ביטאון במה גיליון 16 - האגודה למלחמה בסרטן

במה טיפול פיזי - טיפול בקרינהטיפול קרינתי חוזר אצל חולה שטופלבמנה אחת של 10-8 גריי מאשר אצל חולהשטופל בסדרה של טיפול קרינתי במנה של30 גריי.‏ בקבוצת החולים שטופלה במנתקרינה אחת,‏ שיעור השברים הפתולוגייםהיה מעט גבוה יותר ‏(שלושה אחוזיםלעומת 1.7 אחוזים).‏אנו ממליצים על טיפול קרינתי במנהאחת אצל כל החולים עם גרורות כואבותבעצמות,‏ פרט לחולה עם גרורה בעצםהנושאת משקל והנמצאת בסכנת שבר,‏ אואצל חולה עם גרורה בחוליה ולחץ על חוטהשדרה,‏ או אצל החולה הנדיר עם גרורהאחת בעצמות,‏ ללא עדות לגרורות נוספות.‏במקרה זה,‏ חיסול הגרורה יכול לגרוםלהארכת חיים.‏ גם אצל חולה עם גרורהבחוליה ולחץ על חוט השדרה ניתן לטפלבמנה אחת של 10-8 גריי כאשר תוחלתהחיים הצפויה היא פחות מחצי שנה.‏קיימים שלושה גורמים היעילים בהערכתהסכנה של שבר פתלוגי בעצם:‏גודל הגרורה - מעל 50 אחוז מקוטרהעצם או מעל ל-‏‎2.5‎ ס"מ.‏מיקום הגרורה בעצם - במיוחד גרורהבירך באזור הטרוכנטר,‏ כאשר אפילומעורבות קטנה של הקורטקס מסוכנת.‏סוג הגרורה - סכנת שבר גדול יותרבגרורה ליטית מאשר בגרורה בלאסטית.‏שבר שאינו מקובע או גרורה בעצםבסכנת שבר עוברים ריפוי על ידי יצירתקלוס.‏ שבר מקובע עובר ריפוי על ידי יצירתעצם בצורה ישירה.‏ טיפול קרינתי מונעיצירת קלוס ולכן עדיף לעשות קיבוע פנימישל עצם ארוכה הנמצאת בסכנת שבר לפנימתן טיפול קרינתי.‏ הרס של פרק הירך אוצוואר הירך עלול לדרוש קיבוע של הפרק.‏ההחלטה על ניתוח לקיבוע העצם תלויהבמצב הכללי של החולה ובמיוחד תוחלתהחיים הצפויה ‏(בדרך כלל לפחות שישהשבועות)‏ ומצב הריאות והלב.‏תופעות הלוואי העיקרית של טיפולקרינתי לעצמות היא דיכוי מח העצםהתלוי בנפח העצמות המוקרנות ובמנתהקרינה.‏ דיכוי מח העצם הוא שיקול חשובבהחלטה על טיפול קרינתי פליאטיבי אצלחולה המועמד לקבל כימותרפיה סיסטמיתאו אצל חולה המועמד לאיסוף מח עצם.‏חולים צעירים ‏(מתחת לגיל 20) רגישיםיותר לקרינה לעצמות.‏ מח העצם מתאוששמהקרינה במשך כשנה לאחר הטיפול.‏ כאשרמטפלים בגרורה בגפה,‏ חשוב להימנעמקרינה של כל היקף הגפה כדי למנועהצטלקות ובצקת בחלק הגפה המרוחקלאזור המוקרן.‏עצות לתכנון טיפול קרינתילגרורות בעצמותאחוז ניכר של חולים אסימפטומטייםעוברים הדמיה לדירוג שלב המחלהMRI) CT, ו-‏PET‏).‏ לעתים קרובות מגליםגרורות נרחבות בעצמות,‏ במיוחד בחוליות,‏שאינן מפריעות לחולה.‏יש להימנע מלהתפתות ולהקרין גרורותאסימפטומטיות אלו אלא אם כן קיימתסכנה בתווך הקרוב של שבר פתולוגי אולחץ על חוט השדרה.‏יש לכלול שוליים נדיבים מסביב לגרורההכואבת,‏ לדוגמה 2-1 חוליות בכל צד שלהחוליה הנגועה,‏ ולכלול 5 ס“מ פרוקסימליודיסטלי לגרורה בגפה.‏יש לכלול גרורות קרובות שאינןסימפטומטיות רק כאשר הפעולה אינהמגבירה את תופעות הלוואי של הטיפול.‏יש להימנע מלהקרין את כל היקף הגפה.‏כאשר מקרינים גרורות באגן או בסקרום,‏יש להשתדל להקטין את חלק המעי וכיסהשתן בשדה הקרינה.‏טכניקות אחרות של קרינהלגרורות בעצמותבחולים עם גרורות סימפטומטיותנרחבות בעצמות,‏ ניתן לטפל על ידי קרינהבמנה נמוכה לנפחים גדולים ‏(קרינתחצי גוף)‏ או קרינה באמצעות חומריםרדיואקטיביים המתבייתים לעצמות.