17. №7. 2019

family3

Научно-практический рецензируемый медицинский журнал

Íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêèé

для последипломного

ìåäèöèíñêèé

образования врачей

æóðíàë

The scientific

The scientific

and

and practical medical journal

journal

for post-graduate education of doctors

16+

Том 17, 7. 2019


Ï Ì

«ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА» Том 17, ¹ 7. 2019

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ РЕЦЕНЗИРУЕМЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ ДЛЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

ИÇДАЕТСЯ С 2003 г. СКÂÎÇНÎÉ НÎМЕР ÂÛПÓСКА — 128

Решением Президиума ВАК журнал для практи

кующих врачей «Практическая медицина»

включен в новую редакцию Перечня российских

рецензируемых научных журналов, в которых

должны быть опубликованы основные научные

результаты диссертаций на соискание ученых

степеней доктора и кандидата наук.

За 2018 год импакт-фактор журнала «Практическая

медицина» – 0, 445.

В рейтинге Science Index по тематике «Медицина и

здравоохранение» – 37 место.

DOI: 10.32000/2072-1757-2019-7

Учредитель:

Медицинский издательский дом

ООО «Практика» 420012, РТ, г. Казань,

ул. Ùапова, 26, офис 219 «Д», а/я 142

е-mail: dir@mfvt.ru, www.mfvt.ru

Издатель:

Медицинский издательский дом «Практика»

Член Ассоциации научных

редакторов и издателей — АНРИ

Адрес редакции и издателя:

420012, РТ, г. Казань, ул. Ùапова, 26,

офис 219 «Д», а/я 142

тел. (843) 267-60-96 (многоканалüнûй)

е-mail: dir@mfvt.ru, www.pmarchive.ru

Ëþбое исполüзование материалов без разреøения

редакции запреùено. Çа содержание рекламû

редакция ответственности не несет. Свидетелüство о

регистрации СМИ ПИ ¹ ÔС77-37467 от 11.09.2009 г.

вûдано Ôедералüной службой по надзору в сôере

связи, инôормационнûõ теõнологий и массовûõ

коммуникаций.

ISSN 2072-1757(print)

ISSN 2307-3217(online)

Журнал распространяется среди широкого круга практикующих

врачей на специализированных выставках, тематических мероприятиях,

в профильных лечебно-профилактических учреждениях

путем адресной доставки и подписки.

Все рекламируемые в данном издании лекарственные препараты,

изделия медицинского назначения и медицинское оборудование

имеют соответствующие регистрационные удостоверения и

сертификаты соответствия.

16+

ПÎДПИСНÛЕ ИНДЕКСÛ:

В каталоге «Пресса России» Агенства

«Книга-Сервис» 37140

Отпечатано в типографии: «Orange Key»,

420015, РÔ, г. Казань, ул. Галактионова, д.14

Подписано в печать: 14.11.2019

Дата выхода: 20.11.2019

Тираж 3000 ýкз.

Ãлавнûй редактор:

Малüцев Станислав Âикторович — Засл. деятель науки РÔ и РТ,

член-корр. АН РТ, д.м.н., профессор кафедры педиатрии и неонатологии

Казанской государственной медицинской академии — филиала РМАНПО

МЗ РÔ (Казань, Россия)

Îтветственнûй секретарü:

Мансурова Ãþзелü Øамилüевна — к.м.н, доцент кафедры неотложной

медицинской помощи и симуляционной медицины Казанского федерального

университета (Казань, Россия)

Научнûй консулüтант:

Ô.А. Õабиров — д.м.н., проф. (Казань, Россия)

Редакционная коллегия:

Р.А. Абдулõаков, д.м.н., проф. (Казань, Россия)

А.А. Âизелü, д.м.н., проф. (Казань, Россия)

Д.М. Красилüников, д.м.н., проф. (Казань, Россия)

Ë.И. Малüцева, д.м.н., проф. (Казань, Россия)

Â.Д. Менделевич, д.м.н., проф. (Казань, Россия)

Â.Н. Îслопов, д.м.н., проф. (Казань, Россия)

Н.А. Поздеева, д.м.н., проф. (Чебоксары, Россия)

А.Î. Поздняк, д.м.н., проф. (Казань, Россия)

Ô.А. Õабиров, д.м.н., проф. (Казань, Россия)

Редакционнûй совет:

А.Þ. Анисимов, д.м.н., проф. (Казань, Россия)

И.Ô. Аõтямов, д.м.н., проф. (Казань, Россия)

Ë.А. Áалûкова, член-корр. РАН, д.м.н., проф. (Саранск, Россия)

Н.Ô. Áерестенü, д.м.н., проф. (Москва, Россия)

Н.Â. Áолотова, д.м.н., проф. (Саратов, Россия)

Н.А. Áоõан, акад. РАН, д.м.н., проф. (Томск, Россия)

А.С. Ãалявич, акад. АН РТ, д.м.н., проф. (Казань, Россия)

Ë.И. Ãерасимова, д.м.н., проф. (Чебоксары, Россия)

П.Â. Ãлûбочко, акад. РАН, д.м.н., проф. (Москва, Россия)

Þ.Â. Ãорбунов, д.м.н., проф. (Ижевск, Россия)

С.А. Дворянский, д.м.н., проф. (Киров, Россия)

Â.М. Делягин, д.м.н., проф. (Москва, Россия)

А.Â. Æестков, д.м.н., проф. (Самара, Россия)

Â.Н. Красножен, д.м.н., проф. (Казань, Россия)

Н.Н. Крþков, д.м.н., проф. (Самара, Россия)

С.А. Карпиùенко, д.м.н., проф. (Санкт-Петербург, Россия)

Ã.П. Котелüников, акад. РАН, д.м.н., проф. (Самара, Россия)

Â.И. Купаев, д.м.н., проф. (Самара, Россия)

И.Â. Мадянов, д.м.н., проф. (Чебоксары, Россия)

Ý.Р. Мулдаøев, д.м.н., проф. (Уфа, Россия)

А.Д. Макацария, член. корр. РАН, д.м.н., проф. (Москва, Россия)

И.С. Малков, д.м.н., проф. (Казань, Россия)

М.К. Миõайлов, акад. АН РТ, д.м.н., проф. (Казань, Россия)

Â.Ô. Прусаков, д.м.н., проф. (Казань, Россия)

А.И. Саôина, д.м.н., проф. (Казань, Россия)

Н.Â. Скрипченко, д.м.н., проф. (Санкт-Петербург, Россия)

Â.М. Тимербулатов, член-корр. РАН, д.м.н., проф. (Уфа, Россия)

Â.Õ. Ôазûлов, д.м.н., проф. (Казань, Россия)

Р.Ø. Õасанов, член-корр. РАН, д.м.н., проф. (Казань, Россия)

Р.С. Ôассаõов, д.м.н., проф. (Казань, Россия)

А.П. Цибулüкин, д.м.н., проф. (Казань, Россия)

Е.Ã. Øарабрин, д.м.н., проф. (Нижний Новгород, Россия)

Р.И. Аминов, с.н.с, д.м.н. (Копенгаген, Дания)

Андерс Áредберг, д.н., (Мальме, Øвеция)

Кямал Мудаôа оглû Ãаджиев, д.м.н., проф. (Баку, Азербайджан)

Аôави Çаид, д.н., проф. (Тель-Авив, Израиль)

Ã.С. Кожакматова, д.м.н., проф. (Бишкек, Кыргызская Республика)

Карлос Ëиôøиц, д.м.н. (Буэнос-Айрес, Аргентина; Бэйлор, СØА)

Â.Ã. Майданник, академик НАМН Украины, д.м.н., проф. (Киев, Украина)

Н.А. Мартусевич, к.м.н., доцент (Минск, Беларусь)

С.Н. Наврузов, д.м.н., проф. (Ташкент, Республика Узбекистан)

Â.А. Насûров, д.м.н., проф. (Бишкек, Кыргызская Республика)

Ã.С. Рачкаускас, д.м.н., проф. (Луганск, ЛНР)

Н.Е. Ревенко, д.м.н., проф. (Кишинев, Республика Молдова)

И.И. Соломатин, д.м.н., проф. (Рига, Латвия)


Ï Ì

«PRACTICAL MEDICINE» Vol. 17, ¹ 7. 2019

SCIENTIFIC AND PRACTICAL REVIEWED MEDICAL JOURNAL FOR POST-GRADUATE EDUCATION OF DOCTORS

PUBLISHED SINCE 2003 CONTINUOUS ISSUE — 128

The decision of the Presidium of the HAC journal for

practitioners «Practical medicine» is included in the

new edition of the list of Russian refereed scientific

journals, which should be published basic research

results of dissertations for academic degrees of

doctor and candidate of sciences

In 2018 the impact factor of «Prakticheskaya

meditsina» («Practical Medicine») Journal was 0,445.

The Journal ranks 37 in «Medicine and Healthcare»

section of Science Index.

DOI: 10.32000/2072-1757-2019-7

Founder:

LLC «Praktika»

420012, RT, Kazan, Schapova St., 26,

office 219 «D», p/o box 142

е-mail: dir@mfvt.ru, www.mfvt.ru

Publisher:

Medical publishing house «Praktika»

Member of Association of scientific

editors and publishers — ASEP

Editorial office:

420012, RT, Kazan, Schapova St., 26,

office 219 «D», p/o box 142

tel. (843) 267-60-96

e-mail: dir@mfvt.ru, www.pmarchive.ru

This magazine extends among the broad audience of

practising doctors at specialized exhibitions, thematic

actions, in profile treatment-and- prophylactic

establishments by address delivery and a subscription.

All medical products advertised in the given edition, products

of medical destination and the medical equipment have

registration certificates and certificates of conformity.

ISSN 2072-1757(print)

ISSN 2307-3217(online)

Any use of materials without the permission of edition is forbidden.

Editorial office does not responsibility for the contents of advertising

material. The certificate on registration of mass-media ПИ № ÔС77-

37467 11.09.2009 y. Issued by the Federal Service for Supervision

in sphere of Communications, Information Technology and Mass

Communications.

16+

SUBSCRIPTION INDEX:

37140 in the catalogue «Pressa Rossii»

of Kniga-Service Agency

Printed in Orange Key typography

14 Galaktionov Str., 420015 Kazan,

Russian Federation

Passed for printing: 14 November 2019

Date of issue: 20 November 2019

Number of copies: 3000

Editor-in-chief:

Stanislav V. Maltsev — Honored Researcher of the Russian Federation and

the Republic of Tatarstan, correspondent member of the Academy of Sciences

of the Republic of Tatarstan, MD, Professor of the Department of Pediatrics

and Neonatology of Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the

FSBEI FPE RMACPE MOH Russia (Kazan, Russia)

Editorial secretary:

Gyuzel Sh. Mansurova — Ph.D., Associate Professor of the Department

of Emergency Medical Care and Simulation Medicine of Kazan Federal

University (Kazan, Russia)

Scientific consultant of issue:

F.A. Khabirov — MD, Professor (Kazan, Russia)

Editorial Board:

R.A. Abdulkhakov, MD, Professor (Kazan, Russia)

A.A. Vizel’, MD, Professor (Kazan, Russia)

D.M. Krasilnikov, MD, Professor (Kazan, Russia)

L.I. Maltseva, MD, Professor (Kazan, Russia)

V.D. Mendelevich, MD, Professor (Kazan, Russia)

V.N. Oslopov, MD, Professor (Kazan, Russia)

N.A. Pozdeeva, MD, Professor (Cheboksary, Russia)

A.O. Pozdnyak, MD, Professor (Kazan, Russia)

F.A. Khabirov, MD, Professor (Kazan, Russia)

Editorial Counsil:

A.Yu. Anisimov, MD, Professor (Kazan, Russia)

I.F. Akhtyamov, MD, Professor (Kazan, Russia)

L.A. Balykova, correspondent member of Russian Academy of Sciences, MD,

Professor (Saransk, Russia)

N.F. Beresten’, MD, Professor (Moscow, Russia)

N.V. Bolotova, MD, Professor (Saratov, Russia)

N.A. Bokhan, Academician of the Russian Academy of Sciences, MD, Professor

(Tomsk, Russia)

A.S. Galyavich, academician of Tatarstan Academy of Sciences, MD, Professor

(Kazan, Russia)

L.I. Gerasimova, MD, Professor (Cheboksary, Russia)

P.V. Glybochko, MD, Professor (Moscow, Russia)

Yu.V. Gorbunov, MD, Professor (Izhevsk, Russia)

S.A. Dvoryanskiy, MD, Professor (Киров, Russia)

V.M. Delyagin, MD, Professor (Moscow, Russia)

A.V. Zhestkov, MD, Professor (Samara, Russia)

V.N. Krasnozhen, MD, Professor (Kazan, Russia)

N.N. Kruykov, MD, Professor (Samara, Russia)

S.A. Karpishchenko, MD, Professor (Saint Petersburg)

G.P. Kotelnikov, Academician of the Russian Academy of Sciences, MD, Professor

(Samara, Russia)

V.I. Kupayev, MD, Professor (Samara, Russia)

I.V. Madyanov, MD, Professor (Cheboksary, Russia)

E.R. Muldashev, MD, Professor (Ufa, Russia)

A.D. Makatsaria, correspondent member of the Russian Academy of Sciences, MD,

Professor (Moscow, Russia)

I.S. Malkov, MD, Professor (Kazan, Russia)

M.K. Mikhailov, academician of Tatarstan Academy of Sciences, MD, Professor

(Kazan, Russia)

V.F. Prusakov, MD, Professor (Kazan, Russia)

A.I. Safina, MD, Professor (Kazan, Russia)

N.V. Skripchenko, MD, Professor (Saint Petersburg, Russia)

V.M. Timerbulatov, correspondent member of the Russian Academy of Sciences,

MD, Professor (Ufa, Russia)

V.Kh. Fazylov, MD, Professor (Kazan, Russia)

R.Sh. Khasanov, corresponding member of the RAS, MD, Professor

(Kazan, Russia)

R.S. Fassakhov, MD, Professor (Kazan, Russia)

A.P. Tsibul’kin, MD, Professor (Kazan, Russia)

E.G. Sharabrin, MD, Professor (Nizhniy Novgorod, Russia)

R.I. Aminov, Senior Researcher, Ph. D. (Copenhagen, Denmark)

Anders Bredberg, doctor of medicine (Malmц, Sweden)

Kyamal Mudafa ogly Gadzhiyev, MD, Professor (Baku, Azerbaijan)

Afawi Zaid, Doctor of medicine, Professor (Tel-Aviv, Israel)

G.S. Kozhakmatova, MD, Professor (Bishkek, Kyrgyz Republic)

Carlos Lifschitz, Doctor of Medicine (Buenos Aires, Argentina; Baylor, USA)

V.G. Maydannik, Academician of the National Academy of medical Sciences of

Ukraine, MD, Professor (Kiev, Ukraine)

N.A. Martusevich, Ph.D., Associate Professor (Minsk, Belarus)

S.N. Navruzov, MD, Professor (Tashkent, Uzbekistan Republic)

V.A. Nasyrov, MD, Professor (Bishkek, Kyrgyz Republic)

G.S. Rachkauskas, MD, Professor (Lugansk, Lugansk People’s Republic)

N.E. Revenko, MD, Professor (Kishinev, Republic of Moldova)

Igor Solomatin, MD, Professor (Riga, Latvia)


Том 17, № 7. 2019

PRACTICAL MEDICINE 3

«ПРАКТИЧЕСКАЯ

МЕДИЦИНА»

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ РЕЦЕНЗИРУЕМЫЙ

МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ ДЛЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО

ОБРАЗОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

Ï Ì

«PRACTICAL

MEDICINE»

SCIENTIFIC AND PRACTICAL REVIEWED MEDICAL

JOURNAL FOR POST-GRADUATE EDUCATION

OF DOCTORS

Научно-практический журнал «Практическая медицина»

для последипломного образования врачей

Принимает на рассмотрение неопубликованные ранее научные статьи и дискуссионные материалы научного

характера кандидатов и докторов наук, препо давателей, аспирантов и студентов старших курсов (в соавторстве).

Наименование и содержание рубрик журнала соответствует отраслям науки и группам специальностей научных

работников, определенных распоряжением Минобрнауки России от 28 декабря 2018 г. № 90-р на основании

рекомендаций Высшей аттестационной комиссии при Минобрнауки России (далее – ВАК) с учетом заключений

профильных экспертных советов ВАК.

Согласно данного распоряжения журнал "Практическая медицина", входящий в Перечень рецензируемых научных

изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени

кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук (далее – Перечень), по группам научных специальностей,

считаются включенными в Перечень по следующим научным специальностям и соответствующим им отраслям науки:

14.01.01 — Акушерство и гинекология (медицинские науки),

14.01.02 — Эндокринология (медицинские науки),

14.01.04 — Внутренние болезни (медицинские науки),

14.01.05 — Кардиология (медицинские науки),

14.01.06 — Психиатрия (медицинские науки),

14.01.08 — Педиатрия (медицинские науки),

14.01.09 — Инфекционные болезни (медицинские науки),

14.01.11 — Нервные болезни (медицинские науки),

14.01.25 — Пульмонология (медицинские науки),

14.01.28 — Гастроэнтерология (медицинские науки)

Журнал осуществляет научное рецензирование (одностороннее или двустороннее анонимное («сле пое»)) всех

поступающих в редакцию материалов с целью экспертной оцен ки. Все рецензенты являются признанными специалистами

по тематике ре цензируемых материалов. Рецензии хранятся в издательстве и редакции в течение 5 лет.

Редакция журнала направляет авторам представленных материалов копии рецензий или мотивированный отказ.

Scientific-practical Journal «Practical Medicine»

for post-graduate education of doctors

The Journal accepts for review and publication the unpublished scientific articles and debatable scientific materials of

Candidates and Doctors of Sciences, lecturers, post-graduate students and students of senior grades (in co-authorship).

The names and content of the Journal rubrics correspond to branches of science and groups of specialities of academic

staff, defined by the Order of the Russian Ministry of Education and Science of 28 December 2018 No. 90-r based on

recommendations of Higher Attestation Commission under the Russian Ministry of Education and Science (further – HAT) taking

into account the conclusions of profile HAT expert councils.

According to the said Order, the “Prakticheskaya Meditsina” (Practical Medicine”) Journal, is considered to be included into

the List of reviewed academic editions, in which the main scientific results of PhD and doctoral dissertations must be published

(further – the List) by groups of academic specialities, in the following academic specialities and corresponding branches of

science:

14.01.01 — Obstetrics and Gynecology (medical sciences),

14.01.02 — Endocrinology (medical sciences),

14.01.04 — Internal diseases (medical sciences),

14.01.05 — Cardiology (medical sciences),

14.01.06 — Psychiatry (medical sciences),

14.01.08 — Pediatrics (medical sciences),

14.01.09 — Infectious diseases (medical sciences),

14.01.11 — Nervous diseases (medical sciences),

14.01.25 — Pulmonology (medical sciences),

14.01.28 — Gastroenterology (medical sciences)

The Journal carries out scientific reviewing (single blind or double blind) of all submitted materials for their expert evaluation.

All reviewers are recognized specialists in the sphere of reviewed materials. Reviews are kept in the editorial office for five

years.

The Editorial Board of the Journal sends copies of reviews or motivated rejection to the authors of the submitted materials.


4 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА Том 17, № 7. 2019

ОГЛАВЛЕНИЕ

ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ

Ф.А. ХАБИРОВ, Ю.Ф. ХАБИРОВА

Миофасциальная боль – современные проблемы диагностики и лечения в практике врача первичного звена...........8

Н.В. ХАЧАНОВА

Терапия рассеянного склероза и желание иметь ребенка – есть ли проблема выбора?...............................................18

А.Д. ДОРОХОВ, Г.Г. ШКИЛЬНЮК, Т.Л. ЦВЕТКОВА, И.Д. СТОЛЯРОВ

Особенности нарушений ходьбы при рассеянном склерозе.............................................................................................28

Р.Г. ГАМИРОВА, Р.М. ШАЙМАРДАНОВА, Р.Р. ГАМИРОВА, В.Ф. ПРУСАКОВ

Обновленный взгляд на клинические и терапевтические аспекты юношеской миоклонической эпилепсии................33

Д.Л. КЛАБУКОВА, В.С. КРЫСАНОВА, Т.Н. ЕРМОЛАЕВА, М.В. ДАВЫДОВСКАЯ

Систематический обзор по применению препарата ботулинического токсина типа А при терапии

постинсультной спастичности верхней конечности............................................................................................................38

А.А. МАРДИЕВ, Э.З. ЯКУПОВ, А.В. ШУЛАЕВ

Нарушение сна как причина дорожно-транспортных происшествий - важный компонент

в реабилитации пациентов, перенесших черепно-мозговые травмы при ДТП................................................................46

Т.Г. САКОВЕЦ, Э.И. БОГДАНОВ

Лечение вторичных гипокалиемических параличей при первичном гиперальдостеронизме.........................................51

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Е.Е. АРБУЗОВА, Н.В. СЕЛЯНИНА

Влияние однонуклеотидного полиморфизма rs9527281 гена STARD13 на выраженность клинических

проявлений рассеянного склероза......................................................................................................................................55

Н.В. ПОЛЕХИНА, З.В. СУРНИНА, М.Н. ЗАХАРОВА

Изменение слоя нервных волокон сетчатки при оптиконевромиелите и рассеянном склерозе:

нейродегенеративные и диагностические маркеры...........................................................................................................60

Н.В.ТОЛСТЫХ, Н.Ю. КОРОЛЕВА, И.Д. СТОЛЯРОВ

Особенности течения эпилептического процесса у больных рассеянным склерозом...................................................67

И.В. СМАГИНА, А.С. ПАЛАЩЕНКО, С.А. ЕЛЬЧАНИНОВА, Е.А. НАЗАРЧУК, О.Г. СИМОНОВА

Связь уровня TNF-α, sTNFR1 в спинно-мозговой жидкости и сыворотке крови с полиморфизмами

генов TNFRSF2, TNFR1 и течением рассеянного склероза...............................................................................................74

Д.К. ВИНОГРАДОВ, О.Б. ДОРОНИНА, Б.М. ДОРОНИН

Клиническая значимость расстройств сна у пациентов с хронической болью на примере головной боли

напряжения и боли в спине..................................................................................................................................................79

Ю.В. КАРАКУЛОВА, Т.А. ФИЛИМОНОВА

Сравнительный анализ количественного содержания факторов роста при различных формах

нарушения углеводного обмена...........................................................................................................................................85

А.А. ЖВАКИН, М.А. ШЕРМАН

Влияние гипоксемии острейшего периода ишемического инсульта на формирование постинсультных

когнитивных нарушений........................................................................................................................................................89

О.В.КУРУШИНА, Е.А.КУРАКОВА

Закономерности развития инсомний у пациентов в раннем восстановительном периоде инсульта............................95

Т.Н.СЕМЕНОВА, О.А. НОВОСАДОВА, В.Н. ГРИГОРЬЕВА

Клинико-нейровизуализационные сопоставления ишемических лакунарных инсультов у больных с вероятной

церебральной амилоидной ангиопатией и гипертензивной церебральной микроангиопатией...................................100


Том 17, № 7. 2019

PRACTICAL MEDICINE

5

Г.В. ТИХОМИРОВ, В.Н. ГРИГОРЬЕВА

Зрительная предметная агнозия сложных форм у больных с острым ишемическим инсультом................................107

М.М. ЮЛДАШЕВА, Ё.Н. МАДЖИДОВА, Б.Г. ГАФУРОВ, Ж.А. НАЗАРОВА, О.Б. ДОРОНИНА, Б.М. ДОРОНИН

Особенности церебральной венозной гемодинамики при острых нарушениях мозгового кровообращения.............. 111

Е.А. МОРОЗОВА, Р.Р. СЕРГЕЕВА, Д.В. МОРОЗОВ

Предикторы развития неонатальных судорог у детей с перинатальной патологией мозга.......................................... 117

А.В. ЗОРКОВА, В.Н. ГРИГОРЬЕВА

Невролиз, субэпиневральная стимуляция и искусственный эпиневрий в хирургическом лечении

внутриствольных травм лучевого нерва...........................................................................................................................121

О.С. ХАЙРУТДИНОВА, К.С. КОРОЛЕВА, Р.А. ГИНИАТУЛЛИН, Э.И. БОГДАНОВ

Патогенетическое влияние лечения цервикогенной головной боли на клиническое течение мигрени.......................127

О.В. ХЕГАЙ, Н.В. СЕЛЯНИНА

Влияние нейропептида галанина на моторные проявления болезни Паркинсона........................................................134

М.М. ЩЕРБАКОВА, С.В. КОТОВ

Клиническая картина декомпенсированных афазий, обусловленных задней локализацией очага

поражения левого полушария головного мозга................................................................................................................138

Н.М. ПОПОНИН, А.Л. БОНДАРЕНКО

Клещевой энцефалит в Кировской области: эпидемиология, клиническая картина и исходы заболевания..............143

ДИССЕРТАЦИОННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

А.С. КУРАКИНА, Н.А. ЩЕЛЧКОВА, И.В. МУХИНА, В.Н. ГРИГОРЬЕВА

Определение содержания нейронспецифической енолазы в крови для диагностики ранних

послеоперационных церебральных осложнений после удаления менингиомы............................................................149

Д.В. ВАСЕЕВ, С.А. РЫЖКИН, Б.М. ШАРАФУТДИНОВ, М.К. МИХАЙЛОВ, Р.Ш. ХАСАНОВ

Современное состояние проблемы профессионального облучения медицинских работников,

выполняющих вмешательства под контролем рентгеновского излучения.....................................................................154

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ

Д.М. ХАСАНОВА, З.А. ЗАЛЯЛОВА, Р.Р. АЗАРОВА, Т.Ю. СОКОЛЕНКО, С.Э. МУНАСИПОВА, Л.А. ЯКОВЛЕВА

Лечение камптокормии ботулиническим токсином. Описание собственных наблюдений и обзор литературы.........158

Т.Р. ГАЛИУЛЛИН, Л.Р. ШАРАФУТДИНОВА, Э.Н. ХАСАНОВА, Э.Н.ЗАКИРОВА, О.В. ЛЮТОВ, В.Ф.ТУНИК, К.З. БАХТИЯРОВА

Клинический случай острого геморрагического лейкоэнцефалита.................................................................................163

З.А. ГОНЧАРОВА, В.А. МЕГЕРЯН, Н.М. ЯРОШ, С.М.М. СЕХВЕЙЛ, О.Г. СТАКАНОВА

Герпес-ассоциированный аутоиммунный энцефалит......................................................................................................167

С.М. ЗЕМЛЯНУШИНА, Э.А. ВАШКУЛАТОВА, Л.С. ЗЕМЛЯНУШИН, А.А. СОКОЛОВА, Г.Т. БАЛАГДАШОВА

Наследственная оптическая нейропатия Лебера.............................................................................................................170

Ф.А. СИДДИКОВ, А.В. ФАТТАХОВА, А.А. СОКОЛОВА

Клинический случай транзиторной глобальной амнезии.................................................................................................173

А.А. СОКОЛОВА, Л.С. ЗЕМЛЯНУШИН, С.М. ЗЕМЛЯНУШИНА, Э.А. ВАШКУЛАТОВА

Аквапорин-4 ассоциированный миелит (вариант болезни девика).................................................................................175

И.Г. ТРУХАНОВА, Е.О. ГОЛЬДИН, А.Д. ГУРЕЕВ, П.Ю. СТОЛЯРЕНКО

Клинический случай применения методики нейростимуляции при установке катетера для продленной

анестезии третьей ветви тройничного нерва....................................................................................................................178


6 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА Том 17, № 7. 2019

CONTENT

LITERATURE REVIEWS

F.A. KHABIROV, Yu.F. KHABIROVA

Myofascial pain — modern problems of diagnosis and treatment in practice of a primary care physician...............................8

N.V. KHACHANOVA

Therapy of multiple sclerosis and the desire to have a baby - is there a problem of choice?.................................................18

A.D. DOROKHOV, G.G. SHKILNYUK, Т.L. TSVETKOVA, I.D. STOLIAROV

Features of walking disorders in multiple sclerosis.................................................................................................................28

R.G. GAMIROVA, R.M. SHAIMARDANOVA, R.R. GAMIROVA, V.F. PRUSAKOV

New view at clinical and therapeutic aspects of juvenile myoclonic epilepsy.........................................................................33

D.L. KLABUKOVA, V.S. KRYSANOVA, T.N. ERMOLAEVA, M.V. DAVYDOVSKAYA

Systematic review of the use of botulinum toxin type A during treatment of post-stroke spasticity of the upper limb.............38

A.A. MARDIEV, E.Z. YAKUPOV, A.V. SHULAEV

Sleep disturbance as a cause of traffic accidents is an important component in the rehabilitation of patients

after traumatic brain injuries in road accidents.......................................................................................................................46

T.G. SAKOVETS, E.I. BOGDANOV

Treatment of secondary hypokalemic paralysis in case of primary hyperaldosteronism........................................................51

ORIGINAL ARTICLES

E.E. ARBUZOVA, N.V. SELYANINA

Influence of single nucleotide polymorphism rs9527281 of STARD13 gene on the severity

of clinical manifestations of multiple sclerosis.........................................................................................................................55

N.V. POLEKHINA, Z.V. SURNINA, M.N. ZAKHAROVA

Changes in the nerve fiber layer in case of neuromyelitis optica and multiple sclerosis: neurodegenerative

and diagnostic markers...........................................................................................................................................................60

N.V. TOLSTYKH, N.Yu. KOROLEVA, I.D. STOLYAROV

Peculiarities of epileptic process in MS patients.....................................................................................................................67

I.V. SMAGINA, A.S. PALASHENKO, S. A. ELCHANINOVA, E. A. NAZARCHUK, O.G. SIMONOVA

Relationship of TNF-alpha, sTNFR1 levels in cerebrospinal fluid and blood serum with TNFRSF2, TNFR1

polymorphisms and the course of multiple sclerosis...............................................................................................................74

D.K. VINOGRADOV, O.B. DORONINA, B.M. DORONIN

Clinical relevance of sleep disorders in patients with chronic pain as exemplified by tension headache and back pain........79

Yu.V. KARAKULOVA, T.A. FILIMONOVA

Comparative analysis of the quantitative content of growth factors in various forms of disorders

of carbohydrate metabolism....................................................................................................................................................85

A.A. ZHVAKIN, M.A. SHERMAN

Influence of hypoxemia in acute period of ischemic stroke of the development of post-stroke cognitive impairments..........89

O.V. KURUSHINA, E.A. KURAKOVA

Patterns of development of insomnia in patients with early recovery period of stroke...........................................................95

T.N. SEMENOVA, O.A. NOVOSADOVA, V.N. GRIGOREVA

Clinical and neuroimaging comparisons of ischemic lacunar strokes in patients with probable cerebral amyloid

angiopathy and hypertensive cerebral microangiopathy.......................................................................................................100


Том 17, № 7. 2019

PRACTICAL MEDICINE

7

G.V. TIKHOMIROV, V.N. GRIGORYEVA

Visual object agnosia for complex shapes in patients with acute ischemic stroke................................................................107

M.M. YULDASHEVA, E.N. MAZHIDOVA , B.G. GAPHUROV, Zh.A. NAZAROVA, O.B. DORONINA, B.M. DORONIN

Features of cerebral venous hemodynamics in acute cerebrovascular accidents................................................................ 111

E.A. MOROZOVA, R.R. SERGEEVA, D.V. MOROZOV

Predictors of neonatal seizures development in children with perinatal brain pathology...................................................... 117

A.V. ZORKOVA, V.N. GRIGORYEVA

Neurolysis, subepineural stimulation and artificial epineurium in the surgical treatment of intra-trunk injuries

of the radial nerve.................................................................................................................................................................121

O.S. KHAYRUTDINOVA, K.S. KOROLEVA, R.A. GINIATULLIN, E.I. BOGDANOV

Pathogenetic effect of cervicogenic headache treatment on the clinical course of migraine................................................127

O.V. KHEGAY, N.V. SELYANINA

Effect of the neuropeptide galanin on the motor manifestations of Parkinson's disease......................................................134

M.M. SHCHERBAKOVA, S.V. KOTOV

Clinical picture of decompensated aphasias due to posterior localization of the lesion of the left brain hemisphere...........138

N.M. POPONIN, A.L. BONDARENKO

Tick-borne encephalitis in the Kirov Region: epidemiology, clinical picture and outcomes...................................................143

DISSERTATION RESEARCH

A.S. KURAKINA, N.A. SCHELCHKOVA, I.V. MUKHINA, V.N. GRIGOREVA

Determination of the content of neurospecific enolase in blood for diagnosis of early postoperative cerebral

complications after removal of meningioma..........................................................................................................................149

D.V. VASEEV, S.A. RYZHKIN, B.M. SHARAFUTDINOV, M.K. MIKHAYLOV, R.Sh. KHASANOV

Modern condition of the problem of occupational exposure of medical staff performing interventions under

control of X-Ray ...................................................................................................................................................................154

CLINICAL OBSERVATIONS

D.M. KHASANOVA, Z.A. ZALYALOVA, R.R. AZAROVA, T.Yu. SOKOLENKO, S.E. MUNASIPOVA, L.A. YAKOVLEVA

Treatment of camptocormia with botulinic toxin. Observations and literature review...........................................................158

T.R. GALIULLIN, L.R. SHARAPHUTDINOVA, E.N. KHASANOVA, E.N. ZAKIROVA, O.V. LYUTOV, V.F. TUNIK, K.Z. BAKHTIYAROVA

Acute hemorrhagic leukoencephalitis: a case report............................................................................................................163

Z.A. GONCHAROVA, V.A. MEGERYAN, N.M. YAROSH, S.M.М. SEHWAIL, O.G. STAKANOVA

Herpes-associated autoimmune encephalitis (clinical case)................................................................................................167

S.M. ZEMLYANUSHINA, E.A. VASHKULATOVA, L.S. ZEMLYANUSHIN, A.A. SOKOLOVA, G.T. BALAGDASHOVA

Clinical case analysis: hereditary optical Leber’s neuropathy...............................................................................................170

F.A. SIDDIKOV, A.V. FATTAKHOVA, A.A. SOKOLOVA

Clinical case of transient global amnesia..............................................................................................................................173

A.A. SOKOLOVA, L.S. ZEMLYANUSHIN, S.M. ZEMLYANUSHINA, E.A. VASHKULATOVA

Aquaporin-4-associated myelitis (variation of Devic’s disease). Clinical case......................................................................175

I.G. TRUKHANOVA, E.O. GOLDIN, A.D. GUREEV, P.Yu. STOLYARENKO

Clinical case of the use of neurostimulation technique when installing a catheter for prolonged anesthesia

of the third branch of the trigeminal nerve............................................................................................................................178


8 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Том 17, № 7. 2019

УДК 611.018.6

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Ф.А. ХАБИРОВ 1 , Ю.Ф. ХАБИРОВА 2

1

Казанская государственная медицинская академия — филиал РМАНПО МЗ РФ, г. Казань,

2

ООО «Вертеброневрология-1», г. Казань

Миофасциальная боль — современные проблемы

диагностики и лечения в практике врача

первичного звена

Контактная информация:

Хабиров Фарит Ахатович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой неврологии

Адрес: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36, тел.: +7 (843) 278-23-17, e-mail: rkb.vl@tatar.ru,

Цель исследования — охарактеризовать миофасциальные болевые синдромы, их патогенетические механизмы и

дать на этой основе диагностические ориентиры, принципы дифференцированного лечения для врачей первичного звена.

Материал и методы. В статье представлены данные литературы и в большей степени результаты собственных исследований,

связанных с пропедевтикой, диагностикой и лечением миофасциальных болевых синдромов.

Результаты. Диагностика миофасциальных болевых синдромов остается крайне затруднительной, особенно для врача

первичного звена. На основании анализа мировой литературы и собственных наблюдений за последние 25 лет представлены

основные клинические проявления миофасциального болевого синдрома в алгической и триггерной стадиях. Последние

составляют основную клиническую картину многих миогенных синдромов различной этиологии. Описана методика

дифференциальной диагностики, позволяющая отличить алгическую стадию от триггерной и избежать гипердиагностики.

С учетом патогенеза и клинической картины миофасциальных болевых синдромов предложено дифференцированное

лечение.

Выводы. Представленная клиническая картина миофасциальных болевых синдромов с учетом отличий алгической

стадии от триггерной будет полезной при назначении патогенетического лечения не только для врачей первичного звена,

но также и для неврологов, мануальных терапевтов, остеопатов, ревматологов и реабилитологов.

Ключевые слова: миофасциальный болевой синдром,алгическая и триггерная стадия миофиброза, болезненное триггерное

уплотнение, фасциотомия, постизометрическая релаксация, карбокситерапия, тейпирование, нейротрофический

контроль, аксоплазматический транспорт, краш-синдром, МТЗ.

(Для цитирования: Хабиров Ф.А., Хабирова Ю.Ф.. Миофасциальная боль — современные проблемы диагностики и лечения

в практике врача первичного звена. Практическая медицина. 2019. Том 17, № 7, С. 8-16)

DOI: 10.32000/2072-1757-2019-7-8-16

F.A. KHABIROV 1 , Yu.F. KHABIROVA 2

1

Kazan State Medical Academy – Branch Campus of RMACPE MH Russia, Kazan

2

LLC «Vertebroneurology-1», Kazan

Myofascial pain — modern problems of diagnosis and

treatment in practice of a primary care physician

Contact details:

Khabirov F.A. — M. D., Professor, Head of the Department of Neurology

Address: 36 Butlerova St., Kazan, Russian Federation, 420012, tel.: +7 (843) 278-23-17, e-mail: rkb.vl@tatar.ru

The purpose — to characterize myofascial pain syndromes, their pathogenetic mechanisms, and on this basis to give diagnostic

guidelines, principles of differentiated treatment for primary care physicians.

Material and methods. The article presents the literature data and, to a greater extent, the results of personal studies related to

propaedeutics, diagnosis and treatment of myofascial pain syndromes.

Results. Diagnosis of myofascial pain syndromes remains extremely difficult, especially for the primary care physician. Based on

the analysis of world literature and personal observations over the past 25 years, the main clinical manifestations of myofascial pain


Том 17, № 7. 2019

PRACTICAL MEDICINE 9

syndrome in the algic and trigger stages are presented. The latter constitute the main clinical picture of many myogenic syndromes

of various etiologies. The technique of differential diagnosis is described, which allows to distinguish the algic stage from the trigger

stage and to avoid overdiagnosis. Given the pathogenesis and clinical picture of myofascial pain syndromes, differentiated treatment

is proposed.

Conclusion. The presented clinical picture of myofascial pain syndromes, taking into account the differences between the logical

stage and the trigger one, will be useful in prescribing pathogenetic treatment not only for primary care physicians, but also for

neurologists, manual therapists, osteopaths, rheumatologists and rehabilitologists.

Key words: myofascial pain syndrome, algic and trigger stage of myelofibrosis, painful trigger compaction, fasciotomy, postisometric

relaxation, carboxytherapy, taping, neurotrophic control, axoplasmatic transport, crush syndrome, myofascial trigger zones (MTZ).

(For citation: Khabirov F.A., Khabirova Yu.F.. Myofascial pain — modern problems of diagnosis and treatment in practice of a

primary care physician. Practical Medicine. 2019. Vol. 17, № 7, P. 8-16)

Неспецифические болевые мышечные синдромы

— одно из важных клинических проявлений в

структуре заболеваний и повреждений опорно-двигательного

аппарата. Высокая частота этих синдромов,

значительная временная и постоянная нетрудоспособность

определяют социальную значимость

и актуальность проблемы. Между тем практические

врачи недостаточно полно или с трудом интерпретируют

клинические особенности мышечных синдромов

при различных заболеваниях позвоночника

и суставов, не в той мере, какая требуется, знакомы

с современными методами исследования мышц и с

многочисленными методами терапевтического воздействия,

спектр которых на сегодняшний день обширен

[1, 2].

Миопатология, несмотря на ее бурное развитие,

и сейчас представляет собой раздел патологии человека,

оказавшийся наименее разработанным.

Мышечная система, являющаяся одной из самых

крупных в организме и составляющая около 40%

массы тела, чаще всего остается второстепенной

и малозамеченной многими практическими врачами-терапевтами,

ревматологами, неврологами и др.

Многие патологические процессы, протекающие на

уровне всего организма, в той или иной степени изменяют

структурное и функциональное состояние

скелетных мышц, что нередко приводит к превалированию

болевого мышечного синдрома в клинической

картине многих заболеваний.

Болевые синдромы, обусловленные неспецифическим

поражением мышц и фиброзных структур,

описаны в литературе более века назад. Для определения

этих синдромов применяются различные

термины, по существу обозначающие одни и те же

состояния: миалгия, миозит, миопатоз, миопатия,

миофиброзит, миофасцит, ревматизм мягких тканей,

мышечный (несуставной) ревматизм, фибромиалгия,

миофасциальные триггерные зоны, болезненное

мышечное уплотнение, нейроостеофиброз,

миофиброз и т. д. [3–7]. Это обусловлено неопределенностью

этиологии и патогенеза подобных синдромов,

отсутствием патогномоничных, морфологических,

электрофизиологических и биохимических

изменений. В настоящее время в медицинской литературе

употребляется свыше 25 терминов, определяющих

мышечные изменения у пациента. Каждый

автор в какой-то степени заинтересован в своем

вкладе в миологическую терминологию, что ведет

к известным трудностям в интерпретации одних и

тех же по патогенетическим аспектам явлений. Все

это диктует необходимость создания единой рабочей

классификации заболеваний мышц для врачей

всех специальностей.

Наиболее употребляемым и модным на сегодняшний

день является термин «миофасциальная боль»,

используемый на все случаи жизни при появлении

мышечных болей не только неосведомленными в

медицине людьми, но и врачами. Любой применяемый

в медицине термин должен по мере возможности

объяснять патоморфологический субстрат и

этиопатогенетические аспекты патологического

процесса, что, к сожалению, встречается в клинике

редко. С патологией скелетных мышц врачи практически

сталкиваются ежедневно, но она нередко

остается не совсем понятной и игнорируемой. Чаще

пациенты, устав от хождения от специалиста к специалисту,

не получая соответствующего лечения,

остаются наедине со своим недугом [5].

Патогенез

Механизмы возникновения миофасциальных

триггерных зон (МТЗ) в настоящее время являются

предметом оживленных дискуссий. В 80-х гг. прошлого

века происхождение феномена казалось ясным

и понятным: длительная статическая работа

мышцы приводит к стойкому укорочению миофибрилл

определенной части мышцы [1, 2, 7]. Длительное

существование укороченной части мышцы

вызывает переход альгической стадии процесса в

дистрофическую [3, 4, 8]. Наиболее быстро этот

процесс протекает в так называемых брадитрофных

тканях с формированием очагов триггерных

зон миофиброза [5, 9]. Дальнейшее накопление

знаний с использованием методов гистохимии, экспериментального

моделирования, нейрофизиологии,

магнитно-резонансной спектроскопии in vivo

позволило сделать вывод о том, что процессы, происходящие

в скелетной мышце при формировании

МТЗ, намного сложнее и в настоящее время не поддаются

однозначной трактовке [8].

Существует несколько гипотез, отражающих попытки

объяснить возникновение МТЗ и мышечной

боли (МБ). Первая модель МБ предполагает, что исходный

стимул — часто физическая травма, такая

как непосредственное повреждение или хроническое

напряжение, она приводит к стойкому высвобождению

внутриклеточного кальция и пролонгированному

сокращению отдельной части мышцы.

Этот спазм может вызывать боль и повреждения

вследствие высвобождения серотонина, простагландинов

и других медиаторов воспаления, которые,

в свою очередь, возможно, приводят к по-


10 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Том 17, № 7. 2019

следующему рефлекторному спазму мышцы. Такое

длительное сокращение может вести к ишемии как

на клеточном уровне за счет анаэробного разложения

аденозинтрифосфата (АТФ) и образования лактата

[7, 8, 11], так и в более широком масштабе —

за счет уменьшения локального кровоснабжения,

что таким образом приводит к снижению перфузии

кислорода в мышце. В конце концов, воспаление

приводит к локальному фиброзу.

В соответствии с этой «моделью энергетического

кризиса» находятся некоторые патологические изменения

(хотя и не являющиеся определенными),

наблюдаемые в биоптатах МТЗ, и эта модель объясняет

напряжение, имеющееся в плотных мышечных

тяжах и наблюдающееся в отсутствие двигательной

активности соответствующей мышцы. Однако выглядит

маловероятным то, что сохраняющаяся хроническая

боль является отражением острой ишемической

боли, поскольку она не имеет признаков

перемежающейся боли. Также без ответа остается

вопрос, почему описанное гипотетическое мышечное

повреждение должно приводить к образованию

триггерной зоны, в то время как другие виды повреждения

мышц (повреждения, возникающие в

результате длительного тетанического сокращения

мышц, или глубокие травмы, приводящие к образованию

рубцов) не связаны с последующим образованием

МТЗ в соответствующих мышцах.

Несмотря на вышесказанное, широко распространенным

является клиническое убеждение, что

МБ связана с локальным спазмом, и порочный круг

МБ и спазма каким-то образом включен в патогенез.

Был назван ряд механизмов патологического

поддержания спазма, которые обсуждаются далее.

Кроме того, требует объяснения и кардинальный

признак МТЗ — их способность вызывать отраженную

боль, что предполагает влияние на чувствительные

нервы.

Одним из возможных механизмов, поддерживающих

мышечный спазм, является искаженная активность

аномально функционирующих мышечных

веретен. Общеизвестно, что в зонах, задействованных

в спазме, явной двигательной активности не

наблюдается, и это подтверждено при регистрации

ЭМГ. Однако фактором, поддерживающим идею об

искаженной активности мышечных веретен, стала

зарегистрированная в области МТЗ низкоуровневая

ЭМГ-активность. Было высказано предположение

о том, что повреждение мышечных веретен может

вести к возникновению боли, реализуемой симпатическими

волокнами. Однако подобная интерпретация

противоречива; выдвигаются предположения

о том, что наблюдающаяся ЭМГ-активность может

зарождаться в двигательной точке экстрафузально,

а модель чисто симпатической генерации боли не в

состоянии объяснить успешное блокирование боли

токсином ботулизма.

Если интерпретировать наблюдающуюся локальную

ЭМГ-активность как патологическую активность

концевых двигательных пластинок (КДП), то

патогенный очаг, приводящий к образованию МТЗ

тугих мышечных тяжей и возникновению продолжительного

мышечного спазма, можно локализовать

в зоне небольшого числа аномально функционирующих

КДП [12, 13]. Их активность способна

вызвать локальный спазм.

В соответствии с этой гипотезой можно было бы

ожидать продолжительного эффекта токсина ботулизма,

блокирующего аномальные КДП, поскольку

подобная химическая денервация может быть

устранена лишь при разветвлении и росте дополнительных

двигательных терминалей и развитии новых

и нормальных КДП. По опыту нашей клиники,

при отсутствии постинъекционной физиотерапии

эффект введенного ботулотоксина длится около

3 месяцев, и по истечении этого периода боль возобновляется.

Характерный паттерн отраженной боли, возобновляется

при стимуляции МТЗ, и анатомическая

близость основных нервов к наиболее часто

упоминаемым МТЗ позволяют предполагать важную

роль периферических нервов в генерации МБ. Хотя

механизм, посредством которого мышечный стресс

или микротравма приводят к возникновению болей,

остается неясным, известно, что боль может проецироваться

как в проксимальном, так и в дистальном

направлении. Механическая компрессия нервов

мышцами, задействованными в спазме, может

быть причиной некоторой доли МБ, но для объяснения

всего разнообразия случаев боли такой механизм

маловероятен [14].

