KOAH Bülteni 2012 Sayı 1
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
degerlendirme<br />
-<br />
nin çok önemli bir kısıtlayıcısı olduğu ortaya<br />
koyulmuştur (41).<br />
“Triple” tedavi FEV 1<br />
’i artırma, yaşam kalitesini<br />
düzeltme ve alevlenmeleri azaltmada<br />
çoğu çalışmada istatistiksel olarak anlamsız<br />
olsa da etkili bulunmuştur. Çoklu tedaviler ile<br />
pnömoni hızında ve ciddi yan etkilerle ilacı<br />
geri çekme sıklığında bir farklılık olmadığını<br />
söyleyenler olduğu gibi, İKS’lerin bulunduğu<br />
kombinasyon tedavilerinde 1/20 oranında artmış<br />
önemli yan etki (pnömoni) söz konusudur.<br />
Ayrıca, triple tedavide tiotropium monoterapisine<br />
göre tüm nedenli mortalitede anlamlı olmayan<br />
bir fazlalık olduğunu gösteren çalışmalar<br />
da vardır (30,35).<br />
LABA’lar dışında günde bir kez kullanılan<br />
“ultra LABA”lar da (indacaterol, vilanterol ve<br />
olodaterol) çoklu tedaviler için umut vaat etmektedir.<br />
İndacaterole eklenen glycopyrronium bromide<br />
(LAMA) ile elde edilen kombine inhaler<br />
form (Novartis QVA149) ile FEV 1<br />
’de yaklaşık 300<br />
mL artış sağlandığı ifade edilmektedir. Günde<br />
tek doz kullanılan birçok LABA+LAMA kombine<br />
inhalerleri geliştirilme sürecinde olduğu gibi<br />
[(olodaterol/tiotropium (Boehringer Ingelheim<br />
QVA149), vilanterol/tiotropium (GSK573719)];<br />
günde bir kez kullanılan LABA/İKS kombine<br />
inhalerler [(vilanterol/flutikazon furoat (Relovair)<br />
ve (indacaterol/mometasone)] de klinik geliştirme<br />
sürecindedir (20).<br />
Bir yandan orta ağır ve bazı fenotipik özellikleri<br />
ile seçilmiş <strong>KOAH</strong>’ta triple tedavinin<br />
alevlenme sıklığını azalttığı, akciğer fonksiyonlarını<br />
ve yaşam kalitesini iyileştirdiği yönünde<br />
çalışmalar yayımlanırken (8,9,42), diğer yandan<br />
ilgili reseptörler düzeyinde ortaya çıkan değişiklikleri<br />
ölçmede kullanılan yöntemlerin (spirometri)<br />
yeterli olmadığından söz edilmektedir.<br />
Williamson ve ark. çalışmasında budesonid/<br />
formoterol kombinasyonunun hava yolu direncinde<br />
spirometride gösterilemeyen bir artışa neden<br />
olurken, eklenen tiotropiumun ise akciğer<br />
fonksiyonlarında spirometride tespit edilebilen<br />
bir düzelme yarattığı öne sürülmektedir. Dolayısıyla<br />
triple tedavinin bileşenlerinin farmakolojik<br />
etkileşimleri ve bu etkileri ölçebilecek en iyi<br />
yöntemin hangisi olduğu konusundaki tartışmalar<br />
da devam etmektedir (43).<br />
Çoklu tedavilerin birtakım avantaj ve dezavantajları<br />
vardır. <strong>KOAH</strong> ve astımda triple<br />
tedavinin en önemli avantajı hastanın farklı<br />
ajanları tek bir cihaz aracılığı ile kullanma kolaylığıdır<br />
ve birçok şirket üçlü inhaler geliştirme<br />
çalışmalarını sürdürmektedir [B37]. Ayrıca,<br />
birinci basamak sağlık hizmeti veren kurumlarda<br />
triple inhaler kullanımı <strong>KOAH</strong>-astım ayırımı<br />
gereksinimini azaltabilir ve <strong>KOAH</strong>’a eşlik<br />
eden astımı olan hastalar için de uygun bir tedavi<br />
olabilir. Üçlü kombinasyonun avantajları<br />
olduğu gibi dezavantajları da vardır. Aynı araç<br />
içinde karıştırılan ilaçlar için önceden tahmin<br />
edilemeyen formülasyon ve stabilite problemleri<br />
olabilir. Dikkate alınması gereken bir konu<br />
da kombine inhalerdeki ilaçların inhalasyonla<br />
ilişkisi ve akciğerdeki dağılımıdır. İnhale edilen<br />
partiküllerin uygun dağılımı için daha hassas<br />
bir mühendislik gerekebilir [B38]. Üçlü kombine<br />
kullanımda doz esnekliğinin olmaması<br />
ve hastanın sabit dozları kullanmak zorunda<br />
olması da özellikle astımlı veya astımın eşlik<br />
ettiği <strong>KOAH</strong>’ta bir dezavantajdır. Maliyet açısından<br />
bakıldığında triple inhalerlerin dual<br />
kombine inhalerlere göre daha pahalı olması<br />
önemli bir dezavantaj olarak görülmekle beraber,<br />
tedaviye eklenen tiotropiumun sağlık bakım<br />
giderlerine etkisini değerlendiren çalışma<br />
sayısı da sınırlıdır. Belki de en büyük dezavantaj<br />
<strong>KOAH</strong> ve astımı olan birçok hastada yukarıda<br />
belirtilen her üç ilacın kullanımına gerçekten<br />
gerek olmamasıdır. <strong>KOAH</strong> hastalarının büyük<br />
bir kısmı LABA/LAMA kombinasyonundan,<br />
astım hastalarının büyük bir kısmı da LABA/<br />
steroid kombinasyonundan fayda görmektedir,<br />
triple inhaler tedavi her iki durumda da ancak<br />
10
Change language