17. №7. 2019

More documents

Recommendations

Info

Том 17, № 7. 2019PRACTICAL MEDICINE 35пациенток женского пола рекомендуется использоватьлеветирацетам и ламотриджин.Безусловно, лечение должно быть регулярным,практически все препараты принимают ежедневнодва раза в день. Известно, что ламотриджин можетувеличивать частоту миоклонических припадков унекоторых пациентов. При фармакорезистентностимогут быть также использованы фенобарбитал,клоназепам и зонисамид [16]. Несмотря на то, чтоклоназепам известен своими нежелательными лекарственнымиреакциями, он хорошо контролируетмиоклонические припадки, не влияя при этом наГТКП [16].Пациентам рекомендуется вести дневник приступов,что помогает осуществлять контроль заэффективностью лечения. Мониторирование безопасноститерапии проводится регулярно: врач наприеме контролирует появление потенциальныхпобочных эффектов, проводя лабораторные анализыи осматривая пациентов с частотой один разв 3–6 месяцев. После первичной диагностическойЭЭГ, согласно данным Kasteleijn-NolstTrenité et al.,около 50% клиницистов повторяют ЭЭГ через 6 месяцевлечения [16].Контроль ЭЭГ также назначают при недостаточнойэффективности ПЭС, смене препарата. Эти жепричины, а также наличие побочных эффектов, могутпобудить лечащего врача назначить определениесывороточной концентрации противоэпилептическихпрепаратов.Использование терапевтического лекарственногомониторинга можно считать наилучшим способомопределения приверженности к лечению, а такжеможет быть использовано в качестве инструментадля коррекции лечения [18].Наличие провоцирующих факторов, увеличивающихвероятность развития приступов, диктует необходимостьведения определенного образа жизни.В частности, большое значение для пациентов сЮМЭ имеют регулярный 7–8-часовой сон, ограничениепотребления алкоголя и кофеина, бытовойфотостимуляции. Не рекомендуется назначение мелатонинапри бессоннице. В отношении плаванияограничения касаются тех пациентов, у которыхсохраняется риск развития ГТКП. Важно также приведении пациенток с ЮМЭ обращать особое вниманиена использование контрацепции, необходимостьразъяснения потенциального влияния пероральногоприема ПЭС на развивающийся плод вовремя беременности [16].Сравнительная эффективность и безопасностьпротивоэпилептических средств при леченииюношеской миоклонической эпилепсииВальпроат натрия долгое время был основнымпротивоэпилептическим лекарственным средствомдля лечения людей с ЮМЭ, при его примененииконтроль припадков достигает 80% [19].В масштабном исследовании SANAD, где пациентыс ЮМЭ составили четвертую часть всех больныхс идиопатической генерализованной эпилепсией,была продемонстрирована преимущественная эффективностьвальпроевой кислоты по сравнению сламотриджином и топираматом при ИГЭ в целом [20].В ретроспективном исследовании A. Nicolson et al., вкоторое было включено 962 человек с ИГЭ и 357 изних имели ЮМЭ, монотерапия вальпроатами продемонстрировалалучший терапевтический эффект посравнению с ламотриджином или топираматом, нокачественное статистическое сравнение при этомне проводилось [9]. A. Chowdhury et al. сравниваливальпроаты, ламотриджин и леветирацетам. Ихретроспективное исследование включало 186 человек.Анализ результатов фармакологического леченияпациентов с ЮМЭ, которые наблюдались в одномцентре в течение 30-летнего периода, показал,что ремиссия была достигнута у 92% пациентов.Наиболее эффективным лекарственным средствомбыла вальпроевая кислота [15].Несмотря на эффективность, применение вальпроевойкислоты в настоящее время все большеограничивается из-за нежелательных лекарственныхреакций (НЛР), тератогенности, нейротоксичности,влияния на когнитивное развитие потомства[21, 22, 23]. Европейское агентство по лекарственнымсредствам недавно ограничило применениевальпроевой кислоты у женщин детородного возраста[24].В то же время в отношении препарата первоговыбора среди новых ПЭС до сих пор нет достаточнойинформации относительно их сравнительнойэффективности, которая основывалась бы на результатахметодологически правильно проведенныхрандомизированных клинических исследований[15, 25]. Все исследования, опубликованныев последние годы, имеют преимущественно ретроспективныйобсервационный дизайн.K. Silvennoinen et al. опубликовали ретроспективныйсравнительный анализ лечения 305 пациентовс ЮМЭ пятью наиболее используемыми противоэпилептическимипрепаратами (вальпроевойкислотой, леветирацетамом, ламотриджином, фенобарбиталом,топираматом). По результатам этогоисследования вальпроевая кислота (ВК) продемонстрироваланаибольшую эффективность: 42,7%пациентов, принимавших ВК, находились в клиническойремиссии, то есть имели полный контрольвсех видов приступов. Причем в качестве показателяэффективности исследователи рассматриваликлиническую ремиссию, длившуюся не менее 12месяцев [24].