ביטאון במה גיליון 16 - האגודה למלחמה בסרטן

במהטיפול פיזי - טרפוןטרפון (Delirium)בחולים בסוף החייםדר'‏ אלכסנדר ולרהשם Delirium נגזר מלטינית:‏ ,de liraשפירושו מחוץ למסלול.‏ טרפון,‏ ובמיוחדצורתו ההיפראקטיבית - delirium agitated- מהווה את אחד האתגרים הקשים עבורהצוות הבינתחומי.‏ הטרפון הוא אחתהסיבות השכיחות והדרמטיות לאשפוזו שלחולה בסוף חיים.‏ גם במסגרת האשפוזית,‏הטרפון מהווה את אחד המבחנים הקשיםביותר עבור הצוות הבינתחומי ואופןעבודתו . 1 נדרשת מיומנות באיזון תסמינים,‏תקשורת עם החולה,‏ עם משפחתו,‏ ואנשיהצוות . 2 כבר 15 שנה ידוע כי הטרפון מהווהאת הסיבה השכיחה ביותר ‏(עשרה עד 20אחוז)‏ לצורך בסדציה.‏ לצורך השוואה,‏בקרב חולי ההוספיס שלנו,‏ הצורך בסדציהעבור כאבים עמידים לטיפול היה אפסאחוזים,‏ כאשר עקב טרפון עמיד לטיפול(refractory) היה הצורך בהרגעה פליאטיביתמודעת והפיכה ב-‏‎15‎ אחוז מהחולים . 3טרפון מוגדר כהפרעה מוחית כוללנית,‏לא סגולית מבחינה אטיולוגית ומאופיינתעל ידי שיבושים בו זמניים של:‏ רמת הכרה,‏תשומת לב,‏ מחשבה,‏ תפיסה-פרספציה,‏זיכרון,‏ התנהגות פסיכומוטורית,‏ רגשותומחזור שינה-ערנות.‏ניתן לאבחן שלוש צורות של טרפון:‏היפראקטיבי,‏ היפו-אקטיבי ומתנדנד.‏התחושה היא שההימצאות של הטרפון היאמועטת בערכה,‏ לא רק עקב חוסר איכותיוחוסר אחידות של כלי אבחון,‏ אלא גם עקבתת אבחון של טרפון היפו-אקטיבי.‏ בספרותהפליאטיבית מגדירים גם טרפון סופני,‏המופיע ב-‏‎72-24‎ השעות האחרונות לחיים . 4הימצאות טרפון בקרב חולים בהוספיסאשפוזי או הוספיס בית נעה בין 30 ל-‏‎42‎אחוז . 5,6סיבות וגורמי סיכון לטרפוןהגורמים לטרפון הם מחלה מתקדמת,‏אשפוז וגיל מתקדם.‏ בנוסף,‏ ידוע כידיספנאה,‏ חוסר תיאבון,‏ גרורות במוח,‏מצב תפקודי והערכת הרופא לגבי טווחההישרדות הם גורמים שעלולים לגרוםלתופעה . 5יש רשימת סיבות לטרפון אצל חולהסרטן:‏ השפעה ישירה של הממאירות;‏תופעות לוואי של טיפול אונקולוגי;‏תרופות והפסקת תרופות;‏ כאב ואי נוחות;‏הפרעות מטבוליות;‏ אי ספיקת איבריםחיוניים;‏ זיהומים וחוסר תזונתי.‏טיפולים אונקולוגיים ובמיוחד מינוניםגבוהים של כימותרפיה יכולים לגרוםלטרפון.‏ קרינה למוח יכולה לגרום דווקאלשיטיון.‏ לתרופות הגורמות לטרפון שייכותהתרופות החשובות והשכיחות בטיפולתומך:‏ אופיואידים,‏ סטרואידים,‏ סימטידין,‏אנטיכולינרגים למיניהם ‏(לדוגמה,‏ אנטי-‏דכאוניים טריציקליים),‏ נוגדי בחילותוהקאות,‏ ואציקלוויר.