Известно, что афферентные болевые импульсы

могут влиять на активность нейронов задних рогов,

и что подобные изменения активности на спинальном

уровне могут быть связаны с проекцией боли на

периферию [15]. Подобные нейропластические изменения

в клетках задних рогов в основном затрагивают

N-метил-D-аспартатные рецепторы (NMDAрецепторы)

и сигнальные пути, по которым нервная

передача опосредуется медиатором — оксидом азота;

эти нейропластические изменения ответственны

за феномен центральной сенситизации [16]. В

ограниченном варианте описанные явления можно

объяснить сегментарной сенситизацией в зоне, граничащей

с зоной вторичной гиперальгезии, окружающей

место исходного повреждения мышцы и

находящейся в пределах того же дерматома, или

возможно более широкое распространение центральной

сенситизации, приводящее к возникновению

отраженной боли в отдаленных мышечных

группах. Было высказано предположение о том, что

МТЗ представляют собой области вторичной (отраженной)

гиперальгезии [17]. Такая картина поддержания

и локального распространения боли, а

также распространения ее на отдаленные мышечные

группы содержит в себе совокупность признаков

МБ.

Особого внимания заслуживает концепция о

роли нарушения нейротрофического обеспечения в

формировании МТЗ [4, 18–20]. В реализации трофического

влияния нерва на мышцу принимают

участие как импульсные, так и неимпульсные аксональные

механизмы. В результате изолированного

нарушения аксонного транспорта (АТ) при

сохранной импульсной проводимости возникают

изменения, подобные денервационным [21, 22]. В

экспериментальных и клинических условиях установлено,

что при нарушении долговременного нейротрофического

влияния, реализуемого АТ, формируются

миофасциальные триггерные образования

[4, 8, 18, 19]. Указанные мышечные уплотнения

при различных заболеваниях имеют много общих

патогенетических механизмов. Не исключается и

рефлекторный механизм нарушения АТ по аксонам

двигательных нервов в результате изменения

функционального состояния мотонейронов под

влиянием патологической импульсации из тканей

поврежденного позвоночника и тканей других органов

[20, 23] за счет постуральных и викарных

перегрузок [20].


Том 17, № 7. 2019

PRACTICAL MEDICINE 11

При вертеброгенной патологии в результате дискорадикулярного

конфликта возможно изолированное

нарушение АТ при сохранной передаче импульсов

[8, 19]. Согласно концепции двойного-тройного

сдавления [8, 20, 24] происходит компрессия нерва

на нескольких уровнях его протяженности (рис. 1).

В результате краш-синдрома на аксоне происходят

структурно метаболические изменения, ведущие к

нарушению ретроградного и антероградного аскоплазматического

транспорта [8, 20, 21].

По нашему мнению, в механизме формирования

миофасциальных триггерных образований лежат

изменения периферической нервной системы, заключающиеся

в нарушений функции и дегенерации

аксональных нейрофиламентов и микротрубочек

(рис. 1). Эти первичные изменения могут быть вызваны

сдавлением нерва на нескольких уровнях

его протяженности, а также по рефлекторному механизму

при наличии периферического очага [3, 4,

8, 20].

Клиника

Как уже было сказано, на сегодняшний день терминологически

индентифицированы более 25 болевых

миогенных проявлений. Ниже представлены

некоторые их клинические значения [5, 20, 27].

Миалгия. Субъективная боль в скелетных мышцах

различной локализации. Характеризуется качественными

и количественными критериями (характер

болевых ощущений, их длительность, связь

с различными факторами и т. д.). Является симптомом

основного заболевания.

Миопатоз. Характеризуется мышечными изменениями,

проявляющимися миалгией, а при кинестезическом

исследовании в форме болезненных

узелков и валиков. Причиной миопатозов считается

переутомление мышц после больших физических

перегрузок у нетренированных людей, длительное

нахождение в одной позе, патология позвоночника

и периферических суставов, когда происходит

перегрузка определенных мышечных групп.

Миозит. Из всех терминов, наряду с фиброзитом,

определяющих мышечный болевой синдром,

«миозит» вызывает наибольшую путаницу. Прямой

перевод слова означает воспалительное поражение

скелетных мышц. Банальный миозит является

самостоятельным заболеванием, которое связано с

переохлаждением, очаговой или вирусной инфекцией.

Клинически проявляется миалгией и болезненностью

мышц.

Полимиозит. Воспалительное поражение скелетных

мышц, обусловленное аутоиммунными нарушениями.

Если в процесс вовлекается и кожа, заболевание

обозначается как дерматомиозит. Заболевание

характеризуется системным воспалительным поражением

поперечнополосатой мускулатуры и относится

к группе диффузных болезней соединительной

ткани («первичный идио патический поли- или

Рис. 1 . Принципиальная схема нарушения аксоплазматического транспорта при вертеброгенной

патологии на трех уровнях: а - в нормальных условиях: ТМ - тело мотонейрона, А - аксоплазматический

ток; а - аксон; б - «преморбидная» стадия нарушения нейротрофического обеспечения

при частичном повреждении внутриаксональных структур, обеспечивающих аксоплазматический

ток на дискорадикулярном уровне (1), но лишь частично; в- нарушение нейротрофического

обеспече ния мышцы и развитие в ней денервационных признаков,обусловленное

значительным повреждением внутриаксональных структур (микротрубочек и нейрофиламентов),

за счет дополнительной компрессии седалищного нерва в подгрушевидном пространстве

(уровень 2) и малоберцового нерва в собственном канале миофасциальным триггером (уровень

3);иннервируе- мый объект лишается нейротрофического контроля

Figure. 1. Schematic outline of axoplasmic transport disorder in vertebrogenic pathology at three

levels:a – under normal conditions: TM – motoneuron body, A – axopplasmic flow; a – axon; b –

“premorbid” stage of neurotrophic provision disorder with partial lesion of intra-axon structures

which provide axoplasmic flow at disco-radicular level (1), but only partially; c – disorder of

neurotrophic provision of a muscle and development of denervation signs in it, due to the significant

lesion of intra-axon structures (micro-tubes and neurofilaments) by additional compression of

sciatic nerve in the sub-pyriform space (level 2) and peroneal nerve in its own canal by myofascial

trigger (level 3); the innervated object is deprived of neurotrophic control


12 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Том 17, № 7. 2019

дерматомиозит»). Полимиозит может быть вторичным,

являясь одним из проявлений злокачественных

новообразований. Клинически отмечают боли

в мышцах, плотность или тестоватый характер и

болезненность мышц при пальпации, повышенную

утомляемость и прогрессирующую мышечную слабость,

значительное ограничение объема активных

движений. Характерны гистологическая и электромиографическая

картины поражения. Обязателен

онкологический поиск при наличии симптомов полимиозита,

Миопатия. Невоспалительные заболевания мышц

с нарушением их функций, не связанные с поражением

периферического двигательного нейрона.

В этиологии имеют значение наследственная

предрасположенность, нарушение обмена веществ,

эндокринные расстройства и интоксикации. Например:

миопатия стероидная, алкогольная, тиреотоксическая

и т. д.

Использование термина «воспалительные миопатии»,

на наш взгляд, неприемлемо, поскольку

только осложняет и так запутанный миологический

словарь.

Фиброзит. В настоящее время под «фиброзитом»

понимают не вполне очерченный синдром,

характеризующийся ощущением боли и скованности

в глубоких мягких тканях без какой-либо

связи с конкретным патологическим процессом и

без обнаружения органических изменений в соединительнотканных

структурах. Боль при фиброзите

усиливается при утомлении и переохлаждении и

уменьшается при отдыхе, применении тепла или

массажа. Уделяется внимание связи фиброзита со

стрессовыми ситуациями. Часто синонимами фиброзита

являются миофиброзит, фибромиалгия, фиброзитный

синдром, интерстициальный миофиброзит.

По мнению G. Travell, D. Simons [11], фиброзит

стал многозначным безнадежным термином, и они

считают, что лучше избегать eго применения при

диагностике мышечных заболеваний.

Нейроостеофиброз. (Синонимы: миофиброз,

нейромиофиброз). Термин предложен Я.Ю. Попелянским

[23] и описан при вертеброгенных заболеваниях

нервной системы. Включает в себя

мышечно-дистоническую или алгическую стадию,

проявляющуюся миалгией и локальным гипертонусом,

исчезающим после разминания или новокаиновой

инфильтрации. Вторая стадия — органическая

или триггерная, характеризуется иррадирующими

болями и более плотными болезненными образованиями

фиброзной структуры, не исчезающими после

вышеуказанных воздействий.

Термин подразумевает не только поражение скелетных

мышц, но и мест прикрепления сухожилий

мышц к костным структурам.

Миофасциальная триггерная точка (область,

зона). Термин предложен G. Travell, D. Simons [11]

(«trigger» — переводится как «курок»). Характерным

признаком триггерной точки является возникновение

при ее стимуляции (надавливание, поколачивание)

отраженных болей.

Болезненное мышечное уплотнение. Термин

предложен Г.А. Иваничевым [25] для обозначения

локальных мышечных гипертонусов, клинически

проявляющихся местной болью и соответствующим

этому месту затвердеванием мышцы. В литературе

они также представлены как узелки Корнелиуса,

гипертонусы Мюллера, миогелозы Шаде и Ланге

[5].

Таблица 1. Количественная характеристика

миофасциального синдрома

Table 1. Quantitative characteristic of

myofascial syndrome

Признаки синдрома ИМБС

1. Выраженность спонтанных болей

(ВСБ):

– в покое болей нет, появляются при

нагрузке

– незначительные в покое, усиливаются

при движении

– боли в покое, нарушается сон, вынужденная

поза

2. Тонус мышц (ТМ):

Баллы

– палец легко погружается в мышцу 1

– для погружения в мышцу требуется

определенное усилие

– мышца каменистой плотности 3

3. Гипотрофия мышц (ГМ):

– гипотрофия околосуставных мышц 1

– во всей конечности 2

– распространяется и на туловище 3

4. Количество узелков миофиброза

(КУМ):

– в мышце определяется 1–2 узелка 1

– пальпируется 3–4 узелка 2

– пальпируется больше 4 узелков 3

5. Болезненность мышц (БМ):

– при пальпации пациент говорит о наличии

боли

– ответ на пальпацию мимической реакцией

– ответ на пальпацию двигательной реакцией

6. Продолжительность болезненности

(ПБ):

– болезненность прекращается сразу 1

– продолжается до 1 мин 2

– продолжается дольше 1 мин 3

7. Степень иррадиации боли при пальпации

(СИБ):

– болезненность локализуется на месте

1

пальпации

– распространяется на рядом расположенные

2

ткани

– на отдаленные области 3

1

2

3

2

1

2

3


Том 17, № 7. 2019

PRACTICAL MEDICINE 13

Перечисленные термины (нейроостеомиофиб роз,

миофасциальная триггерная точка, болезненное

мышечное уплотнение, миопатоз) обозначают мышечно-дистонические,

а также мышечно-дистрофические

проявления и имеют сходный клинико-морфологический

субстрат. Алгическая и триггерная

стадии миофасциального болевого синдрома (МБС)

составляют клиническую картину многих миофасциальных

синдромов. Во избежание гипердиагностики

алгическую стадию МБС необходимо дифференцировать

от триггерной.

Алгическая стадия МБС определяется у пациентов

со следующими признаками: 1) жалобы на

стягивающие, ломящие боли, усиливающиеся или

появляющиеся при нагрузках, уменьшающиеся

или прекращающиеся при разминании, воздействии

тепла, постизометрической релаксации

(ПИР); 2) при пальпации зоны поражения обычно

нет четкой границы, определяется болезненность;

3) мышечный тонус над зоной поражения повышен;

4) тест на активное сокращение пораженной мышцы

отрицателен, а на растяжение — положителен;

5) при вибрационном раздражении иррадиирующие

боли отсутствуют; 6) исчезновение участка уплотнения

после сеанса ПИР.

Триггерная стадия МБС диагностируется при наличии

следующих клинических критериев: 1) боли

в пораженной мышце, усиливающиеся при нагрузках,

изменении метеоусловий; 2) при пальпации

триггерных зон миофиброза в толще скелетных

мышц, а также в местах перехода в сухожилия выявляются

локальные болезненные уплотнения различных

размеров — от просяного зерна до боба, а

также в виде мышечных тяжей и валиков различной

консистенции (плотноэластичные, фиброзные); 3)

при вибрационном раздражении мышцы появляется

импульсная боль с вегетативной окраской и

иррадиацией в окружающие ткани; 4) тест на активное

сокращение и на пассивное растяжение положителен;

5) после проведения сеанса ПИР участки

уплотнения мышечной ткани не претерпевают

качественных и количественных изменений [3, 4,

5, 8].

Благодаря фундаментальным работам S. Travell и

D. Simons [11], Я.Ю. Попелянского [23], Г.А. Иваничева

[25], Ф.А. Хабирова, [4, 8, 20] за последние 30

лет широкое распространение получили термины

«миогенный триггерный пункт» (МТП), «миофасциальная

боль» (МБ), «миофасциальная триггерная

зона» (МТЗ) в алгической или триггерной стадии.

Последний термин — МТЗ мы считаем наиболее

удачным, так как он характеризует не только функциональный,

но и органический (морфологический)

субстраты (участие мышцы и фасции в генезе

уплотнения) с соответствующими клиническими

проявлениями. [4, 5, 8, 20].

Диагностика. Пропедевтика миофасциальных

триггерных образований проводится на основании

изучения анамнеза, специфических жалоб, кинестезического

и инструментального исследования

[5, 20, 23]. Оценивая состояние скелетных мышц,

наряду с визуальным, необходимо провести их

кинестезическое исследование. Пациент должен

принять удобное положение, лучше лежа, при котором

обеспечивается наибольшее расслабление

исследуе мой мышцы. При этом оцениваются контуры,

конфигурация мышц, устанавливается наличие

гипо- и гипертрофии, рубцов и т. д. Затем прослеживается

изменение контуров и объема мышц в условиях

движения в соответствующем суставе.

Вначале производится пальпация без значительного

усилия, с последовательным переходом

с одного участка мышцы на другой. Затем кончики

пальцев мягко погружаются внутрь мышечной

массы. Одновременно пальпируются симметричные

участки мышц с обеих сторон. При первом выводе

об изменении консистенции мышцы на этот участок

необходимо интенсивно нажимать подушечкой

большого пальца, как бы обкатывая его. При перкуторном

или вибрационном воздействии можно выявить

латентные патологические зоны иррадиации

болевых ощущений.

Кинестезическое исследование позволяет определить

тонус мышц (ТМ), степень гипотрофии (ГТ),

количество пальпируемых болезненных узелков

(КУ), болезненность (Б), продолжительность болезненности

(ПБ), степень иррадиации боли при

пальпации (СИБ). Для количественного выражения

мышечного повреждения нами предложен индекс

миофасциального болевого синдрома (ИМБС), определяемый

суммой баллов субъективных и объективных

признаков. Количественное выражение определяемых

показателей в баллах приведено в табл.

1, основу которой составляют наиболее значимые в

клинике признаки миофасциального синдрома.

Таким образом, определяем значение ИМБС:

ИМБС = ВСБ + ТМ + ГМ + КУМ + БМ + ПБ + СИБ.

В норме ИМБС = 1 (у здорового тонус мышц равен

1 баллу). Применение ИМБС возможно для характеристики

отдельных мышечных групп, вовлеченных

в патологический процесс. На основании ИМБС выделено

три степени тяжести мышечного синдрома:

I — легкая, до 8 баллов; II — средняя, от 9 до 15

баллов; III — тяжелая, более 15 баллов.

Лечение

Лечение МБС должно быть комплексным, учитывающим

этиологические факторы и патогенетические

механизмы. Важнейшим моментом лечения

является восстановление нормальных взаимоотношений

с окружающими структурами, направленного

на снятие локального гипертонуса и разрешения

болезненных триггерных зон. Это обеспечивает

ликвидацию микроциркуляторных и мышечно-тонических

нарушений, позволяет улучшить метаболические

процессы в мышечной ткани, а также в

периартикулярных образованиях [26, 27, 28]. Широкое

распространение в лечении МБС с учетом

особенностей алгической и триггерной стадий получили

различные методы рефлекторной терапии

(физиотерапевтические, аппликационные, медикаментозные

блокады, иглорефлексотерапия, сегментарно-точечный

массаж, ПИР, тейпирование, карбокситерапия

и фасциотомия).

Медикаментозное лечение. Для лечения МБС используют

нестероидные противовоспалительные

средства (НПВС), опиоиды, миорелаксанты при необходимости

антидеприссанты, антиконвульсанты,

и др. [6, 20].

Препаратом с наиболее выраженным обезболивающим

эффектом является Аэртал, действующее

вещество которого — ацеклофенак. Он занимает

особое место в семействе НПВС. По уровню обезболивания

он ближе к препаратам старого поколения

с мощным анальгетическим действием, а по риску

развития побочных явлений сопоставим с НПВС

нового поколения, действующих избирательно с

меньшим риском для слизистой ЖКТ. Схема назначения:

перорально по 1 табл. (100 мг) 2 раза в день

в течение 7–10 дней.


14 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Том 17, № 7. 2019

Мидокалм применяется для снятия локального

гипертонуса, кроме того он способен оказывать

прямое анальгезирующее действие, расширяет сосуды

и улучшает кровообращение. В комплексной

терапии МБС показана высокая значимость локальных

инъекций Мидокалма в миофасциальные

триггерные зоны в сравнении с обычным внутримышечным

введением [6, 27]. Схема назначения:

по 1 мл в/м 2 раза в день (желательно в триггерные

зоны) № 5, а затем перорально по 1 табл. 3 раза в

день (450 мг/день).

Таким образом, при медикаментозном лечении

МБС в алгической и триггерной стадии рекомендуем

совместное использование Мидокалма и Аэртала.

Они усиливают лечебный эффект, уменьшают

продолжительность лечения, что позволяет снизить

количества НПВС.

В качестве препарата, обладающего хондопротективным

и противоспалительным действием,

рассматривается отечественный инъекционный

препарат Мукосат на основе чистого хондроитина

сульфата (ХС). После в/м введения ХС быстро

распределяется. Уже через 30 мин после инъекции

он обнаруживается в крови в значительных концентрациях,

затем постепенно снижается в течение

2 суток. ХС накапливается главным образом в

хрящевой ткани, синовиальная оболочка не является

препятствием для проникновения препарата в

полость сустава. Препарат назначают по 1 мл в/м

через день, начиная с 4-й инъекции, увеличивают

дозу до 2 мл в/м через день; на курс — 25–30 инъекции.

При необходимости курс повторяют через

6 месяцев.

Лечебно-медикаментозные блокады (ЛМБ) широко

используются в лечении МБС еще и потому, что

они применимы в тех случаях, когда не могут быть

назначены физиотерапевтические или бальнеологические

процедуры [20, 27, 28].

Противопоказания для проведения ЛМБ

Общие: 1) лекарственная непереносимость;

2) выраженные невротические и психопатологические

реакции с вегетативно-дистоническими проявлениями;

3) сопутствующие заболевания, ограничивающие

применение лекарств, используемых при

блокадах.

Местные: 1) гнойные воспаления кожи; 2) воспалительные

изменения тканей в месте инъекции;

3) невозможность технического выполнения блокады

из-за аномалии развития или деформации опорно-двигательного

аппарата.

Для усиления противовоспалительного действия

блокад в лекарственные смеси добавляют кортикостероиды

в сочетании с протеолитическим ферментом

лидазой.

Например: новокаин 0,5% 10,0 мл; дексаметазон

12,5–25 мг; лидаза 16–64 ЕД.

Оптимальная дозировка дексаметазона в смесях

для блокад составляет не более 25 мг 1 раз в

5–7 дней, не более 2–4 инъекций на курс.

При проведении блокад в триггерные зоны миофиброза

хороший эффект дает сочетание кортикостероидов

с хондропротекторами. Например:

новокаин 0,5% 10,0 мл; дексаметазон 12,5–25 мг;

Мукосат 1,0 мл.

С целью усиления трофостимулирующего эффекта

блокады в раствор добавляют витамин В12

(200–400 мкг); для улучшения микроциркуляции

и достижения вазодилататорного эффекта — препараты

холинолитического и ганглиоблокирующего

действия (платифиллин в дозе не более 1 мл 0,2%

раствора; ганглерон в дозе не более 4 мл 1,5% раствора);

для усиления антигистаминного действия —

димедрол (1–5 мл 1% раствора).

Например: новокаин 0,5% 10,0 мл; анальгин

50% 2 мл; димедрол 0,05 г; витамин В12 500 мкг.

Иглорефлексотерапия. Акупунктура является методом,

прерывающим патологические звенья, ведущие

к патологии мышечной системы, и поэтому она

является патогенетической терапией МБС. Улучшая

нейрогуморальные реакции, вызывая ряд защитно-приспособительных,

обменных, трофических,

иммунных сдвигов, иглорефлексотерапия способствует

быстрейшему выздоровлению больных с мышечной

патологией [5, 20, 27].

Разработана методика индивидуального подхода

к подбору точек воздействия с учетом ведущего

синдромокомплекса, основывающаяся на современном

учении об иннервационных связях. Индивидуальный

подбор точек предполагает в одних

случаях воздействие на местный болевой источник,

в других — на подкорково-стволовые структуры, в

третьих — учет вазомоторно-биохимического компонента

боли, в четвертых — учет эндокринных

сдвигов, в пятых — учет коркового уровня восприятия

и анализ болевых ощущений.

Исходя из этого, в перечне точек акупунктуры

даны рекомендации по использованию корпоральных,

аурикулярных точек и точек «чудесных» меридианов.

Акупунктура может быть использована как самостоятельно,

так и в сочетании с ПИР и фасциотомией.

Такое многостороннее воздействие на нейромоторную

систему мышц, нормализуя проприоцептивную

импульсацию, устанавливает физиологическое соотношение

между проприо- и экстероцептивной

импульсацией, восстанавливает механизмы торможения,

реализующиеся на сегментарном и супрасегментарном

уровнях, оказывает анальгетическое

и релаксирующее действие [20].

Массаж. Для лечения МБС рекомендуется лечебный

(классический) массаж и рефлекторный — точечный

и сегментарный [20].

Основным оздоровляющим фактором всех видов

массажа является воздействие его на кожу, нервномышечный

аппарат, тканевые и органные морфофункциональные

системы, механизмы нейрогуморальной

регуляции и ЦНС. Под влиянием массажа,

направленного на стимуляцию саногенетических

механизмов, снижается уровень патологической

импульсации к внутренним органам и центральным

образованиям нервной системы, что ведет к нормализации

ее основных функций.

Возникающие при лечебном массаже механические

раздражения экстеро-, интеро- и проприорецепторов

изменяют жидкокристаллическую структуру

цитозоля клеток (тиксотропное действие),

активируют регуляторы локального кровотока

(плазмокинины, гистамин, простагландины и др.),

которые увеличивают количество артериоловенулярных

анастомозов и функционально активных

капилляров в 45 раз, а объемную скорость кровотока

в них — в 140 раз. Усиление лимфоперфузии

тканей (в 7–8 раз) ускоряет выход продуктов метаболизма

и аутолиза клеток, рассасывание выпотов

инфильтратов, устраняет застойные явления в

тканях и декомпрессию ноцицептивных проводников.

Мышечный кровоток увеличивается после массажа

с 4,2 до 6,3 мл на 100 мм2, внутримышечная

температура повышается на 2,7 ± 0,2 °С. Массаж


Том 17, № 7. 2019

PRACTICAL MEDICINE 15

увеличивает активность в мышцах ключевых ферментов

клеточного дыхания (цитохромоксидазы),

цикла Кребса (сукцинатдегидрогеназы), а также

энзимов утилизации конечных продуктов метаболизма

— лактатдегидрогеназы и пируватдегидрогеназы

[8, 20].

Карбокситерапия. Карбокситерапия — контролируемое

подкожное введение очищенного углекислого

газа в различные участки тела.

При воздействии углекислого газа в результате

химических реакций увеличивается проницаемость

стенок капилляров и высвобождение кислорода

из гемоглобина, снижается тонус мелких артерий,

улучшается трофика тканей в области инъекций,

изменяется активность нервных окончаний, увеличивается

гибкость коллагеновых волокон. В результате

— увеличение объема движений в пораженных

отделах позвоночника и в суставах.

Курсовое применение карбокситерапии у больных

МБС позволяет закрепить положительный

лечебный эффект в течение длительного времени

[20].

Количество процедур варьируется в зависимости

от проблемы — от 3 до 20 сеансов, ежедневно или

1–2 раза в неделю по индивидуальным показаниям.

Длительность процедуры — 10–30 мин в зависимости

от зоны воздействия. Обезболивающий эффект

достигается чаще всего после первой процедуры.

После инъекции в зоне воздействия может появиться

небольшая припухлость, однако именно данный

воспалительный процесс является неотъемлемой

частью карбокситерапии и стимулирует восстановительные

процессы в тканях. Легкое покраснение

проходит через несколько часов.

Противопоказания для карбокситерапии: 1) недавно

перенесенный инфаркт миокарда; 2) стенокардия

и нарушение сердечного ритма; 3) артериальная

гипертензия; 4) тромбофлебит; 5)

эпилепсия; 6) кожные инфекции в обрабатываемой

зоне. Кроме того, процедуру придется отложить в

случае прохождения курса приема антикоагулянтов,

а также при выявлении проблем, влияющих на

свертываемость крови.

Тейпирование — это метод нанесения специальной

клейкой ленты на ушибленные и травмированные

участки опорно-двигательного аппарата. В основном

тейп наносится на поврежденные мышцы и

суставы, создавая покой в том участке, на котором

он закреплен. Процесс регенерации пораженного

участка обычно достаточно длителен и продолжается

даже после выздоровления. Именно поэтому

применение данного метода после завершения

острой фазы (отек) является необходимым [20, 29].

Спортивные нагрузки можно возобновлять на этапе

регенерации, начиная с легких, — тренажеры,

ходьба, растягивание мышц, с обязательным применением

тейпа, который защитит сустав от возможного

повторного поражения и перехода проявлений

ушиба в хроническое состояние.

Кроме спортивного тейпирования существует и

кинезиологическое. Оно сходно со спортивным, но

имеет определенные отличия. Спортивные тейпы

применяются для лечения и профилактики травмированных

суставов, а кинезиотейпы подходят как

для любого мягкого участка тела (в основном мышечный

аппарат), так и для лечения висцеральных

и неврологических болей. Место нанесения кинезиотейпа

остается активно подвижным, а иногда

даже более подвижным, чем без ленты. Кинезиотейп

в отличие от спортивного придерживает мышцу,

улучшая кровообращение и лимфоток в ней, давая

процессам регенерации происходить быстрее.

Кинезиотейп можно носить круглосуточно, на протяжении

3–5 дней, тогда как спортивный тейп рекомендуют

менять и заново клеить перед каждой

тренировкой (которая является обязательной для

восстановления сустава).

Показания для тейпирования: реабилитационная

поддержка после травмы в коленных, голеностопных,

кистевых суставах, плечах, спине; профилактика

перегрузок мышечно-суставного аппарата;

корригирование движения в суставах; лечение заболеваний,

вызванных чрезмерными нагрузками

как на суставы, так и на мышечный аппарат; корригирование

осанки;у лучшение проприоцепции

(мышечной чувствительности); изменения положения

сустава при его деформации; миофасциальный

болевой синдром.

Имеется также ряд противопоказаний, о которых

ни в коем случае нельзя забывать при проведении

процедуры тейпирования: 1) сердечная и почечная

недостаточность; 2) отечность; повышенная температура

тела, которая еще не нормализовалась после

острой фазы; 3) онкологические заболевания и

метастазирование; 4) сахарный диабет (2–3 степени);

5) раны на поверхности кожи; 7) тромбоз.

Фасциотомия. Для проведения данной процедуры

в триггерной стадии МБС используется микроскальпель,

имеющий форму иглы, с заточенными на его

конце с обеих сторон режущими краями под углом

45°. Метод отличается тем, что не производится надреза

кожи и подкожной клетчатки. После новокаиновой

анальгезии (50 мл 0,5% раствора новокаина)

болезненной триггерной зоны микроскальпель с режущими

краями вводится через кожу, подкожный

слой, и при его вхождении в поверхностный слой

мышцы производится поперечный надрез поверхностных

мышечных волокон, при этом одновременно

пересекается апоневроз с характерным хрустом.

Уже в первые сутки после надреза значительно

уменьшаются, а порой полностью прекращаются

местные и иррадиирующие боли. В последующем

исчезает болезненность не только «оперированной»

триггерной зоны, но и рядом расположенных

[30, 31, 32]. Эффект этот несравнимо сильнее, чем

воздействие новокаиновой инфильтрацией на те

же зоны. Основываясь на концепции профессора

Я.Ю. Попелянского [30], можно предположить, что

в данном случае в лечебном механизме играет роль

не только выключение ноцицептивных рецепторов

при удалении ткани, но и изменение механических

условий (снижение локального давления).

Постизометрическая релаксация (ПИР). Данный

мануальный метод основывается на способности

мышечной ткани к расслаблению после предварительного

статического неинтенсивного напряжения

в растянутом состоянии в течение 5–7 с с последующим

ее пассивным растяжением в течение 8–10 с.

Для усиления эффекта одновременно с изометрическим

сокращением осуществляется движение

глаз в направлении, противоположном стороне укорочения

блокируемой мышцы. После нескольких

повторений активного и пассивного напряжения

мышцы возникают устойчивое расслабление и выраженный

анальгетический эффект. Клиническим

критерием успешности релаксации является исчезновение

гипертонуса и локальной болезненности.

Очень часто ПИР приводит к спонтанному деблокированию

суставов. Таким образом, ПИР исключает

манипуляцию разблокирования, то есть является ее


16 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Том 17, № 7. 2019

альтернативой. При удавшейся мобилизации исчезает

дополнительный очаг ирритации. Это обычно

приводит к полной и стойкой нормализации мышечного

стереотипа и, следовательно, к оптимальным

условиям восстановления и функционирования

нерва [25, 30]. Преимуществом релаксации мышц

является не только полная безопасность, но и возможность

исполнения процедуры самим больным.

Пациенту предлагают совершать умеренное волевое

усилие в пассивно растянутой пораженной мышце

против сопротивления врача в течение 7–8 с. Эта

методика называется ауторелаксацией [25].

Физиотерапия. В комплексной терапии МБС широко

используются физические факторы. Применение

преформированных и естественных физических

факторов должно быть направлено на ликвидацию

болевого синдрома, восстановление и улучшение

двигательной функции, профилактику миогенных

контрактур, улучшение трофики тканей и стимуляцию

регенеративных процессов. При этом основные

методологические принципы использования физических

факторов остаются неизменными. Физиотерапевтическое

воздействие должно быть этиопатогенетическим

и симптоматическим. При этом

следует помнить, что каждый физический фактор

на фоне неспецифического воздействия дает специфический

терапевтический эффект [10, 20, 27].

Аппликационная терапия. К методам локальной

аппликационной терапии при МБС относятся накожное

применение различных мазей и гелей, аппликации

с димексидом. В алгической стадии МБС

рекомендованы средства местнораздражающего

действия (Бетаникомелон, Эспол, Эфкамон, Финалгон,

перцовый пластырь, Апизартрон, мази, содержащие

ментол («Доктор МОМ»), эфиры никотиновой

кислоты и др.). Данные препараты оказывают

анальгетическое, спазмолитическое, согревающее

и противовоспалительное действие, а также усиливают

локальное кровообращение. Также рекомендуются

мазевые препараты, содержащие НПВС

(индометациновая, бутадионовая мази, мазь Дип

Рилиф, гели Дикловит, Диклофенак, Фастум, крем

Долгит и др.). Форма данных препаратов — мазь,

крем и гель — позволяет купировать также болевой

синдром и практически исключить воздействие

на верхние отделы желудочно-кишечного тракта.

При мышечных болях с нейрососудистыми проявлениями

показано сочетанное применение противовоспалительных

кремов и гепаринсодержащих

препаратов, венотонических средств (гель Гинкор,

Троксерутин, гепариновая мазь, гель Лиотон 1000),

особенно при варикозной болезни. При наличии

триггерных зон и нейроостеофиброза рекомендованы

мазевые средства, влияющие на метаболизм

хрящевой ткани, например мазь Мукосат, содержащая

хондроитина сульфат и диметилсульфоксид

[20]. Иногда при лечении ряда пациентов с МБС

невозможно применение физиотерапевтических

процедур из-за высокой активности процесса, артериальной

гипертонии, индивидуальной непереносимости

и т. д. Другие пациенты ограничивают

пероральный прием препаратов вследствие их побочного

действия на желудочно-кишечный тракт,

что снижает эффективность терапии. В этих случаях

методом выбора являются пластырь Версатиса

и аппликация раствора димексида. Димексид при

лечении больных в алгической и триггерной стадиях

МБС является вспомогательным средством, и он

должен использоваться на фоне базисных препаратов.

Его использование в чистом виде возможно

при определенной необходимой концентрации. При

наличии локальных мышечных гипертонусов целесообразно

добавление в аппликации димексида

миорелаксантов типа Мидокалма (по 1,0 мл на процедуру).

Дистрофические изменения в мышце являются

показанием для введения в очаг поражения

АТФ (0,01 г на процедуру), так как при этом патологическом

процессе мышца для покрытия энергозатрат

использует собственные структурные части

клетки [20, 27].

Хабиров Ф.А.

https://orcid.org/0000-0002-2572-6970.

Хабирова Ю.Ф.

https://orcid.org/0000-0002-0023-876X.

ЛИТЕРАТУРА

1. Новикова Л.Б., Акопян А.П. Миофасциальный болевой синдром

// Журнал неврологии и психиатрии. — 2015. — Т. 115,

№ 10. — С. 21–24.

2. Латышева Н.В., Пилипович А.А., Данилов А.В. Скелетно-мышечные

боли // Лечащий врач. — 2014. — С. 12–24.

3. Попелянский Я.Ю., Богданов Э.И., Хабиров Ф.А. Алгические

триггерные зоны икроножной мышцы при поясничном остеохондрозе

(клинико-потоморфологический и электромиографический

анализ) // Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова.

— 1984. — № 7. — С. 1055–1061.

4. Хабиров Ф.А., Абашев Р.З., Хабиров Р.А. Роль нарушения

нейтрофического контроля в механизмах формирования алгических

триггерных зон нейромиофиброза // Ревматология. —

1988. — № 3. — С. 39–43.

5. Хабиров Ф.А., Хабиров Р.А. Мышечная боль. — Казань:

Книжный дом, 1995. — 208 с.

6. Широков В.А. Миофасциальный болевой синдром: проблемы

диагностики и лечения // Эффективная фармакотерапия. —

2017. — № 2. —С. 3–9.

7. Конечная Д.И. Тригерные точки и их роль в формировании

миофасциального болевого синдрома // Молодой ученый. —

2019. — № 11. — С. 151–156.

8. Хабиров Ф.А. Неврально-мышечные трофические нарушения

при поясничном остеохондрозе: автореф. дисс. … д-ра мед.

наук. — Казань, 1992. — 38 с.

9. Тардов М.В. Миофасциальный синдром: происхождение,

проявления, принципы лечения (обзор литературы) // Трудный

пациент. — 2014. — № 11. — С. 36–40.

10. Парфенов В.А., Иванова М.А. Ведение пациентов с болью

в спине // Медицинский советник. — 2018. — № 1. — С. 112–117.

11. Travell J.G., Simons D.G. Myofascial painand dysfunction:

the trigger point manual // Lippincott Williams. — Wilkins, 1998. —

P. 1664.

12. Simons D.G. Clinical and etiological update of myofascial pain

from frigger point // J. Musculosceletal Pain. — 1996. — Vol. 4. —

P. 93–121.

13. Девликамова Ф.И. Современные представления о формировании

миофасциальной триггерной зоны // Российский журнал

боли. — 2015. — № 1 (44). — С. 29–30.

14. Porta M.A comparative trial of botulinum toxin type A and

methylprednisolone for the treatment of myofascial pain syndrome and

pain from chronic muscle spasm // Pain. — 2000. — Vol. 85 (1–2). —

P. 101–105.

15. Gerdel B., Ghafouri B., Ernberg M. Chronic musculoskeletal

pain: review of mechanisms and biochemical biomarkers as accessed

by the microdialysis technique // J. of Pain Research. — 2014. —

№ 7. — P. 313–326.

16. Gordh T., Karlsten R., Kristensen J. Jntervention with spinal

NMDA, adenspine and no systems for pain modulation // Annals of

Medicine. — 1995. — Vol. 27. — P. 229–234.

17. Quinter J.L., Cohen M.L. Reffered pain of peripheral nerve

origin: an alternative to the myofascial pain construct // Clinical Jornal

of Pain. — 1994. — Vol. 10. — P. 243–251.

18. Попелянский Я.Ю., Богданов Э.И., Хабиров Ф.А., Фасхутдинов

Р.Р., Хабиров Ф.А. Роль нарушения нейротрофического

контроля в формировании вертеброгенныхневральных и миодистрофических

синдромов // Журнал невропатологии и психиатрии.

— 1985. — Т. 85, № 3. — С. 333–337.

19. Исмагилов М.Ф., Хабиров Ф.А. Нарушение нейротрофического

контроля при рефлекторном воздействии на аксоплазматический

транспорт // Журнал невропатологии и психиатрии. —

1990. — Т. 90, № 4. — С. 32–35.

20. Хабиров Ф.А., Хабирова Ю.Ф. Клиническая вертеброневрология.

— Казань: Медицина, 2018. — 596 с.


Том 17, № 7. 2019

PRACTICAL MEDICINE 17

21. Волков Е.М. Нейротрофический контроль функциональных

свойств поверхностной мембраны фазных мышечных волокон: автореф.

дисc. ... д-ра мед. наук. — Казань, 1986. — 39 с.

22. Богданов Э.И. Общие закономерности изменений сократительных

свойств при патологии нервной регуляции скелетных

мышц: автореф. дисc. … д-ра мед. наук. — Казань, 1989. — С. 24.

23. Попелянский Я.Ю. Ортопедическая неврология. — 2011. —

672 с.

24. Upton A.R., Alan M. The double crush in nerve — entrapment

syndromes // Lanset. — 1973. — Vol. 302. — P. 359–362.

25. Иваничев Г.А. Мануальная терапия. — Казань, 1997. —

448 с.

26. Насонов Е.Л., Яхно Н.Н., Каратеев А.Е. и др. Общие принципы

лечения скелетно-мышечной боли: междисциплинарный консенсус

// Медицинский совет. — 2015. — № 17. — С. 3–20.

27. Хабиров Ф.А., Хабирова Ю.Ф. Боль в шее и спине. — Казань:

Медицина, 2014. — 504 с.

28. Хабиров Ф.А. Лечебные блокады при болевых миофасциальных

и туннельных синдромах. — Казань: Медицина, 2009. —

261 с.

29. Субботин Ф.А. Терапевтическое тейпирование в консервативном

лечении миофасциального болевого синдрома. — М.,

2015. — 284 с.

30. Попелянский Я.Ю., Хабиров Ф.А., Хабиров Р.А. Лечение иссечением

триггерных зон нейромиофиброза и постизометрической

релаксацией больных с синдромами поясничного остеохондроза //

Ревматология. — 1989. — № 3. — С. 66–69.

31. Ульзибат В.В. Мышечно-фасциальная боль: патогенез, клиника

и лечение // Ревматология. — 1990. — № 4. — С. 71–74.

32. Сафиуллина А.А., Иваничев Г.А., Черепнев Г.В. и др. Клинико-иммунологические

аспекты миофасциальной боли // Практическая

медицина. — 2018. — Т. 16, № 10. — С. 126–129.

ПОДПИСНОЙ ИНДЕКС ЖУРНАЛА

«ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА»

В КАТАЛОГЕ «ПРЕССА РОССИИ»

АГЕНСТВА «КНИГА-СЕРВИС» 37140


18 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Том 17, № 7. 2019

УДК 612.663

Н.В. ХАЧАНОВА

Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова

МЗ РФ, г. Москва

Терапия рассеянного склероза и желание иметь

ребенка — есть ли проблема выбора?

Контактная информация:

Хачанова Наталья Валерьевна — кандидат медицинских наук, профессор кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики

Адрес: 127015, г. Москва, ул. Писцовая, д. 10, тел.: +7-926-215-27-34 e-mail: voroba.nat@mail.ru

За последние десятилетия вопросы, связанные с беременностью при рассеянном склерозе (РС), вызывают все больший

интерес. РС чаще встречается у женщин, чем у мужчин, и обычно начинается в детородном возрасте. Современные

возможности терапии РС постоянно расширяются. Появление новых препаратов, изменяющих течение РС (ПИТРС),

обладаю щих различными механизмами действия, диктует необходимость сбора информации об их влиянии на течение

беременности и рисках для развивающегося плода.

Материал и методы. В данной статье представлен обзор имеющейся информации об использовании ПИТРС во время

беременности с особым акцентом на фертильность, развитие плода, исходы беременности и грудное вскармливание.

Результаты. Большинство препаратов ПИТРС не рекомендованы во время беременности, но могут быть использованы

в случаях, когда возможная польза для матери перевешивает потенциальные риски для плода. Инъекционные препараты

первой линии, такие как глатирамера ацетат и бета-интерферон, могут быть продолжены во время беременности.

Терифлуномид противопоказан при беременности, а диметилфумарат следует по возможности избегать. Терапию финголимодом

следует прекратить за 2 месяца до планируемого зачатия с обязательным соблюдением контрацепции в «отмывочный

период». Пациенты, принимающие натализумаб, как правило, имеют высокоактивное течение РС до лечения,

поэтому учитывая значительный риск реактивации заболевания, взвешенное решение должно быть принято в случае

продолжения лечения до 30 недель беременности. Беременность не рекомендуется в течение 4 месяцев после введения

алемтузумаба и в течение 6 месяцев после инфузии окрелизумаба.

Ключевые слова: фертильность, беременность, безопасность, терапия РС, лактация.

(Для цитирования: Хачанова Н.В. Терапия рассеянного склероза и желание иметь ребенка — есть ли проблема выбора?

Практическая медицина. 2019. Том 17, № 7, С. 18-27)

DOI: 10.32000/2072-1757-2019-7-18-27

N.V. KHACHANOVA

Russian National Research Medical University named after N.I. Pirogov of the Ministry of Health of the

Russian Federation, Moscow

Therapy of multiple sclerosis and the desire to have

a baby — is there a problem of choice?

Contact details:

Khachanova N.V. — Candidate of Medical Sciences, Professor of the Department of Neurology, Neurosurgery and Medical Genetics

Address: 10 Pistsova St., Moscow, Russian Federation, 127015, tel.: +7-926-215-27-34, e-mail: voroba.nat@mail.ru

Over the past decades, issues related to pregnancy with multiple sclerosis (MS) have arisen even more interest. MS is more

common in women than in men, and usually begins at childbearing age. Current treatment options for MS are constantly expanding.

The emergence of new drugs that change the course of MS (MSDMD, multiple sclerosis disease modifying drugs), which have different

mechanisms of action, necessitates the collection of information about their effect on pregnancy and the risks to the developing fetus.

Material and methods. This article provides an overview of the available information on the use of MSDMD during pregnancy, with

particular emphasis on fertility, fetal development, pregnancy outcomes, and breastfeeding.

Results. Most of MSDMD are not recommended during pregnancy, but can be used in cases where the potential benefits to the

mother outweigh the potential risks to the fetus. First-line injectable drugs, such as glatiramer acetate and interferon beta, can be

continued during pregnancy. Teriflunomide is contraindicative during pregnancy, and dimethyl fumarate should be avoided as far as

possible. Therapy with fingolimod should be discontinued 2 months before the planned conception with the obligatory observance of

contraception during the «washing period». Patients taking natalizumab, as a rule, have a highly active course of MS before treatment,

so given the significant risk of reactivation of the disease, a balanced decision should be made if treatment is continued until 30 weeks


Том 17, № 7. 2019

PRACTICAL MEDICINE 19

of gestation. Pregnancy is not recommended for 4 months after the administration of alemtuzumab and for 6 months after the infusion

of ocrelizumab.

Key words: fertility, pregnancy, safety, therapy of multiple sclerosis, lactation.

(For citation: Khachanova N.V. Therapy of multiple sclerosis and the desire to have a baby — is there a problem of choice?

Practical Medicine. 2019. Vol. 17, № 7, P. 18-27)

Рассеянный склероз (РС) является аутоиммунным

заболеванием центральной нервной системы

(ЦНС), преимущественно поражающим женщин

детородного возраста [1], что делает этот период

особенно важным этапом для принятия решения в

отношении иммуномодулирующей терапии РС при

планировании семьи. Данные, подтверждающие

снижение активности заболевания во время беременности

[2], вероятно, способствуют недавнему

наблюдению, что все больше женщин с РС хотят

иметь детей и планируют беременность [3]. Ограниченные

доказательства безопасности препаратов,

изменяющих течение рассеянного склероза

(ПИТРС) во время беременности нередко служат

основанием для начала терапии только после создания

семьи и рождения детей для многих женщин

с РС. В некоторых случаях, особенно у кого зачатие

занимает больше времени, чем они предполагают,

возникает значимая задержка времени начала терапии.

Доказательства того, что нейроаксональное

повреждение начинается рано, послужили основанием

для рекомендаций раннего назначения ПИТРС

для замедления наступления инвалидности в будущем

[4]. Однако целесообразность и значимость

раннего лечения вызывают дилемму относительно

того, что делать, когда женщины с РС хотят забеременеть

после постановки диагноза или после начала

терапии ПИТРС.

С 1979 г. Управление по санитарному надзору

за качеством пищевых продуктов и медикаментов

(FDA) в США классифицировало лекарства по пятибуквенной

системе (A, B, С, D, X) на основе их

риска во время беременности в определенных категориях

или на основе такого риска, взвешенного

против потенциальной пользы. Однако в силу неправильного

истолкования и использования с 30

июня 2015 г. постепенно старая система будет заменена

на новую описательную структуру маркировки

беременности, используемую в Европе, которая,

как полагают, лучше способна улавливать и

передавать потенциальные риски воздействия лекарств

[5]. Подавляющее большинство препаратов,

используемых при РС, согласно старой классификации

FDA относятся к категории C для использования

во время беременности («риск не исключен»; нет

исследований на людях, но потенциальные преимущества

могут гарантировать использование препарата

у беременных женщин), поскольку существуют

ограниченные данные как о профилях безопасности

во время беременности, так и о рисках для

развивающегося плода [5]. Поэтому важно, чтобы

вопросы планирования семьи и беременности активно

обсуждались лечащим врачом и пациентом,

особенно при рассмотрении препаратов, изменяющих

течение РС. Как правило, использовать ПИТРС

во время беременности не рекомендуется, если

польза не перевешивает риски для плода. Результаты

опроса 28 медицинских работников США, специализирующихся

на РС, показали, что 57% врачей

инициировали обсуждение вопросов планирования

семьи, когда молодая пациентка начинала лечение

ПИТРС, 61% рекомендовали прекратить терапию

ПИТРС при планировании беременности, и этот совет

был общим для всех препаратов (79%) и любой

пациентки (82%) [6]. Тем не менее надежные

клинические исследования и научно обоснованные

рекомендации по принятию клинических решений

и выбору терапии во время беременности в настоящее

время отсутствуют.

