17. №7. 2019

Научно-практический рецензируемый медицинский журнал

Íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêèé

для последипломного

ìåäèöèíñêèé

образования врачей

æóðíàë

The scientific

The scientific

and

and practical medical journal

journal

for post-graduate education of doctors

16+

Том 17, 7. 2019

Ï Ì

«ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА» Том 17, ¹ 7. 2019

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ РЕЦЕНЗИРУЕМЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ ДЛЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

ИÇДАЕТСЯ С 2003 г. СКÂÎÇНÎÉ НÎМЕР ÂÛПÓСКА — 128

Решением Президиума ВАК журнал для практи

кующих врачей «Практическая медицина»

включен в новую редакцию Перечня российских

рецензируемых научных журналов, в которых

должны быть опубликованы основные научные

результаты диссертаций на соискание ученых

степеней доктора и кандидата наук.

За 2018 год импакт-фактор журнала «Практическая

медицина» – 0, 445.

В рейтинге Science Index по тематике «Медицина и

здравоохранение» – 37 место.

DOI: 10.32000/2072-1757-2019-7

Учредитель:

Медицинский издательский дом

ООО «Практика» 420012, РТ, г. Казань,

ул. Ùапова, 26, офис 219 «Д», а/я 142

е-mail: dir@mfvt.ru, www.mfvt.ru

Издатель:

Медицинский издательский дом «Практика»

Член Ассоциации научных

редакторов и издателей — АНРИ

Адрес редакции и издателя:

420012, РТ, г. Казань, ул. Ùапова, 26,

офис 219 «Д», а/я 142

тел. (843) 267-60-96 (многоканалüнûй)

е-mail: dir@mfvt.ru, www.pmarchive.ru

Ëþбое исполüзование материалов без разреøения

редакции запреùено. Çа содержание рекламû

редакция ответственности не несет. Свидетелüство о

регистрации СМИ ПИ ¹ ÔС77-37467 от 11.09.2009 г.

вûдано Ôедералüной службой по надзору в сôере

связи, инôормационнûõ теõнологий и массовûõ

коммуникаций.

ISSN 2072-1757(print)

ISSN 2307-3217(online)

Журнал распространяется среди широкого круга практикующих

врачей на специализированных выставках, тематических мероприятиях,

в профильных лечебно-профилактических учреждениях

путем адресной доставки и подписки.

Все рекламируемые в данном издании лекарственные препараты,

изделия медицинского назначения и медицинское оборудование

имеют соответствующие регистрационные удостоверения и

сертификаты соответствия.

16+

ПÎДПИСНÛЕ ИНДЕКСÛ:

В каталоге «Пресса России» Агенства

«Книга-Сервис» 37140

Отпечатано в типографии: «Orange Key»,

420015, РÔ, г. Казань, ул. Галактионова, д.14

Подписано в печать: 14.11.2019

Дата выхода: 20.11.2019

Тираж 3000 ýкз.

Ãлавнûй редактор:

Малüцев Станислав Âикторович — Засл. деятель науки РÔ и РТ,

член-корр. АН РТ, д.м.н., профессор кафедры педиатрии и неонатологии

Казанской государственной медицинской академии — филиала РМАНПО

МЗ РÔ (Казань, Россия)

Îтветственнûй секретарü:

Мансурова Ãþзелü Øамилüевна — к.м.н, доцент кафедры неотложной

медицинской помощи и симуляционной медицины Казанского федерального

университета (Казань, Россия)

Научнûй консулüтант:

Ô.А. Õабиров — д.м.н., проф. (Казань, Россия)

Редакционная коллегия:

Р.А. Абдулõаков, д.м.н., проф. (Казань, Россия)

А.А. Âизелü, д.м.н., проф. (Казань, Россия)

Д.М. Красилüников, д.м.н., проф. (Казань, Россия)

Ë.И. Малüцева, д.м.н., проф. (Казань, Россия)

Â.Д. Менделевич, д.м.н., проф. (Казань, Россия)

Â.Н. Îслопов, д.м.н., проф. (Казань, Россия)

Н.А. Поздеева, д.м.н., проф. (Чебоксары, Россия)

А.Î. Поздняк, д.м.н., проф. (Казань, Россия)

Ô.А. Õабиров, д.м.н., проф. (Казань, Россия)

Редакционнûй совет:

А.Þ. Анисимов, д.м.н., проф. (Казань, Россия)

И.Ô. Аõтямов, д.м.н., проф. (Казань, Россия)

Ë.А. Áалûкова, член-корр. РАН, д.м.н., проф. (Саранск, Россия)

Н.Ô. Áерестенü, д.м.н., проф. (Москва, Россия)

Н.Â. Áолотова, д.м.н., проф. (Саратов, Россия)

Н.А. Áоõан, акад. РАН, д.м.н., проф. (Томск, Россия)

А.С. Ãалявич, акад. АН РТ, д.м.н., проф. (Казань, Россия)

Ë.И. Ãерасимова, д.м.н., проф. (Чебоксары, Россия)

П.Â. Ãлûбочко, акад. РАН, д.м.н., проф. (Москва, Россия)

Þ.Â. Ãорбунов, д.м.н., проф. (Ижевск, Россия)

С.А. Дворянский, д.м.н., проф. (Киров, Россия)

Â.М. Делягин, д.м.н., проф. (Москва, Россия)

А.Â. Æестков, д.м.н., проф. (Самара, Россия)

Â.Н. Красножен, д.м.н., проф. (Казань, Россия)

Н.Н. Крþков, д.м.н., проф. (Самара, Россия)

С.А. Карпиùенко, д.м.н., проф. (Санкт-Петербург, Россия)

Ã.П. Котелüников, акад. РАН, д.м.н., проф. (Самара, Россия)

Â.И. Купаев, д.м.н., проф. (Самара, Россия)

И.Â. Мадянов, д.м.н., проф. (Чебоксары, Россия)

Ý.Р. Мулдаøев, д.м.н., проф. (Уфа, Россия)

А.Д. Макацария, член. корр. РАН, д.м.н., проф. (Москва, Россия)

И.С. Малков, д.м.н., проф. (Казань, Россия)

М.К. Миõайлов, акад. АН РТ, д.м.н., проф. (Казань, Россия)

Â.Ô. Прусаков, д.м.н., проф. (Казань, Россия)

А.И. Саôина, д.м.н., проф. (Казань, Россия)

Н.Â. Скрипченко, д.м.н., проф. (Санкт-Петербург, Россия)

Â.М. Тимербулатов, член-корр. РАН, д.м.н., проф. (Уфа, Россия)

Â.Õ. Ôазûлов, д.м.н., проф. (Казань, Россия)

Р.Ø. Õасанов, член-корр. РАН, д.м.н., проф. (Казань, Россия)

Р.С. Ôассаõов, д.м.н., проф. (Казань, Россия)

А.П. Цибулüкин, д.м.н., проф. (Казань, Россия)

Е.Ã. Øарабрин, д.м.н., проф. (Нижний Новгород, Россия)

Р.И. Аминов, с.н.с, д.м.н. (Копенгаген, Дания)

Андерс Áредберг, д.н., (Мальме, Øвеция)

Кямал Мудаôа оглû Ãаджиев, д.м.н., проф. (Баку, Азербайджан)

Аôави Çаид, д.н., проф. (Тель-Авив, Израиль)

Ã.С. Кожакматова, д.м.н., проф. (Бишкек, Кыргызская Республика)

Карлос Ëиôøиц, д.м.н. (Буэнос-Айрес, Аргентина; Бэйлор, СØА)

Â.Ã. Майданник, академик НАМН Украины, д.м.н., проф. (Киев, Украина)

Н.А. Мартусевич, к.м.н., доцент (Минск, Беларусь)

С.Н. Наврузов, д.м.н., проф. (Ташкент, Республика Узбекистан)

Â.А. Насûров, д.м.н., проф. (Бишкек, Кыргызская Республика)

Ã.С. Рачкаускас, д.м.н., проф. (Луганск, ЛНР)

Н.Е. Ревенко, д.м.н., проф. (Кишинев, Республика Молдова)

И.И. Соломатин, д.м.н., проф. (Рига, Латвия)

Ï Ì

«PRACTICAL MEDICINE» Vol. 17, ¹ 7. 2019

SCIENTIFIC AND PRACTICAL REVIEWED MEDICAL JOURNAL FOR POST-GRADUATE EDUCATION OF DOCTORS

PUBLISHED SINCE 2003 CONTINUOUS ISSUE — 128

The decision of the Presidium of the HAC journal for

practitioners «Practical medicine» is included in the

new edition of the list of Russian refereed scientific

journals, which should be published basic research

results of dissertations for academic degrees of

doctor and candidate of sciences

In 2018 the impact factor of «Prakticheskaya

meditsina» («Practical Medicine») Journal was 0,445.

The Journal ranks 37 in «Medicine and Healthcare»

section of Science Index.

DOI: 10.32000/2072-1757-2019-7

Founder:

LLC «Praktika»

420012, RT, Kazan, Schapova St., 26,

office 219 «D», p/o box 142

е-mail: dir@mfvt.ru, www.mfvt.ru

Publisher:

Medical publishing house «Praktika»

Member of Association of scientific

editors and publishers — ASEP

Editorial office:

420012, RT, Kazan, Schapova St., 26,

office 219 «D», p/o box 142

tel. (843) 267-60-96

e-mail: dir@mfvt.ru, www.pmarchive.ru

This magazine extends among the broad audience of

practising doctors at specialized exhibitions, thematic

actions, in profile treatment-and- prophylactic

establishments by address delivery and a subscription.

All medical products advertised in the given edition, products

of medical destination and the medical equipment have

registration certificates and certificates of conformity.

ISSN 2072-1757(print)

ISSN 2307-3217(online)

Any use of materials without the permission of edition is forbidden.

Editorial office does not responsibility for the contents of advertising

material. The certificate on registration of mass-media ПИ № ÔС77-

37467 11.09.2009 y. Issued by the Federal Service for Supervision

in sphere of Communications, Information Technology and Mass

Communications.

16+

SUBSCRIPTION INDEX:

37140 in the catalogue «Pressa Rossii»

of Kniga-Service Agency

Printed in Orange Key typography

14 Galaktionov Str., 420015 Kazan,

Russian Federation

Passed for printing: 14 November 2019

Date of issue: 20 November 2019

Number of copies: 3000

Editor-in-chief:

Stanislav V. Maltsev — Honored Researcher of the Russian Federation and

the Republic of Tatarstan, correspondent member of the Academy of Sciences

of the Republic of Tatarstan, MD, Professor of the Department of Pediatrics

and Neonatology of Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the

FSBEI FPE RMACPE MOH Russia (Kazan, Russia)

Editorial secretary:

Gyuzel Sh. Mansurova — Ph.D., Associate Professor of the Department

of Emergency Medical Care and Simulation Medicine of Kazan Federal

University (Kazan, Russia)

Scientific consultant of issue:

F.A. Khabirov — MD, Professor (Kazan, Russia)

Editorial Board:

R.A. Abdulkhakov, MD, Professor (Kazan, Russia)

A.A. Vizel’, MD, Professor (Kazan, Russia)

D.M. Krasilnikov, MD, Professor (Kazan, Russia)

L.I. Maltseva, MD, Professor (Kazan, Russia)

V.D. Mendelevich, MD, Professor (Kazan, Russia)

V.N. Oslopov, MD, Professor (Kazan, Russia)

N.A. Pozdeeva, MD, Professor (Cheboksary, Russia)

A.O. Pozdnyak, MD, Professor (Kazan, Russia)

F.A. Khabirov, MD, Professor (Kazan, Russia)

Editorial Counsil:

A.Yu. Anisimov, MD, Professor (Kazan, Russia)

I.F. Akhtyamov, MD, Professor (Kazan, Russia)

L.A. Balykova, correspondent member of Russian Academy of Sciences, MD,

Professor (Saransk, Russia)

N.F. Beresten’, MD, Professor (Moscow, Russia)

N.V. Bolotova, MD, Professor (Saratov, Russia)

N.A. Bokhan, Academician of the Russian Academy of Sciences, MD, Professor

(Tomsk, Russia)

A.S. Galyavich, academician of Tatarstan Academy of Sciences, MD, Professor

(Kazan, Russia)

L.I. Gerasimova, MD, Professor (Cheboksary, Russia)

P.V. Glybochko, MD, Professor (Moscow, Russia)

Yu.V. Gorbunov, MD, Professor (Izhevsk, Russia)

S.A. Dvoryanskiy, MD, Professor (Киров, Russia)

V.M. Delyagin, MD, Professor (Moscow, Russia)

A.V. Zhestkov, MD, Professor (Samara, Russia)

V.N. Krasnozhen, MD, Professor (Kazan, Russia)

N.N. Kruykov, MD, Professor (Samara, Russia)

S.A. Karpishchenko, MD, Professor (Saint Petersburg)

G.P. Kotelnikov, Academician of the Russian Academy of Sciences, MD, Professor

(Samara, Russia)

V.I. Kupayev, MD, Professor (Samara, Russia)

I.V. Madyanov, MD, Professor (Cheboksary, Russia)

E.R. Muldashev, MD, Professor (Ufa, Russia)

A.D. Makatsaria, correspondent member of the Russian Academy of Sciences, MD,

Professor (Moscow, Russia)

I.S. Malkov, MD, Professor (Kazan, Russia)

M.K. Mikhailov, academician of Tatarstan Academy of Sciences, MD, Professor

(Kazan, Russia)

V.F. Prusakov, MD, Professor (Kazan, Russia)

A.I. Safina, MD, Professor (Kazan, Russia)

N.V. Skripchenko, MD, Professor (Saint Petersburg, Russia)

V.M. Timerbulatov, correspondent member of the Russian Academy of Sciences,

MD, Professor (Ufa, Russia)

V.Kh. Fazylov, MD, Professor (Kazan, Russia)

R.Sh. Khasanov, corresponding member of the RAS, MD, Professor

(Kazan, Russia)

R.S. Fassakhov, MD, Professor (Kazan, Russia)

A.P. Tsibul’kin, MD, Professor (Kazan, Russia)

E.G. Sharabrin, MD, Professor (Nizhniy Novgorod, Russia)

R.I. Aminov, Senior Researcher, Ph. D. (Copenhagen, Denmark)

Anders Bredberg, doctor of medicine (Malmц, Sweden)

Kyamal Mudafa ogly Gadzhiyev, MD, Professor (Baku, Azerbaijan)

Afawi Zaid, Doctor of medicine, Professor (Tel-Aviv, Israel)

G.S. Kozhakmatova, MD, Professor (Bishkek, Kyrgyz Republic)

Carlos Lifschitz, Doctor of Medicine (Buenos Aires, Argentina; Baylor, USA)

V.G. Maydannik, Academician of the National Academy of medical Sciences of

Ukraine, MD, Professor (Kiev, Ukraine)

N.A. Martusevich, Ph.D., Associate Professor (Minsk, Belarus)

S.N. Navruzov, MD, Professor (Tashkent, Uzbekistan Republic)

V.A. Nasyrov, MD, Professor (Bishkek, Kyrgyz Republic)

G.S. Rachkauskas, MD, Professor (Lugansk, Lugansk People’s Republic)

N.E. Revenko, MD, Professor (Kishinev, Republic of Moldova)

Igor Solomatin, MD, Professor (Riga, Latvia)

Том 17, № 7. 2019

PRACTICAL MEDICINE 3

«ПРАКТИЧЕСКАЯ

МЕДИЦИНА»

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ РЕЦЕНЗИРУЕМЫЙ

МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ ДЛЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО

ОБРАЗОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

Ï Ì

«PRACTICAL

MEDICINE»

SCIENTIFIC AND PRACTICAL REVIEWED MEDICAL

JOURNAL FOR POST-GRADUATE EDUCATION

OF DOCTORS

Научно-практический журнал «Практическая медицина»

для последипломного образования врачей

Принимает на рассмотрение неопубликованные ранее научные статьи и дискуссионные материалы научного

характера кандидатов и докторов наук, препо давателей, аспирантов и студентов старших курсов (в соавторстве).

Наименование и содержание рубрик журнала соответствует отраслям науки и группам специальностей научных

работников, определенных распоряжением Минобрнауки России от 28 декабря 2018 г. № 90-р на основании

рекомендаций Высшей аттестационной комиссии при Минобрнауки России (далее – ВАК) с учетом заключений

профильных экспертных советов ВАК.

Согласно данного распоряжения журнал "Практическая медицина", входящий в Перечень рецензируемых научных

изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени

кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук (далее – Перечень), по группам научных специальностей,

считаются включенными в Перечень по следующим научным специальностям и соответствующим им отраслям науки:

14.01.01 — Акушерство и гинекология (медицинские науки),

14.01.02 — Эндокринология (медицинские науки),

14.01.04 — Внутренние болезни (медицинские науки),

14.01.05 — Кардиология (медицинские науки),

14.01.06 — Психиатрия (медицинские науки),

14.01.08 — Педиатрия (медицинские науки),

14.01.09 — Инфекционные болезни (медицинские науки),

14.01.11 — Нервные болезни (медицинские науки),

14.01.25 — Пульмонология (медицинские науки),

14.01.28 — Гастроэнтерология (медицинские науки)

Журнал осуществляет научное рецензирование (одностороннее или двустороннее анонимное («сле пое»)) всех

поступающих в редакцию материалов с целью экспертной оцен ки. Все рецензенты являются признанными специалистами

по тематике ре цензируемых материалов. Рецензии хранятся в издательстве и редакции в течение 5 лет.

Редакция журнала направляет авторам представленных материалов копии рецензий или мотивированный отказ.

Scientific-practical Journal «Practical Medicine»

for post-graduate education of doctors

The Journal accepts for review and publication the unpublished scientific articles and debatable scientific materials of

Candidates and Doctors of Sciences, lecturers, post-graduate students and students of senior grades (in co-authorship).

The names and content of the Journal rubrics correspond to branches of science and groups of specialities of academic

staff, defined by the Order of the Russian Ministry of Education and Science of 28 December 2018 No. 90-r based on

recommendations of Higher Attestation Commission under the Russian Ministry of Education and Science (further – HAT) taking

into account the conclusions of profile HAT expert councils.

According to the said Order, the “Prakticheskaya Meditsina” (Practical Medicine”) Journal, is considered to be included into

the List of reviewed academic editions, in which the main scientific results of PhD and doctoral dissertations must be published

(further – the List) by groups of academic specialities, in the following academic specialities and corresponding branches of

science:

14.01.01 — Obstetrics and Gynecology (medical sciences),

14.01.02 — Endocrinology (medical sciences),

14.01.04 — Internal diseases (medical sciences),

14.01.05 — Cardiology (medical sciences),

14.01.06 — Psychiatry (medical sciences),

14.01.08 — Pediatrics (medical sciences),

14.01.09 — Infectious diseases (medical sciences),

14.01.11 — Nervous diseases (medical sciences),

14.01.25 — Pulmonology (medical sciences),

14.01.28 — Gastroenterology (medical sciences)

The Journal carries out scientific reviewing (single blind or double blind) of all submitted materials for their expert evaluation.

All reviewers are recognized specialists in the sphere of reviewed materials. Reviews are kept in the editorial office for five

years.

The Editorial Board of the Journal sends copies of reviews or motivated rejection to the authors of the submitted materials.

4 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА Том 17, № 7. 2019

ОГЛАВЛЕНИЕ

ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ

Ф.А. ХАБИРОВ, Ю.Ф. ХАБИРОВА

Миофасциальная боль – современные проблемы диагностики и лечения в практике врача первичного звена...........8

Н.В. ХАЧАНОВА

Терапия рассеянного склероза и желание иметь ребенка – есть ли проблема выбора?...............................................18

А.Д. ДОРОХОВ, Г.Г. ШКИЛЬНЮК, Т.Л. ЦВЕТКОВА, И.Д. СТОЛЯРОВ

Особенности нарушений ходьбы при рассеянном склерозе.............................................................................................28

Р.Г. ГАМИРОВА, Р.М. ШАЙМАРДАНОВА, Р.Р. ГАМИРОВА, В.Ф. ПРУСАКОВ

Обновленный взгляд на клинические и терапевтические аспекты юношеской миоклонической эпилепсии................33

Д.Л. КЛАБУКОВА, В.С. КРЫСАНОВА, Т.Н. ЕРМОЛАЕВА, М.В. ДАВЫДОВСКАЯ

Систематический обзор по применению препарата ботулинического токсина типа А при терапии

постинсультной спастичности верхней конечности............................................................................................................38

А.А. МАРДИЕВ, Э.З. ЯКУПОВ, А.В. ШУЛАЕВ

Нарушение сна как причина дорожно-транспортных происшествий - важный компонент

в реабилитации пациентов, перенесших черепно-мозговые травмы при ДТП................................................................46

Т.Г. САКОВЕЦ, Э.И. БОГДАНОВ

Лечение вторичных гипокалиемических параличей при первичном гиперальдостеронизме.........................................51

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Е.Е. АРБУЗОВА, Н.В. СЕЛЯНИНА

Влияние однонуклеотидного полиморфизма rs9527281 гена STARD13 на выраженность клинических

проявлений рассеянного склероза......................................................................................................................................55

Н.В. ПОЛЕХИНА, З.В. СУРНИНА, М.Н. ЗАХАРОВА

Изменение слоя нервных волокон сетчатки при оптиконевромиелите и рассеянном склерозе:

нейродегенеративные и диагностические маркеры...........................................................................................................60

Н.В.ТОЛСТЫХ, Н.Ю. КОРОЛЕВА, И.Д. СТОЛЯРОВ

Особенности течения эпилептического процесса у больных рассеянным склерозом...................................................67

И.В. СМАГИНА, А.С. ПАЛАЩЕНКО, С.А. ЕЛЬЧАНИНОВА, Е.А. НАЗАРЧУК, О.Г. СИМОНОВА

Связь уровня TNF-α, sTNFR1 в спинно-мозговой жидкости и сыворотке крови с полиморфизмами

генов TNFRSF2, TNFR1 и течением рассеянного склероза...............................................................................................74

Д.К. ВИНОГРАДОВ, О.Б. ДОРОНИНА, Б.М. ДОРОНИН

Клиническая значимость расстройств сна у пациентов с хронической болью на примере головной боли

напряжения и боли в спине..................................................................................................................................................79

Ю.В. КАРАКУЛОВА, Т.А. ФИЛИМОНОВА

Сравнительный анализ количественного содержания факторов роста при различных формах

нарушения углеводного обмена...........................................................................................................................................85

А.А. ЖВАКИН, М.А. ШЕРМАН

Влияние гипоксемии острейшего периода ишемического инсульта на формирование постинсультных

когнитивных нарушений........................................................................................................................................................89

О.В.КУРУШИНА, Е.А.КУРАКОВА

Закономерности развития инсомний у пациентов в раннем восстановительном периоде инсульта............................95

Т.Н.СЕМЕНОВА, О.А. НОВОСАДОВА, В.Н. ГРИГОРЬЕВА

Клинико-нейровизуализационные сопоставления ишемических лакунарных инсультов у больных с вероятной

церебральной амилоидной ангиопатией и гипертензивной церебральной микроангиопатией...................................100

Том 17, № 7. 2019

PRACTICAL MEDICINE

5

Г.В. ТИХОМИРОВ, В.Н. ГРИГОРЬЕВА

Зрительная предметная агнозия сложных форм у больных с острым ишемическим инсультом................................107

М.М. ЮЛДАШЕВА, Ё.Н. МАДЖИДОВА, Б.Г. ГАФУРОВ, Ж.А. НАЗАРОВА, О.Б. ДОРОНИНА, Б.М. ДОРОНИН

Особенности церебральной венозной гемодинамики при острых нарушениях мозгового кровообращения.............. 111

Е.А. МОРОЗОВА, Р.Р. СЕРГЕЕВА, Д.В. МОРОЗОВ

Предикторы развития неонатальных судорог у детей с перинатальной патологией мозга.......................................... 117

А.В. ЗОРКОВА, В.Н. ГРИГОРЬЕВА

Невролиз, субэпиневральная стимуляция и искусственный эпиневрий в хирургическом лечении

внутриствольных травм лучевого нерва...........................................................................................................................121

О.С. ХАЙРУТДИНОВА, К.С. КОРОЛЕВА, Р.А. ГИНИАТУЛЛИН, Э.И. БОГДАНОВ

Патогенетическое влияние лечения цервикогенной головной боли на клиническое течение мигрени.......................127

О.В. ХЕГАЙ, Н.В. СЕЛЯНИНА

Влияние нейропептида галанина на моторные проявления болезни Паркинсона........................................................134

М.М. ЩЕРБАКОВА, С.В. КОТОВ

Клиническая картина декомпенсированных афазий, обусловленных задней локализацией очага

поражения левого полушария головного мозга................................................................................................................138

Н.М. ПОПОНИН, А.Л. БОНДАРЕНКО

Клещевой энцефалит в Кировской области: эпидемиология, клиническая картина и исходы заболевания..............143

ДИССЕРТАЦИОННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

А.С. КУРАКИНА, Н.А. ЩЕЛЧКОВА, И.В. МУХИНА, В.Н. ГРИГОРЬЕВА

Определение содержания нейронспецифической енолазы в крови для диагностики ранних

послеоперационных церебральных осложнений после удаления менингиомы............................................................149

Д.В. ВАСЕЕВ, С.А. РЫЖКИН, Б.М. ШАРАФУТДИНОВ, М.К. МИХАЙЛОВ, Р.Ш. ХАСАНОВ

Современное состояние проблемы профессионального облучения медицинских работников,

выполняющих вмешательства под контролем рентгеновского излучения.....................................................................154

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ

Д.М. ХАСАНОВА, З.А. ЗАЛЯЛОВА, Р.Р. АЗАРОВА, Т.Ю. СОКОЛЕНКО, С.Э. МУНАСИПОВА, Л.А. ЯКОВЛЕВА

Лечение камптокормии ботулиническим токсином. Описание собственных наблюдений и обзор литературы.........158

Т.Р. ГАЛИУЛЛИН, Л.Р. ШАРАФУТДИНОВА, Э.Н. ХАСАНОВА, Э.Н.ЗАКИРОВА, О.В. ЛЮТОВ, В.Ф.ТУНИК, К.З. БАХТИЯРОВА

Клинический случай острого геморрагического лейкоэнцефалита.................................................................................163

З.А. ГОНЧАРОВА, В.А. МЕГЕРЯН, Н.М. ЯРОШ, С.М.М. СЕХВЕЙЛ, О.Г. СТАКАНОВА

Герпес-ассоциированный аутоиммунный энцефалит......................................................................................................167

С.М. ЗЕМЛЯНУШИНА, Э.А. ВАШКУЛАТОВА, Л.С. ЗЕМЛЯНУШИН, А.А. СОКОЛОВА, Г.Т. БАЛАГДАШОВА

Наследственная оптическая нейропатия Лебера.............................................................................................................170

Ф.А. СИДДИКОВ, А.В. ФАТТАХОВА, А.А. СОКОЛОВА

Клинический случай транзиторной глобальной амнезии.................................................................................................173

А.А. СОКОЛОВА, Л.С. ЗЕМЛЯНУШИН, С.М. ЗЕМЛЯНУШИНА, Э.А. ВАШКУЛАТОВА

Аквапорин-4 ассоциированный миелит (вариант болезни девика).................................................................................175

И.Г. ТРУХАНОВА, Е.О. ГОЛЬДИН, А.Д. ГУРЕЕВ, П.Ю. СТОЛЯРЕНКО

Клинический случай применения методики нейростимуляции при установке катетера для продленной

анестезии третьей ветви тройничного нерва....................................................................................................................178


CONTENT

LITERATURE REVIEWS

F.A. KHABIROV, Yu.F. KHABIROVA

Myofascial pain — modern problems of diagnosis and treatment in practice of a primary care physician...............................8

N.V. KHACHANOVA

Therapy of multiple sclerosis and the desire to have a baby - is there a problem of choice?.................................................18

A.D. DOROKHOV, G.G. SHKILNYUK, Т.L. TSVETKOVA, I.D. STOLIAROV

Features of walking disorders in multiple sclerosis.................................................................................................................28

R.G. GAMIROVA, R.M. SHAIMARDANOVA, R.R. GAMIROVA, V.F. PRUSAKOV

New view at clinical and therapeutic aspects of juvenile myoclonic epilepsy.........................................................................33

D.L. KLABUKOVA, V.S. KRYSANOVA, T.N. ERMOLAEVA, M.V. DAVYDOVSKAYA

Systematic review of the use of botulinum toxin type A during treatment of post-stroke spasticity of the upper limb.............38

A.A. MARDIEV, E.Z. YAKUPOV, A.V. SHULAEV

Sleep disturbance as a cause of traffic accidents is an important component in the rehabilitation of patients

after traumatic brain injuries in road accidents.......................................................................................................................46

T.G. SAKOVETS, E.I. BOGDANOV

Treatment of secondary hypokalemic paralysis in case of primary hyperaldosteronism........................................................51

ORIGINAL ARTICLES

E.E. ARBUZOVA, N.V. SELYANINA

Influence of single nucleotide polymorphism rs9527281 of STARD13 gene on the severity

of clinical manifestations of multiple sclerosis.........................................................................................................................55

N.V. POLEKHINA, Z.V. SURNINA, M.N. ZAKHAROVA

Changes in the nerve fiber layer in case of neuromyelitis optica and multiple sclerosis: neurodegenerative

and diagnostic markers...........................................................................................................................................................60

N.V. TOLSTYKH, N.Yu. KOROLEVA, I.D. STOLYAROV

Peculiarities of epileptic process in MS patients.....................................................................................................................67

I.V. SMAGINA, A.S. PALASHENKO, S. A. ELCHANINOVA, E. A. NAZARCHUK, O.G. SIMONOVA

Relationship of TNF-alpha, sTNFR1 levels in cerebrospinal fluid and blood serum with TNFRSF2, TNFR1

polymorphisms and the course of multiple sclerosis...............................................................................................................74

D.K. VINOGRADOV, O.B. DORONINA, B.M. DORONIN

Clinical relevance of sleep disorders in patients with chronic pain as exemplified by tension headache and back pain........79

Yu.V. KARAKULOVA, T.A. FILIMONOVA

Comparative analysis of the quantitative content of growth factors in various forms of disorders

of carbohydrate metabolism....................................................................................................................................................85

A.A. ZHVAKIN, M.A. SHERMAN

Influence of hypoxemia in acute period of ischemic stroke of the development of post-stroke cognitive impairments..........89

O.V. KURUSHINA, E.A. KURAKOVA

Patterns of development of insomnia in patients with early recovery period of stroke...........................................................95

T.N. SEMENOVA, O.A. NOVOSADOVA, V.N. GRIGOREVA

Clinical and neuroimaging comparisons of ischemic lacunar strokes in patients with probable cerebral amyloid

angiopathy and hypertensive cerebral microangiopathy.......................................................................................................100

Том 17, № 7. 2019

PRACTICAL MEDICINE

7

G.V. TIKHOMIROV, V.N. GRIGORYEVA

Visual object agnosia for complex shapes in patients with acute ischemic stroke................................................................107

M.M. YULDASHEVA, E.N. MAZHIDOVA , B.G. GAPHUROV, Zh.A. NAZAROVA, O.B. DORONINA, B.M. DORONIN

Features of cerebral venous hemodynamics in acute cerebrovascular accidents................................................................ 111

E.A. MOROZOVA, R.R. SERGEEVA, D.V. MOROZOV

Predictors of neonatal seizures development in children with perinatal brain pathology...................................................... 117

A.V. ZORKOVA, V.N. GRIGORYEVA

Neurolysis, subepineural stimulation and artificial epineurium in the surgical treatment of intra-trunk injuries

of the radial nerve.................................................................................................................................................................121

O.S. KHAYRUTDINOVA, K.S. KOROLEVA, R.A. GINIATULLIN, E.I. BOGDANOV

Pathogenetic effect of cervicogenic headache treatment on the clinical course of migraine................................................127

O.V. KHEGAY, N.V. SELYANINA

Effect of the neuropeptide galanin on the motor manifestations of Parkinson's disease......................................................134

M.M. SHCHERBAKOVA, S.V. KOTOV

Clinical picture of decompensated aphasias due to posterior localization of the lesion of the left brain hemisphere...........138

N.M. POPONIN, A.L. BONDARENKO

Tick-borne encephalitis in the Kirov Region: epidemiology, clinical picture and outcomes...................................................143

DISSERTATION RESEARCH

A.S. KURAKINA, N.A. SCHELCHKOVA, I.V. MUKHINA, V.N. GRIGOREVA

Determination of the content of neurospecific enolase in blood for diagnosis of early postoperative cerebral

complications after removal of meningioma..........................................................................................................................149

D.V. VASEEV, S.A. RYZHKIN, B.M. SHARAFUTDINOV, M.K. MIKHAYLOV, R.Sh. KHASANOV

Modern condition of the problem of occupational exposure of medical staff performing interventions under

control of X-Ray ...................................................................................................................................................................154

CLINICAL OBSERVATIONS

D.M. KHASANOVA, Z.A. ZALYALOVA, R.R. AZAROVA, T.Yu. SOKOLENKO, S.E. MUNASIPOVA, L.A. YAKOVLEVA

Treatment of camptocormia with botulinic toxin. Observations and literature review...........................................................158

T.R. GALIULLIN, L.R. SHARAPHUTDINOVA, E.N. KHASANOVA, E.N. ZAKIROVA, O.V. LYUTOV, V.F. TUNIK, K.Z. BAKHTIYAROVA

Acute hemorrhagic leukoencephalitis: a case report............................................................................................................163

Z.A. GONCHAROVA, V.A. MEGERYAN, N.M. YAROSH, S.M.М. SEHWAIL, O.G. STAKANOVA

Herpes-associated autoimmune encephalitis (clinical case)................................................................................................167

S.M. ZEMLYANUSHINA, E.A. VASHKULATOVA, L.S. ZEMLYANUSHIN, A.A. SOKOLOVA, G.T. BALAGDASHOVA

Clinical case analysis: hereditary optical Leber’s neuropathy...............................................................................................170

F.A. SIDDIKOV, A.V. FATTAKHOVA, A.A. SOKOLOVA

Clinical case of transient global amnesia..............................................................................................................................173

A.A. SOKOLOVA, L.S. ZEMLYANUSHIN, S.M. ZEMLYANUSHINA, E.A. VASHKULATOVA

Aquaporin-4-associated myelitis (variation of Devic’s disease). Clinical case......................................................................175

I.G. TRUKHANOVA, E.O. GOLDIN, A.D. GUREEV, P.Yu. STOLYARENKO

Clinical case of the use of neurostimulation technique when installing a catheter for prolonged anesthesia

of the third branch of the trigeminal nerve............................................................................................................................178

8 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Том 17, № 7. 2019

УДК 611.018.6

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Ф.А. ХАБИРОВ 1 , Ю.Ф. ХАБИРОВА 2

1

Казанская государственная медицинская академия — филиал РМАНПО МЗ РФ, г. Казань,

2

ООО «Вертеброневрология-1», г. Казань

Миофасциальная боль — современные проблемы

диагностики и лечения в практике врача

первичного звена

Контактная информация:

Хабиров Фарит Ахатович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой неврологии

Адрес: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36, тел.: +7 (843) 278-23-17, e-mail: rkb.vl@tatar.ru,

Цель исследования — охарактеризовать миофасциальные болевые синдромы, их патогенетические механизмы и

дать на этой основе диагностические ориентиры, принципы дифференцированного лечения для врачей первичного звена.

Материал и методы. В статье представлены данные литературы и в большей степени результаты собственных исследований,

связанных с пропедевтикой, диагностикой и лечением миофасциальных болевых синдромов.

Результаты. Диагностика миофасциальных болевых синдромов остается крайне затруднительной, особенно для врача

первичного звена. На основании анализа мировой литературы и собственных наблюдений за последние 25 лет представлены

основные клинические проявления миофасциального болевого синдрома в алгической и триггерной стадиях. Последние

составляют основную клиническую картину многих миогенных синдромов различной этиологии. Описана методика

дифференциальной диагностики, позволяющая отличить алгическую стадию от триггерной и избежать гипердиагностики.

С учетом патогенеза и клинической картины миофасциальных болевых синдромов предложено дифференцированное

лечение.

Выводы. Представленная клиническая картина миофасциальных болевых синдромов с учетом отличий алгической

стадии от триггерной будет полезной при назначении патогенетического лечения не только для врачей первичного звена,

но также и для неврологов, мануальных терапевтов, остеопатов, ревматологов и реабилитологов.

Ключевые слова: миофасциальный болевой синдром,алгическая и триггерная стадия миофиброза, болезненное триггерное

уплотнение, фасциотомия, постизометрическая релаксация, карбокситерапия, тейпирование, нейротрофический

контроль, аксоплазматический транспорт, краш-синдром, МТЗ.

(Для цитирования: Хабиров Ф.А., Хабирова Ю.Ф.. Миофасциальная боль — современные проблемы диагностики и лечения

в практике врача первичного звена. Практическая медицина. 2019. Том 17, № 7, С. 8-16)

DOI: 10.32000/2072-1757-2019-7-8-16

F.A. KHABIROV 1 , Yu.F. KHABIROVA 2

1

Kazan State Medical Academy – Branch Campus of RMACPE MH Russia, Kazan

2

LLC «Vertebroneurology-1», Kazan

Myofascial pain — modern problems of diagnosis and

treatment in practice of a primary care physician

Contact details:

Khabirov F.A. — M. D., Professor, Head of the Department of Neurology

Address: 36 Butlerova St., Kazan, Russian Federation, 420012, tel.: +7 (843) 278-23-17, e-mail: rkb.vl@tatar.ru

The purpose — to characterize myofascial pain syndromes, their pathogenetic mechanisms, and on this basis to give diagnostic

guidelines, principles of differentiated treatment for primary care physicians.

Material and methods. The article presents the literature data and, to a greater extent, the results of personal studies related to

propaedeutics, diagnosis and treatment of myofascial pain syndromes.

Results. Diagnosis of myofascial pain syndromes remains extremely difficult, especially for the primary care physician. Based on

the analysis of world literature and personal observations over the past 25 years, the main clinical manifestations of myofascial pain

Том 17, № 7. 2019


syndrome in the algic and trigger stages are presented. The latter constitute the main clinical picture of many myogenic syndromes

of various etiologies. The technique of differential diagnosis is described, which allows to distinguish the algic stage from the trigger

stage and to avoid overdiagnosis. Given the pathogenesis and clinical picture of myofascial pain syndromes, differentiated treatment

is proposed.

Conclusion. The presented clinical picture of myofascial pain syndromes, taking into account the differences between the logical

stage and the trigger one, will be useful in prescribing pathogenetic treatment not only for primary care physicians, but also for

neurologists, manual therapists, osteopaths, rheumatologists and rehabilitologists.

Key words: myofascial pain syndrome, algic and trigger stage of myelofibrosis, painful trigger compaction, fasciotomy, postisometric

relaxation, carboxytherapy, taping, neurotrophic control, axoplasmatic transport, crush syndrome, myofascial trigger zones (MTZ).

(For citation: Khabirov F.A., Khabirova Yu.F.. Myofascial pain — modern problems of diagnosis and treatment in practice of a

primary care physician. Practical Medicine. 2019. Vol. 17, № 7, P. 8-16)

Неспецифические болевые мышечные синдромы

— одно из важных клинических проявлений в

структуре заболеваний и повреждений опорно-двигательного

аппарата. Высокая частота этих синдромов,

значительная временная и постоянная нетрудоспособность

определяют социальную значимость

и актуальность проблемы. Между тем практические

врачи недостаточно полно или с трудом интерпретируют

клинические особенности мышечных синдромов

при различных заболеваниях позвоночника

и суставов, не в той мере, какая требуется, знакомы

с современными методами исследования мышц и с

многочисленными методами терапевтического воздействия,

спектр которых на сегодняшний день обширен

[1, 2].

Миопатология, несмотря на ее бурное развитие,

и сейчас представляет собой раздел патологии человека,

оказавшийся наименее разработанным.

Мышечная система, являющаяся одной из самых

крупных в организме и составляющая около 40%

массы тела, чаще всего остается второстепенной

и малозамеченной многими практическими врачами-терапевтами,

ревматологами, неврологами и др.

Многие патологические процессы, протекающие на

уровне всего организма, в той или иной степени изменяют

структурное и функциональное состояние

скелетных мышц, что нередко приводит к превалированию

болевого мышечного синдрома в клинической

картине многих заболеваний.

Болевые синдромы, обусловленные неспецифическим

поражением мышц и фиброзных структур,

описаны в литературе более века назад. Для определения

этих синдромов применяются различные

термины, по существу обозначающие одни и те же

состояния: миалгия, миозит, миопатоз, миопатия,

миофиброзит, миофасцит, ревматизм мягких тканей,

мышечный (несуставной) ревматизм, фибромиалгия,

миофасциальные триггерные зоны, болезненное

мышечное уплотнение, нейроостеофиброз,

миофиброз и т. д. [3–7]. Это обусловлено неопределенностью

этиологии и патогенеза подобных синдромов,

отсутствием патогномоничных, морфологических,

электрофизиологических и биохимических

изменений. В настоящее время в медицинской литературе

употребляется свыше 25 терминов, определяющих

мышечные изменения у пациента. Каждый

автор в какой-то степени заинтересован в своем

вкладе в миологическую терминологию, что ведет

к известным трудностям в интерпретации одних и

тех же по патогенетическим аспектам явлений. Все

это диктует необходимость создания единой рабочей

классификации заболеваний мышц для врачей

всех специальностей.

Наиболее употребляемым и модным на сегодняшний

день является термин «миофасциальная боль»,

используемый на все случаи жизни при появлении

мышечных болей не только неосведомленными в

медицине людьми, но и врачами. Любой применяемый

в медицине термин должен по мере возможности

объяснять патоморфологический субстрат и

этиопатогенетические аспекты патологического

процесса, что, к сожалению, встречается в клинике

редко. С патологией скелетных мышц врачи практически

сталкиваются ежедневно, но она нередко

остается не совсем понятной и игнорируемой. Чаще

пациенты, устав от хождения от специалиста к специалисту,

не получая соответствующего лечения,

остаются наедине со своим недугом [5].

Патогенез

Механизмы возникновения миофасциальных

триггерных зон (МТЗ) в настоящее время являются

предметом оживленных дискуссий. В 80-х гг. прошлого

века происхождение феномена казалось ясным

и понятным: длительная статическая работа

мышцы приводит к стойкому укорочению миофибрилл

определенной части мышцы [1, 2, 7]. Длительное

существование укороченной части мышцы

вызывает переход альгической стадии процесса в

дистрофическую [3, 4, 8]. Наиболее быстро этот

процесс протекает в так называемых брадитрофных

тканях с формированием очагов триггерных

зон миофиброза [5, 9]. Дальнейшее накопление

знаний с использованием методов гистохимии, экспериментального

моделирования, нейрофизиологии,

магнитно-резонансной спектроскопии in vivo

позволило сделать вывод о том, что процессы, происходящие

в скелетной мышце при формировании

МТЗ, намного сложнее и в настоящее время не поддаются

однозначной трактовке [8].

Существует несколько гипотез, отражающих попытки

объяснить возникновение МТЗ и мышечной

боли (МБ). Первая модель МБ предполагает, что исходный

стимул — часто физическая травма, такая

как непосредственное повреждение или хроническое

напряжение, она приводит к стойкому высвобождению

внутриклеточного кальция и пролонгированному

сокращению отдельной части мышцы.

Этот спазм может вызывать боль и повреждения

вследствие высвобождения серотонина, простагландинов

и других медиаторов воспаления, которые,

в свою очередь, возможно, приводят к по-


Том 17, № 7. 2019

следующему рефлекторному спазму мышцы. Такое

длительное сокращение может вести к ишемии как

на клеточном уровне за счет анаэробного разложения

аденозинтрифосфата (АТФ) и образования лактата

[7, 8, 11], так и в более широком масштабе —

за счет уменьшения локального кровоснабжения,

что таким образом приводит к снижению перфузии

кислорода в мышце. В конце концов, воспаление

приводит к локальному фиброзу.

В соответствии с этой «моделью энергетического

кризиса» находятся некоторые патологические изменения

(хотя и не являющиеся определенными),

наблюдаемые в биоптатах МТЗ, и эта модель объясняет

напряжение, имеющееся в плотных мышечных

тяжах и наблюдающееся в отсутствие двигательной

активности соответствующей мышцы. Однако выглядит

маловероятным то, что сохраняющаяся хроническая

боль является отражением острой ишемической

боли, поскольку она не имеет признаков

перемежающейся боли. Также без ответа остается

вопрос, почему описанное гипотетическое мышечное

повреждение должно приводить к образованию

триггерной зоны, в то время как другие виды повреждения

мышц (повреждения, возникающие в

результате длительного тетанического сокращения

мышц, или глубокие травмы, приводящие к образованию

рубцов) не связаны с последующим образованием

МТЗ в соответствующих мышцах.

Несмотря на вышесказанное, широко распространенным

является клиническое убеждение, что

МБ связана с локальным спазмом, и порочный круг

МБ и спазма каким-то образом включен в патогенез.

Был назван ряд механизмов патологического

поддержания спазма, которые обсуждаются далее.

Кроме того, требует объяснения и кардинальный

признак МТЗ — их способность вызывать отраженную

боль, что предполагает влияние на чувствительные

нервы.

Одним из возможных механизмов, поддерживающих

мышечный спазм, является искаженная активность

аномально функционирующих мышечных

веретен. Общеизвестно, что в зонах, задействованных

в спазме, явной двигательной активности не

наблюдается, и это подтверждено при регистрации

ЭМГ. Однако фактором, поддерживающим идею об

искаженной активности мышечных веретен, стала

зарегистрированная в области МТЗ низкоуровневая

ЭМГ-активность. Было высказано предположение

о том, что повреждение мышечных веретен может

вести к возникновению боли, реализуемой симпатическими

волокнами. Однако подобная интерпретация

противоречива; выдвигаются предположения

о том, что наблюдающаяся ЭМГ-активность может

зарождаться в двигательной точке экстрафузально,

а модель чисто симпатической генерации боли не в

состоянии объяснить успешное блокирование боли

токсином ботулизма.

Если интерпретировать наблюдающуюся локальную

ЭМГ-активность как патологическую активность

концевых двигательных пластинок (КДП), то

патогенный очаг, приводящий к образованию МТЗ

тугих мышечных тяжей и возникновению продолжительного

мышечного спазма, можно локализовать

в зоне небольшого числа аномально функционирующих

КДП [12, 13]. Их активность способна

вызвать локальный спазм.

В соответствии с этой гипотезой можно было бы

ожидать продолжительного эффекта токсина ботулизма,

блокирующего аномальные КДП, поскольку

подобная химическая денервация может быть

устранена лишь при разветвлении и росте дополнительных

двигательных терминалей и развитии новых

и нормальных КДП. По опыту нашей клиники,

при отсутствии постинъекционной физиотерапии

эффект введенного ботулотоксина длится около

3 месяцев, и по истечении этого периода боль возобновляется.

Характерный паттерн отраженной боли, возобновляется

при стимуляции МТЗ, и анатомическая

близость основных нервов к наиболее часто

упоминаемым МТЗ позволяют предполагать важную

роль периферических нервов в генерации МБ. Хотя

механизм, посредством которого мышечный стресс

или микротравма приводят к возникновению болей,

остается неясным, известно, что боль может проецироваться

как в проксимальном, так и в дистальном

направлении. Механическая компрессия нервов

мышцами, задействованными в спазме, может

быть причиной некоторой доли МБ, но для объяснения

всего разнообразия случаев боли такой механизм

маловероятен [14].

Известно, что афферентные болевые импульсы

могут влиять на активность нейронов задних рогов,

и что подобные изменения активности на спинальном

уровне могут быть связаны с проекцией боли на

периферию [15]. Подобные нейропластические изменения

в клетках задних рогов в основном затрагивают

N-метил-D-аспартатные рецепторы (NMDAрецепторы)

и сигнальные пути, по которым нервная

передача опосредуется медиатором — оксидом азота;

эти нейропластические изменения ответственны

за феномен центральной сенситизации [16]. В

ограниченном варианте описанные явления можно

объяснить сегментарной сенситизацией в зоне, граничащей

с зоной вторичной гиперальгезии, окружающей

место исходного повреждения мышцы и

находящейся в пределах того же дерматома, или

возможно более широкое распространение центральной

сенситизации, приводящее к возникновению

отраженной боли в отдаленных мышечных

группах. Было высказано предположение о том, что

МТЗ представляют собой области вторичной (отраженной)

гиперальгезии [17]. Такая картина поддержания

и локального распространения боли, а

также распространения ее на отдаленные мышечные

группы содержит в себе совокупность признаков

МБ.

Особого внимания заслуживает концепция о

роли нарушения нейротрофического обеспечения в

формировании МТЗ [4, 18–20]. В реализации трофического

влияния нерва на мышцу принимают

участие как импульсные, так и неимпульсные аксональные

механизмы. В результате изолированного

нарушения аксонного транспорта (АТ) при

сохранной импульсной проводимости возникают

изменения, подобные денервационным [21, 22]. В

экспериментальных и клинических условиях установлено,

что при нарушении долговременного нейротрофического

влияния, реализуемого АТ, формируются

миофасциальные триггерные образования

[4, 8, 18, 19]. Указанные мышечные уплотнения

при различных заболеваниях имеют много общих

патогенетических механизмов. Не исключается и

рефлекторный механизм нарушения АТ по аксонам

двигательных нервов в результате изменения

функционального состояния мотонейронов под

влиянием патологической импульсации из тканей

поврежденного позвоночника и тканей других органов

[20, 23] за счет постуральных и викарных

перегрузок [20].

Том 17, № 7. 2019


При вертеброгенной патологии в результате дискорадикулярного

конфликта возможно изолированное

нарушение АТ при сохранной передаче импульсов

[8, 19]. Согласно концепции двойного-тройного

сдавления [8, 20, 24] происходит компрессия нерва

на нескольких уровнях его протяженности (рис. 1).

В результате краш-синдрома на аксоне происходят

структурно метаболические изменения, ведущие к

нарушению ретроградного и антероградного аскоплазматического

транспорта [8, 20, 21].

По нашему мнению, в механизме формирования

миофасциальных триггерных образований лежат

изменения периферической нервной системы, заключающиеся

в нарушений функции и дегенерации

аксональных нейрофиламентов и микротрубочек

(рис. 1). Эти первичные изменения могут быть вызваны

сдавлением нерва на нескольких уровнях

его протяженности, а также по рефлекторному механизму

при наличии периферического очага [3, 4,

8, 20].

Клиника

Как уже было сказано, на сегодняшний день терминологически

индентифицированы более 25 болевых

миогенных проявлений. Ниже представлены

некоторые их клинические значения [5, 20, 27].

Миалгия. Субъективная боль в скелетных мышцах

различной локализации. Характеризуется качественными

и количественными критериями (характер

болевых ощущений, их длительность, связь

с различными факторами и т. д.). Является симптомом

основного заболевания.

Миопатоз. Характеризуется мышечными изменениями,

проявляющимися миалгией, а при кинестезическом

исследовании в форме болезненных

узелков и валиков. Причиной миопатозов считается

переутомление мышц после больших физических

перегрузок у нетренированных людей, длительное

нахождение в одной позе, патология позвоночника

и периферических суставов, когда происходит

перегрузка определенных мышечных групп.

Миозит. Из всех терминов, наряду с фиброзитом,

определяющих мышечный болевой синдром,

«миозит» вызывает наибольшую путаницу. Прямой

перевод слова означает воспалительное поражение

скелетных мышц. Банальный миозит является

самостоятельным заболеванием, которое связано с

переохлаждением, очаговой или вирусной инфекцией.

Клинически проявляется миалгией и болезненностью

мышц.

Полимиозит. Воспалительное поражение скелетных

мышц, обусловленное аутоиммунными нарушениями.

Если в процесс вовлекается и кожа, заболевание

обозначается как дерматомиозит. Заболевание

характеризуется системным воспалительным поражением

поперечнополосатой мускулатуры и относится

к группе диффузных болезней соединительной

ткани («первичный идио патический поли- или

Рис. 1 . Принципиальная схема нарушения аксоплазматического транспорта при вертеброгенной

патологии на трех уровнях: а - в нормальных условиях: ТМ - тело мотонейрона, А - аксоплазматический

ток; а - аксон; б - «преморбидная» стадия нарушения нейротрофического обеспечения

при частичном повреждении внутриаксональных структур, обеспечивающих аксоплазматический

ток на дискорадикулярном уровне (1), но лишь частично; в- нарушение нейротрофического

обеспече ния мышцы и развитие в ней денервационных признаков,обусловленное

значительным повреждением внутриаксональных структур (микротрубочек и нейрофиламентов),

за счет дополнительной компрессии седалищного нерва в подгрушевидном пространстве

(уровень 2) и малоберцового нерва в собственном канале миофасциальным триггером (уровень

3);иннервируе- мый объект лишается нейротрофического контроля

Figure. 1. Schematic outline of axoplasmic transport disorder in vertebrogenic pathology at three

levels:a – under normal conditions: TM – motoneuron body, A – axopplasmic flow; a – axon; b –

“premorbid” stage of neurotrophic provision disorder with partial lesion of intra-axon structures

which provide axoplasmic flow at disco-radicular level (1), but only partially; c – disorder of

neurotrophic provision of a muscle and development of denervation signs in it, due to the significant

lesion of intra-axon structures (micro-tubes and neurofilaments) by additional compression of

sciatic nerve in the sub-pyriform space (level 2) and peroneal nerve in its own canal by myofascial

trigger (level 3); the innervated object is deprived of neurotrophic control


Том 17, № 7. 2019

дерматомиозит»). Полимиозит может быть вторичным,

являясь одним из проявлений злокачественных

новообразований. Клинически отмечают боли

в мышцах, плотность или тестоватый характер и

болезненность мышц при пальпации, повышенную

утомляемость и прогрессирующую мышечную слабость,

значительное ограничение объема активных

движений. Характерны гистологическая и электромиографическая

картины поражения. Обязателен

онкологический поиск при наличии симптомов полимиозита,

Миопатия. Невоспалительные заболевания мышц

с нарушением их функций, не связанные с поражением

периферического двигательного нейрона.

В этиологии имеют значение наследственная

предрасположенность, нарушение обмена веществ,

эндокринные расстройства и интоксикации. Например:

миопатия стероидная, алкогольная, тиреотоксическая

и т. д.

Использование термина «воспалительные миопатии»,

на наш взгляд, неприемлемо, поскольку

только осложняет и так запутанный миологический

словарь.

Фиброзит. В настоящее время под «фиброзитом»

понимают не вполне очерченный синдром,

характеризующийся ощущением боли и скованности

в глубоких мягких тканях без какой-либо

связи с конкретным патологическим процессом и

без обнаружения органических изменений в соединительнотканных

структурах. Боль при фиброзите

усиливается при утомлении и переохлаждении и

уменьшается при отдыхе, применении тепла или

массажа. Уделяется внимание связи фиброзита со

стрессовыми ситуациями. Часто синонимами фиброзита

являются миофиброзит, фибромиалгия, фиброзитный

синдром, интерстициальный миофиброзит.

По мнению G. Travell, D. Simons [11], фиброзит

стал многозначным безнадежным термином, и они

считают, что лучше избегать eго применения при

диагностике мышечных заболеваний.

Нейроостеофиброз. (Синонимы: миофиброз,

нейромиофиброз). Термин предложен Я.Ю. Попелянским

[23] и описан при вертеброгенных заболеваниях

нервной системы. Включает в себя

мышечно-дистоническую или алгическую стадию,

проявляющуюся миалгией и локальным гипертонусом,

исчезающим после разминания или новокаиновой

инфильтрации. Вторая стадия — органическая

или триггерная, характеризуется иррадирующими

болями и более плотными болезненными образованиями

фиброзной структуры, не исчезающими после

вышеуказанных воздействий.

Термин подразумевает не только поражение скелетных

мышц, но и мест прикрепления сухожилий

мышц к костным структурам.

Миофасциальная триггерная точка (область,

зона). Термин предложен G. Travell, D. Simons [11]

(«trigger» — переводится как «курок»). Характерным

признаком триггерной точки является возникновение

при ее стимуляции (надавливание, поколачивание)

отраженных болей.

Болезненное мышечное уплотнение. Термин

предложен Г.А. Иваничевым [25] для обозначения

локальных мышечных гипертонусов, клинически

проявляющихся местной болью и соответствующим

этому месту затвердеванием мышцы. В литературе

они также представлены как узелки Корнелиуса,

гипертонусы Мюллера, миогелозы Шаде и Ланге

[5].

Таблица 1. Количественная характеристика

миофасциального синдрома

Table 1. Quantitative characteristic of

myofascial syndrome

Признаки синдрома ИМБС

1. Выраженность спонтанных болей

(ВСБ):

– в покое болей нет, появляются при

нагрузке

– незначительные в покое, усиливаются

при движении

– боли в покое, нарушается сон, вынужденная

поза

2. Тонус мышц (ТМ):

Баллы

– палец легко погружается в мышцу 1

– для погружения в мышцу требуется

определенное усилие

– мышца каменистой плотности 3

3. Гипотрофия мышц (ГМ):

– гипотрофия околосуставных мышц 1

– во всей конечности 2

– распространяется и на туловище 3

4. Количество узелков миофиброза

(КУМ):

– в мышце определяется 1–2 узелка 1

– пальпируется 3–4 узелка 2

– пальпируется больше 4 узелков 3

5. Болезненность мышц (БМ):

– при пальпации пациент говорит о наличии

боли

– ответ на пальпацию мимической реакцией

– ответ на пальпацию двигательной реакцией

6. Продолжительность болезненности

(ПБ):

– болезненность прекращается сразу 1

– продолжается до 1 мин 2

– продолжается дольше 1 мин 3

7. Степень иррадиации боли при пальпации

(СИБ):

– болезненность локализуется на месте

1

пальпации

– распространяется на рядом расположенные

2

ткани

– на отдаленные области 3

1

2

3

2

1

2

3

Том 17, № 7. 2019


Перечисленные термины (нейроостеомиофиб роз,

миофасциальная триггерная точка, болезненное

мышечное уплотнение, миопатоз) обозначают мышечно-дистонические,

а также мышечно-дистрофические

проявления и имеют сходный клинико-морфологический

субстрат. Алгическая и триггерная

стадии миофасциального болевого синдрома (МБС)

составляют клиническую картину многих миофасциальных

синдромов. Во избежание гипердиагностики

алгическую стадию МБС необходимо дифференцировать

от триггерной.

Алгическая стадия МБС определяется у пациентов

со следующими признаками: 1) жалобы на

стягивающие, ломящие боли, усиливающиеся или

появляющиеся при нагрузках, уменьшающиеся

или прекращающиеся при разминании, воздействии

тепла, постизометрической релаксации

(ПИР); 2) при пальпации зоны поражения обычно

нет четкой границы, определяется болезненность;

3) мышечный тонус над зоной поражения повышен;

4) тест на активное сокращение пораженной мышцы

отрицателен, а на растяжение — положителен;

5) при вибрационном раздражении иррадиирующие

боли отсутствуют; 6) исчезновение участка уплотнения

после сеанса ПИР.

Триггерная стадия МБС диагностируется при наличии

следующих клинических критериев: 1) боли

в пораженной мышце, усиливающиеся при нагрузках,

изменении метеоусловий; 2) при пальпации

триггерных зон миофиброза в толще скелетных

мышц, а также в местах перехода в сухожилия выявляются

локальные болезненные уплотнения различных

размеров — от просяного зерна до боба, а

также в виде мышечных тяжей и валиков различной

консистенции (плотноэластичные, фиброзные); 3)

при вибрационном раздражении мышцы появляется

импульсная боль с вегетативной окраской и

иррадиацией в окружающие ткани; 4) тест на активное

сокращение и на пассивное растяжение положителен;

5) после проведения сеанса ПИР участки

уплотнения мышечной ткани не претерпевают

качественных и количественных изменений [3, 4,

5, 8].

Благодаря фундаментальным работам S. Travell и

D. Simons [11], Я.Ю. Попелянского [23], Г.А. Иваничева

[25], Ф.А. Хабирова, [4, 8, 20] за последние 30

лет широкое распространение получили термины

«миогенный триггерный пункт» (МТП), «миофасциальная

боль» (МБ), «миофасциальная триггерная

зона» (МТЗ) в алгической или триггерной стадии.

Последний термин — МТЗ мы считаем наиболее

удачным, так как он характеризует не только функциональный,

но и органический (морфологический)

субстраты (участие мышцы и фасции в генезе

уплотнения) с соответствующими клиническими

проявлениями. [4, 5, 8, 20].

Диагностика. Пропедевтика миофасциальных

триггерных образований проводится на основании

изучения анамнеза, специфических жалоб, кинестезического

и инструментального исследования

[5, 20, 23]. Оценивая состояние скелетных мышц,

наряду с визуальным, необходимо провести их

кинестезическое исследование. Пациент должен

принять удобное положение, лучше лежа, при котором

обеспечивается наибольшее расслабление

исследуе мой мышцы. При этом оцениваются контуры,

конфигурация мышц, устанавливается наличие

гипо- и гипертрофии, рубцов и т. д. Затем прослеживается

изменение контуров и объема мышц в условиях

движения в соответствующем суставе.

Вначале производится пальпация без значительного

усилия, с последовательным переходом

с одного участка мышцы на другой. Затем кончики

пальцев мягко погружаются внутрь мышечной

массы. Одновременно пальпируются симметричные

участки мышц с обеих сторон. При первом выводе

об изменении консистенции мышцы на этот участок

необходимо интенсивно нажимать подушечкой

большого пальца, как бы обкатывая его. При перкуторном

или вибрационном воздействии можно выявить

латентные патологические зоны иррадиации

болевых ощущений.

Кинестезическое исследование позволяет определить

тонус мышц (ТМ), степень гипотрофии (ГТ),

количество пальпируемых болезненных узелков

(КУ), болезненность (Б), продолжительность болезненности

(ПБ), степень иррадиации боли при

пальпации (СИБ). Для количественного выражения

мышечного повреждения нами предложен индекс

миофасциального болевого синдрома (ИМБС), определяемый

суммой баллов субъективных и объективных

признаков. Количественное выражение определяемых

показателей в баллах приведено в табл.

1, основу которой составляют наиболее значимые в

клинике признаки миофасциального синдрома.

Таким образом, определяем значение ИМБС:

ИМБС = ВСБ + ТМ + ГМ + КУМ + БМ + ПБ + СИБ.

В норме ИМБС = 1 (у здорового тонус мышц равен

1 баллу). Применение ИМБС возможно для характеристики

отдельных мышечных групп, вовлеченных

в патологический процесс. На основании ИМБС выделено

три степени тяжести мышечного синдрома:

I — легкая, до 8 баллов; II — средняя, от 9 до 15

баллов; III — тяжелая, более 15 баллов.

Лечение

Лечение МБС должно быть комплексным, учитывающим

этиологические факторы и патогенетические

механизмы. Важнейшим моментом лечения

является восстановление нормальных взаимоотношений

с окружающими структурами, направленного

на снятие локального гипертонуса и разрешения

болезненных триггерных зон. Это обеспечивает

ликвидацию микроциркуляторных и мышечно-тонических

нарушений, позволяет улучшить метаболические

процессы в мышечной ткани, а также в

периартикулярных образованиях [26, 27, 28]. Широкое

распространение в лечении МБС с учетом

особенностей алгической и триггерной стадий получили

различные методы рефлекторной терапии

(физиотерапевтические, аппликационные, медикаментозные

блокады, иглорефлексотерапия, сегментарно-точечный

массаж, ПИР, тейпирование, карбокситерапия

и фасциотомия).

Медикаментозное лечение. Для лечения МБС используют

нестероидные противовоспалительные

средства (НПВС), опиоиды, миорелаксанты при необходимости

антидеприссанты, антиконвульсанты,

и др. [6, 20].

Препаратом с наиболее выраженным обезболивающим

эффектом является Аэртал, действующее

вещество которого — ацеклофенак. Он занимает

особое место в семействе НПВС. По уровню обезболивания

он ближе к препаратам старого поколения

с мощным анальгетическим действием, а по риску

развития побочных явлений сопоставим с НПВС

нового поколения, действующих избирательно с

меньшим риском для слизистой ЖКТ. Схема назначения:

перорально по 1 табл. (100 мг) 2 раза в день

в течение 7–10 дней.


Том 17, № 7. 2019

Мидокалм применяется для снятия локального

гипертонуса, кроме того он способен оказывать

прямое анальгезирующее действие, расширяет сосуды

и улучшает кровообращение. В комплексной

терапии МБС показана высокая значимость локальных

инъекций Мидокалма в миофасциальные

триггерные зоны в сравнении с обычным внутримышечным

введением [6, 27]. Схема назначения:

по 1 мл в/м 2 раза в день (желательно в триггерные

зоны) № 5, а затем перорально по 1 табл. 3 раза в

день (450 мг/день).

Таким образом, при медикаментозном лечении

МБС в алгической и триггерной стадии рекомендуем

совместное использование Мидокалма и Аэртала.

Они усиливают лечебный эффект, уменьшают

продолжительность лечения, что позволяет снизить

количества НПВС.

В качестве препарата, обладающего хондопротективным

и противоспалительным действием,

рассматривается отечественный инъекционный

препарат Мукосат на основе чистого хондроитина

сульфата (ХС). После в/м введения ХС быстро

распределяется. Уже через 30 мин после инъекции

он обнаруживается в крови в значительных концентрациях,

затем постепенно снижается в течение

2 суток. ХС накапливается главным образом в

хрящевой ткани, синовиальная оболочка не является

препятствием для проникновения препарата в

полость сустава. Препарат назначают по 1 мл в/м

через день, начиная с 4-й инъекции, увеличивают

дозу до 2 мл в/м через день; на курс — 25–30 инъекции.

При необходимости курс повторяют через

6 месяцев.

Лечебно-медикаментозные блокады (ЛМБ) широко

используются в лечении МБС еще и потому, что

они применимы в тех случаях, когда не могут быть

назначены физиотерапевтические или бальнеологические

процедуры [20, 27, 28].

Противопоказания для проведения ЛМБ

Общие: 1) лекарственная непереносимость;

2) выраженные невротические и психопатологические

реакции с вегетативно-дистоническими проявлениями;

3) сопутствующие заболевания, ограничивающие

применение лекарств, используемых при

блокадах.

Местные: 1) гнойные воспаления кожи; 2) воспалительные

изменения тканей в месте инъекции;

3) невозможность технического выполнения блокады

из-за аномалии развития или деформации опорно-двигательного

аппарата.

Для усиления противовоспалительного действия

блокад в лекарственные смеси добавляют кортикостероиды

в сочетании с протеолитическим ферментом

лидазой.

Например: новокаин 0,5% 10,0 мл; дексаметазон

12,5–25 мг; лидаза 16–64 ЕД.

Оптимальная дозировка дексаметазона в смесях

для блокад составляет не более 25 мг 1 раз в

5–7 дней, не более 2–4 инъекций на курс.

При проведении блокад в триггерные зоны миофиброза

хороший эффект дает сочетание кортикостероидов

с хондропротекторами. Например:

новокаин 0,5% 10,0 мл; дексаметазон 12,5–25 мг;

Мукосат 1,0 мл.

С целью усиления трофостимулирующего эффекта

блокады в раствор добавляют витамин В12

(200–400 мкг); для улучшения микроциркуляции

и достижения вазодилататорного эффекта — препараты

холинолитического и ганглиоблокирующего

действия (платифиллин в дозе не более 1 мл 0,2%

раствора; ганглерон в дозе не более 4 мл 1,5% раствора);

для усиления антигистаминного действия —

димедрол (1–5 мл 1% раствора).

Например: новокаин 0,5% 10,0 мл; анальгин

50% 2 мл; димедрол 0,05 г; витамин В12 500 мкг.

Иглорефлексотерапия. Акупунктура является методом,

прерывающим патологические звенья, ведущие

к патологии мышечной системы, и поэтому она

является патогенетической терапией МБС. Улучшая

нейрогуморальные реакции, вызывая ряд защитно-приспособительных,

обменных, трофических,

иммунных сдвигов, иглорефлексотерапия способствует

быстрейшему выздоровлению больных с мышечной

патологией [5, 20, 27].

Разработана методика индивидуального подхода

к подбору точек воздействия с учетом ведущего

синдромокомплекса, основывающаяся на современном

учении об иннервационных связях. Индивидуальный

подбор точек предполагает в одних

случаях воздействие на местный болевой источник,

в других — на подкорково-стволовые структуры, в

третьих — учет вазомоторно-биохимического компонента

боли, в четвертых — учет эндокринных

сдвигов, в пятых — учет коркового уровня восприятия

и анализ болевых ощущений.

Исходя из этого, в перечне точек акупунктуры

даны рекомендации по использованию корпоральных,

аурикулярных точек и точек «чудесных» меридианов.

Акупунктура может быть использована как самостоятельно,

так и в сочетании с ПИР и фасциотомией.

Такое многостороннее воздействие на нейромоторную

систему мышц, нормализуя проприоцептивную

импульсацию, устанавливает физиологическое соотношение

между проприо- и экстероцептивной

импульсацией, восстанавливает механизмы торможения,

реализующиеся на сегментарном и супрасегментарном

уровнях, оказывает анальгетическое

и релаксирующее действие [20].

Массаж. Для лечения МБС рекомендуется лечебный

(классический) массаж и рефлекторный — точечный

и сегментарный [20].

Основным оздоровляющим фактором всех видов

массажа является воздействие его на кожу, нервномышечный

аппарат, тканевые и органные морфофункциональные

системы, механизмы нейрогуморальной

регуляции и ЦНС. Под влиянием массажа,

направленного на стимуляцию саногенетических

механизмов, снижается уровень патологической

импульсации к внутренним органам и центральным

образованиям нервной системы, что ведет к нормализации

ее основных функций.

Возникающие при лечебном массаже механические

раздражения экстеро-, интеро- и проприорецепторов

изменяют жидкокристаллическую структуру

цитозоля клеток (тиксотропное действие),

активируют регуляторы локального кровотока

(плазмокинины, гистамин, простагландины и др.),

которые увеличивают количество артериоловенулярных

анастомозов и функционально активных

капилляров в 45 раз, а объемную скорость кровотока

в них — в 140 раз. Усиление лимфоперфузии

тканей (в 7–8 раз) ускоряет выход продуктов метаболизма

и аутолиза клеток, рассасывание выпотов

инфильтратов, устраняет застойные явления в

тканях и декомпрессию ноцицептивных проводников.

Мышечный кровоток увеличивается после массажа

с 4,2 до 6,3 мл на 100 мм2, внутримышечная

температура повышается на 2,7 ± 0,2 °С. Массаж

Том 17, № 7. 2019


увеличивает активность в мышцах ключевых ферментов

клеточного дыхания (цитохромоксидазы),

цикла Кребса (сукцинатдегидрогеназы), а также

энзимов утилизации конечных продуктов метаболизма

— лактатдегидрогеназы и пируватдегидрогеназы

[8, 20].

Карбокситерапия. Карбокситерапия — контролируемое

подкожное введение очищенного углекислого

газа в различные участки тела.

При воздействии углекислого газа в результате

химических реакций увеличивается проницаемость

стенок капилляров и высвобождение кислорода

из гемоглобина, снижается тонус мелких артерий,

улучшается трофика тканей в области инъекций,

изменяется активность нервных окончаний, увеличивается

гибкость коллагеновых волокон. В результате

— увеличение объема движений в пораженных

отделах позвоночника и в суставах.

Курсовое применение карбокситерапии у больных

МБС позволяет закрепить положительный

лечебный эффект в течение длительного времени

[20].

Количество процедур варьируется в зависимости

от проблемы — от 3 до 20 сеансов, ежедневно или

1–2 раза в неделю по индивидуальным показаниям.

Длительность процедуры — 10–30 мин в зависимости

от зоны воздействия. Обезболивающий эффект

достигается чаще всего после первой процедуры.

После инъекции в зоне воздействия может появиться

небольшая припухлость, однако именно данный

воспалительный процесс является неотъемлемой

частью карбокситерапии и стимулирует восстановительные

процессы в тканях. Легкое покраснение

проходит через несколько часов.

Противопоказания для карбокситерапии: 1) недавно

перенесенный инфаркт миокарда; 2) стенокардия

и нарушение сердечного ритма; 3) артериальная

гипертензия; 4) тромбофлебит; 5)

эпилепсия; 6) кожные инфекции в обрабатываемой

зоне. Кроме того, процедуру придется отложить в

случае прохождения курса приема антикоагулянтов,

а также при выявлении проблем, влияющих на

свертываемость крови.

Тейпирование — это метод нанесения специальной

клейкой ленты на ушибленные и травмированные

участки опорно-двигательного аппарата. В основном

тейп наносится на поврежденные мышцы и

суставы, создавая покой в том участке, на котором

он закреплен. Процесс регенерации пораженного

участка обычно достаточно длителен и продолжается

даже после выздоровления. Именно поэтому

применение данного метода после завершения

острой фазы (отек) является необходимым [20, 29].

Спортивные нагрузки можно возобновлять на этапе

регенерации, начиная с легких, — тренажеры,

ходьба, растягивание мышц, с обязательным применением

тейпа, который защитит сустав от возможного

повторного поражения и перехода проявлений

ушиба в хроническое состояние.

Кроме спортивного тейпирования существует и

кинезиологическое. Оно сходно со спортивным, но

имеет определенные отличия. Спортивные тейпы

применяются для лечения и профилактики травмированных

суставов, а кинезиотейпы подходят как

для любого мягкого участка тела (в основном мышечный

аппарат), так и для лечения висцеральных

и неврологических болей. Место нанесения кинезиотейпа

остается активно подвижным, а иногда

даже более подвижным, чем без ленты. Кинезиотейп

в отличие от спортивного придерживает мышцу,

улучшая кровообращение и лимфоток в ней, давая

процессам регенерации происходить быстрее.

Кинезиотейп можно носить круглосуточно, на протяжении

3–5 дней, тогда как спортивный тейп рекомендуют

менять и заново клеить перед каждой

тренировкой (которая является обязательной для

восстановления сустава).

Показания для тейпирования: реабилитационная

поддержка после травмы в коленных, голеностопных,

кистевых суставах, плечах, спине; профилактика

перегрузок мышечно-суставного аппарата;

корригирование движения в суставах; лечение заболеваний,

вызванных чрезмерными нагрузками

как на суставы, так и на мышечный аппарат; корригирование

осанки;у лучшение проприоцепции

(мышечной чувствительности); изменения положения

сустава при его деформации; миофасциальный

болевой синдром.

Имеется также ряд противопоказаний, о которых

ни в коем случае нельзя забывать при проведении

процедуры тейпирования: 1) сердечная и почечная

недостаточность; 2) отечность; повышенная температура

тела, которая еще не нормализовалась после

острой фазы; 3) онкологические заболевания и

метастазирование; 4) сахарный диабет (2–3 степени);

5) раны на поверхности кожи; 7) тромбоз.

Фасциотомия. Для проведения данной процедуры

в триггерной стадии МБС используется микроскальпель,

имеющий форму иглы, с заточенными на его

конце с обеих сторон режущими краями под углом

45°. Метод отличается тем, что не производится надреза

кожи и подкожной клетчатки. После новокаиновой

анальгезии (50 мл 0,5% раствора новокаина)

болезненной триггерной зоны микроскальпель с режущими

краями вводится через кожу, подкожный

слой, и при его вхождении в поверхностный слой

мышцы производится поперечный надрез поверхностных

мышечных волокон, при этом одновременно

пересекается апоневроз с характерным хрустом.

Уже в первые сутки после надреза значительно

уменьшаются, а порой полностью прекращаются

местные и иррадиирующие боли. В последующем

исчезает болезненность не только «оперированной»

триггерной зоны, но и рядом расположенных

[30, 31, 32]. Эффект этот несравнимо сильнее, чем

воздействие новокаиновой инфильтрацией на те

же зоны. Основываясь на концепции профессора

Я.Ю. Попелянского [30], можно предположить, что

в данном случае в лечебном механизме играет роль

не только выключение ноцицептивных рецепторов

при удалении ткани, но и изменение механических

условий (снижение локального давления).

Постизометрическая релаксация (ПИР). Данный

мануальный метод основывается на способности

мышечной ткани к расслаблению после предварительного

статического неинтенсивного напряжения

в растянутом состоянии в течение 5–7 с с последующим

ее пассивным растяжением в течение 8–10 с.

Для усиления эффекта одновременно с изометрическим

сокращением осуществляется движение

глаз в направлении, противоположном стороне укорочения

блокируемой мышцы. После нескольких

повторений активного и пассивного напряжения

мышцы возникают устойчивое расслабление и выраженный

анальгетический эффект. Клиническим

критерием успешности релаксации является исчезновение

гипертонуса и локальной болезненности.

Очень часто ПИР приводит к спонтанному деблокированию

суставов. Таким образом, ПИР исключает

манипуляцию разблокирования, то есть является ее


Том 17, № 7. 2019

альтернативой. При удавшейся мобилизации исчезает

дополнительный очаг ирритации. Это обычно

приводит к полной и стойкой нормализации мышечного

стереотипа и, следовательно, к оптимальным

условиям восстановления и функционирования

нерва [25, 30]. Преимуществом релаксации мышц

является не только полная безопасность, но и возможность

исполнения процедуры самим больным.

Пациенту предлагают совершать умеренное волевое

усилие в пассивно растянутой пораженной мышце

против сопротивления врача в течение 7–8 с. Эта

методика называется ауторелаксацией [25].

Физиотерапия. В комплексной терапии МБС широко

используются физические факторы. Применение

преформированных и естественных физических

факторов должно быть направлено на ликвидацию

болевого синдрома, восстановление и улучшение

двигательной функции, профилактику миогенных

контрактур, улучшение трофики тканей и стимуляцию

регенеративных процессов. При этом основные

методологические принципы использования физических

факторов остаются неизменными. Физиотерапевтическое

воздействие должно быть этиопатогенетическим

и симптоматическим. При этом

следует помнить, что каждый физический фактор

на фоне неспецифического воздействия дает специфический

терапевтический эффект [10, 20, 27].

Аппликационная терапия. К методам локальной

аппликационной терапии при МБС относятся накожное

применение различных мазей и гелей, аппликации

с димексидом. В алгической стадии МБС

рекомендованы средства местнораздражающего

действия (Бетаникомелон, Эспол, Эфкамон, Финалгон,

перцовый пластырь, Апизартрон, мази, содержащие

ментол («Доктор МОМ»), эфиры никотиновой

кислоты и др.). Данные препараты оказывают

анальгетическое, спазмолитическое, согревающее

и противовоспалительное действие, а также усиливают

локальное кровообращение. Также рекомендуются

мазевые препараты, содержащие НПВС

(индометациновая, бутадионовая мази, мазь Дип

Рилиф, гели Дикловит, Диклофенак, Фастум, крем

Долгит и др.). Форма данных препаратов — мазь,

крем и гель — позволяет купировать также болевой

синдром и практически исключить воздействие

на верхние отделы желудочно-кишечного тракта.

При мышечных болях с нейрососудистыми проявлениями

показано сочетанное применение противовоспалительных

кремов и гепаринсодержащих

препаратов, венотонических средств (гель Гинкор,

Троксерутин, гепариновая мазь, гель Лиотон 1000),

особенно при варикозной болезни. При наличии

триггерных зон и нейроостеофиброза рекомендованы

мазевые средства, влияющие на метаболизм

хрящевой ткани, например мазь Мукосат, содержащая

хондроитина сульфат и диметилсульфоксид

[20]. Иногда при лечении ряда пациентов с МБС

невозможно применение физиотерапевтических

процедур из-за высокой активности процесса, артериальной

гипертонии, индивидуальной непереносимости

и т. д. Другие пациенты ограничивают

пероральный прием препаратов вследствие их побочного

действия на желудочно-кишечный тракт,

что снижает эффективность терапии. В этих случаях

методом выбора являются пластырь Версатиса

и аппликация раствора димексида. Димексид при

лечении больных в алгической и триггерной стадиях

МБС является вспомогательным средством, и он

должен использоваться на фоне базисных препаратов.

Его использование в чистом виде возможно

при определенной необходимой концентрации. При

наличии локальных мышечных гипертонусов целесообразно

добавление в аппликации димексида

миорелаксантов типа Мидокалма (по 1,0 мл на процедуру).

Дистрофические изменения в мышце являются

показанием для введения в очаг поражения

АТФ (0,01 г на процедуру), так как при этом патологическом

процессе мышца для покрытия энергозатрат

использует собственные структурные части

клетки [20, 27].

Хабиров Ф.А.

https://orcid.org/0000-0002-2572-6970.

Хабирова Ю.Ф.

https://orcid.org/0000-0002-0023-876X.

ЛИТЕРАТУРА

1. Новикова Л.Б., Акопян А.П. Миофасциальный болевой синдром

// Журнал неврологии и психиатрии. — 2015. — Т. 115,

№ 10. — С. 21–24.

2. Латышева Н.В., Пилипович А.А., Данилов А.В. Скелетно-мышечные

боли // Лечащий врач. — 2014. — С. 12–24.

3. Попелянский Я.Ю., Богданов Э.И., Хабиров Ф.А. Алгические

триггерные зоны икроножной мышцы при поясничном остеохондрозе

(клинико-потоморфологический и электромиографический

анализ) // Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова.

— 1984. — № 7. — С. 1055–1061.

4. Хабиров Ф.А., Абашев Р.З., Хабиров Р.А. Роль нарушения

нейтрофического контроля в механизмах формирования алгических

триггерных зон нейромиофиброза // Ревматология. —

1988. — № 3. — С. 39–43.

5. Хабиров Ф.А., Хабиров Р.А. Мышечная боль. — Казань:

Книжный дом, 1995. — 208 с.

6. Широков В.А. Миофасциальный болевой синдром: проблемы

диагностики и лечения // Эффективная фармакотерапия. —

2017. — № 2. —С. 3–9.

7. Конечная Д.И. Тригерные точки и их роль в формировании

миофасциального болевого синдрома // Молодой ученый. —

2019. — № 11. — С. 151–156.

8. Хабиров Ф.А. Неврально-мышечные трофические нарушения

при поясничном остеохондрозе: автореф. дисс. … д-ра мед.

наук. — Казань, 1992. — 38 с.

9. Тардов М.В. Миофасциальный синдром: происхождение,

проявления, принципы лечения (обзор литературы) // Трудный

пациент. — 2014. — № 11. — С. 36–40.

10. Парфенов В.А., Иванова М.А. Ведение пациентов с болью

в спине // Медицинский советник. — 2018. — № 1. — С. 112–117.

11. Travell J.G., Simons D.G. Myofascial painand dysfunction:

the trigger point manual // Lippincott Williams. — Wilkins, 1998. —

P. 1664.

12. Simons D.G. Clinical and etiological update of myofascial pain

from frigger point // J. Musculosceletal Pain. — 1996. — Vol. 4. —

P. 93–121.

13. Девликамова Ф.И. Современные представления о формировании

миофасциальной триггерной зоны // Российский журнал

боли. — 2015. — № 1 (44). — С. 29–30.

14. Porta M.A comparative trial of botulinum toxin type A and

methylprednisolone for the treatment of myofascial pain syndrome and

pain from chronic muscle spasm // Pain. — 2000. — Vol. 85 (1–2). —

P. 101–105.

15. Gerdel B., Ghafouri B., Ernberg M. Chronic musculoskeletal

pain: review of mechanisms and biochemical biomarkers as accessed

by the microdialysis technique // J. of Pain Research. — 2014. —

№ 7. — P. 313–326.

16. Gordh T., Karlsten R., Kristensen J. Jntervention with spinal

NMDA, adenspine and no systems for pain modulation // Annals of

Medicine. — 1995. — Vol. 27. — P. 229–234.

17. Quinter J.L., Cohen M.L. Reffered pain of peripheral nerve

origin: an alternative to the myofascial pain construct // Clinical Jornal

of Pain. — 1994. — Vol. 10. — P. 243–251.

18. Попелянский Я.Ю., Богданов Э.И., Хабиров Ф.А., Фасхутдинов

Р.Р., Хабиров Ф.А. Роль нарушения нейротрофического

контроля в формировании вертеброгенныхневральных и миодистрофических

синдромов // Журнал невропатологии и психиатрии.

— 1985. — Т. 85, № 3. — С. 333–337.

19. Исмагилов М.Ф., Хабиров Ф.А. Нарушение нейротрофического

контроля при рефлекторном воздействии на аксоплазматический

транспорт // Журнал невропатологии и психиатрии. —

1990. — Т. 90, № 4. — С. 32–35.

20. Хабиров Ф.А., Хабирова Ю.Ф. Клиническая вертеброневрология.

— Казань: Медицина, 2018. — 596 с.

Том 17, № 7. 2019


21. Волков Е.М. Нейротрофический контроль функциональных

свойств поверхностной мембраны фазных мышечных волокон: автореф.

дисc. ... д-ра мед. наук. — Казань, 1986. — 39 с.

22. Богданов Э.И. Общие закономерности изменений сократительных

свойств при патологии нервной регуляции скелетных

мышц: автореф. дисc. … д-ра мед. наук. — Казань, 1989. — С. 24.

23. Попелянский Я.Ю. Ортопедическая неврология. — 2011. —

672 с.

24. Upton A.R., Alan M. The double crush in nerve — entrapment

syndromes // Lanset. — 1973. — Vol. 302. — P. 359–362.

25. Иваничев Г.А. Мануальная терапия. — Казань, 1997. —

448 с.

26. Насонов Е.Л., Яхно Н.Н., Каратеев А.Е. и др. Общие принципы

лечения скелетно-мышечной боли: междисциплинарный консенсус

// Медицинский совет. — 2015. — № 17. — С. 3–20.

27. Хабиров Ф.А., Хабирова Ю.Ф. Боль в шее и спине. — Казань:

Медицина, 2014. — 504 с.

28. Хабиров Ф.А. Лечебные блокады при болевых миофасциальных

и туннельных синдромах. — Казань: Медицина, 2009. —

261 с.

29. Субботин Ф.А. Терапевтическое тейпирование в консервативном

лечении миофасциального болевого синдрома. — М.,

2015. — 284 с.

30. Попелянский Я.Ю., Хабиров Ф.А., Хабиров Р.А. Лечение иссечением

триггерных зон нейромиофиброза и постизометрической

релаксацией больных с синдромами поясничного остеохондроза //

Ревматология. — 1989. — № 3. — С. 66–69.

31. Ульзибат В.В. Мышечно-фасциальная боль: патогенез, клиника

и лечение // Ревматология. — 1990. — № 4. — С. 71–74.

32. Сафиуллина А.А., Иваничев Г.А., Черепнев Г.В. и др. Клинико-иммунологические

аспекты миофасциальной боли // Практическая

медицина. — 2018. — Т. 16, № 10. — С. 126–129.

ПОДПИСНОЙ ИНДЕКС ЖУРНАЛА

«ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА»

В КАТАЛОГЕ «ПРЕССА РОССИИ»

АГЕНСТВА «КНИГА-СЕРВИС» 37140


Том 17, № 7. 2019

УДК 612.663

Н.В. ХАЧАНОВА

Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова

МЗ РФ, г. Москва

Терапия рассеянного склероза и желание иметь

ребенка — есть ли проблема выбора?


Хачанова Наталья Валерьевна — кандидат медицинских наук, профессор кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики

Адрес: 127015, г. Москва, ул. Писцовая, д. 10, тел.: +7-926-215-27-34 e-mail: voroba.nat@mail.ru

За последние десятилетия вопросы, связанные с беременностью при рассеянном склерозе (РС), вызывают все больший

интерес. РС чаще встречается у женщин, чем у мужчин, и обычно начинается в детородном возрасте. Современные

возможности терапии РС постоянно расширяются. Появление новых препаратов, изменяющих течение РС (ПИТРС),

обладаю щих различными механизмами действия, диктует необходимость сбора информации об их влиянии на течение

беременности и рисках для развивающегося плода.

Материал и методы. В данной статье представлен обзор имеющейся информации об использовании ПИТРС во время

беременности с особым акцентом на фертильность, развитие плода, исходы беременности и грудное вскармливание.

Результаты. Большинство препаратов ПИТРС не рекомендованы во время беременности, но могут быть использованы

в случаях, когда возможная польза для матери перевешивает потенциальные риски для плода. Инъекционные препараты

первой линии, такие как глатирамера ацетат и бета-интерферон, могут быть продолжены во время беременности.

Терифлуномид противопоказан при беременности, а диметилфумарат следует по возможности избегать. Терапию финголимодом

следует прекратить за 2 месяца до планируемого зачатия с обязательным соблюдением контрацепции в «отмывочный

период». Пациенты, принимающие натализумаб, как правило, имеют высокоактивное течение РС до лечения,

поэтому учитывая значительный риск реактивации заболевания, взвешенное решение должно быть принято в случае

продолжения лечения до 30 недель беременности. Беременность не рекомендуется в течение 4 месяцев после введения

алемтузумаба и в течение 6 месяцев после инфузии окрелизумаба.

Ключевые слова: фертильность, беременность, безопасность, терапия РС, лактация.

(Для цитирования: Хачанова Н.В. Терапия рассеянного склероза и желание иметь ребенка — есть ли проблема выбора?

Практическая медицина. 2019. Том 17, № 7, С. 18-27)

DOI: 10.32000/2072-1757-2019-7-18-27

N.V. KHACHANOVA

Russian National Research Medical University named after N.I. Pirogov of the Ministry of Health of the

Russian Federation, Moscow

Therapy of multiple sclerosis and the desire to have

a baby — is there a problem of choice?

Contact details:

Khachanova N.V. — Candidate of Medical Sciences, Professor of the Department of Neurology, Neurosurgery and Medical Genetics

Address: 10 Pistsova St., Moscow, Russian Federation, 127015, tel.: +7-926-215-27-34, e-mail: voroba.nat@mail.ru

Over the past decades, issues related to pregnancy with multiple sclerosis (MS) have arisen even more interest. MS is more

common in women than in men, and usually begins at childbearing age. Current treatment options for MS are constantly expanding.

The emergence of new drugs that change the course of MS (MSDMD, multiple sclerosis disease modifying drugs), which have different

mechanisms of action, necessitates the collection of information about their effect on pregnancy and the risks to the developing fetus.

Material and methods. This article provides an overview of the available information on the use of MSDMD during pregnancy, with

particular emphasis on fertility, fetal development, pregnancy outcomes, and breastfeeding.

Results. Most of MSDMD are not recommended during pregnancy, but can be used in cases where the potential benefits to the

mother outweigh the potential risks to the fetus. First-line injectable drugs, such as glatiramer acetate and interferon beta, can be

continued during pregnancy. Teriflunomide is contraindicative during pregnancy, and dimethyl fumarate should be avoided as far as

possible. Therapy with fingolimod should be discontinued 2 months before the planned conception with the obligatory observance of

contraception during the «washing period». Patients taking natalizumab, as a rule, have a highly active course of MS before treatment,

so given the significant risk of reactivation of the disease, a balanced decision should be made if treatment is continued until 30 weeks

Том 17, № 7. 2019


of gestation. Pregnancy is not recommended for 4 months after the administration of alemtuzumab and for 6 months after the infusion

of ocrelizumab.

Key words: fertility, pregnancy, safety, therapy of multiple sclerosis, lactation.

(For citation: Khachanova N.V. Therapy of multiple sclerosis and the desire to have a baby — is there a problem of choice?

Practical Medicine. 2019. Vol. 17, № 7, P. 18-27)

Рассеянный склероз (РС) является аутоиммунным

заболеванием центральной нервной системы

(ЦНС), преимущественно поражающим женщин

детородного возраста [1], что делает этот период

особенно важным этапом для принятия решения в

отношении иммуномодулирующей терапии РС при

планировании семьи. Данные, подтверждающие

снижение активности заболевания во время беременности

[2], вероятно, способствуют недавнему

наблюдению, что все больше женщин с РС хотят

иметь детей и планируют беременность [3]. Ограниченные

доказательства безопасности препаратов,

изменяющих течение рассеянного склероза

(ПИТРС) во время беременности нередко служат

основанием для начала терапии только после создания

семьи и рождения детей для многих женщин

с РС. В некоторых случаях, особенно у кого зачатие

занимает больше времени, чем они предполагают,

возникает значимая задержка времени начала терапии.

Доказательства того, что нейроаксональное

повреждение начинается рано, послужили основанием

для рекомендаций раннего назначения ПИТРС

для замедления наступления инвалидности в будущем

[4]. Однако целесообразность и значимость

раннего лечения вызывают дилемму относительно

того, что делать, когда женщины с РС хотят забеременеть

после постановки диагноза или после начала

терапии ПИТРС.

С 1979 г. Управление по санитарному надзору

за качеством пищевых продуктов и медикаментов

(FDA) в США классифицировало лекарства по пятибуквенной

системе (A, B, С, D, X) на основе их

риска во время беременности в определенных категориях

или на основе такого риска, взвешенного

против потенциальной пользы. Однако в силу неправильного

истолкования и использования с 30

июня 2015 г. постепенно старая система будет заменена

на новую описательную структуру маркировки

беременности, используемую в Европе, которая,

как полагают, лучше способна улавливать и

передавать потенциальные риски воздействия лекарств

[5]. Подавляющее большинство препаратов,

используемых при РС, согласно старой классификации

FDA относятся к категории C для использования

во время беременности («риск не исключен»; нет

исследований на людях, но потенциальные преимущества

могут гарантировать использование препарата

у беременных женщин), поскольку существуют

ограниченные данные как о профилях безопасности

во время беременности, так и о рисках для

развивающегося плода [5]. Поэтому важно, чтобы

вопросы планирования семьи и беременности активно

обсуждались лечащим врачом и пациентом,

особенно при рассмотрении препаратов, изменяющих

течение РС. Как правило, использовать ПИТРС

во время беременности не рекомендуется, если

польза не перевешивает риски для плода. Результаты

опроса 28 медицинских работников США, специализирующихся

на РС, показали, что 57% врачей

инициировали обсуждение вопросов планирования

семьи, когда молодая пациентка начинала лечение

ПИТРС, 61% рекомендовали прекратить терапию

ПИТРС при планировании беременности, и этот совет

был общим для всех препаратов (79%) и любой

пациентки (82%) [6]. Тем не менее надежные

клинические исследования и научно обоснованные

рекомендации по принятию клинических решений

и выбору терапии во время беременности в настоящее

время отсутствуют.

Гормонотерапия обострений РС во время беременности

и после родов

Частота обострений во время беременности

обычно снижается [7]. В недавнем ретроспективном

административном исследовании базы данных

США с участием 2867 женщин с РС, беременность

которых завершилась рождением живого ребенка,

показано снижение частоты обострений РС примерно

с 1,7% за 3 месяца до беременности до 1%

в первом триместре [3]. Тем не менее результаты

двух исследований, опубликованных в 2019 г., показали,

что риск обострения во время беременности

был значительно выше в группе женщин с РС,

получавших натализумаб (НТЗ) или финголимод

(ФНГ) и заранее прекративших терапию («отмывка»)

до наступления беременности, по сравнению

с группой женщин, получавших интерферон бета

(ИНФ-β) или глатирамера ацетат (ГА) [8, 9]. Специфичных

исследований по лечению обострений у беременных

с РС не проводилось, но краткосрочное

лечение глюкокортикоидами обычно считается для

них безопасным [10]. Применение высоких доз метилпреднизолона,

вводимого внутривенно в течение

3–5 дней для купирования обострений, является

«золотым стандартом» [10]. Глюкокортикоидная

терапия ускоряет выздоровление, но, по-видимому,

не влияет на достигнутый неврологический статус

в ремиссии [11]. Метилпреднизолон и дексаметазон

также относятся к «категории беременности С»

по классификации FDA [12], поэтому применение

кортикостероидов должно быть ограничено, если

это возможно, на протяжении всей беременности.

Каких-либо доказательств серьезных различий в

эффективности лечения метилпреднизолоном, назначенного

внутривенно или перорально, с точки

зрения клинической эффективности или побочных

эффектов нет, но длительное пероральное лечение

может быть связано с более высокой распространенностью

побочных эффектов [10]. Исследования

на животных с применением метилпреднизолона

показали более высокий риск возникновения расщелины

неба и нарушений внутриутробного роста

плода [13]. Повышенный риск возникновения

расщелин неба и губы рта был описан у беременных,

страдающих воспалительными заболеваниями

кишечника, бронхиальной астмой или системной

красной волчанкой, которым в первом триместре

давали глюкокортикоиды [14–17]. Другие исследования

показали более низкий гестационный возраст,

снижение массы тела при рождении и более

высокую частоту самопроизвольных абортов после

воздействия глюкокортикоидов в первом триместре

[18, 19]. Менее 10% материнской дозы пред-


Том 17, № 7. 2019

низолона и метилпреднизолона достигает плода в

результате метаболизма до неактивных форм плацентой;

к сожалению, потенциальный тератогенный

эффект этих неактивных форм не определен [20].

Напротив, бетаметазон и дексаметазон в 100% пересекают

плаценту с минимальным метаболизмом,

поэтому полная взрослая доза, вероятно, достигает

плод [21]. В инструкции к метилпреднизолону указано,

что во время беременности, особенно в первом

триместре, его следует применять только после

тщательного анализа риска [13]. Лечение глюкокортикоидами

во втором и третьем триместрах не

представляется вредным для плода [22, 23]. Рекомендуется

очень критически обсуждать применение

глюкокортикоидов в течение первых 3 месяцев

беременности, вероятно, их следует использовать

только в случае тяжелых обострений [7].

Научные исследования естественного течения

РС преимущественно в популяциях, не получавших

ПИТРС, показали, что хотя частота обострений

снижается во время беременности, около четверти

женщин испытывают обострения в первые 3 месяца

после родов [24]. Традиционно, в случае обострения

в послеродовом периоде с проведением пульстерапии

метилпреднизолоном, кормящей матери

рекомендовано прекратить грудное вскармливание,

поскольку известно, что стероиды выделяются

с грудным молоком [25]. В 2015 г. по инициативе

одной пациентки с РС, проходившей лечение внутривенным

метилпреднизолоном один раз в сутки

в течение 3 дней, было выполнено количественное

исследование экскреции препарата в грудное молоко

[26]. Результаты показали, что концентрация

метилпреднизолона в грудном молоке была наиболее

высокой через 1 ч после введения и быстро

снижалась. В другом исследовании было установлено,

что даже при том, что внутривенная доза

стероидов, доставляемая матери, была довольно

высокой, относительная младенческая доза (ОМД),

которую получил бы младенец, была только между

1,1 и 1,5%, что значительно ниже общепринятого

10% предела ОМД для лекарств, выделяемых в

грудное молоко [27]. Она также был ниже расчетной

дозы метилпреднизолона в мг/кг/сут для детей,

которым требуется стероидное лечение в связи с

определенными детскими болезнями. Тем не менее

авторы пришли к выводу, что если мать с РС во время

лечения коротким курсом внутривенного метилпреднизолона

желает продолжать грудное вскармливание,

то она может кормить через 2–4 ч после

каждой инфузии стероидов [27].

Терапия ПИТРС при планировании беременности

и после родов

У пациентов с РС активность заболевания должна

быть стабильной в течение 1 года до зачатия,

чтобы снизить риск послеродовых обострений [28].

Раннее начало ПИТРС после постановки диагноза

РС и последующая приверженность терапии являются

критическими компонентами ведения РС, поскольку

более высокая частота обострений до беременности

ассоциируется с более высокой частотой

обострений в послеродовом периоде [29]. Большое

исследование из глобального регистра MSBase показало,

что предшествующее использование ПИТРС

в любое время за 2 года до беременности приводило

к снижению риска развития послеродового обострения

на 45% [30]. Авторы рассматривали свое

исследование как доказательство в пользу выбора

ПИТРС для контроля активности заболевания прежде,

чем планируется беременность. Несмотря на

то, что во время проведения клинических исследований

различных ПИТРС регистрируется небольшое

число беременностей, в настоящее время имеется

значительный объем клинического опыта женщин,

подвергавшихся лечению ПИТРС во время беременности.

Фармакологические компании, безусловно,

ведут внутренние базы данных о лекарственных

препаратах, действию которых пациентки подверглись

во время беременности. Как правило, они сосредоточены

на одном интересующем их препарате,

и в большинстве случаев зарегистрированных

беременностей в этих базах данных воздействие

препарата зафиксировано только в первом триместре.

Однако это, помимо известной фармакологии

ПИТРС, позволяет сделать некоторые выводы об их

безопасности.

Необходимо также учитывать риски, связанные

с прекращением лечения. Естественное снижение

частоты обострений, наблюдаемое во время беременности,

может быть недостаточным для контроля

активности заболевания, особенно у пациенток

с высокоактивным течением РС. Отмена некоторых

из наиболее высокоэффективных ПИТРС ведет к

возобновлению активности заболевания и «синдрому

отмены» [31]. По мнению многих исследователей,

следует избегать длительных «отмывочных»

периодов до зачатия, чтобы свести к минимуму

время отсутствия терапии [30]. В настоящее время

существующая точка зрения, что ГА или ИНФ-β

не требуют «отмывки» и могут быть продолжены

до подтверждения беременности поддерживается

все большим числом экспертов [30]. Некоторыми

исследователями высказывается мнение,

что потенциальной (хотя и недоказанной) альтернативой

для женщин с высоким риском обострений

является применение ежемесячных пульс-доз

кортикостерои дов, которые могут применяться до

наступления беременности [32].

В течение приблизительно 25 лет возможности

иммуномодулирующей терапии РС значительно

расширились. Наибольший опыт работы накоплен

с препаратами ИНФ-β и ГА. В последнее время терифлуномид

(ТЕР) и диметилфумарат (ДМФ) стали

доступны в качестве дополнительных вариантов терапии

при ремиттирующем РС. У пациентов с высокой

активностью заболевания возможна эскалация

на натализумаб, финголимод, алемтузумаб (АЛЕ) и

окрелизумаб (ОКР). Для пациентов с вторично-прогрессирующим

РС митоксантрон является возможным

вариантом лечения. Поиск литературы выявил

относительно небольшое количество новых оригинальных

публикаций, оценивающих применение

ПИТРС во время беременности и в послеродовом

периоде. Однако к опубликованным ранее данным

были внесены некоторые заметные дополнения в

виде нескольких работ, основанных на глобальных

регистрах беременности, в которых описаны исходы

беременности у женщин с РС, подвергавшихся

воздействию ГА и НТЗ до или во время беременности

[33, 34]. Кроме того, обновлены данные по

безопасности ИНФ-β во время беременности, что

послужило основанием для производителя ходатайствовать

о пересмотре инструкции к ИНФ β-1а

44 мкг в Европе и США [35].

Глатирамера ацетат. ГА является единственным

ПИТРС, который по мнению FDA, отнесен к «категории

беременности В» (нет исследований на людях,

но доказательства отрицательного воздействия

в исследованиях у беременных животных отсутствуют;

или отрицательное влияние наблюдается

Том 17, № 7. 2019


на животных моделях, но нет доказательств неблагоприятного

воздействия на человека) [5]. Эта

оценка основана на результатах исследований на

крысах и кроликах, которые не показали отрицательного

воздействия на развитие потомства при

дозе, в 36 раз превышающей терапевтическую дозу

человека [36]. Анализ 246 беременностей у пациенток

с РС (151 беременность, подвергшаяся воздействию

ГА) в немецком регистре РС и беременности

не выявил повышенного риска спонтанных

абортов или других неблагоприятных исходов для

плода [37]. Данные проспективного наблюдения

из Италии показали, что среди 17 беременностей,

подвергшихся воздействию ГА, по сравнению с 202

беременностями, не подвергших воздействию препарата,

единственными значимыми предиктором

самопроизвольного аборта были более высокий

возраст матери и предшествующий анамнез беременности;

ГА не оказывал существенного влияния

на исход плода [38]. Наиболее доказательными

в пользу безопасности ГА во время беременности

являются результаты сравнительного анализа сообщений

из глобальной базы данных фармаконадзора

компании Teва, полученных до 30 сентября

2014 г. включительно, о беременности среди

женщин, леченных оригинальным ГА (20 мг/мл), и

данных внешних справочных источников, используемых

для сравнения врожденных аномалий: европейское

наблюдение за врожденными аномалиями

(EUROCAT) и программа врожденных дефектов

Metropolitan Atlanta (MACDP) [33]. EUROCAT — сеть

популяционных регистров для эпидемиологического

надзора за врожденными аномалиями, ежегодно

собирает сведения о более 1,7 млн новорожденных

и охватывает 29% детородного европейского населения.

Авторы публикации пришли к выводу, что

беременность на фоне терапии оригинальным ГА не

ассоциируется с более высоким риском врожденных

аномалий, чем можно было бы ожидать в общей

популяции, и пришли к выводу, что «применение

оригинального ГА во время беременности представляется

безопасным и без тератогенного эффекта»

[33]. В свете этой новой информации Европейское

медицинское агентство по лекарственным препаратам

(ЕМА) обновила инструкцию к оригинальному

препарату ГА (Копаксон®) в декабре 2016 г. и указало,

что предпочтительнее избегать применения

ГА во время беременности, если польза для матери

не перевешивает риск для плода [5]. Важно отметить,

что описанная в данной статье информация об

использовании ГА во время беременности относится

исключительно к оригинальному препарату под

торговым наименованием Копаксон®, а не к его

дженерикам [33].

Интерферон бета. Исследования на животных с

использованием ИНФ-β показали повышенный риск

самопроизвольного аборта, в то время как адекватных

и хорошо контролируемых исследований

у беременных женщин не проводилось. Однако в

ряде постмаркетинговых исследований частота

спонтанных абортов, по-видимому, не отличалась

от таковой в общей популяции: в частности, два

крупных регистра сообщили о частоте самопроизвольных

абортов в 11,5 и 8% случаев соответственно

[39, 40]. Кроме того, наблюдательное исследование

в Италии не выявило статических значимых

отличий исходов (аномалии развития плода, мальформации)

88 беременностей, подвергшихся воздействию

ИНФ-β в течение 4 недель, по сравнению

с 318 беременностями, не подвергавшимися воздействию

препарата более чем за 4 недели до зачатия

[39]. Самый большой на сегодняшний день

систематический обзор беременностей, подвергшихся

воздействию β-интерферонов, выявил доказательства

связи этого лечения со снижением

средней массы тела при рождении и продолжительности

родов и преждевременными родами (< 37 недель);

однако не было отмечено увеличения риска

серьезных осложнений беременности в виде самопроизвольного

аборта, кесарева сечения или массы

тела при рождении < 2,5 кг [41]. Кроме того,

в некоторых исследованиях было описано возникновение

мальформаций или аномалий развития,

но общая частота, по-видимому, не отличается от

таковой в нормальной популяции [39, 40, 42–44].

Наконец, более низкая масса тела была отмечена

в некоторых исследованиях [39, 43–45], но не подтверждена

другими [45, 46]. Обнадеживающие данные

были получены из двух регистров пациенток:

регистр беременностей на оригинальном препарате

ИНФ-β-1б (Бетасерон®), оцениваю щий 96 беременностей

[47], и немецкий регистр беременностей,

завершившихся рождением 251 ребенка [48],

свидетельствующие о том, что воздействие ИНФ-β

на ранних сроках беременности не оказывает неблагоприятного

влияния на исходы беременности,

без увеличения абортивного или тератогенного

риска [5]. Данные из регистровых когорт или баз

данных мирового опыта применения лекарственных

средств свидетельствуют об отсутствии неблагоприятного

влияния интерферона-β на исходы

беременности, включая исследования 425 беременностей

(глобальная база данных Ребиф®), 298 беременностей

(регистр беременности Авонекс®) и

423 беременностей (регистр беременности Бетасерон®)

[49]. Этим летом в Норвегии на Европейской

академии неврологии были представлены результаты

крупнейшего популяционного наблюдательного

исследования беременных женщин, получавших

ИФН-β [35]. Результаты основаны на данных Европейского

регистра женщин, подвергшихся воздействию

ИФН-β во время беременности или в течение

одного месяца до зачатия и идентифицированных

держателями регистрационных удостоверений

(Баер, Мерк, Биоген, Новартис) или медицинским

работникам в период с 2009 по 2017 гг., а также

на данных финского и шведского регистров здравоохранения,

собранных в период с 1996 по 2014 гг.

В итоге проанализированы 2444 беременностей Европейского

регистра и 3054 беременностей Скандинавского

регистра, из которых 875 беременностей

подвергались воздействию ИФН-β ± другие

ПИТРС (814 наступили только на терапии ИФН-β)

и 1831 беременность не подверглась воздействию

каких-либо ПИТРС. В целом, 82% (777 / 948) беременностей

с известными исходами из Европейского

регистра беременности ИФН-β завершились

живорождениями без врожденных аномалий. Внематочная

беременность, спонтанные аборты, плановое

прерывание беременности, мертворождение

и живорождение с врожденными аномалиями составили

остальные 18%. Данные скандинавских

регистров показали, что до 98,2% (728 / 741) беременностей

в исследуемой когорте завершились

живорождениями без врожденных аномалий. Это

аналогично 96,7% (1457 / 1506) беременностей в

когорте, не подвергавшейся воздействию ИФН-β,

исход которых — живорождения без врожденных

аномалий [35]. Анализ показал сопоставимую распространенность

спонтанных абортов в группе,


Том 17, № 7. 2019

подвергшихся ИФН-β, по сравнению с не леченной

когортой: 8,1% (только ИФН-β), 7,9% (ИФН-β ±

другие ПИТРС) против 11,1% соответственно. Сопоставимая

распространенность врожденных аномалий

при живорождении наблюдалась в сравнении

с леченной когортой (1,8% в обеих подвергнутых

воздействию когортах) против 3,3% соответственно

[35]. Таким образом, представленные результаты

послужили основанием для рассмотрения ЕМА

новой информации в отношении всех препаратов

ИНФ-β. В США препараты ИНФ-β классифицируется

как «категория беременности С», поэтому могут

быть использованы во время беременности только,

если потенциальная выгода для матери оправдывает

потенциальный риск для плода [5].

В отношении грудного вскармливания экскреция

ИНФ-β и ГА в грудное молоко человека не установлена

[49]. Однако, хотя воздействие на ребенка не

ожидается, клинические данные об использовании

препаратов ГА или ИНФ-β во время кормления грудью

ограничены, их применения следует избегать в

период лактации [49].

Терифлуномид. В настоящее время ТЕР в соответствии

с классификацией FDA относится к «категории

беременности Х» (связанные с лекарствами отрицательные

результаты в исследованиях на людях

или животных; нет ситуаций, в которых лекарство

должно быть использовано) и противопоказан при

беременности [5]. Исследования на животных показали

эмбриотоксичность и тератогенность препарата

у крыс и кроликов в дозах в терапевтическом

диапазоне человека. Введение крысам во время беременности

и лактации приводило к снижению роста,

глазных и кожных аномалий, а также к высокой

частоте пороков развития (дефектов конечностей)

и постнатальной смерти у потомства в дозах, не

связанных с материнской токсичностью [5]. Однако

риск опосредованной мужчинами эмбриональнофетальной

токсичности при лечении ТЕР считается

низким [50]. Предполагаемая экспозиция женской

плазмы через сперму пролеченного пациента, как

ожидается, будет в 100 раз ниже, чем экспозиция

плазмы после 14 мг перорального терифлуномида

[51]. ТЕР является активным метаболитом лефлуномида,

используемого в ревматологии. Для лефлуномида,

который имеет структурные сходства с

ТЕР, частота основных структурных дефектов и частота

≥ 3 незначительных аномалий у 56 живорожденных

от 64 женщин с ревматоидным артритом,

подвергшихся воздействию лефлуномида в течение

3 недель после зачатия, составила 5,4 и 47%, достоверно

не отличаясь по сравнению с контрольными

группами, сопоставимыми по заболеванию и

здоровью [52]. Ретроспективный анализ глобальной

базы данных фармаконадзора производителя

терифлуномида, считавшийся ранее единственным

исследованием ТЕР при беременности у женщин с

РС, показал, что 83 беременности у женщин и 22

беременности от партнеров мужчин, получающих

это лечение, завершились появлением здоровых

новорожденных без проблем с репродуктивной безопасностью

[53]. В этом году опубликованы данные

по безопасности ТЕР при спонтанной беременности

в ходе клинических исследований и 5-летнего периода

его постмаркетингового использования [54].

