ביטאון במה גיליון 16 - האגודה למלחמה בסרטן

חולה שימיו קצרים ולכן יש לתת מענהפשוט,‏ תוך שימוש באמצעים פשוטיםוזולים שאינם אמורים לתפקד לאורך זמן.‏הקיבועים שנעשו לשברים היו פשוטיםובוצעו על ידי מנתחים שלא תמיד היובקיאים ברזי הטיפול הייחודי בחולים אלה.‏לעתים,‏ הקיבועים שנעשו לא היו יציביםמספיק להפעלה ותפקוד,‏ ‏"התפרקו"‏ עודלפני פטירת החולה ולוו בשיעורי סיבוכיםגבוהים ביותר.‏בעקבות העלייה בתוחלת החיים והשיפורבאיכות החיים של חולים אונקולוגיים,‏עלה מצד אחד מספר החולים עם גרורותבעצמות הנצרכים לטיפול ניתוחי,‏ ומאידך,‏השתנו עקרונות הטיפול הכירורגי - לאעוד ‏"קיבועים זמניים"‏ ופשוטים,‏ אלא מתןמענה כירורגי הולם,‏ שיחזיק לאורך תקופהארוכה.‏בניתוחי עמוד שדרה עקב גרורות,‏ היהמקובל בעבר לבצע שחרור לחץ על חוטהשדרה על ידי ניתוח פשוט יחסית שללמינקטומיה אחורית בלבד ‏(הוצאת החלקהאחורי של קשת תעלת השדרה),‏ ניתוחשפגם ביציבות עמוד השדרה.‏ כיום,‏ שכיחלבצע ניתוחים נרחבים בהם מוצאת כלהחוליה הנגועה בגידול ובמקומה מוכנסשתל עצם או מעין חוליה מלאכותית,‏ דברהמחקה את המצב התקין של עמוד השדרה.‏מובן שאלה ניתוחים מסובכים יותר,‏הדורשים מיומנות ייעודית.‏ניתוחים עקב גרורות הרסניות בקרבתמפרקים – בעבר,‏ היה שכיח ‏"לגרד"‏ אתאזור הנגע ולמלא אותו עם ‏"צמנט-דבקעצמות".‏ כיום אנו מרבים להשתמשבמצבים אלה במשתלים ‏(מפרקיםמלאכותיים)‏ ייעודיים ויקרים מאוד,‏המאפשרים לחולה ניוד והפעלה מוקדמיםלאחר הניתוח ולאורך שנים רבות.‏ כך גםבשברים בעצמות ארוכות,‏ ירך או זרוע.‏בעבר היה נהוג לגבס שברים אלה או לשיםסד שאינו מאפשר לגפה לתפקד.‏ כיום,‏ ברובשברי העצמות הארוכות נהוג לבצע מסמורתוך לשדי על ידי מסמרי מתכת עבים,‏העשויים לרוב מטיטניום,‏ הנותנים ייצובלכל אורך העצם הנגועה ומאפשרים הפעלהותפקוד מיידי לאחר הניתוח.‏אין ספק כי גישה כירורגית-אורתופדיתעדכנית זו תורמת לשיפור משמעותיבאיכות חיי החולים עם גרורות בעצמות,‏גם אם כי לעתים על חשבון ניתוחיםמורכבים עם אחוז סיבוכים לא מבוטל.‏אין הוכחות כי גישה זו תורמת להארכתחיי החולה.‏ אולם,‏ שיפור איכות החייםלכשעצמו הוא בהחלט מטרה חשובה.‏קרינה חיצוניתטיפול קרינתי לאתר גרמי שבו יש מחלהגרורתית יעיל מאוד,‏ עם שיפור מהירבאיכות החיים של החולה,‏ עקב הקלתהכאב.‏ קיימות מספר שיטות למתן קרינהחיצונית לעצם:‏ כאשר משך הטיפול נעבין טיפול חד פעמי לבין טיפול ארוך שלכארבעה-חמישה שבועות.‏בעבודות שבוצעו לאחרונה,‏ מתן קרינהחד פעמית במנה של cGy 800 הראה יעילותזהה למתן טיפול ארוך יותר של שבועיים10) מנות של .(cGy 300לעתים רחוקות ניתן לחזור על מנתקרינה לאותו אזור,‏ לאחר שחלפו מספרחודשים או שנים,‏ במידה שאין מעורבותשל איברים פנימיים רגישים למנות יתר שלקרינה.‏במקרים נדירים,‏ כאשר המחלה הכואבתמפושטת,‏ ניתן להשתמש בטכניקה של‏"קרינה חצי גופית".‏ יש להיזהר מטיפולזה עקב תופעות לוואי מרובות העלולותלהיווצר כתוצאה מפגיעה בריאות,‏ מח עצםואתרים אחרים הנמצאים בשדות הקרינה.‏ביספוספונטיםמנגנון הפעילות של ביספוספונטיםמשולב.