Гормонотерапия обострений РС во время беременности

и после родов

Частота обострений во время беременности

обычно снижается [7]. В недавнем ретроспективном

административном исследовании базы данных

США с участием 2867 женщин с РС, беременность

которых завершилась рождением живого ребенка,

показано снижение частоты обострений РС примерно

с 1,7% за 3 месяца до беременности до 1%

в первом триместре [3]. Тем не менее результаты

двух исследований, опубликованных в 2019 г., показали,

что риск обострения во время беременности

был значительно выше в группе женщин с РС,

получавших натализумаб (НТЗ) или финголимод

(ФНГ) и заранее прекративших терапию («отмывка»)

до наступления беременности, по сравнению

с группой женщин, получавших интерферон бета

(ИНФ-β) или глатирамера ацетат (ГА) [8, 9]. Специфичных

исследований по лечению обострений у беременных

с РС не проводилось, но краткосрочное

лечение глюкокортикоидами обычно считается для

них безопасным [10]. Применение высоких доз метилпреднизолона,

вводимого внутривенно в течение

3–5 дней для купирования обострений, является

«золотым стандартом» [10]. Глюкокортикоидная

терапия ускоряет выздоровление, но, по-видимому,

не влияет на достигнутый неврологический статус

в ремиссии [11]. Метилпреднизолон и дексаметазон

также относятся к «категории беременности С»

по классификации FDA [12], поэтому применение

кортикостероидов должно быть ограничено, если

это возможно, на протяжении всей беременности.

Каких-либо доказательств серьезных различий в

эффективности лечения метилпреднизолоном, назначенного

внутривенно или перорально, с точки

зрения клинической эффективности или побочных

эффектов нет, но длительное пероральное лечение

может быть связано с более высокой распространенностью

побочных эффектов [10]. Исследования

на животных с применением метилпреднизолона

показали более высокий риск возникновения расщелины

неба и нарушений внутриутробного роста

плода [13]. Повышенный риск возникновения

расщелин неба и губы рта был описан у беременных,

страдающих воспалительными заболеваниями

кишечника, бронхиальной астмой или системной

красной волчанкой, которым в первом триместре

давали глюкокортикоиды [14–17]. Другие исследования

показали более низкий гестационный возраст,

снижение массы тела при рождении и более

высокую частоту самопроизвольных абортов после

воздействия глюкокортикоидов в первом триместре

[18, 19]. Менее 10% материнской дозы пред-


20 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Том 17, № 7. 2019

низолона и метилпреднизолона достигает плода в

результате метаболизма до неактивных форм плацентой;

к сожалению, потенциальный тератогенный

эффект этих неактивных форм не определен [20].

Напротив, бетаметазон и дексаметазон в 100% пересекают

плаценту с минимальным метаболизмом,

поэтому полная взрослая доза, вероятно, достигает

плод [21]. В инструкции к метилпреднизолону указано,

что во время беременности, особенно в первом

триместре, его следует применять только после

тщательного анализа риска [13]. Лечение глюкокортикоидами

во втором и третьем триместрах не

представляется вредным для плода [22, 23]. Рекомендуется

очень критически обсуждать применение

глюкокортикоидов в течение первых 3 месяцев

беременности, вероятно, их следует использовать

только в случае тяжелых обострений [7].

Научные исследования естественного течения

РС преимущественно в популяциях, не получавших

ПИТРС, показали, что хотя частота обострений

снижается во время беременности, около четверти

женщин испытывают обострения в первые 3 месяца

после родов [24]. Традиционно, в случае обострения

в послеродовом периоде с проведением пульстерапии

метилпреднизолоном, кормящей матери

рекомендовано прекратить грудное вскармливание,

поскольку известно, что стероиды выделяются

с грудным молоком [25]. В 2015 г. по инициативе

одной пациентки с РС, проходившей лечение внутривенным

метилпреднизолоном один раз в сутки

в течение 3 дней, было выполнено количественное

исследование экскреции препарата в грудное молоко

[26]. Результаты показали, что концентрация

метилпреднизолона в грудном молоке была наиболее

высокой через 1 ч после введения и быстро

снижалась. В другом исследовании было установлено,

что даже при том, что внутривенная доза

стероидов, доставляемая матери, была довольно

высокой, относительная младенческая доза (ОМД),

которую получил бы младенец, была только между

1,1 и 1,5%, что значительно ниже общепринятого

10% предела ОМД для лекарств, выделяемых в

грудное молоко [27]. Она также был ниже расчетной

дозы метилпреднизолона в мг/кг/сут для детей,

которым требуется стероидное лечение в связи с

определенными детскими болезнями. Тем не менее

авторы пришли к выводу, что если мать с РС во время

лечения коротким курсом внутривенного метилпреднизолона

желает продолжать грудное вскармливание,

то она может кормить через 2–4 ч после

каждой инфузии стероидов [27].

Терапия ПИТРС при планировании беременности

и после родов

У пациентов с РС активность заболевания должна

быть стабильной в течение 1 года до зачатия,

чтобы снизить риск послеродовых обострений [28].

Раннее начало ПИТРС после постановки диагноза

РС и последующая приверженность терапии являются

критическими компонентами ведения РС, поскольку

более высокая частота обострений до беременности

ассоциируется с более высокой частотой

обострений в послеродовом периоде [29]. Большое

исследование из глобального регистра MSBase показало,

что предшествующее использование ПИТРС

в любое время за 2 года до беременности приводило

к снижению риска развития послеродового обострения

на 45% [30]. Авторы рассматривали свое

исследование как доказательство в пользу выбора

ПИТРС для контроля активности заболевания прежде,

чем планируется беременность. Несмотря на

то, что во время проведения клинических исследований

различных ПИТРС регистрируется небольшое

число беременностей, в настоящее время имеется

значительный объем клинического опыта женщин,

подвергавшихся лечению ПИТРС во время беременности.

Фармакологические компании, безусловно,

ведут внутренние базы данных о лекарственных

препаратах, действию которых пациентки подверглись

во время беременности. Как правило, они сосредоточены

на одном интересующем их препарате,

и в большинстве случаев зарегистрированных

беременностей в этих базах данных воздействие

препарата зафиксировано только в первом триместре.

Однако это, помимо известной фармакологии

ПИТРС, позволяет сделать некоторые выводы об их

безопасности.

Необходимо также учитывать риски, связанные

с прекращением лечения. Естественное снижение

частоты обострений, наблюдаемое во время беременности,

может быть недостаточным для контроля

активности заболевания, особенно у пациенток

с высокоактивным течением РС. Отмена некоторых

из наиболее высокоэффективных ПИТРС ведет к

возобновлению активности заболевания и «синдрому

отмены» [31]. По мнению многих исследователей,

следует избегать длительных «отмывочных»

периодов до зачатия, чтобы свести к минимуму

время отсутствия терапии [30]. В настоящее время

существующая точка зрения, что ГА или ИНФ-β

не требуют «отмывки» и могут быть продолжены

до подтверждения беременности поддерживается

все большим числом экспертов [30]. Некоторыми

исследователями высказывается мнение,

что потенциальной (хотя и недоказанной) альтернативой

для женщин с высоким риском обострений

является применение ежемесячных пульс-доз

кортикостерои дов, которые могут применяться до

наступления беременности [32].

В течение приблизительно 25 лет возможности

иммуномодулирующей терапии РС значительно

расширились. Наибольший опыт работы накоплен

с препаратами ИНФ-β и ГА. В последнее время терифлуномид

(ТЕР) и диметилфумарат (ДМФ) стали

доступны в качестве дополнительных вариантов терапии

при ремиттирующем РС. У пациентов с высокой

активностью заболевания возможна эскалация

на натализумаб, финголимод, алемтузумаб (АЛЕ) и

окрелизумаб (ОКР). Для пациентов с вторично-прогрессирующим

РС митоксантрон является возможным

вариантом лечения. Поиск литературы выявил

относительно небольшое количество новых оригинальных

публикаций, оценивающих применение

ПИТРС во время беременности и в послеродовом

периоде. Однако к опубликованным ранее данным

были внесены некоторые заметные дополнения в

виде нескольких работ, основанных на глобальных

регистрах беременности, в которых описаны исходы

беременности у женщин с РС, подвергавшихся

воздействию ГА и НТЗ до или во время беременности

[33, 34]. Кроме того, обновлены данные по

безопасности ИНФ-β во время беременности, что

послужило основанием для производителя ходатайствовать

о пересмотре инструкции к ИНФ β-1а

44 мкг в Европе и США [35].

Глатирамера ацетат. ГА является единственным

ПИТРС, который по мнению FDA, отнесен к «категории

беременности В» (нет исследований на людях,

но доказательства отрицательного воздействия

в исследованиях у беременных животных отсутствуют;

или отрицательное влияние наблюдается


Том 17, № 7. 2019

PRACTICAL MEDICINE 21

на животных моделях, но нет доказательств неблагоприятного

воздействия на человека) [5]. Эта

оценка основана на результатах исследований на

крысах и кроликах, которые не показали отрицательного

воздействия на развитие потомства при

дозе, в 36 раз превышающей терапевтическую дозу

человека [36]. Анализ 246 беременностей у пациенток

с РС (151 беременность, подвергшаяся воздействию

ГА) в немецком регистре РС и беременности

не выявил повышенного риска спонтанных

абортов или других неблагоприятных исходов для

плода [37]. Данные проспективного наблюдения

из Италии показали, что среди 17 беременностей,

подвергшихся воздействию ГА, по сравнению с 202

беременностями, не подвергших воздействию препарата,

единственными значимыми предиктором

самопроизвольного аборта были более высокий

возраст матери и предшествующий анамнез беременности;

ГА не оказывал существенного влияния

на исход плода [38]. Наиболее доказательными

в пользу безопасности ГА во время беременности

являются результаты сравнительного анализа сообщений

из глобальной базы данных фармаконадзора

компании Teва, полученных до 30 сентября

2014 г. включительно, о беременности среди

женщин, леченных оригинальным ГА (20 мг/мл), и

данных внешних справочных источников, используемых

для сравнения врожденных аномалий: европейское

наблюдение за врожденными аномалиями

(EUROCAT) и программа врожденных дефектов

Metropolitan Atlanta (MACDP) [33]. EUROCAT — сеть

популяционных регистров для эпидемиологического

надзора за врожденными аномалиями, ежегодно

собирает сведения о более 1,7 млн новорожденных

и охватывает 29% детородного европейского населения.

Авторы публикации пришли к выводу, что

беременность на фоне терапии оригинальным ГА не

ассоциируется с более высоким риском врожденных

аномалий, чем можно было бы ожидать в общей

популяции, и пришли к выводу, что «применение

оригинального ГА во время беременности представляется

безопасным и без тератогенного эффекта»

[33]. В свете этой новой информации Европейское

медицинское агентство по лекарственным препаратам

(ЕМА) обновила инструкцию к оригинальному

препарату ГА (Копаксон®) в декабре 2016 г. и указало,

что предпочтительнее избегать применения

ГА во время беременности, если польза для матери

не перевешивает риск для плода [5]. Важно отметить,

что описанная в данной статье информация об

использовании ГА во время беременности относится

исключительно к оригинальному препарату под

торговым наименованием Копаксон®, а не к его

дженерикам [33].

Интерферон бета. Исследования на животных с

использованием ИНФ-β показали повышенный риск

самопроизвольного аборта, в то время как адекватных

и хорошо контролируемых исследований

у беременных женщин не проводилось. Однако в

ряде постмаркетинговых исследований частота

спонтанных абортов, по-видимому, не отличалась

от таковой в общей популяции: в частности, два

крупных регистра сообщили о частоте самопроизвольных

абортов в 11,5 и 8% случаев соответственно

[39, 40]. Кроме того, наблюдательное исследование

в Италии не выявило статических значимых

отличий исходов (аномалии развития плода, мальформации)

88 беременностей, подвергшихся воздействию

ИНФ-β в течение 4 недель, по сравнению

с 318 беременностями, не подвергавшимися воздействию

препарата более чем за 4 недели до зачатия

[39]. Самый большой на сегодняшний день

систематический обзор беременностей, подвергшихся

воздействию β-интерферонов, выявил доказательства

связи этого лечения со снижением

средней массы тела при рождении и продолжительности

родов и преждевременными родами (< 37 недель);

однако не было отмечено увеличения риска

серьезных осложнений беременности в виде самопроизвольного

аборта, кесарева сечения или массы

тела при рождении < 2,5 кг [41]. Кроме того,

в некоторых исследованиях было описано возникновение

мальформаций или аномалий развития,

но общая частота, по-видимому, не отличается от

таковой в нормальной популяции [39, 40, 42–44].

Наконец, более низкая масса тела была отмечена

в некоторых исследованиях [39, 43–45], но не подтверждена

другими [45, 46]. Обнадеживающие данные

были получены из двух регистров пациенток:

регистр беременностей на оригинальном препарате

ИНФ-β-1б (Бетасерон®), оцениваю щий 96 беременностей

[47], и немецкий регистр беременностей,

завершившихся рождением 251 ребенка [48],

свидетельствующие о том, что воздействие ИНФ-β

на ранних сроках беременности не оказывает неблагоприятного

влияния на исходы беременности,

без увеличения абортивного или тератогенного

риска [5]. Данные из регистровых когорт или баз

данных мирового опыта применения лекарственных

средств свидетельствуют об отсутствии неблагоприятного

влияния интерферона-β на исходы

беременности, включая исследования 425 беременностей

(глобальная база данных Ребиф®), 298 беременностей

(регистр беременности Авонекс®) и

423 беременностей (регистр беременности Бетасерон®)

[49]. Этим летом в Норвегии на Европейской

академии неврологии были представлены результаты

крупнейшего популяционного наблюдательного

исследования беременных женщин, получавших

ИФН-β [35]. Результаты основаны на данных Европейского

регистра женщин, подвергшихся воздействию

ИФН-β во время беременности или в течение

одного месяца до зачатия и идентифицированных

держателями регистрационных удостоверений

(Баер, Мерк, Биоген, Новартис) или медицинским

работникам в период с 2009 по 2017 гг., а также

на данных финского и шведского регистров здравоохранения,

собранных в период с 1996 по 2014 гг.

В итоге проанализированы 2444 беременностей Европейского

регистра и 3054 беременностей Скандинавского

регистра, из которых 875 беременностей

подвергались воздействию ИФН-β ± другие

ПИТРС (814 наступили только на терапии ИФН-β)

и 1831 беременность не подверглась воздействию

каких-либо ПИТРС. В целом, 82% (777 / 948) беременностей

с известными исходами из Европейского

регистра беременности ИФН-β завершились

живорождениями без врожденных аномалий. Внематочная

беременность, спонтанные аборты, плановое

прерывание беременности, мертворождение

и живорождение с врожденными аномалиями составили

остальные 18%. Данные скандинавских

регистров показали, что до 98,2% (728 / 741) беременностей

в исследуемой когорте завершились

живорождениями без врожденных аномалий. Это

аналогично 96,7% (1457 / 1506) беременностей в

когорте, не подвергавшейся воздействию ИФН-β,

исход которых — живорождения без врожденных

аномалий [35]. Анализ показал сопоставимую распространенность

спонтанных абортов в группе,


22 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Том 17, № 7. 2019

подвергшихся ИФН-β, по сравнению с не леченной

когортой: 8,1% (только ИФН-β), 7,9% (ИФН-β ±

другие ПИТРС) против 11,1% соответственно. Сопоставимая

распространенность врожденных аномалий

при живорождении наблюдалась в сравнении

с леченной когортой (1,8% в обеих подвергнутых

воздействию когортах) против 3,3% соответственно

[35]. Таким образом, представленные результаты

послужили основанием для рассмотрения ЕМА

новой информации в отношении всех препаратов

ИНФ-β. В США препараты ИНФ-β классифицируется

как «категория беременности С», поэтому могут

быть использованы во время беременности только,

если потенциальная выгода для матери оправдывает

потенциальный риск для плода [5].

В отношении грудного вскармливания экскреция

ИНФ-β и ГА в грудное молоко человека не установлена

[49]. Однако, хотя воздействие на ребенка не

ожидается, клинические данные об использовании

препаратов ГА или ИНФ-β во время кормления грудью

ограничены, их применения следует избегать в

период лактации [49].

Терифлуномид. В настоящее время ТЕР в соответствии

с классификацией FDA относится к «категории

беременности Х» (связанные с лекарствами отрицательные

результаты в исследованиях на людях

или животных; нет ситуаций, в которых лекарство

должно быть использовано) и противопоказан при

беременности [5]. Исследования на животных показали

эмбриотоксичность и тератогенность препарата

у крыс и кроликов в дозах в терапевтическом

диапазоне человека. Введение крысам во время беременности

и лактации приводило к снижению роста,

глазных и кожных аномалий, а также к высокой

частоте пороков развития (дефектов конечностей)

и постнатальной смерти у потомства в дозах, не

связанных с материнской токсичностью [5]. Однако

риск опосредованной мужчинами эмбриональнофетальной

токсичности при лечении ТЕР считается

низким [50]. Предполагаемая экспозиция женской

плазмы через сперму пролеченного пациента, как

ожидается, будет в 100 раз ниже, чем экспозиция

плазмы после 14 мг перорального терифлуномида

[51]. ТЕР является активным метаболитом лефлуномида,

используемого в ревматологии. Для лефлуномида,

который имеет структурные сходства с

ТЕР, частота основных структурных дефектов и частота

≥ 3 незначительных аномалий у 56 живорожденных

от 64 женщин с ревматоидным артритом,

подвергшихся воздействию лефлуномида в течение

3 недель после зачатия, составила 5,4 и 47%, достоверно

не отличаясь по сравнению с контрольными

группами, сопоставимыми по заболеванию и

здоровью [52]. Ретроспективный анализ глобальной

базы данных фармаконадзора производителя

терифлуномида, считавшийся ранее единственным

исследованием ТЕР при беременности у женщин с

РС, показал, что 83 беременности у женщин и 22

беременности от партнеров мужчин, получающих

это лечение, завершились появлением здоровых

новорожденных без проблем с репродуктивной безопасностью

[53]. В этом году опубликованы данные

по безопасности ТЕР при спонтанной беременности

в ходе клинических исследований и 5-летнего периода

его постмаркетингового использования [54].

Согласно результатам, из 437 подтвержденных беременностей,

подвергшихся воздействию ТЕР, у

222 исходы известны (70 из клинических исследований;

152 из постмаркетинговых исследований);

161 была зарегистрирована проспективно и 61 ретроспективно.

Было зарегистрировано 107 (48,2%)

живорождений, 63 (28,4%) плановых прерываний

беременности, 47 (21,2%) спонтанных абортов, 3

(1,4%) внематочных беременности, 1 (0,5%) мертворождение

и 1 (0,5%) материнская смерть, приведшая

к гибели плода. Среди случаев с известным

исходом беременности были зарегистрированы

четыре врожденных дефекта: уретеропиелоэктазия

(единственный дефект считается основным);

врожденная гидроцефалия; дефект межжелудочковой

перегородки и порок развития — вальгусная

деформация правой стопы. На антенатальном УЗИ

выявлен случай кистозной гигромы (исход беременности

неизвестен). Один плановый аборт последовал

за пренатальной диагностикой аномалии

плода (поврежденной яйцеклетки). Риск основных

врожденных дефектов в прогнозируемых исходах

живорождения / мертворождения составил 3,6%

(1/28) в клинических исследованиях и 0,0% (0 /

51) в постмаркетинговых отчетах [54]. Таким образом,

авторы сделали вывод, что результаты исследования

соответствовали общей популяционной

частоте, и полученные данные на людях не указывают

на тератогенный сигнал при беременности,

подвергшейся воздействию ТЕР. Тем не менее женщины,

желающие забеременеть, получившие терифлуномид,

должны прекратить его прием и пройти

ускоренную процедуру элиминации (УПЭ), так

как терифлуномид имеет длительный период полувыведения

(около 10–12 дней) и может оставаться

в организме пациента от 8 месяцев до 2 лет после

прекращения приема препарата [12]. Женщины

должны продолжать использовать контрацепцию

в течение, по крайней мере, 6 недель после того,

как было показано, что концентрация препарата в

сыворотке крови составляет менее 0,02 мг/л в двух

тестах с интервалом в 14 дней [24]. В случае наступления

беременности также необходимо срочно

пройти УПЭ [49]. Мужчины должны быть предупреждены,

что ТЕР может уменьшить количество

сперматозоидов, и передача спермы от мужчины

к женщине может привести к низким уровням ТЕР,

присутствую щего в женщине [24]. Установлена экскреция

терифлуномида в молоко крыс, однако данные

у людей отсутствуют, но перенос вероятен [5].

При грудном вскармливании применение ТЕР противопоказано

[24].

Диметилфумарат. ДМФ не рекомендуется во время

беременности и согласно классификации FDA

отнесен к «категории беременности С», хотя его

использование во время беременности или грудного

вскармливания возможно с учетом соотношения

польза / риск [5]. Исследования на животных

не предполагают, что ДМФ снижает фертильность,

однако продемонстрировали репродуктивную токсичность

[55]. Введение ДМФ беременным крысам

в период органогенеза приводило к неблагоприятным

последствиям для матери при четырехкратном

превышении рекомендуемой дозы, а также к

снижению массы плода и замедлению окостенения

(плюсневые кости и фаланги задних конечностей)

при 11-кратном превышении рекомендуемой дозы.

Более низкая масса плода и задержка окостенения

считались вторичными по отношению к материнской

токсичности (снижение массы тела и потребления

пищи). Пероральное введение ДМФ беременным

кроликам в период органогенеза не оказывало

влияния на эмбриональное развитие и приводило к

снижению массы тела матери в семь раз по сравнению

с рекомендуемой дозой и увеличению абортов


Том 17, № 7. 2019

PRACTICAL MEDICINE 23

в 16 раз по сравнению с рекомендуе мой дозой [51].

На сегодняшний день информация об исходах беременностей

у женщин с РС, подвергшихся воздействию

ДМФ, ограничена. Результаты анализа исходов

42 беременностей, подвергшихся воздействию

ДМФ в ходе клинических испытаний, и 135 беременностей

в постмаркетинговой практике опубликованы

в 2015 г. [55]. Для 39 беременностей в ходе

клинических исследований с известным исходом на

момент подготовки публикации четкого сигнала об

аномалиях плода (26 живорождений, 3 самопроизвольных

аборта и 10 плановых прерываний) не отмечено.

Аналогичные данные были представлены в

ходе постмаркетингового наблюдения 30 выявленных

беременностей с известным исходом: 10 живорождений,

13 самопроизвольных абортов и 5 плановых

прерываний [55]. На основании полученных

результатов сделан вывод, что частота самопроизвольных

абортов соответствовала ожидаемому

уровню в общей популяции (12–22%) [55]. Авторами

работы описан один случай планового прерывания

беременности в связи с дефектами плода у

пациентки 39 лет с двумя доношенными беременностями

и одним выкидышем в анамнезе. Известно,

что пациентка прекратила ДМФ через 4 недели

после последней менструации, через 2 недели

после зачатия. Дефекты плода при ультразвуковом

исследовании свидетельствовали о каудальной регрессии

(рудиментарная одиночная, сросшаяся,

короткая нижняя конечность), что не согласуется

с результатами исследований на животных. ДМФ

обладает коротким периодом полураспада (1 ч),

поэтому предварительной «отмывки» в случае планирования

беременности не требуется [56]. Проникает

ли ДМФ или его метаболиты в грудное молоко

человека неизвестно, поэтому исключить риск для

новорожденных и младенцев невозможно. Грудное

вскармливание во время терапии ДМФ не рекомендовано

[56].

Финголимод. Исследования ФНГ на животных

показали эмбриолетальность и тератогенные эффекты

[51]. Рецепторы S1P участвуют в формировании

сосудов во время эмбриогенеза, и наиболее

распространенные висцеральные пороки развития

плода у крыс включали дефект межжелудочковой

перегородки и стойкий артериальный проток [51].

Тератогенный эффект проявлялся при дозах ниже

рекомендованных у человека. Основываясь на имеющихся

данных, FDA отнесло препарат к «категории

беременности С» и рекомендует не применять

ФНГ во время беременности, подчеркивая важность

соблюдения эффективной контрацепции во время

лечения и в течение 2 месяцев после прекращения

приема препарата («отмывочный период») из-за

его замедленного выведения из организма [5]. В

2014 г. были опубликованы сведения о 89 беременностях,

которые произошли во время программы

клинического развития ФНГ [57]. Частота самопроизвольных

абортов (24 %) несколько превышала

таковую в общей популяции (15–20%), аномалии

развития плода наблюдались в 7,6% случаев, что

выше ожидаемого в общей популяции (4–8%). Отмеченные

пороки развития включали один случай

акрании, один случай одностороннего врожденного

заднемедиального сгибания большеберцовой кости

и один случай тетрады Фалло [57]. К концу февраля

2017 г. в базе данных по безопасности компании

Новартис (NSDB), включавшей сведения из Регистра

беременностей на Гилении® (Gilenya® Pregnancy

Exposure Registry) и Интенсивного мониторинга

исходов беременностей (PRegnancy outcomes

Intensive Monitoring (PRIM)), а также случайные сообщения

о беременности из различных источников,

было зарегистрировано в общей сложности 1246

проспективно собранных беременностей с 1255

рожденными младенцами [58]. Согласно опубликованным

результатам распространенность основных

врожденных пороков развития (за исключением

хромосомных аномалий) из всех трех проспективных

источников данных, наблюдаемых в данном

анализе, составила 2,7–4,0% при живорождении

и 3,2–5,3% при живорождении, мертворождении и

аномалиях плода. В общей популяции распространенность

основных пороков развития варьировала

от 2,0 до 4,5% для живорождений, 2,6 и 6,9% для

живорождений, мертворождений и аномалий плода

соответственно [58]. По мнению авторов, распространенность

основных врожденных пороков развития,

по-видимому, не является значительно более

распространенной среди беременных женщин,

подвергшихся воздействию ФНГ в дозе 0,5 мг, чем

можно было бы ожидать в популяции в целом. Кроме

того, было выявлено, что доля выкидышей из

трех источников данных (6,6−14,7%) находилась

в пределах диапазона, указанного для общей популяции

(от 14,2 до 20,9%) [58]. Исследования на

крысах показали экскрецию финголимода в грудное

молоко, поэтому от лактации при возобновлении

терапии ФНГ следует воздержаться [51].

Натализумаб. Исследований влияния НТЗ на фертильность

человека не проводилось [51]. В доклинических

исследованиях натализумаб ассоциировался

со снижением фертильности у самок морских

свинок при дозе 30 мг/кг, но не при дозе 10 мг/кг

(в 2,3 раза превышающей клиническую дозу) [51].

Фертильность самцов морских свинок не изменялась

в дозах, в семь раз превышающих рекомендуемую

человеческую дозу [51]. В нескольких исследованиях

на животных у беременных морских

свинок и обезьян cynomolgus воздействие НТЗ не

приводило к тератогенности, но было связано с

абортивными эффектами [59]. Кроме того, доклинические

исследования НТЗ показали снижение

выживаемости плода и повышенный риск гематологических

эффектов (анемия, тромбоцитопения),

увеличение массы селезенки и снижение массы

печени и тимуса [51]. Учитывая, что терапия натализумабом

проводится пациентам с высокой активностью

заболевания, сбор сведений о безопасности

НТЗ во время беременности крайне необходим для

принятия взвешенного решения в отношении продолжения

терапии и ее рисков для плода. В работе,

опубликованной в 2015 г., сообщалось об исходе

102 беременностей у женщин с РС, подвергшихся

воздействию НТЗ, по сравнению с 78 беременностями

у женщин с РС, сопоставимых по заболеванию, и

97 беременностями у здоровых лиц из группы контроля

[60]. Медиана продолжительности терапии

НТЗ до беременности составила 18,9 месяцев. Продолжительность

воздействия во время беременности

была разделена на четыре периода: 8 недель до

последней менструации (n = 20), от 0 до 9 недель

беременности (n = 76), 10–13 недель беременности

(n = 4). Одна пациентка продолжала получать терапию

вплоть до 31 недели беременности. Средняя

масса и длина тела младенца при рождении были

достоверно меньше у женщин с РС, подвергшихся

воздействию НТЗ, по сравнению со здоровым контролем

(3159 г и 50,3 см соответственно), но сопоставимы

с таковыми у пациентов, сопоставимых


24 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Том 17, № 7. 2019

по заболеванию. Однако частота спонтанных абортов

была достоверно выше у подвергнутых воздействию

НТЗ беременных (17,3 %) и у больных, сопоставимых

по заболеванию (21,1%), по сравнению

со здоровыми субъектами контроля (4,1%) [60]. В

другом исследовании 92 беременностей и их исходов

у 83 женщин с РС, подвергшихся воздействию

НТЗ, для оценки фетальных рисков сравнение проводилось

с 406 беременностями у 398 женщин с

РС, не получавших ПИТРС или пролеченных ИНФ-β

[61]. Анализ показал, что воздействие НТЗ до 12

недель беременности связано с повышенным риском

спонтанных абортов, хотя и в пределах, ожидаемых

в общей популяции, тогда как риск развития

аномалий плода требует дальнейшего изучения

[61]. Для оценки материнских рисков дополнительно

было проведено сравнение этой же когорты женщин

с РС, подвергшихся воздействию НТЗ во время

беременности, c 423 беременностями у 415 женщин

с РС, ранее не получавших или пролеченных инъекционными

ПИТРС [62]. В итоге 74 беременности

у 70 женщин завершились живорождением с последующим

послеродовым наблюдением не менее

1 года и были сопоставлены с 350 ранее опубликованными

беременностями. Частота обострений

во время и после беременности была выше у женщин,

получавших НТЗ (р < 0,001). В многофакторном

анализе более длительный период вымывания

НТЗ был единственным предиктором возникновения

обострения во время беременности (р = 0,001).

Обострения в послеродовом периоде были связаны

с обострениями во время беременности (р = 0,019)

[62]. Самой большой доказательной базой по применению

натализумаба во время беременности являются

данные глобального регистра беременностей

на натализумабе [34]. Всего проанализировано 363

известных исхода беременности у 355 женщин (349

с РС и 6 с болезнью Крона), которые подвергались

воздействию НТЗ в любое время в течение 3 месяцев

до зачатия или во время беременности. Частота

спонтанных абортов составила 9,0% (n = 32; 95%

ДИ, 6,3–12,5%). Основной показатель врожденных

дефектов, как было установлено в ходе обзора независимого

Консультативного комитета, составил

5,05% (16 из 316 живорождений плюс один выборный

аборт; 95% ДИ 2,90–8,11), что было выше,

чем 2,67%, зарегистрированных в общей популяции

США, как указано в базе данных MACDP [34]. В

литературе имеется описание случаев с высокоактивным

РС, когда терапия НТЗ проводилась вплоть

до третьего триместра беременности, при этом у

10 из 13 новорожденных отмечались от легкой до

умеренной степени тяжести гематологические нарушения,

включающие тромбоцитопению, анемию

и лейкоцитоз [63]. Все гематологические изменения

нормализовались спонтанно через 4 месяца без

специального вмешательства. Согласно данным,

представленным на Европейском конгрессе по изучению

и лечению рассеянного склероза (ECTRIMS)

в 2017 г. во Франции, частота гематологических нарушений

может быть ниже у новорожденных, которые

подвергались воздействию НТЗ на протяжении

менее 30 недель периода гестации по сравнению

с теми, кто подвергался воздействию более 30 недель,

предполагая, что отмена НТЗ около 30 недели

беременности может быть предпочтительным вариантом

как для новорожденного, так и для матери (с

точки зрения риска обострения РС) [64]. У пациенток

с высокой активностью РС или при возобновлении

активности после отмены препарата терапию

НТЗ во время беременности можно продолжить с

расширенными интервалами дозирования (РИД)

инфузий (каждые 6 недель вместо 4 недель) и прекратить

до 30-й недели беременности [59]. В европейских

рекомендациях по назначению НТЗ в

настоящее время указывается, что данные, полученные

в результате клинических испытаний, регистра

беременности с применением натализумаба и

отдельных сообщений, не свидетельствуют о влиянии

терапии НТЗ на исходы беременности [5]. Тем

не менее мониторинг потенциальных гематологических

нарушений рекомендуется для детей, подвергшихся

воздействию НТЗ в течение третьего триместра,

и следует рассмотреть возможность отмены

натализумаба (с учетом преимуществ и рисков),

если женщина забеременеет во время терапии [5].

В США натализумаб продолжает классифицироваться

в рамках «категории беременности С» и показан

к применению во время беременности только, если

потенциальная польза для матери оправдывает потенциальный

риск для плода [5]. НТЗ выделяется с

грудным молоком, в связи с чем во время терапии

НТЗ лактация не рекомендована [51]. Тем не менее,

поскольку пероральная биодоступность препарата

незначительна, любой перенос в грудное молоко

вряд ли приведет к системному всасыванию ребенком

[24].

Алемтузумаб. В исследованиях на животных лечение

внутривенным АЛЕ в дозах до 10 мг/кг/сут,

проводимое в течение пяти последовательных дней

(в 7,1 раза превышающее воздействие человека в

рекомендуемой суточной дозе), не оказывало влияния

на фертильность и репродуктивную функцию

самцов мышей, несмотря на то, что количество

нормальных сперматозоидов было значительно

уменьшено (на 10%) по сравнению с контрольными

группами, в то время как доля аномальных сперматозоидов

была увеличена (до 3%) [51]. У самок

мышей, получавших внутривенное введение АЛЕ до

10 мг/кг/сут (в 4,7 раза больше, чем у человека при

рекомендуемой суточной дозе) в течение пяти последовательных

дней, среднее количество желтых

тел и мест имплантации на одну мышь было значительно

снижено [51]. Адекватные данные клинической

безопасности по влиянию алемтузумаба на

фертильность у человека отсутствуют. У 13 пациентов

мужского пола, получавших АЛЕ (12 или 24 мг),

не было выявлено признаков аспермии, азооспермии,

снижения количества сперматозоидов, подвижности

или морфологических нарушений [51].

Исследования на животных показали репродуктивную

токсичность. Плацентальный перенос и

потенциальная фармакологическая активность

алемтузумаба наблюдались у мышей во время беременности

и после родов. У беременных мышей, подвергшихся

внутривенному воздействию АЛЕ в дозе

до 10 мг/кг/сут (в 2,4 раза превышающей облучение

человека при рекомендуемой дозе 12 мг/сут)

в течение пяти последовательных дней увеличивало

риск гибели плода. Изменения в количестве

лимфоцитов наблюдались у щенков, подвергнутых

воздействию АЛЕ во время беременности в дозах

3 мг/кг/сут в течение пяти последовательных дней

(в 0,6 раза больше, чем у человека при рекомендуемой

дозе 12 мг/сут) [51]. Поскольку алемтузумаб

относительно недавно появился в линейке ПИТРС,

его эффекты во время беременности еще не определены.

По мнению FDA препарат отнесен к «категории

беременности С», и беременные пациентки

не должны получать лечение АЛЕ, если только


Том 17, № 7. 2019

PRACTICAL MEDICINE 25

вероятная польза не оправдывает потенциальный

риск для плода [5]. В исследованиях фазы II и III

беременные или кормящие женщины не имели права

на лечение, но оставались в исследовании для

последующего наблюдения за безопасностью [65].

По состоянию на 31 декабря 2015 г. у 137 из 972

женщин, получавших АЛЕ в рамках программы

клинического развития, произошло 200 беременностей,

из которых 181 с известными исходами, 11

продолжались и 8 с неизвестными исходами [65].

Среди завершенных беременностей с известными

исходами было 122 (67%) живорождения без врожденных

аномалий или врожденных дефектов; также

было 39 (22%) спонтанных абортов, 19 (11%)

плановых абортов и одно (0,6%) мертворождение

[65]. Для сбора сведений о наступлении беременности

в течение 4 лет после воздействия АЛЕ

и их исходах в рутинной практике в 2015 г. создан

регистр беременностей (Lemtrada® Pregnancy

Exposure Registry), в котором запланировано участие

19 стран [65]. Женщинам с детородного возраста

рекомендуется использовать эффективную

контрацепцию во время терапии алемтузумабом и

в течение 4 месяцев после этого («отмывочный период»)

[65]. Известно, что заболевания щитовидной

железы, являющиеся частыми побочными эффектами

терапии АЛЕ, представляют особый риск

для беременных женщин: гипотиреоз связан с повышенным

риском самопроизвольных абортов и

аномалий развития плода [51]. С другой стороны,

во время болезни Грейвса материнские антитела

к рецепторам тиреотропного гормона (ТТГ) могут

передаваться развивающемуся плоду и вызывать

преходящую неонатальную болезнь Грейвса [51].

Подобный случай с развитием тиреотоксического

кризиса у ребенка, родившегося через 1 год после

введения АЛЕ матери, описан в исследованиях

CARE-MS [65]. Поэтому беременным, получавшим

терапию АЛЕ, рекомендовано ежемесячное тестирование

ТТГ [51]. АЛЕ был обнаружен в молоке и

потомстве лактирующих самок мышей, выделяется

ли алемтузумаб с молоком человека — неизвестно

[51]. Поскольку исключить риск для ребенка,

находящегося на грудном вскармливании, нельзя,

то грудное вскармливание следует прекращать во

время каждого курса лечения алемтузумабом и в

течение 4 месяцев после последней инфузии каждого

курса лечения [51].

Окрелизумаб. В исследовании на обезьянах после

введения препарата ОКР в дозах 75 / 100 мг/

кг (ударная доза / исследовательская доза) признаков

материнской токсичности, тератогенности

или эмбриотоксичности не обнаружено [66].

Окрелизумаб — гумманизированное моноклональное

антитело, относящееся к иммуноглобулинам

подтипа G1. Известно, что иммуноглобулины проникают

через плацентарный барьер, поэтому ОКР

вызывает снижение числа В-лимфоцитов плодов

обезьян cynomolgus, получавших лечение. В исследовании

пре- и постнатального развития у обезьян

cynomolgus, дозы препарата ОКР, соответствующие

эквиваленту дозы у человека 3000 мг и 15 000 мг,

ассоциировались с гломерулопатией, образованием

фолликулов в костном мозге и лимфоплазматическим

воспалением в почках. Масса яичек новорожденных

в группе 75 / 100 мг/кг была значительно

снижена по сравнению с контрольной группой [66].

Достаточных и хорошо контролируемых исследований

ОКР у беременных женщин не проводилось.

Однако известно о временном периферическом

снижении количества В-лимфоцитов и лимфопении

у новорожденных, чьи матери получали лечение

другими анти-CD20-антителами во время беременности

[66]. Данные о воздействии ОКР во время

беременности по состоянию на 31 января 2017 г.

составляют всего 58 беременностей у 56 женщин

(25 женщин с РС, 31 женщина с другой патологией)

[67]. Из 25 беременностей 11 завершились

живорождением без аномалий развития, в 2 случаях

— преждевременными родами живыми младенцами

с отклонениями. Обновленные сведения о

безопасности ОКР по состоянию на 31 марта 2018 г.

составляют 68 беременностей у 68 женщин с РС,

из которых 38 были расценены, как подвергшиеся

воздействию ОКР во время эмбриогенетического периода,

17 не подверглись воздействию и у 13 оценка

не проводилась [68]. Последние данные были

представлены на ECTRIMS 2019 в Стокгольме: 267

беременностей у пациенток с РС (n = 78 в рамках

клинических испытаний ОКР; n = 189 при постмаркетинговом

применении ОКР), из которых 118 подверглись

воздействию препарата, 47 без воздействия

на плод, в отношении 102 беременностей,

было ли воздействие ОКР на плод, неизвестно [69].

Предварительные исходы 267 беременностей выглядят

следующим образом: 62 живорождения,

86 текущих беременностей, 25 плановых абортов,

10 самопроизвольных абортов, 1 мертворождение,

3 внематочные беременности, 22 потерянных для

последующего наблюдения и 58 неизвестных или

не сообщенных исходов [69]. Согласно инструкции

к препарату окрелизумаб женщины детородного

возраста должны использовать надежные методы

контрацепции во время лечения препаратом и в

течение 6 месяцев после последней инфузии [66].

ОКР не следует применять во время беременности,

за исключением случаев, когда возможная польза

для матери превышает потенциальные риски для

плода [66]. Неизвестно, проникает ли ОКР в грудное

молоко и оказывает ли влияние на его выработку.

Потенциальный вред для ребенка, находящего

на грудном вскармливании, не установлен [66]. Известно,

что окрелизумаб проникает в молоко животных,

поэтому грудное вскармливание во время

лечения ОКР не рекомендуется [66].

Таким образом, необходимы дальнейшие исследования

для определения безопасности и потенциальных

рисков, связанных с воздействием ПИТРС до

зачатия и внутриутробно у пациенток с РС. Прекращение

терапии ПИТРС до зачатия остается общей

рекомендацией, за исключением пациентов с высокоактивным

течением РС. В качестве альтернативы

пациент, получающий пероральный ПИТРС первой

линии с ограниченными данными по безопасности

(например, терифлуномид или диметилфумарат),

может быть переведен на ПИТРС с более доступными

данными по безопасности в отношении беременности,

например ИНФ-β или глатирамер ацетат.

Безусловно, такое решение должно приниматься

после детального обсуждения с пациентом потенциальных

рисков продолжения терапии, понимания

пациентом выявленных рисков и готовности совместно

с врачом изменить план терапии с целью

планирования семьи и контроля над болезнью.

Хачанова Н.В.

https://orcid.org/0000-0002-4943-4630

ЛИТЕРАТУРА

1. Wallin M.T., Culpepper W.J., Campbell J.D., Nelson L.M.

et al. The prevalence of MS in the United States: A population-based


26 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Том 17, № 7. 2019

estimate using health claims data // Neurology. — 2019. — Vol. 92. —

P. e1029–e1040.

2. D’Hooghe M.B., Nagels G., Bissay V., De Keyser J. Modifiable

factors influencing relapses and disability in multiple sclerosis // Mult.

Scler. — 2010. — Vol. 16. — P. 773–785.

3. Houtchens M.K., Edwards N.C., Schneider G., Stern K. et al.

Pregnancy rates and outcomes in women with and without MS in the

United States // Neurology. — 2018. — Vol. 91. — P. e1559–e1569.

4. Comi G., Radaelli M., Soelberg Sørensen P. Evolving concepts

in the treatment of relapsing multiple sclerosis // Lancet. — 2017. —

Vol. 389. — P. 1347–1356.

5. Vaughn C., Bushra A., Kolb C., Weinstock-Guttman B. An

Update on the Use of Disease-Modifying Therapy in Pregnant Patients

with Multiple Sclerosis // CNS Drugs. — 2018. — Vol. 32 (2). —

P. 161–178.

6. Wundes A., Pebdani R.N., Amtmann D. What Do Healthcare

Providers Advise Women with Multiple Sclerosis Regarding

Pregnancy? // Mult Scler Int. — 2014. — P. 1–5.

7. Fragoso Y.D., Adoni T., Brooks J.B.B., Finkelsztejn A. et al.

Practical Evidence-Based Recommendations for Patients with Multiple

Sclerosis Who Want to Have Children // Neurol Ther. — 2018. —

Vol. 7. — P. 207–232.

8. Berenguer-Ruiz L., Gimenez-Martinez J., Palazon-Bru A.,

Sempere A.P. Relapses and obstetric outcomes in women with multiple

sclerosis planning pregnancy // J Neurol. — 2019. doi.org/10.1007/

s00415-019-09450-6

9. Alroughani R., Akhtar S., Zeineddine M., El Kouzi Y. et al. Risk of

relapses during pregnancy among multiple sclerosis patients // Mult

Scler Relat Disord. — 2019. — Vol. 34. — P. 9–13.

10. Sellebjerg F., Barnes D., Filippini G., Midgard R. et al. Acute

relapses of multiple sclerosis / Edited by N.E. Gilhus, M.P. Barnes,

M. Brainin // Chapter 27 in European Handbook of Neurological

Management. — 2011. — Vol. 1, 2 nd Edition.

11. Beck R.W., Cleary P.A. Optic neuritis treatment trial. One-year

follow-up results // Arch Ophthalmol. — 1993. — Vol. 111 (6). —

P. 773–775.

12. Borisow N., Dorr F.P.J. Optimal management of multiple

sclerosis during pregnancy: current perspectives // Degenerative

Neurological and Neuromuscular Disease. — 2014. — Vol. 4. —

P. 111–120.

13. Инструкция по медицинскому применению препарата

Солу-медрол. Одобрена Министерством здравоохранения

РФ 12.08.2009. ЛП-014983/01-200619. Доступно на http://grls.

rosminzdrav.ru

14. Park-Wyllie L., Mazzotta P., Pastuszak A. et al. Birth defects

after maternal exposure to corticosteroids: prospective cohort

study and meta-analysis of epidemiological studies // Teratology. —

2000. — Vol. 62 (6). — P. 385–392.

15. Pradat P., Robert-Gnansia E., Di Tanna G.L., Rosano A. et

al. Contributors to the MADRE database. First trimester exposure

to corticosteroids and oral clefts // Birth Defects Res A Clin Mol

Teratol. — 2003. — Vol. 67. — P. 968–970.

16. Carmichael S.L., Shaw G.M. Maternal corticosteroid use and

risk of selected congenital anomalies // Am J Med Genet. — 1999. —

Vol. 86. — P. 242–244.

17. Rodríguez-Pinilla E., Martinez-Frías M.L. Corticosteroids during

pregnancy and oral clefts: a case-control study // Teratology. —

1998. — Vol. 58. — P. 2–5.

18. Hoes J.N., Jacobs J.W., Boers M., Boumpas D. et al. EULAR

evidence-based recommendations on the management of systemic

glucocorticoid therapy in rheumatic diseases // Ann Rheum Dis. —

2007. — Vol. 66. — P. 1560–1567.

19. Namazy J.A., Murphy V.E., Powell H., Gibson P.G. et al.

Effects of asthma severity, exacerbations and oral corticosteroids on

perinatal outcomes // Eur Respir J. — 2013. Vol. 41. — P. 1082–1090.

20. Elliott A.B., Chakravarty E.F. Immunosuppressive medications

during pregnancy and lactation in women with autoimmune diseases //

Womens Health (Lond Engl). — 2010. — Vol. 6. — P. 431–440.

21. Hellwig K. Pregnancy in multiple sclerosis // Eur Neurol. —

2014. — Vol. 72, Suppl 1. — P. 39–42.

22. Gur C., Diav-Citrin O., Shechtman S., Arnon J. et al.

Pregnancy outcome after first trimester exposure to corticosteroids:

a prospective controlled study // Reprod Toxicol. — 2004. —

Vol. 18 (1). — P. 93–101.

23. Ferrero S., Pretta S., Ragni N. Multiple sclerosis: management

issues during pregnancy // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. —

2004. — Vol. 115 (1). — P. 3–9.

24. Dobson R., Dassan P., Roberts M. et al. UK consensus on

pregnancy in multiple sclerosis: ‘Association of British Neurologists’

guidelines // Pract Neurol. — 2019. — Vol. 19. — P. 106–114

25. Argyriou A.A., Makris N. Multiple sclerosis and reproductive

risks in women // Reprod Sci. — 2008. — Vol. 15 (8). — P. 755–764.

26. Voskuhl R., Momtazee C. Pregnancy: Effect on multiple

sclerosis, treatment considerations and breastfeeding // Neurother. —

2017. — Vol. 14. — P. 974–984.

