולים מקומיים לא יועילו.‏ איזוטופיםרפואיים המוזרקים למחזור הדם מתחריםבחלקם בסידן בתוך העצם,‏ ויגרמו לקרינהמקומית פנימית באתרים רבים הפעיליםעקב התהליך הגרורתי.‏החומרים העיקריים בשימוש הם:‏ Re188,.Re186, P32, Strontium 89, Lu177, Sm153זמן מחצית החיים לחומרים אלה משתנהמחצי יום לכ-‏‎50‎ יום.‏ האנרגיה של הקרינהשונה מאיזוטופ לאיזוטופ,‏ וכך גם הפיזורבאזורים שונים בעצם.‏ לכן,‏ מהירות,‏ משךהתגובה ותופעות הלוואי שונים ממוצרלמוצר.‏ מרבית העבודות שפורסמו בספרותמבוססות על מחקר בחולי סרטן שד וסרטןערמונית שקיבלו טיפולים אלה.‏בסקירה זו נתרכז בסטרונציום 89,שהוא האיזוטופ בעל השימוש הנרחבביותר בישראל להתוויה זו.‏ הסטרונציוםמתחרה עם סידן בתוך העצם,‏ ועל כן יתרכזבעיקר באזור של פעילות אוסטאובלסטית.‏זמן מחצית החיים של איזוטופ זה הואכ-‏‎50‎ יום,‏ והוא פולט אנרגיית בטא.‏ המנההתרפויטית היא .mCi480 אחוז מאיזוטופ זה מופרשים בכליות,‏ו-‏‎20‎ אחוז במערכת העיכול.‏ מחצית החייםהביולוגית של איזוטופ זה היא כחמישיםימים,‏ אולם 20 אחוז מהחומר יימצא גםלאחר 90 יום.‏תיתכן התגברות בכאב ביומיים-שלושההראשונים לאחר הזרקת האיזוטופ,‏ ועלכן יש להכין מראש את החולה עם טיפולנגד כאבים.‏ ההטבה תחול לאחר שבוע עדשלושה שבועות.‏ בכ-‏‎60‎ אחוז מהחוליםנמצאה הטבה סימפטומטית לאחר הזרקתהחומר במשך עד כשנה.‏ ניתן לחזור עלטיפול זה כעבור 90 יום מהמנה הקודמת,‏במידה שקיימת התאוששות במח העצם.‏תופעת הלוואי העיקרית היא דיכוי מחעצם.‏פרופ'‏ משה סלעי,‏ מנהל המחלקההאורתופדית במרכז רפואי רבין,‏ קמפוסבילינסון,‏ moshesl@clalit.org.ilדר'‏ סלומון שטמר,‏ מנהל יחידה במרכזדוידוף,‏ מרכז רפואי רבין,‏shtemers@clalit.org.il33

במהטיפול פיזי - כאבלהפחית אתהכאבשיטות טיפול בכאב בחולה עם ממאירותפרופ'‏ פסח שורצמןדר'‏ איילון אייזנברגעבור חולה הסרטן,‏ סימפטום הכאב הוא התופעה המאיימתביותר במחלתו,‏ הפוגעת באיכות חייו של החולה ובני משפחתו.‏כ-‏‎40‎ אחוז מחולי הסרטן סובלים מכאב לאורך כל שלבי מחלתם.‏בין 80 ל-‏‎90‎ אחוז מהחולים סובלים מכאב כאשר מחלתם נמצאתבשלב מתקדם.‏ כאב לא מאוזן עלול לגרום לחוסר שינה,‏ לעצבותאו דיכאון,‏ לחרדה,‏ לחוסר יכולת לתפקד או לעבוד,‏ להתבודדותחברתית ולעתים אף לקשיים בפעילות יומיומית,‏ כגון:‏ הליכהוישיבה ממושכת.‏ מטרת הטיפול בו אנו מתמקדים היא להפחית אתעוצמת הכאב תוך כדי שימור ערנות החולה ותופעות לוואי מועטותככל האפשר.‏אומדן הכאבנהוג לבקש מהחולה עצמו להעריך את עוצמת הכאב ב"סרגלאומדן"‏ ‏(מ-‏‎10-0‎‏)‏ כאשר 0 מורה על כך שאין כלל כאב ואילו 10 מורהשהכאב הוא הכאב המקסימלי האפשרי.‏ על אף שמדובר בסרגלסובייקטיבי,‏ הרי שהוא עבר תיקוף במספר רב של עבודות והואהכלי הטוב ביותר העומד לרשותנו למדידת עוצמת הכאב.‏ בנוסףלעוצמת הכאב יש לערוך ראיון מקיף אשר יכלול את ההיבטיםהבאים:‏ מיקום והקרנת הכאב - איפה כואב?‏ לאן הכאב מקרין?‏זמן - ממתי אתה סובל מהכאב?‏ האם הוא בא והולך או שהואקבוע?‏ כמה זמן נמשך כל התקף?‏ באיזו תדירות?‏ איכות - תאר אתהכאב במילים שלך,‏ למשל:‏ שורף,‏ עמום,‏ דוקר,‏ הרגשת כובד,‏ לחץ,‏סחיטה,‏ נמלים,‏ סיכות.‏ גורמים מחמירים - הגורמים המחמירים אתהכאב,‏ למשל:‏ תנוחה,‏ תנועה,‏ אוכל,‏ זמן,‏ מצב רוח ‏(דיכאון,‏ חרדה).‏גורמים מקלים - מה מקל עליך את הכאב?‏ השפעה - על השינה,‏ עלמצב הרוח,‏ על הפעילות.‏ טיפול קודם בכאב - אילו תרופות עזרו?‏האם היו תופעות לוואי?‏ האם היה מינון קבוע או לפי הצורך?‏ כמהזמן נמשך הטיפול?‏ באיזו דרך?‏עקרונות הטיפול בכאבהכאבים עשויים לגרום לחולה להרגיש חסר אונים וחסר שליטה,‏ולכן בכל תכנית טיפולית יש להחזיר את תחושת השליטה לחולה.‏שתף את החולה ובני משפחתו בתהליך קבלת ההחלטות ובבחירתהשיטה המקטינה את התלות בצוות הרפואי.‏יש לתת לחולה את המידע על מגוון שיטות הטיפול,‏ להדגישמס‘‏יעילות טיפול בשיטות התנהגותיותשיטת הטיפולדמיון מודרךהיפנוזהסוגסטיה ואוט-סוגסטיהביופידבקהרפיההסחת הדעת/הסטת קשבתרפיית מוסיקהתרפיית אומנותתרפיית תמיכהפסיכותרפיה ‏(דינמית קוגנטיבית)‏גישות טיפול קוגניטיביותהתניהטיפול התנהגותיטיפול סביבתיהומור וצחוקתפילה ושיטות רוחניות או דתיותחיות מחמד ובעלי חייםרמת הוכחה424545555555555אין עדויות5מס‘‏יעילות הטיפול בכאב באמצעות אקופנטורהשיטת הטיפולאקופנטורה לחולות סרטן שדאקופנטורה לסובלים מכאב בטניאקופנטורה לחולים שטופלובדיקוראוריקולו ‏–אקופנטורהרפואת צמחים סיניתהומיאופתיהרפואה אנתרופוסופיתדרגת יעילותהוכחה מדעיתCDDDDBDרמתיעילות.1.2.3.4.5.6.7.1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.15.16.1734

את האפשרות לשילוב שיטות ואת הצורךבטיפול מתמשך בדומה לטיפול במחלותכרוניות אחרות.‏יש לבחור עם החולה מתוך מגוון השיטותאת השיטה המתאימה למצב החולהולסביבה הטיפולית בה החולה נתון.‏השתמש בשיטות אחדות בו זמנית,‏ בצעהערכה מחדש והתאם טיפול בהתאם.‏עקרונות הטיפול התרופתיבחירת משככי הכאב - קבוצות התרופותשבשימוש הן:‏ תרופות אופיואידיות,‏תרופות לא אופיואידיות ותרופות נלוות‏(נוגדות דיכאון,‏ נוגדות פרכוס,‏ סטרואידים).‏עוצמת תרופות משככות הכאב הנרשמותנקבעות בהתאם לעוצמת הכאב כפישנקבעה על ידי החולה:‏ לעוצמת כאבקלה (3-1) נרשמות תרופות משככות כאבלא אופיואידיות.‏ לעווצמת כאב בינונית(6-4) נרשמות תרופות לא אופיואידיותותרופות אופיואידיות חזקות במינון נמוך.‏לעוצמת כאב חזקה (10-7) נרשמות תרופותאופיואידיות חזקות.‏יש להשתמש בעיקרון מעלית הכאב:‏התאם משכך הכאב לעוצמת הכאב עליהמדווח החולה כעת.‏ על חולה המדווח עלכאב בעוצמת כאב חזקה לקבל אופיואידיםחזקים,‏ גם אם לא קיבל קודם משככיכאב חלשים יותר.‏ יש תמיד לשקול שילובמשככי כאב אופיואידים עם משככי כאבלא אופיואידים ו/או תרופות נלוות עלמנת להפחית את מינון משככי הכאבהאופיואידים ולהקטין אפשרות של תופעותלוואי.‏כיצד לתת - יש לבחור את דרך המתןהפשוטה ביותר המאפשרת שליטה בניהולהטיפול בכאב בידי החולה ומשפחתו,‏ ולכןיש להעדיף מתן דרך הפה או במדבקותבספיגה דרך העור.‏ במקרים בהם החולהאינו יכול ליטול את התרופות דרך הפה‏(חסימה,‏ הקאות,‏ הפרעה בהכרה),‏ ישלשקול מתן התרופות בספיגה עורית‏(מדבקות)‏ או רקטלית.‏ במקרה וגם לא ניתןלתת את התרופות דרך העור או הרקטום,‏יש לשקול מתן פראנטרלי ‏(תוך ורידי,‏ תתעורי).‏ במקרים יוצאי דופן יש לשקול גםמתן תרופות בדרך אפידורלית או ישירותלנוזל חוט השדרה.‏ יש להימנע ממתן תרופהלתוך השריר.‏מתי לתת - יש לאפשר לחולה שיכוךכאב במשך כל שעות היום והלילה.‏ אי לכך,‏יש לתת תרופות בפרקי זמן מתאימים.‏ ישלהעדיף מתן תרופות ארוכות טווח,‏ בהתאםלתכונות הפרמקולוגיות של התרופה.‏כאבים מתפרצים - מנות הצלה - כאביםמתפרצים הם אירועי החמרה זמניים בכאבהעלולים להופיע ספונטנית מספר פעמיםביום.‏ לעתים הם קשורים לפעילויותספציפיות כגון רחצה או עלייה במדרגות.‏לטיפול ‏"סביב השעון"‏ יש להוסיף מנותתרופה נוספות ‏(מנות הצלה בתכשיריםקצרי טווח)‏ כדי להקל על ההחמרותהזמניות בכאב.‏המינון המתאים ‏(אופיואידים)‏ - התחלתהטיפול מחייבת הסבר ממצה תוך הדגשתהשכיחות הנמוכה של התמכרות,‏ סבילותואזהרה כי אין להפסיק את התרופה ללאתיאום עם הרופא.‏יש להתחיל במתן אופיואיד קצר טווח‏(אק"ט)‏ במינון הקטן האפשרי כל ארבעשעות ובנוסף על כך ‏"מנת הצלה"‏ לפיהצורך עד כל שעה ‏(בנוסף למינון הקבוע).‏עם התחלת הטיפול יש להתעדכן בנוגעלמצב החולה לפחות פעם ביום.‏ יש לסכםאת המנה היומית לפי הצריכה של האק"טב-‏‎24‎ שעות ולתת אותה בצורת אופיואידארוך טווח ‏(אא"ט).‏ המלץ על ‏"מנת הצלה"‏למחרת של אופיואיד קצר טווח ‏(אק"ט)‏ לפיהצורך ‏(בדרך כלל שישית מהמנה היומית).‏יש להדריך את החולה לקחת ‏"מנתהצלה"‏ של אופיואיד קצר טווח,‏ אם הכאבגובר או אם מופיע התקף כאב.‏ חולה הזקוקלשלוש או יותר ‏"מנות הצלה"‏ ביום,‏ אינומאוזן וחייב לדווח על כך לרופא המטפל .יש לסכם את מנת האופיואיד ארוךהטווח ‏(אא"ט)‏ היומית ואת תוספתהאופיואיד קצר הטווח ‏(אק"ט)‏ היומיתשהחולה היה זקוק לה,‏ ולתת אותה למחרתבצורה אופיואיד ארוך טווח .טבלאות המרה מאופיואיד לאופיואידיש לשאוף לתת ‏"מנת הצלה"‏ שלאופיואיד קצר טווח מאותו הסוג שלאופיואיד ארוך הטווח הניתן לחולה.‏ למעטמדבקות פנטניל המחייבות מתן אק"טמקבוצה אחרת ומטאדון שבו אין אק"טקיים.‏יש להמשיך לתקן את המינון כפי שצויןלעיל.‏ אם אין תגובה,‏ יש להגדיל את המנההיומית ב-‏‎50-30‎ אחוז.‏אם החולה נוטל באופן קבוע רקאופיואיד קצר טווח כל ארבע שעות,‏ אפשרלהגדיל את המנה שלפני השינה פי שניים,‏כדי למנוע מהחולה להתעורר ללקיחת מנתהלילה.‏אם החולה אינו מסוגל לבלוע,‏ יש לתתאופיואיד באחד מהאופנים הבאים:‏ מתןטראנס דרמאלי דרך העור,‏ דרך הרקטום‏(במינון הזהה למנה הפומית),‏ דרך תתעורית ) שליש מהמנה הפומית),‏ בדרך כללעל ידי שימוש במשאבה.‏ דרך הווריד על ידישימוש במשאבה - שליש מהמנה הפומית.‏דרך אפידורלית-ספינלית,‏ אם אין תגובהלאופיואיד.‏ במקרים נדירים,‏ לאחר העלאותמינון חוזרות או התפתחות תופעותלוואי,‏ יש לשקול החלפה לאופיואיד אחר- Rotation .Opioid יש להעריך האם הכאבממקור עצבי ולשקול הוספת תרופהנלוות.‏ במקביל,‏ יש להעריך את הגורמיםהסביבתיים,‏ הנפשיים והמשפחתיים וכןלשקול שימוש בשיטות פולשניות.‏ כדאילזכור שאין כל היגיון בתערובת של שניאופיואידים חזקים או של שני אופיואידיםחלשים.‏ חשוב מאוד להקפיד על רישוםתקין של המרשם.‏ORAL/RECTAL DOSE mg ANALGESIC PARENTERAL DOSE mg300 PROPOXYPHENE -90 TRAMADOL -* FENTANYL 0.17 HYDROMORPHONE 1.4** METHADONE 0.5 oral30 MORPHINE 1020*** OXYCODONE -35

במהטיפול פיזי - כאברמות יעילות◄◄טיפול בתופעות לוואישל אופיואידיםבמידה שיש תופעות לוואי כדוגמת אלושיפורטו בהמשך,‏ ניתן לנקוט באחד משניהעקרונות הבאים:‏ ,Opioid rotation שילובשיטות ו/או תכשירים אחרים שיאפשרוהפחתת מינון האופיואיד או על ידי טיפולמכוון לתופעות לוואי.‏- Opioid rotation התגובה האנלגטיתותופעות הלוואי בין אופיואיד אחד למשנהואינן בהכרח חופפות אף באותו חולה.‏במקרה של כישלון טיפולי או שמידת שיכוךכאב אינה מספקת ו/או הופעת תופעותלוואי,‏ ניתן לעבור מאופיואיד אחד לאחרעל פי טבלאות ההמרה.‏לחולה שהיה מאוזן מבחינת שיכוך הכאביש לתת כ-‏‎75‎ אחוז מהמינון שנקבעעל פי טבלת ההמרה.‏ אם כאב החולהלא היה מאוזן,‏ יש לתת את מלוא מנתהאופיואיד החדש על פי טבלת ההמרה.‏מעבר מאופיואיד ארוך טווח ‏(מורפין,‏אוקסיקדון)‏ למדבקת פנטניל - יש להפסיקאת מתן האופיואיד ארוך הטווח הניתןולתת את מדבקת דורוג'סיק במינוןהאקוויולנטי למינון היומי של האופיואידארוך הטווח הניתן ‏(על פי טבלת ההמרה)‏ בוזמנית.‏יש לתת אופיואיד קצר טווח על פי הצורךלכאבים מתפרצים ב-‏‎12‎ השעות הבאות.‏מעבר ממדבקת פנטניל לאופיואיד ארוךטווח ‏(מורפין,‏ אוקסיקדון)‏ - הסר אתמדבקת הפנטניל.‏ התחל במתן אופיואידארוך טווח לאחר כשמונה עד 12 שעותבמינון האקוויולנטי ‏(על פי טבלת ההמרה).‏יש לתת אופיואיד קצר טווח לכאביםמתפרצים כמקובל כמנת הצלה.‏תופעות לוואי שכיחות - עצירות:‏ הסיבותלעצירות הן:‏ כמות קטנה של נוזליםותנועתיות בלתי מספקת של המעי הגס.‏עצירות יכולה לגרום לאי נוחות ולעתיםמלווה בכאבי בטן,‏ בחילה וחוסר תיאבון.‏חולים ובני משפחתם נוטים להמעיט בדיווחעל סימני עצירות,‏ לכן יש לבצע אומדןיזום,‏ בדיקה גופנית.‏ שלבי ההתערבותבעצירות כוללים מניעה וטיפול תרופתי.‏המניעה כוללת:‏ שתייה מרובה ‏(שמונה עדעשר כוסות),‏ תזונה עשירה בסיבים,‏ פירותוירקות טריים בקליפתם,‏ פירות יבשים,‏פעילות גופנית עד כמה שניתן.‏טיפול תרופתי כנגד עצירות - סופחינוזלים ‏(אוסמוטי):‏ a. Syr. Avilac/Duphalacמס‘‏שיטת הטיפול30cc X1-2 p.day, B- Importal (Lactulose) -10gr 1-2 p.day שקיות של גרגירים להמסהבשתייה ומזון מגבירי תנועתיות המעי‏(פריסטלטי):‏ Tab. Laxative/Laxadine 1-4p. day b. Tea Sennaמרככי צואה:‏ 100-200mgr. a. Ducosoftp.day Caps./Syr. b. Supp. Glycerin 1-2p.day השלבים המומלצים הם:‏ מתן תכשירמגרה פריסטלטיקה בשילוב עם תכשירמרכך.‏ אם פעולת המעיים קשה,‏ יש להוסיףרמת הוכחה5444רמתיעילותתכשיר אוסמוטי.‏ ביצוע בדיקה רקטליתלאבני צואה והוספת נרות גליצרין או חוקןעם .fleet enemaבכל מתן אופיואידים יש להתחילבמקביל טיפול בתכשירים נוגדי עצירותובכך למנוע תופעת לוואי מציקה זאת.‏ ישלהדריך את המטופל ומשפחתו לחשיבותההתמדה בטיפול המונע עצירות.‏בחילות והקאות - מופיעות בתחילתהטיפול,‏ במרבית המקרים חולפות בתוךTENS.1.2.3.4.5מסז‘‏טיפול על ידי חימוםטיפול על ידי קירורפעילות גופניתשימוש במתיחותאין עדויות ליעילות.6כירופרקטיקהאין עדויות ליעילות133.7.8.9.10מגע רפואירפלקסולוגיהשיטות ברפואה משלימהשימוש במגנטיםאין הוכחה ליעילות.11טיפול בנשימהאין הוכחה ליעילותשיאצו 12.אין הוכחה ליעילותריקוד 13.אין הוכחה ליעילותקי-גונג 14.אין הוכחה ליעילות36

שבעה עד עשרה ימים,‏ לרוב המטופליםמפתחים סבילות לתופעה.‏טיפולים אפשריים - ;Metoclopramide(Pramin); Domperidone (Motilium);(Halopridol (Haloperidol סטרואידיםDexamethasone prednisdone; Lorivan -.(Lorazepam); 5 HT H2- Zofran, Kytril ניתןלשקול לתת טיפול מונע בשבוע הראשוןלתחילת הטיפול באופיואיד.‏רדימות - תופעות אלו עשויות להיותזמניות ולהיעלם ימים ספורים לאחרתחילת הטיפול או לאחר שינוי המינון.‏אם תופעות אלו אינן חולפות,‏ יש לנקוטאת הצעדים הבאים:‏ 1. לשקול הפסקה אוהפחתה של תרופה אחרת העלולה לדכאאת מערכת העצבים המרכזית.‏ 2. לנסותולהעריך אם יש סיבות נוספות לרדימות,‏כגון:‏ זיהום,‏ בעיה מטבולית או גרורותבמוח.‏ 3. אם התגובה האנלגטית טובה,‏יש לשקול הוספת פסיכוסטימולנט כגון:‏Ritalin Methylphenidate במינון של 10-5 מ"גפעמיים ביום או Cylert Pemoline במינון של37.0-18.5 מ"ג פעמיים ביום.‏ 4. אם התופעהנמשכת על אף כל הצעדים שננקטו,‏ ישלשקול הוספת תרופה נלווית או תרופהלא אופיואידית שתאפשר להוריד את מינוןהאופיואיד.‏ 5. אם כל הטיפולים האלה אינםעוזרים,‏ יש לשקול החלפה לאופיואיד אחר.‏6. rotation) (Opioid שינוי במצב ההכרהעלול להיות סימן מקדים לדיכוי נשימתיולכן יש לבדוק ולעקוב אחרי קצב הנשימה.‏בלבול - אם החולה מבולבל או הוזה,‏ ראוילשקול מתן Haloperidol במינון התחלתי של0.5 מ"ג,‏ שלוש פעמים ביום.‏דיכוי נשימתי - זוהי תופעת הלוואיהחמורה ביותר,‏ אך היא נדירה מאוד.‏ לדיכוינשימתי קודמת תמיד תופעת דיכוי מערכתהעצבים המרכזית,‏ ובעיקר שינוי במצבהערנות.‏ הביטוי הקליני של דיכוי נשימתימתבטא בירידה בקצב הנשימה.‏ מצוקהנשימתית עם טכיפינאה וחרדה,‏ לעולםאינה תוצאה של טיפול באופיואיד,‏ ובמידהשמופיעה מצוקה נשימתית יש לחפש לההסברים אחרים,‏ כגון:‏ דלקת ריאות אותסחיף ריאתי.‏ מטרת הטיפול בדיכוי נשימתיהיא להגביר את קצב הנשימה ובעת ובעונהאחת להימנע מתופעות גמילה או הגברתהכאב.‏ כדי להשיג מטרה זו יש לנקוט אתהצעדים הבאים:‏ אם אפשר להעיר אתהחולה,‏ אין לתת ,Naloxone אלא להפחיתאת המינון היומי ב-‏‎25‎ אחוז ולעכב מנותהצלה עד התייצבות המצב.‏ מצב ההכרההוא האינדיקטור הטוב ביותר לדיכוינשימתי אפשרי.‏ אם מצב ההכרה של החולהמידרדר ואי אפשר להעירו,‏ ויש ירידה בקצבהנשימה,‏ יש להכין תמיסה שלNaloxone0.4 mg מדוללת ב-‏‎9‎ סמ"ק ,Saline להזריק1cc תוך ורידי ולעקוב אחרי הנשימה.‏ מאחרשל-‏Naloxone מחצית זמן קצרה,‏ חוליםהמקבלים תכשירים אופיואידים ארוכי טווחיזדקקו,‏ אולי,‏ למנות חוזרות או לעירויNaloxone למניעת הישנות הדיכוי הנשימתי,‏ולכן יש לשקול העברת החולה להשגחהבאשפוז.‏מיוקלונוס - מיוקלונוס קל עשוי לחלוףעצמאית.‏ אם התופעה מטרידה,‏ יש לתתClonazepam במינון של 0.5 מ"ג,‏ פעמייםביום.‏ אם למרות זאת התופעה אינה חולפת,‏יש לשקול החלפת אופיואיד או הפחתתהמינון והוספת תרופות נלוות.‏עצירת שתן - מופיעה בעיקר בגבריםקשישים,‏ סבילות מתפתחת מהר.‏ ניתןלשקול ,rotation Opioid להשתמש בקטטרכאמצעי זמני,‏ לשקול הפחתת תרופות עםאפקט אנטי כולינרגי או החלפת אמצעיהמתן.‏סבילות (Tolerance) - זו היא תופעהפרמקולוגית המאופיינת בכך שיש צורךלהגדיל את מינון התרופה עם הזמן כדילקבל אותה השפעה טיפולית שהיתה להבתחילת הטיפול.‏ תופעה זו נדירה מאודבשימוש קליני.‏תלות גופנית dependence) (Physicalזוהי תופעה פרמקולוגית של ‏"תסמונתגמילה"‏ המתפתחת בעקבות הפסקהפתאומית של הטיפול,‏ בעקבות ירידה במינוןהאופיואיד או בעקבות מתן אנטגוניסט.‏תופעה זו לא תהווה בעיה קלינית אם מוריםלחולה לא להפסיק את הטיפול בבת אחתואם נמנעים משימוש באנטגוניסט.‏תלות פסיכולוגית - ‏"התמכרות"‏dependence) (Psychological - זוהי תופעהפסיכולוגית התנהגותית המביאה לאובדןשליטה על השימוש בתרופה ולשימושכפייתי בה,‏ עד כדי כך שהיא עלולה לגרוםנזק למשתמש בה ו/או לסובבים אותו.‏התפתחות ההתמכרות בעקבות שימושרפואי באופיואיד נדירה מאוד.‏טיפולים אונקולוגייםאת מעלית הטיפול התרופתי בכאב אצלחולי סרטן ניתן להשלים עם טיפוליםאונקולוגיים:‏ ביספוספונטים,‏ קלציטונין,‏טיפול הורמונלי,‏ טיפול כימי,‏רדיו ניוקלאוטידים,‏ טיפול קרינתי.‏ביספוספונטים - יכולים לגרום לשיכוךכאב משמעותי אצל חולים עם סרטן שד,‏מיאלומה נפוצה,‏ ריאות,‏ ערמונית.‏ שיכוךכאב מתחיל אחרי מספר שבועות.‏ לפעמיםצריך לנסות מינונים שונים כדי להגיעליעילות מלאה של הטיפול.‏קלציטונין - לא ידוע על מינון אופטימלי,‏תדירות מתן התרופה ומשך הטיפול.‏ מקובלבאופן אנקדוטלי להשתמש במינון של 100עד 200 יחידות בינלאומיות/‏ 24 שעותבמשך שבוע.‏ ניתן לתת טיפול עם קלציטוניןבשאיפה.‏ 100 יחידות בינלאומיות ‏(כל יוםלסירוגין לנחיר אחר).‏ יש לשלול רגישות יתרעל ידי זריקה מלעורית של יחידה בינלאומיתאחת ‏(במיוחד אצל חולים הרגישים לדגיםאו פירות ים).‏ מומלץ לעקוב אחרי רמותהסידן וזרחן בנסיוב.‏רדיונוקלידים ‏(ר"נ)‏ (Radionuclide) - ר"נהן תרופות שמתרכזות במיקום של פעילותאוסטאובלסטית ומשדרות מנה ממוקמתשל קרינה במוקד גרורתי.‏ השימוש הנפוץבר"נ נעשה בסרטן הערמונית והשד.‏ התחלתההשפעה היא יותר איטית בהשוואה לקרינהחיצונית:‏ שבועיים עד ארבעה שבועות.‏ההשפעה המרבית נצפית לאחר שישהשבועות.‏ ההשפעה נמשכת ארבעה עד15 חודשים.‏ שיעור ההשפעהמ"כ-‏‎92-37‎ אחוז.‏ ניתן לצפות בהתלקחות שלכאב תוך 36 עד 76 שעות ראשונות.‏ הוריותנגד:‏ אי ספיקת כליות,‏ חוסר שליטה עלסוגר השתן,‏ כדוריות לבנות > 2400,טסיות > 60,000. הטיפול מאוד יקר.‏טיפול קרינתי - טיפול קרינתי יעילבמקרים הבאים:‏ גרורות גרמיות כואבות,‏כאב עקב לחץ על חוט השדרה,‏ כאבבחזה משני לקרצינומה בלתי נתיחה שלסימפונות,‏ דיספאגיה עקב קרצינומה שלושט או קארדיה של קיבה.‏ במקרה זה ישלשלב גם טיפול עם .MITOMYCIN/5 FUהשילוב מאפשר שיפור מהיר אשר נמשך זמןארוך של יכולת לבלוע ב-‏‎91‎ אחוז מהחולים.‏קורסים קצרים של טיפול עם מינוניםמתונים יכולים לתת תוצאות דומותלקורסים ארוכים.‏ קורסים קצרים של טיפולהם עדיפים מבחינת נוחות לחולה.‏ מחקריםמסוימים רומזים על אפשרות שמנה יחידהיכולה להיות מספקת מבחינת ש"כ.‏פרופ'‏ פסח שורצמן,‏ היחידה לטיפול פליאטיבי,‏אוניברסיטת בן גוריון בנגב ושירותי בריאותכללית מחוז דרום.‏דר'‏ איילון אייזנברג,‏ מנהל היחידה לשיכוך כאבבמרכז הרפואי רמב"ם בחיפה.‏תודתנו לחברת יינסן סילג על עזרתהותמיכתה בתהליך37