Согласно результатам, из 437 подтвержденных беременностей,

подвергшихся воздействию ТЕР, у

222 исходы известны (70 из клинических исследований;

152 из постмаркетинговых исследований);

161 была зарегистрирована проспективно и 61 ретроспективно.

Было зарегистрировано 107 (48,2%)

живорождений, 63 (28,4%) плановых прерываний

беременности, 47 (21,2%) спонтанных абортов, 3

(1,4%) внематочных беременности, 1 (0,5%) мертворождение

и 1 (0,5%) материнская смерть, приведшая

к гибели плода. Среди случаев с известным

исходом беременности были зарегистрированы

четыре врожденных дефекта: уретеропиелоэктазия

(единственный дефект считается основным);

врожденная гидроцефалия; дефект межжелудочковой

перегородки и порок развития — вальгусная

деформация правой стопы. На антенатальном УЗИ

выявлен случай кистозной гигромы (исход беременности

неизвестен). Один плановый аборт последовал

за пренатальной диагностикой аномалии

плода (поврежденной яйцеклетки). Риск основных

врожденных дефектов в прогнозируемых исходах

живорождения / мертворождения составил 3,6%

(1/28) в клинических исследованиях и 0,0% (0 /

51) в постмаркетинговых отчетах [54]. Таким образом,

авторы сделали вывод, что результаты исследования

соответствовали общей популяционной

частоте, и полученные данные на людях не указывают

на тератогенный сигнал при беременности,

подвергшейся воздействию ТЕР. Тем не менее женщины,

желающие забеременеть, получившие терифлуномид,

должны прекратить его прием и пройти

ускоренную процедуру элиминации (УПЭ), так

как терифлуномид имеет длительный период полувыведения

(около 10–12 дней) и может оставаться

в организме пациента от 8 месяцев до 2 лет после

прекращения приема препарата [12]. Женщины

должны продолжать использовать контрацепцию

в течение, по крайней мере, 6 недель после того,

как было показано, что концентрация препарата в

сыворотке крови составляет менее 0,02 мг/л в двух

тестах с интервалом в 14 дней [24]. В случае наступления

беременности также необходимо срочно

пройти УПЭ [49]. Мужчины должны быть предупреждены,

что ТЕР может уменьшить количество

сперматозоидов, и передача спермы от мужчины

к женщине может привести к низким уровням ТЕР,

присутствую щего в женщине [24]. Установлена экскреция

терифлуномида в молоко крыс, однако данные

у людей отсутствуют, но перенос вероятен [5].

При грудном вскармливании применение ТЕР противопоказано

[24].

Диметилфумарат. ДМФ не рекомендуется во время

беременности и согласно классификации FDA

отнесен к «категории беременности С», хотя его

использование во время беременности или грудного

вскармливания возможно с учетом соотношения

польза / риск [5]. Исследования на животных

не предполагают, что ДМФ снижает фертильность,

однако продемонстрировали репродуктивную токсичность

[55]. Введение ДМФ беременным крысам

в период органогенеза приводило к неблагоприятным

последствиям для матери при четырехкратном

превышении рекомендуемой дозы, а также к

снижению массы плода и замедлению окостенения

(плюсневые кости и фаланги задних конечностей)

при 11-кратном превышении рекомендуемой дозы.

Более низкая масса плода и задержка окостенения

считались вторичными по отношению к материнской

токсичности (снижение массы тела и потребления

пищи). Пероральное введение ДМФ беременным

кроликам в период органогенеза не оказывало

влияния на эмбриональное развитие и приводило к

снижению массы тела матери в семь раз по сравнению

с рекомендуемой дозой и увеличению абортов

Том 17, № 7. 2019


в 16 раз по сравнению с рекомендуе мой дозой [51].

На сегодняшний день информация об исходах беременностей

у женщин с РС, подвергшихся воздействию

ДМФ, ограничена. Результаты анализа исходов

42 беременностей, подвергшихся воздействию

ДМФ в ходе клинических испытаний, и 135 беременностей

в постмаркетинговой практике опубликованы

в 2015 г. [55]. Для 39 беременностей в ходе

клинических исследований с известным исходом на

момент подготовки публикации четкого сигнала об

аномалиях плода (26 живорождений, 3 самопроизвольных

аборта и 10 плановых прерываний) не отмечено.

Аналогичные данные были представлены в

ходе постмаркетингового наблюдения 30 выявленных

беременностей с известным исходом: 10 живорождений,

13 самопроизвольных абортов и 5 плановых

прерываний [55]. На основании полученных

результатов сделан вывод, что частота самопроизвольных

абортов соответствовала ожидаемому

уровню в общей популяции (12–22%) [55]. Авторами

работы описан один случай планового прерывания

беременности в связи с дефектами плода у

пациентки 39 лет с двумя доношенными беременностями

и одним выкидышем в анамнезе. Известно,

что пациентка прекратила ДМФ через 4 недели

после последней менструации, через 2 недели

после зачатия. Дефекты плода при ультразвуковом

исследовании свидетельствовали о каудальной регрессии

(рудиментарная одиночная, сросшаяся,

короткая нижняя конечность), что не согласуется

с результатами исследований на животных. ДМФ

обладает коротким периодом полураспада (1 ч),

поэтому предварительной «отмывки» в случае планирования

беременности не требуется [56]. Проникает

ли ДМФ или его метаболиты в грудное молоко

человека неизвестно, поэтому исключить риск для

новорожденных и младенцев невозможно. Грудное

вскармливание во время терапии ДМФ не рекомендовано

[56].

Финголимод. Исследования ФНГ на животных

показали эмбриолетальность и тератогенные эффекты

[51]. Рецепторы S1P участвуют в формировании

сосудов во время эмбриогенеза, и наиболее

распространенные висцеральные пороки развития

плода у крыс включали дефект межжелудочковой

перегородки и стойкий артериальный проток [51].

Тератогенный эффект проявлялся при дозах ниже

рекомендованных у человека. Основываясь на имеющихся

данных, FDA отнесло препарат к «категории

беременности С» и рекомендует не применять

ФНГ во время беременности, подчеркивая важность

соблюдения эффективной контрацепции во время

лечения и в течение 2 месяцев после прекращения

приема препарата («отмывочный период») из-за

его замедленного выведения из организма [5]. В

2014 г. были опубликованы сведения о 89 беременностях,

которые произошли во время программы

клинического развития ФНГ [57]. Частота самопроизвольных

абортов (24 %) несколько превышала

таковую в общей популяции (15–20%), аномалии

развития плода наблюдались в 7,6% случаев, что

выше ожидаемого в общей популяции (4–8%). Отмеченные

пороки развития включали один случай

акрании, один случай одностороннего врожденного

заднемедиального сгибания большеберцовой кости

и один случай тетрады Фалло [57]. К концу февраля

2017 г. в базе данных по безопасности компании

Новартис (NSDB), включавшей сведения из Регистра

беременностей на Гилении® (Gilenya® Pregnancy

Exposure Registry) и Интенсивного мониторинга

исходов беременностей (PRegnancy outcomes

Intensive Monitoring (PRIM)), а также случайные сообщения

о беременности из различных источников,

было зарегистрировано в общей сложности 1246

проспективно собранных беременностей с 1255

рожденными младенцами [58]. Согласно опубликованным

результатам распространенность основных

врожденных пороков развития (за исключением

хромосомных аномалий) из всех трех проспективных

источников данных, наблюдаемых в данном

анализе, составила 2,7–4,0% при живорождении

и 3,2–5,3% при живорождении, мертворождении и

аномалиях плода. В общей популяции распространенность

основных пороков развития варьировала

от 2,0 до 4,5% для живорождений, 2,6 и 6,9% для

живорождений, мертворождений и аномалий плода

соответственно [58]. По мнению авторов, распространенность

основных врожденных пороков развития,

по-видимому, не является значительно более

распространенной среди беременных женщин,

подвергшихся воздействию ФНГ в дозе 0,5 мг, чем

можно было бы ожидать в популяции в целом. Кроме

того, было выявлено, что доля выкидышей из

трех источников данных (6,6−14,7%) находилась

в пределах диапазона, указанного для общей популяции

(от 14,2 до 20,9%) [58]. Исследования на

крысах показали экскрецию финголимода в грудное

молоко, поэтому от лактации при возобновлении

терапии ФНГ следует воздержаться [51].

Натализумаб. Исследований влияния НТЗ на фертильность

человека не проводилось [51]. В доклинических

исследованиях натализумаб ассоциировался

со снижением фертильности у самок морских

свинок при дозе 30 мг/кг, но не при дозе 10 мг/кг

(в 2,3 раза превышающей клиническую дозу) [51].

Фертильность самцов морских свинок не изменялась

в дозах, в семь раз превышающих рекомендуемую

человеческую дозу [51]. В нескольких исследованиях

на животных у беременных морских

свинок и обезьян cynomolgus воздействие НТЗ не

приводило к тератогенности, но было связано с

абортивными эффектами [59]. Кроме того, доклинические

исследования НТЗ показали снижение

выживаемости плода и повышенный риск гематологических

эффектов (анемия, тромбоцитопения),

увеличение массы селезенки и снижение массы

печени и тимуса [51]. Учитывая, что терапия натализумабом

проводится пациентам с высокой активностью

заболевания, сбор сведений о безопасности

НТЗ во время беременности крайне необходим для

принятия взвешенного решения в отношении продолжения

терапии и ее рисков для плода. В работе,

опубликованной в 2015 г., сообщалось об исходе

102 беременностей у женщин с РС, подвергшихся

воздействию НТЗ, по сравнению с 78 беременностями

у женщин с РС, сопоставимых по заболеванию, и

97 беременностями у здоровых лиц из группы контроля

[60]. Медиана продолжительности терапии

НТЗ до беременности составила 18,9 месяцев. Продолжительность

воздействия во время беременности

была разделена на четыре периода: 8 недель до

последней менструации (n = 20), от 0 до 9 недель

беременности (n = 76), 10–13 недель беременности

(n = 4). Одна пациентка продолжала получать терапию

вплоть до 31 недели беременности. Средняя

масса и длина тела младенца при рождении были

достоверно меньше у женщин с РС, подвергшихся

воздействию НТЗ, по сравнению со здоровым контролем

(3159 г и 50,3 см соответственно), но сопоставимы

с таковыми у пациентов, сопоставимых


Том 17, № 7. 2019

по заболеванию. Однако частота спонтанных абортов

была достоверно выше у подвергнутых воздействию

НТЗ беременных (17,3 %) и у больных, сопоставимых

по заболеванию (21,1%), по сравнению

со здоровыми субъектами контроля (4,1%) [60]. В

другом исследовании 92 беременностей и их исходов

у 83 женщин с РС, подвергшихся воздействию

НТЗ, для оценки фетальных рисков сравнение проводилось

с 406 беременностями у 398 женщин с

РС, не получавших ПИТРС или пролеченных ИНФ-β

[61]. Анализ показал, что воздействие НТЗ до 12

недель беременности связано с повышенным риском

спонтанных абортов, хотя и в пределах, ожидаемых

в общей популяции, тогда как риск развития

аномалий плода требует дальнейшего изучения

[61]. Для оценки материнских рисков дополнительно

было проведено сравнение этой же когорты женщин

с РС, подвергшихся воздействию НТЗ во время

беременности, c 423 беременностями у 415 женщин

с РС, ранее не получавших или пролеченных инъекционными

ПИТРС [62]. В итоге 74 беременности

у 70 женщин завершились живорождением с последующим

послеродовым наблюдением не менее

1 года и были сопоставлены с 350 ранее опубликованными

беременностями. Частота обострений

во время и после беременности была выше у женщин,

получавших НТЗ (р < 0,001). В многофакторном

анализе более длительный период вымывания

НТЗ был единственным предиктором возникновения

обострения во время беременности (р = 0,001).

Обострения в послеродовом периоде были связаны

с обострениями во время беременности (р = 0,019)

[62]. Самой большой доказательной базой по применению

натализумаба во время беременности являются

данные глобального регистра беременностей

на натализумабе [34]. Всего проанализировано 363

известных исхода беременности у 355 женщин (349

с РС и 6 с болезнью Крона), которые подвергались

воздействию НТЗ в любое время в течение 3 месяцев

до зачатия или во время беременности. Частота

спонтанных абортов составила 9,0% (n = 32; 95%

ДИ, 6,3–12,5%). Основной показатель врожденных

дефектов, как было установлено в ходе обзора независимого

Консультативного комитета, составил

5,05% (16 из 316 живорождений плюс один выборный

аборт; 95% ДИ 2,90–8,11), что было выше,

чем 2,67%, зарегистрированных в общей популяции

США, как указано в базе данных MACDP [34]. В

литературе имеется описание случаев с высокоактивным

РС, когда терапия НТЗ проводилась вплоть

до третьего триместра беременности, при этом у

10 из 13 новорожденных отмечались от легкой до

умеренной степени тяжести гематологические нарушения,

включающие тромбоцитопению, анемию

и лейкоцитоз [63]. Все гематологические изменения

нормализовались спонтанно через 4 месяца без

специального вмешательства. Согласно данным,

представленным на Европейском конгрессе по изучению

и лечению рассеянного склероза (ECTRIMS)

в 2017 г. во Франции, частота гематологических нарушений

может быть ниже у новорожденных, которые

подвергались воздействию НТЗ на протяжении

менее 30 недель периода гестации по сравнению

с теми, кто подвергался воздействию более 30 недель,

предполагая, что отмена НТЗ около 30 недели

беременности может быть предпочтительным вариантом

как для новорожденного, так и для матери (с

точки зрения риска обострения РС) [64]. У пациенток

с высокой активностью РС или при возобновлении

активности после отмены препарата терапию

НТЗ во время беременности можно продолжить с

расширенными интервалами дозирования (РИД)

инфузий (каждые 6 недель вместо 4 недель) и прекратить

до 30-й недели беременности [59]. В европейских

рекомендациях по назначению НТЗ в

настоящее время указывается, что данные, полученные

в результате клинических испытаний, регистра

беременности с применением натализумаба и

отдельных сообщений, не свидетельствуют о влиянии

терапии НТЗ на исходы беременности [5]. Тем

не менее мониторинг потенциальных гематологических

нарушений рекомендуется для детей, подвергшихся

воздействию НТЗ в течение третьего триместра,

и следует рассмотреть возможность отмены

натализумаба (с учетом преимуществ и рисков),

если женщина забеременеет во время терапии [5].

В США натализумаб продолжает классифицироваться

в рамках «категории беременности С» и показан

к применению во время беременности только, если

потенциальная польза для матери оправдывает потенциальный

риск для плода [5]. НТЗ выделяется с

грудным молоком, в связи с чем во время терапии

НТЗ лактация не рекомендована [51]. Тем не менее,

поскольку пероральная биодоступность препарата

незначительна, любой перенос в грудное молоко

вряд ли приведет к системному всасыванию ребенком

[24].

Алемтузумаб. В исследованиях на животных лечение

внутривенным АЛЕ в дозах до 10 мг/кг/сут,

проводимое в течение пяти последовательных дней

(в 7,1 раза превышающее воздействие человека в

рекомендуемой суточной дозе), не оказывало влияния

на фертильность и репродуктивную функцию

самцов мышей, несмотря на то, что количество

нормальных сперматозоидов было значительно

уменьшено (на 10%) по сравнению с контрольными

группами, в то время как доля аномальных сперматозоидов

была увеличена (до 3%) [51]. У самок

мышей, получавших внутривенное введение АЛЕ до

10 мг/кг/сут (в 4,7 раза больше, чем у человека при

рекомендуемой суточной дозе) в течение пяти последовательных

дней, среднее количество желтых

тел и мест имплантации на одну мышь было значительно

снижено [51]. Адекватные данные клинической

безопасности по влиянию алемтузумаба на

фертильность у человека отсутствуют. У 13 пациентов

мужского пола, получавших АЛЕ (12 или 24 мг),

не было выявлено признаков аспермии, азооспермии,

снижения количества сперматозоидов, подвижности

или морфологических нарушений [51].

Исследования на животных показали репродуктивную

токсичность. Плацентальный перенос и

потенциальная фармакологическая активность

алемтузумаба наблюдались у мышей во время беременности

и после родов. У беременных мышей, подвергшихся

внутривенному воздействию АЛЕ в дозе

до 10 мг/кг/сут (в 2,4 раза превышающей облучение

человека при рекомендуемой дозе 12 мг/сут)

в течение пяти последовательных дней увеличивало

риск гибели плода. Изменения в количестве

лимфоцитов наблюдались у щенков, подвергнутых

воздействию АЛЕ во время беременности в дозах

3 мг/кг/сут в течение пяти последовательных дней

(в 0,6 раза больше, чем у человека при рекомендуемой

дозе 12 мг/сут) [51]. Поскольку алемтузумаб

относительно недавно появился в линейке ПИТРС,

его эффекты во время беременности еще не определены.

По мнению FDA препарат отнесен к «категории

беременности С», и беременные пациентки

не должны получать лечение АЛЕ, если только

Том 17, № 7. 2019


вероятная польза не оправдывает потенциальный

риск для плода [5]. В исследованиях фазы II и III

беременные или кормящие женщины не имели права

на лечение, но оставались в исследовании для

последующего наблюдения за безопасностью [65].

По состоянию на 31 декабря 2015 г. у 137 из 972

женщин, получавших АЛЕ в рамках программы

клинического развития, произошло 200 беременностей,

из которых 181 с известными исходами, 11

продолжались и 8 с неизвестными исходами [65].

Среди завершенных беременностей с известными

исходами было 122 (67%) живорождения без врожденных

аномалий или врожденных дефектов; также

было 39 (22%) спонтанных абортов, 19 (11%)

плановых абортов и одно (0,6%) мертворождение

[65]. Для сбора сведений о наступлении беременности

в течение 4 лет после воздействия АЛЕ

и их исходах в рутинной практике в 2015 г. создан

регистр беременностей (Lemtrada® Pregnancy

Exposure Registry), в котором запланировано участие

19 стран [65]. Женщинам с детородного возраста

рекомендуется использовать эффективную

контрацепцию во время терапии алемтузумабом и

в течение 4 месяцев после этого («отмывочный период»)

[65]. Известно, что заболевания щитовидной

железы, являющиеся частыми побочными эффектами

терапии АЛЕ, представляют особый риск

для беременных женщин: гипотиреоз связан с повышенным

риском самопроизвольных абортов и

аномалий развития плода [51]. С другой стороны,

во время болезни Грейвса материнские антитела

к рецепторам тиреотропного гормона (ТТГ) могут

передаваться развивающемуся плоду и вызывать

преходящую неонатальную болезнь Грейвса [51].

Подобный случай с развитием тиреотоксического

кризиса у ребенка, родившегося через 1 год после

введения АЛЕ матери, описан в исследованиях

CARE-MS [65]. Поэтому беременным, получавшим

терапию АЛЕ, рекомендовано ежемесячное тестирование

ТТГ [51]. АЛЕ был обнаружен в молоке и

потомстве лактирующих самок мышей, выделяется

ли алемтузумаб с молоком человека — неизвестно

[51]. Поскольку исключить риск для ребенка,

находящегося на грудном вскармливании, нельзя,

то грудное вскармливание следует прекращать во

время каждого курса лечения алемтузумабом и в

течение 4 месяцев после последней инфузии каждого

курса лечения [51].

Окрелизумаб. В исследовании на обезьянах после

введения препарата ОКР в дозах 75 / 100 мг/

кг (ударная доза / исследовательская доза) признаков

материнской токсичности, тератогенности

или эмбриотоксичности не обнаружено [66].

Окрелизумаб — гумманизированное моноклональное

антитело, относящееся к иммуноглобулинам

подтипа G1. Известно, что иммуноглобулины проникают

через плацентарный барьер, поэтому ОКР

вызывает снижение числа В-лимфоцитов плодов

обезьян cynomolgus, получавших лечение. В исследовании

пре- и постнатального развития у обезьян

cynomolgus, дозы препарата ОКР, соответствующие

эквиваленту дозы у человека 3000 мг и 15 000 мг,

ассоциировались с гломерулопатией, образованием

фолликулов в костном мозге и лимфоплазматическим

воспалением в почках. Масса яичек новорожденных

в группе 75 / 100 мг/кг была значительно

снижена по сравнению с контрольной группой [66].

Достаточных и хорошо контролируемых исследований

ОКР у беременных женщин не проводилось.

Однако известно о временном периферическом

снижении количества В-лимфоцитов и лимфопении

у новорожденных, чьи матери получали лечение

другими анти-CD20-антителами во время беременности

[66]. Данные о воздействии ОКР во время

беременности по состоянию на 31 января 2017 г.

составляют всего 58 беременностей у 56 женщин

(25 женщин с РС, 31 женщина с другой патологией)

[67]. Из 25 беременностей 11 завершились

живорождением без аномалий развития, в 2 случаях

— преждевременными родами живыми младенцами

с отклонениями. Обновленные сведения о

безопасности ОКР по состоянию на 31 марта 2018 г.

составляют 68 беременностей у 68 женщин с РС,

из которых 38 были расценены, как подвергшиеся

воздействию ОКР во время эмбриогенетического периода,

17 не подверглись воздействию и у 13 оценка

не проводилась [68]. Последние данные были

представлены на ECTRIMS 2019 в Стокгольме: 267

беременностей у пациенток с РС (n = 78 в рамках

клинических испытаний ОКР; n = 189 при постмаркетинговом

применении ОКР), из которых 118 подверглись

воздействию препарата, 47 без воздействия

на плод, в отношении 102 беременностей,

было ли воздействие ОКР на плод, неизвестно [69].

Предварительные исходы 267 беременностей выглядят

следующим образом: 62 живорождения,

86 текущих беременностей, 25 плановых абортов,

10 самопроизвольных абортов, 1 мертворождение,

3 внематочные беременности, 22 потерянных для

последующего наблюдения и 58 неизвестных или

не сообщенных исходов [69]. Согласно инструкции

к препарату окрелизумаб женщины детородного

возраста должны использовать надежные методы

контрацепции во время лечения препаратом и в

течение 6 месяцев после последней инфузии [66].

ОКР не следует применять во время беременности,

за исключением случаев, когда возможная польза

для матери превышает потенциальные риски для

плода [66]. Неизвестно, проникает ли ОКР в грудное

молоко и оказывает ли влияние на его выработку.

Потенциальный вред для ребенка, находящего

на грудном вскармливании, не установлен [66]. Известно,

что окрелизумаб проникает в молоко животных,

поэтому грудное вскармливание во время

лечения ОКР не рекомендуется [66].

Таким образом, необходимы дальнейшие исследования

для определения безопасности и потенциальных

рисков, связанных с воздействием ПИТРС до

зачатия и внутриутробно у пациенток с РС. Прекращение

терапии ПИТРС до зачатия остается общей

рекомендацией, за исключением пациентов с высокоактивным

течением РС. В качестве альтернативы

пациент, получающий пероральный ПИТРС первой

линии с ограниченными данными по безопасности

(например, терифлуномид или диметилфумарат),

может быть переведен на ПИТРС с более доступными

данными по безопасности в отношении беременности,

например ИНФ-β или глатирамер ацетат.

Безусловно, такое решение должно приниматься

после детального обсуждения с пациентом потенциальных

рисков продолжения терапии, понимания

пациентом выявленных рисков и готовности совместно

с врачом изменить план терапии с целью

планирования семьи и контроля над болезнью.

Хачанова Н.В.

https://orcid.org/0000-0002-4943-4630


1. Wallin M.T., Culpepper W.J., Campbell J.D., Nelson L.M.

et al. The prevalence of MS in the United States: A population-based


Том 17, № 7. 2019

estimate using health claims data // Neurology. — 2019. — Vol. 92. —

P. e1029–e1040.

2. D’Hooghe M.B., Nagels G., Bissay V., De Keyser J. Modifiable

factors influencing relapses and disability in multiple sclerosis // Mult.

Scler. — 2010. — Vol. 16. — P. 773–785.

3. Houtchens M.K., Edwards N.C., Schneider G., Stern K. et al.

Pregnancy rates and outcomes in women with and without MS in the

United States // Neurology. — 2018. — Vol. 91. — P. e1559–e1569.

4. Comi G., Radaelli M., Soelberg Sørensen P. Evolving concepts

in the treatment of relapsing multiple sclerosis // Lancet. — 2017. —

Vol. 389. — P. 1347–1356.

5. Vaughn C., Bushra A., Kolb C., Weinstock-Guttman B. An

Update on the Use of Disease-Modifying Therapy in Pregnant Patients

with Multiple Sclerosis // CNS Drugs. — 2018. — Vol. 32 (2). —

P. 161–178.

6. Wundes A., Pebdani R.N., Amtmann D. What Do Healthcare

Providers Advise Women with Multiple Sclerosis Regarding

Pregnancy? // Mult Scler Int. — 2014. — P. 1–5.

7. Fragoso Y.D., Adoni T., Brooks J.B.B., Finkelsztejn A. et al.

Practical Evidence-Based Recommendations for Patients with Multiple

Sclerosis Who Want to Have Children // Neurol Ther. — 2018. —

Vol. 7. — P. 207–232.

8. Berenguer-Ruiz L., Gimenez-Martinez J., Palazon-Bru A.,

Sempere A.P. Relapses and obstetric outcomes in women with multiple

sclerosis planning pregnancy // J Neurol. — 2019. doi.org/10.1007/

s00415-019-09450-6

9. Alroughani R., Akhtar S., Zeineddine M., El Kouzi Y. et al. Risk of

relapses during pregnancy among multiple sclerosis patients // Mult

Scler Relat Disord. — 2019. — Vol. 34. — P. 9–13.

10. Sellebjerg F., Barnes D., Filippini G., Midgard R. et al. Acute

relapses of multiple sclerosis / Edited by N.E. Gilhus, M.P. Barnes,

M. Brainin // Chapter 27 in European Handbook of Neurological

Management. — 2011. — Vol. 1, 2 nd Edition.

11. Beck R.W., Cleary P.A. Optic neuritis treatment trial. One-year

follow-up results // Arch Ophthalmol. — 1993. — Vol. 111 (6). —

P. 773–775.

12. Borisow N., Dorr F.P.J. Optimal management of multiple

sclerosis during pregnancy: current perspectives // Degenerative

Neurological and Neuromuscular Disease. — 2014. — Vol. 4. —

P. 111–120.

13. Инструкция по медицинскому применению препарата

Солу-медрол. Одобрена Министерством здравоохранения

РФ 12.08.2009. ЛП-014983/01-200619. Доступно на http://grls.

rosminzdrav.ru

14. Park-Wyllie L., Mazzotta P., Pastuszak A. et al. Birth defects

after maternal exposure to corticosteroids: prospective cohort

study and meta-analysis of epidemiological studies // Teratology. —

2000. — Vol. 62 (6). — P. 385–392.

15. Pradat P., Robert-Gnansia E., Di Tanna G.L., Rosano A. et

al. Contributors to the MADRE database. First trimester exposure

to corticosteroids and oral clefts // Birth Defects Res A Clin Mol

Teratol. — 2003. — Vol. 67. — P. 968–970.

16. Carmichael S.L., Shaw G.M. Maternal corticosteroid use and

risk of selected congenital anomalies // Am J Med Genet. — 1999. —

Vol. 86. — P. 242–244.

17. Rodríguez-Pinilla E., Martinez-Frías M.L. Corticosteroids during

pregnancy and oral clefts: a case-control study // Teratology. —

1998. — Vol. 58. — P. 2–5.

18. Hoes J.N., Jacobs J.W., Boers M., Boumpas D. et al. EULAR

evidence-based recommendations on the management of systemic

glucocorticoid therapy in rheumatic diseases // Ann Rheum Dis. —

2007. — Vol. 66. — P. 1560–1567.

19. Namazy J.A., Murphy V.E., Powell H., Gibson P.G. et al.

Effects of asthma severity, exacerbations and oral corticosteroids on

perinatal outcomes // Eur Respir J. — 2013. Vol. 41. — P. 1082–1090.

20. Elliott A.B., Chakravarty E.F. Immunosuppressive medications

during pregnancy and lactation in women with autoimmune diseases //

Womens Health (Lond Engl). — 2010. — Vol. 6. — P. 431–440.

21. Hellwig K. Pregnancy in multiple sclerosis // Eur Neurol. —

2014. — Vol. 72, Suppl 1. — P. 39–42.

22. Gur C., Diav-Citrin O., Shechtman S., Arnon J. et al.

Pregnancy outcome after first trimester exposure to corticosteroids:

a prospective controlled study // Reprod Toxicol. — 2004. —

Vol. 18 (1). — P. 93–101.

23. Ferrero S., Pretta S., Ragni N. Multiple sclerosis: management

issues during pregnancy // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. —

2004. — Vol. 115 (1). — P. 3–9.

24. Dobson R., Dassan P., Roberts M. et al. UK consensus on

pregnancy in multiple sclerosis: ‘Association of British Neurologists’

guidelines // Pract Neurol. — 2019. — Vol. 19. — P. 106–114

25. Argyriou A.A., Makris N. Multiple sclerosis and reproductive

risks in women // Reprod Sci. — 2008. — Vol. 15 (8). — P. 755–764.

26. Voskuhl R., Momtazee C. Pregnancy: Effect on multiple

sclerosis, treatment considerations and breastfeeding // Neurother. —

2017. — Vol. 14. — P. 974–984.

27. Cooper S.D., Felkins K., Baker T.E., Hale T.W. Transfer of methyl

prednisolone into breast milk in a mother with multiple sclerosis // J

Hum Lact. — 2015. — Vol. 31 (2). — P. 237–239.

28. Wesselink A.K., Rothman K.J., Hatch E.E., Mikkelsen E.M.

et al. Age and fecundability in a North American preconception cohort

study // Am J Obstet Gynecol. — 2017. — Vol. 217 (6). — P. 667,

e661–667, e668. doi: 10.1016/j.ajog.2017.09.002

29. Alroughani R., Alowayesh M.S., Ahmed S.F., Behbehani R.,

Al-Hashel J. Relapse occurrence in women with multiple sclerosis

during pregnancy in the new treatment era // Neurology. — 2018. —

Vol. 90 (10). — P. e840–e846.

30. Coyle P.K. Management of women with multiple sclerosis

through pregnancy and after childbirth // Ther Adv Neurol Disord. —

2016. — Vol. 9 (3). — P. 198–210.

31. Portaccio E., Moiola L., Martinelli V. et al. Pregnancy decisionmaking

in women with multiple sclerosis treated with natalizumab:

II: Maternal risks // Neurology. — 2018. — Vol. 90. — P. e832–e839.

32. Bove R., Alwan S., Friedman J.M., Hellwig K et al. Management

of multiple sclerosis during pregnancy and the reproductive years:

a systematic review // Obstet Gynecol. — 2014. — Vol. 124 (6). —

P. 1157–1168.

33. Sandberg-Wollheim M., Neudorfer O., Grinspan A., Weinstock-

Guttman B. et al. Pregnancy outcomes from the branded glatiramer

acetate pregnancy database // Int J MS Care. — 2018. — Vol. 20. —

P. 9–14.

34. Friend S., Richman S., Bloomgren G., Cristiano L.M., Wenten

M. Evaluation of pregnancy outcomes from the Tysabri (natalizumab)

pregnancy exposure registry: a global, observational, follow-up

study // BMC Neurol. — 2016. — Vol. 16. — P. 150.

35. Hellwig K., Geissbuehler Y., Sabido M., Popescu C. et al.

Pregnancy and infant outcomes with interferon beta: data from the

European interferon beta pregnancy registry and population based

registries in Finland and Sweden. Presented at ECTRIMS 2018; 10-

12 October; Berlin, Germany. Abstract No. A-0950-0000-02658.

Доступно на https://www.merckneurology.com/content/dam/web/

healthcare/biopharma/neurology/merckneurology/images/Extrims/

docs/Abstract-19-Hellwig-et-al.ECTRIMS-2018-P1753.pdf Last access

on 15.09.19

36. Houtchens M. Multiple sclerosis and pregnancy // Clin Obstet

Gynecol. — 2013. — Vol. 56 (2). — P. 342–349.

37. Herbstritt S., Langer-Gould A., Rockhoff M., Haghikia A. et

al. Glatiramer acetate during early pregnancy: a prospective cohort

study // Mult Scler. — 2016. — Vol. 22. — P. 810–816.

38. Giannini M., Portaccio E., Ghezzi A., Hakiki B. et al. Pregnancy

and fetal outcomes after Glatiramer Acetate exposure in patients with

multiple sclerosis: a prospective observational multicentric study //

BMC Neurol. — 2012. — Vol. 12. — P. 124.

39. Amato M.P., Portaccio E., Ghezzi A., Hakiki B. et al. Pregnancy

and fetal outcomes after interferon-beta exposure in multiple

sclerosis // Neurology. — 2010. — Vol. 75 (20). — P. 1794–1802.

40. Sandberg-Wollheim M., Alteri E., Moraga M.S., Kornmann G.

Pregnancy outcomes in multiple sclerosis following subcutaneous

interferon beta-1a therapy // Mult Scler. — 2011. — Vol. 17 (4). —

P. 423–430.

41. Lu E., Wang B.W., Guimond C., Synnes A. et al. Diseasemodifying

drugs for multiple sclerosis in pregnancy: a systematic

review // Neurology. — 2012. — Vol. 79 (11). — P. 1130–1135.

42. Hellwig K., Haghikia A., Rockhoff M., Gold R. Multiple sclerosis

and pregnancy: experience from a nationwide database in Germany //

Ther Adv Neurol Disord. — 2012. — Vol. 5 (5). — P. 247–253.

43. Fragoso Y.D., Boggild M., Macias-Islas M.A., Carra A. et al.

The effects of long-term exposure to disease-modifying drugs during

pregnancy in multiple sclerosis // Clin Neurol Neurosurg. — 2013. —

Vol. 115 (2). — P. 154–159.

44. Weber-Schoendorfer C., Schaefer C. Multiple sclerosis,

immunomodulators, and pregnancy outcome: a prospective

observational study // Mult Scler. — 2009. — Vol. 15 (9). —

P. 1037–1042.

45. Fragoso Y.D., Finkelsztejn A., Comini-Frota E.R., da Gama P.D.,

Grzesiuk A.K., Khouri J.M. et al. Pregnancy and multiple sclerosis:

the initial results from a Brazilian database // Arq Neuropsiquiatr. —

2009. — Vol. 67 (3A). — P. 657–660.

46. Hellwig K., Haghikia A., Gold R. Parenthood and

immunomodulation in patients with multiple sclerosis // J Neurol. —

2010. — Vol. 257 (4). — P. 580–583.

47. Coyle P.K., Sinclair S.M., Scheuerle A.E., Thorp J.M. et al. Final

results from the Betaseron (interferon b-1b) pregnancy registry: a

prospective observational study of birth defects and pregnancyrelated

adverse events // BMJ Open. — 2014. — Vol. 4. — P. e004536.

48. Thiel S., Langer-Gould A., Rockhoff M., Haghikia A. et al.

Interferon-beta exposure during first trimester is safe in women with

multiple sclerosis — a prospective cohort study from the German

Multiple Sclerosis and Pregnancy Registry // Mult Scler. — 2016. —

Vol. 22. — P. 801–809.

49. Alroughani R., Altintas A., Al Jumah M., Sahraian M.,

Alsharoqi I., AlTahan A. et al. Pregnancy and the use of diseasemodifying

therapies in patients with multiple sclerosis: benefits versus

risks // Mult Scler Int. — 2016; 2016:1034912.

50. Davenport L., Czich A., Turpault S. Teriflunomide: non-clinical

evaluation demonstrates no effect on sperm DNA or male fertility

[abstract] // Neurology. — 2014. — Vol. 82 (10 Suppl). — P. 233.

Том 17, № 7. 2019


51. Amato M.P., Portaccio E. Fertility, Pregnancy and Childbirth in

Patients with Multiple Sclerosis: Impact of Disease-Modifying Drugs //

CNS Drugs. — 2015. — Vol. 29. — P. 207–220.

52. Chambers C.D., Johnson D.L., Robinson L.K. et al. Birth

outcomes in women who have taken leflunomide during pregnancy //

Arthritis Rheum. — 2010. — Vol. 62 (5). — P. 1494–1503.

53. Kieseier B.C., Benamor M. Pregnancy outcomes following

maternal and paternal exposure to teriflunomide during treatment

for relapsing-remitting multiple sclerosis // Neurol Ther. — 2014. —

Vol. 3 (2). — P. 133–138.

54. Vukusic S., Coyle P., Jurgensen S., Truffinet P. et al. Pregnancy

outcomes in patients with multiple sclerosis treated with teriflunomide:

Clinical study data and 5 years of post-marketing experience // Mult

Scler J. — 2019. — P. 1–8.

55. Gold R., Phillips T., Havrdova E., Bar-Or A. et al. Delayed-Release

Dimethyl Fumarate and Pregnancy: Preclinical Studies and Pregnancy

Outcomes from Clinical Trials and Postmarketing Experience // Neurol

Ther. — 2015. — Vol. 4. — P. 93–104.

56. Coyle P., Oh J., Magyari M., Oreja-Guevara C. et al. Management

strategies for female patients of reproductive potential with multiple

sclerosis: an evidence-based review // Mult Scler Relat Disord. —

2019. — Vol. 32. — P. 54–63.

57. Karlsson G., Francis G., Koren G., Heining P., Zhang X.,

Cohen J.A. et al. Pregnancy outcomes in the clinical development

program of fingolimod in multiple sclerosis // Neurology. — 2014. —

Vol. 82 (8). — P. 674–680.

58. Geissbuhler Y., Vile J., Koren G., Guennec M. et al. Evaluation

of pregnancy outcomes in patients with multiple sclerosis after

fingolimod exposure // Ther Adv Neurol Disord. — 2018. — Vol. 11. —

P. 1–9.

59. Thone J., Thiel S., Gold R., Hellwig K. Treatment of multiple

sclerosis during pregnancy — safety considerations // Expert Opinion

on Drug Safety. — 2017. — Vol. 16. — P. 523–534.

60. Ebrahimi N., Herbstritt S., Gold R., Amezcua L. et al. Pregnancy

and fetal outcomes following natalizumab exposure in pregnancy. A

prospective, controlled observational study // Mult Scler. — 2015. —

Vol. 21 (2). — P. 198–205.

61. Portaccio E., Annovazzi P., Ghezzi A., Zaffaroni M. et al.

Pregnancy decision-making in women with multiple sclerosis treated

with natalizumab I: Fetal risks // Neurology. — 2018. — Vol. 0. —

P. e1–e9. doi:10.1212/WNL.0000000000005067

62. Portaccio E., Moiola L., Martinelli V., Annovazzi A. et al.

Pregnancy decision-making in women with multiple sclerosis treated

with natalizumab II: Maternal risks // Neurology. — 2018. — Vol. 0. —

P. e1–e8. doi:10.1212/WNL.0000000000005068

63. Haghikia A., Langer-Gould A., Rellensmann G., Schneider H.

et al. Natalizumab use during the third trimester of pregnancy // JAMA

Neurol. — 2014. — Vol. 71. — P. 891–895.

64. Hellwig K., Thiel S., Meinl I., Gold R., Kuempfel T. Long-term

exposure to natalizumab during pregnancy—a prospective case

series from the German Multiple Sclerosis and Pregnancy Registry //

Neurology. — 2017. — Vol. 88 (16 Suppl). — P. 2–101.

65. Havrdova E.., Cohen J, Horakova D., Kovarova I. et al.

Understanding the positive benefit:risk profile of alemtuzumab in

relapsing multiple sclerosis: perspectives from the Alemtuzumab

Clinical Development Program // Ther Clin Risk Manag. — 2017. —

Vol. 13. — P. 1423–1437.

66. Инструкция по медицинскому применению Окрелизумаба.

Одобрена Министерством здравоохранения РФ 20.10.2017.

Изменения № 1 ЛП-004503-010818. Доступно на http://grls.

rosminzdrav.ru

67. Vukusic S., Kappos L., Wray S., Bader-Weder S. et al. An update

on pregnancy outcomes following ocrelizumab treatment in patients

with multiple sclerosis and other autoimmune diseases // ECTRIMS. —

2017, Oct 25–28. — Paris: Online Library Poster. — P. 710.

68. Vukusic S., Kappos L., Wray S., Bader-Weder S. et al. Pregnancy

outcomes in patients with multiple sclerosis and other autoimmune

diseases treated with ocrelizumab in clinical trials and post-marketing

studies // ECTRIMS. — 2018, Oct 10–12. — Berlin: Online Library. —

P. 600.

69. Oreja-Guevara С., Wray S., Buffels S., Zecevic D. et al.

Pregnancy outcomes in patients treated with ocrelizumab //

ECTRIMS. — 2019, Sep 12-15. — Oslo: Online Library. — P. 780.

НОВОЕ В МЕДИЦИНЕ. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ

НЕВРОЛОГИ ПОКАЗАЛИ, ЧЕМ НА САМОМ ДЕЛЕ ОПАСЕН СТРЕСС

Ученые установили: хронический стресс вызывает смерть

стволовых клеток в гиппокампе, центре памяти мозга.

Как отмечает Medical Express, хронический стресс уже

связывали с депрессией, шизофренией, повышенным риском

нейродегенеративных заболеваний вроде болезни Альцгеймера.

Однако до недавнего времени не было известно об истинном

основании этой взаимосвязи.

Оказалось, хронический стресс запускает процесс аутофагии в

стволовых клетках взрослого гиппокампа. Этот процесс помогает

клеткам избавляться от собственных ненужных составных

частей, но иногда он может приводить к смерти. Было доказано:

при удалении одного из ключевых генов аутофагии (Atg7) клетки гиппокампа не умирали в условиях стресса

и тело не демонстрировало характерных для стресса симптомов.

Остановить запуск опасной для клеток реакции помогало и удаление гена SGK3. Он отвечает за саму

инициацию аутофагии. По мнению ученых, если разработать генную терапию, удастся справиться не только

с депрессией и тревожностью, но и деменцией.

Источник: www.meddaily.ru


УДК 616.832-004.2

А.Д. ДОРОХОВ 1 , Г.Г. ШКИЛЬНЮК 1 , Т.Л. ЦВЕТКОВА 2 , И.Д. СТОЛЯРОВ 1

1

Институт мозга человека имени Н.П. Бехтеревой РАН, г. Санкт-Петербург

2

ООО «Новел СПб», г. Санкт-Петербург

Особенности нарушений ходьбы при рассеянном

склерозе


Дорохов Артемий Дмитриевич — аспирант

Адрес: 197376, г. Санкт-Петербург, ул. академика Павлова, 9, тел.: +7-951-666-95-99, e-mail: dorohovart@yandex.ru

Рассеянный склероз (РС) — самое распространенное демиелинизирующее заболевание центральной нервной системы

(ЦНС), поражающее лиц молодого трудоспособного возраста и быстро приводящее к инвалидизации, сопровождающееся

двигательными расстройствами. Нарушения движений приводят к изменению походки, которая может быть количественно

оценена с помощью различных методик.

Цель исследования — изучить современные данные литературы по патогенетическим механизмам развития и клиническим

особенностям двигательных нарушений при рассеянном склерозе, сопоставить различные методы оценки нарушений

ходьбы в зависимости от форм и степени развития рассеянного склероза.

Материал и методы. Для оценки нарушений ходьбы используются несколько десятков различных методик, которые

позволяют оценить пространственные и временные характеристики походки. В данном обзоре сравнивались степень выраженности

РС с параметрами походки по стандартизированным методикам оценки ходьбы. Исследование походки имеет

важное диагностическое значение, а также позволяет наблюдать за течением РС. Самые простые тесты, не требующие

специального оснащения, показывают только временные характеристики шага. Использование специальных дорожек для

оценки походки с анализом данных через программное обеспечение показывает временные и пространственные параметры

походки.

Выводы. Исследование походки при РС позволяет оценить тонкие, в том числе доклинические проявления РС. Однако

проблема нарушений ходьбы, по данным источников литературы, раскрыта не полностью, что требует всестороннего

изучения данного направления.

Ключевые слова: рассеянный склероз, нарушения походки, походка при рассеянном склерозе, методы оценки походки.

(Для цитирования: Дорохов А.Д., Шкильнюк Г.Г., Цветкова Т.Л., Столяров И.Д. Особенности нарушений ходьбы при рассеянном

склерозе. Практическая медицина. 2019. Том 17, № 7, С. 28-32)

DOI: 10.32000/2072-1757-2019-7-28-32

A.D. DOROKHOV 1 , G.G. SHKILNYUK 1 , Т.L. TSVETKOVA 2 , I.D. STOLIAROV 1

1

Bechtereva Institute of the Human Brain of the Russian Academy of Sciences, St. Petersburg

2

Novel SPb Corp., St. Petersburg

Features of walking disorders in multiple sclerosis

Contact details:

Dorokhov A.D. — postgraduate student

Address: 9 Akademika Pavlova St., St. Petersburg, Russian Federation, 197376, tel.: +7-951-666-95-99, e-mail: dorohovart@yandex.ru

Multiple sclerosis (MS) is the most common demyelinating disease of the central nervous system, affecting persons of young

working age and quickly leading them to disability, accompanied by motor disorders. Movement disorders lead to changes in gait, which

can be quantified using a variety of techniques.

The purpose — to study the current literature data on pathogenetic mechanisms of development and clinical features of motor

disorders in multiple sclerosis, to compare different methods of walking disorders assessment depending on the forms and degree of

multiple sclerosis development.

Material and methods. To assess walking disorders, several dozen different techniques are used, which allow estimating the

spatial and temporal characteristics of gait. In this review, MS severity was compared with gait parameters using standardized walking

assessment methods. Gait examination has important diagnostic value, and also allows observing the course of MS. The simplest tests

that do not require special equipment show only the time characteristics of gait. The use of special tracks for gait assessment with data

analysis through software shows the temporal and spatial parameters of gait.

Том 17, № 7. 2019

PRACTICAL MEDICINE

29

Conclusion. The study of gait in multiple sclerosis allows evaluating the subtle, including pre-clinical, manifestations of MS.

However, the problem of walking disorders according to literature sources is not fully disclosed, which requires a comprehensive study

in this area.

Key words: multiple sclerosis, gait impairment, walking disorders in multiple sclerosis, gait estimation methods.

(For citation: Dorokhov A.D., Shkilnyuk G.G., Tsvetkova Т.L., Stoliarov I.D. Features of walking disorders in multiple sclerosis.


Рассеянный склероз (РС) — самое распространенное

демиелинизирующее заболевание центральной

нервной системы (ЦНС), поражающее лиц

молодого трудоспособного возраста и быстро приводящее

их к инвалидизации. По распространенности

среди неврологических заболеваний ЦНС РС

занимает четвертое место после острых нарушений

мозгового кровообращения, эпилепсии и паркинсонизма,

а в молодом возрасте — второе место после

эпилепсии [1].

Ведущие клинические проявлениями РС отражаются

в расширенной шкале инвалидизации (EDSS),

которая позволяет количественно в баллах оценить

неврологический статус, двигательные расстройства

и нарушения ходьбы [2].

Цель исследования — изучить современные

данные литературы по патогенетическим механизмам

развития и клиническим особенностям двигательных

нарушений при рассеянном склерозе, сопоставить

различные методы оценки нарушений

ходьбы в зависимости от форм и степени его развития.

Особенности двигательных нарушений

при РС

Двигательные расстройства являются часто

встречающейся симптоматикой при РС. При легкой

степени тяжести (EDSS от 1 до 3 баллов) у 30,5%

пациентов развиваются двигательные нарушения: в

виде монопареза — у 8,3% больных, парапареза —

у 16,7%, гемипареза — у 5,5% пациентов. В клинической

картине у больных рассеянным склерозом

доминируют поражения пирамидного тракта: от

рефлекторной пирамидной недостаточности до различной

степени выраженности парезов (снижение

мышечной силы до 1,5–2 баллов). У 91,7% больных

имеются признаки поражения пирамидной системы:

у 61,1% больных — анизорефлексия и появление

патологических рефлексов наряду с выпадением

брюшных рефлексов. При средней степени тяжесть

(EDSS от 4 до 6 баллов) у всех больных выявляется

пирамидно-мозжечковый синдром, где поражение

пирамидной и мозжечковой систем зарегистрировано

у 91,7% и 86,1% соответственно. Двигательные

нарушения в виде умеренного или выраженного

пареза определяются у 62,8% больных, монопарез

выявлен у 20,9%, парапарез — у 25,6%, гемипарез

— у 9,3%, тетрапарез — у 7% больных. При

тяжелой степени с выраженным неврологическим

дефицитом (EDSS более 7 баллов) клинически доминируют

двигательные расстройства, связанные

с поражением пирамидных и мозжечковых путей.

Эта симптоматика выявляется у 100% больных.

Поражение пирамидной системы в виде гиперрефлексии,

патологических знаков, клонусов стоп сочетается

с наличием умеренного или выраженного

тетрапареза, параплегии или гемиплегии. Мышечная

слабость разной степени выраженности диагностируется

у 77% больных [3].

Особенности нарушений ходьбы при РС

Один из видов двигательных расстройств при

РС — нарушение походки, которое имеется даже у

пациентов с относительно короткой продолжительностью

заболевания [4]. Однако в одном исследовании

у пациентов с незначительными неврологическими

расстройствами соответствующими 1 баллу

по шкале EDSS в сравнении с контрольной группой

не наблюдалось изменения скорости ходьбы, длины

шага, длительности, времени двойного контакта

(одновременное касание земли обоими стопами)

[5], в то время как пациенты с EDSS 2,0–3,5

баллов имели более стойкие корреляционные сопоставления

с нарушениями ходьбы, чем пациенты с

EDSS менее 2,0 баллов [6].

Расстройство ходьбы при РС может быть связано с

поражением пирамидных, мозжечковых трактов [7],

есть исследования, указывающие на нарушения

ходьбы, связанные с апраксией. Апраксия походки

может вызвать значительные функциональные

нарушения у пациентов с РС и может быть недостаточно

распознана [8]. Апраксия — расстройство

движений, связанное с поражением ассоциативных

связей коры: центра праксиса в нижней теменной

доли доминантного полушария, премоторной и парието-постцентральной

области обоих полушарий,

передне-средних отделов лобных долей, угловой

извилины теменной доли доминантного полушария,

не связанное с мозжечковой [9]. При этом не задействованы

пирамидные и мозжечковые тракты.

При поражении пирамидных трактов возникают

признаки поражения центрального мотонейрона,

которые приводят к нарушению ходьбы — нижний

спастический парапарез. Более частое инвалидизирующее

поражение нижних конечностей объясняется

большей длиной кортико-спинального пути к

ногам. В результате процессов демиелинизации затрагиваются

и периферические нервы, что приводит

в том числе к мышечной слабости и иногда гипотрофиям.

Выраженная мышечная слабость приводит к

невозможности самостоятельного передвижения,

развитию пролежней, остеопороза, атрофий. Мозжечковый

синдром редко бывает изолированным и

приводит к дискоординации при ходьбе [10].

Нарушения ходьбы со временем существенно

увеличивают энергозатраты пациентов на выполнение

бытовых нужд, снижают качество жизни, приводят

к инвалидизации и необходимости прибегать

к посторонней помощи. Неврологическая симптоматика,

приводящая к нарушениям ходьбы, обусловлена

патологическими изменениями в центральной

нервной системе, и оценка функции ходьбы является

распространенным методом мониторинга прогрессирования

заболевания и нетрудоспособности

пациентов. Развитие нарушений ходьбы коррелирует

с прогрессированием и тяжестью заболевания

[11].

Нарушения ходьбы в том числе связывают с

уменьшением общей физической активности [12].


Имеются различия по встречаемости нарушений

ходьбы в зависимости от типа РС. В сравнительном

анализе типов РС при первично и вторично прогрессирующем

РС нарушения ходьбы встречались

на 20% чаще, чем при реммиттирующем типе. Больше

всего нарушений ходьбы присутствовало в группе

пациентов с первично прогрессирующей формой

РС [13].

У пациентов с EDSS 1–6,5 баллов скорость ходьбы

в среднем снижается на ~ 40% по сравнению

с контрольной группой, и нарушения уже присутствуют

на ранних стадиях заболевания, что предусматривает

раннее начало реабилитации. Существенная

корреляция с EDSS выявлена на 2- и

6-минутных тестах ходьбы [14].

Имеется прямая взаимосвязь между неврологическим

статусом, выраженностью РС и жалобами

пациентов со степенью нарушений ходьбы [4, 15].

Обзор методов исследования ходьбы при РС

Для оценки параметров ходьбы и нарушений походки

при РС используются различные методики и

шкалы [4–7, 11–25].

Тесты 2-минутной (2MWT) и 6-минутной ходьбы

(6MWT) изначально использовались для исследования

сердечно-сосудистой и респираторной патологии.

Но затем стали использоваться более широко,

в том числе для исследования параметров ходьбы

при РС в связи со своей простотой. Чаще используется

тест 6-минутной ходьбы. Тест позволяет оценить

пройденную дистанцию в метрах за 6 мин в

максимальном для пациента темпе [14, 26].

25-футовый тест ходьбы измеряет время ходьбы

на 25 футов и является способом количественного

измерения функции нижних конечностей. Это

первый компонент MSFC. Пациент встает с одного

конца четко размеченного отрезка длиной 25 футов

(7,62 м) и его просят пройти это расстояние

настолько быстро, насколько он может это сделать

без какой-либо опасности для себя. После выполнения

первой попытки пациента просят пройти то

же самое расстояние еще раз. Фиксируются результаты

обеих попыток [27].

В 2003 г. на основании анализа данных 602 пациентов

с РС разработана шкала оценки ходьбы

(MSWS-12), включающая 12 вопросов про ограничения

ходьбы, бега, нарушения поддержания

равновесия, плавности походки, необходимости использования

вспомогательных устройств [28].

Для оценки пространственно-временных характеристик

используется система GAITRite (SMS

Technologies Ltd., Elizabeth Way, Harlow Essex, UK).

Система GAITRite представляет собой компьютерную

инструментальную дорожку, которая была разработана

для измерения пространственных и временных

характеристик походки. Она включает в себя свертывающуюся

дорожку в виде ковриков различной

длины, в зависимости от комплектации, со встроенными

датчиками давления. Длина дорожки, используемой

для исследований параметров ходьбы при

РС, составляет 6 м с 18 432 встроенными датчиками

давления. Зона активного измерения соответствует

ширине дорожки — 61 см и 488 см в длину. Датчики

расположены в виде сетки (48 × 384) и размещены

в 1,27 см по центру. Частота дискретизации системы

используется в диапазоне от 32,2 до 38,4 Гц.

Встроенные датчики в GAITRite срабатывают, когда

прикладывается механическое давление, которое

не зависит от источника воздействия, будь то нога

или посторонний предмет. Данные от сработавших

датчиков принимаются бортовыми процессорами,

которые через последовательный порт передают

данные на компьютер, и производится расчет параметров

[29, 30]. Некоторые инструментальные высокотехнологичные

методы оценки ходьбы можно

использовать не только стационарно, но и на дому.

Исследование походки пациентов с РС с помощью

акустических датчиков Echo5D в сопоставлении с

T25FW показало высокую специфичность. Акустические

датчики Echo5D способны воспринимать изменения

положения предметов в пространстве. Таким

образом, с помощью системы датчиков можно

ежедневно отслеживать скорость походки и ее изменения.

Технически для этого необходимо последовательно

установить нескольких датчиков вдоль

траектории движения пациента. Датчики передают

информацию в облачное хранилище, которое анализирует

изменения скорости походки [19].

Система оценки ходьбы GAITRite также позволяет

оценить влияние отдельных функциональных

систем на параметры походки. В частности,

скорость ходьбы, время одиночной поддержки и

время качания отрицательно коррелировали с пирамидальной

функциональной оценкой, а время

двойной поддержки положительно коррелировало с

пирамидальной оценкой. Ширина опоры основания

положительно коррелировала с функциональной

оценкой мозжечка [4].

Измерительная дорожка Zebris FDM-T также позволяет

исследовать параметры ходьбы с последующей

компьютерной обработкой. Для этого используются

высококачественные емкостные датчики

давления, которые расположены в форме матрицы

и вмонтированы в платформы для ходьбы. Измерительные

пластины имеют два режима — статический

и динамический, анализируется распределение

силы под ногами во время стояния и ходьбы.

Система подключена к ПК через интерфейс USB и

не требует никакой дополнительной электроники.

Благодаря этому измерение параметров, предусмотренных

в FDM-системе, может быть расширено с

учетом программного обеспечения. Пациент проходит

по дорожке 4 раза. Полученные данные обрабатываются

на компьютере, используя программное

обеспечение WinFDM [24].

Измерение временных параметров походки в

реальных условиях на протяжении длительного

времени может быть осуществлено с помощью

инерциальных датчиков BioStampRC. Для этого используются

легкие инерциальные датчики (то есть

акселерометры и гироскопы), которые крепятся к

коже с двух сторон по передней поверхности большеберцовой

кости на уровне ее бугристости на

каждой ноге. Датчики BioStampRC не стесняют движения.

Пациентам предлагается выполнять задачи

по протоколу 6MWT и теста ходьбы на 25 футов.

Данные, собранные BioStampRC, анализируются

для расчета количества шагов, а также временные

параметры походки, включая частоту шага, период

переноса и время шага. Все данные обрабатываются

с использованием MATLAB [31].

При сравнении тестов ходьбы SMSW (сокращенный

тест максимальной скорости ходьбы компьютерным

моделированием) и T25FW (тест ходьбы на

25 футов) предпочтение отдается первому, как более

простому в использовании при одинаковой их

чувствительности в сопоставлении с тяжестью течения

РС [17]. В другом исследовании [18] показана

достоверная значимость обоих тестов (SMSW и

T25FW). Однако SMSW требует специального обо-

Том 17, № 7. 2019

PRACTICAL MEDICINE

31

рудования и программного оснащения, что в условиях

российской медицины и науки достаточно трудоемко

и экономически нецелесообразно.

У пациентов с легкой формой РС наблюдалось

снижение мышечной силы сгибателей колена, оцененной

с помощью динамометра, и ухудшение поддержания

равновесия, которые коррелировали со

степенью нарушения ходьбы, оцененной по 6-минутному

тесту (6MWT), по сравнению с контрольной

группой [21].

Для анализа нарушений ходьбы используют методы

нейровизуализации. При анализе диффузионно-взвешенных

изображений при помощи МРТ

выявлены корреляционные взаимоотношения нарушений

ходьбы со степенью поражения кортикоспинальных

трактов [22].

Для исследования ходьбы при РС также может

быть использована функциональная МРТ (фМРТ).

Так, ряд авторов [15] замечает взаимосвязь изменений

коры головного мозга с тестом ходьбы на

25 футов (T25FW). Существует восемь областей

коры головного мозга, которые были функционально

связаны с T25FW, а именно — левая парагиппокампальная

извилина и поперечная височная, правая

веретенообразная извилина, нижняя височная,

язычная извилина, область коры около шпорной

борозды, верхняя височная извилина.

Парадоксальные данные были получены при использовании

GPS-трекера для оценки максимально

пройденной дистанции. Пациент постоянно носил

GPA-трекер, который записывал пройденное расстояние.

Пациенты проходили до 4550 м, что существенно

выше 500-метрового порога согласно

шкале EDSS [20].

Также существует такая проблема, как падения

при РС. Падения чаще встречаются у пациентов с

более тяжелым неврологическим дефицитом, оцененным

по EDSS. Эти пациенты старше, чаще пользуются

вспомогательными средствами для ходьбы и

быстрее устают [23]. Пациенты с прогрессирующим

формами заболевания чаще падают по сравнению с

ремиттирующей формой РС [32].

Важным аспектом в изучении нарушения походки

при РС является изучение вклада конкретных

неврологических функциональных систем, то

есть изучение влияния пирамидных, мозжечковых

и чувствительных трактов на показатели походки.

У пациентов с пирамидной недостаточностью

больше наблюдается асимметрия времени шага и

одиночной опоры. Пациенты преимущественно с

чувствительными нарушениями шли значительно

быстрее, более длинными шагами и более симметрично.

Пирамидные расстройства являются основными

причинами нарушений походки в популяции

РС. Кроме того, пациенты с сенсорными нарушениями

имеют относительно сохраненную походку по

сравнению с пациентами, у которых присутствует

пирамидная симптоматика [7].

С помощью педографии количественно можно

оценить степень влияния и определить ведущую

роль той или иной функциональной системы на нарушение

походки. Например, у пациентов с преимущественно

мозжечковой симптоматикой отмечается

латеральный сдвиг стопы, проявляющийся

увеличением нагрузки на головки IV и V плюсневых

костей. Уменьшение нагрузки под головкой II

плюсневой кости, сопровождающееся углублением

образования поперечной арки в переднем отделе

стопы, связано, по всей видимости, с нарастанием

спастичности. Притом данные изменения наблюдались

у пациентов с EDSS менее 3 баллов с отсутствием

жалоб на нарушения ходьбы. Для этого

использовалась система измерения распределения

плантарного давления EMED-AT 25 с частотой 25 Гц,

плотность датчиков — 2 датчика/см2, программное

обеспечение [25].

Нарушения походки также могут быть связаны

с нарушением мозжечковых функций. Отмечена

взаи мосвязь между нарушениями походки и мозжечковой

атаксией среди пациентов, страдающих

РС, в сравнении с контрольной группой (пациенты

с РС без мозжечковых расстройств) [24].

Ряд авторов сообщает о значимости реабилитационных

мероприятий для предотвращения падений

у пациентов с нарушениями ходьбы [33].

После реабилитационного лечения отмечается

значительное уменьшение одновременного времени

контакта обеими ногами и увеличение длины

шага при разных скоростях ходьбы. Наибольшие

клинически значимые улучшения прослеживались

у более инвалидизированных пациентов с РС [16].

Выводы

В связи с прямыми корреляционными связями

между степенью выраженности РС и нарушением

походки очевидна важность использования различных

методов оценки ходьбы. Исследование походки

позволяет оценить тонкие, в том числе доклинические

проявления РС. Однако проблема нарушений

ходьбы, по данным источников литературы, раскрыта

не полностью. Остаются разногласия и некоторые

несоответствия, что требует всестороннего

изучения данного направления.

Дорохов А.Д.

https://orcid.org/ 0000-0002-8635-2415


1. Столяров И.Д., Осетров Б.А. Рассеянный склероз. — ЭЛБИ-

СПб, 2002. — 176 c.

2. Kurtzke J.F. Neurology rating neurologic impairment in multiple

sclerosis: an expanded disability status scale (EDSS) // Neurology. —

1983. — Vol. 33.

3. Барабанова М.А., Иванова Е.М., Стоянова О.В. и др. Клиниконеврологические

проявления рассеянного склероза // Кубанский

научно-медицинский вестник. — 2012. — № 5. — С. 134.

4. Givon U., Zeilig G., Achiron A. Gaitanalysis in multiple sclerosis:

characterization of temporal-spatial parameters using GAITRite

functional ambulation system // Gait Posture. — 2009. — Vol. 29. —

P. 138.

5. Pau M., Mandaresu S., Pilloni G.et al.Smoothness of gait detects

early alterations of walking in persons with multiple sclerosis without

disability // Gait Posture. — 2017. — Vol. 58. — P. 307–309.

6. Kahraman T., Savci S., Coskuner Poyraz E. et al.Utilization

of the Expanded Disability Status Scale as a distinctive instrument

for walking impairment in persons with multiple sclerosis with mild

disability // NeuroRehabilitation. — 2016. — Vol. 38. — P. 7–14.

7. Kalron A., Givon U. Gait characteristics according to pyramidal,

sensory and cerebellar EDSS subcategories in people with multiple

sclerosis // J Neurol. — 2016. — Vol. 263. — P. 9.

8. Abou Zeid N.E., Weinshenker B.G., Keegan B.M. Gaitapraxia

inmultiple sclerosis // Can J Neurol Sci. — 2009. — Vol. 36. — P. 562.

9. Одинак М.М., Дыскин Д.Е. Клиническая диагностика в неврологии.

— СпецЛит, 2007. — 525 с.

10. Шмидт Т.Е., Яхно Н.Н. Рассеянный склероз. — М.:Медпрессинформ.

— 2010. — С. 54–57.

11. Motl R.W.,Learmonth Y.C. Neurological disability and its

association with walking impairment in multiple sclerosis: brief

review // Neurodegener Dis Manag. — 2014. — Vol. 4. — P. 491–500.

12. Kohn C.G., Coleman C.I., Michael White C. et al. Mobility,

walking and physical activity in persons with multiple sclerosis // Curr

Med Res Opin. — 2014. — Vol. 30. — P. 9.

13. Feys P., Bibby B.M., Baert I., Dalgas U. Walking capacity and

ability are more impaired in progressive compared to relapsing type

of multiple sclerosis // Eur J PhysRehabil Med. — 2015. — Vol. 51. —

P. 207.


14. Langeskov-Christensen D., Feys P., Baert I. et al.Performed

and perceived walking ability in relation to the Expanded Disability

Status Scale in persons with multiple sclerosis // J Neurol Sci. —

2017. — Vol. 15. — P. 131–136.

15. Bollaert R.E., Poe K., Hubbard E.A. et al. Associations of

functional connectivity and walking performance in multiple sclerosis //

Neuropsychologia. — 2018. — Vol. 117. — P. 8–12.

16. Leone C., Kalron A., Smedal T. et al. Effects of Rehabilitation on

Gait Pattern at Usual and Fast Speeds Depend on Walking Impairment

Level in Multiple Sclerosis // Int J MS Care. — 2018. — Vol. 20. —

P. 199–209.

17. Grobelny A., Behrens JR., Mertens S. et al. Maximum

walking speed in multiple sclerosis assessed with visual perceptive

computing // PLoS One. — 2017. — Vol. 15. — P. 12.

18. Behrens J., Pfüller C., Mansow-Model S. et al. Using perceptive

computing in multiple sclerosis — the Short Maximum Speed Walk

test // Journal of Neuroengineering and Rehabilitation. — 2014. —

Vol. 11. — P. 89.

19. Bethoux F., Varsanik J.S., Chevalier T.W. et al. Walking

speed measurement with an Ambient Measurement System (AMS)

in patients with multiple sclerosis and walking impairment // Gait

Posture. — 2018. — Vol. 61. — P. 393–397.

20. Créange A., Serre I., Levasseur M. et al.Walking capacities in

multiple sclerosis measured by global positioning system odometer //

Mult. Scler. — 2007. — Vol. 13. — P. 220.

21. Ramari C., Moraes A.G., Tauil C.B. et al. Knee flexor

strength and balance control impairment may explain declines

during prolonged walking in women with mild multiple sclerosis //

MultSclerRelatDisord. — 2018. — Vol. 20. — P. 181.

22. Hubbard E.A., Wetter N.C., Sutton B.P.et al. Diffusion tensor

imaging of the corticospinal tract and walking performance in multiple

sclerosis // J Neurol Sci. — 2016. — Vol. 15. — P. 363.

23. Sosnoff J.J., Socie M.J., Boes M.K. et al. Mobility, balance

and falls in persons with multiple sclerosis // PLoS One. — 2011. —

Vol. 6. — P. 11.

24. Kalron A., Frid L. The «butterfly diagram»: A gait marker

for neurological and cerebellar impairment in people with multiple

sclerosis // J Neurol Sci. — 2015. — Vol. 358. — P. 92–100.

25. Петров А.М., Столяров И.Д., Шкильнюк Г.Г. и др. Динамика

нарушений ходьбы при рассеянном склерозе // Неврология,

нейропсихиатрия, психосоматика. — 2015. — Т. 1. — С. 27–32.

26. Paul L., Enright and Duane L. Sherrill. Reference Equations for

the Six-Minute Walk in Healthy Adults // Am J Respir Crit Care Med. —

1998. — Vol. 158. — P. 1384.

27. Rudick R., Cutter G., Reingold S. The Multiple Sclerosis

Functional Composite: a new clinical outcome measure for multiple

sclerosis trials // Mult. Scler. — 2002. — Vol. 8. — P. 359.

28. Hobart J.C., Riazi A., Lamping D.L. et al. Measuring the impact

of MS on walking ability: the 12-Item MS Walking Scale (MSWS-12) //

Neurology. — 2003. — Vol. 60. — P. 31.

29. McDonough A.L., Batavia M., Chen F.C. et al. The validity and

reliability of the GAITRite system’s measurements: a preliminary

evaluation // Arch Phys Med Rehabil. — 2001. — Vol. 82. — P. 419.

30. Cornelis J.T., van Uden and Marcus P. Besser. Test-retest

reliability of temporal and spatial gait characteristics measured with

an instrumented walkway system (GAITRite®) // BMC Musculoskeletal

Disorders. — 2004. — Vol. 5. — P. 13.

31. Moon Y., McGinnis R.S., Seagers K. et al. Monitoring gait in

multiple sclerosis with novel wearable motion sensors // PLoS One. —

2017. — Vol. 12. — P. 2.

32. Soyuer F., Mirza M., Erkorkmaz U. Balance performance in three

forms of multiple sclerosis // Neurol Res. — 2006. — Vol. 5. — P. 555.

33. Stevens V., Goodman K., Rough K., Kraft G.H. Gait impairment

and optimizing mobility in multiple sclerosis // Phys Med Rehabil Clin

N Am. — 2013. — Vol. 4. — P. 573.


НЕВРОЛОГИ РЕКОМЕНДУЮТ ПОЖИЗНЕННЫЙ ПРИЕМ ВИТАМИНА

В4

Если человек всю свою жизнь принимает добавки с витамином

В4 (холином), тем самым он может снизить риск развития

болезни Альцгеймера. Также этот витамин способствует

регенерации после черепно-мозговой травмы, при рассеянном

склерозе, паркинсонизме, передает "Rugnum" со ссылкой

на Центр исследований нейродегенеративных заболеваний

Университета Аризоны.

Ученые провели эксперименты с мышами, в рамках которого

они исследовали влияние холина на работу мозга и на болезни

мозга. Было доказано: пожизненный прием повышенных

доз холина приводит к значительному улучшению пространственной памяти, а также предотвращает

возникновение болезни Альцгеймера за счет снижения активации клеток микроглии (тип клеток центральной

нервной системы).

Эти клетки призваны удалять "мусор". Если их активность снижена, возможно накопление клеточного "мусора".

Если же они излишне активны, то клетки микроглии начинают атаковать нейроны, вызывают воспаление и

смерть нервных клеток. Это выливается в потерю памяти, ослабление мыслительных и речевых способностей.

Параллельно холин блокирует производство бета-амилоидных бляшек - белковых отложений, характерных

для болезни Альцгеймера. Они приводят к смерти нейронов, слабоумию и в целом затрудняют передачу

нервных сигналов. Эксперты призывают использовать увеличенные дозы холина. Безопасный предел для

взрослых составляет 3500 миллиграммов в день (это в 8,24 раза выше суточной дозы для женщин, и в 6,36

раза выше рекомендуемой дозы для мужчин).


Том 17, № 7. 2019


УДК 616.853:616-053.7

Р.Г. ГАМИРОВА 1, 2 , Р.М. ШАЙМАРДАНОВА 3 , Р.Р. ГАМИРОВА 2 , В.Ф. ПРУСАКОВ 1

1

Казанская государственная медицинская академия — филиал РМАНПО МЗ РФ, г. Казань

2

Казанский федеральный университет МЗ РФ, г. Казань

3

Детская городская больница № 8, г. Казань

Обновленный взгляд на клинические и

терапевтические аспекты юношеской

миоклонической эпилепсии


Гамирова Римма Габдульбаровна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры детской неврологии, кафедры фундаментальных

основ клинической медицины, старший научный сотрудник НИЛ «Клиническая лингвистика»

Адрес: 420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11, 420008, тел.: +7-917-257-96-44, e-mail: r-gamirov@mail.ru

Цель исследования — проанализировать актуальные сведения об этиологии, распространенности, клинике, сравнительной

эффективности противоэпилептических средств при лечении больных с юношеской миоклонической эпилепсией

(ЮМЭ).

Материал и методы. Проанализированы публикации в доступных медицинских базах Pub Med, Cochrane Library за период

1980–2019 гг., касающиеся эпидемиологии, патогенеза, клиники и эффективности лечения ЮМЭ.

Результаты. По данным исследований, имеющих преимущественно ретроспективный обсервационный дизайн, монотерапия

вальпроатами продемонстрировала лучший терапевтический эффект при ЮМЭ по сравнению с ламотриджином,

топираматом, леветирацетамом, карбамазепином. Применение вальпроевой кислоты при ЮМЭ все больше ограничивается

из-за нежелательных лекарственных реакций, тератогенности, нейротоксичности.

Выводы. В настоящее время проблемы с тактикой ведения пациентов с ЮМЭ сохраняются, имеется недостаток методологически

правильно проведенных рандомизированных клинических исследований о сравнительной эффективности

противоэпилептических средств при данном заболевании.

Ключевые слова: юношеская миоклоническая эпилепсия, идиопатическая генерализованная эпилепсия, лечение эпилепсии,

побочные эффекты противоэпилептических средств.

(Для цитирования: Гамирова Р.Г., Шаймарданова Р.М., Гамирова Р.Р., Прусаков В.Ф. Обновленный взгляд на клинические

и терапевтические аспекты юношеской миоклонической эпилепсии. Практическая медицина. 2019. Том 17, № 7, С. 33-37)

DOI: 10.32000/2072-1757-2019-7-33-37

R.G. GAMIROVA 1, 2 , R.M. SHAIMARDANOVA 3 , R.R. GAMIROVA 2 , V.F. PRUSAKOV 1

1

Kazan State Medical Academy — Branch Campus of RMACPE MH Russia, Kazan

2

Kazan Federal University, Kazan

3

Сhildren’s Сity Hospital № 8, Kazan

New view at clinical and therapeutic aspects

of juvenile myoclonic epilepsy

Contact details:

Gamirova R.G. — Ph. D. (medicine), Associate Professor of the Pediatric Neurology Department, Associate Professor of the Department of

Fundamentals of Clinical Medicine, Senior Researcher of the Laboratory of Clinical Linguistics

Address: 11 Mushtari St., Kazan, Russian Federation, 420012, tel.: + 7-917-257-96-44, e-mail: r-gamirov@mail.ru

The purpose — to analyze relevant information about the etiology, prevalence, clinical features, and the comparative effectiveness

of antiepileptic drugs in the treatment of patients with juvenile myoclonic epilepsy (JME).

Material and methods. We analyzed publications in the available medical databases PubMed, Cochrane Library for the period

1980–2019 concerning epidemiology, pathogenesis, clinics and treatment effectiveness of JME.

Results. According to the studies, which had predominantly retrospective observational design, valproate monotherapy had shown

a better therapeutic effect in JME versus lamotrigine, topiramate, levetiracetam, and carbamazepine. The use of valproic acid in JME

is increasingly limited due to its undesirable drug reactions, teratogenicity, and neurotoxicity.


Том 17, № 7. 2019

Conclusion. At present, problems with the management tactics of patients with JME persist, there is a lack of methodologically

correctly conducted randomized clinical trials regarding the comparative effectiveness of antiepileptic drugs in this disease.

Key words: juvenile myoclonic epilepsy, idiopathic generalized epilepsy, treatment of epilepsy, side effects of antiepileptic drugs.

(For citation: Gamirova R.G., Shaimardanova R.M., Gamirova R.R., V.F. Prusakov V.F. New view at clinical and therapeutic

aspects of juvenile myoclonic epilepsy. Practical Medicine. 2019. Vol. 17, № 7, P. 33-37)

Общие сведения, эпидемиология и клинические

аспекты юношеской миоклонической

эпилепсии

Юношеская миоклоническая эпилепсия (ЮМЭ)

является одним из наиболее распространенных

вариантов идиопатических генерализованных эпилепсий

(ИГЭ), составляя 10% среди всех форм эпилепсий

и до 26% всех ИГЭ [1]. Это одна из четырех

возрастзависимых генетических генерализованных

форм эпилепсии, в отношении которых Международная

противоэпилептическая лига в рамках новой

классификации 2017 г. сохраняет термин «идиопатические»

[2]. В 1957 г. D. Janz и W. Christian

впервые опубликовали клинические и электроэнцефалографические

характеристики ЮМЭ [3]. Заболевание

манифестирует обычно в период полового

созревания с одинаковой распространенностью

среди обоих полов. В описании, опубликованном

D. Janz в 1985 г., в честь которого эту форму также

называют синдромом Янца, возраст начала ЮМЭ

находится в диапазоне от 12 до 18 лет с небольшим

(до 60%) преобладанием у лиц женского пола [4].

В более поздних публикациях диапазон начала заболевания

был расширен от 8 до 36 лет [5]. Для

ЮМЭ характерны различные типы наследования, в

том числе менделевский тип (чаще — аутосомнодоминантный

или реже — аутосомно-рецессивный),

при этом наблюдается неполная пенетрантность, то

есть некоторые носители мутаций, ответственных

за развитие ЮМЭ, не имеют клинических проявлений

заболевания. С фенотипом ЮМЭ чаще всего

ассоциируют мутации как минимум в восьми менделевских

генах: CACNB4, CASR, GABRА1, GABRD,

CLCN2, ICK, Myoclonin1 / EFHC1 и SCN1A, а также

такие мутации, как 3 SNP-аллеля в BRD2, Cx-36 и

ME2 и микроделеции в 15q13.3, 15q11.2 и 16p13.11.

Несмотря на общие характерные для ЮМЭ черты,

фенотип у родственников с одной и той же мутацией

может несколько различаться [6, 7].

Облигатным типом приступов при ЮМЭ являются

миоклонические генерализованные припадки, возникающие

обычно сразу после пробуждения в виде

двусторонних однократных или повторяющихся,

аритмичных, нерегулярных импульсивных толчков,

возникающих преимущественно в руках и мышцах

плечевого пояса без нарушения сознания. Массивные

миоклонические припадки, вовлекающие в том

числе нижние конечности, вызывают внезапное падение

у некоторых пациентов. Кроме генерализованного

миоклонуса у 90% пациентов с ЮМЭ могут

возникать первично генерализованные тонико-клонические

приступы (ГТКП), у одной трети больных

присоединяется третий тип приступов — редкие типичные

абсансы [1, 8]. У 10% больных ГТКП никогда

не развиваются.

Приступы часто провоцируются депривацией

сна. Характерна фоточувствительность приступов,

зависящая от возраста, фотопароксизмальная реакция

на ЭЭГ выявляется у одной трети пациентов

с ЮМЭ [9, 10].

Согласно Pedersen [11], наиболее распространенными

провоцирующими факторами приступов

при ЮМЭ являются депривация сна (84%), стресс

(70%) и прием алкоголя (51%). Приступы могут

быть спровоцированы приемом амитриптилина

[12]. У женщин имеется зависимость от менструального

цикла, которая встречается в 33% случаев.

По мнению da Silva Sousa et al., другие факторы

встречаются реже: умственное напряжение (23%),

мануальные манипуляции и сложные движения

пальцев (20%), бытовая фотостимуляция и видеоигры

(15%), публичные выступления (11%),

чтение (7%), вычисления и письмо (5%), игра на

музыкальных инструментах (4%), рисование (3%),

определенные виды музыки (1%) [13].

Простые фебрильные судороги в анамнезе встречаются

у 5–10% пациентов [1]. ЮМЭ может эволюционировать

из детской абсансной эпилепсии, перенесенной

в более раннем детском возрасте [14].

Межприступными и иктальными ЭЭГ-паттернами

являются короткие или продолженные диффузные

разряды из комплексов «полипик-медленная волна»,

которые не всегда коррелируют с миоклоническими

припадками.

Рутинная нейровизуализация головного мозга

у больных с ЮМЭ обычно без патологических изменений,

хотя в отношении некоторых пациентов

сообщалось о нарушениях, связанных с мезиофронтальными

корковыми структурами и выявленных

с помощью магнитно-резонансной томографии

(МРТ) [15].

Тактика ведения больных с юношеской миоклонической

эпилепсией

После установления диагноза возникает необходимость

принятия решения о выборе адекватной

терапии. ЮМЭ начинается в пубертатном возрасте,

что нередко создает проблемы с образом жизни.

Депривация сна, воздействие вспышек стробоскопа

на дискотеках, употребление алкоголя и прочие

факторы, увеличивающие вероятность приступов

при ЮМЭ, нередко присутствуют в жизни подростка.

Для молодых людей также характерна слабая приверженность

к ежедневному приему лекарственных

препаратов. Выбор эффективного и безопасного

противоэпилептического средства, адекватной схемы

дозирования являются очень важными элементами

тактики ведения больных, так как некоторые

лекарственные средства, например карбамазепин

и фенитоин, могут аггравировать припадки, а назначения

препаратов вальпроевой кислоты следует

избегать при беременности [16].

Большинство клиницистов начинают лечение

только при наличии ясной клинической картины, и

особенно когда у пациентов возникают ГТКП. Пол

и вес пациента также имеют большое значение при

выборе противоэпилептического препарата [17].

Одновременное возникновение ГТКП и типичных

абсансов обычно не влияет на выбор лекарственного

средства. У пациентов мужского пола предпочтительнее

использовать вальпроаты, в то время как у

Том 17, № 7. 2019


пациенток женского пола рекомендуется использовать

леветирацетам и ламотриджин.

Безусловно, лечение должно быть регулярным,

практически все препараты принимают ежедневно

два раза в день. Известно, что ламотриджин может

увеличивать частоту миоклонических припадков у

некоторых пациентов. При фармакорезистентности

могут быть также использованы фенобарбитал,

клоназепам и зонисамид [16]. Несмотря на то, что

клоназепам известен своими нежелательными лекарственными

реакциями, он хорошо контролирует

миоклонические припадки, не влияя при этом на

ГТКП [16].

Пациентам рекомендуется вести дневник приступов,

что помогает осуществлять контроль за

эффективностью лечения. Мониторирование безопасности

терапии проводится регулярно: врач на

приеме контролирует появление потенциальных

побочных эффектов, проводя лабораторные анализы

и осматривая пациентов с частотой один раз

в 3–6 месяцев. После первичной диагностической

ЭЭГ, согласно данным Kasteleijn-NolstTrenité et al.,

около 50% клиницистов повторяют ЭЭГ через 6 месяцев

лечения [16].

Контроль ЭЭГ также назначают при недостаточной

эффективности ПЭС, смене препарата. Эти же

причины, а также наличие побочных эффектов, могут

побудить лечащего врача назначить определение

сывороточной концентрации противоэпилептических

препаратов.

Использование терапевтического лекарственного

мониторинга можно считать наилучшим способом

определения приверженности к лечению, а также

может быть использовано в качестве инструмента

для коррекции лечения [18].

Наличие провоцирующих факторов, увеличивающих

вероятность развития приступов, диктует необходимость

ведения определенного образа жизни.

В частности, большое значение для пациентов с

ЮМЭ имеют регулярный 7–8-часовой сон, ограничение

потребления алкоголя и кофеина, бытовой

фотостимуляции. Не рекомендуется назначение мелатонина

при бессоннице. В отношении плавания

ограничения касаются тех пациентов, у которых

сохраняется риск развития ГТКП. Важно также при

ведении пациенток с ЮМЭ обращать особое внимание

на использование контрацепции, необходимость

разъяснения потенциального влияния перорального

приема ПЭС на развивающийся плод во

время беременности [16].

Сравнительная эффективность и безопасность

противоэпилептических средств при лечении

юношеской миоклонической эпилепсии

Вальпроат натрия долгое время был основным

противоэпилептическим лекарственным средством

для лечения людей с ЮМЭ, при его применении

контроль припадков достигает 80% [19].

В масштабном исследовании SANAD, где пациенты

с ЮМЭ составили четвертую часть всех больных

с идиопатической генерализованной эпилепсией,

была продемонстрирована преимущественная эффективность

вальпроевой кислоты по сравнению с

ламотриджином и топираматом при ИГЭ в целом [20].

В ретроспективном исследовании A. Nicolson et al., в

которое было включено 962 человек с ИГЭ и 357 из

них имели ЮМЭ, монотерапия вальпроатами продемонстрировала

лучший терапевтический эффект по

сравнению с ламотриджином или топираматом, но

качественное статистическое сравнение при этом

не проводилось [9]. A. Chowdhury et al. сравнивали

вальпроаты, ламотриджин и леветирацетам. Их

ретроспективное исследование включало 186 человек.

Анализ результатов фармакологического лечения

пациентов с ЮМЭ, которые наблюдались в одном

центре в течение 30-летнего периода, показал,

что ремиссия была достигнута у 92% пациентов.

Наиболее эффективным лекарственным средством

была вальпроевая кислота [15].

Несмотря на эффективность, применение вальпроевой

кислоты в настоящее время все больше

ограничивается из-за нежелательных лекарственных

реакций (НЛР), тератогенности, нейротоксичности,

влияния на когнитивное развитие потомства

[21, 22, 23]. Европейское агентство по лекарственным

средствам недавно ограничило применение

вальпроевой кислоты у женщин детородного возраста

[24].

В то же время в отношении препарата первого

выбора среди новых ПЭС до сих пор нет достаточной

информации относительно их сравнительной

эффективности, которая основывалась бы на результатах

методологически правильно проведенных

рандомизированных клинических исследований

[15, 25]. Все исследования, опубликованные

в последние годы, имеют преимущественно ретроспективный

обсервационный дизайн.

K. Silvennoinen et al. опубликовали ретроспективный

сравнительный анализ лечения 305 пациентов

с ЮМЭ пятью наиболее используемыми противоэпилептическими

препаратами (вальпроевой

кислотой, леветирацетамом, ламотриджином, фенобарбиталом,

топираматом). По результатам этого

исследования вальпроевая кислота (ВК) продемонстрировала

наибольшую эффективность: 42,7%

пациентов, принимавших ВК, находились в клинической

ремиссии, то есть имели полный контроль

всех видов приступов. Причем в качестве показателя

эффективности исследователи рассматривали

клиническую ремиссию, длившуюся не менее 12

месяцев [24].

При сравнении эффективности между вальпроевой

кислотой и леветирацетамом достоверно значимого

различия не выявлено. 37,1% пациентов, принимавших

леветирацетам, имели полный контроль

припадков в течение не менее 12 месяцев. Различия

в эффективности при сравнении с ламотриджином,

топираматом, фенобарбиталом и карбамазепином

были в пользу вальпроевой кислоты (p < 0,05).

Чаще всего нежелательные лекарственные реакции

развивались при лечении топираматом (45,5%) и

вальпроевой кислотой (37,5%).

При использовании ламотриджина отмечался

самый высокий уровень отмены лечения из-за недостаточной

эффективности (40,8% случаев), но

низкий показатель отмены лечения вследствие НЛР

(10,2%). Леветирацетам отменяли по причине неэффективности

в 25,4%, из-за побочных эффектов

— в 14,9% случаев. При лечении топираматом

отмечалась самая высокая частота прекращения

приема из-за побочных эффектов (у 24,5% пациентов)

[24]. Согласно результатам другого исследования,

проведенного P. Self et al., только 60%

пациентов с ЮМЭ достигают клинической ремиссии

на фоне приема противоэпилептических препаратов

[26].

Chowdhury et al. ретроспективно проанализировали

и сравнили эффективность лечения ЮМЭ у

мужчин и женщин. В исследование было включено

186 пациентов из Шотландии (78 мужчин, 108 женщин)

с диагнозом ЮМЭ [15]. Продолжительность


Том 17, № 7. 2019

наблюдения за пациентами составила 14 лет. Пациенты

мужского пола имели клиническую ремиссию

чаще, чем женщины (88 и 56% соответственно).

Вальпроевую кислоту принимали 44% мужчин,

31% женщин. При монотерапии клиническая ремиссия

была достигнута при приеме ВК у 52%, ламотриджина

— у 32%, леветирацетама — у 55% пациентов.

Исследователи делают вывод, что более

низкий процент ремиссии у женщин объясняется

тем, что женщины реже использовали препараты

вальпроевой кислоты [15].

При анализе лечения пациентов с ИГЭ T.B. Mole

et al. выявили, что некоторым пациентам при лечении

выбор вальпроевой кислоты даже не предлагается,

что приводит к большему количеству связанных

с припадками осложнений [27, 28].

В связи с тем, что неэффективное лечение может

привести к тяжелым последствиям, включая

возможные тяжелые травмы при развитии ГТКП,

смертельный исход, психологическое и социальное

неблагополучие, T.B. Mole et al. подчеркивают,

что пациенты должны быть информированы относительно

пользы и рисков, связанных с лечением

различными ПЭС, а также иметь возможность принимать

участие в решении вопроса о выборе препарата.

По этим же причинам, по их мнению, в

клинических рекомендациях следует соблюдать

осторожность, избегая категорического запрещения

использования вальпроатов у определенных

групп населения [27].

Фармакорезистентность при ЮМЭ колеблется от

15 до 30% [26]. Однако при неэффективности двух

последовательно назначенных противоэпилептических

средств в адекватных дозировках диагноз

необходимо пересмотреть [29]. Кроме того, возможна

ситуация «псевдорезистентности», когда наблюдается

нарушение приверженности к лечению,

и пациенты принимают препараты нерегулярно, в

малых дозах.

Согласно K. Silvennoinen et al., наиболее распространенными

НЛР при лечении ЮМЭ различными

препаратами были изменение веса, сонливость и

тремор [24].

В проведенном нами ретроспективном анализе

лечения 93 пациентов с юношескими формами

идиопатических генерализованных эпилепсий, состоявших

на учете у эпилептолога в 2015 г. [30],

у 32 пациентов с ЮМЭ использовали только монотерапию.

Средний возраст пациентов на момент проведения

анализа составил 22,9 лет (минимальный

возраст — 17 лет, максимальный — 50 лет). При

монотерапии ЮМЭ в 94% случаев использовали

препараты вальпроевой кислоты; топирамат и леветирацетам

принимали по 3% пациентов. Средние

назначенные суточные дозы вальпроевой кислоты

у пациентов с ЮМЭ составили 19,8 мг/кг в сутки,

топирамата — 3,2 м/кг в сутки; леветирацетама —

20 мг/кг в сутки. Анализ эффективности лечения

вальпроатами юношеской миоклонической эпилепсии

показал, что через 1 год от начала монотерапии

полный контроль всех типов приступов отмечался

у 26 из 30 пациентов (у 87% больных, получавших

вальпроаты), у 4 больных на фоне адекватных доз

сохранялись приступы. При оценке лечения через

2 года от начала терапии полную клиническую ремиссию

имели 25 из 30 человек (83% пациентов,

принимавших вальпроевую кислоту), через 3 года в

ремиссии находились 73% больных, через 4 года —

только 63% больных. Пациенты, принимавшие топирамат

и леветирацетам, имели неполный контроль

припадков [30]. Нежелательные лекарственные

реакции были зарегистрированы у 50% больных,

находящихся на лечении препаратами вальпроевой

кислоты. Наиболее частыми из них были выпадение

волос (11%) и прибавка в весе (8%).

Таким образом, несмотря на достижения в понимании

этиологии заболевания, появлении в медицинской

практике новых противоэпилептических

препаратов, проблемы с тактикой ведения пациентов

с ЮМЭ в настоящее время сохраняются. С учетом

введенных ограничений в отношении использования

одного из наиболее эффективных при ЮМЭ

препаратов — вальпроевой кислоты — и отсутствием

качественно проведенных рандомизированных

клинических испытаний, демонстрирующих эффективность

и безопасность новых противоэпилептических

средств в сравнении с вальпроевой кислотой,

нерешенными пока остаются вопросы о препарате

первого выбора для ведения больных с этой формой

эпилепсии, тем более что недостаточная эффективность

ведет не только к разочарованию пациентов

в отношении успеха лечения, но также повышает

риск тяжелых последствий, включая риск травм и

смертельных исходов при развитии ГТКП.

Исследование выполнено при финансовой

поддержке РФФИ в рамках научного проекта

№ 17-29-09096.

Конфликт интересов: авторы данной статьи

подтвердили отсутствие конфликта интересов.

Conflict of interest: the authors of this article

confirmed the absence of conflict of interests.

Гамирова Р.Г.

https://orcid.org/0000-0002-8582-592X

Шаймарданова Р.М.

https://orcid.org/0000-0001-6287-8896

Гамирова Р.Р.

https://orcid.org/0000-0003-0441-9418

Прусаков В.Ф.

https://orcid.org/0000-0002-2866-4031


1. Genton P. et al. Clinical aspects of juvenile myoclonic epilepsy //

Epilepsy & Behavior. — 2013. — Vol. 28. — Р. S8-S14. doi: 10.1016/j.

yebeh.2012.10.034

2. Fisher R.S. et al. Operational classification of seizure types

by the International League Against Epilepsy: Position Paper of the

ILAE Commission for Classification and Terminology // Epilepsia. —

2017. — Vol. 58 (4). — P. 522–530. doi: 10.1111/epi.13670

3. Janz D., Christian W. Impulsiv-petit mal // Journal of neurology. —

1957. — Vol. 176 (3). — P. 346–386.

4. Janz D. Epilepsy with impulsive petit mal (juvenile myoclonic

epilepsy) // Acta Neurologica Scandinavica. — 1985. — Vol. 72 (5). —

P. 449–459. doi: 10.1111/j.1600-0404.1985.tb00900.x

5. Delgado-Escueta A.V., Enrile-Bacsal F.E. Juvenile myoclonic

epilepsy of Janz // Neurology. — 1984. — Vol. 34 (3). — P. 285–285.

doi: 10.1212/WNL.34.3.285

6. Online Mendelian Inheritance in Man (OMIM®). 1966–2019

Johns Hopkins University. URL: https://omim.org/

7. Афави З. и др. Современные достижения в области генетических

исследований идиопатических генерализованных эпилепсий

// Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова.

Спецвыпуски. — 2018. — Т. 118, № 10. — С. 56–60. doi: 10.17116/

jnevro201811810256

8. Camfield C.S., Striano P., Camfield P.R. Epidemiology of juvenile

myoclonic epilepsy // Epilepsy & Behavior. — 2013. — Vol. 28. —

P. S15–S17. doi: 10.1016/j.yebeh.2012.06.024

9. Nicolson A. et al. The relationship between treatment with

valproate, lamotrigine, and topiramate and the prognosis of the

idiopathic generalised epilepsies // Journal of Neurology, Neurosurgery

& Psychiatry. — 2004. — Vol. 75 (1). — P. 75–79.

10. Wang L. et al. Electroclinical aspects and therapy of Han

patients with juvenile myoclonic epilepsy in northern China // Epilepsy

Том 17, № 7. 2019


& Behavior. — 2016. — Vol. 62. — P. 204–208. doi: 10.1016/j.

yebeh.2016.07.011

11. Pedersen S.B., Petersen K.A. Juvenile myoclonic epilepsy:

clinical and EEG features // Acta Neurologica Scandinavica. — 1998. —

Vol. 97 (3). – P. 160–163. doi: 10.1111/j.1600-0404.1998.tb00630.x

12. Resor Jr S.R., Resor L.D. The neuropharmacology of juvenile

myoclonic epilepsy // Clinical neuropharmacology. — 1990. —

Vol. 13 (6). — P. 465–491. doi: 10.1097/00002826-199012000-00001

13. da Silva Sousa P. et al. Self-perception of factors that precipitate

or inhibit seizures in juvenile myoclonic epilepsy // Seizure. — 2005. —

Vol. 14 (5). — P. 340–346. doi: 10.1016/j.seizure.2005.04.007

14. Martínez-Juárez I.E. et al. Juvenile myoclonic epilepsy

subsyndromes: family studies and long-term follow-up // Brain. —

2006. — Vol. 129 (5). — P. 1269–1280. doi: 10.1093/brain/awl048

15. Chowdhury A., Brodie M.J. Pharmacological outcomes

in juvenile myoclonic epilepsy: support for sodium valproate //

Epilepsy research. — 2016. — Vol. 119. — P. 62–66. doi: 10.1016/j.

eplepsyres.2015.11.012

16. Trenité D.G.A.K.N. et al. Consensus on diagnosis and

management of JME: from founder's observations to current trends //

Epilepsy & Behavior. — 2013. — Vol. 28. — P. S87–S90. doi: 10.1016/j.

yebeh.2012.11.051

17. Gamirova R., Abakumova T., Ziganshina L.E. Gabapentin

monotherapy for epilepsy // The Cochrane database of systematic

reviews. — 2017. — Vol. 2017 (6). doi:10.1002/14651858.cd012710

18. Landmark C.J. et al. Long-term follow-up with therapeutic drug

monitoring of antiepileptic drugs in patients with juvenile myoclonic

epilepsy // Epilepsy research. — 2019. — Vol. 155. — Р. 106–148.

DOI:10.1016/j.eplepsyres.2019.05.016

19. Jayalakshmi S. et al. Factors associated with lack of response

to valproic acid monotherapy in juvenile myoclonic epilepsy //

Seizure. — 2014. — Vol. 23 (7). — P. 527–532. doi: 10.1016/j.

seizure.2014.03.017

20. Marson A.G. et al. The SANAD study of effectiveness of valproate,

lamotrigine, or topiramate for generalised and unclassifiable epilepsy:

an unblended randomised controlled trial // The Lancet. — 2007. —

Vol. 369. — P. 1016–1026. doi: 10.1016/S0140-6736(07)60461-9

21. Kinney M.O., Craig J.J. Pregnancy and epilepsy; meeting

the challenges over the last 25 years: The rise of the pregnancy

registries // Seizure. — 2017. — Vol. 44. — P. 162–168. doi:10.1016/j.

seizure.2016.10.004

22. Nanau R.M., Neuman M.G. Adverse drug reactions induced

by valproic acid // Clinical biochemistry. — 2013. — Vol. 46 (15). —

P. 1323–1338. doi: 10.1016/j.clinbiochem.2013.06.012

23. Tomson T. et al. Comparative risk of major congenital

malformations with eight different antiepileptic drugs: a prospective

cohort study of the EURAP registry // The Lancet Neurology. — 2018. —

Vol. 17 (6). — P. 530–538. doi: 10.1016/S1474-4422(18)30107-8

24. Silvennoinen K. et al. Comparative effectiveness of antiepileptic

drugs in juvenile myoclonic epilepsy // Epilepsia Open. — 2019.

doi: 10.1002/epi4.12349

25. Crespel A. et al. Management of juvenile myoclonic epilepsy //

Epilepsy & Behavior. — 2013. — Vol. 28. — P. S81–S86. doi: 10.1016/j.

yebeh.2013.01.001

26. Senf P. et al. Prognosis of juvenile myoclonic epilepsy

45 years after onset: seizure outcome and predictors //

Neurology. — 2013. — Vol. 81 (24). — P. 2128–2133. doi: 10.1212/01.

wnl.0000437303.36064.f8

27. Mole T.B., Appleton R., Marson A. Withholding the choice of

sodium valproate to young women with generalised epilepsy: Are we

causing more harm than good? // Seizure. — 2015. — Vol. 24. —

P. 127–130. doi: 10.1016/j.seizure.2014.08.006

28. Asadi-Pooya A.A., Hashemzehi Z., Emami M. Predictors of

seizure control in patients with juvenile myoclonic epilepsy (JME) //

Seizure. — 2014. — Vol. 23 (10). — P. 889–891. doi: 10.1016/j.

seizure.2014.08.004

29. Гамирова Р.Г., Шаймарданова Р.М. Болезнь лафоры —

трудный пациент в работе невролога // Российский вестник перинатологии

и педиатрии. — 2018. — Т. 63, № 5. — С. 177–183.

doi:10.21508/1027-4065-2018-63-5-177-182

30. Shaimardanova R., Gamirova R., Zaikova F.

Pharmacoepidemiological assessment of the medicines for juvenile

idiopathic generalized epilepsies // Epilepsia. — 2015. — Vol. 56. —

P. 56–57.


ПАЦИЕНТОВ С РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ НАЙДУТ ПО ЗАПАХУ

Оказалось, что у жертв этого недуга в дыхании содержатся иные

компоненты, чем у здоровых лиц. Следовательно, диагностика

коварного неврологического заболевания может ускориться.

Выяснилось, что пациенты с рассеянным склерозом выдыхают

несколько другой набор компонентов, если сравнивать его с

набором здоровых людей. Речь идет о летучих органических

компонентах, часть которых может свидетельствовать о

наличии серьезных недугов в организме, например опухолей,

как показывали предыдущие исследования. Сегодня эксперты

надеются, что анализ на летучие органические компоненты

позволит врачам общей практики быстрее диагностировать

рассеянный склероз во время визитов пациентов, чтобы перехватывать его еще на ранней стадии. А значит,

им не потребуется дополнительное время для диагностики и многочисленные тесты вроде МРТ, которые не

всегда переносятся хорошо и очень нервируют людей.

Источник: https://www.medikforum.ru/


УДК 612.824.4

Д.Л. КЛАБУКОВА, В.С. КРЫСАНОВА, Т.Н. ЕРМОЛАЕВА, М.В. ДАВЫДОВСКАЯ

1

Научно-исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента

Департамента здравоохранения, г. Москва

2

Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова

МЗ РФ, г. Москва

Систематический обзор по применению препарата

ботулинического токсина типа А при терапии

постинсультной спастичности верхней конечности


Клабукова Дарья Леонидовна — кандидат биологических наук, ведущий научный сотрудник

Адрес: 115088,г. Москва, Шарикоподшипниковская ул., д. 9, тел.: +7 (495) 53-12-89, e-mail: daria.klabukova@gmail.com

Спастичность является одним из наиболее распространенных осложнений после инсульта и оказывает значительное

влияние на качество жизни пациентов. Одним из методов управления данным состоянием являются инъекции миорелаксантов

фокального действия на основе ботулинического токсина типа А (БТА). Высокое сходство клинических результатов

при использовании различных препаратов БТА делает актуальными систематизацию и сравнительную оценку

современных данных их применения.

Цель исследования — оценка эффективности и безопасности препарата ботулинического токсина типа А — гемагглютинин

(абоБТА) при терапии постинсультной спастичности верхней конечности (СВК).

Материал и методы. Поиск информации проведен в декабре 2018 г. по терминам MeSH «botulinum toxin a», «spasticity»

и «upper limb» в базах данных Embase, Medline, Cochrane и eLIBRARY.ru. Критерии поиска определены в соответствии со

схемой PICO(S). Глубина поиска — 10 лет. Отбор публикаций проведен согласно руководству PRISMA. Определены уровни

убедительности и доказательности отобранных исследований.

Результаты. Из 1382 найденных публикаций было отобрано 189, из которых 7 вошли в итоговый обзор. Подтверждена

эффективность применения препарата абоБТА по сравнению с плацебо уже с 1 недели терапии с сохранением эффекта

до 20 недель. Эффект более значителен в оценках мышечного тонуса (по шкале MAS), пассивной функции (по шкале DAS)

и клинической пользы, оцениваемой врачом (PGA), и менее — в оценках активной функции руки и функциональных способностей.

Профиль безопасности инъекций препарата абоБТА соотносится с известными данными для БТА. Нежелательные

явления (НЯ) имели легкую или умеренную степень тяжести. Ни один из случаев серьезных НЯ или летального исхода не

связан с лечением. При раннем введении абоБТА, в течение 2–12 недель после инсульта, также отмечено снижение мышечного

тонуса, отсроченное проявление симптомов по сравнению с плацебо и хорошая переносимость.

Выводы. Доказательства эффективности и безопасности применения абоБТА у пациентов со СВК после инсульта

признаны убедительными с уровнем рекомендаций А.

Ключевые слова: ботулинический токсин типа А, постинсультная спастичность, верхняя конечность, эффективность,

безопасность.

(Для цитирования: Клабукова Д.Л., Крысанова В.С., Ермолаева Т.Н., Давыдовская М.В. Систематический обзор по применению

препарата ботулинического токсина типа А при терапии постинсультной спастичности верхней конечности. Практическая

медицина. 2019. Том 17, № 7, С. 38-45)

DOI: 10.32000/2072-1757-2019-7-38-45

D.L. KLABUKOVA, V.S. KRYSANOVA, T.N. ERMOLAEVA, M.V. DAVYDOVSKAYA

1

Scientific and Research Institute of Healthcare and Medical Management Organization, Department of

Healthcare of the city of Moscow, Moscow

2

Russian National Research Medical University named after N.I. Pirogov, Ministry of Healthcare of the

Russian Federation, Moscow

Systematic review of the use of botulinum toxin type

A during treatment of post-stroke spasticity

of the upper limb

Том 17, № 7. 2019

PRACTICAL MEDICINE

39

Contact details:

Klabukova D.L. — Ph. D. (biology), Leading Researcher

Address: 8 Sharikopodshipnikovskaya St., Moscow, Russian Federation, 115088, tel.: +7 (495) 530-12-89, e-mail: daria.klabukova@gmail.com

Spasticity is one of the most common complications after stroke and has a significant impact on the patient’s quality of life. One of

the methods for controlling this condition is the injection of focal muscle relaxants based on botulinum toxin type A (BTX-A). The high

similarity of clinical results when using various BTX-A drugs makes the systematization and comparative evaluation of modern data on

their use relevant.

The purpose — systematic review was to evaluate the efficacy and safety of botulinum toxin type A, hemagglutinin (aboBoNT-A),

in the treatment of post-stroke upper limb spasticity (ULS).

Material and methods. The search was conducted in December 2018 for the terms MeSH «botulinum toxin a», «spasticity» and

«upper limb» in the Embase, Medline, Cochrane and eLIBRARY.ru databases. Search criteria were defined in accordance with the

PICO(S) scheme. Publications date range was 10 years. The selection of publications was carried out in accordance with the PRISMA

guidelines. The levels of credibility and evidence of selected studies were determined.

Results. Total of 1382 publications were identified, 189 studies were selected, of which 7 were included in the final review. The

efficacy of aboBoNT-A has been confirmed compared to placebo from 1 week of therapy with the effect remaining up to 20 weeks.

Results were more significant in the scores of muscle tone (according to the Modified Ashworth Scale), passive function (according

to the Disability Assessment Scale) and clinical benefit evaluated by a doctor (Physician's Global Assessment), and less significant in

the assessments of active function of the upper limb and functional abilities. The safety profile of an aboBoNT-A injection is consistent

with known data for BoNT-A. Adverse effects (AEs) were from mild to moderate grade. None of the serious AEs cases or deaths was

related to the therapy. Early administration of aboBoNT-A, within 2-12 weeks after a stroke, also had led to a decrease in muscle tone

and delayed onset of symptoms compared to placebo and good tolerance maintaining.

Conclusions. Evidence of the efficacy and safety of aboBoNT-A for patients with ULS after a stroke is considered convincing with

recommendations level A.

Key words: botulinum toxin type A, post-stroke spasticity, upper limb, efficacy, safety.

(For citation: Klabukova D.L., Krysanova V.S., Ermolaeva T.N., Davydovskaya M.V. Systematic review of the use of botulinum

toxin type A during treatment of post-stroke spasticity of the upper limb. Practical Medicine. 2019. Vol. 17, № 7, P. 38-45)

Бремя спастичности

Одним из наиболее распространенных осложнений

после очаговых поражений в центральной

нервной системе, вызванных такими событиями,

как черепно-мозговая травма (ЧМТ) или инсульт,

является спастичность с парезом мышц.

Спастичность — это нарушение сенсомоторного

контроля, возникающее в результате повреждения

верхнего мотонейрона, проявляющееся как прерывистая

или длительная непроизвольная активация

мышц [1]. После инсульта спастичность (ПС) наиболее

часто возникает в мышцах-сгибателях верхней

и разгибателях нижней конечностей. В верхних

конечностях наиболее часто встречаются следующие

паттерны: приведение и внутреннее вращение

плеча, сгибание в локте, запястье и пальцах, пронация

в предплечье [2]. Хотя данные о частоте ПС

разнятся в литературе, по оценкам экспертов она

составляет до 46% у пациентов через 12 месяцев

после инсульта [3, 4].

Спастичность может приводить к возникновению

контрактур, инвалидизации пациентов, сопровождаться

болевыми ощущениями, снижением функции

конечности и подвижности в целом, и оказывать

существенное влияние на качество жизни пациентов

(затруднять повседневное функционирование,

трудоспособность, личную гигиену, социальную активность,

мотивацию и др.) [5]. Данное состояние

не только значительно влияет на человека и членов

его семьи, но и на общество в целом.

Варианты терапии спастичности

Существует несколько подходов к управлению

спастичностью: основными являются физическая

терапия и медикаментозное лечение, в тяжелых случаях

применяется хирургическое вмешательство.

Основным фармакологическим методом терапии ПС

является использование миорелаксантов системного

(пероральные миорелаксанты центрального или

периферического действия) и фокального действия

(препараты ботулинического токсина) [6].

Ботулинический токсин является метаболитом

бактерии Clostridium botulinum и состоит из сложной

комбинации белков. Молекулярный механизм

действия этого нейротоксина включает внеклеточное

связывание с гликопротеиновыми структурами

на холинергических нервных окончаниях и внутриклеточную

блокаду секреции ацетилхолина, что, в

свою очередь, вызывает снижение мышечного тонуса

и расслабление мышц. Токсин существует в

семи различных серотипах (A–G), однако только на

основе серотипов A и B были разработаны коммерческие

продукты для использования в клинической

практике. Белки-мишени отличаются у разных серотипов

нейротоксина. Так, наиболее широко изученный

в терапевтических целях серотип А (ботулинический

токсин типа А — БТА) связывается

с белком SNAP-25 транспортной белковой цепи

SNARE [7].

В РФ в настоящее время зарегистрированы несколько

препаратов БТА (очищенного или в комплексе

с протеинами гемагглютинина), которые

могут использоваться для терапии спастичности

верхней конечности (СВК) после перенесенного инсульта

и включены в список жизненно необходимых

и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП)

[8]: абоботулинотоксин А (Диспорт®, Франция),

онаботулинотоксин А (Ботокс®, Ирландия), Релатокс®

(Россия), инкоботулинотоксин А (Ксеомин®,

Германия) и Лантокс® (Китай). Высокое их сход-


Рисунок 1. Результаты отбора публикаций в соответствии со схемой PRISMA

Figure 1. Resuts of selection of publications in accordance with the scheme PRISMA

ство по показателям эффективности и безопасности

делают актуальными систематизацию накопленных

клинических данных и сравнительные оценки данных

лекарственных средств. При этом для продуктов

российского и китайского производства отсутствуют

масштабные клинические исследования

(КИ), поэтому они не рассмотрены в данной работе.

Информация о лекарственном препарате

абоботулинотоксин А

Препарат абоБТА представляет собой комплекс

нейротоксина Clostridium botulinum типа А и гемагглютинина,

который применяют в качестве внутримышечных

инъекций по схеме, представленной

в инструкции [9]. Количество точек для инъекций

зависит от объема таргетных мышц. Дозировка при

каждой лечебной сессии должна подбираться индивидуально,

при этом максимальная суммарная

разовая доза не должна превышать 1000 ЕД. На основании

результатов рандомизированного клинического

исследования (РКИ) фазы III [10] в 2015 г. он

был одобрен Управлением по надзору за пищевыми

продуктами и лекарствами США (FDA) для лечения

СВК у взрослых [11]. В РФ препарат был разрешен

к применению в качестве терапии фокальной СВК у

взрослых в 2016 г.

Цель исследования — проведение систематического

обзора эффективности и безопасности применения

абоБТА при терапии СВК у взрослых пациентов

после перенесенного инсульта.