‏הוראות נגד לטיפולים אלה כוללותגרורות המערבות רקמה מחוץ לעצמותאו נוכחות סכנה של שבר פתולוגי.‏ בעבר,‏כאשר לא היו טיפולים אונקולוגיים יעיליםאחרים ‏(כימותרפיה,‏ טיפול הורמונלי,‏ביפוספונטים)‏ עבור חולים עם גרורותנרחבות בעצמות,‏ נעשה שימוש בטכניקהשל קרינה לחצי גוף ‏(עליון או תחתון).‏ אצלרוב החולים,‏ מנה של כ-‏‎6‎ גריי נותנת הקלהמשמעותית בכאבים ונמשכת לתקופות שלמספר חודשים.‏ניתן לתת חומרים רדיואקטיבייםהמתבייתים לעצמות ‏(כגון סטרונטיום)‏על ידי זריקה תוך ורידית.‏ ההקלה בכאבמופיעה בתוך עשרה ימים עד 20 יוםונמשכת עד כשנה.‏ השיטה יעילה במיוחדאצל חולים עם סרטן הערמונית וסרטןהשד.‏ תופעת הלוואי העיקרית של טיפולזה היא דיכוי מח העצם,‏ שעלול להאריךתקופה ממושכת ולכן יש להיזהר במתןחומרים אלה בקרב חולים שקיבלו טיפולכימי בעבר או המיועדים לקבל טיפול כימיבהמשך.‏לחץ על חוט השדרהגידול מחוץ לדורה,‏ במיוחד גרורהבעצם החוליה,‏ עלול לגרום ללחץ על חוטהשדרה או על זנב הסוס equina) .(Caudaלעתים קרובות הסימפטומים מתפתחיםלאט,‏ בהתחלה עם הרגשת לחץ או כאבבצורת חגורה,‏ אבל בהמשך יש מעבר מהירלחסר נוירולוגי,‏ לרבות חולשה ושיתוקהגפיים והפרעה בסוגרים.‏ יש להעלות אתהאפשרות של לחץ על חוט השדרה אצל כלחולה סרטן המתלונן על כאב הקורן מהגב,‏במיוחד אם ידוע שהחולה סובל מגרורותבעצמות.‏ אבחנה מוקדמת של לחץ עלחוט השדרה היא גורלית,‏ שכן אצל רובהחולים,‏ כאשר כבר קיים חסר נוירולוגי,‏הדבר אינו ניתן לתיקון.‏ הבדיקה הטובהביותר לאבחון לחץ על חוט השדרה היא.MRI יש צורך לצלם את כל עמוד השדרה,‏כיוון שאצל 30 אחוז מהחולים קיים יותרממקום אחד של לחץ על חוט השדרה.‏הטיפול המיידי הוא מתן קורטיקוסטרוידיםבמנה גבוהה ‏(לפחות 16 מ“ג ליום).‏ אצלחולים במצב תפקודי טוב ועם אזור אחדשל לחץ על חוט השדרה,‏ עדיף לבצע ניתוחדחוף להסרת הגידול,‏ כדי להוריד מיד אתהלחץ על חוט השדרה ולתת בהמשך טיפולקרינתי.‏ טיפול ניתוחי נותן את הסיכויהטוב ביותר שהחולה לא יישאר עם חסרנוירולוגי קבוע.‏ אצל רוב החולים הטיפולהעיקרי הוא טיפול קרינתי,‏ בדרך כלל סדרהשל 30 גריי הניתנת במנות יומיות של 3גריי במשך שבועיים.‏ בזמן האחרון פורסמומחקרים קליניים המוכיחים שבמקריםמסוימים ניתן לטפל במנה חד פעמית של10-8 גריי ביעילות דומה לסדרה של עשרהטיפולים של 3 גריי כל אחד.‏לאחר טיפול קרינתי יש שיפור נוירולוגירק אצל 20 אחוז מהחולים,‏ 30 אחוזנוספים מראים התייצבות ואצל 50 אחוזמהמטופלים המצב הנוירולוגי ממשיךלהידרדר,‏ למרות הטיפול הקרינתי.‏ עובדהזה מדגישה שוב את הצורך באבחנהמוקדמת,‏ אפילו לפני הופעת סימניםנוירולוגיים וטיפול ניתוחי,‏ במידת האפשר.‏גרורות מוחיותהסימפטומים של גרורות מוחיות כולליםכאבי ראש,‏ שינויים בתפקוד המנטלי,‏חולשה ממוקדת והתכווצויות.‏ בדרך כללהסימפטומים מתגברים בהדרגה,‏ אולםדימום לתוך גרורה עלול לגרום להרעהנוירולוגית פתאומית.‏ היום,‏ כאשר קייםשימוש נרחב בהדמיה של המוח,‏ לפעמיםככלי ניפוי (screening) בזמן האבחנה שלחולים הנמצאים בסכנה גבוהה של גרורותמוחיות,‏ יש אבחון רחב,‏ ומאובחנים יותרמקרים של גרורות שקטות במוח.‏ לעתיםנדירות קיימת גרורה בודדת במוח ללא◄◄22