27. Cooper S.D., Felkins K., Baker T.E., Hale T.W. Transfer of methyl

prednisolone into breast milk in a mother with multiple sclerosis // J

Hum Lact. — 2015. — Vol. 31 (2). — P. 237–239.

28. Wesselink A.K., Rothman K.J., Hatch E.E., Mikkelsen E.M.

et al. Age and fecundability in a North American preconception cohort

study // Am J Obstet Gynecol. — 2017. — Vol. 217 (6). — P. 667,

e661–667, e668. doi: 10.1016/j.ajog.2017.09.002

29. Alroughani R., Alowayesh M.S., Ahmed S.F., Behbehani R.,

Al-Hashel J. Relapse occurrence in women with multiple sclerosis

during pregnancy in the new treatment era // Neurology. — 2018. —

Vol. 90 (10). — P. e840–e846.

30. Coyle P.K. Management of women with multiple sclerosis

through pregnancy and after childbirth // Ther Adv Neurol Disord. —

2016. — Vol. 9 (3). — P. 198–210.

31. Portaccio E., Moiola L., Martinelli V. et al. Pregnancy decisionmaking

in women with multiple sclerosis treated with natalizumab:

II: Maternal risks // Neurology. — 2018. — Vol. 90. — P. e832–e839.

32. Bove R., Alwan S., Friedman J.M., Hellwig K et al. Management

of multiple sclerosis during pregnancy and the reproductive years:

a systematic review // Obstet Gynecol. — 2014. — Vol. 124 (6). —

P. 1157–1168.

33. Sandberg-Wollheim M., Neudorfer O., Grinspan A., Weinstock-

Guttman B. et al. Pregnancy outcomes from the branded glatiramer

acetate pregnancy database // Int J MS Care. — 2018. — Vol. 20. —

P. 9–14.

34. Friend S., Richman S., Bloomgren G., Cristiano L.M., Wenten

M. Evaluation of pregnancy outcomes from the Tysabri (natalizumab)

pregnancy exposure registry: a global, observational, follow-up

study // BMC Neurol. — 2016. — Vol. 16. — P. 150.

35. Hellwig K., Geissbuehler Y., Sabido M., Popescu C. et al.

Pregnancy and infant outcomes with interferon beta: data from the

European interferon beta pregnancy registry and population based

registries in Finland and Sweden. Presented at ECTRIMS 2018; 10-

12 October; Berlin, Germany. Abstract No. A-0950-0000-02658.

Доступно на https://www.merckneurology.com/content/dam/web/

healthcare/biopharma/neurology/merckneurology/images/Extrims/

docs/Abstract-19-Hellwig-et-al.ECTRIMS-2018-P1753.pdf Last access

on 15.09.19

36. Houtchens M. Multiple sclerosis and pregnancy // Clin Obstet

Gynecol. — 2013. — Vol. 56 (2). — P. 342–349.

37. Herbstritt S., Langer-Gould A., Rockhoff M., Haghikia A. et

al. Glatiramer acetate during early pregnancy: a prospective cohort

study // Mult Scler. — 2016. — Vol. 22. — P. 810–816.

38. Giannini M., Portaccio E., Ghezzi A., Hakiki B. et al. Pregnancy

and fetal outcomes after Glatiramer Acetate exposure in patients with

multiple sclerosis: a prospective observational multicentric study //

BMC Neurol. — 2012. — Vol. 12. — P. 124.

39. Amato M.P., Portaccio E., Ghezzi A., Hakiki B. et al. Pregnancy

and fetal outcomes after interferon-beta exposure in multiple

sclerosis // Neurology. — 2010. — Vol. 75 (20). — P. 1794–1802.

40. Sandberg-Wollheim M., Alteri E., Moraga M.S., Kornmann G.

Pregnancy outcomes in multiple sclerosis following subcutaneous

interferon beta-1a therapy // Mult Scler. — 2011. — Vol. 17 (4). —

P. 423–430.

41. Lu E., Wang B.W., Guimond C., Synnes A. et al. Diseasemodifying

drugs for multiple sclerosis in pregnancy: a systematic

review // Neurology. — 2012. — Vol. 79 (11). — P. 1130–1135.

42. Hellwig K., Haghikia A., Rockhoff M., Gold R. Multiple sclerosis

and pregnancy: experience from a nationwide database in Germany //

Ther Adv Neurol Disord. — 2012. — Vol. 5 (5). — P. 247–253.

43. Fragoso Y.D., Boggild M., Macias-Islas M.A., Carra A. et al.

The effects of long-term exposure to disease-modifying drugs during

pregnancy in multiple sclerosis // Clin Neurol Neurosurg. — 2013. —

Vol. 115 (2). — P. 154–159.

44. Weber-Schoendorfer C., Schaefer C. Multiple sclerosis,

immunomodulators, and pregnancy outcome: a prospective

observational study // Mult Scler. — 2009. — Vol. 15 (9). —

P. 1037–1042.

45. Fragoso Y.D., Finkelsztejn A., Comini-Frota E.R., da Gama P.D.,

Grzesiuk A.K., Khouri J.M. et al. Pregnancy and multiple sclerosis:

the initial results from a Brazilian database // Arq Neuropsiquiatr. —

2009. — Vol. 67 (3A). — P. 657–660.

46. Hellwig K., Haghikia A., Gold R. Parenthood and

immunomodulation in patients with multiple sclerosis // J Neurol. —

2010. — Vol. 257 (4). — P. 580–583.

47. Coyle P.K., Sinclair S.M., Scheuerle A.E., Thorp J.M. et al. Final

results from the Betaseron (interferon b-1b) pregnancy registry: a

prospective observational study of birth defects and pregnancyrelated

adverse events // BMJ Open. — 2014. — Vol. 4. — P. e004536.

48. Thiel S., Langer-Gould A., Rockhoff M., Haghikia A. et al.

Interferon-beta exposure during first trimester is safe in women with

multiple sclerosis — a prospective cohort study from the German

Multiple Sclerosis and Pregnancy Registry // Mult Scler. — 2016. —

Vol. 22. — P. 801–809.

49. Alroughani R., Altintas A., Al Jumah M., Sahraian M.,

Alsharoqi I., AlTahan A. et al. Pregnancy and the use of diseasemodifying

therapies in patients with multiple sclerosis: benefits versus

risks // Mult Scler Int. — 2016; 2016:1034912.

50. Davenport L., Czich A., Turpault S. Teriflunomide: non-clinical

evaluation demonstrates no effect on sperm DNA or male fertility

[abstract] // Neurology. — 2014. — Vol. 82 (10 Suppl). — P. 233.


Том 17, № 7. 2019

PRACTICAL MEDICINE 27

51. Amato M.P., Portaccio E. Fertility, Pregnancy and Childbirth in

Patients with Multiple Sclerosis: Impact of Disease-Modifying Drugs //

CNS Drugs. — 2015. — Vol. 29. — P. 207–220.

52. Chambers C.D., Johnson D.L., Robinson L.K. et al. Birth

outcomes in women who have taken leflunomide during pregnancy //

Arthritis Rheum. — 2010. — Vol. 62 (5). — P. 1494–1503.

53. Kieseier B.C., Benamor M. Pregnancy outcomes following

maternal and paternal exposure to teriflunomide during treatment

for relapsing-remitting multiple sclerosis // Neurol Ther. — 2014. —

Vol. 3 (2). — P. 133–138.

54. Vukusic S., Coyle P., Jurgensen S., Truffinet P. et al. Pregnancy

outcomes in patients with multiple sclerosis treated with teriflunomide:

Clinical study data and 5 years of post-marketing experience // Mult

Scler J. — 2019. — P. 1–8.

55. Gold R., Phillips T., Havrdova E., Bar-Or A. et al. Delayed-Release

Dimethyl Fumarate and Pregnancy: Preclinical Studies and Pregnancy

Outcomes from Clinical Trials and Postmarketing Experience // Neurol

Ther. — 2015. — Vol. 4. — P. 93–104.

56. Coyle P., Oh J., Magyari M., Oreja-Guevara C. et al. Management

strategies for female patients of reproductive potential with multiple

sclerosis: an evidence-based review // Mult Scler Relat Disord. —

2019. — Vol. 32. — P. 54–63.

57. Karlsson G., Francis G., Koren G., Heining P., Zhang X.,

Cohen J.A. et al. Pregnancy outcomes in the clinical development

program of fingolimod in multiple sclerosis // Neurology. — 2014. —

Vol. 82 (8). — P. 674–680.

58. Geissbuhler Y., Vile J., Koren G., Guennec M. et al. Evaluation

of pregnancy outcomes in patients with multiple sclerosis after

fingolimod exposure // Ther Adv Neurol Disord. — 2018. — Vol. 11. —

P. 1–9.

59. Thone J., Thiel S., Gold R., Hellwig K. Treatment of multiple

sclerosis during pregnancy — safety considerations // Expert Opinion

on Drug Safety. — 2017. — Vol. 16. — P. 523–534.

60. Ebrahimi N., Herbstritt S., Gold R., Amezcua L. et al. Pregnancy

and fetal outcomes following natalizumab exposure in pregnancy. A

prospective, controlled observational study // Mult Scler. — 2015. —

Vol. 21 (2). — P. 198–205.

61. Portaccio E., Annovazzi P., Ghezzi A., Zaffaroni M. et al.

Pregnancy decision-making in women with multiple sclerosis treated

with natalizumab I: Fetal risks // Neurology. — 2018. — Vol. 0. —

P. e1–e9. doi:10.1212/WNL.0000000000005067

62. Portaccio E., Moiola L., Martinelli V., Annovazzi A. et al.

Pregnancy decision-making in women with multiple sclerosis treated

with natalizumab II: Maternal risks // Neurology. — 2018. — Vol. 0. —

P. e1–e8. doi:10.1212/WNL.0000000000005068

63. Haghikia A., Langer-Gould A., Rellensmann G., Schneider H.

et al. Natalizumab use during the third trimester of pregnancy // JAMA

Neurol. — 2014. — Vol. 71. — P. 891–895.

64. Hellwig K., Thiel S., Meinl I., Gold R., Kuempfel T. Long-term

exposure to natalizumab during pregnancy—a prospective case

series from the German Multiple Sclerosis and Pregnancy Registry //

Neurology. — 2017. — Vol. 88 (16 Suppl). — P. 2–101.

65. Havrdova E.., Cohen J, Horakova D., Kovarova I. et al.

Understanding the positive benefit:risk profile of alemtuzumab in

relapsing multiple sclerosis: perspectives from the Alemtuzumab

Clinical Development Program // Ther Clin Risk Manag. — 2017. —

Vol. 13. — P. 1423–1437.

66. Инструкция по медицинскому применению Окрелизумаба.

Одобрена Министерством здравоохранения РФ 20.10.2017.

Изменения № 1 ЛП-004503-010818. Доступно на http://grls.

rosminzdrav.ru

67. Vukusic S., Kappos L., Wray S., Bader-Weder S. et al. An update

on pregnancy outcomes following ocrelizumab treatment in patients

with multiple sclerosis and other autoimmune diseases // ECTRIMS. —

2017, Oct 25–28. — Paris: Online Library Poster. — P. 710.

68. Vukusic S., Kappos L., Wray S., Bader-Weder S. et al. Pregnancy

outcomes in patients with multiple sclerosis and other autoimmune

diseases treated with ocrelizumab in clinical trials and post-marketing

studies // ECTRIMS. — 2018, Oct 10–12. — Berlin: Online Library. —

P. 600.

69. Oreja-Guevara С., Wray S., Buffels S., Zecevic D. et al.

Pregnancy outcomes in patients treated with ocrelizumab //

ECTRIMS. — 2019, Sep 12-15. — Oslo: Online Library. — P. 780.

НОВОЕ В МЕДИЦИНЕ. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ

НЕВРОЛОГИ ПОКАЗАЛИ, ЧЕМ НА САМОМ ДЕЛЕ ОПАСЕН СТРЕСС

Ученые установили: хронический стресс вызывает смерть

стволовых клеток в гиппокампе, центре памяти мозга.

Как отмечает Medical Express, хронический стресс уже

связывали с депрессией, шизофренией, повышенным риском

нейродегенеративных заболеваний вроде болезни Альцгеймера.

Однако до недавнего времени не было известно об истинном

основании этой взаимосвязи.

Оказалось, хронический стресс запускает процесс аутофагии в

стволовых клетках взрослого гиппокампа. Этот процесс помогает

клеткам избавляться от собственных ненужных составных

частей, но иногда он может приводить к смерти. Было доказано:

при удалении одного из ключевых генов аутофагии (Atg7) клетки гиппокампа не умирали в условиях стресса

и тело не демонстрировало характерных для стресса симптомов.

Остановить запуск опасной для клеток реакции помогало и удаление гена SGK3. Он отвечает за саму

инициацию аутофагии. По мнению ученых, если разработать генную терапию, удастся справиться не только

с депрессией и тревожностью, но и деменцией.

Источник: www.meddaily.ru


28 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА Том 17, № 7. 2019

УДК 616.832-004.2

А.Д. ДОРОХОВ 1 , Г.Г. ШКИЛЬНЮК 1 , Т.Л. ЦВЕТКОВА 2 , И.Д. СТОЛЯРОВ 1

1

Институт мозга человека имени Н.П. Бехтеревой РАН, г. Санкт-Петербург

2

ООО «Новел СПб», г. Санкт-Петербург

Особенности нарушений ходьбы при рассеянном

склерозе

Контактная информация:

Дорохов Артемий Дмитриевич — аспирант

Адрес: 197376, г. Санкт-Петербург, ул. академика Павлова, 9, тел.: +7-951-666-95-99, e-mail: dorohovart@yandex.ru

Рассеянный склероз (РС) — самое распространенное демиелинизирующее заболевание центральной нервной системы

(ЦНС), поражающее лиц молодого трудоспособного возраста и быстро приводящее к инвалидизации, сопровождающееся

двигательными расстройствами. Нарушения движений приводят к изменению походки, которая может быть количественно

оценена с помощью различных методик.

Цель исследования — изучить современные данные литературы по патогенетическим механизмам развития и клиническим

особенностям двигательных нарушений при рассеянном склерозе, сопоставить различные методы оценки нарушений

ходьбы в зависимости от форм и степени развития рассеянного склероза.

Материал и методы. Для оценки нарушений ходьбы используются несколько десятков различных методик, которые

позволяют оценить пространственные и временные характеристики походки. В данном обзоре сравнивались степень выраженности

РС с параметрами походки по стандартизированным методикам оценки ходьбы. Исследование походки имеет

важное диагностическое значение, а также позволяет наблюдать за течением РС. Самые простые тесты, не требующие

специального оснащения, показывают только временные характеристики шага. Использование специальных дорожек для

оценки походки с анализом данных через программное обеспечение показывает временные и пространственные параметры

походки.

Выводы. Исследование походки при РС позволяет оценить тонкие, в том числе доклинические проявления РС. Однако

проблема нарушений ходьбы, по данным источников литературы, раскрыта не полностью, что требует всестороннего

изучения данного направления.

Ключевые слова: рассеянный склероз, нарушения походки, походка при рассеянном склерозе, методы оценки походки.

(Для цитирования: Дорохов А.Д., Шкильнюк Г.Г., Цветкова Т.Л., Столяров И.Д. Особенности нарушений ходьбы при рассеянном

склерозе. Практическая медицина. 2019. Том 17, № 7, С. 28-32)

DOI: 10.32000/2072-1757-2019-7-28-32

A.D. DOROKHOV 1 , G.G. SHKILNYUK 1 , Т.L. TSVETKOVA 2 , I.D. STOLIAROV 1

1

Bechtereva Institute of the Human Brain of the Russian Academy of Sciences, St. Petersburg

2

Novel SPb Corp., St. Petersburg

Features of walking disorders in multiple sclerosis

Contact details:

Dorokhov A.D. — postgraduate student

Address: 9 Akademika Pavlova St., St. Petersburg, Russian Federation, 197376, tel.: +7-951-666-95-99, e-mail: dorohovart@yandex.ru

Multiple sclerosis (MS) is the most common demyelinating disease of the central nervous system, affecting persons of young

working age and quickly leading them to disability, accompanied by motor disorders. Movement disorders lead to changes in gait, which

can be quantified using a variety of techniques.

The purpose — to study the current literature data on pathogenetic mechanisms of development and clinical features of motor

disorders in multiple sclerosis, to compare different methods of walking disorders assessment depending on the forms and degree of

multiple sclerosis development.

Material and methods. To assess walking disorders, several dozen different techniques are used, which allow estimating the

spatial and temporal characteristics of gait. In this review, MS severity was compared with gait parameters using standardized walking

assessment methods. Gait examination has important diagnostic value, and also allows observing the course of MS. The simplest tests

that do not require special equipment show only the time characteristics of gait. The use of special tracks for gait assessment with data

analysis through software shows the temporal and spatial parameters of gait.


Том 17, № 7. 2019

PRACTICAL MEDICINE

29

Conclusion. The study of gait in multiple sclerosis allows evaluating the subtle, including pre-clinical, manifestations of MS.

However, the problem of walking disorders according to literature sources is not fully disclosed, which requires a comprehensive study

in this area.

Key words: multiple sclerosis, gait impairment, walking disorders in multiple sclerosis, gait estimation methods.

(For citation: Dorokhov A.D., Shkilnyuk G.G., Tsvetkova Т.L., Stoliarov I.D. Features of walking disorders in multiple sclerosis.

Practical Medicine. 2019. Vol. 17, № 7, P. 28-32)

Рассеянный склероз (РС) — самое распространенное

демиелинизирующее заболевание центральной

нервной системы (ЦНС), поражающее лиц

молодого трудоспособного возраста и быстро приводящее

их к инвалидизации. По распространенности

среди неврологических заболеваний ЦНС РС

занимает четвертое место после острых нарушений

мозгового кровообращения, эпилепсии и паркинсонизма,

а в молодом возрасте — второе место после

эпилепсии [1].

Ведущие клинические проявлениями РС отражаются

в расширенной шкале инвалидизации (EDSS),

которая позволяет количественно в баллах оценить

неврологический статус, двигательные расстройства

и нарушения ходьбы [2].

Цель исследования — изучить современные

данные литературы по патогенетическим механизмам

развития и клиническим особенностям двигательных

нарушений при рассеянном склерозе, сопоставить

различные методы оценки нарушений

ходьбы в зависимости от форм и степени его развития.

Особенности двигательных нарушений

при РС

Двигательные расстройства являются часто

встречающейся симптоматикой при РС. При легкой

степени тяжести (EDSS от 1 до 3 баллов) у 30,5%

пациентов развиваются двигательные нарушения: в

виде монопареза — у 8,3% больных, парапареза —

у 16,7%, гемипареза — у 5,5% пациентов. В клинической

картине у больных рассеянным склерозом

доминируют поражения пирамидного тракта: от

рефлекторной пирамидной недостаточности до различной

степени выраженности парезов (снижение

мышечной силы до 1,5–2 баллов). У 91,7% больных

имеются признаки поражения пирамидной системы:

у 61,1% больных — анизорефлексия и появление

патологических рефлексов наряду с выпадением

брюшных рефлексов. При средней степени тяжесть

(EDSS от 4 до 6 баллов) у всех больных выявляется

пирамидно-мозжечковый синдром, где поражение

пирамидной и мозжечковой систем зарегистрировано

у 91,7% и 86,1% соответственно. Двигательные

нарушения в виде умеренного или выраженного

пареза определяются у 62,8% больных, монопарез

выявлен у 20,9%, парапарез — у 25,6%, гемипарез

— у 9,3%, тетрапарез — у 7% больных. При

тяжелой степени с выраженным неврологическим

дефицитом (EDSS более 7 баллов) клинически доминируют

двигательные расстройства, связанные

с поражением пирамидных и мозжечковых путей.

Эта симптоматика выявляется у 100% больных.

Поражение пирамидной системы в виде гиперрефлексии,

патологических знаков, клонусов стоп сочетается

с наличием умеренного или выраженного

тетрапареза, параплегии или гемиплегии. Мышечная

слабость разной степени выраженности диагностируется

у 77% больных [3].

Особенности нарушений ходьбы при РС

Один из видов двигательных расстройств при

РС — нарушение походки, которое имеется даже у

пациентов с относительно короткой продолжительностью

заболевания [4]. Однако в одном исследовании

у пациентов с незначительными неврологическими

расстройствами соответствующими 1 баллу

по шкале EDSS в сравнении с контрольной группой

не наблюдалось изменения скорости ходьбы, длины

шага, длительности, времени двойного контакта

(одновременное касание земли обоими стопами)

[5], в то время как пациенты с EDSS 2,0–3,5

баллов имели более стойкие корреляционные сопоставления

с нарушениями ходьбы, чем пациенты с

EDSS менее 2,0 баллов [6].

Расстройство ходьбы при РС может быть связано с

поражением пирамидных, мозжечковых трактов [7],

есть исследования, указывающие на нарушения

ходьбы, связанные с апраксией. Апраксия походки

может вызвать значительные функциональные

нарушения у пациентов с РС и может быть недостаточно

распознана [8]. Апраксия — расстройство

движений, связанное с поражением ассоциативных

связей коры: центра праксиса в нижней теменной

доли доминантного полушария, премоторной и парието-постцентральной

области обоих полушарий,

передне-средних отделов лобных долей, угловой

извилины теменной доли доминантного полушария,

не связанное с мозжечковой [9]. При этом не задействованы

пирамидные и мозжечковые тракты.

При поражении пирамидных трактов возникают

признаки поражения центрального мотонейрона,

которые приводят к нарушению ходьбы — нижний

спастический парапарез. Более частое инвалидизирующее

поражение нижних конечностей объясняется

большей длиной кортико-спинального пути к

ногам. В результате процессов демиелинизации затрагиваются

и периферические нервы, что приводит

в том числе к мышечной слабости и иногда гипотрофиям.

Выраженная мышечная слабость приводит к

невозможности самостоятельного передвижения,

развитию пролежней, остеопороза, атрофий. Мозжечковый

синдром редко бывает изолированным и

приводит к дискоординации при ходьбе [10].

Нарушения ходьбы со временем существенно

увеличивают энергозатраты пациентов на выполнение

бытовых нужд, снижают качество жизни, приводят

к инвалидизации и необходимости прибегать

к посторонней помощи. Неврологическая симптоматика,

приводящая к нарушениям ходьбы, обусловлена

патологическими изменениями в центральной

нервной системе, и оценка функции ходьбы является

распространенным методом мониторинга прогрессирования

заболевания и нетрудоспособности

пациентов. Развитие нарушений ходьбы коррелирует

с прогрессированием и тяжестью заболевания

[11].

Нарушения ходьбы в том числе связывают с

уменьшением общей физической активности [12].


30 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА Том 17, № 7. 2019

Имеются различия по встречаемости нарушений

ходьбы в зависимости от типа РС. В сравнительном

анализе типов РС при первично и вторично прогрессирующем

РС нарушения ходьбы встречались

на 20% чаще, чем при реммиттирующем типе. Больше

всего нарушений ходьбы присутствовало в группе

пациентов с первично прогрессирующей формой

РС [13].

У пациентов с EDSS 1–6,5 баллов скорость ходьбы

в среднем снижается на ~ 40% по сравнению

с контрольной группой, и нарушения уже присутствуют

на ранних стадиях заболевания, что предусматривает

раннее начало реабилитации. Существенная

корреляция с EDSS выявлена на 2- и

6-минутных тестах ходьбы [14].

Имеется прямая взаимосвязь между неврологическим

статусом, выраженностью РС и жалобами

пациентов со степенью нарушений ходьбы [4, 15].

Обзор методов исследования ходьбы при РС

Для оценки параметров ходьбы и нарушений походки

при РС используются различные методики и

шкалы [4–7, 11–25].

Тесты 2-минутной (2MWT) и 6-минутной ходьбы

(6MWT) изначально использовались для исследования

сердечно-сосудистой и респираторной патологии.

Но затем стали использоваться более широко,

в том числе для исследования параметров ходьбы

при РС в связи со своей простотой. Чаще используется

тест 6-минутной ходьбы. Тест позволяет оценить

пройденную дистанцию в метрах за 6 мин в

максимальном для пациента темпе [14, 26].

25-футовый тест ходьбы измеряет время ходьбы

на 25 футов и является способом количественного

измерения функции нижних конечностей. Это

первый компонент MSFC. Пациент встает с одного

конца четко размеченного отрезка длиной 25 футов

(7,62 м) и его просят пройти это расстояние

настолько быстро, насколько он может это сделать

без какой-либо опасности для себя. После выполнения

первой попытки пациента просят пройти то

же самое расстояние еще раз. Фиксируются результаты

обеих попыток [27].

В 2003 г. на основании анализа данных 602 пациентов

с РС разработана шкала оценки ходьбы

(MSWS-12), включающая 12 вопросов про ограничения

ходьбы, бега, нарушения поддержания

равновесия, плавности походки, необходимости использования

вспомогательных устройств [28].

Для оценки пространственно-временных характеристик

используется система GAITRite (SMS

Technologies Ltd., Elizabeth Way, Harlow Essex, UK).

Система GAITRite представляет собой компьютерную

инструментальную дорожку, которая была разработана

для измерения пространственных и временных

характеристик походки. Она включает в себя свертывающуюся

дорожку в виде ковриков различной

длины, в зависимости от комплектации, со встроенными

датчиками давления. Длина дорожки, используемой

для исследований параметров ходьбы при

РС, составляет 6 м с 18 432 встроенными датчиками

давления. Зона активного измерения соответствует

ширине дорожки — 61 см и 488 см в длину. Датчики

расположены в виде сетки (48 × 384) и размещены

в 1,27 см по центру. Частота дискретизации системы

используется в диапазоне от 32,2 до 38,4 Гц.

Встроенные датчики в GAITRite срабатывают, когда

прикладывается механическое давление, которое

не зависит от источника воздействия, будь то нога

или посторонний предмет. Данные от сработавших

датчиков принимаются бортовыми процессорами,

которые через последовательный порт передают

данные на компьютер, и производится расчет параметров

[29, 30]. Некоторые инструментальные высокотехнологичные

методы оценки ходьбы можно

использовать не только стационарно, но и на дому.

Исследование походки пациентов с РС с помощью

акустических датчиков Echo5D в сопоставлении с

T25FW показало высокую специфичность. Акустические

датчики Echo5D способны воспринимать изменения

положения предметов в пространстве. Таким

образом, с помощью системы датчиков можно

ежедневно отслеживать скорость походки и ее изменения.

Технически для этого необходимо последовательно

установить нескольких датчиков вдоль

траектории движения пациента. Датчики передают

информацию в облачное хранилище, которое анализирует

изменения скорости походки [19].

Система оценки ходьбы GAITRite также позволяет

оценить влияние отдельных функциональных

систем на параметры походки. В частности,

скорость ходьбы, время одиночной поддержки и

время качания отрицательно коррелировали с пирамидальной

функциональной оценкой, а время

двойной поддержки положительно коррелировало с

пирамидальной оценкой. Ширина опоры основания

положительно коррелировала с функциональной

оценкой мозжечка [4].

Измерительная дорожка Zebris FDM-T также позволяет

исследовать параметры ходьбы с последующей

компьютерной обработкой. Для этого используются

высококачественные емкостные датчики

давления, которые расположены в форме матрицы

и вмонтированы в платформы для ходьбы. Измерительные

пластины имеют два режима — статический

и динамический, анализируется распределение

силы под ногами во время стояния и ходьбы.

Система подключена к ПК через интерфейс USB и

не требует никакой дополнительной электроники.

Благодаря этому измерение параметров, предусмотренных

в FDM-системе, может быть расширено с

учетом программного обеспечения. Пациент проходит

по дорожке 4 раза. Полученные данные обрабатываются

на компьютере, используя программное

обеспечение WinFDM [24].

Измерение временных параметров походки в

реальных условиях на протяжении длительного

времени может быть осуществлено с помощью

инерциальных датчиков BioStampRC. Для этого используются

легкие инерциальные датчики (то есть

акселерометры и гироскопы), которые крепятся к

коже с двух сторон по передней поверхности большеберцовой

кости на уровне ее бугристости на

каждой ноге. Датчики BioStampRC не стесняют движения.

Пациентам предлагается выполнять задачи

по протоколу 6MWT и теста ходьбы на 25 футов.

Данные, собранные BioStampRC, анализируются

для расчета количества шагов, а также временные

параметры походки, включая частоту шага, период

переноса и время шага. Все данные обрабатываются

с использованием MATLAB [31].

При сравнении тестов ходьбы SMSW (сокращенный

тест максимальной скорости ходьбы компьютерным

моделированием) и T25FW (тест ходьбы на

25 футов) предпочтение отдается первому, как более

простому в использовании при одинаковой их

чувствительности в сопоставлении с тяжестью течения

РС [17]. В другом исследовании [18] показана

достоверная значимость обоих тестов (SMSW и

T25FW). Однако SMSW требует специального обо-


Том 17, № 7. 2019

PRACTICAL MEDICINE

31

рудования и программного оснащения, что в условиях

российской медицины и науки достаточно трудоемко

и экономически нецелесообразно.

У пациентов с легкой формой РС наблюдалось

снижение мышечной силы сгибателей колена, оцененной

с помощью динамометра, и ухудшение поддержания

равновесия, которые коррелировали со

степенью нарушения ходьбы, оцененной по 6-минутному

тесту (6MWT), по сравнению с контрольной

группой [21].

Для анализа нарушений ходьбы используют методы

нейровизуализации. При анализе диффузионно-взвешенных

изображений при помощи МРТ

выявлены корреляционные взаимоотношения нарушений

ходьбы со степенью поражения кортикоспинальных

трактов [22].

Для исследования ходьбы при РС также может

быть использована функциональная МРТ (фМРТ).

Так, ряд авторов [15] замечает взаимосвязь изменений

коры головного мозга с тестом ходьбы на

25 футов (T25FW). Существует восемь областей

коры головного мозга, которые были функционально

связаны с T25FW, а именно — левая парагиппокампальная

извилина и поперечная височная, правая

веретенообразная извилина, нижняя височная,

язычная извилина, область коры около шпорной

борозды, верхняя височная извилина.

Парадоксальные данные были получены при использовании

GPS-трекера для оценки максимально

пройденной дистанции. Пациент постоянно носил

GPA-трекер, который записывал пройденное расстояние.

Пациенты проходили до 4550 м, что существенно

выше 500-метрового порога согласно

шкале EDSS [20].

Также существует такая проблема, как падения

при РС. Падения чаще встречаются у пациентов с

более тяжелым неврологическим дефицитом, оцененным

по EDSS. Эти пациенты старше, чаще пользуются

вспомогательными средствами для ходьбы и

быстрее устают [23]. Пациенты с прогрессирующим

формами заболевания чаще падают по сравнению с

ремиттирующей формой РС [32].

Важным аспектом в изучении нарушения походки

при РС является изучение вклада конкретных

неврологических функциональных систем, то

есть изучение влияния пирамидных, мозжечковых

и чувствительных трактов на показатели походки.

У пациентов с пирамидной недостаточностью

больше наблюдается асимметрия времени шага и

одиночной опоры. Пациенты преимущественно с

чувствительными нарушениями шли значительно

быстрее, более длинными шагами и более симметрично.

Пирамидные расстройства являются основными

причинами нарушений походки в популяции

РС. Кроме того, пациенты с сенсорными нарушениями

имеют относительно сохраненную походку по

сравнению с пациентами, у которых присутствует

пирамидная симптоматика [7].

С помощью педографии количественно можно

оценить степень влияния и определить ведущую

роль той или иной функциональной системы на нарушение

походки. Например, у пациентов с преимущественно

мозжечковой симптоматикой отмечается

латеральный сдвиг стопы, проявляющийся

увеличением нагрузки на головки IV и V плюсневых

костей. Уменьшение нагрузки под головкой II

плюсневой кости, сопровождающееся углублением

образования поперечной арки в переднем отделе

стопы, связано, по всей видимости, с нарастанием

спастичности. Притом данные изменения наблюдались

у пациентов с EDSS менее 3 баллов с отсутствием

жалоб на нарушения ходьбы. Для этого

использовалась система измерения распределения

плантарного давления EMED-AT 25 с частотой 25 Гц,

плотность датчиков — 2 датчика/см2, программное

обеспечение [25].

Нарушения походки также могут быть связаны

с нарушением мозжечковых функций. Отмечена

взаи мосвязь между нарушениями походки и мозжечковой

атаксией среди пациентов, страдающих

РС, в сравнении с контрольной группой (пациенты

с РС без мозжечковых расстройств) [24].

Ряд авторов сообщает о значимости реабилитационных

мероприятий для предотвращения падений

у пациентов с нарушениями ходьбы [33].

После реабилитационного лечения отмечается

значительное уменьшение одновременного времени

контакта обеими ногами и увеличение длины

шага при разных скоростях ходьбы. Наибольшие

клинически значимые улучшения прослеживались

у более инвалидизированных пациентов с РС [16].

Выводы

В связи с прямыми корреляционными связями

между степенью выраженности РС и нарушением

походки очевидна важность использования различных

методов оценки ходьбы. Исследование походки

позволяет оценить тонкие, в том числе доклинические

проявления РС. Однако проблема нарушений

ходьбы, по данным источников литературы, раскрыта

не полностью. Остаются разногласия и некоторые

несоответствия, что требует всестороннего

изучения данного направления.

Дорохов А.Д.

https://orcid.org/ 0000-0002-8635-2415

ЛИТЕРАТУРА

1. Столяров И.Д., Осетров Б.А. Рассеянный склероз. — ЭЛБИ-

СПб, 2002. — 176 c.

2. Kurtzke J.F. Neurology rating neurologic impairment in multiple

sclerosis: an expanded disability status scale (EDSS) // Neurology. —

1983. — Vol. 33.

3. Барабанова М.А., Иванова Е.М., Стоянова О.В. и др. Клиниконеврологические

проявления рассеянного склероза // Кубанский

научно-медицинский вестник. — 2012. — № 5. — С. 134.

4. Givon U., Zeilig G., Achiron A. Gaitanalysis in multiple sclerosis:

characterization of temporal-spatial parameters using GAITRite

functional ambulation system // Gait Posture. — 2009. — Vol. 29. —

P. 138.

5. Pau M., Mandaresu S., Pilloni G.et al.Smoothness of gait detects

early alterations of walking in persons with multiple sclerosis without

disability // Gait Posture. — 2017. — Vol. 58. — P. 307–309.

6. Kahraman T., Savci S., Coskuner Poyraz E. et al.Utilization

of the Expanded Disability Status Scale as a distinctive instrument

for walking impairment in persons with multiple sclerosis with mild

disability // NeuroRehabilitation. — 2016. — Vol. 38. — P. 7–14.

7. Kalron A., Givon U. Gait characteristics according to pyramidal,

sensory and cerebellar EDSS subcategories in people with multiple

sclerosis // J Neurol. — 2016. — Vol. 263. — P. 9.

8. Abou Zeid N.E., Weinshenker B.G., Keegan B.M. Gaitapraxia

inmultiple sclerosis // Can J Neurol Sci. — 2009. — Vol. 36. — P. 562.

9. Одинак М.М., Дыскин Д.Е. Клиническая диагностика в неврологии.

— СпецЛит, 2007. — 525 с.

10. Шмидт Т.Е., Яхно Н.Н. Рассеянный склероз. — М.:Медпрессинформ.

— 2010. — С. 54–57.

11. Motl R.W.,Learmonth Y.C. Neurological disability and its

association with walking impairment in multiple sclerosis: brief

review // Neurodegener Dis Manag. — 2014. — Vol. 4. — P. 491–500.

12. Kohn C.G., Coleman C.I., Michael White C. et al. Mobility,

walking and physical activity in persons with multiple sclerosis // Curr

Med Res Opin. — 2014. — Vol. 30. — P. 9.

13. Feys P., Bibby B.M., Baert I., Dalgas U. Walking capacity and

ability are more impaired in progressive compared to relapsing type

of multiple sclerosis // Eur J PhysRehabil Med. — 2015. — Vol. 51. —

P. 207.


32 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА Том 17, № 7. 2019

14. Langeskov-Christensen D., Feys P., Baert I. et al.Performed

and perceived walking ability in relation to the Expanded Disability

Status Scale in persons with multiple sclerosis // J Neurol Sci. —

2017. — Vol. 15. — P. 131–136.

15. Bollaert R.E., Poe K., Hubbard E.A. et al. Associations of

functional connectivity and walking performance in multiple sclerosis //

Neuropsychologia. — 2018. — Vol. 117. — P. 8–12.

16. Leone C., Kalron A., Smedal T. et al. Effects of Rehabilitation on

Gait Pattern at Usual and Fast Speeds Depend on Walking Impairment

Level in Multiple Sclerosis // Int J MS Care. — 2018. — Vol. 20. —

P. 199–209.

17. Grobelny A., Behrens JR., Mertens S. et al. Maximum

walking speed in multiple sclerosis assessed with visual perceptive

computing // PLoS One. — 2017. — Vol. 15. — P. 12.

18. Behrens J., Pfüller C., Mansow-Model S. et al. Using perceptive

computing in multiple sclerosis — the Short Maximum Speed Walk

test // Journal of Neuroengineering and Rehabilitation. — 2014. —

Vol. 11. — P. 89.

19. Bethoux F., Varsanik J.S., Chevalier T.W. et al. Walking

speed measurement with an Ambient Measurement System (AMS)

in patients with multiple sclerosis and walking impairment // Gait

Posture. — 2018. — Vol. 61. — P. 393–397.

20. Créange A., Serre I., Levasseur M. et al.Walking capacities in

multiple sclerosis measured by global positioning system odometer //

Mult. Scler. — 2007. — Vol. 13. — P. 220.

21. Ramari C., Moraes A.G., Tauil C.B. et al. Knee flexor

strength and balance control impairment may explain declines

during prolonged walking in women with mild multiple sclerosis //

MultSclerRelatDisord. — 2018. — Vol. 20. — P. 181.

22. Hubbard E.A., Wetter N.C., Sutton B.P.et al. Diffusion tensor

imaging of the corticospinal tract and walking performance in multiple

sclerosis // J Neurol Sci. — 2016. — Vol. 15. — P. 363.

23. Sosnoff J.J., Socie M.J., Boes M.K. et al. Mobility, balance

and falls in persons with multiple sclerosis // PLoS One. — 2011. —

Vol. 6. — P. 11.

24. Kalron A., Frid L. The «butterfly diagram»: A gait marker

for neurological and cerebellar impairment in people with multiple

sclerosis // J Neurol Sci. — 2015. — Vol. 358. — P. 92–100.

25. Петров А.М., Столяров И.Д., Шкильнюк Г.Г. и др. Динамика

нарушений ходьбы при рассеянном склерозе // Неврология,

нейропсихиатрия, психосоматика. — 2015. — Т. 1. — С. 27–32.

26. Paul L., Enright and Duane L. Sherrill. Reference Equations for

the Six-Minute Walk in Healthy Adults // Am J Respir Crit Care Med. —

1998. — Vol. 158. — P. 1384.

27. Rudick R., Cutter G., Reingold S. The Multiple Sclerosis

Functional Composite: a new clinical outcome measure for multiple

sclerosis trials // Mult. Scler. — 2002. — Vol. 8. — P. 359.

28. Hobart J.C., Riazi A., Lamping D.L. et al. Measuring the impact

of MS on walking ability: the 12-Item MS Walking Scale (MSWS-12) //

Neurology. — 2003. — Vol. 60. — P. 31.

29. McDonough A.L., Batavia M., Chen F.C. et al. The validity and

reliability of the GAITRite system’s measurements: a preliminary

evaluation // Arch Phys Med Rehabil. — 2001. — Vol. 82. — P. 419.

30. Cornelis J.T., van Uden and Marcus P. Besser. Test-retest

reliability of temporal and spatial gait characteristics measured with

an instrumented walkway system (GAITRite®) // BMC Musculoskeletal

Disorders. — 2004. — Vol. 5. — P. 13.

31. Moon Y., McGinnis R.S., Seagers K. et al. Monitoring gait in

multiple sclerosis with novel wearable motion sensors // PLoS One. —

2017. — Vol. 12. — P. 2.

32. Soyuer F., Mirza M., Erkorkmaz U. Balance performance in three

forms of multiple sclerosis // Neurol Res. — 2006. — Vol. 5. — P. 555.

33. Stevens V., Goodman K., Rough K., Kraft G.H. Gait impairment

and optimizing mobility in multiple sclerosis // Phys Med Rehabil Clin

N Am. — 2013. — Vol. 4. — P. 573.

НОВОЕ В МЕДИЦИНЕ. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ

НЕВРОЛОГИ РЕКОМЕНДУЮТ ПОЖИЗНЕННЫЙ ПРИЕМ ВИТАМИНА

В4

Если человек всю свою жизнь принимает добавки с витамином

В4 (холином), тем самым он может снизить риск развития

болезни Альцгеймера. Также этот витамин способствует

регенерации после черепно-мозговой травмы, при рассеянном

склерозе, паркинсонизме, передает "Rugnum" со ссылкой

на Центр исследований нейродегенеративных заболеваний

Университета Аризоны.

Ученые провели эксперименты с мышами, в рамках которого

они исследовали влияние холина на работу мозга и на болезни

мозга. Было доказано: пожизненный прием повышенных

доз холина приводит к значительному улучшению пространственной памяти, а также предотвращает

возникновение болезни Альцгеймера за счет снижения активации клеток микроглии (тип клеток центральной

нервной системы).

Эти клетки призваны удалять "мусор". Если их активность снижена, возможно накопление клеточного "мусора".

Если же они излишне активны, то клетки микроглии начинают атаковать нейроны, вызывают воспаление и

смерть нервных клеток. Это выливается в потерю памяти, ослабление мыслительных и речевых способностей.

Параллельно холин блокирует производство бета-амилоидных бляшек - белковых отложений, характерных

для болезни Альцгеймера. Они приводят к смерти нейронов, слабоумию и в целом затрудняют передачу

нервных сигналов. Эксперты призывают использовать увеличенные дозы холина. Безопасный предел для

взрослых составляет 3500 миллиграммов в день (это в 8,24 раза выше суточной дозы для женщин, и в 6,36

раза выше рекомендуемой дозы для мужчин).

Источник: www.meddaily.ru


Том 17, № 7. 2019

PRACTICAL MEDICINE 33

УДК 616.853:616-053.7

Р.Г. ГАМИРОВА 1, 2 , Р.М. ШАЙМАРДАНОВА 3 , Р.Р. ГАМИРОВА 2 , В.Ф. ПРУСАКОВ 1

1

Казанская государственная медицинская академия — филиал РМАНПО МЗ РФ, г. Казань

2

Казанский федеральный университет МЗ РФ, г. Казань

3

Детская городская больница № 8, г. Казань

Обновленный взгляд на клинические и

терапевтические аспекты юношеской

миоклонической эпилепсии

Контактная информация:

Гамирова Римма Габдульбаровна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры детской неврологии, кафедры фундаментальных

основ клинической медицины, старший научный сотрудник НИЛ «Клиническая лингвистика»

Адрес: 420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11, 420008, тел.: +7-917-257-96-44, e-mail: r-gamirov@mail.ru

Цель исследования — проанализировать актуальные сведения об этиологии, распространенности, клинике, сравнительной

эффективности противоэпилептических средств при лечении больных с юношеской миоклонической эпилепсией

(ЮМЭ).

Материал и методы. Проанализированы публикации в доступных медицинских базах Pub Med, Cochrane Library за период

1980–2019 гг., касающиеся эпидемиологии, патогенеза, клиники и эффективности лечения ЮМЭ.

Результаты. По данным исследований, имеющих преимущественно ретроспективный обсервационный дизайн, монотерапия

вальпроатами продемонстрировала лучший терапевтический эффект при ЮМЭ по сравнению с ламотриджином,

топираматом, леветирацетамом, карбамазепином. Применение вальпроевой кислоты при ЮМЭ все больше ограничивается

из-за нежелательных лекарственных реакций, тератогенности, нейротоксичности.

Выводы. В настоящее время проблемы с тактикой ведения пациентов с ЮМЭ сохраняются, имеется недостаток методологически

правильно проведенных рандомизированных клинических исследований о сравнительной эффективности

противоэпилептических средств при данном заболевании.

Ключевые слова: юношеская миоклоническая эпилепсия, идиопатическая генерализованная эпилепсия, лечение эпилепсии,

побочные эффекты противоэпилептических средств.

(Для цитирования: Гамирова Р.Г., Шаймарданова Р.М., Гамирова Р.Р., Прусаков В.Ф. Обновленный взгляд на клинические

и терапевтические аспекты юношеской миоклонической эпилепсии. Практическая медицина. 2019. Том 17, № 7, С. 33-37)

DOI: 10.32000/2072-1757-2019-7-33-37

R.G. GAMIROVA 1, 2 , R.M. SHAIMARDANOVA 3 , R.R. GAMIROVA 2 , V.F. PRUSAKOV 1

1

Kazan State Medical Academy — Branch Campus of RMACPE MH Russia, Kazan

2

Kazan Federal University, Kazan

3

Сhildren’s Сity Hospital № 8, Kazan

New view at clinical and therapeutic aspects

of juvenile myoclonic epilepsy

Contact details:

Gamirova R.G. — Ph. D. (medicine), Associate Professor of the Pediatric Neurology Department, Associate Professor of the Department of

Fundamentals of Clinical Medicine, Senior Researcher of the Laboratory of Clinical Linguistics

Address: 11 Mushtari St., Kazan, Russian Federation, 420012, tel.: + 7-917-257-96-44, e-mail: r-gamirov@mail.ru

The purpose — to analyze relevant information about the etiology, prevalence, clinical features, and the comparative effectiveness

of antiepileptic drugs in the treatment of patients with juvenile myoclonic epilepsy (JME).

Material and methods. We analyzed publications in the available medical databases PubMed, Cochrane Library for the period

1980–2019 concerning epidemiology, pathogenesis, clinics and treatment effectiveness of JME.

Results. According to the studies, which had predominantly retrospective observational design, valproate monotherapy had shown

a better therapeutic effect in JME versus lamotrigine, topiramate, levetiracetam, and carbamazepine. The use of valproic acid in JME

is increasingly limited due to its undesirable drug reactions, teratogenicity, and neurotoxicity.


34 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Том 17, № 7. 2019

Conclusion. At present, problems with the management tactics of patients with JME persist, there is a lack of methodologically

correctly conducted randomized clinical trials regarding the comparative effectiveness of antiepileptic drugs in this disease.

Key words: juvenile myoclonic epilepsy, idiopathic generalized epilepsy, treatment of epilepsy, side effects of antiepileptic drugs.

(For citation: Gamirova R.G., Shaimardanova R.M., Gamirova R.R., V.F. Prusakov V.F. New view at clinical and therapeutic

aspects of juvenile myoclonic epilepsy. Practical Medicine. 2019. Vol. 17, № 7, P. 33-37)

Общие сведения, эпидемиология и клинические

аспекты юношеской миоклонической

эпилепсии

Юношеская миоклоническая эпилепсия (ЮМЭ)

является одним из наиболее распространенных

вариантов идиопатических генерализованных эпилепсий

(ИГЭ), составляя 10% среди всех форм эпилепсий

и до 26% всех ИГЭ [1]. Это одна из четырех

возрастзависимых генетических генерализованных

форм эпилепсии, в отношении которых Международная

противоэпилептическая лига в рамках новой

классификации 2017 г. сохраняет термин «идиопатические»

[2]. В 1957 г. D. Janz и W. Christian

впервые опубликовали клинические и электроэнцефалографические

характеристики ЮМЭ [3]. Заболевание

манифестирует обычно в период полового

созревания с одинаковой распространенностью

среди обоих полов. В описании, опубликованном

D. Janz в 1985 г., в честь которого эту форму также

называют синдромом Янца, возраст начала ЮМЭ

находится в диапазоне от 12 до 18 лет с небольшим

(до 60%) преобладанием у лиц женского пола [4].