במה טיפול נפשי - מבוגריםעקרונות העזרההפסיכוסוציאליתבתקופת סוף החייםרפואה פליאטיבית היא מודל טיפולי המיועד בעיקר לחולים בשלבי מחלה מתקדמים,‏ כשסיכויי ההחלמה או הארכהמשמעותית של ההפוגה במחלה קטֵ‏ נים.‏ המרכיבים העיקריים של הרפואה הפליאטיבית מתמקדים בהקלה עלהסימפטומים של החולה,‏ שיפור מירבי באיכות חייו וטיפול כוללני שמתייחס גם להיבטים הפסיכולוגיים של החולהומשפחתו.‏ לפיכך,‏ מקובל לראות בטיפול פסיכולוגי מרכיב חיוני של הרפואה הפליאטיביתפרופ'‏ שולמית קרייטלרכפי שהרפואה הפליאטיבית היא רפואהשהותאמה במיוחד לצורכי חולים במצבפליאטיבי,‏ כולל חולים בסוף החיים,‏ כך ישמקום להדגיש בהקשר זה כי גם הטיפולהפסיכולוגי שניתן במסגרת זאת הוא טיפולמיוחד - טיפול פסיכולוגי פליאטיבי.‏ העזרההפסיכוסוציאלית בתקופת סוף החייםמאופיינת בסוג האוכלוסיה שאליה היאמופנית,‏ סוג הבעיות השכיחות,‏ הפתרונותהנדונים,‏ התנאים בהם היא מתרחשתוהאמצעים בהם נעשה שימוש.‏ ענף אחדשל הטיפול הפסיכולוגי הפליאטיבי,‏כפי שהוא מתייחס לילדים בשלב סוףהחיים,‏ תואר במסגרת אחרת Kreitler)Krivoy, 2004 &). בהקשר הנוכחי יוצגוכמה מהעקרונות העיקריים של הטיפולהפסיכולוגי הפליאטיבי למבוגרים.‏עיקרון בסיסי ראשוני הוא המודעות לכךשבשלב סוף החיים הטיפול הפסיכולוגישונה מטיפול פסיכולוגי בשלבי חייםאחרים.‏ בסוף החיים ובשלבים דומיםלכך הטיפול הפסיכולוגי הוא פליאטיבי‏(מסייע ומשכך)‏ ולא מרפא.‏ כלומר,‏ ההבדלנובע ראשית בראש ובראשונה מהיעדיםשל הטיפול.‏ היעד של הטיפול הפליאטיביהפסיכולוגי אינו שיקום של הבריאותהנפשית או ריפוי פסיכולוגי,‏ אלא להקלעל הסבל ‏(במידה שישנו),‏ לשפר את מצבושל החולה באופן כולל או בתחום מסוים,‏ולעתים למנוע מיתון או דחיית גילוייםשליליים של מצב פיזי או פסיכולוגי.‏במילים אחרות,‏ הטיפול הפסיכולוגיהפליאטיבי מיועד להשיג פליאציה ‏(כלומר,‏סיוע,‏ שיכוך,‏ הקלה)‏ בתחום הפסיכולוגיובאמצעים פסיכולוגיים.‏שלושת האיפיונים העיקריים שלהטיפול הפליאטיבי הזה הם:‏ גישה כוללנית‏(הוליסטית)‏ למטופל,‏ תוך התחשבות בו-‏זמנית בתחומי חייו השונים;‏ הכְ‏ וונה בעיקרלצורכי הכאן-והכעת מבלי לקדם הופעתבעיות או פתרונות בעלי חשיבות בעיקרעתידית;‏ מיקוד על שימור או שיפור איכותהחיים של המטופל ולאו דווקא תוחלתהחיים שלו.‏למי מיועד הטיפולהפסיכולוגי הפליאטיביהטיפול הפסיכולוגי הפליאטיבי מיועדבעיקרון לכל מטופל שמקבל או מוגדרכראוי כמתאים לקבל טיפול רפואיפליאטיבי.‏ כפי שהרפואה הפליאטיביתעוברת שינוי בשנים האחרונות ומתחילהלהיות מופעלת על מטופלים גם בשלבימחלה מוקדמים יותר,‏ לעתים במקביללטיפול המיועד לרפא ‏(קורטיבי),‏ כך ישמקום להפעיל גם את הטיפול הפסיכולוגיהפליאטיבי בשלבים מוקדמים יותר,‏לפני שלב סוף החיים.‏ בכל מקרה,‏ מןהראוי להביא את קיומו של הטיפול הזהלידיעת המטופלים ובני המשפחה בשלביםמוקדמים של המחלה.‏הטיפול הפסיכולוגי הפליאטיבי מיועדלכל חולה פליאטיבי,‏ בהנחה כי סוף החייםהוא שלב שסביר כי האדם יחוש בו מצוקה.‏יש גישות שמניחות כי כל חולה בסוףהחיים סובל נפשית במידה שמצדיקההתערבות מקצועית בתחום הבריאותהנפשית.‏ המצב אינו בהכרח כך.‏ כשמדוברבאוכלוסיה כה גדולה,‏ ברור שיהיו חוליםשמצויים בקצה של רוגע והשלמה כמושיש חולים הנמצאים בקצה המנוגד שלההתפלגות,‏ שסובלים בצורה קיצוניתונזקקים לכל עזרה שרק ניתן להגיש להם.‏באורח מעשי,‏ הטיפול הפסיכולוגיהפליאטיבי מיועד לכל חולה שמבקש אותובמפורש או בעקיפין,‏ וכל חולה שמזוההכנזקק על ידי הצוות המטפל או בנימשפחה.‏ אך מעבר לכך,‏ יש מקום להציעאת הטיפול לכל חולה במצב פליאטיבי,‏לפחות על בסיס של היכרות.‏אפיונים כללים של הטיפולהפסיכולוגי הפליאטיבימכוונות על המטופל - כחלק מהטיפולהפליאטיבי בחולה,‏ הטיפול הפסיכולוגיהפליאטיבי הוא ראשית כל התערבותפסיכולוגית תגובתית הממוקדת על הלקוח.‏ההתערבות היא תגובתית מצד המטפלכלפי המטופל במובן זה שהמטפל אינומעלה ביוזמתו נושאים שמעוגנים,‏ למשל,‏בתיאוריה הטיפולית שלו,‏ אלא נענה במידתהאפשר לצרכים ולבקשות של המטופל.‏הלקוח הוא זה שקובע את הנושאים ואתמידת ההתערבות.‏ יש להדגיש אפיון זהכי יש טיפולים פסיכולוגיים שבנויים עלתיאוריות מסוימות שמכוונות את נושאיהטיפול,‏ את אופן הטיפול בהם,‏ לעתים אףאת סדר ההתייחסות לנושאים.‏ בטיפולהפסיכולוגי הפליאטיבי הנושאים,‏ הקצב,‏המידה,‏ סדר הנושאים וכו',‏ נקבעים בהתאםלמטופל ובמידת האפשר תוך שיתוףפעולה איתו או על ידו.‏ לפיכך,‏ אין מקוםלהפעיל במסגרת טיפול זה עקרונות כגון:‏החולה חייב לפתור בעיות מהעבר ‏(בבחינת‏"לסגור מעגלים"),‏ להשתחרר מכעסים,‏לסלוח לכל אלה שפגעו בו,‏ להתוודות עלחטאים למיניהם,‏ להשלים עם טעויותשעשה בעבר,‏ וכו'.‏ כל אלה הם יעדיםנכבדים ובעלי ערך ויש לשקול את שילובםבמערכות טיפול אחרות,‏ אך במסגרתהטיפול הפסיכולוגי הפליאטיבי,‏ אין מקוםלהטיל או להציב אותם בפני המטופל בסוף38

החיים,‏ אלא אם כן הוא עצמו חש צורך בכךומבקש זאת.‏מכוונות לטיפול בסימפטומים - בדומהלטיפול הפליאטיבי הרפואי שמכוון לטיפולסימפטומטי,‏ גם הטיפול הפסיכולוגיהפליאטיבי מכוון לטיפול בסימפטומיםאו בנושאים ספציפיים,‏ במטרה להפחיתאת המצוקה במידת האפשר.‏ למשל,‏ אםהמטופל סובל מדיכאון או מחרדה,‏ הטיפולהפסיכולוגי הפליאטיבי מכוון לזהות אתהסיבה או המקור לסימפטומים אלה במצבוהמיידי של המטופל,‏ ולטפל בהם בכאןובכעת,‏ בלי לספק למטופל כלים לטפלבסימפטומים אלה בדרך כלל,‏ ובלי לצפותכי הסימפטומים האלה לא יופיעו שנית.‏ גםאם הבעיה היא קיומית ומתייחסת לסוגיותשל כלל חיי המטופל,‏ הטיפול הפסיכולוגיהפליאטיבי מיועד להתייחס לבעיה ולספקלמטופל לפחות את הכלים הראשונייםוהבסיסיים ביותר להקלת המצוקה.‏מתן מענה מיידי - היבט נוסף של הטיפולבסימפטומים הוא המאמץ לתת למטופלמענה מיידי בכאן ובכעת,‏ כדי להביא לידיהקלה במצב הנוכחי ומהר ככל האפשר.‏טיפוח התקשורת - כל טיפול פסיכולוגיעוסק בפיתוח התקשורת.‏ בטיפול פסיכולוגיפליאטיבי יש לטיפוח התקשורת משקל רבבמיוחד.‏ התקשורת שעליה שמים דגש היאבעיקר בין החולה לבין בני משפחתו וביןהחולה לצוות המטפל.‏ רווחתו של החולהבכל שלב,‏ אך בעיקר בשלב סוף החיים,‏תלויה במידה רבה בזרימה החופשית שלהתקשורת בינו לבין המטפלים בו - הצוותהמקצועי ובני המשפחה.‏ עזרה מקצועיתלטיפוח התקשורת נדרשת בעיקר במשפחותעם מחסומים שונים לתקשורת על נושאיםמסוימים,‏ וכן במקרים בהם החולה נמנעמלומר לצוות כל מה שמטריד אותו.‏גמישות בשימוש באמצעים טיפוליים- הטיפול הפסיכולוגי הפליאטיבי גמישמאוד בשימוש בכלים טיפוליים.‏ התערבויותפסיכולוגיות בדרך כלל מאופיינות על ידישימוש בכלי טיפולי אחד באופן בולט אובלעדי,‏ כמו לדוגמה:‏ שיחות,‏ פסיכודרמה,‏דמיון מודרך או ביטוי אמנותי כלשהו.‏ בניגודלכך,‏ הטיפול הפסיכולוגי הפליאטיבי מנצלכל אמצעי שנראה מתאים כדי להקל עלמצוקת המטופל במצב מסוים,‏ בלי להתחשבבמבנה הכולל של הטיפול או באמצעיםאחרים שנוצלו קודם לכן.‏ למשל,‏ המפגשעם המטופל יכול להתחיל בציור,‏ להתפתחלשיחה ולהסתיים בביטוי תנועתי אובשתיקה משותפת.‏גמישות לגבי כללי טיפול - בהתערבויותפסיכולוגיות רגילות מקובל לשמור עלכללים מסוימים,‏ כגון מיקום ומשך קבועיםלמפגשים עם המטופל.‏ כמו כן,‏ מקובלשהטיפול מתרחש רק בנוכחות המטופלאו המטופלים המוסכמים ‏(למשל,‏ בניזוג בטיפול זוגי או בני משפחה בטיפולמשפחתי).‏ בטיפול פסיכולוגי פליאטיבי ישגמישות מסוימת לגבי כללים אלה ודומיהם.‏המפגשים מתרחשים לפי נוחיות המטופל אובמקום בו הוא או היא נמצאים.‏ הטיפוליםיכולים להימשך דקות או מעל לשעה,‏בזמנים בלתי קבועים מראש וכו'.‏ חשוב גםלציין שבני משפחה שונים יכולים להצטרףלמפגשים לפי הצורך.‏דגש על המשפחה - טיפול פסיכולוגיפליאטיבי מתייחס במקרים רבים לא רקלחולה באופן נפרד אלא גם למשפחה,‏לעתים בנפרד מהחולה ובמקביל לטיפול בו,‏ולרוב יחד עם החולה.‏ הדבר נובע במקריםרבים מקירבה רבה שהתפתחה בין החולהלמשפחתו במהלך המחלה,‏ אבל גם מכךשכמה מבעיותיו של החולה מתייחסותליחסים עם בני המשפחה.‏ בנוסף יש לצייןכי בני המשפחה סובלים אף הם במצבהנוכחי וגם עקב חששותיהם מהעתיד,‏ולפיכך הם מביעים הזדקקות גלויה לטיפולהפסיכולוגי הפליאטיבי.‏שיתוף פעולה עם הצוות המטפל - טיפולפסיכולוגי פליאטיבי לא נשאר תמיד רקבמעגל הקשר הדיאדי בין המטפל והמטופל,‏אלא מתרחב לחברי הצוות הטיפולי.‏ רווחתושל המטופל דורשת לעתים גיוס תמיכהאקטיבית לקו הטיפולי המסוים מצד חבריצוות נוספים,‏ בעיקר אחים ואחיות,‏ הצוותהסיעודי,‏ עובדים סוציאליים והרופאהמטפל.‏ חשוב לציין מצבים כאלה כילמעשה יש בהם חריגה מהחסיון הטיפולישמאפיין טיפול פסיכולוגי מסוג אחר.‏ חריגהזאת נדרשת על ידי המצב והיא צריכהלהיות מוסכמת על המטפל והמטופל.‏קווי תוכן של הטיפולהפסיכולוגי הפליאטיביתמיכה ועידוד - מתן תמיכה ועידוד הואיעד מקובל בכל התערבות פסיכולוגיתבהקשר של חולים במחלות פיזיות,‏ אךבעיקר הוא בולט כשמדובר בחולים במצבמחלה מתקדם ובסוף החיים.‏ התמיכהוהעידוד שהחולה מקבל מהפסיכולוג,‏ כלהצוות המטפל ובני המשפחה,‏ יש בהם כדילשפר ולו במעט את המאזן המופר בצורהקיצונית בין הכוחות והמשאבים שיש לו לביןהכוחות והמשאבים שהמצב דורש.‏ חולהשמתמודד מול קשיים כבדים מאוד מרגישחזק יותר ובעל משאבים רבים יותר כשהואחש את התמיכה והעידוד של האחרים.‏ אךמתן תמיכה ועידוד,‏ אין פירושו שהחולהמסוגל לקלוט אותם ולחוש אותם,‏ ישחולים שחסומים במידה זו או אחרת כנגדקבלת התמיכה.‏ הסיבות לכך עשויות להיותמגוונות,‏ למשל:‏ חוסר הרגל לקבל תמיכה,‏חוסר רצון להודות בחולשה,‏ או אי אמוןבאמינות נותני התמיכה.‏אמפטיה וקבלה - הקשבה אמפטית וקבלההן אחד האמצעים היעילים ביותר במסגרתהטיפול הפסיכולוגי הפליאטיבי.‏ המרכיביםהמיוחדים של אמצעי זה מצד המטפל הםהקשבה טוטלית,‏ גילויי הבנה בלתי מילוליים,‏גילויי השתתפות רגשית כלפי המדבר,‏קליטה של רמזים לא מילוליים מצד המדבר,‏שמירה על איזון מתאים בין פנייה ישירהלמדבר ופנייה עקיפה יותר,‏ העדר כל ביקורתושמירה על שתיקה בעת הצורך.‏ הקשבהאמפטית בפני עצמה תורמת לשיפור מצבושל החולה בסוף החיים.‏אוריינטציה נוכחית - יעד חשוב בטיפולפסיכולוגי פליאטיבי הוא עזרה לחולהלהתארגן באופן קוגניטיבי במצב הפסיכולוגי,‏הפיזי והחברתי בו הוא נתון,‏ להבין מה קורהלו ומסביבו.‏ חוסר התמצאות במתרחשובתהליכים בגופו,‏ בנפשו,‏ במשפחתוובסביבתו הקרובה היא מצב שכיח מאודהמעיק על החולה.‏ ללא התמצאות או עםהתמצאות פגומה ולקויה הוא אינו יכוללקבל שליטה על התנהגותו,‏ אפילו במידהמתונה.‏ המצב בו הוא נמצא מכיל הרבהמרכיבים זרים,‏ מוזרים ובלתי מובנים.‏ עזרהלחולה לפתח אוריינטציה במצבו היא תרומהחשובה להקלת המצוקה.‏ הסבר,‏ מתן מידעוזיהוי מרכיבים מוכרים בתוך השדה השלםשל המצב הם כמה מהאמצעים שיש בהםכדי להפוך את המוזר למוכר,‏ את הזר לידועולשכך את המבוכה והבלבול.‏פיתוח,‏ טיפוח וטרנספורמציה שלמשמעויות - הטיפול הפסיכולוגי הפליאטיביממוקד בעיסוק במובנים ומשמעויות.‏ עיסוקזה יכול להיות מכוון לעבר,‏ להווה ולעתיד,‏לעצמו ולזולת,‏ להתרחשויות או לזכרונותודמיונות.‏ תורת המובן (Kreitler & Kreitler1990) מאפשרת עיבוד שיטתי ומכווןשל משמעויות,‏ שינוי משמעויות ובנייתמשמעויות חדשות.‏ בתחום המשמעויות יכולהחולה לקבל שליטה על אירועים ועל האופןבו הם משפיעים עליו,‏ להבין את עצמו,‏ללמוד לשנות גישה לעצמו ולאחרים,‏ ואפילו,‏בעזרת הכוונה מתאימה,‏ לקבל את עצמוואת חייו.‏רשימת המקורות נמצאת במערכת.‏פרופ'‏ שולמית קרייטלר,‏ החוג לפסיכולוגיה,‏אוניברסיטת תל-אביב,‏ ראש היחידהלפסיכואונקולוגיה,‏ המרכז הרפואי סוראסקיתל-אביב.‏ psy_onc@tasmc.health.gov.ilלקבלת מאמר נוסף בנושא סיפטומיםפסיכולוגיים בתקופת סוף החיים,‏ מאתפרופ'‏ קרייטלר,‏ ניתן לפנות למרכז המידע שלהאגודה למחלמה בסרטן טל':‏ 03-5721608או במייל:‏ info@cencer.org.il39

במהטיפול נפשימסע בין חיים,‏ מוותוחייםדר'‏ גילי פלגהידיעה על מחלה חשוכת מרפא יוצרתמהפך דרמטי בחייהם של החולה ואנשיוהקרובים.‏ בין רגע נפער פתח החושף נתיבהתנהלות חדש,‏ מורכב ומאיים.‏ נתיב זה,‏שמתחיל עם הידיעה על המחלה,‏ מתפתללאורך שלבי התפתחות המחלה ומוביל עדלפרידה הסופית והתמודדות השארים עםאובדן יקירם.‏בטיפול הפליאטיבי,‏ המטרה היא לנסותולשפר את איכות החיים במהלך המחלהשל החולה חשוך המרפא ובני משפחתו,‏ברמה פיזית,‏ נפשית,‏ חברתית ורוחנית.‏שיפור איכות החיים של בני המשפחה,‏ עלפי עקרונות הטיפול הפליאטיבי,‏ מתייחס1גם לתקופת האבל שלאחר פטירת יקירםבהתאם לכך,‏ המאמר יסקור את התהליכיםשעוברים קרוביו של החולה הנוטה למותבמהלך המחלה ולאחר פטירת יקירם.‏על אף ההבחנה הברורה בין החיים למוות,‏קיים רצף תהליכי בלתי ניתן להפרדה ביןהתקופה המקדימה לפטירה לבין יכולתההתמודדות של השארים לאחר הפטירה.‏עידוד קיומם של מהלכים בינאישייםמשמעותיים בין החולה לבין קרוביו,‏באמצעות איש מקצוע,‏ יכולים לשפר אתהרגשת שני הצדדים במהלך החולי,‏ וכןלהגביר את הסיכויים לקיומו של אבל יעילבקרב השארים.‏ שייר וציבולסקי 2 מציינות כיהתערבות מקצועית השמה דגש על היבטיםפסיכו-סוציאליים יכולה למנוע היווצרותבעיות ארוכות טווח ויש בכוחה לעודדחוויית אבל חיוביות יותר עבור השארים.‏40

חוויית הקרובים במהלך המחלהקבלת הידיעה על החולה חשוך המרפאיוצרת טלטלה רגשית עזה בקרב מקורביושל החולה ומעלה במקרים רבים תחושותחזקות של תדהמה,‏ בלבול,‏ כעס,‏ מתח,‏דיכאון,‏ אשמה ופחד . 3 עם התפתחותהמחלה והתגברות הסממנים,‏ נדרשיםונשאבים המקורבים להתמודד עם מהלךהמחלה עצמה והשלכותיה.‏ מטפליםרבים מציגים את הקושי הרב הכרוךבטיפול,‏ המתבטא ברמה הנפשית והפיזיתכאחד:‏ דיווחים על תשישות ועייפותרבה,‏ מיחושים גופניים,‏ אי אכילה באופןמסודר ומזין,‏ חוסר מנוחה וריכוז,‏ תחושת4,5הצפה ומלכוד,‏ דיכאון,‏ חרדה,‏ ואשמהקשיים נוספים נסבים סביב תחושת איבודהשליטה,‏ תסכול רב על הניסיון לשלוטעל הכאב של מישהו אחר,‏ הניסיון הכושל‏"לשלוט"‏ על העניינים במצב של חוסרשליטה,‏ תחושת חוסר אונים בהמתנהובהתבוננות במתרחש,‏ ללא יכולת6לשנות או לעצור את המוות העתידיפחד מהמוות עצמו,‏ עיסוק מרובה בשאלותמשמעות כגון ‏"למה זה קרה לי?".‏ כמו כן,‏יש מטפלים שמציינים מחד תחושת בדידותחזקה,‏ ומאידך קושי בקבלת אורחים7,8,9שבאים לערוך ביקור חוליםבני משפחה מתארים דרכי התמודדותשפיתחו וסיגלו לעצמם על מנת להתמודדעם מסכת הקשיים,‏ נסיונות לשמור ולשמרקשרים ותחומי עניין מהעבר,‏ התמקדותבהווה - ‏"לקחת כל יום ביומו",‏ הישענותוקבלת כוח מהאמונה,‏ לקיחת הפסקותקצרות ויציאה מהבית או מעבר לחדר אחרבמקרים בהם לא ניתן לעזוב את הבית,‏האזנה למוזיקה,‏ קיום שיחות עם אחריםמשמעותיים,‏ התנהלות באופן אוטומטי,‏שימוש בהומור,‏ קבלת עזרה מאחריםויצירת מטרות לעתיד12 ,10,11מעבר לזמן פטירת החולהמעבר לתחושות הקשות אותן חוויםהמטפלים והאסטרטגיות להתמודדות עימן,‏קיימים בספרות האמפירית דיווחים אודותהיבטים חיוביים באשר להתנסות בליוויוטיפול חולה הנוטה למות.‏ אנשים ציינושכיוון שהחולי היה תהליך מתמשך,‏ הדבראפשר,‏ בימים בהם המחלה היתה מינוריתיותר,‏ לחלוק זמן איכות עם החולה,‏ זמן בוהיו שלובים רגעי שמחה,‏ שיחות מלב אללב והזדמנות לקירבה.‏ כמו כן היו מטפליםשחשו גאווה על כך שזכו להעניק אתהטיפול ליקירם ויכלו להתמודד עם הטיפולבצורכי החולה על אף שלא היו בעלי ניסיוןוהכשרה מקצועיים לכך.‏ מטפלים ראונקודת אור בכך שהם הצליחו לשמורעל חזות חיובית בפני המטופל ומנעומשניהם לשקוע במרה שחורה . 9הספרות ממשיגה תהליכים נפשייםמרכזיים אלה שעוברים הקרובים עםהתפתחות והתקדמות המחלה כ"אבלמטרים"‏ grief) ,(Anticipatory שעיקרותהליך ההיפרדות שהחולה חווה מן העולםושבני המשפחה/‏ קרובים חווים מן החולה.‏תהליך זה מתרחש בעקבות ההבנה וההכרהשל החולה וקרוביו כי המוות קרב וכתוצאהמכך פרידה פיזית,‏ נפשית ורוחנית קרבה.‏אין משמעו של האבל המטרים כי הקרוביםנסוגים מהחולה,‏ הם ממשיכים ללוותו,‏אך בד בבד,‏ הם מתחילים להפנות אנרגיהנפשית ומנטלית להשלכות שיהיו על חייהםללא יקירם . 13המטרה ויעדי ההתערבותשל איש המקצועשיפור איכות חייו של החולה ובנימשפחתו היא המטרה העומדת בבסיסההתערבות של איש המקצוע הביו-פסיכו-‏סוציאלי,‏ המלווה את החולה הנוטה למותוקרוביו בשלבים השונים של המחלה.‏ לשםהשגת מטרה זו יש להציב חמישה יעדיםלהתערבות:‏ הראשון,‏ עזרה בארגון ויצירתמערכת תמיכה מתמשכת.‏ השני,‏ עידודקיומה של תקשורת רגישה,‏ פתוחה וכנה.‏השלישי,‏ זיהוי פחדים וניסיון להפחיתם.‏הרביעי,‏ עידוד החולה והמשפחה לסגירתעניינים לא פתורים והחמישי,‏ זיהוי ופיתוחתקוות ממוקדות ומציאותיות . 14במקרים רבים קיים קשר שתיקה ביןבני משפחה לבין החולה,‏ כשכל צד מנסהלגונן ולשמור על השני מפני כאב,‏ או חששמפגיעה ברגשות האחר.‏ בשל קשר השתיקהנבצר לממש בזמן קצוב ויקר זה רגשות,‏פחדים,‏ תקוות,‏ צרכים,‏ לסגור ענייניםשטרם נפתרו,‏ לחלוק מחשבות ולהשליםתהליכי פרידה . 15 הבאת שני הצדדים בעזרתאיש המקצוע להבנה כי כל צד חווה בתוכובדידות וכאב רב,‏ יכולה להוביל לקיומה שלתקשורת פתוחה ולהיטיב את התנהלותםוהרגשתם של כל בני המשפחה בזמן החוליובזמן שעתיד לבוא עם פטירת יקירם.‏ אירהביוק,‏ על סמך נסיון עבודתו בהוספיס,‏ זיההחמישה דברים שהחולה וקרוביו ביטאואחד כלפי השני עוד בטרם הפטירה הצפויהובכך סייעו לקיום פרידות באופן שלם ויעיליותר:‏ 1. סלח לי.‏ 2. אני סולח לך.‏ 3. אניאוהב אותך.‏ 4. תודה.‏ 5. שלום . 16חוויית הקרובים/‏ בנימשפחה לאחר הפטירהעם הפטירה מופסק באחת כל העומסהפיזי והרגשי הכרוך בטיפול בחולה,‏ אךעתה על המטפל להתמודד עם עובדתאובדן יקירו ותהליך האבל הנובע מכך.‏התגובה לאובדן בין-אישי עקב מותו שלאדם קרוב אינה אירוע חד פעמי,‏ אלארצף של אירועים,‏ תחושות,‏ מחשבותוהתנהגויות שמהם מורכב תהליך האבל . 17תגובת האובדן מאופיינת על ידי שינוייםדרמטיים בהתנהגות,‏ בתפקוד ובשינוייםאישיותיים,‏ כמו גם בתהליך איטי והדרגתישל עיסוק פנימי בנפטר ובקשר עימו דרךמחשבות,‏ זכרונות ורגשות . 18בספרות קיימות שתי אסכולותתיאורטיות בולטות העוסקות באובדןואבל:‏ תיאוריות השלבים רואה באבלתהליך ליניארי בעל שלבים,‏ שבסופוהשכול יגיע להתרת קשריו מהנפטר ולמצבשל החלמה מהאבל.‏ האסכולה השנייהמתייחסת לאבל כאל תהליך דינמי הנמשךלאורך כל החיים ובו ממשיך להתקיים קשרעם המת.‏17 Bowlby ו-‏Parkes 19,20 הם תאורטיקניםבולטים מאסכולת השלבים.‏ הם מציגיםארבעה שלבים שמתרחשים בתהליך האבלומתקיימים ברצף זמן עוקב:‏ השלב הראשוןמאופיין בהלם וקהות חושים שיכוליםלהימשך ממספר שעות עד למספר ימים.‏שלב זה מתרחש מיד עם הידיעה על מותושל האדם ומתאפיין בהכחשה ובתחושהש"זה לא אמיתי".‏ תחושת ההלם,‏ קהותהחושים,‏ התנהלויות ארגוניות בעניין מנהגיהאבל והתקבצות גורמי תמיכה רבים,‏מסיחים את האבלים ומאפשרים להם לעכלאת הידיעה ולדחות במעט את ההתמודדותעם האובדן והשלכותיו.‏ השלב השנימאופיין בכמיהה והשתוקקות לנפטר,‏ תוךנסיונות להתכחש לעובדת האובדן.‏ קייםחיפוש מתמשך אחרי הנפטר ואחרי דבריםאשר קשורים לנפטר.‏ הזיכרון אודות הנפטרחזק ולעתים קיימת תחושה שהנפטר נמצאבקרבה.‏ חיפוש עקר זה מלווה בתחושותחרדה,‏ תסכול ואכזבה ומוביל להפנמתעובדת האובדן.‏ השלב שלישי מאופייןביגון חריף,‏ חוסר ארגון וייאוש.‏ עם הפנמתקיומו של האובדן המוחלט,‏ מתחיליםלעטוף את האבלים תחושות ורגשותשל עצבות עצומה,‏ בדידות,‏ כעס,‏ רגשותאשמה,‏ קושי בריכוז ובהתארגנות,‏ ותחושהמתמדת של תשישות ולאות.‏ אבלים רביםמוצאים עצמם דשים שוב ושוב בנסיבותשהביאו למותו של יקירם ובנסיונות לבדוק41