При сравнении эффективности между вальпроевойкислотой и леветирацетамом достоверно значимогоразличия не выявлено. 37,1% пациентов, принимавшихлеветирацетам, имели полный контрольприпадков в течение не менее 12 месяцев. Различияв эффективности при сравнении с ламотриджином,топираматом, фенобарбиталом и карбамазепиномбыли в пользу вальпроевой кислоты (p < 0,05).Чаще всего нежелательные лекарственные реакцииразвивались при лечении топираматом (45,5%) ивальпроевой кислотой (37,5%).При использовании ламотриджина отмечалсясамый высокий уровень отмены лечения из-за недостаточнойэффективности (40,8% случаев), нонизкий показатель отмены лечения вследствие НЛР(10,2%). Леветирацетам отменяли по причине неэффективностив 25,4%, из-за побочных эффектов— в 14,9% случаев. При лечении топираматомотмечалась самая высокая частота прекращенияприема из-за побочных эффектов (у 24,5% пациентов)[24]. Согласно результатам другого исследования,проведенного P. Self et al., только 60%пациентов с ЮМЭ достигают клинической ремиссиина фоне приема противоэпилептических препаратов[26].Chowdhury et al. ретроспективно проанализировалии сравнили эффективность лечения ЮМЭ умужчин и женщин. В исследование было включено186 пациентов из Шотландии (78 мужчин, 108 женщин)с диагнозом ЮМЭ [15]. Продолжительность
36 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНАТом 17, № 7. 2019наблюдения за пациентами составила 14 лет. Пациентымужского пола имели клиническую ремиссиючаще, чем женщины (88 и 56% соответственно).Вальпроевую кислоту принимали 44% мужчин,31% женщин. При монотерапии клиническая ремиссиябыла достигнута при приеме ВК у 52%, ламотриджина— у 32%, леветирацетама — у 55% пациентов.Исследователи делают вывод, что болеенизкий процент ремиссии у женщин объясняетсятем, что женщины реже использовали препаратывальпроевой кислоты [15].При анализе лечения пациентов с ИГЭ T.B. Moleet al. выявили, что некоторым пациентам при лечениивыбор вальпроевой кислоты даже не предлагается,что приводит к большему количеству связанныхс припадками осложнений [27, 28].В связи с тем, что неэффективное лечение можетпривести к тяжелым последствиям, включаявозможные тяжелые травмы при развитии ГТКП,смертельный исход, психологическое и социальноенеблагополучие, T.B. Mole et al. подчеркивают,что пациенты должны быть информированы относительнопользы и рисков, связанных с лечениемразличными ПЭС, а также иметь возможность приниматьучастие в решении вопроса о выборе препарата.По этим же причинам, по их мнению, вклинических рекомендациях следует соблюдатьосторожность, избегая категорического запрещенияиспользования вальпроатов у определенныхгрупп населения [27].Фармакорезистентность при ЮМЭ колеблется от15 до 30% [26]. Однако при неэффективности двухпоследовательно назначенных противоэпилептическихсредств в адекватных дозировках диагнознеобходимо пересмотреть [29]. Кроме того, возможнаситуация «псевдорезистентности», когда наблюдаетсянарушение приверженности к лечению,и пациенты принимают препараты нерегулярно, вмалых дозах.Согласно K. Silvennoinen et al., наиболее распространеннымиНЛР при лечении ЮМЭ различнымипрепаратами были изменение веса, сонливость итремор [24].В проведенном нами ретроспективном анализелечения 93 пациентов с юношескими формамиидиопатических генерализованных эпилепсий, состоявшихна учете у эпилептолога в 2015 г. [30],у 32 пациентов с ЮМЭ использовали только монотерапию.Средний возраст пациентов на момент проведенияанализа составил 22,9 лет (минимальныйвозраст — 17 лет, максимальный — 50 лет). Примонотерапии ЮМЭ в 94% случаев использовалипрепараты вальпроевой кислоты; топирамат и леветирацетампринимали по 3% пациентов. Средниеназначенные суточные дозы вальпроевой кислотыу пациентов с ЮМЭ составили 19,8 мг/кг в сутки,топирамата — 3,2 м/кг в сутки; леветирацетама —20 мг/кг в сутки. Анализ эффективности лечениявальпроатами юношеской миоклонической эпилепсиипоказал, что через 1 год от начала монотерапииполный контроль всех типов приступов отмечалсяу 26 из 30 пациентов (у 87% больных, получавшихвальпроаты), у 4 больных на фоне адекватных дозсохранялись приступы. При оценке лечения через2 года от начала терапии полную клиническую ремиссиюимели 25 из 30 человек (83% пациентов,принимавших вальпроевую кислоту), через 3 года времиссии находились 73% больных, через 4 года —только 63% больных. Пациенты, принимавшие топирамати леветирацетам, имели неполный контрольприпадков [30]. Нежелательные лекарственныереакции были зарегистрированы у 50% больных,находящихся на лечении препаратами вальпроевойкислоты. Наиболее частыми из них были выпадениеволос (11%) и прибавка в весе (8%).