‏ הם מעכבים פעילותאוסטאוקלסטית של ספיגת עצם על ידיהתחברותם למלחים של העצם.‏ בנוסף,‏ הםגורמים לאקטיבציה של אוסטאובלסטים,‏וכך מושגת בנייה בתהליך ההרס של העצם.‏יש חשיבות רבה למוצרים אלה.‏ קיימותעבודות המלמדות שטיפול זה עשוי למנועאו לעכב הופעת גרורות גרמיות.‏ בנוסף,‏תוך כדי הופעת הגרורות לשם שיפורבסימפטומים,‏ וכן להקטנת סיכונים שלשברים פתולוגיים.‏חומרים אלה פעילים גם לטיפול ומניעהשל היפרקלצמיה ‏(עלייה ברמת הסידן בדם),‏סיבוך העלול לסכן את חייו של החולההסובל מסרטן.‏פמידרונט,‏ קלודרונט,‏ וזולדרונט הםשלושת המוצרים השימושיים ביותרלהתוויות אלו ולכל אחד מהם יתרונותוחסרונות ייחודיים.‏ תרופות אלו ניתנותבמרבית המקרים לתוך הווריד,‏ כל שלושה-‏ארבעה שבועות.‏ יש צורך להקפיד עלתפקוד כלייתי תקין על מנת להקטין סיכוןלפגיעה כלייתית.‏ לאחרונה התגלתה תופעתלוואי ייחודית לחומרים אלה - נמק שלעצמות הלסת.‏ תופעה זו עלולה לגרוםלכאבים עזים וכן לעוות צורת הפנים.‏קרוב לוודאי שהיגיינה לקויה של חללהפה והשיניים וכן טיפול שיניים לאמקצועי גורמים לשכיחות יתר בתופעה זו.‏על כן,‏ יש חשיבות לבדיקת רופא שיניים/‏פה ולסת תוך כדי קבלת ביספוספונטים.‏איזוטופים רפואייםכיוון שלעתים כאבים הנגרמים עקבגרורות גרמיות הם כאבים מפושטים,‏טיפולים מקומיים לא יועילו.‏ איזוטופיםרפואיים המוזרקים למחזור הדם מתחריםבחלקם בסידן בתוך העצם,‏ ויגרמו לקרינהמקומית פנימית באתרים רבים הפעיליםעקב התהליך הגרורתי.‏החומרים העיקריים בשימוש הם:‏ Re188,.Re186, P32, Strontium 89, Lu177, Sm153זמן מחצית החיים לחומרים אלה משתנהמחצי יום לכ-‏‎50‎ יום.‏ האנרגיה של הקרינהשונה מאיזוטופ לאיזוטופ,‏ וכך גם הפיזורבאזורים שונים בעצם.‏ לכן,‏ מהירות,‏ משךהתגובה ותופעות הלוואי שונים ממוצרלמוצר.‏ מרבית העבודות שפורסמו בספרותמבוססות על מחקר בחולי סרטן שד וסרטןערמונית שקיבלו טיפולים אלה.‏בסקירה זו נתרכז בסטרונציום 89,שהוא האיזוטופ בעל השימוש הנרחבביותר בישראל להתוויה זו.‏ הסטרונציוםמתחרה עם סידן בתוך העצם,‏ ועל כן יתרכזבעיקר באזור של פעילות אוסטאובלסטית.‏זמן מחצית החיים של איזוטופ זה הואכ-‏‎50‎ יום,‏ והוא פולט אנרגיית בטא.‏ המנההתרפויטית היא .mCi480 אחוז מאיזוטופ זה מופרשים בכליות,‏ו-‏‎20‎ אחוז במערכת העיכול.‏ מחצית החייםהביולוגית של איזוטופ זה היא כחמישיםימים,‏ אולם 20 אחוז מהחומר יימצא גםלאחר 90 יום.‏תיתכן התגברות בכאב ביומיים-שלושההראשונים לאחר הזרקת האיזוטופ,‏ ועלכן יש להכין מראש את החולה עם טיפולנגד כאבים.‏ ההטבה תחול לאחר שבוע עדשלושה שבועות.‏ בכ-‏‎60‎ אחוז מהחוליםנמצאה הטבה סימפטומטית לאחר הזרקתהחומר במשך עד כשנה.‏ ניתן לחזור עלטיפול זה כעבור 90 יום מהמנה הקודמת,‏במידה שקיימת התאוששות במח העצם.‏תופעת הלוואי העיקרית היא דיכוי מחעצם.‏פרופ'‏ משה סלעי,‏ מנהל המחלקההאורתופדית במרכז רפואי רבין,‏ קמפוסבילינסון,‏ moshesl@clalit.org.ilדר'‏ סלומון שטמר,‏ מנהל יחידה במרכזדוידוף,‏ מרכז רפואי רבין,‏shtemers@clalit.org.il33