במהטיפול נפשימה השתבש וכיצד היה ניתן לפעול אחרת.‏ככל שחולף הזמן,‏ עוצמת ותדירות היגוןהעז הולכת ופוחתת.‏השלב רביעי מאופיין בהתארגנות מחדש.‏מאמצי ההתקשרות של השכול עם המתדועכים ומתחילה התארגנות מחודשת שלהעצמי.‏ השכול עובר מהשאלה של ‏"למה זהקרה לי?"‏ לשאלה ‏"איך אחיה עם האובדן?".‏השורד מסתגל לשינויים שחלו ומתחיללהשקיע ביצירת מערכות יחסים חדשות,‏הגברת העניין בעולם ובמתרחש,‏ נכונותלחשוב ולתכנן את העתיד.‏בהתאם לתיאוריה זו מציג 21 Wordenארבע משימות שעל המתאבל לבצע עלמנת להשלים את תהליך האבל:‏המשימה ראשונה - קבלת המציאותוההבנה כי האיחוד עם הנפטר הוא בלתיאפשרי,‏ לשם כך נדרש זמן עיבוד נפשיוקוגניטיבי של האבל.‏ מנהגי האבלותהשונים יכולים ועוזרים בנקודת זמן זו.‏המשימה השנייה - לחוות את הכאבשבאבלות.‏ לא ניתן לאבד מישהו קרוב ללאחוויית הכאב.‏ התעלמות וצמצום הכאביכולות להאריך או לדחות את תהליך האבל.‏הריפוי הוא דרך הכאב.‏ 17 Bowlby טוען שמישלא מבטא וחש את הכאב סופו שיהיהמדוכא.‏ חוויית הכאב ועוצמתה משתנהמאדם לאדם.‏ עוצמת הכאב פוחתת במהלךאבל בריא.‏המשימה השלישית - להסתגל לסביבתהנפטר,‏ לזהות אילו תפקידים היו לנפטרולהבין שהוא לא ימלא אותם יותר.‏ השורדנדרש בשלב זה למלא חלק מהתפקידים שלהנפטר.‏המשימה הרביעית - למקם רגשית מחדשאת הנפטר.‏ להבין כי הנפטר לא נשכחושהאבל מצא מקום מתאים לנפטר בחייוהרגשיים.‏ השכול יכול לחשוב על הנפטרבעצבות אבל לא באותן עוצמת רגשותוכאב שחש בעבר.‏ לאחר סיום שלב זה,‏האבל יכול להתחיל להשקיע בחיים.‏בהתייחס לתיאוריית השלבים,‏ נשאלהפעמים רבות השאלה ‏"מה משכו של תהליךהאבל ומתי הוא מסתיים?".‏לטענת , 21 Worden התשובה לכך היא לא חדמשמעית,‏ כיוון שאין גבולות זמן מוגדרים.‏עם זאת,‏ מרבית האנשים האבלים,‏ לטענתו,‏מדווחים כי השנה הראשונה היא הקשהביותר ולאחר מכן במהלך השנה השנייהמתחיל בהדרגה תהליך של התחדשותוהתארגנות מחודשת.‏ הסימנים שתהליךהאבל התנהל כשורה ומתקרב לסופומתבטאים,‏ בדרך כלל,‏ כשהאבל מתחיללגלות עניין מחודש בחיים,‏ מרגיש תקווה,‏מאמץ תפקידים חדשים ומתחיל להרגיששביעות רצון וסיפוק.‏תיאוריית הקשרים המתמשכים22 Silverman & Klass פיתחו אתתיאוריית הקשרים המתמשכים שגורסתכי ממשיכים להתקיים קשר ומעורבותשל האבל עם דמות האדם המת.‏ מקומםשל אנשים יקרים בחיינו הוא חזק ומופנםבעולמנו הפנימי.‏ באופן כזה,‏ גם במצבשהם לא עימנו במובן הפיזי,‏ הם עדייןבעלי נוכחות והשפעה על חיינו.‏ האסכולהההבנייתית (Constructivism) שמחזיקהבתפישת הקשרים המתמשכים,‏ רואהבתהליך האבל כדרך להבניה מחודשתשל משמעות.‏ אסכולה זו דוגלת בתפישהכי האדם מעניק משמעות ייחודית לחייובהסתמך על תרבותו,‏ משפחתו ואישיותו.‏אובדן בעקבות מוות יוצר שבר במשמעויותבהן החזיק האבל טרם האובדן.‏ בהתאםלהשקפה זו,‏ תהליך האבל מורכב מהבניהובנייה מחדש של משמעות,‏ ובכללה שינויוהמרת המשמעויות והרגשות המקושריםליחסים עם המת.‏מטרת שינוי המשמעויות היא לאפשרהמשך קיומו של קשר בין השכול לקרובהמת . 23 יצירת המשמעויות החדשות היאתהליך אישי,‏ דינמי,‏ אקטיבי,‏ מתמשך,‏תמידי ומשתנה של הסתגלות,‏ ארגוןמחדש,‏ שינוי בתפישה העצמית ובתפישתהאחרים ושינוי ברמת הנוחות שחשיםעם הזכרונות והקשר למת.‏ אין מדוברבתהליך עם נקודת סיום ותוצאת החלמה,‏כי אם בתהליך הנמשך לאורך כל חייושל השכול.‏ עם זאת,‏ תהליך האבל עשוילהוביל לתחושה של סגירה ושלוות נפש.‏עוצמת הרגשות עשויה להתמעט עם חלוףהזמן וההתכווננות הפנימית של השכול,‏ולהתמקד יותר בהתבוננות קדימה לעתידופחות בעבר . 24,22 18, מזהים מספר הנחותהמסייעות בהבנת משמעות אישית שיוצרהאדם בעקבות אובדן:‏ 1. המוות הוא אירועשיכול לחזק או להחליש מבני משמעותשל הפרט.‏ 2. אבל הוא תהליך אישי,‏ פרטי,‏שמקבל פירושו ומשמעות על ידי האדםעצמו.‏ האובדן מביא את הפרט לבחינתמבני המשמעות ובהתאם לכך,‏ לארגןמחדש את זהותו ומבני המשמעות שלו.‏3. בתהליך האבל,‏ המתאבל לוקח חלקפעיל בבחירת דרכי התמודדותו,‏ צורתהתאבלותו והתייחסותו לאובדן.‏ 4. תהליךהאבל הוא תהליך של הבניה מחודשת שלעולם המשמעות הפנימי.‏ בעקבות הפגישהעם המוות,‏ האדם צריך לבדוק מחדש אתתוקפם של מבני המשמעות שהחזיק טרםהאובדן,‏ לשמר מבנים שעדיין תקפים אולבנות מבני משמעות חדשים,‏ וזאת עלמנת להשיב את האיזון לחייו של המתאבל.‏5. מגוון התגובות הרגשיות שעולות בקרבמתאבלים הן בעלות ערך הסתגלותיובעלות משמעות סמלית עבור המתאבל.‏לפיכך,‏ אין לתייג ולראות בתגובה מסוימתכפתולוגית.‏מודל דו מסלולי - מודל נוסף להמשגתתהליך האבל מהפרספקטיבה של קשריםמתמשכים פותח על ידי רובין שמשוןונקרא ה"מודל הדו מסלולי המאוזן לאבל".‏מודל זה מציג את תהליך האבל כנע עלשני מסלולים מקבילים.‏ מסלול אחדמתייחס להיבט התפקודי של השכול - רמתתפקודו,‏ קשיי תפקודו וסימפטומים שלהאבל כתגובה לאובדן.‏ מסלול שני עוסקבהתייחסות הפנימית של השכול לאדםשאבד לו - העיסוק הפנימי עם הנפטר ועםכאב השכול,‏ אופי הקשרים לייצוגיו שלהנפטר,‏ מידת ההשפעה של האובדן עלתפישת העצמי .(Rubin) 18לסיכום,‏ ‏"תיאורית הקשרים המתמשכים"‏גורסת כי הקשר עם האדם המת ממשיךלהתקיים במהלך כל חייו של האדם השכול.‏שלבי האבל כפי שהוצגו בעבר יכוליםלהתרחש אצל השכולים,‏ אך אלה קיימיםבתור מצבים זמניים אצל חלק מהשכולים.‏קיימת ההבנה כי יש מגוון רחב ולגיטימישל תגובות אבל שונות,‏ ואלו נבראותעל ידי האבל באופן הייחודי לו.‏ תגובותהאבל השונות יעבירו את האבל דרך מסכתחוויות ורגשות עד שיאפשרו היווצרותשיווי משקל חדש עם הנפטר . 25על פי הגדרת ארגון הבריאות העולמי,‏הצוות הרב מקצועי המעניק טיפולפליאטיבי,‏ אמון על הצעת מערכת תמיכהלמשפחה בזמן החולי והן בזמן האבלשלאחר הפטירה,‏ וזאת על מנת לשפראת איכות חייהם של החולה וקרוביו . 1מטרה ויעדי התערבותלאחר המוותלאחר אובדן גדול ומשמעותי כדוגמתאובדן בן זוג או ילד,‏ עד כשליש מהאנשיםשהושפעו באופן ישיר מהאובדן סובליםמהשפעות מזיקות על בריאותם אובריאותם הנפשית,‏ או שניהם יחדיו . 26תגובה שכיחה זו מביאה במקרים רבים אתהאבלים לפנייה בבקשת עזרה ממערכתתמיכה מוכרת ונטולת סטיגמות חברתיות,‏כדוגמת מערכת הבריאות - המרפאה◄◄42

במה טיפול נפשיהקהילתית.‏ במקרים רבים,‏ המטפליםהמקצועיים שליוו את החולה והמשפחהבזמן החולי נתפשים ככתובת מתאימהובטוחה עבור הקרובים הזקוקים לתמיכהבתהליך האבל.‏ כניסת הצוות המטפל לאחרהפטירה,‏ כמו גם יצירת קשר יזומה בהמשךעל ידי הצוות ו/או השארת פתח למשפחהליצירת קשר מטעמם,‏ יש בה תרומהחיובית משמעותית לאבלים . 27הטיפול הפליאטיבי,‏ השואף לשפר אתאיכות חייהם של בני משפחת החולה גםבתקופה שלאחר הפטירה,‏ הציב לעצמומספר יעדי התערבות:‏ הראשון,‏ הקשבהלרגשותיו ולמצוקותיו של האבל באופןמכיל וללא שיפוטיות.‏ השני,‏ נרמול ומתןלגיטימציה לתחושותיו ותגובותיו שלהאבל.‏ השלישי,‏ עידוד פנייה של האבללקבוצות ופורומים של תמיכה ‏(קבוצותתמיכה,‏ פורומים באינטרנט וכדומה),‏והרביעי,‏ הפניה לייעוץ נפשי מקצועיבמקרה הצורך ‏(כדוגמת עובד סוציאלי,‏פסיכולוג).‏בארץ,‏ טרם הוכלל והוגדר הטיפולהפליאטיבי בסל השירותים ולכן קיימתעמימות במערכת הבריאות באשרלסטנדרטים לטיפול בזמן החולי בכלל,‏וליווי המשפחה לאחר הפטירה בפרט.‏המצב בפועל הוא שמרבית הטיפולים שלהצוות הרב מקצועי מגיעים לקצם בסמוךלפטירתו של החולה,‏ כך שלא מתקייםתהליך של ליווי המשפחה במהלך התקופההראשונית של האבל.‏ הכנסת הטיפולהפליאטיבי כפי שהוגדר על ידי ארגוןהבריאות העולמי,‏ לסל הבריאות,‏ תאפשרמתן מענה הולם ומקיף לבני המשפחה הןבתקופת החולי והן בתקופת השכול.‏דר'‏ גילי פלג,‏ עובדת סוציאלית בשירותיבריאות כללית,‏ יחידת שקד ‏(יל"ט).‏ מרצהבמכללת עמק יזרעאל,‏ מרצה בקורסהפליאטיבי הארצי.‏◄◄Attig, T. (1996). How we grieve: Relearning theworld. New-York: Oxford University Press.1.World Health Organization (W.H.O.).(2002). Definition of palliative care. RetrievedNovember 3, 2005 from the World Wide Web:http://HYPERLINK "http://www.who.int/cancer/palliative/en"HYPERLINK "http://www.who.int/cancer/palliative/en"www.who.int/cancer/palliative/enwww.who.int/cancer/palliative/en/.שייר,‏ ר.‏ וציבולסקי,‏ א.‏ (1998). אבל מטרים של בני .2המשפחה בהתמודדות עם מחלת סרטן סופנית.‏ במה,‏ 10,16-20.3. Zeitlin, S.V. (2001). Grief and bereavement.Primary Care: Clinics in Office Practice, 28(2),415-425.4. Kristjanson, L., Sloan, J., Dudgeon,D. Adaskin, E. (1996). Family members'perceptions of palliative cancer care: Predictorsof family functioning and family members'health. Journal Palliat Care, 12(4), 10-20.5. Rose, L.E. (1996). Families of psychiatricpatients: A Critical review and future researchdirections. Arch Psych Nurs, 10(2), 67-76.6. Stetz, K., Hansen, W. (1992). Alterations inperceptions of caregiving demands in advancedcancer during and after the experience. HospJournal, 8(3), 21-34.7. Hileman, J. & Lackey, N. (1990). Selfidentified needs of patients with cancer at homeand their home caregivers: A Descriptive study.Oncol Nurs Forum 17(6), 907-913.8. Yates, P. (1999). Family coping: issues andchallenges for cancer nursing. Cancer Nurs,22(1), 63-71.9. Grbich, C., Parker, D. & Maddocks, I. (2001).The emotions and coping strategies of caregiversof family members with terminal cancer. Journalof Palliative Care, 17(1), 30-37.10. Steele R. & Fitch, M. (1996). Needs offamily caregivers of patients receving homehospice care for cancer. Oncol Nurs Forum,23(5), 823-82818. Rubin, S. (1999). The TwoTrack Model of bereavement: Overview,retrospect, and prospect. Death Studies, 23, 681-714.11. Doombus, M.M. (1996). The strengths offamilies coping with serious mental illness. ArchPsychiatr Nurs, 10(4), 214-220.12. Hull, M. (1992). Coping strategies of familycaregivers in hospice homecare. Oncol NursForum, 19(8), 1170-1187.13. Rando, T.A. (2000). The six dimensions ofanticipatory mourning. In: T.A. Rando(Ed.),Clinical dimensions of anticipatory mourning:Theory and practice 15. Lamers, W.M. (2000).Grief in dying persons. In: T.A. Rando(Ed.),Clinical dimensions of anticipatory mourning:Theory and practice in working with dying, theirloved ones, and their caregivers. Champaign, IL,חסר מספר עמודים.‏Press Research14. Worden, J. W. (2000). Towards anappropriate death. In: T.A. Rando(Ed.), Clinicaldimensions of anticipatory mourning: Theoryand practice in working with dying, their lovedones, and their caregivers (pp.601). Champaign,IL, US Research Press.16. Byock, I.R. (1996). The nature of sufferingand the nature of opportunity at end of life. ClinGeriatric Med, 12, 2-10.17. Bowlby, J. (1960). Processes of mourning.The International Journal of Psychoanalysis, 42,317-340.Bowlby, J. (1980). Attachment and Loss:Sadness and depression. Vol. 3. New-York: BasicBooks.19. Parkes, C.M. (1972). Bereavement: Studiesof grief in adult life. New-York: Internationalרשימה ביבליוגרפיתUniversities Press.20. Parkes, C.M. (1998). Coping with loss:Bereavement in adult life. BMJ, 316 (7134),856-864.21. Worden, J. W. (1991). Grief counseling andgrief therapy: A Handbook for the mental healthpractitioner, second edition. London: SpringerPublishing Company.22. Silverman, P.R. & Klass, D. (1996). What'sthe problem? In: D. Klass, P.R. Silverman &S.L. Nickman, (Eds.), Continuing bonds: Newunderstanding of grief (pp. 3-27). Washington,D.C. : Taylor & Francis.23. Hagman, G. (2001). Beyond decathexis:Toward a new psychoanalytic understandingand treatment of mourning. In: R.A. Neimeyer,(Ed.), Meaning Reconstruction & the experienceof loss, (pp. 13-31). Washinton D.C.: AmericanPsychological Association.24. Neimeyer, R.A., Keesee, N.J. & Frotner,B.V. (2000). Loss and meaning reconstruction :Propositions and procedures. In: R. Malkinson,S.S. Rubin & E. Witztum (Eds.), Traumatic andnon traumatic loss and bereavement (pp. 197-230). Madison, Conn.: Psychological Press.ויצטום,‏ א.‏ (2004). נפש,‏ אבל ושכול.‏ ‏(עמ'‏ 81-88). .25‏.ישראל:‏ משרד הבטחון – ההוצאה לאור26. Jacobs. S. (1993). Pathologic grief:Maladaptation to loss. Washington DC:American Psychiatric Press.27. Kissane, D.W. (2004). Bereavement. In: D.D.Obe, G. Hanks, N.I. Cherny & S.K. Calman(Eds.), Oxford textbook of Palliative medicine,third edition (pp.1137-1151). New York: OxfordUniversity Press.in working with dying, their loved ones, andtheir caregivers. Champaign, IL, Research Press.44

טיפול נפשי - מבוגריםבמהטיפול תומךבגיל המבוגרמרבית הקשישים בארץ ובעולם אינם זוכים לטיפול תומך איכותי בסוףחייהם.‏ האם אפשר אחרת?‏דר'‏ אמיתי אוברמןהשיפור בבריאות הציבור,‏ מניעה וטיפולבמחלות זיהומיות בשילוב עם ההתקדמותהרפואית במאה האחרונה,‏ הביאו לעלייהדרמטית בתוחלת החיים בעולם המערבי.‏תינוק שנולד ב-‏‎1900‎ צפוי היה לחיות פחותמ-‏‎50‎ שנה.‏ כיום,‏ תוחלת החיים בישראלהיא 77.6 שנה לזכרים ו-‏‎81.8‎ שנה לנקבות.‏עלייה זו בתוחלת החיים לוותה בעלייהניכרת באחוז בני 65 פלוס במדינה,‏ מ-‏‎85‎אלף בשנת 1955 לכ-‏‎600‎ אלף בתחילתהמילניום השלישי.‏ כ-‏‎75‎ אחוז מכללהנפטרים בישראל הם מעל גיל 65 ומכאןשמרבית החולים הזקוקים לטיפול תומךהם קשישים.‏ מרבית הקשישים בארץ חייםבקהילה ורובם מסיימים את חייהם במהלךאשפוז בבית חולים.‏בעוד שסרטן מהווה את גורם המוותהשכיח בקבוצת הגיל המבוגר,‏ בנוסףלממאירות,‏ רוב הקשישים לוקים במחלהכרונית ממושכת אחת לפחות המחמירהאת עוצמת הסימפטומים ולעתים מהווהאת גורם הסבל העיקרי.‏למרות עובדות אלו והמלצות שעל טיפולתומך להיות מרכיב חשוב בכל תכנית טיפולבקשיש,‏ מרבית הקשישים אינם זוכיםליישום גישה פליאטיבית במהלך הטיפולבהם בסוף חייהם.‏ממאירות בגיל המבוגרמירב המחלות הממאירות בארץמאובחנות לאחר גיל 65, כך שסרטן היאמחלה של הגיל המבוגר.‏ מחקרים מצביעיםששיעורי הממאירויות והתמותה מהם עלויותר בקרב הקשישים מאשר באוכלוסיותצעירות יותר.‏ לכן,‏ עם העלייה בתוחלתהחיים ומספר הקשישים,‏ אנו צפוייםלהתמודד עם מספר הולך וגדל של קשישיםהסובלים מסרטן.‏ מכלל הממאירויות,‏מהווה סרטן מעי הגס את גורם המוותהעיקרי באוכלוסיה זו.‏הפרוגנוזה בקשישים שונה מזו שלהצעירים.‏ שינויים פיזיולוגיים בגיל המבוגר,‏כגון הירידה בפינוי קראטינין,‏ תפוקתהלב,‏ זרימת דם לכבד ותנועתיות המעיים,‏משפיעים על תוצאות כירורגיות ותורמיםלשכיחות רבה יותר של תופעות לוואימטיפול קרינתי וכימותרפי.‏ בנוסף,‏ נוכחותמחלות כרוניות ממושכות,‏ המלוות בירידהתפקודית,‏ מגבירה את שיעורי התמותהמסרטן ללא קשר לשלב הגידול,‏ סוגהטיפול או גיל החולה.‏ לכן,‏ תפקוד הקשישטרם אבחון המחלה ובמהלכה מהווהגורם מכריע בתהליך קבלת ההחלטותהטיפוליות.‏עד לאחרונה,‏ מרבית המידע על הטיפולהמרפא בסרטן התבסס על תוצאותמחקרים בחולים צעירים ללא מחלותנלוות.‏ ברוב המחקרים נבדקה השפעתהטיפול על מדדי הישרדות ולאו דווקא עלמדדים שלעתים חשובים יותר לקשישים,‏כגון תפקוד עצמאי ואיכות חיים.‏ בדומה,‏מרבית המחקר הפסיכו-סוציאלי בחוליסרטן בוצע אף הוא בצעירים והמידעהקיים על הצרכים הפסיכולוגים,‏ רגשיים,‏חברתיים ורוחניים של קשישים הלוקיםבסרטן ומשפחותיהם,‏ לוקה בחסר.‏מחלות כרוניות אחרותהתקדמות הרפואה,‏ שאפשרה להתמודדבהצלחה עם גורמי תמותה חריפים כגוןזיהומים ואוטם שריר הלב,‏ האריכהאת תוחלת החיים,‏ אך יצרה מנגד אתהאפשרות ללקות במחלות כרוניותממושכות כגון אי ספיקת לב,‏ מחלותפרקים,‏ מחלות ריאה וכבד כרוניות,‏מחלות נוירולוגיות ניווניות כגון דמנציהוכן ממאירויות שונות.‏ כיום,‏ במדינותמפותחות,‏ רוב הקשישים מסיימיםאת חייהם לאחר מספר שנים בהם הםמתמודדים בו זמנית עם מספר מחלותכרוניות מתקדמות המלוות בירידהתפקודית וקוגניטיבית.‏ לעתים מלוותמחלות אלו בבדידות חברתית ומצוקהכלכלית והשפעתם המצטברת גורמת לסבלרב ולמצוקה גדולה ביותר.‏למרות שנדמה שחולי סרטן סובליםמעומס סימפטומים רבים במיוחד,‏ הרישמחקרים שבדקו את שיעורי הסימפטומיםבקשישים הלוקים במחלות כרוניותשאינן ממאירות הראו שכיחות גבוהה שלסימפטומים הדומה לזו הקיימת בקשישיםחולי סרטן.‏ במחקר רטרוספקטיבי שבוצעבאנגליה,‏ בו רואיינו בני משפחה של חוליםשנפטרו ממחלות לא ממאירות,‏ נמצאש-‏‎67‎ אחוז מכלל הקשישים סבלו מכאב,‏כ-‏‎49‎ אחוז סבלו מקוצר נשימה,‏ 27 אחוזסבלו מבחילות ו-‏‎36‎ אחוז סבלו מדיכאוןומהפרעות שינה.‏ בדומה לחולי סרטן,‏ גםלאוכלוסיית חולים זו צרכים ‏"פליאטיביים"‏הזקוקים למענה איכותי ומקצועי.‏אחד המחסומים ליישום גישהפליאטיבית בקשישים הסובלים ממחלותכרוניות שאינן ממאירות הוא מהלך המחלההממושך והקושי בניבוי הפרוגנוזה.‏ בעודשמרבית חולי הסרטן מתפקדים באופןעצמאי עד שלבי המחלה המתקדמים,‏שמהם תהליך סיום החיים הוא יחסית קצרוצפוי,‏ הרי שתהליך סיום החיים בחוליםקשישים הסובלים ממחלות כרוניות לאממאירות הוא ארוך וממושך,‏ סופו לא ניתןלניבוי והוא מתאפיין במוגבלויות תפקודיותרבות ובהתלקחויות חולפות,‏ המלוותבסימפטומים רבים ומגוונים.‏ כך למשל,‏חולים באי ספיקת לב שמחלתם מאופיינתבהתלקחויות של גודש ריאתי,‏ מלוויםבקוצר נשימה ואף כאב.‏ לאחר טיפולבסימפטומים החריפים,‏ מרבית החוליםחוזרים לרמת תפקוד סבירה.‏ מוות מופיעבדרך כלל לאחר התלקחות חריפה אך גםבאופן פתאומי.‏ למרות מאמצים רבים,‏קיים קושי רב לחזות בדיוק את הפרוגנוזהבחולים אלה.‏לעומת זאת,‏ בדמנציה,‏ כגון מחלתאלצהיימר,‏ מהלך המחלה הוא ארוך במיוחדומתאפיין בירידה הדרגתית ומתמדתביכולת התפקוד העצמאי.‏ גורמי הסבלכוללים שינויים במצב הרוח,‏ מחשבותשווא והלוצינציות מאיימות והפרעותהתנהגות,‏ אי שליטה על סוגרים,‏ ירידהתזונתית,‏ שאיפת מזון,‏ זיהומים,‏ פצעי לחץוכאב.‏ למרות ששכיחות מחלה זו מגיעה עד50 אחוז בקרב בני 85 ויותר ומלווה בעולטיפולי ורגשי וסבל ניכר,‏ רק מיעוט מחולידמנציה זוכים ליישום גישה פליאטיביתבמהלך הטיפול בהם ולמרביתם אין נגישותלשירותים פליאטיביים.‏מחסומים נוספים ליישום גישהפליאטיבית בגיל המבוגר כוללים ירידהקוגניטיבית וקשיי תקשורת,‏ העדר מודעותלצרכים,‏ קושי בזיהוי ואומדן סימפטומים,‏העדר רצף טיפולי,‏ העדר שירותים והכשרהשל אנשי מקצוע,‏ וכן דעות קדומות עלזיקנה והזדקנות.‏45