Материал и методы

Для проведения систематического обзора были

определены следующие критерии в соответствии

со схемой PICO(S) руководства Cochrane [12]: популяция

(P) — взрослые пациенты со СВК после

перенесенного инсульта; интервенция (I) — абоБ-

ТА (Диспорт®); компараторы (C) — плацебо, стандартная

терапия, другие препараты БТА (Ботокс®,

Ксеомин®); результаты (O) — мышечный тонус (по

модифицированной шкале Эшворта, MAS), спастичность

по шкале Тардье, диапазон движений (ROM),

воспринимаемая функция верхней конечности (по

шкале степени ограничения возможностей, DAS),

степень нарушения активной функции верхней конечности

(по модифицированному Френчай тесту,

MFT / MFS, шкале оценки движения в руке, ARAT,

тесту с колышками и девятью отверстиями, 9-HPT),

глобальная оценка состояния пациента врачом

(PGA), функциональные результаты пациента, степень

болевых ощущений, ограничения в повседневной

деятельности, сложность в уходе, качество

Том 17, № 7. 2019

PRACTICAL MEDICINE

41

Таблица 1. Оценка уровней доказательности и убедительности доказательств выявленных

исследований

Table 1. Assessment of strength of recommendations and credibility of evidence of identified

studies

№ Исследование

[ссылка]

Вид

исследования

Уровень доказательности

результатов

Уровень убедительности

доказательств

Общая оценка

исследования

(баллы)

1

Dashtipour K.

et al. (2015)

[19]

Систематический

обзор

I А 30

2

Gracies J.M.

et al. (2015)

[10]

Двойное слепое

РКИ

II A 27

3

Rosales R.L.

et al. (2012)

[20]


РКИ с плацебо

контролем

II А 27

4

Rosales R.L.

et al. (2018)

[21]



контролем

II А 27

5

McCrory P.

et al. (2009)

[23]



контролем

II А 27

6

Shaw L. et al.

(2011) [24]

Открытое РКИ II A 24

7

Jost W.H. et al.

(2014) [25]

Проспективное

открытое маркетинговое

VI C 4

жизни и др., нежелательные явления (НЯ); виды

исследований (S) — КИ, РКИ, систематические обзоры,

мета-анализы.

Поиск публикаций был проведен в базах данных

Embase, Medline, Cochrane с использованием терминов

MeSH (Medical Subjects Headings) «botulinum

toxin a», «spasticity» и «upper limb» среди статей на

английском языке, а также в российской информационно-аналитической

системе eLIBRARY.ru по ключевым

словам «ботулинический токсин», «спастичность»

и «верхняя конечность». Были применены

фильтры по типу публикации (видам исследований

PICOS), а также ограничения для возраста пациентов

— 18+. Глубина поиска — с декабря 2008 г. по

декабрь 2018 г. Кроме того, проводился дополнительный

поиск по библиографиям включенных исследований.

Критерии исключения: БТА предназначался

для лечения состояний, отличных от спастичности;

популяцией исследования были дети; верхняя

конечность не была объектом лечения; БТА использовался

совместно с другими лекарственными

препаратами. Дублирующие публикации, обзорные

и редакционные статьи, сообщения из историй болезни

и неклинические исследования без подходящих

данных также были исключены.

Отбор публикаций проводился по методике

«Предпочтительные элементы отчетности

для систематических обзоров и мета-анализов

(PRISMA)» [13] с дополнениями. При анализе отобранных

публикаций оценен уровень убедительности

представленных в них доказательств в соответствии

с интегральными шкалами комплексной

оценки лекарственного препарата Постановления

Правительства РФ от 28.08.2014 № 871 (в ред. от

12.06.2017 № 700 и от 29.10.2018 № 1283) [14].

Результаты

В результате проведенного поиска в четырех

базах данных найдена 1381 публикация. С учетом

примененных фильтров, исключения дублирующих

сообщений и статей без полных текстов по схеме

PRISMA отобрано 189 публикаций, из которых 7

вошли в итоговый обзор. В результате дополнительного

поиска найдена одна публикация [15], не

вошедшая в итоговый обзор (рис. 1).

В результате проведенной оценки качества

включенных исследований доказательства признаны

убедительными (табл. 1).

Анализ эффективности

Крупнейшим исследованием по применению

абоБТА в терапии пациентов со СВК является двойное

слепое плацебо-контролируемое РКИ III фазы

(NCT01313299, AUL), которое проводилось на базе

34 клинических центров 9 стран, в том числе России.

Всего 243 пациента были рандомизированы

1:1:1 на проведение внутримышечных инъекций в

1-й день одного цикла лечения: абоБТА 500, 1000

ЕД или плацебо [10]. Дозы были распределены

между мышцами, задействованными в инъекционной

сессии.

При применении абоБТА достигнуто статистически

значимое снижение мышечного тонуса в первичной

целевой группе мышц (PTMG) по шкале MAS

(первичная конечная точка). Средние изменения в

показателе MAS в PTMG от дня 1 до 4-й недели по

сравнению с плацебо составили -0,9 (95% ДИ, от


-1,2 до -0,6, p < 0,0001) в группе абоБТА 500 ЕД

и -1,1 (-1,4 до -0,8; p < 0,0001) в группе 1000 ЕД.

Применение нейротоксина также способствовало

улучшению показателей клинического состояния

по шкале PGA: наименьшая средняя разница между

группами абоБТА 500 ЕД и плацебо составила 0,6

(95% ДИ, 0,3–1,0), между абоБТА 1000 ЕД и группой

плацебо составила 1,1 (0,8 до 1,4). В оценке

DAS для основной цели лечения (перевязка, гигиена,

положение конечностей или боль) средние изменения

от начала терапии на 4-й неделе в группах

абоБТА 500 и 1000 ЕД не были значимыми по

сравнению с плацебо. В некоторых случаях уменьшилась

объективная спастичность (по шкале Тардье),

для некоторых PTMG увеличился диапазон

активных движений (AROM; до 24° при разгибании

пальца), а также значительно улучшились возможности

ношения лонгеты. При этом показатели качества

жизни (согласно опросникам SF-36 и EQ-5D)

не изменились в каждой из трех групп [10].

В 2018 г. были опубликованы результаты открытой

фазы AUL [16], в которой пациенты (n = 258) за

1 год получали 500, 1000 или 1500 ЕД препарата в

течение 4 или 5 циклов. Снижение мышечного тонуса

(MAS) и показатель пассивного диапазона движений

XV1 оставались стабильными в течение года,

тогда как угол наклона XV3 и показатель активного

диапазона движений XA постепенно улучшались в

сгибателях пальцев, запястья и локтя. Процент ответивших

на лечение, оценки по DAS, PGA и качеству

жизни постепенно увеличивались от двойного

слепого до 4-го открытого цикла.

В 2017 г. был проведен ретроспективный анализ

[17] данных РКИ AUL, в котором продемонстрировано,

что эффективность абоБТА у пациентов, ранее

получавших другой ботулотоксин для лечения

пораженной конечности (n = 105), соответствовала

показателям в общей популяции исследования.

Всего 93 пациента (88,6%) ранее получали онаБТА

(средняя доза 293 ЕД); 14 (13,3%) ранее лечились

инкоБТА (средняя доза 312 ЕД.). При применении

препарата по сравнению с плацебо у большего числа

пациентов были достигнуты показатели MAS ≥

1 для PTMG, PGA ≥ 1, а также улучшены характеристики

по DAS, шкале Тардье и активному движению.

Следовательно, у данной подгруппы не требуется

корректировки начальной дозировки абоБТА.

Другой вторичный анализ [18] этого РКИ был

выполнен для установления возможных эффектов

дозы абоБТА (500 или 1000 ЕД), полученных мышцами-сгибателями

пальцев, запястья и локтя. На

уровне каждой группы мышц наблюдались улучшения

по шкале Тардье (показатели XV1, XV3, XA).

Дозозависимый эффект абоБТА был наиболее очевидным

для угла возникновения сопротивления на

быстрой скорости (XV3). Тенденция доза-эффект

для диапазона активного движения (XA) также отмечена,

особенно для сгибателей запястья и локтя.

При этом для сгибателей пальцев наблюдалось пониженное

улучшение по показателю XA при более

высоких дозах.

При поиске литературы найден один систематический

обзор, посвященный эффективности и безопасности

исключительно абоБТА при терапии СВК

у взрослых пациентов [19]. Большинство КИ (9 из

12 включенных в обзор) свидетельствуют о статистически

значимых преимуществах абоБТА в снижении

мышечного тонуса (по MAS) по сравнению с

плацебо: клинически значимое (> 1 балла по MAS)

улучшение было достигнуто в течение 2-х недель

после инъекции, терапевтический эффект длился

примерно 3–4 месяца. Статистически значимое изменение

характеристик активного движения и интенсивности

боли не достигнуто, однако отмечены

положительные тенденции. КИ, в которых оценивалось

влияние в отношении нагрузки на опекуна,

также показали преимущества терапии абоБТА.

Возможности раннего применения абоБТА оценены

в двух двойных слепых РКИ [20, 21] с участием

205 пациентов (Диспорт® в дозе 500 ЕД, n = 108;

плацебо, n = 97) со СВК из пяти азиатских стран.

Введение препарата через 2–12 недель после инсульта

в сочетании с реабилитацией обеспечило

устойчивое снижение пареза (по MAS) по сравнению

с плацебо, увеличило время до повторного

введения и отсрочило появление симптомов ПС,

однако не отмечено значительных изменений в

функциональных показателях использования руки

и кисти. Это согласуется с выводами мета-анализа

2016 г., что ранняя терапия БТА в течение 3 месяцев

после инсульта [22] может быть полезна для

снижения гипертонуса и уменьшения боли, но не

оказывает существенного влияния на улучшение

функциональности.

Оценку эффекта двух циклов инъекций абоБТА

на личностно-ориентированные результаты проводили

в Австралии в двойном слепом РКИ с плацебо

контролем [23] с участием 96 пациентов со

СВК после инсульта (абоБТА с диапазоном доз

750–1000 ЕД, n = 54; плацебо, n = 42). С точки

зрения уменьшения мышечной спастичности (MAS)

и улучшения способности к достижению функциональных

целей значительно большее число пациентов

и врачей сообщили о преимуществах терапии

в группе абоБТА по сравнению с группой плацебо

в конце и первого (12 неделя), и второго лечения

(24 неделя) (p = 0,01). Однако между группами не

наблюдалось существенных различий по качеству

жизни, измеренному с помощью опросника AQoL с 0

до 20 недели, уменьшению болевых ощущений или

изменению настроения.

Сравнение клинической эффективности абоБТА

(100 или 200 ЕД/мл) совместно с четырехнедельной

программой терапии (n = 167) и только программы

терапии (n = 154, контрольная группа) для лечения

СВК после инсульта у взрослых проводилось в

открытом РКИ BoTULS [24]. В результате не обнаружено

значительных различий в доле участников,

достигших улучшения функции верхних конечностей

(результат теста ARAT — «успешный исход»)

через 1 месяц: 25,1% в группе вмешательства и

19,5% в контрольной группе (относительный риск

1,3; 95% ДИ, 0,9–2,0; p = 0,232), также как и через

3 или 12 месяцев. У пациентов в группе абоБТА и

терапии по сравнению с контрольной группой отмечены

улучшения по некоторым из показателей

(мышечного тонуса, силы верхних конечностей,

боли, функциональной активности, связанной с выполнением

определенных задач) через 1, 3 или 12

месяцев, однако не было существенных различий

между группами в изменении силы сцепления, ловкости

(тест 9-HPT) и индексе активности Бартела в

повседневной жизни [24].

Другое открытое исследование было проведено

в Германии и Австрии [25] и оценивало общую

эффективность при уменьшении симптомов по

3-балльной шкале и удовлетворенность лечением у

409 пациентов, получавших одну инъекцию абоБ-

ТА в пораженную верхнюю конечность. Средний

период наблюдения составил 97,4 дня, при этом

Том 17, № 7. 2019

PRACTICAL MEDICINE

43

ответ на лечение достигался быстро: многие пациенты

отметили улучшение уже на 4-й неделе. В

целом, терапия соответствовала ожиданиям у подавляющего

большинства пациентов. Цели лечения,

определенные при первом посещении, были

полностью или частично достигнуты у большинства

из включенных 307 пациентов: цель снижения боли

достигнута у 94,7% пациентов, снижение тонуса —

у 94,3%, улучшение при назначении физио- или

трудотерапии — у 93,0%, облегчение ухода / гигиены

— 89,9%, а улучшение подвижности рук —

89,2%. Средняя доза абоБТА составила 728 ЕД, и

отмечена обратная зависимость доза-ответ.

Профиль безопасности

Проанализированные исследования, в том числе

систематический обзор 2015 г. [19], представляют

убедительные доказательства, что препарат абоБ-

ТА является достаточно безопасным средством для

терапии СВК. Большинство зарегистрированных НЯ

не были связаны с лечением. Все НЯ, связанные с

лечением абоБТА, были легкой или умеренной степени

тяжести и включали мышечную слабость, астению,

усталость, гипертермию, эритему в месте инъекции,

боль или слабость в инъецированной руке.

Ни один из случаев серьезных НЯ или летального

исхода не был оценен как связанный с лечением.

Так, в РКИ III фазы [10] инъекции абоБТА в обеих

дозах хорошо переносились: у 6 (7%) пациентов

в группе абоБТА 500 ЕД и у 7 (9%) в группе абоБТА

1000 ЕД возникли легкие или умеренные НЯ, которые

считались связанными с лечением; в группе

плацебо подобные НЯ отмечены у 2 (2%) пациентов.

Кроме того, в открытой фазе [16] исследования

показано, что частота НЯ уменьшалась с течением

циклов: частота НЯ, предположительно связанных

с лечением, снизилась с 7,1 до 2,5% в течение циклов

1–4.

Диффузия токсина в нежелательные мышцы является

проблемой для всех ботулотоксинов. Очевидно,

что передозировка может привести к большей

диффузии и распространению на другие части

тела, а следовательно, таким НЯ, как дыхательная

недостаточность, проблемы с глотанием, слабость,

транзиторное недержание мочи или дисфагия. В

клинических исследованиях абоБТА сообщалось

всего о нескольких случаях, которые считались потенциально

связанными с лечением из-за возможного

отдаленного распространения токсина: дисфагия

[24], запор и диплопия [16].

Особые меры предосторожности при применении

абоБТА должны соблюдаться у пациентов с поражениями

нервно-мышечной передачи; нарушениями

функций глотания и дыхания; хроническими респираторными

заболеваниями; выраженной астенией;

аллергическими реакциями на инъекцию любого

БТА; замедленной свертываемостью крови; воспалением

или инфекцией в предполагаемом месте

введения; беременностью. Препарат противопоказан

в период грудного вскармливания в связи с

отсутствием данных относительно экскретирования

токсина в женское молоко и пациентам с повышенной

чувствительностью к любому из компонентов.

Препарат не должен использоваться у пациентов с

фиксированной контрактурой [9].

Выводы

На основании проведенного систематического

обзора можно сделать вывод, что применение абоБ-

ТА является достаточно эффективной и безопасной

медицинской технологией для терапии СВК, поскольку

проведены несколько КИ, в которых для

количественной оценки спастичности и анализа

результатов использовались валидированные шкалы

клинической оценки, использовались различные

дозы препарата, инъекции препарата в мышцы

верхней конечности проводились на всем ее

протяжении (от пальцев до мышц плеча), участие

принимали пациенты со спастичностью различной

степени и срока появления.

В двух мета-анализах [15, 26] сделан вывод, что

инъекции ботулинического токсина безопасны и

эффективны для снижения ПС. Улучшение эффекта

по MAS примерно на один балл больше, чем при

применении плацебо, что отражает клиническую

значимость результатов. Кроме того, показано сохранение

эффекта лечения до 12 недель, то есть

высокая степень достоверности результата [15].

Значительные различия [26] в величине эффекта в

исходных КИ, вероятно, связаны с выбором конечных

критериев результативности. НЯ при терапии

БТА были временными, умеренными по интенсивности,

несистемными и не сообщалось о более серьезных

НЯ или их большей частоте при лечении

последствий инсульта или ЧМТ данными миорелаксантами,

чем при приеме плацебо [15].

В 2013 г. A. Esquenazi с соавт. [27] показали, что

при терапии СВК есть доказательства, подтверждающие

рекомендации уровня A для абоБТА и онаБТА

и рекомендации уровня B для инкоБТА. При этом

согласно рекомендациями Американской академии

неврологии 2016 г. [28] все три препарата признаны

эффективными (с уровнем рекомендаций A) для

терапии ПС. Однако прямые сравнительные исследования

абоБТА и альтернативных препаратов ботулотоксина

не проводились.

На 2019 г. запланировано окончание большого

когортного исследования ULIS-III (NCT02454803) с

участием 1004 пациентов из 14 стран. Целью его

является оценка в реальной клинической практике

влияния комплексного управления спастичностью,

включающего множественные циклы инъекции БТА

и сопутствующую терапию. В промежуточных результатах

ULIS-III [29], представленных в 2017 г.,

на основании среднего времени между инъекциями

у 335 пациентов сделано предположение о большей

продолжительности действия абоБТА, чем онаили

инкоБТА. Однако, учитывая предварительный

характер анализа, пока невозможно определить,

будет ли это преимущество сохраняться во времени.

Терапевтическая эффективность БТА зависит от

многих факторов, влияние некоторых из них оценить

затруднительно.

Количество доступных молекул токсина, их

способность к молекулярному взаимодействию с

нейроном-мишенью и протеолитическая активность

— характеристики, отличающиеся у разных

продуктов БТА [30]. В 2018 г. M. Field с соавт. [31]

проводили количественную оценку методом иммуноферментного

анализа и анализ активности легкой

цепи молекулы БТА (150 кДа) методом EndoPep

в коммерческих продуктах або-, она- и инкоБТА.

Согласно их результатам, при сходной активности

легкой цепи молекулы в одобренных дозах, с

Диспорт® вводится большее количество активного

нейротоксина, чем с другими препаратами. Именно

этот факт может объяснить большую продолжительность

действия, о которой сообщается в субанализе

ULIS-III [29].


Образование нейтрализующих антител может ослабить

эффект лечения любых БТА и требует корректировки

дозы [32]. Однако сообщается [33], что

у пациентов со спастичностью и дистонией при использовании

абоБТА иммунорезистентность очень

низка (6,6%). В открытой фазе [16] РКИ AUL у 11

пациентов (4,3%), получавших различные дозы

препарата и имевших нейтрализующие антитела,

не сообщалось о снижении эффективности терапии.

Эффективность абоБТА, как и других препаратов

БТА, может зависеть от дозы. Так, есть сравнение

[34] суммарных доз 350, 500 и 1000 ЕД абоБТА

и плацебо у 50 взрослых после инсульта. Изменение

мышечного тонуса (по MAS) сгибателей локтя,

запястья и пальца через 8 недель после инъекции

было наименьшим в группе 350 ЕД. При дозировке

500 ЕД отмечены лучшие функциональные изменения.

В группе, получавшей 1000 ЕД, 5 пациентов

сообщили об общей слабости, особенно в руках, и

о снижении общей оценки функции в соответствии

с индексом Бартела. На основании этих результатов

доза 500 ЕД признана оптимальной. Другие

авторы [10] делают вывод, что дозировка 1000 ЕД

по сравнению с 500 могла бы обеспечить дополнительное

клиническое преимущество для расширения

активного диапазона запястья и локтя, PGA и

DAS, особенно в отношении восприятия деформации

(положение конечности) на 12 неделе. В то же

время в другом КИ [35] не отмечено никакой разницы

между дозами 500, 1000 и 1500 ЕД абоБТА.

Методы реабилитации, курсы физиотерапии и

другие виды терапии, входящие в общий план лечения,

могут повлиять на эффективность инъекций

БТА [36, 37]. Однако в анализе РКИ AUL [10], в котором

44–48% пациентов получали сопутствующую

физиотерапию, показано, что она не влияла на результаты

MAS и PGA. Аналогично, в РКИ BoTULS [24]

не было никаких существенных различий между

группами при использовании методов физиотерапии

или лекарств от спастичности, однако данные

об объеме и содержании дополнительной терапии

через 3, 6 и 9 месяцев были ограничены.

Время, прошедшее с события очагового повреждения

мозга, также может сказываться на эффективности

БТА. Так, время с момента появления спастичности

входило в число факторов, достоверно

прогнозирующих хорошее достижение цели при

терапии абоБТА (p = 0,03) в регрессионном анализе

W.H. Jost и соавт. [25]. В модели логистической

регрессии РКИ BoTULS [24] участники, набранные

в течение 1 года после инсульта, с большей вероятностью

имели «успешный исход», чем участники,

набранные через более чем год, однако разница не

была статистически значимой (отношение шансов

1,6; 95% ДИ, 0,92–2,79; p = 0,09). В то же время

подгрупповой анализ в NCT00234546 [20] показал,

что время до начала лечения после инсульта (< 7

или ≥ 7 недель) не влияло на эффективность терапии

(p = 0,5493 и 0,6093 соответственно).

Вероятно, степень тяжести заболевания или инвалидности

пациента также могут влиять на эффективность

БТА. Так, по модели логистической регрессии

в РКИ BoTULS [24] участники с некоторой

сохраненной активной функцией верхних конечностей

(ARAT 4–56) с большей вероятностью имели

«успешный исход», чем участники без сохраненной

функции (ARAT 0–3) (отношение шансов 2,41; 95%

ДИ, 1,40–4,14), однако при подборе корреляции

между лечением и базовым показателем ARAT модель

не была значимой (p = 0,81).

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов

в отношении данной публикации.

Клабукова Д.Л.

http://orcid.org/0000-0002-5621-5700

Крысанова В.С.

http://orcid.org/0000-0002-0547-2088

Ермолаева Т.Н.

http://orcid.org/0000-0002-3615-0292

Давыдовская М.В.

http://orcid.org/0000-0002-8294-0893


1. Burridge J.H., Wood D.E., Hermens H.J. et al. Theoretical and

methodological considerations in the measurement of spasticity //

Disabil Rehabil. — 2005. Vol. 27 (1–2). — P. 69–80.

2. Marciniak C. Poststroke hypertonicity: Upper limb assessment

and treatment // Topics in Stroke Rehabilitation. — 2011. — Vol. 18. —

P. 179–194.

3. Wissel J., Manack A., Brainin M. Toward an epidemiology of

poststroke spasticity // Neurology. — 2013. — Vol. 80. — P. S13–S19.

4. Opheim A., Danielsson A., Alt Murphy M. et al. Upper-limb

spasticity during the first year after stroke: stroke arm longitudinal

study at the University of Gothenburg // Am J Phys Med Rehabil. —

2014. — Vol. 93. — P. 884–896.

5. Baricich A., Picelli A., Molteni F. et al. Post-stroke spasticity as a

condition: a new perspective on patient evaluation // Funct Neurol. —

2016. — Vol. 31. — P. 179–180.

6. Хатькова С.Е., Шихкеримов Р.К., Прокопенко С.В. и др. Диагностика

и лечение синдрома спастичности у взрослых пациентов

с очаговыми поражениями центральной нервной системы и их

последствиями в рамках оказания стационарной и амбулаторнополиклинической

медицинской помощи: клинические рекомендации

// Союз реабилитологов России. — М., 2016.

7. Wheeler A., Smith H.S. Botulinum toxins: mechanisms of

action, antinociception and clinical applications // Toxicology. — 2013,

Apr 5. — Vol. 306. — P. 124-146.

8. Распоряжение Правительства РФ от 10.12.2018 № 2738-р

«Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших

лекарственных препаратов на 2019 г.».

9. Государственный реестр лекарственных средств [Электронный

ресурс]: инструкция по медицинскому применению Диспорт

(Dysport®). — Режим доступа: https://grls.rosminzdrav.

ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=b73df4c4-1b63-4057-b46a-

173132bdbed6&t= (дата обращения: 19.11.2018).

10. Gracies J.M., Brashear A., Jech R. et al. Safety and efficacy

of abobotulinumtoxin A for hemiparesis in adults with upper limb

spasticity after stroke or traumatic brain injury: a double-blind

randomised controlled trial // The Lancet. Neurology. — 2015. —

Vol. 14 (10). — P. 992–1001.

11. Highlights of prescribing information DYSPORT®

(abobotulinumtoxin A) [Электронный ресурс] // FDA, 2017. — Режим

доступа: http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/

label/2017/125274s109lbl.pdf (дата обращения: 13.10.2018).

12. Higgins J.P.T., Churchill R., Chandler J. et al. Cochrane Handbook

for Systematic Reviews of Interventions version 5.2.0 (updated June

2017), Cochrane, 2017. — Available from www.training.cochrane.org/

handbook (Last date of acceptance: 25.09.2018).

13. Moher D., Liberati A., Tetzlaff J. et al. Preferred Reporting Items

for Systematic Reviews and Meta-Analyses: The PRISMA Statement //

PLoS Med. — 2009. — Vol. 6 (6). e1000097.

14. Постановление Правительства РФ от 28.08.2014 № 871

(в ред. Постановлений Правительства РФ от 12.06.2017 № 700, от

29.10.2018 № 1283) «Об утверждении Правил формирования перечней

лекарственных препаратов для медицинского применения

и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых

для оказания медицинской помощи», Приложение № 6.

15. Dong Y., Wu T., Hu X., Wang T. Efficacy and safety of botulinum

toxin type A for upper limb spasticity after stroke or traumatic brain

injury: a systematic review with meta-analysis and trial sequential

analysis // Eur J Phys Rehabil Med. — 2017, Apr. — Vol. 53 (2). —

P. 256–267.

16. Gracies J.M., O'Dell M., Vecchio M. et al. Effects of repeated

abobotulinumtoxin A injections in upper limb spasticity // Muscle

Nerve. — 2018, Feb. — Vol. 57 (2). — P. 245–254.

17. Marciniak C., McAllister P., Walker H. et al. Efficacy and Safety

of Abobotulinumtoxin A (Dysport) for the Treatment of Hemiparesis in

Adults With Upper Limb Spasticity Previously Treated With Botulinum

Toxin: Subanalysis From a Phase 3 Randomized Controlled Trial //

PM&R. — 2017, Dec. — Vol. 9 (12). — P. 1181–1190.

18. O'Dell M.W., Brashear A., Jech R. et al. Dose-Dependent Effects

of Abobotulinumtoxin A (Dysport) on Spasticity and Active Movements

Том 17, № 7. 2019

PRACTICAL MEDICINE

45

in Adults With Upper Limb Spasticity: Secondary Analysis of a Phase 3

Study // PM&R. — 2018, Jan. — Vol. 10 (1). — P. 1–10.

19. Dashtipour K., Chen J.J., Walker H.W., Lee M.Y. Systematic

literature review of abobotulinumtoxina in clinical trials for adult upper

limb spasticity // Am J Phys Med Rehabil. — 2015. — Vol. 94. —

P. 229–238.

20. Rosales R.L., Kong K.H., Goh K.J. et al. Botulinum toxin injection

for hypertonicity of the upper extremity within 12 weeks after stroke:

a randomized controlled trial // Neurorehabil Neural Repair. — 2012,

Sep. — Vol. 26 (7). — P. 812–821.

21. Rosales R.L., Balcaitiene J., Berard H. et al. Early

AbobotulinumtoxinA (Dysport®) in Post-Stroke Adult Upper Limb

Spasticity: ONTIME Pilot Study // Toxins (Basel). — 2018, Jun 21. —

Vol. 10 (7). — P. E253.

22. Rosales R.L., Efendy F., Teleg E.S. et al. Botulinum toxin as early

intervention for spasticity after stroke or non-progressive brain lesion:

A meta-analysis // J Neurol Sci. — 2016, Dec. — Vol. 15 (371). —

P. 6–14.

23. McCrory P., Turner-Stokes L., Baguley I.J. et al. Botulinum

toxin A for treatment of upper limb spasticity following stroke: a

multi-centre randomized placebo-controlled study of the effects on

quality of life and other person-centred outcomes // J Rehabil Med. —

2009. — Vol. 41. — P. 536–544.

24. Shaw L., Price C., van Wijck F. et al. Botulinum toxin for the

upper limb after stroke (BoTULS) trial: Effect upon impairment, activity

limitation and pain // Stroke. — 2011. — Vol. 42. — P. 1371–1379.

25. Jost W.H., Hefter H., Reissig A. et al. Efficacy and safety of

botulinum toxin type A (Dysport) for the treatment of post-stroke arm

spasticity: Results of the German–Austrian open-label post-marketing

surveillance prospective study // J Neurol Sci. — 2014. — Vol. 337. —

P. 86–90.

26. Foley N., Pereira S., Salter K. et al. Treatment with botulinum

toxin improves upper-extremity function post stroke: a systematic

review and meta-analysis // Arch Phys Med Rehabil. — 2013. —

Vol. 94. — P. 977–989.

27. Esquenazi A., Albanese A., Chancellor M.B. et al. Evidencebased

review and assessment of botulinum neurotoxin for the

treatment of adult spasticity in the upper motor neuron syndrome //

Toxicon. — 2013. — Vol. 67. — P. 115–128.

28. Simpson D.M., Hallett M., Ashman E.J. et al. Practice guideline

update summary: Botulinum neurotoxin for the treatment of

blepharospasm, cervical dystonia, adult spasticity, and headache //

Neurology. — 2016. — Vol. 86 (19). — P. 1818–1826.

29. Turner-Stokes L., Ashford S., Jacinto J. et al. Poster 57: Time

to Retreatment with Botulinum Toxin A in Upper Limb Spasticity

Management: Initial Data from the Upper Limb International Spasticity

(ULIS)-III Study: 2016 AAPM&R Annual Assembly Abstracts' //

PM&R. — 2017. — Vol. 9 (9). — P. S155–S156.

30. Gardner A.P., Barbieri J.T. Light chain diversity among the

botulinum neurotoxins // Toxins. — 2018, Jul. — Vol. 10 (7). — P. 268.

31. Field M., Splevins A., Picaut P. et al. AbobotulinumtoxinA

(Dysport®), Onabotulinumtoxin A (Botox®), and Incobotulinumtoxin

A (Xeomin®) Neurotoxin Content and Potential Implications for

Duration of Response in Patients // Toxins (Basel). — 2018, Dec 13. —

Vol. 10 (12). — P. E535.

32. Benecke R. Clinical relevance of botulinum toxin

immunogenicity // BioDrugs. — 2012. — Vol. 26. — P. e1–9.

33. Truong D., Brodsky M., Lew M. et al. Long-term efficacy and

safety of botulinum toxin type A (Dysport) in cervical dystonia //

Parkinsonism Relat Disord. — 2010. — Vol. 16. — P. 316–323.

34. Suputtitada A., Suwanwela N.C. The lowest effective dose

of botulinum A toxin in adult patients with upper limb spasticity //

Disabil. Rehabil. — 2005. — Vol. 27. — P. 176–184.

35. Smith S.J., Ellis E., White S., Moore A.P. A double-blind placebo

controlled study of botulinum toxin in upper limb spasticity after

stroke or head injury // Clin. Rehabil. — 2000. — Vol. 14. — P. 5–13.

36. Prazeres A., Lira M., Aguiar P. et al. Efficacy of physical therapy

associated with botulinum toxin type a on functional performance

in post-stroke spasticity: A randomized, double-blinded, placebocontrolled

trial // Neurol. Int. — 2018. — Vol. 10. — P. 7385.

37. Mathevon L., Bonan I., Barnais J.L. et al. Adjunct therapies

to improve outcomes after botulinum toxin injection in children: A

systematic review // Ann. Phys. Rehabil. Med. — 2018, Jul 29. S1877–

0657 (18) 31430-1.


СПЕЦИАЛИСТЫ НЕ СОВЕТУЮТ ПРИНИМАТЬ УЧАЩИМСЯ

ПСИХОСТИМУЛЯТОРЫ

Препараты, стимулирующие мозговую деятельность, набирают

популярность среди молодежи, особенно среди студентов,

отмечает Medical Express. Университет Калифорнии доказал:

такие средства действительно способны улучшить показатели

на непродолжительное время, но они негативно отражаются на

сне и рабочей памяти. Также возможно ослабление внимания в

течение дня.

Был проведен эксперимент: 43 добровольца 18-35 лет проходили

тестирование на определение изначальных показателей

внимательности и рабочей памяти. Позднее добровольцы

получали плацебо или 20 миллиграммов декстроамфетамина (психостимулятор). С 75-минутным и 12- и

24-часовым интервалами после приема средства добровольцы снова проходили тестирование на внимание и

рабочую память. Ночью же их мозговую активность отслеживали с помощью электроэнцефалографии.

Оказалось, днем психостимулятор давал лишь незначительное улучшение работы мозга. К примеру, внимание

усиливалось всего на 4%. Для рабочей памяти вообще никаких плюсов не было. А вот ночью нарушался сон -

общая продолжительность сна сокращалась и качество сна снижалось.



УДК 616-001

А.А. МАРДИЕВ, Э.З. ЯКУПОВ, А.В. ШУЛАЕВ

Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Казань

Нарушение сна как причина дорожнотранспортных

происшествий — важный компонент

в реабилитации пациентов, перенесших черепномозговые

травмы при ДТП


Мардиев Айрат Анварович — аспирант кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики

Адрес: 420012 г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел.: +7-927-426-46-65, e-mail: mardievayrat@gmail.com

Согласно современным представлениям основными причинами травм среди пациентов во всем мире, находящихся в

больницах, являются дорожно-транспортные происшествия (ДТП). Проанализировав статистические данные, отечественную

и зарубежную литературу, исследования выявилось, что частой причиной возникновения ДТП является засыпание

водителя за рулем. Особое внимание следует обратить на такую форму нарушений сна как синдром обструктивного

апноэ сна (СОАС). Пациенты с запущенной формой данного заболевания часто засыпают во время беседы, приема пищи

или за рулем. Кроме того, нарушение сна значительно затрудняет восстановление здоровья пациентов, перенесших черепно-мозговую

травму во время ДТП. Несмотря на очевидность проблемы с нарушением сна, в мире до сих пор не уделяется

должного внимания этой проблеме.

Материал и методы. Нами был проведен анализ работы приемно-диагностических отделений больниц г. Казани, оказывающих

экстренную, неотложную помощь, где выявились определенные закономерности.

Результаты. В литературе отмечается, что пострадавшие при ДТП пациенты после прохождения курса стационарного

лечения нуждаются в реабилитации. Зачастую пациенты испытывают проблемы со сном во время нахождения в

стацио наре как из-за внешних, так за счет внутренних факторов. В период реабилитации плохой сон в стационарах негативно

действует на выздоровление пациента в целом, сводя на нет весь комплекс лечебных мероприятий. Механизмы,

лежащие в основе нарушений сна при черепно-мозговой травме, до конца не изучены.

Выводы. Таким образом, проанализировав отечественную и зарубежную литературу, мы пришли к выводу, что медицинской

общественности необходимо актуализовать вопросы, связанные с нарушениями сна, в частности среди водителей

транспортных средств, а профилактика расстройств сна среди пациентов, перенесших ЧМТ, является важным

аспектом в процессе выздоровления пациента и требует дальнейшего детального изучения.

Ключевые слова: безопасность дорожного движения, дорожно-транспортные происшествия, сон за рулем, нарушение

сна, синдром обструктивного апноэ сна, реабилитация после ЧМТ, профилактика сна в стационарах.

(Для цитирования: Мардиев А.А., Якупов Э.З., Шулаев А.В. Нарушение сна как причина дорожно-транспортных происшествий

— важный компонент в реабилитации пациентов, перенесших черепно-мозговые травмы при ДТП. Практическая

медицина. 2019. Том 17, № 7, С. 46-50)

DOI: 10.32000/2072-1757-2019-7-46-50

A.A. MARDIEV, E.Z. YAKUPOV, A.V. SHULAEV

Kazan State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, Kazan

Sleep disturbance as a cause of traffic accidents is an

important component in the rehabilitation of patients

after traumatic brain injuries in road accidents

Contact details:

Mardiev A.A. — graduate student of the Department of Neurology, Neurosurgery and Medical Genetics

Address: 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012, tel.: +7 927 426 46 65, e-mail: mardievayrat@gmail.com

According to modern concepts, the main causes of injuries among patients in hospitals in the world are road traffic accidents (RTAs).

After analyzing the statistics, domestic and foreign literature, studies revealed that a frequent cause of an accident is falling asleep

at the wheel of a driver. Particular attention should be paid to such a form of sleep disorders as obstructive sleep apnea syndrome

Том 17, № 7. 2019

PRACTICAL MEDICINE

47

(OSAS). Patients with an advanced form of this disease often fall asleep during a conversation, eating, or driving. In addition, sleep

disturbance significantly complicates the restoration of the health of patients who suffered a traumatic brain injury during an accident.

Despite the obviousness of the problem with sleep disturbance, the world still does not pay due attention to this problem.

Material and methods. We conducted an analysis of the work of the reception and diagnostic departments of hospitals in the city

of Kazan of the Republic of Tatarstan, providing first aid, emergency care, where certain patterns were revealed.

Results. In the literature it is noted that patients suffering from road accidents, after undergoing a course of inpatient treatment,

need rehabilitation. Often patients experience sleep problems in the hospital, both due to external factors and internal factors. During

the rehabilitation period, bad sleep in hospitals negatively affects the recovery of the patient as a whole, negating the whole range of

therapeutic measures. The mechanisms underlying sleep disturbances in traumatic brain injury are not fully understood.

Conclusion. Thus, having analyzed domestic and foreign literature, we came to the conclusion that the medical community needs to

update the issues related to sleep disturbances, in particular among vehicle drivers, and prevention of sleep disorders among patients

who have had a head injury is an important aspect in the recovery process of a patient and requires further detailed study.

Key words: road safety, traffic accidents, sleep behind the wheel, sleep disturbance, obstructive sleep apnea syndrome, rehabilitation

after head injury, sleep prevention in hospitals.

(For citation: Mardiev A.A., Yakupov E.Z., Shulaev A.V. Sleep disturbance as a cause of traffic accidents is an important

component in the rehabilitation of patients after traumatic brain injuries in road accidents. Practical Medicine. 2019. Vol. 17, № 7,

P. 46-50)

Безопасность дорожного движения в современном

мире является одной из ключевых государственных

задач как в Российской Федерации (РФ), так и в

Республике Татарстан (РТ). Основными причинами

травм среди пациентов, находящихся в больницах,

во всем мире являются дорожно-транспортные происшествия

[1]. Ситуация с дорожно-транспортными

происшествиями (ДТП) в РФ является критической:

согласно официальной статистике ГИБДД в России

в 2017 г. произошло 169 432 ДТП, в них погибли

19 088 человек. По РТ в 2017 г. произошло 4690

дорожно-транспортных происшествий, в них погибли

198 человек [2]. Следует особо отметить, что

смертность от ДТП в России в 5 раз выше, чем в развитых

странах мира [3].

Факторами, предрасполагающими к ДТП, являются

как человеческие (поведение водителя, незнание

правил дорожного движения и т. д.), так и

факторы, не связанные с человеком или окружающей

средой (дорожные условия, погодные условия

и пр.). Человеческие факторы, в свою очередь, могут

разделяться на физиологические (недостаток

сна перед поездкой), социальные (ночная смена

работы) и обусловленные расстройствами сна. Также

причинами засыпания за рулем может быть воздействие

алкоголя, наркотических и токсических

веществ на организм водителя.

Расстройства сна являются одной из важнейших

причин возникновения ДТП, кроме того, они значительно

затрудняют восстановление здоровья

пациентов, перенесших черепно-мозговую травму

во время ДТП. Нарушения сна являются одним из

значимых клинических синдромов у пациентов с

перенесенной черепно-мозговой травмой и встречаются

[4], по разным источникам, от 30 до 75%

случаев [5]. Поэтому изучение нарушений ночного

сна у пациентов с черепно-мозговыми травмами

представляет не только научный интерес, но и имеет

практическое значение в отношении прогноза,

лечебных и реабилитационных мероприятий.

Американская компания Ford провела исследование,

согласно которому каждый пятый европейский

водитель хотя бы раз засыпал за рулем. Российские

водители лидируют по результатам данного опроса

— они засыпали в 32% случаев, при этом 3,8%

автолюбителей «просыпались» после ДТП [6].

Специалисты Международной ассоциации медицины

сна (World Association of Sleep Medicine, WASM)

утверждают, что проблемы со сном испытывают до

45% населения Земли [6]. Недосыпание способно

серьезно ухудшить возможности человека при

управлении автомобилем: снижается концентрация,

что сравнимо с последствиями употребления

алкоголя. При исследовании выявлено, что от 20 до

45% взрослых страдают различными проявлениями

инсомнии, которая в 50% случаев является важной

проблемой, требующей лечения.

Согласно Международной классификации расстройств

сна (ICSD-3) инсомния расшифровывается

как «повторяющиеся нарушения инициации, продолжительности,

консолидации или качества сна,

случающиеся несмотря на наличие достаточного

количества времени и условий для сна и проявляющиеся

нарушениями дневной деятельности различного

вида». Не так давно при создании международной

классификации инсомнию определили не

только как плохое качество сна, но и нарушение

дневного состояния. Также были классифицированы

основные типы расстройств бодрствования при

инсомнии.

Немаловажным критерием при диагностике инсомнии

является наличие по крайней мере одной

из следующих форм ухудшения общего состояния

пациента в дневное время, которое явилось итогом

плохого ночного сна: общее недомогание, вялость,

усталость пациента, снижение концентрации, настроения

и внимания; повышенная раздражительность;

апатия; снижение работоспособности и сонливость

в дневное время; склонность к несчастным

случаям на работе или при езде за рулем автомобиля;

общемозговая симптоматика в виде головных

болей, тревожность из-за отсутствия нормального

сна; диарея, боли в животе и другие гастроинтестинальные

симптомы как следствие плохого качества

сна [7].

Ряд российских ученых констатируют факты о

том, что пациенты с бессонницей во время бодрствования

отмечают жалобы на общую тревожность

в 78% случаев; сложности в концентрации — в

62%; снижение активности и энергии — в 62%; а

также вялость — в 34% и повышенная усталость в

вечернее время — в 25% случаев [7].

Ведущая жалоба — это ухудшение качества ночного

сна. Современные исследования отмечают в

целом в популяции уменьшение длительности ночного

сна. Недостаточный сон приводит к ухудше-


нию работоспособности, познавательной функции,

здоровья и качества жизни. До 75% взрослых жалуется

на беспокойный сон, пробуждение ночью и

храп, хотя большинство не обращает на эту проблему

внимания. Только 25% респондентов отметили,

что проблемы со сном снижают качество дневной

жизни. В 65% случаев отмечено, что лечащий врач

никогда не спрашивает о качестве сна [8].

Современные люди высокоактивны в вечерние

и ночные часы, постоянно эмоционально и психически

напряжены. Они не уделяют сну достаточно

внимания. К медицинской помощи пациенты прибегают

уже с жалобами на снижение социальных

функций, когда расстройства ночного сна приводит

к невозможности заниматься повседневной деятельностью

в привычном ритме. Нарушения сна

ухудшает повседневную жизнь человека [9].

Особое внимание следует обратить на такую

форму нарушений сна, как синдром обструктивного

апноэ сна (СОАС). Распространенность СОАС

составляет 3–7% у лиц старше 30 лет [10]. СОАС

характеризуется повторяющимися эпизодами полной

(апноэ) или частичной (гипопноэ) обструкции

верхних дыхательных путей во время сна. Это приводит

к снижению оксигенации крови, и, как правило,

происходят кратковременные пробуждения.

Длительность эпизода остановки дыхания составляет

от 10 с до нескольких минут. Эпизоды возникают

чаще всего в 1-ю, 2-ю стадию медленного

сна, реже в 3-ю и во время фазы быстрого сна

(ФБС) [9]. Обструктивное апноэ во сне возникает

из-за отсутствия воздушного потока в течение

10 с при наличии активных дыхательных движений

мышц грудной клетки и брюшной стенки. Обструктивное

гипопноэ определяется снижением более

чем на 50% торакоабдоминальных движений минимум

на 10 с, которые сопровождаются падением

насыщения крови на 4% и более. Частота возникновения

данных инцидентов в течение одного часа

сна является количественной характеристикой тяжести

СОАС и называется индексом апноэ-гипопноэ

(ИАГ) [11].

Время остановки дыхания и тяжесть гипоксии

увеличиваются в ФБС и в положении человека лежа

на спине. При нормализации дыхания насыщение

крови кислородом восстанавливается до исходных

значений. Часто СОАС сопровождается храпом

между эпизодами апноэ, о котором сообщают родственники

пациента, хотя сам пациент не отмечает

никаких проблем ночью. Но большинство больных

при этом просыпаются утром с чувством усталости

независимо от продолжительности сна [12].

Клиническим проявлением СОАС является повышенная

дневная сонливость, которая чаще проявляется

в расслабленном или неактивном состоянии

и встречается у 76–90% больных [13].

Пациенты с запущенной формой данного заболевания

часто засыпают во время беседы, приема

пищи или за рулем. Отсутствие отдыха после ночного

сна и снижение дневной активности негативно

влияют на качество жизни пациента [12].

Пациенты с СОАС склонны к повышенной раздражительности,

тревожности и депрессиям. Проводились

международные исследования, по которым

просматривается снижение внимания и интеллектуальных

способностей у больных с СОАС [14].

Лечение СОАС при помощи СРАР-терапии (создание

постоянного положительного давления в дыхательных

путях во время ночного сна) улучшает качество

жизни пациентов и соответственно снижает

риск ДТП [15]. Тяжелая форма болезни наблюдается

у 2% взрослого населения [16].

Больные с синдромом обструктивного апноэ сна

попадают в ДТП в 4–6 раз больше среднестатистических

показателей, а риск попасть в ДТП больше,

чем у водителей, находящихся в состоянии алкогольного

опьянения [17]. А. Sassani и соавт. на

основании метаанализа исследований по проблеме

сонливости при СОАС пришли к выводу, что в

2000 г. в США синдром обструктивного апноэ сна

явился причиной около 310 тыс. ДТП, с 1400 погибшими,

ущерб от которых составил 15,9 млрд

долл. [18]. Отечественной статистики по ДТП, обусловленным

засыпанием за рулем, к сожалению,

нет. Принимая во внимание европейские данные,

можно предположить, что в России из-за засыпания

за рулем в 2016 г. погибло около 4 тыс. человек,

в РТ — около 92 человек. При этом экономические

потери, обусловленные «сонными» ДТП, могут достигать

200 000 млрд в год по РФ и 5515 млрд по РТ.

Несмотря на очевидность проблемы с нарушением

сна в мире до сих пор не уделяется должного

внимания этой проблеме. Актуальность придает

рост ДТП и количество погибших в них людей. Требуется

проведение комплексных научных исследований

и поиск эффективных путей профилактики,

диагностики и лечения нарушений сна.

При возникновении ДТП водитель и пассажиры

транспортного средства могут получить различного

рода травмы, начиная от психической и заканчивая

травмами, несовместимыми с жизнью. Повреждения

головы и конечностей являются самыми частыми

при всех видах травмы. Проведя обзор литературы

зарубежных исследований, выявилось, около

половины пострадавших в ДТП получают черепно-мозговую

травму (ЧМТ). Как правило, большая

часть пострадавших в ДТП пациентов попадают в

больницы, оказывающих экстренную неотложную

помощь. Согласно данным зарубежных источников,

в стацио нарах около 20% больничных коек заняты

жертвами ДТП, на долю которых приходится 80%

смертей в этих больницах [19]. Пациенты после

ДТП в остром периоде чаще всего получают стационарное

лечение в отделениях травматологии,

нейрохирургии и в отделениях челюстно-лицевой

хирургии.

В медицинские организации г. Казани, оказывающие

экстренную, неотложную медицинскую

помощь, ежедневно поступают пострадавшие в

дорожно-транспортных происшествий. Мы проанализировали

данные, полученные из крупных

больниц г. Казани, оказывающих экстренную, неотложную

помощь (ГАУЗ «Республиканская клиническая

больница МЗ РТ», ГАУЗ «Городская клиническая

больница № 7», ОАО «Городская клиническая

больница № 12»). Анализу подверглись следующие

показатели: количество ДТП с пострадавшими водителями,

в зависимости от их возраста, тяжести

состояния, уровня угнетения сознания водителя, а

также времени наступления ДТП в период с 1 января

2018 г. по 1 июля 2018 г.

Согласно официальным запросам, в ГАУЗ

«Респуб ликанская клиническая больница МЗ РТ»

обратился 451 пациент после ДТП, из которых 187

(41,5%) являлись водителями автотранспорта.

123 аварии (65,8%) произошла при этом в период

с 9:00 до 21:00, то есть в светлое время суток.

139 из 187 пациентов находились в ясном сознании,

121 с травмой / переломом, 20 с черепно-мозговой

травмой и 40 человек с сочетанной травмой.

Том 17, № 7. 2019

PRACTICAL MEDICINE

49

В ГАУЗ «Городская клиническая больница № 7»

обратилось 515 пациентов после ДТП, из которых

107 человек — водители. Треть ДТП возникала в

темное время суток, в выходной или праздничные

дни. В ОАО «Городская клиническая больница №

12» в период с 1.01.2018 по 1.07.2018 г. Обратилось

177 пациентов после ДТП, 74 из которых

являлись водителями. 32% всех ДТП произошло,

согласно запросу, с 21:00 до 9:00. Тяжесть состояния

расценивалось следующим образом: травма /

перелом — 52%, ЧМТ — 33%, сочетанная травма —

13%; угнетение сознания: ясное сознание — 62%,

оглушение 1, 2 — 24%, сопор — 8%, кома 1, 2 —

5%. Возраст водителей, попавших в ДТП, оказался

в относительно равных значениях во всех трех медицинских

организациях: 18–30 лет — 40%, 30–45

лет — 32%, 45–60 лет — 17%, 60 лет и старше —

11% водителей.

Пройдя курс стационарного лечения, пациенты с

травмами головы и конечностей должны проходить

дальнейшую реабилитацию. Почти треть выживших

при ДТП нуждаются в подобной помощи перед выпиской

из стационара. Реабилитация касается не

только восстановления физических свойств, но и

функциональных компонентов здоровья.

У людей, перенесших травму головы, возможны

проявления как общемозговых симптомов, таких

как общее недомогание, слабость, боли в голове,

ощущения головокружения, так и специфические

симптомы, например рассеянность внимания, гипомнезия,

умственная отсталость, быстрая утомляемость,

раздражительность, тревожные расстройства,

снижение настроения, апатия, дисфункция

вегетативной нервной системы, а также инсомния.

Данный симптомокомплекс объединяется понятием

«посткоммоционный синдром» [5].

В отечественной и зарубежной литературе имеется

много работ о том, что в период реабилитации

пациентов, перенесших черепно-мозговые травмы,

острое нарушение мозгового кровоснабжения, инсомния

неблагоприятно и прогностически негативно

влияет на процесс восстановления организма и

исход заболевания в целом.

На сегодняшний день установлено, что расстройства

сна не просто служат одним из наиболее характерных

проявлений десинхроноза и маркером

нарушений процессов адаптации, но и в подавляющем

большинстве случаев сопряжены с нарушениями

аффективной и когнитивной сферы [20].

Инсомния среди пациентов, перенесших ОНМК,

ЧМТ и другие распространенные формы неврологических

заболеваний, характеризуется изменением

продолжительности сна, частыми пробуждениями в

ночное время, низкой удовлетворенностью ночным

сном, появлением «усталости» в голове и постоянной

сонливостью.

При использовании полисомнографии (ПСГ) —

самого объективного на сегодняшний день метода

оценки сна выявилось, что у пациентов с легкой

степенью ЧМТ эффективность сна снижается,

а сонливость при этом повышается по сравнению

со здоровыми пациентами, возникает бессонница,

повышенная сонливость в дневное время и нарушается

цикл сна-бодрствования. При диагностике сна

у пациентов, перенесших ЧМТ, некоторые авторы

не находят изменения структуры сна, в то же время

другие ученые описывают увеличение продолжительности

медленных фаз, а также изменения

фазы сна с быстрыми движениями глаз, в частности

увеличение или укорочение ее во второй половине

ночи. Таким образом, выявляются противоречивые

данные в работах ученых. Следует отметить,

что при изменении REM-фазы возможно нарастание

когнитивных нарушений и возникновение

функцио нальных расстройств. При этом зачастую

подобные функциональные нарушения можно спутать

с первичной симптоматикой самой травмы и

по стандартизированной методике не проводить

специфическую терапию для нормализации сна в

острый период черепно-мозговой травмы. На основании

вышеизложенного можно сделать вывод,

что нарушение сна после ЧМТ является актуальной

проблемой, которую необходимо лечить специфической

терапией и не стоит недооценивать подобных

пациентов с перенесенной травмой головы [5].

Принципы возникновения нарушений сна у

пациентов с черепно-мозговой травмой на сегодняшний

день не имеют единого объяснения и

полностью не изучены. Наиболее частой причиной

инсомнии считается поражение структур головного

мозга и проводящих путей, регулирующих цикл

сна-бодрствования непосредственно травмой. Водитель

ритма биологических процессов в области

гипоталамических супрахиазмальных ядер регулирует

временные интервалы сна и определенные

физиологические процессы, в том числе выработку

мелатонина. Мелатонин, в свою очередь, участвует

в управлении цикла сон-бодрствование. Довольно

часто тревожные нарушения, снижение настроения,

возникшие после травмы головы, негативно

влияют на сон. Тревожность и депрессия после ЧМТ

являются прогностически значимым компонентом

в формировании инсомнии, при этом явная связь

между этими показателями не доказана. Стоит отметить,

что нарушения сна могут сопровождаться

болями в теле и снижением настроения [5].

Согласно исследованиям Н.В. Шуниной, выраженность

структурных изменений сна обусловлена

степенью тяжести перенесенной черепно-мозговой

травмы. Это можно объяснить «затрагиванием»

структур головного мозга при травме головы, которые

принимают участие в формировании сна [4].

На сегодняшний день не существует препаратов

с доказательной базой, ускоряющих восстановление

функций при ЧМТ. Больным, перенесшим ЧМТ

в больницах г. Казани, оказывающих специализированную

неотложную помощь, традиционно назначаются

ноотропные препараты, противоастенические

средства, антидепреcсанты, антагонисты

кальция, Бетта-адреноблокаторы, миорелаксанты,

нестероидные противовоспалительные средства.

Наряду с медикаментозной терапией особое внимание

должно уделяться профилактике сна.

В зарубежной литературе имеются данные о

том, что плохой сон в стационарных условиях отрицательно

действует на процесс выздоровления

больного в целом. Сон очень важен при восстановлении

соматической, когнитивной патологии

пациентов, также велика его роль в иммунных

процессах организма. Нарушение сна имеет негативное

влияние на иммунологические функции,

гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальную и

соматотропную системы. Нейробиологические изменения,

такие как спутанность сознания, бред

и снижение памяти, также были связаны с нарушением

сна. Имеются данные, что эти негативные

симптомы сохраняются даже после восстановления

сна, что противоречит мнению о полном восстановлении

функций организма после выписки из

стационара [21].


Пациенты, пребывающие в круглосуточных стационарах,

зачастую отмечают плохой сон из-за

воздействия искусственного света и шума. Уровень

шума в больницах зачастую превышает уровни, рекомендованные

Всемирной организацией здравоохранения

(ВОЗ). Согласно рекомендациям ВОЗ уровень

ночного шума не должен превышать 30 дБ (А)

в клинической среде. В источниках сообщается об

уровне окружающего шума в диапазоне от 50 до

60 дБ (А) в реанимации и от 40 до 55 дБ (А) в окружающей

среде в целом [17].

Искусственный свет, шум в больнице и другие

воздействия окружающей среды могут влиять на

циркадный ритм сна, поскольку при искусственном

освещении образование мелатонина может

тормозиться. Мелатонин играет важную регуляторную

роль в характере сна и бодрствования, и

воздействие искусственного света во время фазы

сна может негативно повлиять на качество сна.

Температура окружающей среды также была идентифицирована

как фактор, который может вызвать

смещение циклов сон-бодрствование.

Таким образом, медицинской общественности

необходимо актуализировать вопросы, связанные с

нарушениями сна в целом в популяции и в частности

среди водителей транспортных средств, а профилактика

расстройств сна среди пациентов, перенесших

ЧМТ, является важным аспектом в процессе

выздоровления пациента и требует дальнейшего

детального изучения.

Мардиев А.А.

https://orcid.org/0000-0003-1961-3766

Якупов Э.Я.

https://orcid.org/0000-0003-2965-1424

Шулаев А.В.

https://orcid.org/0000-0002-2073-2538


1. World Health Organization. World Health Statistics. Geneva

(CH): 2010. Global Health Observatory (GHO).

2. Показания состояния безопасности дорожного движения.

Электронный ресурс: http://stat.gibdd.ru/ (дата обращения:

18.08.2018).

3. Горлов A.A. Профилактика травматизма: принципы и технологии

// Советское здравоохранение. — 1991. — № 4. — С. 54.

4. Шунина Н.В. Серия Медицина и фармация. — 2013. —

№ 11 (154), вып. 22. — С. 67–69.

5. Иванова Д.С., Куликова И.С., Виноградов О.И., Кузнецов А.Н.

Коррекция нарушений сна у пациентов с легкой черепно-мозговой

травмой в раннем восстановительном периоде // Неврологии и

психиатрия. — 2014. — № 5.

6. Sleepiness at the wheel across Europe: a survey of 19

countries // Journal of Sleep Research. — 2015, Jun. — Vol. 24 (3). —

P. 242. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25581328 (дата обращения:

18.10.2018), doi: 10,1111 / jsr.12267

7. Ковров Г.В., Рассказова Е.И., Лебедев М.А., Платонов С.Ю.

Инсомния и нарушение дневного функционирования // Медицинский

совет. — 2013. — № 12. — С. 55–58.

8. Якупов Э.З. Нарушения сна как междисциплинарная проблема

// Медицинский совет. — 2016. — № 11. — 42 с. DOI:

10.21518/2079-701X-2016-11-42-47

9. Полуэктов М.Г., Борискина Л.М. Расстройство сна в амбулаторной

практике врача // Медицинский совет. — 2015. — № 17. —

С. 68–77.

10. Papadakaki M., Kontogiannis T., Tzamalouka G. et al. Exploring

the effects of lifestyle, sleep factors and driving behaviors on sleeprelated

road risk: A study of Greek drivers // Accid Anal Prev. — 2008,

Nov. — Vol. 40 (6). — P. 2029–2036. doi:10.1016/j.aap.2008.08.019

11. Митина Е.В., Кобыляну Г.Н., Мансур Т.И., Русанова Е.И.

Синдром обструктивного апноэ во сне: диагностика и пути решения

проблемы в амбулаторной практике // РУДН. — 2017. — Т. 15,

№ 6–7. — С. 24–27.

12. Левин Я.И., Полуэктов М.П. American Academy of Sleep

Medicine: International classification of sLeep disorders, 3rd ed.:

Diagnostic and coding manuaL. Darien, IL. — American Academy of

SLeep Medicine, 2014.

13. Jennum P., Sjol A. Self-assessed cognitive function in snorers

and sleep apneics. An epidemiological study of 1504 females and

males aged 30–69 years: the Dan-MONICA II Study // Eur. Neur. —

1994. — Vol. 34. — Р. 204–208. doi:10.1159/000117039

14. Amra B., Dorali R., Mortazavi S. et al. Sleep apnea symptoms

and accident risk factors in Persian commercial vehicle drivers // Sleep

Breath. — 2012, Mar. — Vol. 16 (1). — P. 187–191. DOI:10.1007/

s11325-010-0473-x

15. Либби Р.О. Боноу Д.Л., Манна Д.П. Апноэ во сне и сердечно-сосудистые

заболевания. Болезни сердца по Браунвальду:

руководство по сердечно-сосудистой медицине. — 2015. —

С. 2173–2180.

16. Vennelle M., Engleman H.M., Douglas N.J. Sleepiness and

sleep-related accidents in commercial bus drivers // Sleep Breath. —

2010, Feb. — Vol. 14 (1). — P. 39–42. doi: 10.1007/s11325-009-

0277-z

17. Sassani A., Findley L.J., Kryger M. et al. Reducing motorvehicle

collisions, costs, and fatalities by treating obstructive sleep

apnea syndrome // Sleep. — 2004, May 1. — Vol. 27 (3). — P. 453–

458. DOI: 10.1093/sleep/27.3.453

18. Orf A.A., Waheed K.B.1, Baig A.A., Mohammad K.S., El Sirafy

M.N., Amin M.S., Arulanatham Z.J. Patterns of injury detected by

pan-computed tomography after road traffic accidents: retrospective

review from a trauma center in Saudi Arabia // Ann Saudi Med. —

2018, Jul–Aug. — Vol. 38 (4)/ — P. 245–250. doi: 10.5144/0256-

4947.2018.245

19. Костенко Е.В., Петрова Л.В. Особенности нарушений сна в

ранний восстановительный период инсульта и возможности хронотерапевтической

коррекции // Медицинский совет. — 2017. —

№ 10. — С. 42–46.

20. Kaneko Y.1, Hajek V.E., Zivanovic V., Raboud J., Bradley

T.D. Relationship of sleep apnea to functional capacity and length

of hospitalization following stroke // Sleep. — 2003, May 1. —

Vol. 26 (3). — P. 293–297. doi: 10.1093/sleep/26.3.293





Том 17, № 7. 2019


УДК 616.839-009.11

Т.Г. САКОВЕЦ, Э.И. БОГДАНОВ


Лечение вторичных гипокалиемических параличей

при первичном гиперальдостеронизме


Саковец Татьяна Геннадьевна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры неврологии и реабилитации

Адрес: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел.: +7-917-924-99-79, e-mail: tsakovets@yandex.ru

Синдром Кона (первичный гиперальдостеронизм), описание которого впервые было представлено в литературе в 1955

г. американским эндокринологом J.W. Conn, возникает при избыточной выработке альдостерона надпочечниками независимо

от функционирования участвующей в регуляции артериального давления почечной экскреции электролитов ренин-ангиотензин-альдостероновой

системы. Первичный гиперальдостеронизм определяет развитие артериальной гипертензии

на фоне низкого уровня ренина и избыточного выделения калия в почечных канальцах. Клинический симптомокомплекс

первичного гиперальдостеронизма представлен нейро-мускульными расстройствами в форме тетрапареза, поражения

краниальных и респираторных скелетных мышц на фоне гипокалиемии, почечного синдрома, артериальной гипертензии.

Цель исследования — изучение особенностей лечения вторичных гипокалиемических параличей при первичном гиперальдостеронизме.

Результаты. В случае достоверной верификации диагноза первичного гиперальдостеронизма выбор тактики лечения

определяется сторонностью поражения: при гиперальдостеронизме вследствие альдостеронпродуцирующей аденомы

надпочечника наиболее очевидным является использование хирургического вмешательства (лапароскопическая и/или роботизированная

эндоскопическая адреналектомия, визуализация опухоли и ее пространственного взаимоотношения с

окружающими органами и сосудами с последующей чрескожной радиочастотной термоабляцией, инъекции абляционного

агента). Прием пероральных лекарственных средств может использоваться при идиопатической гиперплазии надпочечников,

односторонней надпочечниковой гиперплазии.

Фармакологическое лечение синдрома Кона используется при отказе и/или невозможности хирургического лечения и

включает в себя применение антагонистов минералокортикоидных рецепторов: спиронолактона в качестве препарата

первой линии, в случае побочных эффектов или беременности — эплеренона.

Выводы. Таким образом, первичный гиперальдостеронизм, определяя возникновение вторичных гипокалиемических параличей,

является комплексной проблемой и требует мультидисциплинарного подхода, информированности врачей различного

профиля.

Ключевые слова: первичный гиперальдостеронизм, лечение, вторичные гипокалиемические параличи.

(Для цитирования: Саковец Т.Г., Богданов Э.И. Лечение вторичных гипокалиемических параличей при первичном гиперальдостеронизме.


DOI: 10.32000/2072-1757-2019-7-51-54

T.G. SAKOVETS, E.I. BOGDANOV


Treatment of secondary hypokalemic paralysis in case

of primary hyperaldosteronism

Contact details:

Sakovets T.G. — Ph. D. (medicine), Associate Professor of the Department of Neurology and Rehabilitation

Address: 49 Butlerova St., Kazan, Russian Federation, 420012, tel.: +7-917-924-99-79, e-mail: tsakovets@yandex.ru

Conn's syndrome (primary hyperaldosteronism), a description of which was first presented in the literature in 1955 by the American

endocrinologist J.W. Conn, occurs with excessive production of aldosterone by the adrenal glands, regardless of the functioning of

the renin-angiotensin-aldosterone system that is involved in regulation of blood pressure, renal excretion of electrolytes. Primary

hyperaldosteronism determines the development of arterial hypertension against the background of low levels of renin and excessive

excretion of potassium in the renal tubules. The clinical symptom complex of primary hyperaldosteronism is represented by neuromuscular

disorders in the form of tetraparesis, damage to the cranial and respiratory skeletal muscles against the background of

hypokalemia, renal syndrome, and arterial hypertension.


Том 17, № 7. 2019

The purpose — to study the characteristics of treatment of secondary hypokalemic paralysis in case of primary hyperaldosteronism.

Results. In case of reliable verification of the diagnosis of primary hyperaldosteronism, the choice of treatment method is determined

by the severity of the lesion: in case of hyperaldosteronism due to aldosterone-producing adrenal adenoma, the most obvious is the use

of surgical intervention (laparoscopic and/or robotic endoscopic adrenalectomy, visualization of the tumor and its spatial relationship

with surrounding organs and vessels, followed by percutaneous radiofrequency thermoablation, injection of an ablative agent). Taking

oral medications can be used for idiopathic adrenal hyperplasia, unilateral adrenal hyperplasia.

Pharmacological treatment of Cohn's syndrome is used in case of failure and/or impossibility of surgical treatment and includes the

use of antagonists of mineralocorticoid receptors: spironolactone as a first-line drug, in case of side effects or pregnancy — eplerenone.

Conclusion. Thus, primary hyperaldosteronism, determining the occurrence of secondary hypokalemic paralysis, is a complex

problem and requires a multidisciplinary approach, the awareness of doctors of various profiles.

Key words: primary hyperaldosteronism, treatment, secondary hypokalemic paralysis.

(For citation: Sakovets T.G., Bogdanov E.I. Treatment of secondary hypokalemic paralysis in case of primary hyperaldosteronism.


Синдром Кона (первичный гиперальдостеронизм),

описание которого впервые было представлено

в литературе в 1955 г. американским эндокринологом

J.W. Conn, возникает при избыточной

выработке альдостерона надпочечниками независимо

от функционирования участвующей в регуляции

артериального давления почечной экскреции

электролитов ренин-ангиотензин-альдостероновой

системы. Первичный гиперальдостеронизм (ПГ)

определяет развитие артериальной гипертензии

(АГ) на фоне низкого уровня ренина и избыточного

выделения калия (К) в почечных канальцах [1, 2].

В 5–13% случаев у больных с повышенным артериальным

давлением выявляется синдром Кона [3],

возникающий вследствие гиперплазии надпочечников.

Клинический симптомокомплекс ПГ представлен

нейро-мускульными расстройствами на фоне гипокалиемии,

поражения почек, АГ [1]. Последняя

проминирует в клинической картине заболевания,

встречаясь практически у всех больных с ПГ [4].

Вторичные гипокалиемические параличи (ВГП)

встречаются у трети пациентов. Наиболее часто

при гипокалиемии в организме больного поражается

нервно-мышечная, кардиоваскулярная, гастроинтенстинальная

системы. При значительном дефиците

К, помимо слабости в нижних конечностях,

распространяющейся по типу восходящего паралича,

отмечается поражение краниальных (в том числе

бульбарных), респираторных скелетных мышц.

Смертность при гипокалиемических миоплегиях

определяется фатальными сердечными аритмиями.

Распространенность АГ составляет 18–25% в популяции,

при этом ПГ превалирует у пациентов с

АГ третьей стадии (16,4%), наблюдаясь в три раза

чаще, чем у больных с нормальным артериальным

давлением [5, 6]. У больных Европы в возникновении

ПГ важную роль играет гендерный фактор, в то

время как у больных азиатского региона оказывается

важным наличие генетических мутаций, определяющих

развитие синдрома Кона [5]. Аналогично

разнятся клинические исходы при лечении ПГ у

лиц, принадлежащих различным этносам [7, 8].

Показано, что ВГП исчезают при радикальном удалении

объемного образования надпочечников [9,

10]. В случае достоверной верификации диагноза

ПГ выбор тактики лечения определяется сторонностью

поражения [11]: при латерализации гиперсекреции

альдостерона, в рамках которого в подавляющем

большинстве случаев рассматривается

альдостеронпродуцирующая аденома надпочечника

(ААН), гораздо реже — односторонняя гиперплазия

надпочечника, наиболее очевидным является

использование хирургического вмешательства.

Прием пероральных лекарственных средств используется,

как правило, при идиопатическом гиперальдостеронизме

(ИГ).

Лапароскопическая и/или роботизированная эндоскопическая

адреналэктомия — золотой стандарт

лечения ААН. Лапароскопическую адреналэктомию

наиболее часто предпочитают хирурги ввиду более

легкого оперативного доступа к новообразованию

надпочечника, большего рабочего пространства и

явно выраженных, хорошо определяемых анатомических

ориентиров, облегчающих проведение

операции. Роботизированная эндоскопическая

адреналэктомия в настоящее время используется

в качестве альтернативы обычной лапароскопической

адреналэктомии в лечении ААН.

Хотя лапароскопическая адреналэктомия является

золотым стандартом в терапии ААН, у некоторых

пациентов могут быть высокие хирургические риски

из-за сопутствующих соматических заболеваний.

Необходимо учитывать при этом, что после адреналэктомии

существует значительная опасность развития

послеоперационной стойкой АГ [12].

В таких случаях целесообразно использование

как альтернативы визуализации опухоли и ее пространственного

взаимоотношения с окружающими

органами и сосудами с последующей чрескожной

радиочастотной термоабляцией (ЧРТ). Ее эффективность

при лечении ААН сопоставима с результатами

в краткосрочном периоде после хирургического

лечения. Этот многообещающий современный

вариант хирургического лечения при ААН предпочтителен

для пациентов с отягощенным соматическим

анамнезом из-за его минимальной инвазивности,

проведения под местной анестезией [13].

ЧРТ позволяет провести локальную термодеструкцию

ткани надпочечника посредством создания

в очаге опухоли / области гиперплазии высокой

температуры за счет высокочастотного электрического

тока [14, 15], проводником которого является

игла, рабочая часть которой — источник переменного

электрического тока.

Периренальный жир вокруг надпочечников, являющийся

естественным теплоизолятором, предотвращает

термическое повреждение соседних органов

и предупреждает возможную неадекватную

абляцию. ЧРТ приводит к нивелированию повышенного

артериального давления в краткосрочном периоде

у 96% пациентов и устойчивый долгосрочный

Том 17, № 7. 2019


успех лечения АГ у 56% пациентов. Серьезные осложнения

встречаются редко — в 3% случаев [16].

Однако ЧРТ противопоказана при злокачественных

новообразованиях надпочечников, при ее проведении

необходимо соблюдать осторожность во избежание

повреждения смежных крупных сосудов.

В некоторых случаях применяются инъекции

абляционного агента (этанола) с использованием

трансартериального его введения под КТ-контролем

в качестве безопасной альтернативы ЧРТ. Применение

чрескожной инъекции этанола при поражении

надпочечников приводит к коагуляционному некрозу,

отеку тканей, сосудистому тромбозу.

Экспериментальные исследования показали эффективность

этого метода лечения в 82% случаев

[17, 18]. Однако у 61% пациентов требуется повторение

процедуры через 2–4 недели после первого

введения этанола. Осложнения редки, но может

наб людаться плевральный выпот (у 20% пациентов

при введении этанола в нижнюю диафрагмальную

артерию) [19].

Помимо этанола в качестве инъекционного агента

для абляции используется уксусная кислота для

химической абляции [20, 21].

Фармакологическое лечение ПГ используется

при отказе и/или невозможности хирургического

лечения ААН и включает в себя применение антагонистов

минералокортикоидных рецепторов (АМР):

спиронолактон — в качестве препарата первой линии,

в случае побочных эффектов или беременности

— эплеренон.

АМР назначаются с целью блокирования патологического

действия повышенного уровня альдостерона:

для купирования гипокалиемии и/или АГ.

Также эти фармакологические агенты элиминируют

патологические повреждения мочевыделительной

и сердечно-сосудистой систем при ПГ: воспаление

сосудов, повреждение миокарда, атеросклероз, эндотелиальную

дисфункцию и клубочковую протеинурию

[22].

В начале 1960-х гг. был разработан антагонист

минералокортикоидных рецепторов (АМР) — спиронолактон

(альдактон) — и одобрен для лечения ПГ,

эссенциальной гипертонии и хронической сердечной

недостаточности [23].

Спиронолактон, являвшийся также антагонистом

андрогеновых рецепторов, приводил у мужчин к

развитию гинекомастии и импотенции [24], которые

однако являлись обратимыми и регрессировали после

прекращения приема указанного препарата. Он

также действовал как агонист рецепторов к прогестерону

и, таким образом, вызывал нарушение менструального

цикла у женщин в пременопаузе [25].

Спиронолактон, являясь калийсберегающим диуретиком,

мог приводить к фатальной гиперкалиемии.

Все эти побочные действия необходимо учитывать

при назначении спиронолактона больным с ПГ.

Эплеренон — это АМР 2-го поколения, синтезирован

в 2002 г. По сравнению со спиронолактоном

эплеренон снижает артериальное давление на 50–

75%, является гораздо более избирательным АМР

[26, 27, 28].

Финеренон — нестероидный АМР 3-го поколения,

производное дигидропиридина — находится на стадии

клинических испытаний, и, как показывает исследование,

его эффективность превышает результативность

от применение других АМР.

Блокаторы эпителиальных натриевых каналов:

амилорид и триамтерен обладают антиальдостероновой

активностью [29] и могут быть использованы

в качестве препаратов второго ряда для лечения

ПГ.

Подбор адекватного лечения ВГП определяется

при ПГ степенью гипокалиемии, риском истощения

запасов К в тканях организма. В случае тяжелой гипокалиемии,

возникшей при повышении почечной

экскреции К, сопровождающейся кардиоваскулярными

и нервно-мышечными нарушениями при ПГ,

целесообразна внутривенная инфузия растворов

калия хлорида (КCl) [30].

При потере К, вследствие его избыточного выделения

через почечные канальцы, количество вводимого

электролита определяется дефицитом К в

тканях: снижение уровня К в сыворотке крови до

3,0–3,5 ммоль/л и 2–3 ммоль/л обусловлено истощением

вне- и внутриклеточных запасов К до 150–

200 ммоль и 200–400 ммоль соответственно [31].

Безопасная скорость внутривенного введения

растворов К составляет не более 20 ммоль/час, хотя

обычно дозировка КCl при его инфузии составляет

10 ммоль/час. Рекомендовано не превышать общую

дозировку К свыше 50 ммоль, или 2 г перорально

каждые 2 ч при облигатном контроле функционирования

кардиоваскулярной системы, так как превышение

безопасной скорости введения КCl может вызвать

острую левожелудочковую недостаточность,

сопровождающуюся отеком легких, особенно у

пациентов с заболеваниями сердца, принимающих

дигоксин, при наличии заболеваний почек; а также

вторичную гипокалиемию вследствие гемодилюции

на фоне слишком быстрого увеличения объема циркулирующей

крови.

При инфузии К, помимо мониторинга сердечного

ритма, целесообразно контролировать кислотно-щелочное

состояние крови. Постинъекционный

флебит может возникать при введении К в концентрациях,

превышающих 40 мг-экв/л [32].

При ВГП целесообразно избегать внутривенного

введения К, предпочтительно восполнение дефицита

указанного электролита пероральным путем

(в виде KCl), в течение нескольких недель с одновременным

приемом спиронолактона, амилорида,

так как экзогенный К продолжает выделяться через

почки. Рекомендуется использование в пищу продуктов,

богатых калием.

Инфузия растворов калия при вторичных гипокалиемических

параличах, восполнение дефицита

этого электролита перорально способствуют купированию

нарушений функционирования миоцитов

сердечной мышцы, скелетной и гладкой мускулатуры.

В дальнейшем, после нивелирования клинических

проявлений гипокалиемических миоплегий

при первичном гиперальдостеронизме, требуется

хирургическое вмешательство с целью элиминирования

нейро-мышечных, сердечно-сосудистых нарушений,

поражения почек. Инвазивное лечение

альдостеронпродуцирующих аденом надпочечника

представлено широким спектром современных хирургических

пособий и позволяет лечащему врачу

совершить адекватный выбор показавшей свою эффективность

одной из методик: лапараскопической

и/или роботизированной эндоскопической адреналэктомии,

чрескожной радиочастотной термоабляции

новообразования надпочечника, химической

абляции опухоли — с учетом соматической патологии,

выявленной у пациента, после тщательной

оценки риска развития серьезных осложнений. В

случае невозможности хирургического лечения существующая

альтернатива в виде консервативного

лечения (прием антагонистов к минералокорти-


Том 17, № 7. 2019

коидным рецепторам, блокаторов эпителиальных

натриевых каналов) позволяет достичь медикаментозной

компенсации проявлений первичного

гиперальдостеронизма, предотвратить рецидивирование

гипокалиемических миоплегий и/или уменьшить

связанные со снижением содержания калия в

крови клинические проявления нарушения функционирования

пищеварительной, сердечно-сосудистой

и нервно-мышечной систем.

Первичный гиперальдостеронизм, характеризуясь

клиническим полиморфизмом, определяя

возникновение поражения сердечно-сосудистой,

мочевыделительной систем, нервно-мышечных нарушений,

является комплексной проблемой и требует

мультидисциплинарного подхода, информированности

врачей различного профиля для подбора

адекватной тактики лечения.

Саковец Т.Г.

https://orcid.org/0000-0002-0713-9836

Богданов Э.И.

https://orcid.org/0000-0003-4542-4846


1. Vetshev P.S., Podzolkov V.I., Rodionov A.V. et al. Primary

hyperaldosteronism: to the 50th anniversary since Conn's syndrome

has been first described // Issues of Endocrinology. — 2006. —

Vol. 52 (2). – P. 27–35.

2. Kronenberg G.M., Melmed S., Polonskiy K.S. et al. Diseases of

the adrenal cortex and endocrine arterial hypertension. — М.: Reed

Elsevier. — 208 p.

3. Fogari R., Preti P., Zoppi A. et al. Prevalence of primary

hyperaldosteronism among unselected hypertensive patients: a

prospective study based on the use of an aldosterone/renin ratio

above 25 as a screening test // Hypertens. Res. — 2007. — Vol. 30. —

P. 111–117.

4. Rogal E.Y., Beltsevich D.G., Fadeyev V.V. et al. Diagnostics of

primary hyperaldosteronism // Issues of Endocrinology. — 2010. —

Vol. 56 (2). — P. 47–52.

5. Su T.C., Bai C.H., Chang H.Y. et al. Evidence for improved control

of hypertension in Taiwan: 1993-2002 // J Hypertens. – 2008. –

Vol. 26, №3. - P. 600-666.

6. Yen R.F., Wu V.C., Liu K.L. et al. 131I-6b-iodomethyl-19-

norcholesterol SPECT/CT for primary aldosteronism patients with

inconclusive adrenal venous sampling and CT results // J Nucl Med. —

2009. — Vol. 50 (10). — P. 1631–1637.

7. Wu V.C., Wang S.M., Chang C.H. et al. Long term outcome of

Aldosteronism after target treatments // Sci Rep. — 2016. — Vol. 6. —

P. 321–323.

8. Rossi G.P., Cesari M., Cuspidi C. et al. Long-term control of

arterial hypertension andregression of left ventricular hypertrophy

with treatment of primary aldosteronism // Hypertension. — 2013. —

Vol. 62 (1). — P. 62–69.

9. Young W.F. The incidentally discovered adrenal mass // N Engl J

Med. — 2007. — Vol. 356. — P. 601–610.

10. Ma J.T.,Wang C., Lam K.S. et al. Fifty cases of primary

hyperaldosteronism in Hong Kong Chinese with a high frequency of

periodic paralysis. Evaluation of techniques of tumor localization // Q

J Med. — 1986. — Vol. 61. — P. 1021–1037.

11. Wu V.C., Hu Y.H., Er L.K. et al. Case detection and diagnosis

of primary aldosteronisme the consensus of Taiwan Society of

Aldosteronism // J Formos Med AssocZ Taiwan yi zhi. — 2017. —

Vol. 116 (12). — P. 993–1005.

12. Rossi H., Kim A., Prinz R.A. et al. Primary hyperaldosteronism

in the era of laparoscopic adrenalectomy/discussion// Am Surg. —

2002. — Vol. 68 (3). — P. 253.

13. Giacchetti G., Ronconi V., Rilli S. et al. Small tumor size as

favorable prognostic factor after adrenalectomy in Conn’s adenoma //

Eur J Endocrinol. — 2009. — Vol. 160 (4). — P. 639–646.

14. Goldberg S., Solbiati L., Hahn P. et al. Large-volume tissue

ablation with radio frequency by using a clustered, internally cooled

electrode technique: laboratory and clinical experience in liver

metastases // Radiology. — 1998. — Vol. 209 (2). — P. 371–379.

15. Liu S.Y., Ng E.K., Lee P.S. et al. Radiofrequency ablation for

benign aldosterone-producing adenoma: a scarless technique to an

old disease // Ann Surg. — 2010. — Vol. 252 (6). — P. 1058–1064.

16. Liu S.Y.W., Chu C.C.M., Tsui T.K.C. et al. Aldosterone-producing

adenoma in primary aldosteronism: CT-guided radiofrequency

ablationdlong-term results and recurrence rate // Radiology. —

2016. — Vol. 281 (2). — P. 625–634.

17. Inoue H., Nakajo M., Miyazono N. et al. Transcatheter

arterial ablation of aldosteronomas with highconcentration ethanol:

preliminary and long-term results // AJR Am J Roentgenol. — 1997. —

Vol. 168 (5). — P. 1241–1245.

18. Hokotate H., Inoue H., Baba Y. et al. Aldosteronomas:

experience with superselective adrenal arterial embolization in 33

cases // Radiology. — 2003. — Vol. 227 (2). — P. 401–416.

19. Hokotate H., Inoue H., Baba Y. et al. Aldosteronomas:

experience with superselective adrenal arterial embolization in 33

cases // Radiology. — 2003. — Vol. 227 (2). — P. 401–406.

20. Minowada S., Enomoto Y., Korenaga T. et al. CT-guided acetic

acid injection therapy for aldosterone-producing adrenocortical

adenoma: a preliminary report of three cases // Endocr J. — 2000. —

Vol.47 (2). — P. 185–189.

21. Chang F.C. Liu K.L., Huang K.H. et al. Recurrence of primary

aldosteronism after percutaneous ethanol injection // J Formos Med

Assoc. — 2012. — Vol. 111 (3). — P. 176–178.

22. Ma T.K., Szeto C.C. Mineralocorticoid receptor antagonist for

renal protection // Ren Fail. — 2012. — Vol. 34 (6). — P. 810–817.

23. Gomez-Sanchez E.P. Third-generation mineralocorticoid

receptor antagonists: why do we need a fourth? // J Cardiovasc

Pharmacol. — 2016. — Vol. 67 (1). — P. 26–38.

24. Greenblatt D.J., Koch-Weser J. Gynecomastia and impotence:

complications of spironolactone therapy // J Am Med Assoc. — 1973. —

Vol. 223 (1). — P. 82.

25. Bramlage P., Swift S.L., Thoenes M. et al. Non-steroidal

mineralocorticoid receptor antagonism for the treatment of

cardiovascular and renal disease // Eur J Heart Fail. — 2016. —

Vol. 18 (1). — P. 28–37.

26. Deinum J., Riksen N.P., Lenders J.W. Pharmacological treatment

of aldosterone excess // Pharmacol Ther. — 2015. — Vol. 154. —

P. 120–133.

27. De Gasparo M., Joss U., Ramjoue H. et al. Three new epoxyspirolactone

derivatives: characterization in vivo and in vitro // J

Pharmacol Exp Ther. — 1987. — Vol. 240 (2). — P. 650–656.

28. Weinberger M.H., Roniker B., Krause S.L. et al. Eplerenone, a

selective aldosterone blocker, in mild-to-moderate hypertension // Am

J Hypertens. — 2002. — Vol. 15 (8). — P. 709–716.

29. Lim P.O., Young W.F., MacDonald T.M. A review of the medical

treatment of primary aldosteronism // J Hypertens. — 2001. —

Vol. 19 (3). — P. 353–361.

30. Kruse B.A., Carlson R.W. Rapid correction of hypokalemia using

concentrated intravenous potassium chloride infusions // Arch Intern

Med. — 1990. — Vol. 150. — P. 613–617.

31. Tang J. Hypokalemia and Hyperkalemia. In book: Conn's

Current Therapy. — Elsevier Inc., 2019. — P. 327–330.

32. Gahart R.N., Nazareno A.R., Ortega M.Q. Intravenous

Medications. In book: Gahart's. — Elsevier Inc., 2019. — P. 1021–1055.

Том 17, № 7. 2019

PRACTICAL MEDICINE

55

УДК 616.832-004.2

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Е.Е. АРБУЗОВА, Н.В. СЕЛЯНИНА

Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера МЗ РФ,

г. Пермь

Влияние однонуклеотидного полиморфизма

rs9527281 гена STARD13 на выраженность

клинических проявлений рассеянного склероза


Арбузова Елена Евгеньевна — ассистент кафедры неврологии и медицинской генетики

Адрес: 614000, г. Пермь, ул. Петропавловская, д. 26, тел.: +7-912-986-19-08, e-mail: elenaarbuzova@hotmail.com

В настоящее время установлено, что основную роль в патогенезе рассеянного склероза (РС) играют аутоиммунные

процессы, которые во многом определяются генетическими особенностями. Помимо выявленного влияния полиморфизмов

генов HLA комплекса, другие, не регулирующие иммунитет гены, также могут определять риск развития РС и особенности

его течения. Одним из таких генов является STARD13 и его полиморфизм rs9527281, показавший положительное

влияние на эффективность терапии препаратами интерферона бета у больных РС.

Цель исследования — изучение ассоциаций полиморфизма rs9527281 STARD13 с тяжестью течения РС у больных в

Пермском крае.

Материал и методы. Исследуемая группа включала 206 пациентов с установленным диагнозом РС в возрасте от 18

до 70 лет; группа контроля — 80 практически здоровых лиц. Неврологический статус оценивался при помощи шкалы

функциональных систем Kurtzke, EDSS, Scripps, Arm-index, опросника FSS. Генетическое исследование проведено методом

ПЦР в реальном времени при использовании реактивов Thermo Fisher Scientific, Applied Biosystems (США). Статистическая

обработка данных проведена при помощи программных пакетов Statistica 10.0, SNPstats.

Результаты. Исследуемая группа характеризовалась умеренной степенью инвалидизации и скоростью прогрессирования

РС. Установлено достоверное преобладание генотипов G/T и T/T rs9527281 STARD13 в группе здоровых лиц. Определено

влияние аллели G на скорость прогрессирования РС в общей выборке и влияние аллели Т в группе мужчин. Аллель Т

ассоциирована с более высоким уровнем астении в группе мужчин. Других ассоциаций генотипов и аллелей с выраженностью

клинических проявлений РС не выявлено.

Ключевые слова: рассеянный склероз, клинико-генетические ассоциации, однонуклеотидный полиморфизм, STARD13.

(Для цитирования: Арбузова Е.Е., Селянина Н.В. Влияние однонуклеотидного полиморфизма rs9527281 гена STARD13 на

выраженность клинических проявлений рассеянного склероза. Практическая медицина. 2019. Том 17, № 7, С. 55-59)

DOI: 10.32000/2072-1757-2019-7-55-59

E.E. ARBUZOVA, N.V. SELYANINA

Perm State Medical University named after Academician E.A. Wagner of the Ministry of Healthcare of the

Russian Federation, Perm

Influence of single nucleotide polymorphism

rs9527281 of STARD13 gene on the severity

of clinical manifestations of multiple sclerosis

Contact details:

Arbuzova E.E. — Assistant at the Department of Neurology and Medical Genetics

Address: 26 Petropavlovskaya St., Perm, Russian Federation, 614000, tel.: +7-912-986-19-08, e-mail: elenaarbuzova@hotmail.com

It is known that autoimmune processes associated with genetic features play an important role in the pathogenesis of multiple

sclerosis (MS). Besides the influence of HLA complex gene polymorphisms, other genes which do not regulate immunity can also

determine the risk of MS developing and progression. STARD13 gene and its single nucleotide polymorphism rs9527281 showed a

positive effect of therapy in patients treated with Interferon-beta.


Purpose of the study was to find the associations of rs9527281 STARD13 with the severity of MS in patients in Perm Krai.

Material and methods. The studied group included 206 patients with verified MS at the age of 18–70 years; control group was

consisted of 80 apparently healthy individuals. Neurological status was assessed using the Kurtzke Functional Systems Scale, EDSS,

Scripps, Arm-index and FSS questionnaire. The genetic study was performed by real-time PCR using the reagents of Thermo Fisher

Scientific, Applied Biosystems, the USA. Statistical data processing was conducted using software packages Statistica 10.0, SNPstats.

Results. The study group was characterized by a moderate degree of disability and the rate of progression of MS. A significant

prevalence of the G/T and T/T rs9527281 STARD13 genotypes in the group of healthy individuals was diagnosed. The effect of the

G allele on the rate of progression of MS in the total sample and the effect of the T allele in the group of men were determined. The T

allele is associated with a higher level of asthenia in the group of men. No other associations of genotypes and alleles with the severity

of clinical manifestations of MS have been identified.

Key words: multiple sclerosis, clinical and genetic associations, single nucleotide polymorphism, STARD13.

(For citation: Arbuzova E.E., Selyanina N.V. Influence of single nucleotide polymorphism rs9527281 of STARD13 gene on the

severity of clinical manifestations of multiple sclerosis. Practical Medicine. 2019. Vol. 17, № 7, P. 55-59)

Введение

На сегодняшний день изучение этиопатогенеза

рассеянного склероза (РС) представляет актуальность

ввиду высокой распространенности заболевания,

особенно среди лиц молодого возраста,

высокой степени инвалидизации и возрастающих

материальных затрат на лечение [1, 2]. В патогенезе

РС ведущую роль играют аутоиммунные реакции,

которые во многом могут быть определены генетическими

особенностями [3]. При главенствующей

аутоиммунной теории патогенеза РС большинство

исследований посвящено генам HLA комплекса [4].

Но в разных этнических группах риск развития РС

связан и с другими генами, которые могут влиять на

стабильность синтеза миелина и его состав, определять

течение заболевания и реакцию организма

на лечение [5]. В ряде исследований показано значение

как отдельных генов, так и их полиморфизмов,

а также сочетаний полиморфных участков в

развитии РС [6].

По данным базы полногеномных поисков ассоциаций

(https://www.ebi.ac.uk/gwas/) определен ряд

однонуклеотидных полиморфизмов, влияющих на

течение РС. Отдельно рассматривались исследования

по влиянию генов на эффективность терапии

препаратами, изменяющими течение РС. Одним

из выбранных для изучения явился ген STARD13

(StAR Related Lipid Transfer Domain Containing 13).

Ген кодирует одноименный белок, N-конец которого

отвечает за взаимодействие белков и связывание

АТФ, С-конец содержит STAR- связанный

домен переноса липидов (START). Белок участвует

в реорганизации цитоскелета и пролиферации клеток

и может действовать как супрессор некоторых

опухолевых процессов [7]. Так, в исследовании H.

Zhang установлено, что пациенты с более высоким

уровнем экспрессии белка STARD13 имели лучшую

выживаемость при гепатоцеллюлярной карциноме

[8]. Белок STARD13 также подавляет развитие

астроцитомы [9], метастазирование рака молочной

железы посредством ингибирования эпителиально-мезенхимального

перехода [10]. Исследование

A. Nasrallah показало, что избыточная экспрессия

STARD13 приводит к уменьшению пролиферации

раковых клеток в толстой кишке [9].

По данным полногеномных поисков ассоциаций у

больных РС полиморфизм rs9527281 оказал положительное

влияние на течение заболевания у лиц,

получающих препараты интерферона бета [11]. В

исследовании S. Bourguiba-Hachemi, где также изучалось

влияние полиморфизма на эффективность

терапии интерферонами бета, не установлено достоверной

связи генотипа с показателями клинического

статуса [12]. Данный однонуклеотидный полиморфизм

выбран и для изучения на территории

Пермского края, как территории со средним риском

по распространенности заболевания [13, 14].

Целью исследования явилось изучение ассоциаций

однонуклеотидного полиморфизма rs9527281

STARD13 с развитием РС и тяжестью его течения у

больных на территории Пермского края.


Проведено простое одномоментное исследование

по типу «случай-контроль» 206 пациентов с

установленным диагнозом рассеянный склероз

(McDonald, 2010). Пациенты имели рецидивирующе-ремиттирующий

или вторично прогрессирующий

тип течения заболевания. Длительность РС с

момента первых симптомов была не менее 6 месяцев.

Из исследования исключались больные с

установленным первично прогрессирующим типом

РС, имеющие сопутствующие онкологические заболевания,

другие демиелинизирующие или дегенеративные

заболевания нервной системы, а также

беременность. Возраст обследуемых варьировал

от 18 до 70 лет (медиана возраста — 39,0 (32,0;

48,0) лет). В группе больных преобладали женщины

(66,02%).

Для объективной оценки степени неврологического

дефицита использованы следующие шкалы

и опросники: шкала функциональных систем (ФС)

Kurtzke [15]; расширенная шкала инвалидизации

Expanded Disability Status Scale (EDSS); шкала неврологического

статуса Scripps [16]; шкала оценки

функции рук Arm-index ; опросник тяжести астении

Fatigue Severity Score (FSS) [17]. Скорость прогрессирования

РС рассчитывалась как отношение балла

EDSS к длительности заболевания (в годах) и определялась

как низкая при значении ≤ 0,25 баллов/

год, умеренная при > 0,25, но ≤ 0,75 баллов/год,

или высокая > 0,75 баллов/год [18].

Группу контроля составили 80 практически здоровых

лиц, сопоставимых по полу, возрасту, без

неврологической симптоматики, не имеющих родственников

с диагнозом РС.

Исследование одобрено Локальным этическим

комитетом ФГБОУ ВО «Пермский государственный

медицинский университет имени академика

Е.А. Вагнера» Минздрава России.

Мощность исследования рассчитана с учетом характеристик

полиморфизма при помощи онлайнкалькулятора

GAS Power Calculator (http://csg.sph.

umich.edu/abecasis/gas_power_calculator/index.

html) и составила более 0,8.

Генотипирование образцов ДНК проводили методом

полимеразной цепной реакции (ПЦР) на

детектирующем амплификаторе с гибридизацион-

Том 17, № 7. 2019

PRACTICAL MEDICINE

57

Таблица 1. Распределение частот генотипов однонуклеотидного полиморфизма rs9527281

STARD13

Table 1. Frequency distribution of the genotypes of single nucleotide polymorphism rs9527281

STARD13

Модель

наследования

Генотип

Контрольная

группа, n (%)

Исследуемая

группа, n (%)

OR

(95% CI)

p

AIC

Кодоминантная

Доминантная

Рецессивная

Сверхдоминантная

G/G 2 (2,5%) 27 (13,2%) 1,00

G/T 69 (86,2%) 169 (82,4%)

0,18

(0,04–0,78)

T/T 9 (11,2%) 9 (4,4%)

0,07

(0,01–0,41)

G/G 2 (2,5%) 27 (13,2%) 1,00

G/T–T/T 78 (97,5%) 178 (86,8%)

0,17

(0,04–0,73)

G/G–G/T 71 (88,8%) 196 (95,6%) 1,00

T/T 9 (11,2%) 9 (4,4%)

0,36

(0,14–0,95)

G/G–T/T 11 (13,8%) 36 (17,6%) 1,00

G/T 69 (86,2%) 169 (82,4%)

0,75

(0,36–1,55)

0,0022 332,1

0,0026 333,3

0,042 338,2

0,43 341,7

но-флуоресцентной детекцией в режиме «реального

времени» с использованием готовых наборов

праймеров и зондов производства Thermo Fisher

Scientific, Applied Biosystems, США (кат. номер —

4351379), где в качестве праймера использован

участок ДНК гена STARD13 G/T (rs9527281).

Математическая обработка количественных статистических

параметров осуществлялась при помощи

программного пакета Statistica 10,0 (Statsoft,

США), с использованием методов описательной статистики,

расчета коэффициента корреляции Спирмена,

критерия Манна-Уитни для сравнения двух

независимых групп. Анализ ассоциаций количественных

признаков с генотипом проведен с помощью

программного обеспечения SNPstats (Institut

Català d’Oncologia, Испания) [19]. Различия считались

значимыми при p < 0,05.


На момент участия в исследовании 96,12% больных

РС предъявляли жалобы со стороны различных

функциональных систем, характерные для заболевания.

В структуре жалоб преобладали нарушения

движений, слабость в конечностях (72,81%), нарушения

координации (68,93%), нарушения тазовых

органов (69,9%), общая слабость и повышенная

утомляемость (54,85%).

При обследовании больных РС по шкале функциональных

систем Kurtzke в неврологическом статусе

преобладали нарушения со стороны системы движения

(96,60%, n = 199), координации (95,14%,

n = 196), стволовые нарушения (89,8%, n = 185).

Наименее часто встречалась дисфункция зрения

(48,54%, n = 100).

Средний балл шкалы EDSS составил 4,17 (3; 5,5).

В группах по половому признаку достоверных

различий балла EDSS не отмечалось (U = 4449,

p = 0,44).

Скорость прогрессирования РС в среднем характеризовалась

умеренным темпом. Медиана скорости

прогрессирования РС составила 0,42 (0,28;

0,67) балла/год. Достоверных различий скорости

прогрессирования в группах по полу (U = 4530,

p = 0,57) отмечено не было.

Средний балл по шкале оценки функции рук

Arm-index оказался равен 1 (1; 2), что соответствует

минимально выраженным симптомам в одной или

обеих руках, не мешающих выполнению ни одной

из функций. В группах по полу значимых различий

в значении Arm-index не выявлено (U = 4575,

p = 0,65). Значение балла Arm-index коррелирует

с показателем EDSS (R = 0,70, p = 0,00000),

а также выраженностью поражения функциональных

систем, в большей степени — пирамидной

(R = 0,65, p = 0,00000) и координаторной (R = 0,76,

p = 0,00000).

Выраженность утомляемости по опроснику FSS

характеризовалась средним уровнем (4,33 (2,55;

5,44) балла). Женщины с РС показали уровень

астении достоверно выше, чем группа мужчин с РС

(U = 3917,5, p = 0,03).

Значение балла шкалы неврологического статуса

SCRIPPS обратно пропорционально значению показателей

шкалы EDSS (R = -0,87, p = 0,00000).

Медиана значения шкалы SCRIPPS составила

62 (51; 79) балла.

При генотипировании по полиморфному маркеру

rs9527281 STARD13 и в группе больных, и в группе

контроля получено преобладание гетерозиготного

генотипа G/T. Данный генотип, как и генотип T/T,

достоверно чаще встречается в группе здоровых по

кодоминантной и доминантной моделям наследования

(табл. 1).

Распределение аллелей полиморфизма rs9527281

показало следующий результат: в группе больных

РС преобладающей оказалась аллель G — 60%, аллель

Т обнаружена у 40% больных. В группе контроля

аллель G также преобладала (80%). Однако

доминирующая аллель Т достоверно чаще является

доминирующей в группе людей с РС в сравнении с

группой контроля (p = 0,0014).

При распределении больных по половому признаку

не установлено преобладания той или иной

аллели у мужчин и женщин (p = 0,62).


Таблица 2. Ассоциации клинических проявлений с наличием аллели rs9527281 STARD13

Table 2. Association of clinical implications with the presence of the allele rs9527281 STARD13

Показатель

Коэффициент

Манна-Уитни, U

Z p-value Z adjusted p-value

Скорость

прогрессирования

4124,500 2,20618 0,027372 2,20687 0,027324

EDSS 5025,000 -0,04206 0,966453 -0,04234 0,966227

Arm-index 4487,500 -1,33380 0,182271 -1,44559 0,148294

FSS 4539,000 1,21003 0,226267 1,21044 0,226112

SCRIPPS 4930,000 -0,27036 0,786880 -0,27042 0,786839

Anti-IFNb 789,000 -1,12988 0,258527 -1,13133 0,257918

Не установлено значимого влияния аллелей

rs9527281 на возраст дебюта РС (p = 0,07).

Преобладающая в группе больных РС аллель G

была ассоциирована со скоростью прогрессирования

заболевания в общей выборке (p = 0,02). Однако

в группе мужчин более значимой в отношении

скорости прогрессирования оказалась аллель

Т (p = 0,04).

Влияния аллелей на выраженность клинических

проявлений РС в общей выборке по изучаемым

шкалам выявлено не было (p > 0,05) (табл. 2).

В группе мужчин аллель T показала достоверную

связь с повышенным уровнем астении по опроснику

FSS (p = 0,01). В группе женщин с РС ассоциаций

аллелей данного полиморфизма со значением балла

FSS не установлено (p > 0,05).

Генотипы rs9527281 STARD13 достоверно не ассоциированы

с балльной оценкой EDSS (p = 0,49).

По шкале Kurtzke генотипы не показали ассоциаций

с выраженностью нарушения функции зрения,

функций ствола ГМ, пирамидными, мозжечковыми,

чувствительными нарушениями, дисфункцией тазовых

органов, корковыми нарушениями, дистанцией

передвижения.

Связи генотипов rs9527281 с показателем тяжести

астении, дисфункции рук по Arm-index в группе

больных получено не было (p > 0,05). Генотипы

также не были ассоциированы ни с возрастом дебюта

заболевания, ни со скоростью его прогрессирования

(p > 0,05).

У больных, получающих терапию препаратами

интерферона бета (n = 116) не установлено влияния

той или иной аллели или генотипа на показатели

клинического статуса по шкалам EDSS, FSS,

Scripps, Arm-index, а также на скорость прогрессирования

(p > 0,05).

Выводы

Таким образом, исследуемая выборка характеризовалась

умеренной степенью инвалидизации

и скоростью прогрессирования РС. Установлено

достоверное преобладание генотипов G/T и T/T

rs9527281 STARD13 в группе здоровых лиц. Однако

в группе больных РС достоверно чаще доминирует

аллель Т. Определено влияние аллели G на

скорость прогрессирования РС в общей выборке, но

у мужчин данное влияние продемонстрировала аллель

Т. Генотипы и аллели rs95287281 STARD13 не

показали достоверного влияния на выраженность

клинических проявлений РС, за исключением влияния

аллели Т на уровень астении в группе мужчин.

Арбузова Е.Е.

https://orcid.org/0000-0002-6412-5975

Селянина Н.В.

https://orcid.org/0000-0002-2317-7808


1. Kobelt G., Thompson A., Berg J. et al. New insights into the burden

and costs of multiple sclerosis in Europe // Mult Scler. — 2017. —

Vol. 23 (8). — P. 1123–1136. doi:10.1177/1352458517694432

2. Hartung D.M. Economics and Cost-Effectiveness of Multiple

Sclerosis Therapies in the USA // Neurotherapeutics. — 2017. —

Vol. 14 (4). — P. 1018–1026. doi:10.1007/s13311-017-0566-3

3. Garg N., Smith T.W. An update on immunopathogenesis,

diagnosis, and treatment of multiple sclerosis // Brain Behav. —

2015. — Vol. 5 (9). — e00362. doi:10.1002/brb3.362

4. Lin X., Deng F., Lu X., Lei S. Susceptibility genes for multiple

sclerosis identified in a gene-based genome-wide association study //

J Clin Neurol. — 2015. — Vol. 11 (4). — P. 311–318.

5. Nylander A., Hafler D.A. Multiple Sclerosis (Review) // Journal

of Clinical Investigations. — 2012. — Vol. 122 (4). — P. 1180-1188.

6. Бойко А.Н., Гусев Е.И. Достижения в изучении проблем

рассеянного склероза (обзор) // Доктор. Ру. — 2012. — № 5. —

С. 9–15.

7. Nagaraja G.M., Kandpal, R.P. Chromosome 13q12 encoded Rho

GTPase activating protein suppresses growth of breast carcinoma

cells, and yeast two-hybrid screen shows its interaction with several

proteins // Biochem. Biophys. Res. Commun. — 2004. — Vol. 313. —

P. 654–665.

8. Zhang H., Wang F., Hu Y. STARD13 promotes hepatocellular

carcinoma apoptosis by acting as a ceRNA for Fas // Biotechnol

Lett. — 2017. — Vol. 39 (2). — P. 207–217. doi.org/10.1007/s10529-

016-2253-6

9. Nasrallah A., Saykali B., Al Dimassi S. et.al. Effect of StarD13

on colorectal cancer proliferation, motility and invasion // Oncology

Reports. — 2014. — Vol. 31. — P. 505–515. doi.org/10.3892/

or.2013.2861

10. Guo X., Xiang C., Zhang Z. Displacement of Bax by BMF Mediates

STARD13 3′UTR-Induced Breast Cancer Cells Apoptosis in an miRNA-

Depedent Manner // Mol. Pharmaceutics. — 2018. — Vol. 15 (1). —

P. 63–71. doi.org/10.1021/acs.molpharmaceut.7b00727

11. Comabella M., Craig D.W., Morcillo-Suárez C. et al. Genomewide

Scan of 500 000 Single-Nucleotide Polymorphisms Among

Responders and Nonresponders to Interferon Beta Therapy in Multiple

Sclerosis // Arch Neurol. — 2009. — Vol. 66 (8). — P. 972–978.

12. Bourguiba-Hachemi S., Ashkanani T.K., Kadhem F.J. et al. ZFAT

gene variant association with multiple sclerosis in the Arabian Gulf

population: A genetic basis for gender-associated susceptibility // Mol

Med Rep. — 2016. — Vol. 14 (4). — P. 3543–3550.

Том 17, № 7. 2019

PRACTICAL MEDICINE

59

13. Желнин А.В. Эпидемиологические и клинические особенности

рассеянного склероза в пермском крае // Саратовский научномедицинский

журнал. — 2013. — Т. 9, № 1. — С. 69–71.

14. Пажигова З.Б., Карпов С.М., Шевченко П.П. и др. Распространенность

рассеянного склероза в мире (обзорная статья) //

International Journal of Experimental Education. — 2014. — № 1. —

С. 78–82.

15. Kurtzke J.F. Rating neurologic impairment in multiple sclerosis //

Neurology. — 1983. — Vol. 33 (11). — P. 1444. doi.org/10.1212/

WNL.33.11.1444

16. Koziol J.A., Lucero A., Sipe J.C. et al. Responsiveness of the

Scripps Neurologic Rating Scale During a Multiple Sclerosis Clinical

Trial // Can. J. Neurol. Sci. — 1999. — Vol. 26. — P. 283–289.

17. Шмидт Т.Е., Яхно Н.Н. Рассеянный склероз: руководство

для врачей. 5-е изд. — М.: МЕДпресс-информ, 2016. — 272 с.

18. Гончарова З.А. Клинико-эпидемиологическая характеристика

рассеянного склероза (проспективное 20-летнее исследование):

автореф. дисс. ... д-ра мед. наук. — Иваново, 2013. — 40 с.

19. Solé X., Guinó E., Valls J. et al. SNPStats: a web tool for the

analysis of association studies // Bioinformatics. — 2006. — Vol. 15. —

P. 1928–1929.


ХРОНИЧЕСКУЮ БОЛЬ ОФИЦИАЛЬНО ПРИЗНАЛИ ОТДЕЛЬНЫМ

ЗАБОЛЕВАНИЕМ

Европейские ученые констатируют: в мире хроническая боль

диагностирована у каждого пятого, передает "Российская

газета". Зачастую это боли в спине, головная боль, следствия

травм. И отныне хроническую боль считают самостоятельным

заболеванием. К сожалению, на практике пациента с хронической

болью часто считают невротиком, ипохондриком, который

просто преувеличивает свою проблему.

Боль бывает трех типов:

Первый тип - ноцицептивная, или реакция нервных окончаний на

повреждение - ушиб, рану, ожог.

Второй тип - нейропатическая боль. Она начинается, когда поврежден сам нерв. Обычно это сильная

боль, идущая от места повреждения по ходу нерва. Если травма, например, в районе плеча, то боль может

распространиться до кончиков пальцев.

Третий тип - дисфункциональная боль, или классическая хроническая боль, когда сама травма уже зажила,

а проблема находится в области ее восприятия. И если у первых двух типов боли есть предупреждающая

либо защитная функция, то у третьего типа боли функций нет, поэтому ее и называют дисфункциональной.

Этот тип боли отличается тем, что причины для нее как бы нет, но мозг неправильно воспринимает то, что

происходит, между телом и воспринимающей структурой появляется диссонанс. Например, вы оступились,

у вас растянулась связка, возникла сильная боль. Это мозг подает сигнал: не делай так, иначе будет травма.

Чаще всего боль становится хронической у тревожных и депрессивных людей. Также в группе риска

употребляющие психоактивные вещества. Боль меняет восприятие себя и мира вокруг. Человек социально

отчужден, он меньше двигается, нервничает, не высыпается, не восстанавливается и не может нормально

работать. У него возникают негативные мысли, которые только усиливают боль. Поэтому один врач не решит

проблему боли, поскольку она имеет комплексный характер. Для борьбы с ней требуется междисциплинарный

подход.



УДК 616.127-004

Н.В. ПОЛЕХИНА 1, 2 , З.В. СУРНИНА 2 , М.Н. ЗАХАРОВА 1

1

Научный центр неврологии, г. Москва

2

Городская клиническая больница № 24 Департамента здравоохранения города Москвы

Изменение слоя нервных волокон сетчатки при

оптиконевромиелите и рассеянном склерозе:

нейродегенеративные и диагностические маркеры


Полехина Наталья Вадимовна — врач-невролог Межокружного отделения рассеянного склероза, аспирант 6 неврологического отделения

Адрес: 125367, г. Москва, Волоколамское ш., д. 80, тел.: +7-916-934-20-36, e-mail: natalie.polekhina@gmail.com

Один из биомаркеров поражения центральной нервной системы (ЦНС) — степень нейродегенерации, методом оценки

которой является в том числе оптическая когерентная томография (ОКТ), благодаря которой возможно неинвазивное

бесконтактное исследование тонких слоев тканей.

Цель исследования — изучение слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) у пациентов с рассеянным склерозом (РС),

оптиконевромиелитом (ОМ) и расстройствами спектра оптиконевромиелита (РСОМ), выявление связи между этими показателями,

показателями зрительных вызванных потенциалов на реверсивный шахматный паттерн (ЗВП РШП) и клиническим

состоянием пациентов для определения перспективности использования данного метода для оценки нейродегенерации

и в качестве дополнительного диагностического метода.

Материал и методы. В исследование вошли 133 человека, разделенных на 4 группы: 16 пациентов с диагнозом ОМ или

РСОМ, 39 пациентов — с РС без ОН в анамнезе, 35 пациентов — с РС с ОН в анамнезе и 43 здоровых добровольца. Обследование

включало сбор анамнеза, оценку по шкалам EDSS (Expanded Disability Status Scale, Расширенная шкала оценки

степени инвалидизации) и FSS (Functional System Score, Шкала состояния функциональных систем), проведение ЗВП РШП

и ОКТ. Отмечено снижение толщины СНВС у всех больных по сравнению с группой контроля.

Результаты. Выявлено избирательное поражение парамакулярного височного сектора сетчатки в области макулы у

пациентов с РС. Обнаружено избирательное уменьшение толщины СНВС в области диска зрительного нерва (ДЗН) у

пациентов с ОМ / РСОМ. Обнаружена сильная обратная взаимосвязь между изменениями параметров ЗВП и изменениями

толщины СНВС в парамакулярном височном секторе сетчатки в области макулы. Выявлена корреляция между уменьшением

толщины СНВС и нарастанием балла по шкале EDSS.

Выводы. Полученные в работе данные позволяют сделать вывод о возможности использования метода ОКТ для оценки

нейродегенерации и проведения дифференциальной диагностики.

Ключевые слова: оптическая когерентная томография, слой нервных волокон сетчатки, оптиконевромиелит, рассеянный

склероз, нейродегенерация.

(Для цитирования: Полехина Н.В., Сурнина З.В., Захарова М.Н. Изменение слоя нервных волокон сетчатки при оптиконевромиелите

и рассеянном склерозе: нейродегенеративные и диагностические маркеры. Практическая медицина. 2019.