В более поздних публикациях диапазон начала заболевания

был расширен от 8 до 36 лет [5]. Для

ЮМЭ характерны различные типы наследования, в

том числе менделевский тип (чаще — аутосомнодоминантный

или реже — аутосомно-рецессивный),

при этом наблюдается неполная пенетрантность, то

есть некоторые носители мутаций, ответственных

за развитие ЮМЭ, не имеют клинических проявлений

заболевания. С фенотипом ЮМЭ чаще всего

ассоциируют мутации как минимум в восьми менделевских

генах: CACNB4, CASR, GABRА1, GABRD,

CLCN2, ICK, Myoclonin1 / EFHC1 и SCN1A, а также

такие мутации, как 3 SNP-аллеля в BRD2, Cx-36 и

ME2 и микроделеции в 15q13.3, 15q11.2 и 16p13.11.

Несмотря на общие характерные для ЮМЭ черты,

фенотип у родственников с одной и той же мутацией

может несколько различаться [6, 7].

Облигатным типом приступов при ЮМЭ являются

миоклонические генерализованные припадки, возникающие

обычно сразу после пробуждения в виде

двусторонних однократных или повторяющихся,

аритмичных, нерегулярных импульсивных толчков,

возникающих преимущественно в руках и мышцах

плечевого пояса без нарушения сознания. Массивные

миоклонические припадки, вовлекающие в том

числе нижние конечности, вызывают внезапное падение

у некоторых пациентов. Кроме генерализованного

миоклонуса у 90% пациентов с ЮМЭ могут

возникать первично генерализованные тонико-клонические

приступы (ГТКП), у одной трети больных

присоединяется третий тип приступов — редкие типичные

абсансы [1, 8]. У 10% больных ГТКП никогда

не развиваются.

Приступы часто провоцируются депривацией

сна. Характерна фоточувствительность приступов,

зависящая от возраста, фотопароксизмальная реакция

на ЭЭГ выявляется у одной трети пациентов

с ЮМЭ [9, 10].

Согласно Pedersen [11], наиболее распространенными

провоцирующими факторами приступов

при ЮМЭ являются депривация сна (84%), стресс

(70%) и прием алкоголя (51%). Приступы могут

быть спровоцированы приемом амитриптилина

[12]. У женщин имеется зависимость от менструального

цикла, которая встречается в 33% случаев.

По мнению da Silva Sousa et al., другие факторы

встречаются реже: умственное напряжение (23%),

мануальные манипуляции и сложные движения

пальцев (20%), бытовая фотостимуляция и видеоигры

(15%), публичные выступления (11%),

чтение (7%), вычисления и письмо (5%), игра на

музыкальных инструментах (4%), рисование (3%),

определенные виды музыки (1%) [13].

Простые фебрильные судороги в анамнезе встречаются

у 5–10% пациентов [1]. ЮМЭ может эволюционировать

из детской абсансной эпилепсии, перенесенной

в более раннем детском возрасте [14].

Межприступными и иктальными ЭЭГ-паттернами

являются короткие или продолженные диффузные

разряды из комплексов «полипик-медленная волна»,

которые не всегда коррелируют с миоклоническими

припадками.

Рутинная нейровизуализация головного мозга

у больных с ЮМЭ обычно без патологических изменений,

хотя в отношении некоторых пациентов

сообщалось о нарушениях, связанных с мезиофронтальными

корковыми структурами и выявленных

с помощью магнитно-резонансной томографии

(МРТ) [15].

Тактика ведения больных с юношеской миоклонической

эпилепсией

После установления диагноза возникает необходимость

принятия решения о выборе адекватной

терапии. ЮМЭ начинается в пубертатном возрасте,

что нередко создает проблемы с образом жизни.

Депривация сна, воздействие вспышек стробоскопа

на дискотеках, употребление алкоголя и прочие

факторы, увеличивающие вероятность приступов

при ЮМЭ, нередко присутствуют в жизни подростка.

Для молодых людей также характерна слабая приверженность

к ежедневному приему лекарственных

препаратов. Выбор эффективного и безопасного

противоэпилептического средства, адекватной схемы

дозирования являются очень важными элементами

тактики ведения больных, так как некоторые

лекарственные средства, например карбамазепин

и фенитоин, могут аггравировать припадки, а назначения

препаратов вальпроевой кислоты следует

избегать при беременности [16].

Большинство клиницистов начинают лечение

только при наличии ясной клинической картины, и

особенно когда у пациентов возникают ГТКП. Пол

и вес пациента также имеют большое значение при

выборе противоэпилептического препарата [17].

Одновременное возникновение ГТКП и типичных

абсансов обычно не влияет на выбор лекарственного

средства. У пациентов мужского пола предпочтительнее

использовать вальпроаты, в то время как у


Том 17, № 7. 2019

PRACTICAL MEDICINE 35

пациенток женского пола рекомендуется использовать

леветирацетам и ламотриджин.

Безусловно, лечение должно быть регулярным,

практически все препараты принимают ежедневно

два раза в день. Известно, что ламотриджин может

увеличивать частоту миоклонических припадков у

некоторых пациентов. При фармакорезистентности

могут быть также использованы фенобарбитал,

клоназепам и зонисамид [16]. Несмотря на то, что

клоназепам известен своими нежелательными лекарственными

реакциями, он хорошо контролирует

миоклонические припадки, не влияя при этом на

ГТКП [16].

Пациентам рекомендуется вести дневник приступов,

что помогает осуществлять контроль за

эффективностью лечения. Мониторирование безопасности

терапии проводится регулярно: врач на

приеме контролирует появление потенциальных

побочных эффектов, проводя лабораторные анализы

и осматривая пациентов с частотой один раз

в 3–6 месяцев. После первичной диагностической

ЭЭГ, согласно данным Kasteleijn-NolstTrenité et al.,

около 50% клиницистов повторяют ЭЭГ через 6 месяцев

лечения [16].

Контроль ЭЭГ также назначают при недостаточной

эффективности ПЭС, смене препарата. Эти же

причины, а также наличие побочных эффектов, могут

побудить лечащего врача назначить определение

сывороточной концентрации противоэпилептических

препаратов.

Использование терапевтического лекарственного

мониторинга можно считать наилучшим способом

определения приверженности к лечению, а также

может быть использовано в качестве инструмента

для коррекции лечения [18].

Наличие провоцирующих факторов, увеличивающих

вероятность развития приступов, диктует необходимость

ведения определенного образа жизни.

В частности, большое значение для пациентов с

ЮМЭ имеют регулярный 7–8-часовой сон, ограничение

потребления алкоголя и кофеина, бытовой

фотостимуляции. Не рекомендуется назначение мелатонина

при бессоннице. В отношении плавания

ограничения касаются тех пациентов, у которых

сохраняется риск развития ГТКП. Важно также при

ведении пациенток с ЮМЭ обращать особое внимание

на использование контрацепции, необходимость

разъяснения потенциального влияния перорального

приема ПЭС на развивающийся плод во

время беременности [16].

Сравнительная эффективность и безопасность

противоэпилептических средств при лечении

юношеской миоклонической эпилепсии

Вальпроат натрия долгое время был основным

противоэпилептическим лекарственным средством

для лечения людей с ЮМЭ, при его применении

контроль припадков достигает 80% [19].

В масштабном исследовании SANAD, где пациенты

с ЮМЭ составили четвертую часть всех больных

с идиопатической генерализованной эпилепсией,

была продемонстрирована преимущественная эффективность

вальпроевой кислоты по сравнению с

ламотриджином и топираматом при ИГЭ в целом [20].

В ретроспективном исследовании A. Nicolson et al., в

которое было включено 962 человек с ИГЭ и 357 из

них имели ЮМЭ, монотерапия вальпроатами продемонстрировала

лучший терапевтический эффект по

сравнению с ламотриджином или топираматом, но

качественное статистическое сравнение при этом

не проводилось [9]. A. Chowdhury et al. сравнивали

вальпроаты, ламотриджин и леветирацетам. Их

ретроспективное исследование включало 186 человек.

Анализ результатов фармакологического лечения

пациентов с ЮМЭ, которые наблюдались в одном

центре в течение 30-летнего периода, показал,

что ремиссия была достигнута у 92% пациентов.

Наиболее эффективным лекарственным средством

была вальпроевая кислота [15].

Несмотря на эффективность, применение вальпроевой

кислоты в настоящее время все больше

ограничивается из-за нежелательных лекарственных

реакций (НЛР), тератогенности, нейротоксичности,

влияния на когнитивное развитие потомства

[21, 22, 23]. Европейское агентство по лекарственным

средствам недавно ограничило применение

вальпроевой кислоты у женщин детородного возраста

[24].

В то же время в отношении препарата первого

выбора среди новых ПЭС до сих пор нет достаточной

информации относительно их сравнительной

эффективности, которая основывалась бы на результатах

методологически правильно проведенных

рандомизированных клинических исследований

[15, 25]. Все исследования, опубликованные

в последние годы, имеют преимущественно ретроспективный

обсервационный дизайн.

K. Silvennoinen et al. опубликовали ретроспективный

сравнительный анализ лечения 305 пациентов

с ЮМЭ пятью наиболее используемыми противоэпилептическими

препаратами (вальпроевой

кислотой, леветирацетамом, ламотриджином, фенобарбиталом,

топираматом). По результатам этого

исследования вальпроевая кислота (ВК) продемонстрировала

наибольшую эффективность: 42,7%

пациентов, принимавших ВК, находились в клинической

ремиссии, то есть имели полный контроль

всех видов приступов. Причем в качестве показателя

эффективности исследователи рассматривали

клиническую ремиссию, длившуюся не менее 12

месяцев [24].

При сравнении эффективности между вальпроевой

кислотой и леветирацетамом достоверно значимого

различия не выявлено. 37,1% пациентов, принимавших

леветирацетам, имели полный контроль

припадков в течение не менее 12 месяцев. Различия

в эффективности при сравнении с ламотриджином,

топираматом, фенобарбиталом и карбамазепином

были в пользу вальпроевой кислоты (p < 0,05).

Чаще всего нежелательные лекарственные реакции

развивались при лечении топираматом (45,5%) и

вальпроевой кислотой (37,5%).

При использовании ламотриджина отмечался

самый высокий уровень отмены лечения из-за недостаточной

эффективности (40,8% случаев), но

низкий показатель отмены лечения вследствие НЛР

(10,2%). Леветирацетам отменяли по причине неэффективности

в 25,4%, из-за побочных эффектов

— в 14,9% случаев. При лечении топираматом

отмечалась самая высокая частота прекращения

приема из-за побочных эффектов (у 24,5% пациентов)

[24]. Согласно результатам другого исследования,

проведенного P. Self et al., только 60%

пациентов с ЮМЭ достигают клинической ремиссии

на фоне приема противоэпилептических препаратов

[26].

Chowdhury et al. ретроспективно проанализировали

и сравнили эффективность лечения ЮМЭ у

мужчин и женщин. В исследование было включено

186 пациентов из Шотландии (78 мужчин, 108 женщин)

с диагнозом ЮМЭ [15]. Продолжительность


36 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Том 17, № 7. 2019

наблюдения за пациентами составила 14 лет. Пациенты

мужского пола имели клиническую ремиссию

чаще, чем женщины (88 и 56% соответственно).

Вальпроевую кислоту принимали 44% мужчин,

31% женщин. При монотерапии клиническая ремиссия

была достигнута при приеме ВК у 52%, ламотриджина

— у 32%, леветирацетама — у 55% пациентов.

Исследователи делают вывод, что более

низкий процент ремиссии у женщин объясняется

тем, что женщины реже использовали препараты

вальпроевой кислоты [15].

При анализе лечения пациентов с ИГЭ T.B. Mole

et al. выявили, что некоторым пациентам при лечении

выбор вальпроевой кислоты даже не предлагается,

что приводит к большему количеству связанных

с припадками осложнений [27, 28].

В связи с тем, что неэффективное лечение может

привести к тяжелым последствиям, включая

возможные тяжелые травмы при развитии ГТКП,

смертельный исход, психологическое и социальное

неблагополучие, T.B. Mole et al. подчеркивают,

что пациенты должны быть информированы относительно

пользы и рисков, связанных с лечением

различными ПЭС, а также иметь возможность принимать

участие в решении вопроса о выборе препарата.

По этим же причинам, по их мнению, в

клинических рекомендациях следует соблюдать

осторожность, избегая категорического запрещения

использования вальпроатов у определенных

групп населения [27].

Фармакорезистентность при ЮМЭ колеблется от

15 до 30% [26]. Однако при неэффективности двух

последовательно назначенных противоэпилептических

средств в адекватных дозировках диагноз

необходимо пересмотреть [29]. Кроме того, возможна

ситуация «псевдорезистентности», когда наблюдается

нарушение приверженности к лечению,

и пациенты принимают препараты нерегулярно, в

малых дозах.

Согласно K. Silvennoinen et al., наиболее распространенными

НЛР при лечении ЮМЭ различными

препаратами были изменение веса, сонливость и

тремор [24].

В проведенном нами ретроспективном анализе

лечения 93 пациентов с юношескими формами

идиопатических генерализованных эпилепсий, состоявших

на учете у эпилептолога в 2015 г. [30],

у 32 пациентов с ЮМЭ использовали только монотерапию.

Средний возраст пациентов на момент проведения

анализа составил 22,9 лет (минимальный

возраст — 17 лет, максимальный — 50 лет). При

монотерапии ЮМЭ в 94% случаев использовали

препараты вальпроевой кислоты; топирамат и леветирацетам

принимали по 3% пациентов. Средние

назначенные суточные дозы вальпроевой кислоты

у пациентов с ЮМЭ составили 19,8 мг/кг в сутки,

топирамата — 3,2 м/кг в сутки; леветирацетама —

20 мг/кг в сутки. Анализ эффективности лечения

вальпроатами юношеской миоклонической эпилепсии

показал, что через 1 год от начала монотерапии

полный контроль всех типов приступов отмечался

у 26 из 30 пациентов (у 87% больных, получавших

вальпроаты), у 4 больных на фоне адекватных доз

сохранялись приступы. При оценке лечения через

2 года от начала терапии полную клиническую ремиссию

имели 25 из 30 человек (83% пациентов,

принимавших вальпроевую кислоту), через 3 года в

ремиссии находились 73% больных, через 4 года —

только 63% больных. Пациенты, принимавшие топирамат

и леветирацетам, имели неполный контроль

припадков [30]. Нежелательные лекарственные

реакции были зарегистрированы у 50% больных,

находящихся на лечении препаратами вальпроевой

кислоты. Наиболее частыми из них были выпадение

волос (11%) и прибавка в весе (8%).

Таким образом, несмотря на достижения в понимании

этиологии заболевания, появлении в медицинской

практике новых противоэпилептических

препаратов, проблемы с тактикой ведения пациентов

с ЮМЭ в настоящее время сохраняются. С учетом

введенных ограничений в отношении использования

одного из наиболее эффективных при ЮМЭ

препаратов — вальпроевой кислоты — и отсутствием

качественно проведенных рандомизированных

клинических испытаний, демонстрирующих эффективность

и безопасность новых противоэпилептических

средств в сравнении с вальпроевой кислотой,

нерешенными пока остаются вопросы о препарате

первого выбора для ведения больных с этой формой

эпилепсии, тем более что недостаточная эффективность

ведет не только к разочарованию пациентов

в отношении успеха лечения, но также повышает

риск тяжелых последствий, включая риск травм и

смертельных исходов при развитии ГТКП.

Исследование выполнено при финансовой

поддержке РФФИ в рамках научного проекта

№ 17-29-09096.

Конфликт интересов: авторы данной статьи

подтвердили отсутствие конфликта интересов.

Conflict of interest: the authors of this article

confirmed the absence of conflict of interests.

Гамирова Р.Г.

https://orcid.org/0000-0002-8582-592X

Шаймарданова Р.М.

https://orcid.org/0000-0001-6287-8896

Гамирова Р.Р.

https://orcid.org/0000-0003-0441-9418

Прусаков В.Ф.

https://orcid.org/0000-0002-2866-4031

ЛИТЕРАТУРА

1. Genton P. et al. Clinical aspects of juvenile myoclonic epilepsy //

Epilepsy & Behavior. — 2013. — Vol. 28. — Р. S8-S14. doi: 10.1016/j.

yebeh.2012.10.034

2. Fisher R.S. et al. Operational classification of seizure types

by the International League Against Epilepsy: Position Paper of the

ILAE Commission for Classification and Terminology // Epilepsia. —

2017. — Vol. 58 (4). — P. 522–530. doi: 10.1111/epi.13670

3. Janz D., Christian W. Impulsiv-petit mal // Journal of neurology. —

1957. — Vol. 176 (3). — P. 346–386.

4. Janz D. Epilepsy with impulsive petit mal (juvenile myoclonic

epilepsy) // Acta Neurologica Scandinavica. — 1985. — Vol. 72 (5). —

P. 449–459. doi: 10.1111/j.1600-0404.1985.tb00900.x

5. Delgado-Escueta A.V., Enrile-Bacsal F.E. Juvenile myoclonic

epilepsy of Janz // Neurology. — 1984. — Vol. 34 (3). — P. 285–285.

doi: 10.1212/WNL.34.3.285

6. Online Mendelian Inheritance in Man (OMIM®). 1966–2019

Johns Hopkins University. URL: https://omim.org/

7. Афави З. и др. Современные достижения в области генетических

исследований идиопатических генерализованных эпилепсий

// Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова.

Спецвыпуски. — 2018. — Т. 118, № 10. — С. 56–60. doi: 10.17116/

jnevro201811810256

8. Camfield C.S., Striano P., Camfield P.R. Epidemiology of juvenile

myoclonic epilepsy // Epilepsy & Behavior. — 2013. — Vol. 28. —

P. S15–S17. doi: 10.1016/j.yebeh.2012.06.024

9. Nicolson A. et al. The relationship between treatment with

valproate, lamotrigine, and topiramate and the prognosis of the

idiopathic generalised epilepsies // Journal of Neurology, Neurosurgery

& Psychiatry. — 2004. — Vol. 75 (1). — P. 75–79.

10. Wang L. et al. Electroclinical aspects and therapy of Han

patients with juvenile myoclonic epilepsy in northern China // Epilepsy


Том 17, № 7. 2019

PRACTICAL MEDICINE 37

& Behavior. — 2016. — Vol. 62. — P. 204–208. doi: 10.1016/j.

yebeh.2016.07.011

11. Pedersen S.B., Petersen K.A. Juvenile myoclonic epilepsy:

clinical and EEG features // Acta Neurologica Scandinavica. — 1998. —

Vol. 97 (3). – P. 160–163. doi: 10.1111/j.1600-0404.1998.tb00630.x

12. Resor Jr S.R., Resor L.D. The neuropharmacology of juvenile

myoclonic epilepsy // Clinical neuropharmacology. — 1990. —

Vol. 13 (6). — P. 465–491. doi: 10.1097/00002826-199012000-00001

13. da Silva Sousa P. et al. Self-perception of factors that precipitate

or inhibit seizures in juvenile myoclonic epilepsy // Seizure. — 2005. —

Vol. 14 (5). — P. 340–346. doi: 10.1016/j.seizure.2005.04.007

14. Martínez-Juárez I.E. et al. Juvenile myoclonic epilepsy

subsyndromes: family studies and long-term follow-up // Brain. —

2006. — Vol. 129 (5). — P. 1269–1280. doi: 10.1093/brain/awl048

15. Chowdhury A., Brodie M.J. Pharmacological outcomes

in juvenile myoclonic epilepsy: support for sodium valproate //

Epilepsy research. — 2016. — Vol. 119. — P. 62–66. doi: 10.1016/j.

eplepsyres.2015.11.012

16. Trenité D.G.A.K.N. et al. Consensus on diagnosis and

management of JME: from founder's observations to current trends //

Epilepsy & Behavior. — 2013. — Vol. 28. — P. S87–S90. doi: 10.1016/j.

yebeh.2012.11.051

17. Gamirova R., Abakumova T., Ziganshina L.E. Gabapentin

monotherapy for epilepsy // The Cochrane database of systematic

reviews. — 2017. — Vol. 2017 (6). doi:10.1002/14651858.cd012710

18. Landmark C.J. et al. Long-term follow-up with therapeutic drug

monitoring of antiepileptic drugs in patients with juvenile myoclonic

epilepsy // Epilepsy research. — 2019. — Vol. 155. — Р. 106–148.

DOI:10.1016/j.eplepsyres.2019.05.016

19. Jayalakshmi S. et al. Factors associated with lack of response

to valproic acid monotherapy in juvenile myoclonic epilepsy //

Seizure. — 2014. — Vol. 23 (7). — P. 527–532. doi: 10.1016/j.

seizure.2014.03.017

20. Marson A.G. et al. The SANAD study of effectiveness of valproate,

lamotrigine, or topiramate for generalised and unclassifiable epilepsy:

an unblended randomised controlled trial // The Lancet. — 2007. —

Vol. 369. — P. 1016–1026. doi: 10.1016/S0140-6736(07)60461-9

21. Kinney M.O., Craig J.J. Pregnancy and epilepsy; meeting

the challenges over the last 25 years: The rise of the pregnancy

registries // Seizure. — 2017. — Vol. 44. — P. 162–168. doi:10.1016/j.

seizure.2016.10.004

22. Nanau R.M., Neuman M.G. Adverse drug reactions induced

by valproic acid // Clinical biochemistry. — 2013. — Vol. 46 (15). —

P. 1323–1338. doi: 10.1016/j.clinbiochem.2013.06.012

23. Tomson T. et al. Comparative risk of major congenital

malformations with eight different antiepileptic drugs: a prospective

cohort study of the EURAP registry // The Lancet Neurology. — 2018. —

Vol. 17 (6). — P. 530–538. doi: 10.1016/S1474-4422(18)30107-8

24. Silvennoinen K. et al. Comparative effectiveness of antiepileptic

drugs in juvenile myoclonic epilepsy // Epilepsia Open. — 2019.

doi: 10.1002/epi4.12349

25. Crespel A. et al. Management of juvenile myoclonic epilepsy //

Epilepsy & Behavior. — 2013. — Vol. 28. — P. S81–S86. doi: 10.1016/j.

yebeh.2013.01.001

26. Senf P. et al. Prognosis of juvenile myoclonic epilepsy

45 years after onset: seizure outcome and predictors //

Neurology. — 2013. — Vol. 81 (24). — P. 2128–2133. doi: 10.1212/01.

wnl.0000437303.36064.f8

27. Mole T.B., Appleton R., Marson A. Withholding the choice of

sodium valproate to young women with generalised epilepsy: Are we

causing more harm than good? // Seizure. — 2015. — Vol. 24. —

P. 127–130. doi: 10.1016/j.seizure.2014.08.006

28. Asadi-Pooya A.A., Hashemzehi Z., Emami M. Predictors of

seizure control in patients with juvenile myoclonic epilepsy (JME) //

Seizure. — 2014. — Vol. 23 (10). — P. 889–891. doi: 10.1016/j.

seizure.2014.08.004

29. Гамирова Р.Г., Шаймарданова Р.М. Болезнь лафоры —

трудный пациент в работе невролога // Российский вестник перинатологии

и педиатрии. — 2018. — Т. 63, № 5. — С. 177–183.

doi:10.21508/1027-4065-2018-63-5-177-182

30. Shaimardanova R., Gamirova R., Zaikova F.

Pharmacoepidemiological assessment of the medicines for juvenile

idiopathic generalized epilepsies // Epilepsia. — 2015. — Vol. 56. —

P. 56–57.

НОВОЕ В МЕДИЦИНЕ. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ

ПАЦИЕНТОВ С РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ НАЙДУТ ПО ЗАПАХУ

Оказалось, что у жертв этого недуга в дыхании содержатся иные

компоненты, чем у здоровых лиц. Следовательно, диагностика

коварного неврологического заболевания может ускориться.

Выяснилось, что пациенты с рассеянным склерозом выдыхают

несколько другой набор компонентов, если сравнивать его с

набором здоровых людей. Речь идет о летучих органических

компонентах, часть которых может свидетельствовать о

наличии серьезных недугов в организме, например опухолей,

как показывали предыдущие исследования. Сегодня эксперты

надеются, что анализ на летучие органические компоненты

позволит врачам общей практики быстрее диагностировать

рассеянный склероз во время визитов пациентов, чтобы перехватывать его еще на ранней стадии. А значит,

им не потребуется дополнительное время для диагностики и многочисленные тесты вроде МРТ, которые не

всегда переносятся хорошо и очень нервируют людей.

Источник: https://www.medikforum.ru/


38 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА Том 17, № 7. 2019

УДК 612.824.4

Д.Л. КЛАБУКОВА, В.С. КРЫСАНОВА, Т.Н. ЕРМОЛАЕВА, М.В. ДАВЫДОВСКАЯ

1

Научно-исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента

Департамента здравоохранения, г. Москва

2

Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова

МЗ РФ, г. Москва

Систематический обзор по применению препарата

ботулинического токсина типа А при терапии

постинсультной спастичности верхней конечности

Контактная информация:

Клабукова Дарья Леонидовна — кандидат биологических наук, ведущий научный сотрудник

Адрес: 115088,г. Москва, Шарикоподшипниковская ул., д. 9, тел.: +7 (495) 53-12-89, e-mail: daria.klabukova@gmail.com

Спастичность является одним из наиболее распространенных осложнений после инсульта и оказывает значительное

влияние на качество жизни пациентов. Одним из методов управления данным состоянием являются инъекции миорелаксантов

фокального действия на основе ботулинического токсина типа А (БТА). Высокое сходство клинических результатов

при использовании различных препаратов БТА делает актуальными систематизацию и сравнительную оценку

современных данных их применения.

Цель исследования — оценка эффективности и безопасности препарата ботулинического токсина типа А — гемагглютинин

(абоБТА) при терапии постинсультной спастичности верхней конечности (СВК).

Материал и методы. Поиск информации проведен в декабре 2018 г. по терминам MeSH «botulinum toxin a», «spasticity»

и «upper limb» в базах данных Embase, Medline, Cochrane и eLIBRARY.ru. Критерии поиска определены в соответствии со

схемой PICO(S). Глубина поиска — 10 лет. Отбор публикаций проведен согласно руководству PRISMA. Определены уровни

убедительности и доказательности отобранных исследований.

Результаты. Из 1382 найденных публикаций было отобрано 189, из которых 7 вошли в итоговый обзор. Подтверждена

эффективность применения препарата абоБТА по сравнению с плацебо уже с 1 недели терапии с сохранением эффекта

до 20 недель. Эффект более значителен в оценках мышечного тонуса (по шкале MAS), пассивной функции (по шкале DAS)

и клинической пользы, оцениваемой врачом (PGA), и менее — в оценках активной функции руки и функциональных способностей.

Профиль безопасности инъекций препарата абоБТА соотносится с известными данными для БТА. Нежелательные

явления (НЯ) имели легкую или умеренную степень тяжести. Ни один из случаев серьезных НЯ или летального исхода не

связан с лечением. При раннем введении абоБТА, в течение 2–12 недель после инсульта, также отмечено снижение мышечного

тонуса, отсроченное проявление симптомов по сравнению с плацебо и хорошая переносимость.

Выводы. Доказательства эффективности и безопасности применения абоБТА у пациентов со СВК после инсульта

признаны убедительными с уровнем рекомендаций А.

Ключевые слова: ботулинический токсин типа А, постинсультная спастичность, верхняя конечность, эффективность,

безопасность.

(Для цитирования: Клабукова Д.Л., Крысанова В.С., Ермолаева Т.Н., Давыдовская М.В. Систематический обзор по применению

препарата ботулинического токсина типа А при терапии постинсультной спастичности верхней конечности. Практическая

медицина. 2019. Том 17, № 7, С. 38-45)

DOI: 10.32000/2072-1757-2019-7-38-45

D.L. KLABUKOVA, V.S. KRYSANOVA, T.N. ERMOLAEVA, M.V. DAVYDOVSKAYA

1

Scientific and Research Institute of Healthcare and Medical Management Organization, Department of

Healthcare of the city of Moscow, Moscow

2

Russian National Research Medical University named after N.I. Pirogov, Ministry of Healthcare of the

Russian Federation, Moscow

Systematic review of the use of botulinum toxin type

A during treatment of post-stroke spasticity

of the upper limb


Том 17, № 7. 2019

PRACTICAL MEDICINE

39

Contact details:

Klabukova D.L. — Ph. D. (biology), Leading Researcher

Address: 8 Sharikopodshipnikovskaya St., Moscow, Russian Federation, 115088, tel.: +7 (495) 530-12-89, e-mail: daria.klabukova@gmail.com

Spasticity is one of the most common complications after stroke and has a significant impact on the patient’s quality of life. One of

the methods for controlling this condition is the injection of focal muscle relaxants based on botulinum toxin type A (BTX-A). The high

similarity of clinical results when using various BTX-A drugs makes the systematization and comparative evaluation of modern data on

their use relevant.

The purpose — systematic review was to evaluate the efficacy and safety of botulinum toxin type A, hemagglutinin (aboBoNT-A),

in the treatment of post-stroke upper limb spasticity (ULS).

Material and methods. The search was conducted in December 2018 for the terms MeSH «botulinum toxin a», «spasticity» and

«upper limb» in the Embase, Medline, Cochrane and eLIBRARY.ru databases. Search criteria were defined in accordance with the

PICO(S) scheme. Publications date range was 10 years. The selection of publications was carried out in accordance with the PRISMA

guidelines. The levels of credibility and evidence of selected studies were determined.

Results. Total of 1382 publications were identified, 189 studies were selected, of which 7 were included in the final review. The

efficacy of aboBoNT-A has been confirmed compared to placebo from 1 week of therapy with the effect remaining up to 20 weeks.

Results were more significant in the scores of muscle tone (according to the Modified Ashworth Scale), passive function (according

to the Disability Assessment Scale) and clinical benefit evaluated by a doctor (Physician's Global Assessment), and less significant in

the assessments of active function of the upper limb and functional abilities. The safety profile of an aboBoNT-A injection is consistent

with known data for BoNT-A. Adverse effects (AEs) were from mild to moderate grade. None of the serious AEs cases or deaths was

related to the therapy. Early administration of aboBoNT-A, within 2-12 weeks after a stroke, also had led to a decrease in muscle tone

and delayed onset of symptoms compared to placebo and good tolerance maintaining.

Conclusions. Evidence of the efficacy and safety of aboBoNT-A for patients with ULS after a stroke is considered convincing with

recommendations level A.

Key words: botulinum toxin type A, post-stroke spasticity, upper limb, efficacy, safety.

(For citation: Klabukova D.L., Krysanova V.S., Ermolaeva T.N., Davydovskaya M.V. Systematic review of the use of botulinum

toxin type A during treatment of post-stroke spasticity of the upper limb. Practical Medicine. 2019. Vol. 17, № 7, P. 38-45)

Бремя спастичности

Одним из наиболее распространенных осложнений

после очаговых поражений в центральной

нервной системе, вызванных такими событиями,

как черепно-мозговая травма (ЧМТ) или инсульт,

является спастичность с парезом мышц.

Спастичность — это нарушение сенсомоторного

контроля, возникающее в результате повреждения

верхнего мотонейрона, проявляющееся как прерывистая

или длительная непроизвольная активация

мышц [1]. После инсульта спастичность (ПС) наиболее

часто возникает в мышцах-сгибателях верхней

и разгибателях нижней конечностей. В верхних

конечностях наиболее часто встречаются следующие

паттерны: приведение и внутреннее вращение

плеча, сгибание в локте, запястье и пальцах, пронация

в предплечье [2]. Хотя данные о частоте ПС

разнятся в литературе, по оценкам экспертов она

составляет до 46% у пациентов через 12 месяцев

после инсульта [3, 4].

Спастичность может приводить к возникновению

контрактур, инвалидизации пациентов, сопровождаться

болевыми ощущениями, снижением функции

конечности и подвижности в целом, и оказывать

существенное влияние на качество жизни пациентов

(затруднять повседневное функционирование,

трудоспособность, личную гигиену, социальную активность,

мотивацию и др.) [5]. Данное состояние

не только значительно влияет на человека и членов

его семьи, но и на общество в целом.

Варианты терапии спастичности

Существует несколько подходов к управлению

спастичностью: основными являются физическая

терапия и медикаментозное лечение, в тяжелых случаях

применяется хирургическое вмешательство.

Основным фармакологическим методом терапии ПС

является использование миорелаксантов системного

(пероральные миорелаксанты центрального или

периферического действия) и фокального действия

(препараты ботулинического токсина) [6].

Ботулинический токсин является метаболитом

бактерии Clostridium botulinum и состоит из сложной

комбинации белков. Молекулярный механизм

действия этого нейротоксина включает внеклеточное

связывание с гликопротеиновыми структурами

на холинергических нервных окончаниях и внутриклеточную

блокаду секреции ацетилхолина, что, в

свою очередь, вызывает снижение мышечного тонуса

и расслабление мышц. Токсин существует в

семи различных серотипах (A–G), однако только на

основе серотипов A и B были разработаны коммерческие

продукты для использования в клинической

практике. Белки-мишени отличаются у разных серотипов

нейротоксина. Так, наиболее широко изученный

в терапевтических целях серотип А (ботулинический

токсин типа А — БТА) связывается

с белком SNAP-25 транспортной белковой цепи

SNARE [7].

В РФ в настоящее время зарегистрированы несколько

препаратов БТА (очищенного или в комплексе

с протеинами гемагглютинина), которые

могут использоваться для терапии спастичности

верхней конечности (СВК) после перенесенного инсульта

и включены в список жизненно необходимых

и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП)

[8]: абоботулинотоксин А (Диспорт®, Франция),

онаботулинотоксин А (Ботокс®, Ирландия), Релатокс®

(Россия), инкоботулинотоксин А (Ксеомин®,

Германия) и Лантокс® (Китай). Высокое их сход-


40 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА Том 17, № 7. 2019

Рисунок 1. Результаты отбора публикаций в соответствии со схемой PRISMA

Figure 1. Resuts of selection of publications in accordance with the scheme PRISMA

ство по показателям эффективности и безопасности

делают актуальными систематизацию накопленных

клинических данных и сравнительные оценки данных

лекарственных средств. При этом для продуктов

российского и китайского производства отсутствуют

масштабные клинические исследования

(КИ), поэтому они не рассмотрены в данной работе.

Информация о лекарственном препарате

абоботулинотоксин А

Препарат абоБТА представляет собой комплекс

нейротоксина Clostridium botulinum типа А и гемагглютинина,

который применяют в качестве внутримышечных

инъекций по схеме, представленной

в инструкции [9]. Количество точек для инъекций

зависит от объема таргетных мышц. Дозировка при

каждой лечебной сессии должна подбираться индивидуально,

при этом максимальная суммарная

разовая доза не должна превышать 1000 ЕД. На основании

результатов рандомизированного клинического

исследования (РКИ) фазы III [10] в 2015 г. он

был одобрен Управлением по надзору за пищевыми

продуктами и лекарствами США (FDA) для лечения

СВК у взрослых [11]. В РФ препарат был разрешен

к применению в качестве терапии фокальной СВК у

взрослых в 2016 г.

Цель исследования — проведение систематического

обзора эффективности и безопасности применения

абоБТА при терапии СВК у взрослых пациентов

после перенесенного инсульта.

Материал и методы

Для проведения систематического обзора были

определены следующие критерии в соответствии

со схемой PICO(S) руководства Cochrane [12]: популяция

(P) — взрослые пациенты со СВК после

перенесенного инсульта; интервенция (I) — абоБ-

ТА (Диспорт®); компараторы (C) — плацебо, стандартная

терапия, другие препараты БТА (Ботокс®,

Ксеомин®); результаты (O) — мышечный тонус (по

модифицированной шкале Эшворта, MAS), спастичность

по шкале Тардье, диапазон движений (ROM),

воспринимаемая функция верхней конечности (по

шкале степени ограничения возможностей, DAS),

степень нарушения активной функции верхней конечности

(по модифицированному Френчай тесту,

MFT / MFS, шкале оценки движения в руке, ARAT,

тесту с колышками и девятью отверстиями, 9-HPT),

глобальная оценка состояния пациента врачом

(PGA), функциональные результаты пациента, степень

болевых ощущений, ограничения в повседневной

деятельности, сложность в уходе, качество


Том 17, № 7. 2019

PRACTICAL MEDICINE

41

Таблица 1. Оценка уровней доказательности и убедительности доказательств выявленных

исследований

Table 1. Assessment of strength of recommendations and credibility of evidence of identified

studies

№ Исследование

[ссылка]

Вид

исследования

Уровень доказательности

результатов

Уровень убедительности

доказательств

Общая оценка

исследования

(баллы)

1

Dashtipour K.

et al. (2015)

[19]

Систематический

обзор

I А 30

2

Gracies J.M.

et al. (2015)

[10]

Двойное слепое

РКИ

II A 27

3

Rosales R.L.

et al. (2012)

[20]

Двойное слепое

РКИ с плацебо

контролем

II А 27

4

Rosales R.L.

et al. (2018)

[21]

Двойное слепое

РКИ с плацебо

контролем

II А 27

5

McCrory P.

et al. (2009)

[23]

Двойное слепое

РКИ с плацебо

контролем

II А 27

6

Shaw L. et al.

(2011) [24]

Открытое РКИ II A 24

7

Jost W.H. et al.

(2014) [25]

Проспективное

открытое маркетинговое

VI C 4

жизни и др., нежелательные явления (НЯ); виды

исследований (S) — КИ, РКИ, систематические обзоры,

мета-анализы.

Поиск публикаций был проведен в базах данных

Embase, Medline, Cochrane с использованием терминов

MeSH (Medical Subjects Headings) «botulinum

toxin a», «spasticity» и «upper limb» среди статей на

английском языке, а также в российской информационно-аналитической

системе eLIBRARY.ru по ключевым

словам «ботулинический токсин», «спастичность»

и «верхняя конечность». Были применены

фильтры по типу публикации (видам исследований

PICOS), а также ограничения для возраста пациентов

— 18+. Глубина поиска — с декабря 2008 г. по

декабрь 2018 г. Кроме того, проводился дополнительный

поиск по библиографиям включенных исследований.

Критерии исключения: БТА предназначался

для лечения состояний, отличных от спастичности;

популяцией исследования были дети; верхняя

конечность не была объектом лечения; БТА использовался

совместно с другими лекарственными

препаратами. Дублирующие публикации, обзорные

и редакционные статьи, сообщения из историй болезни

и неклинические исследования без подходящих

данных также были исключены.

Отбор публикаций проводился по методике

«Предпочтительные элементы отчетности

для систематических обзоров и мета-анализов

(PRISMA)» [13] с дополнениями. При анализе отобранных

публикаций оценен уровень убедительности

представленных в них доказательств в соответствии

с интегральными шкалами комплексной

оценки лекарственного препарата Постановления

Правительства РФ от 28.08.2014 № 871 (в ред. от

12.06.2017 № 700 и от 29.10.2018 № 1283) [14].

Результаты

В результате проведенного поиска в четырех

базах данных найдена 1381 публикация. С учетом

примененных фильтров, исключения дублирующих

сообщений и статей без полных текстов по схеме

PRISMA отобрано 189 публикаций, из которых 7

вошли в итоговый обзор. В результате дополнительного

поиска найдена одна публикация [15], не

вошедшая в итоговый обзор (рис. 1).

В результате проведенной оценки качества

включенных исследований доказательства признаны

убедительными (табл. 1).

Анализ эффективности

Крупнейшим исследованием по применению

абоБТА в терапии пациентов со СВК является двойное

слепое плацебо-контролируемое РКИ III фазы

(NCT01313299, AUL), которое проводилось на базе

34 клинических центров 9 стран, в том числе России.

Всего 243 пациента были рандомизированы

1:1:1 на проведение внутримышечных инъекций в

1-й день одного цикла лечения: абоБТА 500, 1000

ЕД или плацебо [10]. Дозы были распределены

между мышцами, задействованными в инъекционной

сессии.

При применении абоБТА достигнуто статистически

значимое снижение мышечного тонуса в первичной

целевой группе мышц (PTMG) по шкале MAS

(первичная конечная точка). Средние изменения в

показателе MAS в PTMG от дня 1 до 4-й недели по

сравнению с плацебо составили -0,9 (95% ДИ, от


42 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА Том 17, № 7. 2019

-1,2 до -0,6, p < 0,0001) в группе абоБТА 500 ЕД

и -1,1 (-1,4 до -0,8; p < 0,0001) в группе 1000 ЕД.

Применение нейротоксина также способствовало

улучшению показателей клинического состояния

по шкале PGA: наименьшая средняя разница между

группами абоБТА 500 ЕД и плацебо составила 0,6

(95% ДИ, 0,3–1,0), между абоБТА 1000 ЕД и группой

плацебо составила 1,1 (0,8 до 1,4). В оценке

DAS для основной цели лечения (перевязка, гигиена,

положение конечностей или боль) средние изменения

от начала терапии на 4-й неделе в группах

абоБТА 500 и 1000 ЕД не были значимыми по

сравнению с плацебо. В некоторых случаях уменьшилась

объективная спастичность (по шкале Тардье),

для некоторых PTMG увеличился диапазон

активных движений (AROM; до 24° при разгибании

пальца), а также значительно улучшились возможности

ношения лонгеты. При этом показатели качества

жизни (согласно опросникам SF-36 и EQ-5D)

не изменились в каждой из трех групп [10].

В 2018 г. были опубликованы результаты открытой

фазы AUL [16], в которой пациенты (n = 258) за

1 год получали 500, 1000 или 1500 ЕД препарата в

течение 4 или 5 циклов. Снижение мышечного тонуса

(MAS) и показатель пассивного диапазона движений

XV1 оставались стабильными в течение года,

тогда как угол наклона XV3 и показатель активного

диапазона движений XA постепенно улучшались в

сгибателях пальцев, запястья и локтя. Процент ответивших

на лечение, оценки по DAS, PGA и качеству

жизни постепенно увеличивались от двойного

слепого до 4-го открытого цикла.

В 2017 г. был проведен ретроспективный анализ

[17] данных РКИ AUL, в котором продемонстрировано,

что эффективность абоБТА у пациентов, ранее

получавших другой ботулотоксин для лечения

пораженной конечности (n = 105), соответствовала

показателям в общей популяции исследования.

Всего 93 пациента (88,6%) ранее получали онаБТА

(средняя доза 293 ЕД); 14 (13,3%) ранее лечились

инкоБТА (средняя доза 312 ЕД.). При применении

препарата по сравнению с плацебо у большего числа

пациентов были достигнуты показатели MAS ≥

1 для PTMG, PGA ≥ 1, а также улучшены характеристики

по DAS, шкале Тардье и активному движению.

Следовательно, у данной подгруппы не требуется

корректировки начальной дозировки абоБТА.

Другой вторичный анализ [18] этого РКИ был

выполнен для установления возможных эффектов

дозы абоБТА (500 или 1000 ЕД), полученных мышцами-сгибателями

пальцев, запястья и локтя. На

уровне каждой группы мышц наблюдались улучшения

по шкале Тардье (показатели XV1, XV3, XA).

Дозозависимый эффект абоБТА был наиболее очевидным

для угла возникновения сопротивления на

быстрой скорости (XV3). Тенденция доза-эффект

для диапазона активного движения (XA) также отмечена,

особенно для сгибателей запястья и локтя.

При этом для сгибателей пальцев наблюдалось пониженное

улучшение по показателю XA при более

высоких дозах.

При поиске литературы найден один систематический

обзор, посвященный эффективности и безопасности

исключительно абоБТА при терапии СВК

у взрослых пациентов [19]. Большинство КИ (9 из

12 включенных в обзор) свидетельствуют о статистически

значимых преимуществах абоБТА в снижении

мышечного тонуса (по MAS) по сравнению с

плацебо: клинически значимое (> 1 балла по MAS)

улучшение было достигнуто в течение 2-х недель

после инъекции, терапевтический эффект длился

примерно 3–4 месяца. Статистически значимое изменение

характеристик активного движения и интенсивности

боли не достигнуто, однако отмечены

положительные тенденции. КИ, в которых оценивалось

влияние в отношении нагрузки на опекуна,

также показали преимущества терапии абоБТА.

Возможности раннего применения абоБТА оценены

в двух двойных слепых РКИ [20, 21] с участием

205 пациентов (Диспорт® в дозе 500 ЕД, n = 108;

плацебо, n = 97) со СВК из пяти азиатских стран.

Введение препарата через 2–12 недель после инсульта

в сочетании с реабилитацией обеспечило

устойчивое снижение пареза (по MAS) по сравнению

с плацебо, увеличило время до повторного

введения и отсрочило появление симптомов ПС,

однако не отмечено значительных изменений в

функциональных показателях использования руки

и кисти. Это согласуется с выводами мета-анализа

2016 г., что ранняя терапия БТА в течение 3 месяцев

после инсульта [22] может быть полезна для

снижения гипертонуса и уменьшения боли, но не

оказывает существенного влияния на улучшение

функциональности.

Оценку эффекта двух циклов инъекций абоБТА

на личностно-ориентированные результаты проводили

в Австралии в двойном слепом РКИ с плацебо

контролем [23] с участием 96 пациентов со

СВК после инсульта (абоБТА с диапазоном доз

750–1000 ЕД, n = 54; плацебо, n = 42). С точки

зрения уменьшения мышечной спастичности (MAS)

и улучшения способности к достижению функциональных

целей значительно большее число пациентов

и врачей сообщили о преимуществах терапии

в группе абоБТА по сравнению с группой плацебо

в конце и первого (12 неделя), и второго лечения

(24 неделя) (p = 0,01). Однако между группами не

наблюдалось существенных различий по качеству

жизни, измеренному с помощью опросника AQoL с 0

до 20 недели, уменьшению болевых ощущений или

изменению настроения.

Сравнение клинической эффективности абоБТА

(100 или 200 ЕД/мл) совместно с четырехнедельной

программой терапии (n = 167) и только программы

терапии (n = 154, контрольная группа) для лечения

СВК после инсульта у взрослых проводилось в

открытом РКИ BoTULS [24]. В результате не обнаружено

значительных различий в доле участников,

достигших улучшения функции верхних конечностей

(результат теста ARAT — «успешный исход»)

через 1 месяц: 25,1% в группе вмешательства и

19,5% в контрольной группе (относительный риск

1,3; 95% ДИ, 0,9–2,0; p = 0,232), также как и через

3 или 12 месяцев. У пациентов в группе абоБТА и

терапии по сравнению с контрольной группой отмечены

улучшения по некоторым из показателей

(мышечного тонуса, силы верхних конечностей,

боли, функциональной активности, связанной с выполнением

определенных задач) через 1, 3 или 12

месяцев, однако не было существенных различий

между группами в изменении силы сцепления, ловкости

(тест 9-HPT) и индексе активности Бартела в

повседневной жизни [24].