במהטיפול נפשילא הוספיסמאחר שקשה לחזות את תוחלתהחיים של קשישים עם מחלות כרוניותונוכח הצרכים המורכבים שלהם ושלמשפחותיהם,‏ מתן טיפול תומך בגילהמבוגר מחייב התייחסות אחרת,‏ ידע רחביותר ושיתוף פעולה טוב יותר בין הגורמיםהמטפלים.‏טיפול תומך בקשישים אינו מילה נרדפתלהוספיס.‏ יש להתייחס לטיפול התומךבקשישים כאל כלי שמטרתו להקל עלגורמי הסבל הפיזיים והרגשיים המלוויםאת מחלות הגיל המבוגר,‏ ועליו להיותמרכיב עיקרי בכל תכנית טיפול בקשיש,‏ללא קשר לפרוגנוזה או למוות מתקרב.‏זאת ועוד,‏ במהלך הממושך של המחלותהכרוניות,‏ חל שינוי במגוון הסימפטומיםועוצמתם ובמקביל גם משתנים תפקידיושל הצוות המטפל בהתאם לצרכיםולרצונות הקשיש ומשפחתו.‏ בשלבי מחלהראשונים בדמנציה,‏ מתמקד הטיפול התומךבתמיכה נפשית בחולה ומשפחתו,‏ עזרהבתכנון הטיפול הרפואי בעתיד,‏ מינויאפוטרופוס וטיפול במצוקות נפשיות.‏בשלבי מחלה סופניים,‏ כאשר הקשישכבר אינו מסוגל להביע דעתו,‏ עיקר הדגשיהיה על איזון סימפטומים פיזיים ותמיכהבמשפחה,‏ במיוחד כאשר יש להחליט עלשימוש או הימנעות מהתערבויות רפואיותכגון הזנת-על וכדומה.‏למרות המאמץ המושקע בקידום הטיפולהתומך בקשישים,‏ איכות הטיפול התומךהניתנת והנגישות והזמינות לשירותיםאלה לוקות מאוד בחסר.‏ מחקרים מצביעיםשקשישים בסוף חייהם חווים סבל מיותרעקב כאב לא מאוזן,‏ דיכאון,‏ מצוקותקיומיות וסימפטומים אחרים.‏ ליקויים אלהנצפו בקהילה,‏ בבתי אבות ובתי חולים.‏במחקר ה-‏SUPPORT נמצא שבשלושההימים האחרונים לחייהם,‏ 50 אחוזמהקשישים,‏ שהיו בהכרה ונפטרו בביתחולים,‏ סבלו מכאב ניכר.‏ מחקרים אחריםשהצביעו על טיפול טוב יותר בסימפטומיםפיזיים הדגישו את ההתעלמות והעדרטיפול במצוקות נפשיות ורוחניות.‏נתונים אלה ואחרים היוו את הגורםשהניע את ארגון הבריאות העולמי לפרסםלאחרונה חוברת ייעודית העוסקת בטיפולהתומך בקשישים ובה המלצות ספציפיותלקידום הטיפול התומך באוכלוסיה זו.‏האתגרים המקצועיים בטיפול תומךלקשישים כוללים זיהוי הקשיש הזקוקלטיפול תומך,‏ אומדן וטיפול אופטימלימותאם לגיל,‏ בכאב ובסימפטומים אחרים,‏שימור תפקוד עצמאי ואיכות חיים עד כמהשניתן,‏ תקשורת אמיתית וגלויה,‏ תמיכהבתהליך קבלת החלטות,‏ כיבוד רצונותיהםשל הקשיש ומשפחתו,‏ התמודדות עםדילמות אתיות ייחודיות,‏ דאגה למצוקותהמטפל הראשוני ושמירה על רצף טיפולי.‏זיהוי הקשיש הזקוקלטיפול תומךלאור הקושי בניבוי תוחלת החייםבקשישים החולים במחלות ממושכותוהמספר הגדל של הקשישים,‏ עולה הצורךלזהות אותם קשישים הזקוקים יותרמאחרים לשירותי טיפול תומך.‏ מעברלביצוע אומדן סימפטומים פיזיים,‏ חברתייםונפשיים בכל קשיש עם מחלה כרוניתממושכת,‏ על איש המקצוע לשאול אתעצמו ‏"האם אופתע אם קשיש זה ימותבמהלך השנה הקרובה?"‏ במידה שהתשובההיא שלילית,‏ יש לנקוט בגישה פרויקטיבית,‏לבצע הערכה יזומה ולדון עם הקשישומשפחתו בנושאים הקשורים לטיפול בסוףהחיים.‏זיהוי ואומדן סימפטומיםעם העלייה בגיל והירידה ברזרבותפיזיולוגיות,‏ מחלות ומצבים פתולוגייםאחרים עלולים להתבטא באופן לא טיפוסי.‏התבטאות לא טיפוסית זו של מצבי חוליבקשישים מקשה על זיהוי ואומדן נכון שלסימפטומים.‏ הקושי מוחמר יותר בנוכחותליקויים קוגניטיביים ובשלבי החייםהסופיים,‏ אז קיימות מספר פתולוגיות בוזמנית.‏ בלבול או שינויים בהתנהגות יכוליםלהיות הביטוי היחידי לכאב לא מאוזן,‏אצירות שתן,‏ חסימת מעיים,‏ גודש ריאתיאו הפרעה במאזן נתרן וסידן.‏ מנגד,‏ אישליטה חדשה על הסוגרים,‏ נפילות חוזרותאו ירידה תפקודית יכולים להיות הביטויהיחידי של גרורה מוחית,‏ אנמיה ודיכאון.‏מעבר לכך,‏ לעתים מתייחסים הקשישיםעצמם לסימפטומים כגון כאב,‏ ירידהבתיאבון או שינוי ביציאות כחלק מתהליךתקין של הזדקנות או חולי ונמנעים מלדווחעליהם.‏העדר ניסיון וידע ברפואת הגיל המבוגרמביא פעמים רבות לאבחון מוטעה אולהתעלמות מסימפטומים או מסימניםקלים שלעתים מייצגים מצבי חולי הפיכיםוברי טיפול.‏ מעבר לכך,‏ פעמים רבות,‏מספר סימפטומים קיימים בו זמניתותורמים לסבל ומצוקה קיומית של החולהומשפחתו,‏ פוגעים באיכות החיים ולעתיםמביאים להתאבדות או לבקשה להמתתחסד.‏ לאור זאת,‏ על מנת לתת מענהאיכותי לחולים אלה,‏ יש לבצע הערכהכוללנית תוך שימוש בכלי הערכה מקובליםכגון:‏ESAS או-‏MSAS (Memorial SymptomScale) Assessment שהוא כלי המודד אתהעוצמה,‏ תדירות ומידת הסבל שמקורםב-‏‎32‎ סימפטומים פיזיים ונפשיים.‏טיפול בכאבכ-‏‎80‎ אחוז מכלל הקשישים סובליםממחלה ניוונית או ממארת המלווה בכאב.‏בספרות מדווח ש-‏‎40-20‎ אחוז מהקשישיםבקהילה סובלים מכאב כרוני ושיעור זהעולה ל-‏‎80‎ אחוז בקרב קשישים בבתיאבות.‏ לקשישים רבים מספר גורמי כאב בוזמנית שמקורם במצבים כרוניים שונים,‏כגון:‏ דלקות פרקים,‏ נוירופטיות עור,‏סוכרת,‏ שברים אוסטיאופורוטיים,‏ מחלתכלי דם פריפרית,‏ פצעי לחץ וכן העדרניידות.‏ לקשישים הלוקים בסרטן מתווסףכאב שמקורו בגידול עצמו או כאב הנובעמהטיפול בממאירות.‏ כאב לא מאוזן,‏במיוחד בקשישים,‏ מלווה פעמים רבותבדיכאון,‏ בירידה קוגניטיבית ותפקודית,‏בהתבודדות,‏ בירידה בניידות ובפגיעה קשהבאיכות החיים.‏למרות נתונים אלה,‏ מחקרים מצביעיםעל העדר אומדן ואיזון אופטימלי של כאבבקשישים ואף חשש לא מוצדק של אנשימקצוע ממתן אופיואידים באוכלוסיה זו.‏מחקר בארה"ב הראה שכ-‏‎40‎ אחוז מכללהדיירים הסובלים מממאירות דיווחו עלכאב יומי,‏ ומעל 25 אחוז מאותם קשישיםשדיווחו על כאב יומי,‏ לא קיבלו טיפולאנלגטי כלשהו.‏ העדר טיפול היה שכיחיותר בקשישים בני 85 ויותר.‏לקשישים הסובלים מדמנציה,‏ סיכוןגבוה יותר להעדר טיפול איכותי בכאבעקב חוסר יכולתם לדווח על כאב בדרכיםמקובלות.‏ כאב בקשיש הדמנטי יכוללהתבטא בהפרעות בהתנהגות,‏ ירידהתפקודית ובלבול גובר.‏ עקב הקושי בזיהויכאב,‏ פעמים רבות מטופלים קשישים אלהבתרופות הרגעה ולא בתרופות נוגדות כאב.‏מחסומים נוספים להעדר טיפולאופטימלי כוללים חשש לא מבוססמהתמכרות,‏ חשש ממשמעות הכאב,‏קשיים כלכלים ונגישות לתרופות.‏ ולמרותהמתואר,‏ לכל קשיש הזכות להיות חופשימכאב.‏כאב בגיל זה יש לאמוד בעזרת כלי מדידהמותאמים.‏ על הערכת כאב להיות מלווהבהערכה קוגניטיבית,‏ בירור השפעת הכאבעל התפקוד היומיומי ונוכחות דיכאון.‏ לאורשכיחות הכאב הגבוהה והימנעות הקשישיםמדיווח על קיומו,‏ יש להניח שהכאב קייםולשאול ‏"עד כמה חזק הכאב?",‏ ולא ‏"האםכואב לך?".‏בחולים עם הפרעה קוגניטיבית מתקדמת,‏אומדן כאב מבוסס על שפת גוף והפרעותהתנהגות.‏ בעזרת כלי מדידה המתאימים46

לקשישים עם הפרעות קוגניטיביות,‏ כגוןPAINAD ודומיו,‏ ניתן להגיע לאיזון כאבהולם.‏בעת קביעת טיפול תרופתי בכאב ישלזכור ששינויים במרכיבי הגוף,‏ קצבמטבולי,‏ תפקוד הכבד,‏ זרימת דם ותפקודהכליה משפיעים על ספיגה,‏ פיזור ופירוקשל תרופות.‏ מאחר שקשישים נוטליםמספר תרופות בו זמנית,‏ הסיכוי לתופעותלוואי ואינטראקציות בין תרופתיותגבוה יותר.‏ בנוסף,‏ למרבית תרופותהכאב השכיחות תופעות לוואי העלולותלהחמיר בעיות קודמות כגון עצירות,‏ ליקויקוגניטיבי,‏ צרבת,‏ יתר לחץ דם ואי ספיקתכליות.‏המלצות לטיפול תרופתי בכאב בגילהמבוגר כוללות,‏ בין היתר:‏ 1. מתן קבועשל תרופות כאב אך שימוש במינוניםנמוכים יותר ובמרווחי זמן גדולים יותר.‏2. מתן אקמול כתרופת הבחירה הראשונהבכאב קל עד בינוני.‏ 3. הימנעות משימושכרוני בתרופות מקבוצת ,NSAIDS כוללהתרופות החדשות לאור שכיחות תופעותלוואי גבוהה יותר בקשישים.‏ 4. לא לחשושממתן תרופות אופיואידיות אך להימנעממתן מינון ראשוני גבוה של אופיואידיםולתת אותם באופן הדרגתי ומבוקר.‏ 5. סיועבשיטות לא תרופתיות.‏תקשורת אמינה וטיפולבקשישים לפי רצונםתכנון הטיפול לעתיד וכיבוד רצונותיהםשל חולים סופניים מהווים מרכיב חיוניבמתן טיפול תומך בסוף החיים ומדדלאיכותו.‏ תהליך תכנון הטיפול לעתידplanning) (Advanced care מבוסס עלתקשורת בין חולים,‏ הצוות המטפל בהםובני משפחותיהם,‏ לגבי סוג הטיפולהמתאים במצבים בהם החולה לא יוכללקבל החלטות.‏מחקרים מצביעים ששיעור גבוה שלקשישים הנמצאים בשלבי מחלה מתקדמיםרוצים לשוחח עם רופאיהם על מחלתם ועלהאופציות הטיפוליות העומדות בפניהםולהיות שותפים בתהליך בחירת הטיפולהרפואי בהם בסוף ימיהם.‏ מנגד,‏ ממחקריםשבוצעו בארץ ובעולם עולה שהרופאים לאמודעים לרצון החולים לשוחח על הטיפולבהם ומצוקותיהם האחרות בסוף החיים,‏לא יוזמים שיחות כאלו,‏ לא מקשיבים,‏ לאמיישמים את מה שהחולה מבקש ובמצביםסופניים ממליצים על טיפול פולשניואגרסיבי יותר ממה שהקשישים היו רוצים.‏מחקרים הראו שעול הטיפול אוההתערבות ‏(משך אשפוז,‏ תכיפות הבדיקות,‏מידת הפולשנות)‏ והסיכוי לירידה תפקודיתוקוגניטיבית מהווים מרכיב חשוב בתהליךקבלת ההחלטות של קשיש על שימושאו הימנעות מטיפול רפואי.‏ מחקר אחדהראה שאם תוצאות טיפול כלשהו מביאותלעלייה בהישרדות אך מלוות בפגיעהתפקודית קשה,‏ רק רבע מכלל הקשישיםהיו בוחרים לקבל טיפול כזה.‏ מכאן,‏ שבעתדיון עם קשישים לגבי העדפותיהם בטיפולבסוף החיים ורצונם או אי רצונם בטיפולזה או אחר,‏ יש להוסיף לדיון מידע על העולהטיפולי,‏ הסיכויים הצפויים להצלחתואו אי הצלחתו ומידת השפעתו על איכותהחיים ותפקוד פיזי וקוגניטיבי.‏מחקרים שבדקו את רצונותיהם שלהקשישים בארץ ובארצות מערביות,‏ לגביטיפול מאריך חיים,‏ הראו שוב ושוב כיקשישים רבים אינם מעוניינים בהארכתחייהם באופן מלאכותי במצבי חולי קשיםבהם הפרוגנוזה ירודה.‏ מרביתם מעדיפיםעצמאות תפקודית ואיכות חיים על פניהארכת חיים בכל מחיר והימנעות משימושמוגזם במכשור רפואי.‏ קשישים,‏ על פיאותו מחקר,‏ מעדיפים מעורבות פעילהבתהליך קבלת ההחלטות וכן תקשורתאמיתית ואמינה עם הצוות המטפל עלהטיפול והאופציות הטיפוליות.‏ בנוסף,‏קשישים רבים מעוניינים לשוחח על המוותהמתקרב,‏ להשקיע מאמץ בחיזוק הקשריםהאישיים במשפחה,‏ להיפרד מאנשיםהחשובים בחייהם ולסיים עניינים לאסגורים עם בני המשפחה וחברים.‏קבלת החלטות על טיפול בסוף החייםבקשישים,‏ שאינם ברי כושר שיפוט,‏ מהווהאתגר יומיומי.‏ פעמים רבות יש חילוקידעות לגבי הערכים והמטרות הטיפוליותבתוך המשפחה,‏ בינם לבין חברי הצוותובתוך הצוות ואף עם החולה שכעת אינויכול להביע דעתו.‏ המשמעות של סבל היאסובייקטיבית ואישית.‏ לכן,‏ הערכת סבלשל קשיש כזה מאתגרת.‏ למרות מחלוקתבנושא,‏ קיומם של צוואות לחיים וייפוי כוחעוזר רבות במצבים אלה ולכן יש להמליץלכל קשיש הלוקה במחלה המאיימת עלחייו ומעוניין בכך,‏ לדון עם בני משפחתו עלהטיפול הרפואי בו בסוף החיים.‏טיפול במטפלאספקט נוסף של העלייה בתוחלתהחיים הוא העלייה בגיל המטפל הראשוני.‏בהשוואה לצעירים,‏ קשישים תלויים יותרבאחרים בביצוע תפקודי היומיום ולעתיםעזרה זאת נדרשת במשך שנים רבות.‏מרבית המטפלים הראשונים בקשיש החולההם עצמם בני זוג קשישים הזקוקים לאותהתשומת לב וטיפול בדומה למטופל העיקרי.‏מחקרים הראו שכיחות גבוהה של בדידות,‏דיכאון,‏ חרדה,‏ הפרעות שינה,‏ השתכרות,‏הזנחה רפואית וירידה תפקודית שלהמטפל הראשוני העיקרי,‏ לרוב קשישותהמטפלות בבעליהן החולים.‏ חובה לכן עלצוותי טיפול להקדיש תשומת לב רבה יותרלצרכים הפיזיים והנפשיים של אותם בניזוג,‏ שלעתים מטפלים ביקיריהם במשךשנים רבות.‏טיפול תומך במוסדות סיעודייםלמרות ששיעור גבוה מדיירי בתי אבותסובלים מסימפטומים רבים בסוף חייהם,‏ברוב המוסדות הסיעודיים בארץ,‏ איןשירותי טיפול פליאטיבי בהתאם לגישתההוספיס ורובם מספקים טיפול מסורתי,‏רובו תרופתי,‏ וכמעט ואינם נותניםלקשישים הנוטים למות ולבני משפחותיהםמרכיבים אחרים של טיפול פליאטיבי.‏גורם מעכב נוסף במתן טיפול איכותיבמוסדות הסיעודיים הוא מגבלות חוקיותעל אחזקת אופיואידים שונים והעדרהרשאות למרבית המטפלים במוסדותאלה להשתמש בתרופות אלו.‏ לאחרונהדווח על מספר מצומצם של בתי חוליםגריאטריים ומוסדות בארץ שהתחילוליישם את עקרונות גישת ההוספיסהמודרני בין כותליהם,‏ ובכלל זה מתןתמיכה פסיכולוגית ונפשית בצד הטיפולבסימפטומים הפיזיים,‏ אך תחום זה עדייןלוקה מאוד בחסר ומחייב התייחסותספציפית ומהירה של הגורמים הממונים עלהטיפול בקשישים אלה.‏סיכוםטיפול תומך בגיל המבוגר אינוזהה להוספיס.‏ מטרת הטיפול התומךבאוכלוסיית הקשישים היא להקל על עומסהסימפטומים הפיזיים,‏ נפשיים,‏ חברתייםורוחניים,‏ שמקורם במחלות כרוניות,‏ כוללממאירות,‏ והוא צריך להינתן ללא קשרלתוחלת החיים הצפויה או מוות מתקרב.‏אם ברצוננו לתת מענה כוללני ואיכותילמגוון המצוקות והסבל מהם סובליםקשישים בשנותיהם האחרונות ולאפשרלהם לסיים את חייהם בכבוד הראוי להם,‏חובה עלינו לעלות את המודעות לצרכיםהפליאטיביים של האוכלוסיה המבוגרת,‏להתערב מוקדם יותר ולפעול לכך ששירותטיפול תומך איכותי וכוללני יהיה זמיןונגיש לכל קשיש ומשפחתו,‏ בכל מקום בוהוא מטופל בסוף חייו.‏דר'‏ אמיתי אוברמן,‏ המחלקה לגריאטריהשיקומית,‏ מרכז רפואי ע"ש ברוך פדה,‏ פוריה.‏מנהל רפואי,‏ הוספיס בית בעמקים,‏שירותי בריאות כללית מחוז צפוןaoberman@lavi.co.il47

במהטיפול נפשי - ילדיםטיפול פליאטיביבילדיםטיפול מיטבי בילדים עם מחלה אונקולוגית מתקדמת הופך בשניםהאחרונות לסטנדרט.‏ מה עומד מאחורי הטיפול ומהם האלמנטיםהחשובים בטיפול כזהדר'‏ שרגית גרינברג,‏ ענת נבל,‏ פרופ'‏ פסח שורצמןמחלות חשוכות מרפא רבות עלולותלקצר את חייו של ילד,‏ ביניהן מומיםמולדים,‏ כשל אימונולוגי קשה,‏ מחלות ניווןשרירים,‏ הפרעות מטבוליות,‏ אנורקסיהמוחית קשה,‏ גידולים ממאירים ועוד.‏ מוותשל ילד הוא אירוע נדיר ובלתי נתפש עלידי מבוגרים.‏ במדינת ישראל נפטרים כ-‏‎700‎ילדים בשנה.‏ סיבות סב-לידתיות ומומיםמולדים הם הסיבה העיקרית לתמותהבחודשים הראשונים לחיים,‏ לאחר מכןתאונות ומחלות ממאירות הן הסיבותהמובילות למוות . 1 בארץ מאובחנים מדישנה כ-‏‎400‎ מקרים חדשים של ילדיםהחולים במחלה ממארת.‏ כ-‏‎100‎ נפטרים מדישנה מסרטן ומסיבוכי הטיפול.‏כאשר ילד נפטר זוהי חוויה קשהלמשפחה,‏ לסובבים ולצוות המטפל.‏ חוויה48

במהטיפול נפשי - ילדיםתקשורת וקבלת החלטות - חשובה ביותרדרך הצגת הטיפול הפליאטיבי להורים לילדעם מחלה חשוכת מרפא.‏ הצגת הטיפולכטיפול הניתן על ידי צוות רב מקצועי,‏שמטרתו טיפול בסימפטומים והענקתתמיכה ונוחות רבה יותר לילד ולמשפחה,‏ללא התייחסות בשלב זה לאפשרות שלמוות מהמחלה,‏ עשויה להקל על קבלתהטיפול על ידי המשפחה.‏ בהמשך הטיפול,‏כאשר ייווצר קשר ואמון,‏ שימוש בשאלותפתוחות על ידי הצוות המטפל לגבי דאגותוחששות,‏ יאפשר לגעת ולדון בנושאיםהקשורים להתקדמות המחלה ולאפשרותשהילד לא יחלים.‏ עבודת צוות היא מרכיבחשוב בטיפול.‏ נמצא כי הורים זיהו כיסיכויי הבראתם של ילדם קלושים רקכשלושה חודשים לאחר שהרופא זיהה זאת.‏טיפול של עובד סוציאלי או פסיכולוג,‏ אשרמכיר את המשפחה,‏ קיצר פער זה ואפשרשילוב מוקדם יותר של טיפול פליאטיבי . 6טיפול פליאטיבי אופטימלי מחייב יצירתתקשורת פתוחה ומתמשכת בין הצוותהמטפל והמשפחה.‏ קשר איכותי ותומך,‏תוך הקשבה להורים ולדאגותיהם,‏ מאפשראיכות טיפול גבוהה בסוף החיים . 6 הוריםמכירים את ילדם ולכן שיחה עם ההוריםלפני פגישה עם הילד יכולה לסייע למצואאת הדרך הטובה ביותר לשוחח עימו.‏דיון עם הילד על מצבו והאפשרות שלאיבריא תלויה בגילו,‏ בהתפתחותו ובתפישתואת נושא המוות.‏ מחקרים הראו שתפישתהמוות של ילדים עם מחלה כרונית ומחלהחשוכת מרפא לגבי עצמם בוגרת יותר . 3עם זאת,‏ לכל ילד יש תפישה והבנה שונותלגבי מוות לפי גילו,‏ חוויותיו ותרבותו . 5,6יש חילוקי דעות בספרות לגבי כושרםשל ילדים להבין ולהחליט לגבי טיפול . 3מחקרים הראו כי ילדים מעוניינים לדעתלגבי הפרוגנוזה שלהם.‏ במחקר בו נשאלו50 ילדים בגילאי שמונה עד 17, נמצאש-‏‎95‎ אחוז היו מעוניינים לדעת האםהם נוטים למות,‏ 63 אחוז מהמתבגריםו-‏‎23‎ אחוז מהצעירים יותר רצו להיותמעורבים בהחלטות לגבי טיפול פליאטיבי.‏הגישה לגבי העברת מידע ושיתוף בקבלתההחלטות צריכה להיקבע בכל מקרהומקרה בהתאם לילד ומשפחתו.‏הורים חוששים לרוב משיחה עם הילדומעוניינים להסתיר ממנו את הידיעה שהואנוטה למות.‏ חשוב להבהיר להורים שכדיליצור מערכת יחסים טובה ובניית אמון ביןהילד למטפל,‏ על המטפל להיות כנה עםהילד.‏ ילדים יודעים וחשים לעתים קרובותכאשר הם עומדים למות ולעתים מביעיםזאת באי שקט,‏ בקשיי שינה ובהתנהגותבלתי ברורה.‏ חוסר תקשורת ואי יכולתו שלהילד להביע רגשותיו וחששותיו עלולותלגרום לילד לחוש בודד ומפוחד . 6תקשורת עם ילדים היא לעתים קרובותבלתי צפויה ולכן על כל הצוות להיות מיומןבתקשורת ומוכן.‏ ‏"שיחה"‏ עם ילד אינה רקשפתית והבעת רגשות,‏ אלא לעתים קרובותכוללת שימוש בשפת גוף,‏ משחק,‏ ציורוסיפור.‏ יש להימנע מהפחתה במשמעותהמוות והשוואתו לשינה,‏ מאחר שהילדיכול לחשוש ללכת לישון.‏ תמיכה במשפחהכוללת הורים,‏ אחים סבים וכן את סביבתושל הילד,‏ גן או בית ספר.‏קבלת החלטות וקביעת תכנית טיפולית- קבלת החלטות לגבי העתיד אינה קלהעבור ההורים ותלויה בשלב בו הם והילדנמצאים.‏ כאשר המחלה מתקדמת,‏ עוליםנושאים וסוגיות לגבי המשך טיפול משמרחיים,‏ לגבי אגרסיביות הטיפול ואף לגביהחלטות האם לבצע נסיונות החייאהבמקרה של קריסת מערכות.‏ במקריםרבים,‏ הורים מבקשים להמשיך בטיפולמשמר חיים,‏ כגון כימותרפיה,‏ גם כאשראין סיכויים אמיתיים להחלמה.‏ המניעלרוב הוא ציפייה לנס,‏ רצון להארכת חייםוניסיון להקלה על סימפטומים שנגרמו בשלהמחלה.‏ דיון עם ההורים על המשך הטיפולחשוב במיוחד כאשר טיפול זה פוגע באיכותחייו של הילד.‏קיים קושי רב בהעלאת נושא ההחייאהכאשר מדובר בילדים עם מחלה ממאירהמתקדמת . 3 התוצאה היא לרוב הימנעותמדיון בנושא עד שאפשרות קריסת פעולתלב ריאה קרובה,‏ או שלעתים כלל לאמתקיים דיון בנושא.‏ זאת ככל הנראההסיבה לכך שכ-‏‎45‎ אחוז מהילדים הנפטריםממחלה ממארת מתקדמת בבית החולים,‏נפטרים בטיפול נמרץ . 3הסבר להורים שלא מדובר ב"החייאה"‏אלא ‏"בנסיונות החייאה",‏ אשר בנוכחותמחלה מתקדמת סיכוייהם קלושים,‏ גורםלהורים לשקול ולבחור ולאפשר לילדלמות עם טיפול תומך ללא סבל ,(Dnar)כשמשפחתו סביבו וללא התערבותמיותרת.‏ חשוב לכבד חוסר יכולת שלהורים לקבל החלטה.‏ארבעה שלבים מוצעים ביצירת תכניותלעתיד : 5 איתור מקבלי ההחלטות,‏ הסברלמשפחה על המחלה,‏ על סיכויי החלמהואפשרות של מוות בשפה מובנת וברורה.‏מתוך הבנת המחלה והפרוגנוזה,‏ ישלהתמקד במטרות ברורות המתמקדותבנינוחות ואי סבל,‏ או מציאת שביל ביניים.‏ולבסוף,‏ שיתוף בקבלת החלטות לגביהתערבויות חודרניות,‏ אגרסיביות בהמשך,‏כביצוע נסיונות החייאה במקרה של כשלמערכתי.‏טיפול בסימפטומים - הטיפול הפליאטיבימטפל בסימפטומים גופניים ככאב,‏ עצירות,‏שלשול,‏ קוצר נשימה,‏ קשיי שינה,‏ פרכוס,‏חולשה וכן בסימפטומים נפשיים כחרדהודיכאון.‏ על הצוות המטפל להיות מיומןבטיפול בסימפטומים גופניים,‏ ולטפלביעילות ובמהירות אפשרית באיזוןהסימפטומים הגופניים והנפשיים,‏ כדילפנות מקום לזמן איכותי ומשמעותילילד ומשפחתו.‏ במאמר זה לא נפרט אתההנחיות לטיפול בסימפטומים אלה.‏ כאשרילד נפטר,‏ תפקידו של הצוות ללוות ולהיותלעזר למשפחה ולסייע לה בתהליך השיקום.‏מיקום הטיפול - כ-‏‎50‎ אחוז מהילדיםהנפטרים מסרטן בארה"ב נפטרים בבית.‏הטיפול בילד בבית מאפשר למשפחה,‏לפי חלק מהחוקרים,‏ להסתגל ולעבורתהליך שיקום טוב יותר,‏ ייתכן בשל פחותרגשות חוסר אונים . 3 החלטה על טיפולבילד בביתו תלויה בגורמים רפואיים,‏בזמינות צוות תומך,‏ זמינות רופא,‏ במבנההמשפחתי,‏ בתנאים הפיזיים בבית וכןבהימצאות גורמים פסיכולוגיים,‏ סוציאלייםותרבותיים.‏ התמודדות עם טיפול ביתי קלהלעתים יותר כאשר בני המשפחה יודעיםשיוכלו לשנות בהמשך את החלטתםבהקשר למיקום הטיפול ושהצוות ימשיךלהיות מעורב בטיפול.‏סיכוםטיפול מיטבי בילדים עם מחלהאונקולוגית מתקדמת הופך בשניםהאחרונות לסטנדרט.‏ על מנת להתאיםולאפשר לילדים המטופלים ליהנות מטיפול,‏רצוי לפעול במספר תחומים:‏ שילוב טיפולתומך בשלבים הראשונים של המחלה,‏ אוכאשר עולה אפשרות שהטיפול לא ירפא,‏תוך כדי המשך טיפול שמטרתו הצלתוהארכת חיים.‏ יצירת מערכת קשר ביןהקהילה לבית החולים.‏ שינוי עמדות שלצוותים מטפלים לגבי הטיפול התומך,‏ כוללשימוש ב"שם"‏ שאינו מעורר דחייה.‏ הכנתתכנית הוראה,‏ בדומה לתכנית ההוראההארצית למבוגרים.‏ יצירת צוותים בקהילהובמחלקות אשר יוכשרו וירכשו ניסיוןולבסוף,‏ יצירת מערכות תמיכה פליאטיביותהמשתלבות בתוך המסגרות המטפלותליצירת המשכיות.‏רשימת המקורות נמצאת במערכת.‏דר'‏ שרגית גרינברג ופרופ'‏ פסח שורצמן,‏היחידה הפליאטיבית,‏ המחלקה לרפואתמשפחה,‏ שירותי בריאות כללית מחוז הדרום,‏אוניברסיטת בן גוריון.‏ענת נבל,‏ M.B.A מרכז סיאל - מרכזמחקר ברפואת משפחה ורפואה ראשונית,‏אוניברסיטת בן גוריון בנגב,‏ באר שבע50

טיפול אחרבמההטיפול הרפואי,‏ הטיפול המשלים והטיפול האלטרנטיביכשהרפואה הרגילה לא עוזרתיש הפונים לרפואה האחרתמדריך מתומצת לכדאיולפחות כדאיפרופ'‏ דן אדרקהלא אחת שומעים בציבור מונחיםומושגים שונים המתייחסים לטיפוליםבמחלת הסרטן,‏ כמו ‏"משלים"‏ו"אלטרנטיבי",‏ בנוסף או במקום הטיפולהרפואי המוכח והמקובל ‏(הקונבנציונלי).‏במאמר זה נשתדל להסביר מהו הטיפולהרפואי המקובל ומהם המושגים והטיפוליםהשונים בהם מדובר,‏ כך שהדבר יאפשרלבדוק ולבחון אותם בצורה עניינית ולהביןאת משמעותם והשפעתם האפשרית.‏טיפול רפואי מקובל/קונבנציונלי - מדוברבטיפול רפואי מעודכן,‏ שנבחן במחקרמדעי ונמצא בטוח ויעיל לטיפול בחולים.‏יתרונות הטיפול ומגבלותיו פורסמו בכתביעת,‏ נבחנו על ידי מומחים ומדענים בנושאוהוצגו בכנסים מדעיים.‏ לאחר תהליךהמחקר והבחינה המדעית,‏ הטיפול אושר עלידי רשויות מוסמכות כגון ה-‏FDA‏,‏ משרדהבריאות ‏(אגף הרוקחות)‏ וכו'.‏כאשר מדובר על טיפול במחלותהסרטן,‏ מדובר כיום על טיפול ניתוחי,‏טיפול קרינתי,‏ טיפול תרופתי כימי,‏ טיפולהורמונלי וביולוגי,‏ או טיפול המשלבטיפולים אלה.‏ חשוב להדגיש שהטיפולבמחלת הסרטן הוא כוללני וחשוב שיינתןעל ידי צוות רב מקצועי:‏ רפואי,‏ סיעודי,‏תזונתי ופסיכו-סוציאלי,‏ המתייחס לחולהולמחלתו,‏ כמו גם למשפחת החולהולסביבתו החברתית.‏טיפול הנמצא בשלבי מחקר - מדוברבשיטות טיפול הנחקרות במסגרת מחקרקליני,‏ שנועד לקבוע אם טיפול חדשהוא יעיל ובטוח לטיפול בחולים.‏ אישורהתרופה לניסוי קליני מחייב אישור שלועדה מיוחדת,‏ כגון ועדת הלסינקי,‏ הפועלתבכל בית חולים ו/או מכון מחקר,‏ ונתונהלפיקוח של הוועדה הכלל ארצית של משרדהבריאות.‏ האישור לשימוש בתרופה ניתןרק לאחר שנבדק ונמצא שהטיפול בהאכן יעיל.‏ בשלב זה התרופה זוכה לאישורהרשויות המוסמכות לכך,‏ והופכת להיותחלק מהטיפול המקובל.‏טיפול פסיכו-אונקולוגי - טיפול פסיכו-‏אונקולוגי מתמקד בהיבטים הפסיכו-‏סוציאליים,‏ כחלק מהגישה הכוללניתלטיפול בחולי סרטן ובני משפחותיהם,‏וניתן על ידי עובדים סוציאליים,‏פסיכולוגים ופסיכיאטרים,‏ בשיתוף עםצוות הרופאים והאחיות.‏ שיתוף פעולהבין הצוותים:‏ הרפואי,‏ הסיעודי והפסיכו-‏אונקולוגי מאפשר הבנה טובה יותר שלצורכי החולה.‏ טיפול פסיכו-אונקולוגי ניתןבכל שלבי המחלה ובמהלך הטיפולים,‏ובאחת מכמה שיטות התערבות שונות,‏כגון:‏ פרטני,‏ משפחתי או קבוצתי.‏ שירותיםאלה ניתנים הודות לסיוע האגודה למלחמהבסרטן,‏ ברוב המכונים האונקולוגייםובקהילה.‏טיפול משלים - טיפול משלים מתייחסלשיטות טיפול שנועדו להשלים אתהטיפול המקובל ולא כדי להחליפו.‏ מדוברבטכניקות טיפול כגון שליטה במתחובמצבי דחק,‏ שיטות וטכניקות של הרפיהבאמצעותן ניתן להגיע לרגיעה,‏ לשחרורשרירים ולהקלה על הכאב,‏ כמו דמיוןמודרך,‏ יוגה,‏ מדיטציה,‏ מסז',‏ תרפיהבאמנות,‏ תרפיה במוזיקה,‏ תזונה וכדומה.‏חשוב שההדרכה תינתן על ידי איש51