Том 17, № 7, С. 60-66)

DOI: 10.32000/2072-1757-2019-7-60-66

N.V. POLEKHINA 1, 2 , Z.V. SURNINA 2 , M.N. ZAKHAROVA 1

1

Scientific Center of Neurology, Moscow

2

City Clinical Hospital № 24 of the Department of Healthcare of the city of Moscow

Changes in the nerve fiber layer in case of

neuromyelitis optica and multiple sclerosis:

neurodegenerative and diagnostic markers

Contact details:

Polekhina N.V. — Neurologist of the Interdistrict Department of Multiple Sclerosis, graduate student of the 6th neurological department

Address: 80 Volokolamskoe highway, Moscow, Russian Federation, 125367, tel.: +7-916-934-20-36, e-mail: natalie.polekhina@gmail.com

One of the biomarkers of damage to the central nervous system (CNS) is the degree of neurodegeneration, the evaluation method

of which is, among others, optical coherence tomography (OCT), due to which non-invasive non-contact examination of thin tissue

layers is possible.

Том 17, № 7. 2019

PRACTICAL MEDICINE

61

The purpose — to study the retinal nerve fiber layer (RNFL) in patients with multiple sclerosis (MS), neuromyelitics optica (NO) and

neuromyelitics optica spectrum disorder (NOSD) and to identify a relationship between these indicators, indicators of visual evoked

potentials on a reverse checkerboard pattern (VEP on a RCP) and the clinical condition of patients to determine the prospects of using

this method to assess neurodegeneration and as an additional diagnostic method.

Material and methods. The study included 133 people, divided into 4 groups: 16 patients with a diagnosis of NO or NOSD, 39

patients with MS without ON in past medical history, 35 patients with MS with ON in past medical history, and 43 healthy volunteers. The

examination included a medical history, an assessment according to the EDSS (Expanded Disability Status Scale) and FSS (Functional

System Score), VEP on a RCP and OCT. There was a decrease in the thickness of the RNFL in all patients compared with the control

group.

Results. A selective lesion of paramacular temporal retinal sector in the macula region was revealed in patients with MS. A selective

decrease in the thickness of RNFL in the region of the optic nerve disc (OND) was found in patients with NO/NOSD. A strong inverse

relationship was found between changes in VEP parameters and changes in the thickness of RNFL in the paramacular temporal sector

of the retina in the macula region. A correlation was found between a decrease in the thickness of RNFL and an increase in the score

on the EDSS scale.

Conclusion. The obtained data allow us to conclude that it is possible to use the OCT method to assess neurodegeneration and

conduct differential diagnostics.

Key words: optical coherence tomography, retinal nerve fiber layer, neuromyelitis optica, multiple sclerosis, neurodegeneration.

(For citation: Polekhina N.V., Surnina Z.V., MD Zakharova M.N. Changes in the nerve fiber layer in case of neuromyelitis optica

and multiple sclerosis: neurodegenerative and diagnostic markers. Practical Medicine. 2019. Vol. 17, № 7, P. 60-66)

В настоящее время в мировой неврологии остро

стоит проблема биологических маркеров заболеваний

ЦНС. Одby из биомаркеров поражения ЦНС —

степень нейродегенерации, методом оценки которой

является в том числе ОКТ, благодаря которой

возможно неинвазивное бесконтактное исследование

тонких слоtв тканей [1]. ОКТ применяется для

оценки толщины различных слоtв сетчатки, в том

числе СНВС [2]. Поскольку в пределах сетчатки

аксоны СНВС не покрыты миелином, изучение изменений

этого слоя представляется оптимальным

структурным объектом для наблюдения и изучения

процесса нейродегенерации [3]. Предполагается,

что оценка степени повреждения СНВС позволит

мониторировать повреждение нервной ткани в ЦНС

при демиелинизирующих заболеваниях, в частности

при РС, ОМ и РСОМ.

Одной из целей нашего исследования являлось

изучение СНВС у пациентов с РС, ОМ и РСОМ и выявление

связи между этими показателями, показателями

зрительных вызванных потенциалов на

ЗВП РШП и клиническим состоянием пациентов для

определения перспективности использования данного

метода оценки нейродегенерации и в качестве

дополнительного диагностического метода.


В исследовании приняли участие 133 человека.

Пациенты были разделены на 3 группы: группа

1 — пациенты с диагнозом ОМ или РСОМ (n = 16),

2 группа — пациенты с РС без оптического неврита

(ОН) в анамнезе (n = 39), 3 группа — пациенты

с РС с ОН в анамнезе (n = 35). В 4 группу вошли

здоровые добровольцы (n = 43). Демографические

и клинические характеристики групп представлены

в табл. 1.

В исследование были включены пациенты

18–70 лет и здоровые добровольцы той же возрастной

категории. Критериями исключения были

наличие офтальмологической патологии (миопия

высокой степени; состояния, изменяющие рефлексию

сред глазного яблока) и наличие других забо-

Таблица 1. Демографическая и клиническая характеристика обследованных групп

Table 1. Demographic and clinical characteristics of the examined groups

Группа

1 2 3 4

ОМ/РСОМ РС без ОН РС с ОН Контроль

Количество человек 16 39 35 43

Мужчины, n (%) 3 (18,8%) 14 (35,9%) 11 (31,4%) 11 (25,6%)

Женщины, n (%) 13 (81,3%) 25 (64,1%) 24 (68,6%) 32 (74,4%)

Возраст, гг.

43,9

(35,0; 52,5)

41,3

(34,0; 51,0)

34,6

(28,0; 38,0)

37,4

(26,0; 48,0)

Длительность заболевания, гг.

4,2

(0,5; 11,0)

5,6

(2,5; 7,5)

4,8

(0,8; 10,0)

–

Примечание: указаны медиана, 25 и 75 процентили (в скобках).

Note: median, 25 and 75 percentiles (in brackets) are specified.


леваний ЦНС, помимо вышеперечисленных демиелинизирующих.

У всех пациентов был проведен

сбор анамнеза, оценка неврологического статуса

и оценка по шкалам EDSS и FSS. В исследование

включались пациенты с уже проведенной магнитно-резонансной

томографией (МРТ).

Пациентам был проведен стандартный офтальмологический

осмотр для исключения наличия глазной

патологии.

Всем участникам исследования была проведена

ОКТ по протоколам 3D Disc и 3D Retina на аппарате

OCT Copernicus (Польша) с использованием

программы OPTOPOL SOCT. Оценивались толщина

СНВС, в области макулы и ДЗН. В области макулы

параметры оценивались по удаленности от нее (самый

центральный сектор — макула, ближайший к

ней — перимакулярный и наиболее отдаленный от

макулы — парамакулярный) и по локализации —

верхний, височный (темпоральный), нижний и носовой

(назальный). В области ДЗН параметры оценивались

по локализации — верхний, височный,

нижний и носовой.

Пациентам с ОН в анамнезе исследование проводилось

минимум через 6 месяцев после перенесенного

ОН.

Части пациентов было выполнено исследование

ЗВП РШП. Проводилось определение пиковой

латентности параметра P100 при исследовании

на мелкую (20'), среднюю (50') и крупную (200')

клетку.

Статистическая обработка данных проводилась

с использованием программы PASW Statistics 22.

Уровень значимости р для корреляций принимался

равным 0,050.


Сравнение и анализ толщины СНВС в области

макулы

При исследовании в области макулы толщины

СНВС после проведения множественного сравнения

групп с помощью критерия Краскела-Уоллиса было

обнаружено статистически значимое (р = 0,007)

различие в толщине СНВС в парамакулярном височном

секторе сетчатки.

Для выявления различающихся между собой

групп были проведены попарные сравнения, результаты

которых показали, что толщина СНВС в

парамакулярном височном секторе статистически

значимо различается между 2 и 4 группами (р =

0,017, T-критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони),

а также между 3 и 4 группами (р = 0,001,

критерий Манна-Уитни). Статистически значимых

различий при сопоставлении 1 и 4 групп выявлено

не было.

Сравнение и анализ толщины СНВС в области

ДЗН

При множественном сравнении групп с помощью

критерия Краскела-Уоллиса статистически значимые

различия между всеми группами были выявлены

в толщине СНВС в верхнем (p < 0,001), височном

(p = 0,007) и нижнем (p < 0,001) секторах

сетчатки в области ДЗН.

Результаты попарных сравнений групп при помощи

критерия Манна-Уитни показали, что толщина

СНВС в верхнем, височном и нижнем секторах сетчатки

в области ДЗН статистически значимо различаются

между 1 и 4 группами (p < 0,05), между 2 и

4 группами (p < 0,05), а так же между 3 и 4 группами

(p < 0,05).

Анализ значимых корреляций между параметрами

ОКТ и ЗВП в области макулы

14 пациентам из 3 группы проводилось исследование

ЗВП РШП. С помощью корреляционного анализа

была определена степень связи между толщиной

СНВС и параметром пиковой латентности P100

ЗВП (размер ячейки паттерна 20', 50' и 200').

Сильная обратная зависимость была выявлена

между изменением толщины СНВС в парамакулярном

височном секторе и данными ЗВП (p = 0,001),

то есть наблюдается патологическое удлинение пиковой

латентности при уменьшении толщины СНВС.

Зависимость средней силы была выявлена между

Таблица 2. Средний балл по шкалам FSS обследованных групп

Table 2. The average score on the FSS scales of the examined groups

Группа ОМ / РСОМ РС без ОН РС с ОН

n = 7 n = 31 n = 10

Зрительная функция 1,3 ± 1,7 0,6 ± 1,1 1,3 ± 1,2

Стволовая функция 1,9 ± 0,9 1,4 ± 1,0 1,3 ± 1,3

Пирамидная функция 2,0 ± 2,0 2,1 ± 1,6 0,5 ± 1,1

Мозжечковая функция 0,7 ± 1,0 0,7 ± 0,9 0,4 ± 0,8

Сенсорная функция 0,7 ± 1,5 0,5 ± 0,9 0,1 ± 0,3

Функция тазовых органов 0,1 ± 0,4 0,5 ± 1,0 0,0 ± 0,0

Мозговая функция 0,0 ± 0,0 0,1 ± 0,2 0,1 ± 0,3

Амбулаторность

(передвижение)

1,6 ± 4,2 1,2 ± 2,5 0,0 ± 0,0

Примечание: данные в таблице представлены в виде среднего значения ± стандартное отклонение.

Note: data in the table are presented as mean values ± standard deviation.

Том 17, № 7. 2019

PRACTICAL MEDICINE

63

Рисунок 1. Корреляции между толщиной СНВС в области макулы у пациентов с РС с ОН (группа

3) в парамакулярном височном (СНВС 9), верхнем перимакулярном (СНВС 2) и верхнем и

нижнем перимакулярном (СНВС 6 и СНВС 8) секторах сетчатки и пиковой латентностью P100

(ячейка 20')

Figure 1. Correlation between the thickness of the RNFL in the macula region in patients with MS

with ON (group 3) in the paramacular temporal (RNFL 9), upper perimacular (RNFL 2) and the upper

and lower perimacular (RNFL 6 and RNFL 8) retinal and peak sectors latency P100 (cell 20')

данными параметрами также в верхнем перимакулярном

и верхнем и нижнем парамакулярном секторах

сетчатки (рис. 1).

Также статистически значимая отрицательная

корреляционная связь была выявлена между изменением

толщины СНВС и изменением латентности

P100 при размере ячейки 50'.

Анализ значимых корреляций между параметрами

ОКТ и ЗВП в области ДЗН

С помощью корреляционного анализа была определена

степень связи между толщиной СНВС и параметрами

ЗВП (латентностью при основном компоненте

ответа Р100, размерах ячейки паттерна 20',

50' и 200'). При проведении корреляционного анализа

была выявлена сильная отрицательная корреляция

между изменением толщины СНВС в области

S и I секторов ДЗН и изменением пиковой латентности

P100 на размер ячейки 20' (рис. 2) и 50' и средняя

отрицательная корреляция между изменением

толщины СНВС в области S сектора и латентностью

ячейки 200'.

Анализ взаимосвязи с клиническими

данными

Всем обследованным пациентам проводилась

оценка по шкале EDSS. Средний балл в 1 группе

составил 3,5, во 2 группе — 3,5 и в 3 группе — 2,0

балла. Также всем пациентам проводилась оценка

по шкалам FSS (табл. 2).

В 1 группе пациентов была выявлена статистически

значимая высокая отрицательная корреляцион-

Рисунок 2. Корреляции между изменением толщины СНВС в верхнем и нижнем секторах ДЗН

и пиковой латентностью Р100 (ячейка 20’)

Figure 2. Correlation between the change in the thickness of the RNFL in the upper and lower

sectors of the OND and the peak latency P100 (cell 20’)


Рисунок 3. Корреляции между толщиной СНВС в височном секторе сетчатки в области ДЗН и

баллом по шкале EDSS и оценкой мозжечковой функции по шкале FSS

Figure 3. Correlation between the thickness of the RNFL in the temporal part of the retina in the

area of the OND and the score on the EDSS scale and cerebellar function score on the FSS scale

ная связь между толщиной СНВС в височном секторе

в области ДЗН и баллом по шкале EDSS. Также

была выявлена значимая отрицательная корреляционная

связь между толщиной СНВС в T секторе

ДЗН и оценкой мозжечковой функции по шкале FSS

(рис. 3).

По результатам корреляционного анализа была

выявлена слабая отрицательная корреляция между

толщиной СНВС в области макулы и оценкой по

шкале EDSS, то есть чем меньше толщина СНВС,

тем больше балл (то есть больше неврологический

дефицит пациента) по шкале EDSS. Также была

выявлена отрицательная корреляционная взаимосвязь

между толщиной СНВС и оценкой по шкалам

пирамидной функции и амбулаторности (значение

коэффициента корреляции Спирмена r = -0,407,

p = 0,026).

Обсуждение

ОН, воспалительное поражение зрительного

нер ва (ЗН), является распространенной причиной

одностороннего снижения зрения у молодых взрослых,

чаще у женщин. ОН часто является первым

клиническим симптомом таких демиелинизирующих

заболеваний, как ОМ, РСОМ и РС. Сходство

патогенетических процессов, происходящих в ЗН

при ОН на фоне этих заболеваний, с процессами,

происходящими в головном мозге [4, 5], позволяет

использовать изучение поражения ЗН для понимания

механизмов нейродегенерации в ЦНС в целом.

В настоящей работе проведено изучение изменений,

происходящих в СНВС, у пациентов с

ОМ / РСОМ и РС с и без ОН в анамнезе.

Нами было выявлено статистически значимое

различие толщины СНВС в области ДЗН в 1 и 4

группах. В проведенных ранее исследованиях J. de

Seze, 2008, S. Syc et al., 2012, A. Lange et al., 2013

и др. [6, 7, 8, 9, 10] также было выявлено уменьшение

толщины СНВС у больных ОМ по сравнению со

здоровыми добровольцами. В данных работах изменения

были выявлены как в области макулы, так

и в области ДЗН [11]. Отличительной особенностью

полученных нами результатов является выявление

статистически значимой разницы между толщиной

СНВС только в области ДЗН. Вероятно, выявленные

нами избирательные изменения в области

ДЗН у пациентов с ОМ/РСОМ связаны с природой

ОМ / РСОМ, являющихся астроцитопатией. В нейроглии

в области ДЗН содержится большое количество

астроцитов, продуцирующих аквапорин-4

[12, 13]. В области макулы количество астроцитов

значительно меньше [15]. Поскольку ОМ является

именно астроцитопатией, и развитие нейродегенеративных

процессов связано с продукцией антител

к аквапорину-4, изменения в области ДЗН, где концентрация

астроцитов выше по сравнению с другими

участками сетчатки, носят более выраженный

характер [15].

Статистически значимых различий толщины

СНВС в области макулы у группы пациентов

с ОМ / РСОМ и контрольной группы выявлено не

было. Следует отметить, что в нашей выборке пациентов

с ОМ / РСОМ ОН в анамнезе имел место

только у двух пациентов. Возможно, это повлияло

на полученный нами результат, что согласуется с

результатами исследований J. Bennett et al. и др., в

которых также показано, что изменения СНВС при

отсутствии ОН у пациентов с ОМ встречаются редко,

в отличие от пациентов, перенесших воспаление

ЗН [14, 15, 16].

Таким образом, наличие изменений СНВС в области

ДЗН при отсутствии поражения СНВС в области

макулы можно использовать как диагностический

маркер ОМ / РСОМ при проведении

дифференциальной диагностики у пациентов с

демиелинизирую щим поражением ЦНС. Избирательное

поражение СНВС в области ДЗН у пациентов

с ОМ / РСОМ объясняется преимущественным

поражением астроцитов при данных заболеваниях.

Полученные нами данные об отсутствии статистически

значимой разницы толщины СНВС как в

области макулы, так и в области ДЗН у пациентов

с ОМ / РСОМ и обеими группами пациентов с РС

(с и без ОН в анамнезе) отличаются от результатов

аналогичных исследований [16, 21], в которых

было выявлено, что толщина СНВС у пациентов с

ОМ / РСОМ меньше, чем у пациентов с РС [16, 17].

Вероятно, это связано с небольшим объемом выбор-

Том 17, № 7. 2019

PRACTICAL MEDICINE

65

ки пациентов с ОМ / РСОМ и с отсутствием у обследованных

пациентов ОН в анамнезе.

В проведенной работе также проводилось исследование

корреляционной взаимосвязи между изменением

толщины СНВС в области макулы, в области

ДЗН и степенью неврологического дефицита, оцененной

по шкалам EDSS и FSS.

В 1 группе пациентов статистически значимая

высокая отрицательная корреляционная связь выявлена

между толщиной СНВС в височном секторе в

области ДЗН и оценкой по шкале EDSS (p = 0,028),

то есть истончение СНВС у пациентов с ОМ / РСОМ

коррелирует со степенью неврологического дефицита

и нарастанием инвалидизации. Представляет

интерес дальнейшее изучение взаимосвязи между

толщиной СНВС и степенью инвалидизации у пациентов

с субклиническими изменениями, а также

исследование данной корреляционной взаимосвязи

в динамике. Полученные результаты можно будет

использовать для прогностической оценки неврологического

дефицита с помощью ОКТ.

Следует отметить, что в ранее проведенных исследованиях

корреляция между толщиной СНВС и

оценкой по отдельным шкалам FSS не изучалась.

Нами была выявлена значимая отрицательная

корреляционная связь между уменьшением толщины

СНВС в височном секторе ДЗН и оценкой

мозжечковой функции по шкале FSS (p = 0,032).

Ранее проведенные исследования показали, что

при ОМ / РСОМ нейродегенеративные процессы

происходят не только в спинном мозге и ЗН, но и

в мозжечке [18, 19]. Таким образом, полученные

нами данные о значимой обратной взаимосвязи

между толщиной СНВС в височном секторе ДЗН у

пациентов с ОМ / РСОМ и оценкой мозжечковой

функции по шкале FSS можно расценивать как маркер

нейродегенерации.

В отличие от 1 группы, в 3 группе была выявлена

слабая корреляция между толщиной СНВС в области

макулы и оценкой по шкале EDSS. В нескольких

более ранних исследованиях были получены аналогичные

результаты [20, 21].

Во 2 группе нами также была исследована взаимосвязь

между изменениями СНВС и оценкой по

шкалам FSS. Выявлена отрицательная слабая корреляционная

взаимосвязь между толщиной СНВС в

области макулы и оценкой по шкале пирамидной

функции и шкале амбулаторности. Подобной оценки,

как и в случае с ОМ / РСОМ, в более ранних

работах не проводилось. В исследованиях Edwards

(1999), Lin (2003), Pagani (2005) и Gilmore (2005)

было выявлено, что при РС больше всего атрофии

подвержены перивентрикулярные участки головного

мозга, кора и корково-спинномозговой пирамидный

путь [22, 23]. Перивентрикулярная и корковая

атрофия характерны для перехода заболевания

во вторично-прогредиентное, в то время как атрофия

кортикоспинального тракта выявляется уже на

ранних стадиях заболевания. Таким образом, выявленная

нами отрицательная корреляция между

уменьшением толщины СНВС и нарастанием балла

по шкалам пирамидной функции и амбулаторности

говорит о возможности использования изменений,

выявляемых при ОКТ-исследовании, в качестве

маркера нейродегенерации на ранних стадиях заболевания.

В работе была проведена оценка изменений

СНВС у пациентов с РС по сравнению с контрольной

группой. Статистически значимые различия толщины

СНВС в области макулы выявлены в темпоральном

парамакулярном секторе у больных во 2 и 3

группах. Избирательное поражение темпоральных

секторов сетчатки было показано во многих исследованиях,

в том числе McDonald и соавт. [24, 25].

Преимущественное вовлечение этого участка сетчатки

связано с прохождением в данной части основных

волокон от X-клеток СНВС, так называемого

парвоцеллюлярного, или мелкоклеточного,

пути, клетки которого ответственны за передачу

цветового восприятия [26]. Данный участок поражается

при многих неврологических заболеваниях,

не только при РС, но и при болезни Паркинсона,

болезни Лебера и других нейродегенеративных состояниях

[27, 28, 29]. Однако в ранее проведенных

исследованиях не было установлено селективное

поражение парамакулярного темпорального сектора

сетчатки. Между тем такое избирательное поражение

данного сектора в области макулы у пациентов

с РС можно использовать как дополнительный

диагностический маркер демиелинизирующего поражения,

в том числе для проведения дифференциальной

диагностики с другими причинами зрительных

расстройств, например с глаукомой, при

которой чаще поражаются назальные участки сетчатки.

Как и в ранее проведенных исследованиях

[30, 31], изменение толщины СНВС было выявлено

как у пациентов с РС с ОН, так и у пациентов

с РС без ОН в анамнезе по сравнению с группой

контроля. Однако разницы между этими группами

пациентов выявлено не было. Вероятно, это можно

объяснить тем, что дегенерация имеет место даже

у пациентов без перенесенных зрительных расстройств.

«Золотым стандартом» диагностики демиелинизации

ЗН и одним из методов определения нейродегенерации

является исследование ЗВП РШП. Нами

был проведен анализ корреляционной связи между

изменениями параметра пиковой латентности P100

на мелкую (20′), среднюю (50′) и крупную (200′)

клетку и изменением толщины сетчатки и толщины

СНВС в области макулы и ДЗН. Анализ проводился

для всех групп пациентов, однако статистически

значимые корреляции были выявлены только для 3

группы. В проведенных ранее исследованиях также

отмечалось, что более значимые корреляции выявляются

у пациентов с ОН в анамнезе [32, 33]. Это

же суждение применимо и к пациентам с РСОМ: в

работе N. Kim et al. было показано, что исследование

ЗВП является предпочтительным для выявления

субклинических изменений, в то время как ОКТ

лучше показывает изменения у пациентов, перенесших

ОН [34].

Выявленная нами обратная взаимосвязь между

изменениями параметров ЗВП и изменениями толщины

СНВС в области макулы подтверждает целесообразность

использования ОКТ как дополнительного

метода оценки нейродегенерации.

Таким образом, полученные данные подтверждают

диагностические возможности ОКТ для оценки

патологических процессов в ЦНС. При этом перспективным

представляется подход к изучению

различных секторов сетчатки в дифференциальной

диагностике ОМ / РСОМ и РС.

Выводы

Выявленные нами изменения толщины СНВС

можно трактовать как маркер нейродегенеративных

процессов в ЦНС. Избирательное поражение темпоральных

участков сетчатки в области макулы у


пациентов с РС можно использовать в качестве дополнительного

диагностического маркера для проведения

дифференциальной диагностики с другими

причинами зрительных расстройств. Выраженное

избирательное уменьшение толщины СНВС в области

ДЗН можно использовать в качестве диагностического

маркера ОНМ / РСОМ как астроцитопатии.

Сильная обратная взаимосвязь между изменениями

параметров ЗВП и изменениями толщины СНВС в

парамакулярном височном секторе сетчатки в области

макулы позволяет сделать вывод о возможности

использования ОКТ в качестве маркера нейродегенерации.

Наличие корреляции между уменьшением

толщины СНВС и нарастанием балла по шкале EDSS

у пациентов с демиелинизирующими заболеваниями

ЦНС делает возможным использование метода

ОКТ в качестве нового и прогностического маркера

течения демиелинизирующих заболеваний и дополнительного

маркера нейродегенерации.

Полехина Н.В.

https://orcid.org/0000-0002-4364-5947

Сурнина З.В.

https://orcid.org/0000-0001-5692-1800

Захарова М.Н.

https://orcid.org/0000-0002-1072-9968


1. Свирин А.В., Кийко Ю.И., Обруч Б.В., Богомолов А.В. Спектральная

оптическая когерентная томография: принципы и возможности

метода // РМЖ Клиническая офтальмология. — 2009. —

№ 2. — С. 50.

2. Давыдовская М.В., Цысарь М.А., Бойко А.Н. и др. Повреждение

комплекса ганглиозных клеток и слоя нервных волокон сетчатки

при рассеянном склерозе // Журнал неврологии и психиатрии

имени C.C. Корсакова. — 2012. — Т. 112, № 2. — С. 47–51.

3. Manogaran P., Hanson J., Olbert E. et al. Optical Coherence

Tomography and Magnetic Resonance Imaging in Multiple Sclerosis

and Neuromyelitis Optica Spectrum Disorder // Int J Mol Sci. —

2016. — Vol. 15. — P. 11.

4. Smith K., McDonald W. The pathophysiology of multiple

sclerosis: the mechanisms underlying the production of symptoms

and the natural history of the disease // Philos Trans R Soc Lond B Biol

Sci. — 1999. — Vol. 354. — P. 1649–1673.

5. Kolappan M., Henderson A., Jenkins T. et al. Assessing structure

and function of the afferent visual pathway in multiple sclerosis

and associated optic neuritis // J Neurol. — 2009. — Vol. 256. —

P. 305–319.

6. Syc S., Saidha S., Newsome S. et al. Optical coherence

tomography segmentation reveals ganglion cell layer pathology after

optic neuritis // Brain. — 2012. — Vol. 135 (2). — P. 521–533.

7. Lange A., Sadjadi R., Zhu F. et al. Spectral-domain optical

coherence tomography of retinal nerve fiber layer thickness in NMO

patients // J Neuroophthalmol. — 2013. — Vol. 33. — P. 213–219.

8. de Seze J., Blanc F., Jeanjean L. et al. Optical coherence

tomography in neuromyelitis optica // Arch Neurol. — 2008. —

Vol. 65. — P. 920–923.

9. Merle H., Olindo S., Donnio A. et al. Retinal peripapillary nerve

fiber layer thickness in neuromyelitis optica // Invest Ophthalmol Vis

Sci. — 2008. — Vol. 49. — P. 4412–4417.

10. Moura F., Fernandes D., Apostolos-Pereira S. et al. Optical

coherence tomography evaluation of retinal nerve fiber layer in

longitudinally extensive transverse myelitis // Arq Neuropsiquiatr. —

2011. — Vol. 69. — P. 69–73.

11. Jeong I., Kim H., Kim N.-H. et al. Subclinical primary retinal

pathology in neuromyelitis optica spectrum disorder // J Neurol. —

2016. — Vol. 263. — P. 1343–1348.

12. Касымова М. Анатомические особенности диска зрительного

нерва // РМЖ Клиническая офтальмология. — 2001. — № 3. —

111 с.

13. Levin M., Bennett J., Verkman A. Optic neuritis in

neuromyelitis optica // Prog Retin Eye Res. Author manuscript. —

2013. — Vol. 36. — P. 159–171.

14. Bennett J., de Seze J., Lana-Peixoto M. et al. Neuromyelitis

optica and multiple sclerosis: Seeing differences through optical

coherence tomography // Mult Scler. — 2015. — Vol. 21. — P. 678–688.

15. Ratchford J., Quigg M., Conger A. et al. Optical coherence

tomography helps differentiate neuromyelitis optica and MS optic

neuropathies // Neurology. — 2009. — Vol. 73. – P. 302–308.

16. Schneider E., Zimmermann H., Oberwahrenbrock T. et al.

Optical coherence tomography reveals distinct patterns of retinal

damage in neuromyelitis optica and multiple sclerosis // PloS One. —

2013. — Vol.8. — e66151.

17. Green A., Cree B. Distinctive retinal nerve fibre layer and

vascular changes in neuromyelitis optica following optic neuritis //

J Neurol Neurosurg Psychiatry. — 2009. — Vol. 80. — P. 1002–1005.

18. Weier K., Eshaghi A., Magon S. et al. The role of cerebellar

abnormalities in neuromyelitis optica--a comparison with multiple

sclerosis and healthy controls // Mult Scler. — 2015. — Vol. 21. —

P. 757–766.

19. Sun J., Zhang N., Wang Q. et al. Normal-Appearing Cerebellar

Damage in Neuromyelitis Optica Spectrum Disorder // AJNR Am J

Neuroradiol. — 2019. — Vol. 40. — P. 1156–1161.

20. Trip S., Schlottmann P., Jones S. et al. Retinal nerve fiber

layer axonal loss and visual dysfunction in optic neuritis // Annals of

Neurology. — 2005. — Vol. 58. — P. 383–391.

21. Costello F., Hodge W., Pan Y. et al. Using retinal architecture

to help characterize multiple sclerosis patients // Canadian Journal of

Ophthalmology. — 2010. — Vol. 45. — P. 520–526.

22. Pagani E., Rocca M., Gallo A. et al. Regional Brain Atrophy

Evolves Differently in Patients with Multiple Sclerosis According to

Clinical Phenotype // AJNR Am J Neuroradiol. — 2005. — Vol. 26. —

P. 341–346.

23. Gilmore C., DeLuca G., Bö L. et al. Spinal cord atrophy

in multiple sclerosis caused by white matter volume loss // Arch

Neurol. — 2005. — Vol. 62. — P. 1859–1862.

24. McDonald W., Barnes D. The ocular manifestations of multiple

sclerosis. Abnormalities of the afferent visual system // J Neurol

Neurosurg Psychiatry. — 1992. — Vol. 55. — P. 747–752.

25. Birkeldh U., Manouchehrinia A., Hietala M. et al. The Temporal

Retinal Nerve Fiber Layer Thickness Is the Most Important Optical

Coherence Tomography Estimate in Multiple Sclerosis // Front

Neurol. — 2017. — Vol. 8. — 675 p.

26. Cao D., Zele A., Pokorny J. et al. Functional Loss in the

Magnocellular and Parvocellular Pathways in Patients with Optic

Neuritis // Invest Ophthalmol Vis Sci. — 2011. — Vol. 52. —

P. 8900–8907.

27. La Morgia C., Barboni P., Rizzo G. et al. Loss of temporal retinal

nerve fibers in Parkinson disease: a mitochondrial pattern? // Eur J

Neurol. — 2013. — Vol. 20. — P. 198–201.

28. Stricker S., Oberwahrenbrock T., Zimmermann H. et al.

Temporal retinal nerve fiber loss in patients with spinocerebellar

ataxia type 1 // PLoS One. — 2011. — Vol. 6. — e23024.

29. Kwon J., Yang J., Han J., Kim D. Analysis of the Retinal Nerve

Fiber Layer Thickness in Alzheimer Disease and Mild Cognitive

Impairment // Korean J Ophthalmol. — 2017. — Vol. 31. — P. 548–556.

30. Sinha P., Joshi D., Singh V. et al. Optical Coherence Tomography

and Subclinical Optical Neuritis in Longitudinally Extensive Transverse

Myelitis // Ann Indian Acad Neurol. — 2017. — Vol. 20. — P. 358–362.

31. Andersen M., Roar M., Sejbaek T. et al. Long-term structural

retinal changes in patients with optic neuritis related to multiple

sclerosis // Clin Ophthalmol. — 2017. — Vol. 11. — P. 1519–1525.

32. Di Maggio G., Santangelo R., Guerrieri S. et al. Optical

coherence tomography and visual evoked potentials: which is more

sensitive in multiple sclerosis // Mult Scler. — 2014. — Vol. 20. —

P. 1342–1347.

33. Waldman A., Liu G., Lavery A. et al. Optical coherence

tomography and visual evoked potentials in pediatric MS // Neurol

Neuroimmunol Neuroinflamm. — 2017. — Vol. 4. — e356.

34. Kim N., Kim H., Park C. et al. Optical Coherence Tomography

versus Visual Evoked Potentials for Detecting Visual Pathway

Abnormalities in Patients with Neuromyelitis Optica Spectrum

Disorder // J Clin Neurol. — 2018. — Vol. 14. — P. 200–205.

Том 17, № 7. 2019


УДК 616.853.9

Н.В. ТОЛСТЫХ, Н.Ю. КОРОЛЕВА, И.Д. СТОЛЯРОВ

Институт мозга человека имени Н.П. Бехтеревой РАН, г. Санкт-Петербург

Особенности течения эпилептического процесса

у больных РС


Толстых Надежда Викторовна — врач-невролог кабинета неврологии амбулаторно-консультативного отделения

Адрес: 197376, Санкт-Петербург, ул. академика Павлова, д. 9, тел.: +7-981-741-84-18, e-mail: Zaratustra-e@yandex.ru

Рассеянный склероз (РС) — хроническое воспалительное заболевание ЦНС, которое может быть представлено широким

спектром признаков и симптомов. Несмотря на то, что судороги являются редкой манифестацией РС, в ряде исследований

показано, что риск развития судорог и эпилепсии у больных рассеянным склерозом в 3–6 раз превышает общепопуляционный.

В серии работ ряда авторов была обнаружена роль серого вещества в развитии клинических проявлений

болезни. Эти открытия позволили адекватно объяснить эпилептические приступы при рассеянном склерозе.

Цель исследования — уточнение звеньев патогенеза РС, которые приводят к развитию симптоматической эпилепсии,

и особенностей течения эпилептического процесса у больных РС.

Материал и методы. Обследованы 16 пациентов с РС, отягощенным эпилептическими приступами. Локализацию очагов

демиелинизации определяли с использованием прижизненных нейровизуализационных методов — магнитно-резонансной

томографией с контрастным усилением и прицельной визуализацией гиппокампа и позитронно-эмиссионной томографией

с 18Fдезоксиглюкозой.

Результаты. У трети пациентов (31,25%) наблюдалось нарастание неврологического дефицита после приступов. У

13 пациентов из 16 (81,25%) эпилептиформные паттерны прослеживались в 2-х и более отведениях, что, вероятно, обусловлено

многоочаговым поражением на МРТ. Не было обнаружено связи между количеством очагов демиелинизации на

МРТ и тяжестью течения эпилепсии.

Выводы. У больных РС, сочетающегося с эпилепсией, в структурах головного мозга (белое и серое вещество) имеются

клинические и радиологические признаки проявления воспалительного процесса. Данные проявления могут приводить к

активации латентного фокуса эпилептической активности вследствие сопутствующих хроническому воспалительному

процессу метаболических нарушений и изменений церебрального микроокружения (например, ирритация нейронов и их повышенная

возбудимость вследствие деполяризации из-за повышения проницаемости клеточной мембраны антителами,

цитокинами и другими иммунными факторами). Нами показано, что клинические проявления эпилепсии у больных РС определяются

не числом, а активностью очагов воспалительного процесса.

Ключевые слова: рассеянный склероз, симптоматическая эпилепсия, патогенез, видео-ЭЭГ мониторинг.

(Для цитирования: Толстых Н.В., Королева Н.Ю., Столяров И.Д. Особенности течения эпилептического процесса у больных

РС. Практическая медицина. 2019. Том 17, № 7, С. 67-73)

DOI: 10.32000/2072-1757-2019-7-67-73

N.V. TOLSTYKH, N.Yu. KOROLEVA, I.D. STOLYAROV

N.P. Beсhtereva Institute of the Human Brain of the Russian Academy of Sciences, Saint Petersburg

Peculiarities of epileptic process in MS patients

Contact details:

Tolstykh N.V. — neurologist of the Neurology laboratory of the Out-patient and Consaltative Department

Address: 9 Akadenika Pavlova St., Saint Petersburg, Russian Federation, 197376, tel.: +7-981-741-84-18, e-mail: Zaratustra-e@yandex.ru

Multiple sclerosis (MS) is a chronic inflammatory disease of the central nervous system, with a wide range of signs and symptoms.

Although seizures are a rare manifestation of MS, a number of studies have shown that the risk of seizures and epilepsy in patients with

multiple sclerosis is 3-6 times higher than in the general population. The role of gray matter in the development of the disease clinical

manifestations was shown in the works of several authors. These findings made it possible to adequately explain epileptic seizures in

multiple sclerosis.

The purpose of this work was to clarify the elements of the MS pathogenesis, which lead to the development of symptomatic

epilepsy, and the features of the epileptic process in patients with MS.


Том 17, № 7. 2019

Material and methods. 16 patients with MS and epileptic seizures were investigated. Demyelinization foci were determined with

intravital neurovisualization techniques – contrasting MRT and targeted visualization of hippocampus, as well as positron-emission

tomography with 18Fdesoxiglucose.

Results. An increase in neurological deficit after seizures was observed in one third of patients (31,25%). In 13 patients out of 16

(81,25%), epileptic-form patterns were observed in 2 or more areas, which is probably due to multi-focal lesion on MRI. Association was

not found between the number of demyelination foci on MRI and the epilepsy severity.

Conclusion. In patients with MS combined with epilepsy, the brain structures (white and gray matter) showed clinical and radiological

signs of inflammation. These manifestations can lead to activation of the latent focus of epileptic activity due to metabolic disorders

accompanying the chronic inflammatory process and changes in the cerebral microenvironment (for example, neuronal irrigation and

their increased excitability due to depolarization due to increased permeability of the cell membrane by antibodies, cytokines and other

immune factors). We have shown that the clinical manifestations of epilepsy in MS patients are determined not by the number but by

the activity of inflammatory foci.

Key words: multiple sclerosis, symptomatic epilepsy, pathogenesis, video-EEG monitoring.

(For citation: Tolstykh N.V., Koroleva N.Yu., Stolyarov I.D. Peculiarities of epileptic process in MS patients. Practical Medicine.

2019. Vol. 17, № 7, P. 67-73)

Рассеянный склероз (РС) — хроническое воспалительное

заболевание ЦНС, которое может быть

представлено широким спектром признаков и симптомов

[1]. Несмотря на то, что судороги являются

редкой манифестацией РС, в ряде исследований

показано, что риск развития судорог и эпилепсии

у больных рассеянным склерозом в 3–6 раз превышает

общепопуляционный [2]. Однако особенности

развития эпилепсии у больных рассеянным склерозом

изучены недостаточно [3].

Длительное время патогенез рассеянного склероза

связывали с разрушением миелиновой оболочки

аксона в проводниках. В то же время в серии работ

ряда авторов была обнаружена роль серого вещества

в развитии клинических проявлений болезни.

Эти открытия позволили адекватно объяснить эпилептические

приступы и когнитивные нарушения

при рассеянном склерозе [4–6].

Вовлечение серого вещества может быть обширным,

включает повреждение аксонов и нейронов.

Первоначальная классификация выделяла семь

типов поражения коры, большинство из которых

возникло на территории главных корковых вен [7].

J. Peterson и соавт. разработали более простую

классификацию, основанную на расположении очагов

поражения в различных слоях коры, и выделили

3 подтипа: поражения I типа (лейкокортикальные)

были смежными с субкортикальными поражениями

белого вещества; поражения II типа (интракортикальные)

были небольшими, ограниченными корой

и часто периваскулярными; поражения III типа

(субпиальные) простирались от пиальной поверхности

до кортикального слоя 3 или 4 [8]. В работе

M. Vercellino и соавт. было показано, что демиелинизирующие

поражения наблюдались в коре

головного мозга, таламусе, базальных ганглиях и

гиппокампе, а в корковых очагах снижение плотности

нейронов достигало 18–23% при сравнении с

нормальной корой [9]. В исследовании Calabrese М.

с соавт. интракортикальные поражения были обнаружены

у 90% пациентов с ремитирующим РС и

эпилепсией и только у 48% больных ремиттирующим

РС без эпилепсии. Кроме того, среднее число

интракортикальных поражений составило 6,8 ± 8,3

у больных ремиттирующим РС с эпилепсией и 1,5 ±

2,4 в контрольной группе [10]. С. Wegner с соавт.

описал признаки патологических процессов, происходящих

в пределах лейкокортикальных очагов

I типа. Которые включают утрату синаптических

контактов в 47% случаев, глиальных клеток (36%)

и нейрональных клеток (10%) [11]. Большинство

очагов в сером веществе было обнаружено в лобновисочных

долях, с особой распространенностью в

двигательных зонах. При изучении патологии серого

вещества в гиппокампе наблюдалась умеренная

микроглиальная активация, в основном по краям

очага демиелинизации [12]. В настоящее время существуют

две концепции поражения серого вещества

при РС. Согласно первой, поражение серого

вещества первично и идет параллельно с изменениями

в белом веществе. По второй концепции поражение

серого вещества вторично, то есть является

следствием патологического процесса в белом

веществе [13].

Согласно современной классификации выделяют

симптоматические, криптогенные и идиопатические

формы эпилепсии. Под симптоматическими подразумеваются

эпилептические синдромы с известной

причиной. Симптоматическая, или вторичная эпилепсия,

является одним из симптомов других заболеваний

нервной системы, например патологии

родов, внутриутробной инфекции (перинатальные

энцефалопатии), опухолей головного мозга, менингоэнцефалита,

редких наследственных заболеваний

и др. В настоящее время диагноз эпилепсия

определяется как совокупность клинических (характер

приступов), электроэнцефалографических

(особенности изменений на ЭЭГ) и анатомических

данных (результаты магнитно-резонансной и позитронно-эмиссионной

томографии).

Эпилептогенный очаг представляет собой локальные

клеточные изменения, относящиеся к таким

процессам, как воспаление, новообразования,

глиоз и др. Одним из свойств эпилептического очага

является его детерминантный характер, то есть

способность навязывания режима своей работы

другим отделам головного мозга, что, в свою очередь,

приводит к формированию вторичных и третичных

эпилептических фокусов [14].

Причинно-следственные связи между эпилепсией

и РС дискутабельны. Эпилепсия может быть

следствием РС. С этой точки зрения предполагаемый

анатомический субстрат судорог — области

воспаления, отека, демиелинизации церебральной

коры и околокортикального белого вещества [15].

В таких случаях фокусом эпи-активности становится

очаг демиелинизации и/или отека, что на

клеточном уровне может отражать, например ано-

Том 17, № 7. 2019


Таблица 1. Семиология приступов у больных

с РС и симптоматической эпилепсией

Table 1. Semiology of attacks in patients with

MS and symptomatic epilepsy

Тип приступов

Простые парциальные

сенсорные приступы

Простые парциальные

с моторным компонентом

Сложные-парциальные

приступы по типу замираний

Сложные парциальные

с автоматизмами

Вторично-генерализованные

тонико-клонические

приступы

Вторично-генерализованные

тонические

Синкопальный эпилептический

приступ

Комбинация из двух и более

приступов

Количество

человек

мальную экспрессию ионных каналов, задержку

или блокирование потенциала действия с гиперсинхронизацией

кластеров нейронов и др. В качестве

альтернативного механизма предполагается

активация латентного фокуса эпилептической активности

вследствие сопутствующих хроническому

воспалительному процессу метаболических нарушений

и изменений церебрального микроокружения

(например, ирритация нейронов и их повышенная

возбудимость вследствие деполяризации из-за

повышения проницаемости клеточной мембраны

антителами, цитокинами и другими иммунными

факторами) [16].

Целью исследования было уточнение звеньев

патогенеза РС, которые приводят к развитию симптоматической

эпилепсии, и особенностей протекания

эпилептического процесса у больных РС.


Обследованы 16 пациентов, из них 6 мужчин, 10

женщин в возрасте от 18 до 60 лет, медиана 33

(29; 36). Критериями отбора были наличие эпилептических

приступов (от 1 и более) и установленный

диагноз достоверного рассеянного склероза.

Исследование было одобрено этическим комитетом

ИМЧ РАН.

Локализацию очагов демиелинизации определяли

с использованием прижизненных нейровизуализационных

методов — магнитно-резонансной томографией

с контрастным усилением и прицельной

визуализацией гиппокампа и позитронно-эмиссионной

томографией с 18Fдезоксиглюкозой. При обследовании

с 18ФДГ в межприступный период ПЭТ

%

5 31,25

3 18,75

3 18,75

1 6,25

9 56,25

4 25

3 18,75

6 37,5

признаком локализационно обусловленной формы

эпилепсии является очаг гипометаболизма глюкозы

(Knowlton, 2006) [17]. И если МРТ является

методом выбора для выявления структурных поражений

мозга, то ПЭТ с 18ФДГ играет вспомогательную

роль в определении эпилептогенного очага и

структур мозга, вовлеченных в эпилептическую систему.

Для верификации эпилептиформной активности

использовали рутинную ЭЭГ и видео-ЭЭГ мониторинги

дневного и ночного сна.

Статистическую обработку полученных результатов

проводили с применением стандартных пакетов

программ прикладного статистического анализа

Statistica 8.0 и Microsoft Еxсel 2007 с использованием

методов параметрической и непараметрической

статистики. Для выявления статистической значимости

различий экспериментальных значений применяли

непараметрические методы статистики. Для

количественных данных, не имеющих нормального

распределения, рассчитывалась медиана, 1-й и

3-й квартили (Me [Q1; Q3]). Выявление различий

между группами проводили с использованием непараметрических

методов Фишера и хи-квадрат.

Различия считали статистически достоверными при

p < 0,05 (95% уровень значимости).

Результаты и обсуждение

Возраст дебюта эпилептического синдрома варьировал

от 13 до 56 лет (медиана 21 (15,75; 28),

возраст дебюта демиелинизирующего заболевания

— от 11 до 36 лет (медиана 25 (18,5; 27,25).

У 7 пациентов (43,75%) эпилептические приступы

появились после верификации диагноза демиелинизирующего

заболевания. У 2 пациентов

(12,5%) обе нозологические формы дебютировали

в один год. У остальных 43,75% пациентов эпилептические

приступы развились до первых симптомов

рассеянного склероза.

По данным литературы, хотя эпилепсия и может

быть первым симптомом РС, в исследовании

E. Benjaminsen только у одного из 14 пациентов

с эпилепсией и РС приступы появились до первых

симптомов РС. Это может поддержать идею о том,

что риск эпилепсии у пациентов с РС возрастает с

увеличением длительности заболевания и количеством

очагов [18].

По семиологии приступы распределились следующим

образом: преобладали вторично-генерализованные

тонико-клонические и тонические

приступы (81,25% пациентов), что совпадает с

данными публикации коллег из Германии, которые

ретроспективно проанализировали 1267 пациентов

с РС, наблюдавшихся в Регенбургском университете

за период с 2003 по 2015 гг. [19]. У 4 пациентов

(25%) наблюдались сложно-парциальные приступы,

из них у одного эпизоды протекали по типу амбулаторных

автоматизмов.

Распределение по типу приступов представлено

в табл. 1.

Лишь у трети пациентов — 5 человек (31,25%)

фиксировались провоцируемые приступы (депривация

сна, употребление алкоголя, пропуск приема

АЭП). Еще у трети больных — 5 человек (31,25%)

прослеживалось ухудшение неврологического статуса

после приступа, в виде слабости и неловкости

в конечностях, нарастания атаксии, которое регрессировало

через несколько часов самостоятельно

или после постприступного сна. Эпилептические

статусы приступов были выявлены у 2 пациентов


Том 17, № 7. 2019

Рисунок 1. Бодрствование. Чувствительность 70 мкВ/см. Деформированные комплексы

«острая-медленная волна» амплитудой до 75 мкВ в правой височной области, с максимумом

в Т4

Figure 1. Wakefulness. Sensibility 70 mcV/cm. Deformed «sharp-slow wave» complexes, with

amplitude up to 75 mcV in the right temporal region, with maximum at Т4

(12,5%), что совпадает с данными некоторых авторов

[20]. Другие исследования указывают на наличие

эпилептического статуса у 30–36% пациентов

с РС [19, 21].

Частота приступов варьировала от 3–4 раз в неделю

до 1 раза в 10 лет, более чем у половины пациентов

— 9 человек (56,25%) приступы наблюдались

1 раз в год и реже. Не было обнаружено связи

между частотой приступов и тяжестью течения РС,

что совпадает с данными литературы [22].

У 15 пациентов (93,75%) с эпилепсией верифицирован

рецидивирующе-ремиттирующий тип

течения рассеянного склероза. У одного пациента

(6,25%) — вторично-прогрессирующий тип течения

РС.

Для анализа биоэлектрической активности головного

мозга использовалось ЭЭГ исследование

различной продолжительности. Четырем пациентам

проводилась дневная рутинная ЭЭГ длительностью

30 мин с функциональными нагрузками:

(открывание-закрывание глаз, фотостимуляция,

гипервентиляция). Восьми пациентам был выполнен

дневной видео-ЭЭГ мониторинг с погружением

в сон продолжительностью 2–3 ч, и 4 пациентам

был проведен 7-часовой ночной видео-ЭЭГ мониторинг.

У 4 больных (25%) регистрировались выраженные

диффузные изменения биоэлектрической активности,

у остальных — умеренные диффузные

изменения. Только у одного пациента прослеживался

регулярный основной ритм. Амплитуда основного

ритма варьировала от 25 до 65 мкВ, медиана

47,5 (35; 60) мкВ.

Частота основного ритма составляла от 8,5 до

10,5 Гц, медиана 10 (9; 10,2) Гц.

В бодрствовании у 7 пациентов (43,75%) наблюдалось

периодическое региональное замедление,

продолженное замедление не регистрировалось ни

у одного пациента.

У пациентов проводился анализ 8 эпилептиформных

паттернов в бодрствовании и во сне по

Людерсу: заостренные потенциалы, полифазные

колебания, острые волны, пики, комплексы

«острая-медленная волна», региональные разряды

комплексов «острая-медленная волна», разряды

комплексов «острая-медленная волна» с латерализованным

распространением, диффузные разряды

«острая-медленная волна».

В бодрствовании самым распространенными неэпилептиформными

паттернами были заостренные

потенциалы, встречались у 12 больных (75%) и полифазные

колебания — у 11 пациентов (68,75%).

Острые волны и деформированные комплексы

«острая-медленная волна» встречались у 3 больных

(18,75%), причем у каждого пациента присутствовали

оба вида эпилептиформных паттернов. На

рис. 1 представлены деформированные комплексы

«острая-медленная волна», амплитудой до 75 мкВ

в правой височной области, с максимумом в Т4. Амплитуда

эпилептиформных паттернов варьировала

от 40 до 210 мкВ.

Длительные исследования с погружением в сон

проводились 12 пациентам (75%). При погружении

в сон у 10 пациентов (83,33%) выявлено нарастание

представленности и напряженности эпилептиформных

паттернов.

Эпилептиформный паттерн острая волна во сне

был зарегистрирован у 9 пациентов (75%) пациентов,

что статистически значимо отличается от ЭЭГ

бодрствования (p = 0,03 Yates corrected Chi-square,

p = 0,004 Fisher).

Эпилептиформный паттерн комплекс «остраямедленная

волна» во сне был зарегистрирован у

7 пациентов (58,3%), что статистически значимо

Том 17, № 7. 2019


Рисунок 2. 1-й цикл сна. Фаза медленного

сна, I-я, начало II-й стадии. Чувствительность

70 мкВ/см. В левой височной области региональный

разряд комплексов «острая-медленная

волна», с максимумом в Т3, амплитудой

до 120 мкВ

Figure 2. 1st cycle of sleep. Slow sleep phase, I,

beginning of phase II. Sensibility 70 mcV/cm. In

the left temporal region, a regional discharge of

«sharp-slow wave» complexes, with maximum

at Т3, with amplitude up to 120 mcV

отличается от ЭЭГ бодрствования (p = 0,03 Chisquare,

p = 0,04 Fisher).

Помимо неэпилептических эпилептиформных

паттернов, во сне у 4 пациентов (33,3%) регистрировались

региональные разряды комплексов

«острая-медленная волна» (рис. 2, 3).

Амплитуда эпилептиформных паттернов во сне

составляла от 55 до 305 мкВ. Однако при сравнении

амплитуды в бодрствовании и во сне различия

в этих группах оказались статистически незначимыми,

р > 0,05 (Mann-Whitney Utest).

Более чем у половины пациентов — 9 человек

(56,25%) эпилептиформная активность регистрировалась

в 2-х и более регионах.

По результатам ПЭТ-исследования получены

данные, которые подтверждают данные видео-ЭЭГ

мониторинга по локализация эпилептических очагов,

однако область эпилептического поражения

более обширна.

Из исследуемой группы 5 пациентов (31,25%)

не получают противоэпилептическую терапию. Из

оставшихся 11 только двое (12,5%) принимают

комбинацию из двух АЭП, у остальных — монотерапия

(рис.4). В терапии превалируют блокаторы натриевых

каналов (45,45%) как препараты выбора

при фокальных формах эпилепсии.

Это может указывать на хорошо управляемую

эпилепсию с контролем над припадками. Ряд авторов

сообщают, что большинство больных РС с эпилепсией

хорошо реагировали на противоэпилептическую

терапию [23, 24]. Однако другие отмечают

низкий процент пациентов, свободных от приступов,

что, возможно, указывает на необходимость

более высоких амбиций в лечении, в то время как

побочные эффекты ПЭП могут стать особой заботой

при лечении эпилепсии у пациентов с рассеянным

склерозом [25].

Рисунок 3. 2-й цикл сна. Фаза медленного

сна, II-я стадия. Чувствительность 70 мкВ/

см. В правой височной области региональный

разряд редуцированных комплексов «острая

(пик)-медленная волна», с максимумом в Т4,

амплитудой до 50 мкВ

Figure 3. 2nd cycle of sleep. Slow sleep phase,

phase II. Sensibility 70 mcV/cm. In the right

temporal region, a regional discharge of reduced

«sharp(peak)-slow wave» complexes, with

maximum at Т4, with amplitude up to 10 mcV

ПИТРС получают 11 пациентов (68,75%): интерферон

бета, глатирамера ацетат, пегилированный

интерферон, инфибета, абаджио. Некоторые пациенты

отказались от рекомендованной терапии

ПИТРС из-за того, что был только один эпизод кинического

обострения. Из них 5 пациентов также

получают противоэпилептическую терапию. Несмотря

на то, что такое нежелательное явление со

стороны нервной системы, как судороги при применении

интерферонов бета встречается нечасто

(< 1% — > 0,1%) Пациентам, в анамнезе которых

имеется указание на судороги, а также пациентам,

Рисунок 4. Принимаемые АЭП больными с РС

и симптоматической эпилепсией

Figure 4. Anti-epilepsy medications taken by

patients with MS and symptomatic epilepsy


Том 17, № 7. 2019

получающим противосудорожные средства, интерферон

бета-1b следует применять с осторожностью.

По нашему предположению, есть опасения,

что интерфероны бета могут способствовать распространению

эпилептиформной активности на

ЭЭГ и тем самым давать развитие эпилептическим

припадкам, у данной группы больных приступы

были редкими (от 1 раза в 6 месяцев до 1 раза в

5 лет). Однако у 2 из 6 пациентов (33,33%) в этой

группе наблюдалось серийное течение судорог с

переходом в эпилептический статус.

Выводы

В представленной группе больных превалировало

рецидивирующе-ремиттирующее течение РС,

что, возможно, обусловило активацию латентного

фокуса эпилептической активности в период обострений

вследствие сопутствующих хроническому

воспалительному процессу метаболических нарушений

и изменений церебрального микроокружения

(например, ирритация нейронов и их повышенная

возбудимость вследствие деполяризации из-за

повышения проницаемости клеточной мембраны

антителами, цитокинами и другими иммунными

факторами) [16]. У больных РС, сочетающегося с

эпилепсией, кора головного мозга, вероятно, имеет

признаки более выраженного воспалительного

процесса по сравнению с корой больных РС без

эпилепсии, сопоставимой по полу, возрасту, длительности

заболевания и EDSS. Можно предположить,

что одним из факторов патогенеза развития

симптоматической эпилепсии с превалированием

ее в группе больных с ремиттирующим течением РС

является чередование фаз обострения и ремиссии.

При анализе биоэлектрической активности эпилептиформные

паттерны: острые волны и комплексы

«острая-медленная волна» во сне были зарегистрированы

у 9 из 12 (75%) и у 7 из 12 (58,3%)

пациентов соответственно, что статистически значимо

отличается от ЭЭГ бодрствования. Так как

назначение противоэпилептических препаратов

непосредственно связано с локализацией и представленностью

эпилептиформных паттернов, пациентам

с рассеянным склерозом и пароксизмальными

состояниями, похожими на эпилептические

приступы, рекомендуется проводить оценку биоэлектрической

активности с помощью видео-ЭЭГ

мониторингов. Тем более что по новой классификации

ILAE от 2017 г. эпилептолог может назначить

АЭП после первого приступа, если при анализе ЭЭГ

вероятность возникновения повторного эпизода

превышает 60%. А по данным I.J. Chou и соавт.,

пациенты с РС с эпилепсией имели более высокий

риск смертности по сравнению с теми, кто не

имел [26].

Существуют сложности в подборе терапии у

группы больных рассеянным склерозом, сопровождающимся

симптоматической эпилепсией, так как

ряд ПИТРС могут провоцировать тонико-клонические

и тонические приступы.

Также пациенты с РС нуждаются в назначении

АЭП, так как у 6 пациентов из 16 (31,25%) после

приступа происходит ухудшение неврологического

статуса в виде нарастания неврологического дефицита.

Исходя из вышеизложенного, симптоматическая

эпилепсия при рассеянном склерозе имеет некоторые

особенности:

1) В структуре приступов преобладают вторичногенерализованные

тонико-клонические судороги у

9 из 16 больных (56,25%), высокий процент, у 5

из 16 человек, (31,25%) простых парциальных сенсорных

приступов.

2) У трети пациентов — 6 человек (31,25%) наблюдается

нарастание неврологического дефицита

после приступов.

3) У трети пациентов, получающих ПИТРС, были

зарегистрированы серийные приступы тонико-клонических

судорог с переходом в эпилептический

статус.

4) У 13 пациентов из 16 (81,25%) эпилептиформные

паттерны прослеживались в 2-х и более регионах,

что, вероятно, обусловлено многоочаговым поражением

на МРТ.

5) Не было обнаружено связи между количеством

очагов демиелинизации на МРТ и тяжестью течения

эпилепсии. Так, у пациента с > 20 очагами демиелинизации,

в том числе юкстакортикальными, частота

вторично-генерализованных приступов составляла

1 раз в 4 года, а у больной с единичными очагами

сложно-парциальные приступы регистрировались с

частотой до 3 раз в месяц.

Особенности данного варианта эпилепсии при

РС определяются многоочаговым поражением, в

котором происходит непрерывная смена фаз воспалительного

процесса (данные МРТ). Сосудистые

поражения головного мозга также могут быть многоочаговыми

и нередко сопровождаются эпилептическим

процессом, однако после глиозирования очага

он остается стабильным. В то время как очаги при

РС имеют динамику: воспалительная фаза сменяется

фазой развития глиозного рубца, что, возможно,

объясняет течение эпилептического синдрома у

больных демиелинизирующими заболеваниями.

Толстых Н.В.

https://orcid.org/0000-0003-4403-8783

Королева Н.Ю.

https://orcid.org/0000-0002-7046-704x

Столяров И.Д.

https://orcid.org/0000-0001-8154-9107

Авторы выражают благодарность и глубокую

признательность д.м.н., зав. отделением неврологии

Лидии Николаевне Праховой и врачам Ольге

Михайловне Новоселовой, Кириллу Сергеевичу Рубаник,

к.м.н. Галине Геннадьевне Шкильнюк за помощь

в наборе пациентов.


1. Horakova D., Kalincik T., Dusankova J.B., Dolezal O. Clinical

correlates of grey matter pathology in multiple sclerosis // BMC

Neurol. — 2012. — Vol. 12/ — P. 10.

2. Nicoletti A., Sofia V., Biondi R., Lo Fermo S., Reggio E., Patti F.

et al. Epilepsy and multiple sclerosis in Sicily: a populations-based

study // Epilepsia. — 2003. — Vol. 44. — P. 1445–1448.

3. Uribe-San-Martin R., Ciampi-Diaz E., Suarez-Hernandez F.,

Vásquez-Torres M., Godoy-Fernández J., Cárcamo-Rodríguez C.

Prevalence of epilepsy in a cohort of patients with multiple sclerosis //

Seizure. — 2014. — Vol. 23. —P. 81–83.

4. Thompson A.J., Kermode A.G., Moseley I.F., MacManus D.G.,

McDonald W.I. Seizures due to multiple sclerosis: seven patients

with MRI correlations // J Neurol Neurosurg Psychiatry. — 1993. —

Vol. 56. — P. 1317–1320.

5. Moreau T., Sochurkova D., Lemesle M. Epilepsy in patients with

multiple sclerosis: radiological-clinical correlations // Epilepsia. —

1998. — Vol. 39. — P. 893–896.

6. Хачанова Н.В. Что мы знаем о патологии серого вещества

при рассеянном склерозе // Журнал неврологии и психиатрии имени

С.С. Корсакова. — 2018. — № 118 (8). — С. 18–22.

7. Kidd D., Barkhof F., McConnell R., Algra P.R., Allen I.V., Revesz T.

Cortical lesions in multiple sclerosis // Brain. — 1999. — Vol. 122. —

P. 17–26.

Том 17, № 7. 2019


8. Peterson J.W., Bö L., Mörk S., Chang A., Trapp B.D. Transected

neuritis, apoptotic neurons and reduced inflammation in cortical

multiple sclerosis lesions // Ann Neurol. — 2001. — Vol. 50. —

P. 389-400.

9. Vercellino M., Plano F., Votta B., Mutani R., Giordana M.T.,

Cavalla P. Grey matter pathology in multiple sclerosis // J Neuropathol

Exp Neurol. — 2005. — Vol. 64. — P. 1101–1107.

10. Calabrese M., DeStefano N., Atzori M., Bernardi V., Mattisi I.,

Barachino L. et al. Extensive cortical in flammation is associated with

epilepsy in multiple sclerosis // J Neurol. — 2008. — Vol. 255. —

P. 581–586.

11. Wegner C., Esiri M.M.., Chance SA., Palace J., Matthews P.M.

Neocortical neuronal, synaptic, and glial loss in multiple sclerosis // J

Neurology. — 2006. — Vol. 67 (6). — P. 960–967.

12. Geurts J.J., Bo L., Roosendaal S.D., Hazes T., Daniels R., Barkhof

F., Witter M.P., Huitinga I., van der Valk P. Extensive hippocampal

demyelination in multiple sclerosis // J Neuropathol Exp Neurol. —

2007. — Vol. 66 (9). — P. 819–827.

13. Давыдовская М.Ф., Бойко А.Н., Гусев Е.И. Патология серого

вещества головного мозга при рассеянном склерозе // Журнал

неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. — 2010. —

№ 110 (2). — С. 78–83.

14. Карлов В.А. Эпилепсия. — М.: Медицина, 1990. — 336 с.

15. Allen A.N., Seminog O.O., Goldacre M.J. Association between

multiple sclerosis and epilepsy: large population-based recordlinkage

studies // BMC Neurol. — 2013. — Vol. 13. — P. 189.

16. Sponsler J.L., Kendrick-Adey A.C. Seizures as a manifestation

of multiple sclerosis // Epileptic Disord. — 2011. — Vol. 13 (4). —

P. 401–410.

17. Robert C. Knowlton The role of FDG-PET, ictal SPECT, and MEG

in the epilepsy surgery evaluation // Epilepsy & Behavior. — 2006. —

Vol. 8. — P. 91–101.

18. Benjaminsen E., Myhr K.M., Alstadhaug K.B. The prevalence

and characteristics of epilepsy in patients with multiple sclerosis in

Nordland county, Norway // Seizure. — 2017. — Vol. 52. — P. 131–135.

19. Schorner A., Weissert R. Patients With Epileptic Seizures and

Multiple Sclerosis in a Multiple Sclerosis Center in Southern Germany

Between 2003–2015 // Front Neurol. — 2019, Jun. — Vol. 610. —

P. 613.

20. Langenbruch L., Krämer J., Güler S. et al. Seizures and epilepsy

in multiple sclerosis: epidemiology and prognosis in a large tertiary

referral center // J Neurol. — 2019. — Vol. 266 (7). — P. 1789–1795.

21. Белова Ю.А., Якушина Т.И., Рудакова И.Г., Котов С.В. Эпилепсия

у больных рассеянным склерозом: особенности диагностики

и терапии // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. —

2014. — Спецвыпуск 1. — С. 41–46.

22. Ghezzi A., Montanini R., Basso P.F. et al. Epilepsy in multiple

sclerosis // Eur Neurol. — 1990. — Vol. 30. — P. 218–223.

23. Striano P., Orefice, G., Brescia Morra et al. Epileptic seizures

in multiple sclerosis: clinical and EEG correlations // Neurol Sci. —

2003. — Vol. 24. — P. 322–328.

24. Martínez-Juárez I.E., López-Meza E., González-Aragón Mdel

C. et al. Epilepsy and multiple sclerosis: increased risk among

progressive forms // Epilepsy Res. — 2009. — Vol. 84. — P. 250–253.

25. Dagiasi I., Vall V., Kumlien E., Burman J., Zelano J. Treatment

of epilepsy in multiple sclerosis // Seizure. — 2018, May. — Vol. 58. —

P. 47–51.

26. Chou I.J., Kuo C.F., Tanasescu R. et al. Epilepsy and associated

mortality in patients with multiple sclerosis // Eur J Neurol. — 2019,

Feb. — Vol. 26 (2). — P. 342.


ЯЙЦА И МЯСО УЛУЧШАЮТ КОГНИТИВНЫЕ ФУНКЦИИ У МУЖЧИН

Работа финских исследователей показала: потребление яиц,

мяса и других продуктов с холином связано с уменьшением

риска развития деменции и улучшением когнитивных функций

у мужчин.

Научные специалисты из Университета Восточной Финляндии

нашли свидетельства того, что активное потребление холина в

рационе мужчин соотносится с более высокими показателями

работы памяти и языковых функций – в целом с пониженным

риском деменции. У мужчин с высоким потреблением холина

вероятность деменции оказалась на 28% ниже, по сравнению

с мужчинами с очень низким потреблением этого вещества.

Основными источниками холина в мужском питании были яйца и мясо.

В рамках данного проекта на протяжении более 20 лет ученые анализировали данные о 2500 финских

мужчинах в возрасте от 42 до 60 лет. Через несколько лет после начала исследования 500 мужчин прошли

тесты, выявляющие уровень их памяти и мышления. За весь исследовательский период деменция развилась

у 337 мужчин.

Холин, называемый также витамином B4, участвует в синтезе важнейшего нейромедиатора ацетилхолина.

Несколько исследований, проводившихся в прежние годы, указывали на способность холина защищать

центральную нервную систему от снижения когнитивных функций и развития болезни Альцгеймера.

В исследовании финских ученых мужчины с самым высоким уровнем потребления холина в рационе

превзошли других мужчин в когнитивных тестах и продемонстрировали наилучшую способность сохранять

без серьезных потерь качество своих мыслительных процессов с возрастом.

Источник: https://www.medikforum.ru


Том 17, № 7. 2019

УДК 616.832-004.2

И.В. СМАГИНА 1, 2 , А.С. ПАЛАЩЕНКО 1, 2 , С.А. ЕЛЬЧАНИНОВА 1 , Е.А. НАЗАРЧУК 3 , О.Г. СИМОНОВА 3

1

Алтайский государственный медицинский университет, г. Барнаул

2

Краевая клиническая больница, г. Барнаул

3

Диагностический центр Алтайского края, г. Барнаул

Связь уровня TNF-α, sTNFR1 в спинномозговой

жидкости и сыворотке крови с полиморфизмами

генов TNFRSF2, TNFR1 и течением рассеянного

склероза


Смагина Инна Вадимовна — доктор медицинских наук, профессор кафедры психиатрии, медицинской психологии и неврологии с

курсом ДПО, врач-невролог

Адрес: 656038, г. Барнаул, пр. Ленина, д. 40, тел.: +7-903-990-50-99, е-mаil: siv7000@yаndеx.ru

Патогенетически значимыми при рассеянном склерозе (РС) признаны взаимодействия провоспалительного цитокина

— фактора некроза опухоли альфа (TNF-α) с рецептором TNFR1. Клиническое значение и связь с генетическими особенностями

изменений в продукции этих цитокинов у больных РС при экзацербации заболевания остаются неясными.

Цель исследования — оценка связей уровня TNF-α, sTNFR1 в ликворе и сыворотке крови с особенностями течения РС

и полиморфизмами генов TNFRSF2 (rs1800629, rs361525), TNFR1 (rs4149584).

Материал и методы. 100 больных с ремиттирующим РС (24 женщины, 76 мужчин), европеоидов обследовали в период

обострения и ремиссии заболевания. Среднее значение инвалидизации пациентов — 3,4 ± 1,7 баллов по Expanded Disability

Status Scale (EDSS). Уровень цитокинов измеряли методом иммуноферментного анализа, генотипирование проводили

технологией TaqMan-зондов.

Результаты. Уровни TNF-α и sTNFR1 в ликворе и сыворотке крови повышены при обострении РС по сравнению с периодом

ремиссии. Повышенный риск высокой скорости прогрессирования неврологического дефицита (нарастание более чем

на 0,75 баллов EDSS в год) ассоциирован с концентрациями выше медианы TNF-α в сыворотке крови в ремиссию (отношение

шансов ОШ = 11,00; ДИ 3,07–39,48; p < 0,001) и sTNFR1 в ликворе в период обострения РС (ОШ = 5,00; ДИ 1,24–105,00;

р = 0,039). В трехлетнем проспективном наблюдении выявлено, что риск обострений РС повышен при концентрации

TNF-α выше медианы: в сыворотке крови в период ремиссии (ОШ = 9,00; ДИ 1,14–71,02; р = 0,027), в ликворе при обострении

заболевания (ОШ = 2,99, ДИ 1,84–6,09; р = 0,032).

Выводы. Полученные данные указывают на возможную связь повышенной функциональной активности системы TNFα-TNFR1/sTNFR1

с неблагоприятным течением ремиттирующего РС. Усиленная экспрессии и/или шеддинг TNFR1 у больных

РС могут быть связаны с полиморфизмом TNFRSF1A (rs4149584).

Ключевые слова: рассеянный склероз, фактор некроза опухоли альфа, рецепторы фактора некроза опухоли альфа,

полиморфизмы генов.

(Для цитирования: Смагина И.В., Палащенко А.С., Ельчанинова С.А., Назарчук Е.А., Симонова О.Г. Связь уровня TNF-α,

sTNFR1 в спинномозговой жидкости и сыворотке крови с полиморфизмами генов TNFRSF2, TNFR1 и течением рассеянного

склероза. Практическая медицина. 2019. Том 17, № 7, С. 74-78)

DOI: 10.32000/2072-1757-2019-7-74-78

I.V. SMAGINA 1, 2 , A.S. PALASHENKO 1, 2 , S.A. ELCHANINOVA 1 , E.A. NAZARCHUK 3 , O.G. SIMONOVA 3

1

Altai State Medical University, Barnaul

2

Regional Clinical Hospital, Barnaul

3

Diagnostic Center of Altai Region, Barnaul

Relationship of TNF-alpha, sTNFR1 levels in

cerebrospinal fluid and blood serum with TNFRSF2,

TNFR1 polymorphisms and the course of multiple

sclerosis

Том 17, № 7. 2019


Contact details:

Smagina I.V. — MD, Professor of the Department of Psychiatry, Medical Psychology and Neurology, neurologist

Address: 40 prospekt Lenina, Barnaul, Russian Federation, 656038, tel.: +7-903-990-50-99, e-mail: siv7000@yаndеx.ru

Interactions of proinflammatory cytokine tumor necrosis factor alpha (TNF-α) with TNFR1 receptor are considered pathogenetically

significant in multiple sclerosis (MS). However the clinical manifestations and relationship with the genetic features of changes in the

production of these cytokines during exacerbation of the disease remain unclear.

The purpose — to evaluate the association of TNF-α, sTNFR1 levels in cerebrospinal fluid and blood serum with the course of MS

and the polymorphisms of TNFRSF2 (rs1800629, rs361525), TNFR1 (rs4149584).

Material and methods. One hundred patients with remitting MS (24 women, 76 men), Caucasian, were examined during

exacerbation and remission of the disease. The average value of patients disability was 3,4 ± 1,7 points by the Expanded Disability

Status Scale (EDSS). Cytokine levels were measured by enzyme-linked immunosorbent assay, genotyping was performed by TaqMan

probe technique.

Results. TNF-α and sTNFR1 levels in cerebrospinal fluid and blood serum were elevated in exacerbation of MS compared to

remission. The increased risk of high rate of neurological deficit progression (increase by more than 0,75 EDSS points per year) was

associated with concentrations above median TNF-α in blood serum in remission (OR = 11,00; CI 3,07–39,48; p < 0,001) and sTNFR1

in cerebrospinal fluid during exacerbation of MS (OR = 5,00; CI 1,24–105,00; p = 0,039). A three-year prospective follow-up revealed

that the risk of MS exacerbations in the next three years is increased at a concentration of TNF-α above the median: in blood serum

during remission (OR = 9,00; CI 1,14–71,02; p = 0,027) and in the cerebrospinal fluid in exacerbation of the disease (OR = 2,99, CI

1,84–6,09; p = 0,032).

Conclusion. The results indicate a possible relationship between the increased functional activity of TNF-α-TNFR1/sTNFR1 system

and adverse course of remitting MS. Enhanced expression and/or shedding of TNFR1 in MS patients can be associated with the

TNFRSF1A (rs4149584).

Key words: multiple sclerosis, tumor necrosis factor alpha, tumor necrosis factor alpha receptors, gene polymorphisms.

(For citation: Smagina I.V., Palashenko A.S., Elchaninova S.A., Nazarchuk E.A., Simonova O.G. Relationship of TNF-alpha,

sTNFR1 levels in cerebrospinal fluid and blood serum with TNFRSF2, TNFR1 polymorphisms and the course of multiple sclerosis.


Рассеянный склероз (РС) — прогрессирующее

иммуновоспалительное заболевание центральной

нервной системы (ЦНС), характеризующееся активацией

аутореактивных лимфоцитов, которая

приводит к очаговым и диффузным повреждениям

миелиновой оболочки, олигодендроцитов и аксонов

[1]. Этиология РС остается неизвестной, но

общепризнано влияние на инициацию и персистирование

иммунопатологических процессов при

этом заболевании не только особенностей структуры

и экспрессии генов главного комплекса, прежде

всего HLADRB1, но и цитокинов, регулирующих

взаимодействия и реактивность клеток иммунной

системы [2]. В связи с этим фармакологическая

коррекция продукции цитокинов и/или их связывания

с рецепторами на клетках-мишенях является

одним из направлений в лечении РС [3]. Кроме

того, представляется перспективным использование

концентраций различных цитокинов в биоматериалах

больных РС в качестве биомаркеров активности

этого заболевания [4].

Патогенетически значимыми при РС признаны

взаимодействия провоспалительного цитокина —

фактора некроза опухоли альфа (TNF-α, TNFRSF2)

с одним из рецепторов TNF-α — TNFR1 (TNFRSF1А,

TNFR-р55) [5, 6]. В настоящее время данные о взаимосвязи

между клинической манифестацией РС и

изменениями в продукции этих цитокинов у пациентов

с РС противоречивы. По мнению ряда авторов,

концентрация TNF-α, TNFR1 в плазме крови и

спинномозговой жидкости (СМЖ) коррелирует с тяжестью

и типом течения заболевания [7, 8]. Другими

авторами эти закономерности не подтверждаются

[9]. Противоречивы и немногочисленные данные

о фенотипических проявлениях полиморфизмов генов

TNFRSF2, TNFR1, их клиническом значении при

РС [10–12].

Цель исследования заключалась в оценке

связей уровня TNF-α, sTNFR1 в СМЖ и сыворотке

крови с особенностями течения РС и полиморфизмами

генов TNFRSF2 (rs1800629, rs361525), TNFR1

(rs4149584).


Проведено обследование 100 больных РС. Критериями

включения в группу были: ремитирующий

тип течения РС; инвалидизация не более 6,5 балла

по расширенной шкале инвалидизации (Expanded

Disability Status Scale, EDSS). Критерии исключения:

предшествующие включению в исследование

приема препаратов, изменяющих течение рассеянного

склероза (ПИТРС); аутоиммунные заболевания

с поражением органов и тканей вне центральной

нервной системы; острые или хронические инфекционные

заболевания.

Характеристика участников исследования представлена

в табл. 1. В исследовании по оценке ликворного

уровня цитокинов приняли участие 38 пациентов

из числа всех участников исследования.

Все включенные в исследование пациенты по фенотипическим

признакам – европеоиды, родились

и проживали в Алтайском крае Российской Федерации.

Больные РС наблюдались в центре демиелинизирующих

заболеваний Алтайского края на базе

КГБУЗ «Краевая клиническая больница» (г. Барнаул).

Пациентов включали в исследование в период

обострения РС. Спинномозговую жидкость забирали

до начала лечения. В период обострения проводился

3–7-дневный пульс-курс препаратами кортикостероидов

в соответствии со стандартами лечения.

Повторное исследование СМЖ проводили в период

ремиссии, не ранее чем через 3 месяца после завершения

курса. Связь генетических особенно-


Том 17, № 7. 2019

Таблица 1. Характеристика больных рассеянным склерозом, принявших участие в исследовании

Table 1. Characteristics of the patients with MS taking part in the research

Параметры


Исследование уровня цитокинов в крови и генотипирование (n = 100)

Возраст, годы (М ± SD) 32,1 ± 9,8

Мужчины : женщины, абс. число 24 : 76

Возраст дебюта, годы (М ± SD) 28,4 ± 9,7

Инвалидизация по EDSS, баллы (М ± SD) 3,4 ± 1,7

Скорость прогрессирования, баллов/год (М ± SD) 0,45 ± 0,33

Исследование уровня цитокинов в крови,

спинномозговой жидкости и генотипирование (n = 38)

Возраст, годы (М ± SD) 37,3 ± 10,4

Мужчины : женщины, абс. число 16 : 22

Возраст дебюта, годы (М ± SD) 28,8 ± 8,9

Инвалидизация по EDSS, баллы (М ± SD) 3,5 ± 1,6

Скорость прогрессирования, баллов/год (М ± SD) 0,57 ± 0,19

стей и уровня цитокинов с частотой обострений РС

оценивали в 3-летнем проспективном наблюдении

больных, со скоростью прогрессирования неврологических

нарушений — по результатам ретроспективного

анализа.

Диагноз РС был выставлен по критериям

McDonald (2010) [13]. Выраженность неврологического

дефицита оценивали по расширенной шкале

инвалидизации (Expanded Disability Status Scale —

EDSS) [14]. Спинномозговую жидкость забирали

при люмбальной пункции. Общий клинический анализ

СМЖ проводили стандартным методом [15].

Концентрацию цитокинов в сыворотке крови и СМЖ

измеряли методом иммуноферментного анализа в

микропланшетном варианте с использованием наборов

реагентов по протоколам производителей реагентов:

TNF-α — «Biosource Europe S.A» (Бельгия),

растворимых TNFR1 (sTNFR1) — «R & D Systems

Inc.» (США). Для молекулярно-генетических исследований

ДНК получали из венозной крови стандартной

процедурой, включающей выделение и лизис

клеток крови, гидролиз белков протеиназой К,

очистку ДНК фенол-хлороформом и осаждение ДНК

этанолом. Генотипирование проводили технологией

TaqMan-зондов на амплификаторе iCycler iQ5

(Bio-Rad, США).

Проведение исследований разрешено этическим

комитетом ФГБОУ ВО «Алтайский государственный

медицинский университет» Министерства здравоохранения

Российской Федерации.

Статистический анализ данных выполнен в программе

Statistica 8.0 (Stat. Soft, Inc., США). Оценку

корреляций проводили по коэффициенту Спирмена

(rs), сравнения независимых переменных — по

критерию Манна-Уитни, зависимых переменных —

по критерию Уилкоксона, категорийных переменных

— по точному критерию Фишера. Отношение

шансов (ОШ) рассчитывали и оценивали методом

Таблица 2. Результаты клинического анализа спинно-мозговой жидкости больных рассеянным

склерозом в периоды обострения и ремиссии заболевания

Table 2. Results of clinical analysis of spinal fluid of MS patients during exacerbation and remission

periods

Пoкaзaтeль

Обострение

n = 38

Ремиссия

n = 29

Уровень

значимости, p

Плeoцитoз, млн клeтoк/л (M ± SD)

Референтные пределы: 0–5 млн клeтoк/л

10,9 ± 5,5 3,6 ± 1,9 0,046

Бeлoк, мг/л (M ± SD)

Референтные пределы: мeнee 450 мг/л

383 ± 107 289 ± 85 0,240

Том 17, № 7. 2019


Таблица 3. Уровень TNF-α и sTNFR1 в спинномозговой жидкости и сыворотке крови больных

рассеянным склерозом в периоды обострения и ремиссии заболевания

Table 3. TNF-α и sTNFR1 levels in spinal fluid and blood serum of MS patients during exacerbation

and remission periods

Биоматериал


n = 38

Спинномозговая жидкость 8,8 ± 5,9

Сыворотка крови 13,5 ± 10,6

TNF-α, пг/мл

Ремиссия

n = 25

1,8 ± 1,2

р = 0,024

3,5 ± 2,5

p < 0,001


n = 38

769 ± 332

515 ± 261

sTNFR1, пг/мл

Ремиссия

n = 26

418 ± 162

р = 0,026

391± 141

р = 0,009

логистического регрессионного анализа. Для количественных

переменных результаты представлены

в виде выборочного среднего значения (М) с указанием

стандартного отклонения (± SD), в ряде случаев

— 95% доверительного интервала (ДИ). Для

всех использованных статистических критериев

принят критический уровень значимости р < 0,05.


При клиническом анализе СМЖ выявлены характерные

для РС уровни показателей: слабо выраженный

плеоцитоз с варьированием лимфоцитов

в лейкограмме от 47 до 100% в период обострения

заболевания, протеинархия в пределах нормы без

значимых изменений при экзацербации заболевания

(табл. 2).

Уровни TNF-α и sTNFR1 в СМЖ и сыворотке крови

повышены при обострении РС (табл. 3). Не выявлено

различий мужчин и женщин по уровням этих цитокинов

ни в период обострении, ни в ремиссию РС.

По результатам парных наблюдений в обеих исследованных

биологических жидкостях концентрации

TNF-α в период обострения и ремиссии положительно

коррелировали (rs = 0,889; p < 0,001 и

rs = 0,503; p = 0,017 для СМЖ и сыворотки крови

соответственно). Это может указывать на сохранение

у больных РС особенностей продукции TNF-α

как в ЦНС, так и в крови на протяжении болезни

независимо от активности заболевания.

С другой стороны, в период обострения заболевания

имелась положительная корреляция между

уровнями цитокинов в сыворотке крови и СМЖ

(rs = 0,852; p < 0,001 и rs = 0,593; p < 0,042 для

TNF-α и sTNFR1 соответственно), что, вероятно, отражает

однонаправленность сопряженных с активностью

заболевания реакций системы TNF-α-TNFR1

в ЦНС и в крови.

Установлено, что уровни исследованных цитокинов

связаны с особенностями течения РС. С повышенным

риском высокой скорости прогрессирования

неврологического дефицита (нарастание более

чем на 0,75 баллов EDSS в год) ассоциированы кон-

Таблица 4. Относительный риск высокой скорости прогрессирования неврологического дефицита

в зависимости от уровня TNF-α и sTNFR1 в спинномозговой жидкости и сыворотке крови

у больных рассеянным склерозом

Table 4. Relative risk of high rate of neurological deficit progression depending on TNF-α и sTNFR1

levels in spinal fluid and blood serum of MS patients during exacerbation and remission periods

Цитокин, биологическая

жидкость

Мeдиaнa значений

концентрации,

пг/мл

Отношение шансов,

среднее значение (ДИ)

Уровень значимости,

р

Обострение рассеянного склероза

TNF-α, СМЖ 8,5 1,00 (0,17–6,03) > 0,500

sTNFR1, СМЖ 799 5,00 (1,24–105,00) 0,039

TNF-α, сыворотка крови 12,8 1,75 (0,35–8,75) 0,476

sTNFR1, сыворотка крови 543 0,38 (0,08–1,82) 0,202

Ремиссия рассеянного склероза

TNF-α, СМЖ 1,6 1,00 (0,03–31,56) > 0,500

sTNFR1, СМЖ 396 4,00 (0,17–93,45) 0,327

TNF-α, сыворотка крови 3,2 11,00 (3,07–39,48) < 0,001

sTNFR1, сыворотка крови 360 0,68 (0,23–2,01) 0,473


Том 17, № 7. 2019

центрации выше медианы TNF-α в сыворотке крови

в ремиссию и sTNFR1 в СМЖ в период обострения

РС (табл. 4).

В трехлетнем проспективном наблюдении выявлено,

что риск обострений РС повышен при концентрации

TNF-α выше медианы: в сыворотке крови в

ремиссии (ОШ = 9,00; ДИ 1,14–71,02; р = 0,027), в

СМЖ при обострении заболевания (ОШ = 2,99, ДИ

1,84–6,09; р = 0,032).

Полученные данные указывают на возможную

связь повышенной функциональной активности системы

TNF-α-TNFR1/sTNFR1 с неблагоприятным течением

ремиттирующего РС.

Проведен анализ ассоциаций связанных с особенностями

течения РС уровней цитокинов с полиморфизмами

генов TNF-a (rs1800629, rs361525),

TNFRSF1A (rs4149584). По результатам анализа

выявлена только одна значимая ассоциация: концентрация

sTNFR1 в СМЖ выше медианы (799 пг/

мл) в период обострения связана с генотипом A/G

полиморфизма rs4149584 гена TNFRSF1A (ОШ =

9,00; ДИ 1,90–89,60; р = 0,044). Следует отметить,

что ранее нами в этой же группе больных РС выявлена

ассоциация гетерозиготного варианта G/A

TNFRSF1A (rs4149584) с высокой скоростью прогрессирования

РС [16].

Можно полагать, что фенотипические особенности

— усиленная экспрессии и/или шеддинг

TNFR1 у больных РС могут быть отчасти обусловлены

полиморфными особенностями TNFRSF1A

(rs4149584). Это согласуется с данными о повышенной

экспрессии TNFR1 у пациентов с РС, имеющих

мутацию R92Q в TNFRSF1A (rs4149584) [11].

Отметим, что ассоциация этой однонуклеотидной

последовательности не только с риском РС, но и с

клиническими характеристиками РС в последние

годы вызывает особый интерес исследователей.

Это связано не только с патогенетической ролью

TNFRSF1A при РС, но и с тем, что однонуклеотидные

замены в TNFRSF1A (rs4149584) могут приводить

к аминокислотной замене в кодируемом геном

TNFRSF1A белке, например заменой аргинина на

глютамин в положении 92 (мутация R92Q) при биосинтезе

белка-рецептора TNFR1 [17]. Эта мутация,

наряду с другими однонуклеотидными заменами в

TNFRSF1A, ассоциируется с риском такого редкого

аутосомно-доминантного аутовоспалительного заболевания,

как периодический синдром, связанный

с рецептором фактора некроза опухоли (TRAPS). В

настоящее время TNFRSF1A R92Q мутации в патогенезе

как TRAPS, так и РС, по выражению одного

из исследователей, представляет собой еще одну

часть головоломки о множественных генетических

факторах РС [17].

Выводы

Уровни TNF-α и sTNFR1 в СМЖ и сыворотке крови

у больных РС возрастают при обострении заболевания

относительно периода ремиссии. Выраженное

повышение уровней TNF-α и/или sTNFR1 ассоциируется

с относительным риском быстрого прогрессирования

неврологического дефицита при РС и

риском обострений РС в ближайшие три года. Усиленная

экспрессии и/или шеддинг TNFR1 у больных

РС могут быть связаны с полиморфизмом TNFRSF1A

(rs4149584).

Смагина И.В.

http://orcid.org/0000-0002-7947-4529

Палащенко А.C.

https://orcid.org/0000-0001-8743-8803

Ельчанинова С.А.

https://orcid.org/0000-0003-2730-615X

Назарчук Е.А.

https://orcid.org/0000-0002-2583-7451

Симонова О.Г.

https://orcid.org/0000-0002-3316-0137


1. Аутоиммунные заболевания в неврологии: клиническое руководство

/ под ред. Завалишина И.А., Пирадова М.А., Бойко А.Н.,

Никитина С.С, Спирина Н.Н., Переседовой А.В. — М.: РООИ Здоровье

человека, 2014. — Т. 1. — 400 с. https://elibrary.ru/item.

asp?id=23557116

2. Sonar S., Lal G. Role of tumor necrosis factor superfamily in

neuroinflammation and autoimmunity // Front Immunol. — 2015. —

Vol. 20. — P. 364. doi.org/10.3389/fimmu.2015.00364

3. Palle P., Monaghan K., Milne S., Wan E. Cytokine Signaling

in Multiple Sclerosis and Its Therapeutic Applications // Medical

Sciences. — 2017. — Vol. 5. — P. 23. doi.org/10.3390/medsci5040023

4. Tomioka R., Matsui M. Biomarkers for Multiple Sclerosis //

Internal Medicine. — 2014. — Vol. 53. — P. 361–365. doi.org/10.2169/

internalmedicine.53.1246

5. Montgomery S., Bowers W. Tumor Necrosis Factor-alpha and the

Roles it Plays in Homeostatic and Degenerative Processes Within the

Central Nervous System // Journal of Neuroimmune Pharmacology. —

2011. — Vol. 7. — P. 42–59. doi.org/10.1007/s11481-011-9287-2

6. Kallaur A.P., Oliveira S.R., Simão A.N.C. et al. Cytokine Profile

in Patients with Progressive Multiple Sclerosis and Its Association

with Disease Progression and Disability // Mol Neurobiol. — 2017. —

Vol. 54. — P. 2950–2960. doi.org/10.1007/s12035-016-9846-x

7. Graber J.J., Dhib-Jalbut S. Biomarkers of disease activity in

multiple sclerosis // Journal of the Neurological Sciences. — 2011. —

Vol. 305. — P. 1–10. doi.org/10.1016/j.jns.2011.03.026

8. Haviv R., Stein R. Neuronal expression of TNFR // J Neurosci

Res. — 1998. — Vol. 52. — P. 380–389. doi.org/10.1002/(SICI)1097-

4547(19980515)52:4%3C380::AID-JNR2%3E3.0.CO;2-5

9. Rovaris M., Barnes D., Woodrofe N. et al. Patterns of disease

activity in multiple sclerosis patients: A study with quantitative

gadolinium-enhanced brain MRI and cytokine measurement in

different clinical subgroups // Journal of Neurology. — 1996. —

Vol. 243. — P. 536–542. doi.org/10.1007/BF00886876

10. Кулакова О.Г., Башинская В.В., Царева Е.Ю. и др. Анализ

ассоциации полиморфизма генов, кодирующих рецепторы цитокинов,

с клиническими характеристиками рассеянного склероза //

Журнал неврологии и психиатрии имени C.C. Корсакова. — 2016. —

Т. 116. — C. 10–15. doi.org/10.17116/jnevro201611610210-15

11. Comabella M., Caminero A.B., Malhotra S. et al. TNFRSF1A

polymorphisms rs1800693 and rs4149584 in patients with multiple

sclerosis // Neurology. — 2013. — Vol. 80. — P. 2010–2016. doi.

org/10.1212/WNL.0b013e318294b2d6

12. Javor J., Shawkatová I., Ďurmanová V. et al. TNFRSF1A

polymorphisms and their role in multiple sclerosis susceptibility and

severity in the Slovak population // Int J Immunogenet. — 2018. —

Vol. 16. doi.org/10.1111/iji.12388

13. Polman C.H., Reingold S.C., Banwell B. et al. Diagnostic

criteria for multiple sclerosis: 2010 revisions to the McDonald

criteria // Ann. Neurol. — 2011. — Vol. 69. — P. 292–302. doi.

org/10.1002%2Fana.22366

14. Kurtzke J.F. Rating neurologic impairment in multiple sclerosis:

an expanded disability status scale (EDSS) // Neurol. — 1983. —

Vol. 33. — P. 1444–1452. doi.org/10.1212/WNL.33.11.1444

15. Миpoнoвa И.И., Poмaнoвa A.A., Дoлгoв В.В. Oбщeклиничecкиe

иccлeдoвaния: мoчa, кaл, ликвop, эякулят. — М.: PМAПO, 2005. —

208 c.

16. Палащенко А.С., Смагина И.В., Ельчанинова С.А. Исследование

ассоциации полиморфизмов TNF-α (rsl800629, rs361525),

TNFRSF1A (rs4149584), CD40 (rs6074022, rs11086998) с течением

рассеянного склероза // Практическая медицина. — 2018. —

№ 10. — С. 64–69. https://elibrary.ru/item.asp?id=36647359

17. Caminero A., Comabella M., Montalban X. Role of tumour

necrosis factor (TNF)-α and TNFRSF1A R92Q mutation in the

pathogenesis of TNF receptor-associated periodic syndrome and

multiple sclerosis // Clin Exp Immunol. — 2011. — Vol. 166. —

P. 338–345. doi.org/10.1111/j.1365-2249.2011.04484.x

Том 17, № 7. 2019

PRACTICAL MEDICINE

79

УДК 616.857

Д.К. ВИНОГРАДОВ 1 , О.Б. ДОРОНИНА 2 , Б.М. ДОРОНИН 2

1

Городской неврологический центр «Сибнейромед», г. Новосибирск

2

Новосибирский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Новосибирск

Клиническая значимость расстройств сна

у пациентов с хронической болью на примере

головной боли напряжения и боли в спине


Виноградов Даниил Константинович — врач-невролог, сомнолог

Адрес: 630091, г. Новосибирск, ул. Мичурина, д. 37, тел.: +7-923-742-14-88, e-mail: webkraz@gmail.com

Хронический болевой синдром является предиктором изменения структуры сна и психовегетативных нарушений.

Представлено подробное описание объективных данных картины сна у данных пациентов с хронической головной болью

напряжения и болью в спине.

Цель исследования — изучение влияния хронических болевых синдромов на клинические и нейрофизиологические характеристики

структур, фаз и качества сна, их реципрокные взаимоотношения.

Материал и методы. Пациенты были рандомно разделены на три группы (основная, контрольная и группа сравнения) и

проходили обследование по следующему алгоритму: объективный осмотр, оценка неврологического статуса, заполнение

неврологических шкал и опросников, однократно проводилось комплексное исследование ночного сна — полисомнография.

Результаты. Болевой синдром имеет обратную связь с длительностью дельта-сна, амплитудой альфа-ритма во сне,

общей длительностью сна и длительностью фазы быстрого сна. Прямую связь с уровнем тревожности и латентностью

I стадии сна. Интенсивность болевого синдрома является предиктором диссомнических явлений (OR 1,33 (0,8; 2,1)).

Выводы. Существует как прямая, так и обратная зависимость выраженности хронического болевого синдрома с диссомническими

явлениями и психовегетативным статусом организма.

Ключевые слова: инсомния, боль в спине, хроническая боль, хроническая головная боль напряжения.

(Для цитирования: Виноградов Д.К., Доронина О.Б., Доронин Б.М. Клиническая значимость расстройств сна у пациентов

с хронической болью на примере головной боли напряжения и боли в спине. Практическая медицина. 2019. Том 17, № 7,

С. 79-84)

DOI: 10.32000/2072-1757-2019-7-79-84

D.K. VINOGRADOV 1 , O.B. DORONINA 2 , B.M. DORONIN 2

1

City Neurological Center «Sibneiromed», Novosibirsk

2

Novosibirsk State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, Novosibirsk

Clinical relevance of sleep disorders in patients with

chronic pain as exemplified by tension headache and

back pain

Contact details:

Vinogradov D.K. — Neurologist, Somnologist

Address: 37 Michurina St., Novosibirsk, Russian Federation, 630091, tel.: +7-923-742-14-88, e-mail: webkraz@gmail.com

Chronic pain syndrome is a predictor of changes in the structure of sleep and psycho-vegetative disorders, a detailed description of

the objective data of sleep patterns in patients with chronic tension headache and back pain is presented.

The purpose — studying the effect of chronic pain syndromes on the clinical and neurophysiological characteristics of structures,

phases and quality of sleep, and their reciprocal mutual relations.

Material and methods. Patients were randomly divided into three groups (main, control and comparison groups) and underwent

examination according to the following algorithm: objective examination, assessment of neurological status, filling out neurological

scales and questionnaires, a comprehensive study of night sleep — polysomnography — was performed once.

Results. Pain syndrome has an inverse relationship with the duration of delta sleep, amplitude of the alpha rhythm in a dream, total

duration of sleep, and duration of the rapid eye movement sleep. Direct connection with the level of anxiety and latency of the first stage

of sleep. Intensity of the pain syndrome is a predictor of dissomnic phenomena (OR 1,33 (0,8; 2,1)).


Conclusion. There is direct and inverse relationship between the severity of chronic pain syndrome with dissomnic phenomena and

the psycho-vegetative status.

Key words: insomnia, back pain, chronic pain, chronic tension headache.

(For citation: Vinogradov D.K., Doronina O.B., Doronin B.M. Clinical relevance of sleep disorders in patients with chronic pain as

exemplified by tension headache and back pain. Practical Medicine. 2019. Vol. 17, № 7, P. 79-84)

В последнее время жалобы на расстройства сна

все чаще встречаются в практике не только сомнолога,

но и врачей других специальностей: приблизительно

одна треть населения в целом испытывает

симптомы бессонницы и почти 10% удовлетворяют

критериям расстройства сна [1, 2]. Литературные

источники содержат информацию о том, что зачастую

клинически выраженные нарушения являются

следствием нарушений сна, которые в случае

маскированных состояний бывают единственным

патологическим симптомом [3, 4]. Согласно актуальной

статистике, проблемы со сном возрастают с

увеличением частоты хронической боли.

Важным моментом является так же следующее

наблюдение экспертов: между хроническим болевым

синдромом и нарушениями сна имеется как

прямая, так и обратная зависимости [5]. Существуют

статистические данные о том, что по сравнению

с популяцией без хронического болевого синдрома,

в частности хронической головной боли, у

людей с ее наличием встречаемость бессонницы в

1,8 раз чаще [6]. Если говорить о жалобах пациентов

на ночные боли, то подавляющее их большинство

(около 64%) принадлежит хроническим болям

в спине; следующее место занимают головные

боли [7]. Тема данного исследования интересна и

тем, что существует противоположное мнение — в

некоторых трудах указывается информация о том,

что время засыпания (индекс эффективности сна) у

пациентов с хроническим болевым синдромом мало

отличен от времени засыпания здорового человека

[8]. В связи с этим целью данного исследования

является изучение влияния хронических болевых

синдромов на клинические и нейрофизиологические

характеристики структур, фаз и качества сна,

их реципрокные взаимоотношения с помощью метода

полисомнографии и анкетирования по различным

шкалам.


Критерии включения — соматически здоровые

пациенты с хроническими болями в спине и хроническими

головными болями составили основную

группу. При этом интенсивность боли отмечалась

по ВАШ от 4 до 8.

Группа сравнения — пациенты с наличием хронического

нарушения сна (инсомнии). Исходные

данные для исследования были получены на основании

статистического анализа четырех выборок —

двух групп с хронической болью, группы с хронической

инсомнией и контрольной группы здоровых

добровольцев.

Экспериментальные исследования проводились

на базе кафедры нервных болезней Новосибирского

государственного медицинского университета с

2016 по 2018 гг. (Городской неврологический центр

«Сибнейромед»)

Обследование пациентов включало неврологический

осмотр, оценку соматического статуса, сбор

жалоб и анамнеза. Для подтверждения диагноза

хронической неспецифической боли в спине проводилась

магнитно-резонансная томография. Для

определения уровня дневной сонливости использовалась

шкала Эпворта (Epworth, 1990), для оценки

психовегетативного статуса — госпитальная шкала

тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression

Scale, HADS), для первичного выявления тревоги и

депрессии — шкала Zigmond A., Snaith R. (1983).

Для оценки влияния головной боли на повседневную

активность использовалась анкета HIT-6, для

определения уровня депрессии — опросник Бека

(Beck Depression Inventory; Aaron T. Beck и соавт.,

1996), диагностика нейропатического компонента

боли осуществлялась с помощью опросника по боли

(Pain Detect, 2006). Субъективный компонент боли

определялся с помощью визуальной аналоговой

шкалы оценки боли (ВАШ). Частота и выраженность

диссомнических явлений исследовались с помощью

анкеты субъективной оценки нарушений сна. Объективная

оценка ночного сна проводилась с помощью

метода полисомнографии (объективная оценка

параметров сна: включает 10 каналов электроэнцефалограмм

в монополярных отведениях, в том

числе 2 канала электроокулограмм, 1 канал подбородочной

электрокардиограммы, 1 канал электромиограммы

c регистрацией показателей дыхания

во сне, записью дыхательных движений грудной и

брюшной стенок, шума дыхания, уровня насыщения

крови кислородом (сатурации) и положения тела в

постели с параллельным видеомониторированием

(без адаптационной ночи). Исследование проводилось

в условиях, адаптированных для ночного сна.

Статистический анализ

Данные, измеренные в количественных шкалах,

обрабатывались с помощью коэффициента корреляции

Пирсона (r), показателей простого вариационного

ряда и модели простой линейной регрессии;

сравнение двух средних величин производилось с

помощью t-критерия Стьюдента; проверка нормальности

распределения значений в выборке — с помощью

критерия Шапиро-Уилка. В результате все

данные при нормальном распределении признаков

были представлены в виде среднего значения со

стандартным отклонением; при отличном от нормы

распределении — как медиана значений.

Определение прогностических параметров расстройств

сна оценивалось с помощью регрессионно-логистического

анализа.

Качественные данные описаны в абсолютных

значениях.

Для статистической обработки данных использовалась

программа SPSS.


Всего в исследование было включено 70 пациентов

с хроническим болевым синдромом от 18 до

45 лет (Me = 37 (33; 39)) с длительностью симптомов

(Me = 2,0 (1; 2)) и выраженностью субъективной

оценки боли в ВАШ от 4 (Me = 6,0 (5; 6)) из

них 33 (47,14%) женского и 37 (52,8%) мужского

пола. Группу сравнения составили 35 пациентов

Том 17, № 7. 2019

PRACTICAL MEDICINE

81

Таблица 1. Сравнение баллов по госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS)

Table 1. Comparison of scores on the Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)

Исследуемая группа Тревога Депрессия

Хроническая головная боль

напряжения

9,1 (7; 11,5)#

8,0 (6,3; 10)#

Хроническая боль в спине 8,0 (5,2; 11)# 6,7 (4,5; 8,9)#

Хроническая бессонница 7,2 (4,8; 10,2)# 5,0 (2; 8)#

Группа контроля 3,0 (1; 5) 2 (1; 3)

Примечание: # — различие с группой контроля (p < 0,05).

Note: # — difference with the control group(p < 0,05).

с хроническим нарушением засыпания и поддержания

сна с длительностью заболевания от 1 года

(Me = 2,0 (2,0; 4,7)) и субъективной выраженностью

симптомов по анкете бальной оценки субъективных

нарушений сна ниже 20 (Me = 14 (12,2;

15,7)), возрастом от 18 до 45 лет (Me = 37 (31; 49))

из них 17 (48,6%) женского и 18 (51,4%) мужского

пола. Контрольную группу составили 35 здоровых

добровольцев возрастом от 18 до 45 лет (Me = 32,1

(28; 39)) из них 17 (48,6%) женского и 18 (51,4%)

мужского пола. Пациенты с хроническим болевым

синдромом были разделены на две группы — хроническая

головная боль напряжения n = 35 (ХГБН)

и хроническая боль в спине n = 35 (ХБС).

Абсолютно все группы имеют статистически значимую

разницу с группой контроля по уровню тревожности

и депрессии (табл. 1). При этом самые

большая разница в группе ХГБН как по показателю

тревожности (Me = 9,1) так и депрессии (Me = 8).

В целом распределение диаграммы группы ГБН

похоже на группу с инсомнией, эти пациенты так

же поставили самые низкие субъективные оценки

качества сна и времени засыпания. Больные хронической

болью в спине по анкете субъективных

характеристик сна близки к норме (20 баллов, или

3,5 балла на каждый критерий), но имеют значимую

разницу (p < 0,5) с группой здоровых добровольцев.

В первую очередь эти пациенты обращают

внимание на количество ночных и качество утреннего

пробуждений.

Абсолютно вся архитектура сна отличается в исследуемых

группах от контрольной группы здоровых

добровольцев. Самая большая статистически

значимая разница наблюдается в группе с хронической

инсомнией, наблюдается фрагментация

нормальной картины сна с выраженным сдвигом в

сторону поверхностного сна и увеличения времени

бодрствования во сне. В группе с хронической

болью в спине такой значимой фрагментации не

наблюдается, но при этом значительно увеличена

длительность первой стадии сна, уменьшена

представленность быстрого сна и увеличено время

Таблица 2. Объективные показатели структуры сна у больных хронической головной болью

напряжения

Table 2. Objective indicators of sleep structure in patients with chronic headache of tension

Показатели ХГБН ХБС Инсомния Контроль

Индекс эффективности

сна (%)

Общая длительность

сна (мин)

Латентный период

1-й стадии (мин)

Бодрствование

внутри сна (%)

67,7 (64,2; 76,2)# 80 (71; 84) 57,8 (54,2; 61)# 92 (90; 94,2)

325,0 (308,2; 366)#

387 (342,6;

403)

32 (23; 36)# 28 (23; 34)#

272 (246; 311)# 430 (410; 451,4)

115 (82;

149,5)#

10,2 (7,1; 12,8)

23 (25; 28)# 12 (7; 18)# 16 (15,2; 17,8)# 7,2 (4,3; 9,2)

1-я стадия сна (%) 10 (7,5; 11,5)# 8,5 (6,8; 9,7) 10 (8,4; 12,9)# 4,1 (3,5; 5,9)

2-я стадия сна (%) 31 (29,4; 33,3) 36,0 (34,4; 37)

Дельта-сон 3-я и

4-я стадии (%)

16,2 (13,6; 18,5)#

Фаза быстрого сна (%) 11 (7,1; 12,9)#

20,6 (16,2;

24,2)

12,2 (9,5;

15,6)

26,4 (24,4;

28,3)#

46 (40,2; 52)

9,5 (8,1; 11,1)# 26,6 (21; 32,4)

11,6 (8,8;

13,3)#

23 (19,5; 27)


Note: # — difference with the control group(p < 0,05)


Таблица 3. Сравнение амплитуды ЭЭГ-волн у исследуемых групп

Table 3. Comparison of the amplitude of EEG waves in the studied groups

Исследуемые

группы

α-ритм (мкВ)

δ-волны (мкВ)

Сонные веретена

(мкВ)

k-комплекс (мкВ)

ХГБН 37,4 ± 5,4# 252 ± 14,8 51,7 ± 8,6 198,9 ± 11,3

Боль в спине 48,1 ± 4,9 223 ± 14,2 67,5 ± 12,0 206,1 ± 16,1

Контроль 57,2 ± 8,3 241 ± 14,1 64,5 ± 8,9 211 ± 9,3


Note: # — difference with the control group(p < 0,05)

ночного бодрствования. Группа с ХГБН во многих

показателях схожа с группой хронической инсомнии,

при этом время ночного бодрствования выше в

группе с головной болью (Me = 16 и 23).

Единственный показатель ЭЭГ характеристик,

который статистически различается с группой контроля,

— это амплитуда α-ритма у пациентов с хронической

головной болью напряжения (табл. 3).

При этом можно наблюдать снижение этого показателя

и у пациентов с хронической болью в спине.

Дельта-волны изменяются в пределах нормальных

значений, поэтому никакой значимой разницы у

групп нет, хотя если говорить о пациентах с головной

болью — на фоне общего снижения амплитуды

альфа-ритма, сонных веретен, k-комплекса, то

дельта-волны при этом имеют большее значение,

чем у группы контроля.


В группе с хронической болью на нарушение

сна пожаловалось 26 пациентов (37%), при этом в

группе с ХГБН процент жалоб оказался выше, чем

в группе с хронической болью в спине (51 против

22%). Также в группе с болью в спине удобство кровати

и удобная поза для сна оказались значимы для

74% пациентов. Анализ данных анкетирования показал

(рис. 1), что вне зависимости от общей субъективной

оценки качества сна, средний балл которой

составил 20, количество ночных пробуждений

беспокоило всех пациентов, страдающих болями в

спине [9, 10]. Отмеченная во многих трудах связь

тревоги и депрессии с хроническим болевым синдромом

и нарушениями сна подтвердилась: существует

прямо пропорциональная зависимость длительности

болезни и уровня депрессии. Увеличение

времени течения заболевания проявляется снижением

функциональных возможностей центральной

нервной системы и, как следствие, усилением депрессивного

состояния; тревожность при этом повышается

лишь в период первично возникшей боли

[11, 12]. Наибольшее количество клинико-нейрофизиологических

взаимосвязей наблюдается в зависимости

от длительности заболевания [13]. При

этом средние значения по шкале HADS оказались

выше в группе с ХГБН, чем в группе с хронической

болью в спине (Me = 9,1 против Me = 8,0 тревожности

и Me = 8,0 против Me = 6,7 депрессии). Что

указывает на то, что головная боль напряжения

воздействует на психовегетативное состояние пациентов

в большей мере, чем боль другой локализации.

В группе же с хронической бессонницей эти

значение тоже повышались, но были ниже, чем в

группах с ХБС. При этом пациенты в группе с бессонницей

не сообщали о приступах ночной боли

любой локализации. Пациенты же с хронической

болью в спине пробуждались ночью в среднем от 3

раз, по длительности от 5 мин и более в зависимости

от интенсивности боли, что указывает на прямую

связь этих компонентов. В среднем это значение

колебалось в пределах 8,5 ± 4,9, тогда как

в других группах оно составило 6,6 ± 2,8 и 5,9 ±

2,3. При этом пациенты с головной болью напряже-

Таблица 4. Регрессионный логистический анализ предикторов нарушения сна (n = 70)

Table 4. Regression logistic analysis of predictors of sleep disturbance (n = 70)


Отношение

шансов (OR)

95% CI Коэффициент P

Субъективная оценка

боли (ВАШ)

Длительность

заболевания

1,3335 0,8458–2,1024 0,28 0,21

1,612 0,9259–2,8085 0,477 0,09

Тревога 0,731 0,5536–0,9657 -0,3 0,01

Депрессия 0,973 0,7737–1,1758 -0,473 0,6

Примечание: процент правильно предсказанных случаев — 77,14% (p > 0,5)

Note: percentage of correctly predicted cases — 77,14% (p > 0,5)

Том 17, № 7. 2019

PRACTICAL MEDICINE

83

Рисунок 1. Сравнение распределения баллов в анкете субъективных характеристик сна во

всех исследуемых группах

Figure 1. Comparison of the distribution of scores in the questionnaire of subjective characteristics

of sleep in all studied groups

ния имели самый высокий процент бодрствования

в период сна (25%), что на 1% больше, чем у пациентов

с инсомнией.

У пациентов с ХГБН не только отличались средние

значения длительности бодрствования в период

сна от других групп, но и была самая большая

разница между максимальными (229) и минимальными

(7) значениями.

Структура сна была нарушена у всех пациентов

как в группах с хронической болью, так и в группе

с бессонницей. Чем сильнее болевой синдром,

тем короче и фрагментированнее становится сон,

уменьшается его общая длительность, увеличивается

время засыпания, уменьшается представленность

быстрого сна (табл. 2, 4). Так же интенсивность

боли имеет обратную связь с амплитудой

α-ритма, это было замечено в группе с ХГБН. Отношение

продолжительности болевого синдрома

с выраженностью диссомнических явлений, полученных

в результате полисомнографии, указывает

на сильную связь (p < 0,5) между этими показателями

(табл. 2, 4). Чем дольше длится болевой

синдром, тем короче становятся глубокие стадии

сна, уменьшается индекс эффективности сна, увеличивается

время засыпания. Учитывая отношение

рисков (OR), оценки интенсивности боли и длительности

заболевания (табл. 4), можно утверждать,

что эти показатели являются предикторами

диссомнических явлений.

