17. №7. 2019

156 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА Том 17, № 7. 2019
На сегодняшний день данные о наиболее щадящем
доступе с точки зрения радиационной безопасности
весьма противоречивы. Согласно литературным
данным [10] при выполнении коронарной
ангиографии в стандартных одинаковых проекциях
лучевая нагрузка выше при работе с трансрадиальным
доступом в сравнении с трансфеморальным
(ТРФ), что объясняется прежде всего большей затратой
времени на рентгеноскопию.
Тем не менее недавний метаанализ показал, что
у центров, имеющих достаточный опыт применения
лучевого доступа, уровень облучение становится
эквивалентным воздействию трансфеморальных
процедур [8, 11]. В то же время авторы исследования
RAD-Matrix подтверждают мнение о том, что
в современной практике даже у опытных операторов
сохраняется различие между работой с ТФД и
ТРД, и оно может быть намного выше, чем предполагалось
ранее, особенно при таких комплексных
многососудистых вмешательствах, как у пациентов
с инфарктом миокарда без подъема сегмента ST или
у больных с сахарным диабетом [12].
Особым предметом для дискуссий является вопрос
изучения изменения дозы на операционную
бригаду при смене ангиографической проекции и
влияния области облучения пациента на направление
рассеянного излучения. Если первый вопрос
так или иначе освещен в мировой литературе, то
публикации по второму — немногочисленны. В основном
работы по изучению проекционного влияния
на уровень лучевой нагрузки, оказываемой на
пациента и медицинский персонал, выполнены по
интервенционной кардиологии и связаны с изучением
доз при стандартных ангиографических проекциях.
Согласно [10, 13, 14] при расположении
С-дуги в положении LAO (левая косая проекция)
cranial и caudal регистрируется наиболее высокая
доза на оператора, использующего в работе правый
бедренный или правый лучевой доступы. В
этих проекциях рентгеновская трубка располагается
справа от пациента и наиболее приближена к
оперирующему хирургу.
Так, согласно недавнему исследованию [14] в
области инвазивной кардиологии самую низкую
дозу от рассеянного излучения врач получает в
проекциях RAO 20–30° (правая косая проекция). С
другой стороны, он получает наибольшую дозу от
LAO 60–70° при каудальной ангуляции в 0–20°. Эти
данные существенно не разнятся с данным предыдущих
исследований [15].
Если рассмотреть уровень лучевой нагрузки в
других областях инвазивной радиологии (при разных
вариантах эндоурологических операций, в
интервенционной аритмологии, ортопедии, малоинвазивной
хирургии желчевыводящих протоков
и др.), где зона облучения тела пациента совпадает
с зоной операционного доступа, а С-дуга, соответственно,
располагается в непосредственной
близости с интервенционным врачом-радиологом,
то дозы рассеянного излучения могут превышать
дозы, получаемые кардиологом, в 35–180 раз. Что
может быть объяснимо не только коротким расстоянием
от источника ионизирующего излучения, но
и отсутствием должного экранирования от рассеянного
излучения при данных видах оперативных
вмешательств, что делает важным ношение очков
со свинцовым эквивалентом [14], так как хрусталик
глаза является чрезвычайно радиочувствительным
элементом зрительного аппарата человека [5, 16].
В литературе встречаются данные о влияние
конституционных особенностей пациента на профессиональное
облучение операционной бригады.
Так, авторы показали, что в условиях эндоурологической
операционной при использовании рентгеноскопии
у пациентов более крупного телосложения
(напряжение на трубке выше) мощность дозы увеличивается
по сравнению с пациентами астенического
телосложения [17].
Наименее спорным вопросом, влияющим на дозу
как пациента, так и хирурга остается фактор влияния
времени. Совершенно очевидно, что при большем
времени использования рентгеноскопии доза
облучения будет выше и наоборот. Поэтому основным
принципом работы интервенционных специалистов
во всем мире является «As low as reasonably
achievable» (ALARA) [8, 18] — «Настолько низко —
насколько это разумно достижимо». Согласно этому
утверждению весь персонал, работающий в интервенционной
лаборатории, должен понимать основные
принципы радиационной защиты и надлежащего
управления дозой облучения пациентов.
Медицинское облучение должно находиться под
постоянным дозиметрическим контролем [18]. А
доза, полученная пациентом во время проведения
процедуры с использованием ионизирующего излучения,
подлежит регистрации [6].
Однако принципы нормирования дозы — это не
только контроль времени вмешательства, но и грамотное
управление параметрами и техническими
возможностями ангиографической установки, обязательное
использование средств индивидуальной
защиты (СИЗ), а также образованность врачей в области
радиационной безопасности [19].
Операторы всегда должны соблюдать стандарты
радиационной безопасности при работе с источником
излучения, защищая себя соответствующим
экранированием и достаточным расстоянием. В
литературе встречается множество данных об эффективности
СИЗ, а также о снижении лучевой нагрузки
при изменении технических параметров на
рабочей станции [4, 20, 21].
Выводы
Уровень лучевой нагрузки на медицинский персонал
зависит от множества факторов: от выбора
сосудистого доступа, от проекции и положения источника
рентгеновского излучения по отношению
к врачу, от области облучения и вида инвазивного
вмешательства, от продолжительности рентгеноскопии,
а также от использования средств индивидуальной
защиты и уровня образованности
врача-интервенциониста в области радиационной
безопасности. Однако до конца не изучена степень
влияния вышеизложенных факторов на дозу
радиации. Поэтому дальнейшие исследования механизмов
снижения доз облучения медицинского
персонала в интервенционной рентгенологии и радиологии
являются весьма актуальными.
Васеев Д.В.
https://orcid.org/0000-0002-9409-8410
Рыжкин С.А.
https://orcid.org/0000-0003-2595-353Х
Шарафутдинов Б.М.
https://orcid.org/0000-0001-8222-2085
Михайлов М.К.
https://orcid.org/0000-0002-8431-7296
Хасанов Р.Ш.
https://orcid.org/0000-0003-4107-8608