במה טיפול אחרמקצוע מיומן,‏ והיא נעשית באופן פרטניאו קבוצתי.‏ אמצעים טכניים,‏ כגון קלטות,‏מאפשרים ללמוד שיטות הרפיה ולבצעאותן בבית באופן עצמאי.‏שיטות משלימות אלו,‏ ככל הידועכיום,‏ אינן מרפאות את המחלה,‏ אךעל פי דיווחים של חולים הן מסייעותבהקלה על תופעות הלוואי ומשפרותאת איכות החיים של החולה.‏ יש לזכור,‏כי לא כל טיפול מתאים לכל אדם.‏הטיפולים המשלימים אינם באים להחליףאת הטיפולים הקונבנציונליים.‏ כמהמהטיפולים המשלימים הוכנסו בשניםהאחרונות גם לבתי החולים הציבורייםולמחלקות האונקולוגיות,‏ מתוך מחשבהשהם מוסיפים מימד חיובי לטיפול בחולהומשפרים את הרגשתו הכללית.‏בפנייה לטיפול משלים חשוב לברר האםהטיפול המוצע הוכח כיעיל בשיפור איכותחייו של חולה הסרטן,‏ והאם המטפל בעלרשיון מאושר ומוכר ברפואה משלימה.‏טיפול אלטרנטיבי/‏ חלופי - טיפולאלטרנטיבי,‏ או חלופי,‏ מתייחס לטיפולשטרם הוכחה יעילותו,‏ אם בכלל,‏ או שלאנבדק בכלים מדעיים להוכחת יעילותו,‏ אושנבדק והוכח כבלתי יעיל אך עדיין דבק בוהמטפל ומציע אותו לפונים אליו.‏הסיכון הטמון בשיטות טיפול אלו גדולבמיוחד כאשר הן מוצעות במקום הטיפולהמקובל,‏ מה שעלול למנוע מהחולה אתהסיכוי להיעזר בטיפול המקובל.‏ בנוסף,‏החולה עלול להיכנס להוצאות כספיותלא מבוטלות,‏ שיוקדשו לטיפול שיעילותולא הוכחה או כזה שהוכח כלא יעיל.‏ מתןטיפול ללא בסיס והוכחה מדעית מוכחתכרוך למעשה בפגיעה בסיסית בחוק זכויותהחולה,‏ לפיו על החולה לקבל את מלואהמידע על היתרונות והחסרונות שלהטיפול המוצע לו,‏ כולל תופעות הלוואיהאפשריות הכרוכות בו.‏רופא הפועל במערכת הרפואיתהמאושרת והמקובלת נדרש לעמוד בפניועדות,‏ להציג ממצאים שניתן לבקראותם בדבר יעילות הטיפול המוצעולקבל אישור למתן טיפול חדש כלשהו,‏רק לאחר שיעילותו הוכחה.‏ לעומת זאת,‏מטפל הפועל בשיטות שאותן הוא מכנה‏"רפואה אלטרנטיבית",‏ מציע למעשה טיפולבלא שאושר ובלא שעבר בקרה מקובלת,‏בדיקה בוועדות מקצועיות,‏ ומבלי שהוכחהיעילותו.‏טיפול אלטרנטיבי שכזה,‏ אף אם יומלץעל ידי רופא,‏ יש להימנע ממנו,‏ כי לאותורופא אין את הבסיס העובדתי המינימליהנדרש על פי התקן העולמי המקובל,‏שמראה כי הטיפול אכן יעיל.‏שילוב בין טיפול מקובלוטיפול משליםיש שיטות טיפול שניתן לשלבן ללאסיכון בטיפול המקובל.‏ שיטות אלומקלות על תופעות לוואי,‏ מפחיתותכאב,‏ או מאפשרות לחולה הרגשה טובהיותר ותחושה של שליטה במצב.‏ יחדעם זאת,‏ שילובם של טיפולים מסוימיםעם תרופות כימותרפיות מסוימות עלוללפגוע ביעילות הטיפול הכימי ולעתים אףלגרום לנזק גופני.‏ בכל מקרה,‏ יש לדווחלרופא המשפחה ו/או לאונקולוג על כלטיפול שהחולה מעוניין להתחיל בו ולדרושמהמטפל,‏ מכתב שיכלול את הפרטיםהמלאים של הטיפול,‏ את מרכיביו ואתהצדקתו,‏ כדי שהרופא המטפל יוכל לחוותדעתו על יעילותו ולטפל בסיבוכים,‏ במידהשיתפתחו כתוצאה מטיפול זה.‏מה חשוב לדעת לפנישמחליטים על קבלת טיפולמחלת הסרטן ניתנת לריפוי עם הטיפולהמקובל בכ-‏‎50‎ אחוז מהמקרים.‏ במחלותמסוימות השיעור נמוך יותר.‏ לעומת זאת,‏במחלות אחרות השכיחות בישראל,‏ כאשרהמחלה מאובחנת בשלב מוקדם,‏ מגיעשיעור הריפוי ל-‏‎90‎ אחוז ויותר.‏רפואה משלימה מוצעת לחולי סרטןבמרכזים הגדולים בארץ ובעולם,‏ לאכאמצעי לריפוי מלא או חלקי של מחלתהסרטן,‏ במטרה לשפר את איכות החיים,‏להקטין את תופעות הלוואי ולהביאלהקלתן.‏הטיפול בחולה סרטן הוא טיפול מורכבומעורבים בו לעתים יותר ממטפל אחד.‏חשוב להיוועץ ברופא האונקולוג האחראיעל הטיפול לגבי כל סוגי הטיפולים,‏ ובייחודלגבי תכשירים הניתנים בבליעה.‏ תכשיריםמסוימים עלולים לפגוע בטיפול ו/אולסתור את החומרים הפעילים בו.‏בחירת מטפל ברפואה משלימהלפני תחילת הטיפול יש להקפיד ולבחורמטפל מיומן,‏ שידוע כי טיפל בחולי סרטן,‏בתיאום עם הרופא האונקולוג.‏ חשוב לבררמהם הכישורים המקצועיים של המטפל,‏האם הוכשר במוסד מוכר,‏ מהו משךהכשרתו ומה משך נסיונו כמטפל.‏ חשובלשאול את המטפל במה הטיפול המוצעעשוי לשפר את מצב החולה,‏ האם קייםסיכון בטיפול,‏ האם הטיפול יכול להפריעלטיפול הרפואי המקובל והאם הטיפול יכוללהפריע לטיפולים התרופתיים האחריםשאותם מקבל החולה.‏מטפל הממליץ לחולה לסרב לקבל טיפולמקובל,‏ שיעילותו הוכחה,‏ ומעודד אתהחולה לקבל במקומו טיפול אחר,‏ שאיןעדות מוכחת ליעילותו,‏ הוא מטפל העלוללגרום נזק.‏טיפולים שיש להימנע מהםלגבי אמינות הטיפול המוצע ויעילותו,‏ניתן להיעזר בערך הרפואה המשלימהבאתר האינטרנט של ה-‏Sloan Memorial.Kettering באתר זה מובהר כי שימושבחומרים שלא הוכחה יעילותם,‏ או שהוכחוכלא יעילים,‏ מהווה הטעיית הציבור.‏ ישלהימנע,‏ בנוסף למה שלא הוכחה יעילותועל פי האתר הנ"ל,‏ גם מהטיפולים הבאים:‏טיפול שמוצע במקום הטיפול המקובלוהמוכר;‏ טיפול המתיימר לרפא את כל סוגימחלות הסרטן;‏ טיפול ‏"סודי"‏ שרק מרפאמסוים יכול לתת,‏ או הנעזר ב"תרופות"‏שאין מגלים את מרכיביהן;‏ טיפול שמבוססעל תיאוריה בלתי מוכחת;‏ טיפול הדורשהשקעת משאבים עצומים,‏ כולל כספיים,‏למרות שיעילותו אינה מוכחת.‏שיטות טיפול משלימותההסבר שניתן להלן אודות השיטותהשונות נלקח מתיאורי המטפלים,‏ ואין כלאחריות עליהן.‏ להלן סקירת השיטות היותרנפוצות ברפואה משלימה:‏עיסוי - מקובל כי שיטות העיסוי למיניהןהן דרך יעילה להפגת מתחים,‏ לחידושהחיוניות ולרענון.‏ בנוסף להיותו גורםמרגיע,‏ הוא פועל ישירות להרפיית שרירים,‏שיפור זרימת הדם ואף להפחתת כאבים.‏אין איסור על טיפולי עיסוי בחולי סרטן,‏אם כי חשוב שהטיפול יינתן על ידי אישמקצוע מיומן,‏ כדי שהטיפול לא יגרוםנזק.‏ אין לעסות אזורי עור עם פצעיםפתוחים,‏ דלקות,‏ ורידים מודלקים ואזוריםאשר יש בהם חשד לגרורות.‏ בין שיטותהעיסוי המקובלות נמנים:‏ עיסוי שבדיקלאסי,‏ עיסוי ארומתרפי,‏ עיסוי לימפטי,‏ארומתרפיה.‏עיסוי תאילנדי המבוסס על שילוב שלמתיחות ולחיצות ויעיל לשחרור פרקיםושרירים תפוסים,‏ אינו מומלץ לחולי סרטן.‏רפואה סינית - תפישת הרפואההסינית שונה לגמרי מתפישת הרפואההמערבית.‏ לפי הרפואה הסינית,‏ בנוי הגוףמ-‏‎12‎ ערוצי אנרגיה שלאורכם ממוקמותנקודות אנרגיה,‏ והפרת איזון לאורך ערוציהאנרגיה היא הגורם הבסיסי להתפתחותמחלות.‏ הריפוי נעשה על ידי השבתהאיזון,‏ בדרך כלל באמצעות הדיקור הסיני52

‏(אקופונקטורה).‏ בשיטה זו,‏ שהיא כיוםחלק מהרפואה המסורתית,‏ מחדירים לעורמחטים דקות סטריליות בנקודות מסוימותשל הגוף.‏ ידוע כיום כי אקופונקטורהעשויה להקל על כאבים.‏ על סמך מחקריםמדעיים נמצא כי באמצעות הדיקור,‏ הגוףמשחרר חומרים טבעיים,‏ כמו אנדורפינים‏(משככי כאבים טבעיים),‏ המסייעים להקלהעל הכאב,‏ לשחרור שרירים ולהרגשהכללית טובה יותר.‏ פרסומים שהופיעוהראו שטיפול זה יכול להקל על תופעותשל בחילה והקאות הנגרמות כתוצאהמהטיפול הכימי,‏ ולפעול גם כגורם משכךכאבים.‏ בתכשירים אחרים שמקורם בסין,‏שתכולתם אינה ידועה,‏ ו/או פעולתם לאהוכחה,‏ מומלץ שלא לעשות שימוש ‏(ראובהמשך ‏"צמחי מרפא").‏רפלקסולוגיה - על פי הרפלקסולוגיה,‏כל נקודה בגוף מחוברת על ידי מסלוליאנרגיה לנקודות קבועות על פני כפותהרגליים והידיים.‏ כל איברי הגוף והמערכותהפנימיות מיוצגות ומשתקפות בכפותהרגליים ובכפות הידיים.‏ עיסוי בנקודותאלו יביא לשחרור ולהקלה בכאב באיברהפגוע.‏ רפלקסולוגיה יעילה בשחרורממתחים,‏ בסיוע בתהליכי ריפוי ושיקוםובהתמודדות עם מחלות כרוניות.‏ העיסויברפלקסולוגיה נעשה באמצעות כפות ידיהמטפל,‏ על כפות הרגליים של המטופלmassage) ,(foot וכך הוא מכונה גם ב-‏.Memorial Sloan-Kettering Cancer Centerדמיון מודרך - ניסיון קליני ומחקריםמראים כי בעזרת הרפיה ודמיון מודרךניתן להכיר טוב יותר את הגוף,‏ לנתבאת האנרגיה בצורה יעילה יותר ולהשיגשליטה רבה יותר.‏ מדובר בטכניקה פשוטהיחסית,‏ הניתנת ללמידה וליישום על ידיכל אדם.‏ חולי סרטן אשר חשים שהמחלהאו הטיפולים גרמו לפגיעה בגופם,‏ יכוליםלהיעזר בה.‏ במהלך לימוד הטכניקה שלדמיון מודרך,‏ המטפל מסייע למטופל במתןהנחיות פשוטות,‏ לבנות וליצור בעיני רוחותמונה ויזואלית רצויה עבורו.‏ המטופללומד להתמקד בתמונה או בתפישההרצויות,‏ עד שאלו הופכות למציאותסובייקטיבית.‏ בדרך זו יכול כל אחד למצואבתוכו מקומות של שלווה ובטחון,‏ כוח,‏יופי וצמיחה,‏ להפחית בעזרת ההרפיה מתחוחרדה,‏ ולהוריד ערכים של לחץ דם ודופק.‏טכניקה זו ניתנת ליישום בבית או במקוםהעבודה,‏ וכן במהלך אשפוז או טיפול.‏הטיפול בשיטות שפורטו למעלה מוצעבמרכזי סרטן מובילים,‏ כגון Memorial,Sloan-Kettering Cancer Center כדי לשפראת איכות החיים של החולים,‏ ומתקיים גםמחקר שמעריך את יעילותן של שיטות אלוואחרות.‏הטיפולים הבאים אינם מקובלים במרכזהסרטן Memorial Sloan-Kettering Cancer:Centerביופידבק - שיטת טיפול המאפשרתלאדם לרכוש ידע,‏ כלים ומיומנויותלצורך פיתוח והעמקת המודעות האישיתלתחושות הגוף,‏ במגמה להשיג שליטה,‏ויסות ואיזון של מערכות פיזיולוגיות.‏שיטת הביופידבק מעניקה יכולת התמודדותטובה יותר עם מצבי לחץ,‏ כאב ומצבי חייםהמפריעים לתפקוד האישי.‏ בשיטה זו נעשהשימוש במכשור אלקטרוני מתוחכם,‏ המודדומיידע אותנו על שינויים המתרחשיםבגופנו.‏שיאצו - שיטת טיפול שפותחה ביפןעל פי עקרונות הרפואה הסינית.‏ בשיאצומתבצע עיסוי מיוחד על ידי לחיצות לאורךקווי האנרגיה המכונים מרדיאנים.‏ מטרתהלחיצות היא שחרור חסימות אנרגטיותובדרך זו השגת איזון כללי,‏ הרפיית שריריםותמיכה בתהליכי ריפוי.‏ אין איסור עלביצוע שיאצו בזמן מחלת סרטן.‏ עם זאת,‏יש לנקוט במשנה זהירות בזמן הפעלת לחץעל צלעות ועצמות מחשש ליצירת שבריםכתוצאה מהידלדלות העצם או הימצאותןשל גרורות.‏הומיאופתיה - שיטת ריפוי שפותחהלפני כ-‏‎200‎ שנה על ידי דר'‏ סמואלהנמן.‏ העיקרון ההומיאופתי מבוסס על‏"דומה בדומה ירפא".‏ כלומר,‏ התרופהההומיאופתית מותאמת לאדם על פיאישיותו ועל פי הסימפטומים שהוא סובלמהם.‏ התרופה ההומיאופתית מופקת בדרךכלל כחומר טבעי שעבר תהליך דילולבצורה מיוחדת.‏ התרופה ניתנת בצורתטיפות או ככדורים קטנים העשויים מסוכרפירות.‏ קודם לטיפול מתבקש הפונה לתארבפירוט רב את עצמו,‏ תסמיניו,‏ אורחותחייו וכדומה,‏ ועל סמך מידע זה מותאמת לותרופה אישית.‏טיפולים אלקטרומגנטיים - טיפוליםאלקטרומגנטיים נעשים באמצעות העברתזרם חשמלי חלש לחלקים שונים בגוף.‏טיפולים אלה מופיעים בשמות שונים:‏אלקטרומגנטיזם,‏ ביולוגיה מגנטית,‏ ריפוימגנטי או ריפוי בשדה מגנטי.‏ טיפוליםעושים שימוש במכשירים חשמליים כמוMicrowave ואחרים,‏ שאמורים להשפיע עלהשדות המגנטיים בגוף.‏ אין הוכחה מדעיתלכך שטיפולים אלה אכן תורמים לריפוימחלות והם אינם מאושרים על ידי ה-‏FDA‏.‏הילינג ורייקי - שיטות טיפול אנרגטיות.‏הטיפול נעשה באמצעות הנחת ידי המטפלמעל גופו של המטופל.‏ בשעת הטיפול,‏המטופל יושב או שוכב בלבוש מלא כשהואנינוח.‏ מטרת הטיפול היא השגת איזוןאנרגטי והרגעה באמצעות חיזוק הגוףוהנפש,‏ הפחתת כאבים ושיפור התחושה.‏צמחי מרפא - צמחי מרפא מוגדריםכצמחים בעלי השפעה על הפעילותהפיזיולוגית של מערכות שונות בגופנו.‏צמחים משפיעים על מערכות שונותבגוף כמו מערכת החיסון,‏ הנשימה,‏ העור,‏העיכול ויכולים לסייע בתפקודן התקין.‏ ישעבודות המצביעות על תופעות לוואי לארצויות הנובעות מהשימוש בצמחי מרפאבזמן הטיפולים המקובלים במחלות הסרטן,‏כמו דימום,‏ ירידה בספירות הדם וכדומה.‏לפיכך,‏ יש להיזהר מאוד בשימוש בצמחימרפא בזמן הטיפולים.‏ דווח,‏ למשל,‏ עלנזק חמור בכליות שנגרם כתוצאה מלקיחתתרופות סיניות מסוימות.‏ יש להיוועץברופא האונקולוג לפני נטילת כל תכשירולהתעדכן בנושא זה באתר האינטרנטhttp://www.mskcc.org/aboutherbs‏(המידע מופיע בשפה האנגלית).‏בתרבויות שונות התפתחו שיטות טיפולבצמחים שונים:‏ קיימים צמחי מרפא עלפי הרפואה הסינית או על פי הרפואהההודית וכן צמחי מרפא ‏"מערביים".‏ בשניםהאחרונות,‏ קיימת עדות מחקרית לגבימידת יעילותם של כמה מהצמחים.‏ ישצמחים שהוכחו כיעילים במצבים מסוימים,‏וכאלה היכולים לשמש כטיפול במחלותשונות.‏ יש צמחים שהוכח כי הם גורמיםלתופעות לוואי כאשר עושים בהם שימושיחד עם תרופות ‏"קונבנציונליות"‏ מסוימות.‏סיכוםהטיפול בחולי הסרטן כוללני ומורכבמשילוב של טיפול ניתוחי,‏ טיפול בקרינה,‏טיפול תרופתי,‏ וטיפול פסיכו-סוציאלי עלפי הצורך.‏ חלק מחולי הסרטן טוענים כיטיפולים משלימים מסוימים מקלים עליהם,‏עוזרים להם בהתמודדות עם תופעותהלוואי של המחלה ועם ההתמודדות עםהטיפול הרפואי.‏ בכל מקרה,‏ יש ליידע אתהרופא האונקולוג על טיפולים נוספיםולהתייעץ לפני נטילת צמחי מרפא אותכשירים אחרים בבליעה,‏ נוכח החששלהשפעה על מהלך הטיפול.‏ לא מומלץלהשתמש בתכשירים אלטרנטיביים.‏פרופ'‏ דן אדרקה,‏ רופא בכיר במכוןהאונקולוגי במרכז הרפואי ע"ש שיבא,‏תל השומר.‏53

במה טיפול אחרפעילות גופניתלחולי סרטןולמחלימיםלאור מחקרים לאורך השנים,‏ אין ספק בדבר תועלתה ויעילותה של הפעילות הגופנית בקרבהחולים במחלת הסרטן והמחלימים ממנה.‏ על הפעילות המומלצת,‏ התדירות,‏ העצימותומשך הזמןדר'‏ עמירה קן-דרורמחלת הסרטן נחשבת עדיין בעולם כגורםתמותה עיקרי,‏ אך עם זאת מעודד לדעת כילאחר חמש שנות מחלה,‏ שיעור ההישרדותשל חולי סרטן על סוגיו הוא כ-‏‎60‎ אחוז.‏העלייה בשכיחות המחלימים והמתמודדיםעם המחלה מדגישה את חשיבות השמירהעל איכות חיי החולים ורווחתם.‏ מסקירת36 מחקרים במהלך 20 שנה עולה כיהפעילות הגופנית בחולים ובמחלימיםממחלת הסרטן בטוחה ומועילה,‏ שכן היאמביאה לתוצאות הבאות:‏* היא מפחיתה עייפות.‏ אחת מתופעותהלוואי הנפוצות של מחלת הסרטן היאעייפות,‏ הן מהמחלה עצמה כמו גם מטיפוליההקרנות או הכימותרפיה או מהשילובביניהם.‏ הטיפול במחלת הסרטן יכוללהימשך חודשים ושנים ולפגוע עם הזמןבמידה רבה באיכות החיים וביכולת לבצעאת מטלות היומיום.‏ טיפול חשוב שנמצאיעיל כנגד התופעה הוא פעילות גופנית.‏היא משפרת את יכולתם התפקודית שלהחולים ומאפשרת להם להמשיך ולבצע אתמטלות היומיום.‏היא משפרת את איכות החיים שלהחולים,‏ ללא תלות בגיל,‏ בכל שלבי הטיפולוההחלמה.‏היא מחזקת את השרירים שתפקודםנפגע,‏ למשל בעקבות טיפולים כימותרפייםאו טיפול בסטרואידים,‏ או בשל צריכתחלבונים נמוכה יותר אצל חולה חסרתיאבון.‏היא משפרת את הבקרה על שיוויהמשקל.‏היא משחררת מתחים ומעוררת אתהתיאבון.‏היא מחזירה למטופל את תחושתהשליטה והבקרה על גופו וכך גם את כבודו.‏היא תורמת להערכה עצמית חיובית,‏לשיפור בדימוי הגוף ולשיפור במצב הרוח.‏היא מפחיתה את החרדה והדיכאון.‏הנחיית החולים לפעילות גופנית,‏ עלידי רופאיהם בפרט ועל ידי הצוות הרפואיבכלל,‏ מעודדת ומשפרת לאין ערוך אתהמוטיבציה שלהם ואת היענותם והתמדתםבתכנית הפעילות הגופנית.‏ לצערנו,‏ ציבורהרופאים אינו נוהג עדיין כשגרה להציע‏"מרשם"‏ שכזה לחולים אלה.‏הנחיות לפעילות גופניתקיימת חשיבות רבה מאוד לעודד אותםחולים שהיו פעילים טרם מחלתם להמשיךולעסוק בפעילות גופנית בתכיפות קרובהככל האפשר למצב שקדם למחלה.‏ למישאינם פעילים יש להדגיש ולהסבירכי דווקא בעת מחלתם,‏ כשגופם נמצא‏"במשבר",‏ חשובה כל כך עזרתם לשיקומוולהשבת הביטחון העצמי והאמון בגופם.‏פעילות גופנית מתאימה עשויה לסייעבהצלחה.‏ מוכר לכל סיפור הניצחון מעוררההערצה של לאנס ארמסטרונג,‏ הזוכההיחידי בתחרות ה"טור דה פראנס"‏ בפעםהשביעית ברציפות,‏ וזאת לאחר שגברעל מחלת הסרטן.‏ נכון,‏ הצלחתו כאדםצעיר שהחלים היתה כרוכה בהתמסרותמקצוענית,‏ אך זה אנושי ואפשרי.‏מורים לחינוך גופני ומדריכי ספורטאינם צריכים להירתע מלאמן חולה סרטן‏(בהתאם ליכולתו כמובן),‏ אלא להפך,‏לעודדו להתמיד בפעילות גופנית.‏מהי הפעילות המומלצת?‏פעילות גופנית מומלצת היא זו המערבתקבוצות שרירים גדולות,‏ כמו הליכה ורכיבהעל אופניים ‏(נייחים או ניידים),‏ בהתאםליכולת המבצע.‏ פעילות מסוג זה בטוחהונעימה לביצוע.‏ שחייה והידרותרפיהעשויות לסייע לסובלים מכאבים במפרקיםובשרירים.‏ באשר ליעילות אימוני כוחבחולי סרטן,‏ אין עדיין די ידע בנושאזה,‏ אם כי הרושם שהצטבר מורה עלנטייה לשלב אימוני כוח ‏(כגון אימון עםמשקולות)‏ לצד פעילות אירובית.‏ בתקופותטיפול ‏(כימותרפיה,‏ הקרנות וכדומה)‏ אולאחר ניתוח,‏ מובן שחשוב להקפיד עלפעילות מתונה והדרגתית ויש לשנות אתקבוצות השרירים המופעלות בהתאם54