Выводы

Частота нарушений сна в выбранной популяции

в общей выборке (n = 70) составила по субъективным

данным 37% (n = 26). В группе с хронической

головной болью напряжения — 51%. В группе с

хронической болью в спине — 22% пациентов. По

объективным данным пресомнические расстройства

имели 42% пациентов в группе ХГБН и 25%

пациентов в группе с хронической болью в спине.

Интрасомнические расстройства имели 48% пациентов

с хронической болью в спине и 68% пациентов

ХГБН. Постсомнические расстройства имели

26% пациентов с ХГБН и 17% пациентов с хронической

болью в спине. При этом болевой синдром

имеет обратную связь с длительностью дельтасна,

амплитудой альфа-ритма во сне, общей длительностью

сна и длительностью фазы быстрого

сна. Прямую связь с уровнем тревожности и латентностью

I стадии сна. Интенсивность болевого

синдрома является предиктором диссомнических

явлений (OR 1,33 (0,8; 2,1)). Единственным значимым

паттерном ЭЭГ было уменьшение амплитуды

альфа-ритма у пациентов с ХГБН (37,4 ± 5,4 против

57,2 ± 8,3) по сравнению с группой контроля.

И его обратная зависимость от выраженности болевого

синдрома.

Таким образом, объективная оценка расстройств

сна и их характеристик возможна только при изучении

структуры сна, которую и раскрывает метод

полисомнографии. А именно, имеет ли специалист

дело с вторичными нарушениями сна на фоне хронического

болевого синдрома или с психофизиологической

инсомнией с тревожно-депрессивными

расстройствами, что помогает определить дальнейшую

стратегию лечения.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Исследование не имело спонсорской поддержки.

Авторы несут полную ответственность за предоставление

окончательной версии рукописи в печать.

Все авторы принимали участие в разработке

концепции статьи и написании рукописи. Окончательная

версия рукописи была одобрена всеми авторами.


Виноградов Д.К.

https://orcid.org/0000-0001-9303-1970

Доронина О.Б.

https://orcid.org/0000-0002-5136-7430

Доронин Б.М.

https://orcid.org/0000-0001-7213-759X


1. Ancoli-Israel S., Travell J.G., Simons D.G. Characteristics of

insomnia in the United States: results of the 1991 National Sleep

Foundation Survey // Sleep. — 1999. — Vol. 22. — P. 347–353.

2. Morin C.M. Epidemiology of insomnia: prevalence, self-help

treatments, consul-tations, and determinants of help-seeking

behaviors / C.M. Morin, M. LeBlanc, M. Daley, J.P. Gregoire,

C. Mérette // Sleep Med. — 2006. — Vol. 7. — P. 123–130.

3. Thase M.E. Treatment issues related to sleep and depression //

J. Clin. Psychiatry. — 2000. — Vol. 61, Suppl. 11. — P. 46–50.

4. Дубницкая Э.Б. Атипичные депрессии и гипомании. Пограничная

психическая патология в общемедицинской практике / под

ред. А.Б. Смулевича. — М., 2000. — С. 15–18.

5. Uhlig B.L., Engstrøm M., Ødegård S.S. et al. Headache and

insomnia in population-based epidemiological studies // Cephalalgia. —

2014. — Vol. 34 (10). — P. 745–751. doi: 10.1177/0333102414540058

6. Engstrøm M, Hagen K., Bjørk M.H. et al. Sleep quality and

arousal in migraine and tension-type head-ache: the headache-sleep

study // Acta Neurol Scand. — 2014. — Vol. 198. — P. 47–54.

7. Дубинина Т.В., Елисеев М.С. Боль в нижней части спины:

распространенность, причины, диагностика, лечение // Неврология,

нейропсихиатрия, психосоматика. — 2011. — № 1. — С. 22–26.

8. Caspersen N., Hirsvang J.R., Kroell L. et al. Is there a relation

between tension-type headache, temporomandibular disorders and

sleep? // Pain Res Treat. — 2013. 845684. doi: 10.1155/2013/845684

9. Kikuchi H., Yoshiuchi K., Yamamoto Y. et al. Does sleep aggravate

tension-type headache? An investigation using computerized

ecological momentary assessment and actigraphy // Biopsychosoc.

Med. — 2011. — Vol. 5 (10). doi: 10.1186/1751-0759-5-10

10. Zhu Z., Fan X., Li X. et al. Prevalence and predictive factors for

poor sleep quality among migraineurs in a tertiary hospital headache

clinic // Acta Neurologica Belgica. — 2013. — Vol. 113 (3). —

P. 229–235. doi: 10.1007/s13760-012-0159-1

11. Fernandez-Mendoza J., Vgontzas A.N., Liao D. et al. Insomnia

with objective short sleep duration and incident hypertension: the Penn

State Cohort // Hypertension. — 2012. — Vol. 60 (4). — P. 929–935.

12. Bathgate C.J., Edinger A.D., Wyatt J.K., Krystal A.D. Objective

but not subjective short sleep duration associated with increased risk

for hypertension in individuals with insomnia // Sleep. — 2016. —

Vol. 39. — P. 1037–1045.

13. Виноградов Д.К., Доронина О.Б. Особенности нарушений

сна у пациентов с хронической болью в спине // Клиническая

практика. — 2019. — Vol. 10 (2). — P. 46–52. doi: 10.17816/

clinpract10246–5


АНАЛИЗ КРОВИ ПОЗВОЛЯЕТ ЗАСЕЧЬ БОЛЕЗНЬ АЛЬЦГЕЙМЕРА

ЗА 20 ЛЕТ ДО ЕЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Характерные признаки болезни Альцгеймера появляются как

следствие нарушений в мозге, происходивших длительное

время. Ученые нашли способ обнаруживать заболевание за 20

лет до возникновения его симптомов.

Распознать болезнь Альцгеймера на очень ранних стадиях,

когда внешне еще ничто не предвещает возможного недуга,

может помочь анализ крови. Об этом сообщили исследователи

из Вашингтонского университета в Сент-Луисе.

«Анализ крови способен выявить предрасположенность человека

к болезни Альцгеймера задолго до появления считываемых

признаков заболевания. Точность нового метода достигает 94%», - приводятся слова ученых в Medicalxpress.

По словам научных специалистов, в случае развития этого заболевания мозг человека начинает накапливать

разрушительные для его нейронов бета-амилоидные белки за 20 лет до того момента, когда недуг начинает

проявляться в типичных для него характеристиках. К их числу относятся:

• потеря способности четко выражать свои мысли,

• ухудшение зрения и способности различать цвета,

• неспособность выполнять ежедневные обязанности и простые рутинные дела,

• трудности с концентрацией внимания, подсчетами,

• потеря ощущения пространства и времени,

• резкая смена настроения,

• длительный сон.

Разработанный учеными анализ крови позволяет измерять уровень бета-амилоида белка и понимать,

скопился ли этот белок в мозге.

Авторы работы заявили: «Когда определенный уровень амилоида в крови сочетается с двумя другими

основными факторами риска болезни Альцгеймера - возрастом и наличием генетического варианта APOE4 -

идентифицировать заболевшего пациента можно с точностью до 94%».

Источник: https://www.medikforum.ru

Том 17, № 7. 2019

PRACTICAL MEDICINE

85

УДК 616.379-008.64

Ю.В. КАРАКУЛОВА, Т.А. ФИЛИМОНОВА

Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера МЗ РФ,

г. Пермь

Сравнительный анализ количественного

содержания факторов роста при различных

формах нарушения углеводного обмена


Каракулова Юлия Владимировна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой неврологии имени В.П. Первушина

Адрес: 614000, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26, тел.: +7-912-884-40-07, e-mail: julia.karakulova@mail.ru

Изучение особенностей активации и действия ростовых факторов при прогрессировании полинейропатии, связанной с

НТГ, открывает дополнительные возможности для ранней диагностики повреждения нервных структур и своевременного

принятия превентивных мер.

Цель исследования — изучение сывороточных уровней мозгового нейротрофического фактора и его специфического

рецептора у пациентов с различными формами нарушения углеводного обмена.

Материал и методы. Обследовано 34 пациента с сахарным диабетом и 11 человек с нарушением толерантности к глюкозе

с изучением количественного содержания васкулоэндотелиального фактора роста, мозгового нейротрофического

фактора и его высокоафинного рецептора в сыворотке крови.

Результаты. Повышение экспрессии мозгового нейротрофина и его рецептора в сыворотке происходит уже на стадии

«преддиабета» и отражает электронейромиографические изменения периферических нервов.

Выводы. Полученные данные свидетельствуют о важной роли системы нейротрофин-рецепторов в патогенезе диабетической

нейропатии и позволяет использовать их в качестве маркеров нейропатии на ранних стадиях сахарного диабета,

а также при нарушении толерантности к глюкозе.

Ключевые слова: сахарный диабет, диабетическая полинейропатия, васкулоэндотелиальный фактор роста, мозговой

нейротрофический фактор, тирозинкиназный рецептор типа В.

(Для цитирования: Каракулова Ю.В., Филимонова Т.А. Сравнительный анализ количественного содержания факторов

роста при различных формах нарушения углеводного обмена. Практическая медицина. 2019. Том 17, № 7, С. 85-88)

DOI: 10.32000/2072-1757-2019-7-85-88

Yu.V. KARAKULOVA, T.A. FILIMONOVA

Perm State Medical University named after Academician E.A. Wagner of the Ministry of Healthcare of the

Russian Federation, Perm

Comparative analysis of the quantitative content

of growth factors in various forms of disorders

of carbohydrate metabolism

Contact details:

Karakulova Yu.V. — M. D., Professor, Head of the Department of Neurology named after V.P. Pervushin

Address: 26 Petropavlovskaya St., Perm, Russian Federation, 614000, tel.: +7-912-884-40-07, e-mail: julia.karakulova@mail.ru

Studying the activation and action of growth factors during the progression of polyneuropathy associated with impaired glucose

tolerance opens up additional opportunities for early diagnosis of damage to nerve structures and timely adoption of preventive

measures.

The purpose — to study serum levels of cerebral neurotrophic factor and its specific receptor in patients with various forms of

carbohydrate metabolism disorders.

Material and methods. 34 patients with diabetes mellitus and 11 people with impaired glucose tolerance were examined with a

study of the quantitative content of vasculoendothelial growth factor, cerebral neurotrophic factor and its high affinity receptor in blood

serum.

Results. Increased expression of cerebral neurotrophin and its receptor in serum occurs already at the stage of «prediabetes» and

reflects the electroneuromyographic changes in peripheral nerves.


Conclusions. The data obtained indicate the important role of the neurotrophin-receptor system in the pathogenesis of diabetic

neuropathy and allows using it as markers of neuropathy in the early stages of diabetes mellitus, as well as in impaired glucose

tolerance.

Key words: diabetes mellitus, diabetic polyneuropathy, vasculoendothelial growth factor, cerebral neurotrophic factor, tropomyosin

receptor kinase B.

(For citation: Karakulova Yu.V., Filimonova T.A. Comparative analysis of the quantitative content of growth factors in various

forms of disorders of carbohydrate metabolism. Practical Medicine. 2019. Vol. 17, № 7, P. 85-88)

Несмотря на неуклонно растущие темпы распространенности

диабетической полинейропатии

(ДПН), своевременная диагностика данного осложнения

сахарного диабета остается актуальной проблемой

современной медицины. Раннюю диагностику

во многом осложняет наличие субклинической

стадии, протекающей асимптомно. В большинстве

случаев поводом для обращения за медицинской

помощью является болевой синдром, реже парестезии,

которым предшествуют существенные структурные

изменения нервного волокна. Данный феномен

во многом обусловлен активацией множества

защитных механизмов, включающих нейропластичность,

которая обеспечивает ауторепаративные

свойства и «запас прочности» нервной системы [1].

При этом клиническая симптоматика может проявиться

при повреждении более половины нервных

волокон, что ведет к несвоевременному старту лечения

и снижению его эффективности, неуклонному

прогрессированию заболевания с неизбежной

инвалидизацией [2].

Всё больше исследований посвящено изучению

полинейропатии, развивающейся при нарушении

толерантности к глюкозе (НТГ) [3, 4]. Доказано,

что особенности клинического течения полинейропатии

при НТГ и ДПН при сахарном диабете 2 типа

во многом схожи, что свидетельствует об одинаково

протекающих патогенетических механизмах, пусковым

фактором которого является хроническая

гипергликемия [5]. Избыток глюкозы ведет к внутриклеточным

метаболическим и ионным нарушениям,

энергетическому дефициту клетки и в дальнейшем

ее разрушению [6]. Немаловажную роль в

патогенезе ДПН играют сосудистые расстройства,

представленные вазоконстрикцией, ремоделированием

сосудов, ухудшением реологических свойств

крови, что ведет к усилению эндоневральной гипоксии.

Одним из наиболее изучаемых аспектов патогенеза

ДПН в последние годы является дефицит

нейротрофических факторов роста, ответственных

за нейрорепаративные процессы [7, 8]. Наиболее

изученным фактором роста считается мозговой

нейротрофин (BDNF), который обеспечивает выживание

и восстановление клетки путем связывания

со своим высокоспецифичным тропомиозиновым

рецептором киназы типа В (TrkB) [9]. Репаративный

эффект BDNF был продемонстрирован в экспериментальной

модели индуцированной диабетической

полинейропатии, а возможность его выявления в

свободном виде в сыворотке делает фактор наиболее

актуальным для изучения его роли в развитии

ДПН [10]. Также особого внимания в изучении патогенеза

ДПН заслуживает васкулоэндотелиальный

фактор роста (VEGFA), который показал возможность

одновременного влияния на метаболический

и сосудистый компоненты [11]. В настоящее время

доказана усиленная экспрессия VEGFА при многих

заболеваниях сосудистой системы, онкопатологии с

усиленной неоваскуляризацией, а также в экспериментальной

модели сахарного диабета [12]. Однако

особенности активации и действия ростовых факторов

при прогрессировании полинейропатии, связанной

с НТГ, недостаточно ясны. Изучение данных

механизмов открывает дополнительные возможности

для ранней диагностики повреждения нервных

структур и своевременного принятия превентивных

мер.

Цель исследования — изучение сывороточных

уровней мозгового нейротрофического фактора и

его специфического рецептора у пациентов с различными

формами нарушения углеводного обмена.


Было обследовано 45 пациентов с нарушением

углеводного обмена. Среди обследованных 28 женщин

(62,2%) и 17 мужчин (37,8%). Медиана возраста

составила 59,0 (56,0; 65,0) лет. Все пациенты

подразделены на две группы: в первую вошли

34 человека с сахарным диабетом 2 типа, вторую

группу составили 11 пациентов с нарушением толерантности

к глюкозе. Пациенты обеих групп сопоставимы

по возрасту: медианы возраста обеих групп

равнялись 60,0 (54,0; 69,0) и 56,0 (48,0; 67,0) лет

соответственно, (p = 0,671). Группа сравнения состояла

из 12 практически здоровых лиц, аналогичных

полу и возрасту исследуемым группам.

Компенсация углеводного обмена определялась

по уровню гликированного гемоглобина, уровню

гликемии натощак. Клиническое обследование

включало в себя оценку жалоб, анамнеза, оценку

болевого статуса с помощью визуальной аналоговой

шкалы (ВАШ), Pain Detect. Неврологическое

обследование проводилось с помощью шкал Total

Symptom Score (TSS), Neurological Symptoms Score

(NSS), Neuropathy Disability Score (NDS) и включало

количественную оценку неврологических изменений

с анализом нарушений болевой, тактильной,

вибрационной чувствительности, изменения сухожильных

рефлексов. Электронейромиографическое

исследование (ЭНМГ) нижних конечностей проводилось

по методике изучения нервной проводимости

дистальных нервных волокон нижних конечностей.

Оценивались амплитуда и латентность сенсорного

С-ответа икроножного нерва, амплитуда и латентность

моторного М-ответа и скорость распространения

возбуждения (СРВ) малоберцового нерва.

Определение мозгового нейротрофического фактора

(BDNF) и его рецептора TrkB, а также васкулоэндотелиального

фактора (VEGFA) в сыворотке

пациентов проводилось методом иммуноферментного

анализа (ИФА) с использованием стандартных

наборов тест-систем (Cloud-Clone Corp).

Статистическая обработка данных проводилась с

помощью пакета программ Статистика-10. Согласно

проведенной оценке исходных данных по виду распределения

сравниваемые группы не имели нор-

Том 17, № 7. 2019

PRACTICAL MEDICINE

87

Таблица 1. Сравнительный анализ клинических показателей 1 и 2 групп

Table 1. Comparative analysis of clinical indicators of the 1st and the 2nd groups

p-value

Group 1

Me [Q1;Q3]

Group 2

Me [Q1;Q3]

ВАШ p = 0,452 5,3 (2,50; 8,50) 4,11 (0,00; 7,00)

Pain Detect p = 0,651 14,5 (10,00; 22,00) 10,5 (6,00; 17,00)

MNSI p = 0,03 6,27 (4,50; 7,50) 3,7 (1,00; 4,00)

TSS p = 0,558 4,66 (2,33, 6,66) 3,99 (1,33; 6,33)

NSS p = 0,459 5,35 (3,00; 7,50) 4,55 (2,00; 6,00)

NDS p = 0,002 14,55 (7,00; 17,00) 6,00 (4,00; 8,00)

мального распределения данных, исходя из чего

использовались методы описательной статистики,

с помощью которых оценивались значения медианы

(Ме) и интерквартильного размаха (Q1 25%;

Q3 75%). Для сравнения независимых выборок непараметрических

данных в исследовании использовался

критерий Манна-Уитни. С целью выявления

взаимосвязи различных факторов использовался

коэффициент корреляции по Спирмену, критический

уровень значимости при проверке статистических

гипотез принимали равным 0,05.


В группе пациентов с сахарным диабетом углеводный

обмен был достоверно более декомпенсирован,

чем в подгруппе с НТГ. Медиана уровня

гликемии натощак составила 10,39 (6,55; 16,47)

ммоль/л, что значимо выше пациентов 2 группы

6,88 (6,6; 7,5) ммоль/л (p = 0,001), уровень гликированного

гемоглобина 8,21 (6,45; 10,54) %

также значимо превысил соответствующий показатель

пациентов второй группы 5,7 (5,2; 5,9) % (p =

0,005). Среди обследованных 1 группы у 17 пациентов

была выявлена нейропатическая боль, у 14

человек наблюдались только парестезии. В группе

пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе

7 человек предъявляли жалобы на периодическое

жжение в стопах и редкие парестезии. Остальные

пациенты 2 группы не предъявляли никаких жалоб.

Сравнительный анализ клинических данных исследуемых

групп представлен в табл.1.

Проведенное электронейромиографическое исследование

выявило признаки аксонального поражения

периферических нервов конечностей у 28

пациентов с сахарным диабетом, в 15 случаях из

них имелись признаки вторичной демиелинизации.

Средняя величина амплитуды М-ответа для 1 группы

составила 2,7 (1,8; 4,66) мВ, для икроножного

нерва медиана С-ответа — 3,94 (2,45; 6,55) мВ. Показатели

латентности для малоберцового нерва в

среднем 3,7 (2,7; 4,8) мс; для икроножного нерва

2,9 (1,3; 3,52) мс. Медиана скорости распространения

возбуждения по малоберцовому нерву составила

35,91 (28,55, 42,12) м/с.

Среди пациентов группы с нарушением толерантности

к глюкозе у 8 пациентов выявлены признаки

легкой и умеренной полинейропатии преимущественно

по аксональному типу. Электрофизиологические

показатели икроножного нерва существенно

не отличались от соответствующих значений 1 группы:

медиана С-ответа составила 4,8 (2,0; 7,5) мВ

(p = 0,22), латентность 2,7 (1,95; 3,1) мс (p = 0,239).

Средний показатель амплитуды М-ответа малоберцового

нерва 3,45 (2,3; 5,5) мВ и также статистически

не отличался от 1 группы (p = 0,198). Латентность

малоберцового нерва в среднем была значимо

ниже, чем в 1 группе 2,8 (2,0; 3,2) мс (p = 0,01),

а средняя СРВ по малоберцовому нерву составила

49,40 (44,0; 55,0) м/с, что превысило соответствующий

показатель пациентов группы с сахарным

диабетом (р = 0,001).

Согласно результатам иммуноферментного анализа

средний уровень BDNF в сыворотке пациентов

первой группы составил 3,59 (2,45; 5,13) нг/мл,

что статистически достоверно превышает значения

группы контроля 1,13 (0,42;1,78) нг/мл, (р = 0,02).

Средний уровень сывороточного BDNF во 2 группе

также превысил соответствующий показатель

группы контроля 1,92 (1,3;2,3) нг/мл (р = 0,035).

Содержание TrkB в сыворотке пациентов 1 группы

в среднем равнялось 4,39 (2,67; 6,14) нг/мл,

во 2 группе — 3,07 (1,32; 4,57) нг/мл, что в обоих

случаях достоверно выше по отношению к группе

здоровых — 1,24 (0,65;1,66) нг/мл (p = 0,01).

Уровень свободного VEGFA в сыворотке пациентов

1 группы составил в среднем 45,88 (27,5;

77,45) пг/мл, что превысило содержание данного

фактора в сыворотке пациентов 2 группы — 24,14

(18,57; 30,85) пг/мл (р = 0,015). Уровень VEGFA пациентов

2 группы значимо не отличался от показателя

группы контроля, медиана которого составила

26,05 (14,5; 32,44) пг/мл (р = 0,871).

С помощью корреляционного анализа выявлены

прямые зависимости между длительностью заболевания

сахарным диабетом и сывороточными уровнями

BDNF (R = 0,373, p = 0,01) и VEGFA (R = 0,349,

p = 0,01). Выраженность нейропатической боли по

шкале PainDetect прямо коррелирует с содержанием

BDNF (R = 0,402, p = 0,002) и обратно зависима

от уровня TrkB (R = -0,249, р = 0,005), взаимосвязи

с содержанием VEGFA не получено. Получена обратно

пропорциональная связь между амплитудой

М-ответа малоберцового нерва и количественным

содержанием BDNF (R = -0,242, р = 0,01). Уровень


BDNF прямо коррелирует с количеством VEGFA в

сыворотке (R = 0,365, р = 0,01), но не связан с

содержанием TrkB в сыворотке (р > 0,05). Достоверных

корреляций между клиническим обследованием

согласно опросникам TSS, NSS, MNSI, другими

электрофизиологическими показателями и результатами

ИФА не получено (р > 0,05).


При комплексном обследовании пациентов с нарушением

углеводного обмена выявлено поражение

периферической нервной системы различной

степени тяжести, коррелирующее с длительностью

заболевания. В обеих группах выявлена болевая и

безболевая формы полинейропатии. В группе больных

сахарным диабетом превалировала тяжелая

степень нейропатии, электронейромиографически

представленная выраженным аксонально-демиелинизирующим

процессом. В группе с нарушением

толерантности к глюкозе клинически выявлена

полинейропатия умеренной степени. Статистически

значимые различия в показателях ЭНМГ обеих

групп получены для латентности нерва и скорости

проведения, что свидетельствует о более легкой

степени повреждения нервных волокон на стадии

преддиабета. Однако остальные электронейромиографические

показатели не имеют существенных

различий с аналогичными значениями группы с сахарных

диабетом, что подтверждает возможность

вовлечения нервных структур в патологический

процесс на ранних стадиях задолго до появления

клинической симптоматики и постановки диагноза

«сахарный диабет».

При проведении ИФА установлено значительное

повышение сывороточных уровней BDNF, TrkB

и VEGFA в группе пациентов с сахарным диабетом

по сравнению с группой контроля, что отражает

вовлеченность системы нейротрофин-рецептор в

патогенез ДПН. Поражение периферической нервной

системы при НТГ также характеризуется повышенными

уровнями BDNF и TrkB, при этом значимых

различий в количественном содержании

васкулоэндотелиального фактора роста с группой

контроля не было обнаружено, что свидетельствует

о замедленной, по сравнению с системой BDNF, реакции

сосудистого фактора роста на повреждение

периферических нервов. В то же время синхронное

увеличение свободных цитокинов BDNF и VEGFA

в сыворотке при прогрессировании процесса подтверждает

вовлеченность данных факторов в патогенез

ДПН. Также не исключается значительное

влияние сопутствующей сахарному диабету сосудистой

патологии на колебания сывороточного сосудистого

фактора роста, что исключает возможность

использования сывороточного VEGFA как скринингового

маркера повреждения нервного волокна.

Количество мозгового нейротрофина зависит от

длительности гипергликемии и модулирует тяжесть

клинических проявлений, интенсивность болевой

симптоматики, выраженность полинейропатии по

данным электронейромиографии. Изменение сывороточного

уровня TrkB происходит уже на стадии

преддиабета, что во многом определяет «качественную»

характеристику нейропластичности при

ДПН и может использоваться в качестве скрининга

полинейропатии на ранней стадии диабета.

Выводы

Полученные данные свидетельствуют о вовлеченности

системы мозговой нейротрофин-рецептор

роста в патогенез ДПН на ранних стадиях. Это позволяет

рассматривать изменение сывороточных

уровней BDNF и TrkB как маркеры раннего развития

полинейропатии при различных формах нарушения

углеводного обмена.


1. Живолупов C.А., Самарцев И.Н., Сыроежкин Ф.А. Современная

концепция нейропластичности (теоретическая и практическая

значимость) // Журнал неврологии и психиатрии имени C.C. Корсакова.

— 2013. — Т. 113, № 10. — С. 102–108.

2. Левин О.С. Полиневропатии: клиническое руководство. —

М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство»,

2011. — 496 с.

3. Papanas N., Ziegler D. Prediabetic neuropathy: does it exist? //

Curr Diab Rep. — 2012, Aug. — Vol. 12 (4). — P. 376–383.

4. Smith A.G. Ramachandran P., Tripp S., Singleton J.R.

Epidermal nerve innervation in impaired glucose tolerance and

diabetes-associated neuropathy // Neurology. — 2001. — Vol. 57. —

P. 1701–1704.

5. Vincent A.M. (1), McLean L.L., Backus C., Feldman E.L. Shortterm

hyperglycemia produces oxidative damage and apoptosis in

neurons // FASEB J. — 2005. — Vol. 19. — P. 638–640.

6. Feldman E.L., Bennett D.L.H., Nave K-A., Jensen T.S. New

Horizons in Diabetic Neuropathy: Mechanisms, Bioenergetics, and

Pain // Neuron. — 2017. — Vol. 93 (6). — P. 1296–1313. doi:10.1016/j.

neuron.2017.02.005

7. Leinninger G.M., Vincent A.M., Feldman E.L. The role of growth

factors in diabetic peripheral neuropathy // J Peripher Nerv Syst. —

2004, Mar. — Vol. 9 (1). — P. 26–53.

8. Sasi M., Vignoli B., Canossa M., Blum R. Neurobiology of

local and intercellular BDNF signaling // Pflugers Arch. — 2017. —

Vol. 469 (5–6). — P. 593–610. doi:10.1007/s00424-017-1964-4

9. Chacon-Fernandez P., Sauberli K., Colzani M., Moreau T., Ghevaert

C., Barde Y.A. Brain-derived neurotrophic factor in megakaryocytes //

J Biol Chem. — 2016. — Vol. 291. — P. 9872–9881.

10. Eyileten C., Kaplon-Cieslicka A., Mirowska-Guzel D.,

Malek L., Postula M. Antidiabetic Effect of Brain-Derived Neurotrophic

Factor and Its Association with Inflammation in Type 2 Diabetes

Mellitus // Journal of Diabetes Research. — 2017. — 2823671.

doi:10.1155/2017/2823671

11. Schratzberger P., Walter D.H., Rittig K. et al. Reversal of

experimental diabetic neuropathy by VEGF gene transfer // Journal

of Clinical Investigation. — 2001. — Vol. 107 (9). — P. 1083–1092.

12. Vempati P., Popel A.S., Mac Gabhann F. Extracellular regulation

of VEGF: isoforms, proteolysis, and vascular patterning // Cytokine &

growth factor reviews. — 2014. — Vol. 25 (1). — P. 1–19.

Том 17, № 7. 2019

PRACTICAL MEDICINE

89

УДК 616.831-005.4

А.А. ЖВАКИН 1 , М.А. ШЕРМАН 2

1

Кировская областная клиническая больница, г. Киров

2

Кировский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Киров

Влияние гипоксемии острейшего периода

ишемического инсульта на формирование

постинсультных когнитивных нарушений


Жвакин Алексей Александрович — врач-невролог

Адрес: 610027, г. Киров, ул. Воровского, д. 42, тел.: +7-919-522-98-14, e-mail: alex1017zzz@gmail.com

Цель исследования — изучение влияния гипоксемии острейшего периода впервые развившегося ишемического инсульта

(ИИ) легкой и средней степеней тяжести на формирование когнитивных нарушений (КН) в раннем восстановительном

периоде.

Материал и методы. Обследованы 46 пациентов (23 женщины, 23 мужчины). Когнитивный статус в доинсультном

периоде оценивался с помощью шкалы IQCODE. Когнитивные функции в дебюте и в динамике инсульта исследовались с

помощью краткой шкалы оценки психического статуса (MMSE), Монреальской шкалы когнитивной оценки (MOCA) и методики

вызванных когнитивных потенциалов Р300. Выявление у пациентов дыхательных расстройств в виде синдрома

обструктивного апноэ-гипопноэ сна (СОАГС) проводилась с использованием неинвазивной методики суточной пульсоксиметрии,

являющейся признанным скрининговым методом диагностики этого состояния.

Результаты. Доинсультные КН диагностированы у 24% пациентов основной группы, постинсультные сформировались

уже у 96%. У большинства пациентов в острейшем периоде инсульта на фоне СОАГС, встречавшегося у 98% больных,

зафиксированы умеренные и выраженные КН, частично регрессировавшие в дальнейшем. В целом, прослеживалась тенденция

усиления выраженности КН к моменту завершения раннего восстановительного периода ИИ.

Выводы. Полученные данные свидетельствуют о высокой распространенности СОАГС у пациентов в острейшем

периоде ИИ, значимо влияющих на усугубление имевшихся до инсульта и формирование вновь КН, преимущественно умеренных,

уже в остром и раннем постинсультном периодах.

Ключевые слова: ишемический инсульт, когнитивные нарушения, синдром обструктивного апноэ-гипопноэ сна.

(Для цитирования: Жвакин А.А., Шерман М.А. Влияние гипоксемии острейшего периода ишемического инсульта на формирование

постинсультных когнитивных нарушений. Практическая медицина. 2019. Том 17, № 7, С. 89-94)

DOI: 10.32000/2072-1757-2019-7-89-94

A.A. ZHVAKIN 1 , M.A. SHERMAN 2

1

Kirov oblast Clinical Hospital, Kirov

2

Kiriv State Medical University, Kirov

Influence of hypoxemia in acute period of ischemic

stroke of the development of post-stroke cognitive

impairments

Contact details:

Zhvakin A.A. — neurologist

Address: 42 Vorovskogo St., Kirov, Russian Federation, 610027, tel.: +7-919-522-98-14, e-mail: alex1017zzz@gmail.com

The purpose — to study the effects of hypoxemia of the most acute period of the first developed mild and moderate ischemic stroke

(IS) on the formation of cognitive impairment (CI) in the early recovery period of stroke.

Material and methods. 46 patients were examined (23 women, 23 men). There pre-stroke cognitive status was assessed using the

IQCODE scale. The cognitive functions in the debut and further were investigated using the Mini-Mental State Examination (MMSE),

the Montreal Cognitive Assessment Scale (MOCA) and the P300 cognitive evoked potentials. Obstructive sleep apnea syndrome

(OSAS) was diagnosed using a non-invasive technique of pulse oximetry, which is a recognized screening method for evaluating of

that condition.


Results. Pre-stroke CIs were diagnosed in 24% of patients in the main group; post-stroke CIs developed in 96%. The majority of

patients in the acute period of a stroke with a background of OSA (98%) had moderate and severe CIs which partially regressed later

on. In general, there was a trend of CI growing by the time of the completion of the IS early recovery period.

Conclusion. The data obtained indicate a high prevalence of OSA in patients in the acute period of IS, significantly affecting the

aggravation of CIs existing before the stroke and the formation of recurrent ones, mostly moderate, as early as in the acute and early

post-stroke periods.

Key words: ischemic stroke, cognitive impairments, obstructive sleep apnea syndrome.

(For citation: Zhvakin A.A., M.A. Sherman M.A. Influence of hypoxemia in acute period of ischemic stroke of the development of

post-stroke cognitive impairments. Practical Medicine. 2019. Vol. 17, № 7, P. 89-94)

Среди факторов, определяющих развитие сосудистой

когнитивных нарушений (СКН), выделяют

общий объем поврежденной мозговой ткани (при

этом число очагов имеет меньшее значение), локализацию

очагов в стратегически важных зонах [1],

асимптомные инфаркты и наличие лейкоареоза

[2, 3]. Обнаружена тесная связь между выраженностью

лейкоареоза и уменьшением объема гиппокампа,

являющегося важным компонентом когнитивного

благополучия [4], сахарным диабетом [5],

перенесенными бессимптомными инфарктами мозга

[6]. Отмечено развитие когнитивной дисфункции

у 83,6% лиц с внезапным нарушением ритма сердца

[7]. В 10–30% случаев когнитивные нарушения

(КН) носят смешанный сосудисто-дегенеративный

характер [8, 9].

Помимо перечисленных заболеваний, исследователями

уделяется внимание синдрому обструктивного

апноэ-гипопноэ сна (СОАГС), обусловливающему

снижение кислородной сатурации и

поддержание хронической гипоксии мозга [10].

Данное состояние расценивается в качестве этиологического

и отягчающего фактора когнитивного

распада у пожилых людей с умеренным когнитивным

расстройством или болезнью Альцгеймера [9].

Также показано, что СОАГС создает предпосылки

для менее успешного регресса неврологического

дефицита и функционального восстановления после

инсульта [10].

Несмотря на то, что СОАГС признается фактором

прогрессирования подкорковой ишемии, недостаточного

регресса неврологического дефицита и

развития когнитивного снижения при инсульте, не

уделено должного внимания анализу влияния СО-

АГС на характер и динамику развития постинсультных

КН [11].

Цель исследования — оценить характер изменений

и динамику когнитивных показателей у

имевших СОАГС пациентов в остром и раннем восстановительном

периодах впервые развившегося

ишемического инсульта (ИИ).


Основную исследуемую группу составили

46 пациентов (23 женщины, 23 мужчины) в возрасте

50–70 лет (средний возраст у мужчин — 63,0

(56,0; 67,0) года, у женщин — 63,0 (57,0; 67,0)

года) с впервые развившимся подтвержденным

клинически и инструментально (компьютерная /

магнитно-резонансная томография (КТ / МРТ) головного

мозга) ИИ легкой и средней степеней тяжести.

Пациенты не имели соматических и пси-

Рисунок 1. Распределение пациентов основной группы в зависимости от наличия и степени

выраженности доинсультных КН (по шкале IQCODE) (А) и динамика КН (по шкалам MMSE и

MOCA) (B, C, D) в различные периоды ИИ

Figure 1. Distribution of the main group patients by the presence and degree of pre-stroke CIs

(IQCODE scale) (А) and CI dynamics (MMSE and MOCA scales) (B, C, D) at various periods of IS

Том 17, № 7. 2019

PRACTICAL MEDICINE

91

Рисунок 2. Динамика постинсультных КН (по шкалам MMSE и MOCA) у мужчин с ИИ в зависимости

от показателей по шкале IQCODE

Figure 2. Dynamics of post-stroke CIs (MMSE and MOCA scales) in men with IS depending on the

indicators of IQCODE scale

Примечание: ДКН (+) — доинсультные когнитивные нарушения присутствовали, ДКН (-) — доинсультные

когнитивные нарушения отсутствовали, * — значимое снижение баллов по шкалам в группе пациентов,

имевших доинсультные КН.

Note: Pre-IS (+) — pre-stroke cognitive impairments, Pre-IS (-) — no pre-stroke cognitive impairments, * —

significant decrease of values by scales in the group of patients with pre-stroke cognitive impairments.

хических заболеваний в стадии декомпенсации,

неврологической патологии с нарушением мышления,

зрения, среднетяжелых и тяжелых ЧМТ в

анамнезе, онкологической патологии. В момент исследования

сознание пациентов не было изменено.

Все обследуе мые больные имели левополушарный

тип высшей нервной деятельности.

Контрольная группа включала 30 человек сопоставимого

возраста (средний возраст — 54,0 (49;

60) лет), не имевших в анамнезе ИИ, а также очаговых

и/или когнитивных нарушений, верифицированных

клинически и инструментально (КТ / МРТ

головы).

Оценка тяжести ИИ производилось по шкале

NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale).

У всех пациентов учитывались уровень образования,

наличие сопутствующей патологии сердечно-сосудистой

и эндокринной систем, дислипидемия,

наличие вредных привычек, подверженность

стрессовым факторам. Оценка наличия и степени

выраженности КН до инсульта осуществлялась с

помощью шкалы IQCODE [12, 13]. Когнитивные

функции исследовались с помощью краткой шкалы

оценки психического статуса (MMSE), Монреальской

шкалы когнитивной оценки (MOCA) [14], методики

вызванных когнитивных потенциалов Р300

по 2-канальной схеме в соответствии с рекомендациями

Международной ассоциации клинических

нейрофизиологов для клинического применения

[15] на электронейромиографе с функцией усреднения

«НейроВМП 4 (LPT)» («Нейрософт», Россия).

Аппаратная диагностика СОАГС осуществлялась

выполнением суточной пульсоксиметрии (СП) в

дневное и ночное время для более детального анализа

результатов [16] (аппарат — пульсоксиметр

PulseOX 7500), являющейся скрининговым методом

диагностики СОАГС [17, 18].

Статистическая обработка результатов исследования

выполнялась с использованием пакета для

статистического анализа Statistica 10.0. Оценка

характера распределения проводилась по критерию

Шапиро-Вилка. Величины, имевшие распределения,

отличные от нормальных, представлены

медианой Me (Q1; Q3). Статистическая значимость

различий выборочных данных, с отличным от нормального

распределения, оценивалась с помощью

непараметрических критериев сравнения двух независимых

групп Манна-Уитни и Вальда-Вольфовица,

а также Краскера-Уоллиса. Оценка корреляционных

связей проводилась с использованием

критерия Спирмена, Гамма и регрессионного анализа.

В качестве критического уровня статистической

значимости различия (p) выбрано значение

p < 0,05.


У 24% пациентов основной группы при использовании

шкалы IQCODE были выявлены существовавшие

до инсульта КН (рис. 1А). При этом из числа

лиц с доинсультными КН 80% (19% всех больных)

имели умеренные и 20% (5% всех больных) — выраженные

КН, что соответствует данным предшествующих

исследований [19]. Обращает внимание

факт значимого (p = 0,009) увеличения в динамике

от момента выписки из стационара к 6-му месяцу

болезни числа пациентов основной группы с умеренными

и выраженными КН (рис. 1B,C,D).

В группе мужчин с доинсультными КН (по шкале

IQCODE) (рис. 2) в острейшем периоде ИИ прослеживалось

значимое снижение количества баллов

по шкале MMSE, соответствовавшее уровню легкой

деменции (23 балла). КН по мере восстановления

трансформировались в умеренные (MMSE — 25

баллов), но по-прежнему значимо отличались от


Рисунок 3. Динамика показателя латентности p300 (ВКП) у пациентов с ИИ

Figure 3. Dynamics of latency indicator p300 (evoked cognitive potentials – ECP) in patients with IS

Примечание: P300 без нагрузки — исследование без нагрузочной пробы в виде счета, P300 с нагрузкой

— исследование с нагрузочной пробой в виде счета, * — значимое увеличение латентности P300 на

14-й день инсульта в обеих группах пациентов.

Note: P300 without load — examination without load test of counting, P300 with load — examination with load

test of counting, * — significant increase of latency P300 on the 14th day after stroke in both groups.

показателей группы, не имевшей КН в предшествовавший

церебральному сосудистому событию период.

Следует отметить, что в первые дни инсульта

определялись умеренные КН (MMSE — 27 баллов)

и в ранее когнитивно сохранной группе. Результаты

MOCA теста подтверждали когнитивное снижение

в дебюте инсульта у пациентов обеих групп.

При этом значительные КН определялись у лиц с

отягощенным когнитивным анамнезом (MOCA —

19 баллов) и в последующем сохранялись на уровне

умеренных. В свою очередь, в группе пациентов

без доинсультных КН отклонения регрессировали к

3-му месяцу болезни.

О нарушении церебральных когнитивных процессов

в острейшем периоде инсульта свидетельствует

существенное превышение возрастной

нормы (420 мс) показателя латентности P300 вызванных

когнитивных потенциалов (ВКП), выполненных

с нагрузочной пробой и без. Также значимо

(p < 0,05) различаются величины P300 основной и

контрольной групп (с нагрузочной пробой — 436;

55, без — 428; 45). При этом к 14-му дню болезни

отмечается статистически значимое (p < 0,05)

увеличение P300, уменьшающегося, но не нормализующегося

и по истечении полугода после ИИ

(рис. 3), что, вероятно, создает нейрофизиологические

предпосылки для формирования клинически

значимых КН.

При проведении пульсоксиметрии в день поступления

признаки СОАГС объективизировались

у 98% больных (23 мужчины и 22 женщины), в

день выписки — у 91% пациентов (21 мужчина и

21 женщина). Следует отметить, что только у 3 пациентов

регрессировали имевшиеся в дебюте дыхательные

нарушения (к 14-му дню инсульта). У

остальных 42 человек наблюдалось усугубление

признаков гипоксемии: в 67% случаев показатель

индекса десатурации (ИД) соответствовал умеренному

и выраженному СОАГС. Свидетельствующие

о существовании СОАГС показатели ИД были выражены

в большей степени при пульсоксиметрии в

ночное время суток (табл. 1). Большие показатели

ИД отмечались у лиц старше 60 лет и имевших индекс

массы тела более 30 кг/м2 [24, 25].

Исследование ВКП у пациентов с СОАГС и без

продемонстрировало превалирование КН при наличии

дыхательных нарушений, что выражалось в

увеличении латентности P300 в целом, со значи-

Таблица 1. Показатель уровня гипоксемии (ИД) у всех пациентов основной группы (по результатам

суточной пульсоксиметрии)

Table 1. Hypoxemia level (DI) in all patients of the main group (by the results of 24-hour pulse

oximetry)

ИД дневной

ИД ночной

При поступлении При выписке При поступлении При выписке

8,4 (7.0;17.7) 7,1 (5.0; 11.7) 15,8 (10.2;25.8) 18,0 (9.3;26.7)

Примечание: ИД дневной — индекс десатурации в дневное время суток, ИД ночной — индекс десатурации

в ночное время суток.

Note: DI day — desaturation index during the day, DI night — desaturation index during the night.

Том 17, № 7. 2019

PRACTICAL MEDICINE

93

Рисунок 4. Динамика латентного периода ВКП в зависимости от выявленного при проведении

дневной пульсоксиметрии СОАГС

Figure 4. Dynamics of ECP latent period depending on the OSA revealed by 24-hour pulse oximetry

Примечание: СОАГС (+) — у пациентов есть признаки СОАГС, СОАГС (-) — у пациентов отсутствуют признаки

СОАГС, * — значимое увеличение латентности P300 в группе пациентов с СОАГС.

Note: OSA (+) — patients having signs of OSA, OSA (-) — patients having no signs of OSA, * — significant

increase of latency P300 in the group of patients with OSA.

мым различием на 14-й день болезни, а также — на

6-м месяце при проведении процедуры со счетной

нагрузкой (рис. 4).

У имевших СОАГС пациентов при первичном тестировании

отмечено значимое (p < 0,05) уменьшение

баллов по шкале MMSE (до 24), отражающее

существование умеренных КН, имевших последующую

тенденцию к временному регрессу, а затем

нарастанию к завершению раннего восстановительного

периода. При этом результаты исследования

по шкале MOCA свидетельствуют о развитии

стойких умеренных КН у пациентов обеих групп (с

СОАГС и без) практически на всех этапах обследования

с тенденцией к нарастанию в раннем восстановительном

периоде (рис. 5).

Проведение корреляционного анализа продемонстрировало

положительную связь (r = 0,35,

p = 0,05) показателей ВКП со счетной нагрузкой,

отражающих состояние когнитивных функций, от

продолжительности эпизодов ночной сатурации

ниже 93%. У больных с доинсультными КН выявленный

при ночной пульсоксиметрии на 14-й день

СОАГС значимо (p = 0,08) связан с развитием более

выраженных КН в раннем восстановительном

Рисунок 5. Динамика показателей КН (по MMSE, MOCA) с учетом СОАГС

Figure 5. Dynamics of CIs (MMSE and MOCA scales) with the account of OSA

Примечание: СОАГС (+) — у пациентов есть признаки СОАГС, СОАГС (-) — у пациентов отсутствуют признаки

СОАГС, * — значимое различие показателей между группами пациентов с СОАГС (+) и с СОАГС (-).

Note: OSA (+) — patients having signs of OSA, OSA (-) — patients having no signs of OSA, * — significant

difference of values between the groups of patients with (+) and without (-) OSA.


периоде инсульта. Также для пациентов с СОАГС

было характерно формирование умеренной отрицательной

корреляция (r = -0,43, p < 0,05) между

выраженностью дневной гипоксемии при выписке

из отделения и данными ВКП со счетом, характеризующими

усиление когнитивных нарушений через

6 месяцев.

Выводы

В острейшем периоде впервые развившегося ИИ

у большого числа больных выявляется СОАГС, способствующий

формированию и/или прогрессированию

значимых когнитивных нарушений, более выраженных

у лиц с доинсультными отклонениями в

когнитивной сфере и имеющих тенденцию к нарастанию

в раннем восстановительном периоде. Суточная

пульсоксиметрия, выступающая в качестве метода

диагностики СОАГС, может оказаться полезной

для прогнозирования развития постинсультных КН.

Жвакин А.А.

https://orcid.org/0000-0003-4223-0595

Шерман М.А.

https://orcid.org/0000-0001-5740-1022


1. Левин О. С. Диагностика и лечение деменции в клинической

практике. – М.: МЕДпресс-информ, 2010.

2. Жетишев Р.Р., Камчатнов П.Р., Михайлова Н.А., Иващенко Р.А.

Клиническое значение асимптомных инфарктов при цереброваскулярных

заболеваниях и их связь с когнитивными нарушениями //

Неврологический вестник. — 2014. — Т. XLVI, вып. 2. — С. 8–12.

3. Joanna M. Wardlaw et al. Neuroimaging standards for

research into small vessel disease and its contribution to ageing and

neurodegeneration // Lancet Neurol. — 2013. — Vol. 12. — P. 822–838.

4. Niousha Bolandzadeh, Jennifer C. Davis, Roger Tam et al.

The association between cognitive function and white matter lesion

location in older adults: a systematic review // BMC Neurology. —

2012. — Vol. 12. — 126 p.

5. Winkler A., Dlugaj M., Weimar Ch. et al. Association of diabetes

mellitus and mild cognitive impairment in middle-aged men and

women // Journal of Alzheimer's Disease. — 2014, October. —

Vol. 42 (4). doi: 10.3233/JAD-140696

6. Дамулин И.В. Когнитивные нарушения при поражении мелких

церебральных сосудов // ConsiliumMedicum. — 2014. — № 9. —

С. 10–16.

7. Клестер Е.Б., Бессонова А.С., Тимофеев А.В. и др. Внезапные

аритмии как фактор риска когнитивных нарушений // Фундаментальные

исследования. — 2014. — № 10–8. — С. 1502–1505.

8. Гимоян Л.Г., Силванян Г.Г. Нарушение когнитивных функций:

актуальность проблемы, факторы риска, возможности профилактики

лечения // Архивъ внутренней медицины. — 2013. —

№ 2 (10). — С. 35–40.

9. Arvanitakis Z., Ana W Capuano, Sue E Leurgans et al. Relation of

cerebral vessel disease to Alzheimer's disease dementia and cognitive

function in elderly people: a cross-sectional study // The Lancet

Neurology. — 2016. doi: 10.1016/S1474-4422(16)30029-1

10. Kinugawa K., Nguyen-Michel V.H., Mariani J. Obstructive sleep

apnea syndrome: a cause of cognitive disorders in the elderly? // La

Revue de Médecine Interne. — 2014, October. —Vol. 35, Is. 10. —

P. 664–669. ISSN 0248-8663. doi.org/10.1016/j.revmed.2014.02.005

11. Menon D., Sukumaran S., Varma R., et al. Impact of obstructive

sleep apnea on neurological recovery after ischemic stroke: A

prospective study // Acta Neurol Scand. — 2017. — P. 1–8.

12. Culebras A., Anwar S. Sleep Apnea Is a Risk Factor for

Stroke and Vascular Dementia // Curr Neurol Neurosci Rep. — 2018,

Jun 25. — Vol. 18 (8). — 53 p. doi: 10.1007/s11910-018-0855-1

13. Klimkowicz A., Dziedzic T., Slowik A. et al. Incidence of Preand

Poststroke Dementia: Cracow Stroke Registry // Dement Geriatr

Cogn Disord. — 2002. — Vol. 14. — P. 137–140.

14. Doerflinger D.M. Mental Status Assessment in Older Adults:

Montreal Cognitive Assessment: MoCA Version 7.1 (Original

Version). — 2012.

15. Гнездицкий В.В., Корепина О.С. Атлас по вызванным потенциалам

мозга (практическое руководство, основанное на анализе

конкретных клинических наблюдений). — Иваново: Пресс-сто,

2011. — 532 с.

16. Justine A. Aaronson et al. Diagnostic Accuracy of Nocturnal

Oximetry for Detection of Sleep Apnea Syndrome in Stroke

Rehabilitation // Stroke. — 2012. — Vol. 43. — P. 2491–2493.

doi: 10.1161/STROKEAHA.112.665414

17. Hang Liang-Wen et al. Validation of overnight oximetry to

diagnose patients with moderate to severe obstructive sleep apnea //

BMC pulmonary medicine. — 2015, 20 Mar. — Vol. 24. doi: 10.1186/

s12890-015-0017-z

18. Tanigawa T. Obstructive sleep apnea: its prevention and

screening may contribute to the prevention of hypertension, diabetes

and cardiovascular diseases // EPMA J. — 2011, Mar. — Vol. 2 (1). —

P. 83-89. doi: 10.1007/s13167-011-0073-2

19. Klimkowicz A., Dziedzic T., Slowik A. et al. Incidence of Preand

Poststroke Dementia: Cracow Stroke Registry // Dement Geriatr

Cogn Disord. — 2002. — Vol. 14. — P. 137–140.





Том 17, № 7. 2019

PRACTICAL MEDICINE

95

УДК 612.824.4

О.В. КУРУШИНА, Е.А. КУРАКОВА

Волгоградский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Волгоград

Закономерности развития инсомний у пациентов в

раннем восстановительном периоде инсульта


Курушина Ольга Викторовна — доктор медицинских наук, заведующая кафедрой неврологии, нейрохирургии, медицинской генетики с

курсом неврологии, мануальной терапии, рефлексотерапии

Адрес: 400031, г. Волгоград, пл. Павших борцов, д. 1., тел.: +7-909-378-18-10, e-mail: ovkurushina@mail.ru

Цель исследования — выявление закономерности развития нарушений сна у пациентов после перенесенного мозгового

инсульта в зависимости от различных факторов.

Материал и методы. В исследовании приняли участие 143 пациента в раннем восстановительном периоде мозгового

инсульта, средний возраст больных составил 59,6 ± 7,4 лет. Среди обследованных было 69 мужчин (48,2%) и 74 женщины

(51,8%). С ишемическим типом поражения — 62% (89 больных), с геморрагическим — 38% (54 пациента). По результатам

предварительного анкетирования с использованием скрининговой оценочной шкалы субъективных характеристик сна

были выявлены пациенты с инсомниями. Объективная оценка особенностей структурной организации ночного сна проводилась

методом полисомнографии.

Результаты. При оценке гендерных различий установлен более длительный латентный период сна, период бодрствования

внутри сна, продолжительность 1, 2 стадий сна у женщин также статистически достоверно отличалась от мужчин;

по результатам нашего исследования наиболее часто нарушения сна фиксировались у пациентов с очагом поражения

в бассейне левой СМА -47% (39 человек); у пациентов после ишемического инсульта наблюдались более значимые изменения

структуры сна в сравнении с пациентами после геморрагического инсульта.

Выводы. Выявленные гендерные различия структуры сна согласуются с публикациями отечественных и зарубежных

ученых о нарушениях структуры и ухудшении эффективности сна у женщин, связанных с изменением гормонального фона

после наступления менопаузы. Причина более значимых изменений организации структуры сна у пациентов после ишемического

инсульта на сегодняшний день изучена недостаточно и требует дальнейших исследований в этом направлении.

Ключевые слова: инсомнии, инсульт, полисомнография, изменения структуры сна.

(Для цитирования: Курушина О.В., Куракова Е.А. Закономерности развития инсомний у пациентов в раннем восстановительном

периоде инсульта. Практическая медицина. 2019. Том 17, № 7, С. 95-99)

DOI: 10.32000/2072-1757-2019-7-95-99

O.V. KURUSHINA, E.A. KURAKOVA

Volgograd State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, Volgograd

Patterns of development of insomnia in patients with

early recovery period of stroke

Contact details:

Kurushina O.V. — M. D., Head of Department of Neurology, Neurosurgery, Medical Genetics with a course of neurology, manual therapy,

reflexology

Address: 1 Pavshikh Bortsov Sq., Volgograd, Russian Federation, 400031, tel.: +7-909-378-18-10, e-mail: ovkurushina@mail.ru

The purpose — to identify patterns of development of sleep disorders in patients after cerebral stroke, depending on various factors.

Material and methods. The study involved 143 patients in the early recovery period of cerebral stroke, the average age of patients

was 59,6 ± 7,4 years. Among the examined there were 69 men (48,2%) and 74 women (51,8%). With ischemic type of lesion — 62%

(89 patients), with hemorrhagic — 38% (54 patients). According to the results of a preliminary survey using a screening rating scale for

the subjective characteristics of sleep, patients with insomnia were identified. An objective assessment of the structural features of night

sleep was carried out using the polysomnography method.

Results. When assessing gender differences, a longer latent period of sleep, a period of wakefulness inside sleep was established,

the duration of 1, 2 stages of sleep in women was also statistically significantly different from men; according to the results of our study,

sleep disturbances were most often recorded in patients with a lesion in the left pool medial cerebral artery — 47% (39 people); patients


after ischemic stroke showed more significant changes in the structure of sleep in comparison with patients after hemorrhagic stroke.

Conclusion. The revealed gender differences in sleep structure are consistent with publications by domestic and foreign scientists

about structural disorders and worsening sleep efficiency in women associated with changes in hormonal levels after menopause. The

reason for the more significant changes in the organization of sleep structure in patients after ischemic stroke has not been sufficiently

studied to date and requires further research in this respect.

Key words: insomnia, stroke, polysomnography, sleep structure changes.

(For citation: Kurushina O.V., Kurakova E.A. Patterns of development of insomnia in patients with early recovery period of stroke.


Необходимость ранней диагностики и лечения

инсомний у пациентов с ишемическим инсультом

на сегодняшний день уже не вызывает сомнений.

Данные отечественных и зарубежных исследований

свидетельствуют о нарушении архитектуры сна

у этих пациентов, а именно — увеличении времени

бодрствования и снижении продолжительности

медленного сна, что коррелирует с тяжестью состояния

и исходом [1].

В одном из первых зарубежных исследований,

посвященных этой проблеме, было продемонстрировано,

что количество раз, когда пациенты просыпались,

и количество бодрствования в течение

ночи были значительными. Известно, что когнитивные

способности, в частности память и внимание,

снижаются с увеличением времени бодрствования

внутри сна, а восстановительный сон может способствовать

процессу реабилитации пациентов с

инсультом [2]. В исследовании пациентов, проходящих

реабилитацию после инсульта, сообщалось

о большом количестве дневного сна у них, представляющего

компенсаторную реакцию организма в

ответ на утраченный или «неосвежающий» ночной

сон, что связано с более медленным функциональным

восстановлением у этих пациентов [3].

Отечественные авторы также сообщают о высокой

распространенности проблем со сном у пациентов

после инсульта [4]. Однако не все механизмы

нарушения сна изучены, а данные немногочисленных

исследований этого рода весьма противоречивы.

В одном из таких первых исследований ученые

Германии и Швейцарии сравнивали качество сна

пациентов после инсульта с пациентами контрольной

группой. Используя метод полисомнографии,

исследователи обнаружили, что постинсультные

больные тратят больше времени на засыпание, а

также для них характерна низкая эффективность

сна — соотношение времени, проведенного во сне,

ко времени, проведенному в постели. Множественный

латентный тест сна также показал, что пациенты

с инсультом реже спят или засыпают в течение

дня, чтобы компенсировать потерю сна ночью. Учитывая

то, что эффективность сна была снижена у

пациентов после инсульта, а общее время сна между

группами было одинаковым, ученые предположили,

что это вряд ли может быть связано с поражениям

центров регуляции цикла сна-бодрствования,

а скорее обусловлены рядом факторов, таких как

повышенное психологическое напряжение, боль и

дискомфорт, а также снижение уровня физической

активности [5].

Другие авторы считают, что некоторые структуры

центральной нервной системы, играющие важную

роль в процессе циркадной регуляции сна и бодрствования,

могут быть повреждены у пациентов с

инсультом, что приводит к различным осложнениям,

таким как снижение эффективности сна, увеличение

эпизодов бодрствования внутри сна. Так,

достаточно часто встречающееся поражение таламуса

обусловливает целый ряд интрасомнических

нарушений, так как ядра таламуса являются частью

системы возбуждения человека, а в частности медиальные

ядра играют ключевую роль в регуляции

сна на разных уровнях [6].

Однако все имеющиеся на данный момент исследования

приходят к единому выводу, что постинсультная

бессонница в настоящее время не рассматривается

должным образом в рамках лечения

цереброваскулярного заболевания, а коррекция

нарушений сна должна являться неотъемлемой частью

реабилитационного процесса у данной категории

пациентов [7].

Возникновение нарушений сна является важным

аспектом, который следует учитывать при клиническом

ведении пациентов с инсультом. Нераспознанные

и неоткорректированные нарушения сна могут

повлиять на реабилитационные усилия и плохие

функциональные результаты после инсульта и даже

увеличивать риск повторного инсульта [8, 9]. Повышение

осведомленности и проведение скрининга

нарушений сна имеет первостепенное значение

в первичной и вторичной профилактике инсульта,

а также в улучшении результатов реабилитации и

прогноза [10]. В общем, сон считается комплексным

физиологическим состоянием, которое активно

регулируется и играет важную роль в восстановлении

физической и психической функции, и только

целостный подход к реабилитации и оказанию

помощи, включающий в себя меры по улучшению

структуры сна, могут улучшить долгосрочные результаты

и качество жизни у людей с неврологическим

дефицитом после инсульта [11]. Несмотря

на накопленный опыт и знания отечественных и

зарубежных ученых, многие жизненно важные вопросы

о взаимосвязи нарушений сна и инсульта до

сих пор остаются без ответа, поэтому необходимо

продолжать исследования в этой области. В нашем

исследовании мы постарались проследить закономерности

развития нарушений сна у пациентов

в раннем восстановительном периоде церебрального

инсульта для формирования комплекса мер,

направленных на их своевременное устранение и

улучшение качества жизни.


В исследовании приняли участие 143 пациента в

раннем восстановительном периоде церебрального

инсульта, которое проводилось на базе неврологического

отделения Клиники № 1 Волгоградского

государственного медицинского университета, а

также ГУЗ БСМП № 25, ГУЗ ВОКБ № 1. Критериями

включения явились: установленный характер

нарушения кровообращения, наличие нарушений

сна, длительность заболевания от 1 до 6 месяцев,

Том 17, № 7. 2019

PRACTICAL MEDICINE

97

Таблица 1. Сравнительная характеристика показателей ночного сна в зависимости от типа нарушения

мозгового кровообращения, Ме (25; 75)

Table 1. Comparative characteristics of indicators of night sleep depending on the type of

cerebrovascular disorder, Me (25; 75)

Факторы

Ишемический инсульт (n = 78),

Ме (25; 75)

Геморрагический инсульт

(n = 28), Ме (25; 75)

р *

Латентный период

сна, мин

Бодрствование

внутри сна, мин

123,2 (99,8; 145,1) 74,5 (54,1; 96) < 0,05

173,8 (171,2; 183,3) 140,2 (121; 163,5) < 0,05

Общее время сна, мин 178,9 (163,4; 189,7) 264,4 (234,8; 298,1) < 0,05

Количество

пробуждений

8 (5; 13) 3 (1; 7) < 0,05

1 стадия, % 8,4 (5,4; 11,9) 6,8 (3,3–9,5) < 0,05

2 стадия, % 57,1 (49,8; 64,3) 54,3 (48,0–57,7) 0,066

Медленный сон, % 14,5 (6,7–20,4) 16,3 (7,8–23,8) 0,05

Быстрый сон, % 16,8 (9,7; 22,8) 22,4 (13,3–27,1) < 0,05

Эффективность сна,% 62,3 (54,3; 71,0) 75,7 (69,9; 81,3) < 0,05

Примечание: * — U-критерий Манна-Уитни, различия статистически значимы на уровне р < 0,05.

Note: * — Mann-Whitney U-test, the differences are significant at the level of p<0,05.

наличие информированного согласия на проведение

обследования. Критерии исключения: нарушение

сознания, выраженные нарушения когнитивных

функций, недоступность к речевому

контакту, повторный и/или смешанный характер

инсульта, проводимая терапия, включающая седативные

препараты. Средний возраст больных составил

59,6 ± 7,4 лет. Среди обследованных было

69 мужчин (48,2%) и 74 женщины (51,8%). С ишемическим

типом поражения — 62% (89 больных),

с геморрагическим — 38% (54 пациента). Все пациенты

были разделены на 2 группы, формирование

которых определялось суммарным баллом скрининговой

оценочной шкалы субьективных характеристик

сна. Согласно данной шкале сон пациентов,

набравших 18 баллов и меньше, оценивался как

«нарушенный», пациенты данной категории составляли

основную группу, а с суммарным баллом

22 и более, с отсутствием расстройств сна вошли в

контрольную группу. Пациенты, набравшие по шкале

от 19–21 балла, характеризующие переходный

тип нарушения сна, в дальнейшем исследовании

не участвовали. Всем пациентам проводилось клинико-неврологическое

обследование, нейровизуализация.

Для объективной оценки нарушений сна

был использован «золотой стандарт» диагностики

инсомнических нарушений — полисомнография.

Исследование осуществлялось на стационарной

полисомнографической системе с видеомониторированием

«Нейрон-Спектр-4/ВПМ» («Нейрософт»,

Россия). Стационарная полисомнографическая система

обеспечивала синхронизацию регистрируемых

параметров в режиме реального времени на

дисплее компьютера. Поступающие данные визуально

контролировались на протяжении всего исследования

медицинским персоналом (врачом или

медицинской сестрой). Длительность исследования

составляла в среднем 8 ч, независимо от продолжительности

засыпания и времени окончательного

утреннего пробуждения. Начало исследования было

оптимизировано для каждого пациента относительно

его привычного времени для отхода ко сну.

Статистический анализ результатов проводился

с использованием пакета прикладных программ

STATISTICA Application (StatSoft Inc., USA, Version

10). Описательные статистические данные представлены

в виде медианы, интерквартильного интервала

(Ме (25; 75)), где n — число наблюдений.

Сравнение независимых групп по количественным

признакам осуществлялось непараметрическим методом

с использованием критерия Манна–Уитни.


По анкетным данным более чем у половины опрошенных

пациентов (58%) были выявлены нарушения

сна. Среди пациентов после перенесенного

геморрагического инсульта преобладающее большинство

пациентов — 70,6% (36 человек) отмечали

у себя расстройства сна, после ишемического инсульта

— 51,1% (47 человек).

В зависимости от бассейна кровоснабжения наиболее

часто нарушения сна фиксировались у пациентов

с очагом поражения в бассейне левой средней

мозговой артерии (СМА) — 47% (39 человек);

в бассейне правой СМА — 28,9% (24 пациента),

в вертебро-базилярном бассейне (ВББ) — 13,3%


Рисунок 1. Распространенность инсомний в

зависимости от пораженного бассейна кровоснабжения

Figure 1. Prevalence of insomnia depending on

the affected pool of blood supply

(11 человек), в бассейне правой задней мозговой

артерии (ЗМА) — 7,2% (6 человек), правой передней

мозговой артерии (ПМА) — 2,4% (2 человека),

левой ЗМА — 1,2% (1 человек).

У 14 пациентов (92,7%) с поражением на уровне

базальных структур были выявлены нарушения

сна.

Возрастной фактор не являлся значимым для развития

нарушений сна как среди пациентов после

ишемического, так и геморрагического инсультов.

Средний возраст больных с инсомниями после ишемического

инсульта составил 63,1 лет (± 4,1), без

нарушений сна — 61,7 (± 5,2); после геморрагического

инсульта с инсомниями — 60,3 года (± 2,7),

без нарушений сна — 57,3 года (± 5,5).

Гендерные различия: по данным скрининговой

шкалы среди пациентов с инсомниями преобладали

женщины 57,9% (48 человек).

Результаты объективного исследования (полисомногафии)

выявили статистически значимую разницу

некоторых показателей структуры ночного

сна. Так, продолжительность латентного периода

сна и бодрствования внутри сна статистически значимо

у женщин были более продолжительными, несмотря

на то, что общее время сна у мужчин и женщин

достоверно не отличались. Продолжительность

1, 2 стадии сна у женщин статистически значимо

была выше, чем у мужчин, а показатели медленного

и быстрого сна достоверно не отличались.

Среди обследуемых больных с инсомниями наиболее

частой локализацией очага оказалась теменная

область головного мозга (в том числе глубокие

отделы височной, теменной доли, с переходом на

затылочную область), а также зона базальных ганглиев

головного мозга.

Среди больных без нарушений сна локализация

очагов деструкции достаточно полиморфна, но

наиболее частая локализация постинсультных изменений

вещества головного мозга у больных, не

испытывающих трудностей со сном, встречалась в

полушариях мозжечка, затылочной, лобной областях.

По нашим данным, наиболее выраженные нарушения

процессов инициации сна (трудности засыпания

от 97 до 202 мин) были выявлены у пациентов

с полушарным инсультом теменной, височной

локализации, преимущественно слева.

Нарушения процессов поддержания сна были

отмечены у пациентов с локализацией очага поражения

ближе к стволовым структурам (глубокие

отделы височной, теменной области, базальные

структуры (таламус)).

У пациентов преимущественно с лобной локализацией

очага (ближе к коре головного мозга) нарушения

инициации и поддержания сна встречались

реже.

Отмечено, что практически у всех пациентов с

поражением в области базальных ганглиев выявля-

Таблица 2. Сравнительная характеристика показателей ночного сна в зависимости от гендерных

различий, Ме (25; 75)

Table 2. Comparative characteristics of indicators of night sleep depending on gender differences,

Me (25; 75)

Мужчины (n = 35) Женщины (n = 48) р *

Латентный период сна, мин 43,3 (22,2; 64,5) 54,5 (34,1; 76,7) < 0,05

Бодрствование внутри сна,

мин

108,8 (71,3; 133,7) 122,8 (81; 143,5) < 0,05

Общее время сна, мин 301,1 (266,9; 337,2) 286,1 (266,9; 307,2) 0,0675

Количество пробуждений 4 (1; 7) 7,5 (1,5; 20,5) < 0,05

1 стадия, % 4,2 (1,4; 4,6) 6,8 (3,3–9,5) < 0,05

2 стадия, % 47,3 (42,5; 55,1) 54,3 (48,0–57,7) < 0,05

Медленный сон, % 17,8 (9,6–24,4) 16,3 (7,8–23,8) 0,25

Быстрый сон, % 21,6 (17,6; 28,5) 22,4 (13,3–27,1) 0,33

Эффективность сна, % 88,5 (68,3; 90,1) 77,1 (62,4; 89,0) < 0,05

Примечание: * — U-критерий Манна-Уитни, различия достоверны на уровне р < 0,05.

Note:

Том 17, № 7. 2019

PRACTICAL MEDICINE

99

лись нарушения структуры сна, в то время как среди

пациентов с полушарным инсультом в мозжечке

трудностей процессов инициации и поддержания

сна не отмечалось.

Размеры очага и в частности его протяженность

играли роль в определении выраженности нарушений

структуры сна. При протяженных очагах, захватывающих

более одной области головного мозга,

отмечалось сочетание нарушения процессов

инициации, поддержания, фрагментация структуры

сна.

Выводы

Нарушения структуры и длительности сна у пациентов

в раннем восстановительном периоде инсульта

являются распространенной и значимой

проблемой. При этом женщины чаще страдают от

различных расстройств ночного сна. Локализация

очага может определять характер инсомнического

расстройства (процессов инициации и поддержания),

его размеры и протяженность будут влиять

на выраженность нарушений. Геморрагический или

ишемический характер инсульта, возраст пациентов

по результатам полисомнографии практически

не влияли на характеристики ночного сна.


1. Terzoudi A., Vorvolakos T., I. Heliopoulos I. et al. Sleep architecture

in stroke and relation to outcome // European Neurology. — 2009. —

Vol. 61. — P. 16–22.

2. Курушина О.В., Барулин А.Е., Коновалова О.В. Коррекция

психоэмоциональных и вегетативных нарушений у пациентов, перенесших

ишемический инсульт // Журнал неврологии и психиатрии.

— 2013. — № 113. — C. 50–54

3. Linda N. Bakken, Kathryn A. Lee, Hesook Suzie Kim et al.

Sleep-Wake Patterns during the Acute Phase after First-Ever Stroke //

Stroke Research and Treatment. — 2011. — Article ID 936298. — 7 p.

4. Бочкарев М.В., Коростовцева Л.С., Е.А. Медведева Е.А., и др.

Жалобы на нарушения дыхания во сне и факторы риска сердечнососудистых

заболеваний в регионах России: данные исследования

ЭССЕ-РФ // Российский кардиологический журнал. — 2018. — № 6

(158). — С. 152–158

5. Sterr A., Kuhn M., Nissen C. et al Post-stroke insomnia in

community-dwelling patients with chronic motor stroke: Physiological

evidence and implications for stroke care // Scientific Reports. —

2018. — Vol. 8 (1). doi: 10.1038/s41598-018-26630-y

6. Luigetti M., Di Lazzaro V., Broccolini A. et al. Bilateral thalamic

stroke transiently reduces arousals and NREM sleep instability // J.

Neurol. Sci. — 2011. — Vol. 300. – P. 151–154

7. Ненарокомов А.Ю., Оруджев Н.Я., Антонова Т.Ю. и др. Этические

проблемы онкологии, психиатрии, неврологии и анестезиологии

// Биоэтика. — 2012. — № 1 (9). — С. 36–44.

8. Cavalcanti P., Campos T., Araujo J. Actigraphic Analysis of the

Sleep–Wake Cycle and Physical Activity Level in Patients with Stroke:

Implications for Clinical Practice // Chronobiology International. —

2012. — Vol. 29 (9). — P. 1267–1272.

9. Wu M-P., Lin H-J., Weng S-F., Ho C-H. et al. Insomnia subtypes and

the subsequent risks of stroke report from a nationally representative

cohort // Stroke. — 2014. — Vol. 45. — P. 1349–1354.

10. Wallace D.M., Ramos A.R., Rundek T. Sleep disorders and

stroke // Int. J. Stroke. — 2012. — Vol. 7. — P. 231–242.

11. Schuiling W.J., Rinkel G.J., Walchenbach R., de Weerd

A.W. Disorders of sleep and wake in patients after subarachnoid

hemorrhage // Stroke. — 2005. — Vol. 36. — P.578–582.


В ЕВРОПЕ МОЖЕТ ПОЯВИТЬСЯ УНИКАЛЬНОЕ ЛЕКАРСТВО

ПРОТИВ ЭПИЛЕПСИИ

Европейское агентство по лекарственным средствам (EMA)

призывает чиновников дать "добро" на применение на территории

Евросоюза средства на базе марихуаны. Это лекарственное

средство Epidiolex компании GW Pharmaceuticals.

Данный препарат может быть одобрен в качестве дополнительной

терапии тяжелых форм эпилепсии. Его зарегистрировали

в прошлом году в США, став в Штатах первым подобным

средством. Epidiolex протестировали на детях старше 2 лет,

страдающих синдромом Драве и синдромом Леннокса-Гасто.

Это редкие и тяжелые формы эпилепсии.

Средство производят, используя каннабидиол. Тетрагидроканнабинол (психоактивный ингредиент

марихуаны, дающий наркотический эффект) в препарате не содержится. Как показали эксперименты, при

приеме Epidiolex в дозировке 20 миллиграммов на килограмм в сутки отмечалось среднее снижение частоты

приступов в 42%. В плацебо-группе показатель равнялся 17%. Дозировка 10 миллиграммов сокращала

частоту приступов на 37%.



Том 17, № 7. 2019

УДК 616.127-005.8

Т.Н. СЕМЕНОВА, О.А. НОВОСАДОВА, В.Н. ГРИГОРЬЕВА

Приволжский исследовательский медицинский университет МЗ РФ, г. Нижний Новгород

Клинико-нейровизуализационные сопоставления

ишемических лакунарных инсультов у больных

с вероятной церебральной амилоидной

ангиопатией и гипертензивной церебральной

микроангиопатией


Семенова Татьяна Николаевна — аспирант кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики

Адрес: 603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1, тел.: +7 (831) 438-95-67, e-mail: neurotmdoc@gmail.com

Лакунарный ишемический инсульт (ЛИ) — это инсульт, в основе которого лежит острое развитие небольшого, диаметром

до 15 мм, инфаркта головного мозга, обусловленный поражением мелких церебральных артерий / артериол и

клинически чаще всего проявляющийся лакунарным синдромом. Хотя ЛИ наиболее часто встречается в клинике гипертензивной

церебральной микроангиопатии (гЦМА), его причиной также может быть церебральная амилоидная ангиопатия

(ЦАА). Дифференциальный диагноз гЦМА и ЦАА как причины ЛИ важен, поскольку лечение и вторичная профилактика

инсульта при этих заболеваниях различаются.

Материал и методы. Проведен сравнительный анализ клинических и нейровизуализационных особенностей острых полушарных

ЛИ у больных с вероятными ЦАА и гЦМА. Обследовано 66 пациентов (от 55 до 80 лет) в остром периоде ЛИ.

Наряду с клинико-неврологическим осмотром всем пациентам проводилось исследование когнитивного статуса с применением

Монреальской шкалы оценки когнитивных функций и «Батареи тестов для оценки лобной дисфункции». Диагностика

вероятной ЦАА осуществлялась в соответствии с обновленными Бостонскими критериями 2010 г., диагностика

гЦМА основывалась на данных клиники, анамнеза и результатах нейровизуализации головного мозга.

Результаты. Вероятная ЦАА была диагностирована у 10 больных, и во всех этих случаях она сочеталась с гЦМА (1 группа).

Изолированная гЦМА как причина ЛИ отмечалась у 56 больных (2 группа). Статистического различия между группами

по полу, возрасту, наличию сопутствующих заболеваний, локализации острых ЛИ и по характеру двигательной и чувствительной

симптоматики не выявлено, однако когнитивные нарушения в целом и регуляторная дисфункция в частности у

больных 1 группы оказались статистически значимо более выраженными, чем у больных 2 группы.

Выводы. Усугубление регуляторной дисфункции у больных с сочетанием ЦАА и гЦМА сопряжено с увеличением степени

диффузного поражения глубинных отделов белого вещества головного мозга по данным магнитно-резонансной томографии.

Ключевые слова: лакунарный инсульт, гипертензивная церебральная микроангиопатия, церебральная амилоидная ангиопатия,

когнитивные нарушения, гиперинтенсивность белого вещества.

(Для цитирования: Семенова Т.Н., Новосадова О.А., Григорьева В.Н. Клинико-нейровизуализационные сопоставления

ишемических лакунарных инсультов у больных с вероятной церебральной амилоидной ангиопатией и гипертензивной церебральной

микроангиопатией. Практическая медицина. 2019. Том 17, № 7, С. 100-106)

DOI: 10.32000/2072-1757-2019-7-100-106

T.N. SEMENOVA, O.A. NOVOSADOVA, V.N. GRIGOREVA

Privolzhsky Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation,

Nizhny Novgorod

Clinical and neuroimaging comparisons of ischemic

lacunar strokes in patients with probable cerebral

amyloid angiopathy and hypertensive cerebral

microangiopathy

Том 17, № 7. 2019


Contact details:

Semenova T.N. — postgraduate student of the Department of Neurology, Neurosurgery and Medical Genetics

Address: 10/1 Minina i Pozharskogo sq., Nizhny Novgorod, Russian Federation, 603005, tel.: +7 (831) 438-95-67, e-mail: neurotmdoc@gmail.com

Lacunar ischemic stroke (LIS) is a stroke based on the acute development of a small, up to 15 mm in diameter, cerebral infarction,

caused by damage to the small cerebral arteries/arterioles and clinically most often manifested by lacunar syndrome. Although LIS is

most frequent in a clinic for hypertensive cerebral microangiopathy (HCM), cerebral amyloid angiopathy (CAA) may also be its cause.

The differential diagnosis of HCM and CAA is important as a cause of LIS because treatment and secondary prevention of stroke in

these diseases are different.

Material and methods. A comparative analysis of the clinical and neuroimaging features of acute hemispheric LIS in patients with

probable CAA and HCM was performed. 66 patients (from 55 to 80 years) in the acute period of LIS were examined. Along with the

clinical and neurological examination, all patients underwent a study of cognitive status using the Montreal scale for assessing cognitive

functions and «Battery tests for evaluating frontal dysfunction». The diagnosis of probable CAA was carried out in accordance with

the updated Boston criteria of 2010, the diagnosis of HCM was based on clinical data, anamnesis and results of brain neuroimaging.

Results. Probable CAA was diagnosed in 10 patients, and in all these cases it was combined with HCM (the 1st group). Isolated

HCM as the cause of LIS was observed in 56 patients (the 2nd group). There was no statistical difference between the groups by sex,

age, presence of concomitant diseases, localization of acute LIS and nature of motor and sensitive symptoms, however, cognitive

impairment in general and regulatory dysfunction, in particular in the 1st group, were statistically significantly more pronounced than in

patients of the 2nd groups.

Conclusion. The aggravation of regulatory dysfunction in patients with a combination of CAA and HCM is associated with an

increase in the degree of diffuse damage to the deep sections of the white matter of the brain according to magnetic resonance imaging.

Key words: lacunar stroke, hypertensive cerebral microangiopathy, cerebral amyloid angiopathy, cognitive impairment, white matter

hyperintensities.

(For citation: Semenova T.N., Novosadova O.A., Grigoreva V.N. Clinical and neuroimaging comparisons of ischemic lacunar

strokes in patients with probable cerebral amyloid angiopathy and hypertensive cerebral microangiopathy. Practical Medicine. 2019.

Vol. 17, № 7, P. 100-106)

Лакунарный ишемический инсульт (ЛИ) — это

инсульт, в основе которого лежит острое развитие

небольшого, диаметром до 15 мм (согласно некоторым

авторам — до 20 мм), инфаркта головного

мозга (белого вещества, базальных ганглиев, варолиева

моста или ствола), обусловленный поражением

мелких церебральных артерий / артериол

и клинически чаще всего проявляющийся лакунарным

синдромом [1, 2].

Лакунарные инсульты впервые описаны у больных

с артериальной гипертензией и в большинстве

случаев связаны с окклюзией одной из глубоких

перфорирующих (или лентикулостриарных) артерий,

однако они могут развиваться и при церебральной

микроангиопатии иной природы, вовлекающей

мелкие церебральные артерии и артериолы

другой локализации [3]. Одной из возможных причин

развития церебральной микроангиопатии (хотя

и существенно более редкой, чем артериальная гипертензия),

служит церебральная амилоидная ангиопатия

[4], частота встречаемости которой, как

полагают, в настоящее время недооценивается [5].

Церебральная амилоидная ангиопатия (ЦАА)

представляет собой патологию сосудов головного

мозга среднего и мелкого калибра, обусловленную

отложением бета-амилоида в стенках лептоменингеальных

артерий / артериол, а также артерий,

артериол и капилляров коры головного мозга [6].

Диагноз «достоверная ЦАА» устанавливается лишь

на основании результатов патоморфологического

исследования, в то время как «вероятная» ЦАА может

быть диагностирована прижизненно без проведения

биопсии головного мозга, лишь путем оценки

соответствия клинических и нейровизуализационных

проявлений заболевания обновленным Бостонским

критериям [7]. В отечественной клинической

практике прижизненно в большинстве случаев

устанавливается диагноз лишь «вероятной» ЦАА,

поскольку биопсия головного мозга и морфологическое

исследование, требуемое для верификации

«достоверной» ЦАА, не всегда доступны.

Поражение малых сосудов при гипертензивной

церебральной микроангиопатии (гЦМА) приводит

прежде к развитию мелких инфарктов и диффузному

поражению белого вещества в глубинных отделах

головного мозга [3]. Для ЦАА, напротив, характерны

прежде всего церебральные кровоизлияния,

объясняемые отложением амилоида в стенках поверхностных

церебральных сосудов, формированием

микроаневризм и разрывами этих сосудов [8,

9]. В то же время при ЦАА возможно формирование

мелких инфарктов головного мозга, что было показано

сравнительно недавно [5]. Они развиваются

вне зависимости от возраста больного и наличия у

него сопутствующей АГ; их происхождение связывают

с окклюзией артериол и капилляров, вызванной

отложением в их стенках бета-амилоида [10].

Таким образом, ЛИ — следствие церебральной

микроангиопатии могут отмечаться в клинике как

гЦМА, так и ЦАА. Для гЦМА они служат одним из

основных проявлений, в то время как для ЦАА менее

типичны и встречаются гораздо реже микро- и

макрокровоизлияний [11]. В то же время больные с

ЦАА нередко госпитализируются в сосудистые центры

именно в связи с развитием мелкого инфаркта


Дифференциальная диагностика ЦАА и гЦМА как

причин ЛИ является актуальной задачей, поскольку

оба этих заболевания приводят к сосудистому

поражению головного мозга и имеют ряд сходных

проявлений, однако лечение больных и стратегия

вторичной профилактики инсульта различаются:

основой терапии больных с гЦМА служат антиагреганты

или антикоагулянты, а при ЦАА эти препа-


Том 17, № 7. 2019

раты противопоказаны, поскольку повышают риск

внутримозговых кровоизлияний [12, 13].

Целью исследования явился сравнительный

анализ клинических и нейровизуализационных

особенностей острых полушарных лакунарных

инсультов у больных с вероятной церебральной

амилоидной ангиопатией и гипертензивной церебральной

микроангиопатией.


Мы наблюдали 66 человек (34 мужчины, 32 женщины)

от 55 и до 80 лет (средний возраст 66,8

(8,34)), находившихся на обследовании и лечении

в Нижегородском региональном сосудистом центре

с диагнозом «Острый лакунарный ишемический

инсульт».

Критериями включения в исследование являлись

развитие первого в жизни больного симптомного

инсульта, наличие нейровизуализационно верифицированного

острого полушарного лакунарного

ишемического инсульта, способность больного понимать

обращенную речь, возраст больных 55 лет

и старше. Ограничение по возрасту при включении

в исследование обеспечивало сопоставимость обследованных

групп больных с гЦМА и ЦАА, с учетом

того, что согласно обновленным Бостонским

критериям диагноз вероятной ЦАА возможен лишь

при возрасте пациента более 55 лет.

Критериями исключения служили повторный инсульт,

стволовая локализация инсульта, преморбидная

соматическая и/или психическая патология

в стадии декомпенсации и выраженное когнитивное

снижение, делающее невозможным понимание

инструкций.

Обследование больных проводилось в начале

острого периода инсульта (на 7–9 сутки после

развития симптоматики) и включало соматическое

клинико-неврологическое, нейропсихологическое,

нейровизуализационное и лабораторное обследование.

У каждого больного осуществлялась формализованная

оценка анамнеза и медицинской

документации на предмет наличия и длительности

существования гипертонической болезни, а также

его приверженности к терапии и осуществления

контроля за артериальным давлением (АД). Помимо

этого учитывалось наличие у пациентов сахарного

диабета, фибрилляции предсердий и дислипидемии.

Для краткой интегральной оценки степени когнитивной

дисфункции использовались Монреальская

шкала оценки когнитивных функций (Montreal

Cognitive Assessment, сокращенно MoCА, англ.) и

«Батарея тестов для оценки лобной дисфункции»

(Frontal Assessment Batterу — FAB) [14].

Нейровизуализационное исследование проводилось

на томографе General Electric Signa Infinity

HiSpeed Plus с магнитной индукцией 1,5 Тл. Протокол

исследования включал импульсные последовательностей

Т2, Т1, FLAIR в трех плоскостях,

импульсную последовательность DWI с факторами

взвешенности диффузии b = 0, b = 500, b = 1000

с последующим ADC-картированием для документирования

очагов ограничения молекулярной

диффузии, соответствующих зоне ишемического

острого поражения, импульсную последовательность

T2*GRE для документирования зон отложения

дериватов гемоглобина (в том числе в участках

микрокровоизлияний). Для количественной оценки

степени выраженности гиперинтенсивности белого

вещества (ГИБВ), по данным МРТ головного мозга,

применялась модифицированная шкала Fazekas

(1987): 0 — отсутствие ГИБВ, 1 степень — единичные

очаги, 2 степень — наличие как единичных,

так и частично сливных очагов, 3 степень — сливные

очаги. [15]. Острые лакунарные инфаркты по

своему расположению подразделялись на 1) перивентрикулярные

и юкставентрикулярные (расположенные

на расстоянии до 13 мм от поверхностей

боковых желудочков); 2) расположенные в глубоком

белом веществе головного мозга, то есть на

расстоянии более 13 мм от поверхности желудочка,

включая область внутренней капсулы [16, 17];

3) расположенные в глубоком сером веществе головного

мозга — таламусе и базальных ганглиях.

Мы не выделяли в отдельную группу юкстакортикальные

очаги (в пределах 4 мм от коры головного

мозга) [16], так как у обследованных нами больных

острые ЛИ данной локализации отсутствовали.

Кроме того, мы не рассматривали «лобарную»

локализацию очагов, поскольку предложенные

P. Scheltens и соавт. ее нейровизуализационные

признаки [18] не отличаются от признаков очагов

в глубоком белом веществе головного мозга [16,

17].

Диагноз «вероятная ЦАА» устанавливался в соответствии

с обновленными Бостонскими критерия ми

2010 г. при наличии следующих признаков: возраст

старше 55 лет; наличие множественных геморрагических

церебральных повреждений; ограниченная

локализация геморрагий в кортикальных и субкортикальных

(лобарных) регионах мозга; отсутствие

иных причин кровоизлияний (артериовенозная

мальформация, черепно-мозговая травма, опухоль

мозга, васкулиты, гипокоагуляция и др.) [7]. Наличие

гипертонической болезни не исключало диагноза

«вероятная ЦАА» и свидетельствовало о том,

что у больного имеется сочетание ЦАА и гЦМА [12].

Диагноз гЦМА устанавливался при наличии в

анамнезе диагноза гипертонической болезни, клинических

и нейровизуализационных признаков

церебральной микроангиопатии и причинно-следственной

взаимосвязи между ними [4] при отсутствии

соответствия проявлений заболевания Бостонским

критериям ЦАА [7].

Статистический анализ данных проводился с использованием

статистического пакета прикладных

программ STATISTICA 10.0 для Windows (StatSoft

Inc., USA). Для вариационных рядов, которые имели

нормальное распределение, были рассчитаны

средние величины и стандартные отклонения

(M (SD)). В случае распределения количественных

данных, отличных от нормальных, были определены

медиана и интерквартильный размах в виде

25 и 75% процентилей (Me (Q1; Q3)). Качественные

данные обобщались путем вычисления доли

наблюдений (в процентах) конкретной категории

больных в исследуемой выборке. Попарное сравнение

количес т венных признаков осуществлялось

в двух выборках с применением U-критерия

Манна-Уитни (при анализе порядковых данных) и

t-критерия Стъюдента (при анализе переменных,

измеряемых интервальными шкалами и имеющих

нормальное распределение). Анализ различий частот

признаков в независимых группах производился

с вычислением точного критерия Фишера,

а структура сопряженности качественных признаков

(категориальных переменных) — при помощи

таблиц сопряженности, с вычислением критерия

Пирсона хи-квадрат. Критическим уровнем значимости

принималось значение p < 0,05.

Том 17, № 7. 2019


Таблица 1. Клинические характеристики больных 1 и 2 групп

Table 1. Clinical characteristics of patients of the 1st and the 2nd groups

1 группа (вероятная

ЦАА в сочетании

с гЦМА), n = 10

2 группа (гЦМА),

n = 56

Достоверность

Частота встречаемости низкой приверженности

к терапии и отсутствия

контроля за АД; число больных

(доля, %)

4 (40%) 32 (57,1%) p = 0,321

Частота встречаемости дислипидемии;

число больных (доля, %)

Частота встречаемости сахарного

диабета, число больных (доля, %)

6 (60%) 19 (33,9%) p = 0,121

1 (10%) 22 (39,3%) p = 0,071

Частота встречаемости фибрилляции

предсердий, количество пациентов,

число больных (доля, %)

2 (20%) 10 (17,9%) p = 0,871

Показатель шкалы FAB,

баллы Me (Q1; Q3)

Показатель шкалы МоСА,

баллы Me (Q1; Q3).

11 (10; 12) 15 (13; 16) р < 0,0012

16,5 (16; 18) 24 (22; 26) р < 0,0012

Примечание: 1 — точный критерий Фишера. 2 — использован U-критерий Манна и Уитни.

Note: 1 — Fisher’s accurate measure. 2 — Mann-Whitney U Test is used.


Анализ данных анамнеза и результатов кардиологического

обследования указал на наличие гипертонической

болезни III стадии у всех 66 обследованных

больных.

Признаки вероятной ЦАА, согласно обновленным

Бостонским критериям, имели 10 больных. У всех

этих больных ЦАА сочеталась с гЦМА. Эти больные

с ЛИ на фоне сочетания ЦАА и гЦМА составили 1

группу больных (6 мужчин и 4 женщины, средний

возраст — 63,3 (7,5)) лет. Во вторую группу вошли

56 больных с ЛИ на фоне гЦМА (28 мужчин и 28

женщин; средний возраст — 67,4 (8,4)) лет. Группы

не имели статистически значимых различий по возрастно-половым

характеристикам (t – test = 0,15 и

точный критерий Фишера p = 0,73 соответственно).

Результаты сравнительного анализа клинических

характеристик больных 1 и 2 групп представлены

в табл. 1.

Существенных различий в частоте двигательных,

чувствительных и координаторных нарушений у

больных 1 и 2 групп не было.

В то же время, по данным применения шкалы

FAB, у больных 1 группы нарушения регуляторных

функций умеренной и выраженной степени (100%

случаев) отмечались статистически значимо чаще,

чем во второй группе (у 26 из 56, или 64% случаев),

р = 0,02 (рис. 1).

Анализ данных МРТ головного мозга не выявил

статистически значимых различий в частоте встречаемости

разной локализации острых лакунарных

инсультов (рис. 2).

Доля больных с выраженным диффузным поражением

глубинных отделов белого вещества головного

мозга (по шкале Fazekas — 3) оказалась статистически

значимо больше в 1 группе (у 9 из 10,

или 90% больных), чем во 2 группе (6 из 56, или

10,7%), р < 0,001 (рис. 3).

Анализ таблиц сопряженности степени изменения

белого вещества головного мозга (по шкале

Fazekas) и степени выраженности регуляторной

дисфункции (по шкале FAB) в целом во всей группе

обследованных больных (66 человек) указал на наличие

статистически значимой связи между указанными

показателями (хи-квадрат = 25,4, р = 0,01).


ЦАА и гЦМА служат важными факторами риска

развития ишемического инсульта, приводя к изменениям

мелких артерий головного мозга [4, 19].

Несмотря на имеющиеся существенные патогенетические

различия ЦАА и гЦМА, клинические и

нейровизуализационные проявления их могут быть

достаточно сходными, что определяет необходимость

уточнения их дифференциальных признаков

[3, 5, 19].

В нашем исследовании у всех больных, поступивших

в сосудистый центр с острым лакунарным

ишемическим инсультом и верифицированной ЦАА,

были выявлена артериальная гипертензия и признаки

гЦМА. Возможность сочетания ЦАА и гЦМА известна,

однако другие авторы обнаруживали такое

сочетание лишь у 30–40% больных вероятной ЦАА

[5], в то время как в нашей работе оно отмечалось в

100% случаев. Возможно, это объясняется тем, что

в данное исследование включались не все больные

с вероятной ЦАА, а лишь те из них, которые поступали

в сосудистый центр с острым лакунарным


Том 17, № 7. 2019

Рисунок 1. Выраженность нарушений регуляторных функций по данным применения шкалы

FAB у больных 1 и 2 групп

Figure 1. Severity of regulatory dysfunction according to the use of the FAB scale in the 1st and

the 2nd groups of patients

инсультом, причиной которого чаще всего служит

гипертоническая болезнь, а не ЦАА. В этой связи

следует отметить, что до сих пор не ясно, являются

ли гЦМА и ЦАА в случае их развития у одного и

того же пациента коморбидными патологическими

процессами (возникающими одновременно из-за

наличия одних и тех же факторов риска), либо повреждение

стенок сосудов при ЦМА способствует

возникновению ЦАА [12].

Статистически значимые различия между больными

с лакунарными инсультами, развившимися

на фоне изолированной гЦМА и гЦМА в сочетании

с ЦАА, касались лишь выраженности когнитивного

дефицита и степени диффузного повреждения белого

вещества головного мозга по данным нейровизуализации.

Так, общий показатель сохранности

когнитивных функций по тесту MoCА был статистически

значимо ниже в 1 группе, чем во второй, а

нарушения регуляторных функций диагностированы

в 1 группе у всех, а во 2 группе — лишь у двух

третей пациентов. Полученные нами данные свидетельствуют

о том, что ЦАА вносит самостоятельный

Рисунок 2. Локализация острого лакунарного ишемического инсульта по данным МРТ головного

мозга у больных 1 и 2 групп

Figure 2. Localization of acute lacunar ischemic stroke according to brain MRI in the 1st and the

2nd groups of patients

Том 17, № 7. 2019


Рисунок 3. Доли больных с разной степенью выраженности гиперинтенсивности белого вещества

головного мозга по данным шкалы Fazekas в 1 и 2 группах больных

Figure 3. Shares of patients with varying severity of hyperintensity of the white matter of the

brain according to the Fazekas scale in the 1st and the 2nd groups of patients

вклад в процесс когнитивного снижения, усугубляя

дефицит познавательных функций при гЦМА [20].

Результаты работы также указывают на то, что

усугубление когнитивного дефицита у больных,

имеющих сочетание ЦАА с гЦМА, объясняется более

выраженным диффузным поражением белого

вещества головного мозга, о чем свидетельствуют

статистически значимые различия оценок по шкале

Fazekas между больными 1 и 2 групп, при наличии

связи между оценками по шкале Fazekas и выраженностью

регуляторной дисфункции.

Выводы

Вероятная церебральная амилоидная ангиопатия

как причина острого лакунарного ишемического

инсульта, как правило, сочетается с гипертензивной

микроангиопатией.

Отсутствие различий в локализации острых лакунарных

инфарктов у больных с церебральной амилоидной

ангиопатией в сочетании с гипертензивной

церебральной микроангиопатией и у больных

с изолированной гипертензивной церебральной

микроангиопатией может указывать на то, что происхождение

этих инфарктов связано прежде всего с

характерной для гипертонической болезни окклюзией

мелких глубоких пенетрирующих артерий, а

не с амилоидной ангиопатией.

Больные с острым лакунарным инсультом, имеющие

сочетание вероятной церебральной амилоидной

ангиопатии и гипертонической церебральной

микроангиопатии, отличаются от больных с гипертензивной

микроангиопатией более выраженными

когнитивными нарушениями и гиперинтенсивностью

белого вещества головного мозга, по данным

нейровизуализации. Данный факт предполагает

независимое от гипертонической болезни негативное

влияние церебральной амилоидной ангиопатии

на состояние глубинных отделов белого вещества


Семенова Т.Н.

http://orcid.org/0000-0001-5689-2544

Новосадова О.А.

http://orcid.org/0000-0002-0749-3827

Григорьева В.Н.

http://orcid.org/0000-0002-6256-3429


1. Wardlaw J.M., Smith C., Dichgans M. Mechanisms of sporadic

cerebral small vessel disease: insights from neuroimaging // Lancet

Neurol. — 2013. — Vol. 12. — P. 483–497.

2. Arboix, Sánchez M.J. Definitions for Lacunar Syndromes,

Lacunar Strokes, Lacunar Infarcts and Lacunes: from Clinical to

Neuroimaging // Int. J. of Neurol. Res. — 2015. — Vol. 1 (2). —

P. 68–71.

3. Cuadrado-Godia E., Dwivedi P., Sharma S. et al. Cerebral Small

Vessel Disease: A Review Focusing on Pathophysiology, Biomarkers,

and Machine Learning Strategies // Journal of Stroke. — 2018. —

Vol. 20 (3). — P. 302–320.

4. Калашникова Л.А., Гулевская, Т.С., Добрынина Л.А. Актуальные

проблемы патологии головного мозга при церебральной

микроангиопатии // Журнал неврологии и психиатрии имени

С.С. Корсакова. — 2018. — № 118 (2). — С. 90–99.

5. Sharma R., Dearaugo S., Infeld B. et al. Cerebral amyloid

angiopathy: Review of clinico-radiological features and mimics // J.

Med. Imaging Radiat. Oncol. — 2018. — Vol. 62 (4). — P. 451–463.

6. Charidimou A., Boulouis G., Gurol M.E. et al. Emerging concepts

in sporadic cerebral amyloid angiopathy // Brain. — 2017. —

Vol. 140. — P. 1829–1850.

7. Greenberg S.M. Diagnosis of Cerebral Amyloid Angiopathy

Evolution of the Boston Criteria / Steven M. Greenberg, A. Charidimou //

Stroke. — 2018. — Vol. 49. — P. 491–497.

8. Wermer M.J.H., Greenberg S.M. The growing clinical spectrum

of cerebral amyloid angiopathy // Curr. Opin. Neurol. — 2018. —

Vol. 31 (1). — P. 28–35.

9. Spence J.D. The Importance of Blood Pressure Gradients in the

Brain: Cerebral Small Vessel Disease // JAMA Neurol. — 2019.

10. Van den Brink H., Zwiers A., Switzer A.R. et al. Cortical

Microinfarcts on 3T Magnetic Resonance Imaging in Cerebral Amyloid

Angiopathy // Stroke. — 2018. — Vol. 49 (8). — P. 1899–1905.

11. Pasi M., Boulouis G., Fotiadis P. et al. Distribution of lacunes in

cerebral amyloid angiopathy and hypertensive small vessel disease //

Neurology. — 2017. — Vol. 88 (23). — P. 2162–2168.

12. Jandke S., Garz C., Schwanke D. et al. The association

between hypertensive arteriopathy and cerebral amyloid angiopathy

in spontaneously hypertensive stroke-prone rats // Brain Pathol. —

2018. — Vol. 28 (6). — P. 844–859.


Том 17, № 7. 2019

13. Cannistraro R.J., Meschia J.F. The Clinical Dilemma of

Anticoagulation Use in Patients with Cerebral Amyloid Angiopathy and

Atrial Fibrillation // Curr. Cardiol. Rep. — 2018. — Vol. 20 (11). —

106 p.

14. Arvanitakis Z., Tounsi H., Pillon B., Dubois B. Lesdémences

fronto-temporales: approche Clinique // Rev Neurol (Paris). —

1999. — Vol. 155. — P. 113–119.

15. Fazekas F., Kleinert R., Offenbacher H., Schmidt R., Kleinert

G., Payer F. et al. Pathologic correlates of incidental MRI white

matter signal hyperintensities // Neurology. — 1993. — Vol. 43. —

P. 1683–1689.

16. Kim K.W., MacFall J.R., Payne M.E., Classification of white

matter lesions on magnetic resonance imaging in elderly persons //

Biol. Psychiatry. — 2008. — Vol. 64. — P. 273–280.

17. Griffanti L., Jenkinson M., Suri S., Zsoldos E., Mahmood A.,

Filippini N., Sexton C.E., Topiwala A., Allan C., Kivimäki M., Singh-

Manoux A., Ebmeier K.P., Mackay C.E., Zamboni G. Classification

and characterization of periventricular and deep white matter

hyperintensities on MRI: A study in older adults // Neuroimage. —

2018, Apr 15. — Vol. 170. — P. 174–181.

18. Scheltens P., Barkhof F., Leys D., Pruvo J.P., Nauta J.J.,

Vermersch P. et al. A semiquantative rating scale for the assessment

of signal hyperintensities on magnetic resonance imaging // J Neurol

Sci. — 1993. — Vol. 114. — P. 7–12.

19. Charidimou A., Boulouis G., Haley K. et al. White matter

hyperintensity patterns in cerebral amyloid angiopathy and

hypertensive arteriopathy // Neurology. — 2016. — Vol. 86 (6). —

P. 505–511.

20. Planton M., Raposo N., Albucher J.F. et al. Cerebral amyloid

angiopathy-related cognitive impairment: The search for a specific

neuropsychological pattern // Rev. Neurol. (Paris). — 2017. —

Vol. 173 (9). — P. 562–565.


БОЛЕЗНЬ АЛЬЦГЕЙМЕРА МОЖЕТ НАЧИНАТЬСЯ В РАННЕМ

ДЕТСТВЕ

Ученые обнаружили ген, который увеличивает риск развития

этого заболевания в 5 раз. Именно он связан со снижением

уровня интеллекта у детей в возрасте 7 лет.

Впервые в истории науки ученые выяснили, что болезнь

Альцгеймера может начинаться в детстве. Это заболевание,

являющееся наиболее распространенной разновидностью

старческого слабоумия, оказалось связанным с геном деменции

под названием APOE. Ген известен в разных формах, и

приблизительно каждый четвертый житель нашей планеты

переносит своем организме его вариацию под названием е4.

Переноска копии е4 более чем в два раза увеличивает риск развития болезни Альцгеймера, а у некоторых

людей эта опасность вырастает в 5 раз.

Болезнь Альцгеймера считается заболеванием людей пожилого возраста, но исследовании впервые показало,

что дети даже в 7 лет, имеющие одну из вариаций е4, значительно хуже справляются с тестами на уровень

интеллекта. Американские ученые предупреждают, что опустошительные воздействие APOE е4 проявляет

себя еще до наступления взрослого периода жизни, рождая определенный спад когнитивной деятельности.

Ген APOE имеет три варианта – е2, е3 и у4. У каждого из нас две копии этого гена, но у кого-то они идут в

сочетании е2/е3, а у кого-то е2/е4. Приблизительно каждый четвертый переносит одну копию е4, которая и

увеличивает риск старческого слабоумия. А у 2% населения имеется двойная доза, так как они унаследуют е4

от каждого родителя, что повышает риск болезни в 3-5 раз.

Источник: https://www.medikforum.ru/

Том 17, № 7. 2019


УДК 616.89-008.438.2

Г.В. ТИХОМИРОВ, В.Н. ГРИГОРЬЕВА


Зрительная предметная агнозия сложных форм

у больных с острым ишемическим инсультом


Тихомиров Георгий Владимирович — аспирант кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики

Адрес: 603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского. д. 10/1, тел.: +7-953-573-37-26, e-mail: tihomirov.georgij@gmail.com

Зрительный гнозис форм сложных объектов окружающей среды является одной из важнейших когнитивных функций

человека, однако его нарушения в клинике ишемического инсульта до настоящего времени изучены мало.

Цель исследования — изучение частоты нарушений избирательности доступа к смысловой информации о сложных

объектах и связи этих нарушений с локализацией очага поражения головного мозга у пациентов с острым ишемическим

инсультом.

Материал и методы. Наблюдалось 33 больных с острым полушарным ишемическим инсультом. Наряду со стандартным

неврологическим, лабораторным и нейровизуализационным обследованием у больных проводилось нейропсихологическое

тестирование с применением субтеста «Определение объекта» (Object Decision) из Бирмингемской батареи тестов на

распознавание объектов (BORB) для выявления нарушений избирательности доступа к знаниям об этих объектах при сохранности

самих этих знаний. Также применялась Батарея лобных тестов для оценки состояния регуляторных функций

больного.

Результаты. Нарушение доступа к смысловой информации о формах объектов окружающей среды выявлено более чем

у 40% больных с острым полушарным ишемическим инсультом. Соответствующая нарушению клиника ассоциативной

агнозии форм объектов в 17,5% случаев имела первичный характер и была связана с дисфункцией коркового отдела зрительного

анализатора, а в 82,5% — вторичный характер, будучи связана с ухудшением регуляторных функций и снижением

уровня произвольного контроля за психической деятельностью. Первичный характер ассоциативной агнозии оказался

сопряжен с очагами ишемии в височно-затылочной области как правого, так и левого полушария головного мозга,

вторичный — с вовлечением в патологический процесс лобных долей и подкоркового серого вещества. Возраст пациента

оказывал умеренное отрицательное влияние на успешность выполнения теста «Определение объекта».

Ключевые слова: зрительный гнозис, зрительная ассоциативная агнозия форм, ишемический инсульт, Бирмингемская

батарея тестов на распознавание объектов.

(Для цитирования: Г.В. Тихомиров, В.Н. Григорьева. Зрительная предметная агнозия сложных форм у больных с острым

ишемическим инсультом. Практическая медицина. 2019. Том 17, № 7, С. 107-110)

DOI: 10.32000/2072-1757-2019-7-107-110

G.V. TIKHOMIROV, V.N. GRIGORYEVA

Volga region Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, Nizhniy

Novgorod

Visual object agnosia for complex shapes in patients

with acute ischemic stroke

Contact details:

Tikhomirov G.V. — post-graduate student of the Department of Neurology, Neurosurgery and Medical Genetics

Address: 10/1 Minin i Pozharskiy Square, Nizhniy Novgorod, Russian Federation, 603005, tel.: +7-953-573-37-26,

e-mail: tihomirov.georgij@gmail.com

Visual gnosis of complex shapes is one of the cardinal cognitive functions. However, pathology of this process under ischemic stroke

remains not studied enough.

The purpose of this article is to estimate the frequency of the pathologically unselective access to the semantic information about

visual forms and its association with lesion location in patients with acute ischemic stroke.

Material and methods. We examined 33 patients with acute hemispheric ischemic stroke. Routine neurological, neuropsychological

and laboratory investigations were supplemented by brain imaging in each patient. Birgmingham object recognition battery subtest

«Object Decision A:HARD» was applied in order to reveal pathology of an access to stored semantic information about object forms,

while the information is preserved. Also, we used Frontal Assessment Battery to evaluate regulatory functions in patients.


Том 17, № 7. 2019

Results. Unselective access to the stored information about the visual forms was documented in more than 40% of patients with

acute hemispheric stroke. Corresponding visual associative form agnosia in 17,5% patients was primary and explained by visual

processing dysfunction, while in 82,5% of patients agnosia was secondary to the executive dysfunction. The primary visual form

agnosia was statistically associated with temporooccipital brain lesions, while the secondary one was associated with the frontal lobe

damage and lesions in the subcortical grey matter. Patient age had a moderate negative impact on the results of Birgmingham object

recognition battery subtest «Object Decision A:HARD».

Key words: visual gnosis, associative visual form agnosia, ischemic stroke, Birmingham object recognition battery.

(For citation: Tikhomirov G.V., Grigoryeva V.N. Visual object agnosia for complex shapes in patients with acute ischemic stroke.


Зрительное узнавание (гнозис) форм предметов

окружающей среды — важнейшее звено зрительного

распознавания любых видимых объектов, оно

является необходимым условием ориентирования

человека в окружающей среде [1, 2]. Доказано, например,

что человек для быстрого распознавания

животных человек использует не столько цветовые

характеристики, сколько данные об общей форме

живого существа; этот навык сформировался на

ранних стадиях эволюции человека и имел исключительное

значение для его выживания [3]. Согласно

результатам магнитоэнцефалографических

исследований скорость визуальной дифференциации

объектов зависит прежде всего от различий их

форм, но не цвета и яркости [4].

Нарушения гнозиса форм объектов (зрительная

предметная агнозия форм) чрезвычайно неоднородны,

как и разнообразны лежащие в его основе

механизмы и паттерны активности коры головного

мозга при анализе форм объектов разной сложности

[5]. Нарушение восприятия формы может

быть связано как с дефектом процессов ее декодирования,

например с неспособностью зрительного

анализатора преобразить трехмерный объект

в одномерный контур (контур объекта считается

эквивалентом информации об его форме, которым

человек оперирует в процессе восприятия) [1], так

и с нарушением доступа к сохраненной ранее семантической

(смысловой) информации о формах

различных объектов [1, 6, 7]. Неспособность воспринимать

элементарные формы объектов является

причиной развития апперцептивной зрительной агнозии

форм. Недоступность семантической информации

о формах более сложных объектов является

причиной ассоциативной зрительной агнозии форм.

Нарушение избирательности доступа к смысловой

информации о формах объектов и, соответственно,

ассоциативная зрительная агнозия форм

наиболее ярко проявляются при ишемическом инсульте

в бассейне задней мозговой артерии или при

поражении височных долей головного мозга. Причиной

нарушения в этом случае является дисфункция

областей, активация которых непосредственно

связана с предоставлением доступа к информации

о видимых формах объектов. Такими структурами

являются латеральный окципитальный комплекс

(Lateral Occipital Complex, LOC), а также нижняя

и вентральная височная кора [7, 8]. Кроме того, в

последние годы накоплены данные о важности области

предклинья в процессе узнавания форм объектов

[9]. Такое поражение следует рассматривать

как первичную ассоциативную агнозию форм.

С другой стороны, нарушение избирательности

доступа к смысловой информации о формах сложных

объектов и, соответственно, клиника ассоциативной

агнозии форм могут быть связаны с патологией

подкорково-лобных структур. В этом случае

развивается вторичная ассоциативная агнозия

форм.

Потенциально поражение любой из указанных

областей вызывает нарушение восприятия форм

объектов, однако частота встречаемости такого нарушения

у больных с ишемическим инсультом, подходы

к его диагностике, нейровизуализационные

корреляты и влияние на жизнедеятельность до сих

пор изучены недостаточно.

Прояснение вопроса о причинах и выраженности

ассоциативной зрительной агнозии форм сложных

объектов может способствовать оптимизации реабилитационных

мероприятий у больных в остром

периоде инсульта.

Цель исследования — оценить частоту встречаемости

нарушения избирательности доступа к

смысловой информации об объектах окружающей

среды у пациентов с острым ишемическим инсультом

и его связь с локализацией очага поражения

головного мозга и возрастом пациента.


Обследовано 33 пациента с ишемическим инсультом

полушарной локализации (средний возраст

67,36 (11,60) лет), проходивших лечение на

базе отделения для пациентов с острыми нарушениями

мозгового кровообращения Нижегородской

областной больницы имени Н.А. Семашко. Критерием

включения явилась острая стадия нелакунарного

ишемического инсульта с документированной

зоной ишемии в больших полушариях головного

мозга. Критериями исключения являлись некорректированное

очками снижение остроты зрения ниже

0,2 по таблице Сивцева на оба глаза, снижение

уровня бодрствования любой глубины, измененные

состояния сознания и деменция.