Другое открытое исследование было проведено

в Германии и Австрии [25] и оценивало общую

эффективность при уменьшении симптомов по

3-балльной шкале и удовлетворенность лечением у

409 пациентов, получавших одну инъекцию абоБ-

ТА в пораженную верхнюю конечность. Средний

период наблюдения составил 97,4 дня, при этом


Том 17, № 7. 2019

PRACTICAL MEDICINE

43

ответ на лечение достигался быстро: многие пациенты

отметили улучшение уже на 4-й неделе. В

целом, терапия соответствовала ожиданиям у подавляющего

большинства пациентов. Цели лечения,

определенные при первом посещении, были

полностью или частично достигнуты у большинства

из включенных 307 пациентов: цель снижения боли

достигнута у 94,7% пациентов, снижение тонуса —

у 94,3%, улучшение при назначении физио- или

трудотерапии — у 93,0%, облегчение ухода / гигиены

— 89,9%, а улучшение подвижности рук —

89,2%. Средняя доза абоБТА составила 728 ЕД, и

отмечена обратная зависимость доза-ответ.

Профиль безопасности

Проанализированные исследования, в том числе

систематический обзор 2015 г. [19], представляют

убедительные доказательства, что препарат абоБ-

ТА является достаточно безопасным средством для

терапии СВК. Большинство зарегистрированных НЯ

не были связаны с лечением. Все НЯ, связанные с

лечением абоБТА, были легкой или умеренной степени

тяжести и включали мышечную слабость, астению,

усталость, гипертермию, эритему в месте инъекции,

боль или слабость в инъецированной руке.

Ни один из случаев серьезных НЯ или летального

исхода не был оценен как связанный с лечением.

Так, в РКИ III фазы [10] инъекции абоБТА в обеих

дозах хорошо переносились: у 6 (7%) пациентов

в группе абоБТА 500 ЕД и у 7 (9%) в группе абоБТА

1000 ЕД возникли легкие или умеренные НЯ, которые

считались связанными с лечением; в группе

плацебо подобные НЯ отмечены у 2 (2%) пациентов.

Кроме того, в открытой фазе [16] исследования

показано, что частота НЯ уменьшалась с течением

циклов: частота НЯ, предположительно связанных

с лечением, снизилась с 7,1 до 2,5% в течение циклов

1–4.

Диффузия токсина в нежелательные мышцы является

проблемой для всех ботулотоксинов. Очевидно,

что передозировка может привести к большей

диффузии и распространению на другие части

тела, а следовательно, таким НЯ, как дыхательная

недостаточность, проблемы с глотанием, слабость,

транзиторное недержание мочи или дисфагия. В

клинических исследованиях абоБТА сообщалось

всего о нескольких случаях, которые считались потенциально

связанными с лечением из-за возможного

отдаленного распространения токсина: дисфагия

[24], запор и диплопия [16].

Особые меры предосторожности при применении

абоБТА должны соблюдаться у пациентов с поражениями

нервно-мышечной передачи; нарушениями

функций глотания и дыхания; хроническими респираторными

заболеваниями; выраженной астенией;

аллергическими реакциями на инъекцию любого

БТА; замедленной свертываемостью крови; воспалением

или инфекцией в предполагаемом месте

введения; беременностью. Препарат противопоказан

в период грудного вскармливания в связи с

отсутствием данных относительно экскретирования

токсина в женское молоко и пациентам с повышенной

чувствительностью к любому из компонентов.

Препарат не должен использоваться у пациентов с

фиксированной контрактурой [9].

Выводы

На основании проведенного систематического

обзора можно сделать вывод, что применение абоБ-

ТА является достаточно эффективной и безопасной

медицинской технологией для терапии СВК, поскольку

проведены несколько КИ, в которых для

количественной оценки спастичности и анализа

результатов использовались валидированные шкалы

клинической оценки, использовались различные

дозы препарата, инъекции препарата в мышцы

верхней конечности проводились на всем ее

протяжении (от пальцев до мышц плеча), участие

принимали пациенты со спастичностью различной

степени и срока появления.

В двух мета-анализах [15, 26] сделан вывод, что

инъекции ботулинического токсина безопасны и

эффективны для снижения ПС. Улучшение эффекта

по MAS примерно на один балл больше, чем при

применении плацебо, что отражает клиническую

значимость результатов. Кроме того, показано сохранение

эффекта лечения до 12 недель, то есть

высокая степень достоверности результата [15].

Значительные различия [26] в величине эффекта в

исходных КИ, вероятно, связаны с выбором конечных

критериев результативности. НЯ при терапии

БТА были временными, умеренными по интенсивности,

несистемными и не сообщалось о более серьезных

НЯ или их большей частоте при лечении

последствий инсульта или ЧМТ данными миорелаксантами,

чем при приеме плацебо [15].

В 2013 г. A. Esquenazi с соавт. [27] показали, что

при терапии СВК есть доказательства, подтверждающие

рекомендации уровня A для абоБТА и онаБТА

и рекомендации уровня B для инкоБТА. При этом

согласно рекомендациями Американской академии

неврологии 2016 г. [28] все три препарата признаны

эффективными (с уровнем рекомендаций A) для

терапии ПС. Однако прямые сравнительные исследования

абоБТА и альтернативных препаратов ботулотоксина

не проводились.

На 2019 г. запланировано окончание большого

когортного исследования ULIS-III (NCT02454803) с

участием 1004 пациентов из 14 стран. Целью его

является оценка в реальной клинической практике

влияния комплексного управления спастичностью,

включающего множественные циклы инъекции БТА

и сопутствующую терапию. В промежуточных результатах

ULIS-III [29], представленных в 2017 г.,

на основании среднего времени между инъекциями

у 335 пациентов сделано предположение о большей

продолжительности действия абоБТА, чем онаили

инкоБТА. Однако, учитывая предварительный

характер анализа, пока невозможно определить,

будет ли это преимущество сохраняться во времени.

Терапевтическая эффективность БТА зависит от

многих факторов, влияние некоторых из них оценить

затруднительно.

Количество доступных молекул токсина, их

способность к молекулярному взаимодействию с

нейроном-мишенью и протеолитическая активность

— характеристики, отличающиеся у разных

продуктов БТА [30]. В 2018 г. M. Field с соавт. [31]

проводили количественную оценку методом иммуноферментного

анализа и анализ активности легкой

цепи молекулы БТА (150 кДа) методом EndoPep

в коммерческих продуктах або-, она- и инкоБТА.

Согласно их результатам, при сходной активности

легкой цепи молекулы в одобренных дозах, с

Диспорт® вводится большее количество активного

нейротоксина, чем с другими препаратами. Именно

этот факт может объяснить большую продолжительность

действия, о которой сообщается в субанализе

ULIS-III [29].


44 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА Том 17, № 7. 2019

Образование нейтрализующих антител может ослабить

эффект лечения любых БТА и требует корректировки

дозы [32]. Однако сообщается [33], что

у пациентов со спастичностью и дистонией при использовании

абоБТА иммунорезистентность очень

низка (6,6%). В открытой фазе [16] РКИ AUL у 11

пациентов (4,3%), получавших различные дозы

препарата и имевших нейтрализующие антитела,

не сообщалось о снижении эффективности терапии.

Эффективность абоБТА, как и других препаратов

БТА, может зависеть от дозы. Так, есть сравнение

[34] суммарных доз 350, 500 и 1000 ЕД абоБТА

и плацебо у 50 взрослых после инсульта. Изменение

мышечного тонуса (по MAS) сгибателей локтя,

запястья и пальца через 8 недель после инъекции

было наименьшим в группе 350 ЕД. При дозировке

500 ЕД отмечены лучшие функциональные изменения.

В группе, получавшей 1000 ЕД, 5 пациентов

сообщили об общей слабости, особенно в руках, и

о снижении общей оценки функции в соответствии

с индексом Бартела. На основании этих результатов

доза 500 ЕД признана оптимальной. Другие

авторы [10] делают вывод, что дозировка 1000 ЕД

по сравнению с 500 могла бы обеспечить дополнительное

клиническое преимущество для расширения

активного диапазона запястья и локтя, PGA и

DAS, особенно в отношении восприятия деформации

(положение конечности) на 12 неделе. В то же

время в другом КИ [35] не отмечено никакой разницы

между дозами 500, 1000 и 1500 ЕД абоБТА.

Методы реабилитации, курсы физиотерапии и

другие виды терапии, входящие в общий план лечения,

могут повлиять на эффективность инъекций

БТА [36, 37]. Однако в анализе РКИ AUL [10], в котором

44–48% пациентов получали сопутствующую

физиотерапию, показано, что она не влияла на результаты

MAS и PGA. Аналогично, в РКИ BoTULS [24]

не было никаких существенных различий между

группами при использовании методов физиотерапии

или лекарств от спастичности, однако данные

об объеме и содержании дополнительной терапии

через 3, 6 и 9 месяцев были ограничены.

Время, прошедшее с события очагового повреждения

мозга, также может сказываться на эффективности

БТА. Так, время с момента появления спастичности

входило в число факторов, достоверно

прогнозирующих хорошее достижение цели при

терапии абоБТА (p = 0,03) в регрессионном анализе

W.H. Jost и соавт. [25]. В модели логистической

регрессии РКИ BoTULS [24] участники, набранные

в течение 1 года после инсульта, с большей вероятностью

имели «успешный исход», чем участники,

набранные через более чем год, однако разница не

была статистически значимой (отношение шансов

1,6; 95% ДИ, 0,92–2,79; p = 0,09). В то же время

подгрупповой анализ в NCT00234546 [20] показал,

что время до начала лечения после инсульта (< 7

или ≥ 7 недель) не влияло на эффективность терапии

(p = 0,5493 и 0,6093 соответственно).

Вероятно, степень тяжести заболевания или инвалидности

пациента также могут влиять на эффективность

БТА. Так, по модели логистической регрессии

в РКИ BoTULS [24] участники с некоторой

сохраненной активной функцией верхних конечностей

(ARAT 4–56) с большей вероятностью имели

«успешный исход», чем участники без сохраненной

функции (ARAT 0–3) (отношение шансов 2,41; 95%

ДИ, 1,40–4,14), однако при подборе корреляции

между лечением и базовым показателем ARAT модель

не была значимой (p = 0,81).

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов

в отношении данной публикации.

Клабукова Д.Л.

http://orcid.org/0000-0002-5621-5700

Крысанова В.С.

http://orcid.org/0000-0002-0547-2088

Ермолаева Т.Н.

http://orcid.org/0000-0002-3615-0292

Давыдовская М.В.

http://orcid.org/0000-0002-8294-0893

ЛИТЕРАТУРА

1. Burridge J.H., Wood D.E., Hermens H.J. et al. Theoretical and

methodological considerations in the measurement of spasticity //

Disabil Rehabil. — 2005. Vol. 27 (1–2). — P. 69–80.

2. Marciniak C. Poststroke hypertonicity: Upper limb assessment

and treatment // Topics in Stroke Rehabilitation. — 2011. — Vol. 18. —

P. 179–194.

3. Wissel J., Manack A., Brainin M. Toward an epidemiology of

poststroke spasticity // Neurology. — 2013. — Vol. 80. — P. S13–S19.

4. Opheim A., Danielsson A., Alt Murphy M. et al. Upper-limb

spasticity during the first year after stroke: stroke arm longitudinal

study at the University of Gothenburg // Am J Phys Med Rehabil. —

2014. — Vol. 93. — P. 884–896.

5. Baricich A., Picelli A., Molteni F. et al. Post-stroke spasticity as a

condition: a new perspective on patient evaluation // Funct Neurol. —

2016. — Vol. 31. — P. 179–180.

6. Хатькова С.Е., Шихкеримов Р.К., Прокопенко С.В. и др. Диагностика

и лечение синдрома спастичности у взрослых пациентов

с очаговыми поражениями центральной нервной системы и их

последствиями в рамках оказания стационарной и амбулаторнополиклинической

медицинской помощи: клинические рекомендации

// Союз реабилитологов России. — М., 2016.

7. Wheeler A., Smith H.S. Botulinum toxins: mechanisms of

action, antinociception and clinical applications // Toxicology. — 2013,

Apr 5. — Vol. 306. — P. 124-146.

8. Распоряжение Правительства РФ от 10.12.2018 № 2738-р

«Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших

лекарственных препаратов на 2019 г.».

9. Государственный реестр лекарственных средств [Электронный

ресурс]: инструкция по медицинскому применению Диспорт

(Dysport®). — Режим доступа: https://grls.rosminzdrav.

ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=b73df4c4-1b63-4057-b46a-

173132bdbed6&t= (дата обращения: 19.11.2018).

10. Gracies J.M., Brashear A., Jech R. et al. Safety and efficacy

of abobotulinumtoxin A for hemiparesis in adults with upper limb

spasticity after stroke or traumatic brain injury: a double-blind

randomised controlled trial // The Lancet. Neurology. — 2015. —

Vol. 14 (10). — P. 992–1001.

11. Highlights of prescribing information DYSPORT®

(abobotulinumtoxin A) [Электронный ресурс] // FDA, 2017. — Режим

доступа: http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/

label/2017/125274s109lbl.pdf (дата обращения: 13.10.2018).

12. Higgins J.P.T., Churchill R., Chandler J. et al. Cochrane Handbook

for Systematic Reviews of Interventions version 5.2.0 (updated June

2017), Cochrane, 2017. — Available from www.training.cochrane.org/

handbook (Last date of acceptance: 25.09.2018).

13. Moher D., Liberati A., Tetzlaff J. et al. Preferred Reporting Items

for Systematic Reviews and Meta-Analyses: The PRISMA Statement //

PLoS Med. — 2009. — Vol. 6 (6). e1000097.

14. Постановление Правительства РФ от 28.08.2014 № 871

(в ред. Постановлений Правительства РФ от 12.06.2017 № 700, от

29.10.2018 № 1283) «Об утверждении Правил формирования перечней

лекарственных препаратов для медицинского применения

и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых

для оказания медицинской помощи», Приложение № 6.

15. Dong Y., Wu T., Hu X., Wang T. Efficacy and safety of botulinum

toxin type A for upper limb spasticity after stroke or traumatic brain

injury: a systematic review with meta-analysis and trial sequential

analysis // Eur J Phys Rehabil Med. — 2017, Apr. — Vol. 53 (2). —

P. 256–267.

16. Gracies J.M., O'Dell M., Vecchio M. et al. Effects of repeated

abobotulinumtoxin A injections in upper limb spasticity // Muscle

Nerve. — 2018, Feb. — Vol. 57 (2). — P. 245–254.

17. Marciniak C., McAllister P., Walker H. et al. Efficacy and Safety

of Abobotulinumtoxin A (Dysport) for the Treatment of Hemiparesis in

Adults With Upper Limb Spasticity Previously Treated With Botulinum

Toxin: Subanalysis From a Phase 3 Randomized Controlled Trial //

PM&R. — 2017, Dec. — Vol. 9 (12). — P. 1181–1190.

18. O'Dell M.W., Brashear A., Jech R. et al. Dose-Dependent Effects

of Abobotulinumtoxin A (Dysport) on Spasticity and Active Movements


Том 17, № 7. 2019

PRACTICAL MEDICINE

45

in Adults With Upper Limb Spasticity: Secondary Analysis of a Phase 3

Study // PM&R. — 2018, Jan. — Vol. 10 (1). — P. 1–10.

19. Dashtipour K., Chen J.J., Walker H.W., Lee M.Y. Systematic

literature review of abobotulinumtoxina in clinical trials for adult upper

limb spasticity // Am J Phys Med Rehabil. — 2015. — Vol. 94. —

P. 229–238.

20. Rosales R.L., Kong K.H., Goh K.J. et al. Botulinum toxin injection

for hypertonicity of the upper extremity within 12 weeks after stroke:

a randomized controlled trial // Neurorehabil Neural Repair. — 2012,

Sep. — Vol. 26 (7). — P. 812–821.

21. Rosales R.L., Balcaitiene J., Berard H. et al. Early

AbobotulinumtoxinA (Dysport®) in Post-Stroke Adult Upper Limb

Spasticity: ONTIME Pilot Study // Toxins (Basel). — 2018, Jun 21. —

Vol. 10 (7). — P. E253.

22. Rosales R.L., Efendy F., Teleg E.S. et al. Botulinum toxin as early

intervention for spasticity after stroke or non-progressive brain lesion:

A meta-analysis // J Neurol Sci. — 2016, Dec. — Vol. 15 (371). —

P. 6–14.

23. McCrory P., Turner-Stokes L., Baguley I.J. et al. Botulinum

toxin A for treatment of upper limb spasticity following stroke: a

multi-centre randomized placebo-controlled study of the effects on

quality of life and other person-centred outcomes // J Rehabil Med. —

2009. — Vol. 41. — P. 536–544.

24. Shaw L., Price C., van Wijck F. et al. Botulinum toxin for the

upper limb after stroke (BoTULS) trial: Effect upon impairment, activity

limitation and pain // Stroke. — 2011. — Vol. 42. — P. 1371–1379.

25. Jost W.H., Hefter H., Reissig A. et al. Efficacy and safety of

botulinum toxin type A (Dysport) for the treatment of post-stroke arm

spasticity: Results of the German–Austrian open-label post-marketing

surveillance prospective study // J Neurol Sci. — 2014. — Vol. 337. —

P. 86–90.

26. Foley N., Pereira S., Salter K. et al. Treatment with botulinum

toxin improves upper-extremity function post stroke: a systematic

review and meta-analysis // Arch Phys Med Rehabil. — 2013. —

Vol. 94. — P. 977–989.

27. Esquenazi A., Albanese A., Chancellor M.B. et al. Evidencebased

review and assessment of botulinum neurotoxin for the

treatment of adult spasticity in the upper motor neuron syndrome //

Toxicon. — 2013. — Vol. 67. — P. 115–128.

28. Simpson D.M., Hallett M., Ashman E.J. et al. Practice guideline

update summary: Botulinum neurotoxin for the treatment of

blepharospasm, cervical dystonia, adult spasticity, and headache //

Neurology. — 2016. — Vol. 86 (19). — P. 1818–1826.

29. Turner-Stokes L., Ashford S., Jacinto J. et al. Poster 57: Time

to Retreatment with Botulinum Toxin A in Upper Limb Spasticity

Management: Initial Data from the Upper Limb International Spasticity

(ULIS)-III Study: 2016 AAPM&R Annual Assembly Abstracts' //

PM&R. — 2017. — Vol. 9 (9). — P. S155–S156.

30. Gardner A.P., Barbieri J.T. Light chain diversity among the

botulinum neurotoxins // Toxins. — 2018, Jul. — Vol. 10 (7). — P. 268.

31. Field M., Splevins A., Picaut P. et al. AbobotulinumtoxinA

(Dysport®), Onabotulinumtoxin A (Botox®), and Incobotulinumtoxin

A (Xeomin®) Neurotoxin Content and Potential Implications for

Duration of Response in Patients // Toxins (Basel). — 2018, Dec 13. —

Vol. 10 (12). — P. E535.

32. Benecke R. Clinical relevance of botulinum toxin

immunogenicity // BioDrugs. — 2012. — Vol. 26. — P. e1–9.

33. Truong D., Brodsky M., Lew M. et al. Long-term efficacy and

safety of botulinum toxin type A (Dysport) in cervical dystonia //

Parkinsonism Relat Disord. — 2010. — Vol. 16. — P. 316–323.

34. Suputtitada A., Suwanwela N.C. The lowest effective dose

of botulinum A toxin in adult patients with upper limb spasticity //

Disabil. Rehabil. — 2005. — Vol. 27. — P. 176–184.

35. Smith S.J., Ellis E., White S., Moore A.P. A double-blind placebo

controlled study of botulinum toxin in upper limb spasticity after

stroke or head injury // Clin. Rehabil. — 2000. — Vol. 14. — P. 5–13.

36. Prazeres A., Lira M., Aguiar P. et al. Efficacy of physical therapy

associated with botulinum toxin type a on functional performance

in post-stroke spasticity: A randomized, double-blinded, placebocontrolled

trial // Neurol. Int. — 2018. — Vol. 10. — P. 7385.

37. Mathevon L., Bonan I., Barnais J.L. et al. Adjunct therapies

to improve outcomes after botulinum toxin injection in children: A

systematic review // Ann. Phys. Rehabil. Med. — 2018, Jul 29. S1877–

0657 (18) 31430-1.

НОВОЕ В МЕДИЦИНЕ. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ

СПЕЦИАЛИСТЫ НЕ СОВЕТУЮТ ПРИНИМАТЬ УЧАЩИМСЯ

ПСИХОСТИМУЛЯТОРЫ

Препараты, стимулирующие мозговую деятельность, набирают

популярность среди молодежи, особенно среди студентов,

отмечает Medical Express. Университет Калифорнии доказал:

такие средства действительно способны улучшить показатели

на непродолжительное время, но они негативно отражаются на

сне и рабочей памяти. Также возможно ослабление внимания в

течение дня.

Был проведен эксперимент: 43 добровольца 18-35 лет проходили

тестирование на определение изначальных показателей

внимательности и рабочей памяти. Позднее добровольцы

получали плацебо или 20 миллиграммов декстроамфетамина (психостимулятор). С 75-минутным и 12- и

24-часовым интервалами после приема средства добровольцы снова проходили тестирование на внимание и

рабочую память. Ночью же их мозговую активность отслеживали с помощью электроэнцефалографии.

Оказалось, днем психостимулятор давал лишь незначительное улучшение работы мозга. К примеру, внимание

усиливалось всего на 4%. Для рабочей памяти вообще никаких плюсов не было. А вот ночью нарушался сон -

общая продолжительность сна сокращалась и качество сна снижалось.

Источник: www.meddaily.ru


46 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА Том 17, № 7. 2019

УДК 616-001

А.А. МАРДИЕВ, Э.З. ЯКУПОВ, А.В. ШУЛАЕВ

Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Казань

Нарушение сна как причина дорожнотранспортных

происшествий — важный компонент

в реабилитации пациентов, перенесших черепномозговые

травмы при ДТП

Контактная информация:

Мардиев Айрат Анварович — аспирант кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики

Адрес: 420012 г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел.: +7-927-426-46-65, e-mail: mardievayrat@gmail.com

Согласно современным представлениям основными причинами травм среди пациентов во всем мире, находящихся в

больницах, являются дорожно-транспортные происшествия (ДТП). Проанализировав статистические данные, отечественную

и зарубежную литературу, исследования выявилось, что частой причиной возникновения ДТП является засыпание

водителя за рулем. Особое внимание следует обратить на такую форму нарушений сна как синдром обструктивного

апноэ сна (СОАС). Пациенты с запущенной формой данного заболевания часто засыпают во время беседы, приема пищи

или за рулем. Кроме того, нарушение сна значительно затрудняет восстановление здоровья пациентов, перенесших черепно-мозговую

травму во время ДТП. Несмотря на очевидность проблемы с нарушением сна, в мире до сих пор не уделяется

должного внимания этой проблеме.

Материал и методы. Нами был проведен анализ работы приемно-диагностических отделений больниц г. Казани, оказывающих

экстренную, неотложную помощь, где выявились определенные закономерности.

Результаты. В литературе отмечается, что пострадавшие при ДТП пациенты после прохождения курса стационарного

лечения нуждаются в реабилитации. Зачастую пациенты испытывают проблемы со сном во время нахождения в

стацио наре как из-за внешних, так за счет внутренних факторов. В период реабилитации плохой сон в стационарах негативно

действует на выздоровление пациента в целом, сводя на нет весь комплекс лечебных мероприятий. Механизмы,

лежащие в основе нарушений сна при черепно-мозговой травме, до конца не изучены.

Выводы. Таким образом, проанализировав отечественную и зарубежную литературу, мы пришли к выводу, что медицинской

общественности необходимо актуализовать вопросы, связанные с нарушениями сна, в частности среди водителей

транспортных средств, а профилактика расстройств сна среди пациентов, перенесших ЧМТ, является важным

аспектом в процессе выздоровления пациента и требует дальнейшего детального изучения.

Ключевые слова: безопасность дорожного движения, дорожно-транспортные происшествия, сон за рулем, нарушение

сна, синдром обструктивного апноэ сна, реабилитация после ЧМТ, профилактика сна в стационарах.

(Для цитирования: Мардиев А.А., Якупов Э.З., Шулаев А.В. Нарушение сна как причина дорожно-транспортных происшествий

— важный компонент в реабилитации пациентов, перенесших черепно-мозговые травмы при ДТП. Практическая

медицина. 2019. Том 17, № 7, С. 46-50)

DOI: 10.32000/2072-1757-2019-7-46-50

A.A. MARDIEV, E.Z. YAKUPOV, A.V. SHULAEV

Kazan State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, Kazan

Sleep disturbance as a cause of traffic accidents is an

important component in the rehabilitation of patients

after traumatic brain injuries in road accidents

Contact details:

Mardiev A.A. — graduate student of the Department of Neurology, Neurosurgery and Medical Genetics

Address: 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012, tel.: +7 927 426 46 65, e-mail: mardievayrat@gmail.com

According to modern concepts, the main causes of injuries among patients in hospitals in the world are road traffic accidents (RTAs).

After analyzing the statistics, domestic and foreign literature, studies revealed that a frequent cause of an accident is falling asleep

at the wheel of a driver. Particular attention should be paid to such a form of sleep disorders as obstructive sleep apnea syndrome


Том 17, № 7. 2019

PRACTICAL MEDICINE

47

(OSAS). Patients with an advanced form of this disease often fall asleep during a conversation, eating, or driving. In addition, sleep

disturbance significantly complicates the restoration of the health of patients who suffered a traumatic brain injury during an accident.

Despite the obviousness of the problem with sleep disturbance, the world still does not pay due attention to this problem.

Material and methods. We conducted an analysis of the work of the reception and diagnostic departments of hospitals in the city

of Kazan of the Republic of Tatarstan, providing first aid, emergency care, where certain patterns were revealed.

Results. In the literature it is noted that patients suffering from road accidents, after undergoing a course of inpatient treatment,

need rehabilitation. Often patients experience sleep problems in the hospital, both due to external factors and internal factors. During

the rehabilitation period, bad sleep in hospitals negatively affects the recovery of the patient as a whole, negating the whole range of

therapeutic measures. The mechanisms underlying sleep disturbances in traumatic brain injury are not fully understood.

Conclusion. Thus, having analyzed domestic and foreign literature, we came to the conclusion that the medical community needs to

update the issues related to sleep disturbances, in particular among vehicle drivers, and prevention of sleep disorders among patients

who have had a head injury is an important aspect in the recovery process of a patient and requires further detailed study.

Key words: road safety, traffic accidents, sleep behind the wheel, sleep disturbance, obstructive sleep apnea syndrome, rehabilitation

after head injury, sleep prevention in hospitals.

(For citation: Mardiev A.A., Yakupov E.Z., Shulaev A.V. Sleep disturbance as a cause of traffic accidents is an important

component in the rehabilitation of patients after traumatic brain injuries in road accidents. Practical Medicine. 2019. Vol. 17, № 7,

P. 46-50)

Безопасность дорожного движения в современном

мире является одной из ключевых государственных

задач как в Российской Федерации (РФ), так и в

Республике Татарстан (РТ). Основными причинами

травм среди пациентов, находящихся в больницах,

во всем мире являются дорожно-транспортные происшествия

[1]. Ситуация с дорожно-транспортными

происшествиями (ДТП) в РФ является критической:

согласно официальной статистике ГИБДД в России

в 2017 г. произошло 169 432 ДТП, в них погибли

19 088 человек. По РТ в 2017 г. произошло 4690

дорожно-транспортных происшествий, в них погибли

198 человек [2]. Следует особо отметить, что

смертность от ДТП в России в 5 раз выше, чем в развитых

странах мира [3].

Факторами, предрасполагающими к ДТП, являются

как человеческие (поведение водителя, незнание

правил дорожного движения и т. д.), так и

факторы, не связанные с человеком или окружающей

средой (дорожные условия, погодные условия

и пр.). Человеческие факторы, в свою очередь, могут

разделяться на физиологические (недостаток

сна перед поездкой), социальные (ночная смена

работы) и обусловленные расстройствами сна. Также

причинами засыпания за рулем может быть воздействие

алкоголя, наркотических и токсических

веществ на организм водителя.

Расстройства сна являются одной из важнейших

причин возникновения ДТП, кроме того, они значительно

затрудняют восстановление здоровья

пациентов, перенесших черепно-мозговую травму

во время ДТП. Нарушения сна являются одним из

значимых клинических синдромов у пациентов с

перенесенной черепно-мозговой травмой и встречаются

[4], по разным источникам, от 30 до 75%

случаев [5]. Поэтому изучение нарушений ночного

сна у пациентов с черепно-мозговыми травмами

представляет не только научный интерес, но и имеет

практическое значение в отношении прогноза,

лечебных и реабилитационных мероприятий.

Американская компания Ford провела исследование,

согласно которому каждый пятый европейский

водитель хотя бы раз засыпал за рулем. Российские

водители лидируют по результатам данного опроса

— они засыпали в 32% случаев, при этом 3,8%

автолюбителей «просыпались» после ДТП [6].

Специалисты Международной ассоциации медицины

сна (World Association of Sleep Medicine, WASM)

утверждают, что проблемы со сном испытывают до

45% населения Земли [6]. Недосыпание способно

серьезно ухудшить возможности человека при

управлении автомобилем: снижается концентрация,

что сравнимо с последствиями употребления

алкоголя. При исследовании выявлено, что от 20 до

45% взрослых страдают различными проявлениями

инсомнии, которая в 50% случаев является важной

проблемой, требующей лечения.

Согласно Международной классификации расстройств

сна (ICSD-3) инсомния расшифровывается

как «повторяющиеся нарушения инициации, продолжительности,

консолидации или качества сна,

случающиеся несмотря на наличие достаточного

количества времени и условий для сна и проявляющиеся

нарушениями дневной деятельности различного

вида». Не так давно при создании международной

классификации инсомнию определили не

только как плохое качество сна, но и нарушение

дневного состояния. Также были классифицированы

основные типы расстройств бодрствования при

инсомнии.

Немаловажным критерием при диагностике инсомнии

является наличие по крайней мере одной

из следующих форм ухудшения общего состояния

пациента в дневное время, которое явилось итогом

плохого ночного сна: общее недомогание, вялость,

усталость пациента, снижение концентрации, настроения

и внимания; повышенная раздражительность;

апатия; снижение работоспособности и сонливость

в дневное время; склонность к несчастным

случаям на работе или при езде за рулем автомобиля;

общемозговая симптоматика в виде головных

болей, тревожность из-за отсутствия нормального

сна; диарея, боли в животе и другие гастроинтестинальные

симптомы как следствие плохого качества

сна [7].

Ряд российских ученых констатируют факты о

том, что пациенты с бессонницей во время бодрствования

отмечают жалобы на общую тревожность

в 78% случаев; сложности в концентрации — в

62%; снижение активности и энергии — в 62%; а

также вялость — в 34% и повышенная усталость в

вечернее время — в 25% случаев [7].

Ведущая жалоба — это ухудшение качества ночного

сна. Современные исследования отмечают в

целом в популяции уменьшение длительности ночного

сна. Недостаточный сон приводит к ухудше-


48 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА Том 17, № 7. 2019

нию работоспособности, познавательной функции,

здоровья и качества жизни. До 75% взрослых жалуется

на беспокойный сон, пробуждение ночью и

храп, хотя большинство не обращает на эту проблему

внимания. Только 25% респондентов отметили,

что проблемы со сном снижают качество дневной

жизни. В 65% случаев отмечено, что лечащий врач

никогда не спрашивает о качестве сна [8].

Современные люди высокоактивны в вечерние

и ночные часы, постоянно эмоционально и психически

напряжены. Они не уделяют сну достаточно

внимания. К медицинской помощи пациенты прибегают

уже с жалобами на снижение социальных

функций, когда расстройства ночного сна приводит

к невозможности заниматься повседневной деятельностью

в привычном ритме. Нарушения сна

ухудшает повседневную жизнь человека [9].

Особое внимание следует обратить на такую

форму нарушений сна, как синдром обструктивного

апноэ сна (СОАС). Распространенность СОАС

составляет 3–7% у лиц старше 30 лет [10]. СОАС

характеризуется повторяющимися эпизодами полной

(апноэ) или частичной (гипопноэ) обструкции

верхних дыхательных путей во время сна. Это приводит

к снижению оксигенации крови, и, как правило,

происходят кратковременные пробуждения.

Длительность эпизода остановки дыхания составляет

от 10 с до нескольких минут. Эпизоды возникают

чаще всего в 1-ю, 2-ю стадию медленного

сна, реже в 3-ю и во время фазы быстрого сна

(ФБС) [9]. Обструктивное апноэ во сне возникает

из-за отсутствия воздушного потока в течение

10 с при наличии активных дыхательных движений

мышц грудной клетки и брюшной стенки. Обструктивное

гипопноэ определяется снижением более

чем на 50% торакоабдоминальных движений минимум

на 10 с, которые сопровождаются падением

насыщения крови на 4% и более. Частота возникновения

данных инцидентов в течение одного часа

сна является количественной характеристикой тяжести

СОАС и называется индексом апноэ-гипопноэ

(ИАГ) [11].

Время остановки дыхания и тяжесть гипоксии

увеличиваются в ФБС и в положении человека лежа

на спине. При нормализации дыхания насыщение

крови кислородом восстанавливается до исходных

значений. Часто СОАС сопровождается храпом

между эпизодами апноэ, о котором сообщают родственники

пациента, хотя сам пациент не отмечает

никаких проблем ночью. Но большинство больных

при этом просыпаются утром с чувством усталости

независимо от продолжительности сна [12].

Клиническим проявлением СОАС является повышенная

дневная сонливость, которая чаще проявляется

в расслабленном или неактивном состоянии

и встречается у 76–90% больных [13].

Пациенты с запущенной формой данного заболевания

часто засыпают во время беседы, приема

пищи или за рулем. Отсутствие отдыха после ночного

сна и снижение дневной активности негативно

влияют на качество жизни пациента [12].

Пациенты с СОАС склонны к повышенной раздражительности,

тревожности и депрессиям. Проводились

международные исследования, по которым

просматривается снижение внимания и интеллектуальных

способностей у больных с СОАС [14].

Лечение СОАС при помощи СРАР-терапии (создание

постоянного положительного давления в дыхательных

путях во время ночного сна) улучшает качество

жизни пациентов и соответственно снижает

риск ДТП [15]. Тяжелая форма болезни наблюдается

у 2% взрослого населения [16].

Больные с синдромом обструктивного апноэ сна

попадают в ДТП в 4–6 раз больше среднестатистических

показателей, а риск попасть в ДТП больше,

чем у водителей, находящихся в состоянии алкогольного

опьянения [17]. А. Sassani и соавт. на

основании метаанализа исследований по проблеме

сонливости при СОАС пришли к выводу, что в

2000 г. в США синдром обструктивного апноэ сна

явился причиной около 310 тыс. ДТП, с 1400 погибшими,

ущерб от которых составил 15,9 млрд

долл. [18]. Отечественной статистики по ДТП, обусловленным

засыпанием за рулем, к сожалению,

нет. Принимая во внимание европейские данные,

можно предположить, что в России из-за засыпания

за рулем в 2016 г. погибло около 4 тыс. человек,

в РТ — около 92 человек. При этом экономические

потери, обусловленные «сонными» ДТП, могут достигать

200 000 млрд в год по РФ и 5515 млрд по РТ.

Несмотря на очевидность проблемы с нарушением

сна в мире до сих пор не уделяется должного

внимания этой проблеме. Актуальность придает

рост ДТП и количество погибших в них людей. Требуется

проведение комплексных научных исследований

и поиск эффективных путей профилактики,

диагностики и лечения нарушений сна.

При возникновении ДТП водитель и пассажиры

транспортного средства могут получить различного

рода травмы, начиная от психической и заканчивая

травмами, несовместимыми с жизнью. Повреждения

головы и конечностей являются самыми частыми

при всех видах травмы. Проведя обзор литературы

зарубежных исследований, выявилось, около

половины пострадавших в ДТП получают черепно-мозговую

травму (ЧМТ). Как правило, большая

часть пострадавших в ДТП пациентов попадают в

больницы, оказывающих экстренную неотложную

помощь. Согласно данным зарубежных источников,

в стацио нарах около 20% больничных коек заняты

жертвами ДТП, на долю которых приходится 80%

смертей в этих больницах [19]. Пациенты после

ДТП в остром периоде чаще всего получают стационарное

лечение в отделениях травматологии,

нейрохирургии и в отделениях челюстно-лицевой

хирургии.

В медицинские организации г. Казани, оказывающие

экстренную, неотложную медицинскую

помощь, ежедневно поступают пострадавшие в

дорожно-транспортных происшествий. Мы проанализировали

данные, полученные из крупных

больниц г. Казани, оказывающих экстренную, неотложную

помощь (ГАУЗ «Республиканская клиническая

больница МЗ РТ», ГАУЗ «Городская клиническая

больница № 7», ОАО «Городская клиническая

больница № 12»). Анализу подверглись следующие

показатели: количество ДТП с пострадавшими водителями,

в зависимости от их возраста, тяжести

состояния, уровня угнетения сознания водителя, а

также времени наступления ДТП в период с 1 января

2018 г. по 1 июля 2018 г.

Согласно официальным запросам, в ГАУЗ

«Респуб ликанская клиническая больница МЗ РТ»

обратился 451 пациент после ДТП, из которых 187

(41,5%) являлись водителями автотранспорта.

123 аварии (65,8%) произошла при этом в период

с 9:00 до 21:00, то есть в светлое время суток.

139 из 187 пациентов находились в ясном сознании,

121 с травмой / переломом, 20 с черепно-мозговой

травмой и 40 человек с сочетанной травмой.


Том 17, № 7. 2019

PRACTICAL MEDICINE

49

В ГАУЗ «Городская клиническая больница № 7»

обратилось 515 пациентов после ДТП, из которых

107 человек — водители. Треть ДТП возникала в

темное время суток, в выходной или праздничные

дни. В ОАО «Городская клиническая больница №

12» в период с 1.01.2018 по 1.07.2018 г. Обратилось

177 пациентов после ДТП, 74 из которых

являлись водителями. 32% всех ДТП произошло,

согласно запросу, с 21:00 до 9:00. Тяжесть состояния

расценивалось следующим образом: травма /

перелом — 52%, ЧМТ — 33%, сочетанная травма —

13%; угнетение сознания: ясное сознание — 62%,

оглушение 1, 2 — 24%, сопор — 8%, кома 1, 2 —

5%. Возраст водителей, попавших в ДТП, оказался

в относительно равных значениях во всех трех медицинских

организациях: 18–30 лет — 40%, 30–45

лет — 32%, 45–60 лет — 17%, 60 лет и старше —

11% водителей.

Пройдя курс стационарного лечения, пациенты с

травмами головы и конечностей должны проходить

дальнейшую реабилитацию. Почти треть выживших

при ДТП нуждаются в подобной помощи перед выпиской

из стационара. Реабилитация касается не

только восстановления физических свойств, но и

функциональных компонентов здоровья.

У людей, перенесших травму головы, возможны

проявления как общемозговых симптомов, таких

как общее недомогание, слабость, боли в голове,

ощущения головокружения, так и специфические

симптомы, например рассеянность внимания, гипомнезия,

умственная отсталость, быстрая утомляемость,

раздражительность, тревожные расстройства,

снижение настроения, апатия, дисфункция

вегетативной нервной системы, а также инсомния.

Данный симптомокомплекс объединяется понятием

«посткоммоционный синдром» [5].

В отечественной и зарубежной литературе имеется

много работ о том, что в период реабилитации

пациентов, перенесших черепно-мозговые травмы,

острое нарушение мозгового кровоснабжения, инсомния

неблагоприятно и прогностически негативно

влияет на процесс восстановления организма и

исход заболевания в целом.

На сегодняшний день установлено, что расстройства

сна не просто служат одним из наиболее характерных

проявлений десинхроноза и маркером

нарушений процессов адаптации, но и в подавляющем

большинстве случаев сопряжены с нарушениями

аффективной и когнитивной сферы [20].

Инсомния среди пациентов, перенесших ОНМК,

ЧМТ и другие распространенные формы неврологических

заболеваний, характеризуется изменением

продолжительности сна, частыми пробуждениями в

ночное время, низкой удовлетворенностью ночным

сном, появлением «усталости» в голове и постоянной

сонливостью.

При использовании полисомнографии (ПСГ) —

самого объективного на сегодняшний день метода

оценки сна выявилось, что у пациентов с легкой

степенью ЧМТ эффективность сна снижается,

а сонливость при этом повышается по сравнению

со здоровыми пациентами, возникает бессонница,

повышенная сонливость в дневное время и нарушается

цикл сна-бодрствования. При диагностике сна

у пациентов, перенесших ЧМТ, некоторые авторы

не находят изменения структуры сна, в то же время

другие ученые описывают увеличение продолжительности

медленных фаз, а также изменения

фазы сна с быстрыми движениями глаз, в частности

увеличение или укорочение ее во второй половине

ночи. Таким образом, выявляются противоречивые

данные в работах ученых. Следует отметить,

что при изменении REM-фазы возможно нарастание

когнитивных нарушений и возникновение

функцио нальных расстройств. При этом зачастую

подобные функциональные нарушения можно спутать

с первичной симптоматикой самой травмы и

по стандартизированной методике не проводить

специфическую терапию для нормализации сна в

острый период черепно-мозговой травмы. На основании

вышеизложенного можно сделать вывод,

что нарушение сна после ЧМТ является актуальной

проблемой, которую необходимо лечить специфической

терапией и не стоит недооценивать подобных

пациентов с перенесенной травмой головы [5].

Принципы возникновения нарушений сна у

пациентов с черепно-мозговой травмой на сегодняшний

день не имеют единого объяснения и

полностью не изучены. Наиболее частой причиной

инсомнии считается поражение структур головного

мозга и проводящих путей, регулирующих цикл

сна-бодрствования непосредственно травмой. Водитель

ритма биологических процессов в области

гипоталамических супрахиазмальных ядер регулирует

временные интервалы сна и определенные

физиологические процессы, в том числе выработку

мелатонина. Мелатонин, в свою очередь, участвует

в управлении цикла сон-бодрствование. Довольно

часто тревожные нарушения, снижение настроения,

возникшие после травмы головы, негативно

влияют на сон. Тревожность и депрессия после ЧМТ

являются прогностически значимым компонентом

в формировании инсомнии, при этом явная связь

между этими показателями не доказана. Стоит отметить,

что нарушения сна могут сопровождаться

болями в теле и снижением настроения [5].

Согласно исследованиям Н.В. Шуниной, выраженность

структурных изменений сна обусловлена

степенью тяжести перенесенной черепно-мозговой

травмы. Это можно объяснить «затрагиванием»

структур головного мозга при травме головы, которые

принимают участие в формировании сна [4].

На сегодняшний день не существует препаратов

с доказательной базой, ускоряющих восстановление

функций при ЧМТ. Больным, перенесшим ЧМТ

в больницах г. Казани, оказывающих специализированную

неотложную помощь, традиционно назначаются

ноотропные препараты, противоастенические

средства, антидепреcсанты, антагонисты

кальция, Бетта-адреноблокаторы, миорелаксанты,

нестероидные противовоспалительные средства.

Наряду с медикаментозной терапией особое внимание

должно уделяться профилактике сна.

В зарубежной литературе имеются данные о

том, что плохой сон в стационарных условиях отрицательно

действует на процесс выздоровления

больного в целом. Сон очень важен при восстановлении

соматической, когнитивной патологии

пациентов, также велика его роль в иммунных

процессах организма. Нарушение сна имеет негативное

влияние на иммунологические функции,

гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальную и

соматотропную системы. Нейробиологические изменения,

такие как спутанность сознания, бред

и снижение памяти, также были связаны с нарушением

сна. Имеются данные, что эти негативные

симптомы сохраняются даже после восстановления

сна, что противоречит мнению о полном восстановлении

функций организма после выписки из

стационара [21].


50 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА Том 17, № 7. 2019

Пациенты, пребывающие в круглосуточных стационарах,

зачастую отмечают плохой сон из-за

воздействия искусственного света и шума. Уровень

шума в больницах зачастую превышает уровни, рекомендованные

Всемирной организацией здравоохранения

(ВОЗ). Согласно рекомендациям ВОЗ уровень

ночного шума не должен превышать 30 дБ (А)

в клинической среде. В источниках сообщается об

уровне окружающего шума в диапазоне от 50 до

60 дБ (А) в реанимации и от 40 до 55 дБ (А) в окружающей

среде в целом [17].

Искусственный свет, шум в больнице и другие

воздействия окружающей среды могут влиять на

циркадный ритм сна, поскольку при искусственном

освещении образование мелатонина может

тормозиться. Мелатонин играет важную регуляторную

роль в характере сна и бодрствования, и

воздействие искусственного света во время фазы

сна может негативно повлиять на качество сна.

Температура окружающей среды также была идентифицирована

как фактор, который может вызвать

смещение циклов сон-бодрствование.

Таким образом, медицинской общественности

необходимо актуализировать вопросы, связанные с

нарушениями сна в целом в популяции и в частности

среди водителей транспортных средств, а профилактика

расстройств сна среди пациентов, перенесших

ЧМТ, является важным аспектом в процессе

выздоровления пациента и требует дальнейшего

детального изучения.

Мардиев А.А.

https://orcid.org/0000-0003-1961-3766

Якупов Э.Я.

https://orcid.org/0000-0003-2965-1424

Шулаев А.В.

https://orcid.org/0000-0002-2073-2538

ЛИТЕРАТУРА

1. World Health Organization. World Health Statistics. Geneva

(CH): 2010. Global Health Observatory (GHO).

2. Показания состояния безопасности дорожного движения.

Электронный ресурс: http://stat.gibdd.ru/ (дата обращения:

18.08.2018).

3. Горлов A.A. Профилактика травматизма: принципы и технологии

// Советское здравоохранение. — 1991. — № 4. — С. 54.

4. Шунина Н.В. Серия Медицина и фармация. — 2013. —

№ 11 (154), вып. 22. — С. 67–69.

5. Иванова Д.С., Куликова И.С., Виноградов О.И., Кузнецов А.Н.

Коррекция нарушений сна у пациентов с легкой черепно-мозговой

травмой в раннем восстановительном периоде // Неврологии и

психиатрия. — 2014. — № 5.

6. Sleepiness at the wheel across Europe: a survey of 19

countries // Journal of Sleep Research. — 2015, Jun. — Vol. 24 (3). —

P. 242. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25581328 (дата обращения:

18.10.2018), doi: 10,1111 / jsr.12267

7. Ковров Г.В., Рассказова Е.И., Лебедев М.А., Платонов С.Ю.

Инсомния и нарушение дневного функционирования // Медицинский

совет. — 2013. — № 12. — С. 55–58.

8. Якупов Э.З. Нарушения сна как междисциплинарная проблема

// Медицинский совет. — 2016. — № 11. — 42 с. DOI:

10.21518/2079-701X-2016-11-42-47

9. Полуэктов М.Г., Борискина Л.М. Расстройство сна в амбулаторной

практике врача // Медицинский совет. — 2015. — № 17. —

С. 68–77.

10. Papadakaki M., Kontogiannis T., Tzamalouka G. et al. Exploring

the effects of lifestyle, sleep factors and driving behaviors on sleeprelated

road risk: A study of Greek drivers // Accid Anal Prev. — 2008,

Nov. — Vol. 40 (6). — P. 2029–2036. doi:10.1016/j.aap.2008.08.019

11. Митина Е.В., Кобыляну Г.Н., Мансур Т.И., Русанова Е.И.

Синдром обструктивного апноэ во сне: диагностика и пути решения

проблемы в амбулаторной практике // РУДН. — 2017. — Т. 15,

№ 6–7. — С. 24–27.