.לאיבר הרגיש בגוף בעקבות הטיפולוליכולת החולה.‏ לפני אימון גופני חשובלבצע תרגילי חימום.‏ במהלך האימון כדאילכלול תרגילים לחיזוק חגורת הכתפיים,‏שרירי הגב,‏ הבטן,‏ האגן והרגליים,‏ כמו גםתרגילי גמישות ומתיחות והרפיה בסיומו.‏באיזו תדירות להתעמל?‏בדרך כלל מומלצת פעילות גופניתבתדירות של שלוש עד חמש פעמיםבשבוע לפחות.‏ לחולים מוגבלים מומלץלבצע פעילות גופנית מדי יום,‏ מכיווןשהם מסוגלים לבצעה רק בעצימות נמוכהיחסית ולמשך זמן קצר יותר.‏ באלו ובחוליםהסובלים מתופעות לוואי קשות בעקבותהטיפול,‏ קצב ההתקדמות צריך להיות איטיוהדרגתי.‏ בסך הכול עליהם להגשים אתהמטרות שהעמידו לעצמם בתחום תדירותהפעילות הגופנית ומשכה בטרם יגבירו אתעצימותה.‏באיזו עצימות ?בדרך כלל מומלצת פעילות גופניתבעצימות בינונית ‏(כזו שאינה גורמת לקוצרנשימה),‏ בהתחשב בכושר הגופני שלהחולה ובשלב הטיפול הרפואי שבו הואנמצא.‏ הכוונה היא לפעילות בעצימות של50 עד 70 אחוז מצריכת החמצן המרבית,‏או מרזרבות הדופק ‏(ההפרש בין הדופקהמרבי המדוד,‏ או חזוי,‏ לבין הדופקבמנוחה - HR reserve או 60 עד 80 אחוזמהדופק המרבי,‏ או .(RPE 14-11 ההערכההסובייקטיבית של הנבדק לגבי מידתהמאמץ שהוא מבצע בעבודה מסוימת‏(מוערך בסולם בורג)‏ כאשר אין מודדיםאלא מעריכים בלבד את הדופק המרבי,‏עדיף להתבסס על המדד של רזרבותהדופק לשם מתן ההנחיה לפעילות גופנית.‏בזמן הטיפול יש להימנע מפעילות גופניתבעצימות גבוהה,‏ כיוון שקיים חשש לדיכוימערכת החיסון.‏למשך כמה זמן להתעמל?‏לחולים שאינם מוגבלים,‏ מומלצתפעילות גופנית רציפה של 30-20 דקותלפחות.‏ בחולים מוגבלים,‏ או אלה הסובליםמתופעות לוואי קשות בעקבות הטיפול,‏ ישמקום לשלב ‏"אימון לסירוגין".‏ דהיינו,‏ פרקזמן של שלוש עד חמש דקות של פעילותגופנית ולאחריו תקופת מנוחה קצרה בתעשר דקות עד רבע שעה כתלות במקרה,‏וחוזר חלילה.‏עקרונית,‏ יש לתת גיבוי מקצועי ולאשרלכל המטופלים גמישות בתכנית האימון,‏במיוחד בימים היותר קשים שלהם,‏ כךשיתאפשר להם לשנות את תדירות,‏עצימות ומשך האימון כתלות בהרגשתםותגובתם לטיפול הרפואי.‏במהלך תקופת הטיפול יש להימנעמפעילות גופנית בעצימות מרבית,‏ אשרלה פוטנציאל לדיכוי מערכת החיסון אצלהחולה.‏התוויות נגד לפעילות גופנית בחולי סרטן1. ספירת דם נמוכה - ספירת דם מלאההיא מדד רפואי נוח להערכת התאוששותלשד העצם בחולה הסרטן בעקבותטיפולים כימותרפיים,‏ הקרנות,‏ ניתוחיםוכדומה.‏ בספירת הדם מיוצגים שורת תאיהדם האדומים:‏ ההמוגלובין - נשא החמצןהעיקרי מהדם לרקמות;‏ שורת תאי הדםהלבנים - מספר הלויקוציטים והתאיםהמרכיבים אותם דוגמת הנויטרופילים,‏שלהם תפקיד חשוב בהגנה מפני זיהומיםחיידקיים ופטרייתיים;‏ המגקריוציטים,‏שעימם נמנות הטסיות,‏ שלהן תפקיד חשובבמנגנון קרישת הדם בגוף.‏2. ההמוגלובין - בנוכחות ערך נמוךמ-‏‎8.0‎ ,g/dL יש להימנע מפעילות גופניתבעצימות גבוהה,‏ כיוון שהיא כרוכה בצורךבנשיאת חמצן בכמות משמעותית.‏3. מספר הנויטרופילים - בנוכחות מספרנויטרופילים מוחלט הנמוך מ-/‏X µL *1090.5, יש להימנע מפעילות גופנית הכרוכהבסיכון לזיהום חיידקי,‏ דוגמת שחייהבבריכה ציבורית.‏4. מספר הטסיות - בנוכחות מספרנמוך מ-‏ 50/ / µL 109 X מיקרוליטר,‏ ישלהימנע מפעילות גופנית בענפי ספורטהמגע ומפעילות גופנית באימפקט גבוה,‏כיוון שהן עלולות לגרום לדימום.‏5. רמת מלחים או מינרלים נמוכה בדם -דוגמת נתרן ואשלגן.‏ במקרה זה אין לעסוקבפעילות גופנית.‏ תופעה זו נגרמת למשלעקב הקאה מרובה ושלשול.‏ יש לטפלבבעיה ולהקפיד על הידרציה נאותה.‏6. טמפרטורת גוף גבוהה מ-‏‎38‎ מעלותעלולה להעיד על זיהום בגוף,‏ ויש להימנעמפעילות גופנית בעצימות גבוהה.‏7. קוצר נשימה - לאחר בירור רפואי‏(רקע קודם של מחלות לב או ריאה אובעקבות טיפול כימותרפי/‏ קרינה באזורבית החזה),‏ ניתן לבצע פעילות גופניתשהחולה מסוגל לבצעה.‏8. כאבי עצמות - יש להימנע מפעילויותהמגבירות סיכון לשברים,‏ כמו בענפיספורט המגע.‏9. בנוכחות סרטן עצמות ראשוני אוגרורתי,‏ יש להימנע מספורט מגע ומפעילותגופנית בעצימות גבוהה.‏10. ירידה קיצונית במשקל,‏ בחילות,‏עייפות קיצונית,‏ חולשת שרירים - לאחרבירור רפואי תיעשה פעילות גופנית רק עדלדרגה הנסבלת על ידי החולה.‏11. עייפות במהלך תקופת הטיפול,‏ אוחולשה גופנית לאחר ניתוח לאחרונה.‏12. הפרעות נוירולוגיות ובמערכת שוויהמשקל - יש להימנע מפעילות גופניתהכרוכה בשמירה משמעותית על שיוויהמשקל וקואורדינציה,‏ כמו בעת הליכה עלמסילה נעה.‏13. בעת אירוע בלתי רצוי - אירועהמופיע במהלך הפעילות הגופנית,‏ כגון:‏דימום,‏ סחרחורת,‏ ראייה מעומעמת,‏ הופעתנפיחות או כאב,‏ יש להפסיק את הפעילותהגופנית עד לפתרון הבעיה.‏סיכוםהאימרה ‏"נפש בריאה בגוף בריא"‏ איננהמליצה,‏ כי אם אמצעי בדרך אל ההחלמהאו לכל הפחות לניהול אורח חיים באיכותחיים סבירה.‏ השימוש בידע הנצברממחקרים ברפואת ספורט,‏ שעשוי לסייעבשיקום חולים ומחלימים ממחלת הסרטן,‏צובר תאוצה.‏ השפעתה המיוחדת שלהפעילות הגופנית על המערכת החיסוניתבעת המחלה עדיין נחקרת.‏ מהידוע עד כה,‏פעילות גופנית המבוצעת בהתאם להנחיותשהוזכרו יעילה ומועילה,‏ ובניגוד למיתוסהרווח - בוודאי איננה מזיקה.‏ מן הראוי כירופאים רבים יותר ירשמו ‏"מרשם לפעילותגופנית"‏ לאוכלוסיה הנדונה,‏ יעודדו אתהמטופלים להתמיד בה ויעקבו אחריתוצאותיה.‏ ברוח זו,‏ מומלץ למורים לחינוךהגופני ולמדריכי ספורט לא להירתע מאימוןשל חולה סרטן ‏(בהתאם ליכולתו כמובן)‏ולעודדו להמשיך ולהתמיד בפעילות,‏ מאחרשעידוד שכזה נחוץ ומשמעותי לו פי כמהמאשר לאדם בריא.‏ יש להמליץ על פעילותגופנית שתהיה מהנה,‏ תקנה תחושתביטחון ודימוי גוף חיובי,‏ תפתח מיומנויותחדשות ורצוי שתהיה גם במסגרת חברתיתנעימה.‏ יתכן מאוד שבכוחה של בחירהבדרך זו לסייע למערכת החיסונית שלהמטופל לבנות מערך הגנה משופר יותר.‏רשימת מקורות נמצאת במערכתדר'‏ עמירה קן-דרור,‏ רופאת ספורט ומומחיתלרפואת ילדים במרכז לבריאות הילד,‏ שירותיבריאות כללית בחיפה,‏ רופאה עצמאיתבמכבי שירותי בריאות בכרמל בחיפה,‏ כותבתהמדור ‏"רפואה ובריאות - שאלות ותשובות"‏בעיתון ‏"דינמי"‏ בהוצאת מכון וינגייט.‏המאמר פורסם באתר האגודה למלחמהבסרטן ביולי 200555

במהטיפול בביתאם מוחמד לא באאל ההר...‏מודל כוללני לטיפול בחולים חשוכי מרפא,‏ בשלבים מתקדמים של מחלתם,‏ המתגוררים רחוקממרפאה קהילתיתדר'‏ יהורם זינגר,‏ בשמת רותם,‏ענת רומם,‏ סעיד אל סאנעהאוכלוסיה הבדואית מהווה כרבעמאוכלוסיית הנגב ומונה כ-‏‎150‎ אלףתושבים.‏ כחצי מאוכלוסיה זו מתגוררתבכפרים מוכרים והחצי הנותר גר ‏"בפזורה",‏כלומר ביישובים שאינם מוכרים על ידיהמדינה,‏ בבתים זמניים ובאוהלים בכלרחבי הנגב.‏ לרוב,‏ ללא כל תשתיות ‏(מיםזורמים,‏ ביוב וחשמל,‏ לפעמים עם גנרטורמקומי קטן המופעל בשעות הערב).‏ הגישהלמגורים היא בדרך כלל בדרכי עפר לאסלולות.‏ רוב האוכלוסיה המתגוררתבמקומות אלה היא בעלת הכנסה נמוכהומעמד כלכלי-חברתי נמוך ביותר.‏מטרת הפעלת הניידת הפליאטיבית,‏הן באוכלוסיה הבדואית והן באוכלוסיההיהודית בעיירות הפיתוח,‏ היא לאפשרלחולי סרטן שמחלתם מפושטת ומתקדמתלקבל טיפול פליאטיבי נאות,‏ ללא קשרלתנאי המגורים או המרחק מהמרפאה.‏באוכלוסיה הבדואית המתגוררתבפזורה,‏ הבעיה העיקרית היא הנגישותהקשה למקום מגוריהם.‏ בעיה זו הופכתמשמעותית במיוחד כאשר מדובר באנשיםחולים מאוד,‏ שכל יציאה מהבית היא מסעמפרך עבורם.‏ עקב כך,‏ הקשר בין החוליםלצוות המטפל הקבוע במרפאות הראשוניותהופך להיות בלתי רציף ולעתים אף מופסקלחלוטין.‏העקרונות היסודיים בטיפול הפליאטיבינשארים זהים,‏ ללא הבדל דת או מין.‏קיימים הבדלים תרבותיים וביטוייםייחודיים הנובעים הן מאישיותו והןמתרבותו של האדם.‏ כיוון שהטיפולהפליאטיבי הטוב ביותר מתמקד בהקלה עלסבלו הרוחני והחברתי של האדם,‏ צריכהלהיות הבנה,‏ רגישות וכבוד להיבטיםהתרבותיים השונים של המטופל.‏מודל השירותהניידת הפליאטיבית היא שירות הניתןעל ידי שירותי בריאות כללית בשיתוף עםאוניברסיטת בן גוריון,‏ האגודה למלחמה56

בסרטן ואשל ובתמיכת הפדרציה היהודיתבניו יורק.‏ ליחידה רכב 4X4 וצוות הכוללנהג,‏ אחות ורופא שעברו הכשרה ברפואהפליאטיבית.‏ חולים המתאימים לטיפולייחודי זה מופנים על ידי המכון האונקולוגישל המרכז הרפואי האוניברסיטאי ע"שסורוקה,‏ או על ידי הצוות הרפואי במרפאההקהילתית.‏ בתוך 48 שעות ממועד הפנייה,‏הצוות הפליאטיבי נוסע למקום מגוריושל החולה לביקור הערכה.‏ במקרים רבים,‏אחות או רופא מהמרפאה הקהילתיתמצטרפים לביקור זה.‏ מטרת ביקור ההערכההיא לבדוק את הצרכים ולבנות תכניתטיפולית.‏ החולים שמצבם יציב ימשיכולקבל טיפול על ידי הצוות הרפואי במרפאההקהילתית,‏ תוך ליווי ותמיכה צמודיםשל הצוות הפליאטיבי.‏ הזמינות של צוותהניידת לצוות הראשוני המטפל היא 24שעות ביממה.‏ חולים שמחלתם מתקדמתיותר ושמצבם משתנה במהירות,‏ עובריםלטיפול אינטנסיבי של צוות הניידת.‏המשפחה מקבלת את מספרי הטלפון הניידשל הנהג והאחות,‏ הזמינים כאמור במשך24 שעות ביממה,‏ שבעה ימים בשבוע.‏לאחר כל ביקור של צוות הניידת,‏ הצוותדואג לעדכון ותיאום עם הצוות הרפואיבמרפאה הקהילתית.‏ הקשר עם הצוותבמרפאה נשמר לאורך כל הטיפול בחולה.‏בנוסף,‏ הניידת משמשת כמקור תמיכהמקצועית גם למרפאות הקהילתיות שלערד,‏ דימונה,‏ ירוחם,‏ מצפה רמון וגם כמובןלמרפאות ביישובים הבדואיים המוכריםכמו שגב שלום,‏ כסייפה,‏ לקייה ועוד.‏בשנה האחרונה טיפלה הניידת בכ-‏‎25‎חולים בו זמנית מכל הנגב הדרומי.‏ כמהמהחולים היו זקוקים לביקור פעם בשבועלאיזון סימפטומים ואחרים נזקקו לביקוריםבתדירות נמוכה יותר.‏ במקרים בהם החולהעמד לפני מותו וכאשר מצבו של החולההשתנה במהירות,‏ נדרש לעתים ביקור יומי.‏הביקורים מתבצעים על ידי אחות הניידתבליווי הנהג המשמש גם כמתורגמן וכעוזר,‏בייחוד בנושאי הסברה ושכנוע הדורשיםכישורים תקשורתיים עם רגישות והבנהתרבותית.‏ במקרים היותר מורכבים,‏ נערךביקור רופא פעם בשבוע והוא גם מוזעקלפי הצורך לקריאות דחופות.‏ כל אחתמהמרפאות הקהילתיות זוכות לביקור יזוםפעם בארבעה חודשים,‏ לצורך ניטור ובקרהשל החולים האונקולוגים במרפאה.‏הדרכה ותמיכה של הצוות במרפאותהקהילתיות נעשה עד כה על פי דרישה.‏בתחילת השנה האזרחית הבאה מתוכננותפגישות יזומות עם הצוותים הרפואייםלצורך הדרכה מובנת בנושאים רלוונטייםברפואה פליאטיבית,‏ כמו טיפול בכאב,‏טיפול בקשיי נשימה,‏ טיפול בעצירותוכדומה.‏ בשנת 2004 נעשו 260 ביקורי ביתעל ידי צוות הניידת הפליאטיבית.‏ טופלובסך הכל כ-‏‎80‎ חולים בשלבים שוניםלמחלתם,‏ מהם נפטרו בבית 30 חוליםועשרה חולים נפטרו בבית החולים.‏הייחוד שבשירותביקור בית הנעשה באוהל או בבקתהבדואית,‏ על גבעה קטנה במרכז הנגב,‏שונה מביקור אצל משפחת גולדשטיין אומשפחת עמר בדימונה.‏ כאשר מתקשריםלמשפחת גולדשטיין,‏ שמואל מוסר אתכתובתו בליווי הסברים:‏ ‏"נכנסים בכניסההדרומית של דימונה,‏ נוסעים ישר עדהכיכר השלישית,‏ פונים ימינה,‏ וברחובהשלישי שמאלה נמצא הבית.‏ הוא גרבקומה שנייה.‏ מגיעים לבית,‏ דופקים בדלת,‏שמואל פותח את הדלת ומושיב אותנו עלהספה בסלון.‏ סימה מגיעה מחדר השינהויושבת לידינו על כורסה.‏כאשר מתקשרים לעלי נססרה,‏ השיחהמקוטעת וההסבר נשמע כלקוח מספרדמיוני:‏ נוסעים צומת אחד אחרי הכניסהלכסייפה,‏ פונים לכיוון ערוער.‏ כארבעהקילומטרים אחרי הצומת,‏ מימין,‏ ישמכולת.‏ שם יש מעקה בטיחות על הכבישמשמאל,‏ לאחר המעקה יש דרך עפר,‏ שםימתין לנו חבר שלו,‏ כי קשה לו להסביראיך להגיע משם.‏ כאשר מגיעים למקום,‏אין אדם במקום.‏ מתקשרים שוב ומתבררשהחבר בבאר שבע.‏ ההסבר ממשיך:‏ צריךלנסוע עד הוואדי,‏ בערוץ הוואדי פוניםימינה,‏ ליד העץ פונים שמאלה,‏ אבל לאפנייה חדה.‏ יוצאים מהוואדי,‏ ואז,‏ לידקבוצת הפחונים,‏ יש לשאול כיצד להמשיך.‏בסופו של דבר,‏ מגיעים עם הרבה אבק ביןהשיניים.‏ יוצאים מהמכונית וממתינים.‏הרי זה לא מנומס לגשת לבית מבלישיזמינו אותנו.‏ עלי מזמין אותנו פנימה.‏את הנעליים משאירים בכניסה לבית כיעל המחצלות בחדר,‏ עליהם אמנם יושביםבמשך היום,‏ צריך גם לישון בלילה.‏בבית חדר אחד גדול,‏ בו כל המשפחהישנה בלילה על מזרנים.‏ חדר נוסף משמשכמטבח עם ציוד בסיסי ביותר להכנתהארוחות.‏ בחדר הגדול פרושים שטיחיםולאורך הקירות מונחים מזרנים עם כריות.‏אין כל ריהוט בבית.‏ נורה,‏ החולה,‏ יושבתעל מזרן.‏ אנחנו מתיישבים לידה.‏ לפחותשישה מבני המשפחה נמצאים בבית.‏ כעבורפחות מדקה מגישים לנו תה חם.‏בקרב רוב האוכלוסיה הבדואית קיימיםחששות ופחדים רבים בכל הנוגע למחלתהסרטן.‏ עצם קיומה של מחלה במשפחהמהווה סיבה לבושה ופחד.‏ רבים עדייןחוששים שמדובר במחלה מידבקת.‏ ישרצון עז לשמור את עובדת החולי בסוד וישמשפחות שאינן מעוניינות שצוות הניידתיגיע לבית.‏ פעמים רבות בני המשפחהיבקשו שלא לספר לחולה על מחלתו -תופעה נפוצה יותר בקרב הבדואים מאשרבקרב המשפחות היהודיות.‏ מאידך,‏ במהלךהליווי והטיפול,‏ כאשר בסופו של דברהאמת יוצאת לאור,‏ מידת ההשלמה עםהגורל המר גדולה בהרבה בקרב האוכלוסיההבדואית - ‏"כך אלוהים רוצה,‏ אין מהלעשות".‏ במקרים אחדים בהם נתקלנובנשים צעירות לקראת סוף חייהן,‏ הןעצמן מצאו לבעליהן אישה שנייה על מנתשתמשיך לטפל בילדים ותשמור על אחדותהמשפחה לאחר מותן.‏בקרב בני המשפחה הבדואית קיימיםמנהגים ברורים לגבי הטיפול בחולה.‏ אישהחולה תטופל על ידי בנותיה ו/או בעלה.‏אם אין לאישה בנות,‏ היא תטופל על ידיהמשפחה שלה ולא על ידי משפחת בעלה.‏נתקלנו במקרים בהם לבעל של האישההחולה יש אישה נוספת.‏ במקרים אלה,‏כאמור,‏ אחת מבנותיה של האישה מטפלתבה,‏ אך במידה שאין לה בנות,‏ אזי הבעלעצמו או אחת מבנותיה של אשתו השנייהתטפל בחולה.‏ נדיר מאוד שחולה יועברלטיפול במוסד סיעודי כלשהו.‏בתרבויות מסורתיות קיימים חוקיםברורים מאוד לגבי צניעות ואינטראקציהבין גברים ונשים.‏ הניסיון שלנו מלמדשכאשר מדובר בצוות רפואי המגיע לבית,‏גם בקרב האוכלוסיה היהודית וגם בקרבהאוכלוסיה הבדואית,‏ אין הסתייגויותמכך שרופא זכר יבדוק ויטפל באישה,‏ אולחלופין,‏ שאחות תטפל בגבר חולה.‏למרות האמור לעיל,‏ מתברר שהדמיוןרב על ההבדלים בכל הנוגע לטיפול בחולההנוטה למות בהיבט התרבויות השונות.‏קיימים כנראה מאפיינים אנושיים בסיסייםחוצי תרבויות אשר חשוב לציין אותם,‏כגון:‏ עצב לנוכח אובדן של אדם קרוב,‏אובדן תפקוד,‏ פחות פחד מהמוות ויותרפחד מהסבל בדרך אל המוות,‏ הרצון העזלשמור על אוטונומיה וכך על כבוד עצמי,‏שכן הסבל הגופני הוא אוניברסלי,‏ כולםכואבים,‏ לכולם יש בחילה,‏ דבר שאינו שונהמתרבות לתרבות.‏דר'‏ יהורם זינגר,‏ בשמת רותם,‏ ענת רומם,‏סעיד אל סאנע,‏ היחידה לכאב וטיפולפליאטיבי,‏ אוניברסיטת בן גוריון בנגבושירותי בריאות כללית,‏ מחוז דרום.‏57

במההכשרת מטפליםמחלום למציאותעשרה קורסים להכשרת עובדיםבמקצועות הפליאטיבייםיוצאים לדרך ברחבי ישראלצוות המורים בתכנית ההכשרה הארצית במקצועות הפליאטיבייםפרופ'‏ פסח שורצמן,‏ מלי שלייפר,‏יעקב קבילועידן המחלות הזיהומיות כמעט ותםבעולם המערבי,‏ ואת מקומן תופשותהמחלות הכרוניות למיניהן.‏ כך,‏ אנשיםרבים מתמודדים עם מחלה המביאהלהתפתחות הדרגתית של מגוון רחב שלמוגבלויות וליקויים פיזיים וקוגניטיביים,‏במיוחד בשלבים האחרונים לחיים.‏ שירותיהבריאות אינם ערוכים לענות לצרכיםהמתרבים ולמספרם הגדל של אנשיםהמתמודדים עם תקופה מתמשכת שלמחלה פרוגרסיבית ומוגבלות.‏טיפול פליאטיבי מוגדר כגישה טיפוליתכוללנית,‏ שמטרתה לשפר את איכות החייםולהקל את סבלם 1 של חולים ובני משפחתםהמתמודדים עם מחלה חשוכת מרפא,‏ עםמאפיינים וקשיים הקשורים למצבי סוף58

החיים.‏ הטיפול הפליאטיבי כולל מתן טיפוללהקלת כאבים וסימנים אחרים של המחלה,‏שילוב בין המרכיבים הפיזיים,‏ החברתיים,‏הנפשיים והרוחניים בטיפול בחולה,‏ מתןמשמעות לחיים והתייחסות אל המוותכאל תהליך טבעי,‏ מבלי לזרז או להאריךאת תהליך המיתה.‏ עוד נותן הטיפולהפליאטיבי מערכת תמיכה שנועדה להקלעל בני המשפחה להתמודד עם הטיפולבחולה במהלך מחלתו ולנחם אותם לאחרמותו.‏ השירות ניתן בגישה רב מקצועית,‏הכוללת רופא,‏ אחות ועובדת סוציאלית,‏בהתאם לצורכי החולה ובני משפחתו.‏ גישהזו ישימה גם בשלב מוקדם של המחלה,‏במקביל לטיפולים מאריכי חיים.‏קיימת הסכמה רחבה בדבר חיוניותהטיפול הפליאטיבי בחולים הלוקים בסרטן,‏ומתרחבת הדעה שיש צורך לתת טיפולפליאטיבי גם לחולים הסובלים ממצביםדומים אחרים,‏ כגון:‏ מחלות שריר ניווניות,‏אי ספיקת לב,‏ ריאות,‏ כבד או כליותסופנית,‏ שבץ מוחי וכל מחלה חשוכתמרפא אחרת . 2-5מחקרים לימדו כי שירותים פליאטיבייםרבים אינם מספקים בקרב חולים הלוקים6-באי ספיקת לב ובמחלות ריאה חסימתיות. 10 נמצא כי למרות שיותר אנשים נפטריםממחלת ריאות כרונית חסימתית (COPD)מאשר מסרטן ריאות,‏ אף לא אחד מהחוליםשנבדקו במחקר קיבל טיפול פליאטיבי,‏לעומת 30 אחוז מהלוקים בסרטן ריאותבמצב סופני . 11 תמונה דומה מתקבלתלגבי קשישים רבים הסובלים ממוגבלותוממחלות כרוניות בשנים האחרונותלחייהם . 5 קשישים רבים סובלים גםמדמנציה בשלבים מתקדמים אך כמעטאינם מקבלים שירותים פליאטיביים,‏ומיעוט משירותי ההוספיס ערוכים לטפלבהם . 12בין שנת 1992 לשנת 2000 עלה שיעורמקבלי שירות הוספיס בקרב זכאי ‏"מדיקר"‏בארה"ב מתשעה אחוזים ל-‏‎23‎ אחוז וביןשנת 2000 לשנת 2004 חל גידול של 45אחוז בהיקף השירותים הפליאטיבייםבבתי חולים . 13 למרות זאת,‏ עדיין קייםמחסור משמעותי בשירותים האלה . 14גם באירופה חל גידול בהיקף השירותיםהפליאטיביים בעשורים האחרונים,‏ אולםהם עדיין ניתנים רק למקצת מהחולים . 15באנגליה,‏ 70 אחוז מהאוכלוסיה זוכהלנגישות לטיפול פליאטיבי,‏ ובאוסטרליה,‏באזור מלבורן,‏ חלה עלייה ב-‏‎87‎ אחוזבשימוש בשירותים פליאטיביים על רקעממאירות וב-‏‎144‎ אחוז על רקע מחלותשאינן ממאירות . 16 בעיית המחסור בשירותיהוספיס ושירותים פליאטיביים ייעודייםנמצאת על סדר היום ברוב מדינותהמערב.‏ מחקרים מכל העולם,‏ ובכללזה גם ממקומות שיש בהם שירותיםפליאטיביים טובים,‏ מדגישים את הצורךהדחוף להרחבת שירותים אלה . 17,18הממצאים בישראל דומים לאלה שברובמדינות המערב.‏ על מערכת הבריאותלהתחשב בערכים,‏ בצרכים האישייםוביכולות השונות של החולה ומשפחתוולספק טיפול פליאטיבי לכל חולה,‏בכל מחלה,‏ במסגרת מערך השירותיםהקהילתיים ובמערכת האשפוז כאחד.‏טיפול פליאטיבי במדינת ישראלבשנת 2003 היו בארץ ארבע מסגרותאשפוזיות:‏ שתי מחלקות הוספיס בבתיחולים כלליים,‏ בהדסה בהר הצופים ובתלהשומר,‏ ומיטות לאשפוז פליאטיבי בשנימוסדות סיעודיים,‏ בנוף הדר ‏(מוסד פרטי)‏בחיפה ובסנט לואיס ‏(מיסיון)‏ בירושלים.‏בסך הכל היו בשנת 2003 בישראל 78מיטות לאשפוז פליאטיבי,‏ אליהן התקבלוכ-‏‎1,000‎ חולים.‏ משך האשפוז הממוצע בשניבתי החולים ובנוף הדר נע בין שבועייםלארבעה שבועות,‏ ובסנט לואיס כשלוששנים.‏ בסנט לואיס אין מחלקה פליאטיביתייעודית ‏(עובדה המלמדת על כך שאיננוהוספיס).‏בבתי חולים כלליים בודדים קיים ייעוץפליאטיבי מצומצם ולא מסודר.‏ רוב אנשיהצוות הרפואי בבתי החולים שבהם פועלשירות כזה אינם מודעים לקיומו.‏ לרוב בתיהחולים אין מענה למתן טיפול פליאטיבילחולים המאושפזים,‏ על אף שכמה מהםמתחילים להכיר בחשיבות הנושא.‏ברוב בתי האבות ובמוסדות לטיפולממושך אין שירותי טיפול פליאטיבי.‏רוב המוסדות מספקים טיפול מסורתי,‏בעיקר תרופתי,‏ ולרוב אינם נותנים טיפולפליאטיבי כוללני לקשישים במצב סופניולבני משפחותיהם.‏בשנת 2004 היו בארץ כ-‏‎80‎ יחידותלטיפול בית שטיפלו בכ-‏‎10,000‎ איש,‏רובם קשישים.‏ כוח האדם בהן כולללרוב צוות גרעיני קבוע של רופא,‏ אחות,‏עובד סוציאלי ופיזיותרפיסט,‏ הזמין פיזיתוטלפונית בשעות העבודה הרגילות בלבד.‏אוכלוסיית החולים במצב סופני,‏ רובםהמכריע לוקים בסרטן,‏ מהווה כ-‏‎30‎ אחוזבלבד מהמטופלים ביחידות אלו.‏צוות היחידות לטיפול בית,‏ בעיקרבשירותי בריאות כללית ובמיעוטמהיחידות של קופות אחרות,‏ כולל אחיותאונקולוגיות קהילתיות,‏ ובסך הכל ישבקהילה כ-‏‎30-20‎ אחיות כאלו.‏בארץ יש שבע יחידות הוספיס בית,‏המספקות טיפול מקיף לפי תפישתההוספיס לחולים הנוטים למות בקהילהולבני משפחתם.‏ השירות אינו נכלל בסלהשירותים שהקופות מחויבות לו.‏ ארבעיחידות הוקמו ומופעלות בידי שירותיבריאות כללית,‏ יש שתי מחלקות הוספיסאשפוזי וכן עמותה עצמאית.‏ מספרהמטופלים ביחידות אלו נע בין 14 ל-‏‎56‎בנקודת זמן.‏ בשנת 2003 טופלו ביחידותאלו כ-‏‎1,000‎ חולים,‏ רובם המכריע חוליסרטן.‏בכל יחידות ההוספיס בית יש צוותגרעיני הכולל רופאים,‏ אחיות ועובדסוציאלי,‏ רק מיעוט מקרב הרופאים ורובהאחיות הם בעלי הכשרה פליאטיבית.‏צוותי כל היחידות זמינים טלפונית ופיזיתבמשך כל שעות היממה,‏ גם לאחר שעותהעבודה הרגילות.‏שירות למעטיםבכל שנה נפטרים בישראל כ-‏‎37‎ אלףאיש (1997). בהנחה ששני שלישים מסיבותהמוות הן על רקע כרוני (20 אלף איש),‏הרי שרק עשרה אחוזים מהמטופלים‏"זכו"‏ בשלבים האחרונים לחייהם לטיפולשל שירותי הוספיס ייעודיים בקהילה,‏ אולשירותי הוספיס אשפוזי.‏ב-‏‎1999‎ נפטרו 37,300 איש במדינתישראל ‏(מתוך 6,200,000), שיעור התמותההוא 601 ל-‏‎100‎ אלף נפש,‏ שיעור הפטירהמממאירות הוא 140 איש ל-‏‎100‎ אלף,‏שיעור הפטירות מגורמים אחרים (77אחוז)‏ הוא 461 איש ל-‏‎100‎ אלף.‏ באופן גס,‏ניתן להעריך ששיעור הנזקקים לשירותיטיפול פליאטיבי מבין הנפטרים שלא סבלוממאירות הוא לפחות 250 איש ל-‏‎100‎ אלף.‏רובם המכריע של החולים הנוטים למותאינם זוכים לקבל שירותים פליאטיבייםייעודיים.‏ חלק מהחולים מגיע לטיפולהשירותים הפליאטיביים מאוחר מדי,‏ לאחרשהם כבר סובלים מסימני מחלה רבים,‏ונפטרים בסמוך לקבלתם.‏ כמה מהקופותמשתדלות לצמצם ברכישת שירותיםפליאטיביים מומחים,‏ ועושות שימושבשירותים ללא מומחיות בתחום זה.‏ מצבזה מדגיש את הצורך לעגן את השירותיםהפליאטיביים בסל שנקבע בחוק,‏ כדילהבטיח יציבות אספקתם בידי כל הקופות,‏59