Всем больным проводилось общесоматическое,

клинико-неврологическое, нейропсихологическое,

лабораторное и инструментальное обследование

согласно стандартам ведения больных в отделениях

для пациентов с острыми нарушениями мозгового

кровообращения. Тяжесть ишемического инсульта

определялась по шкале NIHSS. Острота зрения

исследовалась с использованием таблицы Сивцева.

Чувствительность к цветовому контрасту не выявлялась

специально, так как предполагается, что ее

снижение не повлияет на восприятие черно-белых

контурных изображений, используемых в диагностике

нарушений узнавания форм объектов. Для

оценки избирательности доступа к сохраненной

ранее смысловой информации о форме объектов

дополнительно использовался такой субтест из

Бирмингемской батареи тестов на распознавание

объектов (Birmingham Object Recognition Battery,

BORB), как «Определение объекта» (BORB Object

Том 17, № 7. 2019


Decision) (G.W. Humphreys, J.M. Riddoch J.M. (1993).

Hove, East Sussex: Psychology Press). В данном субтесте

пациенту демонстрируются двухмерные контурные

изображения животных и ручных рабочих

инструментов, предлагается указать, существуют

ли такие объекты в реальности. Объекты в задании

разделены на 2 группы: реалистичные изображения

и фантастические (как результат соединения

частей различных животных или предметов). Всего

в версии субтеста Object Decision А: HARD пациент

последовательно выносит решение о реальности

32 объектов (время выполнения субтеста не превышает

10 мин). Субтест Object Decision вариант

A:HARD был валидизирован в 2017 г. в крупном исследовании

в популяции здоровых добровольцев

Квебека [10]. В качестве пограничного значения

нормального интервала при оценке способности

к узнаванию форм объектов принято значение из

исследования A. St-Hilaire и соавт. (2017), равное

21,8 [10].

Нейровизуализационное обследование проводилось

в первые часы после развития симптоматики

острого нарушения мозгового кровообращения (во

всех случаях на этом этапе проводилась компьютерная

томография). При нечувствительности инициального

исследования выполнялась повторная

компьютерная томография или магнитно-резонансная

томография головного мозга на 2–4 день от появления

клинической симптоматики. Топография

зоны ишемического поражения описывалась в соответствии

с атласами аксиальных (пироговских)

срезов опытным специалистом в области нейровизуализации.

Выделены следующие группы больных

в зависимости от локализации очагов ишемии: с

заинтересованностью затылочной и/или височной

области слева, с заинтересованностью затылочной

и/или височной области справа, с заинтересованностью

лобных долей и/или подкоркового серого

вещества больших полушарий головного мозга.

Статистическая обработка результатов проводилась

с использованием программного пакета

IBM SPSS Statistics версии 23.0.0.0. Результаты исследования

пациентов по данным субтеста BORB

сравнивались с интервалом нормальных значений

по данным A. St-Hilaire и соавт. (2017) (выше 21,8

балла). В соответствии с данными нейропсихологического

исследования все случаи нарушенного

доступа к смысловой информации о формах объектов

разделены на две группы: с первичным и

вторичным нарушением гнозиса форм. Проведено

составление таблиц сопряженности этой группы

признаков и локализации очага ишемии с установлением

значения хи-квадрата Пирсона. Также проведен

корреляционный анализ возраста пациентов

и баллов, набранных ими в субтесте BORB Object

Decision A:HARD и корреляционный анализ баллов

по результатам выполнения Батареи тестов для выявления

лобной дисфункции (FAB) и баллов, набранных

в субтесте Object Decision.


Среди исследованных больных с ишемическим

инсультом средний балл по шкале NIHSS 7,08 (3,82).

Больные с инсультом показали статистически более

низкую способность к распознаванию сложных

форм изображений объектов окружающей среды

(средний показатель BORB Object Decision 19,95

(5,51) баллов), чем здоровые лица того же возраста

(26,1 (2,6)), данные о которых приведены в исследовании

A. St-Hilaire и соавт. (2017), p < 0,05.

Ассоциативная зрительная агнозия форм (при

сохранении собственно знания о формах объектов)

на основании использования предложенного A. St-

Hilaire и соавт (2017) критерия оценки результатов

теста «Определение объектов» была диагностирована

у 42,4% пациентов.

Все указанные больные с нарушением зрительного

гнозиса сложных форм объектов с учетом анализа

клинических особенностей [11] были разделены

на две подгруппы: с первичной и вторичной

ассоциативной зрительной агнозией форм. Больные

с первичной агнозией клинически характеризовались

длительным рссматриванием предлагаемых

изображений, неуверенными суждениями после

длительных пауз. Больные с вторичной ассоциативной

зрительной агнозией форм склонны были

давать быстрые ответы, не задумываясь, ориентируясь

при этом на общую форму объекта и игнорируя

несоответствие его деталей. Такие пациенты

выносили неверное суждение о реальности фантастических

объектов. В целом, такое доминирование

оценки изображения в целом над рассматриванием

его деталей, согласно исследованиям, является

характерным для пожилых пациентов [2]. В других

случаях вторичной ассоциативной зрительной агнозии

форм пациенты напротив фокусировали излишнее

внимание на деталях, например на усах

белки на изображении, и при этом игнорировали

общее несоответствие формы объекта отдельным

его элементам. Подобное нарушение также относится

в отечественной литературе рассматривается

как псевдоагнозия [11].

Анализ таблиц сопряженности различных локализаций

очага острой ишемии и наличия первичной

либо вторичной ассоциативной агнозии форм

показал сопряженность первичного нарушения с

поражением затылочных и/или височных долей

как правого, так и левого полушария, вторичного

— с поражением лобных долей или подкоркового

серого вещества головного мозга (Пирсон хиквадрат

= 0,043, p = 0,05).

Корреляционный анализ выявил наличие статистически

значимой умеренной связи между показателем

выполнения теста «Определение объектов»

и возрастом пациентов (коэффициент корреляции

r = -0,47, p < 0,05), а также показателем шкалы

FAB (r = -0,452, p < 0,05).


Результаты исследования показали, что более

чем у 40% больных с острым ишемическим инсультом

по данным применения теста «Определение

объекта» (Object decision – англ.) из Бирмингемской

батареи тестов на распознавание объектов (BORB)

имеется нарушение узнавания сложных форм предметов

и живых существ окружающей среды, связанное

с нарушением доступа к имеющейся смысловой

информации о таких формах.

Высокая частота встречаемости такого нарушения

объясняется как наличием первичных нарушений

узнавания форм объектов при поражении

специфических процессов коркового отдела зрительного

анализатора, так и вторичными нарушениями

гнозиса форм сложных предметов на фоне

подкорково-лобного когнитивного дефицита, распространённого

в когорте пациентов с ишемическим

инсультом [12]. Это доказывается умеренной

отрицательной корреляцией между результатами

выполнения Батареи тестов для выявления лобной

дисфункции и баллов, набранных пациентом в суб-


Том 17, № 7. 2019

тесте «Определение объекта». При оценке сопряженности

нарушения гнозиса, отдельно в случае

клинически установленной первичной, а также клинически

установленной вторичной ассоциативной

агнозии форм и локализации очага ишемического

поражения головного мозга по данным нейровизуализации

выявлена статистически значимая сопряженность

первичного нарушения с поражением

затылочной и/или височной доли, вторичного нарушения

— с заинтересованностью лобной доли или

подкоркового серого вещества (базальных ядер).

Это согласуется с результатами нейровизуализационных

исследований, выявляющих значимую активацию

структур височной и затылочной доли в процессе

анализа информации о формах объектов [7].

Поскольку подкорково-лобный когнитивный дефицит

отмечается у многих пожилых пациентов, возраст

пациента несомненно оказывает влияние на

результаты выполнения теста, в том числе в группе

без нарушения гнозиса форм объектов. В пользу

важности возраста при интерпретации результатов

субтеста BORB свидетельствуют полученные данные

об умеренной обратной корреляции между набранными

пациентом баллами и возрастом больных

с коэффициентом корреляции r = -0,468, что хорошо

согласуется с результатами исследования А.

St-Hilaire с соавт. (2017) (коэффициент корреляции

r = -0,392). Таким образом, при интерпретации результатов

требуется коррекция по возрасту больного.

С этой целью допустимо использовать метод

с вычислением скорректированных Z-оценок по А.

St-Hilaire с соавт. (2017). Эта коррекция позволяет

снизить количество ложноположительных результатов

исследования у пожилых пациентов. Однако

статистический анализ с использованием Z-оценок

требует нормального распределения значений признака

и не может быть применен в нашем исследовании.

Выводы

Нарушение доступа к смысловой информации

о формах объектов окружающей среды по данным

применения субтеста «Определение объекта»

Бермингенской батареи тестов на распознавание

объектов встречается более чем у 40% больных с

острым полушарным ишемическим инсультом. Развивающаяся

при этом ассоциативная агнозия форм

объектов у 17,5% больных с инсультом имеет первичный

характер и связана с дисфункцией коркового

отдела зрительного анализатора, у 82,5%

пациентов носит вторичный характер и связана с

ухудшением регуляторных функций и снижении

уровня произвольного контроля за психической

деятельностью. Первичный характер агнозии сложных

форм объектов сопряжен с очагами ишемии в

височно-затылочной области как правого, так и левого

полушария головного мозга, вторичный — с вовлечением

в патологический процесс лобных долей

и подкоркового серого вещества. Возраст пациента

оказывает умеренное, но значимое отрицательное

влияние на успех выполнения теста на узнавание

сложных форм объектов.

Тихомиров Г.В.

https://orcid.org/0000-0002-4129-9614


1. Elder J.H. Shape from Contour: Computation and

Representation // Annual Review of Vision Science. — 2018. —

Vol. 4 (1). — P. 423–450.

2. McKendrick A.M., Weymouth A.E., Battista J. Visual Form

Perception from Age 20 through 80 Years // Investigative Opthalmology

& Visual Science. — 2013. — Vol. 54 (3). — P. 1730.

3. Elder J.H., Velisavljevic L. Cue dynamics underlying rapid

detection of animals in natural scenes // Journal of Vision. — 2009. —

Vol. 9 (7). — P. 7.

4. Carlson T., Tovar D.A., Alink A., Kriegeskorte N. Representational

dynamics of object vision: The first 1000 ms // Journal of Vision. —

2013. — Vol. 13 (10). — P. 1.

5. Lo Y.T., Zeki S. Masking reveals parallel form systems in the

visual brain // Frontiers in Human Neuroscience. — 2014. — Vol. 8.

6. Unzueta-Arce J., García-García R. Visual form-processing

deficits: a global clinical classification // Neurologia. — 2014. —

Vol. 29 (8). — P. 482–489.

7. Ptak R., Lazeyras F., Di Pietro M. et al. Visual object agnosia

is associated with a breakdown of object-selective responses in the

lateral occipital cortex // Neuropsychologia. — 2014. — Vol. 60. —

P. 10–20.

8. Humphreys G.F., Newling K., Jennings C. et al. Motion and

actions in language: semantic representations in occipito-temporal

cortex // Brain Lang. — 2013. — Vol. 125 (1). — P. 94–105.

9. Lestou V., Lam J.M., Humphreys K.A dorsal visual route necessary

for global form perception: evidence from neuropsychological fMRI //

J Cogn Neurosci. — 2014. — Vol. 26 (3). — P. 621–634.

10. St-Hilaire A., Blackburn M.-C., Wilson M.A. et al. Object

decision test (BORB): normative data for the adult Quebec population

and performance in Alzheimer’s disease and the semantic variant

of primary progressive aphasia // Aging Neuropsychology and

Cognition. — 2017. — Vol. 25 (3). — P. 427–442.

11. Зейгарник Б.В. Патопсихология // Издательство Московского

университета. — 1986. — 287 с.

12. Лурия А.Р. Основы нейропсихологии // Издательский центр

«Академия». — 2003. — 384 с.

Том 17, № 7. 2019


УДК 612.172.1

М.М. ЮЛДАШЕВА 1, 2 , Ё.Н. МАДЖИДОВА 2 , Б.Г. ГАФУРОВ 3 , Ж.А. НАЗАРОВА 3 , О.Б. ДОРОНИНА 1 ,

Б.М. ДОРОНИН 1

1

Новосибирский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Новосибирск

2

Ташкентский педиатрический медицинский институт, Узбекистан, г. Ташкент

3

Ташкентский институт усовершенствования врачей, Узбекистан, г. Ташкент

Особенности церебральной венозной

гемодинамики при острых нарушениях мозгового

кровообращения


Юлдашева М.М. — аспирант кафедры неврологии, детской неврологии и медицинской генетики, старший лаборант кафедры неврологии

Адрес: 630091, г. Новосибирск, Красный проспект, д. 52, тел: +7-913-702-03-03, e-mail: manzura.yuldasheva.2017@mail.ru

Обследованы 282 пациента неврологического отделения соматической больницы г. Ташкента с 2015 по 2018 гг. с установленным

диагнозом ишемического инсульта (ИИ) в бассейне внутренней сонной артерии средней степени тяжести (без

нарушений сознания) в фазе раннего восстановления.

Результаты. У 237 пациентов на основании анкетирования, реоэнцефалографии и дуплексного сканирования выявлена

венозная церебральная дисфункция (ВЦД) различной степени, коррелирующая с выраженностью когнитивных нарушений,

снижением памяти и эмоционального ответа. Также выявлена обратно пропорциональная зависимость между выраженностью

ВЦД и скоростью кровотока в магистральных экстра- и интракраниальных артериях. Вторым этапом изучен

эффект венопротекторных медикаментозных средств на качество жизни и реабилитацию пациентов после ИИ при наличии

ВЦД.

Выводы. Получены положительные результаты, что позволяет рекомендовать такие препараты для применения в

клинической практике.

Ключевые слова: ишемический инсульт, венозная церебральная дисрегуляция, неврологический дефицит.

(Для цитирования: Юлдашева М.М., Маджидова Ё.Н., Гафуров Б.Г., Назарова Ж.А., Доронина О.Б., Доронин Б.М. Особенности

церебральной венозной гемодинамики при острых нарушениях мозгового кровообращения. Практическая медицина.

2019. Том 17, № 7, С. 111-116)

DOI: 10.32000/2072-1757-2019-7-111-116

M.M. YULDASHEVA 1, 2 , E.N. MAZHIDOVA 2 , B.G. GAPHUROV 3 , Zh.A. NAZAROVA 3 , O.B. DORONINA 1 ,

B.M. DORONIN 1

1

Novosibirsk State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, Novosibirsk

2

Tashkent Pediatric Medical Institute, Uzbekistan, Tashkent

3

Tashkent Institute of Advanced Medical Education, Uzbekistan, Tashkent

Features of cerebral venous hemodynamics in acute

cerebrovascular accidents

Contact details:

Yuldasheva M.M. — postgraduate student of the Department of Neurology, Pediatric Neurology and Medical Genetics, senior assistant of the

Department of Neurology

Address: 52 Krasniy prospect, Novosibirsk, Russian Federation, 630091, tel.: +7-913-702-03-03, e-mail: manzura.yuldasheva.2017@mail.ru

282 patients from the neurological department of the somatic hospital of the city of Tashkent from 2015 to 2018 were examined with

a diagnosis of ischemic stroke (II) in the basin of the internal carotid artery of moderate severity (without impaired consciousness) in

the early recovery phase.

Results. In 237 patients, based on questionnaires, rheoencephalography, and duplex scanning, venous cerebral dysfunction (VCD)

of various degrees was revealed, correlating with the severity of cognitive impairment, decreased memory, and emotional response. An

inversely proportional relationship between the severity of VCD and the speed of blood flow in the main extra- and intracranial arteries


Том 17, № 7. 2019

was also revealed. The second stage of study is the effect of veinprotective health aids on the quality of life and rehabilitation of patients

after ischemic stroke in the presence of VCD.

Conclusion. Positive results were obtained, which allows recommending such drugs for use in clinical practice.

Key words: ischemic stroke, venous cerebral dysregulation, neurologic impairment.

(For citation: Yuldasheva M.M., Mazhidova E.N., Gaphurov B.G., Nazarova Zh.A., Doronina O.B., Doronin B.M. Features of

cerebral venous hemodynamics in acute cerebrovascular accidents. Practical Medicine. 2019. Vol. 17, № 7, P. 111-116)

Попытки ученых оценить эффект нейропротективных

и сосудистых средств, направленных на

оценку устранения дисфункции и повреждения

нейронов, но не учитывающих сосудистые изменения,

не позволяют показать положительного

воздействия на острые повреждения центральной

нервной системы, такие как инсульт, черепно-мозговая

травма или повреждение спинного мозга [1,

2]. В последних работах выделяется отдельная единица

— сосудисто-нервный блок, что свидетельствует

о том, что следует уделять больше внимания

роли сосудов и их клеток в патологических процессах

острого повреждения головного мозга [3]. При

клиническом ведении больного роль дренажа вен

в патофизиологии острого повреждения головного

мозга часто упускают из виду из-за недостатка

информации о влиянии вен на кровообращение и

неполных характеристик этого процесса, а также

отсутствия адекватных методов визуализации интракраниального

сегмента венозной системы [4].

Церебральная венозная система имеет важные

структурные отличия от артериальной системы.

Во-первых, маленькие вены и венулы не имеют

гладкомышечных клеток [5], незначительные изменения

диаметра происходят в них из-за колебаний

внутричерепного давления (ВЧД) [3]. Однако

при патологических состояниях просвет вен может

быть уменьшен и даже перекрыт извне, что может

усугубить повышение ВЧД за счет нарушения оттока.

Во-вторых, по сравнению с артериями мозговые

вены имеют тонкие стенки и не имеют клапанов для

предотвращения обратного оттока венозной крови

[6, 7]. В связи с этим, с одной стороны, риск тромбоза

в венах намного выше, а с другой, за счет такой

растяжимости сосудистой стенки на венозную

систему приходится до 80% объема циркулирующей

в полости черепа крови.

Согласно исследованиям ипсилатеральные нарушения

венозного дренажа черепа вследствие

гипоплазии или окклюзии играют роль в развитии

отека головного мозга после артериального ишемического

инсульта (ИИ) [8]. Другие исследователи

находят более выраженную корреляцию между

степенью неврологического дефицита после ИИ и

средней скоростью кровотока в базальной вене, но

не с артериальными показателями [9]. Сообщалось

также, что помимо тромбофилии после инсульта

существует связь последствий ИИ с тромбозом вен

головного мозга [10]. Таким образом, венозная система

является важным звеном патогенеза ИИ, но

в настоящее время ее роль изучена недостаточно

глубоко [11].

Цель исследования — установить особенности

основных клинико-диагностических показателей

мозгового венозного кровообращения у больных

после ИИ, оценить их корреляцию со степенью неврологического

дефицита и эффективность применения

венотонизирующих средств в комплексной

терапии ИИ.


Дизайн исследования: одноцентровое рандомизированное.

В исследование включены 282 пациента неврологического

отделения соматической больницы

г. Ташкента с 2015 по 2018 гг. с установленным диагнозом

ИИ в бассейне внутренней сонной артерии

средней степени тяжести (без нарушений сознания)

в фазе раннего восстановления. Всего было

обследовано 134 мужчины и 168 женщин, средний

возраст составил 54,7 ± 5,1 лет. Всем пациентам

проводилось анкетирование с помощью опросника

для выявления наличия или отсутствия у пациента

признаков внутричерепной венозной дисфункции

(ВЦД) [12]. В результате анкетирования среди 237

пациентов (104 мужчины и 133 женщины) была выявлена

ВЦД различной степени выраженности. Эти

пациенты вошли в состав основной группы исследования.

Остальные 45 человек — без признаков

ВЦД — были отобраны в контрольную группу. Группы

оказались сопоставимы по полу и возрасту.

В зависимости от степени выраженности ВЦД,

выявленных в результате анкетирования, группа

пациентов, имеющих ВЦД, была разделена на три

подгруппы: ВЦД I степени (61 человек), II степени

(101 пациент) и III степени (75 обследуемых).

В каждой подгруппе в отдельности и в контрольной

группе проводилось стандартное обследование

Таблица 1. Выраженность КН в зависимости от степени тяжести венозной церебральной дисфункции

Table 1. Severity of cognitive impairment depending on the severity of venous cerebral dysfunction

Степень КН

ВЦД I ВЦД II ВЦД III КГ

MMSE (баллы), М ± σ

Легкие КН 22,3 ± 0,2 22,1 ± 1,2 20,3 ± 0,7 22,6 ± 0,2

Умеренные КН 17,1 ± 1,1 15,6 ± 0,4 13,1 ± 1,5 18,6 ± 1,2

Том 17, № 7. 2019


Таблица 2. Снижение памяти по тесту «Запоминание 10 слов», (M ± σ)

Table 2. Decrease in memory by the test «Remembering 10 words», (M ± σ)

Временной интервал ВЦД I ВЦД II ВЦД III


группа

Сразу после заучивания 5,9 ± 0,3 5,1 ± 0,33 4,8 ± 0,22 6,5 ± 0,21

Через 10 мин 4,7 ± 0,29 3,9 ± 0,35 3,8 ± 0,3 5,1 ± 0,26

Через 20 мин 4,0 ± 0,29 3,1 ± 0,38 2,9 ± 0,33 4,3 ± 0,28

(жалобы, анамнез, объективный осмотр, углубленный

неврологический осмотр). Исходная оценка

психоневрологического состояния, памяти проводилась

с применением шкалы MMSE (Mini Mental State

Examination), которую оценивали по общепринятой

методике, в соответствии с которой при отсутствии

когнитивных нарушений сумма баллов —28 и выше.

При сумме от 24–27 баллов считают, что когнитивные

нарушения являются преддементными, от 0 до

23 баллов — когнитивные нарушения относят к

деменции различной степени выраженности. Тест

обладает высокой специфичностью (В.В. Захаров

и др., 2000). Анализ процесса запоминания проводился

с помощью пробы на запоминание 10 слов

по А.Р. Лурия (1995), при этом оценивался объем

кратковременной памяти — количество воспроизведенных

слов после 1 предъявления, продуктивность

запоминания — максимальное количество

слов, которое мог запомнить больной за 6 повторений,

количество и характер ошибок в процессе

заучивания, объем долго-временной памяти — количество

слов, воспроизведенных через 30 мин после

заучивания.

Исследование церебральной гемодинамики осуществляли

с помощью дуплексно-триплексного сканера

LOGIQ C-5 Premium. Эхолокация экстракраниальных

сосудов проведена линейным датчиком с

частотой 10 Мгц, визуализация интракраниальных

сосудов — с помощью транскраниальной локации

фазированным датчиком с частотой 2,5 MГц.

Результаты обследования больных и анализа

материала собирали в электронной базе данных

с помощью табличного редактора Microsoft Excel

в составе Microsoft Office 2007 с последующим

переводом в математико-статистические пакеты

MATHCAD, STATISTIC фирмы STATSOFT.

Для оценки полученных результатов использовался

непараметрический критерий — метод угловых

отклонений Фишера, позволяющий оценить

статистическую значимость при виде распределения

отличном от нормального. Для количественных

переменных результаты представлены в виде выборочного

среднего арифметического с указанием

стандартного отклонения M (SD). Для оценки достоверности

отличий сравниваемых величин использовали

t-критерий Стъюдента. Статистически

значимым считалось р < 0,05.

Статистическая обработка материала по клинико-инструментальным

исследованиям проводилась

с использованием прикладного статистического пакета

STATISTICA 6.0 в соответствии с рекомендациями

по обработке результатов медико-биологических

исследований (К.С. Жижин, 2007).

Исследование проводилось с информированного

согласия пациентов.


Преобладающими основными диагнозами, на

фоне которых произошел ИИ, явились: атеросклероз

сосудов головного мозга (24,1%), гипертоническая

болезнь различной стадии (38,4%) и их

сочетание (37,6%). 2,6% пациентов страдали раз-

Таблица 3. Данные объемной скорости кровотока (Q, мл/мин) экстракраниальных артерий в

зависимости от стадии ВЦД, М ± σ

Table 3. Data of the volumetric blood flow (Q, ml/min) of extracranial arteries depending on the

stage of venous cerebral dysfunction, M ± σ

Q ВЦД I ВЦД II ВЦД III


группа

ОСА 545,2 ± 71,5 495,8 ± 96,1 468,2 ± 91,4 523,6 ± 89,3

ВСА 274,1 ± 48,4 246,2 ± 39,4 213,6 ± 48,0 292,6 ± 68,5

ПА 92,5 ± 26,1 81,6 ± 29,3 54,9 ± 240,4 96,3 ± 35,5

Q summ 754,7 ± 15,1 634,4 ± 106,1 578,9 ± 78,2 798,4 ± 84,7

Примечание: для межгруппового сравнения полученных результатов применялся метод угловых отклонений

Фишера с указанием стандартного отклонения.

Note: for the intergroup comparison of the obtained results the Fisher’s angular deviation method with the

standard deviation was used.


Том 17, № 7. 2019

Таблица 4. Параметры кровотока в интракраниальных венах в зависимости от стадии ВЦД

Table 4. Blood flow parameters in intracranial veins depending on the stage of venous cerebral

dysfunction

Группы ВЦД I ВЦД II ВЦД III

Параметры V max, см/с PI V max, см/с PI V max, см/с

Вена Розенталя 12,8 ± 5,4 0,41 ± 0,08 21,8 ± 7,2 0,28 ± 0,08 23,4 ±7,2

Прямой синус 20,1 ± 6,2 0,48 ± 0,07 29,6 ± 7,8 0,32 ± 0,07 31,2 ± 6,2

Примечание: для межгруппового сравнения полученных результатов применялся метод для межгруппового

сравнения, полученных результатов, применялся метод угловых отклонений Фишера с указанием

стандартного отклонения.

Note: for the intergroup comparison of the obtained results, the method for the intergroup comparison of the

obtained results was used, the Fisher’s angular deviation method with the standard deviation was used.

личного рода аритмиями, 31,6% — ишемической

болезнью сердца. Сопутствующая патология в виде

дегенеративно-дистрофических изменений шейного

отдела позвоночника выявлены у трех четвертей

наблюдаемых (74,4%), варикозной болезни нижних

конечностей — у половины (57,7%), хронической

сердечной недостаточности — у 29,5%.

Наиболее часто встречались среди всей когорты

пациентов цефалгический, астенический синдромы

и вегетососудистые нарушения. При сравнении

ведущих синдромов основной и контрольной

групп были выявлены достоверные различия в их

распространенности внутри группы. В основной

группе у каждого первого пациента присутствовал

цефалгический синдром, у абсолютного большинства

— астено-вегетативный и более половины —

пирамидная недостаточность. Среди пациентов

контрольной группы все синдромы встречались не

более чем в 25% случаев.

У всех пациентов основной группы во время опроса

отмечены жалобы, свидетельствующие о нарушении

венозного оттока из полости черепа (утренние

головные боли и отечность лица, симптомы «тугого

воротника» и «высокой подушки»). Наличие венозной

дисгемии подтверждалось у большинства пациентов

результатами реоэнцефалографии.

На основании данных анкетирования и согласно

балльному делению венозной дисрегуляции (ВЦД)

по степени тяжести пациенты основной группы

были в дальнейшем разбиты на три подгруппы по

наличию ВЦД легкой, средней и тяжелой степени.

При более детальном изучении структуры заболеваемости

каждой из подгрупп наше исследование

показало, что наличие внутричерепной венозной

дисфункции во многих случаях сопряжено с артериальной

гипертензией различной степени, метаболическим

синдромом у пациентов и дегенеративными

изменениями в шейном отделе позвоночника,

что позволяет принимать эти состояния как факторы

риска развития и усугубления ВЦД. Также отягощенный

коморбидный фон включал в себя варикозную

болезнь нижних конечностей, хроническую

обструктивную болезнь легких и хроническую сердечную

недостаточность.

Таблица 5. Оценка дисперсии после курса лечения с назначением «венотоников» у больных

с ВЦД

Table 5. Assessment of variance after a course of treatment with prescription of «vein tonics» in

patients with venous cerebral dysfunction

Показатели Без «венотоников» Прием «венотоников» Кэ

Э1 Э2 Э3 Э1 Э2 Э3

ЛСК вена Розенталя, см/с 17,8 16,9 1,05 18,3 15,1 1,21 115,0%

ЛСК глазничная вена, см/с 24,8 23,7 1,04 23,9 22,3 1,07 103,0%

Индекс вазомоторной

реактивности (ИВМР)

187,1 145,3 1,28 200,3 96,5 2,07 161,0%

Индекс растяжимости вен (ИРВ) 229,6 221,7 1,03 290,1 248,2 1,17 114,0%

Примечание: Э1 — оценка дисперсии у больных до лечения; Э2 — оценка дисперсии у больных после

второго курса лечения; Э3 — оценка дисперсии у больных после второго курса лечения с назначением

«венотоников»; Кэ — коэффициент эффективности.

Note: E1 — assessment of variance in patients before treatment; E2 — assessment of variance in patients

after the second course of treatment; E3 — assessment of variance in patients after the second course of

treatment with prescription of «vein tonics»; Er — effectiveness ratio.

Том 17, № 7. 2019


Рисунок 1. Показатели РЭГ в каротидной системе

Figure 1. Rheoencephalography indicators in the carotid system

Среди общемозговых жалоб среди пациентов основной

группы преобладала цефалгия различной

степени (100% пациентов), головокружения, не

связанные с колебаниями артериального давления

и изменениями сердечного ритма (78,5%), снижение

памяти (82,3%), интеллекта, эмоциональная

недостаточность и повышенная плаксивость. Исследование

выраженности когнитивных нарушений

(КН) по шкале MMSE (табл. 1) и тесту «Запоминание

10 слов» (табл. 2) выявило достоверное различие

между основной и контрольной группами, а также

прямую зависимость ее от степени мозговой ВЦД.

Это говорит о том, что нарушения венозного оттока

из полости черепа при ИИ играет гораздо большую

роль в формировании отдаленных последствий для

интеллектуального статуса пациента, чем это принято

считать. Поэтому целесообразность назначения

венотонизирующих лекарственных средств в

комплексной терапии ИИ следует исследовать более

детально.

Из инструментальных методов наиболее интересными

представляются результаты РЭГ и дуплексного

сканирования сосудов.

По данным РЭГ (рис. 1) затруднение венозного

оттока различной степени достоверно преобладало

у пациентов основной группы по сравнению с контрольной

(68,0% случаев). В основном как в группе

с ВЦД, так и в группе без нее наблюдались артериально-гипертонический

тип РЭГ, снижение пульсового

кровенаполнения и вертеброгенное влияние

на позвоночные артерии.

Дуплексное сканирование экстра- и интракраниальных

сосудов выявило следующие закономерности.

Линейная скорость кровотока (ЛСК) по общей

сонной артерии (ОСА) при наличии ВЦД достоверно

снижается в обратно пропорциональной зависимости

от степени выраженности ВЦД. Такие данные

получаются и при сравнении минимальной и максимальной

линейных скоростей, но при этом в правой

ОСА эти изменения выражены в значительно меньшей

степени. Объемная скорость кровотока в ОСА,

внутренней сонной артерии (ВСА) и позвоночной

артерии (ПА), а также суммарная скорость кровотока

также достоверно снижаются с прогрессированием

ВЦД (табл. 3).

Снижение скорости кровотока в приносящих венах

головного мозга при наличии атеросклеротического

поражения и низкой фракции выброса влияет

на изменения внутричерепного кровенаполнения

незначительно. Но повышение скорости кровотока

приводит к дисбалансу притока и оттока и повышению

ВЧД в геометрической прогрессии. В этих условиях

происходит шунтирование тока крови и нарушение

насыщения мозга кислородом и глюкозой.

У всех лиц контрольной группы кровоток в базальной

вене Розенталя с двух сторон и в прямом

синусе имел монофазный характер. Параметры кровотока

в подгруппах ВЦД представлены в табл. 4.

При оценке количественных параметров венозного

кровообращения головного мозга у больных

основной группы было выявлено затруднение кровотока

при обычной визуализации интракраниальных

вен. При этом по глубокой венозной системе

отмечали значительное возрастание ЛСК на фоне

выраженного уменьшения PI во всех подгруппах

пациентов с ВЦД. При этом достоверно отличались

параметры основной и контрольной групп, по подгруппам

отмечалась лишь тенденция к изменениям

гемодинамических показателей.

Применение методов визуализации в сочетании с

клиническими и нейрофизиологическими исследованиями

позволяет оптимизировать этиопатогенетическую

терапию и реабилитацию раннего восстановительного

периода ИИ, в которой обязательно

должны учитываться особенности венозной гемодинамики

у каждого пациента, так как это влияет

на степень когнитивных расстройств и последствий

ИИ для интеллекта и качества жизни больного. Такая

терапия должна быть направлена на улучшение

венозного оттока из полости черепа и восстановление

гемодинамического резерва сосудов головного

мозга.

Вторым этапом исследования было включение

в группе пациентов с ВЦД в протокол терапии ИИ

венотонизирующих препаратов. Оценивались средние

значения ЛСК до и после назначения медикаментов

и величина дисперсии этого показателя.

Для оценки эффективности влияния медикаментозных

средств, оказывающих действие на венозное

кровообращение в комплексной терапии больных

хронической ишемией мозга, использовались два

показателя: уровень регулирования (средние значения

показателей) и рассеяние величин около

этого уровня. Венотонизирующие препараты (гливенол

или венорутон рандомно, вне зависимости от

степени выраженности ВЦД) назначались 60-дневным

курсом, показатели церебрального гемодинамического

резерва оценивались на 60-й день их

применения.

Включение венотоников в комплексную терапию

ИИ в раннем восстановительном периоде привело

к улучшению венозного оттока, включению компенсаторных

процессов, восстановлению ауторегуляции

кровотока, уменьшению дисбаланса и нор-


Том 17, № 7. 2019

мализации гемодинамического резерва головного

мозга, что в конечном итоге определяет улучшение

качества жизни и успех реабилитационных мероприятий

по восстановлению утраченных функций

(табл. 5).

Выводы

Таким образом, анализ данных в группе пациентов

в раннем восстановительном периоде ИИ

средней степени тяжести, получавших в течение 2

месяцев комплексную терапию, включающую венопротекторные

и венотонизирующие препараты,

показывает более отчетливое снижение дисперсии

показателей мозговой гемодинамики, чем при воздействии

только на артериальное звено мозгового

кровообращения. При этом средние показатели

мозгового кровообращения существенно не меняются.

При легкой степени ВЦД положительные изменения

наблюдаются уже после первого курса терапии;

при более выраженной венозной дисгемии

улучшение носит отсроченный характер и может

потребовать повторных курсов приема медикаментов

веноориентированного воздействия.

В целом, результаты данного исследования подтверждают

значимость венозной дисциркуляции

при такой сосудистой патологии, как острые нарушения

мозгового кровообращения. Стоит помнить о

венозной составляющей церебрального кровотока,

так как выраженность нарушений оттока из полости

черепа влияет на отдаленные прогнозы восстановления

и реабилитации после ишемической

атаки в плане когнитивной дисфункции и снижения

памяти, интеллекта и эмоционального фона, а также

на качество жизни пациента. Для объективной

оценки состояния церебральной гемодинамики следует

использовать все доступные клинические, визуализационные

и нейрофизиологические методы

для определения возможной коррекции терапии, в

которой сосудистому компоненту в настоящее время

уделяется мало внимания. Для стабилизации и

нормализации гемодинамического баланса в полости

черепа следует применять венотонизирующие

и венопротекторные препараты, которые, помимо

прямого действия на венозный тонус, оказывают

благотворное противовоспалительное действие

на венозный эндотелий, улучшают его барьерную

функцию, способствуют сохранению структурной

целостности венозных сосудов, улучшают их функциональное

состояние.


1. Seifert H.A., Pennypacker K.R. Molecular and cellular immune

responses to ischemic brain injury // Translational Stroke Research. —

2014. — Vol. 5. — P. 543–553.

2. Silva N.A., Sousa N., Reis R.L. et al. From basics to clinical:

a comprehensive review on spinal cord injury // Progress in

neurobiology. — 2014. — Vol. 114. — Р. 25-57.

3. Tso M.K., Macdonald R.L. Acute microvascular changes after

subarachnoid hemorrhage and transient global cerebral ischemia //

Stroke research and treatment. — 2013. — P. 11–18.

4. Mursch K., Wachter A., Radke K. et al. Blood flow velocities in

the basal vein after subarachnoid haemorrhage. A prospective study

using transcranial duplex sonography // Acta Neurochir (Wien). —

2001. — Vol. 143. — P. 793–799.

5. Takahashi A., Ushiki T., Abe K. et al. Cytoarchitecture of

periendothelial cells in human cerebral venous vessels as compared

with the scalp vein. A scanning electron microscopic study // Archives

of histology and cytology. — 1994. — Vol. 57. — P. 331–339.

6. Chen S., Chen Y., Xu L. et al. Venous system in acute brain

injury: Mechanisms of pathophysiological change and function //

Experim. Neurol. — 2015. — Vol. 272. — P. 4–10.

7. Kilic T., Akakin A. Anatomy of cerebral veins and sinuses //

Frontiers of neurology and neuroscience. — 2008. — Vol. 23. —

P. 4-15.

8. Yu W., Rives J., Welch B. et al. Hypoplasia or occlusion of the

ipsilateral cranial venous drainage is associated with early fatal edema

of middle cerebral artery infarction // Stroke. — 2009. — Vol. 40. —

P. 3736–3739.

9. Lauw M.N., Barco S., Coutinho J.M. et al. Cerebral venous

thrombosis and thrombophilia: a systematic review and metaanalysis

// Semin Thromb Hemost. — 2013. — Vol. 39. — P. 913–927.

10. Li Q., Khatibi N., Zhang J.H. Vascular neural network:

the importance of vein drainage in stroke // Translational Stroke

Research. — 2014. — Vol. 5. — P. 163–166.

11. Семенов С.Е., Коваленко А.В., Молдавская И.В. и др. Диагностика

и роль церебрального венозного полнокровия в течении

и исходах негеморрагического инсульта // Комплексные проблемы

сердечно-сосудистых заболеваний. — 2014. — № 3. — С. 108–117.

12. Гафуров Б.Г., Аликулова Н.А., Назарова Ж.А. Роль церебральной

венозной дисгемии в формировании хронической недостаточности

мозгового кровообращения // Фундаментальные основы

инновационного развития науки и образования. — Пенза,

2019. — С. 223–242.





Том 17, № 7. 2019

PRACTICAL MEDICINE

117

УДК 616.8-009.24-053.2

Е.А. МОРОЗОВА 1 , Р.Р. СЕРГЕЕВА 2 , Д.В. МОРОЗОВ 1

1

Казанская государственная медицинская академия — филиал РМАНПО МЗ РФ, г. Казань

2

Детская городская больница № 8, г. Казань

Предикторы развития неонатальных судорог

у детей с перинатальной патологией мозга


Морозова Елена Александровна — доктор медицинских наук, профессор кафедры детской неврологии

Адрес: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36, e-mail: ratner@bk.ru

Цель исследования — изучить клинические и нейрофизиологические предикторы формирования неонатальных судорог

у детей с перинатальной патологией мозга.

Материал и методы. В ходе исследования были изучены 65 детей, разделенных на две группы. Основная группа исследования

включала 35 детей с перинатальной патологией мозга и неонатальными судорогами, вторая группа состояла из

30 детей с наличием перинатальной патологии мозга и отсутствием неонатальных судорог. Возраст детей на момент

включения в группы составлял от 2 недель до 18 месяцев. Катамнез описанных групп пациентов составил 3 года. В процессе

исследования пациентам были проведены исследования: МРТ головного мозга, видео-ЭЭГ-мониторинг с включением

эпизода сна, ультразвуковое исследование интракраниальных и экстракраниальных сосудов, рентгенография шейного

отдела позвоночника, офтальмоскопия.

Результаты. В результате проведенного исследования были выявлены характерные пренатальные, интранатальные и

инструментальные предикторы формирования неонатальных судорог у детей с перинатальной патологией мозга.

Выводы. Неонатальные судороги являются клинически значимым патологическим состоянием, которое осложняет

прогноз детей с повреждением нервной системы в перинатальном периоде. Своевременное определение риска развития

неонатальных судорог у детей с перинатальной патологией позволит своевременно расширить диагностический алгоритм

и провести адекватную терапию нуждающемуся контингенту пациентов.

Ключевые слова: неонатальные судороги, новорожденные, эпилепсия, перинатальная патология мозга.

(Для цитирования: Морозова Е.А., Сергеева Р.Р., Морозов Д.В. Предикторы развития неонатальных судорог у детей с

перинатальной патологией мозга. Практическая медицина. 2019. Том 17, № 7, С. 117-120)

DOI: 10.32000/2072-1757-2019-7-117-120

E.A. MOROZOVA 1 , R.R. SERGEEVA 2 , D.V. MOROZOV 1

1


2

Children’s City Hospital № 8, Kazan

Predictors of neonatal seizures development

in children with perinatal brain pathology

Contact details:

Morozova E.A. — M. D., professor of the Department of Pediatric Neurology

Address: 36 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012, е-mail: ratner@bk.ru

The purpose — to study the clinical and neurophysiological predictors of the formation of neonatal seizures in children with perinatal

brain pathology.

Material and methods. During the study, 65 children were divided into two groups. The main study group included 35 children with

perinatal brain pathology and neonatal seizures; the second group of children consisted of 30 children with perinatal brain pathology

and absence of neonatal seizures. The age of children, at the time of inclusion in the group, ranged from 2 weeks to 18 months.

The follow-up of the described patient groups was 3 years. During the study, the patients underwent studies: brain MRI, video-EEG

monitoring with the inclusion of a sleep episode, ultrasound of intracranial and extracranial vessels, radiography of the cervical spine,

ophthalmoscopy.

Results. As a result of the study, characteristic prenatal, intranatal and instrumental predictors of the formation of neonatal seizures

in children with perinatal brain pathology were identified.

Conclusion. Neonatal seizures are a significant pathological state which seriously influence prognosis of children with perinatal

brain pathology. Timely assessment of neonatal seizures development risk will improve the list of diagnostic procedures and treatment

intervention in cohort of children with perinatal brain pathology.

Key words: neonatal seizures, newborn infants, epilepsy, perinatal brain pathology.


(For citation: Morozova E.A., Sergeeva R.R., Morozov D.V. Predictors of neonatal seizures development in children with perinatal

brain pathology. Practical Medicine. 2019. Vol. 17, № 7, P. 117-120)

Цель исследования — изучить негативные прогностические

факторы развития неонатальных судорог

у детей с перинатальной патологией мозга.

Неонатальные судороги (НС) — возраст зависимые

приступы, развивающиеся в первые 28 дней

жизни у доношенных новорожденных и до 44-й

недели гестации у детей, рожденных раньше срока

[1]. Неонатальные судороги являются ранней и

клинически значимой реакцией головного мозга новорожденного

на повреждения [2].

По данным некоторых исследований, вероятность

неонатальных судорог максимальна у глубоконедоношенных

детей, затем она несколько снижается

при меньшей степени недоношенности и вновь увеличивается

у доношенных новорожденных [3]. Распространенность

НС среди доношенных новорожденных

— 0,7–2,7 на 1000 живых детей, при этом

среди недоношенных — 57,5–132 [4] .

Диагностику неонатальных судорог затрудняет

наличие большого количества приступных феноменов

у новорожденных, которые исходят из глубинных

отделов мозга (ствол, мозжечок, гиппокамп)

и зачастую имеют весьма ограниченную представленность

на поверхности скальпа [5].

Конкретную этиологическую причину имеют 90%

детей с неонатальными судорогами. Наиболее частой

причиной развития судорог у новорожденных

является гипоксически-ишемическое поражение

ЦНС, второе место занимают инфекционные поражения

ЦНС, кроме того, важную роль играют

внутрижелудочковые и паренхиматозные кровоизлияния,

пороки мозга и метаболические заболевания

[6].

Неонатальные судороги имеют четко очерченные

отличия относительно приступов в более старших

возрастных группах. Это связано с недоcтаточной

миелинизацией мозга, что часто приводит к развитию

асинхронных движений конечностей и отсутствия

четкой генерализации в структуре приступа.

Особенности мозга новорожденного также связаны

с особенностями работы системы ГАМК и наличием

«феномена растормаживания стволовых структур»

в связи с нарушенным ингибирующим влиянием пораженной

коры [7].

В клинической практике широко применяется

классификация Volpe, разделяющая неонатальные

судороги на атипичные, клонические, миоклонические,

тонические и непароксизмальные двигательные

стереотипы. У 1/4 детей с неонатальными судорогами

можно наблюдать все типы приступов [8].

Прогноз детей с неонатальными судорогами напрямую

зависит от этиологического фактора, вызвавшего

судороги. Наиболее благоприятные исходы,

согласно этиологическим данным, отмечались у

детей перенесших гипоксически-ишемическое поражение

ЦНС, детей с инфекциями и геморрагическим

поражением ЦНС, гипокалиемией и гипокальциемией.

По данным отдельных авторов, до 20% детей с

неонатальными судорогами позже имели эпилепсию.

При этом у большинства новорожденных с неонатальными

судорогами эпилепсия дебютировала в

первые 6 месяцев жизни. Отмечено, что фокальные

конические и тонические приступы имеют более

благоприятный исход, так как чаще всего являются

следствием фокального поражения мозга. При этом

моторные автоматизмы и генерализованные тонические

установки имеют негативный прогноз [9].


В исследовании участвовали 65 детей. Когорта

обследуемых детей была разделена на 2 группы

пациентов: первая (основная группа) состояла из

35 детей в возрасте от 2 недель до 18 месяцев с

перинатальной патологией мозга и неонатальными

судорогами. Группу сравнения составили 30 пациентов

той же возрастной группы с наличием перинатальной

патологии ЦНС без развития неонатальных

судорог. Основная группа включала 19 (54,3%)

Рисунок 1. МРТ головного мозга. Аксиальный

срез, импульсная последовательность T1. На

МРТ определяются признаки перивентрикулярной

лейкомаляции

Возраст пациента: 12 месяцев Недоношенность

(34 недели). Вес при рождении 2150. Экстренное

кесарево сечение. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия.

20 дней пребывания на аппарате

ИВЛ.

Неонатальные судороги (фрагментарные приступы).

Детский церебральный паралич. Спастический

тетрапарез.

Figure 1. MRI of the brain. Axial section, pulse

sequence T1. On MRI, signs of periventricular

leukomalacia are determined

Patient age: 12 months. Prematurity (34 weeks).

Birth weight 2150 g. Emergency Cesarean section.

Hypoxic-ischemic encephalopathy. 20 days stay on the

ventilator.

Neonatal convulsions (fragmentary seizures).

Cerebral palsy. Spastic tetraparesis.

Том 17, № 7. 2019

PRACTICAL MEDICINE

119

Рисунок 2. Фрагмент видео-ЭЭГ-мониторинга

Пациент M.С., 26 дней. Гестационный возраст: 41 неделя. Балл по шкале Апгар 3–5. Реанимация при

рождении. Церебральная ишемия 2–3. Неонатальные судороги. На представленном фрагменте видна эпилептформная

активность в передних лобных, средних лобных и центротеменных областях левого полушария.

Figure 2. Fragment of video EEG monitoring

Patient M.S., 26 days. Gestational age: 41 weeks. Apgar score 3–5. Resuscitation at birth. Cerebral ischemia

2–3. Neonatal seizures. The presented fragment shows epileptiform activity in the anterior frontal, middle

frontal, and central parietal areas of the left hemisphere.

мальчиков и 16 (45,7%) девочек, вторая группа

(сравнения) состояла из 18 мальчиков (60%) и 12

девочек (40%). Пациенты с идиопатическими (генетическими)

неонатальными судорогами и дети с

неонатальными судорогами метаболической природы

были исключены из исследования. Продолжительность

наблюдения за детьми составила 3 года.

Методы исследования включали: подробное

клинико-анамнестическое исследование, МРТ головного

мозга с напряженностью магнитного поля

1,5 Тесла (GE Signa HDxt 1,5 T), видео-ЭЭГ-мониторинг

с включением фрагмента сна (Энцефалан,

«Медиком», г. Таганрог), ультразвуковое дуплексное

сканирование экстракраниальных и интракраниальных

сосудов (Mindray DC8), цифровая

рентгенография шейного отдела позвоночника, офтальмоскопия.

Статистическая обработка результатов была проведена

с использованием пакета программ SPSS

Statistics (v.19.0). Оценка статистической значимости

различий качественных данных, которые представлены

в работе, проводилась с использованием

точного критерия Фишера. Отличия полагались статистически

значимыми при p < 0,05.


В первой группе отмечено преобладание детей,

рожденных в процессе физиологических родов, —

25 (71,4%) и 13 (43,3%), p = 0,026. В группе детей

с сочетанием неонатальных судорог и перинатальной

патологии отмечалось статистически значимое

преобладание недоношенных детей — 28 (80%) и

14 (46,7%), p = 0,009.

В основной группе преобладали такие антенатальные

негативные факторы, как острая и хроническая

внутриутробная гипоксия, связанная с

анемией, — 26 (74,3%) и 13 (43,3%), p = 0,021, наличие

острых респираторных вирусных инфекций в

процессе беременности — 17 (48,7%) и 8 (26,6%),

p = 0,01, продолжительный гестоз — 22 (62,8%) и

8 (26,6%), p = 0,027, хроническая фетоплацентарная

недостаточность — 26 (74,2%) и 14 (46,6%),

p = 0,01, преждевременное начало родов — 25

(71,4%) и 8 (26,6%), p = 0,017, угроза прерывания

на ранних сроках беременности — 20 (57,1%)

и 10 (33,3%), p = 0,034. Исследование показало,

что матери детей основной группы достоверно более

часто находились на гормональной и антибактериальной

терапии во время беременности — 17

(48,6%) и 8 (26,7%), p = 0,043.

В процессе исследования были обнаружены

конкретные интранатальные негативные прогностические

факторы развития неонатальных судорог.

Стимуляция родов — 11 (31,4%) и 5 (16,6%),

p = 0,011, применение эпидуральной анастезии в

процессе физиологических родов — 21 (60%) и 8

(26,7%), p = 0,023, «выдавливание плода» — 15

(42,8%) и 3 (10%), p = 0,026, применение акушерских

пособий — 19 (54,3%) и 4 (13,3%), p = 0,001

значительно чаще встречались в процессе родового

акта у матерей пациентов основной группы.

Низкая масса тела при рождении наблюдалась

достоверно чаще у детей с неонатальными судорогами

— 26 (74,3%) и 13 (43,3%), p = 0,021. Патология

родовой деятельности встречалась значительно

чаще у матерей детей основной группы — 19

(54,3%) и 4 (13,3%), p = 0,001. Реанимационные

мероприятия чаще проводились после рождения

среди детей основной группы, однако статистически

значимой разницы по этому показателю между

группами не было отмечено — 21 (60%) и 11

(36,7%), p = 0,083.

Ультразвуковая допплерография показала статистически

значимое снижение линейной скорости


кровотока — 22 (62,8%) и 8 (26,7%), p = 0,005,

грубые нарушения венозной дисциркуляции — 20

(57,14%) и 8 (26,7%), p = 0,016 у детей основной

группы.

По данным офтальмоскопии, признаки атрофии

зрительного нерва — 9 (25,7%) и 2 (6%), p = 0,038

и ангиопатии сосудов сетчатки — 22 (62,8%) и

8 (26,6%), p = 0,028 достоверно чаще наблюдались

у детей основной группы.

Такие рентгенологические признаки, как нестабильность

позвонков шейного отдела позвоночника

— 21 (60%) и 5 (16,6%), p = 0,005, асимметрия

в атланто-аксиальном суставе — 11 (31,4%) и

4 (13,3%), p = 0,027, увеличение щели в суставе

Крювелье — 15 (42,8%) и 6 (20%), p = 0,035 чаще

наблюдались у детей с сочетанием перинатальной

патологии и неонатальных судорог.

Изменения в неврологическом статусе в форме

спастического тетрапареза чаще наблюдались в

неонатальном периоде у детей основной группы —

21 (60%) по сравнению с детьми из контрольной

группы — 12 (40%), p = 0,041. За время наблюдения

пациентов обеих групп (катамнез 3 года)

эпилепсия развилась у 14 детей (40%) основной

группы.

Согласно данным МРТ головного мозга, у детей

основной группы в 68,6% случаев выявлялись кистозно-атрофические

изменения и признаки гидроцефалии

различной степени выраженности (рис. 1).

Продолженный видео-ЭЭГ-мониторинг (рис. 2) с

включением фрагмента сна выявил эпилептиформную

активность у 25 (71,4%) детей основной группы

и у 4 (13,3%) детей контрольной группы (p = 0,01).

Выводы

Существуют конкретные предикторы развития

неонатальных судорог у детей с перинатальной патологией

головного мозга. Неонатальные судороги

являются следствием тяжелого анте- и интранатального

поражения головного мозга. Как показывает

исследование, нестабильность шейного отдела

позвоночника у новорожденных является одной из

основных причин перинатально обусловленной гипоксии

и ишемии и может иметь патогенетическое

участие в формировании неонатальных судорог у

детей с перинатальной патологией ЦНС.

Недоношенные дети, рожденные путем физиологических

родов, имеющие низкую массу тела при

рождении от матерей с аномалиями родовой деятельности

и реанимационными мероприятиями в

послеродовом периоде, а также дети со спастическим

тетрапарезом в неонатальном периоде имеют

большую вероятность развития неонатальных судорог.

Кроме этого, дети с неонатальными судорогами

имеют достоверно более высокий риск развития

эпилепсии в более старшем возрасте и требуют

применения детального электроэнцефалографического

исследования (продолженный видео-ЭЭГ-мониторинг

с включением фрагмента сна) для исключения

«скрытых» приступов.


1. Volpe J.J. Neonatal seizures. In: Volpe J.J. Neurology of the

newborn, 5th ed. — Philadelphia: Elsevier, 2008. — P. 203–204.

2. Mizrahi E.M. Neonatal seizures. In: Pellock J.M., Bourgeois B.F.,

Dodson W.E. Pediatric Epilepsy diagnosis and therapy, 3rd ed. — New

York: Demos, 2008. — P. 229–240.

3. Lanska M., Lanska D.J., Baumann R.J. et al. A population-based

study of neonatal seizures in Fayette County, Kentucky // Neurology. —

1995. — Vol. 45. — P. 724–732.

4. Al_Zwaini E.J., Al_Ani M.M., Mengal A.H. The epidemiology of

clinical neonatal seizures in Ramadi city // Neurosciences. — 2007. —

Vol. 12. — P. 170–172.

5. Van Rooij L.G.M., van den Broek M.P.H., Rademaker C.M.A.,

de Vries L.S. Clinical management of seizures in newborns // Pediatr

Drugs. — 2013. — Vol. 15. — P. 9–18.

6. Agarwal R.K., Cross H., Elia M., Guerrini R., Hartmann H.,

Jovic N. et al. Guidelines on neonatal seizures. — Geneva: World

Health Organization, 2011.

7. Mosley M. Neonatal seizures // Pediatr Rev. — 2010. — Vol. 31. —

P. 127–128.

8. Volpe J.J. Neonatal seizures. Neurology of the newborn, 5th

ed. — Philadelphia: Elsevier, 2008. — P. 203–204.

9. Da Silva L.F.G., Nunes M.L., Da Costa J.C. Risk factors for

developing epiliepsy after neonatal seizures // Pediatr Neurol. —

2004. — Vol. 30. — P. 271–277.

Том 17, № 7. 2019

PRACTICAL MEDICINE

121

УДК 616.833-089.853

А.В. ЗОРКОВА, В.Н. ГРИГОРЬЕВА


Невролиз, субэпиневральная стимуляция

и искусственный эпиневрий в хирургическом

лечении внутриствольных травм лучевого нерва


Зоркова Анна Викторовна — аспирант кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики

Адрес: 603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1, тел.: +7-910-891-38-08, e-mail: anna-med@list.ru

Цель исследования — сравнительный анализ результатов невролиза и невролиза в сочетании с применением искусственного

эпиневрия и субэпиневральной стимуляции нерва в лечении больных с изолированными внутриствольными

травматическими повреждениями лучевого нерва.

Материал и методы. 29 пациентов с изолированным травматическим повреждением лучевого нерва на уровне средней

трети плеча. Рандомным образом пациенты были разделены на две группы: 1-й группе (12 больных) проводился невролиз;

2-й группе (17 пациентов) — невролиз с дополнительным использованием искусственного эпиневрия и проведением субэпиневральной

интра- и послеоперационной стимуляции лучевого нерва. Всем больным до операции, через 1, 3 и 6 месяцев

после хирургического лечения проводился клинико-неврологический осмотр с оценкой мышечной силы, оценка ограничений

повседневной активности с применением опросника «Измерение ограничений функциональной активности из-за повреждения

руки и результатов лечения» (англ. — DASH), электронейромиография верхних конечностей (ЭНМГ).

Результаты. В результате проведенного оперативного лечения у больных как 1, так и 2 группы на протяжении 6 месяцев

наблюдалось статистически значимое возрастание силы в надмыщелковой и поверхностной подгруппе мышц, однако

через 3 и 6 месяцев после операции улучшение было более выражено во 2 группе, чем в первой (р = 0,01903 и р = 0,03202

соответственно).

Регресс нарушений функциональных возможностей руки после операции также был более существенным во 2 группе, по

сравнению с первой (p < 0,05). В то же время скорость проведения импульса (по данным ЭНМГ) на участке от точки Эрба

до верхней трети предплечья за период наблюдения в обеих группах увеличивалась в равной степени.

Выводы. Невролиз в сочетании с применением искусственного эпиневрия и субэпиневральной электростимуляции при

изолированных травматических внутриствольных повреждениях лучевого нерва способствует лучшему восстановлению

мышечной силы и функции руки, по сравнению с одним невролизом.

Ключевые слова: невролиз, лучевой нерв, искусственный эпиневрий, электростимуляция, дисфункция руки, DASH.

(Для цитирования: Зоркова А.В., Григорьева В.Н. Невролиз, субэпиневральная стимуляция и искусственный эпиневрий в

хирургическом лечении внутриствольных травм лучевого нерва. Практическая медицина. 2019. Том 17, № 7, С. 121-126)

DOI: 10.32000/2072-1757-2019-7-121-126

A.V. ZORKOVA, V.N. GRIGORYEVA

Volga research medical University of the Ministry of health of Russia, Nizhny Novgorod

Neurolysis, subepineural stimulation and artificial

epineurium in the surgical treatment of intra-trunk

injuries of the radial nerve

Contact details:

Zorkova A.V. — postgraduate student of the Department of Neurology, Neurosurgery and Medical Genetics

Address: 10/1 Minin and Pozharsky Square, Russian Federation, Nizhny Novgorod, 603005, tel.: +7-910-891-38-08, е-mail: anna-med@list.ru

The purpose — comparative analysis of the results of neurolysis and neurolysis in combination with the use of artificial epineurium

and subepineural nerve stimulation in the treatment of patients with isolated intra-trunk traumatic lesions of the radial nerve.

Material and methods. 29 patients with isolated traumatic injury of the radial nerve at the level of the middle third of the shoulder.

The patients were randomly divided into two groups: 1st group (12 patients) underwent neurolysis; 2nd group (17 patients) had a

neurolysis with the additional artificial epineurium and subepineural intra- and postoperative stimulation of the radial nerve. Before

surgery, 1, 3, and 6 months after surgery, all patients underwent clinical and neurological examination with the assessment of muscle


strength, assessment of limitations of daily activity with the use of a questionnaire «Measurement of limitations in functional activity due

to hand injuries and treatment results» (DASH), electroneuromyography of the upper extremities (ENMG).

Results. During 6 months after the surgical treatment, patients of the 1st and 2nd groups showed a statistically significant increase

in supracondylar and sub-surface muscles. However, 3 and 6 months after surgery, the improvement was more pronounced in group

2 than in the first group (p = 0,01903 and p = 0,03202, respectively).

Regression of functional disorders of the hand after surgery was also more significant in group 2, compared to the first group

(p < 0,05). At the same time, the pulse rate (according to ENMG) in the area from the ERB point to the upper third of the forearm during

the observation period in both groups increased equally.

Conclusion. Neurolysis combined with the application of artificial epineurium and subepineural electrical stimulation in isolated

intra-trunk traumatic lesions of the radial nerve contributes to a better recovery of muscle strength and function of the hand compared

to neurolysis alone.

Key words: neurolysis, radial nerve, artificial epineurium, electrical stimulation, dysfunction of hands, DASH.

(For citation: Zorkova A.V., V.N. Grigoryeva V.N. Neurolysis, subepineural stimulation and artificial epineurium in the surgical

treatment of intra-trunk injuries of the radial nerve. Practical Medicine. 2019. Vol. 17, № 7, P. 121-126)

Повреждения нервов верхней конечности являются

важной медицинской проблемой в силу активного

вовлечения руки в повседневной деятельности

[1]. Более чем в 60% случаев травм верхней

конечности повреждается лучевой нерв, что усугубляет

ограничения повседневной активности больных

и определяет необходимость совершенствования

подходов к их лечению [2].

Выбор тактики лечения такой группы пациентов

определяется рядом факторов: характером общей

травмы конечности (открытая или закрытая), сохранности

анатомической целостности нерва [3, 4,

5, 6]. При анатомическом перерыве нерва используют

оперативное лечение, а при внутриствольном

(при сохранности наружной оболочки) повреждении

нерва — как оперативное, так и консервативное

лечение [3, 7, 8].

Удовлетворительные результаты восстановления

функций верхней конечности свидетельствуют

о необходимости дальнейшего совершенствования

микрохирургических методик лечения травматических

повреждений периферических нервов [9, 10,

11, 12, 13].

В аспекте повышения эффективности хирургического

лечения перспективным становится внедрение

в практику новых технологий.

Так, использование искусственных материалов,

выполняющих функцию эпиневрия и прямой электростимуляции

нерва, увеличивает прогноз восстановления

функции поврежденной конечности

[14, 15, 16].

Цель исследования — сравнительный анализ

результатов невролиза и невролиза в сочетании с

применением искусственного эпиневрия и субэпиневральной

стимуляции нерва в лечении больных

с изолированными внутриствольными травматическими

повреждениями лучевого нерва.


Нами было прооперировано 29 пациентов (14

женщин и 15 мужчин) в возрасте от 17 до 68 лет

(средний возраст 41,5 + 13,8 лет) с травматическим

повреждением лучевого нерва. У 28 пациентов повреждение

нерва было вызвано вторичным сдавлением

(у 17 пациентов повреждение нерва возникло

в результате наложения пластины для остеосинтеза

плечевой кости; у 11 пациентов повреждение лучевого

нерва возникло вследствие отека окружающих

тканей при наложении гипсовой повязки на плечо),

у 1 пациента была прямая травма нерва.

Всем больным проводился клинико-неврологический

осмотр с оценкой силы мышц по 6-бальной

шкале, оценка ограничений повседневной активности

с применением опросника «Измерение ограничений

функциональной активности из-за повреждения

руки и результатов лечения» (англ. — Disability

of the Arm, Shoulder and Outcome Measure, сокращено

DASH), электронейромиография нервов руки

(ЭНМГ).

Иннервируемые лучевым нервом мышцы были

разделены на 4 подгруппы: 1) трехглавая мышца

плеча; 2) надмыщелковая подгруппа (плечелучевая

мышца, длинный лучевой разгибатель кисти,

короткий лучевой разгибатель кисти, короткий лучевой

разгибатель кисти, супинатор); 3) глубокая

подгруппа (длинная мышца, отводящая большой

палец, длинный разгибатель большого пальца, короткий

разгибатель большого пальца, разгибатель

указательного пальца); 4) поверхностная подгруппа

(локтевой разгибатель запястья, общий разгибатель

пальцев, разгибатель мизинца). Оценка силы

мышц в подгруппах осуществлялась в соответствии

с методическими рекомендациями [17], в частности

с воспроизведением поз руки, которые исключают

гравитационную нагрузку и синергическую активность

других мышц во время оценки силы.

Опросник DASH состоит из 30 пунктов, направленных

на выявление ограничений повседневной

активности из-за повреждения верхней конечности

[18]. Максимальное количество баллов, которое

можно набрать при ответе на все вопросы, — 100,

что соответствует крайне выраженному ограничению

повседневной активности (http://www.dash.

iwh.on.ca/).

ЭНМГ нервов руки выполнялась на аппарате

Нейро МВП-4 («Нейрософт», г. Иваново). Анализировались

такие параметры ЭНМГ, как скорость

распространения импульса и амплитуда М-ответа

на участке от точки Эрба до верхней трети предплечья.

Интраоперационно сохранность проводимости

по двигательным волокнам лучевого нерва оценивалась

на основании регистрации М-ответа с релевантных

мышц с помощью аппарата Xltek Protektor

IOM (USA).

Всем пациентам выполнялось хирургическое лечение.

Нейрофизиологический мониторинг проводился с

помощью операционного микроскопа Leica (Россия)

и аппарата Xltek Protektor IOM (USA), что позволило

Том 17, № 7. 2019

PRACTICAL MEDICINE

123

Рисунок 1. Сила мышц надмыщелковой подкгруппы через 1, 3 и 6 месяцев после невролиза

(группа 1) и невролиза в сочетании с применением искусственного эпиневрия и электростимуляции

(группа 2)

Figure 1. Strength of muscles of supracondylar subgroup 1, 3, and 6 months after neurolysis

(group 1) and neurolysis combined with artificial epineurium and electric stimulation (group 2)

максимально аккуратно разделить спайки и выделить

анатомические структуры (сосуды, нерв, мышцы),

то есть выполнить экзоневролиз.

Для выявления внутристволовых невром, а также

для разделения внутристволовых спаек выполнялось

введение физиологического раствора под

эпиневральную оболочку — гидроневролиз.

На данном этапе каждый больной рандомно

включался в одну из двух групп.

Так, в 1 группу входили 12 пациентов (средний

возраст — 37,9 лет ± 12,0), во 2 группу — 17 пациентов

(средний возраст — 44,2 ± 14,9 лет). У пациентов

обеих групп повреждение лучевого нерва

локализовалось на уровне средней трети плеча.

Больным 1 группы проводился экзо- и гидроневролиз

(невролиз), а второй — экзо- и гидроневролиз

(невролиз) с дополнительным использованием

искусственного эпиневрия и проведением субэпиневральной

интра- и послеоперационной стимуляции

лучевого нерва.

Больным 2 группы после разделения спаек (экзои

гидроневролиз) нерв окутывался искусственным

эпиневрием из гидрофобного акрила. Через дополнительно

созданную контрапертуру, субэпиневрально

выше и ниже места компрессии, для проведения

интра- и послеоперационной стимуляции

лучевого нерва размещались игольчатые электроды.

Послеоперационная рана ушивалась внутрикожным

швом.

После проведенного оперативного вмешательства

больным как первой, так и второй группы на

протяжении 5–7 дней проводилось стандартное

восстановительное лечение, включавшее курс медикаментозной

терапии (витамины группы В), занятия

лечебной физкультурой с целью профилактики

образования рубцовых изменений, профилактики

контрактур и тугоподвижности в суставах, развивающихся

вследствие пареза мышц.

Больным 2 группы вместе со стандартной терапией

в течение первой недели после операции дополнительно

проводилась электростимуляция лучевого

нерва постоянным электрическим током частотой

4,72 мГц через имплантированные субэпиневрально

игольчатые электроды. Сила тока подбиралась

индивидуально, в зависимости от болевого порога

пациента. Электростимуляция выполнялась 3 раза

в день по 15 мин. Через неделю электроды удалялись

через контрапертуру, без раскрытия послеоперационной

раны.

На протяжении 6 месяцев после операции пациенты

проходили курсы восстановительного лечения,

включавшие медикаментозную терапию,

занятия лечебной физкультурой и физиотерапевтические

процедуры.

Повторный клинический неврологический осмотр

с оценкой силы мышц, тестирование с применением

опросника DASH и ЭНМГ с верхних конечностей

проводились через 1, 3 и 6 месяцев после проведенного

хирургического лечения.

Статистический анализ результатов проводился

с применением пакета прикладных программ

STATISTICA 6.0 для Windows. Анализ количественных

данных на нормальность распределения проводился

с помощью критерия Шапиро-Уилка. Оценка

значимости различий количественных данных, подчинявшихся

закону нормального распределения,

проводилась с использованием t-критерия Стьюдента

для независимых выборок. Оценка значимости

различий количественных данных, не подчинявшихся

закону нормального распределения,

проводилась с использованием U-критерия Манна-

Уитни. Для количественных данных, имевших нормальное

распределение, рассчитывалось среднее

арифметическое и стандартное отклонений M(SD).

С целью сопоставления в двух группах обследованных

больных характера динамики показателей, по-


Рисунок 2. Сила мышц поверхностной подгруппы через 1, 3 и 6 месяцев после невролиза

(группа 1) и невролиза в сочетании с применением искусственного эпиневрия и электростимуляции

(группа 2)

Figure 2. Strength of muscles of sub-surface subgroup 1, 3, and 6 months after neurolysis (group 1)

and neurolysis combined with artificial epineurium and electric stimulation (group 2)

лученных через 1, 3 и 6 месяцев после операции,

проводился двухфакторный дисперсионный анализ

с повторными измерениями, с одним внутригрупповым

(период измерения) и одним межгрупповым

(принадлежность к группе) фактором. Для оценки

различий критическим уровнем значимости принималось

значение p < 0,05.


Наблюдение за больными 1 группы на протяжении

6 месяцев показало, что сила мышц всех исследовавшихся

подгрупп: трицепса, латеральной надмыщелковой,

глубокой и поверхностной подгруппы

статистически значимо (по данным дисперсионного

анализа) возрастала на протяжении всего периода

наблюдения (p < 0,001; p < 0,001, p < 0,001, p <

0,001 соответственно). Попарное сравнение показателей

силы мышц в 1 группе больных выявило

статистически значимый ее прирост как в период

между 1–3 месяцами (р = 0,05 для всех мышечных

групп), так и в период между 3–6 месяцами после

оперативного вмешательства (р = 0,050 для всех

мышечных групп).

Во 2 группе больных за 6-месячный период наблюдения

также отмечалось статистически значимое

увеличение (по данным дисперсионного анализа)

силы мышц (p < 0,001, p < 0,001, p < 0,001,

p < 0,001 соответственно). Попарное сравнение

показателей выявило существенный прирост силы

мышц после операции как в период между 1 и 3

месяцами (р < 0,05 для всех мышечных групп), так

и в период между 3–6 месяцами (р < 0,05 для всех

мышечных групп).

Дисперсионный анализ с повторными измерениями

показал статистически значимые различия

динамики восстановления мышечной силы у больных

1 и 2 групп, касавшиеся латеральной надмыщелковой

подгруппы (р = 0,02) и изучавшейся поверхностной

подгруппы мышц (р = 0,03) (рис. 1, 2).

Межгрупповые различия были максимально выражены

через 3 и 6 месяцев после оперативного лечения,

в то время как через 1 месяц они не достигали

статистической значимости. Так, сила трицепса,

латеральной надмыщелковой подгруппы, глубокой

подгруппы и поверхностной подгруппы мышц в 1

и 2 группе статистически значимо не различались

как до операции, так и через один месяц после нее

(p = 0,05), однако через 6 месяцев показатель во

2 группе оказался статистически значимо больше,

чем в 1 группе (p < 0,05)

Динамика нарастания силы трехглавой мышцы

руки и мышц глубокой подгруппы у больных 1 и 2

групп статистически значимо не различалась.

В то же время у больных 2 группы, по данным

дисперсионного анализа с повторными измерениями,

отмечалось более выраженное уменьшение

функциональных нарушений в руке (оцениваемых

по DASH) на протяжение полугода после оперативного

лечения (р = 0,0045) (рис. 3). Наиболее существенное

нарастание функциональных возможностей

в руке происходило в обеих группах в период

между 3 и 6 месяцами после операции.

Из числа ЭНМГ параметров анализировалась скорость

проведения нервного импульса на участке

от точки Эрба до верхней трети предплечья, поскольку

повреждение лучевого нерва у больных

обеих групп локализовалось на уровне средней

трети плеча. Скорость проведения нервного импульса

на этом участке на протяжении следующего

за операцией полугода статистически возрастала

как в 1 группе больных (р < 0,001), так и во 2-й

(р < 0,001) (рис. 4). Однако статистически значимых

различий в характере динамики указанного

показателя на протяжении периода наблюдения по

Том 17, № 7. 2019

PRACTICAL MEDICINE

125

Рисунок 3. Оценка по DASH через 1, 3 и 6 месяцев после невролиза (группа 1) и невролиза в

сочетании с применением искусственного эпиневрия и электростимуляции (группа 2)

Figure 3. DASH estimation 1, 3, and 6 months after neurolysis (group 1) and neurolysis combined

with artificial epineurium and electric stimulation (group 2)

данным дисперсионного анализа с повторными измерениями

у больных 1 и 2 групп не наблюдалось.


Полученные в нашем исследовании данные свидетельствуют

о том, что хирургическое лечение

внутриствольных повреждений лучевого нерва,

при использовании как невролиза, так и невролиза

в сочетании с применением искусственного

эпиневрия и прямой электростимуляции нерва через

субэпиневрально расположенные электроды,

приводило к статистически значимому увеличению

силы иннервируемых этим нервом мышц, а также к

уменьшению дисфункции руки. Это согласуется с

литературными данными [3, 19], которые говорят о

том, что раннее хирургическое лечение травматических

повреждений нервов приводит к восстановлению

утраченной функции.

В нашем исследовании обращал на себя внимание

тот факт, что после операции как невролиза,

так и невролиза в сочетании с применением искусственного

эпиневрия и электростимуляции нерва

наиболее значимый пророст силы мышц происходил

в надмыщелковой и поверхностной подгруппах

мышц. Аналогичная тенденция отмечалась и в других

мышечных подгруппах, однако изменения не

достигали статистической значимости. Что касается

трехглавой мышцы плеча, то объяснение данному

факту может заключаться в том, что у большинства

обследованных нами больных еще и до операции

сила в этой мышце оставалась достаточно сохранной,

поэтому и восстановление силы в процентном

отношении к исходному уровню являлось незначительным.

Факт «щажения» трехглавой мышцы плеча

объяснялся и тем, что у наблюдавшихся больных

повреждение лучевого нерва локализовалось в области

спирального канала, при котором иннервация

трехглавой мышцы страдает мало, поскольку снабжающие

ее ветви лучевого нерва отходят выше.

Слабость трехглавой мышцы при повреждениях в

области средней трети плеча может развиваться

лишь в тех случаях, когда в этой области от лучевого

нерва отходят дополнительные ветви, иннервирующие

латеральную и медиальную головки

трицепса. Что касается глубокой подгруппы мышц

предплечья, иннервируемых лучевым нервом, то

они расположены на руке наиболее дистально, поэтому

при травмах лучевого нерва их иннервация

восстанавливается позднее всего [17]. В этой связи

мы предполагаем, что за период 6-месячного наблюдения

в нашем исследовании статистически

значимого повышения силы этих мышц могло еще

не произойти.

Интересен и тот факт, что у больных 2 группы

прирост силы мышц надмыщелковой и поверхностной

подгрупп в период между 3 и 6 месяцами был

более выраженным, чем в 1 группе. Этот факт, с

нашей точки зрения, можно объяснить тем, что проводившаяся

во 2 группе электростимуляция в наибольшей

степени начинала проявлять свое положительное

влияние именно спустя 2–3 месяца после

оперативного вмешательства, то есть в тот период,

когда процессы регенерации (образование нового

миелина, регенераторный и коллатеральный спрутинг)

начинают преобладать над травматической

реинтеграцией структур нерва [20]. Такое предположение

согласуется с данными других авторов, согласно

которым терапевтический эффект электростимуляции

после оперативного вмешательства на

нерве является отсроченным [21].

Выявленный нами факт — уменьшение вызванных

дисфункцией руки нарушений жизнедеятельности

(отражаемых в оценке по опроснику DASH)

коррелирует с увеличением силы мышц в надмыщелковой

и поверхностной группах мышц — вполне

объясним. Входящие в состав надмыщелковой


и поверхностной подгрупп мышцы обеспечивают

разгибание кисти в лучезапястном суставе и разгибание

пальцев кисти. Восстановление этого объема

движений улучшает выполнение повседневных

бытовых и трудовых обязанностей, что и объясняет

выявленную в нашем исследовании связь между

уменьшением количества баллов по опроснику

DASH и повышением силы мышц.

При исследовании скорости проведения нервного

импульса по лучевому нерву на протяжении

6 месяцев после операции отмечалось увеличение

ее как в 1 так и во 2 группах, без существенных

различий в характере динамики в указанных группах.

Это можно объяснить тем, что оценка только

скорости проведения по нервному волокну не отражает

степень повреждения нервного волокна и

происходящие процессы регенерации в нерве [22].

Выводы

Хирургическое лечение внутриствольных повреждений

лучевого нерва не приводит к статистически

значимому увеличению силы иннервируемых

этим нервом мышц и уменьшению дисфункции руки.

Невролиз в сочетании с применением искусственного

эпиневрия и субэпиневральной электростимуляции

при внутриствольных повреждениях

лучевого нерва способствует более значимому восстановлению

мышечной силы и регрессу нарушений

функциональных возможностей руки, чем одна

лишь операция невролиза. Данный факт подтверждается

статистически значимым увеличением силы

латеральной надмыщелковой и поверхностной

группы мышц и уменьшением количества баллов по

опроснику DASH во 2 группе пациентов.

Зоркова А.В.

https://orcid.org/0000-0003-3020-2490


https://orcid.org/0000-0002-6256-342


1. Lowe J.B., Sen S.K., Mackinnon S.E. Current approach to radial

nerve paralysis // Plast. Reconstr. Surg. — 2002. — Vol. 110 (4). —

P. 1099–1113.

2. Noble J., Munro C.A., Prasad V.S., Midha R. Analysis of upper and

lower extremity peripheral nerve injuries in a population of patients

with multiple injuries // Trauma. — 1998. — Vol. 45 (1). — P. 116–122.

3. Keighley G., Hermans D., Lawton V., Duckworth D. Radial nerve

palsy in mid / distal humeral fractures: is early exploration effective? //

ANZ J. Surg. — 2018. — Vol. 88 (3). — P. 228–231.

4. Chen S.R., Shen Y.P., Ho T.Y., Chen L.C. Ultrasound-guided

perineural injection with dextrose for treatment of radial nerve palsy:

A case report // Medicine (Baltimore). — 2018. — Vol. 97 (23).

5. Chang G., Ilyas A.M. Radial Nerve Palsy After Humeral Shaft

Fractures: The Case for Early Exploration and a New Classification to

Guide Treatment and Prognosis // Hand Clin. — 2018. — Vol. 34 (1). —

P. 105–112.

6. García de Cortázar U., Padilla S., Lobato E. Intraneural Platelet-

Rich Plasma Injections for the Treatment of Radial Nerve Section: A

Case Report // J. Clin. Med. — 2018. — Vol. 7 (2).

7. Pollock F.H., Drake D., Bovill E.G. Treatment of radial neuropathy

associated with fractures of the humerus // J. Bone Joint Surg. Am. —

1981. — Vol. 63 (2). — P. 239–243.

8. Shah J.J., Bhatti N.A. Radial nerve paralysis associated with

fractures of the humerus. A review of 62 cases // Clin. Orthop. Relat.

Res. — 1983. — Vol. 172. — P. 171–176.

9. Bumbasirevic M., Palibrk T., Lesic A.. Atkinson H.D.E. Radial

nerve palsy // Trauma. — 2016. — Vol. 1. — P. 286–294.

10. Shao Y.C., Harwood P. Radial nerve palsy associated with

fractures of the shaft of the humerus: a systematic review // J. Bone

Joint Surg. Br. — 2005. — Vol. 87 (12). — P. 1647–1652.

11. Bleeker W.A., Nijsten M.W., Duis H.J. Treatment of humeral

shaft fractures related to associated injuries. A retrospective study

of 237 patients // Acta Orthop. Scand. — 1991. — Vol. 62 (2). —

P. 148–153.

12. Fu S.Y., Gordon T. Contributing factors to poor functional

recovery after delayed nerve repair: prolonged denervation //

J. Neurosci. — 1995. — Vol. 15 (5). — P. 3886–3895.

13. Живолупов М.М., Одинак С.А. Заболевания и травмы периферической

нервной системы (обобщение клинического и экспериментального

опыта): руководство для врачей. — СПб.: СпецЛит,

2009. — 367 c.

14. Древаль О.Н., Оглезнев К.Я., Кузнецов А.В. Патология

периферической нервной системы: руководство по нейрохирургии.

— М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. — Т. 2. — С. 635–734.

15. Федяков А.Г., Древаль О.Н., Севастьянов В.И. Экспериментально-клиническое

обоснование применения биодеградируемых

имплантатов в хирургическом лечении поражений периферических

нервов // Вопросы нейрохирургии. — 2010. — № 3. —

С. 15–20.

16. Filler A.G., Kline D.G., Toussaint C.P. Management of peripheral

nerve disorders // Youmans Neurological surgery. — 2005. — Vol. 6. —

P. 2361–2546.

17. Russel S.M. Examination of Peripheral Nerve Injuries: An

Anatomical Approach // Thieme. — 2006. — 178 p.

18. Гаркави Д., Гаркави А., Лычагин А. Универсальный способ

персонифицированной оценки результатов лечения у пациентов

ортопедотравматологического профиля // Врач. — 2014. — № 7. —

С. 31–34.

19. Schwab T.R., Stillhard P.F., Schibli S. Radial nerve palsy in

humeral shaft fractures with internal fixation: analysis of management

and outcome // Eur. J. Trauma Emerg. Surg. — 2018. — Vol. 44. —

P. 235–243.

20. Живолупов С.А., Рашидов Н.А, Самарцев И.Н., Яковлев Е.В.

Современные представления о регенерации нервных волокон при

травмах периферической нервной системы // Вестник Российской

военно-медицинской академии. — 2013. — № 3 (43). — С. 190–198.

21. Щаницын И.Н., Иванов А.Н., Бажанов С.П. Стимуляция регенерации

периферического нерва: современное состояние, проблемы

и перспективы // Успехи физиологических наук. — 2017. —

№ 48 (3). — С. 92–111.

22. Шуст Ю.А. Роль ультразвукового исследования в дифференциальной

диагностике нейропатии при различных заболеваниях

и оценка анатомии плечевого сплетения в аспекте проведения

регионарной анестезии: автореф. дисс. … канд. мед. наук. — Красноярск,

2017.

Том 17, № 7. 2019


УДК 616.857

О.С. ХАЙРУТДИНОВА 1 , К.С. КОРОЛЕВА 2,3 , Р.А. ГИНИАТУЛЛИН 2,3 , Э.И. БОГДАНОВ 1

1


2

Казанский (Приволжский) федеральный университет, г. Казань

3

Университет Восточной Финляндии, г. Куопио

Патогенетическое влияние лечения цервикогенной

головной боли на клиническое течение мигрени


Хайрутдинова Ольга Сергеевна — ассистент кафедры неврологии и реабилитации

Адрес: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел. +7-962-562-44-27, e-mail: khayrutdinova.os@gmail.com

Цель работы — выявить патофизиологические механизмы взаимодействия мигрени и цервикогенной головной боли

с оценкой клинических фенотипов, разработать подходы к эффективному лечению пациентов с сочетанием мигрени и

цервикогенной головной боли.

Материал и методы. Данная исследовательская работа включает в себя клиническую и экспериментальную части.

Клиническая часть: в продольное проспективное исследование были включены 120 пациентов, разделенные на 3 группы:

1. пациенты с сочетанием мигрени и цервикогенной головной боли — 60 человек;

2. пациенты с сочетанием мигрени и боли в шее — 30 человек;

3. пациенты с диагнозом мигрень без жалоб на боль и ограничение движений в шейном отделе позвоночника — 30 человек.

Всем пациентам было выполнено комплексное лечение патологического цервикального вертеброгенного фактора, через

1 месяц после окончания которого была исследована и описана динамика клинического течения мигрени.

Экспериментальная часть: для характеристики влияния диметилсульфоксида, применяемого в комплексном лечении

цервикогенной головной боли и вертеброгенной патологии шейного отдела позвоночника было проведено исследование in

vitro, объект исследования — изолированный череп крысы (самцы Wistar, возраста 4-5 недель, Р 35-40) с сохранённой иннервацией

в мозговых оболочках. В области расхождения средней менингеальной артерии (СМА) осуществлялась аппликация

Диметилсульфоксида в концентрациях 0,1%, 1 %, 10% базовый раствор, а также был выполнен контроль с базовым раствором,

всего 16 экспериментов.

Результаты. Выявлены клинические особенности проявления и течения мигрени у больных с активным цервикогенным

триггерным фактором, а также оценена динамика течения мигрени при лечении цервикального триггерного фактора.

При помощи нейрофизиологических методов описан механизм влияния Диметилсульфоксида на волокна тройничного нерва

у крыс. Предложены практические рекомендации для лечения пациентов с сочетанием мигрени и цервикогенной головной

боли, а также мигрени и боли в шее.

Заключение. Данное исследование подтверждает патологическое влияние цервикогенной головной боли на клиническое

течение мигрени.

Ключевые слова: первичная головная боль, мигрень, цервикогенная головная боль, диметилсульфоксид, ДМСО, димексид,

тригеминоцервикальный комплекс, нейрофизиология.

(Для цитирования: Хайрутдинова О.С., Королева К.С., Гиниатуллин Р.А., Богданов Э.И. Патогенетическое влияние лечения

цервикогенной головной боли на клиническое течение мигрени. Практическая медицина. 2019. Том 17, № 7, С. 127-133)

DOI: 10.32000/2072-1757-2019-7-127-133

O.S. KHAYRUTDINOVA 1 , K.S. KOROLEVA 2,3 , R.A. GINIATULLIN 2,3 , E.I. BOGDANOV 1

1


2

Kazan (Volga Region) Federal University, Kazan

3

University of Eastern Finland, Kuopio

Pathogenetic effect of cervicogenic headache

treatment on the clinical course of migraine

Contact details:

Khayrutdinova O.S. — assistant of the Department of Neurology and Rehabilitation

Adress: 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation 420012, tel. +7-962-562-44-27, e-mail: khayrutdinova.os@gmail.com


Том 17, № 7. 2019

Objective — to identify the pathophysiological mechanisms of interaction of migraine and cervicogenic headache with the

assessment of clinical phenotypes, to develop approaches to the effective treatment of patients with a combination of migraine and

cervicogenic headache.

Material and methods. This research work includes the clinical part and the experimental one.

Clinical part: 120 patients were divided into three groups in a longitudinal prospective study:

1) patients with a combination of migraine and cervicogenic headache - 60 people,

2) patients with a combination of migraine and neck pain - 30 people,

3) patients with a diagnosis of migraine without complaints of pain and restriction of movement in the cervical spine - 30 people.

All patients underwent complex treatment of pathological cervical vertebrogenic factor, a month after the end of which the clinical

course of migraine was studied and described.

Experimental part: in order to characterize the effect of dimethyl sulfoxide used in the complex treatment of cervicogenic headache

and vertebral pathology of the cervical spine, an in vitro study was conducted, the object of the study was an isolated rat skull (Wistar

males, 4-5 weeks old, P 35-40) with preserved innervation in the meninges. In the area of divergence of the middle meningeal artery

(MCA), dimethyl sulfoxide was applied in concentrations of 0.1%, 1%, 10% stock solution, and a control was also performed with the

stock solution, a total of 16 experiments.

Results. Clinical features of the manifestation and course of migraine in patients with active cervicogenic trigger factor were

revealed, and the dynamics of the migraine course in the treatment of cervical trigger factor was evaluated. Using neurophysiological

methods, the mechanism of the influence of dimethyl sulfoxide on trigeminal fiber in rats is described. Practical recommendations for

the treatment of patients with a combination of migraine and cervicogenic headache, as well as migraine and neck pain are proposed.

Conclusion. This study confirms the pathological effect of cervicogenic headache on the clinical course of migraine.

Key words: primary headache, migraine, cervicogenic headache, dimethyl sulfoxide (DMSO), dimexidum, trigeminocervical

complex, neurophysiology.

(For citation: Khayrutdinova O.S., Koroleva K.S., Giniatullin R.A., Bogdanov E.I. Pathogenetic effect of cervicogenic headache

treatment on the clinical course of migraine. Practical medicine. 2019. Vol. 17, № 7, P. 127-133)

Поиск максимально безопасных и эффективных

методов лечения мигрени является целью исследований

многих ученых по всему миру. Это обусловлено

высокой распространенностью данной цефалгии.

По данным проведенного ВОЗ в 2015 году

глобального систематизированного исследования

заболеваемости (Global Burden of Disease Survey,

2015), мигрень признана 3-м заболеванием в мире

по распространенности среди населения [1].

Понимание патофизиологии мигрени непрерывно

углубляется и продвигается вперед. Улучшенная

характеристика и диагностика ее клинических

особенностей привели к тому, что мигрень рассматривается

как сложное, эпизодическое нарушение

функции нервной системы, а не просто сосудистая

головная боль. Основной теорией патогенеза мигрени

на данный момент считается тригемино-васкулярная,

предложенная Moskowitz M.A., ведущая

роль здесь отводится нейропептиду CGRP, содержащемся

в окончаниях тригеминального нерва и высвобождающемся

интракраниально во время приступа

мигрени [2].

В 2013 году M. Shuelera et al описали влияние

экстракраниальных патологических импульсаций

на возникновение приступа мигрени: экстракраниальная

активация TRPV1 рецепторов в области височной

мышцы капсаицином ведет к значительному

выбросу именно вазодилатирующего нейропептида

CGRP в краниальной твердой оболочке [3]. Подобные

результаты позже были зарегистрированы

у людей, где сенсорные / ноцицептивные волокна

внутричерепного происхождения прослеживались

между внутричерепной твердой мозговой оболочкой,

швами, надкостницей и перикраниальными

мышцами [4]. Экспериментальные исследования

способствовали дальнейшему нейрофизиологическому

пониманию взаимоотношения первичной головной

боли и боли в шее, эта связь объясняется

общей ноцицептивной иннервацией головы и шеи

за счет тригемино-цервикального комплекса (ТЦК),

локализованного в дорсальном роге С1-С2-С3 [5].

На этом уровне описывается и источник цервикогенной

головной боли, с данной цефалгией проводится

дифференциальная диагностика мигрени,

а также некоторыми исследователями указывается

на частое сочетание этих нозологий. Согласно

данным эпидемиологических исследований, ЦГБ в

популяции встречается в 0,4-2,5 %, однако среди

пациентов с первичными головными болями ее распространенность

составляет 14-18 % [6].

Одним из препаратов терапии цервикогенной

головной боли и цервикалгии является Диметилсульфоксид

(ДМСО), характеризующийся длительным

анальгезирующим действием. Он избирательно

блокирует нервные волокна, проводящие болевой

импульс, и применяется в качестве наружной аппликации

при болевых синдромах различного происхождения,

в том числе при невралгии тройничного

нерва [7]. В лабораторных исследованиях ДМСО

применяется как эффективный растворитель, в

фармакологии ценится его высокая биодоступность

и способность транспортировать другие лекарственные

вещества, однако полностью механизм

его терапевтического, анальгетического влияния, в

том числе на тригеминальные волокна не изучен.

В связи с высокой актуальностью проблемы, мы

задались целью — выявить патофизиологические

механизмы взаимодействия мигрени и цервикогенной

головной боли с оценкой клинических фенотипов

и разработкой практических рекомендаций для

ведения пациентов с сочетанием мигрени и цервикогенной

головной боли или боли в шее.

Набор пациентов осуществлялся на базе ГАУЗ

ГКБ №18 г. Казани и в ООО «Центр неврологии и

лечения боли» в период с 2015-2018 гг. Проведение

диссертационного исследования было одобрено

Локальным этическим комитетом ГБОУ ВПО Казанский

ГМУ Минздрава России.

Экспериментальная часть работы была выполнена

на базе кафедры нормальной физиологии человека

и животных ГБОУ ВО «Приволжский Федеральный

Университет».

Том 17, № 7. 2019


Таблица 1. Распределение пациентов по наличию

ауры в 3-х группах ( в %)

Table 1. Distribution of patients by the presence

of aura in 3 groups (in%)

группы С аурой Без ауры

1 группа

(мигрень+ЦГБ)

2 группа

(мигрень+боль в шее)

28,3 71,7

26,7 73,3

3 группа (мигрень) 30 70

В продольное проспективное исследование были

включены 120 пациентов, разделенные на 3 группы:

1. пациенты с сочетанием мигрени и цервикогенной

головной боли — 60 человек;

2. пациенты с сочетанием мигрени и цервикалгии

— 30 человек;

3. пациенты с диагнозом мигрень без жалоб на

боль и ограничение движений в шейном отделе позвоночника

— 30 человек.

Клиническая часть

Объект исследования — пациенты с сочетанием

мигрени и цервикогенной головной боли (1 группа),

пациенты с мигренью и болью в шее (2 группа),

пациенты с мигренью без клинической картины патологии

шейного отдела позвоночника (3 группа).

Критерии включения в исследование были: возраст

старше 18 и младше 55 лет; наличие установленного

диагноза — мигрень; наличие сочетания

установленного диагноза —цервикогенная головная

боль и мигрень; наличие установленного диагноза

— мигрень и цервикалгия.

Клиническая характеристика пациентов.

При анализе гендерного распределения среди обследованных

было выявлено преобладание женщин

над мужчинами межнациональным эпидемиологическим

данным, свидетельствующим о преобладании

мигрени у лиц женского пола.

Распределение пациентов в 3-х группах было

следующим:

1. с сочетанием мигрени и ЦГБ: мужчин —

9 (15 %), женщин — 51 (85 %);

2. с сочетанием мигрени и цервикокраниалгии:

мужчин — 5 (16,7 %), женщин — 25 (83,3 %);

3. с мигренью без жалоб на боль и ограничение

объема движений в шейном отделе позвоночника:

мужчин — 3 (10%), женщин — 27 (90 %).

Средний возраст пациентов:

• с сочетанием мигрени и цервикогенной головной

боли составил 36,0 лет [28,0; 42,8,0] —

1 группа;

• с сочетанием мигрени и боли в шее 36,0 лет

[32,0; 44,8] — 2 группа;

• с мигренью без жалоб на боль и ограничение

объема движений в шейном отделе позвоночника:

33,5 лет [29,5; 37,3] — 3 группа.

Распределение пациентов по наличию ауры,

предшествующей приступу мигрени в группах,

было равномерным (табл.1).

Критериями невключения в исследование были:

беременность; отказ пациента подписать информированное

согласие на участие в исследовании;

онкологические заболевания; хронические заболевания

в стадии декомпенсации; непереносимость

лекарственных препаратов; терапия антителами,

блокирующими CGRP рецепторы или нейтрализующими

CGRP.

Обследование и лечение пациентов было основано

на действующих на момент включения в исследования

рекомендациях по ведению пациентов с

мигренью, цервикогенной головной болью, цервикалгией.

Диагнозы мигрени и цервикогенной головной

боли были выставлены в полном соответствии

с международной классификацией головной боли

2013 года (МКГБ, 2013). В рамках исследования

была разработана анкета, включающая визуальноаналоговую

шкалу боли (ВАШ), шкалу MIDAS, детализацию

жалоб, анамнез жизни и заболевания,

данные неврологического осмотра.

Всем пациентам были проведены инструментальные

обследования: МРТ головного мозга, МРТ шейного

отдела позвоночника, МРА головного мозга.

Объем движений в шейном отделе позвоночника

количественно был выражен с помощью коэффициентов.

Подвижность шейного отдела позвоночника

в сагиттальной области отображена коэффициентами

сгибания (КСП) и разгибания (КРП) позвоночника

(шейного отдела):

• КСП = отношение объема (угла) сгибания шеи

у практически здоровых лиц, принятого за 70 0 , к

объему сгибания шейного отдела у испытуемого, в

градусах. В норме КСП равен 1,0 и выражается в

относительных единицах.

• КРП = отношение объема (угла) разгибания

шеи у практически здоровых лиц, принятого за 65 0 ,

к объему разгибания шейного отдела у испытуемого,

в градусах. В норме КРП равен 1,0 и выражается

в относительных единицах.

Ротационная подвижность шейного отдела позвоночника

определяется коэффициентом поворота

позвоночника (КПП). Он показывает отношение

суммы углов поворота позвоночника вправо и влево

в норме, принятую за 150 0 (сумма углов поворотов

позвоночника влево и вправо, равных 75 0 ),

к повороту позвоночника у исследуемого. В норме

КПП равен 1,0 и выражается в относительных единицах

[8].

Рентгенологические проявления дегенеративнодистрофических

изменений шейного отдела позвоночника

были охарактеризованы по 4 степеням:

0 степень — нет дегенеративно-дистрофических

изменений шейного отдела позвоночника;

1 степень — остеохондроз шейного отдела позвоночника;

2 степень — невыраженный спондилоартроз

шейного отдела позвоночника;

3 степень — выраженный спондилоартроз шейного

отдела позвоночника;

4 степень — выраженный спондилоартроз и спондилез

шейного отдела позвоночника.

Для оценки качества жизни применялся тестопросник

«Индекс жизненной удовлетворенности»

(Neugarten А.О.), адаптация Н.В. Паниной.

Опросник Neugarten состоит из 20 вопросов, результаты

ответов которых сводятся к 5 шкалам, характеризующим

различные аспекты общего психологического

и физического здоровья исследуемого

и его удовлетворенностью жизнью [9].

Лечение пациентов состояло:

• мануальная терапия (мягкие методики: постизометрическая

релаксация, тракционно-мобилизационные

техники) /остеопатическая практика;


Том 17, № 7. 2019

Рисунок 1. Частота приступов мигрени в месяц до и после лечения

Figure 1. Frequency of migraine attacks per month before and after treatment

• новокаиновая (лидокаиновая) инфильтрация

мышц шеи;

• миорелаксанты (толперизон, тизанидин);

• 10 аппликаций ДМСО (Диметилсульфоксид) с

новокаином в пропорции 1:3 в течение 40-50 минут.

• При приступе мигрени пациент может принимать

привычные препараты для купирования головной

боли (Триптаны/НПВС). При выставлении

диагноза хроническая мигрень, пациенту назначалась

терапия для профилактики мигренозных приступов.

Все лекарственные препараты зарегистрированы

на территории РФ и назначаются при отсутствии

противопоказаний или непереносимости.

Через месяц после окончания лечения пациент

повторно проходит неврологический осмотр.

Экспериментальная часть

Объект исследования — изолированный череп

крысы (самцы Wistar, возраста 4-5 недель, Р 35-40)

с сохраненной иннервацией в мозговых оболочках.

После декапитации черепная коробка крысы тщательно

была очищена от экстракраниальных мышц

и разделена на две половины, мозг аккуратно был

извлечен из черепной коробки, твердая мозговая

оболочка (dura mater) оставалась незатронутой.

В твердой оболочке мозга сохранялись отростки

тройничного нерва (nervus spinosus), иннервирующие

среднюю менингеальную артерию (СМА). Полученные

половинки черепа помещали в физиологический

раствор Кребса следующего состава: NaCl

(120 мM), KCl (2.5 мM), CaCl2 (2мM), MgCl2 (1мM),

глюкоза (11мM), NaHPO4 (24мM), NaHCO3 (30 мМ) с

постоянной оксигенацией 95% O2/5%CO2.

Непосредственно перед экспериментом препарат

помещался в экспериментальную ванночку с

проточной системой перфузии (скорость потока

6-7 мл/мин).

Под визуальным контролем периферический отросток

тригеминального нерва был выделен из

твердой оболочки мозга и затянут в стеклянный

электрод с диаметром кончика 150 µм. Аппликация

Диметилсульфоксида (0,1%, 1 %, 10%) и базового

раствора осуществлялась в области расхождения

средней менингеальной артерии (СМА) [10]. В конце

каждого эксперимента добавлялся капсаицин,

1 mkM, в качестве контроля.

Изолированный препарат омывался раствором

Кребса в условиях постоянной оксигенации 95%

O2/5%CO2, pH поддерживался на уровне 7,2-7,35.

Сигналы записывались с использованием усилителя

DAM 80, электрические сигналы были оцифрованы

на ПК с использованием платы NI PCI6221,

сигналы визуализировались с использованием программного

обеспечения WinEDR v.3.2.7.

Рисунок 2. Индекс жизненной удовлетворенности у пациентов до и после лечения (баллы)

Figure 2. Patients’ satisfaction index before and after treatment (points)

Том 17, № 7. 2019


Рисунок 3. Корреляция между индексом Neugarten и интенсивностью боли

Figure 3. Correlation between the Neugarten index and pain intensity

Статистическая обработка результатов исследования

Характер распределения полученных данных

оценивался с помощью графического метода Колмогорова-Смирнова.

При статистической обработке

данных исследования были применены методы описательной

статистики. Описание признаков, которые

имеют нормальное распределение представлено

в виде M (σ), где M — среднее арифметическое,

δ — стандартное квадратическое отклонение. При

распределении признаков, отличных от нормального,

использовались Ме — медиана (оценка середины

выборки), нижний (25%) и верхний (75%) квартили,

характеризующие размах выборки подобно

среднеквадратичному отклонению. Для сравнения

двух групп и статистической обработки полученных

данных использовались непараметрические критерии

(критерий Манна-Уитни для сравнения несвязанных

групп по одному количественному признаку,

при сравнении качественных данных применяли

χ2 и точный критерий Фишера). Для сравнения

трех групп и статистической обработки полученных

данных использовались непараметрический

К-критерий Уилкоксона. С целью определения направления

и силы связи между исследуемыми количественными

признаками рассчитывали коэффициент

ранговой корреляции Спирмена. Связь

между признаками оценивали по шкале Чеддока.

Различия считались статистически значимыми при

p≤0,05. Расчет проводился с использованием статистической

программы IBM SPSS 23 для Windows.

Результаты.

1. Интенсивность болевого синдрома у пациентов,

включенных в исследование, оценивалась

по шкалам ВАШ и MIDAS дважды: в момент

первичного осмотра и через 1 месяц после окончания

лечения. Все исследования проводились после

8 недель терапии.

Исходные баллы визуально-аналоговой шкалы в

трех группах были достоверно сопоставимы, максимальный

средний балл имели пациенты первой

группы — 8,42 (σ =0,95); минимальный — у пациентов

третьей группы — 8,1 (σ =0,76). Средний

балл по ВАШ пациентов с мигренью и болью в шее

(2 группа) равен 8,3 (σ =1,02).

При анализе динамики показателей ВАШ в трех

исследуемых группах было выявлено существенное

значительное снижение интенсивности болевого

синдрома, но без статистически значимых различий

между группами, что говорит о равной эффективности

проведенного лечения, вне зависимости от наличия

цервикального или миогенного триггерного

фактора.

Исходные показатели шкалы MIDAS в трех группах

существенно различались: баллы первой (16,47

(σ =8,4)) и второй (17,83(σ =7,6)) групп пациентов

сопоставимы, средний балл третьей групп пациентов

значительно ниже (12,00 (σ =6,4)). Однако

динамика показателей шкалы MIDAS трех групп после

проведенного лечения показала достоверное

снижение на 55,14%, без статистически значимых

различий между группами, что также позволяет говорить

о равной эффективности проведенного лечения.

В ходе опроса пациентов по шкале MIDAS

была отмечена высокая зависимость результатов от

социального и психологического статуса исследуемого:

баллы некоторых пациентов не соответствовали

тяжести клинических признаков мигрени и

были значительно ниже в связи с невозможностью

пациента отпроситься с работы, так как это является

одним из пунктов его трудового договора или не

соответствует их жизненным позициям. Более высокие

баллы были получены у пациентов, чья социальная

ответственность и активность изначально

низкая и позволяет пациенту отказаться от бытовых

дел или изменить трудовой распорядок дня.

2. Объем движений в шейном отделе позвоночника

у исследуемых групп. Динамика после

полученного лечения.

Исходные показатели коэффициентов объема

движения позвоночника у всех 120 пациентов, измеренные

и рассчитанные во время первичного осмотра,

значительно различались между тремя группами:

КПП, КСП и КРП в 1-ой и 2-ой группах были

достоверно выше результатов 3-ей группы.

Анализ динамики коэффициентов поворота,

сгибания и разгибания позвоночника показал от-


Том 17, № 7. 2019

Рисунок 4. График изменения частоты потенциалов действия афферентов тройничного нерва

в контроле и в присутствии ДМСО (в концентрации 0,1/1/10%) и капсаицина (1мкМ)

Figure 4. Schedule of changes in the frequency of action potentials of trigeminal afferents in the

control and in the presence of DMSO (at a concentration of 0.1/1/10%) and capsaicin (1 μm)

сутствие статистически значимых различий между

тремя группами, что свидетельствует о высокой эффективности

проведенного исследования.

3. Число приступов мигрени до и после полученного

лечения.

Число приступов мигрени у пациентов до и после

лечения было проанализировано с учетом заполненных

ими дневников головной боли:

1) в момент первичного обследования и включения

в исследование;

2) через 1 месяц после окончания всех терапевтических

процедур.

Анализ полученных данных показал статистически

значимое уменьшение числа приступов во

всех трех группах пациентов, наиболее заметную

в 1 группе с сочетанием ЦГБ и мигрени — на 50 %,

р≤0,05. Однако существенно значимые изменения,

в виде снижения частоты приступов мигрени на

17,4 %, р≥0,05, выявлены и у пациентов без активных

жалоб на боль в шее и у пациентов 2 группы

с сочетанием мигрени и боли в шее — на 36 %,

р≤0,05 (рис.1).

4. Оценка качества жизни пациентов до и

после лечения

Наличие у пациентов первой группы интенсивной

мигренозной и менее выраженной, но затяжной

цервикогенной головной боли в сочетании с ограничением

объема движений шейного отдела позвоночника

способствовало низкой оценке жизненной

удовлетворенности в момент первичного осмотра —

средний балл составил 21,37 из 40 максимальных.

Во второй группе данный показатель был равен

25,93, а в третьей — 28,65. Различия между показателями

трех групп статистически значимы, р≤0,05.

Показатели ИЖУ через 1 месяц после окончания

комплексного лечения у всех 120 пациентов выше

30 баллов, что является высоким уровнем жизненной

удовлетворенности; 87 % всех пациентов отметили

значительное улучшение настроения (рис. 2).

При оценке корреляции между индексом

Neugarten и интенсивностью боли у 120 пациентов

(баллы ВАШ) была выявлена обратная связь, высокой

силы (рис. 3). Этот факт доказывает более

выраженную психологическую дезадаптацию, выпадение

из социальной сферы жизни, уменьшение

степени психологического комфорта у людей с более

высокими баллами ВАШ, соответствующими более

выраженному болевому синдрому.

Также нами было отмечено более сильное страдание

пациента во время приступа мигрени в случае

отсутствия сопереживания от близких и окружающих

пациентов людей.

Результаты экспериментальной части. В контрольной

группе экспериментов частота ПД в афферентах

тройничного нерва на протяжении всего

эксперимента держалась относительно стабильно

(в пределах от 0,67 (σ = 0,15) до 0,88 (σ = 0,21).

При аппликации капсаицина (1мкМ) частота возрастала

до 6,42 (σ = 2,1) (по сравнению с контрольным

значением 0,83 (σ = 0,2); р < 0,05, n = 5). В процентах

частота увеличилась до 873,6 %.

ДМСО 0.1% не вызывал статистически значимого

изменения частоты ПД за все время присутствия

в растворе; капсаицин вызвал увеличение частоты

ПД с 3.2 (σ = 0.63) до 7,29 (σ =1,11). В пересчете

на проценты эффект капсаицина составил 361,7

(σ = 149,8) % (р < 0,05, n=5).

ДМСО 1% вызывал статистически значимое изменения

частоты ПД с 20 мин присутствия в растворе

(с 1,73 (σ = 0.5) до 2,15 (σ = 0,5) р < 0,05,

n=4).; капсаицин вызвал увеличение частоты ПД

с 1,96 (σ = 0.43) до 7,84 (σ = 1,47). В пересчете

на проценты эффект капсаицина составил 520,27

(σ = 135,32) %.

ДМСО 10% вызывал драматическое изменения

частоты ПД с первых минут присутствия в растворе

(с 2,75 (σ = 0.76) до 16,57 (σ = 2,33) р<0,05,

n=4); капсаицин вызвал увеличение частоты ПД с

14,98 (σ =3 ,5) до 18,66 (σ = 2,8). В пересчете на

проценты прирост эффекта капсаицина составил

577,08 (σ = 40,44) % перед подачей капсаицина

(1мкМ) и 820 (σ =174,1)% в первые пять минут по-

Том 17, № 7. 2019


сле аппликации капсаицина в перфузию (р < 0,05,

n = 4) (рис.4).

Выводы

1. Выявлены клинические особенности проявления

и течения мигрени у больных с активным цервикогенным

триггерным фактором. Показано, что

для пациентов с сочетанием цервикогенной головной

боли и мигрени характерна боль в шее, предшествующая

приступу мигренозной головной боли,

тогда как максимальная интенсивность мигрени —

ассоциированной цервикалгии выявляется во время

приступа мигрени.

2. В результате сравнительной оценки морфологических

особенностей цервикально-вертебральных

структур у 3-х групп пациентов было обнаружено:

1) Характерной особенностью пациентов с сочетанием

мигрени и цервикогенной головной боли

явилось сочетание выраженных дегенеративных

изменений шейного отдела позвоночника и активных

триггерных зон в трапециевидных, грудиноключично-сосцевидных,

височных, ременных мышцах

головы.

2) Для пациентов с мигренью и болью в шее наиболее

характерными триггерными точками явились

трапециевидная мышца (100 %), ременная мышца

головы (90 %), тогда как височная мышца была болезненной

лишь в 43,3 % случаев.

3) При обследовании вертебрального статуса пациентов

с мигренью без активных жалоб на боль

или ограничение объема движений в шейном отделе

позвоночника была отмечена высокая выявляемость

болезненности при пальпации височных

и ременных мышц головы (76,7 и 63,3 % соответственно).

3. При помощи нейрофизиологических методов

описан механизм влияния Диметилсульфоксида на

волокна тройничного нерва у крыс. Было показано,

что 1 и 10% раствор ДМСО вызывает нарастание

числа ПД афферентов тройничного нерва с последующей

их десенситизацией, сопоставимой с действием

капсаицина.

4. Лечение цервикогенной головной боли у пациентов

с сочетанием мигрени показало высокую

эффективность в виде уменьшения интенсивности

болевого синдрома по ВАШ с 8,42 до 6,32 баллов.

Экспериментальная часть данной исследовательской

работы выполнена за счет средств гранта

РФФИ №17-00-00053.

Хайрутдинова О.С.

https://orcid.org/0000-0003-0442-4954

Королева К.С.

https://orcid.org/ 0000-0002-3359-6918

Гиниатуллин Р.А.

https://orcid.org/0000-0002-1580-6280

Богданов Э.И.

https://orcid.org/0000-0001-9332-8053


1. Steiner T., Stovner L., Vos T. GBD 2015: migraine is the third

cause of disability in under 50s // J Headache Pain. — 2016. —

№ 17. — Р. 104.

2. Pietrobon D., Moskowitz M.A. Pathophysiology of migraine //

Annu Rev Physiol. — 2013; № 75. — Р. 365-91. DOI: 10.1146/annurevphysiol-030212-183717

3. Schuelera М. et al. Extracranial projections of meningeal

afferents and their impact on meningeal nociception and headache //

PAIN. — 2013. — № 154. — Р. 1622-1631.

4. Rami Burstein et al. Extracranial origin of the headache //

Curr Opin Neurol 2017. — № 30 (3) — P. 263–271. DOI:10.1097/

WCO.0000000000000437

5. Leroux E., Ducros A. Occipital Injections for Trigemino-Autonomic

Cephalalgias: Evidence and Uncertainties // Curr Pain Headache

Rep. — 2013. — №17. — Р. 325. DOI 10.1007/s11916-013-0325-z

6. Bogduk N., Govind J. Cervicogenic headache: an assessment

of the evidence on clinical diagnosis, invasive tests, and treatment //

Lancet Neurol. — 2009. — №8. — P. 959–68.