12. Левин Я.И., Полуэктов М.П. American Academy of Sleep

Medicine: International classification of sLeep disorders, 3rd ed.:

Diagnostic and coding manuaL. Darien, IL. — American Academy of

SLeep Medicine, 2014.

13. Jennum P., Sjol A. Self-assessed cognitive function in snorers

and sleep apneics. An epidemiological study of 1504 females and

males aged 30–69 years: the Dan-MONICA II Study // Eur. Neur. —

1994. — Vol. 34. — Р. 204–208. doi:10.1159/000117039

14. Amra B., Dorali R., Mortazavi S. et al. Sleep apnea symptoms

and accident risk factors in Persian commercial vehicle drivers // Sleep

Breath. — 2012, Mar. — Vol. 16 (1). — P. 187–191. DOI:10.1007/

s11325-010-0473-x

15. Либби Р.О. Боноу Д.Л., Манна Д.П. Апноэ во сне и сердечно-сосудистые

заболевания. Болезни сердца по Браунвальду:

руководство по сердечно-сосудистой медицине. — 2015. —

С. 2173–2180.

16. Vennelle M., Engleman H.M., Douglas N.J. Sleepiness and

sleep-related accidents in commercial bus drivers // Sleep Breath. —

2010, Feb. — Vol. 14 (1). — P. 39–42. doi: 10.1007/s11325-009-

0277-z

17. Sassani A., Findley L.J., Kryger M. et al. Reducing motorvehicle

collisions, costs, and fatalities by treating obstructive sleep

apnea syndrome // Sleep. — 2004, May 1. — Vol. 27 (3). — P. 453–

458. DOI: 10.1093/sleep/27.3.453

18. Orf A.A., Waheed K.B.1, Baig A.A., Mohammad K.S., El Sirafy

M.N., Amin M.S., Arulanatham Z.J. Patterns of injury detected by

pan-computed tomography after road traffic accidents: retrospective

review from a trauma center in Saudi Arabia // Ann Saudi Med. —

2018, Jul–Aug. — Vol. 38 (4)/ — P. 245–250. doi: 10.5144/0256-

4947.2018.245

19. Костенко Е.В., Петрова Л.В. Особенности нарушений сна в

ранний восстановительный период инсульта и возможности хронотерапевтической

коррекции // Медицинский совет. — 2017. —

№ 10. — С. 42–46.

20. Kaneko Y.1, Hajek V.E., Zivanovic V., Raboud J., Bradley

T.D. Relationship of sleep apnea to functional capacity and length

of hospitalization following stroke // Sleep. — 2003, May 1. —

Vol. 26 (3). — P. 293–297. doi: 10.1093/sleep/26.3.293

ПОДПИСНОЙ ИНДЕКС ЖУРНАЛА

«ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА»

В КАТАЛОГЕ «ПРЕССА РОССИИ»

АГЕНСТВА «КНИГА-СЕРВИС» 37140


Том 17, № 7. 2019

PRACTICAL MEDICINE 51

УДК 616.839-009.11

Т.Г. САКОВЕЦ, Э.И. БОГДАНОВ

Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Казань

Лечение вторичных гипокалиемических параличей

при первичном гиперальдостеронизме

Контактная информация:

Саковец Татьяна Геннадьевна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры неврологии и реабилитации

Адрес: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел.: +7-917-924-99-79, e-mail: tsakovets@yandex.ru

Синдром Кона (первичный гиперальдостеронизм), описание которого впервые было представлено в литературе в 1955

г. американским эндокринологом J.W. Conn, возникает при избыточной выработке альдостерона надпочечниками независимо

от функционирования участвующей в регуляции артериального давления почечной экскреции электролитов ренин-ангиотензин-альдостероновой

системы. Первичный гиперальдостеронизм определяет развитие артериальной гипертензии

на фоне низкого уровня ренина и избыточного выделения калия в почечных канальцах. Клинический симптомокомплекс

первичного гиперальдостеронизма представлен нейро-мускульными расстройствами в форме тетрапареза, поражения

краниальных и респираторных скелетных мышц на фоне гипокалиемии, почечного синдрома, артериальной гипертензии.

Цель исследования — изучение особенностей лечения вторичных гипокалиемических параличей при первичном гиперальдостеронизме.

Результаты. В случае достоверной верификации диагноза первичного гиперальдостеронизма выбор тактики лечения

определяется сторонностью поражения: при гиперальдостеронизме вследствие альдостеронпродуцирующей аденомы

надпочечника наиболее очевидным является использование хирургического вмешательства (лапароскопическая и/или роботизированная

эндоскопическая адреналектомия, визуализация опухоли и ее пространственного взаимоотношения с

окружающими органами и сосудами с последующей чрескожной радиочастотной термоабляцией, инъекции абляционного

агента). Прием пероральных лекарственных средств может использоваться при идиопатической гиперплазии надпочечников,

односторонней надпочечниковой гиперплазии.

Фармакологическое лечение синдрома Кона используется при отказе и/или невозможности хирургического лечения и

включает в себя применение антагонистов минералокортикоидных рецепторов: спиронолактона в качестве препарата

первой линии, в случае побочных эффектов или беременности — эплеренона.

Выводы. Таким образом, первичный гиперальдостеронизм, определяя возникновение вторичных гипокалиемических параличей,

является комплексной проблемой и требует мультидисциплинарного подхода, информированности врачей различного

профиля.

Ключевые слова: первичный гиперальдостеронизм, лечение, вторичные гипокалиемические параличи.

(Для цитирования: Саковец Т.Г., Богданов Э.И. Лечение вторичных гипокалиемических параличей при первичном гиперальдостеронизме.

Практическая медицина. 2019. Том 17, № 7, С. 51-54)

DOI: 10.32000/2072-1757-2019-7-51-54

T.G. SAKOVETS, E.I. BOGDANOV

Kazan State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, Kazan

Treatment of secondary hypokalemic paralysis in case

of primary hyperaldosteronism

Contact details:

Sakovets T.G. — Ph. D. (medicine), Associate Professor of the Department of Neurology and Rehabilitation

Address: 49 Butlerova St., Kazan, Russian Federation, 420012, tel.: +7-917-924-99-79, e-mail: tsakovets@yandex.ru

Conn's syndrome (primary hyperaldosteronism), a description of which was first presented in the literature in 1955 by the American

endocrinologist J.W. Conn, occurs with excessive production of aldosterone by the adrenal glands, regardless of the functioning of

the renin-angiotensin-aldosterone system that is involved in regulation of blood pressure, renal excretion of electrolytes. Primary

hyperaldosteronism determines the development of arterial hypertension against the background of low levels of renin and excessive

excretion of potassium in the renal tubules. The clinical symptom complex of primary hyperaldosteronism is represented by neuromuscular

disorders in the form of tetraparesis, damage to the cranial and respiratory skeletal muscles against the background of

hypokalemia, renal syndrome, and arterial hypertension.


52 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Том 17, № 7. 2019

The purpose — to study the characteristics of treatment of secondary hypokalemic paralysis in case of primary hyperaldosteronism.

Results. In case of reliable verification of the diagnosis of primary hyperaldosteronism, the choice of treatment method is determined

by the severity of the lesion: in case of hyperaldosteronism due to aldosterone-producing adrenal adenoma, the most obvious is the use

of surgical intervention (laparoscopic and/or robotic endoscopic adrenalectomy, visualization of the tumor and its spatial relationship

with surrounding organs and vessels, followed by percutaneous radiofrequency thermoablation, injection of an ablative agent). Taking

oral medications can be used for idiopathic adrenal hyperplasia, unilateral adrenal hyperplasia.

Pharmacological treatment of Cohn's syndrome is used in case of failure and/or impossibility of surgical treatment and includes the

use of antagonists of mineralocorticoid receptors: spironolactone as a first-line drug, in case of side effects or pregnancy — eplerenone.

Conclusion. Thus, primary hyperaldosteronism, determining the occurrence of secondary hypokalemic paralysis, is a complex

problem and requires a multidisciplinary approach, the awareness of doctors of various profiles.

Key words: primary hyperaldosteronism, treatment, secondary hypokalemic paralysis.

(For citation: Sakovets T.G., Bogdanov E.I. Treatment of secondary hypokalemic paralysis in case of primary hyperaldosteronism.

Practical Medicine. 2019. Vol. 17, № 7, P. 51-54)

Синдром Кона (первичный гиперальдостеронизм),

описание которого впервые было представлено

в литературе в 1955 г. американским эндокринологом

J.W. Conn, возникает при избыточной

выработке альдостерона надпочечниками независимо

от функционирования участвующей в регуляции

артериального давления почечной экскреции

электролитов ренин-ангиотензин-альдостероновой

системы. Первичный гиперальдостеронизм (ПГ)

определяет развитие артериальной гипертензии

(АГ) на фоне низкого уровня ренина и избыточного

выделения калия (К) в почечных канальцах [1, 2].

В 5–13% случаев у больных с повышенным артериальным

давлением выявляется синдром Кона [3],

возникающий вследствие гиперплазии надпочечников.

Клинический симптомокомплекс ПГ представлен

нейро-мускульными расстройствами на фоне гипокалиемии,

поражения почек, АГ [1]. Последняя

проминирует в клинической картине заболевания,

встречаясь практически у всех больных с ПГ [4].

Вторичные гипокалиемические параличи (ВГП)

встречаются у трети пациентов. Наиболее часто

при гипокалиемии в организме больного поражается

нервно-мышечная, кардиоваскулярная, гастроинтенстинальная

системы. При значительном дефиците

К, помимо слабости в нижних конечностях,

распространяющейся по типу восходящего паралича,

отмечается поражение краниальных (в том числе

бульбарных), респираторных скелетных мышц.

Смертность при гипокалиемических миоплегиях

определяется фатальными сердечными аритмиями.

Распространенность АГ составляет 18–25% в популяции,

при этом ПГ превалирует у пациентов с

АГ третьей стадии (16,4%), наблюдаясь в три раза

чаще, чем у больных с нормальным артериальным

давлением [5, 6]. У больных Европы в возникновении

ПГ важную роль играет гендерный фактор, в то

время как у больных азиатского региона оказывается

важным наличие генетических мутаций, определяющих

развитие синдрома Кона [5]. Аналогично

разнятся клинические исходы при лечении ПГ у

лиц, принадлежащих различным этносам [7, 8].

Показано, что ВГП исчезают при радикальном удалении

объемного образования надпочечников [9,

10]. В случае достоверной верификации диагноза

ПГ выбор тактики лечения определяется сторонностью

поражения [11]: при латерализации гиперсекреции

альдостерона, в рамках которого в подавляющем

большинстве случаев рассматривается

альдостеронпродуцирующая аденома надпочечника

(ААН), гораздо реже — односторонняя гиперплазия

надпочечника, наиболее очевидным является

использование хирургического вмешательства.

Прием пероральных лекарственных средств используется,

как правило, при идиопатическом гиперальдостеронизме

(ИГ).

Лапароскопическая и/или роботизированная эндоскопическая

адреналэктомия — золотой стандарт

лечения ААН. Лапароскопическую адреналэктомию

наиболее часто предпочитают хирурги ввиду более

легкого оперативного доступа к новообразованию

надпочечника, большего рабочего пространства и

явно выраженных, хорошо определяемых анатомических

ориентиров, облегчающих проведение

операции. Роботизированная эндоскопическая

адреналэктомия в настоящее время используется

в качестве альтернативы обычной лапароскопической

адреналэктомии в лечении ААН.

Хотя лапароскопическая адреналэктомия является

золотым стандартом в терапии ААН, у некоторых

пациентов могут быть высокие хирургические риски

из-за сопутствующих соматических заболеваний.

Необходимо учитывать при этом, что после адреналэктомии

существует значительная опасность развития

послеоперационной стойкой АГ [12].

В таких случаях целесообразно использование

как альтернативы визуализации опухоли и ее пространственного

взаимоотношения с окружающими

органами и сосудами с последующей чрескожной

радиочастотной термоабляцией (ЧРТ). Ее эффективность

при лечении ААН сопоставима с результатами

в краткосрочном периоде после хирургического

лечения. Этот многообещающий современный

вариант хирургического лечения при ААН предпочтителен

для пациентов с отягощенным соматическим

анамнезом из-за его минимальной инвазивности,

проведения под местной анестезией [13].

ЧРТ позволяет провести локальную термодеструкцию

ткани надпочечника посредством создания

в очаге опухоли / области гиперплазии высокой

температуры за счет высокочастотного электрического

тока [14, 15], проводником которого является

игла, рабочая часть которой — источник переменного

электрического тока.

Периренальный жир вокруг надпочечников, являющийся

естественным теплоизолятором, предотвращает

термическое повреждение соседних органов

и предупреждает возможную неадекватную

абляцию. ЧРТ приводит к нивелированию повышенного

артериального давления в краткосрочном периоде

у 96% пациентов и устойчивый долгосрочный


Том 17, № 7. 2019

PRACTICAL MEDICINE 53

успех лечения АГ у 56% пациентов. Серьезные осложнения

встречаются редко — в 3% случаев [16].

Однако ЧРТ противопоказана при злокачественных

новообразованиях надпочечников, при ее проведении

необходимо соблюдать осторожность во избежание

повреждения смежных крупных сосудов.

В некоторых случаях применяются инъекции

абляционного агента (этанола) с использованием

трансартериального его введения под КТ-контролем

в качестве безопасной альтернативы ЧРТ. Применение

чрескожной инъекции этанола при поражении

надпочечников приводит к коагуляционному некрозу,

отеку тканей, сосудистому тромбозу.

Экспериментальные исследования показали эффективность

этого метода лечения в 82% случаев

[17, 18]. Однако у 61% пациентов требуется повторение

процедуры через 2–4 недели после первого

введения этанола. Осложнения редки, но может

наб людаться плевральный выпот (у 20% пациентов

при введении этанола в нижнюю диафрагмальную

артерию) [19].

Помимо этанола в качестве инъекционного агента

для абляции используется уксусная кислота для

химической абляции [20, 21].

Фармакологическое лечение ПГ используется

при отказе и/или невозможности хирургического

лечения ААН и включает в себя применение антагонистов

минералокортикоидных рецепторов (АМР):

спиронолактон — в качестве препарата первой линии,

в случае побочных эффектов или беременности

— эплеренон.

АМР назначаются с целью блокирования патологического

действия повышенного уровня альдостерона:

для купирования гипокалиемии и/или АГ.

Также эти фармакологические агенты элиминируют

патологические повреждения мочевыделительной

и сердечно-сосудистой систем при ПГ: воспаление

сосудов, повреждение миокарда, атеросклероз, эндотелиальную

дисфункцию и клубочковую протеинурию

[22].

В начале 1960-х гг. был разработан антагонист

минералокортикоидных рецепторов (АМР) — спиронолактон

(альдактон) — и одобрен для лечения ПГ,

эссенциальной гипертонии и хронической сердечной

недостаточности [23].

Спиронолактон, являвшийся также антагонистом

андрогеновых рецепторов, приводил у мужчин к

развитию гинекомастии и импотенции [24], которые

однако являлись обратимыми и регрессировали после

прекращения приема указанного препарата. Он

также действовал как агонист рецепторов к прогестерону

и, таким образом, вызывал нарушение менструального

цикла у женщин в пременопаузе [25].

Спиронолактон, являясь калийсберегающим диуретиком,

мог приводить к фатальной гиперкалиемии.

Все эти побочные действия необходимо учитывать

при назначении спиронолактона больным с ПГ.

Эплеренон — это АМР 2-го поколения, синтезирован

в 2002 г. По сравнению со спиронолактоном

эплеренон снижает артериальное давление на 50–

75%, является гораздо более избирательным АМР

[26, 27, 28].

Финеренон — нестероидный АМР 3-го поколения,

производное дигидропиридина — находится на стадии

клинических испытаний, и, как показывает исследование,

его эффективность превышает результативность

от применение других АМР.

Блокаторы эпителиальных натриевых каналов:

амилорид и триамтерен обладают антиальдостероновой

активностью [29] и могут быть использованы

в качестве препаратов второго ряда для лечения

ПГ.

Подбор адекватного лечения ВГП определяется

при ПГ степенью гипокалиемии, риском истощения

запасов К в тканях организма. В случае тяжелой гипокалиемии,

возникшей при повышении почечной

экскреции К, сопровождающейся кардиоваскулярными

и нервно-мышечными нарушениями при ПГ,

целесообразна внутривенная инфузия растворов

калия хлорида (КCl) [30].

При потере К, вследствие его избыточного выделения

через почечные канальцы, количество вводимого

электролита определяется дефицитом К в

тканях: снижение уровня К в сыворотке крови до

3,0–3,5 ммоль/л и 2–3 ммоль/л обусловлено истощением

вне- и внутриклеточных запасов К до 150–

200 ммоль и 200–400 ммоль соответственно [31].

Безопасная скорость внутривенного введения

растворов К составляет не более 20 ммоль/час, хотя

обычно дозировка КCl при его инфузии составляет

10 ммоль/час. Рекомендовано не превышать общую

дозировку К свыше 50 ммоль, или 2 г перорально

каждые 2 ч при облигатном контроле функционирования

кардиоваскулярной системы, так как превышение

безопасной скорости введения КCl может вызвать

острую левожелудочковую недостаточность,

сопровождающуюся отеком легких, особенно у

пациентов с заболеваниями сердца, принимающих

дигоксин, при наличии заболеваний почек; а также

вторичную гипокалиемию вследствие гемодилюции

на фоне слишком быстрого увеличения объема циркулирующей

крови.

При инфузии К, помимо мониторинга сердечного

ритма, целесообразно контролировать кислотно-щелочное

состояние крови. Постинъекционный

флебит может возникать при введении К в концентрациях,

превышающих 40 мг-экв/л [32].

При ВГП целесообразно избегать внутривенного

введения К, предпочтительно восполнение дефицита

указанного электролита пероральным путем

(в виде KCl), в течение нескольких недель с одновременным

приемом спиронолактона, амилорида,

так как экзогенный К продолжает выделяться через

почки. Рекомендуется использование в пищу продуктов,

богатых калием.

Инфузия растворов калия при вторичных гипокалиемических

параличах, восполнение дефицита

этого электролита перорально способствуют купированию

нарушений функционирования миоцитов

сердечной мышцы, скелетной и гладкой мускулатуры.

В дальнейшем, после нивелирования клинических

проявлений гипокалиемических миоплегий

при первичном гиперальдостеронизме, требуется

хирургическое вмешательство с целью элиминирования

нейро-мышечных, сердечно-сосудистых нарушений,

поражения почек. Инвазивное лечение

альдостеронпродуцирующих аденом надпочечника

представлено широким спектром современных хирургических

пособий и позволяет лечащему врачу

совершить адекватный выбор показавшей свою эффективность

одной из методик: лапараскопической

и/или роботизированной эндоскопической адреналэктомии,

чрескожной радиочастотной термоабляции

новообразования надпочечника, химической

абляции опухоли — с учетом соматической патологии,

выявленной у пациента, после тщательной

оценки риска развития серьезных осложнений. В

случае невозможности хирургического лечения существующая

альтернатива в виде консервативного

лечения (прием антагонистов к минералокорти-


54 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Том 17, № 7. 2019

коидным рецепторам, блокаторов эпителиальных

натриевых каналов) позволяет достичь медикаментозной

компенсации проявлений первичного

гиперальдостеронизма, предотвратить рецидивирование

гипокалиемических миоплегий и/или уменьшить

связанные со снижением содержания калия в

крови клинические проявления нарушения функционирования

пищеварительной, сердечно-сосудистой

и нервно-мышечной систем.

Первичный гиперальдостеронизм, характеризуясь

клиническим полиморфизмом, определяя

возникновение поражения сердечно-сосудистой,

мочевыделительной систем, нервно-мышечных нарушений,

является комплексной проблемой и требует

мультидисциплинарного подхода, информированности

врачей различного профиля для подбора

адекватной тактики лечения.

Саковец Т.Г.

https://orcid.org/0000-0002-0713-9836

Богданов Э.И.

https://orcid.org/0000-0003-4542-4846

ЛИТЕРАТУРА

1. Vetshev P.S., Podzolkov V.I., Rodionov A.V. et al. Primary

hyperaldosteronism: to the 50th anniversary since Conn's syndrome

has been first described // Issues of Endocrinology. — 2006. —

Vol. 52 (2). – P. 27–35.

2. Kronenberg G.M., Melmed S., Polonskiy K.S. et al. Diseases of

the adrenal cortex and endocrine arterial hypertension. — М.: Reed

Elsevier. — 208 p.

3. Fogari R., Preti P., Zoppi A. et al. Prevalence of primary

hyperaldosteronism among unselected hypertensive patients: a

prospective study based on the use of an aldosterone/renin ratio

above 25 as a screening test // Hypertens. Res. — 2007. — Vol. 30. —

P. 111–117.

4. Rogal E.Y., Beltsevich D.G., Fadeyev V.V. et al. Diagnostics of

primary hyperaldosteronism // Issues of Endocrinology. — 2010. —

Vol. 56 (2). — P. 47–52.

5. Su T.C., Bai C.H., Chang H.Y. et al. Evidence for improved control

of hypertension in Taiwan: 1993-2002 // J Hypertens. – 2008. –

Vol. 26, №3. - P. 600-666.

6. Yen R.F., Wu V.C., Liu K.L. et al. 131I-6b-iodomethyl-19-

norcholesterol SPECT/CT for primary aldosteronism patients with

inconclusive adrenal venous sampling and CT results // J Nucl Med. —

2009. — Vol. 50 (10). — P. 1631–1637.

7. Wu V.C., Wang S.M., Chang C.H. et al. Long term outcome of

Aldosteronism after target treatments // Sci Rep. — 2016. — Vol. 6. —

P. 321–323.

8. Rossi G.P., Cesari M., Cuspidi C. et al. Long-term control of

arterial hypertension andregression of left ventricular hypertrophy

with treatment of primary aldosteronism // Hypertension. — 2013. —

Vol. 62 (1). — P. 62–69.

9. Young W.F. The incidentally discovered adrenal mass // N Engl J

Med. — 2007. — Vol. 356. — P. 601–610.

10. Ma J.T.,Wang C., Lam K.S. et al. Fifty cases of primary

hyperaldosteronism in Hong Kong Chinese with a high frequency of

periodic paralysis. Evaluation of techniques of tumor localization // Q

J Med. — 1986. — Vol. 61. — P. 1021–1037.

11. Wu V.C., Hu Y.H., Er L.K. et al. Case detection and diagnosis

of primary aldosteronisme the consensus of Taiwan Society of

Aldosteronism // J Formos Med AssocZ Taiwan yi zhi. — 2017. —

Vol. 116 (12). — P. 993–1005.

12. Rossi H., Kim A., Prinz R.A. et al. Primary hyperaldosteronism

in the era of laparoscopic adrenalectomy/discussion// Am Surg. —

2002. — Vol. 68 (3). — P. 253.

13. Giacchetti G., Ronconi V., Rilli S. et al. Small tumor size as

favorable prognostic factor after adrenalectomy in Conn’s adenoma //

Eur J Endocrinol. — 2009. — Vol. 160 (4). — P. 639–646.

14. Goldberg S., Solbiati L., Hahn P. et al. Large-volume tissue

ablation with radio frequency by using a clustered, internally cooled

electrode technique: laboratory and clinical experience in liver

metastases // Radiology. — 1998. — Vol. 209 (2). — P. 371–379.

15. Liu S.Y., Ng E.K., Lee P.S. et al. Radiofrequency ablation for

benign aldosterone-producing adenoma: a scarless technique to an

old disease // Ann Surg. — 2010. — Vol. 252 (6). — P. 1058–1064.

16. Liu S.Y.W., Chu C.C.M., Tsui T.K.C. et al. Aldosterone-producing

adenoma in primary aldosteronism: CT-guided radiofrequency

ablationdlong-term results and recurrence rate // Radiology. —

2016. — Vol. 281 (2). — P. 625–634.

17. Inoue H., Nakajo M., Miyazono N. et al. Transcatheter

arterial ablation of aldosteronomas with highconcentration ethanol:

preliminary and long-term results // AJR Am J Roentgenol. — 1997. —

Vol. 168 (5). — P. 1241–1245.

18. Hokotate H., Inoue H., Baba Y. et al. Aldosteronomas:

experience with superselective adrenal arterial embolization in 33

cases // Radiology. — 2003. — Vol. 227 (2). — P. 401–416.

19. Hokotate H., Inoue H., Baba Y. et al. Aldosteronomas:

experience with superselective adrenal arterial embolization in 33

cases // Radiology. — 2003. — Vol. 227 (2). — P. 401–406.

20. Minowada S., Enomoto Y., Korenaga T. et al. CT-guided acetic

acid injection therapy for aldosterone-producing adrenocortical

adenoma: a preliminary report of three cases // Endocr J. — 2000. —

Vol.47 (2). — P. 185–189.

21. Chang F.C. Liu K.L., Huang K.H. et al. Recurrence of primary

aldosteronism after percutaneous ethanol injection // J Formos Med

Assoc. — 2012. — Vol. 111 (3). — P. 176–178.

22. Ma T.K., Szeto C.C. Mineralocorticoid receptor antagonist for

renal protection // Ren Fail. — 2012. — Vol. 34 (6). — P. 810–817.

23. Gomez-Sanchez E.P. Third-generation mineralocorticoid

receptor antagonists: why do we need a fourth? // J Cardiovasc

Pharmacol. — 2016. — Vol. 67 (1). — P. 26–38.

24. Greenblatt D.J., Koch-Weser J. Gynecomastia and impotence:

complications of spironolactone therapy // J Am Med Assoc. — 1973. —

Vol. 223 (1). — P. 82.

25. Bramlage P., Swift S.L., Thoenes M. et al. Non-steroidal

mineralocorticoid receptor antagonism for the treatment of

cardiovascular and renal disease // Eur J Heart Fail. — 2016. —

Vol. 18 (1). — P. 28–37.

26. Deinum J., Riksen N.P., Lenders J.W. Pharmacological treatment

of aldosterone excess // Pharmacol Ther. — 2015. — Vol. 154. —

P. 120–133.

27. De Gasparo M., Joss U., Ramjoue H. et al. Three new epoxyspirolactone

derivatives: characterization in vivo and in vitro // J

Pharmacol Exp Ther. — 1987. — Vol. 240 (2). — P. 650–656.

28. Weinberger M.H., Roniker B., Krause S.L. et al. Eplerenone, a

selective aldosterone blocker, in mild-to-moderate hypertension // Am

J Hypertens. — 2002. — Vol. 15 (8). — P. 709–716.

29. Lim P.O., Young W.F., MacDonald T.M. A review of the medical

treatment of primary aldosteronism // J Hypertens. — 2001. —

Vol. 19 (3). — P. 353–361.

30. Kruse B.A., Carlson R.W. Rapid correction of hypokalemia using

concentrated intravenous potassium chloride infusions // Arch Intern

Med. — 1990. — Vol. 150. — P. 613–617.

31. Tang J. Hypokalemia and Hyperkalemia. In book: Conn's

Current Therapy. — Elsevier Inc., 2019. — P. 327–330.

32. Gahart R.N., Nazareno A.R., Ortega M.Q. Intravenous

Medications. In book: Gahart's. — Elsevier Inc., 2019. — P. 1021–1055.


Том 17, № 7. 2019

PRACTICAL MEDICINE

55

УДК 616.832-004.2

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Е.Е. АРБУЗОВА, Н.В. СЕЛЯНИНА

Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера МЗ РФ,

г. Пермь

Влияние однонуклеотидного полиморфизма

rs9527281 гена STARD13 на выраженность

клинических проявлений рассеянного склероза

Контактная информация:

Арбузова Елена Евгеньевна — ассистент кафедры неврологии и медицинской генетики

Адрес: 614000, г. Пермь, ул. Петропавловская, д. 26, тел.: +7-912-986-19-08, e-mail: elenaarbuzova@hotmail.com

В настоящее время установлено, что основную роль в патогенезе рассеянного склероза (РС) играют аутоиммунные

процессы, которые во многом определяются генетическими особенностями. Помимо выявленного влияния полиморфизмов

генов HLA комплекса, другие, не регулирующие иммунитет гены, также могут определять риск развития РС и особенности

его течения. Одним из таких генов является STARD13 и его полиморфизм rs9527281, показавший положительное

влияние на эффективность терапии препаратами интерферона бета у больных РС.

Цель исследования — изучение ассоциаций полиморфизма rs9527281 STARD13 с тяжестью течения РС у больных в

Пермском крае.

Материал и методы. Исследуемая группа включала 206 пациентов с установленным диагнозом РС в возрасте от 18

до 70 лет; группа контроля — 80 практически здоровых лиц. Неврологический статус оценивался при помощи шкалы

функциональных систем Kurtzke, EDSS, Scripps, Arm-index, опросника FSS. Генетическое исследование проведено методом

ПЦР в реальном времени при использовании реактивов Thermo Fisher Scientific, Applied Biosystems (США). Статистическая

обработка данных проведена при помощи программных пакетов Statistica 10.0, SNPstats.

Результаты. Исследуемая группа характеризовалась умеренной степенью инвалидизации и скоростью прогрессирования

РС. Установлено достоверное преобладание генотипов G/T и T/T rs9527281 STARD13 в группе здоровых лиц. Определено

влияние аллели G на скорость прогрессирования РС в общей выборке и влияние аллели Т в группе мужчин. Аллель Т

ассоциирована с более высоким уровнем астении в группе мужчин. Других ассоциаций генотипов и аллелей с выраженностью

клинических проявлений РС не выявлено.

Ключевые слова: рассеянный склероз, клинико-генетические ассоциации, однонуклеотидный полиморфизм, STARD13.

(Для цитирования: Арбузова Е.Е., Селянина Н.В. Влияние однонуклеотидного полиморфизма rs9527281 гена STARD13 на

выраженность клинических проявлений рассеянного склероза. Практическая медицина. 2019. Том 17, № 7, С. 55-59)

DOI: 10.32000/2072-1757-2019-7-55-59

E.E. ARBUZOVA, N.V. SELYANINA

Perm State Medical University named after Academician E.A. Wagner of the Ministry of Healthcare of the

Russian Federation, Perm

Influence of single nucleotide polymorphism

rs9527281 of STARD13 gene on the severity

of clinical manifestations of multiple sclerosis

Contact details:

Arbuzova E.E. — Assistant at the Department of Neurology and Medical Genetics

Address: 26 Petropavlovskaya St., Perm, Russian Federation, 614000, tel.: +7-912-986-19-08, e-mail: elenaarbuzova@hotmail.com

It is known that autoimmune processes associated with genetic features play an important role in the pathogenesis of multiple

sclerosis (MS). Besides the influence of HLA complex gene polymorphisms, other genes which do not regulate immunity can also

determine the risk of MS developing and progression. STARD13 gene and its single nucleotide polymorphism rs9527281 showed a

positive effect of therapy in patients treated with Interferon-beta.


56 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА Том 17, № 7. 2019

Purpose of the study was to find the associations of rs9527281 STARD13 with the severity of MS in patients in Perm Krai.

Material and methods. The studied group included 206 patients with verified MS at the age of 18–70 years; control group was

consisted of 80 apparently healthy individuals. Neurological status was assessed using the Kurtzke Functional Systems Scale, EDSS,

Scripps, Arm-index and FSS questionnaire. The genetic study was performed by real-time PCR using the reagents of Thermo Fisher

Scientific, Applied Biosystems, the USA. Statistical data processing was conducted using software packages Statistica 10.0, SNPstats.

Results. The study group was characterized by a moderate degree of disability and the rate of progression of MS. A significant

prevalence of the G/T and T/T rs9527281 STARD13 genotypes in the group of healthy individuals was diagnosed. The effect of the

G allele on the rate of progression of MS in the total sample and the effect of the T allele in the group of men were determined. The T

allele is associated with a higher level of asthenia in the group of men. No other associations of genotypes and alleles with the severity

of clinical manifestations of MS have been identified.

Key words: multiple sclerosis, clinical and genetic associations, single nucleotide polymorphism, STARD13.

(For citation: Arbuzova E.E., Selyanina N.V. Influence of single nucleotide polymorphism rs9527281 of STARD13 gene on the

severity of clinical manifestations of multiple sclerosis. Practical Medicine. 2019. Vol. 17, № 7, P. 55-59)

Введение

На сегодняшний день изучение этиопатогенеза

рассеянного склероза (РС) представляет актуальность

ввиду высокой распространенности заболевания,

особенно среди лиц молодого возраста,

высокой степени инвалидизации и возрастающих

материальных затрат на лечение [1, 2]. В патогенезе

РС ведущую роль играют аутоиммунные реакции,

которые во многом могут быть определены генетическими

особенностями [3]. При главенствующей

аутоиммунной теории патогенеза РС большинство

исследований посвящено генам HLA комплекса [4].

Но в разных этнических группах риск развития РС

связан и с другими генами, которые могут влиять на

стабильность синтеза миелина и его состав, определять

течение заболевания и реакцию организма

на лечение [5]. В ряде исследований показано значение

как отдельных генов, так и их полиморфизмов,

а также сочетаний полиморфных участков в

развитии РС [6].

По данным базы полногеномных поисков ассоциаций

(https://www.ebi.ac.uk/gwas/) определен ряд

однонуклеотидных полиморфизмов, влияющих на

течение РС. Отдельно рассматривались исследования

по влиянию генов на эффективность терапии

препаратами, изменяющими течение РС. Одним

из выбранных для изучения явился ген STARD13

(StAR Related Lipid Transfer Domain Containing 13).

Ген кодирует одноименный белок, N-конец которого

отвечает за взаимодействие белков и связывание

АТФ, С-конец содержит STAR- связанный

домен переноса липидов (START). Белок участвует

в реорганизации цитоскелета и пролиферации клеток

и может действовать как супрессор некоторых

опухолевых процессов [7]. Так, в исследовании H.

Zhang установлено, что пациенты с более высоким

уровнем экспрессии белка STARD13 имели лучшую

выживаемость при гепатоцеллюлярной карциноме

[8]. Белок STARD13 также подавляет развитие

астроцитомы [9], метастазирование рака молочной

железы посредством ингибирования эпителиально-мезенхимального

перехода [10]. Исследование

A. Nasrallah показало, что избыточная экспрессия

STARD13 приводит к уменьшению пролиферации

раковых клеток в толстой кишке [9].

По данным полногеномных поисков ассоциаций у

больных РС полиморфизм rs9527281 оказал положительное

влияние на течение заболевания у лиц,

получающих препараты интерферона бета [11]. В

исследовании S. Bourguiba-Hachemi, где также изучалось

влияние полиморфизма на эффективность

терапии интерферонами бета, не установлено достоверной

связи генотипа с показателями клинического

статуса [12]. Данный однонуклеотидный полиморфизм

выбран и для изучения на территории

Пермского края, как территории со средним риском

по распространенности заболевания [13, 14].

Целью исследования явилось изучение ассоциаций

однонуклеотидного полиморфизма rs9527281

STARD13 с развитием РС и тяжестью его течения у

больных на территории Пермского края.

Материал и методы

Проведено простое одномоментное исследование

по типу «случай-контроль» 206 пациентов с

установленным диагнозом рассеянный склероз

(McDonald, 2010). Пациенты имели рецидивирующе-ремиттирующий

или вторично прогрессирующий

тип течения заболевания. Длительность РС с

момента первых симптомов была не менее 6 месяцев.

Из исследования исключались больные с

установленным первично прогрессирующим типом

РС, имеющие сопутствующие онкологические заболевания,

другие демиелинизирующие или дегенеративные

заболевания нервной системы, а также

беременность. Возраст обследуемых варьировал

от 18 до 70 лет (медиана возраста — 39,0 (32,0;

48,0) лет). В группе больных преобладали женщины

(66,02%).

Для объективной оценки степени неврологического

дефицита использованы следующие шкалы

и опросники: шкала функциональных систем (ФС)

Kurtzke [15]; расширенная шкала инвалидизации

Expanded Disability Status Scale (EDSS); шкала неврологического

статуса Scripps [16]; шкала оценки

функции рук Arm-index ; опросник тяжести астении

Fatigue Severity Score (FSS) [17]. Скорость прогрессирования

РС рассчитывалась как отношение балла

EDSS к длительности заболевания (в годах) и определялась

как низкая при значении ≤ 0,25 баллов/

год, умеренная при > 0,25, но ≤ 0,75 баллов/год,

или высокая > 0,75 баллов/год [18].

Группу контроля составили 80 практически здоровых

лиц, сопоставимых по полу, возрасту, без

неврологической симптоматики, не имеющих родственников

с диагнозом РС.

Исследование одобрено Локальным этическим

комитетом ФГБОУ ВО «Пермский государственный

медицинский университет имени академика

Е.А. Вагнера» Минздрава России.

Мощность исследования рассчитана с учетом характеристик

полиморфизма при помощи онлайнкалькулятора

GAS Power Calculator (http://csg.sph.

umich.edu/abecasis/gas_power_calculator/index.

html) и составила более 0,8.

Генотипирование образцов ДНК проводили методом

полимеразной цепной реакции (ПЦР) на

детектирующем амплификаторе с гибридизацион-


Том 17, № 7. 2019

PRACTICAL MEDICINE

57

Таблица 1. Распределение частот генотипов однонуклеотидного полиморфизма rs9527281

STARD13

Table 1. Frequency distribution of the genotypes of single nucleotide polymorphism rs9527281

STARD13

Модель

наследования

Генотип

Контрольная

группа, n (%)

Исследуемая

группа, n (%)

OR

(95% CI)

p

AIC

Кодоминантная

Доминантная

Рецессивная

Сверхдоминантная

G/G 2 (2,5%) 27 (13,2%) 1,00

G/T 69 (86,2%) 169 (82,4%)

0,18

(0,04–0,78)

T/T 9 (11,2%) 9 (4,4%)

0,07

(0,01–0,41)

G/G 2 (2,5%) 27 (13,2%) 1,00

G/T–T/T 78 (97,5%) 178 (86,8%)

0,17

(0,04–0,73)

G/G–G/T 71 (88,8%) 196 (95,6%) 1,00

T/T 9 (11,2%) 9 (4,4%)

0,36

(0,14–0,95)

G/G–T/T 11 (13,8%) 36 (17,6%) 1,00

G/T 69 (86,2%) 169 (82,4%)

0,75

(0,36–1,55)

0,0022 332,1

0,0026 333,3

0,042 338,2

0,43 341,7

но-флуоресцентной детекцией в режиме «реального

времени» с использованием готовых наборов

праймеров и зондов производства Thermo Fisher

Scientific, Applied Biosystems, США (кат. номер —

4351379), где в качестве праймера использован

участок ДНК гена STARD13 G/T (rs9527281).

Математическая обработка количественных статистических

параметров осуществлялась при помощи

программного пакета Statistica 10,0 (Statsoft,

США), с использованием методов описательной статистики,

расчета коэффициента корреляции Спирмена,

критерия Манна-Уитни для сравнения двух

независимых групп. Анализ ассоциаций количественных

признаков с генотипом проведен с помощью

программного обеспечения SNPstats (Institut

Català d’Oncologia, Испания) [19]. Различия считались

значимыми при p < 0,05.

Результаты

На момент участия в исследовании 96,12% больных

РС предъявляли жалобы со стороны различных

функциональных систем, характерные для заболевания.

В структуре жалоб преобладали нарушения

движений, слабость в конечностях (72,81%), нарушения

координации (68,93%), нарушения тазовых

органов (69,9%), общая слабость и повышенная

утомляемость (54,85%).

При обследовании больных РС по шкале функциональных

систем Kurtzke в неврологическом статусе

преобладали нарушения со стороны системы движения

(96,60%, n = 199), координации (95,14%,

n = 196), стволовые нарушения (89,8%, n = 185).

Наименее часто встречалась дисфункция зрения

(48,54%, n = 100).

Средний балл шкалы EDSS составил 4,17 (3; 5,5).

В группах по половому признаку достоверных

различий балла EDSS не отмечалось (U = 4449,

p = 0,44).

Скорость прогрессирования РС в среднем характеризовалась

умеренным темпом. Медиана скорости

прогрессирования РС составила 0,42 (0,28;

0,67) балла/год. Достоверных различий скорости

прогрессирования в группах по полу (U = 4530,

p = 0,57) отмечено не было.

Средний балл по шкале оценки функции рук

Arm-index оказался равен 1 (1; 2), что соответствует

минимально выраженным симптомам в одной или

обеих руках, не мешающих выполнению ни одной

из функций. В группах по полу значимых различий

в значении Arm-index не выявлено (U = 4575,

p = 0,65). Значение балла Arm-index коррелирует

с показателем EDSS (R = 0,70, p = 0,00000),

а также выраженностью поражения функциональных

систем, в большей степени — пирамидной

(R = 0,65, p = 0,00000) и координаторной (R = 0,76,

p = 0,00000).

Выраженность утомляемости по опроснику FSS

характеризовалась средним уровнем (4,33 (2,55;

5,44) балла). Женщины с РС показали уровень

астении достоверно выше, чем группа мужчин с РС

(U = 3917,5, p = 0,03).

Значение балла шкалы неврологического статуса

SCRIPPS обратно пропорционально значению показателей

шкалы EDSS (R = -0,87, p = 0,00000).

Медиана значения шкалы SCRIPPS составила

62 (51; 79) балла.

При генотипировании по полиморфному маркеру

rs9527281 STARD13 и в группе больных, и в группе

контроля получено преобладание гетерозиготного

генотипа G/T. Данный генотип, как и генотип T/T,

достоверно чаще встречается в группе здоровых по

кодоминантной и доминантной моделям наследования

(табл. 1).

Распределение аллелей полиморфизма rs9527281

показало следующий результат: в группе больных

РС преобладающей оказалась аллель G — 60%, аллель

Т обнаружена у 40% больных. В группе контроля

аллель G также преобладала (80%). Однако

доминирующая аллель Т достоверно чаще является

доминирующей в группе людей с РС в сравнении с

группой контроля (p = 0,0014).

При распределении больных по половому признаку

не установлено преобладания той или иной

аллели у мужчин и женщин (p = 0,62).


58 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА Том 17, № 7. 2019

Таблица 2. Ассоциации клинических проявлений с наличием аллели rs9527281 STARD13

Table 2. Association of clinical implications with the presence of the allele rs9527281 STARD13

Показатель

Коэффициент

Манна-Уитни, U

Z p-value Z adjusted p-value

Скорость

прогрессирования

4124,500 2,20618 0,027372 2,20687 0,027324

EDSS 5025,000 -0,04206 0,966453 -0,04234 0,966227

Arm-index 4487,500 -1,33380 0,182271 -1,44559 0,148294

FSS 4539,000 1,21003 0,226267 1,21044 0,226112

SCRIPPS 4930,000 -0,27036 0,786880 -0,27042 0,786839

Anti-IFNb 789,000 -1,12988 0,258527 -1,13133 0,257918

Не установлено значимого влияния аллелей

rs9527281 на возраст дебюта РС (p = 0,07).

Преобладающая в группе больных РС аллель G

была ассоциирована со скоростью прогрессирования

заболевания в общей выборке (p = 0,02). Однако

в группе мужчин более значимой в отношении

скорости прогрессирования оказалась аллель

Т (p = 0,04).

Влияния аллелей на выраженность клинических

проявлений РС в общей выборке по изучаемым

шкалам выявлено не было (p > 0,05) (табл. 2).

В группе мужчин аллель T показала достоверную

связь с повышенным уровнем астении по опроснику

FSS (p = 0,01). В группе женщин с РС ассоциаций

аллелей данного полиморфизма со значением балла

FSS не установлено (p > 0,05).

Генотипы rs9527281 STARD13 достоверно не ассоциированы

с балльной оценкой EDSS (p = 0,49).

По шкале Kurtzke генотипы не показали ассоциаций

с выраженностью нарушения функции зрения,

функций ствола ГМ, пирамидными, мозжечковыми,

чувствительными нарушениями, дисфункцией тазовых

органов, корковыми нарушениями, дистанцией

передвижения.

Связи генотипов rs9527281 с показателем тяжести

астении, дисфункции рук по Arm-index в группе

больных получено не было (p > 0,05). Генотипы

также не были ассоциированы ни с возрастом дебюта

заболевания, ни со скоростью его прогрессирования

(p > 0,05).

У больных, получающих терапию препаратами

интерферона бета (n = 116) не установлено влияния

той или иной аллели или генотипа на показатели

клинического статуса по шкалам EDSS, FSS,

Scripps, Arm-index, а также на скорость прогрессирования

(p > 0,05).

Выводы

Таким образом, исследуемая выборка характеризовалась

умеренной степенью инвалидизации

и скоростью прогрессирования РС. Установлено

достоверное преобладание генотипов G/T и T/T

rs9527281 STARD13 в группе здоровых лиц. Однако

в группе больных РС достоверно чаще доминирует

аллель Т. Определено влияние аллели G на

скорость прогрессирования РС в общей выборке, но

у мужчин данное влияние продемонстрировала аллель

Т. Генотипы и аллели rs95287281 STARD13 не

показали достоверного влияния на выраженность

клинических проявлений РС, за исключением влияния

аллели Т на уровень астении в группе мужчин.

Арбузова Е.Е.

https://orcid.org/0000-0002-6412-5975

Селянина Н.В.

https://orcid.org/0000-0002-2317-7808

ЛИТЕРАТУРА

1. Kobelt G., Thompson A., Berg J. et al. New insights into the burden

and costs of multiple sclerosis in Europe // Mult Scler. — 2017. —

Vol. 23 (8). — P. 1123–1136. doi:10.1177/1352458517694432

2. Hartung D.M. Economics and Cost-Effectiveness of Multiple

Sclerosis Therapies in the USA // Neurotherapeutics. — 2017. —

Vol. 14 (4). — P. 1018–1026. doi:10.1007/s13311-017-0566-3

3. Garg N., Smith T.W. An update on immunopathogenesis,

diagnosis, and treatment of multiple sclerosis // Brain Behav. —

2015. — Vol. 5 (9). — e00362. doi:10.1002/brb3.362

4. Lin X., Deng F., Lu X., Lei S. Susceptibility genes for multiple

sclerosis identified in a gene-based genome-wide association study //

J Clin Neurol. — 2015. — Vol. 11 (4). — P. 311–318.

5. Nylander A., Hafler D.A. Multiple Sclerosis (Review) // Journal

of Clinical Investigations. — 2012. — Vol. 122 (4). — P. 1180-1188.

6. Бойко А.Н., Гусев Е.И. Достижения в изучении проблем

рассеянного склероза (обзор) // Доктор. Ру. — 2012. — № 5. —

С. 9–15.

7. Nagaraja G.M., Kandpal, R.P. Chromosome 13q12 encoded Rho

GTPase activating protein suppresses growth of breast carcinoma

cells, and yeast two-hybrid screen shows its interaction with several

proteins // Biochem. Biophys. Res. Commun. — 2004. — Vol. 313. —

P. 654–665.

8. Zhang H., Wang F., Hu Y. STARD13 promotes hepatocellular

carcinoma apoptosis by acting as a ceRNA for Fas // Biotechnol

Lett. — 2017. — Vol. 39 (2). — P. 207–217. doi.org/10.1007/s10529-

016-2253-6

9. Nasrallah A., Saykali B., Al Dimassi S. et.al. Effect of StarD13

on colorectal cancer proliferation, motility and invasion // Oncology

Reports. — 2014. — Vol. 31. — P. 505–515. doi.org/10.3892/

or.2013.2861

10. Guo X., Xiang C., Zhang Z. Displacement of Bax by BMF Mediates

STARD13 3′UTR-Induced Breast Cancer Cells Apoptosis in an miRNA-

Depedent Manner // Mol. Pharmaceutics. — 2018. — Vol. 15 (1). —

P. 63–71. doi.org/10.1021/acs.molpharmaceut.7b00727

11. Comabella M., Craig D.W., Morcillo-Suárez C. et al. Genomewide

Scan of 500 000 Single-Nucleotide Polymorphisms Among

Responders and Nonresponders to Interferon Beta Therapy in Multiple

Sclerosis // Arch Neurol. — 2009. — Vol. 66 (8). — P. 972–978.