במההכשרת מטפליםבאיכות,‏ בהיקף ובפריסה הנדרשים.‏ תהליךעיגון השירותים הפליאטיביים ידרושהגדרת תכניות הכשרה בנושא.‏מומחיות לקויהלרוב המכריע של המטפלים הישיריםבחולים,‏ ובכלל זה רופאים בקהילהובמערכת האשפוז,‏ אחיות ואנשי צוותאחרים,‏ יש ידע מועט בטיפול פליאטיביולכן הם זקוקים להרחבה ולשיפורהשכלתם בנושא.‏ שיעור נמוך של רופאיםואחיות מדווחים על קבלת הכשרהפליאטיבית בתקופת הלימודים ולאחריהם,‏ועל העדר ידע וכישורים הדרושים כדילטפל בסימפטומים,‏ לקיים תקשורתפתוחה עם חולים במצב סופני ועם בנימשפחתם,‏ ולתת תמיכה פסיכולוגית וסעדנפשי . 19,20אנשי הצוות הראשוני בקהילה מעונייניםללמוד ולהרחיב את הידע שלהם בטיפול21פליאטיבי,‏ ובמיוחד בשליטה בסימפטומיםובנושאים אחרים הקשורים לטיפול בחוליםבמצב סופני,‏ כמו תקשורת עם החולהוהמשפחה,‏ ועוד . 22,23 המחקרים מלמדיםשליווי של מומחה פליאטיבי שיפר אתהתפקוד ואת הביטחון של רופאי משפחהבטיפול בחולים במצב סופני בקהילה . 24על אף הצורך הדחוף והעולה למתן טיפולפליאטיבי הולם לתושבי מדינת ישראל,‏תהליך ההכשרה בנושא זה כמעט ואינוקיים הן בקרב הסטודנטים לרפואה,‏ סיעודועבודה סוציאלית ואף לא בקרב העובדיםבשדה או בתכניות ההתמחות השונותבמקצועות הרפואה והסיעוד.‏בישראל,‏ השירותים הפליאטיבייםוההכשרה הפליאטיבית פחות מפותחיםמאשר בבריטניה . 25,26 רוב הרופאים והאחיותבקהילה,‏ במערכת האשפוז ובמוסדותהסיעודיים לא קיבלו הכשרה פליאטיביתבמהלך לימודיהם הפורמליים,‏ לא כל שכןלאחר מכן.‏ בארץ יש מעט מאוד מסגרותלהשתלמות בנושא,‏ ולא קיים קוריקולוםאחיד ומשותף לכל מסגרות ההוראה.‏לפיכך,‏ הקמת תכנית ארצית להכשרהפליאטיבית היא ניסיון ייחודי,‏ ראשוןוחשוב במטרה לשפר את איכות הטיפולבחולים במצבי סוף החיים בישראל . 27לאור הצורך הדחוף והעולה במתן טיפולפליאטיבי לאוכלוסיה ההולכת וגדלה,‏ לאורהעובדה שפחות מ-‏‎20‎ אחוז מהאוכלוסייההנזקקת זוכה לטיפול פליאטיבי,‏ ולאורהעובדה שרוב ההתמחויות ברפואה ובסיעודורב התכניות לסטודנטים ברפואה ובסיעודאינם כוללים כלל פרקים בטיפול פליאטיבי,‏או למצער,‏ כוללים פרקים בודדים וקצרים,‏הוחלט לעשות מאמץ לאומי ליצור תכניתהכשרה ארצית,‏ לה שותפים אוניברסיטתבן גוריון בנגב,‏ ‏"אשל",‏ עמותת תמיכה,‏האגודה למלחמה בסרטן,‏ משרד הבריאותוקופות החולים.‏ התכנית נתמכת על ידיהפדרציה היהודית בניו יורק (UJA) והוקמהועדת היגוי לתכנית,‏ הכוללת נציגים של כלהשותפים בפרויקט ייחודי זה.‏תכנית הכשרה לטיפולפליאטיביהעקרונות העומדים בבסיס התכניתמדגישים כי טיפול פליאטיבי כוללני צריךלהוות חלק אינטגרלי משירותי הבריאותבישראל,‏ ועל מערכת הבריאות בארץלאפשר לכל אדם הזקוק לטפול כזה נגישותאליו,‏ בזמן ובמרחק גיאוגרפי סבירים.‏שירותים פליאטיביים צריכים להינתןבהתאם להעדפות החולה ובני משפחתו,‏ללא קשר למחלתו,‏ מקום מגוריו,‏ מצבוהסוציו-אקונומי ומאפיינים אחרים.‏ כמוכן,‏ שירותים פליאטיביים צריכים להינתןבקהילה,‏ בבית החולה,‏ בבתי חולים כלליים,‏בבתי אבות ובמוסדות סעודיים.‏ לשםכך יש צורך בצוות רפואי.‏ בעל השכלהוהכשרה מתאימה,‏ שיוכל לתת טיפולבאיכות גבוהה למספר רב של חוליםהזקוקים לכך בסוף חייהם.‏קיימת חלוקה לשתי רמות טיפול:‏הראשונה,‏ טיפול פליאטיבי כללי הניתןבידי המטפלים הראשוניים של החולים-‏בקהילה,‏ על ידי רופאי המשפחה ורופאיםראשוניים אחרים ואחיות.‏ בבתי חוליםובמוסדות סיעודיים הטיפול צריך להינתןעל ידי הרופאים המטפלים והאחיותבמחלקות השונות ‏(אונקולוגים,‏ פנימאים,‏נפרולוגים,‏ אורתופדים,‏ גריאטרים,‏כירורגים,‏ נוירולוגים ורופאי ילדים).‏הרמה השנייה היא שירות פליאטיביייעודי-מומחה,‏ הניתן על ידי צוותים רבמקצועיים,‏ המספקים ייעוץ למטפליםברובד הראשון ומטפלים במקריםהמורכבים ישירות.‏ אנשי מקצוע ברמהזו צריכים להיות מצויים בקהילה,‏ בבתיחולים כלליים,‏ בבתי חולים גריאטרייםובהוספיס,‏ ומאחר שכיום רוב אנשיהמקצוע והצוותים הראשוניים אינםמיומנים בטיפול כזה,‏ יש צורך בתכניותהכשרה בהיקף רחב.‏בשלב הראשון נערך קורס הכשרהלמורים trainers) .(Train the בפברואר 2005הסתיים קורס הכשרה ראשון לקבוצה שלכ-‏‎30‎ אנשי מקצוע בכירים העוסקים בטיפולפליאטיבי ולהם גם ניסיון מסוים בהדרכהוהוראה.‏ הפנייה לאנשים אלה היתה עלסמך היכרות אישית וכל מועמד התבקשלהמליץ על שלושה אנשים שלדעתויתאימו להיות חלק מסגל המורים בתכנית.‏כל משתתפי קורס ההוראה התנדבואליו והתחייבו ללמד בקורסי ההכשרההפליאטיבית שיתקיימו בעתיד.‏ המטרההיתה להכשירם לתפקידי ההוראה בקורסיםשיערכו בשנים הבאות.‏ מאחר שלא קיימתבארץ תכנית הוראה פליאטיבית אחידההמקובלת על כל הגורמים העוסקים בנושא,‏נבנתה במסגרת הקורס תכנית הוראהמשותפת,‏ מוסכמת על כולם,‏ שתשמשבסיס להוראה אחידה בקורסים שיתקיימובעתיד.‏ קורס ההוראה נערך בין דצמבר2004 לפברואר 2005, בשני ימי למידהמלאים בכל חודש,‏ ובסך הכל שישה ימים.‏תכנית הקורס הבסיסית כוללת נושאיםהקשורים לאיזון סימפטומים,‏ תקשורתבנושאים הרלבנטיים בטיפול פליאטיביודילמות בטיפול פליאטיבי,‏ ובסך הכל 43שעות.‏ בקורס משתתפים רופאים,‏ אחיות,‏אנשי מדעי ההתנהגות ופרה-רפואיים.‏ עדכה התקיימו שלושה קורסים,‏ אחד בצפוןושניים באזור המרכז,‏ וסיימו 89 בוגרים.‏בשנה האקדמית הנוכחית יתקיימו עשרהקורסים נוספים:‏ שניים בצפון,‏ אחד במרכז,‏שניים בדרום,‏ שניים בבתי חולים,‏ אחדלקופת חולים מאוחדת וקורס נוסף למוריםלטיפול פליאטיבי בילדים.‏ הקורסיםלמשתתפים ניתנים חינם והמעסיקיםתורמים בכך שהם מקצים את ההשתלמותכחלק מימי העבודה.‏ הקורס מוכר למתןנקודות זכות להשתלמות למועצה המדעיתוכגמול השתלמות לאחיות.‏ התכנית כוללתגם בניית אתר אינטרנט הנמצא כעת בשלביבנייה מתקדמים.‏אנו תקווה שתכנית ייחודית זאת אכןתביא לשינוי פני ההכשרה בנושא טיפולפליאטיבי ובסופו של דבר לטיפול פליאטיביטוב יותר לכל הנזקקים.‏רשימת המקורות נמצאת במערכתפרופ'‏ פסח שורצמן,‏ היחידה לטיפולפליאטיבי,‏ אוניברסיטת בן גוריון בנגבושירותי בריאות כללית מחוז דרום.‏מלי שלייפר,‏ יו"ר ארגון ‏"תמיכה"‏ האגודההישראלית לטיפול תומך.‏יעקב קבילו,‏ ‏"אשל",‏ אגודת שירותים לקשישירושלים.‏60

הכשרת מטפלים במהקווי לימודלטיפול פליאטיביהאיגוד הישראלי לאונקולוגיה קלינית ורדיותרפיה (ISCORT)מאמץ את מדיניות האיגוד האירופאי לאונקולוגיה קלינית(ESMO) בנושא הוראה של טיפול פליאטיבי לאונקולוגיםפרופ'‏ יורם כהן,‏ דר'‏ נתן צ'רניהאיגוד הישראלי לאונקולוגיה קליניתורדיותרפיה (ISCORT) גאה להיות אחדהראשונים במדינות החברות באיגודהאירופאי לאונקולוגיה קלינית ,(ESMO)שאשרר ואימץ את הצהרת המדיניות שלהאיגוד האירופאי בנושא הוראה של טיפולפליאטיבי לאונקולוגים.‏ ISCORT רואה בכךהתפתחות חשובה בתכנית הלימודים,‏ אשרתסייע להכין טוב יותר אונקולוגים צעיריםלהיקף המטלות הקליניות אותן יישאובעתיד.‏ESMO תומך לחלוטין בחזון של ISCORTמבחינת תפקידו של האונקולוג כנותן טיפולתומך ופליאטיבי‎1‎‏.‏האונקולוג הקליני חייב להיות מיומןבמתן טיפול תומך ופליאטיבי לחוליסרטן וחולים בסוף ימיהם.‏ על כן,‏ תכניתהלימודים הבסיסית של כל תכניותההכשרה המוכרות חייבת לכלול הכשרהספציפית בתחומים הללו.‏מתן טיפול תומך ופליאטיבי לחולי סרטןמחייב סיעוד רפואי הולם ותשתית פרה-‏רפואית כדי לענות על הצרכים המיוחדיםשל אותם חולים ובני משפחותיהם.‏האונקולוג הקליני אחראי להעריך אתהתסמינים הגופניים והפסיכולוגיים שלמטופליו,‏ ולוודא שבעיותיהם זוכות למענההולם.‏מתן טיפול תומך ופליאטיבי איכותימחייב שיתוף פעולה ותיאום עם רופאיםמדיסציפלינות אחרות ‏(לרבות רדיותרפיה,‏כירורגיה,‏ שיקום,‏ פסיכו-אונקולוגיה,‏ רפואתכאב והרדמה,‏ רפואה פליאטיבית וכו')‏ וכןעם קלינאים פרה-רפואיים ‏(לרבות סיעוד,‏עבודה סוציאלית,‏ פסיכולוגיה,‏ פיזיותרפיהוריפוי בעיסוק,‏ אנשי דת ואחרים).‏רמות המומחיותתכנית ההכשרה של ESMO לטיפולפליאטיבי מכירה בכך שאונקולוגים לאחייבים להתמחות בכל ההיבטים שלהטיפול הפליאטיבי.‏ במקום זאת,‏ התכניתמבחינה בין שלוש רמות בקיאות מבוקשות:‏מומחה - בעל ידע אקדמי ופרקטי ברמהגבוהה.‏ בתום ההכשרה,‏ האונקולוגיםבוגרי התכנית אמורים להיות מומחיםבטיפול אונקולוגי בסרטן מתקדם,‏ טיפולבסיבוכים של מחלת הסרטן,‏ והערכהוטיפול בתסמינים הגופניים של הסרטן ושלהטיפול עצמו.‏מיומן - בעל יכולת קלינית אפקטיבית.‏רמת בקיאות זו נחוצה לשם תקשורת עםהמטופלים ובני משפחותיהם.‏בעל ידע - זוהי רמת היכולות הנמוכהביותר הנדרשת.‏ היא מתייחסת להיכרותעם רעיונות בסיסיים,‏ כלומר יכולת להעריךכראוי את מצבו של המטופל,‏ להתחילטיפול בסיסי ולתקשר עם מומחים קליניים.‏בתום ההכשרה,‏ האונקולוגים בוגריהתכנית אמורים להכיר את ההערכהוהטיפול בתסמינים הפסיכולוגייםוהקיומיים של הסרטן,‏ הטיפול האינטר-‏דיסציפלינרי בחולי סרטן מתקדם,‏ מחקריםבתחום הטיפול הפליאטיבי,‏ סוגיות אתיותהקשורות לטיפול בחולי סרטן,‏ ומניעתשחיקה.‏תשע מיומנויות ליבהתכנית הלימודים של ESMO דורשתמתכניות ההכשרה להתייחס לתשעמיומנויות ליבה‎1‎‏.‏ היא אינה מכתיבה אתאופן לימוד המיומנויות,‏ אלא משאירה זאתלשיקול דעתם של מנהלי התכנית.‏טיפול אונקולוגי בסרטן מתקדם -אונקולוגים קליניים חייבים להיות מומחיםבשימוש פליאטיבי הולם בטיפולים אנטי-‏סרטניים כאשר לא ניתן עוד לרפא אתהמחלה.‏ כישורים אלה כוללים היכרותספציפית עם הרעיונות המרכזיים הנוגעיםלתועלת,‏ איכות החיים ואנליזה של יחסהסיכון/תועלת של המטופל.‏תקשורת עם המטופלים ובנימשפחותיהם - האונקולוג הקליני חייבלהיות מיומן בתקשורת אפקטיבית ורחומה(compassionate) עם חולי סרטן ובנימשפחותיהם.‏ המיומנויות הספציפיותכוללות:‏ הסברת הדיאגנוזה ואפשרויותהטיפול,‏ גילוי (disclosure) הדיאגנוזה,‏הסברת סוגיות הנוגעות לפרוגנוזה;‏ הסברתהתועלת והסיכונים הפוטנציאליים שלהטיפולים האפשריים;‏ מיומנויות ייעוץהמאפשרות קבלת החלטות יעילה ומודעת;‏הסברת תפקידו של הטיפול הפליאטיבי;‏טיפול במצוקה של בני המשפחה:‏ פחד,‏ אבלמקדים grief) ,(anticipatory התמודדות עםשכול,‏ כינוס מפגשים משפחתיים.‏טיפול בסיבוכים של מחלת הסרטן -אונקולוגים קליניים חייבים להיות מומחיםבהערכה וטיפול בסיבוכים של מחלתהסרטן,‏ לרבות:‏ גרורות לעצם,‏ גרורותלמערכת העצבים המרכזית:‏ גרורות למוחוגרורות לפטומנינגיאליות;‏ תפקוד נוירולוגילקוי:‏ ראשוני,‏ גרורתי,‏ פארה-ניאופלסטיויטרוגני;‏ גרורות לכבד וחסימה של דרכיהמרה;‏ תפליטים ממאירים:‏ פלואורלי‏(צדרי),‏ פריטוניאלי ‏(צפקי)‏ ופריקרדיאלי‏(סב-לבבי);‏ חסימה של איברים חלולים:‏הוושט,‏ דרכי האוויר,‏ מוצא הקיבה ‏(השוער),‏המעי הדק והמעי הגס,‏ שופכנים;‏ תוצאותמטבוליות של מחלת הסרטן;‏ אנורקסיהוקכסיה ;(cacehxia) תוצאות המטולוגיות:‏אנמיה,‏ נויטרופניה,‏ טרומבוציטופניה,‏ נטייהלקרישה;‏ פגיעה בתפקוד המיני.‏הערכה וטיפול בתסמינים הגופניים שלהסרטן ושל הטיפול עצמו - אונקולוגיםקליניים חייבים להיות מומחים בהערכהובטיפול בתסמינים הגופניים השכיחים שלסרטן מתקדם,‏ לרבות:‏ כאב,‏ קוצר נשימהושיעול,‏ עייפות,‏ בחילות והקאות,‏ עצירות,‏שלשול,‏ נדודי שינה וגירוד.‏הערכה וטיפול בתסמינים הפסיכולוגייםוהקיומיים של הסרטן - אונקולוגים קלינייםחייבים להכיר את ההערכה והטיפולבתסמינים הפסיכולוגיים והקיומייםהנפוצים של הסרטן,‏ לרבות:‏ חרדה,‏ דיכאון,‏הזיות,‏ נטיות אובדניות ורצון למות,‏ חרדהמהמוות,‏ אבל מקדים.‏טיפול אינטר-דיסציפלינרי - אונקולוגיםקליניים חייבים להכיר את תפקידיהםשל אנשי המקצוע האחרים הלוקחיםחלק בטיפול של חולי סרטן ואתהמשאבים הקהילתיים התומכים בטיפול,‏לרבות היכרות עם תפקידם של עובדיםסוציאליים,‏ פסיכולוגיים,‏ פסיכיאטרים,‏פיזיותרפיסטים ומרפאים בעיסוק,‏ מוזיקהויצירה,‏ שירותי טיפול פליאטיבי ביתי,‏הוספיסים וקלינאים המתמחים בטיפולפליאטיבי.‏מחקר בתחום הטיפול הפליאטיבי- האונקולוג הקליני חייב להכיר אתהמשך בעמוד 64◄◄61

במהתצפיתשירותי ההוספיס ברחבי הארץמהו טיפול תומך?‏מערכת השירותים לטיפול תומך צריכהלהתבסס על מספר עקרונות מרכזיים.‏העיקרון הראשון הוא התייחסות כוללניתאל החולה ולא התמקדות בטיפול הפיזיובשליטה בסימני המחלה.‏ גישת ההוספיסשואפת לטפל בחולה כבאדם שלם,‏ בעלצרכים פיזיים,‏ חברתיים,‏ רגשיים,‏ קיומייםורוחניים מורכבים,‏ ובעקבות זאת,‏ לתתלו תחושה של שליטה על ארגון וויסותהטיפול בו ומשמעות לחייו.‏העיקרון השני תופש את החולה ואת בנימשפחתו כיחידת טיפול אחת ומדגיש אתחשיבות הכללתם של בני המשפחה בטיפול,‏כדי לתת לחולה תחושה אישית,‏ תחושתבית ושייכות.‏אחד העקרונות החשובים ביותר בגישתההוספיס,‏ הנובע ישירות מהתפישהההוליסטית ומהשאיפה לספק טיפולכוללני,‏ הוא השתתפות צוות רב מקצועיבמתן הטיפול.‏ מטרה נוספת של שירותיםאלה היא לאפשר לחולה להישאר בביתבקרב בני משפחתו עד לשלבי חייוהאחרונים,‏ תוך כדי מתן כל הסיוע הדרושלשם כך.‏ עקרון חשוב נוסף הוא מחויבותלספק לחולה ולבני המשפחה טיפול במשךכל שעות היממה ולהבטיח להם שירותיםביום ובלילה מתוך התפישה כי צרכיו שלחולה הנוטה למות דחופים ולכן יש לתתלהם מענה מהיר ושוטף,‏ שיבטיח אתתחושת הביטחון שלו ושל בני משפחתו.‏הגישה התומכת משפרת את איכותהחיים ועשויה להשפיע באופן חיובי עלמהלך המחלה.‏ ניתן ליישם אותה מוקדםככל האפשר במהלך המחלה,‏ במקביללטיפולים אחרים המיועדים להאריך אתמשך החיים,‏ כמו כימותרפיה או טיפולבקרינה.‏בעשורים האחרונים התפתחה התפישהלפיה טיפול תומך צריך להיות מוצע לאורךהטיפול המרפא ובמקביל אליו,‏ במטרהלהיענות לצרכים המרובים והרב מימדייםשל החולים ובכדי לסייע לחולים ולבניהמשפחה להתמודד עם מצבים קשיםומורכבים המאיימים על יכולתם להמשיךולשאת בעול הטיפול בחולה במסגרתהבית.‏ על פי מודל זה,‏ טיפול פליאטיבי ניתןבכל שלבי המחלה,‏ לצד הטיפול המרפאשנועד להציל את חיי החולה או להאריכם.‏ככל שמהלך המחלה מתקדם וככל שהטיפולהמרפא אינו משיג את יעדיו,‏ מצטמצםונסוג,‏ כך הולך ומתרחב חלקו של הטיפולהתומך,‏ עד שלקראת המוות הוא ממלאחלק גדול יותר ולרוב הוא ממלא אתחלל הטיפול הפורמלי.‏ התפישה המרכזיתהעומדת בבסיס המודל הזה היא שכל חולהזכאי לאיזון סימפטומים,‏ לתמיכה ולטיפולכוללני בהתאם למצבו הפיזי,‏ הפסיכולוגי,‏החברתי והנפשי בכל שלבי המחלה,‏ ולא רקבשלביה הסופיים.‏השירותים לטיפול תומךבישראלבתי חולים כלליים-‏ בישראל יש שלושמחלקות הוספיס אשפוזי.‏ בירושלים,‏ תלאביב ובחיפה,‏ בהן קיים תקן ל-‏‎78‎ מיטותומאושפזים בהם כאלף חולים מדי שנה.‏בנוסף,‏ בכמה מבתי החולים הכללייםיש שירות לייעוץ פליאטיבי,‏ המופעלבידי אחיות בעלות הכשרה אונקולוגיתופליאטיבית ו/או בידי רופאים מתחוםההרדמה והטיפול בכאב,‏ אך השירות אינומוכר במידה מספקת ורוב אנשי הצוות62

ברוב המחלקות אינם מודעים לקיומו.‏כתוצאה מכך,‏ רבים מהנפטרים בבתי חוליםאינם זוכים לקבל טיפול פליאטיבי שיקל עלסבלם בימים האחרונים לחייהם.‏מוסדות לטיפול ממושך - מספר מצומצםשל בתי חולים גריאטריים ומוסדותהתחילו לאחרונה ליישם את עקרונותגישת ההוספיס המודרני,‏ הכולל מתןתמיכה פסיכולוגית ונפשית בצד הטיפולבסימפטומים הפיזיים.‏יחידות לטיפול בית ויחידות להמשך טיפולומעקב - ארבע קופות החולים מפעילותכ-‏‎80‎ יחידות לטיפול בית רפואי,‏ סיעודיושיקומי בכל מחוזותיהן.‏ היחידות מטפלותבמבוטחים המרותקים לביתם,‏ רבים מהםקשישים הסובלים ממגוון רחב של מחלותוממוגבלות תפקודית,‏ אך אינן מתמקדותבמחלות ספציפיות.‏ היחידות מטפלותבכ-‏‎4,000-3,000‎ חולים הלוקים בסוגי סרטןגרורתי וזקוקים לטיפול פליאטיבי.‏ מקצתמחולים אלה מטופלים ישירות בידי צוותיהיחידות לטיפול בית,‏ אך רובם מטופליםבידי רופא המשפחה והמרפאות בקהילה,‏הנעזרים בייעוץ,‏ בהדרכה ובגיבוי של צוותהיחידות לטיפול בית.‏ רוב צוותי היחידותזמינים רק במשך שעות העבודה הרגילותבמקצתן יש כוננות טלפונית עד שעותהערב,‏ אך הם אינם זמינים פיזית בשעותהערב והלילה.‏אחיות אונקולוגיות בקהילה - צוותי כמהמהיחידות לטיפול בית כוללים אחיותבעלות הכשרה בסיסית בסיעוד אונקולוגיהמטפלות בעצמן במקצת החולים הנוטיםלמות בקהילה ‏(תמיד יחד עם המטפליםהישירים שלהם).‏ עיקר פעילותן מתרכזתבמתן ייעוץ,‏ סיוע והדרכה לצוותיםבקהילה,‏ כיצד להתמודד עם מצביםקשים ועם בעיות שלא נמצא להן פתרוןפשוט.‏ בארץ פועלות כ-‏‎30-20‎ אחיותאונקולוגיות,‏ שקיבלו הכשרה אונקולוגיתו/או פליאטיבית בארץ או בחו"ל.‏ כלהאחיות זמינות טלפונית במשך כל שעותהיממה,‏ אך רובן אינן זמינות לביקור ביתאחרי שעות העבודה הרגילות,‏ בשל העדרתגמול לכונניות.‏ בנוסף לטיפול בחולים,‏יש להן תפקיד מרכזי בתיאום בין שירותיהאשפוז לשירותים בקהילה,‏ פיתוח והפעלתפרויקטים אונקולוגיים ופליאטיבייםבמחוזותיהן,‏ הכשרת הצוות הרפואי וביצועבקרה של הנושא במחוז.‏מבנה היחידות לטיפולתומך באשפוז ובקהילהההוספיס האשפוזי נועדו ברובםלאשפוז חולי סרטן שמצבם הפיזי הולךומחמיר,‏ או שתנאֵ‏ י סביבתם אינםמאפשרים להם להישאר עוד בביתם.‏ככאלה,‏ הם מתאימים גם לאשפוז לתקופהמוגבלת,‏ לאיזון סימפטומים או כדילגשר על קשיים חולפים בבית family).(relief הטיפול,‏ המוגש על ידי צוותרב מקצועי מיומן,‏ מתייחס לכל מכלולהסימפטומים המופיעים ככל שמתקדמיםשלבי המחלה.‏ החולה ומשפחתו מעורביםושותפים לתהליך הטיפול,‏ לקבלתההחלטות ולדילמות המתעוררות לעתיםבמהלך האשפוז.‏ החולה או כל אדם אחרהקשור אליו,‏ בן משפחה,‏ מכר,‏ רופא או כלגורם אחר בקהילה,‏ יכול לפנות להוספיסבבקשת אשפוז.‏בכל יחידות הטיפול התומך בקהילה ישצוות גרעיני הכולל רופאים,‏ אחיות,‏ ועובד/‏ת סוציאלי/ת,‏ ברובן אין בעלי מקצועותאחרים.‏ היקף כוח האדם,‏ ובעיקר מספרהרופאים והאחיות,‏ תלוי במספר המטופליםביחידה ובסדרים פנימיים,‏ כאשר כמהמאנשי הצוות עובדים ביחידות במשרהחלקית.‏מיעוט מהרופאים השתלמו בטיפולפליאטיבי במסגרות הכשרה פורמליות,‏אך כמעט כל האחיות השתלמו בקורסיםבסיסיים באונקולוגיה ו/או בטיפולפליאטיבי בארץ ובחו"ל.‏ רק בארבע יחידותיש מתנדבים בודדים.‏רשימת המרכזים לטיפול תומך ברחבי הארץלקבלת פרטים נוספים על היחידות השונות ישלהתקשר ישירות על פי המידע המובא להלן,‏בהתאם לאזור המגורים.‏הוספיס אשפוזיהוספיס אשפוזי תל השומר - בית פרידמן,‏ מרכזרפואי ע"ש שיבאטל':‏ 03-5303290/5065/5069 פקס.‏ 03-5305068המרכז לטיפול תומך ע"ש אינה וג'ק קיי,‏ המרכזהרפואי הדסה הר הצופים - מורכב מהוספיסאשפוזי ויחידה לטיפולי בית ע"ש קראון.‏טל:‏ 02-5844687/1/2; פקס:‏ 02-5814059,בתיה עובדיה,‏ אחות ראשית,batia@hadassah.org.il מלכה יחזקאל,‏עובדת סוציאלית,‏,malkay@hadassah.org.il דר'‏ דניאל אזולאי,‏רופא בכיר,‏ ,Daniela@hadassah.org.ilרותי גסנר,‏ מנהלת המרכז,‏gassner@hadassah.org.ilחיפה - הוספיס אשפוזי נוף הדר,‏ רח'‏ סירקין 18חיפה,‏ טל':‏ 04-8671770. 04-8671408,יחידות לטיפול ביתי תומך -הוספיס ביתהאגודה למלחמה בסרטן - הוספיס בית,‏ היחידהלטיפול תומך,‏ טל':‏ 03-5341134,03-7369491, פקס.‏ 03-5351375, רומא לוריא,‏טל':‏ ,050-2099428 Hospice_b@cancer.org.ilגליל עליון - הוספיס בית גליל עליון,‏ ת.ד.‏ 51ראש פינה,‏ טל':‏ 04-6860317, פקס:‏ 04-6934127.הוספיס ‏"בית בעמקים"‏ - שירותי בריאות כללית,‏רח'‏ המלאכה,‏ א.ת א',‏ נצרת עילית,‏טל':‏ 04-6557253, פקס:‏ 04-6557220,מלי שלייפר,‏ טל':‏ 054-2472553.חיפה וגליל מרכז - היחידה להמשך טיפול‏(הוספיס בית),‏ מחוז חיפה וגליל מרכז,‏ שירותיבריאות כללית,‏ דרך יד לבנים 2 חיפה,‏טל':‏ 04-8685444, פקס:‏ 04-8643172,.rivabor@clalit.org.il נורית שדה,‏ אחותאונקולוגית,‏ טל':‏ 050-6261340,nurit@clalit.org.ilראשון לציון והשפלה - טיפול אונקולוגיפליאטיבי,‏ הוספיס בית,‏ שירותי בריאות כללית,‏נחלת יהודה א',‏ פינסקר 1 ראשון לציון.‏ בלהאליגולשוילי,‏ טל'‏ 03-9568066, פקס:‏ 03-9568333.אזור ראשון לציון,‏ אביבה מושקטוטל':‏ 052-4380674.אזור אשדוד,‏ אמה בירנברג,‏ טל':‏ 052-4380673.אזור רחובות-נס ציונה,‏ מיקי גולן,‏טל':‏ 052-4380717.אזור רמלה-לוד,‏ רינה גביסון,‏ טל':‏ 050-6263734.קריית גת - הוספיס בית,‏ שירותי בריאות כללית,‏שד'‏ גת 48, טל':‏ 08-9914222, פקס:‏ 08-9914238.רחל שושני,‏ טל':‏ 050-6263952, דר'‏ דינה קאלינין,‏טל':‏ 050-6263949.באר שבע - הוספיס בית,‏ שירותי בריאות כללית,‏שלמה המלך 17 באר שבע,‏ טל':‏ 08-6404802,פקס:‏ 08-6402633, רבקה אברהם,‏טל':‏ 050-6263940.רהט - הוספיס בית,‏ שירותי בריאות כללית,‏ רהטא',‏ טל'‏ 08-6404802/830, אלעוברה מלאק,‏טל':‏ 054-4330581.‏"אשכול"‏ - פתרונות רפואיים בקהילה:‏ניידת לטיפול תומך באוכלוסיה הבדואיתחיפה,‏ רח'‏ מרקוני 10, צ'ק סנטר בצ'ק פוסט,‏קומה 2, טל':‏ 04-8400083, פקס:‏ 04-8420660.תל אביב,‏ רח'‏ חשמונאי 100, קומה 1,טל':‏ 03-6243334, פקס:‏ 03-6243045.אשדוד,‏ רח'‏ הבנים 5, מרכז רפואי הקריה,‏שער הבנים קומה 3, טל':‏ 08-8655612,פקס:‏ 08-8655613. מוקד טלפוני:‏ 03-9309691.למענה 24 שעות ביממה,‏ איתורית:‏03-6106666, מנוי מס'‏ 35324 ‏(רונית)‏63