7. Tutolo M. et al. A prospective randomized controlled multicentre

trial comparing intravesical DMSO and chondroïtin sulphate 2%

for painful bladder syndrome/interstitial cystitis // Int Braz J

Urol. — 2017. — № 43 (1). — Р. 134-141. DOI: 10.1590/S1677-

5538.IBJU.2016.0302.

8. Попелянский А.Я. Диагностика и лечение вертеброгенных

шейных синдромов. —Казань, 1979. — С. 8-12.

9. Hoyt D.R, Creech J.C. The life satisfaction index: a methodological

and theoretical critique // J. Gerontol. — 1983. — № 38 (1). —

Р. 111-6.

10. Schueler M. et al. Innervation of rat and human dura mater

and pericranial tissues in the parieto-temporal region by meningeal

afferents // Headache. — 2014. — № 54 (6). — Р. 996-1009. DOI:

10.1111/head.12371


Том 17, № 7. 2019

УДК 616.858

О.В. ХЕГАЙ, Н.В.СЕЛЯНИНА

Пермский государственный медицинский университет, г. Пермь

Влияние нейропептида галанина на моторные

проявления болезни Паркинсона


Хегай Ольга Викторовна — аспирант кафедры неврологии им. В.П. Первушина

Адрес: 614002, ул. Чернышевского, д.15 Г, тел.: +7-909-106-55-02, e-mail: gamletslemon@yandex.ru

Цель работы ― изучить влияние нейропептида галанина на двигательные симптомы болезни Паркинсона.

Материал и методы. При проведении работы использовался дизайн исследования «случай-контроль», в нем приняли

участие 73 пациента (40 женщин и 33 мужчины) с установленным диагнозом болезнь Паркинсона (БП) без отягощенного

соматического анамнеза. В качестве группы контроля было обследовано 16 практически здоровых лиц, сопоставимых по

полу и возрасту с основной группой. В исследовании использовались шкала двигательных расстройств при БП по Хен-Яру

и унифицированная шкала оценки проявлений БП (УШОБП). Количественное содержание нейропептида галанина проведено

методом ИФА. Обработка данных проводилась с помощью программного пакета Statistica 10.0 с использованием непараметрических

методов.

Результаты. У пациентов БП отмечено понижение сывороточного галанина. Была выявлена обратная зависимость

между уровнем галанина сыворотки крови и количеством баллов по шкале УШОБП, отражающих степень тяжести моторных

проявлений болезни Паркинсона, а также степень тяжести заболевания по шкале Хен-Яр.

Заключение. Понижение уровня галанина сыворотки ассоциировано с более выраженными моторными нарушениями

при БП.

Ключевые слова: Болезнь Паркинсона, моторные проявления, галанин.

(Для цитирования: Хегай О.В., Селянина Н.В. Влияние нейропептида галанина на моторные проявления болезни Паркинсона.


DOI: 10.32000/2072-1757-2019-7-134-137

O.V. KHEGAY, N.V. SELYANINA

Perm State Medical University, Perm

Effect of the neuropeptide galanin on the motor

manifestations of Parkinson's disease

Contact details:

Khegay O.V. — graduate student of the Department of Neurology named after V.P. Pervushin

Address: 15G Chernyshevskogo St., apt. 36, Perm, Russian Federation, 614002, tel. +7-909-106-55-02, e-mail: gamletslemon@yandex.ru

Objective ― to study the effect of the neuropeptide galanin on the motor manifestations of Parkinson's disease.

Material and methods. During the work, the case-control study design was used. 73 patients (40 women and 33 men) with an

established diagnosis of Parkinson's disease (PD) without a burdened somatic history took part therein. As a control group, 16 practical

healthy individuals were examined, comparable in gender and age to the main group. The Hoehn and Yahr scale of motor disorders

in case of Parkinson's disease and the unified scale for assessing manifestations of Parkinson's disease were used for the study. The

quantitative content of the neuropeptide galanin was carried out by ELISA. Data processing was carried out using the software package

Statistica 10.0 with nonparametric methods.

Results. In patients with PD, a decrease in serum galanin was noted. An inverse relationship was found between the level of serum

galanin and the number of points on the unified scale for assessing manifestations of Parkinson's disease, reflecting the severity of

motor manifestations of Parkinson's disease, as well as the severity of the disease on the Hoehn and Yahr scale.

Conclusion. Decreased serum galanine level is associated with more severe motor impairment in case of PD.

Key words: Parkinson's disease, motor manifestations, galanin.

(For citation: Khegay O.V., Selyanina N.V. Effect of the neuropeptide galanin on the motor manifestations of Parkinson's disease.

Practical medicine. 2019. Vol. 17, № 7, P. 134-137)

Том 17, № 7. 2019


Рисунок 1. Взаимосвязь уровня галанина сыворотки крови и субъективной оценки моторных

аспектов повседневной жизни УШОБП

Figure. 1. Correlation of serum galanin level and subjective assessment of motor aspects of

everyday life according to a unified scale for assessing manifestations of Parkinson’s disease

Введение. Болезнь Паркинсона (БП) ― хроническое

неуклонно прогрессирующее заболевание

центральной нервной системы с преимущественной

дегенерацией нигростриарных нейронов и нарушением

функции базальных ганглиев, проявляющееся

гипокинезией, ригидностью, тремором покоя и

постуральной неустойчивостью, а также широким

спектром немоторных проявлений [1]. Распространенность

заболевания неуклонно увеличивается на

протяжении последних 50 лет в связи с устойчивой

тенденцией к увеличению продолжительности жизни

населения развитых стран мира. По этому показателю

БП уступает лишь болезни Альцгеймера.

На сегодняшний день средняя популяционная распространенность

БП составляет 120–150 случаев на

100 000 населения, в том числе 1–2% у лиц старше

70 лет [2]. Согласно прогнозам, при сохранении текущей

демографической ситуации, к 2050 г. число

лиц, страдающих БП, увеличится в несколько раз,

что диктует необходимость детального изучения

нейродегенеративного процесса и воздействия на

него [3]. Галанин ― нейропептид, содержащий 30

аминокислотных остатков, который синтезируется

во многих структурах центральной и перифериче-

Рисунок 2. Взаимосвязь уровня галанина сыворотки крови и выраженности двигательного

дефицита по УШОБП

Figure. 2. Correlation of serum galanin level and severity of motor deficiency according to a unified

scale for assessing manifestations of Parkinson’s disease


Том 17, № 7. 2019

Рисунок 3. Взаимосвязь уровня галанина сыворотки крови и выраженности моторных осложнений

по УШОБП

Figure 3. Correlation of serum galanin level and severity of motor complications according to a

unified scale for assessing manifestations of Parkinson’s disease

ской нервной систем, выступая преимущественно

как нейропептид, модулирующий секрецию классических

нейротрансмиттеров: ацетилхолина, серотонина,

норадреналина. Галанин коэкспрессируется

с ацетилхолином в холинергических нейронах базальных

ядер, которые проецируются на нейроны

гиппокампа [4]. В одном из экспериментальных исследований

на лабораторных животных была установлена

способность галанина влиять на течение

паркинсонического синдрома, индуцированного

введением каиновой кислоты в стриатум крыс [5].

Таким образом, можно сделать предположение о

возможности галанина оказывать влияние на течение

паркинсонизма у человека.

Цель и задачи исследования. Изучение влияния

галанина на моторные симптомы БП. Поставленная

цель продиктовала выполнение следующих

задач: оценку степени двигательного дефицита,

моторных осложнений, уровня галанина сыворотки

крови с последующим анализом их корреляционных

взаимосвязей.

Материал и методы исследования. Исследование

проведено после одобрения локальным этическим

комитетом в соответствии с принципами

Хельсинкской декларации Всемирной медицинской

ассоциации. В работе использовался дизайн «случай-контроль».

Основную группу составили 73 пациента

(40 женщин и 33 мужчины) с установленным

диагнозом БП без отягощенной соматической

патологии. Средний возраст основной группы составил

69[65; 73] лет. В качестве контроля было

обследовано 16 практических здоровых лиц, сопоставимых

по полу и возрасту с основной группой

(68[66;76] лет). В исследовании использовались

шкала двигательных расстройств при болезни

Паркинсона по Хен-Яр и унифицированная шкала

оценки проявлений болезни Паркинсона Международного

общества расстройств движений (УШОБП).

Определение количественного содержания нейропептида

галанина в сыворотке крови проведено

методом твердофазного иммуноферментного анализа

с использованием набора ELISA Kit for Galanin

(серийный номер CEB084Hu, страна-производитель

США). Полученные лабораторные показатели сравнивались

с показателями группы контроля.

Обработка данных проводилась с помощью программного

пакета Statistica 10.0 с использованием

непараметрических методов. Для количественных

данных, не имеющих нормального распределения,

рассчитывалась медиана, первый и третий квартили

(Me [Q1;Q3]). Для выявления корреляционных

взаимосвязей был использован критерий Спирмена.

Для сравнения групп использовался критерий

Манна-Уитни. Критический уровень значимости при

проверке статистических гипотез принимался равным

0,05.

Результаты. Основными жалобами обследуемых

были тремор, возникающий в покое, скованность,

замедленность движений, нарушение ходьбы, неустойчивость

при ходьбе, страх падений. Пациенты

на более поздних стадиях предъявляли жалобы на

недостаточную длительность действия препаратов,

позднее «включение», ухудшение самочувствия по

ночам, падения. В группе исследуемых были зарегистрированы

все формы заболевания: дрожательно-ригидная

(n=35), акинетико-ригидная (n=25) и

ригидно-дрожательная (n=13). Стаж заболевания

составил в среднем 3 [2,5; 5] года, длительность

леводопатерапии ― 2[0; 4] года. Тяжесть заболевания

по шкале Хен-Яр оказалась равной в среднем 2

[1; 3] баллам. Средний балл по субъективной шкале

оценки моторных аспектов повседневной жизни

УШОБП составил 33 [24; 49] балла, по объективной

шкале исследования двигательных функций ―

46[36; 56] баллов. Степень тяжести моторных осложнений

по УШОБП регистрировалась в интервале

от 1 до 9 баллов (n=36), составив в среднем 4[3; 6]

балла.

Средний уровень галанина сыворотки крови в основной

группе оказался более низким (6 [4,2; 10,3]

нг/мл) по отношению к группе контроля ― 16,9[9,8;

18,1] нг/мл, значимость различий между группами

составила 0,002.

Корреляционный анализ выявил обратную связь

между уровнем галанина и моторными проявлениями,

определенными по шкале субъективной оценки

Том 17, № 7. 2019


УШОБП (R=-0,8; p= 0, 000) (рис.1), объективной

оценкой двигательных нарушений УШОБП (-0,5;

р = 0,000) (рис. 2) и балльной оценкой моторных

осложнений УШОБП (-0,4; р= 0,000) (рис. 3).

Взаимосвязи уровня сывороточного галанина с

тяжестью заболевания по шкале Хен-Яр, анамнестическим

стажем заболевания и длительностью

леводопатерапии установлено не было.

Обсуждение. Таким образом, уровень галанина

отличался и был выше в группе контроля, чем в

группе с БП, что дает основание судить о возможных

нейропротективных свойствах галанина. Обратная

зависимость между содержанием галанина и

показателями УШОБП, полученная в ходе корреляционного

анализа означает, что чем выше уровень

галанина сыворотки крови, тем ниже выраженность

негативного влияния моторных симптомов на повседневную

жизнь. Отрицательная взаимосвязь

изучаемого нейропептида с выраженностью объективного

двигательного дефицита и моторных осложнений

по УШОБП дает основание судить о благоприятном

воздействии галанина на двигательное

ядро клинической картины БП. Отсутствие корреляции

между уровнем галанина и стадиями заболевания

по шкале Хен-Яр можно объяснить спецификой

градации данной шкалы, акцентирующей внимание

на вовлеченности сторон и постуральной неустойчивости,

в то время как, в отличие от УШОБП, игнорируется

амплитуда и частота тремора, уровень

ригидности и гипокинезии.

Выводы

1. У пациентов с БП отмечается понижение уровня

галанина сыворотки крови.

2. Количественное содержание галанина оказывает

влияние на выраженность моторных проявлений

при болезни Паркинсона. Понижение уровня

галанина ассоциировано с более грубыми двигательными

расстройствами.

3. Определение сывороточного галанина может

рассматриваться в качестве дополнительного критерия

объективизации степени тяжести двигательных

расстройств при болезни Паркинсона.

Хегай О.В.

https://orcid.org/0000-0001-9510-239X

Селянина Н.В.

https://orcid.org/0000-0002-2317-7808


1. Левин О.С., Федорова Н.В. Болезнь Паркинсона. — М.: МЕДпресс-информ,

2016. — С. 8.

2. Wirdefeldt K., Adami H.O., Cole P., Trichopoulos D., Mandel J.

Epidemiology and etiology of Parkinson’s disease: a review of the

evidence // European Journal of Epidemiology. — 2011. — Jun,

№ 26. — Р. 1-58.

3. Olanow C.W., Schapira A.H.V. Therapeutic prospects for

Parkinson disease // Annals of Neurology. — 2013. — № 74 (3). —

Р. 337-347.

4. Inoue K, Tsuda M, Koizumi S. Chronic pain and microglia: the

role of ATP // Novartis Found Symp. — 2004. — № 261. — Р. 55-64.

5. Сервецкий К.Л. Роль нейропептида галанина в регуляции

памяти, обучения и в патогенезе паркинсонического и эпилептического

синдромов (экспериментальное исследование) : автореф.

дис. … канд. мед. наук : 14.00.16. – 1994. – 18 с.


ОТ ЧРЕЗМЕРНЫХ ТРЕНИРОВОК УСТАЕТ МОЗГ

"Тот, кто много тренируется, принимает более импульсивные

решения: исследователи выяснили, как чрезмерные тренировки

влияют на мозг", - сообщает немецкий журнал Der Spiegel.

"Французские ученые сравнили группу из 19 мужчинтриатлонистов

в возрасте примерно 35 лет, на протяжении 3 недель

увеличивавших объем тренировок на 40%, с контрольной группой

из 18 триатлонистов, сохранявших обычный объем тренировок.

У профессиональных спортсменов, тренировавшихся слишком

много, были зафиксированы признаки не только физического,

но и умственного переутомления", - говорится в статье.

"После тренировки у них была ограничена активность части

мозга, ответственной за сознательное принятие решений - когнитивный контроль.

Источник: www.inopressa.ru


Том 17, № 7. 2019

УДК 612.789.3

М.М. ЩЕРБАКОВА, С.В. КОТОВ

Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского

Клиническая картина декомпенсированных

афазий, обусловленных задней локализацией

очага поражения левого полушария головного

мозга


Щербакова Мария Михайловна — кандидат медицинских наук, логопед-психолог неврологического отделения

Адрес: 129110, г. Москва, ул. Щепкина, д. 61/2, тел.: +7 (495) 681-56-10, e-mail: mmsch@mail.ru

В настоящее время актуальной представляется дифференциация клинических критериев грубой степени тяжести

афазий, обусловленных очаговым поражением задних отделов коры головного мозга, так как не изучена роль нарушений

неречевых высших психических функций в структуре данных синдромов.

Цель исследования — определение клинических критериев грубой степени тяжести афазий, обусловленных задней

локализацией очага поражения левого полушария головного мозга

Материал и методы. Работа проведена в неврологической клинике МОНИКИ имени М.Ф. Владимирского. В исследовании

принимало участие 123 пациента с афазией грубой степени тяжести, спровоцированной локальным нарушением мозгового

кровообращения в задних отделах левого (доминантного) полушария. Всем пациентам, принимавшим участие в исследовании,

была проведена магнитно-резонансная томография головного мозга с целью подтверждения задней локализации

очага поражения, обусловленного мозговым инсультом. Затем были применены стандартизированные неврологические,

логопедические шкалы, которые позволили подтвердить грубую степень тяжести у всех 123 пациентов, и расширенная

психологическая диагностика, направленная на анализ когнитивной сферы у исследуемой группы больных. Оценку тесноты

связи между грубой степенью тяжестью синдромов афазий, обусловленных задней локализацией очага поражения доминантного

полушария головного мозга с нарушением неречевых высших психических функций, мы проводили при помощи

вычисления коэффициента ассоциативной связи по формуле KAC = ad – bc / ad + bc. Таким образом, была проведена идентификация

структурных составляющих грубой степени тяжести синдромов акустико-гностической, акустико-мнестической

и семантической афазий, что способствовало клинической оценке факторов, влияющих на симптоматику декомпенсированных

афазий, обусловленных задней локализацией очага поражения доминантного полушария головного мозга.

Результаты. Расширенная психологическая диагностика, направленная на анализ когнитивной сферы, показала, что у

всей наблюдаемой группы больных (123 человека) имелись изменения неречевых высших психических функций специфического

типа: 1) нейродинамические нарушения при синдроме акустико-гностической афазии; 2) системные мнестические

и зрительные гностические нарушения при синдроме акустико-мнестической афазии; 3) системные нарушения, взаимосвязанные

с затруднением обработки полимодальной информации, получаемой из различенных анализаторных органов,

что, в первую очередь, отражалось на дефекте зрительно-пространственного восприятия при синдроме семантической

афазии. Определено, что при всех трех клинических формах афазии KAC = 1.

Выводы. Направленное психологическое исследование задних форм афазий способствовало установлению единого механизма

грубой степени тяжести изучаемых синдромов. Мы пришли к выводу о прямой зависимости и сильной обратной

связи грубой степени тяжести и нарушениями неречевых высших психических функций.

Ключевые слова: задние формы афазии, имеющие декомпенсированное течение, грубая степень тяжести синдрома

афазии, неречевые высшие психические функции, расширенное нейропсихологическое обследование.

(Для цитирования: Щербакова М.М., Котов С.В. Клиническая картина декомпенсированных афазий, обусловленных

задней локализацией очага поражения левого полушария головного мозга. Практическая медицина. 2019. Том 17, № 7,

С. 138-142)

DOI: 10.32000/2072-1757-2019-7-138-142

M.M. SHCHERBAKOVA, S.V. KOTOV

Moscow Regional Clinical Research Institute named after M.F. Vladimirskiy, Moscow

Clinical picture of decompensated aphasias due to

posterior localization of the lesion of the left brain

hemisphere

Том 17, № 7. 2019


Contact details:

Shcherbakova M.M. — Ph. D. (medicine), Speech Therapist-Psychologist of the Neurological Department

Address: 61/2 Schepkina St., Moscow, Russian Federation, 129110, tel.: +7 (495) 681-56-10, e-mail: mmsch@mail.ru

At present, it seems relevant to differentiate the clinical criteria for the rough severity of aphasia caused by focal lesions of the

posterior cerebral cortex, since the role of non-speech higher mental functions in the structure of these syndromes has not been studied.

The purpose — determination of clinical criteria for the rough severity of aphasia due to posterior localization of the lesion of the

left brain hemisphere.

Material and methods. The work was carried out in the neurological clinic Moscow Regional Clinical Research Institute named

after M.F. Vladimirskiy. The study involved 123 patients with severe aphasia, provoked by local disturbance of cerebral circulation in

the posterior parts of the left (dominant) hemisphere. All patients participating in the study underwent magnetic resonance imaging

of the brain in order to confirm the posterior localization of the lesion caused by a stroke. Then, standardized neurological, speech

therapy scales were applied, which made it possible to confirm a gross severity in all 123 patients, and an extended psychological

diagnosis aimed at analyzing the cognitive sphere in the studied group of patients. We assessed the tightness of the relationship

between the rough severity of aphasia syndromes due to the posterior localization of the lesion of the dominant cerebral hemisphere

with impaired non-speech higher mental functions, by calculating the associative coefficient by the formula KAC = ad – bc / ad + bc.

Thus, the structural components of the rough severity of the syndromes of acoustic-gnostic, acoustic-mnestic and semantic aphasia

were identified, which contributed to the clinical assessment of the factors affecting the symptoms of decompensated aphasia caused

by the posterior localization of the lesion focus of the dominant brain hemisphere.

Results. Expanded psychological diagnostics aimed at analyzing the cognitive sphere showed that the entire observed group

of patients (123 people) had changes in non-verbal higher mental functions of a specific type: 1) neurodynamic disturbances in the

syndrome of acoustic-gnostic aphasia; 2) systemic mnestic and visual gnostic disorders in acoustic-mnestic aphasia syndrome; 3)

systemic disorders, interconnected with the difficulty in processing polymodal information obtained from various analyzer organs,

which, first of all, was reflected in the visual-spatial perception defect in semantic aphasia syndrome. It was determined that for all three

clinical forms of aphasia, KAC =1.

Conclusion. Controlled psychological study of the posterior forms of aphasia contributed to the establishment of a single mechanism

for the rough severity of the syndromes studied. The conclusion was made that there is a direct dependence and strong feedback of a

gross severity and impaired non-speech higher mental functions.

Key words: posterior forms of aphasia with a decompensated course, rough severity of aphasia syndrome, non-verbal higher

mental functions, extended neuropsychological examination.

(For citation: Shcherbakova M.M., Kotov S.V. Clinical picture of decompensated aphasias due to posterior localization of the

lesion of the left brain hemisphere. Practical Medicine. 2019. Vol. 17, № 7, P. 138-142)

Клиническая форма афазии и степень тяжести

определяется объемом и локализацией очага повреждения

головного мозга. Очаговое поражение

задних отделов коры головного мозга приводит

к развитию трех клинических форм афазий: акустико-гностической,

акустико-мнестической и семантической

[1, 2, 3, 4, 5 и др.]. При поражении

вторичных полей (задней трети верхней височной

извилины и средне-задних отделов височной области)

возникают синдромы акустико-гностической и

акустико-мнестической афазий. Затрагивание третичных

полей (теменно-височно-затылочной области

левого полушария) приводит к семантической

афазии [4]. Причина сложностей обратимости данных

типов афазий заключается в том, что при задней

локализации очага поражения головного мозга

нарушается восприятие речи, речь перестает носить

главенствующую роль в регуляции поведения.

Больные не могут адекватно себя вести в коммуникативной

ситуации [6]. У пациентов развиваются

негативные психоэмоциональные реакции [5].

Анализ литературы позволил выявить потребность

в уточнении роли нарушений неречевых высших

психических функций в структуре исследуемых

синдромов афазии.


Работа проведена на базе неврологического

отделения МОНИКИ имени М.Ф. Владимирского.

Протокол исследования был одобрен независимым

комитетом по этике ГБУЗ МО МОНИКИ имени

М.Ф. Владимирского (протокол № 7 от 5.07.2018).

Все ответственные за пациентов лица (родственники,

социальные работники и др.) подписывали информированное

согласие.

Статистическая обработка результатов проводилась

с применением непараметрических критериев.

Для парного сравнения двух групп применялся критерий

Манна-Уитни (U-тест) для независимых выборок.

Статистически значимыми различия считались

при р < 0,05. При проведении множественных сравнений

для расчета критического уровня значимости

вводилась поправка Бонферрони. Для выявления

связей между значениями применялся коэффициент

корреляции Спирмена. Анализ результатов и

построение графиков проводился на персональном

компьютере с применением пакета прикладных

программ STATISTICA 10.0 (StatSoft®, 2011) и Excel

(Microsoft Office Excel, 2007). Данные представлены

в виде медианы и 25, 75% квартилей.

Методы исследования: клинико-неврологический,

нейропсихологический, инструментальный,

статистический. В наше исследование были включены

пациенты с установленным диагнозом «последствия

перенесенного инсульта» (от 0,5 мес.

до 3 лет) и синдромом афазии, который был спровоцирован

очаговым поражением задних отделов

коры доминантного полушария головного мозга.

МРТ головного мозга проводилось на магнитно-резонансном

томографе EXCELART Vantage Atlas-X, с

напряженностью магнитного поля 1,5 Тл. Использовались

стандартные режимы Т1, Т2, T2d-f, T2 FLAIR,


Том 17, № 7. 2019

Рисунок 1. МРТ больного А., 46 лет. 1 — FLAIR,

аксиальный срез; 2 — FLAIR, сагиттальный

срез. Очаг постинсультных изменений, захватывающий

верхнюю височную извилину, стык

височной и теменной долей. Логопедический

диагноз — акустико-гностическая афазия грубой

степени тяжести

Figure 1. MRI of a patient A., 46 years old. 1 —

FLAIR, axial section; 2 — FLAIR, sagittal section.

The focus of post-stroke changes, capturing the

superior temporal gyrus, joint of the temporal

and parietal lobes. Logopedic diagnosis —

acoustic-gnostic aphasia of rough severity

T1-MPR. Регистрационное удостоверение № ФСЗ

2008/01545 от 18.04.2008, рег. № РОСС RU.0001.21

МЭ53. Toshiba Medical Systems Corporation, Япония

(рис. 1–3).

Системное обследование больных с синдромом

афазии, обусловленной задней локализацией очага

поражения головного мозга, показало, что более

чем у трети пациентов определяется грубая степень

тяжести (у 123 из 323 пациентов, принимавших

участие в исследовании): 29,3% случаев при акустико-гностической

афазии, 40% — при акустикомнестической

афазии, 37,7% — при семантической

афазии [7, 8, 9, 10].

Диагностические шкалы подтвердили правомерность

отнесения обследуемой группы больных (123

Рисунок 3. МРТ больного Х., 60 лет. Т2-ВИ.

Виден обширный инфаркт мозга, занимающий

область стыка височной, теменной и затылочной

долей. Логопедический диагноз — семантическая

афазия грубой степени тяжести

Figure 3. MRI of a patient Kh., 60 years old.

T2-W. An extensive cerebral infarction is visible,

occupying the junction of the temporal, parietal

and occipital lobes. Logopedic diagnosis —

semantic aphasia of rough severity

Рисунок 2. МРТ больной Р., 62 года. Слева

виден ишемический очаг, захватывающий

кору островка и верхнюю височную извилину.

Справа — МР-ангиограмма, видно отсутствие

задней корковой ветви левой средней мозговой

артерии. Логопедический диагноз — акустико-мнестическая

афазия грубой степени

тяжести

Figure 2. MRI of a patient R., 62 years old. An

ischemic focus is visible on the left, capturing

the islet cortex and the superior temporal gyrus.

On the right is the MR angiogram, the absence

of the posterior cortical branch of the left middle

cerebral artery is visible. Logopedic diagnosis —

acoustic-mnestic aphasia of rough severity

пациента), к пациентам с грубой степенью тяжести

(табл. 1).

Проведено направленное динамическое наблюдение

всей исследуемой группы больных (123 пациентов)

с целью уточнение неречевой симптоматики.

В подгруппе 1 (44 пациента) с логопедическим

диагнозом — синдром акустико-гностической афазии

грубой степени тяжести выявлялась выраженная

тормозность психических процессов. Отмечалось

изменение функционирования умственных

действий. Были затруднены простейшие мыслительные

операции: сравнение, анализ, синтез,

обобщение. Это выражалось в невозможности сопоставления

предметов с целью нахождения сходства

и различий между ними. Аналогичным образом

вызывали значительную сложность другие интеллектуальные

операции: соотнесение отдельных

частей с целым предметом, объединение сходных

предметов по общим признакам. Был нарушен процесс

принятия решения и соответствие решения с

выбранной стратегией, отмечалась эмоциональная

неустойчивость и снижение внимания [7–10].

В подгруппе 2 (42 пациента) с логопедическим

диагнозом — акустико-мнестическая афазия грубой

тяжести присутствовали системные нарушения зрительного

гнозиса. Зрительная агнозия проявлялась

в нарушении процесса зрительного анализа из-за

невозможности расшифровать значение воспринимаемых

объектов, то есть синтезировать отдельные

признаки в единый зрительный образ. Были недоступны:

рисование предмета по памяти и описание

значения предмета. Наблюдалось нарушение письма

[7–10].

В подгруппе 3 (37 пациентов) с логопедическим

диагнозом — семантическая афазия грубой степени

тяжести наблюдался распад зрительно-пространственного

восприятия. Пациентам был недоступен

анализ пространственного расположения объектов.

Отмечалось нарушение функция обобщения поли-

Том 17, № 7. 2019


Таблица 1. Показатели степени тяжести синдромов афазии (Me (Q1, Q3))

Table 1. Indicators of severity of aphasia syndromes (Me (Q1, Q3))

Методы обследования АГ n = 44 АМ n = 42 СЕМ n = 37

Методика оценки речи при афазии [18] 90 (90; 100) 90 (90; 100) 100 (90; 120)

Boston Diagnostic Aphasia Examination

(BDAE-3)

Скрининг обследования больных

с афазией [16]

1 (1; 2) 1 (1; 2) 2 (1; 2)

5 (3; 10) 4 (2; 6) 4 (2; 6)

АГ — акустико-гностическая афазия»; АМ — акустико-мнестическая афазия;

СЕМ — семантическая афазия

модальной информации, что провоцировало недоступность

оперирования обобщенными признаками.

Наблюдались акалькулия, астереогноз [7–10].

С целью качественного анализа полученных данных

наряду с клиническими, нейровизуализационными

и логопедическими методами диагностики

нами было проведено расширенное нейропсихологическое

обследование, которое включало следующие

стандартизированные шкалы: протокол исследования

других высших психических функций по

методике А.Р. Лурии (в модификации В.М. Шкловского)

[11]; проба Шульте (Schulte Table), тест

рисования часов (CDT: Clock Drawing Test); тест

на зрительную память; тест зрительной ретенции

(Benton Visual Retention Test); TMT — тест слежения

(Trail making test, части А и Б) [12, 13]; стандартизированная

нейропсихологическая диагностика

Е.Д. Хомской [14], CIBIS [15].


Развернутая нейропсихологическая диагностика

исследуемой группы больных показала, что:

1) при синдроме акустико-гностической афазии

по методике Шульте пациенты набрали 1 балл (эффективность

работы соответствовала 76 с и более).

Тест рисования часов — 1 балл, TMT — тест слежения

— с заданием не справились;

2) при синдроме акустико-мнестической афазии

по методике Шульте пациенты набрали 2 баллов

(справились с заданием за 50 с). Тест рисования

часов — 5 баллов, тест на зрительную память —

0 баллов, TMT — тест слежения — 0 баллов;

3) при синдроме семантической афазии с методикой

Шульте больные не справились. Подобные

отклонения показали: тест рисования часов —

0 баллов, тест зрительной ретенции — 0 баллов,

TMT — тест слежения — 0 баллов (табл. 2). Показатели

когнитивных функций (Me (Q1, Q3)).

Обнаруженные специфические нарушения неречевых

высших психических функций, потребовали

систематизации. Системная оценка состояния неречевых

высших психических функций проводилась

при помощи развернутой стандартизированной нейропсихологической

диагностики Е.Д. Хомской [14].

Таблица 2. Показатели когнитивных функций (Me (Q1, Q3))

Table 2. Indicators of cognitive functions (Me (Q1, Q3))

Методы обследования АГ n = 44 АМ n = 42 СЕМ n = 37

Протокол исследования

других высших психических

функций по методике

А.Р. Лурии

Общая психическая

заторможенность,

инкативность

Зрительные гностические,

предметные гностические

нарушения; нарушены символический

гнозис, память

Зрительно-пространственные

нарушения,

нарушения праксиса,

конструктивной деятельности,

акалькулия

Проба Шульте 0,5 (0; 1) 1 (0; 2) 0 (0; 0)

Тест рисования часов (CDT) 1 (0; 2) 5 (1; 9)

0 (0; 0)

Тест на зрительную память 6 (4; 8) 0,5 (0; 1) 6 (4; 8)

Тест зрительной ретенции 5 (3; 7) 3 (2; 4) 0 (0; 0)

1) Функция памяти

TMT — тест слежения (Trail

making test, части А и Б)

1 (0; 2) 0 (0; 0) 1 (0; 2)

2) Зрительно-моторная координация

0 (0; 0) 1 (0; 2) 0 (0; 0)

АГ — акустико-гностическая афазия»; АМ — акустико-мнестическая афазия;

СЕМ — семантическая афазия


Том 17, № 7. 2019

Данная диагностическая методика позволила подтвердить

наличие системных нарушений неречевых

высших психических функций у всей исследуемой

группы больных [8, 9, 10].

Субъективная оценка состояния неречевых высших

психических функций проводилась с помощью

опроса родственников пациентов (CIBIS) [15]. Родственники

подтвердили, что кроме речевых нарушений

у пациентов имеются специфические изменения

поведения: 1) возбуждение / реактивность;

отвлекаемость; общая психическая заторможенность;

беспомощность в социальной жизни у пациентов

с синдромом акустико-гностической афазии;

2) нарушение зрительного восприятия; нарушение

способности рисовать; затруднения при выполнении

работы по дому из-за снижения памяти у пациентов

с синдромом акустико-мнестической афазии;

3) затруднения при ориентировке в месте нахождения;

невозможность набора номера телефона и

оперирования с цифрами у пациентов с синдромом

семантической афазии.

Выводы

Обобщив полученные данные, мы пришли к выводу,

что всей наблюдаемой группе больных (123

пациента), имеющей грубую степень тяжести, характерны

нарушения неречевых высших психических

функций специфического типа. Оценку

тесноты связи между грубой степенью тяжестью

синдромов афазий, обусловленных задней локализацией

очага поражения доминантного полушария

головного мозга с нарушением неречевых высших

психических функций, мы проводили при помощи

вычисления коэффициента ассоциативной связи по

формуле KAC = ad – bc / ad + bc. Определено, что

при всех трех клинических формах афазии KAC = 1.

В отличие от выявленных особенностей, характерных

для грубой степени тяжести, типичные клинические

картины обратимых степеней тяжести

(106 пациентов с акустико-гностической афазией,

61 пациент с акустико-мнестической афазией,

55 пациентов с акустико-мнестической афазией)

подразумевали лишь нарушения речевого мышления

[7–10]. Следовательно, грубая степень тяжести

афазий, спровоцированная задней локализацией

очага поражения левого (доминантного) полушария,

обусловлена прямой заинтересованностью подавления

правой гемисферы, расположенной в

противоположной стороне от очага поражения головного

мозга. Наше заключение не противоречит

ранее установленному факту [1, 2, 4, 16]: здоровое

полушарие не остается интактным в результате

одностороннего поражения мозга. При поражении

левого полушария в правом полушарии возникает

либо патологическое торможение, либо активация.

Таким образом, компенсация грубой степени тяжести

задних форм афазий (перевод в обратимые

степени тяжести) может быть достигнута путем нормализации

функционирования аналогичных зон,

расположенных в симметричных областях контралатерального

полушария головного мозга.

Щербакова М.М.

https://orcid.org/0000-0001-5923-5355

Котов С.В.

https://orcid.org/0000-0002-8706-7317


1. Косивцова О.В., Захаров В.В. Постинсультные афазии: клиническая

картина, дифференциальный диагноз, лечение // Эффективная

фармакотерапия, неврология и психиатрия. — 2017. —

№ 1 (1). — С. 10–38.

2. Лурия А.Р. Высшие корковые функции человека и их нарушения

при локальных поражениях мозга. — М.: МГУ, 2008.

3. Цветкова Л.С. Афазиология — современные проблемы и пути

их решения. — М.: Изд-во МПСИ, 2011.

4. Алферова В.В., Майорова Л.А. и др. Функциональная нейровизуализация

структур мозга, связанных с речью, в норме и при

постинсультной афазии // Журнал неврологии и психиатрии. — М.,

2017. — Вып. 2–3. — С. 71–78.

5. Devere T.R., Trotter J.L., Cross A.H. Acute aphasia in multiple

sclerosis // Arch. Neurol. — 2000. — Vol. 57 (8). — P. 1207–1209.

6. Okuda B., Kawabata K., Tachibana H. et al. Postencephalitic

pure anomic aphasia: 2-year follow-up // J. Neurol. Sci. — 2001. —

Vol. 187 (1–2). — P. 99–102.

7. Щербакова М.М., Котов С.В. Реабилитация больных с распадом

речевого мышления при локализации очага поражения в

задних отделах коры головного мозга // Альманах клинической

медицины. — 2015. — № 39. — С. 69–74.

8. Щербакова М.М., Котов С.В. Семантическая афазия. Обследование

и реабилитация больных // Российский медицинский журнал.

— 2014. — Т. 22, № 10. — С. 792–794.

9. Щербакова М.М., Котов С.В. Способ диагностики формы и

степени тяжести афазии // Вестник восстановительной медицины.

— 2015. — С. 471–472.

10. Щербакова М.М. Фактор, определяющий степень тяжести

задних форм афазий // Вестник восстановительной медицины.

— 2017. — С. 727.

11. Шкловский В.М. Карта нейропсихологического исследования

больных с нарушениями высших психических функций. — М.:

Отделение патологии речи МНИИ психиатрии МЗ РСФСР, 1996.

12. Балашова Е.Ю. Методы нейропсихологической диагностики

// Хрестоматия. — М., 2009.

13. Вассерман Л.И., Дорофеева С.А. Методы нейропсихологической

диагностики. — СПб.: Стройлеспечать, 1997.

14. Хомская Е.Д. Нейропсихология. — 4-е изд. — СПб.: Питер,

2005.

15. Тычинина Э.В. Психодиагностика и коррекция эмоционального

состояния пациентов с нарушениями мозгового кровообращения

// Молодой ученый. — 2016. — № 1. — С. 101–104.

16. Белопасова А.В. Функциональная реорганизация речевой

системы у больных с постинсультной афазией: автореф. дисс. …

канд. мед. наук: 14.01.11. — М., 2013. — С. 1–30.

Том 17, № 7. 2019

PRACTICAL MEDICINE

143

УДК 616.831-002.151

Н.М. ПОПОНИН, А.Л. БОНДАРЕНКО

Кировский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Киров

Клещевой энцефалит в Кировской области:

эпидемиология, клиническая картина и исходы

заболевания


Попонин Никита Михайлович — аспирант кафедры инфекционных болезней

Адрес: 610998, г. Киров, ул. К. Маркса, д. 112, тел.: +7 (8332) 33-03-98, e-mail: bucoleon@yandex.ru

Цель исследования — изучение клинико-эпидемиологической картины и исходов клещевого вирусного энцефалита в

2015–2017 гг. на территории Кировской области.

Материал и методы. В исследуемую группу вошли 135 пациентов с острыми формами инфекции в возрасте от 20 до

84 лет. Лихорадочная форма наблюдалась у 53,9% пациентов. На долю очаговых форм пришлось 36,7% случаев. В 9,4%

случаев была зафиксирована менингеальная форма. Состояние реконвалесцентов, выписанных с остаточными явлениями

клещевого вирусного энцефалита, оценивалось в период диспансерного наблюдения через 3 и 6 месяцев.

Результаты. Клещевым энцефалитом чаще болели люди молодого и среднего возраста (57,6%). Мужчины преобладали

среди пациентов, перенесших очаговые формы заболевания (52,6%). Трансмиссивный путь отмечен в 61,7%, алиментарный

— в 6,3%. Неустановленный путь передачи инфекции (21,9 ± 7,2% случаев) чаще встречался при очаговых формах

заболевания, чем при неочаговых (38 ± 3,4% и 12,9 ± 1,8% соответственно, p < 0,05). Заболевание начиналось остро

с выраженного интоксикационного синдрома. В клинической структуре очаговых форм выделены следующие варианты:

полиоэнцефалитический — 34,1%, полиомиелитический — 25,6%, полиоэнцефаломиелитический — 16,2%, энцефалитический

— 11,9%, энцефалополиомиелитический — 10,4%, энцефалополиоэнцефалитический — 1,8%. В исходе очаговых

формпарезы или выраженная слабость преимущественно верхних конечностей наблюдались в 38,2% случаев, ассиметрия

лица, птоз век, девиация языка — в 27,7%, атаксия — в 22,8%, тремор языка или кистей — в 21,4%. В 1,5% случаев был

зарегистрирован летальный исход.

Выводы. Клещевой вирусный энцефалит является эндемичным заболеванием для Кировской области, преимущественно

с трансмиссивным путем передачи инфекции. Неустановленный путь передачи служит фактором риска развития очаговых

форм. Очаговые формы встречаются в 36,7% случаев, с остаточными явлениями выписываются 64,9% пациентов.

Ключевые слова: клещевой вирусный энцефалит, клиника, исходы.

(Для цитирования: Попонин Н.М, Бондаренко А.Л. Клещевой энцефалит в Кировской области: эпидемиология, клиническая

картина и исходы заболевания. Практическая медицина. 2019. Том 17, № 7, С. 143-148)

DOI: 10.32000/2072-1757-2019-7-143-148

N.M. POPONIN, A.L. BONDARENKO

Kirov State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, Kirov

Tick-borne encephalitis in the Kirov Region:

epidemiology, clinical picture and outcomes

Contact details:

Poponin N.M. — postgraduate student of the Department of Infectious Diseases

Address: 112 K. Marx St., Kirov, Russian Federation, 610998, tel.: +7 (8332) 33-03-98, e-mail: bucoleon@yandex.ru

The purpose — study of the clinical and epidemiological picture and outcomes of tick-borne viral encephalitis in 2015–2017 on the

territory of the Kirov Region.

Material and methods. The study group included 135 patients with acute forms of infection aged 20 to 84 years. Fever form was

observed in 53,9% of patients. Focal forms accounted for 36,7% of cases. In 9,4% of cases, a meningeal form was recorded. Condition

of convalescents discharged with residual effects of tick-borne viral encephalitis was evaluated during the follow-up period after 3 and

6 months.

Results. Tick-borne viral encephalitis often affected young and middle-aged people (57,6%). Men prevailed among patients who had

focal forms of the disease (52,6%). The transmission path was noted in 61,7%, the alimentary path — in 6,3%. 10,1% of patients shook

ticks from clothing or skin. An unknown transmission route (21,9 ± 7,2% of cases) was more common with focal forms of the disease than


with non-focal forms (38 ± 3,4% and 12,9 ± 1,8%, respectively, p < 0,05). The disease began acutely with severe intoxication-inflammatory

syndrome. The following options were identified in the clinical structure of focal forms: polioencephalitic — 34,1%, poliomyelitic —

25,6%, polioencephalomyelitic — 16,2%, encephalitic — 11,9%, encephalopoliomyelitic — 10,4%, encephalopolioencephalitic — 1,8%.

At the end of focal formaresis or severe weakness of the predominantly upper extremities were observed in 38,2% of cases, facial

asymmetry, ptosis of the eyelids, tongue deviation in 27,7%, ataxia in 22,8%, tremor of the tongue or hand in 21,4%. In 1,9% of cases,

fatal outcome was recorded.

Conclusion. Tick-borne viral encephalitis is an endemic disease for the Kirov Region, mainly with a vector-borne transmission of

infection. An unknown transmission route is a risk factor for the development of focal forms. Focal forms are found in 36.7% of cases,

with residual effects 64,9% of patients are discharged.

Key words: tick-borne viral encephalitis, clinic, outcomes.

(For citation: Poponin N.M., Bondarenko A.L. Tick-borne encephalitis in the Kirov Region: epidemiology, clinical picture and

outcomes. Practical Medicine. 2019. Vol. 17, № 7, P. 143-148)

Введение

Клещевой вирусный энцефалит (КВЭ) занимает

одно из первых мест по распространенности в

группе природно-очаговых болезней в Российской

Федерации (РФ). Это заболевание характеризуется

преимущественно трансмиссивным механизмом

передачи и возможностью поражения различных

структур центральной нервной системы в тяжелых

случаях [1]. Актуальность изучаемой проблемы

определяется возможностью прогредиентного течения

и формирования стойких остаточный явлений в

исходе очаговых форм.

На территории РФ регистрируется до половины

общемировой заболеваемости КВЭ. Кировская область,

расположенная на северо-востоке европейской

части России, характеризуется высоким уровнем

заболеваемости КВЭ (рис. 1).

Сохранение высокой заболеваемости наряду с

утяжелением клинической картины клещевого вирусного

энцефалита как в Кировской области, так

и в ряде регионов страны характеризуют актуальность

дальнейшего изучения проблемы [2, 3, 4].

Целью исследования стало изучение эпидемиологических

особенностей, клинической картины и

исходов клещевого вирусного энцефалита в эндемичном

регионе на примере Кировской области на

современном этапе. Для ее выполнения поставлены

следующие задачи: дать эпидемиологическую характеристику

заболевания; оценить особенности

течения острой фазы инфекции у пациентов с различными

формами клещевого вирусного энцефалита;

определить исходы заболевания, стойкость и

выраженность остаточных явлений.


Объект исследования: пациенты КОГБУЗ «Инфекционная

клиническая больница», перенесшие

КВЭ с 2015 по 2017 гг. (135 человек) в возрасте от

16 до 84 лет (54 ± 14,2 г.), преимущественно мужчины

(52,6%). Диагноз КВЭ установлен на основании

клинико-анамнестических данных, результатов

серологического исследования (выявление специфических

Ig М при значениях количественного показателя

больше 1,2 МЕ/мл и нарастание титров

IgG в динамике с использованием тест-систем для

иммуноферментного анализа (ВектоВКЭ) производства

ОАО Вектор-Бест (Россия)). В целях исключения

микст-инфекции с лайм-боррелиозом, эрлихиозом,

анаплазмозом проводился иммуноферментный

анализ для выявления IgM и G к указанным возбудителям.

Набор в группу производился методом случайной

выборки при поступлении. Для характеристики

клинических форм инфекции в острой фазе использовалась

классификация Л.И. Волковой, 2001 г, с

выделением лихорадочной (n = 73), менингеальной

(n = 12) и очаговой (n = 50) форм. В фазу реконвалесценции

продолжалось наблюдение за пациентами

(через 3 и 6 месяцев), выписанными с остаточными

явлениями в исходе заболевания (n = 32).


Статистический анализ полученных результатов

проводился в программе Microsoft Office Excel,

Statistica 6.0. Анализ количественных данных на

нормальность распределения проводился с помощью

критерия Шапиро-Уилка. Оценка значимости

различий количественных данных, подчиняющихся

закону нормального распределения, проводилась

с использованием t-критерия Стьюдента для

независимых выборок. Оценка значимости различий

количественных данных, не подчиняющихся

закону нормального распределения, проводилась

с использованием U-критерия Манна-Уитни. Для

количественных данных, имеющих нормальное

распределение, рассчитывалось среднее арифметическое

и стандартное отклонений M (SD). Для

количественных данных, не имеющих нормального

распределения, рассчитывалась медиана, первый и

третий квартили (Me (Q1; Q3)). Оценка значимости

различий качественных данных проводилась с

использованием критерия хи-квадрат. Для оценки

различий критическим уровнем значимости принималось

значение p < 0,05.


Сезон активности клещей на территории Кировской

области варьирует. По данным Роспотребнадзора,

в оцениваемый период (с 2015 по 2017 гг.)

наиболее ранняя регистрация первого случая присасывания

клеща пришлась на 20 марта 2015 г.,

а окончание сезона активности клещей в течение

всего периода ограничивалось сентябрем. В исследуемой

группе пациентов, по данным эпидемиологического

анамнеза, первый случай присасывания

был отмечен 3 апреля (2017 г.), последний — 8 сентября

(2016 г.). Наибольшее количество случаев

инфекции наблюдалось с мая по июль с пиком в

июне (51,4 ± 6,8%). Наименьший риск заражения

вирусом клещевого энцефалита отмечен на

южных территориях, входящих в климатическую

зону хвойно-широколиственных лесов (3,2% пациентов).

На зону южной тайги, куда относятся цен-

Том 17, № 7. 2019

PRACTICAL MEDICINE

145

Рисунок 1. Заболеваемость КВЭ в РФ и Кировской области с 2007 по 2018 гг.

Figure 1. Tick-borne viral encephalitis incidence in the Russian Federation and the Kirov Region

from 2007 to 2018

тральные районы с высокой плотностью населения,

урбанизацией и активным освоением природных

массивов, пришлось 68,5% заболевших. Оставшиеся

28,3% пациентов были выявлены в зоне средней

тайги на севере региона (рис. 2).

Среди всех пациентов с диагнозом КВЭ (n = 135)

трансмиссивный путь передачи был зарегистрирован

в 61,7% обращений, алиментарный — в 6,3%

случаев. 10,1% заболевших стряхивали клещей с

одежды или кожи. В 21,9% случаев путь заражения

установить не удалось, однако в анамнезе присутствовало

посещение необработанных акарицидами

лесных массивов и дачных хозяйств. У этих

пациентов наиболее вероятно кратковременное

присасывание, характерное для клещей-самцов,

или присасывание незрелых форм, которое могло

остаться незамеченным из-за их малых размеров.

Неустановленный путь передачи инфекции (21,9 ±

7,2% случаев) чаще встречался при очаговых формах

заболевания, чем при неочаговых (38 ± 3,4%

и 12,9 ± 1,8% соответственно, p < 0,05). Также в

этой группе пациентов по сравнению с больными с

уточненным эпидемиологическим анамнезом выше

доля лиц, начавших этиотропное лечение КВЭ позже

третьего дня заболевания (44,1 ± 5,4 и 29,6 ±

3,9 соответственно, p < 0,05).

В клинической структуре инфекции преобладала

лихорадочная форма (53,9%). На долю очаговых

форм пришлось 36,7% случаев клещевого вирусного

энцефалита. У 9,4% зафиксировано изолированное

поражение менингеальных оболочек.

Заболевание у всех больных начиналось остро с

лихорадки продолжительностью 8,7 ± 4,0 дней.

Основные проявления интоксикационного синдрома:

слабость (95,0%), головная боль (91,1%), головокружение

(49,2%), миалгия (38,3%) и артралгия

(20,8%). В 24,7% случаев наблюдалась вторая

волна повышения температуры. Синдром поражения

мозговых оболочек являлся ведущим у больных

менингеальной формой, а также сопутствовал

неврологической симптоматике у трети пациентов с

очаговыми формами инфекции. В ликворе выявлен

лимфоцитарный плеоцитоз (217,1 ± 82,9 в 1 мм3).

В группе больных очаговыми формами, основываясь

на топической характеристике поражения

центральной нервной системы, были выделены

изолированные варианты: полиоэнцефалитический

(34%) с поражением ядер черепно-мозговых

нервов (III, VII, IX, X, XII пары) и рассеянной мозжечковой

симптоматикой; полиомиелитический

(26%) в виде стойких вялых параличей и парезов

преимущественно верхних конечностей; энцефалитический

(12%) с проявлениями судорожного

синдрома, эпилептических припадков, тяжелых

степеней оглушенности, психозов и галлюцинаций.

Часто встречались смешанные — полиоэнцефаломиелитический

(16%), энцефалополиомиелитический

(10%) и энцефалополиоэнцефалитический

(2%) варианты.

В общем анализе крови, взятом в первые десять

дней от начала заболевания, лейкоцитоз с преоб-

Рисунок 2. Абсолютные показатели заболеваемости

КВЭ в Кировской области и соседних

регионах за 2015–2017 гг.

Figure 2. Absolute indicators of the tick-borne

viral encephalitis incidence in the Kirov Region

and neighboring regions for 2015–2017


Таблица 1. Титры специфических IgM и G в сыворотке крови пациентки в острую фазу инфекции

и в периоде катамнестического наблюдения

Table 1. Titers of specific IgM and G in the patient’s blood serum in the acute phase of infection

and in the follow-up period

7-й день 17-й день 3 мес. 6 мес. 15 мес. 27 мес.

IgM* 4,9 6,1 2,08 _ _ _

IgG _ 1/350 1/1600 1/3200 1/800 1/600

Примечание: * — коэффициент серопозитивности IgM

Note: * — the coefficient of seropositivity IgM

ладанием нейтрофилов отмечался при развитии

очаговых форм и, в меньшей степени, менингеальной

формы инфекции, достигая значений 11,2 ± 2,7

× 109/л и 9,6 ± 2,2 × 109/л соответственно. Эти

особенности были, вероятно, связаны с развитием

первичной воспалительной реакции в центральной

нервной системе, так как в дальнейшем, в контрольных

анализах, уровень лейкоцитов снижался,

и возрастала доля лимфоцитов.

После перенесенных неочаговых форм клещевого

энцефалита полное клинико-биохимическое

выздоровление наблюдалось у большинства выписанных

пациентов (78,4%), а среди остаточных

явлений преобладали проявления астеновегетативного

синдрома (12,3%) и мозжечковой атаксии

(9,8%). В исходе очаговых форм остаточные явления

регистрировались в двух третях случаев. Преобладали

парезы конечностей (38,2%), в 27,7%

случаев отмечалась симптоматика в виде ассиметрии

лица, птоза век или девиации языка, 22,8%

пациентов выписывались с проявлениями атаксии,

у 21,4% реконвалесцентов сохранялся тремор конечностей.

У двоих пациентов (1,5%) заболевание

завершилось летальным исходом. В обоих случаях

имела место сопутствующая соматическая патология,

в том числе у одного из пациентов неврологического

характера, а также асоциальный образ

жизни в сочетании с алкогольной зависимостью.

У 32 человек, выписанных из стационара с 2015

по 2017 гг. с теми или иными остаточными явлениями

после перенесенной очаговой формы КВЭ, была

отслежена клиническая динамика через 2,5–3,5 и

через 5–6 месяцев после выписки.

На первом этапе наблюдения выздоровление или

положительная динамика отмечены у 71,7% пациентов

этой группы. У 9 человек остаточные явления

носили стойкий характер, связанный в большинстве

случаев (n = 8) с парезами лицевой или скелетной

мускулатуры в исходе полиомиелитических

и полиоэнцефалитических форм инфекции. У одной

пациентки парез носил спастический характер и сочетался

с генерализованными тонико-клоническими

приступами.

Ко второму этапу (6 месяцев) только у пяти пациентов

(15,6%) неврологическая симптоматика не

имела положительной динамики.

Более подробно рассмотрим случай формирования

тяжелых остаточных явлений после перенесенной

очаговой формы КВЭ у женщины 30 лет.

Пациентка Е. заболела 30.06.2015 остро с появления

головной боли и повышения температуры

тела до 38,5 °С. На 4-й день обратилась к участковому

терапевту и была направлена в Кировскую

инфекционную клиническую больницу с подозрением

на клещевой энцефалит. На стационарное лечение

поступила 6.07.2015. Присасывание клеща

Рисунок 3. Динамика клинической структуры КВЭ в Кировской области с 2006 по 2017 гг.

Figure 3. Dynamics of the clinical structure of tick-borne viral encephalitis in the Kirov Region

from 2006 to 2017

Том 17, № 7. 2019

PRACTICAL MEDICINE

147

зафиксировано 24.06.2015 в Юрьянском районе

Кировской области. Клещ удален самостоятельно,

утерян. Экстренную профилактику не проводила,

от КВЭ не вакцинирована. Некипяченое козье или

коровье молоко не пила. Ранее клещевыми нейроинфекциями

не болела.

При поступлении (7-й день болезни) жалобы на

повышение температуры до 38 ºС, головную боль,

общую слабость, боль в глазных яблоках. Состояние

средней степени тяжести. Сознание ясное,

адекватна, в месте и времени ориентирована. Ригидность

затылочных мышц — 2 поперечных пальца.

Симптомов поражения ядер черепно-мозговых

нервов не выявлено.

Предварительный диагноз: клещевой вирусный

энцефалит, менингеальная форма, средней степени

тяжести.

В качестве этиотропной терапии был назначен

иммуноглобулин против клещевого энцефалита

(Россия) в дозировке 0,1 мл/кг 3 раза в сутки внутримышечно

(курсовая доза 75 мл). В исследовании

крови методом иммуноферментного анализа на

7-й день болезни были выявлены специфические

IgМ (коэффициент позитивности (кп) 4,9), на 17-й

день болезни — IgМ (кп 6,1) и IgG в титре 1/350.

При проведении люмбальной пункции (9-й день

болезни) в ликворе обнаружен лимфоцитарный

плеоцитоз 47 клеток/мм3.

Температурная реакция сохранялась в течение

7 дней стационарного лечения. На 10-й день болезни

появилась слабость в кисти левой верхней

конечности, к моменту выписки регистрировался

верхний дистальный вялый монопарез слева. На

17-й день болезни случился эпиприпадок с кратковременной

потерей сознания. На следующий день

состояние больной улучшилось, перестали беспокоить

слабость и головная боль, не выявлялись

менингеальные симптомы. Выписана на 25-й день

болезни.

Окончательный клинический диагноз: клещевой

вирусный энцефалит, очаговая форма, менингоэнцефалополиомиелитический

вариант, тяжелая

степень тяжести. Верхний вялый монопарез слева.

Эпиприпадок от 16.07.2015.

В течение восстановительного периода до

6.08.2015 находилась в неврологическом отделении.

С 3.09.2015 (66-й день болезни) по 11.09.2015

(74-й день болезни) получала лечение в дневном

неврологическом стационаре. 13.09.2015 был повторный

эпиприступ с потерей сознания. В следующие

месяцы, несмотря на контроль невролога и

проводимую медикаментозную и физиотерапию,

наблюдалось последовательное поражение левых

конечностей, переход патологического процесса

на правую половину тела с развитием правостороннего

вялого гемипареза, захват мимической

мускулатуры. Процесс сопровождался усилением

тремора конечностей, миоклоническими подергиваниями

мышц лица, судорожной готовностью.

Через год после перенесенной инфекции (с

24.07.2016 по 29.07.2016) прошла повторный курс

лечения в неврологическом отделении. Состояние

пациентки стабилизировалось, но без положительной

динамики. На ЭЭГ от 24.10.2016 признаков пароксизмальной

и эпилептической активности нет.

По МРТ головного мозга от 1.03.2018 — патологических

изменений вещества головного мозга не выявлено.

При проведении МРТ шейного отдела спинного

мозга 17.04.2018 также нет патологических

отклонений.

По данным физикального осмотра от 13.11.2018

(3,5 года от начала болезни) выявлено оживление

сухожильных рефлексов с расширением рефлексогенных

зон с двух сторон с акцентом справа, патологические

пирамидные симптомы Бабинского и

Россолимо с двух сторон, умеренный дистальный

спастический парез левой руки. Обнаружено повышение

мышечного тонуса в руках по спастическому

типу, повышение тонуса мышц спины слева, лицевой

параспазм с акцентом справа, миоклонии и дистонические

гиперкинезы рук минимальной степени,

постуральный тремор кистей рук преимущественно

слева.

Контрольные серологические исследования в

процессе наблюдения выявили исчезновение IgM

сыворотки к 6 месяцу заболевания и постепенное

снижение титров IgG за период диспансеризации

пациентки, что позволяет исключить хроническое

течение заболевания (табл.1).

На начало 2019 г. (3 года 8 месяцев с момента заболевания)

пациентка продолжала находиться под

динамическим наблюдением в центре неврологии.

Клиническое состояние оценивается как без динамики.

Получает терапию противосудорожными,

противоэпилептическими препаратами, миорелаксантами.

Текущий диагноз: остаточные явления перенесенного

клещевого энцефалита. Легкий верхний

смешанный парапарез, генерализованные дистонические

гиперкинезы, атактический синдром.


Эпидемиологический процесс при КВЭ в Кировской

области характеризуют весенне-летняя сезонность

и преобладание трансмиссивного пути передачи

заболевания. Эти особенности свойственны

для регионов с преобладанием Ixodes ricinus в популяции

клещей-переносчиков вируса клещевого

энцефалита [4, 5, 6]. Преобладание неустановленного

пути передачи в анамнезе пациентов, перенесших

очаговые формы инфекции, отмечено также

рядом исследователей [5, 7, 8, 9]. При отсутствии

в анамнезе факта присасывания клеща снижается

настороженность как самих больных, так и участковых

терапевтов, в связи с чем пациенты позже

поступают на лечение в специализированный стационар.

Среди клинических особенностей заболевания

характерно наличие интоксикационного синдрома

разной степени выраженности у всех пациентов

с установленным диагнозом КВЭ. Менингеальный

синдром чаще являлся сопутствующим неврологической

симптоматике у больных очаговыми формами

и достаточно редко носил изолированный характер.

Следует также отметить высокую частоту

встречаемости очаговых форм КВЭ. С учетом наших

предыдущих исследований [2, 5, 10] был составлен

график, показывающий нарастание доли очаговых

форм за многолетний период исследований

(рис. 3). Похожие данные были выявлены и рядом

исследовательских групп из регионов с преобладанием

сибирского генотипа вируса [4, 7].

После перенесенных очаговых форм КВЭ наблюдалась

высокая частота формирования остаточных

явлений, при этом в каждом третьем случае они носили

стойкий характер. Патоморфоз клиники КВЭ

после перенесенной очаговой формы заболевания,

подобный описанному в клиническом случае, когда

формирующаяся эпилепсия Кожевникова сочетается

со сложным синдромокомплексом, включающим


не только фокальные эпилептические приступы и

миоклонические гиперкинезы, но и полиомиелитический

синдром, отмечается также авторами из

Свердловской области [11].

Выводы

1. Кировская область остается эндемичным

регио ном по клещевому вирусному энцефалиту.

Преобладает трансмиссивный путь передачи инфекции.

Наличие неустановленного пути передачи

является фактором риска развития очаговых форм.

2. Очаговые формы встречаются в 36,7% случаев,

более половины из которых сопровождаются

многоуровневым поражением центральной нервной

системы.

3. Две трети пациентов, перенесших очаговые

формы инфекции, выписываются с остаточными

явлениями, имеющими в каждый четвертом случае

склонность к прогрессированию или длительному

(более трех месяцев) сохранению неврологической

симптоматики.

Попонин Н.М.

https://orcid.org/0000-0002-2075-0680

Бондаренко А.Л.

https://orcid.org/0000-0002-9151-604X


1. Никитин А.Я., Носков А.К., Андаев Е.И. и др. Эпидемиологическая

ситуация по клещевому вирусному энцефалиту в РФ в

2015 г. и прогноз на 2016 г // Проблемы особо опасных инфекций.

— 2016. — №. 1. — С. 40–43.

2. Любезнова О.Н., Бондаренко А.Л. Клинико-эпидемиологические

аспекты клещевого энцефалита в эндемичном регионе европейской

части России // Журнал инфектологии. — 2016. — Т. 8,

№ 2. — С. 32–39.

3. Катречко К.В., Зыкова И.В. Клещевой энцефалит в Кировской

области в сезон 2006 г. // Вятский медицинский вестник. —

2007. — № 1. — С. 37–38.

4. Конькова-Рейдман А.Б., Злобин В.И., Тер-Багдасарян Л.В.

Особенности патоморфоза клещевого энцефалита на Южном Урале

// Инфекционные болезни. — 2014. — Т. 12, № 3. — С. 24–31.

5. Любезнова О.Н., Бондаренко А.Л., Контякова Е.Л., Тихомолова

Е.Г., Попонин Н.М. Клинико-эпидемиологические особенности

очаговых форм клещевого энцефалита // Медицинский альманах.

— 2015. — Т. 5, № 40. — С. 156–158.

6. Дружинина Т.А., Баранова Н.С. Клещевой вирусный энцефалит

в Ярославской области: особенности эпидемиологии, клиники,

профилактики // Сибирский медицинский журнал. — 2012. —

№ 4. — С. 85–88.

7. Волкова Л.И. Клещевой энцефалит на Среднем Урале: клинико-эпидемиологический

анализ острых и хронических форм,

пути оптимизации оказания специализированной медицинской

помощи в эндемичном очаге // Автореф. дисс. … д-ра мед. наук. —

Екатеринбург, 2009.

8. Проворова В.В. Значение эпидемиологических и клинических

данных в раннем прогнозе при клещевом энцефалите // Автореф.

дисс. … канд. мед. наук. — Новосибирск, 2010.

9. Ponfick M., Hacker S., Gdynia H.J. et al. Meningoencephalo

radiculomyelitis after tick-borne encephalitis virus infection: a case

series // Eur J Neurol. — 2012. — Vol. 19, № 5. — P. 776–782.

10. Бондаренко А.Л., Попонин Н.М. Клинико-эпидемиологическая

характеристика клещевого энцефалита в Кировской области

на современном этапе // Инфекционные болезни. — 2019. — Т. 17,

№ 2. — С. 124–130.

11. Погодина В.В. Актуальные проблемы клещевого энцефалита

на современном этапе // Медицинская вирусология. — 2013. —

Т. 27, № 1. — С. 11–15.


ВЕГЕТАРИАНЦЫ И ВЕГАНЫ ИМЕЮТ, СОГЛАСНО ИССЛЕДОВАНИЮ,

ПОВЫШЕННЫЙ РИСК ВОЗНИКНОВЕНИЯ ИНСУЛЬТА

"Новое исследование показало: тот, кто питается

преимущественно растительной пищей, имеет меньший риск

развития сердечных заболеваний, однако более высокий риск

возникновения инсульта", - сообщает австрийское издание Der

Standard.

В ходе исследования, опубликованного в научном журнале British

Medical Journal, ученые "в течение 18 лет наблюдали за пищевым

поведением 48 тыс. людей. Половина из них употребляли мясо,

16 тыс. человек были вегетарианцами или веганами и 7,5 тыс.

ели рыбу".

"По истечении периода наблюдения было зарегистрировано 2820 случаев ишемической болезни сердца и

1072 инсульта. Последние происходили в основном у людей, питавшихся преимущественно растительной

пищей. Риск возникновения инсульта у них был на 20% выше, чем у тех, кто ел мясо", - отмечает издание.

"Исследователи предполагают, что повышенный риск развития инсульта может быть связан с нехваткой

витамина B12. Он содержится исключительно в продуктах животного происхождения, в основном в мясе,

рыбе и яйцах. Витамин В12 оказывает существенную поддержку работе нервной системы. К тому же он

отвечает за образование красных кровяных телец и играет важную роль для фолатного цикла", - поясняет

издание.

Источник: www.inopressa.ru

Том 17, № 7. 2019

PRACTICAL MEDICINE

149

УДК 616-006.328

ДИССЕРТАЦИОННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

А.С. КУРАКИНА, Н.А. ЩЕЛЧКОВА, И.В. МУХИНА, В.Н. ГРИГОРЬЕВА

Приволжский исследовательский медицинский университет МP РФ, г. Нижний Новгород

Определение содержания нейронспецифической

енолазы в крови для диагностики ранних

послеоперационных церебральных осложнений

после удаления менингиомы


Куракина Анастасия Сергеевна — аспирант кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики

Адрес: 603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1, тел.: +7-910-796-69-92, e-mail: nansy.trifonova@mail.ru

Цель исследования — определить возможность диагностики послеоперационных церебральных осложнений путем

определения нейронспецифической енолазы в плазме крови пациентов с менингиомами.

Материал и методы. Обследовано 70 больных с менингиомами и 62 здоровых человека. Всем пациентам при поступлении

в стационар (Т0) проводился клинико-неврологический осмотр и определение в плазме крови нейронспецифической

енолазы (NSE) методом иммуноферментного анализа. Пациентам с менингиомами дополнительно проводилась клиническая

и нейровизуализационная диагностика ранних послеоперационных церебральных осложнений, оценка их тяжести,

определение уровня NSE на 5–6 сутки после удаления опухоли (Т1).

Результаты. Средний уровень NSE у пациентов с менингиомами (3 (2,1; 6,2) нг/мл) статистически значимо не отличался

от его уровня у здоровых лиц (4,1 (2,3; 7) нг/мл). Тяжесть неврологической симптоматики и интенсивность головной

боли у пациентов с менингиомами были статистически значимо положительно связаны с уровнем NSE в плазме крови

(r = 0,35, p = 0,01 и r = 0,26, p = 0,03 соответственно). У пациентов со среднетяжелыми и тяжелыми ранними послеоперационными

осложнениями уровень NSE на 5–6 сутки после оперативного лечения (T1) статистически значимо повышался

(р = 0,004). У пациентов с легкими осложнениями или отсутствием осложнений концентрации NSE в период между Т0 и

Т1 статистически значимо не различались. ROC-анализ позволил принять за диагностически значимую точку разделения

концентрацию NSE в крови, равную 9,8 нг/мл. Верификация среднетяжелых и тяжелых церебральных осложнений после

удаления менингиомы по содержанию NSE в крови обладает чувствительностью 71% и специфичностью — 87%.

Выводы. С целью ранней диагностики церебральных осложнений у пациентов после удаления менингиомы целесообразно

определять уровень NSE в крови.

Ключевые слова: менингиомы, нейронспецифическая енолаза, диагностика ранних послеоперационных осложнений.

(Для цитирования: Куракина А.С., Щелчкова Н.А., Мухина И.В., Григорьева В.Н. Определение содержания нейронспецифической

енолазы в крови для диагностики ранних послеоперационных церебральных осложнений после удаления менингиомы.


DOI: 10.32000/2072-1757-2019-7-149-153

A.S. KURAKINA, N.A. SCHELCHKOVA, I.V. MUKHINA, V.N. GRIGOREVA

Privolzhsky Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation,

Nizhny Novgorod

Determination of the content of neurospecific enolase

in blood for diagnosis of early postoperative cerebral

complications after removal of meningioma

Contact details:

Kurakina A.S. — graduate student of the Department of Neurology, Neurosurgery and Medical Genetics

Address: 10/1 Minina i Pozharkogo Sq., Nizhny Novgorod, Russian Federation, 603005, tel.: +7-910-796-69-92, e-mail: nansy.trifonova@mail.ru

The purpose of the study was to determine the possibility of diagnosing postoperative cerebral complications by determining the

neuron-specific enolase in the blood plasma of patients with meningiomas.


Material and methods. The study involved 70 patients with meningiomas and 62 healthy people. Upon admission to the

hospital (T0), all patients underwent clinical and neurological examination and determination of neuron-specific enolase (NSE) in

the blood plasma by enzyme-linked immunosorbent assay. Clinical and neuroimaging diagnostics of early postoperative cerebral

complications, assessment of their severity, determination of NSE level 5–6 days after tumor removal (T1) were additionally performed

for patients with meningiomas.

Results. The average NSE level in patients with meningiomas (3 (2,1; 6,2) ng/ml) did not statistically significantly differ from its

level in healthy individuals (4,1 (2,3; 7) ng/ml). The severity of neurological symptoms and the intensity of headaches in patients with

meningiomas were statistically significantly positively associated with plasma NSE levels (r = 0,35, p = 0,01 and r = 0,26, p = 0,03

respectively). In patients with moderate and severe early postoperative complications, the NSE level on the 5–6th day after surgical

treatment (T1) was statistically significantly increased (p = 0,004). In patients with mild complications or the absence of complications,

NSE concentrations did not differ statistically significantly between T0 and T1. ROC analysis allowed us to take the concentration of NSE

in the blood as 9,8 ng/ml for a diagnostically significant separation point. Verification of moderate and severe cerebral complications

after removal of meningioma by the NSE content in the blood has a sensitivity of 71% and a specificity — of 87%.

Conclusion. For the purpose of early diagnosis of cerebral complications in patients after removal of meningioma, it is advisable to

determine the level of NSE in the blood.

Key words: meningiomas, neuron-specific enolase, diagnosis of early postoperative complications.

(For citation: Kurakina A.S., Schelchkova N.A., Mukhina I.V., Grigoreva V.N. Determination of the content of neurospecific

enolase in blood for diagnosis of early postoperative cerebral complications after removal of meningioma. Practical Medicine. 2019.

Vol. 17, № 7, P. 149-153)

Менингиомы — это преимущественно зрелые,

медленнорастущие, внемозговые опухоли, развивающиеся

из пахионовых грануляций и имеющие

тесную связь с твердой мозговой оболочкой [1].

Основной метод лечения менингиом — оперативный

[2]. При этом важным является своевременная

диагностика ранних церебральных осложнений после

хирургического лечения пациентов с менингиомами,

поскольку позволяет незамедлительно

начать активную терапию этих осложнений и улучшить

прогноз для выздоровления пациента [3–5].

Ранняя диагностика церебральных послеоперационных

осложнений в настоящее время основывается

на клиническом осмотре и нейровизуализации.

Однако результаты клинического осмотра неспецифичны,

а частое применение компьютерной томографии

(КТ) и магнитно-резонансной томографии

(МРТ) нежелательны [6–8]. В связи с этим актуальным

является поиск лабораторных маркеров для

выявления возможных церебральных осложнений

после проведенного оперативного лечения [9, 10].

Перспективным направлением в этой области

признано исследование нейроспецифических белков

— биологически активных молекул, специфичных

для нервной системы и поддерживающих ее

нормальное функционирование, так как именно они

одними из первых реагируют на патологические изменения

головного мозга [11, 12]. Одним из таких

белков является нейронспецифическая енолаза

(neuron-specific enolase или NSE, англ.). NSE — это

гамма изофермент енолазы с молекулярной массой

78 кДа и периодом полувыведения 48 ч, превращающий

2-фосфо-глицерат в фосфоенолпируват [13].

NSE является маркером повреждения нейронов, поскольку

гибель их приводит к выходу данного фермента

в кровь [14], что позволяет оценить степень

структурно-функциональных нарушений биомембран

в ЦНС [15].

Известно, что у пострадавших с черепно-мозговой

травмой и больных с инсультом определение

активности NSE используется в дополнение к клинико-инструментальным

методам для оценки тяжести

повреждения мозга, эффективности проводимой

терапии и прогноза исхода лечения [16–19].

В тоже время исследование концентрации NSE у

пациентов с менингиомами ранее не проводилось,

хотя определение данного фермента для оценки

выраженности повреждения мозгового вещества

при развитии церебральных осложнений представляется

перспективным.

Цель исследования — определить возможности

диагностики послеоперационных церебральных

осложнений путем определения нейронспецифической

енолазы в плазме крови пациентов с менингиомами.


Обследовано 132 человека в возрасте от 20 до 80

лет. Основную группу составили 70 пациентов с менингиомами

церебральной локализации в возрасте

от 34 до 78 лет (средний возраст — 57 (8,7) лет), 60

(86%) женщин и 10 (14%) мужчин. В группу сравнения

вошли 62 здоровых человека (48 женщины

и 14 мужчин, средний возраст составил 49,7 (13,6)

лет). Группы статистически значимо не различались

по полу и возрасту.

Критериями включения пациентов в исследование

явились возраст от 18 до 80 лет, добровольное

согласие на участие, сохранность когнитивных

функций, достаточная для понимания обращенной

речи, достоверный диагноз менингиомы либо, для

группы здоровых лиц, ее отсутствие.

Критериями исключения служили: декомпенсированное

состояние больного (оценка по шкале Карновского

— 50 баллов и ниже), наличие в анамнезе

аутоиммунных заболеваний, тяжелых декомпенсированных

соматических заболеваний, опухолей

внецеребральной локализации, острого нарушения

мозгового кровообращения и острого инфаркта миокарда

за последние 3 месяца, выраженных психических

нарушений и тяжелых речевых расстройств,

затрудняющих понимание вербальных инструкций

и вопросов.

Диагностика менингиомы проводилась на основании

жалоб больного, данных анамнеза, результатов

неврологического осмотра, заключения МРТ с

контрастным усилением. После удаления менингиомы

диагноз подтверждался гистологически.

Всем обследованным лицам (больным — при

поступлении в стационар, то есть на момент Т0)

Том 17, № 7. 2019

PRACTICAL MEDICINE

151

Рисунок 1. Динамика уровней NSE (нг/мл) за

период между Т0 и Т1 у пациентов с послеоперационными

осложнениями легкой степени

или их отсутствием (группа 1) и осложнениями

среднетяжелой / тяжелой степени (группа 2),

р = 0,0003

Figure 1. Dynamics of NSE levels (ng/ml) for

the period between T0 and T1 in patients with

mild or absent postoperative complications

(group 1) and moderate / severe complications

(group 2), p = 0,0003

проводился клинико-неврологический осмотр и

определение в плазме крови концентрации NSE

(«Вектор Бест», Россия) методом иммуноферментного

анализа (ИФА).

Больным с менингиомами на момент Т0 дополнительно

проводилась количественная оценка интенсивности

головной боли по визуальной аналоговой

шкале (ВАШ), выраженности неврологического дефицита

с применением русскоязычного варианта

Шкалы инсульта Национального института здоровья

(National Institutes of Health Stroke Scale или

NIHSS, англ.), МРТ головного мозга с контрастным

усилением.

После оперативного удаления менингиомы на 5–6

день после хирургического лечения (момент Т1)

пациентам вновь проводился клинико-неврологический

осмотр и исследование в плазме крови концентрации

NSE. Также на 1 сутки после операции и

далее по показаниям выполнялось нейровизуализационное

(КТ и/или МРТ головного мозга) исследование.

Диагностика ранних послеоперационных осложнений

у прооперированных больных основывалась

на результатах клинико-неврологического осмотра

и данных нейровизуализации. Оценка выраженности

ранних церебральных послеоперационных

осложнений осуществлялась согласно рекомендациям

Национального медицинского исследовательского

центра нейрохирургии имени академика

Н.Н. Бурденко [20, 21]. Осложнения легкой степени

выраженности диагностировались при нарастании

симптомов основного, сопутствующего или

присоединившегося заболеваний, при отсутствии

ухудшения общего состояния больного. К среднетяжелым

осложнениям относилось развитие состояний,

угрожавших жизни пациента и требовавших

для купирования интенсивной терапии и/или

повторной операции, либо значительное, но не

угрожавшее жизни ухудшение отдельных функций

(зрения, функции глазодвигательных нервов и т.

д.). К тяжелым осложнениям послеоперационного

периода относилось развитие крайне тяжелых состояний,

требовавших интенсивной терапии и/или

повторной операции, заканчивавшихся летальным

исходом или существенным нарастанием симптомов

основного, сопутствующего или присоединившегося

заболеваний [20, 21].

Статистический анализ данных проводился с использованием

статистического пакета прикладных

программ STATISTICA 7.0 для Windows (StatSoft

Inc., USA) и SPSS 17.0 (SPSS Inc., USA). Нормальные

распределения признаков описывались средними

значениями и среднеквадратическими отклонениями.

Распределения количественных данных,

отличные от нормального, описывались с указанием

медианы и интерквартильного размаха в виде

25 и 75% процентилей, то есть верхней границы

1-го и нижней границы 4-го квартилей. Сравнение

двух выборок осуществлялось с применением непараметрического

критерия Манна-Уитни для несвязанных

групп, непараметрического критерия Вилкоксона

для сопоставления двух зависимых групп.

Взаимосвязь параметров оценивалась методом ранговой

корреляции Спирмена. Различия показателей

между группами считались статистически значимыми

при р < 0,05. Для сравнения динамики уровня

NSE у различных групп пациентов использовался

метод ANOVA с повторными измерениями. Для

определения диагностически значимой точки отсечения

NSE был применен ROC — анализ (Receiver

Operating Characteristic curve, англ.) c построением

ROC-кривой (ROC-curve) и указанием площади под

кривой (AUC — Area Under the Curve).


Сравнительный анализ содержания NSE у пациентов

с менингиомами до оперативного лечения

(Т0) и здоровых лиц показал, что средний уровень

данного фермента у пациентов с менингиомами

(3 (2,1; 6,2) нг/мл) статистически значимо не отличался

от его уровня у здоровых лиц (4,1 (2,3; 7)

нг/мл). Возможно, это связано с тем, что при менигиомах

(являющихся внемозговыми опухолями

соединительно-тканного ряда) собственно нейроны

головного мозга долгое время могут сохранять свою

структурно-функциональную целостность; этим, в

частности, объясняется наличие длительного бессимптомного

периода заболевания [22].

Тяжесть неврологической симптоматики (по

NIHSS) и интенсивность головной боли (по ВАШ)

у пациентов с менингиомами были статистически

значимо положительно связаны с уровнем NSE в

плазме крови (r = 0,35, p = 0,01 и r = 0,26, p = 0,03

соответственно). Эти данные согласуются с рядом

экспериментальных и клинических исследований,

доказавших, что высокий уровень данного фермента

в крови больных с поражением головного мозга

(инсульт) коррелирует с выраженностью неврологического

дефицита [19, 23].

После хирургического удаления менингиомы ранние

(на 1–7 сутки) послеоперационные церебральные

осложнения были выявлены у 39 из 70 (56%)

больных. По данным КТ у этих пациентов выявлялись

отек мозгового вещества в зоне оперативного

вмешательства с дислокацией срединных структур

(в 15 случаях из 39, или 39%), очаг ишемии (у 14

из 39 (36%) прооперированных пациентов), гематома

в ложе опухоли или эпидуральное кровоизлияние

(у 5 из 39 (13%) больных), окклюзионная


ROC-анализ позволил принять за диагностически

значимую точку разделения концентрацию NSE

в крови, равную 9,8 нг/мл. При этом верификация

среднетяжелых и тяжелых церебральных осложнений

после удаления менингиомы по содержанию

NSE в крови обладает чувствительностью 71%

и специфичностью — 87% (AUC = 0,76 ± 0,09)

(рис. 2).

Сопряженность развития среднетяжелых / тяжелых

осложнений с повышением уровня NSE может

быть объяснена тем, что эти осложнения возникают

в результате обширного повреждения мозга:

кровоизлияния в ложе опухоли, развития локальной

ишемии, что приводит к разрушению нейронов

и выходу NSE в кровь. Наши данные согласуются

с предположением относительно того, что подъем

уровня NSE может отражать массовую гибель нейронов

при развитии вторичных ишемических повреждений

мозга на 5–7 сутки после травматизации

вещества головного мозга [24, 25].

Рисунок 2. ROC-кривая для диагностики ранних

послеоперационных осложнений среднетяжелой

/ тяжелой степени с помощью определения

уровня NSE в плазме крови пациентов

с менингиомами на момент Т1

Figure 2. ROC-curve for the diagnosis of early

postoperative moderate /s evere complications

by determining the plasma NSE level in

meningioma patients at time T1

гидроцефалия (у троих пациентов из 39, или 8%).

Был выявлен один случай (2%) гнойного менингита

и один случай (2%) назальной ликворреи. Разные

осложнения могли сочетаться друг с другом.

В целом, осложнения легкой степени наблюдались

у 26 из 70 (37%) прооперированных пациентов;

средней степени тяжести у 8 из 70 (12%) человек;

5 из 70 (7%) пациентов получили тяжелые

осложнения, приведшие к летальному исходу. У 31

из 70 (44%) прооперированных пациентов послеоперационный

период протекал без развития осложнений.

Средний уровень NSE у больных с менингиомами

в раннем послеоперационном периоде (Т1) (4,4

(1,7; 9,4) нг/мл) статистически значимо повысился

по сравнению с дооперационным (Т0) (3 (2,1; 6,2)

нг/мл), р = 0,007. Это повышение было связано с

возникновением выраженных церебральных осложнений

после оперативного удаления опухоли. Так,

у пациентов со среднетяжелыми и тяжелыми ранними

послеоперационными осложнениями уровень

NSE на 5–6 сутки после оперативного лечения статистически

значимо повышался, причем увеличение

концентрации в сравнении с дооперационным

уровнем происходило более чем в 2 раза (критерий

Вилкоксона, р = 0,004). У пациентов с легкими осложнениями

или отсутствием осложнений концентрации

NSE в период между Т0 и Т1 статистически

значимо не различались (р > 0,05).

Дисперсионный анализ с повторными измерениями

показал, что у пациентов со среднетяжелыми

/ тяжелыми ранними послеоперационными церебральными

осложнениями динамика концентрации

в крови NSE за отрезок времени между Т0 и Т1 статистически

значимо отличалась от той, которая наблюдалась

у больных с легкими послеоперационными

осложнениями или их отсутствием (р = 0,0003)

(рис. 1).

Выводы

Содержание NSE у больных с неоперированными

менингиомами и у здоровых лиц существенно не

различаются.

Клинические проявления менингиом статистически

значимо коррелируют с уровнем нейронспецифической

енолазы (NSE) в плазме крови. Это может

быть использовано для объективизации тяжести

состояния больных с неоперированными менингиомами.

Повышение уровня NSE более 9,8 нг/мл в крови

пациентов после оперативного удаления менингиомы

более чем в 70% случаев свидетельствует о развитии

ранних церебральных послеоперационных

осложнений, что может быть использовано в целях

определения показаний к повторному нейровизуализационному

обследованию.

Куракина А.С.

https://orcid.org/0000-0001-6058-9476

Щелчкова Н.А.

https://orcid.org/0000-0001-6398-4746


https://orcid.org/0000-0002-6256-3429


1. Крылов В.В. Лекции по нейрохирургии. — М.: КМК, 2008. —

280 с.

2. Карахан В.Б., Алешин В.А., Белов Д.М. и др. Нужны ли онкологические

принципы в хирургии менингиом? Блоковое удаление

гигантской менингиомы лобной области справа с экстраинтракраниальным

распространением: описание клинического случая //

Опухоли головы и шеи. — 2014. — № 1. — С. 50–54.

3. Bejjani G.K., Sekhar L.N., Yost A.M. et al. Vasospasm after

cranial base tumor resection: pathogenesis, diagnosis, and therapy //

Surg Neurol. — 1999. — Vol. 52 (6). — P. 577–583.

4. Nittby H.R., Maltes A.,Stahl N. Early postoperative haematomas

in neurosurgery // Acta Neurochir (Wien). — 2016. — Vol. 158 (5). —

P. 837–846.

5. Ehresman J.S., Garzon-Muvdi T., Rogers D. et al. Risk of

Developing Postoperative Deficits Based on Tumor Location after

Surgical Resection of an Intracranial Meningioma // J Neurol Surg B

Skull Base. — 2019. — Vol. 80 (1). — P. 59–66.

6. Гришанова Т.Г., Будаев А.В., Григорьев Е.В., Вавин Г.В. Патогенез,

маркеры повреждения головного мозга и интегральные

оценки состояния больных при тяжелых сочетанных травмах //

Медицина в Кузбассе. — 2010. — № 3. — С. 3–8.

7. Акберов Р.Ф., Яминов И.Х., Сафиуллин Р.Р., Пузакин Е.В. Диагностика

опухолей головного мозга: возможности магнитно-резонансной

томографии // Практическая медицина. — 2011. — Т. 1,

№ 49. — С. 54–57.

8. Баландина А.В., Капишников А.В., Козлов С.В. Возможности

магнитно-резонансной и перфузионной компьютерной томогра-

Том 17, № 7. 2019

PRACTICAL MEDICINE

153

фии в диагностике глиальных опухолей головного мозга // Казанский

медицинский журнал. — 2015. — Т. 96, № 6. — С. 949–951.

9. Моргун А.В., Овчаренко Н.В., Таранушенко Т.Е. и др. Маркеры

апоптоза и нейроспецифические белки в диагностике перинатальных

поражений центральной нервной системы у новорожденных

детей // Сибирское медицинское обозрение. — 2013. — № 3. —

С. 3–11.

10. Храпов Ю.В., Поройский С.В. Роль биомаркеров повреждения

вещества головного мозга в диагностике, оценке эффективности

лечения и прогнозировании исходов тяжелой черепно-мозговой

травмы // Волгоградский научно-медицинский

журнал. — 2013. — № 3. — С. 10–20.

11. Ведунова М.В., Терентьева К.А., Щелчкова Н.А. и др.

Диагностическое значение определения концентрации нейротрофических

факторов и нейронспецифической енолазы в крови

новорожденных с нарушениями ЦНС // СТМ. — 2015. — Т. 7,

№ 2. — С. 25–32.

12. Серикова И.Ю., Воробьева Е.Н., Шумахер Г.И. Лабораторные

маркеры отдаленных последствий перинатального поражения

ЦНС у подростков // Journal of Siberian Medical Sciences. — 2013. —

№ 2. — С. 1–6.

13. Piast M., Kustrzeba-Wójcicka I., Matusiewicz M., Banaś T.

Molecular evolution of enolase // Acta biochimica Polonica. — 2005. —

Vol. 52 (2). — P. 507–513.

14. Блинов Д.В. Оценка проницаемости ГЭБ для нейроспецифической

енолазы при перинатальном гипоксически-ишемическом

поражении ЦНС // Акушерство, гинекология и репродукция. —

2013. — Т. 7, № 4. — С. 15–19.

15. Cheng F., Yuan Q., Yang J. et al. Prognostic Value of Serum

Neuron-Specific Enolase in Traumatic Brain Injury [Electronic

resource] // PLoS One. — 2014. — Vol. 9 (9). — Mode of access:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4154726/

16. Сосновский Е.А., Пурас Ю.В., Талыпов А.Э. Биохимические

маркеры черепно-мозговой травмы // Нейрохирургия. — 2014. —

№ 2. — С. 83–91.

17. Bohmer A.E., Oses J.P., Schmidt A.P. et al. Neuron-specific

enolase, S100B, and glial fibrillary acidic protein levels as outcome

predictors in patients with severe traumatic brain injury //

Neurosurgery. — 2011. — Vol 68 (6). — P. 1624–1630.

18. González-García S., González-Quevedo A., Fernández-

Concepción O. et al. Short-term prognostic value of serum neuron

specific enolase and S100B in acute stroke patients // Clinical

Biochemistry. — 2012. — Vol. 45 (16). — P. 1302–1307.

19. Singh H.V., Pandey A., Shrivastava A.K. et al. Prognostic

value of neuron specific enolase and IL-10 in ischemic stroke and

its correlation with degree of neurological deficit // Clinica Chimica

Acta. — 2013. — Vol. 419. — P. 136–138.

20. Кадашев Б.А. Аденомы гипофиза: клиника, диагностика,

лечение. — М.: Триада, 2007. — 367 с.

21. Григорьев А.Ю., Азизян В.Н., Иващенко О.В. и др. Результаты

хирургического лечения соматотропных аденом гипофиза //

Эндокринная хирургия. — 2008. — Т. 2, № 1. — С. 6–9.

22. Yamamoto J., Takahashi M., Idei M. et al. Clinical features and

surgical management of intracranial meningiomas in the elderly //

Oncol Lett. — 2017. — Vol. 14 (1). — Р. 909–917.

23. Zaheer S., Beg M., Rizvi I. et al. Correlation between serum

neuron specific enolase and functional neurological outcome in

patients of acute ischemic stroke // Annals of Indian Academy of

Neurology. — 2013. — Vol. 14 (4). — P. 504–508.

24. Гришанова Т.Г., Вавин Г.В., Григорьев Е.В. и др. Особенности

изменений концентрации нейронспецифических белков у

пострадавших с тяжелыми травмами // Медицина в Кузбассе. —

2011. — Т. 10, № 4. — С. 21–26.

25. Gradisek P., Osredkar J., Korsic M., Kremzar B. Multiple

indicators model of long-term mortality in traumatic brain injury //

Brain Injury. — 2012. — Vol. 12 (26). — P. 1472–1481.






УДК 524.354.2-735

Д.В. ВАСЕЕВ 1 , С.А. РЫЖКИН 1, 3 , Б.М. ШАРАФУТДИНОВ 4 , М.К. МИХАЙЛОВ 1 , Р.Ш. ХАСАНОВ 1

1

Казанская государственная медицинская академия — филиал РМАНПО МЗ РФ, Казань

2

Межрегиональный клинико-диагностический центр, г. Казань

3


4

Казанский (Приволжский) федеральный университет, Медико-санитарная часть, г. Казань

Современное состояние проблемы

профессионального облучения медицинских

работников, выполняющих вмешательства под

контролем рентгеновского излучения


Васеев Дмитрий Валерьевич — аспирант кафедры лучевой диагностики, врач отделения рентгенхирургических методов

диагностики и лечения

Адрес: 420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11, тел.: +7-960-040-60-98, e-mail: dvaseew@mail.ru

Цель исследования — изучение современных представлений о проблеме профессионального облучения медицинских

работников, выполняющих вмешательства под контролем рентгеновского излучения.

Материал и методы. Изучение специализированной отечественной и зарубежной литературы.

Результаты. В статье обсуждаются основные представления о профессиональном облучении в интервенционной

рентгенологии и радиологии, рассматриваются некоторые исследования в данной области, описаны воздействия ионизирующего

излучения на здоровье медицинского персонала, а также представлены основополагающие методы радиационной

защиты и снижения лучевой нагрузки.

Выводы. Уровень лучевой нагрузки на медицинский персонал зависит от множества факторов: от выбора сосудистого

доступа, от проекции и положения источника рентгеновского излучения по отношению к врачу, от области облучения и

вида инвазивного вмешательства, от продолжительности рентгеноскопии, а также от использования средств индивидуальной

защиты и уровня образованности врача-интервенциониста в области радиационной безопасности. Однако

до конца не изучена степень влияния вышеизложенных факторов на дозу радиации. Поэтому дальнейшие исследования

механизмов снижения доз облучения медицинского персонала в интервенционной рентгенологии и радиологии являются

весьма актуальными.

Ключевые слова: медицинское облучение, дозовая нагрузка, радиационная безопасность медицинского персонала,

рентгеновское излучение, рентгенэндоваскулярные вмешательства.

(Для цитирования: Васеев Д.В., Рыжкин С.А., Шарафутдинов Б.М., Михайлов М.К., Хасанов Р.Ш. Современное состояние

проблемы профессионального облучения медицинских работников, выполняющих вмешательства под контролем рентгеновского

излучения. Практическая медицина. 2019. Том 17, № 7, С. 154-157)

DOI: 10.32000/2072-1757-2019-7-154-157

D.V. VASEEV 1 , S.A. RYZHKIN 1, 3 , B.M. SHARAFUTDINOV 4 , M.K. MIKHAYLOV 1 , R.Sh. KHASANOV 1

1


2

Interregional Interregional Clinical Diagnostic Center, Kazan

3


4

Kazan (Volga) Federal University, Medical Unit, Kazan

Modern condition of the problem of occupational

exposure of medical staff performing interventions

under control of X-Ray

Contact details:

Vaseev D.V. — Ph. D. student of the Department of X-ray Diagnostic, Doctor of the Division of X-ray Diagnostic and Treatment Methods

Address: 11 Mushtari St., Kazan, Russian Federation, 420012, tel.: +7-960-040-60-98, e-mail: dvaseew@mail.ru

Том 17, № 7. 2019

PRACTICAL MEDICINE

155

The purpose — to study modern condition of the problem of occupational exposure of medical staff performing interventions under

control of X-Ray.

Material and methods. Study of specialized domestic and foreign literature.

Results. The basic concepts of occupational exposure in interventional radiology and radiology are discussed in the article, some

studies in this area are reviewed, effects of ionizing radiation on health of medical personnel are described, and basic methods of

radiation protection and radiation exposure reduction are presented.

Conclusion. The level of radiation exposure for medical personnel depends on many factors: on the choice of vascular access, on

the projection and position of the X-ray source in relation to a doctor, on the area of exposure and the type of invasive intervention, on

the duration of fluoroscopy, as well as on the use of personal protective equipment and the level of education of an interventional doctor

in the field of radiation safety. However, the degree of influence of the above factors on the radiation dose has not been fully studied.

Therefore, further studies of mechanisms for reducing radiation doses to medical personnel in interventional radiology and radiology

are very relevant.

Key words: medical exposure, radiation burden, radiation safety of medical staff, X-ray, X-ray endovascular interventions.

(For citation: Vaseev D.V., Ryzhkin S.A., Sharafutdinov B.M., Mikhaylov M.K., Khasanov R.Sh. Modern condition of the problem

of occupational exposure of medical staff performing interventions under control of X-Ray. Practical Medicine. 2019. Vol. 17, № 7,

P. 154-157)

Широко известно, что воздействие низких доз

ионизирующей радиации может увеличить риск

развития рака, а рассеянное излучение, создаваемое

пациентами во время рентгенхирургических

процедур, может представлять потенциальный

риск для врачей-рентгенологов [1]. Врачи, выполняющие

интервенционные процедуры в непосредственной

близости от пациентов, подвергаются

постоянному воздействию относительно низких

уровней доз рассеянного излучения в течение длительного

периода времени [2], что делает радиационную

защиту персонала, проводящего вмешательства,

актуальной проблемой [3].

Неблагоприятные последствия для здоровья

от радиационного воздействия преимущественно

делятся на 2 категории: детерминированные и

стохастические эффекты. К детерминированным

эффектам относят такие виды повреждений, как

эритема и некроз кожи, катаракта, перманентная

эпиляция [4], которые возникают в тех случаях,

когда облучение выходит за допустимые пределы,

установленные НРБ-99/2009. Что случается

по большей части при локальном облучении тела

[5, 6]. Стохастическими эффектами являются канцерогенный

и наследственный. Они носят вероятностный

характер и не зависят от величины полученной

дозы. Такие эффекты проявляются либо

онкологическими заболеваниями вследствие мутации

соматических клеток у людей, подвергшихся

действию ионизирующего излучения, либо наследственными

заболеваниями у их потомков, что связано

с мутацией половых клеток [7].

Каждый год в мире проводятся более 17 млн интервенционных

процедур под контролем рентгеноскопии

[8], включая как диагностические, так и

терапевтические. Ежегодно наблюдается рост количества

эндоваскулярных вмешательств [5], что

связано как с совершенствованием технических

возможностей, так и с увеличением сердечно-сосудистых

заболеваний среди населения. Выполнение

операций минимально инвазивным способом

расширяет возможности лечения и предлагает пациентам

преимущества более короткого срока реабилитации

и меньшего количества осложнений.

Тем не менее эти достижения ставят под угрозу

долговременное здоровье врачей-интервенционистов.

В течение своей карьеры интервенционный кардиолог

подвергается воздействию ионизирующего

излучения в диапазоне от 50 до 200 мЗв, что эквивалентно

2500–10 000 рентгеновских снимков

грудной клетки. Мозг подвергается воздействию

высокой интенсивности, учитывая близость головы

к источнику излучения. Доза, накопленная за период

трудовой деятельности, в области головы достигает

уровня 1000 мЗв, что эквивалентно 50 000

рентгеновских снимков грудной клетки [1–8].

Хотя за последние несколько лет количество

чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ)

остается сравнительно на одном уровне, операционные

бригады сталкиваются с увеличением воздействия

рассеянного излучения в связи с ростом

технически сложных вмешательств [8].

Напротив, растет число рентгенохирургических

операций (баллонная ангиопластика, стентирование,

тромбоэкстракция, тромбоаспирация, эмболизация,

эндоваскулярная имплантация различных

устройств и др.) при поражении сосудов других

анатомических органов и областей: сосудов шеи,

головного мозга, периферических сосудов, аорты,

полых вен и т. п. И, соответственно, ежегодно увеличивается

количество специалистов, проводящих

данные манипуляции [5].


Нами был проведен обзор отечественной и зарубежной

литературы в области интервенционной

радиологии и радиационной безопасности с целью

изучения современных представлений о влиянии

профессионального облучения на медицинский

персонал, выполняющий исследования под контролем

рентгеновского излучения.


По данным различных источников уровень лучевой

нагрузки на оператора зависит от множества

факторов.

Одним из наиболее актуальных аспектов,

влияю щих на дозу профессионального облучения,

описанного в современных работах, является выбор

оптимального сосудистого доступа.

Тенденции современной эндоваскулярной хирургии

диктуют использование трансрадиального

доступа (ТРД) в качестве рутинного доступа при

ЧКВ (а с течением времени, возможно, и при других

видах вмешательств) в связи с редкими случаями

местных осложнений и с возможностью ранней

мобилизацией пациента [8]. Так, в США за 5 лет

уровень использования ТРД вырос при проведении

коронарных вмешательств в 13 раз [9].


На сегодняшний день данные о наиболее щадящем

доступе с точки зрения радиационной безопасности

весьма противоречивы. Согласно литературным

данным [10] при выполнении коронарной

ангиографии в стандартных одинаковых проекциях

лучевая нагрузка выше при работе с трансрадиальным

доступом в сравнении с трансфеморальным

(ТРФ), что объясняется прежде всего большей затратой

времени на рентгеноскопию.

Тем не менее недавний метаанализ показал, что

у центров, имеющих достаточный опыт применения

лучевого доступа, уровень облучение становится

эквивалентным воздействию трансфеморальных

процедур [8, 11]. В то же время авторы исследования

RAD-Matrix подтверждают мнение о том, что

в современной практике даже у опытных операторов

сохраняется различие между работой с ТФД и

ТРД, и оно может быть намного выше, чем предполагалось

ранее, особенно при таких комплексных

многососудистых вмешательствах, как у пациентов

с инфарктом миокарда без подъема сегмента ST или

у больных с сахарным диабетом [12].

Особым предметом для дискуссий является вопрос

изучения изменения дозы на операционную

бригаду при смене ангиографической проекции и

влияния области облучения пациента на направление

рассеянного излучения. Если первый вопрос

так или иначе освещен в мировой литературе, то

публикации по второму — немногочисленны. В основном

работы по изучению проекционного влияния

на уровень лучевой нагрузки, оказываемой на

пациента и медицинский персонал, выполнены по

интервенционной кардиологии и связаны с изучением

доз при стандартных ангиографических проекциях.

Согласно [10, 13, 14] при расположении

С-дуги в положении LAO (левая косая проекция)

cranial и caudal регистрируется наиболее высокая

доза на оператора, использующего в работе правый

бедренный или правый лучевой доступы. В

этих проекциях рентгеновская трубка располагается

справа от пациента и наиболее приближена к

оперирующему хирургу.

Так, согласно недавнему исследованию [14] в

области инвазивной кардиологии самую низкую

дозу от рассеянного излучения врач получает в

проекциях RAO 20–30° (правая косая проекция). С

другой стороны, он получает наибольшую дозу от

LAO 60–70° при каудальной ангуляции в 0–20°. Эти

данные существенно не разнятся с данным предыдущих

исследований [15].

Если рассмотреть уровень лучевой нагрузки в

других областях инвазивной радиологии (при разных

вариантах эндоурологических операций, в

интервенционной аритмологии, ортопедии, малоинвазивной

хирургии желчевыводящих протоков

и др.), где зона облучения тела пациента совпадает

с зоной операционного доступа, а С-дуга, соответственно,

располагается в непосредственной

близости с интервенционным врачом-радиологом,

то дозы рассеянного излучения могут превышать

дозы, получаемые кардиологом, в 35–180 раз. Что

может быть объяснимо не только коротким расстоянием

от источника ионизирующего излучения, но

и отсутствием должного экранирования от рассеянного

излучения при данных видах оперативных

вмешательств, что делает важным ношение очков

со свинцовым эквивалентом [14], так как хрусталик

глаза является чрезвычайно радиочувствительным

элементом зрительного аппарата человека [5, 16].

В литературе встречаются данные о влияние

конституционных особенностей пациента на профессиональное

облучение операционной бригады.

Так, авторы показали, что в условиях эндоурологической

операционной при использовании рентгеноскопии

у пациентов более крупного телосложения

(напряжение на трубке выше) мощность дозы увеличивается

по сравнению с пациентами астенического

телосложения [17].

Наименее спорным вопросом, влияющим на дозу

как пациента, так и хирурга остается фактор влияния

времени. Совершенно очевидно, что при большем

времени использования рентгеноскопии доза

облучения будет выше и наоборот. Поэтому основным

принципом работы интервенционных специалистов

во всем мире является «As low as reasonably

achievable» (ALARA) [8, 18] — «Настолько низко —

насколько это разумно достижимо». Согласно этому

утверждению весь персонал, работающий в интервенционной

лаборатории, должен понимать основные

принципы радиационной защиты и надлежащего

управления дозой облучения пациентов.

Медицинское облучение должно находиться под

постоянным дозиметрическим контролем [18]. А

доза, полученная пациентом во время проведения

процедуры с использованием ионизирующего излучения,

подлежит регистрации [6].

Однако принципы нормирования дозы — это не

только контроль времени вмешательства, но и грамотное

управление параметрами и техническими

возможностями ангиографической установки, обязательное

использование средств индивидуальной

защиты (СИЗ), а также образованность врачей в области

радиационной безопасности [19].

Операторы всегда должны соблюдать стандарты

радиационной безопасности при работе с источником

излучения, защищая себя соответствующим

экранированием и достаточным расстоянием. В

литературе встречается множество данных об эффективности

СИЗ, а также о снижении лучевой нагрузки

при изменении технических параметров на

рабочей станции [4, 20, 21].

Выводы

Уровень лучевой нагрузки на медицинский персонал

зависит от множества факторов: от выбора

сосудистого доступа, от проекции и положения источника

рентгеновского излучения по отношению

к врачу, от области облучения и вида инвазивного

вмешательства, от продолжительности рентгеноскопии,

а также от использования средств индивидуальной

защиты и уровня образованности

врача-интервенциониста в области радиационной

безопасности. Однако до конца не изучена степень

влияния вышеизложенных факторов на дозу

радиации. Поэтому дальнейшие исследования механизмов

снижения доз облучения медицинского

персонала в интервенционной рентгенологии и радиологии

являются весьма актуальными.

Васеев Д.В.

https://orcid.org/0000-0002-9409-8410

Рыжкин С.А.

https://orcid.org/0000-0003-2595-353Х

Шарафутдинов Б.М.

https://orcid.org/0000-0001-8222-2085

Михайлов М.К.

https://orcid.org/0000-0002-8431-7296

Хасанов Р.Ш.

https://orcid.org/0000-0003-4107-8608

Том 17, № 7. 2019

PRACTICAL MEDICINE

157


1. Little M.P., Wakeford R., Tawn E.J. et al. Risks associated with

low doses and low dose rates of ionizing radiation: why linearity

may be (almost) the best we can do // Radiology. — 2009 Apr. —

Vol. 251 (1). — P. 6–12.

2. Kong Y., Gao L., Zhuo W. et al. A survey on radiation exposure of

primary operators from interventional X-ray procedures // Radiation

Measurements. –—2013. — Vol. 55. — P. 3–45.

3. Kim K.P., Miller D.L., Berrington de Gonzalez A. et al. Occupational

radiation doses to operators performing fluoroscopically-guided

procedures // Health Phys. — 2012. — Vol. 103 (1). — P. 80–99.

4. Choi J., Kim B., Choi Y. et al. Image Quality of Low-Dose

Cerebral Angiography and Effectiveness of Clinical Implementation

on Diagnostic and Neurointerventional Procedures for Intracranial

Aneurysms // American Journal of Neuroradiology. — 2019, Apr. —

P. 1–7.

5. Рыжкин С.А., Слесарева А.Н., Галеева Г.З. и др. Клиническое

изучение органа зрения и дозиметрия хрусталика глаза персонала,

выполняющего хирургические вмешательства под контролем

рентгеновского излучения // Радиация и риск. — 2017. — Т. 26,

№ 3. — С. 90–98.

6. Нормы радиационной безопасности (НРБ-99/2009). Санитарные

правила и нормативы СанПиН 2.6.1.2523-09. — М.: Федеральный

центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора, 2009. —

100 с.

7. Hamada N., Fujimichi Y. Classification of radiation effects for dose

limitation purposes: history, current situation and future prospects //

J Radiat Res. — 2014. — Vol. 55 (4). — P. 629–640.

8. Michael Seymour. Health Impacts of Radiation Exposure During

PCI // Cath Lab Digest. — 2017. — Vol. 25. — I. 3.

9. Feldman D.N., Swaminathan R.V., Kaltenbach L.A. et al. Adoption

of radial access and comparison of outcomes to femoral access in

percutaneous coronary intervention: An updated report from the

National Cardiovascular Data Registry (2007–2012) // Circulation. —

2013. — Vol. 1267. — P. 2295–2306.

10. Tarighatnia A., Mohammadalian A., Ghojazade M. et al. Beam

projections and radiation exposure in transradial and transfemoral

approaches during coronary angiography // Anatol J Cardiol. —

2017. — Vol. 18 (4). — P. 298–303.

11. Plourde G., Pancholy S.B., Nolan J. et al. Radiation exposure

in relation to the arterial access site used for diagnostic coronary

angiography and percutaneous coronary intervention: a systematic

review and meta-analysis // Lancet. — 2015. — Vol. 386. —

P. 2192–2203.

12. J Am Coll. Radiation Exposure and Vascular Access in Acute

Coronary Syndromes: The RAD-Matrix Trial // Cardiol. — 2017,

May 23. — Vol. 69 (20). — P. 2530–2537.

13. Smith I.R., Cameron J., Mengersen K.L., Rixers J.T. Evaluation

of coronary angiographic projections to balance the clinical yield with

the radiation risk // The British Journal of Radiology. — 2012. —

Vol. 85. — P. 722–728.

14. Sukupova L., Hlavacek O., Vedlich D. Impact of the Ceiling-

Mounted Radiation Shielding Position on the Physician's Dose from

Scatter Radiation during Interventional Procedures // Radiol Res

Pract. — 2018. — 7 p.

15. Kuon E., Glaser C., Dahm J.B. Effective techniques for

reduction of radiation dosage to patients undergoing invasive cardiac

procedures // Br J Radiol. — 2003, Jun. — Vol. 76 (906). — P. 406–413.

16. Fish D.E., Kim A., Ornelas C. et al. The risk of radiation

exposure to the eyes of the interventional pain physician // Radiol.

Res. Pract. — 2011. — Vol. 2011. — P. 1–5.

17. Нарышкин С.А. Методы оптимизации лучевых нагрузок на

персонал при рентгеноэндоскопических операциях в урологии:

автореф. дис. … канд. мед.наук: 14.00.19 // Моск. мед. академия.

— М., 2009. — 24 с.

18. Shams T., Zaidat O., Yavagal D. et al. Society of Vascular and

Interventional Neurology (SVIN) Stroke Interventional Laboratory

Consensus (SILC) Criteria: A 7M Management Approach to Developing

a Stroke Interventional Laboratory in the Era of Stroke Thrombectomy

for Large Vessel Occlusions // Interv Neurol. — 2016. — Vol. 5 (1–2). —

P. 1–28.

19. Kuon E., Weitmann K., Hoffmann W. et al. Role of Experience,

Leadership and Individual Protection in the Cath Lab-A Multicenter

Questionnaire and Workshop on Radiation Safety // Rofo. — 2015,

Oct. — Vol. 187 (10). — P. 899–905.

20. Durán A., Hian S.K., Miller D.L. et al. Recommendations for

occupational radiation protection in interventional cardiology //

Catheter Cardiovasc Interv. — 2013. — Vol. 82 (1). — P. 29–42.

21. Jurado-Román A., Sánchez-Pérez I., Lozano Ruíz-Poveda F. et

al. Effectiveness of the implementation of a simple radiation reduction

protocol in the catheterization laboratory // Cardiovasc Revasc Med. —

2016, Jul–Aug. – Vol. 17 (5). — P. 328–332.


УДК 616.858

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ

Д.М. ХАСАНОВА 1 , З.А. ЗАЛЯЛОВА 1 , Р.Р. АЗАРОВА 3 , Т.Ю. СОКОЛЕНКО 3 , С.Э. МУНАСИПОВА 1, 2 ,

Л.А. ЯКОВЛЕВА 3

1

Республиканский клинико-диагностический центр экстрапирамидной патологии и ботулинотерапии,

г. Казань

2


3

Госпиталь для ветеранов войн, г. Казань

Лечение камптокормии ботулиническим токсином.

Описание собственных наблюдений и обзор

литературы


Хасанова Диана Магомедовна — кандидат медицинских наук, врач-невролог

Адрес: 420012, г. Казань, ул. Исаева,5, тел.: +7-905-039-88-95, e-mail: diana.khasanova1987@gmail.com

Камптокормия — нарушение позы, которое характеризуется обратимым патологическим сгибанием туловища вперед,

встречается при различных заболеваниях нервной системы. Наиболее частой причиной камптокормии становится

болезнь Паркинсона. Общепризнанного способа лечения камптокормии не существует, однако рядом автором рекомендованы

прекращение применения агонистов дофаминовых рецепторов и хемоденервация с помощью ботулинических токсинов

типа А. В статье представлены 3 случая лечения камптокормии, вызванной различными неврологическими заболеваниями,

препаратами ботулинического токсина типа А (инкоботулотоксин А, онаботулотоксин А в дозах 400 ЕД и

абоботулотоксин А в дозе 2000 ЕД). В период с 2016 по 2019 гг. инъекциям ботулинического токсина типа А в подвздошнопоясничные

мышцы подверглись 14 пациентов с болезнью Паркинсона (n = 11), генерализованной дистонией (n = 1), посттравматической

спастичностью с дистонией (n = 2). До этого всем пациентам были проведены инъекции ботулинических

токсинов в мышцы живота без выраженного положительного эффекта. Инъекции проводились под контролем рентгенокомпьютерной

томографии (РКТ) дорсальным способом. Клинически значимое улучшение после инъекции ботулинического

токсина наблюдали у 41,6% пациентов с болезнью Паркинсона, у всех пациентов с генерализованной дистонией, и у пациента

с посттравматической камптокормией. Положительная реакция пациентов на ботулинический токсин позволяет

предположить дистоническую этиологию камптокормии у данных пациентов.