12. Bourguiba-Hachemi S., Ashkanani T.K., Kadhem F.J. et al. ZFAT

gene variant association with multiple sclerosis in the Arabian Gulf

population: A genetic basis for gender-associated susceptibility // Mol

Med Rep. — 2016. — Vol. 14 (4). — P. 3543–3550.


Том 17, № 7. 2019

PRACTICAL MEDICINE

59

13. Желнин А.В. Эпидемиологические и клинические особенности

рассеянного склероза в пермском крае // Саратовский научномедицинский

журнал. — 2013. — Т. 9, № 1. — С. 69–71.

14. Пажигова З.Б., Карпов С.М., Шевченко П.П. и др. Распространенность

рассеянного склероза в мире (обзорная статья) //

International Journal of Experimental Education. — 2014. — № 1. —

С. 78–82.

15. Kurtzke J.F. Rating neurologic impairment in multiple sclerosis //

Neurology. — 1983. — Vol. 33 (11). — P. 1444. doi.org/10.1212/

WNL.33.11.1444

16. Koziol J.A., Lucero A., Sipe J.C. et al. Responsiveness of the

Scripps Neurologic Rating Scale During a Multiple Sclerosis Clinical

Trial // Can. J. Neurol. Sci. — 1999. — Vol. 26. — P. 283–289.

17. Шмидт Т.Е., Яхно Н.Н. Рассеянный склероз: руководство

для врачей. 5-е изд. — М.: МЕДпресс-информ, 2016. — 272 с.

18. Гончарова З.А. Клинико-эпидемиологическая характеристика

рассеянного склероза (проспективное 20-летнее исследование):

автореф. дисс. ... д-ра мед. наук. — Иваново, 2013. — 40 с.

19. Solé X., Guinó E., Valls J. et al. SNPStats: a web tool for the

analysis of association studies // Bioinformatics. — 2006. — Vol. 15. —

P. 1928–1929.

НОВОЕ В МЕДИЦИНЕ. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ

ХРОНИЧЕСКУЮ БОЛЬ ОФИЦИАЛЬНО ПРИЗНАЛИ ОТДЕЛЬНЫМ

ЗАБОЛЕВАНИЕМ

Европейские ученые констатируют: в мире хроническая боль

диагностирована у каждого пятого, передает "Российская

газета". Зачастую это боли в спине, головная боль, следствия

травм. И отныне хроническую боль считают самостоятельным

заболеванием. К сожалению, на практике пациента с хронической

болью часто считают невротиком, ипохондриком, который

просто преувеличивает свою проблему.

Боль бывает трех типов:

Первый тип - ноцицептивная, или реакция нервных окончаний на

повреждение - ушиб, рану, ожог.

Второй тип - нейропатическая боль. Она начинается, когда поврежден сам нерв. Обычно это сильная

боль, идущая от места повреждения по ходу нерва. Если травма, например, в районе плеча, то боль может

распространиться до кончиков пальцев.

Третий тип - дисфункциональная боль, или классическая хроническая боль, когда сама травма уже зажила,

а проблема находится в области ее восприятия. И если у первых двух типов боли есть предупреждающая

либо защитная функция, то у третьего типа боли функций нет, поэтому ее и называют дисфункциональной.

Этот тип боли отличается тем, что причины для нее как бы нет, но мозг неправильно воспринимает то, что

происходит, между телом и воспринимающей структурой появляется диссонанс. Например, вы оступились,

у вас растянулась связка, возникла сильная боль. Это мозг подает сигнал: не делай так, иначе будет травма.

Чаще всего боль становится хронической у тревожных и депрессивных людей. Также в группе риска

употребляющие психоактивные вещества. Боль меняет восприятие себя и мира вокруг. Человек социально

отчужден, он меньше двигается, нервничает, не высыпается, не восстанавливается и не может нормально

работать. У него возникают негативные мысли, которые только усиливают боль. Поэтому один врач не решит

проблему боли, поскольку она имеет комплексный характер. Для борьбы с ней требуется междисциплинарный

подход.

Источник: www.meddaily.ru


60 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА Том 17, № 7. 2019

УДК 616.127-004

Н.В. ПОЛЕХИНА 1, 2 , З.В. СУРНИНА 2 , М.Н. ЗАХАРОВА 1

1

Научный центр неврологии, г. Москва

2

Городская клиническая больница № 24 Департамента здравоохранения города Москвы

Изменение слоя нервных волокон сетчатки при

оптиконевромиелите и рассеянном склерозе:

нейродегенеративные и диагностические маркеры

Контактная информация:

Полехина Наталья Вадимовна — врач-невролог Межокружного отделения рассеянного склероза, аспирант 6 неврологического отделения

Адрес: 125367, г. Москва, Волоколамское ш., д. 80, тел.: +7-916-934-20-36, e-mail: natalie.polekhina@gmail.com

Один из биомаркеров поражения центральной нервной системы (ЦНС) — степень нейродегенерации, методом оценки

которой является в том числе оптическая когерентная томография (ОКТ), благодаря которой возможно неинвазивное

бесконтактное исследование тонких слоев тканей.

Цель исследования — изучение слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) у пациентов с рассеянным склерозом (РС),

оптиконевромиелитом (ОМ) и расстройствами спектра оптиконевромиелита (РСОМ), выявление связи между этими показателями,

показателями зрительных вызванных потенциалов на реверсивный шахматный паттерн (ЗВП РШП) и клиническим

состоянием пациентов для определения перспективности использования данного метода для оценки нейродегенерации

и в качестве дополнительного диагностического метода.

Материал и методы. В исследование вошли 133 человека, разделенных на 4 группы: 16 пациентов с диагнозом ОМ или

РСОМ, 39 пациентов — с РС без ОН в анамнезе, 35 пациентов — с РС с ОН в анамнезе и 43 здоровых добровольца. Обследование

включало сбор анамнеза, оценку по шкалам EDSS (Expanded Disability Status Scale, Расширенная шкала оценки

степени инвалидизации) и FSS (Functional System Score, Шкала состояния функциональных систем), проведение ЗВП РШП

и ОКТ. Отмечено снижение толщины СНВС у всех больных по сравнению с группой контроля.

Результаты. Выявлено избирательное поражение парамакулярного височного сектора сетчатки в области макулы у

пациентов с РС. Обнаружено избирательное уменьшение толщины СНВС в области диска зрительного нерва (ДЗН) у

пациентов с ОМ / РСОМ. Обнаружена сильная обратная взаимосвязь между изменениями параметров ЗВП и изменениями

толщины СНВС в парамакулярном височном секторе сетчатки в области макулы. Выявлена корреляция между уменьшением

толщины СНВС и нарастанием балла по шкале EDSS.

Выводы. Полученные в работе данные позволяют сделать вывод о возможности использования метода ОКТ для оценки

нейродегенерации и проведения дифференциальной диагностики.

Ключевые слова: оптическая когерентная томография, слой нервных волокон сетчатки, оптиконевромиелит, рассеянный

склероз, нейродегенерация.

(Для цитирования: Полехина Н.В., Сурнина З.В., Захарова М.Н. Изменение слоя нервных волокон сетчатки при оптиконевромиелите

и рассеянном склерозе: нейродегенеративные и диагностические маркеры. Практическая медицина. 2019.

Том 17, № 7, С. 60-66)

DOI: 10.32000/2072-1757-2019-7-60-66

N.V. POLEKHINA 1, 2 , Z.V. SURNINA 2 , M.N. ZAKHAROVA 1

1

Scientific Center of Neurology, Moscow

2

City Clinical Hospital № 24 of the Department of Healthcare of the city of Moscow

Changes in the nerve fiber layer in case of

neuromyelitis optica and multiple sclerosis:

neurodegenerative and diagnostic markers

Contact details:

Polekhina N.V. — Neurologist of the Interdistrict Department of Multiple Sclerosis, graduate student of the 6th neurological department

Address: 80 Volokolamskoe highway, Moscow, Russian Federation, 125367, tel.: +7-916-934-20-36, e-mail: natalie.polekhina@gmail.com

One of the biomarkers of damage to the central nervous system (CNS) is the degree of neurodegeneration, the evaluation method

of which is, among others, optical coherence tomography (OCT), due to which non-invasive non-contact examination of thin tissue

layers is possible.


Том 17, № 7. 2019

PRACTICAL MEDICINE

61

The purpose — to study the retinal nerve fiber layer (RNFL) in patients with multiple sclerosis (MS), neuromyelitics optica (NO) and

neuromyelitics optica spectrum disorder (NOSD) and to identify a relationship between these indicators, indicators of visual evoked

potentials on a reverse checkerboard pattern (VEP on a RCP) and the clinical condition of patients to determine the prospects of using

this method to assess neurodegeneration and as an additional diagnostic method.

Material and methods. The study included 133 people, divided into 4 groups: 16 patients with a diagnosis of NO or NOSD, 39

patients with MS without ON in past medical history, 35 patients with MS with ON in past medical history, and 43 healthy volunteers. The

examination included a medical history, an assessment according to the EDSS (Expanded Disability Status Scale) and FSS (Functional

System Score), VEP on a RCP and OCT. There was a decrease in the thickness of the RNFL in all patients compared with the control

group.

Results. A selective lesion of paramacular temporal retinal sector in the macula region was revealed in patients with MS. A selective

decrease in the thickness of RNFL in the region of the optic nerve disc (OND) was found in patients with NO/NOSD. A strong inverse

relationship was found between changes in VEP parameters and changes in the thickness of RNFL in the paramacular temporal sector

of the retina in the macula region. A correlation was found between a decrease in the thickness of RNFL and an increase in the score

on the EDSS scale.

Conclusion. The obtained data allow us to conclude that it is possible to use the OCT method to assess neurodegeneration and

conduct differential diagnostics.

Key words: optical coherence tomography, retinal nerve fiber layer, neuromyelitis optica, multiple sclerosis, neurodegeneration.

(For citation: Polekhina N.V., Surnina Z.V., MD Zakharova M.N. Changes in the nerve fiber layer in case of neuromyelitis optica

and multiple sclerosis: neurodegenerative and diagnostic markers. Practical Medicine. 2019. Vol. 17, № 7, P. 60-66)

В настоящее время в мировой неврологии остро

стоит проблема биологических маркеров заболеваний

ЦНС. Одby из биомаркеров поражения ЦНС —

степень нейродегенерации, методом оценки которой

является в том числе ОКТ, благодаря которой

возможно неинвазивное бесконтактное исследование

тонких слоtв тканей [1]. ОКТ применяется для

оценки толщины различных слоtв сетчатки, в том

числе СНВС [2]. Поскольку в пределах сетчатки

аксоны СНВС не покрыты миелином, изучение изменений

этого слоя представляется оптимальным

структурным объектом для наблюдения и изучения

процесса нейродегенерации [3]. Предполагается,

что оценка степени повреждения СНВС позволит

мониторировать повреждение нервной ткани в ЦНС

при демиелинизирующих заболеваниях, в частности

при РС, ОМ и РСОМ.

Одной из целей нашего исследования являлось

изучение СНВС у пациентов с РС, ОМ и РСОМ и выявление

связи между этими показателями, показателями

зрительных вызванных потенциалов на

ЗВП РШП и клиническим состоянием пациентов для

определения перспективности использования данного

метода оценки нейродегенерации и в качестве

дополнительного диагностического метода.

Материал и методы

В исследовании приняли участие 133 человека.

Пациенты были разделены на 3 группы: группа

1 — пациенты с диагнозом ОМ или РСОМ (n = 16),

2 группа — пациенты с РС без оптического неврита

(ОН) в анамнезе (n = 39), 3 группа — пациенты

с РС с ОН в анамнезе (n = 35). В 4 группу вошли

здоровые добровольцы (n = 43). Демографические

и клинические характеристики групп представлены

в табл. 1.

В исследование были включены пациенты

18–70 лет и здоровые добровольцы той же возрастной

категории. Критериями исключения были

наличие офтальмологической патологии (миопия

высокой степени; состояния, изменяющие рефлексию

сред глазного яблока) и наличие других забо-

Таблица 1. Демографическая и клиническая характеристика обследованных групп

Table 1. Demographic and clinical characteristics of the examined groups

Группа

1 2 3 4

ОМ/РСОМ РС без ОН РС с ОН Контроль

Количество человек 16 39 35 43

Мужчины, n (%) 3 (18,8%) 14 (35,9%) 11 (31,4%) 11 (25,6%)

Женщины, n (%) 13 (81,3%) 25 (64,1%) 24 (68,6%) 32 (74,4%)

Возраст, гг.

43,9

(35,0; 52,5)

41,3

(34,0; 51,0)

34,6

(28,0; 38,0)

37,4

(26,0; 48,0)

Длительность заболевания, гг.

4,2

(0,5; 11,0)

5,6

(2,5; 7,5)

4,8

(0,8; 10,0)

Примечание: указаны медиана, 25 и 75 процентили (в скобках).

Note: median, 25 and 75 percentiles (in brackets) are specified.


62 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА Том 17, № 7. 2019

леваний ЦНС, помимо вышеперечисленных демиелинизирующих.

У всех пациентов был проведен

сбор анамнеза, оценка неврологического статуса

и оценка по шкалам EDSS и FSS. В исследование

включались пациенты с уже проведенной магнитно-резонансной

томографией (МРТ).

Пациентам был проведен стандартный офтальмологический

осмотр для исключения наличия глазной

патологии.

Всем участникам исследования была проведена

ОКТ по протоколам 3D Disc и 3D Retina на аппарате

OCT Copernicus (Польша) с использованием

программы OPTOPOL SOCT. Оценивались толщина

СНВС, в области макулы и ДЗН. В области макулы

параметры оценивались по удаленности от нее (самый

центральный сектор — макула, ближайший к

ней — перимакулярный и наиболее отдаленный от

макулы — парамакулярный) и по локализации —

верхний, височный (темпоральный), нижний и носовой

(назальный). В области ДЗН параметры оценивались

по локализации — верхний, височный,

нижний и носовой.

Пациентам с ОН в анамнезе исследование проводилось

минимум через 6 месяцев после перенесенного

ОН.

Части пациентов было выполнено исследование

ЗВП РШП. Проводилось определение пиковой

латентности параметра P100 при исследовании

на мелкую (20'), среднюю (50') и крупную (200')

клетку.

Статистическая обработка данных проводилась

с использованием программы PASW Statistics 22.

Уровень значимости р для корреляций принимался

равным 0,050.

Результаты

Сравнение и анализ толщины СНВС в области

макулы

При исследовании в области макулы толщины

СНВС после проведения множественного сравнения

групп с помощью критерия Краскела-Уоллиса было

обнаружено статистически значимое (р = 0,007)

различие в толщине СНВС в парамакулярном височном

секторе сетчатки.

Для выявления различающихся между собой

групп были проведены попарные сравнения, результаты

которых показали, что толщина СНВС в

парамакулярном височном секторе статистически

значимо различается между 2 и 4 группами (р =

0,017, T-критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони),

а также между 3 и 4 группами (р = 0,001,

критерий Манна-Уитни). Статистически значимых

различий при сопоставлении 1 и 4 групп выявлено

не было.

Сравнение и анализ толщины СНВС в области

ДЗН

При множественном сравнении групп с помощью

критерия Краскела-Уоллиса статистически значимые

различия между всеми группами были выявлены

в толщине СНВС в верхнем (p < 0,001), височном

(p = 0,007) и нижнем (p < 0,001) секторах

сетчатки в области ДЗН.

Результаты попарных сравнений групп при помощи

критерия Манна-Уитни показали, что толщина

СНВС в верхнем, височном и нижнем секторах сетчатки

в области ДЗН статистически значимо различаются

между 1 и 4 группами (p < 0,05), между 2 и

4 группами (p < 0,05), а так же между 3 и 4 группами

(p < 0,05).

Анализ значимых корреляций между параметрами

ОКТ и ЗВП в области макулы

14 пациентам из 3 группы проводилось исследование

ЗВП РШП. С помощью корреляционного анализа

была определена степень связи между толщиной

СНВС и параметром пиковой латентности P100

ЗВП (размер ячейки паттерна 20', 50' и 200').

Сильная обратная зависимость была выявлена

между изменением толщины СНВС в парамакулярном

височном секторе и данными ЗВП (p = 0,001),

то есть наблюдается патологическое удлинение пиковой

латентности при уменьшении толщины СНВС.

Зависимость средней силы была выявлена между

Таблица 2. Средний балл по шкалам FSS обследованных групп

Table 2. The average score on the FSS scales of the examined groups

Группа ОМ / РСОМ РС без ОН РС с ОН

n = 7 n = 31 n = 10

Зрительная функция 1,3 ± 1,7 0,6 ± 1,1 1,3 ± 1,2

Стволовая функция 1,9 ± 0,9 1,4 ± 1,0 1,3 ± 1,3

Пирамидная функция 2,0 ± 2,0 2,1 ± 1,6 0,5 ± 1,1

Мозжечковая функция 0,7 ± 1,0 0,7 ± 0,9 0,4 ± 0,8

Сенсорная функция 0,7 ± 1,5 0,5 ± 0,9 0,1 ± 0,3

Функция тазовых органов 0,1 ± 0,4 0,5 ± 1,0 0,0 ± 0,0

Мозговая функция 0,0 ± 0,0 0,1 ± 0,2 0,1 ± 0,3

Амбулаторность

(передвижение)

1,6 ± 4,2 1,2 ± 2,5 0,0 ± 0,0

Примечание: данные в таблице представлены в виде среднего значения ± стандартное отклонение.

Note: data in the table are presented as mean values ± standard deviation.


Том 17, № 7. 2019

PRACTICAL MEDICINE

63

Рисунок 1. Корреляции между толщиной СНВС в области макулы у пациентов с РС с ОН (группа

3) в парамакулярном височном (СНВС 9), верхнем перимакулярном (СНВС 2) и верхнем и

нижнем перимакулярном (СНВС 6 и СНВС 8) секторах сетчатки и пиковой латентностью P100

(ячейка 20')

Figure 1. Correlation between the thickness of the RNFL in the macula region in patients with MS

with ON (group 3) in the paramacular temporal (RNFL 9), upper perimacular (RNFL 2) and the upper

and lower perimacular (RNFL 6 and RNFL 8) retinal and peak sectors latency P100 (cell 20')

данными параметрами также в верхнем перимакулярном

и верхнем и нижнем парамакулярном секторах

сетчатки (рис. 1).

Также статистически значимая отрицательная

корреляционная связь была выявлена между изменением

толщины СНВС и изменением латентности

P100 при размере ячейки 50'.

Анализ значимых корреляций между параметрами

ОКТ и ЗВП в области ДЗН

С помощью корреляционного анализа была определена

степень связи между толщиной СНВС и параметрами

ЗВП (латентностью при основном компоненте

ответа Р100, размерах ячейки паттерна 20',

50' и 200'). При проведении корреляционного анализа

была выявлена сильная отрицательная корреляция

между изменением толщины СНВС в области

S и I секторов ДЗН и изменением пиковой латентности

P100 на размер ячейки 20' (рис. 2) и 50' и средняя

отрицательная корреляция между изменением

толщины СНВС в области S сектора и латентностью

ячейки 200'.

Анализ взаимосвязи с клиническими

данными

Всем обследованным пациентам проводилась

оценка по шкале EDSS. Средний балл в 1 группе

составил 3,5, во 2 группе — 3,5 и в 3 группе — 2,0

балла. Также всем пациентам проводилась оценка

по шкалам FSS (табл. 2).

В 1 группе пациентов была выявлена статистически

значимая высокая отрицательная корреляцион-

Рисунок 2. Корреляции между изменением толщины СНВС в верхнем и нижнем секторах ДЗН

и пиковой латентностью Р100 (ячейка 20’)

Figure 2. Correlation between the change in the thickness of the RNFL in the upper and lower

sectors of the OND and the peak latency P100 (cell 20’)


64 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА Том 17, № 7. 2019

Рисунок 3. Корреляции между толщиной СНВС в височном секторе сетчатки в области ДЗН и

баллом по шкале EDSS и оценкой мозжечковой функции по шкале FSS

Figure 3. Correlation between the thickness of the RNFL in the temporal part of the retina in the

area of the OND and the score on the EDSS scale and cerebellar function score on the FSS scale

ная связь между толщиной СНВС в височном секторе

в области ДЗН и баллом по шкале EDSS. Также

была выявлена значимая отрицательная корреляционная

связь между толщиной СНВС в T секторе

ДЗН и оценкой мозжечковой функции по шкале FSS

(рис. 3).

По результатам корреляционного анализа была

выявлена слабая отрицательная корреляция между

толщиной СНВС в области макулы и оценкой по

шкале EDSS, то есть чем меньше толщина СНВС,

тем больше балл (то есть больше неврологический

дефицит пациента) по шкале EDSS. Также была

выявлена отрицательная корреляционная взаимосвязь

между толщиной СНВС и оценкой по шкалам

пирамидной функции и амбулаторности (значение

коэффициента корреляции Спирмена r = -0,407,

p = 0,026).

Обсуждение

ОН, воспалительное поражение зрительного

нер ва (ЗН), является распространенной причиной

одностороннего снижения зрения у молодых взрослых,

чаще у женщин. ОН часто является первым

клиническим симптомом таких демиелинизирующих

заболеваний, как ОМ, РСОМ и РС. Сходство

патогенетических процессов, происходящих в ЗН

при ОН на фоне этих заболеваний, с процессами,

происходящими в головном мозге [4, 5], позволяет

использовать изучение поражения ЗН для понимания

механизмов нейродегенерации в ЦНС в целом.

В настоящей работе проведено изучение изменений,

происходящих в СНВС, у пациентов с

ОМ / РСОМ и РС с и без ОН в анамнезе.

Нами было выявлено статистически значимое

различие толщины СНВС в области ДЗН в 1 и 4

группах. В проведенных ранее исследованиях J. de

Seze, 2008, S. Syc et al., 2012, A. Lange et al., 2013

и др. [6, 7, 8, 9, 10] также было выявлено уменьшение

толщины СНВС у больных ОМ по сравнению со

здоровыми добровольцами. В данных работах изменения

были выявлены как в области макулы, так

и в области ДЗН [11]. Отличительной особенностью

полученных нами результатов является выявление

статистически значимой разницы между толщиной

СНВС только в области ДЗН. Вероятно, выявленные

нами избирательные изменения в области

ДЗН у пациентов с ОМ/РСОМ связаны с природой

ОМ / РСОМ, являющихся астроцитопатией. В нейроглии

в области ДЗН содержится большое количество

астроцитов, продуцирующих аквапорин-4

[12, 13]. В области макулы количество астроцитов

значительно меньше [15]. Поскольку ОМ является

именно астроцитопатией, и развитие нейродегенеративных

процессов связано с продукцией антител

к аквапорину-4, изменения в области ДЗН, где концентрация

астроцитов выше по сравнению с другими

участками сетчатки, носят более выраженный

характер [15].

Статистически значимых различий толщины

СНВС в области макулы у группы пациентов

с ОМ / РСОМ и контрольной группы выявлено не

было. Следует отметить, что в нашей выборке пациентов

с ОМ / РСОМ ОН в анамнезе имел место

только у двух пациентов. Возможно, это повлияло

на полученный нами результат, что согласуется с

результатами исследований J. Bennett et al. и др., в

которых также показано, что изменения СНВС при

отсутствии ОН у пациентов с ОМ встречаются редко,

в отличие от пациентов, перенесших воспаление

ЗН [14, 15, 16].

Таким образом, наличие изменений СНВС в области

ДЗН при отсутствии поражения СНВС в области

макулы можно использовать как диагностический

маркер ОМ / РСОМ при проведении

дифференциальной диагностики у пациентов с

демиелинизирую щим поражением ЦНС. Избирательное

поражение СНВС в области ДЗН у пациентов

с ОМ / РСОМ объясняется преимущественным

поражением астроцитов при данных заболеваниях.

Полученные нами данные об отсутствии статистически

значимой разницы толщины СНВС как в

области макулы, так и в области ДЗН у пациентов

с ОМ / РСОМ и обеими группами пациентов с РС

(с и без ОН в анамнезе) отличаются от результатов

аналогичных исследований [16, 21], в которых

было выявлено, что толщина СНВС у пациентов с

ОМ / РСОМ меньше, чем у пациентов с РС [16, 17].

Вероятно, это связано с небольшим объемом выбор-


Том 17, № 7. 2019

PRACTICAL MEDICINE

65

ки пациентов с ОМ / РСОМ и с отсутствием у обследованных

пациентов ОН в анамнезе.

В проведенной работе также проводилось исследование

корреляционной взаимосвязи между изменением

толщины СНВС в области макулы, в области

ДЗН и степенью неврологического дефицита, оцененной

по шкалам EDSS и FSS.

В 1 группе пациентов статистически значимая

высокая отрицательная корреляционная связь выявлена

между толщиной СНВС в височном секторе в

области ДЗН и оценкой по шкале EDSS (p = 0,028),

то есть истончение СНВС у пациентов с ОМ / РСОМ

коррелирует со степенью неврологического дефицита

и нарастанием инвалидизации. Представляет

интерес дальнейшее изучение взаимосвязи между

толщиной СНВС и степенью инвалидизации у пациентов

с субклиническими изменениями, а также

исследование данной корреляционной взаимосвязи

в динамике. Полученные результаты можно будет

использовать для прогностической оценки неврологического

дефицита с помощью ОКТ.

Следует отметить, что в ранее проведенных исследованиях

корреляция между толщиной СНВС и

оценкой по отдельным шкалам FSS не изучалась.

Нами была выявлена значимая отрицательная

корреляционная связь между уменьшением толщины

СНВС в височном секторе ДЗН и оценкой

мозжечковой функции по шкале FSS (p = 0,032).

Ранее проведенные исследования показали, что

при ОМ / РСОМ нейродегенеративные процессы

происходят не только в спинном мозге и ЗН, но и

в мозжечке [18, 19]. Таким образом, полученные

нами данные о значимой обратной взаимосвязи

между толщиной СНВС в височном секторе ДЗН у

пациентов с ОМ / РСОМ и оценкой мозжечковой

функции по шкале FSS можно расценивать как маркер

нейродегенерации.

В отличие от 1 группы, в 3 группе была выявлена

слабая корреляция между толщиной СНВС в области

макулы и оценкой по шкале EDSS. В нескольких

более ранних исследованиях были получены аналогичные

результаты [20, 21].

Во 2 группе нами также была исследована взаимосвязь

между изменениями СНВС и оценкой по

шкалам FSS. Выявлена отрицательная слабая корреляционная

взаимосвязь между толщиной СНВС в

области макулы и оценкой по шкале пирамидной

функции и шкале амбулаторности. Подобной оценки,

как и в случае с ОМ / РСОМ, в более ранних

работах не проводилось. В исследованиях Edwards

(1999), Lin (2003), Pagani (2005) и Gilmore (2005)

было выявлено, что при РС больше всего атрофии

подвержены перивентрикулярные участки головного

мозга, кора и корково-спинномозговой пирамидный

путь [22, 23]. Перивентрикулярная и корковая

атрофия характерны для перехода заболевания

во вторично-прогредиентное, в то время как атрофия

кортикоспинального тракта выявляется уже на

ранних стадиях заболевания. Таким образом, выявленная

нами отрицательная корреляция между

уменьшением толщины СНВС и нарастанием балла

по шкалам пирамидной функции и амбулаторности

говорит о возможности использования изменений,

выявляемых при ОКТ-исследовании, в качестве

маркера нейродегенерации на ранних стадиях заболевания.

В работе была проведена оценка изменений

СНВС у пациентов с РС по сравнению с контрольной

группой. Статистически значимые различия толщины

СНВС в области макулы выявлены в темпоральном

парамакулярном секторе у больных во 2 и 3

группах. Избирательное поражение темпоральных

секторов сетчатки было показано во многих исследованиях,

в том числе McDonald и соавт. [24, 25].

Преимущественное вовлечение этого участка сетчатки

связано с прохождением в данной части основных

волокон от X-клеток СНВС, так называемого

парвоцеллюлярного, или мелкоклеточного,

пути, клетки которого ответственны за передачу

цветового восприятия [26]. Данный участок поражается

при многих неврологических заболеваниях,

не только при РС, но и при болезни Паркинсона,

болезни Лебера и других нейродегенеративных состояниях

[27, 28, 29]. Однако в ранее проведенных

исследованиях не было установлено селективное

поражение парамакулярного темпорального сектора

сетчатки. Между тем такое избирательное поражение

данного сектора в области макулы у пациентов

с РС можно использовать как дополнительный

диагностический маркер демиелинизирующего поражения,

в том числе для проведения дифференциальной

диагностики с другими причинами зрительных

расстройств, например с глаукомой, при

которой чаще поражаются назальные участки сетчатки.

Как и в ранее проведенных исследованиях

[30, 31], изменение толщины СНВС было выявлено

как у пациентов с РС с ОН, так и у пациентов

с РС без ОН в анамнезе по сравнению с группой

контроля. Однако разницы между этими группами

пациентов выявлено не было. Вероятно, это можно

объяснить тем, что дегенерация имеет место даже

у пациентов без перенесенных зрительных расстройств.

«Золотым стандартом» диагностики демиелинизации

ЗН и одним из методов определения нейродегенерации

является исследование ЗВП РШП. Нами

был проведен анализ корреляционной связи между

изменениями параметра пиковой латентности P100

на мелкую (20′), среднюю (50′) и крупную (200′)

клетку и изменением толщины сетчатки и толщины

СНВС в области макулы и ДЗН. Анализ проводился

для всех групп пациентов, однако статистически

значимые корреляции были выявлены только для 3

группы. В проведенных ранее исследованиях также

отмечалось, что более значимые корреляции выявляются

у пациентов с ОН в анамнезе [32, 33]. Это

же суждение применимо и к пациентам с РСОМ: в

работе N. Kim et al. было показано, что исследование

ЗВП является предпочтительным для выявления

субклинических изменений, в то время как ОКТ

лучше показывает изменения у пациентов, перенесших

ОН [34].

Выявленная нами обратная взаимосвязь между

изменениями параметров ЗВП и изменениями толщины

СНВС в области макулы подтверждает целесообразность

использования ОКТ как дополнительного

метода оценки нейродегенерации.

Таким образом, полученные данные подтверждают

диагностические возможности ОКТ для оценки

патологических процессов в ЦНС. При этом перспективным

представляется подход к изучению

различных секторов сетчатки в дифференциальной

диагностике ОМ / РСОМ и РС.

Выводы

Выявленные нами изменения толщины СНВС

можно трактовать как маркер нейродегенеративных

процессов в ЦНС. Избирательное поражение темпоральных

участков сетчатки в области макулы у


66 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА Том 17, № 7. 2019

пациентов с РС можно использовать в качестве дополнительного

диагностического маркера для проведения

дифференциальной диагностики с другими

причинами зрительных расстройств. Выраженное

избирательное уменьшение толщины СНВС в области

ДЗН можно использовать в качестве диагностического

маркера ОНМ / РСОМ как астроцитопатии.

Сильная обратная взаимосвязь между изменениями

параметров ЗВП и изменениями толщины СНВС в

парамакулярном височном секторе сетчатки в области

макулы позволяет сделать вывод о возможности

использования ОКТ в качестве маркера нейродегенерации.

Наличие корреляции между уменьшением

толщины СНВС и нарастанием балла по шкале EDSS

у пациентов с демиелинизирующими заболеваниями

ЦНС делает возможным использование метода

ОКТ в качестве нового и прогностического маркера

течения демиелинизирующих заболеваний и дополнительного

маркера нейродегенерации.

Полехина Н.В.

https://orcid.org/0000-0002-4364-5947

Сурнина З.В.

https://orcid.org/0000-0001-5692-1800

Захарова М.Н.

https://orcid.org/0000-0002-1072-9968

ЛИТЕРАТУРА

1. Свирин А.В., Кийко Ю.И., Обруч Б.В., Богомолов А.В. Спектральная

оптическая когерентная томография: принципы и возможности

метода // РМЖ Клиническая офтальмология. — 2009. —

№ 2. — С. 50.

2. Давыдовская М.В., Цысарь М.А., Бойко А.Н. и др. Повреждение

комплекса ганглиозных клеток и слоя нервных волокон сетчатки

при рассеянном склерозе // Журнал неврологии и психиатрии

имени C.C. Корсакова. — 2012. — Т. 112, № 2. — С. 47–51.

3. Manogaran P., Hanson J., Olbert E. et al. Optical Coherence

Tomography and Magnetic Resonance Imaging in Multiple Sclerosis

and Neuromyelitis Optica Spectrum Disorder // Int J Mol Sci. —

2016. — Vol. 15. — P. 11.

4. Smith K., McDonald W. The pathophysiology of multiple

sclerosis: the mechanisms underlying the production of symptoms

and the natural history of the disease // Philos Trans R Soc Lond B Biol

Sci. — 1999. — Vol. 354. — P. 1649–1673.

5. Kolappan M., Henderson A., Jenkins T. et al. Assessing structure

and function of the afferent visual pathway in multiple sclerosis

and associated optic neuritis // J Neurol. — 2009. — Vol. 256. —

P. 305–319.

6. Syc S., Saidha S., Newsome S. et al. Optical coherence

tomography segmentation reveals ganglion cell layer pathology after

optic neuritis // Brain. — 2012. — Vol. 135 (2). — P. 521–533.

7. Lange A., Sadjadi R., Zhu F. et al. Spectral-domain optical

coherence tomography of retinal nerve fiber layer thickness in NMO

patients // J Neuroophthalmol. — 2013. — Vol. 33. — P. 213–219.

8. de Seze J., Blanc F., Jeanjean L. et al. Optical coherence

tomography in neuromyelitis optica // Arch Neurol. — 2008. —

Vol. 65. — P. 920–923.

9. Merle H., Olindo S., Donnio A. et al. Retinal peripapillary nerve

fiber layer thickness in neuromyelitis optica // Invest Ophthalmol Vis

Sci. — 2008. — Vol. 49. — P. 4412–4417.

10. Moura F., Fernandes D., Apostolos-Pereira S. et al. Optical

coherence tomography evaluation of retinal nerve fiber layer in

longitudinally extensive transverse myelitis // Arq Neuropsiquiatr. —

2011. — Vol. 69. — P. 69–73.

11. Jeong I., Kim H., Kim N.-H. et al. Subclinical primary retinal

pathology in neuromyelitis optica spectrum disorder // J Neurol. —

2016. — Vol. 263. — P. 1343–1348.

12. Касымова М. Анатомические особенности диска зрительного

нерва // РМЖ Клиническая офтальмология. — 2001. — № 3. —

111 с.

13. Levin M., Bennett J., Verkman A. Optic neuritis in

neuromyelitis optica // Prog Retin Eye Res. Author manuscript. —

2013. — Vol. 36. — P. 159–171.

14. Bennett J., de Seze J., Lana-Peixoto M. et al. Neuromyelitis

optica and multiple sclerosis: Seeing differences through optical

coherence tomography // Mult Scler. — 2015. — Vol. 21. — P. 678–688.

15. Ratchford J., Quigg M., Conger A. et al. Optical coherence

tomography helps differentiate neuromyelitis optica and MS optic

neuropathies // Neurology. — 2009. — Vol. 73. – P. 302–308.

16. Schneider E., Zimmermann H., Oberwahrenbrock T. et al.

Optical coherence tomography reveals distinct patterns of retinal

damage in neuromyelitis optica and multiple sclerosis // PloS One. —

2013. — Vol.8. — e66151.

17. Green A., Cree B. Distinctive retinal nerve fibre layer and

vascular changes in neuromyelitis optica following optic neuritis //

J Neurol Neurosurg Psychiatry. — 2009. — Vol. 80. — P. 1002–1005.

18. Weier K., Eshaghi A., Magon S. et al. The role of cerebellar

abnormalities in neuromyelitis optica--a comparison with multiple

sclerosis and healthy controls // Mult Scler. — 2015. — Vol. 21. —

P. 757–766.

19. Sun J., Zhang N., Wang Q. et al. Normal-Appearing Cerebellar

Damage in Neuromyelitis Optica Spectrum Disorder // AJNR Am J

Neuroradiol. — 2019. — Vol. 40. — P. 1156–1161.

20. Trip S., Schlottmann P., Jones S. et al. Retinal nerve fiber

layer axonal loss and visual dysfunction in optic neuritis // Annals of

Neurology. — 2005. — Vol. 58. — P. 383–391.

21. Costello F., Hodge W., Pan Y. et al. Using retinal architecture

to help characterize multiple sclerosis patients // Canadian Journal of

Ophthalmology. — 2010. — Vol. 45. — P. 520–526.

22. Pagani E., Rocca M., Gallo A. et al. Regional Brain Atrophy

Evolves Differently in Patients with Multiple Sclerosis According to

Clinical Phenotype // AJNR Am J Neuroradiol. — 2005. — Vol. 26. —

P. 341–346.

23. Gilmore C., DeLuca G., Bö L. et al. Spinal cord atrophy

in multiple sclerosis caused by white matter volume loss // Arch

Neurol. — 2005. — Vol. 62. — P. 1859–1862.

24. McDonald W., Barnes D. The ocular manifestations of multiple

sclerosis. Abnormalities of the afferent visual system // J Neurol

Neurosurg Psychiatry. — 1992. — Vol. 55. — P. 747–752.

25. Birkeldh U., Manouchehrinia A., Hietala M. et al. The Temporal

Retinal Nerve Fiber Layer Thickness Is the Most Important Optical

Coherence Tomography Estimate in Multiple Sclerosis // Front

Neurol. — 2017. — Vol. 8. — 675 p.

26. Cao D., Zele A., Pokorny J. et al. Functional Loss in the

Magnocellular and Parvocellular Pathways in Patients with Optic

Neuritis // Invest Ophthalmol Vis Sci. — 2011. — Vol. 52. —

P. 8900–8907.

27. La Morgia C., Barboni P., Rizzo G. et al. Loss of temporal retinal

nerve fibers in Parkinson disease: a mitochondrial pattern? // Eur J

Neurol. — 2013. — Vol. 20. — P. 198–201.

28. Stricker S., Oberwahrenbrock T., Zimmermann H. et al.

Temporal retinal nerve fiber loss in patients with spinocerebellar

ataxia type 1 // PLoS One. — 2011. — Vol. 6. — e23024.

29. Kwon J., Yang J., Han J., Kim D. Analysis of the Retinal Nerve

Fiber Layer Thickness in Alzheimer Disease and Mild Cognitive

Impairment // Korean J Ophthalmol. — 2017. — Vol. 31. — P. 548–556.

30. Sinha P., Joshi D., Singh V. et al. Optical Coherence Tomography

and Subclinical Optical Neuritis in Longitudinally Extensive Transverse

Myelitis // Ann Indian Acad Neurol. — 2017. — Vol. 20. — P. 358–362.

31. Andersen M., Roar M., Sejbaek T. et al. Long-term structural

retinal changes in patients with optic neuritis related to multiple

sclerosis // Clin Ophthalmol. — 2017. — Vol. 11. — P. 1519–1525.

32. Di Maggio G., Santangelo R., Guerrieri S. et al. Optical

coherence tomography and visual evoked potentials: which is more

sensitive in multiple sclerosis // Mult Scler. — 2014. — Vol. 20. —

P. 1342–1347.

33. Waldman A., Liu G., Lavery A. et al. Optical coherence

tomography and visual evoked potentials in pediatric MS // Neurol

Neuroimmunol Neuroinflamm. — 2017. — Vol. 4. — e356.

34. Kim N., Kim H., Park C. et al. Optical Coherence Tomography

versus Visual Evoked Potentials for Detecting Visual Pathway

Abnormalities in Patients with Neuromyelitis Optica Spectrum

Disorder // J Clin Neurol. — 2018. — Vol. 14. — P. 200–205.


Том 17, № 7. 2019

PRACTICAL MEDICINE 67

УДК 616.853.9

Н.В. ТОЛСТЫХ, Н.Ю. КОРОЛЕВА, И.Д. СТОЛЯРОВ

Институт мозга человека имени Н.П. Бехтеревой РАН, г. Санкт-Петербург

Особенности течения эпилептического процесса

у больных РС

Контактная информация:

Толстых Надежда Викторовна — врач-невролог кабинета неврологии амбулаторно-консультативного отделения

Адрес: 197376, Санкт-Петербург, ул. академика Павлова, д. 9, тел.: +7-981-741-84-18, e-mail: Zaratustra-e@yandex.ru

Рассеянный склероз (РС) — хроническое воспалительное заболевание ЦНС, которое может быть представлено широким

спектром признаков и симптомов. Несмотря на то, что судороги являются редкой манифестацией РС, в ряде исследований

показано, что риск развития судорог и эпилепсии у больных рассеянным склерозом в 3–6 раз превышает общепопуляционный.

В серии работ ряда авторов была обнаружена роль серого вещества в развитии клинических проявлений

болезни. Эти открытия позволили адекватно объяснить эпилептические приступы при рассеянном склерозе.

Цель исследования — уточнение звеньев патогенеза РС, которые приводят к развитию симптоматической эпилепсии,

и особенностей течения эпилептического процесса у больных РС.

Материал и методы. Обследованы 16 пациентов с РС, отягощенным эпилептическими приступами. Локализацию очагов

демиелинизации определяли с использованием прижизненных нейровизуализационных методов — магнитно-резонансной

томографией с контрастным усилением и прицельной визуализацией гиппокампа и позитронно-эмиссионной томографией

с 18Fдезоксиглюкозой.

Результаты. У трети пациентов (31,25%) наблюдалось нарастание неврологического дефицита после приступов. У

13 пациентов из 16 (81,25%) эпилептиформные паттерны прослеживались в 2-х и более отведениях, что, вероятно, обусловлено

многоочаговым поражением на МРТ. Не было обнаружено связи между количеством очагов демиелинизации на

МРТ и тяжестью течения эпилепсии.

Выводы. У больных РС, сочетающегося с эпилепсией, в структурах головного мозга (белое и серое вещество) имеются

клинические и радиологические признаки проявления воспалительного процесса. Данные проявления могут приводить к

активации латентного фокуса эпилептической активности вследствие сопутствующих хроническому воспалительному

процессу метаболических нарушений и изменений церебрального микроокружения (например, ирритация нейронов и их повышенная

возбудимость вследствие деполяризации из-за повышения проницаемости клеточной мембраны антителами,

цитокинами и другими иммунными факторами). Нами показано, что клинические проявления эпилепсии у больных РС определяются

не числом, а активностью очагов воспалительного процесса.

Ключевые слова: рассеянный склероз, симптоматическая эпилепсия, патогенез, видео-ЭЭГ мониторинг.

(Для цитирования: Толстых Н.В., Королева Н.Ю., Столяров И.Д. Особенности течения эпилептического процесса у больных

РС. Практическая медицина. 2019. Том 17, № 7, С. 67-73)

DOI: 10.32000/2072-1757-2019-7-67-73

N.V. TOLSTYKH, N.Yu. KOROLEVA, I.D. STOLYAROV

N.P. Beсhtereva Institute of the Human Brain of the Russian Academy of Sciences, Saint Petersburg

Peculiarities of epileptic process in MS patients

Contact details:

Tolstykh N.V. — neurologist of the Neurology laboratory of the Out-patient and Consaltative Department

Address: 9 Akadenika Pavlova St., Saint Petersburg, Russian Federation, 197376, tel.: +7-981-741-84-18, e-mail: Zaratustra-e@yandex.ru

Multiple sclerosis (MS) is a chronic inflammatory disease of the central nervous system, with a wide range of signs and symptoms.

Although seizures are a rare manifestation of MS, a number of studies have shown that the risk of seizures and epilepsy in patients with

multiple sclerosis is 3-6 times higher than in the general population. The role of gray matter in the development of the disease clinical

manifestations was shown in the works of several authors. These findings made it possible to adequately explain epileptic seizures in

multiple sclerosis.

The purpose of this work was to clarify the elements of the MS pathogenesis, which lead to the development of symptomatic

epilepsy, and the features of the epileptic process in patients with MS.


68 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Том 17, № 7. 2019

Material and methods. 16 patients with MS and epileptic seizures were investigated. Demyelinization foci were determined with

intravital neurovisualization techniques – contrasting MRT and targeted visualization of hippocampus, as well as positron-emission

tomography with 18Fdesoxiglucose.

Results. An increase in neurological deficit after seizures was observed in one third of patients (31,25%). In 13 patients out of 16

(81,25%), epileptic-form patterns were observed in 2 or more areas, which is probably due to multi-focal lesion on MRI. Association was

not found between the number of demyelination foci on MRI and the epilepsy severity.

Conclusion. In patients with MS combined with epilepsy, the brain structures (white and gray matter) showed clinical and radiological

signs of inflammation. These manifestations can lead to activation of the latent focus of epileptic activity due to metabolic disorders

accompanying the chronic inflammatory process and changes in the cerebral microenvironment (for example, neuronal irrigation and

their increased excitability due to depolarization due to increased permeability of the cell membrane by antibodies, cytokines and other

immune factors). We have shown that the clinical manifestations of epilepsy in MS patients are determined not by the number but by

the activity of inflammatory foci.

Key words: multiple sclerosis, symptomatic epilepsy, pathogenesis, video-EEG monitoring.

(For citation: Tolstykh N.V., Koroleva N.Yu., Stolyarov I.D. Peculiarities of epileptic process in MS patients. Practical Medicine.

2019. Vol. 17, № 7, P. 67-73)

Рассеянный склероз (РС) — хроническое воспалительное

заболевание ЦНС, которое может быть

представлено широким спектром признаков и симптомов

[1]. Несмотря на то, что судороги являются

редкой манифестацией РС, в ряде исследований

показано, что риск развития судорог и эпилепсии

у больных рассеянным склерозом в 3–6 раз превышает

общепопуляционный [2]. Однако особенности

развития эпилепсии у больных рассеянным склерозом

изучены недостаточно [3].

Длительное время патогенез рассеянного склероза

связывали с разрушением миелиновой оболочки

аксона в проводниках. В то же время в серии работ

ряда авторов была обнаружена роль серого вещества

в развитии клинических проявлений болезни.

Эти открытия позволили адекватно объяснить эпилептические

приступы и когнитивные нарушения

при рассеянном склерозе [4–6].

Вовлечение серого вещества может быть обширным,

включает повреждение аксонов и нейронов.

Первоначальная классификация выделяла семь

типов поражения коры, большинство из которых

возникло на территории главных корковых вен [7].

J. Peterson и соавт. разработали более простую

классификацию, основанную на расположении очагов

поражения в различных слоях коры, и выделили

3 подтипа: поражения I типа (лейкокортикальные)

были смежными с субкортикальными поражениями

белого вещества; поражения II типа (интракортикальные)

были небольшими, ограниченными корой

и часто периваскулярными; поражения III типа

(субпиальные) простирались от пиальной поверхности

до кортикального слоя 3 или 4 [8]. В работе

M. Vercellino и соавт. было показано, что демиелинизирующие

поражения наблюдались в коре

головного мозга, таламусе, базальных ганглиях и

гиппокампе, а в корковых очагах снижение плотности