במה תצפיתבכל היחידות בקהילה נקבעו נהלים לגביתכיפות ביקורי רופא ואחות ‏(מלבד קריאותחירום).‏ רופא/ה אמור/ה לבקר אצלהחולים פעם בשבוע,‏ אח/ות – בין פעםבשבוע ברוב היחידות לבין פעמיים בשבועבמיעוטן,‏ ועובד/ת סוציאלי/ת - בין פעםבשבוע לפעם בשבועיים.‏ צוותי היחידותזמינים טלפונית ופיזית במשך כל שעותהיממה,‏ בהסדרים שונים.‏ ברוב היחידות,‏המרפאה הקהילתית מעורבת בטיפולבחולים המטופלים בידי צוות היחידה,‏בהיקפים שונים,‏ וביחידה אחת זהו תנאיהכרחי לקבלה לטיפולם.‏הקשר הראשוני בין החולה ובני משפחתולבין צוות ההוספיס מאוד משמעותי,‏ והינומפחית חששות,‏ מפזר ערפל סביב הבלתיידוע ומאזן ציפיות הדדיות.‏ מרגע הגעתהחולה ובמהלך כל האשפוז עוסק צוותההוספיס באיזון סימפטומים אינטנסיביוביצירת קשר הדוק ומתמשך עם החולהוהמשפחה כדי לענות על הצרכיםהמיוחדים המתעוררים לאורך הדרך.‏ הדגשמושם על עבודת צוות,‏ כך שניתן להקיף אתצורכי החולה והמשפחה מכל היבט רלוונטי.‏משך הטיפול הממוצע בטיפול הביתינע בין חודש וחצי לשלושה עד ארבעהחודשים.‏ בהוספיס האשפוזי זמן השהייההממוצע הוא כשבועיים,‏ כאשר מיעוטמהחולים אף מטופלים ימים בודדים.‏ קייםקושי בעיתוי הפנייה לטיפול וקושי באומדןמשך החיים הצפוי לחולים.‏ כתוצאה מכך,‏מקצת מהפונים מגיעים לטיפול ביחידותמאוחר מדי,‏ לאחר שהם סובלים מסימנימחלה רבים,‏ נמצאים בימיהם האחרוניםונפטרים סמוך לקבלתם לטיפול,‏ בעודשמקצתם שורדים למשך תקופה ארוכהיותר מהממוצע.‏במסגרת הטיפול של הצוות המקצועימושם דגש רב על הטיפול בסימפטומיםהפיזיים מהם סובלים החולים,‏ ובכללזה טיפול ואיזון כאב באמצעות תרופותעדכניות מתאימות,‏ טיפול בדרכי הזנהונשימה,‏ טיפול בפצעים,‏ בפצעי לחץועירויים.‏כל יחידות ההוספיס מקדישות תשומתלב ומאמצים להכשרת הצוות תוך כדיעבודה,‏ ללימודים ולהתפתחות מקצועיתואישית של אנשי הצוות.‏ רק חלקמהיחידות מעסיקות מתנדבים,‏ לרובם איןהכשרה מקצועית בתחום הרפואי.‏מתוצאות מחקר מכון ברוקדייל עולה כייחידת ההוספיס בית הקטנה ביותר טיפלהב-‏‎19‎ חולים,‏ הגדולה ביותר – ב-‏‎59‎ חוליםבו זמנית,‏ וכ-‏‎240‎ חולים במצב סופני קיבלוטיפול באמצעות יחידות ההוספיס בית בכלרחבי הארץ.‏ בשנת 2003 טיפלו כל יחידותההוספיס בית ביחד בכאלף חולים,‏ רובםהמכריע חולים במחלות סרטן בשלביםמתקדמים.‏ מאחר שבכל שנה נפטריםמסרטן כ-‏‎12‎ אלף איש,‏ הרי שרק שמונהאחוזים זכו לקבל טיפול באמצעות שירותיההוספיס בקהילה בתקופה האחרונהלחייהם.‏השירותים הפליאטיביים הייעודייםויחידות לטיפול תומך פועלים כיום בארץבהיקף מצומצם ביותר.‏ גם באזורים בהםיש שירותים כאלה,‏ הם אינם מסוגליםלטפל בכל החולים הנמצאים בקהילהוזקוקים לטיפולם.‏ יש לכלול את השירותיםהפליאטיביים כמסגרת טיפול ייעודית בסלהשירותים שנקבע בחוק,‏ כדי להבטיח אתאספקתם בידי כל הקופות,‏ בהיקף ובפריסהשיאפשרו לכל חולה הזקוק להם לקבלם.‏תודתנו נתונה לדר'‏ נטע בנטור,‏ שירלי רזניצקיויצחק שנור ממאיירס ג'וינט,‏ מכון ברוקדייל,‏על שימוש במחקרם המקיף בנושא ‏"שירותיםפליאטיביים ושירותי הוספיס בישראל"‏ אשרפורסם באוגוסט 2005, ולשרה בן עמי ועליזהיפה על הארותיהן והערותיהן.‏ריכוז המאמר נעשה ע"י אורטל חלאג,‏עורכת הפרסומים,‏ מחלקת הסברה והדרכהבאגודה למלחמה בסרטן.‏מתודולוגיות המחקר הרלוונטיות לחוליסרטן,‏ לרבות:‏ מחקר של איכות חיים,‏מדידת וחקר הכאב,‏ מדידת תסמיניםגופניים ופסיכולוגיים אחרים:‏ קוצר נשימה,‏עייפות,‏ בחילות והקאות,‏ דיכאון וחרדה,‏רצון למות;‏ הערכת צרכים,‏ מחקר שלקבלת החלטות,‏ ביקורת (audit) של טיפולפליאטיבי.‏סוגיות אתיות הנוגעות לטיפול בחוליסרטן - האונקולוג הקליני חייב להכיראת הבעיות האתיות הנפוצות שעולותבמהלך הטיפול בסרטן מתקדם ואתהעקרונות האתיים שמסייעים בפתרונן,‏כגון:‏ סוגיות אתיות הקשורות לגילויהדיאגנוזה והפרוגנוזה;‏ סוגיות אתיותהקשורות לקבלת החלטות:‏ פטרנליזם,‏אוטונומיה,‏ הסכמה מדעת;‏ הזכות להקלהראויה של תסמינים גופניים ופסיכולוגייםוהשלכותיה;‏ הסכמה:‏ מדעת,‏ שלא מדעת;‏סוגיות אתיות הקשורות לחולים בסוףימיהם:‏ סדציה נגד תסמינים עמידיםלטיפול,‏ השבת נוזלים והזנה לקראת סוףהחיים,‏ ,DNR שימוש בגישות פליאטיביותפולשניות,‏ כלומר נפרוסטומיה או דיאליזה;‏טיפול תומך treatment) ;(foregoing המתתחסד,‏ סיוע להתאבדות.‏מניעת שחיקה - האונקולוג הקליני חייבלהכיר את תסמיני השחיקה,‏ את הגורמיםשתורמים לשחיקה ואת האסטרטגיותשמונעות שחיקה.‏טקסטיםאין טקסט אחד בלבד שנדרש לצורךהכשרה בנושא טיפול פליאטיבי.‏ הטקסטיםב-‏Vita ,Da שעוסקים בסוגיות של טיפולפליאטיבי,‏ מהווים הקדמה טובה,‏ וכמהמהפרקים הם ממש יוצאים מן הכלל.‏לפירוט רב יותר,‏ הטקסט המצטיין בתחומוהוא ה-‏Palliative Oxford Textbook of.Medicine כמו כן,‏ אנו מעודדים קריאהנרחבת יותר של העיתונות הרלוונטית.‏רוטציות בטיפול פליאטיבירוטציה במרכז המצטיין בטיפולפליאטיבי יכולה לאפשר לחניכים חשיפהאינטנסיבית לטיפול פליאטיבי תחת עינםהפקוחה של מומחים.‏ ניתן ללמוד הרבהמהתנסות שכזו.‏תכניות עתידיותלמרות שהנחיות תכנית הלימודים אלואומצו על ידי ,ISCORT הן טרם הוכנסולדרישות המועצה המדעית.‏ ISCORTתומכת בהכנסת תכנית הלימודים הנ"ללדרישות המועצה המדעית.‏פרופ'‏ יורם כהן,‏ נשיא האיגוד הישראלילאונקולוגיה קלינית ורדיותרפיה.‏דר'‏ נתן צ'רני,‏ קבוצת העבודה בנושא טיפולפליאטיבי של האיגוד האירופאי לאונקולוגיהקלינית,‏ אונקולוגיה קלינית,‏ כאב ורפואהפליאטיבית בחולי סרטן,‏ מחלקת אונקולוגיהקלינית,‏ מרכז רפואי שערי צדק,‏ ירושלים.‏מאמר זה,‏ פורסם בכתב העת המדעיOncology" "Annals of ותורגם לעבריתע"י האגודה למלחמה בסרטן.‏◄◄ המשך מעמוד 6164

שירותי האגודה למלחמה בסרטן למען ציבור הבריאים והחוליםתמיכה במרכזי טיפול,‏אשפוז ותמיכהמדי שנה מסייעת האגודה בהקמה,‏בשיפוץ ובהפעלת מחלקות אונקולוגיותבבתי החולים ברחבי הארץ.‏ בשנההאחרונה סייעה האגודה במימושם שלמספר פרויקטים:‏ הקמת אגף מרפאותרב מקצועי במכון האונקולוגי ע"ש שיבאבתל השומר.‏ הקמת מרכז רובין לבריאותהשד במרכז הרפואי ע"ש מאיר בכפר סבא.‏הקמת אגף המרפאות המערבי המאגדתחת קורת גג אחת את מכלול הטיפוליםעבור חולי הסרטן,‏ ע"ש רפאל הדר במרכזדוידוף,‏ במרכז הרפואי רבין.‏ הקמת מרכזלפעילות ותמיכה ע"ש קלייר ועמנואלג'‏ רוזנבלט ומטה חדש לסניף האגודהבחיפה.‏ הקמת חדר פעילות רב תכליתיבמכון האונקולוגי במרכז הרפואי סורוקהבבאר שבע.‏ הקמת שירות להשתלת מחעצם במרכז הרפואי סורוקה בבאר שבעכחלק מהמערך ההמטולוגי.‏ הקמת חדררווחה לחולי סרטן במרכזו של המכוןהאונקולוגי במרכז הרפואי אסף הרופא.‏עוד סייעה האגודה להוספיס במרכז הרפואיע"ש שיבא בתל השומר,‏ אשר עבר לפנימספר חודשים למעונו החדש בסיוע מימוןשל האגודה,‏ ולמעון ע"ש צ'ארלס קלורבגבעתיים,‏ שהוקמו על ידי האגודה אשרממשיכה לסייע בהפעלתם.‏ ההוספיס מיועדלחולים סופניים ומעון קלור מעניק טיפולסיעודי ופסיכו-סוציאלי לחולים המקבליםטיפול אמבולטורי במרכזים האונקולוגייםוהמתגוררים רחוק מהם.‏האגודה למלחמה בסרטן -למען ציבור הבריאים והחוליםהאגודה למלחמה בסרטן,‏ העמותהההתנדבותית הגדולה ביותר בישראל,‏הוקמה בשנת 1952. מאז,‏ היא מובילהאת המאבק במחלות הסרטן בישראלופועלת בכל החזיתות במטרה להפחיתאת התחלואה והתמותה מסרטן בישראל.‏המאבק במחלת הסרטן נוגע לכלל הציבורבמדינת ישראל.‏ ההתמודדות עם מחלתהסרטן מהווה יעד לאומי ממדרגה ראשונהולכן פעילויות האגודה למלחמה בסרטןחשובות ורלוונטיות לכלל הציבור - בריאיםוחולים.‏ כיום חיים בישראל כ-‏‎120‎ אלףחולי סרטן הנמצאים בטיפול או במעקב.‏הנתונים מראים שמדי שנה נוספים בארץכ-‏‎23,500‎ חולי סרטן חדשים,‏ אך הודותלקידום המחקר ולשימת דגש על שיפוראמצעי האבחון,‏ הגילוי המוקדם והטיפול,‏חל גידול משמעותי במספר האנשיםהנרפאים מהמחלה ויש שיפור ניכר באיכותחייהם של המטופלים.‏פעילות האגודה מתאפשרת הודותלתרומות הציבור וללא מימון מתקציבמשרד ממשלתי כלשהו.‏ הוצאות השכרוהתפעול של האגודה למלחמה בסרטןמהוות כעשרה אחוזים בלבד מסך כלתקציבה השנתי,‏ עובדה הראויה לציוןבקנה מידה לאומי ובינלאומי כאחד.‏ לשםהשוואה,‏ בעולם המערבי מקובל כי כ-‏‎30‎אחוז מסך התרומות משמשות להוצאותשכר ותפעול.‏ מנכ"ל האגודה היא מירי זיו,‏יו"ר האגודה הוא פרופ'‏ אליעזר רובינזון,‏נשיא האגודה הוא בני גאון,‏ וסגן יו“רהאגודה,‏ הוא ליאון רקנאטי.‏הדרכה והסברהמערכת ההסברה המקיפה שמפעילההאגודה למלחמה בסרטן כוללת הסברהלגילוי מוקדם של מחלות הסרטן השכיחותבארץ,‏ כגון סרטן השד,‏ סרטן העור,‏ סרטןהמעי הגס וסרטן הערמונית.‏ האגודהפועלת להסברת דרכי מניעה על ידי רכישתהרגלי חיים ותזונה נכונים,‏ מפעילה תכניותלמניעה ולגמילה מעישון,‏ הדרכה לחשיפהמבוקרת לשמש,‏ ופעולות הסברה להעלאתהמודעות לביצוע בדיקות לגילוי מוקדם שלמחלות הסרטן.‏ מחלקת ההסברה מוציאהלאור מדי שנה עלונים,‏ חוברות,‏ כרזותומדבקות,‏ ומפיצה מאות אלפי עותקים מהםלציבור הרחב,‏ לחולים ולצוותים רפואייםמקצועיים.‏סדנאות לקידום המודעות לחשיבותהאבחון המוקדם של סרטן השד - מחלקתהסברה והדרכה מאפשרת לקבוצות נשיםבמסגרות שונות כגון מתנ"סים,‏ מקומותעבודה,‏ ארגוני נשים ועוד,‏ להשתתףבסדנאות הדרכה בנושא סרטן השד וגילויוהמוקדם.‏ הסדנאות ניתנות ללא תשלום.‏טל':‏ 03-5719577.חוגי גמילה מעישון - האגודה מקיימתחוגי גמילה מעישון למעוניינים להפסיקלעשן.‏ החוגים כוללים סדרת מפגשיםקבוצתיים בהנחיית פסיכולוגים.‏ עלות החוגמסובסדת על ידי האגודה למלחמה בסרטן.‏להרשמה בטל':‏ 03-5719577.הרצאות לבתי ספר בנושא עישון - מרציםמטעם האגודה למלחמה בסרטן,‏ בליוויעזרים אורקוליים וחומר הסברה כתוב,‏מעבירים הרצאות לעשרות אלפי תלמידיםבבתי ספר ברחבי הארץ.‏ להזמנת מרצהמטעם האגודה למלחמה בסרטן,‏ ניתןלהתקשר לטל':‏ 03-5719577.עזרי הדרכה לאנשי מקצוע - במחלקתהסברה והדרכה מצויים עזרי הדרכה,‏סרטי וידיאו ומערכת שקופיות בליוויחוברות הדרכה למרצה,‏ המתאימים לבתיספר,‏ למתנ"סים,‏ למרפאות ולכל פעילותקהילתית אחרת.‏ החומר עוסק בנזקי עישון,‏מניעת נזקי שמש ומידע על מחלות סרטןשונות.‏ לשימוש בעזרים אלה יש לפנותלטל':‏ 03-5719577.מרכזי תמיכההמעון ע"ש סר צ'ארלס קלורהמעון,‏ השוכן בגבעתיים,‏ מופעל על ידיהאגודה למלחמה בסרטן,‏ תחת האחריותהרפואית-מקצועית של המרכז הרפואי ת"אע"ש סוראסקי,‏ ונועד להעניק טיפול תומךלחולים בעת קבלת טיפול רפואי.‏ המעוןקולט חולים המקבלים טיפולים במספרמכונים אונקולוגיים באזור המרכז וחוליםממרכזים רפואיים אחרים ומהקהילה ברחביהארץ.‏ טל':‏ 03-5721623.הוספיס ביתשירות הוספיס בית מופעל וממומן על ידיהאגודה למלחמה בסרטן.‏ השירות מאפשרמתן טיפול רפואי,‏ סיעודי ופסיכו-סוציאלישמטרתו להקל ככל שניתן על סבל החולהולתת תמיכה רגשית ופיזית לשיפור ושימוראיכות החיים של החולה,‏ אשר עבר אתשלב הטיפול הפעיל ומעוניין להישאר בביתויחד עם בני משפחתו בתקופה קשה זו.‏שירות הוספיס בית מופעל במרכז הארץעל ידי האגודה למלחמה בסרטן ומורכבמצוות קבוע הכולל אחיות,‏ רופאים ועובדתסוציאלית בעלי מיומנות,‏ ידע והכשרהמקצועית בתחום הטיפול התומך.‏טל':‏ 03-5303290.שירותים דומים בסיוע האגודה למלחמהבסרטן מופעלים ברחבי הארץ.‏ פרטיםנוספים ניתן לקבל בפנייה למוקד הטלמידעשל האגודה למלחמה בסרטן.‏The wellness communityמרכז תמיכה לחולי סרטן ובני משפחותיהם,‏המופעל בשיתוף האגודה למלחמה בסרטן,‏65

שירותי האגודה למלחמה בסרטן למען ציבור הבריאים והחוליםשותפות תל אביב-לוס אנג‘לס,‏ עיריית תלאביב,‏ אוניברסיטת תל אביב והמרכז הרפואיתל אביב ע"ש סוראסקי.‏ המרכז ממוקםבבית מטי - בית האגודה למלחמה בסרטןבגבעתיים.‏ טל‘:‏ 03-7315097.מעגן - מרכזי תמיכה בבאר שבעובירושליםמרכזי תמיכה בחולי סרטן ובנימשפחותיהם,‏ המופעלים על ידי האגודהלמלחמה בסרטן בבאר שבע,‏ בשיתוףאוניברסיטת בן גוריון,‏ ובירושלים.‏ במרכזמתנהלות קבוצות תמיכה,‏ מתן מידע,‏הדרכה ופעילויות העשרה ופנאי המסייעיםלחולים ולבני משפחתם בהתמודדות עםהמחלה.‏מרכז תמיכה באר שבע,‏ טל'‏ 08-6490802.מרכז תמיכה ירושלים,‏ טל':‏ 02-5300101.תכניות ושירותים רפואייםהאגודה מסייעת בהפעלת תחנות לגילוימוקדם של סרטן השד ברחבי הארץ.‏התכניות לאבחון וגילוי מוקדם של מחלתהסרטן ולטיפול בה במסגרת מוסדותהרפואה בארץ כוללות הדרכה להעלאתהמודעות לבדיקות לאבחון מוקדם של סרטןהשד,‏ לסריקה באמצעות ממוגרפיה ולאבחוןומניעת סרטן העור וסרטן המעי הגס.‏השירותים לחולים כוללים תכניותלטיפול בית לחולי הסרטן בקהילה,‏ טיפולביתי תומך,‏ טיפול יום,‏ רישום ומעקבטיפולי ומימון תקנים לאנשי צוות רפואיופרה-רפואי.‏ תקציב נכבד מיועד למימוןעשרות תקני כוח אדם מקצועי,‏ כמו:‏פסיכולוגים,‏ דיאטניות,‏ אחיות אונקולוגיותקהילתיות,‏ אחיות ועובדות סוציאליותמתאמות הטיפול בסרטן השד,‏ ועוד.‏אתרי האגודה באינטרנטאתר האגודה כולל מידע לציבור הרחב,‏לציבור חולי הסרטן ולאנשי המקצוע.‏המידע באתר מתעדכן בכל יום וניתןלקבל בו מידע על כל מחלות הסרטן,‏על גנטיקה וחידושים בתחום,‏ על גורמיהסיכון,‏ דרכי מניעה,‏ אבחון מוקדם,‏ טיפולושיקום,‏ זכויות ושירותים לחולי סרטן,‏פעילויות האגודה,‏ ימי עיון וכנסים.‏ גולשיהאתר יכולים גם לקבל תשובות ממומחיםבתחומים השונים של מחלות הסרטן,‏בשיתוף פעולה של האגודה למלחמה בסרטןעם האיגוד הישראלי לאונקולוגיה קליניתורדיותרפיה.‏ כמו כן,‏ ניתן להזמין באתרחומר הסברה,‏ להדליק נר זיכרון,‏ לשתולפרח החלמה,‏ לתרום לאגודה למלחמהבסרטן ועוד.‏כתובת האתר:‏ www.cancer.org.ilאתר האגודה לילדיםהאגודה למלחמה בסרטן חנכה אתראינטרנט ראשון מסוגו בעולם המיועד כולולילדים.‏ אתר הילדים עוסק במניעת נזקישמש ומניעת עישון.‏ את אתר האינטרנטבנתה חברת איגלשייד,‏ המוכרת מאתריהילדים ‏"אלפי"‏ ו"הופ".‏ באתר יש מגוון רחבשל סיפורים,‏ אנימציות ומשחקים מדליקיםשנוצרו במיוחד ונשזרו סביב עלילת מסגרתשל משלחת חייזרים המגיעה אל כדורהארץ.‏ המשחקים עוסקים בנושא מניעתנזקי שמש ונזקי עישון ומלווים במוזיקהמקורית.‏ אתר האינטרנט מיועד לילדיםמגיל חמש ועד 13 ועוצב במטרה לפנותלילדים בשפתם וכדי לספק חוויית בילוימרתקת לצד למידה נעימה על הדרכיםלהתגוננות מפני חשיפה מזיקה לשמשומנזקי העישון.‏ האתר מלווה בקריינות,‏ אינומחייב יכולת קריאה ונמצא בכתובת קלהופשוטה לזכירה.‏כתובת אתר הילדים:‏ www.kid.org.ilשיקום ורווחההאגודה מפעילה ותומכת בתכניות שיקוםארציות,‏ בסיוע מתנדבים,‏ רובם חוליםשהחלימו:‏ ‏"יד להחלמה",‏ ארגון מתנדבותשהחלימו ממחלת סרטן השד,‏ עברו הכשרהמיוחדת ומסייעות לנשים המתמודדות עםסרטן השד מנסיונן האישי;‏ שירות שיקוםהדיבור לחולי סרטן הגרון וארגון בעליסטומה,‏ ארגון המעניק תמיכה,‏ הדרכהומידע לחולי סרטן מערכת העיכול.‏כמו כן,‏ מסייעת מחלקת השיקום והרווחהלחולים בייעוץ לרכישת אביזרי העזרהנחוצים להם ובהתאמתם,‏ בשירות ייעוץנוירופסיכואונקולוגי ובייעוץ בנושא מיניותודימוי הגוף,‏ הניתן על ידי אחות האגודהלחולי הסרטן ומשפחותיהם.‏העובדות הסוציאליות של האגודהמפעילות מתנדבים בקהילה בפריסהארצית בתכניות לרווחת חולה הסרטןובני משפחתם,‏ ופועלות בקשר הדוק עםהסניפים.‏משאבים ומאמצים מושקעים בפעילויותרווחה למען ילדים חולי סרטן:‏ נופששנתי לילדים חולים ובני משפחתם,‏ ימיכיף בחגים בהשתתפות אמנים וטיוליםאתגריים.‏ שירותים נוספים בשיתוף מחלקתהשיקום והרווחה של האגודה למלחמהבסרטן הם:‏ ‏"להיראות טוב,‏ להרגיש טוביותר"‏ - פרויקט המתקיים במרכזים רפואייםרבים ברחבי הארץ ומיועד לחולים ולחולותהסרטן הנמצאים בשלבי התמודדות שוניםעם מחלתם.‏ במסגרת הפרויקט יוצאותקוסמטיקאיות וספרים מתנדבים להעבירסדנאות טיפול טיפוח ויופי במטרה להעניקלחולים להתנסות בתחושה,‏ לפיה ניתן,‏ בכלשלב של המחלה,‏ להיראות טוב וכך להעלותאת מצב הרוח,‏ לשפר את הדימוי האישיולחוש טוב הרבה יותר.‏‏"תנו לילדים את העולם",‏ לזכרה של מירישטרית ז"ל - במסגרת פרויקט זה מממנתהאגודה את נסיעתם של ילדים אשרמחלת הסרטן מצויה אצלם במצב מתקדם,‏לכפר הילדים ‏"תנו לילדים את העולם"‏באורלנדו שבפלורידה,‏ נסיעה שכולה בילויוהנאה במשך שבוע ימים.‏ מטרת הנסיעההיא להרחיק את המשפחה ממסגרת ביתהחולים ומשגרת המחלה אל תוך עולםשכולו קסם,‏ אושר ותקווה.‏‏"ניצוץ של תקווה"‏ - פרויקט להשלמתחומר לימודי לילדים חולי סרטן,‏ המפסידיםימי לימודים בגלל המחלה והטיפוליםהכרוכים בה.‏ החונכים נמצאים בקשר עםבית הספר ומסייעים לילד בהשלמת החומרהנלמד אותו הפסיד כתוצאה ממחלתו.‏הפרויקט ארצי ומקיף ילדים מגיל הגן ועדלהכנה לבגרות.‏ טל':‏ 03-5721616.קבוצות תמיכה - מפגשים של קבוצותתמיכה לחולי סרטן ובני משפחותיהםנערכים על ידי העובדות הסוציאליותהמחוזיות של האגודה ובחלק מסניפיהאגודה.‏ מפגשים נוספים מתקיימיםבמסגרת המכונים האונקולוגיים על ידיהצוות הפסיכו-אונקולוגי,‏ שבחלקו ממומןעל ידי האגודה.‏ טל':‏ 03-5719576,.08-6271228 ,04-8381411סיוע חומרי ראשוני לחולה - האגודהלמלחמה בסרטן מגישה סיוע חומריראשוני לחולה הסרטן הנמצא במצוקהכלכלית בזמן היותו מטופל על ידי המכוןהאונקולוגי.‏ הסיוע ניתן לתקופה קצרה,‏עד כניסתם של שירותי הקהילה והביטוחהלאומי לבתי המשפחות.‏66