Ключевые слова: камптокормия, болезнь Паркинсона, ботулотоксин, ботулинотерапия.

(Для цитирования: Хасанова Д.М., Залялова З.А., Азарова Р.Р., Соколенко Т.Ю., Мунасипова С.Э., Яковлева Л.А. Лечение

камптокормии ботулиническим токсином. Описание собственных наблюдений и обзор литературы. Практическая медицина.

2019. Том 17, № 7, С. 158-162)

DOI: 10.32000/2072-1757-2019-7-158-162

D.M. KHASANOVA 1 , Z.A. ZALYALOVA 1 , R.R. AZAROVA 3 , T.Yu. SOKOLENKO 3 , S.E. MUNASIPOVA 1, 2 ,

L.A. YAKOVLEVA 3

1

Republic Clinical-diagnostic Center for extrapyramidal pathology and botulinum therapy, Kazan

2

Kazan State Medical University of the Ministry of the Russian Federation, Kazan

3

Hospital for veterans of wars, Kazan

Treatment of camptocormia with botulinic toxin.

Observations and literature review

Contact details:

Khasanova D.M. — Ph. D. (medicine), neurologist

Address: 5 Isaeva St., Kazan, Russian Federation, 420012, tel.: +7-905-039-88-95, e-mail: diana.khasanova1987@gmail.com

Том 17, № 7. 2019

PRACTICAL MEDICINE

159

Campocormia — an abnormal posture, which is characterized by reversible pathological bending of the trunk forward, occurs in

various diseases of the nervous system. The most common cause of camptocormia is Parkinson’s disease. There is no universally

accepted method for treating camptocormia, but a number of authors recommend stopping the use of dopamine receptor agonists

and chemodenervation with botulinum toxins of type A. The article presents 3 cases of treating camptocormia, caused by various

neurological diseases, with botulinum toxin type A drugs (incobotulotoxin A, onbotulotoxin A doses of 400 U and abobotulotoxin A in

a dose of 2000 U). Between 2016 and 2019, 14 patients with Parkinson’s disease (n = 11), generalized dystonia (n = 1), and posttraumatic

spasticity with dystonia (n = 2) were injected with botulinum toxin type A into the iliopsoas muscle. Prior to this, all patients

underwent injections of botulinum toxins into the abdominal muscles without a pronounced positive effect. Injections were performed

under the control of X-ray computed tomography (CT) using the dorsal method. Clinically significant improvement after botulinum toxin

injection was observed in 41.6% of patients with Parkinson’s disease, in all patients with generalized dystonia, and in a patient with

post-traumatic camptocormia. A positive patient response to botulinum toxin suggests a dystonic etiology of camptocormia in these

patients.

Key words: camptocormia, Parkinson’s disease, botulinum toxin, botulinum therapy.

(For citation: Zalyalova Z.A., Khasanova D.M., Azarova R.R., Sokolenko T.Yu., Munasipova S.E., Yakovleva L.A. Treatment of

camptocormia with botulinic toxin. Observations and literature review. Practical Medicine. 2019. Vol. 17, № 7, P. 158-162)

Камптокормия представляет собой нарушение

позы, которое характеризуется обратимым патологическим

сгибанием туловища вперед в грудопоясничном

отделе позвоночника при ходьбе и

вертикализации, и полностью регрессирующем в

положении лежа. Исходно большинство случаев

камптокормии считали конверсионным расстройством

[1, 2]. Однако на сегодняшний день очевидно,

что многие органические поражения головного

мозга могут вызвать камптокормию: нейродегенеративные

заболевания (болезнь Паркинсона, болезнь

Альцгеймера, мультисистемная атрофия и

пр.), дистонии (ДОФА-чувствительная дистония,

генерализованные дистонии), боковой амиотрофический

склероз, наследственные и приобретенные

миопатии (миотоническая дистрофия, миофибриллярная

миопатия, митохондриальные миопатии,

полимиозиты и др.), миастения, хроническая воспалительная

демиелинизирующая полирадикулонейропатия,

грыжи дисков поясничных позвонков,

поражением хвостатого ядра, например при инсульте

в заинтересованной области. Кроме этого,

камптокормия может быть вызвана паранеопластическим

процессом и применением лекарственных

препаратов (вальпроата натрия, клозапина, прамипексола,

ропинерола и пр.) [3].

Согласно литературным данным наиболее частой

причиной камптокормии становится болезнь

Паркинсона [4]. Когортные исследования показали,

что частота встречаемости камптокормии при

болезни Паркинсона составляет от 5 до 19% [5].

Наклон туловища часто беспокоит пациентов даже

больше, чем акинетико-ригидный синдром. Однако

общепризнанного способа лечения камптокормии

при болезни Паркинсона не существует [6]. Рядом

автором рекомендованы прекращение применения

агонистов дофаминовых рецепторов и хемоденервация

с помощью ботулинических токсинов типа А

или лидокаином [7, 8].


В статье мы представляем ряд клинических наблюдений

эффективности применения инъекции

ботулинического токсина в пояснично-подвздошные

мышцы при камптокормии, вызванной различными

причинами. Пациентам вводились инкоботулотоксин

А, онаботулотоксин А в дозах 400 ЕД и

абоботулотоксин А в дозе 2000 ЕД под контролем

рентгено-компьютерной томографии (РКТ) на аппарате

Somatom Emotion 16 в ГАУЗ «Госпиталь для

ветеранов войн», г. Казань.


В период с 2016 по 2019 гг. инъекциям ботулинического

токсина типа А в подвздошно-поясничные

мышцы подверглись 14 пациентов с болезнью

Паркинсона (n = 11), генерализованной дистонией

(n = 1), посттравматической спастичностью с

дистонией (n = 2). До этого всем пациентам были

проведены инъекции ботулинических токсинов в

мышцы живота без выраженного положительного

эффекта. Инъекции проводились под контролем

рентгено-компьютерной томографии (РКТ) дорсальным

способом. Пациент укладывался на кушетку

аппарата РКТ и проводился исходный снимок поясничного

отдела позвоночника на уровне L2–L5.

Посредством данного снимка определялась область

наибольшего диаметра мышцы, необходимая длина

введения канюли и точные координаты места

инъекции на спине пациента во избежание попадания

в поперечные отростки поясничных позвонков.

Инъекция проводилась с помощью 2 спинномозговых

игл со стилетом 25G (Spinocan) в большинстве

случаев на уровне L4–L5. После введения игл проводился

повторный снимок для контроля местоположения

иглы в брюшке m. iliopsoas. Ни в одном из

случаев не потребовалась местная анестезия места

инъекции. Всем пациентам до введения препарата

определяли угол наклона туловища согласно Консенсусу,

об измерении угла наклона у пациентов

с камптокормией в положении стоя, принятому в

2018 г. Углом камптокормии считали угол между 2

линиями: линией от латеральной лодыжки до остистого

отростка L5 и линией от остистого отростка L5

до остистого отростка С7 [10].

Ниже представлены 3 случая инъекции камптокормии

при различных нозологических формах.

Пациентка Щ., 1955 г. р., страдала болезнью Паркинсона

с 2008 г. В мае 2018 г. пациентке была

проведена инъекция ботулотоксина типа А в дозе

300 ЕД без значимого положительного эффекта.

В декабре 2018 г. профессор З.А. Залялова провела

инъекцию ботулотоксина в дозе 400 ЕД в

m. iliopsoas билатерально (рис. 1). Угол наклона до

инъекции составлял 40°, а после инъекции — 75°.

Стрелка указывает на нахождение иглы непосредственно

в подвздошно-поясничной мышце с

двух сторон

Пациент С., 1986 г. р., начал испытывать насильственное

сгибание туловища после травмы,

полученной в автомобильной катастрофе. В течение

года у пациента развилась инвалидизирующая

камптокормия с углом наклона более 45°, с на-


Рисунок 1. Инъекция ботулинического тиоксина

типа А в подвздошно-поясничные мышцы

пациентки Щ. с болезнью Паркинсона и

камптокормией

Figure 1. Injection of type A botulinum toxine

into iliolumbar muscles of patient Shch. with

Parkinson’s disease and camptocormia. The

arrows show the positions of needles in the

iliolumbar muscle on both sides

клоном туловища влево во фронтальной плоскости

(«синдром пизанской башни») с углом наклона

60°. После инъекции абоботулотоксина в дозе 2000

ЕД (доза распределялась асимметрично: 2/3 слева

и 1/3 справа) в 2018 г. угол наклона в сагиттальной

плоскости составил 80°, во фронтальной — 85°

(рис. 2). Пациент отметил значительное облегчение

состояния и улучшение функциональной независимости.

Через 6 месяцев пациент повторил процедуру.

Стрелка указывает на нахождение иглы непосредственно

в подвздошно-поясничной мышце с

двух сторон.

Пациентка З., 1954 г. р., с идиопатической камптокормией

без ригидности и брадикинезии, получала

инъекции ботулинического токсина типа А в

подвздошно-поясничные мышцы с положительным

эффектом (рис. 3). Угол наклона до инъекций составил

35°, после инъекций — 70°.

Всего в Центре экстрапирамидной патологии и

ботулинотерапии процедура инъекции подвздошно-поясничных

мышц под РКТ контролем была

проведена 15 пациентам: 1 пациенту с посттравматической

камптокормией, 2 пациентам с генерализованной

дистонией или идиопатической

камптокормией и 12 пациентам с камптокормией,

ассоциированной с болезнью Паркинсона. Клинически

значимое улучшение после инъекции ботулинического

токсина наблюдали у 41,6% (n = 5)

пациентов с болезнью Паркинсона, у всех пациентов

с генерализованной дистонией и у пациента с

посттравматической камптокормией.


Феномен камптокормии остается не до конца изученным

на сегодняшний день. Существуют 2 основные

теории патомеханизма камптокормии. Первая

теория в качестве основополагающего фактора

выдвигает развитие фокальной дистонии движения

вследствие нарушения функции стриатума и его

проекций на ретикулоспинальный тракт или таламус

у пациентов с камптокормиией. Аргументами

в пользу этой гипотезы являются частая ассоциация

развития камптокормии у пациентов с болезнью

Паркинсона, благотворный эффект глубокой

стимуляция мозга при камптокормии в единичных

случаях [9]. Альтернативная теория относит феномен

камптокормии к нарушению функции периферической

нервной системы (ПНС). Согласно

данной теории развитие миопатии в антигравитационных

мышцах может вести к сгибанию туловища

и формированию вынужденной позы при активном

Рисунок 2. Инъекция ботулинического токсина типа А в подвздошно-поясничные мышцы пациента

С. с посттравматической камптокормией

Figure 2. Injection of type A botulinum toxine into iliolumbar muscles of patient S. with posttraumatic

camptocormia. The arrows show the positions of needles in the iliolumbar muscle on both

sides

Том 17, № 7. 2019

PRACTICAL MEDICINE

161

Рисунок 3. Инъекция ботулинического токсина

типа А в подвздошно-поясничные мышцы

пациентке З. с идиопатической камптокормией

Figure 3. Injection of type A botulinum toxine

into iliolumbar muscles of patient Z. with

idiopathic camptocormia

движении. Описанная трактовка патогенеза камптокормии

подтверждается результатами электромиографии

(ЭМГ) мышц спины, снижением плотности

мышц спины на снимках магнитно-резонансной

томографии (МРТ), миопатическими изменения при

биопсии мышц и редкими случаями улучшения состояния

пациентов при терапии стероидными препаратами

[9].

Еще одной сложностью в диагностике камптокормии

является ее феноменологическая неоднородность.

Выделяют 2 формы камптокормии:

«верхнюю» (при сгибании в грудном отдел позвоночника)

и «нижнюю» (при сгибании в поясничном

отделе позвоночника). В 2018 г. был опубликован

Консенсус об измерении угла наклона у пациентов

с капмтокормией в положении стоя при указанных

двух формах. При «нижней» камптокормии угол наклона

измеряется как угол между 2 линиями: линией

от латеральной лодыжки до остистого отростка

L5 и линией от остистого отростка L5 до остистого

отростка С7. При «верхней» камптокормии угол наклона

измеряется как угол между линиями от точки

сгибания до остистого отростка L5 и от точки сгибания

до остистого отростка С5 [10]. Авторы на основании

немногочисленных исследований [11, 12]

предположили, что в патомеханизме формирования

«верхней» камптокормии основную роль играют гиперактивность

наружных коcых мышц живота и/или

Таблица 1. Сводная таблица клинических исследований эффективности применения ботулинических

токсинов при камптокормии, ассоциированной с болезнью Паркинсона

Table 1. Summary table of clinical examinations of botulinic toxins application in camptocormia

associated with Parkinson disease

Авторы

Пациенты

(n)

Т Доза БТА Место инъекции Оценка эффективности

VonCoelln

4 (3 — БП,

1 — МСА)

1–3 года

1000–2000

абоБТА

2 ППМ

унилательрально

2 ППМ

билатерально

2 — улучшение

на 2–6 недель

1 — без улучшения;

1 (МСА) — ухудшение

состояния без улучшения

позы

Wijemanne 1 2 года

400 ЕД

онаБТА

ПМЖ билатерально;

ПМЖ унилатерально

+ контрлатеральная

КМЖ

ПМЖ — уменьшение

боли, минимальное

улучшение позы;

ПМЖ + КМЖ — уменьшение

наклона на 20°

в периоде включения

Colosimo 2 (БП) НД

800

онаБТА

ППМ билательно

ПМЖ билатерально

Нет изменений в

течение 2 недель

Fietzek

10 (БП)

1,9 ± 0,2

(ППМ)

3,0 ± 1,4

(ПМЖ)

100–300

инкоБТА

ППМ билательно

(n = 5)

ПМЖ билатерально

(n = 5)

К 3 неделе

изменений нет

Примечание: Т — длительность камптокормии; БТА — ботулинический нейротоксин типа А; БП — болезнь

Паркинсона; МСА — мультисистемная атрофия; ППМ — подвздошно-поясничная мышца; ПМЖ —

прямая мышца живота; КМЖ — косая мышца живота; НД — не доступные данные.

Note: Т — duration of camptocormia; БТА — botulinic neurotoxin type А; БП — Parkinson’s disease; МСА —

multisystem atrophy; ППМ — iliopsoas muscle; ПМЖ — rectus muscle of abdomen; КМЖ — oblique muscle of

abdomen; НД — data not available.


слабость дорсальных мышц спины, в то время как

при «нижней» камптокормии — гиперактивность

вентральных мышц бедра и/или слабость дорсальных

мышц бедра. В данном исследовании все пациенты

имели «нижнюю» форму камптокормии, в

формировании которой могла принимать непосредственное

участие подвздошно-поясничная мышца с

одной или с двух сторон.

Согласно полученным результатам следует отметить,

что меньше половины пациентов с болезнью

Паркинсона имели положительный и клинически

значимый ответ на инъекцию ботулотоксином подвздошно-поясничных

мышц. Такие данные говорят

о возможном вкладе как центрального, так и периферического

компонента в формирование камптокормии

у пациентов с болезнью Паркинсона.

И наоборот, улучшение насильственного наклона

у пациентов с дистониями и посттравматической

камп токормией свидетельствует о преимущественно

центральном патомеханизме развития заболевания.

Применение ботулотоксина у пациентов с камптокормией,

ассоциированной с болезнью Паркинсона,

на сегодняшний день имеет уровень рекомендаций

«U» — недостаточно данных (unsufficient

data) [13]. Небольшое количество исследований

было проведено для оценки эффективности и безопасности

применения ботулинических токсинов

при камптокормии (табл. 1). До сих пор не утверждены

мышцы-мишени для инъекций, что приводит к

неоднородности оценок эффективности. Например,

сгибание в поясничной области при камптокормии

может быть обусловлено как гиперактивностью сгибателей

бедра или позвоночника, так и слабостью

разгибателей мышц спины [14].

В литературе также опубликованы 2 небольших

рандомизированных исследования об эффективности

применения ботулотоксина в лечении синдрома

«пизанской башни», который имеет множество

сходных с камптокормией черт, например улучшение

в положении лежа. Синдром «пизанской башни»

и камптокормия могут одновременно встречаться

у одного пациента. В исследованиях показана

эффективность применения ботулотоксина для лечения

синдрома «пизанской башни» только одновременно

с проводимой физиотерапией в обоих исследованиях

[14].

Выводы

Камптокормия является редким и сложным синдромом,

возникающим при болезни Паркинсона или

вследствие иного расстройства. Основой для разработки

надежного лечения этого инвалидизирующего

состояния является глубокое понимание его

патофизиологии. Хотя существуют некоторые доказательства

как для теории дистонии, так и для теории

миопатии, результаты не согласуются между

исследованиями. Почти половина пациентов с камптокормией

различной этиологии хорошо отвечают

на ботулинотерапию. Положительная реакция пациентов

на ботулинический токсин позволяет предположить

дистоническую этиологию камптокормии

у данных пациентов.


1. Kosbab S.P. Camptocormia-a rare case in the female // Am J

Psychiatry. — 1961. — Vol. 117. — P. 839–840.

2. Sandler S.A. Camptocormia: a functional condition of the back

in neurotic soldiers // Arch Neurol Psychiatry. — 1946. — Vol. 55. —

P. 158–160.

3. Srivanitchapoom P., Hallet M. Camptocormia in Parkinson’s

disease: definition, epidemiology, pathogenesis and treatment

modalities // J Neurol Neurosurg Psychiatry. — 2015. — Vol. 0. —

P. 1–11.

4. Finsterer J., Strobl W. Presentation, Etiology, Diagnosis, and

Management of Camptocormia // European Neurology. — 2010. —

Vol. 64 (1). — P. 1–8.

5. Margraf N. et al. Clinical Definition of Camptocormia in

Parkinson’s Disease // Movement Disorders Clinical Practise. — 2016.

6. Margraf N. et al. Pathophysiological Concepts and Treatment of

Camptocormia // Journal of Parkinson’s disease. — 2016. — Vol. 6. —

P. 485–501.

7. Nakayama Y., Miwa H. Drug-induced camptocormia: a lesson

regarding vascular Parkinsonism // Internal medicine. — 2012. —

Vol. 51. — P. 2843–2844.

8. Jankovic J. An update on new and unique uses ofbotulinum toxin

in movement disorders // Toxicon. — 2017.

9. Djaldetti R., Melamed E. Camptocormia in Parkinson’s disease:

new insights // J Neurol Neurosurg Psychiatry. — 2006. — Vol. 77. —

P. 1205.

10. Margraf N. et al. Consensus for the measurement of the

camptocormia angle in the standing patient // Parkinsonism and

Related Disorders. — 2018.

11. Margraf N. et al. Trunk muscle activation pattern in parkinsonian

camptocormia as revealed with surface electromyography //

Parkinsonism Relat Disord. — 2017. — Vol. 44. — P. 44–50.

12. Furusawa Y. et al. Role of the external oblique muscle in upper

camptocormia for patients with Parkinson’s disease // Mov Disord. —

2012. — Vol. 27. — P. 802–803.

13. Mills R., Bahroo L., Pagan F. An update on the use of botulinum

toxin therapy in Parkinson’s disease // Curr. Neurol. Neurosci. Rep. —

Vol. 15 (1). — P. 511.

14. Bertram K., Stirpe P., Colosimo C. Treatment of camptocormia

with botulinum toxin // Toxicon. — 2015. — P. 1–6.

Том 17, № 7. 2019


УДК 616.832-004.21

Т.Р. ГАЛИУЛЛИН 1 , Л.Р. ШАРАФУТДИНОВА 2 , Э.Н. ХАСАНОВА 2 , Э.Н. ЗАКИРОВА 2 , О.В. ЛЮТОВ 2 ,

В.Ф. ТУНИК 1, 2 , К.З. БАХТИЯРОВА 1, 2

1

Башкирский государственный медицинский университет, г. Уфа

2

Республиканская клиническая больница имени Г.Г. Куватова, г. Уфа

Клинический случай острого геморрагического

лейкоэнцефалита


Галиуллин Тимур Рифович — аспирант кафедры неврологии

Адрес: 450008, г. Уфа, ул. Ленина, д. 3, тел.: +7-962-547-41-07, e-mail: trgaliullin@mail.ru

Цель исследования — представить случай острого геморрагического лейкоэнцефалита — злокачественного варианта

острого рассеянного энцефаломиелита.

Материал и методы. Изучена история болезни, результаты клинических и дополнительных методов обследования,

магнитно-резонансной томографии головного мозга, цитологического и иммунологического исследования ликвора пациентки,

наблюдавшейся в Республиканской клинической больнице имени Г.Г. Куватова, г. Уфа, в мае 2018 г., а также результаты

патоморфологического исследования.

Результаты. Представлен клинический случай женщины 54 лет с гипертермией в дебюте заболевания, последующим

развитием общей мозговой симптоматики. Выявлены магнитно-резонансные признаки мультифокальной лейкоэнцефалопатии

с субарахноидальными и субкортикальными кровоизлияниями. Несмотря на проводимую интенсивную терапию,

летальный исход наступил через месяц от начала заболевания. Патоморфологическое исследование подтвердило клинический

диагноз.

Выводы. Описанный случай острого геморрагического лейкоэнцефалита подтверждает агрессивный характер течения

данной патологии и послужит накоплению знаний для своевременной диагностики этой редкой патологии.

Ключевые слова: острый геморрагический лейкоэнцефалит.

(Для цитирования: Галиуллин Т.Р., Шарафутдинова Л.Р., Хасанова Э.Н., Закирова Э.Н., Лютов О.В., Туник В.Ф., Бахтиярова

К.З. Клинический случай острого геморрагического лейкоэнцефалита. Практическая медицина. 2019. Том 17, № 7,

С. 163-166)

DOI: 10.32000/2072-1757-2019-7-163-166

T.R. GALIULLIN 1 , L.R. SHARAPHUTDINOVA 2 , E.N. KHASANOVA 2 , E.N. ZAKIROVA 2 , O.V. LYUTOV 2 , V.F. TUNIK 1, 2 ,

K.Z. BAKHTIYAROVA 1, 2

1

Bashkir State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, Ufa

2

Republican Clinical Hospital named after G.G. Kuvatov, Russian Federation, Ufa

Acute hemorrhagic leukoencephalitis: a case report

Contact details:

Galiullin T.R. — postgraduate student of the Department of Neurology

Address: 3 Lenina St., Ufa, Russian Federation, 450008, tel.: +7-962-547-41-07, e-mail: trgaliullin@mail.ru

The purpose — to present a case of acute hemorrhagic leukoencephalitis — a malignant variant of acute disseminated

encephalomyelitis.

Material and methods. The case history, the results of clinical and additional methods of examination, magnetic resonance imaging

of the brain, cytological and immunological studies of cerebrospinal fluid, as well as the results of a pathomorphological study of a

patient observed in the Republican Clinical Hospital named after G.G. Kuvatov, Ufa, in May 2018, were studied.

Results. A clinical case of a 54-year-old woman with hyperthermia in the onset of the disease, followed by the development of general

cerebral symptoms, is presented. Magnetic resonance signs of multifocal leukoencephalopathy with subarachnoid and subcortical

hemorrhages were revealed. Despite the ongoing intensive care, a fatal outcome occurred a month later from the first symptoms. The

pathological study confirmed the clinical diagnosis.

Conclusion. The described case of acute hemorrhagic leukoencephalitis confirms the aggressive nature of the course of this

pathology and will serve as an accumulation of knowledge for the timely diagnosis of this rare pathology.

Key words: acute hemorrhagic leukoencephalitis.


Том 17, № 7. 2019

(For citation: Galiullin T.R., Sharaphutdinova L.R., Khasanova E.N., Zakirova E.N., Lyutov O.V., Tunik V.F., Bakhtiyarova K.Z. Acute

hemorrhagic leukoencephalitis: a case report. Practical Medicine. 2019. Vol. 17, № 7, P. 163-166)

Острый геморрагический лейкоэнцефалит рассматривается

как злокачественный вариант острого

рассеянного энцефаломиелита (ОРЭМ), при котором

происходит массивное поражение белого вещества

больших полушарий и ствола головного мозга, сопровождающийся

некрозом мелких сосудов и множественными

мелкими кровоизлияниями, обычно

развивается в молодом или детском возрасте, часто

заканчивается летальных исходом [1, 2, 3, 4, 5].

Данная редкая патология впервые была описана

B. Hurst в 1941 г., характеризуется поражением

центральной нервной системы (ЦНС), развивается

чаще всего через несколько дней после острой

респираторной вирусной инфекции. Начало, как

правило, с резкого подъема температуры тела и

ригидности мышц шеи, за которыми следует быстрое

прогрессирование очаговой неврологической

симптоматики. В цереброспинальной жидкости

наблюдается повышение концентрация белка,

нейтрофильный цитоз, выявляются мононуклеарные

клетки, иногда эритроциты. Множественные

асимметричные очаги демиелинизации с кровоизлиянием

в белом веществе больших полушарий и

мозжечка – характерные магнитно-резонансные

признаки [2, 3]. Патоморфологическое исследование

выявляет множественные перивентрикулярные

геморрагии, содержащие полиморфноядерные и

мононуклеарные клетки, интенсивную фибриновую

экссудацию и некроз сосудов [1, 3, 4]. Диагностика

острого геморрагического лейкоэнцефалита из-за

его редкости и стремительного течения представляет

значительные трудности, проводится дифференциальная

диагностика с объемными поражениями

головного мозга [5, 6, 7].

Целью настоящего исследования было представить

случай острого геморрагического лейкоэнцефалита.


Изучена история болезни, результаты компьютерной

и магнитно-резонансной томографии головного

мозга, общеклинических и биохимических

анализов крови, цитологического и иммунологического

исследования ликвора. Проанализированы и

запротоколированы данные патоморфологического

исследования.


Описание клинического случая. Пациентка Б.,

54 года, была доставлена в приемное отделение

Рисунок 1. МРТ головного мозга с контрастным усилением

Figure 1. MRI of the brain with contrast enhancement

Том 17, № 7. 2019


Рисунок 2. Головной мозг, патоморфологическое исследование

Figure 2. Brain, pathomorphological examination

РКБ имени Г.Г. Куватова в мае 2018 г. родственниками

в связи с резким ухудшением состояния —

расстройство сознания, падения.

Анамнез заболевания: со слов сопровождающих,

заболела месяц назад, когда упала после посещения

бани (резкая общая слабость), через 3–4 дня

после этого отмечалось повышение температуры

тела до 40 °C в течение нескольких дней. Затем

температура нормализовалась и примерно через

неделю снова начала подниматься до 37–37,5 °С.

Пациентка стала апатичной, неадекватной, заговаривалась,

жаловалась на головные боли, была

госпитализирована в неврологическое отделение

многопрофильной городской больницы, откуда выписана

через 10 дней с диагнозом «Объемное образование

головного мозга».

При поступлении: состояние тяжелое; оглушена,

дезориентирована. Положение пассивное. Кожные

покровы физиологической окраски. Дыхание везикулярное,

хрипы не выслушиваются. Тоны сердца

ритмичные, ясные. АД 130/90 мм. рт. ст., пульс

60 ударов в минуту. Живот при пальпации мягкий,

безболезненный. Температура тела 37,0 ºС.

Неврологически: зрачки равные, суженные, фотореакции

вызываются. Плавающие движения глазных

яблок. Лицо симметричное. Глотание, фонация

сохранены. Объем активных и пассивных движений,

сила в конечностях достаточные. Глубокие рефлексы

снижены, без разницы сторон. Патологических

знаков нет. Хватательные феномены положительные.

Выявлены ригидность мышц затылка, симптом

Кернига под углом 175° билатерально.

Проведены обследования:

– КТ головного мозга 28.05.2018: зона пониженной

плотности в белом веществе левой лобной

доли. Данных за окклюзию сосудов каротидного и

вертебробазилярного бассейнов не выявлено.

– ОАК 6.06.2018: лейкоциты — 7,3 х 109/л, эритроциты

— 4,58 х 1012/л, гемоглобин — 126 г/л,

тромбоциты — 86 х 109/л.

– ОАМ 7.06.2018: цвет соломенно-желтый, прозрачная,

нейтральная РН, уд. вес —1006, белок —

0,185 г/л, эпителий — 1 в поле зрения, лейкоциты

— 2–3–2, эритроциты — 20–18–22.

– Биохимия крови 7.06.2018: общий белок —

53 г/л, креатинин — 391 мкмоль/л, мочевина —

47,4 ммоль/л.

– Анализы крови на ВИЧ, HBsAg, HCV, RW

31.05.2018 — отрицательные.

– Люмбальная пункция 28.05.2018: цитоз 125:3,

ликвор прозрачный, бесцветный, полинуклеары

— 7 %, мононуклеары — 93%, белок — 0,71 г/л,

глюкоза — 2,8 ммоль/л, лактат — 2,6 ммоль/л,

хлориды — 115,0 ммоль/л. Бактерии и грибы не

обнаружены. При иммунологическом исследовании

выявлен вирус Эпштейн-Барра количеством копий

2,4 х 10/мл.

– КТ органов грудной клетки 28.05.2018: двусторонний

гидроторакс. Кардиомегалия.

– ЭКГ 29.05.2018 г.: диффузные нарушения процессов

реполяризации миокарда левого желудочка,

не исключаются крупноочаговые, вероятно, рубцовые

изменения нижней стенки левого желудочка.

– Консультирована кардиологом. Диагноз: ИБС,

безболевая ишемия миокарда. Осложнение: ХСН-1.

ФК-1.

– МРТ головного мозга 29.05.2018 (рис. 1): субтотально

левая лобная доля с патологическим

изменением сигнала, ограниченным белым веществом,

соответствующим вазогенному отеку с

незначительным масс-эффектом; отмечаются субарахноидальные

и субкортикальные кровоизлияния

размерами ≈ 30 × 15 × 35 мм и 13 × 23 × 18

мм, накапливающие контраст по периферии. Определяются

множественные асимметричные патологические

зоны неправильной формы в подкорковых

ядрах, в мозолистом теле, в правом таламусе, в

ножках мозга, частично накапливающие контраст,

патологические очаги в левой височной и затылочной

долях и правом полушарии мозжечка без накопления

контраста. Боковые желудочки асимметричны.

Заключение: данные за мультифокальную лейкоэнцефалопатию

с преимущественным поражением

и субкортикальными геморрагиями левой лобной

доли. Пазухи и орбиты без патологии. DWI — патологические

изменения сигнала. Внутривенное контрастирование

— патологические накопления контраста.

С учетом клинико-анамнестических, лабораторно-инструментальных

данных выставлен диагноз:

острый геморрагический лейкоэнцефалит с преимущественным

поражением левой лобной доли, подкорковых

ганглий, правого таламуса, ножек мозга,

отек головного мозга.

Начата пульс-терапия метилпреднизолоном

1000 мг внутривенно (в/в) капельно, ацикловир

750 мг 3 раза в сутки в/в капельно, антибактериальная

терапия (амикацин, цефтриаксон). Плазмаферез

в связи с тяжестью состояния не проводился.

Несмотря на проводимое лечение, отмечалась

отрицательная динамика в виде нарастания дефицита

сознания до комы, присоединились дыхательные

нарушения, острая почечная недостаточность,


Том 17, № 7. 2019

нестабильность системной гемодинамики. На 15-е

сутки госпитализации пациентка скончалась.

– Патоморфологическое исследование 13.06.2018

(рис. 2) выявило в головном мозге паретически расширенные

сосуды с «муфтообразным» скоплением

лимфоцитов, участки «свежих» и «старых» кровоизлияний,

геморрагическое пропитывание и некротический

дендрит. Клетки мозговой ткани «причудливой»

формы с гиперхромными многодольчатыми

и несколькими ядрами. Очаговый глиоз. Мягкая

мозговая оболочка незначительно инфильтрирована

лимфоцитами и плазматическими клетками. Причиной

смерти послужил отек, набухание головного

мозга, дислокация и вклинение ствола головного

мозга в большое затылочное отверстие.

Выводы

Геморрагический лейкоэнцефалит является

агрессивным аутоиммунным заболеванием, летальность

при котором достигает 70%. Этиология заболевания

не ясна, однако исследования показывают,

что оно является результатом аутоиммунного

поражения при перекрестной реактивности после

перенесенной вирусной или бактериальной инфекции.

[1, 3]. Описанный клинический случай представляет

интерес в связи с патоморфологической

верификацией заболевания. Накопление клинических

данных послужит более быстрой диагностике

и раннему началу терапии этого ургентного заболевания.

Галиуллин Т.Р.

https://orcid.org/0000-0002-4558-6119

Шарафутдинова Л.Р.

https://orcid.org/0000-0001-7153-7647

Хасанова Э.Н.

https://orcid.org/0000-0002-8694-0444

Закирова Э.Н.

https://orcid.org/0000-0002-8199-0741

Лютов О.В.

https://orcid.org/0000-0003-1393-1122

Бахтиярова К.З.

https://orcid.org/0000-0003-0982-4324


1. Duggal N., Ahmed I., Duggal N. Acute hemorrhagic

leukoencephalitis associated with autoimmune myopathy // J Vasc

Interv Neurol. — 2014. — Vol. 7 (4). — P. 19–22.

2. Khademi G.R., Aelami M.H. Acute hemorrhagic leukoencephalitis

in children: a case report // Iran J Med Sci. — 2016. — Vol. 41 (3). —

P. 245–248.

3. Lann M.A., Lovell M.A., Kleinschmidt-DeMasters B.K. Acute

hemorrhagic leukoencephalitis: a critical entity for forensic

pathologists to recognize // Am J Forensic Med Pathol. — 2010. —

Vol. 31 (1). — P. 7–11.

4. Ryan L.J., Bowman R., Zantek N.D. et al. Use of therapeutic

plasma exchange in the management of acute hemorrhagic

leukoencephalitis: a case report and review of the literature //

Transfusion. — 2007. — Vol. 47 (6). — P. 981–986.

5. Маратканова Т.В., Денисова Г.А., Вострикова И.Л. Острый геморрагический

лейкоэнцефалит Херста // Альманах клинической

медицины. — 2001. — № 4. — С. 225–226.

6. Schettino С., Caranci F., Lus G. et al. Diffuse glioblastoma

resembling acute hemorrhagic leukoencephalitis // Quant Imaging

Med Surg. — 2017. — Vol. 7 (5). — P. 592–597.

7. Panchal A., Perez-Marques F. Intravenous immunoglobulin for

acute hemorrhagic leukoencephalitis refractory to plasmapheresis //

Clin Case Rep. — 2018, Nov. 28. — Vol. 7 (1). — P. 160–163.





Том 17, № 7. 2019

PRACTICAL MEDICINE

167

УДК 616-056.46

З.А. ГОНЧАРОВА 1 , В.А. МЕГЕРЯН 2 , Н.М. ЯРОШ 1 , С.М.М. СЕХВЕЙЛ 1 , О.Г. СТАКАНОВА 2

1

Ростовский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Ростов-на-Дону

2

Городская больница № 1 имени Н.А. Семашко, г. Ростов-на-Дону

Герпес-ассоциированный аутоиммунный

энцефалит (клинический случай)


Гончарова Зоя Александровна — доктор медицинских наук, профессор кафедры нервных болезней и нейрохирургии

Адрес: 344007, г. Ростов-на-Дону, пер. Соборный, д. 34, тел.: +7-928-100-34-44, e-mail: centrms@mail.ru

Представлен клинический случай хронического энцефалита с пирамидной симптоматикой и резистентной фокальной

эпилепсией. Постепенное развитие симптоматики затрудняло раннюю диагностику заболевания. На МРТ головного

мозга наблюдались локальные кистозно-глиозные изменения без признаков активного воспалительного процесса. Также

у пациента не было выявлено достоверных признаков нейроинфекции по данным общего анализа и полимеразной цепной

реакции (ПЦР) ликвора. По результатам иммуно-ферментного анализа (ИФА) сыворотки крови у пациента выявлена реактивация

герпетической инфекции. На фоне применения противогерпетической терапии и больших доз антиконвульсантов

отмечалась резистентность, статусное течение симптоматической эпилепсии. Положительные результаты

исследования сыворотки крови на антитела к глутаматдекарбоксилазе (анти-GAD антитела) и наличие положительной

динамики на фоне проведения иммуносупрессивной терапии свидетельствуют в пользу аутоиммунного процесса.

Ключевые слова: хронический энцефалит, аутоиммунный энцефалит, герпетическая инфекция, антинейрональные

антитела.

(Для цитирования: Гончарова З.А., Мегерян В.А., Ярош Н.М., Сехвейл С.М.М., Стаканова О.Г. Герпес-ассоциированный

аутоиммунный энцефалит (клинический случай). Практическая медицина. 2019. Том 17, № 7, С. 167-169)

DOI: 10.32000/2072-1757-2019-7-167-169

Z.A. GONCHAROVA 1 , V.A. MEGERYAN 2 , N.M. YAROSH 1 , S.M.М. SEHWAIL 1 , O.G. STAKANOVA 2

1

Rostov State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, Rostov-on-Don

2

City Hospital № 1 named after N. A. Semashko, Rostov-on-Don

Herpes-associated autoimmune encephalitis

(clinical case)

Contact details:

Goncharova Z.A. — M. D., Professor of the Department of Nervous Diseases and Neurosurgery

Address: 34 Sobornyy Alley, Rostov-on-Don, Russian Federation, 344007, tel.: +7-928-100-34-44, e-mail: centrms@mail.ru

A clinical case of chronic encephalitis with pyramidal symptoms and resistant focal epilepsy is presented. The gradual development

of symptoms complicated the early diagnosis of the disease. On MRI of the brain, local cystic-gliotic changes were observed without

signs of an active inflammatory process. Also, the patient did not show any reliable signs of neuroinfection according to the general

analysis and polymerase chain reaction (PCR) of cerebrospinal fluid. According to the results of enzyme-linked immunoelectrodiffusion

essay (ELISA) of blood serum in a patient, reactivation of herpes infection was revealed. Against the background of antiherpetic

therapy and large doses of anticonvulsants, resistance and status course of symptomatic epilepsy were observed. Positive results

of a blood serum test for antibodies to glutamate decarboxylase (anti-GAD antibodies) and presence of positive dynamics during

immunosuppressive therapy evidence in favor of the autoimmune process.

Key words: chronic encephalitis, autoimmune encephalitis, herpetic infection, antineuronal antibodies.

(For citation: Goncharova Z.A, Megeryan V.A., Yarosh N.M., Sehwail S.M.М., Stakanova O.G. Herpes-associated autoimmune

encephalitis (clinical case). Practical Medicine. 2019. Vol. 17, № 7, P. 167-169)

Энцефалит — заболевание головного мозга воспалительного

характера, как правило, обусловленное

инфекционным или инфекционно-аллергическим

процессом. Отдельную группу представляют

аутоиммунные энцефалиты (АЭ). В настоящее время

в классификации аутоиммунных энцефалитов

выделяют паранеопластические неврологические

синдромы, при которых поражение нервной системы

связано с текущим онкологическим процессом

[1], и идиопатические АЭ [2, 3]. Как и для дру-


Рисунок 1. МРТ головного мозга во фронтальной и горизонтальной проекциях (3.07.2015).

Наблюдаются глиозные и атрофические изменения преимущественно в теменной и затылочной

долях правого полушария

Figure 1. MRI of the brain in the frontal and horizontal projections (July 3, 2015). Glial and atrophic

changes are observed mainly in the parietal and occipital lobes of the right hemisphere

гих аутоиммунных заболеваний, в качестве одного

из возможных факторов, провоцирующих развитие

АЭ, рассматривается вирусная инфекция, в частности

вызванная вирусами герпеса различных типов

[4, 5]. Также следует заметить, что в связи с возможностью

присоединения аутоиммунного компонента

зачастую возникают трудности дифференциальной

диагностики хронических нейроинфекций

(в том числе герпетической этиологии) и аутоиммунных

заболеваний [6, 7]. В то же время выявление

различных аутоантител у пациентов с АЭ открывает

возможности для изучения патогенеза и

классификации, которые ранее рассматривались

как идиопатические [8].

Клиническое наблюдение

Пациент Б. считает себя больным с апреля 2015 г.,

когда впервые появились жалобы на онемение 4, 5

пальцев кисти левой руки. Пациент обратился к неврологу

по месту жительства, был установлен диагноз:

остеохондроз шейного отдела позвоночника,

назначены нестероидные противовоспалительные

препараты. На фоне лечения отмечалась отрицательная

динамика в виде нарастания слабости в

руке, появления слабости в левой ноге. По данным

магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного

мозга (07.2015), у пациента наблюдались структурные

изменения лобно-теменной доли правого полушария.

Заключение: в кортико-субкортикальных

отделах центральных извилин правого полушария

выявлено повышение интенсивности МР-сигнала на

Т2 ВИ и FLAIR, снижение на Т1 ВИ (рис. 1). Объемного

эффекта нет. Проводилась дифференциальная

диагностика данных изменений между сосудистой,

воспалительной природой процесса, новообразованием

головного мозга. С начала сентября 2015 г.

возникли многократные эпизоды судорожных подергиваний

в левых конечностях и левой половине

лица длительностью 2–3 мин. Пациент находился

на обследовании и лечении в неврологическом отделении

клиники РостГМУ с 15.09 по 10.10.2015.

В неврологическом статусе отмечался центральный

парез мимической мускулатуры и мышц половины

языка слева, центральный левосторонний

гемипарез, легкий в ноге, умеренный в руке, левосторонняя

гемигипестезия. Проводилось исследование

показателей клеточного и гуморального

звеньев иммунитета (иммунограмма II уровня), сыворотки

крови на наличие антител к вирусам группы

герпеса методом иммуноферментного анализа

(ИФА). По результатам проводимых исследований

были выявлены признаки реактивации вируса простого

герпеса 1 типа (ВПГ-1) и цитомегаловируса

(ЦМВ). Проводилась дифференциальная диагностика

с аутоиммунным энцефалитом — исследование

сыворотки крови на наличие антител к N-метил

D-аспаргинат (NMDA) рецепторам дало отрицательный

результат. По данным полимеразной цепной

реакции (ПЦР) ликвора не было выявлено вирусов

герпеса 1, 2 типов, вируса Эпштейн-Барр (ВЭБ),

ЦМВ, вируса герпеса 6 типа, а также возбудителей

клещевого энцефалита, боррелиоза, лихорадки

Западного Нила и других распространенных энцефалитов.

По результатам электроэнцефалографии

(ЭЭГ) (09.2015) были выявлены вспышки острых

волн невысокой амплитуды с акцентом в заднелобно-височной

и центральной областях справа.

Был установлен диагноз: подострый вирусный энцефалит

(вероятно, герпесвирусной этиологии),

симптоматическая эпилепсия (кожевниковская),

левосторонний центральный гемипарез. Пациент

получал противовирусные препараты (ацикловир),

Том 17, № 7. 2019

PRACTICAL MEDICINE

169

иммуномодуляторы, во время стационарного лечения

была подобрана противоэпилептическая терапия.

На фоне лечения уменьшилась выраженность

пирамидной симптоматики и чувствительных нарушений,

значительно уменьшилась выраженность

судорожных подергиваний. Позже пациент неоднократно

проходил курсы стационарного лечения по

поводу резистентной симптоматической эпилепсии.

С 12.2016 состояние пациента ухудшилось — эпилепсия

приобрела статусное течение, в неврологическом

статусе наряду с левосторонним парезом (в

руке выраженным, в ноге умеренным) появилась

дистоническая установка левой кисти с начальным

формированием мышечных контрактур, выраженным

болевым синдромом. На МРТ головного мозга

от 12.2016 в динамике отмечалось расширение

зоны патологических изменений в теменно-височной

доле. У пациента были обнаружены признаки

активации Т-клеточного звена иммунитета, однако

по данным ИФА сыворотки крови не было выявлено

признаков активации герпесвирусной инфекции.

На фоне пульс-терапии глюкокортикостероидами

(ГКС) (курсовая доза солумедрола (метилпреднизолон)

3 г) с последующим пероральным приемом

преднизолона (30 мг в сутки) отмечалась выраженная

положительная динамика в виде значительного

урежения приступов. Позже (21.03.2019) у пациента

были выявлены антитела к глутаматдекарбоксилазе

(анти-GAD антитела), что свидетельствует об

аутоиммунной природе данного хронического энцефалита,

проявлявшегося рефрактерной эпилепсией.


В данном случае, учитывая отрицательные результаты

исследования специфических антител (к

NMDA рецепторам) в ликворе и вовлечение в патологический

процесс структур, не относящихся

к лимбической системе, аутоиммунный (лимбический)

энцефалит был на этапах исключен. По результатам

исследования противогерпетического

иммунитета удалось выявить реактивацию ВПГ и

ЦМВ в сыворотке крови, в то же время по результатам

ПЦР ликвора не было выявлено возбудителей

наиболее часто встречающихся энцефалитов.

Однократный отрицательный результат данного

исследования в остром периоде заболевания не

позволяет достоверно исключить данную патологию

[9], однако этиотропная противогерпетическая

терапия была неэффективной. В дальнейшем у пациента

были выявлены анти-GAD антитела, которые

могут наблюдаться при различных заболеваниях

нервной системы, в том числе при лимбических и

других видах аутоиммунных энцефалитов [10, 11].

По данным литературы, выявление маркеров герпетической

инфекции в ликворе на ранних стадиях

заболевания и отрицательные результаты ПЦР при

наличии сывороточных антинейрональных антител

на этапе формирования хронического процесса

не является противоречием, а свидетельствует

в пользу закономерного развития аутоиммунного

процесса после эпизода острой вирусной инфекции

[12, 13]. Учитывая клинический полиморфизм аутоиммунных

энцефалитов, при обследовании пациентов

с «идиопатическими» энцефалитами, даже при

наличии в анамнезе ранее перенесенных эпизодов

вирусной инфекции, следует проводить исследование

широкого спектра антинейрональных аутоантител,

что позволит осуществлять раннюю диагностику

данной патологии и проводить адекватную

иммуносупрессивную терапию.


1. Dalmau J., Rosenfeld M.R. Paraneoplastic syndrome of the

CNS // Lancet Neurol. — 2008. — Vol. 7 (4). — P. 330–335.

2. Rosenfeld M.R., Titulaer M.J., Dalmau J. Paraneoplastic

syndromes and autoimmune encephalitis // Neurology Clinical

Practice. — 2012. — Vol. 2 (3). — P. 215–223.

3. Давыдовская М.В., Бойко А.Н., Беляева И.А. и др. Аутоиммунные

энцефалиты // Журнал неврологии и психиатрии имени

С.С. Корсакова. — 2015. — Т. 115, № 4. — С. 95–101.

4. Lossius A., Johansen J.N., Torkildsen Ø. Et al. Epstein-Barr virus

in systemic lupus erythematosus, rheumatoid arthritis and multiple

sclerosis-association and causation viruses // Viruses. — 2012. —

Vol. 12 (4). — P. 3701–3730.

5. Попова Т.Е., Шнайдер Н.А., Петрова М.М. и др. Герпес-вирус-ассоциированные

поражения центральной и периферической

нервной системы: два клинических случая // Неврология, нейропсихиатрия,

психосоматика. — 2015. — Т. 7, № 2. — C. 28–34.

6. Завалишин И.А., Спирина Н.Н., Бойко А.Н., Никитина С.С.

Хронические нейроинфекции. — М.: ГЭОТАР-Медиа. — 2018. —

С. 15.

7. Волкова Л.И., Ситникова А.Д., Галунова А.Б. Аутоиммунный

лимбический энцефалит (клиническое наблюдение) // Уральский

медицинский журнал. — 2018. — Т. 166, № 11. — C. 19–22.

8. Holle J.F., Jessen F., Kuhn J. Clinical Phenomenology of

Autoimmune Encephalitis // Fortschr. Neurol. Psychiatr. — 2016. —

Vol. 84 (5). — P. 271–280.

9. Saraya A.W., Wacharapluesadee S., Petcharat S. et al.

Normocellular CSF in herpes simplex encephalitis // BMC Res Notes. —

2016. — Vol. 15. — P. 9–95.

10. Incecik F., Herguner O.M. et al. Autoimmune encephalitis

associated with glutamic acid decarboxylase antibodies: a case

series // Acta Neurol. Belg. — 2018. — Vol. 118 (3). — P. 411–414.

11. Kojima G., Inaba M. et al. PET-positive extralimbic presentation

of anti-glutamic acid decarboxylase antibody-associated encephalitis //

Epileptic Disord. — 2014. — Vol. 16 (3). — P. 358–361.

12. Niehusmann P., Widman G. et al. Non-paraneoplastic limbic

encephalitis and central nervous HHV-6B reactivation: Causality or

coincidence? // Neuropathology. — 2016. — Vol. 36 (4). — P. 376–

380.

13. Poulheim F., Esposito L. et al. Large-scale analysis of

herpesviridae in epilepsy-patients with signs of autoimmune

encephalitis // Seizure. — 2017. — Vol. 53. — P. 100–102.


УДК 616.8-091.81

С.М. ЗЕМЛЯНУШИНА 1 , Э.А. ВАШКУЛАТОВА 1,2 , Л.С. ЗЕМЛЯНУШИН 1 , А.А. СОКОЛОВА 1,2 ,

Г.Т. БАЛАГДАШОВА 2

1

Ханты-Мансийская государственная медицинская академия, г. Ханты-Мансийск

2

Окружная клиническая больница г. Ханты-Мансийск

Анализ клинического случая: наследственная

оптическая нейропатия Лебера


Землянушина София Михайловна — студентка 6 курса

Адрес: 628011, г. Ханты-Мансийск, ул. Мира, д. 40, тел.: +7-982-507-87-41, e-mail: sophia9704@gmail.com

В данной статье рассматривается клинический случай наследственной оптической нейропатии Леберана на протяжении

двух с половиной лет у ребенка. Дебют заболевания пришелся на 13 лет в виде одновременного двустороннего снижения

зрения с развившейся в последующем атрофией зрительных нервов обоих глаз. Офтальмологический статус при

первичном обращении: Vis OD 0,06 н/к, Vis OS 0,06 н/к; поля зрения сужены с висков на 5-15 градусов. Офтальмоскопически

и по данным оптической когерентной томографии — признаки отека диска зрительного нерва обоих глаз. Электроретинография:

тенденция к супрессии. В неврологическом статусе изменений не обнаружено. ДНК тестирование: выявлены

вторичные мутации митохондриальной ДНК — T4216C, G13708A. Пациенту выставлен заключительный диагноз наследственной

атрофии зрительных нервов Лебера. В настоящее время выявлено: Vis OD = 0,5, Vis OS = 0,8, периметрия –

сужение периферических границ. По данным оптической когерентной томографии, изменения диска зрительного нерва,

характерные для атрофии. На фоне атрофических изменений диска зрительного нерва отмечается положительная динамика

зрительных функций продолжительное время.

Ключевые слова: наследственная оптическая нейропатия Лебера, митохондрии, нейроофтальмология, митохондриальная

ДНК.

(Для цитирования: Землянушина С.М., Вашкулатова Э.А., Землянушин Л.С., Соколова А.А., Балагдашова Г.Т. Анализ клинического

случая: наследственная оптическая нейропатия лебера. Практическая медицина. 2019. Том 17, № 7, С. 170-172)

DOI: 10.32000/2072-1757-2019-7-170-172

S.M. ZEMLYANUSHINA 1 , E.A. VASHKULATOVA 1,2 , L.S. ZEMLYANUSHIN 1 , A.A. SOKOLOVA 1,2 ,

G.T. BALAGDASHOVA 2

1

Khanty-Mansiysk State Medical Academy, Khanty-Mansiysk

2

Regional Clinical Hospital, Khanty-Mansiysk

Clinical case analysis: hereditary optical Leber’s

neuropathy

Contact details:

Zemlyanushina S.M. — 6 th year student

Address: 628011, 40 Mira Str., Khanty-Mansiysk, tel.: +7-982-507-87-41, e-mail: sophia9704@gmail.com

The article discusses the clinical case of Leber’s hereditary optic neuropathy for two and a half years in a child. The debut of the

disease occurred at the age of 13 years in the form of a simultaneous bilateral decrease in vision, with subsequent atrophy of the optic

nerves of both eyes. Ophthalmic status during initial treatment: Vis OD 0.06 n/a, Vis OS 0.06 n/a; visual fields are narrowed from the

temples by 5-15 degrees. Ophthalmoscopy and optical coherence tomography showed signs of edema of the optic disc of both eyes.

Electroretinography showed a tendency to suppression. No changes were detected in the neurological status. DNA testing revealed

secondary mutations of mitochondrial DNA - T4216C, G13708A. The final diagnosis was Leber’s hereditary optic atrophy. Currently

revealed: Vis OD = 0.5, Vis OS = 0.8, perimetry — narrowing of the peripheral borders. According to optical coherence tomography,

changes in the optic disc are characteristic of atrophy. Against the background of atrophic changes in the optic disc, a positive dynamics

of visual functions is noted for a long time.

Key words: Leber’s hereditary optic neuropathy, mitochondria, neuro-ophthalmology, mitochondrial DNA.

(For citation: Zemlyanushina S.M., Vashkulatova E.A., Zemlyanushin L.S., Sokolova A.A., Balagdashova G.T. Clinical case

analysis: hereditary optical Leber’s neuropathy. Practical Medicine. 2019. Vol. 17, № 7, P. 170-172)

Том 17, № 7. 2019

PRACTICAL MEDICINE

171

Введение. Наследственная оптическая нейропатия

Лебера — тяжело поддающееся диагностике

заболевание, характеризующееся прогрессирующей,

не сопровождающейся глазной болью атрофией

зрительных нервов, инвалидизирующее преимущественно

соматически здоровых лиц молодого

возраста [1]. Оно стало первым митохондриальным

заболеванием, признанным доктором Альбрехтом

фон Грефе в 1858 году, в последствии названо в

честь доктора Теодора Лебера, описавшего 15 пациентов

с этим заболеванием из четырех семей [2].

Наследственная оптическая нейропатия Лебера

может дебютировать в любом возрасте, но чаще

всего дебют приходится на возрастной период от

11 до 30 лет (были описаны случаи о дебютировании

от 2 до 87 лет). Частота встречаемости составляет

1 на 50 000 населения [3]. Проявляется

обычно потерей зрения на одном глазу с последующей

потерей на втором, реже одновременной на

обоих глазах. Течение заболевания обусловлено

первичными и/или вторичными мутациями митохондриальной

ДНК. Большинство пациентов с нейропатией

Лебера остаются слепыми, но небольшая

часть может испытывать спонтанное частичное выздоровление,

часто в течение первого года после

появления симптомов [4]. Страдают преимущественно

мужчины, более чем в 5 раз чаще женщин.

Однако более 50% мужчин и более 85% женщин с

мутацией никогда не теряют зрение.

Пациент Н.Н., 2003 г.р., мужского пола, впервые

жалобы на снижение зрения вблизи и вдали

появились в декабре 2016 года. К офтальмологу

окружной клинической больницы г. Ханты-Мансийска

обратился через два месяца. Со слов матери,

наследственность у мальчика не отягощена. На момент

обследования пациента обнаружено снижение

остроты зрения: вдали Vis OD = 0,06 н/к, Vis OS =

0,06 н/к; вблизи Vis OD = 0,1, Vis OS = 0,1, критическая

частота слияния мельканий — 43/39 ГЦ.

Для оценки полей зрения была проведена компьютерная

периметрия, которая выявила сужение периферических

границ с висков на 5-15 градусов.

Движения глазных яблок в полном объеме, безболезненные.

При осмотре глазного дна выявлены

признаки отека диска зрительного нерва. По

данным оптической когерентной томографии: диск

зрительного нерва проминирует в стекловидное

тело: OD на 763 мкм, OS на 854 мкм; экскавация не

визуализируется, границы размыты по всей окружности,

больше темпорально, более выражено на

OS. Проведены компьютерная томография головного

мозга, магнитно-резонансная томография головного

мозга с внутривенным контрастированием,

ультразвуковое звуковое исследование периферических

сосудов шеи — патологических изменений

не выявлено.

Пациента направили на консультацию к неврологу.

Неврологический статус: ЧМН: взгляд фиксирует,

зрачки D=S, движение глазных яблок в

полном объеме, реакция на свет живая, симметричная;

нистагма нет, птоза тоже. Осанка нарушена,

отмечается скованность плечевого пояса, асимметричное

напряжение паравертебральных мышц

на шейном и грудном уровнях (более выражено

справа), походка обычная, пальпация остистых отростков

позвоночника и паравертебральных мышц

безболезненна, движение в полном объеме. В ходе

обследования был установлен предварительный

диагноз: Доброкачественная внутричерепная гипертензия.

Проведена противовоспалительная и

дегидратационная терапия в условиях офтальмологического

стационара.

Общий анализ крови, биохимический анализ

крови и общий анализ мочи: норма. Были исключены

такие заболевания, как ВИЧ-инфекция,

гепатиты B и C, сифилис и гельминтозы. ПЦРдиагностика

Epstein-Barrvirus, HumanherpesvirusVI,

Cytomegalovirus, HerpesSimpl. virus 1,2 — отрицательный

результат.

В ходе обследования проводили дифференциальную

диагностику между оптиконейромиелитом

(болезнь Девика) с наследственной атрофией зрительных

нервов Лебера. Обследование на антитела

к аквапорину 4 дало отрицательный результат, что

позволило исключить оптиконейромиелит (Болезнь

Девика).

На фоне лечения улучшения состояния не отмечено:

Vis OD = 0,02, Vis OS = 0,01, критическая частота

слияния мерцаний снизилась до 33/26 Гц, при

периметрии — сужение периферических границ на

5-15 градусов. Признаки застоя диска зрительного

нерва сохраняются, в динамике отмечается уменьшение

выстояния диска зрительного нерва и его

гиперемии. Пациент выписан из офтальмологического

стационара с клиническим диагнозом: Неврит

неясной этиологии. Застойные диски зрительного

нерва обоих глаз. Атрофия зрительных нервов Лебера?

Осмотр зрительных функций в динамике через

месяц (28.04.2017 г.): Vis OD = 0,02, Vis OS = 0,03,

вблизи Vis OD = 0,6, Vis OS = 0,6; критическая

частота слияния мельканий = 46/47 Гц; сужение

периферических границ на 5-15 градусов сохраняется.

По данным оптической когерентной томографии:

в макулярной области снижение толщины

сетчатки.

02.05.2017 г. пациент обследован и консультирован

в Московском научно-исследовательском

институте глазных болезней Российской академии

наук. Общая электроретинография: тенденция

к супрессии, увеличение волн «а» и «b», ритм

электроретинографии по 30Гц — норма, латентность

— норма. Вспышечный зрительный вызванный

потенциал — резко снижена амплитуда Р100,

латентность — норма. Также было проведено ДНК

тестирование, в результате которого были найдены

вторичные мутации митохондриальной ДНК, а

именно: T4216C, G13708A. Результаты обследования

позволили подтвердить диагноз атрофии Лебера,

назначена симптоматическая нейротрофическая,

метаболическая терапия.

При обследовании через месяц (04.06.2017 г.)

зрительные функции улучшились: Vis OD = 0,3,

Vis OS = 0,3, критическая частота слияния мельканий

= 39/41 Гц; сужение периферических границ

на 5-15 градусов. По данным оптической когерентной

томографии: в макулярной области снижение

толщины сетчатки, характерное для атрофии.

Через полгода (15.01.18 г.) отмечается спонтанная

ремиссия: вдали Vis OD = 1,0, Vis OS = 1,0; критическая

частота слияния мельканий = 41/41 Гц;

оптическая когерентная томография: наблюдается

резкое снижение толщины перипапиллярного слоя

нервного волокна сетчатки преимущественно в височном

секторе, в макулярной области сохраняется

снижение толщины сетчатки. Однако при исследовании

полей зрения выявлены центральные скотомы

обоих глаз до 5-10 градусов от точки фиксации,

сужение периферических границ на 5-15 градусов

сохраняется.


В дальнейшем, зрительные функции стабильны

(06.10.2018 г.): Vis OD = 1,0, Vis OS = 0,9; критическая

частота слияния мельканий = 40/41 Гц;

данные оптической когерентной томографии и периметрии

без динамики.

Офтальмологический осмотр через 6 месяцев

(25.07.2019г.) выявил: Vis OD = 0,5, Vis OS = 0,8;

критическая частота слияния мельканий = 39/40 Гц;

периметрия — сохраняется сужение полей зрения,

скотомы в центральной зоне обоих глаз до 5-10

градусов, цветовое зрение: дисхроматопсия.

Выводы

Представленный случай ярко иллюстрирует

сложность диагностики и вариабельность течения

атрофии Лебера: у пациента 13 лет сформировалась

двусторонняя атрофия зрительных нервов в

течение одного года и девяти месяцев; исключено

органическое поражение ГМ; при генетическом обследовании

выявлены вторичные мутации митохондриальной

ДНК; спонтанная стойкая ремиссия в течение

двух лет; в ходе исследования генетического

материала родителей выявились рецессивные мутации

митохондриальной ДНК у отца и матери пациента.

Механизмы патогенеза наследственной атрофии

зрительных нервов Лебера на сегодняшний день

продолжают изучаться. Диагностика данного заболевания

сложна и поэтому мы разделяем мнение

ряда авторов, что «…каждый случай этого заболевания

требует публичного обсуждения»[5].

Землянушина С.М.

https://orcid.org/0000-0002-8758-6643

Вашкулатова Э.А.

https://orcid.org/0000-0003-0395-9893

Землянушин Л. С.

https://orcid.org/0000-0003-2136-2919

Соколова А.А

https://orcid.org/0000-0001-5258-0017

Балагдашова Г.Т.

https://orcid.org/0000-0002-0802-8695


1. Маслова Н.Н., Андреева Е.А., Ерохина Е.В. Болезнь Лебера.

Клиническое наблюдение // Бюллетень сибирской медицины. —

2013. — том 12. — №5. — С. 126-132.

2. Leber T. Ueber hereditäre undangeleg te Sehnervenleiden

[О наследственных и врожденных нарушениях зрительного нерва]

AlbrechtVon Graefes ArchKlin Exp Ophthalmol. — 1871. — 17. —

С. 249–291.

3. Невиницына, Т.А. Молекулярные механизмы наследственных

заболеваний зрительного нерва и патогенетическое обоснование

терапевтического подхода к их лечению. — Москва, 2018. — 24 с.

4. Cherise Meyerson, Greg Van Stavern, Collin McClelland

Leber hereditary optic neuropathy: current perspectives // Clinical

Ophthalmology. — 2015; (9): 1165-1176.

5. Головкин В.И., Шандурина А.Н., Фоминцева М.В. и др. Случай

атрофии Лебера: диагностика и лечение.





Том 17, № 7. 2019


УДК 616.89-008.464

Ф.А. СИДДИКОВ 1 , А.В. ФАТТАХОВА 1 , А.А. СОКОЛОВА 1, 2

1

БУ Ханты-Мансийская государственная медицинская академия

2

БУ Окружная клиническая больница, г.Ханты-Мансийск

Клинический случай транзиторной глобальной

амнезии


Сиддиков Фарходжон Абдурахим угли — студент 6 курса ХМГМА

Адрес: 628011, г. Ханты-Мансийск, ул. Мира, д. 40, тел.: +7-904-479-96-90, e-mail: fsiddikov@mail.ru

В статье рассматривается клинический случай транзиторной глобальной амнезии у пациентки 52 лет на фоне чрезмерного

психоэмоционального перенапряжения и гипертонического криза. Дебют заболевания пришелся на начало октября

2018 г. в виде снижения памяти. Мнестические расстройства регрессировали в течение суток без восстановления

памяти на период амнезии. В неврологическом статусе: общемозговые и менингеальные симптомы отрицательные. Пациентка

эмоционально лабильна, критика к заболеванию снижена. Память на сегодняшние события снижена. При цветном

дуплексном сканировании внечерепных отделов брахиоцефальных артерий, выявлены признаки диффузных атеросклеротических

изменений в стенках сосудов брахиоцефального ствола, с показателями кровотока в пределах возрастной нормы,

непрямолинейность хода позвоночных артерий.

Ключевые слова: транзиторная глобальная амнезия.

(Для цитирования: Сиддиков Ф.А., Фаттахова А.В., Соколова А.А. Клинический случай транзиторной глобальной амнезии.


DOI: 10.32000/2072-1757-2019-7-173-174

F.A. SIDDIKOV 1 , A.V. FATTAKHOVA 1 , A.A. SOKOLOVA 1,2

1


2

District Clinical Hospital, Khanty-Mansiysk

Clinical case of transient global amnesia

Contact details:

Siddikov F.A. — 6-year student

Address: 40 Mira St., Khanty-Mansiysk, Russian Federation, 628011, tel.: +7-904-479-96-90, e-mail: fsiddikov@mail.ru

The article discusses a clinical case of transient global amnesia in a 52-year-old patient against the background of excessive

psychoemotional overstrain and hypertensive crisis. The debut of the disease occurred in early October 2018 in the form of a decrease

in memory. Mnestic disorders regressed during the day without memory recovery for the period of amnesia. In neurological status:

cerebral and meningeal symptoms are negative. The patient is emotionally labile, criticism of the disease is reduced. Memory for

today’s events is reduced. Color duplex scanning of the extracranial divisions of the brachiocephalic arteries showed signs of diffuse

atherosclerotic changes in the walls of the vessels of the brachiocephalic trunk, blood flow within the normal age range, and the

vertebral arteries not straightforward.

Key words: transient global amnesia.

(For citation: Siddikov F.A., Fattakhova A.V., Sokolova A.A. Clinical case of transient global amnesia. Practical Medicine. 2019.

Vol. 17, № 7, P. 173-174)

Транзиторная глобальная амнезия (TГА, transient

global amnesia) — клинический синдром, характеризующийся

внезапным развитием антероградной

и ретроградной амнезии, не связанный с другим

неврологическим дефицитом и регрессирующий в

течение 24 ч.

Впервые как отдельная нозологическая форма

описана американским неврологом, нейрофизиологом

M.B. Bender в 1956 г., и до настоящего времени

изучение данного заболевания остается актуальным,

проводится множество исследований с получением

фактов, раскрывающих новые механизмы

патогенеза, выдвигаются новые гипотезы. Термин

ТГА был введен в клиническую практику Fisher и

Adams в 1964 г. [1].

Транзиторная глобальная амнезия чаще развивается

у женщин среднего и пожилого возраста,

соотношение женщин и мужчин составляет 4:1.


Том 17, № 7. 2019

Распространенность ТГА в 2018 г. составила 5–10

случаев на 100 000 населения, но истинная частота

неизвестна, так как нарушения памяти имеют преходящий

характер, больные не всегда обращаются

к врачу в момент развития амнезии. Исход ТГА в

большинстве случаев благоприятный, реже наблюдаются

повторные приступы амнезии или мозговой

инсульт. Тем не менее специалисты активно изучают

это заболевание, поскольку оно может сигнализировать

о наличии в организме человека серьезных

проблем вплоть до сосудистых патологий

и злокачественных опухолей. В некоторых случаях

кратковременная потеря памяти является признаком

рака головного мозга [2].

В последнее время частота встречаемости ТГА

увеличиваются среди пациентов ХМАО-Югры, ежегодно

в окружной клинической больнице г. Ханты-

Мансийска регистрируется 2–3 случая ТГА.

Цель исследования — проанализировать течение

ТГА на клиническом примере.


Пациентка В., 52 лет, в начале октября 2018 г.

поступила в неврологическое отделение с жалобами

на снижение памяти, умеренно выраженную головную

боль диффузного характера. Из анамнеза

известно, что снижение памяти возникло на фоне

психоэмоционального стресса (была на заседании

в суде), амнезировала период с момента выхода из

зала суда и до того момента, как ее нашел муж на

остановке, что составило около 6 ч. Зафиксированы

цифры АД 185/130 мм. рт. ст., приняла Капотен —

1 таблетку под язык, самостоятельно обратилась в

приемное отделение ОКБ. С подозрением на острое

нарушение мозгового кровообращения была госпитализирована

в неврологическое отделение.

При осмотре: общее состояние средней тяжести

по заболеванию, сознание ясное, продуктивный

контакт доступен, ориентируется в собственной

личности: верно называет имя, возраст, место работы,

узнает родственников, но не может описать

события после заседания суда, дезориентирована

во времени. Положение активное. Телосложение

правильное. Питание удовлетворительное. Кожный

покров без повреждений (в том числе головы),

обычной окраски, нормальной влажности и эластичности.

Тоны сердца ясные, ритмичные, ритм правильный.

АД 160/100 мм. рт. ст., ЧСС = 89 уд./мин.

В неврологическом статусе: общемозговые и менингеальные

симптомы отрицательные. Пациентка

эмоционально лабильна, критика к заболеванию

снижена. Память на сегодняшние события снижена.

Очаговых неврологических расстройств, нарушений

речи, гнозиса, праксиса, мышления не выявлено.

Для исключения ОНМК 28.10.2018 выполнена

компьютерная томография головы: патологии не

выявлено. На ЭКГ от 29.10.2018: синусовый ритм

с частотой 59–66 ударов в минуту, горизонтальное

положение электрической оси сердца, умеренные

изменения миокарда, неполная блокада правой

ножки пучка Гиса. При цветном дуплексном сканировании

внечерепных отделов брахиоцефальных

артерий выявлены признаки диффузных атеросклеротических

изменений в стенках сосудов брахиоцефального

ствола, с показателями кровотока

в пределах возрастной нормы, непрямолинейность

хода позвоночных артерий. При УЗИ почек выявлена

каликоэктазии с обеих сторон. На МРТ головного

мозга от 6.11.2018 изменений не выявлено.

По результатам лабораторных исследований: в

ОАК — лейкоцитоз, ускоренное СОЭ; по данным

коагулограммы: протромбиновый индекс, уровень

фибриногена — выше нормы, АПТВ — ниже нормы;

в биохимическом анализе крови — повышен уровень

холестерина, триглицеридов, ЛПНП; электролиты:

натрий — 153 (норма 136–145 ммоль/л); калий

— 5,3 (норма 3,5–5,5 ммоль/л); хлориды — 109

(норма 98–107 ммоль/л).

На фоне терапии (пирацетам 20% по 10,0 1 раз

в день, винпоцетин 2,0 на 200 мл натрия хлорида

0,9% в/в капельно, сульфатом магния 25% 10,0 на

200 мл натрия хлорида 0,9% в/в капельно, актовегин

200 мг в/в капельно, диазепам 2,0 на 200 мл натрия

хлорида 0,9% в/в капельно, периндоприл 2 мг

утром, ацетилсалициловая кислота 100 мг п/об.,

симвастатин 40 мг в 22:00) гемодинамика стабилизирована,

сохраняется общемозговая симптоматика

и неадекватная оценка речевой продукции, пациентка

выписана для амбулаторного лечения у невролога.

Выводы

Развитие транзиторной глобальной амнезии в

представленном клиническом случае имеет ряд типичных

черт: развитие у женщины пожилого возраста

после чрезмерного психоэмоционального

перенапряжения, купирование расстройства мнестических

функций в течение суток без восстановления

памяти на период амнезии, благоприятный

исход. Учитывая то, что ТГА может развиться как

после чрезмерного психоэмоционального расстройства,

так и на фоне подъема АД без предшествующего

воздействия психоэмоциональных факторов,

остается не вполне ясным, связано ли развитие ТГА

исключительно с гипертоническим кризом или то и

другое было вызвано психоэмоцинальным перенапряжением

и совпало по времени. Однако в любом

случае данное клиническое наблюдение представляется

интересным, так как расширяет терапевтические

представления о церебральных проявлениях

гипертонических кризов и иллюстрирует сложность

диагностики и течение транзиторной глобальной

амнезии у пациентки 52 лет.

Сиддиков Ф.А.

https://orcid.org/0000-0003-3129-1990

Соколова А.А

https://orcid.org/0000-0001-5258-0017


1. Белова Л.А., Машин В.В. Венозная дисциркуляция при хронических

формахцереброваскулярной патологии. — Ульяновск:

УлГУ, 2015. — 132 с.

2. Е.В. Яковлева, О.В. Мысовская, О.С. Лобанова. Транзиторная

глобальная амнезия у больной с гипертоническим кризом:

разбор клинических случаев // Архивъ внутренней медицины. —

2018. — № 1. — С. 77–80.

Том 17, № 7. 2019


УДК 612.8.0

А.А. СОКОЛОВА 1 , Л.С. ЗЕМЛЯНУШИН 1 , С.М. ЗЕМЛЯНУШИНА 1 , Э.А. ВАШКУЛАТОВА 1

1

Ханты-Мансийская государственная медицинская академия, г. Ханты-Мансийск

Аквапорин-4 ассоциированный миелит

(вариант болезни Девика). Клинический случай


Соколова Азалия Айсаровна — кандидат медицинских наук, заведующая кафедрой неврологии и психиатрии.

Адрес: 628011, г. Ханты-Мансийск, ул. Калинина, д. 40, тел.: +7-908-880-06-53, e-mail: sokolovaaz@mail.ru

В статье приведен краткий обзор редкой формы аутоиммунного воспалительно-демиелинизирущего заболевания

ЦНС — оптиконейромиелита. Представлен клинический случай течения болезни Девика, без вовлечения в патологический

процесс зрительных нервов. Диагноз установлен на основании современных критериев диагностики и методов исследования.

Описан положительный опыт применения таргетной терапии с длительной иммуносупрессией на фоне рецидивирующего

течения заболевания.

Ключевые слова: демиелинизирующие заболевания, оптиконейромиелит Девика, аквапорин-4, таргетная терапия.

(Для цитирования: Соколова А.А., Землянушин Л.С., Землянушина С.М., Вашкулатова Э.А. Аквапорин-4 ассоциированный

миелит (вариант болезни Девика). Клинический случай. Практическая медицина. 2019. Том 17, № 7, С. 175-177)

DOI: 10.32000/2072-1757-2019-7-175-177

A.A. SOKOLOVA 1 , L.S. ZEMLYANUSHIN 1 , S.M. ZEMLYANUSHINA 1 , E.A. VASHKULATOVA 1

1


Aquaporin-4-associated myelitis

(variation of Devic’s disease). Clinical case

Contact details:

Sokolova A.A. — Ph. D. (medicine), Head of the Department of Neurology and Psychiatry

Address: 40 Kalinin St., Khanty-Mansiysk, Russian Federation, 628011, tel.: +7-908-880-06-53 e-mail: sokolovaaz@mail.ru

The article provides a brief overview of a rare form of autoimmune inflammatory-demyelinating disease of the central nervous

system — optoneuromyelitis. A clinical case of the course of Devic’s disease, not involving the optic nerves pathological process, is

presented. The diagnosis is made on the basis of modern diagnostic criteria and research methods. The positive experience of using

targeted therapy with long-term immunosuppression, against the background of a recurring course of the disease, is described.

Key words: demyelinating diseases, Devic’s disease, AQUAPORIN-4, targeted therapy.

(For citation: Sokolova A.A., Zemlyanushin L.S., Zemlyanushina S.M., Vashkulatova E.A. Aquaporin-4-associated myelitis

(variation of Devic’s disease). Clinical case. Practical Medicine. 2019. Vol. 17, № 7, P. 175-177)

Оптиконевромиелит (болезнь Девика, ОНМ) —

редкое аутоиммунное воспалительное заболевание

центральной нервной системы, характеризующееся

преимущественным поражением зрительных нервов,

спинного мозга (СМ) и обширным поперечным

или продольным миелитом на уровне грудных,

реже — шейных сегментов при относительной сохранности

структур головного мозга. Первые упоминания

о сочетании поперечного миелита с поражение

зрительных нервов относятся к 1870-м гг. и

принадлежат Allbutt [1] и другим авторам. Впервые

клинические критерии диагноза ОНМ были разработаны

в 1984 г. Gault и Devic. Авторы определяли

данное заболевание как тяжелый монофазный

процесс с массивным одновременным поражением

зрительных нервов и спинного мозга. Было описано

17 собственных и собранных в литературе наблюдений.

В 1927 г. Beck описал рецидивирующие

формы заболевания. За последнее десятилетие научные

представления об ОНМ значительно расширились.

Согласно Международной классификации

болезней (МКБ 10) заболевание представляет собой

отдельную нозологическую единицу: ОНМ (болезнь

Девика), G.36.0. С открытием в 2004 г. высокоспецифичного

биомаркера начался новый этап в

понимании патогенеза. С учетом данного маркера

в 2005 г. предложена модификация диагностических

критериев. На основе новых иммунопатогенетических

представлений расширяются возможности

превентивной терапии. Тем не менее становится все

более очевидным, что ОНМ, как и некоторые другие

воспалительные демиелинизирующие заболевания,


Том 17, № 7. 2019

представляет собой не одну нозологическую единицу

и не «синдром» при разнообразных заболеваниях,

а определенный спектр нозологических вариантов

одной нозологической формы. Данной точке

зрения, представляющей доказательства нозологической

обособленности ОНМ, противопоставляется

иное мнение, доказывающее наличие спектра ОНМ,

включающего ОНМ при РС, ОНМ при системных воспалительных

заболеваниях и болезнь Девика, как

изолированный ОНМ. В 2015 г. были пересмотрены

диагностические критерии заболеваний из спектра

расстройств ОНМ. Определяющим фактором является

статус пациента по антителам к аквапорину-4,

и в зависимости от этого критерии различаются [2].

Оптиконейромиелит является довольно редким

заболеванием среди европейцев, тогда как в странах

Юго-Восточной Азии частота встречаемости

ОНМ среди всех демиелинизирующих заболеваний

достигает 20–30%.[3] В России в настоящее время

данных по встречаемости ОНМ и ассоциированных

расстройств не представлено; описаны отдельные

случаи идиопатического оптиконевромиелита, характеризующегося

сочетанием оптического неврита

и продольного распространенного миелита,

более тяжелым течением и худшим прогнозом по

сравнению с рассеянным склерозом [4]


Пациентка А., 1984 г. р, европеоидной расы до

момента дебюта заболевания считала себя здоровой.

Семейный и анамнез жизни без особенностей.

Начало заболевания в возрасте 25 лет.

Первое обострение: 25.12.2014 — впервые появились

жалобы на онемение верхней половины

тела, левой руки, слабость в руках, выраженную

боль в межлопаточной области, в дальнейшем появились

опоясывающие боли в грудной клетке, задержка

мочеиспускания, запоры. Через 3 недели по

данным МРТ головного мозга отмечается небольшое

скопление жидкости вокруг зрительных нервов с

обеих сторон, несколько больше слева, ход левого

незначительно извит. Патологического накопления

контрастного вещества не определяется. При МРТисследовании

шейного отдела позвоночника до и

после контрастного усиления отмечается веретеновидное

утолщение спинного мозга практически на

всем протяжении, интенсивность сигнала от него

увеличена на Т2-ВИ за счет отека, на этом фоне

определяется более интенсивный участок размерами

10 х 5 мм на уровне тела С6 с гипоинтенсивным

сигналом на Т1-ВИ — вероятнее, киста, субарахноидальные

пространства сдавлены. Центральный

спинномозговой канал на этом уровне расширен до

3 мм. После контрастирования отмечается диффузное

несколько неравномерное накопление КВ спинным

мозгом, начиная от уровня тела С3. При МРТ

грудного отдела позвоночника и спинного мозга с

контрастированием отмечается диффузное увеличение

интенсивности сигнала от спинного мозга

грудного отдела на Т2-ВИ до уровня тела Th10 за

счет отека. После контрастирования отмечается накопление

КВ спинным мозгом до уровня тела Th8,

более интенсивное накопление отмечается в верхнегрудном

отделе. Выставлен диагноз острый поперечный

миелит. Не исключался ОНМ. Получала

пульс-терапию метилпреднизолоном 1 г/сут в/в в

течение 5 дней с положительным эффектом. Полное

восстановление в течение 4 недель.

Второй обострение: 18.03.2015 — быстрое нарастание

проводниковых расстройств чувствительности

с уровня Тh 6, тетрапареза: рефлекторного

в руках, умеренного в ногах, нарушение функции

тазовых органов по типу задержки мочи, кала. По

данным МРТ головного мозга, данных за очаговое

поражение мозга на супра– и инфратенториальном

уровнях не получено. По результатам МРТ спинного

мозга от 20.03.2015: на уровне С6-Th4 визуализируется

умеренно гиперинтенсивный участок

на Т2 томограммах, без четких контуров. В сравнении

с МР-исследованием от 19.01.15 динамика

положительная. АТ к аквапорину 4 (NMO) — 1:160

(норма < 1:10). Регресс симптоматики в течение

2-х месяцев.

Третье обострение: 15.07.2015 — остро развились

онемение и слабость в нижних конечностях,

выраженные боли в спине (грудной уровень), трудности

при передвижении, задержка мочеиспускания.

Восстановление в течение 2 недель. В качестве

превентивной терапии был назначен азатиоприн

100 мг/сут. 12.05.2016 — АТ к аквапорину 4 (NMO)

Ig C +G+M — 1:160 (норма < 1:10) — без динамики

с 2015 г. 15.11.2016 — АТ к аквапорину 4 (NMO) Ig

C +G+M — 1:40 (норма < 1:10) — положительная

динамика от 12.05.2016. 5.2017 — АТ к аквапорину

4 (NMO) Ig C +G+M — 1:80 (норма < 1:10) — отрицательная

динамика от 15.11.2016.

По данным МРТ головного и спинного мозга от

1.12.2016 и 14.06.2017, без отрицательной динамики

по сравнению с обследованием в 2015 г.

4.07.2018 — МРТ орбит с контрастированием: параорбитальная

клетчатка не инфильтрирована,

структура зрительного нерва и прямых мышц глаза

сохранена с обеих сторон. При контрастировании

патологического накопления контраста нет. МРТ

шейно-грудного отдела спинного мозга от 4.07.2018

регистрируется усиление гиперинтенсивного МРсигнал

на Т2 томограмме и на томограмме с подавлением

жира с уровня С6 позвонка и по длиннику

спинного мозга на всем поле исследования (до Th5

позвоночника) с преимущественным расположением

в центральных, передних отделах и в правом боковом

столбе.

На фоне длительного приема азатиоприна отмечалась

стабилизация состояния, ремиссия в течение

3 лет.

Четвертое обострение: 18.08.2018 — появилась

выраженная боль и онемение грудного отдела

позвоночника, онемение внутренней поверхности

бедер, задержка мочи, наросла слабость в ногах

до умеренного парапареза в течение суток. Получала

лечение в неврологическом отделении (пульстерапия

метилпреднизолоном 1 г/сут. в/в в течение

5 дней) с частичным регрессом сенсорных нарушений,

восстановлением мышечной силы и тазовых

расстройств. Продолжала терапию азатиоприном.

Пятое обострение: 9.05.2019 — подостро, на

протяжении нескольких дней появились восходящие

парестезии и слабость в ногах с формированием

нижней параплегии, присоединением легкой

слабости в руках и умеренных задержек мочи. Проведена

пульс-терапия метилпреднизолом с полным

регрессом симптомов. Пациентке оставлен в качестве

базисной терапии азатиоприн 100 мг/сут.

Шестое обострение: 4.07.2019 — поступает в

неврологическое отделение с выраженным болевым

синдром, анестезией с уровня Th7, умеренным

нижним парапарезом, задержкой мочи. По данным

МРТ шейного и грудного отделов спинного мозга от

5.07.2019 регистрируется появление нового очагового

поражения на Т2ВИ на уровне Th6-Th9, в

Том 17, № 7. 2019


остальном без существенной динамики. Учитывая

рецидивирующее течение ОНМ на фоне иммуносупрессивной

терапии (азатиоприн 100 мг/сут.), с целью

индукции пациентке начата терапия ритуксимабом

(РТМ). 25.07.19 — выполнена первая инфузия

РТМ 1000 мг в/в-кап. в 1000 мл физраствора. Введение

препарата осуществлялось с контролируемой

скоростью: начальная скорость инфузии 30 мл/ч,

в дальнейшем, учитывая хорошую переносимость и

стабильную гемодинамику, скорость повышали на

30 мл/ч каждые 30 мин. На 4-м ч возникли миалгии,

скорость инфузии уменьшили до 50 мл/ч, per os тизанидин

4 мг. В 22:00 — вновь усиление миалгий,

per os еще 4 мг тизанидина. Время инфузии составило

20 ч. Других инфузионных реакций не зарегистрировано.

Гемодинамика стабильная. Через сутки

развились пароксизмы стягивающих болей в мыщцах

конечностей. Купированы сибазоном. Вторая

инфузия РТМ выполнена с интервалом 2 недели.

Инфузионных реакций не зарегистрировано. Клинический

анализ крови и биохимические показатели

функции печени и почек без отклонений. Курс

лечения РТМ планируется повторить через год.

Выводы

Приведенное наблюдение в целом соответствует

критериям ОНМ. Описанный случай заболевания

представляет один из вариантов спектра рецидивирующего

ОНМ. Для данного случая может быть

использован термин «идиопатический», поскольку

отсутствуют данные о каких бы то ни было этиологических

факторах. Введение РТМ у пациентов с

ОНМ позволяет добиться быстрого положительного

клинического эффекта при относительно низком

уровне токсичности проводимой терапии. Ремиссия

по основному заболеванию сохраняется в течение

всего времени эффективного действия препарата

(от 6 до 12 мес.), что подтверждают данные

большого числа исследований по использованию

моноклональных химерных антител к белку CD20

B-лимфоцитов при ОНМ.

Соколова А.А.

https://orcid.org/0000-0001-5258-0017

Землянушин Л.С.

https://orcid.org/0000-0003-2136-2919

Землянушина С.М.

https://orcid.org/0000-0002-8758-6643

Вашкулатова Э.А.

https://orcid.org/0000-0003-0395-9893


1. Albutt T.C. On the ophthalmoscopic signs of the spinal disease //

Lancet. — 1870. — Vol. 1. — P. 7–78.

2. Radaelli M., Merlini A., Greco R. et al. Autologous bone marrow

transplantation for the treatment of multiple sclerosis // Curr Neurol

Neurosci Rep. — 2014. — Vol. 14 (9). — 478 p.

3. Kira J. Multiple sclerosis in the Japanese popul // Lancet.

Neurology. — 2003. — Vol. 2 (2). — P. 117–127.

4. Тотолян Н.А., Скоромец А.А. Оптиконейромиелит: учебное

пособие. — СПб.: Изд-во НИИЭМ имени Пастера, 2009. — 56 с.


Том 17, № 7. 2019

УДК 616.833.15

И.Г. ТРУХАНОВА 1, 2 , Е.О. ГОЛЬДИН 2 , А.Д. ГУРЕЕВ 1, 2 , П.Ю. СТОЛЯРЕНКО 1

1

Самарский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Самара

2

Клиники Самарского государственного медицинского университета, г. Самара

Клинический случай применения методики

нейростимуляции при установке катетера для

продленной анестезии 3-й ветви тройничного

нерва


Труханова Инна Георгиевна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой анестезиологии, реаниматологии и скорой

медицинской помощи, главный внештатный специалист по скорой медицинской помощи Минздрава Самарской области

Адрес: 443099, г. Самара, ул. Чапаевская, д. 89, тел.: +7-927-651-23-65, e-mail: innasmp@yandex.ru

В статье представлен случай применения методики нейростимуляции с целью постановки катетера для продленной

анестезии третьей (нижнечелюстной) ветви тройничного нерва пациенту с посттравматической деформацией нижней

челюсти. Пациенту с переломом тела нижней челюсти справа трехнедельной давности назначена операция «Удаление зубов

1.6, 2.3, 3.5, 4.4, 4.7. Репозиция отломков, остеосинтез накостной титановой мини-пластиной». В качестве анестезиологического

обеспечения выбрана методика сочетанной анестезии с постановкой катетера для продленной блокады 3-й

ветви тройничного нерва с целью послеоперационного обезболивания. Описание данного случая направлено на привлечение

внимания к новым и развивающимся технологиям нейровизуализации, которые увеличивают вероятность успешного

выполнения нейроаксиальных блокад, уменьшая вместе с тем их травматичность и процент возникновения осложнений.

Ключевые слова: нейроаксиальная блокада, тройничный нерв, продленная анестезия.

(Для цитирования: Труханова И.Г., Гольдин Е.О., Гуреев А.Д., Столяренко П.Ю. Клинический случай применения методики

нейростимуляции при установке катетера для продленной анестезии третьей ветви тройничного нерва. Практическая медицина.

2019. Том 17, № 7, С. 178-180)

DOI: 10.32000/2072-1757-2019-7-178-180

I.G. TRUKHANOVA 1, 2 , E.O. GOLDIN 2 , A.D. GUREEV 1, 2 , P.Yu. STOLYARENKO 1

1

Samara State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, Samara

2

Clinics of Samara State Medical University, Samara

Clinical case of the use of neurostimulation technique

when installing a catheter for prolonged anesthesia

of the third branch of the trigeminal nerve

Contact details:

Trukhanova I.G. — MD, Professor, Head of the Department of Anesthesiology, Intensive Care and Emergency Medicine, Chief external expert of

emergency medicine of the Ministry of Health of the Samara Region

Address: 89 Chapaevskaya St., Samara, Russian Federation, 443099, tel.: + 7-927-651-23-65, e-mail: innasmp@yandex.ru

The article presents the case of application of the neurostimulation technique with the aim of placing a catheter for prolonged

anesthesia of the third (mandibular) branch of the trigeminal nerve to a patient with post-traumatic lower jaw deformation. The patient

with the three-week right-side lower jaw fracture was assigned the operation «Extraction of teeth 1.6, 2.3, 3.5, 4.4, 4.7. Reposition of

fragments, osteosynthesis with a bone titanium mini-plate». The method of combined anesthesia with catheter placement for prolonged

blockade of the third branch of the trigeminal nerve for the purpose of postoperative analgesia was chosen as anesthetic support. The

description of this case is aimed at drawing attention to new and developing neuroimaging technologies that increase the likelihood of

successful completion of neuroaxial blockades, while reducing their invasiveness and the percentage of complications.

Key words: neuroaxial blockade, trigeminal nerve, prolonged anesthesia.

Том 17, № 7. 2019


(For citation: Trukhanova I.G., Goldin E.O., Gureev A.D., Stolyarenko P.Yu. Clinical case of the use of neurostimulation technique

when installing a catheter for prolonged anesthesia of the third branch of the trigeminal nerve. Practical Medicine. 2019. Vol. 17,

№ 7, P. 178-180)

Современная медицина знает множество проявлений

и последствий явления, которое называется

«хирургический стресс», основная масса которых

незаметна глазу и реализуется в различные сроки

операционного и послеоперационного периода

[2, 5]. Тем не менее наука пока не знает универсального

и абсолютно безопасного средства защиты

от хирургической травмы. Вследствие этого

наиболее обоснованной представляется концепция

мультимодальной анестезии, при которой комбинируются

несколько методик и препаратов — с целью

усиления нужного нам эффекта и уменьшения количества

и качества побочных реакций и осложнений

[1, 3]. В связи с развитием более безопасных

методов общей анестезии, а также вероятностью

дополнительной травматизации и возникновения

осложнений методики проведения операций в области

головы и шеи под сочетанной анестезией в

последнее время стали применяться гораздо реже.

Однако появление новых современных методик

нейровизуализации облегчает выполнение проводниковой

анестезии в челюстно-лицевой хирургии

и делает возникновение побочных реакций и осложнений

менее вероятным [4]. Приводим описание

клинического случая продленной анестезии 3-й

ветви тройничного нерва с применением методики

нейровизуализации нейростимулятором B. Braun

Stimuplex. Пациент Н., 23.05.1989 г. р., поступил

в отделение челюстно-лицевой хирургии Клиник

ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России 27.11.2018 в

плановом порядке с диагнозом «Посттравматическая

деформация нижней челюсти» и жалобами на

деформацию нижней челюсти, нарушение прикуса,

затрудненное пережевывание пищи и периодические

боли в области перелома. Из анамнеза: травму

получил 9.11.2018. Сознание терял. Тошноты, рвоты

не было. 9.11.2018 доставлен каретой скорой

помощи в ГБУЗ СО «Самарская медико-санитарная

часть № 2» Промышленного района. Временная иммобилизация

не проводилась. 27.11.2018 г. госпитализирован

в Клиники ФГБОУ ВО СамГМУ МЗ РФ

в плановом порядке. Аллергологический анамнез

не отягощен. Операций и трансфузии компонентов

крови не было. Объективный статус на момент

осмотра анестезиологом-реаниматологом: рост —

172 см, вес — 70 кг, ИМТ — 21,1 кг/м². Общее состояние

удовлетворительное. Сознание ясное.

Телосложение правильное. Положение активное.

Кожный покров телесного цвета, сухой, теплый.

Язык влажный, чистый. Открывание рта — IV балла

по шкале Маллампати. В легких выслушивается

симметричное везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются.

Частота дыхательных движений — 16

в минуту. Периферическая сатурация — 98%. При

аускультации сердца выслушиваются ясные, ритмичные

тоны. Шумы не выслушиваются. ЧСС = Ps —

85 в минуту. Артериальное давление 120 и 80 мм

рт. ст. на обеих руках. Живот мягкий, безболезненный.

Симптом поколачивания по почечной области

отрицательный с обеих сторон. Физиологические

отправления в норме. Status Localis: лицо асимметрично

за счет деформации нижней челюсти справа.

Кожные покровы обычной окраски, в складку собираются.

Подкожных кровоизлияний и разрывов

слизистой оболочки нет. Отмечается тугоподвижность

костных отломков в области подбородка нижней

челюсти справа. Симптом «ступеньки» положительный,

в области подбородка справа. Прикус

нарушен. Данные лабораторных исследований —

общий анализ крови и мочи, биохимические показатели

без особенностей. ЭКГ — синусовый ритм,

вариант нормы. Данные рентгенографии: перелом

тела нижней челюсти справа в области зуба 4.4 со

смещением (рис. 1). Пациенту назначена операция

на 30.11.2018: удаление зубов 1.6, 2.3, 3.5, 4.4,

4.7. Репозиция отломков, остеосинтез накостной

титановой мини-пластиной. Выбор анестезиологического

обеспечения: общая комбинированная

анестезия с ИВЛ (мидазолам 5 мг, тримепередин

20 мг, кетамин 100 мг, пропофол 200 мг, фентанил

500 мкг, севофлюран 0,8 МАК, рокуроний 100 мг) и

установка катетера для продленной проводниковой

анестезии / аналгезии 3-й ветви тройничного нерва

(ропивакаин). 30.11.2018 перед операцией, в условиях

операционной, соблюдая правила асептики и

антисептики, после обработки операционного поля

(спирт 70% трижды) под местной инфильтрационной

анестезией (лидокаин 20 мг) установлен катетер

(использован набор BBraun Contiplex D с иглой

55 мм 18 G и катетером 400 мм 20 G) для продленной

анестезии / аналгезии 3-й ветви тройничного

нерва, подскуло-крыловидным доступом справа, с

применением методики нейровизуализации нейростимулятором

B. Braun Stimuplex. С целью визуализации

чувствительных волокон тройничного нерва

использованы параметры нейростимулятора с

длиной импульса 0,3 мс. Особенностей в процессе

установки катетера не отмечено (рис. 2). После

установки катетера 20 G и введения по нему 10 мг

ропивакаина далее осуществлена индукция в наркоз

с последующей назотрахеальной интубацией.

В условиях общей комбинированной анестезии выполнена

операция (рис. 1). В послеоперационном

периоде общее состояние пациента ближе к удовлетворительному.

В течение первых двух дней по-

Рисунок 1. До и после реконструкции нижней

челюсти

Figure1. Before and after reconstruction of the

lower jaw


Том 17, № 7. 2019

На современном уровне развития клинической

анестезиологии накоплено большое количество

знаний и методик, целью которых является минимизация

последствий «хирургического стресса»

у пациента [5, 6]. Описывая данный клинический

случай, мы хотим показать, что применение новых

методов нейровизуализации облегчает проведение

сочетанной анестезии и соблюдение концепции

мультимодальности в обезболивании при операциях

в области головы и шеи, сводя к минимуму

вероятность возникновения побочных реакций и

осложнений.

Труханова И.Г.

https://orcid.org/0000-0002-2191-1087

Гольдин Е.О.

https://orcid.org/0000-0002-6244-6046

Гуреев А.Д.

https://orcid.org/0000-0001-8389-7244

Cтоляренко П.Ю.

https://orcid.org/0000-0002-0691-3121

Рисунок 2. Процедура нейровизуализации

Figure 2. Neuroimaging procedure

сле операции жалобы на отек и умеренные боли

ноющего характера (визуальная аналоговая шкала

боли = 4–5 баллов), купируемые введением по катетеру

10–15 мг ропивакаина (визуальная аналоговая

шкала боли = 0–1 баллов). Проводилась противовоспалительная

и десенсибилизирующая терапия

(дексаметазон, хлоропирамин) Осложнений или побочных

реакций со стороны анестезиологического

обеспечения в процессе наблюдения за пациентом

в течение госпитализации не выявлено. Катетер

для продленной проводниковой анестезии 3-й

ветви тройничного нерва у пациента извлечен на

пятый день послеоперационного периода в связи

с уменьшением интенсивности болевых ощущений

(визуальная аналоговая шкала боли = 0–1 баллов).


1. Gordon D.B., de Leon-Casasola O.A. et al. Guidelines on the

Management of Postoperative Pain // The Journal of Pain. — 2016. —

Vol. 17 (2). — P. 158–166.

2. Desborough J.P. The stress response to trauma and surgery //

Br. J. Anaesth. — 2000. — P. 109–117.

3. Kehlet H., Dahl J.B. The value of «multimodal» or «balanced

analgesia» in postoperative pain treatment // Anest. Analg. —

1993. — Р. 1048–1056.

4. Miller R.D. Анестезия Рональда Миллера. — СПб.: «Человек»,

2015. — C. 1759–1790.

5. Овечкин А.М. Послеоперационная боль: состояние проблемы

и современные тенденции послеоперационного обезболивания

// Регионарная анестезия и лечение острой боли. — 2015; —

№ 9 (2). — С. 29–39.

6. Печерский В.Г., Марочков А.В. Блокада седалищного нерва

фармацевтической композицией лидокаина и ропивакаина (2:1) с

коротким временем развития блока периферического нерва и длительным

послеоперационным обезболиванием // Регионарная анестезия

и лечение острой боли. — 2017. — № 11 (1). — С. 36–40.





Том 17, № 7. 2019



I. Описание статистического анализа должно быть представлено в виде подраздела под названием

«Статистический анализ» в конце раздела «Материалы и методы».

II. Необходимо указать, какое программное обеспечение использовалось для статистического

анализа данных (название и номер версии пакета программ, компанию-производителя). Необходимо

подробно описать используемые в работе статистические методы, цели их применения с указанием

данных, в отношении которых они применялись.

III. Для описания количественных данных, имеющих нормальное распределение, следует

использовать среднее арифметическое (М) и стандартное отклонение (SD), которые рекомендуется

представлять в формате М (SD), а не М±SD. Т.е., например, не 5,2 ± 3,2, а 5,2 (3,2). При распределении

признаков, отличающемся от нормального, следует описывать их в виде медианы с указанием

25-го и 75-го перцентилей в формате (Me(Q1;Q3)). Качественные показатели рекомендуется

представлять, как в абсолютных, так и в (%) относительных величинах.

Стандартную ошибку среднего (m) для описания вариабельности данных

применять не рекомендуется.

IV. В описании статистического анализа необходимо указать, какая величина уровня значимости

(р) принята за критическую при интерпретации результатов статистического анализа. Cледует

указывать точные значения р с двумя знаками после запятой (например, р = 0,03 или 0,22) или

до первого отличающегося от нуля знака. Для близких к нулю значений указывается р<0,001.

Это наименьшее значение р, которое требуется указывать.

V. В примечаниях к таблицам с межгрупповыми сравнениями необходимо указать статистический

метод, применявшийся для сравнения.

VI. Cогласно "ГОСТ Р 50779.10-2000 «Статистические методы. Вероятность и основы статистики.

Термины и определения», М.: Госстандарт России", в текстах статей термин "Достоверность

различий» использовать не рекомендуется: следует писать «Статистическая значимость».

Пример оформления раздела «Статистический анализ»:

Статистический анализ полученных результатов проводился в программе SPSS Statistics 22.0.

Анализ количественных данных на нормальность распределения проводился с помощью

критерия Шапиро-Уилка. Оценка значимости различий количественных данных, подчиняющихся

закону нормального распределения, проводилась с использованием t-критерия Стьюдента для

независимых выборок. Оценка значимости различий количественных данных, не подчиняющихся

закону нормального распределения, проводилась с использованием U-критерия Манна-Уитни.

Для количественных данных, имеющих нормальное распределение, рассчитывалось среднее

арифметическое и стандартное отклонений M(SD). Для количественных данных, не имеющих

нормального распределения, рассчитывалась медиана, первый и третий квартили (Me [Q1;Q3]).

Оценка значимости различий качественных данных проводилась с использованием критерия хиквадрат.

Для оценки различий критическим уровнем значимости принималось значение p<0,05.

Ответы на все вопросы по применению статистического анализа в статьях, направляемых в

журнал «Практическая медицина», можно получить:

Ланг Т., Альтман Д. Основы описания статистического анализа в статьях, публикуемых в

биомедицинских журналах. Руководство «Статистический анализ и методы в публикуемой

литературе (САМПЛ)». Медицинские технологии. Оценка и выбор. 2014; 1(15): 11–16.


Том 17, № 7. 2019

ПРАВИЛА ОФОРМЛЕНИЯ МАТЕРИАЛОВ В ЖУРНАЛ «ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА»

Журнал «Практическая медицина» включен в перечень ВАК (01.12.2015)

• электронная версия на сайте научной библиотеки (www.elibrary.ru);

• архивная версия журнала – www.pmarchive.ru;

• сайт редакции – www.mfvt.ru

Перед отправкой статьи в редакцию просим Вас внимательно ознакомиться с условиями опубликованного

на данной странице Лицензионного договора.

Обращаем Ваше внимание, что направление статьи в редакцию означает согласие с его условиями.

1. Рукописи статей представляются в электронном виде на е-mail главного редактора — д.м.н.,

профессора Мальцева Станислава Викторовича — maltc@mail.ru.

2. Журнал ориентирован на представителей медицинской науки и практикующих врачей различных

специальностей, поэтому приветствуются статьи по результатам проведенных научных исследований,

лекций для специалистов на актуальные темы и обзоры литературы, отражающие современное состояние

проблем диагностики, профилактики и лечения отдельных заболеваний и синдромов.

Объем статей:

— для оригинальной работы — не более 10 страниц;

— для лекции или обзора литературы — не более 15 страниц;

— для описания клинического наблюдения — не более 5 страниц.

3. Вместе со статьей отдельными файлами направляются отсканированное направительное письмо

учреждения, заверенное ответственным лицом (проректор, зав. кафедрой, научный руководитель

!

НЕ ДОПУСКАЕТСЯ НАПРАВЛЕНИЕ В РЕДАКЦИЮ РАБОТ, КОТОРЫЕ ОПУБЛИКОВАНЫ В ДРУГИХ ИЗДАНИЯХ ИЛИ ОТПРАВЛЕНЫ

ДЛЯ ПУБЛИКАЦИИ В ДРУГИЕ ЖУРНАЛЫ

работы), и отсканированный Лицензионный договор на имя главного редактора профессора Мальцева

Станислава Викторовича.

4. При оформлении материала (лекции, обзора, оригинальной статьи) необходимо соблюдать

следующий порядок изложения текста:

— Ф.И.О. всех авторов, указать ответственного автора для переписки;

— учреждение(я), в котором(ых) работают авторы, его почтовый адрес с индексом. При наличии

нескольких авторов и учреждений необходимо указать нумерацией принадлежность автора к

конкретному учреждению;

— дополнительная информация обо всех авторах статьи: ученая степень, ученое звание, основная

должность, телефон (рабочий, мобильный), e-mail;

— название статьи (не допускаются сокращения);

— текст статьи: введение (актуальность статьи с обоснованием постановки цели и задачи

исследования); материал и методы; результаты; обсуждение; заключение (для оригинальных статей);

— список литературы.

5. К каждой статье необходимо написать два структурированных резюме на русском и английском

языках объемом от 15 до 30 строк (введение, цель исследования, материал и методы, результаты,

заключение/выводы). Обращаем внимание авторов на необходимость составления качественных резюме

для каждой статьи. Резюме, не повторяя статьи, дает возможность ознакомиться с ее содержанием без

обращения к полному тексту, т.е. краткое содержание статьи с ее основными целями исследования,

пояснениями, как было проведено исследование, и результатами. Английский вариант резюме не должен

быть дословным переводом русскоязычного резюме.

В конце резюме с красной строки нужно указать 3-5 ключевых слов или выражений, которые отражают

основное содержание статьи.

6. Текст печатается в текстовом редакторе Word, шрифт Times — New Roman, размер шрифта

(кегль) — 12 пунктов, междустрочный интервал — 1,5. Нумерация страниц — внизу, с правой стороны.

Текст статьи

не должен дублировать данные таблиц.

7. Рисунки должны быть четкими, фотографии — контрастными. Электронные версии рисунков,

фотографий, рентгенограмм представляются в формате .jpeg c разрешением не менее 300 ppi и шириной

объекта не менее 100 мм. Таблицы, графики и диаграммы строятся в редакторе Word, на осях должны

быть указаны единицы измерения. Иллюстративный материал с подписями располагается в файле после

текста статьи и списка литературы и, за исключением таблиц, обозначается словом «рисунок». Число

таблиц не должно превышать пяти, таблицы должны содержать не более 5-6 столбцов.

8. Все цифровые данные должны иметь соответствующие единицы измерения в системе СИ, для

лабораторных показателей в скобках указываются нормативные значения.

При использовании в статье малоупотребительных и узкоспециальных терминов необходим

терминологический словарь. Сокращения слов и названий, кроме общепринятых сокращений мер,

Том 17, № 7. 2019


физических и математических величин и терминов, допускается только с первоначальным указанием

полного названия и написания соответствующей аббревиатуры сразу за ним в круглых скобках.

Употребление в статье необщепринятых сокращений не допускается.

При описании лекарственных препаратов должно быть указано международное непатентованное

наименование (МНН). Торговое название, фирма-изготовитель и страна производства описываемых

лекарственных препаратов, биологически активных добавок и изделий медицинского назначения

могут быть указаны в случае участия компании-производителя в разделе «Лекарственные препараты и

оборудование».

В этом случае публикация сопровождается формулировкой «реклама» или «на правах рекламы». Все

названия и дозировки должны быть тщательно выверены.

9. Список использованной в статье литературы прилагается в порядке цитирования источников, а не

по алфавиту. Порядковый номер ссылки должен соответствовать порядку его цитирования в статье. В

тексте указывается только порядковый номер цитируемого источника в квадратных скобках в строгом

соответствии со списком использованной литературы (не более 30-35 источников).

В списке литературы указываются:

• при цитировании книги: фамилии и инициалы авторов, полное название книги, место, издательство и

год издания, количество страниц в книге или ссылка на конкретные страницы;

• при цитировании статьи в журнале: фамилии и инициалы авторов (если авторов более четырех,

то указывают три, добавляя «и др.» или «et al.»), полное название статьи, полное или сокращенное

название журнала, год издания, том, номер, цитируемые страницы;

• в статье допускаются ссылки на авторефераты диссертационных работ, но не сами диссертации, так

как они являются рукописями.

Список литературы должен быть оформлен в соответствии с ГОСТ Р 7.0.5-2008 «Библиографическая

ссылка. Общие требования и правила составления». С текстом можно ознакомиться на нашем сайте,

а также посмотреть правильное оформление списка литературы на примере (см. ниже). Авторы

статей несут ответственность за неправильно оформленные или неполные данные по ссылкам,

представленным в списке литературы.

10. Все присланные работы подвергаются рецензированию. Редакция оставляет за собой право

сокращения публикуемых материалов и адаптации их к рубрикам журнала. Статьи, не оформленные в

соответствии с данными правилами, к рассмотрению не принимаются и авторам не возвращаются.

В связи с повышением требований к оформлению публикуемых материалов, а также в целях

увеличения Ваших показателей цитируемости и видимости в международном научном сообществе

просим Вас зарегистрироваться на сайте https://orcid.org и указать в статье идентификационный код

(ORCID ID).

За публикации статей с аспирантов плата не взимается. Для этого аспирант к присылаемой

статье должен приложить документ, подтверждающий его статус, заверенный печатью и подписью

руководства учреждения. В случае публикации статьи аспиранта он указывается первым автором.

Редакция не практикует взимание платы за ускорение публикации.

Если по результатам рецензирования статья принимается к публикации, редакция предлагает

автору(ам) оплатить расходы, связанные с проведением предпечатной подготовки статьи (корректурой,

версткой, согласованием, почтовыми расходами на общение с авторами и рецензентами, пересылкой

экземпляра журнала со статьей автора). Стоимость расходов определяется из расчета 500 рублей за

каждую машинописную страницу текста, оформленную согласно настоящим Правилам. Автору(ам)

направляют счет на оплату на

e-mail, указанный в статье. Сумму оплаты можно перечислить на наш счет в любом отделении

Сбербанка России, Наши реквизиты:

Наименование получателя платежа: ООО «Практика»

ИНН 1660067701, КПП 166001001

Номер счета получателя платежа: 40702810962210101135 в Отделении № 8610 СБЕРБАНКА РОССИИ

г. Казань, Приволжское отделение № 6670 г. Казань

БИК 049205603

К/с 30101810600000000603

Наименование платежа: издательские услуги

Плательщик: ФИО ответственного автора статьи, за которую производится оплата

После проведения оплаты просим предоставить квитанцию об оплате издательских услуг по факсу

(843) 267-60-96 или по электронной почте dir@mfvt.ru c обязательным указанием ОТВЕТСТВЕННОГО

автора и НАЗВАНИЯ статьи.


Том 17, № 7. 2019

Пример оформления статьи

И.И. ИВАНОВА 1 , А.А. ПЕТРОВ 2

1

Казанский государственный медицинский университет, г. Казань

2

Ижевская государственная медицинская академия, г. Ижевск

Острые и хронические нарушения мозгового

кровообращения


Иванова Ирина Ивановна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры неврологии и нейрохирургии

Адрес: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел. 8 (843) 222-22-22, e-mail: ivanova@yandex.ru

Резюме:

Цель работы ...

Материал и методы...

Результаты...

Заключение ( выводы)...

Ключевые слова: эпилепсия, острые и хронические нарушения мозгового кровообращения, лечение.

DOI...

I.I. IVANOVA 1 , A.A. PETROV 2

1

Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan

2

Nizhny Novgorod State Medical Academy, Nizhny Novgorod

Acute and chronic disorders of cerebral circulation

Contact:

Ivanova I.I. — Ph. D (medicine), Assistant of the Department of Neurology and Neurosurgery

Address: 36 Butlerov St., 420012, Kazan, Russian Federation, tel.: +7 (843) 272-41-51, e-mail: ivanova@yandex.ru

Summary:

The objective ...

Materials and methods ...

Results: ...

Conclusion ...

Key words: epilepsy, acute and chronic disorders of cerebral circulation, treatment.

Основной текст статьи…..

Указать ORCID всех авторов.


1. Власов П.Н., Шахабасова З.С., Филатова Н.В. Эпилепсия, впервые возникшая у пожилого пациента: диагностика,

дифференциальная диагностика, терапия // Фарматека. — 2010. — №7. — С. 40-47.

2. Cloyd J., Hauser W., Towne A. Epidemiological and medical aspects of epilepsy in the elderly // Epilepsy Res. — 2006. — Vol. 68. —

Р. 39-48.

3. Гехт А.Б. Современные стандарты ведения больных эпилепсией и основные принципы лечения // Consilium medicum. —

2000. — Т. 2, № 2. — С. 2-11.

4.Карлов В.А. Эпилепсия. — М.: Медицина, 1992. — 336 c.

5.Hauser W.A. Epidemiology of Epilepsy // Acta Neurologica Scandinavica. — 1995. — Vol. 162. — P. 17-21.

6.Гехт А.Б. Эпилепсия у пожилых // Журнал неврологии и психиатрии. — 2005. — Vol. 11. — С. 66-67.

Мы будем рады сотрудничать с Вами!

С уважением, редакция журнала «Практическая медицина»

17. №7. 2019

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?