17. №7. 2019

Том 17, № 7. 2019
PRACTICAL MEDICINE 35
пациенток женского пола рекомендуется использовать
леветирацетам и ламотриджин.
Безусловно, лечение должно быть регулярным,
практически все препараты принимают ежедневно
два раза в день. Известно, что ламотриджин может
увеличивать частоту миоклонических припадков у
некоторых пациентов. При фармакорезистентности
могут быть также использованы фенобарбитал,
клоназепам и зонисамид [16]. Несмотря на то, что
клоназепам известен своими нежелательными лекарственными
реакциями, он хорошо контролирует
миоклонические припадки, не влияя при этом на
ГТКП [16].
Пациентам рекомендуется вести дневник приступов,
что помогает осуществлять контроль за
эффективностью лечения. Мониторирование безопасности
терапии проводится регулярно: врач на
приеме контролирует появление потенциальных
побочных эффектов, проводя лабораторные анализы
и осматривая пациентов с частотой один раз
в 3–6 месяцев. После первичной диагностической
ЭЭГ, согласно данным Kasteleijn-NolstTrenité et al.,
около 50% клиницистов повторяют ЭЭГ через 6 месяцев
лечения [16].
Контроль ЭЭГ также назначают при недостаточной
эффективности ПЭС, смене препарата. Эти же
причины, а также наличие побочных эффектов, могут
побудить лечащего врача назначить определение
сывороточной концентрации противоэпилептических
препаратов.
Использование терапевтического лекарственного
мониторинга можно считать наилучшим способом
определения приверженности к лечению, а также
может быть использовано в качестве инструмента
для коррекции лечения [18].
Наличие провоцирующих факторов, увеличивающих
вероятность развития приступов, диктует необходимость
ведения определенного образа жизни.
В частности, большое значение для пациентов с
ЮМЭ имеют регулярный 7–8-часовой сон, ограничение
потребления алкоголя и кофеина, бытовой
фотостимуляции. Не рекомендуется назначение мелатонина
при бессоннице. В отношении плавания
ограничения касаются тех пациентов, у которых
сохраняется риск развития ГТКП. Важно также при
ведении пациенток с ЮМЭ обращать особое внимание
на использование контрацепции, необходимость
разъяснения потенциального влияния перорального
приема ПЭС на развивающийся плод во
время беременности [16].
Сравнительная эффективность и безопасность
противоэпилептических средств при лечении
юношеской миоклонической эпилепсии
Вальпроат натрия долгое время был основным
противоэпилептическим лекарственным средством
для лечения людей с ЮМЭ, при его применении
контроль припадков достигает 80% [19].
В масштабном исследовании SANAD, где пациенты
с ЮМЭ составили четвертую часть всех больных
с идиопатической генерализованной эпилепсией,
была продемонстрирована преимущественная эффективность
вальпроевой кислоты по сравнению с
ламотриджином и топираматом при ИГЭ в целом [20].
В ретроспективном исследовании A. Nicolson et al., в
которое было включено 962 человек с ИГЭ и 357 из
них имели ЮМЭ, монотерапия вальпроатами продемонстрировала
лучший терапевтический эффект по
сравнению с ламотриджином или топираматом, но
качественное статистическое сравнение при этом
не проводилось [9]. A. Chowdhury et al. сравнивали
вальпроаты, ламотриджин и леветирацетам. Их
ретроспективное исследование включало 186 человек.
Анализ результатов фармакологического лечения
пациентов с ЮМЭ, которые наблюдались в одном
центре в течение 30-летнего периода, показал,
что ремиссия была достигнута у 92% пациентов.
Наиболее эффективным лекарственным средством
была вальпроевая кислота [15].
Несмотря на эффективность, применение вальпроевой
кислоты в настоящее время все больше
ограничивается из-за нежелательных лекарственных
реакций (НЛР), тератогенности, нейротоксичности,
влияния на когнитивное развитие потомства
[21, 22, 23]. Европейское агентство по лекарственным
средствам недавно ограничило применение
вальпроевой кислоты у женщин детородного возраста
[24].
В то же время в отношении препарата первого
выбора среди новых ПЭС до сих пор нет достаточной
информации относительно их сравнительной
эффективности, которая основывалась бы на результатах
методологически правильно проведенных
рандомизированных клинических исследований
[15, 25]. Все исследования, опубликованные
в последние годы, имеют преимущественно ретроспективный
обсервационный дизайн.
K. Silvennoinen et al. опубликовали ретроспективный
сравнительный анализ лечения 305 пациентов
с ЮМЭ пятью наиболее используемыми противоэпилептическими
препаратами (вальпроевой
кислотой, леветирацетамом, ламотриджином, фенобарбиталом,
топираматом). По результатам этого
исследования вальпроевая кислота (ВК) продемонстрировала
наибольшую эффективность: 42,7%
пациентов, принимавших ВК, находились в клинической
ремиссии, то есть имели полный контроль
всех видов приступов. Причем в качестве показателя
эффективности исследователи рассматривали
клиническую ремиссию, длившуюся не менее 12
месяцев [24].
При сравнении эффективности между вальпроевой
кислотой и леветирацетамом достоверно значимого
различия не выявлено. 37,1% пациентов, принимавших
леветирацетам, имели полный контроль
припадков в течение не менее 12 месяцев. Различия
в эффективности при сравнении с ламотриджином,
топираматом, фенобарбиталом и карбамазепином
были в пользу вальпроевой кислоты (p < 0,05).
Чаще всего нежелательные лекарственные реакции
развивались при лечении топираматом (45,5%) и
вальпроевой кислотой (37,5%).
При использовании ламотриджина отмечался
самый высокий уровень отмены лечения из-за недостаточной
эффективности (40,8% случаев), но
низкий показатель отмены лечения вследствие НЛР
(10,2%). Леветирацетам отменяли по причине неэффективности
в 25,4%, из-за побочных эффектов
— в 14,9% случаев. При лечении топираматом
отмечалась самая высокая частота прекращения
приема из-за побочных эффектов (у 24,5% пациентов)
[24]. Согласно результатам другого исследования,
проведенного P. Self et al., только 60%
пациентов с ЮМЭ достигают клинической ремиссии
на фоне приема противоэпилептических препаратов
[26].
Chowdhury et al. ретроспективно проанализировали
и сравнили эффективность лечения ЮМЭ у
мужчин и женщин. В исследование было включено
186 пациентов из Шотландии (78 мужчин, 108 женщин)
с диагнозом ЮМЭ [15]. Продолжительность