Таким образом, несмотря на достижения в пониманииэтиологии заболевания, появлении в медицинскойпрактике новых противоэпилептическихпрепаратов, проблемы с тактикой ведения пациентовс ЮМЭ в настоящее время сохраняются. С учетомвведенных ограничений в отношении использованияодного из наиболее эффективных при ЮМЭпрепаратов — вальпроевой кислоты — и отсутствиемкачественно проведенных рандомизированныхклинических испытаний, демонстрирующих эффективностьи безопасность новых противоэпилептическихсредств в сравнении с вальпроевой кислотой,нерешенными пока остаются вопросы о препаратепервого выбора для ведения больных с этой формойэпилепсии, тем более что недостаточная эффективностьведет не только к разочарованию пациентовв отношении успеха лечения, но также повышаетриск тяжелых последствий, включая риск травм исмертельных исходов при развитии ГТКП.Исследование выполнено при финансовойподдержке РФФИ в рамках научного проекта№ 17-29-09096.Конфликт интересов: авторы данной статьиподтвердили отсутствие конфликта интересов.Conflict of interest: the authors of this articleconfirmed the absence of conflict of interests.Гамирова Р.Г.https://orcid.org/0000-0002-8582-592XШаймарданова Р.М.https://orcid.org/0000-0001-6287-8896Гамирова Р.Р.https://orcid.org/0000-0003-0441-9418Прусаков В.Ф.https://orcid.org/0000-0002-2866-4031ЛИТЕРАТУРА1. Genton P. et al. Clinical aspects of juvenile myoclonic epilepsy //Epilepsy & Behavior. — 2013. — Vol. 28. — Р. S8-S14. doi: 10.1016/j.yebeh.2012.10.0342. Fisher R.S. et al. Operational classification of seizure typesby the International League Against Epilepsy: Position Paper of theILAE Commission for Classification and Terminology // Epilepsia. —2017. — Vol. 58 (4). — P. 522–530. doi: 10.1111/epi.136703. Janz D., Christian W. Impulsiv-petit mal // Journal of neurology. —1957. — Vol. 176 (3). — P. 346–386.4. Janz D. Epilepsy with impulsive petit mal (juvenile myoclonicepilepsy) // Acta Neurologica Scandinavica. — 1985. — Vol. 72 (5). —P. 449–459. doi: 10.1111/j.1600-0404.1985.tb00900.x5. Delgado-Escueta A.V., Enrile-Bacsal F.E. Juvenile myoclonicepilepsy of Janz // Neurology. — 1984. — Vol. 34 (3). — P. 285–285.doi: 10.1212/WNL.34.3.2856. Online Mendelian Inheritance in Man (OMIM®). 1966–2019Johns Hopkins University. URL: https://omim.org/7. Афави З. и др. Современные достижения в области генетическихисследований идиопатических генерализованных эпилепсий// Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова.Спецвыпуски. — 2018. — Т. 118, № 10. — С. 56–60. doi: 10.17116/jnevro2018118102568. Camfield C.S., Striano P., Camfield P.R. Epidemiology of juvenilemyoclonic epilepsy // Epilepsy & Behavior. — 2013. — Vol. 28. —P. S15–S17. doi: 10.1016/j.yebeh.2012.06.0249. Nicolson A. et al. The relationship between treatment withvalproate, lamotrigine, and topiramate and the prognosis of theidiopathic generalised epilepsies // Journal of Neurology, Neurosurgery& Psychiatry. — 2004. — Vol. 75 (1). — P. 75–79.10. Wang L. et al. Electroclinical aspects and therapy of Hanpatients with juvenile myoclonic epilepsy in northern China // Epilepsy
Page 1 and 2: Научно-практически
Page 3 and 4: Ï Ì«PRACTICAL MEDICINE» Vol. 17
Page 5 and 6: 4 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИ
Page 11 and 12: 10 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕД
Page 35: 34 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕД
Page 87 and 88:
86 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕД
Page 89 and 90:
Page 91 and 92:
Page 93 and 94:
Page 95 and 96:
Page 97 and 98:
Page 99 and 100:
Page 101 and 102:
Page 103 and 104:
Page 105 and 106:
Page 107 and 108:
Page 109 and 110:
Page 111 and 112:
Page 113 and 114:
Page 115 and 116:
Page 117 and 118:
Page 119 and 120:
Page 121 and 122:
Page 123 and 124:
Page 125 and 126:
Page 127 and 128:
Page 129 and 130:
Page 131 and 132:
Page 133 and 134:
Page 135 and 136:
Page 137 and 138:
Page 139 and 140:
Page 141 and 142:
Page 143 and 144:
Page 145 and 146:
Page 147 and 148:
Page 149 and 150:
Page 151 and 152:
Page 153 and 154:
Page 155 and 156:
Page 157 and 158:
Page 159 and 160:
Page 161 and 162:
Page 163 and 164:
Page 165 and 166:
Page 167 and 168:
Page 169 and 170:
Page 171 and 172:
Page 173 and 174:
Page 175 and 176:
Page 177 and 178:
Page 179 and 180:
Page 181 and 182:
Page 183 and 184:
Page 185:
show all

17. №7. 2019

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?