‏ הפסקת מתן תרופותפתאומית ומהירה מדי או גמילה מאלכוהול,‏עלולות אף הן לגרום לטרפון.‏בין התרופות העלולות לגרום לטרפוןראוי להקדיש מספר מילים לסטרואידים.‏השימוש בהם שכיח מאוד בהוספיס שלנובפרט ובטיפול פליאטיבי בכלל . 7 בהוספיסבית שלנו,‏ השימוש בסטרואידים (64 אחוז)‏בא במקום השני אחרי משלשלים(68 אחוז).‏ שינוי פתאומי במינוןהסטרואידים יכול לגרום לטרפון.‏הסטרואידים יכולים להסוות סימנים שלזיהום באחת ממערכות הגוף ‏(עצבים,‏נשימה,‏ שתן)‏ או ספסיס כללי,‏ שהוא אחתהסיבות לטרפון.‏ סיבה נוספת לטרפוןהיא חוסר תזונתי.‏ חוסר בטיאמין גורםלתסמונת ע"ש קורסקוף - וורניקה,‏ חוסרבחומצה פולית וויטמין B12 גורם לעומתזה לשיטיון . 8 ניתן להתרשם מתצפיות אלוכי הסיבות לטרפון אצל חולים בסוף החייםהן מרובות ומשולבות.‏ לכן,‏ הקביעה שלהסיבה לטרפון מתקבלת רק ב-‏‎50‎ אחוזמהמקרים . 4כלים לסריקת טרפוןהמצבים הקליניים השכיחים שמופיעיםעם כשל קוגניטיבי הם:‏ טרפון,‏ שיטיוןוהפרעות שיכחה disorders) .(amnesicמבין המצבים האלה,‏ הטרפון הוא מצבבעל הימצאות גבוהה בטיפול הפליאטיביאך עם סיכוי להיות הפיך.‏ לכן,‏ השיפורביכולת אבחון הטרפון,‏ אירוע דרמטי ופוגעבמיוחד,‏ הוא בעל חשיבות מיוחדת בטיפולתומך.‏ כלים רבים תוארו על ידי חוקריםרבים בהרחבה . 9 במאמר זה נזכיר בקיצוראת הכלים העיקריים.‏הדירוג של טשפץ'‏הסולם הוא בעל עשרה פריטים,‏ כאשרהדירוג נעשה על ידי רופא.‏ הסולם מאופייןבכך שהוא מהווה כלי סגולי לטרפוןומתבסס על .DSM III-revised בעזרתוניתן לאבחן טרפון ולהבדילו משיטיון ומביןמחלות נוירופסיכיאטריות אחרות.‏ הסולםמאבחן טרפון על ידי 12 נקודות 9 ‏(ראוטבלה מס'‏ 1).בדיקה תמציתית של המצבהקוגניטיביבדיקה זאת מאפשרת מדידה כמותית שלביצועים קוגניטיביים ומאפשרת את מדידתחומרתן של ההפרעות הקוגניטיביות.‏ הכלייותר רגיש לשיטיון קורטיקלי . 11הבדיקה שימושית באומדן שישה היבטיםשל קוגניציה:‏ הימצאות,‏ קליטה,‏ תשומתלב ,(Attention) ספירה,‏ זכירה (Recall)ושפה.‏תוצאה של 23 או פחות נחשבת כירידהקוגניטיבית.‏ לאחרונה משתמשים ב"חישובמשולש":‏א.‏ 24-30: קוגניציה תקינה.‏ב.‏ 23-18: ירידה קוגניטיבית מתונה.‏ג.‏ ירידה קוגניטיבית קשה.‏בירור טרפון בטיפול תומךגיליון של חולה – דו"ח סיעודי לגביהתנהגות ושינה.‏רשימת תרופות והקשר בין עיתויי מתןהתרופה ותופעות חדשות עקב מתן תרופהחדשה,‏ או עקב שינויים במינון,‏ ולבסוףהקשר בין מתן התרופה והתחלת הופעתהטרפון.‏28